Icterul

Neonatal

A efectuat: Cervinski Irina gr.201 Pediatrie Bli

Definitie
Icterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor,
mucoaselor, sclerelor, cauzata de acumularea Bi in
tesuturi insotita de cresterea BTS > 50-70 mol/l.

Epidemiologie
Incidena icterului este crescut n perioada neonatal:
aproximativ 60-70%. La nou-nscuii prematuri incidena poate fi
mai mare, pn n jur de 80%-90%.
Aprox. 6-10% din NN la termen au o bilirubinemie > 220 mol/l.
In Marea Britanie , en 2001, lincidence era 5,5/1000 de nasteri cu
ictere severe (Bilirubinemie superiaura a 350mol/l).
174 cazuri de icter nuclear au fost stabilite in USA (1/100 000
nasteri) si aceiasi incidenta in Europa.
Incidenta colestazei neonatale este estimata la 1/2500 de nasteri.

CICLUL ENTEROHEPATIC
AL BILIRUBINEI
Hemoglobina (nucleul hem)
Bilirubina libera (indirecta)
Bilirubina legata de albumina

Bilirubina nelegata cu afinitate

pentru fosfolipide membranare

HEPATOCIT

Captare (ligandina)
Conjugare
(UDP glicuroniltransferaza)
Excretia biliara

Bilirubina conjugata (directa)

reabsorbtie
Urobilinogen
INTESTIN
Stercobilina
URINI

SCAUNE

Particularitile metabolismului bilirubinei

la ft i
nou-nscut :
Metabolismul bilirubinei are 4 etape:
Bilirubina = produsul final rezultat din degradarea hemului
Producia de bilirubin la n.n.: 6-10 mg/kg/zi
Biligeneza are loc la nivelul SRH (preponderend ficat, splin,
mduva osoas) existnd 2 tipuri de bilirubin:
Eritropoetic, care la rndul ei este:
eritrocitar (85-90% din bilirubina total) provenind din
distrucia eritrocitelor mbtrnite
neeritrocitar (10-15% din bilirubina total) provenind din
hemul intramedular neutilizat n formarea Hb sau rezultat
din distrucia intramedular a unor elemente foarte tinere
ale seriei roii
Neeritropoetic sau metabolic ce se formeaz n ficat, n
cantiti mici, din precursori ai hemului.

 Transportul la ficat prin snge se face sub forma legat de albumin.

Unele medicamente (antipiretice, fenilbutazona, antibiotice ca
cefalosporine,
peniciline,
sulfamide,
novobiocina,
bromsulfonftaleina) pot disloca bilirubina neconjugat de pe
albumin. Excesul de bilirubin neconjugat, care circul liber, se
poate excreta renal sau traverseaz membranele celulare cu risc de
toxicitate cerebral (icter nuclear).
Etapa hepatic presupune:
Captarea bilirubinei neconjugate la nivelul polului vascular
Conjugarea bilirubinei neconjugate se face cu acidul
glicuronic, n prezena glicuroniltransferazei.
Transportul bilirubinei conjugate ctre polul biliar al
hepatocitului i apoi excreia ei n arborele biliar

 Etapa intestinal bilirubina conjugat n intestinul subire, sub

aciunea florei bacteriene reductoare urobilinogenul
se elimin prin scaun (convertit n stercobilin i urobilin) pe care
l pigmenteaz
<20% se absoarbe n intestin i apoi prin circulaia port ajunge la
ficat, fiind reexcretat n cile biliare i intestin (ciclu
enterohepatic)
<10% din urobilinogenul absorbit se elimin prin urin
La nou-nscui sub aciunea -glucuronidazei intestinale se
produce hidroliza bilirubin conjugat n bilirubin neconjugat
care se reabsoarbe n circulaia enterohepatic, circulaie mult mai
accentuat dect la adult.

Excreia bilirubinei la NN este limitat prin:

deficit de ligandin hepatic
sintez i activitate redus a UDP-GT
excreie hepatic ntrziat
circulaie enterohepatic crescut (6 x valoarea la adult)
activitate crescut a beta glucuronidazei (de 10 ori mai mare ca
la adult)

BILIRUBINA INDIRECTA
(NECONJUGATA, BI)

Este liofilica (insolubil n ap )si nu ajunge in urina i care este

neurotoxic n concentraii crescute.
Traverseaza placenta, bariera hematoencefalica si membrana
hepatocitului daca nu este legata de albumina (bilirubina libera)
In viata intrauterina BI traverseaza placenta si este metabolizata
de ficatul matern. Ficatul fatului nu metabolizeaza BI si astfel fatul
nu are BD.
Ca urmare, la nn avem sinteza crescuta de BI si capacitate scazuta
a ficatului de a prelua BI pentru glucuronoconjugare.

BILIRUBINA DIRECTA
(CONJUGATA, BD)

Este hidrosolubila fiind benign; ajunge cu usurinta in urina.

La nn nu toata BD care ajunge in intestin este convertita in
urobilinogen si stercobilina (ca la copilul mai mare). Acest lucru se
datoreaza absentei florei intestinale la nn alimentat in principal
natural.
O parte din BD este reconvertita in BI la nivel intestinal, fiind
reabsorbita in circulatia entero-hepatica si ajungand in sange, unde
creste si mai mult BI.
Acest mecanism apare in stari patologice, cu stagnarea in intestin a
continutului gastro-duodenal, dar si in icterul asociat alimentatiei
naturale.

TOXICITATEA
BILIRUBINEI
Cea mai mare parte din bilirubina circulanta este legata de proteine
plasmatice (albumina).
Toxicitatea tine de fractia nelegata care are afinitate pentru
fosfolipidele membranare si care traverseaza bariera
hematoencefalica.
Nivelul bilirubinei nelegate depinde de concentratia de bilirubina
neconjugata si de nivelul de albumina.
Riscul major il reprezinta encefalopatia hiperbilirubinemica sau
icterul nuclear (leziuni ireversibile ale nucleilor gri centrali si ale
nucleilor unor nervi cranieni); sechelele se manifesta sub forma de
coreoatetoza si surditate.
Nivelul bilirubinei nelegate poate creste datorita cresterii
permeabilitatii hematoencefalice sau separarea ei de albumina.

