TESTICULUL

• Garnitura cromozomială
46xy condiţionează
dezvoltarea progonadei
spre gonada masculină -
testiculul.
– celulele Leydig sau
celulele
interstiţiale secretă
hormonii sexuali
– tubii seminiferi cu
celulele germinale
şi producerea a
circa 30 milioane de
spermatozoizi/zi
Ambele componente se află sub control central,
iniţierea activităţii şi buna funcţionare necesitând
un ax hipotalamo-hipofizar intact
 Cromozomul Y are rol crucial în formarea gonadei masculine şi în
diferenţierea sexuală.
Formarea testiculului din primordiumul gonadal indiferent are loc
exclusiv în prezenţa crz Y, indiferent de numărul crz X
• . Gena SRY :
– transformă medulara progonadei în testicul
– controlează secreţia de testosteron de la nivelul celulelor Leydig
– Controlează expresia AMH (AntiMullerian Hormone)
– reglează supresia genei DAX implicată în dezvoltarea ovariană.
TESTICULUL EXOCRIN –
SPERMATOGENEZA
TESTICULUL EXOCRIN – SPERMATOGENEZA

Spermatogeneza reprezintă ansamblul fenomenelor ce se derulează în

cursul dezvoltării liniei germinale de la spermatogonie la spermatozoidul
matur.
multiplicarea mitotică şi diferenţierea cel germinale diploide (sp-gonii)
diviziunea meiotică
transformarea cel germinale haploide (spermatide) în spermatozoid
(spermiogeneza)

Spermatogeneza
durată de aproximativ 74
zile
proces continuu pină la 70
ani, chiar si mai mult
Spermatogoniile prin diviziune mitotică se formează spermatocitele primare cu
garnitură diploidă, care nu se află în contact cu membrana bazală. După o scurtă
interfază cu creştere în volum are loc diviziunea meiotică I a acestora în
spermatocite secundare, cu o durată de 22-23 zile, Spermatocitele secundare se
divid rapid meiotic II (o zi) - fără replicarea ADN-ului, rezultind spermatidele
transformarea celulelor germinale haploide (spermatide) în spermatozoid
(spermiogeneza)
Testiculul endocrin
 TESTICULUL ENDOCRIN

• Celulele Leydig produc steroizi sexuali:

– androgeni: testosteron, DHT, androstendion
– estrogeni
– progestageni

• Celulele Sertoli produc:

– AMH
– Inhibina A/B
BIOSINTEZA ANDROGENILOR TESTICULARI
LH

5 alpha reductaza

DHT
Transportul androgenilor
• ritm circadian de secreţie: max dim şi min la miezul nopţii
• transportat de proteine de transport:
• 44% legat de SHBG (Sex Hormone Binding Globuline)
• 54% legat slab de albumină
• 1-2% legat de CBG (Cortisol Binding Globuline)
• 2% este liber

Mecanismul de acţiune al androgenilor -

• acţiona direct
• convertit în 5 α dihidrotestosteron (DHT) -5 α reductazA
• estradiol sub acţiunea aromatazei
• reconvertit într-unul din precursorii săi, androstendionul,
sub acţiunea 17-OH steroid dehidrogenazei
Receptor nuclear
Acţiunile androgenilor - efectele anabolice şi efectele
androgenice propriu-zise
Perioada şi Acţiuni
nivelul de
acţiune
Prenatal
Canalele lui Wolf T Dezvoltarea organelor genitale interne:
epididim, can deferente, vez seminale, duct
ejaculator
Sinus urogenital DHT, T Dezvoltare glandului din tuberculul genital, a
penisului prin fuziunea plicilor uretrale, a
scrotului prin fuziunea plicilor genitale,
dezvoltarea prostatei şi a uretrei prostatice
Hipotalamus T, E Dezvoltarea sexului neuro-hormonal
masculin (lunile IV-VI prenatal)
SNC T, E Sexualizarea neuro-comportamentală prenatală
(lunile VI-IX), respectiv crearea unui primordiu
de comportament masculin care va fi modulat
apoi educaţional şi stimulat la pubertate şi în
viaţa adultă
AMH
Testosteron
DHT
Pubertar şi postpubertar
OGI T,DHT Dezvoltarea completă a OGI
OGE T Dezvoltarea completă a OGE
Testiculul exocrin T Iniţierea şi menţinerea spermatogenezei, împreună cu FSH

