CURS 1 – INGRIJIRI CALIFICATE IN ORTOPEDIE

Ortopedia se ocupa de corectia si tratarea afectiunilor ce apar la nivelul scheletului :

orto = drept ; pedos = picior

Traumatologia se ocupa de efectele agresiunilor agentilor traumatici directi si indirecti la nivelulul

scheletului osos .

TRAUMATOLOGIA :

 Fracturi generalitati
 Entorse, traumatisme tendoane si traumatisme musculare
 Luxatii
 Fracturile membrului superior si a centurii scapulare
 Fracturile membrului inferior
 Fracturile coloanei vertebrale si a centurii pelvine
 Politraumatismele
 Protezarea membrelor

ORTOPEDIA :

 DIFORMITATILE COLOANEI VERTEBRALE

 OSTEODISTROFII : OSTEONECROZE , OSTEOCONDROZE
 OSTEOPOROZA , OSTEOLIZA , OSTEOMALACIA
 ARTROZELE
 INFECTIILE OSOASE
 TUMORILE OSOASE
 LUXATII CONGENITALE, MANIFESTARI OSOASE DIN COLAGENOZE

FRACTURI DEFINITIE :

Fractura – o solutie de continuitate la nivelul osului , produsa in urma unui traumatism de o

oarecare violenta ; uneori , fractura se produce in urma unui traumatism de mai mica importanta ,
care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa,
osteita etc.)

ETIOLOGIE :

 Frecventa : Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul traumatismelor si sunt de 10

ori mai frecvente decat luxatiile. Aceasta frecventa creste in mod deosebit in cazuri de
catastrofe, accidente de circulatie.

 Varsta : frecventa cea mai mare se situeaza intre 20—40 de ani.

La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care
acestia le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a
corpului si prin masa musculara mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai obisnuita .

La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza fragilitatii
particulare a osului prin osteoporoza .
MECANISME DE PRODUCERE :

 Difera in functie de structura osului :

 Os sanatos
 Os bolnav: - osteoporoza

- metastaza osoasa

MECANISME DE PRODUCERE - directe si indirect

1.Fracturile directe : fractura se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin
zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturile din marile accidente care se asociaza
cu leziuni mai mult sau mai putin grave ale partilor moi.

2.Fracturile indirecte : fractura se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic.
Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si, dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce
diferite tipuri anatomopatologice de fracturi.

 compresiune in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal

sau de pilon tibial, in urma caderilor de la inaltime .

 flexiune, cand forta se exercita asupra unei extremitati osoase, cealalta fiind fixata. Se
produce o tendinta la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase care, depasind
elasticitatea normala, rupe osul la maximum de curbura .

 tractiune, in urma contractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente
osoase, ce reprezinta zone de insertie tendinoasa, sau fracturile parcelare ale epitfizelor prin
tractiune ligameretara .

 torsiune, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului, determinand totodata o

fractura spiroida sau helicoidala .

TIPURI DE FRACTURI :

Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme :

 deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului.
In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metafizara care se
traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;

 ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita elasticitatii osului si
a grosimii periostului se produce un traiect de fractura care intereseaza numai corticala
dinspre convexitatea osuiui.
Este clasica fractura en bois vert .

FRACTURILE COPILULUI : Deformarea în grosime

 ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita elasticitatii osului si
a grosimii periostului se produce un traiect de fractura care intereseaza numai corticala
dinspre convexitatea osuiui.

 FRACTURA IN LEMN VERDE

ANATOMIE PATOLOGICĂ- FRACTURILE COMPLETE –

Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si, dimpotriva, sa
se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului, daca fractura este indirecta. El poate sa fie transversal,
oblic, spiroid, longitudinal.

SPIROID OBLIC TRANSVERS CU AL TREILEA FRAGMENT BIFOCAL COMINUTIV

GRAVITATE
Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori minora, alteori este complexa.

