CURS 1

BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
(BPOC)

Dr. Mara Balteanu

 DEFINIŢII
BPOC = BronhoPneumopatia Cronica Obstructiva

Conform Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD)

– BPOC este o

• boală progesiva, dar care

• poate fi prevenită şi tratată şi care
• se caracterizează prin declinul accelerat al functiei pulmonare;
• efectele extrapulmonare ale bolii pot contribui la severitatea acesteia.

• Este o boala sistemica, cu efecte extrapulmonare semnificative, variabile

individual.
 DEFINIŢII
BPOC = BronhoPneumopatia Cronica Obstructiva

Componenta sa pulmonară = obstrucţia bronsica –

 este de regulă progresivă

 caracterizata prin limitarea fluxului aerian , numai parţial reversibilă,
 se asociază cu un răspuns inflamator pulmonar anormal
la noxe, gaze şi în special la fumatul de ţigarete.

Obstrucția căilor aeriene se datorează unei

combinații de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii și ale
parenchimului pulmonar (anomaliilor alveolare si ale cailor respiratorii )
 DEFINIŢII
• Cuprinde emfizemul, bronşita
cronică şi boala căilor aeriene mici,
afecţiuni care se întâlnesc uneori în
combinaţie, şi care au ca numitor
comun obligatoriu obstrucţia
bronsica cronică.
• Emfizemul se defineşte pe criterii
anatomice: dilatarea permanentă a
spaţiilor aeriene distal de bronhiola
terminală cu pierderea arhitecturii
normale prin distrugerea pereţilor
alveolari.
• Bronşita cronică are o definiţie
clinică: tuse productivă persistentă
cel puţin trei luni pe an, timp de doi
ani consecutiv.
• Boala căilor aeriene mici este o
entitatea patologică ce se
caracterizează prin îngustarea
bronhiolelor mici.
 EPIDEMIOLOGIE – la nivel mondial
• Bolile respiratorii cronice precum BPOC, rinita si astmul bronsic afecteaza
peste un miliard de persoane din intreaga lume si reprezinta o problema
majora datorita morbiditatii, mortalitatii si costurilor pe care le implica.
Prevalenta acestora este in continua crestere.
• Dimensiunile exacte ale problemei insa nu sunt cunoscute datorita lipsei unor
programe coerente de screening al acestor afectiuni.
• Estimari la nivel mondial: in anul 2000 BPOC afecta 210 milioane de persoane;
in perioada 1996 – 2006 prevalenta estimata la nivel mondial era de 400
milioane de persoane afectate.
• Meta-analiza realizata pe 38 studii din 28 tari, arata ca prevalenta BPOC-ului
este estimata la 6,4%
• BPOC este a patra cauză de deces atât în America cât şi în Europa şi singura din
primele 10 cauze de deces pentru care mortalitatea este încă în creştere.
• BPOC este cea mai importantă cauză de morbiditate şi mortalitate respiratorie.
• Cel mai important factor patogenic este fumatul de ţigarete, întâlnit în 80% din
cazuri.
• Frecvenţă mai mare la bărbaţi decât la femei, precum şi o prevalenţă mai mare
la persoanele cu un nivel socio-economic mai scăzut şi cu greutatea scăzută la
naştere.
• Mortalitatea la femei s-a dublat în ultimii 20 de ani.
• 50-75% din costurile pentru servicii sunt asociate exacerbărilor.
 EPIDEMIOLOGIE – in SUA

• >12milioane de
persoane
diagnosticate cu 30%
≥Age
BPOC; alte 12 65
70%
milioane se estimeaza <Age 65
a fi nediagnosticate

• 70% din pacientii

nediagnosticati au % BPOC nediagnosticat

varste <65

1. NHLBI; available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/copd/index.html. 2. Mannino DM, et al. MMWR Surveill

Summ. 2002;51:1-16. 3. Mannino DM, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:502-306
EPIDEMIOLOGIE – la nivel national
• In Romania, din datele Centrului National de Statistica
pentru anul 2008 (14), reiese ca anual exista inte 6,2 si
7,7 milioane de pacienti cu boli respiratorii fara a putea
preciza cati anume dintre acestia sunt afectati de
BPOC.
• Tot in anul 2008 a demarat „Studiul de prevalenta a
bolior respiratorii cronice in populatia Romaniei”,
studiu efectuat cu finantare de la Fondul Global de
Lupta Impotriva HIV/SIDA, Malariei si TB.
• Acest studiu a gasit o prevalenta a BPOC-ului de 8,15%
(apropiata de studiul din cele 28 tari), cu o valoare de
8,7% la sexul masculin si 7,7% la sexul feminin.
 FACTORI DE RISC - expunerea cumulativa
la noxe este factorul de risc cheie in BPOC

FUMATUL DE TIGARETE

NOXELE RESPIRATORII DE LA
DOMICILIU (FUMUL DE
TIGARETE, COMBUSTIBIII)

NOXELE RESPIRATORII
OCUPATIONALE (PULBERI
ORGANICE SAU ANORGANICE)

POLUAREA ATMOSFERICA

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
 FACTORI DE RISC (1)
FUMATUL - cel mai important factor de risc pentru BPOC peste tot în
lume, ceilalţi factori de risc joacă numai un rol secundar.

EFECTELE FUMATULUI
• inhibă mişcarea cililor epiteliului respirator
• produce hipertrofia şi hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreţie
bronşică de mucus
• favorizează acumularea macrofagelor şi neutrofilelor
• eliberează enzime proteolitice din macrofage şi neutrofile şi inhibă
antiproteazele
• produce o creştere a rezistenţei la fluxul de aer datorată constricţiei
muşchilor netezi mediată vagal
 FACTORI DE RISC (2)
• Hiperreactivitatea căilor aeriene

– a fost asociata cu declinul longitudinal crescut al functiei pulmonare

• Factorii genetici

– Numai 15-20% dintre fumători au VEMS  susceptibilitatea la

efectele fumatului este determinată genetic.
– Deficitul de 1AT - singurul factor de risc genetic identificat în BPOC.
– Nivelul seric normal al 1AT este de 20-48 mol/l
– 90% din populaţia cu nivele serice normale de 1AT - fenotip PiMM.
–  95% din cei cu deficit sever de 1AT - fenotipurile PiZZ, Pinullnull sau
PinullZ.
– Alela Z este frecventă la rasa albă şi rară la negri şi orientali.
– Deficitul sever de 1AT:
• emfizemul pulmonar instalat prematur,
• bronşita cronică,
• bronşiectaziile.
 FACTORI DE RISC (3)
• Declinul rapid al functiei pulmonare

– pierderea medie a 110ml/an din VEMS – valoare prognostica pentru

morbiditate, mortalitate si rata spitalizarilor. Exista:
– 25 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs control;
– 4 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii lenti vs control;
– 10 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs lenti,
Dintre acestia, 1-antitrpsina (1AT), Proteina C Reactiva (PRC),
Fibrinogenul si o serie de citokine intre care IL-4,sunt semnificativ
crescuti la declinatorii rapizi.

• Poluarea atmosferică, casnică şi la locul de muncă

• Infecţiile respiratorii - rol secundar, în menţinerea şi producerea

excerbărilor acute

Rară înainte de 25 de ani, boala apare de regulă în jurul vârstei de 40 de

ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de important
 Istoria naturala a BPOC
Istoria naturala a BPOC
VEMS %
100 Nefumători, fumători nesusceptibili
Stop la 45 ani
75
Fumători
50 susceptibili
(15 - 20%) invaliditate
25 Stop la 65
deces
25 50 75
ani
EVOLUTIE ACCELERATA:
• VEMS cu > 50 ml / an
• PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
 PATOGENIE
Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze

Factori ai gazdei

Inflamaţia pulmonară
Antioxidanţi Antiproteaze

Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC

13
 PATOGENIE

• Inflamaţia

• Teoria proteaze-antiproteaze

• Stresul oxidativ
 PATOGENIE (I)
INFLAMATIA

Fumatul de tigarete

Celule epiteliale

Macrofage/ Celule dendritice

Neutrofil
Monocit

Fibroblast CD8+ Tc cell Proteaze

Fibroza

Obstrucţie bronşică Emfizem Hiperpersecretie de

mucus

După The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96.
 PATOGENIE (I)
INFLAMATIA
MACROFAGELE
• în căile aeriene mari şi mici şi în parenchimul pulmonar, la emfizematoşi în zona
peretelui alveolar distrus
•  95% din numărul total de celule în lavajul bronho-alveolar
• eliberează:
– mediatorii: TNF-, IL-8 şi LTB4 care induc inflamaţia neutrofilică
– enzime elastolitice (elastaza macrofagică, matrilizina, catepsinele S, L şi K).

NEUTROFILELE
• în spută, lavajul bronho-alveolar, căile aeriene şi parenchimul pulmonar
• cresc marcat în exacebările acute
• proteinazele secretate (elastaza, catepsina G, proteinaza-3, neutrofil-colagenaza,
gelatinaza B şi o metalproteinază)  distrucţie parenchimatoasă şi hipersecreţia
cronică de mucus

LIMFOCITELE
• în special limfocitele CD8 citotoxice
• contribuie la geneza BPOC prin eliberarea perforinei, granzymei-B şi a TNF- 
citoliza şi apoptoza celulelor epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistenţa
inflamaţiei
 PATOGENIE (I)
INFLAMATIA - mediatori
Celule Mediatori

Proteaze serice, TNF-, ROS, IL-8, MPO, LTB4

Neutrofile

IL-8, IL-6, TGF-1 TGF-, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4,

GRO-, MCP-1, ROS, MMP-9
Macrofage

Granzyme B, perforine, IFN-, TNF-

CD8+ T-cell

IL-8, TGF- 1, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO- ,

MCP-1, MMP-9
Celule epiteliale

Barnes PJ. Curr Opin Pharmacol. 2004;4:263-272. Hill AT, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 893-898.
Montuschi P, et al. Thorax. 2003;58:585-588.
 PATOGENIE (II)
TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE
 PATOGENIE (II)
TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE

• Distrugerea peretelui alveolar rezultă dintr-un dezechilibru între

proteaze şi antiproteazele din plămân
• principala activitate anti-elastazică în ser şi în ţesutul interstiţial o are
1AT:
– cel mai puternic inhibitor pentru elastaza produsă de neutrofile, dar
nu şi pentru cea produsă de macrofage
– asigură 90% din capacitatea de inhibiţie proteazică a serului
– sintetizată în ficat
– în ciroza hepatică, nivelul ei circulant scade până la valori de 2,5-7
mol/l
– mod de acţiune: neutrofilele stimulate eliberează elastază precum şi
radicali liberi de oxigen  distrugerea elastică a plămânului 
emfizemul
– în acest mod, emfizemul apare drept urmare a efectului distructiv
excercitat de o activitate proteazică crescută la subiecţii cu o
activitatea antiproteazică scăzută.
Ipoteza proteaze/antiproteaze explică şi efectul
distructiv al fumatului

• Fumătorii au un număr mai mare de neutrofile şi macrofage în

alveole.
• Rolul primordial al neutrofilelor este acceptat pentru bolnavii
cu deficit de 1AT, în timp ce pentru emfizemul generat de
fumat sunt implicate în principal macrofagele.
• Intre factorii chemotactici pentru neutrofile este IL-8,
eliberată de către macrofagele stimulate, şi nicotina.
• Stimulează eliberarea elastazei de către neutrofile.
• Potenţează activitatea antiproteazică a elastazei macrofagice,
activitate ce nu poate fi inhibată de 1AT.
• Oxidanţii rezultaţi în urma fumatului precum şi radicalii de
oxigen liberi secretaţi de neutrofile, inhibă 1AT şi astfel scad
activitatea antielastazică.
 PATOGENIE (III)
STRESUL OXIDATIV
 PATOGENIE (III)
STRESUL OXIDATIV
• Creşterea activităţii oxidanţilor combinată cu o scădere a activităţii
antioxidanţilor
• fumul de ţigarete:
– concentraţie înaltă de molecule cu acţiune oxidantă: radicali de oxigen liberi,
peroxizi şi peroxinitriţi
– catalizează formarea radicalilor de hidroxil de către eozinofile, neutrofile şi
macrofagele alveolare
• modificări induse de oxidanţi:
– oxidează unele componente celulare (proteine, lipide, ADN, enzime ale
metabolismului intermediar) şi extracelulare (colagenul, acidul hialuronic) 
apoptoză şi necroză celulară
– alterează funcţia de barieră a celulelor endoteliale şi epiteliale
– iniţiază producţia de chemotaxine potente
– pot să crească adeziunea leucocitară la endoteliu, pe calea activării factorului
nuclear de transcripţie B
– inactivează 1AT
– favorizează hipersecreţia de mucus
• antioxidanţi: glutationul şi vitamina C sunt scăzute în LBA, ascorbatul şi
vitamina E sunt scăzute în plasma fumătorilor.
ANATOMIE PATOLOGICĂ(I)
BRONSITA CRONICA

CAILE AERIENE MARI

• hipersecreţie de mucus
• hipertrofia glandelor
submucoase în trahee şi bronhii
• celulele mucipare 30-40% (N=4-
5%)
• indicele Reid  0,4
• metaplazie scuamoasă
• influx de neutrofile
CAILE AERIENE MICI
• metaplazia celulelor mucipare
• înlocuirea celulelor Clara ce
secretă surfactant cu celule
muco-secretoare
• infiltraţie inflamatorie cu celule
mononucleate  proteaze
• hipertrofia muşchilor netezi
• fibroza peretelui bronhiolar
ANATOMIE PATOLOGICĂ(I)
BRONSITA CRONICA
ANATOMIE PATOLOGICĂ (II)
EMFIZEMUL
CENTRO-ACINAR (CENTRO-LOBULAR)
• afectate părţile centrale sau proximale
ale acinilor
• mai frecvent în lobii superiori
• pereţii spaţiilor emfizematoase conţin
frecvent pigmenţi negri
• inflamaţie prezentă în jurul bronhiilor,
bronhiolelor şi în septuri
• posibile bule apicale
• la marii fumători, ades în asociere cu
bronşita cronică
PANACINAR (PANLOBULAR)
• acinii sunt uniform lărgiţi, începând de
la nivelul bronhiolelor respiratorii
• prefixul pan- se referă la întregul acin,
nu la întregul plămân
• mai frecvent în lobii inferiori, şi mai
sever la baze
• macroscopic – plămâni voluminoşi,
hiperinflaţi, care pot ascunde cordul
• asociat cu defictul de 1AT
ANATOMIE PATOLOGICĂ
ANATOMIE PATOLOGICĂ (III)
modificari la nivelul vaselor
 FIZIOPATOLOGIE

Pentru ca aerul nu mai poate fi eliminat corect, plamanii se umplu tot mai mult, in
special la efort. Aerul nu mai poate sa intre, pentru ca aerul incarcat cu dioxid de
carbon nu are cum sa mai iasa din plaman. Respiratia devine tot mai scurta si
mai dificila. Capacitatea de a efectua activitatile zilnice este afectata si limitata.
 FIZIOPATOLOGIE

• limitarea fluxului aerian (generată în cea mai mare parte de modificări

anatomice ireversibile);
• hiperinflaţia pulmonară - creşterea CRF şi a VR;
• modificări ale gazelor sângelui prin:
– neuniformitatea distribuţiei intrapulmonare a aerului inspirat,
– scăderea capacităţii de difuziune prin membrana alveolo-capilară,
– numai tardiv mecanismul este de hipoventilaţie.
• hipertensiunea pulmonară prin:
– vasoconstricţie pulmonară hipoxică,
– acidemia,
– hipercapnia,
– efectele mecanice ale volumelor pulmonare mari asupra vaselor
pulmonare,
– pierderea de vase pulmonare mici,
– distrucţiile parenchimatoase din emfizem.
• cordul pulmonar cronic.
 Systemic Inflammation and
Comorbidities
COPD

BODY CARDIOVASCULAR
COMPOSITION DISEASE

INFLAMMATION

DIABETES
OSTEOPOROSIS

GASTROINTESTINAL
DISORDER

Adapted from Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.

Adapted from Agusti A. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:522-525.
 Systemic Inflammation and
Comorbidities in COPD
• Systemic Inflammation => Comorbidities in COPD
– Cardiovascular Disease
– Osteoporosis
– Anxiety and Depression
– Metabolic Abnormalities and Diabetes in COPD
– Skeletal Muscle Dysfunction
– Anaemia of Chronic Disease
– Gastrointestinal Disease
– Lung Cancer
– Infections
 FIZIOPATOLOGIE
EFECTE SISTEMICE
DISFUNCŢII RENALE ŞI HORMONALE
• hipoxemia cronică şi hipercapnia  norepinefrina, renina şi aldosteronul,
hormonul antidiuretic
• modificări ale endoteliului arterial renal similare celui pulmonar  afectarea
rezervei funcţionale renale
• modificarea excreţiei sărurilor şi a apei  aspect pletoric şi cianoza
CAŞEXIA
• scăderea indicelui masei corporale sub 21 kg/m2
• cauze: scăderea aportului caloric pentru a ţine pasul cu energia cheltuită pentru
creşterea travaliului ventilator, creşterea nivelului TNF- indusă de hipoxie.
DISFUNCŢIA MUŞCHILOR PERIFERICI
• caşexie  pierderea proteinelor musculare  pierderea elasticităţii şi a forţei de
contracţie
• muşchii ambelor centuri, scapulară şi pelvină  acentuarea dispneii
• modificările sunt proporţionale cu valoarea VEMS-ului şi independente de
utilizarea corticosteroizilor (CS), care pot şi ei cauza miopatie şi slăbiciune
musculară
OSTEOPOROZA  fracturi osoase, în special vertebrale. Este favorizată de CS.
 CLINICA BPOC (I)
ISTORIC
• Progresie lentă şi relativă stabilitate punctată de exacerbări periodice la un bolnav
de vârstă medie, în jur de 50 de ani, cu lung istoric de fumat, cel puţin un pachet/zi
de cel puţin 20 de ani
• TUSE CRONICĂ
– intermitentă la debut sau zilnică în formele mai avansate
– cel mai ades pe parcursul întregii zile
– rar numai noaptea
– ades sub forma „tusei matinale a fumătorului”
• PRODUCŢIA CRONICĂ DE SPUTĂ – spută în cantitate mică, dar tenace, zilnică, de
regulă mucoidă şi devenind purulentă în cursul exacerbărilor.
• DISPNEE
– progresivă şi care se agravează în timp
– persistentă (prezentă în fiecare zi)
– agravarea ei în cursul exerciţiului,
– agravarea în timpul infecţilor respiratorii
– percepţia ei de către pacient corelează slab cu măsurătorile spirometrice, în special la
vârstnici
– VEMS<30% => DISPNEE LA EFORTURI MINIME
 CLINICA BPOC (IV)
SEMNE FIZICE (1).
• Apar la reduceri de peste 50% ale VEMS
• semne de hiperinflaţie:
– mărirea diametrului antero-posterior toracic,
– orizontalizarea coastelor,
– semnul Hoover (retracţia inspiratorie a marginilor coastelor
inferioare),
– asurzirea zgomotelor cardiace
• expir prelungit cu apropierea buzelor în expir
• diminuarea murmurului vezicular, raluri bronşice, în special la
baze
• poziţia caracteristică „în trepied” (gâtul în faţă, sprijin toracic
pe coate şi pe braţe)
• utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
 CLINICA BPOC (V)
SEMNE FIZICE (2).
• Semne cardiace de cord pulmonar cronic şi HTP:
– semn Harzer,
– accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei,
– suflu sistolic de insuficienţă funcţională tricuspidiană,
– galop protodiastolic cu originea în VD,
– semne de stază venoasă
• edeme la nivelul membrelor inferioare,
• hepatomegalie de stază,
• turgescenţa jugulară
• cianoza
• semne şi simptome extratoracice
– cefaleea matinală – marker al retenţiei de CO2
– scădere ponderală
– anxietate, depresie, tulburări ale somnului
 DIAGNOSTIC

SIMPTOME EXPUNERE LA
FACTORI DE RISC
Tuse Fumat
Sputa Poluare
Dispnee Factori ocupationali

SPIROMETRIE

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
 Spirometry
INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (I)
PROBE FUNCŢIONALE VENTILATORII

• Se efectueaza dupa administrarea • Spirometria este utila pt:

unei dose adecvate de – Screening-ul indivizilor cu factori
bronchodilator beta 2 adrenergic de de risc pentru BPOC
scurta durata (ex. 400 µg salbutamol) – Confirmarea diagnosticului de
• FEV1/FVC <0.70 postbronhodilatator - BPOC
confirma obstructia bronsica (partial – Aprecierea severitatii afectarii
reversibila) pulmonare
– Ghidarea schemei terapeutice
– Aprecierea evolutiei sub
tratament

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (I)
PROBE FUNCŢIONALE VENTILATORII

• VEMS=Volum
Expirator Maxim /
Secunda
• VEMSx100/CV=In
dicele Tiffneaux
• MEF50%,
MEF25%
• CRF, VR
• TLCO
• hipoxemie 
hipercapnie
 CLASIFICAREA SPIROMETRICĂ A BPOC

SEVERITATEA VEMS/CV VEMS % DIN PREZIS

POST-
BRONHODILATATOR

UŞOR
 0,7  80

MODERAT
 0,7 50 - 80

SEVER
 0,7 30 - 50

FOARTE SEVER
 0,7  30
INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (II)
GAZOMETRIA DIN SANGELE ARTERIAL

normală în
stadiile
iniţiale

în stadiile
ACIDOZA
avansate
RESPIRATORIE
HIPOXEMIE

HIPERCAPNIE
 INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (III)
RADIOGRAFIA PULMONARĂ

• normală în stadiile iniţiale

• în stadiile avansate modificările sunt expresia emfizemului,
hiperinflaţiei şi hipertensiunii pulmonare:
– creşterea difuză a transparenţei pulmonare
– reducerea desenului vascular
– prezenţa de bule
– coborârea diafragmului
– de profil: creşterea spaţiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic
peste 90 de grade
– semnele de HTP preced dilatarea VD:
• artere pulmonare dilatate la nivelul hilului ( 16 mm în dr. şi  18 mm în
stg.),
• arterele pulmonare din zona medie şi periferică normale, nedilatate, sau
devin înguste (uneori brusc) în HTP severe
– mărirea VD, vizualizată în stadiile tardive
 DIAGNOSTICUL POZITIV AL BPOC

• SUSPECTAT la: orice pacient cu dispnee, tuse

cronica sau expectoratie si/sau istoric de
expunere la factori de risc
• CONFIRMAT de: spirometrie. A post-
bronchodilator Raportul FEV1/FVC <0.70
postbronhodilatator confirma obstructia
bronsica (partial reversibila)
• Identificarea comorbiditatilor
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BPOC
ASTM BRONŞIC
• Vârstă tânără (uneori chiar în copilărie)
• Simptomele variază de la o zi la alta
• Existenţa simptomelor în cursul nopţii şi
dimineaţa devreme
• Prezenţa şi a altor semne de alergie, rinite
şi/sau eczeme
• Istoric familial de astm
• Limitarea reversibilă a fluxului de aer
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
CONGESTIVĂ
• Fine raluri alveolare bazale
• Rg pulmonară: cord global mărit, edem
pulmonar
• Testele funcţionale indică restricţie
(reducerea volumelor pulmonare), nu
limitarea fluxului de aer
BOLI ALE INTERSTITIULUI PULMONAR:
PID, Sarcoidoza: (Dispnee, tuse, limitarea
capacitatii de efort)
BISINOZA – sindrom obstructiv reversibil dupa
iesirea din mediul de lucru cu expunere la
pulberi organice din industria textila
BRONŞIECTAZIILE
• Spută purulentă în cantitate mare
• Infecţii bacteriene asociate de regulă
• Raluri groase la auscultaţie,
• Rg. pulm/CT: dilataţie bronşică, îngroşarea
peretelui bronşic
SINDROMUL POSTTUBERCULOS
• Toate vârstele
• Leziuni restante specifice, fibroase
(caverne, noduli fibrosi)
• Sindrom obstructiv/mixt
• Prevalenţă ridicată a tuberculozei în
teritoriul respectiv
NEO BRONHOPULMONAR!
• Leziuni radiologice macronodulare
• Confirmare histo-anatomo-patologica
 SPIRALA DESCENDENTA A BPOC

BPOC Inflamatie bronsica

hipersecretie de mucus

Obstructie bronsica
Exacerbare

Continuarea fumatului

Exacerbare
Hipertrofia glandelor
din submucoasa
Distructie alveolara
Exacerbare

hipoxemie

DECES

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
 TRATAMENT
OBIECTIVE ŞI MIJLOACE
OBIECTIVE
• EVALUARE INITIALA
• EVALUARE PERIODICA
• Prevenirea progresiei bolii
• Ameliorarea simptomelor
• Creşterea toleranţei la
exerciţiu
• Îmbunătăţirea calitatii vietii
• Prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor
• Prevenirea şi tratamentul
exacerbărilor
• Reducerea mortalităţii
MIJLOACE
• Abandonarea fumatului
• Bronhodilatatoarele
• Glucocorticoizii
• Tratamentul deficitului de
1AT
• Oxigenoterapia pe termen
lung şi ventilaţia asistată la
domiciliu
• Program multidisciplinar
complex de reabilitare
• Transplantul pulmonar
• Chirurgia de reducere a
volumului pulmonar
 TRATAMENT
Tratamentul
ETAPE
BPOC
• EVALUARE INITIALA
• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– terapie adjuvanta
– oxigenoterapie
– reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
 Tratamentul
EVALUARE INITIALA = >BPOC
TRATAMENT

• ANAMNEZA: simptomatologie, exacerbari, etiologie

• Evaluare clinica (CAT, MMRC, scala BORG)
• Evaluare radiologica
• Evaluare functionala: spirometrie, gazometrie, EKG
• Hemoleucograma
• Evaluare comorbiditati: metabolice (DZ, obezitate,
dislipidemii), Sindromul de apnee in somn,
cardiovasculare, digestive, tumori maligne
(!!!FUMATUL)
 CLINICA BPOC (II)
CHESTIONARUL CAT
• CAT = COPD ASSESSMENT TEST – Cuantificarea simptomatologiei

• Necesitatea CAT:
– Simptomatologia BPOC apare tarziu, cand modificarile anatomo-patologice
sunt in stadiu avansat si rezerva functionala pulmonara este compromisa
– Pana in acele stadii pacientul se “obisnuieste” cu simptomatologia, pe care nu
o percepe ca atare
– CAT contribuie la:
• Diagnosticul clinic,
• Masurarea caliatii vietii unui pacient cu BPOC deja diagnosticat
• Masurarea impactului tratamentului la un pacient cu BPOC deja
diagnosticat

• Care sunt pacientii potriviti pentru completarea CAT?

– CAT se adreseaza tuturor pacientilor deja diagnosticati cu BPOC
– CAT a fost elaborat si validat la pacientii cu grade diferite de sevaritate a BPOC
conform definitiei GOLD

• Interpretarea scorului CAT:

– Intervalul de scor CAT este intre 0 – 40
– Se asteapta ca pacientii cu BPOC mai sever sa aiba scoruri CAT mai mari
 CLINICA BPOC (III)
EXEMPLIFICAREA GRADELOR DE IMPACT CLINIC SI
INTERVENTIILE RECOMANDATE
SCOR NIVELUL DE IMAGINEA CLINICA A BPOC IN
CAT IMPACT FUNCTIE DE SCORUL CAT
<10 SCAZUT Cele mai multe zile sunt bune. Pacientii
tusesc cateva zile/saptamana, au
dispnee cand fac sport, ridica greutati,
urca un deal, merg mult pe teren plan
10-20 MEDIU Doar cateva zile bune/saptamana.
Tusesc si expectoreaza in majoritatea
zilelor, au dispnee la efort mic (treburi
gospodarie) si de reapaus (se trezesc cu
senzatia de constrictie toracica). 1-2
exacerbari/an
20-30 MARE BPOC ii opreste sa faca majoritatea
lucrurilor. Dispnee la plimbare in jurul
casei, vorbit, imbracat. Dispneea apare
si nocturn. Panica pentru ca nu pot
controla problemele pulmonare.
30-40 FOARTE Nu au nici o zi buna. Greutate in
MARE mentinerea igienei personale, nu se
pot deplasa la o distanta mica (pana la
scaun, pat). Au sentimentul ca au
devenit invalizi
POSIBILE CONSIDERATII DESPRE
MANAGEMENT
-Renuntarea la fumat
-Vaccinarea antigripala anuala
-Reducerea expunerii la factori de risc
pentru exacerbari
-Tratament adecvat evaluarii complete
-Revizuirea terapiei de intretinere
-Reabilitarea pulmonara
-Revizuire factori agravanti/reducerea
exacerbarilor
-Adaugare de tratamente farmacologice
-Recomandare pentru abilitare
pulmonara
-Gestionarea/scaderea exacerbarilor
-Aceleasi ca pentru scorul anterior
-Trimiterea la specialist, daca sunteti
medic de famile
 EVALUARE PERIODICA
LA 6 LUNI

simptomatologie, exacerbari

SEVRAJUL TABAGIC

Evaluare clinica (CAT, MMRC, scala BORG)

ADERENTA LA TRATAMENT

LA 12 LUNI

ANAMNEZA: simptomatologie, exacerbari, etiologie

Evaluare clinica (CAT, MMRC, scala BORG)

Evaluare radiologica

Evaluare functionala: spirometrie, gazometrie, EKG

 TRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUI

• ASK Systematically identify all tobacco users at every visit

• ADVISE Strongly urge all tobacco users to quit
• ASSESS Determine willingness to make a quit attempt
• ASSIST Aid the patient in quitting
• ARRANGE Schedule follow-up contact

Patients should also be empowered to help them stop smoking

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
 TRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUI
MIJLOACE MIJLOACE FARMACOLOGICE
NEFARMACOLOGICE • Tratament cu produşi de
• Voinţa proprie substituţie ai nicotinei (TSN):
• Sfatul medicului gumă, plasture transdermic,
inhalator, tabletă sublinguală
• Materiale educative şi de sprijin
• Bupropion - primul tratament
• Terapie comportamentală non-nicotinic, inhibitor selectiv de
• Hipnoză receptori de catecolamine. Doze:
• Acupunctura 150 mg de două ori pe zi timp de
7 săptămâni. Rată de abstinenţă
la un an: 22,5%. Efecte adverse:
insomnie, gura uscată, convulsii
• Vareniclina: tratament non-
niciotnic de generatie superioara
(0,5-1mg/zi), 3 luni
 Benefit of Smoking Cessation:
Lung Health Study 11-year Results
2.9 N=5413

2.8

2.7
Sustained Quitters
2.6

FEV1 (Liters)
2.5
Intermittent
2.4 Quitters
2.3

2.2
Continuous Smokers
2.1

2.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Year
Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic
Society. Copyright © 2002.
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE
PRINCIPII GENERALE DE
FOLOSIRE ÎN BPOC-ul STABIL:
ÎN BPOC SE PREFERĂ:
• Medicaţia de elecţie
• Se preferă terapia inhalatorie • 2-agoniştii cu durata scurta
• Alegerea între cele trei grupe de
de actiune: salbutamol sau
bronhodilatatoare sau o terapie terbutalina
combinată depinde de • 2-agoniştii de lungă durată
disponibilul de medicamente, de actiune: salmeterol,
precum şi de răspunsul formoterol, indacaterol
individual
• Se prescriu la nevoie, sau cu
• Anticolinergicele:
administrare regulată pentru a ipratropium, tiotropium,
preveni sau reduce simptomele glicopironium
• Se preferă cele cu durată lungă • teofilinele retard,
de acţiune de regulă în asociere
• Combinaţia dintre ele poate să
amelioreze eficacitatea şi să
scadă riscul efectelor adverse
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE

SN SIMPATIC METILXANTINE
 ADRENERGICE
RECEPTOR  2 ADRENERGIC FOSFODIESTERAZA

cAMP 5’-AMP

CA+ DEPOZIT CA+ DISPONIBIL

BRONHODILATATIE BRONHOCONSTRICTIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC ANTICOLINERGICE

SN PARASIMPATIC
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE
• 2-agoniştii de scurtă durată
– cei mai frecvent utilizaţi: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau albuterolul
(Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);
– acţiunea lor se instalează rapid, în 5-15 min, şi efectul bronhodilatator
durează 4-6 ore  utilizabili pentru criza de bronhospasm;
– prezintă efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenţei cardiace şi a
presiunii arteriale;
– 2 pufuri de 3-4 ori/zi este doză suficientă pentru controlul bronhospasmului.
Folosirea de mai multe ori semnifică lipsa controlului bolii şi necesitatea
introducerii sau creşterii tratamentului antiinflamator.
• 2-agoniştii de lungă durată
– formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera), salmeterolul (Serevent)ș
efectul bronhodilatator durează  12 ore
– mare selectivitate pentru receptorii 2  efecte secundare reduse;
– indicate în special la pacienţii care necesită adminstrare zilnică de 2-
mimetice cu durată scurtă de acţiune, în astmul cu manifestări nocturne şi în
cel indus de efort.
– salmeterol: 25 si 50 g/puf; acţiunea se instalează relativ lent, în 15-30 min,
 nu se utilizează în criza de bronhospasm; doza zilnică: 50-100 g
– formoterol: 4,5 si 9 g/puf – Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se
instaleaza ceva mai rapid, in 1 – 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de criza;
doza zilnica: 9 – 24, max 36 g.
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE
• 2-agoniştii de foarte lungă durată
– Indacaterolul (ONBREZ BREEZHALER 150 si 300 µG ) efectul bronhodilatator
durează 24ore
– Indacaterol + Glicopironium (Ultibro)
– Olodaterol (+ Tiotropium 2.5mcg=SPIOLTO)
– mare selectivitate pentru receptorii 2  efecte secundare reduse;
– Foarte comod de administrat, cresc complianta pacientului .

• Side effects include:

– Resting sinus tachycardia
– Ventricular arrhythmias (rare)
– Somatic tremor
– Hypokalemia
– Mild falls in PaO2
 Potential Side Effects of COPD Therapy:
2-Agonists
• Side effects include:
– Resting sinus tachycardia
– Ventricular arrhythmias (rare)
– Somatic tremor
– Hypokalemia
– Mild falls in PaO2

Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.

 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ANTICOLINERGICE

• acţionează în mod direct ca • Side effects are less common

medicaţie inhibitoare prin blocarea versus systemic agents (e.g.,
receptorilor M1-M3 şi în mod indirect
(acţiune valabilă numai pentru atropine)1
anticolinergicele de lungă durată) • Dry mouth is most commonly
activează M2; reported adverse event (related
• efect bronhodilatator mai slab şi mai to local deposition of agent)1
tardiv;
• indicate • Possible worsening of
– la pacienţii cu afecţiuni cardiace glaucoma2
coexistente la care 2-mimeticele şi • Occasional prostatic symptoms1
metilxantinele pot fi periculoase,
– în formele cu hipersecreţie bronşică
sau cu manifestări nocturne;
• efecte secundare: uneori gust
„metalic”, retenţie urinară,
constipaţie, uscarea secreţiilor
bronşice, acutizarea glaucomului.
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ANTICOLINERGICE

• Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g  ) este

un anticolinergic cu durată scurtă de acţiune al cărei efect se instalează în
30-60 min şi durează 6-8 ore. Mod administrare, 1-2 pufuri de 3-4ori/zi

• Tiotropiumul (Spiriva, Gregal 10mcg) este un anticolinergic de lungă

durată, al cărui efect durează 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi,
in doza de 18 g.
• TIOTROPIUM + OLODATEROL (Spiolto 2,5/2,5mcg) combinatie
anticolinergic de lunga durata+ beta 2 sipatomimetic cu efect la 24 de ore.
Se administreaza o singura data pe zi
• Glicopironium (Seebri 44mcg) - este un anticolinergic de lungă durată, al
cărui efect durează 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in doza
de 44 g.
• Glicopironium + Indacaterol (ULTIBRO) combinatie anticolinergic de lunga
durata+ beta 2 sipatomimetic cu efect la 24 de ore. Se administreaza o
singura data pe zi
 Potential Side Effects of COPD Therapy:
Anticholinergic Agents
• Side effects are less common versus
systemic agents (e.g., atropine)1
• Dry mouth is most commonly
reported adverse event (related
to local deposition of agent)1
• Possible worsening of glaucoma2
• Occasional prostatic symptoms1

1. Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.

2. Spiriva Respimat 2.5 micrograms solution for inhalation prescribing information. 2010. Available at:
http://www.medicines.org.uk/emc/document.aspx?documentId=20134;accessed 04.03.2011
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE METILXANTINE
 TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE METILXANTINE
• Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesterază cu creşterea
AMPc.
• Potenţă medie şi efecte antiinflamatorii discutabile (activează enzima
nucleară histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie în comutarea sensului
de activare al genelor inflamatorii).
• Alte efecte decât cele bronhodilatatoare:
– stimulează ventilaţia,
– potenţează contractilitatea diafragmului,
– cresc debitul cardiac,
– cresc funcţia musculaturii inspiratorii.
• Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, greaţă, vărsături,
anorexie, atac cerebral, tulburări acute de ritm, exitus (la  30 g/ml).
• Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice
(30 g/ml).
• Doza necesară pentru a atinge nivelul terapeutic variază în limite largi de
la pacient la pacient, ca urmare a diferenţelor de metabolizarea a drogului.
• În administrare cronică se preferă preparatele retard (una sau două
administrări pe zi).
• Administrarea i.v. se va face numai atunci când nu s-a obţinut efectul
scontat cu 2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanată.
 TRATAMENT (II)
GLUCOCORTICOIZII
Indicaţii controversate în BPOC
stabil:
• Inflamaţia este diferită de cea din
astm
• Răspuns discutabil: influenţare
modestă a nivelului VEMS, reducere a
frecvenţei exacerbărilor, ameliorarea
subiectivă, apreciată cu chestionare
de calitatea vieţii
Indicaţiile CS inhalatori:
• Bolnavi simptomatici cu răspuns
dovedit spirometric
• Bolnavi cu VEMS  50%,
• Bolnavi cu exacerbări repetate
Tratamentul cu corticoizi orali:
• Rezultate contradictorii
• Balanţă defavorabilă între efectele
terapeutice şi cele adverse
• Cca 20-30% au un răspuns favorabil
(efect pe VEMS)
• Pe termen lung: nu are efecte
benefice dovedite, efecte adverse
serioase, miopatia cortizonică
agravează insuficienta respiratorie
Concluzii:
• CS inhalatori: la bolnavii stabili
(reducerea gravităţii exacerbărilor şi a
numărului de internări, creşterea
toleranţei la efort), efect mai bun la
cazuri cu BPOC sever
• CS orali: utili în exacerbări, tratament
cronic nerecomandat
 Potential Side Effects of COPD Therapy:
ICS
Cataracts Increased intraocular
pressure/glaucoma
Rhinitis
Oral Candidiasis
Sore throat
Upper respiratory
Increased bruising infection

Adverse effects on bone Pneumonia

density/fracture

Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243-262.

Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189-195.
 TRATAMENT (III)
INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZA 4

• ROFLUMILAST = DAXAS

• Primul antiinflamator oral specific BPOC

• Reduce inflamatia cronica din BPOC
• In tratamentul de fond al stadiilor III si IV si istoric de
exacerbari frecvente, in asociere cu tratamentul
bronhodilatator

• Se administreaza o data pe zi, oral, 1 cp de 500mg

 TRATAMENT
Terapie (IV)
adjuvanta
TERAPIE ADJUVANTA
• Vaccinarea:
 antiinfluenza (anuala) : scade nr.
exacerbarilor severe si reduce rata
decesului in BPOC cu 50%

Antipneumococic polizaharidic : reduce

frecventa pneumoniilor comunitare;
recomandat la pacientii cu BPOC si >65 ani
sau la cei <65 ani dar cu FEV1 < 40%
 TRATAMENT
Terapie (IV)
adjuvanta
TERAPIE ADJUVANTA

• Antibiotice: doar in tratamentul exacerbarilor

infectioase sau al altor infectii
• Mucolitice (agenti mucokinetici, mucoregulatori)
 ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol
iodinat: la pacientii care elimina sputa; nu in
tratam. BPOC stabil

 N-acetilcisteina are si proprietati antioxidante:

poate scadea frecventa exacerbarilor la pacientii
netratati cu CSI
 TRATAMENT
Terapie (IV)
adjuvanta
TERAPIE ADJUVANTA
• Antitusive: nu in tratamentul BPOC stabil

• Reabilitarea (ameliorarea simptomelor, reantrenarea

la efort, corectarea stării de nutriţie, suport
psihoterapic)

• Antagonisti de receptori de leucotriene/cromone :

nu exista date care sa sustina administrarea lor in
BPOC

• Terapie antibiotica la pacierntii colonizati : nu exista

date care sa sustina eficienta lor in BPOC
 Terapie adjuvanta
TRATAMENT (IV)
TERAPIE ADJUVANTA
• Imunoreglatoare : studii izolate au arata ca ar putea
reduce severitatea simptomelor, dar nu frecventa
exacerbarilor

• Vasodilatatoare (oxid nitric inhalat, blocanti de

calciu) : reduc presiunea in arterele pulmonara, pot
reveni progrsia HTP

• Stimulante respiratorii (Almitrine ) : nu are licenta

de utilizare in SUA sau in multe tari ale UE.

• Steroizi anabolizanti
 TRATAMENT (V)
OXIGENOTERAPIA
Obiectivele în BPOC stabil:
• Fiziologic: creşterea PaO2 la cel puţin
55 mm Hg fapt ce conduce la
prezervarea funcţiilor vitale prin
asigurarea unui aport adecvat de O2
• Clinic: SaO2 de cel puţin 90% în
cursul repausului, efortului şi al
somnului
Beneficiile pe termen lung ( 15
h/zi):
• Creşterea duratei de supravieţuire,
• Prevenirea agravării (progresiei ) HTP
şi a CPC
• Combaterea policitemiei secundare
• Creşterea greutăţii corporale
• Ameliorarea toleranţei la efort, a
somnului şi a performanţelor
cognitive
!DEBIT>2,5L/MIN=> DEPRIMAREA CENTRILOR RESPIRATORI=> HIPERCAPNIE
Indicaţiii:
• PaO2  55 mm Hg sau SaO2  88%
indiferent de nivelul capniei
• PaO2 între 55-59 mm Hg cu SaO2 
89% dar cu semne de HTP sau
policitemie secundară (Ht  55%)
• PaO2  60 mm Hg cu SaO2  90% dar
cu hipoxie în cursul exerciţiului sau al
somnului
Metode:
• Sursa: concentrator de oxigen (gaz
sau lichid comprimat)
• Livrat printr-o canulă nazală cu un
debit în general de 2-2,5 l/min
• Sursa poate fi: 1) staţionară, la
domiciliul bolnavului; 2) portabilă
• Scopuri: menţinerea constantă a
SaO2  90% în cursul somnului,
mersului şi activităţilor uzuale zilnice.
 TRATAMENT (V)
OXIGENOTERAPIA

• Dispozitive pentru
oxigenoterapie si ventilatie
non-invaziva (jos)
 TRATAMENT (VI)
REABILITARE
OBIECTIVE COMPONENTELE PROGRAMULUI
• Diminuarea simptomelor • Proces multidisciplinar
• Îmbunătăţirea calităţii vieţii • Exerciţiul fizic – exerciţii de forţă, de
• Reantrenarea la efort rezistenţă, tehnici respiratorii/tuse,
• Corectarea stării nutriţionale drenaj secreţii;
• Optimizarea performanţelor psihice şi • Sfaturi privind nutriţia – dietă cu
sociale. supliment caloric adecvat pentru a
corecta starea de denutriţie;
EFICIENŢA REABILITĂRII • Educaţia – informarea asupra
• Ameliorarea calităţii vieţii şi a conceptelor de bază ale bolii şi ale
dispneei tratamentului.
• Combaterea depresiei şi a
marginalizării
• Reducerea ratei
exacerbărilor/spitalizărilor
• Creşterea speranţei de viaţă
• Durată 3-6 săptămâni, efect 2-4 ani.
 TRATAMENT (VII) TRATAMENTUL
DEFICITULUI DE 1-ANTITRIPSINĂ

• 1-AT exogenă derivată din plasmă umană

• i.v. în doză săptămânală de 60 mg/kg
• Preţul îi limitează indicaţiile!
• Indicaţii
– bolnavi peste 18 ani,
– nivel al 1AT sub 11 mol/l,
– care au abandonat fumatul,
– VEMS între 35-49% din prezis.
 TRATAMENT (VIII) TRANSPLANT
• INDICAŢII
– VEMS  25% din prezis
– PaO2  55 mm Hg
– PaCO2  50 mm Hg
– Hipertensiunea pulmonară secundară
• LIMITE
– Numărul redus de donatori
– Complicaţiile, altele decât mortalitatea operatorie:
• rejecţia acută,
• bronşiolita obliterantă,
• infecţiile (CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii,
Psudomonas, specii de Stafilococ),
• limfoame
– Costuri ridicate: 110 000-200 000 $
 TRATAMENT (IX) CHIRURGIA DE REDUCERE A
VOLUMULUI PULMONAR
• Procedură chirurgicală prin care o parte din plămân este rezecată
• REZULTATE
– Reducerea hiperinflaţiei
– Îmbunătăţirea funcţiilor diafragmului
– Creşterea reculului elastic al parenchimului rămas şi a fluxului aerian cu 25-
50%
– Creşterea capacităţii de efort
• INDICAŢII: Bolnavi cu BPOC foarte sever, sub 75 de ani, cu hiperinflaţie şi dispnee
severă în ciuda tratamentului medical optim
• LIMITE ŞI CONTRAINDICAŢII
– Fumători activi
– Obezitate marcată sau caşexie
– Inabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operator
– Beneficii pe o durată limitată, 1-3 ani
– Mortalitate post-operatorie mare 5-18%
– Cost ridicat: 33 000 $ - 70 000 $ fiecare caz
 TRATAMENTUL BPOC STABIL

• Se realizeaza in trepte, in functie de severitatea BPOC

• Pana in 2011, severitatea se aprecia numai in functie de

disfunctia ventilatorie (valoarea VEMS)- se exprima in stadii

• Din 2011, se ia in calcul

- disfunctia ventilatorie, dar si
- simptomatologia (apreciata prin chestionarul CAT sau
mMRC -Modified British Medical Research Council )
- istoricul de exacerbari
Se exprima in grade.
TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2013
TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) – 2019
Algoritmul de inițiere
Grupul C Grupul D LAMA sau LAMA+LABA*
≥ 2 exacerbări sau ICS+LABA**
moderate sau ≥ 1
LAMA
care necesită
spitalizare *Se ia în considerare la pacienți cu
simptomatologie crescută (de exemplu CAT>
20)
**Se ia în considerare dacă bEOS ≥ 300

Grupul A Grupul B
00 sau 1

2018 2019
exacerbare
moderată (care nu Bronhodilatator
Bronhodilatator cu
durată lungă de acțiune
necesită (LABA sau LAMA)
spitalizare)

mMRC 0-1 CAT <10 mMRC ≥ 2 CAT ≥10

GOLD a emis recomandări mai clare asupra tratamentului inițial pe

baza:
• Scorului simptomelor
• Riscului de exacerbare
• Răspunsului anticipat la CSI (în funcție de bEOS)

Recomandări clare pentru pacienții din Grupul D de inițiere cu ICS/LABA dacă bEOS sunt crescute
Tratamentul combinat LAMA/LABA este recomandat doar pentru grupul cu simptomatologie crescută GOLD D
Tripla terapie nu este recomandată ca tratament inițial

88 https://goldcopd.org/; Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention – 2019 Report

https://goldcopd.org/; Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention – 2017 Report;
 TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) – 2019
evaluare continua a evoluției pacienților

REVIZUIRE
* Simptome (dispnee)
* Exacerbări

INDIVIDUALIZARE EVALUARE
* Schimbare dispozitiv * Tehnica inhalatorie
* Escaladare * Aderența
* Dezescaladare * Tratament non-farmacologic

GOLD a adăugat un proces de management după

INIȚIEREA tratamentului
• Re-evaluarea simptomelor + riscului de exacerbări
• Evaluarea tehnicii inhalatorii + aderenței la tratament
• Modificarea tratamentului, dacă este necesar

2018 2019

89 https://goldcopd.org/; Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention – 2019 Report

https://goldcopd.org/; Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention – 2017 Report;
TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) – 2019
Monitorizarea tratamentului
●DISPNEE● ●EXACERBARI●

LAMA sau LABA LAMA sau LABA

*
** **
LAMA + LABA ** LABA + ICS
LABA + LAMA ** LABA + ICS

eos ≥100
eos <100

LABA + ICS+LAMA

• Considera
schimbare
inhalator sau LABA + ICS+LAMA
molecula

• Investighează
si tratează alte
cauze de
dispnee

Foști fumători

ROFLUMILAST
VEMS<50% & Azitromicina
Bronșita cronica

eos = eozinofilie sangvina (celule /µL)

* de luat in considerare la eos ≥ 300 cel/µL sau eos ≥ 100 cel/µL si ≥ 2 exacerbări moderate / 1 spitalizare
** de luat in considerare dezescaladare in caz de pneumonie sau lipsa de răspuns la CSI

https://goldcopd.org/; Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention – 2019 Report

 COMPLICAŢII
• poliglobulia (mecanism compensator al hipoxiei)
• complicaţii infecţioase (pneumonii)
• accidentele tromboembolice pulmonare
• caşexia
• pneumotoraxul spontan
• aritmiile cardiace:
– tipuri:
• tahicardia sinusală,
• tahicardia supraventriculară,
• tahicardia atrială multifocală,
• tahicardia atrială cu bloc atrio-ventricular,
• extrasistolele, flutterul şi fibrilaţia atrială.
– cauze:
• hipoxemie,
• medicaţie (metilxantinele, simpaticomimeticele, digitala),
• complicaţii infecţioase,
• cardiopatia ischemică şi CPC,
• tulburări metabolice (hipercapnie, acidoză, hipopotasemie, alcaloză
metabolică),
• generate reflex prin manevre exploratorii sau terapeutice (aspiraţia
traheală, spirometria, bronhoscopia).
• insuficienţa cardiacă dreaptă
 CAUZELE EXACERBĂRILOR
• DEFINITIE: Exacerbarea reprezinta o agravare a procesului inflamator,
determinata de:
• infecţia traheobronşică virala si/sau bacteriana
• poluarea aeriană
• lipsa programelor de reabilitare
• utilizarea improprie a inhalatoarelor, nerespectarea programului terapeutic
• cauza in 1/3 cazuri este necunoscută
• Criterii de excludere a unei exacerbari: decelarea unor comorbidităţi:
– pneumonie,
– pneumotorax spontan,
– tromboembolism pulmonar,
– fracturi costale/traumatism toracic,
– insuficienţă ventriculară stg.,
– aritmii,
– medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, -blocante.
Comorbiditatile necesita atentie suplimentara, ca entitati patologice
aparte!
 APARIŢIA EXACERBĂRILOR - DIAGNOSTIC

• Clinic:
– agravarea simptomelor la un bolnav considerat stabil
– agravarea dispneei
– tusea devine frecventa, sustinuta
– creste volumul de spută, care poate deveni purulentă
• Funcţional:
– inrautaturea parametrilor functionali spirometrici
– agravarea schimburilor de gaze şi a raportului V/Q
– creşterea hiperinflaţiei şi a travaliului ventilator
– grad variat de retenţie hidro-salină
– hipercapnia şi acidoza
 Impactul exacerbarilor in BPOC

Pacienti cu exacerbari frecvente

Declin accelerat al Accentuarea inflamatiei

functiei ventilatorii cailor aeriene

Diminuarea
Mortalitate crescuta
calitatii vietii

94
Adapted from Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
 INDICAŢII DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR CU
EXACERBĂRI ALE BPOC
DECIZIA DE INTERNARE
• Exacerbare suspectă a fi severă
• Absenţa răspunsului la tratamentul
iniţial
• BPOC sever şi foarte sever
• Vârstnici
• Imposibilitatea de a se hrăni şi a
dormi datorită simptomelor
• Boli asociate semnificative:
pneumonii, aritmii cardiace,
insuficienţa cardiacă, diabetul
zaharat, insuficienţa renală sau
hepatică
• Suport insuficient la domiciliu
• Condiţii socio-economice
defavorizante
• Risc de non-complianţă
CRITERII DE EXACERBARE SEVERĂ
• Tulburări de conştienţă (scăderea
vigilenţei, somnolenţă)
• Dispnee importantă de repaus
• Cianoza agravată sau nou instalată
• Folosirea muşchilor accesorii
• Mişcări paradoxale abdominale
• Frecvenţa respiratorie  25/min
• Alura ventriculară  110/min
• Semne de insuficienţă cardiacă dr.
• Instabilitate hemodinamică
• PEF  100 l/min sau VEMS  1 l
(relativ)
 MEDICAŢIA INDICATA ÎN EXACERBĂRI
• Mijloacele terapeutice sunt aceleaşi cu cele utilizate în tratamentul BPOC
stabil, diferind dozele şi uneori formele de administrare a medicamentelor.
• Bronhodilatatoarele de prima intenţie sunt:
– 2-agoniştii cu durată scurtă de acţiune, salbutamol sau terbutalina (primele 2 stadii
GOLD
– 2-agoniştii cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol, indacaterol (incepand cu
stadiul II GOLD)
– Anticolinergicele: ipratropium, tiotropium, glicopironium
– Aminofilina iv este asociată în exacerbările severe.
• CS inhalatori indicati din treapta a III-a de severitate GOLD: fluticazona,
budesonidul
• Combinatii: CS inhalatori si 2-agonişti de lunga durata:
– Salmeterol/fluticazona
– Budesonid/formoterol
• CS sistemici sunt indicaţi în exacerbări severe cu VEMS  50%:
– p.o. Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi,
– i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40 mg/zi.
• Tratamentul antibiotic este empiric iar antibioticele recomandate sunt:
– în ambulator: amoxicilina şi doxicilina,
– în spital: -lactamine/inhibitori de -lactamaze, cefalosporine orale şi
parenterale, macrolide noi (claritro, azitro), fluorochinolone.
• Oxigenoterapia controlată şi ventilaţia asistată au indicaţii bine
cuantificate.
 PROFILAXIE

• NU antibioterapia profilactică!
• Se recomandă:
– vaccinarea antigripală
– vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic
– Antivirale la pacienţii nevaccinaţi anti-gripal aflaţi
în condiţii de risc pentru infecţia cu virus influenza
A:
• Amantadina (100mgx2/zi, p. la 2 saptamani).
• Oseltamivir (Tamiflu - 75 mgx2 5 zile)
 BIBLIOGRAFIE
• PNEUMOLOGIE- Miron Alexandru Bogdan, Ed.
Univ. Carol Davila, 2008
• www.srp.ro – medici- ghiduri
• www.chestnet.org
• www.ersnet.org
• www.thoracic.org
• www.brit-thoracic.org.uk
• Publications: guidelines, journals,
monographs,
ASTMUL
 DEFINIŢIE
 Boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată
prin creşterea răspunsului tractului respirator la o
multitudine de stimuli.

 Clinic: episoade recurente de dispnee paroxistică, tuse

şi wheezing, constrictie toracica care se pot remite
spontan sau ca rezultat al terapiei.

 Fiziologic: obstructie difuza prin îngustare extinsă a

căilor aeriene cu limitarea debitului aerian variabila si
reversibila spontan sau sub tratament.

 Patogenic: inflamaţie cronică în care sunt implicate

multe elemente celulare
 DEFINIŢIE
 Boală episodică cu exacerbări acute, de regulă de scurtă
durată, ce alternează cu perioade asimptomatice, în care
pacientul pare complet recuperat.

 În astmul sever, cronicizat, există un fond de dispnee

cvasiconstantă, cu exacerbări periodice.
PREVALENŢĂ ŞI ETIOLOGIE
 afectează  300 de milioane de oameni
 prevalenţa în ţările dezvoltate  10-15% la adulţi şi  15% la copii
 în România prevalenţa este de 5-7%
 la toate vârstele, predominant la cele tinere
 raportul bărbaţi/femei este de 2/1 în copilărie şi se egalizează în
jurul vârstei de 30 de ani
 boală heterogenă din punct de vedere etiologic în care factorii
genetici (atopia) şi factorii de mediu contribuie la iniţierea şi
perpetuarea bolii
 se descriu trei tipuri principale de astm: alergic, idiosincrazic
(nonalergic), profesional.
 Prevalence of asthma in children aged
13-14 years

© Global
GINA 2017 Appendix Box A1-1; figure provided by Initiative for Asthma
R Beasley © Global Initiative for Asthma
 FACTORI DE RISC

 factori legaţi de gazdă, care protejează sau

predispun individul la astm,
 factori de mediu intern şi extern (“triggers”),
care influenţează susceptibilitatea de a dezvolta
astm la indivizii predispuşi, precipită
exacerbările de astm şi/sau persistenţa
simptomelor:
 inductori (induc inflamaţia bronşică),
 incitori (precipită obstrucţia acută).
Factori de Risc (FR) in Astm
 FR pentru aparitia bolii
 predispozanti: status atopic
 cauzali: alergeni, aspirina si AINS,
sensibilizantii profesionali
 adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,
fumatul activ si pasiv, B blocantele, efortul
fizic, emotiile intense, variatii de temperatura,
obezitatea
 FR pentru agravarea bolii (=factori
declansatori / triggers)
 TRIGGERS
 Inductori
 Alergeni
 Stimuli farmacologici
FACTORI LEGAŢI DE
 Poluarea atmosferică
GAZDĂ
 Astmul bronşic profesional
 Predispoziţia genetică
 Infecţiile virale
 Atopia
 Dieta
 Hiperreactivitatea căilor
aeriene  Incitori
 Sexul  Exerciţiul
 Stresul emoţional şi
psihologic
 Factorii hormonali
 Refluxul gastro-esofagian
 ATOPIA
 definiţie: predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
IgE, ca răspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat
de limfocitele T şi B;

 manifestările clinice: dermatita atopică, rinita alergică, conjunctivita

alergică, alergiile alimentare, astmul bronşic alergic;

 Biologic:
 teste cutanate pozitive la aeroalergenii obisnuiti

 IgE crescute in sange pentru acesti aeroalergeni

 IgE totale crescute in sange pentru acesti aeroalergeni

 ATOPIA
 mecanism:
 epiteliul căilor aeriene şi submucoasa conţin celule dendritice care
captează şi procesează antigenul;

 după transformarea lui imunogenă, aceste celule migrează spre

ganglionii locali unde prezintă antigenul astfel prelucrat celulelor Th0
(virgine sau naive) şi în prezenţa IL-4 aceste celule se transformă în
limfocite Th2;

 limfocitele Th2 determină limfocitele B să producă IgE.

