SPONDILOLIZA SI SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR Sef Lucrri dr. Stefan Mircea Iencean Spondilolistezisul (n gr.

spondilos = vertebr, alistanein = a aluneca) constituie alunecarea, luxaie sau subluxaie, de obicei anterioar, a unui corp vertebral fa de cel subiacent. Luxaia vertebral poate fi anterioar = antelistezis, cea mai frecvent, sau posterioar = retrolistezis. [1] n general, cnd nu se specific dac este retrolistezis, se subnelege c spondilolistezisul este anterior. ( Figura 1 ) Spondiloliza const n alungirea istmului vertebral, cu sau fr fractura istmic. Poate fi unilateral sau bilateral i n evoluie poate s fie sau nu urmat de spondilolistezis. Frecvena spondilolizei este mult mai mare fa de spondilolistezis. Spondiloptoza este alunecarea complet anterioar a unui corp vertebral fa de cel subiacent; cel mai frecvent este alunecat corpul L5 fa de sacrum. Termenul spondilolistezis este folosit ndeosebi pentru coloana lombar; la nivel cervical se folosete obinuit termenul de luxaie, avnd aceeai semnificaie. n raport cu nivelul interesrii arcului neural se distinge : spondilolistezisul n relaie cu patologia istmului vertebral i spondilolistezisul aprut n relaie cu patologia articulaiilor interapofizare ( pseudospondilolistezis ). Progresia luxaiei, frecvent la copil i adolescent, poate duce la spondiloptoz . Tipuri de spondilolistezis Clasificarea spondilolistezisului este in general etiopatogenic.[1,2] 1.Spondilolistezis displazic este determinat de o anomalie n dezvoltarea bazei sacrului faa superioar a primei vertebre sacrate, eventual i hipoplazia proceselor articulare superioare sacrate i / sau o anomalie n dezvoltarea arcului neural L5, rezultnd alunecarea vertebral L5 / S1. Istmul vertebral L5 poate fi alungit. 2.Spondilolistezis istmic: a. alungire istmic istm vertebral alungit, osteoporotic, fr a fi fracturat; aceast form poate fi un stadiu evolutiv ctre tipul litic. b. forma litic leziunea este de tipul liz fractur de suprasolicitare la nivelul istmului vertebral, cu separarea celor dou segmente ale arcului neural. c. fractura acut istmic cauza este un traumatism vertebral cu fractur istmic i alunecare secundar. 3.Spondilolistezis degenerativ este produs prin degenerarea articulaiilor interapofizare, care determin instabilitate vertebral cu antero- sau retrolistezis. 4.Spondilolistezis posttraumatic este consecina unui traumatism vertebral cu fractura arcului neural n alt loc dect istmul (de exemplu, pediculul vertebral), cu luxaie progresiv, ceea ce exclude fractura luxaie acut. 5.Spondilolistezis patologic este determinat de o boal osoas, localizat vertebral sau generalizat, ce poate afecta orice element anatomic al arcului neural (de exemplu, osteogenez imperfect, acondroplazie, infecia micilor articulaii etc.) cu alunecare secundar. 6.Spondilolistezis iatrogen apare dup chirurgia vertebral prin abord posterior : laminectomie i faetectomie, sau prin facturarea postoperatorie a apofizelor articulare superioare sau inferioare. 7.Retrolistezisul este o subluxaie vertebral posterioar i poate fi traumatic sau degenerativ. Frecvena spondilolizei lombare este de aproximativ 5 7 %, iar spondilolistezisul lombar are o frecven de 2 4 %. Nu exist variaii populaionale, cu excepia eschimoilor la care frecvena spodilolizei lombare poate ajunge la 20 30 %, sau chiar mai mare (4). Spondilolistezisul se asociaz frecvent i cu alte malformaii: de exemplu, spina bifida se ntlnete pn la 45% din cazurile de spondilolistezis la copil i adolescent i n 2025% dintre cazuri n depistrile tardive la adult. Incidena spondilolistezisului degenerativ, dependent de ali factori, este destul de variat n diferite statistici, cu o predominan a sexului feminin ntr-un raport de 4:1 fa de brbai, cel mai frecvent la nivelul L4-L5 i L5-S1. Etiopatogenia este diferit n raport cu tipul de spondilolistezis. n cazul spondilolistezisului displazic i istmic exist o predispoziie genetic care poate fi transmis fie autosomal dominant cu penetran redus sau multifactorial. Pe acest fond se produce o fractur istmic progresiv prin suprasolicitri mecanice repetate, alungirea istmului fiind secundar vindecrii acestor microfracturi istmice repetate. Exist trei mecanisme prin care arcul neural este slbit: 1.flexia n suprasarcin; 2.fore de forfecare neechilibrate i 3.rotaie forat, mecanisme care pot aciona simultan sau n diverse combinaii. n celelalte tipuri de spondilolistezis, etiologia este recunoscut din terminologia folosit pentru clasificare. Tabloul clinic este produs prin compresiunea direct a elementelor nervoase i vasculare de ctre structurile vertebrale luxate i prin tensionarea structurilor capsulo-ligamentare de la nivelul listezisului sau simptomele