Factorii de risc perinatal pentru icter neonatal

Factorii de risc genetici, etnici i influene familiale
Factorul genetic: incidena crescut la nou-nscuii care au avut
frai cu icter cu hiperbilirubinemie.
anemii hemolitice familiare.
populaiile de ras est asiatic americani btinai, precum i la
greci.

Factori materni care influeneaz nivelul bilirubinemiei

neonatale:
Primipare sau mame vrstnice, diabet matern, hipertensiune
arterial indus de sarcin, contraceptive orale folosite n
timpul concepiei
Sngerare n trimestrul 1 de sarcin
Nivelul de zinc plasmatic sczut
Fumatul matern
Medicamente administrate mamei:oxitocin, diazepam,
anestezie epidural, prometazin, perfuzii de glucoz n
travaliu.

Factorii legai de travaliu i expulzie

ruptura prematur de membran, prezentaia pelvian, extracia
cu forceps i vacuum.
Factori legai de nou-nscut:
greutate mic la natere, VG sub 38 de sptmni, sexul
masculin, ntrzierea legrii cordonului ombilical, eliminarea
tardiv a meconiului, alimentaie natural, aport caloric sczut
Medicamente: cloralhidrat, pancuronium, vit. K
Alti factori
Altitudine inalt, caren n vitamina E

Factori ce cresc toxicitatea bilirubinei

Factori ce cresc permeabilitatea hematocerebrala:

Prematuritatea
Infectia
Acidoza
Hipoxia
Deshidratarea, hiperosmoloaritatea
Hipotermia
Hipoglicemia

Factorii ce cresc fractia bilirubinei nelegate:

Hipoalbuminemia
Medicamente care o separa de albumina: paracetamol, oxacilina, indometacin,
furosemid, medicamente conservate cu benzoat, emulsii lipidice intravenoase.

Clasificarea icterelor
neonatale

Clasificarea
clinico-evolutiva

Etiologie
Le plus souvent : ictre bilirubine libre
2 CAUSES FRQUENTES BNIGNES :
ICTRE SIMPLE DU NOUVEAU-N = physiologique :
de J2 J10 de vie, li un dfaut de glucorono-conjugaison hpatique par
immaturit
rgresse spontanment en quelques jours
se mfier des prmaturs, RCIU (plus dictre nuclaire), nouveau ns de mre
diabtique, polyglobuliques et hmatomes (ictre plus intense)
ICTRE AU LAIT DE MRE :
dbute vers J5 ; ictre en gnral prolong, toujours bnin, li lexistence dune
lipoprotine lipase inhibant la glucorono-conjugaison

2 URGENCES DIAGNOSTIQUES :
INFECTION MATERNO-FOETALE = ictre PRCOCE :
fivre inconstante
hypotonie
mauvaise de poids
arguments anamnestiques
HMOLYSE = ictre PRCOCE et/ou INTENSE, parfois tardif signe danmie.
Causes :
Imune: incompatibilit ABO, Rh, i alte incompatibiliti de gr.sg
Genetice:pathologies hmolytiques constitutionnelles : dficit enzymatique G6PD,
pyruvate kinase), anomalies membranaires,Hemoglobinopatiietc.
Dobindite: medicamente sau infectie
2 CAUSES RARES :
HYPOTHYRODIE
CRIGLER-NAJJAR (dficit homozygote de glucorono-conjugaison)
1 RISQUE (en dehors des complications lies la cause) : LICTRE NUCLAIRE.

Plus rarement : ictre bilirubine conjugue = TOUJOURS PATHOLOGIQUE.

1 URGENCE CHIRURGICALE : ATRSIE DES VOIES BILIAIRES = SELLES
BLANCHES
diagnostic + : chographie hpatique
traitement : intervention de Kasa dans les 45 premiers jours de vie
2 URGENCES THRAPEUTIQUES :

INFECTION E. COLI (le plus souvent, le point de dpart est une

pylonphrite)
insuffisance surrnale, pan -hypopituitarisme (exceptionnel)
3 CAUSES RARES MOINS URGENTES :
infectieuses : CMV, toxoplasmose, herps, rubole.
mucoviscidose
trisomie 21
De nombreuses autres pathologies rarissimes (mtaboliques, proxysomales, etc.),
rserves aux hpato-pdiatres.

ICTERE CU BILIRUBINA
LIBERA (NECONJUGATA,
INDIRECTA)-FIZIOLOGICE

Icterul fiziologic

Icterul debuteaz dup 36 h, cel mai frecvent dup 48 h;

Icterul este cu bilirubin indirect (cu BD < 2 mg/dl); lipsesc semnele
clinice de alert (hepato-splenomegalie), testele funcionale hepatice
sunt normale
Valorile Bi nu depesc 12mg% (210mmol/l) la NN la termen i 15
mg% (262 mmol/l) la NN prematur. depesc rar 250 mcm/l, cnd
sunt factori asociativi diveri: travaliu prelungit, hipoxie, deficit de
factori antioxidani (vit. E)
Starea clinic a nou-nscutului este bun
Regresia icterului se face n 7-10 zile la nou-nscutul la termen i n
21-28 zile la nou-nscutul prematur.
Nu necesit tratament.

