SARCOIDOZA

Conf. Dr. Irina Strâmbu, Dr. Alina Croitoru

DEFINIŢIE
Sarcoidoza este o granulomatoză sistemică de cauză necunoscută.
Criteriile WASOG* de definiţie includ
- prezenţa unui tablou clinic şi radiologic compatibil
- evidenţierea granulomului epitelioid fără cazeificare în biopsie
- excluderea altor boli ce produc modificări histologice similare (infecţii, boli
autoimune)

Granulomul epitelioid necazeificat
Reprezintă modificarea histologică tipic întâlnită în sarcoidoză. Este rezultatul unei
reacții inflamatorii față de un agent agresor neidentificat. Granulomul conține o
aglomerare de celule epitelioide pe fondul unei rețele de reticulină, înconjurate de o
coroană de limfocite. Celulele epitelioide sunt gigante și includ incluzii citoplasmatice.
Granulomul nu este caracteristic doar sarcoidozei, se poate întâlni și în alte
granulomatoze sau peritumoral.
Granulomul sarcoid trebuie diferențiat de granulomul tuberculos, care are structură
similară dar conține în centru necroză de cazeificare, cu evidențierea bacililor acido-
alcoolo-rezistenți.

EPIDEMIOLOGIE
Sarcoidoza afectează egal ambele sexe, apare mai frecvent la adulţii sub 40 de ani, dar
poate fi întâlnită şi la vârste mai înaintate. Prevalenţa variază între 1 şi 80 la 100.000
locuitori în ţările lumii. Este mai frecventă la afro-americani şi europenii nordici. Există
variaţii regionale în cadrul aceleiaşi ţări. Prevalenţa este dificil de estimat datorită
subdiagnosticării sau erorilor de diagnostic.


MANIFESTĂRI CLINICE
Sarcoidoza poate afecta practic orice organ, prin urmare manifestările clinice sunt
polimorfe.
În majoritatea cazurilor sunt afectați plămânii și ganglionii limfatici hilari și mediastinali.
Pacienții pot acuza simptome de obicei discrete, cu debut insidios: tuse, dispnee, dureri
toracice. De cele mai multe ori există o discrepanță radio-clinică: pacientul este
asimptomatic sau are simptome discrete, cu o imagine radiologică spectaculoasă.
Se mai pot întâlni: afectare a ganglionilor limfatici periferici, afectare hepatică, splenică,
cardiacă (cu apariția de tulburări de ritm inexplicabile), neurologică (polinevrită
periferică sau manifestări centrale nespecifice), oculare (uveită), articulare (poliartralgii),
cutanate (sarcoide cutanate cu aspectul unor papule violacei sau lupus pernio – figura
1), a glandelor salivare, renale, genitale, au fost citate și forme de sarcoidoză mamară
*
WASOG – World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders
sau tiroidiană. În aceste organe, sarcoidoza generează apariția de tumori inflamatorii
(alcătuite din granuloame sarcoide) fără a afecta de obicei funcția organului.
Pot fi prezente simptome nespecifice: astenie, anorexie, scădere ponderală,
fatigabilitate. Mulți pacienți pot prezenta poliartralgii.

Prezentarea clinică variază de la descoperirea întâmplătoare a unor modificări
radiologice pulmonare la un pacient asimptomatic până la forme acute febrile.
Forme acute:
- Sindromul Lőfgren: eritem nodos, febră, poliartralgii, uveită, adenopatii hilare
bilaterale. Este forma de sarcoidoză cea mai zgomotoasă dar cu remisiune
spontană.
- Sindromul Heerford: uveită, pareză de nerv facial, parotidită, febră.

Examenul clinic obiectiv: poate fi normal, sau se pot identifica adenopatii periferice,
papule cutanate. Eritemul nodos apare în forma cu debut acut, și constă în apariția unor
papule eritematoase nedureroase nepruriginoase pe gambe sau în vecinătatea
genunchilor. Papulele din eritemul nodos nu conțin granuloame sarcoide și se remit
spontan în cca 6 săptămâni. Examenul fizic pulmonar este de regulă normal.