 IgE circulă în sânge până când se ataşează de receptorii cu afinitate

înaltă ai mastocitelor şi de cei cu afinitate joasă ai bazofilelor.
 AEROALERGENII
 Sensibilizeaza subiectii atopici prin stimularea de LyTh2 si
productia de IgE specifice

 alergenii în astmul bronşic sunt de regulă pneumalergeni

(alergeni aeropurtati):
 din aerul de exterior:
 polenurile si
 mucegaiurile,
 din aerul de interior:
 acarienii din praful de casă (Dermatophagoides
pteronyssimus),
 părul şi scuamele unor animale - pisica (proteinele din saliva cu
care îşi linge blana şi urina sunt foarte alergizante), hamsterii,
hrana peştilor din acvarii, animalele de laborator, caii şi mai
puţin câinii
 SENSIBILIZANTII
PROFESIONALI
 Naturali:faina, excremente de animale sau pasari, pene de
pasari, aspergillus, poenuri, acarieni, proteine din ou, scoici

 Substante chimice: saruri de platina, crom, nichel,crom,

cobalt

 Organice: medicamente, dezinfectanti, formaldehida

ASPIRINA SI AINS
 STIMULI FARMACOLOGICI
 Droguri mai frecvent implicate: aspirina, coloranţii (tartrazina),
antagoniştii -adrenergici, agenţii sulfitici, inhibitori ai enzimei de
conversie (Captoprilul);
 Astmul bronşic la aspirină:
 mecanism patogenic - defect genetic de ciclooxigenază cu
dereglarea metabolismului acidului arahidonic spre lipooxigenază
(cistenil-leukotriene care activează celulele mastocitare) cu
creşterea bronhoconstricţiei;
 astmul la aspirină se poate asocia cu: urticarie, edem Quinque,
colaps vascular, rinite persistente alergice, polipoză nazală;
 reactivitate încrucişată între aspirină şi alte droguri anti-
inflamatoare nesteroidiene care inhibă ciclooxigenaza tip 1:
indometacinul, fenoprofenul, naproxenul, zomepirac sodium,
ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona;
 Utilizarea locală a -blocantelor în ochi pentru tratamentul glaucomului
poate agrava astmul;
 Agenţii sulfitici sunt utilizaţi larg în industria alimentară şi farmaceutică
ca agenţi conservanţi şi dezinfectanţi.
 POLUAREA ATMOSFERICĂ
 în centrele puternic industrializate şi intens
populate există o concentraţie mai mare a
poluanţilor şi antigenelor;
 climatul şi aerul poluat: variaţii de temperatură,
umiditate, presiune atmosferică;
 poluanţi atmosferici: ozonul, bixidul de azot şi cel
de sulf (în concentratie mare);
 concentraţia sezonieră de antigene aerogene
cum este polenul.
 INFECŢIILE
 virusurile respiratorii, şi nu bacteriile sau alergia la
microorganisme, sunt factorul etiologic major al
exacerbărilor acute;
 virusuri implicate:
 la copii – virusul sinciţial respirator şi parainfluenza,

 la adulţi şi adolescenţi – rinovirusurile şi virusul influenza

 mecanism:
 răspuns inflamator crescut la nivelul căilor aeriene,
manifestat prin creşterea numărului de neutrofile şi
eozinofile;
 producţia tipului I de interferon la nivelul celulelor
epiteliale bronşice este redusă, fapt ce are drept urmare
creşterea susceptibilităţii la infecţiile virale şi un răspuns
inflamator mai important.
 TRIGGERI INCITORI
 Exerciţiul. Severitatea bronhospasmului este determinată de:
 nivelul realizat al ventilaţiei
 temperatura şi umiditatea aerului inspirat.
 Stresul emoţional şi psihologic
 intervine prin modificarea activităţii aferente vagale şi prin
endorfine;
 ponderea acestui mecanism este diferită de la un individ la altul
şi la acelaşi individ, de la episod la episod.
 Factorii hormonali.
 înrăutăţirea premenstruală a astmului prin scăderea
progesteronului,
 tireotoxicoza şi hipotiroidismul pot de asemeni agrava astmul.
 Refluxul gastroesofagian
 frecvent la astmatici,
 exacerbat ca urmare a tratamentului cu bronhodilatatoare,
 produce însă rar simptome la astmatici, motiv pentru care terapia
anti-reflux nici nu este benefică, nici nu se indică.
 CLASIFICARE FENOTIPICA
 ASTM ALERGIC

 ASTM NON-ALERGIC

 ASTM CU DEBUT TARDIV – femei, raspunde la doze

mari de CSI

 ASTMUL CU LIMITARE FIXA A FLUXULUI DE AER

 ASTMUL ASOCIAT CU OBEZITATEA

ALERGIC
 de regulă în copilărie şi
tinereţe,
 antecedente personale şi/sau
familiale de boală alergică
(rinită, urticarie, eczemă),
 reacţii cutanate şi teste
intradermice pozitive la
injectarea de antigene
aerogene,
 creşterea nivelului de IgE în
ser,
 răspuns pozitiv la testele
inhalatorii de provocare cu
un antigen specific.
 Raspuns pozitiv a terapia cu
CSI
IDIOSINCRAZIC, NONALERGIC
 debut tardiv,
 fără antecedente de alergie,
 cu teste cutanate negative,
 nivel seric normal al IgE,
 de multe ori urmează unei
viroze respiratorii,
 se poate asocia cu polipoză
nazală,
 formele clinice sunt mai
severe, persistente,
 atât aspectul anatomo-
patologic, cât şi mecanismele
patogenice mediate IgE sunt
identice cu cele din astmul
bronşic alergic.
 Raspuns mai slab la CSI
 PATOGENIE
 Raspunsul imun la alergeni.

 Inflamatia acuta a cailor aeriene

 inflamaţie cronică a cailor aeriene, în care fenomenele

inflamatorii persistă ani de zile la cea mai mare parte
dintre pacienţi.

 Remodelarea cailor aeriene.

 Elemente genetice care predisun la aparitia bolii

 Inflamatia eozinofilica de cauza alergica
sau non-alergica

IL, interleukin; IL-17RB, interleukin 17 receptor B; ILC, innate lymphoid cell; MHCII, major histocompatibility complex II; NKT, natural killer T; PGD2,
prostaglandin 2; RORα, RAR-related orphan receptor alpha;
ST2, interleukin 1 receptor-like 1; TCR, T-cell receptor; TH2, T-helper Type 2 cell; TSLP, thymic stromal lymphopoietin; TSLPR, TSLP receptor
de Groot J, et al. ERJ Open Res 2015;1:00024‒2015 Hammad, Immunity 2015
INFLAMAŢIA
 PATOGENIE
 Raspunsul imun la alergeni.

 In bronhii se selectioneaza o populatie de lyTh – LyTh2

=>productie excesiva de citokine IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM-
CSF ca raspuns la alergen
 IL-4 induce aparitia de LyB secretoare de IgE specifice la
alergenul incriminat
 IgE specifice se leaga de
 receptorii cu afinitate mare (FceRI) de pe suprafata mastocitelor si
bazofilelor
 Receptorii cu afinitate mica de pe suprafata macrofagelor, Eo, etc
 PATOGENIE
 Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene
- Contactele urmatoare cu alergenul:
- atg se leaga la capatul liber al IgE deja fixate pe FceRI
(mastocite) => degranulare mastocitara => eliberare de
histamina, bradikinina, triptaza, carboxipeptidaza A, ECF
– factorul chemotactic pt eozinofil)
- Eliberare de mediatori costituiti pe loc pe calea
ciclooxigenazei: prostaglandinele (PGD2, PGF2) si
tromboxanii
- => reactie alergica de tip imediat (apare in cateva min,
dureaza max 30 min)
 contractia muschiului neted
 Secretie de mucus
 Vasodilatatie cu extravazarea plasmatica la nivelul
microcirculatiei bronsice si edem al cailor aeriene
 PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (1)
 Celulele mastocitare
 se găsesc printre fibrele musculare netede bronşice,
lipsesc la sănătoşi,
 multiplicarea şi maturarea lor este determinată de IL-
3 secretată de celulele T (provin din precursorii
celulari ai măduvei osoase),
 iniţierea răspunsului bronhoconstrictor acut la
alergeni şi la câţiva alţi stimuli cu acţiune indirectă
precum exerciţiul, hiperventilaţia şi ceaţa;
 activate de alergen printr-un mecanism IgE-
dependent;
 secretă unii mediatori bronhoconstrictori precum
histamina, cistenil-leucotrienele, unele citokine,
chemokine, factori de creştere şi neurotrofine.
 PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (1)

Eozinofilele
 activitatecrescută la nivelul căilor aeriene la bolnavii
cu răspuns tardiv după stimularea antigenică,
 proliferarea, diferenţierea şi activarea lor este
promovată de IL-5, o Th2-citokină,
 produc proteina bazică majoră, proteina eozinofilică
cationică, factori de creştere, radicali liberi de
oxigen care induc leziuni epiteliale bronşice severe
ce distrug epiteliul bronşic (exfoliat în lumen sub
formă de corpi Creola)  remodelarea bronşică.
 Fiziologia eozinofiliei cailor respiratorii1–9
Eozinofile

AERGENI
TSLP
IL-5 activate
T2 IL-4
Celula dendritica IL-13

IL-5 si alte cytokine ce

NON-SPECIFIC

activeaza Ezinofilele
STIMULI

TSLP

(eg GM-CSF)
Macrofag Bazofil Mastocit ILC
2 Precursori
eozinofilici
Migrarea din curentul
sangvin in plaman Chemokine

Molecule de
adeziune
Maduva osossa si IL-5
sange Precursor eozinofilic Eozinofil circulant

GM-CSF, granulocyte macrophage colony stimulating factor; IL, interleukin; ILC2, Type 2 innate lymphoid cell; T2, T helper cell Type 2; TSLP,
thymic stromal lymphopoietin
1. Denburg JA, et al. Chest 2008;134:1037–1043; 2. Lambrecht BN, et al. Nat Immunol 2015;16:45–56; 3. Pelaia G, et al. Nature 2012;11:958–972;
4. Stone KD, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S73–S80; 5. Varricchi G, et al. Front Immunol 2017;8:242; 6. Yang Z, et al. PLoS ONE
2013;8:e59441;
7. Mukherjee M, et al. World Allergy Organ J 2014;7:32; 8. Gandhi NA, et al. Nat Rev Drug Discov 2016;15:35–50
 PATOGENIE

 Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene

- => reactie alergica de tip tardiv (apare la 6-9 ore)de la

contactul cu alergenul
 Aparitia de infiltrat inflamator important in submucoasa
bronsica prin recrutarea si activarea eozinofilelor, celuelor
Th2, bazofilelor, neutrofilelor si macrofagelor
 PATOGENIE
 inflamaţie cronică a cailor aeriene, în care fenomenele
inflamatorii persistă ani de zile la cea mai mare parte
dintre pacienţi.
 Rol major: EOZINOFILELE
 Mediatori principali: cistinleucotrienele
 Efecte:
 Bronhoconstrictie (efect de 1000x mai intens decat al histamnei)
 Vasodilatatie cucresterea permebilitatii si exudare plasmatica cu
edem
 Hipersecretie de mucus
 Hiperreactivitate bronsica
 EFECTE CITOTOXICE ASUPRA EPITELIULUI BRONSIC
 PATOGENIE
 Remodelarea cailor aeriene.
- stimularea miofibroblastelor => secretie de fibronectina si
colagen
- cresterea masei musculare prin hiperplazie si hipertrofie
- hipertrofia glandelor mucoase
- ingrosarea laminei reticularis prin depunerea de colagen
sub membrana bazala
- dilatarea vaselor sanguine subepiteliale
PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (2)
 Macrofagele
 derivate din monocitele sanguine,
 activate de alergeni via receptorii de IgE cu afinitate joasă,
 iniţiază răspunsul inflamator prin eliberarea de citokine.
 Celulele dendritice
 celule specializate asemănătoare macrofagelor,
 cel mai important rol în prezentarea antigenului,
 promovează diferenţierea celulară Th2 (dominantă la astmatici ).
 Limfocitele T
 coordonarea răspunsului inflamator prin eliberarea de citokine specifice
(IL-3, IL-4, IL-5, IL-13),
 sistemul imun al astmaticilor exprimă fenotipul Th2.
 Celulele structurale (celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii,
fibroblaştii, fibrele musculare netede bronşice) - sursă importantă de
mediatori ai inflamaţiei, precum citokinele şi mediatorii lipidici.
 Neutrofilele - în număr mare în sputa şi în căile aeriene ale unora
dintre pacienţii cu astm sever sau în perioadele de exacerbare
PATOGENIE. MEDIATORII INFLAMAŢIEI (1).
 Histamina
 contracţia muşchilor netezi,
 dilataţia capilarelor,
 creşterea permeabilităţii vasculare,
 stimularea nervilor colinergici,
 chemotaxia eozinofilelor şi neutrofilelor,
 este secretagog şi inhibitor al celulelor T.
 Bradikinina - bronhoconstricţie.
 Leukotrienele
 LTD4 - puternică contracţie a muşchilor netezi (de 100 de ori mai
potent decât histamina), prin acţiune directă, neavând nici un efect
asupra nervilor vagi,
 LTB4 - factor chemotactic pentru neutrofile.
 Prostaglandinele
 PGD2 - potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic decât
histamina, acţionând atât direct pe muşchii netezi, cît şi prin efect vagal,
 PGE2 - bronhodilatator şi antifibroblastic,
 PGF2 - bronhoconstricţie.
PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAŢIEI (2)
 Factorul activator al plachetelor (PAF)
 activare şi agregare plachetară intense,
 efect vasodilatator sistemic şi vasoconstrictor pulmonar,
 eliberarea histaminei şi serotoninei,
 creşterea permeabilităţii vasculare,
 hiperreactivitate bronşică.
 Citokinele
 IL-3, IL-4, IL-5 şi IL-13 mediază inflamaţia alergică
 IL-3 – acţionează asupra celulelor mastocitare,
 IL-5 – diferenţierea şi prelungirea supravieţuirii eozinofilelor
 IL-4 şi IL-13 – stimulează producţia de IgE a limfocitelor B şi adeziunea
moleculară;
 TNF- şi IL-1 amplifică răspunsurile inflamatorii şi joacă un rol
important în formele severe de boală;
 IL-10 şi IL-12, care au efecte anti-inflamatorii, sunt deficietare în astm.
 Chemotactinele
 implicate în atragerea celulelor inflamatorii din circulaţia bronşică în
căile aeriene.
 PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAŢIEI (3)

 Stresul oxidativ => eliberea de radicali liberi de oxigen – ef. citotoxic

 creşterea stresului oxidativ este legată de severitatea bolii,
 poate amplifica răspunsul inflamator,
 poate reduce capacitatea de răspuns la corticosteroizi.
 Oxidul nitric
 produs în special de către celulele epiteliale bronşice şi de macrofage,
 nivelul NO în aerul expirat de către pacienţii astmatici este mai mare
decât la sănătoşi şi este legat de inflamaţia eozinofilică,
 creşterea NO poate contribui la vasodilataţia bronşică.
 Factori genetici de transcripţie
 NF-B (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B
cells – complex proteic implicat in raspunsul celular la stimuli ca
citokine, radicali liberi, antigene virale si bacteriene) şi AP-1 (activator
protein 1) induc exprimarea a multiple gene inflamatorii,
 factorul nuclear de activare al celulelor T şi GATA-3 (Trans-acting T-
cell-specific transcription factor) induc exprimarea predominantă a
sub-populaţiei de celule Th2 în cadrul populaţiei de celule T.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Descris la pacienţii decedaţi în
stare de rău astmatic ( după
Robbins, 1999)

 Macroscopic:
 plămân hiperinflat, cu mici
zone de atelectazie
 numeroase dopuri gelatinoase
aderente, obstruează
bronhiile.
 Microscopic:
 îngroşarea membranei bazale
a epiteliului bronşic
 edem şi infiltrat inflamator în
peretele bronşic cu
predominanţa eozinofilelor (5-
50% din celulele inflamatorii)
 hiperplazia glandelor mucoase
(goblet) şi submucoase
 hipertrofia muşchilor netezi
bronşici, ca urmare a unei
bronhoconstricţii prelungite
 Inflamatia Eozinofilica conduce la
simptomatologia clinica in astm

Componentele inflamatiei Simptomatologie clinica

Inflamatia cailor aeriene
(Type 2, nivel crescut de
eozinofile)1,2  Hiperresponsivitate
a bronsica1,2

Hiperplazia celulelor Simptome

goblet3
 (↓ functie
pulmonara)1,2
Hipersecretie de mucus2

Hipertrofia si modificarea  Obstructia cailor

respiratorii1,2
contractibilitatii
musculaturii netede2
Remodelare  Exacerbari 1,2

bronsica1,2
1. The Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019. Available from: https://ginasthma.org/wp-
content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf (Accessed 1 August 2019); 2. Israel E, Reddel HK. N Engl J Med 2017;377:965–
976;
3. Gandhi NA, et al. Nat Rev Drug Discov 2016;15:35–50
 FIZIOPATOLOGIE
 Markerul fiziopatologic este reducerea
diametrului căilor aeriene, antrenând
perturbări ale tuturor funcţiilor pulmonare:
 creşterea rezistenţei căilor aeriene
 scăderea debitelor expiratorii forţate şi a fluxului
aerian
 hiperinflaţia plămânului şi a toracelui
 creşterea travaliului ventilator
 alterări ale funcţiei muşchilor respiratori
 modificarea reculului elastic
 modificarea raportului ventilaţie/perfuzie
 alterarea concentraţiei gazelor arteriale
 semne de HTP şi de HVD
 FIZIOPATOLOGIE

 LIMITAREA FLUXULUI DE AER

 SINDROM OBSTRUCTIV

 HIPERINFLATIA

 HIPERREACTIVITATEA BRONSICA

 REMODELAREA BRONSICA
 CLINICA ASTMULUI
- TIPURI DE MANIFESTARI -

 Criza astmatica (paroxistica, uneori spontan rezolutiva)

 Exacerbarea astmatica (debut progresiv, + /-IACRS,

necesita terapie antiinflamatorie)

 Simptome continui (+/-exacerbari)

 Astm tusiv (tusea=simptom dominant, necesita

diagnostic diferential)
 ASTMUL BRONŞIC PROFESIONAL
 Apare ca urmare a expunerii la:
 compuşi cu greutate moleculară mare care induc astmul prin
mecanisme imunologice: prafurile vegetale sau de lemn, agenţi
farmacologici, enzime biologice, prafuri, seruri şi secreţii
animale şi ale insectelor;
 compuşi cu greutate moleculară mică ce servesc ca haptene sau
care pot elibera substanţe bronhoconstrictive: săruri metalice
(platină, crom, vanadium şi nichel), produse chimice şi plastice.
 Clinic - evoluţie ciclică:
 bolnavii au o stare bună când ajung la lucru,
 simptomele apar la sfârşitul programului,
 progresează după părăsirea locului de muncă şi apoi
regresează,
 în concedii şi în weekend-uri pacienţii au o stare bună.
 CLINICA ASTMULUI

În forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care

coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing

 DISPNEEA
 bradipnee expiratorie
 expiraţie prelungită, siflantă
 inspiraţie scurtă, puţin eficace
 frecvent nocturnă, trezind bolnavul din somn.

 TUSEA
 caracter spasmodic
 uscată iniţial
 la sfârşitul crizei devine productivă: spută groasă, aderentă, ades
sub formă de mulaje bronşice (spirale Curschmann), microscopic -
cu conţinut de eozinofile şi de cristale Charcot-Leyden
 CLINICA ASTMULUI
În forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care
coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing

 WHEEZING
 însoţeşte de regulă tusea şi dispneea
 în ambele faze ale respiraţiei,
 în situaţii de extremă severitate (dopuri de mucus extensive cu
iminenţa sufocării) poate să dispară

 EXAMEN OBIECTIV
 semne de hiperinflaţie (diametrului toracic antero-posterior,
hipersonoritate)
 raluri sibilante
 silenţium respirator - în cazul crizelor severe şi prelungite
murmurul vezicular nu se mai percepe
SEMNELE DE ALARMĂ ALE ASTMULUI ACUT
GRAV STATUS ASTMATICUS
 Starea de rău astmatic  În faza a doua de gravitate
 constituire progresivă, în apar
câteva zile, crizele se repetă şi
devin din ce în ce mai intense,  epuizarea respiratorie
sunt rezistente la terapia
obişnită  tulburări de conştienţă
 tahipnee  30/min  agitaţie
 tahicardie  120/min  transpiraţii
 cianoza perioronazală  silenţium respirator
 pulsul paradoxal (Kussmaul)  bradicardie
 utilizarea muşchilor respiratorii  hipercapnia este patentă, cu
accesori scăderea pH-ului (acidoză
respiratorie)
 gazele sanguine modificate,
cu hipoxie în jur de 60 mmHg,
încă nu apare hipercapnia, dar
PaCO2 normală semnifică
deja debutul hipoventilaţiei
alveolare
 EXPLORARI PARACLINICE
EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE
Sindrom obstructiv variabil

 Spirometrie:
 VEMS sau FEV1 (volum expirator maxim in
prima secunda) SCAZUT
 CV (capacitatea vitala) NORMAL
 calcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica) SCAZUT
 Peakflow-metrie
 PEF (debitul expirator de varf): ieftina,
disponibila la domiciliu
 PEF-tehnica masurarii

 (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetrul

orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului
cursorul trebuie sa fie adus la 0
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti
buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede
puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti
(si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei
masuratori.
Spirometria
 Sindrom obstructiv:
 VEMS < 80% din valoarea de referinta
 VEMS/CVF < 70%

 Reversibilitate dupa 2mimetic cu durata

scurta de actiune :
 cresterea VEMS cu peste 12% si 200ml fata
de valoarea initiala
Variabilitatea sd.obstructiv
1. Cresterea PEF cu peste 15% sau/si a VEMS/FEV1 cu
peste 12% (sau 200ml) la 15-20 (max. 30) minute dupa
administrarea inhalatorie a unui 2mimetic cu durata
scurta de actiune

1. Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort

(alergare) de 6 minute

2. Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de

dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care
iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau
un bronhodilatator)

3. Testul de reversibilitate la CS po 7-15 zile (cresterea

VEMS cu 15%)
 DIAGNOSTIC POZITIV
SUSPICIONAT:
 Boli atopice asociate
 Istoric familial de astm / atopie
 Existenta unor factor cauzali si declansatori cunoscuti
(anamneza + teste cutanate)
 Simptome astmatice
 Semne fizice de obstructie/hiperinflatie

CONFIRMAT
 Sindrom obstructiv functional variabil
DIAGNOSTIC POZITIV
 Diagnosticul pozitiv se
stabileşte FUNCTIONAL
prin demonstrarea
reversibilităţii
obstrucţiei căilor
aeriene. Reversibilitatea
este definită ca o creştere
cu cel puţin 15% si 200ml
a VEMS după 4 pufuri cu
2-agonist cu durată
scurtă de acţiune.
 Typical spirometric tracings

olume Normal Flo

FEV1 w
Asthma
(after BD)
Normal
Asthma
(before BD) Asthma
(after BD)

Asthma
(before BD)

1 2 3 4 5 6
Volume
Time (seconds)
Note: Each FEV1 represents the highest of
three reproducible measurements

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma

 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 BPOC
 obstrucţia căilor aeriene superioare prin tumori sau edem
laringian
 disfuncţiile glotice
 disfunctia coarda vocala
 bolile endobronşice (aspiraţia de corp străin, cancerul,
stenoza bronşică, TB bronsica)
 insuficienţa ventriculară stângă acută
 tumorile carcinoide
 Rinita alergica
 Aveolita alergica
 BRGE.
 WHEEZING-UL LA COPII – frecvent in contextul infectiilor
respiratorii=amanarea dg dupa varsta de 5 ani
 TRATAMENTUL - OBIECTIVE
 Diminuarea sau abolirea simptomatologiei, atât în cursul
zilei cât şi al nopţii
 Reducerea la minimum sau abolirea exacerbărilor
 Menţinerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort
 Reducerea absenteismul şcolar şi profesional
 Menţinerea unor funcţii pulmonare normale sau aproape
normale
 Uilizarea unei cantităţi minime de 2-agonişti cu durată
scurtă de acţiune ( o dată/zi,  un flacon/lună)
 Efecte adverse minime sau absente la medicaţie
 Prevenirea instalării unei obstrucţii ireversibile a căilor
aeriene
 Prevenirea mortalităţii prin astm
 Goals of asthma management
 The long-term goals of asthma management are
1. Symptom control: to achieve good control of symptoms and
maintain normal activity levels
2. Risk reduction: to minimize future risk of exacerbations, fixed
airflow limitation and medication side-effects

 Achieving these goals requires a partnership between patient and

their health care providers
 Ask the patient about their own goals regarding their asthma
 Good communication strategies are essential
 Consider the health care system, medication availability, cultural
and personal preferences and health literacy

GINA 2017
PRIMA MASURA TERAPEUTICA

EVICTIUNEA DIN MEDIUL

CARE CONTINE FACTORUL
DECLANSATOR!
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR

 droguri care inhibă contracţia musculaturii

netede bronşice, „medicaţia de ameliorarea
rapidă” (2-agoniştii, metilxantinele şi
anticolinergicele) - reliever

 agenţii care previn şi/sau inhibă inflamaţia sau

„medicaţia de control pe termen lung”
(glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenţii
stabilizatori ai mastocitelor) - controller
 CORTICOSTEROIZII (CS)
 Medicaţia de elecţie a astmului, atât în perioadele de acutizare,
cât şi în perioada de acalmie.

 Medicaţia anti-inflamatorie cea mai potentă de care dispunem:

 reduc numărul celulelor inflamatorii precum şi activarea lor la nivelul
căilor aeriene;
 reducerea hiperreflectivităţii bronşice.

 Mecanismul molecular de acţiune:

 comută transcripţia a multiple gene activate care codifică proteinele
inflamatorii, cum ar fi citokinele, chemokinele, moleculele de adeziune şi
enzimele inflamatorii;
 inhibă transcripţia factorilor NFB şi AP-1, şi recrutează enzima
nucleară histon-deacetilaza-2, care este asociată cu comutarea
sensului de activare al activării genelor inflamatorii;
 activează genele anti-inflamatorii;
 cresc exprimarea 2-receptorilor.
 CS INHALATORI

 Efecte:

 contribuiela controlul inflamaţiei,

 previn apariţie simptomelor pe termen lung,
 reduc necesarul de CS orali, scad numărul de
exacerbări şi previn spitalizările, ameliorând în cele
din urmă prognosticul bolii şi calitatea vieţii.

 Sunt indicaţi la pacienţii cu simptome persistente.

 Cele mai importante efecte secundare sunt cele
locale: candidoza oro-faringiană, disfonia.
 CS INHALATORI
Doze de beclometazonă, în 2 sau 3 prize.:
 500-1000 g/zi la adult şi
 maxim 800 g/zi la copii (!încetinesc procesul de creştere)

 De îndată ce s-au obţinut efectele aşteptate, se va

tenta scăderea dozei, încercându-se să se ajungă la
doza minimă cu care se menţine confortul pacientului.

Cu această doză tratamentul poate fi continuat trei,

şase luni sau un an, iar la unii pacienţi cvasicontinuu.
 CS INHALATORI

 Preparate folosite:

 beclometazona (Becotide– 50 g/puf, Becloforte – 250

g/puf, Clenil Jet 250 g/puf),
 fluticazona (Flixotide – 50 şi 125 g/puf),
 budesonidul (Pulmicort - 200 g/puf),
 mometazona furoat (Asmanex twisthaler 100, 200, 400
g/puf)
 ciclesonidul (Alvesco – 80, 160 g/puf)
 CS SISTEMICI
 INDICAŢII:

 când astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari

de CS inhalatori,
 în perioadele de exacerbare a bolii (ex: în timpul
unei infecţii virale sau în sezonul de polenizare, in
special pentru cazurile care necesita internare)
 în starea de rău astmatic.
 CS SISTEMICI
 Efectul CS nu este prompt, ci se instalează de obicei
după 2-6 ore, timp în care este imperios necesar a se
continua viguros terapia bronhodilatatoare.

 Se recomandă cure scurte, de 10 -14 zile, maximum 3

săptămâni, cu doze de start medii de Prednison de 30-
40 mg/zi.

 Nu se recomandă administrarea CS retard, tip

dexametazonă (Diprophos) deoarece provoacă o
puternică inhibiţie hipotalamo-suprarenaliană cu efecte
dăunătoare pe termen lung.
 CS SISTEMICI

 Efectele adverse cele mai redutabile şi care le

limitează utilizarea sunt:

 gastrita hemoragică,
 ulcerul gastric/duodenal,
 tulburările psihice, cataracta,
 miopatia cortizonică,
 osteoporoza şi fracturile (în special la femei postmenopauză),
 obezitatea,
 hipertensiunea arterială,
 tulburările hidro-electrolitice,
 necroza aseptică de cap femural,
 întârzierea creşterii la copii.
 RECEPTORI AI CELULEI
MUSCULARE BRONŞICE
 Receptorii 2-adrenergici sunt sensibili la adrenalină şi
excitarea lor determină bronhodilataţia.

 Receptorii  sunt sensibili la adrenalină şi noradrenalină

iar excitarea lor determină bronhoconstricţia.

 Receptorii colinergici sunt la rîndul lor de două tipuri:

 nicotinici (N) care excitaţi determină bronhoconstricţia,
 muscarinici (M)
 M1 şi M3 – când sunt stimulaţi provoacă
bronhoconstricţie,
 M2 – stimularea lor conduce la bronhodilataţie.
 BRONHODILATATOARE ADRENERGICE

 2-agoniştii de scurtă durată

 cei mai frecvent utilizaţi: fenoterolul (Berotec), salbutamolul

sau albuterolul (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);

 acţiunea lor se instalează rapid, în 5-15 min, şi efectul

bronhodilatator durează 4-6 ore  utilizabili pentru criza de
bronhospasm;

 prezintă efecte secundare minime la supradozaj asupra

frecvenţei cardiace şi a presiunii arteriale;

 2 pufuri de 3-4 ori/zi este doză suficientă pentru controlul

bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnifică lipsa
controlului bolii şi necesitatea introducerii sau creşterii
tratamentului antiinflamator.
 BRONHODILATATOARE ADRENERGICE

 2-agoniştii de lungă durată

 formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) şi salmeterolul

(Serevent); efectul bronhodilatator durează  12 ore

 Indacaterol (Onbrez) efectul bronhodilatator durează  24 ore – nu

s-au facut studii in legatura cu efectul in astm

 mare selectivitate pentru receptorii 2  efecte secundare reduse;

 indicate în special la pacienţii care necesită adminstrare zilnică de
2-mimetice cu durată scurtă de acţiune, în astmul cu manifestări
nocturne şi în cel indus de efort.
 salmeterol: 25 si 50 g/puf; acţiunea se instalează relativ lent, în 15-
30 min,  nu se utilizează în criza de bronhospasm; doza zilnică:
50-100 g
 formoterol: 4,5 si 9 g/puf – Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea
se instaleaza ceva mai rapid, in 1 – 3 min; se utilizeaza si ca
medicatie de criza; doza zilnica: 9 – 24, max 36 g.
 PREPARATE COMBINATE:
CS INHALATORI SI 2AGONISTII CU DURATA LUNGA
DE ACTIUNE

 SALMETEROL SI FLUTICAZONUM PROPIONAT (SERETIDE,

AIRFLUSAL FORSPIRO), disponibil in 4 concentratii diferite

 25g salmeterol/125 fluticazon – preparat de uz pediatric

 50g salmeterol/100 fluticazon – pentru adulti
 50g salmeterol/250 fluticazon - pentru adulti
 50g salmeterol/500 fluticazon - pentru adulti
 Mod de administrare: 1 puff la 12 ore

 BUDESONID SI FORMOTEROL (SYMBICORT), disponibil in 2

concentratii diferite:

 160 g budesonid/4,5 g formoterol

 320 g budesonid/9 g formoterol
 Terapia SMART = folosirea preparatului 160/4,5 in cele 2 administari/24
ore SI LA NEVOIE, ca MEDICATIE DE SALVARE pana la 6-7 puff-uri
pe 24 ore
 PREPARATE COMBINATE:
CS INHALATORI SI 2AGONISTII CU DURATA LUNGA
DE ACTIUNE

 DIPROPIONAT DE BECLOMETAZONĂ/FUMARAT DE FORMOTEROL

DIHIDRAT (FOSTER 100/6MCG), Mod de administrare: 1-2 puff la 12 ore
 ANTICOLINERGICELE
 acţionează în mod direct ca medicaţie inhibitoare prin blocarea
receptorilor M1-M3 şi în mod indirect (acţiune valabilă numai pentru
anticolinergicele de lungă durată) activează M2;
 efect bronhodilatator mai slab şi mai tardiv;
 indicate
 la pacienţii cu afecţiuni cardiace coexistente la care 2-mimeticele şi
metilxantinele pot fi periculoase,
 în formele cu hipersecreţie bronşică sau cu manifestări nocturne;
 efecte secundare: uneori gust „metalic”, retenţie urinară, constipaţie,
uscarea secreţiilor bronşice, acutizarea glaucomului.
 Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g  )
este un anticolinergic cu durată scurtă de acţiune al cărei efect se
instalează în 30-60 min şi durează 6-8 ore. Mod administrare, 1-2
pufuri de 3-4ori/zi
 Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lungă durată, al
cărui efect durează 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in
doza de 18 g.
 METILXANTINELE
 Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesterază cu creşterea
AMPc.
 Potenţă medie şi efecte antiinflamatorii discutabile (activează enzima
nucleară histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie în comutarea
sensului de activare al genelor inflamatorii).
 Alte efecte decât cele bronhodilatatoare:
 stimulează ventilaţia,
 potenţează contractilitatea diafragmului,
 cresc debitul cardiac,
 cresc funcţia musculaturii inspiratorii.
 Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, greaţă, vărsături,
anorexie, atac cerebral, tulburări acute de ritm, exitus (la  30 g/ml).
 Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice
(30 g/ml).
 Doza necesară pentru a atinge nivelul terapeutic variază în limite largi de
la pacient la pacient, ca urmare a diferenţelor de metabolizarea a
drogului.
 În administrare cronică se preferă preparatele retard, cu indicaţie
specială în astmul cu manifestări nocturne (una sau două administrări pe
zi).
 Administrarea i.v. se va face numai atunci când nu s-a obţinut efectul
scontat cu 2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanată.
 INHIBITORII DE LEUCOTRIENE
 Blochează efectul bronhoconstrictor şi proinflamator al
leukotrienelor în căile aeriene.
 Montelukastul sodic:
 4 -5 mg/zi administrare unica – preparat de uz pediatric
 10 mg/zi administrare unica – pentru adulti
 Singulair - preparatul original disponibil in toate concentratiile
mentionate, atat pentru adulti, cat si pentru copii
 Exista si Montelukast TEVA 4mg, Montelukast ACTAVIS 10mg,
Visendo 5 si 10mg.
 Indicaţii:
 astmul la efort
 diminuarea simptomelor nocturne
 acţiune limitată împotriva alergenilor
 permit scăderea necesarului de CS la pacienţii care necesită
doze înalte.
 Complianţa terapeutică este crescută deoarece se administrează pe
cale orală, o singură dată pe zi.
 Această clasă de medicamente nu are o eficacitate similară la toti
bolnavii cu astm. Cei mai mulţi dintre autori apreciază că proporţia
celor care au un răspuns eficient este aproximativ 50%.
 AGENŢII STABILIZANŢI AI MASTOCITELOR

 Cromoglicatul sodic (Intal® cp. de 20mg cu pulbere inhalatorie) şi

nedocromilul sodic (Tilade® 2mg/puf);
 Acţionează prin inhibarea degranulării mastocitare, prevenind
eliberarea mediatorilor anafilaxiei;
 Efecte:
 ameliorarea funcţiilor pulmonare,
 reducerea simptomelor,
 scăderea hiperreactivităţii bronşice la persoanele cu astm.
 Indicaţii:
 bolnavi atopici cu acutizări sezoniere
 astmul bronşic la efort
 astmul bronşic la aer rece.
 Modul de administrare:
 Intal 1 puf x 4/zi, timp de 4-6 săptămâni sau chiar 2 pufuri înainte
cu 15-20 min de contactul precipitant.
 Tilade cate 2 pufuri de 4 ori/zi pana la realizarea controlului
simptomatologiei, apoi cate 2 pufuri de 2 ori/zi.
 ALTE TERAPII
 Terapii ce permit scăderea necesarului de CS: methotrexatul,
cyclosporina, azathioprina, sărurile de aur şi gama-globulina i.v.;

 Anti-IgE: omalizumabul;

 Imunoterapia specifică utilizând extracte injectabile de polenuri sau

de praf de casă;

 Terapia alternativă: speleoterapia, controlul respiraţiei (gimastica

respiratorie);

 Terapia viitorului:
 antagoniştii unor receptori de chemokine,
 noi molecule anti-inflamatorii ce acţionează la nivelul transcripţiei,
 imunoterapia folosind fragmente peptidice de celule T sau alergeni,
 vaccinarea ADN
 unii produşi bacterieni ce stimulează imunitatea de tip Th1 şi celulele T
regulatorii.
 REPERE: TRATAMENT DE URGENŢĂ
 Indicaţiile de spitalizare:
 nu se obţine un răspuns
prompt (1-2 ore) la
tratament
 obstrucţie bronşică
persistentă (PEF  40%)
 au mai existat episoade de
acutizare severă a astmului
 există factori de risc
 simptomele evoluează de
mult timp
 condiţii socio-economice
deficitare
 Medicamente de elecţie:
 2-agoniştii cu durată scurtă
de acţiune inh., s.c. sau i.v.
Salbutamolul – câte 2-3 pufuri
la fiecare 20 de minute
 corticoizi injectabil – HSHC
500-1000 mg sau chiar mai
mult, sau 40-60g de
metilprednisolon i.v. la fiecare
6 ore
 metilxantine i.v.
 Măsuri complementare:
 oxigen cu debit mare (6-8
l/min),
 hidratare – pacientul care
hiperventilează se
deshidratează masiv,
 potasiu (6-8 g KCl/zi în
glucoză 5%),
 antibiotice dacă este cazul.
 TREPTELE DE SEVERITATE A ASTMULUI
CLASIFICAREA GINA (Global INitiative for Astma)
Simptome peste PEF sau VEMS
Simptome peste zi
noapte Variatia PEF
S< 2 data pe
saptamâna
Treapta I ≥ 80%
≤ 2 ori pe luna
INTERMITENT PEF normal <20%
asimptomatic între
crize
> 1 data pe
saptamâna dar < 1
Treapta II ≥ 80%
data pe zi > 2 ori pe luna
PERSISTENT USOR 20-30%
Crizele pot afecta
activitatea
Zilnic
Treapta III
> 1 data pe 60-80%
PERSISTENT
Crizele afecteaza saptamana >30%
MODERAT
cavitatea
Permanent
Treapta IV ≤60%
Frecvent
PERSISTENT SEVER Activitate fizica >30%
limitata
 NIVELURI DE CONTROL
Parţial controlat
Caracteristici Controlat Necontrolat

Simptome
Nu ( 2 / săpt.) > 2 / săpt.
zilnice
Limitarea
Nu Uneori
activităţii ≥ 3 caracteristici
ale astmului
Simptome parţial controlat
Nu Uneori
nocturne / treziri prezente în
fiecare
Necesitatea > 2 / săpt. săptămână
medicaţiei de Nu ( 2 / săpt.)
ameliorare rapidă
Funcţia
pulmonară (PEF Normală < 80% prezis
sau VEMS)

Exacerbări Nu ≥ una / an una /săpt.

  25 puncte - este un astm
foarte bine controlat
 20 - 25 puncte - este un
astm bine controlat.
 15 - 20 puncte – adresați-
vă medicului, pot fi
probleme de complianță la
tratament sau de control
parțial, care se poate
transforma în pierderea
controlului astmului
 sub 15 puncte – Alertă!
Prezentați-vă de urgență la
cea mai apropiată cameră
de gardă!

Varianta în limba română a ACT a fost preluată din Ghidul Societății Române de Pneumologie
https://www.srp.ro/download/GAMA%20practic%20pentru%20print[1].pdf
Recomandările terapeutice
 Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica
Treapta „in jos“
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate
incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta „in sus“

daca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii

medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelor
PROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE CLINICĂ
 Prognosticul este bun în special pentru cei la
care boala este uşoară şi apare în copilărie.
 Pacienţii care dezvoltă modificări pulmonare
ireversibile au de regulă factori de comorbiditate
asociaţi (ex: fumatul).
 Boala are o evolutie imprevizibila: aceasta nu
evoluează obligatoriu dintr-o treaptă de
severitate în alta; chiar şi la adulţi se
înregistrează remisiuni spontane şi ameliorări pe
măsură ce avansează în vârstă.
EDUCAREA PACIENTULUI

 Astmul este o boala cronica DAR cu

tratament adecvat viata Astmaticului este o
VIATA NORMALA
 Tratamentul trebuie inteles
 Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
 Trebuie pastrata legatura cu Medicul
 Scopul actiunii medicului este dobandirea
unei AUTONOMII de catre pacient
 Astmaticul trebuie sa invete:

 sa isi administreze medicamentele corect

 sa inteleaga diferenta intre medicament
“reliever” si “controler”
 sa evite factorii declansatori
 sa-si poata evalua corect starea clinica
(utilizind si peakflowmetrul)
 sa recunoasca semnele de agravare a bolii
 sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
 sa nu intre in panica
PNEUMONIILE
 DEFINIŢII

 PNEUMONIA =

 Infectii acute ale parenchimului pulmonar (bronhiole

respiratorii, spaţii alveolare şi interstiţiu),
 care survine ca urmare a invaziei acestor structuri anatomice
de către un agent infecţios (bacterii, mycoplasme, chlamydii,
ricketsii, virusuri, fungi, paraziţi).
 afecţiune potenţial gravă care poate să angajeze prognosticul vital

 Pneumonia este un grup de infecţii specifice si nu o singură boală.

 Fiecare grup are etiologie, epidemiologie, patogenie, prezentare

clinică şi prognostic diferite.

 Pneumoniile pot surveni la subiecţi anterior sănătoşi sau cu stări

morbide preexistente, imunocompetenţi sau imunocompromişi
 CLASIFICARE

Pneumoniile acute pneumonii care

comunitare, pot fi îngrijite în
contractate în mediul ambulator şi
extraspitalicesc, sau
debuteaza in primele
48 de ore dupa
momentul spitalizarii
se clasifica dupa
gravitate in:
După mediul pneumonii a
în care căror gravitate
survine necesită
infecţia se internarea în
clasifica in spital.
Pneumoniile
nozocomiale sunt
pneumonii care survin la
pacienţii care au fost
internati cel putin 48 -72
ore in spital si au sistemul
imunitar afectat. Pacientii
ventilaţi au un risc crescut
de a face pneumonii
nosocomiale, fata de cei
neventilaţi.
 CLASIFICARE

Dupa etiologie: Dupa Dupa structura

Dupa criterii • virale, mecanismul anatomică
clinice: • bacteriene, patogenic: predominant
• parazitare, • de aspiraţie afectată:
• tipice/ atipice, • micotice. • inhalatorii, •interstiţiale,
• cu alură evolutivă • prin diseminare •alveolare,
acută, hematogenă, •bronşioloalveolare.
supraacuta • prin contiguitate.
Subacuta
cronica
 ETIOLOGIE (I)
 Microorganisme bacteriene – germeni “banali”:

 “Coci” aerobi Gram pozitivi (exemple):

 Streptococcus pneumoniae, alte specii de pneumococi
 Staphylococcus aureus (variantele sensibile si S. aureus meticilinio-rezistent)
 Enterococi
 Nocardia (coco – bacil Gram pozitiv)

 Coci aerobi Gram negativi:

 Neisseria meningitidis

 “Bacili” aerobi cei care genereaza pneumonii sunt Gram negativi:

 Haemophilus influenzae
 Moraxella catarrhalis
 Familia “(Enterobacteriacee sau Klebsiella”):
 Klebsiella pneumoniae
 Escherichia colli,
 Enterobcater spp
 Serratia marcescens
 Proteus spp
 Pseudomonas aeruginosa
 Burkholderia cepacia complex (Bcc)
 Francisella tularensis (Gr neg)
 Stenotrophomonas maltophila (Gr neg)
 specii de Legionella (Legionella pneumophila)
 ETIOLOGIE (II)

 Germeni anaerobi ( a se vedea “Abcesul pulmonar):

 Coci Gram pozitivi
 Coci Gram negativi
 Bacili Gram pozitivi
 Bacili Gram negativi

 Germeni “specifici”:
 Mycobacterium tuberculosis,
 Mycobacterii atipice (M. avium intracellularae)
 Pneumocystis carinii

 Germeni “atipici”
 Mycoplasma pneumoniae,
 Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci
 Coxiella burnetii

 Fungi:
 Aspergillus fumigatus
 Histoplasma capsulatum
 Criptococcus neoformans
 Coccidoides immitis

 Virusuri:
 virusurile gripale, adenovirusurile şi virusul sinciţial respirator.
 ETIOLOGIE IN FUNCTIE DE VARSTA (II)

 COPIL SUB 6 ANI:

 Haemophillus influenzae
 Streptococcus pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pyogenes

 COPIL PESTE 6 ANI:

 Streptococcus pneumoniae

 ADOLESCENT SI ADULT TANAR:

 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamidia pneumoniae

 ADULT PESTE 40 ANI:

 Streptococcus pneumoniae

 VARSTNIC:
 Haemophillus influenzae
 Streptococcus pneumoniae
 Bacili Gram negativi.
 FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele de apărare:
nespecifice (mecanisme de rezistenţă
specifice (imune).
mecanice şi fagocitare),

Apărarea mecanică a căilor aeriene superioare:

apărarea reflexul de bronhocons
filtrul nazal, strănutul, deglutiţia.
mucociliară, tuse, tricţia,

Apărarea muco-ciliară este prezentă de la trahee până la bronhiola terminală (exclusiv)

adică pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat şi mucipar.

Apărarea nespecifică in căile respiratorii inferioare:

macrofag Fibronec Lactofe Defensi catelicidi colectinele
(incluzând
Comple
lizozimul, proteinele A şi D
ele, tina, rina, nele, nele, ale surfactantului), mentul.
 FIZIOPATOLOGIE - RASPUNSUL
INFLAMATOR
Răspunsul inflamator al gazdei, mai degrabă decât proliferarea
microorganismelor, declanşează sindromul clinic caracteristic
pneumoniei.

IL-1 şi TNF  febra.

IL-8 şi factorul stimulator al coloniilor granulocitare (GM-CSF)  eliberarea

neutrofilelor şi atragerea lor către plămân  leucocitoză periferică şi creşterea
purulenţei sputei.
Mediatorii eliberaţi de macrofage şi de neutrofile  edem şi exudat alveolar 
substratul modificărilor radiologice, al ralurilor decelabile la auscultaţie si al
hipoxemei.

Hipoxemia, scăderea complianţei, creşterea frecvenţei respiratorii, creşterea

secreţiilor, bronhospasmul secundar  dispnee.

Eritrocitele pot să traverseze membrana alveolo-capilară  hemoptizii.

Dacă sunt suficient de severe, modificările de mecanică pulmonară secundare

reducerii volumelor şi complianţei, precum şi şuntului intrapulmonar, pot
provoca decesul bolnavului,
 PATOGENIE
Urmatorii factori sunt implicati in mecanismele patogenice:

1. Căile de transmisie:
• aspiraţia de microorganisme care colonizează orofarinxul
• inhalaţia de aerosoli infectanţi
• diseminarea hematogenă dintr-un focar extrapulmonar
• inocularea directă şi diseminarea prin contiguitate, de la un focar
adiacent

2. Factori microbieni

3. Factori legaţi de gazdă

 PATOGENIE I : ASPIRAŢIA

50% dintre adulţii normali îşi aspiră secreţiile orofaringiene în timpul

somnului.

În mod patologic, aspiraţia

• se produce prin suprimarea sau deprimarea mecanismelor de apărare,
• la persoanele cu afectarea stării de conştienţă, disfuncţii neurologice ale
orofarinxului, tulburări de deglutiţie sau obstacole mecanice,
• la pacienţii ce prezintă infecţii buco-faringiene.

Germeni:
• Coci: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis
• anaerobi
• gram negativi aerobi: Haemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
 PATOGENIE II: INHALAŢIA DE
AEROSOLI INFECTANŢI
Mycobacterium tuberculosis,
Numai particulele  5-10 m,
conţinând 1-2
microorganisme, sunt
suficient de mici pentru a
trece de căile aeriene mici si
a ajunge in alvelolele
pulmonare.
micoze endemice
(Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatidis,
Histoplasma capsulatum),
specii de Legionella,
Coxiella burnetii, şi unele
virusuri respiratorii (în
special influenza A şi B,
hantavirusurile).
 PATOGENIE III: DISEMINAREA
HEMATOGENĂ
Puncte de plecare
• endocardită,
• infecţie de cateter
• infecţie genito-urinară,
• abces retrofaringian şi tromboflebită de jugulară (sindrom
Lemièrre), etc.
Germeni
• Staphylococcus aureus (inclusiv cel meticilino-rezistent)
• Escherichia coli
• Fusobacterium
 PATOGENIE IV:
INOCULAREA DIRECTĂ ŞI
DISEMINAREA PRIN CONTIGUITATE
Inocularea directă: fie prin intubaţie traheală, fie prin
traumatisme toracice deschise

Diseminarea prin contiguitate, de la un focar adiacent (ex: din

spaţiul pleural sau mediastinal)

Intubaţia endotraheală creşte riscul de infecţie nozocomială pe

câteva căi:
• tubul serveşte drept cale directă de introducere a bacteriilor în căile respiratorii
inferioare,
• împiedică tusea eficientă ca mecanism de eliminare a secreţiilor,
• lezează epiteliul traheal,
• permite acumularea de secreţii orofaringiene care sunt frecvent colonizate cu
bacterii.
 PATOGENIE
FACTORI MICROBIENI
 Microorganismele patogene şi-au dezvoltat o varietate de
mecanisme care tind să neutralizeze apărarea gazdei.
 Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virusul
influenza - inhibă cilii.
 Streptococcus pneumoniae şi Neisseria meningitidis produc
proteaze care pot cliva IgA secretorie.
 Specii de Mycobacterium, Nocardia şi Legionella sunt rezistente
la fagocitoză.
 Pneumococul:
 Capsula sa inhibă fagocitoza.
 O pneumolizină polipeptidică interacţionează cu orice celulă a cărei
membrană conţine colesterol.
 Produce neuraminidaze, hialuronidaze şi IgA1-proteaze.
 PATOGENIE
FACTORI LEGAŢI DE GAZDĂ
 Hipogamaglobulinemia (în special IgG, subtipurile 2 şi 4, implicate
în răspunsul imun la bacteriile încapsulate)
 moştenită,
 câştigată (scăderea producţiei, limfoproliferările maligne, pierderea de
proteine – nefroze, enteropatii).
 Defecte ale fagocitozei sau funcţiilor ciliare
 Neutropenia
 Asplenia anatomică sau funcţională
 Reducerea numărului de limfocite T-CD4
 Defectele anatomice:
 obstrucţia bronşică
 bronşiectaziile
 sechestraţia pulmonară
 Factori genetici
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Pneumonia lobară
 Congestie
 Hepatizaţie roşie
 Hepatizaţie cenuşie
 Rezoluţie
 Bronhopneumonia
 Pneumonia interstiţială
 Pneumonia miliară
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
PNEUMONIA LOBARĂ

 Congestie
 primele 24 de ore,
 macroscopic: modificarea culorii şi consistenţei plămânului, care
devine roşu şi păstos,
 microscopic: congestie vasculară, edem alveolar, bacterii în tot
lobul, câteva neutrofile.

 Hepatizaţie roşie
 apare dupa 2-3 zile,
 macroscopic: plămân roşu, cu scăderea aeraţiei, ceea ce îl face să
aibă la palpare o consistenţă fermă, similară celei hepatice,
 microscopic: eritrocite, neutrofile, celule epiteliale descuamate şi
fibrină sunt prezente în spaţiile alveolare .
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
PNEUMONIA LOBARĂ

Hepatizaţie cenuşie
 4-6 zile,
 macroscopic: plămân uscat, friabil şi de culoare gri-
cenuşiu până la galben,
 microscopic: exudat fibrino-purulent, care conţine
macrofage şi neutrofile, precum şi o cantitate redusă de
bacterii.

Rezoluţie
 Apare dupa 6-7 zile
 digestia enzimatică a exudatului alveolar,
 rezorbţia, fagocitoza şi eliminarea prin tuse a debriurilor
reziduale,
 restaurarea arhitecturii pulmonare.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
BRONHOPNEUMONIA
 Proces de condensare ce afectează unul sau
mai mulţi lobi, de regulă în porţiunile
inferioare şi posterioare ale plămânului.

 Mecanism: aspiraţia conţinutului orofaringian.

 Ariile de condensare sunt de regulă slab
demarcate.
 Microscopic: edem, exudat neutrofilic.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ

 Identificarea procesului inflamator şi a

modificărilor histopatologice predominant la
nivelul interstiţiului, constituit din pereţii
alveolari şi ţesutul conjunctiv ce înconjoară
arborele bronho-vascular.

 Inflamaţia poate fi localizată sau difuză .

 ANATOMIE PATOLOGICĂ
PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ

 La nivelul septurilor alveolare: infiltrat format din

limfocite, macrofage şi celule provenite din plasmă.

 În alveole: membrane hialine bogate în proteine,

similare celor care se întâlnesc în Sindromul de
Detresa Respiratorie Acuta (SDRA).

 Unele virusuri cu tropism pentru celulele epiteliale

ale căilor aeriene şi alveole pot produce necroza
epiteliului.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
PNEUMONIA MILIARĂ
 Prezenţa a numeroase leziuni discrete (2-3 mm) ce
rezultă din diseminarea hematogenă a germenilor
patogeni.
 Aspecte variabile:
 tuberculoza miliară, histoplasmoză şi coccidioidomicoză:
de la o reacţie celulară modestă, de intensitate redusă,
pana la granuloame cu necroză cazeoasă şi focare de
necroză, exudat fibrinos
 infecţiile virale cu virusuri herpetice, cytomegalovirus sau
virusul varicela-zoster la bolnavii sever imunocompromişi
produc numeroase leziuni acute necrotizante hemoragice.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
COMPLICAŢII
 Complicaţii locale:
 pneumonia necrozantă cu formarea de abcese şi caverne,
 invazia vasculară cu infarctizare,
 extensia la pleură cu empiem sau fistulă bronho-pleurală.

 Complicaţiile ventilaţiei mecanice şi ale administrării

suplimentare de oxigen:
 emfizemul interstiţial,
 pneumotoraxul
 sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA).

