S1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe
interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu

starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.

VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

Este constituita din: - muntele lui Venus

 labiile mari
 labiile mici

 clitorisul

 himenul

 glandele Bertholin glandele Skene

 bulbii vestibulari

 glandele anexe regionale

 perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

UTERUL

Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia
acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si
reprezinta raporturi anatomice:

 anterior – cu vezica urinara

 posterior – cu rectul

 inferior – se continua cu vaginul

 superior – cu organele intestinale si colonul

 lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8
cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si
un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

1
 Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si
doua margini.

- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se
reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care
coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect
formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul
ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile
uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul
Malpighi – Gartner.

 Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau
rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in
contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne
uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si
utero-tubare.

ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui
butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa
o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala
S2.Foaia de observatie in ginecologie
1.ANAMNEZA
O anamneza corecta trebuie sa cuprinda urmatoarele informatii:
-motivul consultatiei:amenoree,leucoree,dureri abdominale,acuze mamare,urinare
-date generale:varsta,ocupatie,situatie matrimoniala
-antecedente heredocolaterale:cancerul genito-mamar la rud apropriate,istorie ciclu mentrual
al mamei,patologie generala:obezitate,diabet,hipertensiune,boli endocrine
-antecedente personale fiziologice:menarha,intervalul intre cicluri,regularitate ciclu
menstrual,frecventa,durata,cantitate,patologie urinara legata de menstruatie
-antecedente abstetricale-paritate,gestitate,nasteri la termen,nasteri
premature,avorturi,greutatea copilului la nastere
-antecedente ginecologice:patologie inflamatorie,tumorala,data ultimului test Babes
Papanicolau
-antecedente chirurgicale in sfera genitala

2
In continuare anamneza trebuie sa analizeze cauzele care au determminat consultatia:

1.Sangerarea:
Metroragie=intre menstruatii
Menoragie=la menstruatie
Traumatisme minore:in timpul contactului sexual,irigatie vaginala,tact vaginal sau dupa
menopauza.

2.Amenoreea=absenta menstruatiei
Poate fi:
-primara=lipsa menarhei la 16 ani fara aparitia caracterelor sexuale secundare la 18 ani in
cazul instalarii acesteia
-secundara-absenta a 3 menstruatii la femeile cu ciclu regulat si 6 luni la cele cu ciclu
neregulat
-fiziologica:de sarcina,lactatie,prepubertara,in menopauza
-oligohipomenoree=menstruatii rare,in cantitate redusa

3.Leucoreea:
-fiziologica in sarcina
-patologica:cu simtomatologie asociata(culoare,prurit,dispareunie,miros neplacut,daca pateaza
sau nu lenjeria

4.Durerea
-trebuie mentionata-data aparitie,raporturile cu ciclurile menstrual,continua sau intermitenta
,colicativa sau surda,contexul,sediul,iradierea,semnele insotitoare

5.Tulburarile urinare
-incontinenta urinara la efort,polakiurie,disurie,retentie urinara

6.Tulburari rectale
-constipatie,dificultate la defecatie,incontinenta de gaza/materii fecale

3
7.Patologia mamara
-scurgeri seroase,sanguinolente sau purulente

2.EXAMENUL FIZIC
Trebuie sa fie complet si sa nu se rezume numai la examenul ginecologic propriu-zis.
1.Inspectie:
-trebuie sa se insiste asupra inaltimii,greutatii si prezenta caracterelor sexuale
-pilozitate axilara si pubiana
-aspectul sanilor
-aspectul organelor genitale externe

Examenul giecologic cuprinde urmatorii timpi:

1.Examenul sanilor:
-in scopul depistarii precoce a sindromului tumoral pt depistarea precoce a neoplasmului
genito-mamar
-incepe cu inspectia si continua cu palparea
-prin palpare se apreciaza:volumul si forma sanilor,simetria lor ,aspectul tegumentelor al
mamelonuluisi al areolei mamare
-palparea in pozitie sezanda,sistemica a fiecarui cadran
-palparea se face cu toata mana

S7.Diagnosticul clinic si paraclinic al sarcinii si varstei de sarcina

1.Semne prezumtive de sarcina:
-amenoree
-modificari ale sanilor:hiperpigmentatie areolare,tuberculii lui Montgomery
-congestie vagin
-modificari tegumentare:pigmentarea fetei,pigmentarea liniei albe,dilatatii venoase in
regiunea vulvo-perineo-anala si la nivelul m. Inf
-tulburari digestive:sialoree,greata,constipatie,schimbare preferinte alimentare
-tulburari neuropsihice:fatigabilitate,iritabilitate,somnolenta
-tulburari urinare:polakiurie,disurie

4
2.Semne probabile de sarcina:
-marire abdomen
-modificarile uterului si ale colului uterin
-palpare fat
-contractii Braxton Hicks

3.Semne pozitive de sarcina:

-prezenta activitatii cardiace fetale
-prezenta miscarilor active fetale

S5 . Bazinul osos

Bazinul osos este format din doua oase iliace pereche, sacrum si coccis
Bazinul osos este format din bazinul mare si mic.
Bazinul mare este format din fosele iliace, aripioarele sacrumului si fata anterioara a coloanei
vertebrale lombare.
Bazinul mic sau obstetrical prezinta 3 stramtori: superioare, mijlocie si inferioara.

Stramtoare superioara se produce angajarea fatului. Este delimitat de : marginea

superioara a simfize pubiene, emintele ileopectinee, linia arcuata (nenumita), articulatiile
sacro-iliace, marginea anterioara a aripiroarelor sacrate si promontoriul
Stramtoare mijlocie – se produce coborarea. Este delimitat de: 2/3 sup cu 1/3
inferioara simfiza pubiana, spinele sciatice si linia care trece prin S4-S5.
Stramtoarea inferioara – se produce degajarea fatului. Este delimitate de marginea
inferioara a simfizei pubiene, ramurile inschiadice, tuberozitatile ischiadice si coccisul
Diametrle stramtorii superioare:
- diametrul antero-posterior sau diametru promoto- suprapubian 11 cm (11,5)
- diametru promoto – retropubian -11 cm
- diametru tranvers mediu, la1/2 distanta intre promotoriu si pubis 13 cm
- diametru transvers maxim 13,5 cm
- diametrle oblice in numar de 2: diametru oblic stang = 12,5 cm si diam oblic drept 12
cm, se intend de le eminentele ileopectinee la articulatiile sacroiliace controlaterale

5
 -
Diametrele stramtoarii mijlocii
- diametre sagitale :
a) subsacro-subpubian = 11- 11,5 cm
b) ant-post al lui Brindeau 11,8 cm
c) sagital ant de la simfiza pubiana la aripa sciatica = 8,5 – 9,6 cm
d) sagital integral de la diametru bisichiadic la vf sacrumului
e) distanta lui Steer – de la vf sacrumului la planul ______ = 5-5,5 cm

- diametrele transverse:
a) diametru bispinos = 10-11cm
b) diametru bispinos luat la baza spinelor sciatice 10,2 cm
c) diametru transvers maxim situate inaintea diamtrului bispinos 11-11,5 cm

Diametrele stramtorii inferioare:

- diametru ant- post 9,5 cm
- diam transvers sau bischiadic 11-12,5 cm
diam oblice 11-12 cm
3.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC)
PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe), din exterior catre interior:
1. Tegumente:
- meatul urinar
- vulva
- anusul
2. Tesutul celulo-adipos:
- glandele perimeatale
- glanda Bartholin
3. aponevroza perineala superficiala
4. aponevroza perineala mijlocie
5. aponevroza perineala profunda
6. planul muscular superficial
7. planul muscular profund

S6.Craniu fetal – diametre

Diametrele antero- posterioare:
- diametru occipito-mentonier = 13 cm
- diametru occipito-frontal =11,5 cm trece prin radacina nasului si mica fontanele
- diametrul suboccipito-bregmatic = 9,5 cm
- diametrul supraoccipito mentonier =13,5 cm

Diametrele transversale:
- diametrul biparietal care uneste cele 2 bose parietale 9,5 cm

6
 - diametrul bitemporal care uneste cele 2 fose temproale = 8 cm

Criterii de basin in general stramtat:

- diametrul util (promonto-retropubian ) < 10 cm
- palparea promontoriului la tuseul vaginal
- arc anterior de raza micsorata
- palaparea liniillor nenumite in mai mult de 2/3
- spine sciatice proeminente (stramtoare mijlocie)
- curbura sacrumului redresata

S7. Asezare. Prezentatie. Pozitie. Varietate

Asezarea = raportul intre coloana fatului si ce a a mamei = > asezare longitudinala sau
transversala
Prezentatie = Cea mai volumioanasa parte a mobilului fetla in raport cu bazinul pelvin =>
craniana si pelviana
Pozitie = raportul dintre punctual de reper si bazinul stang sau drept al mamei
Varietate = anterioara = in emienta ileopectinee
- transversala in ½ linia arcuata
- posterior articulatia sacroiliaca
1 prezentatie – 2 pozitii – 6 varietati de pozitie

S8. Ecografia este o metoda neinvaziva,ieftina si care permite obtinerea diagnosticului in timp
real.
Indicatiile examenului ecografic in obstetrica:
-tumora pelvina detectata clinic
-anomalie uterina suspectata
-evaluare sangerari vaginale de cauza neprecizata
-suspiciune sarcina extrauterina
-suspiciune mola hidatiforma
-evaluare varsta gestationala
-evaluare crestere fetala
-estimare prezentatie
-estimare greutate fetala
-suspiciune sarcina multipla

7
-suspiciune moarte fetala
-suspiciune hidramnios,oligoamnios
-desprindere prematura de placenta
-identificare anomalii fetale
-Supravegherea unor manevre obstreticale

S9.
Perioadele nasterii sunt:
1. stergerea si dilatatia colului de la debutul travaliului pana la dilatatie completa
10cm
2. expulzia fatului
3. expulzia anexelor fetale – delivrenta – expulzia placentei si a membranelor
4. periodul 4 sau lauzia imediata in primele 24 ore
Mecanismele nasterii sunt: (timpii)
-angajare
-coborare
-degajare
1.Angajarea
-diametrul de angajare este diametrul occipito-frontal care are 12 cm in diametru oblic stang

