1. Bazinulosos.

Strâmtoareasuperioară
BAZINUL OSOS
1. bazinul mare
delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace
diametrul BITROHANTERIAN : 32 cm
diametrul BICRET : 28 cm
diametrul BISPINOS : 24 cm
diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 – 20 cm
2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:
o stramtoare superioara
o stramtoare mijlocie
o stramtoare inferioara

Stramtoarea superioara:
Diametrele:
-diametrul antero-posterior sau promonto-suprapubian=11 cm.
-diametrul transversal mediu-la jumatatea distantei dintre promontoriu si
pubis=13 cm.
-diametrele oblice-trec prin eminentele ileopectinee si articulatiile sacro-iliace
contralaterale.Identificarea diametrului oblic drept sau stang se face dupa
emienta
iliopectinee dreapta sau stanga.
-diametrul sacro-cotiloid-uneste promontoriul cu fosa acetabulara=9 cm.
Importanta in
bazinele asimetrice.
In clinostatism, planul stramtorii superioare este inclinat post-ant si formeaza
cu orizontala
un unghi de 60 de grade.
In clinostatism, inclinat de sus in jos si postero-ant,formand cu orizontala un
unghi de 45 de
grade.
Excavatia pelvina=canalul obstretical-spatiul in care, dupa angajare,
prezentatia
coboara si se roteaza si are urmatoarele diametre antero-posterioare:
-diametrul promonto-suprapubian= 11 cm.
-diametrul promonto-retropubian sau conjugata vera=10,5 cm.
-diametrul promonto-subpubian sau conjugate anatomica=12 cm.
-diametrul subsacro-subpubian=11cm.

2. Bazinulosos. Strâmtoareainferioară
BAZINUL OSOS
1. bazinul mare
delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace
diametrul BITROHANTERIAN : 32 cm
diametrul BICRET : 28 cm
diametrul BISPINOS : 24 cm
diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 – 20 cm
2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:
o stramtoare superioara
o stramtoare mijlocie
o stramtoare inferioara

Diametrul stramtorii inferioare:

-diametrul antero-posterior-uneste marginea inferioara a pubisului cu
marginea inferioara a
coccisului = 9,5 cm. Se mareste in timpul expulziei prin retro-pulsarea
coccisului.
-diametrul transversal dintre cele 2 tuberozitati ischiatice=11 cm

3. Mobilul fetal. Diametre

Diametrele fătului la termen sunt importante deoarece ele influenţează
pasajul acestuia prin canalul pelvi-genital.
A. CAP
Occipito-frontal = 12 cm.
Suboccipito-frontal = 11 cm.
Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm.
Sincipito-mental = 13,5 cm.
Occipito-mental = 13 cm.
Submento-bregmatic = 9,5 cm.
Biparietal = 9,5 cm.
Bitemporal = 8 cm.
B. TRUNCHI
Biacromial = 12 cm.
Sterno-dorsal = 9 cm.
C. PELVIS
Bitrohanterial = 9 cm.
Sacro-pubian = 6 cm.
4. Prezentaţiile distocice şi varietăţile lor de poziţie
Prezentatiile distocice reprezintă situații în care poziția sau prezentarea
fătului în timpul nașterii este anormală sau neobișnuită. De obicei, într-o
naștere vaginală normală, fătul este prezentat cu capul în jos (prezentare
cefalică) și cu fața îndreptată înainte (prezentare anterioară). Cu toate
acestea, în cazurile de prezentări distocice, poziția fătului poate fi diferită,
ceea ce poate crea dificultăți în timpul nașterii.

Iată câteva exemple comune de prezentări distocice:

1. Prezentarea pelviană: Acesta este cazul în care fătul are capul în sus și
picioarele sau șoldurile în jos, cu fesele sau picioarele sale ca primul
lucru care ar putea apărea în canalul de naștere. Prezentarea pelviană
este considerată o prezentare distocică deoarece poate fi asociată cu
riscuri mai mari pentru mamă și făt și necesită adesea intervenție
medicală suplimentară, cum ar fi cezariana.

2. Prezentarea transversă: Acesta este cazul în care fătul este poziționat pe

lățimea uterului, cu umerii sau spatele în jos, ceea ce face dificilă ieșirea
prin canalul de naștere. Prezentarea transversă este o situație destul de
rară și necesită, de asemenea, intervenție medicală pentru a asigura o
naștere sigură.

3. Prezentarea fațetă: Acesta este cazul în care fața fătului este în poziție de
prezentare în loc de capul fătului. Prezentarea fațetă este considerată o
prezentare distocică deoarece poate fi dificilă pentru făt să treacă prin
canalul de naștere în această poziție și poate necesita asistență
medicală suplimentară.

4. Prezentarea umărului: Acesta este cazul în care umărul fătului este primul
care apare în canalul de naștere în loc de capul fătului. Prezentarea
umărului poate fi extrem de periculoasă și poate duce la complicații
grave, cum ar fi distocia de umăr, în care umărul rămâne blocat în
canalul de naștere.

În situațiile de prezentări distocice, asistența medicală specializată este

esențială. Echipa medicală va evalua situația și va decide cel mai sigur și
eficient mod de a continua nașterea, fie prin intervenție medicală, cum ar
fi cezariana, fie prin utilizarea tehnicilor speciale pentru a ajusta poziția
fătului și a facilita nașterea vaginală.
5. Angajarea în prezentaţia ocipitală OISP
Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial
transvers din prezentaţia occipitală)
prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) – poate avea loc în timpul ultimelor
săptămâni de sarcină sau la
începutul travaliului.
Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între
prezentaţie şi perineul matern – semnul
Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil,
aplicat şi fixat – examinatorul nu
mai poate împinge craniul, care permite introducerea a trei degete între
prezentaţie şi perineu.

6. Coborarea în prezentaţia ocipitală OIDP

Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic,
fundul uterin (asupra pelvisului),
contracţia muşhilor abdominali materni şi extensia / tonusul fetal. Craniul
ajunge pe perineu iar examinatorul
poate introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul
Farabeuf).
ROTAŢIE INTERNĂ
Timp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor
pubococcigian şi ileococcigian, craniul fetal
va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare cu occiputul
anterior, subsimfiză (mai rar posterior,
către sacrum). Rotaţia se realizează până la coborârea craniului pe planşeul
pelvin în 70% din cazuri; imediat
după aceea în 25% şi deloc în 5%.

7. Degajarea în prezentaţia ocipitală OS

Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile

anterioare) sub simfiză şi are doi timpi
complementari.
EXTENSIA
Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului
pelvin / perineu, facilitată de
repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare) se observă distensia
progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este
expulzat prin apariţia succesivă (deasupra
marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunţii, nasului, gurii şi
mentonului.
Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea
anală maternă.
ROTAŢIA EXTERNĂ
Restituţia, reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu
diametrul biacromial prin diametrul oblic
al strâmtorii superioare) urmată de completarea rotaţiei – craniu în poziţie
transversă (diametrul biacromial în
diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare). Rotaţia se face înspre
partea spre care era orientat iniţial
occiputul (spre stânga OISA).

8. Degajarea în prezentaţia ocipitală OP

9. Nasterea pelvisului in prezentatia pelviana

decompleta SISA.
Prezentaţia pelviană decompletă - membrele pelvine sunt flectate înaintea
planului ventral al corpului fetal,
„în atelă”. Această formă clinică este majoritară în cadrul prezentaţiilor
pelviene, reprezentând aproximativ 2/3
din acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm.
Diametrul antero-posterior sau
pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic
(5-6,5 cm). Variante de prezentatie
pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici:
- prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele sunt
flectate pe coapse, în aria strâmtorii
superioare prezentându-se genunchii.
- Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în
cavitatea uterină. Este cunoscută şi ca
prezentaţia podalică.

Angajarea. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare este

cel sacro-pretibial (12-13,5 cm)
iar în prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), în
interes didactic, vom considera
diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana,
indiferent de forma clinica. Acest
diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii
superioare.
• Coborârea. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul
bitrohanterian în diametrul anteroposterior al bazinului.
• Degajarea pelvisului. Şoldul anterior se degajă şi coapsa anterioară ia
punct fix sub simfiza pubiană.
Degajarea şoldului posterior necesită o mişcare de lateroflexiune a
trunchiului fetal în jurul simfizei pubiene.

10. Nasterea umerilor in prezentatia pelviana SIDA

Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial
în acelaşi diametru oblic ca şi
diametrul bitrohanterian, braţele rămânând flectate pe trunchi.
• Coborârea. Diametrul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în
diametrul antero-posterior al
bazinului matern şi uneori în cel transvers - cu spatele anterior.
• Degajarea. Dacă membrele superioare au rămas flectate pe torace, umerii
se degajă fără dificultate. Umărul
anterior se degajă primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubiană şi umarul
posterior se degajă urmărind curbura
sacrată. Membrele superioare se degajă odată cu umerii.

11. Nasterea capului din urma in prezentatia

pelviana.
• Angajarea. Capul din urmă, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a
gâtului fetal, se angajează
simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesară atitudinea de flexie a
capului care astfel aduce în
diametrul oblic al bazinului, contralateral celui în care s-a angajat diametrul
biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic.
• Coborârea. In timpul coborârii craniul flectat rotează astfel încât la final
diametrul suboccipito-bregmatic
este orientat în diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul anterior.
• Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubiană iar degajarea se
face în occipito-pubiană. Se degajă
succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele şi în final occiputul
craniului flectat.

12. Manevra Bracht.

Bracht: când unghiul inferior al omoplaţilor se exteriorizează la vulvă, fătul se
apucă cu ambele mâini cu
policele pe faţa posterioară a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte
degete pe regiunea sacrată. Pelvisul se
ridică şi se răstoarnă copilul pe abdomenul matern, spatele pivotând în jurul
simfizei pubiene. Umerii se degajă
in diametrul transvers iar capul în diametrul antero-psterior.

13. Manevra Mauriceau.

Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma
intampina dificultati - presiunea
transabdominală menţine flexia capului şi facilitează patrunderea mâinii în
excavaţie. În timp ce mâna pătrunsă
în vagin menţine fătul călare, indexul şi mediusul, introduse în gura copilului,
apasă pe baza limbii pentru a
flecta craniul. Indexul şi mediusul celeilalte mâini se plasează în furcă pe
umerii fetali. Capul se orientează cu
diametrul suboccipitobregmatic în diametrul antero-posterior al bazinului,
aducând occiputul anterior.
Degajarea capului se realizează progresiv realizând ridicarea fătului pe
antebraţul operatorului în jurul simfizei.

14. Manevra Muller.

Priza la gambe, police in axila,index pe umarul anterior, se scoate umarul,
rotirea fatului 180 grade in directia opusa, se schimba mana, se repeta
manevra.

15. Manevra Pajot.

Priza la gambe, police in axila, index pe umarul posterior, se scoate umarul,
rotirea fatului 180 grade in directia opusa, se schimba mana, se repeta
manevra.

16. Manevra Lovset.

Priza pe solduri cu policele pe sacrum, paralel cu coloana vertebrala,
ridicarea fatului (realizarea flexiei laterale), rotatie 180 grade pastrand
spatele fatului anterior si se trage fatul in jos, rotire a 2-a oara pastrand
spatele anterior.

17. Ecografiaîntrimestrul I de sarcină

1. Anatomia ecografică normală in primul trimestru
In primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată
prin
măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este egal cu suma
dimensiunii
cromiocandole, dimensiunii transversale şi dimensiunii antero_posterioare,
totul impărţit la 3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat de la
2_3 mm DMS
(adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). Cu ajutorul sondelor
transabdominale
detectarea sacului gestaţional se face la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de
amenoree).
Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene, (zonă
transonică
reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel hiperecogen
(determinat de vilozităţile
coriale in curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaţional, cu ajutorul
echografiei
transvaginale, corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l.
Din păcate şi alte condiţii, de cele mai multe ori patologice, pot determina
apariţia
intrauterină a unei colecţii lichidiene, deci diagnosticul diferenţial ecografic
trebuie făcut cu :
- endometrită;
- sângerări;
- chistul endometrial;
- stenoza cervicală;
- sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie
transabdominală decât atunci când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15
mm DMS (adică 6
săptămâni de amenoree). Primele elemente care sunt vizualizate sunt
reprezentate de: sacul
vitelin şi sacul amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea
acestuia este de 2-
4mm (5-6 săptămâni de amenoree), deci odată apărut embrionul se va
măsura lungimea
acestuia.
Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca
o structură
separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se vizualizează ecouri
pulsatile (pulsaţii
cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). Aceste
dimensiuni ale embrionului
corespund la 6,5 săptămâni de amenoree şi la o dimensiune a sacului
gestaţional de 15-18 mm
DMS.
Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate
diferenţia
ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor, craniul
embrionului
reprezentând jumătate din volumul total al acestuia.
Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree)
acesta se
transformă in făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical,
centrii de osificare
ai mandibulei, claviculei şi maxilarului.

18. Ecografiaîntrimestrul II de sarcină

În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se
vizualiza structurile
anatomice, putându_se depista anomaliile fetale majore.
Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi III
sunt:
- diametrul biparietal;
- circumferinţa craniană;
- circumferinţa abdominală;
-lungimea femurului.
Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională.
a. Diametrul biparietal (DBP)
Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune transversală a
craniului
fetal care să cuprindă următoarele repere anatomice: falx cerebro anterior şi
posterior, cavum
septi pelicidum anterior pe linia mediană, plexul coroidian al fiecărui ventricul
lateral, nucleii
talamici şi pulsaţiile arterei cerebrale medii.
Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la
suprafaţa
internă a tăbliei craniene opusă. DBP măsurat in decursul trimestrului II de
sarcină este
parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru aprecierea vârstei
gestaţionale. După 20
săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP
raportat la vârsta
gestaţională, până la sfârşitul trimestrului III.
Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei
gestaţionale este de ±31/2
săptămâni.
b. Circumferinta craniană (CC)
Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului.
Totodată,
circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia
cu acurateţe
vârsta gestaţională, dar ca şi alţi parametrii prezintă o variabilitate care
creşte cu vârsta sarcinii.
La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in
aprecierea vârstei
gestaţionale este de ± 3 săptămâni. Măsurarea CC se face pe aceeaşi
secţiune ca pentru DBP.
c. Circumferin_a abdominală
Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a
abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele
repere: porţiunea
ombilicală a venei porte şi stomacul fetal. Acest parametru prezintă o
variabilitate care creşte
cu vârsta sarcinii, in aprecierea vârstei gestaţionale. Între 26-31 săptămâni
circumferinţa
abdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea
vârstei gestaţionale.
Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi
dezvoltarea fetală.
d. Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul in
lungul axului
femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include şi
epifizele.
Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul
cu cea mai mare
acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale, in trimestrul II de sarcină, iar unii
autori susţin că
această acurateţe se menţine şi in trimestrul III.