 Un proces reparator în exces poate conduce la:

 pneumonie cronică,
 bronşiolită obliterantă,
 aderenţe pleurale.
PNEUMONIA
COMUNITARĂ
 ETIOLOGIE

 Etiologii mai frecvente:

 Streptococcus pneumoniae,
 Haemophilus influenzae,
 Staphylococcus aureus,
 Moraxella catarrhalis,
 specii de Legionella,
 bacterii gram-negative aerobe,
 Mycoplasma pneumoniae,
 Chlamydia pneumoniae,
 virusurile gripale, adenovirusurile şi virusul sinciţial respirator.
 Circumstanţe care pot ajuta la stabilirea etiologiei pneumoniei:
 condiţiile de trai modeste ale pacienţilor,
 locul unde a fost contactată infecţia,
 ocupaţia,
 călătorii în ţări cu incidenţă crescută a anumitor boli infecţioase,
 contact cu animale sălbatice sau de casă,
 contact cu persoane bolnave,
 vârsta pacienţilor (varstele extreme sunt cele mai predispozante),
 defecte specifice de apărare ale gazdei.
 ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE
FACTORUL DE RISC PENTRU ORGANISME CAUZATOARE DE BOALĂ
EXPUNERE (BOALA AFERENTĂ)
Boală pulmonară obstructivă cronică Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Moraxella
catarrhalis,Legionella,bacterii Gram-negative
Vârsta > 60 ani Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Fumător H.pneumoniae,M. catarrhalis

Alcoolism S.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ,anaerobi , Mycobacterium

tuberculosis (tuberculoza)
Status post-gripal S.pneumoniae,Staphylococcus aureus,H.influenzae,virusuri de
gripa
Igienă dentară necorespunzătoare
,pierderea conştienţei, atac apoplexie , Anaerobi
boală esofagiană
Păsări Chlamydia psittaci

Vârsta < 25 de ani Mycoplasma , Chlamydia pneumoniae , Hantavirus

Excremente de rozătoare Hantavirus

Excremente de păsări Histoplasma capsulatum (histoplasmoza)

Utilizare intravenoasă de medicamente S.aureus ,anaerobi, M. tuberculosis(tuberculoza), Pneumocystis

carinii (pneumocistoza)
Animale domestice Coxiella burnetti (febra Q)

Prezentare nedureroasă M.tuberculosis(tuberculoza), anaerobi

Muşcături de animale Bacillus anthracis(antrax), Francisella tularensis (tularemie)

 ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE

AGENTUL ETIOLOGIC FACTORI DE RISC

PN. COMUNITARE alcoolismul, astmul, imunosupresia, instituţionalizarea
şi vârsta peste 70 de ani
Streptococcus pn demenţa, bolile cardiovasculare şi cele
cerebrovasculare, fumatul, alcoolismul, BPOC-ul şi
infecţia HIV
Legionella pneumophila sexul masculin, fumatul, diabetul, hemopatiile maligne,
cancerul, stadiile finale ale afecţiunilor renale, infecţia
HIV, sejurul recent într-un hotel sau o croazieră pe
mare
Staph. aureus meticilino- oamenii străzii, homosexuali, puşcăriaşi, recruţi, copii
rezistent (SAMR) din centrele de îngrijire şi la unii atleţi (luptători
Enterobacteriacee pacienţii care au fost internaţi recent şi/sau care au
primit antibiotice, sau care au comorbidităţi precum
alcoolismul, insuficienţa cardiacă şi insuficienţa renală.
Ps. aeruginosa poate infecta aceşti bolnavi, precum şi
pe cei cu boli pulmonare preexistente.
 FACTORI IMPLICAŢI IN DEZVOLTAREA
PNEUMONIILOR COMUNITARE CU
GERMENI CHIMIOREZISTENŢI

 dezvoltarea şi răspândirea utilizării unor

antibiotice orale potente,
 externarea precoce a pacienţilor din spitale,
 creşterea utilizării la domiciliu a antibioticelor
şi mai ales a celor cu administrare i.v.,
 îmbătrânirea generală a populaţiei,
 extensia terapiilor imunosupresoare.
 MANIFESTĂRI CLINICE
ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

 debutul brutal cu
 frison solemn, apoi creşterea rapidă a febrei
 tusea productivă cu spută purulentă
 dispneea cu tahipnee
 junghiul toracic de tip pleural
 sindromul de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativă a
hemitoracelui bolnav, matitate, vibraţii vocale accentuate, suflu
tubar central, coroană de crepitante.
 alte semne: herpes labial, deshidratare, tendinţă la hipotensiune,
 semne de insuficienţă respiratorie
 MANIFESTĂRI CLINICE
ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

 radiografie = opacitate alveolară sistematizată

 biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l;
hiponatremie moderată; hemoculturi pozitive în 20% din
cazuri;
 complicaţii: pleurezie purulentă++, şoc septic, CIVD,
SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;
 Etiologia cea mai frecventa: S. pneumoniae, H.
influenzae, flora mixtă aerobă şi anaerobă - componentă
a florei orale
 tratament de primă intenţie = amoxicilină
 MANIFESTĂRI CLINICE
ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI
COMUNITARE

 debutul: insidios, progresiv – pseudogripal

 Febra moderata, cu mici frisoane

 Dureri toracice difuze

 tusea: uscată sau cu spută sero-mucoasă minimală

  dispneea cu tahipnee

 simptomele extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseală, dureri de

gât, greţuri, vărsături, diaree, leziuni cutanate) sunt frecvente
 MANIFESTĂRI CLINICE
ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI
COMUNITARE

 modificările radiologice sunt în discordanţă cu aspectul clinic, mai

relevante şi mai alarmante decât acesta:
 infiltrat interstiţial difuz sau
 opacităţi bronho-pneumonice

 Etiologia cea mai frecventa: Mycoplasma pneumoniae, Legionella

pneumophila, Chlamidia pneumoniae, anaerobi orali,
Pneumocystis carinii, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii,
Francisella tularensis, Haemophillus capsulatum, Coccidioides
immitis, virusuri.
SUSPICIUNEA CLINICĂ DE PC
 debut acut / subacut
 febră / subfebră  frisoane

 simptome respiratorii: tuse  expectoraţie,

dispnee,  durere toracică
 alterarea stării generale

 tahicardie, polipnee,  hipotensiune

  sindrom clinic de condensare

TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

 BRONHOPNEUMONIILE
 Survin pe un teren fragil:
 copii
 vârstnici
 adulţi cu afecţiuni severe asociate
 Germenii frecvent întâlniţi:
 Bacili Gram negativ
 Staphylococcus aureus
 Legionella pneumophila
 Haemophilus influenzae
 rar pneumococ
 Sunt forme severe cu mortalitate crescută fără tratament adecvat
 Atingere plurifocală, bilaterală - cu afectare atât a epiteliului bronşic
cât şi a spaţiilor alveolare
 Radiologic:
 leziuni de tip exudativ
 nodulare
 neomogene
 diseminate sau confluate
Legioneloza pulmonară:
 debut rapid progresiv (câteva zile), febră crescută, frisoane;
 tuse seacă;
 semne extrarespiratorii: digestive (diaree, dureri abdominale),
neurologice (confuzie, agitaţie, cefalee), renale (oligurie), mialgii;
 radiografie = opacităţi alveolare (nu interstiţiale) vagi, confluente,
puţin limitate, nesistematizate, bilaterale;
 explorări biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliză hepatică,
creşterea CPK, proteinurie, chiar insuficienţă renală;
 diagnostic: imunofluorescenţă directă din expectoraţii; serologie
= Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 coltări la interval de 15 zile);
antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
 tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
Pneumonie cu Mycoplasma
pneumoniae:
 debut progresiv, febră puţin crescută, absenţa frisoanelor;
 rinofaringită, tuse seacă tenace, astenie, mialgii, cefalee;
 radiografie = opacităţi interstiţiale bilaterale;
 explorări biologice: anemie hemolitică cu aglutinine la rece
(Testul Coombs direct pozitiv);
 diagnostic = serologie;
 tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau fluorochinolone,
cicline);
 frecvenţa hiperreactivităţii bronşice reziduale
 Pneumonie cu anaerobi:
 circumstanţe favorizante: stare bucodentară deficitară, alcoolism,
false traiecte;
 halenă fetidă, importantă alterare a stării generale;
 radiografie = excavaţie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu;
afectare pleurală posibilă;
 explorări biologice: hiperleucocitoză francă la PNN;
 diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiţiile de
recoltare prin fibroscopie bronşica (recoltare protejată la distanţă)
sau puncţie pleurală (însămânţarea flacoanelor cu hemocultură)
sunt importante;
 tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilină + acid clavulanic timp
de 4-6 săptămâni;
 eradicarea focarelor infecţioase.
 NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus
ETIOLOGIA FORMELOR CLINICE DE PC

Pneumonie “tipică” Pneumonie “atipică”

 S. pneumoniae  M. pneumoniae

 H. influenzae  C. pneumoniae

 Legionella
 Enterobacteriaceae  Virusuri respiratorii
(Klebsiella pneumoniae)
 S. aureus (uneori)
Care este etiologia probabilă?
 Streptococcus p  debut acut
 Haemophilus i  boală pulm. preexistentă
 Staph a  gripă, abcedare, st. gravă
 Legionella p  voiaj recent, factori risc
 Mycoplasma p  vârsta < 65 ani, RxG
 Chlamydia p  contact păsări
 Coxiella b  contact animale
 BGN aerobi  institutionalizaţi, debili
Valoarea manifestărilor clinice
în stabilirea etiologiei PC
 Elementele clinice sunt insuficiente pentru a
stabili cu precizie rezonabilă etiologia unei
pneumonii:
 tabloul clinic este modificat de bolile asociate
(prezente la majoritatea cazurilor) şi la vârstnici
 L. pneumophila are caractere mixte
 Utile uneori la tineri fără boli asociate
Diagnosticul clinic de PC

 Nu există elemente clinice care singure sau în

combinaţie să pună dg. de pneumonie (valoare
predictivă pozitivă )
 INVESTIGAŢII (RgT)
 Absenţa oricăror anomalii ale semnelor vitale
(FR, AV, TA) şi auscultatorii toracice reduce
foarte mult probabilitatea de dg. (valoare
predictivă negativă )
 INVESTIGAŢII
 INVESTIGAŢII

1. Radiografia pulmonară

2. Examenul bacteriologic al sputei

3. Alte examene paraclinice

RADIOGRAFIA PULMONARĂ
 Rgrafie si NU Radioscopie
 Recomandabilă în toate suspiciunile de PC
 Obligatorie dacă elementele clinice sugerează
o PC de severitate medie/severă (clasele II-V)
 Atenţie la CALITATEA Rgrafiei
 Criterii etiologice: interstiţiu, focare multiple,
sistematizată, atipică, pneumatocele, abcedare,
pleurezie parapneumonica
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

Pe radiografia pulmonara standard (fata si profil), se apreciaza:

 Distribuţia şi localizarea imaginilor patologice, care pot sugera o anumita
etiologie: in lobii inferiori se localizeaza mai frecvent pneumoniile cu
germeni “ banali” iar in lobii superiori se localizeaza mai frecvent
tuberculoza pulmonara a adultului
 Extensia leziunilor:
 Pneumonii segmentare
 Pneumonii lobare
 Pneumonii bilobare, sau cu extensii si mai mari
 Forma leziunilor
 infiltrate dense (condensări),
 opacităţi nodulare,
 infiltrate interstiţiale.
 Leziunile asociate
 pleurezii,
 atelectazii,
 cavităţi,
 adenopatii.
 Se poate monitoriza evoluţia bolnavilor sub tratament.
 CONFIRMARE RADIOLOGICĂ

 Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPICĂ):

 margine imprecisă (excepţie scizura)

 intensitate subcostală
 comportament evolutiv (limită scizura)
 sistematizare (segment, lob)
 bronhogramă aerică
pneumonie lobară medie dreaptă

opacitate omogenă, sistematizată, de intensitate subcostala,

cu bronhogramă aerică prezentă
neretractilă situata la nivelul LM;
Pe profil: opacitate triunghiulara, bine delimitata de scizuri, la
nivelul LM
pneumonie lobară superioara dreaptă

opacitate omogenă,
sistematizată
cu bronhogramă aerică Condensare cu bronhograma
prezentă aerica prezenta
neretractilă situata la nivelul
LSD
 RADIOGRAFIE ATIPICĂ

 Imaginea atipică

 opacităţi de tip interstiţial

 liniare / nodulare
 opacităţi de tip acinar /
alveolar
 fără demarcaţii evidente de
scizură
Imagini pneumonice rezolutive
 Opacităţi alveolare neomogene

 Juxtapoziţie de imagini alveolare / acinare

dense şi aerice
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL
OPACITATILOR PULMONARE

Al pneumoniilor • Neoplasm bronho-pulmonar – opacitate nodulara cu

segmentare structura neomogena, contur neregulat
(care pot lua • Neoplasm bronho-pulmonar suprainfectat cu o
aspect de pneumonie retrostenotica (pe langa diagnosticul de
opacitati pneumonie trebuie stabilit si diagnosticul de neoplasm)
nodulare), • Afectiuni congenitale benigne : chistul bronho-pulmonar,
lobare (sau mai timomul sechestratia pulmonara
extinse), cu: • Infarctul pulmonar

• Pneumopatii interstitiale difuze idiopatice sau aparute in

Al pneumoniilor urma expunerilor profesionale la pulberi
interstitiale, cu : • Sarcoidoza ganglio-pulmonara stadiul I
• Pneumonii bilobare, sau cu extensii si mai mari
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL
OPACITATILOR PULMONARE

Al
bronhopneumoniilor
(care imbraca • Bronsiectazii in stadii avansate
aspectul de opacitati
multiple, disemina • Sarcoidoza ganglio-pulmonara stadiile II - III
si/sau conglomerate, • Metastaze pulmonare multiple
situte in special in
lobii inferiori), cu

• Pleurezii secundare insuficientei cardiace,

trombembolismului pulmonar, neoplaziilor
• atelectazii, caverne secundare neoplasmelor
Al leziunilor asociate bronsice cu obstructii bronsice totale/cvasi-totale
• Largiri ale mediastinului in cadrul adenopatiilor
din cadrul limfoamelor maligne, sarcoidozelor,
afectiunilor benigne congenitale (timom)
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL
CAVITĂŢILOR PULMONARE

CAVITATI BACTERII
INFECŢIOASE Anaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de
(IN CADRUL Actinomyces, anaerobi şi coci microaerofili)
PNEUMONIILOR) Bacili enterici aerobi gram-negativi,
Pseudomonas aeruginosa
Specii de Legionella,
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumonie serotip III
Mycobacterium tuberculosis
Specii de Nocardia
FUNGI
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Specii de Blastomyces
CAVITATI Neoplasme
NEINFECŢIOASE Granulomatoza Wegener
Infarctul pulmonar
Bule şi chiste infectate
 DIAGNOSTICUL POZITIV ETIOLOGIC
 Conform ECDC (European Centre for Communicable
Diseas = Centrul European pentru Boli Comunicabile),
identificarea agentului etiologic al pneumoniei se
clasifica în funcţie de certitudinea cu care acesta poate fi
decelat (certitudine care depinde de metoda folosită
pentru a-l evidenţia), in:
 certă,
 probabilă,
 posibilă.

Identificarea se efectueaza prin:

 Culturi din sânge, spută, lichidul pleural, ţesuturile
pulmonare sau din secreţiile endobronşice obţinute prin
lavaj sau brosaj bronşic.

 Diagnosticul etiologic de rutină se bazează pe coloraţia

Gram şi examinarea prin culturi a specimenelor de
spută expectorate spontan sau prin inducerea
expectoraţiei cu aerosoli salini 3%.
 EXAMENUL DE SPUTĂ
 Coloraţia “Field” - proba validă:
 > 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale
 > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / câmp
microscopic mare
 Coloratie Gram:
 germeni intracelulari = criteriu de patogenitate
 flora dominantă: coci/bacili, G(+)/G(-)
 Cultură pe diferite medii – distinge germenul
patogen infectant de germenii de colonizare
(infectia contine > 105 UFC)
 EXAMENUL DE SPUTĂ
 Coloratie Gram - sugestiva:

 Diplococi G+ in lanteta, incapsulati: Streptococcus pn

 Cocobacili mici si pleomorfi: Haemophilus infl
 Coci G+ in gramezi: Stafilococcus aureus
 Bacili G-: Klebsiella pn, Ps aeruginosa
 Flora mixta (coci G+ si bacili G-): anaerobi
 EXAMENUL DE SPUTĂ
 NONINFORMATIV desi ESTE pneumonie
 etiologie virală
 Mycoplasma sau Chlamidia
 Legionella
 Tuberculoză: coloraţie Ziehl-Neelsen
 IMPORTANŢĂ MAI DEGRABĂ LIMITATĂ
 SURSĂ DE ERORI
 ALTE TESTE DIAGNOSTICE
 Hemocultura
 cea mai frecvent izolată bacterie - S. pneumoniae.
 numai la pacienţii cu risc înalt: neutropenicii, bolnavii splenectomizaţi, cei cu
deficienţe ale complementului, cu boli cronice hepatice sau cu forme severe de
pneumonie comunitară.
 Teste de decelare a antigenelor
 L. pneumophila serogrup 1 în urina pacienţilor cu legioneloză prin metoda ELISA,
 decelarea antigenului streptococic în urină, prin metoda ELISA, la adulţi
 test rapid pentru virusul gripal
 test direct cu anticorpi fluorescenţi pentru virusul gripal şi virusul sinciţial
respirator.
 Teste serologice
 rezultate tardive (este necesară demonstrarea creşterii titrului de anticorpi de cel
puţin patru ori în convalescenţă);
 pot fi decelate prin această metodă infecţiile cu: M. pnenumonie, C. pneumoniae,
Legionella, C. burnetti, adenovirusuri, virusurile parainfluenza, virusul influenza
tip A, hantavirusul.
 Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR)
 în infecţiile cu M. pneumonie, C. pneumoniae, Legionella, M. tuberculosis
 datorită costurilor foarte mari nu a devenit un test de rutină.
CATEGORII DE CERTITUDINE ÎN DIAGNOSTICUL
ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR
CATEGORII DEFINIŢIE
CERT Patogen recoltat din sânge, lichidul pleural sau ţesutul pulmonar
Izolarea speciilor de Legionella sau de Mycobacterium tuberculosis din spută
Testul antigenic pozitiv din urină pentru Legionella

PROBABIL Izolarea din sputa purulentă a unuia dintre următoarele microrganisme, cu o

morfologie compatibilă celei văzute prin coloraţia Gram: Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Pseudomonas aeruginosa
Creşterea la de patru ori sau mai mult a titrului de anticorpi la patogenii respiratori
între faza acută şi cea de convalescenţă a pneumoniei
Testul de decelarea a antigenelor streptococice în urină pozitiv la adult
POSIBIL Coloraţia Gram dintr-o spută acceptabilă (25 PMN şi 10 celule epiteliale pe un
câmp) evidenţiază: predominanţa de diplococi gram-pozitivi (S. pneumonie),
gram-pozitivi în grămezi (Staph. aureus) sau cocobacili gram-negativi (H.
influenzae)
Izolarea unui patogen din sputa purulentă în absenţa coloraţiei Gram compatibile
Un singur titru înalt de anticorpi pentru Legionella pneumophila (1:1024) sau
Mycoplasma pneumoniae (1:64)
 PROCEDURI INVAZIVE DE DIAGNOSTIC
ETIOLOGIC
• la bolnavii spitalizaţi, incapabili să
expectoreze nici după provocare,
• la pacienţii la care cauza pentru care nu
Indicaţii au răspuns la terapia empirică nu este
bine definită,
• la imunocompromişi.

• Aspiraţia transtraheală
• Puncţia pulmonară transtoracică
percutană
• Fibrobronhoscopia
Proceduri • brosaj bronşic
• aspirat bronşic
• lavaj bronhoalveolar
• biopsie pulmonară transbronşică
• Biopsia pulmonară pe torace deschis
 ALTE EXAMENE PARACLINICE
 Hemograma
 leucocitoză: > 20.000
 neutrofilie
 leucocite normale / scăzute în pneumonii virale
 VSH >30 mm/1h
 Hematocrit (hemoconcentratie)
 Hemocultura (febra persistenta>39grd C)
 ALTE EXAMENE PARACLINICE
- CRITERII DE SEVERITATE -

 Functia renala: uree sanguină

 Functia hepatica
 glicemie
 Ionograma: natremie
 pH
 Gazometria arteriala: PaO2 / SaO2
 Serologia HIV
 Ex. lichid pleural (in cazul existentei
pleureziei parapneumonice)
 ABORDAREA PACIENTULUI
 Evaluaţi severitatea pneumoniei. Atenţie la semnele
vitale, incluzând saturaţia oxigenului. Întotdeauna
număraţi singuri frecvenţa respiratorie pe un minut.
 Asiguraţi o oxigenare adecvată şi un suport al
circulaţiei.
 Evaluaţi capacitatea de autoîngrijire a bolnavului.
 Evaluaţi starea de conştienţă.
 Stabiliţi locul tratamentului: ambulator, spital (secţie
sau departament de ATI), sanatorii.
 Instituiţi terapia antibiotică empirică.
 Efectuaţi investigaţii etiologice (dictate de severitatea
pneumoniei).
 Efectuaţi puncţie pleurală tuturor bolnavilor care au un
revărsat pleural  1 cm evidenţiabil radiologic.
 Nu uitaţi niciodată tuberculoza şi pneumocistoza ca
etiologii posibile. Verificaţi posibilităţile de izolare ale
bolnavilor în spital.
 ABORDAREA PACIENTULUI
 Luaţi în considerare embolia pulmonară la toţi bolnavii
cu junghi toracic.
 Luaţi în considerare stările morbide care au condus la
apariţia pneumoniilor (ex: neoplasmele care generează
pneumonii retro-stenotice)
 Luaţi în considerare cauzele care ar putea influenţa
prognosticul vital.
 Trataţi şi monitorizaţi comorbidităţile.
 Realizaţi şi monitorizaţi stabilizarea unor parametri
biologici selectaţi.
 Luaţi în considerarea următoarele măsuri profilactice:
 abandonarea fumatului (dacă este cazul),
 vaccinare antipneumococică şi antigripală,
 evaluarea riscului de aspiraţie şi instituirea măsurilor
preventive.
 Urmărirea radiologică a evoluţiei. Toţi bolnavii  40 de
ani şi marii fumători vor fi urmăriţi radiologic până la
documentarea rezorbţiei pneumoniei lor.
 ALEGEREA LOCULUI DE
ÎNGRIJIRE
 Riscul de mortalitate şi
morbiditate ulterioară  Ambulator
 Complianţa
 Spital
 Condiţiile socio-economice
 Facilităţile medicale în
ambulator  Reanimare
 Intuiţia şi experienţa clinică
 Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate şi morbiditate
ulterioară pe baza:
 Vârstei > 65 ani
 bolilor asociate (insuficienţa cardiacă congestivă; boala cerebrovasculară (accident vascular
cerebral sau ischemie tranzitorie);boala renală (insuficienţă renală cronică sau creşterea
creatininemiei);boala hepatică (ciroza hepatică sau altă hepatopatie cronică); diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC); imunodepresie (corticoterapie pe cale generală sau
tratament imunosupresor în ultimele 6 luni, splenect; mie, chimioterapie în ultimele 6 luni, SIDA, cahexie,
etc.); drepanocitoza homozigotă;spitalizarea în cursul anului; antecedentele de pneumonie bacteriană)

 anomaliilor prezente la examenul fizic

 anomaliilor de laborator
 SCORUL CURB - 65
(British Thoracic Society)
Oricare din urmatoarele (1 punct):
- Confuzie
- Uree > 42mg/dl
- Frecventa Respiratorie  30/min
- TA – Blood pressure
(TAs < 90 mmHg, TAd  60 mmHg)
- Varsta  65 ani

0 sau 1 2 3

INTERNARE
AMBULATOR INTERNARE URGENTA, eventual
ATI
 FACTORI DE RISC

 vârsta < 50 ani  absenţa anomaliilor

 absenţa bolilor la examenul fizic:
asociate:  alterarea conştienţei
 neoplasm  AV  125/min
 insuficienţă cardiacă  FR  30/min
 boală cerebrovasculară  TAs < 90mmHg
 boală renală cronică  tC <35C sau >40C
 boală hepatică cronică
 CLASA I
 FACTORI DE RISC

 vârsta > 50 ani  anomalii de laborator

sau  pH < 7,35
 boală asociată  uree > 65 mg/dl
 natremie < 130 mEq/l
sau
 glicemie  250 mg/dl
 anomalie la examenul  hematocrit < 30%
fizic  PaO2 < 60 mmHg (sau
SaO2 < 90%)
 CLASA II-V  lichid pleural
 CLASE DE RISC
Clasa Mort. Risc Decizie
I <0,5% Ambulator

II (70) <1% Mic

III (71-90) 1-3% Spitalizare
scurtă
IV (91-130) 8-12% Moderat Spitalizare
V (>130) 27-30% Mare Reanimare
 Atitudine practică
 Identificarea clinică a pacienţilor din clasa I (risc
minim) si tratarea lor în ambulator

 posibilităţi de investigaţie în ambulator -

identificarea pacienţilor din clasa II şi tratarea lor
în ambulator

 absenţa investigaţiilor - evaluarea pacienţilor în

camera de gardă sau spital şi preluarea în
ambulator a pacienţilor consideraţi cu risc mic
Atitudine practică - trimitere la
spital
 semne de severitate sau factori de risc pentru
boală severă
 nevoia de administrare parenterală a Ab

 status socioeconomic defavorizat, complianţă

scăzută sau tulburări psihice
 absenţa răspunsului la Ab initial

 complicaţii ale bolii sau ale tratamentului

Trimitere la spital  internare în spital !!!

 CRITERII DE SPITALIZARE

 Criterii clinice de spitalizare:

 semne în focar;
 eşec al antibioterapiei de primă intenţie;
 prezenţa factorilor de risc;
 semne de gravitate imediată (unul din semnele următoare):
confuzie,
frecvenţă cardiacă >125/min
temperatură < 35°C sau > 40°C,
frecvenţă respiratorie >30/min,
cianoză,
presiune arterială < 90/60 mmHg;
 îngrijirea la domiciliu imposibilă (una din condiţiile următoare):
vărsături, excludere socială, dependen risc de nerespectare a
tratamentului, tulburări ale funcţiilor superioare, complicaţie.
 CRITERII DE SPITALIZARE

 Criterii biologice şi radiografice de spitalizare:

 leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoză severă (> 20000 Gb/ml);
 anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
 insuficienţă renală (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinină > 12
mg/l);
 Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg în aer ambiant;
 anomalii ale hemostazei: trombopenie, creşterea timpului de
trombină, diminuarea timpului de protrombină, creşterea TCA,
prezenţa produşilor de degradare a fibrinei;
 afectarea mai multor lobi, revărsat pleural, cavitate pe radiografia
toracică
 Factorii sociali, cum ar fi lipsa locuinţei, trebuie luaţi în
calcul la decizia de internare.
 Pacienţii au indicaţie de internare dacă oricare dintre
criteriile de mai sus este prezent.
 Internare in terapie intensiva
( 1 criteriu)
 FR > 30/min
 PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
 Nevoia de VM
 RgT: > 1 LOB sau BILATERALĂ sau extensie > 50% in
48h
 Şoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
 Vasopresoare > 4h
 Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA
 anomalii metabolice sau hematologice: acidoză severă (f
< 7,3), CIVD;
 alte afectări organice severe
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE

Pacienţi cu tuse productivă

Examen de spută Lipsa examenului de

spută

Teste rapide de Nu se identifică Tratament empiric

identificare a agentul patogen
agentului patogen

Tratament specific
adecvat
 TRATAMENT ANTIBIOTIC

 Tratamentul antibiotic se iniţiază cât mai repede

după stabilirea diagnosticului (1 ora).

 Iniţial tratament empiric, iar după stabilirea

agentului cauzal (după ex.bacteriologic) se
adaptează tratamentul antibiotic conform
antibiogramei.

 Trat empiric tb sa acopere: Str pn, My pn, Ch pn

RECOMANDĂRILE TRATAMENTULUI
EMPIRIC CONFORM ATS (AM.THORACIC SOCIETY)
ŞI ERS (EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY)
 TRATAMENT ANTIBIOTIC
1. Pneumonie comunitară fără semne de severitate,
adut:
De preferat: Aminopenicilina–Amoxicilina 3g/zi-10-14
zile; Ampicilina 2g/zi; sau benzyl-penicilina 1,2
gX4/zi,i.v.

Alternativă:
 asocierea aminipenicilina/inhibitor de beta-
lactamaza (amoxicilina-clavulanat, ampicilina-
sulbactam)
 Macrolide (Eritromicină -2 g/zi-p.o. sau i.v., Claritro
sau Azitromicina) – Myc. Pn, Chlamidia pn, Str pn
(claritro/azitro), alergii la peniciline
 cefalosporină orala de gen. II (Cefuroxima) sau III
(Cefoperazona, Ceftriaxona) - Hem infl, Moraxella, bacili
G- aerobi .
 Fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)- Myc.
Pn, Chlamidia pn
 TRATAMENT ANTIBIOTIC

- Durata tratamentului:
- 7-10zile pt pn neabcedate cu Str pn, Haemophilus
- 14-21 zile pt Myc pn, Chlamidia pn, Legionella

2. Pneumonii severe cu agent cauzal neprecizat:

De preferat: Eritromicina-4g/zi i.v.+ o cefalosporină
gen. II sau III (Cefuroxim 1,5 gx3/zi sau Cefotaxim
2 gx3/zi).

Alternativă: Amoxicilina 1,2 g x 3/zi + Flucloxacină 2g

x 4/zi+ Eritromicină 1 g x4/zi
 TRATAMENT
 ATS
1.Pneumonii la pacienţi din ambulator, fără patologie asociată, vârstă<60
ani
De preferat: macrolide - Eritromicina;
Alternativă: Claritromicină sau Azitromicină, mai ales la fumători (pentru
Haemophilus influenzae)
2.Pacienţi cu patologie asociată, sau vârstă > 60 ani:
Cefalosporine de gen.II, Trimetoprim-sulfamethoxazol sau β-lactamine cu
inhibitor de -lactamază +/- Eritromicină sau alt macrolid dacă se
suspectează Legionella
3.Pacienţi spitalizaţi:
Cefalosporine gen.II sau III sau β-lactamină cu inhibitor de β-lactamază
+/- Macrolida dacă se suspectează Legionella
4.Pneumonii comunitare severe
Macrolide + cefalosporine gen.III cu acţiune pe Pseudomonas sau alt
antibiotic cu acţiune pe Pseudomonas (Imipenem sau chinolonă +
aminoglicozid)
 TRATAMENT
 ERS /EUROPEAN SOCIETY OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS
DISEASES, 2011
 Pacienti internati dar nu in terapie intensiva
 TRATAMENT
 ERS /EUROPEAN SOCIETY OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS
DISEASES, 2011
 Pacienti internati in terapie intensiva
 ALTERNATIVE DE TRATAMENT
EMPIRIC
 PACIENŢI DIN AMBULATOR
 De preferat: macrolide (Azitromicină 0,5 g p.o. odată, apoi 0,25
g/zi; sau Claritromicină 500 mg x2/zi; sau Eritromicină 2 g/zi
p.o.) sau chinolone sau Doxiciclină -7-14 zile
 Alternative: Amoxicilină-clavulanat 675/125 p.o. x2/zi sau
cefalosporine gen II (Cefuroxim, Cefotaxim)

 PACIENŢI SPITALIZAŢI
 De preferat: Cefotaxim +/- macrolide sau Ceftriaxonă+/-
macrolide sau Ampicilină-sulbactam +/- macrolide
 Alternativă: fluorochinolone sau Clindamicină (în suspiciunea de
pneumonie de aspiraţie)

 PACIENŢI CU FORME SEVERE TRATAŢI ÎN SECŢII DE TERAPIE

INTENSIVĂ
 De preferat: macrolide sau fluorochinolone plus cefalosporină
gen.III sau β-lactam - inhibitor de β-lactamază
 Alternativă: Vancomicină sau fluorochinolone +/- Clindamicină
 ALTERNATIVE
 La pacienţii cu forme severe, ameninţătoare de viaţă la care se
presupune o infecţie cu Legionella se recomandă asocierea de
la început
 a unei cefalosporine gen.II sau III cu macrolid (Eritromicină
sau Claritromicină);
 sau β-lactamină - inhibitor de β-lactamază cu macrolid.

 La pacienţii cunoscuţi cu fibroză chistică, bronşiectazii, HIV+,

neutropenici la care se poate suspiciona infecţie cu
Pseudomonas aeruginosa, până la obţinerea diagnosticului
etiologic, se introduc de la început antibiotice active pe
aceasta (Amikacin, Meticilin, Tobramicina, cefalosporina
gen.III – Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefoperazon; β-lactam cu
inhibitor de β-lactamază).
 ALTERNATIVE

 Pneumoniile virale – tratament simptomatic (hidratare,

antipiretice, antitusive):
 Ganciclovir - în pneumonia cu CMV la imunodeprimaţi
 Aciclovir - în pneumonia din varicelă
 Amantadina sau rimantadina - în pneumonia din gripă
 De recomandat: vaccinarea antigripală anuală a
vârstnicilor, copiilor, bolnavilor cu afecţiuni cronice
pulmonare sau cardiace, personalului medical.
TRATAMENT ANTIBIOTIC SPECIFIC
CONF ANTIBIOGRAMEI SAU:
ERS /EUROPEAN SOCIETY OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES, 2011

! In Romania se
va evita
folosirea
Rifampicinei/Rif
ampin in
infectiile non
tuberculoase
TRATAMENT ANTIBIOTIC SPECIFIC
CONF ANTIBIOGRAMEI SAU:
ERS /EUROPEAN SOCIETY OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES, 2011

! In Romania se
va evita
folosirea
Rifampicinei/Rif
ampin in
infectiile non
tuberculoase
PNEUMONIA DE ASPIRATIE
ERS /EUROPEAN SOCIETY OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES, 2011
 TRATAMENT ANTIBIOTIC
Pneumonie - Adult - Ambulator
< 60 ani, fără boli > 60 ani sau cu boli
asociate asociate
 S. pneumoniae  S. pneumoniae

 M. pneumoniae  H. influenzae

 Virusuri

 C. pneumoniae  Enterobacteriaceae
 H. influenzae (K. pneumoniae)
 S. aureus
 L. pneumophila
S. pneumoniae
100%

80%

60% R
I
88,3
40% 82,9 82,9
77,3 S
59,5
48,2
20% 43,2

0%
Peni Amox Augm Cefx Eritro Cotrim Clfen
H. influenzae
100%

80%

60% R
98 99 100 I
88,7
40% 74,2 S
54,6
20%
16,5
0%
Ampi Augm Cecl Cefx Cotr Cfen Cipro
Atitudine practica - ambulator

 Adult < 65 ani, fără boli asociate:

 amoxicilină 1g x 3/zi

 eritromicină 500mg x 4/zi SAU claritromicină

500mg x 2/zi

 doxiciclină
Atitudine practica în ambulator

 Fumator (H. influenzae)

 amoxicilină/clavulanat 1g x 3/zi
 cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
 macrolide noi (claritromicină, azitromicină)

 < 25 ani sau tablou de pneumonie “atipică”

(M. pneumoniae, C. pneumoniae)
 eritromicină 500mg x 4/zi / claritromicină
Atitudine practica în ambulator
 Adult > 65 ani sau boală asociată:
 Amoxicilină / clavulanat 1g x 3/zi
 cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
 FQ cu activitate antipneumococică crescută
(levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)
 NU macrolide !!!
 TRATAMENT ADJUVANT
 Antitermice:
 “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C >
38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
 regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g
aspirină/paracetamol la 4-6 ore
 Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l în
transpiraţii profuze)
 Antialgice pentru durerea toracică (NU în
asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi
 TRATAMENT ADJUVANT

 Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare

 Expectorante - valoare foarte mică (mai
eficientă este hidratarea corectă)
 Tratamentul afecţiunii asociate:
 bronhodilatatoare (BPCO)
 diuretic, etc (insuficienţă cardiacă)
 INSTRUIREA PACIENTULUI
 Termometrizare:
 axilă
 ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (înainte de
antitermic) şi ori de câte ori are senzaţia de
febrilitate
 Urmărirea simptomelor (agravare,
ameliorare):
 agravare rapidă: cheamă salvarea
 agravare progresivă: contact telefonic cu medicul
de familie
 EFICIENŢA TRATAMENTULUI
INIŢIAL

Reevaluare CLINICĂ Diagnostic de

la 48-72h - ESENTIALA pneumonie

AMELIORARE REZOLUTIVĂ

STAŢIONAR NONREZOLUTIVĂ

AGRAVARE PROGRESIVĂ
CRITERII DE EFICIENŢĂ - CLINICE
 ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:
 în primul rând tºC
 apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
 revenirea apetitului şi normalizarea stării de
constienţă
 ameliorarea stării generale şi a simptomelor
(dispnee, durere, mai puţin tuse?)
 NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a
celor radiologice
REZOLUŢIA CLINICĂ A PNEUMONIEI
COMUNITARE (CLASELE I-III)

Stabilitate clinică: Moment:

 t°C < 38,3°C  25% - 24h

 AV < 100/min  50% - 48h

 TAs > 90 mmHg  75% - 72h

 FR < 24/min

 SaO2  90% Risc ulterior de deces

 apetit prezent sau reanimare
 constienţă normală
< 1%
 Decizia la 48-72h
 pneumonie rezolutivă - continuarea tratamentului
 extensia radiologică uşoară în context de ameliorare
clinică este frecventă şi nu are semnificaţie peiorativă
 persistenţa izolată a unor simptome (tusea) în contextul
ameliorării globale, în special a tC, nu are semnificaţie
peiorativă
 pneumonie agravantă - internare de urgenţă
 pneumonie nonrezolutivă - consult de specialitate
(eventual internare)
 DURATA ANTIBIOTERAPIEI
 Studiile care arată durata optimă
 Simptome (în special febra); persistenţa
izolată a unor simptome (în special tusea) NU
impune prelungirea
 NU:
 persistenţa modificărilor radiologice
 persistenţa unor semne fizice toracice
 DURATA ANTIBIOTERAPIEI
 Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi
determinate de S. pneumoniae si H. influenzae):
7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
 Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi
determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie):
14 zile
 Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN
aerobi: 21 zile
 Legioneloza: 21 zile
 Atitudine practică
 Radiografie control - aprecierea rezoluţiei
 4 săptămâni: < 50 ani, non-sever (ambulator),
afectare limitată (max 1 lob)
 8 săptămâni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau
afectare multilobară
 Rezoluţie incompletă / absentă: consult
pneumologic
Rezoluţia radiologică a PC
COMPLETĂ:
FACTORI DE RISC:
 50% la 2 săptămâni  vârsta înaintată
 67% la 4 săptămâni  comorbidităţi
 afectare multilobară
 75% la 6 săptămâni vs unilobară
 80% la 8 săptămâni  severitatea bolii
 agentul patogen
 FACTORI DE PROGNOSTIC SEVER
LA PACIENŢII CU PNEUMONII
 Vârsta peste 65 ani
 Boli coexistente: diabet, insuficienţă renală, cardiacă, boli pulmonare
cronice, alcoolism cronic, spitalizare în cursul anului anterior,
imunosupresie, neoplazii.
 Semne clinice:
 frecvenţa respiratorie peste 30/min
 TA sistolică sub 90 mm Hg sau TA distolică sub 60 mm Hg
 febră > 38,30C
 tulburări mentale (letargie, stupoare, dezorientare, comă)
 localizări extrapulmonare ale infecţiei: meningite, artrite septice etc.
 Teste de laborator:
 leucocite < 4000/mm3 sau > 30.000 / mm3
 PaO2< 60 mm Hg , fără oxigenoterapie
 insuficienţă renală
 radiografie toracică - opacităţi cu localizări multiple, în lobi diferiţi, cu evoluţie rapidă
sau colecţie pleurală
 hematocrit < 30%

 Agenţi patogeni:
 Streptococcus pneumoniae
 Legionella
 CAUZELE EŞECULUI TERAPEUTIC
1. Boala este mult prea avansată în momentul începerii
tratamentului sau tratamentul este intârziat mult timp.
• Cele mai frecvente cazuri apar în pneumoniile datorate:
- S.pneumoniae, Legionella, bacili Gram negativ.
2. Alegerea greşită a antibioticului – neobişnuit.
3. Doza inadecvată a antibioticului:
• Cel mai frecvent în cazul aminoglicozidelor
4. Diagnostic greşit.
• Boli infecţioase cum ar fi: embolismul pulmonar cu infarct,
insuficienţă cardiacă congestivă, granulomatoză Wegener,
atelectazii, pneumonite chimice.
5. Diagnostic bacteriologic greşit.
6. Gazde imunocompromise: boli severe asociate.
7. Pneumonii complicate cu empiem nedrenat, metastaze
infecţioase (meningite) sau obstrucţii bronşice (corp străin,
carcinom).
8. Suprainfecţie pulmonară. Există o fază iniţială cu răspuns bun,
apoi starea generală se deteriorează cu apariţia unei noi febre.
Cauze de eşec - INFECTIOASE

 patogeni neobişnuiţi  patogeni rezistenţi

( imunodeprimaţi):  virusuri
 tuberculoza – M. pneumoniae, C.
 micoze pneumoniae,…
 Nocardia, – pneumococ rezistent la
Actinomyces penicilina (PRP)
 Pneumocystis carinii – bacterii multirezistente
Cauze de eşec - INFECTIOASE

 pleurezie parapneumonică
 pleurezie purulentă (empiem)
 pneumonie abcedată (abces)
 focare metastatice la distanţă
 Cauze de eşec -
NEINFECTIOASE
 neoplasm (pulmonar/limfom malign)
 pneumonie / abces poststenotic
 condensare cu bronhogramă aerică
 vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoză
 BOOP
 pneumonii eozinofilice, pneumonite de
hipersensibilitate
 pneumopatii medicamentoase
 trombembolism pulmonar
 edem pulmonar (I.C. sau SDRA)
 ABORDAREA PACIENŢILOR
CU EŞEC TERAPEUTIC
RISC CRESCUT PRIN FACTORI CARE ÎNTÂRZIE REZOLUŢIA:
– VÂRSTĂ
– COMORBIDITATE
– PNEUMONIE SEVERĂ
– VIRULENŢA GERMENILOR

EXISTĂ RASPUNS
TERAPEUTIC FAVORABIL ?

DA NU

CONTINUĂ RELUAREA ANAMNEZEI

TRATAMENTUL PENTRU IDENTIFICAREA
UNOR GERMENI PATOGENI
NEOBIŞNUIŢI SAU A UNOR
CAUZE NEINFECŢIOASE

MODIFICAREA CT TORACIC ŞI TESTE

TRATAMENTULUI DA DE LABORATOR

MODIFICAREA BRONHOSCOPIE
TRATAMENTULUI DA

SE IA ÎN CONSIDERARE
BIOPSIA PULMONARĂ
MORTALITATEA PRIN PNEUMONII COMUNITARE
ÎN FUNCŢIE DE AGENTUL MICROBIAN

AGENTUL NUMĂR PROCENT DIN

MORTALITATE
ETIOLOGIC CAZURI MORTALITATE
S.pneumoniae 4432 545 (12,3%) 65,1%
H.influenzae 883 65 (7,4%) 7,8%
S.aureus 157 50 (31,8%) 6%
Legionella 272 40 (14,7%) 4,8%
Klebsiella 56 20 (35,7%) 2,3%
Pseudomonas 18 11 (61,1%) 1,3%
Chlamydia 41 10 (9,8%) 1.1%
Mycoplasma 507 7 (1,4%) 0,8%
Bacterii mixte 301 71 (23,6%) 8,5%
Bacterii 2,1%
446 18
neidentificate
TOTAL 7113 837 (11,8%)
 COMPLICAŢIILE PNEUMONIEI
PNEUMOCOCICE
 Pleurezia parapneumonică (aseptică)
 Pleurezia purulentă (empiemul pleural)
 Abcesul pulmonar
 Atelectazia - produsa prin dopurile de mucus
 Pericardita purulentă sau endocardita
 Meningita pneumococică
 Turburarile psihice - confuzie sau delir, se
întâlnesc în special la bolnavii alcoolici sau
tarati.
 Şocul septic cu insuficienţă multiplă de organ
 PREVENŢIA
 necesara la persoane cu "risc înalt" de a dezvolta boala severa, cu
prognostic grav.

 măsuri generale de profilaxie

 vaccin antipneumococic continând polizaharide capsulare de la 23

tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din
pneumoniile pneumococice bacteriemice.

 Persoanele apreciate cu "risc înalt" sunt cele peste 55 ani cu boli

cronice: BPOC sau brosiectazii, insuficiente cardiace cronice sau
cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiente renale cronice,
diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), alcoolism.

 Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti,

iar esecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infectiei
pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse în vaccin.
 PNEUMONIA
NOZOCOMIALĂ
Se defineşte ca fiind pneumonia
care apare la cel puţin 48 de ore
de la internare, şi care nu era
prezentă în momentul internării.
 FACTORI DE RISC
 Cea mai mare risc îl au bolnavii din secţiile de ATI care sunt asistaţi
ventilator.
 Ei pot să prezinte înlocuirea florei orofaringiene normale cu o floră
patogenă. Factori de risc:
 selecţia bacteriană în urma tratamentului antibiotic,
 infecţia încrucişată de la alţi bolnavi infectaţi/colonizaţi,
 echipamentele contaminate,
 malnutriţia.
 Factori predictivi pentru pneumonia postoperatorie:
 vârsta peste 80 de ani,
 insuficienţe funcţionale multiple,
 scăderea ponderală instalată rapid şi recent,
 abuzul de alcool.
 Risc crescut pentru pneumonii nozocomiale postoperatorii:
 intervenţiile chirurgicale pentru anevrismul de aortă,
 chirurgia toracică şi chirurgia de urgenţă,
 anestezia generală faţă de alte tipuri de anestezie.
 ETIOLOGIE
PATOGENI CHIMIOSENSIBILI
 Streptococcus pneumoniae
 Alte specii de streptococi
 Haemophilus influenzae
 Staph. aureus meticilino-
sensibil
 Enterobacteriacee
chimiosensibile
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Proteus spp
 Enterobacter spp
 Serratia marcescens
 Anaerobi orali
PATOGENI CHIMIOREZISTENTI
 Pseudomonas aeruginosa
 Staph. aureus meticilino-
rezistent
 Enterobacteriaceele
producătoare de -lactamaze
 Enterobacter spp
 Klebsiella spp
 Legionella pneumophila
 Anaerobi:Acinetobacter spp
(Acinetobacter calcoaceticus-
baumanii) Bacteroides fragillis
 Stenotrophomonas maltophilia
 Burkholderia cepacia
 Aspergillus spp
 FACTORI DE RISC PENTRU GERMENI
PATOGENI CHIMIOREZISTENŢI
 SAMR:
 tratamente cu antibiotice în
antecedente (în special cu
chinolone şi macrolide),
 spitalizări frecvente,
 nutriţie parenterală,
 ventilaţie asistată,
 chirurgie.
 Enterobacteriacee rezistente la
cefalosporine de generaţia a
III-a:
 tratamente antibiotice
anterioare,
 intubaţie,
 catetere venoase centrale.
 Stenotrophomonas maltophilia
şi Acinetobacter calcoaceticus-
baumanii:
 tratamentul cu cefepime,
 SDRA,
 aspiraţia,
 traheostomia,
 neurochirurgia,
 traumatismele cerebrale,
 traumatismele toracice severe
cu contuzii pulmonare.
 Pseudomonas aeruginosa:
 corticoterapie,
 ventilaţie mecanică,
 malnutriţie,
 bronşiectazii,
 comorbidităţi grave.
 MANIFESTĂRI CLINICE SI
PARACLINICE
 Prezenţa de noi infiltrate sau progresia celor existente la
examenul radiologic, plus

 Cel puţin două dintre următoarele semne:

 febră (37,8 grade C),
 lecocitoză ( 10000 leucocite/ml)
 expectoraţie purulentă

Alte semne:
 dispneea cu tahipnee,
 tahicardia,
 hipoxemia,
 junghiul pleuritic.
 DIAGNOSTIC POZITIV

Scor clinic 0 1 2

Tracheal secretions Absent Not purulent Abundant and

purulent

Leucocyte count >4000 and <4000 and >11000 <4000 and >11000
(mm૩) <11000 + band forms

Temperature (◦C) >36.5 and >38.4 and <38.9 >39 or <36

<38.4

PaO2/FiO2 ratio >240 or ARDS - ≤240 and no ARDS

(mmHg)

Chest radiograph No infiltrate Diffuse infiltrate Localised infiltrate

Microbiology Negative - Positive

>6: Pneumonia
 DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
 Asocierea posibilă a unor comorbidităţi non-infecţioase:
insuficienţa cardiacă, SDRA, boli pulmonare preexistente,
atelectazia, pneumonitele de hipersensibilizare,
tromboembolismul pulmonar, toxicităţi iatrogene (oxigen,
droguri).
 Criteriile clinice uzuale pot fi inoperabile datorită:
 bolilor pulmonare preexistente,
 tuburilor endotraheale care irită mucoasa bronşică şi provoacă
prezenţa unui exudat inflamator în secreţiile bronşice,
 alte multiple cauze de febră şi leucocitoză (diaree secundară
antibioticelor, sinuzită, infecţii urinare, pancreatită, etc).
 Prezentare atipică, ex: bolnavii neutropenici nu prezintă
purulenţa sputei, bolnavii uremici şi cirotici sunt afebrili.
 Colonizare mai înaltă cu potenţial patogeni pulmonari la nivelul
orofarinxului şi mucoasei traheo-bronşice.
HAP and VAP of early onset, without risk factors for
multirresistant pathogens and all disease severity

● Streptococcus
pneumoniae

● Haemophilus influenzae Ceftriaxone

● S aureus: MSSA or
Levofloxacin,
● Enteric gramnegative
Monotherapy moxifloxacin, or
bacilli ciprofloxacin
● Escherichia coli or
● Klebsiella pneumoniae Ampicilin/sulbactam
● Enterobacter spp or
● Proteus spp Ertapenem
● Serratia marcescens
HAP and VAP of late onset, with risk factors Antipseudomonal cephalosporin
for (cefepime, ceftazidime)
multirresistant pathogens and all disease severity
or
Antipseudomonal carbepenem
Same as before + (imipenem or meropenem)
● Pseudomonas
aeruginosa
or
Combination -Lactam/ -lactamase inhibitor
● S Aureus: MRSA (piperacillin–tazobactam)

● Klebsiella pneumoniae plus

(BLEA +) Antipseudomonal
● Acinetobacter species fluoroquinolone† (ciprofloxacin
or levofloxacin)
● Legionella
pneumophila or
● Other GMB no Aminoglycoside
fermentadores (amikacin, gentamicin, or
tobramycin)
plus
Linezolid or vancomycin‡
TERAPIA EMPIRICĂ A PACIENŢILOR FĂRĂ
FACTORI DE RISC PENTRU GERMENI
CHIMIOREZISTENŢI

 Ceftriaxonă 2g/zi iv doză unică sau

 Moxifloxacină 400 mg/zi iv doză unică,
ciprofloxacină 400mg x 3/zi iv, levofloxacină
750 mg/zi iv doză unică sau
 Ampicilină/sulbactam 3g x 4/zi iv sau
 Ertapenem 1g/zi iv doză unică
TERAPIA EMPIRICĂ A PACIENŢILOR CU FACTORI
DE RISC PENTRU GERMENI CHIMIOREZISTENŢI

 Un -lactam activ pe Ps. aeruginosa:

 Ceftazidimă (Fortum) 2g x 3/zi iv sau
 Cefepimă (Axepim) 2g x 2-3/zi iv sau
 Piperacilină/tazobactam (Tazocin) 4,5g x 4/zi iv sau
 Imipenem (Tienam) 500mg x 4/zi sau 1g x 3/zi iv sau
 Meropenem 1g x 3/zi iv plus
 Un agent secundar activ împotriva bacteriilor gram-
negative patogene:
 Gentamicină sau tobramicină 7 mg/kg.zi doză unică, sau
amikacină 20 mg/kg.zi doză unică sau
 Ciprofloxacină 400mg x 3/zi iv sau levofloxacină 750 mg/zi iv
doză unică plus
 Un agent activ împotriva bacteriilor gram-pozitive
patogene:
 Linezolid 600mg x 2/zi iv sau
 Vancomicină 1g x 2/zi iv
 TRATAMENT. CAUZE ALE
CHIMIOREZISTENTELOR
 Utilizarea incorectă a antibioticelor a condus la creşterea frecvenţei
implicării germenilor chimiorezistenţi selectaţi
 fie prin izolarea unor tulpini rezistente ale unor bacterii frecvent întâlnite
(stafilococii meticilino-rezistenţi, enterobacteriaceele secretoare de -
lactamaze),
 fie prin rezistenţa intrinsecă a germenilor (Ps. aeruginosa, Acinetobacter
spp).

 Frecventa utilizare a -lactamilor, în special a cefalosporinelor, este

factorul de risc major pentru infecţiile cu SAMR şi enterobacteriacee
secretoare de -lactamaze.

 Chiar dacă sunt iniţial sensibile, tulpinile de Ps. aeruginosa au o

tendinţă înaltă de a dezvolta rezistenţă în cursul tratamentului.

 Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia şi Burkholderia

cepacia sunt intrinsec rezistente la majoritatea regimurilor.
Pneumoniile cauzate de aceşti patogeni se produc de regulă în
cursul tratamentului altor infecţii.
 TERAPIA ETIOLOGICĂ
 Odată agentul etiologic stabilit, terapia antibiotică empirică poate
fi înlocuită cu una etiologică.

 Infecţiile cu Ps. aeruginosa:

 beneficiul asocierii unui aminoglicozid la un -lactam este
discutabil deoarece adăugarea aminoglicozidelor în tratamentul
pneumoniilor cu bacili gram-negativi are numeroase limite;
 rata înaltă de decese prin pneumonii nozocomiale cauzate de Ps.
aeruginosa în ciuda terapiilor combinate, indică faptul că este
necesară luarea în studiu a unor regimuri mai eficiente -
incluzând probabil şi aerosoli cu antibiotice.

 Pneumoniile cauzate de SAMR:

 tratamentul cu doze standard de Vancomicină este ineficient în
40% din cazuri;
 Linezolidul pare să fie mult mai eficient decât regimurile standard
cu vancomicină, în special la bolnavii cu insuficienţă renală.
 PROFILAXIE
 DIMINUAREA RISCULUI DE CONTACT CU PATOGENUL:
 spălatul mâinilor şi purtarea de mânuşi de către persoanele care îngrijesc
bolnavi infectaţi cu patogeni ce se pot transmite prin contact
 utilizarea măştilor
 camere de izolare cu presiune negativă pentru infecţii care se transmit prin
aerosoli
 institurea promptă a chimioterapiei pentru bolnavii cu infecţii pulmonare
 corectarea condiţiilor care facilitează aspiraţia

 CREŞTEREA CAPACITĂŢII DE APĂRARE A ORGANISMULUI:

 Imunizarea pacienţilor cu risc prin: vaccinare (vaccinuri: împotriva S.
pneumoniae, H. influenzae tip b, virusurile influenza A şi B, virusul rujeolic)
şi administrarea de imunoglobuline.
 Chimioprofilaxia – pentru bolnavii care au întâlnit sau sunt puşi în situaţia
de a întâlni un patogen, înainte de declansarea bolii, sau în caz de risc de
recurenţă a unei infecţii. Ex: Amantadina în timpul epidemiilor de gripă,
Izoniazida la infectatii cu M. tuberculosis, TMP-SMZ pentru Pneumocystis
Carinii la bolnavii cu HIV.

 PREVENIREA PNEUMONIEI NOZOCOMIALE:

 bună practică a controlului infecţiilor
 utilizarea judicioasă a antibioticelor cu spectru larg
 menţinerea acidităţii gastrice – factor major care previne colonizarea
tractului gastro-intestinal cu bacili gram negativi nozocomiali. În acest scop
se preferă utilizarea sucralfatului faţă de agenţii blocanţi ai H2
 COMPLICAŢII
 Pe termen scurt:

 Complicaţii locale:
 revărsatul pleural,
 abcesul pulmonar,
 pneumonia recurentă.

 Complicaţii sistemice acute:

 insuficienţa respiratorie,
 şocul,
 Insuficienţa multiplă organică,
 diatezele hemoragice,
 infecţiile metastatice (abcese cerebrale, endocardite, etc).

 Pe termen lung:
 bronşiectazii,
 fibroze pulmonare mutilante,
 pierderea masei musculare,
 caşexie.
Pneumopatia nosocomială cu stafilococ
 favorizată de o antibioterapie prealabilă cu spectru larg sau o
corticoterapie; atenţie la cateterele venoase (punct de plecare
cutanat);
 debut subacut, întrerupt de un tratament antibiotic;
 febră, spută purulentă uneori hemoptoică;
 radiografie = una sau mai multe opacităţi uneori cu nivele lichide
şi/sau reacţie pleurală;
 hemocultură + fibroscopie bronşică pentru recoltare protejată la
distanţă sau LBA = sistematice;
 evoluţie gravă, uneori cu ruptura unui abces în pleură
(piopneumotorace);
 tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptată antibiogramei: Stafilococ
meticilin-sensibil = oxacilină + air nozidă (sau fluorochinolonă);
Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicină (sau teicoplanină) +
fosfomicii (sau aminozidă sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomială cu BGN

 context de afecţiune subiacentă severă şi de

antibioterapie cu spectru larg;
 germeni în cauză: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic),
Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, enter
bacterii...;
 debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de
şoc;
 radiografie = opacităţi extensive bilaterale uneori
abcedate, chiar aspect de plămân alb bilateral;
 hemocultură + fibroscopie bronşică pentru recoltare
protejată la distanţă sau LBA = sistematice;
 tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptată antibiogramei
 PROGNOSTIC
 Pneumonia comunitară
 Bolnavii tineri fără comorbidităţi au o evoluţie bună şi sunt recuperaţi
complet după  2 săptămâni.
 Pacienţii vârstnici şi cei cu comorbidităţi au nevoie de câteva săptămâni
pentru recuperare.
 Rata mortalităţii pentru bolnavii trataţi în ambulator este  1%.
 În spital, rata mortalităţii este 10% cu 50% dintre decese atribuite în mod
direct pneumoniei, restul comorbidităţIlor severe.
 Mortalitatea este înaltă ( 50%), pentru pneumoniile cu Ps. aeruginoasa,
urmate de cele cu specii de Klebsiella, E. coli, Staph. aureus şi specii de
Acinetobacter (30-35%).
 Pneumonia nozocomială
 Mortalitate înaltă, ce ajunge uneori pînă la 50-70%.
 Nu toate decesele sunt atribuibile pneumoniei, unii pacienţi decedand prin
agravarea bolii lor de bază, deşi acest lucru este greu de diferenţiat.
 Variabilitatea ratei de mortalitate este asociată pe de o parte cu tipul de
pacient, iar pe de altă parte cu rezistenţa germenilor.
 Germenilor rezistenţi li se atribuie o mortalitate mai înaltă. Pneumonia
cauzată de unii patogeni (ex. S. maltophilia) este un simplu marker pentru
pacienţii al căror sistem imun este atât de compromis încât decesul este
aproape inevitabil.
BRONŞIECTAZIILE
 DEFINIŢIE
• Bronşiectaziile reprezintă dilataţia anormală şi
permanentă a bronhiilor.
• Ele pot fi:
– focale, interesând căile aeriene dintr-o regiune
limitată a parenchimului pulmonar (segment, lob)
– difuze, interesând căile aeriene dintr-o regiune
mai extinsă.
• Afectează de regulă persoanele vârstnice;
două treimi dintre bolnavi sunt femei.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Modificări distructive şi inflamatorii la nivelul
peretelui bronşiilor de mărime medie, segmentare şi
subsegmentare.

• Inflamaţia este iniţial mediată de neutrofile prin

intermediul enzimelor de tip elastaze şi matrix-
metalproteinaze.

• Structura normală a peretelui, incluzând cartilaje,

muşchi şi ţesut elastic este distrusă şi înlocuită cu
ţesut fibros.

• Parenchimul pulmonar subiacent căilor aeriene

afectate este modificat: fibroză, emfizem,
bronhopneumonie şi atelectazie.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

• In functie de amploarea modificărilor există trei tipuri de

bronşiectazii:
– bronşiectazii cilindrice, bronşiile afectate sunt uniform
dilatate şi sfârşesc abrupt în punctul în care căile aeriene
mici sunt obstruate de secreţii,

– bronşiectazii varicoase, bronşiile dilatate au un aspect

neregulat şi perlat,

– bronşiectazii chistice, bronşiile au aspect de balon sau de

sac, fără a se mai putea recunoaşte structura normală a
bronşiilor distal de aceste dilataţii.
 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (I)
• Dobandite - Cauze infecţioase
– Germeni:
• adenovirusurile şi virusurile gripale,
• infecţiile bacteriene virulente, în special cu microorganisme cu
potenţial necrozant precum Staph. aureus, Klebsiella şi anaerobii,
• infecţiile cu Bordetella pertussis, mai ales la copii,
• la bolnavii cu infecţie HIV, datorită infecţiilor pulmonare recurente,
• tuberculoza şi micobacteriozele atipice.

– Ineficienţa mecanismelor de apărare ale gazdei

• obstrucţia endobronşică (neoplaziile, aspiraţia de corp străin,
bronhostenoză, secreţii dificil de eliminat, compresie extrinsecă
prin adenopatii importante);
 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (II)

• Cauze congenitale:
1. Sindromul Kartagener

 o boala pulmonara cronica a carei particularitate o constituie incapacitarea cililor

epiteliului bonsic de a se misca.

 Apare foarte rar, 1 la 32 000 de cazuri, constituie un defect din nastere si afecteaza
in masura egala barbatii si femeile.

 Tabloul clinic include:

• infectii cronice ale sinusurilor;
• Infectii otice frecvente;
• Infectii pulmonare frecvente: pneumonii, bronsite;

• - pozitionarea inversa a organelor interne (situs inversus)

Bronsiectazii: deteriorarea pulmonara datorita infectiilor repetate si

apar ca o complicatie a bolii de baza; atunci cand ramurile arborelui
bronsic sunt obstruate si infectate cronic, provoaca slabirea si si dilatarea
acestora. Tuburile dilatate permit acumularea mucusului si a bacteriilor
ceea ce duce la suprainfectie si pneumonie.
 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (II)

• Cauze congenitale:
2. Fibroza chistica

- boala genetica autosomal-recesiva

- duce la productia de mucus lipicios, de consistenta crescuta, afectand
glandele exoctine, inclusiv la nivelul tractului respirator.
- mucusul abundent, aderent predispune la suprainfectii si bronsiectazii.
- Testul sudorii este esential pentru stabilirea diagnosticului

3. DEFICIENTE ALE IMUNOGLOBILINELOR

4. DEFICIENTE ALE AntiproteazeLOR : deficitul de Α1-antitrypsina X

 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (II)

• Cauze congenitale:
5. Traheo-bronhogegalia (sindromul Mounjer-Kuhn)
- afectează traheea și căile respiratorii centrale
- depistat de obicei la adulți
- bronsiectaziiile sunt simetrice
- Mecanism: colaps în timpul expirului, tusei, infecțiilor.
 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (II)

• Cauze congenitale:
6.DeficienTa cartilajului bronSic (sindrom Wiliams - Campbell)
- afectează căile respiratorii subsegmentare, de obicei la copii
- cartilajul absent, puțin sau mic
- Mecanismul: expansiunea în colapsul prin inhalare și expirar, tuse și infecții.
 MANIFESTĂRI CLINICE
• Bronhoree purulentă recurentă.
• Hemoptizii în 50-70% din cazuri.
• Dispneea şi wheezingul sunt în general expresia
extensiei bronşiectaziilor sau a unei boli
pulmonare obstructive asociate.
• Semne generale:
– oboseala,
– scăderea ponderală,
– mialgiile,
– febra în cursul exacerbărilor.

