Hipertensiunea arterială din

sarcină

Prof. univ. Dr. Mircea Onofriescu

Clinica I Obstetrică Ginecologie
IAŞI
 Hipertensiunea arterială din
sarcină
• Mortalitate fetală – 13 - 30%
• Mortalitate maternă – 8 - 36%.
 Hipertensiunea arterială din
sarcină
 Sindrom care complică al 3-lea trimestru
de sarcină la o femeie, de obicei
primipară, indemnă de orice afecţiune
renală sau vasculară anterioară la data
apariţiei simptomelor, tradus prin
Hipertensiune, cu sau fară Proteinurie şi
eventual cu o retenţie excesivă de apă
(Edem generalizat).
 Netratat, evoluiază spre ECLAMPSIE.
 Corect tratat, se vindecă fără sechele şi
nu recidivează la sarcinile ulterioare.
 Hipertensiunea arterială din
sarcină
 RISCURI MATERNE
• - hemoragie cerebrală
• - insuficienţă respiratorie severă
• - hemoragie post partum
• - CIVD
• - IRA
• - AUP
• - ruptură de ficat
• - şoc septic
 Hipertensiunea arterială din
sarcină

RISCURI FETALE
 - moarte ante/intrapartum
 - prematuritate
 - ICIU
 Hipertensiunea indusă de
sarcină
Boala teoriilor
 SUA – PREECLAMPSIE, HIS.

 FRANŢA – TOXEMIE, DISGRAVIDIE,

HTA ASOCIATĂ SARCINII.

 ROMÂNIA – DISGRAVIDIE TARDIVĂ.

 CLASIFICARE (ACOG)
A) PREE, Eclampsie.
B) HTA cronică preexistentă
sarcinii.
C) PREE şi E supraadăugată unei
HTA cronice.
D) HTA gestatională.

HTA tranzitorie dispare în primele 12 SA postpartum

HTA cronică persistă peste 12 SA postpartum
CRITERII DE DIAGNOSTIC
A) Hipertensiunea indusă de
sarcină.
- creşterea TAS cu > 30 mm Hg.
- creşterea TAD cu > 15 mm Hg.
- TAS > 140 mm Hg.
- TAD > 90 mm Hg.
- 2 determinări separate la 6 ore
interval.
Diagnosticul de preeclampsie
Forma medie

 TA > 140/90 mm Hg, la 2 măsurători la 6 ore

interval.
DUPĂ SĂPT. 20 DE SARCINĂ
 Proteinurie > 300 mg/24 ore SAU > 1 +
în două determinări succesive.
 Edeme generalizate persistente > 12 ore de
repaus sau > 2Kg câştig în
greutate/săptămână.
ECLAMPSIE – crize convulsive la o
gravidă cu PREE.

HTA CRONICĂ – HTA anterioară

sarcinii sau apărută înainte de
20 săptămâni de sarcină.
0,5 – 30 % în literatură
6 – 15 % în ROMÂNIA
FACTORI DE RISC
PRIMIPARITATEA
SARCINA GEMELARĂ
POLIHIDRAMNIOSUL
ANTECEDENTELE FAMILIALE
DIABETUL ZAHARAT
AFECŢIUNI RENALE CRONICE
MOLA HIDATIFORMĂ
MALNUTRIŢIE
FIZIOPATOLOGIE

TEORIA TOXICĂ
TEORIA IMUNOLOGICĂ
TEORIA NERVOASĂ
TEORIA HORMONALĂ
TEORIA ISCHEMIEI RENALE
TEORIA ISCHEMIEI UTERO-
PLACENTARE
 FIZIOPATOLOGIE

• ISCHEMIA PLACENTARĂ ESTE PRIMUL

MOVENS.

• PREZENŢA VILOZITĂŢILOR CORIALE

ESTE ABSOLUT INDISPENSABILĂ.