apar ca reacie compensatorie contractura muscular, pentru a mpiedica progresia alunecrii. La nivelul listezisului rdcina este afectat prin ngustarea foramenului uni- sau bilateral i prin elongaia pe vertebra subiacent; la un listezis accentuat pediculul este cobort i comprim puternic rdcina la intrarea n foramen. n cazul unei luxaii lombare importante se poate produce o compresiune de coada de cal. Spondiloliza este prezent n copilrie ntr-un procent de 4-5%, pn la 20 de ani ajungnd la aproximativ 7% i doar o treime pn la jumtate din cazuri vor dezvolta spondilolistezis, n afara oricrui tratament; dintre aceste cazuri, mult mai puine vor prezenta simptomatologie clinic. Clinica n listezisul lombar este corelat cu gradul luxaiei vertebrale i poate cuprinde : Durerea lombar este cea mai frecvent. Nu este proporional cu gradul listezisului. Sciatica radicular depinde de sediul listezisului, poate fi uni- sau bilateral. Sindromul radicular poate fi algic, parestezic i mai rar paralitic. Sindromul de coad de cal de tip inferior apare n luxaii mari, frecvent n forma degenerativ. Tulburrile de mers sunt prezente la adolescenii cu listezis de grad mare. Mersul este spastic, cu lordoz lombar fix, uneori cu basculri laterale ale trunchiului. Claudicaia neurogen intermitent este mai frecvent n forma degenerativ i rar ntlnit n spondilolistezisul dsiplazic i istmic. Deformarea local lombo-sacrat este vizibil sau apare la palpare, poate apare la copii i adolescenii de obicei asimptomatici, dar cu sponilolistezis de grad moderat sau sever . Poziii vicioase ca scolioza listezic sau hiperlodoza, sunt frecvente n listezisul displazic. Explorarea paraclinic cuprinde radiografia spinal, computer tomografia spinal (CT) i rezonana magnetic nuclear ( IRM ) (1,2,3). Radiografia spinal evideniaz spondiloliza i listezisul, precizeaz gradul i tipul luxaiei. Radiografia lombar de profil arat alunecarea vertebral i evalueaz luxaia prin procedeul Meyerding. Diametrul antero-posterior al platoului vertebrei subiacente este mprit n sferturi i gradarea este n raport cu marginea posterioar a vertebrei luxate : gradul I luxare pn la 25 %, gr II ntre 25 50 %, gr III ntre 50 75 % i gradul IV alunecare peste 75 %.

Figura 1 Spondilolistezis lombosacrat: A- gradare Meyerding; B - schema de leziune istmica ; C radiografie spinal de profil cu spondilolistezis L5-S1 gradul II

Radiografia lombar oblic de 3/4 arat leziunea istmic, cu aspectul de cap de cel dup Lachapel. Reconstrucia CT spinal evideniaz defectul spondilolitic i arat severitatea stenozei centrale vertebrale, iar IRM spinal permite evaluarea esuturilor moi, relaia duro-radicular cu structurile vecine i apreciera degenerrii discului intervertebral. Tratamentul spondilolistezisului se stabilete n raport cu prezena si severitatea simptomatologiei, gradul i evoluia alunecrii. Tratamentul urmrete n primul rnd ndepartarea simptomelor si realizarea unui segment vertebral lombosacrat stabil, care s permit susinerea i transmiterea sarcinilor normale statice sau n dinamic i a suprasarcinilor.

