NEFROPATIILE GLOMERULARE ACUTE SI CRONICE

NEFROPATIILE GLOMERULARE ACUTE

Definiie:

Nefropatiile acute glomerulare (GNA) = grup de afeciuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaie acut glomerular.
Nu reprezint infecii renale, ci se datoreaz rspunsului imun antiinflamator cu rsunet renal patologic. Ca rezultat al rspunsului imun, anticorpii antimembran bazal glomerular sau complexele imune circulante Ag-Ac sunt filtrate renal i depozitate anormal la nivelul glomerulilor, antrennd importante modificri patologice locale.

Etiologia GNA
1. GNA infectioase: - Bacteriene: Streptococ betahemolitic grup A, tulpini nefritigene (dup infecii faringiene, cu interval liber de 2-3 sptmni sau dup infecii streptococice cutanate - scarlatin, impetigo, cu interval liber 4-6 sptmni); meningococ, sifilis secundar, pneumococ, endocardite infecioase; - Virale: virusuri hepatitice, mononucleoz infecioas, rujeol, rubeol, varicel, virusurile Coxackie; - Parazitare: malarie, toxoplasmoz; 2. GNAsecundare (n boli sistemice): - Lupus eritematos sitemic; - Vasculite sistemice etc.

. GNA primare: GNA mezangioproliferative; Boal Berger etc GNA diverse: Secundare administrrii de vaccinuri, seruri sau medicamente; Pe rinichi transplantat; Paraneoplazice.

Fiziopatologie
Depunerea anormal a componentelor imune n exces (Ac anti-membran bazal glomerular sau complexele Ag-Ac) Ia nivel glomerular antreneaz modificri morfologice glomerulare i funcionale renale. Modificrile morfologice glomerulare includ: - Proliferri celulare; proliferarea celulelor endoteliale glomerulare; proliferri epiteliale; - Acumulare de celule inflamatorii (GA) i exudat mezangial; Modifcrile funcionale glomerulare se datoreaz alterrii permeabilitii capilarelor glomerulare i membranei bazale, precum i suferinei vasculare i tubulare renale asociate. Consecinele sunt retenia anormal de ap i

Na la nivel renal, apariia anormal n urin a hematiilor i proteinelor.

Tabloul clinic
Alterarea permeabilitii selective a peretelui capilar glomerular determin apariia proteinuriei. Reducerea suprafeei de filtrare glomerulare (difuz/limitat) antreneaz scderea filtratului glomerular., cu eventuala apariie a insuficienei renale. Anomaliile de excreie a apei i sodiului (retenia anormal de ap i Na1) determin apariia edemelor renale (albe, moi, pufoase, palpebrale), creterea TA. Migrarea elementelor figurate sangvine prin filtrul capilar modificat n lumenul nefronului determin hematurie, cilindrurie, leucociturie. Formele clinice de GN au gravitate variabil, de la forme uoare, asimptomatice sau oligosimptomatice, la forme severe, cu sindrom nefrotic sau HTA malign.

Forme clinice
Sindrom nefritic acut: EPH2 (Acronim: edeme, proteinurie: > 0,5 < 3 g/24 ore, hematurie macro/microscopic, HTA).

Sindrom nefrotic acut; proteinurie > 3,5 g/24 ore/1,75m" s.c., hipoalbuminemie (< 30 g/l), hipoproteinemie (< 60g/l), hiperlipemie cu hipercolesterolemie (colesterol > 250mg%) i hipertrigliceridemie (> 160 mg%), edeme. Sindromul nefrotic acut poate mbrca 2 aspecte: - Sindromul nefrotic pur (conform definiiei enunate); - Sindrom nefrotic impur: dac la definiia anterioar se adaug unul sau mai multe dintre elementele: hematurie (macro/microscopic), HTA, insuficient renal.
Anomalii urinare izolate - descoperirea asimptomatic a: Hematurii izolate; Proteinurii izolate; Hematurie + proteinurie. HTA descoperit ntmpltor

Evaluarea diagnosticului
Contextul clinic; Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macro sau microscopic), prezena cilindrilor hematiei n sumarul de urin; Afectarea funciei renale: posibil oligurie; retenie azotat; HTA; Sindrom biologic de inflamaie (VSH, fibrinogen, a2-globuline, y-globuline); Analize cu specificitate etiologic: titrul ASLO, celule lupice, ANA, c-ANCA, pANCA etc Puncie biopsie renal (indispensabil diagnosticului etiologic, patogenic, orientrii prognostice i urmririi terapeutice, secveniale).

Prognostic
Copil: 90% videcare fr sechele; 10% cronicizare; Adult: variabil (70% vindecri). Cronicizare, cu HTA secundar reno-parenchimatoas i insuficien renal cronic.