• FACTORII ADJUVANŢI AMPLIFICĂ ŞI

PERPENTUIAZĂ FACTORUL PRIMAR.
 FIZIOPATOLOGIE
Fluxul sanguin placentar este asigurat prin
circulaţia utero-placentară, dezvoltată în urma
acţiunii dintre CT migrator interstiţial şi endoteliul
vascular, din pereţii arterelor spiralate. Modificările
interesează arterele spiralate până la 1/3 internă a
miometrului.
Invazia CT se realizeaza in doua valuri
- I – sapt. a 10-a
- II – sapt. a 16-a
Dacă nu se mai produce al doilea val de
invazie -> număr redus de artere utero -placentare
-> flux utero-placentar insuficient -> ischemie
placentară.
FIZIOPATOLOGIE
 Diagnosticul precoce de
preeclampsie.

A. ROLL OVER TEST – săpt. 20-32.

- decubitus lateral stâng – 15 minute
– TA determinată la 5 minute.
- decubitus dorsal – TA la 1 minut şi
la 5 minute.
- > cu 20 mm Hg – TEST POZITIV.
 Diagnosticul precoce de
preeclampsie.

B. TENSIUNEA ARTERIALĂ MEDIE.

- TAS + 2TAD/3
- > 85 mm Hg – TEST POZITIV.

C. DOZARE DE ACID URIC SANGUIN.

Diagnosticul de preeclampsie
DOPLLER PE ARTERA UTERINĂ
Diagnosticul de preeclampsie

A. Anamneză. Antecedente, factori de

risc.
B. Examen clinic. Edeme, TA
crescută, modificări retiniene,
exagerarea reflexelor, clonus,
dureri în hipocondru drept.
 Diagnosticul de laborator
A. Sânge. Hemoleucogramă,
electroliţi, uree şi creatinină, acid
uric, teste hepatice (TGP, TGO,
LDH), teste de coagulare (PT, PTT,
produşi de degradare ai
fibrinogenului. Grupa sanguină şi
Rh.
B. Urina. Proteinuria pe 24 ore şi
clearance-ul la creatinină.
 Diagnosticul de preeclampsie
Forma severă

Criterii de diagnostic Valori

- TA - TA > 160/110 mm Hg
- Proteinurie - 5 g. 24-hour
- Oligurie - < 30 cc/hr, < 400 cc/24 ore
- Dureri epigastrice sau - Distensia capsulei Glisson
în hipocondrul drept
 Diagnosticul de preeclampsie
Forma severă

Criterii de diagnostic

A. TAS > 60 mm Hg peste valoarea de bază.

B. TAD > 30 mm Hg peste valoarea de bază.

 Diagnosticul de preeclampsie

Criterii de diagnostic Simptome

- SNC - Tulburări vizuale,
cefalee, alterarea
conştiinţei.
- Raluri, modificări
- Edem pulmonar radiologice, hipoxie.

- Eclampsie
- Convulsii, stare
comatoasă.
 Diagnosticul de preeclampsie

Criterii de diagnostic Valori

- Sindromul HELLP - Hemoliză, creşteri de

TGP/TGO (2x)

- Întârziere de creştere - Urmărire ecografică în

intrauterină dinamică, GEF sub al
percentilul 10.
- Sindromul HELLP

- H emolisis
- E levated
- L iver function tests
- L ow
- P latelets
Diagnostic diferenţial HELLP SINDROM

* BOLI RENALE
Glomerulonefrita
* ALTE AFECŢIUNI
Encefalopatie hepatică
Hepatită virală
Disgravidie emetizantă
Trombocitopenie idiopatică
Litiază renală
Ulcer gastro-duodenal
Pielonefrită acută
Apendicită
Diabet zaharat decompensat
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
CU HTA PREEXISTENTĂ SARCINII
HTA cronică Preeclampsie
Debut inainte de săptămâna 20 după săptămâna 20

HTA la
sarcinile anterioare deseori prezentă absentă

Proteinurie - +

Edeme - +

Vârsta > 30 ani < 30 ani

Modificări ECG HVS absente

Fund de ochi angiopatie hipertensivă edem papilar

Monitorizare feto-placentară

Urmărirea BCF
CTG
Test non stress
Ecografie (DBP, LF, CA, Doppler)
Profil biofizic fetal

