1 Diagnosticul prezumtiv : Artrită reumatoidă, poliartrită, seropozitivă, evoluție acută,

clasa funcțională 3. Pneumonie comunitară bazală bilaterală evoluție ușoară de etiologie

neidentificată. Anemie ferodeficitară gr 1. Spondilopatie degenerativă. Hipertensiune
arterială. Insuficiență renală cronică. Boala cerebrovasculară cronică.

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv :

Artrită reumatoidă, poliartrită, seropozitivă, evoluție acută, clasa funcțională 3- Acuze :

poliartralgii, redoare matinală, mialgii asimetrice preponderent în centura scapulară și articulațiile
radiocarpiene, metacarpofalangiene de caracter inflamator, tumefierea tesuturilor moi regiunea
dorsala și palmară a 1/3 proximale a antebraturlui, periodic cervicalgii, imposibilitatea de strângere a
pumnului. Puterea de prehensiune diminuată. Articulațiile H, RC, MCF moderat tumefiate și
dureroase la palpare cu impotență funcțională. Persistă edemul în regiunea palmară. Hipoestezie în
falange.

Clasa funcțională 3-capacitate de auto îngrijire deficitară.

Seropozitivă- Proteina C Reactivă 24 mg/l

Pneumonie comunitară bazală bilaterală evoluție ușoară de etiologie neidentificată. Epizoade

de febră piină la 38ºC. Auscultativ în plamâni respirația este diminuata bazal bilateral,se auscultă
raluri crepitante bazal bilateral. Leucocitele 12×109/l
Antibioticoterapia (Ceftriaxon 1gX2/zi i/v)

Anemie ferodeficitară gr 1- Hemoglobina 95 mmol/l

Spondilopatie degenerativă. Hipertensiune arterială. Insuficiență renală cronică. Boala

cerebrovasculară cronică.- prezente în Antecedente. Primește tratament antihipertensiv,

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității lor.

- Aprecierea semnelor de afectare articulară activă · NAD– indicile articular 28 · NAT

- indicile articular 28 · Indicile Ritchie · Aprecierea cantitativă a durerii după SVA·
Redoarea matinală · DAS28
- Aprecierea statusului mecanic articular · Mobilitatea articulară · Stabilitatea
articulară · Deformarea articulară
- Aprecierea statusului funcţional · Indicile funcţional Lee · Teste funcţionale (forţa de
prehensiune)
- Prezenţa manifestărilor extraarticlare
 - Prezenţa comorbidităţilor (în vederea prescrierii unui tratament de fond)
- Evaluarea eficacităţii tratamentului · Criterii de eficaciate ACR 20%, 50%, 70% .
Criterii de remisiune EULAR, ACR
- Aprecierea calităţii vieţii · Indicile HAQ

4. Indicați investigațiile de laborator și instrumentale necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Hemoleucograma: ·gradul de anemie · VSH, leucocitoza/penie,Hb

Testarea biochimică sânge : PCR ,Fibrinogen, Gama-globulinele , ALT, AST, Bilirubina şi

fracţiile ei , Ureea, creatinina , Proteina totală , Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG , Calciu
seric, Ferul seric

Modificări imunologice: FR este pozitiv la 65-80%, evidenţiat prin latex-test şi/sau reacţia Waaler-
Rose · Ac-CCP – cu cea mai mare specificitate în AR (aproximativ 95%) · Ac antinucleari prezenţi
în 10-15%

Examenul lichidului sinovial: Pentru a stabili caracterul exudatului , concentraţia de protein,

celularitatea, concentraţia complementului .

Examenul radiologic articular: Gradul de osteoporoză, deformarile articulare, anchilozele.

Ecografia articulară : acumularea de lichid sinovial , prezenţa panusului reumatoid la nivelul

articulaţiilor mici, sinovită şi teno-sinovită , prezenţa chistelor şi eroziunilor sinoviale în termeni mai
precoce decât examenul radiologic.

