NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI HEPATICE

Dr. Elena Alistar

DATE TEORETICE ANATOMIA HEPATIC

Ficatul Cea mai mare gland anex exocrin a tractului digestiv; Localizat n poriunea superioar a cavittii abdominale, subdiafragmatic drept; Greutate medie 1500 g; Structurat in 8 segmente.

Vascularizatia hepatic: artera hepatic (snge oxigenat); vena porta (snge venos, bogat in principii nutritive absorbite Ia nivelul tractului gastrointestinal); pat capilar comun: sinusoidele hepatice:

Drenaj vascular: drenaj venos: vena centrolobular; venele suprahepatice, vena cava inferioar; Lobulul hepatic: - Hepatocite; - Celule Kupffer: fagocite apartinnd sistemului reticulo-endotelial: Drenajul biliar: canalicule bilare; cile biliare intrahepatice, canalul hepatic comun; Vezicula biliar; canalul cistic; Canalul coledoc ( Sfncterul Oddi D II); Vezicula biliar: Rezervor in form de para, lungime = 7.5- 10 cm; Capacitate = 30- 50 ml; Fata inferioar a lobului hepatic drept

FUNCTIILE METABOLICE HEPATICE:

Metabolismul glucidic: Glicogenogeneza (sinteza si stocarea glicogenului din glucoz in hepatocite); Glicogenoliza (scindarea glicogenului hepatocitar n glucoz); Gliconeogeneza (sinteza si stocarea glicogenului n hepatocite, folosind surse alternativa: aminoacizi si lactat); Functia de detoxifiere: Ureogeneza (transformarea amoniuui rezultat din degradarea aminoacizilor in uree); Metabolismul proteic: Sinteza proteinelor plasmatice, din aminoacizii esentiali (cu exceptia imunoglobulinelor): albumine, alfa si betaglobuline, factorii coagulrii, proteine transportoare specifice si majoritatea lipoproteinelor:

Metabolismul lipidic: Oxidarea acizilor grasi pentru producerea energiei metabolice, rezultnd corpii cetonici (acid acetoacetic, acid -hidroxibutiric si aceton); Sinteza colesterolului, lecitinei, lipoproteinelor si altor lipide complexe, din acizi grasi; Metabolismul vitamindor si mineralelor; Vitaminele A, parte din grupul B si D sunt stocate hepatic; Fierul, cuprul - sunt stocate hepatic. Metabolismul medicamentelor: Sistemul enzimatic ai citocromului P-450 (metabolizare hepatic cu inactivare); Conjugare n vederea eliminrii fecale sau urinare.

ROLUL FIZIOLOGIC AL BILEI: Bila: Secretat de hepatocite si colectat de cile biliare; Stocat si concentrat (5 ori) in vezicula biliar; Deversat ritmic in duoden, prin coledoc (alimente, colecistochinin-pancreozimin); Compus din ap, electroliti, mucus, lecitin, acizi grasi, colesterol, bilirubin si sruri biliare: Functiile bilei: Functe excretorie: eliminarea bilirubinei; Functie digestiva: emulsifierea grsimilor de ctre srurile biliare.

INVESTIGAII SPECIFICE FICATULUI

I. INVESTIGAREA BIOCHIMIC A FUNCIEI HEPATICE: Explorarea functlor de sintez hepatic (Sindromul hepatopriv): Metabolismul proteic; - Explorarea factorilor plasmatici ai coagulri: Indicele Quick 80110%. - Fibrinogenul = 200-400 mg%; - Electroforeza proteinelor serice: Proteine totale = 60 - 80 g%. Albumine = 40 - 60 g%. a1 globuline = 1- 4 g%. a2 globuline = 4 - 12 g%. - globulme = 5 - 11 g%. y - globuline = 5 - 16 g%. Raport A/G = 2,5 - 1,5/1 - Proteine transportoare plasmatice; Uree = 20 - 40 mg%;

- Metabolismul glucidic:

