DIABET, NUTRITIE SI BOLI

METABOLICE
CURS STUDENTI ROMANI
ANUL V MG

1
 Definiţie
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen caracterizat
prin hiperglicemie cronică determinată de 2 factori:
scăderea secreţiei de insulina (defect insulinosecretor
prin scaderea masei sau functiei celulei beta) şi
insulinorezistenţă (reducerea sensibilităţii la insulină).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale

metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

Istoric
Paulescu 1921 2
 DATE EPIDEMIOLOGICE PRIVIND DZ

▶ 425 de milioane de adulti ( 20-79 ani) cu Diabet Zaharat la nivel

global
▶ In 2045,cifra așteptată este de 629 milioane de cazuri.
▶ In Romania in 2013 potrivit studiului PREDATORR, datele arătau că
11,6% din populaţia adultă a României suferă de diabet cu o
progresie rapidă a numărului de cazuri ( 1 din 2 pacienti nefiind
diagnosticat).
“DIABESITY (DIABEZITATE)”-O NOUA EPIDEMIE

Walter J . Pories -2004

MECANISME ETIOPATOGENICE DIABET-OBEZITATE
 Importanţa diabetului zaharat
A 5-a cauză de deces (după infecţii, BCV, cancere,
accidente)

Insuficienţă renală * Speranţă de viaţă ↓ cu 5 - 10 ani

Bolile cardiovasculare
Orbire *
Diabetul ↑ de 2-4 X
zaharat
SCUMP !!! Afectarea SN în
Amputaţii* 60% la 70% dintre pacienţi

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice
8
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication
NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
 STĂRI ALE HOMEOSTAZIEI GLICEMICE

▶ 1. Normal

▶ 2. DZ

▶ 3. Tulburări intermediare

9
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A DIABETULUI ZAHARAT (I)

▶ Diabet zaharat tip 1 (distrucţie beta celulară, deficit absolut de

insulină)
- autoimun
- idiopatic

▶ Diabet zaharat tip 2 (deficit relativ de insulină produs prin scăderea

capacităţii secretorii beta insulare sau insulinorezistenţă)

▶ Diabet zaharat gestaţional (debut sau toleranţă scăzută la glucoză

în timpul sarcinii)
 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A DIABETULUI ZAHARAT (II)
Alte tipuri specifice:

Defecte genetice ale funcţiei beta celulare

▶ cromozom 12,Mody 3
▶ cromozom 7 , Mody 2
▶ cromozom 20, Mody 1

Defecte genetice ale acţiunii insulinei

▶ tipul A de insulinorezistenţă
▶ leprechaunism
▶ sindromul Rabson-Mendenhall
▶ diabetul lipoatrofic
▶ Altele

Boli ale pancreasului endocrin

▶ pancreatita neimună
▶ traumatism pancreatic
▶ fibroza chistică
▶ talasemia
▶ hemocromatoza
▶ neoplazia
▶ altele
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A DIABETULUI ZAHARAT (III)
Endocrinopatii
▶ acromegalia
▶ sindromul Cushing
▶ feocromocitom
▶ hipertiroidia
▶ altele

Infecţii
▶ rubeola congenitală
▶ citomegaloviroza
▶ altele

DZ indus de droguri
▶ vacor
▶ pentamidina
▶ acid nicotinic
▶ glucocorticoizii
▶ hormonul tiroidian
▶ diazoxidul
▶ agoniştii beta adrenergici
▶ tiazidele
▶ alfa interferon
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A DIABETULUI ZAHARAT (IV)

Alte sindroame genetice ce pot asocia DZ

▶ boala Langdon Down
▶ Sindromul Klinefelter
▶ sindromul Turner
▶ Sindromul Wolfram
▶ Sindromul Laurence Moon Biedl
▶ Sindromul Prader Willi
▶ Altele

Forme neobişnuite ale DZ mediat imun

▶ Stiff man sindrom
▶ Anticorpi antireceptor insulinic
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR INTERMEDIARE ALE
METABOLISMULUI GLUCOZEI

1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG- IGT)

glicemia a jeun < 126 mg/dl
+
glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau MDF- IFG)

glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl

14
 ETIOPATOGENIA
• heterogenitate - DZ tip 1, DZ tip 2, altele
- în cadrul fiecărui tip

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B

15
DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu Distrucţia

3. Autoimunitatea celulelor β

16
 1. PREDISPOZIŢIA GENETICĂ

▶ agregarea familială a cazurilor

▶ ereditatea:
-1-2% la descendenţii din mamă diabetică,
-5% la descendenţii din tată diabetic
▶ studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoţi sunt
concordanţi pentru DZ tip 1
▶ evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele sistemului HLA
care conferă susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)

17
2. FACTORII DE MEDIU

▶ infecţiile virale: virusul rubeolei congenitale, Coxsackie B4,

urlian etc.

▶ alimentaţia
▶ laptele de vacă (introdus în alimentaţia sugarului înainte de
vârsta de 4 luni)

▶ carenţa de Vitamina D

▶ carenţa de nicotinamidă

18
3. AUTOIMUNITATEA

▶ insulita: prezentă la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu

celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage
▶ markeri ai imunităţii umorale (anticorpii)

▶ ICA
▶ anti GAD
▶ IAA

19
 PATOGENIA DZ TIP 1

Factori de mediu Predispoziţia genetică

Proces autoimun

↑ Glicemiei
Distrucţia
Idiopatic de celule β

↓ secreţiei
de insulină
20
 Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc

Nemodificabili Modificabili

•Predispoziţia genetică •Greutatea ↑

•Vârsta •Sedentarismul

•Etnia •Stresul psihic 21

 MECANISME
1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)

2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la insulină)

▶ ficat
▶ ţesut muscular
▶ ţesut adipos

3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză (gluconeogeneză,

glicogenoliză)

22
 PATOGENIA DZ TIP 2
Pancreas
↓ secreţiei
Ficat de insulină

↑ producţiei
↑ Glicemiei
de glucoză

Insulinorezistenţa
Ţesut adipos
Muşchi

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi 23

postreceptor cu ↓ preluării glucozei
 TABLOU CLINIC

▶ 50% simptomatici
▶ 50% asimptomatici
▶ poliurie
▶ polidipsie
▶ scădere ponderală
▶ astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
▶ polifagie
▶ semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative

24
INVESTIGAŢII PARACLINICE

▶ glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare de 126

mg%

▶ glicemia din plasmă recoltată întâmplător mai mare de

200 mg%

▶ TTGO

▶ glicozuria (puţin utilă, grosolană)

25
 DIAGNOSTIC POZITIV COMPLET

1. Clinic - DZ - tip

2. Laborator

3. Complicaţii

4. Diagnosticul diferenţial
26
 Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani

Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou semne evidente, variabil, rareori

clinic frecvente dezechilibre semne severe
Greutate corporală normo - sau s ubponderal frecvent obez

Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo , normo

-
sau hiperinsulinemie) -
Anticorpi da nu

Tratament
indispensabil uneori (diabet
cu
insulină
insulinonecesitant) 27
TRATAMENTUL:OBIECTIVE
GENERALE
▶ obţinerea unui control glicemic foarte bun, în tot cursul zilei
şi pentru toată viaţa
▶ suprimarea simptomelor
▶ prevenirea complicaţiilor
▶ normalizarea profilului lipidic
▶ monitorizarea TA
▶ controlul greutatii

ABORDARE HOLISTICĂ
(integrativă, globală)
28
CRITERII DE APRECIERE A
CONTROLULUI METABOLIC

▶ glicemia a jeun <110 mg%

▶ glicemia postprandială <140 mg%
▶ profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)
▶ HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%)
▶ TA <130/80 mmHg
▶ Normoponderal
▶ Profil lipidic normal

29
MIJLOACE DE TRATAMENT
1. Modificarea stilului de viaţă:
-dietă
-exerciţiu fizic

2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică orală (MAO)

3. Autocontrolul glicemic

Fumat şi Alcool- interzise 30

Dieta în DZ:
- adecvată caloric
- conţinut echilibrat în principii alimentare
- orarul meselor

• Glucide: 55%
• Lipide: 20-30%
• Proteine: 1 g/kg corp/ zi
• Fibre alimentare: 20-40 g/zi
• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol, xylitol
• Na: 3-6 g/zi

31
Repartiţia glucidelor în 5-6 mese:
▶ DZ tip 1 DZ tip 2
▶ 15 -20% - mic dejun minim 3 mese ultima la ora 18-19
▶ 5-10% la gustarea de la
ora 10
▶ 25-30% la prânz
▶ 5-10% la gustarea de
la ora 17
▶ 30% interval cină – culcare
▶ ORE FIXE!!!

