BOALA POLICHISTICA OVARIANA

(sD. oVARELOR P|CLIC|HTSTICE)

FERTILITATE,A
Prof. Dr. CORINIT GALHSANU

SOP NU ESTEDOARINFERTILITATE
r 1935 Steingi l-eventhal- 7 fbmei cu ovare polichistice gi amenoree r Afecteazd60/odintre femeiler de v6rs;ti feftild r Ceamai frecventddisfunctieendocrind r Ceamai frecventd cauzdde anovula'lie r Sechelepe termen lung legate de ris;ccrescut de

DEFINITII
r Anovulatiesau oligoovulafie r Obezitate r Hirsutism r Anomaliimetabolice r Ovaremirite de volum cu num5r mare de foliculi ovarienii'n stadii diferite
CA

DEFINI'TII
r Prezenta ovarelor polichistice ecografic, dr,ept criteriu major ram6necontroversat

normale au aspect ovarian

CLASIFICARE
NrH(1ee0)

soP
r Anomaliimenstruale 9i ovulatorii r Semneclinicesau/gi biologice de hiperandrogenemie r Absentahiperprolactinemiei sau afectiunilortiroidiene r Absentahiperplaziei congenitale a suprarenalei r AbsentaSr.Cushing r Hirsutismul idiopatic

CLASIFICARE
(2003 - Rotterdam) ESHRE/ASRM r SdindeplineascS douHdintre urmitoarele 3 condigii: r Aspectecograficde ovare polichistice r Prezenta elementelor clinicesau biochimice ale hiperandrogenemiei r Prezenta disfunctiilormenstruale cu anovulatie
in condiliile

r Absentei hiperprolactinemiei sau afectiunilor tiroidiene r Absentei hiperplaziei congenitale a suprarenalei r Absentei Sdr,Cushing

!!!

R,GE9TE CRITERTTLE DEil{CLt".tDERE !!E

BOALAPOLICH ISTICA OVARIANA

profil endocrinologic, semne9i simptome
Profil hormonal LH/FSHt Androgeni t Estrogen -/t PRL -/t SHBG+ IGFBP.l+ hiperinsulinemie Hiperandrogenism Acnee Hirsutism Seboree Alopecie Acanthosis nigricans Functia reproductivd Tulburiri menstruale Anovulatie Infertilitate Avort spontan Diabet gestafional Preeclampsie

Alteriri metabolice
Obezitate Stare procoagulanti Dislipidemie Diabet Hipeftensiune arteriali Boli cardiovasculare

De Leo gi colab , Endocine Reviews, 2003

HIRSUTISM- CEL MAI BUNMARKER

CLINIC DE HIPERANDROGENISM

*r

T i)tt" p*lTqf#r,.&: re;hj' lt't V YulJji:e"r:&

Ytgtt

tf+

gyrfiyq,;yvy4,1 7."rtz:;er.-*rary **na,a b4fu:&;tf,,Wrm

BOALAPOLICHISTICA OVARIANA INSULINOREZISTENTA

r 1921 - relatia dintre hiperandrogenism 9i metabolismul insulinei; - "diabete des femmes a barbe"
Achard M, ThiersMJ

L976 - virilizarea femeilor tinere cu insulinorezistentd severS; - adolescente cu acanthosis nigricans gi hiperandrogenie
Kahn CR Si colab

r 1983 - sindromul HAIR-AN (HyperAndrogenism, Insulin Resistanceand Acanthosis Nigricans) r 1999 - femei cu boale polichistici ovariand, < 40 ani: - prevalenta STG: 3L-35o/oi - prevalenta DZ tip 2=7,S-LOo/o; - rata de conversie STG- DZ tip 2 | 5-1O ori

Barbieri ti Ryan

Ehrmanngi colab, 1999

I Insulinorezistenta asociati cu alterarea insulinosecretiei - 83o/odin femeile cuDZ boald polichisticd 9i ovariand au o rudi de gradul I cu DZ

IN BOALA INSULINOREZISTENTA
POLICHISTICAOVARIANA
7 La nivel de pre-Rc:
. Anomalie primari (cantitativd sau calitativi) a semnalului tnsuilnrc; . Degradare crescuti a insulinei; . Prezenta in s6nge a antagonigtilor hormonali sau a Ac insulinr'ci.

