Hiperandrogenia i

sindromul ovarelor
polichistice

asist. univ. Voloceai Victoria

 Hiperandrogenia

O dereglare endocrin frecvent;

Prevalena de 5-10%;
Androgenii stimuleaz procesul de
cretere i pigmentare a parului;
Hormonii androgeni la femei
Sursa de androgeni:
Ovarele Testosteron
Androstendion
Dehidroepiandrosteron
(DHEAS)
Suprarenalele DHEAS
Testosteronul - este cel mai important
androgen circulant;
Aproximativ 1% este testosteronul liber;
 De ce femeile au nevoie de
androgeni?
Androgenii au actiune
importanta in organismul
feminin:
-Importanti in producerea de E2
(din ovare si tesutul adipos);
-Responsabili de cresterea si
mentinerea pilozitatii axilare si
pubiene;
-Importanti pentru libido;
Metabolismul hormonilor in
organismul uman
Manifestrile clinice ale
hiperandrogeniei
Hirsutism;
Acnee;
Alopecia androgenic;
Virilizare;
Manifestari clinice ale
hiperandrogeniei
 Hirsutism
Creterea excesiv a poriunii terminale a
folicului pilos;
Marker sensibil al creterii producerii de
androgeni;
Se apreciaz utiliznd un sistem
standartizat scara Ferriman Gallaway;
NB: Prezenta pilozitatii deasupra buzei superioare nu
denota totdeauna cauza de hiperandrogenie, dar ar putea fi
determinata de particularitatile etnice
Scara
 Cauzele hirsutismului
SOP
Tumorile ovariene androgen secretoare;
Sindromul Cushing;
Medicamente;
Obezitate;
Hipotoroidia;
Idioptaic;
 Acneea
Un defect solitar sau chiar o unitate de
disfunctie pilosebaceala;
Primar apar la adolescenti;
Factorii genetici sunt considerati
predispozanti;
 Patogeneza acneei
4 elemente cheie:
-hiperkeratinizare foliculara;
-acumulare de sebum;
-inflamatie;
-prezenta, dar nu obligatorie a
Propionibacterium;
-androgenii joaca un rol de pivot;
 Alopecia
O manifestre caracterizata prin pierderea
parului in special pe scalp;
Factorul ereditar poate fi considerat
predispozant;
Factorii de stres, cresterea nivelului de
testosteron la femei poate provoca
alopecia
 Virilizarea
Dezvoltarea exagerata a caracterelor masculine
ca rezultat al hiperproductiei de androgeni;
Asadar, daca hiperandrogenismul devine extrem,
apare virilizarea;
Simptomele de virilizare includ:
-exces de pilozitate faciala si corporala
-acnee
-voce ingrosata
-masculinitate crescuta
-clitor marit
-glande mamare subdezvoltate
-amenoree
 Hiperandrogenia
Excesul de androgeni pot fi cauzati de:
-dereglari gonadale primare;
-dereglari adrenale primare;
-iatrogene;
In practica:
a. SOP
b. Sindromul Cushing
c. Sindromul adrenogenital
d. Tumori
 Sindromul ovarelor
polichistice -SOP
Stein Leventhal 1953:
- Anovulaie cronic, hirsutism
- Ovare de dimensiuni mari
- Obezitate
Sindrom "O:
- Confuzie ovarian;
- Incapacitate ovarian de perforare;
- Supra-alimentare;
- Hiperproducere de insulin;
 Epidemiologie
Cea mai frecvent patologie endocrin la
femeile de vrst fertil;
5-15 %, dar dependent de factorul etnic:
- Caucazieni-4,8%
- Latini/espanici- 13%
- Afro-americani-8%
Cauz ereditar:
-Prezent la mam-40%;
-Prezent la sor- 35%
Ciclul menstrual n cazul
pacientelor SOP
Efectele hiperinsulinemiei
Micorarea proteinelor de transport
(SHBG);
Creterea androgenilor liberi;
Diminuarea HDL;
Risc de SOP;
Acantosis nigricans;
SOP cu exces de androgeni
n asociere cu hiperinsulinemie - evoluie
grav (nefavorabil);
Hirsutism: 80% din pacientele cu SOP;
Acnee: la 20% din pacientele cu SOP;
Alopecie androgenic: la 10% din
pacientele cu SOP;
SOP: asociere dintre
factoriii fenotipici i
factorii genetici

Factorii de
mediu

Factorii genetici Factori genetici

(ereditari) modificai
 Sindromul ovarelor
polichistice
Cantitatea de androgeni secretai zilnic este crescut n
cazul SOP;
Anovulaie cronic;
Dereglri de ciclu menstrual;
Hirsutism(dar virilizare este absent);
Infertilitate;
Acantosis nigricans;
Mecanismul - cresterea stimulaiei LH
- insulinorezisten
USG- Creterea volumului ovarian > 10 ml
Prezena a 12 i mai muli foliculi /ovar, diamtetrul 2-
9mm.
 Definiia SOP
Criteriile Hiperandr Oligo/ame Criteriile
ogenie noree sau USG
clinic sau oligoovul
biochimic aie
NIHID + + -
(1990)

