UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”

BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

NEFROLOGIE

Curs 13.1

An V

Spitalul Clinic de Urgenta „SF. IOAN”

1
 RINICHIUL ÎN SARCINĂ

MODIFICĂRI FIZIOLOGICE ÎN SARCINĂ

I. ANATOMICE
• Nefromegalia - creștere cu cca 1-2cm in L, max in sapt. 26
• HIN dreaptă (fiziologică) datorită laterodeviaţiei drepte a uterului. Favorizează ITU si
refluxul vezico-ureteral

II. HEMODINAMICE
1. ↑ RFG – evidentă după săpt. a 4-a, ajunge la o ↑ cu > de ½ din valoarea normală la
mijlocul sarcinii.
Este datorată ↑DC; ↑volumului intra- şi extravascular (determina un grad de
hemodilutie, cu scădere fiziologica a Ht – ”anemia normala de sarcina”); modificărilor
hormonale.
Consecinţe:
• ↓creatininemiei (VN în sarcină = 0,5mg/dL)
• ↓ ureei serice (15-20mg%)
• albuminurie (< 500mg/24h)
• glicozurie
• aminoacidurie
Calcularea RFG in sarcina nu se poate efectua cu Crockfort-Gault deoarece G corporala
nu reflecta fidel mărimea/G rinichilor. Nici MDRD sau CKD-EPI nu sunt utile:
subestimează RFG reala. Cl cistatina nu poate fi utilizat (placenta secreta cistatina in caz
de ischemie).
2. ↑ FPR mai mult decât a RFG → scade FF
3. ↓ rezistentei vasc. pre- si postglomerulare → ↑ FPR nu determina ↑ presiunii in
capilarul glomerular.
4. Funcţia renală tubulară:
a) ↑ clearance acid uric => uricemie N sau ↓pana in S22-24 apoi revine la N (valori
medii = 3 mg/dL).
Hiperuricemia = indicator de severitate boala renală; precede ↑Creatininei
b) ↑ glicozuria (pana la 1g/24h)
c) ↑ aminoaciduria (pana la 1g/24h)
Dozarea histidinuriei = test-diagnostic => absenţa sa anunţă preeclampsia
5. TA şi Sistemul R-A-A
 TA şi RVP ↓ din prima lună de sarcină şi ↑uşor înainte de naştere. RVP este ↓
datorită sintezei de PG vasodilatatoare

RELATIA NEFROPATIE /BCR PREEXISTENTA ŞI SARCINA

1. Efectul nefropatiei asupra sarcinii depinde de: gradul disfuncţiei renale, al proteinuriei si
al prezentei/controlului HTA. Prognostic vital fat bun dacă creat < 1,5mg/dl inainte de
sarcina, TA controlata, fara proteinurie. Grav la valori ale creatininei peste 2,5 mg/dL
înainte de sarcină.
Riscurile fetale la mame cu BCR: moarte intrauterina; hipotrofie fetala; prematuritate;
complicații secundare terapiei BCR/ a HTA

2
2. Efectul sarcinii asupra nefropatiei/BCR depinde mai mult de gradul inițial al disfuncţiei
renale si mai puțin de boala renala primară; exc. : nefropatia lupică care are risc crescut
de acutizare in timpul sarcinii.
Gravidele cu creat inițiala > 1,5mg/dl au risc crescut de agravare semnificativă a BCR si
peste 50% din ele ajung in std. 5 la câteva luni de la naștere.
Gravidele cu BCR preexistenta sarcinii au risc crescut de: agravare a BCR, uneori
necesitând HD; HTA severa si AVC; complicații neurologice sau trombotice ale PE;
complicațiile sd nefrotic - tromboze, sepsis, deficienta de Fe/vit D.

Indicațiile declanșării travaliului la gravidele cu BCR: aceleași ca ptr preeclampsie.

Puncţia biopsie renală – rar indicata in sarcina: agravare bruscă, neexplicabilă a
RFG/suspiciunea de rejet de grefa la transplantate; preferabil a se efectua după sapt 32
si/sau după declanșarea nașterii.

DIALIZA ŞI SARCINA
 doar 20-30% din sarcini sunt duse la termen.
 se menţin constantele biochimice la valori cât mai apropiate de normal prin ↑ nr orelor
de HD până la 20 sau mai mult. Se preferă 5-6 şedinţe HD/săpt cu UF redusă şi
heparinizare minimă.
 se corectează anemia cu Fe, acid folic, Eritropoetină.

SARCINA LA PACIENTELE TRANSPLANTATE RENAL

 evoluţia sarcinii este favorabilă dacă funcţia renală este bună şi dacă nu există HTA.
 se preferă o aşteptare de 2 ani posttransplant renal pt planificarea unei sarcini deoarece
funcţia renală va fi stabilă iar dozele de imunosupresor reduse.
 sarcinile concepute cu tati transplantați renal evoluează ca in populația generala.

INJURIA RENALĂ ACUTĂ (IRA) ÎN SARCINĂ

Definiţie IRA în sarcina= ↑creat. sg > 1mg/dl sau ↑ creat. sg cu > de 0,5mg/dl faţă de nivelul
bazal.