RMN articular : vizualizarea directă a cartilajului articular, depistarea precoce a sinovitei şi

panusului , eroziuni marginale şi chisturile subcondrale ,evidenţierea exudatului synovial,
evidenţierea modificărilor ce apar la nivelul coloanei cervicale.

Examenare clinică complexă

· ECG
· Echo- cord
· Ecografia abdomen şi rinichi
· FEGDS
· Radiografia pulmonară
· Spirometria
· CT pulmonar
· Densitometria DXA/ecografică
· Examenul fundului de ochi - Evidenţierea atingerilor extra-articulare, comorbidităţilor sau
complicaţiilor sistemice
5. Enumerați testele geriatrice necesare pentru acest caz, argumentați.

• Scorul ADL(Activities of Daily Living)

Acest scor presupune activități comune pentru toți oamenii, care trebuie sa le execute în mod
regulat pentru a duce o viață independent. Posibilitatea sau nu de a realiza aceste ADL-uri
imparte indivizii in "independenți' și "dependeți'.
Acest scor include:

Acest ne ajută ca să;

 precizăm nivelul functional a bolnavului și tot odată de a urmări si masura progresele sau
regresele;
 contribuie la precizarea atat a diagnosticului cat si a prognosticului exprimand nivelul de
incapacitate;
 permite alcatuirea completa a unui program recuperator;
 permite incadrarea in graduri de invaliditati si incapacitati in baza carora se fac incadrarile in
conformitate cu legislatia;
 permit distingerea intre optimumul pacientului si potentialul maxim
 permit o apreciere corecta a dificultatilor reale pentru viata pacientului diferentiind intre
diverse ADL-uri.
În cazul acestui bolnav este important de a efectua aceste teste pentru a aprecia gravitatea bolii și
modul cum se manifestă patologia asupra calității vieții bolnavului.
 Scala analog vizuală

Un alt test este: Scara analog vizuală care permite aprecierea gradului de durere.În dependență
de gradul de durere urmează indicarea medicaației analgetice.Cu cât scorul este mai mare cu atât
este puternic analgeticul.
VAS< 4-analgetice neopioide
VAS 4-6 Opioide de treapta a II
VAS 7-10 Opioide de treapta III
Luând în considerație ca bolnavul a asociat durere cu 8puncte are nevoie de analgetice opioide
de treapta a III.

6. Formulați diagnosticul gerontologic definitiv cu indicarea gradului de dependență a

pacientului și argumentarea acestora.

Longevitate. Independenţă asistată. Dependeţă totală. Snd. demenţial. Boală neurodegenerativă.

89 ani – longevitate.

Scorul activităţilor cotidiene ADL (4p) ce necesită folosirea instrumentelor IADL(6p). Stadiul III- 3-
8 p independenţă asistată şi dependentă totală.

Scorul Hamilton- 5p, Limite 0-7 face parte din limita normală.

Scorul Tinetti 18 p - <19 p indică risc al căderii majorat de 5 ori.

MMSE Mini-evaluare a starii mintale 23p. Scor <24p –sindrom demential.

SVA 8 p- Scorul vizual analogic al durerii.

7. Evaluați efectele adverse ale medicamentelor și riscul potențial pentru pacientul

vârstnic.

o Antibioterapia
RA cefalosporine:
- Reacții alergice
- Dereglări hematologice
- Nefrotoxicitate
 - Dereglări digestive
- Disbacterioză și suprainfecție
Pacientul administrează ceftriaxon 1 g x 2/zi i/v. El are risc majorat, întrucât are
insuficiență renală cronică și posibil pneumonie.

AINS – majorarea efectului analgezic

Farmacocinetica AINS nu se modifică.
RA AINS:
- Gastrită difuză, eroziuni superficiale, ulcer
- Retenție hidrosalină
- Hiperkaliemie
- Nefrită interstițială, necroză papilară
Se administrează cu prudență în insuficiență renală.
Pacientul administrează meloxicam și dexketoprofen.

o Antihipertensive – efect hipotensiv mai pronunțat

Pacientul administrează indapamid, diruton, bisoprolol.

