Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Artroza se definete anatomic ca o degenerescenta a cartilajului articular acompaniat de o reacie osoas ( de eroziune, condensare i osteofitic) i de o reacie sinovial, secundar i intermitent. Clinic se manifest ca o artropatie cronic dureroas cu evoluie intermitent invariabil, evoluie ce este condiionat de topografie, factori etiologici i de particularitile fiecrui pacient Este considerat cea mai frecvent maladie reumatismal. Dei prevalenta artrozei crete cu vrsta de manier lent, aritmetic pn la 50 de ani i rapid geometric, mai ales la femei dup aceast etap. Etiologie nu are o cauzalitate cunoscut. Factorii de risc cei mai importani sunt considerai a fi: senescena, suprasolicitrile, factorii ereditari, constituionali, inflamatori. 1. care perturb mecanica articulaar realiznd hiperpresiuni asupra-unui cartilaj normal. suprancrcrile(ponderale, traumatice, profesionale, sportive), dezaxrile (varum, valgum), laxitile, displaziile, etc.; 2. care antreneaz o fragilizare a structurii cartilaginoase n timp ce condiiile biomecanice sunt normale (inflamaia sinovialei,condrocalcinoza, ocronoza, necroza osoas, diabetul, acromegaiia,hipotiroidia, hemofilia). Modul de aciune al. senescenei n fragilizarea cartilajului este nc imprecis determinat. Se consider c modificrile de ordin anatomic, biochimic i mecanic determinate de senescena la nivelul cartilajului l fac vulnerabil forelor ce se liaezvolt n cursul staticii i dinamicii. Aceste modificri constau n:scderea densitii celulare n straturile superficiale; demascajul fibrelor (vizibilitatea acestora la suprafaa cartilajului);eroziuni mici, superficiale la suprafaa cartilajului; rezistena sczut a cartilajului la traciuni;diminuarea coninutului n ap; pierderea gradului de organizare multimoleculara a proteoglicanilor in agregate de dimensiuni mari. Toi factorii etiologici invocai confibuie n proporii diferite la generarea procesului artrozic. Cel mai adesea ei se combin, adiioneaz, fcnd din procesul de degenerescent cartilaginoas o maladie
Definiie
un
grup heterogen de afeciuni care evolueaz cu manifestri articulare datorate alterrii integritii cartilajului i modificrii consecutive a osului subcondral(American Rheumatology) College of
Aspecte epidemiologice
Boala cronic multifactorial Cea mai frecventa artropatie cronic Cea mai frecventa cauza a limitarii activitatii la persoanele peste 65 de ani1 Prevalen Artroza: 1012%1,2 Principala cauz a interveniilor chirurgicale de protezare a articulaiilor4 Impactul artrozei5: Pe locul 4 n rndul celor mai disabilitante boli la femei Pe locul 8 n rndul celor mai disabilitante boli la brbai
1. Lawrence. Arthritis Rheum. 1998;41:778-799 2. NIH News release. May 1998. 3. Sangha. J Rheumatol. 2000;39(suppl 2):3-12. 4. Dieppe. BMJ. 1999;318:1299-1300. 5. Murray. WHO. 1997. 6. Lanes et al. Arthritis Rheum. 1997;40:1475-1481.
PATOGENIA ARTROZEI Aspecte epidemiologice Boala cronic multifactorial Cea mai frecventa artropatie cronic Cea mai frecventa cauza a limitarii activitatii la persoanele peste 65 de ani1 Prevalen Artroza: 1012%1,2 Principala cauz a interveniilor chirurgicale de protezare a articulaiilor4 Impactul artrozei5: Pe locul 4 n rndul celor mai disabilitante boli la femei Pe locul 8 n rndul celor mai disabilitante boli la brbai
FACTORI FAVORIZANTI
GENERALI:
GENETICI
1. Lawrence. Arthritis Rheum. 1998;41:778-799 2. NIH News release. May 1998. 3. Sangha. J Rheumatol. 2000;39(suppl 2):3-12. 4. Dieppe. BMJ. 1999;318:1299-1300. 5. Murray. WHO. 1997. 6. Lanes et al. Arthritis Rheum. 1997;40:1475-1481.