• Examenul fizic:
– orice combinaţie de raluri, ronhusuri,
wheezing,
– hipocratismul digital,
– semne de cord pulmonar cronic şi insuficienţă
ventriculară dreaptă.
 EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
PULMONAR

• Radiografia toracică

– modificările sunt de multe ori nespecifice;

– poate fi normală în formele uşoare de boală;
– bronşiectazii chistice - hipertransparenţe circumscrise, cu sau fără
nivel de lichid;
– căile aeriene dilatate cu îngroşarea pereţilor şi cu inflamaţie
peribronşică  aspect de “şine de tramvai”.

• Examenul CT toracic nativ

– reprezintă acum tehnica standard pentru depistarea şi confirmarea

dignosticului de bronşiectazii.
 Bronșiectaziile cilindrice

Dilatație tubulară

Contur liniar

2 - 3 cm

terminatie brusca,
rectangulara
(evidentiere mai putin
sigura decat
la celelalte aspecte)
 Bronșiectazii moliniforme

Dilatație neregulată

”șirag de mărgele”

Afectează bronhia
periferică

(fund de sac la a 6– a generatie)

 Bronșiectazii chistice

Dilatare foarte accentuată

Aspect chistic

Afectare difuză

Stadiu avansat
 Bronșiectazii saculare

Aspect ampular

pseudochistice (“ciorchine
de strugure”) terminate
in fund de sac
 EXAMENE PARACLINICE
• Examenul bacteriologic al
sputei
• 30-40% din cazuri – negativ
• ghid pentru terapia antibiotică.

– infectii episodice (netratate) – modificari ale aceleiasi tulpini in timp

H.influenzae, Moraxella
Str.pneumoniae Aspergillus
– infectii recurente sau cronice (cu tratamente antibiotice repetate)
Staph.aureus
Kl. Pneumoniae
Ps. aeruginosa
Anaerobi (>30% din cazuri)
- In cazurile avansate si/sau la cei multiplu spitalizati apar colonizarile cu Ps.
aeruginosa.
– in mucoviscidoza
Ps.aeruginosa – poate fi netratabil (fenotip mucoid)
Enterobacterii
 EXAMENE PARACLINICE
• Examenul
functional: - Murphy (1984) – 40%
reversibilitatea cailor respiratorii
- 69% - rezultat pozitiv la histamina
- 27,1% - bronhoconstrictie la manitol
inhalator

OBSTRUCTIE usoara/medie
posibil reversibila - Evolutiva
(fie ca o consecinţă a bronşiectaziilor difuze, fie
datorată unei boli obstructive pulmonare asociate)

Declinul functiei pulmonare (2001)

Dilatatia cailor aeriene mari
- in prezenta colonizarii cu
Obstructia cailor aeriene mici Pseudomonas,
- exacerbarilor frecvente si
- inflamatiei sistemice
 EXAMENE PARACLINICE
• bronhoscopia

• În cazul bronşiectaziilor focale, examenul bronhoscopic poate evidenţia

obstrucţia endobronşică.

teste
biochimice/imunologice

• Pentru bronşiectaziile difuze, cel mai ades congenitale

• testul sudorii pentru confirmarea fibrozei chistice
• dozarea imunoglobulinelor.
 DIAGNOSTIC
• Diagnostic pozitiv
a) Prezumtie:
– supuratie bronsica recurenta sau cronica
– hemoptizii repetate
– pneumonii repetate (cu acelasi sediu)
+
– imagine radiografica evocatoare
b) Confirmare:
– tomografie computerizata (non invaziva)
– bronhografie
 TRATAMENT
• TERAPIA INFECŢIEI, ÎN SPECIAL ÎN CURSUL EXACERBĂRILOR:
• terapia empirică (ex. cu amoxicilină-clavulanat 2g/zi, levofloxacină 500mg /zi,
moxifloxacin 500mg/zi – oral ) este cea care se instituie iniţial;
• Ps. Aeruginosa – American Thoracic Society 2007
– b-lactam antipneumococic, antipseudomonas (piperacillin-tazobactam, cefepime,
imipenem, or meropenem) plus ciprofloxacin sau levofloxacin (750mg/zi)
– Or: b-lactam plus aminoglicosid si azithromycin
– Or: b-lactam plus aminoglicosid si fluoroquinolona antipneumococica (For penicillin-
allergic patients, substitute aztreonam for the above blactam.)
– durata optimă de tratament - 10-14 zile.

ERS /EUROPEAN
SOCIETY OF
CLINICAL
MICROBIOLOGY AND
INFECTIOUS
DISEASES, 2011
 TRATAMENT
• AMELIORAREA CLEARANCE-ULUI SECREŢIILOR TRAHEO-BRONŞICE:

– Hidratare

– tehnicile mecanice de drenaj;

– mijloacele farmacologice (agenţii mucolitici: Acetilcisteina 600mg/zi,

oral sai iv, Erdosteina 600mg/zi, Fenspirida 240mg/zi);

 AMELIORAREA OBSTRUCTIEI

- bronhodilatatoare....................................

 TRATAMENTUL BOLII DE BAZĂ în măsura în care aceasta poate fi

identificata
 TRATAMENT
• VACCINARI: – rujeola,– pertussis,– BCG,– gripa,– pneumococ

• TERAPIA CHIRURGICALĂ,

• EXEREZA
– bolnavii tineri, cu bronşiectazii localizate ce prezintă exacerbări
frecvente în ciuda tratamentului medical bine condus,
– Fara disfunctii respiratorii severe
– cei cu hemoptizii,
– obstrucţii bronşice de cauză decelabilă (tumori, corp străin, etc).
– interventii: exereze lobare sau segmentare (uni– sau bilaterale)

• EMBOLIZARE -exceptional:
- arteriografie bronsica + embolizare
- cand exereza nu este posibila
ABCESUL PULMONAR
 DEFINIŢIE

• Abcesul pulmonar este definit ca un proces de necroză

pulmonară parenchimatoasă şi formarea de cavități (> 2 cm)
ce rezultă în urma unei infecţii și care conțin resturi necrotice
sau lichide cauzate de infecția microbiană.

• Formarea de abcese multiple (<2 cm) este uneori menționată

ca pneumonie necrotizantă

• Se manifestă radiologic printr-o imagine mixtă (cavitate cu

lichid).

• Mecanismul patogenic cel mai frecvent implicat este aspiraţia

florei orofaringiene, având drept consecinţă o infecţie
bacteriană.
 FIZIOPATOGENIE

• Aspiraţia se produce:

– prin suprimarea sau deprimarea mecanismelor de apărare

(reflexul de tuse, reflexul de deglutiţie, bariera muco-ciliară,
etc.),

– la persoanele cu:
• afectarea stării de conştienţă (alcoolici, drogaţi, şoc, comă,
epilepsie, anestezie generală, etc.),
• disfuncţii neurologice ale orofarinxului (paralizii laringiene),
• tulburări de deglutiţie sau obstacole mecanice (ex: tuburi
nazogastrice sau endotraheale, tumori sau boli esofagiene).

• Cariile dentare şi infecţiile periodontale sunt condiţii predispozante.

 ETIOLOGIE -MICROBIOLOGIE (I)
Cele mai multe abcese se datorează combinaţiei bacteriilor aerobe şi anaerobe
• Clasificarea bacteriilor anaerobe in functie de particularitatile morfologice:
– Bacili Gram pozitivi:
• Actinomyces
• Arachnia
• Bifidobacterium
• Clostridium
• Eubacterium
• Lachnospira
• Lactobacillus
• Propionibacterium
– Bacili Gram negativi:
• Bacteroides spp (Bacteroides fragillis, Bacteroides gracillis)
• Butyrivibrio
• Campylobacter
• Desulfomonas
• Fusobacterium (Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum)
• Leptotrichia
• Prevotella (Prevotella denticola, Prevotella melaninogenicus, Prevotella orallis)
• Selenomonas
• Succinomonas
• Succinivibrio
• Wolinella
 MICROBIOLOGIE (II)
Anaerobi (continuare)
– Coci Gram pozitivi:
• Coprococcus
• Gaffkya
• Gemmiger
• Peptococcus
• Peptostreptococcus (Peptostreptococcus anaerobius şi Peptostreptococcus magnus)
• Ruminococcus
• Sarcina

– Coci Gram negativi:

• Acidominococcus
• Megasphera
• Veillonella
• Agenţi aerobi patogeni: Streptococcus milleri, Staph. aureus, Klebsiella
pneumoniae, Nocardia, bacilii gram-negativi aerobi şi patogeni nonbacterieni,
precum fungi şi paraziţi, aceştia din urmă în special la bolnavii imunocompromişi.
• La bolnavii infectaţi HIV: Pneumocystis, Rhodococcus equi şi Cryptococcus
neoformans, precum şi de bacteriile enumerate mai sus.
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Diagnosticul se suspicioneaza pe:
- semnele clinice,
- identificarea condiţiilor predispozante şi
- imaginea radiologică.

• Diagnosticul de laborator :
- examen microbiologic al sputei - dificil şi tardiv
(reclamând condiţii riguroase de anaerobioză de la recoltare
până la prelucrarea în laborator).
- hemoleucograma
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Criterii de prezumţie:
– infecţiile cu germeni anaerobi apar în condiţii ce fac posibilă aspiraţia
particulelor infectante şi pacienţii se află într-o stare de carenţă a apărării
generale anti-infecţioase;

– mirosul fetid al sputei este un caracter patognomonic, deşi poate lipsi în 40%
din cazuri (nu toţi anaerobii dau fetiditate sau leziunea are un caracter
"închis").

• În aproape trei sferturi din cazuri debutul este insidios, mimând tuberculoza.

• Evoluţia poate fi acută, mai ales când flora predominantă este aerobă.

• Drenajul spontan - uneori prin evacuarea unei cantităţi considerabile de spută

purulentă (vomică).

• Radiografia pulmonară: cavităţi pulmonare, cu nivel de lichid, situate electiv în

segmentele posterioare ale lobilor superiori şi inferiori. 75% din abscese apar în
segmentul posterior al lobului superior sau în segmentele apicale ale fiecărui lob
inferior, segmente la care s-a demonstrat că dreneaza materialul aspirat
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Diagnosticul diferenţial include:
– infecţiile micobacteriene,
– sechestraţia pulmonară,
– Cancerul bronho-pulmonar,
– infarctul pulmonar,
– bulele de emfizem infectate.
• Bronhoscopia este un examen util pentru a
diferenţia un abces pulmonar primitiv de unul
secundar.
 TRATAMENT
• Scheme terapeutice:
– Penicilina în doze mari (10-20 mil u/zi);
– aminopeniciline
– în cazul microorganismelor producătoare de -lactamaze -
clindamicina; trebuie utilizată cu precauţie datorită unei rate ridicate
de asociere cu infecţia cu Clostridium difficile (diaree);
– carbapenemele şi combinaţiile de -lactami/inhibitori de -
lactamaze;
– Metronidazolul se poate asocia, singur însă nu este recomandat
deoarece nu acţionează asupra cocilor gram-pozitivi microaerofili.

ERS /EUROPEAN
SOCIETY OF
CLINICAL
MICROBIOLOGY AND
INFECTIOUS
DISEASES, 2011
 TRATAMENT
• Scheme terapeutice:

– Tratamentul standard: clindamicina (600 mg IV la 8 ore)

– rezistență la penicilină: un inhibitor beta-lactamazic + beta-lactamă

sau carbapenem

– S aureus cu rezistență la meticilină (MRSA): vancomicina și linezolidul.

• Durata tratamentului farmaceutic

- până când examenul radiologic indică rezorbţie completă sau numai o

mică cavitate reziduală stabilă,

- 6-8 săptămâni pentru a preveni recăderile.

 TRATAMENT

• Indicaţiile de tratament chirurgical:

– eşecul terapiei medicamentoase ( 10% din cazuri)

– hemoptizia masivă,

– suspiciunea de etiologii noninfecţioase (ex. neoplasmul pulmonar).

 COMPLICATII

1. Empiem
2. Fistula bronchopleurala
3. Pneumotorax , pioneumothorax
4. Absces cerebral metastatic
5. Sepsis
6. Fibroza, bronsiectazii, amiloidoza
TUMORILE
BRONHO-
PUMONARE
I: TUMORI CU MALIGNITATE REDUSA
II: TUMORI MALIGNE BRONSICE
PRIMITIVE
III: TUMORI PULMONARE METASTATICE
I: TUMORI CU MALIGNITATE REDUSA

 EVOLUTIE LENTA
 RECIDIVE LOCALE
 FOARTE RAR METASTAZANTE
 5% dintre tumorile primare.

 Forme histologice:

 adenomul bronşic şi hamartomul (90% dintre toate

aceste tumori)
 grup de tumori foarte rare
 tumori epiteliale precum papiloamele bronşice,
polipii fibroepiteliali;
 tumori mezenchimale precum condroamele,
fibroamele, lipoamele, hemangioamele,
leiomioamele, pseudolimfoamele;
 tumori de origine mixtă precum teratoamele;
 alte boli precum endometrioza.
 Diagnosticul:

 prezentare:
 mase centrale ce produc obstrucţie aeriană, tuse,
hemoptizie şi pneumonii
 nodul pulmonar solitar, asimptomatic;
 potsă fie sau nu vizibile radiologic, dar de regulă
sunt accesibile fibrobronhoscopiei.

 Tratamentuleste chirurgical conservator, cu tehnici

de reconstrucţie.
1.ADENOAMELE BRONŞICE

 Leziuni endobronşice, cu creştere lentă, 80% centrale;

reprezintă 50% dintre toate tumorile pulmonare benigne.

 Aproape 80-90% sunt carcinoide, 10-15% tumori

adenochistice (sau cilindroame) şi 2-3% tumori
mucoepidermoide.

 Pacienţi cu vârste între 15-60 de ani (medie 45 de ani).

 Simptomatologie: tuse cronică, hemoptizii recurente,

obstrucţie cu atelectazie, pneumonie sau formarea de
abcese.
1.ADENOAMELE BRONŞICE

 Vizualizate prin fibrobronhoscopie şi biopsate în acest

mod.

 Potenţial maligne deoarece au invazivitate locală, pot

recidiva, metastaza şi produce sindroame
paraneoplazice.

 Se tratează prin excizie chirurgicală, cât mai

conservatoare posibil.

 Supravieţuirea la 5 ani după rezecţie este de 95%

scăzând la 70% pentru bolnavii cu metastaze regionale
ganglionare.
Carcinoidele şi alte tumori
neuroendocrine pulmonare
 Tumorile neuroendocrine includ
 carcinoidul tipic,
 carcinoidul atipic,
 cancerul neuroendocrin cu celule mari,

 Carcinoidele pot secreta unii hormoni (serotonina, ACTH, AVP)

producând sindroame paraneoplazice ce se remit după rezecţie.
 Metastazele carcinoide bronşice (cel mai frecvent cu punct de
plecare hepatic) pot produce sindromul carcinoid: erupţie
cutanată, bronhoconstricţie, diaree şi leziuni cardiace valvulare.

 Carcinoidul comun
-proximal: vizibil endoscopic, vegetant
-periferic: asimptomatic, radiologic=nodul izolat
- rată de metastazare 5% .
Carcinoidele şi alte tumori
neuroendocrine pulmonare

Tumorile carcinoide cu forme histologice agresive (carcinoidele

atipice)
 metastazează în 70% din cazuri la nivelul ganglionilor regionali,
ficatului, sau măduvei osoase

Cancerul neuroendocrin cu celule mari

 are un prognostic semnificativ mai rezervat decât cel al
pacienţilor cu carcinoide atipice şi formele clasice de carcinom
pulmonar cu celule mari.

Supravieţuirea la 5 ani este de

 21% pentru bolnavii cu cancer neuroendocrin cu celule mari,
 65% pentru carcinoidul atipic şi
 90% pentru carcinoidul tipic.
 2. HAMARTOAMELE
 Incidenţa cea mai mare în jurul vârstei de 60 de
ani,  la bărbaţi decât la femei.

 Histologic – conţine componente tisulare

pulmonare normale (muşchi neted şi colagen)
dispuse însă dezorganizat.
 Diagnostic
 clinic: de regulă tumori periferice,
asimptomatice, cu evoluţie benignă;
 radiologic: aspect patognomonic cu calcificări
„în boabe de porumb”.
 Tratament – rezecţie chirurgicală sau prin VATS.
II: TUMORI MALIGNE BRONSICE
PRIMITIVE

 Tumori bronhopulmonare care iau nastere la

nivelul mucoasei bronsice
 Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
1995 World Health STATISTICS
Country Sex Total Death Death Total Death Death
Incidence Incidence/10 Incidence Incidence/10
All Causes 0.000 Lung Cancer 0.000
All Causes Lung Cancer
United States Male 1,113,417 918.4 91, 091 75.1

Female 1,035,046 812.0 50, 194 39.4

Canada Male 105,438 783.7 9, 693 72.0

Female 90,130 651.1 4, 562 33.0

CANCER BRONSIC PRIMITIV
Epidemiologie –cel mai frecvent la om
C. Bronsic C. Colon C. Stomac
1930 – 50/000 130/000 300/000
1950 – 180/000 210/000 180/000
1970 – 450/000 170/000 80/000
1982 – 710/000
La barbati
200/000
La femei
(Franta)
Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
RISK FACTORS
 Smoking
 Secondary smoke exposure
 Asbestos
 Radon
 Bis(chloromethil) ether
 Polycyclic aromatic hydrocarbons
 Chromium
 Nickel
 Inorganic arsenic compounds
 Genetic predisposition

Source: (Devita VT, Hellman S and Rosemberg SA. Cancer:

principles and practice of oncology, 4th edition Philadelphia;
J.B. Lippincott,1993
OCCUPATIONAL RISK OF LUNG CANCER
Occupational Risk
carcinogens
1. Asbestos Insulation and shipyard workers, increase in risk of
lung cancer after 10 years of exposure, with
concurrent smoking increases risk 90 fold.

2. Arsenic Smelters and vineyard workers,

Upper lobe predominance.
3. Nickel Squamous cell carcinoma-MC
4. Radiation Uranium mining, Oat cell carcinoma-MC

5. Haematite mining Due to radon exposure

6. Hard rock mining Chromium exposure, Squamous cell-MC

7. Chloromethyl Oat cell-MC

8. Ethers and mustard Squamous and undifferentiated-MC
gas
9. Soots, Tars Coke oven workers
10. Oils and cokes Gas house workers, roofers
FUMATUL
 Din 10 bolnavi de cancer pulmonar ->9 sunt
fumatori; dintre fumatori: 11% fac cancer
pulmonar.

 O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza

pe un an 140g de substante cancerigene.

 Marii fumatori au un risc de 15-25

ori mai mare
de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.
 Fumul de tigarete ar actiona prin substantele
carcinogene pe care le contine, dar in acelasi timp si prin
alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvential
s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale, o
metaplazie malpighiana, aparitia de atipii celulare si de
carcinoame in situ (fara invazia membranei bazale),
urmate de carcinoame veritabile invazive.

 Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei (AHH) i se atribuie un rol

principal in activarea hidrocarburilor policiclice, apte de a
induce transformari maligne. AAH a fost gasita
considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in
limfocitele fumatorilor.
 Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna
multiplica riscul de a face cancer pulmonar.

 Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea

industriala are un risc de aproximativ de 20 ori mai mare de a
deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul.

 Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de aceasta

noxa, are o probabilitate de 4 ori mai mare de a muri de
azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea
intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat.

 Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete

/zi, probabilitatea de a muri de cancer pulmonar este de 80 de
ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din
cele doua riscuri.
 A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului
fumatorilor (Two Steps Process): intr-o prima etapa s-ar
produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita
cianurei de hidrogen, acroleinei, formaldehidei, acizilor
de azot)
CONSECINTELE FUMATULUI ASUPRA
PLAMANULUI

 Inhibitiamobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor, ceea

ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii;
 Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu
hipersecretie de mucus;
 Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu
bronhospasm;
 Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN;
 Alterarea calitatii surfactului.
La originea acestei patologii stau substantele iritante din
fumul de tigara, gudronul si gazul cianid, responsabile de
dezvoltarea bronsitei si emfizemului.
 Un studiu din Elvetia demonstreaza rata de crestere a
incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat
la barbati cat si la femeile tinere, valorile fiind de 3 ori mai
mari decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi
grupuri.

 Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta

in bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul, dar
cresterile relative si absolute in incidenta
adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din ce
in ce mai mult.

 Partileperiferice ale plamanului sunt in felul acesta mai

expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene
asociate cu consumul tutunului, aici fiind sediul in care se
dezvolta de electie adenocarcinomul.
FACTORII GENETICI:
1. Activarea oncogenelor
dominante.

 mutaţiipunctiforme la nivelul oncogenelor din

familia RAS (în special KRAS din adenocarcinom);
asociate cu un prognostic rezervat în NSCLC;

 mutaţiioncogenice la nivelul domeniului tirozin-

kinazei (TK) al receptorului pentru factorul de
creştere epidermală (EGFR) găsite în
adenocarcinoamele nefumătorilor;
FACTORII GENETICI:
Activarea oncogenelor
dominante.
 amplificarea, rearanjarea şi/sau pierderea
controlului transcripţional al oncogenelor din
familia myc - asociată unui prognostic sever în
SCLC;
 supraexprimarea genelor unor proteine
antiapoptotice;
 supraexprimarea şi a altor membri ai familiei EGFR;
 activarea exprimării genei telomerazei în 90% din
CBP.
FACTORII GENETICI.
2. Inactivarea oncogenelor tumorale
supresoare sau recesive.

 Se produce:

 fie printr-o mutaţie inactivatoare la nivelul uneia

dintre alele (ex: la nivelul genelor supresoare p53
şi RB-retinoblastoma),

 fieprintr-o inactivare a promovării ADN-metilării

(fapt observat în cazul genelor tumorale
supresoare p16 şi RAS), care este apoi cuplată cu
pierderea unei alte alele parentale.
FACTORII GENETICI. Inactivarea
oncogenelor tumorale supresoare sau
recesive.

 Se pot întâlni precoce în cazul leziunilor

preneoplazice şi chiar înainte ca modificările
histologice de carcinom să apară, astfel:
 Unele oncogene recesive de pe cromozomul 3p
sunt implicate în aproape toate formele de CBP şi
în leziunile preneoplazice (hiperplazia, displazia şi
carcinomul in situ) generate de fumat.
 Anomaliile p53 şi mutaţiile la nivelul oncogenei
RAS se întâlnesc numai la nivelul carcinomului in
situ şi cancerelor invazive.
 Cromozomul 9p prezintă anomalii în 10% dintre
SCLC şi în  50% NSCLC.
MOLECULAR
PATHOGENESIS

 The exact cell of origin for lung cancers is not

known.
 In lung adenocarcinoma, type II epithelial cells
give rise to tumors.
 In SCLC, cells of neuroendocrine origin have been
implicated as precursors.
 Lung cancer cells harbor multiple chromosomal
abnormalities, including mutations, amplifications,
insertions, deletions, and translocations.
 The earliest set of oncogenes found to be
aberrant was the MYC family of transcription
factors (MYC, MYCN, and MYCL).
 Genes Somatically Altered in Different
Histologic Subtypes of Lung Cancer

Histology Oncogene Tumor-Suppressor

genes

Adenocarcinoma EGFR TP53

KRAS CDKN2A/B(p16, p14)
ALK LKB1
Squamous cell EGFR TP53
carcinoma PIK3CA TP63
IGF-1R
Small cell carcinoma MYC TP53
BCL-2 RB1
FHIT
Large cell
carcinoma (not well
studied)
 MANIFESTARI CLINICE
 tumori centrale  tuse, hemoptizie, respiraţie dificilă şi
stridor, dispnee, pneumonii obstructive

 tumori periferice  junghi prin invazie pleurală sau a

peretelui toracic, tuse, dispnee de tip restrictiv,
simptome de abces pulmonar ce apar ca urmare a
abcedării tumorii

Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ

30 T. dublari
=1 cm (10 9 celule)
 30 timpi de dublare
10 timpi de dublare

Debut
Faza clinica
Faza infraclinica
1 cm
10 9 10 12
celule celule
PERIOADA DE METASTAZARE
CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE
T.de dublare
-C.epidermoid 60 zile
ADENOCARCINOM 80 ZILE
2004 World Health Organization
Classification of Malignant Epithelial Tumors
Squamous cell carcinoma
Papillary
Clear cell
Small cell
Basaloid
Small cell carcinoma
Combined small cell carcinoma

Adenocarcinoma
Mixed pattern
Acinar
Papillary
Bronchioloalveolar
Mucinous
Nonmucinous
 Mixed
Solid with mucin production
Fetal adenocarcinoma
Mucinous (colloid) carcinoma
Mucinous cystadenocarcinoma
Signet ring
Clear cell

Large cell carcinoma

Large cell neuroendocrine carcinoma
Basaloid carcinoma
Lymphoepithelioma-like carcinoma
Clear cell carcinoma
Large cell carcinoma, rhabdoid phenotype
 Adenosquamous carcinoma
 Sarcomatoid carcinoma
Pleomorphic carcinoma

Spindle cell carcinoma

Giant cell carcinoma

Carcinosarcoma

Pulmonary blastoma

 Carcinoid tumor

Typical carcinoid tumor

Atypical carcinoid tumor

 Salivary gland tumors

Mucoepidermoid carcinoma

Adenoid cystic carcinoma

Epithelial-myoepithelial carcinoma
 CLASIFICARE ANATOMICA
Frecventa Sediu Micro Macro Evolutie Tratament

c.epidermoid 40-45% Proximal Elem.tesut Burjon Local+meta Chirurgie

sau distal epiteliat; endobronsic Radioterapie
Necroza

c.cu celule mici 15-20% Proximal Celule “bob Infiltratie Extensiv Chimio+radio
de ovaz” peribronsic Meta terapie
Intermediar a bilateral

Adenocarcinomul 15-20% Proximal Cel.struct. Variabil Variabil Chirurgie+ra

si distal Glandulare asem dio-
c.secundare chimioterapie

c.cu celule mari 15-20% Proximal Celule mari Variabil Local + Chimio-radio-
si distal meta chirurgie

c.bronhiolo- 3% distal Pneumocite Struct.

alveolar II papilara
Celule Clara
These four histologies account for
approximately 90% of all epithelial lung
cancers.

1.Small Cell Lung Cancer

(SCLC)

2.Adenocarcinoma
Non Small Cell Lung
3.Squamous Cell Carcinoma
Cancer (NSCLC)
4.Large Cell Carcinoma
CARCINOMUL EPIDERMOID
FRECVENTA 40-45 %
SEDIU PROXIMAL

 Microscopic - diferentiat (cheratinizare)

elemente epidermice
zone de necroza
stroma bogata
 Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic
 Timp de dublare 60 zile
 Evolutie: local + metastaze
CANCERUL CU CELULE MICI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL

 Microscopic: celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell)

celule intermediare 15%
absenta arhitecturii
stroma discreta
necroza abundenta
Secretie argirofila (cel.KULTCHISCKY)neurosecretie
CANCERUL CU CELULE MICI
 prezentare de obicei centrală;
 frecvenţa semnelor generale;
 rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lună);
 apare întotdeauna, afectare mediastinală şi frecvent
masivă;

 sindrom cavă superioara, întâlnit de asemenea, dar mai

puţin frecvent în KBP fără celule mici (tratament:
anticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie +
chimioterapie).
 Mecanisme: compresia venei cave superioare în mediastin
sau tromboza venei cave superioare.
 Cauze: aproape întotdeauna maligne (dar nu 100%): timom
malign (se va căuta o miastenie asociată), limfom
(LMNH/Hodgkin), cancer bronşic primitiv (mai ales cu celule
mici) sau secundar, guşă endotoracică (mult mai rar, pentru
că aceasta implică existenţa prealabilă a unei disfagii şi a
unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o
consultaţie);
CANCERUL CU CELULE MICI

 frecvenţacrescută a sindroamelor
paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreţie
inadecvată de hormon antidiuretic);

 clasificare:
 forme limitate la hemitoracele ipsilateral şi la ariile
sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un câmp
unic de radioterapie)
 forme extinse = boală diseminată - există
metastaze la distanţă.
CANCERUL CU CELULE MARI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL SI DISTAL

 Microscopic: celule mari nediferentiate

 Macroscopic: variabil
 Evolutie: local + metastaze
 Timp de dublare: scurt
ADENOCARCINOMUL
FRECVENTA 15-20%
SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL

 Microscopic: 30% dezvoltat pe cicatrice

aspect glandular –tubular
-acinos
-papilar
 Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopice
 Evolutie: variabila
 Timp de dublare: 80 zile
CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR
FRECVENTA 3%
SEDIU PERIFERIC

 Microscopic: celule din bronsiolele terminale(Clara)

si invelisul alveolar (Pneumocite tip II)
-unifocal - difuz
 Macroscopic: endoscopie adesea normala
secretie bronsica abundenta
 Evolutie: variabila
 1.etapa trenanta
 2.etapa cu evolutie mai rapida
Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group
of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell
Lung Cancer
Symptom Percentage
Fatigue 84
Decreased activity 81
Cough 71
Dyspneea 59
Decreased appetite 57
Weight loss 54
Pain 48
hemoptysis 25
MANIFESTARI CLINICE
 Perioada asimptomatica lunga
Simptome de “imprumut”dominante
- iritatie
- obstructie
- infectie
Simptome “proprii”sarace
- hemoptizie
- modificari radiologice
 Debut
1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%
MANIFESTARI CLINICE - debut
 LENT
 – tuse iritativa rebela
 – hemoptizii -mici , matinale, repetate, rar “jeleu de coacaze”
 - durere toracica
 – sd.de obstr. bronsica partiala –caracteristic parasternal in expir si
inspir
 –astenie. anorexie
 – rar febra
 –pierdere ponderala
○ ACUT – pneumopatie acuta – prelungita, subacuta,
○ - recidivanta “in situ”
- sindrom supurativ retrosternotic
- sindrom pleuretic : infectios, metastatic
MANIFESTARI CLINICE

 ATIPIC
 sd.embolic
 sd.neurologic - metastaza de la c.bpn.latent
 sd.de vena cava superioara
 Disfonie (paralizie recurentiala)
 Disfagie (invazie esofag)
 dispnee acuta – atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal
 adenopatie supraclaviculara
 dureri toracice intense (invazie pleurala; sd.Pancoast- Tobias)
 sd.algic osos
 sindroame paraneoplazice
SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA
TIPURI:
 Neurologice: neuropatia Denny-Brown
polinevrite senzitive/motorii
sindroame cerebeloase
encefalomielopatii
 Musculare si cutanate
dermato si polimiozite
sd.psudomiastenice
acanthosis nigricans
SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA
 Osteoarticulare
sd.Pierre –Marie-Bamberger
sd.reumatoide
hipocratism digital
 Endocrine
sd.Cushing
hiper-tiroidism /paratiroidism
sd.Schwartz-Bartter
ginecomastie
SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

 Hematologice
anemii
poliglobulii
purpura
reactii leucemoide etc.
 Vasculare
flebite superficiale recidivante
PARACLINIC: ASPECTE RADIOLOGICE
 Condensare parenchimatoasa
Pneumonie
Atelectazie
Localizate preferential in : segm.ventral superior, apicalul lobui
inferior, piramida bazala, culmen

 Hil tumoral
-arborescent –umbra nucleara –contur policiclic
(adenopatie)

 Nodul pulmonar solitar

Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiri

 Cavitati
Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici
Rar la adenocarcinom
Marginale –pereti grosi neregulati (“in rama”)
ASPECTE RADIOLOGICE

 Aspecte particulare
Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice
Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat

 Localizari
Preferential plaman drept si lobii superiori
C.epidermoid si microcelular= central si periferic
Adenocarcinom= periferic
 BRONHOSCOPIC
 Muguri neoplazici
Netezi neuniformi vegetanti
Hemoragici necrozanti
 Infiltratie
Neregulata stenozanta
Disparitie cartilagii rigiditate bronsica
• Obstructie bronsica distala
-amputare partiala/totala
-stenoza progresiva
-stenoza limitata cu bronsectazii in aval
Tumoră cu necroză
Tumoră polipoidă
Stenoză bronşică
prin infiltraţie de
mucoasă
Tumoră nodulară
cu vascularizaţie
crescută
Burjoni neoplazici
milimetrici pe fond
infiltrativ difuz la
primitiva dreaptă
Burjoni neoplazici pe fond infiltrativ difuz cu
depunere antracotică la intermediară
Infiltraţie neoplazică de mucoasă bronşică la
lobara inferioară dreaptă
Infiltraţie neoplazică cu depunere antracotică la
lobara superioară dreaptă
Obstrucţia
lumenului bronşic
prin tumoră,
infiltraţie
Stenoză bronşică prin infiltraţie şi compresie
extrinsecă la primitiva dreaptă
Stenoză bronşică prin infiltraţie şi compresie
extrinsecă la primitiva stângă
Compresie extrinsecă la trahee distal şi stenoza primitivei drepte de la
debut prin compresie extrinsecă şi infiltraţie; ax traheobronşic tracţionat
spre dreapta (atelectazie)
Compresie extrinsecă la trahee distal şi primitive
ALTE EXAMENE PARACLINICE
 Angiopneumografia
Amputari compresii
Deplasari abolire de perfuzie
 Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113
Amputari vasculare perfuzie in mozaic
Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)
 Examenul CT:
Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale
Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).
Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.
Asociere cu B.A.F.
 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu
fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului tumoral
pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia
 Tehnologia PET CT
Computed Tomography (CT) Positron Emission Tomography (PET)

Imagistica Anatomica Imagistica Functionala

ALTE EXAMENE PARACLINICE
 Examenul RMN:
Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast),
Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei
cave;
Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.
 Mediastinoscopia:
Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si
examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N.
 Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in
cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii
succesive.
Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta
superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarea
recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica
metastazele cerebrale.
EXAMENE BIOUMORALE

 VSH - crescut peste 50mm/ora in 80% din

cazuri, nespecific
 Anemie normo sau hipocroma
 Markeri biologici
Antigen carcino-embrionar (ACE) 30% +
Enolaza neuronal specifica (NSE)
80% + SCLC
30% + NSLC
TESTE IMUNOHISTOCHIMICE SI
ULTRASTRUCTURALE
Se recomanda teste imunohistochimice si la nevoie
ultrastructurale ( PCR- decelarea mutatii in domeniul
tirozinkinazei al EGFR- Epidermal growth factor
receptor) pentru:
 diferentiere adenocarcinoame,
adenocarcinoame-mezotelioame pleurale
 imposibilitatea diferentierii intre tumorile cu celula
mica sau mare
 diferentiere intre adenocarcinomul cu
componenta de carcinom bronsiolo-alveolar si
carcinomul bronsiolo-alveolar pur
 diferentiere intre tumora primara si metastaza
Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC,SCC si carcinoidului pulm
EDITIA 7 DE STADIALIZARE TNM A CANCERULUI PULMONAR - 2008

 T=tumora primara
 Tx=tumora primara nu poate fi evaluata sau tumora este dovedita
prin prezenta celulor maligne in sputa sau aspirat bronsic dar nu se
vizualizeaza imagistic sau bronhoscopic
 T0=fara evidenta tumorii primare
 Tis=carcinom in situ

 T1=tumora de dimensiuni ≤ 3 cm, inconjurata de plaman sau pleura

viscerala, fara invazie tumorale extinsa dincolo de (proximal) de
bronhia lobara la bronhoscopie
 T1a=tumora ≤ 2 cm diametru
 T1b=tumora >2cm dar ≤ 3cm diametru
Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC,SCC si carcinoidului pulm
EDITIA 7 DE STADIALIZARE TNM A CANCERULUI PULMONAR

 T2=tumora >3cm dar <7cm diametru, sau tumora cu oricare din

urmatoarele caracteristici (tumorile T2 cu aceste caracteristici sunt
clasificate T2a daca au ≤ 5cm diametru):
 Invadeaza bronhia principala, ≥ 2cm distal de carina
 Invadeaza pleura viscerala
 Asociaza atelectazie sau pneumonita obstructiva ce se extinde la
hilul pulmonar, dar care nu cuprinde intregul plaman
 T2a=tumora >3cm dar ≤ 5 cm in dimensiuni
 T2b=tumora >5cm dar ≤ 7 cm in dimensiuni
Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC,SCC si carcinoidului pulm
EDITIA 7 DE STADIALIZARE TNM A CANCERULUI PULMONAR

 T3=tumora >7 cm
 =sau care invadeaza direct oricare din urmatoarele (inclusiv
tumorile superioare „sulcus”) : diafragmul, nervul frenic, pleura
mediastinala, pericardul parietal;
 =sau tumora care invadeaza bronhia principala la <2cm distal de
carina, dar fara a invada carina; sau asociaza atelectazie sau
pneumonita obstructiva a intregului plaman; sau noduli tumorali
separati in acelasi lob

 T4=tumora de orice dimensiune care invadeaza oricare din

urmatoarele: mediastin, cord, vase mari, trahee, nerv larigeu
recurent, esofag, corp vertebral, carina; noduli tumorali separati in
lobi ipsilaterali diferiti
Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC,SCC si carcinoidului pulm
EDITIA 7 DE STADIALIZARE TNM A CANCERULUI PULMONAR - 2008

 N=ganglioni limfatici regionali

 Nx=ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati
 N0=fara mestastaze ganglionare limfatice
 N1=metastaze in ganglionii limfatici peribronsici
si/sau hilari ipsilaterali si intrapulmonari, incluzand
implicarea prin extensie directa
 N2=metastaze in ganglionii mediastinali si/sau
subcarinali ipsilaterali
 N3=metastaze in grupele ganglionare
mediastinale, hilare controlaterale, scalenice
ipsilateral sau controlateral, supraclaviculare
Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC,SCC si carcinoidului pulm
EDITIA 7 DE STADIALIZARE TNM A CANCERULUI PULMONAR - 2008

 M=metastaze la distanta
 M0=fara metastaze la distanta
 M1=prezenta metastazelor la distanta
 M1a=noduli tumorali separati in lob
controlateral, tumora cu noduli pleurali
sau revarsat pleural / pericardic malign
 M1b=metastaze la distanta
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NB
 Cancerul periferic rotund
- metastaza unica pulmonara
- tuberculom
- granuloame infectioase (histoplasmoza,
coccidiodomicoza, aspergilom)
- granuloame neinfectioase
- hematom
- leziuni diverse (chist hidatic,pneumonie lipoida, chist
bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)
-continuare-
 Cancerul centrohilar
-tuberculoza primara a adultului
-boala Hodgkin
-limfom non-Hodgkin
-tumori mediastinale
-sarcoidoza
-adenopatii silicotice
 Cancer cu opacitate segmentara lobara
-pneumopatie acuta (diverse etiologii)
-tuberculoza
-pneumonii cronice
-infarct pulmonar
-atelectazii de diverse cauze
-continuare-

 Cancer cavitar
-abces pulmonar
-tuberculoza cavitara
-chist hidatic pulmonar

 Cancer bronsic cu pleurezie importanta

-toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase,
hemoragice sau chiloase
 TRATAMENTUL NSCCL
TNM 2008 Chirurgie Radioterapie Chimioterapie sau
terapie tintită

Stadiul IA T1abN0M0 +

Stadiul IB T2aN0M0 + ±

T1abT2aN1M0
Stadiul II A + ± +
T2bN0M0

T2bN1M0
Stadiul II B + ± +
T3N0M0

Stadiul 1 sau + ±
II neoperabil
 TRATAMENT NSCCL
Chimioterapie
TNM 2008 Chirurgie Radioterapie sau terapie
tintită

T3 N1 M0 + ± ±
TI N2 M0 ± ± ±

T2N2M0

Stadiul IIIA T3 N2 M0

T4N0M0 + +

T4N1M0

T4N2M0 + +
Stadiul IIIB
TxN3M0 + +
Stadiul IV Toate T, N, Mla,b +
+: modalitate terapeutică de referinţă, sistematică (cu excepţia cazurilor e contraindicaţie).
c
 Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non -rezecabile
sau stadiile IIIB sau pacienţi care refuză sau când există
contraindicaţie pentru chirurgie), tratamentul de referinţă se
bazează pe o chimioradioterapie concomitentă pe bază
de săruri de platină.
 Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fără mutaţie
activatoare a genei EGFR. Strategia terapeutică este
orientată de prezenţa sau nu a unei mutaţii a acestei gene.
Procentajul de pacienţi care prezintă o mutaţie a acestei
gene se estimează la aproximativ 15% în Europa.
 în absenta mutaţiei genei EGFR: tratamentul are la bază o
biterapie care asociază cisplatina şi o moleculă de a treia
generaţie de tip gemcitabină, taxan (docetaxel şi
paclitaxel), vinorelbină sau pemetrexed. Durata optimă a
tratamentului se situează între 4 şi 6 cicluri de chimioterapie.
 In prezenta unei mutaţii a genei de EGFR: tratamentul de
primă linie are la bază un inhibitor al tirozinkinasei (gefitinib)
în monoterapie sau o biterapie ce asociază o chimioterapie
de a treia generaţie şi cisplatina.
CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.
 Semne de nerezecabilitate
 - metastaze la distanta, inclusiv in plamanul controlateral
 - revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)
 - afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza
limfatica)
 Obstructia unei cave
 Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent
 Compresie sau invazie esofagiana
 Paralizia hemidiafragmului
 Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau
supraclaviculara –laterocervicala
 Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii
principale la <2cm de carina (dupa unii, lez. rezecabila-
rezectie de carina)
 -neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu
T1NoMo (posibil leziune chirurgicala)
CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.

 Stare cardiaca
-insuficienta cardiaca necontrolata
-aritmii necontrolate
-infarct miocardic recent (3-6 luni)
 Rezerva pulmonara mica
-PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg
CV<40%din valoarea anticipata
FEV1< 1l
-Pap < 35mmHg in repaus
 TRATAMENTUL SCCL
 Forme limitate = localizate: asocierea
chimioterapiei (conţinând cisplatină şi VP16) +
radioterapie (concomitentă sau în alternanţă). în
caz de remisie completă după 6 cure,
radioterapie cerebrală profilactică

 Forme diseminate= metastatice: numai

chimioterapie (conţinând cisplatină şi VP 16), cu
posibilitate de radioterapie în funcţie de caz (de
exemplu: radioterapie antalgică pe o metastaza
osoasă bine delimitată, sau radioterapie
cerebrală şi metastază clinic simptomatică).
ETIOLOGIA NODULULUI PULMONAR
SOLITAR
 Nodul malign aprox.40%
-carcinom bronsic
-adenom bronsic
-leziune metastatica unica
 Nodul benign aprox.60%
- granuloame infectioase (tuberculom, histoplasmoza,
coccidiodomicoza etc)
- granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza,
Wegener etc.)
- tumori benigne (hamartom etc)
- diverse (infarct pulmonar, fistula arterio-venoasa, leziuni de
amiloid, pneumonie lipida, chist bronhogenic etc)
Factors influencing assessment of a solitary pulmonary nodule

FACTOR BENIGN Pts MALIGNANT Pts

1.Growth rate No growth on 2 serial 10 Definite growth on 10
x-rays at 3 mths serial X-rays
interval
2.Calcification a)Laminated 10 Uncalcified 4
b)Dense 10
central core
c) Diffuse
10
Nodular
d) Punctate
central 10

3.Age <30yrs 9 >40yrs 4

4.Margin of Sharply defined 5 Ill defined 5
lesion
5.Size Not a useful factor 0 Larger than 3.5cms 5
6.Density Dense lesion <2cm 4 Low density <2cm 4
7.H/O None 0 +ve 5
malignancy
Satisfies 1 of the Lesion rates 10 or Malignant
‘10 point’ items more on the ‘Malig points minus
for benign nancy Scale’ benign points if
diagnosis. <10

Patient
considered to
have benign Needle
nodule Thoracotomy is aspiration
indicated biopsy
(without
Find out nature resorting to
of the lesion. thoracotomy)

Plan specific
therapy
 METASTAZE
 Ganglioni mediastinali 30-90%
 Ficat 30-50%
 Ganglioni supraclaviculari 30-60%
 Pleurezii 5-30%
 Pulmonare 10-30%
 Cardio-pericardice 5-20%
 Cerebrale 20-30%
 Osoase 25-30%
 Renale 15-20%
 Subcutanate 1-5%
PROGNOSTIC
NETRATAT 80-90% DECES SUB 1 AN
 Factori determinanti:
-tip histologic
-timp de dublare
-stadiul TNM
-stare clinico-biologica
-varsta/sex
 Microcelular –supravietuire 1-6 luni
 Nonmicrocelular –dependent de stadiul TNM (st.I - supravietuire la 5 ani
61%; st. II - la 5ani-34%; st.IIIB - 5%; St. IV-1%)
 Epidermoid St. II- III- 10 % la 5 ani

 Indicele KARNOFSKY (1948)

-capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6
luni,
-simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului)
-nevoia de asistenta medicala
III: TUMORI PULMONARE METASTATICE

 După ficat, plămânul este a doua localizare frecventa pentru

metastaze.

 Difuzarea metastatică se poate face

 pe cale hematogenă (localizare la nivelul parenchimului
pulmonar),
 Pe cale limfatică (plecând de la ganglionii mediastinali sau
 de la pleura viscerală invadată).
MODALITATI DE PREZENTARE:
noduli pulmonari:
 miliara metastazică este mai frecvent întâlnită în
caz de
 melanom malign,
 neoplasm renal,
 carcinom medular al tiroidei
 cancer al ovarului.
MODALITATI DE PREZENTARE:
noduli pulmonari:

 Clinic:
 asimptomatici în majoritatea cazurilor,
 dureri toracice
 pot fi însoţiţi de revărsat pleural lichidian sau aeric în caz de
afectare pleurală prin contiguitate.
 Diagnosticul:
 radiografie toracică şi/sau CT toracic: noduli bine
limitati, cu margine netă si regulată, cu precădere per
şi predominanţi în lobii inferiori. Prezenţa calcificărilor
nu exclude natura tumorală. De la 5 noduli, se vorbi
de aspectul «lansării de baloane».
MODALITATI DE PREZENTARE:
limfangită carcinomatoasă:
 observată cu precădere în
 limfoame,
 cancerele plămânului,
 sânului,
 uterului,
 prostatei
 pancreasului.

 Prindiseminarea limfatică retrogradă a celulelor

carcinomatoase prin limfaticele pulmonare.
MODALITATI DE PREZENTARE:
limfangită carcinomatoasă:
 Clinic:
 dispnee progresivă asociată cu o tuse seacă.
 Gazometrie arterială: hipoxemie.
 Radiografie toracică si CT:
 normală în stadiul precoce,
 sindrom interstiţial predominant bazai, cu pierdere de
volum şi liniile Kerley.
 Principalul
diagnostic diferenţial al unei limfangite
carcinomatoase este o insuficienţă cardiacă
congestivă
 MODALITATI DE PREZENTARE:
 adenopatii mediastinale: frecvente în cazurile de
cancer testicular. Diseminare limfatică prin canalul
toracic, vena cavă superioară şi vascularizarea
pulmonară.
 metastaze endobronşice: cancer în sfera ORL,
esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse,
dispnee, hemoptizie, uneori pneumopatie sau
atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronşică.
 afectarearterială pulmonară: tablou identic celui
al emboliei pulmonare (dar aici, emboli tumorali).
TRATAMENT
 Rezecţia metastazelor pulmonare multiple cu intenţie
curativă.
 se recomandă dacă:
 pacientul poate tolera rezecţia pulmonară propusă,
 tumora primitivă a fost tratată definitiv şi cu succes,
 toate M depistate pot fi înlăturate prin rezecţia pulmonară
proiectată.
 tumori primitive ale căror M pulmonare au fost tratate astfel:
 sarcoame osteogenice şi de ţesuturi moi,
 tumori ale colonului, rectului, de corp şi de col uterin,
 cancere la nivelul capului şi gâtului, sânului, testiculelor şi
glandelor salivare,
 melanoame,
 tumori renale şi de vezică urinară.
 TRATAMENT
 Index
de prognostic negativ de
metastazectomie:
 metastaze > 5,
 importanţa semnelor funcţionale pulmonare
 bilateralitatea metastazelor,
 interval de timp scurt între descoperirea primitivului
şi apariţia leziunilor secundare pulmonare, timp de
dublare < 20 zile.
 TRATAMENT
 Tratament nechirurgical:
 chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie în
primă intenţie pentru cancerele testiculelor, ale
ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene şi
nonhodgkiniene, osteosarcoame şi tumori
trofoblastice.
 în cazul localizărilor endobronşice: tratament
dezobstructiv cu laser în cazul pneumopatiilor
repetate, atelectazii sau răsunet funcţional
important.
PATOLOGIA

PLEURALĂ
DEFINIŢIE

Spaţiul pleural (15-20µm) se găseşte

între pleura parietală şi cea viscerală şi
conţine un strat fin de lichid seros,
relativ acelular, clar, 7-14 ml (0,1ml/kgc)
şi care serveşte la lubrificarea
suprafeţei pleurale.
Revărsatul pleural este prezent
când există o cantitate de lichid în
exces în spaţiul pleural.
 LICHIDUL PLEURAL

Provine din vasele ambelor foiţe

pleurale

din
spaţiul
cavitatea drenajul
capilarele interstiţial
peritoneală limfatic - în
pleurei pulmonar via
prin micile pleura
parietale, pleura
orificii ale parietală
viscerală,
diafragmului
FOrMAREA LICHIDULUI PLEURAL

Rata de formare-absorbție
= 0,01-0,02 ml / kg / oră

Limfaticele au capacitatea
de a absorbi de 20 de ori
mai mult decât ceea ce
este produs

Fluidul pleural se
acumulează atunci când
viteza de formare
depășește rata de
reabsorbție
 LICHIDUL PLEURAL

Turnoverul său depinde de:

balanţa dintre presiunile hidrostatică şi
coloidosmotică
permeabilitatea
capilarelor şi a
presiunea presiunea
membranei
hidrostatică – coloidosmotică (dezvoltată
de proteinele plasmatice) – tinde, pe mezoteliale.
“împinge” apa din de o parte “să reţină” şi pe de alta “să
capilar în interstiţiu, readucă” apa în capilar din ţesuturi.

Absorbţia conţinutului cavităţii pleurale în sistemul

limfatic al pleurei parietale  decât filtrarea, astfel că, în
condiţii fiziologice, cavitatea pleurală este un spaţiu
potenţial ocupat de o cantitate minimă de lichid.
 MECANISMELE DE PRODUCERE
ALE REVĂRSATELOR PLEURALE
Revărsatul pleural se formează
fie când există un exces de formare a sa,
fie când scade capacitatea de absorbţie a limfaticelor parietale.

Transudate Exudate


cauze permeabilităţii,
sistemice: ca urmare a
 presiunii insuficienţa lezării patului cauze locale:
membranele
hidrostatice ventriculară capilar, atât la inflamaţie,
pleurale sunt în
sau  presiunii stg., nivelul pleurei, infecţie, boli
general intacte,
coloidosmotice, embolismul cât şi al maligne, ş.a.
pulmonar, plămânului sau
ciroza, ş.a. ţesuturilor
subiacente,
 DIAGNOSTICUL REVARSATELOR
PLEURALE

Alte
Clinic Radiologic Toracenteza
explorari
• informatii
etiologice
• certitudine
diagnostica
 DIAGNOSTICUL CLINIC

 Durere bazitoracică, accentuată prin inspiraţie

profundă.
 Tuse uscată în cursul schimbărilor de poziţie,
uneori dureroasă.
 Dispnee variabilă, depinzând de volumul
revărsatului şi de starea plămânului subiacent.
 Alte elemente de orientare etiologica:
- febra
- debutul (brusc/insidios)
 EXAMENUL CLINIC
deceleaza minim 300 ml
- inspectie (± bombare hemitorace)
- palpare (reducere ampliatii costale, abolire vibratii
vocale)
- percutie (matitate “lemnoasa”, curba Damoiseau,
deplasabila cu pozitia)
- auscultatie (abolire m.v., ± frecatura pleurala si
suflu pleuretic)
Semne de intoleraţă: polipnee, cianoză, tahicardie,
hipotensiune arterială, laterodeviaţie a zgomotelor cardiace
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC

 Revarsate LIBERE in marea cavitate

pleurala: - mici
- medii
- voluminoase
 Revarsate INCHISTATE:
- interlobar (scizural)
- intre pleura parietala si
viscerala
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC –
RADIOGRAFIA TORACICA

 incidenţa faţă şi profil.

 Opacitate densă şi omogenă, cu limita superioară concavă în
sus, şi cu vârf axilar (linia Damoiseau), care se prelungeşte
frecvent printr-o linie bordantă axilară.
 In caz de revărsat foarte abundent, aspect de «plămân alb»
omogen, cu deplasarea mediastinului controlateral.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL dacă un singur plămân este în
întregime alb = 3 mari cauze posibile:
 pleurezie masiva: deplasarea mediastinului de partea opusă
opacităţii;
 atelectazie completă a unui plămân prin obstrucţia unei
bronhii primitive: retracţia mediastinului de partea opacităţii;
 antecedent de pneumonectomie (în acest caz, context
evocator, şi prezenţa unei cicatrici de toracotomie)
REVARSAT PLEURAL MINIM STANG
REVARSAT PLEURAL MINIM STANG
REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.
REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.
REVARSAT PLEURAL MASIV STANG
REVARSAT PLEURAL MASIV STANG
HIDRO PNEUMOTORAX DREPT
HIDRO PNEUMOTORAX DREPT
HIDRO PNEUMOTORAX STANG
PIOPNEUMOTORAX DREPT
REVARSAT PLEURAL INCHISTAT STANG
REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT
REVARSAT PLEURAL INCHISTAT SUPRADIAFRAGMATIC DR.
REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT
EMPIEM PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT
REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR
 TORACENTEZA
- generalitati -
 Tehnica:
- dezinfectia tegumentului
- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea
superioara a coastei inferioare
- anestezie plan cu plan
 Scop: diagnostic si terapeutic
 Contraindicatii relative: defecte majore de
coagulare
 Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax,
sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral
 Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar,
dispnee, constrictie toracica
 Pachet vasculo-nervos i.c

Coasta sup.

Spatiul
intercostal
Coasta inf.

Locul de punctie
 TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al lichidului -
 2 categorii mari:
- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)
- lichid tulbure (purulent / lactescent)
 Aspecte particulare:
- transsudatele: lichid limpede, galben pal
- empiemele: aspect macroscopic de puroi
- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit >
50% din cel sanguin
- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos
 TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al lichidului -

Multe revarsate maligne au lichid sero-

hemoragic (cca 50%), insa:

Lichid hemoragic pleurezie neoplazica

Lichid serocitrin pleurezie non-

maligna
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

1. Proteinele pleurale:
criteriul clasic de diferentiere intre:
- exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)
rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5
- transsudate: proteine < 3 g%
raport < 0,5
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

2. LDH:
al doilea criteriu de diferentiere
exsudate/transsudate:
- exsudat: LDH pl > 200 UI
LDH pl / LDH seric > 0,6
- transsudat: LDH pl < 200 UI
LDH pl / LDH seric < 0,6
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

3. Glicopleuria vs glicemie:
- normal valorile sunt egale
- informatiile etiologice sunt relative
- valorile extreme sunt mai utile:
- glicopleurie > 1 g/l – revarsatul probabil NU
este tuberculos
- valori << 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR,
fie empiem
- valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie
TBC, PR
- revarsate maligne cu glicopleurie mica  probabilitate
mare de citologie tumorala pozitiva in lichid
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid –

4. Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l  pl. tuberculoasa
5. Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza
serica)
- perforatie esofag
- pleurezii neoplazice (10%)
6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de adenocarcinom
 TORACENTEZA - alte determinari
biochimice din lichid –

7. pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in:

- revarsat parapneumonic - revarsate maligne
complicat - hemotorax
- ruptura de esofag - acidoza sistemica
- pleurezia reumatoida - pleurezia lupica
- pleurezia tbc etc.
(atentie la conditiile de recoltare!)
7. Colesterolul: revarsate pleurale vechi
8. Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase
9. Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice,
factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din cadrul
colagenozelor
TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 -

exsudat

 Celule mezoteliale: apar in orice

proces inflamator pleural, mai rar in
revarsate TB
 TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

2. Celule sanguine:
- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate
- PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese
intraabdominale, precoce TB
- Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate
azbestozice benigne, hipersensibilitate la medicamente,
sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza
reparatorie, boala Hodgkin
- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale,
revarsate de cauza cardiaca
- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3
(neoplazie, embolie, traumatisme)
 TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

3. Celule maligne – semnificatie:

- pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista
“placarde de celule”, “muguri celulari”…
- prognostic: speranta de viata < 1 an
- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne – cca
60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului din
lichid proaspat refacut
- randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25%
pt. revarsatele din limfoame
100% pt. Adenocarcinoame
- localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame
maligne
- imunohistochimia, flux citometria, analiza
cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo
 TORACENTEZA
- investigatia bacteriologica din lichid –

 Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa

 Consta in efectuare de frotiuri
culturi
diferentiat in functie de germenii incriminati (M.
tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi)
 Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative:
- germeni anaerobi
- medii de cultura inadecvate
- antibioterapie prealabila
 Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen
bacteriologic: 10-20%)
BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA
(cu acul)
 Tehnica:
- cu ace speciale (Cope, Abrams)
- similar toracentezei, dar anestezie >>
 Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului
nervos i.c., sincopa vagala
 Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii
i.c. foarte mult reduse
 Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de
neoplazie
 Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo
creste prin repetarea biopsiei
 Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic
nici prin biopsie  indic. pleuroscopie
 ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATII

 Pleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub

anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne
neconfirmate prin biopsie cu acul
 Toracotomia cu biopsie “deschisa”: pentru cazurile neconfirmate
nici dupa pleuroscopie
 Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate
 Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim,
hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida…
 Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse;
asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??
Centrifugarea lichidului pleural turbid sau
lăptos va face distincția între empiem și
efuziunea lipidică
Supranatantul este clar -> empiem

Dacă este încă tulbure -> chilothorax sau

pseudochilothorax => dozare TG
> 110 mg/dl -> chilotorax
<50 mg/dl și colesterol> 250 mg / dl
-> pseudochilotorax
Aspect hemoragic:
Hematocritul se compara cu Ht sanguin:

<1% nu este semnificativ,

1-20% indică fie cancer, PE sau traumă,

> 50% indică hemotorax;

 Revarsatele mici sunt mai subțiri de 1,5cm, cele
moderate de 1,5 până la 4,5cm, iar cele mari depășesc 4,5 cm
Revarsatele mai groase de 1 cm sunt, de obicei, suficient
de mari pentru prelevarea probelor prin toracenteză, deoarece
există deja cel puțin 200 ml de lichid
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL REVARSATELOR PLEURALE

Toracenteza dg, determinare LDH, proteine

EXSUDAT TRANSSUDAT

Alte metode dg. Tratamentul

cauzei (ICC, ciroza...)

Determinare glucoza, amilaza, citologie lichid,

Culturi si frotiuri

Fara diagnostic Dg. stabilit

Embolie pulm.?? Tratament adecvat

Scintigrama/arteriografie pulm DA

NEG

Biopsie cu acul

TB Neoplazie ??