Reacții adverse:

Beta-blocantele se prescriu cu prudenţă în patologia cardiovasculară. Principalele caracteristici la

bătrâni sunt:

– oprirea bruscă a administrării de lungă durată provoacă o stare temporară de hiperensibilitate

adrenergică, cu diferite forme de tahicardie, agravarea anginei pectorale sau moartea subită;
– β-blocantele, în special labetololul pot provoca incontinenţă urinară;
– doza iniţială de β-blocante trebuie să fie mică şi va fi ajustată în funcţie de eficacitatea clinică şi
de apariţia efectelor secundare (oboseală, răcirea extremităţilor, dispnee). Pentru declanşarea
efectului antihipertensiv sunt necesare 1-3 săptămâni. Nu este permis ca ritmul să scadă sub 45
bătăi/minut la vârstnici;
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC). Folosirea IEC la vârstnici se limitează la doze mici.

Diureticele necesită o prudenţă deosebită în administrare, deoarece pot produce: hipopotasemie,

deshidratare, insuficienţă renală funcţională şi hipotensiune. La bolnavii trataţi se va urmări obligatoriu
ionograma, diureza şi TA în ortostatism. Sunt preferate diuretice tiazidice, iar doza trebuie să fie cât mai
mică. Indapamida nu prezintă avantaje faţă de alte diuretice şi atunci când se administrează doza zilnică
nu va depăşi 1,25 mg.

Benzodiazepine
 Pacientul administrează alprazolam 0,5 mg, ½ tab. pe noapte.
La bătrâni pot produce stări paradoxale: iritație, iritabilitate.
Efect sedativ accentuat la vârstnici
8. Elaborați balanța risc/beneficiu ale medicamentelor prescrise.

Antibiotic:

Ceftriaxon- utilizate pentru tratamentul infectiilor bacteriene.

Datele studiilor clinice și alte experiente clinice raportate nu au identificat diferențe de raspuns intre
pacienții geriatric si adultii mai tineri, dar nu este exclusa o sensibiliatate mai mare a unor persoane
in vîrstă.

AINS:

Meloxicam- antiinflamator indicat pentru tratamentul simptomatic al artritei reumatoide,

osteoartrozei și alte stari inflamatoare.
Studiile efectuate pină astazi nu au demonstrat probleme specifice geriatriei care ar putea limita
utilizarea meloxicamului. Pacientii virstnici prezinta un risc mai mare de reactii adverse grave
cardiovasculare, gastrointestinal, renale.

Dexketoprofen- utilizat cu efect analgezic, antiinflamator si antipiretic.

Administrarea dexketoprofenului se efectuiaza cu precautie la virstnici, deoarece eliminarea acestuia

este redusa, in comparative cu subiectii tineri.

Antihipertensive:

Diureticele - necesită o prudenţă deosebită în administrare, deoarece pot produce: hipopotasemie,

deshidratare, insuficienţă renală funcţională şi hipotensiune. La bolnavii trataţi se va urmări obligatoriu
ionograma, diureza şi TA în ortostatism. Sunt preferate diuretice tiazidice, iar doza trebuie să fie cât mai
mică. Indapamida nu prezintă avantaje faţă de alte diuretice şi atunci când se administrează doza zilnică
nu va depăşi 1,25 mg.

IEC- majoritatea IEC sunt eliminaţi renal. Folosirea IEC la vârstnici se limitează la doze mici.