FACTORI FAVORIZANTI LOCALI Solicitare anormala, tesuturi normale Stress mecanic repetat Traumatisme Solicitare normala, tesuturi anormale
PATOGENIA ARTROZEI
Degradarea cartilajului
CONDROCITELE
Functie duala Sensibile la fortele mecanice MECANOTRANSDUCTIE Eliberarea excesiva de enzime degradative si un raspuns reparator inadecvat Lezarea retelei de colagen, exces colagen IX colagenului II Inlocuirea cu colagen I Retea dezordonata Sufera diviziuni mitotice, sinteza componentelor matricei, MMP Treptat mor Cartilajul hialin fibrocartilaj
sintezei, dimensiunilor
proteoglicanilor (<50%)
Contribuie la durere si handicap fizic Modificarile sunt concomitente Foarte activ metabolic:
Clasificare
SECUNDARA PRIMARA (IDIOPATICA) LOCALIZATA -mani/picioare -genunchi -sold -col. vertebrala -altele GENERALIZATA ->/= 3 arii articulare -posttraumatica -malf congenitale/ tulb. de crestere -boli metabolice - ocronoza - hemocromatoza - b. Wilson/Gaucher -boli endocrine: - acromegalie/ HPTH - hipotiroidie/DZ -artropatii microcristaline: - condrocalcinoza - guta -altele: - necroza osoasa avasculara - PR - boala Paget - artropatia neuropatica Durere tip mecanic Redoare de inactivitate Redoare articulara < 30 Limitarea mobilitii Instabilitate articulara Reducerea perimetrului de mers
Simptome
Meteodependent
Absena corelaiei cu severitatea modificarilor Rx
Cauzele durerii n artroz Neinflamatoare Osoas (de repaus, 50%; nocturn, 30%) staz venoas i creterea presiunii n osul subcondral ridicarea periostului de ctre condro- i osteofite Muscular Raportat Central SITUSURI ANATOMICE DE GENERARE A DURERII
DURERE MUSCULAR
contractur reflex iniial atrofii musculare tardiv DURERE OSOAS chisturi subcondrale microfracturi subcondrale obstrucia flux venos SINOVIT, BURSITA NTINDERE CAPSUL ARTICULAR SOLICITARE LIGAMENTE I TENDOANE NGROARE A PERIOSTULUI COMPRESII EXTRINSECI DURERE IRADIAT CAUZE DE GENERARE A INFLAMAIEI N ARTROZ SINOVIT - medie, insular FRAGMENTE CARTILAJ (oareci articulari) MICROCRISTALE - pirofosfat de Ca, hidroxiapatit
Marire de volum Deformari Tumefactie de parti moi Sensibilitate la palpare Cracmente articulare Limitarea miscarilor active si pasive Anchiloza articulara
ARTROZA - ARTRIT
METODE DE EVALUARE
se bazeaz pe date clinice utilitate: stabilirea statusului clinic curent i cuantificarea rspunsului la tratament sisteme coerente de evaluare a artrozei EUROQOL, SF-36 HAQ, AIMS2 WOMAC, ICS LEQUESNE adresabilitate facil reproductibilitate, validitate, standardizare
WOMAC
Nici o durere
WOMAC
Nici o dificultate
Severitatea osteoartritei
Nu ndoielnic
Modificri radiografice
Normal Osteofite mici, semnificaie ndoielnic
II
III IV
Minim
Moderat Sever
Nu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in boala artrozica primara Modificarile radiologic sunt puin sensibile, n special n boala precoce, i se coreleaz puin cu simptomatologia i cu funcionalitatea (1,2)
1. Kalunian K, Brion PH, Wollaston SJ. Clinical manifestations of osteoarthritis. UptoDate. 2007 2.Scott DL, Brooks PM. Clinicians Manual on Osteoarthritis. Science press.2001
Educaia pacientului contientizarea bolii Suprimarea durerii Ameliorarea funciei articulare Reducerea dizabilitii Prevenirea / ntrzierea progresiei bolii Prevenirea complicaiilor Reducerea handicapului funcional i social
MANAGEMENT OPTIM
METODE FARMACOLOGICE
METODE NON-FARMACOLOGICE
combinaie de metode farmacologice i nonfarmacologice adaptate necesitilor pacienilor nu exist dovezi provenite din studii clinice corespunztoare pentru susinerea acestei recomandri categorie de dovezi IV recomandare bazat pe opinia experilor puterea recomandrii (95%CI): 95 (92 98)
TRATAMENT INDIVIDUALIZAT
Prezena inflamaiei
MSURI NON-FARMACOLOGICE
