BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN
HERNIA HIATAL

Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie Elias

Mecanismele
antireflux

Sfincterul esofagian inferior ultimii

3 - 4 cm
Presiunea SEI 30 mmHg
Hiatusul esofagian al diafragmului
sfincter esofagian extern
funcional
Cardia normal (Belsey)

mpiedic refluxul
Permite deglutiia
Permite eructaia
Permite vrstura

Clearance-ul esofagian

Gravitaia
Peristaltica esofagian
Salivaia
Poziia intraabdominal a esofagului
distal

RGE patologic

insuficiena mecanismelor de valv

a esofagului distal
scderea presiunii SEI
scderea lungimii intraabdominale
hernia hiatal cardia intratoracic

insuficiena clearance-ului esofagian

dismotilitate gastric ce crete
refluxul fiziologic.

Boala de reflux gastroesofagian

(BRGE)

Manifestri clinice cu
impact asupra calitii
vietii / endoscopice ale
RGE
20% SUA, 5 27% Europa
BRGE:
Endoscopic pozitiv
modificri endoscopice i
histopatologice esofagit
de reflux
Endoscopic negativ noneroziv
Asocierea cu hernia hiatal
n aproximativ 80% din

Hernia hiatal

Varietate de hernie diafragmatic

Migrarea intratoracic a stomacului
prin hiatusul esofagian
Clasificare
I. Prin brahiesofag (congenital sau
dobndit) cardia n torace
II. Paraesofagian (rostogolire, lateral,
derulare) cardia n abdomen
III. Alunecare (axial) cardia n torace
IV. Mixt

I.

II.

III.

IV.

Tablou clinic

Simptome datorate refluxului

Simptome datorate volumului
herniei
Simptome datorate complicaiilor
sau asocierilor morbide
Simptome n hernia
paraesofagian

Tablou clinic BRGE, HH

axial (datorate refluxului)

Durerea retrosternal cu caracter de arsur pirozis

Semnul iretului - Hillemand
Regurgitaia - postural
Disfagia
Scderea ponderal
Simptome atipice

Cervicale hipersalivaie, corp strin n gt

ORL disfonie, otalgie
Respiratorii aspiraie bronhopulmonar tuse,
bronhospasm
Dureri pseudoanginoase non-cardiace

Tablou clinic HH axial

(datorate volumului herniei)

Respiratorii
dispnee n timpul
meselor
Cardiace palpitaii
postprandiale
Sughi incoercibil

Tablou clinic HH axial

(datorate complicaiilor)

semnele anemiei hipocrome caracteristice

hemoragiei oculte
HDS (hematemez, melen) a 4a cauz de HDS
triada Saint (HH, litiaz biliar i diverticuloza
colonic)
semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale frecvent asociat
semnele cancerului esofagian aprut pe un
esofag Barrett
sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-nscut,
asocierea HH cu hipertrofia piloric)

Tablou clinic HH
paraesofagian

Asimptomatic
Dureri epigastrice posturale
Tuse
Eructaii
Complicaii

hemoragii oculte (55%)

ulcer de colet
volvulus gastric complet (upside down) triada Borchard
Lenormant

durere epigastric intens

efort ineficient de vrstur
imposibilitatea montrii sondei nazogastrice

strangularea gastric disfagie, semne respiratorii

Indicaii de explorri
paraclinice

Tratament simptomatic ineficient

Simptome atipice
BRGE endoscopic negativ + simptome
persistente
Simptome de alarm disfagie, odinofagie,
hemoragie, anemie, scdere ponderal, durere
toracic
Simptome cronice
Necesitatea terapiei cronice continue
Preoperator
Postoperator

Diagnostic paraclinic

Teste pentru determinarea modificrilor morfologice ale esofagului

Teste pentru determinarea tulburrilor funcionale ale esofagului

testul perfuziei acide Bernstein-Baker

testul perfuziei alcaline

Teste ale funciei duodenogastrice

monitorizare pe 24 de ore a pH-ului esofagian

test de reflux acid standard SART
test de eliminare a acidului din esofagul distal Booth-Skinner
detectarea scintigrafia a RGE

