Gravida cu risc obstetrical crescut (GROC)

R. SOCOLOV

Definitie, incadrare
De aici necesitatea evalurii ncadrrii n

GROC la fiecare consultatie prenatal. O sarcin poate prezenta

de la nceput elemente de risc, dar care s nu influenteze n final evolutia sa, sau pot surveni pe parcursul ei factori de risc care s ntunece prognosticul su.

Facori de risc
-factori genetici -factori obstetricali -boli materne -disfunctii anexiale -factori psiho-sociali -vrsta foarte tnr (<18 ani) sau foarte naintat (>40

ani) se asociaz cu riscuri de morbiditate si mortalitate fetal ridicat de 5 ori. -mari multipare (>5 nasteri) au risc moderat, iar la peste 8 nasteri crescut considerabil, pentru prezentatii distocice

Factori materni
vrsta <18 sau >40 => prematuritate, distocie, patologie matern multiparitate >5 sau >8 =>distocie, patologie dinamic, anomalii

insertie placentar, risc de ruptur uterin talie<1,55m sau G<45 kg => distocii mecanice, avort, ft cu greutate mic la nastere izoimunizare Rh=> moarte in utero, anasarc, icter hemolitic si nuclear, sechele psiho-somatice avorturi, NP anterioare=> risc recurent, dac factorul cauzal persist sarcina la < 3 luni de nasterea anterioar=> suprasolicitarea organismului matern sarcini anterioare complicate=> risc recurent patologia matern pe sarcin: infectii, HTA-G, interventii chirurgicale, incompet. cerv.-istmic factori intranatali

Factori materni

Conditii socio-economice

nivel sczut, munc solicitant, 1. sarcina nedorit 2.

Antecedente ginecologice

Patologia matern sociat

mortalitate matern de peste 10 ori indice de prematuritate de 3 ori 3. mortalitate infantil de 6 ori tumori uterine, ovar, mcg, 1. avort/ ntreruperea incompet. cerv.-istmic terapeutic a sarcinii 2. nastere prematur infectii cronice (listerioza, sifilis) avort, NP infectii pe sarcin: TORCH diabet, obezitate hipotiroidie netratat malformatii, infectii hipotrofie fetal macrosomie cretinism neonatale,

intoxicatii (tabagism, profesionale, droguri)

alcool, 1. 2.

IUGR, dismorfii, retard psihic avort, NP, suferint fetal cronic

Scor de evaluare a riscului- Luca

Antecedente obstetricale
vrsta <16 ani 16-35 ani >35 ani

Val.
1 0 2

paritatea

0
1-4 >5

1
0 2 1 1 1

avorturi(peste 2)/ sterilitate sngerare n postpartum copii preced. > 4000 gr

< 2500 gr
Toxemie (HTA-G) cezariene travaliu anormal sau dificil

1
2 2 2

Scor de evaluare a riscului- Luca

Conditii medico-chirurg. Operatii ginecologice boli cr. renale Diabet gestational Diabet avansat Boli cardiace alte boli metabolice Val. 1 1 1 3 3 1-3

Scor de evaluare a riscului- Luca

Patol. sarcinii <20 spt >20 spt. Anemie <10 g% Post-maturit. HTA gestationala rupt.prem. membr. hidramnios Hipotrofie fetal Sarcina multipl distocie de prezent. Izoimuniz. Rh
Interpretarea scorului: -risc mic =0-2 -risc crescut -risc sever =3-6 =7 sau mai mult

sngerare

1 2 1 1 1 2 2 3 3 3 3

Alte scoruri

Fisa de scor Coopland

Scor Hobel
OB History Risk Factor Previous stillbirth Previous neonatal death Previous premature infant Post-term > 42 weeks Fetal blood transfusion for hemolytic disease Repeated miscarriages Previous infant > 10 pounds Six or more completed pregnancies History of eclampsia Previous cesarean section Points 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5

Medical History Risk Factor Abnormal PAP test Chronic hypertension Heart disease NYHA Class IIIV (symptomatic)

Points 10 10 10

Insulin dependent diabetes (> A2) Moderate to severe renal disease

Previous endocrine ablation Sickle cell disease Epilepsy Heart disease NYHA Class I (no symptoms) History of TB or PPD >= 10 mm Positive serology (for syphilis) Pulmonary disease Thyroid disease

10 10 10 10 5 5 5 5 5 5

History of preeclampsia
History of fetus with anomalies

1
1

Current Pregnancy Risk Factor

Points
10 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5

Scor Hobel
Family History Family history of diabetes Physical Risk Factor Risk Factor Incompetent cervix Uterine malformations Maternal age 35 and over or 15 and under Maternal weight < 100 pounds or > 200 pounds Small pelvis
Scorul > 10 = GROC

