Comisia de Reumatologie

OSTEOPOROZA
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. H o ra ] i u D. B o l o [i u ( Cl u j -N a p o c a ) , Co n f . d r. Li a Ge o rge sc u ( T rgu Mu re [) , Dr. N a g y I re n ( T rg u Mu re [) , Dr. E u g e n i a Mo c i ra n ( B a i a Ma re ) , Dr. S i m o n a R e d n i c ( Cl u j -N a p o c a ) , Dr. S i a o -p i n S i m o n ( Cl u j -N a p o c a )

1. INTRODUCERE
Definiie: osteoporoza (OP) este o boal a ntregului schelet*, caracterizat prin scderea masei osoase (MO) i alterri microarhitecturale ale esutului osos, care au ca i consecin creterea fragilitii oaselor i predispoziia la fracturi. Clasificare:
q OP primar (comun) l Tip I (de menopauz) l Tip II (de involuie, senil) q OP secundare l Endocrine - hipoestrogenism (din alte motive dect menopauza) - hipogonadism masculin - hipopituitarism - hipo- sau hipertiroidism - sindrom Cushing - acromegalie - hiperprolactinemie l Medicamentoase i toxice - glucocorticoizi - tiroxin - anticonvulsivante
* Prin aceast precizare, definiia exclude OP zise localizate, din algodistrofie i OP tranzitorie regional

265

- heparin i anticoagulante orale - alcoolism - tabagism l Din boli ereditare - osteogenez imperfect - sindrom Marfan - sindrom Ehlers-Danlos - homocistinurie l Careniale - malnutriie - maldigestie - malabsorbie l Alte cauze - mielom multiplu - anorexie nervoas - boal cronic de ficat - bronhopneumopatie cronic obstructiv

Etiologie
OP primar se realizeaz pe fondul unei pierderi naturale de MO, care ncepe dup vrsta maturrii scheletului (la 35-40 de ani) i continu, mai mult sau mai puin accentuat, toat viaa. Factorii etiologici ai OP pot fi clasificai n: q Factori care mpiedic formarea unei MO de vrf corespunztoare: l antecedente familiale de OP l rasele caucazian sau asiatic l sexul feminin l carena de calciu alimentar l nivelul sczut de efort fizic q Factori care accelereaz pierderea de MO: l menopauza l vrsta avansat, cu reducerea unor funcii biologice (ex. secreia de calcitonin i de androgeni suprarenali, scderea absorbiei calciului, reducerea receptorilor pentru vitamina D etc.) l sedentarismul l toxicele

Patogenez
OP primar deriv n principal din trei mecanisme: q Decuplarea celor dou mecanisme ale remodelrii osoase: l accentuarea resorbiei osteoclastice sau l scderea formrii de os (osteoblastic) sau q Creterea turnover-ului osos OP este o problem medico-social prioritar prin: q Frecvena ridicat a bolii i perspectiva ca aceasta s creasc 266

l Prevalena populaional de 0,8% cu cretere abrupt dup 45 de ani la femei i dup 65 de ani la brbai l Incidena mare a fracturilor osteoporotice, cu risc de fracturi de-a lungul vieii de 15% la femei i 5% Ia brbai l Cretere accentuat a populaiei peste vrsta de 45 de ani n anul 2000 la aproape dublu fa de anul 1980, n special n rile n curs de dezvoltare q Mortalitate dup fracturile de col femural este deosebit de mare la ambele sexe (15-20%), mai mare n unele ri dect prin cancerul mamar i uterin luate mpreun q Invaliditate comparabil cu cea dup accidente vasculare cerebrale (50% din bolnavii cu fracturi de old nu vor putea umbla fr ajutor) q Costuri de spitalizare pentru fracturile de old superioare celor pentru infarctul miocardic sau diabetul zaharat dublate de costurile ridicate ale recuperrii ndelungate (peste 1 an) q n Romnia boala este subdiagnosticat i recunoscut tardiv; profilaxia lipsete iar tratamentul se face la ntmplare

2. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC

Criteriile de diagnostic sunt:

Clasa I
q Apariia unei fracturi caracteristice de col femural, radius distal (Colles) sau corp vertebral q Evaluarea MO prin intermediul densitii minerale osoase (DMO) sau a coninutului mineral osos (CMO) - msurate prin absorbiometrie mono (SXA) sau bifotonic (DXA) sau cu ultrasunete - sczute fa de valorile normale ale femeii adulte tinere (scorul T) cu: 1- 2,5 deviaii standard (osteopenie) i > 2,5 deviaii standard (osteoporoz) Asocierea unui scor T > 2,5 cu o fractur definete osteoporoza grav.

