Refluxul gastro-esofagian

Introducere
• Refluxul gastro-esofagian (RGE)
– fenomen fiziologic
– apare intermitent, în special postprandial
• Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
– volumul de conținut gastric refluat > limita normală
– provoacă simptome
• Esofagita de reflux
– leziuni ale mucoasei esofagiene, vizibile endoscopic
 Anatomie - Esofag
• Are trei părți: cervicală ฀ toracică ฀ abdominală

• Straturi musculare:
– circular (interior)
– longitudinal (exterior)
• 1/3 proximală: mm. striată
• 2/3 distale: mm. netedă

• Proximal: sfincterul esofagian superior (SES)

– m. cricofaringian + m. constrictor inferior al faringelui
 Anatomie - Esofag
• Intră în abdomen prin hiatusul diafragmatic
– pilierul drept al diafragmei + ligamentul
frenoesofagian
• Joncțiunea eso-gastrică
– se află în abdomen
– formează unghiul lui His, ascuțit ฀ contribuie la
închiderea esofagului atunci când crește presiunea
intragastrică și presiunea intra-abdominală.
 Anatomie - Esofag
• Sfincterului esofagian inferior (SEI)
– zonă de înaltă presiune
– 2-5 cm lungime la adulți
– nu corespunde unei structuri anatomice vizibile
 Fiziopatologie
• Esofagul = pompă
• SEI = supapă
• Stomacul = rezervor
• Orice anomalie care apare în acest circuit poate contribui la
apariția BRGE.
• Ex:
– scade motilitatea esofagiană
– scade clearance-ul refluatului acid din esofag
– SEI disfuncțional ฀ permite refluxul unor cantități mari de secreții
gastrice
– evacuarea gastrică întârziată ฀ poate mări volumul și presiunea
din stomac ฀ este învins mecanismul de supapă al SEI ฀ BRGE.
Mecanisme de apărare esofagiană
• Mecanisme de clearance esofagian
– Mecanic:
• peristaltica
• gravitația
– Chimic:
• salivă

• Mecanisme de rezistență la nivelul mucoasei

– pre-epitelială
– epitelială
– post-epitelială
 Disfuncția sfincterului esofagian
inferior (SEI).
• SEI – fiziologic:
– este definit manometric
– zonă de presiune crescută aflată la joncțiunea eso-gastrică
– în abdomen ฀ pilierul diafragmatic = sfincter extrinsec
– există o relaxare tranzitorie (relaxarea în absența
deglutiției) normală

• Disfuncția SEI:
– relaxare tranzitorie frecventă
– relaxare permanentă
• Evacuarea gastrică întârziată.
– creșterea conținutului și a presiunii intragastrice ฀
presiunea SEI ฀ reflux

• Hernia hiatală.
– frecventă la pacienții cu BRGE
– SEI migrează proximal (torace) ฀ pierde caracteristica
de “zonă cu înaltă presiune” sau se reduce în lungime
– hiatusul diafragmatic lărgit ฀ afectează capacitatea
pilierului de a funcționa ca un sfincter extern
– conținutul gastric retenționat în sacul herniar ฀
refluează proximal (esofag)
• Obezitatea.
– BRGE este frecvent întâlnită la pacienții cu
obezitate morbidă
– Corectarea obezității ฀ combate refluxul
 Etiologie
• Alimente (cafea, alcool, ciocolată, grasimi)
• Medicamente (beta-agoniști, nitrați, blocante ale
canalelor de Ca, anticolinergice)
• Hormoni (progesteron)
• Fumatul (nicotina)

• Refluatul = conținut gastric

– Acid
– Alcalin (secreții biliare)
 Epidemiologie BRGE
• Frecventă
• În SUA:
– 25-40% au BRGE la un moment dat
– 7-10% prezintă zilnic simptome de BRGE

• BRGE egală la ambele sexe

• Mai frecvent la bărbați
– Esofagita (2-3 : 1)
– Esofagul Barrett (10 : 1)
– ADK

• Prevalența crește la persoanele de > 40 de ani

• BRGE - frecventă în timpul sarcinii (presiune intraabdominală
crescută)
 Refluxul gastro-esofagian - clasificare:
• RGE fiziologic (funcțional):
– fără factori predispozanți
– tratamentul este necesar doar dacă modificările
stilului de viață nu reușesc ameliorarea simptomelor
• RGE patologic sau BRGE:
– tablou clinic și complicații specifice
– necesită evaluare și tratament
• RGE secundar:
– refluxul este consecința unei alte stări patologice
– astm bronșic (poate fi cauză sau efect)
– alte afecțiuni ce obstrucționează evacuarea gastrică
 Tablou clinic.
• Simptome tipice (esofagiene)

• Simptome atipice (extra-esofagiene)

 Simptome esofagiene tipice.
• Pirozis
– cel mai frecvent simptom tipic al BRGE
– senzație de arsură retrosternală sau disconfort ce apare
postprandial, în poziția de clinostatism sau aplecat în față
• Regurgitații
– refluarea fără efort în cavitatea bucală a conținutului gastric
parțial digerat
– poate induce complicații respiratorii (aspirație în arborele
traheobronșic)
• Disfagie
– senzația de bolus alimentar blocat în zona retrosternală
– poate fi un simptom de boală avansată
• Altele: eructații, sialoree, gust acru
 Simptome esofagiene atipice.
• Simptome respiratorii / pulmonare
– Tuse, crize de astm și/sau wheezing, pneumonie,
abces pulmonar, fibroză pulmonară idiopatică
• prin aspirația conținutului gastric în arborele
traheobronșic
• prin reflex vagal (bronhoconstricție)
• Simptome din sfera ORL
– Disfonia (vocea răgușită), senzație de corp străin în
gât, iritarea corzilor vocale, laringospasm,
episoade de laringită, otită medie, cancer laringian
 Simptome esofagiene atipice.
• Durere toracică non-cardiacă
– durere asemănătoare unui infarct miocardic

• Altele: stomatita, gingivita, carii dentare

 Investigații paraclinice
• Rareori necesare

• Cazurile tipice, fără complicații ฀ dg se

stabilește clinic ฀ se inițiază terapia

• Pacienții cu complicații și cei fără răspuns

terapeutic ฀ trebuie testați prin metode
specifice
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
• Anatomia regiunii (hernie hiatală, stricturi)
• Posibile complicații ale BRGE (esofagite, esofag
Barrett, stricturi)
– Esofagita este prezentă la 50% dintre pacienții cu
BRGE
• Excluderea altor afecțiuni (boala ulceroasă)
• Confirmă afecțiuni gastro-duodenale
concomitente (gastrită, infecție cu Helicobacter
pylori, insuficiență evacuatorie gastrică de diverse
etiologii, etc)
pH-metria ambulatorie 24 de ore
 pH-metria ambulatorie 24 de ore
• Criteriul standard în stabilirea dg de BRGE
• Sb = 96%, Sp = 95%
• pH esofagian mai mic de 4
• Permite:
– cuantificarea episoadelor de reflux/24 ore
– numărul episoadelor de reflux mai lungi de 5 min
– identificarea celui mai lung episod
– corelarea lor cu simptomatologia
 Manometria esofagiană
• Determinarea presiunii SEI și a altor tulburări
de motilitate
• Evaluează peristaltica esofagienă
 Impedanța electrică intraluminală
esofagiană (IEIE)

• Măsoară debitului retrograd în esofag

• Detectează atât refluxul acid, cât și refluxul
non-acid
Indicațiile manometriei și a pH-metriei
• Lipsa de răspuns la tratam. antisecretor adecvat

• Recurența simptomelor după întreruperea tratam.

• Investigarea simptomelor atipice (ex: durere toracică,

astm bronșic)

• Confirmarea diagnosticului în perioada de pregatire a

pacientului pentru chirurgia antireflux
 Radiografia eso-gastrică
• Radiografia cu (dublu) contrast:
– acuratețe mai mică decât EDS
– anatomia regiunii: hernie hiatală (mărimea)
– poate fi evaluată evacuarea gastrică
 Scintigrafia de evacuare gastrică
• Rar utilizată la adulți
– Suc de portocale acidifiat marcat cu technețiu-99m
– Radiație mai scăzută
– Apreciere semicantitativă a refluxului

• Indicată la sugari și copii (neinvazivă, doză relativ

mică de radiații)
– cu lapte comercializat
 Investigații paraclinice
Opțional:
• Ecografia abdominală - pentru excluderea
altor afecțiuni hepato-bilio-pancreatice (în
diagnosticul diferențial)
• CT sau RMN - nu au nici un rol
 Diagnostic
• La pacienții cu simptome atipice poate fi dificil
– Aspirație traheo-bronșică recurentă, astm, antecedente de
pneumonie și fibroză pulmonară progresivă.

• Iritația cronică laringienă ฀ disfonie

• La pacienții cu dureri toracice este importantă

excluderea unei etiologii cardiace.
 Diagnostic diferențial
• Esofag:
– Achalazia, alte tulburări de motilitate esofagiană
– Alte esofagite (infecțioase, caustice, etc.)
– Cancer esofagian
• Stomac:
– Gastrită acută / cronică
– Ulcer gastroduodenal
• Tulburări de motilitate intestinală (Sd. de intestin
iritabil)
• Litiază biliară simptomatică
• Cardiopatie ischemică dureroasă
 Prognostic
• Adesea:
– Răspuns favorabil la tratament
– Recidiva simptomelor după oprirea terapiei
– Terapie de menținere pe termen lung

• Cazurile refractare / cu complicații

– Tratament endoscopic / chirurgical
 Complicații
• Esofagita de reflux.
– Apare la aproximativ 50% dintre pacienți

• Gradele de esofagită (clasificarea Los Angeles) :

– Gradul A: eroziune(i) cu lungimea < 5 mm, neconfluente
– Gradul B: eroziune(i), cel puțin una > 5 mm, neconfluente
– Gradul C: eroziuni confluente, < 75% din circumferință
– Gradul D: eroziuni confluente > 75% din circumferință
 Stricturile esofagiene
• Fibroza circumferențiale secundară leziunilor
cronice profunde
• De obicei în esofagul mijlociu și distal
• Disfagie la solide
• Vărsături cu alimente nedigerate
• Rg. cu subst. de contrast / EDS
 Esofagul Barrett
• 8-15% dintre pacienții cu BRGE
• Conversia (metaplazia) epiteliul esofagian
distal scuamos normal în epiteliu columnar
• Dg: biopsie ฀ ex. AP: (diverse grade de
displazie)
• Potențial malign (ADK esofagian)
– Risc de 30-40 de ori mai mare
 Tratament
• Obiective:
– controlul simptomelor, vindecarea esofagitei și
prevenirea recurenței bolii și a complicațiilor
• Tratamentul se bazează pe:
– (1) modificarea stilului de viață
– (2) controlul secreției gastrice acide

• 80% dintre pacienți au o formă recurentă, non

-progresivă de BRGE
 Modificări ale stilului de viață
• Scădere în greutate (dacă există un exces)
• Evitarea unor alimente și băuturi ce favorizează
refluxul
– alcool, roșii, ceapă, ciocolată, mentă, suc de citrice,
cafea, etc.
• Evitarea meselor bogate
• Cina cu cel puțin 2-3 ore înainte de culcare
• Poziția trunchiului mai ridicată în prima parte a
nopții (perne mai înalte)
 Terapia farmacologică
• Antiacide
– eficiente pentru simptomele ușoare
– administrate după fiecare masă și la culcare

• Antagoniști ai receptorilor H2
– pentru simptome ușoare sau esofagita clasele I-II
– ranitidina, cimetidina, famotidina și nizatidina
– eficiența = 70-80%
– utilizarea de lungă durată ฀ tahifilaxie
• Doze recomandate:
– ranitidina - 300 mg/zi, nizatidina - 300mg/zi, famotidina -
40 mg/zi
 Terapia farmacologică
• Inhibitorii de pompă de protoni (IPP)
– cele mai puternice medicamente pentru tratarea BRGE
– puține efecte adverse în utilizarea pe termen lung
– pot interfera cu homeostazia calciului și pot agrava unele
tulburări de conducere cardiacă
• Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
• Doze recomandate : omeprazol 20 mg/zi, lansoprazol
30 mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi și esomeprazol 40
mg/zi
• O singură administrare, dimineața, cu 30-60 de minute
înainte de micul dejun
 Terapia farmacologică
• Agenți prokinetici și anti-reflux
– eficiență moderată
– Metoclopramid 10 mg x 3/zi oral
– Domperidona 10 mg x 3/zi
Indicațiile tratamentului chirurgical
• Fundoplicatura Nissen (transabdominală, circumferențială)
pe cale laparoscopică.
• Indicații:
– Simptomele nu sunt complet controlate prin IPP
– Esofagul Barrett
– Prezența manifestărilor extra-esofagiene: respiratorii, ORL,
dentare
– Pacienții tineri
– Complianța scazută la tratamentul medicamentos
– Femeile postmenopauză cu osteoporoză
– Pacienții cu tulburări de conducere cardiacă
• Rezultate: la 10 ani, 90% dintre pacienți sunt asimptomatici.
Fundoplicatura Nissen
Fundoplicatura Nissen
ESOFAGUL BARRETT (EB)
 Definitie EB
▣ EB = leziune premaligna cu risc de dezvoltare
ADK
◼ metaplazia epiteliului scuamos stratificat cu epiteliu
columnar simplu
◼ Modificarea se asociaza expunerii prelungite a
esofagului la refluxul gastro-esofagian (BRGE)
Patogenie EB
 Epidemiologie EB
▣ Prevalenta ~ 0,3 – 2%
▣ Pacientii cu simptomatologie de RGE,
prevalenta 4,5 – 19%
▣ Riscul de dezvoltare a cancerului este de ~
0,3% pe an
 Tablou clinic EB
▣ Nu exista modificari specifice la examenul
obiectiv
▣ EB este asimptomatic, pacientii prezinta
simptomatologie similara BRGE
 Diagnostic EB
▣ EDS
◼ Gold standard diagnostic
◼ Diagnostiul necesita confirmare bioptica, prin biopsii
multiple
Anatomopatologul trebuie sa ofere informatii despre
gradul displaziei – absenta, de grad redus, de grad inalt
◼ Endoscopia permite clasificarea in:
EB segment scurt - <1-3 cm
EB segment lung > 3 cm
 Tratament EB
▣ 1. Tratamentul medical
◼ Recomandat doar pentru ameliorarea
simptomatologiei clinice timp de 12 saptamani
▣ 2. Tratamentul endoscopic
◼ Ablatia prin radiofrecventa
◼ Coagulare cu plasma de argon
◼ Electrocoagulare multipolara
◼ Mucosectomie
Terapia endoscopica vizeaza pacientii cu displazie de
grad redus sau inalta confirmata si pacientii cu
adenocarcinom stadiul T1a
 Tratamentul EB
▣ 3. Tratamentul chirurgical
◼ A. anti-reflux
◼ B. Esofagectomia – la pacientii cu adenocarcinom
esofagian cu invazie in submucoasa
 Complicatii EB
▣ Adenocarcinomul esofagian
▣ HDS
▣ Stenoza esofagiana
 Supravegherea endoscopica EB

▣ EB segment scurt – la 5 ani

▣ EB segment lung – la 3 ani
Achalazia cardiei
 Introducere
• Achalazia
– tulburare primară de motilitate esofagiană
– absența peristaltismului esofagian
– inabilitatea de relaxare a SEI
– obstrucție funcțională la nivelul joncțiunii G-E
 Fiziopatologie
• Fiziologic
– Neurotrsm. excitatori (acetilcolina, subst. P) 
contracție mm.
– Neurotrsm. inhibitori (NO, VIP)  relaxare mm.

• Achalazie
– Esofag distal:
• Nr. gangl. inhibitori scade progresiv / dispare 
dezechilibru în favoarea neurotransm. excitatori 
Sfincter esofagian spastic
 Etiologie
• necunoscută
• afecțiune autoimună (?)
 Epidemiologie
• Incidența = 1:100.000 de persoane / an, mai crescută la
pacienții cu:
– leziuni ale măduvei spinării
– anorexie nervoasă
• M:F = 1:1
• Adulții între 25-60 ani

• Boala Chagas poate provoca o tulburare similară

achalaziei
• Infecția parazitară cu Tripanosoma cruzi declanșează
distrugerea plexurilor mienterice din toate organele
tubulare
– afectarea esofagului
– megaduoden, megaureter, etc.
 Tablou clinic
• Disfagie (cel mai frecvent simptom)
• Regurgitații
• Dureri toracice
• Pirozis
• Sughiț
• Scădere în greutate
• Simptome respiratorii secundare aspirației conținutului
esofagian în arborele traheobronșic:
– tuse nocturnă, wheezing, pneumonie, abces pulmonar
• Examenul fizic = semne legate de pierderea în greutate
 Investigații paraclinice
• Testele de laborator = nesemnificative
• Manometria esofagiană = standard de dg.
– Relaxare incompletă a SEI ca răspuns la deglutiție
– Presiune de repaus crescută la nivelul SEI
– Peristaltism esofagian absent sau de mică
amplitudine
• Radiografia eso-gastrică cu contrast oral
– esofag dilatat, aspect sigmoidizat, tortuos
– distal este îngustat, cu aspect de “cioc de pasăre”
– materialul de contrast trece lent în stomac
 Investigații paraclinice
• pH-metria esofagiană ambulatorie 24 h
– pentru a exclude BRGE

• EDS
– pentru a exclude pseudo-achalazia (cancer al
joncțiunii E-G sau al fornixului gastric)

• EUS
– dacă se suspectează o tumora E-G
 Diagnostic
• Clinic (disfagie, dureri toracice și simptome de reflux
refractare la tratament)  EDS

• Dacă EDS nu decelează o obstrucție mecanică sau o

cauză inflamatorie a simptomelor esofagiene 
Suspiciunea diagnostică = ACHALAZIA

• Se confirmă prin manometrie și radiografie

 Diagnostic diferențial
• Pseudoachalazia malignă
– Invazia plexului nervos esofagian printr-un țesut
tumoral  lipsa de relaxare a SEI (imita achalazia)

• Dacă Rg. cu contrast și EDS nu reușesc să facă

diferența  Teste suplimentare: EUS și CT
(pentru a exclude cancerul)
 Tratament
• Scop:
– eliminarea rezistenței provocate de SEI spastic

• Obstacolul eliberat  bolul alimentar poate

călători prin corpul aperistaltic al esofagului,
datorită gravitației

• Tratamentul este paleativ și nu curativ (nu se

pot recupera celulele ganglionare pierdute)
 Terapia farmacologică
• Blocante ale canalelor de calciu și nitrații
• Eficiență = 10%
• indicat persoanelor vârstnice, cu
contraindicații la dilatarea pneumatică sau la
intervenția chirurgicală
• Efectele adverse : cefalee, vertij, lipotimie,
reacții alergice, mucoase uscate, etc.
 Terapia endoscopică
• Miorelaxarea SEI
– Injectare de toxină botulinică la nivelul SEI 
blochează eliberarea de ACh
• valoare limitată: beneficii clinice de scurtă durată
• disfagia recidivează în primul an după tratament (70%)
• necesită injecții repetate
• indicat la vârstnici (nu sunt candidați pentru dilatare
endoscopică / intervenție chirurgicală)
 Terapia endoscopică
• Dilatare endoscopică pneumatică (cu balonul) a SEI
– eficiența = 70-80%
– risc de perforație = 5%

• POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)

– se secționează fibrele musculare circulare pe o distanță de 7 cm
proximal și 2-3 cm distal de joncțiunea E-G
 Tratamentul chirurgical
• Miotomia laparoscopică Heller cu
fundoplicatură parțială
– ameliorează simptomele la 85-95% dintre pacienți
– incidența refluxului postoperator = 20%
CANCERUL ESOFAGIAN
 CE - Epidemiologie
• Al 9-lea cancer ca frecventa in lume;
• A 6-a cauza de deces prin cancer

Neoplazii preinvazive Neoplazii invazive

Cancerul intraepitelial (Cis) Carcinomul scuamos

Displazia glandulara epiteliala
Adenocarcinom in situ in mucoasa
Barrett
>95%
Adenocarcinom
Carcinom chistic adenoid
Carcinom mucoepidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celule mici
Tumori carcinoide
CE – SCUAMOS (CS) SI ADENOCARCINOM
(ADK)
CE SCUAMOS ADENOCARCINOM
LOCALIZARE Esofag mijlociu + superior Esofag inferior
Incidenta ➢ >100/100000 loc Asia, ➢A crescut in ultimul
Africa deceniu de la 4-10% anual
➢ <10/100000 loc – Europa in SUA si Europa de V
de V si SUA ➢Afecteaza rasa alba
➢Raport B/F = 3/1 ➢Raport B/F = 6/1

Factori de risc Alcool, tutun Esofag Barrett: conditie

premaligna
Prognostic si tratament Infaust Infaust
Mai sensibil la chimio-,
chimioradio- si radioterapie
 CE - Factori de risc
• Pentru ambele forme histologice, etiopatogenic , se poate discuta de
un teren susceptibil genetic asupra caruia actioneaza factori
carcinogenici, in prezenta unor factori iritanti
 CS
Factori de risc
• Varsta: riscul creste cu varsta
• Sex masculin
• Factori de risc asociati:
• Alcoolul
• Fumatul (risc x3-7 vs nefumatori)
• Dieta:
• aport crecut de nitrati/nitrozamine;
• Deficite vitaminice, consum de muraturi
• Consum de bauturi si alimente fierbinti
• Sindromul Plummer-Vinson
• Acalazie netratata, stenoze post-caustice
 ADK
Factori de risc
• Varsta – riscul creste cu varsta
• Sexul masculin – raport B/F = 6/1
• Obezitatea (IMC > 30; risc de 3-4x >)
• Sindromul Barrett
• conditie premaligna
• metaplazia epiteliului pluristratificat esofagian cu epiteliu columnar
• GERD (risc x 5)
 ADK
Factori de risc – Sindrom Barrett
 CE - Diagnostic si stadializare
Anamneza si examen clinic
Cancerul esofagian precoce:
• Asimptomatic

Cancerul esofagian avansat:

• Disfagie cu caracter progresiv – solide, apoi lichide
• Odinofagie (deglutitie dureroasa)
• Durere retrosternala (invazie mediastinala)
• Regurgitatii – pot determina simptome pulmonare
• Senzatie de corp strain
• Sughit – afectare diafragmatica
• Hipersialoree
• Tuse = fistula eso-traheo-bronsica, pneumonie de aspiratie
• Disfonie = afectarea nervului laringian recurent
• Dureri osoase = metastaze
• Obiectiv: casexie, adenopatii latero-cervicale/ supraclaviculare
 CE - Diagnostic si stadializare

• In raport cu invazia parietala si prezenta metastazelor ganglionare

regionale, CE se subclasifica in:
• Cancer esofagian precoce – definit histologic ca fiind limitat la mucoasa, fara
metastaze ganglionare
• Cancer esofagian local-avansat – indiferent de stadiul T, are metastaze
ganglionare
• Cancer esofagian metastatic
 CE – Diagnostic si stadializare
1. Endoscopia digestiva superioara + biopsii
2. CT/RM
– Evaluare T,N,M
3. PET-CT
4. Ecoendoscopie (EUS)
5. Bronhoscopie
6. Tranzit baritat
 CE - Diagnostic si stadializare
1. Endoscopie cu biopsie
A. Endoscopia diagnostica
• Detecteaza tumora esofagiana + Biopsii
• Morfologic
• leziuni polipoid-vegetante
• ulcerate
• Infiltrativ-stenozante
B. Endoscopia terapeutica
• Permite rezectia endoscopica – in cazul CE precoce
CE - Diagnostic si stadializare
1. Endoscopie cu biopsie
 CE - Diagnostic si stadializare
2. CT/RM
• CT, RMN – pentru aprecierea extensiei loco-regionale a tumorii (T),
metastezelor ganglionare locoregionale (N) si a metastazelor la
distanta (M)
• Necesita explorarea toracica si abdominala
• Pentru alegerea terapiei corespunzatoare, se utilizeaza clasificarea
TNM
• Supravietuirea este dependenta de stadiu
CE – Diagnostic si stadializare
2. CT/RM
Tumora esofagiana
CE - Stadializare TNM
 CE - Diagnostic si stadializare
3. PET-CT
• Pentru detectarea metastazelor ganglionare la distanta si a invaziei osoase
 CE - Diagnostic si stadializare
4. Ecoendoscopia (EUS)
• Permite biopsia cu ac fin din adenopatii cu cresterea acuratetii
stadializarii TNM
• Tehnica cea mai sensibila pentru determinarea invaziei tumorale (T)
EUS
EUS
 CE – Diagnostic si stadializare
5. Bronhoscopia
• necesara in CE superioare si mijlocii pentru aprecierea invaziei traheo-
bronsice
 CE – Diagnostic si stadializare
6. Examen radiologic baritat

• Metoda initiala de evaluare a oricarui pacient cu disfagie

• identifica: anomalii de contur, motilitate, fistule
• CE precoce – aspect granular al mucoasei, ulceratii;
• CE avansat – aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat, stenoza
 CE - Diagnostic diferential

• 1. Tumori epiteliale benigne si maligne (papilom scuamos, melanom,

tumori neuro-endocrine)
• 2. Tumori non-epiteliale benigne (leiomiom, hemangiom, lipom, fibrom)
• 3. Tumori non-epiteliale maligne (sarcom, limfom, carcinom metastatic)
CE - Stadializare
 CE – Stadializare
• Se utilizeaza clasificarea TNM
• Supravietuirea este dependenta de stadiu
• Supravietuire la 5 ani :
– stadiul I,II, III si IV – 60%, 31%, 20%, 4%
– T0 si T(is) > 85%
 CE - Complicatii

– pneumonia de aspiratie-cea mai frecventa complicatie

– fistule eso-bronsice/eso-traheala/eso-pleurala
– Paralizia nervului recurent
– Obstructie VCS (edem in pelerina, roseata extremitatii cefalice)
– Perforatia esofagului cu mediastinita secundara
– Hemoragii cu anemie secundara
– Infectii
– Denutritie severa
 CE - Screening
• Screeningul populational – justificat in regiunile cu incidenta crescuta,
se realizeaza prin examen citologic
• In celelalte zone – supravegherea endoscopica individuala a
pacientilor cu risc crescut:
• Fumat >25 tigari/zi
• Asociere alcool-fumat
• Achalazia cu evolutie > 20 de ani
• Cancere din sfera ORL
• Stenoza post-caustice (>40 de ani de evolutie)
• Esofag Barrett
 CE - Tratament
Abordarea terapeutica depinde de:
• Stadializarea bolii
• Tipul histologic al tumorii
• Localizare
• Starea generala a bolnavului

Tipuri de tratament:
• Curativ
-chirurgical
-radio/chimioterapic
-endoscopic
• Paliativ
-chirurgical
-radio/chimioterapie
-endoscopic
 CE - Tratament
Principii terapeutice:
- CE precoce
- stadiul 0 (Tis = displazie de grad inalt; N0, M0) – tratament endoscopic
- Stadiul I (T1 – tumora invadeaza lamina propria, musculara mucoasei, +/-
submucoasa , N0 M0) – tratament chirurgical
- CE avansat (II, III – orice T, orice N, fara M)
- Regim terapeutic combinat
- tratament chirurgical precedat de radio si chimioterapie
- CE metastatic (IV – orice T, orice N, M1)
- paliatie cu radio-chimioterapie;
- paliatie endoscopica
 CE - Tratament
Chimioterapia:
• Neoadjuvanta/perioperatorie
• Stadiul II si III – cu Cisplatin, Fluorouracil, Epirubicina
• Raspuns mai favorabil in caz de adenocarcinom

Radio-chimioterapia (<50 Gray, 5 saptamani):

• Iradiere externa toracica concomitent cu chimioterapie sistemica
• Carcinom scuamos = radiosensibil, raspuns bun la radioterapie
 CE - Terapia nutritionala
• Se recomanda suplimente alimentare pe SNG/gastrostoma
• Importanta preoperator/prechimioterapic
 CE - Terapia endoscopica
• In scop curativ – in tumori esofagiene superficiale (fara invazia
submucoasei- Tis)
• Tehnici :
• Rezectie endosopica mucosala (REM)
• Disectie endoscopica submucosala (DES)
• Ablatie prin radio-frecventa - permite tratarea unei arii largi de mucoasa
patologica; se foloseste in esofagul Barrett cu displazie

• In scop paliativ – stenturi; gastrostome;

CE - Terapia endoscopica
 CE - Tratament chirurgical
• Consta in rezectia tumorii prin esofagectomie cu anastomoza eso-
gastrica/jejunala sau eso-colica + evidare ganglionara (mediastin si
coronara gastrica)
• Indicatii:
• stadiul I – daca tratamentul endoscopic nu este posibil
• stadiul II – precedat de radio-chimioterapie
• stadiul III – pentru adenocarcinom se recomanda chimioterapie/radio-
chimioterapie, urmate de interventie chirurgicala
CE - Tratament chirurgical
 CE - Supravegherea post-interventionala

• Examen clinic – la 6 luni in primii 3 ani

• Examene ORL, bronhoscopie – anual
• Rezectie endoscopica – urmarire endoscopica stricta
 Tratamentul paliativ
• Chirurgie paliativa- gastrostoma chirurgicala- amelioreaza disfagia

• Radioterapie –pentru tumorile localizate in 1/3 superioara a esofagului

• Endoprotezarea - cancere avansate, inoperabile, cu fistule sau stenoze

• Dilatarea endoscopica

• Injectarea intratumorala de diverse substante in scop ablativ

• Tratament endoscopic cu laser/prin electrocoagulare

• PEG
ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL
 Definitie.
Ulcerul gastric (UG) si ulcerul duodenal (UD)

= pierderea limitata de substanta a

mucoasei gastrice sau duodenale
care depaseste in profunzime
musculara mucoasei, inconjurata
de un infiltrat inflamator acut sau
cronic (in functie de faza de
activitate a bolii) sau de un proces
de fibroza (in faza de cicatrizare)
 UGD
Epidemiologie

- Prevalenta anuala = 0,2 – 1,5%

- Tendinta de reducere a prevalentei si a ratei spitalizarilor – eradicarea Infectiei cu H
Pylori si eficienta tratamentului antiseretor
- UD mai frecvent ca UG
- Frecventa in decadele 3 si 4, mai frecventa la B
- Rolul infectiei cu H Pylori este covarsitor, dar nu explica ulcerele H Pylori negative
UGD
Fiziopatologie
 Rolul infectiei cu H Pylori este important

Nu explica ulcerele H Pylori negative

 Teoria clasica a dezhichilibrului intre:

Factorii agresivi
Factorii de aparare
Sub influenta:
Factorilor de mediu
Factorilor individuali, genetici
 UGD
Etiologie si patogeneza
Factori de agresiune
1 Infectia cu H Pylori – cea mai frecventa cauza
 1983 – Warren si Marshall identifica in stomac o bacterie gram negativa,
spiralata si o asociaza cu patogeneza bolii ulceroase
 Infecteaza aproximativ 50% din populatia umana
 Infectarea se produce pe cale fecal-orala, oral-orala sau hidrica
 Infectia odata contractata, nu se vindeca fara tratament
 90-95% dintre ulcerele duodenale sunt H Pylori pozitive
 70-80% dintre ulcerele gastrice sunt H Pylori pozitive
UGD
Etiologie si patogeneza
Factori de agresiune
1. Infectia cu H Pylori
 Factori de patogenitate:
 Secretia de ureaza (scindeaza ureea cu eliminare de amoniu, creand un pH alcalin)
 Secretie de fosfolipaze si proteaze (digera mucus si mucoasa apicala gastrica)
 Citotoxina vacuolizanta
 H Pylori nu se dezvolta pe mucoasa duodenala, ci numai pe plajele de
metaplazie gastrica (reactie de aparare la hiperaciditatea gastrica)
 H Pylori are efect ulcerogenetic prin
 1. direct prin procesul inflamator declansat de toxinele microbiene
 2. indirect prin secretia de ureaza, determinand un pH alcalin in jurul celulelor
secretoare de gastrina, ce are ca efect hipersecretia gastrica acida
 UGD
Factori de agresiune
2. Hipersecretia acida
 rol mai ales in ulcerul duodenal
 HCl - produs de mucoasa oxintica din regiunea corporeala-fundica
 celulele parietale sintetizeaza H2CO3 si elibereaza in lumen ionii de H+ cu ajutorul pompei de protoni
ATPaza K+/H+
 Reglarea secretiei acide este realizata prin
a) mecanisme umorale:
stimulare -sinteza antrala de gastrina
inhibare – secretia antrala de somatostatina
b) Mecanisme nervoase:
stimulare – nervul Vag
 UGD
Factori de agresiune
Cauzele hipersecretiei de HCl:
 cresterea numarului de celule parietale prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie
 hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali
 hipertonia vagala
 tulburari de motilitate gastrica
 crescuta în UD, cu “bombardarea” în permanenta a duodenului cu acid
 scazuta în UG, cu staza gastrica

– UD – pacientii prezinta hiperesecretie acida

– UG – pacientii pot prezenta normo/hipoclorhidrie

Pepsina
 enzima proteolitica secretata de catre celulele parietale, ce se activeaza in mediul acid
intraluminal
 PG I este produs de mucoasa oxintica si creste in UD
 PG II (origina gastrica si duodenala) – creste la pacientii cu UG

3. Acizii biliari
– efect ulcerogen prin mecanism de detergent asupra lipidelor din celulele mucoasei gastrice
 UGD
Factorii de aparare
Preepiteliali:
– Secretia de mucus – produs de celulele epiteliale gastrice mucoase
vascos, se opune retrodifuziei ionilor de H
lubrifiaza mucoasa
Rezistenta este diminuata de AINS si H Pylori
– Secretia de bicarbonat (HCO3-) - creeaza un gradient de pH neutru la nivelul epiteliului, fata
de cel acid din lumenul gastric
– Secretie redusa de AINS, saruri biliare, fumat, alcool, H. Pylori
Bariera mucoasei gastrice
Epiteliul gastric
celule unite prin jonctiuni intercelulare stranse – determina impermeabilitatea pentru ioni
de H;
capacitate ridicata de regenerare;
PG locale – PGE2 si F2
stimuleaza sinteza de mucus si bicarbonat
mentin fluxul sangvin local
accelereaza regenerarea epiteliala
Scaderea secretiei produsa de AINS, fumat, alcool, saruri biliare
Microcirculatia locala - capilarele au rol nutritiv, de aport de ioni de bicarbonat si de preluare
a ionilor de H+
Factori de crestere cu rol in regenerarea epiteliala
Etiopatogenia UD
H. Pylori
– Rata infectiei la ulcerosi – 90-95%

Ulcerogeneza indusa de HP:

 prin actiune directa asupra mucoasei gastroduodenale:
prin procesul inflamator initiat de toxinele HP, care declanseaza o gastrita
acuta antrala, ce ulterior se cronicizeaza si progreseaza spre aria oxintica
 si indirect prin cresterea secretiei clorhidropeptice
 secretia de ureaza --> crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor
secretoare de gastrina -->se stimuleaza secretia de gastrina --> hipersecretia
acida.
Metaplazia gastrica
– se defineste prin prezenta celulelor de tip muco-secretoare in duoden;
– Apare ca mecanism adapatativ (aparare a mucoasei duodenale la titrul mare de acid eliberat in
duoden);
– Ariile de metaplazie gastrica constituie o nisa pentru colonizarea cu H Pylori, deoarce bacteria nu creste
pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de metaplazie gastrica în duoden

Secventa de evenimente cuprinde:

– Metaplazie gastrica acid-indusa la nivelul duodenului proximal, urmata de colonizarea epiteliului gastric
metaplazic cu H Pylori si dezvoltarea unui raspuns inflamator activ cu injurie epiteliala si aparitie de
eroziuni/ulcer
Etiopatogenia UG

 Inflamatia antrala progreseaza spre aria oxintica (pangastrita) cu

reducerea secretiei de HCl, pana la hipo-aclorhidrie
 UG proximal (tip I) – caracterizat prin hiposecretie gastrica
 UG distal (tip II) – prezinta nivel normal/crescut al secretiei gastrice
UGD
Factori etiopatogenici

1. Factori genetici
-UD - grup sangvin 0 (1) si statusul nesecretor al Ag de grup ABO
-agregarea familiala
 UGD
Factori etiopatogenici
2. Fumatul
 Creste secretia clorhidropeptica
 scade sinteza de mucus, bicarbonat, PG, scade debitul sangvin local
 Favorizeaza recurentele si complicatiile ulcerului

3.Medicamentele:
 Aspirina/AINS:
 mecanism direct: patrund prin membrana apicala a epiteliului gastric, eliberand
H+; depletia de ATP, alterarea membranei celulare
 mecanism indirect: inhiba ciclooxigenazei I si blocheaza sinteza PGE2, F2 si I2
=PROSTAGLANDINE VASODILATATOARE cu rol protector
 Corticoterapia - controversata > 1g de HHC/zi: afecteaza mucusul si sinteza de prostaglandine
4. Alimentatia si stressul
 Alcool, cafea si alimente excitosecretorii – exacerbarea bolii
 Stressul chirurgical asociat cu interventiile majore/afectiune grave (IMA, AVC,
traumatisme craniene)
UGD asociat altor afectiuni

Boli asociate
-sindromul Zollinger-Ellison –tumora secretanta de gastrina
-mastocitoza sistemica si bolile mieloproliferative (eliberare de Histamina)
-rezectii intestinale extinse (scade metabolizarea gastrinei la nivel intestinal)
-Neoplazia endoscrina multipla tip I;au originea in celule enterochromaffin–like –
aspect de polipi mici
-Ciroza hepatica prin scaderea apararii mucoasei
-Boala Crohn, rezectii ale intestinului subtire ;
-IRC,transplantul renal
-Pancreatita cronica, radioterapia , chimioterapia
-Boli pulmonare cronice prin hipoxemie , fumat
UGD
Clinic
Durerea epigastrica
 ritmicitate: legata de alimentatie (“foame dureroasa” în UD)
 Periodicitate:
 marea periodicitate (aparitia în decursul anului în mod clasic primavara
si toamna)
 mica periodicitate (în cursul zilei)
 poate fi absenta (frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în
absenta unor simptome tipice, revelatoare)
 uneori debutul poate fi dramatic, printr-o HDS (hematemeza si/sau melena)
sau perforatie
Alte simptome:
 varsaturi
 modificari ale apetitului
 simptome dispeptice (eructatii, balonari, satietate precoce)
 Obiectiv:
 Sensibilitate epigastrica
 UGD
 Biochimie
Paraclinic
- hiperclorhidrie bazala – sindrom Zollinger-Ellison (> 15 mEq/l)
- gastrinemie (cresteri usoare/moderate – UD)

 Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori

 este obligatorie în strategia evaluarii ulcerului
 se face prin:
 Metodele directe necesita endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, apoi HP este diagnosticat:
 histologic (coloratii speciale)
 prin testul ureazei (ce se bazeaza pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezenta HP care
produce o mare cantitate de ureaza)
 prin cultura (pe medii speciale în mediu microaerofil)
 Metode indirecte, care nu necesita endoscopie:
 Anticorpi serici
 Antigen fecal
 Testul respirator cu uree
 UGD
Endoscopie

Endoscopia digestiva superioara

permite evaluarea corecta a ulcerului (vizualizare, localizare, clasificare,
complicatii)
permite biopsia în cazul ulcerului gastric – necesita 4-8 fragmente de biopsie
(precizeaza caracterul benign sau malign al nisei ulceroase)
evaluarea vindecarii
UGD
Endoscopie

Aspect endoscopic:
1. UG Benign:
 baza rotunda, ovalara, de culoare alba;
 margini netede si regulate;
 pliuri gastrice convergente pana la nivelul bazei ulcerului
 nisele mici se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica
2. UG Malign:
 crater cu margini neregulate, mamelonate, cu panta abrupta catre baza
 baza craterului neregulata
 pliuri mucoasei nu converg catre nisa;
 nisa nu se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica
 mucoasa din jurul nisei este neregulata, mamelonata
3. UD:
 nisa rotunda/ovala de dimensiuni variabile;
 nisa liniara – asociata cu deformarea bulbului duodenal cu aspect de fisura pe
creasta unui pliu cicatricial;
Ulcer benign
 UGD
Explorari
Examenul radiologic
imagistice
metoda complementara de diagnostic
mai ales atunci când se banuieste o tulburare de evacuare gastrica
(stenoza pilorica)
diagnostic = nisa – plus de umplere pe conturul stomac sau duoden, cu
halou radiotransparent periferic

Semne radiologice ce indica caracterul benign al nisei gastrice:

– pliuri simetrice, convergente, vizibile pana la marginile nisei
– colet radiotransparent regulate ce inconjoara craterul, datorat edemului
– linia Hampton – linie radiotransparenta de 1 mm ce inconjoara craterul = tranzitia abrupta dintre
mucoasa si crater
– incizura spastica situata pe peretele opus
– proiectia nisei in afara lumenului gastric

Semne radiologice ce indica caracterul malign:

 nisa incastrata intr-o masa tumorala
 pliuri rigide, nodulare, fuzionate, intrerupte la distanta de marginile craterului
 marginile nisei cu aspect neregulat
Tranzit baritat – ulcer gastric benign
 UGD
Diagnostic diferential
Alte suferinte de etaj abdominal superior:
 neoplasm gastric
 limfom gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie
cu biopsie)
 litiaza biliara (diagnosticata prin ecografie)
 pancreatita cronica
 dispepsia functionala (“ulcer – like”),gastritele
- SDR .ZOLLINGER ELLISON evolutie severa ,raspuns redus la
tratament , diaree, .hipergastrinemie importanta
(GASTRINOM )

Diferentierea endoscopica a unui ulcer gastric trebuie facuta

cu un neoplasm ulcerat:
 biopsia oricarui ulcer gastric este obligatorie atat la
diagnostic, cat si la verificarea vindecarii
UGD
Tratament

1. Dieta

– fumatul: întarzie vindecarea endoscopica

– alimentele acide, condimentate: de evitat
– AINS: de evitat
UGD
Tratament
2. Terapia medicamentoasa:
– A) Antisecretorii
Blocanti de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina 300 mg/zi,
famotidina 40 mg/zi, roxatidina 75 mg x 2/zi

Inhibitorii pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): blocheaza etapa finala a sintezei H+ prin
legarea de ATP-aza K+/H+
 omeprazol (tb = 10, 20, 40 mg, flacoane 40 mg) – doza uzuala = 40
mg/zi
 pantoprazol (tb = 20 mg, 40 mg) doza uzuala 20 mg/zi,
 lansoprazol doza uzuala = 30 mg/zi
 Rabeprazol doza uzuala = 20 mg/zi
 esomeprazol doza uzuala = 40mg/zi.

– Risc Clostridium difficile, osteoporoza, hipoMg, anemie, trombocitopenie.

Durata terapiei antisecretorii va fi de 4-6-8 saptamâni.

UGD
Tratament
B) Protectoare ale mucoasei gastrice
 Sucralfat
 1gx4/zi,(sucroza si hidroxid de aluminiu )
 formeaza o bariera protectoare la nivelul ulcerului; neutralizeaza
HCl
 Preparatele de bismut coloidal:
 subcitrat de bismut 240mg x2/zi
 formeaza o pelicula protectoare la nivelul ulcerului, asigurand
protectia impotriva agresiunii clorhidro-peptice, prezinta si
activitate antibacteriana asupra H Pylori

C) Tratament antibacterian
Eradicarea H Pylori este urmata de o reducere semnificativa a
recurentelor ulceroase
UGD
Tratament
 Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de
la finalizarea tratamentului)

 Clase terapeutice
1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol
 Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree
 Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor
parietale indusa de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg
si Fier – risc de fracturi pe osteoporoza; SIBO;
2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe
peretele bacterian
3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina
 UGD
Tratament
Regimuri terapeutice
1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000 mg
x 2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)
 Durata tratamentului: 10 - 14 zile
2. Cvadrupla terapie
 Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14 zile)
 Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol)
3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile,
apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile
4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile
 Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu
includa acele antibiotice
 Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina
 In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si
antibiograma)
UGD
Evolutie si complicatii
Complicatii:
1. Hemoragia ulceroasa
2. Perforatia
3. Penetratia
4. Stenoza
5. Ulcerul refractar
Perforatia

 Complica 2-10% din ulcere

 Poate fi libera (patrunderea continutului gastroduodenal in cavitatea
peritoneala)/acoperita (prin peritoneu si viscere invecinate)

Clinic:
 Durere brusca

Diagnostic:
 Radiografia abdominala pe gol – pneumoperitoneu

Tratament - chirurgical
Stenoza ulceroasa
 Complica 2% din ulcere

Clinic:
 Tipic- varsatura
 Semn clinic – clapotajul a jeun
 Semnul Kussmaul – bombarea epigastrica cu vizualizarea undelor peristaltice

Diagnostic:
 Aspect radiologic de stomac dilatat, in chiuveta
 Endoscopic

Tratament:
 Chirurgical
 Endoscopic (dilatare prin sonda cu balonas)
Ulcer refractar

 Ulcere peptice ce nu prezinta vindecare completa dupa 8-12 saptamani

de tratament antisecretor standard
 Cauza cea mai frecventa – persistenta H Pylori; consum AINS; fumatul

Tratament:
 chirurgical
Infectia cu
Helicobacter Pylori
H Pylori
 cea mai frecventa infectie a omului
 4.4 miliarde – colonizati cu Hp*
 Variatii regionale importante
 Mai frecventa in tarile cu index socio-economic
scazut si la varstnici
 1913 – descrise bacterii spiralate la nivelul
mucoasei gastrice
 1983 – Warren – Campylobacter Pylori
 2005 - premiul Nobel

*Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and

Meta-Analysis
April 2017
Gastroenterology 153(2)
DOI: 10.1053/j.gastro.2017.04.022
H Pylori
H Pylori

 agent patogen, cu transmitere interumana

 diversitate genomica mare
 bacterie gram negativa, spiralata
 localizare in stratul superficial de mucus si in lumenul glandular
 celula tinta: celula secretanta de mucus gastric
 agent carcinogen de ordinul I *

* International Agency for Research on Cancer

Group 1: Carcinogenic to humans
H Pylori
Ghiduri
 Consensul Maastricht V 2016

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-

the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
H Pylori
Istoria naturala
 H Pylori = agent patogen uman
 Infectia apare in copilarie
 determina gastrita cronica activa la toti subiectii colonizati;
Complicatii
 boala ulceroasa
 gastrita atrofica
 adenocarcinomul gastric
 limfom MALT (mucosa associated Lymphoid tissue)
Terapia de eradicare
 vindeca gastrita
 poate reduce progresia spre complicatii sau recurenta bolii.
Deci, infectia cu H Pylori este considerata o boala infectioasa, indiferent de
simptome si de stadiul bolii.

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-

the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
H Pylori
Simptome
 Asimptomatici
 Simptome asociate:
 Greata
 Varsaturi
 Durere abdominala
 Pirozis
 Diaree
 Halitoza
 Complicatii:
 Gastrita
 Ulcer
 Cancer gastric
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Indicatii
Cine trebuie testat si tratat?
 In zonele cu prevalenta crescuta – la pacientii cu
simptome de tip dispeptic – Test and treat
 In zonele cu prevalenta joasa – la pacientii cu
simptome de tip dispeptic – Endoscopy and treat
(leziuni endoscopice)
 Pacientii consumatori cronici de AINS, aspirina cu
istoric de boala ulceroasa;
 Anemie feripriva de cauza necunoscuta, PTI,
deficit de vitamina B12;
 Pacientii cu metaplazie intestinala si limfom MALT
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Indicatii - EDS

 la pacientii varstnici
 simptome de alarma:
 Scadere ponderala
 Disfagie
 Hemoragie gastro-intestinala
 Anemie feripriva
 Masa abdominala palpabila

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-

the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

 Metode directe (presupun endoscopie cu biopsie)

a) Biopsia gastrica cu examen histopatologic
b) Testul ureazei – kit
c) Culturi realizate cu ajutorul fragmentelor biopsiate
 Metode indirecte (nu presupun endoscopie)
a) Test serologic
b) Test respirator cu uree marcata
c) Antigenul fecal H Pylori
d) Teste de urina si saliva – improprii pentru diagnosticul de rutina
e) Teste moleculare (PCR) – pentru amplificarea ADN-ului
bacterian – tulpini reistente la diferite clase de antibiotice
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

 Oprirea terapiei cu IPP cu cel

putin 2 saptamani inainte de
testare;
 Oprirea terapiei antibiotice si
cu bismut – cu cel putin 4
saptamani inainte;
 Conditii aplicabile tuturor
tipurilor de teste!
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

Metode directe:
 biopsia gastrica cu examen histopatologic
 avantaj – diagnosticheaza si modificarile produse
de infectie – gastrita, atrofie, metaplazie,
adenocarcinom;
 testul ureazei
 biopsie introdusa intr-un mediu ce contine uree si
un indicator de culoare
 Testul se bazeaza pe modificarea culorii
indicatorului de pH, in prezenta H Pylori, care
determina scindarea ureei prin secretia de ureaza,
cu eliberare de amoniac, alcalinizand pHul solutiei
 cultura – presupune preluarea de biopsii si
insamanatarea pe un mediu de cultura
 nu se efectueaza de rutina
 Este rezervata infectiilor rezistente la tratament,
pentru testarea sensibilitatii la antibiotice
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Testul cu ureaza
 Galben – rezultat normal
 Roz/rosu – H Pylori pozitiv
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Metode indirecte
 Testele serologice
 Sensibilitate si specificitate >
90% (atunci cand sunt
omologate pentru regiunea
respectiva)
 Evidentiaza anticorpii anti HP
 Nu diferentiaza intre o
infectie activa sau una
anterioara
 Ac persista ani de zile, nu se
folosesc pentru verificarea
eradicarii
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Metode indirecte
 Testul respirator (UBT)
 Cel mai studiat si recomandat
 Tehnica:
 se administreaza oral uree cu
carbon marcat (izotop)
 daca este prezent HP in stomac,
ureea va fi disociata in dioxid de
carbon si amoniac
 CO2 marcat va fi eliminat in aerul
expirat, izotopul fiind detectat de
aparatul de masura.
 Cea mai buna optiune pentru
confirmarea eradicarii – la 4
saptamani dupa terapie
 Alternativa pentru UBT (diagnostic
si confirmare eradicare) – Ag
fecal HP
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice
 H Pylori – prezinta sensibilitate la numeroase
antibiotice (Amoxicilina, Metronidazol,
Claritromicina, Nitrofurantoin, Tetraciclina)
 Monoterapia nu este eficienta
 Se recomanda tripla terapie:
 Inhibitor de pompa de protoni
(Esomeprazol/Rabeprazol – 2 x 40 mg/zi)
 2 antibiotice:
Amoxicilina/Claritromicina/Metronidazol
 Durata – 10 - 14 zile
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice
 Cvadrupla terapie:
 Varianta incluzand Bismut: Asociaza IPP, 2
antibiotice si Bismut coloidal
 Durata 14 zile
 Varianta non-Bismut: IPP, 3 antibiotice:
Claritromicina, Amoxicilina, Nitroimidazol
 Durata 14 zile
 Terapia de salvare:
 Dupa esecul triplei/cvadruplei terapii
 Include IPP, Amoxicilina, o chinolona
(Levofloxacina/Moxifloxacin)/Rifabutin
 Durata 10-14 zile
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice

 Probleme actuale:
 Aparitia rezistentei la antibiotice – de aceea,
tratamentul trebuie individualizat in functie de:
 rezistenta geografica la anumite antibiotice
 susceptibilitatea individuala
 Dupa esecul terapeutic se recomanda testarea
susceptibilitatii individuale la antibiotice pentru
optimizarea tratamentului
GASTRITELE ACUTE SI
CRONICE (GA, GC)
 Gastrite - Terminologie
Gastritele:
 sunt afectiuni inflamatorii acute/cronice ale mucoasei stomacului,
caracterizate prin leziuni de tip inflamator, provocate de diversi factori
etiologici si patogenici

diagnosticul necesita examen histopatologic cu identificarea celulelor

inflamatorii in lamina propria
sindrom dispeptic = simptome asociate abdomenului superior (satietatea
precoce, plenitudine postprandiala, durere epigastrica, arsura epigastrica)

Gastropatiile:
 se definesc histologic prin leziuni si modificari regenerative epiteliale, cu
absenta infiltratului inflamator
 apar ca raspuns al mucoasei la variate injurii
 Gastrite - Clasificare

In functie de evolutia clinica:

Gastritele Acute (GA): evolutie tranzitorie, vindecarea fiind uzuala;
– Histologic: infiltrat inflamator de tip acut (neutrofilic)
– Spectru etiologic variat
– Tablou clinic asemanator

Gastritele Cronice (GC): evolutie indelungata, risc de transformare

neoplazica
– Histologic: infiltrat inflamator cronic (cu mononucleare, limfocite,
plasmocite, macrofage)
– Clinic – sindrom dispeptic
 Gastrite – Clasificare etiologica
Categorie Etiologica Mecanism patogenic Agent etiologic Agent etiologic specific

De mediu Transmisibil (infectioase) Paraziti Cryptosporidium

Strongyloides stercoralis

Fungi Candida albicans

Actinomyces
Histoplasma
Bacterii Helicobacter Pylori (A)
Enterococcus
Treponema Pallidum

Virusuri CMV
EBV
Enterovirus
Non-transmisibil Chimic Endogen – bila
Exogen – alcool, AINS,
doxiciclina
Fizic Radiatii
Legata de gazda Mediat imunologic Autoimunitate (A)
(non-infectioase) Alergic
Limfocitic
Colagenos

Asociat bolilor sistemice Boala Crohn, Sarcoidoza,

ischemie, granulomatoza
Wegener
Gastrite – Clasificare histologica

 Gastrita acuta – caracterizata prin prezenta de numeroase neutrofile

localizate in lamina propria sau agregate in lumenele glandulare (abcese
criptice)
 Gastrita cronica non-atrofica – definita prin prezenta de limfocite
imuocompetente
 prezinta leziuni ale mucoasei care pot fi extinse si/sau severe, dar se pot vindeca cu
sechele minime sau progresa spre fenotipul atrofic
 Gastrita cronica atrofica – reprezintă stadiul ultim al evoluţiei gastritei cronice
 Atrofia rezulta din piererea glandelor native, ce sunt inlocuite de fibroza sau de tesut
metaplazic;
 metaplazia poate fi prezenta sub forma a 2 fenotipuri: metaplazia intestinala (afecteaza
glandele mucosecretorii) si metaplazia glandelor pseudo-pilorice (afecteaza glandele
oxintice)
 Metaplazia intestinala se asociaza cu riscul de a dezvolta adenocarcinom gastric
 GA - Clinic

 Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici

 Disconfort abdominal
 Dureri abdominale/epigastrice
 Greata
 Pirozis
 Varsaturi
 rar – se pot manifesta clinic prin hemoragie digestiva superioara – variaza de
la hemoragie masiva pana la sangerari oculte;
 GA - Endoscopie

 Obiectivarea leziunilor acute se face daca examenul endoscopic se

efectueaza in primele 1-2 zile
 Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste hematice/fibrina
 Mucoasa este congestionata, edematiata, friabila
Gastrite hemoragice
prin AINS
Gastrite hemoragice
Gastrita hemoragica prin
consum de AINS
Gastrita hemoragica prin
consum de AINS
Gastrita eroziva prin utilizare AINS
 GA - Tratament

 Management in functie de etiologie

 Supresia acida cu IPP
 Hemoragia digestiva
 de obicei este autolimitanta
 uneori necesita tratament endoscopic (argon plasma etc)
 In caz de Gastrita H Pylori – tratament de eradicare

Prognostic
 Tendinta de vindecare spontana
 Majoritatea cazurilor se trateaza dupa clasificarea etiologiei
 GC - Definitie

 Afectiuni inflamatorii cronice difuze/focale ale mucoasei gastrice

 Clinic = sindrom dispeptic
 Endoscopia – evidentiaza modificari macroscopice patologice ale mucoasei
gastrice
 Histopatologie - confirma diagnosticul prin prezenta inflamatiei
 Importanta:
 Asocierea cu alte patologii: ulcer peptic, polipi gastrici hiperplastici
 Conditii premaligne, cu risc de transformare neoplazica
 GC - Epidemiologie

 Se estimeaza ca 50% din populatia globului este infectata cu H Pylori

 Ariile geografice cu statut socio-economic scazut, aglomerare urbana, igiena
deficitara reprezinta factori importanti in transmiterea infectiei H Pylori
 GC – Etiologie

A = potential de a dezvolta gastrita cronica atrofica

 GC H Pylori – Fiziopatologie
 Gastrita cronica este un proces secvential si progresiv
 gastrita acuta - cronica – gastrita cronica atrofica – metaplazie intestinala – displazie –
neoplazie (adenocarcinom)
 Gastrita datorata infectiei H Pylori
 H Pylori se localizeaza in stratul de mucus, in apropierea celulelor epiteliale
 H Pylori secreta:
 ureaza - scindeaza ureea in dioxid de carbon si amoniac, determinand reducerea aciditatii
locale; amoniacul este toxic pentru celulele parietale, determinand inflamatie locala
 fosfolipaze, proteaze, citotoxine - rol in inflamatia locala
 Inflamatia antrala, prin afectarea celulelor G (secretoare de gastrina) si D (secretoare
de somatostatina), determina hipersecretia de Gastrina, ce stimuleaza hipersecretia
gastrica acida
 Raspunsul imun la prezenta H Pylori implica limfocitele T si B, urmate de infiltrarea
laminei propria si epiteliului cu PMN-uri
 in evolutia gastritei cronice, ca raspuns la actiunea bacteriei si a inflamatiei, celulele
epiteliale gastrice sunt distruse, determinand:
 aparitia atrofiei (disparitia glandelor gastrice)
 inlocuirea epiteliului gastric normal cu cel de tip intestinal – metaplazia intestinala.
 GC H Pylori – Fiziopatologie

 Gastrita atrofica:
 reprezinta o entitate histopatologica caracterizata de inflamatia cronica
a mucoasei gastrice, cu pierderea celulelor glandulare gastrice si
inlocuirea acestora cu epiteliu de tip intestinal sau glande de tip piloric si
tesut fibros
Metaplazia intestinala
 GC H Pylori – Clasificare topografica
 Gastrita cronica asociata infectiei H Pylori poate prezenta
2 localizari cu consecinte clinice si evolutive diferite:
 Gastrita antrala – in care procesul inflamator si atrofia
– sunt limitate la nivelul antrului
 Evolutie favorabila
 Gastrita atrofica multifocala – leziune gastrica
premaligna;
 Evolueaza spre metaplazie intestinala (inlocuire cu
tesut de tip intestinal) +/- displazie
 Risc: ulcer gastric, adenocarcinom, limfom MALT
GC H Pylori – Clasificare topografica
 GC H Pylori - Clinic
 Asimptomatica
 Acuze dispeptice: durere epigastrica, meteorism abdominal, senzatie de satietate
precoce, greata, varsaturi
 Manifestari extraintestinale:
 Anemie feripriva (se explica prin reducerea absorbtiei de Fe determinata de asocierea
HP cu gastrita atrofica – hipoclorhidrie)
 Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) (prin aparitia de anticorpi); dupa eradicarea
HP, numarul de trombocite creste;
 Deficitul de B12 (HP determina atrofie gastrica cu hipoclorhidrie si malabsorbtie de B12);
eradicarea HP se asociaza cu cresterea nivelului seric de B12
 Diagnosticul clinic al complicatiilor: scadere ponderala, anemie, hemoragie
digestiva superioara
 Ulcer gastric
 Adenocarcinom
 Limfom MALT
 GC H Pylori - Endoscopie
 EDS:
 Permite vizualizarea directa a mucoasei gastrice si a modificarilor patologice:
atrofie, metaplazie intestinala, leziuni protrusive, leziuni nespecifice (eritem,
friabilitate, aspect nodular al mucoasei antrale)
 Permite recoltarea de biopsii
 50% din pacienti – aspect normal
 atrofie gastrica – caracterizata de vizualizarea facila a vascularizatiei gastrice
si de disparitia pliurilor mucoasei;
Gastrita
cronica
atrofica
 GC H Pylori - Histopatologie

 examenul histopatologic = Gold standard pentru diagnosticul GC

 poate evidentia H Pylori, infiltrarea cu polimorfonucleare si agregate limfoide
 In stadii avansate evidentiaza si cuantifica:
 atrofia (disparitia glandelor gastrice)
 metaplazia intestinala (inlocuirea epiteliului gastric normal cu epiteliu de tip intestinal)
 displazia
 modificari neoplazice

 necesita recoltarea endoscopica - 5 fragmente bioptice: 2 din antru, 2 din

corp si 1 fragment din unghiul gastric
 Permite stadializarea si evaluarea gradului de severitate al atrofiei si gradului
de metaplazie intestinala conform clasificarilor OLGA si OLGIM cu
identificarea pacientilor cu risc crescut de dezvoltare al cancerului gastric
GC – Examenul histologic = gold standard
Regiuni pentru efectuare biopsii gastrice
 GC H Pylori - Tratament

 Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de la

finalizarea tratamentului)

 Clase terapeutice
1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol
 Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree
 Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor
parietale indusa de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg si
Fier – risc de fracturi pe osteoporoza; SIBO;
2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe peretele
bacterian
3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina
 GC H Pylori - Tratament

Regimuri terapeutice
1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000 mg x
2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)
 Durata tratamentului: 10 - 14 zile
2. Cvadrupla terapie
 Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14 zile)
 Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol)
3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile,
apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile
4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile
 Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu includa
acele antibiotice
 Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina
 In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si
antibiograma)
GC Autoimuna
Definitie si epidemiologie
 Definitie – gastrita determinata de raspunsul imun directionat impotriva
celulelor parietale gastrice si factorului intrinsec
 Epidemiologie – pana la 5% in populatia nord-europeana
GC Autoimuna
Etiopatogenie
 boala ereditara autosomal dominanta
 caracterizata de prezenta Ac anti-celula parietala si Ac anti-factor intrinsic
 anticorpii determina pierderea masei de celule parietale, cu aparitia:
 hipoclorhidiei (
 deficitului de sinteza a factorului intrinsec, determinand absorbtia deficitara a
vitaminei B12
 anemiei pernicioase (20% din pacienti)
GC Autoimuna
Etiopatogenie

 Scaderea secretiei acide determina:

 Hiperplazia celulelor G
 Hipergastrinemia – gastrina prezinta efect trofic asupra celulelor enterochromaffin-like cu
risc de aparitie a tumorilor carcinoide gastrice
GC Autoimuna
Diagnostic diferential topografic
GC Autoimuna - Clinic
Manifestarile clinice sunt determinate de deficitul de cobalamina
 Manifestari hematologice
 Anemia megaloblastica – vertij, adinamie, tinitus, palpitatii, angina pectorala,
agravarea insuficientei cardiace
 Purpura trombocitopenica (rara)
 Manifestari gastrointestinale
 Limba rosie depapilata (Hunter)
 Diaree
 Manifestari neurologice
 Apar datorita demielinizarii
 Parestezii ale extremitatilor, adinamie, ataxie +/- tulburari sfincteriene
 Tulburari de comportament – iritabilitate severa pana la dementa sau psihoza
GC Autoimuna – Diagnostic paraclinic

 Ac antiparietali si Ac anti-FI
 Hipergastrinemie (>13-115 ng/L)
 Nivel seric scazut vit B12 (<100pg/ml)
GC autoimuna - Tratament

 Tratament cu B12 si cu acid folic pe toata durata vietii

 Screening precoce al neoplasmului gastric (risc crescut de tumori carcinoide)
 GC datorata agresiunii chimice (consum
cronic de AINS, reflux biliar)

 se datoreaza injuriei mucosei gastrice produse prin diversi agenti chimici

 determinata de refluxul biliar, prin lizolecitina si acizi
 apare la pacientii cu rezectie gastrica

Tratament
 Scop – prevenirea refluxului duodeno-gastric prin utilizare de prokinetice; in
cazuri refractare – bypass chirurgical (anastomoza Roux in Y)
 Neutralizarea refluxlui – colestiramina, hidroxid de Al, ac ursodezoxicolic,
sucralfat
 GC chimica – consum de AINS

 Determinata de expunerea cronica a mucoasei gastrice la diversi agenti

etiologici (medicamente, alcool, reflux biliar) sau prin ischemia mucosala sau
congestie vasculara
 Gastropatia reactiva se caracterizeaza prin infiltratie minima/absenta si
hiperplazie foveolara; edem mucosal, proliferarea fibrei musculare netede in
lamina propria si dilatatie vasculara
 Etiologie – refluxul biliar, consum cronic AINS
Gastrita cronica a corpului gastric produsa de HP
Hemoragia digestiva
superioara non-variceala
Definitie si epidemiologie

 HDS reprezinta o complicatie a leziunilor localizate la nivelul tractului digestiv

superior, pana la nivelul unghiului duodeno-jejunal (Treitz)
 exteriorizare prin hematemeza, melena sau hematochezie

 incidenta medie – 100 cazuri/100 000 loc pe an

 de 2 ori mai frecventa la barbate

 mortalitate constanta in ultimii 50 de ani

 ~10% din cazuri
 in ciuda progreselor in diagnostic si tratament
 contribuie imbatranirea populatiei si consumul in crestere de AINS
 Diagnostic
Semne si simptome

 aspectul si tipul exteriorizarii depind de originea si cantitatea sangerarii:

 hematochezia = eliminarea rectala de sange rosu provenit din tractul digestiv superior;
semnifica pierdere rapida, ce depaseste 1000 ml
 hematemeza = eliminarea prin efort de varsatura a sângelui
 sub formă de sânge roşu, când hemoragia este in cantitate mare şi rapidă
 sub formă de „zaţ de cafea”, când sângele este digerat deja în stomac
 melena = eliminarea de sânge prin scaune, acestea având aspect specific: negre,
lucioase, ca păcura (presupun pierderea a minim 50 ml de sange)
 Diagnostic
Semne si simptome

 Semne de anemie acuta hemoragica

 Paloare
 Transpiratii reci
 Vertij
 Sete
 Greata
 Lipotimie
 Diagnostic
Semne si simptome

 Instabilitate cardiovasculara
 Tahicardie, hipotensiune arteriala
 Insuficienta renala functionala
 Diagnostic
Anamneza

 anamneza detaliata privind:

 debutul
 circumstante – consum de AINS, effort repetat de varsatura, consum de alcool, in cursul sarcinii,
pacient cunoscut cu ciroza hepatica; pacienti spitalizati post-interventie chirurgicala/afectiuni
medicale severe/terapie intensiva
 evolutie
 alte manifestari clinice
 antecedente personale patologice si familiale
 Diagnostic paraclinic

 esantion sangvin prelevat cat mai rapid pentru determinarea urmatoarelor:

 grup sange, Rh
 parametrii coagularii (indice de protrombina, aptt, fibrinogen)
 hemograma
 uree, creatinine, ionograma, teste hepatice
 Diagnostic paraclinic

 clasificarea WHO a severitatii anemiei

 severa – sub 8 g/dl
 moderata – intre 8 si 11 g/dl
 usoara – 11-13 g/dl
 prag transfuzional – Hb sub 7 g/dl (8-9 g/dl la varstnici sau tarati)

 EKG
 poate evidentia o afectiune cardiaca pre-existenta sau modificari datorate pierderii acute de sange
si ischemiei consecutive
 Diagnostic endoscopic

Cand este recomandata efectuarea endoscopiei?

 in primele 24 de ore de la debutul hemoragiei
 endoscopie de urgenta in primele 12 ore in caz de hipotensiune, soc hemoragic sau
cand este suspectata HDS variceala
 se efectueaza numai dupa reechilibrarea hemodinamica
 o leziune poate fi incriminata ca sursa sangerarii numai daca prezinta hemoragie activa
in cursul examinarii sau daca se evidentiaza stigmate de sangerare recenta
 unele leziuni pot disparea daca examinarea este realziata la mai mult de 24 de ore de
la debut
 Diagnostic - arteriografie

 arteriografia poate fi superioara EDS in caz de HDS masiva, cand efectuarea EDS nu
este posibila
 pentru identificarea sursei, debitul minim trebuie sa fie de 0,5 – 1,5 ml/min, cu injectarea
substantei de contrast selectiv intr-un vas ce alimenteaza segmentul afectat
 acuratete de 50-75%
 rata a complicatiilor de 2%
 Evidentiaza extravazarea substantei de contrast in lumenul digestiv
 poate fi efectuata si in scop terapeutic, deoarece permite hemostaza prin infuzia de
vasopresina sau embolizarea cu Gelfoam
 Diagnostic – scoruri prognostice
 Scorul Rockall (scor endoscopic)
 Diagnostic – scoruri prognostice

 Clasificarea Forrest (pentru Ulcere gastrice sau duodenale)

 TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ:
 I a - sângerare pulsatilă, în jet (risc resangerare 55%, risc mortalitate 11%)
 I b - sângerare continuă, în pânză TIP (55%, 11%)

 TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ

 II a - vas vizibil (43%, 11%)
 II b - cheag aderent (22%, 7%)
 II c - hematină la baza ulcerului (10%, 3%)

 TIP III: fără stigmate de sângerare, crater ulceros acoperit de fibrin (5%, 2%)
Diagnostic – scoruri prognostice
Clasificarea Forrest
 HDS - Ulcer gastric si duodenal

 produsa prin erodarea unui vas de la baza ulcerului

 hemoragia severa – asociata cu localizari specifice
 ulcer bulbar postero-inferior (raport cu artera gastro-duodenal)
 ulcer gastric pe mica curbura in portiunea superioara (artera gastrica stanga)
 factor de risc – consumul de AINS
 majoritatea cazurilor – remitere spontana
 minoritate – HDS severa, persistenta sau recidivanta
 semne endoscopice ce indica riscul de sangerare:
 aspectul ulcerului (clasificarea Forrest)
 marimea ulcerului – ulcerele peste 1 cm se asociaza cu un risc de resangerare si o rata a mortalitatii
mai mare; ulcerele peste 2 cm – hemostaza dificila
 HDS – Ulcer gastric si duodenal
Tratament
 Obiective:
 1. Restabilirea echilibrului hemodinamic
 mentinerea tensiunii arteriale; Hb – 7-9g/dl sau >10g/dl la persoanele varstnice sau cu afectiuni
cardiovasculare
 2. Oprirea sangerarii:
 A. tratament medicamentos
 Tratament cu IPP i.v. – rol in stabilizarea cheagului format prin hemostaza fiziologica
 80 mg in bolus, apoi 8 mg/h in perfuzie continua 3-5 zile sau p.o.

 B. hemostaza endoscopica:
 metode termice (electrocoagulare mono/bi/multipolara, termocoagulare, coagulare cu plasma de argon)
 injectare de diverse substante (Adrenalina, alcool absolut)
 metode mecanice (clipsuri, pulberi hemostatice – Hemospray)

 C. hemostaza chirurgicala
 Necesara in cazul tratamentului medical sau endoscopic
 HDS – Alte cauze

 Gastrita si gastropatia hemoragica

 Sindromul Mallory Weiss
 Esofagita si ulcerul esofagia
 Neoplasme
 Angioectzaii
 HDS – Gastrita si gastropatia
hemoragica

 gastritele hemoragice – 25% din cazurile de HDS

 3 tipuri principale: gastrita AINS, gastritra de stress
Gatrita provocata de consumul de etanol
 afectare superificala cu hemoragie minima
 hemoragie minima, frecvent autolimitanta
 Profilaxie cu IPP
 HDS – Sindromul Mallory Weiss

 5-10% din cazurile de HDS

 caracterizat de dilacerarea mucoasei esogastrice determinate de efortul de varsatura
 tablou clinic – varsaturi alimentare repetate, urmate de hematemeza
 tratament conservator, hemostaza endoscopica este rareori necesara
 HDS – Esofagita si ulcerul esofagian

 8% din cazurile de HDS

 etiologie – reflux gastroesofagian, sondaj nasogastric la pacientii internati in terapie
intensiva, iradiere, medicamente (doxiciclina, clorura de potasiu), scleroterapia
endoscopica)
 tratament conservator +/- endoscopic
 HDS - Neoplasme

 cancerele esofagiene, gastrice sau duodenale – 2-5% din cazurile de HDS

 hemoragie frecvent autolimitanta
 HDS - Angioectazii

 localizarea gastrica sau duodenala – mai rara decat cea colonica – 5-7% din cazurile
de HDS
 frecvent intalnite la:
 varstnici
 in insuficienta renala cronica
 telangiectasia hemoragica ereditara
 varianta – stomacul in pepene verde – coloane vasculare hiperemice convergente spre
pilor
 tratament – coagulare cu plasma de argon
 HDS – Leziune Dieulafoy

 produsa de rupture unei artere cu calibru crescut, situate in proximitatea mucoasei

 cauza rara de HDS
 localizarea cea mai frecventa – portiunea verticala a stomacului
 aspect de:
 hemoragie pulsatila/in jet
 vas vizibil cu/fara sangerare active
 prezenta unui cheag de sange adherent
 toate formele apar pe fondul unei mucosae normale
 tratament: metode mecanice, ligatura, injectare de sclerozanti
 HDS – Hemobilia si hemosuccus
pancreaticus

 hemobilie = hemoragie cu sursa din tractul biliar

 hemosuccus pancreaticus – sursa in vasele peripancreatice; intalnit la pacientii cu
pancreatita cronica si pseudochsit pancreatic, prin erodarea vasculara
 mortalitate crescuta
 cea mai frecventa cauza – traumatismele hepato-biliare (inclusive punctia bioptica
hepatica)
 cause rare: tumori intra/extrahepatice, colecistita
 EDS – vizualizarea hemoragiei prin papila duodenala
 tratament – embolizare arteriografica/tratament chirurgical
 HDS – Fistula aorto-enterica

 secundara protezarii aortei (proteze de Dacron), aterosclerozei, anevrismelor micotice,

tuberculozei, sifilisului
 localizarea cea mai frecventa – duoden III
 manifestari clinice:
 HDS premonitorie cu debut si sfarsit brusc
 urmata de o HDS foudroaianta
 tratament chirurgical
 Hemostaza endoscopica - tehnici

 injectie de adrenalina
 Hemostaza endoscopica

 clipuri hemostatice
 Hemostaza endoscopica

 electro-coagulare - de contact/non-contact; coagulare cu plasma de Argon

 Hemostaza endoscopica

 hemospray
Cancerul gastric
 Introducere
• Anterior: Locul 2 ca frecvenţă
• Actual: frecvenţa a scăzut dramatic
– Sistemele de refrigerare:
• creșterea consumului de fructe și legume proaspete
• scăderea aportului de sare (conservant alimentar)
• scăderea contaminării alim. cu compuși cancerigeni
– Scăderea frecvenţei infecției cu Helicobacter pylori
– Screening (China, Japonia)
• Decese prin cancer: Locul 3
 Anatomie
• Stomac:
– partea proximală = subcardială
• conține predominant celule secretoare de mucus
– porţiunea verticală: fornix  corpul gastric
• celule secretoare de mucus, celulele principale și celule
parietale
– porțiunea orizontală: antrul gastric + pilor
• celule producătoare de mucus și celule endocrine
– unghiul
 Cel. secretoare de mucus

Cel. secretoare de mucus,

principale si parietale

Cel. secretoare de mucus,

endocrine
 Anatomie
• Peretele stomacului este alcătuit din patru
straturi:
– mucoasă
– submucoasă
– musculară
– seroasă
Locul de dezvoltare a CG
Creșterea
incidenței ADK
cardial
15%

40%

Incidență
40%
în scădere

10% din cancere afectează mai multe porţiuni

în momentul diagnosticului
 Etiopatogenie
Cauze multifactoriale.
• Predispoziţie genetică • Factori de mediu
– 10% au origine familială – Alimentaţia
– mutații ale genei E- – Fumatul
cadherin (CDH1) la 50% – Helicobacter pylori
din cancerele gastrice de – Rezecţia gastrică
tip difuz preexistentă
– Polipii adenomatoşi
– Gastrita atrofică cronică
– Anemia pernicioasă
– Expunerea la radiaţii
 Etiopatogenie
• Alimentaţia.
– Risc crescut  alimentele:
• sărate (sare, pește sărat)
• murate (legume)
• afumate (carne)

– Protejează:
• fructe şi legume bogate în vitamina C
 Etiopatogenie
• Infecția cu Helicobacter pylori.

– 50% din populația lumii

– < 5% dintre persoanele infectate dezvoltă CG
– doar anumite tulpini de HP sunt implicate
– gastrita cronică atrofică  risc crescut de cancer
gastric
 Etiopatogenie
• Rezecţia gastrică preexistentă.
– modifică pH-ul stomacului  metaplazie și
displazie
• Anemia pernicioasă.
– gastrită atrofică + deficit de factor intrinsec 
creste riscul de CG
• Obezitatea.
– Obezitatea creşte riscul de CG cardial
 Etiopatogenie
• CG non-cardial de tip intestinal
– este în legatură cu infecția cronică cu HP

– “CASCADA CORREA”
Gastrita cronică (non-atrofică)
Gastrita atrofică
Metaplazie intestinală
Displazie
Cancer
 Etiopatogenie
• Extinderea pe cale hematogenă şi limfatică.
 Epidemiologie
• Frecvență:
– Pulmonar > Sân > Colorectal > Stomac
– Ridicată în Asia, America de Sud
– Scăzută în America de Nord
• Decese prin cancer:
– Pulmonar > Ficat > Stomac
• Incidenţa maximă = decadele 4-6 de viaţă.
• B:F = 2:1
 Tablou clinic
• Faza asimptomatică = Precoce

• Simptome = frecvent boală avansată

• Semnele fizice = moment evolutiv tardiv, prea

avansată pentru efectuarea procedurilor cu
scop curativ
 Tablou clinic
• Dispepsie
• Greață / vărsături
• Disfagie
• Senzaţie de plenitudine postprandială
• Scăderea apetitului
• Hematemeză sau melenă
• Paloare dată de anemie
• Scădere în greutate  Cașexie
• Stomac palpabil, mărit, cu clapotaj
• Adenopatii (ggl. Virchow - supraclavicular stâng, ggl.
irlandez - axilar anterior)
 Tablou clinic
• Sd. Paraneoplazice = semne de prognostic nefavorabil
– dermatomiozita, acanthosis nigricans, eritemul circinat

• Tromboflebitele periferice
• Anemia hemolitică microangiopatică

• Tardiv:
– Efuziuni peritoneale si pleurale
– Hepatomegalie / icter (determ. sec. sau compresii hilare)
– Obstrucția joncț. G-E sau a evacuării gastrice
ACANTHOSIS NIGRICANS
 Teste de laborator
• Hemograma: anemia (sângerare / lipsa aport)
• Testele funcționale hepatice
• Electroliți

• Markerii tumorali: CEA, CA 19-9 şi CA 72-4

– Creşterea lor nu este obligatorie
Investigații imagistice
 Endoscopia digestivă superioară

• Acurateţe diagnostică de 95%

– Este principala metodă de diagnostic
– Biopsii
 Ecoendoscopia (EUS)
• Profunzimea de dezvoltare a tumorii (strat cu
strat, în peretele gastric)
• Implicarea structurilor adiacente
• Stadializare preoperatorie mai precisă
 Ecoendoscopia (EUS)
• Profunzimea de dezvoltare a tumorii (strat cu
strat, în peretele gastric)
• Implicarea structurilor adiacente
• Stadializare preoperatorie mai precisă
 Rx E-G-D cu contrast (bariu)
• Dacă EDS nu este posibilă
• Când există obstrucţii
luminale sau tumori
voluminoase ce împiedică
trecerea endoscopului
 Investigații imagistice
• Radiografia toracică: metastaze
• CT / RMN de torace, abdomen și pelvis cu
contrast oral și i.v.:
– extinderea locală a tumorii
– adenopatii, metastaze

• PET-CT
 Aspecte histologice
• ADK gastric = 90-95%
– tubular, papilar, mucinos, cu celule în “inel cu pecete” și
leziuni nediferențiate
• Limfoamele gastrice (1-5%)
• Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) = 2%
• Carcinoid gastric (1%)
• Adeno-acantomul (1%)
• Carcinom cu celule scuamoase (1%)
Signet ring cell gastric carcinoma
Signet ring cell gastric carcinoma
 Aspecte histologice
• Clasificarea Lauren a ADK gastric:
– tipul I (intestinal)
– tipul II (difuz)

tipul I (intestinal) tipul II (difuz)

tipul I (intestinal) tipul II (difuz)
Cancerul gastric de tip intestinal
• 70-80%
• F. de risc din mediu
• Nu prezintă istoric familial
• Mai frecv. la vârstnici
• B:F = 2:1
• Se asociază cu gastrita
cronică atrofică
• Adesesa de tip protruziv, cu
margini bine diferenţiate,
păstreaza structura
glandulară
• Invazivitate mai mică
• Prognostic mai bun
Cancerul gastric de tip difuz
• 20-30%
• F. genetici (ex. E-caderina) și
un istoric familial de CG
• Mai frecvent la tineri
• B:F = 1:1
• Adesea infiltrativ, cu margini
imprecise, format din
grupuri de celule dispersate,
slab diferențiate
• Invadează zone mari din
stomac
Stadializarea cancerului gastric
 Stadializarea cancerului gastric
• Criteriile TNM:
– T0-T4: profunzimea straturilor afectate din peretele
gastric + implicarea structurilor (organelor) învecinate
– N0-N3: prezenţa metastazelor în ggl. limf. regionali şi
de nr. acestora
– M0-M1: prezenţa metastazelor la distanţă
• În funcţie de combinaţiile dintre T, N şi M se
stabilesc stadiile de dezvoltare tumorală
– Stadiul 0 (Tumoră in situ, N0, M0)  stadiul 4 (orice T,
orice N, M1).
 Modalităţi de metastazare
• În mod direct (din aproape în aproape)
– în peritoneu, pancreas, diafragm, colon transvers sau
mezocolon
• Pe cale limfatică
– canalele limfatice din submucoasa și subseroasa
– ganglionii gastrici, gastroepiploici, celiaci, porta
hepatis, splenici, suprapancreatici,
pancreaticoduodenali, paraesofagieni și paraaortici
• Pe cale hematogenă
– metastaze hepatice
 Diagnostic diferențial
• Afecțiuni gastrice:
– Gastrita acută / cronică
– Ulcerul gastroduodenal
• Afecțiuni esofagiene:
– Esofagita
– Stricturile esofagiene
– Cancerul esofagian
• Gastroenterita infectioasă
• Tumorile maligne ale intestinului subțire
• Limfomul non-Hodgkin
 Prognostic
• “Linitis plastica” (5%)
– procesul tumoral afectează o zonă largă a
peretelui gastric sau chiar întregul organ
– stomac cu perete îngroșat, rigid
– prognostic extrem de nefast
Linitis plastica
Linitis plastica
Supravieţuirea medie
• Stadiul 0: > 90%
• Stadiul Ia: 60-80%
• Stadiul Ib: 50-60%
• Stadiul II: 30-40%
• Stadiul IIIa: 20%
• Stadiul IIIb: 10%
• Stadiul IV: < 5%
 Tratament
• Stadiile precoce de cancer gastric (Tis sau T1):
– Rezecţie endoscopică / intervenție chirurgicală
• Stadiile de la IB – IIIC:
– Chimioterapie / chimio-radioterapie preoperatorie
(neoadjuvantă)
– Urmată de intervenție chirurgicală
• Chimioterapie sau chimio-radioterapie
postoperatorie (adjuvantă) doar pentru pacienții
cu adenopatii la distanţă
 Tratament
Tratament chirurgical.
• Tipurile de intervenţii:
– Esofago-gastrectomie
(pentru tumori ale
cardiei)
– Gastrectomie totală
– Gastrectomie subtotală
(pentru tumori ale
stomacului distal)
– În toate situaţiile,
disecție ganglionară
 Complicaţii
• Complicațiile postoperatorii precoce:
– fistule la nivel anastomotic, sângerare, ileus,
absenţa tranzitului prin anastomoză, colecistită,
pancreatită, infecții pulmonare, tromboembolism.