Teste de provocare a simptomelor esofagiene

manometrie esofagian
esofagian
tranzit scintigrafic esofagian

Teste pentru determinarea expunerii crescute a esofagului la sucul gastric

endoscopie digestiv superioar (+biopsie!)

tranzit baritat esogastroduodenal (Trendelenburg)

chimismul gastric
scintigrafie de eva
evacuare gastric
montorizarea pH-ului gastric
colescintigrafia

Teste pentru diagnosticul diferenial

echografie
echografie abdominal
radiografie toracic
bronhoscopie
probe ventilatorii
tomografie computerizat
EKG + monitorizare Holter

endoscopie digestiv superioar

tranzit baritat esogastroduodenal
monitorizare pe 24 de ore a pH-ului
esofagian
manometrie esofagian
echografie abdominal
radiografie toracic
bronhoscopie*
tomografie computerizat*
probe ventilatorii*
EKG + monitorizare Holter*

Clasificarea endoscopic
Savary - Mounier

Gradul I - congestia mucoasei, cu eroziune

singular sau izolat, ovalar sau liniar,
afectnd un singur fald de mucoas
Gradul II - leziuni multiple,
necircumfereniale, afectnd mai mult de un
fald al mucoasei, prezentnd sau nu
confluene.
Gradul III - eroziuni circumfereniale.
Gradul IV - eroziuni cronice gr. 1-3, asociate
cu ulcere, stricturi i/sau esofag scurt.
Gradul V - esofagul Barrett sub form de
insule, benzi sau circumferenial

Clasificarea endoscopic
LOS ANGELES

A una sau mai multe

eroziuni sub 5 mm lungime,
care nu se extind ntre pliurile
mucoasei
B - una sau mai multe
eroziuni peste 5 mm lungime,
care nu se extind ntre pliurile
mucoasei
C eroziuni multiple, dintre
care unele se extind ntre
pliurile mucoasei, sub 75%
din circumferin
D - eroziuni multiple, dintre
care unele se extind ntre
pliurile mucoasei, peste 75%
din circumferin

Biopsia endoscopic
pacienii cu leziuni
endoscopice!

Hiperplazia stratului bazal

epitelial peste 15% din grosimea
total a epiteliului
Alungirea papilelor peste 66%
din grosimea epiteliului

Criterii histo-patologice n
BRGE
Ismail-Beigi

Modificri blnde

Hiperplazia stratului bazal epitelial

Alungirea papilelor
Creterea numrului de mitoze celulare
epiteliale
Balonizarea celulelor epiteliale
Mrirea spaiului intercelular

Modificri severe

Eroziuni i ulceraii epiteliale

Infiltrat inflamator la nivelul mucoasei
PMN i/sau eozinofile

Tranzitul baritat EGD Trendelenburg

- permite diagnosticul
HH de orice tip
- permite diagnosticul
BRGE
- uneori, permite
diagnosticul
complicaiilor
- control postoperator

Hernie hiatal
voluminoas
Reflux

Manometria esofagian

Evaluarea peristalticii esofagiene

Aprecierea competenei SEI
Difereniaz esofagita de reflux de
esofagita din tulburrile de
evacuare
Influeneaz alegerea tipului de
operaie

pHmetria esofagian

Gold standard diagnostic

Indicaii
Simptome tipice cu leziuni endoscopice
prezente i rspuns slab la tratamentul medical
Pacieni simptomatici, fr leziuni esofagiene
Simptome atipice
Manifestri extraesofagiene

Timpul (% din 24 de ore cu pH<4)

patologic >10,5% (ortostatism), >6%
(clinostatism)

Algoritm de diagnostic n
BRGE

Complicaii

BRGE
HH axiale volvulus, strangulare
HH paraesofagiene hemoragii,
ulcer de colet, volvulus,
strangulare

Complicaiile BRGE

Esofagul Barrett
Ulcerul esofagian
HDS
Stenoza esofagian
Degenerarea esofagian 70%!!!
Complicaiile bronhopulmonare
pneumonii recurente, broniectazii, BPOC,
fibroz pulmonar
Complicaiile ORL rinofaringite, laringite

Esofagul Barrett

7 10% BRGE
58% reflux duodenoesofagian
Orice segment vizibil endoscopic
de metaplazie intestinal
Peste 3 cm de epiteliu columnar
la nivelul esofagului
Stare precanceroas
4 categorii

Fr displazie
Displazie nedeterminat
Low grade dysplasia
High grade dysplasia

Ulcerul esofagian

Asociat, de
obicei,
esofagului
Barrett
Pirozis intens,
sngerri oculte
Diagnostic
endoscopic
Biopsia!!