Clasa II
q Manifestri clinice l Rahialgie suspect l Cifoz rotund l Pierderea n nlime q Semne radiologice (radiografii convenionale) l La nivel vertebral: - Radiografie lateral, cu calcularea indicelui spinal (Kruse-Kuhlenkordt) prin sumarea urmtoarelor scoruri ntre T4 i L5: 0 = lipsa oricrui semn radiologic 1 = creterea radiotransparenei 2 = fractura unei plci terminale 267

3 = fractura ambelor plci terminale sau vertebr biconcav (de pete) sau vertebr cuneiform 4 = fractur de compresiune (vertebr n plcint) sau - Radiografie lateral, cu calcularea indicelui de deformare vertebral (Kleerekoper) (Anexa 1) l La nivelul femurului proximal - Indicele lui Singh (Anexa 2) - Calcar femorale* l La nivelul minii - Radiogrammetrie metacarpian (Anexa 3) q Tomografie computerizat cantitativ (limitat de cost!) q Scintigrafie osoas

Clasa III
q Dozarea markerilor osoi l De osteoformare, n snge (osteocalcina, fosfataza alcalin total i osoas, propeptidul colagenului I) l De resorbie, n urin (piridinolinele i peptidele nrudite, hidroxiprolina) q Biopsie osoas i histomorfometrie

Ierarhizarea practic a metodelor de diagnostic n OP

Principii: q OP este complet asimptomatic pn n momentul apariiei fracturilor q Fracturile pe fond de OP pot fi evenimente majore, cunoscute (ex. fracturile ortopedice) sau silenioase (ex. cele reumatologice, vertebrale - genernd deformri tardive). q Identificarea osteopeniei servete profilaxiei OP (profilaxie primar) q Diagnosticul precoce al OP servete tratamentului, care este de fapt o profilaxie secundar n raport cu fracturile q Semnele radiologice sunt de regul tardive; cnd apar exist o pierdere de MO > 30% Diagnosticul precoce se bazeaz pe msurarea DMO sau CMO prin metode densitometrice (de preferin DXA) aplicate persoanelor la risc.

Factori de risc pentru OP:

q Genetici l rud de gradul I cu fractur dup traumatism minor
* Septul lui Bigelow, o mic lam de os care pleac de pe faa intern a compactei imediat deasupra liniei aspera femoris (o creast posterioar situat n treimea medie a diafizei femurale) nspre osul spongios ai colului femural fuzionnd cu peretele su posterior i cu osul spongios al marelui trohanter (Anexa 3)

268

q Factori de mediu l tabagism l alcoolism l sedentarism l constituie astenic l diet srac n calciu l expunere redus la soare q Statusul menstrual l menopauz precoce (nainte de 45 de ani) l amenoree n antecedente (anorexie nervoas, hiperprolactinemie) q Tratamente anterioare l cortizonice (peste 7,5 mg/zi, mai mult de 6 luni) l antiepileptice (fenitoin) l exces de substituie (tiroxin, hidrocortizon) l anticoagulante (heparin, warfarin) q Boli endocrine l hiperparatiroidism primar l tireotoxicoz l sindrom Cushing l boal Addison q Boli hematologice l mielom multiplu l mastocitoz sistemic l leucemii i limfoame l anemie Biermer q Boli reumatologice l poliartrit reumatoid l spondilit anchilozant q Boli digestive l sindroame de malabsorbie l boal cronic de ficat

Indicaiile DXA n diagnosticul precoce al OP:

q Recomandri absolute: l Menopauz precoce (< 45 de ani) (insuficien ovarian primar, histerectomie) l Corticoterapie > 7,5 mg/24 h > 3 luni l Fracturi atraumatice numeroase l Anorexie nervoas q Recomandri ferme: l Menarh ntrziat (> 15 ani) l Amenoree secundar prelungit l Hepatopatii cronice l Imobilizare la pat > 6 luni 269

q Recomandri posibile: l Antecedente familiale de osteoporoz l Tabagism (> 20 igarete/zi timp ndelungat) l Alcoolism ( > 21 uniti pentru brbai > 14 uniti pentru femei, timp ndelungat)