• Complicațiile tardive:
– sindromul dumping, deficiență de vitamina B12,
esofagita de reflux, osteoporoză
 Tratament
• Pentru pacienţii cu cancer gastric inoperabil
sau metastazat:
– Chimioterapie paliativă
– Tratament de susținere

• Proceduri paleative:
– Rezecţii chirurgicale
– Anastomoze gastro-intestinale, by-pass etc.
 Managementul afecţiunilor gastrice
premaligne în profilaxia cancerului gastric

• Pacienții cu atrofie severă și / sau metaplazie

intestinală extinsă:
– Monitorizare endoscopică la 3 ani
– Eradicare a H. Pylori
Sindromul de
malabsorbție
Introducere
• Cuprinde tulburările care apar în timpul digestiei și absorbției
nutrienților proveniți din alimenție.
• Poate fi afectată digestia / absorbția:
• unui singur component (intoleranța la lactoză)
• tuturor nutrienților (boala celiacă, boala Crohn)
• Frecvent = diaree, scădere în greutate
• Tratamentul depinde de stabilirea unei etiologii precise
Fiziopatologie
• Digestia și absorbția principiilor alimentare - 3 etape majore:
• Luminală: grăsimile, proteinele și carbohidrații sunt hidrolizate și solubilizate
de către enzimele digestive și bilă
• Mucosală: se continua digestia la nivelul “marginii în perie” și se transporta
produsele digerate din lumen în interiorul celulelor
• Postabsorptivă: lipidele reasamblate și celelalte nutrimente sunt transportate
prin intermediul limfaticelor și a circulației portale în diverse alte regiuni ale
organismului

• Perturbarea acestor procese fiziologice  Sd. de malabsorbție

Tablou clinic
• Incapacitatea de a absorbi elementele nutritive  crește presiunea
osmotică intraluminală  simptome.

• Microbiota intestinală  produse care determină o reacție secretorie

a intestinului
Tablou clinic
• Diareea
• Cel mai frecvent simptom
• Diaree apoasă
• datorată sarcinii osmotice din intestin
• sub acțiunea microbiotei intestinale  grăsimile nedigerate
generează acizi grași  cresc secreția de lichid intestinal 
agravează diareea
• Steatoreea.
• malabsorbția grăsimilor
• scaune decolorate, voluminoase și urât mirositoare care plutesc
adesea la suprafața apei de toaletă

• Scăderea în greutate și oboseala.

• Uneori pacienții pot compensa prin creșterea consumului caloric

• Meteorismul și distensia abdominală.

• Fermentația bacteriană a produselor alimentare neabsorbite 
gaze (hidrogen, metan)  distensie abdominală, disconfort,
crampe și flatulența
• Edemele.
• Hipoalbuminemia prin malabsorbție cronică a proteinelor 
edeme periferice
• Secundar obstrucției vaselor limfatice (limfangiectazii intestinale)
• Poate apare și ascita
• Anemia.
• Microcitară (deficit de fier) – ex: boala celiacă
• Macrocitară / megaloblastică (deficiență de vitamina B12) – ex:
afectarea ileală din boala Crohn sau rezecțiile ileale
• Diateza hemoragică.
• Malabsorbție de vitamina K  hipoprotrombinemie
• Echimoze, ocazional melenă / hematurie
• Anomaliile metabolice ale sistemului osos.
• ↓ vit. D  osteopenie, osteomalacie (dureri osoase, fracturi pe os
patologic), hiperparatiroidism secundar

• Manifestările neurologice.
• Tulburările electrolitice (↓ Ca, Mg)  tetanie (semnul Trousseau,
semnul Chvostek)
• Malabsorbția de vitamine 
• slăbiciune musculară (acid pantotenic, vit. D)
• neuropatie periferică (tiamina = vit. B1)
• pierderea sensibilității vibratorii și de poziție (cobalamina = vit. B12)
• scăderea acuității vizuale nocturne (vit. A)
• crize convulsive (biotina = vit. B7)
• Manifestări dermatologice.
• Paloare tegumentară (anemie)
• Echimoze (deficit vit. K)
• Eritem nodos
• Dermatită herpetiformă, dermatită seboreică, piodermită
gangrenoasă
• Alopecie
• Pelagră
Examenul fizic.
• Hipotensiune arterială ortostatică
• Semne de pierdere în greutate
• Atrofie musculara
• Pierderea grăsimii subcutanate
• Cheilosis, glosită sau ulcere aftoase ale cavității bucale
• Abdomen destins, cu sunetele intestinale hiperactive
• Ascita, edemele periferice
Etiologie
• Clasificarea cauzelor de malabsorbție - în funcție de cele 3 faze ale
digestiei și absorbției.
Faza luminală.
1) Afectarea hidrolizei nutrienților.
• Deficiența de lipază, proteaze  malabsorbție de lipide și proteine
• Cauze:
• Insuf. pancreatică (pancreatita cronică, rezecții pancreatice, cancer pancreatic,
fibroza chistică)
• Inactivarea enzimelor pancr. prin hipersecreție gastrică (sd. Zollinger-Ellison)
• Amestecarea inadecvată a nutrienților, bilei și enzimelor pancreatice
• Cauze:
• Tranzit intestinal rapid, gastrojejunostomia, gastrectomie partială sau totală,
rezecțiile intestinale
• Lipsa conversiei unei proenzime în formă sa activă
• Cauze:
• Deficitul de enterokinază și tripsinogen
 Faza luminală.
2) Afectarea formării miceliilor.
• împiedică solubilizarea grăsimilor și absorbția acestora
• Cauze:
• (1) scăderea sintezei de săruri biliare – în afecțiuni hepatice severe (ciroza hepatică)
• (2) afectarea secreției biliare - în obstrucții biliare / icter colestatic (CBP, CSP)
• (3) afectarea circulației biliare enterohepatice (rezecții intestinale sau enterita regională)
• (4) deconjugarea sărurilor biliare - în suprapopularea bacteriană intestinală
• Staza conținutului intestinal  suprapopularea bacteriană intestinală (SBI)
• Anomalii funcționale (sclerodermie, neuropatie diabetică)
• Anomalii anatomice (diverticuli, stricturi, obstrucții, ischemie, bucle oarbe)
• Contaminarea intestinului subțire (fistule enterocolonice)
Faza luminală.
3) Scăderea disponibilității intraluminale a nutriențior.
• Lipsa factorului intrinsec  Deficitul de vitamina B12
• Suprapopularea bacteriană intestinală  scade disponibilitatea
substratului nutritiv (carbohidrați, proteine, vitamine)
Faza mucosală.
1) Afectarea activității hidrolazei de la “marginea în perie”.
• Deficitul de lactază
• C. m. frecventă formă de deficit de dizaharidaze. Poate fi primară (genetică) sau secundară
(gastroenterite acute - infecție cu rotavirus, giardia etc.-, alcoolism cronic, boala celiacă,
enterita radică, enterita regională, enteropatia HIV, etc.
• Deficiența de IgA
• Scăderea sau absența IgA seric și intestinal; tablou clinic similar cu boala celiacă dar nu
răspunde la dieta fără gluten
• Acrodermatita enteropatică
• Incapacitate selectivă de a absorbi Zn  atrofie viloasă + dermatită a extremităților
(autozomal recesivă)
• Enteropatia autoimună
• Copiii cu diaree secretorie refractară, atrofie a vilozităților, autoanticorpi (anti-celule
epiteliale intestinale, anti-celule calciforme, anti-celule insulare, anti-celule parietale)
 Faza mucosală.
2) Afectarea absorbției nutrienților.
• Cauzele dobândite:
• (1) scăderea suprafaței de absorbție (rezecții intestinale, by-pass intestinal
• (2) deteriorarea suprafeței absorbative (boala celiacă, sprue tropical, boala Crohn,
enteropatia HIV, post-chimioterapie sau radioterapie)
• (3) afecțiuni infiltrative ale peretelui intestinal (limfom, amiloidoza)
• (4) infecții: suprapopularea bacteriană intestinală, giardiaza, boala Whipple,
criptosporidioza și microsporidioza
• Cauzele moștenite:
• malabsorbția de glucoză-galactoză, abetalipoproteinemia, cistinurie și boala Hartnup
Faza postabsorptivă.
Obstrucția sistemului limfatic  împiedică absorbția
chilomicronilor și a lipoproteinelor  malabsorbția grăsimilor
sau enteropatie cu pierdere de proteine.
• Cauze congenitale:
• Limfangiectazia intestinală, boala Milroy
• Cauze dobândite:
• Boala Whipple
• Neoplasme (inclusiv limfoame)
• Tuberculoza
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Teste hematologice.
• Hemograma
• Anemie microcitară (deficit de Fe)
• Anemie macrocitară (malabs. vit. B12, acid folic)
• Nivelul seric ↓ de Fe, vit. B12, acid folic
• Timpul de Protrombină prelungit (malabs. vit. K, liposolubilă)
Teste biochimice.
• Dezechilibre electrolitice: ↓ K, Ca, Mg, acidoză metabolică
• ↓ proteine serice, albumina
• ↓ trigliceride, colesterol, alfa- și beta-caroten
• VSH, CRP - boala Crohn, boala Whipple
Teste serologice.
• Ac. anti-gliadina și anti-endomisium - în boala celiacă
• IgA seric – în deficit de IgA
• Elastaza fecală și chemotripsina (2 proteaze produse de
pancreas) - pentru a diferenția între cauzele pancreatice și
intestinale de malabsorbție
 Investigații imagistice.
• Radiografia abdominală simplă
• calcificări pancreatice (pancreatită cronică)

• Radiografia intestinului subțire cu bariu

• Boala celiacă: conturul mucoasei intestinale este adesea șters sau rugos
• Inflamațiile intestinale: flocularea bariului în lumenul intestinal
• Sclerodermie: dilatarea intestinului subțire, diverticuloza
• Enterita regională: stricturi, ulcerații, fistule
• Alte anomalii anatomice: modificări după chirurgie, fistulele entero-colice
• CT abdominală
• Calcificări, atrofie pancreatică (pancreatită cronică)
• Adenomegalii (limfoame, boala Whipple)

• Colangio-RMN:
• Cauze biliare, pancreatice
• Endoscopia digestivă superioară (EDS) și enteroscopia
• biopsie din mucoasa intestinului subțire
• boala celiacă, giardiaza, boala Crohn, boala Whipple, amiloidoza,
abetalipoproteinemia, limfom intestinal
AMYLOIDOSIS
Alte teste.
• Teste de malabsorbție a grăsimilor.

• Măsurarea cantitativă a grăsimilor fecale: nu de rutină

• Testele calitative: testul steatocrit și colorația Sudan

• Pacienții vor consuma o cantitate normală de grăsimi (80-100 g/zi)
• Excreția de grăsimi fecale la persoanele sănătoase < 7 g/zi
Testul cu D-xiloză.
• Pentru integritatea mucoasei intestinale
• D-xiloza este absorbită prin difuzie facilitată la nivelul intestinului
proximal  50% din cantitatea de D-xiloză absorbită este excretată în
urină, nemetabolizată
• În caz de malabsorbție de cauze luminale sau legate de suprafața de
absorbție (suprainfecție bacteriană, boala celiacă, rezecția
chirurgicală, etc.)  concentrația sa urinară este mai mică
• În caz de insuficiență pancreatică  excreția sa urinară este normală
Teste de absorbție a carbohidraților (testul respirator cu hidrogen).
• Pacienții primesc o soluție orală de lactoză.

• Deficit de lactază  lactoza ajunge nedigerată în colon 

metabolizată de microbiota locală  concentrație crescută de
hidrogen în aerul expirat.

• Suprapopularea bacteriană intestinală  creștere a hidrogenului în

aerul expirat (în acest caz se va folosi glucoză în loc de lactoză).
Testul de absorbție a sărurilor biliare.
• Test respirator

• Pacientului i se administrează săruri biliare conjugate pe cale orala

(acidul cholic-glicină, cu glicina radiomarcată cu carbon).

• Sărurile biliare sunt deconjugate și metabolizate de către bacterii (în

SBI, rezecții ileale sau alte afecțiuni intestinale)  se întrerupe
circulația entero-hepatică  ↑ CO2 marcat radioactiv în respirație
Testul Schilling.
• Malabsorbția vitaminei B12

• Cauze:
• deficit de factor intrinsec (anemie pernicioasă, rezecție gastrică)
• insuficiența pancreatică
• suprapopularea bacteriană
• rezecții sau orice alte patologii ileale

• Rezultatele celor 3 etape ale testului Schilling pot ajuta la

diferențierea între aceste situații.
Aspectul histologic.

• Variază în funcție de cauza malabsorbției

• Frecvent se întâlnește atrofia vilozităților
• boala celiacă, sprue tropical, gastroenterita virală, SBI, BII,
sindroamele de imunodeficiență, limfoame, enterita radică
Tratament
• Principii fundamentale:
• (1) corectarea deficiențelor nutriționale
• (2) tratamentul etiologic atunci când este posibil
Suportul nutrițional.

• Suplimentarea cu diverse minerale (Ca, Mg, Fe) și vitamine

• Suplimentarea cu proteine și calorii
• Trigliceridele cu lanț mediu
• înlocuitori de grăsime
• nu necesită formarea de micelii pentru a fi absorbite
• calea de transport este mai ales portală, nu limfatică
• Nutriție parenterală (afecțiuni intestinale severe, rezecții extensive,
etc)
Tratamentul etiologic.

• Dietă fără gluten (boala celiacă)

• Dietă fără lactoză (intoleranța la lactoză)
• Suplimentele cu proteaze și lipaze (insuficiența pancreatică)
• Antibiotice (suprapopularea bacteriană)
• Corticosteroizi, agenți antiinflamatori (mesalamină, etc.) (BII)
Boala celiacă
 Introducere
Gluten = proteină în grâu, secară, orz
Boala celiacă = Enteropatia glutenică
Afecțiune cronică a TD  maldigestie + malabsorbție

Intoleranță la gliadina, o fracțiune a glutenului:

• Răspuns inflamator mediat imunologic  afectează mucoasa
intestinală  maldigestie + malabsorbție
1. Forma clasică: diaree și incapacitatea de creștere, dezvoltare
2. Forma atipică: simptome discrete
3. Boală celiacă silențioasă: asimptomatică
Fiziopatologie
 Fiziopatologie
• tTG deamidează gliadina  proteină încărcată negativ (cu
imunogenitate crescută)
• Gliadina este preluată de APC, prelucrată și expusă împreună
cu HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-10%) pe suprafața APC
 Activarea limf. T CD4 +
 Secreție de gamma interferon, IL-15 și alte citokine
proinflam.
 proliferarea cel. NK (natural killer)
 Leziuni ale mucoasei intestinale

tTG = Transglutaminaza tisulară

APC (antigen presenting cell)
 Fiziopatologie
• Modificările mucoasei în boala celiacă
netratată:
– absența vilozităților
– prelungirea criptelor intestinale
– creșterea procentului de limfocite intraepiteliale

• Distrugerea suprafeței de absorbție 

 Sd. de maldigestie + malabsorbție
 Etiologie
• Factori de mediu = gliadina

• Factori genetici
– Prevalența la rudele de gradul întâi = 10%
– Concordanța la gemeni monozigoți = 75%
– HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-10%) de pe
suprafața APC

• Răspunsul imun
 Răspunsul imun
• Pot fi identificați frecvent la pacienții netratați:
– Ac. antigliadină
– Ac. anti-endomysium (IgA)
– Ac. anti-transglutaminază tisulară (testul cel mai
frecvent folosit) (IgA)
– 3-5% din pac. cu boală celiacă au deficit de IgA
– Se recomandă determinarea de IgA total înainte
de testarea anticorpilor
 Epidemiologie
• 1% din populația occidentală este afectată
• 3 milioane de persoane în Europa
• 3 milioane de persoane în USA

• Femei și bărbați
• Distribuția pe vârste = bimodală
– primul vârf în copilărie
– al doilea vârf în decada 3-4 de viață

• Adolescenții se prezintă frecvent cu manifestări extraintestinale:

– înalțime redusă
– tulburări de comportament
– oboseala
– afecțiuni ale pielii
 Tablou clinic
Simptome gastro-intestinale.

• Diaree
– cel mai frecvent simptom (45-85%)
– secundară maldigestiei și malabsorbției
– scaune apoase / semiconsistente, cafeniu deschis sau
gri, uleioase, spumoase
– miros neplăcut caracteristic
– produce deshidratare severă, tulburari electrolitice,
acidoză metabolică
– malabsorbția grăsimilor  steatoree
 Tablou clinic
• La copii: dezvoltare insuficientă, creștere
întârziată
• Adult: scădere în greutate
• Fatigabilitatea, oboseala
• Meteorism, flatulență și borborisme
• Dureri abdominale
 Tablou clinic
Manifestări extraintestinale:

• Hematologice:
– Anemie prin deficit de Fe / acid folic
– Diateză hemoragică: deficit de vit K (protrombină)

• Osteo-articulare (osteopenie, osteoporoză):

– Dureri osoase
– Malabs. de Ca, vit. D
 Tablou clinic
• Neurologice:
– slăbiciune musculară motorie, parestezii, ataxie, rar
crize epileptice

• Cutanate:
– dermatita herpetiformă

• Endocrine:
– menarha întarziată, amenoree, infertilitate, impotență
 Ex. fizic
• Cheilosis, glosită

• Hiperkeratoză
• Dermatită herpetiformă
• Echimoze
• Edeme periferice
 Ex. fizic
• Abdomen meteorizat, cu timpanism
• Ascită (ocazional)
• Atrofie musculară, accentuarea pliului cutanat
• Hipotensiune arterială ortostatică
• Semne de neuropatie periferică
• Semnul Chvostek / Trousseau (deficit de Ca)
 Investigații paraclinice
Teste serologice:
• Ac. anti-tTG (IgA)
• Ac. anti-gliadină
• Ac. anti-endomysium (IgA)
• Ac. anti-reticulină (IgA)
• Dacă există deficiența de IgA  IgG anti-tTG
• Persistența Ac. anti-endomysium și tTG > 12 luni,
indică lipsa de complianță la dieta fără gluten
• Există și boală celiacă seronegativă (5-10%)
• Teste hematologice
– Anemie (deficit de Fe, acid folic, vit. B12)
– Prelungirea TP (coagulograma) prin malabs. de vit. K

• Electroliții și alte teste biochimice

– Hipo: K, Ca, Mg
– Acidoză metabolică
– Hipo: albumina, proteine, colesterol

• Teste de toleranță orale

– Intoleranța la lactoză (testul respirator cu hidrogen)
– Malabsorbția carbohidraților (testul la D-xiloză)
• Măsurarea densității osoase
– osteopenie / osteoporoză

• Teste coprologice
– malabsorbția lipidelor (colorația Sudan)

• Teste genetice  Genotiparea HLA

– HLA-DQ2.5, HLA-DQ8, HLA-DQ2.2
 Teste imagistice
Radiologice
• Tranzitul baritat E-G-D + IS
– Intestin subțire (IS) dilatat
– aspect anormal al mucoasei
– fragmentarea sau flocularea
bariului în lumenul intestinal
 Teste imagistice
Endoscopie cu biopsie
• Criteriul standard pentru dg
• Vilozitățile sunt atrofice / absente
• Cel puțin 6 biopsii duodenale
– Vilozitati atrofiate
– Cripte hiperplazice
– Raport vilozități : cripte ↓ (normal 4-5 : 1)
• ↑ nr. de limfocite intraepiteliale
– raportul limf. intraepit. : cel. epit. = 1 : 10 (normal)
• ↑ plasmocite și limfocite în lamina propria
 Normal Boala celiaca

Boala celiaca Boala celiaca

• Din punct de vedere histopatologic, biopsiile
duodenale se clasifică în 5 stadii:
– Stadiul 0: Normal
– Stadiul 1: Prezența de limfocite intraepiteliale în
procent crescut (> 30%)
– Stadiul 2: Prezența de celule inflamatorii și
proliferarea celulară a criptelor, dar arhitectura
vilozitară conservată
– Stadiul 3: Atrofie a vilozităților: ușoară (A), moderată
(B) sau subtotală/totală (C)
– Stadiul 4: Hipoplazie totală a mucoasei
 Diagnostic diferențial
• Gastroenterocolite infecțioase
• Parazitoze (giardiaza)
• Sindromul de suprapopulare bacteriană intestinală (SIBO)
• Gastroenterita eozinofilică
• Colita microscopică (colagenă sau limfocitară)
• Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn)
• Sd. de intestin iritabil
• Limfomul intestinal
• Hipertiroidie / Hipotiroidie
• Alte cauze de hipo: albumină, Ca, K, Mg
• Alte cauze de anemie feriprivă
 Prognostic
• Excelent
– pentru pacienții cu boală celiacă corect
diagnosticată și tratată

• Nefavorabil
– pentru pacienții care nu raspund la
• dieta fără gluten
• tratamentul cu corticosteroizi
 Morbiditate. Mortalitate.
• Rareori este letală

• Sd. de maldigestie + malabsorbție

 Afectează multiple aparate și sisteme
 Complicații
• Risc crescut de afecțiuni maligne:
– ADK de orofaringe, esofag, intestin subțire, colon,
pancreas și tract hepatobiliar
– Limfoame intestinale cu cel. T sau B
 Tratament
• Dietă
– Eliminarea glutenului din dieta
– Fără produse din cereale (grâu, secară, orz)
– După o perioadă inițială de evitare, ovăzul ar
putea fi reintrodus în dietă
– Etichetarea produselor alimentare: "gluten-free" /
“no gluten” / “free of gluten” / “without gluten”
 Tratament
• Un mic procent de pacienți cu boală celiacă nu
răspund la dietă fără gluten

 Corticosteroizi
– Doza inițială prednison = 40 - 60 mg/zi
Constipația
cronică
Introducere
• Constipația este mai curând un simptom, decât o boală.
• Nu există o definiție acceptată pe scară largă și utilă clinic.
• De obicei, se folosește frecvența evacuărilor intestinale pentru a
defini constipația (de exemplu, mai puțin de 3 evacuări intestinale /
săptămână).
Criteriile Roma IV
Cel puțin 2 dintre următoarele simptome, pe parcursul ultimelor 3 luni:
• Mai puțin de 3 evacuări intestinale (3 scaune) / săptămână
• Efort la defecație
• Materii fecale de consistență crescută, eventual fragmentate
• Senzație de obstrucție anorectală
• Senzație de defecație incompletă
• Necesitatea unui ajutor manual în procesul defecației
Constipația
• Este considerată cronică dacă durează cel puțin 12 săptămâni (în
total, nu neapărat consecutive) în cursul unui an.
Fiziopatologie
• Constipația poate avea cauze:
• locale (colo-rectale)
• extracolonice
Cauzele colo-rectale ale constipației
• Cauze colonice
• Anatomice: Obstrucția colonică (neoplasm, volvulus, strictură)
• Functionale: Motilitatea colonică lentă
• Obstrucția la evacuare
• Anatomica
• invaginația peretelui anterior al rectului în timpul efortului de defecație
• prolaps rectal
• rectocel
• Funcțională
• spasmul mușchiului puborectal sau al sfincterului anal extern
• boala Hirschsprung
• lezarea nervului pudendal (de obicei legată de tensionarea cronică în timpul defecației sau de
nașterea vaginală)
Cauzele extracolonice ale constipației
• Dietă inadecvată
• cantitate redusă de fibre
• aport scăzut de lichide
• abuz de cafeină / alcool
• Unele medicamente
• Afecțiuni endocrine (hipercalcemie, hiperparatiroidism, hipotiroidism,
diabet zaharat )
• Afecțiuni neurologice (AVC, boala Hirschsprung, boala Parkinson, scleroza
multiplă, neuropatia vegetativă diabetică, leziuni ale măduvei spinării,
traumatisme craniene)
• Afecțiuni psihologice
Epidemiologie
• La nivel mondial, 12% dintre oameni suferă de constipație
• Sexul feminin (raport F:B de 3:1)
• Constipația poate apărea la toate vârstele, de la nou-născuți la
persoanele în vârstă
• Creștere incidenței constipației cu vârsta
• 30-40% dintre adulții cu vârste peste 65 de ani suferă de constipație
Tablou clinic
Un pacient cu constipație poate fi total asimptomatic
Sau poate avea următoarele simptome:
• Balonare
• Dureri abdominale
• Senzație de evacuare incompletă
• Tenesme
• Falsă diaree
• Sângerare rectală (rectoragii) = semn de alarmă, impune explorări
suplimentare
Examen fizic
• Distensia abdominală sau prezența unor mase abdominale poate
indica prezența unor fecaloame sau tumori.
• Examinarea anorectală și tușeul rectal poate depista:
• Mariscă hemoroidală, hemoroizi
• Fisuri anale
• Prolaps rectal / rectocel
• Mase anorectale (tumori)
• O cantitate mare de materii fecale in lumen este prezentă în disfuncția de
evacuare a planșeului pelvin
Testele paraclinice
• Hemoleucograma poate decela:
• anemie (în caz de rectoragii evidente sau oculte)
• Testul de hemoragii oculte (Hemocult)
• la adulții de vârstă mijlocie sau mai avansată
• Testele biochimice sanguine
• pot exclude o cauză metabolică de constipație precum hipokaliemia și
hipercalcemia, hiperglicemia (DZ)
• Testele tiroidiene
• TSH poate confirma sau exclude un hipotiroidism
• Irigografia
• pentru a evalua posibilitatea unui cancer de colon obstructiv, a unui volvulus
intermitent sau a unei stricturi colonice.

• Defecograma
• Este indicată atunci cand este suspectat un obstacol la nivelul canalului anal
• Se umple rectosigmoidul cu pastă de bariu și se observă fluoroscopic actul
defecației
• Poate demonstra modificări ale unghiul anorectal în timpul defecației,
prezența unor anomalii de planșeu pelvin, prolaps sau invaginație rectală
tranzitorie
• Timpul de tranzit colonic
• Măsurarea timpului de tranzit colonic are indicație la pacienții suspectați de
tulburări de motilitate colonică
• Se observa pasajul markerilor radioopaci administrați pe cale orală, prin
intermediul radiografiile abdominale zilnice
• Se înregistrează timpul necesar pentru trecerea markerilor și locația lor
• La un pacient cu obstrucție de evacuare, markerii tind să rămână în colonul
stâng și sigmoid
• La un pacient cu dismotilitate colonică, markerii pot fi retenționați pe tot
traiectul colonic
• Colonoscopia
• Poate depista anomalii organice mai ales in prezenta factorilor de risc

• Anuscopia
• Poate identifica fisuri anale, ulcere, hemoroizi sau tumori maligne anorectale

• Manometria ano-rectală aduce informații despre:

• Presiunile anorectale în timpul defecației
Complicații ale constipație cronice
• Disconfort, crampe abdominale, stare generală de rău
• Auto-medicație cu diverse laxative → colon hipoton, melanosis coli
• Boli cronice hemoroidale
• durere, prurit, sângerări
• tromboze hemoroidale (durere intensă, congestia acută a hemoroizilor)
• Fisuri anale (durere, sângerare)
• Lezarea planșeului: ulcer rectal solitar
Alte complicații ale constipației
• Impactarea de fecaloame
• Ocluzia intestinală
• Megacolon
• Volvulus
• Prolaps al rectului
• Retenție de urină
Tratament
• Schimbarea dietei / corectarea deficiențelor alimentare
• creșterea aportului de fibre (fructe, legume și cereale)
• supliment de fibre precum psyllium sau metilceluloză
• creșterea aportului de lichide
• scăderea utilizării agenților constipanți (lactate, cafea, ceai, alcool)
• Exerciții fizice
Terapia farmacologică
• Laxative de volum
• fibre, de ex. psyllium
• probabil cel mai bun și mai puțin costisitor tratament pe termen lung
• Agenții emolienți
• Docusat de sodiu, Ulei de parafină
• cei mai buni pentru profilaxia pe termen scurt a constipației (de exemplu, postoperator)
• Agenții lubrifianți cu acțiune rapidă (produc stimularea mişcărilor peristaltice ale
intestinului )
• Ulei mineral, bisacodyl (Dulcolax), picosulfat de sodiu (Dulcopic)
• folosiți pentru tratamentul acut sau subacut al constipației
• Laxative stimulante
• Senna, frecvent folosiți (în mod necorespunzător) pentru tratamentul pe termen lung al
constipației
• Laxative osmotice: polietilen glicol / PEG
Tratamente mai noi
• Lubiprostone
• agent osmotic, utilizat pentru constipația din cadrul Sd. de Intestin Iritabil și
constipația indusă de opioide
• Prucaloprida
• antagonist selectiv al receptorilor de 5-hidroxitriptamina-4 (5-HT4)
• Prokinetic, stimulează motilitatea colonică
• Linaclotide
• agoniști de guanilat ciclază C (GC-C), indicați pentru constipația cronică idiopatică
• Naloxegol, Metilnaltrexonă
• antagonist al receptorului mu-opioid periferic, indicat pentru constipația indusă de
opioizi
Sindromul de intestin iritabil
 Introducere
• SII = tulburare funcțională GI
• Caracterizată prin:
– dureri abdominale
– tulburări ale TI
– absența unei patologii organice specifice

• Prevalența = 10-20% în populația generală

• “Colită”, “Colon spastic”, “Colon iritabil”
 Etiologie. Fiziopatologie.
1. Hipersensibilitate viscerală
2. Alterarea motilității gastro-intestinale
3. Modificări psihopatologice
 Hipersensibilitatea viscerală
• Percepție crescută a:
– durerii viscerale
– motilității normale

• Testul de umflare a balonului în IS și colon 

durerea apare la volume mai mici
 Alterarea motilității GI
• Dismotilitatea intestinală în ambele sensuri:
– uneori tranzitul intestinal este accelerat
– alteori este lent

• Ipoteza: “hiperreactivitatea generalizată a

musculaturii netede”  simptome extradigestive:
– Urinare: polakiurie, micțiuni imperioase, nicturie
– Respiratorii: hipersensibilitate la testul cu metacolină 
bronhoconstriție
 Psihopatologie
• Asocierea cu tulburările psihiatrice:
– Atacuri de panică
– Depresie
– Anxietate
– Ipohondrie
– Ideație de suicid
• Uneori consecințe ale abuzului fizic și sexual
 Inflamația microscopică
• La nivelul colonului + IS
• Concept revoluționar deoarece SII era considerat
anterior o patologie strict funcțională, non-
organică
• SII după o enterită infecțioasă = SII postinfecțios
• Anatomie-patologică:
– limfocite intraepiteliale
– infiltrarea cu limfocite a plexului nervos mienteric și a
cel. entero-endocrine  secreta un nivel ridicat de
serotonină  creșterea secrețiilor colonice, diaree
Alterarea microbiotei intestinale
 Alterarea microbiotei intestinale
• Suprapopularea bacteriană intestinală  balonare,
distensie abdominală
 Tratam. cu probiotice și antibiotice

• Microbiota intestinală a pacienților cu SII diferă de

cea a persoanelor sănătoase (cantitativ și calitativ)
• Există o corelație între microbiotă și sistemul
imunitar
 Intoleranța la anumite alimente
•  Meteorismul și distensia abdominală:
– Grăsimi
– Carbohidrații cu lanț scurt (slab absorbiți):
fructoză, fructani
 Epidemiologie
• Prevalența SII = 10-20% în populația generală
• 20-50% din consultațiile de GE - pentru SII
• Femeile de 2-3 ori mai predispuse
 Tablou clinic
• Anamneză meticuloasă!
– Criteriile Roma orientează asupra întrebărilor ce
trebuie puse în timpul anamnezei

• Manifestările des întâlnite în SII sunt

următoarele:
– Dureri abdominale
– Tulburări de tranzit intestinal
– Distensie abdominală
• Durerile abdominale
– sunt variabile
– difuze
– localizări frecvente: abdomenul
inferior, cadranul inferior stâng
– acumulare de gaze în unghiul splenic
(sindromul de flexură splenică)
– episoade acute de durere, care se
suprapun peste un fond dureros
persistent
– se pot accentua postpradial
– defecația poate ameliora durerea
Tulburările de tranzit intestinal
• Constipație:
– materii fecale de consistență crescută și calibru redus
(“scaune creionate”)
– defecație rară și dureroasă, lipsa de răspuns la laxative

• Diaree
– scaune reduse cantitativ, repetate, de consistență
moale, cu evacuare imperioasă

• Defecație postprandială imperioasă

• Alternanță diaree - constipație

• Distensia abdominală
– balonare, meteorism
– intoleranță la volume normale ale gazelor
intestinale
Alte simptome:
• Tip “tub digestiv superior”: dispepsie, greață,
vărsături, pirozis
• Emisii de mucus în materiile fecale
• Urinare: polakiurie, micțiuni imperioase
• Disfuncții sexuale (dispareunie, scăderea
libidoului)
• Agravarea simptomelor
– în perioada perimenstruală
– la stres
• Fibromialgie asociată
NU sunt în concordanță cu dg. de SII :
(ridică suspiciunea unei patologii organice)

• Debutul la vârsta mijlocie / mai în târziu

• Debutul recent, acut (SII este definit de cronicizare)
• Simptome cu caracter progresiv
• Simptome nocturne
• Anorexia, scăderea ponderală
• Febra
• Sângerarea rectală
• Diareea nedureroasă
• Steatoreea
• Intoleranța la gluten
 Examen fizic
• Aspect general sănătos

• Poate fi tensionat, anxios

• La palpare în zona sigmoidului:

– sensibilitate
– cordon dureros
 Diagnostic
• Criteriile Roma IV
– Dureri abdominale recurente, în medie cel puțin 1
zi pe săptămână, pe parcursul celor 3 luni
anterioare, asociate cu 2 sau mai multe dintre
următoarele:
• Durerea are legătură cu defecația
• Durerea este asociată cu o schimbare a frecvenței
scaunului
• Durere este asociată cu o schimbare de formă sau
aspect al scaunului
 Diagnostic
• Alte simptomele sugestive pentru SII sunt:
– Alterarea frecvenței scaunului
– Alterarea formei scaunului
– Defecație modificată (cu efort sau imperioasă)
– Emisii de mucus în timpul defecației
– Balonare sau distensie abdominală
 Clasificare
Patru tipuri de SII:
1. SII-D (cu predominența diareei)
2. SII-C (cu predominaența constipației)
3. SII-M (mixt)
4. SII-U (neclasificat)
 Paraclinic
• Testele imagistice = trebuie orientate

• Nu se recomandă efectuarea de teste exhaustive la

pacienții sub 50 de ani, cu simptome tipice de SII

• Semne de "alarmă":
– Scădere în greutate
– Anemie feriprivă
– AHC de CCR, BII, boala celiacă, etc.
 Teste de screening utile
• Hemogramă
– exclude o anemie, inflamație sau infecție
• Teste biochimice
– pentru tulburări metabolice, deshidratare sau
dezechilibre electrolitice
• Examene coprologice
– ex. coproparazitologic, eventual Ag. Giardia,
coproculturi, toxina Clostridium difficile
Alte teste:

• Testul respirator cu hidrogen

– exclude SIBO, intoleranța la lactoză și / sau fructoză
• Ac. anti-tTG + EDS cu biopsie de mucoasă
intestinală
– exclude boala celiacă
• Teste funcționale tiroidiene
– excluderea hiper/hipotiroidismului
• Nivelul calciului seric
– pentru hiperparatiroidism
• VSH și PCR
 Teste imagistice
• Ecografia abdominală
– pt colecist
• CT abdominală
– dacă se suspicionează tumori, sindroame ocluzive sau
afecțiuni pancreatice
• EnteroCT / EnteroRM / Videocapsula endoscopică
– dacă există semne de tumori sau inflamații ale IS
• Colonoscopia
– când există simptome de alarmă
– sau dacă pacienții se califică pentru screening-ul
colonoscopic
• Manometria anorectală
– răspuns spastic la proba de distensie rectală
 Diagnostic diferențial
• CCR / Tumori maligne ale IS
• SIBO
• Boli inflamatorii intestinale
• Boala celiacă
• Colita colagenă / limfocitară
• Parazitoze intestinale (giardioza)
• Alergii alimentare
• Intoleranța la lactoză / fructoză
• Gastroenterocolita infecțioasă
• Ischemia mezenterică cronică /
Angina abdominală
• Tromboza venoasă mezenterica
• Hipertiroidism / Hipotiroidism
• Endometrioza
• Porfiria acuta intermitentă
• Intoxicația cu plumb
(Saturnismul)
• Atacul de panică
• Colica biliară, sindromul
postcolecistectomie
• Pancreatita cronică, cancerul
pancreatic
• Hipercalcemia
• Diareea secretorie / VIPomul
• Efecte adverse medicamentoase
 Prognostic
• Afecțiune cronică
• Episoade de acutizare (simptome recurente de o
severitate variabilă)
• Speranța de viață = similară cu populația generală
• Fără risc crescut de BII, CCR
• Absenteismul de la locul de muncă  scăderea
productivității
• Alterarea calitații vieții
• Costuri directe și indirecte crescute
 Tratament
• Sprijin psihologic  relația medic-pacient
– informarea și educarea pacientului
– (re)asigurarea pacientului asupra benignității
– anticiparea cronicizării simptomelor și a
exacerbărilor periodice
– identificarea și a îndepărtarea factorilor de stres
• Recomandări de dietă
• Tratamentul farmacologic, simptomatic
– modularea hipersensibilității viscerale
 Măsuri dietetice
• Dieta individualizată
• Ameliorarea constipației:
– Fibre (dar exacerbează balonarea)
– Creșterea consumului de apă
• Evitarea alimentelor cu lactoză, fructoză și / sau
FODMAP (oligozaharide fermentabile, dizaharide,
monozaharide și polioli)
• Evitarea cafeinei  limitează anxietatea și exacerbarea
simptomelor
• Rolul probioticele – în studiu
• Bifidobacterium spp. pot ameliora durerea și balonarea
 Agenți farmacologici
• Antibiotice (rifaxamina)
– Pentru microbiota alterată și producția de gaze
– În SII-D
• Antispastice
– Trimebutina, alverina, bromură de otilonium, ulei de
mentă
– Anticolinergice (diciclomina, hiosciamină)
• Antidiareice
– Opiozi sintetici nonabsorbabili (loperamid, difenoxilat)
 Agenți farmacologici
• Laxative de volum (psyllium)
– polizaharide hidrofile, derivați de celuloză  se umflă
în secrețiile intestinale  geluri emoliente 
facilitează deplasarea conținutului intestinal,
stimulează peristaltismul

• Antidepresive triciclice (imipramină, amitriptilină)

– antidepresive și analgezice (cresc pragul durerii
intestinale)
– scad peristaltica intestinală
 Intervențiile psihologice
• Terapia cognitiv-comportamentală
• Psihoterapia dinamică
• Hipnoterapia
Polipii colonici
Introducere
• Polipii colonici sunt proliferări ale mucoasei colonului, cu creștere lentă și risc mic
(<1%) de malignizare în timp.
• Totuși, deoarece sunt foarte frecvenți în populația generală (în special odată cu
înaintarea în vârstă) → predispoziție importantă pentru CCR.
• Trebuie să fie îndepărtați atunci când sunt detectați.
• Tablou clinic: asimptomatici / sângerări oculte / hemoragii colonice evidente
• Pot apărea sporadic / în cadrul unor sindroamelor polipozice
Fiziopatologie
Polipii colonici sunt împărțiti în 2 grupe:
• (1) polipi hiperplastici
• (2) adenoame = neoplasme epiteliale benigne cu originea în celulele
epiteliale ale mucoasei colonului
Polipii hiperplastici
• 90% din totalul polipilor
• de obicei sub 5 mm
• apar cel mai frecvent în regiunea rectosigmoidă
• Cei sporadici nu au potential malign
• Au un anumit potențial malign dacă apar în cadrul sindromului de
polipoză hiperplastică
• În acest sindrom polipii pot avea componente adenomatoase, suprafață
zimțată, în “dinte de fierăstrău” (serrated adenoma)
Adenoamele
• 10% din polipi
• Cei mai mulți polipi sunt mici, de obicei sub 1 cm, și au un potențial mic de
malignizare
• Cresc lent; se estimează că dezvoltarea unui cancer are loc după aproximativ 10
de ani de la formarea unui mic polip colonic
• Adenoamele mai mari de 1 cm, în proporție de 10%, conțin deja un cancer invaziv
• Adenoamele se clasifică histologic în 3 tipuri
• Tubulare - cele mai frecvente
• Viloase - cel mai frecvent în zona rectală și tind să fie mai mari, plate sau sesile. Pot adăposti
carcinoame în situ sau carcinoame invazive mai frecvent decât alte adenoame
• Tubulo-viloase
Adenoamele zimțate (serrated)
• Combină caracteristici de polipi
adenomatoși și polipi hiperplazici și au
și ele au un potențial malign
• Risc crescut de cancer:
• Adenoamele mai mari de 1 cm
• Adenoamele cu componentă viloasă importantă
• Adenoamele cu displazie de grad înalt
Forma polipului
• Polipi cu pedicul = pediculați
• Polipii fără pedicul = sesili
Alte tipuri de polipi benigni
• (1) Polipii hamartomatoși = constau dintr-un amestec de țesuturi
normale
• (2) Polipii inflamatori = apăruți de obicei în contextul unei colite, au o
reacție inflamatorie epiteliala
Sindroamele polipozice
• Afecțiuni ereditare
• Includ:
• Polipoza adenomatoasă familială (FAP) - cancerul se dezvoltă în mod inevitabil
la 10-20 de ani după apariția polipilor
• Sd. Gardner
• Sd. Turcot
• Sd. Peutz-Jeghers
• Boala Cowden
• Polipoza familială juvenilă
• Polipoza hiperplazică
Epidemiologie
• Prevalența polipilor colonici la pacienții ≥ 60 de ani este peste 10%
• Frecvență mai mare la sexul masculin
Tablou clinic
• Majoritatea pacienților cu polipi colonici sunt asimptomatici
• La pacienții simptomatici
• Sângerarea rectală (oculta / clinic manifesta)
• Sângerarea cronică poate provoca anemie feriprivă
• Diareea (adenoamele viloase de rect)
Diagnostic
Analize de laborator.
• Nici un test de laborator nu poate determina cu certitudine dacă un
anumit pacient are sau nu un polip colonic.
• Testul pentru hemoragii oculte poate fi pozitiv
• Anemia nu este specifică, dar poate fi un indiciu
• In cazul Polipozei Familiale Adenomatoase (FAP) – test genetic
(mutație în gena APC)
Irigografia cu dublu contrast.
• poate detecta polipii colonici mari

Colonoscopia.
• testul preferat pentru detectarea polipilor colonici, prelevarea de biopsii și / sau
efectuarea de rezecții endoscopice
• este principala metodă de screening pentru cancerul de colon

Colonoscopia virtuală.
• se realizează prin scanare cu computer tomograful (CT)
• Principalul dezavantaj = necesită a doua procedură, o colonoscopie clasică,
pentru a rezeca polipii colonici detectați
Tratament

Polipectomia.
• Rezecția colonoscopică poate fi realizată încă de la prima
colonoscopie de screening.
• Rezecția unui polip colonic este curativă pentru acea
leziune.
• Totuși, o colonoscopie de control trebuie efectuată,
deoarece existența unui singur polip adenomatos conferă
un risc crescut pentru dezvoltarea altora.
• Se recomandă repetarea colonoscopiei la 5 ani după rezecția
completă a unui polip adenomatos cu risc scăzut.
• Colonoscopia se repetă la 3 ani, dacă polipul are caracteristici cu risc.
• Repetarea mai rapidă a colonoscopiei, la 3-12 luni, se indică doar în
cazul în care există îndoieli asupra polipectomiei inițiale (țesut
restant) și / sau dacă la examenul histopatologic există arii de
displazie de grad înalt.

• Dacă nu se descoperă polipi colonici la o colonoscopie inițială, se

recomandă o colonoscopie de monitorizare la intervale de 10 ani.
Rezecție colonică / colectomia
• În cazul polipilor asociați unei polipoze adenomatoase familiale (FAP),
colectomia chirurgicală rămâne singura opțiune fezabilă.
Cancerul de colon și rect
 Introducere
• Cel mai frecvent tip de cancer GI
• Boală multifactorială
– factori genetici
– factori de mediu (inclusiv dieta)
– afectiunile inflamatorii ale TD
• Poate fi prevenit
• Depistarea precoce prin programe de screening
– reduce mortalitate
 Fiziopatologie
• Leziuni premaligne (adenoame, polipi adenomatoși)

• Modificarile genetice
– Sunt implicate în progresia de la leziunile premaligne  la
ADK invaziv
– Evenimentul inițial = o mutație a genei APC (adenomatous
polyposis coli)
– Proteina codificată de APC  activarea oncogenei c-myc și
a ciclinei D1
– Prezența oncogenei Kras
 Fiziopatologie
• Genele supresoare tumorale:
– SMAD4 (DPC4) și DCC (deleted in colon cancer) =
inactivate
– Mutațiile genei p53  conferă rezistență la
apoptoză (moartea celulară programată)
 Fiziopatologie
• Mutații ale genelor MSH2, MLH1 și PMS2 
 deficit de reparare a nepotrivirilor de ADN
 instabilitate de înaltă frecvență a microsateliților (H-MSI)
– în majoritatea CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC = sd. Lynch =
6% din toate cazurile de CCR)
– în 20% din cazurile de CCR sporadic
 Etiologie
Boală multifactorială:
• Factori genetici
– Mutația genei APC transmisă ereditar  polipoza
adenomatoasă familială (FAP)  100% dezvoltă
CCR < 40 de ani
• Factori de mediu (dieta, etc.)
• Boli inflamatorii intestinale
Etiologie
• Riscul crescut de CCR
– dieta bogată în carne roșie, grăsimi animale
– obezitate, DZ, sedentarism
– fumat, alcool
– boli inflamatorii intestinale (CU și BC)

• Risc scăzut de CCR

– dieta bogată în fibre, fructe, legume
– aportul de Ca, acid folic
 Etiologie
• Pacienții cu Sd. de CCR Ereditar Nonpolipozic
(HNPCC, sindromul Lynch)
– 6% din toate cazurile de CCR
– membri familiei: 40% de a dezvolta CCR
– deficit de reparare a nepotrivirilor ADN (dMMR),
datorită mutațiilor ereditare ale genelor hMLH1,
hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2.
 Epidemiologie
• A 2-a c.m.f. cauză de cancer la F (9,2% din total)
• A 3-a c.m.f cauză la B (10,0% din total)

• Incidența B = F

• Vârsta = factor de risc

 Tablou clinic
• CCR detectat precoce = asimptomatic
• Situați clinice simptomatice:
– Anemie feriprivă
– Rectoragii
– Dureri abdominale
– Modificări de tranzit intestinal, sd. (sub)ocluzive
– Perforații intestinale
– Simptome nespecifice: oboseală, scădere în G
 Tablou clinic
• Tumorile de colon drept: anemie, masă palpabilă,
durere
• Tumorile de colon stâng: rectoragii, tulb de T.I.,
ocluzie

Examen fizic
• CCR avansat:
– masă abdominală palpabilă
– sensibilitate abdominală
– hepatomegalie, ascită
 Diagnostic
• Screening > 50 de ani

• Scop: detectarea și îndepărtarea leziunilor

premaligne (polipii adenomatoși)
– Sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
– Colonoscopia la 10 ani
– Irigografie cu dublu-contrast la 5 ani
– Colonoscopie virtuală (CT) la 5 ani
 Teste din materii fecale
Test HEMOCULT (pentru
hemoragii oculte)
• Testul cu guaiac (vechi) -
anual
• Test imunochimic (nou) (FIT)
- anual

Testul ADN din fecale - interval

incert
• Screening mai precoce și mai frecvent în cazul
persoanele cu risc crescut:
– APP de polipi adenomatoși / CCR
– Sd. ereditare familiale (HNPCC, FAP)
– AHC de CCR
– Boli inflamatorii intestinale

• O rudă de grd. I cu CCR < 60 de ani:

– colonoscopie la fiecare 5 ani > 40 de ani
– sau de la o vârstă cu 10 ani < vârsta de diagnostic
a rudei afectate
 Diagnostic
• Analizele de laborator:
– Hemogramă
– Testele funcționale hepatice, renale
– Antigenul carcinoembrionar (CEA)
• valoare prognostică
• o valoare foarte ↑ poate indica o boală mai avansată,
diseminată, un prognostic nefavorabil
 Proceduri imagistice
• Colonoscopie / sigmoidoscopie + biopsie
• Irigografie clasică și cu dublu contrast

Pentru stadializare se utilizează:

• Rx toracică
• Ecografia abdominală
• CT / RMN abdomino-pelvin
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
 Stadializarea cancerului de colon
• Criteriile TNM:
– T0-T4: profunzimea straturilor afectate, implicarea
sau nu a structurilor (organelor) învecinate
– N0-N2: ± metastaze în ggl. limfatici regionali
– M0-M1: ± metastaze la distanță
• În funcție de combinațiile dintre T, N și M 
stadii de dezvoltare tumorală:
– Std. 0 (Tumora în situ, N0, M0)  std. 4 (orice T,
orice N, M1)
 Diagnostic diferențial
• Tumori carcinoide / neuroendocrine (NET)
• Limfom GI
• Ischemia / Infarctul entero-mezenteric
• Boala Crohn, Colita ulcerativă
• Diverticuloza intestinală
• Ileusul de alte cauze
 Prognostic
• Rata de supraviețuire la 5 ani = 65%
– 95% pt std. I
– 60% pt std. III
– 10% pt std. IV (metastatic)

• Aspirina reduce riscul de CCR

 Tratament
• Intervenția chirurgicală
– Modalitatea principală de tratament
– Singura modalitate curativă pentru CCR localizat
(stadiul I-III)
– Principiul general: rezecția tumorii primare cu
margini de siguranță + zonele de drenaj limfatic
 Tratament
Posibilitățile chirurgicale:
• Hemicolectomie dreaptă
– tumorile din cec și colonul drept
• Hemicolectomie dreaptă extinsă
– tumorile din colonul transvers (proximal sau la mijloc)
• Hemicolectomie stângă
– tumorile de la flexura splenică și colonul stâng
• Colectomie segmentară (sigmoid)
– tumorile din sigmoid
• Colectomie totală cu ileo-recto-anastomoză
– HNPCC, FAP atenuată, CCR sincrone / metacrone în
segmente diferite de colon
 Tratament
• Chirurgia
laparoscopică
– rezulate similare cu
metoda clasică

• Chimioterapia
adjuvantă
– indicat la pacienții în
stadiul III și IV de boală
 Tratament
• Regimurile terapeutice:
– Antimetaboliți (5-Fluorouracil, 5-FU)
– Agenți citotoxici (irinotecan, oxaliplatin)
– Fluoropirimidine (capecitabină, tegafur)
– Agenți anti-angiogenici (ziv-aflibercept,
regorafenib)
– Agenți biologici (bevacizumab, cetuximab,
panitumumab)
– Agenții biologici - în tratamentul cazurilor
metastatice, selectarea pacienților efectuându-se
prin analiza genetică a tumorii
 Testarea moleculară
• Orientează tratamentul CCR metastatic
– Test pt mutația RAS
• pt pacienții trimiși la terapia anti-EGFR
– Test pt mutația BRAF și pt deficitul de reparație a
nepotrivirilor ADN (dMMR) / instabilitatea
microsateliților (MSI)
• pt stratificarea prognosticului
• pt identificarea pacienților cu sindrom Lynch
 Tratament
• Radioterapia
– rol limitat
– tratament paleativ pentru meta. osoase, cerebrale
 Tratament
• Pentru metastaze hepatice fără indicație
chirurgicală:
– Crioterapia
– Ablație cu radiofrecvență (RFA)
– Infuzia intra-arterială hepatică de agenți
chimioterapeutici (floxuridine)
 CRYOTHERAPY

RFA ABLATION
 Monitorizarea pacienților cu CCR în
perioada postoperatorie

• Ex. clinic și CEA seric = la 3-6 luni (primii 5 ani)

• CT abdomen + torace = anual (primii 3 ani)
• CT pelvin pt cancer rectal = anual (3-5 ani)
• Colonoscopie la 1 an după chirurgie, apoi în
funcție de rezultat
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
(BII)
 Definitie BII

• BII sunt boli inflamatorii cronice ale tractului digestiv, cu

perioade de activitate si remisiune
• Sunt reprezentate de:
• Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)
• Boala Crohn (BC)
 Epidemiologie BII

 Incidenta si prevalenta – mai crescute in zonele dezvoltate

economic, comparativ cu cele in curs de dezvoltare
 Incidenta si prevalenta – sunt in crestere
 Incidenta = 5-8/100 000 locuitori
 Prevalenta = 100-150/100 000 locuitori

 se remarca existenta unui gradient geografic (N-V, S-E)

 Romania – prezinta o incidenta si o prevalenta scazute, atat pentru

BC, cat si pentru RCUH (2,42/100 000 locuitori – prevalenta)
RECTOCOLITA ULCERO-
HEMORAGICA (RCUH)
 Definitie RCUH
RCUH = boala inflamatorie cronica a colonului, cu perioade de
activitate si remisiune;
• intereseaza rectul si se extinde proximal, la nivelul colonului, fara a depasi valva
ileo-cecala
• Leziunile sunt continue
• procesul inflamator este limitat la mucoasa si submucoasa

• Prevalenta:
• Romania: 2,42/100 000 locuitori (prevalenta scazuta)
• Incidenta:
• in crestere (datorita schimbarilor rapide ale stilului de viata, industrializarea,
globalizarea)
• Distributia pe sexe este egala
• 2 varfuri de incidenta:
 Adultul tanar 30-40 de ani
 >60-70 de ani
 Fiziopatologie RCUH

În fiziopatologia BII interactioneaza mai multi factori:

 A) Microbiomul

 B) factorii de mediu

 C) factori imunologici

 D) factori genetici
 Fiziopatologie RCUH

A) Microbiomul intestinal
 Microbiota = reprezinta totalitatea florei comensale care se afla in
interiorul corpului nostru si pe piele
 Microbiomul intestinal (microbiota intestinala):
 Cea mai mare densitate microbiana se gaseste la nivelul intestinului
 alcatuit din 1014 microorganisme , peste 1000 de specii diferite, devenind un
ORGAN intr-un organ
 La adultul sanatos, microbiomul contine predominent BACTEROIDES si FIRMICUTES
 Sub actiunea factorilor externi (dieta, antibiotice), microbiota se
modifica(disbioza), cu diminuarea si modificarea diversitatii microbiene,
cresterea numarului de bacterii enteropatogene (E. Coli), scaderea bacteriilor
din microbiota care protejeaza colonul de inflamatie
 Fiziopatologie RCUH

B) FACTORII DE MEDIU
• Dieta saraca in fibre, bogata in alimente procesate , continut crescut in
glucide si grasimi
• stressul
• alimentatia insuficienta la san
• AINS, contraceptive orale
• fumatul – rol protectiv
• apendicectomia – rol protectiv
 Fiziopatologie RCUH
C) Factorii imunologici

• INTESTINUL = imens organ limfatic.

• Tesutul limfatic asociat intestinului (GALT = gut associated lymphatic tissue)

– 2 functii:
 toleranta orala
 Controlul inflamatiei

• In BII apare o hiperactivitate/pierdere a tolerantei sistemului imun mucosal

la propriile antigene din microbiota
• In prezenta acestor antigene, macrofagele elibereaza interleukina 1 care
activeaza limfocitele T
• Predomina raspunsul umoral cu producere de interleukine 5 si 13 si de
citokine secretate de celulele prezentatoare de Ag (TNF alfa = tumoral
necrosis factor alpha, interleukine)
• La locul inflamatiei se recruteaza celule circulante cu distrugere tisulara
 Fiziopatologie RCUH

D) Factorii genetici

în patogeneza BII intervine predispozitia genetica.

 agregare familiala de BII - daca unul din parinti prezinta BII , riscul e de
2-3 mai mare
 diferenta etnica pentru BII: mai frecventa la albi si de 3-4 ori mai
frecventa la evrei decat la ne-evrei
 163 de locusuri identificate pentru BII

Ca o concluzie etiopatogenetica, BII apar sub actiunea factorilor de

mediu (care actioneaza ca un “trigger”), pe un fond de
predispozitie genetica.
 Tablou clinic RCUH
 Tabloul clinic este caracterizat de manifestari digestive si extradigestive.

a) Manifestarile digestive constau in:

 episoade de diaree cu sange, mucus si puroi
 Diareea = diurna si nocturna.
 Durata de peste 6 saptamani o diferentieaza de colitele infectioase
 sangerarea: rectoragie; sange amestecat cu materii fecale
 durerile abdominale: necaracteristice, intermitente, sub forma de jena
 Tenesmele rectale
 palparea abdomenului este dureroasa în hipogastru sau pe traiectul colonic.

 În afara episoadelor acute, scaunul poate fi normal, cel mult cu o frecventa de

2-3 scaune/zi, fara sange
 Tablou clinic RCUH
b) Manifestarile extradigestive sunt:
1. Manifestari articulare:
 Spondilartrite - centrale ( spondilita ankilozanta, sacroileita)
 artropatie periferica

2. Osteopenia si osteoporoza: ca urmare a inflamatiei cronice/tratamentului pe termen

lung cu corticosteroizi; necesita DEXA la pacientii cu factori de risc (istoric de fracturi
vertebrale, barbati > 50, femei la menopauza, tratament pe termen lung cu CCS)

3. Manifestari cutanate:
 eritem nodos = noduli subcutanati, rosu-violacei, de 1-5 cm, pe fetele de extensie
 pyoderma gangrenosum = leziune ulcerativa localizata pe membre inferioare sau pe zone cicatriceale;

4. Manifestari oculare: episclerita, sclerita, uveita, etc

5. Manifestari hepato-bilio-pancreatice:
 colangita sclerozanta primitiva (clinic – dureri in hipocondrul drept, febra, frison, prurit, colestaza) –
diagnostic – CholangioRMN;
 Steatohepatita non-alcoolica, hepatite toxice medicamentoase

6. Manifestari trombo-embolice – apar in formele severe si necesita profilaxie anticoagulanta

Eritem nodos
Pyoderma gangrenosum
 Examene paraclinice RCUH
Paraclinic
 anemie(Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie
multifactoriala: deficienta de fier si anemia asociata bolilor cronice

 hipoalbuminemie - prin pierdere de proteine

 sindrom inflamator markeri nespecifici (cresterea VSH-ului, leucocitoza,

fibrinogen, trombocitoza, PCR)
 PCR = marker prognostic, indicator al raspunsului la terapie;
 Proteine derivate din neutrofile = calprotectina, elastaza, lactoferina – utile pentru
aprecierea inflamatiei intestinale;
 calprotectina fecala = cel mai util marker in diagnosticul diferential al BII cu SII (sindromul de
intestin iritabil)

 Anticorpii p-ANCA (anticorpi perinucleari anti citoplasma neutrofile) –

pozitivi la 50-80 % din pacientii cu RCUH

 coprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi

dizenteria bacteriana
 Endoscopie RCUH

aspectul rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul

 elemente tipice:
 sunt afectarea obligatorie a rectului (recto-colita)
 caracterul continuu al leziunilor

aspectul tipic în puseu - mucoasa care “plange sange”

 mucoasa friabila
 ulceratii superficiale
 eritem difuz
 pierderea desenului vascular tipic
 mucoasa acoperita de mucus si puroi
 Endoscopie RCUH

 formele cronice - apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii.

 remisiune - aspectul este diferit:

 fragilitatea mucoasei este mai redusa, poate persista sangerarea la
atingere cu endoscopul
 mucoasa are un desen vascular sters sau absent
 pseudopolipii(+/-)

 Pentru evaluarea extinderii recto-colitei, efectuarea colonoscopiei

totale este obligatorie.
 Endoscopie + biopsie RCUH

Biopsia
 obligatorie pentru diagnostic
 modificari:
 distorsionarea criptelor
 atrofia mucoasei
 infiltrat inflamator cu plasmocitoza bazala
 permite aprecierea severitatii leziunilor
 minim 2 biopsii din cel putin 5 zone
 Investigatii imagistice RCUH

Ecografia transabdominala:
 Aprecierea extensiei prin evaluarea grosimii peretelui colonic, în
evaluarea din faza acuta (atunci cand colonoscopia poate avea
un risc crescut de perforatie)
 mucoasa colonica - îngrosata peste 5 mm
 Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) – apreciaza activitatea
inflamatorie la nivelul segmentelor

Entero-RMN/ Entero-CT/ Radiografia abdominala simpla

 evaluare complicatii: perforatii, megacolon toxic (dilatare peste 6
cm colon transvers)
 Diagnostic pozitiv RCUH

Clinic: prezenta diareei cu sange, mucus si puroi

Endoscopic

Biopsie - pentru confirmare

Biologic – Sindrom inflamator

 Forme clinice RCUH

 Forma fulminanta: puseu acut sever

 Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor

remisiuni complete/ aproapecomplete)

 Forma cronica continua (mai rara, cu incidenta în crestere în ultima

perioada)
 Stadializare RCUH

 Aprecierea severitatii se face dupa numarul de scaune si dupa

intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove):

 forma usoara prezinta pâna la 4 scaune/zi, AV < 90 BPM, T < 37,5 grade
C; Hb > 11,5g/dl; VSH < 20 mm/h; PCR – N;

 forma medie, cu 4-6 scaune/zi, AV mai mic sau egal 90; T mai mic sau
egal cu 37,8; Hb mai mare sau egal cu 10,5 g/dl; VSH mai mic sau egal
cu 30 mm/h; PCR mai mic sau egal cu 30 mg/l

 forma severa cu peste 6 scaune/zi, AV > 90; t > 37,8; Hb < 10,5 g/dl; VSH
> 30 mm/h; PCR > 30 mg/l
 Stadializare RCUH
 Scorul Mayo
 format din parametri clinici, evaluarea globala, aspectul endoscopic
 0-2 = remisiune
 3-6 = forma usoara
 7-9 = afectare moderata
 >10 = puseu sever de activitate
 Stadializare RCUH
Indicele 0 1 2 3
Mayo
Frecventa Normala 1-2/zi > N 3-4/zi > N 4/zi > N
scaunelor
Sangerare Fara sange Urme de Sange Emisii de
rectala sange evident sange fara
scaun
Aspectul Normal Eritem, + eroziuni si + ulceratii si
mucoasei granularitate disparitia sangerari
, diminuarea desenului spontane
desenului vascular
vascular,
friabilitate
Evaluarea Normala Usoara Moderata severa
globala
efectuata
de medic
 Clasificare RCUH

Dupa localizarea RCUH, exista mai multe forme (Clasificarea

Montreal):

 E1: proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau

rectosigmoidiana);

 E2: colita stanga (afectare pana la unghiul splenic);

 E3: pancolita (afectarea întregului colon).

Diagnostic Diferential RCUH

Boala Crohn
Neoplasmul de colon:
 Localizarea stanga, ce asociaza frecvent rectoragie

Colita ischemica
 diagnostic endoscopic (localizare segmentara, de obicei în colonul
descendent) si bioptic;

Colita de iradiere
 istoric de iradiere abdominala terapeutica;
Diagnostic Diferential RCUH

Colite infectioase:
 Salmonella, Shigela, Campilobacter jejuni, Clostridium difficile (colita
pseudomembranoasa),
 coprocultura

 Colita indusa de consumul de AINS:

 asociaza ulceratii,stricturi, perforatii

 Sindromul de intestin iritabil:

biologic si colonoscopic – fara modificari;
absenta rectoragiilor si scaderii ponderale;

 Colita segmentara diverticulara:

inflamatia in jurul diverticulilor; apare la 3-8% din pacientii cu
diverticuli;
dureri abdominale, tulburari de tranzit, rectoragii
 Evolutie RCUH

• Evolutia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durata

variabila, de obicei saptamani sau luni, urmate de o perioada
variabila de remisiune.
 Complicatii RCUH

 megacolonul toxic – complicatie rara

 puseu deosebit de grav, cu febra, scaune afecale, leucocitoza, abdomen acut
(perforatie cu peritonita), deshidratare severa;

 stenoze intestinale (rare)

 hemoragie digestiva inferioara
 cancer de colo-rectal (riscul se coreleaza cu durata bolii, extensia, stricturile,
pseudopolipii inflamatori, antecedentele heredo-colaterale de cancer colo-
rectal, asocierea colangitei sclerozante, varsta tanara la debut)
 Colita cu Clostridium Difficile
 frecvent asociata cu bolile inflamatorii intestinale
 Factori de risc – inflamatia intestinala, terapia imunosupresoare

 Colita cu Citomegalovirus
 Prezenta la 1/3 din pacienti cu RCUH corticorefractara

 manifestari extradigestive severe

 Tratament RCUH
A. Igieno-dietetic
B. Medical
C. Chirurgical

A. Tratamentul igieno-dietetic
Terapia nutritionala: in pusee de activitate se utilizeaza dieta
hipercalorica, hiperproteica (1,2 – 1,5 g/kgc/zi)

Dieta enterala (poate reprezenta terapie unica la copii)

Nutritia parenterala
 In puseele severe, complicatii
B. Tratamentul medical RCUH
1. Aminosalicilatii (p.o.)
 efect antiinflamator
 utilizati in inducerea si mentinerea remisiunii
2. Corticosteroizii (p.o., i.v., clisme/spume cu administrare rectala)
 Efect antiinflamator si imunosupresor
 Recomandati in inducerea remisiunii
3. Imunomodulatoarele
 Indicate in mentinerea remisiunii
4. Agentii biologici
 Rol in inducerea si mentinerea remisiunii
5. Probiotice
 Rol in mentinerea remisiunii
6. Antibiotice
 In forme severe
 B. Tratamentul medical RCUH
1. Aminosalicilatii

 Salazopirina
 sulfapiridina + 5-ASA
 tb 500 mg, doza de 2-4 g/zi
 efecte secundare – greata, varsaturi, cefalee, malabsorbtie de
folati; anemie hemolitica; infertilitate masculina; hepatita
colestatica

 preparate non-sulfatate de 5-ASA (Mesalazina = tb de 500 mg, 1 g,

preparate topice)
 Salofalk, Pentasa
 se administreaza in priza unica
 administrare in sarcina
 necesita monitorizarea functiei renale
 B. Tratamentul medical RCUH

2. Corticosteroizii (Efecte antiinflamatorii si imunosupresoare)

 P.o.: Prednison, Medrol

 I.v.: Solu-Medrol, Dexametazona, Hidrocortizon
 Topice: clisme si spume rectale

 se indica in formele severe de boala pentru inducerea remisiunii = 300 mg

HHC i.v. sau 40 mg/zi PDN per os cu scaderea progresiva a dozelor 5 mg/7
zile
 Nu se folosesc ca tratament de mentinere;
 Efecte secundare: Cushing, HTA, DZ, osteoporoza, obezitate, psihoze.

 Budesonid – se metabolizeaza la primul pasaj hepatic cu efecte secundare

reduse; actioneaza la nivelul ileonului si colonului drept;
 Forme cu eliberare colonica
 Preparate topice
 B. Tratamentul medical RCUH

3. Imunomodulatoarele (in mentinerea remisiunii induse de corticosteroizi, formele

corticorezistente, efect terapeutic ce se instaleaza lent)

 Azatioprina (Imuran cp) = 2,5 mg/kgc/zi;

 efecte adverse = supresie medulara, pancreatita, diaree
 Necesita monitorizarea testelor hepatice, pancreatice, hemograma

 6-Mercaptopurina (6-MP) = 1,5 mg/kgc/zi

 Ciclosporina = 2 – 4 mg/kgc/zi i.v.

 recomandata in formele severe
 B. Tratamentul medical RCUH

4. Agentii biologici
 Clasa terapeutica cu cea mai mare eficacitate in inductie si mentinerea
remisiunii
 In functie de mecanismul de actiune, se subclasifica in:
 Anticorpi anti TNF-alfa: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab
 Anticorpi anti-integrine: Vedolizumab
 Anticorpi anti Janus-Kinaza (JAK): Tofacitinib
 B. Tratamentul medical RCUH

4. Agentii biologici
Agenti anti TNF-alfa – Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab
 rol in inducerea si mentinerea remisiunii
 tratamentul manifestarilor extraintestinale
 indicati in formele moderate si severe

 Infliximab
 administrat in PEV 5 mg/kgc la 0,2,6 saptamani (inductie) si ulterior la
8 saptamani (mentinere)

 Adalimumab
 adminstrat s.c. 160 mg saptamana 0, 80 mg saptamana a doua si
ulterior 40 mg la 2 saptamani.
 efecte secundare: reactii alergice, infectii, limfoame, reactii imune
(lupus, psoriazis, agravarea insuficientei cardiace)
B. Tratamentul medical RCUH

 Inhibitorii de Janus kinaza (JAK)

 Tofacitinib
 Molecula cu administrare orala
 Utilizati pentru inductie si remisiune
 Familia JAK mediaza semnalizarea intracelulara a citokinelor proinflamatorii implicate in
patogeneza bolilor inflamatorii; blocarea acestora determina efectul terapeutic al
Tofacitinibului
 B. Tratamentul medical RCUH

 Inainte initierii terapiei biologice, pacientul trebuie screenat pentru infectii oportuniste:
 Test HIV, VHC, VHB, Turberculoza, Citomegalovirus, virusul Epstein-Barr
 Tratamentul se asociaza cu cresterea riscului de:
 Infectii oportuniste
 Melanom

 Masuri preventive:
 Vaccinarea: vaccinurile vii sunt interzise la pacientii cu terapie imunosupresoare
 Se recomanda:
 Vaccin pentru Varicella
 Vaccin pentru VHB
 Vaccin pneumococic
 Vaccin de Influenza inactivat
 Vaccin pentru HPV
 B. Tratamentul medical RCUH

5. Probiotice
 prin inlocuirea florei patogene
 eficiente in mentinerea remisiunii
 B. Tratamentul medical RCUH
Alte masuri:
•Stoparea medicatiei anticolinergice, antidiareice, antiinflamatorii nesteroidiene
(pot precipita megacolonul toxic)

•Corectarea anemiei:
• Fier p.o. – BII inactiva
• Fier injectabil – permit administrarea unei cantitati mari de fier
• Transfuzii MER pt mentinerea Hb la valori de 8-10 g/dl

• Profilaxia tromboembolismului:
• Heparina cu greutate moleculara mica (HGMM)

• Profilaxia osteoporozei

•La pacientii cortico-rezistenti, se pot utiliza : ciclosporina, tacrolimus, infliximab sau

terapia de salvare-colectomia.
 B. Tratamentul medical RCUH
Strategie terapeutica
• Tratamentul se efectueaza in functie de:
• Localizare
• Gradul de activitate al bolii

• Exista 2 tipuri de abordari:

• Step-up: se incepe cu ASA Corticoterapie
Imunosupresoare terapie biologica
• Step-down: prefera introducerea medicatiei biologice de la
inceput (beneficiu – previne complicatiile bolii, dar are riscuri:
limfom, infectii oportuniste severe)
• Treat-to-target: se fixeaza o tinta terapeutica si se ajusteaza
tratamentul pana la atingerea tintei
C. Tratamentul chirurgical RCUH

Optiune terapeutica curativa, destul de rar intalnita in practica clinica din

mai multe considerente:
 necesita chirurgi specializati in chirurgia bolilor inflamatorii
 interventie grefata de o serie de complicatii (mai ales la pacientii ce se
prezinta cu complicatii, cu terapie cu corticosteroizi in ultimele 6
saptamani)
 acceptata cu greu de pacient
Indicatii:
 megacolon toxic
 perforatie
 hemoragie necontrolata terapeutic

 Se practica colectomia totala cu ileostoma sau ileo-anastomoza cu

pouch.
 Follow-up RCUH

 Dezvoltarea cancerului colorectal poate aparea la mai mult

de 10 ani de boala, în caz de pancolita (afectarea intregului
colon) asociata cu displazii epiteliale severe. De aceea,
supravegherea endoscopica este obligatorie la cazurile de
RCUH cu evolutie îndelungata.
BOALA CROHN (BC)
 Definitie BC

Boala Crohn (BC):

 afectiune inflamatorie idiopatica a tubului digestiv
 caracterizata prin:
 inflamatie cronica, persistenta sau recurenta
 poate afecta orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofagul,
stomacul, duodenul sau apendicele)
 cea mai frecventa localizare - ileonul terminal si colonul
 distributie segmentara a inflamatiei, pe sarite (skip lesions), asimetrica
(leziunile nu sunt circumferentiale)
 inflamatia poate fi transmurala (cu interesarea tuturor straturilor
peretelui intestinal, pe care le poate depasi)

Evolutie:
 complicatii intestinale: stenoze, fistule, abcese
 evolueaza in pusee de activitate, alternand cu perioade de remisiune
clinica
 Epidemiologie BC

 Incidenta si prevalenta sunt superioare in zonele dezvoltate si in zonele

urbane
 Incidenta - Romania = 0,5/100 000 de locuitori (vs 5-8/100 000 loc –
incidenta medie)
 Prevalenta - Romania = 1,5/100 000 de locuitori (vs 100-150/100 000 loc –
prevalenta medie)
 Debutul – cel mai frecvent la adultul tanar (decadele 2-4)
 al doilea varf – intre 50-60 de ani
 distributia pe sexe relativ egala (F > B)
 Etiopatogenie BC

Etiopatogenia presupune interactiunea complexa dintre:

 SUSCEPTIBILITATEA GENETICA
 FACTORII DE MEDIU
 MICROBIOTA INTESTINALA
 FACTORI IMUNOLOGICI
 Etiopatogenia BC

Factorii genetici:
 gemeni monozigoti – concordanta = 67%
 agregarea familiala - 12% dintre pacienti
 mai frecventa la populatia alba
 mai frecventa la evrei
 Gena NOD2/CARD15 situata pe cromozomul 16 – gena
de susceptibilitate in BC
 Etiopatogenia BC

Factorii de mediu:
 Fumatul – creste de 2 ori riscul; asociaza un risc crescut de interventii chirurgicale
 dieta scazuta in fibre, fructe, legume proaspete; bogata in hidrocarbonate
rafinate, grasimi rafinate, preparate fast food, aditivi alimentari
 nivel crescut de igiena
 Expunerea la antibiotice in copilarie, AINS, contraceptive orale
 statinele au rol protectiv

 Factori protectori: alimentatia la san, activitatea in aer liber, rezidenta in mediul

rural, vitamina D, Zn, Fe, contactul cu animalele
 Etiopatogenie BC

Microbiota in BC:
Diversitate redusa
Compozitie modificata
Reducerea Bactoroidetes si Firmicutes (bacterii comensale benefice), cresterea
Proteobacteriilor si Actinobacteriilor – E Coli in special (bacterii enteropatogene)
 Etiopatogenie BC
Factorii imunologici
 BC = caracterizata prin anomalii care intereseaza caile imunologice:
 Anomalii ale functiei de bariera intestinala (creste permeabilitatea)
 Anomalii ale raspunsului imun innascut si adaptativ (raspuns imun inadecvat,
persistent si autointretinut al celulor imune din peretele intestinal)
 Macrofagele sunt celule implicate in recunoasterea si prezentarea antigenica,
prelucreaza informatia si o prezinta limfocitelor T naive; secundar, se activeaza
limfocitele T efectorii, cu producerea de citokine implicate in patogeneza BC (TNF
alfa, interleukine, interferon)
 TNF alfa – rol in perpetuarea inflamatiei intestinale prin:
 Activarea neutrofilelor
 Formarea de granuloame
 Cresterea cantitatii de molecule de adeziune de pe suprafata celulelor endoteliale din vasele
peretelui intestinal
 Integrinele – liganzi specifici pentru moleculele de adeziune de pe membrana
leucocitara
 Prin prezenta moleculelor de adeziune de la nivelul endoteliului vaselor intestinale si a
integrinelor de pe membrana leucocitara se produce perpetuarea inflamatiei prin recrutarea
de noi celule inflamatorii la nivel intestinal
 Tablou clinic BC

Manifestari clinice tipice:

a) intestinale:
 durere abdominala

 diareea cronica (fara sânge)

 Tablou clinic BC

b) extraintestinale:
1.Manifestari cutanate:
 Eritem nodos (noduli subcutanati eritematosi, durerosi, localizati pe fata
anterioara a gambelor)
 Pioderma gangrenosum (papula/pustula ce ulcereaza si formeaza un ulcer
profund)

2. Manifestari articulare
 Artrita periferica – sunt afectate articulatiile mari, dar si cele mici
 Artropatie axiala – sacro-ileita bilaterala

3. Manifestari oculare:
 Episclerita
 Sclerita
 Uveita
Sclerita
 Tablou clinic BC

4. Manifestari hepato-biliare:
 Pericolangita
 Colangita sclerozanta primitiva
 Litiaza biliara veziculara
 Steatoza hepatica
 Hepatita autoimuna

5. Alte manifestari
 febra sau subfebrilitati
 astenia
 pierdere ponderala
 Tablou clinic BC

 Clasificare in functie de localizarea BC (Montreal)

1. L1 - Intestin subtire
2. L2 - Colonica
3. L3 – Ileo-Colonica
4. L4 - Tub digestiv superior
5. P – localizare perianala asociata altor localizari
 Tablou clinic BC

 Clasificare in functie de comportamentul clinico-patologic = Behaviour

1. B1 – non stenozant, non-penetrant, inflamator
2. B2 – stenozant
3. B3 – penetrant (fistule si abcese)
 Clasificarea Montreal BC

 Cele 2 criterii stau la baza clasificarii Montreal

• Clasificarea Montreal a bolii Crohn: ALB (Age, Location, Behaviour):

 A (Age at diagnosis) :
 A1 < 16 ani
 A2 17-40 ani
 A3 >40 ani
 L (Location) :
 L1 ileonul terminal
 L2 colon
 L3 ileo-colon concomitent
 L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior
 B (Behaviour) :
 B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta
 B2 forma stenozanta
 B3 forma penetranta, fistulizanta.
 P – manifestari perianale
 Scorul CDAI (Crohn’s Disease activity
index)
 Severitatea bolii poate fi estimata calculand scorul de activitate
 remisiune = scor sub 150 pct
 boala severa = scor peste 450
 raspuns terapeutic = scadere a scorului total cu minim 70 de puncte
 Diagnostic BC

• 1 Examen obiectiv si anamneza

• 2. Endoscopia digestiva

• 3. Examen anatomopatologic

• 4. Tablou biologic

• 5. Examinari imagistice
 Diagnostic BC – Examen obiectiv

Examen obiectiv:
 Deshidratare
 Semne de malabsorbtie
 Paloare
 Stare subfebrila
 Prezenta maselor abdominale palpabile
 Examenul regiunii perianale – fisuri, fistule, abcese

• Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare,

uneori palparea unei mase în fosa iliaca dreapta, prezenta unor
fistule cutanate.
 Diagnostic BC - Endoscopia digestiva

ED cu biopsie = gold standard

Modificari tipice:
Inflamatia
 inflamatie segmentara, discontinua si asimetrica
 leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare, cu aspect serpiginos
 aspect al mucoasei în “piatra de pavaj” – determinat de ulceratii

 Stenoze
 Ingustarea lumenului

 Fistule
 Diagnostic BC - Endoscopia digestiva

Enterocapsula:
 metoda non-invaziva
 vizualizeaza leziunile, dar nu permite recoltarea de biopsii
 de evitat in cazul stenozelor stranse datorita riscului de impactare
 Diagnostic BC – Examen
anatomopatologic

 Biopsia este metoda gold standard pentru diagnostic, relevând

aspectul inflamator transmural de tip granulomatos
 Infiltrat inflamator: criptita, abces, plasmocitoza bazala
 In formele cronice: anomalii arhitecturale ale criptelor glandulare
 In formele severe: inflamatie transmurala
 Granulomul epitelioid – leziunea inalt patognomonica (granulom nespecific de
tip sarcoid)
 Diagnostic BC – Tablou biologic

Tablou biologic
 Teste inflamatorii nespecifice: VSH,PCR, fibrinogen
 Calprotectina fecala = biomarker fecal util in monitorizarea activitatii
bolii, evaluarea raspunsului terapeutic, predictia recurentei clinice si a
recidivei postoperatorii

 Anticorpii ASCA (Anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae) – pozitivi la

50-80% din pacientii cu BC

 anemie(Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie

multifactoriala
 hipoalbuminemie prin pierdere de proteine
 Diagnostic BC - Investigatii imagistice

 Permit evaluarea extensiei si prezentei complicatiilor

CT/RMN:
 pun in evidenta ulcere, caracterizeaza stenozele, fistulele
 permit diagnosticul si drenarea abceselor
Enterografia RM/CT:
 diagnosticheaza zonele cu inflamatie active, in care peretele intestinal este
ingrosat si hipervascularizat;
 pot descrie afectarea jejuno-ileala
 apreciaza modificarile tesuturilor din vecinatate
Examinarea ecografica transabdominala:
 caracteristic - îngrosarea peretelui intestinal >5mm în zona de inflamatie,
permite astfel evaluarea extinderii zonei afectate
 Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale
complicatii, ca perforatia, fistulele.
Entero – RM – ingrosarea peretelui
cecului
 Diagnostic diferential - BC
• RCUH
• Colita ischemica – mai frecventa la varstnici, durerea domina tabloul clinic;
factori de risc cardiovasculari
• Colita de iradiere – istoric de radioterapie; leziuni de obicei rectale;
• Neoplasmul de colon – varsta peste 50, istoric familial, istoric de polipi
adenomatosi; scadere ponderala, stenoza cu caracter malign; prezenta
determinarilor secundare
• Apendicita acuta – durere initial periombilicala, migreaza in punctul McBurney,
devine intensa – urgenta chirurgicala
• Enteropatia indusa de AINS – istoric de consum cronic de AINS
• Boala celiaca – serologie pozitiva (Ac antigliadina, anti-transglutaminaza),
biopsie duodenala cu atrofie vilozitara; absenta leziunilor inflamatorii ileo-
colonice
• Sindromul de intestin iritabil – markeri inflamatori cu valori normale
(calprotectina!)
• Alte colite infectioase – debut recent, context epidemiologic; febra importanta;
coproculturi si examen coproparazitologic pozitive; toxine Clostridium Difficile
 Evolutie BC
Caracterizata prin
 perioade de activitate ce alterneaza cu perioade de remisiune
clinica
 in timp localizarea BC tinde sa ramana stabila
 comportamentul clinic se poate modifica

Factori de risc asociati cu prognostic nefavorabil:

 În general, mai mult de 50% din cazuri recidiveaza dupa o rezectie

 Complicatii BC

Complicatii intestinale
 stenozele
 fistule interne sau externe
 perforatia
 Megacolon toxic: dilatatia acuta a colonului (diametrul la nivelul colonului transvers,
apreciat radiologic - peste 6 cm)
 Semne de toxicitate sistemica
 Tratament – chirurgical cu colectomie de urgenta

Complicatii infectioase: abcese (febra, frison, leucocitoza) – tratament –drenaj

percutan/chirurgical si antibioterapie cu spectru larg.