Glicemia = 60 - 110mg%; - Metabolismul lipidic: Colesterolul - 150 - 250 mg%; Colesterol esterificat = 60 % colesterolul total; - Metabolismul hidromineral: Sideremia: Fe = 80 - 120 %; - Explorarea sindromului de hepatocitoliz: Fosfataza alcalin: F = 20 - 90 UI/l: Transaminaze: TGO (ASAT) - 10-40 U/l; TGP(ALAT) = 5 - 35 U/l; Dehidrogenaze: LDH = 80-192 U/l, GGT = 20-38UI/l;

Explorarea sindromului bilio-excretor:

Bilrubina Total = 0,6 - 1,2 mg%; Bilirubina Direct (Neconjugat) = 0,3 mg %; Bilirubina Indirect (Conjugat) = 0,6- 0,9 mg %; Clearence-ul unor substante cu eliminare hepatic: Clearence BSP: retenie < 5% Ia 45 min de Ia injectarea i.v.

- Explorarea functiei sistemului reticuloendotelial (Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal): Hemoleucograma; Tr; Imunelectroforeza.

II. EXPLORAREA MORFOLOGIC HEPATIC PUNCTIA BIOPSIE HEPATIC: Scop:

Determinarea aspectului morfologc i a arhitectonicii hepatice.
- Indicatii: Indispensabil n diagnosticul hepatopatiilor cronice (diagnostic pozitiv, uneori si etiologic,precum i a gradului de activitate a bolii); Util n urmrirea evoluiei bolii (natural sau a rspunsului terapeutic);

Contraindicaii:
Diatez hemoragic manifest; Trombocitopenie: Com/encefalopatie hepato-portal.

Tehnica;
Plasarea bolnavului n decubit dorsal; Apnee pe durata manevrei; Reperarea matitii hepatice; Puncia-biopsie propriu-zis pe cale toracic (intercostal spatiul VI-VII drept) sau abdominal (subcostal); introducerea acului de biopsie, aspirare, retragere (5-10 sec); Pansament steril; Plasare n decubit lateral drept; Urmrirea pacientului: msurarea TA, pulsului Ia 10-20 min, eventuala durere.

Complicatii:
Hemoragia intrahepatic; Ruptura hepatic cu hemoperitoneu; Peritonita biliar;

III. EXPLORAREA IMAGISTIC A FICATULUI I CILOR BILIARE:

1. Endoscopia eso-gastric: Identifcarea semnelor de hipertensiune portal: evidenierea varicelor esofagiene sau cardiotuberozitare; Identifcarea leziunilor de gastrit a croticului ("water-mellon, gastropatia portal-hipertensiv); 2. Examenul radiologic baritat eso-gastric: Identificarea semnelor de hipertensiune portal: evdenierea varicelor esofagiene (aspect de piele de arpe"); Identifcarea leziunilor gastro-duodenale asociate;

3. Examenul ecografic abdominal:

Informaii privind dimensiunile si ecostructura hepatic (aspect neomogen, micro- sau macronodular); Informaii privind hipertensiunea portal (VP > 15 mm; prezenta ascitei; splenomegalia, VS > 9 mm); Informatii privind eventuala transformare maligna a nodulilor hepatici cirotici: Complicaii ale cirozei: tromboza venei porte; abcese hepatice; Calibrul si permeabilitatea cilor biliare intra- i extrahepatice; Semne directe ale prezenei calculilor biliari in vezicula biliar sau cile intrahepatice; Aspectul pancreasului; 4.Ecografia endoscopic 5. Colangiopancreatografia endoscopic retrograda 6. CT abdominal 7. RMN abdominal

COLANGIOGRAFIA
Defniie: Metod radiologic invaziv cu scop diagnostic (explorator), destinat evidentierii imagistice a cilor biliare (intra si extrahepatice). prin utilizarea unei substante radiologice de contrast. Tipuri de colangiografe Colangiografia i.v. - administrarea contrastului radioopac hidrosolubil se face p cale venoas; Colangiografia intra- si postoperatorie - administrarea contrastului radioopac se face in calea biliar principal, p un tub de dren in forma de T, plasat chirurgical. intraprocedural; Colangiografia transhepatic percutan - injectarea contrastului radioopac se face invaziv, transcutan, intrahepatic, printr-un ac lung sau caeter, sub control ecografic: Colangiografia endoscopic retrograda administrarea contrastului radioopac se face retrograd. dup cateterizarea endoscopic a ampulei Vater. prin fibroendoscopie digestiva superioar.