3. TRATAMENTUL PRESPITALICESC*
Profilaxia OP
q Msuri de igien adresate populaiei generale: l aport alimentar suficient de calciu i administrarea vitaminei D n timpul sarcinii l adugarea de calciu (carbonat) n alimentele uzuale (pine, apa potabil) l aport suficient de vitamin C n perioada de cretere a scheletului l aport alimentar crescut de calciu n copilrie i adolescen (Anexele 4 i 5) l ncurajarea activitilor sportive, ndeosebi a celor n aer liber (expunere la soare) q Msuri adresate persoanelor la risc (vezi mai sus): l combaterea sedentarismului i mobilizarea precoce dup repausul terapeutic l ncetarea fumatului i a consumului de alcool l limitarea rezonabil a medicaiei osteoporogene, ndeosebi a corticoterapiei (doze mici, durat scurt) l tratamentul bolilor susceptibile de a induce OP secundar l profilaxia OP de menopauz prin substituie hormonal (Anexa 6)

Tratamentul OP
q Antialgice (Anexa 8) q Msuri igienice privind modul de via: l activitate fizic n poziie ortostatic (plimbare, mers pe biciclet) l folosirea pantofilor cu talon elastic l ridicarea corect a greutilor - evitarea aplecrii n fa - ridicarea cu genunchii ndoii - purtarea sarcinilor n apropiere de corp - repartizarea egal a sarcinilor ntre cele dou membre superioare l expunerea la soare
* Sau, mai corect, extraspitalicesc, din moment ce vizeaz mijloacele utilizate de medicul de familie sau de specialist n teren, indiferent dac bolnavul se afl n faa unei internri sau dup aceasta.

270

q Prevenirea cderilor i protejarea fa de fracturi l tratarea bolilor susceptibile de a produce dezechilibru static sau n mers (cardiovasculare, neurologice, musculo-scheletale etc.) l utilizarea mijloacelor ajuttoare ale mersului (baston, crj, cadru etc.) l diminuarea forei impactului n caz de cdere - covor sau mochet groase n cas - protecia zonelor vulnerabile cu pernie q Mijloace fizicale l kinetoterapie (pentru fortificare muscular i asuplizare) - antrenarea mersului - exerciii de extensie vertebral i izometrice abdominale - stabilizare ritmic - exerciii de contrarezisten i de meninere l susintoare vertebrale l termo- i electroterapie (cu scop antialgic i de corectare a deformrilor i disfunciilor musculare) - radiaii infraroii cu prosop umed - aplicare de parafin - cureni de nalt frecven (unde scurte, microunde) - cureni interfereniali - bi galvanice - ultrasunete - actinoterapie ultraviolet q Supravegherea msurilor de profilaxie i de tratament medicamentos

4. CRITERII DE INTERNARE I SECIA UNDE ESTE INDICAT INTERNAREA

q Precizarea diagnosticului ntr-un caz suspect (bilan clinic, radiologic, DXA i biologic) i indicaia terapeutic l n principal n secii de reumatologie sau l dup caz, n secii de endocrinologie, ginecologie, medicin intern etc. q Formele algice, cu fracturi vertebrale trabeculare l secii de reumatologie sau l secii de balneofizioterapie q Tratamentul fracturilor extravertebrale: secii de ortopedie q Tratament recuperator: secii de balneofizioterapie i recuperare medical

5. TRATAMENT N SPITAL
q Msuri generale l Repaus pe perioada durerilor (cel mult de 21 zile) - decubit dorsal, pe pat ferm, cu pern sub cap (conform gradului de cifoz dorsal) i sub genunchi sau - decubit lateral cu pern ntre genunchi 271

q Mobilizare precoce i kinetoterapie progresiv l exerciii izometrice, de elongaie, respiratorii, de rezisten i meninere l ridicare din pat cu protecie fa de solicitarea coloanei vertebrale (ex. prin mobilizarea iniial a umrului i bazinului) l corset q Proceduri fizicale antialgice l rcire local l aplicare de cldur cu pruden l cureni interfereniali i diadinamici l stimulare electric transcutanat (TENS) l ionoforez q Diet calcic (Anexa 5) Tratarea bolilor generatoare de OP secundar i a celor care pot promova cderile q Tratament medicamentos l Antialgice (Anexa 7) - Pentru cazuri cu dureri comune - Paracetamol 3 g/24 h sau - Paracetamol + Codein (200 mg. la 4-6 ore) sau - Paracetamol + Dextropropoxifen - Pentru cazuri refractare - Pentazocin 30-60 mg la 6 ore sau - Tramadol 200-400 mg la 4-6 ore l Antiosteoporotice Clasa I Bifosfonai (Anexa 8) Indicaii - Osteoporoza de menopauz, dup corticoterapie, de imobilizare, juvenil, secundar mastocitozei sau osteogenezei imperfecte - Osteoporoza la bolnavii cu mielom multiplu, metastaze osoase, poliartrit reumatoid, hiperparatiroidism etc. Disponibiliti - Alendronat (Fosamax) - Clodronat (Ostac) - Etidronat (Didronel) Scheme terapeutice - Tratament continuu - Alendronat 10 mg/24 h - Tratament intermitent - Clodronat 400 mg/24 h -1 Iun n fiecare trimestru - Etidronat 400 mg/24 h - 2 sptmni, cu pauz de 4 luni Durata tratamentului 2-6 ani, sau ct timp DMO este n cretere 272