2. La nivel de Rc:
. Sciderea numdruluide receptori; . Sciderea afinititii insulinei fati de Rc (Rc anormali); . Alterarea unor functii ale Rc - scdderea activitd$ii tirozinkinazei sau autofosforilarea Rc.

3. La nivel post-Rc:
. Alteriri principal a ale sistemului efectorilor, in transportorilor glucozei; . Defecte enzimatice intracelulare implicate in metabolismele intermediare.

MUTATIIALEGENEI RECEPTORULUI INSULIN EI

t Clasa"I- mutatii ce afecteazdbiosintezareceptorului insulinei; t Clasa.I/- mutatii geneticecu alterareatranspoftului intracelular a receptorului; t Clasa III - alterarea legdrii insulinei de receptorul sdu; t ClasafV- afectareaautofosforilSriigi activitdtii kinazicea receptorului insulinei; t Clasa V accelerarea ratei de degradare a receptorului.
Krook A, O'Rahil/y5., 1996

rNsuLrNoREzrsTENTA
IN BOALAPOLICHISTICAOVARIANA
r Hiperinsulinismul cauza hiperandrogenismului 9i anovula$iei; mediatori r Ovarele rim6n sensibile la insulind inositolglicani; r Acliunea insulineiasuprasteroidogenezei este mentinutd gi insulinorezistentS; in cazurile de chiar r Hiperinsulinemiacregte producfia de androgeni prin acfiunela nivel: - ovarian; - axa hipotalamo-hi pofizo-ovaria ndl . SHBG; - glandelor suprarenale; - asocierea cu obezitatea.

INSULINEI ACTIUNEA LA NIVELOVARIAN

r Insulina stimuleazd steroidogeneza la celulelortecii interne; nivelul

r Actioneazica o "co-gonadotrofinS" LH-like: - stimuleazdproliferarea celulelortecii interne; - cregtesecretiade androgenistimulati de LH; - cregte nivelul ARNmP45Ocl7; - cregtenumirul receptorilorLH;
- cregte numirul receptorilor rGF-l' De Leo v.eicotab.,

ACTIUNEA INSULINEI
LA NIVEL OVARIAN

! t

EhrmannDA gi colab, 1995

INSULINA 9I AXUL HI POTALAM O. HI POFIZO.OVARIAN

. fn vitro - insulina stimuleazd eliberarea bazalS9i GnRH-stimulatSa LH gi FSH.

fn vivo - nivelul LH gi amplitudineapulsurilor sunt inversproportionale gi cu cu nivelulinsulinemiei gradul insulinorezistentei Insulina ar inhibasecretiade gonadotrofine.
Arroyo A. tl colab., 1997

Adashi EY 5i co/ab., 1981

Medicamentele ce reduc insulinemia duc la o reducere a nivelului bazal a LH dar gi a rdspunsului LH la GnRH.
Vclaznrpz F <i.nlah 1997

rNsuLrNA rGF-l sr SHBG,

r Existd o corelatie inversd intre insulinemie 9i nivelul plasmatic al SHBG; r Reducerea hiperinsulinemiei duce la o cregtere semnificativd a nivelului SHBGcirculant.
NestlerlE 9i colab., 1991

r Insulina altereazdtranscriptiagenei IGFBP-I: - scadeproductiahepaticdde IGFBF-I; - cregtefractiunealiberda IGF-I; - IGF-1 - rol de co-gonadotrofind la nivelul celulelor teciiinterne-hiperandrogenism;
- cregteexpresiagenei GnRH; - cregteeli berarea gonadotrofi nelor hi pofizare
Zhen S. 9i co/ab,, 1997