2.Coborarea
-are loc cu rotatia anterioara de trei optimi de cerc

3.Degajarea
-glabela se fixeaza sub simfiza pubiana in jurul careia se produce flexiunea prin alunecarea
occiputului pe planseul perineal
-din momentul in care occiputul depaseste comiisura vulvara posterioara urmeaza deflectarea
craniului fetal cu degajarea anterioara a fruntii,nasului si mentonului
s14.supraveghere travaliu in sala de nastere
La sosirea gravidei in sala de nasteri sunt necesare cateva masuri de igiena generala si locala
in scopul prevenirii complicatiilor infectioase materno-fetale:

8
-clisma evacuatorie
-baie generala
-inlaturarea pilozitatii vulvoperineale si dezinfectia regiunii urmata de pansament steril

Perioada de dilatatie se desfasoara in salonul de pretravaliu.In aceasta perioada se urmareste:

-aprecierea tonusului psihic al pacientei
-tensiune arteriala
-alura ventriculara
-grad de suportabilitate al durerii
Daca durerile sunt greu de suportat se va recurge la mijloace medicamentoase de analgezie
sau metode de anestezie loco-regionala.Anestezia peridurala efectuata corect sub atenta
supraveghere a medicului anestezist asigura idealul de nastere fara durere.
Mai apreciem:
-dinamica uterina instrumental prin tocografie
-scurtarea,stergerea colului si dilatatia orificiului uterin care se apreciaza prin tuseu vaginal
Sunt permise maxim trei tusee vaginale pe parcursul travaliului.
Starea fatului cuprinde:
-auscultatia batailor cordului fetal-frecventa normala a batailor cordului fetal este de 120-160
batai/minut
-aspect lichid amniotic apreciat clinic daca membranele sunt rupte

9. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA

Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată; diametrul de angajare este cel
suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

Timpii nasterii : angajare, coborare, degajare

1. ANGAJAREA : Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru
cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) –
poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului. In
timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari :
 ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin
strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng
(11.5 cm) şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
 FLEXIA: începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de
extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în

9
 contact cu strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este
substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii
craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează,
prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic
(9,5 cm).

2. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un

singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii ,craniul
fetal face 2 timpi complementari :
 FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.5 cm.
 ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota în diametrul antero-posterior
al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiză (mai rar
posterior, către sacrum).
3. DEGAJAREA : Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în
varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari :
 EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi
rezistenţei planşeului pelvin / perineu, facilitată de repropulsia
coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea
orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă
(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunţii,
nasului, gurii şi mentonului.
 ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaţia se face înspre
partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA).
(umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al
strâmtorii superioare)

NASTEREA UMERILOR:
Angajarea umerilor. în timp ce craniul fetal se degajează la nivelul strâmtorii inferioare
diametrul biacromial se angajează în diametrul oblic drept a> strâmtorii superioare. în acest
moment diametru, biacromial se micşorează prin tasare.
Coborârea se produce cu rotaţia anterioară s umărului drept astfel încât diametrul
biacromial se situează în diametrul antero-posterior al excavaţiei
Degajarea. Umărul drept se fixează sub simfiza pubiană (Fig.74). Urmează degajarea
umărului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.

NASTEREA PELVISULUI: este facilă datorită diametrului bitrohanterian de

dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strâmtorii superioare. Diametrul
bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a naşterii ca şi diametrul biacromial.

S10. Naterea din prezentatia transversala

Prezentatiile transversale sunt prezentaiile in care axul mare al fatului este perpendicular pe
coloana vertebrala materna.
Prezentatia transversala este favorizata de:
- multiparitate

10
- malformatii si tumori benigne
- sarcina gemilara
- hidroamnios
Insertii joase ale placentei
- circulare si esarfe de cordon

Palparea uterului gravid releva segmentul inferior necocupat de prezentatie. Ausculatia

idetifica focarul de maxima ausculatatie a BCF deasupra ombilicului, lateral, spre cordonul
cefalic al fatului.
Nasterea in prezentatia transversa a unui fat viu de greutate normala nu este posibila.
Nasterea poate avea totusi loc prin conduplicatie daca fatul este mort si flasc si are o greutate
sub 1500 grame.
Daca conduita terapeutica este gresita, nastera transversala evolueaza catre prezentatie
transversala neglijata. Astfel fatul se blocheaza la stramtoare superiora, unde craniul este
solidar cu trunchiul; dinamica uterina devine excesiva, iar fatul moare si apare iminenta de
ruptura uterina.
La parturienta primipara se efectueaza operatia de cezariana la sfarsitul gestiei sau in travaliu
La parturienta multipara :
- cu membrane intacte si dilatatie completa , se exercita versiune interna urmata de
marea extragere
- cu membrane rupte inainte de dilatatie completa se practica operatia de cezariana
- in prezentatia transversala cu iminenta de ruptura uterina se efectueaza cezariana

S10 bis Nasterea pelviana

Nasterea pelviana este prezentatia in care fatul se orezinta la stramtoarea superioara cu polul
pelvian.
Prezenatia pelviana poate fi:
- completa in care coapsele sunt flectate pe abdomen iar gambele pe coapse
- decompleta, in care membrele inferioare ale fatului sunt dispune in atela pe fata ventrala a
trunchiului cu gambele in extensie
Varietati de pozitie in prezentatia pelviana:
-sacroiliaca – stg – ant
- Sacroiliaca – dr-post

11
-sacroiliaca- stg-post
-sacroliaca dr-ant
-sacroiliaca dr- transversala
- sacriliaca stg – transversala
Factori etiologici ai prezentatiei pelviene:
- hiptotonie uterina
- anomalii de forma si tonicitate uterina
- fibrom uterin
- anomalii de morfologie si insertie a placentei
- hidroamniosul
- esarfe de cordon
- cordon scurt primar sau secundar
- hidrocefalia
Axul mare al uterului este prientat longitudinal, desoeri uterul are aspect clindroid
La nivelul fundului terin, median sau lateral se identifica craniul fetal.
Mecanisumul de nastere in prezentatia pelvianacuprinde nasterea pelvisului, nasterea umerilor
si nasterea capului.
Nasterea pelvisului
Angajarea se face cu diametrul bitrohanterian in unul din diametrele stramtorii superioare, cel
mai frecvent oblic stang
Circumferinta prezentatiei care trece prin extremitatile diametrului bitrohanterian depaseste
stramtoarea superioara
Coborarea se face cu rotatia prezentatiei astfel incat la stramtoarea inferioara a pelvisului se
gaseste cu diametrul bitrohanterian in diametrul anteroposterior
Degajarea – soldul se fixeaza sub simfiza pubiana. Soldul posterior parcaurge concavitatea
sacrata, destine perioneul posterior si anterior si se degajeaza la nivelul comisurii vulvare
Nastera umerilor
Angajarea – Diamtetrul biacromial se orienteaza in unul din diametrle oblice ale strmatorii
superioare; angajarea umerilor este facila deoarece diamtrul biacromial se reduce prin tasare
Coborarea si degajarea umerilor se face cu un timp de rotatie, prin care diametrul biacromial
se orienteaza in diametrul ant-post al excavatiei in care umerii s si degajeaza. De fapt umerii
se degajeaza in diametrul tranvers al stramtorii inferioare.
Nastere capului

12
Angajarea se face in diametrul oblic opus al celui prin care se angajeza diametrul
bitrohanterian
Coborarea se face cu o rotatie ant de o optime de cerc a.i la stramtoare inferioara occiputul
este pozitionat anterior.
Degajarea – subocciputul ia punct fix sub simfiza, iar craniul se flecteaza progesiv ,
degajandu-se la nivelul comisurii vulvare posterioare: mentonul, fata, fruntea si bolta
craniana.

11. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE

A. PREZENTAŢIA FACIALĂ
1. DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact
direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de
angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.
2. INCIDENTA
 0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE
Este comună tuturor prezentatiilor deflectate.
a. Cauze fetale
 Anencefalie
 Encefalocel
 Fat voluminos
 Hidrocefalie
 Nastere prematura
b. Cauze anexiale:
 Placenta jos inserata
 Polihidramnios
 Cordon scurt
c. Cauze materne
 Bazin distocic
 Multiparitate
 Tumori praevia
4. MECANISMUL DE NASTERE
 Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic(9.5cm) intr-un
diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang(11.5cm).
 Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. Rotatia
mentonului spre posterior duce la blocarea nasterii,datorita diametrului sincipito-
presternal de 13.5 cm. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea
inferioara a simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal
si dispare acest diametru mare.
 Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana;degajarea are loc prin flexie,
aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul.

13
  Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
 Lipsa de angajare a craniului fetal
 Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de
preruptura uterina
 Ruptura uterina
 Suferinta fetala acuta in expulzie
 Deformari importante ale craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului
este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului
dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”.
 Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal.
 Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se
palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic
 Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale
c. Diagnostic diferential
 Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului
narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
 Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia
frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in
conditiile urmatoare:
 Bazin eutocic
 Fat apreciat nu prea mare
 Rotatia inalta anterioară a mentonului
 Absenta suferintei fetale
b. Nastere pe cale inalta
 Rotatia posterioara a mentonului
 Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC
 Matern – bun. Este, însă, o nastere la limita distocicului şi poate fi la originea rupturii
uterine si a dilacerarilor de parti moi.
 Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea
corespunzătoare nasterii in prezentatia occipitala.

B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată, in care craniul prezinta in centrul
stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este
diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
 0,05% din nasteri
3. ETIOLOGIE
 comuna cu toate prezentatiile deflectate

14
 4. MECANISM DE NASTERE
 Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata
prezentatie distocica.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
 Sindrom de preruptura / ruptura uterina
 Prolabarea de cordon
 Suferinta fetala acuta
 Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
 Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal.
 Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria
stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.
 Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi
stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
 Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul
 Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma
 Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela
7. CONDUITA
 Nastere prin operatie cezariana

C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată), in care
craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind
situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul
occipitofrontal, de 12 cm.
2. INCIDENTA
 0,03% din nasteri
3. ETIOLOGIE
 Comuna prezentatiilor deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
 Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul
craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul fetal capata forma
cilindrica, asa numitul „craniu in turn”.
 Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei.
 Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a
simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a
fruntii si fetei.
 Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Travaliu prelungit cu epuizare materna
 Distocii dinamice
 Suferinta fetala acuta
 Leziuni ale canalului moale matern
 Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal

15
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
 La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in
segmentul inferior.
 Tact vaginal – in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt palpabile
orbitele, fruntea si radacina nasului.
 Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paraclinic
 Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
c. Diagnostic diferential
prezentatia faciala - se palpeaza metonul
prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.
7. CONDUITA
 Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri.
 Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia
semnelor de suferinta fetala acuta.
8. PROGNOSTIC
 Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere
Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.

12. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA PELVIANA

DEFINIŢIE
Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea
superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele inferioare. Reperul
prezentatiei este sacrul fetal.
FORME CLINICE
 Prezentaţia pelviană completă - pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei strâmtorii
superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe
abdomen). Frecvent această formă clinică se întâlneşte la multipare.Diametrul de angajare
în prezentaţia pelviană completă este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin
tasare la 11-12 cm.
 Prezentaţia pelviană decompletă - membrele pelvine sunt flectate înaintea planului
ventral al corpului fetal, „în atelă”. Această formă clinică este majoritară în cadrul
prezentaţiilor pelviene, reprezentând aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare
este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu
pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de
prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici:
- prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele sunt flectate pe
coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se genunchii.
- Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în cavitatea
uterină. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.

MECANISMUL NAŞTERII
Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3 naşteri succesive: naşterea pelvisului,
naşterea umerilor şi naşterea capului din urmă. Fiecare dintre aceste naşteri comportă trei
timpi şi anume angajarea, coborârea şi degajarea.

16
1. NAŞTEREA PELVISULUI FETAL
 Angajarea. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare este cel sacro-
pretibial (12-13,5 cm) iar în prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5
cm), în interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in
prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare
din diametrele oblice ale stramtorii superioare.
 Coborârea. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul bitrohanterian în
diametrul antero-posterior al bazinului.

S15.Amniocenteza
Amniocenteza precoce se efectueaza in perioada dintre saptamana a 16-a si a 18-a de gestatie.
(18- 20)
Punctia amniotica se efectueaza ecoghidat transparietoabdominal,mediouterin dupa
localizarea ecografica a placentei care va fi evitata.
Din lichidul amniotic pot fi efectuate o serie de explorari dintre care:
-determinarea sexului cromatinian
-studiul cariotipului fetal
-depistarea unor malformatii sau enzimopatii genetice
- detectare anticorpi antiD
- in caz de polihidroamnios se face extrage lichidului in exces
Sau daca se gravida se afla la limita de a naste un fat prematur se extrage lichid maniotic si se
face raportul lecitina- sfingomielina
Se verifica BCF, tinusul uterin, TA, alura ventriculara a gravidei; se admininstreaza
antibioterapie + acasa; daca gravida manifeste ferba, frison se reintoarce la spital
Accidente in timpul amniocentezei:
- oprirea cordului fetal
- inoculare de germinei
- declansare avortului
- lezarea fatului

Amniocenteza
- se face dupa 36 saptamani doar pe membrane intacte
- se introduce dispozitivul prin col si se vizualizeaza integritatea membranelor, culoare
si cantitattea lichidului amnitic

17
S16. Ruptura de membrane
Membranele se pot rupe prematur, precoce sau in timupl travaliului.
Ruptura de membrane este prematura daca se realizeaza in saptamanile 24-36. Asciaza risc de
infectie si corioamniotite.
>37 saptamani ruptira precoce de membrane
Pentru examinare – facem examen cu valve – manevra Valsalva
Daca se exteriorizeaza lichid ne intereseaza coloratia acestuia:
-verde – suferinta fetala
- rosu – moarte fetala in utero
- galben – izoimunizare RH
- negru – lichid meconial – 1 situatie favorabila si 2 rele
a) prezentatie pelvina
b) suferinta fetala
c) moartea fatului in uter
Se interneaza obligatoriu pacienta.
Factorii de risc: infectii vaginala, malformatii uterine, incompetenta cervico istmica,
polihidroamnios, prezentatii distocice, activitate sexuala intensa, examene vaginale frecvente
DIAGNOSTIC
SEMNE SI SIMPTOME
 gravida acuza pierderi de lichid “in val”
 diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
 diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
 palparea cu dificultate a polilor fetali
 uterul se muleaza pe fat
 MAF diminuate si percepute dureros de gravida
 tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte)
 examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin
canalul cervical
 amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura
membranelor
 corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii > 38C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
sensibilitate uterina la palpare
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 leucoree infectioasa
 pierderi de urina

18
 ruptura unei pungi amniocoriale
 hidroreea deciduala
EVOLUTIE / COMPLICATII
 Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de
membrane
 Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor
 Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale.

16. SUFERINTA FETALA ACUTA

SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de Oxigen si substante

nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si cresterii fetale.Se poate instala in
timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA
ACUTA).

FACTORI ETIOLOGICI :
- Boli materne care asociază scăderea concentraţiei sanguine a oxigenului;
- Sindromul vasculo-renal;
- Malformaţiile fetale;
- Prematuritatea;
- Sarcini suprapurtate;
- Placentă praevia;
- Dezlipire prematură de placentă normal
inserată;
- Prolabare de cordon;
- Distocii dinamice,mecanice;
-Ruptura prematură a membranelor;
- Manevre de extragere a fătului;
DIAGNOSTIC.
Semnele clinice majore ale suferinţei fetale în travaliu sunt:
-Alterarea bătăilor cordului fetal;
-Coloraţia în verde a lichidului amniotic.
Explorări complementare:
- înregistrarea bătăilor cordului fetal sugerează o suferinţă fetală dacă:
- frecvenţa cardiacă este mai mare de 180 bătăi / min.;
- frecvenţa cardiacă este mai mică de 120 bătăi / min.;
-ritmul cardiac fetal este invariabil;
- sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală sau deceleraţii variabile în patologia
cordonului ombilical.
- Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. în mod normal pH-ul fetal scade pe
parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la sfârşitul expulziei. Scăderea pH-
ului sanghin sub 7,20 semnifică o acidoză fetală care poate fi respiratorie, metabolică sau
mixtă de cele mai multe ori. Este importantă diferenţierea celor trei tipuri de acidoză deoarece
sunt de gravitate variabilă. Dacă acidoza respiratorie se remite rapid după naştere prin
hiperventilaţia fătului, acidoza metabolică este mult mai gravă şi mai dificil de tratat.

17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI

19
 Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale în care travaliul este declanşat artificial
prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. Tehnicile de excitare cervicoistmica utilizând
sonde cu balonet au fost în mare parte abandonate.
Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur, între 28-37 săptămâni de
gestaţie, şi la termen sau aproape de termen.
INDICAŢII
Declanşarea prematură a naşterii. Este indicată în următoarele circumstanţe:
- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;
- Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii, care pot evolua cu risc
matern şi fetal;
- Cardiopatii cu tulburări grave, mai ales respiratorii, în ultima parte a sarcinii;
- Sarcina cu făt mort, când travaliul nu se declanşează spontan;
- Maladia hemolitică a nou-născutului în sindroamele de izoimunizare Rh, când indexul
amniotic impune extragerea fătului.
- Malformaţii fetale, în special anencefalia şi hidramniosul precoce.

Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii:

-Sarcina prelungită fără suferinţă fetală;
-Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiţii de confort, când condiţiile
de declanşare a naşterii sunt întrunite.
CONDIŢII.
Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii:
-Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală utilizând:
-Datele anamnestice;
-Datele clinice;
-Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămâni, DBP corespunde cel mai
corect vârstei sarcinii);
-Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielinâ, nivelul creatininei şi al
bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35 săptămâni.
-Condiţii locale favorabile:
-Col ramolit, suplu şi dehiscent;
-Segment inferior complet format, subţire, mulat pe prezentaţie;

Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai mare de 8,
şansele reuşitei declanşării sunt foarte mari.
- Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale
intervenţii chirurgicale.
TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI .

20
 Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială medicamentoasă a
travaliului; ocitocina şi prostaglandinele.
Utilizarea ocitocinei.
înainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea reactivităţii muşchiului
uterin la ocitocina, care se realizează prin administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat de
estradiol înainte cu 36 ore de instalarea perfuziei.
Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al uterului. Perfuzia
ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care se administrează ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.
Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a travaliului;
prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Ambele substanţe sunt utilizate în perfuzie, iar
dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă. Prostaglandinele E2a se administrează într-un ritm de 5
mcg/min iar prostaglandinele F2a într-un ritm de 25 mcg/min.
Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează, aceste două metode pot fi
utilizate asociat.

S18.Anestezia si analgezia la nastere

1.Combaterea durerii:
-utilizarea medicatiei sedative:
Sedativele cresc pragul de perceptie cerebrala al durerii.Din aceasta grupa fac parte:
Diazepam-nu influenteaza dinamica uterina
-hipnoticele:
Hipnoticele induc o deconectare si relaxare materna fara a influenta mersul travaliului.Se
administreaza numai la debutul travaliului si numai hipnotice cu eliberare rapida.Cel mai
utilicat Nembuthalul.
-analgezia inhalatorie:
Utilizeaza butelii carecontin amestecuri de oxigen si si diferite substante analgezice gazoase
cum ar fi protoxidul de azot si penthranul
-anestezia intravenoasa de lunga durata:
Utilizeaza substante anestezice in doze subapneizante,a caror administrare poate fi repetata:
Hidroxibutirat de sodiu-nu afecteaza mersul travaliului;in doze mari poate provoca convulsii
parturientei
Penthotalul se administreaza in momentul unei contractii uterine in scopul reducerii afluxului
spre fat.Are efecte de relaxare a colului si favorizeaza dilatatia.
-analgezia peridurala:

21
Este o tehnica de analgezie cu rezultate excelente utilizata pe scara larga.
Indicatii:
-parturiente cu diabet,boli cardiace,renale
Tehnica de executie:
-parturienta in decubit lateral stang,cu m. Inf. In flexie,in vederea incurbarii posterioare a
coloanei vertebrale si expunerea spatiilor interspinase
-dezinfectie riguroasa locala
-reperarea locului de punctie intre a 3-a si a 4-a vertebra lombara
-cu ac de punctie rahidiana,montat la o seringa cu ser fiziologic,se patrunde intre apofizele
spinoase ale vertebrelor mentionate
-inaintarea progresiva a acului va intalni si depasi rezistenta ligamentului galben moment in
care pistonul seringii inainteaza cu usurinta datorita laxitatii spatiului peridural
-separarea seringii de ac permite refluarea catorva picaturi de ser fiziologic care nu trebuie sa
fie sanghinolent
-prin ac se introduce un microcateter care va inainta 3-4 cm in spatiu peridural
-prin cateter se injecteaza 2 ml marcaina solutie 0,25%
Complicatiile manevrei:
-vasoplegie
-hipotensiune arteriala
-depresie respiratorie

-anestezii loco-regionale:
Infiltratiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de orice
specialist,si realizeaza cuparea transmiterii durerii prin blocarea cailor senzitive,utilizand
substante anestezice cu efect local.Infiltratiile loco-regionale nu infiltreazadinamica
uterina,ofera o anestezie de calitate si de lunga durata.