Tratament adecvat Pleuroscopie

 DIAGNOSTIC - concluzii

CRITERII DE Pentru exudate, mai

DEFINIREA A este necesară
EXUDATELOR (Light, efectuarea
1972): următoarelor teste:
descrierea aspectului
raportul proteine lichidului pleural
pleurale/proteine serice  0,5
glicopleuria

raportul LDH pleural/LDH

nivelul amilazelor
seric  0,6

studii microbiologice
LDH pleural mai mare decât 2/3
din limita superioară a
normalului pentru LDH seric citologia, ş.a.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
TRANSUDATE Boli gastro-intestinale Uremia
Insuficienţa cardiacă Perforaţia esofagului Sindromul Meigs
congestivă Boli pancreatice Sindromul unghilor
Ciroza Abcese intraabdominale galbene
Embolismul pulmonar Hernia diafragmatică Afecţiuni pleurale induse
Sindromul nefrotic După chirurgia abdominală de droguri
Dializa peritoneală Scleroterapia endosopică a Nitrofurantoin
Obstrucţia venei cave varicelor Dantrolen
superioare După transplantul de ficat Methysergid
Mixedemul Boli de colagen şi vasculite Bromocriptină
Urintoraxul Pleurezia reumatoidă Procarbazină
Lupusul eritematos sistemic Amiodaronă
EXUDATE Lupusul indus Metotrexat
Boli neoplazice medicamentos Plămânul încarcerat
Metastaze Limfadenopatia Radioterapia
Mezoteliomul pleural imunoblastică Sindromul post-cardiac
Boli infecţioase Sindromul Sjögren Hemotoraxul
Infecţii bacteriene Granulomatoza Wegener Afectare iatrogenă
Tuberculoza Sindromul Churg-Strauss Sindromul de
Infecţii fungice Sarcoidoza (exceptional) hiperstimulare
Infecţii virale Post-bypass chirurgical al ovariană
Infecţii parazitare arterelor coronare Boli pericardice
Embolismul pulmonar Expunerea la azbest Chilotorax
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Cea mai frecventă cauză de transudat.

Mecanism de producere: creşterea presiunii hidrostatice.

Clinic: preferenţial în dreapta, uneori bilateral, se asociază cu cardiomegalia.

Scopurile tratamentului:

• scăderea hipertensiunii pulmonare venoase,

• îmbunătăţirea performanţelor pompei cardiace.
Toracocenteza diagnostică se impune:
• dacă revărsatul nu este bilateral şi comparabil ca dimensiuni,
• dacă bolnavul este febril sau prezintă junghi toracic,
• dacă revărsatul persistă în ciuda unui tratament diuretic bine condus.
Tratamentul diuretic efectuat câteva zile nu schimbă semnificativ
caracteristicile lichidului pleural.
REVARSAT PLEURAL BILATERAL (INSUFICIENTA
CARDIACA)
 HIDROTORAXUL HEPATIC

Incidenţă: 5% dintre bolnavii cu ciroză şi ascită.

Patogenie: traversarea directă a lichidului de ascită prin micile orificii

ale diafragmului în spaţiul pleural (ascita precede pleurezia!).

Clinic: localizare predilectă în dreapta, fiind frecvent suficient de

mare pentru a produce dispnee.

Tratament:

• dacă tratamentul medical nu controlează suficient ascita şi

pleurezia, se indică transplantul,
• dacă acesta nu este fezabil, soluţia alternativă este şuntul porto-
sistemic, transjugular intrahepatic.
PLEUREZIA PARAPNEUMONICĂ

Însoţeşte infecţii pulmonare:

• pneumonie,
• bronhopneumonie,
• abces pulmonar,
• bronşiectazii.

Clinic:
• pneumonia cu bacterii aerobe – boală acută cu febră, junghi toracic, tuse
productivă, leucocitoză,
• infecţii cu anaerobi – boală subacută cu  ponderală, leucocitoză, anemie,
factori predispozanţi la aspiraţie.

Indicaţia de toracenteză: dacă grosimea lichidului liber

în marea cavitate, demonstrată rg. în decubit lateral,
este  10 mm.
 PLEUREZIILE BACTERIENE
(parapneumonice)

 Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului

 Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare,
bronsiectaziilor
 Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli,
Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a.
 Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
 Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<,
neutrofile >>. Ex. bacteriologic: identificarea germenilor
 Tratament  antibioterapie adecvata
 evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin
punctie sau pleurotomie minima cu drenaj. La nevoie se
introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural
 Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare
PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE
(virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)

 Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni

 Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)
 Incidenta subestimata
 Caractere comune:
- cantitate redusa de lichid pleural
- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile
- Rx: adesea revarsate inchistate
- lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara
tendinta de refacere dupa evacuare
- biospia pleurala: nondiagnostica
- dg (+): teste serologice pozitive
 Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)
PLEUREZIA PARAPNEUMONICĂ

Indicaţia unor
Atitudine practică:
proceduri mai invazive
toracenteză iniţială,
închistarea lichidului pleural, tub de dren,
pe tubul de dren se vor instila
pH-ul lichidului  7,2, factori trombolitici
(streptokinază - 250 000 u,
urokinază – 100 000 u),
glicopleuria  60 mg/dl,
toracoscopie cu secţionarea
frotiuri colorate Gram sau culturi aderenţelor,
pozitive din lichidul pleural,
decorticarea - când
prezenţa puroiului în spaţiul procedurile de mai sus au
pleural. eşuat.
 PLEUREZIILE NEOPLAZICE
PRIMITIVE
(mezotelioamele maligne)
 Rare (< 10% din pleureziile maligne)
 Legate de expunerea la azbest (crocidolit, amosit);
interval de latenta mare
 Clinic: durere toracica, dispnee, retractia
hemitoracelui afectat
 Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, ±
revarsat pleural, retractie torace
 Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la
refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid
hialuronic crescut
 Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de
diferentiat de adenocarcinom)
 Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic
 Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord,
coaste) / la distanta
 MEZOTELIOMUL

T primitivă pleurală, în etiologia căreia este implicată

expunerea la azbest.

Atât pleura parietală cât şi cea viscerală pot fi afectate

şi T tinde să invadeze ţesuturile din vecinătate prin
contiguitate.

M la distanţă sunt rare.

Identificarea celulei neoplazice mezoteliale - prin

toracoscopie sau biopsie pleurală pe torace deschis.
 MEZOTELIOMUL

Clinic: junghi toracic, dispnee.

Radiologic:

• revărsat pleural,
• îngroşarea generalizată a pleurei,
• retracţia hemitoracelui.

Tratamentul - simptomatic (opiacee

pentru durere şi oxigen pentru dispnee).
MEZOTELIOM PLEURAL STG. FARA
PLEUREZIE
MEZOTELIOM PLEURAL STG. ASPECT CT
PLEUREZIILE MALIGNE SECUNDARE

A doua cauză de exudat (după pleureziile parapneumonice) în SUA.

Trei tumori produc cca. 75% dintre metastazele pleurale:

•- bronhopulmonar 30%
• - cancer san 25% 75%
• - limfoame maligne 20%
• - altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)

Mecanism de producere: Invazia pleurei se produce pe cale

sanguină, afectând întâi pleura viscerală şi invadând apoi şi pleura
parietală.

Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent

dureri toracice rebele
DIAGNOSTICUL PLEUREZIILOR MALIGNE SECUNDARE

 Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +

 Restul de 40% cu citologie negativa – posibilitati:
- descuamare redusa cel. maligne
- alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica,
atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita
neoplazica  transsudat pleural, embolie paraneo,
postiradiere, secundar chimioterapiei, etc)
 Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%,
creste prin repetare.
 Biopsia toracoscopica: randament >>
 Prognostic prost, supravietuire 3-6 luni
 Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru
neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!
CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE NEOPLAZICE

 Tratament exclusiv paleativ

 Optiuni terapeutice legate de- tipul tumorii de origine
- stare generala
- speranta de viata
- ritm de refacere lichid
a) Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea
spatiului pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina,
bleomicina, thiotepa s.a.
b) Sunt pleuroperitoneal
c) Drenaj pleural permanent
d) Pleurectomia parietala
e) Toracenteze repetate
f) Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo
san, neo pulm. microcelular, limfoame, neo tiroida)
PLEUREZIILE MALIGNE SECUNDARE

Proceduri pentru
Diagnosticul: ameliorarea
suspiciunea:
dispneei:
• vârsta  40 de ani, dispnee,
instilarea în cavitatea
• lichid în cantitate mare,
frecvent hemoragic, pleurală a unor
• cu refacere rapidă după agenţi sclerozanţi,
evacuare,
• uneori cu sediu bilateral;
inserarea unui mic
cateter pe termen
confirmarea:
lung,
• celule neoplazice în lichidul
pleural, toracoscopie cu
• toracoscopia, abraziune pleurală
• biopsie de pleură. sau insuflare de talc.
REVARSAT PLEURAL BILATERAL (PLEUREZIE
NEOPLAZICA)
 ALTE EXUDATE (1)
TUBERCULOZA PLEURALĂ
 Mecanism principal - reacţie de hipersensibilitate a pleurei la
proteinele tuberculoase
 Markeri ai tuberculozei în lichidul pleural:
 adenozin-deaminaza  45 ui/l,
 gama-interferonul  140 pg/ml,
 PCR pozitiv pentru ADN-ul bK,
 cultură bK din lichidul pleural,
 biopsie de pleură,
 toracoscopie.

PLEUREZIILE SECUNDARE INFECŢIILOR VIRALE

20% dintre ele rămân nediagnosticate şi se rezorb spontan fără
sechele importante pe termen lung, astfel încât de cele mai
multe ori, nu este nevoie de practicare unor proceduri
diagnostice agresive pentru precizarea etiologiei.
 ALTE EXUDATE (2)
INFECŢIA HIV/SIDA
sarcomul Kaposi, pleureziile parapneumonice, tuberculoza,
criptococoza şi limfoamele; pleureziile din infecţiile cu PCP sunt
foarte rare.

PLEUREZIILE SECUNDARE TEP

 Dg. cel mai subevaluat la pacienţii cu o pleurezie de etiologie
neprecizată:
 lichidul poate fi fie exudat, fie transudat,
 cantitate mică sau medie, ocupând mai puţin de 1/3 din
hemitorace,
 CT, scintigrafia de perfuzie, arteriografia pulmonară.
 Tratament - anticoagulant.
 Evoluţia - rezorbţie din ziua a treia de la debut. Dacă după
această dată continuă să crească, se suspectează apariţia
complicaţiilor:
 embolism pulmonar recurent,
 hemotorax după anticoagulante,
 infecţie secundară.
 EXUDATE DIN COLAGENOZE
ARTRITA REUMATOIDĂ
 Mai frecventă la ♂, cu o lungă evoluţie a bolii de fond.
 Revărsat mic sau moderat, unilateral, se poate rezorbi spontan,
poate să treneze sau să recadă şi nu are un tratament specific.
 Exudat, cu pH, glucoză şi complement , LDH , şi un nivel al
factorului reumatoid pleural  decât cel din sânge.
 Biopsia pleurală - noduli reumatoizi tipici în palisadă, sau, mai
frecvent, fibroză pleurală.
LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT
 Mai frecventă la ♀ , poate fi prima manifestare de boală.
 De obicei mică sau medie şi ades bilaterală.
 Anticorpi antinucleari > 1/320, nivel mai mare decât în ser.
 Diagnostic diferenţial:
 sindromul nefrotic,
 insuficienţa cardiacă,
 embolismul pulmonar,
 infecţiile,
 pleurezia indusă de medicamente
 Se rezoarbe rapid sub corticoterapie.
 CHILOTORAXUL
 Mecanism: ruperea canalului toracic (traumatisme,
tumori mediastinale) şi acumularea conţinutului chilos în
spaţiul pleural.
 Diagnostic:
 dispnee,
 rg - revărsat pleural important,
 aspect lăptos al lichidului cu trigliceride  110 mg/dl.
 Pentru bolnavii fără semne de traumatism toracic, va fi
practicată o limfangiografie şi o CT toracică pentru a
depista dacă există adenopatie mediastinală.
 Tratamentul de elecţie: implantarea unui şunt pleuro-
peritoneal.
 Drenajul toracic menţinut multă vreme → malnutriţie şi
incompetenţă imunologică.
HEMOTORAXUL
 Cauze:
 traumatisme,
 ruptura unor vase sanguine,
 tumori.
 Diagnostic: Ht lichidului pleural  50% faţă de cel
din sângele periferic.

 Tratament:
 toracotomie cu montarea unui tub de drenaj;
 dacă sângerarea se produce prin dilacerarea
pleurei, este necesară apoziţia celor două foiţe
pleurale pentru stoparea sângerării;
 dacă sângerarea pleurală depăşeşte 200 ml/h, va fi
luată în consideraţie indicaţia de toracotomie.
ALTE CAUZE DE REVĂRSATE PLEURALE

 Ruptura de esofag, bolile pancreatice

Creşteri ale amilazelor. Implicând contactul direct al enzimelor
pancreatice cu diafragmul se localizează de obicei în stânga.
 Abces intraabdominal
Bolnav febril, cu predominanţa PMN în lichidul pleural, fără
modificări pulmonare parenchimatoase.
 Pleurezia benignă datorată expunerii la azbest
Diagnostic de excludere.
 Sindromul Meigs
Tumoră ovariană benignă cu posibil sindrom ovarian de
hiperstimulare, ascită, exudat pleural.
 Pleurezia indusă de droguri
Lichidul este de regulă eozinofilic.
 Pleurezia după by-pasul coronarian
 Revărsatul precoce - de regulă în stânga, hemoragic, cu eozinofile,
răspunde la una sau două toracenteze terapeutice.
 Revărsatul tardiv - tot în stânga de regulă, galben clar, cu
predominanţa limfocitelor mici şi cu tendinţă de refacere.
 EMPIEMUL

Empiemul = colectie purulenta

pleurala.
 ETIOLOGIE
 Cel mai frecvent este o complicatie a pneumoniilor
 Alte cauze :
- traumatismele toracice penetrante
-ruptura esofagiana
-insamantarea pleurala posttoracocenteza sau
postpleurotomie
- prin contiguitate de la abcese subfrenice sau
paravertebrale
-p.o.
 TABLOUL CLINIC
 Anamnestic :-istoric de pneumonie sau
traumatism toracic deschis recent
 Tuse cu expectoratie purulenta sau hemoptoica cu
miros fetid
 Febra
 Tahipnee cu scaderea amplitudinii miscarilor
respiratorii
 Anorexie, scadere ponderala
 Transpiratii nocturne
 Junghi toracic
 EXPLORARI PARACLINICE
 Investigatii de laborator :
- HLG – leucocitoza cu deplasarea catre stanga
a formulei leucocitare
- examenul sputei
- toracocenteza cu examen bacteriologic,
citologic si biochimic al lichidului pleural (pH <
7.2, L > 50.000/µl, glucoza < 60 mg/ dl, LDH
> 1000 IU/ml, TNF alfa > 80 pg/ml)
- hemoculturi
 Radiografia toracica incidenta postero-
anterioara si laterala
 CT toracic
 Bronhoscopie
EMPIEM MIXT
EMPIEM MIXT
 DIAGNOSTIC
MICROBIOLOGIC

 Empieme tuberculose

 Empieme cu germeni nespecifici :

- pneumococ, klebsiella, pseudomonas,
stafilococul auriu, nocardia – in empiemele
parapneumonice
- stafilococul auriu sau Staphylococcus in
cazul empiemelor cu sursa de contaminare
tegumentara.
- germeni Gram negativi in cazul empiemelor
de insotire ale pneumoniilor de aspiratie

 Empieme mixte
 TRATAMENT
 TORACENTEZA
 DRENAJ (ASPIRATIV, BECLAIRE,
DESCHIS (tip Elloesser)
 TRATAMENT ANTIBIOTIC I.V (în doză
puternică, bactericidă, eficientă asupra anaerobilor (de
exemplu, an lină + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore).
Durata totală a tratamentului: patru - şase săptămân
 SPALATURI PLEURALE:
 ser fiziologic
 acid boric
 nitrat de argint
 cloramina
 Polivinilpirolidona
 Antibiotice
SPALATURILE PLEURALE
DRENAJ TORACIC DESCHIS
TIP ELLOESSER
COMPLICATII

 Fibrotoraxul
 Lipsa de expansiune pulmonara
 Reducerea functiei ventilatorii
 Fistulele bronho-pleurale
 Fistule pleuro-cutanate
OBLITERAREA SPATIULUI PLEURAL
- CHIRURGICALIZARE-

 DECORTICARE

 TORACOPLASTIE

 PLEURO - PNEUMONECTOMIE
 TRATAMENT
- EMPIEM LOCULAT -
 TERAPIE FIBRINOLITICA - 7 zile;
adjuvantă; rata mare de succes;
 streptokinaza 250 000 UI - 100 ml ser
 urokinaza 100 000 UI – 100 ml ser
 TORACOSCOPIE
 moment: cloazonare, pleure suple;
 realizează: vizualizarea cavitatii pleurale,
debridare, evacuare debriuri fibroase, exudat
purulent, lavaj pleural.
 TORACOTOMIE
 precoce, limitata;
 evacuare debriuri;
PNEUMOTORAXUL
 Definiţie

 Pneumotoraxul (pnx) –

 = prezenţa aerului între cele două foiţe ale

pleurei.

 Se datorează unei breşe care pune în

comunicare spaţiul pleural cu spaţiile aeriene;

 această breşă este uneori consecinţa unui

traumatism pe plămân sănătos, dar cel mai
ades ruptura se produce într-o zonă distrofică.
 Clasificare.

 Pnx spontan - fără antecedente de traumatism

toracic.
 Pnx spontan primar - în absenţa unei boli de
bază.
 Pnx spontan secundar are drept cauză o
boală pulmonară.
 Pnx traumatic rezultă în urma unui
traumatism toracic deschis sau închis.
 În cazul pnx în tensiune presiunea în spaţiul
pleural este pozitivă pe parcursul întregului ciclu
respirator.
 PNEUMOTORAXUL: Diagnostic.

 Simptomatologia este aceeaşi indiferent de

etiologie:

 Junghi toracic de aceeasi parte cu leziunea

(durere brutală, lancinantă, laterotoracică, ca o
lovitură de cuţit, care apare în repaus);
 dispnee de intensitate variabilă;
 chinte dureroase de tuse, uneori absente
 pnx brutal şi masiv: dispnee severă, durere
toracică atroce şi fenomene de asfixie gravă
(anxietate, tahipnee superficială, hipotensiune,
cianoză).
 PNEUMOTORAXUL: Diagnostic.

 Examenul obiectiv - triada patognomonică:

 abolirea vibraţiilor vocale
 hipersonoritatea
 silenţium respirator

 aceste semne pot lipsi în caz de pneumotorace

puţin important;
 dacă apare matitate bazală francă: suspiciune de
hemopneumotorace;
 uneori, examenul clinic poate fi normal
 Semne clinice de intoleranţă a unui
pneumotorax:
 insuficienţă respiratorie acută: dispnee
majoră, polipnee, cianoză, desaturare (puls
oximetrie);
 compresiune: turgescenţă jugulară, puls
paradoxal, distensie toracică, emfizem
subcutanat;
 exanghinare(hemopneumotorace): paloare,
sete, tahicardie, hipotensiune arterială, puls
filant.
 Hipoxie majora in aa
 PNEUMOTORAXUL: Diagnostic.

 Rg. pulmonară :
 din faţă, la subiect în picioare, în incidenţă posteroanterioară;

 într-o primă etapă numai în inspiraţie (fără expiraţie forţată

înainte de a fi văzut filmul în inspiraţie).

 colabarea plămânului apare ca o hiperclaritate omogenă şi

avasculară între peretele toracic şi parenchimul pulmonar,
delimitat de o linie pleurală, predominând frecvent la vârf.

 PNX partial = colabarea parţială a plămânului.

 PNX complet= colabarea totală a plămânului

 hipertransparenţă difuză pe tot hemitoracele,
 plămânul este redus la un bont refulat către hil.
 Semne radiologice de gravitate:
 Trebuie căutate întotdeauna cinci semne radiologice de
gravitate:
 pneumotorace compresiv: mediastin deplasat în partea
contralaterală, cupolă diafragmatică aplatizată şi rectilinie
 bridă pleurală: lipirea în diferite puncte a pleurei,
responsabilă de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de
rupturi de bridă şi deci de sângerare);
 nivel hidroaeric: semn de existenţă a unui
hemopneumotorace prin ruptura de bridă;
 pneumotorace bilateral;
 anomalie a parenchimului pulmonar subiacentă (BK,
emfizem, fibroză, pneumopatie...)
 Diagnostic diferential.

 Diagnosticul diferenţial de urgenţă:

 infarctul de miocard
 infarctul pulmonar
 edemul pulmonar acut
 miliara acută TBC sufocantă
 pneumonia masivă
 PNEUMOTORAXUL SPONTAN
PRIMAR (IDIOPATIC)
 Leziunile anatomice care se rup sunt mici bule ce se
găsesc în sau imediat sub pleura viscerală, apicale, fine,
de talie variabilă (de la câţiva milimetri la 1-2 cm), numite
„blebsuri”.
 Clinic: subiecţi tineri, bărbaţi (B/F = 3/1) longilini,
fumători. Pnx se instalează după un efort, în repaus, sau
chiar noaptea în somn.
 Radiografia pulmonară: hipertransparenţe circumscrise
fine, rotunjite, unice sau multiple, cu sediu apical. În alte
cazuri, boala poate fi detectată numai CT.
 Evoluţie: 1/2 dintre bolnavii cu un pnx spontan iniţial au
tendinţa la recidivă (25% dintre pacienţi recidivează în
următorii doi ani; 50% în următorii şase ani).
 Tratament
 iniţial: drenaj aspirativ;
 dacă plămânul nu se reexpansionează, sau dacă bolnavul are
un pnx recurent - toracoscopia cu rezecţia zonei pulmonare
buloase ± realizarea unei simfize pleurale chirurgicale
(abraziune pleurală, pleurodeză).
 PNX SPONTAN SECUNDAR

 Cauze:
 bulele de emfizem ale bolnavilor cu BPOC (60% din cazuri),
astmul şi alte cauze de bronhoobstrucţie, fibroza pulmonară
incluzând fibroza din sarcoidoză şi pneumoconioze, fibroza
chistică şi pneumonia stafilococică la copii, pneumonii cu
klebsiella

 afecţiuni mai rare: histiocitoza X, neurofibromatoza

pulmonară, limfangioleiomiomatoza, boli de colagen precum
sindromul Ehlers-Danlos şi sindromul Marfan, chistele aeriene
congenitale

 HIV (mai ales în timpul pneumocistozelor), mucoviscidoză,

astm, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid,
pneumotorace catamenial (endometrioză subpleurală)

 etiologie tuberculoasă este încă destul de frecventă în

România
 PNX SPONTAN SECUNDAR

 Prognosticul - mai rezervat, datorită rezervelor funcţionale

pulmonare limitate ale acestor pacienţi.
 Tratamentul
de primă intenţie – drenaj aspirativ + pleurodeză chimică (cu
doxiciclină sau talc).
toracoscopie cu rezecţia blebsurilor şi abraziune pleurală cu
indicaţiile:
 bolnavii la care cauza pnx nu poate fi înlăturată şi infiltrarea de
aer în pleură persistă,
 când plămânul nu s-a reexpansionat după 3 zile de drenaj pe tub
 pnx recurent.
 PNEUMOTORAXUL TRAUMATIC

Cauze:

cauzele pnx
traumatisme iatrogen:
traumatisme
toracice
toracice penetrant; • aspiraţia
nepenetrante.
se însoţesc de transtoracică cu
O variantă a pnx acul,
regulă de fracturi
traumatic
de coaste (± • toracenteza,
nepenetrant este
hemotorax). • inserţia de catetere
pnx iatrogen.
intravenoase
centrale
• Dupa ventilatie
mecanica.
 PNEUMOTORAXUL TRAUMATIC

Tratamentul
Drenaj aspirativ în afară de cazul când sunt foarte mici.

În caz de hemopnx, un tub trebuie plasat la partea

superioară a hemitoracelui pentru a evacua aerul, şi un
altul va fi plasat la partea inferioară pentru a drena
sângele.

Tratamentul pnx iatrogen va fi adaptat gradului de

insuficienţă respiratorie şi va consta în: observaţie,
oxigen suplimentar, aspiraţie, drenaj prin toracostomie.
 PNEUMOTORAXUL ÎN TENSIUNE (DE
COMPRESIUNE)
 Patogenie: aerul intră în spaţiul pleural în inspiraţie şi nu-l
mai poate părăsi în expiraţie (pnx cu supapă).
 Cauze: în cursul ventilaţiei mecanice sau al eforturilor de
resuscitare.
 Diagnosticul
 sugerat de dificultăţi de ventilaţie în cursul resuscitării sau o
presiune inspiratorie de vârf crescută în cursul ventilaţiei
mecanice,
 confirmat prin: bombarea hemitoracelui cu absenţa murmurului
vezicular şi deplasarea mediastinului de partea contralaterală.
 Consecinţe:
 compromiterea severă a ventilaţiei (prin şuntul care se produce
datorită colabării pulmonare),
 scăderea întoarcerii venoase la inimă,
 scăderea debitului.
 Măsură terapeutică de primă intenţie: inserarea unui ac
gros la nivelul spaţiului doi intercostal anterior. Dacă în urma
acestei manevre pe ac se evacuează o mare cantitate de aer,
diagnosticul este confirmat. Acul va fi lăsat pe loc până când
va putea fi inserat un tub de dren prin toracostomie.
 TRATAMENT - depinde de importanţa
dezlipirii şi de toleranţa clinică
 în toate cazurile:
 spitalizare, repaus la pat,
 analgezice (la nevoie morfinice) şi
 oxigenoterapie nazală (acc lerează resorbţia
pneumotoracelui);
 Tratamentul cauzei
 Corectarea factorilor favorizanti (fumatul)
 colabare parţială sub 1 cm: simplu repaus la
pat;
 colabare parţială cuprinsă între 1-3 cm:
 exsuflare cu acul, sub anestezie locală (aceeaşi tehnică
folosită la puncţie pleurală destinată evacuării unei
pleurezii), cu un ac de injecţie intramusculară, în al
doilea spaţ intercostal, pe linia medioclaviculară, pe
marginea superioară a celei de-a treia coaste;
 TRATAMENT - depinde de importanţa
dezlipirii şi de toleranţa clinică

 cu colabare completă (sau, în unele cazuri,

atunci când dezlipirea parţială depăşeşte 2 cm):
 iniţial, exsuflare pe ac sau implantarea unui drenaj
toracic de mic calibru sub anestezie locală, îndreptat în
sus şi conect la o sursă de aspiraţie (-20 cm H02)
printr-un sistem de drenaj pleural. Aspiraţia este
menţinută până oprirea pierderilor aerice care traduce
închiderea breşei alveolare.
 începând cu acest moment, drenul este plasat în sifonaj
24 ore, apoi retras dacă plămânul rămâne la perete pe
radiografia toracică de control.
 Se va avea în vedere şi drenajul = radiografie toracică
zilnică la pat + monitorizare
 MONITORIZARE
 puls,
 TA,
 FR,
 T°,
 starea drenului (se va verifica mai ales
permeabilitatea acestuia cateterele pleurale se
obstruează şi se cudează uşor),
 fluxul de bule de aer
 volumul de lichid colectat,
 nivelul de depresiuni menţinut,
 starea locală (pansament): la început, cel puţin
de 2 ori/zi.
 COMPLICATII
 complicaţii hemoragice/mecanice iatrogene în caz de
implantare a unui tub de dren;
 risc de infecţii (pleurezie purulentă);
 atelectazie/dopuri mucoase în plămânul colabat, jenând
reexpansionarea -> fibroaspiratie.
 edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
 persistenţa breşei pleurale: fistulă deschisă mai mult de 8-
10 zile;
 complicaţii de decubit;
 decompensarea eventualelor afectiuni asociate
 MANAGEMENTUL CAZURILOR
 In toate cazurile:
 eforturile violente sunt nepermise timp de o lună, la fel ca şi
călătoriile cu avionul;
 evitarea tuturor eforturilor cu glota închisă (de exemplu suflatul în
trompetă);
 contraindicaţie pe termen lung pentru scufundările submarine

 Atitudinea terapeutică propusă în caz de recidivă:

 Al doilea episod:
 homolateral: management la fel ca pentru primul episod;
 controlateral: indicaţie de simfiză pleurală, realizată cel mai
adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu
talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleurală, rezecţia
chirurgicală a zonelor buloase distrofice).
 MANAGEMENTUL CAZURILOR

 Al treilea episod:
 homolateral: simfiză pleurală, realizată cel mai adesea cu
ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu talcaj
(alternative: pleurectomie, abraziune pleurală, rezecţia
chirurgicală a zonelor buloase distrofice).

La un subiect tânăr, poate fi util să se propună:

- serologie HIV,
- dozarea de alfa-l-antitripsină cu determinarea fenotipului Pi,
- CT toracic pentru a vizualiza blebsuri şi/sau bule, înainte de
a se institui un tratament specific, dacă nu a fost adoptată o
rezolvare definitivă de tip simfiză pleurală cu ocazia
managementului iniţial.
 CURSUL 5
TUBERCULOZA (TB)
PARTEA I
ETIOPATOGENIA
TUBERCULOZEI
 DEFINIŢIA TUBERCULOZEI
• Boală infecto-contagioasă
• Boală endemică
• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
• Granuloame + inflamaţie + distrucţie
• Pulmonară, uneori extrapulmonară
• Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală
AGENTUL ETIOLOGIC - BACILUL TUBERCULOS (I)

Descoperit in
Tuberculoza (TB) este o 1882 de
boala infecto-contagioasa Robert Koch
cauzata de un germen
patogen: Mycobacterium
tuberculosis
(M.tuberculosis sau MTB),
care poate afecta orice
organ, dar care in
majoritatea cazurilor
(80%) se localizeaza la MTB face parte
plamani din genul
Mycobacterium
 BACILUL TUBERCULOS (I)
Particularitati structurale (I)

fac posibila
dimensiuni patrunderea
mici: 0,5 - 3 sa in
microni alveolele
pulmonare;

prezinta un invelis lipidic cerat al

suprafetei celulare, care are in ii confera
structura acizi micolici –
acizi grasi cu lant lung si legaturi face patogenitate
incrucisate intre lanturi;
improprie aparte si
lidele (acizii micolici) sunt legati de
arabino-galactani si rezistenta la o
peptoglicani - aceasta structura coloratia serie de agenti
complexa este
responsabila pentru
Gram antimicrobieni
permeabilitatea foarte scazuta a si dezinfectanti
peretelui celular,

o alta molecula din faciliteaza

peretel celular: lipo-
arabinomananul supravietuirea
implicata in MTB in
relatia organism – interiorul
gazda macrofagelor
 AGENTUL ETIOLOGIC – BACILULTUBERCULOS (II)

MTB este aerob necesitand concentratii inalte de

oxigen.

Particularitati
MTB se divide foarte incet : la fiecare 18–24 ore,
metabolice comparativ cu ceilalti germeni la care timpul de
replicare se masoara in minute (ex: Escherichia
coli se divide la fiecare 20 minute).

Examen direct: printr-o coloratie speciala – Ziehl

– Neelsen - pe baza de fuxina bazica, MTB
prezentand acid-alcoolo-rezistenta la decolorare,
si
Detectia

culturi pe medii speciale (ex: Lowenstein –

Jensen), pe care creste in 1 – 2 luni.
 DINAMICA INFECTIE – BOALA TB

SUCCESIUNEA PROCESULUI:

ORGANISM INDEMN

ORGANISM INFECTAT CU MTB

ORGANISM BOLNAV DE TB

!ATENTIE: INFECTIA TB
NU ESTE BOLA TB!
LANTUL EPIDEMIOLOGIC

•SURSA

•CALEA DE TRANSMITERE

•ORGANISMUL RECEPTOR
 SURSA (I)
MODUL DE TRANSMITERE A TUBERCULOZEI
• Sursa este bolnavul de tuberculoza pulmonara

Prin vorbire, stranut, tuse bolnavul elimina picaturi invizibile care contin bacili:
picaturile Pflüge. Picaturile Pflüge se usuca rapid si devin si mai mici.

Cele mai mici dintre ele (cu diametrul intre 5 – 10 microni) plutesc in aer unde
raman suspendate timp de mai multe ore si sunt inhalate de persoanele din jur.

Invelisul lichid din jurul picaturilor Pflüge se usuca, ramanand particula bacilifere cu
diamentru si mai mic care se numesc nucleosoli sau nuclei de picatura.

Nucleosolii se pot atasa particulelor de praf din atmosfera, rezultand praful

bacilar.

Bacilii patrund in plamani si provoaca:

infectia direct boala (in cazuri mult mai rare)
 SURSA (II):
PRODUCEREA PICATURILOR PFLÜGE
 SURSA(III)
Intensitatea contagiozitatii sursei:

Pacientii cu
Microscopie (M) (+) si
Cultura (C) (+):
pacientii cu TB a caror
sputa contine MTB
vizibili la microscop.
Numarul cazurilor
Pacientii M (-) si Au cel mai important sursa dintr-o
C (-) si cei cu rol in raspandirea comunitate este
TB infectiei. Acesti foarte important:
extrapulmonara pacienti prezinta boala aglomerarile umane
au pulmonara cavitara in camere prost
contagiozitate sau TB a tractului ventilate (ex:
minima, practic respirator (TB bronsica conditiile de
Pacientii M sau laringiana) si detentie),
– inexistenta. (-) si C(+) : produc o sputa ce reprezinta un factor
sunt mai contine cel putin 5000 favorizant al
putin – 10.000 bacili TB transmitarii bK,
contagiosi. (bK)/ml. deoarece cresc
intensitatatea
contactului cu un
caz TB.
 SURSA(IV)
Timpul de contact cu sursa:

OMS estimeaza ca un Un contact zilnic, repetat

contact de minimum 4 cu o sursa care nu este
ore cu o sursa intens intens contagioasa (ex;
contagioasa (M+) poate bK M (-) si C (+) sau
reprezenta un contact chiar M (-) si C (-),
infectant. trebuie investigat.
1/3 din
contactii 1/I0e
domiciliari imbolnaviri
sunt infectati
 CALEA
CAI DE TRANSMISIE (I)
• CALEA AEROGENA este cea mai
importanta!

Ganglioni limfatici
Plaman

Coloana
vertebrala
Rinichi
 CALEA DE TRANSMITERE (II)

Transmiterea depinde de concentratia bacililor in aer.

Se poate actiona asupra factorilor de mediu pentru a scade

riscul de transmitere

Factori care reduc concentraţia germenilor:

Expunerea la razele
Filtrarea aerului Expunerea la razele ultraviolete (UV) a
Ventilaţia care iese din solare a aerului aerului contaminat cu
incaperilor in incaperile contaminat cu picaturile
care se afla (saloanele) in Pflüge, nucleosoli sau praf
picaturile Pflüge,
cazuri TB care se afla bacilar, timp de 10 min nucleosoli sau praf
cazuri TB. produce moartea MTB. bacilar, timp de 2 min
produce moartea MTB
 ALTE CAI DE TRANSMISIE (III)

Digestiva – prin consumare de alimente infectate (lapte): cu totul

rarisim, in ziua de azi se poate dobandi M.bovis prin consumul de
lapte nepasteurizat si/sau produse lactate din lapte contaminat si
nepasteurizat.

Pe calea digestiva Cutanata - prin solutii de contiguitate

transmiterea se
face insa mai greu.
Spre deosebire de Mucoasa: (faringo-amigdaliana, genitala)
calea aeriana, unde
un sigur bacil poate Oftalmica
fi suficent pentru a
produce un contact Otica
infectant, pentru
calea digestiva sunt
necesari 3000 corpi
bacterieni.
 ORGANISMUL RECEPTOR – DE LA INFECTIE LA BOALA

Spre deosebire La un individ imunocompetent, riscul transformarii

de riscul de infectiei in boala este de 10% de-a lungul vietii,
dobandire a departajat dupa cum urmeaza:
infectiei cu MTB,
riscul de
dezvoltare a bolii
dupa infectare
depinde de
factorii
endogeni, cum
ar fi Printre persoanele
susceptibilitatea infectate, cea mai
individuala la inalta incidenta TB
5% in primii 2
boala si nivelul se regaseste la
ani de la 5% pentru
imunitatii adolescenti si la
contactul restul vietii
mediate celular. adultul tanar. Riscul
infectant
poate creste si la
varstnici, din cauza
flectarii imunitatii
ORGANISMUL RECEPTOR – DE LA INFECTIE LA BOALA

O varietate de boli
favorizeaza
dezvoltarea TB active:
 CE SE INTAMPLA DUPA CE ORGANISMUL SE
INFECTEAZA?

Bolnav TB 90%
Infectie
Persoana TB Infectie TB latenta
sanatoasa (100%)

10%

TB boala
(Tuberculoza primara)
Tuberculoza secundara

Cu manifestari benigne Cu manifestari maligne

 DEOSEBIREA INFECTIE-BOALA
• Pătrunderea bacilului in organism poate provoca numai
infecţia, nu si boala.

• Infectia TB in absenta bolii se numeste Infecţie

Tuberculoasa Latenta (ITL).
– In literatura se mai foloseste si termenul de Tuberculoza Oculta.
NB!: Termenul de TB Oculta, desi intalnit in literatura, nu este
corect, pentru ca infectia TB NU este boala TB

• Infecţia este pusa in evidenta prin

– pozitivarea testului cutanat la tuberculina (IDR la PPD) sau a
– testelor sanguine (IGRA = Interferon gamma Release Assays),
care se bazeaza pe eliberarea interferonului gamma de catre
limfocitele T activate

• Infecţia poate sa lase o cicatrice in care bacilii raman

viabili
TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI
CU MTB - IGRA

• Testele sanguine pentru depistarea Infectiei TB Latente (ITL) - IGRA

masoara reactivitatea sistemului imunitar la MTB. Testarea
sangelui in laborator masoara eliberarea interferonului gamma de
catre limfocitele T activate

• Exista doua tipuri de teste IGRA aprobate de catre FDA (Food and
Drug Administration SUA):
• QuantiFERON®–TB Gold In-Tube test (QFT-GIT)
• T-SPOT®.TB test (T-Spot)

• Ambele tipuri sunt disponibile in SUA si UE. Primul -

QuantiFERON®–TB Gold , este disponibil si la noi in tara.
TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI
CU MTB - IGRA

• IGRA Positiv: Inseamna ca persoana a fost infectata cu MTB si are

ITL. Pentru a stabili daca persoana are doar ITL sau si boalaTB,
sunt necesare examene suplimentare.
• IGRA Negativ: Inseamna ca sangele persoanei nu a reactionat la
test si ca este putin probabil ca persoana sa prezinte ITL sau boala
TB.
• Sensibilitatea si specificitatea metodei este in jur de 80% - 90% (in
cazul bolnavilor de TB cu localizare extrapulmonara, sensibitatea
scade pana la 70%). Aceasta inseamna ca intr-o proportie mica de
cazuri pot apare atat reactii fals negative, cat si fals pozitive.
• IGRAs este metoda preferentiala pentru testarea ITL la persoanele
care au fost vaccinate BCG, deoarece discrimineaza intre infectia
salbatica si reactia post-vaccinala.
• Spre deosebire de testarea IDR, la care nu este indicata repetarea
mai devreme de 6 – 8 saptamani, nu exista probleme cu repetarea
testarii IGRA.
 PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA

Este consecinta infectiei tuberculoase la

persoane anterior neinfectate
Zone cu un risc de infectie
ridicat: copiii (la noi in tara –
pana in jurul varstei de 4 ani, dar
poate apare si mai tarziu)

Zone cu endemie redusa:

adolescenti si adulti (aceasta
situatie se intalneste in tarile
vestice ale UE)
 TUBERCULOZA BOALA

Tuberculoza primara:
apare in continuarea se vindecă, dar bacilii rămân
primoinfecției, care se produce de viabili în cicatricile primoinfecției
obicei in copilărie; sau ale TB primare.

Tuberculoza secundara apare:

Pe baza reactivării endogene, Pe baza suprainfecției exogene:

adică bacilii care rămân viabili
încep să se multiplice si provoacă
tuberculoza secundară, in cazul
flectării imunității organismului
gazdă, sau
tuberculoza secundară poate
apare și în urma unei noi
expuneri la o sursă de infecție,
după o perioada mai lunga sau
mai scurta de timp.
 PATOGENIE (I)

Majoritatea bacilior inhalati sunt retinuti in caile aeriene

superioare si sunt expulzati de celulele ciliate.

< 10% bacili inhalati ajung in alveolele pulmonare.

Bacilii sunt fagocitati de macrofagele alveolare, activate

nespecific.
Echilibrul intre activitatea
bactericida a macrofagului si
Factorii genetici joaca un rol
virulenta bacilului este defavorizat
important in rezistenta innascuta
de structura peretelui celular
non-imuna.
(bogat in lipide cerate) si numarul
mare al bacililor.
 PATOGENIE (II)

Stadiul initial al interactiunii gazda – MTB

este asimptomatic dureaza 2 – 4 saptamani

In functie de numarul MTB din inoculul infectant

si/sau capacitatile de aparare ale macroorganismului

fie bacilii se multiplica

fie macrofagele
Din curentul sanguin sunt
gazdei limiteaza Daca MTB se
atrase monocitele
multiplicarea, multiplica,
neactivate si fagociteaza
lizeaza
MTB eliberati de
macrofagul.
macrofagele lizate.
 PATOGENIE (III)
Dupa cele 2 – 4 saptamani – se dezvolta doua
reactii ale gazdei

Distrugerea tisulara care este

rezultatul unei reactii de
hipersensibilitate de tip Reactia de activare a
intarziat, producandu-se macrofagelor care devin
necroza de cazeificare (care capabile sa distruga si sa
incetineste ritmul de fagociteze MTB.
multiplicare al MTB, datorita
anaerobiozei create).

Odata cu dezvoltarea imunitatii specifice si acumularea

unui numar mare de macrofage activate la sediul
leziunii primare, iau nastere leziunile granulomatoase,
specifice (vezi anatomia patologica).
 PATOGENIE (IV)

• Macrofagele activate secreta mai multe citokine:

• Interleukina (IL) 1 care contribuie la aparitia febrei;
• IL 6 care produce hiperglobulinemi;e
• Factorul Necrozei Tumorale α (TNF-α) care
contribuie la distrugerea MTB, formarea
granuloamelor si la aparitia unor efecte sistemice
precum febra si scaderea ponderala.

• Macrofagele au rol critic in procesarea si prezentarea

antigenelor catre limfocitele T.

• Rezultatul consta in proliferarea limfocitelor CD4+ care

au rol crucial in apararea gazdei impotriva MTB.
Defectele cantitative si calitative ale CD4+ explica
incapacitatea bolnavilor de SIDA de a limita proliferarea
MTB.
 PATOGENIE (V)

• CD4+ produc Interferonul γ (IFN-γ) care stimuleaza

macrofagele sa produca TNF- α.

• Simultan cu aparitia imunitatii datorate limfocitelor CD4+ se

dezvolta hipersensibilitatea de tip intarziat, evidentiabila la
IDR la PPD si IGRA.

• In cazul IDR la PPD, mecanismele celulare au la baza

limfocitele CD4+ sensibilizate anterior, care sunt atrase
la locul in care s-a efectuat testul cutanat.

• In cazul IGRA, producerea IFN-γ sta la baza posibilitatii

identificarii ITL prin testele sanguine.
 ANATOMIE PATOLOGICA – GRANULOMUL TB
Granulomul TB este o leziune bine structurata si localizata, alcatuita din
limfocite T cu diverse fenotipuri si macrofage aflate in diferite stadii de
diferentiere
Structura granulomului TB de la
exterior catre interior, este
alcatuita din:
- Limfocite T sensibilizate
specific, dispuse “in coroana”;
- Celule epitelioide provenite din
macrofagele activate;
- Celule giganto – epitelioide
(celule Langhans) celule mari,
multinucleate, provenite tot din
macrofagele activate prin
fuziunea acestora survenita in
cursul activarii si multiplicarii;
- Necroza de cazeificare situata
central; poate contine MTB (a
se vedea imaginea de mai jos,
colorata cu Hematoxilina –
eozina).
 METODE DE DIAGNOSTIC

Suspiciunea diagnosticului de TB se bazează pe:

• existenţa unor factori de

risc sugestivi pentru
diagnosticul de TB
(provenienţa dintr-un focar elemente • Examenul
de TB, mai ales daca se clinice radiologic, fara a
adauga scaderea fi patognomonic,
imunitatii contacţilor din •simptome este esenţial şi
focar prin factori de mediu generale şi este prima
intern şi extern); specifice în investigaţie
paraclinică la care
funcţie de
se recurge
localizare;
elemente
epidemiologice elemente
paraclinice
 METODE DE DIAGNOSTIC

Confirmarea diagnosticului de TB se bazeaza pe:

Examenul bacteriologic, care este

principala metodă pentru diagnosticul de
certitudine al TB.
Leziunile
Evidenţierea bacililor histologice
acido-alcoolo- Confirmarea
diagnosticului de TB întâlnite în TB pot
rezistenți (BAAR) la
examenul se face prin izolarea constitui un mijloc
microscopic pe bK în CULTURI din adjuvant în
frotiuri de spută sau probe clinice diagnosticul pozitiv,
mai rar din alte probe specifice localizării în special în TB
clinice creşte foarte TB, această extrapulmonară.
mult probabilitatea investigaţie fiind
diagnosticului de singura
tuberculoză fără a patognomonică
constitui o confirmare pentru diagnosticul
certă. de TB.
 METODE DE DIAGNOSTIC

•Examenul bacteriologic

•Examenul histopatologic

•Testarea cutanata tuberculinica +metode

moderna de diagnostic la cazurile cu
microscopie negativa ( PCRpt. AND
mycobacterian, γ Interferon, etc)
 RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE PENTRU
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC (I)
Pentru diagnosticul TB pulmonare: Sputa spontan expectorata sau
indusă (cu aerosoli de soluţie salină) este produsul patologic de elecţie
Recoltarea sputei se efectuează:
• în spaţii special destinate, care respecta măsurile de control al infecţiilor,
denumite “camere de recoltare a sputei”,
• după instruirea prealabilă a bolnavului privind tehnica recoltării sputei,
• sub supravegherea unui cadru medical, si cu existenta
• condiţiilor optime de păstrare a produselor biologice.
Recoltarea se face în recipiente corespunzătoare,
• din material plastic, incasabil, transparent, nu obligatoriu sterile
• cu deschidere largă, de cel putin 4 – 5 cm, prevăzute cu
• capac ce permite închiderea etanşă, si cu
• posibilitatea de inscripţionare a datelor de identificare ale pacientului in partea
laterală a recipientului si NU pe capac.
Pentru diagnosticul TB extrapulmonare, se prelevează lichid din
seroase, lichid cefalorahidian, urină, punctat ganglionar sau articular,
fragmente bioptice. Recoltarea se face în condiţii sterile stricte pentru a evita
contaminarea produselor şi a permite efectuarea culturilor fără decontaminare
prealabilă.
 RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE (II)
SPUTA: Trebuie prelevate cel putin 3 mostre de sputa de cate 3 – 5 ml fiecare, in scop
diagnostic

CALIATEA PRELEVATELOR este deosebit de importanta pentru diagnostic.

Sputa de bună calitate:
-Este frecvent vascoasă si mucoidă
-Poate fi fluidă, dar cu fragmente de tesut necrozat
-Poate fi stratificată in culori de la alb la verde

Cel putin unul din cele 3 esantioane trebuie recoltat dimineata devreme, imediat
după trezire, iar celelalte 2 in unitatea medicala, sub supraveghere, după cum
urmează:
Primul esantion se va recolta la prima consultatie la care se suspicionează TB, sub
supraveghere medicală.
Al doilea esantion – autorecoltare a sputei matinale; pacientul aduce acest esantion
in unitatea medicală in aceeasi zi sau cel tarziu a doua zi (in acest caz sputa
trebuie păstrată la rece, la cel mult 4 grade Celsius).
Interval minim de recoltare = 48 ore
Nu se acceptă prelevările tuturor celor 3 esantioane pe parcursul a 24 ore, datorită
sensibilitătii scăzute (concentratia bacililor in spută se diluează in urma recoltărilor
frecvente, ceea ce duce la scăderea sensibilitătii examenului microscopic).
 DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC –
EXAMENUL MICROSCOPIC (I)
• Examenul microscopic
– se practică pe frotiu din proba clinică respectivă şi
– Identifică micobacteriile punând în evidenţă
proprietatea de acid-alcoolo-rezistenţă.
• Această proprietate tinctorială constă în fixarea
solidă a anumitor coloranţi în corpii bacilari, fixare
care rezistă selectiv acţiunii decolorante a acizilor şi
alcoolului. Acest caracter persistă atât la germenii
morţi cât şi la cei cu viabilitate redusă.
 DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – EXAMENUL MICROSCOPIC (II)
TEHNICA EXAMINARII MICROSCOPICE – Frotiul Ziehl-Neelsen
1. Coloraţia Ziehl-Neelsen este standardul de referinţă şi constă din
următoarele etape principale:
• Sputa se aplică pe lamă cu ansa bacteriologică, se usucă la aer şi se
fixează prin încălzire, pană la emisia de vapori.
• Se colorează cu fuxină la cald pentru a permite pătrunderea
colorantului prin peretele micobacterian; astfel micobacteriile se
colorează în roşu;
• Se decolorează cu acid-alcool (alcool 70 şi acid sulfuric) până la
dispariţia macroscopică a coloraţiei roşii; astfel, se decolorează toate
structurile cu excepţia micobacteriilor care rămân colorate în roşu;
• Se recolorează cu albastru de metilen (pentru evidenţierea celularităţii
- epitelii, celule sanguine,etc.).
• Examenul se face la microscopul optic cu obiectiv cu imersie,
micobacteriile apărând ca nişte bastonaşe subţiri, roşii, uşor incurbate,
pe fond albastru. Micobacteriile apar mai mult sau mai puţin granulare,
izolate sau grupate în perechi sau grupuri sub formă de sfori,
genarand aspectul numit “cord factor”, care reprezintă marker de
patogenitate.
 ASPECTUL BAAR LA
COLORATIA ZIEHL - NEELSEN

Bacili tuberculosi
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – EXAMENUL MICROSCOPIC (III)
• Se numără BAAR de pe 100 de câmpuri microscopice. Rezultatele se exprimă
semicantitativ în funcţie de densitatea bacililor de pe lamă.
• 1 – 9 Bacili Acid – Alcoolo – Rezistenti (BAAR)/ 100 c (campuri)
• 1+ = 10-99 BAAR/100 c
• 2+ = 1-9 BAAR/camp
• 3+ ≥ 10 BAAR/camp
• Microscopia este o metodă simplă, rapidă, ieftină, uşor repetabilă şi de
importanţă epidemiologică majoră: permite descoperirea marilor
eliminatori de bacili, care pot fi izolaţi şi trataţi cu promptitudine maximă,
reducând pericolul de infecţie şi îmbolnăvire la contacţi.
• Are însă o sensibilitate relativ redusă, nepermiţând identificarea agentului
patogen decât în sputa intens baciliferă care contine 100.000 bacili/ ml spută;
nu oferă informaţii asupra viabilităţii germenilor şi
• Are specificitate scazută: nu permite deosebirea bacililor tuberculoşi de bacilli
saprofiţi sau atipici.
2. Coloratia cu auramină-rodamină este o tehnica alternativa de
identificarea a MTB la examenul microscopic. Aceasta tehnica are o
sensibiliate crescută, putand decela 5000 – 10.000 bacili/ml, insă aceasta
metoda necesită abiltăti tehnice deosebite si trebuie efectuata doar in
laboratoare in care controlul de calitate dovedeste ca aceste abilitati tehnice
ASPECTUL BAAR LA COLORATIA
AURAMINA -RODAMINA
 DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC –
CULTURA MTB (I)
Este metoda de referinţă pentru diagnosticul tuberculozei, având
sensibilitatea şi specificitatea cea mai mare.

Cultura MTB pe mediul Löwenstein – Jensen este considerata

standardul de aur in diagnosticul TB

Sensibilitate: rezultate pozitive chiar pentru sputele paucibacilare

(10-100 germeni inoculaţi/ml de produs)

Specificitate: permite stabilirea identităţii micobacteriilor (bacili

umani, bovini sau atipici)

Demonstrează viabilitatea germenilor izolaţi şi,

Permite testarea sensibilităţii bacililor la medicamentele anti-

tuberculoase: antibiograma (ABG).
 DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC –
CULTURA MTB (II)
TEHNICA CULTIVARII MTB PE MEDIUL LÖWENSTEIN – JENSEN
• Probele clinice contaminate (în special sputa) trebuie decontaminate
cu NaOH şi omogenizate.
• Ulterior se centrifughează şi
• Apoi se neutralizează cu un acid (acid fosforic sau HCl).
• Produsul astfel preparat, sau direct în cazul probelor clinice sterile, se
inoculează pe mediile de cultură (cel putin 3 tuburi cu mediu
Löwenstein – Jensen).
• Perioada necesară pentru identificarea creşterii micobacteriilor pe
mediul Löwenstein – Jensen este de 4-6 săptămâni
• Exprimarea rezultatului la cultura de pe mediul Lövenstein – Jensen se
face tot prin exprimare semicantitativa, pentru fiecare dintre cele 3
tuburi:
– 1 – 30 col
– 1+ = 20-100 colonii/tub
– 2+ ≥ 100 colonii izolate
– 3+ - colonii confluente
 ASPECTUL MACROSCOPIC TIPIC AL
CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN –
JENSEN
 ASPECTUL MACROSCOPIC TIPIC AL
CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN –
JENSEN: COLONII ALB-GALBUI, RUGOASE,
CONOPIDIFORME DE TIP ROUGH – R)
 DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC –
IDENTIFICAREA MTB
• Identificarea MTB

• Criterii macroscopice: aspect tipic al coloniilor: alb-galbui,

rugoase, conopidiforme (colonii de tip Rough – R)

• Criterii microscopice: aspectul de “cord factor” pe frotiul

colorat Ziehl – Neelsen din cultura

• Teste biochimice - reactii care sunt determinate de unele

particularitati metabolice esentiale ale MTB
 DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC –
ABG
• Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect
prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec terapeutic.
• Efectuarea culturilor şi a testelor de sensibilitate la medicamente
antituberculoase se face numai in laboratoare cu expertiză în acest
domeniu şi care fac parte dintr-un sistem de control de calitate al
diagnosticului bacteriologic.
• Indiferent de metoda de testare folosită, se compară creşterea
bacteriană de pe tuburile test (conţinând medicamente), cu cea de pe
tuburile martor, după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din
populaţia bacilară de testat. Se apreciază rezistenţa sau sensibilitatea
în funcţie de prezenţa sau absenţa creşterii pe tuburile cu substanţe
antituberculoase comparativ cu tuburile martor. Se face cel puţin
pentru HIN şi RMP, deoarece rezistenţa la aceste două medicamente
majore are o semnificaţie deosebită, definind Multi-Drog-Rezistenta
MTB: MDR-TB.
• ABG pe mediile solide au dezavantajul ca rezultatul este disponibil
tarziu (pana la 3 luni de la recoltare)
 METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL
BACTERIOLOGIC (I)
• Diagnosticul de laborator al tuberculozei în viitor va trebui să răspundă
atât numeroaselor schimbări apărute atât în tabloul clinic al infecţiilor
micobacteriene, cât şi apariţiei din ce în ce mai frecvente a unor tulpini
rezistente la medicaţia antituberculoasă majoră. În acest sens s-a
impus dezvoltarea unor metode rapide de identificare a micobacteriilor
precum şi a susceptibilităţii lor la antibiotice. Progresele realizate în
domeniul biologiei moleculare au condus la apariţia unor noi metode
care ameliorează semnificativ performanţele celor clasice.

• Metodele rapide de cultură pe medii lichide actualmente disponibile -

sistemul BACTEC 460 TB, sistemul BACTEC 9000, metoda MB/BacT,
etc. remediază în mare măsură handicapul tardivităţii rezultatului
furnizat de metodele convenţionale şi reduce cheltuiala de timp şi lucru
reclamată de aceste metode. Primul este un sistem de detecţie
radiometric iar următoarele monitorizează colorimetric multiplicarea
micobacteriilor incubate pe medii lichide. Pozitivitatea culturilor poate
apare începând de la 4 zile.
 METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL
BACTERIOLOGIC (II)
Metodele moleculare de identificare, tipare şi determinare a susceptibilităţii la
droguri a diverşilor germeni sunt extrem de valoroase în cazul germenilor care
nu pot fi cultivaţi pe medii artificiale, celor care cresc încet pe medii artificiale
sau celor care pot fi extrem de greu cultivaţi într-un laborator clasic de
microbiologie clinică. Aceste metode scad timpul de identificare la cateva ore
sau minute.
• PCR (Polimerase Chain Reaction - reacţia de polimerizare în lanţ), reacţia
lanţurilor de ligază, testul genei - reporter micobacteriofag, sunt opţiuni de viitor
aflate în diferite stadii de studiu şi de aplicabilitate. PCR se bazează pe
amplificarea acidului dezoxiribonucleic (ADN) micobacterian. Prin
metodele moleculare se pot identifica cu precizie specia de micobacterie sau
anumite caracteristici ale acesteia, inclusiv rezistenţa la medicamente
antituberculoase. Aceste metode sunt scumpe şi, de aceea, destul de puţin
folosite in practica curentă.
• Foarte utile: testele moleculare de depistare rapida a rezistentei la Rifampicina!
• Sondele de hibridizare ADN şi analiza PRLF (Polimorfism de Restricţie a
Lungimii Fragmentelor de ADN) sunt deja metode familiare pentru unele
laboratoare din lume în facilitarea diagnosticului infecţiilor micobacteriene.
Folosind ca metodă de identificare sonde nucleotidice (complexul M.
tuberculosis, M. avium, M. kansasii, M. intercellulare, etc.) rezultatul se obţine
în maxim 9 min.
 DIAGNOSTICUL HISTPATOLOGIC
• Izolarea bK dintr-o probă clinică este metoda care confirmă cu
certitudine diagnosticul de TB; de aceea orice probă clinică, inclusiv
fragmente tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea M. tuberculosis.
Această cerinţă are prioritate în faţa examenului histopatologic, fiind
necesară evitarea plasării fragmentului în formol (care omoară bacilii)
înaintea însămânţării pentru cultura M. tuberculosis.

• Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii. Se prelucrează

fragmentele de ţesut obţinute de preferat prin biopsie chirurgicală din
pleură (toracoscopie), perete bronşic, laringe, plămân, ganglion,
pericard sau peritoneu, os / membrană sinovială, alte localizări.

• Prezenţa granulomului necrozant este relativ specifică pentru

tuberculoză, fiind însă mai puţin specifică decât cultura bacteriologică.
Prezenţa granuloamelor giganto-epitelioide fără necroză este încă şi
mai puţin specifică, întrucât acestea pot apare şi în alte boli
granulomatoase: sarcoidoză, berilioză, lepră, sifilis, micoze endemice,
boli de colagen, unele vasculite, etc.
 CURSUL NR. 6
TUBERCULOZA (TB)
PARTEA A II-A
TUBERCULOZA PRIMARA
TUBERCULOZA SECUNDARA
SI
PLEUREZIA TB
TBERCULOZA PRIMARA

TUBERCULOZA COPILULUI
 TUBERCULOZA PRIMARA

Clasificare, definiţie
Tuberculoza poate fi clasificată în funcţie de variate criterii:
- In raport cu organul afectat (pulmonară, extrapulmonară, mixtă),
- In raport cu manifestările clinice, radiologice, cu situaţia
bacteriologică, cu tratamentul administrat.

