Curs 5 Nasterea normala

Nasterea reprezinta expulzarea fatului din cavitatea uterina si se produce

dupa aproximativ 280 zile de gestatie (40 de saptamani de amenoree).
Expulzia fatului din cavitatea uterina in mediul extern, se face dupa evolutia
sa prin canalul de nastere si are ca factor motor contractiile uterine.
Elementele care sunt determinante pentru mecanismul de nastere sunt:
 canalul de nastere;
 mobilul fetal;
 contractiile uterine.

1.Canalul de nastere
Canalul de nastere – sau canalul pelvi-genital, este format din:
 bazinul osos,
 vagin
 bazinul moale (format din formatiunile musculoaponevrotice care
captusesc bazinul osos si din formatiunile care alcatuiesc planseul
perineal )
Pentru aprecierea normalitatii bazinului osos, care este partea cea mai rigida
si care nu poate suferi modificari ale dimensiunilor sale, fiind astfel un element
esential pentru stabilirea posibilitatii nasterii pe cai naturale, este necesara
explorarea lui clinica, care cuprinde:
 pelvimetria externa
 Interna.
Pelvimetria externa
Pelvimetria externa foloseste instrumentul numit pelvimetru, cu care se
masoara diametrele externe ale bazinului osos
 - diametrul antero-posterior Baudeloque (de la marginea superioara a
simfizei pubiene la apofiza spinoasa a vertebrei L5), care masoara în mod
normal 20 cm

1
a) diametrul bispinos (intre cele doua spine iliace anterosuperioare) – 24 cm; b)
diametrul bicrest (intre punctele cele mai înalte ale crestelor iliace) – 28 cm; c)
diametrul bitrohanterian (intre cele doua trohantere) – 32 cm;
Rombul lui Michaelis, care este delimitat pe fata posterioara a bazinului de:
 apofiza spinoasa a vertebrei L5 – superior;
 extremitatea superioara a plicii interfesiere – inferior;
 fosetele determinate de spinele iliace postero-superioare – lateral.
Diagonalelerombului Michaelis masoara: cea verticala 11 cm, iar cea
orizontala 10 cm, împartind rombul în jumatati simetrice si se intretaie între 4
si 7 cm pe cea verticala.
Pelvimetria interna
Pelvimetria interna apreciaza:
 situatia promontoriului, care normal nu se atinge. Se masoara
diametrul promonto-subpubian (de la promontoriu la marginea
inferioara a simfizei pubiene – normal de 12-12,5 cm). Din acest
diametru daca se scad 2-2,5 cm, se obtine diametrul promonto-
mipubian, diametrul util sau conjugata verra
 palparea liniilor nenumite
 aprecierea arcului anterior pubian
 aprecierea curburii sacrului;
 situatia spinelor sciatice .
2.Mobilul fetal
Fatul la termen cantareste între 3000-3500 g si are o lungime de 50-52 cm
În timpul actului nasterii, fatul îsi adapteaza de obicei prin flexiune
dimensiunile la cele ale canalului de nastere, membrele fiind flectate pe
trunchi, segmentele membrelor fiind la randul lor flectate, capul este flectat pe
coloana vertebrala, care este si ea flectata, astfel ca fatul în momentul nasterii
este în mod normal într-o stare de flexie generalizata, care-l transforma practic
într-un ovoid.

2
 În plus, se orienteaza astfel ca sa-si expuna cele mai mici dimensiuni la
contactul cu bazinul osos, prin aceasta adaptandu-se formei si dimensiunilor
canalului de nastere.
Prezentatii si pozitii
Asezarea fatului – reprezinta relatia între axul lung al mobilului fetal si axul
canalului de nastere.
Din acest punct de vedere, asezarea fatului poate fi :
 longitudinala (daca cele doua axe coincid)
 transversala (daca cele doua axe se încruciseaza în unghi drept).
Tranzitor poate exista si asezarea oblica (axele se încruciseaza la 45°)
Asezarea longitudinala se întalneste la peste 99% din cazuri, fiind cea care
permite nasterea pe cai naturale
Prezentatia – reprezinta partea mobilului fetal care ia prima contact cu
stramtoarea superioara a bazinului osos, urmeaza mecanismul de nastere si se
degaja prima.
Prezentatiile craniene
Prezentatiile craniene – sunt situatiile în care fatul în asezare longitudinala
prezinta capul, care de obicei este flectat.
Prezentatia craniana flectata – craniul se prezinta flectat, occiputul luand
contact cu stramtoarea superioara, de aceea se mai numeste si occipitala.
Punctul de reper al prezentatiei este occiputul si se noteaza cu 0.
Prezentatiile craniene deflectate – sunt cele în care craniul fetal se prezinta la
stramtoarea superioara, mai mult sau mai putin deflectat.
Prezentatiile craniene deflectate
În functie de gradul de deflexiune sunt:
 prezentatia faciala – craniul are gradul maxim de deflexiune, partea
prezentata fiind fata, care are ca punct de reper mentonul (M);
 prezentatia frontala – craniul are un grad de deflexiune mai redus,
partea prezentata fiind fruntea, care are ca punct de reper nasul (N);