32
INSULINA
Surse: umană şi analogi de insulină umană

Indicaţii

Preparate

Mod de administrare (s.c.)

Scheme de insulinoterapie
(strategie) 33
 CONTROLUL HORMONAL AL GLICEMIEI
Insulina
Efect net: scăderea glicemiei
↑ înlăturării glucozei din sânge
-↑ intrării glucozei în celule
-↑ glicogenezei
↓ eliberării glucozei din depozite
-↓ glicogenolizei
-↓ gluconeogenezei
-↓ lipolizei şi cetogenezei
-↓ catabolismului proteic
Hormoni de contrareglare
Efect net: creşterea glicemiei
↓ înlăturării glucozei din sânge
-↓ intrării glucozei în celule
-↓ glicogenezei
↑ eliberării glucozei din depozite
-↑ glicogenolizei
-↑ gluconeogenezei
-↑ lipolizei şi cetogenezei
-↑ catabolismului proteic
 Secreţia insulinei

• Pulsatorie

• Bifazică
Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore
RECEPTORUL DE INSULINA
POSIBILELE DEFECTE CAUZATOARE DE INSULINO-REZISTENŢĂ

La nivel de prereceptor
▶ Insulină anormală
▶ Degradarea crescută a insulinei
▶ Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
▶ Scăderea numărului de receptori
▶ Receptori anormali
▶ Alterarea unor funcţii ale receptorului
(↓ activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
▶ Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză)
▶ Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab.
intermediare
 INDICAŢIILE INSULINOTERAPIEI (1)

1. Absolute
▶ CAD, indiferent de tipul DZ
▶ DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani, adult, vârstnic)
▶ sarcina

Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2
insulinonecesitant)
42
INDICAŢIILE INSULINOTERAPIEI (2)
2. Relative
-De durată (insulinonecesitant):
-DZ tip 2 agravat (80%--> I în 10 ani)
-DZ tip 2 subponderal sau cu scădere marcată în greutate
-Insuficienţe de organ (renală, hepatică), contraindicaţie
de ADO
-Temporar:
-DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl
-DZ tip2 complicat cu infecţii
-infarct miocardic acut, pancreatita acută
-DZ tip 2 pre-, intra şi postoperator

43
 ANALOGII DE INSULINĂ
▶ Insuline cu structură modificată
▶ Cu acţiune rapidă:
▶ Lispro (lisină B28, prolină B29)=Humalog (Eli Lilly)
▶ Aspart (în poziţia B28 acid aspartic în loc de
prolină)=NovoRapid (Novo Nordisk)
▶ Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis)
▶ Cu acţiune prelungită:
▶ Insulina glargine (diargininglicină) - Lantus
(Sanofi-Aventis)
▶ Insulina Tojeo – ins glargin 300u/ml Lantus
(Sanofi-Aventis)
▶ Insulina determir - Levemir (NovoNordisk)
▶ Insulina Tresiba – ins degludec (NovoNordisk)
44
 INSULINA DEGLUDEC: STRUCTURA
Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin
s s
A1 DesB30
A21
G I V E Q C C T S I C S L Y Q L E N Y C N
T
s s
B1 s s
F V N Q H L C G S H L V E A L Y L V C G E R G F F Y T P K

desB30 Insulin

L-γ-Glu
Glutamic acid ‘spacer’

Hexadecandioyl
Fatty diacid side
chain

Brange et al. Diabetes Care 1990;13:923–54

Locul de injecţie a insulinei

Tehnica injectării 46
 SCHEME DE INSULINOTERAPIE

▶ Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB

1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65% insulină bazală, 35-50%
insulină prandială)
2. Intensive:
▶ injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50% insulină
bazală, 50-60% insulină prandială
▶ pompe
Necesită autocontrol!
▶ doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc

47
Efectele adverse ale insulinoterapiei

• Hipoglicemie
• Alergie la insulina
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice 48
Lipodistrofie postinsulinică

49
 HIPOGLICEMIA
-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)
-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică posthipoglicemică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj de insulină
• cantitate scăzută de glucide
• omisiunea unei mese
• întârzierea ingestiei după injecţie
• injectarea insulinei într-un vas de sânge
• efort fizic exagerat
• pierderi: vărsături, diaree
• gastropareza diabetică

50
SEMNE CLINICE ALE HIPOGLICEMIEI
▶ În funcţie de severitate:
▶ uşoară
▶ moderată
▶ severă
▶ Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice, senzaţie de
foame imperioasă, parestezii peribucale
▶ Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie
▶ Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii, pierderea
cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral

Hipoglicemie severă = comă sau pacient necomatos

care nu poate lua singur măsuri de combatere 51
 Prevenirea hipoglicemiei
-AJUSTAREA DOZELOR DE INSULINĂ ÎNAINTE DE
FIECARE INGESTIE
-↑ INGESTIEI DE GLUCIDE

Tratamentul hipoglicemiei

▶ uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă cu zahăr

▶ coma hipoglicemică
- glucoză 33 % i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m. sau administrare de pulbere
intranazala (Baqsimi 3 mg)
52
 TRATAMENTUL DZ TIP 2
•Dietă:
- adecvată caloric, de regula hipocalorică
- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi
hipolipidică

•Medicaţie antidiabetică
• orală
• insulină

•Exerciţiu fizic
53
•Autocontrol
 Istoria naturală a diabetului zaharat de tip 2:
Efectul incretinic

DM Kendall et al. Eur J Intern Med 20, ( 2009) S329–S339

 "OMINOUS OCTET": MECANISME FIZIOPATOLOGICE MULTIPLE
CONTRIBUIE LA HIPERGLICEMIE

Scade efectul incretinic

Secretie de insulina Creste

modificata lipoliza

Creste secretia de Hiperglicemi Creste reabsorbtia glucozei

glucagon e

Creste productia hepatica Scade utilizarea

de glucoza glucozei

Disfunctia
neurotransmitatorilor
Adapted from DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95
BIGUANIDE: METFORMIN
▶ Mecanism de acţiune:
▶ ↓ absorbţia intestinală a glucidelor
▶ ↓ gluconeogeneza hepatica
▶ favorizarea pătrunderii şi metabolizării glucozei în fibra musculară
▶ Scade concentraţia grăsimilor în sânge
▶ Reduce, în timp, riscul de apariţie a bolilor generate de
ateroscleroză, între care infarctul de miocard şi accidentul
vascular cerebral
▶ Creşte durata de viaţă a pacienţilor
▶ Ameliorează încărcarea grasă a ficatului (steatoza)
▶ Protejează împotriva anumitor forme de cancer: sân, colon, ovar,
uter, pancreas
▶ Efecte adverse:
▶ manifestări digestive -la 20% din cazuri: dureri epigastrice, diaree
▶ acidoză lactică- rară, favorizată de insuficienţa renală
56
SUMARUL EFECTELOR METFORMINULUI
▶ La nivel hepatic, reduce gluconeogeneza, prin actiune la nivel
mitocondrial, prin activarea AMPK.