INVESTIGAȚII PARACLINICE
Radiografia pulmonară
Se descriu 4 tipuri radiologice de sarcoidoză mediastino-pulmonară. Acestea nu sunt
stadii de boală, deoarece ele nu evoluează de la un tip la altul.
Tipul 1. Prezența de adenopatii hilare și/sau mediastinale, fără afectarea parenchimului
pulmonar (figura 2).
Tipul 2. Asocierea de adenopatii hilare și/sau mediastinale cu modificări de tip
interstițial difuz ale parenchimului pulmonar (opacități reticulare fine, reticulo-nodulare
sau miliare) (figura 3).
Tipul 3. Modificări interstițiale pulmonare difuze, fără adenopatii hilare sau mediastinale
(figura 4).
Tipul 4. Modificări de fibroză pulmonară

Examenul CT toracic cu contrast
Evidențiază adenopatiile hilare și mediastinale, ca și posibilele modificări pulmonare.
Acestea pot fi reprezentate de noduli sau micronoduli cu distribuție
peribronhovasculară (în zonele centrale pulmonare) și periscizurale (figura 5). Pot
apărea și zone de sticlă mată, mai rar macronoduli pseudotumorali, și în tipul 4
radiologic apar modificări de tip fibros: benzi fibroase, tracțiuni.

Explorarea funcțională pulmonară
Pacienții cu sarcoidoză pot avea spirometrie normală, pot prezenta un sindrom restrictiv
(similar PID) sau un sindrom obstructiv, secundar afectării bronhiilor mici și
distorsionărilor bronșice generate de boală. Factorul de transfer gazos (DLCO) poate fi
normal sau scăzut, caz în care se consideră un risc de evoluție spre fibroză pulmonară.
Hipoxemia este extrem de rară.

Bronhoscopia este o investigație esențială pentru diagnosticul sarcoidozei:
- Pot exista modificări endobronșice: capilaritate crescută a mucoase, pete sidefii,
compresii extrinseci (generate de adenopatii). Biopsia leziunilor endobronșice
poate evidenția granuloame sarcoide
- Lavajul bronhoalveolar (LBA): celularitate mult crescută, cu proporție crescută de
limfocite, raport CD4/CD8 crescut (diagnosticul de sarcoidoza e foarte probabil
dacă raportul este mai mare de 5).
- Biopsie transbronșică dintr-o adenopatie hilară/mediastinală: se poate face
echoghidat prin tehnica EBUS (se folosește o sondă endobronșică specială dotată
cu un transductor de ultrasunete care permite localizarea adenopatiilor în afara
bronhiei și ghidarea acului de biopsie pentru prelevarea de țesut ganglionar –
figura 6)

Modificări biochimice:
- Markeri de sarcoidoză:
o angiotensinconvertaza serică (ACS) este adesea crescută în sarcoidoză,
dar valori anormale se pot întâlni și în alte situații (limfom, alte
granulomatoze)
o receptorul solubil IL2 – mult crescut la cei cu risc de recidivă
- alte modificări de laborator
o creșterea calcemiei
o calciurie
o creșterea proteinemiei
o scăderea hemoglobinei
o leucopenie

Alte investigații
- Electrocardiograma: poate evidenția aritmii
- IDR la PPD: adesea negativ
- scintigrafia cu galiu/technețiu
- rezonanța magnetică: utilă pentru evidențierea leziunilor miocardice sau de
sistem nervos central
- PET-CT: adenopatiile din sarcoidoză pot fi hipercaptante (confuzie cu leziunile
maligne)
- Prelevarea de biopsii
o Adenopatii mediastinale: prin mediastinoscopie
o Pulmonare:
§ prin biopsie transbronșică cu forceps sau criobiopsie
§ chirurgical: prin toracoscopie sau toracotomie
o Cutanate
o Adenopatii periferice
o Splenectomie în caz de afectare splenică
 o Orice formațiune tumorală dintr-un organ afectat

DIAGNOSTICUL POZITIV DE SARCOIDOZĂ
Ansamblu concordant de simptome și investigații
- Simptome de obicei discrete
- Modificări radiologice toracice sugestive
- ACS crescută
- IDR negativ
- LBA cu alveolită limfocitară și raport CD4/CD8 crescut
- Evidențierea granulomului epitelioid în biopsie. Biopsia singură nu este suficientă
pentru diagnostic, există reacții granulomatoase care nu sunt sarcoidoză (ex:
granuloame peritumorale, boli de sistem).

