REFRACIA I ACOMODAIA ANALIZORULUI VIZUAL

Refracia reprezint frngerea, refrigena razelor de lumin ntr-un sistem optic.

Analizatorul vizual reprezint un sistem optic, format din compartimentul
fotoconductor i fotoreceptiv (retina). Compartimentul fotoconductor este format
din:
- corneea (primul i principalul mediu de refracie. Puterea de refracie la aduli
44,0D (n mediu));
- umoarea apoas a camerei anterioare cu o putere de refracie de 1,0D;
- cristalinul (al doilea mediu de refracie dup putere (18,0D 20,0D) n stare de
repaus acomodativ);
- umoarea apoas a camerei posterioare cu o putere de refracie de 1,0D;
- corpul vitros cu o putere de refracie de 1,5D-2,0D.
Puterea de refracie a analizatorului vizual poate varia n mediu de la 60,0D pn
la 78,0D (cu conectarea acomodaiei). n natur exist numai raze de lumin paralele.
Linia ce trece prin centrele tuturor mediilor se interpreteaz ca linia optic. Toate
razele de lumin, care parcurg dioptrul ocular se concentreaz n focarul principal.
Distana de la centrul corneei pn la focarul principal se interpreteaz ca distana
focal principal. Focarul principal poate fi plasat pe retin, anterior de retin i
posterior de retin. n oftalmologie pentru unele calcule matematice (exempludeterminarea puterii de refracie a unui cristalin artificial sau a unei lentile de contact)
se practic sistemul ochiului redus (Donders). Puterea de refracie a acestui sistem
optic, fiind constant (60,0D). Raza de curbur fiind de 5,6 mm, indicile de refracie
1,336, diametrul antero-posterior 22,4 mm.
Tipurile refraciei: refracia fizic i refracia clinic.
Refracia fizic reprezint refrigena razelor de lumin ntr-un sistem optic.
Refracia clinic reprezint raportul focarului principal ctre retin.
Tipurile refraciei clinice:
1. Emetropia (Em) varianta normei
2. Ametropia (Am) patologie.

n emetropii focarul principal e plasat pe retin. n condiiile date puterea de

refracie a sistemului optic se afl n concordan cu diametrul antero-posterior al
globului ocular.
Ametropiile se divizeaz n 3 tipuri:
1. Miopia (M). Focarul principal e plasat anterior de retin. Deosebim miopia axial i
miopia refractiv. n miopia axial diametrul antero-posterior e mai mare, dect
cel normal (n mediu 24 mm). n miopia refractiv diametrul antero-posterior e
normal, dar puterea de refracie a globului ocular e mai major, dect ceea a
normei.
2. Hipermetropia (H). Focarul principal e plasat retrobulbar (n spaiul negativ). La fel
determinm hipermetropie axial i hipermetropie refractiv. n hipermetropia
axial diametrul antero-posterior e mai mic, dect cel al normei. n hipermetropia
refractiv diametrul antero-posterior e normal, dar puterea de refracie a globului
ocular e mai mic, dect ceea a normei. E de menionat faptul, c n mod normal
copii se nasc cu o hipermetropie axial (n mediu +3,5D). Copii nscui cu
emetropie sunt candidai, care ulterior dezvolt o miopie axial.
3. Astigmatismul. Principalul mediu de refracie e determinat de cornee. Corneea
reprezint o semisfera. n mod normal puterea de refracie n toate cele 360
meridian trebuie s fie unic (aceeai). Se permite numai ca meridianul vertical,
s fie mai puternic, dect cel orizontal cu 0,5D-0,75D (diferen fiziologic). n
cazurile cnd diferena va fi mai mare se va impune astigmatismul.
Astigmatismul se va mai impune i cnd pe acelai meridian vom determina
diverse grade ale aceleai refracie sau pe un singur meridian vom determina o
refracie diferit (exemplu - miopie i hipermetropie). Se va corecta cu lentile
sferocilindrice sau cu ajutorul lentilelor cilindrice.
Determinarea refraciei:
Exist 2 metode de determinare a refraciei: subiectiv i obiectiv.
Metoda subiectiv pacientul se plaseaz la distana de 5 m de la tabela pentru
determinarea acuitii vizuale. Iniial se efectueaz investigaia globului drept,
2

ulterior se testeaz globul stng. E de remarcat faptul, c miopia se va corija cu o