▶ La nivelul tesutului adipos, reduce cu pana la 20 % concentratia si

oxidarea acizilor grasi liberi prin promovarea re-esterificarii acestora
si inhibarea lipolizei, ceea ce produce indirect ameliorarea
sensibilitatii la insulina ca urmare a reducerii lipotoxicitatii.

▶ La nivelul musculaturii scheletice, creste cu 20-30 % captarea de

glucoza mediata prin actiunea insulinei.
▶ La nivelul celulelor beta pancreatice, prin reducerea glucotoxicitatii
si a lipotoxicitatii, induce prezervrea functiei beta-celulare si
restaureaza secretia de insulina alterata de expunerea cronica la
acizii grasi liberi si hiperglicemie. De asemenea potenteaza prima
faza de secretie a insulinei ca raspuns la glucoza.
SULFONILUREICELE (SU)

▶ Mecanisme de acţiune:
▶ ↑ secreţiei de insulină de către celulele β pancreatice după legarea de
receptorii pentru sulfonilureice (- KATP)

▶ ↓ producţiei hepatice de glucoză

▶ acţiune postreceptor

▶ - reacţii adverse :Hipoglicemie, castig ponderal

58
 MEDICAMENTE ANTIDIABETICE NOI

• Agonisti de receptori de GLP 1:

- analog de GLP-1
- stimulează secreţia de insulină
- se adm s.c., o data pe saptamana
• Inhibitorii de DPP-4:
- inhibă distrugerea de GLP-1
- nu determină creştere în greutate
• Inhibitorii de SGLT 2:
- determina cresterea eliminarii urinare de glucoza
- nu determină creştere în greutate

59
EFECTELE GLP-1 ASUPRA ŢESUTURILOR
PERIFERICE
SNC
Stomac
Cord Neuroprotecţie
Apetitul
Cardioprotecţie

Funcţia cardiacă
Evacuarea
Intestinul conţinutului gastric

GLP-1
Ficat
Pancreas
Producţia de
glucoză

Sensibilitate
Muşchi la insulină Secreţia de insulină

Ţesut Secreţia de glucagon

Sinteza de insulină
adipos
Proliferarea beta-celulară

Preluarea şi stocarea Apoptoza celulelor beta

glucozei

Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157 Reprodus cu permisiune Elsevier© 2007.
EFECTELE GLP-1 LA NIVELUL CELULELOR SS
LA SUBIECŢII SĂNĂTOŞI

Eliberare de
insulină

Insulină
61
EXENATIDA NU ESTE INACTIVATĂ DE DPP-4

Eliberare de
insulină

Insulină
62
 INHIBITORII DE SGLT2
Mecanisme insulino-dependente Mecanism insulino-independent
Inhibiția reabsorbției glucozei (SGLT2)
1 Acțiunea insulinei
•Tiazolidindione
•Metformin

Țesut adipos, mușchi și ficat

2 Eliberarea insulinei
•Sulfonilureice
•Agoniști GLP-1R*
•Inhibitori DPP4*
Pancreas

3 Substituția insulinei
•Insulină

Excreția glucozei/pierdere
Utilizarea glucozei calorică
*Pe lângă secreția crescută de insulină, care este mecanismul major de acțiune, agoniștii GLP-1 și inhibitorii DPP4 acționează și în sensul scăderii secreției
glucagonului.
DDP4, dipeptidil peptidază-4; GLP-1R, receptor al peptidului-1 glucagon-like; SGLT2, co-transportor-2 sodiu-glucoză.
1. Washburn WN. J Med Chem 2009;52:1785–94; 2. Bailey CJ. Curr Diab Rep 2009;9:360–7; 3. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J 2008;84:524–31; 4.
Rajesh R, et al. Int J Pharma Sci Res 2010;1:139–47.
 ❑ Blochează receptorii SGLT2 din tubii proximali renali

❑ Creste pragul renal pentru eliminarea glucozei1,2

❑ Determină scăderea glicemiei și a riscurilor asociate2

❑ Exemplu oferit de natură – glicozuria renală familială2,3

❑ Deficit genetic de SGLT2, cu glicozurie la valori glicemice normale, fără consecințe

negative clinice
❑ Sugerează că inhibarea SGLT2 este un mecanism eficient pentru scăderea
hiperglicemiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

ACȚIUNEA FORXIGA - DAPAGLIFLOZIN1-3

Rinichiul are un rol important în menținerea homeostaziei glicemice4

1. Whaley JM et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2012; 5: 135-148. De Fronzo RA et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14: 5-14. Bays H et al. Curr Med
Res Opin 2009; 25: 671-681. 4. Wilding JPH.Metabolism Clinical Experimental 2014, 64: 1228-1237
 LA PERSOANELE CU METABOLISM GLUCIDIC NORMAL,
RINICHII FILTREAZĂ ȘI REABSORB ~180 G DE
GLUCOZĂ/ZI1-2
Valoare netă ~0 g/zi

Aport glucidic ~250 g/zi: Consum glucidic ~250 g/zi:

• Aport alimentar ~180 g/zi • La nivel cerebral ~125 g/zi

• Producție de glucoză ~70 g/zi • În restul organismului ~125 g/zi
• Gluconeogeneză
• Glicogenoliză

+ Glucoza circulantă este Glucoza este

−
filtrată la nivel renal reabsorbită și reintră în
circulația sangvină la
nivel renal

Glucoză filtrată Glucoză reabsorbită

~180 g/zi ~180 g/zi
(pragul renal pentru reabsorbția de
glucoză este ~200 mg/dl)

1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.

2. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–83
 ÎN DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2, HIPERGLICEMIA
DETERMINĂ APARIȚIA GLICOZURIEI1–4

Aport glucidic >280 g/zi: Consum glucidic >250 g/zi:

• Aport alimentar >180 g/zi • La nivel cerebral ~125 g/zi

• Producție de glucoză ~100 g/zi • În restul organismului >125 g/zi
• Gluconeogeneză*
• Glicogenoliză

+ Glucoza circulantă este Creșterea reabsorbției și

−
filtrată la nivel renal re-intrării în circulație a
glucozei

Concentrația de glucoză
Glucoză filtrată depășește pragul renal
~360 g/zi † de reabsorbție, cu apariția
glicozuriei

*Creșterea producției de glucoză din diabetul de tip 2 atribuită gluconeogenezei de la nivel hepatic și renal.2
†
Se presupune un nivel maxim de absorbție renală de 200 mg/dl2 și o rată zilnică a filtrării glomerulare de 180 l/zi3
1. Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discov 2010;9:551–9; 2. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–83; 3. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42;
4. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract 2008;14:782–90.
 SGLT2I - INHIBĂ SELECTIV SGLT2 - ELIMINĂ EXCESUL DE
GLUCOZĂ ÎN URINĂ, PRINTR-UN MECANISM INDEPENDENT DE INSULINĂ 1
SGLT2
Reducerea
reabsorbției glucozei
FORXIGA

Tubul proximal

Increasedeliminării
Creșterea urinary
excretion
urinare of excess
a execesului
SGLT2
Filtrarea glucozei glucose
de (~70
glucoză g/day,
(~70 g/zi,
Glucoză ceea ce to
corresponding
corespunde
280 kcal/day*la1)
FORXIGA 280 kcal/zi*)