Foliculul pilo-sebaceu DHT Stimularea creşterii pilozităţii androgen-dependente

Laringe DHT Creşterea laringelui, îngroşarea corzilor vocale

Schelet T Accelerarea ritmului de creştere -8 cm/an, dezvoltarea

scheletului centurii scapulare
Sistemul muscular T Dezvoltarea muşchilor pectorali şi ai umărului
Metabolismul proteic T Stimularea sintezei de proteice şi inhibarea catabolismului.
Metabolism lipoproteic T Creşterea LDL, scăderea HDL, cu efect aterogen
Sistemul hematopoetic T Stimularea producţiei de eritropoetină
Sistemul endocrin T Asigurarea controlului de feed-back (-) asupra LH şi FSH

Comportament
Comportament T, E, DHT Stimularea dorinţei sexuale şi a potenţei
Comportamentului agresiv, capacităţii de iniţiativă,
concentrare, orientare spaţială, abilităţilor matematice şi de
compoziţie
ESTROGENII TESTICULARI
• estrogenii testiculari provin prin aromatizarea androstendionului si
testosteronului
• origine testiculară 20%
• conversie periferică la nivelul ţesutului adipos- 80%

INHIBINA ŞI ACTIVINA
• secretată de celulele Sertoli
• FSH-ul induce sinteza şi secreţia inhibinei iar inhibina inhiba FSH.
• concentraţia serică a inhibinei B se corelează strâns cu volumul
testicul şi concentraţia spermatică.
 AMH (ANTIMÜLLERIAN HORMONE))
Secretat de celulele Sertoli

Inhibă dezvoltarea canalelor

Muller

– secretat de celulele Sertoli

imature, în S8-13 ale vieţii
intrauterine
– determinarea sa
prepubertară este folosită
în dg dif al critorhidiei
bilaterale şi anorhidiei
– Scade dupa pubertate la
valori nedectabile
 • Examinarea fizică

epididim: durere, noduli (cap –

Chlamydia, caudal – gonoccocccal
sau E Cohli)
deferent verific prezenta
bilateral : in zona inghinala
structuri tubulare ce ruleaza
sub degete

prostata – sensibilittae, consistenta,

formatiuni nodulare
testiculii:
consistenţă fermă , 4,5-5 cm/ 2,6 cm, volum 15-
30ml;
in ortostatism (varicocel) si clinostatism
scrotul : bine dezvoltat, plicaturat, pigmentat şi cu
reflex cremasterian viu.
• penisul
 aspect adult
 prezenta epispadias, hipospadias, fimoze, indurari, curbaturi
importante
 lungime de 13 cm ( limite: 11-16 cm) in stare de flaciditate şi
prezintă episoade normale de tumescenţă nocturnă
• Măsurarea penisului la copii
EXAMENUL FIZIC
• Scheletul și musculatura:
– raportul segment superior/inferior al corpului >1
– raport între anvergura braţelor și înălţime = 0,96
– musculatura pectorală şi a umerilor bine dezvoltată
• Țesutul adipos:
– dispus predominant troncular, pectoral
• Pielea:
– secreție sebacee abundentă
• Pilozitatea sexual-dependentă:
– distribuţie caracteristică: barbă, mustăţi, pretragian, pe toracele
anterior şi urcă în romb de la pubis spre ombilic
– este evidentă recesiunea pilozităţii capilare în zona frontală
• Comportamentul sexual:
– trebuie să fie normal în raport cu vârsta
Aspectul clinic al deficitului de androgeni este esențial diferit în funcție de
momentul pre/postpubertar al instalării:
absența dezvoltării caracterelor sexuale secundare/comportamentului
masculin (prepub)
involuția caracterelor sex secundare (postpub)
EXAMENUL FIZIC - deficitul
androgenic
• Deficit androgenic:
Lunile 2-3 intrauterin Pseudohermafroditism
masculin

