SINDROMUL ADRENOGENITAL

Definitie
Sindromul adrenogenital se caracterizeaza prin secretia anormala (cantitativ si calitativ) de
hormoni andogreni de provenienta suprarenala. Se cunosc doua aspecte ale sindromului, si
anume: forma congenitala si forma dobandita sau capatata.
Cauze
Hiperplazia suprarenaliana congenitala sau sindromul adrenogenital reprezinta un grup de
afectiuni cu transmitere autozomal recesiva cauzate de deficitul uneia sau mai multor enzime
implicate in sinteza normala a steroizilor din cele trei clase hormonale principale:
mineralocorticoizi (aldosteron), glucocorticoizi (cortizol) si hormoni sexuali. In toate formele exista
scaderea productiei de cortizol ceea ce conduce la o sinteza crescuta de ACTH hipofizar;
stimularea excesiva a suprarenalei determina hiperplazie asociata cu hipersecretie de steroizi si
de metaboliti ai acestora proximal de defectul enzimatic.
Manifestarile clinice variaza in functie de localizarea defectului enzimatic in calea biochimica a
steroizilor suprarenalieni si de gradul deficientei.
In timp ce persoanele cu un defect enzimatic partial pot avea o simptomatologie redusa
prezentand cel mai adesea un tablou clinic sugestiv pentru sindomul ovarelor polichistice, cele cu
defect sever pot manifesta insuficienta suprarenaliana acuta cu pierdere de sare, ambiguitate
genitala si virilizare (de la forme usoare pana la masculinizarea completa a organelor genitale
externe a fetilor de sex feminin XX).
Tinand cont de severitatea manifestarilor clinice, sindromul adrenogenital poate fi impartit intr-o
forma clasica (severa, cu debut neonatal) si o forma non-clasica (criptogena, cu debut tradiv), La
randul sau forma clasica este subdivizata in varianta asociata cu pierdere de sare si in cea fara
pierdere de sare (varianta virilizanta simpla).
Hormonii corticosuprarenalieni sunt derivati steroizi sintetizati din LDL-colesterol furnizat
suprarenalelor si captat de receptori specifici. StAR asigura transportul acestuia prin membrana
mitocondriala externa in vederea initierii cailor de sinteza a steroizilor. Enzimele care afecteaza
biosinteza cortizolului sunt: P450SCC (defect la nivelul StAR), 3-hidroxisteroid dehidrogenaza,
21-hidroxilaza, 11-hidroxilaza si 17-hidroxilaza.
Deficitul de 21-hidroxilaza constituie cea mai frecventa cauza de sindrom adrenogenital, fiind
responsabil de aproximativ 90-95% din cazuri. Enzima este localizata in reticululul endoplasmatic
mitocondrial si catalizeaza conversia 17-OH progesteronului in 11-deoxicortizol, precum si cea a
progesteronului in deoxicorticosteron (DOC). Astfel, deficitul de 21-hidroxilaza conduce la niveluri
crescute de 17-OH progesteron in ser si de valori crescute de pregnanetriol si 17-OH progesteron
in urina. Acesti precursori sunt suntati catre calea care conduce la o productie excesiva de
androstendion si testosteron, cu virilizare consecutiva. In acelasi timp se inregistreaza scaderi
variabile ale nivelurilor de DOC, 11-deoxicortizol, corticosteron, cortizol si aldosteron.
Exista o relatie stransa intre corticosuprarenala si medulosuprarenala. In deficitul clasic de 21hidroxilaza a fost descrisa displazia medulosuprarenalei si scaderea productiei de catecolamine.
S-a sugerat ca gradul afectarii suprarenalei ar putea constitui un marker pentru severitatea
sindromului adrenogenital.
Simptome

Sindromul adreno-genital congenital este provocat de o hiperplazie a glandelor suprarenale.

Chiar inainte de nastere, suprarenalele secreta o cantitate anormala de hormoni androgeni. De
aceea, fetii de sex feminin se nasc cu anomalii ale organelor genitale de tip masculin, realizand
starea de intersexualitate. Exista diverse grade de masculinizare a organelor genitale, mergand
de la forme usoare pana la masculinizarea completa, cu uretra peniana. La baieti, sub influenta
hormonilor androgeni se produce dezvoltarea precoce a caracterelor sexuale. De la 2 4 ani
apare parul pubian, se dezvolta penisul si prostata si apar erectii. Testiculele raman insa mici.
Manifestarile sunt insotite uneori de semne mai mult sau mai putin severe de insuficienta
suprarenala.

