Fractura de platou tibial și cap peroneu

Pușcașu Iuliana-Cătălina

I. Fractura - definiție

Fractura reprezintă întreruperea continuității osoase produsă în urma acțiunii unei

forțe mecanice.
Frecvența fracturilor este mare și în continuă creștere, în special pe seama accidentelor
de circulație, dar și a celor sportive, casnice și de muncă. Grupa de vârstă cea mai afectată
este 20-40 de ani, fiind mai dese întâlnite la bărbați. Urmează apoi vârstnicii, iar cea mai
puțin afectată grupă de vârstă este cea a copiilor, care se datorează în primul rând
elasticității osoase pe care aceștia o au.

I.1. Clasificarea fracturilor

Fracturile pot fi închise și deschise. Cele închise nu pătrund prin piele, pe când cele
deschise sunt vizibile cu ochiul liber, deoarece străpung tegumentul.
De asemenea fracturile mai pot fi clasificate și în funcție de întreruperea osoasă, astfel
încât acestea pot fi simple (osul a fost întrerupt într-un singur loc, rezultând două segmente)
sau cominutive (au rezultat trei sau mai mult segmente).
Fractura verde este specifică copiilor, la care oasele sunt mai elastice chiar la forțe
mari, și osul nu se rupe, ci apare o fisură de-a lungul lui.

I.2. Cauze

Fracturile se produc în urma unor forțe mecanice care acționează asupra oaselor.
Acestea pot acționa pe loc, sau treptat, rezultând fractura de stres.
Sistemul osos este adaptat să reziste până la o anumită intensitate a forțelor mecanice,
dar dacă acestea continuă să crească, apare următorul proces:
a) într-o primă etapă osul prezintă o deformare elastică, reversibilă după încetarea solicitării
mecanice;
b) atunci când intensitatea forţei creşte peste limita de deformare elastică, apare deformarea
plastică, revenirea osului la forma sa iniţială fiind incompletă;
c) suprasolicitarea mecanică a rezistenţei osului dincolo de zona de deformare plastică duce
la alterarea ireversibilă a structurii sale şi apariţia fracturii.
Pe lângă acțiunea unor forțe mecanice, fracturile pot apărea și în urma afectării de către un
proces patologic, precum osteoporoza, o infecție sau o tumoră.
În funcție de forța mecanică ce acționează asupra osului, fracturile pot fi formate prin:
- compresiune: solicitarea mecanică se face prin compresiune în axul lung al osului,
uniform repartizată pe secţiunea transversală a acestuia (încărcare axială şi simetrică), ducând
la apariţia unor traiecte de fractură unice sau chiar explozii la nivelul diafizelor şi tasări ale
epifizelor;
- torsiunea: asupra osului acţionează două forţe opuse, paralele, cu direcţie oblică faţă de
axul acestuia şi puncte diferite de aplicare care duc la o forfecare;
- tracţiunea: este mecanismul prin care zonele de inserţie osoasă a unor ligamente sau
tendoane sunt smulse sub forma unor fragmente osoase de dimensiuni variate;
- flexiunea: forţa mecanică se exercită asupra unei extremităţi, cealaltă fiind fixată
(încărcare excentrică); când este depăşită elasticitatea osului, apare fractura: osul cedează mai
întâi sub acţiunea forţelor de tracţiune la nivelul corticalei convexe, sediul forţelor de tracţiune
şi apoi la nivelul corticalei concave unde se manifestă forţe de compresie.
 I.3.Simptomatologie

Organismul nostru reacţionează la orice traumatism. În cele de intensitate redusă apare o

stare de nelinişte sau indispoziţie generată de durere. În traumatismele importante ca intensitate
se produce şi o ascensiune termică până la 38 – 39℃. Această „febră traumatică” apare la două
trei zile de la producerea agresiunii traumatice şi poate dura câteva zile. Ea se explică prin
resorbția proteică din hematomul fracturat şi ţesuturile devitalizate. În marile traumatisme, se
poate asista la instalarea șocului traumatic sau al celui hemoragic (în fracturile deschise sau cu
leziuni ale vaselor importante.