INSULINA9I GLANDELE SUPRARENALE

r Enzimacheiea sintezeiandrogenilor este P450cl7 in gonadegi suprarenale r Insulinagi IGF-I: - cresc nivelulARNmal P45Ocl7; - crescnivelulARNmal 3p-HSD; - au efect redusasupraniveluluiARNmal 21-hidroxilazei
KristiansenSB Si co/ab., 1997

r Insulina pare a avea efecte: - stimulatoareasupraactivitdtii 3B-HSD - inhibitoareasupraactivitdtii 17-20 tiazei,

Moghetti P. 9i colab., 1996

10

HIPERINSULINEMIA

9I HIPERANDROGENISMUL
CAUZA 9r EFECT

pe de alt5 pa insulinastimuleaza direct producgia de androgeni,modelleaz5 secretiagi determin$ fracgia produegiei liberHde andrsgenisericiprin manipularea de SHBG

m ffi *4ZW WWKS&%WLKWffiMK& e.Wme

ANOVULATIA
r Hiperandrogenia blocheazi actiunea estradiolului la nivelul cel u lef o r g ra n uloa se, im piedicd nd dezvolta rea fo Iicu la rd n orm ald gi determindnd atrezie foliculard prematurd - cregterea continui a tesutului stromal - inchiderea cercului vicios prin cregterea continui a producfiei locale de androgeni t Concentralii - crescate de LH (ea in ziua 14 sau la menopauzi) - prin hiperinsulinemie, cu cregterea maialesa amplitudinii secretiei LHdec6ta frecventei - Sistemul - proteina leptinic din adipocite careinhibi sinteza neuropeptidului Y, careesteinhibitor al GnRH - Sensibilitatea localS hipofizarE crescutb la stimularea hipotalamic5 - cvasinormale de FSHprin feedback-ul estrogenilor inhibinei 9i - Nivel crescut de estradiol liber prin sciderea SHBG - Secretie crescutd ovariand de inhibind care prin feedback reduce nivelul FSH

Aspect clasic la nivelul ovarian cu foliculi care isi inceD rbcrutarea fn numar mare dar devin rapid atrdtici, sitb stimulul mediului local hiperandrogenic ji central hipofizar

11

FACTORIIGENETICI
t 50-75o/o dintre rudele de gradul I ale pacientelor cu SOPau manifestdrisimilare r Studiipe gemeni r Nu existd dovezi ale unor anomalii cromozomiale in SOP r Anomalii la nivelul genelor implicate in metabolismul androgenilor, structura GnRH, actiunea insulinei la nivelul celulei fintd polimolfism

12

SOPeste rezultatulinchideriiunui cerc vicioscare poatefi initiat intr-un punct al s5u s-au in mai multe
Nu trebuie pierdut din vedere ci ovarul polichistic este un semn gi nu o boali (Speroff) r sindromheterogen firi existentaunui defectintrinsecdemonstrat r elementulcheie- rezistenti crescutd la insulind excesdJandrogeni r cercvicioscarese inchide; hiperandrogenie J nivel scdzutde SHBG triperesirogenie relativi
J

pedurbarea secretiei de gonadotropine gi Gn-RH r mutatie genici la nivelul aromatazei P450 - ratd crescutd a transformirii androstendionei in estradiol r cregterea pulsului secretiei LH gi cregterea bioactivititii sale

CRITERIIDE DIAGNOSTIC
I CLINICE

T BIOCHIMICE

ECOGRAFICE

13

DIAGNOSTIC CLINIC
r. Istoric familial de tulburdri menstruale
. Gena P45OCYP-11a- implicati in metabolismul local ovarian al androgenilor . Gene legate de metabolismul insulinei 9i al receptorilor ei

z. Istoric menstrual
. Amenoree, oligomenoree . 2oo/odintre paciente au cicluri menstruale normale . 28o/odin femeile feftile au neregularititi menstruale . Mai frecvente anomalii la femeile obeze - 88o/oin cazul pacientelor obeze cu SOP

s. Istoric de cregterein greutate gi BMI crescut

Aspectecliniceale hiperandrogenismului
. Hirsutism . Alopecie androgenici . Seboree . Acnee . ' . 30o/odin SOPau acnee 90-100o/o din femeile cu acnee severd gi rezistentd au SOP Nu existd relagieintre severitatea acneei 9i valorile androgenilor