Trimestrul III Testicul necoborât

Micropenis

Prepubertar Status eunucoidal

Scăderea libidoului
Adult Disfuncţie erectilă
Astenie fizică
Pierderea pilozităţii
androgen dependente
Facies hipogonadic
• status eunucoidal - anvergura braţelor > decât înălţimea, trunchiul < decât lung mb
• dezvoltare deficitară a centurii scapulare, osteoporoza
• musculatura este deficitară , depunerea ţesutului adipos de tip feminin
• absenţa modificării vocii
• absenţa formării golfurilor frontale, piele glabră facial, uscată, palidă, cu riduri fine în
jurul gurii şi la nivelul colţurilor ochilor; pilozitate pubiană cu dispoziţie în triunghi,
• scăderea frecvenţei bărbieritului,
• anosmie, hiposmie în caz de sdr Kallmann
• ginecomastie
• testicolul necoborit
– absenţa unuia sau ambilor testiculi din scrot se numeşte criptorhidie uni – bilaterală
– testiculul criptorhid in canalul inhinal sau intraabdominal
– testiculul retractil este situat la nivelul canalului inghinal şi poate fi coborat
intrascrotal dar migrează spontan în canal. Testiculul ectopic se află localizat înafara
traiectului normal de coborâre
• prezenţa unui varicocel

Aspectul testicular Diagnostic orientativ

Moi Alterarea spermatogenezei
Mici şi moi Hipogonadism central
Mici şi duri Klinefelter
Unilateral dur şi voluminos Tumoră testiculară
Normal + azoospermie Obstrucţie bilaterală a căilor excretorii
EVALUAREA DE LABORATOR A FUNCŢIEI TESTICULARE
Evaluarea paraclinică a funcţiei testiculare implică studiul componentei
spermatice şi a celei hormonale.
EVALUARE HORMONALĂ
•FSH
– reflectă statutul epiteliului germinal
– Crescut/ la limita sup = tulb de spermatogeneză
•LH
– secret pulsatil sub act GnRH, reflecta secretia de testosteron
– evaluat dim impreuna cu Te intre 8-11
•Testosteronul
•Testosteron total: 8-11 am, pe nemancate (inhibat de aport alim,
glucoza), minim 2 determinări la intervale de cel puțin 1 lună
•Testosteron liber – doar prin dializa echilibru (f scump)
•Testosteronul biodisponibil (liber și liber legat de albumină) - se
calculează din concentrația totală de testosteron, SeHBG și albumină
(http://www.issam.ch/freetesto.htm)
EVALUAREA DE LABORATOR A FUNCŢIEI TESTICULARE
Evaluarea paraclinică a funcţiei testiculare implică studiul componentei
spermatice şi a celei hormonale.
EVALUARE HORMONALĂ
•SeHBG - leagă testosteronul cu afinitate mai mare decât estrogenul.
– () vârstnici, ciroză hepatică, hipertiroidism, terapie anticonvulsivantă,
estrogenoterapie, HIV
– () obezitate moderata, hipotiroidismul, T2DM, sindromul nefrotic, acromegalia,
terapia androgenica, cu glucocorticoizi, progesteron
•Inhibina B - produsă de cel Sertoli, VN = epiteliu germinal intact
•Prolactina
•DHT (dihidrotestosteron) - măsurat în cazul organelor genitale ambigue,
microphallus (deficit de 5α-reductază de tip 2)
•Estrogeni - măsurată adesea la bărbați cu ginecomastie
•Hormonul anti-mullerian (AMH) - produs de celule Sertoli fetale,
determinând regresia structurilor mulleriene în timpul dezvoltării
masculine.
– detectat în serul de băieți prepubertali,apoi nedectabil
– Dg dif criptorchidismul bilateral (detectabil)/ sdr testiculelor dispărute (absent)
Analiza spermei
• Abstinenta 2-7 zile
Colectare prin
masturbare/prezervative speciale
37 C, 20-120’
!m ale parametrilor spermatici: febra,
stress, starvar, medicamente
Analiza macrospcica
Volumul >1.5ml
<1.5 ml parvispermie: pierdere
ejaculat, ejaculare retrograda,
obstructie - parvispermie: loss of
fraction of the
Aspect omogen, alb-galbui
PH-ul >7,2
Analiza microcopica
Parameter (WHO 2010) Lower Reference
Limit
Semen volume (ml) 1.5
Sperm concentration (106/ml) 15
Total sperm number (106/ejaculate) 39
Progressive motility (PR, %) 32
Total motility (PR +NP, %) 40
Vitality (live sperms, %) 58
Sperm morphology (NF, %) 4
pH* >/=7.2
Leucocyte* (106/ml) <1
MAR/Immunobead test* (%) <50
 Aspecte patologice ale spermogramei
oligospermie  15 milioane spermatozoizi/ml sau < 39
mil/ejaculat
azoospermie absenta spermatozoizilor in ejaculat