Clasificarea cea mai utilizată este cea care ţine seama de momentul
apariţiei bolii, in raport cu apariţia infecţiei:
-Tuberculoza primară şi tuberculoza secundară.

Toate clasificările care se fac în raport cu momentul apariţiei bolii in raport

cu apariţia infecţiei respectă principiul evoluţiei ciclice a TB (în parte
analogă celei a sifilisului).

Clasificările ciclice uzuale sunt bi-stadiale şi au un caracter explicativ

(patogenic) urmând să stabilească legătura dintre formele bolii şi
mecanismul apariţiei lor.
 TB PRIMARA - DEFINITIE – CARACTERISTICI
GENERALE

• Ansamblul manifestărilor clinice, anatomo-radiologice şi

biologice, care apar drept consecinţă a primei pătrunderi a bK
într-un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza
constituie tuberculoza primară.

• Deoarece înainte de cel de-al doilea război mondial majoritatea

primoinfecţiilor se realizau în majoritatea tarilor la copii, datele
clasice consideră tuberculoza primară ca fiind apanajul copilăriei.

• Această situaţie se întâlneşte şi astăzi în ţările cu un risc de

infecţie ridicat (cum este si cazul tarii noastre), dar pe măsură ce
amploarea endemiei tuberculoase se reduce, un număr din ce în
ce mai mare de tuberculoze la adolescenţi, tineri sau chiar maturi
sunt consecinţa unei infecţii recente.
 PATOGENIE (I)
• TB primara apare după o perioadă antealergică
(corespunzătoare incubaţiei din alte boli infecţioase)
de 3-8 săptămâni. Perioada antealergică, separă
momentul contaminării de virajul tuberculinic; cu cât
doza infectantă este mai masivă, cu atât această
perioadă este mai scurtă.

• Alergia tuberculinică apare la un interval de 4 - 6 -

8 săptămâni de la infecţie şi reprezintă markerul
instalării atât al imunităţii celulare (oprirea
extensiei leziunilor primare şi atenuarea efectului
suprainfecţiilor exogene) cât şi al hipersensibilităţii
de tip întârziat (răspuns inflamator-necrotic prompt
şi intens). Se evidenţiază prin IDR la tuberculină si
testele sanguine IGRA.
 PATOGENIE (I)

• In cazul in care inoculul infectant nu este distrus imediat,

rezulta tuberculoza primara care initial consta in constituirea
complexului primar.

• In cazul agravarii, TB primara poate fi insotita de complicatii,

mai ales la copilul de peste 5 ani. Leziunile parenchimatoase
se pot extinde si suferi procesul de cazeificare, ganglionii pot
creste in dimensiuni, putandu-se si ei cazeifica si putand
comprima, apoi eroda bronhia adiacenta provocand
wheezing, pneumonie segementara, atelectazie.
 PATOGENIE (II)

TB primara se poate insoti si de bacteriemie, care, in functie

de gravitate poate fi:

• Minora, subclinica, oculta care determina insamantari

pulmonare la nivelul apexului si la distanta,
extrapulmonar (seroase, ganglioni, sistem nervos central,
ochi, rinichi, aparat genital, oase, etc.). Diseminarea
oculta este cea mai frecventa.

• Masiva, cand disemineaza o cantitate mare de bacili,

determinand aparitia formelor grave de TB primar: TB
miliar si meningoencefalita TB. Aceste forme se intalnesc
la copiii sub 5 ani, care au sistemul imunitar imatur.
 I: FORME BENIGNE DE MANIFESTARE CLINICO
RADIOLOGICA (I)

1. Complexul primar simplu este constituit din: afectul primar,

limfangita si adenopatia.
•Afectul primar (şancrul de inoculare)
– are dimensiuni între 1-2 mm până la 2-3 cm,
– este situat de regulă în segmentele periferice, mai bine ventilate, în
apropiere de pleură şi scizura interlobară,
– unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral (în legătură cu infecţii
repetate în perioada antealergică),
– se poate localiza şi în peretele unei bronhii, nu numai în parenchim.
– este deseori greu de pus în evidenţă, astfel că diagnosticul de
primoinfecţie se bazează mai ales pe identificarea adenopatiei.
– Din sancrul de inoculare, bacilii care isi pastreaza viabilitatea pot fi
transportati pe cale limfatica catre ganglionii regionali.
 I: FORME BENIGNE DE MANIFESTARE CLINICO
RADIOLOGICA (II)
• Limfangita specifica
– apare ca benzi opace cu directie hilipetă, cu contur initial sters, de
intensitate subcostala,
– in timp fie se resorb, fie se fibrozeaza, intensitatea benzii crescand,
iar conturul devenind net.
• În cadrul adenopatiei,
– ganglionii cei mai afectaţi sunt de regulă cei din regiunea hilară,
eventual şi cea paratraheală, de obicei unilateral.
– mai rar, pot exista şi adenopatii bilaterale, generatoare de mari
dificultăţi de diagnostic diferenţial.
– Radiologic se prezintă ca opacităţi rotunde sau ovalare, de
dimensiuni variate, de intensitate crescută, cu contur net, rar
policiclic când sunt interesate mai multe grupe ganglionare.
– Adenopatia, elementul cel mai important al complexului primar,
semnează atât diagnosticul cât şi prognosticul tuberculozei primare,
fiind elementul responsabil al majorităţii complicaţiilor complexului
primar malign.
 II: TB PRIMARA CU COMPLICATII BENIGNE –
MANIFESTARI CLINCO – RADIOLOGICE (I)
1. Procesele inflamatorii cu caracter sistematizat, descrise in
literatura ca “epituberculoze”.

- Mecanismul lor a fost atribuit hiperergiei specifice a tesutului

pulmonar la antigene care difuzeaza din focarele primoinfectiei.

- Cand o perforatie gangliobronsica stenozeaza lumenul unei

bronsii se insamanteaza cu focare aspirative tuberculoase teritoriul
tributar, echisectorial. Se constituie astfel arii pneumonice fara
tendinta la necroza si in consecinta resorbabile.

- Radiologic, opacitatile pneumonice apar sistematizate.

 II: TB PRIMARA CU COMPLICATII BENIGNE –
MANIFESTARI CLINCO – RADIOLOGICE (II)

2. Congestiile perifocale
- sunt tot procese inflamatorii extensive, benigne.
- sunt reprezentate de condensari ce apar in jurul afectului primar
sau al ganglionilor, sub forma de reactii perifocale.
3. Compresia ganglio – bronşică
- poate conduce în stadii mai avansate la stenoza bronşică.
- dacă obstrucţia bronşică este
- completă se poate dezvolta atelectazie (opacitate
sistematizată, pe un lob sau segment, omogenă, retractilă),
- incompletă produce hiperventilaţie, iar printr-un
mecanism de supapă se poate dezvolta un emfizem obstructiv
(hipertransparenţă difuză într-un segment sau lob, distensie asupra
elementelor învecinate, diminuarea diametrului patului vascular din
regiune).
 II:TB PRIMARA CU COMPLICATII BENIGNE –
MANIFESTARI CLINCO – RADIOLOGICE (III)
4. Tuberculizarea peretelui bronşic cu perforaţia lui şi fistula
gangliobronşică
- se produce ca şi consecinţă a perforaţiei unei adenopatii
tuberculoase care îşi evacuează cazeumul în lumenul bronşic vecin,
necesitând tratament bronhologic.
- semnificaţie patologică: perforaţia gangliobronşică poate
reprezenta un mecanism de vindecare locală prin eliminarea cazeumului,
dar şi un factor de agravare prin obstacolul pe căile naturale ale ventilaţiei şi
prin diseminarea bronşică a cazeumului infectat.
5. Diseminarile hematogene benigne (a se vedea slide-ul PATOGENIE
(II), bacteriemia minora).
- se soldeaza cu aparitia focarelor post-primare atat la nivel
pulmonar: Nodulii Simon, Nodulii Malmross-Hedvall, cat si la nivelul
seroaselor, ganglionilor, oaselor, tractului urinar, genital, ochilor, etc.
 II: TB PRIMARA CU COMPLICATII BENIGNE –
MANIFESTARI CLINCO – RADIOLOGICE (IV)
6. Pleurezia serofibrinoasa,
- poate fi o complicatie a complexului primar situat subpleural.
- se intalneste mai frecvent la adolescenti sau la adultii tineri.
7. Cazeomul si caverna primara
- apar in teritoriul focarului primitiv.
- Infiltratul parenchimatos se necrozeza si apare cazeomul, se
lichefiaza si se elimina daca intalneste o bronhie permeabila si apare
caverna primara.
8. Caverna ganglionară
- ia naştere prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un ganglion
prin intermediul unei fistule ganglio-bronşice.
- are semnificaţia unei interferenţe de stadii, reprezentand limita
intre formele cu complicatii benigne si cele cu complicatii grave, evoluand
cu diseminări bronhogene parenchimatoase care schimbă brusc aspectul
clinic, evolutiv şi prognosticul TB primare.
 III: TB PRIMARA CU COMPLICATII GRAVE –
MANIFESTARI CLINCO – RADIOLOGICE
• Sunt identificate drept categorie diagnostică aparte sub numele de
“forme grave de tuberculoză la copil”.
• Survin de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, malnutrit,
în caz de infecţie masivă.
• Fac parte din această formă clinică, pneumoniile şi bronhopneumoniile
cazeoase, miliara şi meningo-encefalita TBC, precum şi alte forme de
tuberculoză extrapulmonară.
1. Pneumoniile şi bronhopneumoniile TB (Tuberculozele cazeoase –
extensive)
- Iau naştere prin diseminare bronhogenă din elementele complexului
primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronşice fistulizate.
- Evoluează la fel ca o tuberculoză pulmonară a adultului, în condiţiile în
care radiologic se mai evidenţiază încă semne de tuberculoză primară
(adenopatia) producându-se de fapt o intricare de stadii.
- Tabloul clinic este grav, cu stare generala alterata, febra, astenie,
adinamie, inapetenta, pierdere ponderala, tuse cu expectoratie muco-
purulenta, dispnee progresiva, cianoza.
Pneumonie Bronhopneumonie
 III: TB PRIMARA CU COMPLICATII GRAVE –
MANIFESTARI CLINCO – RADIOLOGICE

2. Miliara şi meningo-encefalita
- Sunt rezultatul penetraţiei masive a bK în torentul sanguin la un
organism cu apărare deficitară, prin intermediul circulaţiei mici în cazul
miliarelor pulmonare, sau al marii circulaţii în cazul miliarelor generalizate,
- dau naştere la numeroase focare micronodulare etichetate drept
“miliare” (dimensiunea bobului de mei). În cazul miliarei pulmonare
opacităţile micronodulare împânzesc relativ uniform ambele arii
pulmonare.
- persistenţa acestor forme are o semnificaţie epidemiologică negativă,
în special pentru vârsta 0-4 ani.
In cazul în care afectarea este difuză (şi nu predominant
pulmonară) se mai foloseşte termenul de granulie. Alte organe afectate,
înafara plămânului, pot fi: ficatul şi splina, uneori măduva osoasă,
seroasele (inclusiv meningele), rinichii, sistemului nervos central,
suprarenalele.
 DIAGNOSTIC (I)
1. Identificarea sursei de infecţie - practic ancheta ascendentă la copiii
primoinfectaţi poate conduce în 60-70% din cazuri la stabilirea sursei.
Procentul depistărilor este cu atât mai mare cu cât vârsta copiilor este
mai mică deoarece arealul acestora de deplasare este foarte limitat şi
controlabil.
2. Testarea tuberculinică cuplată cu identificarea unei cicatrici
postvaccinale cu BCG, poate oferi argumente de diagnostic, ierarhizate
astfel:
– copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent;
– copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinală > 3mm) cu salt tuberculinic
(> 10 mm între două testări succesive);
– un test tuberculinic negativ nu infirmă tuberculoza primară, mai ales
la vârsta mică, la copii cu deficit ponderal important, în cazul unui
contact foarte recent, sau în cazul unor forme clinico-radiologice
severe sau diseminative.
 DIAGNOSTIC (II)

3. Context clinic
– tusea prelungită peste 3 săptămâni, la care nu se identifică alt motiv;
– dispneea fără cauză demonstrată încă;
– deficitul ponderal mai mare de 10%;
– subfebrilitate sau febră prelungită, fără cauză evidentă;
– prezenţa unei kerato-conjunctivite flictenulare (fotofobie, lăcrimare,
flictene pe conjunctiva bulbară);
– prezenţa unui eritem nodos sau polimorf (noduli roşii-violacei,
dureroşi, pe faţa antero-internă a gambelor, mai rar pe coapse sau
antebraţe);
– pleurezia sero-fibrinoasă în primo-infecţiile tardive.
 DIAGNOSTIC (III)
4. Imagine radiologică
– adenopatii hilare sau mediastinale: paratraheale, subcarinale, unice
sau multiple (asimetrice), cu sau fără componentă
parenchimatoasă asociată;
– imagini de condensare de tip pneumonic sau bronhopneumonic, cu
sau fără reacţie pleurală, cu hipertransparenţe incluse;
– condensări pulmonare de tip atelectatic-retractil;
– imagini miliare;
– hipertransparenţe traducând hiperinflaţii localizate.
5. Aspecte bronhoscopice sugestive
– compresie ganglionară, cu sau fără modificări de aspect al
mucoasei unui segment central al arborelui bronşic;
– obstrucţia bronşică prin ţesut de granulaţie;
– fistule ganglio-bronşice.
 ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU TUBERCULOZA PRIMARA.
• Aspect radiologic sugestiv

Complex primar TB Adenopatie hilara stga Pneumonie Bronhopneumonie

 ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU TUBERCULOZA PRIMARA.
• Aspect radiologic sugestiv

Complex primar TB Adenopatie hilara stga Pneumonie Bronhopneumonie

 DIAGNOSTIC (IV)

5. Explorarea endoscopică permite, de

asemeni, recoltarea de
– secreţii pentru examenul
bacteriologic,
– obţinerea de fragmente bioptice
şi
– intervenţii locale terapeutice.
6. Examen histopatologic pozitiv
(puncţii biopsice şi aspirative, biopsii
chirurgicale)
7. Examen bacteriologic pozitiv - într-
un număr redus de cazuri şi numai
după investigaţii insistente (aspirat
gastric matinal, aspirat bronşic).
 DIAGNOSTICUL MENINGOENCEFALITEI TB: MANIFESTARI
CLINCE SI DE LABORATOR (I)

• Manifestarile clinice de debut sunt nespecifice. In momentul instalarii

sindromului meningeal, clinicianul suspicioneaza mai degraba o
meningita cu germeni banali, intarziind astfel diagnosticul si tratamentul.
Instituirea prompta a tratamntului abti-TB in cazul unei menigoencefalite
TB este esentiala pentru a evita instalarea sechelelor.

• Faza de debut este nespecifica. Difera la copilul mic si la cel mare.

La copilul mic: debutul este cu febra, varsaturi, constipatie sau diaree;
apar apoi modificari de comportament, cefalee, somnolenta, inapetenta,
iar obiectiv se constata sindromul meningian cu redoare de ceafa si
semnele Kerning si Brudzinski prezente.

La copilul mare: debutul este cu apetit scazut, curba ponderala

stationara sau descendenta, subfebra, modificari de caracter si
comportament: iritabilitate alternand cu perioade de apatie
 DIAGNOSTICUL MENINGOENCEFALITEI TB: MANIFESTARI
CLINCE SI DE LABORATOR (II)

• Faza de stare difera, de asemenea, la copilul mic si la cel mare

La copilul mic: fotofobie, convulsii de tip Jackson (24%), paralizii
nervilor cranieni (strabism, diplopie) si ale membrelor, sindrom de
hipertensiune intracraniana: varsaturi, convulsii, aritmii cardiace,
bombarea fontanelei
La copilul mare: semne de iritatie meningeala, cefalee intensa,
dureri musculare si articulare. Se instaleaza sindromul meningian si
semnele de hipertensiune intracraniana: varsaturi, aritmii cardiace,
somnolenta apoi coma profunda cu privire fixa si pupile dilatate.
 DIAGNOSTICUL MENINGOENCEFALITEI TB: MANIFESTARI
CLINCE SI DE LABORATOR (III)

• Examene de laborator:
• Examenul Lichidului Cefalo-Rahidian LCR, obtinut prin punctie lombara
sau suboccipitala.
• Aspect macroscopic: clar, opalescent, hipertensiv
• Numar de celule: 200 – 500/mm cub, initial cu predominenta
neutrofilelor; dupa 72 ore predomina limfocitele adulte in 80 – 90%.
• Albuminorahie: peste 100 mg%(cand depaseste 3g% se poate
produce blocajul medular)
• Reactia Pandy intens pozitiva
• Glicorahie scazuta la mai putin de 30 mg% (in 90% din cazuri)
• Clorurorahie sub 7 g%0
• Examenul microscopic pentru MTB este pozitiv in 10% cazuri, iar cel
in culturi – in 12 – 18% cazuri
• Examene adjuvante: CT/ RMNcerebral., identificarea MTB prin tehnici
moleculare, etc.
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL MENINGITELOR
INFECTIOASE DIN EXAMINAREA LCR

TIP MENINGITA TB CU GERMENI VIRALA

EX. LABORATOR ”BANALI”

Aspect Clar sau Tulbure, adesea Clar, rar

macroscopic LCR opalescent cu aspect de opalescent
“zeama de varza”
Nr. elemente Cateva sute Cateva mii De la cateva
celulare/ mm cub elemente: elemente elemente la
200 – 500 cateva zeci
Tip elemente Limfocite adulte Polimorfonucleare Limfocite
celulare mai ales neutrofile

Glicorahie Foarte scazuta: < Similara cu Similara cu

30 mg/ 100 ml glicemia glicemoa

Clorurorahie Scazuta: < 7g%0 > 7 g%0 > 7 g%0

 Copil din focar (contact TB) Copil cu simptome respiratorii

asimptomatic simptomatic fara

contact TB
respirator contact TB

fara IDR+ IDR+

Probabilitate de tuberculoza Alte boli
Alte investigatii respiratorii
(bacter, radiol, IDR, bronho…)

confirmare
?

chimioprofilaxie Chimioprofilaxie Tratament Alte

si retestare dupa 2 luni Evaluare dupa 2 luni antituberculos tratamente
TUBERCULOZA
SECUNDARA

FTIZIA ADULTULUI
 FTIZIOGENEZA (I)

Tuberculoza ca boală se dezvoltă în cursul vieţii la 5-10% din indivizii

imunocompetenţi infectaţi.
Tuberculoza secundară (ftizia) apare
- fie prin evoluţia imediată a unui proces de primoinfecţie,
- fie după vindecarea complexului primar prin reactivarea endogenă a
focarelor latente post-primare sau prin suprainfecţie exogenă.

I: Primoinfecţia ftiziogenă (la adulţi)

– se produce la adulţii tineri neinfectaţi în copilărie.
– Ponderea acestui mecanism a crescut în ultimele decenii de când
declinul endemiei tuberculoase a deplasat vârsta primoinfecţiei spre
grupele adulte.
– În unele ţări cu endemie scazuta aceste forme de îmbolnăvire apar
şi după vârsta de 40 de ani.
 FTIZIOGENEZA (II)

II: Reactivarea endogenă a focarelor vindecate ale primoinfecţiei - -

presupune existenta in anecedenta a ITL sau vindecarea TB primare.
- este rezultatul reactivării reziduurilor lezionale ale etapei
primoinfecţiei, leziuni în care germenii supravieţuitori („dormanţi”)
şi-au reluat multiplicarea.
- Pornindu-se de la ideea persistenţei indefinite a bK în focarele
tuberculoase, reactivarea endogenă a fost considerată până de
curând mecanismul ftiziogenetic esenţial.
- Sediul reactivării este reprezentat de
- leziunile minime (fibrotice) apico-subapicale cu un potenţial
ftiziogen variabil (potential minim pentru nodulii Simon si
maxim pantru nodulii Malmros-Hedwal),
- afectul primar (rar) şi
- focarele adeno-bronhogene (reactivare ganglionară cu
perforaţie ganglio-bronşică).
- Riscul ftiziogen este redus în cazul focarelor vechi, fibrocalcificate
şi maxim în cel al focarelor mai recente şi mai puţin remaniate.
 FTIZIOGENEZA (III)
III: Suprainfecţia (reinfecţia) exogenă,
-presupune de asemeni vindecarea infecţiei primare,
-constă în implantarea de germeni exogeni, diferiţi de cei ai
primoinfecţiei.
-Caracteristica esenţială a îmbolnăvirilor prin suprainfecţii exogene este
prezenţa în leziuni a cel puţin două populaţii bacilare distincte (de
origine endogenă şi exogenă) care pot fi cu chimiosensibititati diferite.
-Acest mecanism explică riscul mărit de îmbolnăvire la contacţii alergici
ai bolnavilor contagioşi: tuberculoza conjugală, frecvenţa
chimiorezistenţei primare la cei îmbolnăviţi tardiv, care şi-au făcut
primoinfecţia în era anterioara chimioterapiei anti-TB.
 FTIZIOGENEZA (IV)

•În concluzie,
– în ţările cu declin marcat al endemiei tuberculoase majoritatea ftiziilor provin
• fie din primoinfecţii ftiziogene,
• fie din reactivări endogene, ultimele mai frecvente la grupele
de vârstă avansate, primoinfectate în primele decenii ale
secolului, când în întrega Europă riscul de infecţie era foarte
ridicat.
– în ţările cu endemie încă severă (ex. România) este de presupus că
suprainfecţiile intervin frecvent în ftiziogeneză.

•Indiferent de mecanismul implicat, imunitatea dobândită în cursul

primoinfecţiei este insuficientă pentru a preveni multiplicarea
bacilară ce conduce la constituirea leziunilor caracteristice
tuberculozei.
 CARACTERELE GENERALE ALE FTIZIEI

• FTIZIA este o boală a vârstei adulte.

– În zonele cu endemie TB severă, ftizia poate fi întâlnită şi mai
devreme (la varsta de 10-15 ani).
– În aceste zone incidenţa maximă a tuberculozei se înregistrează
la tineri (vârf de supramorbiditate juvenilă), aflaţi la clasica
“vârstă ftiziogenă” (15-35 de ani).
– Prin contrast, în ţările cu declin marcat al endemiei tuberculoase,
ftizia afectează preponderent persoanele mature sau vârstnice.

• FTIZIA este o boală izolată de organ: in 80% din cazuri, TB

secundara afecteaza plămânul.
- In cazul afectării pulmonare, extensia este exclusiv locală
(bronhogenă) si lipseşte adenopatia hilară.
- Metastazele hematogene la distanţă in alte organe, sunt rare.
 CARACTERELE GENERALE ALE FTIZIEI

CARACTERISTICILE FTIZIEI PULMONARE:

• Evoluţia este cronică, puseele evolutive alternând cu intervale de
remisiune iar progresiunea leziunilor este apico-caudală sau prin
diseminări încrucişate. Letalitatea este ridicată în absenţa terapiei
(2-5 ani de supravieţuire).
• Se localizează cu predilecţie în părţile superioare ale plămânilor
şi mai ales în zona apico-subapicală.
• Aspectul morfologic este de leziuni mixte: destructive (cazeos-
cavitare) şi reparatorii (granulativ-fibroase), care tind să limiteze
extensia leziunilor necrotice prin încapsulare sau organizare
productiv-fibroasă.
• IDR la tuberculină este medie.
• Prezintă un mare polimorfism radio-clinic şi evolutiv; semnele şi
simptomele clinice nu evoluează paralel cu extensia radio-clinică a
leziunilor crescând în acest mod dificultatea gradului de suspiciune.
 DIAGNOSTICUL CLINIC AL FTIZIEI (I)
• Debutul anatomic precede pe cel clinic iar acesta din urmă nu reflectă decât
imperfect stadiul leziunilor care l-au declanşat. Când bolnavul se adresează
medicului, leziunile pot fi incipiente, dar de cele mai multe ori ele au atins deja
stadiul ftiziei manifeste. Decalajul variază amplu de la zile la luni în funcţie de
potenţialul evolutiv al leziunilor şi de percepţia simptomelor de către bolnav.
Modalităţile de debut clinic sunt variabile,
 asimptomatic (20-40%) cu semne exclusiv radiologice, cu depistare
întâmplătoare,
 debut brusc (30-40%) cu hemoptizie (mergând de la spute hemoptoice până
la hemoptizii severe)
 cu simptomatologie ce mimează alte afecţiuni acute: debut pseudogripal,
pseudopneumonic, pleuretic, cu pneumotorax spontan
 in unele cazuri debutul clinic vizeaza alte organe, pacientul prezentant
simptome extrarespiratorii (dispepsie, anorexie, anemie, tulburări endocrine,
tulburări nevrotice, ş.a.). Acest tip de debut este cel mai rar, dar nu trebuie uitat.
 debut insidios, lent progresiv – in cele mai frecvente cazuri (aprox. 40%), cu
tuse minimală la debut, seacă sau slab productivă, cu expectoraţie redusă
cantitativ, mucoasă apoi muco-purulentă.
• Conform legislatiei in vigoare, orice pacient care tuseste de cel putin 3
saptamani trebuie considerat suspect TB!
 DIAGNOSTICUL CLINIC AL FTIZIEI (II)

• Ftizia manifestă se caracterizează prin simptome cvasi-constant

prezente (tuse, febră, etc.), imagini radiologice cavitare, eliminare
masivă de bacili şi contagiozitate maximă.
Simptomele sunt prezente în peste 90% din cazurile cavitare
netratate: tuse, hemoptizie, semne generale, “răceli” frecvente,
durere toracică, dispnee.
Tusea cronică, cu sau fără expectoraţie, trebuie să atragă atenţia când
persistă de cel puţin 3 săptămâni.
Când este prezentă, expectoraţia este adesea redusă cantitativ, de
aspect mucos, muco-purulent sau striată cu sânge.
Deşi semnul cel mai frecvent, tusea cronică este adesea neglijată de
bolnav şi interpretată greşit de medic. Valoarea de semnal a tusei
persistente, este amplificată în contextul altor manifestări asociate.
 DIAGNOSTICUL CLINIC AL FTIZIEI (II)
• Clasicul "sindrom de impregnaţie bacilară" trebuie întotdeauna căutat,
chiar dacă nu este patognomonic şi nici prezent în toate situaţiile.
Acesta este constituit din şapte simptome:
– 1. tuse care dureaza de cel putin 2 – 3 saptamani initial seaca, apoi productiva,
– 2. subfebră,
– 3. inapetenţă, slăbire in greutate, astenie,
– 4. dispnee,
– 5. transpiraţii nocturne apoi si diurne,
– 6. junghi toracic,
– 7. hemoptizie, la care se mai pot adauga
– alte simptome extrarespiratorii: insomnie, nervozitate, disconfort subiectiv, ş.a.

• Semnele fizice sunt sărace, nu urmează întotdeauna aspectul

radiologic (aprox. 50% dintre caverne sunt “mute”): focare de raluri
umede sau uscate după tuse în “zona vulnerabilă” (subclavicular),
semne incomplete de condensare parenchimatoasă (submatitate
percutorie).
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL FTIZIEI (I)
• Aspectul radiologic al leziunilor nu oferă certitudinea diagnosticului de
tuberculoză. Imaginile depistate pe o radiografie toracică se pot datora
tuberculozei active care necesită tratament, tuberculozei vindecate, sechelare,
sau altor diverse boli. Pe de altă parte, însăşi tuberculoza pulmonară poate să
prezinte anomalii radiografice foarte variate.

• Suspiciunea de tuberculoză este crescută de următoarele argumente:

– localizarea preferenţială pentru tuberculoza secundară in segmentele

apico-dorsale ale lobilor superiori, segmentul apical al lobului inferior,
segmentul supero-extern al lobului mediu; localizarea dominantă în
jumătăţile inferioare se întâlneşte doar în 15% din cazuri, mai ales la
diabetici;

– asocierea de leziuni diferite stadii de evolutie pe aceeaşi radiografie;

– asocierea de leziuni la distanţă, în doi lobi sau chiar în ambii plămâni;

– dinamica lentă în timp a leziunilor radiologice (de ex. in decurs de 2

săptămâni pot apare: mărirea cavităţilor, înmulţirea şi/sau confluarea
nodulilor acinari, apariţia unei cavităţi în interiorul unei condensări).
IMAGINI RADIOLOGICE DE TB
SECUNDARA
IMAGINI RADIOLOGICE DE TB
SECUNDARA
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL FTIZIEI (II)

• Infiltratul este leziunea caracteristică din punct de vedere radiologic a

formelor incipiente de tuberculoză secundara, a cărui imagine asociază în
proporţii variate opacităţi de intensitate redusă, rău delimitate (margini
estompate), cu opacităţi nodulare de regulă multiple, mai dense radiologic,
izolate sau parţial confluente, bine delimitate sau cu halou în jur. Cele două
tipuri de imagini descrise se pot asocia sub formă de opacităţi neomogene,
“infiltrativ-nodulare” sau “nodular-infiltrative”.

• Tipuri de infiltrate:

• Infiltratul rotund de tip Assman se prezintă radiologic ca o opacitate rotundă

sau ovalară, omogenă, cu diametrul de 2-3 cm, cu contur flu datorită
reacţiei inflamatorii nespecifice perifocale.

• Infiltratul nodular difuz este un conglomerat de opacităţi nodulare (substrat

anatomic proliferativ) şi difuze (proces de alveolită exudativă), de aspect
neomogen, situat de predilecţie în aceleaşi segmente.
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL FTIZIEI (III)

• Infiltratul în focare multiple (plurifocal) este mai frecvent decât cel izolat, de
aspect nodular sau de pneumonie lobulară, ocupă de obicei lobii superiori,
parţial sau în întregime, bilateral, în degrade apico-caudal, denotând o
instalare explozivă prin diseminare bronhogenă.

• Infiltratul pneumonic segmentar reprezintă opacifierea omogenă cu

localizare strictă segmentară, cu delimitare netă pe scizură, flu spre
interiorul lobului; coafectarea pleurei scizurale dă aspecte de “scizurită”,
vizibilă radiologic ca o linie fină depăşind întinderea infiltratului segmentar.

• Ulterior, pe masura ce procesul patologic avanseaza, apar necroza de

cazeificare. Expresia radiologica consata in cresterea intensitatii radiologice
a opacitatilor. Leziunile capata caracterul mixt de opacitati infiltrativ
nodulare

• Tabloul radiologic este înalt sugestiv (dar nu patognomonic) pentru

tuberculoza manifestă.
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL FTIZIEI (IV)
• Caverna tuberculoasă este, ca şi leziune elementară radiologică, o
hipertransparenţă circumscrisă cu contur clar şi periferie opacă. Cavernele
pot fi unice sau multiple, uni-sau bilaterale, constituite în “sisteme
policavitare”. Volumul este variabil, mergând de la microulceraţii, până la
caverne gigante cu evidări lobare sau chiar pulmonare; cel mai obişnuit au
1-4 cm diametru. Forma lor este rotundă sau ovalară (aspectul comun), iar
cavernele cronicizate sunt anfractuoase, multiloculare.
• Peretele cavitar sugerează vârsta cavernei, după cum urmează:
– recentă sau proaspătă – inel opac, gros, neomogen, reprezentat de
mase cazeoase încă nelizate, precum şi de procese de alveolită
exudativă, specifice şi nespecifice;
– elastică – lizarea rapidă a cazeumului cu eliminarea acestuia lasă un
perete fin, subţire, de intensitate redusă, abia vizibil radiologic;
– fibroasă – prin fibrozarea ţesutului de granulaţie, inelul cavitar devine
mai subţire, intens opac însă, cu microcalcificări uneori.

• Sub tratamentul chiar şi corect aplicat, una din complicaţiile nedorite este
vindecarea “deschisă” a cavernelor: caverne deterjate (curăţate) şi
buloase (curăţate şi suflate), sindrom cavitar negativ.
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL FTIZIEI

• Examenul microscopic (M):

• Evidenţierea bacililor acido-alcoolo-rezistenți (BAAR) la
examenul microscopic pe frotiuri de spută sau mai rar
din alte probe clinice
• creşte foarte mult probabilitatea diagnosticului de
tuberculoză fără a constitui o confirmare certă.

• Examenul prin culturi (C) este sigurul care furnizeaza

confirmarea diagnosticului!:
• Izolarea bK în CULTURI se face din probe clinice specifice
localizării TB, (in cazul de fata sputa), această investigaţie
fiind singura patognomonică pentru diagnosticul de TB.

• Alte proceduri: Antibiograma, metode rapide de cultivare a

MTB
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL TB SECUNDARE
• Al opacitatilor neexcavate, cu:
– Formatiuni infiltrative:
• Pneumoniile acute bacteriene nespecifice, care se amelioreaza cu
tratament antibiotic
• Sarcoidoza
• Alveolita alergica extrinseca
• Infiltratele cu eozinofile din cadrul parazitozelor intestinale:
infiltratul Löffler care regreseaza spontan in cateva zile
• Infarctul pulmonar
• Histoplasmoza, coccidiomicoza (rar)
– Formatiuni nodulare:
• Neoplasmul bronho-pulmonar primitiv
• Metastazele pulmonare pornite de la neoplazii cu alte puncte de
plecare dacat plamanul
• Chistul hidatic Unic sau multiplu)
• Tumori pulmonare benigne (apar rar) – fibroame, condroame,
hamartoame
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL TB SECUNDARE

• Al cavernei, cu:
– Neoplasmul pulmonar excavat
– Abcesul pulmonar
– Pneumonia stafilococica sau cu Klebsiella
– Chistul hidatic excavat
– Aspergillomul in special daca s-a dezvoltat in cadrul unui
sindrom cavitar negativ
– Nodulul reumatoid
– Granulomatoza Wegener
– Fibroza pulmonara
– Infarctul pulmonar excavat
 EVOLUTIE, COMPLICATII (I)

• Evoluţia naturală a tuberculozei pulmonare este spre agravare progresivă,

cu extensia leziunilor şi deces într-un număr semnificativ de cazuri.
Persistenţa eliminării de germeni contribuie la creşterea numărului de
persoane infectate şi la persistenţa bolii în populaţie.
• Evoluţia TB sub tratament este lentă cu rezorbţia infiltratelor, reducerea în
dimensiuni până la închiderea cavităţilor, deseori fibroză pulmonară
localizată, rareori extinsă.

• Complicaţiile ftiziei sunt:

• Precoce:
– febra,
– hemoptiziile,
– pleureziile, empiemul bacilar, pneumotoraxul spontan,
– laringita TB;
– diseminările bronhogene – deşi reprezintă una dintre modalităţile de
extindere ale tuberculozei pot fi considerate şi ca o complicaţie care
agravează evoluţia şi prognosticul bolii.
 EVOLUTIE, COMPLICATII (II)

• Complicaţii funcţionale din partea diverselor organe care apar in stadii mai
avansate la;
– ficat,
– rinichi,
– aparat endocrin,
– tulburări ale metabolismului proteic, glucidic, lipidic,
– reacţii toxice inflamatorii ale miocardului,
– tulburări hematologice,
– tulburări gastro-intestinale,

• Tardive
– sindroame post-tuberculoase – (a se vedea mai jos)
– cord pulmonar cronic,
– cancerul bronho-pulmonar pe cicatrice ( la 12 – 14%) din cazuri,
– amiloidoza.
 EVOLUTIE, COMPLICATII (III)
SINDROAMELE POST - TUBERCULOASE
• După vindecarea tuberculozei pot persista sechele cu complicaţii ce constituie
sindromul post-tuberculos. Sindroamele post-tuberculoase survin pe fondul unor
leziuni vindecate de tuberculoză a aparatului respirator, vindecare apreciată în
principal pe criterii bacteriologice - bK constant negativ la culturi pentru o perioadă de
cel puţin 2 ani. “Vindecarea” judecată pe criterii morfologice, radiologice, clinice,
funcţionale nu este însă întotdeauna la fel de validă, mai ales când este vorba de
leziuni iniţiale extinse şi distructive la care amploarea remanierilor fibroase şi a
fibrozelor cicatriciale fac din bolnav un adevărat invalid respirator. Într-un cuvânt,
“boala se vindecă, dar nu se vindecă bolnavul”, aceşti pacienţi devenind practic pe
viaţă dependenţi de serviciile de pneumologie şi de îngrijirile medicale ale diferitelor
complicaţii. Pe lângă extensia iniţială a leziunilor şi incorectitudinea tratamentului, la
calitatea vindecării mai contribuie şi alţi factori: fumatul, alcoolismul, bolile asociate,
etc. Toate aceste tipuri variate de sindroame, care pot fi prezente şi asociat, pot
conduce în timp la insuficienţă respiratorie cronică şi la cord pulmonar.
• Sindroamele post tuberculoase pot fi
– Supuraţii bronho – pulmonare in special bronsiectaziile de lobi superiori, care
evolueaza cu hemoptizii;
– Sindroame obstructive bronsice;
– Sindromul cavitar negativ imaginea cavitara persista putand da complicatii la
distanta (supuratii, hemoptizii, suprainfectie cu Aspergillus fumigatus).
 PROGNOSTIC
• EVOLUTIA TB secundara FARA TRATAMENT
– Se vindeca spontan in 20 – 25 % cazuri
– Evolueaza spre cronicizare in aproximativ 50% cazuri, cazurile
cronice putand supravietui cativa ani; dupa acest interval si
pentru aceasta categorie de cazuri survine decesul
– Se soldeaza cu deces in 20 – 30% cazuri

• EVOLUTIA TB secundara la prim puseu, cu germeni sensibili si CU

TRATAMENT ADECVAT
– Se vindeca in cel putin 85% cazuri (85 – 95%)

• Se poate CONCLUZIONA ca:

!!! TRATATA INCORECT, sau NETRATATA, TB ESTE O BOALA
MORTALA !!!
 PLEUREZIA
TUBERCULOASA
 ETIOPATOGENIA PLEUREZIEI TB

• Pleurezia TB este o forma de manifestare a TB a adultului (mai ales

a adultului tanar), in majoritatea cazurilor
• Poate fi o forma de manifestare atat a TB primare, cat si a TB
secundare
• Coexistenta leziunilor pulmonare bacilare sunt un argument pentru
incadrarea pleureziei TB in stadiul secundar
• Caracterul paucibacilar al lichidului releva importanta hipersensibiltatii
ce poate fi declansata fara penetratia bK in spatiul pleural.
• Riscul de a face o TB pulmonara dupa un interval de 2-5 ani in cazul
in care o pleurezie TB nu a fost tratata corect este intre 25–50%
• In cazul patrunderii bK in pleura, calea poate fi una din urmatoarele:
– Diseminare hematogena
– Diseminare limfatica – drenajul limfatic care se realizeaza catre
pleura parietala poate realiza embolizarea limfaticelor cu bK si
crearea de granuloame cu aspect miliar
– Contaminare directa sau deversare de continut cazeos de la un
focar subpleural
 ANATOMIA PATOLOGICA A PLEUREZIEI TB

• Din punct de vedere morfopatologic se initiaza un proces inflamator:

– componenta vasculara este atat de

– tip exudativ (cu formarea unui exudat bogat in fibrina), cat si de

– tip proliferativ, avand ca rezultat formarea granulomului specific.

Dupa cum s-a mentionat anterior, drenajul limfatic care se

realizeaza catre pleura parietala poate realiza embolizarea
limfaticelor cu bK si crearea de granuloame specifice cu aspect
miliar.
 TABLOUL CLINIC AL PLEUREZIEI TB
• Durerea initial puternica, cu caracter de junghi, are tendinta la
diminuare odata cu acumularea lichidului
• Febra, constant intalnita in cazul debutului acut (pana la 38 grade
Celsius in cazul debutului insidios, sau mai inalta in cazul debutului
acut), scade progresiv dupa 2-3 saptamani
• Tusea, in general uscata, se exacerbeaza adesea cu modificarea
pozitiei bolnavului
• Dispneea este in relatie directa cu volumul revarsatului pleural

• Semnele fizice atesta prezenta lichidului in cavitatea pleurala.

Acestea sunt:
– Matitatea
– Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
– Suflul pleuretic (cand volumul lichidului este mediu)
– Frecaturile pleurale care apar fie in faza initiala, preexudativa, fie
in faza de resorbtie
• Hemitoracele bolnav prezinta miscari reduse sau poate bomba in
cazul acumularilor mari de lichid
 DIAGNOSTICUL PLEUREZIEI TB
• Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe confirmarea bacteriologica si
histopatologica, capabile ca, impreuna sa furnizeze confirmarea in 85%
cazuri

• Semne clinice adjuvante:

– Varsta sub 40 ani
– TB in antecedente sau contact cu un pacient cu TB
– Coexistenta TB pulmonara
– Raspuns favorabil la tratamentul anti-TB

• Semne paraclinice adjuvante:

– Frotiu/ PCR pozitive din lichidul pleural
– Glicopleurie sub 0,80 g/l
– Proteine in lichidul pleural peste 30 g/l
– ADA (Adenozin-DezAminaza) crescuta >45UI/l in lichidul pleural
– Intensificarea/pozitivarea IDR la PPD dupa 4-6 saptamani de tratament
anti –TB
– Tendinta la sechelizare pleurala in cursul evolutiei
 BIOPSIA PLEURALA - METODA ESENTIALA DE
DIAGNOSTIC AL PLEUREZIEI TB

• Tehnica este similara toracentezei. Pentru biopsia

propriu-zisa se utilizeaza ace speciale (Cope, Abrams)

• Indicatii: in cazul oricarui revarsat pleural (exudat),

pentru diferentierea TB de neoplazie sau alte afectiuni

• Randament diagnostic: 80% pentru TB, 40-60% pentru

neoplazii. Randamentul creste prin repetarea biopsiei

• Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului

vasculo-nervos costal, sincopa vagala

• Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii

intercostale foarte inguste.
 ALTE FORME DE TB - PERICARDITA

• Epidemiologie:
– mai frecventă la adolescenţi şi adulţii tineri în ţările cu endemie
tuberculoasă încă severă şi la persoanele mai în vârstă, peste 55 de
ani, în ţările în care endemia tuberculoasă a scăzut.
– Este mai frecventă la bărbaţi.
– apare rareori ca leziune tuberculoasă izolată, putând fi însoţită şi de
alte serozite: pleurezie, ascită, meningită.

• Simptomele de cardiomiopatie:
– cu tulburări circulatorii nu au decât valoare orientativă.
– Dacă revărsatul este abundent sau se constituie rapid se realizează
tabloul dramatic de tamponadă (compresie acută) în care semnele
clinice ce relevă o deficienţă a întoarcerii venoase domină tabloul
clinic.
– Persistenţa inflamaţiei determină îngroşarea pericardului cu evoluţie
spre fibroză şi constricţie cardiacă.
• Simptomele generale de tuberculoză (febră, pierdere ponderală,
transpiraţii nocturne) de regulă preced pericardita.
 ALTE FORME DE TB - PERICARDITA

• Diagnosticul de certitudine:
– impune identificarea bacililor tuberculoşi în lichidul pericardic sau
în ţesut.
– Lichidul este de regulă sero-sanguinolent, numai ocazional
hemoragic,
– exsudat cu un număr de leucocite în medie de 5000-7000/mm3.
– Predomină mononuclearele şi numai ocazional
polimorfonuclearele.
– Bacili tuberculoşi se identifica în 25-35% din cazuri, la M plus C.
– Biopsia de pericard este cea mai importantă investigaţie
diagnostică, deşi un aspect histologic nespecific şi absenţa
bacililor nu exclud etiologia tuberculoasă.
– Determinarea adenozin-deaminazei în lichidul pericardic este
deasemeni un test important.
 ALTE FORME – TB GANGLIONARA

• TB ganglionara este o formă frecventă de TB extrapulmonară, în

special la copii şi adulţi tineri de sex feminin.

• Apare de obicei prin diseminare limfohematogenă şi se localizează

cel mai frecvent la nivelul ganglionilor laterocervicali şi
supraclaviculari, mai rar la nivelul altor grupe ganglionare periferice
şi mult mai rar la nivel mediastinal sau abdominal.

• Ganglionii cu tuberculoză sunt identificabili prin inspecţie şi/sau

palpare; sunt, în general, nedureroşi, pot deveni confluenţi şi pot
fistuliza; canalele fistulare secretă timp de luni sau ani, cu eventuale
perioade intermitente de remisiune şi reactivare. Formele istorice
evolutive de la nivel latero-cervical imbracau aspectul de
“scrofuloza” sau “gat proconsular”.

• Diagnosticul se face prin identificarea bacilului în secreţia fistulară

sau prin examen histologic şi bacteriologic al biopsiei ganglionare.
 ALTE FORME – TB OSTEO – ARTICULARA (I)
TB osteo-articulara se poate localiza la orice nivel al sistemului
osteoarticular, cu frecvenţă mai ridicată la nivelul coloanei vertebrale (1/2
din cazuri).

• Spondilita tuberculoasă (morbul lui Pott) reprezintă o cauză principală

de paraplegie în ţările în curs de dezvoltare. Leziunile distructive se
întâlnesc la nivelul corpilor vertebrali, arcul neural fiind rar afectat. Deficitele
neurologice apar ca urmare a invaziei durale de către ţesutul de granulaţie
şi compresiei generate de sechestrele osoase, discurilor intervertebrale
distruse sau vertebrelor dislocate.

Afectarea neurologică poate să apară în oricare stadiu al bolii, chiar şi

după ce bolnavul a fost considerat aparent vindecat şi la ani distanţă. Boala
este mai frecventă la tineri, la bărbaţi decât la femei. Pacienţii prezintă un
istoric îndelungat de durere locală, sensibilitate la palpare, iar obiectiv o
deformare a coloanei vertebrale sub formă de ghibus. Abcesele
paravertebrale pot fi palpate la un număr variabil dintre bolnavi. Parapareza
senzitivo-motorie poate să apară acut sau subacut, progresiv. Pentru
diagnosticul paraplegiei Pott sunt utilizate variate tehnici: radiografia
convenţională, mielografia, TC, RMN şi biopsia sub ecran TC. Aceste
investigaţii ajută la caracterizarea cu exactitate a topografiei leziunii osoase.
 ALTE FORME – TB OSTEO – ARTICULARA (II)

• Tuberculoza articulară este de obicei monoarticulară, afectând în

special articulaţiile mari.

• Sinovita TB izolată este paucisimptomatică (limitarea mişcării) fiind

diagnosticată tardiv.

• Artrita TB se asociază cu un grad de osteită şi se manifestă prin

tumefacţie nedureroasă, fără semne inflamatorii evidente. Ulterior
apar amiotrofie progresivă a grupelor musculare adiacente şi
distrucţie ireversibilă a articulaţiei şi chiar fistulizare la piele.
Radiografia arată leziunile epifizare şi mărirea spaţiului articular.
Diagnosticul este pus pe examenul bacteriologic din lichidul sinovial
sau examenul histopatologic din biopsia sinovială asociate cu IDR
pozitivă la tuberculină. Evoluţia este favorabilă sub tratament
antituberculos asociat cu imobilizarea articulaţiei.
 ALTE FORME – TB RENALA SI GENITALA

• Tuberculoza renală este rară la copii şi se produce prin reactivarea

focarelor de diseminare hematogenă din corticala renală din cursul
primoinfecţiei. Afectarea ulterioară a ureterelor şi vezicii urinare este
secundară diseminării tubulare a M. tuberculosis.
• Manifestările sunt locale: durere lombară până la colică ureterală, disurie,
tumefacţie (abces rece), leucociturie cu urini sterile, hematurie.
• Manifestările generale sunt rare.
• Complicaţiile sunt stricturile ureterale şi insuficienţa renală cronică.
• IDR la tuberculină este de obicei pozitivă. Diagnosticul se pune prin
identificarea M. tuberculosis în cultura din urină, rareori în microscopie.
• Chimioterapia antituberculoasă este eficientă, rareori fiind necesară
nefrectomia sau dezobstrucţia ureterală chirurgicală.

• Tuberculoza genitală are evoluţie insidioasă şi se poate complica cu

sterilitate prin salpingită la femei şi epididimită la bărbaţi. Diagnosticul este
bacteriologic (urină sau sânge menstrual) sau histologic.
 ALTE FORME – TB GASTROINTESTINALA SI
PERITONEALA

• Tuberculoza gastrointestinală poate afecta oricare parte a tractului

gastro-intestinal prin variate mecanisme patogenice: înghiţirea sputei cu
însămânţare directă, diseminare hematogenă sau (rar astăzi) ingestia
laptelui de la vacile bolnave de tuberculoză. Ileusul terminal şi cecul sunt
locurile cel mai frecvent afectate. Dureri abdominale (similare celor din
apendicită), diaree, ocluzie şi mase palpabile la nivelul abdomenului,
reprezintă manifestările clinice de suspiciune. Febra, scăderea ponderală şi
transpiraţiile nocturne sunt deasemenea frecvente. Fistulele anale trebuie
deasemeni evaluate în sensul unei tuberculoze. Diagnosticul este de regulă
histopatologic ş/ sau bacteriologic, pe probe obţinute chirurgical.

• Tuberculoza peritoneală provoacă obişnuit durere abdominală şi

tulburări de tranzit ce merg de la meteorism până la ocluzie, alături de
semnele obişnuite de impregnaţie bacilară. Triada: ascită, febră, IDR pozitiv
poate sugera peritonita bacilară. Confirmarea diagnosticului implică însă
puncţie bioptică peritoneală, examen citochimic şi bacteriologic al lichidului,
laparoscopie sau laparatomie.
 CURS NR 7

TRATAMENTUL TB
 DEFINIŢIA CAZULUI DE TB

 Cazul de TB este:
 bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic

 bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul

pneumolog are suficiente date clinice şi paraclinice pentru

a decide începerea tratamentului anti-TB.

 Cazul de TB este definit în funcţie de localizarea bolii

(pulmonară, extrapulmonară), confirmarea bacteriologică sau
histopatologică, istoricul terapeutic şi din punct de vedere
epidemiologic
 DEFINIŢIA CAZULUI DE TB

 ECDC a clasificat cazurile de TB din punct de vedere

epidemiologic in:
 Caz cert – cazul care este confirmat prin cultura sau are
microscopie pozitiva si PCR pozitiv
 Caz probabil – cazul cu microscopie pozitiva sau PCR pozitiv
sau examen hipstopatologic pozitiv
 Caz posibil – cazul cu TB pulmonar sau extrapulmonar care
nu are nici unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar
care este considerat de clinician caTB si s-a decis inceperea
tratamentului anti-TB
 ECDC= European Centre for Communicable Diseases –
Centrul European pentru Boli Comunicabile
 DEFINIREA ÎN FUNCŢIE DE ISTORICUL TERAPEUTIC

TB este boala cu declarare obligatorie. La declarare, tipurile de caz

folosite sunt cele definite in functie de istoricul terapeutic.
CAZ NOU
 Este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente
antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună.
CAZ CU RETRATAMENT
 Recidivă – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma
unui tratament antituberculos anterior şi care are un nou episod de TB confirmat
bacteriologic sau histopatologic.
 Retratament pentru Eşec – pacientul care incepe un retratament dupa ce a
fost evaluat ca “Esec”al unui tratament anterior (a se vedea definitia Esecului la
Evaluarea tratamentului anti-TB)
 Retratament din Abandon – pacientul care incepe un retratament dupa ce a
fost evaluat ca “Abandon” al unui tratament anterior (a se vedea definitia
Abandonului la Evaluarea tratamentului anti-TB)
 Retratament cazului Cronic – pacientul care începe un nou retratament după
ce a fost evaluat “eşec” al unui retratament.
 SCOPURILE TRATAMENTULUI

 Vindecarea pacienţilor
 Reducerea riscului de recidive
 Prevenirea deceselor
 Prevenirea instalării chimiorezistenţei M.
tuberculosis
 Prevenirea complicaţiilor
 Limitarea răspândirii infecţiei
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
 Terapie standardizată
 Terapie etapizată (regimuri
bifazice)
 Faza de atac (iniţială sau intensivă)  Individualizarea terapiei numai în
 Faza de continuare următoarele situaţii:
 Asocierea medicamentelor anti-TB  chimiorezistenţa M. tuberculosis
alte micobacterii
 Regularitatea şi continuitatea 

reacţii adverse majore

administrării asigurându-se 

boli asociate
întreaga cantitate de medicamente 

interacţiuni medicamentoase
necesară pentru întreaga durată a 

tratamentului  Gratuitatea tuturor mijloacelor

terapeutice necesare, inclusiv
 Administrarea tratamentului sub medicaţia de suport pentru toţi
directă observaţie pe toată durata bolnavii de TB in cazul pacientilor
acestuia (DOT = Directa spitalizati
Observatie a Tratamentului sau,
coform unei terminologii mai vechi:
TSS = tratament strict
supravegheat).
 METODE TERAPEUTICE

 Chimioterapie antituberculoasă
 Mijloace terapeutice adjuvante:
 Colapsoterapie
 medicală
 pneumotorax terapeutic
 pneumoperitoneu

 chirurgicală
 toracoplastie
 pneumotorax extrapleural, ş.a.

 Exereză chirurgicală (lobectomie, pneumonectomie, ş.a.)

 Corticoterapie
 Kineziterapie
 Cură igieno-dietetică (sanatorială)
 repaus
 aer
 alimentaţie
 MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE
GRUP 1 - Droguri de linia I cu
administrare orală si cu efect
anti-TB maximal
GRUP 2 - Droguri cu
administrare parenterală
GRUP 3 - Fluorochinolone
GRUP 4 - Droguri de linia a II-A
cu administrare orală
GRUP 5 – Droguri cu acţiune
neclară (nerecomandate de
OMS pentru tratamentul de
rutină al MDR-TB)
Izoniazidă (HIN, H); Rifampicină (RMP, R);
Pirazinamidă (PZM, Z); Etambutol (EMB, E)
Streptomicină (SM, S – este medicament de linia I,
dar si injectabil); Kanamicină (KM);
Amikacină (AK, A); Capreomicină (CM, C); Viomicină
(VM, V)
Ciprofloxacină (CPX, Q); Ofloxacină (OFX, O);
Levofloxacină (LVX); Moxifloxacină (Moxi);
Gatifloxacină (Gati); Sparfloxacină (Spar)
Ethionamida (ETM, N); Prothionamida (PTM); Acidul
Paraaminosalicilic (PAS); Cicloserină (CS);
Terizidonă (Trd); Tiacetazona (THZ)
Clofazimină (CFZ); Amoxicilină/clavulanat
(Amx/Clv); Claritromicină (CLR); Linezolid (Lzd)
 INTRODUCEREA ÎN TERAPIE A
DROGURILOR ANTITUBERCULOASE

STREPTOMICINA 1943

IZONIAZIDA 1952

PIRAZINAMIDA 1956

ETAMBUTOLUL 1960

RIFAMPICINA 1970
 ACTIVITATEA ANTIBACTERIANĂ A
MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

 Acţionează exclusiv asupra bacililor aflaţi în curs de multiplicare.

 Activitatea in vivo a medicamentelor anti-TB este
dependentă de:
 proprietăţile farmacologice ale medicamentelor (absorbţie,
distribuţie, eliminare, biodisponibilitate)
 locul de acţiune (intra- şi extracelular)
 pH
 ritmul de multiplicare a germenilor expuşi acţiunii lor.
 Au o acţiune intra - şi extracelulară H, R, E, Z, în timp ce S
acţionează exclusiv extracelular.
 H şi R manifestă indiferenţă faţă de pH-ul mediului, S
acţionează numai în mediu alcalin şi Z acţionează numai în
mediu acid, intracelular.
 EFECTUL MEDICAMENTELOR ANTI-TB IN FUNCTIE
DE TIPUL POPULAŢIILOR MICOBACTERIENE

 În leziunile tuberculoase active se află simultan:

 germeni în plină multiplicare rapidă, exponenţială
 germeni cu multiplicare lentă
 germeni cu multiplicare ocazională (intermitentă)
 germeni dormanţi.

 Efectul bactericid
 reflectat în rata de scădere a numărului de bacili cu multiplicare rapidă;
 cea mai intensă bactericidie este realizată de H, urmată de R, în timp ce S, E şi
Z exercită un efect bactericid modest.

 Efectul sterilizant
 efect de înlăturare a fracţiunii minoritare a bacililor cu replicare lentă,
intermitentă sau dormanţi;
 este redus la H şi valoros la R (activă în special pe germenii cu multiplicare
ocazională) şi Z (activă pe germenii cu multiplicare lentă intracelular). S şi E au
activitate sterilizantă nulă, rolul lor major fiind prevenirea chimiorezistenţei.
 PRINCIPIUL TERAPIEI ETAPIZATE ŞI
DURATA MARE A TRATAMENTULUI
 ritmul lent al replicării bacililor tuberculozei - timpul de
generaţie lung pentru M. tuberculosis care in vitro este de 18-
24 de ore (fata de numai 15-35 de minute pentru bacteriile
comune - stafilococi, pneumococi, E.coli, etc.), impune
prelungirea terapiei;
 existenţa în leziunile tuberculoase a două subpopulaţii
bacilare:
 fracţiunea majoritară a bacililor liberi în curs de replicare rapidă, cu
maximă vulnerabilitate faţă de acţiunea bactericidă a medicamentelor,
ce poate fi eliminată în 2-3 luni (culturi negative) prin chimioterapie
modernă (HR+parteneri) – FAZA DE ATAC;
 fracţiunea minoritară a bacililor cu replicare lentă, intermitentă sau
nulă care constituie o populaţie reziduală mult mai puţin vulnerabilă şi
în consecinţă mai greu de eliminat – FAZA DE CONTINUARE.,
 impune etapizarea terapiei
 CHIMIOREZISTENŢA

 Apare prin mutaţie genică spontană în populaţiile sălbatice (niciodată

expuse la medicamente antituberculoase), cu o frecvenţă variabilă de la
un medicament la altul:
 Rifampicină: 10
-10 per ciclu replicativ

 Izoniazidă: 10
-8 - 10-9 per ciclu replicativ

 Streptomicină: 10
-8 per ciclu replicativ

 Etambutol: 10
-7 per ciclu replicativ.

 Mecanismele de rezistenţă la diferite antituberculoase sunt distincte

genetic şi se produc independent unul de celălalt.
 Rata asocierii mutaţiilor generatoare de rezistenţă (rezistenţe multiple)
rezultă din multiplicarea frecvenţelor individuale:
 rezistenţă la un singur medicament - 10
-7

 rezistenţă dublă - 10
-14

 rezistenţă triplă - 10
-21, etc.