Cauze IRA:
 până în S 12-S 18: necroză tubulară acută (avort septic)); azotemia prerenală (vărsături
– hyperemesis gravidarum)
 după S 35: sângerări obstetricale severe; preeclampsie/sindr HELLP

Alte cauze de IRA în timpul sarcinii:

 Microangiopatii trombotice (Purpura trombotică trombocitopenica - PTT, Sindr.
hemolitic uremic – SHU)
 Distrofia adipoasă acută hepatică de sarcină (DAAHS)
 Obstrucţii de tract urinar

Tratament: al cauzei + HD/DP. Dializa se începe mai devreme in sarcina datorita efectelor
nefaste ale uremiei asupra supravietuirii fatului.

3
HTA ŞI SARCINA
In mod normal, in primul trimestru de sarcina survine o ↓ a TA care se stabilizează/revine la
normal in al 2-lea trim.
Definirea HTA in sarcina: TA ≥ 140/90mmHg. Totusi, orice ↑ a TAs cu ≥ 30mmHg sau TAd cu
≥> 15mmHg chiar cand TA ramane < 140/90mmHg necesita monitorizare mai frecventa.

CLASIFICAREA HTA ÎN SARCINĂ :

• HTA gestationala (de sarcina)
• Preeclampsia şi eclampsia
• HTA cronica/preexistenta: primara sau secundara
• Preeclampsia suprapusa pe HTA cronica
• HTA de « halat alb »

1. HTA GESTATIONALA (DE SARCINA) = cresterea de novo a TA dupa sapt. 20 in ABSENTA

AFECTARII ORGANELOR TINTA si care se normalizeaza in max 12 saptamani postpartum.
Tratament: metildopa (cea mai folosită; 0,5-2g/zi), labetalol (0,2-1,2g/zi), hidralazina,
(25-200mg/zi) prazosin (1-15mg/zi), nifedipina (40-120mg/zi). Sunt contraindicate:
diuretice (desi vol. Plasm. e ↑ in sarcina, scaderea volemiei poate afecta perfuzia
uteroplacentara); IEC si BRA (risc de malformatii fetale), antialdosteronice si atenolol
(risc de hipotrofie fetala).

2. PREECLAMPSIA (PE)
= dupa sapt. 20: HTA + unul sau mai multe din urmatoarele:
• proteinurie (rap. urinar P/creat > 0,3mg/mg): glom + tubulara; poate ajunge
pana la rang nefrotic
• ↑ creatininei sg. > 1 mg/dl
• hepatocitoliza
• trombocitopenie, hemoliza

Suprapunerea convulsiilor pe tabloul PE = ECLAMPSIE

Factori de risc: nulipare, marele multipare, PE la sarcini anterioare, BCR preexistentă,
diabet gestațional, LES, vârsta>40 ani, Ac antifosfolipidici

Patogenie: Ischemia placentara este urmata de eliberarea din placenta a unor factori
vasoconstrictori si angiogenetici . Ca raspuns, apare un raspuns intens proinflamator al
org. matern (↓PGI2, ↓NO, ↑ endotelina↑Tx) care determina disfunctie endoteliala si
stress oxidativ intens.
Secundar: vasoconstrictie generalizata cu accentuarea ischemiei placentare (cerc vicios)
si afectarea organelor materne: rinichi, SNC, ficat; activarea trombocitelor cu coagulare
intravasculara; scaderea volumului plasmatic matern.

Anatomie patologica renala - modificari unice - endotelioza glomerulara difuza: edem si

vacuolizare a celulelor endoteliale + ocluzia capilarelor glomerulare.
Manifestări:
• renale: proteinurie, ↓RFG, ↓FPR, ↓excreţiei urinare Na, Ca, acid uric, retenţie
azotată.
• vasculare: ↑RV, ↑TA.
4
 • cardiace:↓DC, ↓ vol. plasmatic, EPA.
• SNC: tulburări de vedere, tromboze, hemoragii.
• hepatice: ↑ transaminaze, necroza hemoragică periportală.
• anemie hemolitică microangiopatica, trombocitopenie, CID.

Tratament
 Preventiv: doze mici de Aspirină (60-150mg/zi) din sapt. 12-14, suplim. Ca
 Curativ:
• Spitalizare, tratamentul HTA
• Tratament simptomatic, HD ptr IRA etc
• Inducerea travaliului dacă: se accentueaza disfct renala si/sau HTA nu poate fi
controlata.
Tratamentul urgenţelor hipertensive: Hidralazina, Labetalol , Nifedipina.
Tratamentul convulsiilor din eclampsie: sulfat de magneziu (creşte sinteza PGI2).

3. HTA CRONICA/PREEXISTENTA
= ↑ TA ≥ 140/90mmHg diagnosticata înainte de sarcină sau apărută inainte de
saptamana 20.

4. PREECLAMPSIA SUPRAPUSA HTA CRONICE SAU PREEXISTENTE

= aparitia, dupa sapt. 20, a semnelor de preeclampsie la o gravida cu HTA preexistenta.
Gravidele hipertensive au risc > de preeclampsie

5. HTA “ DE HALAT ALB”

= frecventa in sarcina, necesita Holter 24 ore ptr a o diferentia de celelalte forme.