Acantosis nigricans,casemn al hiperinsulinemiei

eruptie mucocuta nati caracterizati prin hipercheratozi, papilomatozi 9i crestereapigmentarii
Apare la 5olo din SOP

14

srMPToMe tnrsoP
INFERTILITATE DISFUNCTII MENSTRUALE HIPERANDROGENISM OBEZITATE
74o/o 7Oolo 69o/o 4Lolo 2Oolo

DIAGNOSTIC BIOCHIMIC
r Nivele crescute de insulind r Nivele crescute de LH - 40o/odin paciente au LH crescut - pacientele cu ILH/FSHcrescut au rezistenfS la clomifen citrat - LH/FSH >3 este caracteristic - Nu este criteriu esenlial pentru diagnostic r Androgenii - testosteron maxim 2X normalul (<20ong/ml) - se poate asocia cregterea extragonadalS a secretiei de androgeni (testosteron >2OOng/ml) - DHEAcrescut (>700n9/dl sugereazi patologie suprarenalS) r LDL 9i trigliceridele crescute, HDL scdzut r Estrogeni serici crescuti - conversie periferici crescutS - SHBGredus - productie ovariand crescuti r SHBGscdzut

15

DIAGNOSTIC BIOCHIMIC
Hiperprolactinemia
15olodin SOPprin: . stimulare hipofizard a celulelor lactotrope de cdtre productia neciclici de estrogeni . defect local hipofizar - investigdnd de rutind aceste paciente prin RMN hipofizar s-au descoperit in 56olo din cazuri microprolactinoame Obligatoriu de exclus alte cauze de hiperprolactinemie

DIAGNOSTIC ECOGRAFIC
Este pe primul plan pentru diagnosticin tdrile europene, in timp ce in SUA elementele definitorii se consideri a fi cele biochimice

in termeni endocrinologicicaracterizareacea mai corectd ar fi asocierea aspectelor ecografice tipice cu dovada hipersecretiei de androgenide cdtre ovarul polichistic

16

DIAGNOSTIC ECOGRAFIC
rOvare mirite de volum (3-D) caracteristic prin stloma densi centra16 hiperecogeni rMinim l0 formafiuni chistice per ovar de 2-8mm agezate in jurul stromei r Doppler cregterea fluxulu sangvin ovarian stromal fdri modificarea rezistenlei vasculare (IP) ceea ce ar explica aparitia unei neovascularizatii stromale in SOP care determinS rdspunsul exagerat la gonadotropine rRapoftul stroma/volum ovarian are sensibilitate LOOo/o gi se coreleazd cu valorilehormonale rAria secgiuniiuterine este crescuti datoriti estrogenizdriicrescute

17

sop RrsccREscuT rNcoMplrcATrr ALE

gr NEoNATALE sARCrNrr
: 7_2_0-fe mei gravide present6nd 1ql_ta_tq PCOS grup iontrol 9i 4505 gravidle rati crescuti de a dezvolta diabet gestagional(4lt) ganse impoftante de aparitie a hipeftensiunii de sarcinS(a/1) Ei pre-eclampie(5/1) nagtere prematurd <37 siptamdni
Human ReproductionUpdate2006 12(6):6ZJ683; doi: 10.I 093/hun upd/dm/036

l:.w N, t' "t p f**&\et ?4pp4 *tu wt e

*a*e4p1S4aat.a6

(etL)

,@d$..ry.w h?ww4,e

fdri diferenle semnificative in ce privegte macrosomia Fetii (13/1) avdnd nevoie de terapie intensivd Moftalitate perinatali (18/ 1) Risc crescut de nagtere prin cezariani

Greutatemicd la nagtereQID;