Dozări hormonale plasmatice

 Preeclampsie tratament
PROFILAXIE

 CONSULTAŢIE PRENATALĂ CORECTĂ

 Identificarea factorilor de risc.
 ROLL OVER TEST, TA medie, acid uric.
 Regim normocaloric, normosodat, bogat
în vitamine şi proteine, Ca, Mg.
 Tratament antiagregant plachetar.
 PREECLAMPSIE
TRATAMENT

CÂT DE MULT SCĂDEM TA ?

CÂT DE RAPID SCĂDEM TA ?

 PREECLAMPSIE
TRATAMENT FORMA SEVERĂ
SPITALIZARE OBLIGATORIE
 Repaus fizic şi psihic.
 Monitorizare strictă materno-fetală.
 Regim alimentar hipocaloric, hiposodat,
hiperproteic.
 Sedative: diazepam, romergan, clordelazin.
 Antihipertensive
 Anticonvulsivante: Diazepam, MgSO4.
 PREECLAMPSIE
TRATAMENT FORMA SEVERĂ

 Antihipertensive

 Anticonvulsivante:
1. Diazepam
2. MgSO4
hipotensor, diuretic, tocolitic
5 g i.m.la 4 ore
controlul respiratiei, reflexelor osteotendinoase.
TRATAMENTUL PREECLAMPSIEI
• Tratament medicamentos: condiţionat de severitatea
formei clinice (scăderea TAD < 90 mmHg).
• Forme severe:
 Hidralazină i.v. 5 mg bolus urmat de 5-10 mg i.v. la 20-
30 min până la obţinerea controlului TA.
Efecte secundare: tahicardie, cefalee.
 Diazoxid 30-40 mg bolus i.v.
Efect secundar: hipotensiune.
• Alternative: labetalol, anticalcice.
• Se contraindică: nitroprusiatul de Na şi IECA, diuretice.
Sulfat de Mg 1-2 g/zi i.v. pentru prevenţia crizelor
eclamptice.
 PREECLAMPSIE
TRATAMENT FORMA SEVERĂ
TRATAMENT OBSTETRICAL
EVACUAREA UTERULUI (f) DE:.
 Severitatea cazului.
 Vârsta gestaţională.
 Suferinţa fetală.
APLICARE DE FORCEPS pentru scurtarea expulziei.
Cezariana > Naşterea vaginală.
C.I. Anestezia de conducere.
 ECLAMPSIE

Accident acut paroxistic caracterizat

prin existenţa unor accese
convulsive repetitive urmate de o
stare comatoasă în ultimele luni de
sarcină (25%),
naştere (50%) sau lehuzie (25%).

FRECVENŢĂ – 1%
 ECLAMPSIE - FIZIOPATOLOGIE
 spasme vasculare la nivelul centrilor
epileptogeni
 factori care cresc excitabilitatea SNC
externi
 frig, umezeală
 emoţii negative
 alimentaţie carenţată
interni
 hipocalcemie
 hipertiroidie
 deficit de vit. B1
 Perioada de comă

 superficială / profundă
 forme uşoare / medii / grave:
 diureza
 puls
 temperatura
 frecvenţa crizelor convulsive
 durata comei
 DIAGNOSTIC CLINIC

1. Perioada de invazie (8-10

secunde).
2. Perioada de contracţii tonice.
3. Perioada de contracţii clonice.
4. Perioada de comă
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1) Tumori cerebrale
2) Tromboză venoasă cerebrală
3) Meningită
4) Hemoragie cerebrală sau accident vascular
cerebral ischemic sau nonischemic
5) Epilepsie
6) Traumatism cranian
7) Droguri
8) Intoxicaţii: HIN, etilenglicol, stricnină
9) Come de diferite etiologii
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL AL COMEI