lentil divergenta (-), n contrar hipermetropia se va corija cu o lentil convergenta
(t).
Lentila divergent disperseaz razele de lumin, iar cea convergent va
concentra razele de lumin.
n investigaii se va practic o lentila convergent sau divergent cu o putere
mic de refracie (exemplul: +0,5D sau 0,5D).
Dup determinarea miopiei sau hipermetropiei puterea de refracie a lentilei
respective se va majora ulterior. Pasul majorrii dup dioptricitate e de 0,25D
(+ sau -).
Determinarea semnului lentilei:
a) La dioptrimetru
b) Prin metoda de neutralizare.
Metoda de neutralizare se vizualizeaz un obiect prin lentila dat
(necunoscut). Ulterior lentila se va deplasa pe verticalitate sau n lateralitate. n
miopie obiectul se va mica n direcia deplasrii lentilei. n hipermetropie obiectul
vizualizat se va deplasa n sens contrar deplasrii lentilei.
Metode obiective de determinare a refraciei:
1. Schiascopia (metoda neutralizrii umbrei);
2. Refractometria (prin intermediul refractometrului) (exemplul: refractometrul
Hartingher, autorefractometrul).
3. Oftalmometria (prin intermediul oftalmometrului) (exemplul: oftalmometrul
Jevali-Siott).
4. Prin intermediul dioptronului.
Principiul schiascopiei: ntr-un glob normal (emetrop) la iluminatul transmis n
aria pupilar vom aprecia un rou pupilar uniform. Apariia umbrei n aria pupilar
denot prezena anomaliei de refracie.
Dac la iluminatul transmis la practicarea oftalmoscopului Ghemgol cu oglinda
plan umbra se va deplasa n direcia micrii oftalmoscopului, atunci se va impune

hipermetropia. Dac umbra se va mica n sens opus micrii oftalmoscopului se va

impune miopia.
n dependen de tipul refraciei se vor practica 2 lentile schiascopice (o rigl cu
lentile convergente i o rigl cu lentile divergente). Se va plasa rigla respectiv
anterior de globul ocular investigat cu majorarea lentilelor pn cnd n aria pupilar
vom obine acel rou pupilar uniform, ce va corespunde cu puterea valoric a
anomaliei de refracie.
MIOPIA: Reprezint o maladie multifactorial. Etiopatogenia maladiei date nu
pe deplin e cunoscut. Maladia dat este interpretat prin prisma a 3 concepte:
1. Factorul genetic (eriditatea)
2. Factorul scleral
3. Necorespunderea ntre acomodaie i convergenta .
Actualmente cea mai major inciden a miopiei e determinat n Japonia (circa
85% din populaie). Pentru europeni acest indice e de circa 50%.
Conform conceptului eriditar, dac miopia e determinat la unul din prini,
probabilitatea c miopia se va determina i la generaia ulterioar e de circa 30%.
Dac ambii prini sufer de maladia dat, atunci probabilitatea n generaia ulterioar
va fi de circa 70%.
Conceptul scleral. Lichidul intraocular produs de corpul ciliar (inima ochiului)
exercit din interior o for asupra tunicei externe, n particular asupra scleroticei. n
cazurile cnd elasticitatea scleroticei e suficient aceast fora interioar este
reprimat. n cazurile diminurii elasticitii sclerale, sclera se va extensiona,
diametrul anterio-posterior al globului ocular se va majora, stabilindu-se n final o
miopie axial.
Necorelarea dintre acomodaie i convergen se va accentua la suprasolicitarea
lucrului de aproape (se va suprasolicita i acomodaia, provocnd dereglri de
convergen).
Clasificarea miopiei:
1. Dup tip: axial i refractiv
4

2. Dup grad:
a) Grad I (grad minor): - 0,25D - 3,0D;
b) Grad II (grad mediu): - 3,25D - 6,0D;
c) Grad III (grad major): - 6,25D i mai bine.
Miopia mai bine de 8,0D este interpretat de acum ca o miopie forte. La o
miopie de circa 20,0D se va stabili practic cecitatea.
Complicaiile miopiei forte:
1. Detaarea retinei (cea mai grav complicaie). n cazurile extensiunei tunicilor
globului ocular, vor parveni fisuri n retin, determinnd drept consecin
dezlipirea acesteia.
2. Hemoragii n retin i coroid. Hemoragia n macul e interpretat ca pata Fux.
3. Conul i stafilomul miopic se depisteaz n cadrul oftalmoscopiei. La extensiunea
retinei i coroidei adiacent cu papila nervului optic (PNO) se determin o zon
alb (sclerotica dezgolit). Iniial se stabilete conul miopic. Cu progresia
maladiei (miopiei forte) conul se va transforma n stafilom miopic (n jurul papilei
nervului optic 3600) se va determina sclerotica dezgolit.
4. Opacifierea cristalinului (cataracta miopic).
5. Opacifieri n corpul vitros
6. Corioretinita miopic (procese degenerative n coroid i retin).
7. Glaucomul.
Principiile de corecie ale miopiei (prescrierea lentilelor aeriene):
n miopia de grad minor: dac acuitatea vizual nu e mai mic de 0,6 (6/10),
atunci corecia aerian nu se va indic. La o acuitate vizual mai mic de 0,6 (6/10)
se va indica numai o singur pereche de lentile aeriene pentru distan. Se va indica
cea mai mic lentil cu semnul (-) (divergent) cu care pacientul va citi rndul 7-8 din
tabelul de la o distan de 5 m.
n miopia de grad II (grad mediu) se vor indica 2 perechi de lentile aeriene (o
pereche pentru distan i o pereche pentru lucrul de aproape). Pentru distan se va
indica cea mai mic lentil divergent cu care pacientul n cauz va citi rndul 7-8 al
5