S19.Epiziotomia
Epiziotomia este o interventie care se practica in expulzie si consta in sectionarea
perineului.Este considerata de unii autori un gest obligatoriu la orice nastere desi s-a
demonstrat ca interventia nu reduce procentul de aparitie al prolapsurilor pelviperineale de
etiologie obstetricala.
Indicatii:

22
Epiziotomia are indicatii atat materne cat si fetale:
Indicatii fetale:
-suferinta fetala
-fat prematur
Indicatii materne:
-perinee atrofice
-perinee fragile cu edeme
Indicatii care tin de mecanismul nasterii:
-Distocia umerilor
-prezentatie pelviana la primipara
-prezentatiifaciale,bregmatica
-cranii fetale voluminoase si intens osificate

Tehnica de executie:
In prezentatie craniana in momentul in care craniul apare la vulva si destinde
perineul.Anestezie prin infiltratie locala,incizia perineului se efectueaza in timpul
expulziei.Cel mai frecvent se face pe partea stanga pentru a evita lezarea sfincterului
anal.Refacerea se efectueaza dupa delivrenta prin afrontarea perfecta a planurilor sectionate.

S20. Extractia manuala a placentei

In conditii normale, delivrenta se produce in 45 de minute de la expulzia fatului. Sunt
necesare: dinamica uterina nrmala, placenta normal inserata, clivare unifroma a niveului
stratului spongios al caducii. Daca aceste conditii nu sunt indeplinite, placenta poate fi
retinuta sau delivrenta se poate complica cu hemoragie;astfel incat va fi necesare extractia
manuala a placentei.
Tehnica procedurii:
Mana stanga sprijina fundul uterin in timp ce mana dreapta, introdusa prin vagin in cavitatea
uterina identifica marginea placentei si patiul de clivaj utero-placentar, decolanda din aproape
in aproape, placenta.
23. COMPLICAŢIILE PERIOADELOR A III-a ŞI A IV-a ALE NAŞTERII

A. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM

23
 1. DEFINIŢIE
 sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau mai
mare de 1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina gemelară.
2. INCIDENTA
 10% din naşteri
3. ETIOLOGIE
 Atonie uterină
 Laceraţiile vaginului şi colului
 Epiziotomie largă
 Ruptura uterină
 Inversiune uterină
 Retenţie de ţesut placentar
 Defecte de coagulare
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Hemoragie masivă cu şoc hemoragic
 Insuficienţă renală acută
 Sindrom Sheehan
 Anemie secundară severă
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
 Hemoragie indoloră
 Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă
 Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine
 Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă scăzută, cu fundul depăşind ombilicul
 Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere
 Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
 Hemogramă completă
 Grup sanguin şi Rh
 Timpi de sângerare şi de coagulare
 Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
 Atonia uterină – uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşu
 Laceraţia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistentă, identificarea
leziunilor
 Retenţia de placentă – sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe fundul uterin sau în
contracţie, controlul cavităţii uterine
 Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv
 Tulburări de coagulare – uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste hematologice
modificate
 Inversiunea uterină – prezentată mai jos
6. CONDUITA
a. Măsuri generale
 Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelor
 După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă
 Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pentru identificarea soluţiilor de
continuitate

24
 Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală
 Masaj uterin
 Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi
b. Măsuri în situaţii particulare
 În atonie – ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. sau local în col, analogi de
prostaglandine F2
 Placentă nedelivrată şi sângerare - extracţie manuală a placentei urmată de controlul
manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei)
 Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţii uterine
 Soluţii de continuitate – sutură imediată
 Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei
 Inversiune uterină – corectarea acesteia
 Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară,
crioprecipitat, plasmă, etc.)
7. PROGNOSTIC
 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct

B. ANOMALII DE ADERENŢĂ PLACENTARA

1. DEFINIŢIE
Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a
placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a miometrului.
Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată grosimea sa.
Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi depăşirea lui, ajungănd
până la seroasă.
2. ETIOLOGIE
 Placentă jos inserată
 Cicatrici uterine
 Curetaj abraziv al cavităţii uterine
 Endometrite
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
 şoc hemoragic
 inversiune uterină
 ruptură uterină

4. DIAGNOSTIC
Sângerarea reprezintă simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:
 locul de implantare al placentei
 profunzimea penetrării miometrului
 numărul de cotiledoane implicate
Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar
dispariţia sa.
5. CONDUITA
 placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator - extracţia manuală, eventual
control instrumental urmat de tamponarea cavităţii
 placentă acreta totală, increta sau percreta – histerectomie totală cu pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
 Histerectomia împietează funcţia de procreere

25
 C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii.
2. INCIDENŢĂ
 1/2000 naşteri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizanţi
 Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical
 Relaxarea fundului uterin
 Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
 Manevre de apăsare pe fundul uterin
 Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Soc hemoragic
 Soc neurogen
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
 Durere violentă
 Stare de şoc
 Sângerare vaginală
 Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) - mâna transabdominală palpează o
depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul rămân ca un inel
- inversiunea totală, inclusiv a colului. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara
vulvei.
6. CONDUITA
Necesită terapie imediată:
 Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub anestezie
 Corectarea hipovolemiei
 Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită - medicaţie tocolitică şi
repoziţionarea uterului
 Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea uterului
în poziţie normală
 După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o
eventuală recidivă
 Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală.
7. PROGNOSTIC
 Bun în condiţiile conduitei corecte
 Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare

S22.Marea extractie

Este o interventie obstetricala pe cale joasa,care insumeaza o serie de manevre menite a

extrage,pe cai naturale fatul,care se gaseste in prezentatie pelviana,cu la pelvisul mobil la
stramtoarea superioara.

26
Indicatiile manevrei:
-extragerea celui de-al doilea fat gemelar in prezentatie pelviana in caz de suferinta fetala
-ca manevra ce succede versiunea interna
Tehnica de executie:
-mana introdusa in canalul obstetrical este cea care priveste cu fata palmara fata ventrala a
fatului
-piciorul apucat este piciorul anterior
-mana de mamos este introdusa in canalul obstetrical in timp ce mana libera sprijina fundul
uterin
-in prezentatia pelviana completa anterior este accesibil si usor de identificat luand in
consideratie semnele descrise la versiunea interna si pozitia posterioara a halucelui si
scobiturii plantare
-apucarea piciorului se face cu mediusul si indexul la nivelul articulatiei tibio tarsiene si cu
policele aplicat la nivelul calcaiului

S23. Operatia de cezariana

Nu se face la cererea gravidei.
Se indica in urmatoarele situatii:
- patologie cardiovasculara
- patologie oftalmologica
- infectie acuta cu herpes simplex sau HIV; infectia acuta cu virusul hepatitic nu
constituie indicatie de cezariana
- neoplasm de col uterin
- bazin in general stramtat
- placenta preavia (central inserata)
- decolare de placenta – cu retentie de fat mort
- sindrom Help cu fat mort
- placenta creta, a cretam percreta
- prolabare de cordon
- procidenta de cordon
- hipertonie uterina

27
Se poate face prin 2 incizii – mediana (pubosubombilicala) sau transversala
Incizia transversala are mai putin complicatii si o estetica mai buna ptr mama.
In operatia de cezariana nu se sectioneaza muschii sau aponevrozele deoarece constituie
structuri de rezistenta.
Taierea uterului = histerotomie
Coaserea uterului = Histerorafie
La cererea pacienteti o data cu operatia de cezariana se poate efectua si ligatura trompelor
uterine.
Se inchide obligatoriu aponevroza – ptr ca este structura de forta

Complicatii ale opeatiei de cezariana:

- infectii uterine (endomertite, oparametrite)
- anexite
- hipotonie uterina
- sangerare intraoperatorie mai mult de 1000 ml -> colaps cardiovascular
- eviscerartie, eventratie
- leziuni de vezica si rect
- hematoame sub sub/supra apponevrotice
- necroza de transa cu febra, frison si teste de inflamatie acuta crescute
- tromboza – se face profilaxia cu anticoagulant
- trombembolism pulmonar
- complicatii ale anesteziei, pana la stop cardio respirator

S24. Lauzia dupa operatie de cezariana

Este formata din:
- lauzia imediata in primele 10-12 zile, alcatuita din postpartumul imediat care dureaza
24 ore, in care lauza necesita atentie deosebita; pot aparea compicatii multiple in
spoecial hemoragice si lauzia propriu-zisa care dureaza intre 24 ore si 10-12 zile
- Lauzia tardiva incepe cu zilele 10-12 si se finalizaeaza la aprox 6 saptamani zilele 42-
48

28
Se evidentiaza
– temperatura care in general se incadreaza in limitele normale ale unui organism
sanatos; poate creste cu 0,5 C daca exista un tranzit intarziat
– scaderea pinderala, accelerata in primele 10 zile si apoi mai lenta

La o lauza urmarim urmatorele aspecte si parametri:

- aspectul plagii – trebuie sa fie supla, fara induratii, echimoze sau supuratie
- tensiune si puls – alura ventriculara
- temperatura
- diureza
- tranzit intestinal prezent - daca nu exista avem ileus paralititc postopertor
- starea genrala a luazei
- retractia fundului uterin
- aspectul lohiilor – inital sangvinolente, apoi serosangvinolente, seroase, albe cu miros
fad si n ufetid
- aspectul sanilor si prezenta lactatiei
- aspectul abdomenului – trebuie sa fie suplu, mobil cu respiratie, fara semne si
simptome de peritonita
S25. Aplicatia de forceps
Forcepsul este un instrument obstetrical cu care se efectueaza prehensiunea, directionarea si
tractiunea craniului fetal in timpul travaliului, in scopul extragerii acestuia pe cai naturale, in
anumite conditii obstetricale in functie de starea mamei sau a fatului.
Conditiile de aplicatie ale forcepului sunt:
- craniul fetal angajat
- orificiul uterin dilatat complet
- membrane rupte
- bazin normal conformat
- fat viu