• Prin inhibarea receptorilor SGLT2, FORXIGA acționează prin eliminarea glucozei și

a caloriilor în exces
• FORXIGA are o selectivitate de >1400 ori mai mare față de SGLT2 vs SGLT1
*A crescut volumul urinar cu numai ~1 micțiune suplimentară/zi (~375 ml/zi) într-un studiu cu durata de 12 săptămâni la persoane sănătoase și pacienți cu diabet
de tip 2.
1. FORXIGA®. Rezumatul caracteristicilor produsului, 2014.
 Strategia terapeutică a DZ tip 2
Pacienţi cu diabet zaharat tip 2

Dietă Consum de alcool Exerciţiu fizic Nu Fumat

• Nerecomandat atenţie la cei cu
• Aport moderat complicaţii

Control glicemic bun după 1 - 3 luni

Nu Da

Monoterapie orală Optimizarea stilului de viaţă

68
COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT

I. Complicaţii acute
▶ Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară

▶ Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice sediu este
posibil)
70
COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT
II. Complicaţii cronice
▶ Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

▶ Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
71
 CETOACIDOZA DIABETICĂ

Definiţia :
▶ hiperglicemie + cetoză + acidoză

▶ complicaţie gravă: “furtună metabolică”

72
FIZIOPATOLOGIA CAD

73
 FACTORII FAVORIZANŢI/PRECIPITANŢI
AI CAD

▶ întreruperea tratamentului insulinic (în DZ tip 1)

▶ infecţii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic

▶ CAD inaugurală

74
 STADIALIZAREA CAD

Stadiu pH CO2 (mmol/l)

1. Cetoză >7,31 26-16

2. Precomă 7,3-7,21 15-11

3. Comă ≤7,20 ≤10

75
 CLINICA CAD

1. Cetoza
▶ Clinic:
▶ poliurie, polidipsie
▶ halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă
▶ uşoară deshidratare
▶ +/- jenă epigastrică
▶ cheilită angulară
▶ Biologic:
▶ G> 250mg%
▶ pH > 7,31
▶ CO2: 26-16 mmol/L
76
 Cetoza simpla, fara cetoacidoza
Tratamentul cetozei
1. Dacă bolnavul se poate alimenta:
▶ dieta anticetogenică
- griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe
▶ insulinoterapie în 4 prize subcutanate
▶ tratarea cauzei precipitante

2. Dacă toleranţa digestivă este scăzută:

▶ necesarul energetic pe cale parenterală (sol NaCl 9 ‰, glucoza 5 si 10%)
▶ insulină cu acţiune scurtă pe aceeaşi cale
▶ refacerea toleranţei digestive = ca la pct. 1
77
Precoma şi Coma diabetică hiperglicemică cetoacidozică
▶ pacient:
▶ cunoscut cu DZ sau
▶ necunoscut cu DZ= CAD inaugurală

Clinic:
▶ semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni,
↓ TA, tahicardie, oligurie,
▶ respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2)
▶ semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică, iritatie determinate de corpii
cetonici), dureri abdominale (pseudoabdomen acut)
▶ semne neurologice: ROT reduse → abolire, dezorientare, somnolenţă, pierderea
cunoştinţei (50%)

78
 Tablou biologic

Precomă Comă
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 ≤ 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l
-tulburări hidroelectrolitice:
- capitalul total al K+ ↓ (K+ seric variabil),
- Osm ↑
-alte investigaţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm3,
uree crescută (prin deshidratare),
creatinină fals crescută,
amilazele fals crescute.
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
PRECOMEI ŞI COMEI CETOACIDOZICE

▶ Coma mixtă (diabetică şi lactică)

▶ Come acidotice:
▶ uremică
▶ intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc.
▶ Coma hiperglicemică hiperosmolară
▶ Orice altă comă apărută la un diabetic (neurologică în special)
▶ Coma hipoglicemică

80
 Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică

Debut lent, progresiv rapid

Tonus muscular scăzut crescut,

contracturi

Hidratare deshidratare N, +/- transpiraţii

Neuropsihic aton, liniştit agitat, convulsii,
Babinski+ bilateral

Biologic hiperglicemie hipoglicemie

glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
81
CETOACIDOZA DIABETICA
CETOACIDOZA DIABETIC SEVERA

▶ Este o complicație potențial periculoasă pentru viață la pacienții

cu dm
▶ se întâmplă predominant în cazul celor cu tip 1, dar poate
apărea în cazul celor cu tip2 în anumite circumstanțe.
▶ rezulta dintr-o lipsa de insulina; ca răspuns, metabolismul comută
la arderea FFA și producerea corpurilor cetonici care provoacă
cele mai multe simptome și complicații
 CAUZE FRECVENTE

▶ nerespectarea tratamentului cu insulină.

▶ afecțiuni intercurente
▶ Vărsături, deshidratare.
DKA este diagnosticata cu teste de sânge și urină; se deosebește
de alte forme mai rare de cetoacidoză prin prezența unor niveluri
ridicate de zahăr din sânge.
CAUZE FRECVENTE

▶ afecțiuni intercurente (pneumonie, gripă, gastroenterită, infecție a

tractului urinar);
▶   sarcinii,
▶ administrarea inadecvată a insulinei (de exemplu, dispozitivul cu stilou
insulină defect),
▶ infarct miocardic
▶ accident vascular cerebral
▶ utilizarea cocainei.
▶ tulburări de apetit sau pot folosi insulină insuficientă din teamă că va
duce la creșterea în greutate
▶ În 5% din cazuri, nu există nici un motiv pentru episodul DKA.
▶ DKA este o urgență medicală și fără tratament poate
duce la deces.
▶   a fost descris pentru prima dată în 1886; până la
introducerea terapiei cu insulină în anii 1920 a fost
aproape universal fatală.
▶ Acum are o mortalitate mai mică de 5%, cu un
tratament adecvat și în timp util
MECANISM
▶ apare din cauza lipsei de insulină din organism.
▶ Lipsa de insulină și creșterea corespunzătoare a glucagonului
conduc la eliberarea crescută a glucozei de către ficat (un
proces care este în mod normal suprimat de insulină) din
glicogen și prin gluconeogeneză.
▶ Nivelurile ridicate de glucoză determina glicozurie, eliminand
totodata si apă și substanțe dizolvate (cum ar fi sodiu și potasiu)
împreună cu acesta într-un proces cunoscut sub numele de
diureză osmotică.
▶   De asemenea, ketonele si glucoza participă la diureza osmotică
și duc la pierderi suplimentare de electroliți. Acest lucru duce la
poliurie, deshidratare, sete compensatorie și polidipsie
MECANISM

▶ Absența insulinei conduce, de asemenea, la eliberarea acizilor

grași liberi din țesutul adipos, care sunt transformați din nou în
ficat în corpi cetonici (acetoacetat și β-hidroxibutirat).
▶ β-hidroxibutiratul poate servi ca sursă de energie în absența
administrării de glucoză mediată de insulină și este un mecanism
de protecție în caz de înfometare.
▶ Corpii cetonici au un ph scăzut și, prin urmare, determina
acidoza
MECANISM
▶ Organismul tamponează inițial acidoza cu sistemul de tampon
bicarbonat, dar acest sistem este rapid depasit și alte
mecanisme trebuie să funcționeze pentru a compensa acidoza.
▶ Un astfel de mecanism este hiperventilația pentru scăderea
nivelului de dioxid de carbon din sânge (alcaloza respiratorie).
Această hiperventilare, în forma sa extremă, poate fi observată
ca respirația Kussmaul.
▶ În diferite situații, cum ar fi infecția, cererea de insulină crește, dar
nu este compensată de pancreasul care nu reușește sa
elibereze suficienta insulina.
▶ Apare hiperglicemia severa, deshidratarea se accetueaza și
rezistența insulina crește și mai mult printr-un cerc vicios
MECANISM