Complicatii neoplazice
 BC asociaza un risc crescut de a dezvolta un cancer colo-rectal sau de intestin
subtire
 Risc corelat cu durata evolutiei
 Se recomanda monitorizarea pacientilor cu o evolutie indelungata (>10 ani de la
diagnostic) prin colonoscopii la 1-2 ani interval + prelevare de biopsii multiple
 Complicatii BC

Complicatii Osoase (metabolice) – osteopenia, ostoporoza; consecinta

malabsorbtiei de Ca si vitamina D

Complicatii Renale
 litiaza renala oxalica prin malabsorbtia sarurilor biliare;
 litiaza urica – prin deshidratare;
 alte complicatii: amiloidoza, nefrita interstitiala

Complicatii Tromboembolice – pacientii cu BC prezinta un risc crescut de

complicatii tromboembolice – se recomanda tratament profilactic
anticoagulant cu HGGM
Abcese perianale
 Tratament BC

• Igienodietetic

• Medical

• Chirurgical
 Tratamentul igienodietetic BC

• Regimul alimentar va fi unul de crutare digestiva, cu evitarea

lactatelor, a legumelor si fructelor crude, a dulciurilor
concentrate.

• Nutritia enterala exclusiva poate reprezenta o alternativa in

puseele acute (administrarea orala de formule nutritionale
specifice, fara consum de alimente sau alte lichide)

• Corectarea malnutritiei

• sevrajul tabagic
 Tratamentul medical BC

Clase Terapeutice:

 Corticosteroizi
 Imunomodulatoare
 Terapia biologica
 Aminosalicilatii
 Antibiotice
 Tratamentul medical BC

Corticosteroizii:
•Se initiaza tratamentul de inductie a remisiunii
 I.v.: HHC 300-400 mg/zi (forme severe)
 p.o.:
•PDN 0,5-1 mg/kgc/zi,
•metil prednisolon 1 mg/kgc/zi,
•Budesonid (localizare ileala/ileo-cecala) – 9 mg/zi
 scaderea progresiva a dozei, timp de cateva saptamani
 Corticosteroizii sunt rezervati puseelor de activitate, nu pentru
mentinerea remisiunii
 Tratamentul medical BC
Imunomodulatoarele
 Tiopurinele
 Azatioprina – AZA = 1,5 – 2,5 mg/kgc;
 6-Mercaptopurina – MP = 0,75-1,5 mg/kgc
 folosite pentru mentinerea remisiunii

Metotrexat
 MTX = 25 mg/sapt – rol in inducerea remisiunii;
 doza de 15 mg/sapt – mentinerea remisiunii

Alte imunosupresoare
• In formele corticorezistente, se poate initia tratament
imunosupresor cu Ciclosporina sau Tacrolimus.
 Tratamentul medical BC
Terapia biologica
 rol in inductie si mentinerea remisiunii
 clasa terapeutica cu cea mai mare eficacitate
 permite obtinerea vindecarii mucosale
 Se recomanda in formele moderat-severe de boala

 In functie de mecanismul de actiune, se subclasifica in:

 Anticorpi anti TNF alfa
 Ac anti integrine
 Ac anti IL-12/23
 Inhibitori de Janus-kinaza
 Tratamentul medical BC

Terapia biologica
Ac anti TNF alfa
 terapie precoce – la pacienti cu forme severe de boala si factori
prognostici nefavorabili

 Infliximab = ac monoclonal himeric murin-uman, anti TNF alfa, tip IgG

 Doza inductie = 5 mg/kgc, i.v. la 0,2,6 sapt
 Doza mentinere = 5 mg/kgc i.v la 8 saptamani
 Dozele pot fi optimizate in functie de nivelul de Infliximab dinaintea perfuziei si Ac anti
Infliximab
 Tratamentul medical BC

 Adalimumab – ac monoclonal anti TNF alfa umanizat

 Doza de inductie = s.c. 160 mg, urmata de 80 mg la 0 si 2 sapt
 Doza de mentinere = 40 mg la 2 saptamani
 Doza se poate optimiza

 Certolizumab – ac monoclonal anti TNF alfa umanizat

 Se recomanda de electie in sarcina (nu trece bariera placentara)
 Tratamentul medical BC

Terapia biologica
Ac anti-integrine
 Vedolizumab
 Ac monoclonal cu activitate anti-inflamatorie selectiva intestinala, prin blocarea
integrinelor
 Inductie – i.v. 300 mg la 0,2 si 6 saptamani
 Mentinere – 300 mg la 8 saptamani
 Tratamentul medical BC

Aminosalicilatii:
 Rol redus in BC
 Profilaxia recidivei postoperatorii in doze de 4 g/zi

Antibioticele:
 Ciprofloxacina, Metronidazol
 Rezervate formelor complicate (fistule, abcese)
 Evaluarea raspunsului la tratamentul
medical BC

Raspuns clinic = reducerea scorului CDAI cu > 100 pct

Remisiune clinica = reducerea scorului CDAI sub 150 pct
Vindecare mucosala = absenta completa a leziunilor endoscopice
 Tratamentul chirurgical BC
 chirurgia nu are rol curativ, deoarece recurentele pot aparea
in orice segment al tubului digestiv

Indicatii
• complicatiile bolii: perforatii, ocluzii, stenoze segmentare lungi
(ce nu pot fi abordate endoscopic)
• forme severe de boala , extinse, neresponsive la tratament.

 Interventiile pot fi rezectii segmentare cu stome provizorii si

anastomoze ulterioare (pentru a scadea riscul recurentei).
 Pentru stenozele scurte, se prefera terapia endoscopica-
dilatatia cu balonas
 Corticoterapia creste riscul operator- trebuie stopata
precoce, atunci cand se propune o interventie chirurgicala.
Hepatita cronică virală B
Introducere
• Infecția cu virusul hepatitei B - problemă de sănătate publică, în special în
ţările în curs de dezvoltare.
• O treime din populația lumii este / a fost infectată cu VHB.
• Aproximativ 350-400 milioane de persoane au o infecție cronică cu VHB
• Prevalența = 1-20% din populație
• mai mare în Vietnam, India, China, Asia Centrală, insulele asiatice din Pacific, Africa
sub-sahariană, aborigenii din Australia si Alaska.
• VHB se transmite pe cale orizontală (hematogenă, sexuală) și verticală
(perinatal).
• Căi de transmitere: transfuzii de sânge, transplantul de organe, înțepături
accidentale, utilizarea în comun de ace, contactul sexual.
• Mamele infectate pot transmite infecția la nou-născuți în timpul nașterii.
Introducere
• Infecția acută VHB → interacțiune complexă virus-gazdă → hepatită acută (simptomatică
sau asimptomatică).
• Pacienții care elimină VHB după infecția acută, dezvoltă anticorpi anti-HBs.
• Atâta timp cât o persoană are anticorpi anti-HBc, există un risc de reactivare deoarece
infecția VHB persistă (asemănător infecției cu EBV, CMV sau HSV).
• Pacienții care nu elimină VHB după infecția acută, dezvolta o infecție cronică.
• Tardiv poate apare: ciroza hepatică, HCC la 15-30% din cazuri
• Infecția cronică cu VHB se asociază cu glomerulonefrită, poliarterită nodoasă, manifestări
dermatologice, cardiopulmonare, articulare, neurologice și hematologice
• La adulți, sub 4% din infecțiile cu VHB devin cronice.
• La copii, 90% din copii infectați perinatal dezvolta infecții cronice.
• Tratamentul antiviral este eficient (ADN VHB seric nedetectabil) la circa 95% din pacienții
tratați cu antivirale de primă linie, dar numai la 17% dintre cei tratați cu interferon.
Fiziopatologie
• VHB = hepadnavirus
• Foarte rezistent la temperaturi
extreme și umiditate
• Virionul = particulă sferică de 42
nm, dublu-încapsulată
Genomul viral
ADN dublu-catenar, circular, de 3,2 kilobaze (kb) perechi, alcătuit din
următoarele regiuni:
Genomul viral
• Regiunea S (gena pentru proteinele de suprafață sau capsulare):
codifică proteinele pre-S1, pre-S2 și S
Genomul viral
• Regiunea C (gena pentru proteinele nucleului, core): codifică proteina
nucleocapsidei nucleului și antigenul e
Genomul viral
• Regiunea X (gena X): codifică proteina X
Genomul viral
• Regiunea P (gena polimerazei): codifică o proteină mare ce va genera
ADN polimeraza ARN-dependentă și ADN polimeraza ADN-
dependentă, precum și ribonucleaza H (RNase H)
Genomul viral
Gena de suprafață.
• Gena S codifică proteinele din anvelopa virală.
• Există 5 determinanți antigenici principali:
• proteina a (care se regasește în structura AgHBs de la toate subtipurile virale)
• antigenele d, y, w și r (care au importanţă epidemiologică și prin care se
definesc variatele serotipuri)
Genomul viral
Gena miezului (core).
• Antigenul core (AgHBc)
• proteina care înconjoară ADN-ul viral
• poate fi exprimat pe suprafața hepatocitelor, generând un răspuns imun celular.
• Antigenul e (AgHBe)
• codificat de o regiunea alăturată regiunii core
• marker al replicării virale active
• are rol de „capcană imună” şi manipulează direct sistemul imunitar; are rol în
persistența infecției VHB
• poate fi detectat în ser împreună cu ADN-VHB la pacienții care au infecție VHB cu
virus "sălbatic„
• în timp, sub presiunea sistemului imun, apar mutaţii în regiunea core și precore ce
duc la scăderea nivelului de AgHBe până când acesta devine nedetectabil în ser
Genomul viral
Gena X.
• Rolul genei X este de a codifica proteine care ajută la replicarea virală
prin activarea procesului de transcripţiei genomică.
Producția de anticorpi
• Ac. anti-HBs
• conferă protecţie (imunitate)
• pot fi detectaţi la pacienții care s-au vindecat de infecția cu VHB sau la cei care au fost vaccinaţi
• Ac. anti-HBc
• pot fi detectaţi la toți pacienţii care au fost expuși anterior la VHB
• indică faptul că există o cantitate de virus persistent, care se poate reactiva la persoanele
imunodeprimate, indiferent de prezența sau nu a Ac. anti-HBs
• IgM anti-HBc
• indică o infecție acută sau o reactivare
• IgG anti-HBc
• indică o infecție cronică
• Ac. anti-HBe
• pot sugera o stare nonreplicativă dacă ADN VHB este nedetectabil în ser
• sau apariția variantelor mutante în regiunea core / precore asociate unei infecții cronice varianta
AgHBe negativ
Răspunsul imun
• Patogeneza și manifestările clinice ale infecției cu VHB se datorează
interacțiunii dintre virus și sistemul imunitar al gazdei.
• Sistemul imunitar atacă VHB → leziuni hepatice
• reacție imună în care sunt implicate limfocitele CD4 + și CD8 + activate care recunosc
diferitele peptide antigenice ale VHB de pe suprafața hepatocitelor
• Cronicizarea infecției apare datorită unei reacții imune ineficiente sau un
status imun tolerant.

• Stadiul final al infecţiei cu VHB = ciroza hepatică.

• Indiferent de prezența sau nu a cirozei, pacienții au risc de a dezvolta un
carcinom hepatocelular (HCC).
Ciclul de viață al VHB
S-au descris 5 etape:
1. Etapa de toleranță imunologică.
• Durează 2-4 săptămâni la adulți
• La nou-născuți durează zeci de ani
• Reprezintă perioada de incubație
• Replicarea virală activă = continuă
• Transaminaze = normale / foarte puțin crescute
• Tablou clinic = asimptomatic
Ciclul de viață al VHB
2. Etapa imunologic activă (sau de clearance viral).
• Apare o reacție inflamatorie
• AgHBe în ser
• Scăderea ADN VHB la pacienții care fac clearance viral
• Durata = 3-4 săptămâni pentru pacienții cu infecție acută (perioada simptomatică)
• La pacienții cu infecție cronică poate dura 10 ani sau mai mult
• Evenimentul final = clearance-ul viral / apariția variantei cronice AgHBe negativ / apariția cirozei /
apariția unui HCC

3. Etapa de infecție cronică inactivă.

• Replicarea virală = scăzută / nedetectabilă în ser
• Se pot detecta Ac. anti-Hbe
• AgHBs = prezent în ser
• Transaminaze = normale
• În acest stadiu are loc integrarea genomului viral în genomul hepatocitelor gazdei
Ciclul de viață al VHB
4. Etapa de hepatită cronică (sau de reactivare).
• Poate apare după stadiul de infecție cronică inactivă (etapa 3)
• Sau poate apare direct din etapa imunologic activă / clearance viral (etapa 2)

5. Etapa de vindecare.
• ADN-VHB = nedetectabil în ser
• AgHBs = negativ
• Apar Ac. Anti-HBs
Genotipurile si progresia bolii
• Zece genotipuri diferite (A - J), reprezentând variante ale ADN-ului
viral.
• Genotipul C
• Progresia bolii mai accelerată
• Răspunsul la tratamentul antiviral mai puțin favorabil

• Riscul de HCC
• legat de nivelurile ridicate și durata de timp mai mare ale ADN VHB în ser
• prezența genotipului C
• prezența variantelor mutante in regiunea core și precore
Tablou clinic
• Patogeneza și manifestările clinice ale hepatitei B se datorează interacțiunii
virusului cu sistemul imunitar al gazdei

• Infecția acută:
• Forma subclinică
• Forma clinic manifestă (icterică)
• Forma fulminantă

• Infecția cronică:
• Forma asimptomatică
• Forma de hepatită cronică / ciroză hepatică / HCC
Tablou clinic în etapa de hepatită acută
• După infecția cu VHB, perioada de incubație = 1-6 luni
• Forma de hepatită anicterică
• predomină
• majoritatea pacienților sunt asimptomatici
• au o tendință mai mare de a dezvolta hepatită cronică
• Forma de hepatita icterică
• debutează cu un sindrom prodromal (simptome de tip „boala serului”: febră,
erupții cutanate, artralgii, dureri abdominale, greață, vărsături, diaree,
cefalee, mialgii, fatigabilitate etc.)
• în forma fulminantă, tabloul clinic este mult mai grav: somnolență, stare
confuzională, comă, ascită, hemoragie digestivă și coagulopatii
Tablou clinic în etapa de hepatită cronică
• În etapa de imunotoleranță / infecție cronică inactivă
• Asimptomatic

• Pacienții cu hepatită cronică activă

• Simptome similare cu cele ale hepatitei acute:
• fatigabilitate, anorexie, greață, dureri ușoare sau disconfort în abdomenul superior drept
• În timp tabloul clinic se agravează cu apariția semnelor de ciroză hepatică și
complicațiile acesteia:
• ascită, hemoragie digestivă, coagulopatii, insuficiență hepatică, encefalopatie hepatică
Examen fizic
• Semnele variază în funcție de stadiul bolii.

• La pacienții cu hepatită acută:

• febră sau subfebrilitate
• icter (apare la circa 10 zile după apariția sd. Prodromal; poate persista 1-3
luni)
• hepatomegalie ușoară, de consistență moale
• splenomegalie (5-15%)
• eritem palmar (rar)
• steluțe vasculare (rar)
Examen fizic

Pacienții cu hepatită cronică Pacienții cu ciroză hepatică

• hepatomegalie • ascită
• splenomegalie • icter
• hipotrofie / atrofie musculară • edeme periferice
• eritem palmar • ginecomastie
• angioame stelate • atrofie testiculară
• semne de vasculită (rar) • circulație venoasă colaterală
abdominală
Alte patologii asociate
Glomerulonefrita.
• Mai frecvent - Glomerulonefrita
membranoasă (GNM)
• Mai rar - Glomerulonefrita
membranoproliferativă (GNMP) sau
Nefropatia cu Ig A
Coinfecţia VHB și VHC.
• Risc crescut de HCC şi ciroză
Poliarterita nodoasă (PAN).
• Prevalență de 30-70% a AgHBs la
pacienții cu PAN
• Patogeneza PAN nu este clară
• Prin imunofluorescență, la nivelul
pereților vaselor afectate, au fost
identificate complexe imune
circulante care conțin AgHBs,
imunoglobuline și complement
Coinfecţia VHB și VHD.
• Risc crescut de HCC şi ciroză
Investigaţii paraclinice
• Hemograma
• Teste biochimice:
• AST, ALT (citoliza)
• GGT, F. Alc, Bil. T si D. (colestaza)
• Albumina serică, testele de coagulare (TQ, INR) (proteosinteza)
• Teste serologice:
• AgHBs
• AgHBe, Ac. anti-Hbe
• IgM anti-HBc (util în infecția acută)
• IgG anti-HBc
• Viremia / încărcătura virală (ADN-VHB cantitativ)
Hepatita acută virală B
• ALT și AST crescute = aproximativ 1000-2000 UI/ml (ALT ≥ AST)
• Pot fi crescute GGT, F Alc (nu mai mult de 3 x VN)
• Albumina poate fi ușor scăzută
• Nivelul fierului seric poate fi crescut (reactant de fază acută)
• În perioada prodromală: leucopenie (granulocitopenie) și limfocitoză, VSH crescut
• Rar: anemie, trombocitopenie
• La pacienții cu hepatită severă: INR-ul prelungit
• Markerii virali:
• AgHBs, AgHBe (marker de infectiozitate) = pozitivi în ser
• Ac. anti-HBc (IgM) pozitiv
• La pacienții care se vindecă se observă seroconversia în sistemul s (apar Ac. anti-HBs) și în
sistemul e (Ac. anti-HBe)
• Pacienții la care AgHBs persistă o durată mai mare de 6 luni → hepatită cronică
Infecţie virală B inactivă
• Termenul "purtător sănătos" nu mai este utilizat în prezent datorită
faptului că prezența AgHBs → risc crescut de ciroză și HCC
• TGP și TGO = normal
• Markeri de infectivitate (AgHBe, ADN-VHB) = nedetectabili sau
detectabili la niveluri foarte scăzute (sub 2000 UI/mL)
• AgHBs, Ac. anti-HBc (IgG) și Ac. anti-HBe = prezenți în ser
• Recomandare = monitorizare la 1 an
Infecţie virală B cronică, activă
• Este de două tipuri: varianta AgHBe pozitiv și varianta AgHBe negativ

Varianta cu virus " sălbatic" / AgHBe pozitiv.

• TGP, TGO = crescute (ușor / moderat) (sub 5 ori valoarea maximă a
normalului), cu TGP ≥ TGO
• În timpul exacerbărilor sau reactivării bolii → afectarea funcțiilor hepatice
(scăderea albuminei, creșterea bilirubinei şi prelungirea timpului de
protrombină)
• AgHBs = pozitiv
• Ac. anti-HBc (IgG sau de tip IgM în caz de reactivare) = pozitivi
• ADN VHB = crescut
Infecţie virală B cronică, activă
Varianta cu virus mutant / AgHBe negativ.
• Deși AgHBe este negativ, poate exista o mare replicare a ADN VHB si o
progresie rapidă a bolii

• Dacă nivelul TGO ≥ TGP: se va avea în vedere ciroza hepatică

• În aceasta situație se mai poate constata o hiperglobulinemie, IgG
crescut
Infecţie virală B cronică, activă
Stadiul de ciroză hepatică.
• Pe măsură ce boala progresează:
• Scade albumina serică
• Hiperbilirubinemie
• Timp de protrombină prelungit
• Scad trombocitele și leucocitele
• TGO ≥ TGP
• F Alc și GGT pot fi ușor crescute
Investigații imagistice
• Scop:
• excluderea unor leziuni focale hepatice / a obstrucției de căi biliare
• evaluarea semnelor de hipertensiune portală
• Ecografia abdominală
• Tomografia computerizată (CT)
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
• În hepatita cronică VHB:
• semne nespecifice: ecogenitate sau densitate crescută, neomogenitatea
parenchimului hepatic
• În ciroza hepatică VHB:
• ficat cu structură neomogenă cu aspect nodular, ecogenitate crescută, contur
neregulat și semne compatibile cu hipertensiunea portală (varice, splenomegalie,
ascită, revărsat pleural)
Biopsia hepatică
• Procedura standard pentru evaluarea severității bolii la pacienții cu
hepatită cronică activă.
• Examenul microscopic depistează:
• Inflamație limfocitară care interesează cea mai mare parte a tractului portal
• Ocazional se pot observa corpi Councilman intralobulari
• Hepatocite distorsionate, cu aspect de "geam-mat"
• Cu timpul apare o hepatită de interfață (piecemeal necrosis) - eroziuni ale plăcii
limitante prin inflamaţie cronică ce se extinde dinspre partea portală spre interiorul
lobului
• Fibroza începe de la tractul portal și se întinde pentru a realiza punți cu alte tracturi
portale din apropiere (bridging fibrosis)
• Se delimitează noduli de regenerare, semnul definitoriu pentru ciroza hepatică
Stadializare
Leziunile necrotico-inflamatorii hepatice sunt clasificate în 4 grade:
• Gradul 0: doar inflamație portală.
• Gradul 1: inflamație portală minimă și rare necroze limfocitare, cu inflamație
lobulară minimă și necroză focală.
• Gradul 2: inflamație portală ușoară și necroză limfocitară care interesează mai
multe tracturi portale, cu leziuni hepatocelulare ușoare.
• Gradul 3: inflamație portală moderată și necroză limfocitară a tuturor ductelor
portale, cu inflamație lobulară marcată și degenerări hepatocelulare.
• Gradul 4: inflamație portală severă și necroză limfocitară în punți (bridging)
severă, cu inflamație lobulară severă și leziuni hepatocelulare difuze, marcate.
Stadializare
Fibroza hepatică este stadializată în 4 clase de severitate:
• Stadiul 0: fără fibroză
• Stadiul 1: fibroză portală
• Stadiul 2: fibroză periportală
• Stadiul 3: fibroza în septuri, bridging
• Stadiul 4: ciroză
Diagnostic pozitiv și diferențial
• Alte hepatite virale acute sau cronice (A, C, D, E)
• Hepatita alcoolică
• Hepatita autoimună
• Ciroza hepatică
• Colangita biliară primitivă
• Hepatitele medicamentoase
• Hemocromatoza, Boala Wilson
• Carcinomul hepatocelular (HCC)
Prognostic
• Pacienții la care AgHBe și ADN-VHB seric devin nedetectabile au un
prognostic pozitiv caracterizat prin:
• ameliorare clinică și biochimică
• rată mai lentă de progresie a bolii
• rată redusă de apariție a cirozei și a HCC
• supraviețuire prelungită fără complicații
Tratament
• Obiective:
• prevenirea progresiei bolii la ciroză, insuficienţă hepatică şi HCC
• Factorii de risc pentru progresia infecției VHB :
• ADN VHB seric crescut
• prezența mutațiilor core și precore observate cel mai frecvent la genotipurile
C și D
• sexul M
• vârsta înaintată
• istoricul familial de HCC
• AFP crescută
• coinfecția cu VHD, VHC sau HIV
Tratament
• Abordare dublă: suprimareaa încărcăturii virale + stimularea raspunsului imun
• Tratament antiviral:
• interferon pegylat (PEG-IFN)
• analogi nucleoz(t)idici
• Indicații (infecții cu VHB):
• hepatită cronică activă cu TGP crescut, ADN VHB seric ≥ 2,000 UI/mL (sau 10,000 copii/mL) ,
indiferent de AgHBe pozitiv sau negativ
• insuficiență hepatică acută
• ciroză hepatică
• reactivarea infecției cu VHB în timpul sau după o chimioterapie / tratament imunosupresor
• La nou-născuții mamelor seropozitive este indicată atât imunoprofilaxia prin
adminstrare de imunoglobuline anti-B, cât și vaccinarea imediat după naștere.
Terapia farmacologică
• Interferonul pegylat alfa (PEG-IFN-a)
• Entecavir
• Tenofovir
• În trecut: lamivudina, telbivudina și adefovirul (momentan considerați agenți de
linia a doua)
• Tenofovir și Adefovir:
• necesită o monitorizare atentă
• RA: disfuncții tubulare renale proximale (15% din pacienți după 2-9 ani de tratament):
• hipofosfatemie
• hipouricemia
• creșterea creatininei serice
• proteinurie
• glicozurie
Interferonul alfa (IFN-a)
• proteină cu efect antiviral, antiproliferativ și imunomodulatoar
• Doza: inj. s.c. 5 MU/zi sau 10 MUx3/săptămână, timp de 4 luni
• Rezultat:
• viremia și AgHBe devin nedetectabile la 30-40% dintre pacienți
• 10% dintre pacienți fac seroconversia în sistemul s (dispare AgHBs și apar Ac. Anti-
HBs)
• 5-10% dintre pacienți recidivează
• Contraindicat în ciroza hepatică decompensată (cu ascită, encefalopatie)
• RA: sd. pseudogripal, mielosupresie (leucopenie, trombocitopenie), greață,
diaree, fatigabiliatte, iritabilitate, depresie, disfuncții tiroidiene, alopecie.
Interferonul pegylat alfa (PEG-IFN-a)
• Timp de înjumătățire îmbunătățit
• Pegylarea reduce clearance-ul renal și scade imunogenitatea
interferonului
• Tratament de 48 de saptamani:
• seroconversie AgHBe = 27%
• negativare ADN- VHB = 25%
• VHB genotip A sau B răspunde mai bine la tratament decât genotipul
C sau D
Lamivudina
• Analog nucleozidic, inhibă polimeraza virală
• În prezent are un rol limitat, fiind o terapie de a doua linie
• Dezavantaj: rata ridicată de rezistenţă la lamivudină
• Doza: 100 mg/zi
• Rezultat: normalizare a transaminazelor (40-50%) și ameliorare histologică
(50%)
• Complicaţie: apariția unor mutante virale
• 15-30% dintre pacienți dezvoltă o mutație a genei polimerazei virale (variantele
YMDD) după 1 an de tratament
• 50% dezvolta mutația după 3 ani de tratament
• 70-100% dezvoltă mutație la un tratament pe termen lung
Adefovir
• agent de a doua linie indicat
• analog nucleozidic, inhibitor al polimerazei virale
• Doza: 10 mg/zi
• Dozele mai mari = nefrotoxice
• Rezistența la adefovir și dezvoltarea mutațiilor (rtN236T și rtA181V):
• 4-6% după 3 ani
• 30% după 5 ani
Entecavir.
• agent de primă linie
• analog de guanozină, inhibitor al polimerazei virale
• Rată de rezistență = 1,2% la pacienții naivi
• Doza = 0.5 mg/zi

Telbivudina.
• agent de a doua linie
• analog citozin nucleozidic, inhibitor al ADN polimerazei VHB
• Doza = 600 mg/zi
Tenofovir
• Analog nucleotidic (adenozin monofosfat) al reverstranscriptazei și
inhibitor al polimerazei VHB
• Poate fi utilizat ca terapie de primă linie
• Doza = 300 mg/zi
Dieta
• Pacienții cu hepatită acută sau cronică fără semne de ciroză hepatică
nu au restricții dietetice
• Persoanele cu ciroză decompensată (semne de hipertensiune portală
sau encefalopatie):
• dieta săracă în sodiu (1,5 g/zi)
• dieta bogată în proteine (proteine din carne alba, de pui, curcan, pește)
• restricţie lichidiană (1,5 litri/zi), în cazuri de hiponatremie
Hepatita cronică virală D
Introducere. Etiologie.
• VHD = virus ARN
• Necesită prezența VHB pentru a infecta hepatocitele
• Infecția acută: Autolimitată → Insuficiență hepatică acută fulminantă
• Infecția cronică: → Ciroză hepatică → Insuficiență hepatică, HCC

• Există trei genotipuri cunoscute de VHD

• Genotipul I - distribuție mondială
• Genotipul 2 - Taiwan, Japonia și Asia de Nord
• Genotipul 3 - America de Sud
Epidemiologie
• 15-20 milioane de oameni infectați VHB + VHD

• Zonele cu prevalență mare:

• Bazinul mediteranean (Sudul Italiei, Africa de nord)
• Orientul Mijlociu
• Bazinul Amazonului și insulele din Pacificul de Sud
Introducere. Etiologie.
• Cale de transmitere: parenterală
• Factori de risc:
• Transfuzii sanguine
• Droguri iv
• Transmiterea sexuală - rară
• Transmiterea verticală, perinatală - rară
• VHD are nevoie de AgHBs pentru propagarea infecției
• Virusul produce leziuni hepatocelulare prin efect direct citotoxic +
printr-un răspuns imun
Introducere. Etiologie.
• Coinfecția simultană cu VHB și VHD
• → insuficiență hepatică fulminantă (1% pacienți)
• → recuperarea clinică completă și clearance-ul coinfecției VHB + VHD
(evoluția c. m. frecventă)

• Suprainfecția (Infecția cu VHD la un pacient care este deja pozitiv

pentru AgHBs)
• → insuficiență hepatică fulminantă (5% pacienți)
• → infecție cronică cu VHD (80-90%) → formă foarte agresivă de hepatită
virală → progreseză mai rapid către ciroză hepatică și HCC
Tablou clinic
• 90% dintre pacienți sunt asimptomatici
• Perioada de incubație după infecția acută = 21-45 de zile
• Poate fi mai scurtă în caz de suprainfecție
• Semne și simptome:
• icter
• prurit
• urini hipercrome
• dureri abdominale, în special în hipocondrul drept
• greață, vărsături
• stare confuzională
• echimoze, sângerări (rar)
Investigaţii paraclinice
• IgM anti-VHD în infecția acută / IgG anti-VHD în infecția cronică
• Ag. VHD (pozitiv în 20% cazuri)
• ARN VHD seric cantitativ
• IgM anti-HBc pozitivi în coinfecția acută
• IgM anti-HBc negativi în suprainfecția VHD peste VHB
• TGP, TGO crescute, uneori > 500 UI/mL
• INR > 1,5 sau T. de protrombină > 17 sec. (semn de insuficiență
hepatică fulminantă)
• Alfa-fetoproteinei (AFP) > 250 ng/mL este sugestivă pentru HCC
Investigaţii paraclinice
Investigații imagistice.

• Ecografia abdominală
• pentru excluderea unei litiaze biliare, HCC

• CT, RMN
• pentru suspiciunea de HCC
Investigaţii paraclinice
Examenul histologic.
• Biopsia hepatică este indicată pentru a evalua fibroza si prezenţa
cirozei
• Caracteristicile histologice sunt similare cu cele observate la cei cu
infecție VHB
Diagnostic diferențial
• Alte hepatite virale (A, B, C, E)
• Hepatita alcoolică
• Hepatita autoimună
• Hepatita medicamentoasă (acetaminofen / paracetamol, izoniazidă)
• Stricturi sau obstrucții ale ductului biliar, colangită, colecistită
• Sindromul Budd-Chiari
Complicații și Prognostic
• În cazul suprainfecției cu VHD a unui pacient cu o infecție VHB
anterioară, prognosticul depinde de stadiul hepatitei B la momentul
infecției, consumul de alcool, comorbidități și vârstă

• Complicațiile infecției cu VHD pot fi:

• Insuficiență hepatică
• HCC
Tratament
• Tratament de susținere
• IFN / PEG-IFN → clearance viral la 25-30% pacienți
• Durata tratamentului = 1 an
• Doza IFN = 9-10 mU x 3 ori / săpt.
• Doza PEG-IFN= 180 mcg / săpt.
• Transplant hepatic la pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă
• Nu există vaccin anti-VHD
• Vaccinarea împotriva VHB
Hepatita cronică virală C
Introducere
• Hepatita C
• Boală infecțioasă provocată de VHC, afectează în principal ficatul →
inflamație, uneori asociată cu modificări structurale semnificative
• 3% din populația lumii este infectată cu VHC
• 170 milioane de persoane infectate cronic
• Risc de a dezvolta ciroza hepatică și / sau cancer hepatic
• Prevalența infecției cu VHC
• Egipt = 22% (una din cele mai crescute din lume)
• SUA = 1,8%
• Mortalitatea secundară infecției VHC > cea dată de HIV
• Infecția VHC → hepatită cronică → ciroză hepatică / carcinom hepatocelular
(HCC)
Introducere
• Infecție acută /cronică = în general asimptomatică
• Infecția acută = de obicei ușoară → evoluează către Hep. Cr. (75%)
• ARN-VHC seric persistent → arată infecție cronică
• Enzimele hepatice (TGP, TGO) pot sa fie normale
• Lent progresivă
• Ciroza hepatică apare la 20-50%
Epidemiologie
• 170 de milioane de persoane sunt infectate cu VHC
• Prevalența Ac. VHC la donatorii de sânge
• 0.01-0.02% (Anglia, Nordul Europei)
• 1-1,5% (Sudul Europei)
• 1,8% (SUA)
• 6,5% (Africa ecuatorială)
• Maximă in Egipt (22%)
Etiologie
• VHC = virus ARN sferic, încapsulat, monocatenar
• Familiei Flaviviridae, genul Flavivirus
• Țintele obișnuite ale VHC = hepatocitele și, eventual, limfocitele B

Lf. B
H.

+
Etiologie
• Genomul HCV
• o regiune centrală ce codifică informația proteică
• după procesare generează 10 proteine structurale și non-structurale

• 2 regiuni înalt conservate (5'-UTR și 3'-UTR), la capetele regiunii centrale

Etiologie
Proteinele structurale:
• Proteina core
• 2 proteine capsulare (E1, E2)
Etiologie
Proteinele non-structurale
• NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B și p7
• Funcționează ca și helicaze, proteaze și
ARN-polimeraza ARN-dependentă
• Sunt enzime importante în replicarea
virală
• Sunt ținte atractive pentru tratamentele
antivirale (actuale și viitoare)
Etiologie
• Analiza genomică a VHC a dus la clasificarea VHC în 6 genotipuri și
numeroase subtipuri.

Genotipurile (1-6)
• Genotipul 1
• Cel mai frecvent (40-80%)
• Afectare hepatică mai severă, risc mai mare de HCC
• Genotipurile 1a și 1b - predominante în SUA
• Genotipul 1b - mai frecvent în Europa, Turcia și Japonia
Transmiterea infectiei cu VHC
• Înainte de anul 1990: transfuzia de sânge contaminat
• Ulterior, testarea sângelui pentru Ac. anti-VHC → a scăzut mult riscul

• Droguri inj. (ace contaminate) sau intranazală (paie utilizate în comun)

• Expunere profesională la personalul sanitar (ace contaminate, etc)
• Transmiterea nosocomială (de la pacient la pacient) - endoscop
contaminat, dializă, intervenție chirurgicală
Transmiterea infectiei cu VHC

• Tatuare, aparate de ras folosite în comun, acupunctură cu ace

nesterile
• Mai rar: activitatea sexuală cu risc, transmiterea materno-fetală
• Extrem de rar: contactul casnic zilnic, contactul cu saliva persoanelor
infectate
• Adesea nu pot fi identificați factori de risc sau căi de transmitere
Tablou clinic
• Majoritatea pacienților = asimptomatici
• Simptome nespecifice: oboseala, disconfortul
• Simptome extrahepatice (articulare, musculare, cutanate etc.) :
• Artralgii
• Mialgii
• Parestezii
• Prurit
• Sindromul sicca
• Neuropatie senzorială
Tablou clinic
• Etape avansate → Simptome ale complicațiilor (insuficiența hepatică
și/sau hipertensiunea portală):

• Alterarea statusului mental (encefalopatie hepatică)

• Edeme ale membrelor inferioare, distensie abdominală (ascita)

• Hematemeză sau melenă (hemoragie variceală)

Examen fizic
Doar în etapele avansate (semne ale HTP, decompensarii hepatice) :
• Cutanate: steluțe vasculare (angioame stelate, spider nevi), peteșii,
echimoze, escoriații secundare pruritului

• La nivelul mâinii: eritem palmar, contractură Dupuytren, asterixis,

leukonichie, clubbing

• La nivel cefalic: icter scleral, atrofia musculaturii temporale,

hipertrofia glandei parotide, cianoză
Examen fizic
• Semne abdominale: hernie ombilicala, ascită, caput medusae,
hepatosplenomegalie, sufluri abdominale

• Edeme ale membrelor inferioare

• Ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozității corporale

• Fetor hepaticus
Manifestări extrahepatice
• Crioglobulinemie mixtă esențială
• Glomerulonefrită membranoproliferativă
• Purpură trombocitopenică idiopatică
• Lichen plan, Porfiria cutanea tarda
• Cheratoconjunctivita sicca, Sd. Sjogren
• Sd. Raynaud, Vasculită cutanată necrotizantă
• Limfom non-Hodgkin
Investigații paraclinice. Diagnostic.
• Hemograma (uneori trombocitopenie)
• Teste funcționale hepatice
• Teste pentru coinfecția cu VHB, HIV
• Crioglobulinele serice (50% dintre pacienți)
• Mai rar: Ac. anti-nucleari (ANA), Ac. anti-fibră musculară netedă
(ASMA), Factor reumatoid (FR)
• Consult psihiatric (depresie, anxietate)
Testele pentru detectarea VHC
Anticorpi anti-VHC
• Testele imuno-enzimatice (EIA) sau teste rapide
• Specificitate de 97%
• Nu pot diferenția între o infecție acută și una cronică
• La persoanele imunocopromise (HIV, insuficiență renală) pot apare
rezultate fals negative
Testele pentru detectarea VHC
Viremia / încărcătura virală
• Detectarea ARN-VHC calitativ / cantitativ
• Reacția de polimerizare în lanț (PCR)
• Se utilizează la monitorizarea răspunsului terapeutic

Genotipare VHC
• Se corelează cu tratamentul
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Biopsia hepatică
• Nu este obligatorie
• Poate fi de ajutor în unele situatii:
• Diagnostic incert
• Alte coinfecții / afecțiuni hepatice prezente
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Ex. histopatologic
• Hepatită cronică VHC: infiltrare limfocitară, necroză hepatocitară și
fibroză portală sau în punți

• Ciroză hepatică VHC: noduli de regenerare

• Sisteme histopatologice de măsurare cantitativă (scoruri)

• Pentru activitatea inflamatorie (gradul)
• Pentru fibroză (stadiul)
• Scorul Ishak, scorul Knodell, scorul METAVIR
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Metodele non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice
• Mai utilizate în prezent

• Elastografia hepatică (FibroScan, SWE - Shear-wave elastography)

• măsoară elasticitatea / rigiditatea ficatului

• FIBROMAX
• se bazează pe măsurarea nivelului seric al:
• produșilor de degradare a matricei extracelulare (glicoproteine,
propeptide)
• enzimelelor implicate (lizil-oxidaza, lizil-hidroxilaza, propil-hidroxilaza)
FIBROSCAN
FIBROSCAN
FIBROMAX
Diagnostic diferențial
• Alte hepatite virale
• Hepatita autoimuna (HAI)
• Colangite
Prognostic
• Infecția acută → Infecție cronică (70-80%)
• → Ciroza (20%) > 20 de ani de la debut
• → HCC (10% dintre ciroze)

Factori care agravează progresia la ciroză:

• Coinfecția cu VHB, VHC, alcool și supraîncărcarea cu Fe
Tratament
Obiective
• Eradicarea VHC
• Prevenirea progresiei spre ciroză / HCC
Tratament
• Tratamentul hepatitei C a evoluat de-a lungul anilor
• Inițial: Monoterapie cu interferon (IFN)
• Ulterior: Dubla terapie: IFN + Ribavirină
• Ulterior: Dubla terapie: Interferon-pegylat (PEG-IFN) + Ribavirină
• Ulterior: Tripla terapie: PEG-IFN + R + Inhibitorii de protează NS3/4A
(boceprevir și telaprevir)

• Actual au fost abandonate

Tratament
• Actual:
• Sofosbuvir (inhibitor de polimerază NS5B) + Simeprevir (inhibitor
de protează NS3/4A)
• oral, 12 sapt. (24 de săpt. în caz de ciroza hepatică)
• Rata de eradicare = 93-97%

• Sofosbuvir + Ledipasvir (inhibitor de NS5A)

• Rata de eradicare = 94-99%
Tratament
• Actual (continuare):
• Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir (o tabletă) + Dasabuvir (o
tabletă)
• Ombitasvir (inhibitor al NS5A)
• Paritaprevir (inhibitor de serin-proteazei NS3/4A)
• Dasabuvir (inhibitor non-nucleozidic de polimeraza NS5B)
• Ritonavir (booster farmacologic pentru paritaprevir)
Tratament
• Alte opțiuni terapeutice (94-97%):

• Elbasvir (inhibitor de protează NS5A) + Grazoprevir (inhibitor de

protează NS3/4A)

• Daclatasvir (un inhibitor al proteazei NS5A) + Asunaprevir

(inhibitor de protează NS3)
 Hepatita
autoimuna
(HAI)
Introducere
• Inflamație + necroză hepatocelulară cronică
• Fibroză → Tendința de a progresa spre ciroză
• Cauză necunoscută
• Asociată cu alte boli autoimune
• Markerii biologici ai bolii
• AutoAc. (împotriva Ag. specifici pentru ficat, dar și Ag non-
hepatici)
• Hipergamaglobulinemie
• IgG crescut
Epidemiologie
• Prevalența = 11-16 / 100.000 de locuitori
• HLA-DR3, HLA-DR4
• Mai ales persoanele de sex feminin (F = 70-80%)
• Distribuția în funcţie de vârstă = bimodală
• Un vârf de incidență la 10-20 de ani
• Un al doilea vârf la 45-70 de ani
• În general, pacienții cu HAI tip 2 sunt tineri, 80% dintre ei fiind copii
Fiziopatologie
• Predispoziția genetică
• defecte în controlul imunologic al autoreactivității
• HLA de tip B8, B14, DR3, DR4 și Dw3
• HLA-DR3
• risc crescut de boală agresivă, mai puțin responsivă la terapia
medicală, necesar crescut transplant hepatic
• pacienți sunt mai tineri la momentul prezentării inițiale
• HLA-DR4
• manifestări extrahepatice
Fiziopatologie
• Factorii de mediu
• Acționează ca și agenți declanșatori ai răspunsului autoimun
împotriva antigenelor hepatice
• Virusuri (virusul rubeolic, Epstein-Barr, VHA, VHB și VHC)
• Medicamente (interferon, infliximab, adalimumab, melatonină,
alfa-metildopa, oxyphenisatin, nitrofurantoin, acidul tienilic)
Fiziopatologie
• Prezența anormală a Ag.HLA de cls. a II-a
pe suprafața hepatocitelor facilitează
expunerea unor componente a
membranelor celulare hepatice normale
la cel. prezentatoare de Ag. (APCs)

• APCs prezintă Ag. hepatice → Lf. T helper

neangajate (TH0) → le activează

• Urmează o diferențiere funcțională a

acestora în cel. T helper 1 (TH1) sau în
cel. T helper 2 (TH2), în funcţie de
citokinele tisulare predominante
Fiziopatologie
• TH1 secretă IL-2 și IFN-g → activează
macrofagele și cresc expresia de HLA clasele
I și II, perpetuând ciclul imunitar (imunitate
celulară).

• TH2 produc IL-4, 5 și 10 → stimulează

producția de AutoAc. de către lf. B
(imunitate umorală)

• Există mecanisme de reglare care

controlează procesul de recunoaștere a
AutoAg; eșecul lor perpetuează un răspuns
autoimun
Fiziopatologie
• Leziunile hepatocitare pot fi provocate
de:

• Lf. T citotoxice și a Lf. Natural Killer

(imunitate celulară)

• Reacția AutoAc cu Ag hepatice

exprimate pe suprafața hepatocitelor
+ activarea complementului
(imunitate umorală)
Autoanticorpii
• Ac. anti-nucleari (ANA), mai ales cu pattern omogen
• Ac. anti-fibră musculară netedă (ASMA), direcționați anti-actină
• Ac. anti-microsomali de ficat și rinichi (LKM-1)
• Ac. anti-antigen hepatic solubil (SLA), direcționați anti-citokeratine de tip 8
și 18
• Ac. anti-receptor de asialoglicoproteina (ASGPR) sau anti-lectină
• Ac. anti-mitocondriali (AMA)
• sunt specifici pentru colangita biliară primitivă, dar pot fi observați și în sd. overlap cu
HAI
• Ac. anti-fosfolipidici
Tablou clinic

• 2/3 Debut insidios • oboseală

• anorexie
• Simptome • scădere în greutate
nespecifice
• disconfort abdominal în etajul superior
• Semne si simptome • prurit ușor
ale bolilor hepatice • erupții cutanate (inclusiv acnee), edem
cronice
• mialgii, artralgii
• sindrom cushingoid
• hirsutism, amenoree
Tablou clinic
• 1/3 pacienți - simptome similare • Ex. fizic poate constata:
unei Hep. Ac. • Hepatomegalie,
• icter, febră și sensibilitate hepatică splenomegalie
• Angioame stelate
• Alții progresează rapid la Insuf. • Icter
Hep. Ac. Fulminantă • Ascita
• icter, ascită, encefalopatie • Encefalopatie
hepatică și coagulopatie

• Alții se prezintă direct cu semne

de CH decomp.
Tablou clinic
HAI (în special de tip 2) se poate asocia cu o varietate de alte afecțiuni
(multe din ele autoimune):

• Hematologice:
• AHAI / Test Coombs pozitiv, A. pernicioasă, Trombocitopenie / PTI, Eozinofilie

• Gastro-intestinale:
• BII (colita ulcerativă); impune dg. d. al HAI cu colangita sclerozantă primară
(CSP) sau sd. overlap (CBP + CSP)
Tablou clinic
• Endocrinologice:
• Boala Graves, Tiroidită autoimună
• Reumatologice:
• PR, sd. Felty, sd. Sjogren, scleroza sistemică, boala mixtă de țesut conjunctiv,
eritemul nodos, vasculită leucocitoclastică
• Altele:
• GN proliferativă
• Alveolita fibrozantă
• Pericardită, miocardită
• Paniculita febrilă, lichen plan
• Uveita
Diagnostic
Investigații de laborator
• Transaminaze crescute (1.5-50 x N), în medie = 200-300 U/L

• Bilirubina și F. Alc. ușor / moderat crescute (80-90% dintre pacienți)

• O creștere marcată a F. Alc. → asocierea unei CSP sau HCC

• Albumina scazută + T. de Protrombină crescut → disfuncție hepatică

de proteosinteză (boala activă sau CH decomp.)
Diagnostic
• Gamaglobuline crescute (3-6 g/dL) + Ig (în special IgG)

• AutoAc: ANA, ASMA, LKM-1, SLA, LC1

• Anomalii hematologice
• anemie normocromă
• leucopenie ușoară
• trombocitopenie
• eozinofilie 10-50% (rar)
• anemie hemolitică cu test Coombs pozitiv
• VSH crescut
Clasificare
3 tipuri
• Tipul 1
• ANA, ASMA, anti-actină
• Gamaglobuline mult crescute
• Poate apare la orice vârstă
• Predomină la persoanele de sex F (78%)
• Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (41%)
• HLA tip B8, DR3, DR4
• Răspunde la tratam. cu CS
• Progresia către CH are loc în 45% cazuri
Clasificare
• Tipul 2
• Ac. anti-LKM-1
• Gamaglobulinele ușor crescute
• Mai frecvent la copii de 2-14 ani, rar la adulți
• Predomină la persoanele de sex F (89%)
• Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (34%)
• HLA tip B14, DR3, C4AQO
• Răspunde mai puțin la trat. cu CS
• Progresia către CH are loc în 82% cazuri
Clasificare
• Tipul 3
• Ac. anti-SLA
• Gamaglobulinele sunt moderat crescute
• Se întâlnește la adulți, mai ales între 30-50 ani
• Predomină la persoanele de sex F (90%)
• Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (58%)
• Răspunde la trat. cu CS
• Progresia către CH are loc în 75% cazuri
Diagnostic
Investigații imagistice
• În general, nu sunt utile pentru dg. pozitiv de HAI

• Ecografie → structură hepatică neomogenă

• CT → densitate anormală hepatică

• Ficat nodular, cu structură neomogenă – în cazul Cirozei Hepatice

• Exclud prezența HCC

Diagnostic
Biopsia hepatică și aspectul histopatologic
• Confirmă suspiciunea clinică de HAI
• Dg. D. cu alte hepatopatii cu diverse etiologii
• Infiltrat celular portal + periportal cu cel. mononucleare
• Hepatită de interfață (piecemeal necrosis), care nu afectează arborele
biliar (element caracteristic)
• Necroză în punți (bridging necrosis), cu colapsul lobular
• Fibroză
Histologic hallmarks of autoimmune hepatitis. (A) Depiction of a normal hepatic lobule, note the clear
delineation between the connective tissue of the portal triad and the hepatocytes. In autoimmune hepatitis, (B
and C) lymphocytic infiltrate accumulates in the portal triad. Interface hepatitis (C) occurs when the lymphocytes
in the portal triad invade the limiting plate spilling around the hepatocytes.
Diagnostic diferențial
• Hepatite virale
• Hepatite medicamentoase
• Hepatita alcoolică
• Boala Wilson
Tratament
• Corticosteroizi ± Azatioprina = tratamentul de bază în HAI

Corticosteroizii
• Prednison
• Budesonide (alternativă la Prednison, 3 mg x 3/zi)
Tratament
Agenţii imunosupresori

• Azatioprina
• Este metabolizată la 6-MP
• Enzima responsabilă = thiopurine-metiltransferaza (TPMT)
• Mutația genei care codifică TPMT → activitate redusă / nulă a TPMT →
niveluri excesive de 6-tioguanină (6-TG) → supresia măduvei osoase

• Ciclosporina
 Tratament
Inițierea tratamentul la pacienții adulți

• Monoterapia cu CS (PDS) • Terapia combinată (PDS + AZA)

• Săpt. 1: 60 mg/zi • Săpt. 1: 30 mg/zi + 50 mg/zi
• Săpt. 2: 40 mg/zi • Săpt. 2: : 20 mg/zi + 50 mg/zi
• Săpt. 3 + 4: 30 mg/zi • Săpt. 3 + 4 : 15 mg/zi + 50 mg/zi

• Trat. menținere: 20 mg/zi • Trat. menținere : 10 mg/zi + 50 mg/zi

Tratament
• 65% dintre pacienți răspund la terapia inițială

• Întreruperea tratamentului → apare recădere

• 50% din cazuri în 6 luni
• 80% din cazuri la 3 ani
Tratament
Transplantul hepatic

• Indicat pentru pacienții cu:

• CH decompensată de cauză autoimună
• Insuficiență hepatică fulminantă
Boli hepatice de
origine genetică
 BOALA
WILSON
Introducere
• Autozomal recesivă, mai rară, adesea fatală

• Tulburare a metabolismului cuprului

• Absorbția excesivă a cuprului din intestinul subțire

• Scade excreția cuprului din ficat

• Depunere excesivă de cupru în ficat, creier și alte țesuturi

Introducere
• Defectul genetic e localizat pe brațul 13q

• Afectează ATP7B - gena transportoare a cuprului → adenozin

trifosfatază (ATPaza) din ficat

• În prima decadă a vieții apar manifestări hepatice

• Afectarea neuropsihiatrică apare mai târziu, adesea în a treia decadă

Stadializare
Istoria naturală a bolii Wilson are 4 etape:
• Etapa I
• perioada inițială a acumulării cuprului în interiorul ficatului
• Etapa a II-a
• eliberarea sa în circulație
• Etapa a III-a
• acumularea cuprului în creier şi alte ţesuturi
• Etapa IV
• restabilirea echilibrului cuprului prin utilizarea terapiei chelatoare
Tablou clinic
• Peste jumătate dintre pacienţi se prezintă cu un tablou clinic de
disfuncție hepatică.

• Forme clinice de prezentare inițială

• hepatită cronică activă
• ciroză hepatică
• insuficiență hepatică fulminantă
• (rar) hepatită acută
Manifestări neuropsihiatrice
• Majoritatea pacienților care prezintă manifestări neuropsihiatrice au
ciroză
• Cel mai frecvent = tremor asimetric (de repaus, postural sau dinamic)
• Manifestări precoce:
• dificultăți de vorbire
• salivație excesivă
• ataxie
• facies de tip “mască”
• schimbări de personalitate
Manifestări neuropsihiatrice
• Manifestări tardive:
• distonie
• spasticitate
• convulsii ”grand mal”
• rigiditate
• contracţii în flexie
Anomaliile psihice
• 10-20% dintre pacienți
• De tip comportamental, afectiv, cognitiv:
• labilitate emoțională
• caracter impulsiv
• dezinhibiție
• comportament autodistructiv
• comportament de tip schizofrenic
Manifestările musculo-scheletice
• Artropatia din boala Wilson
• proces degenerativ care se aseamană cu osteoartrita prematură
• apare târziu în cursul bolii, după vârsta de 20 de ani
• implică coloana vertebrală și articulațiile mari (genunchi, șold)

• Au mai fost descrise:

• osteocondrita disecantă, condromalacia rotuliană, condrocalcinoză,
• osteomalacie, osteoporoză, rahitism, fracturi spontane și poliartrită
Manifestări hematologice și renale
• Hemoliză intravasculară acută cu test Coombs-negativ (10-15%)
• Litiaza renala
• Hematurie
Inelul Kayser-Fleischer
• format prin depunerea cuprului în membrana Descemet din limbul corneei
• la 90% dintre persoanele cu boală Wilson simptomatică
• mereu prezent la cei cu manifestări neurologice
• culoarea poate varia de la auriu la brun verzui
• vizibil cu ochiul liber sau cu un oftalmoscop
• daca nu este vizibil cu ochiul liber → examinarea cu lampa cu fantă sau
gonioscopia
• nu mai este considerat patognomonic pentru boala Wilson, dacă nu este
însoțit de manifestări neurologice, deoarece poate fi observat și la pacienții
cu colestază cronică
Alte manifestări

• Cardiace (tulburări de ritm,

creșterea tonusului vegetativ)
• Pigmentarea pielii
• Decolorare albăstruie la baza
unghiilor (lunule azurii)
Diagnostic
• Ceruloplasmina serica ≤ 20 mg/dL (N = 20-40 mg/dL)
• Excreția urinară a cuprului ≥ 100 mcg
• Cupru hepatic (biopsie hepatica) > 250 mcg/g
• Testare genetică pentru mutaţii (pentru membri familiei)
• Investigațiile imagistice cerebrale:
• RMN mai sensibil decât CT
Diagnostic diferenţial
• Afectiuni hepatice:
• Ciroza hepatică de alte etiologii
• Hepatită autoimună
• Tezaurismoze
• Hemocromatoza ereditară
• Deficit de α1-antitripsină
• Afectiuni neurologice:
• Scleroză multiplă
• Boala Huntington
• Boala Parkinson
• Vasculita SNC
• Boala neurodegenerativă
Tratament
• Agenți chelatori pe tot parcursul vieții:
• Penicilamina
• Trientina
• Alți agenți terapeutici:
• Sărurile de zinc (favorizează o balanță negativă a cuprului și reduce cuprul
seric liber)
• Acidul dimercaptosuccinic, Tetrathiomolibdatul
• Odată cu progresia clinică, mai ales a insuficienței hepatice →
transplant hepatic
Tratament
• Tratamentul parkinsonismului și distoniei
• Antagoniști ai GABA, levodopa, anticolinergice, baclofen

• Tratamentul crizelor epileptice

• Antiepilepticele

• Tratamentul simptomelor psihice

• Neurolepticele
HEMOCROMATOZA
EREDITARĂ
Introducere
• Autozomal recesivă
• Acumularea anormală a fierului în organele parenchimatoase
• Supraîncărcare cu fier
Tablou clinic

• Afectare hepatică (hepatomegalie,

tardiv ciroză)
• Hiperpigmentare cutanată (70%)
• Diabet zaharat (48%)
• Artropatii
• Amenoree, impotenţă, hipogonadism
• Cardiomiopatie
• Osteopenie, osteoporoză
• Căderea parului
• Koilonichie
Diagnostic
Investigaţii paraclinice
• Feritina serică = crescută
• Saturația transferinei = crescută
• Testare genetică: prezența mutațiilor HFE (C282Y, H63D)
• Concentrația de fier hepatică = crescută
• EKG: aritmii supraventriculare
Diagnostic
Investigații imagistice
• Radiografia toracică și ecocardiografia
• evaluarea pacienților cu afectare cardiaca
• CT / RMN
• pentru supraîncărcarea hepatică cu fier
• RMN mai sensibil decât CT
• Cuantificare prin RMN a fierului hepatic
Diagnostic
• Endoscopie digestivă superioară
• Biopsia tegumentară
• Biopsia hepatică
• cu determinarea concentrației fierului hepatic
• calcularea indicelui de fier hepatic
• evaluarea histologică
• colorații pentru fier (Perls, albastru de Prusia)
Diagnostic diferențial
• Afecțiuni hepatice de alte etiologii
• virale, alcoolice, medicamentoase, autoimune, etc.
• Colangita biliară
• Beta talasemia
• Anemie hemolitică
 Flebotomia
• pentru a elimina de excesul de fier
• pentru a menţine depozitele normale de fier în organism

Tratament
Tratament

Tratamentul cu chelatori de fier

• Deferoxamină
• Deferasirox
• Deferipronă
• Dendrimeri
Tratament
Intervenţie chirurgicală

• Transplantul hepatic ortotopic

• Pentru boala hepatica în stadiu terminal ce progresează în ciuda
tratamentului

• Artroplastia chirurgicală
• dacă distrugerea articulației este severă, în ciuda terapiei medicale.
Steatoza
hepatica
(FICATUL GRAS)
Introducere
• Încărcarea hepatocitelor cu trigliceride și alte lipide (steatoză)
• Poate fi însoțită de inflamație hepatică și distrucţia celulelor hepatice
(steatohepatită)

Mecanismele fiziopatologice:
• scăderea beta-oxidării mitocondriale a acizilor graşi
• creşterea sintezei acizilor graşi endogeni / creşterea transportului acizilor grași
exogeni către ficat
• încorporarea ineficientă sau exportul trigliceridelor ca lipoproteine cu
densitate foarte joasă (VLDL)
Etiologie
• Se asociază cu sindromul metabolic
• Alte asocieri: DZ tip II, obezitate, hipertrigliceridemie
• Alți factori ce pot contribui la apariția ficatului gras:
• Alcoolul
• Medicamentele (ex: amiodaronă, tamoxifen, metotrexat)
• Tulburările metabolice (ex: galactozemia, tezaurismozele cu glicogen,
homocistinuria și tirozinemia)
• Nutriția (ex: supraalimentația / malnutriția severă, dieta de înfometare,
nutriția parenterală totală)
• Alte afecțiuni (boala celiacă, boala Wilson, etc.)
Epidemiologie
• 45-50% la consumatorii de alcool (> 60 g/zi de alcool)
• 95% dintre consumatorii de alcool obezi
Tablou clinic
• De obicei, asimptomatic

• Infiltrarea grasă severă a ficatului poate duce la:

• Stare de rău
• Slăbiciune
• Anorexie
• Greață
• Disconfort abdominal

• Ascita, edeme, icter - la pacienții cu ciroză secundară unei

steatohepatite progresive
Examen fizic. Asocieri clinice.
• Hepatomegalie
• Semne extrahepatice in etiologia alcoolica
• Diminuarea masei musculare scheletice
• Cardiomiopatie
• Pancreatita
• Neuropatie periferică
• La pacienții cu ciroză
• Splenomegalie și semne de hipertensiune portală (ascită, edeme, angioame
stelate, varice, ginecomastie și tulburări menstruale)
Investigaţii paraclinice
• ALT crescut
• GGT crescut (legat de consumul de alcool), dar este lipsit de
specificitate și sensibilitate
• În cazuri rare - colestază
• Macrocitoza (creșterea volumului eritrocitar mediu) = frecventă la
pacienții cu boală hepatică alcoolică
• Nivelului seric de insulină, glucoza a jeun – rezistenta la insulina
Investigaţii paraclinice
• Sindrom Zieve = abuzul de alcool + steatoză hepatică +
hipertrigliceridemie + hemoliză
• Hiperlipidemia - poate fi prezentă și în steatozele hepatice
nonalcoolice
• Trigliceridele - frecvent crescute la pacienții cu sindrom metabolic
• Fosfataza alcalină - poate fi crescută; de obicei, sub de 2 - 3 x VN
• Bilirubina poate creste la o treime dintre pacienţii spitalizaţi cu
steatoză indusă de alcool - rezultă în mare parte dintr-o creștere a
fracțiunii indirecte și poate reflecta hemoliza asociată alcoolului
• AST ≥ ALT (alcool)
Investigaţii paraclinice
• AST și ALT pot fi normale la unii pacienți cu steatoză sau steatohepatiă
• În absența cirozei, un raport AST/ALT ≥ 2 sugerează consumul de
alcool, în timp ce un raport ≤ 1 poate apărea la pacienții cu
steatohepatită nonalcoolică
Ecografia, CT și RMN

• sunt utile pentru stabilirea dg de steatoză

• pentru identificarea semnelor de
hipertensiune portală
• pentru excluderea altor cauze de
hepatopatie
• nu pot diferenția între steatoză și
steatohepatită

• Eco: ficat hiperecogen difuz (bright liver)

Aspectul histologic
• Acumularea de grăsimi, cel mai frecvent în zona
centrolobulară
• De regulă, steatoză macroveziculară (poate fi
microveziculară sau mixtă)
• Hepatocitele conțin una sau mai multe picături mari de
lipide → deplasează nucleul într-o poziție excentrică
• Eliberarea ocazională a lipidelor prin ruptura
hepatocitelor destinse → răspuns inflamator
• În unele cazuri se mai observă fibroză în jurul venulelor
terminale (fibroza perivenulară) sau fibroză
hepatocitară (fibroza pericelulară)
Diagnostic diferenţial
• Hepatita alcoolică
• Hepatitele virale
• Hepatita autoimună
• Hepatotoxicitatea induse de medicamente
• Ciroza hepatică
• Hemocromatoza
• Deficitul de alfa1-antitripsina
• Colangita biliară primitivă
• Colangita sclerozantă primitivă
Complicaţii
• Steatoza → steatohepatita → fibroză și ciroză cu complicațiile sale:
sângerări variceale, ascita, encefalopatia şi insuficienţa hepatică
• Risc de HCC
• Progresie este mai rapidă dacă sunt prezenţi mai mulţi factori de
agresiune hepatică (ex. consumul de alcool sau hepatită cronică
virală)
Tratament
• Scădere în greutate de ≥ 10% pentru a îmbunătăți activitatea
necroinflamatorie
• Fără consum de alcool
• Vitamina E 800 UI/zi
• îmbunătăţeşte histologia hepatică
• Acizii grași omega 3
• pentru hipertrigliceridemie la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică
• Metformin, Pioglitazona
• siguranța și eficacitatea lor pe termen lung nu au fost stabilite
Tratament
• Statine
• pentru dislipidemie
• Chirurgia bariatrică
• poate fi indicată la persoanele obeze
CIROZA HEPATICA
CH - Definitie

 stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin:

 fibroza extensiva
 remanierea arhitectonicii hepatice cu aparitia de noduli de regenerare, inflamatie
si necroza hepatocitara

 evolutia spre CH este îndelungata (5 - 30 ani) = timp in care se produce

trecerea de la hepatita acuta → hepatita cronica → ciroza
CH - Etiologie
1. Etiologie virala: B, C si D (CH postnecrotica)

2. Consum de alcool (ciroza Laennec)

3. Steatohepatita non-alcoolica (NASH)

4. Colestaza cronica
a) ciroza biliara primitiva = CBP (ciroza prin colestaza intrahepatica)
b) ciroza biliara secundara (dupa obstructii biliare prelungite, prin colestaza extrahepatica)
c) Colangita sclerozanta primitiva = CSP

5. cauze metabolice:
a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina, depunere de cupru)
b) hemocromatoza (depunere de fier )
c) ciroza determinata de deficitul de alfa-1 antitripsina
d) glicogenoza (depunere de glicogen)
CH - Etiologie
6. Etiologie vasculara:
a) ciroza cardiaca (în insuficiente cardiace severe si prelungite)
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor Suprahepatice)

7. Etiologie medicamentoasa - ciroze medicamentoase (tratament prelungit cu metotrexat, amiodarona,

tetraclorura de carbon, izoniazida etc.)

8. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)

9. Etiologie nutritionala – ciroza nutritionala (prin denutritie, bypass)

10. Boli granulomatoase - sarcoidoza

11. Ciroza criptogenetica (de cauza nederminata)

CH - Etiologie
CH - Fiziopatologie

 in etapa initiala, factorul etiologic determina injurie hepatocitara cronica, cu

necroza hepatocitara si inflamatie
 ulterior, apare fibroza progresiva (viteza variabila, influentata de etiologie,
factori ce tin de gazda, factori de mediu)
 apar noduli de regenerare ce modifica arhitectura hepatica, determinand
distorsionarea microvascularizatiei hepatice, cu alterarea functiilor
hepatocitare si cresterea rezistentei hepatice la flux, cu hipertensiune
portala
 Se defineste histologic prin scorul F4 (clasificarea Metavir)
 tulburarile circulatorii (vasodilatatie splanhnica, vasoconstrictie cu
hipoperfuzie renala, retentia hidro-salina) reprezinta consecinta alterarilor
microvascularizatiei hepatice si a hipertensiunii portale;
CH – Tablou clinic
 variabil: pacienti asimptomatici -> semne de decompensare (ascita, edeme, icter,
insuficienta hepatica)

Simptome
 astenie
 fatigabilitate
 anorexie
 scadere ponderala
 balonare/discomfort abdominal (hipertensiune portala si ascita)
 prurit (ciroza biliara primitiva – prin colestaza)
 febra (complicatii infectioase/citoliza majora)
 dispnee (hidrotorax/ascita voluminoasa/sindrom hepato-pulmonar)
CH – Tablou clinic
Simptome
CH – Tablou clinic
Examen clinic – Inspectie:
 stelute vasculare – torace anterior
 eritroza palmara si plantara
 circulatie colaterala abdominala (aspect de cap de meduza)
 icter sclero-tegumentar
 edeme
 paloare – anemie determinata de hipersplenism/hemoragie digestiva
 aspect de batracian (abdomen destins, membre subtiri datorate atrofiei
musculaturii scheletice)
 semne ale encefalopatiei hepatice – alterarea ritmului nictemeral, lentoare
ideativa si in miscari, flapping tremor, dezorientare temporo-spatiala pana la
coma
 faetor hepatic
 echimoze
 ginecomastia (tratament cu spironolactona)
CH – Tablou clinic
Semne
CH – Tablou clinic

Examen clinic - palpare:

 hepatomegalie ferma, cu marginea anterioara ascutita
 splenomegalie
 ficat nepalpabil – atrofie/distensie abdominala prin lichidul de ascita

Examen clinic - percutie:

 matitate deplasabila (ascita)
CH – Tablou clinic
Examen clinic – Palpare: hepatosplenomegalie
CH – Diagnostic paraclinic

Teste biologice:
A. sindromul hepatopriv:
• cresterea timpului de protrombina, scaderea indicelui de protrombina
• scaderea albuminemiei
• scaderea colinesterazei serice
• scaderea fibrinogenului
• scaderea colesterolului seric
• cresterea urobilinogenului urinar

B. sindromul de citoliza:
- cresterea usoara a transaminazelor (GOT, GPT)
- exista destul de frecvent ciroze cu transaminaze normale (rezerva
hepatocitara redusa)
CH – Diagnostic paraclinic
B. Sindromul bilioexcretor
• cresterea bilirubinei totale = semnifica decompensare parenchimatoasa
• cresterea marcata GGT in special in ciroza alcoolica
• cresterea marcata a FAL – mai ales in colangita biliara primitiva

C. Sindromul inflamator
- cresterea gamaglobulinelor
- imunoglobulinelor de tip policlonal (IgM – ciroza biliara primitiva, IgA în ciroza
alcoolica)

D. Modificari hematologice:
 hipersplenismul secundar splenomegaliei determina trombocitopenie, ulterior
leucopenie si anemie
 anemia macrocitara se asociaza cu ciroza alcoolica
 anemia feripriva :
 secundar pierderilor de sange din gastropatia/colopatia portal-hipertensiva
 episoade de HDS prin ruperea de varice eso-gastrice
CH – Diagnostic paraclinic

E. alte modificari:
 hipoglicemie
 retentie azotata (marker al instalarii sindromului hepato-renal)
 hiponatremie (abuz de diuretice, sindrom hepato-renal)
 hiperamoniemie in encefalopatia hepatica
 AFP (alfa fetoproteina) – in caz de hepatocarcinom celular.

F. teste ce permit evaluarea non-invaziva a fibrozei hepatice, cu

acuratete de 85-90% - FibroTest
CH – Diagnostic paraclinic
Investigatii imagistice
A. Ecografia abdominala
 ofera informatii despre structura hepatica si hipertensiunea portala
 releva:
 existenta heterogenitatii hepatice (ca expresie a remanierii cirogene)
 hipertrofia lobului caudat (aceasta hipertrofiere este relativ tipica pentru ciroza)
>35 mm
 îngrosarea si dedublarea peretelui vezicular (hipoalbuminemie, HTP si staza
limfatica)
 Vena porta > 14 mm
 vena splenica > 8-9 mm
 circulatie colaterala (repermeabilizarea venei ombilicale)
 splenomegalia (>12 cm)
 Ascita (semn de decompensare vasculara)
CH – Diagnostic Paraclinic
Ecografie

Vena porta = 19mm

CH – Diagnostic paraclinic
Investigatii imagistice
B. Elastografia
B1. pe baza de ultrasunete:
 permite evaluarea rigiditatii hepatice (ca marker al fibrozei)
 Fibroscan - Fibroza = > 13 kPa
 Elastografia SWE (shear wave elastography) – intr-un singur
punct
 Elastografia 2D-SWE

B2. Elastografia-RM
 Utilizata pentru monitorizarea HCC
CH – Diagnostic paraclinic
Fibroscan
CH – Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestiva superioara
EDS poate evidentia:
- prezenta varicelor esofagiene
- prezenta varicelor gastrice
- gastropatia portal - hipertensiva
CH – Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestiva superioara

• Varice esofagiene
CH – Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestive superioara

• Ligatura varicelor esofagiene

CH – Diagnostic histopatologic

Biopsia hepatica (PBH):

 in trecut - metoda gold standard, actual inlocuita de investigatii non-
invazive
 poate fi recomandata în formele incipiente de ciroza, atunci când semnele
clinice tipice lipsesc/agentii etiologici sunt neidentificati
 Scorul histologic Metavir – utilizat pentru cuantificarea leziunilor hepatice
(F4 – ciroza)
CH – Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv implica:
 precizarea etiologiei
 stadializarea bolii

Precizarea etiologiei
 etiologie virala (Ag HBs, Ac anti HCV, Ac anti HDV)
 etiologie etanolica – macrocitoza, GGT crescut cu FAL normala, TGO>TGP
 CBP – Ac AMA pozitivi, prurit tegumentar
 CSP – sindrom colestatic, necesita colangio-RM
 etiologia autoimuna – marker serologici: ANA, Ac anti LKM-1, Ac anti SMA
 hemocromatoza – hiperpigmentari tegumentare asociate cu DZ (diabet bronzat), sideremie crescuta;
feritina si saturatia transferinei crescute
 boala Wilson – inel Kayser-Fleischer, afectare neurologica cu sindrom extrapiramidal; ceruloplasmina
scazuta, cupremie si cuprurie crescute
 steatohepatita non-alcoolica (NASH) – obezitate prezenta/trecuta, DLP, DZ tip II, alte elemente ale
sindromului metabolic
CH – Diagnostic pozitiv

Stadializare
 ciroza hepatica compensata
 ciroza hepatica decompensata
 predominent vasculara (prezenta ascitei, edeme)
 predominent parenchimatoasa (icter, sindrom hemoragipar)
 decompensarea clinica se traduce prin ascita, hemoragie variceala, encefalopatie
si icter
 evaluarea severitatii se efectueaza utilizand scorurile Child-Pugh, MELD si
clasificarea BAVENO
CH – Diagnostic pozitiv
Clasificarea MELD
CH – Diagnostic pozitiv
Clasificarea Child Pugh
CH – Diagnostic pozitiv
Clasificarea Baveno
CH – Tratament medical

• Obiectivele tratamentului sunt:

 Îndepartarea agentului etiologic (alcool, virus)
 Oprirea evolutiei
 Mentinerea starii de compensare si inactivitate a cirozei
 Prevenirea decompensarilor si a complicatiilor
 Tratamentul complicatiilor
CH – Tratament medical
A. Masuri de ordin general (igieno-dietetice)
 Repausul - necesar în CH decompensate
 Pacientii cu CH compensate îsi pot desfasura activitatea, cu evitarea eforturilor
exagerate

 Restrictii alimentare:
- Alcoolul = interzis
- Proteine:
 la CH fara encefalopatie = de 1g/kg corp/zi
 în caz de encefalopatie usoara sau medie = 20 – 40g/zi
 se exclud în encefalopatiile severe

- Consumul de lichide < 1,5 – 2 litri/zi.

- Consumul de sare = redus la 2 – 4 g/zi, mai ales la pacientii cu ascita.
CH – Tratament medical

B. Tratament etiologic

- CH de etiologie virala:
 tratament antiviral:
 ciroza VHB: Entecavir/Tenofovir timp indefinit
 ciroza VHB + VHD – PEG Interferon – 48-96 sapt
 ciroza VHC: tratament IFN-free

- CBP - acid ursodezoxicolic – 10-15mg/kgc/zi

- ciroza autoimuna: corticoterapie de atac si Azatioprina (AZA - Imuran) ca tratament de intretinere

CH - Tratament chirurgical

Tratament chirurgical
- transplantul hepatic = reprezinta singura metoda curativa a cirozei hepatice
- Indicat atunci cand scorul MELD > 15 pct
CH - Complicatii

 1. Encefalopatia hepatica
 2. HTP si hemoragia variceala
 3. ascita (decompensarea vasculara)
 4. peritonita bacteriana spontana (PBS)
 5. sindromul hepato-renal
 6. sindromul hepato-pulmonar
 7. Hepatocarcinomul
Encefalopatia hepatica (EH)
• cuprinde un spectru neuniform de manifestări neurologice si
psihiatrice cu tulburări motorii, cognitive, de personalitate
și conștiență cauzate de insuficiență hepatică si /sau sunturi
porto- sistemice in absenta unei afectiuni a SNC
• Complicație relativ frecventă a cirozei hepatice (CH)
EH - Clasificare
 În funcție de substratul fiziopatologic

 Tipul A= Insuficiențele hepatice Acute

 Tipul B= Șunturi porto- sistemice secundare unei operații de tip By-pass

 Tipul C= Ciroza hepatică

 În funcție de desfășurarea temporală

 EH episodică= episoade sporadice la >6 luni

 EH recurentă= episoade de EH la <6 luni

 EH persistentă= alterare în mod permanent cu agravări episodice

 EH – Clasificare - tablou clinic

West Haven Ishen Descriere

Acoperită,
Minima Alterări teste psihometrice, neurofiziologice
Compensata
Lipsa banală de atenție, somnolență, euforie
Grad I (somnolență) Compensata sau anxietate, erori la exerciții matematice
simple, alterare ritm circadian

Asterixis, letargie/ apatie, dezorientare

Grad II (letargie) Manifestă (decompensată) temporo- spațială, modificări de personalitate

Comportament bizar, semi-stupor, confuzie,

Grad III (stupor) Manifesta dezorientare evidentă, răspunde la stimuli

Grad IV (comă) Manifesta Coma

EH – Etiologie

Factori precipitanti:
 regim alimentar hiperproteic
 HDS (proteinele din sange ajung in tubul digestiv, hipoxia induce
citoliza)
 administrarea de sedative sau hipnotice, droguri psihoactive
 infectii diverse (mai ales peritonita bacteriana spontana)
 hepatitele acute supraadaugate (alcoolice sau virale)
 dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
 Deshidratari/paracenteze
 Hiperazotemii
 constipatia
 interventii chirurgicale
EH - Diagnostic
Diagnosticul = clinic
Paraclinic:
 Amoniemia:
 este crescuta in majoritatea cazurilor – VN = 40-70 micrograme%, 22,2-41 mmol/L
 nivelul nu se coreleaza cu severitatea EH;

Investigatii imagistice cerebrale – pentru excluderea altor etiologii

CT

RMN
EH - Fiziopatologie

 Reprezinta rasunetul cerebral al insuficientei hepatice

 se dezvolta datorita pasajului liber al neurotoxinelor dezvoltate in intestin
(mai ales amoniacul) prin ficatul bolnav sau chiar prin suntarea ficatului,
acestea evitand metabolizarea de la acest nivel
 aceste neurotoxine patrund la nivelul SNC datorita disfunctionalitatii barierei
hemato-encefalice
 Activitatea cerebrala este dereglata si apar pe plan clinic o serie de semne si
simptome ce denota suferinta cerebrala
EH - Tratament

Tratamentul consta în:

 Initierea ingrijirii imediate in cazul unui pacient cirotic cu alterarea starii de constienta
 Identificarea factorilor precipitanti si tratarea acestora
 Planificarea profilaxiei secundare
EH - Tratament

o Dieta
o Lactuloza si Lactilol
o Rifaximina
o Medicamente ce cresc clearanceul de ammoniac
o Chirurgical
EH - Tratament

Dieta
 Recomandarile Ghidului EASL/AASLD 2014:

 aport energetic zilnic hipercaloric de 35-40 kcal/kgc;

 aport proteic 1.2-1.5 g/kgc/zi;

 mese reduse cantitativ sau suplimente nutritive lichide distribuite secvential pe parcursul
zilei si gustare seara inainte de culcare ;

 pentru cei intoleranti la proteine – se recomanda proteine vegetale sau suplimente cu

aminoacizi ramificati;

 suplimentare cu vitamine si corectia electrolitilor.