Rezultate - Creteri ale DMO ntre 2-6% - Prevenirea fracturilor (dovedit pentru alendronat) Reacii adverse - Dispepsie - Nefrotoxicitate (rar) Calcitonine (Anexa 9) Indicaii - Profilaxia i tratamentul osteoporozei de menopauz - Osteoporoza cortizonic, de imobilizare sau dup castrare - Osteoporoza asociat poliartritei reumatoide, mielomului multiplu, metastazelor osoase, osteogenezei imperfecte, ndeosebi n formele intens algice Disponibiliti - Calcitonin sintetic de somon (Miacalcic) Scheme terapeutice - Tratament continuu - s.c. sau i.m. 50-100 u.i./24 h ca tratament iniial - intranazal 200 u.i./24 h ca tratament de durat - Tratament intermitent - s.c. sau i.m. 50-100 u.i. la 2 zile ca tratament de durat Durata tratamentului 2-4 ani Rezultate - Efect antialgic - Scderea riscului de fracturi - Cretere moderat a DMO Reacii adverse - Dispepsie - Vasodilataie periferic - Reacii de hipersensibilitate Hormonii estrogeni (substituie hormonal) (Anexa 10) Indicaie: prevenirea i tratamentul osteoporozei de menopauz sau estrogenopriv Disponibiliti i doze minime eficiente - estrogen conjugat equin (Premarin) 0,625 mg/24 h - estradiol gel percutanat (Oestrogel) 1,5-2 mg/24 h - estradiol transdermic (Estraderm) 50 microg/24 h - estradiol (Estrofen) 2 mg/24 h - estradiol valerat (Progynova) 2 mg/24 h Scheme terapeutice Not: n toate schemele, estrogenii se asociaz cu progesteron, pentru prevenirea cancerului de endometru, la femei cu uterul intact 273

- tratament succesiv - estrogen n zilele 1-12, urmat de estrogen + progesteron n zilele 13-25 (ciclu), i pauz ntre zilele 26-30 - tratament succesiv - combinat - estrogen n zilele 1-15, urmat de estrogen + progesteron n zilele16-30 (ciclu) fr pauz - tratament combinat - estrogen + progesteron continuu (n acest caz, nu apare ciclul menstrual) Durata tratamentului: 4-6 ani Rezultate - creterea DMO - prevenirea fracturilor - efect benefic asupra simptomelor de menopauz i - profilaxia aterosclerozei i a consecinelor sale cardiovasculare Efecte nedorite - neoplasm de endometru - neoplasm mamar Vitamina D i metaboliii si activi (Anexa 11) Indicaii - Osteoporoza senil, de menopauz i secundar corticoterapiei - Osteoporomalacie - Osteodistrofia renal - Adjuvant n alte tratamente antiosteoporotice, ndeosebi la bolnavi cu nefropatii cronice Disponibiliti - Alfacalcidol (Alfa D3) - Calcitriol (Rocaltrol) - Ergocalciferol (Vitamina D2) - Cholecalciferol (Vitamina D3) Posologie - Ergocalciferol 1000 u/24 h sau 8000 u/ sptmn - Cholecalciferol 1000 u/24 h sau 8000 u/ sptmn - Alfacalcidol 0,5 mcg/24 h - Calcitriol 0,5-1 mcg/24 h, ca doz iniial, individualizat apoi prin explorarea metabolismului fosfocalcic 274

Rezultate - Creterea DMO cu n jur de 3-5% - Scderea ratei fracturilor - Efect analgezic (?) Reacii adverse - Hipercalcemie - Fenomene de hipersensibilitate Preparate de calciu (Anexa 12) Indicaii - Profilaxia i tratamentul osteoporozei - Adjuvant n alte tratamente antiosteoporotice Disponibiliti: carbonat, gluconat, lactat, citrat de calciu Posologie - 1000 mg (25 mmol)/24 h calciu element la brbai i femeile aflate nainte de menopauz - 1500 mg (37,5 mmol)/24 h la femeile dup menopauz