3
  prezentatia bregmatica – craniul are cel mai redus grad de deflexiune,
partea prezentata fiind regiunea vertexului, avand în centru fontanela
mare (bregma), care este si punctul de reper al prezentatiei (B).
Prezentatia pelviana
Prezentatia pelviana – este situatia în care fatul în asezare longitudinala,
prezinta pelvisul, al carui punct de reper este sacrul (S). Exista doua situatii:
• prezentatie pelviana completa – coapsele fatului sunt flectate pe abdomen
si gambele sunt flectate pe coapse, astfel ca în aria stramtorii superioare se
prezinta pelvisul si plantele;
• prezentatie pelviana decompleta – coapsele fatului sunt flectate pe
abdomen, iar gambele sunt în extensie pe coapse, astfel ca membrele
inferioare ale fatului sunt în atela de-a lungul trunchiului si în aria stramtorii
superioare nu se prezinta decat pelvisul.
Prezentatia transversa
• Prezentatia transversa – este situatia în care fatul în asezare transversala,
prezinta în aria stramtorii superioare umarul, cu punct de reper al prezentatiei
acromionul (A).
Pozitii si varietati de pozitie
 Pozitia – reprezinta situatia punctului de reper al prezentatiei fata de
jumatatea dreapta sau stanga a bazinului matern, raportata la osul iliac.
 Varietate - reprezinta situatia punctului de reper al prezentatiei fata de
extremitatile diametrelor stramtorii superioare.
Pentru prezentatia craniana occipitala exista ca pozitii si varietati de pozitie:
 occipito-pubiana (OP);
 occipito-sacrata (OS) ( ambele sunt situate pe diametrul antero-
posterior al stramtorii superioare a bazinului )
 occipito-iliaca dreapta anterioara (OIDA);
 occipito-iliaca stanga posterioara (OISP); (acestea sunt situate pe
diametrul oblic drept, care pleaca de la emineta ilio-pectinee dreapta
pana la articulatie sacro-iliaca stanga)
 occipito-iliaca dreapta transversa (OIDT);

4
  occipito-iliaca stanga transversa (OIST) (sunt situate pe diametrul
transvers al al stramtorii superioare )
 occipito-iliaca dreapta posterioara (OIDP);
 occipito-iliaca stanga anterioara (OISA);( aceste varietati de pozitie sunt
situate pe diametrul oblic stang )
Similar se pot deduce varietatile de pozitie în oricare din prezentatii, prin
înlocuirea punctului de reper cu cel caracteristic prezentatiei respective.
În ceea ce priveste prezentatia craniana occipitala, care este cea mai
frecventa, varietatile de pozitie cele mai întalnite sunt cele pe diametrul oblic
stang (care este mai mare de dreptaci, la care membrul inferior de sprijin este
dreptul, ceea ce determina o usoara asimetrie a bazinului osos matern, cu
micsorarea diametrului oblic drept) si anume OISA si OIDP.
Diagnosticul clinic al prezentatiei si pozitiei
Pentru a stabili diagnosticul clinic al asezarii, prezentatiei, pozitiei si
varietatii de pozitie se folosesc inspectia, palparea, auscultatia cordului fetal si
examinarea vaginala.
 Inspectia – apreciaza situatia axului mobilului fetal fata de axul canalului
de nastere (longitudinal, transvers sau oblic).
 Palparea – pentru palparea uterului gravid se foloseste manevra
Leopold, care cuprinde cinci timpi
Tehnica de palpare Leopold
1. acomodarea mainilor examinatorului cu abdomenul matern si
delimitarea fundului uterin
2. palparea polului inferior al uterului
3. palparea polului superior al uterului
4. palparea flancului drept
5. palparea flancului stang
Auscultatia si examinarea vaginala
 Auscultatia – auscultatia cordului fetal poate da relatii de diagnostic al
prezentatiei, pozitiei si varietatii de pozitie prin localizarea focarului de
auscultatie maxima a batailor cordului fetal.
 Astfel, în prezentatiile craniene, focarul de auscultatie este situat pe
linia spino-ombilicala (care uneste spina anterosuperioara cu ombilicul)