EH - Tratament

Lactuloza si Lactilol
 = Dizaharide nonabsorbabile
 mecanisme de actiune
 reduc productia si absorbtia NH3 din intestin
 efect laxativ - reduc cantitatea de bacterii si amoniac
 prebiotic- inhiba flora aminoformatoare
 doze recomandate – initial 25-30 ml x 2/zi pana se obtin 2-3 scaune acide, semiconsistente pe zi
 Se pot administra sub forma de clisma (pacienti comatosi)
 indicate pentru tratamentul episodul acut + tratamentul profilactic
EH - Tratament

Rifaximina
 = antibiotic bactericid oral cu absorbtie minima (0,4%), ce se concentreaza
la nivelul tractului gastrointestinal
 Derivat al rifamicinei
 Mecanisme de actiune:
 spectru larg in vitro impotriva bacteriilor enterice aerobe/anaerobe
Gram +/-
 moduleaza metabolismul microbiotei intestinale prin reducerea florei
amonioformatoare si prin efect antiinflamator
 risc minim de a produce rezistenta bacteriana
 Toleranta foarte buna (datorata absorbtiei intestinale minime)
 Doza recomandată = 1200 mg/zi in 2 prize
 se recomanda in tratamentul episodului acut si preventie
EH - Tratament

Medicamente care cresc clearanceul de amoniac:

 L-ornitina + L-aspartat (LOLA)
 Sulfat/acetat de zinc – 600 mg/zi – oral
 Probiotice

Tratament chirurgical:
 Transplant hepatic daca MELD >/= 15
Hipertensiunea portala (HTP) si
Hemoragia variceala (VH)
 reprezinta o consecinta a:
• Modificarilor vasculare la nivelul circulatiei portale: disparitia fenestratiilor si
arterializarea sinusoidelor, distructia sinusoidelor, aparitia de sunturi intrahepatice
• Modificarilor fluxului portal + debitului cardiac – determinate de metabolizarea
deficitara a diversilor factori vasoactivi
HTP - Diagnostic

Diagnostic:
 direct – metode invazive:
 masurarea presiunii in sistemul venos port (N = <10mmHg)
 gradientul venos porto-hepatic (GVPH > 10 mmHg = HTP clinic manifesta)
 indirect:
 evaluare grad de fibroza – Fibroscan; Fibrotest
 modificari vasculare (varice esofagiene, gastrice), mucoase (gastropatie portala),
HDS
HTP - Diagnostic

Clinic:
 Manifestari minore: balonari postprandiale, disconfort, sindrom gazos;
 HDS – efractia varicelor esofagiene;
 Ascita
 Contribuie la aparitia celorlalte complicatii – Sindromul Hepatorenal,
Sindromul Hepatopulmonar, EH
Hemoragia variceala (VH) - Introducere

 1/3 din pacientii cu CH prezinta > 1 episod de HDS variceala in cursul vietii;
 30-50% din pacientii cu VH – deces la primul episod
 60% – deces in primul an, dupa episodul hemoragic

 Clasificare varice:
 Varice esofagiene
 Varice gastrice
VH
Clasificare varice esofagiene
VH
Clasificarea Sarin (localizare)

GOV 1: Varice GOV 2: Varice

esofagiene si esofagiene si
varice gastrice pe varice gastrice
mica curbura fundice

IGV2:
Varice
IGV 1: Varice gastrice
gastrice izolate - izolate -
fornix antru
VH – Factori predispozanti

Factori predispozanti
 pentru aparitia varicelor esofagiene este necesara o presiune in VP > 12 mmHg
 factori predictivi:
 marimea varicelor (varice mari – risc mai mare de sangerare)
 culoarea varicelor (albastre – risc crescut de sangerare vs albe risc scazut)
 semnele rosii pe suprafata
 Insuficienta hepatica (scorul Child Pugh avansat)
VH – Tablou clinic

 cea mai severa forma de HDS – se produce prin efractia varicelor esofagiene
sau gastrice
 hematemeza +/- melena
 determina precipitarea insuficientei hepatice si encefalopatiei hepatice
 prin mecanism hipoxic
 injurie hepatica directa prin produsi de catabolism ai sangelui
VH - Tratament

1. Masuri imediate
- internare in STI – Gastroenterologie
- recoltare grup sange, Rh si monitorizare parametri hemodinamici,
trombocite, coagulograma, uree, creatinina, electroliti
- oprirea alimentatiei p.o.
- reechilibrare hemodinamica – 2 linii venoase:
 solutii cristaloide (Ringer)
 transfuzii cu MER/sange integral (tinta transfuziilor – Hb intre 7 si 9 g/dl)
 transfuzii cu PPC
- Cazuri severe – necesara intubatia endo-traheala pentru protejarea cailor
respiratorii
VH - Tratament

2. Medicatia vaso-activa
 mecanism – scaderea presiunii portale
 Vasopresina – efecte adverse importante (ischemie miocardica), de aceea, utilizarea este
limitata
 Terlipresina – (analog sintetic al vasopresinei) produce vasoconstrictie arteriala splanhnica, cu
reducerea presiunii in sistemul port
 Se administreaza in bolus i.v. in doza de 2 mg/4-6 h, minim 48 de ore
 Sandostatina si analogul sau sintetic, Octreotid
 Se administreaza in bolus i.v 50 micrograme, apoi pe injectomat 25-50 micrograme/h i.v, 2-5 zile
 se initiaza la suspiciunea de HDS variceala, inainte de EDS (determina scaderea fluxului sau
oprirea sangerarii, permite o mai buna vizualizare la EDS)
VH - Tratament

3. Terapia endoscopica
Tehnici:
 ligatura cu benzi elastice – de electie, complicatii mai putine (dureri
retrosternale, disfagie, ulcer si stricturi – foarte rare)
 sclerozarea varicelor – alcool absolut, etanolamina, polidocanolul, moruatul
de sodiu
 complicatii – ulceratii, pneumonia de aspiratie, pleurezie, stenoze esofagiene,
perforatie, bacteriemii, septicemii, tromboze sistemice si portale
VH – Tratament
Ligatura endoscopica cu benzi elastice
VH - Tratament

4. TIPS – suntul porto-sistemic transjugular

 proteza metalica expandabila plasata arteriografic intre ramul drept al VP si
Vena suprahepatica medie
 tehnica de radiologie interventionala utilizata in cazul:
 HDS variceale necontrolabile prin EDS
 pacientilor cu risc crescut de resangerare
VH - Tratament

5. Tratamentul chirurgical
 de urgenta - atunci cand celelalte tehnici esueaza sau sunt indisponibile,
mortalitate perioperatorie foarte mare
 ligatura transesofagiana chirurgicala
 sunturile porto-sistemice chirurgicale
VH – Tratament
Profilaxia

 resangerarea dupa primul episod hemoragic este frecventa

 Pentru a reduce riscul resangerarii se foloseste asocierea dintre – Beta
blocante neselective (propranolol administrat in doua prize, pana la
atingerea AV de 55-59 bpm) si eradicarea varicelor esofagiene prin bandare
endoscopica
 Propranolol – se initiaza tratamentul cu 20-40 mg/zi in 2 prize, pana la doza
maxima de 160-320 mg/zi
Ascita - Introducere

 complicatie frecventa în evolutia cirozei hepatice,

semnifica decompensarea cirozei
 Mecanisme:
 Hipertensiunea portala
 insuficienta hepatica (hipoalbuminemie, deficit de
metabolizare a substantelor vasodilatatoare – cu reducerea
volumului plasmatic efectiv si a fluxului sangvin renal)
 retentie de sodiu si apa
Ascita
Ascita - Diagnostic
Diagnostic
 clinic: matitate mobila pe flancuri, semnul valului, protruzia
ombilicala;
 Ecografic: confirmarea si aprecierea semicantitativa a volumului de
ascita
 semne ce indica originea hepatica a ascitei: circulatie colaterala,
hepato-splenomegalia, eritemul palmar, stelute vasculare, icter;

 paracenteza exploratorie:
 lichid serocitrin, de tip transudat (<3g% proteine), reactie Rivalta
negativa

 apreciaza elementele din lichid (hematii, leucocite)

 se pot efectua culturi pentru a descoperi o eventuala peritonita

bacteriana spontana (PBS)

 PMN neutrofile > 250/ml = PBS, chiar în absenta unei culturi pozitive
Ascita - Tratament
A. Masuri igieno-dietetice:
 repaus la pat în mod prelungit
 dieta hiposodata, < 2g/zi

B. Terapia diuretica:
 Spironolactona
 antialdosteronic, diuretic economisitor de potasiu
 doza de 25-400 mg/zi (media este de 100-200 mg/zi).
 Furosemid
 diuretic de ansa, cu efect mai intens fata de antialdosteronice
 actioneaza rapid si se asociaza de obicei diureticelor economisitoare
de potasiu
 doza = 40-160 mg/zi

 terapia diuretica necesita monitorizarea diurezei, a greutatii corporale si

dozarea Na si K urinar
Ascita - Tratament

C. Paracenteza
• Indicatii:
• ascita in tensiune
• ascita refractara la terapia medicala

D. Administrarea de Albumina
 25 g/saptamana in caz de hipoalbuminemie
Ascita - Tratament

E. Sunturi chirurgicale sau nechirurgicale:

• În cazul ascitelor refractare (care la doze maxime de 400 mg spironolactona/zi
+ furosemid 160 mg/zi, cu diureza redusa), ca alternative la paracenteza:
 Sunturi peritoneo-venoase Le-Veen (putin utilizate din cauza riscului de coagulare
intravasculara diseminata)
 TIPS (trans jugular portosistemic shunt). Tehnica interventionala moderna ce
asigura rezolvarea ascitei sau pleureziei refractare la terapie
Peritonita bacteriana spontana (PBS)
 reprezinta infectia lichidului de ascita în absenta unei cauze provocatoare (paracenteza,
interventii chirurgicale)

 Fiziopatologie:
 Sursa de infectie + HTP + deficienta mijloacelor de aparare

 Factori favorizanti:
 HDS
 manevre endoscopice
 infectii diverse

 cel mai frecvent – sursa intestinala:

 bacteriile gram negative traverseaza peretele intestinal (E coli, Klebsiella etc.)
 Poate fi hematogena
PBS - Diagnostic
Diagnostic:
 cultura pozitiva din lichid
 nr. crescut de PMN Neutrofile > 250/ml in lichid

• Tablou clinic
 febra

 frisonul

 alterarea starii generale

 absenta simptomelor
PBS - Tratament

 Cefalosporine inj. de generatia a III-a:

 in cazuri cu o cultura pozitiva, tratamentul va fi condus dupa
antibiograma

 Profilaxie PBS
 in caz de HDS, PBS in antecedente – ciprofloxacin, ofloxacin,
amoxicilina-acid clavulanic.

 Supravietuire 30-50% la 1 an, 25-30% la 2 ani

Sindromul hepato-renal (SHR)
• = deteriorarea severa si progresiva a functiei renale, secundara irigatiei sanguine deficitare – la pacientii cu CH
si HTP

• Fiziopatologic – reducerea progresiva a fluxului sangvin renal, ca rezultat al HTP si vasodilatatiei splanhnice
determinate de insuficienta hepatica

• 2 forme clinice:
 SHR tip 1 (rapid progresiva – dublarea retentiei de creatinina/reducerea clearanceului de creatinina <20ml/min in
mai putin de 2 saptamani)
 SHR tip 2 (lent progresiva)

• Factori precipitanti:
 paracenteze
 administrarea de diuretice
 HDS
 diaree
 infectii
SHR - Tratament

Masuri terapeutice:
 ameliorarea irigatiei renale:
 utilizarea concomitenta de Albumina + vasoconstrictoare (terlipresina)
 corectarea tulburarilor hidroelectrolitice
 plasma expandere
 TIPS-ul poate fi uneori util
 Transplantul hepatic
Sindromul hepato-pulmonar (SHP)

=insuficienta respiratorie la pacientii cu CH prin desaturarea de

oxigen a sangelui arterial
-cauze multiple: vasodilatatia circulatiei intrapulmonare, sunturi
dreapta-stanga

Clinic:
-dispnee
-cianoza, polipnee, hipocratism digital
-ortodeoxie (accentuarea dezoxigenarii in ortostatism);
-platipnee (dispnee ameliorata in clinostatism)

Transplantul hepatic = solutia optima

Hepatocarcinomul celular (HCC)
Introducere

• complicatie relativ frecventa

• Ciroza virala B si C si hemocromatoza favorizeaza în mod deosebit aparitia

HCC
HCC - Diagnostic
Tabloul clinic:
 dureri în hipocondrul drept
 ascita care creste rapid sau devine refractara la diuretice
 scadere ponderala
 febra sau subfebrilitate
 Exista si cazuri complet asimptomatice, descoperite ocazional, cu prilejul unei examinari
ecografice
 examen clinic – fcat dur, tumoral

Investigatii paraclinice:
 alfa-fetoproteina (AFP) crescuta
 imagistic (ecografia, CT si RMN)
HCC - AFP

Alfa fetoproteina (AFP):

 Valori normale: 10-20 ng/ml
 Sensibilitate < 60-70%
 Valori de 200 ng/ml sunt considerate patognomonice pentru HCC la pacientii cu
risc
 Aprox. 20% din HCC nu produc AFP chiar daca au dimensiuni mari
HCC – Investigatii imagistice

Ultrasonografia:
 Sensibilitate = 60 - 80% în detectarea leziunilor mici (între 1-2 cm).
 dupa evidentierea leziunii, sunt necesare investigatii imagistice complementare
 utilizarea substantelor de contrast (CEUS=contrast enhanced ultrasonography,) creste
performanta ecografiei A – aspect ecografic
B – aspect CEUS –
Computer tomografia incarcare in timp
arterial
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) C – aspect CEUS
 efectuate cu ajutorul substantelor de contrast = faciliteaza caracterizarea nodulilor hepatici spalare rapida in
timpul venos portal
D – aspect CEUS –
spalare complete
tardiva
HCC – Diagnostic anatomopatologic

• Biopsia din nodul se va face doar atunci când criteriile clasice (imagistice si
AFP) nu sunt clare

• Biopsia este ecoghidata / CT ghidata

• Biopsia unei leziuni suspecte pentru HCC se evita daca leziunea pare a fi
operabila, din cauza riscului de diseminare, care apare în 1-3 % din cazuri
HCC - Screening

RECOMANDARI:

- ecografia +/- AFP = teste de screening la pacientii cu CH

- intervalul optim = din 6 in 6 luni

HCC - Tratament
- Prima optiune
 chirurgicala – excizia tumorii (daca rezerva functionala hepatica permite)
 transplantul hepatic (se trateaza concomitent ciroza si HCC-ul)

- În caz de imposibilitatea efectuarii tratamentului chirurgical:

 chemoembolizarea cu doxorubicina si lipiodol prin artera hepatica, pe ramura
vasculara corespunzatoare tumorii (TACE)

- În tumori mici (sub 3 cm):

 alcoolizarea tumorala percutana ecoghidata (se introduce pe cale percutana
alcool absolut, direct în tumora, cu un ac fin ghidat ecografic)
 ablatia prin radiofrecventa (rezultate superioare)

- În cazurile la care nici una din aceste tehnici nu poate fi utilizata:

 terapia antiangiogenica cu Sorafenib (Nexavar) 800mg/zi, toata viata.
TUMORI HEPATICE BENIGNE
Tumorile hepatice benigne
• Relativ rare
• Se dezvoltă din:
• Hepatocite
• Epiteliul biliar (colangiocite)
• Celulele neuroendocrine
• Elemente mezenchimale: endotelii, fibre musculare netede, ţesut limfoid şi
altele

• Fiecare dintre aceste tumori tinde să producă manifestări patologice

specifice.
Din punct de vedere anatomopatologic, acestea se
clasifică în concordanţă cu celula de origine:
• Tumori hepatocitare:
• Adenomul hepatic
• Hiperplazia nodulară focală
• Hiperplazia nodulară regenerativă
• Tumori epiteliale biliare:
• hamartomul biliar, adenomul biliar, papilomatoza biliară
• Tumori mezenchimale:
• hemangiomul, hamartomul, hemangioendoteliomul infantil, lipomul, pelioza
• Tumori chistice:
• chistul hepatic simplu, boala polichistică hepatică, chistadenomul hepatobiliar,
chistul de coledoc.
Tumori Hepatocitare
Adenomul hepatic (AH)
• Tumoră benignă rară
• Frecvenţă de 4 x mai mare la femeile tinere (15-45 ani)
• contracepţia pe bază de hormoni estrogeni
• 3-4 cazuri/100.000 de femei/an
• La bărbaţi se asociază cu utilizarea anabolizantelor steroidiene sau a
hormonilor androgeni
• Se mai întâlnesc în:
• Glicogenozele tip I şi II, tirozinemie
• Diabet zaharat
• Hemocromatoză
• Acromegalie
Adenomul hepatic (AH)
Anatomie patologică.
• AH se dezvoltă pe un ficat indemn
• Sunt tumori de dimensiuni mari, cu diametrul de > 10-15 cm
• Solitare în 80% din cazuri
• Bine delimitate, înconjurate de o pseudocapsulă
• Microscopic: hepatocite + ţesut conjunctiv de susţinere
Adenomul hepatic (AH)
Manifestări clinice
• în general asimptomatic
• Diagnosticat întâmplător prin mijloace imagistice
• Devine simptomatic când se rupe şi produce hemoragie
• dureri localizate în hipocondrul drept
• uneori semne de iritaţie peritoneală
• rareori stare de şoc
Adenomul hepatic (AH)
Explorări diagnostice.
• Ecografia.
• Imagine rotundă / ovalară,
heterogenă, înconjurată de un
halou specific
• Conţine frecvent lichid central,
uneori şi peritumoral
• Examinarea Doppler color şi power
Doppler, cu/fără substanţă de
contrast, ajută la evaluarea
circulaţiei arteriale şi venoase, care
însă nu prezintă nimic particular
Adenomul hepatic (AH)
Explorări diagnostice.
• Ecografia.
• Imagine rotundă / ovalară,
heterogenă, înconjurată de un
halou specific
• Conţine frecvent lichid central,
uneori şi peritumoral
• Examinarea Doppler color şi power
Doppler, cu/fără substanţă de
contrast, ajută la evaluarea
circulaţiei arteriale şi venoase, care
însă nu prezintă nimic particular
Adenomul hepatic (AH)
Explorări diagnostice.
• Ecografia.
• Imagine rotundă / ovalară,
heterogenă, înconjurată de un
halou specific
• Conţine frecvent lichid central,
uneori şi peritumoral
• Examinarea Doppler color şi power
Doppler, cu/fără substanţă de
contrast, ajută la evaluarea
circulaţiei arteriale şi venoase, care
însă nu prezintă nimic particular
Adenomul hepatic (AH)
• Ecografia cu substanţă de contrast
(CEUS).
• Spre deosebire de HNF, adenomul nu are
vase portale, ramurile din artera hepatică
sunt numeroase şi au distribuţie periferică,
iar tumora are o capsulă bine delimitată.
• Aspectul tipic al adenomului este
vascularizaţia centripetă, iar captarea
substanţei de contrast se realizează în faza
arterială, atât în centrul leziunii cât şi la Adenom hepatic, examen CEUS. A. în timpul fazei arteriale
nivelul capsulei. tumora prezintă o absorbție neomogenă. b. CEUS prezintă spălare
moderată a contrastului la sfârșitul fazei arteriale.
• În faza tardivă, leziunea persistă încărcată.
Capsula rămâne în general hipercaptantă.
• În CEUS, diferenţierea de HNF este dată de
absenţa arterei centrale, prezenţa capsulei
şi a ariilor de necroză.
Adenomul hepatic (AH)
• Tomografia computerizată (CT) cu substanţă de contrast
• Imagine omogenă în în faza arterială (25-30”) şi izoatenuată în faza portală
• Aspectul CT tipic este de tumoră cu contur net, lobulat, cu o pseudocapsulă
vizibilă în 25% din cazuri
Adenomul hepatic (AH)
• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cu gadolinium
• După încărcarea cu gadolinium se obţine aceeaşi situaţie ca la CT.
• AH se încarcă intens în faza arterială şi devine izointens în faza tardivă.
• Utilizând oxid feros superparamagnetic (care este captat numai de celulele
Kupffer, deci de HNF şi de ficatul normal)
• imaginile vor arăta o reducere marcată a intensităţii semnalului în T2w în ficatul sănătos
şi în HNF – care au celule Kupffer
• iar în AH, HCC şi metastazele hipervasculare (care nu conţin celule Kupffer), nu se va
produce această atenuare.
Adenomul hepatic (AH)
• Puncţia bioptică.
• Este controversată.
• Nu permite diferenţierea cu certitudine a AH de HNF şi poate provoca
hemoragii.
• Diagnostic.
• Diagnosticul pozitiv se sprijină pe rezultatele CT şi RMN care oferă cele mai
bune date, dar care nu sunt sigure.
• De mare importanţă este contextul clinic. Consumul de anticoncepţionale,
asocierea glicogenozelor, hemocromatozei, tirozinemiei, pledează pentru AH
• Uneori este necesar examenul histologic care implică asumarea dificultăţilor
procedurii şi riscul hemoragiei.
Adenomul hepatic (AH)
• Evoluţia AH se face în trei direcţii:
• benignă şi asimptomatică
• tumora se va monitoriza
• degenerare malignă
• rareori
• creşte AFP, dar nu intotdeauna
• ruptură şi hemoragie spontană sau traumatică
• survine în 30% din cazuri

• Foarte rar poate regresa spontan odată cu întreruperea estrogenilor

Adenomul hepatic (AH)
• Tratament.
• întreruperea administrării estrogenilor
• rezecţia chirurgicala. Argumentele care impun rezecţia
• riscul natural de hemoragie > 30%
• talia tumorii > 5 cm
• creşterea AFP
• incertitudinea diferenţierii de HCC
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Tumoră hepatică benignă, mai frecventă decât AH
• 8% din toate tumorile hepatice
• De 2 x mai frecventă la femei
• Are un potenţial evolutiv foarte scăzut către complicaţii
• Nu necesită tratament
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Etiopatogenie
• HNF nu este o neoplazie veritabilă
• Se presupune că reprezintă un răspuns hiperplastic la creşterea fluxului
sangvin într-o malformaţie arterio-venoasă intrahepatică
• HNF este un proces hiperplastic în care sunt interesate toate structurile
hepatice, dar într-o organizare anormală. Funcţiile hepatice ale acestor
pacienţi sunt normale.
• Hormonii estrogeni nu sunt implicaţi în patogeneza HNF, dar, contribuie la
creşterea tumorii preexistente şi la producerea complicaţiilor. Administrarea
de agenţi contraceptivi la femeile simptomatice agravează dezvoltarea
focarelor hemoragice, a infarctelor şi favorizează ruptura spontană în
peritoneu (o complicaţie rară).
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Anatomie patologică.
• Tumoră solitară, lobulată, neîncapsulată, în general de talie relativ mică, cu
diametrul de până la 5 cm
• Prezintă pe secţiune o structură fibroasă centrală, o “cicatrice” de la care
pornesc radial multiple septuri, care împart tumora în lobuli
• Această cicatrice fibroasă (cicatricea centrală) este intens vascularizată prin
ramuri din artera hepatică.
• Microscopic: hepatocite, celule Kupffer, sinusoide, celule endoteliale şi canale
biliare, care nu sunt conectate la sistemul biliar intrahepatic şi sunt
înconjurate de celule inflamatorii
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Tablou clinic
• De obicei este asimptomatică, descoperită incidental prin metode imagistice
• Pacientele care utilizează contraceptive prezintă mai frecvent manifestări
clinice secundare hemoragiilor şi infarctelor tumorale
• Evoluţie
• În evoluţia lor naturală tumorile pot să dispară spontan, pot fi stabile, pot
regresa, progresa
• Rar se complică cu hemoragie, necroză, obstrucţie venoasă
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• CEUS
• Este o leziune intens vascularizată, cu o
arteră centrală şi ramuri radiale ce pornesc
din aceasta
• vascularizaţie centrifugă în “spiţe de roată”,
urmată de o captare completă în faza
arterială
• Persistenţa omogenă a captării este
prezentă şi în faza portală, precum şi în faza
tardivă
• Cicatricea centrală poate fi observată în
până la 50% dintre cazuri

A. Hiperplazia nodulară focală. Examen CEUS în timpul fazei arteriale. În cea de-a 13-a secundă după administrarea contrastului există o captare
completă a leziunii. În centrul leziunii există o structură hipoecogenă (cicatricea fibroasa). Pediculul tumorii poate fi, de asemenea, vizualizat. b.
Hiperplazia nodulară focală. Examinare CEUS combinată, utilizând tehnici de post-procesare a imaginii, care permite vizualizarea distribuției
spațiale a vaselor, care prezintă o orientare radiantă. c. Hiperplazia nodulară focală (același caz cu figurile 5, 6a, 6b). Examinarea CEUS efectuată
după 160 de secunde de la injecția cu substanță de contrast relevă un aspect similar al leziunii. Nu există nicio spălare a contrastului, excluzând
astfel malignitatea.
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• CT abdominal
• tumora poate fi izo- sau uşor hipodensă faţă de ţesutul normal
• cicatricea centrală este vizibilă clar, ca o structură hipodensă liniară sau stelată
în 15-35% din cazuri
• Pe CT cu substanţă de contrast, în timpul fazei arteriale, se observă încărcarea
rapidă, intensă şi omogenă a tumorii, cu excepţia cicatricii centrale
• Când se vizualizează şi artera centrală, aceasta apare ca o hiperatenuare în
cicatrice
• În timpul fazei portale, tumora devine rapid izo- sau uşor hipoatenuată în
raport cu ţesutul normal, iar cicatricea este hiperatenuată.
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• RMN
• RMN fără substanţă de contrast arată o masă omogenă izo- sau hipointensă
faţă de ţesutul normal în T1w şi puţin hiperintensă sau izointensă în T2w
• Administrarea de gadolinium determină o captare similară cu captarea
substanţei de contrast pe CT
• HNF arată un semnal de intensitate scazută după administrarea de particule
de oxid de Fe superparamagnetic, datorită captării acestor particule de către
ţesutul reticuloendotelial al leziunii
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Management
• mulţi autori recomandă o atitudine de expectativă
• dacă nu poate fi diferenţiată de adenom, se recomandă biopsia
• dacă se confirmă, HNF nu se rezecă
TUMORI MEZENCHIMALE
Hemangiomul Hepatic
• cea mai frecventă tumoră hepatică benignă
• este format din vase sanguine atipice, neregulate ca mărime şi
organizare
• etiologia =necunoscută
• terapia cu steroizi, estrogeni şi sarcina pot determina creşterea
tumorii preexistente
Hemangiomul Hepatic
• Hemangioamele hepatice apar la orice vârstă, dar au o frecvenţă mai
mare la persoanele vârstnice
• Raportul femei/bărbaţi este 4-6/1
• Femeile multipare sunt afectate mai frecvent
• Femeile tinere prezintă mai frecvent tumori voluminoase
Hemangiomul Hepatic

• Morfopatologie.
• Hemangioamele hepatice sunt structuri vasculare
neregulate, cavernoase, dispuse pe o stromă
fibroasă
• De obicei sunt solitare, localizate preponderent în
lobul hepatic drept în apropierea unei vene
suprahepatice
• Tumorile tipice măsoară < 3 cm
• Există şi tumori multiple, mari (> 4 cm) sau gigante
(> 10 cm)
• Nu au tendinţă la creştere şi, cu timpul, în
interiorul lor pot apare tromboze şi calcificări
• Microscopic, sunt formate din canale vasculare
cavernoase căptuşite de un endoteliu
unistratificat, separate de septuri fibroase
• Transformarea malignă nu a fost descrisă
Hemangiomul Hepatic
• Tablou clinic.
• Hemangioamele tipice, mici, sunt asimptomatice
• Tumorile multiple şi tumorile voluminoase pot fi clinic manifeste
• Simptomul dominant este durerea în hipocondrul drept, care poate fi determinată de
tromboza sau infarctizarea leziunii, de ruptura unui vas în interiorul tumorii şi de
compresia ţesuturilor sau organelor adiacente
Hemangiomul Hepatic
• Uneori hemangioamele hepatice pot fi parte a unor sindroame clinice
bine definite:
• Sd. Kasaback-Merritt – hemangioame hepatice gigante asociate cu
trombocitopenie şi CID
• Sd. Osler-Rendu-Weber – hemangioame hepatice mici şi numeroase,
hemangioame ale feţei, nărilor, buzelor, limbii, mucoasei orale, tractului
gastro-intestinal şi ficatului
• Sd. Von Hippel-Lindau – asocierea de angioame cerebeloase şi ale retinei cu
leziuni hepatice şi pancreatice
• LES – au fost raportate cazuri asociate cu multiple hemangioame hepatice
Hemangiomul Hepatic
• Ecografia
• Hemangiomul tipic este
hiperecogen, omogen, cu margini
nete şi cu uşoară întărire acustică
posterioară
• Rareori este hipoecogen
• Examinarea Doppler (Color sau
Power) nu decelează flux sanguin în
interiorul tumorii, atât datorită
trombozelor cât şi datorită vitezelor
foarte mici, dar se poate depista
vena suprahepatică în apropierea
căreia s-a dezvoltat
Hemangiomul Hepatic
• Ecografia
• Hemangiomul tipic este
hiperecogen, omogen, cu margini
nete şi cu uşoară întărire acustică
posterioară
• Rareori este hipoecogen
• Examinarea Doppler (Color sau
Power) nu decelează flux sanguin în
interiorul tumorii, atât datorită
trombozelor cât şi datorită vitezelor
foarte mici, dar se poate depista
vena suprahepatică în apropierea
căreia s-a dezvoltat
Hemangiomul Hepatic
• CEUS
• În mod tipic (60-80%), hemangioamele prezintă o captare periferică inelară în
faza arterială şi o umplere centripetă în faza portală
• Există un procent de 20% dintre cazuri, în care sunt prezente tromboze şi
calcificări
• În hemangioamele mici, < 2cm, faza arterială poate arată o captare difuză,
aspect ce poate fi întâlnit şi în tumorile maligne, precum HCC sau metastaze.
• Hemangioamele se diferenţiază de tumorile maligne în faza portală şi
parenchimatoasă, atunci când sunt izo- sau hipercaptante faţă de restul
parenchimului.
• CEUS are o sensibilitate şi o specificitate de 96%, respectiv 98% în
diagnosticul hemangioamelor.
Hemangiom hepatic. A. CEUS efectuat în timpul fazei arteriale (18 secunde de la injecția mediului de
contrast) prezintă un „inel” bine definit în jurul nodului. b. Apariția „mugurilor” de contrast sugerează
caracterul centripet al progresiei CA. c. La sfârșitul fazei arteriale există captarea completă a leziunii cu
agent de contrast.
Hemangiomul Hepatic
• CT cu substanţă de contrast
• sunt caracterizate printr-o captare inelară în periferie. Captarea progresează
centripet şi se obţine o hiperdensitate târzie în centrul tumorii
• Adeseori hemangioamele mari nu se încarcă uniform cu substanţă de contrast
datorită stromei fibroase şi trombozelor intralezionale fapt ce duce la confuzia
cu alte tipuri de tumori.
• RMN
• RMN cu substanţă de contrast are specificitate înaltă şi poate diferenţia
hemangiomul de alte leziuni hepatice
• Hemangioamele hepatice mici sunt cel mai bine diagnosticate cu ajutorul
RMN.
Hemangiomul Hepatic
• Examenul anatomo-patologic
• Biopsia prezintă un risc crescut de sângerare şi este contraindicată

• Teste de laborator. T
• Testele de rutină sunt normale
• Poate apare
• Trombocitopenie ca rezultat al sechestrării şi distrugerii trombocitelor la nivelul
tumorilor mari
• Scaderea fibrinogenului (atribuită fibrinolizei intratumorale)
Hemangiomul Hepatic
• Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul hemangioamelor hepatice se face cel mai frecvent prin ecografie
abdominală clasică
Hemangiomul Hepatic
• Complicaţii
• Complicaţiile depind de mărimea şi localizarea tumorii
• Ruptura spontană sau posttraumatică cu hemoperitoneu
• Hemobilia
• Icterul prin compresia ductelor biliare
• Coagulopatia de consum prin tromboze vasculare intratumorale repetate
• Monitorizare
• Majoritatea hemangioamelor hepatice sunt mici şi asimptomatice în
momentul diagnosticului şi rămân în timp la fel
• Se măsoară la intervale de 6 luni-1 an, pentru a exclude şi prin proba timpului
natura benignă a tumorii. Dacă în acest interval de timp nu cresc şi nu devin
simptomatice nu este necesară urmărirea ulterioară.
Hemangiomul Hepatic
Tratament
• Tumorile de mari dimensiuni – risc de ruptura / simptomatice:
• rezecţie chirurgicală
• embolizarea arterială

• Rezecţia chirurgicală este metoda terapeutică de elecţie

• indicată în cazul hemangioamelor simptomatice care cresc rapid sau în cazul
leziunilor de > 10 cm
• Embolizarea arterială
• indicată în cazul tumorilor nerezecabile, voluminoase sau difuze sau localizate
în proximitatea unor structuri vasculare
 TUMORI
HEPATICE
MALIGNE
Carcinomul Hepatocelular (HCC)
Introducere
• HCC reprezintă principala formă de cancer
hepatic
• De obicei se suprapune pe ciroza hepatică
• 25% dintre pacienţi nu prezintă istoric de
ciroză
Epidemiologie
• Locul 5 ca incidenţă
• Locul 3 ca și cauză de deces prin cancer
• Factori de risc majori
• sexul masculin (1,3-4 x mai mare), vârsta > 50 de ani, VHB, VHC, ciroza
hepatică şi aflatoxinele prezente în alimente
• Factori de risc minori
• tutunul, alcoolul, obezitatea, DZ, hemocromatoza, deficitul de α1-AT, porfiria,
NASH, contraceptivele orale cu doze hormonale ridicate, substanţele chimice
(Thorotrast)
Epidemiologie
Incidenţa
• Aproximativ 80% din cazuri sunt raportate în Asia de Sud-Est (Taiwan,
China, Hong-Kong, Thailanda), Africa Sub-Sahariană şi Centrală şi zona
Amazonului
• Incidenţa în aceste zone geografice = 10-100 cazuri/100.000 de loc.
• Cea mai mare incidenţă a HCC este în China = 100/100.000 loc./an
• Cel mai important factor de risc este infecția VHB (risc asociat de 40-90%)
• America de Nord şi Europa de Vest = incidenţă scazută (2,6-9,8/100.000
loc/an)
• Trend ascendent al incidenţei HCC şi în aceste zone
Hepatocarcinogeneza mediată de VHB
• VHB integrat în ADN:
• influenţează proliferarea hepatocitelor, prin codificarea unui factor (HBx), care
activează gene dormante sau proto-oncogene sau inactivează anti-
oncogenele
• activează şi influenţează transcripţia genică
• Inflamaţia cronică → stimulează apoptoza şi regenerarea hepatocitară
şi ulterior fibroza
• Activarea sistemului imun → sunt eliberate cantităţi mari de citokine
VHC este de asemenea implicat în dezvoltarea HCC
• Incidenţa anuală = 5%

• Asocierea VHB/VHC → creşte incidenţa HCC şi rata mortalităţii

Alcoolul
• Factor de risc major de boală hepatică cronică, inclusiv de HCC
• Asocierea alcoolului cu infecţiile virale VHB sau VHC creşte riscul de HCC
• La nivel hepatic, alcoolul este metabolizat în principal de către alcool
dehidrogenaza (ADH) şi CYP 2E1, rezultând acetaldehida (AA)
• AA este extrem de toxică şi se leagă rapid de proteinele celulare şi de ADN
• are proprietăţi mutagene şi carcinogene
• duce la apariţia metaplaziei, inhibiţia proceselor de reparare ale ADN, stimularea apoptozei şi
leziuni celulare
Ciroza hepatică
• Pacienţii cu ciroză, indiferent de etiologia acesteia, prezintă un risc
crescut de a dezvolta HCC
• În plus, etiologii precum infecţia cu VHB, VHC, consumul de alcool,
hemocromatoza, deficitul de α1-antitripsină, tirozinemia, cresc riscul
de HCC
• Ciroza hepatică contribuie la carcinogeneză prin mecanisme variate
• Ciclurile repetate de necroză hepatocitară, urmate de regenerare, cresc
turnover-ul hepatocitar şi actionează ca un promotor tumoral
Aflatoxina B1
• Este cel mai important toxic hepatic responsabil de producerea HCC
• Este produsă de o ciupercă denumită Aspergillus flavus, ce se găseşte
în alimente depozitate impropriu într-un mediu cald şi umed
• Alune, orez, orz, ovăz, porumb, soia
• Această etiologie este mai frecventă în sudul Chinei şi Africa Sub-
Sahariană
Hemocromatoza
• Acumularea excesivă şi progresivă a fierului la nivelul hepatocitelor
• Poate duce la apariţia cirozei micronodulare
• HCC poate apare la pacienţii cu hemocromatoză independent de
ciroză
• Mecanism: fierul stimulează producţia de specii reactive de oxigen, cu
peroxidare lipidică, leziuni oxidative ale proteinelor şi acizilor nucleici,
care au ca rezultat iniţierea şi progresia carcinogenezei
Porfiria
• Porfiria acută sau cronică (porfiria acută intermitentă, porfiria
cutanea tarda, coproporfiria ereditară) şi tirozinemia tip I pot fi factori
de risc pentru HCC
• Purtătorii defectelor genetice trebuie consideraţi cu risc şi necesită
monitorizare ecografică
Medicamentele hepatotoxice şi alte substanţe
chimice cu potenţial carcinogen
• Estrogenii şi hormonii steroizi anabolizanţi → adenoame hepatice
(tumori benigene cu potenţial carcinogen)
• Unele substanţe chimice (ex: Thorotrast-ul, substanţă de contrast
folosită în trecut în serviciile de imagistică)
• un tip special de cancer hepatic, cu afectare vasculară hepatică şi anume
angiosarcomul
• Clorura de vinil (utilizată în industria materialelor plastice)
• poate produce angiosarcom
Steatoza şi steatohepatita non-alcoolică
• NAFDL (non-alcoholic fatty liver
disease)
• = spectru de boli hepatice: evoluează
de la steatoza hepatică →
steatohepatita non-alcoolica (NASH)
→ risc crescut de ciroză şi HCC
• se asociază cu obezitate, DZ,
hiperlipidemie şi rezistenţă la insulină
• reflectă o dereglare în metabolismul
lipidic al pacientului + rezistenţă la
insulină
Obezitatea şi DZ sunt factori de risc pentru HCC
• Mecanismul hepatocarcinogeneei:
• hiperinsulinemia cronică
• factorului de creştere insulin-like
• Obezitatea = inflamaţie sistemică
• creşterea nivelelor de proteină C-reactivă şi a factorului de necroză tumorală
alfa (TNF-α)
• NASH = o componentă a acestui status proinflamator generalizat
• Rezistenţa la insulină → acumularea hepatică de lipide → excesul de acizi
graşi intracelulari → stresul oxidativ, depleţia energetică şi disfuncţia
mitocondrială, citokine → leziuni celulare hepatice
Tablou clinic
• Nespecific, mai ales în cazul în care HCC se suprapune pe ciroză
• Pacienţii pot prezenta:
• Dureri în hipocondrul drept
• Anorexie, scădere ponderală
• Astenia fizică, starea generală alterată
• Prurit
• Febră
• Mărirea de volum a abdomenului
• Hemoragie digestivă superioară / inferioară
• Encefalopatie hepatică
Tablou clinic
• Semne fizice:
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Ascită
• Icter
• Cașexie (Scăderea ponderală, atrofia musculară )
• Circulaţia venoasă colaterală abdominală, eritemul palmar, ginecomastia,
atrofia testiculară, edemele periferice
Explorări de laborator
• Testele de citoliză, colestază sau insuficienţă hepatică sunt modificate
• Creşterea TGO, TGP (citoliza)
• Creşterea bilirubinei totale, FAL, GGT (colestaza)
• Scăderea albuminei serice
• Alungirea timpului de protrombină (TP, TQ, INR)

• AFP serică este crescută în 75% dintre cazuri

• O valoare de > 400 ng/mL este predictivă pentru HCC în procent de 95%
Explorări de laborator
• Des-gamma-carboxi Protrombina (DCP)
• este o protrombină inactivă, care rezultă ca urmare a unei deficienţe în
carboxilare caracteristică hepatocitelor transformate malign
• valorile serice ale DCP sunt evident crescute în serul pacienţilor cu HCC,
comparativ cu adulţii sănătoşi şi pacienţii cu hepatopatii non maligne
• Utilizată în screening-ul HCC, este şi indicator de prognostic, fiind mai utilă
decât AFP în reflectarea caracterului invaziv al HCC
Detectarea precoce (screening)
• Scop: identificarea neoplaziei la un individ asimptomatic, atunci când
detectarea precoce are potenţialul de a influenţa favorabil evoluţia
clinică a bolii
• AFP şi ecografia sunt cele mai utilizate metode în screening-ul HCC
• Populaţiile cu risc pentru HCC:
• Pacienţii cu ciroză hepatică
• Pacienţii fără ciroză (purtători VHB, steatohepatită non-alcoolică cu fibroza
severa)
• Monitorizare ecografică + AFP = la fiecare 6-12 luni
• Explorări imagistice suplimentare - în cazul creşterii AFP seric sau
după identificarea ecografică a unui nodul hepatic
Diagnosticul pozitiv
CT cu contrast iv
RMN cu contrast iv
CEUS (contrast-enhanced ultrasonography, ecografie cu contrast)

• Caracteristică pentru HCC:

• Încărcarea cu substanţă de contrast în faza arterială (hipercaptare arterială
derivată preponderent din artera hepatică, spre deosebire de ţesutul hepatic
din jur, vascularizat preponderent cu sânge portal)
• Spălarea în timp portal sau tardiv
MRI Features of Hepatocellular Carcinoma
Diagnosticul pozitiv
• Biopsia hepatică
• este recomandată atunci când profilul imagistic clasic al HCC nu este observat
și diagnosticul de HCC este incert
Diagnostic diferenţial
• Ciroza hepatică
• Tumorile benigne:
• Adenom hepatic
• Hemangiom
• Hiperplazia nodulara focala (HNF) sau regenerativa (HNR)
• Macronodul de regenerare din cadrul cirozei hepatice
• Tumorile hepatice maligne:
• Colangiocarcinom
• Cancer hepatic fibrolamelar
• Limfomul cu localizare hepatică
• Metastazele hepatice
Mortalitatea/morbiditatea prin HCC
• Tratamentul HCC este curativ în mai puţin de 5% din cazuri
• Supravieţuire medie de 6 luni
• Depinde de gravitatea cirozei
• Pacienţii cu ciroză au mai puţine opţiuni terapeutice
• Tromboza de venă portă agravează prognosticul
• Complicaţiile HCC
• sunt acelea ale insuficienţei hepatice
• Decesul survine prin:
• Caşexie
• Sângerări variceale
• Ruptura tumorii şi hemoragie intraperitoneală
Tratamentul HCC
• Depinde de
• dimensiunile, numărul, localizara, extensia - tumorilor
• prezenţa / absenţa ascitei, gradul insuficienţei hepatice
• permeabilitatea venei porte
• co-morbidităţi
• prezenţa metastazelor
• Rezecţia chirurgicală şi transplantul hepatic sunt singurele posibilităţi
terapeutice curative, însă au aplicabilitate limitată.
• Doar 5% din cazurile de HCC sunt eligibile pentru transplantul hepatic
• cu o supravieţuire la 5 ani de > 75%
• rata de recurenţă la 5 ani ≤ 15%
Tratamentul HCC
• Alte posibilităţi terapeutice includ:
• Chemoembolizarea (TACE)
• Alcoolizarea percutană
• Ablaţia prin radiofrecvenţă (RFA)
• Crioablaţia
• Radioterapia
Tratamentul HCC
Tratamentul chirurgical
• Hepatectomia parţială
• Este recomandată pacienţilor cu ciroză compensată şi tumori solitare
• Terapie curativă pentru pacienţii cu HCC în stadii precoce
• Morbiditate şi mortalitate scăzute (≤5%)
• Rata de supravieţuire la 5 ani = 50-70%
• Recidivă tumorală la 5 ani după rezecţie hepatică = 70%
Tratamentul HCC
• Transplantul hepatic
• Recomandat pacienţilor cu ciroză hepatică decompensată şi HCC în stadii
precoce (≤ 3 leziuni, nici una > 3 cm sau o tumoră solitară ≤ 5 cm; Criteriile
Milan)
• Supravieţuirea la 5 ani = 70%
• Număr mic de donatori
• Perioadă de aşteptare, de la includerea pe listă până la transplant
• Rata de excludere poate ajunge până la 25% dacă lista de aşteptare este de
peste 12 luni
Tratamentul HCC
Terapia locoregională
• Ablaţia
• Recomandată pacienţilor cu HCC în stadii precoce, care nu au indicaţie de
rezecţie chirurgicală sau transplant
• Necroza tumorală este indusă de
• injectarea de substanţe chimice (etanol, acid acetic)
• modificarea temperaturii (radiofrecvenţă = RFA, microunde, laser, crioterapie)
• Ex: Injectarea percutanată de etanol
• Abord laparoscopic, percutan (sub ghidaj echografic) sau deschis
• Rezultate optime când tumorile au dimensiuni ≤ 3 cm
Tratamentul HCC
• Embolizarea HCC
• În HCC fluxul sangvin provine în principal din artera hepatică
• Embolizare transarterială (TAE) = obstrucţia arterei hepatice sub control angiografic
• Chemoembolizare transarterială (TACE) = TAE + injectarea de agenţi chimioterapici
(doxorubicin, mitomicina, cisplatin)
• Embolizarea poate fi efectuată cu Gelfoam (cel mai frecvent folosit), alcool polivinilic,
microsfere de amidon, trombi
• Procedura necesită plasarea unui cateter în artera hepatică, apoi în ramurile lobare şi
segmentare, pentru a fi cât mai selectivă în ceea ce priveşte lezarea ţesutului hepatic
sănătos
• Indicată pacienţilor care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical sau
transplant, ca tratament non-curativ de primă linie în cazul tumorilor mari sau
multifocale, dar care nu prezintă invazie vasculară sau determinări secundare
extrahepatice
• Principala contraindicaţie = tromboza portală
Tratamentul HCC
• Terapia sistemică
• Sorafenib
• inhibitor oral multikinazic
• inhibă proliferarea tumorală şi angiogeneza
• Indicat în pacienţilor cu HCC nerezecabil, care nu beneficiază de transplant hepatic,
inoperabili, datorită statusului de performanţă scăzut sau co-morbidităţilor, cu boală
metastatică şi cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A sau B
Coffee may protect against cirrhosis of the liver
PANCREATITA ACUTA
PA - Definitie

 proces inflamator acut al pancreasului, ce se poate asocia cu un raspuns

inflamator local/sistemic
 forma usoara = edematoasa (reversibila)
 forma severa = necrotica, poate asocia sindrom inflamator local/sistemic,
insuficienta multipla de organe;

Epidemiologie
 incidenta 13-45/100 000 persoane
 PA Etiologie
 Alcool
 risc 4x, direct proportional cu cantitatea de alcool consumata
 alcoolul sensibilizeaza pancreasul la actiunea altor factori agresori
 actiunea sa este potentata de fumat

 Litiaza (si microlitiaza)

 alaturi de alcool – determina 75-80% din PA
 mecanism – cresterea presiunii ductale pancreatice in urma obstructiei

 Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dl)

 cauza frecventa
PA - Etiologie

 alte cauze:
 hipercalcemia
 infectioasa (HIV, Coxsackie, VZV, Herpes virus; Legionella; Leptospira; Toxoplasma)
 Medicamentoasa (sulfamide, AZA, diuretice, mesalazina, AINS, IECA)
 Metabolica (sindrom metabolic)
 tumori pancreatice (mecanism obstructiv)
 genetica – mutatii SPINK, CTFR
 autoimuna
 post-ERCP
 traumatisme abdominale
 idiopatica
 PA Fiziopatologie
 enzimele sunt sintetizate in celulele acinare pancreatice si sunt depozitate in forma
inactiva in veziculele intracelulare
 in timpul meselor, este stimulata secretia enzimelor inactive in ductele pancreatice, apoi in
duoden, unde devin active
 tripsinogenul este activat de enterokinaza, tripsina obtinuta activand celelalte enzime
 prin lezarea celulelor acinare (alcool, acizi grasi liberi)/obstructia secretiei enzimelor
inactive -> acumulare intrapancreatica de tripsinogen
 tripsinogenul se activeaza, tripsina rezultata activeaza restul enzimelor, determinand initierea
cascadei inflamatiei, coagularii, fibrinolizei
 procesul se extinde la nivelul intregului pancreas, dar si peripancreatic
 rezulta leziuni vasculare, tromboze, hemoragii, edem, tulburari de perfuzie si necroza
 in formele severe, citokinele inflamatorii ajunse in circulatia generala pot determina:
 insuficiente organice
 SRIS (febra, tahicardie > 90 BPM, tahipnee > 20 RPM, leucocitoza >12 000/leucopenie <4000)
 complicatii metabolice (hipoCa, hipo/hiper-glicemie, cetoacidoza)
 PA Tablou clinic
Simptome:
 durere epigastrica severa
 poate avea caracter de durere in bara (cuprinde intreg etajul superior)
 poate prezenta iradiere posterioara
 se intensifica rapid si persista ore sau zile
 greata si varsaturi
 acompaniaza de obicei durerea epigastrica
PA Tablou clinic

Semne:
 abdomen sensibil la palpare, fara semne de iritatie peritoneala
 distensie abdominala
 zgomote/tranzit intestinal - absente
 icter – secundar litiazei coledociene/compresie prin capul edematiat al
pancreasului
 semne de severitate:
 dispneea si tahipneea
 hipotensiunea, tahicardia, oliguria (deshidratare/soc)
 echimoze periombilicale (semn Cullen) si flancuri (Turner) = sangerare retroperitoneala
 HDS
 paniculita
 febra - prima saptamana – determinata de procesul inflamator; in a doua
saptamana – consecinta infectarii necrozelor
PA Paraclinic
 lipaza pancreatica
 specificitate 82-100%
 valorile cresc rapid (4-8 h) si persista mai mult timp fata de amilaza (8-14 zile)
 nu este utila pentru stabilirea severitatii bolii/monitorizarea vindecarii
 amilaza
 Creste in 6-12 h, revine in 3-5 zile
 crestere de minim 3 ori (sensibilitate si specificitate 67-83% si 85-98%)
 reactantii de faza acuta – markeri de prognostic nefavorabil
 CRP - >150 mg/l la 48 de h de la debut – forma moderata PA
 enzime hepatice
 Pot indica colestaza, hepatopatie etilica
 Cresterea ALT >3x – sugereaza etiologia biliara
 sindrom de retentie azotata
 reflecta tulburarile hemodinamice
PA – Diagnostic imagistic
 Ecografia abdominala poate releva:
 litiaza biliara
 cai biliare intra si extrahepatice dilatate
 hipoecogenitatea pancreasului
 colectii lichidiene abdominale (semn de severitate)
 CEUS
 delimitarea necrozelor pancreatice sau a colectiilor peripancreatice (necrozele
nu se incarca cu substanta de contrast)
 Ecoendoscopia
 cea mai mare sensibilitate pentru diagnosticului microlitiazei (sludge), tumorilor
de mici dimensiuni coledociene/periampulare/pancreatice
PA – Diagnostic imagistic

 CT cu contrast intravenos
 forme usoare – marirea de volum (edem), voalare a regiunii peripancreatice
(modificari inflamatorii)
 forme severe – edem + colectii peripancreatice, ascita, zone necrozate (ce nu se
incarca cu substanta de contrast)
 dilatatii de cai biliare in amonte de un calcol/alt obstacol (edem, tumora,
pseudoschist)
 indice CT de severitate (Balthazar) – in functie de dimensiuni, modificari
peripancreatice, numarul de colectii peripancreatice

 RMN
 mai sensibila pentru diagnosticul modificarilor precoce
 colangioRM – detectarea calculilor coledocieni
PA - Diagnostic

 confirmat de prezenta a cel putin 2/3 criterii:

 durere caracteristica
 cresterea enzimelor pancreatice de minim 3 ori (amilaza/lipaza)
 dovezi imagistice (ecografie, CT, RM)
PA – Diagnostic diferential

 ulcer peptic
 litiaza coledociana/angiocolita
 ischemie mezenterica
 PA – Tratament medical

Principii terapeutice
 primele 12-24 h – hidratare agresiva 250-500 ml/h de solutii cristaloide (Ringer)
 reduce riscul sindromului de raspuns inflamator sistemic prelungit si riscul de dezvoltare a
insuficientei multiple de organ
 SNG – in caz de varsaturi refractare la tratament medical/staza gastrica
 repaus alimentar – doar pana la controlarea durerii, greturilor si a varsaturilor
 controlul durerii – AINS –> analagezice opioide -> anestezie peridurala
 scaderea rapida a trigliceridelor cu fibrati – PA prin hipertrigliceridemie
 antibiotice – nu in scop profilactic, doar in cazul infectiilor demonstrate
 antibiotice cu spectru larg
PA – Tratament endoscopic

 ERCP: sfincterotomie si extractie de calculi – in caz de colangita

 triada Charcot – febra, dureri epigastrice, icter

 drenajul endoscopic al colectiilor

 in caz de colectii simptomatice (compresie pe organele din jur, durere)
PA – Tratament chirurgical

 preventia altor episoade de PA biliara – colecistectomie

 de preferat in cursul aceleiasi internari – forme usoare de pancreatita

 drenajul chirurgical al colectiilor

 de preferat dupa constituirea peretilor (4-8 saptamani dupa debut)
PA - Prognostic

Clasificarea Atlanta
 Forma usoara = fara insuficienta de organ, fara complicatii locale/sistemice
 Mortalitate redusa < 3%
 Forma moderata = insuficienta organica tranzitorie (<48h); prezenta
complicatiilor locale
 Forma severa = insuficienta de organ persistenta (>48 h), colectii
peripancreatice, necroza pancreatica/peripancreatica (sterila sau
infectata)
PA - Complicatii

Locale
 colectii fluide peripancreatice omogene/ colectii necrotice sterile
 in 4-6 satapamani pot disparea, sau pot dezvolta o capsula periferica =
pseudochist (imagine)/colectie necrotica incapsulata (walled-off necrosis)
 aceste colectii se pot infecta
 tromboza spleno-portala
 varice gastrice
 psuedoanevrisme
 infarcte/hemoragii splenice
 revarsate pleurale, ascita, ileus
PA - Complicatii

Sistemice:
 agravarea patologiilor preexistente (cardiaca, pulmonara)
 hemoragie digestiva, retroperitoneala, peritoneala – erodarea vaselor
sangvine
 infectii sistemice
 soc

Insuficiente organice
 consecinta SRIS
 tranzitorie (<48 h)/persistenta
PANCREATITA CRONICA
PC – Definitie si Epidemiologie
 distructie ireversibila a pancreasului, prin inflamatie persistenta si fibroza
progresiva, ce determina insuficienta pancreatica endocrina si exocrina
Incidenta anuala: 3-9/100 000 locuitori
Supravietuirea la 10 ani: 70%
Mortalitatea - influentata de consumul de alcool
 PC - Cauze si factori de risc
TIGAR-O
• Toxic/Metabolica
▪ Alcool, fumat, hipercalcemia, hiperlipidemia, insuficenta renala cronica,
medicamente (fenacetin, azatioprina, prednisolon, antiglicemiante : metformin,
antiretrovirale), toxice - venin de scorpion
• Idiopatica (10-30% din cauze)
• Genetica
▪ PRSS1, CFTR
• Autoimuna
• RAP (Recurrent and severe Acute Pancreatitis) – postnecrotica,
vasculara, postiradiere, infectioasa(Coxsackievirus)
• Obstructiva
 PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Alcoolismul cronic
cea mai frecventa cauza de PC (60-90%)
doza toxica de alcool = >80 g alcool/zi >6 ani (> 4-6 U alcool /zi)
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Consumul de tutun

•factor independent, dependent de doza;

•oprirea fumatului reduce riscul cu 50%;
•creste riscul calcificarilor pancreatice
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Hipercalcemia
- secundara hiperparatiroidismului

Hiperlipidemia de tip I si V:
◦prin trecerea trigliceridelor in microcirculatie,
se elibereaza acizii grasi liberi ce stimuleaza
accentuarea stressului oxidativ de peroxidare
lipidica
Insuficienta renala cronica
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Medicamente:
- cauza rara
- abuz de:
◦ fenacetina
◦ azatioprina
◦ prednisolon
◦ antidiabetice
◦ tratament antiretroviral

Toxine:
- veninul de scorpion
PC - Etiologie I (Idiopatic)

- 10-30% din PC
- varsta debutului – 2 varfuri de incidenta:
◦ 20-30 de ani
◦ 50-60 de ani
 PC- Etiologie G (Genetic)
Autosomal dominanta
 mutatii genetice ce induc modificarea functiei tripsinogenului:
• PRSS1
• deletia SPINK1

Autosomal recesiva
 Fibroza chistica(mutatii CFTR – gena reglatoare a conducerii
transmembranare)
• determina afectare pulmonara + insuficienta pancreatica exocrina
PC- Etiologie A (Autoimuna = limfo-
plasmocitara)

-caracterizata prin infiltrat limfo-plasmocitar, concentratie serica crescuta de IgG4

-raspunde la tratamentul cortizonic
-forme:
1.PCAI izolata
2.asociata altor boli autoimune: DZ tip I, SIndrom Sjogren (afectarea glandelor
salivare), Colangita sclerozanta primitiva, Ciroza biliara primitiva, Boli
inflamatorii intestinale, Tiroidita autoimuna
PC – Etiologie R (Recurrent and severe
Acute Pancreatitis)
- PA severe caracterizate prin persistenta inflamatiei subclinice sau prin recurenta pancreatitei
acute;
PC- Etiologie O (Obstructive)
Obstructia ductului pancreatic/CBP prin :
-tumori
-cicatrici fibroase
-calculi, chisturi ductale
-stenoza papillei Vater

Pancreasul divisum
-o anomalie congenitala determinata de lipsa fuziunii ductelor embrionare
ventral si dorsal
-apare in 10% din populatie
-varianta anatomica
-papila minora nu permite drenajul adecvat al sucului pancreatic
PC - Fiziopatologie
Indiferent de etiologia pancreatitei, injuria tisulara este urmata de fibrogeneza
Procesul de fibrogeneza implica factori precum citokine, chemokine, factori de crestere tisulari,
ce determina o proliferarea a matricei extracelulare si a fibroblastilor;
Atunci cand apare injuria pancreatica, se elibereaza local TGF-B (transforming growth factor
beta), ce stimuleaza sinteza proteinelor matricei extracelulare – colagen, fibronectina,
proteoglicani
 PC - Tablou clinic

Durerea abdominala:

◦ Simptomul cel mai constant

◦ localizare epigastrica cu iradiere în
bara/periombilical/posterior
◦ poate fi trenanta, cu intensitate variabila
◦ poate fi exacerbata post-alimentar (prin stimularea
secretiei enzimatice) si de consumul de alcool sau grasimi
◦ durata: ore-zile.
◦ necesita pozitii antalgice
PC – Tablou clinic
- scadere ponderala +/- anorexie
-secundara insuficientei de enzime pancreatice
-excluderii din alimentatie de proteine sau grasimi
- Icter obstructiv, prin compresia coledocului de catre capului pancreatic
- steatoreea (scaune voluminoase, pastoase, cu miros ranced) = semn tardiv (de
malabsorbtie), se însoteste întotdeauna de deficit ponderal (pierdere de 70-90% din
functia pancreatica).
- Diabet zaharat secundar (poate aparea la 50-70% din PC calcifiante)
PC- Examen clinic

• Nespecific
• sensibilitatea dureroasa +/- aparare musculara cu localizare în
abdomenul superior
• Deficit ponderal
• se poate palpa un pseudochist pancreatic mare
• Revarsat pleural/peritoneal pancreatic (bogat în enzime pancreatice)
PC - Diagnostic
1. Explorari paraclinice
a) Teste biologice sangvine
b) teste functionale
 indirecte
 directe
c) teste genetice
d) explorari imagistice
e) examen histopatologic

2. Diagnostic Diferential
PC - Diagnostic
a) Teste biologice sangvine
hemograma - anemie macrocitara (consum de alcool)
glicemie + hiperglicemie provocata
amilazemie/amilazurie (valori normale – cu exceptia perioadelor de acutizare)
◦ persistenta amilazemiei sugereaza aparitia de pseudochisturi

Lipaza serica – mai specifica fata de amilaza serica; nivelul se mentine crescut mai mult timp
explorare imunologica: utila in PCAI
◦ Hipergamaglobulinemie
◦ crestere IgG4
◦ autoanticorpi
 PC - Diagnostic

b) Teste functionale

A. Insuficienta exocrina:
-indica insuficienta:
◦ secretiei enzimatice(functia acinara)
◦ secretiei de bicarbonat de Na (functia ductala)

B. Insuficienta endocrina (Diabetul pancreatogenic) = inlocuirea tesutului

pancreatic cu tesut fibrotic.
—cresterea glicemiei.
 PC - Diagnostic
b) Teste functionale
1. Teste indirecte ale functiei pancreatice:
—cuantifica indirect enzimele pancreatice prin dozarea acestora:
 in fecale - chemotripsina si elastaza
 Elastaza fecala – test standard; valori < 50mcg/dl = sugestive
 Chemotripsina - <3 U/g
 ser -tripsinogen (valori sub 20 pg/dl)
 Sau dozarea produsilor rezultati in urma actiunii enzimatice (grasimi in scaun,
steatoree >7 g lipide in scaun)
PC - Diagnostic
2. Teste functionale directe: cuantifica in mod direct functia exocrina a pancreasului si presupun
recoltarea directa a sucului panceatic dupa stimulare cu secretina sau colecistokinina.
Sunt invazive, dificil de efectuat tehnic- rar utilizate.

c) Teste genetice - PRSS1

 PC - Diagnostic

d) Examene imagistice
•Evaluarea imagistica – cea mai utilizata metoda prin care se pune diagnosticul
de PC.
 PC - Diagnostic
1. Radiologia prin efectuarea unei radiografii
abdominale pe gol, poate releva prezenta calcificarilor
pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante.
 PC - Diagnostic

2. Ecografia abdominala descrie:

◦ calcificarile pancreatice difuze
◦ heterogenitatea pancreatica (aspectul neomogen al pancreasului)
◦ dilatarea ductului Wirsung peste 4mm
◦ calculi Wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu umbra posterioara)
◦ Utila in diagnosticul complicatiilor: colectii fluide, pseudochiste pancreatice
(imagini transonice cu dimensiuni variabile, în general de la 1 la 10 cm, dar alteori
putand avea dimensiuni gigante), etc.
Ecografie abdominala – pancreas
neomogen, prezenta de calcificari
PC - Diagnostic
3. CT:
• de electie pentru depistarea modificarilor tardive, limitat pentru cele precoce
• descrie:
• calcificarile ductale,
• dilatatii de duct pancreatic
• atrofie de parenchim-> sunt cele mai specifice leziuni

• diagnosticul complicatiilor
• evaluarea altor caze de durere
CT abdomen – calcificari pancreatice
 PC - Diagnostic
4. RMN-ul
• Poate evidentia modificarile ductelor primare si secundare;
PC - Diagnostic
5. Pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)
◦ pune în evidenta aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze si dilatari.
◦ Risc de pancreatita acuta 15%
◦ Rol terapeutic
PC - Diagnostic
6. Colangio-RM
evidentiaza modificarile ducturilor principale si secundare
 PC - Diagnostic

7. Ecoendoscopia (EUS)
◦ combina endoscopia cu ecografia
◦ dilatarea ductului Wirsung
◦ prezenta calcificarilor din parenchimul pancreatic si a eventualilor calculi
wirsungieni
◦ Este metoda cea mai fidela de diagnostic a pancreatitelor cronice, chiar
incipiente.
PC - Diagnostic
e) Examen anatomopatologic
cazuri selectionate – permite diagnosticul diferential PC pseudotumorala/cancer de pancreas
prezente modificari morfologice asemanatoare, indiferent de etiologie
importanta pentru diagnosticul PAI – aspect distinctiv
PC - Diagnostic diferential
1. Ulcerul peptic
2. Colelitiaza si coledoco-litiaza
3. Malabsorbtia determinata de alte cauze (b. Celiaca, BII)
4. Cancer pancreatic (biopsie + CEA si CA 19-9 elevate)
5. Pancreatita acuta recidivanta
 PC-Tratament

Obiective:
Tratamentul durerii
dificil de manageriat, necesita echipa multidisciplinara;
indusa de inflamatie (recurenta/cronica) si/sau complicatii locale

Managementul insuficientei exocrine/endocrine

Managementul complicatiilor
 PC-Tratamentul durerii

A.Modificarea stilului de viata

• sevraj alcoolic si tabagic
• Dieta
• Normoproteica, hipolipidica(60-80g/zi), normoglucidica
• Evitarea fibrelor in exces deoarece reduc disponibilitatea enzimelor
• mese reduse cantitativ, fractionate, continut caloric ridicat – la pacientii malnutriti

• Suplimente de antioxidanti (vit. C, vit. E, selenium, metionina, B-caroten), amelioreaza stresul

oxidativ si reduc durerea
 PC-Tratamentul durerii

B. Controlul durerii
-se realizeaza etapizat
1. Medical
a. Analgezice
▪ Acetaminofen 325-650mg po la 4-6 h- doza maxima 4g/zi
▪ Tramadol : 25mg po/zi si crestere progresiva pana la 400mg/zi
▪ Opioide (Morfina)
▪ Se recomanda utilizarea celei mai mici doze ce controleaza durerea

b. Terapie enzimatica de substitutie

▪ trebuie sa contina proteaze > 25 000 U/tableta, 1-2 tb x 4/zi
▪ Se asociaza cu un IPP
PC - Tratamentul durerii
2. Tratamentul endoscopic
durerea cronica pancreatica este determinata de cresterea
presiunii intraparenchimatoase
Prin ERCP (terapeutic) – scop -restabilirea drenajului ductului
pancreatic principal
PC - Tratamentul durerii
3. Tratament chirurgical
Optiuni:
-drenaj/proceduri de decompresie (pancreatico-jejunostomie)
-rezectii pancreatice
PC - Tratamentul malabsorbtiei
▪ Se recomanda comprimate gastrorezistente, in timpul meselor ce contin 40 000 U lipaza la
mesele principale si jumatate din doza pentru gustari
▪ Suplimente de vitamine liposolubile (in caz de malabsorbtie)
PC - Evolutie
• Boala ireversibila
• Tratamentul medicamentos este necesar pe termen lung
• Complicatiile sunt frecvente
• Durerile abdominale pot fi invalidante
• Reprezinta factor de risc pentru cancerul pancreatic
• initial se caracterizeaza prin recurenta puseelor dureroase si aparitia
complicatiilor locale;
• in a doua faza evolutiva apare insuficienta pancreatica exocrina (steatoree,
scadere ponderala) si/sau endocrina
 PC-Complicatii
 pseudochistul pancreatic
 poate determina durere, greata, icter, HDS sau se poate infecta;
 pacientii simptomatici necesita drenaj: endoscopic, percutan sau chirurgical

 fistule pancreatice:
 interne- consecinta rupturii unui pseudochist
 externe- consecinta a terapiei chirurgicale sau percutane a unui pseudochist.

 obstructie duodenala prin compresiunea exercitata de pseudochisturi gigante; tratament chirurgical/plasare de

stenturi la cei cu complicatii/ce nu pot tolera chirurgia

 obstructie biliara – stricturi biliare ce apar ca o consecinta a fibrozei parenchimului pancreatic, determinand
compresiune; se poate mainfesta prin icter, dureri abdominale;
- ERCP – utilizat pentru amplasare de stenturi
PC-Complicatii
 tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamatia de vecinatate

 hemoragie digestiva superioara - prin hipertensiune portala segmentara, Wirsungoragie

 Cancer pancreatic
 screening anual imagistic la cei >40 ani

 osteoporoza- x3> decat populatia generala prin malabsorbtie de vitamina D

 necesita monitorizare serica si suplimentare dietetica.
 efectuare screening - DEXA.

 diabet zaharat- majoritatea pacinetilor dezvolta DZ dupa 5 ani de evolutie.

 cauza – inflamatie pancreatica cu distructie ireversibila a parenchimului
Tumorile pancreatice solide
Clasificare. Tumorile pancreatice.
Tumori:
• Chistice
• Solide
-benigne
Tumori:
-maligne
• Pancreas exocrin (95%)
• Pancreas endocrin
• (tumori neuro-endocrine, NET)
Tumori ale pancreasului exocrin
• 98% = maligne
• 80% = ADK cu originea în epiteliului ductal (ADK ductal)
• Alte tumori cu originea in:
• celulele acinare
• țesutul conjunctiv
• țesutul limfatic
Cancerul de pancreas (ADK pancreatic).
• Incidență = 8-12 cazuri /100.000 locuitori /an
• A 8-a cauză de deces prin cancer
Cancerul de pancreas (ADK pancreatic).
Epidemiologie. Clasificare.

• Localizarea ADK pancreatic:

• Cefalic sau istmic (75%)
• Corp (15-20%)
• Coadă (5-10%)

5-10%

15-20%
75%
Etiologie
• Multe dintre cazurile de cancer pancreatic sunt sporadice

• Altele se asociază cu:

• Fumatul (30%)
• Ereditatea (5-10%)
• Pancreatita cronică (5%)
• Diabetul zaharat (crește de 2 x riscul)
• Factori alimentari
Fiziopatologie
• Metastaze (limfatic, sanguin):
• Ggl. limfatici regionali
• Ficat
• Plămâni
• Cutanate (metastaze nodulare dureroase)
• Osoase
• Cerebral (meninge)
• Invadează direct organele vecine:
• duodenul, stomacul, colonul
• Poate metastaza în cavitatea abdominală prin peritoneu:
• Ascita
Tablou clinic
• Debut treptat cu simptome nespecifice:
• Anorexie, stare generală alterată, greață, oboseală, dureri de spate sau epigastrice

• Ulterior:
• Scădere ponderală
• Durere epigastrică, uneori cu iradiere posterioră, severă, nocturnă
• Icter obstructiv nedureros (localizare cefalică pancreatică)
• Prurit
• Stare depresivă
Tablou clinic
• Alte semne:
• Diabet zaharat apărut recent
• Masă abdominală palpabilă
• Vezica biliară palpabilă (semnul Courvoisier)
• Ascită, hepatomegalie cu metastaze hepatice
• Tromboflebită migratorie (semnul Trousseau) și TVP
• Splenomegalie (secundară trombozei de v. portă / splenică)
• Metastaze subcutanate paraombilicale (noduli sister Mary Joseph)
• Masă metastatică palpabilă în rect (semnul Blumer)
• Noduli cervicali palpabili (nodul Virchow)
Diagnostic
Investigaţii paraclinice.
• Analizele de laborator = nespecifice
• Pot exista semne de malnutriție (albumina, colesterol = scăzute, etc).
• HLG: +/- anemie normocromă uşoară; +/- trombocitoza
• Teste hepatice: creșteri ale bilirubinei (totală și conjugată), F. Alc, GGT,
+/- AST și ALT
• Amilaza, lipaza: sunt crescute la < 50% din pacienţii
• Markeri tumorali (CA 19-9, CEA): niveluri crescute, mai ales CA 19-9
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
LEFT: small liver lesion with typical
appearance of metastasis
RIGHT: Hypoechoic pancreatic head tumor
obstructing pancreatic duct.
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
• Ecoendoscopia (EUS) + Biopsie
• Indicată atunci când rezultatele
imagistice sunt discutabile
ECOENDOSCOPIE (EUS)
 Aspect CT de tumoră cefalică pancreatică
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de
contrast
 Aspect CT de tumoră corporeală pancreatică
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de
contrast
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
Double duct sign indicating pancreatic head
• Ecoendoscopia (EUS) carcinoma

• CT abdominal cu substanţă de
contrast
• Rezonanță magnetică nucleară
(RMN)
• Colangiopancreatografia prin
rezonanţă magnetică (CPRM)
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de contrast
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN)
• Colangiopancreatografia prin rezonanţă
magnetică (CPRM)
• Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă (CPER)
• Nu pentru diagnostic
• Pentru stentarea biliară, dacă intervenția
chirurgicală nu este posibilă
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de contrast
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN)
• Colangiopancreatografia prin rezonanţă
magnetică (CPRM)
• Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă (CPER)
• Nu pentru diagnostic
• Pentru stentarea biliară, dacă intervenția
chirurgicală nu este posibilă
Investigații imagistice.
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
• pentru a detecta metastaze mici
Diagnostic diferențial
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică
• Colangita, colecistita, litiaza biliară
• Cancer gastric
• Ulcer gastro-duodenal
Tratament
• Intervenția chirurgicală = principalul tratament
• Rezecția chirurgicală completă = singurul tratament curativ

• Rol important pentru chimioterapie și radioterapie

• Supraviețuirea la 5 ani = 10-20%

Tratament
Definirea rezecabilităţii.

• Fără metastaze la distanță

• Fără invazie arterială (în Tr.C, AH și AMS)
• Fără invazie venoasă (în VMS, VP)
Tratament
Tumorile rezecabile la limită (borderline):

• Fără metastaze la distanță

• Invazia VMS sau VP, dar permițând rezecția și înlocuirea segm. afectat
• posibilă o reconstrucție completă cu ajutorul altor vene (vena jugulară internă,
safenă mare sau splenică)
• Invazia a. gastroduodenale până la a. hepatică, fără extensie pe Tr. C
• Tumoră situată adiacent AMS, cu o atingere de < 180° din circumferință
Non-resectable pancreatic head tumor
obstructing the common bile duct and
pancreatic duct. Tumor surrounds the superior
mesenteric vein at the junction with the
splenic vein. Paraaortic and celiac lymphnodes
and a small liver metastasis.
Tratament
Opțiuni de rezecție curativă:
• Pancreato-duoden-ectomia (cu sau fără cruţarea pilorului)
(procedura Whipple)
• pentru tu. cefalice pancreatice

• Pancreatectomie subtotală / Pancreatectomie distală

• pentru tu. de corp / coada pancreas
• + rezecția splinei

• Limfadenectomie standard / extinsă

• Chimioterapie postoperatorie (gemcitabină sau 5-FU)
Tratament
• Tratamentul simptomatic paliativ
• Pentru boala metastatică / local avansată
• Stentare endoscopică biliară sau duodenală
• Intervenţii chirurgicale de by-pass pentru icter obstructiv sau
obstrucția gastrică
Stentare endoscopică
duodenală
Tratament
• Pentru cancerul pancreatic local avansat (inoperabil), ablația locală
poate fi o opțiune de tratament:

• Ablaţie cu radiofrecvenţă (RFA)

• Electroporaţie ireversibilă
• Radioterapie corporală stereotactică (SBRT)
• Ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU)
• Brahiterapie cu Iod-125, eventual combinată cu criochirurgie
• Terapie fotodinamică
• Ablație cu microunde
 TUMORILE
NEUROENDOCRINE
TUMORILE NEUROENDOCRINE
• Gastrinom (Sd. Zollinger-Ellison)
• Hipergastrinemie
• Ulcere multiple gastrice si duodenale
• Diaree - 50% din pacienţi
• Maldigestie/malabsorbţie
• 25% sunt asociate cu MEN-I
• 60% apar la bărbaţi
• Dg. biochimic: hipergastrinemie, debitul acid bazal mai mare de 15 mEq/oră
• Dg. imagistic: CT / RMN / EUS / Angiografie selectiva / OCTREOSCAN
• Tratament: IPP, Octreotid / Chirurgie (rezectia tumorii) / Chimioterapie pentru
metastaze (5-FU) sau embolizare trans-arteriala (TAE / TACE)
Alte tumori pancreatice.
• Insulinom
• Hipersecreție de insulină
• Hipoglicemii severe
• Simptome neuro-glicopenice:
• tulburări de vedere
• confuzie
• astenie
• modificări ale stării de conştienţă: stupor, pierderea conștienței
• convulsii
• Simptome datorate eliberării de catecolamine consecutiv hipoglicemiei:
• transpiraţii
• tremor
• tahicardie
Alte tumori pancreatice.
• Insulinom
• Dg: CT / RMN / EUS / Angiografie selectiva / OCTREOSCAN
• Tratament: octreotid, diverse tipuri de rezecţie pancreatică
TUMORILE NEUROENDOCRINE
• VIPom (holera pancreatică), Sd. Verner-Morrison
• Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)
• Diaree secretorie (apoasă), hipo-K, aclorhidrie
• Letargie, deshidratare, greață, vărsături, dureri abdominale
• Dg: CT / RMN / EUS / Arteriografie / OCTREOSCAN
• Tratament: rehidratare şi corectarea dezechilibrelor electrolitice / octreotid /
rezecție chirurgicală
Alte tumori pancreatice.
• Glucagonom (alfa cell tumors)
• Glucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-
150 pg/ml)
• Hiperglicemie
• Eritem necrotizant migrator
(abdomen inferior, perineu, perioral,
membre inferioare)
• Tratament: octreotid / rezecție
chirurgicală

• Somatostatinom (delta cell

tumors)
• hiperglicemie, hipoclorhidrie,
diaree, steatoree, litiaza biliară
Alte tumori pancreatice.
• Tumori carcinoide pancreatice
• Hipersecreție de substanțe vasoactive (serotonină, bradichinină, histamină,
prostaglandine, hormoni polipeptidici)
• Sd. Carcinoid = crize paroxistice de:
• HTA
• Flush cutanat episodic
• Crampe abdominale
• Diaree
• Hipersecreţie salivară şi lacrimală
• Paraclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic (5-HIA) crescut în urină
• Tratament: chirurgical
 Neoplasme Chistice Pancreatice
 Neoplasme Chistice Seroase:
 Chistadenomul seros (microchistic, oligochistic)
 Chistadenocarcinomul seros
 Chisturi cu conţinut clar, seros, limitate de celule, de
formă cuboidală, cu citoplasmă bogată în glicogen
 CT → cicatrice stelată, calcificări în “explozie solară”
 Dg.: imagistic + HP
 Tratament: DPC, PD ± splenectomie.
 Doar observatie pt chistadenoamele < 4 cm Secţiune plană printr-un Adenom microchistic seros. CT
adenom microchistic seros. Se arată o masă tumorală bine
observă cicatricea stelată, centrală. delimitată, la nivelulul capului
Chisturile sunt de dimensiuni foarte pancresului. De remarcat,
mici, abia vizibile. cicatricea stelată caracteristică.

 Neoplasme Chistice Mucinoase:

 Tumori cu un epiteliu columnar, mucinos şi cu stromă de tip
ovarian
 Chistadenoame, borderline, chistadk (invazive, neinvazive
(in situ)
 F:M=9:1, apar în decada a- 5-6-a
 Etiopatogenie: posibilitatea provenirii ţesutului stromal al MCN
din primordiul ovarian
 Topografie: ↑↑↑ corporeo-caudal
 FNA: ↑ CEA, CA 19-9, TAG-72, CA 15-3
 Evoluţie → malignizare
Neoplasm chistic mucinos. Piesa Chistadenocarcinom mucinos.
 Tratament: rezecţia chirurgicală Invazie neoplazică la nivelul
postoperatorie arată o tumoră
 Prognostic: MCNs benigne: > 95% la 5 ani chistică, cu perete gros, peretelui.
cADK invaziv: 50-75% la 5 ani multiloculară. 43
 Neoplasme Chistice Pancreatice
 Neoplasmul Solid Pseudopapilar:
 Tumoră cu potenţial scăzut de malignizare
 ↑↑ femei tinere, M:F=1:9,5
 Topografie: uşor mai frecvent la nivelul cozii P
 Biologic: in limite normale=CA 19-9, CA 125, CEA, α-fetoproteină
 US, CT: mase cu structuri solide+chistice
 Dg.: biopsie / rezectie si ex. ana-pat
 Evoluţie: metastaze (10-15%)→peritoneu, ficat, splină, colon, ggl.
 Tratament: rezecţia chirurgicală
 Prognostic: 97% la 5 ani.
Neoplasm solid pseudopapilar. Pe
secţiune se observă arii extinse
necrotico-hemoragice.

 Neoplasmul Mucinos Papilar Intraductal:

 Tumori papilare producătoare de mucină, care apar la nivelul
ductelor pancreatice
 T benigne / borderline / maligne (invazive, neinvazive)
 ↑↑↑ sexul masculin
 Topografie: ↑↑↑ cefalică, unică sau mai rar afectare difuză,
multicentrică
 Explorări: ERCP, EUS, CT, RMN
A B
 Tratament: rezecţie
IPMN. A. IDUS relevă o leziune hiperecogenă (săgeţile) care
protruzionează în canalul pancreatic dilatat. B. Imagine de IDUS, pe care
se observă un nodul mural (săgeţile) la nivelul canalului pancreatic
principal.
44
 SINDROAME HEMORAGIPARE
1. Purpure vasculare congenitale sau dobindite.

2. Alterarea numarului sau calitatii trombocitelor.

3. Deficite congenitale sau dobindite ale factorilor coagularii

4. Activarea fibrinolizei

5. Activarea sistemului monocit-macrofag

6. Purpura ortostatica, mecanica

7. Purpura prin prezenta in exces a anticoagulantilor naturali/dobinditi

 BOALA VON WILLEBRAND

- Cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar (1% din populatie)

- Transmitere autosomal dominanta, gena pe cromosomul 12
- Factorul von Willebrand este secretat de celulele endoteliale si de
Mgk
- Functii: - favorizare a aderarii Tr la subendoteliul vascular
- transportor /stabilizator al factorului VIII
- Concentratia plasmatica = 10 mg/l
TABLOU CLINIC
- Singerari : epistaxis, la nivelul mucoaselor digestive si genitale (rar
tegumentare - echimoze),
- hematoame si hemartroze rar, in forme severe
- spontane / dupa traumatisme minore, postoperator sau la nastere

PARACLINIC
- TS alungit (este frecvent normal in tipul 1)
-  concentratiei plasmatice a factorului Von Willebrand
- absenta agregarii Tr in prezenta ristocetinei
-  activitatii coagulante a factorului VIII
- APTT usor prelungit (la cei cu deficit de factor VIII - 50% din vWd))

• Activitatea cofactorului ristocetinei (RCoF) apreciaza functia vWF,

(N = 50-200 IU/dL).
• vWF:Ag
• Discrepanta intre vWF:Ag si activitatea RCoF sugereaza un defect
calitativ care va trebui investigat prin caracterizarea multimerilor vWF
 TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND

 Tipul 1 (partial cantitativ) 70-80% :

- componentele complexului (f. VIII, f. Von Wilebrand, cofactorul ristocetina,
componenta Ag) reduse cantitativ, dar normale functional)
-20-50% din activitate
- fenotip usor/moderat

Defect calitativ al legarii VWF –f VIII

 Tipul 2 (calitativ):
2A. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara mare si medie din structura VWF si
cofactorul pentru ristocetina
2B. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara foarte mare si bratul antigenic
2M. Defect calitativ al interactiunii Tr-VWF
2N. Defect calitativ al legarii VWF –f VIII (asemanator cu hemofilia A f.moderata)

 Tipul 3 (Forma homozigota, severa,cu absenta factorului Von Wilebrand):

- scadere importanta a tuturor componentelor complexului
- transmitere autosomal recesiva
• Nivelul de vWF se coreleaza cu grupa sanguina.
Indivizii cu grupa O au cel mai scazut nivel al normalului
(50 – 75 % din nivelul celorlalte grupe sanguine)

• Nivelul vWF creste in sarcina (cu exceptia tipului 3)

• Analize genetice (NGS - next-generation sequencing) stabilesc

tipul de vWD , analizind mai multe gene simultan .
 vonWillebrand type
Assay 1 2 3

A M

vWF antigen  Normal Normal 

vWF activity    

Multimer analysis Normal  Normal Absent

TRATAMENT
- ASPIRINA = CI
- Substitutie : Concentrate f VIII/VWF, Crioprecipitat
- Desmopresin – sc/iv 0,3 microg/kg la 12 ore, inhalare nazala 300 μg
(DDAVP) - in tipul I (CI in tipul 2B - scadere a Tr)
- RA: retentie de apa, hipoNa
- in cazul aparitiei de Ac antifactor von Willebrand:
- Corticoterapie PDN 40 mg/zi, 6 saptamini
- F VII recombinant ,
Terapii adjuvante
- Anfibrinolitice (acid aminocaproic, acid tranexamic)- in singerari mucoase severe
- MT (in singerari masive necontrolate de terapia de substitutie cu VWF)
- Estrogeni (in menoragii)

Forme dobindite
- la bolnavi politransfuzati (prin Ac anti-factor von Willebrand)
- la bolnavi cu : - tumori limfoide sau tumora Willms , TE
- boli autoimune,
- valvulopatii
- Mec: formare de Ac, legare de celulele tumorale, scaderea sintezei, proteoliza
 HEMOFILII

Anomalii congenitale ale factorilor coagularii.