Educaia pacientului Programe de autontreinere Suport social individualizat prin contact telefonic Scdere ponderal (supraponderali) Exerciii de aerobic Terapie fizical Exerciii de ntrire muscular Dispozitive de asistare a mersului nclmonte corespunztoare Talonete Mijloace de susinere Terapie ocupaional Protecie articular
Intervenii nonfarmacologice:
diet bogat n vitamine, minerale, hipocaloric unde e cazul pentru reducerea greutatii; educaia bolnavului privind explicaia maladiei, investigaiile necesare, evoluie, prognostic, plan individual de tratament cu respectarea normelor de viata si igiena alimentara; reducerea stresului mecanic articular prin evitarea pozitiilor vicioase, prin masuri ergonomice corespunzatoare (anumite profesii, activitati intense, mers, ortostatism prelungit, purtarea de greutati); exerciii fizice pentru creterea amplitudinii articulare, reducerea durerii, mbuntirea funciei, creterea forei musculare (n special a cvadricepsului);
fizioterapia antalgic decontracturant, cu ageni termici calzi sau reci, electroterapie, hidroterapie; bi termo-minerale (iodurate, sulfuroase, sarate); purtarea de dispozitive auxiliare (bastoane, crje, atele, cadru de mers), care reduc fortele articulare cu 50%; corectia deficitului de lungime a membrelor inferioare daca diferenta este mai mare de 2 cm (pantofi, ghete ortopedice); orteze de corectare (genu varum, genu valgum) combaterea, corectarea modificarilor vasculare si metabolice
TERAPIA FIZICAL
Obiective: combaterea durerii, tonifierea musculara, mentinerea si ameliorarea functiei articulare, prevenirea agravarii leziunilor degenerative Electroterapia: - Efecte antalgice in stadii acute sau cronice - Efecte decontracturante - Efecte de stimulare musculara
Curenti de joasa frecventa: galvanizari, ionizari, curenti cu impulsuri, diadinamici, rectangulari (TRABERT), TENS (Transcutaneos Electrical Nerve Stimulation) Curenti de medie frecventa: interferentiali Ultrasunet (continuu sau discontinuu) Laserterapie (radiatie electromagnetica monocromata unidirectionala prin amplificarea unei emisiuni stimulate de radiatii cu putere mica sau medie)
Curenti de inalta frecventa : unde scurte, microunde Termoterapie: impachetari cu parafina, peloidoterapie Crioterapie in stadii acute (masaj cu gheata, spray)
Principiile de baza ale kinetoterapiei in artroza periferica s-au stabilit folosind tehnica DELPHI prin consensul Moove in recomandarile medicinei bazate pe dovezi (1998-2003), si anume: 1. Exercitiile de forta si aerobice reduc durerea, amelioreaza functia si statusul de sanatate in osteoartroza de genunchi si sold. 2. Respectarea stricta a contraindicatiilor privind terapia cu exercitii
3. Fitnessul general si local de forta este esential pentru fiecare pacient 4. Exercitiile trebuie individualizate, luand in considerare varsta, comorbiditatile si capacitatea de mobilitate. 5. Pentru a fi eficient, programul de kinetoterapie trebuie sa includa educatia sanitara de promovare si schimbare a stilului de viata prin includerea activitatilor fizice zilnice si evitarea sedentarismului.
6. Exercitiile in grup, cat si cele individuale sunt egale ca eficacitate, astfel ca se va tine cont de preferinta bolnavului. 7. Complianta si adeziunea pacientului pe termen lung sunt factori predictivi pentru obtinerea rezultatelor benefice. 8. Strategia de imbunatatire si pastrare a compliantei si adeziunii pacientului pentru exercitiile fizice trebuie adoptata prin monitorizare pe termen lung si includerea familiei.
9. Eficienta exercitiilor e independenta de prezenta sau severitatea aspectelor radiologice. 10. Ameliorarea fortei musculare si a propioceptiei reduce prin programe de kinetoterapie progresia artrozei de genunchi si sold.