19. Ecografia în trimestrul III de sarcină

20. Perioada I a travaliului

1. MONITORIZARE MATERNĂ Este asemănătoare şi continuă pe parcursul celor
patru perioade: • TA – cel puţin orar, între contracţii; • Puls – la fiecare 1-2 ore;
• Temperatură – la 1-2 ore, orar, în cazul duratei mari de membrane rupte sau
subfebrilitate; • Sângerare. 2. POZIŢIE MATERNĂ • influenţată de preferinţele şi
confortul individual; • imobilizarea pacientei la pat nu este necesară / implică
dezavantaje; preferabile poziţiile şezândă, ghemuită, în picioare, SIMS; • în pat,
poziţiile laterale (în special stângă) sunt benefice pentru hemodinamica
maternă / dinamica uterină. 3. MOBILIZARE În cazurile necomplicate,
mobilizarea îmbunătăţeşte progresia travaliului şi activitatea uterină. 4.
ALIMENTAŢIE Alimentaţia solidă nu este recomandată (vomă / aspiraţie
datorită creşterii timpului de golire gastric); cantităţi moderate de lichide sunt
permise (fără consens în literatură). 5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS În
cazurile necomplicate nu este necesar cel puţin înaintea debutului analgeziei.
Hidratarea intravenoasă este controversată. Se recomandă, în travaliile lungi,
soluţii de glucoză şi NaCl (60-120 ml/h) – pentru prevenirea deshidratării şi
acidozei. 6. MICŢIUNE Pacientele sunt încurajate să urineze spontan (la toaletă
sau în pat). În caz de imposibilitate se realizează sondaj vezical. În timpul
fiecărui examen abdominal regiunea suprapubiană este inspectată / palpată
pentru identificarea unui glob vezical. 7. MONITORIZAREA FETALĂ Obiectivul
general este acela al păstrării bunăstării fetale intrapartum prin urmărirea,
detectarea precoce şi tratarea suferinţei fetale. Sunt utilizaţi diverşi parametrii
– clinici, electronici, biochimici: a. urmărirea BCF – cel puţin la 30 minute în
sarcina normală; la cel puţin 15 minute în sarcina cu risc (preferabil
tococardiografie) – interpretarea este prezentată în capitolul corespunzător
suferinţei fetale. • auscultaţie: timp de 30-60 secunde în focarul de maximă
intensitate, în timpul unei contracţii, şi 30 secunde după contracţie, cu
identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de
eficientă ca şi monitorizarea electronică în cazul unui raport de 1/1 asistentă –
pacient; • monitorizare electronică: externă – intermitentă sau, mai frecvent,
continuă (cardiotocografie) / internă; este preferată în cazul nerealizării
raportului 1/1 asistentă – pacient, din raţiuni medico-legale, de documentaţie şi
în sarcina cu risc. b. prelevare de sânge din scalpul fetal – conduita este în
funcţie de pH-ul sanguin fetal: • 7,25 – continuarea travaliului; • 7,20–7,25 –
repetarea determinării la 15-30 minute, după reevaluarea BCF şi a progresiunii
travaliului; • < 7,20 – redeterminarea imediată în timpul pregătirii pentru
naşterea pe cea ma rapidă cale; în cazul confirmării extracţia fătului. c.
stimularea scalpului fetal / vibroacustică, pulsoximetrie –mai rar utilizată. 8.
MONITORIZAREA DINAMICII UTERINE a. monitorizare – clinică (palpare) /
electronică (monitorizare externă sau internă): • monitorizare clinică:
determinarea debutului, duratei şi intensităţii – fermitatea uterină şi rezistenţa
la indentaţie (imposibilă la intensitate maximă); contracţiile uterine sunt
dureroase la intensitate > 15 mmHg şi palpabile la > 10 mmHg; indentaţia este
posibilă sub 40 mmHg; • monitorizare electronică externă (tocodinamometrie):
variaţia presiunii exercitată pe un senzor aplicat pe abdomen este convertită în
semnal electric şi înregistrată pe hârtie – oferă informaţii referitoare la
frecvenţa / durata contracţiilor uterine şi le poate corela cu BCF
(cardiotocografie); • monitorizare electronică intrauterină: presiunea
intrauterină (a lichidului amniotic) este determinată prin introducerea unui
cateter / senzor; beneficii semnificative: este singura metodă pentru
determinarea intensităţii contracţiilor şi a tonusului uterin; riscuri: lezarea
arterei uterine, perforaţie placentară / uterină, infecţii materne / fetale. b.
caracterele dinamicii uterine • tonus uterin (presiunea între contracţii) –
normal < 12 mmHg; - valorile superioare corespund hipertoniei şi pot fi asociate
 cu DPPNI, hiperstimulare ocitocică sau disproporţie cefalo-pelvică. • contracţii
uterine – sunt, normal, simetrice (formă de clopot) cu intensitate / frecvenţă
crescătoare. - hipodinamia uterină (contracţii cu intensitate < 25 mmHg /
frecvenţă < 2/10 minute) se asociază cu progresiunea lentă / oprirea travaliului.
Monitorizarea externă n oferă informaţii fiabile despre intensitatea
contracţiilor. Hipodinamia trebuie corectată încazul progresiei anormale a
travaliului. - hiperdinamia uterină – tahisistolie (frecvenţă > 1 contracţie / 2
minute) este frecvent asociată cu hipertonia şi creşte riscul de tetanie uterină. •
diferenţierea activităţii uterine; contracţiile uterine au o direcţie descendentă,
cu scăderea activităţii contractile de la fundul uterin către col. Segmentul
superior, activ, se contractă / retractă şi devine mai gros; partea inferioară,
pasivă este formată din col şi segmentul inferior - subţire (câţiva milimetri),
dezvoltat progresiv la sfârşitul sarcinii, din istm. Între cele două părţi uterine
există sincronism: segmentul superior se contractă / retractă dacă partea
inferioară îi permite. Un inel de retracţie fiziologică apare între ele pe suprafaţa
cavităţii uterine. 9. EXAMENE VAGINALE ULTERIOARE Frecvenţa examinărilor
depinde de stadiul şi evoluţia travaliului şi de alte informaţii clinice; la 1-4 ore.
Tuşeul vaginal este necesar imediat după ruptura membranelor în prezentaţia
neangajată, pentru eliminarea diagnosticului de prolabare de cordon.
Examenele vaginale urmăresc: • ştergerea / dilatarea colului; • starea
membranelor; • evoluţia prezentaţiei. 10. AMNIOTOMIE Ruperea artificială a
membranelor este realizată frecvent pentru: • scurtarea travaliului; •
aprecierea precoce a cantităţii / calităţii lichiduluiamniotic; • posibilitatea
monitorizării directe a BCF, prelevării de sânge fetal şi a determinării presiunii
intrauterine. Tehnica aseptică diminuă riscul infecţios; prolabarea de cordon
este evitată prin realizarea manevrei când prezentaţia este cel puţin bne
aplicată şi prin exercitarea unei presiunii pe fundul uterin. 11. CONDUITA
ACTIVĂ / DIRIJAREA TRAVALIULUI Există mai multe definiţii ale conceptului –
cele mai multe converg spre identificarea oricărei atitudini medicale în contrast
cu simpla observaţie. Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scăderea riscului
infecţios), a distociei şi intervenţiilor obstetricale1. MONITORIZARE MATERNĂ
Este asemănătoare şi continuă pe parcursul celor patru perioade:
• TA – cel puţin orar, între contracţii;
• Puls – la fiecare 1-2 ore;
• Temperatură – la 1-2 ore, orar, în cazul duratei mari de membrane rupte sau
subfebrilitate;
• Sângerare.
2. POZIŢIE MATERNĂ
• influenţată de preferinţele şi confortul individual;
• imobilizarea pacientei la pat nu este necesară / implică dezavantaje; preferabile
poziţiile şezândă, ghemuită,
în picioare, SIMS;
• în pat, poziţiile laterale (în special stângă) sunt benefice pentru hemodinamica
maternă / dinamica uterină.
3. MOBILIZARE
În cazurile necomplicate, mobilizarea îmbunătăţeşte progresia travaliului şi
activitatea uterină.
4. ALIMENTAŢIE
Alimentaţia solidă nu este recomandată (vomă / aspiraţie datorită creşterii timpului
de golire gastric); cantităţi
moderate de lichide sunt permise (fără consens în literatură).
5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS
În cazurile necomplicate nu este necesar cel puţin înaintea debutului analgeziei.
Hidratarea intravenoasă este
controversată. Se recomandă, în travaliile lungi, soluţii de glucoză şi NaCl (60-120
ml/h) – pentru prevenirea
deshidratării şi acidozei.
6. MICŢIUNE
Pacientele sunt încurajate să urineze spontan (la toaletă sau în pat). În caz de
imposibilitate se realizează sondaj
vezical.
În timpul fiecărui examen abdominal regiunea suprapubiană este inspectată /
palpată pentru identificarea unui
glob vezical.
7. MONITORIZAREA FETALĂ
Obiectivul general este acela al păstrării bunăstării fetale intrapartum prin
urmărirea, detectarea precoce şi
tratarea suferinţei fetale. Sunt utilizaţi diverşi parametrii – clinici, electronici,
biochimici:
a. urmărirea BCF – cel puţin la 30 minute în sarcina normală; la cel puţin 15 minute
în sarcina cu risc
(preferabil tococardiografie) – interpretarea este prezentată în capitolul
corespunzător suferinţei fetale.
• auscultaţie: timp de 30-60 secunde în focarul de maximă intensitate, în timpul
unei contracţii, şi 30 secunde
după contracţie, cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu
acesta); este la fel de eficientă ca
şi monitorizarea electronică în cazul unui raport de 1/1 asistentă – pacient;
• monitorizare electronică: externă – intermitentă sau, mai frecvent, continuă
(cardiotocografie) / internă; este
preferată în cazul nerealizării raportului 1/1 asistentă – pacient, din raţiuni medico-
legale, de documentaţie şi în
sarcina cu risc.
b. prelevare de sânge din scalpul fetal – conduita este în funcţie de pH-ul sanguin
fetal:
• 7,25 – continuarea travaliului;
• 7,20–7,25 – repetarea determinării la 15-30 minute, după reevaluarea BCF şi a
progresiunii travaliului;
• < 7,20 – redeterminarea imediată în timpul pregătirii pentru naşterea pe cea ma
rapidă cale; în cazul
confirmării extracţia fătului.
c. stimularea scalpului fetal / vibroacustică, pulsoximetrie –mai rar utilizată.
8. MONITORIZAREA DINAMICII UTERINE
a. monitorizare – clinică (palpare) / electronică (monitorizare externă sau internă):
• monitorizare clinică: determinarea debutului, duratei şi intensităţii – fermitatea
uterină şi rezistenţa la
indentaţie (imposibilă la intensitate maximă); contracţiile uterine sunt dureroase la
intensitate > 15 mmHg şi
palpabile la > 10 mmHg; indentaţia este posibilă sub 40 mmHg;
• monitorizare electronică externă (tocodinamometrie): variaţia presiunii exercitată
pe un senzor aplicat pe
abdomen este convertită în semnal electric şi înregistrată pe hârtie – oferă
informaţii referitoare la frecvenţa /
durata contracţiilor uterine şi le poate corela cu BCF (cardiotocografie);
• monitorizare electronică intrauterină: presiunea intrauterină (a lichidului
amniotic) este determinată prin
introducerea unui cateter / senzor; beneficii semnificative: este singura metodă
pentru determinarea intensităţii
contracţiilor şi a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforaţie
placentară / uterină, infecţii materne
/ fetale.
b. caracterele dinamicii uterine
• tonus uterin (presiunea între contracţii) – normal < 12 mmHg;
- valorile superioare corespund hipertoniei şi pot fi asociate cu DPPNI,
hiperstimulare ocitocică sau
disproporţie cefalo-pelvică.
• contracţii uterine – sunt, normal, simetrice (formă de clopot) cu intensitate /
frecvenţă crescătoare.
- hipodinamia uterină (contracţii cu intensitate < 25 mmHg / frecvenţă < 2/10
minute) se asociază cu
progresiunea lentă / oprirea travaliului. Monitorizarea externă n oferă informaţii
fiabile despre intensitatea
contracţiilor. Hipodinamia trebuie corectată încazul progresiei anormale a
travaliului.
- hiperdinamia uterină – tahisistolie (frecvenţă > 1 contracţie / 2 minute) este
frecvent asociată cu hipertonia şi
creşte riscul de tetanie uterină.
• diferenţierea activităţii uterine; contracţiile uterine au o direcţie descendentă, cu
scăderea activităţii
contractile de la fundul uterin către col. Segmentul superior, activ, se contractă /
retractă şi devine mai gros;
partea inferioară, pasivă este formată din col şi segmentul inferior - subţire (câţiva
milimetri), dezvoltat
progresiv la sfârşitul sarcinii, din istm. Între cele două părţi uterine există
sincronism: segmentul superior se
contractă / retractă dacă partea inferioară îi permite. Un inel de retracţie fiziologică
apare între ele pe suprafaţa
cavităţii uterine.
9. EXAMENE VAGINALE ULTERIOARE
Frecvenţa examinărilor depinde de stadiul şi evoluţia travaliului şi de alte informaţii
clinice; la 1-4 ore. Tuşeul
vaginal este necesar imediat după ruptura membranelor în prezentaţia neangajată,
pentru eliminarea
diagnosticului de prolabare de cordon. Examenele vaginale urmăresc:
• ştergerea / dilatarea colului;
• starea membranelor;
• evoluţia prezentaţiei.
10. AMNIOTOMIE
Ruperea artificială a membranelor este realizată frecvent pentru:
• scurtarea travaliului;
• aprecierea precoce a cantităţii / calităţii lichiduluiamniotic;
• posibilitatea monitorizării directe a BCF, prelevării de sânge fetal şi a determinării
presiunii intrauterine.
Tehnica aseptică diminuă riscul infecţios; prolabarea de cordon este evitată prin
realizarea manevrei când
prezentaţia este cel puţin bne aplicată şi prin exercitarea unei presiunii pe fundul
uterin.
11. CONDUITA ACTIVĂ / DIRIJAREA TRAVALIULUI
Există mai multe definiţii ale conceptului – cele mai multe converg spre
identificarea oricărei atitudini medicale
în contrast cu simpla observaţie.
Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scăderea riscului infecţios), a distociei şi
intervenţiilor obstetricale,
utilizarea superioară a resurselor medicale, fără creşterea morbidităţii materno-
fetale.
a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocină (rareori prostaglandine) este
realizată în cazul
hipocontractilităţii uterine sau a progresiunii lente a travaliului (dilataţie /
coborâre), după identificarea cauzală
a anomaliei drept o disfuncţie contractilă. Bunăstarea fetală este, în prealabil,
certificată iar contraindicaţiile
excluse – prezentaţii / canal de naştere anormale, hidramnios, făt mare, sarcină
multiplă, mare multipară (> 6)
şi, pentru majoritatea autorilor, uter cicatricial.
• Oxitocină – 10 U în 1.000 ml soluţie de glucoză / NaCl / Ringer, în perfuzie (15-20
picături = 1 ml = 10 mU)
sau, preferabil, prin administrare cu pompă. Cele mai utilizate protocoale implică o
doză iniţială de 10 mU/min
crescută la fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min în funcţie de stadiul şi progresia
travaliului. Majoritatea
-40) mU/min. un travaliu stimulat corect implică 200-225 UM (300 în timpul
expulziei).
• Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandată în cazul dozelor mari de
oxitocină / progresie
nesatisfăcătoare a travaliului. Lipsa obţinerii unor rezultate acceptabile (în condiţiile
unei dinamici
corespunzătoare în UM) indică extracţia chirurgicală a fătului.
• Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:
- hiperstimularea uterină (descrisă mai jos);
- ruptura uterină – prin respectarea contraindicaţiilor şi utilizarea monitorizării
presiunii intrauterine la doze
mari;
- intoxicaţie cu apă (rară, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greţuri, vărsături,
afectarea conştientei, convulsii,
comă), prin evitarea administrării glucozei 5% fără electroliţi. Conduita implică
oprirea soluţiei hipotone,
restricţionarea aportului lichidian şi perfuzie cu soluţii saline.
b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterină – -simpaticomimetice, oprirea
perfuziei ocitocice
concomitent cu resuscitarea intrauterină în cazul suferintei fetale.
c. distocia de ştergere / dilataţia colului – antispastice.
d. ruptura artificială a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme).
În cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomandă antibioterapie
(antistreptococ B): penicilină G
5 milioane U, urmată de 2,5 milioane U la fiecare 4 ore., utilizarea superioară a
resurselor medicale, fără creşterea morbidităţii materno-fetale. a. stimularea
precoce a dinamicii uterine cu oxitocină (rareori prostaglandine) este realizată
în cazul hipocontractilităţii uterine sau a progresiunii lente a travaliului
(dilataţie / coborâre), după identificarea cauzală a anomaliei drept o disfuncţie
contractilă. Bunăstarea fetală este, în prealabil, certificată iar contraindicaţiile
excluse – prezentaţii / canal de naştere anormale, hidramnios, făt mare, sarcină
multiplă, mare multipară (> 6) şi, pentru majoritatea autorilor, uter cicatricial. •
Oxitocină – 10 U în 1.000 ml soluţie de glucoză / NaCl / Ringer, în perfuzie (15-
20 picături = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pompă. Cele
mai utilizate protocoale implică o doză iniţială de 10 mU/min crescută la fiecare
20 minute cu 1-2 mU/min în funcţie de stadiul şi progresia travaliului.
Majoritatea -40) mU/min. un travaliu stimulat corect implică 200-225 UM (300
în timpul expulziei). • Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandată în
cazul dozelor mari de oxitocină / progresie nesatisfăcătoare a travaliului. Lipsa
obţinerii unor rezultate acceptabile (în condiţiile unei dinamici corespunzătoare
în UM) indică extracţia chirurgicală a fătului. • Efectele secundare ale oxitocinei
pot fi evitate / tratate: - hiperstimularea uterină (descrisă mai jos); - ruptura
uterină – prin respectarea contraindicaţiilor şi utilizarea monitorizării presiunii
intrauterine la doze mari; - intoxicaţie cu apă (rară, Na plasmatic < 120-125
mEq/l: greţuri, vărsături, afectarea conştientei, convulsii, comă), prin evitarea
administrării glucozei 5% fără electroliţi. Conduita implică oprirea soluţiei
hipotone, restricţionarea aportului lichidian şi perfuzie cu soluţii saline. b.
hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterină – -simpaticomimetice, oprirea
perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea intrauterină în cazul suferintei
fetale. c. distocia de ştergere / dilataţia colului – antispastice. d. ruptura
artificială a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme). În cazul duratei
mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomandă antibioterapie
(antistreptococ B): penicilină G 5 milioane U, urmată de 2,5 milioane U la
fiecare 4 ore.
21. Perioada a II-a a travaliului