Clasa II
q Fluorurile (Anexa 13) Indicaie: osteoporoza primar i secundar Disponibiliti - Fluorur de sodiu (Ossofluor, Ossin) - Combinaii de sruri organice de fluor i calciu (Tridin) Posologie:10-15 mg/24 h fluor element timp de 2-3 ani Rezultate: creterea DMO cu pn la 6-12, fr reducerea ratei fracturilor Reacii adverse - Dispepsie - Dureri musculare i osoase (osteofluoroz) - Fragilizarea osului n caz de tratament prelungit excesiv

Clasa III
Steroizi anabolizani Ipriflavona Diureticele tiazidice Tibolon

6. IERARHIZAREA COMPETENELOR

(anexa 14)

Medicul de familie l Identificarea n rndul populaiei a persoanelor cu risc fa de OP pornind de la grupuri int: 275

malnutriie femei ajunse la vrsta menopauzei vrstnici alcoolism i fumtori persoane cu boli susceptibile de a evolua cu OP secundare persoane suspuse unor tratamente cronice cu medicamente osteoporogene: - glucocorticoizi pentru afeciuni reumatologice, astm bronic etc. - anticoagulante pentru prevenirea recidivelor de infarct, ntreinerea protezelor valvulare etc. l Identificarea suspecilor de OP din rndul persoanelor cu: - acuze algice lombare - fracturi repetate, nejustificate de intensitatea traumatismelor - radiografii suspecte efectuate pentru alte scopuri l ndrumarea primelor dou categorii la centre de OP dotate cu posibiliti de diagnostic sau, acolo unde acestea nu sunt accesibile, la medici specialiti, dup caz: - reumatolog/internist - endocrinolog/ginecolog - ortoped - fizioterapist/recuperator l Preluarea pentru supravegherea i adaptarea tratamentului n perioada dup confirmarea diagnosticului l Dirijarea bolnavilor cu OP la centrele multidisciplinare sau la medici specialiti ori de cte ori este necesar Medicul specialist (reumatolog, internist, endocrinolog) din ambulator l Confirmarea diagnosticului de OP la persoanele suspecte l Stabilirea formei clinice de OP (primar sau secundar; tip I sau II) l Stabilirea tipului fiziopatologic de OP (cu accentuarea resorbiei de os, cu scderea osteoformrii sau cu turnover osos crescut) l Indicarea tratamentului medicamentos l Controlul evoluiei ori de cte ori este necesar (la indicaia medicului de familie) Medicul specialist din spital intervine practic n situaiile urmtoare: l Cnd apar complicaii: - fracturi - disfuncii cardiorespiratorii - reacii adverse nsemnate ale medicaiei antiosteoporotice l Cnd este nevoie de recuperare funcional n cadrul instituionalizat: - secii de specialitate din spitale universitare sau judeene - secii de specialitate din staiuni balneare 276

l l l l l l

Anexa 1 Calcularea indicelui de deformare vertebral (al lui Kleerekoper)

Se bazeaz pe sumarea scorului de deformare vertebral (SDV) a fiecrei piese ntre T4 i L5, obinut individual pe o scar de variaie cu 3 trepte. Criteriul de evaluare este nlimea corpilor vertebrali: anterioar (Ha), posterioar (Hp) i mijlocie (Hm); msurate pe radiografii laterale (figura 1).

Figura 1. Vertebr nedeformat; toate nlimile sunt normale. SDV=0. Indexul cumulativ 300/300=1.

Deformrile vertebrale (figurile 2-4) sunt considerate prezente atunci cnd cel puin o nlime este redus cu > 4 mm sau 15%.

21%
Figura 2. Vertebr cu placa terminal deformat; Hm redus cu 21%, Ha i Hp normale. SDV=1. Indexul cumulativ 279/300=0,930.

Figura 3. Vertebr cuneiform; reducerea Hm cu 16% i a Ha cu 30% (total 46%) dar cu Hp normal. SDV=2. Indexul cumulativ 254/300=0,847.

277

Figura 4. Vertebr aplatizat; reducerea Hp, Hm i Ha cu respectiv 43, 46 i 46% (total 135%). SDV=3. Indexul cumulativ 165/300=0,550.

Indicele de deformare vertebral este suma SDV. Acesta variaz ntre 0 i 42 (cnd toate vertebrele de interes sunt aplatizate). Suma indexurilor cumulative este o metod excelent de urmrire a evoluiei.