astenospermie  32% spermatozoizi cu motilitate rectilinie,

progresiva

teratospermie  4 % spermatozoizi cu morfologie normala

necrospermie  42% spermatozoizi morti

parvisemie Volumul ejaculatului  1.5ml

aspermie Absenta ejaculatului

leucospermie  1 milion leucocite/ml

Imageria abdomino-pelvină
• Ecografia testiculara : examinare fizica dificila (criptorhidism,
hidrocel), varicocelului subclicic, anomalii testiculare si ale tractului
genital prozimal, screeningul CIS testicular
• Echografia transrectala: in caz de suspiciune de leziune
obstructiva: veziculele seminale absente, hipoplazice/dilatate
• CT, RMN rar
• Evaluarea citogenetică şi moleculară
– în cazurile de ambiguitate sexuală şi în infertilitate sexuală cu
azoospermie
Cromatina sexuală
Cariotipul

Analiza biomoleculară (PCR/hibridizare in situ):

• microdeleţiile de pe crz Y (Yq11.23)
• mutaţii ale genei CFTR (cea mai frecventă F508)
• Biopsia testiculară
– Azoospermie obstructivă
– Extracție testiculară de
spermatozoizi
– Diagnosticul Ca in situ
– Criptorhidie operata >12 ani
HIPOGONADISME MASCULINE
insuficienţa secreţiei de androgeni/ a spermatogenezei/
ambelor componente ale funcţiei testiculare.

HIPOGONADISMEle
MASCULINE

HIPOGONADISME REZISTENTA
HIPOGONADOTROPE HIPOGONADISME LA
HIPOGONADISME
MIXTE ANDROGENI
HT si Hy) HIPERGONADOTROPE
(anomalii ale
spermatogenezei+/-funcţiei
celulelor Leydig):

Pre- postpubertare Pre- postpubertare

Hipogonadismele prepubertare : habitus eunucoid, absenţa/ slaba dezvoltare a

caract sex sec, azoospermie, comportament sexual absent sau redus
Hipogonadismele postpubertare morfotip normal dar cu involuţia caracterelor
sexuale secundare, diminuarea libidoului.
Hipogonadisme

organice - afectare permanenta de etiologie

•congenitala, structurala sau distructiva a axei HT-Hy-
testiculare
functionale – conditii patologice in care se supreseaza
•secretia de gonadotrofine si testosteron dar cu
potential reversibil
Testicular Central = Ht-Hy
ORGANIC
Sdr Klinefelter Hipogonadotrop idiopatic
Criptorhidism, anorhidie Tumori H-Hy
Orhite Afectiuni infiltrative
Traumatisme, torsiuni testiculare Traumatirme
Chemoterapie, iradiere Iradiere, interv chirurgicale
Varsta avansata Hipogonadism
FUNCTIONAL
Medicamente (inhibitori ai sintezei Hiperprolactinemia
de androgeni) Opioide
IRC Anabolizante, steroizi,
glucocorticoizi
Abuz alcool, marijuana,
Afectiuni sistemice
Systemic illnessa
Deficit nutritional
Obezitate morbida
Insuf organ
 HYPOGONADISM
clinical signs,
 Te, abnormal sperm analysis

FSH, LH, PRL

PRL FSH, LH  FSH,LH , PRL normal FSH,LH

CENTRAL
Hyperprolactinemia HYPOGONADISM PRIMARY
HYPOGONADISM
LH-RH test

(+) (-)
tertiary HT insuff secondary pituitary insuff
SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-
de Morsier)

Incidenţa 1/10.000 de nou născuţi de sex masculin. Incidenţa la

sexul feminin este foarte redusă

Patogenie: afecţiune genetică determinată de defectul unei gene

(Kal) situate pe braţul scurt al cromozomului X (Xp 22.3),
care codifică o proteină de adeziune neuronală, ce determină
migrarea neuronilor secretanţi de Gn-RH de la nivelul
epiteliului olfactiv unde se formează, la nivelul
hipotalamusului.
Anosmia rezultă din hipoplazia bulbilor olfactivi

Transmiterea poate fi familială dar 65% din cazuri sunt sporadice

20% din cazuri transmiterea este X linkată,

30% prin transmitere autozomal recesivă
restul prin transmitere autozomal dominantă
Aspectul clinic
• Pubertatea abs, habitus eunucoid.
• Testiculii mici, moi, adesea criporhizi, penis şi prostata
slab dezvoltati, pilozitatea sexuală foarte slab
reprezentată
• Vocea păstrează un timbru înalt
• Infertilitate, comportamentul sexual nu se exprimă
• Anosmie sau hiposmie

Se pot asocia: malformaţii cardiace, renale (aplazie renală

unilaterală), defecte palatine, convulsii, sinkinezie,
pectus cavus şi metacarpian IV scurta

Datele de laborator:
Te, FSH, LH cu test la GN-RH (+)
azoospemie
Olfactometria

Tratament
• Androgeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare şi a comportamentului sexual crescute
• GN-RH pulsatil sau gonadotrofine adm secvential
pentru infertilitate

Prognosticul, inclusiv cel al fertilităţii, este excelent

 SINDROMUL KLINEFELTER

cea mai cunoscută formă de hipogonadism hipergonadotrop prepubertar.