1. POZIŢIE • poziţia ginecologică (litotomie dorsală) este cea mai utilizată – în pat
sau pe masa ginecologică, cu sacrul nesusţinut pe o suprafaţă dură (pentru
posibilitatea creşterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare
nelegate (pentru permiterea accentuării flexiei coapselor pe abdomen) şi nu
prea distanţate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei). • poziţia
ghemuită este preferată de unii autori datorită beneficiilor specifice: creşterea
diametrului strâmtorii inferioare (cu 2 cm), creşterea senzaţiei de screamăt,
facilitatrea delivenţei placentei, prevenirea sindromului de hipotensiune de
supinaţie. • poziţiile laterale, verticală sau în genunchi sunt indicate de unii
autori pentru diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitată de
prezentată este uniform distribuită pe perineu). 2. PREGĂTIREA EXPULZIEI •
curăţire / radere (dacă nerealizată anterior) / dezinfecţie vulvo-perineală; •
cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente; • pregătire
chirurgicală pentru persoana care asistă naşterea: spălat, halat, mănuşi
sterile; • abord venos; • disponibilitatea măştii cu oxigen; • vezică goală;
clismă controversată. 3. MONITORIZARE MATERNĂ Parametrii vitali, durerea
şi anxietatea sunt monitorizate şi, la nevoie, corectate. De obicei, coborârea
prezentaţiei induce senzaţia de screamăt. 4. MONITORIZARE FETALĂ
Monitorizarea BCF este realizată la fiecare 15 minute (la 5 minute în cazul
sarcinii cu risc sau anomaliilor) în timpul şi după o contracţie uterină.
Deceleraţii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, în
timpul contracţiilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin
compresia pe craniu / cordon, cordon în tensiune, scăderea presiunii utero-
placentare, un grad de separare placentară. • în cazul revenirii prompte a
ritmului cardiac fetal se continuă monitorizarea; • în cazul bradicardiei
persistente, progresive (< 90/min) în special asociată cu scăderea variabilităţii
şi tahicardie, este suspicionată acidoză fetală; în cazuri neclare se determină
pH-ul prin sângele scalpului fetal. 5. DINAMICA UTERINĂ • contracţiile uterine
cresc în intensitate (80-140 mmHg) şi frecvenţă (5-6/10 min) dar nu în durată
(60-90 sec). • tonusul uterin trebuie să rămână < 120 mmHg. • eficacitatea
contracţiilor este monitorizată prin coborârea craniului şi ameliorată, în caz de
necesitate, prin stimulare ocitocică. 6. EFORTURILE MATERNE EXPULZIVE Ideal
în cazul femeilor instruite anterior, ele implică sincronismul cu contracţiile
uterine. Se realizează o serie de (în general, 3) eforturi expulzive după inspir
profund, în expir reţinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, încurajare,
susţinere. Între contracţii pacienta se odihneşte şi respiră intermitent din
masca cu oxigen. În timpul coborârii craniului, concomitent cu eforturile
expulzive, pot fi eliminate fecale. Acestea sunt îndepărtate în jos cu comprese
înmuiate într-o soluţie tensioactivă (săpun). 7. MONITORIZAREA PERINEULUI /
ANESTEZIE în timpul coborârii finale a prezentaţiei, perineul se ampliază iar
tegumentele sunt tensionate şi se albesc; frecvent se observă scalpul fetal. Se
monitorizează statusul perineal, elasticitatea şi rezistenta sa. Este evocată
necesitatea epiziotomiei şi, în caz de necesitate, se infiltrează cu un anestezic
local (xilină 1%). 8. EXPULZIA FATULUI a. expulzia capului • deschiderea vulvo-
vaginală creşte progresiv spre o formă ovoidă, apoi circulară, pentru a
înconjura în final circumferinţa mare a craniului. Perineul este foarte subţire şi
decolorat; se apreciază oportunitatea epiziotomiei. Anusul este deschis,
tensionat şi protuberant. • controlul expulziei se realizează, de la o deschidere
vulvo-vaginală de 5 cm, prin presiunea anterogradă cu o mână (cu o aleză) a
mentonului fetal, transperineal, anterior de coccis, în timp ce cealaltă mână
presează occiputul păstrându-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat
treptat între cele două mâini, ca o prelungire a canalului de naştere. •
extensia este, în momentul adecvat, favorizată şi controlată. b. circulara de
cordon – trebuie căutată cu un deget înaintea sau după expulziei umărului
anterior, datorită frecvenţei (25%). Dacă există şi este largă, circulara se
rezolvă prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; în cazul circularei
strânse, cordonul este secţionat intre două pense şi expulzia urgentată. c.
dezobstruarea / aspiraţia naso-faringiană / orală – pentru evitarea aspiraţiei
de lichid amniotic / sânge. d. expulzia umerilor - este facilitată prin exagerarea
rotaţiei externe. Medicul asistă naşterea umărului anterior sub simfiză –
printr-o tracţiune blândă, posterogradă – şi apoi a umărului posterior, prin
tracţiune anterogradă. e. expulzia restului corpului fetal – este scurtată prin
tracţiune moderată asupra craniului. Este urmată frecvent de un val de lichid
amniotic, de obicei sanghinolent. 9. CLAMPAREA CORDONULUI Este realizată
(dacă nu deja efectuată, pentru circulară strânsă) la 4-5 cm de abdomenul
fetal. Unii autori susţin întârzierea sa (pentru nou-născutul normal) cu 30
secunde – 3 minute, în timpul poziţionării nou-născutului la / sub nivelul
introitului; 3 minute = 80 mg sânge placentar (50 mg Fe) transferate fătului –
importante pentru profilaxia anemiei feriprive. Asistenţa neo-natală ulterioară
este, preferabil, transferată medicului neo-natolog. 10. DURATĂ Perioada aII-a
poate avea mari variaţii individuale. Ea durează: • 50-60 minute (maximum 3
ore, pentru unii) la primipară; • 15-20 minute (maximum 1 oră) la multipară.
Dacă, după 1 oră de contracţii uterine optime / eforturi expulzive materne,
craniul nu coboară sau dacă durata totală a expulziei depăşeşte normale este
indicată extracţia fătului – pe cale vaginală sau abdominală. D. EPIZIOTOMIE /
EPIZIORAFIE În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie =
incizia perineului; în practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia
include cele două proceduri şi va fi astfel considerată mai jos. 1. BENEFICII
Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu
o incizie lineară, uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital /
IUE. 2. INDICAŢII Epiziotomia poate fi indicată: • primipară; • multipară cu
epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă; • varietăţi de poziţie posterioare;
• cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale; •
travalii prelungite cu epuizare maternă; • nelegate de nasterea normală:
naşterea prematură, pelviană, distocia de umeri, extracţia prin forceps /
vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesităţii diminuării
presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei
sau suferinţă fetală. 3. CONTRAINDICAŢII Cea mai importantă este refuzul
pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale:
limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii
perineale şi colită. 4. MOMENT Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală
de 3-4 cm – mai devreme ar putea induce o hemoragie crescută; mai târziu,
nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele tardive. 5. TEHNICĂ
Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-
laterală – pe care o preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal,
rect) şi posibilitatea prelungirii în naşterile dificile. 6. EPIZIORAFIE Sutura este
realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a perioadei a
III-a a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia
anatomică fără sutură excesivă. E. ANALGEZIA / ANESTEZIA Travaliul poate fi
însoţit de fenomene potenţial patologice care îi afectează progresia şi induc
acidoză maternofetală: catecolamine materne crescute – datorită durerii
stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar), hiperactivitate
musculară, hipocapnie asociată hiperventilaţiei. Calmarea durerii trebuie să
fie eficientă, sigură pentru mamă şi făt / nou-născut, fără împietarea
progresiei travaliului. Particularităţile obstetricale sunt determinate de lipsa
planificării, durata foarte mare şi fiziologia maternă specifică (cardiovasculară,
respiratorie, digestivă, sanguină, metabolică). Analgezia este frecvent iniţiată
datorită senzaţiei algice materne după certificarea diagnosticului de travaliu
(dilataţie > 2 cm) şi după aproximarea timpului până la naştere.
Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale moderne.
Persoana care asistă naşterea trebuie să posede cunoştinte de bază asupra
receptorilor şi căilor durerii. 1. METODE NEFARMACOLOGICE Pot reduce
durerea şi diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice: • pregătire
psihologică şi Incurajare; • tehnici de respiraţie, relaxare (Lamaze); •
schimbarea poziţiei; • duşuri calde, băi, hidroterapie, aplicaţii locale; • masaj;
• acupunctură, acupresură; • hipnoză, focalizarea atenţiei. 2. ANALGEZIE ŞI
SEDARE: • Meperidină (narcotic) 500-100 ml + Prometazină (tranchilizant0 25
mg i.m. la fiecare 3-4 ore. Analgezia este maximă la 45 min; efectul maxim
fetal este la 2-4 ore – naşterea sub 1 oră este asociată cu efecte secundare
fetale minime. Butorfanolul (narcotic agonist – antagonist opiaceu) 1-2 mg
poate înlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale. • –
efect imediat dar depresie respiratorie – evitate cu 2-3 ore înaintea naşterii. •
Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v. •
Nalbufină (narcotic agonist – antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. – fără depresie
neo-natală. • Ketamină – analgezie şi sedare fără pierderea conştienţei (dar cu
amnezie) 0,5 mg/kg i.v. intermitent, în doze de 10-15 mg la 3-5 minute (doză
totală < 1 mg/kg); foarte utilă în cazul expulziei iminente. • Oxid de azot (N2O)
prin inhalaţie intermitentă pe mască (50% N2O + 50% O2). Sedativele sunt
utilizate numai în travaliu incipient, în cazul necesităţii inducerii somnului (nu
sunt analgezice – chiar antianalgezice). Benzodiazepinele au efecte secundare
semnificative în doze moderate / mari. Atât diazepamul cât şi lorazepamul
scad tonusul muscular neonatal. 3. ANALGEZIE REGIONALĂ Este cea mai
utilizată / satisfăcătoare metodă deoarece calmează bine durerea, cu
păstrarea conştientei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale. Reacţiile
adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate în special de
trecerea în sânge a unor mari cantităţi de substanţă. a. infiltraţia locală a
perineului – înaintea epiziotomiei sau 9dacă analgezie insuficientă) înaintea
suturii inciziei sau rupturilor. b. blocul pudental – printr-un ac lung (15 cm),
introdus într-un trocar, se injectează bilateral xilină 1% succesiv în: • Mucoasă
– 1 ml; • Ligamentul sacro-spinos (chiar sub vârful spinei sciatice) – folosită
pentru localizarea nervului – 3 ml; • Tesutul retroligamentar – 3 ml; • Tesutul
deasupra spinei (după retragere / reinserţie) – 10 ml. Blocul este instituit în 3-
4 minute şi oferă analgezie satisfăcătoare pentru naştere şi epiziotomie (nu
pentru contracţiile uterine). Complicaţii: pasaj / injecţie vasculare, hemoragie
(hematom), injectarea în scalpul fetal (asociată cu suferinţă fetală şi chiar
deces). c. bloc paracervical – injectarea sub mucoasă de xilină / clorprocaină
1%, 5-10 ml la orele 3 şi 9. Calmează rapid şi eficient durerea contracţiilor
uterine în timpul perioadei i dar trebuie repetată 9droguri cu activitate scurtă)
şi este insuficientă pentru expulzie. Efecte secundare: bradicardie fetală,
acidoză, restricţia perfuziei placentare, vasoconstricţia arterială uterină şi
hipertonie uterină. d. analgezia intratecală (rahidiană / subarahnoidă) –
injectarea substanţei în spaţiul subarahnoidian pentru obţinerea analgeziei
până la al X-lea nerv intercostal – suficient pentru calmarea durerii
determinate de contracţiile uterine şi expulzie. • Tetracaină (anestezie pentru
1 oră); lidocaină (anestezie mai scurtă) – injectate la dilataţie completă şi
 craniu angajat. • Fentanil 25 mg (durată 2-3 ore, efecte secundare reduse);
sulfat de morfină 0,25 mg (durată 2-6 ore) – pot fi combinate – asigură
analgezia excelentă fără afectarea travaliului (lipsa blocului motor şi a
anesteziei perineale – prezenţa reflexului de screamăt) sau a mobilizării. •
Complicaţii - hipotensiune – prevenită prin preîncărcare lichidiană
intravenoasă cu soluţie cristaloidă 1 l; - afectarea travaliului în cazul
administrării prea precoce; - bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel
prea înalt, concentraţie prea mare); - anxietate sau disconfort; - cefalee; -
convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar; - glob vezical; - HTA indusă de
ergonovină sau metilergonovină; - infecţie; - specifice opioidelor; prurit,
greţuri / vărsături, depresie respiratorie tardivă. • Contraindicaţii: -
hemoragie; - preeclampsie severă / eclampsie; - coagulopatii; - infecţie
cutanată la locul puncţiei; - anomalii neurologice (pentru unii autori). e.
Analgezia epidurală (peridurală) - administrarea substanţelor p controlată de
pacient) în spaţiul epidural oferă o analgezie bună şi relativ sigură. Analgezia
epidurală lombară este considerată astăzi chintesenţa procedurilor analgezice
pentru travaliu şi expulzie; este decisă în cazul certificării travaliului sau
înaintea declanşării în cazul deciziei ferme de naştere în următoarele 24 ore.
Analgezia caudală este rar utilizată în prezent. Analgezia (dermatoamele T10-
S5) este obţinută prin adaptarea dozei, concentraţiei, volumului şi a poziţiei
materne (Trendelenburg, orizontală sau Fowler). • Substanţe utilizate: -
anestezice locale – xilină, bubivarină, 2-clorprocaină; - adiţia / utilizarea
opiozilor – fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20 mg): analgezie
superioară, debut rapid, durată 3-4 ore, absenţa blocului motor şi efecte
sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt: butorfanol, buprenorfină,
alfentanil – latenţă / durată scurte. - Epinefrina, 1 / 300.000, creşte efectul şi
durata substanţelor injectate. • Preîncărcarea intravenoasă este indicată de
unii autori. Se administrează iniţial o doză – test pentru a elimina p1. POZIŢIE
2. • poziţia ginecologică (litotomie dorsală) este cea mai utilizată – în pat sau pe
masa ginecologică, cu sacrul
3. nesusţinut pe o suprafaţă dură (pentru posibilitatea creşterii diametrului
antero-posterior), cu membrele
4. inferioare nelegate (pentru permiterea accentuării flexiei coapselor pe
abdomen) şi nu prea distanţate (pentru
5. prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei).
6. • poziţia ghemuită este preferată de unii autori datorită beneficiilor specifice:
creşterea diametrului strâmtorii
7. inferioare (cu 2 cm), creşterea senzaţiei de screamăt, facilitatrea delivenţei
placentei, prevenirea sindromului de
8. hipotensiune de supinaţie.
9. • poziţiile laterale, verticală sau în genunchi sunt indicate de unii autori pentru
diminuarea rupturilor perineale
10. (presiunea exercitată de prezentată este uniform distribuită pe perineu).
11. 2. PREGĂTIREA EXPULZIEI
12. • curăţire / radere (dacă nerealizată anterior) / dezinfecţie vulvo-
perineală;
13. • cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente;
14. • pregătire chirurgicală pentru persoana care asistă naşterea: spălat,
halat, mănuşi sterile;
15. • abord venos;
16. • disponibilitatea măştii cu oxigen;
17. • vezică goală; clismă controversată.
18. 3. MONITORIZARE MATERNĂ
19. Parametrii vitali, durerea şi anxietatea sunt monitorizate şi, la nevoie,
corectate. De obicei, coborârea
20. prezentaţiei induce senzaţia de screamăt.
21. 4. MONITORIZARE FETALĂ
22. Monitorizarea BCF este realizată la fiecare 15 minute (la 5 minute în
cazul sarcinii cu risc sau anomaliilor) în
23. timpul şi după o contracţie uterină.
24. Deceleraţii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor,
în timpul contracţiilor / eforturilor
25. materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe craniu / cordon,
cordon în tensiune, scăderea presiunii
26. utero-placentare, un grad de separare placentară.
27. • în cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continuă
monitorizarea;
28. • în cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) în special
asociată cu scăderea variabilităţii şi
29. tahicardie, este suspicionată acidoză fetală; în cazuri neclare se
determină pH-ul prin sângele scalpului fetal.
30. 5. DINAMICA UTERINĂ
31. • contracţiile uterine cresc în intensitate (80-140 mmHg) şi frecvenţă (5-
6/10 min) dar nu în durată (60-90
32. sec).
33. • tonusul uterin trebuie să rămână < 120 mmHg.
34. • eficacitatea contracţiilor este monitorizată prin coborârea craniului şi
ameliorată, în caz de necesitate, prin
35. stimulare ocitocică.
36. 6. EFORTURILE MATERNE EXPULZIVE
37. Ideal în cazul femeilor instruite anterior, ele implică sincronismul cu
contracţiile uterine. Se realizează o serie
38. de (în general, 3) eforturi expulzive după inspir profund, în expir reţinut.
Medicul le poate ameliora prin
39. instruire, încurajare, susţinere.
40. Între contracţii pacienta se odihneşte şi respiră intermitent din masca cu
oxigen.
41. În timpul coborârii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi
eliminate fecale. Acestea sunt
42. îndepărtate în jos cu comprese înmuiate într-o soluţie tensioactivă
(săpun).
43. 7. MONITORIZAREA PERINEULUI / ANESTEZIE
44. în timpul coborârii finale a prezentaţiei, perineul se ampliază iar
tegumentele sunt tensionate şi se albesc;
45. frecvent se observă scalpul fetal. Se monitorizează statusul perineal,
elasticitatea şi rezistenta sa. Este evocată
46. necesitatea epiziotomiei şi, în caz de necesitate, se infiltrează cu un
anestezic local (xilină 1%).
47. 8. EXPULZIA FATULUI
48. a. expulzia capului
49. • deschiderea vulvo-vaginală creşte progresiv spre o formă ovoidă, apoi
circulară, pentru a înconjura în final
50. circumferinţa mare a craniului. Perineul este foarte subţire şi decolorat;
se apreciază oportunitatea epiziotomiei.
51. Anusul este deschis, tensionat şi protuberant.
52. • controlul expulziei se realizează, de la o deschidere vulvo-vaginală de 5
cm, prin presiunea anterogradă cu o
53. mână (cu o aleză) a mentonului fetal, transperineal, anterior de coccis,
în timp ce cealaltă mână presează
54. occiputul păstrându-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat
treptat între cele două mâini, ca o
55. prelungire a canalului de naştere.
56. • extensia este, în momentul adecvat, favorizată şi controlată.
57. b. circulara de cordon – trebuie căutată cu un deget înaintea sau după
expulziei umărului anterior, datorită
58. frecvenţei (25%). Dacă există şi este largă, circulara se rezolvă prin
alunecarea cordonului peste craniul fetal; în
59. cazul circularei strânse, cordonul este secţionat intre două pense şi
expulzia urgentată.
60. c. dezobstruarea / aspiraţia naso-faringiană / orală – pentru evitarea
aspiraţiei de lichid amniotic / sânge.
61. d. expulzia umerilor - este facilitată prin exagerarea rotaţiei externe.
Medicul asistă naşterea umărului anterior
62. sub simfiză – printr-o tracţiune blândă, posterogradă – şi apoi a umărului
posterior, prin tracţiune anterogradă.
63. e. expulzia restului corpului fetal – este scurtată prin tracţiune moderată
asupra craniului. Este urmată frecvent
64. de un val de lichid amniotic, de obicei sanghinolent.
65. 9. CLAMPAREA CORDONULUI
66. Este realizată (dacă nu deja efectuată, pentru circulară strânsă) la 4-5 cm
de abdomenul fetal. Unii autori susţin
67. întârzierea sa (pentru nou-născutul normal) cu 30 secunde – 3 minute, în
timpul poziţionării nou-născutului la /
68. sub nivelul introitului; 3 minute = 80 mg sânge placentar (50 mg Fe)
transferate fătului – importante pentru
69. profilaxia anemiei feriprive.
70. Asistenţa neo-natală ulterioară este, preferabil, transferată medicului
neo-natolog.
71. 10. DURATĂ
72. Perioada aII-a poate avea mari variaţii individuale. Ea durează:
73. • 50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipară;
74. • 15-20 minute (maximum 1 oră) la multipară.
75. Dacă, după 1 oră de contracţii uterine optime / eforturi expulzive
materne, craniul nu coboară sau dacă durata
76. totală a expulziei depăşeşte normale este indicată extracţia fătului – pe
cale vaginală sau abdominală.
77. D. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE
78. În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia
perineului; în practica medicală şi în
79. majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri şi va fi
astfel considerată mai jos.
80. 1. BENEFICII
81. Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată,
necontrolată cu o incizie lineară, uşor de suturat;
82. previne (controversat) prolapsul genital / IUE.
83. 2. INDICAŢII
84. Epiziotomia poate fi indicată:
85. • primipară;
86. • multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
87. • varietăţi de poziţie posterioare;
88. • cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii
perineale;
89. • travalii prelungite cu epuizare maternă;
90. • nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia
de umeri, extracţia prin forceps /
91. vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesităţii
diminuării presiunii intraabdominale sau a
92. altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferinţă fetală.
93. 3. CONTRAINDICAŢII
94. Cea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt
anomaliile perineale:
95. limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii
perineale şi colită.
96. 4. MOMENT
97. Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar
putea induce o hemoragie crescută;
98. mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele tardive.
99. 5. TEHNICĂ
100. Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi
medio-laterală – pe care o preferăm pentru
101. evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi posibilitatea prelungirii în
naşterile dificile.
102. 6. EPIZIORAFIE
103. Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea
atentă a perioadei a III-a a naşterii.
104. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia anatomică
fără sutură excesivă.
105. E. ANALGEZIA / ANESTEZIA
106. Travaliul poate fi însoţit de fenomene potenţial patologice care îi
afectează progresia şi induc acidoză maternofetală: catecolamine materne
crescute – datorită durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-
placentar),
107. hiperactivitate musculară, hipocapnie asociată hiperventilaţiei.
108. Calmarea durerii trebuie să fie eficientă, sigură pentru mamă şi făt /
nou-născut, fără împietarea progresiei
109. travaliului. Particularităţile obstetricale sunt determinate de lipsa
planificării, durata foarte mare şi fiziologia
110. maternă specifică (cardiovasculară, respiratorie, digestivă, sanguină,
metabolică).
111. Analgezia este frecvent iniţiată datorită senzaţiei algice materne după
certificarea diagnosticului de travaliu
112. (dilataţie > 2 cm) şi după aproximarea timpului până la naştere.
Anesteziologul este un membru important al
113. echipei perinatale moderne. Persoana care asistă naşterea trebuie să
posede cunoştinte de bază asupra
114. receptorilor şi căilor durerii.
115. 1. METODE NEFARMACOLOGICE
116. Pot reduce durerea şi diminua / anula necesitatea analgeziei
farmocologice:
117. • pregătire psihologică şi Incurajare;
118. • tehnici de respiraţie, relaxare (Lamaze);
119. • schimbarea poziţiei;
120. • duşuri calde, băi, hidroterapie, aplicaţii locale;
121. • masaj;
122. • acupunctură, acupresură;
123. • hipnoză, focalizarea atenţiei.
124. 2. ANALGEZIE ŞI SEDARE:
125. • Meperidină (narcotic) 500-100 ml + Prometazină (tranchilizant0 25 mg
i.m. la fiecare 3-4 ore. Analgezia
126. este maximă la 45 min; efectul maxim fetal este la 2-4 ore – naşterea
sub 1 oră este asociată cu efecte secundare
127. fetale minime. Butorfanolul (narcotic agonist – antagonist opiaceu) 1-2
mg poate înlocui Meperidina cu
128. diminuarea depresiei respiratorii neonatale.
129. • – efect imediat dar depresie respiratorie – evitate cu 2-3
130. ore înaintea naşterii.
131. • Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v.
132. • Nalbufină (narcotic agonist – antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. – fără
depresie neo-natală.
133. • Ketamină – analgezie şi sedare fără pierderea conştienţei (dar cu
amnezie) 0,5 mg/kg i.v. intermitent, în doze
134. de 10-15 mg la 3-5 minute (doză totală < 1 mg/kg); foarte utilă în cazul
expulziei iminente.
135. • Oxid de azot (N2O) prin inhalaţie intermitentă pe mască (50% N2O +
50% O2).
136. Sedativele sunt utilizate numai în travaliu incipient, în cazul necesităţii
inducerii somnului (nu sunt analgezice –
137. chiar antianalgezice).
138. Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative în doze moderate /
mari. Atât diazepamul cât şi
139. lorazepamul scad tonusul muscular neonatal.
140. 3. ANALGEZIE REGIONALĂ
141. Este cea mai utilizată / satisfăcătoare metodă deoarece calmează bine
durerea, cu păstrarea conştientei. Pot fi
142. utilizate diverse anestezice locale.
143. Reacţiile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate în
special de trecerea în sânge a unor mari
144. cantităţi de substanţă.
145. a. infiltraţia locală a perineului – înaintea epiziotomiei sau 9dacă
analgezie insuficientă) înaintea suturii inciziei
146. sau rupturilor.
147. b. blocul pudental – printr-un ac lung (15 cm), introdus într-un trocar, se
injectează bilateral xilină 1% succesiv
148. în:
149. • Mucoasă – 1 ml;
150. • Ligamentul sacro-spinos (chiar sub vârful spinei sciatice) – folosită
pentru localizarea nervului – 3 ml;
151. • Tesutul retroligamentar – 3 ml;
152. • Tesutul deasupra spinei (după retragere / reinserţie) – 10 ml.
153. Blocul este instituit în 3-4 minute şi oferă analgezie satisfăcătoare
pentru naştere şi epiziotomie (nu pentru
154. contracţiile uterine).
155. Complicaţii: pasaj / injecţie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea
în scalpul fetal (asociată cu suferinţă
156. fetală şi chiar deces).
157. c. bloc paracervical – injectarea sub mucoasă de xilină / clorprocaină 1%,
5-10 ml la orele 3 şi 9. Calmează
158. rapid şi eficient durerea contracţiilor uterine în timpul perioadei i dar
trebuie repetată 9droguri cu activitate
159. scurtă) şi este insuficientă pentru expulzie.
160. Efecte secundare: bradicardie fetală, acidoză, restricţia perfuziei
placentare, vasoconstricţia arterială uterină şi
161. hipertonie uterină.
162. d. analgezia intratecală (rahidiană / subarahnoidă) – injectarea
substanţei în spaţiul subarahnoidian pentru
163. obţinerea analgeziei până la al X-lea nerv intercostal – suficient pentru
calmarea durerii determinate de
164. contracţiile uterine şi expulzie.
165. • Tetracaină (anestezie pentru 1 oră); lidocaină (anestezie mai scurtă) –
injectate la dilataţie completă şi craniu
166. angajat.
167. • Fentanil 25 mg (durată 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de
morfină 0,25 mg (durată 2-6 ore) – pot fi
168. combinate – asigură analgezia excelentă fără afectarea travaliului (lipsa
blocului motor şi a anesteziei perineale
169. – prezenţa reflexului de screamăt) sau a mobilizării.
170. • Complicaţii
171. - hipotensiune – prevenită prin preîncărcare lichidiană intravenoasă cu
soluţie cristaloidă 1 l;
172. - afectarea travaliului în cazul administrării prea precoce;
173. - bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel prea înalt, concentraţie
prea mare);
174. - anxietate sau disconfort;
175. - cefalee;
176. - convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar;
177. - glob vezical;
178. - HTA indusă de ergonovină sau metilergonovină;
179. - infecţie;
180. - specifice opioidelor; prurit, greţuri / vărsături, depresie respiratorie
tardivă.
181. • Contraindicaţii:
182. - hemoragie;
183. - preeclampsie severă / eclampsie;
184. - coagulopatii;
185. - infecţie cutanată la locul puncţiei;
186. - anomalii neurologice (pentru unii autori).
187. e. Analgezia epidurală (peridurală)
188. - administrarea substanţelor p
189. controlată de pacient) în spaţiul epidural oferă o analgezie bună şi relativ
sigură.
190. Analgezia epidurală lombară este considerată astăzi chintesenţa
procedurilor analgezice pentru travaliu şi
191. expulzie; este decisă în cazul certificării travaliului sau înaintea
declanşării în cazul deciziei ferme de naştere în
192. următoarele 24 ore. Analgezia caudală este rar utilizată în prezent.
193. Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obţinută prin adaptarea dozei,
concentraţiei, volumului şi a poziţiei
194. materne (Trendelenburg, orizontală sau Fowler).
195. • Substanţe utilizate:
196. - anestezice locale – xilină, bubivarină, 2-clorprocaină;
197. - adiţia / utilizarea opiozilor – fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml),
sufentanil (10-20 mg): analgezie superioară,
198. debut rapid, durată 3-4 ore, absenţa blocului motor şi efecte sistemice
diminuate; de asemenea utilizate sunt:
199. butorfanol, buprenorfină, alfentanil – latenţă / durată scurte.
200. - Epinefrina, 1 / 300.000, creşte efectul şi durata substanţelor injectate.
201. • Preîncărcarea intravenoasă este indicată de unii autori. Se
administrează iniţial o doză – test pentru a elimina
202. posibilitatea injectării accidentale intratecală / intravasculară;
203. • Complicaţii:
204. - injectare intravasculară / intratecală (pierderea conştientei, stop
cardiac / respirator), injecţie intravasculară
205. de epinefrină (vasoconstricţie şi scăderea fluxului sanguin uterin);
206. - analgezie nesatisfăcătoare (în general / specific perineală);
207. - latenţă prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;
208. - hipotensiune;
209. - hipertermie maternă;
210. - infecţie / fibroză epidurală;
211. - convulsii;
212. - afectarea progresiei travaliului datorită scăderii contractilităţii uterine
şi a eforturilor materne expulzive
213. (diminuarea reflexului de screamăt);
214. - caracteristice opiaceelor (mai puţin severe): ritm sinusoidal fetal,
prurit, greţuri / vărsături, retenţie urinară,
215. cefalee, depresie respiratorie.
216. • Contraindicaţii:
217. - hemoragie severă;
218. - infecţie cutanată la locul injectării;
219. - suspiciune de afecţiune neurologică;
220. -
221. - preeclampsie severă / eclampsie.osibilitatea injectării accidentale
intratecală / intravasculară; • Complicaţii: - injectare intravasculară /
intratecală (pierderea conştientei, stop cardiac / respirator), injecţie
intravasculară de epinefrină (vasoconstricţie şi scăderea fluxului sanguin
uterin); - analgezie nesatisfăcătoare (în general / specific perineală); - latenţă
prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate; - hipotensiune; -
hipertermie maternă; - infecţie / fibroză epidurală; - convulsii; - afectarea
progresiei travaliului datorită scăderii contractilităţii uterine şi a eforturilor
 materne expulzive (diminuarea reflexului de screamăt); - caracteristice
opiaceelor (mai puţin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit, greţuri / vărsături,
retenţie urinară, cefalee, depresie respiratorie. • Contraindicaţii: - hemoragie
severă; - infecţie cutanată la locul injectării; - suspiciune de afecţiune
neurologică; - - preeclampsie severă / eclampsie.