TRATAMENT
Decizia iniţierii tratamentului
Se consideră că mai mult de jumătate din cazurile de sarcoidoză au evoluție spontan
remisivă, în absența oricărui tratament. În general, pacienții cu sarcoidoză toracică de
tip 1 și 2 radiologic evoluează spre remisiune spontană. De asemenea, sdr Lofgren
(sarcoidoza acută) este considerată auto remisivă.
Alte cazuri pot evolua către fibroză pulmonară, iar cazurile cu afectare cardiacă,
neurologică sau oculară presupun riscuri de complicații.
Prin urmare, odată cu diagnosticul, evaluarea pacientului trebuie să precizeze dacă se
impune inițierea tratamentului sau se poate păstra pacientul sub observație fără
tratament.
Indicații de tratament:
- Simptome – pacientul prezintă simptome moderate/severe care trebuie
adresate (dispnee, tuse)
- Risc: de fibroză pulmonară sau complicații ale manifestărilor extrapulmonare
(aritmii, complicații neurologice, alterarea vederii etc)
• Scăderea DLCO este un marker de risc de evoluție spre fibroză.
• Afectarea cardiacă, oculară, neurologică și hematologică impun întotdeauna
tratament.
• Alte afectări organice sunt adresate de la caz la caz, în funcție de simptome și
amploare.
• Pacienții cu determinări pluriorganice au de obicei nevoie de tratament.
La pacienții la care nu este clară necesitatea inițierii tratamentului, este de preferat o
monitorizare de minim 3 luni, după care, în cazul persistenței simptomelor sau
modificărilor patologice, se poate decide începerea tratamentului.

Tratament medicamentos
• La pacienții la care se decide că este necesar tratamentul, corticoterapia orală
este de elecție. Se începe cu o doză de 0,5 mg/kgc menținută timp de cca 2 luni,
cu scădere progresivă a dozei până la 6 luni până la 10 mg/zi, doză care este
menținută cel puțin până la 12 luni.
 • La pacienții care nu tolerează corticoterapia sau au reacții adverse severe (ex:
comă hiperglicemică, hemoragii digestive) se poate folosi tratamentul alternativ
cu metotrexat în doză de 10-12,5 mg/săptămână, pe aceeași durată.
• Pacienții care nu au o evoluție satisfăcătoare sau face recidive pot beneficia de
asocierea corticoterapiei cu un imunosupresor (ciclofosfamidă sau azatioprină).
Complicații ale corticoterapiei: tratamentul corticoid pe termen lung se poate însoți de
sindrom Cushing iatrogen (facies în lună plină, vergeturi violacei, redistribuție a țesutului
adipos), subțiere a pielii și echimoze, osteoporoză (chiar la pacienți tineri), diabet
cortizonic, hemoragii digestive. Reacțiile adverse ale tratamentului trebuie monitorizate
cu atenție, corticoterapia fiind înlocuită cu alternativele de imunosupresie în caz de
reacții adverse amenințătoare.

MONITORIZARE
Indiferent dacă primesc sau nu tratament, în primul an pacienții sunt monitorizați la 3
luni: clinic, funcțional, DLCO (dacă a fost inițial alterat), radiologic, ACS.
Monitorizarea continuă la 3-6 luni până la 2 ani.

EVOLUŢIE
• Mai mult de jumătate din pacienți (mai ales cei cu tipurile 1 și 2 și formele cu
debut acut) au evoluție autoremisivă fără tratament în cca 3-6 luni.
• Majoritatea pacienților care necesită tratament au o evoluție favorabilă în 3-6
luni.
• Unii dintre pacienți pot avea o recrudescență a simptomelor în timpul
tratamentului, la scăderea dozei de cortizon. La aceștia, este necesară creșterea
temporară a dozei de cortizon și prelungirea tratamentului peste 12 luni (18-24
de luni).
• Unii pacienți dezvoltă recidive ale bolii după un interval de timp variabil, de mai
mulți ani. Nu există indicii de a suspecta riscul de recidivă în viitor, dar cei cu
boală autoremisivă fac rareori recidive. Cei cu afectări extratoracice pot face
recidive, uneori în alt organ decât la primul episod. Recidivele de tratează similar
cu episodul inițial, dar cu prelungirea tratamentului la 18-24 de luni.
• O proporție redusă de pacienți dezvoltă către fibroză pulmonară cu evoluție
nefavorabilă în ciuda tratamentului.

PROGNOSTIC
În general, sarcoidoza este considerată o boală benignă, cu prognostic excelent la cei cu
boală autoremisivă. Pacienții care fac recidive de-a lungul vieții au prognostic vital bun,
dacă recidivele sunt tratate. Pacienții care dezvoltă fibroză pulmonară progresivă au un
prognostic prost, cu dezvoltarea insuficienței respiratorii și deces prematur.

Figura 1. Sarcoide cutanate
Figura 2. Tipul 1 radiologic: adenopatii hilare policiclice bilaterale
Figura 3. Tipul 2 radiologic: adenopatii hilare bilaterale și modificări interstițiale
pulmonare
Figura 4. Tipul 3 radiologic: modificări de tip interstițial pulmonar
Figura 5. Aspect HRCT în tipul 2: adenopatii mediastinali și noduli cu distribuție
peribronhovasculară
Figura 6. Sonda de EBUS: transductor cu ultrasunete și acul de biopsie transbronșică