HIRSUTISM

DEFINITIE
Reprezintă dezvoltarea excesivă a pilozităţii, care
depăşeşte ca intensitate şi areal de distribuţie
regiunile topografice de dezvoltare normală.
Hirsutismul semnifică încărcarea organismului cu
androgeni în exces.
Firul de păr care se dezvoltă sub acţiunea hormonilor
androgeni este gras, lucios, lipsit de elasticitate,
viguros şi rezistent la smulgere, ondulat sau creţ.
 Pilozitate facială de tip masculin
 Pilozitate prezentă facial, periareolar, presternal
 Hirsutism la nivelul liniei albe şi pe membrele
inferioare
 Clasificare
Hirsutismul poate fi:
 idiopatic sau constituţional (prin scăderea
pragului de receptivitate a foliculului pilos);
 iatrogen - medicamentos (prin administrarea
de androgeni exogeni);
 prin exces de androgeni endogeni - de origine:

- ovariană:
- tumori ovariene;
- sindromul ovarelor polichistice.
- corticosuprarenală:
- sindromul adrenogenital congenital;
- tumori adrenale secretante de androgeni.
Investigatii paraclinice

 dozări ale androgenilor plasmatici

(testosteron, dehidroepiandrosteron,
androstendion) şi ale metaboliţilor lor
urinari (17 cetosteroizi urinari şi 3
fracţii)
 investigaţii imagistice (ecografie,
tomografie computerizată pentru
evidenţierea unei eventuale tumori
suprarenale sau ovariene).
Tratament

 local (cosmetic),
 etiologic (extirparea tumorii ovariene
sau adrenale)
 medicamentos (cu antiandrogenice de
tipul Ciproteronului acetat, Flutamidei,
Spironolactonei).
SINDROMUL OVARULUI
POLICHISTIC
Sindrom lezional morfopatologic si
biologic ovarian cu dereglarea majora
pana la suspendarea functiei normale
ovariene si substituire progresiva de
valente de organ masculinizant al
ovarului.
Descris de Stein-Leventhal
Tablou clinic:
Sindromul de androgenizare - cuprinde următoarele
elemente:
 morfotip caracterizat prin:
 torace bine dezvoltat, cu umeri largi, bazinul
îngust,
 musculatura uneori bine dezvoltată,
 panicul adipos cu distribuţie androidă
 tegumente groase şi seboreice, acnee şi
comedoame pe faţă şi torace
 virilizarea vocii
 virilizarea organelor genitale externe: hipertrofie
clitoridiană, hiperpigmentare a labiilor
 virilism pilar – reprezintă elementul semiologic cel
mai izbitor, prin dezvoltarea la femeie a unei
pilozităţi evocând caracteristicile cantitative,
calitative şi de distribuţie ale pilozităţii masculine.
Tablou clinic:
 Sindromul de insuficienţă ovariană
Dacă sindromul survine în timpul pubertăţii, sexualizarea
pubertară va fi deficitară: sânii nu se dezvoltă sau se dezvoltă
insuficient, organele genitale externe pot rămâne infantile iar
menstrele nu apar – amenoree primară.
Dacă sindromul apare postpubertar, va avea loc un proces de
defeminizare cu involuţia sânilor, a organelor genitale externe,
diminuarea volumului uterului şi vor apare tulburări de ciclu
menstrual (spaniomenoree, amenoree secundară) şi
sterilitate.
Într-un număr relativ mic de cazuri se constată galactoree uni-
sau bilaterală, spontană sau provocată.
 Sindromul psiho – comportamental – constă în apariţia
tulburărilor de tip nevrotic-depresiv ( consecinţă a
complexelor de frustare, de inferioritate) şi a tulburărilor de
psiho- androgenizare ( de tip agresivitate, combativitate, etc).
Investigaţiile paraclinice în SOP