. a?qza4A \t 2 tx tt4e&M& Fwryb!.t 4&w,tu@ E*.@ .tetuL,qv\*e

1B

DrscuTrr
r nagtere prin cezariand datoritd obezititii r agistenta neonatalS pentru feti datoriH prematuritifii, motivele fiind: hipoglicemie, icter, sindrom de detresi respiratorie I moftalitatea perinatald datorat!5: malformaliilor fetale, jos inserati insuficienta cervicali, sepsis, placenrta r sarcinile mutiple (firi diferente semnificative fald de lotul de control), apdrute dupi tratament pentru fertilitate: induclia ovulatie, stimulare ovariani, FIV - cauza cea nnai impoftantd de morbiditate perinatali r insuficienta placentari sugeratd de prezenta: - DZ gestational, dar absenfa nracrosomiei - asociatiei PCOS+ pre-eclamsie/+HTA(rnai ales la cele cu nagtere prematuri) I sarcinile cu feti obtinufi prin FIV : HTA, cezariarnd, ATI neonatal, feticu Gmn PCOS se asociazdcu cregtereamorblditdlii gi probleme de sdndtate pe termen lung, pe l6ngd infertilitate. Riscurilese ertind asupra sarcinii gi determind complicafiineonatale

inetnrnREA iN uAnsri n FEMETLnR TNFERTTLE ANUVOL(TTORII CUSOPSEASOCIAZI

cu rMB uuiriTtnrn FERTrLrriTrr

. nivel androgeni gi LH scizut . scddereanivel inhibina B si hormon anti-mullerian (AMH) . sciderea nivel inhibina B maturizare foliculari mai bun5, cicluri regulate gi * ovulatorii . numir scizut de foliculi ' regularizarea menstrelor (cresc6nd de la 40,60/o in grupul30-35 ani,la looo/o grupul 51-55 ani) . obtanerea unei sarcini spontan (cazul a trei femei cu v6rste de 39t 40 1/zgi 36 ani, diagnosticate 9i tratate pentru SOp, care au rdmas insircinate dupli 5 ani de la intreruperea tratamentului de inducere)

19

20

The Thssaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOSConsnsus Workshop Grcup* March 13, 2007, rhssatoniki, creece

on infeftility treatment relatedto polycysticovary syndrome 9onsensus

Concluzii:
r inaintea inceperii tratamentutui consiliere preconceplionali

r r A doua linie: gonadotrofine exogene sau chirurgie laparoscopicd , ovariani r A treia linie: FIV r gonadotrofinele se asociazi cu risc de sarcini multiple r chirurgia este eficientS < 5oo/odin cazuri, necesitiind medicalie de inductie a ovulatiei I Metformin - restrictionat la persoanele cu intoleran!5 la glucozi; administrarea de rutini in inducerea ovulaliei nu este recomandati r Date insuficiente incd recomandi utilizarea inhibitorilor de aromatazi pentru inducerea ovulatiei

po s Iin u b iin dim rta nra *.'"'Jiifi il,i:IiLli!ffi :JJ:xlll", " Prima linie de tratament: clomifen citrat

- MECANISM METFORMIN DEACTIUNE

r Sciderea productiei hepatice de glucozi prin diminuarea glicogenolizei gi a gluconeogenezei; r Stimularea captiirii musculare a glucozei mediati de insulind; r Cregterea utilizdrii splanhnice a glucozei; r Scdderea absorbtiei intestinale a glucozei; r Inhibitia lipolizei gi sciderea nivelelor de acizi gragi liberi urmatii de ameliorarea ciclului Randle; r Mecanismelecelulare ar fi: - Cregterea legdrii insulinei de receptori; - Stimularea activititii tirozinkinazei Rc insulinici; - Amplificarea transportului celular al glucozei prin activarea transportorului GLUT-4; - Cregterea activititii glicogen sintetazei.
H4ncu N. ti @/ab., 2002

21

- EFECTE METFORMIN SUPLIMENTARE

r Tratamentul cu Metformin se insolegte de: - J insulinemiei; - J testosteron liber, total, androstendion; -JLH;