Incidenţa sa este de 1/500-700 de nou născuţi de sex masculin

Etiologie şi patogenie: în aproximativ 80% din cazuri se datorează unei

aberaţii numerice cromozomiale 47XXY; la alte 20% din cazuri este
vorba 46XY/46XXY, unul sau mai mulţi crz Y (48XXYY), aneuploidii ale
crz X (48XXXY, 49XXXXY) sau anomalii structurale ale crz X

Patogenie

Extra-cromozomul X determină fibroza şi hialinizarea tubilor seminiferi cu

azoospermie. Testiculele devin dure, raman mici (<6 ml) . Celulele
Leydig sunt numeric normale sau hiperplastice, dar rata producţiei de
androgeni este deficitară . Ca rezultat creste FSH, inhibina B este
nedozabila, testosteronul este la limita inf a normalului sau subnormal,
LH creste cu stimularea aromatazei si cresterea conversiei in
estrogeni. Prezenta genei SHOX pe cel de-al doilea crs X contribuie,
alaturi de steroizii deficitari, la talia inalta
Aspectul clinic

• pubertate tardivă şi
incompletă
• habitus eunucoid sau ginoid
• Talie ianlta
• masa musculară redusă sau
normală, dar forţa
musculară redusă.
• pilozitatea facială absentă
sau redusă, pilozitatea de
pe torace este absentă, iar
cea pubiană este
subdezvoltată.
• ginecomastie apare 85%
din subiecţi
• disociaţie peno-orhitică.
• infertilitatea este
constantă, libidoul este
deficitar, iar declinul
potenţei şi dorinţei
sexuale şi aspectul
hipogonadic se
accentuează cu înaintarea
în vârstă.
•caracteristicile psihologice: deficil
intelectual uşor, frecvenţa mai mare a
dislexiei, deficit de atenţie şi în funcţiile
executive.

•comportament antisocial
Datele de laborator :
• hormonal : FSH , LH /N, T la limita interioară a
normalului, estradiol  şi SeHBG 
• azoospermie,
• citogenetic : cromatina sexuală prezentă, cariotip
47XXY sau variante.
Complicaţii, afecţiuni frecvent asociate:
• obezitate, intoleranţă la glucoză, DZ
• tiroidită autoimună
• boli pulmonare cronice\limfom H, germinom mediastinal
• varice şi fenomene tromboembolice
• osteoporoză, carii precoce
• cancer mamar la cei cu ginecomastie

creştere a semnificativă a mortalităţii

(speranta de viata cu 11.5 ani mai scurta)
prin afecţiuni neurologice, infecţioase, circulatorii, pulmonare şi urinare

Tratamentul
•substituţie androgenică.pt dezvoltarea completă si mentinerea
caracterelor sexuale secundare: Preparate per os (Undestor 80-160
mg/zi), trancutanate (Androgel 50 mg/zi ), injectii IM (Undecanoat
Testosteron 1000mg/3 luni)
• ! Subiecţii care manifestă o agresivitate marcată
 Cu tehnicile actuale rata de
succes pt identificarea de
insule de spermatogeneza prin
biopsie testiculara la pac cu
Klinefelter : 44% (micro TESE
55%)  cu ICSI > 101 copii
+/- trat pre ICSI cu inhibitori
aromataza/hCG + clomiphene

Rata sarcini 57% iar de nou
nascuti vii 45%
Ramasamy R et al 2009,
Fullerton et al 2010,
Massarta 2012
 SDR DE REZISTENŢĂ LA ANDROGENI
Incidenţa este cam de 1 la 50 000 de naşteri.
Receptorul pentru androgeni se găseşte la nivelul crz X: Xq11-12
.
 Gradul de rezistenţă la acţiunea androgenică explică
multitudinea de fenotipuri:
• Forma severă : Sindromul de
insensibilitate completă la androgeni
(sindromul Morris, feminizare
testiculară completă)
• fenotip feminin fără ambiguităţi
• dezvoltarea sânilor
• absenţa pilozităţii sexual dependente
• amenoree primară
• uneori testiculul poate fi decelat la nivelul
unei labii.