Indicatii; Explorarea patologiei cilor biliare intra si extrahepatice; Verificarea postoperatorie a patenei cilor biliare (de exemplu, investigarea litiazei biliare reziduale postcolecistectomie). Contraindicatiile colangiografiei Hepatopatii severe i/ sau icter colestatic (contrastul radioopac administrat i.v. nu v putea fi concentrat si eliminat biliar); Alergie la substana de contrast iodat; Refuzul procedurii.

Pregtirea pacientului pentru colangiografa i.v. Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obinerea consimmntului informat, semnat al pacientului; ntreruperea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de lichide, cu minim 8 ore preprocedural; Clism evacuatorie preprocedural, urmat de administrarea unui sedativ; Montarea cateterului venos periferic pentru administrarea contrastului radioopac; Pacientul va fi informat c n momentul injectrii contrastului poate resimi o senzaie local neplcut, de arsur uoar.

Pregtirea pacientului pentru colangiografa transhepatic percutan:

Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obinerea consimmntului informat, semnat al pacientului; Explorarea preprocedural a testelor de coagulare i hemostaz, inclusiv determinarea grupului sangvin si Rh (se impune evaluarea riscului hemoragie, ca pentru orice investigaie/intervenie invaziv); ntreruperea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de lichide, cu minim 8 ore preprocedural; Premedicatie sedativ; Anestezie local preprocedural.

Pregtirea pacientului pentru colangiografa endoscopic retrograd:

Pregtirea pacientului este identic cu cea pentru fibroendoscopia digestiv superioar; Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obinerea consimmntului informat, semnat al pacientului: ntreruperea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de lichide, cu minim 8 ore preprocedural; ndeprtarea protezelor dentare mobile: Montarea cateterului venos periferic; seringa pentru administrarea contrastului radioopac; Explorarea invaziv se efectueaz n sala de endoscopie, cu respectarea precauiilor universale i normelor de asepsie;

 Dup eventuala ndeprtare a protezelor dentare mobile se practic urmtoarele intervenii prescrise medical: Anestezia local a orofaringelui; Sedare farmacologic contient (rspuns 2 pe scara Ramsay), prin administrare i.v. a unei benzodiazepine (Midazolam); antidot- Flumazenil; Administrarea s.c. de Atropin l mg (n absena contraindicatiilor!). Pacientul este poziionat pe masa de endoscopie n decubit lateral stng; Pe msur ce fibroendoscopul ajunge n duoden, pacientul este repoziionat procliv pentru a permite medicului cateterizarea ampulei Vater; Injectarea contrastului radioopac se face transampular; Se achiziioneaz secvenial imaginile radiologice.

Supravegherea (monitorizarea) postprocedural a pacienilor

-Postprocedural asistentei medicale i revin urmtoarele intendenii autonome (Independente) de ngrijire: Monitorizarea orar a parametrilor vitali (TA, puls, respiraie, diurez, eliminri digestive); Monitorizarea echilibrului volemic; Urmrirea strii de confort fizic a pacientului; Urmrirea aspectului pansamentului local (n cazul colangiografiei chirurgicale i a celei percutane transhepatice); Educaia pacientului referitoare la reluarea postprocedural a aportului hidric i alimentar oral (permis la minim 2, respectiv 4 ore postprocedural n cazul colangiografiei endoscopice retrograde i i.v.).

- Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii interdependente de ngrijire semnalarea problemelor de colaborare (complicaii poteniale sau actuale), precum; Durere acut (poate semnifica instalarea unei peritonite biliare); Alterarea echilibrului volemic (complicaie hemoragic/risc crescut pentru oc hipovolemic sau distributiv/complicaie septic). -Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii dependente (delegate) de ngrijire: Efectuarea i supravegherea prescripiilor medicale terapeutice (administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, n doza, ritmul i pe calea specificat in documentele pacientului) i/sau diagnostice (explorri adiionale de laborator); Delegarea unor responsabiliti autonome ctre membri auxiliari ai echipei de ngrijiri de sntate.

Accidente intra/postprocedurale
Peritonita biliar poate aprea n cazul colangiografiei transhepatice percutane i/sau a celei intra- i postoperatorii. Acest risc impune supravegherea atent postpocedural a pacientului.

Interpretarea rezultatelor: Colangiogramele obinute ofer informaii privitoare la patena (libertatea) cilor biliare. Calculii biliari apar ca defecte de umplere n masa contrastului radioopac intracanalicular.

PARACENTEZA
Definiii: Puncia abdominal simpl reprezint manevra medical steril efectuat pentru extragerea lichidului de ascit din cavitatea peritoneal n scop diagnostic. Paracenteza reprezint puncia abdominala efectuat n scop terapeutic, de evacuare a lichidului de ascit. Indicaiile punciei abdominale: - Scop diagnostic: Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului de ascit); Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii lichidului). - Scop terapeutic: Paracenteza cu scop evacuator se impune n cazul ascitelor voluminoase de orice natur, al cror volum jeneaz micrile respiratorii sau determin reducerea debitului urinar; Introducerea unor droguri n cavitatea abdominal (tratament antineoplazic sau antibiotic). Contraindicaiile punciei abdominale Existenta unei coagulopatii severe; Ocluzie intestinal; Infecii ale peretelui abdominal; Com hepatic.

Materiale necesare: Alcool iodat; Tampoane si porttampon (pens); Mnui sterile; Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (n funcie de grosimea peretelui abdominal); Robinet steril cu 3 ci; Racorduri sterile din plastic transparent; Seringi sterile de unic folosin de 10 i 20 ml; Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice; Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau citrat) pentru examenele citologice i biochimice; Recipient de colectare a lichidului de ascit, aspirator chirurgical; Comprese sterile i leucoplast.

Pregtirea pacientului:
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia, beneficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat fr consimmntul informat al bolnavului. Pacientul va fi plasat n decubit dorsal, la marginea patului. Pentru ameliorarea confortului pacientului n cursul paracentezei, n cazul ascitelor voluminoase este permis ridicarea i susinerea trunchiului cu o pern.

Tehnica punciei abdominale cu ac:

Medicul este plasat la stnga pacientului. Dup iodarea tegumentelor hemiabdomenului stng operatorul alege locul de puncie. situat pe linia imaginar ce unete spina iliac antero-superioar stng cu ombilicul la unirea treimii medii cu treimea extern (pentru a evita puncionarea accidental a unei splenomegalii. precum i a colonului). Se vor evita venele parietale vizibile. Puncia abdominal se execut fr anestezie, cu acul montat direct sau prin intermediul unui robinet la sering, printr-o micare ferm dar blnd ptrunznd, sub aspiraie continu, perpendicular pe peretele abdominal, pe o distan de 2-5 cm (n funcie de grosimea peretelui). n cazul punciei abdominale exploratorii se recolteaz cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de ascit destinat investigaiilor bacteriologice, biochimice i citologice.

n cazul paracentezei evacuatorii dup verificarea apariiei lichidului de ascit n sering se va nchide robinetul, decuplnd seringa i se va monta la robinet un racord tubular steril din polietilen (confecionat dintr-un segment de tub de perfuzie, cruia i-am ndeprtat filtrul), deschiznd apoi robinetul. Se va supraveghea pe toat durata manevrei scurgerea lichidului de ascit, sub aspectul debitului, volumului i culorii acestuia. Dac n cursul evacurii curgerea lichidului se oprete se bnuiete astuparea lumenului acului printr-un fragment biologic i se ncearc repermeabilizarea acestuia prin aspirare cu seringa sau retragerea uoar a acului. Dup evacuarea a maxim 3.000 ml lichid de ascit ntr-o edin terapeutic paracenteza va fi ntrerupt prin nchiderea robinetului i extragerea rapid a acului. Locul de puncie va fi iodat i masat uor, cu ajutorul unei comprese sterile. Ulterior se va aplica un pansament local steril fixat cu leucoplast.