Aceasta deplasare se poate face :

 prin translatie, cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata
de celalalt fragment
 prin ascensiunea unui fragment in lungul celuilalt , producand incalecarea lor
 prin rotatie , cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal , in vreme ce
celalalt ramane imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fata de celalalt ; in aceste
cazuri exista decalajul , fragmentelor
 prin unghiularea unui fragment fata de celalalt

ANATOMIE PATOLOGICĂ : DEPLASĂRI

 Translaţie
 Încălecare
 Angulaţie
 Diastazis
 Înfundare

SEDIUL FRACTURII :

 este important pentru diagnostic, prognostic si tratament;

 unui os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua regiuni epifizare;
 intre metafiza si epifiza, la copil exista placile de crestere;
 fractura diafizara are o suprafata redusa de contact;
 fractura metafizara si epifizara are suprafata mai intinsa de contact;
 fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, in acest caz se numesc fracturi
intraarticulare.

CLASIFICARE AO :

 Humerus
 Radius
 Femur
 Tibie
 Coloana
 Bazin
 Mana
 Picior
  Craniu

CLASIFICAREA FRACTURILOR DESCHISE : Gustilo Anderson

Criterii :

 energia agentului vulne

 dilacerarea partilor moi
 contaminarea

CLASIFICARE GUSTILO ANDERSON :

Tipul I :

 energie joasa
 plaga sub 1 cm
 plaga curata

Tipul II :

 energie medie
 plaga > 1 cm
 fara leziuni extinse , parti moi
 fara avulsii , fara lambouri
 fara contaminare importanta

Tipul IIIA :

 inalta energie
 dilacerari extensive , lambouri
 focarul acoperit de parti moi
 contaminare medie

Tipul IIIB :

 focarul expus
 decolari periostale pierdere de parti moi
 contaminare masiva

Tipul IIIC :

 tip IIIB + leziuni arteriale

FRACTURILE COPILULUI : Clasificarea SALTER

a) b) c) d) e)
 a) Fractură SALTER I
b) Fractură SALTER II
c) Fractură SALTER III
d) Fractură SALTER IV
e) Fractură SALTER V

SEMNELE FRACTURILOR : Semne locale

Semne de probabilitate :

 deformare
 scurtare
 echimoză
 durere la palpare

Semne de certitudine :

 mobilitate anormală
 crepitaţie osoasă
 netransmisibilitatea mişcării
 întreruperea continuităţii osoase

EXAMEN RADIOLOGIC :

 Doua incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si profil); rareori sunt necesare si
incidente oblice
 Doua articulatii vecine focarului de frctura
 Radiografii ale celor doua membre
 Comparativ (necesare relativ rar)
 Imediat dupa traumatism, unele traiecte de fractura sunt dificil de descoperit (exemplu:
fractura de scafoid) ; pentru a evita o greseala se vor executa in astfel de cazuri doua
radiografii : in urgenta si la 10-14 zile dupa accident.

! RADIOGRAFIILE TREBUIE SA FIE DE BUNA CALITATE

EVOLUTIE :

 fractura evolueaza catre sudura extremitatilor fracturate printr-o formatie denumita calus.

PATRU FAZE EVOLUTIVE :

 1. Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie) revarsatul sanguin,hematomul
post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros : Celulele conjunctive nediferentiate care au invadat hematomul se
multiplica si se transforma in celule formatoare de os (osteoblaste) si de cartilaj
(condroblaste) Acest tesut de neoformatie duce la unirea fragmentelor osoase cu un
calus fibros, in interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos
3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de evolutie, calusul fibros incepe
sa se mineralizeze iar zonele cartilaginoase incep sa sufere un proces de osificare
encondrala, astfel ca se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculatie dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 – 3 luni

VINDECAREA FRACTURILOR
Osificarea indirectă

HEMATOM POPULAT UNIFORM CALUS FIBROS CALOS OSOS PRIMITIV REMODELAJ

1. INFLAMATORIE :
 hematom
 populat uniform
2. CALUS PROVIZORIU :
 calus fibros
 calos osos primitiv
3. DEFINITIV :
 remodelaj