22. Perioada a III-a a travaliului

Reprezintă perioada a treia a naşterii şi constă în expulzia placentei şi a
membranelor • Durata 15-30 min. • Timpii (fazele) delivrenţei: 1. separarea
placentei 2. expulzia A. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI) 1. FIZIOLOGIE
După naşterea fătului se produce retracţia uterină care duce la scăderea
volumului uterin, a înălţimii fundului uterin şi creşterea grosimii pereţilor
miometriali; retracţia uterină acţionează la nivelul zonei de inserţie placentară
determinând diminuarea ei. Procesul de separare începe la nivelul stratului
spongios al deciduei bazale. Decolarea începe dinspre centru spre periferie
(mecanismul Schultze sau Baudeloque) când exteriorizarea se face cu faţa
fetală placentarǎ prin orificiul vulvar. Când decolarea se face dinspre marginile
placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu faţa
maternă sau cu marginea inferioară a placentei. 2. DIAGNOSTICUL SEPARĂRII
PLACENTARE • uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aşa numitul
„glob de siguranţă” (Pinard) • eliminarea unei cantităţi de sânge după decolare
în mecanismul Baudeloque sau în timpul decolării în mecanismul Duncan •
uterul urcă deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboară atunci când
placenta coboară în regiunea cervico istmică şi vaginală superioară •
membranele şi decidua devin mai groase, iar vilozităţile crampon se rup -
iniţiindu se procesul de decolare, care va fi complet prin tracţiunea şi expulzia
placentei • manevre de decolare placentară: - manevra Küstner – se exercită o
presiune suprasimfizară, care duce la ascensionarea uterului. Dacă placenta nu
este delivrată cordonul urcă odată cu uterul. Dacă delivrenţa s-a produs
cordonul nu mai urcă (pensa de cordon rămâne la acelaşi nivel) - tact vaginal –
se introduce indexul şi mediusul în vagin pentru decelarea placentei la nivelul
regiunii superioare a acesteia - este contraindicată tracţiunea cordonului
ombilical înainte de decolare (risc hemoragic) B. EXPULZIA PLACENTEI 1.
FIZIOLOGIE După expulzia fătului contracţiile uterine dispar (o perioadă de 10-
15 min.) după care reapar, la interval de 3-4 minute, fără a crea disconfort
bolnavei şi mai puţin dureroase decât cele din perioada de dilataţie / expulzie.
Contracţia uterină împreună cu hematomul placentar şi greutatea propriu zisă
 a plaReprezintă perioada a treia a naşterii şi constă în expulzia placentei şi a
membranelor
• Durata 15-30 min.
• Timpii (fazele) delivrenţei:
1. separarea placentei
2. expulzia
A. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI)
1. FIZIOLOGIE
După naşterea fătului se produce retracţia uterină care duce la scăderea volumului
uterin, a înălţimii fundului
uterin şi creşterea grosimii pereţilor miometriali; retracţia uterină acţionează la
nivelul zonei de inserţie
placentară determinând diminuarea ei. Procesul de separare începe la nivelul
stratului spongios al deciduei
bazale. Decolarea începe dinspre centru spre periferie (mecanismul Schultze sau
Baudeloque) când
exteriorizarea se face cu faţa fetală placentarǎ prin orificiul vulvar. Când decolarea
se face dinspre marginile
placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu faţa maternă
sau cu marginea inferioară a
placentei.
2. DIAGNOSTICUL SEPARĂRII PLACENTARE
• uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aşa numitul „glob de siguranţă”
(Pinard)
• eliminarea unei cantităţi de sânge după decolare în mecanismul Baudeloque sau
în timpul decolării în
mecanismul Duncan
• uterul urcă deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboară atunci când
placenta coboară în regiunea
cervico istmică şi vaginală superioară
• membranele şi decidua devin mai groase, iar vilozităţile crampon se rup - iniţiindu
se procesul de decolare,
care va fi complet prin tracţiunea şi expulzia placentei
• manevre de decolare placentară:
- manevra Küstner – se exercită o presiune suprasimfizară, care duce la
ascensionarea uterului. Dacă placenta
nu este delivrată cordonul urcă odată cu uterul. Dacă delivrenţa s-a produs
cordonul nu mai urcă (pensa de
cordon rămâne la acelaşi nivel)
- tact vaginal – se introduce indexul şi mediusul în vagin pentru decelarea placentei
la nivelul regiunii
superioare a acesteia
- este contraindicată tracţiunea cordonului ombilical înainte de decolare (risc
hemoragic)
B. EXPULZIA PLACENTEI
1. FIZIOLOGIE
După expulzia fătului contracţiile uterine dispar (o perioadă de 10-15 min.) după
care reapar, la interval de 3-4
minute, fără a crea disconfort bolnavei şi mai puţin dureroase decât cele din
perioada de dilataţie / expulzie.
Contracţia uterină împreună cu hematomul placentar şi greutatea propriu zisă a
placentei duc la expulzia
acesteia în afara căilor genitale.
2. CLINIC
Placenta va fi evacuată de către operator - care apasă asupra fundului uterului cu
mâna stângă în timp ce cu
mâna dreaptă va exercita o tracţiune în sus asupra cordonului.
Expulzia placentei poate fi: spontană, fără nici o intervenţie exterioarǎ, naturală
(cea descrisǎ), artificială
(extracţie manuală) sau dirijată (administrarea de ocitocice la degajarea umărului
anterior – indicatǎ în special
la multipare).
C. CONDUITǍ
• după expulzia placentei, pacienta rămâne în sala de naşteri cel puţin 2 ore, pentru
a monitoriza:
- TA, puls - la 15 min.
- înălţimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic;
creşterea înălţimii fundului
uterin poate indica o atonie uterină (cu acumularea sângelui în cavitate)
- sângerare: pierderea fiziologică de sânge la naşterea pe cale vaginală este de 300-
500 ml. Orice cantitate de
sânge mai mare de 500 ml este considerată patologică. Alǎturi de ascensionarea
fundului uterin, creşterea
cantităţii de sânge pierdute indică o posibilă atonie uterină
• în timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de
expulzie (Baudeloque sau
Duncan) şi va controla integritatea fetei materne, fetale şi a membranelor
• extracţia manuală a placentei – indicaţii: prelungirea perioadei de delivrenţă > 30
min., pierderea > 500 ml
sânge, naşterea terminată prin manevre obstetricalecentei duc la expulzia acesteia
în afara căilor genitale. 2. CLINIC Placenta va fi evacuată de către operator -
care apasă asupra fundului uterului cu mâna stângă în timp ce cu mâna dreaptă
va exercita o tracţiune în sus asupra cordonului. Expulzia placentei poate fi:
spontană, fără nici o intervenţie exterioarǎ, naturală (cea descrisǎ), artificială
(extracţie manuală) sau dirijată (administrarea de ocitocice la degajarea
umărului anterior – indicatǎ în special la multipare). C. CONDUITǍ • după
expulzia placentei, pacienta rămâne în sala de naşteri cel puţin 2 ore, pentru a
monitoriza: - TA, puls - la 15 min. - înălţimea fundului uterin - la 10-15 min;
normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic; creşterea înălţimii fundului uterin
poate indica o atonie uterină (cu acumularea sângelui în cavitate) - sângerare:
pierderea fiziologică de sânge la naşterea pe cale vaginală este de 300-500 ml.
Orice cantitate de sânge mai mare de 500 ml este considerată patologică.
Alǎturi de ascensionarea fundului uterin, creşterea cantităţii de sânge pierdute
indică o posibilă atonie uterină • în timpul expulsiei placentei obstetricianul va
stabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque sau Duncan) şi va controla
integritatea fetei materne, fetale şi a membranelor • extracţia manuală a
placentei – indicaţii: prelungirea perioadei de delivrenţă > 30 min., pierderea >
500 ml sânge, naşterea terminată prin manevre obstetricale

23. Perioada a IV-a a travaliului

Este intervalul de două ore după naştere. Contracţia / retracţia uterinǎ închide
reţeaua plexiformă. În această perioadă pot apare cele mai mari complicaţii
(hemoragice), care pun în pericol viaţa mamei. CONDUITǍ • continuarea
monitorizǎrii stării materne, pentru detectarea în timp util a complicaţiilor
redutabile acestei perioade, în special cele hemoragice: - TA, puls, - înălţimea
funEste intervalul de două ore după naştere. Contracţia / retracţia uterinǎ
închide reţeaua plexiformă. În această
perioadă pot apare cele mai mari complicaţii (hemoragice), care pun în pericol viaţa
mamei.
CONDUITǍ
• continuarea monitorizǎrii stării materne, pentru detectarea în timp util a
complicaţiilor redutabile acestei
perioade, în special cele hemoragice:
- TA, puls,
- înălţimea fundului uterin,
- sângerare: > 2 torşoane perineale saturate / oră indică sângerare sau posibil
defect de coagulare;
• examenul cu valve stabileşte starea colului, vaginului şi perineului - cu sutura
eventualelor soluţii de
continuitate
• sutura tranşei de epiziotomie (epiziorafie)
• continuarea perfuziilor ocitocice şi a medicaţiei uterotone
• analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie dului
uterin, - sângerare: > 2 torşoane perineale saturate / oră indică sângerare sau
posibil defect de coagulare; • examenul cu valve stabileşte starea colului,
vaginului şi perineului - cu sutura eventualelor soluţii de continuitate • sutura
tranşei de epiziotomie (epiziorafie) • continuarea perfuziilor ocitocice şi a
medicaţiei uterotone • analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-
epiziotomie / rafie

24. Extracţiamanuală a placentei

In condiţii normale, delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45 minute după
expulzia fătului. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt
necesare câteva condiţii: -Dinamica uterină normală; -Clivarea uniformă la
nivelul stratului spongios al caducii; -Placentă cu sediu, formă, dimensiuni şi
inserţie normală. Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite, placenta poate fi
retenţionată sau dellivrenţa se complică cu sângerare, condiţii în care se
impune extracţia manuală a placentei. TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI.
Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie generală, în
condiţii de asepsie chirurgicală. Mâna stângă sprijină fundul uterin prin
intermediul câmpului şi al peretelui abdominal anterior. Mâna dreaptă, cu
vârfurile degetelor reunite - "mână de mamoş" - pătrunde în canalul genital,
câtre fundul uterin, ghidată de cordonul ombilical, reperând marginea placentei
(Fig.195). Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre
placentă şi peretele uterin, procedând la decolarea progresivă şi completă a
placentei. După completarea decolării placenta este extrasă odată cu mâna
extractoare. Aceasta va fi reintrodusă în cavitatea uterină şi se va efectua
controlul sistematic, manual. în unele cazuri, extracţia manuală aIn condiţii
normale, delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45 minute după
expulzia fătului. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt
necesare câteva
condiţii:
-Dinamica uterină normală;
-Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii;
-Placentă cu sediu, formă, dimensiuni şi inserţie normală.
Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite, placenta poate fi retenţionată sau dellivrenţa
se complică
cu sângerare, condiţii în care se impune extracţia manuală a placentei.
TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI.
Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie generală, în
condiţii de
asepsie chirurgicală. Mâna stângă sprijină fundul uterin prin intermediul câmpului şi
al peretelui
abdominal anterior. Mâna dreaptă, cu vârfurile degetelor reunite - "mână de
mamoş" - pătrunde
în canalul genital, câtre fundul uterin, ghidată de cordonul ombilical, reperând
marginea placentei
(Fig.195).
Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre placentă şi peretele
uterin,
procedând la decolarea progresivă şi completă a placentei. După completarea
decolării placenta
este extrasă odată cu mâna extractoare. Aceasta va fi reintrodusă în cavitatea
uterină şi se va
efectua controlul sistematic, manual. în unele cazuri, extracţia manuală a placentei
întâmpină dificultăţi;
-Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie spastică
cervicală, sau la nivelul
unui corn uterin. în această circumstanţă se aprofundează anestezia iar mâna
extractoare va depăşi ferm, dar cu blândeţe, obstacolul spastic.
-Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj, în cazul placentelor aderente,
circumstanţă în
care extracţia poate fi dificilă, complicată cu sângeraţi semnificative. Placenta va fi
totuşi extrasă
chiar şi fragmentar, urmată de controlul sistematic, manual, al cavităţii uterine.
Dacă, în
condiţiile unei contractilităţi uterine bune, după administrare de ergomet,
hemoragia persistă
semnificativ, intră în discuţie histerectomia de hemostază. placentei întâmpină
dificultăţi; -Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie
spastică cervicală, sau la nivelul unui corn uterin. în această circumstanţă se
aprofundează anestezia iar mâna extractoare va depăşi ferm, dar cu blândeţe,
obstacolul spastic. -Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj, în cazul
placentelor aderente, circumstanţă în care extracţia poate fi dificilă, complicată
cu sângeraţi semnificative. Placenta va fi totuşi extrasă chiar şi fragmentar,
 urmată de controlul sistematic, manual, al cavităţii uterine. Dacă, în condiţiile
unei contractilităţi uterine bune, după administrare de ergomet, hemoragia
persistă semnificativ, intră în discuţie histerectomia de hemostază.

25. Controlul manual şi instrumental al cavităţii

uterine
Controlul manual și instrumental al cavității uterine se referă la proceduri
utilizate pentru a evalua și trata afecțiuni sau probleme legate de uter.
Aceste proceduri pot fi efectuate de către medici specialiști în obstetrică
și ginecologie și pot implica introducerea unor instrumente în vagin și
uter.

Iată câteva exemple de proceduri de control manual și instrumental al

cavității uterine:

1. Examinarea cu speculul: Aceasta este o procedură comună în care

medicul utilizează un instrument numit specul pentru a examina colul
uterin și vaginul. Speculul permite medicului să vizualizeze și să
examineze cavitățile uterine.

2. Histeroscopia: Aceasta este o procedură în care medicul introduce un

instrument numit histeroscop prin colul uterin în cavitatea uterină.
Histeroscopul este prevăzut cu o cameră video mică, care permite
medicului să vizualizeze interiorul uterului pe un ecran. Histeroscopia
poate fi utilizată pentru a diagnostica și trata diverse afecțiuni uterine,
cum ar fi fibroamele uterine, polipii uterini sau septul uterin.

3. Dilatarea și chiuretajul (D&C): Aceasta este o procedură în care

medicul dilată colul uterin și apoi îndepărtează conținutul uterului cu
ajutorul unei chiurete (un instrument în formă de linguriță sau cu margine
ascuțită). D&C-ul poate fi utilizat în diagnosticarea și tratamentul unor
afecțiuni uterine, precum sângerările uterine anormale sau în cazurile de
avort spontan.

4. Biopsia endometrială: Aceasta este o procedură în care se prelevează

o mică cantitate de țesut din interiorul uterului (endometru) pentru a fi
examinată în laborator. Biopsia endometrială se poate realiza prin
intermediul unui histeroscop sau prin intermediul unei pipete subțiri
introduse prin colul uterin. Această procedură se utilizează pentru a
 diagnostica afecțiuni uterine precum hiperplazia endometrială sau
cancerul endometrial.

Este important de menționat că aceste proceduri necesită o pregătire

adecvată și sunt efectuate de către medici specialiști. Dacă aveți
îngrijorări sau probleme legate de cavitățile uterine, vă recomand să
consultați un medic ginecolog pentru evaluare și sfaturi personalizate.

26. Perineotomia şi perineorafia

În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; în
practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri
şi va fi astfel considerată mai jos. 1. Beneficii Previne ruptura perineală şi
înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o incizie lineară, uşor de suturat;
previne (controversat) prolapsul genital / IUE. 2. Indicaţii Epiziotomia poate fi
indicată: primipară; multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
varietăţi de poziţie posterioare; cazurile în care aprecierea clinică implică
probabilitatea rupturii perineale; travalii prelungite cu epuizare maternă; nelegÎn
sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; în
practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri
şi va fi
astfel considerată mai jos.
1. Beneficii
Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o
incizie lineară,
uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.
2. Indicaţii
Epiziotomia poate fi indicată:
primipară;
multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
varietăţi de poziţie posterioare;
cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare maternă;
nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de umeri,
extracţia prin
forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesităţii
diminuării presiunii
intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferinţă
fetală.
3. Contraindicaţii
Cea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile
perineale:
limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii perineale şi
colită.
4. Moment
Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea
induce o
hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu
consecintele tardive.
5. Tehnică
Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-laterală
– pe care o
preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi posibilitatea
prelungirii în
naşterile dificile.
6. Epiziorafie
Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a
perioadei a III-a a
naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia anatomică
fără sutură
excesivă.ate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de umeri,
extracţia prin forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul
necesităţii diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne,
prelungirea expulziei sau suferinţă fetală. 3. Contraindicaţii Cea mai importantă
este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale:
limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii perineale şi
colită. 4. Moment Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai
devreme ar putea induce o hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara
întinderea perineală cu consecintele tardive. 5. Tehnică Sunt utilizate frecvent două
tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-laterală – pe care o preferăm pentru
evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi posibilitatea prelungirii în naşterile
dificile. 6. Epiziorafie Sutura este realizată după expulzia placentei pentru
supravegherea atentă a perioadei a III-a a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici
sunt hemostaza şi restituţia anatomică fără sutură excesivă.