5
 de partea spatelui fetal; în prezentatia pelviana, focarul este situat
paraombilical, iar în prezentatia transversa, supra sau sub ombilical.
 Examinarea vaginala – în afara travaliului nu da întotdeauna relatii certe
de diagnostic.

 În travaliu, pe col dilatat, se palpeaza elementele caracteristice fiecarei

prezentatii (vezi capitolul care detaliaza nasterea în diferite prezentatii),
punctul de reper al prezentatiei si situatia lui fata de bazinul matern.
Situatia prezentatiei in raport cu stramtoarea superioara
 prezentatia mobila – elementele anatomice ale prezentatiei nu vin în
contact cu planul stramtorii superioare ;
 prezentatia aplicata – elementele anatomice ale prezentatiei iau contact
cu planul stramtorii superioare;
 prezentatia fixata – marea circumferinta a prezentatiei coincide cu
inelul stramtorii superioare (la palpare prezentatia nu mai poate fi
mobilizata);
 prezentatia angajata – prezentatia a depasit planul stramtorii
superioare si se afla în escavatia pelvina.
 Aprecierea situatiei prezentatiei se poate face prin examen vaginal
(procedeul Farabeuf):
 daca prezentatia este fixata, între mobilul fetal si sacru pot patrunde
trei degete;
 daca prezentatia este angajata, între mobilul fetal si sacru pot patrunde
doua degete;
 daca prezentatia este coborata, între mobilul fetal si sacru poate
patrunde un singur deget
Contractiile uterine
 Musculatura uterina (miometrul) sufera modificari importante în cursul
sarcinii, care îl pregatesc pentru actul nasterii
 În momentul declansarii nasterii (travaliului), fibrele musculare uterine
se contracta dupa un automatism propriu.
 Contractiile uterine, pe masura progresiunii travaliului, cresc în
frecventa, intensitate si durata.

6
  O caracteristica a contractiei fibrelor miometriale în travaliu este si
faptul ca în conditiile în care îsi mentin un tonus bazal aproximativ
constant, ele se scurteaza progresiv, astfel ca în momentul relaxarii nu
mai revin la lungimea lor initiala.
 Sunt ritmice, dureroase, involuntare si au un anumit tip de propagare,
durata si intensitate (triplu gradient fundic Reynolds):
- contractiile apar în regiunea fundica, în zona coarnelor uterine, care contin
pace-makerul declansator;
- se propaga dinspre fundul uterului spre segmentul inf.;
- maximul de durata si intensitate este fundic, scazand catre segmentul
inferior.
 Efectul contractiilor uterine, cu aceste caracteristici ale lor, se reflecta la
nivelul segmentului inferior al uterului prin subtierea si întinderea lui
progresiva si prin scurtarea, stergerea si dilatatia colului.