Hemoragia digestiv

10% din BRGE

Esofagite severe
Vrstnici
HDS sau ocult (sd.anemic)
Poate fi sever

Stenoza esofagian

Vindecarea
leziunilor
inflamatorii
BRGE sever
Jonciunea
scuamo-columnar
inel Schatzki
strictura fibroas
Disfagia

Tratament

Regim igieno-dietetic
Tratament medicamentos
(anti H2, IPP, prokinetice)
Tratament endoscopic
Tratament chirurgical

Regim igienodietetic

Poziie semieznd postprandial

Mese mici, repetate, nu seara!
Combaterea obezitii
Evit fumatul, alcool, cafea,
ciocolat, piper (scad tonusul SEI)
Evit nitraii, teofilina, blocanii de
calciu, anticolinergice, agonitii
beta, antagonitii alfa adrenergici
(relaxeaz musculatura neted,
scad motilitatea)

Tratament medicamentos

Terapia antisecretorie reduce aciditatea

gastric i volumul secreiei gastrice (dar
refluxul duodenal?)
Blocanii de receptori H2
Inhibitorii de pomp de protoni 20 40 mg pe zi

Terapia prokinetic crete clearance-ul

esofagian, crete tonusul SEI, accelereaz
evacuarea gastric
Antagoniti dopaminergici Metoclopramida,
domperidona
Ageni colinergici Betanecolul
Agonist serotoninergic - Cisaprida

Tratamentul endoscopic al
BRGE

Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul

SEI - 2003 retrase de FDA n 2005 din cauza
complicaiilor!
Procedeul Stretta folosirea de unde de
radiofrecven la nivelul SEI
Realizarea endoscopic a valvei Endocinch, Esophyx
n curs de evaluare necesit experien deosebit n
endoscopie intervenional i consumabile scumpe
Dilataiile esofagiene adresate stenozelor
esofagiene peptice
Terapia endoscopic a esofagului Barrett ablaii

Procedeul Stretta

Endocinch

Esophyx

 Spechler SJ. Epidemiology and

natural history of gastrooesophageal reflux disease.
Digestion. 1992;51 Suppl 1:24-9.
Galmiche JP, Hatlebakk J,
Attwood S, et al. Laparoscopic
antireflux surgery vs
esomeprazole treatment for
chronic GERD: the LOTUS
randomized clinical trial. JAMA.
May 18 2011;305(19):1969-77.

Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE,

Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk
JG, et al. Continued (5-year) followup
of a randomized clinical study
comparing antireflux surgery and
omeprazole in gastroesophageal
reflux disease. J Am Coll Surg. Feb
2001;192(2):172-9; discussion 17981.
Anvari M, Allen C, Marshall J,
Armstrong D, Goeree R, Ungar W, et
al. A randomized controlled trial of
laparoscopic nissen fundoplication
versus proton pump inhibitors for
treatment of patients with chronic
gastroesophageal reflux disease:
One-year follow-up. Surg Innov. Dec
2006;13(4):238-49.
El-Serag HB. Time trends of
gastroesophageal reflux disease: a
systematic review. Clin Gastroenterol

5% din pacienii cu BRGE vor fi referii

chirurgului
10 miliarde USD/an SUA

De ce tratamentul chirurgical?

relaia BRGE esofag Barrett adenocarcinom

de esofag - dovedit
incidena ADK esofagian n cretere!!!!! (de 6 ori
n ultimii 20 de ani)

Tratamentul chirurgical al BRGE

Intervenii antireflux
Abord abdominal sau toracic
Pe cale deschis sau minim-invaziv
Obiective:

Controlul simptomatologiei
Vindecarea esofagitei de reflux
Prevenirea esofagitei recurente i a
altor complicaii (Barett, stenoza, etc)

Tratamentul chirurgical al BRGE

- principii

repozitionarea segmentului abdominal al

esofagului (n caz de asociere cu hernia
hiatal)
calibrarea cardiei
ngustarea orificiului hiatal
asigurarea evacurii corecte a
stomacului -corectarea unei eventuale
leziuni organice
obstructive

Scurt istoric al chirurgiei BRGE

1919 Angelo Soresi

1929 - Stuart Harrington
1945 Ite Boerema
1950 Richard Sweet
1950 - Philip Allison
1956 Rudolf Nissen
1957 J. Leigh Collis
Philip Allison
1962 J. Dor
1963 Andre Toupet
1965 Mario Rossetti
1967 Ronald Belsey (1952)
1967 Lucius Hill (1961)
1976 Griffith Pearson
1979 Angelchik & Cohen
1991 Bernard Dallemagne
1995 Sergiu Duca
Lucius Hill

Ronald Belsey

Bernard
Dallemagne

Sergiu Duca

Indicaiile tratamentului
chirurgical

Eecul tratamentului medicamentos 8 sptmni

Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la
tratament medicamentos
Manifestri extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare)
Pacieni cu tulburri de conducere cardiac
Pacieni tineri
Femei la menopauz cu osteoporoz
Esofagul Barrett
Hemoragia digestiv sever i repetat
Stenoza esofagian peptic
Reflux masiv la pH metrie
Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm
Costul medicaiei

Tratamentul chirurgical al BRGE

Chirurgia n formele
necomplicate
Chirurgia n formele
complicate
Chirurgia n BRDGE
(diversia duodenal antrectomie, vagotomie
i anastomoz pe ans
n Y - Roux)

Tratamentul chirurgical n BRGE

necomplicat abord
abdominal

Fundoplicaturile
Complete - Nissen
Pariale Toupet, Dor
Gastropexiile
Posterioare Hill
Anterioare Boerema
Cu ligament rotund Narbona
Protezele
Angelchik
Linx

Deschis
Laparoscopic
SILS
Robotic

Principiile chirurgiei moderne

antireflux

Reducerea herniei - jonciunea

esogastric trebuie repoziionat
intraabdominal fr tensiune,
mpreun cu ultimii 2 3 cm ai
esofagului inferior
Fundoplicatura - se realizeaz prin
crearea unui manon din fornixul
gastric n jurul esofagului abdominal
cu valoare de valv antireflux
(evaluarea preoperatorie a
peristalticii esofagiene)
Hiatoplastia - hiatusul esofagian,
lrgit, trebuie micorat (hiatoplastie),
prin crurorafie (sutura pilierilor) sau
prin folosirea de proteze, n cazul
herniilor hiatale mai mari de 6 8 cm
(pacienii tineri?!)

Valva antireflux

Fundoplicaturile

realizeaz din fornixul gastric n jurul

esofagului distal un manon elastic,
complet sau incomplet,
nltur sau diminu tendina SEI de a se
deschide din cauza distensiei gastrice,
menin subdiafragmatic esofagul inferior
cu SEI expus presiunii pozitive
abdominale.

Procedeul cel mai folosit

Valva antireflux

Fundoplicatura complet (360) - Nissen

Floppy i short-floppy Nissen - scurtarea

manonului gastric circular la 2 cm, nefixat la
peretele esofagian anterior i calibrat
(esofagul fiind intubat cu o sond 50 Fr)
(Bombeck)
Variante - Nissen-Rossetti i Collis - Nissen

Fundoplicaturile pariale:

Toupet (270) - posterioar

Guarner (240) posterioar
Dor (180) anterioar

3
Fundoplicaturi
1. Nissen (360)
2. Toupet (270)
3. Dor (180)

Fundoplicatura Nissen
laparoscopic - gold standard!