Artroza genunchiului reprezinta principala cauza de durere, disfunctionalitate si costuri in populatia generala, in special la varstnici (1)
Epidemiologie
Prevalenta artrozei de genunchi simptomatice 11-13% (1,2,3,4)
Artroza de genunchi simptomatica este cea mai frecventa localizare a bolii artrozice periferice (5)
1. 2. 3. 4. 5. Peat G, McCarney R, Croft P.AnnRheumDis 2001 Bedson J,et al Family Practice 2005 Lau EM, et al, Clinical Orthopaedics & Related Research.1996 Croft P.et al 2007. Mannoni A et al. Ann Rheum Dis 2003
Factorii de risc
Varsta
(Grotle M et al,AnnRheumDis 2006)
Obezitatea
Factorii ocupationali
(Anderson et al, AmJEpidemiology, 1988; McAllindon et al, Am J Med, 1999; von Porat A, Roos E, AnnRheumDis, 2004; Zhang et al,Arthritis&Rheumatism, 2004)
Leziunile anterioare
Factorii genetici
G et al, AnnRheumDis,2004)
(von Porat A, Roos E, AnnRheumDis, 2004; Boszotta et al, Aktuelle Traumtol 1994; Neyret P et al, BrJ Rheumatology, 1994)
Examenul radiologic
Pensarea spatiului articular se coreleaza cu progresia bolii Sugiyama S, M Itokazu, Y Suzuki, K Shimizu. Ann
Rheum Dis 2003; Bruyere O et al, AnnRheumDis, 2005
Ultrasonografia
Mai sensibila decat examinarea clinica (sinovita)
Song et al, AnnRheumDis, 2007
Comparativa cu RMN (efuziune articulara si chist Baker)Conaghan P et al, AnnRheumDis, 2005; DAgostino M, AnnRheumDis, 2006
RMN
In artroza de genunchi este standardul de aur in evidentierea inflamatiei sinoviale (sinovita si efuziune) Hill et all,AnnRheumDis, 2007 si evaluarea progresiei Cicuttini, AnnRhemDis, 2004 ; Ionichenok N et al,
AnnRheumDis,2006
Rol diagnostic pentru gonalgie asociata cu blocaj sau instabilitate : distructie meniscala sau ligamentara
Jackson, JL, O'Malley, PG, Kroenke, K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003)
Metode de scorificare
Rheumatology,2005
Rhodes LA et al,
Diagnosticul diferential
Sindromul patelofemural : durere de genunchi anterioara i bilateral ce apare la pacienii tineri (< 45 ani). Artrit monoarticular determinat de microcristale (gut, pseudogut), spondilartropatii seronegative, artrit reumatoid Hemartroz (posttraumatic)
Diagnosticul diferential
DURERE plus cel putin 3 criterii clinice din 1) Varsta > 50ani 2) Redoare < 30 3) Cracmente 4) Durere la palparea reperelor osoase 5) Tumefiere articulara ferma 6) Absenta modificarilor de temperatura locala
SENSIBILITATE 95% SPECIFICITATE 65%
Altman R; Asch E; Bloch D; Bole G; Borenstein D; Brandt K; Christy W; Cooke TD; Greenwald R; Hochberg M; et al Arthritis Rheum 1986 Aug;29(8):1039-49
Altman R; Asch E; Bloch D; Bole G; Borenstein D; Brandt K; Christy W; Cooke TD; Greenwald R; Hochberg M; et al Arthritis Rheum 1986 Aug;29(8):1039-49
Modificari radiologice :
Prezenta osteofitelor SENSIBILITATE 91% SPECIFICITATE 86%
Altman R; Asch E; Bloch D; Bole G; Borenstein D; Brandt K; Christy W; Cooke TD; Greenwald R; Hochberg M; et al Arthritis Rheum 1986 Aug;29(8):1039-49
Recomandari
Blocaj/instabilitate
RMN
Kinetoterapia in artroza genunchiului Se efectueaza exercitii pentru tonifierea musculaturii cvadricepsului, izometrice, izotonice si rezistive, combaterea flexumului si a instabilitatii laterale femurotibiale a genunchiului, corectarea anomaliilor biomecanice cu deformari unghiulare, musculaturii soldului, paravertebrale; mobilizarea coloanei vertebrale si masajul partilor moi. O deosebita importanta are relatia intre slabirea cvadricepsului si artroza de genunchi, existand un cerc vicios: slabirea musculara->instabilitate articulara-> durere-> inhibarea reflexa a activitatii musculare-> slabire musculara
Artroza de old
Importanta problemei:
Artroza de old:
o problema in crestere in societatile vestice; o cauza majora de morbiditate si disfunctionalitate, in special la pacientii virstnici; o conditie musculo-scheletala cu consecinte economice majore.( 1,2)
1. 2.
1. Gabriel SE, Crowson CS, O'Fallon WM. J Rheumatol 1995 2. Hadler NM. Osteoarthritis as a public health problem. Clin Rheum Dis 1985
Epidemiologie
Prevalenta artrozei de sold simptomatica la populatia Caucaziana nu s-a schimbat in ultimele patru decade : 3-6% (1)
Pentru artroza simptomatica frecventa localizarii la nivelul soldului este de 7,7%(2); Pentru grupul de virsta 45-64 ani artroza de sold este mai frecventa la barbati(3);
1.J Am Acad Orthop Surg, Vol 9, No 5, September/October 2001, 320-327. 2001 the American Academy of Orthopaedic Surgeons Primary Osteoarthritis of the Hip: Etiology and Epidemiology Franklin T. Hoaglund, MD and Lynne S. Steinbach, MD 2.Mannoni A si colab. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in 3.Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003; 62: 576-578 Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases. Oxford: Oxford University Press, 1993.