- t sHBG;

- I IGFBP-1cu IGFl disponibil J lesuturilor periferice. r Efecte - independente de modificarea G corporale; - datorate scdderii nivelului insulinei circulante, r Pe termen scult - efecte reduse asupra manifestdrilor tegumentare ale hiperandrogeniei: - ameliorarea leziunilor de acanthosis nigricans; - I acneea cu L4o/o- efect redus; - nu influenteazi hirsutismul' De Leo $icotab.2oo3

METFORMIN REPRODUCTIVA 9I FUNCTIA

r Restabilirea ciclurilor, cicluri ovulatorii; r Ovulatie spontani 9i indusi de clomifen citrat - I de g-10 ori

r tn cazul tratamentului cu inductori de ovulafie,tratamentut cu metformin reduce:- rata de hiperstimulare - risculsarcinilormultiple r Reducerata de avort spontan(73o/o-t0o/o)
r Cregtere semnificativi a glycodelinei circulante glycodelina - concentratia ei reflect5 funcJia endoteliald - inhibi rdspunsulimun endometrial fal5 de embrion; - 1 la pacientii trataSi cu metformin de 15 ori. r Jrezistenlei afterelor spiralate de la nivelul uterului favorizeazd impla ntarea embrion ulu i gi menli nerea sarcinii; r Metformin in sarcini - 1 prevalenla DG de 10 ori.
Glutrk Cl 5i cotab., 2000

De Leo fi m/ab., 2003

BottonAE 5i co/ab., 19A7

De Leo ti cotab., 2003

22

The Journal ofClini@lEndcrinology& lvletabolism Vol.92, No 7 2453-2461 Copyright O 2007 by The Endocrine Society

Gomparisonof Ethinyl-Estradiol Plus cyproteroneAcetate yersus MetforminEffects on classic MetabolicGardiovascular Risk Factorsin women with the polycystic ovary Syndrome

r 44 femei cu PCOS r tratate cu Metformin (850 mgxzlza) sau Diane 95,24 saptdm6ni r s-a urmirit hiperandrogenismul, profilul lipidic, test de toleranl6 la glucozd la inceput, 12 siptimdni 9i 24 siptdmAni r Diane 35 reduce hirsutismul 9i nivelul de androgeni, comparativ cu Metformin r reglarea menstruatiei sub Diane 35 la toate pacientele, comparativ cu 50o/osub Merformin r Apolipoproteina A Ei HDI- cresc sub Diane 35; Metformin nu infl uenteazd profilul lipidic r indexul de insulini se modifici sub Metformin, nu gisub Diane 35 Diane 35 superior Metformin in controlul hiperandrogenismului gi regldrii menstrualiei in PCOSgi, nu se asociazd cu inrautdlirea profilului de risc metabolic Ai cardiouascular

CLOMIPHENE, METFORMIN, OR BOTHFORINFERTILITY IN THE POLYCYSTIC OVARYSYNDROME

- CC+ placebo - Metformin + placebo - Ambeletimp de 6 siptdm6ni Rezultate: - Sarciniviabile 22,5o/o (47 din 229) sub Clomifen - 7,2o/o (f5 din 208) sub Metformin - 26,80/o (56 din 209) sub ambele - Sarcini multiple: - 60losub Clomiifen - 0olosub Metformin - 3,lo/o sub ambele - Avofturi spontane de trim I - nu diferd semnificatlv - Rata de conceptiela cele care ovuleazd:2!,7 o/osub Metforminl 39,5o/o sub Clomifen; 460/oambele clomifen este superior Metformin pentru a obline o sarcind cu fit viabil la femeile infertile cu pCOS,degi sarcina multipli este o

r Studiu: 626femeiinfertile cu pCOS careau primit:

23

PACIENTELE CARENU DORESC SARCTNT I

r Medroxiprogesteron 5-10mg , t}-tfzite/tund - Impiedici proliferarea anormatia endometrului - Nusuprim5 secretia excesivd de androgeni ovarieni r COC - Contraceptie
- Previnproliferarea endometrului - Normalizeazdciclurile menstruale - Tratamental hirsutismului acneei 9i