Atitudine terapeutic

Repaus la pat pn la normalizarea funciei renale, TA i sedimentului urinar (dispariia proteinuriei).

Restricie dietetic de sodiu i proteine, cu aport crescut de hidrocarbonate. Administrare de lichide n funcie de sete.
Interzicerea imunizrilor i seroterapiei n urmtorul an.

Tratament etiologic cu Penicilin G n formele secundare poststreptococice. Tratament patogenic: corticoterapie, imunosupresoare. Tratament simptomatic: antihipertensive care nu reduc fluxul plasmatic renal (IECA/sartani, blocante ale canalelor lente de calciu, betablocante), diuretice de ansa n formele cu edeme voluminoase sau insuficien cardiac.

Educarea pacientului si familiei

Respectarea repausului la pat (pn la dispariia edemelor, HTA, hematuriei i normalizarea VSH - n medie 3 luni); Respectarea restriciilor dietetice (sare, proteine); Evitarea efortului fizic, ortostatismului prelungit i expunerii la frig; Necesitatea supravegherii TA, sumarului de urin i a funciei renale; Supravegherea diurezei i simptomatologiei ce poate anuna instalarea insuficienei renale (greuri, vrsturi, sughi, oligurie); Tratamentul prompt al infeciilor; Evitarea vaccinrilor; Dispensarizarea de ctre medicul de familie i specialistul nefrolog.

NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE

Definiie: Nefropatiile glomerulare cronice (GNC) = grup de afeciuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaie glomerular cronic. Ele pot fi urmarea unei GNA sau pot evolua de la nceput ca afeciuni cronice. GNC se caracterizeaz prin modificri profunde structurale i funcionale renale. Rinichii pacienilor cu GNC sunt de dimensiuni reduse, cu reducerea grosimii corticalei renale i alterri importante glomerulare, al cror rezultat l reprezint insuficiena renal cronic.

Etiologie
Aceiai factori cauzali ca ai GNA.

Tabloul clinic
Forme clinice cu gravitate variabil, de la forme uoare, asimptomatice sau oligosimptomatice (descoperite la examene medicale sau de laborator ntmpltoare), la forme severe, cu insuficien renal cronic sau HTA malign, complicat. Retenia anormal de ap i Na determin apariia edemelor renale (albe, moi, pufoase, palpebrale), HTA, hematurie. Insuficiena renal cronic determin paloare (anemie), culoarea galben-teroas a tegumentelor, retenie hidrosalin, cu edeme palpebrale i periferice, raluri de staz pulmonar, nicturie, poliurie, ulterior oligurie.

Evaluarea diagnosticului
-Contextul clinic (antecedente sugestive); -HTA; -Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macro sau microscopic), prezena cilindrilor hematici n sumarul de urin; reducerea densitii urinare <1010; -Afectarea funciei renale: retenie azotat; -Hiperpotasemie (! Tratatmentul HTA cu IECA), cu acidoz metabolica; -Hipermagneziemie; -Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; -Sindrom anemic (anemie normocrom)- expresia deficitului de eritropoietina.

Prognostic
GNC au prognostic defavorabil, datorit insuficienei renale cronice i complicaiilor cardio-vasculare frecvente, favorizate de HTA. Rat variabil de progresie a insuficienei renale cronice ctre stadiul uremic.

Atitudine terapeutic
Restricie de sodiu i proteine, cu aport crescut de hidrocarbonate. Proteinele administrate (< l g/kg/zi, n funcie de valoarea creatininei) vor fi proteine animale, cu valoare biologic ridicat; Administrare de lichide n funcie de sete; Msurare frecvent a G corporale i TA, supravegherea diurezei; La pacienii cu edeme voluminoase: repaus la pat; diuretice de ans (furosemid); Antihipertensive care nu reduc fluxul plasmatic renal (betablocante, blocante calcice, inhibitori ACE, inhibitori ai receptorilor de AT2); Corecia anemiei (eritropoetin, acid folic); Tratament corect al infeciilor supraadugate, cu antibiotice lipsite de nefrotoxicitate; Agravarea reteniei azotate, a hiperpotasemiei, apariia oliguriei impun supleerea funciei renale prin hemodializ sau dializ peritoneal.

Educarea pacientului si familiei Respectarea repausului la pat i restriciilor dietetice (sare, proteine); Respectarea tratamentului medicamentos prescris de ctre medic i a controalelor periodice programate (clinice i de laborator); Necesitatea supravegherii periodice a G, TA, sumarului de urin i a funciei renale; Supravegherea diurezei i simptomatologiei ce poate anuna agravarea insuficienei renale (greuri, vrsturi, sughi, oligurie); Tratamentul prompt al infeciilor; Dispensarizarea de ctre medicul de familie i specialistul nefrolog.