Factori de risc
Gradul de eviden
Tipul de OA Puternic
Virsta Sexul feminin Activitatea fizica Obezitatea Densitatea osoasa Traumatism anterior Terapie hormonala (protector) Virsta Virsta
Intermediar
Vitamina D Fumatul (protector) Aliniamentul
Sugerat
Forta musculara le nivelul cvadricepsului (protector) Activitati sportive intense
Incidenta
Genunchi
Virsta
Obezitatea Activitati intense Petersson IF, Jacobsson LT. Osteoarthritis of the peripheral joints. Best Pract Ressportive Clin Rheumatol 2002;
16(5):741-760.
old
Virsta
Simptome si semne
Simptome: Durerea - localizata in regiunea inghinala sau pe partea interna a coapsei, adesea iradiata la nivelul genunchiului; Redoare matinala prelungita si durere nocturna (in boala severa);
Semne: Postura antalgica; Semnul Trendelenburg; Limitarea miscarilor in articulatia soldului.
1.Moskowitz, RW, Holderbaum, D. Clinical and laboratory findings in osteoarthritis. In: Arthritis and Allied Conditions, Koopman WJ (Ed), Williams & Wilkins, Baltimore 2001. p.2216. 2. Altman, R, Alarcon, D, Appelrouth, D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505.
Examinarea soldului
Manevre specifice (1,2):
- Rotatie interna si externa limitata
1.
Moder, KG, Hunder, GG. Examination of the joints. In: Textbook of Rheumatology, 5th edition, Kelley, WN, Harris, Ed, Ruddy, S, et al (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1997, p.364.
1. Alhadlaq HA, Y Xia, J B Moody, J R Matyas. Ann Rheum Dis 2004 2. Altman R. ACR Criteria Artrithis Rheum 1991; 3. Zhang W. Doherty et. AL ESCISIT, Ann Rheum Dis 2005 4. Lane NE at al. J Rheumatology 1993 5.Max Reijman, J M W Hazes,H.A.P Pols,R M D Bernsen,B W Koes,S M A Bierma-Zeinstra,; BMJ 2005;
Detecteaza modificarile precoce de la nivelul cartilajului si osului sugestive pentru artroza de sold;
Nu este necesara pentru diagnosticul artrozei de sold; Este indicata in cazul durerii cronice de sold de cauza neelucidata.
1.Dougados M, Harris ED, et al., eds. Kelleys textbook of rheumatology,Philadelphia:Elsevier/Saunders, 2005. 2. Steinberg GG et al Bara Orthopaedics in primary care3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins, 1999.
Diagnostic diferential
DIAGNOSTIC
ARTROZA DE SOLD
EXAMINARE
REDOARE SI DURERE USOARA/MODERATA LA ROTATIE INTERNA/ EXTERNA/ AMINDOUA DURERE LA PALPAREA TROHANTERULUI HIPOESTEZIA/PARESTEZIA FETEI ANTEROLATERALE A COAPSEI DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA
CONFIRMARE
RADIOGRAFIA DE PELVIS AP
BURSITA TROHANTERICA MERALGIA PARESTEZICA NECROZA AVASCULARA DE SOLD, ARTRITA SEPTICA, ARTRITA ACUTA
ANESTEZIE LOCALA
MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ASPIRATIE PRIN FLUORORSCOPIE MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ECO DOPLLER
DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA DUPA TRAUMATISM PULS DIMINUAT LA A.DORSALA A PICIORULUI SI LA A. TIBIALA POSTERIOARA MANEVRA PICIOR INTINS + (LASSEQUE?) DURERE AGRAVATA DE FORTA APLICATA PE FEMUR ?
INSUFICIENTA VASCULARA
Evaluation of the adult with hip pain Bruce C Anderson, MD- UPTODATE 2007
Ocronoza;
Hemocromatoza; Boli endocrine : Acromegalie Hiperparatiroidism; Hipotiroidism.
Koopman WJ (Ed), Arthritis and Allied Conditions, Lippincot, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005
Altman, R, Alarcon, D, Appelrouth, D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Se stiu putine lucruri despre istoria naturala a osteoartritei soldului;
Are probabil cel mai prost prognostic dintre celei trei localizari ale bolii; Un numar semnificativ de pacienti ajung, intr-o perioada de 1-5 ani, sa necesite protezarea soldului; In unele cazuri , osteoartrita de sold se vindeca spontan, cu imbunatarirea atat a modificarilor radiologice, cat si a simptomatologiei.