Beta-blocantele- se prescriu cu prudenţă în patologia cardiovasculară. Principalele caracteristici

ale BB la bătrâni sunt:

– pot necesita monitorizare atentă la pacienţii cu astm, bronhopneumopatie cronică obstructivă

(BPCO), diabet zaharat (DZ) sau o colesterolemie crescuta, preferându-se β1-blocante cardiose-
lective (atenolol, metoprolol, bisoprolol);
– pot reduce riscul de dezvoltare a infarctului miocardic, a unui AVC sau a morţii subite;
– oprirea bruscă a administrării de lungă durată provoacă o stare temporară de hiperensibilitate
adrenergică, cu diferite forme de tahicardie, agravarea anginei pectorale sau moartea subită;
– β-blocantele, în special labetololul pot provoca incontinenţă urinară;
– eliminarea atenolului depinde de funcţia renală, doza de atenolol se va înjumătăţi dacă clearance-
le creatininei < 30 ml/min;
 doza iniţială de β-blocante trebuie să fie mică şi va fi ajustată în funcţie de eficacitatea clinică şi
de apariţia efectelor secundare (oboseală, răcirea extremităţilor, dispnee). Pentru declanşarea
efectului antihipertensiv sunt necesare 1-3 săptămâni. Nu este permis ca ritmul să scadă sub 45
bătăi/minut la vârstnici;

Benzodiazepide: :
Alprazolam- cel mai frecvent se utilizează pentru tratamentul anxietății și a problemelor de somn.
Deși, sunt eficiente pentru ambele afecțiuni, medicamentul prezintă riscuri, în special dacă este
utilizat pe perioade lungi. Utilizarea pe termen lung poate duce la dependență și simptoame de
sevraj atunci cind se intrerupe. La persoanele în vârstă acestea pot afecta cogniția, mobilitatea și
abilitățile de conducere și crește riscul de căderi

9. Prescrieți planul individual de tratament nonfarmacologic/farmacologic și prescrieți

rețeta unui medicament.

Tratament nonfarmacologic:

 Încurajarea unui mod sănătos de viaţă

 Abandonarea fumatului
 Abandonarea consumului sporit de alcool
 Reeducarea funcţională
 Menţinerea unui tonus muscular
 Kinetoterapia
 Ergoterapia
 Masajul
 Balneoterapia (în afara perioadei de acutizare)
 Purtarea ortezelor (statice şi dinamice)
 Folosirea metodelor sigure de contracepţie (în perioada administrării tratamentului remisiv)
 Permite recuperarea pacienţilor cu handicap motor instalat
 Ajută la prevenirea deformărilor articulare
 Limitează instalarea deformărilor
 Menţine mobilitatea articulară
 Asigură echilibrul psihologic al pacientului
 Ameliorează adaptarea funcţională la handicapul funcţional 28

Tratament farmacologic:

Monoterapia DMARD non-biologică, se va iniția cu comprimate de suflasalazina, deoarece

pacientul prezinta si insuficienta renala, iar in cest caz metotrexatul (standartul de aur in tratamentul
AR) este contraindicat.
Comprimate sulfasalazina – 2 g/zi, cu evaluarea starii de sanatate la o luna. Având efect:
antiinflamator, antibacterian şi imunomodulator.
AINS COX-2: Comprimate meloxicam – 15 mg/zi timp de 6 saptamani
Alprazolam 0,5 mg, ½ tab de 2 doua ori pe zi.
Antibioticoterapia cu Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi i/v, pana la disparitia febrei + inca 3 zile.
Se recomndă tratament balneo-fizical și trebuie aplicat cu mare prudenţă pacienţilor cu AR şi trebuie
rezervat doar perioadelor de remisiune ale bolii (în caz contrar poate prelungi puseele evolutive).

Rp.: Comprimate Sulfasalazinum 0,5 N50

D.S.: Câte 4 comprimate pe zi.

10. Elaborați planul de școlarizare și reabilitare pentru pacientul solitar.

*școlarizarea pacientului despre patologiile de care suferă, coplicațiilor posibile, despre tratament
și reacțiile adverse acestuia.
* Integratea pacientului în societate prin plasare în instuție specială cu îngejire specială.
* Elaboralea unui regim zilnic adecvat
*kinetoterapie în perioadă de remisie
*stabilirea poziției corporale corecte.
*tratamentul balnear și fizioterapeutic se aplică doar în periodele de remisiune a bolii sau activitate
minimă a ei și constă din băi minerale, exerciții pe uscat sau în apă, tratament de relaxare,
magnitoterapie etc.