Tratamentul este diferit n raport cu: simptomatologia clinic i evoluia ei;tipul de spondilolistezis;vrsta pacientului;gradul alunecrii n momentul diagnosticrii si progresia luxaiei. Dei oprirea progresiei alunecrii este un element terapeutic important, n principiu tratamentul urmrete trei obiective care se aplic mpreun, separat sau asociate, n funcie de fiecare situaie: decompresiunea elementelor nervoase; reducerea luxaiei; stabilizarea vertebral, ce este element comun n orice schem terapeutic .
Procedeele terapeutice aplicate pot fi: conservatoare, nechirurgicale si chirurgicale.

Tratamentul conservator sunt indicate n listezisul de grad mic i cuprind repausul relativ sau absolut, n raport de simptome, indicaia de lombostat, medicaia antiinflamatorie, decontracturant muscular i antialgic; proceduri fizioterapice, masaj, gimnastic medical . Tratamentul chirurgical este indicat n sindroamele neurologice acute, n spondilolistezisul progresiv sau de grad mare, cu aspect instabil, n cazul asocierii cu o hernie discal. Se face decompresiunea elementelor nervoase, reducerea luxaiei i stabilizarea vertebral. n mod obinuit decompresiunea structurilor nervoase este posterioar sau postero-lateral. Reducerea luxaiei poate fi operatorie progresiv sau rapid.Osteosinteza poate fi anterioar intersomatic, posterioar sau posterolateral; uneori se combin procedeele : osteosintez circumferenial. [2,3]
Schem de tratament n spondiloliza i pondilolistezisul lombar [1] Tip de spondilolistezis Clinic i leziuni asociate Tratament Spondiloliz stabilizat Sponiloliz evolutiv Spondilolistezis stabilizat iastmic, displazic gr I, II Spondilolistezis displazic, istmic gr I, II clinic absent / minim - lombalgii - sindrom radicular - lombalgii - sdr radicular prin HDL la acelai nivel - sdr radicular uni- sau bilateral la nivelul listezisului nu necesit - stabilizare istmic
- decompresiune istmic cu filodez transversospinoas sau osteosintez post-lateral

- kinetoterapie - laminectomie i/ sau foraminotomie cu

extirparea HDL i stabilizare spinal sau discectomie ant i stabilizare anterioar

Spondilolistezis displazic, - deformare local marcat istmic gr III, IV la tnr - sdr radicular sau sdr coad de cal Spondiloptoz - deformare local i/sau lombalgii, tulburri de mers

- foraminotomie uni- sau bilateral cu stabilizare postero-lateral sau - stabilizare postero-lateral - osteosintez posterioar percutan - osteosintez intersomatic anterioar - reducerea luxaiei i stabilizare anterioar sau posterioar - idem - stabilizare postero-lateral sau instrumentaie posterioar - stabilizare circumferenial - reducere parial i stabilizare
- osteosintez posterioar percutan - foraminotomie - decompresiune radicular i extirparea HDL - decompresiune i stabilizare postero-lateral - decompresiune radicular i stabilizare - stabilizare - decompresiune i stabilizare - decompresiune unilateral - decompresiune, reducerea luxaiei i stabilizare - osteosintez posterioar percutan

Spondilolistezis degenerativ

Spondilolistezis postoperator evolutiv Spondilolistezis traumatic Retrolistezis

- sdr radicular uni sau bilat - sdr radicular prin HDL la acelai nivel - stenoz spinal la nivelul alunecrii - compresiune radicular prin stenoz spinal lateral - sdr radicular - tablou clinic variat - sdr radicular unilateral - sdr radicular bilateral