DRAFT FOR CONSULTATION Osteoarthritis National clinical guideline for the careand management of osteoarthritis in adults
Recomandari
Diagnosticul artrozei primare de sold simptomatice:
1. Tehnici de manipulare a soldului (contractii izometrice, izotonice pe musc. fesiera x3 /zi) 2. Exercitii pasive si active efectuate la domiciliu. 3. Ameliorarea mersului evaluata prin testul de mers pe distanta de 80 m Rezultatele se apreciaza dupa scala LIKERT.
1. 2.
Specifice pentru cresterea fortei si mobilitatii (ROM) Generale, aerobice pentru ameliorarea mersului, depresiei, anxietatii si activitatii fizice cu antrenamente de 3 zile pe saptamana timp de 30 de minute. Variaza ca frecventa, intensitate, durata, comorbiditati, stil de viata, deficit proprioceptiv, grad de evolutie; se impune necesitatea integrarii lor in activitatea zilnica si aderenta pacientilor pentru o perioada lunga (QARSI).
Contraindicatii: cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, stenoza aortica, boli acute febrile, miocardita acuta, aritmia ventriculara, stari instabile simptomatice.
ARTROZA MINII
Importanta problemei
Una dintre cele mai frecvente afectiuni musculoscheletale ce cauzeaza durere in articulatiile afectate si periarticular, tumefactie, rigiditate, deformare si pierdere gradata a functionalitatii 1,2 Poate aparea relativ devreme in cursul vietii, reducand capacitatea de munca a pacientilor 3
1. 2. 3.
Fife RS. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th ed. Atlanta, Georgia: Arthritis Foundation, 1997 Hochberg MC. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th edn. Atlanta, Georgia: Arthritis Foundation, 1997 Research in hand osteoarthritis: time for reappraisal and demand for new strategies. An opinion paper
Epidemiologie (1)
PREVALENTA
(varsta>50 ani)
ARTROZA RADIOLOGICA
ARTROZA SIMPTOMATICA
13% 5% 3%
Wilder FV, Barrett JP, Farina EJ. Joint-specific prevalence of osteoarthritis of the hand. Osteoarthritis & Cartilage. 2006; 14(9):953-957. Ref ID: 2854 Osteoarthritis. DRAFT FO CONSULTATION. National clinical guideline for the care and management of osteoarthritis in adults M. Grotle, K.B. Hagen, B. Natvig- Icidence and predictors of osteoathritis in hip, knee and hand in a general population: results from a norwegian epidemiological survey with 10 yers follow-u
Epidemiologie (2)
Prevalenta artrozei de maini in functie de criteriul radiologic si localizare:
Articulatiile IFD au fost cel mai frecvent afectate (47.3%) Articulatiile CMC1/TS (35.8%), Articulatiile IFP (18.2%), Articulatiile MCF (8.2%)
Epidemiologie (3)
Afectarea poliarticulara interfalangiana este considerata un marker pentru artroza generalizata
(1)
Cea mai frecventa asociere este intre artroza de maini si artroza de genunchi (15%) (2)
1.
Kellgren J. H. Moore. Generalised osteoarthritis and Heberdennodes. Br. Med. 1952; 1; 181-3 2. Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003; 62: 576-578 Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases. Oxford: Oxford University Press, 1993.
Prognostic si evolutie
Frecvent prognostic bun Cele mai multe cazuri devin asimptomatice dupa cativa ani Pot persista tumefactii dure la nivelul IFD/IFP (noduli Heberden/Bouchard) Implicarea CMC1 posibil prognostic mai prost
DRAFT FOR CONSULTATION Osteoarthritis National clinical guideline for the careand management of osteoarthritis in adults
Factori de risc
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1. 2. 3. 4. 5
Sunt mai putin cunoscuti decat in cazul genunchiului si soldului Factorii de risc indiscutabili asociati cu artroza mainilor : Varsta (1) Sexul feminin(2) Obezitatea (indexul de masa corporala)(3) Factorii biomecanici (ocupationali)(4) Fumatul (factor protectiv) (5) Factorii genetici (agregarea familiala)(6) Hipermobilitatea pt CMC I
Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations.J L van Saase , L K van Romunde , A Cats , J P Vandenbroucke , H A Valkenburg Cushnagan J, Dieppe P. Study of 500 patients with limb joint osteoarthritis. I. Analysis by age, sex, and distribution of symptomatic joint sites. Ann Rheum Dis 1991;50:8 13. The Rotterdam Study, Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66:916-920 S Dahaghin 1 Hand use and patterns of joint involvement in osteoarthritis. A comparison of female dentists and teachers S. Solovieva, T. Vehmas1, H. Riihimki, K. Luoma2 and P. Leino-Arjas (Petersson IF, Jacobsson LTH. Osteoarthritis of the peripheral joints. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:74160 Familial agregation of osteoarthritis-Baltimore Longitudinal Study on Aging-Rosemarie Hirsch, Robert Hanson
Simptome
Durere (exacerbata de miscare) (1) Redoare vesperala(2)
Disfunctionalitate
(1)
1. 2
Hochberg MC, Vignon E, Maheu E. Session 2: clinical aspects. Clinical assessment of hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2000;8 (Suppl) :S3840. Rhythmic variations in pain, stiffness, and manual dexterity in hand osteoarthritis N Bellamy 1, R B Sothern 2, J Campbell 3, W W Buchanan
Semne
Tumefactii dure Heberden (IFD) - Bouchard (IFP) Deformari aspect de degete serpuitoare (1) Semne de inflamatie artroza eroziva Uneori anchiloze artroza eroziva (2)
1 2.