Fundoplicatura Nissen
laparoscopic ( caz II)

Hernie hiatal

Disecia spaiului
retroesofagian

Fundoplicatura Nissen
laparoscopic (caz II)
Aspect final
Valva

Rezultatul postoperator criterii

Anatomic absena refluxului (i a herniei hiatale)

Rg.
Funcional pHmetrie esofagian
Clinic scala Visick
Gradul I Rezultat excelent pacient asimptomatic, nu
necesit medicaie antiacid, nu prezint hernie hiatal
Gradul II Rezultat bun pirozis ocazional (o dat pe
sptmn), folosete antiacide, nu prezint RGE sau hernie
hiatal
Gradul III Rezultat slab pirozis mai des dec t o dat pe
sptmn, consum abundent antiacide, recidiv de RGE
i/sau hernie hiatal
Gradul IV persist acuzele preoperatorii sau sunt agravate.

Histologic evaluarea evoluiei leziunilor mucoasei

esofagiene

Controlul radiologic
postoperator

Aspect postoperator
(fundoplicatur
Nissen laparoscopic)

Complicaii postoperatorii

Disfagia postoperatorie (360) 3 6 luni

Gas-bloat syndrome (+VTB)
Telescoparea (slippage)
Migrarea intratoracic a montajului
antireflux
Desfacerea valvei cu recidiva BRGE
Fistule gastrice sau esofagiene

Sistemul LINX

FDA approval 2012

Tratamentul chirurgical n BRGE

complicat

Stenoze esofagiene
strnse
Scurte - procedeul Thal
seciune longitudinal +
sutur transversal + valv
anterioar
Lungi esogastrectomie
polar superioar cu EGA
intratoracic (Holt - Large)

Brahiesofag alungire a
esofagului Collis + valva
antireflux Nissen
Esofag Barrett
Esocardioplastia Collis
Rezecii esofagiene
(stare pre-K)

Collis Nissen

Managementul esofagului
Barrett

Displazie nedeterminat
IPP 60 mg/zi
Repetarea biopsiei dup 3 luni

Low grade dysplasia

Terapie antireflux agresiv
Medicamentos / Chirurgical?

High grade dysplasia

Confirmat de 2 anatomopatologi
experimentai
Rezecie esofagian (lungime?)

Tratamentul chirurgical al BRGE

prin abord toracic - indicaii

Reintervenie dup cura chirurgical euat

pe cale abdominal (cu esofagit recurent)
Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene
Coexistena unei stenoze esofagiene asociat
cu brahiesofag
Asocierea unei hernii hiatale de alunecare
ireductibil subdiafragmatic la examenul
radiologic baritat (brahiesofag)
Asocierea unei boli pulmonare care necesit
biopsie
Obezitatea morbid

Tratamentul chirurgical al BRGE

prin abord toracic - tehnic

procedeul Belsey-Mark
IV - recalibrarea hiatusului cu
fixarea subdiafragmatic a
cardiei i fundoplicatura pe
240-270 cu poriunea
anterioar a fornixului cu cte
dou rnduri de fire n U

operaia CollisBelsey - combinaie a

gastroplastiei Collis cu
fundoplicatura Belsey
(Pearson)

Guidelines for the Diagnosis and

Management of Gastroesophageal
Reflux Disease
Philip O Katz, Lauren B Gerson, Marcelo F Vela

Scderea ponderal, gradul de ridicare a capului n pat

Dieta?
Diagnosticul i tratamentul infeciei cu H.pylori
nerecomandat de rutin
Esofagita cu eozinofile din BRGE indicaie de endobiopsie n
caz de BRGE refractar la tratament, BRGE cu disfagie
IPP risc de fractur de old, Clostridium difficile
IPP de prob la pacienii cu simptome tipice
Evaluare pH, cercetare alte cauze simptome atipice
Terapia endoscopic nerecomandat!
Obezi gastric by-pass
Raspunsul la IPP predictiv pentru rezultatul postoperator
The American Journal of Gastroenterology 108, 308-328 (March 2013)

Take home message!

Combaterea obezitii
Tratamentul medicamentos - IPP
Fundoplicatura Nissen
Chirurgia laparoscopic
Studii comparative cu terapia
endoscopic?
Influena asupra carcinogenezei?