NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE APARATULUI URINAR

Dr. Elena Alistar

DATE TEORETICE ANATOMIA APARATULUI URINAR

Rinichii: Organ pereche, cu greutate medie 125 g, localizat retroperitoneal, n cavitatea abdominal, lateral de coloana vertebral, nvelii de capsula renal; Dimensiuni: 12/6/3 cm; Vascularizaie: artera renal (25 % din debitul sistemic) i vena renal; Funcional: filtrarea, concentrarea i eliminarea urinii, la nivelul unitilor morfo-funcionale renale (l milion nefroni/ rinichi); Corticala (grosime 1,5 cm); medulara; Cile urinare: Bazinetul (pelvisul renal); Ureterul. lungime = 25 cm; fibre musculare netede; Vezica urinar: rezervor colector al urinii (l 50 ml), eliminate prin mictiune (act reflex, cu control voluntar); musculatur neted (detrusorul vezical); Uretra: sfincterul urinar extern (control voluntar).

Nefronul: Unitatea morfofuncional renal, compus din glomerul i tubii renali (tub contort proximal, ansa Henle, tub contort distal, tub colector); Glomerulul: ghem capilar glomerular, mezangiu, capsul Bowman (pol vascular endotelial, pol urinar epitelial); Lungimea nefronului: 45- 65 mm; Filtrarea urinii: glomerulul filtreaz 20 % din volumul plasmatic (180 l urin primar/ 24 ore); Tubii renali: reabsorbtia apei i electroliilor, secreie tubular (urina final excretat: 1.200 -1.500 ml/24 h). Tabel l Filtrarea, reabsorbtia i excreia substanelor la nivel renal

NEFRONUL- HISTOPATOLOGIE
Tub contort proximal
celule epiteliale

podocite
MB endoteliu capilar

spaiul capsular

lumen tubular

capilar

Glomerul renal

Compoziia urinii: Ap: ingestie - 1.000-2.000ml/24 h; eliminare urinar = 1.200-1.500 ml/zi (400 - 500 ml eliminat pe alte ci); Electroliti; Na+, K+, CI", bicarbonai" etc; Produi ai catabolismului proteic: uree, creatinin, fosfai, sulfai, acid uric; Glucoza i aminoacizii filtrai la nivel glomerular sunt fiziologic integral reabsorbii la nivel tubular (transport tubular activ).

FUNCTIILE RENALE
Reglarea excreiei acide: Catabolismul proteic genereaz metabolii acizi nevolatili: fosfai, sulfai; Meninerea pH sanguin impune eliminarea urinar zilnic a 70 mEq acizi; Aciditate urinar direct titrabil (pH urinar - 4,5); Excreie acid suplimentar: sruri acide (fosfai acizi, sruri de amoniu).

FUNCTIILE RENALE
Reglarea excreiei electrolitilor: Excreia depinde de ingestie; 99 % din apa i sodiul filtrate glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular (rolul rinichiului n meninerea echilibrului hidric i sodic); Reglarea endocrin: aldosteron (reabsorbia Na+); angiotensin; renin (controlate de presiunea sangvin din arteriola renal aferent); Potasiul: aldosteron. Reglarea excreiei apei: Meninerea homeostaziei apei se realizeaz prin funcia de concentrare i diluare urinar renal, ce asigur osmolaritatea urinar; Osmolaritatea urinar = cantitatea de electrolii i solvii din urin (numrul particulelelor solvite n unitatea de volum);

 Osmolaritate urinii primare filtrate = 300 mOsm/l (identic cu a plasmei); Procesele de concentrare i secreie tubular a urinii induc variaii de osmolaritate urinar = 50 - 1.200 mOsm/1; Osmolaritatea urinii finale = 500 - 800 mOsm/l; Controlul endocrin al reabsorbiei apei: hormonul antidiuretic (ADH, vasopresin); Pierderea capacitii de concentrare a urinii survine precoce n insuficiena renal cronic. Clearence-ul renal; Aprecierea fidel a funciei excretorii renale (cantitatea de plasm complet epurat de o anume substan prin filtrare glomerular n unitate de timp); Substane eliminate prin filtrare glomerular, cu reabsorbsortie i secreie tubular minim (Ex: creatinina). Clearence A = conc urinar A x volum urinar/ conc. plasm. A Normal. CI creatinin = 80 - 120 ml/min

Stocarea si eliminarea urinii prin mictiune

Transportul urinii din pelvisul renal n vezica urinar este facilitat de micrile peristaltice ale cilor urinare, cu periodicitate de l - 5 min; Rezervorul vezical este distensibil; Senzaia de mictiune apare la un volum vezical = 100-'l50ml: Miciune imperioas la volum vezical > 300 ml; Controlul voluntar al miciunii se realizeaz prin contracia sfincterului uretral extern (nervii sacrai); declanarea miciunii se face prin relaxarea sfincterului uretral extern, contracia detrusorului vezical (sub control reflex PS, integrat la nivel medular sacrat); Presiunea intravezical generat de miciune = 50 -150cmH2O; Volum urinar rezidual postmicional < 50 ml.