Anexa 2 Indicele lui Singh

Premis: n mod normal, desenul trabecular al femurului proximal, rezultat din distribuia liniilor de for, permite evidenierea radiografic a 5 sisteme: dou de compresiune (figura 1) i trei de tensiune (figura 2). n OP, trabeculele se pierd ntr-o secven predictibil, care depinde de grosimea lor iniial.

Figura 1. Grupurile trabeculare de compresiune: principal (a) i secundar (b).

Figura 2. Grupurile trabeculare de tensiune: principal (a), secundar (b) i al marelui trohanter (c).

278

n sistemul lui Singh exist 6 grade* de vizibilitate a desenului trabecular (figura 3).

Figura 3. Indicele lui Singh.

Cu ct gradul este mai mic, cu att pierderea de MO este mai accentuat.

* Mai trziu, Singh a introdus gradul 7, definit ca trabecule groase vizibile ntr-o arie situat ntre grupurile compresive (principal i secundar) i cel principal de tensiune (triunghiul lui Ward).

279

Anexa 3 Radiogrammetrie (morfometrie) metacarpian

Metoda se bazeaz pe msurarea diametrelor total (T) i al canalului medular (M) la mijlocul diafizei celui de al doilea metacarpian de la mna dominant pe o radiografie dorsopalmar. Valorile se compar cu tabelele standard ntocmite dup vrst i sex.

Cu titlu orientativ, T se afl n corelaie direct cu procesul de formare de os, iar M cu cel de resorbie. Pentru necesiti de apreciere mai fin se pot calcula urmtorii indici: l grosimea combinat a corticalei (T-M) l raportul corticodiafizar (T-M/T) l aria cortical procentual (T2-m2/T2 x 100)

280

Anexa 4 Alimente bogate n calciu (mg/la 100 g aliment)

Vegetale Soia (uscat) Napi Fasole Spanac Linte Fructe (semine) Alune turceti Migdale Nuci Arahide Cereale Fin integral Fin alb Lactate Brnz Emmenthal Brnz Ceddar Iaurt Lapte integral Lapte degresat Pete i fructe de mare Sardele (cu os) Somon (cu os) Crevei Dulciuri Melas Ciocolat cu lapte Caramele cu lapte Sirop de arar 226 179 106 106 79 250 234 99 74 265 84 1 180 750 150 133 129 354 259 1 15 273 228 148 104

281

Anexa 5 Aport alimentar de calciu (mg/24 h) n funcie de vrst

(Conferina de consens NIH, 1994) Sugar 0-6 luni 6-12 luni Copil 1-5 ani 6-10 ani Adolescent i adult tnr Brbat 25-65 ani > 65 ani Femeie 25-50 ani n sarcin i alptare menopauz sub tratament estrogenic fr tratament estrogenic > 65 ani 400 600 800 800-1200 1200-1500 1000 1500 1000 1200-1500 1000 1500 1500

Anexa 6 Algoritm pentru profilaxia OP de menopauz

Profilaxia de mas, adresat tuturor femeilor care au ajuns la vrsta menopauzei l Creterea aportului alimentar de calciu l Intensificarea exerciiului fizic l ncetarea fumatului l Substituie hormonal de principiu (atitudine discutabil) sau pentru alte motive (ex. simptome neplcute, profilaxie cardiovascular etc.) Profilaxie pe grup int l Femei care posed la vrsta menopauzei un capital osos sczut, indiferent din care motiv (20% din cazuri) l Femei care n postmenopauz pierd rapid MO (fast bone loosers) (aproximativ 10% din cazuri) l Algoritm 282

Atitudine Substituie hormonal (vezi tratamentul) Alt metod n caz de refuz sau de contraindicaie l bifosfonai l calcitonin l antiestrogenice l tibolon

283

Anexa 7 Medicamente antialgice/antiinflamatoare

DCI Acetaminofen (paracetamol) Noraminofenazon Nume comerciale Paracetamol Doliprane Tylenol Algocalmin Algopyrin Analgin Acetamizol Novalgin Fortral Dolopent Pentafort Antalvic Propofan Tramal Mabron Forma farmaceutic Comprimate Comprimate Doza (mg/24 h) 1000 -1500 500-2000 Observaii Hepatit toxic Agranulocitoz

Pentazocin Dextropropoxifen Tramadol

Comprimate Supozitoare Fiole im/iv Comprimate Soluie uz intern Supozitoare Fiole Comprimate

150-300 50 -100

Codein

Codein

10-60

Diclofenac

Ibuprofen

Piroxicam

Diclofenac Voltaren Voltarol Reumavec Paduden Brufen Motrin Nurofen Piroxicam Feldene Indometacin Amuno Artrocin Indocid Indocin Indomed Peralgon