HTRSUTTSMUL $r ACNEEA
r COC
- De electie pentru formele moderate - Sunt utile preparatecare conlin progesteronfdrd activitateandrogenicd sauchiar antiandrogeni (ciproteron acetatul) - Estrogeniidetermindsupresiagonadotropinelor, stimuleazdsecretiade SHBG, reduc secrelia suprarenald de androgeni (1/3din pacientele cu SOpar suprarenalieni) 9i excesde androgeni - DHEAS se reduce3o-600/o - sunt necesare minim 3 cicluriterapeutice pentru oblinerei unor valori hormonale redusestabile - Se reducevolumulovarian - Efectfavorabil posibil asuprafertilitdlii ulterioare

24

HIRSUTISMUL SI ACNEEA
r ANTIANDROGENII Interferi cu androgenii _la nivelul fesutului tintd prin blocareaunor sistem-e enzimaticesau 6 receptoriiorpentru androgeni
Cel mai folosit antiandrogen din Europa Steroid derivat din 1TOHprogesteron Efect centra I a ntigonadotropic Efect antiandrogenic la nivelul lesutului linti Cregte metabolismul hepatic al androgenilor prin induclie enzimatici Are efect progesteronic pe termen lung Cel mai frecvent se utilizeazi in cadrul COC L00mglzi, doza se poale reduce_lafiecare 3-lunicu 25 mg dupi a meliorarea simptomatologiel Trebuie intreruptd administrareacu minim 3 luni inaintea unei sarcini (este lipofilic) RA : _cregtere in greutater-sciderea libidoului, migrene, greatS, hepatotoxicitate la doze maritimp inbehingat

r Ciproteronacetatul

HIRSUTISMUL SI ACNEEA
TANTIANDROGENII
I Spironolactona
- Antagonist aldosteronic -Se leagd competitiv de receptorii androgenici - 50-2o0mg lzi (in medie 100mg/zi) - efect bun in 7so/o din cazuri la 6luni - R/Agastrointestinale, iregularitSli menstruale, menoragii, rareori h i potensiune, h i perpotasemie in-cazul funcfiei renale aiterate

Flutamida

-dgent nesteriod cu efecte periferic antiandrogenic -date recente arata ca ar putea fichiar inhibitori ai sintezei androgenilor 9i sd determine metabotizarea lor in metabolifi inactivi - 250m9 de trei ori pe zi reduce hirsutismul in 3 luni -efect mai bun sau similar spironolactonei -cel mai rapid antiandrogen privind reducerea diametrului firului de pir - RA : grea!5, vdrsdturi, afectare hepatici

25

gr ACNEEA HTRSUTTSMUL
r ANTIANDROGENII r Finasteridele
-Agent competitiv enzimatic care nu se leagd de receptorii androgenici -Blocheazi conversia testosteronului in DHT (mai potent) - Reduce DHEAS cregte nivelul testosteronului 9i - Efect similar spironolactonei flutamidei dar cu cea mai lent5 9i instalare a efectului -Smglzi Proscar

r Agonigtiide GnRH
- Dupd 6 luni de tratament reducerea pilozitifii 9i scSderea seboreei este prezentd in majoritatea cazurilor -RA impoftante legate de menopauza indusd medicamentos -Asocierea cu administrarea de estrogeni reduce aceste inconveniente 9i permite o duratd mai mare de tratament

gI HrPERI oBEZTTATEA NSU LrNEMIA

SCADEREA IN GREUTATE
r Determini reaparitia spontand a menstruafiei 9i reducerea nivelului androgenilor r Reducerea BMI cu doar 7o/odre efecte benefice r Asociati cu exercitii fizice reduce nivelul insulinei la femeile cu DZ tip II r Eficiengi maximi in cazurile de obezitate centrald (care au gi nivele crescute de LH, androstendion, insulinS, TG gi LDL redus) r Frewenta 9i pulsatiile LH nu par a fi modificate de sciderea in greutate r La pacientele la care se restabilegte ovulalia prin scddere in greutate valorile LH gi insulinei sunt semnifiicativmai reduse dec6t la cele care rimin anovulatorii r Degi este evident ci insulina revine la valori mai mici odatd cu scdderea in greutate, este evident ci vatorile sale ta femeile cu SOP rimAn peste normal prin secregieinadecvati pancreaticd