Determinismul travaliului - teorii

• insuficienta schimburilor materno-fetale – (prezentata înca de Hyppocrates),
încearca sa explice declansarea travaliului ca urmare a faptului ca la termen se
produce senescenta placentara, aparand un deficit în schimburile materno-
fetale;
• stimularea interoreceptorilor intrauterini – ca raspuns la distensia produsa
de cresterea produsului de conceptie si datorita faptului ca se atinge prin
întinderea fibrei miometriale un anumit prag, se declanseaza contractilitatea
uterina;
• disparitia blocajului progesteronic – o data cu îmbatranirea placentei, scade
secretia de progesteron, care inhiba contractilitatea uterina, fatul avand si el
un rol prin secretia proprie de cortizol, care creste productia de estrogeni
placentari si inhiba productia de progesteron;
• cresterea productiei si eliberarii de ocitocina de catre fat – aceasta ar
actiona pe fibrele miometriale, declansand contractilitatea uterina;
• activarea deciduala – în ultima parte a sarcinii, în decidua se produc
uterotropine (substante care actioneaza asupra miometrului pregatindu-i
substratul metabolic si de receptie, pentru actiunea declansatoarelor de
7
contractilitate) si uterotonine (substante care declanseaza contractilitatea
miometrului: prostaglandine, interleukin1, etc).
Actualmente este luata în consideratie aceasta ultima teorie, celelalte fiind
studiate pe modele animale si nefiind perfect superpozabile la om.
Perioadele nasterii
Nasterea cuprinde patru perioade:
 perioada de dilatatie – caracterizata de dilatatia sub influenta
contractiilor uterine a colului, care ajunge la dilatatia completa de 10
cm;
 perioada de expulzie a fatului;
 perioada de expulzie a placentei – numita în limbaj clinic si delivrenta;
 perioada de lauzie imediata – primele 4 ore postpartum, perioada în
care se consolideaza hemostaza fiziologica. Perioadele de: dilatatie, de
expulzie a fatului si de expulzie a placentei sunt cuprinse în denumirea
clinica de travaliu.
 Pretravaliul – este o perioada de mai multe ore, în care apar contractiile
uterine, initial neregulate si se produce scurtarea si stergerea colului
uterin (se mai numeste si perioada de latenta).
 Perioada de dilatatie – începe dupa ce colul s-a sters, astfel încat
canalul cervical a devenit orificiu si dilatatia lui este de 2-3 cm. Durata
acestei perioade este diferita la primipare, la care dureaza 10-12 ore,
fata de multipare la care dureaza 6-8 ore. Se încheie în momentul în care
dilatatia colului este completa (10 cm).
 Perioada de expulzie a fatului – urmeaza perioadei de dilatatie si se
termina o data cu expulzarea completa a fatului din filiera pelvigenitala
materna. Durata perioadei variaza, fiind la primipare de 20-50 minute,
iar la multipare de 15-20 minute.
 Perioada de expulzie a placentei – reprezinta perioada dupa expulzia
completa a fatului pana la expulzarea placentei si mebranelor. Dupa
expulzia fatului, uterul se retracta, micsorandu-si dimensiunile în timp ce
placenta este inextensibila. Acest fapt determina clivajul placentei, în
zonele de clivaj formandu-se un hematom fiziologic. Odata decolata,
placenta, sub influenta contractiilor uterine, a greutatii proprii si a
hematomului retroplacentar==

8
 == format, coboara în vagin si apoi este expulzata la exterior. Aceasta
perioada dureaza maximum 30-45 de minute si se însoteste de o pierdere de
sange de 200-300 ml.
Hemostaza uterina este asigurata de retractia uterina, care ocluzioneaza
vasele, care sunt înconjurate de fibrele musculare uterine (asa numitele ligaturi
vii), mecanismul esential si de activarea locala a mecanismelor de coagulare,
care determina trombozarea vaselor din zona de insertie placentara.
 Perioada de lauzie imediata – este o perioada artificial adaugata si se
refera la primele 4 ore de lauzie. Importanta ei este foarte mare, pentru
ca este perioada în care se consolideaza hemostaza uterina si de aceea
necesita o supraveghere atenta. Elementele care trebuie supravegheate
sunt: uterul (care trebuie sa fie retractat dur, cu fundul la ombilic),
pierderile de sange, tensiunea arteriala, pulsul (bradicardic, amplu la
lauza normala), starea generala a lauzei. Este perioada în care pot apare
sangerari datorate hipotoniei uterine si instalarea de hematoame
vulvovaginale .
Timpii mecanismului nasterii
Parcurgerea de catre prezentatie a filierei pelvigenitale, implica trei timpi
principali:
 angajarea – reprezinta trecerea prezentatiei de planul stramtorii
superioare;
 coborarea – reprezinta parcurgerea de catre prezentatie a escavatiei
pelviene;
 degajarea – reprezinta trecerea prezentatiei de planul stramtorii
inferioare si parasirea filierei pelvigenitale.
Prezentatia craniana occipitala
Nasterea craniului – angajarea craniului - poate fi definita ca trecerea marii
circumferinte a craniului fetal prin planul stramtorii superioare.
 Orientarea craniului se face într-un diametru oblic al stramtorii
superioare