Rotterdam + + 2 din 3 +
(2003) criterii

AE- + + 1 din 2 +
SOP(2009) criterii
 Manifestrile clinice ale SOP n
dependen de perioada vieii

Pubertar Reproductiv Premenopauza

Deregl. de ciclu Deregl. De ciclu DZ tip II

Menstrual Menstrual Dislipidemie
Dermatopatie Acnee vulgaris Patologie CV
Androgendependent Avort recurent Cancer endometrial
Hirsutism Diabet gestaional
Obezitate
 Fenotipurile SOP
Fenotipul se modific pe parcursul vieii ( sursa:
NIH Consensus, 2012)

Fenotip A:
1.
Fenotip B: Fenotip C: Fenotip D:
Oligo/anovula
1. Oligo/an 1. Hiperand 1. Oligoano
ie,
ovulaie rogenism vulaie
2.
2. hiperand 2. Conf. 2. Conf.
Hiperandroge
rogenie USG USG
nism
3. conf. USG
 Modificrile biochimice n
caz de SOP
Testosteron 80-150 ng/dl (niciodat mai mult
de 200 ng/dl);
Androstendion 20-500 ng/dl;
DHEAS < 500mcg/dl ( niciodat mai mult de
700 mcg/dl);
17-OH Progesteron < 300 ng/dl
SHBG sczut;
Glucoza n snge/ insulina < 4-5
LH: FSH crescut
Prolactina normal
TSH normal
Diagnostic diferenial
Amenoree hipotalamic
Epuizare prematur ovarian
Hirsutism idiopatic
Alte endocrinopatii (patologia gl tiroide)
Sindrom X metabolic
Neoplasm: celule Sertoli
Examenul pacientelor SOP
Evaluarea TA, Ps;
Aprecierea indexului de mas corporal
(IMC):
- > 25 supraponderabilitate
- > 30 obezitate
Galactoree: hiperprolactinemie
Strii abdominale (sindromul Cushing)
USG
 Criteriile USG evoluie
Criteriiile Adams, 1986:
Volumul ovarian 9 cm3;
Strom hiperecogen
Nu mai puin de 8-10 foliculi la periferie

Criteriile Balen, 2003:

Volumul ovarian 10 cm3;
Numrul foliculilor mai mult de 12, diametru 2-10
mm
Modificri pot fi intr-un singur folicul
 SOP i obezitatea
Obezitatea nu servete drept criteriu de
diagnostic al SOP;
Se atest n 50-80% printre pacientele cu
SOP;
Raportul dintre circumferina
taliei/circumferina oldurilor mai mare de
0,85 reprezint un criteriu mai sigur de
apreciere a insulimorezistenei
comparativ cu IMC;
Un pronostic nefavorabil;
 SOP i
supraponderabilitatea
Este obligatorie testarea la:
- Glicemie;
- Test de toleranta la glucoza
- HDL > 50;
- trigliceride> 150;