SEMNE I SIMPTOME ALE AFECIUNILOR APARATULUI URINAR

1. Durerea

Tabloul clinic dramatic = colica renal (nefretic); Cauza: distensia brusc a capsulei renale; Severitatea durerii depinde de rapiditatea distensiei; Durere lombar cu iradiere anterioar, descendent, spre organele genitale externe, nsoit de fenomene reflexe (grea, vrsturi, ileus paralitic); Alte tipuri de durere: Durere hipogastric, tenesme vezicale, disurie terminal (patologie vezical); Durere la nivelul meatului urinar (uretrite); Durere scrotal (epididimite, orhite, torsiuni testiculare); Durere perineal (prostatite, abcese prostatice); Durere lombar i sacrat (metastaze osoase n cancerul de prostat).

2. Tulburri de miciune Normal: 5-6 miciuni/zi (una la 3-6 h), una/noapte; Diurez normal - l .200 - l .500 ml/24 h; Polakiurie: miciuni frecvente, n cantitate redus; Miciuni imperioase; Usturimi micionale; Disurie = miciune dureroas, dificil; Nicturie = creterea numrului de miciuni nocturne; Incontinena urinar; Enurezis = incontinen urinar nocturn; Poliurie = diurez > 2.000 ml/24 h; Oligurie = diurez < 500 ml/24 h; Anurie = diurez < 50 ml/24 h; Hematuria = prezena patologic a hematiilor n urin (macroscopic sau microscopic); Piuria = prezena patologic a leucocitelor n urin; Proteinuria = prezena patologic a proteinelor n urin.

INVESTIGAII SPECIFICE APARATULUI URINAR:

1. EXAMENELE DE URINA:

Aspectul macroscopic al urinii (culoare, claritate, miros); Determinarea densitii i pH-ului urinar, Determinarea glicozuriei, proteinuriei, corpilor cetonici urinari; Examenul microscopic al sedimentului urinar Examenul bacteriologic direct i urocultura Colectarea mostrelor de urin proaspt emis: - urin emis spontan (dup toalet prealabil a regiunii perineale), prin miciune (preferabil prima miciune matinal), din poriunea mijlocie a jetului, n recipiente de sticl curate, uscate; prelucrare imediat n laborator (examen microscopic n maxim l or); refrigerare la + 4 C; Colectarea mostrelor de urin din 24 ore: Teste analitice cantitative (proteinurie, glicozurie, electrolii, AVM); Colectarea urinii emise 24 ore n recipient adecvat probei solicitate, eventual cu refrigerare; Colectarea mostrelor de urin pentru examene bacteriologice (Urocultura): Recoltarea probei din prima miciune matinal, din poriunea mijlocie a jetului urinar emis spontan, dup toalet prealabil riguroas a regiunii perineale, n condiii de manipulare steril a eprubetei de urocultur; Evitarea cateterismului vezical inutil i riscant (indicat NUMAI n cazuri selecionate).

2. TESTELE FUNCIONALE RENALE:

3. INVESTIGAREA RADiOLOGICA A APARATULUI URINAR RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA Evaluarea sediului, formei i dimensiunilor renale; Evidenierea calculilor urinari radioopaci sau calcificrilor intrarenale.

- EXAMINRI RADIOLOGICE CU SUBSTAN DE CONTRAST UROGRAFIA INTRAVENOAS: Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu eliminare urinar, permind vizualizarea rinichilor (nefrograma) i cilor urinare. Pregtirea bolnavului: Dup stabilirea indicaiei, pacientului i se explic adecvat procedura (scop, tehnic, utilitate, beneficiu); Administrarea n dupamiaza precedent a unui laxativ i a crbunelui medicinal; Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crustacee, substane iodate); Testare prealabil a contrastului radioopac n cazuri cu teren alergic (i.d., 0,1 ml din diluia 1/100 cu 15' naintea testului); Explicarea posibilelor efecte secundare i pregtirea trusei de urgen n eventualitatea unui oc anafilactic (Adrenalin, corticoizi, vasopresoare); Asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie. Tehnica; Radiografie renal simpl; Injecia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % l ml/kg corp; Ultravist, Omnipaque, lopamiro); Radiografii seriate, la intervale prestabilite (5 min, pn la 60 min); Filme tardive.