A) Semne locale:
- Durerea, de obicei foarte intensă, exacerbată de mobilizarea fragmentelor osoase, îşi are
localizarea în zona de fractură de unde poate iradia în diverse direcţii.
- Impotenţa funcţională poate fi relativă în fracturile incomplete sau totală în cele cu deplasare.
- Scurtarea segmentului anatomic afectat se evidenţiază la inspecţia comparativă dar şi prin
măsurători bilaterale între anumite repere osoase. Apare numai în cazul fracturilor cu
deplasare.
- Echimoza apare la 2 – 3 zile de la producerea fracturii fie prin ruperea vaselor de sânge
superficiale de către agentul traumatic, fie prin infiltrarea sângelui din hematomul fracturar
spre suprafaţă. Zona în care apare echimoza poate coincide cu focarul de fractură, dar frecvent
este situată la distanţă de acesta.
- Deformarea regiunii produsă prin apariţia edemului părţilor moi, hematomului fracturar
sau deplasarea unui fragment osos trebuie evaluată prin comparaţie cu segmentul sănătos.
B) Semne clinice:
- Crepitaţia osoasă reprezintă senzaţia tactilă şi uneori zgomotul produse prin frecarea
fragmentelor osoase în focarul de fractură în timpul mobilizării segmentului afectat. Este
absentă în cazul fracturilor cu interpoziţie de părţi moi. În cele cominutive, la palpare, senzaţia
este asemănătoare cu mişcarea nucilor într-un sac.
- Mobilitatea anormală este definită ca prezenţa mişcării într-o zonă în care în mod normal
nu există. Pentru evidenţierea ei examinatorul, cu mâinile fixate de o parte şi de alta a focarului
de fractură, imprimă, cu blândeţe, mişcări în direcţii contrare.
- Întreruperea continuităţii reliefului osos se poate evidenţia în fracturile oaselor situate
superficial sub tegumente (tibie, claviculă, cubitus). Poate să nu fie sesizată în fracturile fără
deplasare.
- Netransmisibilitatea mişcării în lungul unui os sau segment anatomic: se imprimă mişcări
de rotaţie, de mică amplitudine, în segmentul situat distal de focarul de fractură, acestea nefiind
percepute la nivelul segmentului proximal.

II. Caz clinic :fractura de platou tibial și cap peroneu - descriere.

La nivelul gambei putem regăsi două formațiuni osoase: tibia și peroneul, dintre care
cea dintâi susține majoritatea greutății corpului. Capul peroneului este locul unde se inseră
ligamentul colateral extern și tendonul bicepsului femural. Platoul tibial se împarte în
hemiplatoul medial și lateral. Hemiplatoul medial este mai mare, concav și acoperit de
cartilaj hialin. Hemiplatoul lateral este mai mic, convex și de asemeni acoperit de cartilaj
hialin. Platoul tibial este acoperit de meniscul intern și meniscul extern, ancorate de platou
prin ligamentele coronare.

Putem observa după clasificarea Schatzker, care este cea mai folosită în acest caz, că
fracturile de platou tibial se împart în 6 tipuri:
Tipul I: fractură hemiplatou lateral cu deplasare;
Tipul II: fractură hemiplatou lateral cu deplasare și înfundare;
Tipul III: fractură hemiplatou lateral doar cu înfundare;
Tipul IV: fractură hemiplatou medial cu deplasare și înfundare;
Tipul V: fractură ambelor hemiplatouri tibiale;
Tipul IV: linia de fractură se extinde în diafiza tibială.

În acest caz se prezintă o fractură de tipul

IV, fractură hemiplatou medial cu deplasare și
înfundare, alături de o fractură de cap peroneu.

Mecanismul de producere.