Mecanisme posibile implicate in patogenia icterului fiziologic

A.Supraincarcarea hepatocitului cu bilirubina determinata de:

Cresterea volumului eritrocitar -productie crescuta de bilirubina, de 2-3 ori mai mare decat
la adult;
Scaderea duratei de viata a eritrocitului
Imaturitatea capacitatii de conjugare
Cresterea circulatiei enterohepatice a bilirubineia-bsenta florei bacteriene nu permite
transformarea bilirubinei conjugate in urobilinogen, aceasta fiind reabsorbita si deconjugata;
subalimentatia si absenta tranzitului intestinal favorizeaza ciclul enterohepatic
B.Preluare defectuoasa a bilirubinei din plasma prin:
Scaderea ligandinei
Legarea proteinelor Y si Z de alti anioni
C.Conjugare defectuoasa a bilirubinei prin:
Descresterea activitatii UDPGT-glicuroniltransferaza
Cresterea activitatii uridindifosfoglucozdehidrogenazei
D.Excretie defectuoasa a bilirubinei

Excretie defectuoasa fara limitarea ratei de excretie

Icterul neonatal diagnostic clinic

Aprecierea icterului se face ntotdeauna n lumin natural-vizual
si prin vitropresiunne
Absena icterului nu nseamn absena hiperbilirubinemiei
Aprecierea vizual a icterului trebuie corelat cu msurarea BST
pentru a exclude hiperbilirubinemia sever
Prezena icterului vizibil clinic < 72 de ore (mai ales < 24h)
impune msurarea valorii BST
Aprecierea clinic a icterului nu are valoare la nn care fac
fototerapie i la nn cu hiperpigmentaie constituional

Zonele Kramer: Kramer a descris

progresia cefalocaudal a icterului
nou-nscutului dup 5 zone.

BTS (mg/dL)

4-6

8-10

12-14

15-18

15-20

Icterul neonatal diagnostic paraclinic

examene biologice care confirma colestaza (hiperbilirubinemia
predominant conjugata, cresterea fosfatazei alcaline si a GGT), o
eventuala citoliza asociata care poate pleda pentru o hepatita
(cresterea TGO si TGP) si o scadere a factorilor de coagulare;
ecografie abdominala care poate arata un obstacol sau o dilatare a
cailor biliare, semnificand un obstacol extrahepatic; absenta
veziculei biliare poate orienta catre o atrezie a cailor biliare.

Conduit profilactic si tratament

Conduit profilactic:
alimentaie precoce la sn (colostrul conine lactoz cu rol
purgativ)
alimentaie la cerere
confort termic
Tratament:
Nu este necesar.
Se pot folosi adjuvante pentru formele prelungite de icter sau cu
valori mari ale bilirubinei : Fenobarbital 5-8 mg/kg/zi
actioneaza ca inductor enzimatic la nivel hepatic (stimuleaza
sinteza de UDPGT la nivelul reticulului endoplasmatic
favorizeaza conjugarea bilirubinei).

Icter fiziologic accentuat

Se descriu doua entitati ale acestei categorii de icter fiziologic:
1. Icterul nou-nascutului alimentat natural sau :
. icterul prin alimentatie naturala cu debut precoce
. Icterul la lapte de mama cu debut tardiv
2. Icterul prin prematuritate

Icter fiziologic accentuat de

alimentatia la san (Early Breast
Feeding Jaundice).
Nou-nascutii alimentati natural au nivele de bilirubina usor crescute fata de nounascutii alimentati artificial.
Date recente din literatura evidentiaza ca, aparitia icterului in primele zile de
viata la nou-nascutii alimentati la san se explica prin aport caloric insuficient
precoce precum si alimentatie la san mai putin frecventa.
De aceea se sugereaza ca, acest icter poate fi prevenit prin: cresterea frecventei
punerii la san in primele zile de viata precum si prin evitarea suplimentarii cu
apa sau solutii de glucoza.
Alimentatia precoce si frecventa duce la o crestere a evacuarii si a tranzitului
intestinal.

Mecanismele patogenice ale icterului la NNalimentat la san

Aport caloric insuficient prin aport caloric si de fluide scazut prin
frecventa scazuta a suptului (mese rare/24h)
Inhibitia excretiei hepatice de bilirubina
Cresterea circulatiei enterohepatice
Ceea ce determina cresterea beta glucuronidazei cu eliberarea in
circulatie de bilirubina neconjugata.
Tratament:
aplicarea programului de alimentatie naturala in maternitati: se
recomanda alimentatie la san precoce frecventa in primele zile
(pana la 12 ori) si fara supliment de lichide (ceai si solutii de
glucoza).

Icterul prelungit al nou-nascutului

la laptele de mama (Late Onset
Breast Milk Jaundice).
Descrisa prima data 1963. Apare la 1-3% din copiii hraniti la san,
incepand din ziua 5-6 de viata persistand pe durata alaptarii.
Este benign, nu contraindica alaptarea, bilirubina nedepasind 20
mg/dl.
Icterul diminua dupa intreruperea alaptarii timp de 3 zile sau prin
incalzirea laptelui matern la 60C.
Laptele matern are o activitate crescuta a lipoprotein lipazei, care
elibereaza acizi grasi in exces inhiband glicuronoconjugarea.
Flora intestinala a sugarului alimentat natural se dezvolta mai lent;
ca urmare, nu va fi convertita suficienta BD in urobilinogen
In concluzie, dupa unii autori, acest tip de icter prelungit la laptele
de mama poate fi considerat o simpla prelungire a icterului
fiziologic.

Tratament:
Se continua alimentatia naturala (lapte uman fiert si administrat) +
fenobarbital cateva zile;
Inlocuirea alimentatiei naturale pentru cateva zile cu formule
speciale pentru nn
+/- fototerapie.

Icter fiziologic accentuat prin

prematuritate
Icterul prematurului (hiperbilirubinemia prematurului)
Prematuritatea realizeaza exagerarea icterului simplu neonatal. Capacitatea de
adaptare a ficatului la noile solicitari postnatale este redusa proportional cu
gradul prematuritatii.
Intensitatea icterului este maxima catre a 6-a zi, bilirubina serica poate atinge 15
20 mg/dl. Durata sa este prelungita si cuprinsa intre 14 21 zile.
Riscul icterului nuclear este mai frecvent si este facilitat de o serie de factori:
imaturitatea hepatica, nivelului scazut al albuminei, cresterii permeabilitatii
barierei hematocerebrale.
Nivelul bilirubinei libere potential toxice este cu atat mai mic cu cat
prematuritatea este mai mare.
Incidenta icterului este de 90-95 % la nou-nascutii sub 2 kg (LBW).
Prevenirea hiperbilirubinei excesive necesita o serie de masuri active ca
fototerapie si exsanguinotransfuzie.