Informa dobandita sau capatata, virilizarea la fete apare dupa nastere. Ea se dato-reste unei
tumori sau hiperplazii a suprarenalelor. Organele genitale pot fi normale la nastere. Cu timpul
insa, clitorisul se hipertrofiaza, apare parul pubian, vocea se ingroasa, iar cresterea in inaltime,
datorita excesului de hormoni sexuali, se accelereaza. Dozarile hormonale arata valori crescute
ale 17-CS urinari.
Diagnostic
Diagnosticul clinic presupune prezenta de antecedentele familiale, anamneza va incerca sa
depisteze diferite anomalii la alti membrii din familie, infertilitate, transformari neasteptate la
pubertate, ce pot sugera o maladie genetica cu debut tardiv, moartea prematura a copiilor,
ingestie de toxice, medicamente in special administrate in primul trimestru de sarcina, etc. Alte
aspecte urmarite: nanismul sexual (inchiderea precoce a cartilajelor de crestere) iar la adult:
hirsutism (aparitia pilozitatii in zonele androgen- dependente), virilizare la femeie, cu dezvoltarea
caracterelor secundare, amenoree, regresia caracterelor secundare feminine, infertilitate la
barbat.
Diagnosticul de laborator:
nici o gonada palpabila: cariotip, 17-OH progesteronul, 11-deoxicortisolul plasmatic
o gonada palpabila: cariotip, HCG test, biopsia gonadica, ultrasonografia pelvina, laparotomia
doua gonade palpabile: cariotip, HCG test, testosteronul, dihidrotestosteronul,
dihidroepiandrosteronul, zilele 0 si 4,;
ionograma serica/urinara,
nivele de receptori androgeni
uretrografii, CT, RMN, teste dinamice de supresie (dexametazona), stimulare cu ACTH.
Adesea se impune diagnosticul diferential cu: intersexualitati, hirsutismul idiopatic, ovarian,
iatrogen (anabolizante), pubertate precoce. In evolutie cele mai importante pot fi problemele
psihologice datorate ambiguitatii sau virilizarii organelor genitale externe.
Diagnosticul de sindrom adrenogenital prin deficit de 21-hidroxilaza este stabilit prin determinarea
cantitativa a hormonilor steroizi si a precursorilor acestora. Programele de screening neonatal
instituite in multe tari, care constau in masurarea nivelului de 17-OH progesteron in spoturi de
sange recoltate pe hartie de filtru au scopul de a identifica nou-nascutii cu forma clasica de deficit
de 21-hidroxilaza deoarece instituirea precoce a tratamentului minerolocorticoid/glucocorticoid
poate preveni aparitia crizelor severe de pierdere de sare.
Tratament
In cazurile usoare se administreaza Cortizon acetat sau Prednison, care determina normalizarea
sexualizarii. Cand exista malformatii importante ale glandelor genitale, acestea se corecteaza
chirurgical. In forma severa de sindrom adreno-genital, care se manifesta de la nastere cu
pierderi importante de sodiu, datorita lipsei de hormoni suprarenali, se administreaza cortizon,

hormoni mineralocorticoizi (preparatul ADC sau acetat de dezoxicorticosteron) si se fac perfuzii

cu solutii saline. Daca sindromul este provocat de o tumoare suprarenala, se procedeaza la
extirparea chirurgicala a acesteia. De cele mai multe ori, aceste tumori sunt de natura maligna.
Tratamentul are ca obiectiv blocarea sintezei excesive de androgeni, iar in forma dobandita,
indepartatea tumorii.
Alegerea sexului responsabilitatea revine intregii echipe si parintilor cu posibilitatea schimbarii
de sex dorita de individ la varsta pubertatii.
Terapia cu hormoni sexuali .
Corticoterapia (prednison 5mg/zi, superprednol 0,5 mg/zi) .
Terapia chirurgicala (corectii chirurgicale, plastii, adrenalectomie unilaterala in forma tumorala.
Consilierea psihologica cu integrarea persoanei in societate.
Intensicarea tratamentului glucocorticoid, cu suprimarea secundara a secretiei de ACTH este
prima alegere la pacientii cu tumori adrenotesticulare, reducand dimensiunea tumorii si
imbunatatind astfel functia testiculara. Totusi, unele studii raporteaza esec terapeutic dupa
intensi carea cortico terapiei si reactii adverse importante dupa tratamentul cu dexametazona de
lunga durata. In plus, este posibil ca acest tratament sa duca doar la o imbunatatire temporara si
rebound dupa scaderea dozei de glucocorticoid.
Cu toate acestea, optimizarea medicatiei, in special la pacientii cu control hormonal decitar, este
foarte importanta pentru a stabili daca cresterea tumorii este reversibila. Angiotensina II poate
stimula cresterea tumorii si de aceea tratamentul cu mineralocorticoizi trebuie si el sa e
optimizat.
Alternativele terapeutice noi includ: mijloace noi, mai ziologice, de livrare a glucocorticoizilor,
inhibitori ai hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) sau inhibitori ai secretiei si actiunii
ACTH, precum si strategii de salvare, cum ar agonisti ai gonadotropin releasing hormone,
analogi anti-androgeni, inhibitori de aromataza si blocanti ai receptorilor de estrogen, multe dintre
aceste medicamente necesitand inca in vestigatii active in sindromul adrenogenital.