9
 Flectarea craniului - craniul fetal poate fi omologat cu o parghie cu brate
inegale. Sub influenta contractiilor uterine bratul lung al parghiei
determina flectarea craniului, astfel se înlocuieste diametrul
occipitofrontal cu diametrul suboccipito-bregmatic (9,5 cm) . Marea
circumferinta a craniului fetal trece de planul stramtorii sup.
 Angajarea se poate face cu punctul de reper al prezentatiei la
extremitatea anterioara a diametrului oblic al stramtorii superioare
(OISA sau OIDA) sau la extremitatea posterioara (OISP sau OIDP).
 coborarea craniului - consta în parcurgerea excavatiei pelviene, între
stramtoarea sup. si inf. Canalul de nastere fiind curb, craniul fetal
trebuie sa efectueze un timp complementar, rotatia interna, pentru a se
adapta formei canalului de nastere, astfel ca la stramtoarea inferioara,
craniul ajunge cu diametrul suboccipito-bregmatic în diametrul antero-
posterior (OP-occipitopubian, cel mai frecvent sau OS-occipito-sacrat).
 În varietatile anterioare (OISA, OIDA), rotatia este mica (de 45°), iar în
varietatile posterioare (OISP, OIDP), rotatia este mare (de 135°).
 degajarea craniului - consta în depasirea stramtorii inferioare si
exteriorizarea la vulva a craniului fetal. Craniul îsi accentueaza flexia,
occiputul coborand sub simfiza pubiana, se produce retropulsia
coccisului, care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii
inferioare. Occiputul ia punct fix la simfiza pubiana, punct în jurul caruia
craniul începe sa se deflecteze, destinzand mult perineul si
exteriorizandu-se la vulva succesiv: occiputul, bregma, fruntea, nasul,
gura si mentonul. Dupa degajarea craniului, se produce, ca timp
complementar, rotatia externa a craniului, care se orienteaza cu
occiputul spre dreapta sau stanga, dupa varietatea de pozitie în care s-a
angajat la stramtoarea superioara.
 nasterea umerilor- umerii se angajeaza cu diametrul biacromial (11 cm)
în diametrul oblic al stramtorii superioare, opus diametrului în care s-a
angajat craniul fetal. În timpul coborarii se produce rotatia interna, care
aduce diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al stramtorii
inferioare.
 Degajarease face cu umarul anterior pana la nivelul reliefului
muschiului deltoid, care ia punct fix la simfiza, urmand degajarea
umarului posterior dupa ce parcurge perineul posterior.

10
 • Nasterea trunchiului si a pelvisului
Au loc fara probleme, deoarece dimensiunile lor sunt mai mici decat ale
craniului fetal, sau se pot micsora prin tasare.
Nasterea în prezentatie craniana flectata (occipitala) reprezinta nasterea
normala, cu mecanismul de nastere cu cele mai mari sanse sa se desfasoare
fara anomalii.
Asistenta la nastere
Nasterea trebuie sa aiba loc în unitati specializate, consultatiile
prenatale, care au rolul sa urmareasca gravida pe întreaga evolutie a sarcinii,
trebuind sa identifice gravidele cu risc si sa le îndrume în unitati dotate, care sa
poata face fata necesitatilor de terapie si reanimare a parturientei (gravida
aflata în travaliu) si nou-nascutului.
La internare se efectueaza o toaleta riguroasa a gravidei si examenul
clinic general si obstetrical, indicandu-se, de asemenea, si examenele
paraclinice necesare (examene de laborator, ecografice, de monitorizare
fetala).
Parturienta este apoi transferata în blocul de nastere, unde pe toata
desfasurarea travaliului este supravegheata riguros.
Supravegherea consta în urmarirea starii generale a parturientei
(monitorizandu-se pulsul, tensiunea arteriala, temperatura) si în urmarirea
desfasurarii travaliului.
Urmarirea desfasurarii travaliului presupune monitorizarea clinica sau
uneori si paraclinica (tocografie) a contractiilor uterine (la care se urmaresc
frecventa, intensitatea si durata contractiilor, ca si relaxarea uterina între
contractii si tonusul uterin), supravegherea progresiunii dilatatiei orificiului
uterin si starea membranelor amniotice, toate acestea facandu-se prin
examinare vaginala si supravegherea starii fatului (care se face clinic prin
auscultatia batailor cordului fetal si paraclinic prin cardiotocografie).
În timpul desfasurarii travaliului, se pot administra sedative si analgezice,
dar cu atentie pentru a nu influenta dinamica uterina si/sau starea fatului.