Supravegherea pacientului dup paracentez:

Puncia exploratorie a lichidului de ascit nu necesit supraveghere dect n cazul extragerii unui lichid cu aspect hemoragie sau stercoral. Paracenteza evacuatorie impune supravegherea pacientului: msurarea TA i pulsului, att naintea manevrei, ct i dup terminarea acesteia sau n cazul apariiei unei dureri ori a setei. Se va urmri diureza si aspectul macroscopic al urinii i se vor monitoriza electroliii serici i creatinina 48-72 ore dup paracentez.

Complicaii;
Hemoperitoneul prin lezarea unui vas parietal, cu gravitate variabil. Forma uoar, relativ frecvent la pacienii cu circulaie porto-cav subcutan important i tulburri asociate de coagulare, se traduce prin apariia unui lichid de ascit cu aspect roz-roietic. Forma major survine rar i este manifestat prin instalarea ocului hemoragie, cu anemie posthemoragic acut, impunnd transfuzie de necesitate. Hematom parietal voluminos prin lezarea arterei epigastrice poate impune hemostaz chirurgical. Este evitat prin respectarea corect a locului de punctie. Puncionarea accidentala a colonului determin apariia lichidului cu aspect stercoral i impune ntreruperea punciei i administrarea parenteral de antibiotice.

 Insuficiena renal acut funcional este frecvent la pacienii cu ascite voluminoase i hipovolemie efectiv. Apariia sa impune umplerea vascular cu soluii macromoleculare tip albumin. gelaspon i suport dopaminic. Precipitarea encefalopatiei hepatoportale si a insuficientei hepatice se poate nregistra dup paracenteze voluminoase sau prea frecvent repetate la pacienii cirotici cu rezerv funcional hepatic minim, fiind favorizat i de diselectrolitemiile induse de diuretice.

SIMPTOME I SEMNE ALE BOLILOR HEPATICE

1. ICTERUL: coloraie galben a tegumentelor si mucoaselor; - Tulburare n formarea sau eliminarea bilei; Icter hemolitic: exces de bilirubin liber, indirect, neconjugat (rezultat din liza eritrocitelor); urini hipercrome; Icter hepatocelular: deficit de conjugarea hepatic sau de eliminare a bilirubinei conjugate: Icter mecanic (obstructiv): deficit de eliminare a bilirubinei conjugate prin obstacol mecanic (calculi, tumori); urini normocrome, scaune acolice.

2.ASTENIA 3. MOFIFICRI CUTANATE.

Palme ''hepatice"; Icterul prurit; Stelue vasculare (telangiectazii); Circulaie venoas colateral abdominal; Anemie, purpur trombocitopenic; Echimoze. 4.HIPOTROFIA MASELOR MUSCULARE
5. MODIFICRI ENDOCRINE:

Ginecomastie; Modificri ale libidoului i potentei; Tulburri ale ciclului menstrual.

6. ASCITA Semn de hipertensiune portal; Precedat de meteorism (vntul precede ploaia); Mrire de volum a abdomenului prin prezena lichi dului de ascit n cavitatea peritoneal. 7.SINDROMUL EDEMATOS Semn de hipertensiune portal; Semn de hipoalbuminemie; De la edeme gambiere discrete la anasarc. 8. MANIFESTRI NEUROPSIHICE: Tulburri de afectivitate, comportament, bizarerii; Manifestri neurologice de tip extrapiramidal n en cefalopatia hepato-portal: asterixis (''flapping tremor"), semnul roii dinate, com.