Indicatii ale aplicatiei de forceps:

- suferinta fetala acuta datorata: circulara de cordon, intinderea unui cordon scurt,
hipoxie fetala

29
 - prevenirea sufrintei fetale la fat prematur in expulzie
- lipsa de progresiune a travaliului
- factori patologici materni care presupun suprimarea efortuluiu expulziv:

a) boli cardiace

b) tuberculoza pulmonara

c) eclamsie si pre eclamsie

d) uter cicatriceal

e) rinichi unic chirugical

f) interventii chirurgicale reparatorii ale peretelui abdominal

Tehnica aplicatiei forcepusului:

- se face in conditii de asepsie si antisepsie, dupa golirea vezicii si a rectului, cu

parturienta asezata pe masa ginecologica

- se face sub anestezie locala, loco-regionala sau generala

Lingura anterioara este plasata la nivelul bosei frontale iar ceaposterioara la nivelul
regiunii mastoidiene. A doua lingura este introdusa in canalul obstetrical , astfel: lingura
este tnuta cu mana dreapta, prezentata la vulva cu fata concava, si introdusa in inusul
sacro-iliac drept sub ghidul primelor degete ale mainii stangi. Lingura stanga este deja
introdusa si plasata pe craniul fetal.

Complicatii ale aplicatiei de forceps:

a) Complicatii materne:

- leziuni vulvare si perineale

- rupturi cervicale

- dezinsertii utero –vaginale

- leziuni ale uretrei si vezicii urinare

- luxatii si entorse coccigiene

- entorse si disjuctii ale simfizei pubiene

b) complicatii fetale:

- leziuni ale fetei fatului – hemoragii subconjuctivale, leziuni ale globului ocular

- lezini ale nervilor periferici

30
 - cefalhematom

- fracturi ale boltii craniene

- hemoragii meningo-cerebrale

S26.Lauzia fiziologica

Lauzia este perioada de dupa nastere in care toate modificarile generale si locale induse de
sarcina si de nastere remit iar organismul matern revine la starea de dinaintea sarcinii.

Durata perioadei de lauzie este de aproximativ 6 saptamani dupa nastere.

Perioadele lauziei:

1.Lauzia imediata-are o durata de 10-12 zile dupa nastere

Aceasta perioada are 2 faze:

-postpartum imediat care dureaza 24h dupa nastere

-lauzia imediata propriu-zisa,intre 24 ore si 10-12 zile dupa nastere

Conduita medicala in lauzie:

-monitorizarea cinica urmareste:tensiune arteriala,puls,curba scaderii

ponderaale,diureza,reluarea tranzitului intestinal,involutia uterina si aspectul lohiilor

-in primele 3 zile lohiile au aspect sanghinolent

-pana la 10 zile sunt sero-sanghinolente

-in continuare galbui-albicioase

Ingrijirile medicale se rezuma la:

-asigurarea tranzitului intestinal

-asigurarea unei diureze corespunzatoare

-mobilizare precoce in primele 24 ore

-ingrijirea sanilor pt a preveni actiunea coroziva a laptelui matern(ragade)

-combatere colici uterine

31
-ingrijire vulvo-perineala prin lavaj local de 2 ori/zi cu solutii antiseptice dupa care regiunea
va fi protejata cu torsoane sterile si bandaj in T

Patologia lauziei:

Infectiile puerperale sunt infectii care survin in perioada de lauzie si au ca poarta de intrare
caile genitale

Etiopatogenie:

Germenii cei mai frecventi izolati sunt:

-Streptococ

-Enterococ

-Bacili gram negativi:Coli,Proteus,Klebsiela

-Germeni anaerobi:clostridii,bacterooides

Forme anatomo-clinice:

1.Infectii cantonate la nivelul uterului:

-endometrita puerperala

-metrita parenchimatoasa

2.Infectii puerperale cu extensie loco-regionala si generala:

-parametritele puerperale

-peritonitele puerperale

-septicemii puerperale

-socul septic

3.Infectii ale vaginului si perineului:

-fasceita necrozanta

4.Infectii ale glandelor mamare:

-limfangita acuta mamara

-abces mamar

S27.Durere,amenoree,hemoragie,leucoree

32
1.Amenoreea=absenta menstruatiei

Poate fi:

-primara=lipsa menarhei la 16 ani fara aparitia caracterelor sexuale secundare la 18 ani in

cazul instalarii acesteia

-secundara-absenta a 3 menstruatii la femeile cu ciclu regulat si 6 luni la cele cu ciclu

neregulat

-fiziologica:de sarcina,lactatie,prepubertara,in menopauza

-oligohipomenoree=menstruatii rare,in cantitate redusa

2.Leucoreea:

-fiziologica in sarcina

-patologica:cu simtomatologie asociata(culoare,prurit,dispareunie,miros neplacut,daca pateaza

sau nu lenjeria

3.Durerea

-trebuie mentionata-data aparitie,raporturile cu ciclurile menstrual,continua sau intermitenta

,colicativa sau surda,contexul,sediul,iradierea,semnele insotitoare

Localizare:

-hipogastru

-fose iliace

Cauzele durerii:

-inflamatii

-tumori compresive

-chist ovarian torsionat

-sarcina ectopica rupta:durere ca pumnalul,apoi se calmeaza,apoi durere in umar

Sarcina ectopica are 4 localizari:

-col

-abdomen

-trompa

33
-istmica

4.Hemoragia

Tulburari in plus:

A.Menoragia=sangerare ciclica peste 7 zile cu flux sanguin crescut

Etiologie:

-endometrioza

-BIP

-adenomioza

-polip endometrial

-fibrom uterin

B.Tahimenoree(polimenoree)

-manstruatii la intervale mai mici de 21 zile

-cu cicluri anovulatorii

C.Hipermenoree

-menstre regulate,de durata normala si cantitate crescuta mai mult de 60 m chiar ajunge la 300
mn

D.Metroragie

-sangerare cu origine la nivel uterin ce survine intre 2 menstre normale cu cel putin 24 h
inainte de debutul menstruatiei sau la m.m de 24 h dupa incetarea ei

-caracter anormal

Tulburari in minus:

Hipomenoree=sangerare regulata dar cu durata curta-1-2 zile

Spaniomenoree=cicluri menstruale la interval mai mare de 35 zile

Amenoree=lipsa menstruatiei

S28. Examenul cu valve:

34
-efectuarea ultimilor timpi ai examenului ginecologic necesita un minim de dotare tehnico-
materiala

Dotarea tehnico-materiala minima necesara medicului de medicina generala entru examenul

ginecologic :

-masa ginecologica

-lampa reflectorizaanta cu picior sau far

-valve Cristeller

-1-2 pense port-tampon

-spatule Ayre

-tampoane de vata si comprese sterile

-solutie Lugol

-manusi de cauciuc sterile

Examenul cu valve este u timp foarte important pentru examinarea vaginului si colului,a
patologiei lor precum si pentru efectuarea unor investigatii paraclinice foarte simple si
deosebit de importante pentru depistarea neoplasmului de col sau infectiilor cervico-vaginale.

Examenul cu valve necesita o tehnica bine codificata,nerespectarea acesteia transformandu-l

intr-un examen,deseori,neplacut sau dureros pentru femeie.Valvele Cristeller se introduc pe
rand,intai pe cea cu dimensiuni mai mari,tinuta in mana dreapta a examinatorului,ea se
introduce cu marginile vertical punand femeia sa faca un usor efort de screamat

-in momentul in care ramura orizontala a valvei a patruns in totalitate,se roteste 90 de

grade,plasand-o pe peretele posterior al vaginului si deprimand cu blandete perineul

-cu mana stanga se introduce valva mai mica tinuta lejer intre medius pe de o parte index si
police de acealalta parte si se plaseaza in fundul de sac vezico-vaginal

-o presiune usoara a acesteia orienteaza colul in axul vaginului

Se vizualizeaza:

-aspect epiteliu exo-cervical

-aspect orificiu cervical extern

-aspectul glerei cervicale

35
-semne ale infectiei cervicale

S29.Colposcopia

Este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin,cu ajutorul aparatului special creat in
acest scop-colposcopul.

-metoda consta in proiectarea unui fascicul luminos puternic asupra colului uterin,care este
examinat cu o lupa binoculara ce mareste imaginea de 10-40 de ori.

Tehnica:

-femeia este asezata in pozitie ginecologica

-medicul asezat pe un taburet in fata mesei ginecologice,avand colposcopul in fata

-se prefera sa numai existe alta sursa de lumina decat cea a colposcopului

-se pune colul in evidenta cu un specul sau cu valve

-introducerea se face bland fara lubrefiant

-se preleveaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior pt frotiu

-urmeaza stergerea secretiei cervicale de preferat cu tampoane de vata care nu traumatizeaza

colul

-in cazul in care secretia este abundenta se pot folosi pt aspirarea secretiilor seringa Braun

-se trece in fisa aspectul colului cu ochiul liber

-dupa punerea la punct a colposcopului se examineaza colul atent intai fara badijonare apoi cu
badijonare cu acid acetic

-dupa badijonare multe aspecte colposcopice apar mai clar(ectopie,zona de

remaniere,baza,mozaicul)

-dupa aceastase usuca colul cu un tampon si se trece la proba Lahm-Schiler

-testul Lugol scoate in evidenta zone iod negative

S30 (35). Testul Babes – Papanicolau

Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt depistarea

leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei asimptomatice .
De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica , studiile au
demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%.

36
 Caracteristici :
1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului cervical
2. depisteaza leziunile premaligne tratabile
3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai
comuna de cancer uterin
Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la
toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La femeile tinere care au 2-3 frotiuri
normale iar examenul clinic este normal , ginecologul poate mari intervalul la 2 ani .
Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza .

Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal ,
de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand peria
cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona .
Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru coloratia Papanicolau
fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar
pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare
la temperature camerei .
Clasificarea citologica a frotiurilor
Clasificarea Papanicolau -5 clase
1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice
2. clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate
3. clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate
4. clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate
5. clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate
Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial neoplasia) si
CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu
gravitate progresiva :
1. CIN I-displazie usoara
2. CIN II- displazie moderata
3. CIN III- displazie agravata
Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde :
-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al acestuia
-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:
-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)
-proces de reepitelizare
-anomalii ale celulelor epiteliale:
-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus
-CIN I-leziune de grad redus
-CIN II- leziune de grad inalt
- CIN III – leziune de grad inalt
-carcinom epidermoid infiltrant
-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile in
postmenopauza
- celule glandulare atipice cu semnificatie
nedeterminata

37
 - adenocarcinom endocervical sau endometrial
- adenocarcinom extrauterin
- tumori maligne neepiteliale
- se apreciaza si impregnarea hormonala

Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :

-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau tratament
d’emblee
-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice
-este clara si accesibila pt pacienta

Recomandari :
 Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita un examen
bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat ,daca este necesar .
Se repeta frotiul dupa 3 luni
 Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara menstruatiei , fara aplicarea
de lubrefianti , crème , ovule , fara efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a
colposcopiei
 Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni
 Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe an
 Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni , apoi
frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani , dupa care se trece la frotiul
anual
 Frotiurile fals pozitive implica histopatologul
 Frotiurile atipice au valoare orientativa
 Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ mare ( 5-35 %)
 Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice minore
sau CIN I nu este recomandabila
 In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie , mai ales
pt evaluarea leziunilor endocervicale

Atitudine terapeutica
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie
-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie

Daca se utilizeaza clasificarea Richart :

-CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III – direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test diagnostic si
orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie si/sau biopsie .
Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

38
S31.Exemenul bacteriologic si parazitologic al secretiei vaginale
Conditii de recoltare:
-nu se fac irigatii vaginale cu 24h inaintea prelevarii
-nu se folosesc ovule sau creme vaginale cu 2 zile inainte
-nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu opt zile inaintea efectuarii examenului
-prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin
Tehnica de executie:
-secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului,nelubrefiate,folosind mici
tampoane de vata montate pe pense port-tampon,sau pipete absorbante
-instrumentarul utilizat trebuie sa fie steril
-tampoanele de vata pot fi umectate cu ser fiziologic
-prima prelevare se va face din fundul de sac posterior
-produsul recoltat se intinde pe lama in strat subtire,se aplica o picatura de ser fiziologic si
eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela
-se recomanda aplicarea pe lamela si studierea produsului imediat ce a fost recoltat
-a doua prelevare se face in acelasi mod iar dupa intinderea pe lama se aplica o picatura de
hidroxid de potasiu 10%

La studierea lamelelor se pot intalni 3 situatii:

1.Lama este curata,iar frotiul nu contine polimorfonucleare
2.Secretia are aspect purulent si contine multiple PMN-uri:
-un mare nr de PMN-uri poate indica infectia cu Chlamidie,Haemophylius gardenera sau
Trichomonas vaginalis,levuri
3.Secretia este purulenta dar pe lama nu se gaseste nici Trichomonas nici Candida:
-poate fi o contaminare venerica sau o infectie genitala inalta cum ar fi salpingita,endometrita

37. Testul Lahm- Schiller

Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se bazeaza pe
propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din
solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin
fixarea iodului in brun inchis. Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen ,
nu fixeaza iodul , aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative ( nu se considera

39
zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos stratificat : zonele
cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) .
Zonele iod-negative pot fi : ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .

S33.Biopsia – Chiuretajul biopsic

Este metoda prin care serecolteaza un fragment de tesut pentru examinarea si diagnosticul
histopatologic.
Leziunile si zonele suspecte vizibil la nivelul tractului genital inferior cu ochiul liber pot fi
supuse biopsiei.Noile tehnici de examinare sub microscop permit identificarea ariilor suspecte
care nu sunt vizibile cu ochiul liber si recoltarea biopsiei direct de la nivelul acestora.

Biopsia cervicala:
-este metoda prin care un fragment de la nivelul colului esterecoltat si analizat histopatologic
-in cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber (formatiuni tumorale
dure,nodulare,conopidiforme,friabile,sangerande )biopsia serealizeaza in plin tesut tumoral
-in cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea fragmentului
de tesut sub control colposcopic dupa aplicarea solutiei de acid acetic sau solutie lugol
-pacienta este asezata pe masa ginecologica,in pozitie ginecologica
-se insera un specul vaginal si se pune in evidenta colul
-Biopsia cervicala nu necesita anestezie

Se cunosc mai multe tehnici de biopsie:

-biopsia de suprafata
-biopsia in cadran
-biopsia in inel(metoda Ayre)
-biopsia cu ansa diatermica
S34.Chiuretaj biopsic
1.Chiuretajul endocervical-indicatii:
-carcinom endometrial
-displazie endometriala
-carcinom in situ
-carcinom invaziv

40
Contraindicatii:
-femeia gravida
Tehnica de executie:
-pacienta in pozitie ginecologica,pe masa ginecologica
-introducem un specul prin care se evidentiaza colul care se prinde cu o penseta Pozzi
-se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau plrin aplicarea unei solutii de benzocaina
20%
-exercitand o usoara tractiune de pensa se introduce chiureta endocervicala Kevourkian prin
orificiul extern cervical pana la orificiul intern apoi se racleaza peretii canalului cervical
-materialul recoltat se introduce in formalins
-produsul este centrifugat apoi se introduce in solutie fixatoare
-se prepara cu parafina
-se sectioneaza in felii fine
Indicatii chiuretaj endocervical:
-extindere carcinom endocervical
-polipi endocervicali
-hiperplazie gadulara
-endocervicita cronica
-displazie cervicala

2.Chiuretajul uterin fractionat:

Reprezinta o manevra diagnostica si terapeutica utila foarte frecvent folosita in
ginecologie(dar care nu este un examen de rutina).
Tehnica de executie:
-se dilata colul si se chiureteaza si recolteaza in 2 timpi:timpul 1 din canalul cervical,timpul 2
din cavitatea uterina
Scopul principal al chiuretajului fractionat:
-obtinerea de tesuturi din endocol si endometru pentru diagnosticul histopatologic
-explorare sangerari atipice anormale
-polipi endometriali,mioame submucoase,pediculate sau sesile

41
-endometru gros anormal
Contraindicatii chiuretaj uterin:
-infectii acute ale tractului genital inferior
-sarcina

Tehnica de executie:
-pacienta pe masa ginecologica,in pozitie ginecologica
-cu rectul si vezica goala
-initial se va efectua un tuseu vaginal pentrustabilirea pozitiei sisi marimea exacta a uterului
-se dezinfecteazaregiunea vulvara cu solutie iodata
-cu o pensa Pozzi se prinde colul
-se efectueaza chiuretajul endocervical inaintea dilatarii canalului cervical
-dupa chiuretajul canalului cervical
-dupa acest timp se exploreaza cavitatea uterina cu histerometrul
-apoi trecem la dilatatia progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoarele Hegar
-se introduce pensa de polipi Palmercu care se exploreazacavitatea uterina avand mare grija la
limitele fundului uterin
-tesuturile recoltate cu pensa Palmer sunt introduse in solutii fixatoare
-se efectueaza apoi chiuretajul cavitatii uterine folosind chiureta 4 sau 5 in functie de nr
Hegarului
-chiuretajul cavitatii uterine se face cu miscari dinainte-inapoiracland peretii cavitatii uterine
pana cand se aude un zgomot caracteristic=”tipatul uterului”

Complicatii chiuretaj uterin:

1.Precoce:
-sectionare col cu ghearele pensei Palmer
-dilatarea rapida si neadecvata a colului poate duce chiar la histerectomie de urgenta
-perforare uter
-perforari ale structurilor anatomice din vecinatate

2.Tardive:

42
-un chiuretaj foarte abraziv poate duce la instalarea sindromuluiAsherman=obliterarea partiala
sau totala a cavitatii uterine datorita sinechiilor
-incompetenta cervico-istmica
-infectii

S44.Chiuretajul uterin
Avortul provocat legal
Este avortul efectuat in conditii de spitalizare de personal calificat,cu instrumente adecvate si
respectandu-se regulile de asepsie chirurgicala.
Modalitatea de intrerupere a sarcinii in primul trimestru este chiuretajul uterin sau aspiratia
continutului uterin.
In trimestrul doi sarcina va fi intrerupta numai cu indicatie medicala cand se presupune ca
evolutia sarcinii pune in primejdie viata pacientei sau fatul prezinta o malformatie majora
diagnosticata.
Modalitateade intrerupere a sarcinii in trimestrul al doilea este declansarea medicamentoasa a
travaliului abortiv prin administrare de prostaglandine sau mica cezariana.

40. Histerometrie

Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si a

canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest motiv ea se practica
in anumite conditii , respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza numai in
prima parte a ciclului , in absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se utilizeaza
histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura concave de partea gradata .
Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara
tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in
canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta . Introducerea
histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa , nici dificila .
In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de 75-
80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai mult
sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea
canalului cervical , care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical
din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45 mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului
cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .

43
 In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fibromul uterin se
noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel , in mod
normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind orientat
oblic in jos . In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra
pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a patrunde
fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o
tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . Se poate recurge in
acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .

41.HISTEROSALPINGOGRAFIA
Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizualizarea canalului
endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a unei
substante radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).

Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Examenul se

practica numai dupa o perioada de sterilitate de cel putin sase luni, de preferinta un an. HSG
deceleaza anomaliile uterine sau tubare, precizeaza sediul si gradul obturatiei, ofera informatii
despre calibrul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra segmentului istmic. Informatiile
oferite de HSG nu pot fi obtinute prin celioscopie sau histeroscopie.

A doua indicatie esentiala este sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei avantaje sunt
importante, nu este intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice
stenozate sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos. Se pot diagnostica polipi
endometriali, fibroame submucoase pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un cancer
de endometru.

Complicatiile HSG sunt imediate si tardive.

Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile consecutive HSG
sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus. Efractiiie mucoasei sunt favorizate de
fragilitatea endometrului (atrofie, tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc
substante de contrast iodate hidrosolubile.
Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza la
tratamentele obisnuite.
Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare a
unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga.
In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica
(antihistaminice, preparate cortizonice).