Comprimate Supozitoare Fiole Unguent Drageuri Supozitoare Unguent Comprimate Supozitoare Fiole Unguent Comprimate Supozitoare Unguent

100 -150

Dependen, depresie respiratorie Hipoglicemie, hepatit colestatic Contraindicat n asociere cu alte medicamente care deprim SNC Mai ales n preparate combinate cu alte analgezice (aspirin, paracetamol, fenacetin, etc) Efectele secundare ale AINS

800-1200

10-20

Indometacin

100-150

Efecte SNC cefalee, vertij, confuzie

284

Anexa 8 Bifosfonai
DCI Alendronat Nume Forma comerciale farmaceutic Fosamax Comprimate Adronat Alendros Dronal Marvil Didronel Comprimate Didrocal Fiole iv Diphos Osteodidronel Doza (mg/24 h) 10-20 Observaii Disfagie, odinofagie

Etidronat

400

Clodronat

Ibandronat Pamidronat

Bonefos Clastoban Lodronat Lytos Ostac Bondronate Aredia Aminomux

Comprimate, fiole

400

Tulburri gastrointestinale minore, osteomalacie focal n tratamentul ndelungat, crete fosfatul seric - nu n litiaz renal Induce bronhospasm la astm indus de aspirin

Comprimate, fiole iv Comprimate Fiole iv

0,5-5 150-300 30* Pirexie tranzitorie, tromboflebite, inhibiie tranzitorie a mineralizrii (numai la administrarea iv); efecte gastrointestinale severe (numai la administrarea oral) Bine tolerat

Tiludronat * Doz la 2-3 luni

Skelid

Comprimate

100

285

Anexa 9 Calcitonine
DCI Calcitonin de somon Nume comerciale Miacalcic Calsynar Calsyne Cibacalcine Calcitare Staporos Forma farmaceutic Fiole im, sc Spray nazal Observaii Efecte vasomotorii: congestie, bufeuri; efecte secundare digestive; autoanticorpi anti-calcitonin de somon Aceleai ca i la cea de somon; nu apar autoanticorpi Aceleai ca i la cea de somon; autoanticorpi anticalcitonin porcin

Calcitonin uman Calcitonin porcin

Fiole im, sc, iv Spray nazal Fiole im, sc

Anexa 10 Terapia de substituie hormonal - estrogeni/progesteron

Nume Forma comerciale farmaceutic Estradiol (preparate estrofem Cpr. estradiol 2 mg orale) DCI Doza Observaii

Combinaii estroprogesteronice (preparate orale)

1 cpr/24 h Risc hiperplazie/ neoplasm endometru. Crete incidena neoplasmului mamar n utilizare ndelungat Trisequens Disc calendaristic 28 cpr: 1 cpr/24 h Risc redus de - Estradiol 2 mg (12) hiperplazie endo- Estradiol 2 mg + metrial fa de Norethisteronaceterapia pur tat (NETA) 1 mg (10) estrogenic - Estradiol 1 mg (6) Kliogest Disc calendaristic 28 cpr: 1 cpr/24 h Estradiol 2 mg + NETA 1 mg Climen Disc calendaristic 21 cpr:1 cpr/24 h - Estradiol valerate 21 zile, 2 mg (11) 7 zile pauz - Estradiol valerate 2 mg + ciproterone acetat 1 mg (10)

286

Estradiol (preparate Estraderm Sisteme terapeutice transdermice) TTS 25, transdermice 50, 100 25 (2 mg estradiol) 50 (4 mg estradiol) 100 (8 mg estradiol)

Combinaii estroprogesteronice (preparate transdermice)

25-100 g/ La pacientele cu 24 h adm. uter intact la continu 2 terapia estropatch/spt. genic se adaug adm. ciclic progestative 2 patch/spt. (10-12 zile/lun) 3 spt., 1 spt. pauz Estracomb Sisteme terapeutice Estraderm TTS transdermice 2 patch/spt. - Estraderm: 4 mg 2 spt (50 g/ estradiol 24 h), apoi - Estragest: 10 mg Estragest 2 estradiol + 30 mg NETA patch/spt. 2 spt. (50 g/ 24 h estradiol + 0,25 mg/ 24 h NETA)