1. Androgenii - crescuţi
- Testosteronul plasmatic total: 50 – 150 ng/ml
(maxim 200 ng/ml), normal se afla sub 100 ng/ml.
Testosteronul total poate avea insa si valori
normale.
- Testosteronul plasmatic liber creste de la 1% la 2%
din testosteronul total datorita scaderii SHBG.
- 3 androstendiol glucuronid plasmatic (metabolit al
DHT care reflecta activitatea 5 reductazei ) normal
sau usor crescut.
- Androstendionul moderat crescut.
- DHEA – crescut la 50 % dintre femeile cu SOP
- 17 cetosteroizii urinari crescuti.
- 17 cetosteroizii 3 fractii: A+E crescut.
 Investigaţiile paraclinice în SOP
2. Gonadotropii:
- LH crescut (ca frecventa si amplitudine a pulsatiilor): 10 – 20% dintre
pacientele cu SOP au valori normale ale ale LH.
- FSH normal sau usor scazut.
- Raportul LH/FSH > 2,5.
3. Estrogenii:
E2 are valori corespunzatoare celei din faza foliculara precoce si mijlocie
E1 are valori crescute. 17 hidroxiprogesteronul normal sau usor crescut.
4. Progesteron:
- Progesteronul plasmatic si CPG au valori scazute.
- 17 hidroxiprogesteronul normal sau usor crescut.
-Testul cu progesteron este pozitiv (testul apreciaza statusul estrogenic la
femeia cu amenoree).
Mucusul cervical este scazut cantitativ sau absent, fara filanta, fara
cristalizare in feriga.
Examenul citovaginal (care reflecta actiunea estrogenilor plasmatici pe
receptorul vaginal)evidentiaza valori mici ale indicelui acidofil si picnotic.
Curba temperaturii bazale confirma lipsa ovulatiei.
Investigaţiile paraclinice în SOP

5. Alte investigaţii hormonale:

Insulina plasmatica este normala sau crescuta iar
raspunsul sau in cadrul TTGO este crescut.
Hiperinsulinemia, consecinţă a creşterii rezistenţei
la insulină, este identificată la 40-70% dintre
pacientele cu SOP indiferent de BMI. Rezistenţa la
insulină este mai frecventă şi mai accentuată la
pacientele cu BMI  25, şi depinde deasemenea de
tipul dispoziţiei ţesutului adipos .
SHBG are valori scazute.
IGF-BPI are valori scazute.
Prolactina este crescuta la 20 – 30% dintre femeile cu
SOP.
GH normal sau usor scazut si are raspuns scazut la
GHRH.
 Investigaţiile paraclinice în SOP
Investigaţii imagistice:
1. Ecografia utero-ovariană – aspect caracteristic.
- mărirea bilaterală (sau unilaterală) de volum;
- > 10 chisturi periferice, subcapsulare;
- stroma hipertrofică, densă;
- capsula îngroşată.
2. Celioscopia cu biopsie ovariană – aspect
macroscopic caracteristic al ovarului – capsula
alb-sidefie, groasă, formaţiuni chistice
numeroase diseminate în corticală, stromă
proliferată cu citoarhitectonică modificată,
luteinizarea celulelor tecale şi stromale.
Diagnostic pozitiv:

- elemente clinice:
- semne de hiperandrogenism (hirsutism,
acnee, seboree, elemente de virilizare);
- tulburări de ciclu menstrual:
bradi/spaniomenoree, amenoree,
oligomenoree, sângerări uterine
disfuncţionale;
- infertilitate;
- obezitate.
Diagnostic pozitiv:

-elemente biologice şi hormonale:

- valori serice crescute ale LH-ului bazal şi la
stimularea cu GnRH;
- valori crescute ale raportului LH/FSH;
- valori serice şi urinare crescute ale androgenilor
ovarieni (androstendionul şi testosteronul) şi
corticosuprarenali (dehidroepiandrosteronul sulfat);
- valori crescute ale insulinemiei bazale sau răspuns
crescut la administrarea orală de glucoză;
-valori serice scăzute ale SHBG (sex hormone-binding
globuline).
Diagnostic pozitiv:

-elemente anatomice (ovariene):