ICTERE CU BILIRUBINA
LIBERA (NECONJUGATA,
INDIRECTA)-PATOLOGICE

Icterul patologic

Icterul debuteaz mai devreme de 36 h sau n a-2-a sptmn de via

Bilirubina total depete 12-13 mg/dl (210-227 mmol/l).
Concentraia seric a Bi crete cu mai mult de 0,5-1 mg/dl (8,5-17,5
mmol/l) pe or sau 5 mg/dl/zi (85 mmol/l/zi). Concentratia
bilirubinemiei totale depaseste 15 mg/dl (257 mml/l) la copilul
prematur. BD > 2(1,52) mg/dl sau > 20% din valoarea BST.
Icter clinic persistent peste 8-10 zile la NN la termen i peste 21 de
zile la NN prematur.
Hepatosplenomegalie.
Semne clinice asociate: letargie, tulburri de alimentaie, tulburri
neurologice
Necesit tratament

Cauzele icterului patologic

Cauze de hiperbilirubinemie indirect

Cauze de hiperbilirubinemie direct

Hemoliz intens
Izoimunizare (incompatibilitate Rh, ABO, Kelly, Duffy)
Deficite enzimatice (G6PD, piruvat kinaz)
Alterri structurale ale Hb (talasemia , , talasemia major)
Defecte de membran eritrocitar (sferocitoz,
eliptocitoz)
Colecii sanguinolente (bos, cefalhematom, echimoze)
Infecii (sepsis, infecii de tract urinar)
Policitemie
Durat de via redus a hematiilor 80-90 de zile)
Captare hepatic i conjugare reduse
Activitate redus a glucuronil transferazei (1% din activitatea
adultului la nn la termen; 0,1% la prematur)
Sdr. Gilbert
Sdr. Crigler-Najar (hiperbilirubinemia neconjugat familial)
Hipotiroidism
Nn din mame diabetice
Inhibitori din laptele matern (pregnanediolul inhib glucuronil
transferaza)
Reabsorbie enetrohepatic crescut
Deshidratare prin aport inadecvat de lapte
Obstrucii intestinale (atrezii sau stenoze intestinale, boala
Hirschprung, ileus meconial)
Stenoz piloric
Imposibilitatea alimentaiei enterale

Afectarea celulelor hepatice

Infecii
Hepatit neonatal idiopatic
HVB, HVC, sdr. TORCH
Bacteriene: T. pallidum, E. coli, L.monocytogenes
Parazitare: T. gondii
Icter toxic (nn alimentai parenteral cu emulsii de lipide)
Ictere metabolice (deficit de 1 antitripsin, fibroz
chistic, galactozemie, tirozinemie, hipopituitarism,
defecte de stocare a glicogenului, boal
cerebrohepatorenal (sdr.Zellweger))
Ischemie hepatic
Sdr. de bil groas
Obstrucii ale cilor biliare intra- sau extrahepatice
Atrezie biliar
Chist al canalului coledoc
Tumori
Sdr. de bil groas

UCSF Children's Hospital, Intensive Care Nursery House Staff Manual (2004). Neonatal Jaundice

Principiile de tratament
Fototerapie care converteste bilirubina in produsi ce pot trece prin sistemul de
conjugare hepatica si pot fi excretati prin bila si urina fara metabolizare
suplimentara;
Exsanguinotransfuzie
care
elimina
mecanic
bilirubina.
Scopul
exsanguinotransfuziei este de a elimina o parte substantiala din bilirubina
circulanta si din eritrocitele sensibilizate (eritrocite cu anticorpi maternali
atasati) reanlocuind cu celule compatibile cu anticorpii materni din ser.
Agenti farmacologici care interfera cu degradarea hemului si producerea
bilirubinei; accelereaza caile normale de metabolizare in clearence-ul
bilirubinemiei sau inhiba circuitul entreohepatic al bilirubinei;
Hidratare adecvata a nou-nascutului care faciliteaza fluxul biliar si inhiba
circulatia enterohepatica a bilirubinei. Academia Americana de Pediatrie
recomanda o alimentatie naturala la san frecventa de 8 12 ori in primele zile de
viata.

Fototerapia = expunerea tegumentelor nn la lumin alb sau albastr (= 460 nm)

Transform BI n fotoizomeri care se elimin prin piele, scaun, urin
Fototerapia intensiv poate scdea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la
fiecare 4-6 ore.
Indicaii: Se efectueaz n funcie de vrst, VG, valoarea BTS.
Contraindicaii:
Icter cu bilirubin conjugat
Porfiria eritropoietic congenital reprezint contraindicaie absolut
Precauii:
Distana dintre lamp i corpul nn de 45-50 cm
Poziia nn se schimb la fiecare 2 ore
Hidratare corespunztoare - suplimentarea necesarului de lichide cu 10-20%
Fototerapia discontinua: maxim 16 ore /zi cu reprize de 3-4 ore, cu mentinerea
alimentatiei la san
Protejarea ochilor i a organelor genitale

ngrijirea general a nou-nscutului icteric sub fototerapie:

Se menine nou-nscutul n condiii de neutralitate termic. Se scade
temperatura incubatorului cu 1 grad sub nivelul recomandat.
Se trece la administrarea precoce a alimentaiei, administrarea de glucoz 5%
care scad nivelul de acizi grai neesterificai.
Se pstreaz tegumente curate i uscate (n special n zona perianal), pentru a
preveni escoriaiile. Nu se folosesc creme i loiuni pentru tegumentele nounscutului pentru c exist risc de arsur.
Se suplimenteaz cu fluide (datorit creterii pierderilor insensibile) cu 0,5
ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g i cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste 1500g.
Se monitorizeaz fluidele (pierderi insensibile, diaree n cazurile n care
hiperbilirubinemia este asociat cu scderi ponderale mari).
Nu se recolteaz snge sub fototerapie!!!.