Cele mai frecvente cauze sunt accidentele auto și căderea de la înălțime. Aceste
fracturi sunt rezultatul unei forțe axiale directe, de obicei cu piciorul în var sau valg, iar
dacă genunchiul este în extensie, condilii femurali înfundă platoul tibial. Direcția, puterea
și localizarea forței ce acționează asupra platoului determină tipul de fractură și gradul de
cominuție.

Semne si simptome.

O fractură de platou tibial sau cap peroneu trebuie suspicionată la fiecare pacient ce se
prezintă cu durere și edem local la nivelul genunchiului după un traumatism. De obicei
este prezentă și hemartroza.

II.3. Tratament
II.3.1. Tratament chirurgical

După o pregătire preoperatorie riguroasă se intervine

chirurgical sub rahianestezie, practicându-se reducerea
sângerândă și osteosinteza cu placă în L (3+3)+1
fragment de broșă Kirschner.
După operație se recomandă:
1. Imobilizarea în atelă gipsată cruro-podală timp de 1 lună, în
care NU CALCĂ.
2. NU CALCĂ timp de 3 luni.
3. Tromboprofilaxie prin medicație pe perioada imobilizării.
4. Antalgice la nevoie.
5. Menține membrul inferior procliv.
După perioada de un an placa se elimină chirurgical.

II.3.2. Tratament kinetoterapeutic

În acest caz se recomandă masajul și kinetoterapie, nicidecum electroterapie, deoarece
prezența plăcii metalice poate produce efecte dăunătoare.
Masajul va include masajul de drenaj limfatic, stimulator pentru musculatura gambei,
decontracturant pe zonele contractate și cicatricial (cicatrice cheloidă).
Kinetoterapia va include terapie manuală bazată pe facilitare neuroproprioceptivă,
exerciții specifice în funcție de evoluția pacientului.
De asemenea se poate recomanda și hidroterapia, care va facilita redobândirea
mobilității și a forței musculare mai ușor și mai puțin dureros pentru pacient.
Pacientul va achiziționa o pereche de cârje care vor fi purtate până ce pacientul va
putea păși pe membrul afectat, după care va renunța la una dintre ele la sfatul medicului
ortoped sau a kinetoterapeutului, urmând ca după ce pacientul va dobândi un mers funcțional
din punct de vedere biomecanic să se recurgă la achiziționarea unei orteze. Aceasta va fi
menținută pe cât posibil și în timpul ședințelor de recuperare. Pacientul va putea renunța la
această orteză după ce musculatura își va recăpăta tonusul și forța, iar la nivelul articulației
țesuturile moi sunt recuperate într-o mare măsură.
 II.3.3. Plan de recuperare

În primele 3 luni obiectivul principal al kinetoterapetului va fi de redobândire a