HEMOFILIA TIP A
- Gena legata de cromosomul X (brat lung, banda q28)
-Apare la sexul masculin
- Exceptional femei homozigote (mama carrier si tatal cu hemofilie) sau
heterozigote cu sinteza  de factor VIII, sdr Turner (45,XO)

- Boala se transmite ereditar sau se produce prin mutatie spontana a genei

responsabile de producerea factorului VIII

- Factorul VIII - se sintetizeaza in celula hepatica,

- durata de viata de 8 - 12 ore
- Concentratia plasmatica este de 10 microg/l
- Factorul VIII + factorul Von Wilebrand= complexul are activitate coag.
Severitatea bolii este dependenta de % de activitate al factorului VIII:

- forme severe - <1% (0,01 ui/ml) activitate factor VIII

- forme medii - 1-5% activitate factor VIII
- forme usoare - >5% activitate factor VIII
 Hemofilia - Genetica

• Transmisa de femei, manifesta la barbati

• Femeile carrier transmit anomalia la jumatate din fii lor, si statusul
de carrier la jumatate din fiicele lor
• Barbatii cu hemofilie nu transmit boala fiilor lor (Y este N) dar
jumatate dintre fiice vor fi purtatoare (transmiterea crs X afectat)
TABLOU CLINIC
Sindrom hemoragipar spontan/dupa traumatisme
- hemartroze - articulatii mari
- in evolutie se produce inflamatia sinovialei, erodarea
cartilagiului articular (osteoartrita), fibroza articulara (anchiloza) si
atrofie musculara secundara = artropatia hemofilica
- hematoame ce pot determina fenomene de compresie
- singerari mucoase si intraparenchimatoase
- epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii,
hemoragii in SNC
PARACLINIC
- TS - normal
- APTT prelungit (poate fi N in forme usoare)
- timp Quick normal
- TC alungit
- numar de Tr normal
- activitatea coagulanta a factorului VIII - 

Diagnosticul antenatal - analiza ADN-ului, prin reactia polimerazei (PCR)

 Radiografie anteroposterioara.
Hemartroza cu depunere de hemosiderina.
Suprafata articulara neregulata si scleroza subcondrala cu
chisturi.
Osteonecroza
RMN – mase sinoviale care erodeaza cartilagiul si
produce chisturi subcondrale.
TRATAMENT

- Evitarea traumatismelor ; nu se fac injectii i.m.

- Nu va folosi Aspirina
- Supravegherea interventiilor chirurgicale
- Imobilizare , gheata local

- Substitutie (PRECOCE !)
- concentrat de factor VIII - 1 unitate de factor VIII/kg va creste
factorul VIII din plasma bolnavului cu 2% /kg
- in perfuzie timp de 3-4 zile
- doze variabile in functie de severitate, localizarea
singerarii si nivelul activitatii factorului VIII seric
- plasma proaspata (risc viral, incarcare de volum)
- crioprecipitat i.v. are o 1/2 din activitatea f. VIII din plasma
proaspata
- Desmopresin in forme medii si usoare
Acid epsilonaminocaproic 4 - 6 g x 4 /zi / Acid tranexamic
- preventiv inainte de extractii dentare +5-7zile dupa extractie
- in tratamentul hematuriei (anihileaza activitatea urokinazei)
- este antifibrinolitic (inhiba t-PA care ar creste singerarea)

Tratament ortopedic
- Radiosinovectomie (injectare intraarticulara de radioizotopi)
- sinovectomie artroscopica
- artroplastie
Tratamenul pacientilor cu inhibitori:

• Doze mari de f VIII (la titruri scazute)

• Complex protrombinic activat (aPCC)
• Factor VII activat recombinant (rFVIIa)- Novoseven
• Ac Mo pentru restaurarea functiei FVIII ( Emicizumab) -
indeplineste functia FVIII activat, legind FIX activat si FX pentru
a reface cascada coagularii,
• FVIII porcin, cu cross- reactivitate scazuta cu Ac umani FVIII

• Desensibilizare (corticosteroizi, CFM)

• Inducerea tolerantei imune (ITI) - Corticosteroizi, CFM,
Rituximab – in hemofilia dobindita
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI:
1. hepatite acute virale B sau C
2. HIV
3. dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII (la 30% din f severe)
- >0,6 u Bethesda = test + ; > 5 uB = titru mare
4. anemie hemolitica prin izoimunizare la bolnavii politransfuzati cu singe
proaspat.

HEMOFILIA TIP B (BOALA CHRISTMAS)

- Deficit al factorului IX al coagularii
-20% din numarul total de hemofilii
- Factorul IX este sintetizat in ficat, este dependent de vitamina K, are o
durata de 18- 24 ore
- activitatea factorului IX este mai mica de 1%
- inhibitori la 1-3% din formele severe
- Se trateaza cu concentrat de factor IX , plasma proaspata sau cu o
fractiune plasmatica bogata in complex protrombinic (supradozarea
determina risc de tromboza)
COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
(COAGULOPATIA DE CONSUM)

DEFINITIE
Sindrom in care se produce activarea sistemului de coagulare
prin formarea anormala de trombina cu tromboze secundare,
apoi activarea fazei de fibrinoliza cu hemoragii.

Este o diateza trombohemoragica - de consum.

ETIOLOGIE
1. Socul (posttraumatic, toxico-septic, hemoragic, caloric)
2. Infectii grave cu endotoxinemie: BGN, meningococ, stafilococ, streptococ
3. Parazitoze: malaria cu Plasmodium falciparum.
4. Patologie obstetricala:
( deslipirea de placenta, embolia cu lichid amniotic, retentia de fat mort,
eclampsia, mola hidatiforma)
5. Neoplazii:
( leucemia acuta promielocitara, cancere de prostata, de pancreas, plamin etc)
6. In cursul interventiilor chirurgicale pulmonare, urinare, cardiace
7. Embolia grasoasa
8. Distructii tisulare mari prin traumatisme sau arsuri mari
9. Leziuni endoteliale:
( anevrism de aorta, sindrom hemolitic si uremic)
10. Malformatii vasculare: - hemangiom cavernos gigant (sdr. Kasabach - Merritt)
11. Hemoliza intravasculara
12. Accidente transfuzionale
13. Ciroza hepatica
14. Intepaturi de insecte, muscaturi de serpi
15. Circulatia extracorporeala
MECANISMELE CIVD
TABLOU CLINIC
Asimptomatici (echilibru intre activarea coagularii si a fibrinolizei)
1. Hemoragii: - petesii, echimoze (in harta geografica), hematoame,
- singerari masive, epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-
intestinale, hematurii, meno-metroragii, hemoptizii,
intracerebrale
- sangerari la locuri de punctii, incizii
2. Manifestari secundare trombozelor: - cutanate - necroze, gangrene,
- cerebrale - accidente vasculare trombotice
- renale - necroza corticala
- pulmonare - detresa respiratorie
- gastro-intestinale - ulceratii acute
Forme
- acute (septicemii, LA, soc, postchirurgical, cancere diseminate)
- subacute ,
- cronice (metastaze de la cancere de prostata, ciroza hepatica,
hemangioame, retentie de fat mort).
Formele latente pot evolua spre forme acute.
PARACLINIC
- anemie hemolitica microangiopatica
(schizocite, hematii in coif, reticulocitoza)
-  numarului de Tr
- timp Quick, APTT, timp de trombina prelungite
-  fibrinogenului,
-  antitrombinei III (AT III) (N=70-120%)
- exces de produsi de degradare ai fibrinei si ai fibrinogenului
(D-dimeri)
- prezenta de complexe solubile formate din monomeri de fibrina si produsi
de degradare ai fibrinei
(o diferentiaza de fibrinoliza acuta)
-  moderata a timpului de liza a euglobulinelor
(in cazurile de CID+fibrinoliza acuta).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Alte cauze de trombocitopenie

- timp de protrombina, APTT, fibrinogen = N

2. Coagulopatii asociate cu boli hepatice ;

- fibrinogenul este N/ usor  si nu scade progresiv,
- nu exista monomeri de fibrina

3. Fibrinoliza primara
- numarul de Tr normal,
- fibrinogen scazut
TRATAMENT

1. Tratamentul de urgenta al cauzei cind este posibil

ex: antibiotice in infectii, cezariana in caz de fat mort, combaterea
socului (persistenta socului poate fi cauza de intretinere a CID)

2. Tratament substitutiv
- transfuzii cu plasma proaspata sau singe proaspat, MT, fibrinogen
purificat, crioprecipitat, AT III ;

3. Anticoagulante - Heparina 100-300ui/h ; 4-5u/kg/h

(doze relativ mici)
- inhiba trombina si plasmina (previne formarea de noi trombi)

4. Tratamentul complicatiilor – combaterea socului

- hemodializa in IRA
- tratamentul detresei respiratorii acute
 MIELOMUL MULTIPLU

Definiţie
• Boală care apare prin transformarea malignă a LB posibil şi pre B
• Celulele maligne au aspect de Pl şi secretă Ig monoclonale,
invadează măduva osoasă determinând leziuni osteolitice

• 1% din neoplazii
• 10 % din hemopatiile maligne
• Rar < 40 ani (<3%)
• B: F = 3 : 2
• Virsta medie la debut 65-68 ani (3% au < 40 ani)
• Etiologie necunoscuta ( asociata cu iradierea, expunerea la benzen,
pesticide, infectii – herpes virus tip 8)
MM – proliferare anormala a plasmocitelor
Proliferarea plasmocitelor determină:
1 – formarea de tumori cu plasmocite
2 – leziuni osteolitice (IL-1 şi -TNF produse de plasmocite
activează osteoclastul)
3 – hiper Ca
4 – infiltrarea difuză a MO cu insuficienţă medulară
• Sinteza de Ig monoclonale determină:
1. Hipo policlonală → infecţii
2. Creşterea volumului plasmatic - falsă anemie
- falsă hipoNa
3. Creşterea vâscozităţii (IgG3, IgA)
4. Interacţiuni cu factorii coagulării → scăderea activităţii lor→
sindrom hemoragipar
5. Interacţiunea cu celule - eritrocite → fişicuri
- alterarea funcţiilor leucocitare
- alterarea funcţiilor trombocitare
6. Amiloidoza (IgD)
7. Crioglobuline
8. Afectare renală → lanţuri uşoare  → afectare tubulară
 Tablou clinic
• Vârsta: > 60 ani (3% <40 ani)
• Asimptomatic: 10 – 15 ani
• Debut - astenie, infecţii repetate, scădere în greutate
- durere lombară - > iniţial discontinui, apoi continui
+ toracică
 sensibilitate osoasă
 fracturi osoase
 tumori osoase

- Artralgii (amiloid, CI, asociere cu poliartrita reumatoidă)

- Manifestări neurologice - paraplegie prin compresiune
- polineuropatie sensitivo-motorie

- IRC prin - afectare tubulară = sindrom Fanconi

(aminoacidurie, glicozurie, fosfaturie, uricozurie, bicarbonaturie)
- depozitarea paraproteinelor în glomeruli
- amiloidoză
• IRA prin - deshidratare
-  calcemiei
-  acidului uric
- sindroame de hipervâscozitate
+ - neurologic: cefalee, ameţeli, acufene, confuzie ,
somnolenta, comă, convulsii
- epistaxis
- oftalmologic: vene dilatări/îngustări, exudate, hemoragii
- infarct miocardic, insuficienţa cardiaca, AVC
- hipercalcemie – neurologic ca sindromul de hipervâscozitate
- polidispsie, poliurie
- greţuri, vărsături
- constipaţie
- anemie
- infecţii recurente
- sindrom hemoragipar
- amiloidoza (macroglosie, purpura peripalpebrala, leziuni cutanate)
- crioglobuline → urticarie, acrocianoză,sdr Raynaud, tromboze
-  hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleură/plămân (rare)
 Date de laborator

• anemie normocromă/normocitară, hematii în fişicuri

• numărul leucocite N/ 
• foarte rar plasmocite, eritroblaşti
• număr trombocite N / 
• M.O.- stern – consistenţă moale
Pl 10 – 90% (N < 3%) (BOM – infiltrate nodulare cu Pl)
- variante: plasmacitice, mixte, plasmablastice
• Electroforeza sanguină -  proteinelor
- IgG (>55%), IgA (20 -25%) , IgD, IgE, IgM
- Lanţuri uşoare (, K) (20 %)
- Nesecretant 1 – 2%
• Proteinurie Bence-Jones
(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere)
- VSH crescut (frecvent > 100 div/h)
-  acidul uric
-  Ca
-  FAS
-  fosfaţii
- alterarea testelor de coagulare
-  LDH
- 2-microglobulina –  proporţională cu volumul tumoral
- PCR (marker al cresterii activitatii IL6)
-  viscozitatii serice

- Rg - osteolize: calotă, coaste, stern, clavicule, omoplaţi,vertebre,

bazin, femur, humerus – epifize proximale
- osteoporoză
- osteoscleroză
- RMN (whole body) – leziuni vertebrale, paravertebrale, compresie
medulara
- PET-CT
 Markeri imuno in MM si modificari citogenetice

• CD 56, 38, 18 +, CD 19, 45 –

• Citogenetic – cariotip anormal in 30-50% din cazuri

Del (13) 48%

Del (17p) 11%
t (4;14) (p16;q32) 14%
Hyperdiploidy 39%
t(11;14) (q13;q32) 21%

Prognostic :
Prognostic prost: del (17p), anomalii ale crs 1, t (4;14), t (14;16),
del (13), hypodiploidie
Prognostic favorabil: altele ex: t (11;14)
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
Majore
I. Plasmocitoza in biopsia tisulara
II. Pl >30% in MO
III. Ig monoclonale – IgG > 3,5g/dl
- IgA .> 2g/dl
- Lanturi usoare >1g/24 ore
Minore
a. Plasmocitoza medulara 10-30%
b. Ig monoclonale – IgG < 3,5g/dl, IgA <.2g/dl
c. Leziuni litice osoase
d. ↓ Ig N – IgM < 50mg/dl
- IgA < 100mg/dl
- IgG < 600mg/dl
• I plus b, c sau d, II plus b, c sau d, III plus a, c sau d
• a plus b plus c , a plus b plus d
 STADIALIZARE – DURIE SALMON
I II III
(toate de mai jos) (un criteriu de mai jos)

Hb 10 g/dl < 8,5g/dl

Ca < 12 mg/dl > 12 mg/dl

Rg. Normal sau Leziuni avansate

leziune unică

Comp.
Monoclonal
IgG < 5 g/dl > 7 g/dl
IgA < 3 g/dl > 5 g/dl
Lanţuri uşoare < 4 g/24 h > 12 g/24 h
III – A – creat. < 2 mg/dl
III - B – creat. > 2 mg/dl
2 microglobuline < 4 g/ml > 4 g/ml
 International prognostic index (IPI)
revizuit in 2015

Stadiul 1 β2-M < 3,5 g/dl; Supravietuire

Alb ≥ 3,5g/dl medie
62 luni
Anomalii crs de risc standard
LDH normal
Stadiul 2 β2-M <3,5g/dl, Alb <3,5 g/dl Supravietuire
sau β2-M 3,5 - 5,5 g/dl medie
44 luni
Stadiul 3 β2-M >5,5 g/dl Supravietuire
medie
Anomalii crs. de risc crescut 29 luni
(del 17p si/sau t (4;14) si/sau t (14;16)
sau LDH crescut

 2M= 2 microglobulina serica in g/dL; Alb= albumin serica in g/dL

 Factori de prognostic prost la diagnostic

• Virsta > 65 ani

• Status de performanta 3 sau 4
• Niveluri crescute ale paraproteinelor (IgG>7g/dl, IgA>5g/dl, BJP>12g/24 ore)
• Hemoglobina (<10g/dl)
• Hipercalcemia
• Leziuni litice osoase avansate
• Functie renala anormala
• Nivel scazut al albuminelor serice (< 3g/dl)
• Nivel crescut al β2 –microglobulinei serice (> 6 mg/l)
• Nivel crescut al PCR ( ≥ 6mg/ml)
• Nivel crescut al LDH
• % crescut al PL in MO (>33%)
• Prezenta de plasmablasti
• Modificari citogenetice cu prognostic prost
• Prezenta de plasmocite in singele periferic
• Niveluri crescute ale IL-6
 Variante de M.M.

1. MM asimptomatic (smoldering)- proteina M >3 g/dL, >10% pl in MO

raport aN al lanturilor usoare, fara afectare organica
2. Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase în sg.
- poate apare de la început (primara) sau în stadiul terminal (secundara
3. M.M. nesecretor – identificarea Ig monoclonale în citoplasmă
celulelor mielomatoase din M.O.
4. MM osteosclerotic (sdr POEMS) - Pl. în MO < 5%
- + adenopatii
- polineuropatie sensitivo-motorie
- trombocitoza, policitemie
± ginecomastie, atrofie testiculara, hiperpigmentare,
hipertrichoza
- tratament prin iradiere
5. M. solitar al osului – posibil evoluţie spre MM
6. Plasmocitom extramedular (cel mai frecvent pe tractul aerodigestiv,
Diagnostic diferenţial
• A. Boli cu  - patie monoclonală
I . Esenţială - Ig < 3 g%, nu creşte
(benigna) - plasmocite < 10%
- Ig policlonale normal – limite fiziologice
- nu există leziuni osteolitice

II. Secundare - Colagenoze

- Boli cutanate: psoriazis
- Hiperparatiroidism
- HC, CH
- Boli infecţioase: TBC, SIDA, EI
- Neoplazii - non B – cancere solide
- SMP acute/cronice
- LLC cu celule T
- neoplazii B - LLC cu celule B
- LMNH
• B. Boli asociate cu plasmocitoză
- TBC
- Sifilis
- Cancere metastatice
- Colagenoze
- Reacţii la medicamente

• C. Boli asociate cu leziuni osteolitice

- Metastaze osoase
- Hiperparatiroidism
 Tratament

• Boala incurabila

• Raspunsul complet pe termen lung este rar

• Supravietuirea medie cu terapie standard este 3-5 ani

• Autotransplantul de celule stem prelungeste supravietuirea,

dar nu vindeca (50 % la 5 ani)
 MM: decizia de tratament

• Indicatia de tratament
• Statificarea riscului
• Eligibilitatea pentru transplantul de celule stem
 Tratament

• Cazuri asimptomatice cu volum tumoral mic – observaţie

1. Măsuri generale
- evită eforturile fizice
- antialgice (opioide, AINS, corset)
- iradiere locală
- remineralizare: -Bifosfonati (Acid zolendronic, Pamidronat, Clodronat)
(inhiba resorbtia osteoclastica a osului)
- vitamina E
- NaF
- Anabolizante
- Calcitonina

2. Tratamentul hiper Ca
- hidratare
- saluretice
- corticoizi în doze mari
- Bifosfonati (pamidronate 30-90 mg / zolendronate 4 mg)
- Calcitonina
3. Tratamentul hiperuricemiei
Allopurinol 300-600 mg/zi + hidratare + diureza alcalina

4. Sindromul de hipervâscozitate
Plasmafereză

5. Tratamentul IRC - tratamentul 2,3,4

- tratamentul infecţiei urinare
- diureză corespunzătoare
- eşec → dializă
6. Tratamentul IRA
- hidratare + alcalinizare
- forţarea diurezei
- plasmafereză
- dializă
 7. Tratamentul paraparezei prin tumoră intrarahidiană
- chirurgical – Laminectomie

8. Citostatice  PDN 1 mg/kg/zi 4-7 zile sau pulsterapie

Metil-prednisolon 1 g/zi – 5 zile
- Melphalan, Ciclofosfamidă, Vincristina, Antracicline
(Doxorubicină, Daunorubicină), derivaţi nitroz-uree

• Melphalan (M) 6-9mg/m2/zi, 4 zile +/- PDN 40-100 mg/zi, la 4-6 sapt
Prima linie de tratament la virstnici

• Combinatii: ABCM, VMCP, VBAP, VBMCP

• VAD (Vincristin, Adriamycin, Dexamethasone)

– rata de raspuns 60-80% (10-25% CR)
- se poate face in IR
 9. Inhibitori de proteosomi – Bortezomib/Carfilzomib/Ixazomib
De prima linie sau
Forme rezistente / recaderi/ fara indicatie/cu CI pentru transplant

10. Imunomodulatori –Talidomida, Lenalidomida

11. Anticorpi monoclonali anti CD38 - Daratumumab , Isatuximab

12. Inhibitor de histone deacetylase (HDAc) - Panobinostat

13. Transplant de MO
Autotransplant medular dupa doze mari de melphalan (200mg/m2)
• Pacienti < 65 ani
• CR 25-80%, raspuns mediu 2-3 ani
• Mortalitate legata de tratament 10-20%
Allotransplant medular
• pacienti < 45 -50 ani cu donator HLA-identic
• Mortalitate legata de tratament 40-50%
Prima inductie (tripla terapie /dubla terapie)

• Eligibili pentru autotransplant medular

 Bortezomib/lenalidomida/dexametazona
 Bortezomib/ciclofosfamida/dexametazona

• Non-eligibili pentru autotransplant medular

 Bortezomib/lenalidomida/dexametazona
 Daratumumab/lenalidomide/dexametazona
 Lenalidomida/low-dose dexametazona
 Bortezomib/ciclofosfamida/dexametazona
 Daratumumab /Melphalan/ Dexametazona+/- Bortezomib
 Terapie de salvare

• Bortezomib/ Doxorubicina liposomala

• Carfilzomib/Dexametazona
• Carfilzomib/Lenalidomida/Dexametazona
• Lenalidomida/Dexametazona
• Panobinostat/Bortezomib/Dexametazona
• Daratumumab +Lenalidomida + Dexametazona
• Daratumumab + Lenalidomida + Dexametazona
• Ixazomib/Lenalidomida/Dexametazona
• Elotuzumab/Lenalidomida/Dexametazona
• Radioterapie locala

• Indicatii :
 Controlul durerii in cazuri refractare la terapia sistemica

 Compresia medulara prin plasmocitom

 Tratamentul initial al plasmocitomului

 RA: mielosupresie

• Tratament chirurgical: fixare profilactica pentru impiedicarea

fracturilor , decompresarea maduvei, tratamentul fracturilor
patologice
• Afectarea osoasa : - radioterapie locala pentru durere localizata ;
- fixarea fracturilor;
- vertebroplastie (injectare percutanata de
cement - methyl methacrylate- cu ghidare
fluoroscopica la nivelul corpului vertebral tasat)
- Kyphoplastie (introducerea unui balon (KyphX
Xpander Balloon, Kyphon, Inc.) in corpul
vertebral
- bifosfonati pe termen lung ( 2 ani)
MR shows an acute fracture of T12 with AP and lateral X-rays show the compressed T12
superior end plate compression. body with kyphosis.

• .
Intraoperative radiographs show inflated Final X-rays show cement filling the
balloons with endplate reduction. balloon cavities
 SINDROAME HEMORAGIPARE
1. Purpure vasculare congenitale sau dobindite.

2. Alterarea numarului sau calitatii trombocitelor.

3. Deficite congenitale sau dobindite ale factorilor coagularii

4. Activarea fibrinolizei

5. Activarea sistemului monocit-macrofag

6. Purpura ortostatica, mecanica

7. Purpura prin prezenta in exces a anticoagulantilor naturali/dobinditi

 PURPURE VASCULARE

• Mecanisme:
- defect de endoteliu, matrice din zona subendoteliala sau
tesut conjunctiv
- formare de vase anormale

• A. Prin malformatii structurale ale vasului si tes. conjunctiv

- anomalii ale colagenului (boala Ehlers- Danlos,
Osteogenesis imperfecta)
- deficit congenital de hidroxilizina
- Pseudoxanthoma elasticum
• B. Prin anomalii dobindite ale tesutului conjunctiv
1. Avitaminoza C (scorbutul)
- clinic - gingivoragii + gingii tumefiate si dureroase
- hematoame
- petesii pe fata mediana a bratelor, in jurul foliculului de par
- mecanism - deficit de sinteza al hidroxiprolinei
- tratament - vitamina C 1 g/zi

2. Purpura senila
- mecanism -  colagenului, elastinei si celulelor grase din derm
- localizata pe fata de extensie a bratelor pe marginea radiala a
antebratelor, pe fata dorsala a miinilor si pe git

3. Purpura casectica - prin deficit complex de vitamine

4. Purpura din tratamentul prelungit cu corticosteroizi

- mecanism - catabolism proteic cu subtierea peretelui vascular
Purpura din scorbut
Purpura
Purpura senila
senila
• C. Purpure vasculare congenitale
(leziuni la nivelul zonei subendoteliale)
Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)
- Se transmite autosomal dominant.
- Defect al peretelui venos cu formare de fistule a-v pulmonare
- Telangiectazii cu diam. 2-3 mm, rosii purpurice
( fata, urechi, buze, sublingual, pe marginea limbii, pe palme
sau plante, plate, se albesc la presiune, pot conflua)
- telangiectazii pe tractul gastro-intestinal, respirator sau
genito-urinar (epistaxis, hem. gastro-intestinale, hemoptizii,
singerari cerebrale)
In evolutie  anemie feripriva

Diagnosticul : hemoragii repetate + telangiectazii + AHC

Dg. diferential - telangiectaziile din sclerodermie
- boala Fabry (deficit de metabolism
glicolipidic - galactozidaza) cu noduli
aproape negri si luciosi.

Tratament: - simptomatic
- tamponari cu unguente cu Dermatol in epistaxis
- transfuzii de MER; preparate de Fe
- acid folic 10 mg/zi,
- chirurgical pentru fistulele arterio-venoase abordabile
• D. Purpure vasculare prin leziunea celulelor endoteliale

Purpura Henoch-Schonlein
- frecventa la copii si adultii tineri
- precedata de o infectie respiratorie (faringita streptococica) sau asociata cu alergii
alimentare sau medicamentoase (Sulfamide)
- RI prin CI (contin IgA) cu permeabilitatii vasc. hemoragii si exudate
- leziuni cutanate: purpura palpabila /rash urticarian, pe fata de extensie a
bratelor si membrelor inferioare si pe fese
- manifestari articulare si musculare: poliartralgii si/sau artrite acute
frecvent la membrele inferioare.
- manifestari gastro-intestinale: colici abdominale, periombilicale
melena sau perforatie intestinala rara
- manifestari renale: hematurie, proteinurie, edeme (GNA focala
de tip mezangial)
- teste de hemostaza normale; test Rumpel Leede pozitiv
- evolutie buna, autolimitata in medie timp de 1- 6 saptamini
in valuri / in 5 - 10% din cazuri evolueaza cu IRA
- tratament - repaus
- corticoterapie ( manifestari articulare si musculare)
- trofice venoase
• Purpure secundare unor boli inflamatorii si metabolice

1. Infectii virale
- virus hepatitic B, virus Epstein - Barr
- bacteriene - purpura fulminans din meningococemii
- Rickettsii
2. Medicamente: Sulfonamide, Penicilina, Allopurinol
3. Purpura hiperglobulinemica
(boala Waldenstrom, crioglobulinemie mixta, mielom multiplu)
4. Purpura ortostatica sau mecanica.
 PURPURA TROMBOCITARA
I. Productie 
1. Numar  de megakariocite in MO
- infiltrarea MO ( leucemii, limfoame, MM, metastaze medulare)
- hipoplazie medulara
- anomalii congenitale (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia ciclica)
2. Trombocitopoieza ineficienta
- anomalii ereditare - trombocitopenia autosomal dominanta
- Boala May-Hegglin; Sindromul Wiskott Aldrich
- anemia megaloblastica
- sindroame mielo-displazice
II.  duratei de viata
1. distructie 
- purpura trombocitopenica autoimuna
- purpura postransfuzionala
- purpura neonatala alloimuna
- purpura imunologica secundara
2. consum 
- PTT /SHU/ hemangiom cavernos / infectii acute
III. Sechestrarea trombocitelor in splina ( de hipersplenism)
 TROMBOCITOPENIA AUTOIMUNA PRIMARA (IDIOPATICA)

AutoAc (IgG) antiTr  duratei de viata a Tr la 1-2 zile (N = 10 zile)

FORMA ACUTA
Frecventa la copiii mici
Etiologia nu se cunoaste (v.gripal, rubeolic, Epstein-Barr, hepatitic, HIV ?)
Debutul acut cu:
- petesii si echimoze dispuse pe tot corpul
- epistaxis
- gingivoragii
- bule hemoragice bucale
- singerari gastro-intestinale si genitale
- hematurie
Paraclinic - Tr. < 50.000/mm3
- anemie posthemoragica acuta
-  TS
- MO normala cu megakariocite numar N/ 
-  Ig de pe suprafata Tr
Evolutia
- autolimitata pina la 6 luni,
-in 25% din cazuri se cronicizeaza

Tratament:
- igiena tegumentelor si mucoaselor
- Prednison 1,5 - 2 mg/kg/zi - perioade scurte, in cazuri grave
- transfuzii masa trombocitara - cazuri foarte grave
- Plasmafereza - daca exista risc de hemoragii cerebrale
- Nu se practica splenenectomia (risc infectios major)
Precedata de vaccinare antipneumococica
- imunoglobuline i.v. in doze mari - 400 mg/kg/zi, 5 zile; sunt
indicate in special la NN, copil si gravide
FORMA CRONICA
F:B = 3 : 1
Clinic:
- debut insidios
- astenie
- petesii
- echimoze
- epistaxis
- gingivoragii, bule hemoragice bucale
- singerari gastrointestinale, hematurie (mai rare decit in forma acuta)
- hemoragie intracerebrala foarte rara
Paraclinic:
-  numarului de Tr
-  scaderea Hb
- MO cu nr.  de megakariocite tinere (x 4- 8 N)
- anticorpi antitrombocitari (fata de complexul IIb - IIIa, Ib)
Tratament:
- corticoterapie - mecanisme - inhiba activitatea fagocitara a Mcf
- scade sinteza de anticorpi
- creste rezistenta capilarelor
- PDN: 1 mg/kg/zi timp de 3-4 saptamini, apoi pina la remisiune
pentru nr. de Tr moderat scazut 20- 30 mg/zi, 6 luni
- Dexametazona 40mg/zi x4 zile , lunar
- splenectomie in cazurile rezistente la corticoterapie > 6 luni
-- stimulatoare de megakariocite: Eltrombopag po ( agonist al receptorului
trombopoietinei - TPO), Romiplostim sc (mimetic al TPO)
- imunosupresoare
Azathioprina  Vinblastina sau Vincristina cel putin 3 l/CFM
in cazurile rezistente la corticoterapie.
- Danazol 600 - 800 mg/zi ( in forme usoare/moderate)
- Gamaglobulina i.v. in doza (blocarea sistemului monocit- macrofag)
(400mg/kg/zi, 3-5 zile)
- Ac monoclonali anti CD20 – Rituximab (in forme rezistente)

Evolutie:
- indelungata timp de ani
- este posibila evolutia ciclica sau remisiunea
- vindecare in 90% din cazuri la copii si 70% din cazuri la adult.
 TROMBOCITOPENIA AUTOIMUNA SECUNDARA

Apare in:
1. Lupus eritematos sistemic
2. Leucemia limfatica cronica
3. Limfoame maligne
4. Infectia HIV
- mecanisme: perturba maturarea megacariocitului si
determina formarea de autoanticorpi antiTr
5. Infectia cu Helicobacter pilory .

Sindromul Evans = AHAI+PTAI

 PURPURA ALLOIMUNA

1. Neonatala
- prin incompatibilitate materno-fetala
- anticorpi antiTr impotriva Ag trombocitare ale fatului
- sindrom hemoragipar: petesii, echimoze, hematoame

2. Posttransfuzionala
- la o saptamina dupa o transfuzie de singe
-  numarului de Tr dureaza 2 - 6 saptamini
- anticorpi anti PlA 1
(reactii de aglutinare si RFC pozitive)
- tratament: - Corticoizi
- Plasmafereza
- Exanguinotransfuzie
 TROMBOCITOPENIA POST-MEDICAMENTOASA
1. Medicamente care actioneaza la nivelul maduvei:
- Citostatice - Citosin – Arabinosida, Daunorubicina, Busulfan, MTX,
Ciclofosfamida
- Diuretice tiazidice
- Estrogeni
- Etanol
2. Medicamente ce actioneaza prin mecanism imun
- antibiotice
- Chinina si Chinidina
- hipnotice, anticonvulsivante
- arsen
- metil-dopa
- diuretice tiazidice
- saruri de aur
- Heparina
- - Aspirina
Mecanisme de actiune:
a. tip haptena: medicamentele se combina cu proteine plasmatice, se vor sistetiza
anticorpi impotriva acestui complex, complexele imune formate depunindu-se pe Tr
indepartate de sistemul reticuloendotelial (monocit, macrofag).
b. medicamentele se leaga de Tr, se vor forma anticorpi impotriva acestui complex,
rezultatul fiind distrugerea trombocitelor

CLINIC SI PARACLINIC
- sindrom hemoragic cutaneo-mucos sever: - petesii, hematoame,
gingivoragii, bule hemoragice bucale
-    numarului de Tr (10.000 - 20.000/mm3)
- in MO  numarul de megakariocite intens trombocitogene

TRATAMENT
- intreruperea medicamentului
- reechilibrarea volemica
- corticoterapie
- plasmafereza
- perfuzie de masa trombocitara.
 PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
(SINDROMUL MOSCHKOWITZ)

- Cauzele necunoscute
- forme primare (idiopatice)
- forme secundare : sarcina, LES, rejetul de grefa, infectii (E
Coli secretoare de verotoxina, meningococ, mycoplasme,
v. Coksackie), neoplazii, contraceptive, Ab, vaccinuri,
interventii chirurgicale, raspuns imun aN)

- Forma idiopatica - Varsta 30-40 ani

- Ocluzie trombotica diseminata a microcirculatiei

- Leziunea anatomo-patologica - trombi hialini cu obstructia
arteriolelor si capilarelor (nu exista necroza fibrinoida /infiltrat
perivascular)
Proposed Relation among the Absence of ADAMTS 13 Activity in Vivo, Excessive Adhesion and Aggregation
of Platelets, and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

Moake J. N Engl J Med 2002;347:589-600

TABLOU CLINIC
- sindrom hemoragipar: petesii, echimoze,
hemoragii gastro - intestinale,
hematurie, hemoragii retiniene

- sindrom neurologic (intermitent, fluctuant):

- cefalee, vertij, convulsii, confuzie, hemipareze,
paralizii de nervi cranieni.
- disfunctie renala:
- proteinurie, hematurie, retentie azotata
- anemie hemolitica microangiopatica
- febra

 diverse : aritmii, tulburari gastro-intestinale, dureri

abdominale.
PARACLINIC

-  numarului de Tr sub 50.000/mm3

- FSP: schizocite, hematii in coif, microsferocite,

-  numarului de reticulocite
- LDH ,
- hemoglobinurie, hemosiderinurie,
- test Coombs negativ,

- teste de coagulare N (fara PDF)

( in evolutie teste ca in CIVD)

- hematurie, proteinurie, retentie azotata

SHU este asemanator PTT, fara sindrom neurologic

TRATAMENT
- plasmafereza
- splenectomie forme cronice
-Vincristina
- corticosteroizi in doze mari
 antiagregante plachetare (Aspirina)
- AcMo antiCD20 – Rituximab (in recaderi sau forme rezistente)
- exsanguinotransfuzie

• Evolutie
- mortalitate 80% (fara plasmafereza)
- supravietuire 80% (cu plasmafereza)
Anemie hemolitica microangiopatica in PTT
 LEUCEMIILE ACUTE
Definitie
Grup heterogen de afectiuni maligne cu caracter monoclonal aparute prin
afectarea CSH
Proliferare a precursorilor hematopoietici putin diferentiati, incapabili de
maturare

Etiologie: Necunoscuta
1. Factori ereditari – frecvenţe crescute la gemeni monivitelini
2. Anomalii cromosomiale:
Sdr. Down (21+), sdr. Patau (13+), sdr. Klinefelter (XXY), anemie
Fanconi, sindrom Bloom, aγγ congenitale, sdr. ataxie- telangiectazie
3. Virusuri – HTLV1, virusul Epstein-Barr (v. cu reverstranscriptaza)
4. Benzen, pesticide, fumat, oxid de etilen, vopseluri
5. Medicamente: Chimioterapice (alkilante), inhibitori de topoizomerază II,
Cloramfenicol, Fenilbutazona (instabilitate cromosomiala), clorochina,
6. Raze X
7. In evolutia unui SMPC (LMC), SMD, HPN, AA
 Clinic

• I. Semne generale
(astenie, alterarea starii generale +scadere in greutate)

• II. Semne de insuficienta medulară

(prin infiltrarea şi înlocuirea măduvei osoase cu celule leucemice)
1. Sindrom anemic - paloare, astenie, dispnee
2. Sindrom infectios - febra, infectii favorizate de
granulocitopenie (frecvent faringiene, perianale, piele, plamani,
cu etiologie stafilococ, BGN)
3.Sindrom hemoragipar (purpură, epistaxis, gingivoragii,
hematoame, singerari in organe) - prin scaderea numarului de Tr.
• III. Semne de proliferare
(infiltrare cu celule maligne)

- Splenomegalie  Hepatomegalie
- Adenopatii; masa mediastinala (cel T)
- Dureri osoase (spontane si la percutie)
- Artralgii
- Tumori - osoase
- testiculare, ovariene
- Afectare meningeala (cefalee, varsaturi, tulburari de vedere)
- Atingeri de nervi cranieni
- Sindrom de hipervâscozitate
- Leucemide = noduli roşii-albăstrii cu diam. mm -> 2 – 3 cm
 Paraclinic

- Anemie aregenerativa
- Neutropenie - > pot lipsi la debut
- Trombocitopenie
- Blasti in periferie
Numar de leucocite -  /N /,  + Hiatus leucemic
- Mielograma - blasti > 20%

- Punctia lombara - in LAL - localizare meningee

-  Bilant al hemostazei - CIVD -  fibrinogenul

-  timpul Quick,  APTT
- PDF
- Acid uric   retentie azotata (IRA) – nefropatia urica

- Prelevari bacteriologice
(in functie de semnele clinice pentru identificarea focarelor infectioase)
 DIAGNOSTICUL L. A.
1. Recunoasterea L.A.
Măduva hipercelulară (examinare > 500 celule > 20% blasti = LA)

• II. Diferentierea LAL - LAM

1. Morfologic - Mbl. - cromatina cu aspect fin, 2-5 nucleoli
- granulaţii azurofile sau corpi Auer -> bastonase azurofile
- corpi Phi (particule hidroxi-peroxidazo-pozitive)

- Lbl. - sunt mai mici decat Mbl.

-cu nr. <de nucleoli cu citoplasma mai putina, agranulară
 DIAGNOSTICUL L. A.

2. Examenul citochimic
Mbl. - reactie + pentru mieloperoxidaza – MPOX +
- cloracetatesteraza – CAE - pozitivă (LA M2, LA M3)

Monoblasti - r + pt. esteraze "nespecifice"

Lbl. -  PAS + - granule in blocuri grosolane, perinuclear


PAS + posibila si pentru – Ebl, Monobl., MgKbl. Mbl - aspect fin
- r + pt. TdT (terminal deoxinucleotidil - transferaza)

Fosfataza acidă pozitivă în Lbl. Tip T.

• 3. Imunofenotipare cu Ac monoclonali

- citometrie cu flux dupa marcare cu Ac impotriva Ag de suprafata

- depisteaza Ag celulare specifice de linie celulara / de treapta de maturatie
- Indicatii : diagnostic, prognostic, aprecierea bolii reziduale dupa tratament

LAL - B - CD10, CD19, CD22, CD79

LAL - T - CD3, CD5, CD7
Mbl - CD13, CD33, anti MPOX (+ in std. de proenzima)
Monobl. - CD14, CD15
Ebl. imaturi - Antiglicoforina A
MgKbl. - CD41, CD42, CD61
CD34 - pentru formele foarte imature cu prognostic prost
 Investigatii

4. Anomalii cromosomiale asociate cu leucemii acute

• t (8;21) LAM cu maturatie (M2)

• t (15;17) LAM-M3 (LAP)
• Inv 16 LAM-M4
• t (9;22) LAL (la 5% din copii si la 25% din adulti )
• t (8;14) B-LAL (L3)
• t (4;11) la 80 % din copii cu LAL

Examene citogenetice si de biologie moleculara

Stabilesc categorii cu raspunsuri particulare la terapie - favorabil
- nefavorabil
• 5. Ex. M.E.
- MPOX – perinuclear
(nu s-au constituit granulatii in reticulul endoplasmic-ex. citochimic
este negativ )
- Molecule electronodense de feritina in mitocondrii -in Ebl. imaturi
(posibil PAS +)

- POX plachetara
Granule  - > Mg Kbl.
Membrane de demarcatie

- Granulatii specifice (varianta microgranulara) in LAP

(nu se evidentiaza in M.O.)
 CLASIFICAREA LAM (dupa FAB)

• LA Mo - LA cu diferentiere mieloida minima

- blasti agranulari, fara corpi Auer

• LA M1 - LA Mbl fara maturatie (bine diferentiata)

- > 3% din Mbl sunt MPOX + sau au corpi Auer
- promielocite  10%
- celule monocitare  10%

• LA M2 - LA Mbl cu maturatie (mieloblasto-promielocitara)

- promielocite 10-20%
- celule monocitare < 20%
- t (8,21)
Varianta M2 – basoblasti cu granulatii basofile
 CLASIFICAREA LAM (dupa FAB)

• LA M3 - LA promielocitara
- > 30% Pro anormale cu granulatii si corpi Auer in manunchiuri
- varianta hipogranulara
- t (15:17) - marker citogenetic ; proteina himera PML/RAR-α
- frecvent + CIVD (coagulare intravasculara diseminata)

• LA M4 - LA mielo-monocitara
- Mbl > 20%
- Monoblasti 20 - 80% din CNE (celulele noneritrocitare) sau > 5000/mm3
2 variante - LA M4Eo - > anomalii ale cromozomului 16 (inversiune)
- LA-M4Bazo
• LA M5 - MA monocitara
-  80% celule monocitoide
- M5a - monoblasti > 80% (nediferentiata)
- M5b - monoblasti < 80% (diferentiata)
- promonocite + monocite > 20%
- Lisosinurie → afectare tubulara renala

• LA M6 - Eritroleucemia (boala di Guglielmo)

3 stadii - eritremia pură
- eritroleucemie - Ebl > 50% din cel. medulare nucleate
- Mbl > 30% din cel. noneritroide
- leucemie - aspecte M1, M2, M4

• LA M7 - Megakarioblastica
- > 20% din celulele nucleate sunt Mgkblasti
- se poate asocia cu mielofibroza acută.
 LAM
CLASIFICAREA WHO

Coreleaza caracteristicele morfologice, genetice si clinice

Procentul de blasti necesar pentru confirmarea diagnosticului a

fost redus de la 30% la 20 % in MO

• AML with recurrent genetic abnormalities

• AML with multilineage dysplazia
• AML and MSD therapy- related
• AML not otherwise categorised
 Leucemie acuta mieloblastica

• Incidenta creste cu varsta. 2,3/100 000 → 12,2/100 000 >65 ani

• Caracteristici:
- Mai rar - adenopatii
- splenomegalie- decit in LAL, (exceptia LA
monoblastica)
Atingerea SNC - exceptionala (posibila in M4, M5)
LAM3 - > CIVD - > blastii elibereaza factori procoagulanti
LAM4-5 - hipertrofie gingivala
- invadare cutanata
- invadare SNC
- ± tulburari de coagulare
Formatiuni tumorale localizate (celule leucemice ) = sarcom
granulocitar (clorom)
Mbl
Mbl
MPOX +
 MPOX +imunocitochimie

MPOX +-ME
LAM2 – CD33+
LAM3
LAM3
LAM3
 LAM4

LAM4- CAE+
 LAM5

LAM5- CAE+
 LAM6

LAM6-PAS+
 LAM7

LAM7- CD41+
 LAM – Principii de tratament
• Inductie - Antraciclina – Daunorubicina/ Adriamicina/Idarubicina
+ Cytosine-Arabinoside (ARA-c)+/- 6-Thioguanina+/- ETO
5 -7 zile, 1-2 cicluri
sau ARA-c in doze mari.
+ Midostaurine (FLT3-ITD +)
Tratamentul  aplazie - profunda si prelungita timp de 2-3 saptamini
Remisiune aproximativ 1 an, 60 - 75% din cazuri.
RC = - PMN > 1500/mmc, Tr >100 000/mmc
nu sunt celule blastice in SP
<5% Bl in MO ; fara corpi Auer
nu sunt focare leucemice extramedulare
Necesita tratament de consolidare si intretinere .
80 % recaderi in primii 2 ani
• Grefa de M.O. (Allo, auto grefa) - la debutul primei RC
(< 55-65 ani)
 Tratament adjuvant (suportiv)

• transfuzii MER
• transfuzii MT
• prevenirea si tratarea infectiilor
- izolare ; cateter multiluminal,
- sterilizarea florei intestinale
- antibioterapie (cefalosporină + aminoglicozid, Aztreonam,
Imipenem/Meropenem sau Piperacilina ± Vanco)
+ Amfotericina B (febra este > 7 zile )
- prevenirea infecţiilor fungice (Posaconazol ,Clotrimazol)

• factori de crestere celulara

( ↓ % infecţiilor + ↑ sensibilităţii la citostatice)
• profilaxia / tratarea hiperuricemiei
 Leucemia acuta promielocitara

• - Acid all trans retinoic +/- chimioterapie

(Daunorubicina + Citozin– Arabinozidă)

• Acidul All trans retinoic (ATRA)  maturare si diferentiere celulara

Sdr de ATRA (in primele 3 saptamani)
– febra, dureri toracice, dispnee, infiltrate pulmonare

- Tratamentul CIVD
- Heparina +/- acid epsilon amino-caproic
- Transfuzii de masa trombocitara şi plasma proaspata
• LAM - Factori de prognostic prost:
- virsta > 60 ani, statusul de performanta scazut,
- anomalii crs.: cariotip complex, monosomia 5, monosomia 7,
t (9,22),
- tipuri M0, M5, M6, M7
- aparitia dupa agenti citotoxici, iradiere, SMD
- celule leucemice ce exprima gena 1
( rezistenta la medicamente - antracicline)
- mutatia FLT3-ITD (la 25 % din LAM noi), mutatia p 53
- timp lung pentru obtinerea RC (>4-5 saptamini)

Boala reziduala
-RT-PCR (anomalii moleculare)
- FISH (hibridizare fluorescenta in situ) – aberatii citogenetice

- LAM - Remisiuni in ~ 60% din cazuri

- 80% recad in primii 1-2 ani
 Leucemie acuta limfoblastica.
Clasificare FAB

• LAL1 (85 %) - la copil

- Lbl. de talie mica, fara nucleoli, omogeni

• LAL2 (14%) - la adult

- Lbl. de talie inegala, nucleolati, cu citoplasma abundenta

• LAL3 (rara 1-2%)

- Lbl. tip B, mari cu citoplasma hiperbazofila, cu multe vacuole
- are frecvent manifestari extramedulare + anomalii metabolice

• LAL –T – mai frecvent la barbati , adulti (20%)

- + masa mediastinala
LAL 1
LAL 2
LAL 3
LAL -T
 LAL - Clinic
• Adenopatii
• Splenomegalie
• Atingere SNC - afectare meningee
- localizare - encefalica / n. cranieni
- determina: cefalee, varsaturi, tulburari de vedere
• Frecvente localizari osoase
• Localizari testiculare si ovariene in recidive.
• LAL/Limfomul cu celule T al adultului : - HTLV1
- Adenopatii generalizate
- Hepatosplenomegalie importante
- Infiltrare cutanata
- hiperCa + leziuni osteolitice
- Anemie şi trombocitopenie rar
- LiT CD4+ pleiomorfice
- Evoluţie fulminantă
- Frecvente infecţii oportuniste (imunodepresie)
- Există forme cronice cu leziuni cutanate
 LAL –Principii de tratament

• Inducerea remisiunii (inducţie):

• 6 sapt. - PDN 2-3 mg/kg/zi + Vincristina 1,4 - 2 mg/m2/sapt
Adult - > +/- Ciclofosfamida, Daunorubicina, L-Asparaginaza
• + Tratament adjuvant (ca în LAM)
- transfuzii MER, masa trombocitara
- Antibiotice - risc major PN < 500/mm3(septicemii cu BGN/ CGP)
• Tratamentul hiperuricemiei: Alcalinizarea urinii + Allopurinol

• Tratament de intretinere 3-4 ani

- 6 - MP + MTX, Vcr, PDN realizeaza  masei tumorale reziduale
+ cure de reinductie (consolidare)
+ tratament preventiv al localizarii la SNC
• Chimioterapie intrarahidiană (Metotrexat + HHC+ ARA-c)) +/- iradiere
• Grefa de maduvă osoasă (allo sau autogrefă) - la debutul primei remisiuni
complete , în special în L3, nr. ↑ de L, citogenetică nefavorabilă
LAL - Evolutie
• in caz de remisiune -> (Bl. < 5% in M.O.)
- remisiuni in 95% din cazuri (copii) si 75-80 % (adulti)
in caz de esec terapeutic supravietuirea este de citeva luni.

• Recaderile – mai frecvente in primii 2 ani

- necesita reluarea chimioterapiei initiale +/- alte chimio
- daca se obtine remisiune noua aceasta este mult mai scurta
( < 6 luni)
• LAL - Factori de prognostic prost

- virsta < 1an > 50 ani

- la debut numar de leucocite > 100.000/mm3 (>50 000/mmc)
- la barbati (risc de recadere testiculara)
- fenotip proB sau T
- anomalii cromosomiale (t (4,11), t (9, 22), t (8 ;14), t (1 ;19)
- tipul L3
- întârzierea în instalarea remisiunii complete
( > 4-5 saptamini).
 Complicatii ale tratamentului

Precoce
• greata si varsaturi
• mucozita, caderea parului , neuropatie, afectare renala si hepatica
• mielosupresie

Tardive
• Cardiace – aritmii, cardiomiopatie
• Pulmonare – fibroza
• Endocrine – intirziere in crestere, hipotiroidism, disfunctie gonadala
• Renale – reducere GFR
• Psihologice –disfunctii intelectuale,
• Malignitati secundare
• Cataracta
 BOLI MIELO-PROLIFERATIVE CRONICE
• Proliferarea unei clone neoplazice de malignitate joasa derivata
dintr-o celula stem pluri sau multipotenta

• Caracteristici:
- se dezvolta din tesutul mieloid
- hiperplazia celor 3 linii mieloide cu predominenta uneia dintre ele
- exista forme de transformare intre afectiunile din grup
- fibroza reactiva
(prin stimularea fibroblastilor de factori eliberati de Mgk aN)
- prezinta splenomegalie
- evolutie terminala spre LA (cu frecventa variabila in functie de
afectiune).
 Clasificarea OMS

• Chronic myeloid leukaemia (CML)

• Chronic neutrophilic leukaemia (CNL)
• Chronic eosinophilic leukaemia (CEL)
• Polycythaemia vera (PV)
• Chronic idiopathic myelofibrosis (IMF)
• Essential thrombocythaemia (ET)
• Mast cell disease
• Chronic myeloproliferative disease unclassifiable
 LEUCEMIA MIELOIDA (GRANULOCITARA)
CRONICA

• DEFINITIE
Hemopatie maligna a celulei stem pluripotente caracterizata prin:
- cresterea anormala a masei granulocitare totale,
- aparitia de granulocite imature in singe
- mielopoieza extramedulara in splina si ficat

• 2 markeri biologici: - citogenetic - cromosomul Philadelphia (Ph1)

(oncogena de fuziune bcr-abl)
- citochimic – FAL scazuta sau 0.
• Crs. Philadelphia prin deletie / translocatie reciproca t (9; 22).
• In toti bl. (Mbl, Lbl, Ebl, Mobl)

• Exista leucemii mieloide cronice fara crs Ph (copii, batrini, iradiati)

care prezinta rezistenta la tratament (alte translocatii)
• Crs Ph si in unele forme de LA (in 15-30 % din LAL la adult, LAM)

• Protooncogena normala Abl - sinteza de tirozinkinaza citoplasmatica

cu rol in fosforilarea tirozinei cu rol in cresterea celulara

• Gena noua (5' - bcr + 3' - abl) determina sinteza unui ARNm nou,
hibrid, rezultatul fiind sinteza de proteine noi cu activitate anormala a
tirozin-kinazei ce vor determina o diviziune celulara permanenta
nestopata
 FISH

Signal fusion
caused by
translocation

Normal
cell Abnormal cell –
t(9;22)
BCR/ABL
• ETIOLOGIE
1. Radiatii ionizante
(radiologi, bolnavi cu spondilita anchilozanta tratati cu Rx,
explorari Rx repetate, supravietuitorii accidentelor nucleare de la
Hiroshima si Nagasaki)

2. Substante chimice (Benzen) ?

3. Infectii virale ?
Nu exista predispozitie familiala

• EPIDEMIOLOGIE
Leucemii = 3% din toate cancerele
LMC = 15-20% din leucemii la adulti
LMC - 1-2 cazuri/100 000
B:F = 1,4 - 2,2 : 1
Frecventa maxima intre 30 si 60 ani
(virsta medie la diagnostic 50 ani; <10% au <20 ani)
TABLOU CLINIC
• Asimptomatici (~ 40%)
• sau debutul poate fi:
- insidios cu febra, astenie, scadere ponderala,
transpiratii nocturne, jena in hipocondrul sting
- brusc cu infarct splenic, priapism, criza de guta

• Perioada de stare
Subiectiv: +/- febra
- intoleranta la caldura
- prurit
- dureri osoase si articulare
• Obiectiv:
- splenomegalie - 95% din cazuri
- neteda, dura, nedureroasa
- poate determina fenomene de compresiune
- pot apare infarcte splenice manifestate prin
dureri vii iradiate in umarul sting, febra,
frecatura splenica
- hepatomegalie
- dureri la palparea sternului, in sp. V i.c. (semnul lui Craver)
- semne legate de leucostaza : neurologice, insuficienta renala

• Faza de transformare /blastica - leucemide

- nefromegalie, hematurie
- afectarea SN (nevralgii, paralizii)
 PARACLINIC
•  nr. de leucocite >50.000 /mm3
•  nr. de granulocite mature si imature
• toate treptele de maturatie ale seriei granulocitare
• blasti in nr.  (1-5%)
•  nr. de bazofile (5-20%) +/_  nr. de eosinofile
• FAL  /0 (N=20 - 60) - acumulare de neutrofile senescente
• Er. - eritrocitoza tranzitorie initial
- nr. N/  in special in perioada terminala
• Tr - nr.  la majoritatea bolnavilor (<1 milion/mmc) posibil si N
- cu talie mare, cu alterari functionale
• MO hipercelulara cu hiperplazia seriei granulocitare 
megacariocitare - G/E crescut = 8 – 10 (N=3-4:1)

 <10% blasti in faza cronica,

 10- 20% blasti in faza accelerata,
 > 20% blasti in faza blastica
• Examenul citogenetic - crs Ph1 MO in 95% din cazuri.
• Tehnicile de biologie moleculara
(RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction,
FISH = hibridizare in situ cu imunofluorescenta)
- pot decela bcr-abl si la bolnavii Ph1-
- stadializarea bolii
- evaluarea bolii reziduale

•  acidului uric in singe si urina

•  LDH - ului seric
•  vitaminei B12 si al transcobalaminei I (sintetizata de granulocite)
•  lizozimului

•  histaminei sanguine si urinare responsabila de aparitia pruritului,

urticariei si UGD
EVOLUTIE - 3 faze:
• 1. Faza cronica
• 2. Faza accelerata (de metamorfozare ) - 1-1,5 ani:
-  splinei
- febra neinfectioasa
-  in greutate cu mai mult de 10%
- rezistenta la tratamentul anterior
- nr de leucocite nu mai revine la normal
- bazofilie > de 10-15 %
- blasti in MO 10- 19%
-  FAL
- anemie progresiva
-  nr de trombocite
- noi anomalii cromosomiale (ex. trisomia 8,9,19,
isocromozom 17, al doilea crs Ph1, deletia crs Y)
- aparitia mielofibrozei
• 3. Faza blastica (3-6 luni 12luni):

- Bl in MO > 20%;
- in singele periferic Mbl+ Pro  25-30%.
- transformarea se poate face
- intr-una din formele de LA mieloblastica (50%)
- LA limfoblastica (25%)
- fenotip mixt (25%)
- intr-un alt sindrom mieloproliferativ
-poate fi extramedulara (mieloblastoame)

- daca se obtine remisiune sub tratament in aceasta faza recaderea

apare precoce, dupa citeva luni

- posibil faza cronica secundara

PROGNOSTIC
Supravietuirea medie a bolnavilor este de - 3-5 ani (Hy, Bs)
- 10 ani (IFN)
- se spera 20 ani (Tki)

COMPLICATII
1. tromboze venoase, priapism, infarct splenic
2. anemii
3. infectii
4. hemoragii
5. ulcere gastro-duodenale
6. criza de guta, litiaza uratica, insuficienta renala acuta
7. leucostaza prin colmatarea microcirculatiei:
- suferinta neurologica,
- insuficienta renala acuta,
- insuficienta cardiaca.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• 1. Reactia leucemoida L.M.C.

Nr. leucocite < 50.000/mm3 100.000 - 300.000/mm3

Nr. Bazofile absente 5 - 20%

FAL crescute absenta /

Splina normala tumorala

Febra prezenta  (in general scazuta)
• 2. Metaplazia mieloida cu mielofibroza
- splenomegalie importanta
-  moderata a nr de L ( max. 20.000 - 30.000/mm3)
- eritroblasti + mielemie ~ 10% in singele periferic
- eritrocite in picatura
- cresterea FAL
- BOM - fibroza.
• 3. Policitemia vera
-  moderata a nr. de leucocite
- FAL  ; Ph1 absent
• 4. Trombocitemia esentiala -  moderata a nr.de leucocite
• 5. Leucemie mielo-monocitara cronica
- adenopatii
- infiltratii cutanate
- infectii recidivante
- scaderea nr de trombocite
• 6. Mielemii reactionale (dupa agranulocitoze, crize hemolitice,metastaze MO)
• Scopul tratamentului :

 Raspuns hematologic complet la 3 luni

 Orice raspuns citogenetic la 6 luni
 Raspuns citogenetic major la 12 luni
 Raspuns citogenetic complet la 18 luni

• Pacientii cu raspuns citogenetic major au risc scazut de progresie/

recadere a bolii

Ph+ CML
Diagnosis
CHR CCyR MMR CMR Cure
Response by Type Definitions

Hematologic
Complete (CHR) WBC < 10 x 109 cells/L
Basophils < 5%
No myelocytes, promyelocytes, myeloblasts in the differential
Platelet count < 450 x 109 cells/L
Spleen nonpalpable

Cytogenetic
Complete (CCyR) No Ph+ metaphases
Partial (PCyR) 1% to 35% Ph+ metaphases
Minor (mCyR) 36% to 65% Ph+ metaphases
Minimal (minCyR) 66% to 95% Ph+ metaphases
None (noCyR) > 95% Ph+ metaphases

Molecular
Complete (CMR) Undetectable BCR-ABL mRNA transcripts by real-time quantitative and/or
nested PCR in 2 consecutive blood samples of adequate quality (sensitivity
> 104)
Major (MMR) Ratio of BCR-ABL to ABL (or other housekeeping genes)
≤ 0.1% on the international scale
TRATAMENT

• Faza cronica
1. Inhibitori de tirozinkinaza (TKIs) -
- generatia I - Imatinib ( GLIVEC) 400mg/zi

RA: mielosupresie, edeme, greata, crampe musculare, rash, astenie,

diaree, cefalee, artralgii

- generatia a 2-a - Dasatinib 100 mg/zi , Nilotinib 400mg/zi, Bosutinib

-generatia a 3-a - Ponatinib
2. Interferon alfa  chimioterapie (Citosin arabinozida)
- 9 MU/zi i.m. sau s.c.
- realizeaza si  nr de celule medulare Ph1
- intirzie acutizarea
- IFN se poate folosi in sarcina

3. Chimioterapie
Hidroxiuree 50 mg/kgc/zi (1,5 - 2 g/zi)
- tratament permanent de intretinere cu 10-15 mg/kgc/zi
- avantajul - are efect imediat avind indicatie in formele cu 
ale nr. de L
Busulfan 0,1 mg/kgc/zi pina la scaderea la 1/2 a nr de L, apoi se scad dozele
progresiv si se intrerupe cind nr de L= 15.000/mm3 (medicamentul mai are efect
inca 2-3 saptamini dupa intrerupere)
RA:
- aplazie medulara (ireversibila la >20mg/zi)
- scaderea nr. de trombocite
- fibroza pulmonara
- pigmentatie cenusie a tegumentelor
4. Grefa medulara (allotransplant medular) = singura metoda de
vindecare

5. Allopurinol 300 mg/zi + hiperhidratare alcalina (citrat,

bicarbonat de sodiu)

6. Leucafereza in sindromul de hiperviscozitate L> 500.000/mm3

7. Splenectomia este indicata exceptional in caz de sechestratie

splenica importanta sau de ruptura splenica
Faza accelerata
TKIs - Imatinib 600-800mg/zi
- Dasatinib 140 mg/zi,
- Nilotinib 400 mg x2/zi
- Ponatinib 45 mg x2/zi

- Hidroxiuree 3g/zi
- polichimioterapie (ex: Hidroxiuree + 6MP/6TG +Vcr + PDN)
Hidroxiuree + 6MP/6TG + Citosin-arabinozid)

• Faza acuta
Se trateaza ca o leucemie acuta
 POLICITEMIA VERA (BOALA VAQUEZ)

• Cresterea numarului de eritrocite, deci a masei eritrocitare totale

cu hiperviscozitate si hipervolemie secundare

Policitemii :

• Congenitale: - mutatia genei receptorului Epo

(mutatia autosomal recesiva a genei von Hippel-Lindau)
- variante de Hb,
- deficienta de 2,3 difosfoglicerat mutaza

• Dobindite - secundare hipoxiei

- primare
• Cresterea masei globulare totale peste 36 ml/kg (barbati),
32 ml/kg (femei)

• Hiperviscozitatea scaderea fluxului sanguin si hipoxie tisulara

• Mecanismul bolii consta intr-o sensibilitate anormala a celulelor

susa la eritropoietina cu hiperplazie eritroblastica secundara

• Frecventa maxima a bolii este intre 50 -70 ani.

TABLOU CLINIC
• hiperviscozitatea determina:
- cefalee, vertij, acufene, tulburari vizuale, parestezii,
- prurit dupa baie,
- crize anginoase, dispnee, claudicatie intermitenta.
• hemoragii (prin deficit calitativ al trombocitelor) - echimoze,
epistaxis, HDS, postoperatorii
• tromboze venoase si arteriale (infarcte)
• eritroza fetei si mucoaselor
• prurit + semne de grataj
• spleno  hepatomegalie (75%)
• artrita hiperuricemica, litiaza renala,
• eritromelalgie
•  HTA
PARACLINIC

• hemoglobina > 16,5 g/dl(B), 16g/dl (F)

• Ht > 49% (B), 48% (F.)
• Nr. eritrocite > 6.000.000/mm3
• constante eritrocitare normale ( feriprivie dupa flebotomii)
•  L (<30000/mmc), bazofilie 1-3%,  Tr (<1 000 000/mmc)

• VSH scazut sau 0

• viscozitate sanguina crescuta
• masa globulara 
• MO hipercelulara pe linia eritroblastica si
megacarioblastica,
- hemosiderina medulara poate fi scazuta (singerari
sau flebotomii repetate)

• eritropoietina circulanta este normala sau scazuta

• acidul uric este crescut
• Modificari cromosomiale: 95% mutatia Jak2 V617F
(Janus Kinase 2) de pe crs 9p
DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic:
MAJORE
A. 1. masei eritrocitare totale > 36 (32) ml/kg
2. Saturatie in oxigen a singelui arterial > 92%
3. Splenomegalie
MINORE
B. 1. Leucocite > 12.000/mm3 (+ bazofilie)
2. Trombocite > 400.000/mm3
3. FAL > 100
4. Nivelul vitaminei B12  in ser (>900 p.g./ml) si al proteinei ce
leaga vitamina

• Pentru diagnostic sunt necesare 3 criterii:

A.1 + A.2 + A.3 sau
A.1 + A.2 + 2 criterii din clasa B
 Criterii de diagnostic a PV (PVSG, modificate de Pearson)

A1 cresterea masei eritrocitare totale (>25% fata de N)

A2 absenta policitemiei secundare
A3 splenomegalie palpabila
A4 marker de clonalitate (ex: cariotip medular aN)

B1 trombocitoza > 400 000/mmc

B2 leucocitoza cu neutrofilie >10 000/mmc
B3 splenomegalie (echo/isotope)
B4 colonii eritroide spontane sau scaderea nivelului Epo serice

A1+A2+A3 sau A4= PV Sau A1+A2+2B

 2016 revised World Health Organization
(WHO) guidelines
Criterii majore :
• Hemoglobina >16.5 g/dL B si >16 g/dL F,
sau hematocrit >49% B si >48% F,
sau masa eritrocitara >25% fata de valoarea prezisa

• BOM: hipercelularitate cu panmieloza proliferare eritrocitara,

granulocitara si megakariocitara ; megakariocite mature,
pleomorfe

• mutatia JAK2V617F

• Criteriu minor :
• Nivel scazut al eritropoietinei serice
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. poliglobulii false (prin volumului plasmatic)
- deshidratari, pierderi de plasma
2. poliglobulii adevarate secundare prin:
a. hipoxie tisulara - altitudine
- insuficienta respiratorie cronica
- sindrom Pickwick
- cardiopatii congenitale cianogene
- anomalii ale Hb cu  afinitatii pentru oxigen
(methemoglobinemie,sulfhemoglobinemie)
sau hemoglobine anormale cu deficit de 2-3 difosfoglicerat
b.  productiei de eritropoietina fara hipoxie tisulara generalizata
• hipoxia tesutului renal (stenoza de artera renala, chist renal)
• tumori secretante de Epo (renale, cerebeloase, hepatoame, fibroame
uterine)
• dopaj cu Epo
• stimulare cu androgeni
• Eritrocitoza idiopatica (pura) =  masei eritrocitare fara celelalte criterii
de diagnostic (nivelul Epo serice este )
TRATAMENT

1. Flebotomii 300 - 500 ml la 2-3 zile  Ht 40 - 45% + Glucoza/ Dextran,

- cantitatea si ritm in functie de virsta si de starea aparatului CV
- flebotomiile repetate  pierdere de fier

2. Tratament antiagregant – Aspirina 100 mg/zi

3. Tratament citoreductiv
- daca exista complicatii tromboembolice
- pentru necesar crescut de flebotomii
- splenomegalie importanta
- bolnavi simptomatici (inclusiv prurit necontrolat)
- L >50.000/mm3
- Tr >1.000.000/mm3
Se face cu: Hidroxiuree 1-3g/zi sau Busulfan 4-6mg/zi

4. IFNα 3MU x3/sapt ( PegIFN)

5. Anagrelide - reduce productia de trombocite,
6. Inhibitor de Jak2 - Ruxolitinib (linia a 2-a de tratament)
• TRATAMENT

7. Fosfor 32 - nu se face la tineri; risc de transformare in LA

(nu se mai foloseste)

8. Simptomatic
- prurit – adaus de bicarbonat sau amidon in apa de baie,
anti H, inhibitori de serotonina – Fluoxetine, Paroxetine,
aplicatii locale de Capsaicin crema, fototerapie (in forme
refractare)
- hiperuricemie - Allopurinol, hidratare, alcalinizare
• EVOLUTIE
1. faza de eritrocitoza
2. faza de epuizare compensata
3. faza de epuizare, cu evolutie spre MMM
4. faza de metamorfozare spre LA (10-15%)

• Policitemia vera se poate transforma in alt SMPC (mielofibroza) - ~10%

• Durata medie de evolutie a bolii este de 10-20 ani (1-3ani fara trat.)
• Cauze de deces:
- accident vascular cerebral tromboembolic
- hemoragii digestive superioare
- ruptura de ficat sau splina
- insuficienta renala cronica prin nefropatie uratica
- cancere secundare tratamentului cu imunosupresoare
- leucemii acute
 TROMBOCITEMIA ESENTIALA
• Frecventa maxima intre 50 - 70 ani

• TABLOU CLINIC
2/3 din bolnavi sunt asimptomatici.
1. Hemoragii cutaneo-mucoase
(epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, echimoze)
2. Manifestari vaso-ocluzive:
-in microcirculatie - eritromelalgia
- vasculocerebrale - AVC tranzitor ischemic
- arteriale - infarct miocardic acut, AVC, in artera splenica (rare),
avorturi repetate
- venoase
3. Splenomegalie – 60% +/- hepatomegalie
(in evolutie se poate produce atrofia splinei prin infarcte)
4.  Prurit tegumentar.
• PARACLINIC

- trombocite - > 600.000/mm3 (in general peste 1 000.000/mm3)

- anizotrombocitoza, trombocite gigante,fragmente de Mgk
- plaje de trombocite
- cu alterare functionala (in special a functiei de agregare)
- leucocite - nr.  (< 40.000/mm3)
- bazofilie
- FAL normala
- anemie - normocitara sau microcitara in caz de hemoragii  Tr.
- hematii “in lacrima" ( evolutie spre metaplazie mieloida)
- medulograma - hiperplazie megacariocitara si granulocitara
- megacariocite voluminoase si polilobate

- acid uric 
-K
- nivelul vitaminei B12 in singe 
-  histaminei in singe
Modificari cromosomiale:
- 50-60% mutatia Jak2 V617F (Janus Kinase 2) de pe crs 9p
-mutatia Calreticulinei ( CALR)
-mutatia MPL (myeloproliferative leukemia virus oncogene)

• Trombocitele –afectarea agregarii

• Numar crescut de trombocite (> 1 000 000/mmc) poate fi asociat

cu un sindrom von Willebrand dobindit
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Trombocitoze reactive din infectii acute sau cronice
(rar > 1 mil/mm3) hemoragii acute
hemolize
boli maligne
postoperator (postsplenectomie)
rebound (dupa trombocitopenie)
anemia feripriva
2. SMPC
a. PV - proliferare in special pe linia eritrocitara ( Ht)
b. LMC - numar de leucocite mai mare
- splenomegalie mai importanta
- FAL  sau 0; cromosom Ph1
c. MMM - splenomegalie giganta
- tablou leucoeritroblastic
- fibroza reticulinica si colagenica

3. Sindroame mielo-displazice - anemie macrocitara

- sideroblasti inelari
- del 5 q-
 Factori de prognostic

 Virsta > 60 ani

 Tromboze anterioare
 Numar de trombocite > 1 5oo ooo/mmc,
 Obezitate
 Factori de risc cardiovascular: fumat, hipertensiune arteriala ,
hipercolesterolemia
 Markeri de hipercoagulabilitate: mutatia factorului V Leiden,
sindrom antifosfolipidic
 Mutatia JAK2
TRATAMENT

1. trombocitofereza - pentru numar de Tr > 2 000 000/mm3, b cu AVC

2. tratament citoreductiv - Hidroxiuree 1-3g/zi
- Busulfan 2 - 6 mg/zi
3. Anagrelide (Thromboreductin) - inhibitor al Mgk – 1-2-3 mg/zi
4. Aspirina - 100 mg/zi – antiagregant
- 300 - 600 mg/zi in crizele vasoocluzive
5. IFNα 3Mu x3/sapt sc (Peg IFN)

Splenectomia este CI (se face numai in tromboza de vena splenica )

EVOLUTIE
Boala evolueaza catre - mielofibroza,
- rar spre o forma de LA ( ~10%)
• Risc scazut
(virsta <60 ani, fara tromboze, Tr < 1 500 000/mmc, fara factoti de risc C-V)
- Observatie +/- aspirina75mg/zi

• Risc intermediar
- tratament citoreductiv

• Risc inalt (> 60 ani, tromboze anterioare)

- Hydroxiureea > 60 ani / < 60 ani intolerant la anagrelide si IFN;
0,5-1,5 g/zi
CI: sarcina si alaptare
- Anagrelide 2 - 2,5 mg → 5mg /zi
<60 ani
Interfera cu diferentierea megakariocitelor
RA: cefalee, palpitatii, retentie de lichide
CI: sarcina, boala cardiaca
- IFN α 3-5 MU x3-5/sapt (pacienti intoleranti la anagrelide)
- 32P – la pacienti virstnici > 75 ani
- RA: mielosupresie, pe termen lung risc de LAM
- Aspirina 75 mg/zi - Ind.: – pacienti cu tromboze
- eritromelalgia
- risc crescut de hemoragii
 METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOFIBROZA
(MIELOFIBROZA IDIOPATICA/AGNOGENICA)

• Clona celulara anormala determina formarea de Mgk anormale care vor

elibera factori stimulatori ai fibroblastilor cu fibroza medulara
secundara.

ETIOLOGIE
1. forma primara
2. forma secundara - intoxicatii cu fosfor, arsen, fluoruri, benzen
- imunosupresive (Busulfan)
- infectii (TBC, Sifilis)
- neoplazii
- boli de colagen
- raze X
- in evolutia altor SMPC (LMC, PV)
Frecventa maxima intre 40 - 65 ani
Incidenta – 5/ 1milion/an

TABLOU CLINIC
1/3 din bolnavi sunt asimptomatici.
Debutul bolii :- astenie, dureri osoase, dureri in hipocondrul sting
- rar prin infarct splenic
- paloare, subicter
- purpura
- splenomegalie moderata sau giganta
- hepatomegalie moderata sau giganta
- hipertensiune portala
-  adenopatii
- hematopoieza extramedulara in ganglioni, rinichi, suprarenale,
intracranian, in seroase (exudate)
- anorexie, scadere in greutate, febra in stadiile avansate.
• 2 faze: 1. proliferativa (granulocitoza + trombocitoza  eritrocitoza)
2. cu pancitopenie
PARACLINIC
- anemie normocroma, normocitara
- numar de L  (< 40.000/mm3), /N / 
- nr. de Tr.  (< 1 mil/mm3), /N / 
- FSP - anizocitoza si poikilocitoza eritrocitara
- hematii “in lacrima" sau “in picatura"
- eritroblasti
- deviere la stinga a formulei leucocitare (mielemie), bazofilie
- megalotrombocite cu anomalii de granulatie
- nuclei de megacariocite sau megacariocite circulante.
- FAL  / 
 numar crescut de reticulocite (din focarele de eritropoieza extramedulara)
- MO - punctia sternala frecvent alba
- hiperplazia seriei granulocitare si Mgk  eritrocitare
- fibroza reticulinica sau colagenica
- BOM - proliferarea fibrelor de reticulina si colagen
• Rx : modificari osoase (osteoscleroza) -  densitatii osului

•  acidului uric,
•  histaminei,
•  LDH,
•  bilirubinei,
•  fosfatazei alcaline serice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. LMC - numar > de leucocite

- cromosom Ph
- mielofibroza mai rara si < exprimata

2. Leucemia cu celule "paroase" - nu exista anomalii de forma a Er

- fibroza medulara este mai putin importanta
- sunt prezente celule "paroase“

3. Sindroame mielo-displazice

4. Carcinom metastatic

5. Mielofibroze secundare: MM, LES, PAN, histiocitoza X

6. Leucemia limfatica cronica

7. Limfom primar splenic
TRATAMENT

1. Anemie severa - androgeni (fluoxymeaterone, oxymetholone) + PDN

Danazol 200-800 mg /zi
- transfuzii MER +/- EPO
- hemolitica - Prednison 40 mg/m2/zi

2. Chimioterapie cu Busulfan sau Hidroxiuree - forme cu un numar  de L/Tr

- cu splenomegalie giganta

3. Talidomida + PDN (simptome generale)

3. Radioterapie pe - splina - infarct splenic,

- splina foarte mare cu CI de splenectomie
- anemie hemolitica importanta
- abdomen (metaplazie mieloida peritoneala)
- arii dureroase intense
- tumori fibrohematopoietice extramedulare
TRATAMENT

4. Splenectomie - splenomegalie dureroasa sau cu infarcte multiple

- hipersplenism cu trombocitopenie severa
- hipertensiune portala
- hipercatabolism important

5. IFNα (doze mici)

6. Inhibitor de Jak 2 – Ruxolitinib

7. Transplant de MO - ALLOTRANSPLANT (<55 ani)

 Evolutie

• Supravietuire medie 4-5 ani (1-30 ani)

• Hipersplenism secundar splenomegaliei

• Casexie progresiva datorita hipercatabolismului din stadii avansate

• Deces prin infectii sau hemoragii

• ~5-10 % transformare in LAM refractara la chimioterapie

 LMC MMM PV TE

Splenomegalie ++ +++ + +
Hematii N N  N
“in lacrima”
Leucocite +++ ++ + + /N
Mielemie ++ Mielemie + Ebl
Trombocite  /  
Hiperplazie +++ ++  - ++ ++
medulara granulocitara In fct de stadiu globala Mgk
Mielofibroza Absenta +  +++ Absenta Absenta
+in evolutie In fct de stadiu + in evolutie +in evolutie
Anomalie crs Ph1 ~50 % Jak2 95 % Jak2 ~50 % Jak2

FAL    /0   
Criza blastica 100% 5-10% 10 10%
Supravietuire 5 – 10 (20) ani 5 10-20 >15 ani
(ani)
 LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

DEFINITIE
• Boala clonala a limfocitelor caracterizata prin acumularea
progresiva de limfocite cu aspect matur imortalizate si
incompetente d.p.v. imunologic

• Este o proliferare maligna a limfocitelor, cu aspect de

limfocite mici care se acumuleaza in MO, ganglioni,
splina, ficat, ± in alte organe

• Clona maligna provine din limfocitul B in 95% din cazuri

si in <5% din cazuri din limfocitul T.
 ETIOLOGIE
• Nu se cunoaste.
• Incriminati :
- factori genetici (incidenta mai mare in unele familii)
( rude de grad I – risc x 2)
- mai frecvent la b. cu boli autoimune
- pesticide ?
• Frecventa mai mare > 60 ani. (media 72 ani)
- 1/100 000 - <50 ani
- 10/100 000 >70 ani
• M:F = 2:1
• mai frecventa la rasa alba (foarte rara in Asia)

• Mecanism: anomalie a apoptozei prin supraexprimarea genei bcl-2.

 CLINIC
• Asimptomatic
• Debut cu astenie, infectii intercurente, frecvent respiratorii.
• Adenopatii - 80% din cazuri
-frecvent generalizate, superficiale/profunde (intratoracice,
intraabdominale)
- simetrice
- moi sau mai ferme
- indolore
- necompresive
• Splenomegalie - moderata (50 - 75% din cazuri)
• Hepatomegalie
•  Paloare,  Sindrom hemoragipar
•  Infiltrare limfocitara a altor organe
- amigdale, glande lacrimale si salivare = sindrom Mikulicz
- tegumente - aspect de "oameni rosii"
- facies "leonin"
- plamini, pleura
- tub digestiv, oase, SN
 PARACLINIC
• Leucocitoza cu Limfocitoza peste 5.000/mm3 (Li 70-95%)
- Limfocite aparent normale d.p.d.v. morfologic (mici, citoplasma
usor bazofila, fara granulatii, nucleu cu contur regulat)
- Umbre nucleare Gumprecht- resturi de nuclei limfocitari
•  Anemie - insuficienta medulara
- hemoliza autoimuna
- hipersplenism
- pierderi pe cale digestiva
•  Neutropenie (in faze avansate)
•  Trombocitopenie
• Ex. Mo si BOM: infiltrarea cu Li >30%. (tip nodular sau difuz)
• PBG nu are interes pentru diagnostic (infiltrare Li).
• Imunofenotiparea : majoritatea Li B, cu Ag de sudprafata - CD 19,
CD20 (densitate scazuta), CD5, CD23, CD200 (specifice pentr
limfocitul proliferat anormal) +Ig de suprafata IgM/D (cantitate redusa)
- CD38 = factor de prognostic prost
 Flow cytometrie in proliferari cu limfocite B

Smig CD20 CD5 CD10 CD23 CD11c Altele

CLL −/+ −/+ + − + −/+ FMC 7 Negative

B-PLL + + −/+ −/+ −/+ − c-MYC mutations

HCL + + − − − + BRAF V600E mut

LPL + + − − − − MYD88mutation,
CXCR4mutation

SMZL + + −/+ − −/+ −/+ BCL-2 +

MCL + + + − − − t(11;14) cyclin D1+

FL + + − +/− −/+ t(14;18), BCL-2+

• Tulburari imunologice
- Hipogamaglobulinemie  infectii severe
- Imunoglobuline monoclonale (frecvent IgM)
- Ac antieritrocitari, test Coombs pozitiv
- Ac antitrombocitari
- Alterarea imunitatii de tip celular
-  cresterea nr. de Li T supresor
-  numarului de limfocite T Nk si helper
- manifestari de tip hipersensibilitate
- raspuns la mitogeni (fitohemaglutinina) alterat

•  LDH (3, 5),  acidului uric, ↑ β2 microglobulina

• Anomalii cromosomiale
- 17 q-, 11q-, trisomie 12 + , t (11; 14), inv 14 au prognostic
mai prost.
• STADIALIZARE
• RAI 1975
- Stadiul 0 - limfocitoza sanghina> 5.000/mm3 MO > 30% = risc ↓
- Stadiul I - + adenopatii = risc intermediar
- Stadiul II - + hepato si/sau splenomegalie
- Stadiul III - anemie (Hb< 10 g%) (de cauza centrala)
-Stadiul IV - trombocitopenie (Tr<100.000/mm3) (de cauza centrala)
Risc inalt

• BINET
- Stadiul A - limfocitoza cu prinderea a < de 3 arii limfatice
- Stadiul B - limfocitoza cu prinderea a > de 3 arii limfatice
- Stadiul C - anemie  trombocitopenie (de cauza centrala)

Se considera arii limfatice ganglionii cervicali, axilari, inghinali,

splina si ficatul.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1.Limfoame maligne leucemizate

(limfom nonHodgkinian cu celule mici sau cu celule foliculare mari
si mici)
2. Leucemia cu celule paroase
3. Limfocitoza infectioasa benigna
4. Tusea convulsiva
5. Toxoplasmoza
6. Infectii cu virus citomegalic
7. Mononucleoza infectioasa
8. Alte infectii (hepatita virala, varicela, rujeola)
 EVOLUTIE
• In general lenta
• Chimioterapia 
remisiune clinica completa (Li < 4.000/mmc)
sau partiala ( cu > 50% din numarul initial).
• Sunt posibile recaderi
• Evolutie in medie de 8-10 ani

• Evolutii particulare
- transformare in limfom imunoblastic (sindrom Richter) 5-10%
- adenopatii voluminoase, localizate
- limfopenie
- biopsie: celule gigante multinucleate
- transformare prolimfocitara (prolimfocite peste 20%)
- transformare in leucemie acuta (rara < 1%)
- malignitati secundare (cutanate, bronhopulmonare, colice) -20%
 COMPLICATII

• 1. Infectii bacteriene, virale sau fungice

- hipogamaglobulinemie, neutropenie, alterarea functiei Li T + trat

• 2. Malignitati secundare – hematologice (BH),

-solide (melanom, tumori cerebrale, pulmonare)

• 3. AHAI, purpura trombocitopenica autoimuna

Rar + sidrom Sjogren, LES, tiroidita

• 4. Transformare
 TRATAMENT

• Indicatii de tratament: - stadii avansate

- adenopatii simptomatice, compresive (bulky)
- interesare de organ
- citopenie,
- fenomene autoimune
- simptome sistemice B (scadere ponderala,
febra, transpiratii profuze)
- timp de dublare a nr de Ly <6 luni sau
crestere cu >50% in 2 luni
• Stadiul 0 - fara tratament
• Stadiile I si II - se trateaza numai daca exista organomegalie cu
compresiune
• Recomandarea de tratament se bazeaza pe :

 Virsta pacientului
 Comorbiditati
 Prezenta sau absenta del (17p)
 Prezenta sau absenta mutatiei TP53
1. Chimioterapie

- Analogi purinici (nucleotidici)

- Fludarabina - la tineri remisiuni complete 90%
RA – imunosupresie marcata (depresie LiTCD4+)
- infectii oportuniste
- mielosupresie
- Alkilanti - Chlorambucil (LEUKERAN) 0,1-0,2 mg/kg
(4 - 6 mg/zi) discontinuu
 PDN 40 - 60 mg/zi - perioade scurte (riscul de infectii)
- polichimioterapie - CHOP, CO(V)P, CHOP - Bleo
- indicatii - mase tumorale ganglionare importante
- localizari viscerale
- insuficienta medulara
2. Ac Mo anti CD20 – Rituximab (MABTHERA)
- Ofatumumab (human MoAb)
- Obinutuzumab +Chlorambucil/Venetoclax
anti CD52 - Alemtuzumab (CAMPATH)

3. Ibrutinib (Bruton’s tyrosine kinase inhibitor)

- in LLC cu 17q- , recaderi/ boala refractara

4. Inhibitor Phosphoinositide 3-kinase (PI3K) delta

Idelalisib (+ Rituximab) –LLC recadere

5. Inhibitor Bcl-2 (B-cell lymphoma regulator protein-antiapoptotic pr)

Venetoclax (+/- Rituximab) – LLC cu del 17p -linie 2

Terapii combinate: Fludarabina+ CFM / Fludarabina +Rituximab

Fludarabina +CFM+Rituximab (R-FC)
6. Tratamentul manifestarilor autoimune
- corticoterapie PDN 1,5 mg/kgc/zi, 30 zile
- imunoglobuline i.v. 0,4 g/kg, 5 zile, repetate apoi inca 3 prize
- acid folic in hemolize
- Rituximab

7. Transplantul de MO - in stadiile B si C (Binet)

- la bolnavii sub 40 de ani, care au primit tratament anterior < 1 an

8 Radioterapie paleativa
(splenomegalie sau adenopatii gigante nonresponsive)

9. Splenectomia - indicatii: - fenomene compresive

- hipersplenism
- AHAI rezistenta la tratament
10. Leucafereza - pentru leucocite peste 500.000/mmc ( vascozitate sg.)