▶ Pacientul cu DKA medie are un deficit total de apă de corp de

aproximativ 6 litri (sau 100 ml / kg),
▶ Deficit important în sodiu, potasiu, clorură, fosfat, magneziu și
calciu.
▶ Nivelurile de glucoză depășesc 250 mg / dl
▶ β-hidroxibutirat, în ciuda faptului că nu este o cetonă chimică,
este principala "cetonă" în cetoacidoza diabetică.
▶ În diabetul zaharat de tip 2, producția de insulină este prezentă,
dar este insuficientă pentru a satisface cerințele organismului ca
urmare a rezistenței la insulină la nivelul organelor periferice
MECANISM

▶ Starea clinică a DKA este asociată, pe lângă cele de mai sus, cu

eliberarea unor hormoni contraregulatori diferiți, cum ar fi
▶ glucagonul și adrenalina,
▶ precum și a citokinelor, care duc la inflamație, chiar și în absența
infecției
SEMNE SI SIMPTOME

▶ greață și vărsături,
▶ sete pronunțată,
▶ producția excesivă de urină
▶ dureri abdominale care pot fi severe.
▶ respiratie acidotica
▶ Stare de constienta pastrata
SEMNE CLINICE SPECIFICE

▶ Hiperglicemie este dominanta

▶ În DKA gravă, respirația este ampla și are un caracter profund,
("Respirația Kussmaul").
▶ Abdomenul poate fi dureros până la punctul în care poate fi
suspectat un abdomen acut, cum ar fi pancreatita acută,
apendicita sau perforația gastrointestinală
▶ Vărsăturile in zat de cafea (vărsături cu sânge modificat) apar la
o mică parte din pacienți; acest lucru provine de la eroziunea
esofagului sau a mucoasei gastrice determinate de corpii
cetonici
 SEMNE CLINICE SPECIFICE

▶ În DKA severă, pot apărea confuzii, letargie, stupoare

sau chiar comă (o scădere semnificativă a nivelului
de conștiență).
▶ La examinarea fizică există, de obicei, dovezi clinice
de deshidratare, cum ar fi gura uscată și turgorul
cutanat scăzut.
▶ Deshidratarea este suficient de profundă pentru a
determina o scădere a volumului circulant al sângelui,
tahicardie (o frecvență cardiacă rapidă) și scăderea
tensiunii arteriale
 SEMNE CLINICE SPECIFICE

▶ Adesea, este prezent un miros “de acetona", descris ca "fructat",

adesea comparat cu mirosul de mere putrede.
▶ Dacă este prezentă respirația Kussmaul, acest lucru se reflectă
într-o rată de respirație crescută.
▶ Copiii mici cu DKA sunt relativ predispuși la edem cerebral, care
poate provoca dureri de cap, comă, pierderea reflexului luminos
pupilar și progresează până la moarte.
▶ Ea apare la 0,7-1,0% dintre copiii cu DKA și a fost descrisă la
adulți tineri, dar este, în general, foarte rară la adulți.
▶ Acesta are o mortalitate de 20-50%.
INVESTIGATII

▶ Determinarea glicemiei - hiperglicemie

▶ Determinarea corpilor cetonici - cetone în sânge sau pe analiza
urinei
▶ Determinare PH si RA - acidoză
▶ Măsurarea arterială a gazelor de sânge este efectuată de obicei
pentru a demonstra acidoza; acest lucru necesită prelevarea
unei probe de sânge dintr-o arteră. Măsurătorile ulterioare
(pentru a se asigura că tratamentul este eficient) pot fi luate
dintr-un test de sânge normal luat dintr-o venă, deoarece există
o mică diferență între pH-ul arterial și cel venos
 INVESTIGATII

▶ ureea și creatinina (măsuri ale funcției renale, care pot fi afectate în

DKA ca rezultat al deshidratării) și electroliți.
▶ markeri ai infecției (număr total de sânge, proteină C reactivă)
▶ amilază și lipază din cauza asocierii frecvente cu pancreatita acută
▶ radiografie pulmonara
▶ sumar de urina
▶ tomografia computerizată, dacă se suspectează edeme cerebrale,
poate fi efectuată pentru a evalua severitatea acesteia și pentru a
exclude alte cauze, cum ar fi accidentul vascular cerebral.
 MANAGEMENT

Principalele obiective în tratamentul cetoacidozelor diabetice sunt:

▶ înlocuirea lichidelor pierdute și a electroliților

▶ Scaderea glicemiei și producției de cetone cu insulină.
▶ poate fi necesară admiterea într-o unitate de terapie intensivă
 MANAGEMENT - ÎNLOCUIREA LICHIDELOR PIERDUTE

▶ Cantitatea de lichid depinde de gradul de deshidratare estimat.

▶ În cazul în care deshidratarea este atât de severă încât să
provoace semen clinice severe (scăderea severă a tensiunii
arteriale cu aport insuficient de sânge pentru organele) sau un
nivel scăzut de conștiență, infuzia rapidă de soluție salină (1 litru
pentru adulți, 10 ml / kg în doze repetate pentru copii )
▶ Rehidratarea mai lentă, bazată pe deficitul de apă și de sodiu
calculat, poate fi posibilă dacă deshidratarea este moderată și,
din nou, soluția salină este lichidul recomandat
▶ Se recomandă întârzierea inițierii insulinei până când se
administrează fluide
ÎNLOCUIREA ELECTROLIȚILOR - POTASIUL

▶ concentrațiile de potasiu pot fluctua sever în timpul tratamentului cu

DKA, deoarece insulina scade nivelul de potasiu în sânge prin
redistribuirea acesteia în celule. De aceea este recomandata
introducerea insulinei dupa reglarea nivelului de potasiu
▶ o mare parte din potasiul extracelular deplasat se pierde prin urină din
cauza diurezei osmotice.
▶ crește riscul de tulburari ale frecvenței cardiace. Se recomandă
observarea continuă a ritmului cardiac, precum și măsurarea
repetată a nivelurilor de potasiu și adăugarea de potasiu la fluidele
intravenoase odată ce nivelurile scad sub 5,3 mmol / l.
▶ Dacă nivelurile de potasiu scad sub 3,3 mmol / l, este posibil ca
administrarea de insulină să fie întreruptă pentru a permite corecția
hipokaliemiei
CONTROLUL HIPERGLICEMIEI - INSULINA

▶ un bolus iv de insulină de 0,1 unități de insulină pe kilogram de

greutate corporală. Aceasta poate fi administrată imediat după
ce nivelul de potasiu este cunoscut a fi mai mare de 3,3 mmol / l;
dacă nivelul este mai mic, administrarea de insulină ar putea
duce la un nivel scazut de potasiu scăzut
▶ apoi insulina 0,1 unități / kg pe oră pentru a reduce glicemia și
pentru a suprima producția de cetone.
▶ Ghidurile diferă cu privire la doza care trebuie utilizată atunci
când nivelul zahărului din sânge începe să scadă; unii
recomandă reducerea dozei de insulină după scăderea
glucozei sub 16,6 mmol / l (300 mg / dl)
ACIDOZA - CLASIFICARE

▶ Usoara PH-ul scăzut al sângelui a scăzut ușor până la între 7,25 și

7,30 (normal 7,35-7,45); bicarbonatul din ser a scăzut la 15-18
mmol / l (normal peste 20); pacientul este alertă
▶ Moderat-pH 7,00-7,25, bicarbonat 10-15, poate fi prezenta
somnolenta usoara
▶ PH-ul sub-7,00, bicarbonat sub 10, stupoare sau comă
TRATAMENTUL ACIDOZEI - BICARBONATUL DE SODIU