amplitudinii de mișcare,a forței musculare prin terapie manuală.În acest interval se va
lucra cu pacientul doar din așezat, decubit dorsal sau ventral, deci membrul afectat nu va fi
încărcat.
Aceste 3 luni vor fi împărțite la rândul lor în intervale de câte 30 de zile, care vor
reprezenta trei obiective secundare:
a) În prima lună postoperatorie: redobândirea mobilității până la 90° și tonifierea
musculaturii gambei și a coapsei. În primele două saptămâni se vor reduce contracturile și
se va recupera mobilitatea prin intermediul mobilizărilor pasive și FNP-uri.
Exemplu: Din așezat pe un plan care să susțină pacientul la o înălțime care îi permite
kinetoterapeutului să lucreze cu membrul afectat. Se realizează pasiv mișcările de flexie și
extensie în limitele mobilității și suportabilității pacientului, rotații la nivelul genunchiului,
ușoare tracțiuni în ax, mișcări ușoare de pendulare stânga-dreapta (rotație internă și externă
șold) pentru pregătirea articulației. Urmează facilitarea neuro-proprioceptivă pentru
redobândirea mobilității și reducerea contracturilor, care va include:
- Inversarea lentă și inversarea lentă cu opunere
- Contracții repetate
- Inversarea agonistă
- MARO
- Relaxare-opunere
- Stabilizarea ritmică
În ce privește tonifierea musculaturii membrului inferior se vor realiza exerciții din decubit
dorsal și ventral.
 Pentru tonifierea musculaturii gambei, din decubit dorsal: flexia dorsală și plantară a
piciorului fără rezistență (3 serii a câte 8-10 repetări). Dacă pacientul răspunde pozitiv la
aceste exerciții se încearcă punerea unei ușoare rezistențe din partea kinetoterapeutului pe
direcția de mișcare.
 Pentru tonifierea cvadricepsului din decubit dorsal:flexia dorsală a piciorului (care
conduce spre tendința de a duce genunchiului la punctul de extensie de 0°).
 Pentru tonifierea cvadricepsului concomitent cu tonifierea ischiogambierilor, din decubit
ventral: flexia (atât cât permite) și extensia genunchiului; inițial fără rezistență(3-4 serii a
câte 6-8 repetări). Urmează același exercițiu,dar cu rezistență opusă de către kinetoterapeut
pe ambele direcții de mișcare.
 Tonifierea musculaturii bazinului din decubit dorsal, genunchiul flexat și sprijinit de către
kinetoterapeut. În același timp kinetoterapeutul menține o mână pe genunchiul pacientului.
Cel din urmă va realiza mișcarea de împingere în mâna kinetoterapeutului în mișcările de
rotație internă și externă (3 serii a câte 8-10 repetări).
b) În cea de a doua lună postoperatorie: încercarea redobândirii mobilității până la 120° și
recuperarea forței musculare.
Se va continua cu o încălzire riguroasă prin intermediul mobilizărilor pasive și activo-pasive,
după care vor urma exercițiile de facilitare neuro-proprioceptivă pentru redobândirea
mobilității articulare (cele enumerate la punctul a) și a exercițiilor care vor cuprinde atât
exerciții de mobilitate, cât și de recuperare a forței musculare. Exercițiile sunt aceleași cu cele
de la punctul a), diferențiindu-se prin creșterea forței opuse de kinetoterapeut, numărul de serii
(3-4, eventual 5, pentru exercițiile de realizare prin intermediul piciorului, spre finalul lunii) și
a repetărilor (10-12).
c) În cea de a treia lună postoperatorie: redobândirea mobilității articulare peste 120°(pasiv),
recuperarea forței musculare și pregătirea musculaturii pentru momentul pășirii.
Se va începe în continuare cu terapie manuală pentru pregătirea articulației de efort, prin mai
puține mobilizări pasive și mai multe mobilizări activo-pasive. Facilitarea
neuro-proprioceptivă va fi menținută (se vor adăuga încă trei exerciții specifice: Contracția
izometrică în zona scurtată și Izometria alternantă), la fel și exercițiile de tonifierea musculară,
punându-se accentul pe antrenare cvadricepsului și realizarea unei extensii de 0°.
 După cele trei luni, cu acordul medicului ortoped, se poate începe reeducarea mersului,
care va fi recuperat treptat. Pacientul nu va începe să pășească imediat pe piciorul afectat, ci va
porni cu exerciții de reeducare a echilibrului și stimulare proprioceptivă, concomitent cu
exercițiile de redobândire a forței musculare.
Exemple de exerciții:
1. Din așezat pe scaun, pacientul va rula cu talpa membrului afectat (fără încălțăminte) o
minge cu proeminențe pentru stimularea propriocepției (3 serii a câte 30 de secunde fiecare).
2. Din așezat pe scaun, pacientul va pune presiune cu talpa membrului afectat (fără
încălțăminte) pe o minge cu proeminențe de dimensiune mică, atât cât să poată fi cuprinsă cu
planta.
3. Din decubit dorsal, așezarea unei mingi de pilates cu diametrul de maxim 30 de cm sub
genunchiul afectat. Se prinde la nivelul gleznei un săculeț de 0,5 kg. Se realizează mișcarea de
extensie a genunchiului, 3-4 serii a câte 10-15 repetări fiecare.
4. Din decubit dorsal, așezarea unei mingi de pilates cu diametrul de maxim 30 de cm sub
genunchi. Pacientul va rula mingea astfel încât aceasta să ajung sub nivelul talonului.
5. Din decubit dorsal, membrul afectat aflat în extensie la nivelul genunchiului. Se realizează
flexia dorsală la nivelul pacientului și va fi menținută pe parcursul următoarei mișcări,de flexie