11
 Este astazi în practica curenta utilizarea anesteziilor de conducere ( în
special a anesteziei peridurale ) în timpul travaliului, putandu-se asigura astfel
un confort deosebit parturientei si o nastere practic fara dureri.
În momentul expulziei, parturienta este asezata pe masa de expulzie si se fac
preparativele pentru asistenta nasterii: obstetricianul se spala ca pentru
operatie, se echipeaza steril, se pregateste masa cu instrumente pentru
nastere si masa pentru reanimarea nou-nascutului.
Obstetricianul intervine numai în momentul degajarii craniului fetal,
anuntat de bombarea puternica a perineului, care se produce dupa ce
occiputul a luat punct fix la simfiza si craniul începe sa se deflecteze. Cu o
mana, obstetricianul modereaza deflexiunea craniului, iar cu cealalta sustine
perineul. Daca se considera necesar, în momentul distensiei perineului se
practica epiziotomia (sectiunea chirurgicala a perineului).
Dupa ce craniul a depasit orificiul vulvar, se face rotatia lui externa si
obstetricianul face priza cu ambele maini pe regiunile parietale ale craniului. Se
tractioneaza în jos pana la degajarea umarului anterior, apoi în sus, degajandu-
se umarul posterior. Degajarea trunchiului nu mai pune probleme.
Fatul se pune pe masa de nastere si se dezobstrueaza oro-faringele,
cordonul pensandu-se în momentul cand nu mai pulseaza, dupa care se
sectioneaza si se ligatureaza. Nou-nascutul se încredinteaza apoi medicului
neonatolog.
În perioada de expulzie a placentei (delivrenta) se supravegheaza
parturienta, în special în ceea ce priveste pierderea de sange si desfasurarea
normala a delivrentei.
Dupa expulzie, placenta se examineaza pentru a aprecia integritatea ei si a
membranelor. Daca se constata lipsuri, se efectueaza controlul manual al
cavitatii uterine.
Se face controlul integritatii colului, vaginului, inelului vulvar si daca se
constata solutii de continuitate, se face sutura lor, ca si sutura epiziotomiei.

12
 În perioada de lauzie imediata, perioada în care pot aparea hemoragii
importante, se supravegheaza retractia uterina, cantitatea sangerarii, pulsul si
tensiunea arteriala a lauzei.
Lauza paraseste blocul de nastere, mergand în sectia de lauzie la 3-4 ore de
la nastere.

Nasterea patologica
Distociile
Actul nasterii poate fi perturbat de o serie de anomalii, care împiedica
desfasurarea normala a mecanismului de nastere, asa numitele distocii
(eutocie = nastere normala, distocie = nastere grea).
Distociile duc la imposibilitatea nasterii pe cai naturale sau daca ea are loc,
determina aparitia unor traumatisme grave materne si fetale.
• Distocia osoasa – apare în cazul modificarilor de bazin, din punct de vedere
al dimensiunilor si/sau al formei, avand origine congenitala, boli care
determina maleabilitatea crescuta a oaselor în perioada de crestere (rahitism),
afectiuni care determina deformari ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze),
afectiuni ale membrelor inferioare, care determina deformari ale bazinului
osos (luxatii congenitale de sold, coxartroze, sechele de poliomielita etc).
Aprecierea modificarii bazinului osos se face prin examen clinic cu
pelvimetrie externa si interna si prin radiopelvimetrie.
În functie de gravitatea modificarii dimensiunilor sau formei bazinului se
stabileste calea de nastere (naturala sau operatie cezariana), uneori fiind
necesara o apreciere în dinamica, pe parcursul desfasurarii nasterii (proba de
travaliu).
• Distocia prin exces de volum fetal – apare în cazul fetilor mari (peste 4000 g)
sau în cazul fetilor cu exces de volum a unei parti a lor (hidrocefali, cu
anasarca, malformatii, tumori).
• Distocia de prezentatie – apare în cazul prezentatiilor anormale.
Exista prezentatii distocice (nasterea lor este imposibila pentru un fat
normal – prezentatia transversa, prezentatia frontala) si prezentatii la limita
distocicului (nasterea pe cai naturale este posibila, dar cu posibilitatea aparitiei

13
de anomalii si complicatii traumatice – prezentatia pelviana, prezentatia faciala
si bregmatica).