Conduita terapeutică:
• lăsarea testiculului “in situ” până la
desăvârşirea feminizării (18 ani), după care
se practică rezecţia gonadei( (risc de
malignizare)

estrogeni
Forma medie: Sindromul de
insensibilitate parţială, la
androgeni (feminizare
testiculară incompletă)
• ambiguitate genitală:
clitoromegalie, fuziune
labială parţială
• fenotip feminin cu
dezvoltarea sânilor
• pilozitate pubiană şi axilară
normală.

Sindromul Reifenstein este o variantă cu

• fenotip masculin,
• hipospadias perineoscrotal,
• pilozitate sexual dependentă normală
• ginecomastie.

Forma uşoară : bărbaţi cu virilizare redusă şi infertilitate cu oligo sau azoospermie

Prenatal

Sinus urogenital DHT, T Dezvoltare glandului din tuberculul genital, a

penisului prin fuziunea plicilor uretrale, a
scrotului prin fuziunea plicilor genitale,
dezvoltarea prostatei şi a uretrei prostatice

Pubertar şi
postpubertar

OGI T,DHT Dezvoltarea completă a OGI

OGE T, DHT Dezvoltarea completă a OGE

Comportament T, E, DHT Stimularea dorinţei sexuale şi a potenţei

Comportamentului agresiv, capacităţii de
iniţiativă, concentrare, orientare spaţială,
abilităţilor matematice şi de compoziţie
DEFICITUL DE 5  REDUCTAZĂ

Există 2 tipuri de 5 α reductază (5 αR):

– tipul 1, responsabil de sinteza DHT la nivel hepatic şi
tegumentar
– tipul 2 care asigură conversia Te în DHT la nivelul organelor
genitale externe, piele genitala, prostata
•doar deficitul în 5αR 2
•transmiterea autozomal recesivă.
Clinic
•la naştere: fenotip feminin sau discret virilizat (hipospadias
perineoscrotal şi pseudovagin),
•la pubertate: virilizare somatică, hipertrofie clitoridiană, pilozitate
sexuală cu distribuţie masculină

identitatea de gen feminină în copilărie ; virează spre

masculinitate la pubertate.

•prostata rudimentară şi displazică, testiculele inghinale, epididimul şi

ductele seminale prezente
•Infertilitatea se datorează testiculelor criptorhide.
INFERTILITATEA
MASCULINA
Infertilitatea de cuplu = inabilitatea de
procreere la 1 an de raporturi sexuale
regulate, neprotejate

– 20% din cazuri - partenerul masculin

– 38% din cazuri - partenerul feminin
– 27% din cazuri - ambii parteneri
– 15% din cazuri nu se poate găsi o cauză clară a
infertilităţii (OMS 1987)

14% din cupluri au probleme în conceperea unui

copil; în cel puţin 59% din cazuri este implicat
factorul masculin, ceea ce înseamnă că 8% din
bărbaţi (14% x 59%) prezintă o hipofecunditate
(Thonneau 1991, Lejeune et al 2000)
Infertility with deficitary virilisation Infertility with normal virilisation
hypothalamic-pituitary causes
Kallmann syndrome Isolated FSH deficit
Prader Willi syndr CAH
Cerebelouse ataxia Chronic androgens uses
CAH congenitală
GnRH receptor mutation
Mutations of beta subunits FSH/LH
Cushing syndr
Hyperprolactinemia
Hemocromatosis
Starvation, chronic diseases

Testicular causes
Development and structure defects Germ cells aplasia
LH receptor mutation Spermatogenic arrest
Klinefelter syndr Y microdeletions
XX males FSH receptor mutations
Bilateral anorchidia Criptorhidia
Varicocel
Imobili cills syndrome
orhitis Infections with Mycoplasma, Chlamydia
tumasticular trae Irradiation, drugs (sulfasalazina)
Iradiation Toxins
drugs(spironolactonă, ketokonazol, ciclofosfamida) Autoimmunity
toxines
autoimmunity
granulomatosis
Systemic diseases
Hepatitic failure Fever
Renal failure Celiac disease
Anemia sickle paraplegia
HIV
Autoimmune diseases (RP, SA)
Neurological diseases (myotonic dystrophy, paraplegia, spino-bulbar muscular
dystrophy)
Androgen resistence
Absent/deficitary virilisation Only infertility