tabelei de la distana de 5 m. Valoarea determinat pentru distana se va diviza la 2,

astfel vom determina lentilele necesare pentru efectuarea lucrului de aproape
(exemplul: - pacient cu o vrsta de 12 ani. R: - 4,0D/OU Visus: OD=0,1; OS=0,1.
Tactica: Pentru distana lentile aeriene OU: - 3,0D; pentru lucru lentile aeriene:
- 1,5D).
n miopia de gradul III (grad major) se va indica cea mai mare lentil aerian
dup suport, ce va determina cea mai mare acuitate vizual. n corecia miopiei se
mai indic i lentilele de contact (n particular la o diferena a miopiei la globii
oculari de mai bine de 2,0D).
Actualmente n tratamentul miopiei se mai impune i practicarea chirurgiei
fotorefractive (laserul exsimer), cu ajutorul creia se diminueaz puterea de refracie
a corneei.
HIPERMETROPIA. Dac pacienii cu miopie ru vd la distan i bine vd
de aproape, atunci pacienii cu hipermetropie ru vd i la distan i la efectuarea
lucrrilor de aproape. Pacienii n cauz n permanen folosesc acomodaia
(acomodeaz).
Clasificarea hipermetropiei:
1. Dup tip (axial i refractiv)
2. Dup grad:
a) Hipermetropie de grad minor (grad I): + 0,25D - +3,0D
b) Hipermetropie de grad mediu (grad II): + 3,25D - +6,0D
c) Hipermetropie de grad major (grad III): + 6,25D i mai bine.
Principiile de corecie ale hipermetropiei (prescrierea lentilelor aeriene):
Principul se prescrie pentru toate gradele cea mai puternic lentil convergent
cu care pacientul de la distana de 5 m va vede rndul 10 (Visus 1,0). Copiilor se
poate de indicat cu 1,0D mai puin, dect refracia total determinat, lund n
consideraie nesuportarea ctre lentile.
Pentru calculul refraciei totale n cadrul hipermetropiei, ct i miopiei e nevoie
de efectuat n prealabil atropinizarea (Sol. Atropin 1% pentru maturi i respectiv Sol.
6

Atropin 0,5% pentru copii). Se instileaz Sol. Atropin 2 pic.X 2 ori pe zi (de la 314 zile). Atropinizarea se va finisa, cnd succint vom avea de 2 ori acelai rezultat al
refraciei, determinat prin metodele obiective de determinarea a refraciei (n general
refracia se determin la un interval de 2 zile).
Profilaxia miopiei e nevoie de efectuat de la natere. Este binevenit un iluminat
adecvat, poziia dreapt pe bncile colilor i liceilor.
Emisiunile tele trebuiesc vizualizate la o distan nu mai mic de 2,5 m (n
spaiul exsovietic, pn la practicarea televizoarelor incidena miopiei forma valoarea
de circa 20%). Se recomand copiilor alimentaia bogat n lactate (prezena cazeinei
ce intr n compoziia scleroticei, determinndu-i n cele din urm elasticitatea).
ACOMODAIA capacitatea analizatorului vizual de a vedea clar obiectele
situate la o diferit distan de la globul ocular. Cu ct obiectul e plasat mai aproape
de globii oculari, cu att acomodaia este mai intensiv.
Elementele mecanismului acomodativ (sistemul efectoriu): muchiul ciliar,
ligamentele Zinn, cristalinul.
Mecanismul acomodaiei: la un efort acomodativ muchiul ciliar se contract,
ligamentele Zinn se relaxeaz, cristalinul devine mai convex, astfel puterea acestuia
de refracie poate atinge valori de pn la 33,0D. n repausul acomodativ muchiul
ciliar se relaxeaz, ligamentele Zinn se contract, cristalinul se aplatizeaz, puterea de
refracie a acestuia diminueaz. Acomodaia se clasific n acomodaie absolut i
acomodaie relativ. Acomodaia absolut este acomodaia unui singur glob.
Acomodaia relativa este acomodaia ambilor globi i depinde de convergen.
Acomodaia poate fi determinat cu ajutorul unor parametri cantitativi:
- punctum proxium (PP) este cel mai apropiat punct de clar viziune la un efort
maximal acomodativ;
- punctum remotum (Pr) este cel mai ndeprtat punct de clar viziune, care se
recepioneaz de retin n repaus acomodativ.