- mărirea bilaterală (sau
unilaterală) de volum;
- > 10 chisturi periferice,
subcapsulare;
- stroma hipertrofică, densă;
- capsula îngroşată.
Diagnostic etiologic:

 Manifestările clinice sunt consecinţa disfuncţiei

hipotalamo-hipofizare cu alterarea pulsatilităţii
GnRH, creşterea tonică a secreţiei de LH şi
hiperstimularea stromei ovariene cu secreţie
excesivă de androgeni (cauza sindromului de
virilizare şi a atreziei foliculare) şi anovulaţie cronică.
 Parte din androgeni sunt transformaţi prin
aromatizare în estrogeni, cu apariţia unui
hiperestrogenism necontracarat de secreţia de
progesteron ceea ce duce la hiperplazie
endocmetrială şi displazie mamară.
 SOP reprezintă deci asocierea hiperandrogenismului
cu anovulaţia cronică.
 Diagnostic diferenţial:
Al amenoreei şi anovulaţiei – cu alte cauze de insuficienţă
ovariană
Al hirsutismului – cu:
 Hirsutismul idiopatic – constituţional
 Hirsutismul medicamentos – după androgeni, progestative,
danazol, metirapon
Endocrin:
A,corticosuprarenal:
 sindrom adrenogenital congenital
 sindrom Cushing
 tumori de reticulată
B. ovarian:
 SOP, hipertecoză, formele asociate cu acanthosis nigricans
 tumori ovariene secretante de androgeni
 sarcina (luteom) sau menopauza (modificarea raportului A/E)
Evoluţie: anovulaţie cronică cu
infertilitate permanentă.
Complicaţii:
 hiperplazie endocmetrială, carcinom
endometrial
 carcinom mamar.
Tratament:

Obiective:
combaterea excesului androgenic
restabilirea ritmului menstrual
tratamentul infertilităţii
 Tratament
I Antiandrogeni folositi cu scopul de a scadea sinteza sau
actiunea androgenilor.
1.Cyproteron acetat
Androcur care conţine 10, 25, 50 mg de cyproteron acetat pe tableta, in
terapia intermitentă cu 10 – 100 mgzi intre zilele 5 şi 14 ale ciclului
menstrual, sau
Diane 35, în asociere cu estrogeni (etinilestradiol). Diane 35 conţine 35 g
etinilestradiol şi 2 mg cyproteron acetat pe tableta. Contraceptiv estro –
progestativ care are in plus şi urmatoarele efecte:
Durata tratamentului cu Diane 35 este de regula 12 luni, reapariţia
fenomenelor de hiperandrogenism este variabila şi numai parţial
corelată cu durata tratamentului, în general după 9-12 luni sau 2 ani.
Mod de administrare: 1 cp/zi din prima zi a ciclului menstrual, timp de 21
zile pe luna, pauza 7 zile apoi se reia.
Antiandrogenice
 2. Spironolactona este un antagonist aldosteronic si
antiandrogen puternic
 3. Flutamida, antiandrogen pur, fără alte efecte hormonale,
acţioneaza prin inhibarea captării tisulare si legarii
testosteronului si dihidrotestosteronului de receptori.
 4. Ketoconazolul: antifungic şi antiandrogen prin actiune
inhibitoare pe sistemul enzimatic P450 determinând scăderea
sintezei de androgeni şi glucocorticoizi.
 5. Finasterida : azosteroid ce acţionează inhibitor pe 5-
reductază, reducând concentraţia de dihidrotestosteron în
plasmă şi tesuturile androgen dependente.
 6. Cimetidină : blocant al receptorilor H2 şi al receptorilor
androgenici. Se poate utiliza in doze de 200 – 300 mg/zi, dar
are multiple reacţii adverse.
II. Contraceptivele orale
estroprogestative.
Tratamentul are ca efecte:
 cicluri menstruale regulate
 scăderea volumului ovarian,
 rebound hipotalamo – hipofizar la întrerupere, cu stimularea
ovulaţiei.
Conţin ca estrogeni: etinilestradiol, iar ca progesteronice:
 derivaţi de 19-norestrosteron (levonorgestrel, norethindron,
etc.)
 derivaţi de progesteron (desogestrel, didrogesteronă).
Sunt indicate la paciente cu SOP fără elemente severe de
virilizare dar cu bradi sau spaniomenoree, scăzând riscul
metroragiilor severe şi al cancerului endometrial.
Contraceptivele orale
estroprogestative.