Tehnic:
Exist mai multe tipuri de fototerapii disponibile:
Fototerapia convenional
Fototerapia intensiva
Tipuri de lumin folosit n centrele de terapie intensiv neonatal:
Tuburi fluorescente speciale cu lumina albastrea sau verde
Lmpile halogene
Sistemele de fibre optice
Lungimea de und utilizat este = 420-500; se utilizeaz lumin
albastr cu 420-480 nm.
Energia eliberat trebuie s fie minim 5W/cm2/nm
Suprafaa expus: cu ct mai mare cu att mai eficient; la prematur
se aplic dubla fototerapie (deasupra lumin + saltea pentru
fototerapie, cu fibr optic)

Complicaiile fototerapiei:
Deshidratare
Eritem tegumentarpina la arsuri, nu necesit tratament sau
ntreruperea fototerapiei
Leziuni retiniene
Conjunctivit
Tranzit intestinal accelerat din cz la mari concentraii de bilirubin i
sruri biliare n lumenul intestinal
Instabilitate termic
Sdr. copilului bronzat (icter cu BD crescut)
Lumina albastr poate determina modificri celulare incluznd
modificri ADN.

 BST se monotorizeaz cel puin la 12 ore sub fototerapie si mai tarziu

la 12-24 ore dupa fototerapie pentru recadere
BST trebuie s scad cu 1-2 mg/dl dup 4-6 ore
Fototerapia se ntrerupe dac BST < 10 mg/dl la 2 msurtori
consecutive sau
STOP la 13+/-l mg% la nou - nascutul la termen si 10 +/-l mg% la
nou nascutul prematur
Revenirea nivelului de bilirubina
In absenta BH la NN sanatos la termen incetarea fototerapiei
determina o revenire (rebound) usor in nivelul bilirubinei serice.
In prezenta BH la NN bolnavi cu greutate foarte mica la nastere,
reaparitia hiperbilirubinemiei depinde nu numai de eficienta
fototerapiei ci si de severitatea productiei de bilirubina.

Exsanguinotransfuzia = metod prin care sngele nn (parial hemolizat

i coninnd Ac fixai pe eritrocite i Ac neactivai) este nlocuit cu
eritrocite nesensibilizate antigenic
La 30 min dup nceperea procedurii BI ajunge la 60% din valoarea de
dinaintea exsanguinotransfuziei
Se utilizeaz snge integral, proaspt (< 48h), cu Ht = 45-50%, recoltat
pe citrat-fosfatdextroz
Volumul utilizat: dublu fa de volumul nn, pn la 180 ml/kg
Volumul pentru fiecare schimbare:
a) 20 ml la nn la termen
b) 10 ml la nn prematur ntre 1500-2000 g
c) 5 ml la nn < 1500 g
Procedura nu trebuie s dureze > 2h

Criteriile de EST sunt prezentate

mai jos, n funcie de greutate i
valoarea bilirubinei indirecte:

Se utilizeaz snge integral, proaspt (< 48h), cu Ht = 45-50%, recoltat

pe citrat-fosfatdextroz
Incompatibilitate ABO:
snge O, Rh compatibil cu al copilului
ideal eritrocite de grup O suspendate n plasm AB
Izoimunizare Rh:
ideal, eritrocite de grup O, Rh negativ suspendate n plasm AB
snge integral O, Rh negativ
n urgen se poate utiliza snge Rh negativ, cu acelai grup cu al nn
(prob de compatibilitate pe lam)
Hiperbilirubinemii non-imune:
snge izogrup i izoRh cu nn

 Complicaii infecioase:
Infecii bacteriene tehnic aseptic
Infecii virale snge contaminat (virusuri hepatitice, CMV, HIV), T. pallidum
Complicaii vasculare:
Tromboze, embolii, infarct visceral
Vasospasm pe membrele inferioare
HTA (poziie prea nalt a cateterului)
Perforaii vasculare
ICC prin tromboz aortic
Coagulopatii prin trombocitopenie sau scderea factorilor coagulrii
Tulburri electrolitice: hiperkaliemie sau hipocalcemie
Acidoz sau alcaloz metabolic
Hipoglicemie la nn din mame diabetice
EUN:
Se va scoate cateterul folosit la EXT
Nu se iniaz alimentaie enteral n primele 24h dup EXT

 Dup EXT se verific HLG, glicemie, Na, K, Cl, pH, status

acidobazic
Culturi de pe cateter
Ca gluconic 10%: 1-2 ml dup 100-200 ml snge transfuzat
Monitorizarea BST la 2, 4 i 6 ore dup EXT, apoi la fiecare 6h
Fototerapie nainte i dup EXT
Antibioprofilaxie

Managementul
hiperbilirubinemiei
neonatale

Arie L. Alkalay and Charles F. Simmons Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics (2005) 115 824

Icterele hemolitice

Hemoliza eritrocitelor = cea mai frecvent cauz de

hiperbilirubinemie la nn
Hemoliza este realizat de Ac de origine matern specifici pentru
anumii antigeni eritrocitari
Cauze: Incompatibilitatile materno-fetale: In sistemul Rh, alte
sisteme: Kell, Duffy, Kidd.
Apar in primele 24 de ore de viata devenind rapid intense (un
cordon ombilical galben semnifica o hemoliza cu debut antenatal).
Semnele de hemoliza sunt: anemia regenerativa cu reticulocitoza,
eritroblastoza si hepatosplenomegalia.

Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO

Apare ca urmare a pasajului transplacentar al IgG anti-A i anti-B
de la mam la ft
Aprox. 50% din cazuri apar la primul nscut, iar BH nu se
agraveaz la sarcinile ulterioare
Cea mai frecvent form de imunizare n cadrul grupelor sanguine
ABO este prin incompatibilitate materno-fetale (0, A) dup care
urmeaz (0, B).
Icterul de obicei apare de la 24 de ore de via pn la 72 de ore,
mai trziu dect n incompatibilitatea Rh.
Dintre nn cu grup A sau B nscui din mame cu grup O doar aprox.
1/3 au test Coombs direct pozitiv, iar dintre acetia doar aprox.
15% vor prezenta BST > 12 mg/dl.