a coapsei pe bazin (aprox. 30°). Se vor efectua 2-3 serii a câte 8-12 repetări.
6. Din decubit dorsal, membrul afectat aflat în extensie la nivelul genunchiului. Se realizează
flexia ușoară a coapsei pe bazin (aprox. 30°), urmând ca pacientul să execute abducția
membrului inferior pentru 3 serii a câte 10-12 repetări. Va urma un exercițiu asemănător prin
care se va înlocui abducția membrului inferior cu adducția acestuia.
7. Din decubit ventral, cu ajutorul kinetoterapetului sau al unui săculeț de max. 1 kg prins la
nivelul gleznei membrului afectat, pacientul va realiza flexia genunchiului atât cât este posibil
și până în limita dureroasă dacă aceasta apare. Se vor efectua 3 serii a câte 8-10 repetări.
8. Din așezat la marginea patului, la nivelul gleznei se va prinde o bandă elastică de rezistență
mică. Aceasta va avea rolul de a se opune mișcării de extensie a genunchiului.
Kinetoterapeutul va menține o mână pe coapsa pacientului, imediat deasupra genunchiului
pentru a evita ridicarea membrului de pe planul patului în timpul exercițiului.
Din aceeași poziție, se va modifica poziția benzii elastice, astfel încât aceasta să se opună
mișcării de flexie la nivelul genunchiului.
Pentru fiecare din cele două exerciții se vor efectua 3 serii a câte 10-12 repetări.
9. Din așezat la marginea patului, se va prinde o bandă elastică de rezistență mică la nivelul
plantei pacientului, iar celălalt capăt va fi menținut chiar de pacient. Acesta va realiza flexia
plantară a piciorului, mișcarea excentrică realizându-se mai lent decât cea concentrică.
Kinetoterapetului va trebuie să asiste pacientul pentru ca acesta să nu ridice coapsa de pe
planul patului și să nu realizeze o flexie evidentă la nivelul genunchiului. Se vor efectua 3-4
serii a câte 10-12 repetări.
10. Din așezat pe pat, membrul inferior afectat este extins pe planul patului. Pacientul va
realiza flexia dorsală a piciorului concomitent cu ridicarea foarte puțin a talonului de pe pat. Se
va menține poziția timp de 6 secunde, urmată de 12-15 secunde de pauză. Se vor realiza 6-8
repetări.
11. Din așezat la marginea patului, la nivelul gleznei se va prinde o bandă elastică de
rezistență minimă astfel încât să se opună mișcării de flexie a genunchiului. Pacientul va
efectua flexia în limita posibilității și a durerii, urmând să mențină flexia maximă posibilă timp
de 6 secunde. Revine și se face pauză 12-15 secunde. Exercițiul se reia de încă 7-8 ori .
12. Pacientul va sta pe o placă de echilibru de dificulate mică (se poate confecționa și dintr-o
placă simplă sub care se așează un prosop), kinetoterapeutul susținându-l de membrele
superioare. Pacientul va flecta ușor genunchii și va încerca să rămână în echilibru, iar în același
timp va încărca treptat membrul afectat. Cu timpul se crește dificultate exercițiului până când
pacientul va putea încărca în mod egal ambele membre și va reuși să mențină echilibrul. (Pe
toată perioada acestui exercițiu se poartă obligatoriu orteza).
 După etapa de pregătire pentru reeducarea mersului pacientul va putea începe
exercițiile specifice pentru reeducarea mersului, care vor include în continuare exerciții
enumerate mai sus la care se adaugă:
1. Bicicletă electrică (cu mențiunea ca pedalele să nu fie sub nivelul genunchiului,
membrul inferior având o poziție ce tinde spre orizontală și nu spre verticală) 8-10 minute.
2. Mers la bandă 5-8 minute, cu orteza. În timp se ajunge la mers pe plan înclinat.
3. La spalier, pacientul va așeza treptat, începând de jos în sus, membrul afectat pe
fiecare bară atât cât permite mobilitatea.
4. La spalier, pacientul va apuca bara de la nivelul umerilor și va realiza genuflexiuni
de maxim 90° pentru 3 serii a câte 6-8 repetări fiecare. După o perioadă aleasă de către
terapeut în funcție de evoluția pacientului, acesta va putea executa liber genunflexiuni cu
mențiunea ca sub călcâie să fie așezate două discuri cu o grosime de 2-3 cm.
5. La spalier, pacientul va apuca bara de nivelul umerilor și se va ridica pe vârfuri
pentru 3 serii a câte 10-12 repetări. În timp pacientul va putea sta pe stepper, cu talonul
înafara acestuia, realizând ridicarea pe vârfuri urmată de stretching la nivelul gambei.
6. Mers pe vârfuri, 2-3 lungimi de sală (în funcție de mărimea sălii), cu pauză după
fiecare lungime.
7. Culcat lateral pe partea cu piciorul neafectat, care va fi flexat pentru menținerea
echilibrului. La nivelul gleznei se va prinde un săculeț cu o greutate de max. 1 kg.
Pacientul va realiza abducția membrului urmată de flexie coapsei pe bazin și revenire la
poziția inițială. Se vor efectua 3 serii a câte 8-10 repetări. În timp săculețul se poate înlocui
cu o bandă elastică.
8. Idem exercițiul 7 cu diferențierea că pacientul va înlocui flexia coapsei pe bazin cu
extensia acesteia. Se vor efectua 3 serii a câte 8-10 repetări. În timp săculețul se poate
înlocui cu o bandă elastică.
9. Din culcat lateral pacientul va executa abducția membrului inferior, urmând ca din
această poziție să realizeze mișcări tip ”cerculețe” spre anterior (4-5 repetări) și posterior
(4-5 repetări). După fiecare serie se recomandă o pauză de minim 20 de secunde și se reia
de încă 2 ori.