Contraindicaţii:
 afecţiuni vasculare de tip embolic in antecedente,
datorită efectului procoagulant,
 HTA severă (cresc tensiunea arterială prin creşterea
activităţii reninice a plasmei),
 afecţiuni hepatice, hepatom benign sau malign
(creste riscul de sângerare al acestora),
 porfiria,
 hiperlipoproteinemia, diabetul zaharat,
 cancer mamar, endometrial cervical,
 fibrom uterin, endometrioză, sângerare vaginală
nediagnosticată
Alte medicatii
Superagoniştii de GnRH: determină supresia secreţiei hipofizare
de gonadotropi dupa ce o cresc în prealabil, prin
desensibilizarea receptorilor pentru GnRH.
 Se produce astfel scăderea secreţiei de hormoni ovarieni cu
nivele serice ca în postmenopauză (castrare chimică).
 Pot fi administraţi subcutanat sau intramuscular, zilnic sau
lunar (preparate depozit), fie singuri fie asociaţi cu
contraceptive estroprogestative, în general timp de 6 luni.
 Tratamentul este foarte costisitor.

Inducerea ovulaţiei
 Clomifen citrat (Clostibegyt, Clomid, Clomifen): compus
nesteroidian cu efect slab estrogenic dar şi antiestrogenic la
nivel hipotalamo – hipofizar, unde impiedică estrogenii
plasmatici să realizeze acţiunea de feed-back negativ. Va
rezulta o descărcare de GnRH si gonadotropi cu stimularea
foliculogenezei, hormonogenezei şi ovulaţiei.
Inductori de ovulatie
Preparate gonadotrope
 HMG (Humegon, Pergonal) obţinut din urina femeii
în postmenopauză, conţine în proporţii egale FSH şi
LH.
 FSH pur (Puregon 50, 100, 150 UI pe fiolă) a cărui
administrare este mai bine justificată din punct de
vedere patogenic.
 HCG obţinut din urina femeii gravide. Are acţiune
de LH. Se foloseşte în doză de 5000-10000 UI
injectabil i.m.- doză unică pentru inducerea
ovulaţiei după o prealabilă foliculostimulare cu HMG
din ziua a doua a ciclului menstrual timp de 10 zile
câte 150-375 UI/zi.
Inductori de ovulatie
Agoniştii de GnRH.
 Se folosesc la femeile cu SOP fără răspuns
la clomifen citrat sau FSH – LH.
Desensibilizarea prealabila cu GnRH creşte
şansele de ovulaţie, care oricum se
situează între 20-100%.
 Se pot administra subcutan sau intravenos
(eficacitate crescută) în doze de 25-100
ng/kgc (i.v.) sau 200-400 ng/kgc (sc.) pe
puls, cu un puls la 90 minute.
2. Tratamentul chirurgical al
infertilităţii
Se indică în cazurile care nu au răspuns la terapia
medicamentoasă şi urmăreşte eliminarea unui
număr cât mai mare de chiste şi stromă ovariană
determinând astfel scăderea nivelului de androgeni.
Metode:
 rezecţia cuneiformă bilaterală, metodă imaginată de
Stein şi Leventhal,
 decorticare parţială bilaterală a ovarelor care constă
în decalotarea plan convexă a 1/3 – 1/2 din
suprafaţa ovarelor.
 electrocauterizarea laparoscopică a suprafeţei
ovarului (drilling), cu efecte comparabile cu cele ale
decorticării.
Medicatii asociate

 Tratamentul hiperprolactinemiei
 Tratamentul hiperinsulinemiei
 Tratamentul cu hormoni tiroidieni
 Tratamentul complicatiilor metabolice
 Tratamentul cosmetic