Boala von Willebrand - reprezinta cea mai frecventa coagulopatie ereditara (mostenita) ce se caracterizeaza prin aparitia unor sangerari

recurente. Acestea se datoreaza existentei unor deficiente calitative sau cantitative ale factorului von Willebrand (o proteina cu rol foarte important in aderarea trombocitelor in primele etape ale coagularii).

S-a constat ca boala von Willebrand se asociaza mai frecvent cu urmatoarele boli: Tumora renala Willms Boli congenitale cardiace Lupusul eritematos sistemic (LES) Angiodisplazia Epilepsia tratata cu acid valproic Hipotiroidism

 Factorul

von Willebrand este o glicoproteina sintetizata de endoteliu , de megacariocite dar si de tesutul conjunctiv subendotelial, si are roluri importante in hemostaza atat prin el insusi si prin capacitatea sa de a se lega de colagen, cat si prin faptul ca prezinta un loc de legare a factorului VIII. Astfel, in deficitul de factor von Willebrand nu se produce nici legarea si activarea corespunzatoare a factorului VIII.

Exista

mai multe tipuri de boli von Willebrand ereditare, in functie de tipul particular al deficitului: tipul 1, 2, 3 si tipul trombocitar. Insa, pe langa patologia mostenita exista si patologii dobandite.

1. Boala von Willebrand tip 1 Este cel mai frecvent tip de Boala von Willebrand (70 80%) Boala are transmitere autosomal dominanta Se caracterizeaza printr-o functie normala a factorului von Willebrand, insa o cantitate scazuta a acestuia la nivel plasmatic Simptomele sunt usoare Dupa traumatisme sau interventii chirurgicale, hemoragiile pot fi severe

2. Boala von Willebrand tip 2 Reprezinta 15 20% din Boala von Willebrand Poate avea transmitere autosomal dominanta sau recesiva, in functie de subtip 5 subtipuri sunt descrise: 2A, 2B, 2C, 2M, 2N Cantitatea de factor von Willebrand este normala, insa acesta prezinta defecte calitative

Subtipuri:
-A. Boala von Willebrand 2A cel mai comun subtip; rolul de adeziv trombocitar al factorului von Willebrand este scazut. -B. Boala von Willebrand 2B activiatea de caraus al factorului VIII este diminuata, iar afinitatea pentru trombocite se manifesta in circulatia sanguina, nu doar la nivelul unei leziuni. Prin urmare se asociaza si o trombocitopenie intermitenta. Acest subtip este manifest in timpul sarcinii sau dupa administrarea de desmopresina si uneori dupa interventii chirurgicale. -C. Boala von Willebrand 2M apare rar; functia trombocitara este afectata. -D. Boala von Willebrand 2N apare rar; afinitatea factorului von Willebrand pentru factorul VIII scade marcat, ceea ce determina a activitate de caraus diminuata cu nivel de FVIII scazut. Este adesea confundat cu hemofilia A. Are transmitere autosomal dominanta.

3. Boala von Willebrand tip 3 Este tipul cel mai sever, desi cel mai rar (1 caz la 500000 de persoane) Cantitatea de factor von Willebrand este foarte scazuta, cu scaderea secundara a FVIII Afinitatea pentru trombocite este diminuata Are transmitere autosomal recesiva Manifestarile clinice sunt severe Nu raspunde la desmopresina

 In

plus se mai descrie si tipul plachetar al bolii von Willebrand, in care trombocitele manifesta o afinitate crescuta pentru factorul von Willebrand, ceea ce determina un consum al factorului von Willebrand. Afectiunea prezinta asemanari cu subtipul 2B, insa masurarea activitatii factorului von Willebrand diferentiaza aceste afectiuni.

Poate fi extrem de variat, chiar la membrii aceleiasi familii. Cel mai frecvent se descriu urmatoarele manifestari: Tendinta crescuta de a face vanatai foarte usor Epistaxis recurent (sangerari nazale repetate) Sangerari menstruale prelungite (dureaza mai mult de 7 zile) Sangerari postoperatorii sau dupa extractii dentare Sangerari gingivale (mai ales la sugarii la care erup dintii) Sangerari la nastere si imediat dupa nastere Sangerari prelungite ale ranilor

Teste screening Hemoleucograma se urmareste numarul de trombocite si morfologia lor Timpul de sangerare desi nu este test nici specific, nici de diagnostic, este mai crescut la pacientii cu subtipurile 2A, 2B, 3M si tipul 3 Boala von Willebrand Timpul de protrombina este in limite normale APTT-ul (timp de tromboplastina partial activata) poate fi in afara limitelor normale, dar nu este test diagnostic

Teste specifice Nivelul factorului von Willebrand exista variatii cantitative chiar la aceiasi persoana, iar in anumite conditii pot aparea reactii fals pozitive (in sarcina, in infectii, in urma administrarii de contraceptive orale). De asemenea nivelul factorului von Willebrand poate fi influentat de grupa sanguina la persoanele cu grup 0, nivelul factorului von Willebrand este mai scazut fata de persoanele cu grup AB, la care nivelul factorului von Willebrand este mai crescut.