26

OBEZITATEA 9I HIPERINSULINEMIA
MEDICAMENTELE ANTIDIABETICE
r Sunt agenti care reduc nivelul insulinei prin cregterea sensibilitdtii la insulind

r Metformina
- suprimii gluconeogeneza hepatici, ceea ce reduce insulinemia - determini 9i scidere in greutate - 50omg de 3 ori/zi pe termen lung - ameliorarea anomaliilor menstrualein 50o/odin cazuri - reduce hiperinsulinemia hiperandrogenemiachiar gi 9i independent de modificarea BMI - cregte rata sarcinii prin asociere cu CCla pacientele la care s-a inregistrat rezistenta la CC - RA: gastrointestinale, gust metalic, acidozi lacticd

I Troglitazona
- Produs recent apdrut, cu reaclii adverse mai reduse - efect dependent de doza (1S0,300, 60omg/zi)

TNDUCEREA OVULATTET tn SOp

r CLOMIFENCITRATUL r GONADOTROPINE r AGONI$TI DE GnRH r ANTAGONI$TI DE GnRH

27

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SOP

. L972 - PALMER9r coHEN au facut primele incercdri de biopsie perlaparosrcopici r Laparoscopia este in prezent metoda de electlie

1. Electrocauterizarea
r Punctii multiple folosind microelectrocauterul - rata ovulaliei 92o/o,a sarcinii 620/ogi a avoftulrui 15olo - 4-5 punctii pe fiecare ovar, te 4-5 secunde cu 4O-5OW r cu forcepsul de biopsie -rata sarcinii 31,goloin decurs de 1 an r Cauterizarea cu foarfeca r Cauterizareaunilaterali r Incizii la suprafala ovariani

2. Laserdrilling
r LaserCO2argon sau yAG r 5-8 cauteriziride S-l0mm lungime9i 4mm ad6ncime I Ovufatiein 5O-7Oo/o din cazuri9i a sarcinii60r%o

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SOP

r Nu este de prima intengie in sop dar poate fi rutiri in cazul rezistentei la CC sau gonarCotropine r Nu existd diferente intre nivelele hormonale artepacientelor care au raspuns sau nu la aceastd terapie r Mecanismul prin care se restabilegte ovulagia rdm6ne neclar - Reducerea nr. de celule tecale 9i deci secreiliade androgeni - Efect asupra feedback-ului hipotalamo-ovarian _ cauterizarea unilaterali este urmati de restabilirea funcfiei normale a ambelor ovare - rnjuria locald ovariani descarci o cascadd de factori locali care are ca rezultat intreruperea cercului vicios fiziopatologic - Se reduce nivelul de androgeni secundar sr:iderii Lh, se amelioreazi hirsutismul - Sensibilitatea la insulini ramdne nemodificatd

2B

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

r ALTECAUZEDE HIPERANDROGENISM

r SINDROMCUSHING

29

COMPLICATII
r Netratat, SOPevolueazapina la menopauza r Risccrescut pentru boli cardiovasculare prin asocierea cu un profil lipidicde risc (LDLcrescut,HDL redus) r Risccrescut de HTA r Cancerul de endometru
- Risc de trei ori mai mare - Anovulafie cronici - exces estrogenic - Exces de IGF -I care sunt mediatori ai efectelor estrogenilor 9i progesteronului la nivelul endometrului - Terapia cu progesteron reduce semnificativ nivelul IGF -I tDZ - Apare la v6rste mai micidecdt in populagiagenerald - 3Io/o din SOP au intolerangi la glucozi - 7,5o/oau DZ tip II

30