 Şansa de a găsi în acest mod un număr semnificativ de mutanţi

concomitent rezistenţi devine practic nulă.
 PRINCIPIUL ASOCIERII MEDICAMENTELOR IN
SCOPUL PROFILAXIEI APARITIEI
CHIMIOREZISTENTELOR

 Se impune pentru a extinde chimiosensibilitatea

populaţiilor bacilare tratate la cvasitotalitatea
celulelor bacteriene care o alcătuiesc.
 Prin contrast, monoterapia aplicată leziunilor care
găzduiesc populaţii bacilare numeroase (ex: caverna
TB) nu poate împiedica selecţionarea nucleului de
mutanţi rezistenţi acumulaţi în succesiunea
replicărilor.
 TIPURI DE CHIMIOREZISTENŢĂ (I)

 Rezistenţa primară (iniţială) - la bolnavii noi,

încă netrataţi. Mecanismul ei de aparitie este
contaminarea (primoinfecţia sau suprainfecţia) de la
un eliminator de bacili secundar rezistenţi;
 Rezistenţa secundară (dobândită) - rezistenţa
tulpinilor bacilare izolate de la bolnavii care au fost
trataţi incorect în antecedente cu medicamente
antituberculoase,
 fie pentru episoade de tuberculoză activă,
 fie pentru infecţii nespecifice, cu antituberculoase ca: R, S,
CPX, care au si efect antibiotic pe germenii banali,
pacientul avand si o tuberculoza care nu a fost
diagnosticata
 TIPURI DE CHIMIOREZISTENŢĂ (II)

 Din punctul de vedere al numarului si tipului de medicament

anti-TB la care se instaleaza chmiorezistenta, aceasta poate fi,
in ordinea crescatoare a gravitatii:
 Monorezistenţa = rezistenţa instalata la un singur
medicament anti-TB (ex. la: R, H, E, Z, S, K, Q, etc.)
 Polirezistenţa – rezistenţa instalata la doua sau mai multe
medicamente antituberculoase, dar niciodata la INH si RMP
concomitent (ex: HE, RE, HEZ, REZ, HQE, etc).
 Multidrogrezistenta MDR: rezistenta instalata la cel putin
INH si RMP concomitent (ex: HRE, HRZ. HRK, etc).
 Multidrogrezistenta Extinsa: XDR: rezistenta instalata la
cel putin INH, RMP, un medicament injectabil de linia a II-a si
o Chinolona concomitent (ex: HRKQ).
 MEDICAMENTELE UTILIZATE ÎN
REGIMURILE STANDARDIZATE

 Izoniazida (HIN, H) - activitatea bactericidă cea mai

intensă, în special pe populaţiile cu multiplicare rapidă şi
extracelulare.
 Rifampicina (RMP, R) - intens bactericidă, efect sterilizant
potent, activă pe toate populaţiile micobacteriene.
 Pirazinamida (PZM, Z) - modest bactericidă dar cu efect
sterilizant potent, în special pe germeni intracelulari la pH
acid. Asocierea ei în primele 2 luni de tratament permite
reducerea duratei acestuia la 6 luni.
 Streptomicina (SM, S) şi etambutolul (EMB, E) - efect
bactericid modest şi nu au efect sterilizant. Asocierea lor se
face doar pentru prevenirea instalării chimiorezistenţei.
 ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI
 Căi de administrare
 uzual: oral
 parenteral: S (şi alte aminoglicozide)
 Administrare
 Initial se administreaza medicatia orala si apoi cea injectabila, daca a fost
recomandata
 pe stomacul gol
 în priză zilnică unică
 în ritm
 zilnic (7/7, si mai putin recomandat 6/7)
 trisăptămânal (3/7)
 sub observaţie directă de către alte persoane (DOT)
 DOZELE TERAPEUTICE ALE MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE
cf. Normelor de Implementare a Programului de control al TB

MEDICAMENT DOZE (mg/kgc) DOZE MAXIME

7/7 3/7 7/7 3/7
Hidrazidă (H) 5-10 10-15 300 mg 900 mg

Rifampicină (R) 10 10 600 mg 600 mg

Pirazinamidă (Z) 20-30 35-40 2g 3g

Streptomicină (S) 20 20 1g 1g

Etambutol (E) 15-25 30-50 1,6 g 2g

 PREZENTAREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE DE LINIA I

MEDICAMENT PREZENTARE

Hidrazidă (H) Comprimate de 100 mg şi 300 mg, fiole de 10 ml conţinând

250 mg (2,5%) sau 500 mg (5%) substanţă.

Rifampicină (R) Capsule sau comprimate de 150 mg şi 300 mg.

Pirazinamidă (Z) Comprimate de 500 mg

Streptomicină (S) Flacoane cu 1 g pulbere liofilizată

Etambutol (E) Capsule sau comprimate a 250 mg şi 400 mg

 REGIMURI ANTITUBERCULOASE

 REGIM - asociaţie sau suită de asociaţii medicamentoase cu doze, ritm şi durată

de administrare determinate
 STANDARDIZAREA REGIMURILOR
 selectare prin experimente clinice controlate
 cu eficacitate maximală pe termen scurt şi lung
 cu codificare precisă ca asociaţii, doze, durată şi ritm de administrare
 avantaje:
 generalizarea aplicării,
 cooperarea nespecialiştilor (integrare în activitatea medicinei generale),

 facilitarea administrării sub observaţie directă.

 FAZE
 fază iniţială intensivă (faza de atac)
 fază de continuare
 NOTARE ABREVIATĂ. Ex: 2HRSZ/4HR3 - două luni HRSZ zilnic, apoi patru luni
HR trisăptămânal
 REGIMURI TERAPEUTICE
cf. Normelor de Implementare a Programului de control al TB
REGIM FORMA DE TB FAZA DE ATAC 7/7 FAZA DE
CONTINUARE 3/7
Cazul nou de TB
I
2 HRZE(S) 4 HR
Pulmonară, sau Obs – la cazurile cu 3 HR
Extrapulmonară frotiu pozitiv la T2, se Obs – la cazurile
prelungeste faza extrapulmonare severe se
intensiva: 3HRZE(S) prelungeşte la 6-10 luni

II
La TB Pulmonară M+ la 2 HRZSE + 1HRZE 5 HRE
prim retratament Obs – sunt necesare
 recidive la care nu s-a antibiograme fiabile
confirmat o chimiorez. preterapeutic şi la
 eşec al trat. iniţial cazurile încă pozitive la
 trat. după abandon
T3

INDIVI Cazuri de MDR-TB sau

DUALI de reacţii adverse severe
ZAT
 TRATAMENTUL MDR - TB
cf. Normelor de Implementare a Programului de control al TB
 Are o fază iniţială empirică, până la finalizarea ABG la medicamentele de linia I şi a II-a de
la T0 (inainte de inceprea tratamentului), apoi schema se adaptează în funcţie de
rezultatele ABG.
 Stabilirea regimului de tratament se bazează pe ABG efectuată pentru medicamentele de
linia I şi a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) într-un LNR (Laborator National de Referinta).
 În faza intensivă se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.
 Schema va cuprinde un medicament injectabil (SM/Amikacina/Kanamicina, Capreomicina).
 Medicamentul injectabil se administrează zilnic până la conversia culturii, apoi cel puţin încă
6 luni după conversia culturii, de preferat tot zilnic.
 În faza de continuare se administrează pe cale orală 4 medicamente la care sensibilitatea
este păstrată, pe toată durata tratamentului.
 Tratamentul se face în spital sau în Centrul MDR până la conversia în cultură (minim 2
culturi consecutive negative).
 Durata optima de spitalizare pentru tuberculoza multidrogrezistenta (TB MDR)
este de 120 de zile, conform Anexei 19 a Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul
sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2008
 Durata tratamentului este de 18 luni după conversia în cultură, totalizand pana la 24 luni.
 În ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub directă observare.
 Dozele folosite vor fi doze maximale.
 MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

 Aprecierea aderenţei la tratament

 Aprecierea eficacităţii tratamentului
 clinică: creşterea în greutate, afebrilitate,
dispariţia tusei
 radiologică: reducerea cavităţilor, rezorbţia
infiltratelor, organizarea fibroasă a leziunilor
 Bacteriologică – se urmareste negativarea la
examenul microscopic si mai ales sterilizarea –
negativarea in culturi
 Efectele secundare adverse ale terapiei
 RITMICITATEA MONITORIZARII BACTERIOLOGICE A
TRATAMENTULUI

REGIM FORMA DE TB MOMENTUL MOMENTUL

EFECTUARII - FAZA EFECTUARII - FAZA
DE ATAC 7/7 DE CONTINUARE 3/7

I Cazul nou de TB T2: la sfarsitul fazei T4: la sfarsitul lunii a 4-a

Pulmonară, sau intensive, adica la sfarsitul T6: la sfarsitul lunii a 6-a
Extrapulmonară lunii a 2-a (sfarsitul tratamentului in
T3: in cazul in care la T2 Regimul I)
pacientul a fost M(+)

II La TB Pulmonară M+ la T3: la sfarsitul fazei T5: inceputul lunii a 5-a

prim retratament intensive, adica la sfarsitul T8: la sfarsitul lunii a 8-a
 recidive la care nu s-a lunii a 3-a (sfarsitul tratamentului in
confirmat o chimiorez. T4: in cazul in care la T3 Regimul II)
 eşec al trat. iniţial pacientul a fost M(+)
 trat. după abandon

INDIVI Cazuri de MDR-TB Lunar pana la obtinerea Din 2 in 2 luni, pana la

sterilizarii sfarsitul tratamentului
DUALI
(durata totala = 24 luni)
ZAT
 ADERENŢA LA TRATAMENT (I)

 Constituie elementul esenţial al succesului tratamentului

antituberculos.
 Două intervenţii majore au fost folosite pentru ameliorarea
aderenţei la tratament şi prevenirea chimiorezistenţei la
antituberculoase:
 terapia sub directă observare - DOT
DOT este parte integranta a strategiei DOTS = Directly Observed
Treatment Short-course), strategia OMS pentru controlul TB
 folosirea comprimatelor ce conţin combinaţii fixe de medicamente
antituberculoase.
 DOT constituie modalitatea de elecţie a administrării
tratamentului antituberculos şi presupune observarea directă
a pacientului în momentul înghiţirii medicamentelor
antituberculoase.
 ADERENŢA LA TRATAMENT (II)
FISA DE TRATAMENT

 Pentru fiecare pacient care incepe un tratament anti-TB se

completeaza o Fisa de Tratament, unde se consemneaza
toate detaliile privind
 diagnosticul,
 tipul de caz,
 fiecare priza administrata sau omisa:
 Dupa fiecare priza administrata sub directa observatie, pe Fisa de
tratament se consemneaza ”X”;
 Fiecare priza autoadministrata se consemneaza “A”
 Fiecare priza omisa se consemneaza “-”
 detaliile monitoarizarii
 evaluarea la 12 luni
 PARAMETRII UNUI TRATAMENT
EFICIENT
 negativarea sputei în microscopie la sfârşitul fazei
intensive; absenţa negativării la 2 luni de tratament
impune prelungirea fazei intensive până la 3 luni;

 negativarea persistentă în culturi a sputei în cursul

tratamentului (începând de la sfârşitul lunii a 2-a
pentru cazurile noi cu germeni sensibili) şi până la
sfarsitul tratamentului, fapte care definesc vindecarea
bolii.
 EVALUAREA TRATAMENTULUI
cf. Normelor de Implementare a Programului de control al TB

 Vindecat (V): pacienţii confirmaţi bacteriologic cu tratament corect efectuat care

au cel puţin două controale bacteriologice de spută negative (unul la sfârşitul
tratamentului şi cel puţin încă un control anterior).
 Tratament încheiat (T): pacienţii cu tratament corect efectuat, dar care nu au
toate criteriile pentru a fi evaluaţi ca vindecaţi sau eşec.
 Eşec terapeutic (E): pacienţii care au rămas sau au devenit pozitivi la examenul
bacteriologic al sputei pentru bK la sfârşitul lunii a patra de tratament.
 Deces (D): pacienţii decedaţi din orice cauză în timpul tratamentului antituberculos.
 Abandon (A): pacienţii care au întrerupt tratamentul cel puţin 2 luni consecutive
sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate.
 Pacienţii cu întreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, vor recupera
prizele omise la sfârşitul fazei de tratament în care acestea au fost înregistrate.
 Pierdut (P): pacientul care a abandonat tratamentul si care nu mai este găsit la
adresa cunoscută pentru a fi recuperat).
 Mutat (M): Pacientul transferat după inregistrare si declarare, in timpul
tratamentului anti-TB , intr-un alt dispensar TB pentru continuarea tratamentului.
 Continua tratamentul (C): Pacientul care isi continua tratamentul peste 12 luni
 MONITORIZAREA EFECTELOR ADVERSE

 Prin examinarea iniţială se selecţionează bolnavii cu contraindicaţii sau

risc crescut de reacţii adverse:
 un examen clinic complet
 dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei şi/sau ureei
 hemograma.
 Dacă apar simptomele evocatoare ale toxicităţii medicamentoase vor fi
prescrise examenele de laborator necesare pentru a le identifica, iar
conduita terapeutică va fi corespunzător modificată.
 Trebuie acordată mare atenţie situaţiilor în care se ia decizia sistării,
temporară sau definitivă, a administrării unora dintre medicamentele
antituberculoase.
 Nu trebuie pierdut din vedere faptul că tuberculoza netratată
este o boală cu letalitate înaltă iar efectele secundare majore
care impun oprirea medicaţiei sunt puţine.
 EFECTE ADVERSE LA RIFAMPICINA
 Efectele adverse majore ale RMP sunt rare:
 prin hipersensibilizare, cu sau fără anticorpi circulanţi
anti-RMP – impun intreruperea RMP!:
 dispnee de tip expirator, eventual asociată cu colaps
sau şoc
 purpură trombocitopenică

 anemie hemolitică acută

 insuficienţă renală acută prin nefrită interstiţială sau

necroză tubulară
 hepatita toxică (cresteri ale transaminazelor). Se
intrerupe RMP pe o perioada de aproximativ 10 zile, se
instituie tratament hepatoprotector, apoi se reia
tratamentul cu doze mai mici, cu cresterea progresiva
pana la doza recomandata. In marea majoritate a
cazurilor, hepatotoxicitatea nu mai apare.
 EFECTE ADVERSE LA RIFAMPICINA

 Compatibile cu continuarea tratamentului:

 icterul non-hepatic apărut după primele săptămâni de tratament
zilnic, mai ales la etilici, bătrâni sau taraţi hepatic;
 sindromul pseudo-gripal (flu-like syndrom): cefalee, frison şi
febră la 2-6 ore de la priza de medicament, numai în ziua prizei,
la primele prize, imediat după începerea primului tratament, mai
frecvent în cazul administrării intermitente, la formele avansate
de tuberculoză şi dispărând spontan după câteva ore;
 disconfort digestiv (plenitudine gastrică, inapetenţă, vărsături);

 ocazional, erupţii cutanate ş.a.

 EFECTE ADVERSE LA IZONIAZIDA

 Creşteri asimptomatice şi spontan regresive ale TGP serice şi bilirubinei la 10-

20% din bolnavi. Hepatite clinice apar relativ rar (1%) iar frecvenţa lor pare
corelată cu vârsta, abuzul de alcool sau coexistenţa unei infecţii cu virusul
hepatitic B.
 Nevrita periferică - parestezii ale extremităţilor (mai ales inferioare). Cauza -
hipovitaminoza B6 indusă de HIN mai ales la bolnavii cu malnutriţie, diabet,
uremie sau etilism.
 Supradozajul INH (> 25 mg/kg) - manifestări neurologice grave: convulsii,
comă.
 Reacţiile alergice (febră, erupţii cutane) sunt rare (sub 0,5%).
 Ocazional s-au observat:
 nevrită optică
 tulburări psihice
 anemie hemolitică, anemie aplastică, agranulocitoză, trombocitopenie
 reacţii lupoide
 artralgii
 ginecomastie
 EFECTE ADVERSE LA PIRAZINAMIDA

 Hepatitele au o frecvenţă de 1-1,5%.

 Erupţii cutanate generalizate şi persistente care impun
suspendarea temporară sau permanentă a
medicamentului.
 Efecte adverse minore:
 congestia tegumentară însoţită de senzaţia acută de căldură şi
înţepături, survenite la 2-6 ore de la priză (efect vasodilatator al
derivaţilor acidului nicotinic)
 tulburări gastro-intestinale (gust neplăcut în gură, greaţă, putând
ajunge până la vărsături şi repulsie faţă de medicament)
 creşterea uricemiei (inhibă excreţia acidului uric), însoţindu-se
uneori de artrită gutoasă.
 EFECTE ADVERSE LA STREPTOMICINA

 Toxicitate pentru perechea a VIII-a de nervi

cranieni, manifestată prin tulburări vestibulare şi
auditive, a căror frecvenţă devine semnificativă mai ales în
administrarea zilnică prelungită peste 2 luni.
 Nefrotoxicitate, în special la persoanele vârstnice.
 Reacţiile alergice constând în erupţii cutanate şi febră
sunt relativ frecvente, şocul anfilactic este însă rar.
 EFECTE ADVERSE LA ETAMBUTOL

 Toxicitatea sa oculară (nevrite retrobulbare) este

dependentă de doză (5% la 25 mg/kg şi sub 1% la dozele
obişnuite) şi, de regulă, reversibilă prin întreruperea
tratamentului. Manifestări:
 scăderea acuităţii vizuale
 scotoame centrale
 discromatopsie
 îngustarea câmpurilor vizuale periferice
 Alte reacţii adverse sunt rare:
 disconfort digestiv (anorexie, greţuri, vărsături)
 febră şi erupţii cutane alergice (sub 1%)
 dureri articulare
 leucopenie.
 TRATAMENTUL ÎN SITUAŢII SPECIALE
Copii
 Copiii sunt consideraţi a avea un risc mai redus de dobândire
a rezistenţei la tuberculostatice.
 Riscul de apariţie a tuberculozelor extrapulmonare şi a
meningitei este mai mare decât la adulţi.
 Copiii tolerează doze mai mari de medicaţie pe kg/corp şi au
probabilitate mai redusă de a dezvolta efecte secundare
decât adulţii.
 Datorită lipsei de forme pediatrice, administrarea medicaţiei
poate uneori necesita măcinarea pilulelor sau realizarea unor
suspensii nestandardizate.
 EMB nu este recomandat la vârste mici deoarece la aceste
vârste copilul nu sesizează modificările funcţiei vizuale. EMB
în doze de 15 mg/kgc/zi este bine tolerat după vârsta de 5
ani.
 TRATAMENTUL ÎN SITUAŢII SPECIALE
Vârstnici
 Datorită unui clearance hepatic şi renal mai redus, pacienţii în
vârstă sunt mai susceptibili de a face reacţii adverse la
tratament.
 Deoarece riscul oto- şi nefrotoxicităţii la S este mai mare, se
recomandă ca doza zilnică de S să nu depăşească 750 mg/zi.
 Pacientul în vârstă poate avea patologie multiplă care
necesită diferite alte medicamente ce pot interacţiona cu
medicaţia antituberculoasă. Ex: deoarece R induce sinteza
enzimelor hepatice, clearance-ul unor medicamente care sunt
utilizate frecvent la vârstnici poate fi accelerat (warfarina şi
analogii, steroizii, agenţii hipoglicemianţi, digoxina, teofilina,
beta-blocantele). Într-o asemenea situaţie se impune
ajustarea dozelor.
 TRATAMENTUL ÎN SITUAŢII SPECIALE
Sarcină
 Asigurarea unui tratament corect şi eficient al TB la mamă este cea mai
bună cale de a preveni infecţia fătului şi a noului-născut.
 Instituirea tratamentului anti-TB nu reprezintă o indicaţie pentru avortul
terapeutic.
 SM nu va fi utilizată în timpul sarcinii datorită efectelor sale teratogene
cunoscute: unu din şase copii născuţi de mame tratate cu SM în cursul
sarcinii prezintă tulburări auditive şi de echilibru.
 Gravida va primi şi 10-20 mg Piridoxină/zi.
 Deoarece multe dintre medicamentele folosite în tratamentul TB cu
germeni chimiorezistenţi provoacă anomalii fetale sau nu au fost încă
suficient studiate din acest punct de vedere, femeile aflate la vârsta fertilă
cu TB cu germeni polichimiorezistenţi vor fi sfătuite să folosească mijloace
contraceptive.
 Siguranţa contraceptivelor orale este diminuată la femeile care primesc
tratament cu RMP. O bolnavă activă sexual va fi sfătuită să utilizeze două
mijloace contraceptive, dintre care unul mecanic.
 TRATAMENTUL ÎN SITUAŢII SPECIALE
Alăptare

 O femeie care alăptează şi are o TB va primi regimul terapeutic

complet, cea mai bună cale de a împiedica transmiterea TB la făt.
 Majoritatea medicamentelor se regăsesc în laptele matern, în
concentraţii subterapeutice pentru nou-născut. Nu s-au descris efecte
secundare adverse asupra acestuia la aceste concentraţii.
 Mama bK prezent este preferabil să fie separată de copil; când acest
lucru nu este posibil, ea va purta o mască chirurgicală în timpul
manevrelor de îngrijire a copilului, până când va deveni negativă.
 Nou-născutul:
 chimioprofilaxie cu HIN pentru minim 6 luni

 vaccinarea BCG va fi amânată până în momentul terminării

chimioprofilaxiei
 va primi Piridoxină
 TRATAMENTUL ÎN SITUAŢII SPECIALE
Boli renale

 H, R şi Z se administrează în doze normale.

 S şi E se elimină pe cale renală, motiv pentru care
se vor folosi doze mici (în funcţie de clearance-ul la
creatinină) şi se va monitoriza funcţia renală pe
toată durata tratamentului. Acestor pacienţi li se
recomandă administrarea E şi S de 3 ori pe
săptămână.
 La vârstnici se reduc dozele chiar în prezenţa unor
teste renale uzuale în limite normale.
 La bolnavii hemodializaţi, medicaţia anti-TB se
administrează imediat după şedinţa de hemodializă.
 TRATAMENTUL ÎN SITUAŢII SPECIALE
Boli hepatice

 Pacientul trebuie prevenit să nu consume alcool pe timpul tratamentului.

 Drogurile de linia I, H, R, şi Z sunt toate hepatotoxice, cu menţiune
aparte pentru Z, cea mai hepatotoxică dintre ele.
 Reacţiile hepatotoxice sunt mai frecvente la pacienţii cu antecedente de
hepatită acută şi cronică, purtători de virursuri hepatice sau la alcoolici.


 Dacă în timpul administrării tratamentului apare citoliza hepatică, la

valori ale transaminazelor hepatice de 5 ori mai mari decât valorile
normale, se întrerupe tratamentul 7-10 zile (sau până la normalizarea
testelor) şi se reia cu doze scăzute 2-3 zile apoi cu doza întreagă.
 Nu există consens terapeutic pentru hepatita virală acută. Unii autori
recomandă întreruperea tratamentului anti-TB până la vindecarea
hepatitei, alţii recomandă pentru faza iniţială 2HSE şi pentru faza de
continuare 6-9HE.
 TERAPIA ADJUVANTĂ
Indicaţiile corticoterapiei
 vitale: tuberculozele miliare acute, meningitele tbc grave,
pericardita tbc, tuberculozele pulmonare cu insuficienţă
respiratorie;

 curente, facultative însă: tuberculozele pulmonare de tip

pneumonic şi bronhopneumonic, pleureziile, alte serozite şi
poliserozite, formele comune de TBC ganglionară sau
bronşică;

 situaţii speciale: hemoptizie, efectele adverse de tip

alergic ale medicamentelor anti-tuberculoase, tuberculoza
asociată cu astm, reumatism, colagenoze, insuficienţă
corticosuprarenală, etc.
 PREVENŢIE
 Depistarea, izolarea şi tratarea surselor de
infecţie
 Vaccinarea BCG
 Chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele
de risc
 Măsuri de control pentru a împiedica
răspândirea nozocomială a TB
 DEPISTAREA PRIN SIMPTOME A TB
DEPISTARE PASIVĂ

 Simptome sugestive pentru TB:

 tuse persistentă peste 3 săptămâni
 dureri toracice
 dispnee
 hemoptizie
 "sindrom de impregnaţie bacilară" (chiar dacă nu este patognomonic, trebuie
căutat):
 subfebră
 astenie
 inapetenţă, slăbire
 transpiraţii nocturne
 insomnie, nervozitate
 disconfort subiectiv, ş.a.
 Orice persoană cu simptome sugestive de TB se poate adresa direct
dispensarelor de profil, fără trimitere de la medicul de familie.
 DEPISTARE INTENSIVĂ LA
GRUPURILE VULNERABILE
 Pauperii extremi, persoanele fără adăpost, asistaţii sociali
 Infectaţii HIV
 Utilizatorii de droguri
 Comunităţile de rromi
 Populaţia din penitenciare/din alte instituţii corecţionale
 Persoanele spitalizate cronic în unităţi de psihiatrie
 Persoanele din căminele de bătrâni, din căminele spital
 Personalul care lucrează în unităţile sanitare
 Cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatită cu virus B sau C cu tratament
specific
 Persoanele care urmează tratamente imunosupresive pentru diverse afecţiuni
 Pacienţii hemodializaţi
 Etilicii cronici
 Contacţii bolnavilor de TB
 Muncitorii expuşi noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe şantiere de
construcţii, cei cazaţi în dormitoare comune, navetiştii
 VACCINAREA BCG (1)

 Definiţie - metodă de imunizare activă

 prin inocularea în organismul uman neinfectat a unei cantităţi de
micobacterii atenuate, dar care îşi păstrează calităţile antigenice,
determină atât imunizarea cât şi instalarea alergiei tuberculinice.

 realizează o profilaxie antituberculoasă relativă, care nu

împiedică infectarea cu MT şi nici nu întrerupe lanţul
epidemiologic al bolii.
 VACCINAREA BCG (2)

 Bacilul Calmette-Guerin (BCG): vaccin viu, bacili bovini

atenuaţi prin culturi succesive pe medii cu cartof glicerinat şi bilă
de bou.

 Indicaţii: în România se vaccinează nou-născuţii la 4-7 zile

(dacă nu există contraindicaţii), odată cu externarea din
maternitate şi fără testare tuberculinică prealabilă. Repetarea
vaccinării nu se justifică. Revaccinarea s-a sistat în România din
anul 1995.

 Tehnica: metoda intradermică.

 VACCINAREA BCG (3)

 Evoluţia reacţiei vaccinale:

 După 3-4 săptămâni - mică induraţie de culoare roşie, ce poate
ulcera eliminând cazeum, cu diametru de 6-8 mm.

 După 2-8 săptămâni - crustă care, după ce se desprinde, lasă o

cicatrice rotundă, uşor depresibilă, cu un diametru de circa 5
mm.

 După 6-8 săptămâni se instalează alergia post-vaccinală (IDR

la tuberculină se pozitiveaza). Aceasta atinge o intensitate
maximă între 6-12 luni, iar apoi se estompează.
 VACCINAREA BCG (4)

 Contraindicaţii
 Definitive:
 infecţia HIV/boala SIDA,

 imunodeficienţe congenitale şi dobândite,

 tratamente imunosupresive.

 Temporare:
 starea febrilă,

 leziunile tegumentare eruptive,

 copii imaturi, distrofici, subponderali (< 2500 g),

 suferinzi de boli acute sau

 în convalescenţă după boli infecto-contagioase.

 VACCINAREA BCG (5)
COMPLICAŢII:
 la nivel local poate apărea complexul BCG anormal: ulceraţia
locală, abcesul s.c. la locul inoculării, adenopatia loco-
regională supurată, fistulizată sau nu;
 complicaţii diseminative localizate sau generalizate (BCG-
ita): otite, localizări osteo-articulare, leziuni renale,
determinări mediastino-pulmonare, granulii, adenopatii
periferice multiple, meningite, etc.
 Toate complicaţiile sistemice se tratează ca şi TB
activă gravă, cu scheme care nu includ PZM – la care
M. bovis este rezistent natural.
 VACCINAREA BCG (6)

VALOAREA METODEI:
 Protecţie parţială:
 nu previne primoinfecţia
 nu previne reactivarea infecţiei latente
 nu influenţează TB pulmonară a adulţilor
 Imunitatea vaccinală previne:
 diseminarea hematogenă (bacilemia) – previne formele grave ale TB primare
 metastazele postprimare
 creşte capacitatea de rezistenţă la suprainfecţia ulterioară exogenă.
 Protecţia conferită de vaccinarea BCG poate fi depăşită de:
 contaminările masive şi prelungite
 în stări biologice deficitare
 în condiţiile aplicării unui vaccin ineficace ori cu tehnicitate incorectă.
 TRATAMENTUL ITBL (1)

SCOP
 Prevenirea dezvoltarii unei TB active la persoanele care au
venit în contact cu o sursă de infecţie - bolnav cu TB
pulmonară cu M (+).

 Se adresează în special copiilor, adolescenţilor şi tinerilor,

până la 19 de ani.

 Criterii de luat în consideraţie în stabilirea indicaţiilor:

 testul cutanat la PPD
 vârsta
 starea de imunitate a persoanei examinate
 TRATAMENTUL ITBL (2)

INDICAŢII
 Nou-născuţi din focarul de TB
 Copii 0-14 ani
 cei cu IDR+, cel puţin 6 luni

 cei cu IDR- sau îndoielnic timp de 3 luni, apoi

repetă IDR. În caz de viraj tuberculinic (IDR+)
chimioprofilaxia se continuă cel puţin 6 luni, iar
în caz de IDR- se întrerupe numai dacă dispare
sursa de contagiune (negativare bacteriologică
sau izolare).
 TRATAMENTUL ITBL (2)
INDICAŢII
 Adolescenţi şi adulţi până la 35 de ani, numai la
persoanele care prezintă factori de risc şi au IDR+
 Boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boală
Hodgkin, imunodeficienţe câştigate sau
dobândite)
 Imunosupresie medicamentoasă (chimioterapie
anticanceroasă, steroizi)
 Insuficienţă renală cronică

 Pneumoconioze

 Diabet zaharat tip I necontrolat

 Sindrom de malabsorbţie, subnutriţie cronică,

ulcer duodenal cronic, gastrectomizaţi
 TRATAMENTUL ITBL (3)

REGIM TERAPEUTIC
 Monoterapie cu Izoniazidă (H) administrată zilnic
(7/7) 10 mg/kgc/zi la copii şi 5 mg/kgc/zi la adulţi
(maxim 300 mg/zi), timp de cel puţin 6 luni.
 În cazul unui contact cu sursă bK H-rezistentă,
tratamentul poate fi efectuată cu alte 2 medicamente
(9 -12 luni) sau cu Rifampicină, 10 mg/kgc/zi, zilnic,
cu o durată de 6-12 luni (dupa experienta diversilor
autori).
 Terapia dublă sau cu mai multe medicamente
este în principiu interzisă
 MĂSURI DE CONTROL PENTRU A ÎMPIEDICA
RĂSPÂNDIREA NOZOCOMIALĂ A TB

 Măsuri generale de prevenire a infecţiei:

 tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticaţi;
 igiena tusei;
 diluţia bacililor în atmosferă: ventilaţie eficientă, lumină naturală
(radiaţia solară), radiaţia ultravioletă.
 MĂSURI DE CONTROL PENTRU A ÎMPIEDICA
RĂSPÂNDIREA NOZOCOMIALĂ A TB

 Măsuri speciale, în unităţile de îngrijire a bolnavilor de

TB:
 spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă, în faza
intensivă, în condiţii adecvate de habitat;
 doar pacienţii cu tuberculoza confirmată pot fi admişi în secţia de TB;
 pacienţii cu TB vor fi izolaţi de ceilalţi; în cazul în care aceştia se deplasează în
spaţii comune sau alte secţii vor purta măşti chirurgicale pentru evitarea
contaminării aerului în zonele vizitate;
 se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, în special cu
cei cu microscopie pozitivă;
 personalul medical va folosi obligatoriu măşti de protecţie a respiraţiei, în
special în zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu
pacienţi contagioşi, laborator, în timpul procedurilor producătoare de aerosoli,
servicii de bronhologie);
 MĂSURI DE CONTROL PENTRU A ÎMPIEDICA
RĂSPÂNDIREA NOZOCOMIALĂ A TB

 Măsuri speciale, în unităţile de îngrijire a bolnavilor de

TB:
 recoltarea sputei se va face în spaţii special amenajate şi în recipiente care
ulterior se incinerează;
 va fi asigurată ventilaţia adecvată naturală sau artificială, pentru toate spaţiile
în care sunt internaţi bolnavi cu TB, şi flux de aer dirijat şi filtru HEPA în
spaţiile în care sunt internaţi bolnavi cu MDR- TB;
 desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea
şi menţinerea unui program de control al infecţiei tuberculoase;
 dezinfectarea chimică a suprafeţelor potenţial contaminante
NOTIUNI DE
EPIDEMIOLOGIE A
TUBERCULOZEI
 DEFINIŢII

 Infecţia tuberculoasă – infecţie latentă cu MTB,

fără manifestări clinice, radiologice sau
bacteriologice
 Tuberculoza activă (boala) – prezenţa de
manifestări clinice şi/sau radiologice determinate de
multiplicare MTB în organismul uman şi de
răspunsul acestuia
 Cazul de tuberculoză – pacientul cu tuberculoză
activă confirmată bacteriologic sau diagnosticată de
un medic pneumolog, la care se decide iniţierea
tratamentului antituberculos
 INDICATORI EPIDEMIOMETRICI (I)

 Incidenţa – numărul de cazuri de tuberculoză nou

diagnosticată în decurs de un an raportat la 100.000 de
locuitori. Este cel mai uzitat indicator pentru aprecierea
endemiei TB este util in special pentru aprecierea
trend-ului.
 Pentru aprecierea bunului mers al unei endemii TB un
indicator foarte sensibil este incidenţa TB la copii.
 Incidenţa TB la copii scade odată cu scăderea numărului de
surse dintr-un teritoriu.
 Rata de detectie a cazurilor: CDR (Case Detection
Rate) inseamna procentul de cazuri notificate di totalul
cazurilor estimate. Nu trebuie sa scada sub 70%
 INDICATORI EPIDEMIOMETRICI (II)
 Pentru aprecierea complexa a endemiei, este necesara coroborarea
mai multor indicatori
 Mortalitatea – numărul de decese datorate tuberculozei în decurs
de un an raportat la 100.000 de locuitori. Este cel mai sensibil
indicator pentru aprecierea endemiei TB.

 Prevalenţa – numărul de cazuri de tuberculoză existente în

comunitate la un moment dat raportate la 100.000 de locuitori. Da
informatii despre totalitatea surselor existente intr-un teritoriu.
Prevalenta scade mai greu decat incidenta

 Prevalenţa infecţiei – procentul din populaţie infectată cu

tuberculoză la un moment dat
 Incidenţa infecţiei (riscul anual de infecţie) – procentul din
populaţie nou infectată în decursul unui an
 TUBERCULOZA PE GLOB
1/3 din populaţia globului este
infectată,
1 din 10 persoane infectate va
face TB activă pe parcursul
întregii sale vieţi; riscul este
mai mare pentru infectaţii
HIV.
8,8 milioane cazuri noi anual,
dintre care aproape jumătate
intens contagioase, 80% sunt
iregistrate în 22 de state ale
globului (high TB burden
countries),
80% între 15-45 de ani,
10000 de îmbolnăviri zilnic,
1,6 milioane decese/an, 4400
decese/zi, la fiecare 10
secunde moare un om de
tuberculoză.
 incidenţa anuală este acum stabilă
sau în scădere în toate cele 6
regiuni ale OMS
 numărul total de cazuri este încă în
creştere (în cifre absolute) în
Africa, Estul Mediteranei, Asia de
Sud-Est
 infecţia HIV - cel mai important
factor favorizant al TB; cca 200
000 persoane dublu infectate
decedează anual, cei mai mulţi în
Africa
 problema MDR-TB (400.000
cazuri/an) şi XDR-TB (40.000
cazuri/an)
 distribuţie epidemiologică
neuniformă
modelul ţărilor dezvoltate
industrializate,
modelul ţărilor în curs de
dezvoltare.
 MODELUL ŢĂRILOR DEZVOLTATE:
SUA, Canada, mare parte dintre ţările europene, Japonia,
Australia, Noua Zeelandă
 incidenţa medie a TB: 30%ooo (5-50%ooo, majoritatea sub 20 %ooo);
 Europa:
 Rata globla de notificare in UE in anul 2009 era de 15,9%000
Europa de vest: 15 din totalul celor 27 de ţări din US au o incidenţă sub
10%ooo (Austria, Belgia, Danemarca, Suedia, Norvegia, Italia, etc);
 declin spontan încă din era preantibiotică, survenit datorită creşterii nivelului de
trai al populaţiei, accelerat în ţările care au aplicat programe anti-tuberculoase
eficace;
 vârsta cea mai afectată este cea peste 50 de ani iar mecanismul principal al
îmbolnăvirii este reactivarea endogenă;
 tendinţă la stagnare în anii 80, urmată sau nu de creştere prin:
neglijarea programelor antituberculoase,
tuberculoza imigranţilor şi a marilor metropole,
infecţia HIV.
 MODELUL ŢĂRILOR ÎN CURS DE DEZVOLTARE:
Africa, America Latină, Mediterana Orientală, Asia de Sud-Est
(fără Japonia, Australia şi Noua Zeelandă)

 posibilităţile reduse de investigaţie epidemiologică fac ca

incidenţa raportată să fie diferită de cea reală, de regulă mai
mică (numai 30-60% din cazuri sunt examinate microscopic),
 TB este o boală a sărăciei; afectează mai ales adulţii tineri
în cea mai productivă perioadă a vieţii.
 Majoritatea deceselor prin TB (90%) se întâlnesc în ţările în
curs de dezvoltare, cu mai mult de jumătate din ele în Asia.
 TB este o pandemie mondială;
 deşi cel mai mare număr de cazuri per capita se întâlnesc în Africa
(28%),
 jumătate din cazuri sunt în 6 ţări asiatice (Bangladeş, China, India,
Indonezia, Pakistan, Filipine).
 LIMITE ÎN CALEA CONTROLĂRII TB
ÎN EUROPA DE EST
 Schimbări politice
 Crize economice şi
sociale
 Sisteme sanitare
deficitare
 MDR-TB
 TB/HIV
 TB şi sărăcia
 Închisori
 TB IN ROMANIA
 Romania este tara cu endemia TB cea mai mare din UE.
 Romania furnizeaza anual aproape 1/3 din totalul cazurilor UE

 Desi in Romania se regaseste cea mai serioasa endemie TB

din UE, incidenta TB scade continuu de la un maximum de
136%000 locuitori in anul 2002 la 74%000 locuitori in 2015.
 In intervalul 2002 – 2015 incidenta TB a scazut in
Romania cu aproximativ 50%

 Mortalitatea prin TB a scazut, de asemenea continuu: de la

10%000 in 2002 la 5,4%000 in 2014.
 In intervalul 2002 – 2014 mortalitatea prin TB in Romania
a scazut cu aproximativ 50%
 TB GLOBAL INCIDENCE (GI) IN ROMANIA BETWEEN 1972 – 2016
Latest data for TESSy 2016 and RNTP electronic database
%ooo
160.0
138.8 142.9
140.0 134.1 136.3
125.3
120.0 110.0 133.4 116.1
109.7
102.6 104.8
95.3
100.0 110.4 87.783.6
77.674.6
80.0 61.0 70.0 71.8
64.9
55.8
60.0

40.0

20.0

0.0
1972197519801985199019952001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016
Year

Incidence rate decreased with 54.6% between 2002-2016

 NUMBER OF TB CASES – NEW AND RELAPSES - REGISTERED
IN ROMANIA, BETWEEN 1965-2016
-NTP, NATIONAL DATA BASE -

40000

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Total 3508 3080 2336 1355 1267 1625 2327 2747 2858 3098 2940 2861 2672 2460 2291 2267 2134 1930 1767 1676 1550 1483 1422 1286
New cases 3218 2788 2103 1209 1151 1499 2153 2389 2584 2656 2516 2430 2234 2037 1890 1871 1777 1594 1453 1387 1284 1248 1200 1079
Relapses 2899 2923 2327 1460 1158 1259 1733 3573 2733 4418 4237 4307 4374 4237 4007 3962 3571 3362 3137 2890 2659 2352 2224 2066

Total New cases Relapses

TB PREVALENCE IN ROMANIA, 2002-2015
250.0

200.2
193.7
200.0 183.2 186.7
176.2
166.0 163.0 170.7
157.1 152.2
150.0 142.0
127.8
121.5 116.7

100.0

50.0

0.0
Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Prevalence rate decreased with 41.7% between 2004-

 TB MORTALITY IN ROMANIA BETWEEN 1990 – 2015

%14.0
ooo

12.0
12.0
10.8
10.4
9.7
10.0
8.4
8.9 8.0 7.7 8.0
8.0 7.5 7.3
6.4 6.2
5.7 5.6 5.3
6.0

4.0

2.0

0.0
Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year Year
1990 1995 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

TB Mortality rate decreased with 50.9 % between 2002 –

 TB INCIDENCE IN CHILDREN IN ROMANIA BETWEEN 2002 – 2016
%ooo

60.0

48.1
50.0
42.1
38.2
40.0

29.9 29.4 28.9 29.9

28.0
30.0 25.6
24.0 22.7
22.2 20.7 21.3
19.4
20.0

10.0

0.0
200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016

GI in children decreased with 59.7% between 2002 –

2016
 Incidenta TB pe genuri si grupe de
varste 2011
%ooo
200.0
185.0
180.0
173.8
160.0

140.0 142.4
125.3
120.0
113.0
95.6 101.1 102.7 103.7
100.0
89.4 93.7
82.9 80.6
80.0 80.8 79.1
67.3 67.6
58.7 63.6
60.0
47.7 49.4
44.0 40.6
40.0 31.6
21.5
27.8 40.1
22.0
20.0
23.8 21.7
0.0
0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >=85
Incidenta CN+R masculin Incidenta CN+R feminin Incidenta CN+R total
MDR/XDR – TB PATIENS IN ROMÂNIA, 2008 -2015

NATIONAL DATEBASE – Actualised data for

TESSy 2016
900
792
800
684
700 624
600 574 579
548 532 532
500
400
300
200
100 53 41 56 58 68
26 27 34
0
anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012 anul 2013 anul 2014 anul 2015
MDR-TB XDR-TB
RATA de SUCCES LA TRATAMENT PENTRU CAZURILE
NOI PULMONARE M(+) ÎN ROMÂNIA ÎNTRE ANII 1995
– 2014

% 82.0 82.2 82.5 83.8 83.4 80.9

90.0 82.7
80.0 70.0
70.0
51.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2014
TREATMENT OUTCOMES FOR NC AND R NOTIFIED IN 2014 (12
months) AND MDR - TB DECLARED IN 2013 (24 months)
* of the cases in 2014 were excluded the Rif = resistant

90% 84.7%

80%

70%

60%

50% 45.2%
39.5%
40% 35.6%
31.6%
30% 27.1%
18.7% 16.6%
20%

10% 7.4% 5.3%

4.0% 2.1% 0.1%
2.0% 0.5% 0.0%
0%
V S Succes D A+P E C T

CN+R MDR
 CONTROLUL TUBERCULOZEI ISTORIC

 1943-1972 - descoperirea unui tratament eficient

 1970 - ameliorarea indicatorilor, prin aplicarea chimioterapiei asociate de lungă
durată  scăderea interesului lumii ştiinţifice şi organizaţiilor publice
 1980
 deteriorarea infrastructurii pentru controlul TB, chimioterapie de scurtă
durată, permisiunea autoadministrării în ambulator  rată mai mare de
eşecuri şi de chimiorezistenţe
 startul epidemiei HIV, coinfecţia HIV/TB producând ulterior o epidemie
explozivă
 1994 – elaborarea strategiei DOTS, când OMS a declarat problema controlului TB
o urgenţă mondială
 1997 – OMS şi IUATLD au raportat pentru prima oară informaţii asupra
rezistenţei la droguri, din 35 de ţări
 Martie 1999 – grupul de lucru DOTS-Plus pentru MDR-TB
 2000 – GLC (Green Light Committee)
 Martie 2006 – OMS şi CDC atrag atenţia asupra XDR-TB
 STRATEGIA DOTS
 Potenţialul curativ al regimurilor moderne de chimioterapie se
apropie de 100%.
 Dificultăţile aplicării lor eficiente la scară comunitară ţin de
factori de ordin social, economic şi psihologic.
 OMS, 1980 - declară tuberculoza drept urgenţă globală.
 1994 – OMS şi IUATLD propun adoptarea strategiei DOTS.
 DOTS este o strategie în cadrul căreia:
 lucrătorii din sănătate îşi urmăresc pacienţii înghiţind fiecare doză dintr-o
combinaţie puternică de medicamente;
 serviciile sanitare monitorizează evoluţia pacienţilor până când fiecare
dintre ei este vindecat;
 strategia DOTS face ca sistemul sanitar, şi nu pacientul, să fie
responsabil de succesul tratamentului!
 5 COMPONENTE CHEIE ALE STRATEGIEI
DOTS
 Angajamentul guvernelor pentru acordarea de sprijin
activităţilor de control al TB
 Detectarea cazurilor prin examen microscopic al
sputei la pacienţii simptomatici (D = Direct)
 Tratament standardizat, direct observat, cu durata de
6- 8 luni (O = Observed). Directa Obsrvare a
Tratamentului = DOT
 Aprovizionare neîntreruptă cu medicamente
antituberculoase de calitate (T = Treatment)
 Sistem standardizat de evidenţă şi raportare a
cazurilor (S = Standardized)
 PLANUL GLOBAL PENTRU STOPAREA TB
2011 – 2015 (OMS)

 Extinderea strategiei DOTS la cea mai inalta calitate

 Controlul problematicii asocierii TB cu factori
agravanti: HIV – TB, MDR – TB si TB in randurile
populatiilor vulnerabile
 Imbunatatirea sistemului sanitar, bazat pe medicina
primara (de familie)
 Antrenarea tuturor furnizorilor de sanatate in controlul
TB
 Promovarea drepturilor asociatiilor pacientilor cu TB si
parteneriatele acestora cu organizatii de suport
 Promovarea cercetarii
 PROGRAMUL NAŢIONAL DE CONTROL
AL TB
 Elaborat cu asistenţa tehnică din partea OMS
 1997- 2000 (Ordin al MS nr. 773/1997)
 2001- 2005 (Ordin al MS nr. 91/2002)
 2007 – 2011:”NORME METODOLOGICE” de
implementare a Programului de Control al TB” (OM
nr. 1577/16.09 2008)
 2015-2020: STRATEGIA NATIONALA DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI
 SCOPUL ŞI OBIECTIVELE PNCT

 Menţinerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaţie

 Menţinerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%
 Atingerea şi menţinerea ratei de succes de 85% pentru cazurile
de TB pulmonară confirmate bacteriologic
 Scăderea ratei mortalităţii prin TB la 8%ooo
 Asigurarea accesului la servicii adecvate de sănătate, în special
pentru grupurile populaţionale vulnerabile (homeless, populaţia
rromă, cazuri sociale, deţinuţi, imigranţi)
 Pana in anul 2011, toate obiectivele sus-mentionate au fost
atinse si chiar depasite
3 ACTIVITĂŢI IMPORTANTE ALE PNCT

 Organizarea tratamentului
antituberculos
 Organizarea depistării tuberculozei
 Prevenţia tuberculozei şi a infecţiei
tuberculoase
ASIGURAREA CONDITIILOR DOT

 Creşterea accesibilităţii pacienţilor

 plasarea centrelor de tratament în mijlocul comunităţii
 implicarea medicilor de familie în urmărirea pacienţilor
 rezolvarea problemelor de transport
 necesitatea elaborării de ghiduri pentru pacienţi
 Îmbunătăţirea organizării centrelor de tratament
 Îmbunătăţirea comunicării cu pacientul:
 oferirea de informaţii despre boală şi tratament (căi de
transmitere, necesitatea administrării corecte a tratamentului,
reacţiile adverse ale tratamentului)
 antrenarea personalului în perfecţionarea tehnicilor de comunicare
cu pacientul
 ORGANIZAREA DEPISTĂRII

 Pasivă la simptomatici
 Activă la grupele populaţionale cu risc crescut
(penitenciare, persoane instituţionalizate,
toxicomani)
 Examen bacteriologic al sputei în cazul suspecţilor
 Examen radiologic (util în special la cei cu
simptome sugestive şi examen M negativ)
 PREVENŢIA INFECŢIEI ŞI A BOLII

 Tratamentul surselor
 Tratamentul ITBL

 Vaccinare BCG

 Evaluarea contacţilor
SARCOIDOZA
DEFINITIE
 Sarcoidaza sau boala Boeck este o boala boala rara de origine
inflamatorie, caracterizata de formarea unor noduli de inflamatie
(granuloame), care pot sa apara practic in orice organ.
 afecteaza in principal adultii tineri si se caracterizeaza prin
 limfadenopatie hilara,
 infiltrat pulmonar si
 leziuni cutanate si oculare.
 Afecteaza in special plamanul, dar se poate extinde si la alte aparate
si sisteme
 Este diagnosticata rar la copii, cand simptomele apar in triada
 Leziuni oculare,
 Leziuni tegumentare si
 Leziuni articulare.
ETIOLOGIE (I)
 Sarcoidoza este o boala cu etiologie incerta.
 In ciuda numeroaselor studii si incercari de evidentiere
a cauzei exacte de aparitie a acestei boli, specialistii nu
au putut stabili pana in prezent etiologia ei.
 Boala este asociata cu existenta unui raspuns imun
anormal, insa triggerii acestuia raman neidentificati.
 Cauze potentiale au fost considerate pe rand: infectiile
bacteriene, medicamentele, expunerile lasubstante
toxice, factorii genetici si autoimunitatea.
ETIOLOGIE (II)

 Se considera ca sarcoidoza apare ca urmare a unor interactiuni

complexe intre factorii de mediu si organismul gazda cu susceptibilitate
crescuta.
 In urma acestei interactiuni, s-ar activa sistemul imun, cu declansarea
fenomenelor inflamatorii in diverse organe, ceea ce duce la aparitia
granuloamelor.
 Datorita faptului ca in nodulii (granuloamele) sarcoidotice s-a descoperit
material genetic (AND si ARN) din Mycobacterium tuberculosis,
specialistii au studiat posibilitatea implicarii acestei bacterii asupra
aparitiei bolii.
 Alte bacterii suspicionate au fost: Propionibacterium acnes, specii de
Streptococc, Borrelia burgdorferi , specii de Mycoplasma, si Nocardia.
 Virusuri suspicionate: EpsteinBarr, virusurile herpetice,,virusul
Coxsackie B, Cytumegalovirus si retrovirusuri
 Factori de mediu suspicionati: substante chimice precum: beriliu,
aluminiu, zirconiu, titanium.
 Foarte importanti sunt si factorii genetici, mai ales cand se analizeaza
simtpomele, severitatea bolii si prognosticul.
CONSIDERATII EPIDEMIOLOGIE
 In Europa:
 Incidenta estimata este de 3-50 de cazuri la 100.000 de locuitori
 Prevalenta variaza considerabil;
 Boala este diagnosticata mai frecvent la indivizii cu varstaintre 20
- 40 de ani.
 Cea mai mare rata a incidentei este descrisa in Suedia.
 Nu s-a o predominanta clara in functie de sex in Europa, chiar
daca un studiu al specialistilor din Japonia indica faptul ca barbatii
ar fi mai afectati comparativ cu femeile.
 Datorita faptului ca boala nu este destul de frecvent intalnita in
populatie, au fost facute putine studii care sa aprecia cu exactitate
riscul aparitiei morbiditatilor asociate ei si mortalitatii.
MECANISM FIZIOPATOLOGIC
 Sarcoidoza este o afectiune inflamatorie cronica ce se
caracterizeaza printr-un raspuns imun exagerat la un
antigen necunoscut, dar care se presupune ca se gaseste
in organele tinta ale bolii.
 Granulomul sarcoid - elementul caracteristic al bolii, se
formeaza ca raspuns imun anormal la un stimul antigenic
persistent, care nu poate fi eliminat (sau cel putin
neutralizat) eficient.
 La nivel local este initiata cascada inflamatorie, prin
eliberarea de enzime, citokine, interleukine, care agreseaza
suplimentar tesutul si intretine leziunea.
 Factorul de necroza tumorala apare ulterior
 Inflamatia se transforma din acuta in cronica, prin
modificari de permeabilitate capilara, alterarea
mecanismelor de proliferare celulara, schimbari care vor
duce in final la aparitia granulomului local
ANATOMIE PATOLOGICA
 Granuloamele sarcoidotice pot sa apara la nivelul oricarui
organ.
 Cel mai frecvent se localizeaza
 pulmonar, apoi la nivel
 limfo - ganglionar
 ocular,
 auricular,
 tegumentar,
 hepatic
 articular,
 de sistem nervos si
 cardiac.
 In interiorul granulomului celulele secreta factori de
crestere care favorizeaza aparitia locala a fibrozei. Aceasta
poate fi uneori atat de grava incat duce la insuficiente
viscerale
MANIFESTARI CLINICE (I)

 Simptomele sarcoidozei pot varia foarte mult de la un pacient la altul, in

functie de organele afectate de extensia procesulului patologic.
 Majoritatea pacientilor acuza tuse uscata, astenie si dispnee, dureri
toracice, insa tabloul clinic poate include si dureri osoase si dureri
abdominale.
 Febra, modificarea starii generale, scaderea ponderala;
MANIFESTARI CLINICE (I)
 Obiectiv:
 la nivel cutanat: noduli eritematosi, durerosi. Peste 75% din copiii mici
cu sarcoidoza prezinta semne cutanate sub forma unor papule violacee
sau galben maroniu, distribuite cel mai adesea la nivelul fetei. Acestea
pot deveni pruriginoase, iar prin scarpinare apar leziuni de grataj. Alte
semne cutanate sunt leziuni sub forma de placi, cu localizare pe
trunchi, extremitati, si fese. Nodulii, leziunile hiperpigmentate sau
hipopigmentate, ulcerele, tumorile subcutanate si eritemul nodos apar
si ele frecvent. Eritemul nodos este unul din semnele definitorii pentru
sarcoidoza cutanata, mai ales la europeni, si consta in aparitia unor
noduli durerosi, rosiatici, prost definiti, pe partea anterioara a gambei,
insotiti de durere si tumefactie in articulatiile invecinate; -
 articulatii dureroase, tumefiate; dureri la nivelul mainilor, picioarelor,
sau altor regiunii osoase. Durerile apar ca urmare a formarii unor
chisturi la nivelul oaselor
MANIFESTARI CLINICE (II)
 Adenopatii dureroase la nivel cervical, axilar, inghinal;a aproximativ
70% dintre copiii cu sarcoidoza au ganglioni palpabili. Acestia sunt
fermi, nedurerosi, de dimensiuni mici si nu sunt aderenti nici la
planurile profunde, nici la cele supraiacente cum ar fi de exemplu,
pielea, in cazurile ganglionilor superficiali)
 Congestie nazala sau disfonie;
 Manifestari oculare: iridociclita (sau uveita anterioara), keratita
interstitiala, keratopatie in banda, vasculita retiniana. Pacientul descrie
adesea dureri oculare,fotofobie, iar ochiul apare rosu, iritat, cu
hiperlacrimatie; -
 Granulomatoza renala poate determina proteinurie, leucociturie, litiaza
renala, hematurie, hipertensiune arteriala, insuficienta renala
 Hepatomegalia;
 Aritmiile cardiace, pericardita, sau chiar insuficienta cardiaca;
 Tulburari ale sistemului nervos central, pierderea auzului, meningite,
convulsii, cefalee;
 Tulburari psihiatrice: dementa, depresie psihoze.
MANIFESTARI CLINICE (III)

 Debutul poate fi:

 brusc, cu manifestari severe inca de la inceput, sau

 insidios, cu manifestari clinice modeste sau in unele

cazuri fara manifestari clinice; chiar daca leziunile
viscerale sunt prezente, nodulii apar doar la examene
radiologice de rutina, sau efectuate pentru alte motive.