• Distocia de parti moi – apare în cazurile care prezinta anomalii ce modifica

partile moi materne: anomalii vulvare (atrezii, cicatrice), vaginale (atrezii,
septuri, cicatrice), cervicale (stenoze, cicatrice, tumori) si unor tumori pelviene,
care pot împiedica desfasurarea normala a mecanismului de nastere (fibroame
uterine sau cervicale, chiste de ovar, etc).
• Distociile dinamice – apar în urma unor anomalii ale contractiilor uterine. Ele
pot fi anomalii dinamice prin exces (hipertonii, hiperchinezii), prin insuficienta
(hipotonii, hipochinezii) si prin dizarmonie contractila (dischinezii). Se
corecteaza prin medicatie care scade contractilitatea uterina (tocolitice) sau
dimpotriva o stimuleaza (ocitocice).

Nasterea prematura
• Definitie – este nasterea care se produce între saptamanile a 28-a si a 36-a
de gestatie. Un criteriu mai fidel este greutatea fatului, care este cuprinsa între
500 si 2500 g.
• Etiopatogenia – fara a fi foarte clara, se incrimineaza totusi factori materni si
factori ovulari.
Factorii materni sunt locali (hipoplazii si malformatii uterine, fibroame,
sinechii si cicatrice uterine, infectii genitale joase) si generali (boli infectioase
acute, boli cardiace, anemii, infectii urinare, sindroame vasculorenale, afectiuni
respiratorii severe, boli endocrine, în special diabetul zaharat, boli imunitare).
Factorii ovulari sunt reprezentati de supradistensia din sarcina
multipla, malformatiile fetale, prezentatiile distocice, placenta praevia, RPM,
hidramniosul, infectia intraamniotica. Factorii se pot identifica numai în 30-
70% din cazuri.
• Tratamentul – se refera la tratamentul amenintarii de nastere prematura
si la conduita la nasterea prematura.
Tratamentul amenintarii de nastere prematura consta în repaus,
administrarea de substante tocolitice, spasmolitice, tranchilizante,
progestative si antiprostaglandinice si tratarea eventualilor factori depistati
(anemii, infectii genitale joase, infectii urinare etc).

14
 Conduita la nasterea prematura trebuie sa respecte principiul
traumatismului minim fetal si nasterea trebuie sa aiba loc, într-o unitate
specializata, care sa aiba posibilitati de urmarire si tratament a prematurului.

Complicatiile nasterii
Nasterea, care este un act fiziologic, poate fi însotita de o serie de
complicatii, a caror rezolvare reprezinta de cele mai multe ori o urgenta.
Din punct de vedere didactic pot fi clasificate în complicatii:
 traumatice
 hemoragice (în cazul acestora din urma referindu-ne numai la
hemoragiile care apar în post partum, celelalte facand obiectul
capitolului de hemoragii în a doua jumatate a sarcinii).
Complicatiile traumatice ale nasterii
Complicatiile traumatice ale nasterii se refera la rupturile de parti moi (uter,
col uterin, vagin, perineu sau alte organe de vecinatate – rect sau vezica
urinara), care apar ca o consecinta a trecerii mobilului fetal sau a extragerii lui,
prin filiera pelvi-genitala materna.
• Ruptura uterina – apare pe uter indemn sau cicatriceal (post cezariana), în
situatii exceptionale (travalii distocice sau perfuzii ocitocice nesupravegheate).
Este prezentata în capitolul rezervat hemoragiilor din a doua jumatate a
sarcinii.
• Rupturile de col – sunt relativ frecvente si se produc de obicei la comisurile
colului, orele 3 si 9. Pot produce hemoragii importante si de aceea controlul cu
valvele a integritatii colului în post partum este obligatoriu. Daca se constata ca
ruptura comisurala s-a propagat la segmentul inferior, se indica laparotomia,
pentru ca leziunea a devenit o ruptura uterina. În celelalte cazuri se practica
sutura, de preferat cu fire hemostatice în X, cu material resorbabil.
• Rupturile de vagin – sunt de obicei deosebit de hemoragice, în special cand
intereseaza si fundurile de sac vaginale. Diagnosticul este pus de asemenea la
examenul cu valvele post partum, iar tratamentul consta în sutura la vedere cu
fire resorbabile.