▶ Administrarea soluției de bicarbonat de sodiu pentru a

îmbunătăți rapid nivelele de PHdin sânge este controversată.
▶ Există puține dovezi că îmbunătățește rezultatele dincolo de
terapia standard și, deși pot îmbunătăți aciditatea sângelui, pot
de fapt să agraveze aciditatea în interiorul celulelor organismului
și să crească riscul anumitor complicații.
▶ se recomandă pentru acidoza extremă (pH <6,9) și in cantități
mai mici pentru acidoza severă (pH 6,9-7,0)
ATITUDINE PRACTICĂ ÎN PRECOMA ŞI COMA DIABETICĂ:
I. Abord venos periferic ==>
-recoltarea investigaţiilor: glicemie, HL, ionograma serică, ASTRUP, uree, amilaze etc.
-monitorizarea funcţiilor
▶ ECG
▶ sondă naso-gastrică (dacă pacientul este inconştient sau vărsătură)
▶ sondă urinară (monitorizarea diurezei)

II. Tratamentul insulinic

- numai insuline cu acţiune scurtă (IR)
- doza iniţială = 10-20 ui (sau 0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmată de
0,1 ui/kg corp/oră i.v.
- glicemia să scadă cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)

104
III. a. Refacerea volemică: NaCl 9%0
▶ primul flacon se ataşează după introducerea bolusului de insulină
▶ ritm de administrare rapid: 1l în prima oră, apoi 2 l în decurs de 2 ore, în fiecare 10 ui
IR
▶ în 24 ore aprox. 5 -10 litri
▶ când G< 250 mg% se adaugă sol glucoză 10% + insulină cu acţiune scurtă
III. b. Refacerea deficitului de electroliţi:
▶ K+ : CÂND?
-nu în prima oră (dacă nu se cunoaşte K+)
-când se cunosc valorile K+
-după restabilirea diurezei
▶ sub formă de soluţie KCl 7,5% (1 ml = 1 mEq /l)
▶ MAXIM 150 mEq/24 h

105
IV. Combaterea acidozei

- sol NaHCO314 ‰
- numai la pH<7,1
V. Tratamentul factorilor favorizanţi

- infecţii, stres medico - chirurgical + monitorizarea

terapiei (repetarea analizelor)
VI. Evitarea complicaţiilor terapiei

- edem cerebral, detresă respiratorie, hipoglicemie,

hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive
106
 Terapia ulterioară
= G< 250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 căi:

- dacă bolnavul nu se poate alimenta:

- terapie perfuzabilă în continuare + insulină pe aceeaşi cale până la restabilirea
toleranţei digestive

- dacă bolnavul se poate alimenta:

- insulină în 4 prize subcutanat, câteva zile, apoi se trece la terapia à la long: insulină,
orale, dietă

107
 COMPLICAŢIILE CAD ŞI TERAPIEI EI

1. Edemul cerebral:
▶ obnubilare sau comă cu sau fără semne neurologice, apare după 2-16 ore, uneori
după o ameliorare iniţială
▶ mai frecvent la copil
▶ mecanism: ↓ rapidă a glicemiei→ ↓osmolarităţii extracelulare → hiperhidratare
consecutivă a SNC.
▶ evoluţie: 1. ameliorare
2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.

108
Complicaţiile CAD şi terapiei ei

2. Dilataţie gastrică acută sau gastrită erozivă manifestate prin

HDS (vărsături cu sânge, “zaţ de cafea”)
3. Hiperkalemia stop cardiac
4. Hipokalemia aritmii cardiace
5. Infecţiile
6. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice

109
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

▶ Cetoacidoza diabetică se deosebește de alte urgențe diabetice

prin prezența unor cantități mari de cetone în sânge și urină și
acidoză metabolică marcată.
▶ Starea hiperglicemică hiperosmolară (HHS, uneori denumită
"starea non-ketotică hiperosmolară" sau HONK) este mult mai
frecventă în diabetul de tip 2 și prezintă o osmolaritate
plasmatică crescută (peste 320 mosm / kg) datorită deshidratării
profunde și concentrației sângelui; acidozei ușoare și cetonemiei
poate să apară în această stare, dar nu în măsura în care se
observă în DKA.
▶ Există un grad de suprapunere între DKA și HHS, la fel ca în DKA,
osmolaritatea poate fi de asemenea crescută, dar în cele mai
multe situații este posibil să se clasifice un caz fie în DKA, fie în
HHS.
 EVOLUTIE

▶ Rezolvarea DKA este definită ca o ameliorare generală a simptomelor, cum ar fi

▶ capacitatea de a tolera nutriția orală și fluide,
▶ normalizarea acidității sângelui (pH> 7,3)
▶ și absența cetonelor în sânge (<1 mmol / l) sau urină.
▶ Odată ce acest lucru a fost atins, insulina poate fi trecută la regimul obișnuit
administrate subcutanat, la o oră după care administrarea intravenoasă poate
fi întreruptă
▶ La pacienții cu diabet zaharat tip 2, determinarea anticorpilor împotriva
decarboxilazei acidului glutamic și a celulelor insulelor poate ajuta la decizia de
a continua administrarea de insulină pe termen lung (dacă se detectează
anticorpi) sau dacă se încearcă tratamentul cu medicamente pe cale orală ca
în cazul diabetului de tip 2 .
COMA DIABETICĂ HIPEROSMOLARĂ (CDHO)

▶ Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ

▶ Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC
▶ Clinic: deshidratare fără acidoză
▶ Biologic:
- Osm > 350 mosm/l
- G > 600 mg%
- RA > 20 mmol/l
- pH arterial > 7,3
- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină
▶ Deficitul de insulină este mai muţin marcat decât în CAD:
-inhibă lipoliza, dar
-nu inhibă gluconeogeneza 112
▶ Tratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare
 Tablou clinic
- comă profundă cu tendinţă la şoc

- debut brutal

- astenie, crampe musculare şi abdominale

- polipnee

- oligurie, hipotermie

113
 Biologic
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei
▶ Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
▶ Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardic
- alcalinizare
- dializă extrarenală

114
COMPLICAŢIILE INFECŢIOASE ACUTE
1. Infecţii puternic asociate DZ
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales)
- otită externă malignă
- pielonefrită emfizematoasă
- colecistită emfizematoasă
2. Infecţii postterapeutice
- abcese insulinice
- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale
3. Infecţii nespecifice asociate DZ
- infecţii urinare înalte, joase
- infecţii respiratorii
115
- infecţii cutanate, mucoase etc.
 COMPLICAŢII INFECŢIOASE
CRONICE

-Urinare: bacteriurie asimpt., PNC

-Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecventă

-Cutaneo - mucoase:

- vulvovaginită, balanopostită

- intertrigo

116
COMPLICAŢII CRONICE DEGENERATIVE

DZ cu durată lungă + rău controlat

▶ Angiopatia diabetică
- microangiopatia - retinopatia
- nefropatia
- macroangiopatia - cardiopatia ischemică
- boala vasculară cerebrală
- arteriopatia mb. inferioare
▶ Neuropatia diabetică
▶ Cataractă

117
 MICROANGIOPATIA

▶ interesează microcirculaţia: capilare, arteriole şi venule

▶ modificare patologică ubicuitară (generalizata)
▶ se produce prin glicozilarea proteinelor tisulare
determinate de hiperglicemie
▶ agravata de dislipidemie
▶ tulburări de coagulare (↑ coagulării)