Acest punct este situat la infinit pentru globul emetrop, este real pentru miop (este
mai aproape cu ct gradul miopiei e mai mare) i este virtual (nu exist) pentru
hipermetropi;
- parcursul acomodativ reprezint distana dintre punctum remotum i punctum
proxium i se msoar n metri;
- amplitudinea acomodativ (AA) (sau volumul acomodativ) reprezint
modificarea maxim a refraciei prin intermediul acomodaiei. Se msoar n
dioptrii i se calculeaz dup formula:
1
AA =

1
-

PP

;
Pr

- Viteza de acomodaie reprezint rapiditatea trecerii de la vederea clar a unui

obiect situat la distan la vederea clar a unui obiect situat aproape. Viteza dat
este de aproximativ 0,5 secunde.
E de remarcat faptul c acomodaia se schimb (diminueaz) n timp (pierderea
elasticitii n mecanismul efectoriu muchi ciliar, zonula Zinn i cristalin).
n mod normal (cnd se efectueaz un lucru de aproape la distana de 33 cm) se
folosesc aproximativ 3,0D.
Calculul se efectueaz dup formula:
1
D=
f
unde D dioptriile; 1 1 metru; f distana focal a lentilei date. Starea de
diminuare progresiv a acomodaiei este interpretat ca presbiopia. Ea se impune
dup vrsta de

40 ani, cnd globul ocular nu mai are cele aproximativ 3,0D

(calculate dup formul), necesare pentru lucrul de aproape.

Procesul presbiopiei a fost studiat de fizicianul Donders: la 40 ani se recomand

+1,0D (pentru lucrul de aproape); la 50 ani - +2,0D; la 60 ani - +3,0D i respectiv la
70 ani - + 4,0D.
n continuare se vor conserva cele +4,0D. La corecia presbiopiei se va ine cont
de refracia preexistent (se va suma).
Exemplul 1: hipermetrop de +4,0D, vrsta 40 ani se va prescrie o corecie de
aproape de + 4,0D + (+1,0D) = + 5,0D.
Exemplul 2: miop de 4,0D n vrsta de 50 de ani se va prescrie o corecie de
aproape de 4,0D + (+2,0D)= - 2,0D.
Dereglri ale acomodaiei:
1. Spasmul acomodativ reprezint suprasolicitarea acomodaiei. Se poate dezvolta n
afeciuni generale (viroze), n maladii oculare (keratite, irite, iridociclite), la
administrarea unor preparate (parasimpaticomimetice, anticolinesterazice) sau n
cazul unei hipermetropii necorectate. Acuitatea vizual la distan e diminuat.
Tratamentul va fi etiologic, corecia hipermetropiei i relaxarea muchiului ciliar
prin administrare de cicloplegice.
2. Paralizia acomodaiei. Se manifest prin pierderea tonusului muchiului ciliar. n
situaia dat se determin tulburri vizuale pentru vederea de aproape. Se poate
dezvolta n urmtoarele situaii: administrarea cicloplegicelor, traumatisme, atacul
acut de glaucom, afectarea inervaiei parasimpatice a irisului i a corpului ciliar, n
unele maladii generale botulism, difterie, neuropatii optice. n paralizia parial
(pareza acomodativ) se stabilete cel mai frecvent astenopia acomodativ cu
simptomatologia unui presbiop necorectat la care mai parvine o cefalee frontal i
o blefaroconjunctivit, ce dispare la un repaus vizual.
Tratamentul etiologic. Se practic corecie optic pentru aproape +3,0D, pupila
artificial, administrarea soluiei de pilocarpina 1%.
3. Astenopia acomodativ. Poate evalua n urmtoarele situaii: vicii de refracie
necorectate, insuficiena acomodativ disfuncii ale echilibrului oculomotor. Se va
caracteriza prin cefalee frontal, oboseal vizual, vedere nceoat, diplopie
9

intermitent, iritaie ocular (senzaie de corp strin, senzaie de arsur, lcrimare,

fotofobie, dezvoltarea unei blefaroconjunctivite cronice).
Tratamentul etiologic. Se va impune corecia optic adecvat, refacerea
echilibrului oculomotor. Pentru suplinirea deficitului acomodativ mai sunt indicate i
lentilele convergente.

10