COMPLICATIILE GENERALE IMEDIATE :

 Ele sunt consecinta traumatismului si sunt dependente de violenta acestuia si de teren

 Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede dupa traumatism, ducand la
bronhopneumonie grava
 Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de prostata care, pana la accident urinau
multumitor
 Infectia urinara, care urmeaza retentiei de urina cu azotemia consecutiva, poate sa
pericliteze viata accidentatului
 Diabetul, care era latent inaintate de traumatism, poate sa ia un aspect clinic sever, ducind la
acidoza.
 Embolia grasoasa, altadata contestata, se admite azi ca este destul de frecventa si constituie
o complicatie grava. Grasimea medulara vehiculata de la nivelul focarului de fractura, poate
 sa produca embolii grasoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzatie de
moarte iminenta. Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta,
amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.In cazul emboliei grasoase, la 2—3 zile de la accident,
urinile contin picaturi fine de grasime iar uneori capata un aspect lactescent.

COMPLICATII LOCALE, IMEDIATE:

1.FRACTURA DESCHISA :

Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara de
catre agentul vulnerant. In acest caz plaga este mare, adesea anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si
practic infectata. Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se face dinauntru, prin inteparea pielii
si a tesuturilor moi de catre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei mobilizari imprudente a
fragmentelor sau in urma unei tentative de reluare a mersului, imediat dupa accident. In aceste
cazuri plaga este punctiforma si fractura poate sa fie considerata neinfectata.

Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca hematomul fracturar sa se scurga (si prin
aceasta se intarzie procesul de cicatrizare), iar pe de alta parte se deschide poarta pentru infectie.

2. INFECTAREA FOCARULUI DE FRACTURA

Perturba in mod grav procesul de consolidare, ajungandu-se la osteita si pseudartroza.

Infectia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorita toxinelor microbiene de
tipul streptokinazei. In mediul septic diferentierea celulara spre linia condroblastica si cea
osteoblastica nu se mai produce, incat se scoate din mecanismul osificarii contributia osteoblastelor.
Prin toate aceste mecanisme, infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al procesului de
consolidare.

3.LEZIUNILE NERVOASE :

Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul santului de
torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu extern, la nivelul gatului peroneului si nervul median
la plica cotului. Dar si celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie in momentul traumatismului,
fie printr-unul din fragmente. Leziunile pot sa mearga de la simpla contuzie a nervului (neuropraxis),
la inteparea acestuia cu intreruperea cilindraxilor (axonotmesis) si pana la sectiunea completa a
nervului (neurotmesis).

Asocierea leziunii nervoase la fractura impune, din punct de vedere terapeutic, interventia
chirurgicala.

4.LEZIUNILE VASCULARE :

Duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante, cu instalarea unei anemii grave. Inteparea
unui vas de calibru mare duce la constituirea unui hematom pulsatil sau a unui anevrism.

5.TROMBOZELE VENOASE :
Sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dupa scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a
fracturilor. Frecventa complicatiilor trombotice la nivelul membrului pelvian este mai mare la
persoanele in varsta si la cei cu deficiente cardiace.

6.ISCHEMIA :

Membrele pot sa fie private, din cauze diverse, de circulatia sanguina intr-un mod mai mult sau mai
putin important.

a) ISCHEMIA CUTANATA duce la formarea escarelor care, in momentul desprinderii,

deschide focarul de fractura si produce infectarea ei secundara. De obicei, aceste escare
se produc prin apasarea aparatului gipsat asupra eminentelor osoase (maleole, calcii,
crestele iliace) si pot sa fie evitate printr-o atenta aplicare a gipsului.
b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga nervii, producand o paralizie, care
poate sa fie definitiva, daca circulatia nu se restabileste. Ischemia la nivelul muschilor
produce infarctizarea lor cu scleroza si retractie consecutiva. Aceste ischemii musculare,
frecvente la nivelul antebratului, constituie sindromul Volkmann) si, leziuni similare pot
sa fie intalnite si la nivelul gambei si al piciorului.
c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce gangrena membrului.