118
MICROANGIOPATIA DIABETICĂ

▶ Nefropatia diabetică

▶ Retinopatia diabetică
 Retinopatia diabetică
▶ principala cauză de orbire
▶ specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi
▶ rolul hiperglicemiei de durată
Morfopatologic = teritoriul microcirculaţiei
- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB
- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale
- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle,,
- vase de neoformaţie, extrem de fragile ⇒ rupere ⇒ hemoragii în retină şi vitros
Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!
Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină

120
 Fiziopatologia retinopatiei diabetice

▶ Alterarea compoziţiei membranei bazale

↓
- extravazare - plasmă → edem
- hematii → hemoragii
- lipoproteine → exsudate dure

▶ ↓ Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- ↓ tonicităţii peretelui capilar → ectazii capilare →
→ microanevrisme
 TREPTE FIZIOPATOLOGICE
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
↓
Încetinire curent sanguin
↓
↑ adezivitatea plachetară
↓
Ocluzie capilară
↓
Hipoxie retiniană
↓
Stimularea angiogenezei
↓
Vase de neoformaţie
 LEZIUNILE DIN RD

▶ Dilataţia capilarelor
▶ Microanevrismele
▶ Hemoragiile intraretiniene
▶ Exsudatele dure
▶ Exsudatele moi
▶ Anomalii intravasculare intraretiniene
▶ Anomalii venoase
▶ Neovascularizaţia retiniană
LEZIUNILE CARACTERISTICE IN RD

▶ Hemoragiile preretiniene

▶ Hemoragiile vitreene

▶ Dezlipirea de retină

▶ Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular

▶ Maculopatia diabetică
 STADIALIZAREA RD

1. RD neproliferativă
▶ uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
▶ moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală,
dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibilă parţial
▶ severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie
-dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză
de cecitate la diabetici 125
 CECITATE PRIN:

▶ Hemoragie masivă

▶ Dezlipire de retină

▶ Glaucom sever

▶ Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei

▶ Neuropatie optică severă

126
 Aspect normal

Aspect normal- angiografia cu

fluoresceina
127
Angiografie cu fluoresceină
microanevrisme
microanevrisme

Normal

128
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
hemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

129
Retinopatie neproliferativă
-exudate dure, hemoragii-

Normal

130
Retinopatie proliferativă

exudate moi

vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic

131
 a= retinopatie proliferativă
b=hemoragie masivă

a b

132
 Tratamentul retinopatiei
diabetice

▶ asigurarea controlului metabolic

▶ fotocoagularea (laserterapia)

133
 Laserterapia retinopatiei diabetice
-Fotocoagularea Laser = metoda optimă de
îngrijire al RD

-Reduce riscul scăderii severe a acuităţii vizuale

cu 50% comparativ cu absenţa tratamentului

-Fotocoagularea poate reduce nivelul factorului

de creştere a endoteliului vascular (VEGF)
sintetizat de către retina periferică hipoxică.
SIGUR ÎN SARCINĂ 134
 NEFROPATIA DIABETICĂ (ND)

Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (50% din dializaţi)
Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative, scleroza glomerulară
difuză
Evoluţie stadială: - ND incipientă (precoce)
- ND clinică (tardivă)

135
EVOLUŢIA ÎN TIMP A FILTRATULUI GLOMERULAR ŞI A
ELIMINĂRII URINARE DE ALBUMINĂ
DIAGNOSTIC CLINIC

▶ Semne de HTA

▶ Semne de sindrom nefrotic, IRC

▶ Prezenţa altor complicaţii ale diabetului:

retinopatie, macroangiopatie, neuropatie

▶ ↑ numărului de hipoglicemii nejustificate şi ↓

necesarului de insulină
 Clinica
- ND incipientă: este asimptomatică

- ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală

138
 MECANISMELE MICROALBUMINURIEI

▶ ↑ dimensiunii porilor MB

▶ ↑ presiunii în capilare

139
ÎNGROŞAREA MEMBRANEI BAZALE Leziuni nodulare la periferia glomerulilor
GLOMERULARE

140
 DIAGNOSTICUL ND

ND incipientă
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)
ND clinică
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
141
 TRATAMENTUL ND
în funcţie de stadiul afectării glomerulare

- control glicemic perfect:

 HbA1c < 7%
 în stadiul de IRC numai insulinoterapia !
- alimentaţie hipoprotidică 0,8 g/kg corp/24 de ore
- tratament corect al HTA asociate (dietă hiposodată, IECA)
- dializă extrarenală
- transplant renal
142
 NEUROPATIA DIABETICĂ (NED)

Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi clinice apărute în
DZ şi datorate acestuia.

După 20 de ani de boală, practic toţi diabeticii au o manifestare a neuropatiei !

-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
143
 PATOGENIE
1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin:
-microangiopatia vasa nervorum
-obstrucţia capilară

2. Ipoteza metabolică:↓
a.↑ activităţii căii poliol:
hiperglicemie
glucoza
↑ aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoză
Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescenţă
axonală, demielinizare
b. ↑ activităţii căii poliol --> ↓ mioinozitol --> ↓ fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
144
--> ↓ Na-K ATP-aza --> ↓ VCN ‘o ↓ utilizarea energiei în nerv
 NEUROPATIA SUBCLINICĂ

▶ Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută

▶ Testare cantitativă senzorială anormală

- vibratorie, tactilă, termică
 CLASIFICARE

Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:

I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică 146
 POLINEUROPATIA DISTALĂ SIMETRICĂ
▶ Cea mai frecventă
▶ Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
▶ Membrele inferioare
▶ Evoluţie centripetă
▶ Disestezie
▶ “Anestezie dureroasă”
▶ Agravare nocturnă
▶ Semne de disfuncţie vegetativă
▶ Piele uscată / aspect pseudo-inflamator
▶ Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă
▶ Atrofie şi hipotonie musculară
Polineuropatia senzitivă simetrică distală
- Neuropatie a fibrelor mici
- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)
- Semne clinice progresive
- Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii
- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri
(nocturne, mai ales)
- Reversibilitate spontană frecventă
- Durere de tip siringomielic:
▶ ↓ sensibilităţii dureroase şi termice
▶ păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură
▶ ROT prezente
- VCN senzitivă şi motorie scăzute (Valori normale > 40 m/sec) 148
NEUROPATIA DIABETICĂ HIPOSENZITIVĂ

▶ Lipsesc acuzele subiective

▶ Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
▶ Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
▶ VCN ↓
▶ Risc ↑ de leziuni cutanate
▶ Evaluare cantitativă: determinarea pragului de
electropercepţie
 Polineuropatie motorie
- este rară
- scăderea forţei musculare

150
 Polineuropatia autonomă (vegetativă)

I. Cardiovasculară
- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ortostatism,
prin neuropatia vagului
- hipotensiunea ortostatică= ↓TAs >30 şi/sau ↓ TAd >15 mmHg, prin neuropatia
simpaticului
 trat.: dietă bogată în Na (în absenţa C-IND), clonidina
- altele: cardiomiopatie, moarte subită
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă
 trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare)
 viagra 50 mg o dată 151
III. Digestivă
- gastropareza diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice datorită ↓ peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea
absorbţiei glucidelor
 trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
 trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină
- incontinenţa fecală
- dischinezii esofagiene 152
IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă hipoglicemică
instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene, tarsometatarsiene,

deformări, încălecari ale degetelor, degete în ciocan

153
 Neuropatia focală
1. Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)
2. Mononeuropatia diabetică (n median)
3. Mononeuropatia multiplă
4. Neuropatia craniană- nv. III, IV, VI
5. Radiculopatia toracică