Supraponderabilitatea creste cu 20%

instalarea unei intolerante la glucoza!!!!!
Sindromul Metabolic
15% din populatia SUA;
33% din pacientele cu sindormul ovarelor
polichistice;
Manifestari clinice:
- TA mai mult de 135/90;
- Test de toleranta la glucoza mai mult de
100 mg/dl;
- HDL mai reduse de 50 mg/dl;
- Trigliceride mai mult de 150 mg/dl;
 Tumorile androgen
secretoare
Ovarele tumorile Leyding- Sertoli
- tumorile din celulele lipidice
- tumorile din celulele hilare
- tumori din celulele tecale
- tumorile Brenner
Adrenale Adenoame
- Carcinoame
Investigaii- Testosteronul seric
- USG, TC, RMN
 Sindromul Cushing
Cauze: - administrarea anumitor medicamente;
- Boala Cushing;
- Carcinoamele bronhiale;
Exces de cortizol;
Particulariti clinice- Obesitate central, strii, atrofie a pileii,
hiperpigmentare, hipertensiune, hiperglicemie, dereglri de
ciclu menstrual;
Diagnostic de laborator-
1) Excreia Cortizolului liber n urina timp de 24 h>110mcg;
2) Testul de supresie pe noapte cu Dexametoazon ( 1mg de
dexametazon administrat la 23.00. Nivelul seric de Cortizol
msurat la 8 diminitea. Valori > 5mcg/dl este diagnostic).
sindromul Cushing
 Luteoma sarcinii
Hirsutism/ virilizare pe parcursul sarcinii;
Mas hiperplastic a celulelor luteinice
ovariene;
Regreseaz dup natere;
Evaluarea de laborator a
hirsutismului
TESTOSTERON <200 ng/dl SOP
CAH
Idiopatic
>200ng/ml Neoplasm adrenal
Neoplasm ovarian
Hipertecoz ovarian
Postmenopauz
Sarcin n evoluie
DHEAS <700 mg/dl SOP
CAH
Idiopatic
Tumori adrenale
17-OH Progesteron >800 ng/ml CAH
200-800 ng/dl Testul de stimulare cu
ACTH
Tratamentul hirsutismului
msuri generale
Tratamentul cauzei:
-stoparea administrrii de medicamente;
- ndeprteaz tumorile prin tratament
chirurgical;
Msuri cosmetice:
- nlturarea pilozitii prin epilare, electroliziz,
laser;
Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament a pacientelor cu
SOP i obrzitate
Tratamentul farmacologic
Monoterapie
1) COC prima linie de tratament
medicamentos n hirsutism
2) Componena EE (30 sau 35 mcg) n
combinaie cu:
- Progestine
- Cyproteron acetat
- Drosperinon
Un beneficiu suplimentar este reglarea
ciclului menstrual i contracepia
 COC
Componenta estrogenic:
- Stimuleaz sinteza SHBG;
- Inhib secreia de Gn;
Componenta progestinic:
- Inhib activitatea 5 reductazei ;
- !!!Componentul progestinic nu trebuie s
aib proprieti androgenice;
 Antiandrogenii
Au efect teratogen;
Nu se utilizeaz ca prima linie de tratament;
Contracepie adecvat se solicit n cazul
unei activiti sexuale;
Exemple de antiandrogeni:
- Cyproteron acetat
-Drosperinon
-Spironolacton
-Flutamid
-Finasterid
 Cyproteron acetat
Agent progestagen
Aciune: - inhib Gn
- blocheaz receptorii
androgenici
Stopeaz progresia hirsutismului
mbuntete efectul antiacneic i seboreic
Este necesar monitorizarea funciei
hepatice n cazul tratamentelor de durat;
Folosit de obicei n Diane 35
 Drosperinon
Progestin cu efect antiandrogenic slab;
Este benefic n tratamentul acneei;
 Spironolactona
Antagonist al aldosteronului;
Aciune- concureaz cu dehydrotestosteronul
pentru a se uni la receptorii androgenici
-inhib steroidogeneza ovarian i adrenal;
Doza -200 mg zilinic timp de 2 sptmni ulterior
cte 25-50 mg zilnic timp de 6 luni;
Risc de feminizare a fetusilor masculini;
Reacii adverse: - rar hyperkaliemie, cresterea
diurezei, hipotensiune.
 Metformin
Agent senzitorilor inslinici;
Diminuiaz nivelul insulinei, diminuiaz
nivelul androgenilor, mbuntete efectul
ovulator;
Administrarea ncepe cu doze mici i
crete gradual timp de 3-4 sptmni;
 Glucocortocoizii
Supreaseaz nivelurile androgenilor
suprarenali;
Mai puin efectivi ca COC sau
antiandrogenii n tratamentul
hirsutismului;
 Tratament
Pai ctre inducerea ovulaiei

1. Pierderea masei ponderale n cazul pacientelor obeze

2. CC sau inhibitori ai aromatazei
3. Senzitori insulinici
4. Senzitori insulinici + CC
5. Tratament gonadotropinic
6. Senzitori insulinici + tratament gonadotropinic
7. Drilling ovarian laparasopic
8. FIV
Compararea a 2 scheme de inducere a ovulaiei

Letrozol Clomifen
2,5 sau 5 mg/zi de 50- 100 mg /zi de
la 3- 7 zi la 5 la 9 a zi

Administrarea de HCG 5000-10000 i/m

Eficacitatea Letrozolului n inducia
ovulaiei:

Crete frecvena instalrii ovulaiei

Crete frecvena apariiei sarcinii
Crete frecvena naterii copiilor vii
Scade ponderea sarcinilor multiple

ASE, 2013 recomand Letrozolul

drept terapie de 1 linie n tratamentul
infertilitii anovulatorii
Drillingul ovarian laparascopic
util sau nu n tratamentul SOP?
Rezectie ovaraiana
laparoscopica
 30% din pacientele cu SOP nu
rspund drillingului ovarian,
cauza fiind necunoscut

AMH este un criteriu util de

prognostic al rspunsului la DOL
Ce e AMH?
Secretat de celulele granuloase ale foliculului n
cretere
Inhib recrutarea foliculului primordial,
micoreaz rspunsul FSH a foliculilor n
cretere
Reflect starea rezervei ovariene
Pacientele cu SOP au un nivel seric de AMH de
2-3 ori mai mare, fapt care confirm existena
unui numr dublu de foliculi antrali
mulumesc