Belhorn LR, Hess EV.. Semin Arthritis Rheum 1993 Verbruggen G , Veys EM. Arthritis Rheum 1996
Cele 10 articulatii selectionate sunt reprezentate de articulatiile 2, 3 IFD bilateral; 2, 3 IFP si CMC1 bilateral (rizartroza)
SENSIBILITATE 94% SPECIFICITATE 87% NU SUNT NECESARE CRITERII PARACLINICE Altman R, et al. Arthritis Rheum 1990
Manifestari biologice
highly sensitive CRP evaluata prin imunonefelometrie (DADE Behring, Milan, Italy) a carei limita inferioara de detectie este 0.175 mg/l (analytical sensitivity 0.04 mg/l).
hsCRP are valori mai mari in artroza eroziva (4.7 (2.46.9) mg/l) comparativ cu artroza non-eroziva (2.1 (0.54.9) mg/l, p = 0.001, Mann-Whitney U test).
1.L Punzi,et al, Ann Rheum Dis, 2005
Eroziunile centrale, 1. Kellgren JH, Lawrence JS.reactie Atlas of standard radiographs: the epidemiology of chronic rheumatism.1963. insotite de 2 Kallman DA, Wigley FM, Scott WW, Hochberg MC, Tobin JD. New radiographic grading scales for periostala osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1989;32:1584-1591[Medline].
3 Greenspan A; 2003; Semin Muskuloskeletal Radiology; Erosive Osteoarthritis; 155-160
1 2 3.
Iagnocco A, Filippuci E, Ossandon A, Ciapetti A, Salaffi F, Basili S, et al. J Rheumatol 2005 Tan AL, Grainger AJ, Tanner SF, Shelley DM, Pease C, Emery P, McGonagle D. Arthritis Rheum 2005 Hutton CW, Higgs ER, Jackson PC, Watt I, Dieppe PA. Ann Rheum Dis 1986
Recomandari
Diagnosticul artrozei primare simptomatice de maini : Examen clinic
Rol in diagnosticul sinovitei, a leziunilor de menisc si a ligamentelor Metoda reproductibila de evaluare a progresiei bolii. (scorul BLOKS) in studii epidemiologice si trialuri clinice (2) ARD, 2007, on line (David J Hunter,
Inot
Intindere
Tratament termal
Namol, termopacks
Educarea pacientului Informare despre boala Protectie articulara Medicatia durerii Tehnici de relaxare dieta
Masajul Masaj clasic Frictiuni profunde Galvanizari Ionizari cu diclofenac etc
Electroterapie
TRATAMENTUL LOCAL
Preferat celui sistemic, n artroza genunchiului i minii, care evolueaz cu durere uoar moderat AINS topice, capsaicin eficiente i sigure
ANALGEZIA CU PARACETAMOL
Analgezic de prim alegere pentru durerea uoar moderat = PARACETAMOL 4g/zi
Analgezie oral preferat pe termen lung Eficien i siguran bune studii pe old i genunchi, extrapolate i pentru artroza minii
SIGURAN TOLERABILITATE
Tipuri
Reacii adverse
Paracetamol Perforaii GI/ HDS Insuficien renal Perforaii GI/ulceraii/HDS Perforaii GI/ulceraii/HDS
RR (95%CI)
3, 60 0, 83 5,36 2,70
0, 18 0, 79
AINS
SRc SRc
Zhang W, Doherty M, Arden N ESCISIT- EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics Ann Rheum Dis 2005;
64 - 5
ANALGEZICE OPIOIDE
indicaii: durere moderat sever, la pacienii care au contraindicaii de utilizare a AINS non-selective, sau COX-2 selective, i la pacienii cu rspuns inadecvat la acestea tramadol analgezic po cu aciune central, agonist opioid sintetic acetaminofen + codein oxicodona opioid pur agonist cu aciune morfin-like
AINS ORALE
indicaie: pacienii care nu rspund adecvat la paracetamol necesitatea utilizrii i rspunsul la tratament se evalueaz periodic
se utilizeaz cea mai mic doz eficace, pe o durat de timp ct mai scurt
AINS ORALE