Obstructive lesions
cystic phibrosis, congenital deferents aplasia, seminal vesicles, inguinal hernia
operated in childhood, DES exposure
V Mogos 1999
 Conc
spermatica
anormală

T, T normal, T normal,

T, FSH 
FSH  FSH  FSH normal

insuficienţă testiculară Insuficienţă a

primară PRL, LH OAS
apermatogenezei

Cariotip/ gconsult AAS,

LH, PRL LH ,
geneticenetic Microdeleţii, cariotip Infecţie,
counselling normală PRL
varicocel

Tratament cu
Biopsie tesiculară gonadotrofine, Cabergolină
pompă GnRH

ICSI/adopţie
 Azoospermie sau OAS severă(< 5 mil spz/ml)
FSH

 normal 

Vol T normal/
Vol Tnormal TVol < 10 -15ml
LH, Te 

CT sau IRM Alfa glocozidaza Microdel cariotip

Spermatogenic Eco pt T
Ht-Hy , vol sperm , crs Y
arrest Testiculară
pH <7
Kallmann Tumoră
/idiopatic hipofizară Klinefelter
Obstrucţie
Translocaţii, inversii

pompaGnRH chirurgie /trat

Screening pt
/gonadotrofi medical CFTR, TRU
ne gadotrofine
Biopsie testiculară

MESA /TESE şi
ICSI
ICSI/adopţăe
 Tratamentul infertilităţii masculine

• GnRH
• mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
• administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25μg/ml

• FSH/LH
Reprezintă tratamentul de elecţie în cazurile de hipogonadism
hipogonadotrop.

• hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi

• hCG x 2 /sapt +
• hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
• Sau
• FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)
• sau
• r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
• Androgenii – NU .
• Antiestrogenii
• Tamoxifen 10mg x 2/zi
• Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
• +/- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi

• Inhibitorii de aromatază

• Kalikreina, pentoxifilina, antioxidanţii - vitamina C, vitamina

E, glutationul, acidul folic şi sulfatul de Zn

• Carnitinele (L-carnitina şi L-acetylcarnitina) -se

recomandă în special în astenospermii dar rezultatele sunt controversate
 Procreerea asistata medical sau
procreerea fara raport sexual
• Procreerea asistată medical (PAM) cuprinde însămânţarea artificială
şi fecundarea in vitro cu transferul ulterior al oului fecundat în uter.

• inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosită datorită

tehnicii relativ simple şi a indicaţiilor multiple:

Macar 1 mil sp mobili in TD

Fecundarea in vitro si transferul embrionilor (FIV) cuprinde:

I.recrutarea şi dezvoltarea a mai multor foliculi (peste 8) prin

hiperstimulare ovariana cu rFSH
II.declanşarea ovulaţiei cu hCG (act LH like)
III.recoltarea şi tratarea sp la o oră înainte de puncţionarea ovariană,
IV.puncţionarea foliculilor maturi ecoghidată cu aspirarea lichidului
folicular si a ovocitului
V.fecundarea in vitro în mediu artificial
VI.urmărirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al oului în
stadiul de morulă (la 48-72 ore) sau blastocist (Z5-Z6).

Fecundarea in vitro prin injecţia intracitoplasmatică a

spermatozoizilor (FIV-ICSI) (intracytoplasmatic sperm
injection)
+ selecţionarea spermatozoizilor mobili si imobilizarea mecanică a
spermatozoizilor si injectarea unui spermatozoid în citoplasma ovocitului
respectiv.

TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) - similar cu

precedenta doar că spermatozoizii sunt recrutaţi chirurgical sau prin
puncţie-aspiraţie de la nivel testicular
Indicaţiile sunt
• sterilitatea tubară
• sterilitatea inexplicabilă
• anomaliile marcate ale spermei : oligospermii,
autoimunizări, azoospermii obstructive.
 HIPOGONADIMSUL PARŢIAL AL
BĂRBATULUI VÂRSNIC (hipogonadism cu
debut tardiv –LOH, ADAM,PADAM)

sindrom clinic şi biochimic asociat înaintării în vârstă şi

caracterizat prin scăderea nivelului de testosteron
sangvin; poate determina scăderea calităţii vieţii şi
alterarea funcţională a mai multor organe şi sisteme