Anexa 11 Vitamina D
DCI Vitamina D natural Ergocalciferol (calciferol, vitamina D2) Ergocalciferol Comprimate, Calciferol fiole Sterogyl 800-1200 UI n caz de (10.000)/24 h supradozaj semne 8000 UI/spt. de intoxicaie cu anorexie, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii; nu se recomand n insuficiena renal 800-1200 UI (10.000)/24 h 8000 UI/spt. Nume comerciale Forma farmaceutic Doza Observaii

Cholecalciferol (vitamina D3) Vitamina D hidroxilat (metabolii activi) Alfacalcidol (1-hydroxycholecalciferol) Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol)

Cholecalciferol

Comprimate, fiole

AlphaD3 One-alpha UN alpha Rocaltrol

Capsule Soluie buvabil, Fiole iv Capsule

0,25-2 g/24 h

0,25-1 g/24 h

287

Anexa 12. Preparate de calciu

DCI Carbonat de calciu Forma Doza uzual Observaii farmaceutic (mg/24 h) Tablete 1000-1500 Preparatele efervescente injectabile - iritaComprimate ia venei, tromboflebite; risc de aritmii cardiace (mai ales pacienii ce iau digital - supraveghere EKG) Gluconat de Tablete calciu efervescente Calcium gluconate Granule Calciu granulat Fiole iv Lactat de calciu Comprimate Calciu 200 Comprimate Nume comerciale Calcidrink Calcichew Calcium 500 Citrical

Gluconat de calciu

Lactat de calciu Gluconolactat de calciu Glubilactat de Calcium-Sandoz Sirop buvabil calciu Glubionat de Calcium-Sandoz Tablete calciu efervescente Combinaii care conin calciu: Sandocal, Cal-C-vita, Beroca

Anexa 13. Fluoruri

DCI Fluorur de sodiu Nume comerciale Ossofuor Ossin Koreberon Forma Doza uzual Observaii farmaceutic (mg/24 h) Comprimate 50 Trebuie asociat cu calciu i vitamina D. Efecte secundare digestive, osteomalacie, dureri articulare. Contraindicat n insuficiena renal, peste 75 de ani, fracturi n antecedente Comprimate 200

Monofluorfosfatdisodic Combinaii medicamentoase Tridin (sruri organice de fluor i calciu - fosfat, gluconat, citrat)

Architec Fluocalcic Fluocalciforme Tridin

Comprimate (5 mg fluor/cpr)

2x2 cpr

Dureri articulare, fluoroz (tratament ndelungat)

288

Anexa 14 Algoritm de ierarhizare a competenelor

289

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Avioli L.V. The Osteoporotic Syndrome. Grune & Stratton, Orlando 1987. 2. Eastell R. Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. N. Engl. J. Med. 1998; 338, 1 1:736-746. 3. Favus M.J. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Lippincot-Raven, Philadelphia - New-York 1996. 4. Fleisch H. Bisphosphonates: Mechanism of Action and Clinical Use in Osteoporosis. Horm. Metab. Res. 1997; 29:1, 145-150. 5. Francis R.M. Osteoporosis. Kulwer Academic Press, Dordrecht, 1990. 6. Lieberman U .A., Weiss S.R., Brll J. etc. Effect of Oral Alendronate on BMD and Incidence of Fractures in Postmenopausal Osteoporosis. N. Engl. J. Med. 1995; 333:1437-1493. 7. Lindth E., Thorell J.I. Clinical Impact of Bone and Connective Tissue Markers. Academic Press, London 1989. 8. Marcus R., Feldman D., Kelsley J. Osteporosis, Academic Press, San Diego 1996. 9. Peck W.A. Trends and Perspectives in the Diagnosis and Management of Osteoporosis. Parthenon Publ., Carnforth 1989. 10. Plosker G.L., Goa K.L. Clodronate. Drugs 1994; 47:6, 945-982. 1 Plosker G.L., McTavish D. Intranasal Salcatonin. Drugs & Ageing 1996; 8:5, 370-400. 1. 12. Russel R.G.G. The Assessment of Bone Metabolism in Vivo Using Biochemical Approacher. Horm. Metab. Res. 1997; 29;1, 138-144. 13. Seesman E. Review and Critical Analysis of the World Literature. Adv. Osteoporosis 1995; 5:202-260; 1996; 3:3, 125-194; 1997; 4;1, 2- 64. 14. Storm T., Kollerup G., Thamshorg G. etc. Five Years of Clinical Experience with Intermittent Cyclical Etidronate for Postmenopausal Osteoporosis. J. Rheumatol. 1996; 23:9, 1560-1564. 15. xxx Bone Integrity, Bone Quality and Bone Density: Towards a Relationship Consensus, Symposium Novartis, Sintra, Portugal, 1998.

290