URETEROPIELOGRAFIA RETROGRAD

Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice i funcionale ale cilor urinare, prin introducerea contrastului radioopac retrograd, n cazul pacienilor cu rinichi mut urografic sau contraindicaii pentru u.i.v.
ANGIOGRAFIA RENAL

Scop: Vizualizarea vascularizaiei arteriale renale (prin tehnica Seldinger) pentru diagnosticul etiologic al HTA secundare renovasculare i a naturii benigne/maligne a tumorilor renale.
Intervenii de nursing:

-Administrarea de laxative cu 12- 24 ore preprocedural i a crbunelui medicinal; -Explicarea tehnicii, adaptat nivelului de nelegere a pacientului (manevre, scop, beneficii, riscuri) i obinerea consimmntului informat; -Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crustacee, substane iodate); -Toaleta i brbierirea zonei de abord arterial (axil, regiune inghinal); -Asigurarea unei linii venoase; -Asistarea cateterismului arterial; -Pansament steril i compresiv n zona de abord arterial, cu imobilizarea membrului pentru 6- 8 ore; -Urmrirea pansamentului, FC, TA i diurezei.
ALTE INVESTIGAII IMAGISTICE RADIOLOGICE

Computertomografia renal; Scintigrafia renal (nefrograma radiooizotopic) 4. Ecografia renal-cea mai utilizata

5. EXPLORAREA ENDOSCOPIC A TRACTULUI URINAR (PROCEDURI UROLOGICE ENDOSCOPICE):

Cistoscopia; Biopsia ureteral endoscopic prin periaj; Nefroscopia (endoscopia renal) - transcutan sau prin pielotomie; 6. PUNCIA BIOPSIE RENALA: Biopsia renal este o metod invaziv efectuat pentru diagnosticul etiologic al nefropatiilor glomerulare acute/cronice, urmrirea evoluiei i progresiei bolii, aprecierea rspunsului terapeutic. Tipuri de biopsie renal: - Biopsia renal chirurgical; - Puncia biopsie renal percutan Puncia biopsie renal percutan

Are avantajul simplitii tehnice comparativ cu biopsia renal chirurgical, dar este o metod invaziv, grevat de riscul incidentelor, accidentelor i complicaiilor. Fragmentul renal recoltat, pentru a fi interpretabil, trebuie s conin minim l -3 cm lungime (permind secionarea transversal a trei mostre, fiecare cu minim 5 glomeruli, destinate examenelor de microscopice optic, electronic i n imunoflorescen).

Puncia biopsie renal percutan se efectueaz numai n condiii de spitalizare (48-72 ore), cu evaluare complet a pacientului preprocedural, incluznd examenul clinic complet, explorarea paraclinic (hemoleucogram, numrtoarea trom-bocitelor, explorarea sngerrii i coagulrii: aPTT, timp Howell, indice Quick, determinarea grupului de snge, bilanul complet al funciei renale). Alegerea sediului punciei biopsie renale percutane se va face de ctre medicul operator, cu ajutorul unei metode imagistice (radiografie renal simpl n inspir i expir, UIV, CT axial, examen ecografic), folosind reperele anatomice. Zona de elecie pentru puncionarea rinichiului este situat pe faa posterioar a lobului renal inferior (slab vascularizat), accesibil anatomic (spaiul determinat de marginea inferioar a ultimei coaste, marginea extern a muchiului sacrospinal i marginea lateral i superioar a ptratului lombar). Reprezentarea schematic a reperelor anatomice delimitnd sediul punctiei biopsie renale drepte este redat n figur. Astfel, sediul punctiei renale este situat la nivelul celei de a doua vertebre lombare, la 7-8 cm lateral de linia mediospinal.
Schematizarea reperelor anatomice care permit alegerea sediului punciei biopsie renale

Intervenii de nursing: Explicarea adaptat a interveniei (manevre, scop, beneficii, riscuri, necesitatea apneii intraprocedural) i obinerea consimmntului informat; Verificarea testelor de hemostaz i grupului sangvin; Diet hidric 8 ore preprocedural; Obinerea unei mostre de urin preprocedural; Administrare preprocedural (30-60 min) de Diazepam 10 mg p.o i Atropin 0,5 mg s.c.; Asigurarea unei linii venoase; Asistarea punciei-biopsie renale efectuate de medic; Postprocedural: pansament steril compresiv; Meninerea repaosului la pat 24 ore; Supravegherea pansamentului, FC, TA (la 5' interval n prima or, apoi la 30'), diurezei, durerii lombare i a altor simptome; Verificarea Hb, Ht la 8 ore interval; Soluii perfuzabile izotone (3.000 ml/zi). Incidente, accidente: Colic renal (hematurie macroscopic); Hematom intramuscular (psoas); Hematom perirenal; Ruptur renal cu oc hemoragic.