risc GI crescut: AINS non-selective + protecie gastric inhibitori selectivi COX-2 risc CV crescut: coxibi sunt contraindicai AINS non-selective cu pruden risc renal crescut
AINS ORALE
RISC GI
-vrsta > 65 ani -ulcer gastroduodenal -antecedente de sngerare GI -anticoagulante -glucocorticoizi -consum de etanol -fumtori -comorbiditi: insuficien hepatic insuficien renal insuficien cardiac trombocitopenie
RISC CV
-hipertensiune -IM -BCI -tromboze -anticoagulante -ICC -AVC
RISC RENAL
-sindrom nefrotic -boal renal cronic cu Cre > 2mg% -hipertensiune -DZ -diuretice -IEC -insuficien renal
Glucozamin sulfat /clorhidrat GS 1500mg/zi > GH 500 mg X 3/zi Condroitin sulfat 1200mg/zi Asocieri GS, GH + CS Extract nesaponificabil de soia i avocado Diacerein Hialuronat de sodiu intraarticular
SYSADOA
beneficii simptomatice cu toxicitate redus nu este stabilit grupul target de pacieni crora li se adreseaz capacitatea de modificare a structurii incert dovedit n studii clinice majoritatea studiilor artroza genunchi, old artroza minii extrapolarea datelor provenite din studiile pe old i genunchi
CORTICOSTEROIZII INTRAARTICULAR
indicaii: artroza simptomatic nonresponsiv la antialgice i AINS, nsoit sau nu de epanament articular genunchi, old, artroza trapezometacarpian limite: abord old (eco, Rx ghidat) indicaie imprecis definit incertitudini privind durata efectului pruden fa de riscuri sepsis, deteriorare structural
CORTICOSTEROIZII INTRAARTICULAR
beneficii evidente:
- revrsat articular - inflamaie: durere difuz, nocturn, n repaus, hipertrofie sinovial
* Revrsat articular aspiraie analiza lichidului
celularitate biochimie cultur cristale * hemartroz * infecie
CS intraarticular
PROCEDEE CHIRURGICALE
artroplastia indicat la pacieni cu artroz demonstrat radiografic, cu durere refractar i dizabilitate procedee chirurgicale conservatoare old: debridarea artroscopic, dislocarea chirurgical a oldului cu reconstrucie, osteotomia - aduli tineri cu displazie sau deformare varus / valgus
PROCEDEE CHIRURGICALE
procedee chirurgicale : mn: artrodez, trapezectomie cu/sau fr interpoziie sintetic sau biologic, osteotomie, artrodez, artroplastie artroza TMC I
PROCEDEE CHIRURGICALE
procedee chirurgicale : mn: artrodez, trapezectomie cu/sau fr interpoziie sintetic sau biologic, osteotomie, artrodez, artroplastie artroza TMC I
Simptome uoare
Msuri educaionale Control BMI Exerciii Ageni topici Analgezice non-narcotice
Simptome moderate/severe
Identific alte surse de durere Evaluare corect a inflamaiei Msuri din etapa anterioar AINS + misoprostol / AINS+ IPP/ inh COX-2 selectivi Consider adm. local de corticoizi
rspuns suboptimal
Identific bursite/tendinite Step up analgezie i/sau AINS sau corticoizii intraarticular
rspuns suboptimal
administrare de hialuronan medicaie de salvare - opioide
rspuns suboptimal
Intervenii chirurgicale
KEY WORDS
abordare terapeutic combinat farmacologic i non-farmacologic atitudine pragmatic, individualizat
accent pe eficacitate i siguran monitorizare pe termen mediu i lung
Inot
Intindere
Tratament termal
Namol, termopacks
Educarea pacientului Informare despre boala Protectie articulara Medicatia durerii Tehnici de relaxare dieta
Masajul Masaj clasic Frictiuni profunde Galvanizari Ionizari cu diclofenac etc
Electroterapie