27. Anestezia şi analgezia la naştere

Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al medicului
obstetrician. Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest scop justifică pe
deplin această afirmaţie. Trebuie remarcat însă că, exceptând psihoterapia, toate
celelalte mijloace utilizate în acest scop au inconveniente care trebuiesc cunoscute,
prevenite sau ameliorate. Utilizarea medicaţiei sedative. Sedativele sunt un grup de
substanţe farmaco-dinamice care acţionează asupra stării de conştientă şi cresc
pragul p- Injectarea succesivă, la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 - 20 ml
xilină 1%.
Anestezia caudală continuă.
Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin ultimelor
rădăcini
sacrate, prin introducerea unei substanţe anestezice în spaţiul epidural, utilizând
drept cale de
acces gaura sacrată.
Tehnica de execuţie este relativ simplă:
- Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate pe
abdomen;
- Se pătrunde în hiatul sacrat, după dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-12 cm
pentru a
accede în spaţiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un mic cateter.
Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării
intrarahidiene
a substanţei. Dacă incidentul s-a produs, în scurt timp se instalează rahianestezia. în
această
situaţie se extrage cateterul.
- După verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocaină 1 %
iar la nevoie
se mai pot administra câte 5 ml substanţă anestezică.
Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi.
Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi
interni, la
intrarea acestora în canalul lui Alcook. Este o tehnică anestezică de elecţie pentru
pacientele cu
afecţiuni cardiace şi respiratorii şi, combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului,
duce la
abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului, care
permite aplicaţia
forcepsului în condiţii excelente.
Tehnica de execuţie:
-Bolnava este în poziţie ginecologică;
-Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală;
-După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul, fie
transperineal
la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică, sau transvaginal
înaintându-se spre
spina sciatică, acul dirijându-se cu un deget introdus în vagin. Manevra se
efectuează
bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de fiecare parte, pe faţa internă a spinelor
sciatice.
Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).
Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile musculo-
fasciale
perineale asigurând o bună anestezie a perineului. Locul de pătrundere a acului
este jumătatea
distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică. Acul este
direcţionat
anterior sub tegumentele vulvare, către orificiul inghinal extern. Pe măsura
retragerii acului, se
injectează cea. 20 ml soluţie anestezică. în continuare, fără a fi extras, acul se
orientează
posterior, lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura retragerii se injectează strict sub
tegumente
cea. 10 ml substanţă anestezică. De aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile
profunde musculofasciale. Manevra se repetă identic şi de partea opusă după care
acul este dirijat transversal între
anus şi comisura vulvară posterioară şi se mai injectează 15-20 cm soluţie
anestezică în grosimea
nucleului fibros al perineului. Această tehnică anestezică, ca şi infiltraţia nervilor
ruşinoşi,
anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei, fiind necesară utilizarea
forcepsului.
ercepţiei cerebrale a durerii. Din această grupă fac parte: -Diazepamul, utilizat în
doză de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fără să influenţeze dinamica
uterină. -Petidina are acţiune spasmolitică, analgetică centrală dar şi slabe efecte
morfinice care produc depresie respiratorie. Se administrează în doză de 50 mg la
parturienta multipară şi 100 mg la primipară, la debutul celei de-a doua faze a
dilataţiei. Efectele depresive respiratorii pot fi combătute la nevoie prin
administrarea de nalorfină 1/10 cg în cordonul ombilical fetal după expulzie sau
mamei înainte de expulzie. -Largactilul, se administrează în doză de 50 mg
intramuscuîar şi are efecte pur sedative. Hipnoticele. Hipnoticele induc o
deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea mersului travaliului şi se
administrează numai la debutul travaliului şi numai hipnotice cu eliminare rapidă
sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare
rapidă este nembuthalul care se administrează în doză de 100 mg. Analgezia
inhalatorie. Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizează dispozitive speciale
(butelii) care conţin amestecuri de oxigen cu diferite substanţe analgetice gazoase,
care pot fi utilizate atât în perioada de dilataţie cât şi în expulzie: -Protoxidul de
azot, este un gaz analgetic puţin toxic, care nu deprimă centrii respiratori. Se
utilizează în amestec în părţi egale cu oxigenul în scop analgetic. Parturienta
efectuează două- trei inspiruri care-i asigură abolirea durerii pe o anumită perioadă,
după care autoadministrarea este reluată. -Penthranul, se utilizează tot în
autoanalgezie, oferă o bună analgezie dar inducţia şi eliminarea este relativ tardivă.
Anestezia intravenoasă de lungă durată. Utilizează substanţe anestezice în doze
subapneizante, a căror administrare poate fi repetată: - Hidroxibutiratul de sodiu
(gama OH) este netoxic şi induce somnul fiziologic după 3-10 minute de la
administrarea intravenoasă. Doza utilizată este de 3-4 g intravenos. Nu afectează
mersul travaliului iar administrarea poate fi reluată la trezirea bolnavei. Se
menţionează că dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei. -
Penthotalul, în soluţie de 2,5% poate fi administrat repetat, până la o doză totală de
30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face în momentul unei contracţii uterine în
scopul reducerii afluxului spre făt. Doza şi ritmul de administrare vor fi apreciate de
la caz la caz în funcţie de reactivitatea parturientei. Penthotalul are şi efecte
relaxante asupra colului şi favorizează dilataţia, dar reduce dinamica uterină. Din
acest considerent este necesară asocierea perfuziei ocitocice şi aplicaţia forcepsului
în expulzie. ANALGEZIA PERIDURALÂ.
Analgezia peridurală este o tehnică de analgezie cu rezultate excelente, utilizată pe
scară largă în majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile şi complicaţiile,
redutabile uneori, sunt rezultatul injectării accidentale a substanţei anestezice în
canalul rahidian. Din acest motiv această tehnică de analgezie presupune prezenţa
în sala de naşteri a medicului anestezist. Calităţile deosebite ale acestei anestezii o
indică şi în intervenţiile chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză, diabet,
boli cardiace şi renale, la care anestezia generală presupune riscuri. Bazele
anatomice ale anesteziei peridurale. Sensibilitatea organelor genitale interne şi
externe nu urcă deasupra teritoriilor ganglionilor şi nervilor rahidieni DX-DXI, în
schimb, fibrele motorii părăsesc măduva mult mai sus, la nivelul rădăcinilor
rahidiene DV-DVI. Atât rahianestezia cât şi anestezia peridurală interesează
teritoriul senzitiv, subtoracal, motricitatea rămânând neinfluenţată. Aşadar
dinamica şi tonusul uterin nu sunt influenţate negativ ci dimpotrivă aceşti
parametrii se accentuează. Condiţii de efectuare a anesteziei peridurale: -
Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei; - Instalarea unei perfuzii cu
acces la o venă care săpermită intervenţia rapidă în situaţia în care se instalează
hipertensiunea; - Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului.
Contraindicaţii. - Placenta praevia cu hemoragii mari; - Boliinfecţioase asociate; -
Circumstanţe patologice care predispun la hipovolemie; - Naşterea gemelară; -
Uterele cicatriciale. Tehnica de execuţie. - Bolnava este poziţionată în decubit
lateral stâng, cu membrele inferioare în flexie, în vederea încurbării posterioare a
coloanei vertebrale şi expunerea spaţiilor interspinoase. - Dezinfecţia riguroasă
locală. Medicul care efectuează analgezia va respecta rigorile asepsiei chirurgicale. -
Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3- a şi a 4-a vertebră lombară. Cu
acul de puncţie rahidiană, montat la o seringă cu ser fiziologic, se pătrunde între
apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate. înaintarea progresivă a acului va
întâlni şi depăşi rezistenţa ligamentului galben, moment în care pistonul seringii
înaintează cu uşurinţă datorită laxităţii spaţiului peridural Separarea seringii de ac
permite refluarea câtorva picături de ser fiziologic care nu trebuie să fie
sanghinolent. Prin ac se introduce un microcateter care va înainta 3-4 cm în spaţiul
peridural. Prin cateter se injectează o doză de 2 ml marcaină soluţie 0,25% în scopul
verificării poziţiei cateterului. Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează
rapid rahianestezia. în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la
această tehnică. Dacă rahianestezia nu s-a instalat, deducem că poziţia cateterului
este normală, în spaţiul pridural. în acest moment se injectează prin cateter 8 ml
marcaină soluţie 0,25%. în aproximativ 10-20 minute anestezia se instalează şi
durează câteva ore, după care se mai poate injecta substanţa anestezică dacă este
cazul, în cantitate de 5 ml. Complicaţii. Două complicaţii majore sunt posibile, însă
respectarea riguroasă a contraindicaţiilor şi tehnicii de efectuare, fac ca acestea să
fie foarte rare. - Vasoplegia şi hipotensiunea arterială sunt cel mai frecvent
consecinţa injectării chiar şi parţial a substanţei anestezice, intrarahidian. în această
circumstanţă se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei şi se
administrează un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg în 500 ml soluţie ser
glucozat); - Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care interesează
centrii respiratori cervicotoracali, mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică
este supradozată. în această circumstanţa se instituie respiraţia protejată mecanică
cu intubaţie oro-traheală, până la dispariţia anesteziei. ANESTEZIILE LOCO-
REGIONALE. Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care
pot fi efectuate de orice specialist, şi realizează cuparea transmiterii durerii, prin
blocarea căilor senzitive, utilizând substanţe anestezice cu efect local. Infiltraţiile
loco-regionale au unele avantaje: - Nu influenţează dinamica uterină; - Oferă o
anestezie de calitate şi de lungă durată; - Sunt utilizabile la bolnave cu
contraindicaţii pentru utilizarea substanţelor narcotice (consum de alimente,
afecţiuni ale căilor respiratorii); - Parturienta rămâne trează şi colaborantă în timpul
expulziei când efortul voluntar al presei abdominale este necesar; - Sunt tehnici
simple, uşor de aplicat, fără o aparatură complexă. Aceste tehnici de anestezie au
însă şi unele riscuri care trebuiesc cunoscute, prevenite şi tratate corespunzător: -
Complicaţii septice, mai ales dacă regiunea anatomică nu este perfect dezinfectată;
- Reacţii de intoleranţă, care pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului anafilactic. De
aceea înaintea efectuării manevrei, este necesară testarea sensibilităţii bolnavei la
anestezic. Blocajul cervical. Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la nivelul
lamelor anterioare ale plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluţii
anestezice. Tehnica de execuţie este simplă: - Poziţia bolnavei este cea
ginecologică. - Toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală - Fixarea colului cu o pensă
şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea succesivă a fundurilor de sac
vaginale laterale. Puncţia va fi efectuată te nivelu! fundurilor de sac vaginale
laterale, în dreptul orelor 4 şi 8. - După introducerea acului în punctele menţionate,
pe o profunzime de 2-3 cm, spre regiunile inghinale, se aspiră pentru evitarea
pătrunderii într-un vas sanguin.
- Injectarea succesivă, la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 - 20 ml xilină 1%.
Anestezia caudală continuă. Are drept principiu interceptarea căilor senzitive
accesorii ce aparţin ultimelor rădăcini sacrate, prin introducerea unei substanţe
anestezice în spaţiul epidural, utilizând drept cale de acces gaura sacrată. Tehnica
de execuţie este relativ simplă: - Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit
lateral cu coapsele flectate pe abdomen; - Se pătrunde în hiatul sacrat, după
dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-12 cm pentru a accede în spaţiul epidural
(Fig.160). Prin ac se introduce un mic cateter. Prin injectarea unei mici cantităţi de
anestezic se verifică posibilitatea injectării intrarahidiene a substanţei. Dacă
incidentul s-a produs, în scurt timp se instalează rahianestezia. în această situaţie se
extrage cateterul. - După verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40
ml novocaină 1 % iar la nevoie se mai pot administra câte 5 ml substanţă
anestezică. Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi. Principiul metodei constă în
injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi interni, la intrarea acestora în
canalul lui Alcook. Este o tehnică anestezică de elecţie pentru pacientele cu
afecţiuni cardiace şi respiratorii şi, combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului,
duce la abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului,
care permite aplicaţia forcepsului în condiţii excelente. Tehnica de execuţie: -
Bolnava este în poziţie ginecologică; -Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală; -După
testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul, fie trans-
Injectarea succesivă, la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 - 20 ml xilină 1%.
Anestezia caudală continuă.
Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin ultimelor
rădăcini
sacrate, prin introducerea unei substanţe anestezice în spaţiul epidural, utilizând
drept cale de
acces gaura sacrată.
Tehnica de execuţie este relativ simplă:
- Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate pe
abdomen;
- Se pătrunde în hiatul sacrat, după dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-12 cm
pentru a
accede în spaţiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un mic cateter.
Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării
intrarahidiene
a substanţei. Dacă incidentul s-a produs, în scurt timp se instalează rahianestezia. în
această
situaţie se extrage cateterul.
- După verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocaină 1 %
iar la nevoie
se mai pot administra câte 5 ml substanţă anestezică.
Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi.
Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi
interni, la
intrarea acestora în canalul lui Alcook. Este o tehnică anestezică de elecţie pentru
pacientele cu
afecţiuni cardiace şi respiratorii şi, combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului,
duce la
abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului, care
permite aplicaţia
forcepsului în condiţii excelente.
Tehnica de execuţie:
-Bolnava este în poziţie ginecologică;
-Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală;
-După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul, fie
transperineal
la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică, sau transvaginal
înaintându-se spre
spina sciatică, acul dirijându-se cu un deget introdus în vagin. Manevra se
efectuează
bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de fiecare parte, pe faţa internă a spinelor
sciatice.
Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).
Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile musculo-
fasciale
perineale asigurând o bună anestezie a perineului. Locul de pătrundere a acului
este jumătatea
distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică. Acul este
direcţionat
anterior sub tegumentele vulvare, către orificiul inghinal extern. Pe măsura
retragerii acului, se
injectează cea. 20 ml soluţie anestezică. în continuare, fără a fi extras, acul se
orientează
posterior, lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura retragerii se injectează strict sub
tegumente
cea. 10 ml substanţă anestezică. De aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile
profunde musculofasciale. Manevra se repetă identic şi de partea opusă după care
acul este dirijat transversal între
anus şi comisura vulvară posterioară şi se mai injectează 15-20 cm soluţie
anestezică în grosimea
nucleului fibros al perineului. Această tehnică anestezică, ca şi infiltraţia nervilor
ruşinoşi,
anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei, fiind necesară utilizarea
forcepsului.
perineal la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică, sau
transvaginal înaintându-se spre spina sciatică, acul dirijându-se cu un deget
introdus în vagin. Manevra se efectuează bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de
fiecare parte, pe faţa internă a spinelor sciatice. Infiltraţia în dublu 'H' a perineului
(procedeul Aburel). Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează
toate planurile musculo-fasciale perineale asigurând o bună anestezie a perineului.
Locul de pătrundere a acului este jumătatea distanţei dintre comisura vulvară
posterioară şi tuberozitatea ischiatică. Acul este direcţionat anterior sub
tegumentele vulvare, către orificiul inghinal extern. Pe măsura retragerii acului, se
injectează cea. 20 ml soluţie anestezică. în continuare, fără a fi extras, acul se
orientează posterior, lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura retragerii se injectează
strict sub tegumente cea. 10 ml substanţă anestezică. De aceeaşi manieră sunt
infiltrate planurile profunde musculofasciale. Manevra se repetă identic şi de
partea opusă după care acul este dirijat transversal între anus şi comisura vulvară
posterioară şi se mai injectează 15-20 cm soluţie anestezică în grosimea nucleului
fibros al perineului. Această tehnică anestezică, ca şi infiltraţia nervilor ruşinoşi,
anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei, fiind necesară utilizarea
forcepsului.

28. Indicaţiile naşterii prin operaţie cezariană

Nasterile prin operatie cezariana, cunoscute si sub numele de c-section, sunt
efectuate atunci cand exista anumite indicatii medicale sau circumstante
care fac ca nasterea vaginala sa fie dificila sau riscanta pentru mama
sau copil. Iata cateva dintre principalele indicatii pentru o nastere prin
cezariana:

1. Distocie de prezentatie: Daca bebelusul nu este pozitionat corect (cum ar

fi prezentatie pelviana sau transversa), este necesara o cezariana pentru
a permite o nastere sigura.

2. Progresul lent al travaliului: Daca travaliul este foarte lent si nu exista

progrese semnificative in deschiderea cervixului sau coborarea
bebelusului prin canalul de nastere, poate fi indicata o cezariana pentru a
evita complicatii pentru mama si copil.

3. Suferinta fetala: Daca monitorizarea arata ca bebelusul sufera in timpul

travaliului, ca urmare a lipsei de oxigen sau altor probleme, se poate
decide efectuarea unei cezariene de urgenta pentru a reduce riscul de
afectare a copilului.

4. Placenta previa: Cand placenta se afla in partea inferioara a uterului,

blocand deschiderea cervicala sau se afla in apropierea acesteia, poate
fi necesara o cezariana pentru a evita sangerarea severa si alte
complicatii.

5. Prolapsul cordonului ombilical: Daca cordonul ombilical coboara inaintea

bebelusului prin canalul de nastere, aceasta situatie de urgenta necesita
o cezariana imediata pentru a preveni compresia cordonului si scaderea
aportului de oxigen catre bebelus.

6. Risc pentru mama: Anumite conditii medicale, cum ar fi hipertensiunea

arteriala severa, diabetul gestational necontrolat, infectii grave sau boli
cardiace, pot creste riscul pentru mama in timpul nasterii vaginale, iar o
cezariana poate fi considerata mai sigura.

7. Nastere anterioara prin cezariana: Daca o femeie a avut o cezariana

anterioara, dar nu este candidata pentru o nastere vaginala dupa
cezariana (VBAC), o noua cezariana poate fi programata.

Este important sa mentionam ca acestea sunt doar cateva dintre indicatiile

posibile pentru o nastere prin operatie cezariana. Decizia finala privind
modul de nastere va fi luata de catre medicul obstetrician-ginecolog,
 luand in considerare starea de sanatate a mamei si a copilului, precum si
circumstantele individuale ale fiecarui caz.

29. Timpii operatori în operaţia cezariană

Durata exactă a unei operații cezariene poate varia în funcție de mai mulți
factori, cum ar fi experiența chirurgului, complexitatea cazului și eventualele
complicații. Cu toate acestea, în general, operația cezariană are următorii
timpi operatori:

1. Prepararea și incizia: Această etapă constă în pregătirea mamei și a zonei

de operare. Se aplică anestezie și se pregătește abdomenul pentru incizie.
Această fază poate dura aproximativ 10-15 minute.

2. Accesul la uter: După incizia inițială a pielii și a țesuturilor profunde,

chirurgul deschide peretele abdominal și ajunge la uter. Acest pas poate
dura în jur de 5-10 minute.

3. Incizia uterului: Odată ajuns la uter, chirurgul face o incizie în peretele

uterin pentru a ajunge la făt. Există două tipuri principale de incizii uterine:
orizontală (în formă de z) sau verticală (de sus în jos). Durata acestei etape
poate fi de aproximativ 5-10 minute.

4. Extracția fătului: După ce se face incizia uterului, se efectuează extracția

fătului. Acesta poate fi scos prin intermediul unei manevre externe sau cu
ajutorul forcepsului obstetrical, în funcție de circumstanțe. Durata variază în
funcție de poziția și greutatea fătului, dar poate dura aproximativ 5-10
minute.

5. Extracția placentei și suturarea: După extracția fătului, placenta este

îndepărtată din uter. Uterul este suturat pentru a preveni sângerarea
excesivă și pentru a facilita vindecarea. Durata acestei etape poate fi de
aproximativ 10-15 minute.

Este important de menționat că acești timpi operatori sunt doar o estimare

generală și pot varia în funcție de circumstanțele individuale ale fiecărui caz.
De asemenea, acești timpi nu includ perioada de pregătire pre-operatorie și
perioada de recuperare post-operatorie.

30. Lehuzia fiziologică-parametrii clinici de urmărire

Lehuzele fiziologice sunt modificări normale ale funcționării organismului
uman în diferite situații, cum ar fi exercițiile fizice, stresul, febra sau alte
condiții temporare. Aceste modificări pot afecta parametrii clinici pe care
medicii îi urmăresc pentru a evalua starea de sănătate a pacienților. În
continuare, voi enumera câțiva parametri clinici comuni care pot fi
monitorizați în astfel de situații:

1. Temperatura corpului: Temperatura normală a corpului uman este în jur

de 36-37 grade Celsius. O creștere a temperaturii poate indica prezența
unei infecții sau a unei boli.

2. Pulsul: Pulsul reprezintă numărul de bătăi ale inimii pe minut și poate varia
în funcție de activitatea fizică, stres sau alte condiții temporare. Pulsul
normal la adulți se situează între 60 și 100 de bătăi pe minut.

3. Tensiunea arterială: Tensiunea arterială măsoară presiunea exercitată de

sânge asupra pereților arterelor. Se exprimă printr-o valoare sistolică
(presiunea maximă în timpul contracției inimii) și o valoare diastolică
(presiunea minimă în timpul relaxării inimii). Valorile normale pentru
tensiunea arterială sunt în general în jurul valorii de 120/80 mmHg.

4. Respirația: Numărul de respirații pe minut poate varia în funcție de

activitatea fizică și de alte factori. Frecvența respiratorie normală la adulți
este în general între 12 și 20 de respirații pe minut.

5. Nivelul de glucoză din sânge: Nivelul de glucoză din sânge poate fi

măsurat pentru a evalua funcția normală a metabolismului și pentru a
detecta diabetul sau alte tulburări metabolice. Valorile normale ale
glicemiei în mod obișnuit variază între 70 și 99 mg/dL pe stomacul gol.

6. Nivelul de oxigen din sânge: Nivelul de oxigen din sânge poate fi evaluat
prin intermediul pulsului oximetriei, care măsoară concentrația de oxigen
din sângele arterial. O valoare normală a nivelului de oxigen în sânge
este în general de 95% sau mai mare.

Este important să rețineți că aceste valori sunt doar orientative și pot varia în
funcție de vârstă, sex și condiția fizică a individului. De asemenea,
medicii pot lua în considerare și alți parametri clinici în funcție de cazul
specific al pacientului. Pentru o evaluare adecvată a sănătății, este
întotdeauna recomandat să consultați un profesionist medical.
31. Particularităţile lehuziei dupa naştere prin
operaţie cezariană
După o naștere prin operație cezariană, procesul de recuperare și lehuzele
pot fi diferite față de o naștere vaginală. Iată câteva particularități comune ale
lehuzei după o naștere prin cezariană:

1. Durerea și disconfortul: După o cezariană, femeile pot experimenta durere

și disconfort în zona inciziei chirurgicale. Medicamentele pentru ameliorarea
durerii pot fi prescrise pentru a ajuta la gestionarea acestei probleme.

2. Activitatea fizică: Deoarece o cezariană implică o intervenție chirurgicală

majoră, este posibil să fie necesar un timp mai îndelungat pentru recuperare
și revenirea la nivelul normal de activitate fizică. Medicul vă va sfătui cu
privire la cât timp ar trebui să așteptați înainte de a relua anumite activități.

3. Mobilizarea și mișcarea: Este important să începeți să vă mobilizați treptat

după o cezariană pentru a preveni complicațiile și pentru a facilita
vindecarea. În primele zile, s-ar putea să aveți nevoie de ajutor pentru a vă
ridica din pat sau pentru a vă mișca. Pe măsură ce vă simțiți mai bine, veți
putea efectua mișcări ușoare și treptate.

4. Alăptarea: O naștere prin cezariană nu afectează capacitatea de a alăpta,

cu toate că unele femei pot întâmpina dificultăți inițiale în poziționarea
bebelușului din cauza durerii sau disconfortului în zona inciziei chirurgicale.
Îndrumarea și sprijinul din partea personalului medical și a consultanților în
lactație pot fi utile în această perioadă.

5. Igiena și îngrijirea rănii: Este important să aveți grijă de incizia chirurgicală

pentru a preveni infecțiile. Medicul vă va oferi instrucțiuni specifice cu privire
la curățarea și îngrijirea rănii. Este posibil să fie necesară și schimbarea
pansamentelor în mod regulat.

6. Monitorizarea semnelor de complicații: Fiți atenți la semnele de infecție,

cum ar fi roșeața, umflarea sau secreția neobișnuită în zona inciziei, febra
persistentă sau durere intensă care nu este ameliorată de medicamentele
pentru durere. Dacă observați astfel de semne, este important să vă adresați
imediat medicului dumneavoastră.

32. Testul Babeş-Papanicolaou

Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt
depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei
asimptomatice . De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in
practica , studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu
mai mult de 705%. Caracteristici : 1. Este un test excelent , dar nu perfect , in
profilaxia carcinomului cervical 2. depisteaza leziunile premaligne tratabile 3.
nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai
comuna de cancer uterin Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor
cervico-vaginale o data pe an la toate femeile peste 18 ani care au activitate
sexuala . La femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este
normal , ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Efectuarea frotiurilor nu
trebuie intrerupta dupa menopauza . Conditii de efectuare : 1. pacienta trebuie
atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale cu 72 de ore
inaintea examenului 2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte 3. nu se
efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii 4. prelevarea se face
in afara menstruatiei , in afara infectiei locale si de preferinta in perioada de
mijloc a ciclului 5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant
Materiale necesare : 1. spatula de lemn Ayre 2. perie mica , cilindrica pt
prelevare endocervicala 3. lame de sticla 4. fixator – alcool-eter in proportii
egale sau spray Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile
de sac vaginal , de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul
endocolului utilizand peria cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se
face separate pt fiecare zona . Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare
corecta .Pentru coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-
eter in parti egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar pt coloratia
hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare
la temperature camerei . Clasificarea citologica a frotiurilor Clasificarea
Papanicolau -5 clase 1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice 2. clasa a
II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate 3. clasa a III-a – citologie
sugestiva dar neconcludenta pt malignitate 4. clasa a IV-a – citologie puternic
sugestiva pt malignitate 5. clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate.
Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele
mature . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . Displazia
severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva .
Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin celulele
necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane nucleare neregulate
dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune diagnosticul de
condilomatoza sau infectia cu HPV . Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot
oferi informatii foarte valoroase , mai ales pt depistarea leziunilor maligne , in
 cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de recoltare , fixare si
interpretare .
Atitudine terapeutica:
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie
-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie
Daca se utilizeaza clasificarea Richart :
-CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III – direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test
diagnostic si
orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin
colposcopie si/sau biopsie .
Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

33. Colposcopia
Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin , a
vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului . Conditii pentru practicarea
colposcopiei . Colposcopia ideala se executa pe un col netraumatizat de
explorari sau contacte recente, de aceea se evita: • Toaleta vaginala , raportul
sexual , tuseul vaginal cu 5 zile inaintea examinarii • Explorarile endouterine
cu 2 sapt inainte de examinare • Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt
inainte Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de
actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand
epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen
necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus
abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea
jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada optima
este intre zilele 8 si 13 ale ciclului . Instrumentarul si materialele necesare
sunt:
• Specul bivalve tip Collin
• Pense port-tampon lungi
• Pense Pozzi
• Pense de polipi
• Pense pt biopsie
• Bisturiu , foarfece
• Chiurete pt endocol
• Solutii necesare colposcopiei largite.
• Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
• Aparate de coagulare , criocoagulator Tehnica .

Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . Se pune in

evidenta colul cu ajutorul unui specul , se recolteaza secretie vaginala din
fundul de sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului
cervical . Se inspecteaza colul apreciind forma , dimensiunea , prezenta
modificarilor . Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare
prealabila , in lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea
vascularizatiei . Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic )
permite evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb . Testul
Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv) Aplicarea solutiei de nitrat de argint
5% diferentiaza zonele rosii congestive de ulceratii , in cazul acestora din urma
stroma denudata devenind alba la contactul cu solutia , prin actiunea
nitratului de argint asupra corionului subiacent . Aplicarea solutiei de albastru
de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si neoplazice de cele normale
. Epiteliul displazic sau neoplazic , cu densitate mare celulara , retine
colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la negru spre
deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica .
Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic se
coloreaza in albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis . In urmatorul
timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui fragment din
zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita . Dupa
examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea
progresiva a speculului . Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de
stabilirea localizarii leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul
clinic un col fara leziuni , dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si
sugereaza un condilom , displazie sau cancer . Colposcopia recunoaste
leziunile si , intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales
permite realizarea bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea ,
 aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau
recurgerea la conizatie . Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt
normale , in caz de : 1. metroragii , in special cele de contact 2. inainte
histerectomiei subtotala sau totala 3. in cazul unui col anormal la examenul cu
valve Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice pot fi
grupate , in practica in tipice si atipice . Imaginile sau aspectele elementare
atipice sunt : leucoplazia , baza , mozaicul , neregularitatile vasculare si
eroziunea neoplazica .
Aspecte ale diagnosticului colposcopic .
Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se
modifica dupa aplicarea
solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa dupa aplicarea
solutiei de Lugol . Epiteliul
cilindric are o culoare rosie –portocaliecare devine palida dupa
aplicarea solutiei de acid acetic .
La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara
semnificatie patologica .
Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite
epiteliu aceto-alb
semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie procesele de
displazie sau neoplazie .
Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie
diagnostica in
contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .
Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii
importante in orientarea
diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu
atat mai neregulata cu
cat afectarea histologica este mai severa .

34. Metode de biopsie ale colului uterin

35. Metode de biopsie ale endometrului
36. Histerometria
Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine
si a canalului cervical . Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri .
Din acest motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii
elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in absenta
infectiei locale si a sarcinii cunoscute . Inainte se practica tuseul vaginal pt
stabilirea pozitiei uterului . Se utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce
prezinta o curbura concave de partea gradata . Manevra presupune dezinfectia
prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica . Tehinica . Se prinde buza
superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara tractiune pt
diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in
canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta .
Introducerea histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa , nici dificila . In
mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de
75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului se percepe o
rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical
, permitand astfel masurarea canalului
cervical , care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical
din lungimea
totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45 mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului
cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fibromul uterin se
noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel , in mod
normal
uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind
orientat oblic in
jos . In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra
pensei de col
iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a patrunde fara
efort . In
caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o
tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . Se poate
recurge in acest
caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .
37. Histerosalpingografia
Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizualizarea canalului
endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a
unei substante radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston). Indicatiie
histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Examenul se practica
numai dupa o perioada de sterilitate de cel putin sase luni, de preferinta un an. HSG
deceleaza anomaliile uterine sau tubare, precizeaza sediul si gradul obturatiei,
ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra
segmentului istmic. Informatiile oferite de HSG nu pot fi obtinute prin celioscopie
sau histeroscopie. A doua indicatie esentiala este sangerarea uterina. Histeroscopia,
ale carei avantaje sunt importante, nu este intotdeauna realizabila, de exemplu in
cazul unei zone cervico-istmice stenozate sau unei cavitati uterine cu traiect
anfractuos. Se pot diagnostica polipi endometriali, fibroame submucoase
pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un cancer de endometru. Alte
indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei
malformatii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES).
Contraindicatiile HSG. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de aceea se
recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile de HCG
sunt negative iar curba termica este normala. Infectia locala sau generala este alta
contraindicatie importanta a examenului. Cand pacienta este febrila se indica un
examen biologic minim (hemoleucograma, VSH). Daca s-a decelat o infectie
genitala, HSG se amana sau se anuleaza. Hidrosalpinxul diagnosticat la ecografie
este o contraindicatie a HSG. Daca antecedentele pacientei includ endometrita sau
salpingita cu cel putin sase saptamani in urma se poate recurge la HSG sub
protectie antibiotica. Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de
antihistaminice si injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de
hidrocortizon sau dexamethasone. Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de
diseminare (dupa unii autori)-. In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub
presiune a lichidului de contrast in cavitatea peritoneala. Materialele necesare sunt
reprezentate de: • aparat Schultze; • seringa de 20 cm3 ; • solutie iodata radio-
opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol, Histeropaque, Odiston); • pensa de col
Pozzi; • specul vaginal sau valve; • pense port-tampon; • solutie dezinfectanta
(betadina); • tampoane de vata. Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si
examenul clinic al pacientei, in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.
HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa
menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel
orice risc de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul
ca aspectele histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala.
Modificarile luteinice ale endometrului si ale tonusului uterin, precum si scaderea
permeabilitatii tubare fac din HSG un examen putin fiabil in a doua parte a ciclului.
In caz de amenoree persistenta sau de cicluri neregulate se recomanda dozarea
HCG pentru a exclude o sarcina. Administrarea antispasticelor este facultativa. La
femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 - 8 zile
inaintea examenului. Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se
dezinfecteaza local. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de pensa
pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical,
aproximativ doi centimetri. Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de
contrast si este indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor
iliace, de cele mai multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub
forma de dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom
calcificat, litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari
osoase de origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica. Dupa
primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea film,
pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara. Se continua injectarea
si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se observa bine cavitatea uterina, de forma
triunghiulara, ce prezinta: - baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ
30-35 mm; - un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului - margini laterale
concave spre exterior - coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu
fundul uterin. Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm,
ce prezinta o stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului
cervical. Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma,
defileul istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis
inainte (in caz de uter anteversat). Al cincilea film expune in totalitate opacitatile
tubare. Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la
injectare, pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in
evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze
difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu. Interpretarea
adecvata a HSG presupune: studiul celor sase clisee numerotate compararea
imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal Complicatiile HSG sunt imediate si
tardive. Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile
consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus.
Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie,
tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de contrast
iodate hidrosolubile. Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau
nevrotice, si regreseaza la tratamentele obisnuite. Perforatiile uterine sunt
localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare a unei sinechii
uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga.
In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica
(antihistaminice, preparate cortizonice). Un accident secundar relativ frecvent in
caz de explorare histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor
uterine foarte dureroase, asociate cu balonare abdominala, care pot evoca o
inflamatie pelvina incipienta. Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai
grave ale HSG. Sunt redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La
constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase, riscul de
piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%. Riscurile legate de iradiere sunt
neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante pentru doze atat de mici (75-
550 milirad) fiind minime. Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt
deformarile marginilor si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In
general leziunile miometrului alungesc, tractioneaza sau curbeaza contururile
cavitafii, iar cele ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii,
contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii.
Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor
submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor, sinechiilor si
hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora unor fibroame,
chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni. Modificarile conturului,
dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de
malformafii uterine. Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea
traiectului prin procese de vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari
(endometrioza, tuberculoza), lacunele intratubare (polipi, sarcina tubara, tumori).

38. Proba cromatoscopică a permeabilitatii tubare

Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea
unei solutii
colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si
trompe cu ajutorul unui
aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe
cateter dupa 30-45
minute. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista
permeabilitate tubara
colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se pe
cale renala (urina se
coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba pozitiva). Cand urina nu se
coloreaza, trompele sunt
obstruate bilateral - proba negativa. Cromotubatia directa se practica cu
ocazia pelviscopiei.
Substanta introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului
tubar uni-sau bilateral, cu
ajutorul endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in
bilantul endoscopic al
sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni .

39. Curba termică

Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai accesibil test
pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea unei insuficiente
progesteronice, pentru precizarea datei efectuarii diferitelor investigatii, cu
conditia sa fie corect determinata. Cresterea premenstruala a temperaturii
bazale se datoreaza actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben
postovulator. Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea
temperaturii bazale in ziua urmatoare administra rii cu 4-6 zecimi de grad.
Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea
temperaturii este de 3 ng/ml. Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se
determina zilnic, dimineata, aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii
oricarei activitati, cu acelasi termometru. Se incepe inca din prima zi a
menstruatiei. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe
parcursul ciclului rezulta o curba. Este important sa se studieze curba termica
pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de a trage concluzii valabile. Pe grafic se mai
noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitatea de sange
pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile, mastodinia, tratamentele
administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri. Curba termica
normala are doua faze si o perioada intermediara: • prima faza este
hipotermica, in medie 36.5°C, incepand din zilele 1-3 ale ciclului. Durata acestei
faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Ultimul punct cu cea mai mica
valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. Aceasta faza corespunde
dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara). • a doua faza este hipertermica,
in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si
chiar in primele 2-3zile ale acesteia. Aceasta faza dureaza in mod normal 14
zile. Hipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra centrului
hipotalamic al termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben, deci
hipertermia va persista pe toata durata existentei. • faza intermediara, de
decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are durata variabila: de cele mai
multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi. O curba termica prea inalta sau prea
joasa dar difazica trebuie considerata normala. O curba monofazica, fara
decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei. Ciclul poate fi in acest
 caz regulat sau neregulat. O astfel de curba monofazica se intalneste in
amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii, inferioare insa a37°C).
Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte: • platouri termice
insuficiente cu durata mai mica de 10 zile, demonstrand o insuficienta luteala
fara a preciza natura sau intensitatea acesteia • platouri termice prelungite mai
mult de 14 zile ce reflecta persistenta corpului galben, care apare in sarcina,
sau dupa administrarea de gonadotrofine corionice care prelungesc durata
corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei, chiar • in lipsa sarcinii •
decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o ovulatie
tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat clinic prin
temperatura bazala aproape de 37°C ce nu dureaza decat cateva zile, reflecta
insuficienta luteala. Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte
importante pentru clinician: • permite afirmarea existentei unei ovulatii si a
datei sale aproximative • depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj) •
precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea acestuia •
permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou termic de
lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt •
permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou
termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara decalaj
lermic si deci patologice • studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina;
cand decalajul termic este prezent sunt de origine uterina, cand decalajul
termic lipseste sunt de origine ovariana sau supraovariana • precizeaza
perioada propice realizarii diferitelor investigatii complementare pentru
obfinerea rezultatelor optime • depisteaza precoce o sarcina: platoul termic
persists mai mult de 16 zile
• poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a
temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina. In cazurile de sterilitate curba
termica permite alegerea momentului optim pentru realizarea examenului
complet:
• Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in faza
ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.
• Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se practica in
faza hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei.
• Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la data
decalajului, respectiv in plina activitate luteala.
• Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte a ciclului se
recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a prolactinei si a
androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa cresterea temperaturii, dozarea
progesteronului plasmatic.
40. Ecografia în patologia uterului negravid
Ecografia este o metodă de diagnostic medical utilizată frecvent pentru
evaluarea patologiei uterului negravid. Aceasta poate oferi imagini detaliate
ale structurilor uterine, permițând medicilor să identifice și să evalueze
diferite afecțiuni. Iată câteva dintre afecțiunile uterului negravid care pot fi
diagnosticate prin ecografie:

1. Fibroame uterine: Fibroamele uterine sunt tumori benigne ale țesutului

muscular al uterului. Ele pot fi detectate prin ecografie și pot fi evaluate în
ceea ce privește dimensiunea, localizarea și numărul lor. Ecografia poate
ajuta la monitorizarea creșterii fibroamelor și la evaluarea impactului lor
asupra altor structuri uterine.

2. Polipi uterini: Polipii uterini sunt creșteri anormale ale țesutului care se
dezvoltă pe pereții uterului. Acești polipi pot fi vizualizați și evaluați prin
ecografie, permițând medicilor să stabilească dimensiunea, localizarea și
caracteristicile lor.

3. Adenomioza: Adenomioza este o afecțiune în care țesutul endometrial

crește în peretele muscular al uterului. Ecografia poate evidenția îngroșarea
și modificările structurale ale peretelui uterin, sugerând prezența
adenomiozei.

4. Malformații congenitale uterine: Ecografia poate fi utilă în identificarea

malformațiilor congenitale ale uterului, cum ar fi uterul septat, uterul
bicornuat sau uterul didelf. Aceste anomalii pot afecta fertilitatea și pot
predispune la complicații în timpul sarcinii.

5. Endometrioza: Ecografia poate ajuta la detectarea leziunilor

endometriozice, adică a țesutului endometrial care crește în afara uterului.
Prin ecografie transvaginală, se pot identifica chisturi endometriozice, leziuni
aderente sau modificări structurale ale organelor pelvine asociate
endometriozei.

Acestea sunt doar câteva exemple de afecțiuni ale uterului negravid care pot
fi evaluate prin ecografie. Importanța și utilitatea ecografiei în patologia
uterului constă în capacitatea sa de a oferi imagini în timp real și de a ghida
intervențiile și tratamentele specifice în funcție de fiecare caz individual. În
cazul în care există suspiciunea unei afecțiuni uterine, medicul
dumneavoastră va putea indica ce tip de ecografie este cel mai potrivit și vă
va furniza informațiile și interpretările necesare.

41. Amniocenteza în trimestrul II de sarcină

42. Amniocenteza în trimestrul III de sarcină

43. Ecografia în patologia salpingelor

Ecografia poate fi utilă în evaluarea patologiei salpingelor (trompelor
uterine). Iată câteva situații în care ecografia poate fi utilizată în acest
scop:
Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia
in cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx, hematosalpinx,
piosalpinx

1. Salpingită: Salpingita este o inflamație a salpingelor, adesea asociată cu

infecții cu transmitere sexuală. Ecografia poate ajuta la identificarea
semnelor de inflamație, cum ar fi lărgirea și umflarea salpingelor. De
asemenea, pot fi vizualizate lichidul sau puroiul în interiorul salpingelor.

2. Hidrosalpinx: Hidrosalpinxul este o afecțiune în care salpingele se umplu

cu lichid. Ecografia poate detecta o mărire și o deformare a salpingelor
cauzate de acumularea de lichid.

3. Sarcină ectopică: Sarcina ectopică este o afecțiune în care ovulul fertilizat

se implantează în afara cavității uterine, de obicei într-o trompă uterină.
Ecografia poate fi utilizată pentru a detecta sarcina ectopică și pentru a
determina localizarea exactă a implantării. Acest lucru este important
pentru a preveni complicațiile grave, cum ar fi ruptura trompei uterine.

4. Obstrucție a salpingelor: Ecografia poate arăta semne de obstrucție a

salpingelor, cum ar fi dilatarea lor sau prezența lichidului în interiorul lor.
Aceasta poate indica ocluzia sau blocarea salpingelor, care poate afecta
fertilitatea și poate necesita investigații și tratament suplimentare.
5. Endometrioză tubară: Endometrioza tubară este o afecțiune în care
țesutul endometrial crește în interiorul salpingelor. Ecografia poate
identifica leziunile endometriozice și poate oferi informații despre
localizare și dimensiune.

Este important de menționat că, în unele cazuri, pot fi necesare metode

suplimentare de diagnostic, cum ar fi histerosalpingografia (radiografie
cu contrast) sau laparoscopia, pentru a confirma și evalua mai detaliat
afecțiunile salpingelor. În funcție de simptomele și istoricul medical al
pacientului, medicul va decide ce investigații sunt cele mai potrivite în
fiecare caz individual.

44. Ecografia in patologia ovarian

Ecografia este o metodă de diagnostic imagistic frecvent utilizată pentru
evaluarea patologiei ovariene. Aceasta poate furniza informații valoroase cu
privire la dimensiunea, forma, structura și caracteristicile anormale ale
ovarelor. Iată câteva situații în care ecografia poate fi utilizată în patologia
ovariană:

1. Chisturi ovariene: Ecografia poate ajuta la detectarea și evaluarea

chisturilor ovariene. Chisturile ovariene pot fi benigne sau maligne și pot
avea diferite caracteristici ecografice, cum ar fi dimensiune, formă, conținut
lichidian sau solid, și prezența sau absența septurilor sau a calcificărilor.
Ecografia poate oferi informații despre aceste caracteristici, ajutând la
determinarea naturii chisturilor și a necesității unor investigații suplimentare.

2. Tumori ovariene: Ecografia poate ajuta la identificarea tumorilor ovariene,

inclusiv a tumorilor benigne (cum ar fi chistadenomul sau teratomul) și a
tumorilor maligne (cum ar fi cancerele ovariene). Caracteristicile ecografice,
cum ar fi forma, dimensiunea, vascularizația și prezența septurilor sau a
nodulilor solidi, pot oferi indicii despre natura tumorii și pot orienta decizia de
management.

3. Sindromul ovarelor polichistice (SOP): Ecografia poate fi utilă în

diagnosticarea și monitorizarea SOP. Aceasta poate evidenția prezența
multiplelor chisturi mici în ovare, asociate cu tulburări menstruale și
dezechilibre hormonale caracteristice acestui sindrom.

4. Torsiunea ovariană: Ecografia poate fi utilizată pentru a evalua posibila

torsiune ovariană, care reprezintă răsucirea anormală a unui ovar. Aceasta
poate arăta modificări în dimensiunea, forma și vascularizația ovarului
afectat și poate ajuta la orientarea managementului în caz de urgență.

5. Endometrioza ovariană: Ecografia poate identifica leziunile

endometriozice la nivelul ovarelor, care pot apărea sub formă de chisturi
endometriotice (chisturi de ciocolată). Acestea pot avea caracteristici
specifice în ceea ce privește dimensiunea, forma și prezența leziunilor
solidice.

Este important de menționat că, în anumite situații, pot fi necesare și alte

investigații suplimentare, cum ar fi tomografia computerizată (CT) sau
rezonanța magnetică (RMN), pentru a obține informații mai detaliate despre
patologia ovariană. În funcție de simptome, istoric medical și rezultatele
ecografiei, medicul specialist va decide asupra investigațiilor și tratamentului
adecvat.

45. Ph-ul vaginal

In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara
menstruatiei)
Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din transformarea
glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor
Doderlein.
Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Rezultatele
care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si
afectiunile asociate:
pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva
infectiilor
pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este
alcalin(7-8), favorizand
patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor
pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana
prin diminuarea
glicogenului
in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile
dezvoltandu-se in
mediu_acid)
in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).
Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.
46. Examinarea pacientelor cu incontinenţă urinară
a.Teste clinice
testul Miculitz-Radecki-Schultheis (este un test palpatoriu ce consta in
decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la
bolnavele cu I.U.E., spre deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta
zona la femeia normala.)
testul Narick (Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se introduc in vezica
urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata,
colorata cu albastru de metilen (solutie sterile).Dupa evidentierea meatului
uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. Daca se observa pierderea
lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse este vorba de I.U.E.
certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata sa se
ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de efort (tuse puternica).Daca
se observa pierderea colorantului pe torson, acest fapt reprezinta o proba de
I.U.E. Daca si acest test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura
de pe scarita ginecologica. Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima
proba denota o I.U.E. usoara.)
testul Bonney-Marchetti (Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica
plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga, care ajunge
pana sub colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete introduse in
vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata incetarea pierderii
de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun
control urinar)se considera ca pacienta poate beneficia cu succes de o
intervenfie chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea cistouretrala.)
testul Magendie -Q tip testul (- (explorarea uretrei cu sonda canelata). Uretra
sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In stare
normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor
inclinata spre superior facand un unghi de 5-10° cu orizontala. Pe masura
formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. Uretra se
inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul
suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se
ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat.
Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde
canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial
capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°,
evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar
inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80° (capatul extern al canulei
se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre inferior).
 Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie ceea ce
Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui unghi este
un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie)
testul Youssef (Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care
pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice). Manevra
consta in reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa efectueze
un nou efort. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste
datorita existentei prolapsului. Este un test simplu de realizat, cu valoare
profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si
incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.)
b.Teste urologice
uretrocistoscopia
c.Examene radiologice
sfincterouretrografia
uretrocistografia
colpocistograma.
d.Teste urodinamice
cistomanometria
profilul de presiune uretrala (static si la efort)
uroflowmetria (debitmetria)
electromiografia
studiile combinate

47. Metode de investigare a infertilităţii feminine

a. Histerosalpingografie (HCG) – instilarea transcervicală a unui lichid
radioopac în zilele 6-11 ale ciclului
(pentru a evita compromiterea unei posibile sarcini). Tehnica oferă informaţii
asupra trompelor (poziţie, număr,
calitatea mucoasei şi permeabilitate - tipul / poziţia anomaliei) şi a cavităţii
uterine (descrisă mai jos). BIP
contraindică procedura şi trebuie în prealabil eliminată; riscul de BIP
consecutivă HCG este de 1-3%.
Antibioprofilaxia poate implica 100 mg doxiciclină cu o zi înainte şi 3-5 zile
după investigaţie. Rezultatele sunt
în 27-47% din cazuri discrepante cu laparoscopia.
b. Laparoscopia – “gold standard” pentru investigaţia tuboperitoneală, oferă
vizualizarea suprafeţei organelor
pelvine şi detectarea aderenţelor endometriozei şi anomaliilor; permite
explorarea permeabilităţii tubare şi
evaluarea operabilităţii (oferă oportunitatea tratamentului chirurgical).
c. Faloscopia permite vizualizarea lumenului tubar prin laparoscopie sau
histeroscopie.
d. Diagnosticul unei BIP prealabile – anamneză, examen fizic şi serologie
(chlamydiae, mycoplasma,
treponema, HIV).