7. INTERPUNEREA DE PARTI MOI care vor favoriza instalarea pseudartrozei .

COMPLICAŢIILE FRACTURILOR - Interpoziţia

 Lipsa crepitaţiei osoase

 Diastazis

COMPLICATII LOCALE TARDIVE :

1.CALUSUL VICIOS : se intalneste cand fractura nu a fost corect redusa sau cand deplasarea s-a
reprodus sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea continuitatii osoase s-a facut in
asa fel, incat ea antreneaza tulburari functionale.

2.INTARZIEREA DE CONSOLIDA : Intarzierea de consolidare a fracturilor poate sa tina de o reducere

imperfecta a fragmentelor sau de o contentie insuficienta a lor.

3.PSEUDARTROZA : In intarzierea de consolidare, osificarea reparatoare se efectueaza, dar cu mare

intarziere, ceea ce are ca rezultat o prelungire a timpului de vindecare. Intarzierea de consolidare
este o stare tranzitorie, care poate sa evolueze spre vindecare sau spre pseudartroza. Pseudartroza
este, dimpotriva, o stare definitiva ; fara interventie chirurgicala activitatea osteogenica este
definitiv oprita.

In aprecierea starii de pseudartroza, factorul timp nu poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic este
disparitia durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.

TREI TIPURI ANATOMOPATOLOGICE DE PSEUDARTROZE :

1.PSEUDARTROZA FIBROSINOVIALA : realizeaza o adevarata articulatie rudimentara, cu

extremitatile osoase operculate si modelate unul pe celalalt, cu o capsula articulara si legaturi
fibroase interfragmentare si adesea cu o cavitate sinoviala. Aceasta varietate de pseudartroza este
rara.

2.PSEUDARTROZA FIBROASA : este cea mai frecventa. Extremitatile osoase sunt densificate,
uneori efilate, mai frecvent sunt ingrosate, in picior de elefant, cu canalul medular operculat. Intre,
fragmente se gaseste un tesut fibros dens si dur, ceea ce face ca focarul de pseudartroza sa fie putin
mobil si impotenta functionala redusa, bolnavul putand, sa mearga cu pseudartroza.

Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu osteoporoza; aceasta varietate, din punct de
vedere terapeutic, este favorabila.

3. PSEUDARTROZA FLOTANTA : spatiul interfragmentar este mult mai larg, ajungand la 8—

12 cm si este umplut cu tesut fibros. Extremitatile osoase sunt efilate, eburnificate, cu obliterarea
canalului medular.

Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se datoresc greselilor de tratament, starii generale a

bolnavului si caracterului traumatismului :

 CARACTERUL TRAUMATISMULUI : pierderea de substanta osoasa produsa prin traumatismul

initial sau prin interventia chirurgicala
 INFECTIA : daca fractura s-a infectat, consolidarea poate sa esueze ajungand la pseudartroza
 NECROZA : traumatismul poate sa suprime vascuiarizarea unui fragment osos (fractura
dubla, fractura colului femural) si sa intarzie sau sa impiedice consolidarea

 STAREA GENERALA A BOLNAVULUI: s-a incriminat altadata sifilisul, diabetul, malaria, ca

fiind responsabile de instalarea pseudartrozei

 GRESELI DE TRATAMENT:

 greseli de reducere
 greseli de imobilizare, prin imobilizarea insuficienta sau de prea scurta durata
 greselilor de tehnica chirurgicala prin: lipsa de asepsie, deperiostare larga, fixare
defectuoasa a fragmentelor, folosirea unor materiale de osteosinteza neadeevate

OSTEOPOROZA POSTTRAUMATICA :

Aceasta osteoporoza, cunoscuta si sub denumirea de sindromul Südeck-Leriche, se instaleaza

in urma fracturilor sau a entorselor. Evolutia acesteia este legata de factorul determinant care este
traumatismul si de factorii favorizanti cum sunt cel psihic si cel endocrin.