 Paraclinic boala evolueaz cu grade variate de hiperbilirubinemie

spre deosebire de incompatibilitatea Rh unde hiperbilirubinemia
este marcat.
Testul Coombs direct pozitiv este necesar pentru diagnostic, dar nu
suficient (Kaplan, 2009).
Diagnosticul de boal hemolitic simptomatic n sistem ABO
trebuie luat n considerare la nn cu icter accentuat n contextul
incompatibilitii ABO, cu test Coombs direct pozitiv i
microsferocitoz pe frotiul de snge periferic.
La nn cu incompatibilitate n sistem ABO cu hiperbilirubinemie
semnificativ i test Cooms direct negativ trebuie investigat alt
cauz n afara izoimunizrii (Herschel i colab.).

Diagnostic clinic:
Icter precoce, cu o cretere rapid a bilirubinei n primele 24 de ore
Hepatomegalie
Anemie moderat
Diagnostic paraclinic:
BST peste 12 mg/dl la aprox. 20% din nn
Test Coombs direct pozitiv
Anemie moderat (Hb sub 13 g/dl)
Reticulocitoz

Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh

Hiperhemoliz neonatal ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni
materni asupra eritrocitelor fetale i neonatale.
Incidena raportat la numrul de femei cu sarcini heterospecifice (mama Rh
negativ i so Rh pozitiv) este aproximativ de 5%. Boala hemolitic tinde s fie
mai sever la a doua sarcin dect la prima, la care a aprut sensibilizarea, iar la
urmtoarele sarcini severitatea bolii este uniform
Prezena antigenului Rh la copil se identific prin tipizare sanguin.
Imunoglobina anti D conine numai anticorpi anti D

Diagnosticul prenatal:

a)
b)
c)
)
)
)
a)
b)
c)

Dispensarizarea gravidelor, la I vizit a gravidei se determin grup sanguin i Rh

Dozrile de Ac se efectueaz astfel: dac la 12 SS Ac sunt negativi se determin apoi la 28
SS, 34 SS
Ac pozitivi se urmresc n dinamic la 2 sptmni
Titrul Ac materni ncepnd cu spt. 28 de gestaie
Cretere rapid a titrului de Ac prognostic rezervat pentru ft
Cretere lent, urmat de staionare n platou prognostic favorabil pentru ft
Cretere semnificativ urmat de scdere brusc prognostic sever
Dac titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomand amniocenteza: prima puncie la 24 SS,
apoi periodic la 2 sptmni interval, pentru dozarea BTS din LA;
Determinarea spectrofotometric a bilirubinei din LA. Cea mai bun corelaie ntre indicele
optic i starea ftului este ntre spt. 30-34 de gestaie
Amnioscopia
LA clar sau uor opalescent ft normal
LA verzui sau galben suferin fetal
LA roz ft mort

) Test coombs la mam (indirect)

Diagnostic postnatal al bolii hemolitice

Determinarea grupelor de snge n sistem ABO i Rh la mam i nn
Bilirubina din CO 3-4 mg/dl
Creterea nivelului BI cu peste 0,5 mg/dl pe or
Hemoleucograma
Frotiu din snge periferic
Eritroblati n sngele periferic > 25%
Reticulocitoz > 6%
Test Coombs direct pozitiv n grade variabile
Trombocitopenie
TC, TQ prelungite
Hipoglicemie
Hipocalcemie

Boala hemolitic uoar sau icterul accentuat cu anemie moderat

Nou-nscuii au o anemie moderat sau aparent normal la natere.
Icter cu debut n primele ore de via
Hb din cordonul ombilical este de 12 g/dl sau mai mare (normal la nou-nscutul la
termen Hb=16-18 g/dl).
Bilirubina din cordonul ombilical nu atinge un nivel periculos (sub 3,5 mg/dl) sau
> 3-4 mg/dl cu ritm de cretere > 1mg/dl pe or normal. La termen bilirubina ar
trebui s fie sub 2 mg/dl.
Hepatosplenomegalie
Edeme localizate
Purpur

Boala hemolitic medie sau anemia sever la natere

Reprezint 25-30% din copii afectai. n majoritate acetia se nasc spontan peste
36 SS. Nn poate fi afectat intrapartum
Clinic se prezint cu un scor Apgar mic, copil palid, edeme generalizate, bont
glbui.
Valori ale hemoglobinei sunt ntre 7 i 12 mg/dl, la valori ale hemoglobinei sub 9
g/dl anemia fiind nsoit de hepatosplenomegalie, peteii, paloare.
Aceast form impune fototerapie i posibil exsanguinotransfuzie (EST). BD > 34 md/dl impune efectuarea exsanghinotransfuziei

Boala hemolitic sever

Din feii afectai, 20-25% sunt inclui n aceast categorie.