44
 Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este
rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase, asociate cu balonare abdominala, care
pot evoca o inflamatie pelvina incipienta.
Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt redutabile in caz
de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice
riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%.
Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante pentru
doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.

S37.Insuflatia tubara kimografica

Aparatul de insuflatie permite introducerea unui gaz,de preferinta bioxid de carbon,in

interiorul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse

-un manometru indica presiunea utero-tubara

-aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradata asezata pe un cilindru care
executa o rotatie completa in 6 min

-examenul se practica in ziua a 8 a si a 12 a a cicluclui menstrual

-se adm un sedativ util pt a preveni spasmul salpingian

-gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu debit de 30 cm patrati/min

-durata insuflatiei 3 min

-cantitatea de gaz introdusa 80 cm patratiproximala

Curbele de insuflatie tubara:

-curba normala

-curba de spasm tranzitoriu

-curba de obstructie distala

Incidente si accidente:

-dureri in timpul insuflatiei-durere scapulara data de iritatia frenicului

-hidrosalpinx,embolie gazoasa

45
S38.Proba cromatoscopica a permeabilitatii tubare

-se mai numeste cromotubatia indirecta

-consta in introducerea unei solutii colorate sterile-albastru de metilenin uter si trompe cu

ajutorul aparatului Schultze

-urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 min

Conditii de interpretare a probei:

-permeabilitate tubara,colorantul trece in peritoneu,se intravazeaza in sange eliminandu-se pe

cale renala-urina se coloreaza in albastru=proba pozitiva

-nu se coloreaza-trompele sunt obstruate bilateral=proba negativa

Indicatii:

-obligatoriu in bilandul endoscopic al sterilitatii

-procedee de fertilizare „in vitro”

S40(45) 45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL

In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara menstruatiei)
Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din transformarea glicogenului din
celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor Doderlein.
Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Rezultatele care se
obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si afectiunile asociate:
 pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor
 pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8), favorizand
patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor
 pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana prin
diminuarea glicogenului
 in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile dezvoltandu-se in
mediu_acid)
 in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).
Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.
S41 (46). PUNCTIA VAGINALA
Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac Douglas cu
ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator (pentru
determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice, bacteriologice, chimice) sau
evacuator.

46
Materialele necesare sunt:

 specul sau valve

 solutie dezinfectanta iodata
 pensa Pozzi
 seringa de 10 cm3
 ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm
Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama
anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal posterior.
Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la care este montata
o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior, intre_cele doua
ligamente utero-sacrate si paralel cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o tractiune
usoara in sus a pensei Pozzi.
Acul este introdus brusc 2-3 cm si retras progresiv, lent, efectuand o usoara
aspiratie.Lichidul recoltat poate fi seros, purulent, serosanghinolent, sanguin. Lichidul seros
poate fi de origine inflamatorie, neoplazica sau poate proveni dintr-un chist ovarian seros
eclatat.
Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma
hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.
Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu s e extrage
sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.
Incidentele culdocentezei

 punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de

sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.
 Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala, cu peritoneu
sau false membrane.
 Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie
 Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara.

47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.

Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea involuntara a
urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit dorsal, sub efectul oricarui
efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea
intraabdominala deci si pe cea intravezicala.
Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de utile testele
clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:
a.Teste clinice

 testul Miculitz-Radecki-Schultheis
 testul Narick

47
  testul Bonney-Marchetti
 testul Magendie -Q tip testul
 testul Youssef
b.Teste urologice

 uretrocistoscopia
c.Examene radiologice

 sfincterouretrografia
 uretrocistografia
 colpocistograma.
d.Teste urodinamice

 cistomanometria
 profilul de presiune uretrala (static si la efort)
 uroflowmetria (debitmetria)
 electromiografia
 studiile combinate.

S49.Planificarea familiala
Ansamblul de metode disponibile pentru prevenirea sarcinii nedorite utilizand o serie de
metode contraceptive:
-metode non-hormonale
-metode hormonale
1.Metode de contraceptie non-hormonale:
A.Coitul intrerupt:
-reprezinta retragerea penisului din vagin inaintea ejacularii
-rata de esecuri este de 6%
B.Amenoreea de lactatie:
-in timpul lactatiei se descarca prolactina care inhibasecretia Gn-Rh
-maturarea foliculara nu semai produce si,de asemenea ovulatia
-in primele 6 luni de lactatie ovulatia este mai putin probabila dar dupa acest interval chiar
daca alaptarea continua,trebuie recurs si la o alta metoda contraceptiva deoarece rata
ovulatiilor creste
C.Abstinenta periodica utilizand „metoda calendarului” este cea mai nesigura.
D.Prezervativul confectionat din latex capteaza si retine lichidul spermatic prevenind
depunerea in vagin

48
-in scopul cresterii eficientei metodei se utilizeaza prezervative impregnate cu spermicide
Nanoxinol9
-cu toate acestea un procent de 3% de prezervative se rup in momentul utilizarii
E.Spermicidele
-sunt detergenti activi de suprafata,neionici care imobilizeaza spermatozoizii
-se prezinta sub forma de geluri,creme,spume care contin spermicide bioactive
-distrug flora bacilara fiziologica care este inlocuita cu Coli
F.Dispozitivele intrauterine
-denumite si „sterilete”
-determina formarea unor mixturi biologice in cavitatea uterina compusa din enzime
proteolitice,celule fagocitare si filamente de fibrina care realizeaza un mediu
pseudoinflamator ce interfereaza cu actiunea spermatozoizilor

Exista doua categorii de sterilete:

-Sterilete cu filament de cupru care asigura o contraceptie pe termen lung,de 10 ani similara
cu sterilitatea tubara
-Sterilete impregnate cu progesteron(Progestasert) care au o actiune contraceptiva limitata la
un an de zile,mecanismul de actiune fiind inducerea unei atrofii a mucoasei endometriale
Riscul de sarcina este 1,1% din care un procent de 5% sarcini extrauterine

2.Contraceptia hormonala
Contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi hormonali,estrogeni sintetici si
progestative de sinteza combinate sau alcatuite numai din componenta progesteronica.
1.Contraceptivele orale combinate pot fi:
-monofazice cu aceiasi doza de estrogeni si progesteron de-a lungul ciclului
-multifazice cand dozele variaza
Administrare:
-sub orma de pilula 21 de zile cu pauza 7 zile pentru a permite instalarea menstruatiei
2.Contraceptive cu administrare injectabila contin fie progesteron retard fie asociatii de
progesteron-estrogen
Mecanism de actiune:
-Inhibare Gn-Rh

49
3.Alte forme de utilizare a contraceptivelor:
-impante subcutanate
-inele vaginale
Contraceptive combinate-avantaje:
-dozele mici ale substantelor componente exercita actiune contraceptiva in comparatie cu cele
numai pe baza de progesteron care actioneaza numai in concentratii mari
Contraindicatiile folosirii contraceptivelor:
-obeze
-hipertensive
-varsta mai mare de 35 ani
-tulburari de coagulare
-boli hepatice
-cardiopate
4.Sterilizarea
Sterilizarea feminina este cea mai utilizata metoda in SUA si reprezinta ligatura si sectionarea
in treimea interna a trompelor uterine.
Sterilizarea barbatului reprezinta intreruperea canalelor deferente prin venesectie

43 (48). ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE

Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu ajutorul
ultrasunetelor.
Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda
emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler asociata cu
masurarea fluxului vascular.
Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul apare ca o masa
piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena, omogena, cu contur regulat. In sectiune
transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala, miometrul este omogen, slab ecogen, si
masoara obisnuit 2-3 cm.
Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. malformatii, polip
endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat miometrul,
sunt usor de depistat si de masurat, mai ales subseroase si anterioare.
Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un ecou
trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si dupa 5

50
saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul diferentiaza de pseudosacul aparut in
sarcina extrauterina.
Explorarea ecografica a ovarelor . Ovarele, cel mai frecvent latero-uterin,
masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In cursul unui ciclu normal se observa
foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm, care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de
imagini lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben, fie de imagini ecogene.
Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase,
mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice.
Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in
cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx.
Indicatiile ecografiei sunt:

 suspiciunea de sarcina intrauterina;

 suspiciunea de sarcina extrauterina;
 diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin;
 precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale;
 precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale;
 examinarea pacientelor obeze, la care tuseul vaginal este neconcludent;
 supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.

50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre

DEFINITIE
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor
sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau, in unele
tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm).

SEMNE SI SIMPTOME
 Sangerare vaginala
 Dureri lombo-abdominale
 Contractii uterine
 Dilatatie cervicala
 Membrane rupte
 Febra (avortul complicat infectios)
 Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)

FORME ANATOMO-CLINICE
 Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare
buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in
totalitate in cavitatea uterina.

51
 - Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie
find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand
resturi ovulare.
- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-
zisele “avorturi menstruale”.
 Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si
chirurgicale.
 Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si
organele genitale interne.
 Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor
organe.
 Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
 Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care pot
declansa avortul sunt multiple:
 anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a
avorturilor de prim trimestru
 hipofunctia de corp galben
 disfunctii endocrine
 insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
 malformatii uterine
 infectii sistemice
 insuficienta placentara
 traumatisme intense fizice si psihice
 interventii intrauterine terapeutice sau criminale
 factori imunologici

PROGNOSTIC
 Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
 Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc
infectios si tulburari de coagulare
 Risc crescut de avorturi ulterioare
 Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

51. Bolile cu transmitere sexuala

VULVOVAGINITA TRICHOMONIAZICA
A. AGENT ETIOLOGIC / TRANSMITERE:
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la bărbat (purtător sănătos).
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
 scurgere spumoasă galben-verzuie;
 usturimi;
 dispareunie.

52
2. PARACLINIC
 pH ≥ 5,5;
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
 examenul frotiurilor colorate Geimsa;
 culturi.
C. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
 Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri,
tratament local – 1 ovul intravaginal/seara.
 Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri; repetă peste 10
zile aceeasi doza.

CANDIDOZA VAGINALA
A. AGENT ETIOLOGIC :CANDIDA ALBICANS
B. FACTORI DE RISC
 tratament cu antibiotice
 diabet
 tratament cu corticosteroizi, citostatice
 sarcină
 SIDA - HIV
C. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
 prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
 leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă.
2.PARACLINIC
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
 examenul frotiurilor colorate Geimsa;
 culturi pe mediul Saburaud.
D. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
 oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.
 local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru candidozele
cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal.