48. Leucoreea în bolile cu transmisie sexuală

49. Metodele de contracepţie naturală

Metodele de contracepție naturală, cunoscute și sub numele de metode de
planificare familială naturală, se bazează pe monitorizarea ciclului
menstrual și pe identificarea perioadelor fertile și infertile ale unei femei.
Aceste metode nu implică utilizarea de medicamente sau dispozitive și
se bazează pe înțelegerea ciclului menstrual și a semnelor de fertilitate.
Iată câteva metode comune de contracepție naturală:

1. Metoda calendarului (metoda Ogino-Knaus): Această metodă implică

urmărirea ciclului menstrual și identificarea zilelor fertile și infertile pe
baza regulii calendarului. Se presupune că ovulația are loc în jurul celei
de-a 14-a zi a ciclului menstrual, dacă ciclul este regulat. Prin urmare, în
această metodă, se evită contactul sexual în jurul perioadei de ovulație
pentru a preveni sarcina.

2. Metoda temperaturii bazale a corpului: Această metodă implică măsurarea

temperaturii corpului în fiecare dimineață, imediat după trezire, înainte de
a face orice activitate. Temperatura bazală a corpului (TBC) poate crește
ușor după ovulație. Prin monitorizarea schimbărilor de temperatură, se
pot identifica perioadele fertile și se pot evita contactele sexuale în acele
zile.

3. Metoda mucusului cervical: Această metodă se bazează pe monitorizarea

și observarea schimbărilor în mucusul cervical (secreția vaginală). În
timpul ciclului menstrual, consistența și aspectul mucusului cervical se
modifică sub influența hormonilor. În perioadele fertile, mucusul cervical
devine mai transparent, mai elastic și mai lichid, ceea ce indică
apropierea ovulației. Prin observarea și evaluarea mucusului cervical, se
poate determina perioada fertilă și se poate evita contactul sexual în
acele zile.
4. Metoda simptomatică sau metoda sintotermală: Aceasta este o
combinație a mai multor metode, inclusiv metoda calendarului, metoda
temperaturii bazale a corpului și metoda mucusului cervical. Prin
monitorizarea mai multor semne și simptome, cum ar fi temperatura
bazală a corpului, mucusul cervical și alte semne ale ciclului menstrual,
se poate identifica perioada fertile și se poate evita sarcina.

50. Metodele de contracepţie de barieră

Metodele de contracepție de barieră implică utilizarea unui dispozitiv sau a
unei substanțe care previne intrarea spermatozoizilor în uter și, astfel,
previne fertilizarea ovulului. Aceste metode oferă o protecție temporară și
sunt utilizate în mod regulat înainte de actul sexual. Iată câteva exemple
comune de metode de contracepție de barieră:

1. Prezervativul masculin: Prezervativul masculin este un dispozitiv sub

formă de înveliș subțire, fabricat din latex sau poliuretan, care este plasat
pe penis înainte de actul sexual. Previne intrarea spermatozoizilor în
vagin și previne, de asemenea, transmiterea bolilor cu transmitere
sexuală (BTS).

2. Prezervativul feminin: Prezervativul feminin este, de asemenea, un

dispozitiv sub formă de înveliș, fabricat din poliuretan sau nitril, care este
plasat în vagin înainte de actul sexual. Funcționează ca o barieră pentru
a preveni intrarea spermatozoizilor în uter și protejează împotriva BTS.

3. Diafragma: Diafragma este un dispozitiv în formă de cupă flexibilă,

fabricată din latex sau silicon, care este plasat în vagin înainte de actul
sexual pentru a acoperi colul uterin. Aceasta previne trecerea
spermatozoizilor în uter. Utilizarea diafragmei implică potrivirea corectă și
utilizarea unui gel spermicid pentru a spori eficacitatea.

4. Capota cervicală: Capota cervicală este similară cu diafragma și

acționează ca o barieră pentru a împiedica trecerea spermatozoizilor prin
colul uterin. Este plasată pe colul uterin înainte de actul sexual. Utilizarea
capotei cervicale poate necesita ajustare și aplicarea unui spermicid.

5. Spermicide: Spermicidele sunt substanțe chimice care distrug sau

inactivează spermatozoizii, împiedicându-i să fertilizeze ovulul.
Spermicidele sunt disponibile sub formă de geluri, creme, spume,
 supozitoare sau tablete și trebuie utilizate înainte de actul sexual. Ele pot
fi utilizate și în combinație cu alte metode de contracepție de barieră,
cum ar fi diafragma sau capota cervicală.

51. Metodele de contracepţie hormonală

Există mai multe metode de contracepție hormonală disponibile, care
utilizează hormoni pentru a preveni sarcina. Iată câteva exemple comune
de metode de contracepție hormonală:

1. Contraceptive orale (pilule): Acestea sunt pilule contraceptive care conțin

hormoni sintetici, cum ar fi estrogenul și progesteronul sau doar
progesteronul. Aceste pilule trebuie administrate în fiecare zi la aceeași
oră pentru a fi eficiente în prevenirea sarcinii. Ele acționează prin
inhibarea ovulației, subțierea mucoasei uterine și îngreunarea deplasării
spermei către ovul. Există o varietate de pilule contraceptive disponibile,
cu diferite doze hormonale și scheme de administrare.

2. Povară hormonală: Aceasta este o metodă de contracepție hormonală

reversibilă, care constă în implantarea unui dispozitiv sub piele care
eliberează lent progesteron. Dispozitivul este plasat de către un medic și
oferă protecție contraceptivă pentru o perioadă de până la câțiva ani.
Acțiunea hormonală constă în inhibarea ovulației și subțierea mucoasei
uterine.

3. Injecții contraceptive: Aceasta implică administrarea unei injecții cu

hormoni sintetici (de obicei, progesteron) la intervale regulate, de obicei,
la fiecare 1-3 luni. Aceasta previne ovulația și subțiază mucoasa uterină,
oferind protecție contraceptivă pe termen scurt.

4. Inel vaginal: Este un inel flexibil care este introdus în vagin și rămâne
acolo timp de trei săptămâni, eliberând estrogen și progesteron. Acest
inel se îndepărtează pentru o săptămână în fiecare lună, permițând
menstruația să apară. Acționează prin inhibarea ovulației și îngreunarea
deplasării spermei.

5. Pflaster contraceptiv: Acesta este un plasture subțire care se aplică pe

piele și eliberează estrogen și progesteron timp de o săptămână. Se
schimbă săptămânal, timp de trei săptămâni, cu o săptămână de pauză
în care menstruația apare. Acționează prin inhibarea ovulației și
îngreunarea deplasării spermei.
Este important de menționat că utilizarea metodelor de contracepție
hormonală necesită consultarea unui medic, deoarece acestea pot avea
efecte secundare și contraindicații potențiale. Un medic poate evalua
starea de sănătate și poate recomanda cea mai potrivită metodă de
contracepție hormonală în funcție de nevoile individuale ale fiecărei
persoane.

52. Dispozitivul intrauterin

Dispozitivul intrauterin (DIU) este o metodă de contracepție reversibilă care
constă în inserarea unui dispozitiv în cavitatea uterină pentru a preveni
sarcina. Există două tipuri principale de DIU disponibile:

1. DIU cu cupru: Acest tip de DIU este confecționat dintr-un material de

cupru și este ne-hormonal. Cuprul eliberat de DIU împiedică fertilizarea
ovulului și atașarea acestuia de peretele uterin. Acest tip de DIU poate fi
eficient timp de până la 10 ani și nu conține hormoni.

2. DIU hormonal: Acest tip de DIU eliberează lent o mică cantitate de

hormon progesteron în cavitatea uterină. Hormonul are mai multe efecte
contraceptive, inclusiv subțierea mucoasei uterine, îngroșarea mucusului
cervical pentru a împiedica deplasarea spermei și inhibarea ovulației.
DIU hormonal poate fi eficient timp de până la 3-5 ani, în funcție de tipul
specific.

Procesul de inserare a DIU-ului este efectuat de către un medic și necesită o

vizită la cabinetul ginecologic. DIU-ul este introdus în uter prin
intermediul unui tub subțire, iar apoi tubul este îndepărtat, lăsând
dispozitivul în loc. Procedura poate fi resimțită ca o durere ușoară sau
crampe și poate provoca sângerări ușoare după inserare.

DIU-ul are o rată foarte ridicată de eficacitate în prevenirea sarcinii, de

aproximativ 99%. Este o opțiune convenabilă pentru persoanele care
doresc o metodă de contracepție pe termen lung, fără a fi necesară
administrarea zilnică sau lunară a unui contraceptiv. DIU-ul nu
protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală, așa că este
recomandat să folosești și prezervativul în caz de expunere la aceste
boli.
53. Contracepţia chirurgicală
Contracepția chirurgicală reprezintă o metodă permanentă de contracepție și
implică intervenții chirurgicale pentru a preveni sarcina. Cele două proceduri
principale de contracepție chirurgicală sunt legarea trompelor și vasectomia.

1. Legarea trompelor (ligatura tubară): Acestă procedură chirurgicală este

efectuată la femei și implică legarea sau blocarea trompelor uterine pentru a
împiedica întâlnirea ovulului cu spermatozoidul și astfel, sarcina. Trompele
uterine sunt tuburi care conectează ovarele la uter. Procedura poate fi
realizată prin laparoscopie, în care se introduc instrumente mici prin incizii
mici în abdomen, sau prin chirurgie abdominală deschisă.

2. Vasectomia: Aceasta este o procedură chirurgicală efectuată la bărbați și

implică tăierea și blocarea canalelor deferente, care transportă
spermatozoizii de la testicule la uretră. Astfel, spermatozoizii nu pot ajunge
în ejaculatul masculin, prevenind astfel fertilizarea ovulului. Vasectomia este
de obicei efectuată sub anestezie locală și poate fi realizată prin tăieturi mici
sau prin tehnicile fără bisturiu.

Ambele proceduri de contracepție chirurgicală sunt considerate metode

permanente de contracepție și nu sunt reversibile. Deși există opțiuni pentru
reversibilitate, cum ar fi procedura de înlocuire a tubelor sau vasectomia
reversibilă, succesul acestor proceduri nu poate fi garantat și nu sunt
disponibile în toate cazurile.

54. Metode de evacuare a sarcinii în trimestrul I

1. Avortul medicamentos:
Avortul medicamentos implică utilizarea unor medicamente pentru a
întrerupe sarcina și a provoca avortul. Această metodă poate fi utilizată
în primele opt săptămâni de sarcină. De obicei, se folosesc două
medicamente: mifepristona și misoprostol. Mifepristona blochează
acțiunea progesteronului, iar misoprostol stimulează contracțiile uterine
pentru a expulza embrionul. Avortul medicamentos se realizează sub
supravegherea medicului și necesită mai multe vizite medicale pentru a
monitoriza progresul.

2. Avortul chirurgical:
Avortul chirurgical este o procedură care implică intervenția medicală pentru
a îndepărta conținutul uterin. Există mai multe tipuri de avort chirurgical
disponibile în primul trimestru:

a. Aspirația manuală intrauterină (AMIU): Această procedură implică

utilizarea unei canule subțiri și a unui aspirator special pentru a îndepărta
conținutul uterin. Se efectuează sub anestezie locală sau generală și
poate fi realizată într-un cabinet medical sau într-o clinică specializată.

b. Dilatarea și chiuretajul (D&C): Această procedură presupune dilatarea

colului uterin și îndepărtarea conținutului uterin cu ajutorul unei chiurete.
De asemenea, se poate realiza sub anestezie locală sau generală.

Ambele metode de avort pot avea riscuri și complicații asociate, de aceea

este important să consulți un medic și să discuți despre opțiunile
disponibile, precum și despre riscuri și beneficii înainte de a lua o
decizie. Este esențial să primești îngrijiri medicale adecvate în timpul și
după procedură pentru a te asigura că te recuperezi în mod
corespunzător.

55. Metode de evacuare a sarcinii în trimestrul II

1. Metode medicamentoase: Aceste metode implică administrarea de

medicamente pentru a provoca avortul. În trimestrul 2, se poate utiliza o
combinație de mifepristonă și prostaglandine, cum ar fi misoprostolul,
sub supravegherea unui medic. Aceste medicamente ajută la dezlipirea
și eliminarea produsului de concepție din uter. Supravegherea medicală
este importantă pentru a monitoriza eficacitatea procedurii și pentru a
gestiona eventualele efecte secundare sau complicații.

2. Metode chirurgicale: Există mai multe proceduri chirurgicale utilizate

pentru evacuarea sarcinii în trimestrul 2, inclusiv:

a. Dilatarea și chiuretajul (D&C): Această procedură implică dilatarea

colului uterin și îndepărtarea produsului de concepție cu ajutorul unui
instrument numit chiuretă. Este o procedură efectuată sub anestezie
generală sau locală și necesită supraveghere medicală adecvată.

b. Aspirația cu vacuum: Această metodă implică utilizarea unui dispozitiv

de aspirație cu vacuum pentru a extrage produsul de concepție din uter.
 Poate fi realizată sub anestezie generală sau locală și necesită
îndrumarea unui medic.

c. Dilatarea și evacuarea (D&E): Această procedură presupune dilatarea

colului uterin și evacuarea produsului de concepție cu ajutorul unei
combinații de instrumente chirurgicale și aspirație cu vacuum. Este, de
asemenea, efectuată sub anestezie generală sau locală și necesită
supraveghere medicală adecvată.

Este important să menționez că fiecare procedură are riscuri și complicații

asociate și trebuie efectuată sub supravegherea medicală adecvată.
Decizia de a efectua o evacuare a sarcinii în trimestrul 2 trebuie luată în
urma unei discuții cu un medic și în conformitate cu legile și
reglementările locale. Consilierea și sprijinul adecvat sunt esențiale în
astfel de situații, iar accesul la îngrijiri medicale sigure și legale este
crucial.

56. Miomectomia
Miomectomia este o intervenție chirurgicală utilizată pentru a îndepărta
miomele uterine, care sunt tumori benigne (noncanceroase) care se
dezvoltă în peretele uterin. Această procedură are ca scop tratarea
simptomelor asociate cu miomele și menținerea sau restabilirea fertilității
în cazul femeilor care doresc să rămână însărcinate.

Iată câteva aspecte importante despre miomectomie:

1. Indicații: Miomectomia este recomandată în cazul femeilor care prezintă

simptome semnificative cauzate de miomele uterine, cum ar fi
menstruație abundentă, dureri pelvine sau presiune în zona pelviană. De
asemenea, poate fi efectuată în cazul femeilor care doresc să rămână
însărcinate și au miome care pot afecta fertilitatea sau pot cauza
complicații în timpul sarcinii.

2. Tipuri de miomectomie: Există mai multe modalități de a efectua

miomectomia, incluzând:

a. Miomectomia histeroscopică: Se realizează prin intermediul unui

histeroscop introdus prin vagin și colul uterin în cavitatea uterină. Acesta
permite îndepărtarea miomului prin tăieturi mici sau vaporizare.
 b. Miomectomia laparoscopică: Se efectuează prin câteva incizii mici în
abdomen, prin care se introduce un laparoscop (un tub subțire cu o
cameră video) și instrumente chirurgicale speciale pentru îndepărtarea
miomului.

c. Miomectomia abdominală: Necesită o incizie mai mare în abdomen

pentru a accesa uterul și a îndepărta miomele. Această metodă poate fi
necesară în cazul miomelor de dimensiuni mari sau multiple.

3. Recuperarea postoperatorie: Timpul de recuperare variază în funcție de

tipul și dimensiunea miomului îndepărtat, precum și de metoda utilizată.
De obicei, perioada de recuperare poate dura câteva săptămâni, în care
este recomandat evitarea activităților intense și a raporturilor sexuale.
Medicul va oferi instrucțiuni specifice privind îngrijirea postoperatorie și
monitorizarea ulterioară.

4. Fertilitate și sarcină: Miomectomia poate oferi femeilor șanse mai mari de

a rămâne însărcinate, în special în cazul miomelor care afectează uterul
sau trompele uterine. Cu toate acestea, nu există o garanție absolută a
fertilității și este important să discuți cu medicul tău pentru a înțelege mai
bine perspectivele tale individuale.

57. Tratamentul conservator însarcina tubară

TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
• Methotrexat in cazul sarcinii tubare necomplicate, retentiei placentei dupa
sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic. Doza de
administrare este de 1 mg/kg corp im in maxim 4 administrari. Criterii de
administrare : - Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm - -hCG < 10 000
mUI/ml - Absenta TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
• Methotrexat in cazul sarcinii tubare necomplicate, retentiei placentei dupa
sarcina abdominala, daca
pacienta este stabila hemodinamic. Doza de administrare este de 1 mg/kg corp im
in maxim 4 administrari.
Criterii de administrare :
- Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm
- -hCG < 10 000 mUI/ml
- Absenta efectelor secundare de aplazie medulara
• Necesita mon -hCG (eficienta tratamentului este demonstrata prin
scaderea progresiva a titrului, pana la negativare).
• Ecografia endovaginala este obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub
tratament medical.
4. MASURI CHIRURGICALE
• Esecul terapiei medicamentoase, hemoragia acuta la nivelul sarcinii dupa
tratamentul cu methotrexat,
sarcina ectopica complicata impune sanctiune chirugicala.
• Laparoscopia este metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice
tubare, in conditiile unei
paciente stabile hemodinamic
• Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic
a) Interventii chirurgicale conservatoare:
• Sarcina tubara
- Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
- Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie
- Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
• Sarcina cervicala
- Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza
- Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru hemostaza
- Ligatura arterelor hipogastrice
b) Interventii chirurgicale radicale:
- salpingectomia totala - in sarcina tubara
- ovariectomie/anexectomie - in sarcina ovariana
- histerectomia totala - in sarcina cervicala efectelor secundare de aplazie medulara
• Necesita mon -hCG (eficienta tratamentului este demonstrata prin scaderea
progresiva a titrului, pana la negativare). • Ecografia endovaginala este
obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical. 4. MASURI
CHIRURGICALE • Esecul terapiei medicamentoase, hemoragia acuta la nivelul
sarcinii dupa tratamentul cu methotrexat, sarcina ectopica complicata impune
sanctiune chirugicala. • Laparoscopia este metoda chirurgicala de electie in
tratamentul sarcinii ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile
hemodinamic • Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic a)
Interventii chirurgicale conservatoare: • Sarcina tubara - Salpingostomie
(salpingotomie) cu evacuarea sarcinii - Salpingectomie partiala cu
neosalpingostomie - Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant) • Sarcina
cervicala - Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza -
Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru
hemostaza - Ligatura arterelor hipogastrice b) Interventii chirurgicale radicale: -
salpingectomia totala - in sarcina tubara - ovariectomie/anexectomie - in
sarcina ovariana - histerectomia totala - in sarcina cervicala
58. Histeroscopia
Histeroscopia este o procedură minim invazivă care implică introducerea
unui instrument numit histeroscop în cavitatea uterină pentru a examina
și trata afecțiuni uterine. Histeroscopul este un tub subțire, flexibil,
prevăzut cu o cameră video în vârf, care permite medicului să
vizualizeze și să lucreze în interiorul uterului.

Iată câteva aspecte importante despre histeroscopie:

1. Indicații: Histeroscopia poate fi utilizată în scopuri diagnostice și

terapeutice. În ceea ce privește diagnosticul, aceasta poate ajuta la
identificarea și evaluarea diferitelor afecțiuni, cum ar fi miomele uterine,
polipii uterini, sinuzita uterină, septul uterin sau anomaliile de dezvoltare
a uterului. În scopuri terapeutice, histeroscopia poate fi folosită pentru
îndepărtarea polipilor, a fibroamelor submucoase, a septelor uterine sau
a aderențelor uterine.

2. Tipuri de histeroscopie: Există două tipuri principale de histeroscopie:

a. Histeroscopia diagnostică: Se efectuează în principal în scopuri de

diagnostic pentru a examina cavitatea uterină și a detecta eventualele
afecțiuni. De obicei, nu implică intervenții chirurgicale majore și poate fi
realizată cu anestezie locală sau generală ușoară.

b. Histeroscopia chirurgicală sau operatorie: Se efectuează pentru

tratamentul afecțiunilor uterine identificate în timpul histeroscopiei
diagnostică. Poate implica îndepărtarea polipilor, a fibroamelor sau a
septelor uterine, prin diverse tehnici, cum ar fi electrocauterizarea,
resectoscopia sau laserul.

3. Procedura: Histeroscopia implică introducerea delicată a histeroscopului

prin vagin și colul uterin în cavitatea uterină. Pentru a facilita
introducerea, se poate utiliza un agent dilatant sau se pot efectua dilatații
prealabile ale colului uterin. Odată ce histeroscopul este plasat corect,
medicul poate examina cavitatea uterină și, în cazul histeroscopiei
chirurgicale, poate efectua intervenții terapeutice.

4. Recuperarea postoperatorie: Histeroscopia este de obicei o procedură

ambulatorie și majoritatea femeilor se pot întoarce acasă în aceeași zi.
Timpul de recuperare poate varia în funcție de tipul și complexitatea
intervenției efectuate. De obicei, se pot resimți crampe ușoare și scurgeri
 vaginale în primele zile după procedură. Medicul va oferi instrucțiuni
specifice privind activitățile de evitat și monitorizarea ulterioară.

Histeroscopia poate fi o modalitate utilă de diagnostic și tratament pentru

afecțiuni uterine, fiind mai puțin invazivă dec

ât intervențiile chirurgicale tradiționale. Este important să discuți cu medicul

tău pentru a determina dacă histeroscopia este potrivită pentru tine în
funcție de nevoile și afecțiunile tale specifice.

59. Laparoscopia in ginecologie

Laparoscopia este o procedură chirurgicală minim invazivă care utilizează un
instrument numit laparoscop pentru a vizualiza și trata afecțiuni în zona
abdominală și pelvină. Laparoscopia implică efectuarea de incizii mici în
abdomen, prin care se introduc un laparoscop și alte instrumente
chirurgicale special concepute.