15
• Rupturile de perineu – reprezinta leziunile localizate între comisura vulvara
posterioara si orificiul anal.
 gradul I – intereseaza comisura vulvara posterioara si tegumentele
perineale
 gradul II – intereseaza musculatura superficiala perineala si partial
nucleul tendinos al perineului
 gradul III – intereseaza pe langa nucleul tendinos al perineului si
sfincterul anal
 gradul IV – este ruptura care intereseaza în plus rectul

Complicatiile hemoragice ale nasterii

Se considera ca patologica o pierdere de mai mult de 500 ml sange în primele
24 de ore dupa o nastere normala.
• Anomalii ale mecanismelor de hemostaza dupa delivrenta – se refera la
retractia defectuoasa a uterului dupa expulzia placentei (apare mai ales la
uterele hiperdestinse în hidramnios sau gemelara, dupa travalii lungi
epuizante, la marile multipare, dupa administrarea de droguri tocolitice), la
retentia de placenta sau resturi placentare si în rare cazuri, la tulburari de
coagulare.
Tratamentul consta în asigurarea vacuitatii uterului (controlul manual al
cavitatii uterine), administrarea de ocitocice (ergomet, oxiton, prostaglandine),
si in tratamentul general de reechilibrare volemica si hematologica.
• Leziuni traumatice – într-o complicatie hemoragica post partum, se cauta si
eventualele leziuni traumatice care pot fi responsabile de hemoragie (ruptura
uterina, rupturi de col uterin, de vagin si perineu).
Tratamentul specific consta in repararea chirurgicala a leziunilor
Tratamentul general costa in corectarea pierderilor sanguine (perfuzii cu
sange, plasmexpanderi, solutii cristaloide) si daca sunt, corectarea tulburarilor
de coagulare (administrarea de sange proaspat, crioprecipitat, plasma uscata,
fibrinogen).

16
 Lauzia
Lauzia este perioada de sase saptamani care urmeaza nasterii, în care
organismul matern revine la parametii morfo-functionali dinaintea perioadei
de graviditate
Modificarile fiziologice din lauzie
Involutia uterina – prin scaderea hormonala marcata, care se produce
dupa nastere, ca urmare a disparitiei sursei placentare, uterul involueaza,
ajungand la sfarsitul lauziei la dimensiunile dinaintea sarcinii. Involutia uterina
este un parametru clinic de apreciere a evolutiei normale din lauzie.
Lohiile – reprezinta scurgerile vaginale, care apar dupa nastere, fiind
formate din cheaguri sanguine si resturi tisulare, care reprezinta decidua
necrozata. Scurgerea lohiilor persista 2-3 saptamani si aspectul lor se modifica
de la sanguinolente franc imediat postpartum, la serosanguinolente si în final
seroase. Initial sunt sterile, dar la 3-4 zile postpartum, cavitarea uterina este
colonizata de flora vaginala.
Pulsul – revine la normal (60 –70 batai/minut), tahicardia putand sa
semnalizeze complicatii (anemie, infectii).
Temperatura – cu exceptia unei cresteri pasagere de temperatura, dar care
nu depaseste niciodata 38° C, crestere care apare în ziua a doua sau a treia,
odata cu angorjarea marcata a glandelor mamare (“furia laptelui”),
temperatura lauzei se mentine în limite normale, nedepasind 37,2° C.
Tranzitul intestinal – dupa ce în primele zile de lauzie, tranzitul intestinal
este încetinit revine la normal.
Diureza – în primele 2-5 zile, diureza este crescuta, lauza fiind poliurica,
datorita redistribuirii volumelor lichidiene din sarcin si scaderii titrurilor
hormonilor, care retentionasera apa.
Lactatia – fenomen caracteristic lauziei
Glanda mamara, sub stimulul hormonilor sexuali secretati de catre
placenta, a fost pregatita, iar în postpartum, sub influenta prolactinei, începe
sa secrete lapte. Ejectia laptelui este stimulata de ocitocina, care este eliberata
în urma stimularii mamelonului. Ocitocina determina contractia celulelor

17
mioepiteliale care înconjoara acinii glandulari, determinand ejectia laptelui în
canalele galactofore.
Instalarea secretiei lactate la 3-4 zile dupa nastere se datoreste faptului ca
dispare influenta inhibitorie exercitata de estrogenii de origine placentara.
Pana la instalarea secretiei lactate, glandele mamare secreta colostru, care
este foarte bogat în proteine, continand si anticorpi de origine materna.

18