11. Tratament simptomatic - antibiotice

- gamaglobuline
- transfuzii MER
- Allopurinole
12, Vaccinare antigripala si antipneumococica (CI –vaccinuri vii atenuate)
 PROGNOSTIC

• Prost:
- stadiul avansat al bolii
- timpul de dublare al Li < 6 luni
- numar absolut initial de Li >50 000/mmc
- > 5% prolimfocite
- cariotip aN (ex: trisomie 12, del 17q, deletia 11p, mutatia p53)
- CD 38
- ↑ β 2-microglobulinei serice
- LDH ↑
- ↑ ZAP 70 (Zeta chain associated protein 70)
 FORME PARTICULARE
• Leucemia limfatica cronica cu prolimfocite (20% de tip T)

- adenopatii mici
- splenomegalie voluminoasa
- leucocitoza importanta >100.000/mm3
- prolimfocite = celule mari cu citoplasma abundenta, nucleu cu
cromatina mai densa, cu nucleol central
- IFT: Ig de suprafata +, CD22+, FMC7+,
- citogenetic t (11;14)
- raspunde prost la tratament
- supravietuirea ~ 3 ani
Leucemia limfatica cronica cu prolimfocite
 FORME PARTICULARE

• Leucemia limfatica cronica cu celule T

- evolueaza frecvent cu atingere cutanata

- forma cu LT CD8 (citotoxice)
- splenomegalie importanta
- poliartrita
- limfocite cu granulatii azurofile
- evolutie rapida
 FORME PARTICULARE
• 3. Leucemia cu celule "paroase" - Hairy - Cell Leukemia
- mai frecventa la barbati >40 ani
- splenomegalie foarte mare
- adenopatii mici si putine
- fenomene de tip vasculita (eritem nodos, noduli sc)
- infectii frecvente - pancitopenie (neutropenie, monocitopenie)

- celule atipice cu prelungiri citoplasmatice +Ag specifice LB

(citoplasma crescuta, palida, cu margini neclare) - R CD25 ai IL2

- IFT: CD11c, CD25, CD103, HC2

 FORME PARTICULARE
• Leucemia cu celule "paroase" - Hairy - Cell Leukemia

• BOM - proliferarea fibrelor de reticulina

- MO - spatiul liber in jurul Li
- microscopia cu contrast de faza: prelungiri pe suprafata
celulelor

- citochimic - FA , fosfataza acida rezistenta la tartrat (TRAP)

• Infiltratie cu mononucleare a pulpei rosii a splinei

• Studiul molecular - mutatia BRAF V600E.

- Evolutie lenta

- Tratament -2CDA- 2 clorodeoxiadenozina – Cladribine,

Deoxicoformicina -Pentostatin) )
- alfa-Interferon
- citostatice (cazuri rezistente)
(Clorambucil,
- splenectomie
- terapia tintita anti BRAF mutanta cu Vemurafenib
in HCL recazuta/refractara.

•
 FORME PARTICULARE
• 4. LGM (L cu Li granulare mari)

- cu celule T: - neutropenie severa – infectii recurente

- splenomegalie + artrita reumatoida

- cu celule NK: - la mai tineri (<40 ani)

- febra
- hepatosplenomegalie importante
- neutropenie mai putin importanta
- anemie si trombocitopenie mai severe
- raspuns slab la tratament
 ANEMII HEMOLITICE

• Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a

hematiilor (sub 120 zile).

• Hiperhemoliza se evidentiaza prin:

- masurarea duratei de viata a eritrocitelor marcate cu Cr51
- procentajul hemolizei zilnice (N = 1 - 2%)
 SINDROMUL HEMOLITIC
• Date clinice
Anemie
+ Icter
Splenomegalie

 Alte semne - ulcere maleolare

- deformatii osoase
- litiaza biliara

 Crize de eritroblastopenie pasagera

(datorita infectiilor cu gram (-), parvovirus)
 SINDROMUL HEMOLITIC
• I. Date care evidentiaza distructia crescuta a hematiilor
a) Sânge 1. Hemoglobina, hematocrit scazute
2. Bilirubina indirecta crescuta
3. Haptoglobina scazuta/absenta (N/crescuta daca este
asociata o infectie)
4. Hemopexina scazuta
5. Methemalbumine
6. Hemoglobinemie crescuta
7. LDH (izoenzime 1 si 2) crescuta
8. Fe seric crescut
b) Urina 1. Urobilinogen crescut
2. Hemoglobinurie
3. Hemosideremie
c) Materii fecale
1. Stercobilinogen crescut
II. Date care evidentiaza activitatea eritropoietica crescuta

a) Sânge 1. Reticulocitoza (> 150.000/mm3)

2. Macrocitoza
3. Eritroblastoza
4. Leucocitoza
5. Trombocitoza

b) Maduva osoasa 1. Hiperplazia seriei eritrocitare G/E  1

(N = 3 - 4/1)

c) Alte date 1. Cresterea turnover-ului plasmatic al Fe

2. Cresterea turnover-ului Fe în eritrocite
 Clasificarea anemiilor hemolitice
1. Anemii congenitale 1.A. imune 1.A. extravasculare
2. Anemii dobindite 2.A. nonimune 2. A. intravasculare

I. De cauza corpusculara
a) defect al hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative)
- drepanocitoza
- hemoglobine instabile
- talasemii
b) deficit enzimatic cu instabilitate de membrana (enzimopatii)
- reducerea producerii de energie: deficit de piruvat-kinaza
- reducerea potentialului redox: deficit de G6 PDH
c) defect structural al membranei (membranopatii)
- constitutionale: microsferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza
- dobindite: acantocitoza, HPN (boala Marchiafava - Micheli)
II. De cauza extracorpusculara
a) imunologice
- prin autoimunizare
- prin izoimunizare
- medicamentoase
b) toxice: plumb, medicamente
c) bacteriene
d) parazitare: malaria
e) mecanice
f) arsuri
 HEMOGLOBINOPATIILE

• cantitative prin defect de sinteză a unui lanţ al globinei

(sindroame talasemice)

• calitative prin înlocuirea unui aminoacid cu altul

(hemoglobinoze)
 Talasemiile

• Boli ereditare, transmise autosomal recesiv, caracterizate prin

microcitoză, eritropoieză ineficientă, hemoliză.

• Mutaţii la nivelul genelor care codifică sinteza globinei cu scăderea /

abolirea sintezei anumitor tipuri de lanţuri ale globinei

• Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei.

Hemoglobina normală a adultului
Hb A1 (α2β2) = 95 – 97,5%
Hb A2 (α2δ2) = 1,5 – 3,5%
Hb F (α2γ2) = până la 1%
• Producţia deficitară a unor lanţuri globinice →↓ cantităţii
de Hb şi un exces al celorlalte lanţuri de globină care vor
avea tendinţa la precipitare.

• În funcţie de tipul de lanţ deficitar se disting:

- α - talasemii
- β - talasemii
- δβ – talasemii
- persistenta ereditara a Hb F
 α – Talasemiile

• In Asia de Sud-Est, Asia Centrală, Africa, bazinul mediteranean

• 4 gene α, câte 2 pe fiecare crs 16.

• Simptomatologia clinică se corelează cu numărul de gene α
funcţionale restante

• Se notează cu :
• αo – existenţa pe acelaşi cromosom a 2 gene α anormale
• α+ - existenţa pe acelaşi cromosom a unei gene α normale şi a
uneia nefuncţionale
Tipurile de α-talasemii :
• Anasarca feto-placentară (hidropsul fetal)
- forma homozigotă (αo/αo) în care fătul nu este viabil.
- Studiul sângelui din CO arată prezenţa exclusivă a Hb Bart (γ4), o Hb cu
afinitate crescută pentru O2 pe care nu îl cedează ţesuturilor

• Hemoglobina H
- Heterozigotul (α+αo) nu are decât o genă α funcţională.
- Gravitate medie sau severa, anemie microcitară hipocromă şi
splenomegalie.
- Electroforeza Hb - Hb H (β4) – Hb instabila

• α – talasemia minoră – mai frecvent la asiatici si meditaraneeni

- rămân 2 gene α funcţionale: heterozigot (αo/α normal) sau homozigot
(α+/α+).
- Anemia este discretă sau moderata.
- Diagnosticul de certitudine se pune prin studii genetice.

• Trăsătura de α talasemie – la pina 10-30% din negri

- O singură genă nu este funcţională. Există o microcitoză discretă
 β –talasemiile

• La toate etniile, mai frecventă în bazinul mediteranean, în

Orientul Mijlociu şi în Extremul Orient
• Defectul genei pentru lantul β de pe cromosomul 11 (50 mutatii)
• Scăderea/absenţa lanţurilor β →↓ cantitatea de Hb
• Lanţurile α în exces precipită ducând la distrugerea de eritroblaşti
în măduvă şi de hematii în splină

• Mecanismele anemiei :
- scăderea sintezei de hemoglobină, eritropoieza ineficientă,
hemoliza intrasplenică şi hemodiluţia

• Anemia → hipoxie tisulară → hiperproducţie de Epo→

hiperplazie eritroidă şi apariţia unor focare de hematopoieză
extramedulară.
 Defect genetic

Scăderea sau absenţa lanţurilor β

Sinteza globală a Hb scazută Exces de lanţuri α

Hipocromie + Microcitoză Precipitare (corpi Heinz)

Hiperplazie eritroidă în M.O. În eritroblast În eritrocit

Eritropoieză ineficientă Hemoliză periferică

(hemoliză intramedulară)

Anemie

Splenomegalie (hemodilutie)

↑ Eritropoietina Hipoxie tisulară

Forma homozigotă majoră (boala Cooley)
• Anemia severă din primul an de viaţă.
• Facies mongoloid, icter, hepatosplenomegalie importantă, întârziere în
creştere, infecţii repetitive şi fracturi osoase ( fragilitate osoasa )
• “Craniu în turn” şi radiologic oasele craniului au corticala redusă, cu
aspect de “margine în perie” (prin hiperplazie medulară)

• Hemoliza cronică + transfuziile repetate → hemocromatoza:

melanodermie, tulburări de ritm cardiac, insuficienţă cardiacă, ciroză
hepatică, insuficienţă pancreatică, insuficienţă gonadică

• Anemie microcitară, hipocromă, Fe; Reticulocitoza este moderată.

• FSP : anizocitoză, poikilocitoză, hematii “în picătură” , hematii “în
semn de tras la ţintă”, hematii cu punctaţii bazofile, cu corpi Jolly, Ebl
• Medulograma : hiperplazia seriei eritrocitare cu exces de fier în MO

• Electroforeza hemoglobinei arată: Hb F crescută (până la 90%),

HbA2 N/uşor , HbA1 ↓/ absentă

• Evoluţie gravă (rar ajung la vârsta adultă)

Formele heterozigote
• Forme minore, clinic asimptomatice sau tara de talasemie
• ± anemie minimă +splenomegalie, subicter scleral, boltă palatină
ogivală.
• Microcitoza, hipocromie, modificări morfologice Er
• Sideremie N / uşor 
• Electroforeza Hb:  HbA2 >3,5 – 4% şi ↓ HbA1

Forma intermedia
• Forma homozigotă care nu necesită transfuzii sistematice.
• Anemie stabilă, Hb între 7 şi 10 g/dl.

Talasemia δβ şi persistenţa ereditară a HbF = 2 variante moleculare

caracterizate printr-un nivel crescut al HbF.
• Forma homozigota δβ realizează un tablou moderat de boală
Cooley.
• Heterozigotul are o creştere a HbF în timp ce HbA2 este normală
sau scăzută.
 TRATAMENT
• În forma majoră de β-talasemie
- transfuzii de MER pentru menţinerea Hb peste 10 g/dl
- Se asociază tratament cu chelatori de fier (Desferoxamină,
Deferasirox, Deferiprone),
- acid folic şi medicaţie care să favorizeze drenajul
- Luspatercept – stimuleaza productia medulara
- Transplantul medular este indicat la copii care nu au încă
complicaţii severe, în general peste 7 ani.
- terapie genica (studii in curs)

• Formele minore nu necesită tratament specific.

- evitarea infecţiilor, a efortului fizic mare, a mediului toxic care ar
putea agrava hemoliza

• Persoanele heterozigote trebuie să beneficieze de sfat genetic.

• Se contraindică sarcina în cazul părinţilor heterozigoţi.
Diagnosticul precoce prenatal al homozigoţilor se poate face prin
analiza moleculară a ADN din lichidul amniotic.
 DREPANOCITOZA
• defect de structura al globinei ce consta in inlocuirea celui de al 6-
lea acid aminat din lantul  (valina in locul acidului glutamic) cu
aparitia hemoglobinei S

• Aceasta hemoglobina altereaza forma si rezistenta hematiilor

(hematii in secera)

• Hemoliza extra si intravasculara si blocajul microcirculatiei cu

hipoxie secundara

• Transmitere autosomal recesiva,

• La rasa neagra, in bazinul Mediteranean, Orientul Mijlociu, India

• Forme: HbSS, Sickle cell trait , HbS/β-0 talasemia , HbS/ β +

talasemia, HbSC , HbS/persistenta ereditara a Hb F (S/HPHP)
 Tablou clinic
• Forma homozigota (HbS > 80%)
- icter hemolitic
- febra
- manifestari articulare: dactilita
- dureri abdominale
- crize de hemoliza repetate si crize de tromboze cu infarcte splenice
 atrofia splinei, infarcte pulmonare, osoase, renale, neurologice.
- + infectii (b+v), hipodezvoltare staturala, deformari scheletale,
ulcere cronice gambiere, litiaza biliara.

• Forma heterozigota (HbS 20 - 40%) = asimptomatica.

- infarctizari in caz de hipooxigenare (saturatia Hb cu O2< 40%)
(anestezie, zbor cu avionul), acidoza, deshidratare
• Date de laborator:
- Hb ~ 6-9g/dl
- prezenta hematiilor in secera si a poikilocitozei
-test de siclizare in prezenta metabisulfitului/sodium dithionat
- electroforeza hemoglobinei evidentiaza hemoglobina de tip S

- Evolutie
Deces in primii 2 ani prin sechestrare splenica acuta sau infectii
datorate hiposplenismului si anomaliilor de opsonizare
- NN: Peniciline zilnic
+ imunizare S. pneumoniae, H. influenzae, Neisseria meningitidis
 Tratament
• simptomatic - al infectiilor recurente/Ab empiric
- antalgice - opioide
- hidratare
- oxigen hiperbar
- suplimentare cu acid folic
- transfuzii de MER in hemolize severe sau sechestrare splenica acuta
- splenectomie in caz de sechestrare splenica

- Prevenirea siclizarii: se evita sursele de infectii, deshidratarea, temperaturile

prea crescute sau prea scazute.

• Terapii noi : medicamente ce cresc Hb F (hidroxiuree, 5-azacytidina,

acizi grasi cu lant scurt- butirat)

• Hipertensiune pulmonara – antagonisti ai receptorului Endothelinei-1 (Bosentan) si

inhibitori de fosfodiesteraza (Sildenafil)

+/- Transplant de maduva

• Prevenirea bolii - diagnosticul prenatal prin studiul ADN (trim I/II)

 ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE
(ENZIMOPATII)
Deficitul de Piruvat-kinază

- Deficitul PK  defect în producerea de energie (ATP)

- Se transmite autosomal recesiv
- Hemoliză cronică + pusee acute
(poate fi prezenta de la nastere)
- Hematiile au aspect normal sau sunt crenelate

Diagnosticul se pune prin:

a. proba autohemolizei la 48 ore – hemoliza este accentuată, nu se
corectează la glucoză, se corectează la ATP
b. dozarea enzimei (PK)

Tratament – transfuzii
- splenectomie în caz de sechestrare splenică
+ acid folic
 Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G6PDH)

• Impiedică NADP+  NADPH (cofactor al glutation peroxidazei) 

acumulare de produşi peroxidici toxici  leziuni la nivelul
hemoglobinei (precipitate – corpi Heinz), membranei eritrocitare
(hemoliză) şi spectrinei (rigidizare)

• Transmitere recesivă, X –linkata (apare aproape exclusiv la bărbaţi,

femeile sunt purtatoare))

• Polimorfism genetic (peste 300 variante moleculare) -

tablouri clinice diverse

• 2 forme principale:
- forma A (la negri) - nu există hemoliză cronică ci numai crize
hemolitice după oxidanţi;
- forma B, mediteraneeană; activitate enzimatică foarte redusă (< 5%)
 hemoliză cronică + crize hemolitice severe.
• Se manifestă ca:
a. hemoliză cronică permanentă sau
b. hemolize paroxistice induse de:
- medicamente oxidante (incepe la 1-3 zile , maxim la 7-10 zile,
risc si severitate legate de doza)
(antialgice, antipiretice, antiinflamatorii, Ab: Cloramfenicol,
Streptomicină, antimalarice, tuberculostatice – HIN, antiepileptice,
sulfamide, vitamina K, C)
- boabe de fasole din specia “fava” (dupa ore/zile, poate fi fatala)
- boli dobândite – hepatita acută virală, pneumonii
- efort fizic
- interventii chirurgicale
• Corpi Heinz (methyl violet stain)

• Celule muscate (bite cells)

• Diagnostic: dozarea enzimei şi det. producţiei de NADPH

(la 6 sapt dupa criza de hemoliza)

• Tratament – evitarea medicamentelor oxidative

- Transfuzii la nevoie
- Splenectomie–de discutat pentru hemoliza cronică severa.
+ acid folic
 ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE
STRUCTURALE ALE MEMBRANEI

Microsferocitoza ereditară (boala Minkowski-Chauffard)

Transmitere autosomal dominantă (cel mai frecvent)
Scăderea conţinutului în spectrină (o proteină din structura
membranei eritrocitare) şi defect în interacţiunea cu proteina 4.1.

destabilizarea stratului dublu lipidic al membranei eritrocitare 
microcite şi perturbarea funcţiei ATP-azei Na+, K+ cu aport crescut
de Na în celulă, hiperhidratare şi formarea de sferocite

Microsferocitele au o rigiditate crescută  hemoliza cronica.

• Anemie cronică cu pusee paroxistice, care pot fi crize minore sau
majore de deglobulinizare (uneori induse de infectii).

• Litiaza biliară este frecventă (85% din cazuri)

• Diagnosticul se pune prin:

- evidenţierea microsferocitelor pe FSP (>50% din hematii)

- VEM  sau N, CHEM
- scaderea rezistentei globulare osmotice
(hemoliza se corecteaza prin adaus de glucoza si nu prin adaus de
ATP) 100
80

% Hemolysis
60
40
20
0
0.3 0.4 0.5 0.6
NaCl (% of normal saline)

Normal HS

- scaderea conţinutului în spectrină (det. radioimunometrică)

• caracterul familial al bolii.
 Tratament

- Splenectomie (nu se face înainte de 5 ani datorită riscului

infecţios postoperator).
Se indică - în anemiile severe sau medii,
- dacă există fenomene de compresiune sau
infarcte splenice repetate.

- Transfuzii de sânge
- Acid folic
- Colagoge, coleretice
 Eliptocitoza ereditara (Ovalocitoza)

- Se transmite autosomal dominant

- Se datorează unor defecte ale citoscheletului, spectrinei şi proteinei 4.1
- Hematiile au forma ovală sau eliptică.
- Manifestările clinice absente sau hemoliză cronică (12%)
 Acantocitoza
- Hematiile au aspect de hematii cu spiculi
- Forma congenitală se datorează unei abetalipoproteinemii congenitale.
- Există şi o formă dobândită.
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ
(BOALA MARCHIAFAVA-MICHELI)
• Boală foarte rară (câteva sute de cazuri).

• Dobândită.
• Boală a celulei stem caracterizată prin formarea de Er, L, Tr anormale, cu
sensibilitate exagerată la acţiunea litică a C activat şi a properdinei.
• Hemoliza intravasculara cronică cu accese acute.

• Se datorează unui defect al membranei:

• - mutatie a genei PIG –A de pe crs X
• deficit de DAF (decay accelerating factor), factor responsabil de degradarea
C3–convertazei → amplificarea fracţiunii C3b a C
• deficit de glicozil -fosfatidil– inozitol (GPI) structura glico- lipidica
membranara care fixeaza proteine implicate in cascada complementului:
CD59 sau inhibitorul membranar al lizei reactive (MIRL), CD55 factorul de
accelerare a degradarii complementului (DAF)

• Scăderea nocturnă a pH-ului activează complementul şi explică

hemoglobinuria nocturnă, cu apariţia urinilor negre matinale.
• Clinic
- hemoliză cronică sau
- pacienţi aparent sănătoşi cu episoade de hemoglobinurie nocturnă
(urini de culoare neagră,
+ crize dureroase abdominale,
+ tromboze repetitive ex: sindrom Budd Chiari, sinus cavernos)

Hemoglobinuria poate apare şi după :

- infecţii,
- exerciţiu fizic,
- transfuzii de sânge.
• Tablou paraclinic:

- anemie hemolitică
- neutropenie, ↓FAL pancitopenie
- trombocitopenie

- MO: hiperplazie eritroidă sau aplazie medulară

- hemoglobinurie şi hemosiderinurie
- hiposideremie (aspect de anemie hipocromă)

- test Ham (hemoliză în mediu acid)

- test Crosby; test cu sucroză
- AcMo ce detectează structurile legate de fosfatidil-inozitol
- Flowcitometrie: proteine fosfatidil inositol alterate, CD55 (DAF-
decay accelerating factor) CD59 (MIRL- membrane inhibitor of
reactive lysis) – reducerea expresiei/absenta.
 CD55 CD59
Normal Hematopoietic Cells

Transmembrane GPI anchors

protein

Membrane lipid bilayer

• Evoluţie
- gravă cu crize repetate de hemoliză şi tromboze venoase / arteriale
- evoluează spre aplazie medulară şi foarte rar spre leucemie acută (5%)

• Tratament
- transfuzii de masă eritrocitară spălată (plasma aduce C)
- preparate de fier per os dacă apare microcitoză secundară
hemoglobinuriei cronice
(cu atenţie deoarece pot declanşa crize de hemoliză)
- perfuzii de Dextran în crizele acute (leagă properdina)
- tromboliza + heparina +ACO pe termen lung
- Eculizumab (Ac Mo anti proteina 5 complement - C5)
- Globulina anti-limfocitara /ciclosporina – pentru cazuri severe (ca in
AA)
- steroizi PDN 60 mg/zi
- androgeni (danazol)
- acid folic
- transplant de MO (< 50 ani, forme severe)
• Anemii hemolitice extracorpusculare (extrinseci)

1. Imune
- autoimune
- prin izoimunizare
- medicamentoase

2. Toxice: intoxicaţie cu Pb, Cu, Zn

3. Infecţii şi parazitoze (malarie)

4. Distrucţie mecanică:
(proteze valvulare, hemoglobinuria de marş,
microangiopatii (CIVD, PTT, vasculite).
• ANEMII HEMOLITICE TOXICE
• Etiologia - toxice care nu acţionează prin mecanism alergic şi nu
provoacă auto-imunizare.
• Mecanisme:
- alterează metabolismul globular cu formare de corpi Heinz care
deformeaza membrana eritrocitului
- agresiune directă asupra membranei
• Etiologie:
- Toxice profesionale sau accidentale: anilină, benzen, nitrobenzen,
naftalină, plumb
- Medicamente: sulfone, sulfamide, Fenacetină
- Alţi agenţi terapeutici: O2 hiperbar, apa distilată
- Toxine: venin de şerpi, toxine ale unor ciuperci

• ANEMII HEMOLITICE BACTERIENE ŞI PARAZITARE

• Septicemia cu Bacteroides perfringens, mai rar în septicemii cu coli,
streptococi hemolitici, clostridii, leptospiroze.
• Pot apare şi în malarie (Plasmodium falciparum)
ANEMII HEMOLITICE DE CAUZĂ MECANICĂ
Cauze: -turbulenţă provocata de proteze (mai ales intracardiace)
- pasajul în vase alterate (microangiopatie)
• Etiologie:
- Valve intracardiace, proteze vasculare, valvulopatii (SA,SM)
- Microagiopatii:
-CID
-SHU, PTT
-cancere cu metastaze (medulare)
-LED, PAN
-HTA malignă
-eclampsia
-hemangioame cavernoase

• FSP: schizocite (fragmente de hematii cu formă triunghiulară),

hematii în formă de semilună sau microsferocite.
• Gravitatea  afectarea renală (uneori necesită epurare extrarenală)
• Sunt posibile remisiuni spontane şi recăderi
• ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE

Fetomaternă
- imunizarea mamei împotriva antigenelor eritrocitare ale fătului
- cea mai frecventă şi mai gravă este în sistem Rh
(mamă Rh -, tată Rh+, pentru antigenul D)

- prima sarcină N, în ultimele săptămâni hematii fetale trec în

circulaţia mamei, aceasta dezvoltând anticorpi anti D
- În a 2-a sarcină Ac materni sunt reactivaţi, trec transplacentar şi
determină hemoliza hematiilor fătului
- Poate apare şi la prima sarcină dacă mama a fost imunizată anterior
prin transfuzie incompatibilă cu sânge Rh pozitiv

- Hemoliza poate fi indusă şi de incompatibilitatea în sisteme Kell,

Duffy, Kidd, Lewis, ABO sau de alte antigene ale sistemului Rh: c, C,
e, E
 ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE

Fetomaternă

Diagnostic – Anemie hemolitică neonatală cu risc de icter nuclear

- Test Coombs pozitiv în sângele din cordonul ombilical
- Anasarcă feto-placentară
- Moarte intrauterină
- Avorturi repetate

Tratament
– preventiv: gama-globuline anti-D ( prod. de Ac anti-D)
- transfuzii intrauterine de hematii Rh –
- plasmafereze repetate pentru epurarea Ac circulanţi
 Posttransfuzională
• Ac formaţi de tip IgM şi vor determina aglutinare, hemoliză + CIVD
• Incompatibilitatea ABO determină hemoliză intravasculară
• Manifestări clinice:
- congestie facială
- febră, frison
- dureri toracice, lombalgii
- hemoglobinurie
- scăderea T.A., şoc
- atingere renală până la anurie

• Tratament
- oprirea transfuziei
- combaterea şocului şi CIVD: plasmă proaspătă
- diureză osmotică, furosemid, Manitol
- HHC; Antipiretice
- Dializă renală
ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ MEDICAMENTOASĂ

• Tip haptenă
- la Peniciline în doze mari, cefalosporine, Cisplatin
- mecanism: fixarea medicamentului pe membrana eritrocitară cu apariţia de
Ac anti complex medicament-eritrocit
- test Coombs pozitiv cu ser anti-IgG, uneori şi cu ser anti-C
- tratament – întreruperea administrării medicamentului

• Tip complexe imune

- apare la Rifampicină, Sulfamide, Chinină
- mecanism: medicamentul + o proteină serică, Ac impotriva acestui
complex  se va fixa pe suprafaţa Er  activarea C cu hemoliză
- Test Coombs direct pozitiv cu ser anti C
- Ac tip IgM

• Anemie hemolitică autoimună propriu-zisă

- apare la – Metil-dopa, Acid Mefenamic, Procainamidă, Hidantoină
- mecanism: inhibiţia LTs cu activarea LB
- Ac sunt de tip IgG activi la cald
 ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE

• Sinteza de Ac împotriva unor antigene normale ale eritrocitelor

Complexele Er + antigen + C3 fagocitate de macrofage

• Etiologie:
- boli maligne ale ţesutului limfoid: LLC, b. Waldenstrom, limfoame.
- LED, sclerodermie, PR
- Infecţii virale – mononucleoza infecţioasă, CMV, hepatita acută,
influenza virus
- Infecţii cu mycoplasme
- Ciroza hepatică
- Tratamente prelungite cu alfa-metil-dopa, L-dopa
- Tumori ovariene
- Sifilis
- Cauze necunoscute (50%).
CLASIFICARE
I. AHAI cu anticorpi la cald (hemoliza se produce la 37C)
1) Primare (50% din cazuri)
2) Secundare:
a) boli autoimune: LES, PR;
b) limfoproliferări maligne: leucemie limfatică cronică, LMNH;
c) neoplazii solide (ex: ovar);
d) infecţii;
e) medicamente (ex:  metilDOPA).

II. AHAI cu anticorpi la rece (hemoliza se produce sub 37C)

1) Primare
2) Secundare:
a) infecţii: Mycoplasma pneumoniae, virus Epstein Barr, H. influenzae;
b) limfoproliferări maligne.

III. Hemoglobinuria paroxistică la frig

1) Primară
2) Secundară: sifilis secundar sau terţiar.
• Testul Cooms direct –
aglutinarea hematiilor
acoperite de Ac prin
reactia cu ser uman
antiglobulina

• Testul Coombs indirect

evidentiaza Ac serici liberi
prin incubarea unor
hematii test normale cu ser
de studiat si efectuarea
apoi a unui test direct
 ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ CU ANTICORPI LA CALD
• Ac au o activitate maximă la 370C, tip IgG, pot fixa C şi au specificitate
antiRh (produc hemolize IgG1 şi IgG3)

• Apare în - boli de colagen,

- limfoproliferări de tip B,
- după administrare de medicamente
FSP: sferocite, normoblaşti, un număr crescut de reticulocite

• Tratament:
- tratarea cauzei când se cunoaşte
- transfuzii de sânge lente, cantitati mici (rata de distrugere depinde de
rata de infuzie) – daca exista boli C-V si respiratorii asociate
- Prednison 1 – 2 mg/kgc/zi –3-4 săptămâni apoi se scade lent
- Splenectomie : - eşec al PDN / necesar de doze prea mari/CI ale CS
- Sechestrare splenică importantă
- Imunosupresoare în caz de eşec al splenectomiei (AZT, CFM)
- Rituximab (Ac Mo anti CD20)
- Ig i.v. (1g/kg/zi, 5 zile) in forme severe
- Plasmafereza – in forme severe
 ANEMIA HEMOLITICĂ CU ANTICORPI LA RECE
• Ac au activitate maxima la 4oC, de tip IgM, puternic fixatori de C, împotriva
antigenelor eritrocitare I

• Apare în - infecţii virale (virus Epstein-Barr), cu micoplasme,

- colagenoze,
- limfoproliferări B

• Clinic: fenomene Raynaud, acrocianoză, hemoglobinurie declanşată de frig

• FSP: hematii aglutinate în fişicuri
• Testul Coombs este pozitiv cu ser anti-C
• Testul pentru aglutinine la rece este pozitiv
(>1/32)
Tratament
- evitarea temperaturilor scăzute
- imunosupresoare: Clorambucil, Ciclofosfamidă,
- transfuzie de MER (se evită transfuziile de sânge integral -aport de C)
- Rituximab
- plasmafereză în formele grave
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA LA RECE

• Ac sunt de tip hemolizine bifazice (Ac Donath – Landsteiner).

• Ac de tip IgG care se leagă de hematii la temperaturi scăzute,
fixatori de C
• Hemoliza se produce însă la > 32C

• Testul Coombs + cu ser anti-IgG la temperaturi scăzute şi cu ser

anti-C la temperaturi ridicate

• Frecvent episod unic, sever, autolimitat, precipitat de expunerea

la frig
 ANEMII MEGALOBLASTICE

• Boli celulare generale determinate de carenta de vitamina

B12 si / sau acid folic

• caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine,

mucoasei digestive si a sistemului nervos.
 Vitamina B12
• 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina
- Hidroxicobalamina
- surse: proteine animale (carne, peste, lactate),
- necesar: 5 - 7 g/zi
- se combina cu FI sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si
fundul stomacului (in mediu alcalin) si cu proteinele R (in mediu acid)
- se absoarbe la nivelul ileonului (receptor = cubulin)
- se leaga în plasma de proteine plasmatice (transcobalamine II, I)
 Vitamina B12

- nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml

- este depozitata în ficat
- depozit 3 - 5 mg
- pierderi de 0,1%/zi prin urina, materii fecale, bila,
descuamarea celulelor epiteliale
- anemia apare dupa mai mult de 3 ani de la aparitia
deficitului (organismul are rezerve mari)
 Acidul folic
• surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala
(ficat, legume verzi, ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate)
• se distrug prin conservare si fierbere excesiva
• necesar: 200 - 400 g folati / zi (este mai mare în sarcina, alaptare,
crestere rapida, dializa)
• se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au
fost transformati în monoglutamati
• nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml
• se depoziteaza în ficat 8 - 20 mg
• se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epiteliale si ale
tractului intestinal, bila, urina, transpiratie sau saliva
• anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de
anemia prin deficit de vitamina B12 (3-4 saptamini)
 ETIOLOGIE
Deficitul de vitamina B12
1. aport insuficient (regim vegetarian)
2.tulburare de absorbţie de cauză :
-gastrică (anemie Biermer, gastrectomie, cancer gastric, deficit
congenital de factor intrinsec),
- de cauză intestinală (rezectii de ileon, ileita terminala, boala
celiaca, amiloidoza, malabsorbtie selectiva de vitamina B12
(sindrom Imerslund–Grasbeck - distrugere autoimuna a R)
- prin insuficienţă pancreatică (pH alcalin este necesar pt delegarea de
proteine R si legarea de FI);
- sindrom Zollinger –Ellison (absenta mediului alcalin)
3. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale
(diverticuloze, anastomoze, fistule)
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12
(Colchicina, Neomicina, Fenformin , oxid nitric)
5. deficienta ereditara de transcobalamina II
Deficitul de acid folic

1. aport insuficient
2. alcoolismul cronic
(deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie)
3. malabsorbtie:
boala celiaca, rezectii jejunale, boli inflamatorii
malabsorbtie selectiva a acidului folic
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic
(sulfamide, anticonvulsivante- Fenitoin, Fenobarbital, colestiramina,
HIN, salazopirina, MTX)
5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze
6. pierderi exagerate:
anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis)
7. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime (dihidrofolat-
reductaza, metionin-sintetaza) în cursul unor boli hepatice
• Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic
- sindroame de malabsorbtie

• Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic

Congenitale
• Deficitul de transcobalamina II
• Deficitul congenital de factor intrinsec
• Erori innascute de metabolism – aciduria orotica ( tulburare ereditara a
metabolismului pirimidinelor) si sindromul Lesch-Nyhan
• Megaloblastoza prezenta in anemiile congenitale diseritropoietice

Dobindite
• sindroame mielodisplazice - SMD
• leucemii acute – eritroleucemia LAM6
• Infectia HIV –efect direct asupra sintezei de ADN
• induse de medicamente
(interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici antimetaboliti : 6 –mercaptopurina,
cytosine arabinosida, zidovudine, hydroxyurea)
• Anestezice - oxid nitric
• Alcool
• Deficitul de vitamina C
 FIZIOPATOLOGIE
• Vitamina B12 si acidul folic intervin în sinteza acizilor nucleici.
• Vitamina B12 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea
unor acizi grasi.

• Metilcobalamina transforma 5 metil-tetrahidrofolatul în tetrahidrofolat

care intervine în transformarea homocisteinei în metionina.
Deficitul de metionina deficit al fosfatil-colinei si proteinei metilate
care intra în structura tecii de mielina.

• Adenozil-cobalamina transforma metil-malonil-CoA în succinil-CoA

intermediar în ciclul Krebs, furnizor de energie pentru mitocondrii.
Acumularea de metil-malonic CoA sinteza de acizi grasi anormali
încorporati în lipidele neuronale.
Se observa si o eliminare urinara crescuta a acidului metil-malonic.
• Acidul folic în prezenta dihidrofolat - reductazei se transforma în
tetrahidrofolat care participa la sinteza timidinelor, deci a ADN-ului.

• Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia

megaloblastozei.
Megaloblastul = eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de
ADN, cu talie mare , cu nucleu mare si citoplasma în cantitate
normala (asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatica). O parte
din eritroblastii anormali sunt avortati în maduva  eritropoieza
ineficienta calitativa. Se realizeaza si o hemoliza periferica.

• Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza

(mielocite si metamielocite gigante) si trombopoieza precum si alte
celule cu multiplicare activa (celulele epiteliului tractului digestiv).
 ANEMIA BIERMER
• Este mai frecventa în Europa de Nord.
• Frecventa este mai mare la femei si creste cu vârsta.

• Se produce printr-un mecanism autoimun.

• Se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto,

mixedem, boala Basedow, DZ tip I, vitiligo, insuficienta
suprarenaliana, sindrom Sjogren, anemie hemolitica sau
trombocitopenie autoimuna.
 TABLOU CLINIC
• 1. Anemie
- astenie
- dispnee
- tahicardie, sufluri cardiace
- paloare, subicter
-  splenomegalie
-  edeme

• 2. Sindrom digestiv
- glosodinie
- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter)
- greata, varsaturi, dureri abdominale
- diaree
- aclorhidrie histaminorefractara
-  hepatosplenomegalie
• Sindrom neurologic
- neuropatia prin deficit de vitamina B12:
a. neuropatie periferica
b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale
c. demielinizare focala a substantei albe

Clinic bolnavii prezinta:

- parestezii si slabiciune musculara
- pierderea memoriei, depresie, apatie
- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare
- obiectiv: - hiperalgezia muschilor gambieri
- ataxie
- diminuarea reflexelor osteotendinoase
- alterarea sensibilitatii profunde
- sindrom de cordon lateral (parapareza spastica,
accentuarea ROT, semn Babinski prezent)
 PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3 (fl)
normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza eritrocitara, corpi Howell-Jolly, inele
Cabot, punctatii bazofile
- aregenerativa (numar de reticulocite scazut)
- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu
hiperpigmentat
 leucopenie si trombocitopenie

- MO (aspect de “maduva albastra”):

- hiperplazie eritroida, megaloblastoza
- metamielocite gigante
- megakariocite hipersegmentate
• vitamina B12 în ser < 150 pg/ml
• acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml
- folati eritrocitari < 160 ng/ml
• acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore
• homocisteina serica crescuta (test precoce)
• test Schilling
• determinarea factorului intrinsec (laborioasa)
• anticorpi anti-factor intrinsec si anticelule parietale gastrice
(nespecifici, apar si in alte boli autoimune) ,
• anaciditate gastrica histaminorefractara
• gastrita atrofica
• teste care evidentiaza hemoliza intramedulara
- bilirubina indirecta crescuta
- Fe seric normal sau crescut
- LDH crescut
- lizozim crescut
 Test Schilling
– -confirmă malabsorbţia vitaminei B12 şi permite stabilirea
mecanismului etiopatogenic.
Se administrează 2g vitamină B12 marcată radioactiv cu 57C sau
58Cr per os.

După 1-2 ore se administrează vitamină B12 1000 i.m. care

realizează saturarea celei mai mari părţi din transcobalamină.
Vitamina B12 marcată se elimină urinar şi se poate doza (normal
cantitatea este peste 10%).
Dacă există tulburare de absorbţie vitamina B12 se elimină prin
materii fecale, cantitatea din urină fiind sub 10%.
După administrarea de factor intrinsec există două posibilităţi.
Dacă testul se corectează, tulburarea de absorbţie este gastrică; dacă
testul nu este influenţat, tulburarea este ileală.
 TRATAMENT
• Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.
a) Anemia Biermer
Vit. B12 pe cale parenterala :
Ex:- 100  / zi , 2 saptamâni apoi,100  de 2 - 3 ori / saptamâna pâna la
2 luni apoi100  / luna toata viata.
- 1000/zi timp de 10-14 zile, apoi 1000/săptămănă până la
normalizarea Hb şi apoi 1000/lună toata viaţa

• Se asociaza tratament cu Fe din saptamâna a 2-a (poate apare deficit

de Fe prin consum crescut în faza de eritropoieza accelerata).
• În formele severe se face tratament cu potasiu (vit. B12 determina
patrunderea potasiului intracelular )
• Transfuzii mici de masa eritrocitara (tablou clinic sever)
• Se asociaza tratament cu acid folic.
• Răspunsul la tratament :
- dispariţia megaloblastozei medulare în 12-24 ore,
- criza reticulocitară între ziua a 5-a şi a10-a,
- normalizarea numărului de leucocite şi a numărului de
trombocite în câteva zile,
- normalizarea hemoglobinei şi a hematocritului în 1-2 luni

- hipersegmentarea granulocitelor persistă 10-14 zile de la

începerea tratamentului

- starea generală se ameliorează imediat, leziunile mucoase

dispar mai târziu, leziunile neurologice sunt însă mai greu
reversibile (se amelioreaza dupa 3 luni, cu maxim dupa 6-12
luni)
b) Carenta de acid folic
• Acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (în functie de cauza).
• În cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza
tratament cu acid folinic- Leucovorin 24 mg/zi.

• Tratamentul profilactic cu acid folic se indică în circumstanţe

care favorizează apariţia carenţei: sarcină, anemie hemolitică,
ciroză hepatică.

• Tratament etiologic
1. Antiparazitar în botriocefaloza
2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical în malabsorbtie
3. Întreruperea medicamentelor toxice
 EVOLUTIE. COMPLICATII
• Anemia Biermer netratata  exitus.

• Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata

(nu este influentata cauza)

• Normalizarea hemoglobinei se realizeaza în aproximativ 6 saptamâni.

• Sindromul neurologic poate fi ireversibil.

• Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm

gastric (supraveghere endoscopica anuala)
 ALTE CAUZE DE MACROCITOZA CU
ERITROPOIEZA NORMOBLASTICA

1. Nou-nascut (fiziologic)
2. Alcoolism cronic (prin efect toxic al acetaldehidei)
3. Boli hepatice cronice
4. Anemie hemolitica (eritropoieza accelerata)
5. Hipotiroidism (prin deficit de tiroxina)
6. Medicamente anticonvulsivante (Fenitoin)
7. Sarcina
8. Boli pulmonare cronice
9. Anemie sideroblastica
10. Anemie aplastica.
 ANEMII APLASTICE (Aplazia medulara)
• Definitie
Pancitopenie prin scaderea cantitatii de tesut hematopoietic.
Apar ca efect al alterarii celulelor stem hematopoietice.

Clasificare
• congenitale - Sdr. Fanconi
Transmitere autosomala recesiva
+ nanism + pigmentare bruna a pielii +
microcefalie + oligofrenie
+ hipogenitalism + anomalii scheletale
• dobindite
 Mecanisme
• Defect intrinsec de proliferare - posibil dezvoltarea tardiva a unor
clone anormale → HPN, mielodisplazie, LA

• Afectarea elementelor micromediului

• Mecanism autoimun - supresia hematopoiezei e mediata de LT CD 8

- efect benefic: imunosupresie, imunomodulare (Ciclosporina)

• Predispozitie genetica (+ HLA - DR2)

 Etiologie
• Agenti fizici sau chimici
a) Actiune in functie de doza: benzen si derivati, radiatie ionizanta,
med. citostatice
b) Actiune numai la persoanele cu sensibilitate individuala
(r. Idiosincrazica)
- Cloramfenicol
- Sulfamide (Cotrimoxazol)
- Anticonvulsivante (Fenitoin)
- Fenilbutazona, Indometacin
- Compusi Au, Bi, Hg
- Sedative - Meprobamat, Clordelazin
- Antidiabetice orale (Tolbutamid)
• Infectii virale: v. Epstein-Barr, v. Hepatitic
• Sarcina
• H.P.N.
• Idiopatice 50%
 Clinic
• Debut insidios
Insuficienta medulara - anemie
- sindrom infectios
- sindrom hemoragic
• sau (pentru forme secundare) - saptamani\luni de la expunere

• NU exista hepato-spleno-adenomegalie
(prezenta acestora sugereaza pancitopenie de alta cauza):
- leucemii
- limfoame
- hipersplenism
- metastaze medulare
- anemia Biermer
• Anemie normocroma, normocitara (rar macrocitara),
• aregenerativa (reticulocite scazute < 1%)

• Neutropenie < 500 / mmc= forme severe

< 200 /mmc= forme foarte severe

• Trombocitopenie < 20.000/mmc = forme severe

• M.O. - hipocelularitate fara celule maligne

(obligatoriu punctie biopsie medulara)
<25% celularitate = forme severe

• creste Fe seric - prin neutilizare

+ depunere in organe
 Diagnostic diferential

Cu alte pancitopenii:

• 1) Prin productie scazuta la nivelul maduvei:

- M.O. infiltrata - leucemii, carcinoame, MMM, M.M.
- deficitul de vitamina B12 si/sau acid folic

• 2) Distructie crescuta in periferie:

- Splenomegalie cu hipersplenism
- LED
- Infectii severe
- HPN
 Tratament
Scop - Obtinerea remisiunii

• 1) Suprimarea agentului etiologic

• 2) Combaterea complicatiilor datorate insuficientei medulare
- transfuzie de M.E.
- antibioterapie energica
- perfuzii de masa granulocitara (citopenie foarte importanta)
- combaterea sindromului hemoragic - PDN, Vitamina C
- transfuzii de MT
• 3) Androgeni (stimuleaza in special eritropoieza) - Oximetalon 3 - 5
mg/kg/zi, 3 luni
• 4) Corticosteroizi in doze mari - PDN - 2 mg/kg/zi
• 5) Imunomodulatoare
- Globulina antilimfocitara (GAL)
- Ciclosporina A –10-12 mg/kg/zi
• 6) Transplant de M.O. – Indicatii : tineri < 40 ani, forme severe, cu donatori
•  Imunosupresoare -> inainte de transplant
Ciclofosfamida + Prednison
 Evolutie

• Remisiune - partiala - sub pragul de risc L < 2000/mmc

Tr < 100.000/mmc
- completa (10% din cazuri)

• Evolutie  leucemii acute, mielodisplazii, hemoglobinurie

paroxistica nocturna
 APLAZIA PURA A SERIEI ERITROCITARE

• Anemie + reticulocitopenie

• Etiologie
I. Congenitale - Eritroblastopenie cong. (Sdr. Diamond Blackfan)
II. Dobindite 1) Idiopatice
2) Parvov., v. mononucleozei infectioase, v. urlian, HIV
3) Medicamente: AZT, Fenitoin
4) Benzen
5) Boli maligne - carcinoame, Hodgkin, timom
6) Boli autoimune - LES, PR
7) Insuficienta renala
8) Malnutritia
ANEMII
DEFINITIE
• afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile
normale pentru vârsta si sex (adult, barbati < 13 g/dl, femei < 12 g/dl).

• Adaptarea organismului la anemie

1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a

glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea
afinitatii hemoglobinei pentru O2.
Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o
cantitate > de O2.
2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:
a) redistribuirea sângelui în organism spre zonele “nobile” (cord,
creier, rinichi)
b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului
sanguin
c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a
volumului - bataie.
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite
1. prin pierdere de sânge acuta sau cronica
2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza)
II. Anemii prin productie insuficienta de hematii
1. prin deficit nutritional de Fe, vit B12, acid folic (anomalie calitativa a
eritropoiezei)
2. prin defect al sintezei hemoglobinei
3. prin reducerea precursorilor eritroizi în:
a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica / globala
b) infiltratia MO în: - leucemii, limfoame, MM, MMM, carcinoame
4. prin eritropoieza ineficienta
a) în boli cronice
b) în insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana
c) în insuficienta renala cronica
d) în talasemii
III. Anemii prin mecanisme multiple
ex: în cancere pierdere de sânge + infiltratia MO + anemie de tip inflamator
în talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta
CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 80 - 100 fl (3 )

CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. Anemie prin sângerare acuta
2. Anemii hemolitice
3. Anemii inflamatorii
4. Anemii prin insuficienta medulara
a) anemia aplastica /anemia aneritroblastica
b) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-
fibroza, granulomatoza,
c) displazii congenitale sau dobândite
d) anemia din insuficienta renala cronica
e) anemii din boli endocrine
II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 80 fl (3)
CHEM < 30 g/100 ml
1. anemia feripriva
2. anemia inflamatorie
3. anemia sideroblastica ereditara sau dobândita
4. hemoglobinopatii (talasemii)

III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 fl (3)

CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. anemii megaloblastice
a. prin deficit de vitamina B12
b. prin deficit de acid folic
c. altele
2. anemii macrocitare nemegaloblastice
 CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

I. Anemie usoara Hb = 10 – 12/13 g/dl

II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g/dl
III. Anemie severa Hb < 7 g/dl

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE GRADUL DE REGENERARE

1. Anemie regenerativa : numar de reticulocite crescut

2. Anemie hiporegenerativa/aregenerativa: numar de reticulocite
normal/scazut
 SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI
ANEMIC

Este în functie de:

- severitatea anemiei
- ritmul instalarii anemiei
(anemia instalata rapid este mai prost tolerata)
- vârsta bolnavului
- starea aparatului cardio-vascular
- capacitatea de transport a oxigenului
(ex: hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a tesuturilor)
Simptome:
- astenie
- cefalee, vertij
- tulburari de vedere
- zgomote auriculare
- dispnee
- palpitatii
- angina pectorala

Semne clinice:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- polipnee initial la efort, apoi si în repaus
- tahicardie
- suflu sistolic functional
- edeme
 Medulograma:

- raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%

- Examinarea maduvei osoase este obligatorie cind exista:

- reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica)

- dispunerea eritrocitelor in rulouri (gamapatie monoclonala)
- reticulopenie + pancitopenie
+/- hipocromie (pentru analiza fierului medular)
- prezenta unui numar mic de mieloblasti
(pentru diagnosticul diferential intre o LA si un SMD).
CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME

A. Tulburari in sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului fierului
1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva
2. Repartitia anormala a fierului in organism
a. blocarea fierului in macrofage
- anemia din bolile cronice
- anemia din hemosideroza pulmonara
b.anomalie in transp. Fe: atransferinemia congenitala/ dobindita
c. blocarea R de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - Diamont
II. Tulburarea sintezei protoporfirinei
1.Anemii sideroblastice dobindite
3. Anemii sideroblastice ereditare
2. Anemii sideroblastice secundare
B. Tulburari in sinteza globinei
I. Talasemii
II. HbC, HbE
 ANEMIA FERIPRIVA

• Cantitatea de fier din organism = 4 g

• Fe în structura Hb, mioglobinei, enzime (catalaze, citocrom), transferinei,
feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.
• Aportul zilnic de fier =10 - 20 mg/zi ; se absoarbe 10% (1-2 mg)
• Necesarul de fier > în timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitând
administrare suplimentara fata de dieta) si în perioadele de crestere.
• Alimentele bogate în fier sunt:
- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)
- ficatul (5 - 10 mg/100g)
- galbenusul de ou (8 mg/100 g)
- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)
- vinul (5 - 10 mg/l)
• Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi.
• Pierderi menstruale 4-100 mg/luna
• Sarcina si nasterea pierd 500 mg -1 g de fier, iar lactatia 1 mg/ zi.
• Fierul din alimente Fe3+  Fe 2+ în prezenta acidului ascorbic care are
rol de agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul,
complex care este rapid rezorbabil

• Absorbtie – la nivelul mucoasei duodenale

• Absorbtia fierului este redusa de fitati (cereale), oxalati, fosfati,
carbonati si tanati (ceai)
• Absorbtia fierului heminic este mai putin influentata de dieta decit a
fierului nonheminic

• Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina.

• Numai 1/3 din transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.
• Indicatorii utilizati în diagnosticul anemiei feriprive:

- sideremia
- feritina 40 - 140 ng/ml (scade în anemia feripriva sub 12 ng/ml)
- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)
- sideremia + CLLF = CTLF
- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml
- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 30%
(scade în anemia feripriva sub 16%)
- transferina - 1 - 2,5 mg/ml
ETIOLOGIE:
I. 1. Pierderi în exces prin sângerari cronice
- pe cale genitala
- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze,
diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)
- pe alte cai (urinara, respiratorie)
- donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)
2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie
3. Pierdere prin transferinurie (în sindromul nefrotic)

II. Deficit de aport - regim vegetarian strict

- regim lactat prelungit la sugari (1,5 mg/l în l.u. si 1 mg/l
în l.v.).

III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, sleeve gastric,

rezectie de intestin proximal, boala celiaca)
- selectiva pentru fier (sindrom Riley)
IV. Carente relative prin dezechilibru între aport si necesitati (sarcina,
alaptare, prematuritate, perioade de crestere).
 Deficienta de fier refractara la fier
(Iron-refractory iron deficiency –IRIDA)

• Boala ereditara – variante ale genei TMPRSS6

• Producere necontrolata de hepcidina
• Frecventa la femei
• Nonresponsiva la terapie orala cu saruri de fier, partial
responsiva la terapie parenterala

• Forma particulara , rara – femei post menopauza cu

deficienta de androgeni – defect de reutilizare primara a
fierului ; raspunde la androgeni (Danazol)
PATOGENIE:

• Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocând eritropoieza.

• Sideropenia evolueaza în 3 timpi:
1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei
2. scaderea Fe seric
3. afectarea eritropoiezei.
Caracteris- Perioda Perioda Anemia feripriva
Normal
tici prelatenta latenta precoce avansata
Hb g/dl N N N 8-14 <8

MCV fl N N N N,  

Feritina N  <12 <12 <12

Sat.transf. N N <16 <16 <16

Fe in MO N  - - -

PEL N N   

Simptome - - - + +
Modificari
- - - - +
epiteliale
• Anemia feripriva = aregenerativa, se datoreaza unui defect de
sinteza a hemoglobinei
• Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina,
hemosiderina fiind evidentiata prin coloratia Perls (30 - 90%
din Fe de depozit este în maduva).

• Fe intra si în structura unor proteine si enzime (citocromi,

catalaze, peroxidaze implicate în procesele de oxidoreducere
celulara) explicând suferinta celulara generalizata.
• Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima)
determina scaderea tolerantei la efort a bolnavului si în lipsa
anemiei.
• Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina
tulburarea dezvoltarii nervoase si intelectuale la copii.

• Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea

superioara a tractului digestiv  gastrita atrofica cu aclorhidrie
histamino-refractara.
TABLOU CLINIC
Simptome:
- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de
oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.
- dispnee de efort, tahipnee
- palpitatii
- sufluri cardiace
- cefalee, acufene
Semne clinice:
- modificari epiteliale: stomatita angulara
glosita atrofica
disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene
+ dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson
• + anorexie, dureri epigastrice, diaree
ozena, pica
- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil
unghii friabile, plate (platonichie), excavate (choilonichie)
- splenomegalie (în 10% din cazuri –cazuri severe persistente, netratate)
- semnele bolii de baza
TESTE DE LABORATOR
- scaderea Hb si Ht
- numarul de eritrocite este proportional < scazut decit Hb
- microcitoza VEM < 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)
- hipocromie, eritrocite palide, anulocite
- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace (nu asa de
importante ca in talasemie)
- numar de reticulocite N/scazut  leuco-trombocitoza (prin stimulare
datorita sângerarii cronice)
- sideremie scazuta
- feritina serica scazuta < 10 g/l
- CTLF crescuta
- CS a transferinei scazut < 16%
- PEL crescuta (prin scaderea sintezei hemului)
– coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata
absenta rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei)
– Ebl mici, zdrentuiti, maduva normo/hiperplazica, cu sideroblasti
< 10% (N = 30 - 50%)
-  aclorhidrie gastrica; absorbtia intestinala a Fe crescuta > 50%
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• 1) Anemii prin tulburari in transportul fierului (atransferinemii).
a. congenitala
Se transmite autosomal recesiv.
Transferina serica este scazuta/absenta (prin  sintezei sau  distrugerii)
Fierul absorbit se depune in ficat  hemocromatoza.
Fierul nu ajunge in MO, hemosiderina medulara fiind absenta.
Fierul seric este scazut.
CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).
b. secundare
- sindromul nefrotic
- infectii urinare cronice
- eritroleucemie
- transferina este anormala functional prin legare cu IgG
(poate lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru
transferina de pe membrana eritroblastului).

Tratament - plasma proaspata sau transferina purificata (cronic).

c. anemia prin deficit de cupru

Cuprul = o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.

Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica
+ neutropenie,
+ osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali,
+ leziuni similare celor din scorbut.

In - malnutritie,
- alimentatie parenterala prelungita,
- enteropatii exudative,
- boala Wilson

Diagnosticul - dozarea ceruloplasminei ( < 12 mg/dl)

- Cu seric ( < 70 g/dl).
Tratamentul - saruri de Cu 0,2 mg/kgc.
2) Anemii prin tulburari in utilizarea fierului la nivelul membranei
eritroblastice

a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont

- tulburare genetica cu  sintezei glicoproteinei ce reprezinta
receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata
eritroblastilor

b. dobindita
- boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al
transferinei
3) Anomalii in depozitarea Fe:
a) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)
- moderata, de obicei normocroma si normocitara la inceput/ hipocroma si
microcitara in evolutie

- In: - infectii (ex: TBC, supuratii, osteomielita, EBSA)

- neoplazii
- colagenoze
- alte boli imune

- Mecanisme :
- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui în macrofage
*  IL 1  de apoferitina si lactoferina  blocarea fierului in Mcf
*  prod. de transferina circulanta si  nr R pentru transferina de pe Mcf
- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei
- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari
- factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a er. este  )
Mecanismul anemiei in bolile cronice

In prezenta infectiei, inflamatiei

sau unei boli maligne macrofagele
sunt stimulate sa produca
Interleukina-6 (IL-6) care induce
productia de hepcidina de catre
ficat.
Hepcidina prin interactionare cu
proteina de export a fierului
ferroportina inhiba absorbtia
fierului din tractul gastrointestinal
si scade eliberarea fierului din
macrofage.
Ambele efecte duc la scaderea
nivelului plasmatic al fierului.
Caracteristici:
- sideremie 
- CTLF N/ (prin scaderea transferinei circulante)
- feritina serica 
- saturarea transferinei cu Fe  (dar > de 16%)
- MO - sideroblasti cu numar  si  hemosiderinei din macrofage
- sindrom inflamator ( VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline, PCR)

Tratament:
- nu necesita tratament cu Fe
- este al bolii de baza
- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina
b) Hemosideroza pulmonara idiopatica

- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului in macrofagele pulmonare,

anemie hipocroma microcitara severa

+ alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca,
sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA.
- tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta
cardiaca

- Macrofagele din sputa sunt incarcate cu Fe.

- Probele functionale respiratorii -  CV si a difuziunii oxigenului.
- Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului in
leziunile pulmonare.

- Tratamentul: +/- feroterapie,

- imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina,
corticoterapie, inclusiv inhalatori)
4) Talasemii
Sunt anemii hipocrome si microcitare
(hipocromia foarte accentuată, microcitoza si anizocitoza mai
importante, prezenţa de eritrocite cu punctaţii bazofile si
eritrocite in semn de tras la tinta, reticulocitoza +/-
eritroblastoza).
Fe seric este normal sau crescut.
Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei

5) Intoxicatia cu plumb

Microcitoza si hipocromie
Hematii cu granulatii bazofile
6) Anemia sideroblastica = sindrom mielodisplazic

- anemie diseritropoietica (moartea Ebl prin deficit de sinteza a

hemului).
- sideroblasti în coroana sau inelari > 60%.
- anemia normocitara sau microcitara, hipocroma si aregenerativa
- fierul seric este crescut
 Anemii sideroblastice
a) primara, idiopatica - congenitala (la barbati, transmitere X
recesiva)
- dobândita

b) secundara determinata de:

- toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida
- în cadrul altor boli: limfom, MM, boli mieloproliferative,
neoplazii
- deficitul de vitamina B6

Este posibil ca în evolutie sa se transforme în LA

Anemia sideroblastica

Tratament:
- îndepartarea medicamentelor si toxicelor
- vitamina B6 200 mg/zi (in forma X linkata)
- MER în cantitati mici (risc de hemocromatoza) +/- MT
- acid folic, prednison, androgeni
- chelatori de fier (Deferoxamine, Deferasirox)
- Eritropoietina, G-CSF
- transplant de maduva osoasa - la tineri
- Chimioterapie
- agenti hipometilanti 5-azacytidine si decitabine,
- anti-tumor necrosis factor (TNF) fusion protein (etanercept),
- globulina antithymocitara (ATG),
- thalidomide, lenalidomide,
- acid valproic
 Fe medular

Sidere CTLF PEL Feriti- Macro Sidero

-mia na -fage -blaşti

Anemia
feriprivă      

Anemia cronică
simplă  N,  N,    
(inflamatorie)

Anemia
sideroblastică  N N   
(inelari)

Talasemii  N N   
• EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE

Stadii:
I. Epuizarea rezervelor:
- Fe seric normal
- hemoglobina normala
- feritina scazuta
- transferina crescuta
II. Stadiul de eritropoieza sideropriva:
- sideremie scazuta
- CTLF crescuta > 350 g/100 ml
- CS al transferinei scazut sub 16%
III. Microcitoza, hipocromie
VEM scazut, CHEM scazut
IV. Instalarea anemiei
V. Aparitia modificarilor epiteliale
• Evolutia
- în general favorabila în câteva saptamâni daca este tratata
Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara
Netratata  agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu
malabsorbtie secundara si instalarea unui cerc vicios
Prognosticul este în functie de cauza anemiei.

Complicatii:
- cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca
- neuropsihice
- tulburari gastro-intestinale
- infectii severe (micotice)
- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)
- cancer gastric (secundar atrofiei gastrice)
si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene)
TRATAMENT:
1. Tratamentul bolii de baza

2, Corectarea anemiei si refacerea rezervelor de fier

Preparate de fier per os sub forma de saruri:
Glutamat feros - Glubifer 23 mg Fe / dg
Fumarat feros 100 mg / cp, Hidroxid de fier – Maltofer 100 mg/cp
Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj, Sorbifer 100 mg/cp.
Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola
Citrat feric (IRC nedializati)
Doza 150 -200 mg Fe element / zi
+/- un acidifiant gastric - vitamina C (500 mg/zi)
- Fe sucrosomial pirofosfat de fier 30 mg - Sideral (invelis care il
protejeaza de sucul gastric, se absoarbe ca o grasime la nivelul placilor
Peyer)
RA: greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie
Durata - cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (în medie 6 luni)
Pentru unele boli - toata viata (ex. boala Rendu-Osler)
Lipsa de raspuns la tratament- malabsorbtie, continuare a sângerarii
• Preparate de fier cu administrare parenterala:
Venofer (hidroxid de fier sucrozat) 100mg/f;
Ferinject (Fe carboximaltozat) 500 mg/fl
Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola, Fe Haussmann 100 mg/fiola;
Doza (mg)= (15 – Hb g/dl) x G (kg) x 3

RA: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice

severe.
Indicatii: - intoleranţa digestivă absolută
- boli digestive : UGD, RCUH, sindroame de malabsorbtie,
- bolnavi psihici (inconsecvenţa/indisciplina la tratament)
- bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei
endoteliale
- bolnavi in tratament cu Epo.
- deficit de Fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele
tolerate per os

Transfuziile de sânge - pentru corectarea rapida a anemiei înainte de

interventii chirurgicale sau de nastere
- in anemii severe (< 7g/dl )
- daca exista manifestari C-V
3. Tratament preventiv al carentei martiale

- sarcina: se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a

(Hb<11g/dl, feritina ↓ )
- la prematuri
- la gastrectomizati
- la donatorii de sânge
- la persoane cu regimuri vegetariene stricte
• Aspirat medular: Sideroblasti inelari
(coloratie cu albastru de Prusia)

• Examen ME: mitocondrii incarcate su

fier perinuclear
CURS 7.
BOALA CRONICA DE RINICHI
(BCR/CKD)
 Caz clinic

 Un barbat de 51 de ani, care a prezentat in urma cu 21 zile un episod de tuse

cu usoara dispnee, tratat de MF cu Paracetamol si Augmentin 1 g/12 ore 5
zile. Bolnavul este fara APP semnificative, cu exceptia unui politraumatism prin
accident rutier in urma cu cca 30 de ani, pt care a fost spitalizat circa 1 luna.
Acuza in ultimii ani cefalele intermitenta fronto-occipitala, care ceda partial la
analgezice. Actual se prezinta in UPU pentru discrete edeme
gambiere,aparute de circa 2 saptamani, dispnee de repaus, fara wheezing, ,
astenie marcata, greata, 1-2 varsaturi postprandial precoce.
 Biochimic: proteinurie 0,8 g/24 ore, densitate urinară scăzută 1011,
leucociturie 25Leu/μL, cu Urocultură sterila; Hb 8,2 g/dL. Leucocite+FL si Tr
normale
 ASLO (280 U T) si complement seric normale,
 creatinina serica 7.5 mg/dl, uree 250 mg/dL, acid uric 8 mg/dL
 VSH 35 mm/1h, HTA 180/110 mmHg, EKg-elemente HVS
 Ecografic- ambii rinichi cu diam bipolar 98 mm, corticala 13-14 mm
hiperechogena, fara dilatatii, fara calculi
Diagnosticul cel mai probabil este:
 A. IRA AKIN 3
 B. Nefrita interstitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. BCR stadiul terminal
 E. Nefropatie cu IgA
Diagnosticul cel mai probabil este:
 A. IRA AKIN 3
 B. Nefrita intertitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. BCR stadiul terminal
 E. Nefropatie cu IgA
 CONTINUARE LA SLIDE 84!!!!
 Funcţiile rinichiului normal
5

1) Excretorie - eliminarea:
 produşilor de catabolism
 substanţelor toxice

2) Homeostatică - menţinerea echilibrelor:

 hidro-electrolitic
 acido-bazic
3) Metabolică - metabolizare:
 principii alimentare
 substanţe humoral-hormonale
4) Endocrino-humorală
 secreţia de renină şi alte substanţe vasoconstrictoare
 secreţia de eritropoietină
 hidroxilarea vitaminei D2
5) Reglarea TA
 6
Definiţia “clasica” a IRC
Sindrom:
 cu etiologie multiplă,
 caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funcţiile lor,
 având drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale în caz
de rinichi unic congenital sau dobândit,
 cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, ireversibila spre terapii de substitutie renala / exitus.

 Există excepții în care BCR are potențíal reversibil:

• ameliorarea obstrucției tractului urinar- cateterizare
• terapie imunosupresoare pentru glomerulonefrită sau vasculită sistemică
• retragerea unui medicament nefrotoxic
• tratamentul hipertensiunii arteriale accelerate
• corectarea stenozei critice a arterelor renale- stenting.
7
Boala cronică de rinichi

1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii

structurale sau funcţionale ale rinichiului,
manifestate prin:
• leziuni morfopatologice ale rinichiului
şi/sau
• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale
sângelui, urinii sau imagistice anormale

sau

2. RFG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002

 Clasificarea actuala a IRC
8

Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)

(140 - vârsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina serică x 72

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :

eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762
(for women) x 1.180 (for blacks)
CKD-EPI
 GFR = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female]
X 1.159 [if black]
 Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is 0.7 for females and 0.9 for
males, α is –0.329 for females and –0.411 for males, min indicates the
minimum of Scr/κ or 1, and max indicates the maximum of Scr/κ or 1.
www.mdrd.com/ www.nephron.com GFR adult
9
Relaţia creatinină serică - FG
 Creatinina serică depinde de:
 Vârstă
 Sex
 Masa corporală
 Masa musculară
Creatinină serică (mg/dL)

 Etnie
 Relaţia CrS – FG nu este liniară

CrS >1,4mg/dL ~ FG <50mL/min

CrS nu este un indicator fiabil pentru

filtratul glomerular
 eGFR versus Serum Creatinine for Kidney
10 Function?

SCr eGFR (mL/min/1.73

Age Gender Race (mg/dL) m2) CKD Stage
20 M B* 1.3 91 1

20 M W† 1.3 75 2

55 M W 1.3 61 2

20 F W 1.3 56 3

55 F B 1.3 55 3

50 F W 1.3 46 3
https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator

eGFR
eGFR
CKD-EPI=46=46
CKD-EPI ml/min/1.73 m² m²
ml/min/1.73 eGFR
eGFR
adjusted to BSAto=46
adjusted ml/min/1.73
BSA=46 m² m²
ml/min/1.73
 Ce facem cu pacienţii?
12
Clasificarea ACTUALA a BCR (2013)

• Medicul de familie monitorizeaza stadiile 1, 2, 3a BCR

• Nefrologul monitorizeaza stadiile 3b, 4, 5 BCR
• Adaugarea albuminuriei in clasif BCR !!!!!!
 Etiologie
13 -variație geografică largă a incidenței /
prevalenței
- Peste 70% din toate cazurile de BCR se
datorează diabetului zaharat, hipertensiunii și
aterosclerozei.

- GNC în Africa subsahariană este frecvent

secundara malariei.
- In Orientul Mijlociu, inclusiv sudul Irakului -
Schistosomiaza (obstrucția tractului urinar)
- incidența BRCT este de 3-4 ori mai frecventă la
persoanele de origine africană neagră din
Marea Britanie și SUA așa cum în populația
albă, cauza principală este nefropatia HT.
- nefropatia diabetică este mai mare în SUA
- CKD cauzată de boala vasculară renală
aterosclerotică, vârstnici >> tineri.
 Morfopatologie
14

 Macroscopic
 rinichi mici atrofici, bilateral, simetrici/asimetrici, functie de
boala primara!!!
 suprafaţă neregulată, decapsulare dificilă
 pe secţiune: ştergerea diferenţei între corticală şi medulară
 chisturi dobândite
 EXCEPTII: nefropatia diabetica, amiloidoza renala, boala
polichistica renala autosomal dominanta
 Microscopic
 ştergerea structurii renale
 ţesut fibros, scleros
15

Factori etiologici

Boală renală

Reducerea masei funcţionale renale

R-Ang-Ald, Factori de reglare a

PG, Tx, funcţiilor tubulare
IL-1, EDGF, ET (PTH, Ald)

HTA Modificări hemodinamice Modificări

intrarenale de excreţie
fracţională
Hipertrofie Hiperperfuzie Hiperfiltrare solviţi

Biologie modificată Proteinurie

celule glomerulare
Scleroză glomerulară
16
 17
„Toxine” uremice !!!

Creatinină Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN, hemoliză

Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar, inhibiţie generare superoxid, convulsii

Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză, inhibarea eritropoezei

Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD
Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară
Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburări
neuro-psihice
Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?) (molecule medii)
HiperPTH Calcificari vasculare si cardiace
18
Stadializare IRC
19
BCR - Factori de risc (BCR stadiul 0)
Factori de susceptibilitate
 Socio-demografici
 Vârsta înaintată
 Etnie
(afro-americani, hispanici etc)
 Paupertate
 Nivel scăzut de educaţie
 Clinici
 Istoric familial de boli renale
 Greutate mică la naştere
 Reducerea masei rinichilor
 Antecedente de IRA
 Grefă renală funcţională
Factori de iniţiere
• Socio-demografici
– Expunere la substanţe
chimice şi condiţii de mediu
• Clinici
– Diabet zaharat
– Hipertensiune arterială
– Boli autoimune
– Infecţii sistemice
– Infecţii urinare
– Litiază reno-urinară
– Obstrucţii ale tractului urinar
– Medicamente nefrotoxice
 BCR – Stadiul 1
20
 eRFG >90mL/min/1.73m2 ….DAR

 Anomalii morfologice renale >3 luni

şi/sau
 Anomalii biochimice sanguine sau urinare

 Anomalii anatomice
 Explorări imagistice- ecografice
 Explorări morfopatologice la PBR- GNC, NTIC

 Anomalii ale examenului de urină

 Proteinuria >250mg/zi (Albumină >30mg/zi)
 Sedimentul urinar patologic
21
BCR – Stadiul 2-4

eRFG Funcţie renală

(mL/min/1.73m2) reziduală
 Stadiul 2 89-60 89-60%
 Stadiul 3 a/b 59-30 59-30% >3 luni
 Stadiul 4 29-15 29-15%
 Stadiul 5 <15 <15%
sau dializă (5HD, 5 DP)/transplant 2-5T

Manifestările bolii de bază+ anemie si hiperPTH apar din stadiul 3

22
Fiziopatologia marilor
sindroame
23
Apa în BCR

 Deshidratarea extracelulară- varsaturi, greata, anorexie

(cea mai frecventă anomalie în IRC)
 Hiperhidratarea (globală/extracelulară):
Sindrom nefrotic
Ciroză hepatică
Insuficienţă cardiacă
Iatrogenă(exces aport pev/po la indicatie medic)
 Sodiul în IRC
24
A) Negativarea balanţei sodiului – Hiponatremie
cea mai frecventă tulburare a homeostaziei Na în IRC
 Mecanisme:

-pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creşterea excreţiei fracţionale)

- hemodilutie

B) Pozitivarea balanţei sodiului- Hipernatremie (mai rar)

 Mecanisme:
1. Sdr sever de deshidratare
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în caile urinare (obstructive)
 Consecinţe:
 Retenţie corespunzătoare de apă →hiperhidratare
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia
(>5,2mEq/L)
25

Cauze şi mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
 Alimentar
 Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:
c) Scăderea aldosteronului:
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia
26

Cauze şi mecanisme
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)

Manifestări
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Greaţă
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abdominale
Scăderea PA Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV
27
 Potasiul în IRC - hipokaliemia
28
(<3.5mEq/L)  Manifestări
1. Neuro-musculare:
 Cauze şi mecanisme  Slăbiciune musculară
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)  Paralizie flască, cu arefelxie
 Confuzie, depresie, apatie
2. Pierderi de K+
2. Digestive
a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative,
fistule)  Ileus şi dilataţie gastrică
3. EKG
b) Renale:
 Bradicardie
- Renină crescută: HTA malignă, HTRV
 Amplitudine P crescută
- Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv  ST deprimat progresiv
- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică,  T izoelectric/bifazic
diuretice,
 U proeminentă
3. Modificarea distribuţiei K+:  Intervalul QT creşte
- alcaloză acută iatrogenă;  Durata complexului QRS creşte
- glucoză 10 % +insulină iv  Tulburări de coducere AV
 Tulburări de ritm
 Calciul în BCR
29
METABOLISMUL CALCIULUI ÎN BCR
Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar scăzut de calciu
2) Absorbţie intestinală scăzută a
calciului prin:
a)Deficit de Vit D activă
b)Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile
digestive
c)Alterarea enterocitelor de către
toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea
PTH
Fosforul in BCR
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
 Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescută din schelet
(hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
 Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIE şi HIPER-PTH SECUNDAR prin:
 Reducerea calciului ionic
 Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
 Inhibarea 1-alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit
de Vit D activă)
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Echilibrul AB în IRC
 pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
30
 Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
 eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi din metabolism, sub
forma ionilor de amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
 resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor

ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)- Mecanisme:

 Reducerea amonioformării
 Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
 Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor + Retenţia acizilor nevolatili
 Consecinţe:
 pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
 Dispnee acidotică, respiratie Kussmauhl
 TA scade; Comă, convulsii
 Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a Hb
 Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]
 Manifestările clinice ale uremiei
31
NEUROLOGIC IRC
IRC PSIHIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural), PRINCIPALELE
PRINCIPALELEMANIFESTÅ
MANIFEST ÅRI
MANIFESTÅRI Euforie nemotivatå, depresie,
obosealå, letargie, comå, insomnii/somnolen¡å, astenie, anxietate, demen¡å, psihozå
iritabilitate muscularå, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive, OCULAR
mioclonii, encefalopatie uremicå sau aluminicå Sd. de ochi ro¿ii, conjunctivitå,
keratitå, calcificåri pericorneene,
RESPIRATOR retinopatie hipertensivå
Dispnee Küsmaul, respira¡ie Cheyne-Stokes
Plåmânul uremic, Pneumopatii acute ENDOCRIN
Pleurezie Hiperparatiroidism secundar
Tulburåri gonadice:
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC - amenoree, infertilitate
Gurå uscatå, grea¡å, vårsåturi, foetor uremic, - disfunc¡ie sexualå, impoten¡å
stomatitå , gingivite, glositå, parotidite, anorexie, - pierderea libidoului, aspermie
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sângeråri Insulinå, glucagon 
digestive, colici intestinale, diaree Disfunc¡ii tiroidiene
Insuficien¡å pancreaticå, pancreatitå
Alteråri ale func¡iilor metabolice hepatice CARDIOVASCULAR
Hepatite virale B ¿i C HTA, pericarditå, cardiomiopatia
Aterosclerozå, IVS acutå, IC
HEMATOLOGIC Aritmii diverse
Anemie normocromå, normocitarå
Leucocitozå moderatå DERMATOLOGIC
Sindrom hemoragipar mixt Uscåciunea tegumentelor, paloare
tegumentarå cu tentå murdarå,
NEUROPATIE PERIFERICÅ pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
Sd. gambelor nelini¿tite, burning feet syndrom, ciura uremicå, echimo-ze,erup¡ii di-
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu- verse, edeme faciale ¿i la glezne0
lare, sughi¡, paralizie
Sd. de tunel carpian IMUNOLOGIC
URINA
Oligurie, nicturie Deficit imunitar
METABOLIC Infec¡ii bacteriene ¿i virale
Deshidratare, rareori hiperhidratare, Izo-/subizostenurie
Intoleran¡å la glucide, hiperlipoproteinemie, Proteinurie BIOCHIMIC
Malnutri¡ie protein-caloricå Leucociturie Produ¿i reten¡ie azotatå crescu¡i
Dureri osoase, gutå, condrocalcinozå Cilindrurie Alteråri ale ionogramei sanguine (Na+,
osteodistrofie, osteomalacie (caren¡ialå, aluminicå), Infec¡ii urinare K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
amiloidoza beta2-microglobulinicå Litiazå acidozå metabolicå, Cluree,
Hipotermie ClCr, ClPAH scåzute
32
Manifestările digestive
 Bucale
 Foetor amoniacal, uremic Mecanisme
 Glosita • retenţia azotată
 Gingivita • descompunerea ureei  NH3
 Stomatita • uree+NH3=carbamat de amoniu
 Parotidite: uni-/bilaterale • tulburări hidro-electrolitice
 Gastrice - Gastrita uremică, HDS • toxine uremice
Substrat
 Intestinale - Enterocolita uremică • inflamaţie
 Pancreatice - Pancreatită • hemoragii
 Hepatice • necroze  perforaţii
 Hepatoză
 Hepatită
 Hemocromatoză
 33
Manifestări cardio-vasculare
HTA
 Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR (Terapiei de subst functii renale)
 Mecanisme
 Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
 Intervenţia SRA A
 Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
 Disfuncţia endotelială:
 ET
 NO (Inhibarea NO-sintetazei)
 Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
 Hiperreactivitatea+ pereţilor arteriali la substanţele vasoconstrictoare (creşterea
conţinutului în Na al pereţilor arteriali)
 Creşterea Ca2+ intracelular (?!)
 Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
 Alţi factori (medicamente, complianţă pereţi vasculari)
34
Manifestări cardio-vasculare
hTA, mai rar
 Mecanisme
 Hipovolemie
 Exces de medicaţie antihipertensivă
 Disfuncţie miocardică sistolică
 Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
 Pericardită (tamponadă cardiacă, constricţie pericardică)
35
Manifestări cardio-vasculare

Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827

 Frecvenţă - 30% din uremici
 Patogenie
 Teoria toxică
 Teoria mecanică (Widal şi Weil)
 Teoria infecţioaså (Merrill)
 Teoria sindromului hemoragipar
 Clinic:
 pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă, la cei
dializati devine hemoragica, datorita admin de
heparina
 PERICARDITA UREMICA
36
 ECG in Pericardita uremica Ecg in IMA

37
 39 Manifestări cardio-vasculare
Cardiomiopatia uremică (in std G5) Tulburările de ritm si de conducere
 Frecvenţă - 66%
 Patogenie  Cauze:
1) Factori vasculari  boala ischemică cardiacă
 HTA  hipertrofia ventriculară stângă
 Ateroscleroză coronariană
 Fistula arterio-venoasă
 tulburări hidro-electrolitice (mai
ales K, Ca, Mg, PO4)
2) Sanguini
 Anemia  pericardita
 Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipoP, Ca, K)  amiloidoză cardiacă
 Tulburări ale EAB
 Toxine uremice nedializabile
 intoxicaţia digitalică
3) Metabolici  Tipuri de tulburări de ritm
 Carenţe proteice/vitaminice  extrasistole atriale/ventriculare
 Amiloidoza
 Hiper PTH
 fibrilaţie atrială
 Hemocromatoza  tahicardie paroxistică
4) Miocardici supraventriculară/ventriculară
 Cardiomegalia
 Aritmii
BCR: Anomalii Cardiovasculare Calcificările vaselor periferice
cresc rigiditatea vasculară
(reduc complianţa),
manifestate prin creşterea
presiunii pulsului, creşterea
vitezei de propagare a undei
de puls şi prin creşterea
postsarcinii cu HVS
Factori de :
• Produsul (calciu x fosfor)
crescut favorizează
calcificările.
• HiperPTH cu creşterea
calciului intracelular.
• Uremia determină pierderea
de inhibitori ai calcificărilor, iar
cel. musculare netede capata
caracteristici ~osteoblastelor.
• Inflamaţia inhibă fetuina (o
GP sintetizată de către ficat
Radiografie abdominală simplă (demonstrând calcificarea „in țeavă” a şi care este un puternic
arterelor mari) - scor Kauppila; fasciculul de electroni sau CT multi-slice al inhibitor al calcificărilor
coronarelor și Doppler vascular pot identifica și cuantifica calcificarea vasculare).
vasculară.
 Manifestări respiratorii
41

Dispnee
 „sine materia” - Küssmaul
Plămân uremic
 Patogenie
 Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
 Toxine uremice, hipoxia, anemia
 Hipoproteinemia
 Mecanisme imunologice
 Alterarea surfactantului alveolar

 Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv

 Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza
hilar şi infrahilar, fără contur net, de intensitate subcostală, neomogene
Pleurita/pleurezia uremică
42
Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
 Patogenie:
 Tulburările HE şi AB, osmotice
 Edem cerebral de cauză hipertensivă
 Efecte adverse/cumulative ale medicaţiei
 Hiperparatiroidism cu calcificari cerebrale
 Clinic:
 Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei şi
concentrării, astenie, iritabilitate, anxietate, delir, somnolenţă, comă

 Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, flapping

tremor, eventual convulsii (sindrom convulsivant uremic)
 Manifestări neurologice
43

POLINEUROPATIA UREMICĂ senzitivo-motorie

 Patogenie:
 Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită de corpul neuronal:
 Determinată de:
 Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanină
 Acumularea de calciu (hipeparatiroidism secundar)
 Deficit de tiamină

Dureri in membre, parestezii, sdr. picioarelor nelinistite

Manifestări endocrine
44

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
 Patogenie PREDIALIZA:
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Deficit de 1,25 (OH)2D3
 Deficit de catabolism renal al PTH
 Rezistenţa scheletului la acţiunea
PTH
 Tulburările minerale osoase asociate BCR
(TMO-BCR)

TMO-BCR includ:
• modificări ale calciului, fosforului, PTH-ului, FGF23 şi ale metabolismului vit D
• forme variate de boală osoasă care pot apărea singure sau în combinaţie în BCR
• consecinţe vasculare, precum rigiditatea arterială şi calcificările care o acompaniază.
Anomalii ale morfologiei osoase descrise în BCR
• boala osoasă indusă de hiperPTH
• osteomalacia
• osteoporoza
• osteoscleroza
• boala osoasă adinamică.