 COMA HIPOGLICEMICĂ
 COMA UREMICĂ
 COMA POST ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL
 COMA ALCOOLICĂ
 ECLAMPSIA TRATAMENT

INTERNARE ATI
Decubitus lateral stâng.
Bolnavă imobilizată.
Eliberarea căilor aeriene superioare.
Oxigenare continuă.
Abord venos – perfuzie SO4Mg.
Monitorizare cardiacă.
 ECLAMPSIA TRATAMENT

INTERNARE ATI
Bolnavă imobilizată.
Eliberarea căilor aeriene superioare
Oxigenare continuă
Monitorizare materno-fetală
Tratament anticonvulsivant
Tratament antihipertensiv.
 ECLAMPSIA TRATAMENT
Tratament antihipertensiv.
SO4Mg – i.v. 4g în ritm de 1 g/minut.
apoi 10 g i.m., câte 5 g în fiecare fesă.
Dacă nu se opresc convulsiile la 15 minute
încă 4g i.v.
Tratament de întreţinere : 1 - 5g la 4 ore i.v.
Sub control strict.
Diazepam: i.v. 5-10 mg în 10-20min; se
repetă la 2-4 ore; nu trebuie depăşită
doza de 30 mg în 8 ore.
 ECLAMPSIA TRATAMENT
Tratament obstetrical.
Sarcina sub 28 săpt. – tratament
conservator.
Cazurile cu oligurie, insuficienţă
renală sau sindrom Hellp trebuie să
nască de urgenţă.
Sarcină între 28-32 săpt. Tratament
medical pentru temporizare,
administrare de corticoizi.
 ECLAMPSIA TRATAMENT

Tratament obstetrical.
 APLICARE DE FORCEPS

 CEZARIANĂ
 TRATAMENTUL HTA CRONICE
IN TIMPUL SARCINII
 Se indică tratamentul cînd:
• TAD > 100 mmHg constant;
• HTA de cauză renală (chiar la valori mai mici ale TAD);
• Afectare a “organelor ţintă”.

Medicaţia utilizată – vezi tratamentul preeclampsiei

(forma uşoară).

 Contraindicate:
• IECA (risc fetal);
•Prudenţă la diuretice.

 Profilaxia preeclampsiei (supraadăugate):

•Aspirina 150 mg/zi după săptămâna 12 de sarcină- 36
sapt.
 POSTPARTUM
 Eclampsia se poate produce şi în
postpartum.
 SO4Mg trebuie continuat şi după
naştere.
 Nifedipina se administrează şi după
naştere.
 Diureza trebuie să se reia în primele 72
ore după naştere.
 HIS dispare în primele 2 săpt. după
naştere
 HEMATOMUL RETROPLACENTAR
SINONIME: decolarea prematură de
placentă normal inserată; ablatio
placentae; abruptio placentae,
apoplexie utero-placentară.
DEFINIŢIE: decolare a placentei înainte
de naşterea fătului.
INCIDENŢA: 1 la 80 - 90 naşteri. Forma
severă apare cu o incidenţă de 1 la 500
- 750 naşteri.
 Factori predispozanţi
 Antecedente de hematom retroplacentar
 Hipertensiune indusă de sarcină
 Gravidă în vârstă
 Primiparitate
 Factori mecanici – traumatisme abdominale
(ex. accidente de maşină, traumatism prin
cădere).
 Decompresiune bruscă a cavităţii amniotice:
polihidramnios, sarcină gemelară.
 Diabet zaharat.
 Consum de droguri, tutun sau alcool.
 Malnutriţie.
HEMATOM RETROPLACENTAR
HEMATOM RETROPLACENTAR
HEMATOM RETROPLACENTAR
 CONCLUZII

 1. HTA din cursul sarcinii –

problemă majoră de sănătate.

 2. A se avea în vedere riscul dublu –

pentru mamă si făt.

 3. Se impune recunoaşterea afecţiunii cît

mai precoce in vederea instituirii unui
tratament corespunzător.