Iată câteva aspecte importante despre laparoscopie:

1. Indicații: Laparoscopia poate fi utilizată în scopuri diagnostice și

terapeutice. În ceea ce privește diagnosticul, aceasta poate ajuta la
evaluarea și detectarea afecțiunilor precum endometrioza, chisturile
ovariene, fibroamele uterine, aderențele abdominale sau pelvine,
infertilitatea de cauză necunoscută și alte anomalii anatomice. În scopuri
terapeutice, laparoscopia poate fi folosită pentru a îndepărta chisturi,
fibroame, aderențe, apendicita, chistele ovariene sau pentru a efectua
proceduri de sterilizare sau de rezolvare a infertilității.

2. Procedura: Laparoscopia implică efectuarea a câtorva incizii mici (de

obicei, între 0,5 și 1,5 cm) în abdomen, prin care se introduc trocarele
(tuburi prin care se introduce laparoscopul și instrumentele chirurgicale).
Laparoscopul, care este un tub subțire prevăzut cu o cameră video în
vârf, permite medicului să vizualizeze interiorul abdomenului pe un
ecran. Alte instrumente chirurgicale pot fi introduse prin trocare pentru a
efectua intervențiile necesare.

3. Beneficii: Laparoscopia oferă mai multe avantaje față de intervențiile

chirurgicale deschise convenționale. Acestea includ incizii mai mici,
durere postoperatorie mai mică, sângerare redusă, riscuri de infecții
reduse, spitalizare mai scurtă și recuperare mai rapidă.
4. Recuperarea postoperatorie: Recuperarea după laparoscopie variază în
funcție de procedura efectuată și de complexitatea afecțiunii tratate. În
general, recuperarea este mai rapidă decât în cazul intervențiilor
chirurgicale deschise. Pot apărea disconfort și umflături temporare în
jurul inciziilor, iar medicul va oferi instrucțiuni specifice privind activitățile
de evitat și monitorizarea ulterioară.

Este important să discuți cu medicul tău pentru a determina dacă

laparoscopia este potrivită pentru afecțiunea ta specifică și pentru a
înțelege beneficiile și riscurile asociate acestei proceduri.

60. Tratamentul chirurgical în incontinenţa urinară

de efort
Tratamentul chirurgical pentru incontinența urinară de efort este rezervat în
general cazurilor severe și rezistente la tratamentele conservatoare.
Înainte de a decide asupra unui tratament chirurgical, medicul va evalua
întotdeauna istoricul medical al pacientului, simptomele, rezultatele
testelor și alte factori relevanți pentru a stabili cea mai potrivită abordare.

Există mai multe proceduri chirurgicale utilizate în tratamentul incontinenței

urinare de efort. Iată câteva dintre cele mai comune:

1. Slingul uretral: Aceasta este cea mai frecvent utilizată procedură

chirurgicală pentru incontinența urinară de efort. Un sling uretral este un
dispozitiv subțire, flexibil, care este plasat sub uretră pentru a sprijini și a
restabili continența urinară. Slingul uretral poate fi realizat utilizând
materiale sintetice sau propria țesutură a pacientului.

2. Colposuspensia: Aceasta este o procedură chirurgicală în care se fixează

vezica urinară într-o poziție mai stabilă. Se utilizează de obicei o bandă
sintetică pentru a susține vezica urinară și a preveni scurgerile urinare.
Această procedură poate fi realizată atât pe cale laparoscopică, cât și
prin chirurgie deschisă.

3. Injecții cu substanțe de umplutură: Această procedură presupune

injectarea unei substanțe de umplutură, cum ar fi acidul hialuronic sau
colagenul, în zona din jurul uretrei pentru a crea un strat de susținere
suplimentar. Aceasta ajută la reducerea scurgerilor urinare în timpul
efortului fizic.
4. Neuromodulare: Uneori, incontinența urinară de efort poate fi cauzată de
probleme de control nervos. În aceste cazuri, o opțiune chirurgicală
poate fi implantarea unui dispozitiv de neuromodulare, care stimulează
nervii sacrali pentru a regla funcția vezicii urinare și a mușchilor pelvieni.

Este important să menționăm că decizia privind tipul de intervenție

chirurgicală se va baza pe evaluarea individuală a fiecărui pacient și pe
recomandările medicului specialist în urologie. Înainte de a lua o decizie,
discutați cu medicul dumneavoastră despre opțiunile disponibile,
beneficiile și riscurile implicate în fiecare procedură și despre așteptările
realiste în ceea ce privește rezultatele tratamentului.

61. Diagnosticul clinic şi paraclinic al menopauzei

Menopauza este o etapă naturală în viața unei femei, în care funcția
ovariană scade treptat și în cele din urmă încetează complet.
Diagnosticul clinic și paraclinic al menopauzei se bazează pe anumite
semne și simptome, precum și pe rezultatele testelor de laborator. Iată
câteva aspecte importante în diagnosticul menopauzei:

Diagnostic clinic:
1. Vârsta: Menopauza este de obicei diagnosticată în cazul femeilor cu
vârsta de peste 45-50 de ani. Cu toate acestea, în unele cazuri, poate
apărea mai devreme din cauza factorilor genetici sau a intervențiilor
medicale.

2. Simptome: Femeile pot prezenta o varietate de simptome specifice

menopauzei, cum ar fi bufeurile de căldură (valurile de căldură), tulburări
de somn, schimbări de dispoziție, uscăciune vaginală, scădere a
libidoului și oboseală.

3. Istoricul menstrual: Medicul poate lua în considerare istoricul ciclului

menstrual al pacientei pentru a observa orice schimbări în regularitatea
și durata menstruației. Un criteriu important este absența menstruației
timp de cel puțin 12 luni.

Diagnostic paraclinic:
1. Determinarea nivelului hormonilor: Testele de laborator pot fi utilizate
pentru a evalua nivelul hormonilor specifici menopauzei. De exemplu,
nivelul hormonului folitropină (FSH) este adesea crescut în timpul
menopauzei, în timp ce nivelul estrogenului scade. Un nivel de FSH mai
 mare de 30 de unități internaționale pe litru (UI/L) însoțit de absența
menstruației timp de 12 luni poate confirma menopauza.

2. Alți markeri biologici: Unele teste suplimentare pot fi utilizate pentru a

evalua sănătatea generală și starea sistemului osos, cum ar fi măsurarea
densității osoase prin intermediul densitometriei osoase.

Este important să menționăm că, în cazul în care o femeie întâmpină

dificultăți în a determina dacă a intrat în menopauză sau dacă are alte
probleme de sănătate, este întotdeauna recomandat să consulte un
medic specialist, de exemplu un ginecolog, pentru evaluare și diagnostic
adecvat.

62. Diagnosticul paraclinic în sarcină

Diagnosticul paraclinic în sarcină implică o serie de teste și proceduri
medicale pentru a monitoriza sănătatea mamei și a fătului. Aceste
investigații sunt esențiale pentru a depista eventualele complicații și pentru a
asigura o gestionare corespunzătoare a sarcinii. Iată câteva teste comune
utilizate în diagnosticul paraclinic al sarcinii:

1. Testul de sarcină: În primul rând, confirmarea sarcinii poate fi realizată

prin intermediul unui test de sarcină, care detectează prezența hormonului
hCG (gonadotropină corionică umană) în urină sau în sânge.

2. Examinarea fizică și anamneza: Medicul va efectua o examinare fizică

detaliată pentru a evalua starea generală a mamei, inclusiv măsurarea
tensiunii arteriale, pulsului și verificarea simptomelor specifice sarcinii.

3. Teste de sânge: O serie de analize de sânge sunt efectuate în timpul

sarcinii pentru a evalua starea generală de sănătate a mamei și pentru a
detecta eventuale complicații. Aceste teste pot include măsurarea grupei
sanguine și a Rh-ului, nivelurile de hemoglobină și fier, evaluarea funcției
hepatice și renale, analize pentru detectarea infecțiilor precum HIV, hepatita
B sau C, sifilisul, rubella etc.

4. Analize de urină: Analiza urinei este utilă pentru a depista infecții urinare,
prezența proteinelor sau a zahărului, care pot indica complicații ale sarcinii,
cum ar fi preeclampsia sau diabetul gestațional.

5. Ecografie: Ecografia este o tehnică imagistică non-invazivă utilizată pe

scară largă în timpul sarcinii. Aceasta poate furniza informații despre vârsta
gestațională, starea placentară, poziția și dezvoltarea fătului, precum și
pentru a detecta eventuale anomalii congenitale.

6. Teste de monitorizare a fătului: Pentru a evalua sănătatea fătului, se pot

efectua teste de monitorizare a ritmului cardiac fetal, cum ar fi
cardiotocografia (CTG) sau testele non-stres (NST).

7. Alte teste specifice: În funcție de nevoile individuale ale mamei și de

factorii de risc identificați, medicul poate solicita teste suplimentare, cum ar fi
teste genetice sau screening-ul pentru depistarea anomaliilor cromozomiale
(cum ar fi amniocenteza sau biopsia vilozităților coriale).

Este important să menționăm că aceste teste și proceduri sunt aplicate în

funcție de nevoile individuale ale fiecărei femei și de evoluția sarcinii.
Recomandările specifice vor fi furnizate de către medicul specialist în
obstetrică și ginecologie care monitorizează sarcina.

63. Testul de non-stres

Testul de non-stres (NST - Non-Stress Test) este o procedură frecvent
utilizată în monitorizarea sarcinii pentru a evalua starea de bine a fătului.
Acest test non-invaziv măsoară activitatea cardiacă fetală în raport cu
activitatea uterină și poate furniza informații importante despre
oxigenarea și funcționarea sistemului nervos central al fătului.

Iată cum se desfășoară testul de non-stres:

1. Poziționare: Mama este așezată într-un pat confortabil sau pe o canapea,

în poziție semireclinedă. Aceasta permite o circulație sanguină optimă în
uter și facilitează înregistrarea activității cardiace fetale.

2. Monitorizare: Două senzori sunt amplasați pe abdomenul mamei - unul

pentru a înregistra contracțiile uterine (tocograf) și celălalt pentru a
înregistra bătăile inimii fătului (transductor fetal). Acești senzori sunt
conectați la un aparat de monitorizare care înregistrează activitatea
cardiacă fetală și activitatea uterină.

3. Durata testului: De obicei, testul de non-stres durează aproximativ 20-30

de minute. În acest timp, se înregistrează activitatea cardiacă fetală în
timpul perioadelor de odihnă și de activitate, precum și în timpul
contracțiilor uterine (dacă apar).
4. Interpretarea rezultatelor: Testul de non-stres are două rezultate posibile -
reactiv sau non-reactiv:

- Rezultat reactiv: Dacă în timpul testului se observă cel puțin două

accelerări ale ritmului cardiac fetal în decurs de 20 de minute, fiecare
accelerare durând cel puțin 15 secunde și atingând un nivel de cel puțin
15 bătăi pe minut peste linia de bază, rezultatul este considerat reactiv și
indică o bună oxigenare a fătului.

- Rezultat non-reactiv: Dacă testul nu îndeplinește criteriile de reactivitate,

adică nu se observă accelerări suficiente ale ritmului cardiac fetal, acesta
este considerat non-reactiv. În astfel de cazuri, poate fi necesară
continuarea monitorizării sau efectuarea altor teste suplimentare pentru a
evalua mai detaliat starea de bine a fătului.

Testul de non-stres este un instrument important în monitorizarea sarcinii, în

special în cazul sarcinilor cu risc ridicat sau în cazul în care mama
raportează o scădere a mișcărilor fătului. Rezultatele testului de non-
stres sunt interpretate de către medicul specialist, care va stabili ulterior
managementul adecvat în funcție de situație.

64. Ruptura prematură a membranelor- diagnostic

clinic şi paraclinic
1. SEMNE SI SIMPTOME
• gravida acuza pierderi de lichid “in val”
• diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
• diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
• palparea cu dificultate a polilor fetali
• uterul se muleaza pe fat
• MAF diminuate si percepute dureros de gravida
• tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de
membrane rupte)
• examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de
lichid amniotic prin canalul cervical
• amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica
integritatea/ruptura membranelor
• corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori >38C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare

2. PARACLINIC
• pH vaginal alcalin
• cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga
(influenta estrogenilor crescuti din
lichidul amniotic asupra glerei cervicale)
• izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in
lichidul amniotic
• testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
• raportul L/S in lichidul amniotic
• culturi endocervicale
• proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
• leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
• ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie,
maturitatea fetala

65. Cardiotocografia
Cardiotocografia (CTG) este o metodă de monitorizare a sarcinii care
înregistrează activitatea cardiacă fetală și activitatea contracțională
uterină simultan. Acest test este utilizat pentru a evalua starea de bine a
fătului și pentru a detecta eventualele complicații sau probleme în timpul
sarcinii și nașterii. CTG-ul este o procedură non-invazivă și nedureroasă,
care se poate realiza în timpul vizitelor de rutină la medicul obstetrician
sau în timpul travaliului.

Iată cum se desfășoară cardiotocografia:

1. Poziționare: Mama este așezată pe un pat sau pe o canapea într-o poziție

confortabilă, de obicei pe spate sau pe o parte.

2. Senzori: Două senzori sunt plasați pe abdomenul mamei - unul pentru a

înregistra bătăile inimii fătului (transductor fetal) și celălalt pentru a
înregistra contracțiile uterine (tocograf). Acești senzori sunt fixați cu
ajutorul unor curele elastice și sunt conectați la un aparat de
monitorizare.

3. Monitorizare continuă: CTG-ul înregistrează continuu ritmul cardiac fetal și

activitatea uterină timp de aproximativ 20-30 de minute sau mai mult, în
funcție de necesități. În timpul monitorizării, se înregistrează bătăile inimii
 fătului și se înregistrează contracțiile uterine pe un ecran sau pe un
grafic.

4. Interpretarea rezultatelor: Rezultatele cardiotocografiei sunt evaluate de

către medicul specialist. Există două tipuri principale de modele de CTG:

- CTG reactiv: Se observă fluctuații normale ale ritmului cardiac fetal,

precum accelerări (creșteri temporare ale ritmului cardiac) în timpul
mișcărilor fătului sau contracțiilor uterine. Acest tip de CTG indică o bună
oxigenare a fătului și o activitate normală.

- CTG non-reactiv: Nu se observă fluctuații suficiente ale ritmului cardiac

fetal sau nu apar accelerări în timpul monitorizării. Acest lucru poate
indica o problemă în oxigenarea fătului și poate necesita investigații
suplimentare sau monitorizare continuă.

Cardiotocografia este utilizată în mod obișnuit în sarcina de termen și în

timpul travaliului pentru a evalua starea de bine a fătului și pentru a
detecta orice semne de suferință fetală. Interpretarea rezultatelor CTG-
ului este realizată de către medicul specialist și poate duce la
recomandarea unor investigații suplimentare sau intervenții, cum ar fi
monitorizarea continuă, testele de sânge sau decizia privind necesitatea
nașterii prin cezariană sau prin naștere vaginală asistată.

66. Suferinţa fetală acută în travaliu- diagnostic

Semnele clinice majore ale suferinţei fetale în travaliu sunt: -Alterarea bătăilor
cordului fetal; -Coloraţia în verde a lichidului amniotic. Explorări
complementare: -înregistrarea bătăilor cordului fetal sugerează o suferinţă
fetală dacă: -frecvenţa cardiacă este mai mare de 180 bătăi / min.; -frecvenţa
cardiacă este mai mică de 120 bătăi / min.; -ritmul cardiac fetal este invariabil; -
sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală sau deceleraţii variabile în
patologia cordonului ombilical.
- Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. în mod normal pH-ul fetal
scade pe
parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la sfârşitul expulziei. Scăderea
pH-ului
sanghin sub 7,20 semnifică o acidoză fetală care poate fi respiratorie, metabolică
sau mixtă de
cele mai multe ori. Este importantă diferenţierea celor trei tipuri de acidoză
deoarece sunt de
gravitate variabilă. Dacă acidoza respiratorie se remite rapid după naştere prin
hiperventilaţia
fătului, acidoza metabolică este mult mai gravă şi mai dificil de tratat.

67. Atonia uterină-complicaţie a naşterii

Atonia uterină este o complicație serioasă care poate apărea în timpul
nașterii și este caracterizată prin incapacitatea uterului de a se contracta sau
de a se contracta eficient după livrare. Aceasta poate duce la hemoragie
postpartum severă și poate pune viața mamei în pericol. Atonia uterină este
una dintre cele mai frecvente cauze de hemoragie postpartum.

Cauzele atoniei uterine pot include:

1. Distanțarea excesivă a mușchilor uterini în timpul nașterii.

2. Slăbiciunea sau oboseala uterului după perioade prelungite de contracții
intense.
3. Utilizarea anumitor medicamente care pot afecta contractilitatea uterină.
4. Dilatare cervicală și uterină prea rapidă sau excesivă.
5. Naștere multiplă sau polihidramnios (cantitate excesivă de lichid amniotic).
6. Istoric anterior de atonie uterină sau hemoragie postpartum.

Simptomele atoniei uterine pot include:

1. Hemoragie excesivă și necontrolată după naștere.

2. Uterul moale și relaxat la palpare, care nu se contractă corespunzător.
3. O scădere rapidă a tensiunii arteriale și a pulsului.
4. Simptome de șoc, cum ar fi amețeli, transpirații reci, slăbiciune și confuzie.

Tratamentul atoniei uterine urmărește să controleze sângerarea și să

stimuleze contracțiile uterine. Acestea pot include:

1. Masaj uterin: Medicul sau moașa poate efectua masaj manual asupra
uterului pentru a-l stimula să se contracte.

2. Administrarea de medicamente: Pot fi administrate medicamente pentru a

stimula contracțiile uterine, cum ar fi oxitocina sau alte agenți uterotoni.
3. Evacuarea manuală a uterului: În unele cazuri, poate fi necesară
evacuarea manuală a țesuturilor și a cheagurilor din uter pentru a îmbunătăți
contractilitatea.

4. Intervenție chirurgicală: În situații grave și în cazurile în care alte măsuri

nu reușesc să controleze hemoragia, poate fi necesară o intervenție
chirurgicală, cum ar fi ligatura vaselor uterine sau histerectomie.

Este important ca atonia uterină să fie diagnosticată și tratată cât mai rapid
posibil pentru a preveni complicațiile grave. În timpul travaliului și nașterii,
monitorizarea atentă a contracțiilor uterine și a stării mamei este esențială
pentru detectarea precoce a atoniei uterine și pentru intervenție imediată.
Echipa medicală trebuie să fie pregătită pentru a face față acestei complicații
și pentru a asigura o gestionare adecvată a hemoragiei postpartum.

68. Cauzele sângerarii în perioada a IV-a a naşterii

Sângerarea în perioada a patra a nașterii, cunoscută și sub numele de

sângerare postpartum, poate fi cauzată de mai multe factori. Aici sunt
câteva dintre cauzele comune ale sângerării în această perioadă:

1. Atonie uterină: Atonia uterină este una dintre cele mai frecvente cauze de
sângerare postpartum. Aceasta apare atunci când uterul nu se contractă
corespunzător după naștere și poate duce la o hemoragie severă.
Slăbiciunea sau oboseala uterului, distanțarea excesivă a mușchilor
uterini în timpul nașterii sau alte factori pot contribui la atonia uterină.

2. Ruptura perineală: În timpul nașterii, perineul (zona dintre vagin și anus)

poate suferi rupere sau episiotomie (incizie efectuată în mod controlat
pentru a facilita nașterea). Aceste leziuni pot cauza sângerare în
perioada postpartum și necesită îngrijire adecvată și suturare.

3. Lacerarea uterului: Rareori, în timpul nașterii, uterul poate suferi rupere.

Aceasta poate fi o complicație gravă și poate provoca sângerare
abundentă în perioada postpartum.

4. Retenția de resturi de placentă sau membrană: Dacă nu sunt eliminate

complet, resturile de placentă sau de membrană amniotică pot determina
sângerare excesivă. Îndepărtarea adecvată a acestor resturi este
esențială pentru a preveni complicațiile.
5. Infecție uterină: Infecțiile uterine pot apărea după naștere și pot provoca
sângerare anormală, febră și disconfort pelvin. Aceste infecții trebuie
tratate prompt pentru a preveni complicațiile.

6. Alte cauze: Alte cauze mai rare ale sângerării în perioada a patra a
nașterii pot include ruptura vaselor de sânge în uter sau colul uterin,
trombocitopenia (niveluri scăzute de trombocite), tulburări de coagulare
sau alte afecțiuni preexistente ale mamei.

Este important ca orice sângerare în perioada postpartum să fie evaluată de

către personalul medical. În funcție de cauza sângerării, tratamentul
poate include administrarea de medicamente uterotoni pentru a stimula
contracțiile uterine, intervenții chirurgicale, suturare sau administrarea de
medicamente pentru tratarea infecțiilor. Monitorizarea continuă și
îngrijirea adecvată sunt esențiale pentru a preveni complicațiile și a
asigura o recuperare sănătoasă pentru mama.

69. Pelvimetria internă

Se realizeazã prin tuşeu vaginal:
• încercarea de atingere a promontoriului - imposibilã normal / în caz contrar
se apreciazã diametrul util
(promontoretropubian, conjuata vera) prin scãderea din diametrul
promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5
cm; proeminenţa promontoriului;
• concavitatea, suprafaţa sacrului;
• conturul strâmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (în mod normal
urmãrite numai pe 2/3 anterioare);
• spinele sciatice;
• strâmtoarea inferioarã, unghiul subpubian (normal: 60-90°).

70. Pelvimetria externă

Utilizeazã un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - şi oferã date

orientative.
DIAMETRE
- anteroposterior - (între marginea anterioarǎ a simfizei pubiene – apofiza spinoasa
L5) = 20 cm;
- bispinos - (între spinele iliace antero-superioare) = 24 cm;
- bicrest - (între punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm;
- bitrohanterian - (între trohanterele mari femurale) = 32 cm;
- biischiadic - (între tuberozitǎţile ischiadice) = 8 cm.
Rombul lui Michaelis (între apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor
iliace antero-superioare şi
începutul sanţului interfesier) = 11/10 cm