Biopsia osoasă in BCR- diagnostic de boală mixtă osoasă.

TMO-BCR apare aproape la toţi pacienţii în stadiul 3b BCR.
Calcificările vasculare – frecvente; posibil celulele musculare netede vasculare, modulate de uremie şi/sau
fosfor, se diferenţiază la un fenotip ~ osteoblastelor→ sinteză și depunere matrice, care se mineralizează.
Vasele calcificate→ rigide şi noncompliante → HVS + calcificări valve cardiace și ţesuturile moi.
Excreţia de fosfat ↓din stadii incipiente ale BCR.
P reţinut →eliberare FGF23 ↑
→FGF23 induce fosfaturie, pt a readuce P la normal
FGF23 inhibă 1a-hydroxilaza renală→ ↓capacitatea
vit D activate de a ↑ absorbţia intestinală de fosfat
!!! Nivelul crescut de FGF23 este cel mai
puternic predictor independent al mortalităţii BCR.
Desi FGF 23 este crescut, cu progresia BCR, Phosph↑
- ↓renale de 1a-hidroxilaza→ ↓ metabolitului activ
1,25-(OH}iD3 (1,25-dihidroxicolecalciferol}.
• Deficitul de 1,25-(OH)D3 → ↓absorbţiei intestinale
de calciu şi scăderea calciului seric.
• ↓ activării receptorilor vit D din gl paratiroide
de către 1,25-{OH)2 D→↑ eliberare PTH.
• Receptorii sensibili la calciu din gl paratiroide
reacţionează rapid la ↓ acute ale concentraţiei Ca
extracelular, iar nivelul scăzut al calciului stimulează
eliberarea crescută de PTH.
• Fosfatul reţinut scade indirect calciul ionic
• PTH-ul ↑ reabsorbţia Ca din oase, dar si la nivelul
tubului renal proximal, pt a corecta hipocalcemia
• Osteoclaste-formarea de chiste şi fibroză la
nivelul măduvei osoase(osteita fibroasă
chistică).
 Osteodistrofia renală
47
 Clinic:
 Dureri, Deformări osoase
 Scăderea durităţii/densitatii osului
 Fracturi spontane, rupturi de tendoane
 Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)
 Prurit
 Calcifilaxie

 CALCIFICARI EXTRAOSOASE
 Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70
 Localizare
 Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
 Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
 Cutanate - prurit
 Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
 Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
 • Modificările biochimice caracteristice sunt
48 hipocalcemia, hiperfosfatemia, nivelul seric al PTH ↑
calciu, P si PTH-ul dozaţi la 3 luni
Tratament: ↓fosfor, control PTH-ului şi Ca seric VN.
 49

CALCIFILAXIE
Tratament- tiosulfatul de sodiu (un antioxidant) şi
Bifosfonaţii…
Alţi factori de risc cardiovascular in uremie
Hiperhomocisteinemia, infecţia cu Chlamydophila pneumonia, malnutriţia, inflamaţia, rezistenţa la
insulină, stresul oxidativ şi nivelul crescut de inhibitor endogen al sintetazei oxidului nitric şi
dimetilarginina asimetrică
(ADMA, asymmetric dimethyl arginine), toate contribuie la un risc crescut de evenimente
cardiovasculare.

Nivelul crescut de ADMA în uremie este explicat într-o oarecare măsură de stresul oxidativ şi poate
să
explice riscul de deces crescut (52%) precum şi riscul de evenimente cardiovasculare {34%) la pac
uremici.

Folosirea antioxidanţilor, vitamina E sau acetilcisteinei s-a asociat cu reducerea semnificativă a

mortalităţii de orice cauză şi precum şi de cauză CV.
51
Alte Manifestări endocrine
Tulburările gonadice
 Testosteronul -Scade, datorită:
 creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
 scăderii producţiei de testosteron
 Estradiolul
 Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a
testosteronului
 Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
 Scad FSH şi LH:
 Suprimarea spermatogenezei
 Ginecomastie bilaterală

 Consecinţe: la bărbaţi: impotenţă; ginecomastie

la femei: dismenoree; metroragii
la ambele sexe: scăderea libidoului; sterilitate
 Anemia renală - Caracteristici
52

 Frecvent Normocromă, normocitară

(foarte rar, macrocitară – deficit folati –nutritional
,sau hipocromă, microcitară- deficit fier, prin pierderi,
dieta)
 Anizo- poikilocitoză (schizocite, sferocite)
 Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%), de
obicei concordanta cu gradul IRC
 Bine tolerată clinic in contextul acidozei metabolice
53
Anemia renală - Patogenie

1) Scăderea producţiei medulare de eritrocite -CAUZE

a) Deficit de producţie renală a Epoetinei
b)Acţiunea mielosupresivă a toxinelor uremice
c)Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
d)Carenţele nutritionale proteice (dietă hipoproteica)
e) Transfuziile repetate de sânge
2) Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
a) Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
b)Deficitul de acid folic şi de Vit B12
c)Hemoliza microangiopatică- toxinele uremice
3) Pierderi de sânge
a) sângerări (diferite localizări- frecv G.I.= HDS, HDI)
b)pierderi prin circulatia extracorporeala- 3.5 L/an la bolnavii
hemodializaţi
54
Alte manifestări hematologice

SINDROMUL HEMORAGIPAR
 Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic) in SN,
accentuate de anemie
 Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii
retroperitoneale
LEUCOCITOZA
 (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei, dar
cu scaderea apararii anti-infectioase, datorita inhibarii
functiilor leucocitare in mediul uremic!
55
Depresia imună – toxinele uremice
inhiba imunitatea celulara+/- umorala

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a

infecţiilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de
hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
 Manifestări cutanate
56
1) “PALOARE MURDARĂ”( tegumente palid-
teroase)
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi

2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate

3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMICĂ
 Malnutriţia (sdr MIA)
57

 Aport redus (calorii + proteine)

 Restricţie dietetică + Factori economici şi psiho-sociali
 Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale, anemie
 Surse de inflamaţie (infecţii)
 Medicaţie
 Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)
 Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia glucozei din dializant)

 Hipercatabolism
 Factori generali (inactivitate fizică, aport energetic scăzut, anomalii endocrine, inflamaţie, acidoză)
 Factori legaţi de procedura de HD /DP
 Tratamentul BCR
Tratamentul profilactic

58
 1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice
59

2. Profilaxia secundară a IRC

1) Evitarea efortului fizic
2) Dietă controlată: Lichide,NaCl, Aport caloric şi proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenţial nefrotoxic, vaccinării, seroterapiei
 perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform ţintelor 130/80mmHg,dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
 mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hiposodata+ hipo-proteica)
 mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibraţi
d) Anemia – epoetin+ terapia martiala
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia
60
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
MONITORIZARE IN ECHIPA INTERDISCIPLINARA
Obiectivele tratamentului
 Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
 Presiune arterială
 <130/85mmHg – (JNC VII)
 <130/80mmHg – (ADA) – DZ
 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
 Proteinurie
 <0.5g/24 ore
 LDL Colesterol
 <100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniţierii tratamentului de substitutie renala

– cât mai tardive (eRFG ~ 7 ml/min), daca uremia este tolerata!!!,
nu neaparat la eRFG = 14.9 ml/min/1.73 mp !!!!
- Stadiul 4-5 pentru transplant renal (eRFG 15-20 ml/min)

Durata tratamentului
– toată viaţa
61
Tratamentul BCR- Dieta

 Lichide
 Forma comună 2000 mL
 Forma poliurică 2500 mL
 Forma oligurică: volumul diurezei + 300-500 mL BILANT HIDRIC!!
 Sare
 Forma comună 4-6 g/zi
 Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
 HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
 Calciu 800-1000mg/zi
 Fosfaţi <800mg/zi
62
Dieta
 Aport caloric - 30-35cal/kg zi
 Glucide 4-5g/kg zi
 Lipide 0.8-1 g/kg zi
 Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Uremic 25

15-20 0.55 15 25-30 Decompensat 30-35

20-25 0.60 20 30-35 Compensat std G3 35-60
25-30 0.65 25 35-40 Compensat deplin >60
30-35 0.70 30 40-50
35 0,8 35-40 50-60
63
Tratamentul tulburărilor
metabolismului Na si apei
 Deshidratarea
 aport corect de sodiu
 repleţie volemică cu soluţie fiziologică
 HD
 Hiperhidratarea
 corectarea aportului de apă şi sare
 diuretice de ansă în doză mare
 HD
 Tratamentul tulburărilor
metabolismului K
64

Hiperkaliemia
 Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
 Redistribuţia potasiului
 Glucoză 10-20% 500mL + insulină ( 1UI/4g glucoză pt non DZ)
 Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
 Antagonizare efecte K
 Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
 Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
 Eliminare crescută
 Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium, Kayexalate) 30-
50g po/clismă
 Cale renală - Furosemid iv, dar atentie TA !!!
 Epuraţie extrarenală- dializa
Hipokaliemia
 KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)
- Restricție alimentară aport K - fructe
și legume proaspete!!!
- STOP Medicamente care provoacă
retenție de potasiu (antialdosteronice,
IECA/ARAB, antibiotice, ets) trebuie
oprite.
Ocazional, poate fi necesar să se
prescrie rășini schimbătoare de ioni
pentru a elimina potasiul din tractul
gastrointestinal (kayexalat-costisitor!,
sau chiar lactuloză)
- Medicamente noi active pe cale
orală:
• patiromer si
• ciclosilicat de sodiu zirconiu,
au avut succes în controlul
hiperkaliemiei cronice în studiile de
fază 3 și sunt acum disponibile pentru
utilizare în practica clinică!!
 Tratamentul hiperPTH

1. Reducerea fosforului şi limitarea încărcăturii excesive cu calciu

• Restricţie dietetică. Rar eficientă , multe alimente sunt bogate în fosfor+ pot determina malnutriţie proteica.
• Chelatori intestinali de fosfor. Carbonatul Sevelamer, carbonatul de lantan, carbonatul şi acetatul de calciu,
determină ↓absorbţiei de fosfor si ↓nivelului seric al fosforului, administrate în timpul meselor.
Sevelamer (spre deosebire de chelatorii pe bază de calciu) atenuează calcificările vasculare şi scade nivelul
colesterolului cu 10%; nu s-a demonstrat că reduce şi mortalitatea. In general, aderenţa la tratamentul cu
chelatori de fosfor este redusă.
• Chelatori intestinali de fosfor ce conţin aluminiu. Aceştia sunt foarte eficienţi, însă absorbţia aluminiului creşte
riscul de boală osoasă indusă de aluminiu, precum şi riscul de apariţie a unor afecţiuni cognitive
• Tenapanor, este o moleculă mică, minim absorbită, ce inhibă schimbătorul de Na/hH 3 (NHE3), inhibă
transportul local al Na şi al apei în tractul gastrointestinal, dar şi transportul P.
 Tratamentul hiperPTH

2. Controlul PTH-ului si obtinerea unui nivel normal al calciului seric

• Calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), analogi ai vitaminei D, precum alfacalcidol, sau noii metaboliţi ai

vitaminei D {22-oxacalcitriol, paricalcitol, doxercalciferol). Aceştia se administrează oral
cu scopul de suprima nivelul PTH-ului dacă acesta este ≥ 3X VN (limita superioară a normalului).
Analogii noi ai vitaminei D, precum paricalcitolul {19-nor- 1,25 dihidroxivitamina D2), dau rar
hipercalcemie,
utilitatea lor comparativ cu medicaţia convenţională, mai ieftină (calcitriol sau alfacalcidol)- discutabila
• Agenţi calcimimetici (ex. cinacalcet şi etelcalcetid, agonişti ai receptorilor sensibili la calciu).
folosiţi cu succes la pacienţii cu hiperPTH secundar/tertiar cu suprimarea nivelului de PTH↑↑ şi cu
scăderea produsului calciu x fosfor.
Calcimimeticele acţionează prin activarea receptorilor sensibili la Ca, inhibând sinteza şi eliberarea de
PTH. Eficacitatea şi siguranţa administrării pe termen lung a acestor agenţi a fost confirmată;
totuşi, rezultatele unui trial controlat care evaluează beneficiile tratamentului asupra supravieţuirii au fost
neconcludente.
68
Tratamentul acidozei
 Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv, Citrat de Sodiu
 THAM 100-200mL iv/zi

Tratamentul manifestărilor CV
 HTA
 Pericardita
 Insuficienţa cardiacă
Tratamentul tulburărilor digestive
 Igienă bucală corectă
 Corectarea tulburărilor HE/AB
 Antiemetice- metoclopramid- doze ajustate, domperidon
 Diaree - Carbonat de calciu
 Vaccinare anti VHB cu doze de 4 ori mai mari (imunitate ↓)
 Tratamentul anemiei renale
69
I. Deficitul de eritropoietină
 Eritropoietina umana recombinanta: Epoetin α,β, δ;
 CERA (activator continuu ai Receptorilor EPO-Mircera)
 Androgeni de sinteză
 Preparate de fier, folati, B12
 Transplant renal
 Reducerea la minimum a transfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a toxinelor uremice asupra MO si hematiilor
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
Administrare suficientă de fier (IV sau oral) pentru a menține:
- CSAT de >20%,
- Nivelul de feritină seric > 100 ng/mL < 500 ng/ml
!!!Aplazie pură a celulelor roșii mediată de anticorpi anti-eritropoietină la pacienții cărora li se
administrează terapie subcutanată cu ESA!!
*Agenți orali NOI care inhibă prolil hidroxilaza și prelungesc viața Ery (HIF1α- factor indus de hipoxie)
 Hemodializa
Dializa peritoneală
Transplantul renal

70
Tratamentul substitutiv al IRC
Etapele terapiei de substitutie in IRC

Interchangeable, depends on residual renal function

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
72
Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

 BRCT cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic:

 severe;
 necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
 BRCT cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:
 pericardită;
 insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
 tulburări neurologice.
HEMODIALIZA
Sângele (anticoagulat) al pacientului este pompat
printr-un circuit extracorporeal şi printr-o
membrană biocompatibilă, semipermeabilă
(dializorul sau „rinichiul artificial") şi, ulterior,
readus în circulaţia sanguină a pacientului.
- În dializor, dializantul ultra pur, care curge în
direcţia opusă fluxului sanguin prin dializor, vine în
contact cu sângele.
- Moleculele mici (dar nu şi celulele şi proteinele cu
greutate moleculară mai mare) pot traversa
membrana şi pot fi eliminate din sânge prin
difuziune, datorită gradientului de concentraţie

Hemofiltrarea diferă de hemodializă prin

absenţa dializantului; astfel, apa plasmatică
(împreună cu substanţele dizolvate) este eliminată
prin convecţie printr-o membrană
semipermeabilă cu flux crescut (high-flux
semipermeable membrane).
Un lichid de substituţie (cu compoziţia
biochimică dorită) este infuzat apoi pentru a înlocui
cantitatea mare de lichid eliminatăș preferată pentru
pacienti instabili hemodinamic (AKI)
Dializa Peritoneală
 Dializa peritoneală utilizează membrana
peritoneală ca membrană semipermeabilă,
evitând necesitatea circulaţiei extracorporeale a
sângelui.
Este un tratament foarte simplu (dar eficient) din
punct de vedere tehnologic, în comparaţie cu
HD
Apa (cu substanţele dizolvate) trece în cavitatea
peritoneală prin osmoză, în funcţie de
osmolaritatea dializantului. Aceasta este
determinată de concentraţia de glucoză sau a
unui polimer (icodextrină) a acestuia
Complicaţii specifice
• Peritonita bacteriană, manifestată ca febră, durere
abdominală şi drenajul unui lichid peritoneal tulbure (>100
leucocite/mm3) poate progresa spre peritonită francă).
După prelevarea probei pentru cultură din lichidul de drenaj DP,
trebuie început tratamentul antibiotic empiric: Vancomicina i.p.
1g= 1 doza/sapt+ Cefalosporine la fiecare schimb
Microorganismele implicate – tabel 36.39
• Infecţia orificiului de ieşire a cateterului de sub tegument poate
progresa spre infecţia tunelului subcutan (tunelită) şi peritonită.
• Constipaţia poate afecta fluxul lichidului de dializă
• Herniile sunt cauzate de creşterea presiunii intraabdominale;
scurgeri (.,leaks") ale lichidului de dializă se pot produce în
spaţiul
pleural sau în scrot (prin processus vaginalis patent).
TRANSPLANTUL RENAL

• Supravieţuirea este semnificativ mai bună

comparativ cu pacienţii dializaţi.
• Transplantul oferă libertate în ceea ce priveşte
restricţiile alimentare şi de lichide.
• Sunt corectate anemia şi infertilitatea.
• Scade necesitatea de paratiroidectomie.
Reprezintă tratamentul de elecţie pentru orice
pacient apt (adecvat, corespunzător) de a fi
transplantat dintre pacienţii cu BRT.
Oricum, capacitatea donatorilor de organe (în
Marea Britanie, 44/milion populaţie pe an) este
depăşită de cerere. Donatorii de organe sunt o
resursă rară şi valoroasă, care trebuie utilizată
optim.

Transplantul renal înseamnă anastomozarea unui

rinichi uman explantat, de obicei de la un donator
în moarte cerebrală sau de la un donator viu
(înrudit sau nu cu primitorul grefei) cu vasele
 Complicaţii precoce
Disfuncţia precoce (tehnică)
Ocluzia sau stenoza anastomozei arteriale, ocluzia anastomozei venoase şi scurgerile urinare datorate
deteriorării ureterului inferior sau defectelor anastomozei dintre ureter şi vezica urinară pot să apară în
ciuda celei mai bune tehnici chirurgicale.
Necroza tubulară acută (NTA)
Funcţionarea întârziată a grefei (DGF, delayed graft function) rezultată din NTA reprezintă cauza cea
mai comună de disfuncţie de grefă renală de la donator decedat (până la 40-50%), mai ales la rinichii
prelevaţi de
la donatori DCD sau ECD (vezi mai sus). Hipotesiunea sau dc scăzut vor avea un impact predictibil
organului primit. Un „timp de ischemie rece" prelungit !!
asupraacut
Rejetul
Rejetul acut este întâlnit la 10-30% dintre transplantaţi şi, de obicei, se manifestă printr-o alterare a
funcţiei renale în primele 3 luni. Biopsia renală -FIG 36.56
Infecţiile
• Infecţiile bacteriene apar precoce ( <1 lună postoperator) şi afectează tractul urinar, plăgile şi toracele.
• Infecţia cu cytomegalovirus apare în săpt- luni după Tx la 70% dintre primitorii seronegativi pentru CMV
care au primit grefa de la un donator pozitiv şi la pac care primesc agenţi biologici (anticorpi) ca tratam de
inducţie sau tratament pentru rejet, dacă nu se administrează profilaxie cu valganciclovir.
Infecţiile oportuniste, ca aceea cu Pneumocystis jiroveci,pot apărea, iar profilaxia cu cotrimoxazol e
necesară în primele luni.
Aceste infecţii apar de asemenea în lunile de după transplant şi sunt asociate cu dozele mari de
imunosupresoare.
• Infecţia cu Polyomavirus (BK nephropathy) cauzează o nefrită tubulointerstiţială adesea agresivă-
Complicaţii tardive
• Tulburări limfoproliferative post-transplant, frecvent asociate cu virusul Epstein-Barr, sunt malignităţi care
apar mai frecvent la pacienţii cu imunosupresie severă. Imunosupresia trebuie redusă şi trebuie iniţiată
chimioterapia standard; rezultatele ·sunt variabile.
• Tratamentul imunosupresor creşte riscul tumorilor cutanate, inclusive al carcinoamelor bazocelular şi
spinocelular. Alte malignităţi care pot apărea includ cancerul renal, cervical şi vaginal.
• Bolile cardiovasculare cauzează 50% din decese după transplant.Hipertensiunea, obezitatea, diabetul,
rezistenţa la insulin şi dislipidemiile joacă de asemenea un rol, ca şi, adesea, un lung istoric de BCR.
• Osteoporoza post-transplant poate apărea ca rezultat al utilizării corticosteroizilor.
• Recurenţa bolii renale este surprinzător de frecventă. GSFS primară reapare frecvent şi duce la pierderea
precoce a grefei, dar si Glomerulonefrita mezangiocapilară, nefropatia diabetică şi nefropatia cu lgA...
“

Vă mulțumesc!
Succes!
Nefrologie curs nr.6
+ cazuri clinice practic
 Caz clinic
 Un barbat de 45 de ani, care a prezentat in urma cu 14 zile un episod febril, de
infectie de cai respiratorii superioare, tratat cu Cefuroxim 1g/zi timp de 7 zile si
Ibuprofen 2-3 cp/zi 7 zile, apoi 1 cp/zi, cu remisiunea simptomelor. Actual se
interneaza de urgenta acuzand brusc, de circa 3 zile, reaparitia febrei,
aparitia de edeme discrete pretibiale, artralgii, dureri lombare, cefalee,
scăderea discretă a diurezei.
 Biochimic: proteinurie 1.2 g/24 ore, hematurie microscopica 100 Ery/μL,
densitate urinară scăzută 1013, leucociturie 150 Leu/μL, cu Urocultură sterilă;
Hemograma normala
 ASLO (250 U T) si complement seric normale,
 creatinina serica era 1,2 in urma cu 3 zile, actual 1.5 mg/dl.
 Pacientul are VSH 112 mm/1h, HTA ”de graniță” 140/90 mmHg
Diagnosticul cel mai probabil este:
 A. GN difuza acuta poststreptococica
 B. Nefrita intertitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. Nefropatie cu IgA
 E. GN Membranoasa
 . GN difuza acuta poststreptococica
 B. Nefrita interstitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. Sindrm Nefrotic- GN cu leziuni minime
 E. GN Membranoasa
Ce lipseste din tabloul clinic, si ar fi
usurat diagnosticul?
 A. Oligoanuria
 B. Hemoptizia
 C. Erupția purpurica pe membrele inferioare
 D. Melena
 E. Hiperpotasemia
 A. Oligoanuria
 B. Hemoptizia
 C. Erupția purpurica pe membrele inferioare
 D. Melena
 E. Sdr. hipereozinofilic
Ce explorare ati recomanda de
urgenta?
 A. repetare ASLO
 B. Ac anti MBG
 C. Coloratia Hansel in urina
 D. Raport albumina/creatinina urinara
 E. Punctie biopsie renala
 A. repetare ASLO
 B. Ac anti MBG
 C. Coloratia Hansel in urina
 D. Raport albumina/creatinina urinara
 E. Punctie biopsie renala
Ce tratament recomandati?

 A. Pulsterapie cu SoluMedrol si Ciclofosfamida iv

 B. Corticoterapie iv, apoi per os
 C. Inhibitor TNF-alfa (Rituximab)
 D. continuă AINS si adaugă IECA/sartan
 E. Furosemid in doze mari+ Spironolactona 100 mg/zi
Ce tratament recomandati?

 A. Pulsterapie cu SoluMedrol si Ciclofosfamida iv

 B. Corticoterapie iv, apoi per os
 C. Inhibitor TNF-alfa (Rituximab)
 D. continuă AINS si adaugă IECA/sartan
 E. Furosemid in doze mari+ Spironolactona 100 mg/zi
Insuficienţa renală acută(IRA)
= Injuria renală acută (AKI)
 Caz Clinic 2

 Femeie, 55 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile

diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi, urmate de oligoanurie de
3 zile, posibil după ingestie de alimente alterate.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de 5 ani ( a luat in
continuare!!) si Indapamid 1,5 mg dimineata.
 Conditii de viata/munca: casnica, nefumatoare, consum
de alcool ocasional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu
cutanat persistent) TA 85/60 mmHg, AV= 116 batai/min,
aritmic.

Expl: Hemograma normala, Hb 14, 5 g/dL, Na 149 mEq/L,

K 6.7, Urea 117.0 mg/dL, S Creatinina 3.2 mg/dL,
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020. US exam- R normali
 intrebari

 1. AKI sau BCR??

 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??

 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?!

 5. Care sunt primele masuri de tratament?

 1. AKI sau BCR??
 Femeie, 55 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile
diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi, urmate de oligoanurie de
3 zile, posibil după ingestie de alimente alterate.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de 5 ani ( a luat in
continuare!!) si Indapamid 1,5 mg dimineata.
 Conditii de viata/munca: casnica, nefumatoare,
consum de alcool ocasional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita
, pliu cutanat persistent) TA 85/60 mmHg, AV= 116 b/min,
aritmic.

Expl: Hemograma normala, Hb 14, 5

g/dL, Na 149 mEq/L, K 6.7, Urea 117.0
mg/dL, S Creatinina 3.2 mg/dL,
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020.
US exam- R normali
 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 Femeie, 55 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, posibil după ingestie de alimente alterate.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de 5 ani ( a luat in continuare!!) si Indapamid 1,5
mg dimineata.
 Conditii de viata/munca: casnica, nefumatoare, consum de alcool ocasional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, aritmic.

Expl: Hemograma normala, Hb 14, 5 g/dL, Na 149 mEq/L,

K 6.7, Urea 117.0 mg/dL, S Creatinina 3.2 mg/dL,
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020. US exam- R normali
 3. De ce are hemograma normala desi
creatinina este 3??
 Femeie, 55 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, posibil după ingestie de alimente alterate.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de 5 ani ( a luat in continuare!!) si Indapamid 1,5
mg dimineata.
 Conditii de viata/munca: casnica, nefumatoare, consum de alcool ocasional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, aritmic.

Expl: Hemograma normala, Hb 14, 5 g/dL, Na 149 mEq/L,

K 6.7, Urea 117.0 mg/dL, S Creatinina 3.2 mg/dL,
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020. US exam- R normali
 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si
diuretic?!
 Femeie, 55 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, posibil după ingestie de alimente alterate.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de 5 ani ( a luat in continuare!!) si Indapamid 1,5
mg dimineata.
 Conditii de viata/munca: casnica, nefumatoare, consum de alcool ocasional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, aritmic.

Expl: Hemograma normala, Hb 14, 5 g/dL, Na 149 mEq/L,

K 6.7, Urea 117.0 mg/dL, S Creatinina 3.2 mg/dL,
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020. US exam- R normali
 5. Care sunt primele masuri de tratament?
 Femeie, 55 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, posibil după ingestie de alimente alterate.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de 5 ani ( a luat in continuare!!) si Indapamid 1,5
mg dimineata.
 Conditii de viata/munca: casnica, nefumatoare, consum de alcool ocasional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, aritmic.

Expl: Hemograma normala, Hb 14, 5 g/dL, Na 149 mEq/L,

K 6.7, Urea 117.0 mg/dL, S Creatinina 3.2 mg/dL,
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020. US exam- R normali
Definiţie IRA (AKI)
 Sindrom caracterizat prin:
 pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:
 instalată acut şi brutal
 survenind, deobicei, pe un parenchim renal sănătos, dar, mai rar, şi pe
un rinichi cu nefropatie preexistentă;

 factori etiologici multipli, acţionând asociat;

 substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo-
interstiţială acută/necroza tubulara ac. (NTA);
 manifestat clinic prin oligo-anurie, scăderea bruscă a FG (ore, zile),
creşterea rapidă a produşilor de retenţie azotată (ore, zile), tulburări
ale echilibrului H-E şi A-B
 evoluţie dependentă de substrat, în general reversibilă, fără sechele
Clasificare etio-patogenică (” Clasică”)

IRA

IRA PRE-RENALĂ IRA RENALĂ IRA POST-RENALĂ

funcţională intrinsecă renală mecanică
circulatorie organică obstructivă
50-80% 15-40% 3-5%

Necroze tubulare acute Nefrite Glomerulonefrite Boli

Nefrite tubulo-interstiţiale interstiţiale acute vasculare
acute (>50%) acute (2-11%) (1-5%) (4%)
Ischemice Toxice
RIFLE CREATININA SERICA DIUREZA

(A) The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) criteria for the definition and classification of AKI (i.e. RIFLE
criteria)

Risc Cresterea creatininei serice de 1.5 ori sau scaderea RFG cu 25% <0.5 mL/kg/ora ≥6 ore

<0.5 mL/kg/ora
Lezare Cresterea creatininei serice de 2.0 ori sau scaderea RFG cu 50%
≥12ore

Insufici- Cresterea creatininei serice de 3.0 ori sau scaderea RFG cu 75% sau <0.3 mL/kg/ora
ent creatinina serica ≥354 μmol/L cu o crestere acuta cel putin 44 ≥24ore sau anurie
a μmol/L ≥12ore

AKIN CREATININA SERICA DIUREZA

(B) The proposed Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for the definition and classification of AKI

Stadiul Cresterea creatininei serice ≥26.2 μmol/L sau cresterea cu ≥150–

<0.5 mL/kg/ora ≥6 ore
1 199% (de 1,5-2 ori)

Stadiul <0.5 mL/kg/ora

Cresterea creatininei serice cu 200–299% (>2–2.9 ori)
2 ≥12ore

Cresterea creatininei serice ≥300% (≥3 ori) sau valori absolute ale <0.3 mL/kg/ora
Stadiul
creatininei serice ≥354 μmol/L cu o crestere acuta de cel putin 44 ≥24ore sau anurie
3
μmol/L sau initierea terapiei de substitutie renala ≥12ore
Clasificări:1. AKIN AKI Network 2007-
2. KDIGO –apariția modif in interval de 48 hrs
Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG în
condiţii de presiune de perfuzie redusă şi de
reducere a FG de catre medicamente

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

 Patogenia IRA din NTA

Injurie ischemică a
parenchimului renal

FAZA
ANURICĂ
Disfuncţie Congestie Leziuni nefrocite
IRA RENALĂ
endotelială medulară (tcp, aH)
Necroză
Ischemie Obstrucţie Retrodifuzie tubulară
medulară tubulară filtrat glomerular acută

FG
persistentă
FAZA DE
RELUARE A
Refacere (FG, Epiteliu) DIUREZEI
Mecanismele oligo-anuriei

Glomerul
1. Vasoconstricţie
1) Modificări hemodinamice
glomerulare
2) Scăderea permeabilităţii
glomerulare 2. ↓ Permeabilităţii
↓ Suprafeţei
3) Obstrucţie tubulară
3. Obstrucţie 4. Retrodifuzie
4) Retrodifuzie urină primitivă tubulară urină primitivă
• nefrocite desc • leziuni epiteliu
• cilindri • tubulorrhexis
• edem interstiţial
Diagnosticul pozitiv

1. Contextul etiologic sugestiv

2. Manifestări clinice ale uremiei acute – dintre care reducerea
bruscă a diurezei până la oligo-anurie (500-300mL/24 ore)
este cel mai caracteristic
3. Demonstrarea unei creşteri rapide (ore – zile), recente, a
concentraţiilor serice ale ureei (≥50-80mg/dL) şi ale
creatininei (≥1,2-1,4mg/dL)
4. Examene repetate de urină
5. Dinamica modificărilor ionogramei serice şi ale parametrilor
echilibrului acido-bazic
6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA(AKI) – IRC (BCR)

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare

Diferenţierea de IRC
AKI BCR Valoare
diferenţiere
Istoric de
 Boală renală ± ++ +
 HTA ± ++ +
 Manifestări ale IR ± ++ +
 Funcţia renală anterior normală+ - ++++
Examen clinic
 Semne cutanate - + +
 Malnutriţie - + +
 Pericardită ± + ++
 Cardiomegalie/FO ± ++ ++
 Polineuropatie ± + +
Paraclinic
 Anemie ± ++ ++
 Dimensiuni rinichi N ↓ ++
 Modificări osoase (ODR) - ++ ++++
ATN

CGN
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - IRC

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare

 IRA obstructiva(postrenala)

Date clinice pt dg de excludere!!!

A. Anamneză sugestivă
 Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice/gineco, etc
 Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin,tratament citostatic/radioterapic etc)
 Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta
(anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică ± hematurie
 Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie
 Ecografie abd-pelvina +/_ CT fara contrast iv la creat> 2.5 mg/dl
CAUZE: tumori vezicale, prostatice, genitale cu invazie uretrala/ureterala, litiaza reno-ureterala
bilaterala, fibroza retro-peritoneala idiopatica sau secundara (postradioterapie, etc)
Hidronefroza
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - IRC

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare

 Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală

Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală

 Reducerea volumului circulant „efectiv”
 Scăderea debitului cardiac
 Vasodilataţie periferică
 Creşterea rezistenţei vasculare renale/obstructie a. renale
A) Cauze ale reducerii
volumului circulant „efectiv”
1. Pierderi de volum
a) Apă şi electroliţi, pe cale:
 gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule (biliare/pancreatice),
ileostomie
 cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii excesive, dermită
buloasă/exfoliativă şa
 urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetic severa, insuficienţă
CSR, supradozare diuretice
b) Sânge:
 hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)
2. Redistribuţie volemică („al III-lea spaţiu”)
 ileus, peritonite, pancreatite acute severe
 hipoalbuminemii: sd. nefrotic, ciroză hepatică, sd. malabsorbţie
 traumatisme tisulare întinse- “crush” sindrom
 insolaţii, arsuri, căldură excesivă
 expuneri la frig, degerături
B. Cauze ale scăderii debitului cadiac, ce
determina scaderea perfuziei renale

1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă (decompensare

brusca)
2. Infarct miocardic acut intins
3. Bradicardii/Tahiaritmii paroxistice prelungite
4. Pericardită exudativă cu tamponadă
5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonară severă
6. Ventilaţie mecanică prelungită cu presiune pozitivă
C. Cauze de vasodilataţie sistemica
severa

1. Septicemii cu germeni Gram (-) - CID

2. Reacţii anafilactice sistemice grave
3. Şoc termic
4. Medicamente:
 vasodilatatoare
 antihipertensive

D. Cauze de obstructie vasculara

- anevrism disecant/trombozat aorta abd, cu prindere a renale
- Boala atero-embolica
Evaluarea status-ului volemic- Hipovolemia[1]
a) Semne clinice ale depleţiei volumului
intra-vascular
1. Presiune venoasă jugulară redusă
2. Vene periferice colabate
3. Hipotensiune arterială, scăderea presiunii
arteriale >10mmHg şi creşterea AV >10/min în
ortostatism
(sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)
4. Extremităţi reci (nas, degete)
5. Puls mic şi rapid
6. Oligurie cu urini concentrate
Evaluarea status-ului volemic [2]
b) Semne clinice ale depleţiei volumului extracelular
1. Sete, astenie
2. Scădere recentă rapidă a greutăţii corporale
3. Reducerea temperaturii cutanate
4. Turgor scăzut, pliu cutanat pretoracic persistent
5. Mucoase uscate
6. Globi oculari hipotoni (scăderea pres intraoculare)

7. Presiune venoasă jugulară redusă

8. Vene periferice colabate
9. Hipotensine arterială, scăderea presiunii arteriale
>10mmHg şi creşterea AV >10/min în ortostatism /
şezând
10. Oligurie, cu urini concentrate
Evaluarea status-ului volemic (3)
Hipervolemia
Semne clinice de hipervolemie
 Presiune venoasă jugulară crescută
 Galop
 Creşterea presiunii arteriale
 Edeme, hepatomegalie congestivă cu reflux hepato-jugular, raluri de stază
Parametri hemodinamici
 Presiunea venoasă centrală
 Presiunea în capilarul pulmonar
Test terapeutic
 Perfuzie iv de lichide – în depleţia volemică
 Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializă, excepţional venesecţie)
– în hipervolemie
Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală
Indici diagnostici
IRA IRA renală
prerenală oligurică
Densitate U >1016 <1016
Osm U (mOsm/L) >500 <350
Na U (mEq/L) <20 >40
Ur P/Cr P >60 <60
Osm U/Osm P >1,5 <1,1
Ur U/Ur P >8 <3
Cr U/Cr P >40 <20
EF% Na <1 >2
EF%Na - Fracţia de excreţie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U – urină; P – plasmă; Cr – creatinină; Ur – uree; Na – Sodiu, Osm –
osmolaritate
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - IRC

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa

(mEq/L)
Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%

Renală
NTA cilindri granuloşi şi epiteliali 1 < 40 > 20  1%
NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20  1%
uşoară, cilindri leucocitari
granuloşi şi epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%
marcată, cilindri hematici,
granuloşi
Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie uşoară

Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20  1%

cilindri granuloşi, piurie
Cilindri eritrocitari sau hematii dismorfe
GNA
vasculite
 HEMATII

Monomorfe Dismorfe
 HEMATII DISMORFE

scanning electron microscopy

 SEDIMENTUL URINAR(3)

 Leucocite si Cilindri leucocitari

 Nefrita interstitiala acuta
 Pielonefrita acuta

Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.

Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.
 LEUCOCITELE

WBC=“glitter” cells, datorita miscarilor Browniene

ale neutrofilelor.
CILINDRII LEUCOCITARI
 SEDIMENTUL URINAR(4)
 Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi
pigmentari (“muddy brown”)
Necroza tubulara acuta

CILINDRII EPITELIALI TUBULARI CILINDRII GRANULOSI PIGMENTARI ( NTA)

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A NTA

1) Ischemie→Hipoperfuzie renala PRELUNGITA/NECOMPENSATĂ> 48 h

2) Nefrotoxice:
 Toxine endogene
 Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina, bilirubina directa);
acid uric
 lanturi usoare Ig, hiper Ca²⁺ (Mielom multiplu si alte neoplazii, cu
meta osoase)
 Toxine exogene
 Medicamente: Antibiotice (ex., aminoglicozide, amfotericina B,
penicilina, cefalosporine, tuberculostatice- rifampicina); AINS
 Substante de contrast iodate CT
 Metale grele (ex. mercur, plumb)
 Chimioterapice- cisplatin, carboplatin, etc
 Etilen glicol (antigel)
NECROZA TUBULARA ACUTA
NECROZA TUBULARA ACUTA ( PAS)
 NTA

Degenerescenta tubulara epiteliala cu cilindri hialini, Citoplasma vacuolara – intoxicatie cu

rabdomioliza si mioglobinurie - NTA. etilen glicol
 Nefrita Interstitiala Alergica
Hipersensibilitate la medicamente
(β-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida
si rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina,
inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)

 Febră
 Rash- 50-70%
 Artralgii
 Eozinofilie 70-90%
 Ex.urina
 Hematurie microscopica
 Piurie sterila+cilindrii leucocitari + Uroculturi negative
 Eozinofilurie( nu 100% cazuri- coloratia Hansel)
 Discrazie plasmocitara
 Rinichiul mielomatos

Histologie: atrofie tubulara,cilindrii eozinofilici intratubulari, celule

gigante in peretii tubilor si in interstitiu
Fiziopatologie:

A - Proteina Bence Jones:

1) toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali
2) poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala
B - Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect indirect

C - Anomalii ale tubilor proximali – sindrom Fanconi

 Nefropatia din
mielomul multiplu
 Boala atero-embolica renala

Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia
biopsiei renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie
periferica cu puls periferic prezent.
Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.
 IRA: Nefropatia Contrast-Indusa
 Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala
Factori de risc
 Insuficienta renala pre-existenta
 Diabet zaharat
 Mielom multiplu
 Substanta de contrast cu osmolaritate inalta
 Debit cardiac scazut/colaps
Diagnostic

 Decelabila la 24-48 ore dupa expunere, durata - 5 - 7 zile

 Non-oligurica (majoritatea cazurilor)
 Dializa – rar necesara
 Sediment urinar - variabil
 Fractie de excretie a Na scazuta
 IRA Contrast-Indusa
Profilaxie

 Administrarea contrastului I.V. doar cand este necesar, sau

preferabil RMN, cand are indicatie (URGENTE!!!)
 Hidratare parenterala Na Cl izotonica, bicarbonat de Na- atentie
la Pac. cu edeme (SN, ICC, CH)
 Minimalizarea volumului contrast
 Substante de contrast cu osmolaritate joasa
 N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E forte-rezultate discutabile
MANIFESTARI CLINICE AKI
FAZELE IRA
1. FAZA INITIALA – debutul coincide cu etapa expunerii la un agent
nefrotoxic sau ischemie
2. FAZA DE INTRETINERE- Perioada de stare (câteva zile-6 sapt)
- OLIGURIE persistenta 85% sau 15%- cu DIUREZA CONSERVATA
- frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie renala
sau terapie intensiva
3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala)
-recuperare gradata a functiei renale
- nivelul ureei si creatininei revin in general la normal
-poate persista disfunctie tubulara (luni sau chiar ani)-incapacitatea
de a concentra urina in conditiile lipsei de aport hidric
- atentie la pierderile de electroliti, bicarbonati, Imunoglobuline
 Insuficienta Renala Acuta/AKI
Diagnostic
 Teste screening +
 Sediment urinar; proteinuria /24 ore
 Indici urinari
 Volum urinar
 Electroliti urinari
 eozinofilurie
 Retentie azotata- uree, creatinine
 Teste imunologice
 PSA
 Radiologie- Echografie, CT
 PBR
 Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca renala= DG. Etiologic!!!
 IRA postrenala
 IRA apare cand obstructia este bilaterala, sau unilaterala cand survine
pe rinichi unic functional/congenital
 Tumori, stenoze,stricturi:
- reno-ureterale bilaterale
- vezicale
- subvezicale (prostatice)
 Invazie/compresiune tumorala de vecinatate (colon, genitala,
retroperitoneala)
Hidronefroza
Hidronefroza, PNA complicata= AKI
MIXTA (prerenala+renala+postrenala)
 COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES

 Infectii (30-70%)
 Complicatii cardio-vasculare (5-30%)
 Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%)
 Tulb H-E ( ex. Hiperpotasemia) sau probleme tehnice legate de
dializa
 TRATAMENTUL IRA
 MONITORIZAREA DIUREZEI/creat. LA CEI PREDISPUSI LA AKI!!
 Restrictionarea aportului de lichide, proteine, Na,K, fosfat
 Corectarea hipovolemiei in primele 48 de ore!!
 Diuretice pentru a controla hipervolemia
 Corectarea tulb hidro-electrolitice si acido-bazice: administrare de
bicarbonat de Na 8,4% pentru a corecta acidoza metabolica, functie
R.A /pH sanguin
 Reducerea/ajustarea dozelor de medicamente metabolizate sau
eliminate pe cale renala (Cl Creatinina)
 Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia
conservatoare nu este suficienta pentru mentinerea echilibrului
hidroelectrolitic si acido-bazic
 IRA oligurică (<30mL/oră)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante

Hipovolemie ?
Da Nu

Corectarea hipovolemiei
• soluţie fiziologică
• soluţii coloidale
• sânge

Evaluare status volemic

• PVC >8cm H2O
• semne hiperhidratare

Răspuns Lipsă răspuns

 Manitol 15% 100 ml/6-8 ore, primele 48 ore de oligoanurie
sau Furosemid 80mg iv (bolus)

Răspuns Lipsă răspuns

Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamină 3mcg/kgc min 4 h

Răspuns Lipsă răspuns

Opreşte furosemid
Tratament substitutiv
Reducere diureză DIALIZA

Reluare furosemid
 INDICATIILE HEMODIALIZEI in AKI-
Pacientii stabili hemodinamic
- Hiperhidratare refractara la diuretice (EPA non-responsiv +AKI)
- Hiperpotasemie > 7 mEq/l
- hipo- sau hiper Na+ severa
- Acidoza metabolica severa,incorectabila
- Creatinina serica> 8 mg% si in crestere
- Pericardita uremica/tamponada
- Intoxicatii acute (methanol, etilen glicol, rifampicina, gentamicina,
saruri litiu, etc)
La pacientii instabili hemodinamic (colaps, soc toxico-septic, etc) se
recomanda HEMOFILTRARE VENO-VENOASA CONTINUA sau HEMODIAFILTRARE
 NEFROPATIILE
TUBULO-INTERSTIŢIALE
ACUTE SI CRONICE
Curs Nr 5
 Definiţie - Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau
cronice,uni- sau bilaterale caracterizate A-P prin afectarea dominantă a
interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare - frecvent minore.
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene

Criteriul etiologic şi morfologic

NTI nesupurate
NTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
- NTI din sarcoidoză
- NTI din: - mononucleoza infecţioasă, brucelloza
- toxoplasmoză, aspergilloză/ candidoză
- NTI din angeitele necrozante: granulomatoza Wegener, alte vasculite
Nefrita tubulointerstiţială acută
În cca 70% din cazuri, NTIA= reacţie de hipersensibilitate la medicament: peniciline, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS) , IPP , etc*

NTI indusă de medicamente

Pacienţii - complet asimptomatici (cu IR descoperită accidental} sau
- simptome: febră, artralgii, erupţii cutanate şi insuficienţă renală (oligurică sau cu diureză
pastrată).
- paraclinic- frecvent: eozinofilie şi eozinofilurie.
PBR+Histologia renală - infiltrat interstiţial celular imp, frecv cu eozinofile, cu grade variabile de
necroză tubulară
Uneori, AINS pot determina GNLM asociată NTI sindrom nefrotic.
Tratament- oprirea medicamentului care a produs leziunile renale.
- Dozele mari de Prednison (60 mg/zi) pot reduce riscul de IRA severă cu necesar de
dializă şi pot reduce timpul de recuperare a funcţiei renale.
Majoritatea pacienţilor
* β-lactamice, - recuperare
sulfonamide, bună a funcţiei
fluoroquinolone renale,si norfloxacin, izoniazida si rifampicina, tiazidele si
- ciprofloxacin
diureticeleinterstiţială
Unii pac-fibroză de ansa, ranitidina, şi boalădecronică
(NTIC)inhibitorii pompa dedeprotoni,
rinichi allopurinol,
(BCR). AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)
 NTIA indusa medicamentos
Caracteristici Clinice

 Febra
 Rash
 Artralgii
 Eozinofilie
 Ex.urina
 Hematurie microscopica
 Piurie sterila+cilindrii leucocitari
 Eozinofilie( nu 100% cazuri)→→
Nefrita Interstitiala Acuta Eozinofile in Nefrita Interstitiala Acuta alergica
NTI acută produsă de infecţii(asociată infecțiilor)
NTI poate complica infecţii sistemice:
- cu virusuri (Hantavirus, virusulEpstein-Barr, HIV, rujeolă, adenovirus), bacterii (Legionella,
Leptospira,
- streptococci, Mycoplasma, Brucella, Chlamydia) şi
- altele (Leishmania, Toxoplasma).
Infecţia cu Hantavirus produce febră hemoragică cu NTI- poate fi fatală.
La pacienţii imunocompromişi (trat IS/cu transplant renal) virusuri ca: citomegalovirus (CMV),
polyoma (BK) şi herpes simplex (HS) pot cauza NTI pe grefa renală.
Tratamentul implică eradicarea infecţiei folosind antibiotice adecvate sau medicaţie antivirală;
În cazul pacienţilor transplantaţi, protocolul de imunosupresie trebuie ajustat.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE INFECŢIOASE
(PIELONEFRITELE)

Pielonefrita acută (PNA)

Definiţie. Prin PNA se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă a ţesutului
interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale
ascendentă (MAI FRECVENT)sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută poate fi: ascendentă (NTI acută ascendentă) sau
descendentă (infecție pe cale hematogenă)

Dar nu putem discuta despre PNA si PNC fara a avea notiuni generale
despre infectiile urinare …
 Infecţiile de tract urinar (ITU) Kumar pag 1381 (Urologie)
- frecvente în special la femei, majoritatea fără modificări ale tractului urinar şi
- manifestare uzuală- cistită;
- 50% dintre femei- cel puţin o ITU în decursul vieţii., deseori episoade izolate
- ITU la bărbaţi şi copii sunt neobişnuite, însă când apar se asociază de regulă cu anomalii de tract urinar
- 1-2% dintre consulturile de medicină generală se fac pentru ITU.
- ITU pot fi complicate sau necomplicate (nu determina sepsa, IR, etc) ;
- infecţiile recurente → morbiditate ↑
- infecţia complicată poate determina septicemie cu germeni Gram negativi (urosepsis) şi insuficienţă
renală acută.

Etiologie şi patogeneză
Cel mai frecvent- de tip ascendent(uretral) infecţiile-cauzate de bacteriile florei intestinale
saprofite.
La femei, datorită uretrei scurte, infecţiile sunt mai frecvente.
Mai rar, infecţiile provin din circulaţia sangvină sau limfatică (hematogenă),
sau prin extensie directă (ex. fistula vezico-intestinală- B Crohn, neoplasm colon).
ETIOPATOGENIE: 1. Virulenţa
bacteriană
Este determinată de capacitatea bacteriilor de a adera de uroteliu.
Prezenţa pe suprafaţa celulelor bacteriene a:
- flagelelor (pentru motilitate),
- aerobactinului {folosit pentru captarea fierului),
- hemolizinei (pentru a forma pori) şi în special prezenţa
- Fimbrilor (adezine - ataşează germenele de perineu şi uroteliu) E. coli .
 2. Apărarea înnăscută a gazdei

• Neutrofilele. Adezinele bacteriene activează receptori, ex. Toll receptor 4, pe suprafaţa mucoasei →
↑producerea de IL-8 şi expresia receptorului acesteia, CXCR1 la suprafaţa PMN →distrugerea bacteriilor.
• Osmolaritatea şi pH-ul urinar. Osm urinară >800 mOsm/kg şi pH-ul prea scăzut sau înalt→ supravieţuirea
bacteriană.
• Complementul activat + producerea de lgA de tip mucos de către uroepiteliu (imunitate dobândită) -rol major
în apărarea împotriva ITU.
• Organismele comensale: lactobacilii, corynebacteriile, streptococii şi bacteroizii distruse de către gelul
spermicid sau antibiotice duce la suprapopularea cu E. coli.
• Fluxul urinar bun şi micţiunile normale duc la eliminarea prin spălare a bacteriilor. Staza urinară favorizează
ITU.
• Uroepiteliul. Proteinele Tamm-Horsfall manozilate prezente în mucus şi glicocalixul uroepitelial au proprietaţi
antibacteriene, interferă cu legarea bacteriilor de uroepiteliu. Sucul de merişor şi afin conţine un factor cu
greutate moleculară mare (pro-antocianide) care previn legarea E. coli de uroepiteliu.
• Antigenele de grup sanguin. Femeile non-secretoare de Ag de grup sangvin AB0 sunt predispuse (de 3-4 ori
mai frecvent) la infecţii urinare recurente.
 3. Factori de risc

• Sexul feminin, în special în postmenopauză

• Un nou partener sexual, în special la femeile tinere/ parteneri multipli
• Sondă urinară sau instrumentarea tractului urinar
• Litiaza urinară
• Staza tractului urinar (golire incompletă a vezicii urinare, sarcina,
ptoza, etc)
• Diabet zaharat sau imunosupresia
• Demenţa (vezica neurologica, sondaj UV)
 Tablou clinic
Cele mai tipice simptome ale ITU (joase= CISTITE) sunt:
• creşterea frecveţei micţiunilor diurne şi nocturne (polakiurie cu nicturie)
• disurie (dificultate la urinat)
• durere şi sensibilitate suprapubiană
• hematurie
• urini tulburi, urât mirositoare.

Pielită sau pielonefrită- Durere/sensibilitatea lombară cu febră, frisoane, transpiraţii nocturne.

Manevra Giordano + (Dg de certitudine- paraclinic –laborator+imagistic)
ITU pot fi şi cu simptomatologie redusă, chiar asimptomatice (în special la pacienţii imunodeprimaţi), sau cu
dureri abdominale, febră sau hematurie în absenţa frecvenţei crescute a micţiunilor sau a disuriei.
La vârstnici- simpt. atipică- instalarea sau agravarea confuziei poate fi singurul simptom al ITU.
La copiii mici (nu pot acuza disurie)-simptome adesea atipice. Posibilitatea ITU- la copilul bolnav, iritabil,
febril, cu deficit de creştere.
DG. ITU necomplicate la femei tinere (vârsta sub 55 ani,
fără anomalii cunoscute de tract urinar, fără instrumentare
recentă a tractului urinar sau boli sistemice) dacă prezintă
cel puţin două din trei simptome cardinale:
- disurie,
- senzaţie imperioasa de urinat sau
- frecvenţă crescută a micţiunilor
în lipsa secreţiilor/infecțiilor vaginale.
Pacienţii cu istoric de ITU necomplicate- autodiagnostic şi
iniţiere tratament.
Diagnosticul se bazează pe cultura obţinută în mediu
steril
din jetul mijlociu de urină şi pe prezenţa sau absenţa
piuriei

Gram negativii reduc nitratul la nitrit- culoare roşie pe căsuţa reactivă de pe bandeletă.
Rezultatele fals negative sunt frecvente.
Bandeletele care detectează piurie semnificativă depind de eliberarea de esteraze leucocitare.
Rezultat + pe bandeletă, pentru nitriţi cât şi pentru esteraza leucocitară, este înalt predictiv pentru
o infecţie acută (sensibilitate de 75% şi specificitate de 82%).
Lipsa de răspuns la tratament- conditii asociate!

Recăderea -recurenţă a bacteriuriei cu acelaşi germen în decurs de 7 zile de la încheierea trat.

antibiotic
Reinfecţia se defineşte ca o absenţă a bacteriuriei după tratament pentru cel puţin 14 zile, de regulă urmată
de reapariţia infecţiei cu acelaşi germen sau cu un germen diferit. Cauza nu este incapacitatea de a eradica
infecţia, ci este rezultatul reinvaziei tractului urinar predispus cu noi germeni.
 Pielonefrita acută
 Febra, durerea, sensibilitatea lombară şi bacteriuria semnificativă=sugestive pentru PNA
 Deseori sunt prezente mici abcese corticale renale şi puroi în medulara renală.
 Histologic - o infiltrare focală cu PMN, acestea fiind prezente şi în lumenul tubular (PBR-
nerecom)
 Deşi sub tratament antibiotic alterarea semnificativă permanentă a rinichilor la adulţii cu tract
urinar normal este rară, imaginea tomografică (CT) poate arăta arii piramidale de inflamaţie în
corticala renală, cazuri în care funcţia renală va fi alterată.
 Evoluţia naturală a bolii

Nefroscleroza- poate fi rezultatul infecţiilor recurente,

Septicemia - diseminarea infecţiei , poate fi fatală.
La pacienţii cu tract urinar normal (imagistică
renală normală), evoluţia este foarte bună, şi
infecţiile persistente sau recurente rar duc la afectare
renală severă (ITU necomplicate).

La cei cu anomalii de tract urinar (litiază sau

stază) recurenţa frecventă; evoluţia este mai puţin
favorabilă.
Combinaţia infecţie+ obstrucţie → afectare renală
severă, uneori rapidă (pionefroză obstructivă) şi
cauză majoră de septicemie cu germeni Gram-
negativi cu Pseudomonas sau Enterobacter spp.
PNA cu necroza papilara(DZ)
PNA Complicată
 NEFRITA INTERSTIŢIALĂ HEMATOGENĂ (pielonefrita acută
hematogenă sau descendentă- non-Kumar)
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă),
cu germeni proveniţi din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
- Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire,
ricketsii, brucele , germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de

la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din
PNA ascendentă. Microscopic:
- focarele de inflamaţie acută parcelară, microabcese,
distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi de conţinutul
leucocitar sau de cilindri.
- În vasele medulare trombi septici în primele 3 zile.

Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi

necesita hemocultura si/sau uroculturi repetate.
Tratamentul ITU
Tratamentul episodului izolat
• trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol 160/800 mg X2/ zi pentru 3-7 zile) sau nitrofurantoin (100 mg X 2/zi, 5-7
zile). Fluorochinolonele nu oferă avantaj în ceea ce priveşte rata vindecărilor, iar
Betalactaminele (amoxicilina cu acid clavulanic)-eficacitate redusă comparativ cu recomandările de prima linie.
Majoritatea pacienţilor care întârzie tratamentul antibiotic pentru a încuraja rezoluţia spontană vor necesita în
momentul începerii antibioterapiei pe durată mai lungă de tratament pentru a obţine vindecarea.
Bărbaţii cu ITU necomplicate vor trebui trataţi conform recomandărilor de mai sus, dar pe o durată de 7-14 zile.
• Tratamentul de scurtă durată, 3-5 zile cu amoxicilină (250 mg X3/ zi), trimetoprim-sulfametoxazol (480 mg 1-2
cp de două ori pe zi, la adulti) sau cefalosporină orală- utilizat, şi modificat fctie de rezultatul uroculturii şi testării
sensibilităţii, şi/sau răspunsul clinic.

• Tratamentul în doză unică cu 3 g de amoxicilină sau 1,92 g (4 cp de 480 mg)de cotrimoxazol este
utilizat la pacienţii cu simptome vezicale cu o durată mai mare de 36 de ore, fără istoric anterior de
ITU.
• Aportul lichidian crescut (2 L/zi) ar trebui încurajat în timpul tratamentului, dar şi pentru săptămânile
următoare. Urocultura trebuie repetată la 5 zile după terminarea tratamentului.
Dacă pacientul prezintă simptomatologie acută cu febră înaltă,dureri şi sensibilitate
lombară (PNA), antibioticele IV: ex. aztreonam, cefuroxim, ciprofloxacin sau gentamicina,
injectabil incă 48-72 ore după dispariția febrei, cura iv fiind urmată de 7 zile de tratament oral,
după ameliorarea simptomelor.
Pentru obţinerea unei diureze corespunzătoare - administrarea de lichide iv, in caz de
greață/vărsături.

• La pacienţii care se prezintă pentru prima dată cu febră înaltă, durere şi sensibilitate
lombară se recomandă efectuarea de urgentă a ecografiei renale pentru a exclude o pionefroză
obstructivă. ln
această situaţie, trebuie efectuat drenajul prin nefrostomie percutană.
 Tratamentul infecţiilor recurente
Uroculturile pre- şi post-tratament -necesare pt confirmare Dg și stabilire dacă recurenţa se datorează
recăderii/reinfecţiei.
• Recăderea. Trebuie căutată cauza (ex. litiaza sau nefroscleroza) şi tratamentul trebuie modificat, intensificat sau
prelungit. Dacă nu este eficient,tratamentul antibiotic pe termen lung este o soluţie (doză atac urmată de doză
întreținere).
• Reinfecţia. Aceasta implică faptul că pacientul are o predispoziţie la colonizare peri-uretrală sau mecanisme slabe
de apărare ladiafragmului şi a gelului spermicid trebuie descurajată. Vaginita atrofică identificată si tratata -femeile
la menopauză.

Măsurile preventive pot fi folositoare:

• aport hidric zilnic de 2 L
• urinat la interval de 2-3 ore, cu micţiuni duble în caz de reflux
• urinat înainte de culcare şi după contact sexual
• evitarea gelurilor spermicide şi a băilor cu spumă sau alte chimicale în apa de baie
• evitarea constipaţiei, care poate îngreuna golirea vezicală.

Evidenţierea golirii incomplete vezicale la urografie (timp excretor) sau la ecografie impune evaluare urologică.
Dacă recurenţa ITU persistă -trat profilactic 6-12 luni, doze mici alternante lunar ( co-trimoxazol 480 mg, cefalexin
125 mg seara sau nitrofurantoin macrocristalin); trebuie admin înainte de culcare, când fluxul urinar este scăzut.
Terapia intravaginală cu estrogen reduce numărul episoadelor de ITU la femeile la menopauză. Sucul de merişoare
 NTI acută în cadrul bolilor inflamatorii multisistemice
Unele boli inflamatorii sistemice neinfecţioase, cum sunt Sdr Sjogren sau LES, pot produce NTIA/NTIC.
Sindromul Sjogren mai poate produce acidoză tubulară renală.
Până la 20% din pacienţii cu sarcoidoză pot prezenta o NTI granulomatoasă, şi, în cazul în care asociază
hipercalcemie, aceasta poate induce insuficienţă renală acută.
NTI acută din cadrul bolilor inflamatorii multisistemice, în general, are un răspuns bun la tratamentul CS.

Sindromul NTI cu uveită (NTIU)

- Uveită+ NTI acută+ pierdere ponderală+ anemie + VSH ↑↑, boală de cauză necunoscută.
Apare frecvent în copilărie, dar a fost raportat şi la adulţi, mai frecvent la femei.
Se poate asocia cu autoanticorpi antiproteina C reactivă (PCR) modificată.
Tratamentul -cură prelungită de corticosteroizi (ameliorează funcţia renală, dar şi uveita).
 Infecţiile urinare asociate sondei vezico-urinare

• Colonizarea vezicii cu germeni patogeni este comună după câteva zile, parţial datorită
organismelor ce formează un biofilm la suprafaţa sondei.
• Cât timp sonda se menţine pe loc, antibioticele posibil să fie ineficiente şi dezvolta germeni
rezistenţi. Pacienţii ar trebui trataţi doar în prezenţa simptomelor sau a dovezii de infecţie.
• Schimbarea sondei + o doza unică de antibiotic (ex. gentamicină??!!) este recomandată.
• Infecţia cu Candida este o complicaţie frecventă a sondării vezicale prelungite, tratamentul
este rezervat doar în caz de dovadă de infecţie invazivă şi la cei imunodeprimaţi- Sonda va
trebui înlocuită, iar în infecţiile severe irigarea vezicala continuă cu amfotericină 50 g/ml este
folositoare.
 Bacteriuria în sarcină

• Urocultura este obligatorie la gravide- bacteriuria asimptomatică în sarcină apare în 2-6% dintre
cazuri
• Deşi în afara sarcinii bacteriuria asimptomatică este în general fără urmări, în sarcină poate
duce la PNA iar în sarcina avansată poate declanşa travaliul înainte de termen.
• Dilatarea ureterală ca răspuns la modificările hormonale permite infecţia ascendentă.
• Din acest motiv bacteriuria, CHIAR ASIMPTOMATICĂ, trebuie întotdeauna tratată iar eradicarea
ei demonstrată (uroculturi repetate).
• Reinfecţia poate necesita terapie profilactică.

• Tetraciclina, trimetoprimul, sulfonamidele şi chinolonele- contraindicate în

sarcină.
• Amoxicilina şi ampicilina, nitrofurantoinul şi cefalosporinele orale pot fi
folosite în sarcină.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE CRONICE
Etiologie- consum de analgezice de lungă durată, DZ sau siclemie,.... În multe situaţii, cauza nu se
poate identifica (idiopatice).
NTI cronice pot produce necroză papilară (leziuni ischemice ale papilelor renale, urmate de migrarea
fragmentelor necrozate la nivelul calicelor şi prin tractul urinar).
Manifestările bolii: poliurie, nicturie, proteinurie (de obicei uşoară, <1 g/zi) sau uremie.

Alte manifestări: hematurie micro- sau macroscopică,

- piurie sterilă şi, ocazional,
- colică renală
- obstrucţie căi urinare (papila necrozată şi migrată).
PBR-histologic: infiltrat inflamator celular cronic interstiţial renal
- atrofie tubulară,
- edem sau
- fibroză interstiţială generalizată.
În NTI cronice, aspecte IMAGISTICE specifice pentru afecţiuni ca: nefropatia de reflux sau uropatia
obstructivă.

Leziunile tubilor din zonele medulare ale rinichilor →defecte în capacitatea de concentrare a urinii (↓
ireversibilă) şi de conservare a sodiului, cu poliurie şi pierdere urinară de sodiu.
În timp, fibroza se extinde şi la nivelul corticalei renale, cu pierderea funcţiei renale şi progresia BCR.

NTI asociată cu lgG4 (formă particulară) se caracterizează prin:

- concentraţii serice ↓↓ ale complementului şi
- concentraţii serice crescute de lgG4→ formarea de complexe imune cu NG, pancreatita autoimună.
 PIELONEFRITA CRONICĂ
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu
inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în
tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.
Etiologie. Bacteriologia PNC după diferiți autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.-de obicei in acutizari PNC / BCR
Generale
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală
- cefalee, migrenă
 Nefropatia de reflux

Numită și pielonefrită cronică sau pielonefrită atrofică si

rezultă din combinaţia:
• refluxului vezico-ureteral
• infecţie dobandită la nou-nascuţi sau în copilăria timpurie.
În mod normal joncţiunea vezico-ureterală actionează ca o
valva uni-direcţională urina intrând în VU de sus în jos;
Ureterul- închis în timpul contracţiei vezicale, previne refluxul
- mecanism valvular incompetent→golirea VU + reflux variabil
al urinii în ureter →golirea incompletă vezicală (urina refluată se
întoarce în VU după micţiune)→predispune la infecţii urinare,
iar refluxul urinii infectate duce la leziune renală.
Tipic- leziune papilară renală, nefrită tubulointerstiţială şi
scleroză corticală în zona hidrocalicozei (dilatării caliceale).
Fig. 1.. Chronic pielonephritis is suggested by tubulo-interstitial fibrosis and glomerular scars,
irregularly distributed, in alternance with healthy (intact) zones . There is to be
noted a disproportion between the tubul interstitial inflammation always evidenced and the
discreet glomerular involvement (jones Silver coloration ; X 100 )
DIAGNOSTIC- Examinarea CT rinichi- contur renal neregulat, hidrocalicoză şi reducerea variabilă a dimensiunii
renale. Modificările pot fi unilaterale sau bilaterale şi pot afecta rinichiul în totalitate sau doar parţial.
Refluxul de regulă dispare în pubertate, cu creşterea trigonului vezical (un perete vezical îngroşat este capabil să
prevină refluxul odată cu contracţia vezicală).
Afectarea deja produsă persistă, iar fibroza renală progresivă cu pierderea funcţiei renale are loc în cazurile severe,
chiar
în absenţa infecţiei urinare.
Nefropatia de reflux nu poate apărea în absenţa refluxului - nu va debuta la vârsta adultă.
În consecinţă, femeile cu bacteriurie şi tract urinar normal - nu vor dezvolta afectare renală.
Nefropatia cronică de reflux dobândită în copilărie predispune la HTA- BCR si BRCT (ESKD) la copil şi adult.
Depistarea timpurie atentă şi controlul infecţiilor, cu sau fără re-implantare de ureter, pentru a crea valve
competente, poate preveni scleroza ulterioară şi permit creşterea normală a rinichilor.
Cu toate acestea, nu există dovezi că reimplantarea oferă beneficii pe termen lung.
Profilaxia continuă antibiotică reduce semnificativ riscul de ITU simptomatică la copiii cu nefropatie cronică de reflux,
dar cu riscul crescut de a dezvolta tulpini bacteriene rezistente la tratamentul antimicrobian!!!
Profilaxia continuă antibiotică nu are impact pe dezvoltarea nefrosclerozei!
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE
CRONICE TOXIC-MEDICAMENTOASE
Nefropatia cronică la analgezice

 Consumul cronic de analgezice în doze mari (clasic după fenacetină, dar recent şi după AINS)
duce la NTIC şi necroză papilară.
 Nefropatia analgetică apare mai frecvent la femeile de vârstă medie.
 Tabloul clinic : anemie,BCR, ITU, hematurie sau obstrucţie de tract urinar (datorită migrării unei
papile necrozate). Poate apărea pierdere de lichide şi de sare (nefropate cu pierdere de sare).
 Consumul cronic de analgezice predispune, la dezvoltarea de tumori uroepiteliale.
 Diagnostic: date clinic+ aspectul imagistic(ecografic sau CT – R dimensiuni reduse şi contur
neregulat.
 Tratament- evitarea Al NS (alternative de tratament antialgice sau antipiretic, ca dihidrocodeina
sau paracetamol). Încetinește progresia bolii ± ameliorarea funcţiei renale.
 !!! Durere în flanc sau agravarea bruscă a IR- posibil necroză papilară cu obstrucţie consecutivă
de căi urinare → ecografie de urgenţă
• Necroza papilara

hematuria si colica renala  obstructie ureterala

cu tesut necrotic
“semnul inelului” UIV/pielografie
- Se poate asocial cu carcinom urotelial/tranzitional
(ureteral sau bazinetal)
 Nefropatia endemică balcanică
NTI cronică cu caracter endemic, observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării şi
afluenţilor săi
Sunt afectaţi locuitorii zonelor de câmpie adiacente Dunării, unde apar inundaţii şi cei care îşi procură
apa potabilă din fântâni superficiale, iar boala nu a apărut la persoanele din zonele de deal.
Principala ipoteză etiopatogenică este intoxicaţia prin ingestie de acid aristolohic.
Boala are un debut insidios, cu proteinurie uşoară si rinichi de dimensiuni f mici
-progresează spre insuficienţă renală cronică terminală în 3 luni până la 10 ani.
Nu există un tratament curativ, doar măsuri de tratament suportiv.

Nefropatia indusă de ierburi

chinezeşti
Medicamentele cu ierburi chinezeşti pot conţine acid aristolohic, ca rezultat al contaminării fungice a
produselor. Aspectele histologice- similare celor din nefropatia endemică balcanică, cu evolutie clinică
este mai agresivă spre BRCT si incidenţă crescută a carcinoamelor uroepiteliale.
 ALTE FORME (rare) DE NTI

- Diagnosticul depinde de descoperirea la anameză a

ingestiei medicamentului incriminat/expunere la subst.
nefrotoxice.
- La pac. cu IR inexplicabilă şi rinichi de dimensiuni
normale, →PBR (forme tratabile, ca NTI
granulomatoasă datorată Sarcoidozei renale, ce
poate fi prima manifestare a sarcoidozei şi revelatoare
pentru diagnostic.
- Tratamentul CS - răspuns rapid în majoritatea cazurilor
de sarcoidoza renală
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Alopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
a) Absente
b) Artrită
c) Febră
d) Edeme
e) Oligurie
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Alopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
a) Absente
b) Artrită
c) Febră
d) Edeme
e) Oligurie
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
8. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

9. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

a) Poate determina obstrucţie de tract urinar
b) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
c) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
d) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
e) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
6. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

7. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

a) Poate determina obstrucţie de tract urinar
b) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
c) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
d) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
e) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

a) Colică renală
b) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
c) Hematurie macroscopică
d) Consecință a sindromului de liză tumorală
e) Nivele serice crescute de urați
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

a) Colică renală
b) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
c) Hematurie macroscopică
d) Consecință a sindromului de liză tumorală
e) Nivele serice crescute de urați
NEFROPATIILE GLOMERULARE/
GLOMERULONEFRITELE
CRONICE
Forme anatomo-clinic
curs nr 4

(Sdr nefritic cronic sau nefrotic-nefritic- Kumar)

DEFINIŢIA GLOMERULOPATIILOR CRONICE
• Afecţiuni CRONICE ale corpusculului renal (ale glomerulului) > 3 LUNI
• Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută
• Produse in principal prin mecanisme imunologice
• Caracterizate
• histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule rezidente,
leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-scleroză etc
• clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR
• Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC
(Exceptie GNDAPS 1%)
Ecografie Renală
Obtain a renal ultrasonogram to determine renal size, to assess for the presence of both kidneys, and to
exclude structural lesions that may be responsible for azotemia.
Small kidneys often indicate an irreversible process.
 CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE UNUI
SINDROM NEFRITIC CRONIC

1. Descoperire aleatorie- Ex. urina “întâmplator”:proteinurie şi hematurie

microscopică + HTA “de granita” (NEFROPATIE GLOMERULARA);
2. Manifestare clinica evidenta: edemele renale, hematuria macroscopică,
cu hematii dismorfe si cilindri hematici, eventual cresterea creat. serice
cu 25-30% - sediment urinar activ- GLOMERULONEFRITĂ
3. Existenţa unei situaţii critice, determ de: oligurie, anurie, insuficienţă
cardiacă, encefalopatia hipertensivă;
4. Prezenţa unor manifestări care atestă BCR (situaţie regretabilă, tardivă,
de descoperire a bolii)
5. Cercetarea unei afectari renale în cadrul unor boli generale sau
metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.
4. Nefropatia cu IgA
SINONIME
-boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA

 DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia
(frecventa mai crescuta a biopsiilor?)
- Europa- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B pe Crs 6p

- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie

şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau
afectări joase ale tractului urinar
- Pusee de activitate- hematii dismorfe

- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA1 polimeric, in unele cazuri si

IgG, IgM si C3
 ETIOLOGIE
• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: hepatită cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
• Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, adenocarcinoame bronho-pulmonare
• Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră, psoriazis
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă, policondrită recidivantă, Sdr
Sjögren
Pana la 50% din pacienti prezintă niveluri serice crescute de IgA policlonal.
 Histopatologie (MO)

expansiune mezangială:
• creşterea matricei
• proliferarea celulară
• Clasificarea Oxford-MEST
Histopatologie (IF) ME

Depozite dense mezangiale

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)
 GN MEZANGIO-CAPILARĂ
(GN membrano-proliferativă GNMP)

Cea mai rară cauză a SN la adult?!

Sdr nefritic/nefrotic-nefritic
GN mezangio-capilară GNMC

• Clinic: - sindrom nefrotic/nefritic + HTA + hematurie +

MAJORITATEA evolutie spre BRCT (ani)
• Histologic:
M.O.
- proliferare celule mezangiale
- ingrosarea peretelui capilar glomerular
IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I)
- depozite imune (C3) intramembranar (tip II)
ME: - expansiunea celul. mezang.subendot
- depozite subendoteliale (tip I)
- depozite dense in MBG (tip II)
- depozite mixte (tip III)

Tip I (cu depozite subendoteliale)

Tip II (cu depozite intramembranoase)
CLASIFICARE GNMC- trăsături microscopice similare,
deşi patogeneza poate fi diferită, diferente la Micr electronica

GNMC Tip I - proliferarea celulelor

mezangiale+ depuneri imune subendoteliale şi
dublarea aparentă a membranei bazale capilare
(aspect de „linie de tramvai’); poate asocia ↓C3, cu
C4 normal, activarea clasică a cascadei C . Poate fi:
• Idiopatică sau
• Secundară: infecţii cronice (abcese,
endocardită infecţioasă, şunt ventriculo-peritoneal
infectat) sau în CG secundară inf. VHC
- GNMP tip 1 reapare mai putin frecvent la transplantati (25%).

• MO- aspect hipercelular, lobular al glomerulului

• arii de hipercelularitate mezangială, cu depozite imune subendoteliale
• îngroşarea peretelui capilar, cu splitting al MBG- aspect “sine de tramvai”
• IF: depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate cu depozite de IgG şi IgM
• ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina rara internă a MBG
GNMC TIP II - boala depozitelor dense (DDD) sau nefropatia C3
- E: modificări structurale ale MBG, care este îngroşată, cu depozite intramembranoase liniare
(asemănătoare unei panglici), electrono-dense, ce penetrează lamina densa a MBG, fixează C3
- proliferare celule mezangiale, depozite electron-dense rotunde sunt descrise si în mezangiu

DDD poate fi: idiopatica sau secundară, asociata cu deficit de

factor H si lipodistrofie partiala (pierderea grasimii subcutanate
faciale si portiunii superioare a trunchi).
Nefropatia C3 – scadere C3 (ca in MCGN tip 1), dar, in acest caz,
datorita activarii caii alterne a cascadei complementului.
AutoAc dirijati impotriva C3 convertazei (C3 nefritic factor) sunt
prezenti.
La pacentii ciprioti- o duplicare eredtară heterozigotă a genei
CFHR5 (nefropatie CFHR5) mostenita autozomal dominant
determina o prezentare similara

- daca are o cauza genetica, recidiveaza frecvent pe grefonul

renal (1 an posttransplant)!!
 GNMC tip III

TIP III
•depozite epimembranoase cu proiecţii la nivel MBG
- Are trasaturi din GNMP tip 1 si tip 2.
- Activarea Complement pe calea comuna a cascade C.

•ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu formare de noi straturi


 Tratament
• Cauzele secundare – evaluate si tratate: infectii cronice bacteriene, VHB/VHC, crioglobulinemia,
leucemii/limfoame
• Proteinuria Non-nefrotică +Functie renală normală - doar control TA, ideal cu ACE inhibitor
• Copii si adolescenti, functie renala N→ CS ”alternative-day dose” (efecte favorabile, Studiu recent
RCT) desi studiul a inclus toate tipurile GNMP (tip I, III si II- dense deposit disease-DDD).
• Imunosupresoare la pacienti cu Boala CI/CIC benefică la pacienti cu C3 GN…
• Copii Sdr. nefritic si/sau disfuncție renală, se indică CS (alternate-day PDN 40 mg/m² , 6–12 luni),
discontinuat daca nu da rezultate
• Adulti Sdr. nefritic si/sau disfunctie renală- aspirin (325 mg) ± dipiridamol (75–100 mg)/zi,
eventual CS 6–12 luni, oprit dacă nu dă rezultate

• Tratament de reducere a progresiei BCR: monitorizare regulată, control TA, agenţi antiproteinurici
+ corecţia tulburărilor lipidice
• In GN C3 datorata pierderii functiei prin mutatia in factor H al complementului, Anticorpi anti-C5
(eculizumab) a fost utilizat cu succes, inclusiv la un nr mic de pac cu TxR
Nefropatia lgM

• creşterea celularităţii mezangiale în majoritatea glomerulilor,

• asociată cu depuneri imune granulare de lgM şi complement
• Episoade intermitente/ persistente de hematurie şi sindrom nefrotic.
• prognosticul nu este întotdeauna bun, răspuns la CS doar 50%.
• 10% -30% →BCR progresivă şi GSFS secundară (la exam histopatologice)

Nefropatia C1q
- Clinic și MO- similară cu nefropatia lgM, cu excepţia depunerilor de Clq în mezangiu (IF).
- Uneori dg. greşit ca nefrită lupică, în special la persoanele cu serologie negativă („lupus
seronegativ").
- Trăsăturile distinctive: colorarea intensă a Clq la IF şi absenţa incluziunilor tubuloreticulare
(datorate interferonului-alfa cu circulaţie ridicată) la ME
Gammopatia monoclonală cu semnificaţie renală (MGRS)
1. MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance):Gammopatiile monoclonale cu
semnif incertă
• persoane asimptomatice
• paraproteină sau bandă monoclonală M (identificată întâmplător) care precipită renal
• Afectare glomerulaă- depunerea sau precipitarea Ig monoclonale întregi/ a lanţurilor uşoare
2. MGRS (monoclonal gammopathy of renal significance) gammopatie monoclonală cu semnificaţie renală :
• boli de depozit: amiloidoza AL, GN fibrilară sau imunotactoidă, boala depunerilor de Ig monoclonale
(MIDD, monoclonal Ig deposition diseases, inclusiv lanţuri uşoare şi lanţuri grele DO), GN proliferativă cu depunere
de imunoglobuline monoclonale şi tubulopatia cu lanţuri uşoare.
• boli de precipitare: GN crioglobulinemică
• boli cu activarea complementului: nefropatia C3 cu paraproteinemie şi sindromul hemolitic uremic atipic
(HUS, haemolytic uraemic syndrome
Diagnostic – paraproteinemie detectabilă + rezultatul biopsiei renale,
Evoluție- progresia către insuficienţă renală este frecventă în lipsa tratamentului.
Tratament- IS fara rezultate remarcabile…
- trat MM- bortezomib (chimioterapie- inhibitor de proteazom)
- rituximab (Ac monoclonali CD 20) şi posibil daratumumab (Ac monoclonali CD-38)
GN fibrilara idiopatică (A) ȘI
GN imunotactoidă (B)
Prezența în mezangiu şi peretele capilarelor glomerulare (ME)
• A. structuri fibrilare (≤ 30 nm diam.), mai mari decat in amiloidoză (10 nm), cu colorarea pozitivă pt
un marker specific, DNAJB9. Proteinurie, frecvent nefrotică (60%) + hematurie microscopică (70%),
HTA si BCR (50%),progresie relativ rapidă→40–50% BRCT in 2–6 ani. Fara tratament benefic
• B. structuri micronodulare (30-40 nm diametru) > 50% det de Sdr. limfoproliferative; paraproteine
circulante sau depozite de imunoglobuline monoclonale în glomeruli,
• Nu se coloreaza cu rosu de Congo
• frecvent asociate cu neoplazii– leucemii, LLC
• Clinic sunt similare- difera aspectul HP
• SN cu remisiunea completă/parţială la 80% dintre pacienţi prin chimioterapie (B)
 Fibrillary glomerulonephritis. ITGN- patient with chronic lymphocytic leukaemia.

Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166-

2170

Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved
Glomerulopatia cu fibronectină
• GN cu depuneri fibrilare, similar GN fibrilare şi GN imunotactoide, este negativă pentru coloraţia roşu
Congo

• depunere masivă de fibronectină (GP dimerică de dim. mare, formată din 2 subunităţi similar, cca
250 kDa).
• Transmitere autosomal dominant, etiologia genetică sugerată fiind legată de mutaţia uteroglobinei
(familia secretoglobinei 1A membru 1) cu pierderea funcţiilor acesteia ( imunomodulatoare, inhibă
PLA 2 in vitro, se leagă de fibronectină, carese leagă de IgA....)

Clinic – proteinurie variabilă,

- vârsta de 20 -40 de ani,
- hipertensiune arterială, hematurie microscopică şi progresie lentă către BRT în majoritatea
cazurilor.
Alte boli RARE glomerulare
Boala Fabry
• boală genetică heterogenă de stocare lizozomală,
transmitere autozomal recesivă X-linkată
• Det. de deficitul enzimei a-galactozidaza→ apar
glicosfingolipide (globotriaozilceremide) , se
modifică str. Mitocondrială, se acumulează în mai
multe celule, la nivel renal(corpi tigrați), sunt
afectate podocitele.
• Clinic: angiokeratoame cutanate, boli CV (CMP),
neuropatii, BCR cu proteinurie progresivă.
• Terapia de substituţie enzimatică cu agalsidază (a-
galactozidază) încetineşte progresia leziunilor
cardiace, renale şi cutanate.
• În anumite cazuri migalastatul, o chaperonă
moleculară orală, este eficientă.
 Nefropatia asociată anemiei falciforme (siclemiei)
Anemia falciforma- se complică frecvent cu:
• scleroză sau necroză papilară,
• diabet insipid nefrogen şi
• acidoză tubulară renală incomplete

- Lez. Glomerulare= rare: GN membranoasă sau GN mezangiocapilară cu depozite de lgG (GNMC), uneori pot fi
atribuite infecţiilor virale VHB/VHC post transfuzii repetate de sânge.
- Clinic-se poate asocia cu proteinurie nefritică/nefrotică cu IR progresivă, fără infecţie prealabilă, în special în
varianta genei APOL1 G1/G2.
- Fără tratament actual
 Glomerulopatia asociată cu preeclampsia

• HTA şi proteinurie,cu debut rapid, după săpt 20 sarcină, care de obicei dispar după naştere
• Afectarea glomerulară : inflamaţie endotelială marcată şi obliterarea lumenului capilar. Leziunile renale pot fi
ireversibile, la 30% dintre pacienţi modificările≥timp de 6 luni
• În cazuri severe→necroză corticală ± anemie hemolitică microangiopatică (Sdr. HELLP)
• Patogenie- Implantarea embrionară este anormală datorită receptorilor solubili de tirozin-kinază de tip fms
(sFlt1), antagonistilor factorului de creştere placentar VEGF
- disfunctie endotelială + Producţia excesivă de radicali liberi de oxigen (↑ NADPH oxidazei)
Traament- control TA (alfa-metil-dopa+ nifedipin) si declansarea nasterii!!
Caz clinic
Un pacient în vârstă de 15 de ani, care a prezentat in urma cu cca 10 zile un episod febril, de infectie de căi
respiratorii superioare, tratat 7 zile cu Cefuroxim 1g/zi si Ibuprofen 200 mg, 2-3 cp/zi, se interneaza de
urgenta acuzând de 2 zile apariția de urini rosii, edeme palpebrale si pretibiale albe, moi, pufoase, lombalgii
bilaterale, cefalee, scăderea discretă a diurezei. TA= 140/90 mmHg. Ecografie abdominala: ambii rinichi
diametrul bipolar 126 mm, corticală 20 mm, fără dilatații de căi urinare, fără calculi. Vezica urinară evacuată.
Biochimic: Ex. Sumar de urină: proteine 500 mg/dl, hematii 250 Ery/μL, densitate urinară 1025,sediment cu
hematii dismorfe; Urocultură sterilă; Hemograma normală; VSH 60 mm/1h, ASLO (500 UT), creatinina
serica= 1.5 mg/dl, uree 70 mg/dL, acid uric 6,2 mg/dL, proteinurie= 3,2 g/24 ore
*1. Diagnosticul cel mai probabil este:
A. Sindrom nefrotic- GN cu leziuni minime
B. Nefrita interstițială alergică acută la AINS/cefalosporine
C. Sindrom nefrotic- Glomeruloscleroză focală si segmentară
D. Nefropatie cu IgA
E. GN difuză acută poststreptococică
1. Diagnosticul cel mai probabil este:
A. Sindrom nefrotic- GN cu leziuni minime
B. Nefrita interstițială alergică acută la AINS/cefalosporine
C. Sindrom nefrotic- Glomeruloscleroză focală si segmentară
D. Nefropatie cu IgA
E. GN difuză acută poststreptococică
2. Ce explorări recomandați urgent pentru diagnosticul pozitiv pentru
suspiciunea de GN acută difuză poststreptococică, cu proteinurie
importantă, apropiată de rangul nefrotic?
A. Lipiduria
B. Ac anti MBG si ANCA p, ANCA c
C. proteine totale serice cu electroforeză, profil lipidic
D. Complement seric în dinamică, cu repetare la 8 săptămâni
E. Puncție-biopsie renală în regim de urgență
2. Ce explorări recomandați urgent pentru diagnosticul pozitiv pentru
suspiciunea de GN acută difuză poststreptococică, cu proteinurie
importantă, apropiată de rangul nefrotic?
A. Lipiduria
B. Ac anti MBG si ANCA p, ANCA c
C. proteine totale serice cu electroforeză, profil lipidic
D. Complement seric în dinamică, cu repetare la 8 săptămâni
E. Puncție-biopsie renală în regim de urgență
3. După 8 săptămâni pacientul dezvoltă, în ciuda tratamentului, creșterea creatininei serice
la 3 mg/dl, proteinurie 4 g/24 ore, accentuarea edemelor, complementul seric se menține
la valori scăzute, drept urmare:
A. Necesită obligatoriu puncție-biopsie renală
B. Necesită montarea unui cateter venos central și inițierea hemodializei
C. Necesită creșterea dozei de IECA, ca medicație antiproteinurică, precum și doze mari de
Spironolactonă și Furosemid
D. Necesită tratament anticoagulant
E. Necesită monitorizarea ionogramei serice și a rezervei alcaline
3. După 8 săptămâni pacientul dezvoltă, în ciuda tratamentului, creșterea creatininei serice la 3 mg/dl,
proteinurie 4 g/24 ore, accentuarea edemelor, complementul seric se menține la valori scăzute, drept
urmare:
A. Necesită obligatoriu puncție-biopsie renală
B. Necesită montarea unui cateter venos central și inițierea hemodializei
C. Necesită creșterea dozei de IECA, ca medicație antiproteinurică, precum și doze mari de Spironolactonă și
Furosemid
D. Necesită tratament anticoagulant
E. Necesită monitorizarea ionogramei serice și a rezervei alcaline
4. Pacientul este diagnosticat la punctia renala cu GN rapid progresivă
hipocomplementemică, cu complexe imune circulante (CIC) de 10 ori fata de limita
superioară a normalului, proteinurie de rang nefrotic, dislipidemie si Insuficienta renala
rapid progresiva.. Ce tratament recomandati?

A. Pulsterapie cu SoluMedrol 3 grame si Ciclofosfamida iv

B. Corticoterapie orală 0,5-1 mg/kg corp, cu protecție gastrică, 4-8 săptămâni, cu scădere
lent progresivă ulterioară
C. Dieta hipoproteică, restricție hidro-salină
D. Plasmafereză, dacă, în ciuda terapiei imunsupresoare, creatinina continuă să crească
progresiv
E. Amigdalectomie de urgență, pentru asanarea focarului infecțios primar
4. Pacientul este diagnosticat la punctia renala cu GN rapid progresivă
hipocomplementemică, cu complexe imune circulante de 10 ori fata de limita superioară a
normalului, proteinurie de rang nefrotic, dislipidemie si Insuficienta renala rapid
progresiva. Ce tratament recomandati?
A. Pulsterapie cu SoluMedrol 3 grame si Ciclofosfamida iv
B. Corticoterapie orală 0,5-1 mg/kg corp, cu protecție gastrică, 4-8 săptămâni, cu scădere lent
progresivă ulterioară
C. Dieta hipoproteică, restricție hidro-salină
D. Plasmafereză, dacă, în ciuda terapiei imunsupresoare, creatinina continuă să crească
progresiv
E. Amigdalectomie de urgență, pentru asanarea focarului infecțios primar
Curs nr 3.
SINDROMUL NEFROTIC-
DEFINITIE
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in
anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie (hipoalbuminemie)
- Edeme renale, generalizate/anasarcă
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare (MBG) in special prin
malfuncţia sau lezarea podocitelor

- Sindromul nefrotic (pur) conform definitiei de mai sus

- Sdr. nefrotic-nefritic (impur)= SN pur + HTA, hematurie, insuficiență renală.
 FIZIOPATOLOGIA
BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ
1)Endoteliul (lamina fenestrata)
2)Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă

3)Epiteliul
• Membrana cu fante (slit pore membrane) diafragma cu
fante

Bariera împotriva pierderilor de proteine în spaţiul urinar,

det de o MBG funcţională şi un endoteliul capilar
sănătos (şi a incărcării sale electrice)=Fanta de filtrare
dintre podocite, arhitectura podocitară normală şi
pedicele podocitare

Pierderile urinare par prin Deteriorarea structurală a

barierei glomerulare (podocite, membrană bazală,
endoteliu fenestrat şi alterarea sarcinii electrice)!!!
RESTRICŢII fiziologice DE FILTRARE GLOMERULARĂ

1) Restricţie de dimensiune (sub 150kD)

– MBG
– Filtrul epitelial (membrana cu fante)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

◦ Endoteliu
◦ MBG (glicoproteine polianionice)
◦ Epiteliu
 Proteinuria+ hipoproteinemia
Aportul normal de proteine prin dietă (în Marea Britanie ) este de aproximativ 70
g zilnic (cca 1 g/Kgc), iar ficatul sănătos poate sintetiza albumină cu o rată de
10-12 g/ zi.
În aceste condiţii cum se poate ca o pierdere urinară zilnică de 3,5 g de
proteine să cauzeze hipoalbuminemie?
O explicaţie parţială poate fi creşterea catabolismului proteinelor reabsorbite, în
mare parte albumină,
în tubii proximali, chiar şi în prezenţa unei rate crescute de sinteză a albuminei.
Consecintele Hipoproteinemiei prin pierderi urinare:
Albumine → edeme masive= anasarca
Imunoglobuline/ complement→ infectii
Proteine transportoare: Hormoni tiroidieni-TBG, cortisol,etc → deficite Hormonale
Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
Transferina → anemie refractara la terapia cu fier
 ceruloplasmina – deficit Cu→ par, unghii friabile
Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze
Mecanismele Hiperlipidemiei – Hiper TG + ↑Col (LDL, VLDL)

↑ sintezei hepatice de LP precum apolipoproteina B, C-III lipoproteina (a) ca raspuns la hipoalbuminemie

↑ LDL parţial prin ↑ sintezei unei serin-proteaze hepatice, pro-protein-convertaza subtilisin kexină tipul 9
(PCSK9), care determină internalizarea receptorilor LDL
Fracţiunile de Lp cu densitate foarte scăzută (VLDL) şi/sau LP cu densitate intermediară (IDL) cresc, însă fără
modificarea/ scăderea lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL) (raportul LDL:HDL colesterol creşte).
Pierderi urinare de HDL (G mica)+ scaderea pierderilor urinare de VLDL
Tulburări enzimatice cu biosinteza si degradarea anormala a lipidelor- nivelele plasmatice ↑ de acizi graşi liberi
(FFA, free fatty acids) induc eliberarea de proteine ANGPTL4 (appropriately sialylated angiopoietin- like 4) din
ţesutul adipos, cord şi muşchii scheletici, inhibând astfel lipazele lipoproteice şi conducând în final la
hipertrigliceridemie
ATEROSCLEROZA SISTEMICA AVANSATA, discordantă varstei (IMA, AVC)!!
 Edema

Edemul din SN- mecanism complex

A. Hipoalbuminemia →Presiune coloid osmotica scazuta!!?? Nu este singurul mecanism

Edemul interstiţial este o caracteristică clinică comună A. hipoalbuminemiei, particular în sindromul nefrotic,
DAR ȘI
B. creşterea permeabilităţii (conductivităţii hidraulice) capilare!
C. Expansiunea compartimentului interstiţial este secundară acumulării sodiului în compartimentul
extracelular, ca urmare a dezechilibrului între aportul oral/parenteral şi pierderea urinară de Na.
- Locul intrarenal de retenţie a sodiului este reprezentat de ductele colectoare corticale (DCC), unde expresia şi
activitatea Na + /K+-AT P-azei sunt crescute de trei ori de-a lungul suprafeţei bazolaterale.
- Retenţia renală a Na ar trebui contrabalansată în mod normal prin creşterea secreţiei de Na în ducturile colectoare
medulare interioare, cauzată de eliberarea de ANP (atrial natriuretic peptide)
- Această cale reglatoare este modificată la bolnavii cu SN prin creşterea catabolismului specific renal al
guanozinmonofosfatului ciclic (GMPc, al doilea mesager pentru ANP) care urmează activării fosfodiesterazei.
Edemul din SN
C. Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!
volum ↓ intravascular sanguin circulant efectiv și a
DC→ activare SRAA→ →↑reabsorbtiei tubulare de
Na Cl. (Retentie hidrosalina!!)
Kumar et al.
 TABLOU CLINIC
DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
◦ copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
◦ alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
PERIOADA DE STARE
- ANASARCA=edeme renale able, moi, cu godeu, revarsate seroase, edeme viscerale
- tegumente palide, uscate, tulburari trofice
◦ TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
◦  “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
◦ SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata
 PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
◦ Proteinurie > 3,5 g/24h
I.S. (indice selectivitate)
- Ex. Sumar urina+sediment
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h (↓) URINA /24 ORE
- selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
-  tubulara (2- µ globulina, lizozomi)
= Cl. IgG
Cl. Albumina
- densitate urinara crescuta, N
- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)→→
- lipidurie
- leucociturie
 PARACLINIC
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de Epoetina; leucopenie
in LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper2, globuline; gammaglobuline normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓, Proteina S,C ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila:
- Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑
- Calciul seric ↓
PARACLINIC
3. TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIEI RENALE
- RFG normala/ scazuta (IR)

4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala- R NORMALI INITIAL, ulterior incepe fibroza
- Ex Doppler/Angio CT- tromboze/TEP
5. BIOPSIE RENALA – INDICATII
◦ SN la copilul cu varsta > 8 ani
◦ lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
◦ recaderi frecvente
◦ dezvoltarea steroid rezistentei
◦ SN impur
Pleurezie
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN/nefrotic-nefritic- proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie  HTA, IRC, hematurie
2. Diagnosticul etiologic (idiopatic vs autoimun vs secundar) = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie
Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.
 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea markerilor virali
– AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.

 Ecografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon, san, ovar, gastric, renal, tiroida,
prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite; Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii tricuspidiene
Tratament SN-Măsuri generale
1. Igieno-dietetic- Restrictie dietetică de sodiu şi Lichide/bilanț hidric. Aportul normal de proteine (1 g/Kgc). O dietă
bogată în proteine (80-90 g protein/zi) creşte proteinuria şi poate fi dăunătoare pe termen lung!
2. Diuretice de ansă (ex. furosemid sau bumetanid). Pacienţii neresponsivi: furosemid ≥40-120/zi, cu adăugarea
antialdosteronicelor-ex amiloridului (5 mg zilnic; cu monitorizarea concentraţiei K seric în mod regulat).
!!! Dificultăţi în absorbţia diureticelor şi a altor medicamente din cauza edemului mucoasei intestinale, iar iniţial,
poate fi necesară admin IV. Pacienţii au uneori status hipovolemic, fiind necesară acceptarea unui grad moderat de
edeme pentru a evita hipotensiunea posturală!
3. Starea de hipercoagulabilitate dat. pierderii factorilor de coagulare (ex. antitrombină) prin urină şi creşterii
producţiei hepatice de fibrinogen. Trebuie evitat repausul prelungit la pat→tromboembolismul este foarte
frecvent (în special în nefropatia membranoasă). Anticoagulare profilactică pe termen lung, iar dacă apare
tromboza venei renale, este necesară anticoagularea permanentă.
4. Tratamentul hipercolesterolemiei -inhibitor al HMG-CoA reductazei (statină). Risc CV ↑↑↑
5. Inhibitorii ACE şi/sau antagoniştii receptorilor angiotensinei lI(ARA II) proprietăţi antiproteinurice în toate GN ,
dar mai ales în SN; ↓ P de filtrare capilară glomerulară (↓ a tonusului a ef , ↓ presiunea capilară
intraglomerulară, scade pierderile de proteine în spaţiul urinar
6. Risc de sepsis-dep, etcistarea precoce şi tratam agresiv al infecţiilor, vaccinarea anti-pneumococică
 SINDROM NEFROTIC- principalele cauze
1. NEFROPATIA CU LEZIUNI MINIME
(NLM, denumită şi boală cu leziuni minime, BLM)
80% DIN SN ALE COPILULUI, MAI ALES BĂIEȚI
20-25 % DIN SN ALE ADULTULUI
M:F = 2~3 :1
 Edem frecvent – anasarcă, iar la copii este
 localizat predominant la nivelul feţei

 TA – normală
 Proteinuria este de obicei „înalt selectivă'; se pierde
albumina, dar nu şi alte proteine cu G moleculară mare (Ig)
 Este adesea privită ca o afecţiune care nu duce la apariţia
BCR ( vezi GSFS)
 NG CU LEZIUNI MINIME
M.O- NU lez glomerul
I.F- NU nici complexe imune şi nici
anticorpi anti-MBG
ME - Fuzionarea fuziunea proceselor
podocitare, cu distrucţia citoscheletului
de actină podocitară- SINGURA
MODIFICARE !!!
 Tratament
A. măsurile generale
B. Trat cu corticosteroizi (CS) în doze mari, cu prednisolon 60 mg/m2/zi (până la max 80 mg/zi) pentru maxim
4-6 săptămâni,
urmat de 40 mg/m2 la 2 zile pentru încă 4-6 săpt- reduce proteinuria la > 95% dintre copii. Ratele de răspuns la
adulţi sunt semnificativ mai mici şi răspunsul apare după mai multe luni (12 săpt cu terapie cortizonică zilnic şi 12
săpt de terapie de întreţinere în zile alternative).
- De asemenea, pot apare şi remisiuni spontane, iar terapia cu CS ar trebui în general temporizată dacă
pierderea de proteine urinare nu este suficient de mare pentru a provoca hipoalbuminemie sau edeme!!
- La copii dar şi la adulţi, dacă remisiunea durează 4 ani după terapia CS, o viitoare recidivă este foarte rară!

• Recidivele apar la 2/3 din copii după terapia CS ;i necesită cure suplimentare de corticosteroizi. 1/3 dintre
aceşti pacienţi prezintă recidivă în mod frecvent la sistarea steroizilor→ agent de linia 2, după repetarea terapiei
CS de inducţie

C. Agenți linia 2(IS) Inhibitori de calcineurină (ciclosporina sau tacrolimus) pot fi eficiente (cu sau fără CS), dar
trebuie continuate pe termen lung pentru a preveni recidiva la întreruperea tratamentului.
Efectul antiproteinuric- prin acţiunea lor imunosupresoare, dar si prin stabilizarea citoscheletului de actină din
podocite. Ciclosporina inhibă defosforilarea mediată de calcineurină a sinaptopodinei (un factor de reglare al
citoscheletului de actină) şi o protejează de degradarea mediată de catepsina L. Funcţia excretorie + nivelul seric
al ciclosporinei/tacrolimus trebuie monitorizate în mod regulat, deoarece ambele medicamente au potenţial
Tratament (2)

D. (IS)Ciclofosfamida 1, 5-2,0 mg/kg pe zi se administrează timp de 8-12 sapt împreună cu prednisolon

7,5-15 mg/zi. Aceasta creşte probabilitatea de remisiune pe termen lung. Pacienţii non-responsivi la
steroizi pot răspunde la ciclofosfamidă. La copii, nu trebuie prescrise mai mult de două cure de
ciclofosfamidă din cauza riscului de efecte secundare, care includ infertilitatea (azoospermie şi
insuficienţă ovariană prematură).

E. Rituximab-ul, un Ac monoclonal anti CD20, prezent pe Ly B- rezultate promiţătoare în reducerea nr.

de recurenţe în boala cu recăderi frecvente şi minimalizează încărcarea cu IS în boala
corticodependentă.

•F. la copiii Cortico-dependenţi, agentul antihelmintic levamisol 2,5 mg/kg până la maximum 150 mg,
administrat în zile alternative este de asemenea util în menţinerea remisiunii. Mod de acţiune -efecte
directe asupra podocitelor prin inducerea expresiei şi a semnalizării Receptorului glucocorticoid (RG)
activat în podocite.
 Sindromul nefrotic
congenital
SN congenital (tip finlandez) - boală autosomal recesivă moştenită, 1 la 8.200 de naşteri vii în Finlanda
- mutaţii în codificarea genelor pentru nefrină (Proteină transmembranară, un
element imp. al fantei de filtrare, pierderea funcţionalităţii sale având ca rezultat proteinuria masivă la scurt timp
după naştere.
Tulburarea poate fi diagnosticată intrauterin, a-fetoproteina crescută în lichidul amniotic, o caracteristică
frecventă. Această afecţiune se caracterizează printr-o progresie persistentă către boala renală terminală.

Alte sindroame nefrotice moştenite

- mutaţii ale altor gene care codifică proteine podocitare, ca: podocina, a-actinina-4 şi gena supresoare a
tumorii Wilms.
Sindroamele nefrotice congenitale sunt considerate cortico-rezistente.
Analiza mutaţiilor în sindromul nefrotic rezistent la steroizi (SNRS) a identificat> 30 de gene recesive sau
dominante, deci proteinele codificate sunt esenţiale pentru funcţia glomerulară.
Analiza mutaţiilor ar putea fi oferită tuturor persoanelor care se manifestă cu SNRS înainte de vârsta de 25 de
ani, pentru diagnostic şi pentru explorarea unor posibile terapii, deoarece ar putea permite opţiuni de tratament
personalizat, bazate pe cauzalitatea genetică, prin utilizarea „medicinei de precizie'
2. GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA (GNM)
20-40% din SN adulti, predominant la adulți, M> F
Cea mai frecv. cauza SN adulti
Clinic-proteinurie asimptomatică/sindrom nefrotic franc,
- hematurie microscopică,
- HTA şi/sau insuficienţa renală pot însoţi sindromul nefrotic, dar sunt semne de prognostic infaust.
În GNM – 1/3 din pacienţi prezintă remisiune spontană sau indusă de terapie.
Aproximativ 40% dezvoltă BCR, de obicei în asociere cu proteinurie nefrotică persistentă.
Tinerii, femeile şi cei cu proteinurie modestă asimptomatică la momentul prezentării au prognostic favorabil.
Patogenie GNM
- 75% pac cu GNM IDIOPATICĂ sau autoimună prezintă autoanticorpi de tip imunoglobulină G4 (lgG4) împotriva
receptorului de fosfolipazei A2 (PLA2R, A2 receptor) de tip M, un constituent glicoproteic al glomerulilor normali.
*PLA2R este prezent în podocitele umane normale şi în depozitele imune la pacienţii cu GNMi, indicând faptul că ar putea fi un
autoantigen major în această boală; este legat de antigenul leucocitar uman {HLA)-DQA1.
- Anticorpi împotriva unui nou antigen podocitar, thrombospondin type 1 domain-containing 7A (THSD7A,
thrombospondin type 1 domain-containing 7A), au fost identificaţi în 3% din cazurile PLA2R-pozitive şi la 10% dintre
pacienţii PLA2R-negativi şi GNM asociată unei neoplazii subiacente.

În GNM SECUNDARĂ- nu sunt detectabili Ac anti-PLA2R/anti-THSD7A histologia glom. identică cu cea din boala autoimună.
Cauze: - medicamente (ex. penicilamină, aur, AINS, probenecid, mercur, captopril)
- alte boli autoimune (ex. LES, tiroidită)
- infecţii (ex. hepatita B, hepatita C, schistosomiaza, Plasmodium malariae)
- cancere (ex. carcinom al plămânului, colonului, stomacului, sânului şi limfom)
- alte cauze (ex. sarcoidoză, siclemie).
ME: - Precoce -depozite dense pe versant ext MBG
- Mediu- formare de spiculi, inglobare depozite in
MBG (IgG , C3 +)
- Tardiv= rarefierea depozitelor

(A) Nefropatie membranoasă care prezintă etapele precoce,

intermediare şi tardive ale evoluţiei. D, depozite subepiteliale,
MC, celule mezangiale, MM, matirice mezangială, S,
excrescenţe (spikes)
 HISTOPATOLOGIE (MO) HISTOPATOLOGIE (IF)

ÎNGROŞARE A MBG + FORMAREA DE SPICULI

Depozite granulare de IgG/C3 de-a lungul capilarelor
MO- anse capilare îngrosate.
IF evidenţiază depozite uniforme granulare la nivelul peretului capilar formate din antigenul PLA2R şi subclasele
lgG (lgG4 este predominantă în GNMi), precum şi din fracţiunea C3 a complementului.
Târziu în evoluţie, depozitele devin complet înconjurate de membrana bazală şi sunt resorbite, ceea ce apare la
microscopia optică ca o îngroşare uniformă a membranei bazale capilare
MGN
• MO- anse capilare îngrosate.
Coloraţiile periodic acid-Schiff
sau argentice (care
evidentiază membrana
bazală), sunt vizibile
excrescenţe ale membranei'
bazale.
• La ME sunt vizibile depozite
mici, electronodense, pe
versantul subepitelial al
pereţilor capilari, înconjurate
de excrescenţe ale MG
perpendiculare pe aceasta.
COMPLICAŢII
A. Tromboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) IRA
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem
interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
 Tratament
- 1/3 pacienţi -remisiuni spontane in 6-12 luni, în special dacă funcţia renală este normală, titru ↓ Ac anti-PLA2R au
şi proteinurie mică.
- În general - iniţierea precoce a tratam.- proteinurie mai importantă, cu disfuncţie renală progresivă şi un titru
ridicat de anticorpi anti-PLA2 R.
- Toţi pacienţii trebuie să primească: -inhibitori ai ECA la doza maximă tolerată,
- anticoagulare,
- diuretice şi statină, dacă este indicată.
 Tratament

• Rituximab, un Ac anti-CD20 (care produce ablatia Ly B), este eficient în inducerea remisiunii, menţinerea sau
îmbunătăţirea funcţiei renale şi reducerea proteinuriei; au fost identificate pe termen scurt puţine efecte adverse
semnificative.
• Agenţii alchilanţi: ciclofosfamida (1,5-2,5 mg/kg pe zi timp de 6-12 luni cu 1 mg/kg pe zi de prednisolon pe
cale orală în zile alternative în primele 2 luni) şi clorambucilul {0,2 mg/kg pe zi în lunile 2, 4 şi 6, alternând cu
prednisolon pe cale orală 0,4 mg/kg pe zi în lunile 1, 3 şi 5) sunt ambii eficienţi.
• Ciclosporina sau tacrolimusul sunt utile, deşi recidiva este frecventă iar curele de tratament sunt mai lungi.
• Corticosteroizii orali nu prezintă niciun beneficiu singuri, dar pot avea beneficiu aditiv cu alte medicamente
IS.
 3. GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ
LEZIUNE GLOME RULARĂ SCLEROTICĂ CARE AFECTEAZĂ UNII DINTRE (DAR N U TOŢI)
GLOME RULII ŞI UNELE (DAR NU TOATE ) S EGME NTE ALE FIECĂRUI GHEM CA PILAR
 Manifestări: proteinurie masivă (de obicei neselectivă), hematurie, HTA şi insuficienţă renală.
 Sindromul nefrotic asociat este adesea rezistent la terapia cu corticosteroizi.
 Toate grupele de vârstă pot fi afectate.
 De obicei recidivează pe rinichiul transplantat, uneori la câteva zile după transplant, şi în special la
pacienţii cu afectare renală primară agresivă.
 ETIOLOGIE
GSFS idiopatice( primare)

GSFS secundare- când nr nefronilor funcţionali este redus, din orice cauză. GSFS =leziunea glomerulară finală,
produsăca răspuns la suprasolicitare hemodinamică glomerulară. Pe măsură ce nefronii devin nefuncţionali, fluxul
crescut prin nefronii restanţi →hipertrofie, hiperfiltrare glomerulară şi hiperpresiune, GSFS. CAUZE:
- număr redus de nefroni (ex. nefrectomie, HTA, obezitate importantă, ischemie, nefropatia asociată siclemiei,
nefropatie de reflux, nefropatie cronică de alogrefă, nefropatie lgA şi leziunile sclerotice puseele de vasculită renală}
- mutaţii ale genelor specifice podocitelor
- virusuri, ex. HIV de tip 1, parvovirus B19, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr şi virusul simian 40
- medicamente/droguri precum heroina, toate tipurile de interferoni, steroizii anabolizanţi, litiul, sirolimusul,
pamidronatul şi inhibitori ai calcineurinei(ex. ciclosporina), care poate provoca, de asemenea, GSFS.
- mutaţiile genei APOL1 de pe cromozomul 22, varianta Gl/G2 de boală renală, la pacienţii cu ascendenţă africană
(dobândită pentru a oferi protecţie împotriva tripanosomiazei africane) conferă susceptibilitate la GSFS ca răspuns la
insulte precum HTA, LES şi HIV.
 PATOGENIE
IN GSFS primare: Un factor circulant de permeabilitate provoacă proteinuria; plasma de la pacienţii
afectaţi creşte permeabilitatea membranei filtrante glomerulare în glomeruli izolaţi.
Rinichii transplantaţi în modele murine de GSFS dezvoltă leziunea, în timp ce rinichii de la şoarecii
predispuşi la GSFS transplantaţi la o tulpină normală sunt protejaţi. Eliminarea acestui factor prin
plasmafereză duce la ameliorarea tranzitorie a proteinuriei.
Identitatea factorului de permeabilitate rămâne necunoscută, recent citokina 1 cardiotrophin-like
este un candidat probabil în GSFS.
S-a crezut că Receptorul solubil pentru activatorul plasminogenului asemănător urokinazei sau suPAR ( soluble
urokinase plasminogen activator receptor), ulterior teoria suPAR INFIRMATA!!
(A) GSFS variantă clasică-segmente sclerotice în întreg
glom.
(B) Leziuni de „vârf" glomerular (tip lesion) scleroză
segmentară la polul tubular al glomerulului. Pacienţii au un
răspuns favorabil la CS, boala cu o evoluţie mai benignă
(C) GSFS varianta colabantă- podocitele sunt de
obicei tumefiate, crescute în dimensiune şi vacuolate
grosier, iar
pereţii capilari col abaţi si plicaturaţi. Frecvent
observată la tineri de culoare cu infecţie HIV (HIVAN)
(D) GSFS variantă perihilară-scleroza perihilară şi
hialinoza >50% din glomerulii sclerotici. Frecvent în GSFS
secundară.
(E) GSFS variantă celulară- hipercelularitate segmentară
(proliferare), care determină ocluzia lumenuluicapilar în cel
*FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
◦ Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
◦ Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani
2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
◦ Răspuns parțial la tratament – funcţie renală stabilă ± Proteinurie în↓
◦ Lipsă răspuns – 30-60%→ IRC terminală
 Tratament
• Prednisolon 0,5-2 mg/kg pe zi este utilizat la majoritatea pacienţilor şi continuat timp de 6 luni înainte ca
pacientul să fie considerat rezistent la terapie, ceea ce este frecvent.
• Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi eficiente în reducerea sau oprirea excreţiei urinare de proteine. Recidiva
după reducerea
sau oprirea tratamentului este foarte frecventă, astfel încât este necesară utilizarea pe termen lung.
• Ciclofosfamida, clorambucilul sau azatioprina sunt utilizate ca terapie de linia a doua la adulţi. La pacienţii cu
GSFS cu hipercelularitate
mezangială şi leziunea vârfului glomerular, ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg pe zi cu 60 mg prednisolon timp de 3-6
luni, urmate de PDN şi azatioprină, pot fi utilizate ca terapie de întreţinere.
*Aprox 50% dintre pacienţi →BCR terminală în cca 10 ani de la diagnostic, în special cei care sunt rezistenţi la
terapie.

 Rata de reapariţie a leziunilor renale de GSFS în urma transplantului renal este foarte mare, având prognostic
rezervat.
 Plasmafereza sau imunoabsorbţia -principalul trata al pacienţilor cu recidivă post-transplant, dar cu rezultate
modeste.
 Anticorpii anti-CD80 (abatacept), utilizaţi în reumatologie, au fost utilizaţi cu un anumit succès la pacienţii cu
hiperexpresie podocitară a CD80.
 Gel cu hormon adrenocorticotrofic (ACTH) aplicat topic a fost utilizat cu succes în cazurile refractare de GSFS
post-transplant
 Nefropatia asociată HIV

În nefropatia asociată HIV (HIVAN), la microscopia optică glomeruli sunt caracterizaţi prin colaps
(podocitele sunt mărite în volum, hiperplazice şi vacuolate grosier, conţinând picături de absorbţie
ale proteinelor, iar capilarele adiacente prezintă diferite grade de colaps şi plicaturare a pereţilor.

Infecţia directă a podocitelor cu HIV-1 în HIVAN este asociată cu pierderea markerilor specifici
podocitelor precum factorul tumoral Wilms şi sinaptopodina.

HIVAN se prezintă cu proteinurie de rang nefrotic, edeme şi BCR, care poate fi cu progresie rapidă.

Terapia antiretrovirală poate determina reversibilitatea leziunilor renale, funcţia renală fiind
recuperată
dacă tratamentul este iniţiat precoce.
 AMILOIDOZA

Fig. 36.15 Amyloid. (A) MO a depozitelor eozinofilice de amiloid

(săgeată).
B) Coloraţie Roşu Congo în lumină polarizată arătând birefringenţa
Tulburare sistemică, DOBANDITA SAU MOSTENITA,
verde-măr. a plierii proteinelor, în care proteinele/fragmentele proteice
devin insolubile si sunt depozitate extracelular, ca fibrile insolubile anormale (de obicei foi p-plisate care
sunt rezistente la proteoliză), provocând disfuncţie progresivă a organelor şi deces.
Clasificarea – funcție de natura proteinelor plasmatice precursoare (cel puţin 20) care formează depozite fibrilare.
Amiloidoza AL (în care proteina anormală poate fi derivată din lanţuri uşoare sau imunoglobulină) şi
Amiloidoza AA (în care se formează depozite din proteina serică amiloid A).
Consecinţele renale sunt similare, chiar dacă caracteristicile sistemice sunt diferite
1. Amiloidoza AL (asociată lanţurilor uşoare şi imunoglobulinei)
- discrazie a celulelor plasmatice, înrudită cu mielomul multiplu, areori apare înainte de vârsta de 40 de ani.
- celulele plasmatice clonale din măduva osoasă produc Ig amiloidogene, ca urmare a destabilizării lanţurilor
uşoare prin substituţia unor aminoacizi (aa) în regiunea variabilă a acestora.
- predomin clonală a lanţurilor uşoare de amiloid (AL) - izotipul K sau y dominant – excretate urinar (prot.
Bence-Jones).
- Asociat cu alte tulburări limfoproliferative, precum MM,macroglobulinemia Waldenstrom sau limfomul non-
Hodgkin.
Tabloul clinic- afectare sistemică= Sdr Nefrotic± afecatare cardiacă (tablou clinic ICC), SN periferic neuropatiile
autonome şi senzoriale. !!Sindromul de tunel carpian slăbiciune şi parestezii mâini- poate fi manifestare precoce.
Examen fizic: hepatomegalie ± splenomegalie, CMP, polineuropatie, echimoze, macroglosia 10%, purpura
periorbitală 15%
2. Amiloidoza sistemică reactivă (AA secundară)- în tulburări inflamatorii cronice/ infecţii cronice
- depozite formate din amiloidul seric A (SAA), o proteină de fază acută, ↑la stimulii inflamatori , similar PCR.
- Tulburările inflamatorii cronice: PR, bolile inflamatorii intestinale şi febra mediteraneană familială netratată.
- În ţările în curs de dezvoltare, asociată cu boli infecţioase: tuberculoza, bronşiectaziile şi osteomielita.
- În ţările dezvoltate, se observă la: utilizatorii de droguri injectabile (abcese cutanate cronice legate la locurile
de inj.)
- Tablou clinic: deseori sindrom nefrotic, BCR, hepatomegalie şi splenomegalie, rareori afectare cardiacă, fără
macroglosie
3. Amiloidozele familiale- boli cu transmitere autosomal dominantă, apar la vârsta mijlocie
- Frecvent –transtiretină mutantă→amiloidoză asociată cu transtiretină (ATTR, transthyretin-associated
amyloidosis).
Diagnostic
- Imagistic, eco/CT rinichii sunt adesea crescuţi în dimensiune.
- Scintigrafia cu amiloid seric P (SAP, serum amyloid P) radiomarcat, o tehnică imagistică de cuantificare a
depozitelor de amiloid in vivo; rata de regresie/progresie a amiloidozei într-o perioadă de timp
- Biopsia renală- suspiciune de afectare renală: depozite eozinofilice multiple se pot vedea în mezangiu,
în ansele capilare şi pereţii arteriolari. coloraţia Roşu Congo depozite roz, având o birefringenţă verde în
lumină polarizată. ME- fibrilele caracteristice de amiloid.
AL amiloid identificat prin imunohistochimie (IHC) cca 40% din cazuri, comparativ cu cca 100% in AA.
- Depistare amiloid in biopsii rect, gingii, grăsime abdominală sau miocard.
- amiloidoza AL- paraproteinemie, lanţuri uşoare în urină, posibil ↑plasmocite- biopsia măduvei osoase.

Tratament
• Terapia mielom (bortezomibul sau rituximabul) pentru amiloidoza AL ± transplant de celule stern.
• Amiloidoza AA, producţia poate fi uneori ↓ prin tratamentul bolii inflamatorii de bază, dar nu complet
suprimată. Colchicina poate fi de ajutor în febra mediteraneană familială.
• În amiloidoza ATTR, transtiretina fiind sintetizată predominant în ficat, transplantul hepatic (determinând
dispariţia proteinei muiante din sânge) este considerat terapia definitivă.
MĂSURI GENERALE DE RENOPROTECȚIE!
 Nefropatia diabetică
Boala renală diabetică este principala cauză a BCR terminală în Occident, frecv complicaţie DZ tip 2.
Boala renală diabetică apare la cca 20-30% din pac DZ tipul 1 sau 2 ;
istoria naturală este similară de la momentul debutului proteinuriei, iar leziunea histologică specifică este
aceeaşi. Factorii de risc pentru nefropatie includ: control glicemic inadecvat, HTA, sexul M, etnia şi deprivarea
socială
Hiperfiltrarea glomerulară (GFR creşte la >150 ml/min pe m2) şi
mărirea iniţială a volumului renal apar pe măsură ce factorii
vasoactivi locali cresc fluxul. MBG se îngroaşă şi mezangiul se
extinde.
Epuizarea progresivă a podocitelor din bariera de filtrare (prin
apoptoză sau detaşare) duce la podociturie la debutul bolii.
Proteinuria evoluează pe măsură ce presiunile de filtrare cresc
şi filtrul glomerular este compromis.
Mai târziu, glomeruloscleroza se dezvoltă cu prezenţa nodulilor
(leziunea Kimmelstiel-Wilson) şi depozite hialine în arteriolele
glomerulare .
Expansiunea mezangială şi hialinoza se datorează parţial
depozitelor de amilină (proteină amiloidă specifică insulelor
beta), cu proteinurie în creştere.
Clasificarea Nefropatiei diabetice
Stages of DN+ Natural history
=
Prevalence

9% 91%
T1DM T2DM

415,000,000
patients with DM
1/3 of them develop DN
 TRATAMENT-
RENOPROTECTIIE+
CONTROL GLICEMIC

Less robust evidence base include:

• Pentoxyphylline (drug for peripheral vascular disease) slows the rate of GFR decline and proteinuria
(by reducing the production of TNF-α).
• Atrasentan (a selective endothelin A receptor (ETAR) antagonist combined with renin–angiotensin
system inhibitors) is similarly generally safe and effective in reducing residual albuminuria. SONAR STUDY
• Spironolactone +ACEI/ARBs as albuminuria decrease and antifibrotic agents !!!! K+ and Screatinine!!!
 CLASIFICARE FUNCTIE DE RASPUNS LA
CORDICOSTEROIZI
Remisiune completa per primam, fara recadere (SN corticosensibil)

Initial remisiune cu doar 1 recadere in primele 6 luni (SN cu

remisiune completa/incompleta)
2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni (SN cu recaderi frecvente)

Initial remisiune cortizonica, dar cu recadere in timpul scaderii trat

corticosteroid, sau in primele 2 sapt dupa oprire CS (SN
corticodependente)
Fara raspuns la tratament ( SN corticorezistente)
Vă multumesc!
 CURS NR 2.
Glomerulonefrite
rapid progresive (GNRP)
Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne
 Caracteristici generale GNRP

1) hematurie glomerulară (cilindrii hematici sau hematii dismorfe),

2) cu dezvoltarea rapidă a insuficienţei renale acute (IRA), în săpt- luni, şi
3) necroză glomerulară focală± dezvoltarea de semilune glomerulare PBR

• ” Semiluna„= agregat de Mf şi celule epiteliale în spaţiul lui Bowman.

• GNRP se poate dezvolta: cu depozite imune (anti-MBG) /tipul cu complexe imune, ex. LES) /fără depozite imune
(ANCA)
• Poate fi o boală glom. primară idiopatică sau poate fi suprapusă bolilor glomerulare
secundare, ca: nefropatia lgA, GN membranoasă sau GN post infecţioasă.
• Clsificare- baza modelului de depunere a complexelor imune în glomeruli (la IF): i) liniari,
ii) granulari şi iii) modele imunofluorescente negative
Clasificare - IF
AFECTAREA RENALA IN VASCULITE
PBR-Histopatologie renală tipica (MO) Formarea de semilune în spaţiul urinar
Kumar et al.
 B) Manifestări clinice- Per. de stare
1. Hematurie (macroscopică) + oligurie
2. Edeme discrete/moderate
3. +/- HTA
4. +/- Manifestări sistemice: purpură, pneumopatie acută,
alveolită hemoragică, artrite, polineuropatie, febră etc ↓
 Glomerulonefritele rapid
progresive

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
 1 – GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)
-Sindrom Goodpasture (10%)
-GNRP idiopatica cu depunere Ac antiMBG

1. <1 caz/2 milioane populația generală, pe an

2. 15-20% din toate cazurile de GNRP,
3. < 5% din toate formele de GN, per total.
4. Depunere liniară de lgG şi C3 la nivelul anselor capilare şi formarea extensivă a
semilunelor, Ernst Goodpasture,
5. Anticorpi PATOGENI:in ser (ELISA sau IEA) anatomopatolog american
• împotriva domeniului non-colagenic 1 (NCI) al lantului a3 al colagenului tip (IV)
din MBG
6. 2/3 au Sdr. Goodpasture cu hemoragie pulmonară asociată ; restul au GNRP
anti-MBG cu afectare strict renală, frecv la pac. > 50 de ani, afectare M=F.

GN anti-MBG nu apare niciodată la pacienţi cu Sdr. Alport; deşi se poate dezvolta la pacienţii cu Alport după
transplant
renal, aloanticorpii anti-MBG evoluând ca răspuns la reţeaua de collagen „străin" a3, a4, a5 (IV), absentă la proprii
 Patogenie
• epitopul u3 (IV) NCI este ascuns în cadrul promotorului u3, u4 şi u5 (IV), se presupune că un factor de mediu,
precum: expunerea la hidrocarburi sau fum de ţigară, este necesar pentru a descoperi epitopii criptici
sistemului imunitar.
• Mecanismul leziunilor renale este complex!
• Ac antiMBG se leagă de membrana bazală, se activează complementul şi proteazele →lezarea barierei de
filtrare glomerulare şi a capsulei Bowman →proteinurie şi formarea semilunelor (facilitată de IL-12 şi interferon-
gamma, produse de celulele inflamatorii locale şi infiltrative).
Histopatologie (MO)

• Expansiune mezangială + hipercelularitate

• GN focală şi segmentară
• Necroze segmentare ale anselor capilare
• Formarea de semilune

Leziunile au aceeaşi vârstă- Leziuni “one hit”

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

 Simptomatologie
Manifestări renale
• Oligurie
• Hematurie (macroscopică)
• Proteinurie <3.5g/24h
• IR rapid progresivă spre uremie in 6 luni-2 ani
Alveolită hemoragică:
• precede, coincide, succede GN sau poate lipsi
• este favorizată de:
• fumat
• infecţii
• uremie
• supraîncărcare lichidiană
• variază ca intensitate
• are evoluţie imprevizibilă (cauză frecventă de
deces)
Diagnostic pozitiv
• Sindrom pneumo-renal cu evoluţie rapidă
• hemoragie pulmonară (70%)
• GNRP
+
• Demonstrarea Ac anti-MBG
• circulanţi (ELISA / EIA)
• fixaţi pe MBG (IF indirectă )
+
• Biopsie renală
• Formare semilune (aceeaşi vârstă a leziunilor)
• IF – Ac anti-MBG, cu dispoziţie liniară
 Tratamentul
• schimburi plasmatice (plasmafereză, 6-10 schimburi) pentru îndepărtarea anticorpilor anti-MBG
circulanţi
• corticosteroizi iv, apoi p.o pentru a suprima inflamaţia produsă de anticorpii deja depuşi în ţesut
• ciclofosfamidă iv 500 mg/m²pentru a suprima sinteza suplimentară a anticorpilor

Prognostic
- legat direct de gradul afectării glomerulare (% de glomeruli care conţin semilune, S creat şi
necesitatea iniţierii dializei) la debutul tratamentului.
- apariția oliguriei sau S creatinina > 600-700 mmol/L, insuficienţa renală este deseori ireversibilă.
- După tratam bolii active, spre deosebire de alte boli autoimune, acest tipde GNRP nu are evoluţie tip
remisie/reactivare.
- Netratată, boala se caracterizează prin autoAc care pot dispare spontan în decurs de 3 ani, iar
celulele T autoreactive nu pot fi detectate la pacienţii convalescenţi ( restabilirea toleranţei periferice,
reaparitia celulelor CD25, cu rol cheie în inhibarea răspunsului autoimun- natura „single hit" a acestei
afecţiuni?!)
GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
 Nefrita lupică
• 1/3 din LES-boală renală manifestă, 25% progresează
spre BRCT ¬ 10 ani
• Modificări histopatologice sunt prezente la majoritatea
pacienţilor.
• biopsii seriale ¬ la 25% dintre pacienţi aspectul
histologic se schimbă de la o clasa la alta în intervalul
dintre biopsii.
• Aspectul H-P caracteristic LES-depozite imune
glomerulare şi mezangiale (structură tubuloreticulară în
celulele endoteliale glomerulare), cu coloraţie pozitivă la
IF pt: lgG, lgM, lgA şi C3, Clq şi C4.

PBR (IF) Depozite granulare de IgG

de-a lungul capilarelor
Fiziopatologie
• LES= b. autoimună multifactorială determinată de autoAg, dep. de LyT şi mediată de LyB.
• asociată tipic cu autoAc circulanţi împotriva Ag celulari (în special anti-ADNdc, antiRo) şi cu activarea
complementului, ceea ce duce la ↓ seric de C3, C4 şi (în particular) a C1q
• C1q este prima componentă a căii clasice a cascadei complementului→ activare C
• NU ADN-ul proprii, ci nucleozomii (conţin ADN şi histone, generate în timpul apoptozei) sunt mai susceptibili să
prezinte antigenitate→celule T nucleozom-specifice, Ac anti-nucleozomici şi complexe imune (CI) nefritogene
• LyT-helper 2 (Th2), bazofilele şi factorii de supravieţuire ai cel B (BLyS), determină diferenţierea şi supravieţuirea
LyB → producerea Ac
• Componentele histonice (încărcate +) ale nucleozomilor se leagă la MBG (heparan-suflatul încărcat -) →reacţie
inflamatorie renală
• Inflamaţia stimulează activarea C, proliferarea si expansiunea cel mezangiale, Leu inflamatorii.
• Asocieri: NTI (75% dintre pacienţi), tromboza venoasă renală şi stenoza arterei renale.
• Manifestările trombotice –associate cu auto-Ac anti-fosfolipidici (anticardiolipină sau anticoagulant lupic)
→infarct, microangiopatie trombotică sau vasculită.
LUPUS
Nephritis-
CLASSES
Tratament
• Nefrita lupică de tip I nu necesită tratament specific.
• Tipul lI evol de obicei benignă, o parte dintre pacienţi necesitând tratament cu hidroxiclorochină şi/sau steroizi.
• Nefrita lupică tipurile III, IV şi V- trialuri clinice (rez. dep de: etnie, clinic, leziuni renale ireversibile, răspuns
inițial la trat)
1. TERAPIE DE INDUCȚIE: CS şi doze mari de ciclofosfamida (CFM) administrată IV sau micofenolatul de mofetil
(MMF)
• În populaţia albă, CFM în doze mici reprezintă o alternativă bună la doze mari (eficacitate similară, toxicitate mai
redusă).
• În faza de inducţie, MMF eficacitate similară cu CFM iv doze mari,profil de siguranţă similar, dar CFM poate fi
inferioara MMF în populaţiile afro-americană şi hispanică, posibil din cauza toleranţei slabe.
• Majoritatea pacienţilor răspund la terapia de inducţie.
2. TERAPIA DE MENŢINERE a remisiunii este utilizat MMF (superior azatioprinei), sau AZA, cu eficacitate similară cu
ciclosporina în reducerea riscului de recidivă.
Prognostic
• terapia depletivă a LyB cu Rituximab (antiCD20) -rezultate favorabile pe termen scurt; util NL refractare severe
• Normalizarea proteinuriei, a HTA şi a disfuncţiei renale sub tratament- prognostic bun.
• Prognosticul -mai bun la pacienţii cu NL tip I, lI şi V,
• Glomeruloscleroza (tipul VI) prezice de obicei progresia către boala renală cronică terminală.
 Vasculita cu imunoglobulină A
(Sindromul Henoch-Schonlein)
• Sdr. clinic: erupţie cutanată caracteristică, colici abdominale, dureri articulare şi GN.
• Cca 30-70%- semne clinice de afectare renale cu hematurie şi/sau proteinurie.
• Boala renală- de obicei uşoară, dar în unele cazuri poate apărea SN şi IRA.
• Leziunile renale- GN proliferativă focală segmentară cu hipercelularitate
mezangială.
• În cazurile mai severe- semilune epiteliale.
• Depozitele de lgA, distribuite mezangial, similar GN lgA.
• Tratament- de obicei suportiv. CS- ineficienți
• În GN cu semilune imunosupresia agresivă (rezultate variabile).
Boala renală crioglobulinemică

• Crioglobulinele (CG)=Ig (1 tip sau amestec)+ componente C seric, ce precipită reversibil la rece
• 3 tipuri de CG:
• Tipul I -crioprecipitarea unui singur tip monoclonal de Ig (in MM şi alte afecţiuni limfoproliferative).
• Crioglobulinemiile de tip lI şi III =tipuri mixte; antiglobulinele sunt legate de porţiunea Fc a lgG policlonale. Cele
de tip lI repr. 40-60% din CG, iar tipul III cca 40-50% . GN- mai frecventă în CG de tip lI decât în tip III
• În tipul II antiglobulinele sunt de obicei de lgM monoclonale cu activitate de FR, fiind adesea asociată cu infecţia
VHC.
• În tipul III antiglobulinele sunt lgM policlonale.

• În cca 30% dintre CG „mixte" nu se ideintifică nicio boală subiacentă sau asociată (crioglobulinemie esenţială).
• Cel mai frecvent, CG asociată cu infecţii virale (hepatită B şi C, HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr), infecţii
fungice şi cu spirochete, malarie, endocardita infecţioasă şi boli autoimune (LES, artrita reumatoidă şi sindromul
Sjogren).
• Modificările anatomopatologice glomerulare sunt similare cu cele din GNMC
Boala renală crioglobulinemică (2)
• Clinic manifestă decada 4-5 de viață, F> B
• Manif. sistemice>: vasculite sistemice, purpura, artralgii, ulcerele la nivelul piciorului, fenomene
Raynaud,, polineuropatie şi afectare hepatică.
• Boala glomerulară : fie proteinurie frecv asimpt± hematurie microscopică,
- fie SDR. nefritic sau nefrotic acut (cel mai frecvent) sau
- direct pentru manifestări ale BCR.
• Paraclinic - consumul complementului (C seric ↓), se detectează crioglobuline în ser şi sunt necesare
teste de laborator pentru identificarea boli asociate: EF/IEF proteinelor, FR, autoAc şi Ac antivirali /ARNm
VHC.
• Tratament -etiologic. Infecţia VHC - cea mai frecventă cauză, antivirale cu acţiune direct- extrem de
eficiente. Plasmafereza intensivă sau criofiltrarea au fost utilizate în cazuri selectate cu vasculită severă
la nivelul membrelor, organelor sau în situaţiile cu risc vital, pentru îndepărtarea rapidă a crioglobulinelor.
• Studii necontrolate cu administrare de rituximab (Ac monoclonal anti-CD20) -rezultate promiţătoare
 GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
Caracterizate prin absenţa depunerilor de Ig (vasculite pauciimune) în pereţii vaselor
mici,
• cu prezenţa unor leziuni inflamatorii şi de necroză vasculare.
• Vasculitele de vase mici ce interesează rinichii includ:
 granulomatoza cu poliangeită (GPA, granulomatosis with polyangiitis)
poliangeita microscopică (MPA, microscopic polyangiitis)
vasculita limitata renal (fără modificari sistemice)
granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (care este frecvent ANCA-negativă).

Vasculitele vaselor mici asociate cu ANCA sunt GPA, MPA şi vasculita limitată renal.
GPA şi MPA au o patogeneză comună cu leziuni necrotizante focale, care afectează mai multe
vase şi organe diferite:
• capilarită pulmonară ce poate provoca hemoragie pulmonară
• la nivel renal, GN cu semilune şi/sau leziunile necrotizante focale→ injurie renală acută
• în derm, pot exista erupţii purpurice sau ulceraţii vasculitice.
Histologia renală
 Este considerată „standard de aur" (Gold standard) pentru diagnosticulşi prognosticul GN asociate ANCA.
 S-a propus o clasificare cu valoare prognostică pentru supravieţuirea renală la 1 şi 5 ani, cu potenţial de a
ghida terapia,
 bazată pe patru categorii generale de leziuni:
• focale (≥50% glomeruli normali, neafectaţi de procesul patologic)
• cu semilune (≥50% din glomeruli cu semilune celulare)
• mixte (fenotip glomerular heterogen unde nu predomină niciun tip de leziune glomerulară)
• sclerotice (≥50% din glomeruli au scleroză globală).

Iniţial, GN
segmentară
necrozantă
Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vârste diferite coexistă adesea
 Histopatologie
(ME) (MO)

Breşă la nivelul membranei bazale glomerulare. Arterită necrozantă

Absenţa depozitelor.
2 tipuri de Ac anti-citoplasmă de neutrofile – ANCA (ELISA + IF indirecta-
specificitatea dg. 99%)

• Davies (1982) identifică Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor,

la bolnavi cu GN necrotică
• Pozitivitatea PR3-ANCA - la majoritatea (>90%) pac. cu GPA
activă şi până la 50% dintre pacienţii cu MPA.
• Pozitivitatea anti-MPO -la majoritatea pac cu vasculită limitată
renal şi într-un număr variabil de cazuri de MPA.
• Dovezi că Ac ANCA sunt patogeni şi nu reprezintă doar markeri
de boală; de exemplu, prezenta ANCA indusă de medicamente
este asociată cu leziuni vasculitice.
• Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită este asociata cu
ANCA, fie
anti-MPO, fie anti PR3.
cANCA pANCA
• Pozitivitatea pentru ambele tipuri de anticorpi ANCA până la
10% dintre pac cu o evoluţie clinică variabilă, cu rezultate mai (citoplasmatic: (perinuclear: anti-
slabe renal. anti-proteinaza 3) mieloperoxidază)
Medicamentele (ex. propiltiouracil, hidralazină, minociclină, penicilamină) pot det vasculită
asociată (cel mai frecvent) cu MPO- ANCA, adesea în titruri foarte mari.
Clinic se remarcă simptome constituţionale, artralgii şi vasculită cutanată.
Pot apărea şi GN cu semilune şi hemoragii pulmonare.
La pacienţii cu vasculită ANCA asociată, PR3 şi MPO sunt exprimate aberant în neutrofilele mature
datorită unor modificari epigenetice, în contrast cu subiecţii sănătoşi (care au și ei ANCA prezente
în granulele neutrofilelor) imature.

• Autoimunitatea- Pacienţii cu anti-PR3 prezintă autoAc adresaţi unei peptide din catena ADN
antisens a PR3 (PR3 complementar;cPR3).
• Infecţia cu bacterii cu fimbrii (agenţi patogeni gram-negativi:E. coli, Klebsiella pneumoniae şi Proteus
mirabilis) poate, prin mimetism molecular, să declanşeze autoimunitatea prin favorizarea unor reacţii
încrucişate cu o proteină membranară lizozomală 2 (LAMP-2), o proteină membranară co-localizată cu
PR3 şi MPO în veziculele intracelulare ale neutrofilelor
 Simptomatologie clinică

• Debut – frecvent insidios

• Manifestări generale – frecvente, sdr inflamator/pseudogripal
• subfebrilităţi, febră
• transpiraţii
• astenie, curbatură
• scădere ponderală
 Manifestari clinice

• Cutanate
• Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
• Arterita necrotizanta – noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii, livedo reticularis.
• In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-Strauss apar noduli granulomatosi cutanati.

• Musculoscheletale 60%
• Durere+ ↑ enzime tisulare (CPK)
• Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
Manifestari clinice
• Gastrointestinale 50%
• GI ischemie – ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.
• Renale
• GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
• Hematurie microscopica +/- proteinurie.
• Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si 45% in Churg-Strauss.

• Respiratorii
• Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in vasculite ANCA+ Infiltrate pulmonare, noduli
pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie
• 50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in Churg-Strauss
• Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei nazale .
• Oculare 2%
• Irită, uveită șiconjunctivită- vasculite ANCA.
• Nervoase 30-70%
• Mononeuritis multiplex, polineuropatii
• SNC- convulsii.
 PULMONARY manifestations in vasculitis

Arhiva personala johnhopkinsvasculitis.org

CT SCAN-
Pulmonary
vasculitis

sciencedirect.com
 Manifestari oculare

Iritis
 Suspiciune Diagnostic GNRP
1. Tablou clinic sugestiv
• GNRP
• +
• Manifestări generale
• +
• Manifestări sistemice
2. Serologie caracteristică
• ANCA +
• CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renală

Hemoragia pulmonară şi severitatea insuficienţei renale la prezentare- indicatori ai

prognosticului negativ.
Tratamentul instituit precoce, creste şansele de a obţine recuperarea funcţiei
renale.
 Tratament- Terapie inducție
• CS ( Prednison/Prednisolon) doze mari oral
• 1-2mg/kg zi (max 80mg) 4 sapt iniţial, cu scădere cu 5mg la 7-14 zile sau cu 25% din doza la
4 sapt, functie evolutie, durata?! !
+
• Ciclofosfamidă (CFM) IV , pulsuri (cure lunare 6 luni, apoi la 3 luni, functie de evolutie, reactii
adverse…)

• RITUXIMAB- inductie la pac alergici/intoleranta la CFM sau cu boala slab controlată (pe
termen scurt, pt 6-12 luni, rk adverse similare

FORMELE FULMINANTE - imunosupresie intensa cu asocierea: plasmafereza+ pulsterapie iv cu

metilprednisolon (1 g/zi pentru 3 consecutive/alternative) + CFM iv la 14-28 zile ??!!

Studiul PEXIVAS – peste 700 pacienti cu GNRP ANCA-pozitiva severă RPGN, +/- hemoragie pulmonara,
plasmafereza nu a avut efect benefic nici asupra evoluției, nici asupra BRCT. Tot acest studiu a demonstrat ca
dozele orale mai mici de CS au redus semnificativ rata infectiilor, cu aceeasi eficacitate terapeutica!!!
TERAPIA DE MENȚINERE
• Azathioprine AZA (antimetabolit) dupa inductia CFM de 3- 6 luni
Dose: 2 mg/kg oral, doza unica/zi, 6-12-24 luni, functie evolutie (!! Risc de aplazie medulara, hepatotoxicitate, infectii,
neoplazii). Azatioprina fost mai eficientă decât MMFîntr-un studiu comparativ.
• Mycophenolate mofetil, MMF- antimetabolit- riscuri ca AZA
• Rituximab Ac monoclonal CD 20 eficient în menținerea remisiunii in vasculite pe termen scurt (6–12 luni). Pt pac cu
intoleranta/lipsa raspuns/recadere la CFM. La fiecare 3 luni în doză fixă- superior AZA.

• tratamentul cu sulfametoxazol/trimetoprim- pt colonizarea cai aer superioare cu Staph. aureus

• menţinerea IS pe termen lung, cu doze relativ mici (recidiva frecv după întreruperea completă a IS).

• Cca 25% dintre pac cu Ac PR3-ANCA- Ac împotriva plasminogenului uman şi/sau activatorului plasminogenului
tisular→
evenimente tromboembolice venoase şi leziuni glomerulare necrotice fibrinoide (interferenţă fcț cu procesul
fibrinolizei).
Totuși, rolul anticoagulării la pacienţii cu GN asociate ANCA rămâne incert.
RPGN -
SUMMARY
NEFROLOGIE- CURS NR. 1
NEFROPATII GLOMERULARE ACUTE
ANATOMIE
 FUNCTIILE RINICHIULUI

• Excretia produsilor metabolici/medicam.

• Echilibrul hidro-electrolitic.
• Echilibrul acido-bazic.
• Reglarea PA.
• Eritropoieza (Eritropoietina).
• Metabolismul fosfo-calcic [1,25 (OH) vit D, PTH]
NEFRONUL- UNITATEA MORFO-
FUNCTIONALA

• Glomerul
• Tubi
• Vase sanguine
• Interstitiu
• Sistem Colector (Calices & Pelvis renal-bazinet)
 ANATOMIE

Glomerul
Ansa Henle
TCP, TCD, TC

Cortex, Medulara, Pelvis

renal.
 GLOMERULUL
GFR  Renin • Membrana bazala capilara
Angiotensin • Mesangiu
Blood Pressure • Capsula Bowman
• Celule
• Endoteliale
• Epiteliale
• Mezangiale
Ap. Juxta-
glomerular
SRAA
GLOMERULUL NORMAL -MO
• Dacă la examenul histologic predomină aspectul inflamator→ Bariera de filtrare glomerulară
GLOMERULONEFRITĂ - Endoteliul fenestrat,
• Dacă inflamaţia lipseşte, termenul de GLOMERULOPATIE (NEFROPATIE - MBG şi
GLOMERULARĂ) este mai corect. - Podocite (celulele epiteliale
• PREFERABIL să ne gândim la bolile glomerulare în funcţie de compartimentul
viscerale diferenţiate)
predominant afectat, știind ca MBG separă podocitele de celulele mezangiale si
de cele endoteliale

• Podocitele (în compartimentul urinar) sunt implicate de obicei în diafragma cu

fante
glomerulopatii care se prezintă ca sindrom nefrotic (SN).
• Celulele endoteliale şi mezangiale (în compartimentul
endocapilar) sunt în principal implicate în bolile glomerulare care
se prezintă sub formă de nefrită ( hematurie, proteinuria+HTA).
• Podocitele, celulele endoteliale şi mezangiale implicate în mod egal în
GN care se prezintă cu proteinurie importantă şi sindrom nefrotic.
• Proteinele care realizează diafragma cu fante: nefrina, proteina asociată
CD2 (CD2 AP, CD2-associated protein), TRPC6 (canonical transient
receptor potential channel 6), podocina, P-cadherina, a- şi p-catenina şi
zonula ocludens-1 (ZO1). Acestea se găsesc în domeniul subcelular,
 PREZENTARE GENERALĂ BOLI GLOMERULARE

Afecţiunile glomerulare reprezintă a 3-a cea mai frecventă cauză (după DZ şi HTA) a bolii renale
cronice în stadiu terminal (BRCT) în Europa şi SUA, reprezentând aproximativ 10-15% din aceste
cazuri.

Acestea sunt boli în care:

• poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic sau leziuni
structurale/funcţionale glomerulare fără inflamaţie
• afectarea renală interstiţială renală apare în mod obişnuit
• rinichii sunt implicaţi simetric
• pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte imune iniţiale,
precum depunerea de fibrină, agregarea plachetară, infiltrarea neutrofilelor şi injuriile provocate de
radicalii liberi
• consecinţele hemodinamice (edemul, hipovolemia, trombozele, etc) ale leziunii primare pot afecta în
continuare funcţia glomerulară/renală
• leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES, vasculite, etc).

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Clasificarea clinică a bolilor glomerulare este de asemenea deseori folosită, deşi nu există o corelaţie completă
între tipurile histopatologice şi caracteristicile clinice.

Patru sindroame glomerulare majore sunt cel mai adesea descrise:

• Sindromul nefrotic: proteinurie masivă (>3,5 g/zi), hipoalbuminemie, edeme, lipidurie şi
hiperlipidemie. Cauza cea mai frecventă este malfuncţia sau lezarea podocitelor.
• Glomerulonefrită (sindromul nefritic):
 • Glomerulonefrita acută: debut brusc al hematuriei glomerulare (cilindri hematici sau hematii
dismorfe), proteinurie de rang non-nefrotic, edeme, HTA şi afectare renală frecvent tranzitorie, sau
 • Glomerulonefrita rapid progresivă: caracteristicile nefritei acute, necroză focală cu sau fără
semilune şi insuficienţă renală rapid progresivă pe parcursul câtorva săptămânilor.
• Prezentări mixte nefritice/nefrotice: în care glomerulonefrita face parte dintr-o boală sistemică (ex.
nefrita lupică, crioglobulinemia sau purpura Henoch-Schonlein), sindromul nefritic este adesea asociat
sindromului nefrotic.
• Hematurie/proteinurie asimptomatică sau ambele.
 GLOMERULONEFRITELE
Glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea imunităţii celulare (Ly T, macrofage/celule dendritice),
imunităţii umorale (Ac, complexe imune, complement) şi alţi mediatori inflamatori ( inclusiv citokine, chemokine şi
cascada coagulării).
Răspunsul imun poate să fie îndreptat:
- împotriva Ag- ţintă cunoscute, când GN complică infecţiile, cancerele sau cauze medicamentoase (GN secundare).
- Ag- ţintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut. GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate
genetică [de obicei determinaţi de gene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC): HLA-A1, 88, DR2 şi DR3],
pe fondul factorilor de mediu.
AutoAc circulanţi şi/sau tulburările complementului seric, şi depunerea glomerulară a anticorpilor, complexelor
imune, complementului şi a fibrinei caracterizează boala.

GN se pot prezenta ca:

• AFECŢIUNI URINARE ASIMPTOMATICE
• NEFRITĂ ACUTĂ (SINDROM NEFRITIC)
• GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ.
Aceeaşi histologie de bază poate fi adesea prezentă în oricare dintre acestea şi ar trebui privite ca sindroame clinice pe
un spectru comun, mai degrabă decât ca boli distincte.
 1. AFECTIUNILE URINARE
ASIMPTOMATICE
• Hematuria ± proteinurie sub-nefrotică la pacient asimptomatic → descoperirea timpurie a unei boli glomerulare
potenţial grave, ex.: LES, purpura Henoch-Schonlein, GN postinfecţioasă sau hipercalciurie idiopatică la copii.
Hematuria asimptomatică poate fi manifestarea principală a bolii glomerulare specifice.
• Proteinuria izolată fără hematurie. La pacienţii asimptomatici, descoperire incidentală pt proteinuria < 1g/zi +
functie renală normală
• > 50% din pacienţi -proteinurie posturală (benignă), care poate să fie un semn precoce al unei leziuni
glomerulare grave (GN membranoasă, nefropatia lgA, GSFS, nefropatia diabetică sau amiloidoza).
• uşoară sau tranzitorie poate acompania stările febrile, ICC sau bolile infecţioase, fără a avea neapărat o
semnificaţie clinică renală ...atenți totuși! (CARDIO-Nefropatia HT, NTIA asoc BI, etc...)
• Necesită monitorizare și diagnostic adecvat!
 Hematii dismorfe

Cilindri hematici
Nefrita acută (sindromul nefritic)
Aceasta se prezintă clasic ca:

• hematurie (macroscopică sau microscopică) cu hematii dismorfe (acantocite) + cilindri eritrocitari

la microscopia urinara (sediment urinar)
• proteinurie nefritică (sub-nefrotică)
• HTA moderată
• edem (periorbital, picior/pretibial sau sacral)
• oligurie temporară şi eventual uremie.

Nefrita acuta:
-asimptomatică, descoperită întâmplător, dg.dif cu GNRP prin PBR-lipsa necrozei celulare (şi a
formării semilunelor), şi evolutia declinului funcţiei renale (acut vs rapid progresiv).
Aceste sindroame ar trebui privite ca un continuum, în dinamică.
 DEFINITIE SDR NEFRITIC ACUT

• Sindromul nefritic acut este expresia clinică a inflamaţiei

glomerulare acute, în forma sa cea mai gravă .
• Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent cu insuficienţă
renală acută şi oligurie (< 400 ml urină/zi)
• clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA.
• Afectarea renala este bilaterala si simetrica
 GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA
POSTSTREPTOCOCICĂ (GNPS)

• apare în medie după 1-3 saptamani de la o infecţie streptococică (Angina streptococică, otita medie sau
celulita) cu streptococul β-hemolitic grup A Lancefield de tip nefritogenic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57
si 60).

• perioada de latență (1-3 sapt) dintre infectie si aparitia simptomelor renale- timpul necesar CI să se formeze
şi să se depună pe MBG și să producă injuria glomerulară.
• GNPS este acum rară în ţările dezvoltate

• Biopsia renală: inflamaţie acută, difuză, activă în glomerul (fără necroză, dar ocazional cu semilune celulare), cu
neutrofile şi depunere de lgG şi complement (la IF). Acelasi aspect apare in GN postinfecţioasă
nonstreptococică
 PATOGENIE
1. Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea in
situ de complexe imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG
-> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de
sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate
la IgG atasate anterior.
3. Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu
Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot
mai multe dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si
monocite în interstitiu în fazele precoce.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Examen de urină:
• produşi de degradare ai fibrinei, fibrinopeptide, D-dimeri apar în urină doar în faza iniţiala a bolii
• proteinurie – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor; sdr nefrotic – f rar 5%
• hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice,
alterate, si de cilindrii hematici
• densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu de acutizările GNC.
Examenul sângelui

ureea – relativ crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h), fibrinogen ↑; Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia streptococica);
 EXPLORĂRI PARACLINICE

Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac anti Ag streptococice(≥90%):

- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-ază), sau anti-
hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; apar la 4 saptamâni dupa infectie, persista ani, utili
serotipare.

În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri biologici
importanti. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea
unui focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
Glomerulonefrita post-streptococică.
(A) Agregate mari de material imun (,semilune") în
zona extracapilară. Creştere a matricei mezangiale şi (B) Microscopie cu lumină OPTICĂ ce arată
a celulelor mezangiale, cu ocluzia lumenului capilar inflamaţia acută a glomerulului cu neutrofile
prin citoplasma celulelor endoteliale, leucocite şi
citoplasma celulelor mezangiale.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

• Punctie biopsie renala (PBR)- este indicată doar dacă :

- complementul seric este ormal în faza acuta
- complement seric care ramâne scazut dupa 2 luni de la debut (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinuriei > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare („aspect
de ghirlandă")= prognostic mai rezervat.
GN POST-INFECTIOASĂ
GN POSTSTREPTOCOCICA RAPID PROGRESIVA-
ENTITATE RARA
FORMA PARTICULARA...GNRP- MO
DIAGNOSTICUL POZITIV GNDAPS

• Diagnosticul pozitiv se pune pe:

I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale/sistemice

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. rareori, prezenta de humps-uri.
 EVOLUŢIE
Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:
1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa 1 an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala-Vindecarea “cu defect” (9%):

hematurie/proteinurie reziduală,
tulburări de concentrare urină, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:

- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrală
- infecţie/sepsis.
 TRATAMENT

• Control bun al TA+ administrarea de diuretice şi restricţia de sare pentru tratamentul edemelor,
• instituirea dializei, dacă este necesară.
• Dacă recuperarea este lentă, corticosteroizii pot fi de ajutor (forme crescentice).
• Prognosticul este de obicei bun la copii.
• Un număr mic de adulţi dezvoltă hipertensiune şi/sau BCR mai târziu pe parcursul vieţii, de aceea, la adult,
monitorizarea anuală a TA şi determinarea creatininei serice sunt recomandate!
• Lipsesc dovezi în sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după dezvoltarea GN.
• În GN post-infecţioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţia subiacentă este
eradicată.
GLOMERULONEFRITA CU ENDOCARDITĂ
INFECŢIOASĂ

 apare rar, la pac. cu endocardită infecţioasă sau cu şunturi ventriculoperitoneale infectate (nefrită de şunt).
Aspectele histologice similare GN postinfecţioase, dar cu leziuni focale şi segmentare.
 GN cu semilune şi injurie renală acută (IRA) apar, în special în infecţia cu Staphylococcus aureus.
 Trat. antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţiei în cazuri fulminante → recuperarea funcţiei
renale normale
 Pot apare şi în asociere cu abcese viscerale (în principal pulmonare) şi nu se distinge de GN
postinfecţioase. Complement seric=VN şi depozitele imune sunt absente la biopsie.
 Terapia antibiotică şi drenajul chirurgical al abcesului →recuperarea completă a funcţiei renale în cca 50%
din cazuri
Nefropatia cu IgA
• SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA
•  DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC; a inlocuit ca frecvență GNPS
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia (frecventa mai crescuta a biopsiilor?)
- Europa- studiu de analiză genomică- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B (pe Crs 6p)
- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa
unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase ale tractului urinar
- Pusee de activitate- hematii dismorfe
- HISTOLOGIC- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA1 polimeric, dar si IgG, IgM si C3
- Formarea concomitentă de crescent este frecventă, în special ca urmare a hematuriei macroscopice
asociată cu infecţii de tractului respirator superior
O clasificarea histologică Oxford a nefropatiei cu lgA (MEST-
C??)
 ETIOLOGIE

• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: boli hepatice cronice- hepatită cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
• Boli respiratorii: adenocarcinoame bronho-pulmonare, PIF, bronşiolită obstructivă,
• Boli cutanate: mycosis fungoides, psoriazis, dermită herpetiformă,
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă, policondrită recidivantă, Sdr Sjögren
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
PATOGENIE
• răspuns imun exagerat al măduvei osoase şi al amigdalelor la Ag virali/de altă natură cu producţie
crescută de lgA1
• o anomalie în galactozilarea 0-linkată în regiunea- balama ( ”hinge”)a moleculei lgA1
• anomalii funcţionale a doi receptori lgA: CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge şi receptorul de
transfer (CD71) exprimat pe celulele mezangiale
• complexe imune circulante (CIC) compuse dintr-un lgG glican specific şi un anticorp lgA1 cu deficit de
galactoză.
• Complexele imune bogate în lgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea şi proliferarea
celulelor mezangiale, dar şi sinteza şi depunerea de matrice.
• Anticorpii specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză se pare că mai mult decât lgA1.
• Până la 50% dintre pacienţi prezintă lgA seric crescut (policlonal).

• niveluri crescute de IgA, ca şi de CIC serice care conţin IgA, rar IgG,
• formare in situ de CI + clearance defectuos al CIC / al IgA polimeric de catre proteazele bacteriene
• factor genetic - antigene HLA (DQ şi B)
 HISTOPATOLOGIE (MO)

expansiune mezangială: tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat

pe cel. PMN sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care
• creşterea matricei
constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale
• proliferarea celulară ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1
HISTOPATOLOGIE (IF) ME

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3) Depozite dense mezangiale

TABLOU CLINIC
Frecvent copii si barbati tineri cu:
1. Hematurie microscopică asimptomatică SAU macroscopică recurentă „sin-faringitică”, la debutul
episodului infectios acut ( respirator/gastro-intestinal viral)
2. Proteinurie subnefrotică/descoperita accidental (50%), f rar proteinurie nefrotică (5%), succedând episoadelor
3. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)!!
4. Hematuria macroscopică recurentă- semn prognostic bun, pacienţii cu hematurie evidentă Dg. precoce a bolii.
5. BRCT in 25% din cazurile cu: :proteinurie > 1 g/zi, ↑S creat, HTA, polimorfism al genei ACE (DD isoform) si fibroză
tubulointerstitială la biopsia renală.

Forme clinice speciale:

- Anomalii urinare asimptomatice
- Vasculite IgA cu GNRP
- Purpura Henoch-Schonlein- skin rash, dureri abdominale (melena), artrite/artralgii si GN mezangiala (rar crescenturi)
TRATAMENT
• Toţi pacienţii, +/- HTA şi proteinurie, ar trebui tratati cu IECA sau un BRA, pentru a reduce proteinuria
şi a prezerva funcţia renală.
• Pacienţi cu proteinurie >1-3 g/zi, modificări glomerulare uşoare şi funcţia renală normală pot fi trataţi cu
steroizi, cu scopul de a reduce proteinuria şi a stabiliza funcţia renală .
• La pacienţii cu boală progresivă cu risc crescut, cu proteinurie de >750 mg/zi şi eGFR care scade la <60
ml/min, prednisolonul singur sau cu ciclofosfamidă timp de 3 luni, urmată de întreţinere cu prednisolon, nu a
reuşit să demonstreze vreun beneficiu!
• Amigdalectomia poate reduce proteinuria şi hematuria la cei cu amigdalită recurentă.
SINDROMUL ALPORT
• Sindromul Alport este o nefrită ereditară rară cu hematurie, proteinurie sub-nefrotică( <1-2 g/zi), boală
renală progresivă şi surditate neurologică.
• Cca 15% - anomalii oculare: lenticonus anterior bilateral, pete retiniene maculare şi peri maculare.
• La cca 85% dintre pacienţii există o mutaţie moştenită legată de cromozomul X, în gena care codifică lantul
de colagen COL4a5, o componentă critică a MBG.
• La purtătorii de sex feminin, penetranţa este variabilă şi depinde de tipul de mutaţie sau de gradul de
mozaicism care urmează hibridizarea cromozomului X.
• Aceste mutaţii se prezintă ca defecte post-translaţionale în lanţurile cx3, cx4 şi cx5 şi duc la asamblarea sau
plierea incorectă a monomerilor; monomerii defecţi se degradează rapid.
• În timp, MBG suferă procese proteolitice selective şi membranele glomerulare se îngroaşă inegal, se despart
şi se deteriorează în cele din urmă
• Deși în Alport MG este anormală, funcţia podocitară şi fanta de filtrare nu sunt afectate, proteinuria
este adesea uşoară, apărând se pare mai mult datorită sclerozei glomerulare, decât pierderii
primare de pori.
• La unii pacienţi cu sindrom Alport şi la purtători, o membrană bazală subţire, precum cea observată
în hematuria familială benignă, este singura anomalie detectată histologic.
• Din acest motiv, graniţa dintre sindromul Alport şi hematuria familială benignă a devenit din ce în ce
mai vagă.
Tratament
 Boala este progresivă şi reprezintă aproximativ
5% din cazurile cu progresie spre ESKD (BRCT)
în copilărie sau adolescenţă.
 Pacienţii cu BCR uşoară pot fi trataţi cu inhibitori
ai ECA/sartani pentru a atenua proteinuria.
 Dovezi experimentale în studiu- celulele stern
mezenchimale se pot diferenţia în podocite, pot
repara anomaliile membranei bazale si pot
încetini rata de progresie.
 Boala membranei bazale glomerulare subţiri
• Această afecţiune este cu transmitere autosomal dominant şi se prezintă de obicei cu hematurie
glomerulară microscopică persistentă (cilindri hematici sau hematii dismorfe).
• Diagnosticul se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subţierea membranei bazale GLOM
capilare la ME.
• Afecţiunea a fost sub-diagnosticată şi este mult mai frecventă decât se credea anterior.
• Prognosticul funcţiei renale este de obicei foarte bun dar unii pacienti dezvoltă insuficienţă renală de-a lungul
deceniilor. Niciun tratament, nu are un cu beneficiu cunoscut.