Semne clinice (simp sexuale sau anemie inexplicabila sau

alte semne ) + testosteron scazut la min 2 det

= late-onset hypogonadism (LOH - late onset hypogonadism)

= testosterone deficiency syndrome (TDS)
= ADAM (androgen deficiency in aging male) / PADAM (partial androgen deficiency in aging
male).
Bhasin 2006 , Makinen 2010, Cunningham 2011
HIPOGONADIMSUL PARŢIAL AL
BĂRBATULUI VÂRSNIC

2-6% din barbatii de 40-79 ani

 Deteriorarea pulsatiilorGnRH cu scaderea
frecventei si amplitudinii secretiei de LH
 Imbatranirea cel Leydig (ateroscleroza etc)
 Cresterii SeHBG prin imbatranire si comorbiditati
(cresterea conversiei in estrogeni, DZ, afect
cardiovasclare, cancere)
 • Reducerea dorinţei sexuale, disfuncţie erectilă, reducerea erecţiilor
spontane
• Ginecomastie sau tensiune mamară
• Reducerea pilozităţii corporale şi a frecvenţei bărbierituluiModificări de
dispoziţie, reducerea activităţii intelectuale, a funcţiilor cognitive,
alterarea abilităţii de orientare şi a memoriei
• Oboseală, depresie, iritabilitate
• Tulburări ale somnului, valuri de căldură, transpiraţii
• Scăderea forţei şi masei musculare
• Creşterea masei adipoase în special la nivel abdominal, creşterea BMI

Osteopenie/osteoporo
ză cu creşterea
riscului de fractură
Anemie uşoară (Hb s i
Htla valori normale
pentru femei)
comorbidităţi frecvent asociate
•sindromul metabolic Diagnostic
•obezitatea
TESTOSTERONL TOTAL
•hiperlipidemia matinal (între 7:00-11:00)
•hipertensiunea arterială minim 2 măsurători cu
•glicemie bazală crescută, hiperinsulinism valori sub normal
•diabet zaharat tip 2 +
•boală pulmonară cronică obstructivă asocierea de simptome
•boală cardiovasculară caracteristice.
•HIV cu pierdere importantă în greutate
•stadiul final al bolii renale cronice
•fractură de fragilitate
•tumoră selară, iradiere selară
•tratament cronic cu glucocorticoizi şi
opioide
•hemocromatoză
Preparate
Testosteron enantat sau
cipionat
Testosteron undecanoat in
ulei pt injecţii i.m.
Testosteron gel
Tablete testosteron
bioadezive pe mucoasa bucala
Testosteron Undecanoat bucal 40-80mg x 2-3/zi, în
timpul meselor
Pelete de testosteron in
implante subcutanate
Doza Monitorizare
50-250 mg la 14-21 zile Determinarea
i.m. testosteronului la
mijlocului intervalului
dintre 2 injecţii
mid-normal range
1000 mg i.m. la 12 -14 Imediat înaintea
săptămîni următoarei injecţii
Low-normal rage
50-100mg/zi La minim 7 zile de la
initierea trat, la 2-8 ore
de la aplicare
mid-normal range
30mg/zi Oricând în timpul
tratamentului
La 3-5 ore după
administrare cu un pranz
lipidic
4-6 pelete de 200 mg, La sf perioadei de
implantate sc la 4-6 luni implanrae
Condiţii în care administrarea se testosteron este asociată cu risc
mare de efecte adverse:

Risc foarte crescut: Risc moderat de efecte adverse:

nodul/indurare prostatică neinvestigată
• cancer prostatic metastatic
eritrocitoză (Ht>50%)
• cancer mamar simptome urinare de tract inferior
severe, asociate cu hipertrofie benignă
de prostatăAUA/IPSS>19
insuficientă cardiacă clasa III, IV
apnee de somn severă, netrataă

înaintea iniţierii tratamentului : valoarea testosteronului, Ht, tuşeu

prostatic, PSA apoi monitorizare la 3 luni, 6 luni, apoi anual.
Testosteron
Tuseu prostatic, PSA: se recomandă evaluare urologică amănunţită
daca
PSA > 4 ng/ml
PSA creşte cu mai mult de 1.4 ng/ml în decurs de 1 an, oricând în timpul
tratamentului
Hematocrit > 54% în timpul trat i este indicaţie de oprire a adm de
Te si reinitiere cu o doza mai mica dupa normalizarea Ht
DXA pentru osteoporoza la 12-24 luni