 Anamneza si examenul fizic general raman foarte

importante, deoarece ele ghideaza suspiciunea diagnostica
si in functie de ele vor fi recomandate investigatiile
paraclinice.
INVESTIGATII PARACLINICE (I)
 Boala fiind complexa, cu afectare pluriorganica, nu exista un singur test
diagnostic.
 La nivelul aparatului respirator:
 Radiografia pulmonara ofera, in special:
 in stadiul incipient (0 sau1) imaginea radiologica poate fi normala
sau imbraca aspectul tipic de adenopatie hilara bilaterala
simetrica, de dimensiuni mari, asemanatoare cartofilor, dar cu
parenchim pulmonar normal.
 In stadii mai avansate (2 sau 3) pot apare complicatii: pneumotorax,
atelectazii pulmonare si rar pleurezii;
 In stdiile terminale (4) apar imagini reticulo-nodulare datorita
instalarii fibrozei pulmonare
 Tomografia computerizata cu rezolutie inalta a toracelui este utila in
delimitarea leziunilor hilare de cele posibil parenchimatoase. La CT
apar noduli bine definiti, ce au contact cu pleura, septurile interlobulare
si structurile centrilobulare, avand o distributie peribronhovasculara (in
jurul structurilor aeriene si vasculare din parenchim).
INVESTIGATII PARACLINICE (II)
STADIALIZAREA RADIOLOGICA

In mod clasic, in urma investigatiilor imagistice

(radiologice), afectarea pulmonara din sarcoidoza a fost
stadializata dupa cum urmeaza:
 Stadiul 0: aspect normal al parenchimului;
 Stadiul 1: limfadenopatie hilara bilaterala insotita de
adenopatie paratraheala;
 Stadiul 2: adenopatie hilara bilaterala cu infiltrate
pulmonare;
 Stadiul 3: infiltrate pulmonare fara adenopatie hilara;
 Stadiul 4: fibroza avansata cu retractia hilului, bule, chisturi
si emfizem.
 STADIALIZAREA RADIOLOGICA

Sarcoidoza, std I: Radiografia toracică arată

adenopatii hilare bilaterale, care nu sunt
asociate cu afectare pulmonară

Sarcoidoza, std II: Radiografia toracica Sarcoidoza, std II: Tomografia computerizata a
arată adenopatii hilare bilaterale, asociate toracelui arată o adenopatii hilare bilaterale,
cu afectare pulmonară - opacitati pulmonare asociate cu afectare pulmonară - micronoduli
bilaterale

https://emedicine.medscape.com/article/361490-overview#a2
STADIALIZAREA RADIOLOGICA

Sarcoidoza, std III: Tomografia

computerizata a toracelui afectare
pulmonară bilaterala - macronoduli

https://emedicine.medscape.com/article/361490-overview#a2
STADIALIZAREA RADIOLOGICA

Sarcoidoza, std IV: Tomografia

computerizata a toracelui: fibroza
avansata insotita de bule, chisturi si
emfizem; consolidare si micetom
intracavitar la nivelul plamanului
stang

Sarcoidoza, std IV: Radiografia

toracică arată adenopatii hilare
bilaterale calcificate

https://emedicine.medscape.com/article/361490-overview#a2
TABLOUL EXPLORARILOR FUNCTIONALE
RESPIRATORII IN SARCOIDOZA
Tabloul functional in cazul sarcoidozei este variabil,
oarecum superpozabil stadiilor radiologice:
 Stadiul 0: aspect functional normal;
 Stadiul 1: in marea majoritate a cazurilor – aspect
functional normal; in cazuri rare, cand granuloamele
sarcoide sunt de dimensiuni milimetrice, se regasesc
situate difuz in parenchimul pulmonar si produc compersii
asupra bronhiilor mici, distale se poate intalni sindromul
obstructiv distal discret;
 Stadiul 2: sindromul obstructiv distal, sau disfunctie
ventilatorie mixta in care obstructia bronsica distala se
poate asocia cu restrictia
 In stadiile 3 si 4, in care apar infiltrate pulmonare si fibroza
avansata insotita de bule, chisturi si emfizem, se intalnesc
sindromul restrictiv si reducerea factorului de transfer
gazos prin membrana alveolo-capilara
 INVESTIGATII PARACLINICE (III)

 Brohoscopia permite vizualizare arborelui bronsic care poate

apare usor congestiv; adenopatiile pot “amprenta” arborele
traheo-bronsic. Prin bronhoscopie se poate efectua biopsia
transbronsica sau dintr-un fragment tisular nodular
 Probele de laborator - specifice pentru activitatea bolii:
 Cresterea Angiotensin-covertazei (ACS)
 Testul Kweim – de interes istoric, consta in testarea cutanata cu
antigen sarcoid (antigen Kweim).
 Cresterea calcemiei serice
 Cresterea reactantilor de faza acuta: proteina C reactiva, VSH
 La 75% dintre pacienti poate sa apara si hipergamaglobulinemie
INVESTIGATII PARACLINICE (IV)
 Biopsia este cea mai importanta investigatie pentru stabilirea
diagnosticului.
 Ghidurile actuale recomanda recoltarea de tesut din cel mai accesibil
organ care prezinta noduli suspicionati ca fiind granulomatosi.
 La adulti se recomanda biopsia transbronsica prin bronhoscopie si se
insista sa se recolteze mai multe specimene(4-5) din diverse regiuni
pulmonare accesibile.
 Daca biopsia transbronsica nu se poate realiza sau nu a furnizat tesut
care sa poata fi corespunzator analizat, se poate recurge la biopsia prin
toracoscopie sau prin deschiderea cavitatii toracice.
 La copii se prefera ca biopsia sa fie recoltata din ganglioni periferici,
dinleziuni cutanate superficiale, si uneori chiar din conjunctiva. Nu este
recomandata biopsiereaeritemului nodos, deoarece in acea zona nu
sunt granuloame.
 Diagnosticul de sarcoidoza este pozitiv daca in urma biopsiei se
stabileste natura granulomatoasa si nu cazeoasa a nodulului. Boala
activa poate sa aiba si zone de necroza fibrinoida. Diagnosticul este
sustinut prin excluderea unor afectiuni infectioase care ar putea fi
raspunzatoare de simptomatologie.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential se face in functie de simptomele

clinice ale pacientului, cu:

 Infectii pulmonare care evolueaza cu formarea

granuloamelor (cum ar fi in special cele micobacteriene, in
special TB si fungice),
 Limfoame maligne cu localizare mediastino-pulmonara
 Hipercalcemia poate mima afectiuni metabolice,
 Manifestarile articulare pot fi interpretate ca artrita
reumatoida juvenila.
 Pneumopatiile interstitiale, mai ales in stadiile avansate de
fibroze pulmonare – idiopatice sau secundare expunerii la
noxe respiratorii
TRATAMENTUL SARCOIDOZEI

 Sarcoidoza nu beneficiaza de un tratament curativ, insa

exista scheme terapeutice care pot avea rezultate foarte
bune si pot ameliora foarte mult evolutia pacientului.
 85% din cazuri nu necesita tratament deoarece boala se
amelioreaza de la sine in timp.
 Scopul terapiei in sarcoidoza este prevenirea sau reducerea
inflamatiei si a formarii granuloamelor, care care conduce
la prevenirea reducerii functionalitatii viscerale ce se poate
complica cu insuficienta organica multipla si fibroza hialina.
 Tratamentul este doar patogenic, simptomatic si suportiv
 TRATAMENTUL SARCOIDOZEI
 Patogenic: glucocorticoizii raman tratamentul de electie pentru cazurile cu afectare
plurisistemica.
 1, CORTICOTERAPIA SISTEMICA (Prednison 5mg, Medrol 16mg,32mg) administrata
pe cale orala, este recomandata cazurilor in care afectiunea este
 progresiva,

 extinsa si

 poate afecta numeroase organe vitale, ridicand probleme de supravietuire.

Terapia pe baza de corticosteroizi nu este administrata pacientilor asimptomatici

(chiar daca prezinta adenopatii hilare pulmonare bilaterale).
In schimb, prezenta unor simptome grave, cum ar fi dispnee severa, reducerea
functiei pulmonare, aparitia unor infiltrate pulmonare cu evolutie progresiva
vizibile la radiografiile toracice sunt indicatii pentru instituirea tratamentului
corticosteroid.
Terapia sistemica este indicata in cazurile de sarcoidoza extrapulmonara (afectiuni
cardiace, neurologice, oculare, hipercalcemie, hepatosplenomegalie, sarcoidoza
hepatica, limfadenopatie importanta).
Prednisonul trebuie administrat cu foarte mare precautie in cazul copiilor
deoarece poate incetini cresterea si stimuleaza retentia de apa si sare.
TRATAMENTUL SARCOIDOZEI

 2. Agenti imunosupresori:
 administrat in doze mici, metotrexatul este o alternativa terapeutica
pentru sarcoidoza refractara la tratament a pacientilor adulti.
 tratamentul poate fi administrat si copiilor, avand avantajul de a fi
lipsit de reactiile adverse ale corticosteroizilor.
 Metotrexatul este recomandat in:

 sarcoidoza cutanata,

 sarcoidaoza pulmonara cu caracter progresiv,

 neurosarcoidoza

 La adulti au fost testate si efectele altor agenti imunosupresori, cum ar

fi azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul sau ciclosporina, insa
datele raman destul de incerte. Datorita toxicitatii ridicate a acestor
agenti terapeutici, inclusiv a unui risc ridicat pentru aparitia cancerelor
sau a bolilor limfoproliferative, administrarea lor este destul de limitata.
In prezent doar pacientii care nu pot primi alt tratament simptomatic au
indicatie pentru astfel de substante.
TRATAMENTUL SARCOIDOZEI

 3. Hidroxiclorochina a fost administrata cu succes

pacientilor cu sarcoidoza cutanata cronica desfiguranta, ce
nu raspunde la corticosteroizi, sub stricta monitorizare in
vederea determinarii aparitiei toxicitatii oculare.

 4. Chinolonele sunt de asemenea foarte eficiente in

managementul terapeutic al hipercalcemiei asociate
sarcoidozei.

 5. Anticorpii monoclonali : TNF alfa, fac parte din noile

variante terapeutice testate in prezent:
EVOLUTIA, PROGNOSTICUL SI PREVENTIA SARCOIDOZEI

 Evolutie, progresie: In cazul unui procent foarte ridicat pacientii cu

sarcoidoza, boala apare brusc si se manifesta doar o perioada limitata
de timp, pentru ca ulterior sa dispara de la sine (fara administrarea
unui tratament specific). Uneori episodul este atat de rapid incat
pacientii nici nu constientizeaza ca au avut o astfel de afectiune. Totusi,
dintre pacientii diagnosticati intre 20- 40% ajung sa se confrunte cu
probleme permanente (cronice) pulmonare.
 Pentru 10- 15% dintre acestia, sarcoidoza este o afectiune pe care vor
trebui sa o trateze pentru tot restul vietii. La anumiti pacienti (in functie
si de tratamentul pe care il primesc), sarcoidoza se va complica cu
insuficiente multiple de organ. In cazuri rare, sarcoidoza poate fi o
boala fatala, decesul survenind ca urmare a unor
complicatii pulmonare, cardiace, cerebrale.
 Preventie
 Datorita faptului ca etiologia afectiunii nu este clar inteleasa si nu se
cunosc factorii de risc, nu se pot formula recomandari cu rol preventiv.
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Definiţie
• Sindrom funcţional plurietiologic care constă în
alterarea schimburilor gazelor
respiratorii cu hipoxemie (Pa02 sub 60
mmHg) +/- hipercapnie (PaC02 peste 45 mm
Hg).

• Valori normale sangvine:

• Pa 02 -70- 100 mm Hg, scade cu 0,323 pe an după 20 ani
• Sa 02 - 95 - 97,5%
• Pa C02 – 35-45 mm Hg
• Pv O2 - 40 mmHg
• Pv C02 - 45 mmHg
 PaO2  = hipoxemie
PaCO2 
INTRODUCERE (II)
(PaO2 (mmHg)=109-(0.43xvarsta in
ani)
(>45mmHg)=hipercapnie

7.5mmHg = 1 kPa

Insuficienta pulmonara Insuficienta respiratorie

propriu-zisa (PO2   PCO2 la nivel celular)

Mecanisme de protectie la nivel celular

- cresterea extractiei
- policitemie
tisulare a O2
Etiopatogenie I:

1. Afectarea primitivă a ventilaţiei -

Hipoventilaţia alveolară,

▫ este asociată întotdeauna cu hipercapnie,

▫ nu se însoţeşte de creşterea diferenţei alveolo-
arteriale a Pa02.
▫ Poate fi corectată prin administrarea de O2 în
concentraţie mare (100%).
 Cauze patologice responsabile de apariţia hipoventilaţiei alveolare

REGIUNE AFECTATĂ CAUZE

Disfuncţie a centrilor Anestezice, sedative, alcool Hipo (Na, Ca, glicemie), mixedem, Neo cerebral
respiratori Infecţii pe sistemul nervos Traumatisme craniocerebrale Accident vascular cerebral
Hipertensiune intracraniană Sindrom de apnee în somn

Boli neurologice periferice Polio, Scleroză lat. Amiotroflcă, Sd. Guillain-Barre

Anomalii ale musculaturii Curara, arsenic, aminoglicozide HiperCa, hipofosfatemie, hipoMg Botulism, tetanos
respiratorii Distrofie musculară, miastenia gravis

Boli ale căilor respiratorii Polipi, guşă, hipertrofie amigdaliană Laringită, edem laringian Stenoză-
superioare compresiune,malacie trahee

Afecţiuni toracice - pleurale Traumatism toracic, toracoplastie Cifoscolioză, fracturi costale, Sclerodermie, spondilită
ankilopoetică Boli pleurale Obezitate, ascită

BPOC
Boli pulmonare Infecţii severe
Tromboembolism pulmonar, Infarct pulmonar,
Atelectazie, Edem pulmonar acut
Etiopatogenie II:
2.Dereglarea schimburilor gazoase alveolo-
capilare prin alterarea raportului ventilaţie /
perfuzie (V/Q normal = 0,8 cu V = 4 l aer/min
şi Q = 5 l sânge/min).

- Tulburarea distribuţiei aerului inspirat determină

hipoxemie în regiuni hipoventilate, cu hipoxemie şi
hipercapnie şi regiuni hiperventilate compensator cu
Pa02 normală şi hipocapnie (vezi tabelul 2).

- Poate fi corectată prin administrare de O2 în

concentraţie relativ mică (24-40%).
Cauze patologice încriminate în alterarea raportului ventilaţie /
perfuzie

Regiunea afectată Cauze

Bronşii • BPOC, bronşiectazii, bronşiolită, neoplasm bronşic, astm

bronsic

Parenchim • Pneumonii, abces pulmonar, fibroze interstiţiale difuze,

atelectazie, emfizem pulmonar, edeme pulmonare acute, SDRA

Vase • Embolii pulmonare, insuficienţă cardiacă.

Etiopatogenie III:
3.Tulburarea difuziunii alveolo-capilare
• Determină numai hipoxemie la efort sau în condiţii
hipobarice, iar în repaus numai dacă membrana alveolo-
capilară este sever alterată.
• Afecţiuni principale: embolie pulmonara, fibroze masive /
pneumoniile interstiţiale, edem pulmonar acut masiv,
microtromboembolisme pulmonare repetate. Se corectează
relativ uşor cu mici cantităţi de O2 în aerul respirat.

4.Şuntul intrapulmonar dreapta-stânga

a)fistule arterio-venoase pulmonare
b)atelectazie, edem pulmonar, pneumonie (perfuzie
fără ventilaţie)
- Hipoxemia nu poate fi corectată nici cu 02 100% în
aerul respirat.
Clasificarea insuficienţei respiratorii I:
1. După rapiditatea instalării
• Acută
• Cronică
• Cronică acutizată

• Insuficienţa respiratorie cronică (IRC)

• se dezvoltă în luni, ani de zile.
• Mecanismele compensatorii pot contribui la ameliorarea
transportului 02 si la tamponarea acidozei respiratorii.
• Acutizarea IRC are prognostic prost.
Clasificarea insuficienţei respiratorii I:
• Insuficienţa respiratorie acută(IRA) - -
reprezintă imposibilitatea aparatului respirator de a menţine
schimburile gazoase la un nivel compatibil cu supravieţuirea
autonomă a organismului.
• Apare de obicei ca o complicaţie a unor boli extrapulmonare
şi a unor suferinţe poliviscerale (stări grave neurologice,
come, stări postoperatorii, sepsis etc).
• Poate complica boli cu debut recent sau boli cronice.
• Tipic are un debut recent (ore, zile).
• Gravitatea constă în rapiditatea instalării sale, când
compensarea este practic nulă, cu instalarea unui dezechilibru
critic.
• Necesită un tratament rapid, prognosticul fiind greu de
formulat.
Clasificarea insuficienţei respiratorii II:
2. După severitate
• Latentă - simptome doar la efort
▫ uşoară (> 100 W/sec)
▫ medie (50-100 W/sec)
▫ severă (< 50W/sec)
• Manifestă - simptome şi în repaus

3.După mecanismul de producere

• IR parţială (hipoxemie fără hipercapnie - mecanisme 2, 3, 4)
• IR globală (hipoxemie cu hipercapnie - mecanisme 1, posibil 2 )
Clasificarea insuficienţei respiratorii III:
4. După gradul de compensare

IR compensată IR decompensată

pH Normal <7,35

Pa02 60 - 50 mmHg < 50 mmHg

PaC02 < 60 mmHg >60-70 mmHg

Sa02 90 - 85 mmHg < 85 mmHg

PAPm 20 mmHg >25mmHg

 Clasificarea gradului de severitate a
hipoxemiei si a hipercapniei

Hipoxemia Hipercapnia
Forma
în funcţie de scăderea Pa02 în funcţie de creşterea PaC02

Uşoară 95-60 mmHg 45-50 mmHg

Moderată 60 - 45 mmHg 50-70 mmHg

Severă < 45 mmHg >70 mmHg

 Tabloul clinic în IR
HIPOXEMIE ACUTĂ HIPOXEMIE CRONICĂ

• Dispnee, tahipnee
• Tahicardie, HTA sau
• Dispnee cronică
Tulburări respiratorii şi • bradicardie şi hipotensiune
arterială • Hipertensiune pulmonară
cardiovasculare
• Hipertensiune pulmonară cronică, cord pulmonar cronic
acută, cord pulmonar acut
• Aritmii cardiace

• Asemănătoare beţiei acute

• Somnolenţă, tulburări ale
Tulburări neuropsihice (agitaţie, instabilitate motorie,
atenţiei şi ale personalităţii
alterarea ideaţiei)

• Cianoză
Examen fizic • Cianoză • Poliglobulie
• Degete hipocratice
 Diagnosticul pozitiv al IR
Dispneea cu polipnee / rar bradipnee,
Semne respiratorii cianoza, folosirea muşchilor accesori etc.

Semne Tahicardia reacţionala, rar bradicardia, tahiaritmia

cardiovasculare hiper/hipotensiunea arterială

Semne neurologice Obnubilare, encefalopatie, comă

Gazometria= confirma diagnosticul!

Probe funcţionale
Investigaţii
Radiografie / CT torace
paraclinice
ECG, ±ECO
Hemograma, glicemie, uree, creatinină etc
 Complicaţiile IR
 embolii pulmonare
 sindrom barotraumatic (pneumotorax, pneumomediastin.
emfizem subcutanat la bolnavii cu ventilaţie mecanică)
Pulmonare  fibroză interstiţială difuză după SDRA
 pneumonia
 complicaţii secundare instrumentării specifice serviciului de
ATI

 pneumoperitoneul (asociat cu ventilaţia mecanică)

Gastrointestinale
 hemoragii gastro-intestinale
Renale - insuficienţa renală - prognostic prost
 aritmii
Cardiovasculare  hipotensiune
 scăderea debitului cardiac

Infecţioase - pneumonia nosocomială (Klebsiella, pseudomonas, stafilococ, legionella)

Hematologice  anemie (hemoragie, flebotomii excesive)

 trombocitopenia (cu CID - în SDRA) -CID
Nutriţionale - malnutriţie protein-calorică
 cauză precipitanta a IR acute
 complicaţie a IR acute şi cronice
Disfuncţia şi insuficienţa
contractilă a muşchilor - cauze: - Boli obstructive ale căilor aeriene
respiratori - Boli restrictive ale toracelui: (obezitate, cifoscolioză, fibroza
pleurală masivă)
- Boli neuromusculare
 poliglobulie
Alte complicaţii
 HTP, CPC
Evoluţia şi prognosticul

• IR este o stare severă actuală sau potenţială.

• Prognosticul vital este mai grav în IR acută.

• In IR cronică evoluţia este progresivă.

TRATAMENTUL I:
I: Tratament profilactic, cu două componente:
• Prevenirea infecţiilor
▫ vaccinările,
▫ imunomodularea,
▫ eradicarea infecţiilor de focar

• Reguli igieno-dietetice
▫ stoparea fumatului,
▫ evitarea toxicelor,
▫ regim alimentar adaptat etc.
TRATAMENTUL II:

II: Căutarea şi înlăturarea cauzelor de

agravare / acutizare a IR
- infecţii,
- erori de tratament - somnifere, tranchilizante,
antitusive, antihistaminice, adrenergice, factori
mecanici, oxigenoterapie necontrolată, anestezie
etc.
 TRATAMENTUL III:
III: Tratamentul de fond
1. Medical constă în administrarea în funcţie de boala de bază şi de
patologia asociată a medicaţiei bronhodilatatoare, corticosteroizi,
mucolitice, antibiotice, analeptice respiratorii, digitalice, diuretice,
anticoagulante, vasodilatatoare, antiaritmice, corectarea dezechilibrelor
hidro-electrolitice etc.
2. Oxigenoterapia urmăreşte creşterea PaCO2 la 60-80 mmHg prin:
• a) administrarea de oxigenoterapia noninvazivă de lungă durată, inclusiv la
domiciliu
• b) ventilaţia asistată în cazurile grave
3. Kineziterapia: educaţia respiraţiei, drenaj, gimnastică (reabilitare
pulmonară).
4. Psihoterapia, consiliere nutriţională
5. Chirurgical: reducere a volumelor pulmonare, transplant pulmonar
Oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu (OLD)
Parametri Indicaţii Mod de administrare

Pa02 sub 55-60mmHg BPOC,

PaC02 peste 60mmHg
Hb peste 16g%, Ht peste 50%
Decompensare, exacerbare
Cord pulmonar,
Hipertensiune pulmonară
Sa02 sub 88%
fibroze interstiţiale difuze,
cifoscolioze,
boli neuromusculare,
sindrom overlap, Debit de 1-5 1/min
sindrom Picwick, Timp îndelungat: 15-18 h
SAS,
hipertensiune arterială pulmonară,
în forme extreme de boli cardiace cu
şunturi mari etc.

Există trei tipuri de dispozitive folosite ca surse terapeutice de oxigen:

1. surse cu oxigen lichid (rezervoare izolate termic)
2. cilindri cu oxigen gazos comprimat
3. concentratoare de oxigen, ventilatoare cu presiune pozitivă auto- reglabilă.
Ventilaţia noninvazivă (VNI)

• asigurarea suportului ventilator fară ajutorul

unei căi artificiale invazive (sonda de intubaţie
sau de traheostomie).

• VNI poate fi realizată fie cu dispozitive portabile pentru

CPAP sau BiPAP, care pot fi folosite şi pentru ventilaţia
la domiciliu, fie cu ventilatoare de terapie intensivă sau
cu ventilatoare portabile.
Ventilaţia noninvazivă (VNI)
• Avantaje:

• Evită accidentele intubaţiei oro-traheale: pneumonie

nozocomială, sinuzită, otită, trauma căilor aeriene
• Reduce morbiditatea şi mortalitatea, numărul de zile de
spitalizare în terapie intensivă
• Ameliorează confortul pacientului (poate mânca, bea,
vorbi); permite ventilaţia intermitentă
• Pauzele de ventilaţie pot fi folosite pentru administrarea
medicaţiei per os, pentru nebulizare sau fizioterapie
respiratorie
• Menţine mecanismele de protecţie ale căilor respiratorii
• Poate fi realizată şi în afara secţiilor de terapie intensivă.
Ventilaţia noninvazivă (VNI)
• dezavantaje:

• Masca poate să fie inconfortabilă sau să permită pierderi

aerice importante. Din acest motiv trebuie să fie
disponibile mai multe mărimi şi tipuri de mască.

• Există riscul de leziuni, ulceraţii, necroze, în special la

nivelul nasului, din cauza presiunii exercitate de mască
(se recomandă folosirea unor manşoane tegumentare
pentru protejarea zonelor predispuse la astfel de leziuni)

• Căile aeriene nu sunt protejate şi nu pot fi aspirate

• Necesită personal antrenat şi posibilitatea de

monitorizare continuă, gazometrie sangvină frecventă.
Ventilaţia noninvazivă (VNI)
• Obiectivele generale ale VNI

• Suport ventilator pe durata tratamentului unor

condiţii reversibile
• Reduce oboseala muşchilor respiratori
• Corectează hipoxia şi hipercarbia
Ventilaţia noninvazivă (VNI)
• Obiectivele in acutizarea BPOC:
• îmbunătăţeşte mecanica pulmonară şi oxigenarea,
• reduce nivelul capniei, prin creşterea ventilaţiei
alveolare
• reducerea lucrului mecanic al muşchilor respiratori
• Permite resetarea răspunsului centrilor respiratori
la PaC02
• Contrabalansează efectele PEEP-ului (presiune end-
expiratorie pozitivă) intrinsec, reducând lucrul
mecanic al ventilaţiei şi
• îmbunătăţeşte sincronizarea pacient-ventilator
Ventilaţia noninvazivă (VNI)

• Obiectivele in edemul pulmonar acut:

• Corectează hipoxia prin reducerea lucrului mecanic al
muşchilor respiratori, recrutarea alveolelor şi reducerea
şuntului pulmonar îmbunătăţeşte funcţia cardiacă prin
reducerea postsarcinii ventriculului stâng

• Obiectivele in trauma toracică:

• Stabilizează peretele toracic.
 Ventilaţia noninvazivă (VNI)
• Indicaţiile VNI

• IR hipercapnică, în special acutizarea BPOC, cu persistenţa acidozei

respiratorii în ciuda tratamentului medicamentos şi administrării de
oxigen.

• IR hipercapnică secundară deformării cutiei toracice sau unor boli

neuromusculare.

• IR acută hipoxemică cauzată de edemul pulmonar acut cardio- genic.

• IR hipoxemică de altă cauză decât edemul pulmonaracut.

• Statusul astmatic.

• CPAP la cei cu traumă toracică, care rămân hipoxici în ciuda anesteziei

regionale şi administrării oxigenului în flux crescut.
• Pentru sevrajul de ventilator.
Ventilaţia noninvazivă (VNI)
Contraindicaţii
Absolute:
• Stopul respirator
• Imposibilitatea protejării
căilor aeriene (comă, sedare)
• Obstrucţia căilor aeriene
• Incapacitatea de a elimina
secreţiile
• Instabilitatea hemodinamică
majoră,
• aritmiile ameninţătoare de
viaţă
• Pneumotoracele nedrenat
Relative:
• Fracturile/arsurile faciale
• Chirurgia recentă la nivelul
feţei, căilor aeriene superioare
sau la nivelul tractului digestiv
• Secreţiile abundente
• Ocluzia intestinală
• Voma
• Comorbidităţile severe
• Obezitatea masivă
• Anxietatea extremă
• Hipoxemia severă refractară la
administrarea de oxigen (Pa02
< 60mmHg cu Fi02 1).
CP AP (presiune pozitivă continuă în căile aeriene)

• Presiunea este menţinută constantă pe toată durata ciclului respirator.

Poate fi realizat cu un ventilator generator de flux sau un compresor por-
tabil.
• Efectele CP AP sunt de creştere a:
▫ Pa02 prin recrutarea de alveole,
▫ CRF (capacitate reziduală funcţională), şuntului pulmonar
▫ complianţei pulmonare
▫ capacităţii de declanşare a ventilatorului la cei cu BPOC
▫ performanţei cardiace prin scăderea presarcinii şi postsarcinii.
• Indicaţii: corectarea hipoxiei.
• Este eficient atât la pacienţii cu disfuncţie sistolică, cât şi la cei cu funcţie
sistolică normală sau cu disfuncţie diastolică.
• CP AP - 10 cm H20 este suficient la majoritatea pacienţilor.
• Durata medie necesară în tratamentul edemului pulmonar este sub 6 ore
(în medie 3 h).
• CP AP mai poate fi folosit la pacienţii cu trauma toracică a căror oxigenare
nu se ameliorează după anestezie locoregională şi administrare de oxigen.
VSP (ventilaţia spontană cu suport de presiune)
• este un mod strict asistat, în care efortul respirator al
pacientului este trigger pentru inspir şi expir.
• este important să se seteze o frecvenţă de siguranţă (back-up)
astfel încât dacă pacientul devine apneic, ventilatorul să preia
controlul, realizând ventilaţie controlată.
• pe lângă presiunea de suport din inspir, se poate seta şi PEEP.

• Efectele VSP constau în:

• Creşterea ventilaţiei alveolare prin creşterea volumului curent
şi , în consecinţă a PaC02
• Reduce lucrul mecanic al muşchilor ventilatori
• Induce eliberarea de surfactant.

• Dezavantaje: la cei cu BPOC există riscul prelungirii

excesive a inspirului; în astfel de cazuri se preferă modurile
ciclate în timp (respiraţia asistat/controlată).
Bilevel PAP (BiPAP) (bilevel PAP-ventilaţie
cu presiune pozitivă la două nivele)

• Din punct de vedere conceptual este VSP + CP AP.

• Se setează o presiune pentru inspir IPAP 12-15 cm
H20 (maxim 20 cm H20) şi una pentru expir EPAP
4-5 cm H20. (IPAP > 20 cmH20 creşte excesiv riscul
de distensie gastrică şi aspiraţie, iar EPAP > 5 cm
H20 este greu tolerată de pacient).
• La ventilatoarele care combină VSP cu CPAP, CPAP
= EPAP, iar IPAP - CPAP + VSP.
• A nu se confunda cu modul BIPAP - ventilaţie
bifazică cu presiune pozitivă, care este de fapt
ventilaţia la două nivele de CP AP!
Bilevel PAP (BiPAP) (bilevel PAP-ventilaţie
cu presiune pozitivă la două nivele)

• Indicaţiile Bilevel PAP/VNISP:

• Insuficienţa respiratorie de tip II (acutizarea
BPOC)
• Edemul pulmonar cardiogenic care nu răspunde
la CP AP, în special la bolnavii care sunt
hipercapnici
• Pacienţii cu insuficienţă respiratorie tip I, de altă
cauză decât edemul pulmonar acut care sunt
candidaţi la VNI
• Sevrajul de ventilator.
Monitorizarea pacienţilor ventilaţi noninvaziv

• evaluarea clinica,
• pulsoximetria,
• parametrii vitali,
• gazele din sânge.
• Valorile iniţiale trebuie cunoscute şi înregistrate
înainte de începerea ventilaţiei non-invazive.
 Ventilaţia mecanică invazivă
• Indicatii:
• în caz de eşec a ventilaţiei externe
▫ Semne de degradare a statusului neurologic,
▫ instabilitate cardio-vasculară,
▫ Pa02 sub 40mmHg,
▫ PaC02 peste 90mmHg,
▫ pH sub 7,2
• IR severă /comă

• necesita monitorizarea complexă a pacienţilor in

ATI.
TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR
EPIDEMIOLOGIE
 300 000 de decese anual în SUA:
 7% diagnosticate cu TV şi tratate,
 34% morţi subite prin TEP,
 59% TEP nedetectat.
 13,4 milioane de pacienţi spitalizaţi anual prezintă
factori de risc pentru TV:
 5,8 milioane pacienţi chirurgicali,
 7,6 milioane pacienţi cu afecţiuni medicale: insuficienţa
cardiacă, cancerele cu diverse localizări, accidentele
vasculare cerebrale.
 370 000 de decese anual prin TEP în Franţa,
Germania. Spania, Italia, Suedia şi Anglia luate
împreună. Costurile directe estimate pentru îngrijirea
acestor bolnavi ajung la 3 miliarde de euro anual.
DEFINITIE

 DEFINTIE: obstructia unui teritoriu al arterei pulmonare cu

materiale de diferite etiologii si consecinte in functie de
dimensiunea teritoriului obstruat.

 Această afecţiune se caracterizează prin:

 frecvenţă mare,
 gravitate legată de:
 migraţia masivă a trombilor,
 frecvenţa recidivelor,
 sechelele asupra funcţiei ventriculului drept,
 un extrem polimorfism simptomatic, responsabil de un mare număr
de erori, atât în plus, cât şi în minus,
 inconstanţa şi absenţa specificităţii tabloului clinic.
FACTORI PREDISPOZANTI

 După Rudolf Virchow (1856), 3 factori predispun la tromboză

venoasă (TV):

 traumatisme locale la nivelul peretelui vascular,

 staza,
 hipercoagulabilitatea.

 Factori care contribuie la apariţia TV şi TEP:

 genetici: factorul V Leiden, sindromul antifosfolipidic, deficienţe ale

antitrombinei III, plasminogenului, proteinei C sau proteinei S;

 câştigaţi.
Factori de risc câştigaţi pentru TV
Factori de risc majori (5-20%)
Chirurgia Chirurgia majoră
abdominală şi pelvină
Proteza de şold şi de genunchi
Terapia intensivă post-operatorie
Factori de risc minori (2-4%)
Cardio- Boli cardiace congenitale
vasculari Insuficienţa cardiacă congestivă
Hipertensiunea
Tromboza superficială venoasă
Cateter venos central

Patologia Fracturi Estrogeni Contraceptive orale

membrelor Varice Terapia de substituţie hormonală
inferioare
Obstetrica Graviditatea la vârste avansate Diverse BPOC
Intervenţia cezariană Afecţiuni neurologice
Puerperium Cancere oculte
Sarcini multiple Tromboze
Cancerele Abdominale/pelvine Călătoria aeriană de lungă durată
Avansate/metastatice Obezitatea
Reducerea Spitalizare prelungită Altele
mobilităţii Îngrijiri instituţionalizate

Diverse Antecedente de TVP

FIZIOPATOLOGIE. Embolizare.
 Când trombii venoşi sunt dislocaţi de la locul lor de formare, ei
embolizează circulaţia pulmonară arterială sau, paradoxal,
circulaţia arterială sistemică (în cazul existenţei unui foramen
ovale patent sau a unui defect septal atrial).
 Originea trombilor:
 90% din cazuri trombozele venoase ale membrelor inferioare,

 tromboza membrelor superioare (trombozele de cateter).

 Alte surse emboligene:

 venele cave,

 venele profunde ale gâtului,

 cordul drept,

 tromboza primară a arterei pulmonare (este rară, dar mai

frecventă la bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă, HTP
importantă şi de durată, CPC cu poliglobulie, boli maligne cu
infiltraţie tumorală a peretelui arterial).
FIZIOPATOLOGIE. Consecinţele
respiratorii.
 Producerea unui spaţiu mort alveolar prin:
 obstrucţie vasculară,
 creşterea ventilaţiei spaţiului mort.
 Reducerea de volum a porţiunii de plămân embolizat care
conduce la:
 modificarea raporturilor V/Q,
 descreşterea complianţei pulmonare (prin edem pulmonar,
hemoragie pulmonară sau pierderea surfactantului),
 creşterea rezistenţei la flux.
 Hipoxemia este generată de:
 perturbarea raportului V/Q,
 şuntul dreapta-stânga,
 scăderea suprafeţei de schimb gazos (exprimată prin ineficienţa
transferului monoxidului de carbon).
FIZIOPATOLOGIE. Consecinţele
hemodinamice.
 Reducerea suprafeţei de secţiune a patului vascular pulmonar
care conduce la:
 creşterea rezistenţei vasculare pulmonare,
 creşterea presiunii în artera pulmonară (cu valori medii de 40
mm Hg şi peste).
 HTP acută care este datorată:
 obstrucţiei mecanice a vaselor mari embolizate,
 vasoconstricţiei reflexe indusă de agenţi neurohumorali:
serotonina din trombocite, bradikinina şi alte fibrinopeptide
vasoactive.
 Supraîncărcarea acută prin presiune a VD este urmarea
directă a HTP acute şi are drept consecinţe:
 creşterea volumului şi presiunii telediastolice în VD,
 scăderea debitului cardiac,
 insuficienţa cardiacă dreaptă.
SEMNE ŞI SIMPTOME
 Suspiciunea de TEP este  TEP masiv (cord pulmonar
ridicată în prezenţa triadei acut)
clinice:  dispnee severă şi persistentă,
 durere,  cianoză,
 dispnee cu tahipnee  durere,
(simptomul cel mai frecvent, în  semne de mare gravitate:
asemenea măsură încât sincopa, hipotensiunea, şocul,
absenţa sa pune la îndoială moartea subită.
diagnosticul),
 TEP mic, localizat distal în
 hemoptizie,
vecinătatea pleurei (infarct
  febră. pulmonar)
 junghi pleuritic,
 tuse,
 hemoptizie.
SINDROAME CLINICE (1)
TEP MASIV
 clinic: hipotensiune arterială sistemică,
 anatomic: tromboembolism extins,
 tratament: terapia primară cu tromboliză sau embolectomie.
TEP MODERAT- ÎNTINS
 hipochinezie a VD la echografie dar presiune arterială sistemică
normală,
 tratament optim controversat - bolnavii ar putea beneficia de
terapie primară pentru a preveni embolismul recurent.
TEP MIC - MODERAT
 sunt normale atât funcţiile cordului drept cât şi presiunea arterială
sistemică,
 prognostic bun cu terapie anticoagulantă adecvată sau filtru la
nivelul venei cave inferioare.
SINDROAME CLINICE (2)
INFARCTUL PULMONAR
 indică de regulă un TEP mic, dar extrem de dureros, deoarece se
situează în vecinătatea pleurei bine inervate;
 tablou de afecţiune pulmonară acută, zgomotoasă, rapid
progresivă, fără afectare funcţională respiratorie şi cardiacă.
EMBOLISMUL PULMONAR NON-TROMBOTIC
 embolia grăsoasă după traumatisme şi fracturi ale oaselor lungi,

 fragmente osoase sau material de sutură după proteza totală de

şold sau de genunchi,
 embolisme tumorale sau gazoase,
 material septic,

 utilizatorii de droguri i.v. îşi pot injecta singuri diverse substanţe

cum ar fi păr, talc sau bumbac, etc.
EMBOLISMUL CU LICHID AMNIOTIC – se produce atunci când
membranele fetale se rup sau se scurg pe marginile placentei
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Afecţiuni pulmonare
 pneumonie, bronhopneumonie,
abces pulmonar
 atelectazie
 edem pulmonar acut
 astm bronşic, exacerbări ale
BPOC
 hipertensiune pulmonară
primară
 pleurezie masivă
 fracturi costale, pneumotorax
 costocondrite, „dureri
musculoscheletice”
 Insuficienţa cardiacă dreaptă
acută
 tamponadă cardiacă acută
 infarct miocardic acut, angina
instabilă
 insuficienţa cardiacă congestivă
 cord pulmonar cronic decompensat
la bolnavii cu BPOC
 miocardită, pericardită
 embolie pulmonară non-trombotică
 Colaps cardio-vascular
 septicemie cu germeni gram-
negativi
 anevrism disecant de aortă
 hemoragie masivă
 + afecţiuni citate mai sus: infarct
miocardic acut, tamponadă
cardiacă acută, pneumotorax
spontan
 anxietate
DIAGNOSTIC PARACLINIC
 Metode de diagnostic non-imagistice
 Teste hematologice
 Electrocardiograma
 Biomarkeri cardiologici
 Metode de diagnostic imagistic non-invazive
 Radiografia pulmonară
 Ultrasonografia venoasă
 CT toracic
 Scintigrafia pulmonară
 Rezonanţa magnetică nucleară
 Echocardiografie
 Metode de diagnostic invazive
 Angiografia pulmonară
 Flebografia de contrast
TESTE HEMATOLOGICE ŞI BIOMARKERI
CARDIOLOGICI
 Dimerul D plasmatic
 nivel crescut  500 ng/ml în mai mult de 90% din cazuri;

 determinat prin metoda latex-aglutinării calitative şi metoda

ELISA;
 reflectă dezintegrarea plasminică a fibrinei şi indică tromboliza
endogenă (chiar dacă ineficientă clinic);
 nu este specific, valori crescute se mai pot întâlni la bolnavii cu
infarct miocardic, pneumonie, septicemie, cancer, status
postoperator, al doilea şi al treilea trimestru al sarcinii;
 un test negativ exclude însă TEP la bolnavii cu probabilitate
clinică redusă sau intermediară.
 Creşterea troponinei serice, a peptidului natriuretic şi a
precursorului său prevesteşte apariţia complicaţiilor majore şi
creşterea mortalităţii.
ELECTROCARDIOGRAMA

 tahicardie sinusală
 fibrilaţie atrială sau flutter instalate recent
 aspectul de cord pulmonar acut S1Q3T3:
 undă S în DI,
 undă Q în DIII,
 undă T inversată în DIII.
 axa QRS este  90 grade
 inversiunea undei T în derivaţiile V1-V4 reflectă
creşterea tensiunii la nivelul ventriculului drept
RADIOGRAFIA PULMONARĂ

 O imagine radiologică normală sau aproape normală

sugerează TEP la bolnavii dispneici.
 Imaginile patologice:
 olighemia focală - întreruperi bruşte ale vaselor juxtahilare,
cu zone hipovasculare în aval, ocazional amputaţia hilului
(semnul Westermark),
 densitate orizontală în bandă deasupra diafragmului,
traducând micro-atelectazii (semnul Hampton),
 creşterea diametrului arterei pulmonare drepte
descendente (semnul Palla),
 poziţie înaltă şi diminuarea excursiilor diafragmului (semnul
Fleischer).
ULTRASONOGRAFIA VENOASĂ
 Evidenţierea pierderii compresibilităţii venoase.
 Semnele secundare pentru diagnosticul TVP:
 flux sanguin absent sau anormal,

 vizualizarea cheagului în venă.

 Dinamica fluxului venos poate fi examinată prin imagini Doppler.

 Confirmarea TVP este de regulă un surogat pentru diagnosticul
de TEP.
 Senzitivitate şi specificitate:
 înaltă pentru pacienţii simptomatici cu TVP proximală ( 97%),

 redusă pentru TVP distală sau la pacienţii asimptomatici (scade

până la 35%).
 Nu întotdeauna TVP însoţeşte obligatoriu TEP; explicaţia unei
asemenea situaţii este:
 fie că trombusul a embolizat deja plămânul,

 fie el se găseşte la nivelul venelor pelvine, pentru care

ultrasonografia nu este o metodă de diagnostic adecvată.
CT TORACIC
 A înlocuit angiografia pulmonară fiind o investigaţie
mai puţin invazivă şi devenind practic principala
metodă imagistică de diagnostic.

 Avantaje:
 Se pot detecta trombi periferici până la diviziunile vasculare
de ordinul 6, cu o rezoluţie superioară angiografiei
pulmonare invazive de contrast.
 Decelează hipertrofia ventriculului drept, factor important
de prognostic - HVD indică o creştere la până de 5 ori a
riscului de deces în următoarele 30 de zile, comparativ cu
bolnavii cu ventricul drept normal la examenul CT.
 Evidenţiază TVP de la nivelul pelvisului, extremităţilor
proximale ale membrelor inferioare şi genunchilor.
 Oferă diagnostice diferenţiale: pneumonie, emfizem,
fibroză pulmonară, tumori pulmonare, patologie aortică.
CT TORACIC

defecte de umplere
intraluminală la nivelul
arterei segmentale bazală
anterioară a lobului
inferior drept; infarct al
plămânului corespunzător
-consolidare triunghiulară
in vecinatatea pleurei
(semnul Hampton)

https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview#a4
SCINTIGRAFIA PULMONARĂ
 Considerată acum o metodă imagistică de linia a 2-a.
 Scintigrama de perfuzie
 Se efectuează cu mici agregate de albumină marcate cu radionuclizi
emiţători de radiaţii gama care se injectează i.v.
 Absenţa sau scăderea perfuziei, exprimată prin arii „reci” segmentare sau
mai mari, situate de obicei în lobii inferiori, este cu mare probabilitate
datorată TEP.
 Scintigrama de ventilaţie
 Se efectuează cu gaze (xenon, kripton) radiomarcate.
 Indică spaţiile nonventilate şi este de regulă normală în TEP.
 Prezenţa TEP este sugerată cu mare probabilitate de scintigrama
de perfuzie patologică cu prezenţa a mai multe defecte de perfuzie
segmentară, în prezenţa unei ventilaţii normale la scintigrama de
ventilaţie.
 Negativitatea acestui examen elimină practic diagnosticul de TEP.
 Rezultatele fals pozitive sunt numeroase, orice afectarea anatomică
sau funcţională pulmonară putând fi la orginea unor defecte de fixare.
SCINTIGRAFIA PULMONARĂ

Neconcordanta intre perfuzia si ventilatia ventilație segmentară

evidentă în proiecția oblică anterioară stângă

https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview#a4
REZONANŢA MAGNETICĂ
NUCLEARĂ
 Când ultrasonografia venoasă nu este concludentă.
 Utilizează ca agent de contrast gadolinium, care
spre deosebire de substanţele de contrast iodate
folosite la CT, nu este nefrotoxic  la pacienţii cu
suspiciunea de TVP şi/sau TEP care prezintă
insuficienţă renală sau alergie la substanţa iodată
de contrast.
 Utilă în detectarea TEP extins proximal, dar mai
puţin demnă de încredere în emboliile segmentare şi
subsegmentare mici.
ECHOGRAFIA
 Tehnică utilă de triaj rapid al bolnavilor cu afecţiuni acute:
 infarctul miocardic acut,

 tamponada pericardică,

 disecţia de aortă,

 TEP complicat cu insuficienţă cardiacă dreaptă.

 Detecţia insuficienţei cardiace drepte ajută la aprecierea riscului,

estimarea prognosticului şi stabilirea unui plan optim de
tratament.
 Echocardiografia transtoracică
 vizualizează rar trombii în mod direct;

 indirect, semnul McConell - hipokinezia peretelui liber al

ventriculului drept, în timp ce apexul acestuia se mişcă normal.
 Echocardiografia transesofagiană
 indicaţii: când CT nu este accesibilă, pacientul prezintă
insuficienţă renală sau este alergic la substanţa de contrast;
 se poate vizualiza în mod direct TEP extins proximal.
ANGIOGRAFIA PULMONARĂ
 Cea mai specifică explorare pentru diagnosticul TEP deoarece nu
există rezultate fals pozitive.
 Poate detecta embolii de 1 – 2 mm.
 Diagnosticul de certitudine presupune vizualizarea unui defect de
umplere intraluminal în mai mult de o proiecţie.
 Semne secundare:
 ocluzia bruscă a vaselor,
 olighemia segmentară sau avascularitatea,
 fază arterială prelungită cu umplere lentă,
 vase periferice sinuoase, ascuţite.
 Nu are contraindicaţii absolute, numai unele relative:
 alergia la substanţa de contrast,
 insuficienţa cardiacă congestivă,
 hipertensiunea pulmonară severă,
 endocarditele.
ANGIOGRAFIA PULMONARĂ
 întreruperea bruscă a ramurii ascendente a arterei lobului superior
drept - confirma diagnosticul de embolie pulmonară

https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview#a4
FLEBOGRAFIA DE CONTRAST

 A fost înlocuită de ultrasonografie deoarece are

multiple efecte adverse şi inconveniente:
 este scumpă,
 poate induce flebite sau alergii la substanţa de
contrast.
 Utilitate:
 când există discrepanţe între suspiciunea clinică şi
rezultatele ultrasonografiei,
 în diagnosticul trombozei izolate de gambă,
 în diagnosticul TVP recurente.
DIAGNOSTIC INTEGRAT
TEST SENZITIVITATE (%) SPECIFICITATE (%)
Dimerul D plasmatic 90 - 99 40 - 60
Ultrasonografia venoasă 35 99
Scintigrafia 98 10
CT spiral 57 – 100 78 - 100
Rezonanţa magnetică 71- 87 95 - 97
Angiografia pulmonară 98 94 - 98

 În caz de suspiciune se practică întâi CT toracic. Dacă acesta oferă

suficiente relaţii diagnostice se începe tratamentul. Dacă nu este
concludent, nu este accesibil sau este nesigur, se efectuează
scintigrafie pulmonară.
 Etapa scintigrafică poate fi decisivă. Se acceptă că scintigrama de
perfuzie normală exclude diagnosticul de TEP. Când există anomalii
mari de perfuzie, cuprinzând un lob sau mai multe segmente care
sunt normale pe radiografia pulmonară standard iar scintigrama de
ventilaţie este şi ea normală diagnosticul de TEP este sigur iar
angiografia nu mai este necesară
TRATAMENT

 Terapia primară:
 embolectomie,
 lizarea cheagului prin tromboliză.
 Prevenţia secundară a TEP recurent:
 anticoagularea cu heparină şi warfarină,
 plasarea unui filtru la nivelul venei cave
inferioare.
CATEGORII DE RISC
 Criteriile pe baza cărora sunt identificaţi pacienţii cu risc
crescut:
 prezenţa instabilităţii hemodinamice (hipotensiune),
 disfuncţiile VD,
 creşterea nivelului troponinei datorită microinfarctizărilor VD.
 Semne de prognostic rezervat şi evoluţie severă:
 hipotensiune,
 mărirea VD decelebilă CT,
 combinaţia dintre disfuncţia VD şi creşterea troponinei.
 Terapia primară trebuie rezervată pacienţilor cu risc
înalt.
 Când funcţia VD se menţine normală la un pacient stabil
hemodinamic, pacienţii au de regulă un prognostic bun
numai cu terapie anticoagulantă.
ANTICOAGULAREA
 Reprezintă tratamentul de bază pentru TVP şi TEP.
 Anticoagularea efectivă imediată se iniţiază cu droguri cu
administrare parenterală:
 heparina nefracţionată (HNF),

 heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM),

 fondaparina.

 Drogurile parenterale, se continuă „ca un pod” până la obţinerea

unei anticoagulări stabile cu antagonişti de vitamină K
(warfarina).
 Prima doză de warfarină poate fi administrată cât de repede
posibil dacă se folosesc HGMM sau fondaparina; în cazul HNF,
timpul de tromboplastină parţial activată (TTPa) documentează
momentul introducerii warfarinei.
 Warfarina necesită 5-7 zile pentru a atinge efectul terapeutic
maxim. În timpul acestei perioade, terapia orală şi parenterală se
suprapun.
HEPARINA NEFRACŢIONATĂ
 Mecanism de acţiune - accelerarea activării antitrombinei III, o
enzimă care inhibă unii factori ai coagulării: trombina (factorul
IIa), factorul IXa, Xa, XIa şi XIIa.
 Examenul de laborator necesar pentru urmărirea tratamentului -
TTPa, care trebuie să fie de 2-3 ori mai prelungit decât normalul
bolnavului respectiv (60-80 sec).
 Doze terapeutice:
 5000-10000 unităţi în bolus, urmată de perfuzarea continuă a 1000-
1500 unităţi/oră.
 În funcţie de greutatea bolnavului: 80 unităţi/kg în bolus iniţial, urmat
de 18 unităţi/oră.
 Doze profilactice: 5000 u s.c. de 2-3 ori/zi.
 Avantaj major - durata scurtă de înjumătăţire. Astfel efectul său
anticoagulant dispare după câteva ore, fapt util pentru pacienţii
ce vor avea de suferit proceduri chirurgicale invazive
(embolectomia).
 Dezavantaj major - TTPa optim poate fi dificil de obţinut,
necesitând repetate ajustări ale dozelor.
HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ

 Avantaje:
 capacitate mai redusă de legare cu proteinele plasmatice şi
celulele endoteliale,
 biodisponibilitate mai mare,

 răspunsul legat de doză mai previzibil,

 timp de înjumătăţire mai lung.

 Nu necesită ajustarea dozei în afară de cazul când pacientul este

obez sau are insuficienţă renală.
 Indicaţii şi doze
 Enoxaparina (Lovenox, Clexane)

 doză terapeutică - 1 mg/kg s.c. în două prize zilnice,

 doză profilactică – 40 mg/zi doză unică zilnică.
 Tinzaparina - 175 unităţi/kg doză unică zilnică.
 Dalteparina (Fragmin) - numai pentru profilaxie, nu şi pentru
tratamentul TEP, 2500 sau 5000 unităţi odată/zi.
FONDAPARINA
 Fondaparina (Fraxiparina, Arixtra®) -
pentazaharid cu acţiune anti-factor coagulant Xa.
 Doze terapeutice – administrare unică zilnică, s.c.,
în funcţie de greutatea pacientului:
 sub 50 kg - 5 mg,
 între 50-100 kg - 7,5 mg,
 peste 100 kg - 10 mg.
 Doză profilactică: 2,5 mg/zi, doză unică.
 Nu necesită monitorizare.
 Doza se ajustează la pacienţii cu insuficienţă renală
deoarece drogul este excretat de rinichi.
WARFARINA
 Antagonist al vitaminei K, previne activarea prin -carboxilare a
factorilor coagulării: II, VII, IX, X.
 Efectul anticoagulant complet se instalează de obicei după 5 zile,
justificând asocierea cu heparina în această perioadă.
 Doza de inţiere:
 la adultul de talie medie - 5 mg,

 la obezi şi la adulţii tineri cu talie înaltă fără antecedente

patologice - 7,5-10 mg,
 la bolnavii denutriţi sau care au primit cure prelungite de
antibiotice şi au probabil deficite de vitamina K - 2,5 mg.
 Timpul de protrombină (timpul Quick) este standardizat prin
folosirea indicatorului numit INR (International Normalized Ratio),
a cărui valoare în cursul unui tratament bine condus trebuie să
fie de 2-3 (uzual 2,5).
TERAPIILE ORALE NOI
 APIXABAN, DABIGATRAN, RIVAROXABAN, BETRIXABAN ȘI
EDOXABAN sunt alternative la warfarină pentru profilaxia și
tratamentul TEP.
 Apixaban (Eliquis,2014), edoxaban (Savaysa, 2015), betrixaban
(2017) și rivaroxaban (Xarelto, 2012) inhibă factorul Xa
 Dabigatranul (Pradaxa, 2014) este un inhibitor direct al trombinei
 DABIGATRAN, RIVAROXABAN, APIXABAN SAU
EDOXABAN sunt preferate terapiei anticoagulante cu vitamina K
ca terapie anticoagulantă pe termen lung (în primele 3 luni) pentru
pacienții cu TEP noncancer
 heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) se recomanda
pentru pacienții cu tromboză asociată cancerului

 BETRIXABAN (2017) - indicat pentru profilaxia TVP la adulții

spitalizați pentru boli medicale acute care prezintă risc de complicații
tromboembolice datorită mobilității moderate sau severe restricționate
și a altor factori de risc care pot provoca TVP
https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview#a4
COMPLICAŢIILE ANTICOAGULĂRII
 Heparina nefracţionată:
 Complicaţii: trombocitopenia, hemoragia (!hemoragiile
intracraniene pot pune în pericol viaţa), osteopenia şi
osteoporoza (care pot conduce la fracturi), creşteri ale nivelului
transaminazelor;
 Tratament: sulfat de protamină (1 mg neutralizează 100 u
heparină) lent iv, în 10-30 min.
 Warfarina
 Complicaţii hemoragice şi non-hemoragice (alopecia şi necroza
cutanată);
 Va fi evitată în timpul sarcinii, mai ales între săptămânile 6-12 de
gestaţie, putând induce embriopatii;
 Tratament:

 crioprecipitat sau plasmă proaspătă îngheţată (de regulă 2-4 unităţi),

 factorul VIIa recombinat în cazul hemoragiilor severe, 40 mcg/kg,
 pentru o hemoragie mai puţin importantă sau un INR crescut în
absenţa sângerării - vitamină K, în doză orală de 2,5 mg.
DURATA SPITALIZĂRII

 Pacienţii cu TVP cu un suport familial şi social

adecvat, cu locuinţă permanentă, telefon, fără
dificultăţi de limbaj, pot fi trataţi şi urmăriţi, pe
seama titrării INR, în ambulator.
 Bolnavii cu TEP acut, care primesc de regulă o
terapie anticoagulantă parenterală de 5-7 zile pot
părăsi spitalul după această perioadă dacă au un
prognostic bun.
 Prognostic bun:
 stabilitate clinică,
 absenţa durerilor toracice şi a dispneii,
 ventricul drept normal ca dimensiuni şi funcţie,
 nivel normal al biomarkerilor cardiaci.
DURATA ANTICOAGULĂRII
 TEP după o intervenţie chirurgicală sau un traumatism - 3-6 luni.
 TVP izolată a extremităţilor superioare şi a gambelor post-
chirurgicală şi post-traumatică - 3 luni.
 TVP a extremităţilor proximale ale membrelor inferioare - 6 luni.
 TVP şi TEP „idiopatic” (fără o cauză decelabilă), TV care apare în
timpul călătoriilor aeriene de lungă durată - anticoagulare pe durată
indefinită, la un INR între 2 şi 3.
 Intensitatea anticoagulării va fi ajustată în funcţie de riscul de TVP
recurentă versus riscul de sângerare:
 pentru bolnavii cu risc înalt de recurenţă (ex., bolnavi cu trombofilie) şi
cu un risc scăzut de sângerare (bolnavi tineri şi fără comorbidităţi) -
anticoagularea standard (pe durată indefinită, INR între 2 şi 3);
 pentru bolnavii cu un risc înalt de sângerare (spre exemplu vârstnici,
antecedente de hemoragii gastro-intestinale, etc.) - anticoagulare de
intensitate redusă (INR între 1,5-2), după 6 luni.
INSERŢIA DE FILTRE LA NIVELUL
VENEI CAVE INFERIOARE
 Indicaţii majore:
 anticoagularea nu se poate efectua din cauza sângerării
active,
 tromboza venoasă recurentă în ciuda unui tratament
anticoagulant corect efectuat,
 prevenirea TEP recurent la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă dreaptă care nu sunt candidaţi pentru tromboliză,
 profilaxia la pacienţii cu risc extrem de crescut.
 Cauze de eşec:
 ineficienţa filtrului însuşi care permite trecerea cheagurilor
mici şi medii,
 prin dezvoltarea unei circulaţii colaterale venoase din care
trombi mai mari pot emboliza arterele pulmonare.
MENŢINEREA UNEI CIRCULAŢII
ADECVATE
 Pentru pacienţii cu TEP masiv şi hipotensiune, se
vor administra iniţial 500-1000 ml de ser fiziologic.
 Lichidele se vor utiliza însă cu multă prudenţă.
 Administrarea de fluide în exces:
 creşte presiunea la nivelul peretelui ventriculului drept,
 aprofundează ischemia acestuia,
 înrăutăţeşte complianţa şi umplerea ventriculului stâng.
 Dopamina şi dobutamina sunt agenţii inotropici de
primă linie care se folosesc în şocul asociat cu TEP.
 Mai pot fi necesari şi alţi agenţi precum
norepinefrina, vasopresina sau fenilefrina.
FIBRINOLIZA
Redresează rapid insuficienţa cardiacă dreaptă, fapt ce conduce la
scăderea ratei de decese prin TEP recurent.
Efecte:
 dizolvă o mare parte a trombusului arterial pulmonar obstruant,

 dizolvă o mare parte din masa trombului situat la nivelul venelor

pelvine sau al venelor profunde ale membrelor inferioare, prin
aceasta scăzând riscul de TEP recurent,
 previne descărcarea continuă de serotonină şi alţi factori
neurohumorali care, în caz contrar, ar putea conduce la
exacerbarea HTP.
Activatorul tisular al plasminogenului recombinat în doză de 100
mg în perfuzie continuă timp de 2 ore.
Contraindicaţii:
 bolile intracraniene,

 intervenţiile chirurgicale recente,

 traumatismele.
FIBRINOLIZA
 Este indicata
 la pacientii cu TEP acut asociat cu hipotensiune
arteriala sistolica (TAS<90mmHg), care nu prezinta
risc de sangerare
 si
 la pacientii fara hipotensiune arteriala si risc scazut
de sangerare, care dupa administrarea terapiei
anticoagulante au risc crescut de aparitie a
hipotensiunii.

 Este asociată cu un risc mai mare de hemoragie

intracraniană și un risc mai mic de embolie pulmonară
recurentă la pacientii peste 65 de ani

https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview#a4
EMBOLECTOMIA ŞI
TROMBENDARTERECTOMIA PULMONARĂ

 Embolectomia
 Procedura a fost reevaluată în contextul riscului înalt de
hemoragii intracraniene pentru bolnavii la care se practică
tromboliză.
 Rata înaltă a supravieţuirilor poate fi atribuită îmbunătăţirii
tehnicilor chirurgicale, diagnosticului rapid şi selectării atente a
pacienţilor.
 O posibilă alternativă la embolectomia chirurgicală deschisă este
embolectomia pe cateter.
 Trombendarterectomia:
 Indicaţie: pacienţii cu dispnee importantă secundară HTP
tromboembolice;
 Tehnică: sternotomie mediană, bypass cardiopulmonar,
hipotermie profundă şi perioade de oprire a circulaţiei. Trombusul
este apucat strâns cu un forceps şi disecat de jur împrejur de
peretele vascular. Rata mortalităţii este de 5%.
PROFILAXIE

 Profilaxia este de maximă importanţă din două

motive:
 TEP este dificil de recunoscut,
 tratamentul este costisitor.
 Există o mulţime de mijloace profilactice mecanice şi
farmacologice care pot fi utilizate:
 şosetele cu compresie gradată,
 procedurile de compresie pneumatică intermitentă,
 mini-dozele de heparină nefracţionată,
 heparinele cu greutate moleculară mică,
 fondaparina,
 administrarea de warfarină
 Inhibitori orali ai factorului X al coagularii.
Profilaxia TEP
Chirurgie generală la persoanele cu risc Mini-HNF + SCG sau HGMM + SCG
Chirurgie toracică Mini-HNF + CPI
Chirurgie oncologică, incluzînd cancerele HGMM, luând în considerare o lună de
ginecologice profilaxie
Proteză totală de şold sau de genunchi; chirurgie a HGMM, fondaparină sau (exceptând proteza
şoldului de şold) warfarină (ţintă INR 2,5)
Neurochirurgie SCG + CPI
Neurochirurgie pentru tumori cerebrale Mini-HNF sau HGMM, + CPI, +
ultrasonografie venoasă
Chirurgie pentru tumori ginecologice benigne Mini-HNF + SCG
Condiţii medicale Mini-HNF sau HGMM
Anticoagulare contraindicată SCG + CPI
Călătorii aeriene de lungă durată HGMM pentru bolnavii cu risc foarte înalt

 SCG – şosete cu compresie gradată

 CPI – proceduri de compresie pneumatică intermitentă
 Mini-HNF – mini dozele de heparină nefracţionată
 HGMM – heparinele cu greutate moleculară mică