154
Neuropatie craniană

155
 TRATAMENTUL NEUROPATIEI
DIABETICE
1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic
2. Combaterea anomaliilor metabolice
- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil
- mioinozitol
3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
4. Combaterea durerii
- AINS: ibuprofen , diclofenac
- antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc
- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina
156
- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)
 PICIORUL DIABETIC

-Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice ce pot apare la nivelul

piciorului unui pacient cu DZ şi datorate acestei afecţiuni.
-Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la nediabetici)
-Etiologia:
- boala vasculară periferică
- neuropatia diabetică
-Tipuri de ulceraţii şi gangrene:
1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie
2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie
157
FIZIOPATOLOGIA PICIORULUI DIABETIC

Principalele modificări sunt determinate de:

▶ neuropatie

▶ arteriopatie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - SIMPTOME

Arteriopatia diabetică
Claudicaţie intermitentă
Durere de repaus
Durere spontană, brusc instalată

Neuropatia diabetică
Dureri de repaus, nocturne
Arsuri
Parestezii
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL – SEMNE CLINICE

Arteriopatia diabetică Absenţa pulsului, picior rece

Paloare la ridicarea membrului inf.

Roşeaţă la trecerea în ortostatism

Cianoză
Modificări trofice

Neuropatia diabetică Piele atrofică

Calus
Unghii distrofice
Deformări osoase
Picior cald
Reducerea/absenţa sensibilităţii
Absenţa reflexelor
Arteriopatia diabetică
Evaluare Echo-Doppler
Angiografie

Management Medicaţie
Exerciţii fizice
Trimitere la specialist

Neuropatia diabetică
Evaluare Monofilament
Sensibilitate vibratorie
Reflexe osteo-tendinoase

Management Controlul durerii

Trimitere la specialist
 EXAMINARE PICIOR

Examen vascular periferic Examen neurologic

▶ ROT
▶ palpare puls arterial
▶ testare sensibilitate
▶ examinare circulaţie venoasă - tactilă
▶ culoare tegumente - termică
▶ T° tegumente - dureroasă
- vibratorie
PREVENŢIA PICIORULUI DIABETIC

Educaţia pacientului pentru îngrijirea piciorului

▶ Examinarea piciorului zilnic
▶ Îngrijirea pielii şi unghiilor
▶ Încălţăminte adecvată

Renunţarea la fumat

Identificarea deformărilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului:

▶ Glicemiei
▶ TA
▶ Factorilor de risc cardiovascular
IMPORTANT DE REŢINUT ÎN MANAGEMENTUL PICIORULUI
DIABETIC

▶ Claudicaţia intermitentă din angiopatie poate lipsi

sau poate fi estompată datorită neuropatiei

▶ Paradoxal, la începutul tratamentului

hipoglicemiant durerile se pot intensifica
PICIORUL DIABETIC - CONCLUZII

Inspecţia piciorului se va efectua la fiecare vizită iar

examinarea completă anual

Testarea sensibilităţii periferice la bolnavul cu diabet se face

anual

Se recomandă un control agresiv al glicemiei pentru a reduce

riscul apariţiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie învăţat să-şi examineze piciorul si să-l

îngrijească

Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la

apariţia unei răni, infecţii, onicomicoze
 Diferenţierea tipurilor de gangrenă
Ischemo-neuropată Neuro-ischemică
Aspect negricioasă, alb-slăninoasă
picior descărnat mal perforant
Temperatură scăzută normală
Durere intensă absentă
Claudicaţie de regulă absentă
Puls periferic absent prezent
Tulb. sensibil. absente prezente
Rgr. picioare fără leziuni osoase osteoliză
Doppler flux absent flux prezent
Arteriografie sediul obstrucţiei obstrucţie absenta

166
Gangrena ischemo-neuropată

167
GANGRENA ISCHEMO-NEUROPATĂ

168
Gangrena neuro-ischemică

169
 Tratament
Tratamentul = dificil

Profilaxia este de mare importanţă !

IDENTIFICAREA PACIENŢILOR CU PICIOR DE RISC- clasificarea Wagner

170
Clasificarea Wagner
∙ Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări
ale piciorului (inclusiv artropatia Charcot);
∙  Gradul 1: ulcere superficiale;
∙ Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor
sau articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de
gradul 1;
∙ Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese
plantare, infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora;
∙ Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu
eventuală celulită adiacentă;
∙ Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât
procedurile locale nu mai sunt operante, fiind necesară o
amputaţie înaltă.
171
 Examinarea
piciorului: palparea
pulsului

172
 PICIORUL CHARCOT

- rar
- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformaţie, ulceraţie
- crepitaţii la palpare
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterior
173
Picior Charcot

174
Picior Charcot, cu
ulceraţie

175
PREVENIREA GANGRENELOR ŞI A
AMPUTAŢIILOR
- Fumat

- Îngrijirea piciorului

- Tratamentul precoce al oricărei agresiuni

176
Îngrijirea piciorului de
către pacientul cu DZ

177
▶ 1.Diagnostic pozitiv
▶ -etiologic
▶ -forma clinicǎ
▶ -stadiu
▶ -susţinerea diagnosticului: anamnezǎ, examen clinic, investigaţii
▶ 2. Diagnostic diferenţial
▶ 3.Evoluţie, complicaţii, prognostic
▶ Evoluţie - pe termen scurt
▶ - pe termen lung
▶ Prognostic - ad vitam
▶ - ad laborem
▶ - ad sanationem
▶ 4.Tratament
▶ -igienic: repaus, efort fizic
▶ -dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide
▶ -medicamentos
▶ 5. Dispensarizare
▶ 6. Inserţia socio-profesională
▶ 7. Particularităţiile cazului

178
MANIFESTĂRI CUTANATE ALE ANGIOPATIEI
DIABETICE

▶ Dermopatia diabetică

▶ Necrobioza lipoidică

▶ Rubeoza facială

▶ Ulcerele arteriopate
 INFECŢIILE CUTANATE

▶ Tinea pedis
▶ Onicomicoza
▶ Onicodistrofia
▶ Alte infecţii micotice cutanate
▶ Foliculite
▶ Furunculoze
▶ Fasceita necrozantă
 DERMATOZE DATORATE TRATAMENTULUI SPECIFIC
DIABETULUI ZAHARAT

▶ Lipodistrofia insulinică

▶ Alergia la insulină

▶ Reacţiile la ADO - eritem polimorf

- necroliză epidermică toxică

▶ Reacţiile lichenoide

▶ Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

DERMATOZE ASOCIATE CU DIABETUL ZAHARAT

▶ Buloza diabetică

▶ Scleredemul

▶ Acanthosis nigricans

▶ Xantoamele eruptive

▶ Vitiligo

▶ Granulomul inelar

▶ Carotenodermia
MACROANGIOPATIA DIABETICĂ
GENERALITĂŢI

-Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele elastice şi musculare.

-Particularităţi:
- mai frecventă
- mai precoce (cu 10 ani)
- mai distală (dificil de corectat chirurgical)
- mai severă
- egală la cele două sexe
-Rar, mediocalcoză Mönckeberg

183
 ETIOPATOGENIE
▶ Proces de lungă durată
▶ Factori neinfluenţabili:
▶ sexul masculin
▶ vârsta - peste 45 de ani la bărbaţi
- peste 55 de ani la femei
▶ istoricul familial de CI precoce
▶ Factori influenţabili:
▶ fumatul
▶ HTA
▶ DZ
▶ ↑LDL, ↓HDL
▶ obezitatea
▶ Hiperinsulinismul

184
 LOCALIZARE

1. Cardiopatia ischemică:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
185