Hidropsul fetal (anasarca feto-placentar) este caracterizat prin:
Anemie: Hb este mai mic de 7 g/dl
edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie
insuficien cardiac congestiv, ascit
hematopoeza extramedular ce duce la hepatosplenomegalie
viloziti placentare edemaiate i diluate cu perfuzie placentar
precipitat
Poate determina decesul n utero, iar dac se nate viu, el este prematur
sub 34 SS.
Mortalitatea este mare chiar cu intubaie orotraheal precoce, transfuzii,
exsanguinotransfuzii, tratamentul insuficienei cardiace, Corectarea
tulburrilor metabolice i acido-bazice

Date paraclinice:
demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tata i mama Rh
negativ; mama Rh negativ copil Rh pozitiv);
test Coombs direct i indirect pozitiv la copil i mam;
titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mam;
hemoleucograma arat Hb < 13 g/dl n sngele cordonului
ombilical
reticulocite crescute
eritroblati 50.000-200.000 cu origine n focare de eritropoez
extramedular
bilirubinemia indirect n cordon peste 3 mg/ml, valori alarmante la
18-20mg/dl bilirubin, cnd bilirubina direct este crescut este
un indicator de afectare hepatic

Complicaii:
Cea mai grav complicaie - icterul nuclear.
Alte complicaii: hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce i
tardive.
Sindromul de bil groas este datorat hemolizei severe. Rezult
un icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei
indirecte n bilirubinemie direct ntr-un interval de pn la 2 luni.
Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive
consecutiv dopurilor de bil intra i extrahepatice.
Sarcina se va termina la vrsta de gestaie de 34-35 de sptmni
prin inducerea unei nateri naturale sau prin cezarian cnd n
istoricul obstetrical al gravidei se semnaleaz copil nscut cu
anasarca cu titru de anticorpi crescui.

Imunoprofilaxia anti-Rh:
Conduit profilactic administrare de Ig anti-D 300g pentru a
suprima apariia rspunsului imunologic
Indicaii:
Nn de sex feminin Rh-, provenii din mame Rh+ sau din sarcin
gemelar cu geamn Rh+ (discutabil)
Orice femeie Rh- cu antecedente de avort sau sarcin ectopic
Orice femeie Rh- cu nn Rh+, n primele 72h de la natere
Administrarea unei doze la sapt. de gestaie urmat de nc o doz la
natere s-a dovedit eficient n eliminarea riscului de BH prin
izoimunizare Rh.
Conduit curativ prenatal transfuzie intrauterin n spt. 25-35, n
caz de afectare grav a ftului

 Conduita curativ postnatal:

Fototerapie intensiv imediat, pentru a menine BI < 20 mg/dl
EXT dac fototerapia eueaz
Fenobarbital 5-8 mg/kg/zi (induce conjugarea bilirubinei i crete
excreia prin creterea fluxului biliar)
Albumin uman 20% 1g/kg
Vit. E 50 mg i.m.
Metaloporfirine inhib producerea de bilirubin (metod
experimental)
Ig i.v. - 0,5-1 g/kg, 3 zile consecutiv

Hemolize constitutionale
Cea mai frecventa este maladia Minkowski-Chauffard care apare de
la nastere, cu transmitere autosomal dominanta.
Exista un deficit in G6PD (uneori in piruvat-kinaza), cu transmitere
legata de cromozomul X, nefiind simptomatica decat la baieti.
Hemoliza este agravata de numeroase medicamente.

Icterul nuclear
Icterul nuclear complicaie grav a BH, aprut ca urmare a trecerii BI prin bariera
hematoencefalic
BI liposolubil se impregneaz n substana cerebral, mai ales n nucleii bazali,
hipocampus i nucleii cornului anterior medular
Microscopic necroz, cu pierderi neuronale i glioz
Factori de risc: prematuritatea, acidoza, hipercarbia, hipoxia
Efectele toxicitii bilirubinei la nou-nscut
Precoce (stadiul I)

Letargie
Reflex de supt slab
Plns ascuit
Hipotonie

Tardive (stadiul II)

Iritabilitate
Opostotonus
Convulsii
Apnee
Crize oculogire
Hipertonie
Febr

Cronice (stadiul III)

Atetoz
Surditate parial sau complet
Ataxie
Retard mintal mediu
Displazie dentar

Porter & Dennis, American Family Physician 65 /4 (2002) 599-606

Sindroame genetice cu hiperbilirubinemia datorit defectelor

deconjugare:
Deficitul congenital de glucuroniltransferaz
tip I = deficit total absena total a uridil-difosfo-glucuronil-transferazei
transmitere autosomal recesiv, extrem de rar 1/1.000.000
nu rspunde la tratamentul cu fenobarbital
prognostic rezervat
tip II = deficit moderat sau boal Arias, mai frecvent, dar dificil de recunoscut n
prima sptmn de via
autosomal dominant sau autosomal recesiv
Rspunde la terapia cu fenobarbital
S-au sugerat de asemenea terapii genice, transpant hepatic

 Sindrom Gilbert = (3-7% din populatie ) prezinta episoade

recidivante de subicter, declansat de stres sau subalimentatie, dar la
nou-nascut apar rar cu exceptia asocierilor cu o stenoza de pilor.
Transmitere autosomal dominant
Benign
Rspunde la fenobarbital, nu este nevoie de terapie
Sindrom Lucey Driscoll - o substan, posibil hormon
gestaional evideniat att n serul mamei ct i al nou-nscutului
care inhib conjugarea bilirubinei
se rezolv de obicei spontan
de multe ori rmne diagnosticat ca hiperbilirubinemie de cauz
necunoscut

 Maladia Crigler-Najjar (1/100000 nasteri) este o maladie genetica

foarte rara datorata unui deficit profund al glicuroconjugarii (au
fost descrise mai multe mutatii genetice ale glucuroniltransferazei)
Icterul prelungit din hipotiroidie, datorat insuficientei functionale
a glucuronil transferazei ; dispare sub tratament hormonal

ICTERE CU BILIRUBINA
CONJUGATA (DIRECTA)

Sindrom de Colestaza
Semnifica o colestaza neonatala - reducerea sau lipsa fluxului
biliar prin canalele biliare intra- sau extrahepatice.
Colestazele intrahepatice se datoreaza hepatitelor infectioase
(bacteriene, virale-CMV).
Colestazele extrahepatice, dominate de atrezia cailor biliare
extrahepatice.
Cnd valoarea bilirubinei directe > 5 mg/dl, sau mai mult de 20%
din bilirubina total devine semnificativ clinic la orice vrst

Cauze:

Afectare biliar extrahepatic:

atrezia biliar
chist coledocian
alte afeciuni ale canalelor extrahepatice: stenoze, colelitiaz,
neoplasm
Afectare ductelor biliare intrahepatice
paucitatea ductelor intrahepatice : sindromic sindromul Alagille,
ce asociaz colestaz, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale
vertebrelor (n fluture) modificri ale polului posterior ocular, facies
caracteristic; nonsindromic
colestaz intrahepatic progresiv
sindrom de bil groas

 Boli hepatocelulare
Boli genetice i metabolice:
deficit de 1 antitripsin, fibroz chictic
sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger
sindroame Dubin Johnson i Rotor (autosomal recesive, deficit de secreie canalicular a
bilirubinei conjugate, respective perturbare de depozitare intrahepatocitar a anionilor)
galactozemia autosomal recesiv, deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferaz,
asociaz: colestaz, hepatomegalie, hipoglicemie, cataract, vrsturi, falimentul creterii
alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia, fructozemia, boala Nieman pick, boala
Gaucher, boala Wolman, etc
Infecii:
infecii congenitale: transmiterea vertical a hepatitei B, C, hepatita cu Cocsakie, Epstein
Barr, adenovirus
sepsis - atenie la infecia urinar n perioada neonatal
alimentaia parenteral total
Altele:
hemocromatoz neonatal
oc cu hipoperfuzie
ECMO

Cauzele majore ale colestazei la

sugar

Doar aceste 15 entitti

prezentate determin
peste 95% dintre cazurile
de colestaz neonatal

Clinica se descriu urmatoarele semne clinice comune celor

doua tipuri de colestaza:
icter al tegumentelor si mucoaselor,

scaune acolice-decolorate
urini nchise la culoare-hipercrome
hepatospenomagalie
prurit- nu apare niciodat naintea vrstei de 4-5 luni; el apare mai
devreme n colestaza intrahepatic dect n colestaza extrahepatic.
insuficienta creterii
Ascita-tardiv
hipertensiune portal-tardiv

Diagnostic paraclinic:

determinri bilirubin total (BT), bilirubin direct (BD)

Funcie hepatic: TGO, TGP, FA
Se determina:
TPTA, timp de tromboplastin (coagulogram) Hiperbilirubinemie conjugata,
Enzime de colestaz: gamma-GT, FA
Hiperlipemie
Hipercolesterolemie (valori foarte mari ale
HLG, reticulocii
colesterolului total pot orienta spre o colestaz
colesterol, trigliceride, proteine totale
intrahepatica)
Cresterea n snge a FA si a 5-nucleotidazei
uree
Steatoree
Glicemie
TORCH
Alfa-fetoprotein
Teste specifice pentru boli metabolice
ecografie abdominal
Ag HBS
colecistografie cu substan de contrast
Culturi periferice
puncie hepatic
radiologie i imagistic
laparatomie exploratorie

Prognostic:
n general etiologiile infecioase (virale i bacteriene) se pot
vindeca
galactozemia are prognosticul bun dac tratamentul este prompt
deficitele genetice sau metabolice evolueaz spre afectare cronic a
ficatului.

Hepatita neonatal
se definete clinic ca un sindrom de colestaz de etiologie multipl
Debut situat n primele 3 luni de via i evoluie natural subacut
sau cronic,
Potenial cirogen, biologic prin hiperbilirubinemie conjugat, iar
histopatologic prin transformare hepatic gigantocelular de
diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urm
constituind trstura sa cea mai caracteristic.

Diagnosticul icterului neonatal tardiv

Diagnosticul icterului neonatal tardiv

Diagnostic diferentiat intre colestaza

intrahepatica (hepatitele ) si colestaza
extrahepatica (atreziile)
Criterii

Colestaza I/H

Colestaza E/H

1.Aprecierea culorii scaunelor 10

zile consecutiv

Decolorarea intermitenta

Decolorarea complet si permanent a

scaunelor

2.Greutatea la nastere

Greutate mica la nastere sau normala, dar

aport ponderal scazut mai apoi

Greutatea normal la nastere,

3.Vrsta la debutul decolorrii

scaunelor

Decolorarea tardiva

Decolorarea precoce

4.Caracterele hepatomegaliei.

Hepatomegalie insotita de splenomegalie

Hepatomegalia dur fara

splenomegalie initial

Evolutia icterului

Debut tardiv (in a 3-5 sapt),evolutia lent

descrescnd

Debut precoce (in a1-2 sapt),

accentuarea progresiv a icterului

Investigatii sensibile

5-nucleotidazei cu valori mai crescute

si determinarea n scaun a excretiei
colatului marcat radioactiv cu carbon
(14 C), cu valori foarte sczute, proba
cu roz Bengal marcat si cu examenul
histologic al ficatului

Diagnosticul diferenial = Hepatita neonatal

Diagnosticul diferenial = Hepatita neonatal

Tratamentul hepatitelor neonatale

n hepatitele neonatale terapia se ncepe cu antibiotice - n cele bacteriene,
antivirale - n cele virale;
corecia tulburrilor metabolice;
meninerea unei albuminemii eficiente;
fototerapie;
EST (cu Bi mai mare de 320 mmol/l);
Dup cteva sptmni: dac nu este tendin spre ameliorare administrm:
Prednizolon 0,5 mg/kg/zi i se continu 2-3 luni; dac este efect bun (micorarea
icterului, bilirubinei, transaminazelor, mrirea apetitului): tratament de
ntreinere, folosind cea mai mic doz, care mpiedic exacerbarea icterului.
Dac dup 2 4 sptmni de tratament cu doza de atac i 2-3 luni cu doze
reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil.

 Mezoporfirinele se utilizeaz ca inhibitori ai hiperbilirubinemiei. Aciunea lor

este inhibarea gruprilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST i
fototerapiei n tratamentul icterelor, ele fiind utilizate n exces de Bi, care rapid
se acumuleaz n snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n tratamentul
hiperbilirubinemiei, n primele 48-96 de ore la nou-nscui la termen. Acest tip
de tratament reduce folosirea EST i fototerapiei.

Algoritmul de diagnostic
al hiperbilirubinei la nounscut

Multumesc pentru atentie!