În timpul liber pacientul va trebui să poarte constant orteza, renunțându-se la

aceasta la sfatul medicului ortoped. De asemenea chiar și la începutul reeducării mersului,
pacientul va trebuie să păstreze ambele cârje sau doar una dintre ele, în funcție de evoluția
recuperării.

III. Concluzii

Recuperarea genunchiului în urma unei fracturi de platou tibial și cap peroneu este de
lungă durată, poate dura chiar și câțiva ani până ca articulația și țesuturile moi din jurul
acesteia să fie recuperate complet. În același timp se ține cont și că la un interval de un an
placa metalică de la nivelul tibiei va fi îndepărtată, fiind necesară în continuare
recuperarea.
Așadar planul recuperator va fi format în principal din exerciții ce stau la baza
redobândirii tonusului și a forței musculare, a recuperării mobilității articulare și spre final
a reeducării echilibrului și a mersului, conferindu-se pacientului în mod crescător gradul
de independență.
 Bibliografie

1. http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-inferior/fractura-de-platou-ti
bial/
2. https://www.csid.ro/boli-afectiuni/ortopedie/fractura-tipuri-de-fracturi-simptome-compl
icatii-si-tratament-15630930
3. Lect. dr. Neculăeș Marius, Kt. drd. Lucaci Paul, Bazele generale ale kinetoterapiei,
Note de curs
4. Robert C. Manske,Postsurgical Orthopedic Sports Rehabilitation: Knee & Shoulder,
Editura Mosby, 2006