Abnormal fetal position Moderate to severe preeclampsia Multiple pregnancy Placenta abruptio Placenta previa Polyhydramnios or oligohydramnios Excessive use of drugs/alcohol Gestational diabetes (A1) Kidney infection Mild preeclampsia Rh sensitization only

Points
1 Points 10 10 5

Severe anemia < 9 g/dL hemoglobin

Severe flu syndrome or viral disease Vaginal spotting Bladder infection Emotional problems Mild anemia 9 g/dL hemoglobin

5
5 5 1 1 1

5 5

Moderate alcohol use Smoking >= 1 pack per day

1 1

Dispensarizarea GROC
Depistarea unor factori de risc de la prima consultatie

prenatal, sau pe parcursul sarcinii, necesit consulturi interdisciplinare si investigatii paraclinice suplimentare. N.B.! GROC va fi dispensarizat de ctre obstetrician, eventual asistat de un specialist (internist, cardiolog, pneumoftiziolog, metabolist, endocrinolog, etc.). Internarea GROC se va face n urmtoarele eventualitti:

-boal matern n evolutie sau complicatia unei boli cronice preexistente -evaluarea unei boli pentru eventuala recomandare a ntreruperii terapeutice a sarcinii -simptome de alarm pentru sarcin sau afectiunile asociate -pe tot parcursul sarcinii pentru cardiopate clasa III-IV NYHA, DZ tip I complicat, infirmitti severe

-internri sistematice- minim o dat pe parcursul sarcinii,

pentru toate GROC cu scor ridicat

Alti factori de prognostic

Infectii virale efectul Rubeola=> malformatii, hepatosplenomegalie, pneumonii, hepatite, encefalite Citomegalovirus => microcefalie, corioretinite, surditate, retard mintal herpes simplex=> herpes generalizat, encefallit, deces Variola =>deces fetal, endocardit, malformatii nespecifice Rubeola => avorturi, moarte in utero Gripa => malformatii (incert) Poliomielita=> poliomielita spino-bulbar Hepatit => hepatit Coxsackie B => miocardit

Alti factori de prognostic

Alte infectii Sifilis => lues congenital infectii bacteriene acute => prematuritate Gonoree => oftalmie, vaginite Tuberculoza => tuberculoza congenital sau neonatal Listerioza => avorturi, deces in utero, septicemii, meningo-encefalit Pielonefrite =>nasteri premature Toxoplasmoza =>microcefalie, corio-retinit, icter neonatal Malaria=> hipotrofie fetal, decese neonatale

Anemia si sarcina

90% din anemiile pe sarcin sunt feriprive la gravide cresc necesittile de fier scade concentratia sa prin dilutie datorit hipervolemiei asociate (cresterea cu circa 30% a volumului sanguin). Cresterea masei eritrocitare, asociat unei pierderi cronice de fier n timpul sarcinii (mici hemoragii, tulburri ale aportului si absorbtiei) dar mai ales prin hemoragia din timpul nasterii => scderea rezervelor de fier cu 1,1-1,2 grame pe sarcin. aportul de fier ntr-o diet normal este de 12-15 mg, din care se absorb 5-10% (0,6-1,5 mg), iar eliminarea zilnic nu depseste 1 mg, rezervele sunt greu de refcut pe sarcina. Aprecierea dificil a nivelului acestora, si imposibilitatea evalurii strii preexistente sarcinii =>suplimentarea medicamentoas cvasigeneral la gravide. un nivel de hemoglobin sub normal se asociaz unor depozite de fier mult reduse. Date clinico-paraclinice: manifestrile clinice, de multe ori nespecifice (astenie, paloare, tahicardie si dipsnee) hemoglobina sczut- chiar sub 5 g%, dar numrul de eritrocite rareori este < 2,5 mil/mmc eritrocitele sunt mici, hipocrome, cu reticulocitoz fierul seric este obisnuit < 30 mcg% (normal 90-150 mcg%), capacitatea de legare a transferinei creste la 300-500 mcg% (normal sub 300), cu saturatie <10%

Anemia si sarcina
complicatii posibile: disfagia angina pectoral si insuficienta cardiac morbiditate perinatal si mortalitate crescute preventia const n administrarea la toate gravidele, pe tot parcursul sarcinii si o lun dup nastere. Controlul periodic al Hb va arta un nivel peste 12 g% a Hb

Anemia si sarcina
tratamentul: transfuziile sunt rareori necesare, nefiind o pierdere a eritrocitelor pe prim plan tratamentul p.o. trebuie s tin cont de absorbtia maxim intestinal, de 25 mg/zi. preparate continnd fier feros (sulfat sau gluconat) de 3 ori pe zi, dup mese, minim 3 luni dup revenirea la normal a valorilor Hb, pentru a umple depozitele de fier. tratamentul parenteral are urmtoarele indicatii: intoleranta sau ineficienta administrrii per os a fierului afectiuni gastro-intestinale ce contraindic administrarea fierului pierderile continui de snge necesitatea refacerii fierului de rezerv rapid Doza administrat n total trebuie s corespund la 250 mg fier pentru fiecare gram de Hb sub normal. Preparatele uzuale se administreaz i.m., cu o doz de nceput de 50 mg apoi 100-250 mg de 2 ori pe sptmn. La locul injectiei pot apare colorarea pielii (tatuaj) sau pierderea solutiei uleioase. Se poate asocia administrarea cu interferon 250-500 mg Prognosticul anemiei feriprive este favorabil n conditiile tratamentului.