Activitatea factorului von Willebrand se masoara cu ajutorul unui antibiotic, Ristocetina, care determina legarea factorului von Willebrand de plachete si activarea lor. Testul reflecta activitatea functionala a factorului von Willebrand. La persoanele neafectate de boala, cu factor von Willebrand prezent la nivel plasmatic, la testul cu Risocetina trombocitele tind sa se aglutineze treptat. In Boala von Willebrand, activitatea factorului von Willebrand este foarte redusa, cu absenta agregarii trombocitelor in prezenta Ristocetinei

 Activitatea

antigenica a factorului von Willebrand testele de imunoelectroforeza determina cantitatea de factor von Willebrand din plasma (acesta fiind o proteina). O alta serie de teste imunologice radioactive si enzimatice pot releva cantitatea de factor von Willebrand din plasma, fara insa a determina tipul moleculei.

 Activitatea

factorului VIII se poate determina si poate fi variabila, mai ales in tipurile in care se asociaza si scaderea FVIII structurii factorului von Willebrand teste necesar determinarii subtipului bolii teste ce se pot face sunt analiza genetica si analiza factorului von Willebrand plachetar.

Determinarea

Alte

In cazul sangerarilor minore si epistaxisului usor, nu se intervine terapeutic. In cazul sangerarilor serioase, se vor administra o serie de medicamente care cresc nivelul si activitatea factorului von Willebrand. Scopul tratamentului este de a corecta defectul de adeziune plachetara, prin cresterea nivelului factorului von Willebrand eficient si corectarea defectului de coagulare, prin cresterea nivelului de factor VIII necesar unei hemostaze adecvate.

In ultimii ani, desmopresina a fost tratamentul standard in boala von Willebrand. In doze adecvate, desmopresina poate determina o crestere a nivelului plasmatic al factorului von Willebrand si factorului VIII la persoanele neafectate de boala si la pacientii cu boala von Willebrand responsivi. Poate fi folosita ca tratament al complicatiilor hemoragice sau pentru profilaxia sangerarilor din cadrul interventiilor chirurgicale. In general, determinarea responsivitatii unui pacient la desmopresina trebuie facuta inainte de utilizarea ei. O data determinata si prezenta, responsivitatea este consistenta de-a lungul timpului si in aceiasi familie.

 Desmopresina

Este analogul sintetic al hormonului antidiuretic (vasopresina, cu rol in reabsorbtia apei la nivel renal). Efectul de eliberare al factorului von Willebrand din zonele de depozit (endoteliul vascular) a determinat considerarea desmopresinei drept optiunea terapeutica standard la pacientii cu boala von Willebrand usoara. Se poate administra injectabil intravenos, subcutanat sau intranazal.

Efectele secundarea : Eritem facial Dureri de cap Obisnuirea organismului la repetarea tratamentului (tahifilaxie) Retentie de apa cu hiponatremie secundara (scaderea nivelului de sodiu din sange). Aceasta poate evitata prin restrictia aportului de apa pe parcursul tratamentului

 Factor

von Willebrand se folosesc in cazul pacientilor neresponsivi la desmopresina, in forme severe de boala cu episoade hemoragice grave, in boala von Willebrand tip 2B si tip 3. Produsii plasmatici de tipul derivatilor plasmatici de factor VIII, care contin si factor von Willebrand, numiti Complex Antihemofilic

 Reactii alergice Sindrom nefrotic

(aspect clinico-functional din anumite boli renale sau generalizate, caracterizat prin edeme mari, proteinurie eliminarea proteinelor urinar, hipoproteinemie scaderea nivelului proteinelor din sange) Infectii virale hepatitice si HIV exceptional (riscul de transmitere al lor prin concentratele de FVIII a scazut considerabil)

Crioprecipitatul prezinta riscul transmiterii infectiilor virale, chiar daca scazut in urma tratamentelor chimice si fizice disponibile din ziua de azi si se foloseste daca restul produsilor plasmatici nu sunt disponibili. Crioprecipitatul se obtine prin dezghetarea lenta a plasmei proaspat inghetate la 4 grade in 10 24 de ore.

!!! Masa trombocitara se administreaza doar la pacientii cu tip 3 de boala von Willebrand neresponsivi la administrarea crioprecipitatului sau concentratelor de FVIII.

 Agenti

antifibrinolitici (acid tranexamic si acid epsilon aminocaproic) Sunt agenti medicamentosi care inhiba transfomarea plasminogenului in plasmina, adica activarea unei enzime cu rol in distrugerea cheagului de fibrina (fibrinoliza). Sunt eficienti in cazul sangerarilor mucoasei bucale, nazale sau tractului genito-urinar si de aceea se administreaza pre-operator, inaintea interventiilor chirurgicale urologice, ginecologice sau intervetiilor stomatologice.

 Greata,

dureri abdominale, diaree Somnolenta, ameteli

!!! Efectele secundare dispar o data cu scaderea dozelor sau oprirea tratamentului.

 Restrictionarea

usoara a activitatilor sportive, mai ales la pacientii cu tip 3 de boala von Willebrand Evitarea utilizarii medicamentelor cu efect antiplachetar de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene (Aspirina, Ibuprofen, Naproxen), antihistaminicelor, Dipiridamol, Ticlopidina, antibioticelor de tip Cefalosporine, antidepresivelor triciclice