CHLAMIDIAZA
A. AGENT ETIOLOGIC
Chlamydia trachomatis
 Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală
B. FORME ANATOMO-CLINICE / CONSECINŢE
 forme inaparente clinic.
 cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia mucoasei
colului.
 Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile.

53
 BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
 tulburări digestive, iritaţie peritoneală
 sterilitate prin obstrucţie tubară
 posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita
postpartum.
D. DIAGNOSTIC
 culturi - cost ridicat
 Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin:
- Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari
intracelulari;
- Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial.
 Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările urogenitale.
E. TRATAMENT
 Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
 Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
 Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener.
 Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.

GONOREEA
A. AGENT ETIOLOGIC : DIPLOCOCUL – NEISSERIA GONORRHOEAE
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
 la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă;
 la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.
2. FORME CLINICE
 Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
 Proctită.
 Faringita gonococică: disfagie, disfonie.
 Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.
3. PARACLINIC
 pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară
(pentru formele patogene)
 culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
 se poate asocia cu alte BTS
C. TRATAMENT
Doza unica
 per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg;
Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g
+ Probenecid 1g
 im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid

VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI

A. AGENT ETIOLOGIC
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
 leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, datorită producerii de
amine;

54
2. PARACLINIC
 examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini „prăjite”
sau aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează
mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5.
C. TRATAMENT
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină).

HERPES GENITAL
A. ETIOLOGIE
Herpes simplex tip II şi I.
 Incubaţia 7 zile de la contact sexual.
B. DIGNOSTIC
1. CLINIC
 vezicule care se transformă în ulceraţii
 febră, mialgii, adenopatii regionale
 recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie
 herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
 frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
 culturi din vezicule
 infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin operaţie
cezariană.
C. TRATAMENT
 Analgezic: Algocalmin, Piafen.
 Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea virusului: DS Int.
– 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi.

INFECTIA CU PAPILOMA
A. ETIOLOGIE
Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11);
tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin;
B. DIAGNOSTIC - CLINIC
 condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc şi realizeaza
tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare.
C. TRATAMENT
 aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii;
 vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.

SIFILIS
A. ETIOLOGIE
Treponema pallidum
B. PATOGENIE
 Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
 leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează
 alte localizări: buze limbă, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
 apare la câteva săptămâni de la debut

55
  leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate; sunt
simetrice şi durează 2-4 săptămâni
 se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie) – oculare,
hepatice si renale
SIFILIS TERŢIAR
 după 3-20 ani de la debut
 leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase,
localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat
cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
 Transmitere mamă-făt;
 Teste serologice pozitive;
 Hepatosplenomegalie;
 Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
 Nas in „sa”;
 Hidrocefalie, meningita, surditate;
 Anemie, trombocitopenie;
 Modificari de LCR, icter.

C. DIAGNOSTIC
 Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului
 Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni.
 - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED),
hepatita cronica, administrare de narcotice.
 RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice
 antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi FTA-
ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
 sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele
teste pozitive in cel tertiar;
 rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
 mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la nastere
serologie pozitivă fără a fi bolnav;
D. TRATAMENT
 Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
 Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
 Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin
injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea
trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL se
menţine pozitiv.

56
NOU-NĂSCUT
Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave (se
trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu
10 UI/12h in prima zi de tratament.
În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni.
BTS MAI RARE
 Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum
 SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite)
 Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

52(47). PATOLOGIA SANULUI

1. ETIOLOGIE
 Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
 apare în zilele 5-7 de la naştere
 placard roşu, sensibil la palpare
 ganglioni axilari palpabili
 stare febrilă
 trenuri de limfangită
b. Mastita acută
Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
Stadii:
 presupurativ:
- febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
- sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată
 supurativ (abcesul mamar):
- stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
- sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate
Diagnostic diferenţial:
- „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
- galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine
delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără
zone de fluctuenţă
c. Mastita cronică
 apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici formate din
ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile
 tratament – excizie
3. CONDUITĂ
- profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea alăptării)
- Tratament curativ:
 limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
 mastita acută
- tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice,
antiinflamatoare, pungă cu gheaţă
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, lavaj,
drenaj şi meşaj

57
 53(48) . INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE

Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi sexuale normale,
neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă.
Infertilitatea masculina

A. ANALIZA SPERMEI / SPERMOGRAMA

Face parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. Este un test relativ uşor de
realizat, neinvaziv şi ieftin. Identifică normalitatea sau anomaliile gameţilor masculini şi este
o metodă orientativă: sperma poate varia în timp la aceeaşi persoană, poate fi interpretată
diferit de către diverse laboratoare, bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili iar spermograma
normală nu asigură fertilitatea. Investigaţia orientează medicul către proceduri speciale sau
către explorarea partenerei.
B. ANOMALIILE SPERMOGRAMEI, TESTE SUPLIMENTARE ŞI SEMNIFICAŢIE CLINICĂ
Descriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe parametrii individuali ai
spermogramei, deşi în practica medicală există frecvent anomalii asociate.
1. ANOMALII ALE EJACULĂRII
 Căutarea unei traume medulare, scleroză multiplă, mielită, diabet zaharat sau carcinom
testicular;
 Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85% din pacienţi;
 Ejacularea retrogradă (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se
diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi în urina postejaculatorieşi
impune examen neurologic. Conduita implică simpaticomimetice (ex: fenilefrină) sau în
caz de insucces, alcalinizarea urinii înaintea ejaculării (bicarbonat de sodiu oral / spălarea
vezicii în mediu alcalin), colectarea urinii (micţiune / sondaj vezical), centrifugarea ei şi
utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination).
 Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau amitriptilină 50
mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUM
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; în caz negativ investigaţii pentru
ejaculare retrogradă, obstrucţia ductelor ejaculatorii)
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă, inflamaţia glandelor accesorii, suspiciunea
micţiunii în timpul ejaculării.
3. ANOMALII DE VÂSCOZITATE
În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată mecanic (cu un ac)
sau chimic (tripsină, pepsină, antiinflamatoare).
4. ANOMALII DE MOTILITATE
Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează secvenţial:
a. varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape întotdeauna
pe partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în vena renală şi nu în vena cavă
inferioară).
b. anticorpi
c. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor este indicată
căutarea leucocitelor şi culturi din spermă, cu tratament specific.
d. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu micromanipulare.
5. ANOMALII DE DENSITATE
a. oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor)

58
 b. Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea
centrifugării spermei, în laborator (pentru identificarea chiar şi a spermatozoizilor rari)
c. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon şi IUI

C. DEMERS ENDOCRINOLOGIC
1. FSH CRESCUT
 insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut, LH crescut) sau
insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) – IUI cu spermă de donor /
adopţie.
2. FSH NORMAL
 Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică;
 Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni (receptori cutanaţi la Te
scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament.
3. FSH SCĂZUT – FRECVENT ASOCIAT CU RH SCĂZUT
a. PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduită: GnRH pulsatil sau
hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de şa turcică relevate radiologic) – descris
mai jos;
b. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx, CT, RMN):
 Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină + reevaluare (Rx)
la 6 luni;
 Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame) sau excizie
chirurgicală (adenoame mari).

Anomalii ale ovulatiei

În lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea ovocitului în afara
ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii indirecte.

Se efectueaza anamneza si examenul clinic pentru evaluarea sexualizarii.

Alte moteode : CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
O creştere de 0,2-0,5oC după ziua ovulaţiei cu unplatou ulterior de 12  2 zile sugerează,
retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică. CTB monofazice sau platouri scurte pot
fi asociate tulburărilor de ovulaţie.

4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL

Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zile)
diferă mult între autori şi laboratoare. Ovulaţia este considerată probabilă între valori cu limite
largi: între > 3 ng/ml (10 nmol/l) şi > 15 ng/ml. Datorită secreţiei pulsatile este preferabilă
media mai multor determinări.
5. DETERMINAREA RH
Ovulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore după valoarea
maximă.
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei. Examinări succesive
evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular după 21-23 (cu limite între 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGAŢII
a. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenţia un
endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. Datarea endometrială (după criteriile Noyes, Herman
şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal
ipotetic. În cazul absenţei corespondenţei endometrul este disfazic (defect de fază luteală);
b. Explorări hormonale adiţionale – LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-hipofizare, PRL,

59
TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul şi excesul de androgeni pot afecta
ovulaţia;
c. Imagistică selară – Rx, CT, RMN, în caz de suspiciune tumorală;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific;
e. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată.

55 (50). TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA

Indicatii:
- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani
- femei cu risc cardiovascular crescut
- femei la care simptomatologia functionala este severa

Contraindicatii:
- sangerare de cauza neprecizata
- trombembolii si tromboflebite
- afectiuni coronariene
- AVC
- afectiuni hepatice acute sau cronice
- carcinom de col, corp si mamar tratat
- boli vasculare neurooftalmologice
- DZ
- tulburari ale metabolismului lipidic

Complicatiile terapiei de substitutie:

Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen
lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar, hipertensiunea,
boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor.

Preparate si scheme terapeutice in menopauza

- tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu
urmatoarele variante:
1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si
intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele reapar, tratamentul se va continua
pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie
2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea
tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii, fie doreste continuarea
tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in
aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani
In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea estrogenilor se
face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10 ani).
Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se impune la un
moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si progresiva a acesteia. Totodata, este
posibil, ca pe parcursul tratamentului, in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o hemoragie.
Daca sangerarea este abundenta sau prelungita, se impune o biopsie (prin chiuretaj sau prin
histeroscopie).

60
 Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi impartite in
preparate estrogenice si preparate estroprogestative.
Preparate estrogenice:
- Estrofem - contin beta-estriol
- Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica
- Dermestril - estradiol cu administrare transdermica
- Vagifen – estradiol cu administrare vaginala
Preparate estroprogesteronice:
- Trisequens – contine estradiol si noretisteron
- Kliogest, Climen

Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de:

- Cefalee instalata brusc, intensa
- Crestere brusca a TA
- Tulburari vizuale
- Interventie chirurgicala
- Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie
- Aparitia icterului

61