Constante biologice in sarcina

Constante biologice n sarcin greutatea cu crestere ponderal de 12,5 kg la nulipare si de 11 kg la multipare n medie (+ 3-5 kg) dup cum urmeaz: 10 spt. 20 spt. 30 spt. 40 spt. - ftul 5g 300 1500 3400 - placenta 20 170 430 650 - lichid amniotic 30 350 750 800 - uter 140 320 600 970 - glanda mamar 45 180 360 405 - fluide interstitiale 0 30 80 1680 - snge 100 600 1300 1250 - depozite materne 310 2050 3480 3345 - total 650 4000 8500 12500 curba termic usor peste 370 metabolismul bazal creste progresiv cu pn la 20%

Constante biologice in sarcina

aparatul respirator: normal - frecventa 12-18/min - consum oxigen 0,3 l/min - volum curent - debit respirator 1 l/sec - volum rezidual - capacitatea inspiratorie - ventilatia alveolar - p CO2 alveolar aparat circulator: - ritm cardiac 60-72/min - debit cardiac 4,3 l/min - T.A. sistolic si diastolic - rezistenta vascular perif. 1530 5 (dyne x cm/sec ) - presiunea venos central 12 cm snge: - volum plasmatic - volum eritrocitar - nr. eritrocite 4,5 mil/mmc - conc. n Hb 12-14 g% - hematocrit 40% - leucocite 6-8000/mmc echilibru fluido-coagulant - trombocite 250000/mmc - fibrinogen 200-400 mg% - factorii coagulare VII, VIII si X - factor XI - activitatea plasminogenului n sarcin (maxim) +15% +27% +40% +50% -20% +5% +65% -10% +10-15/min 6,2 l/min - 10-20 mmHg 1210 + la MI, - la MS +35-40% +250 ml - cu 1,2 mil/mmc 11-12 g% 32-35% 10300/mmc scad usor 400-600 mg% cresc - 65-70% creste

Constante biologice in sarcina

propriettile sngelui: - densitatea - vscozitatea - pH - rezerva alcalin - VSH electrolitii: - sodiul - potasiul - clorul total - calciul - fierul - cuprul glucide: - glicemia - insulinemia - galactoza lipide: - lipide totale - colesterol - acizi grasi liberi - trigliceridele - fosfolipide - corpi cetonici proteine si alte analize - proteine totale - albumine - globuline - aminoacizi - acid uric - uree sanguin - transaminaze: - amilaza seric 1050 4,5 7,43 60 vol 1046 scade usor 7,39 45-50 vol creste progresiv 140 mEq%o 4 mEq%o 95-105 mEq/l 0,1 g/l 110 mcg/l creste usor scade cu 0,2-0,3 mEq/l nu se modific 0,09 g/l scade creste 0,6-0,7 g/l creste creste usor 12-15 g/l 2,5 g/l cresc +250-300% nemodificat 42 mg/l 6,5-7 g% 3-4 g% 4,7 g% scad - 33% - 50% nemodificat nemodificat +50-100%

0,9-1,2 g/l

5-8 g/l 1,6 g/l

42-95 mg/l 15 mg/l 8 g% 3,5-5 g% 3 g% 35-80 mg/l 12-30 mg% TGO 5-40 U/l TGP 5-35 U/l 23-85 U/l

Constante biologice in sarcina

aparat renal: - volumul 1-1,4 l/zi - Densitatea 1010-1022 - pH-ul - clorurile 10-15 g/l - fosfatI 2,8 g/l - uree 25-30 g/l - acid uric - creatinina 1-1,4 g/zi - amoniacul 0,3-1,2 g/l - debit plasmatic renal - filtrarea glomerular - clearance creatinin 90-130 ml/min - proteinurie < 150 mg/zi hormoni serici: - cortizol plasmatic 8-21 mcg% - Prolactin 25 mcg/l - tiroxina T 4 5-11 mcg% - triiodtironin 1,25-2,45 mcg/l 1,5-1,7 l/zi scade nemodificat - 7% cresc nemodificat nemodificat nemodificat creste +25-40% +40-70% creste <250-300 mg/zi +20 mcg% + 50-400 mcg/l + 5 mcg% + 50%