CARNETUL MEDICAL PERINATAL - FLUX INFORMAŢIONAL ALE SERVICIULUI

PERINATOLOGIC
Ion Bologan, Tatiana Belousov, Elena Mecineanu, Ludmila Bologan, Burnusus Constantin
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Medical Perinatal Card – information flow in perinatal service
Medical Perinatal Card is one of basic source to guide the information flow of perinatal
service in Republic of Moldova.

Rezumat
Carnet medical perinatal este una din sursele de bază pentru formarea fluxurilor
informaţionale ale serviciului perinatologic în Republica Moldova.

Actualitatea temei
Luând în consideraţie particularităţile serviciului perinatologic din Republica Moldova,
pentru a determina în ce măsură asistenţa medicală pentru gravide corespunde recomandărilor şi
cerinţelor existente, evaluarea rezultatelor s-a estimat prin analiza calitaţii completării
documentaţiei medicale pentru evidenţa gravidelor.
Înregistrarea şi transmiterea informaţiei în serviciul perinatologic se efectuează prin
utilizarea următoarelor formulare de evidenţă medicală primară, care au fost aprobate prin
Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 139 din 28 mai 2002 „Ce privire la aprobarea formularelor de
evidenţă medicală primară din instituţiile medicale”. Unul din aceste formulare medicale este
Formularul-113 „Carnetul perinatal”.
Formularul medical menţionat este una din sursele de bază pentru formarea fluxurilor
informaţionale ale serviciului perinatologic şi analiza datelor despre perioada perinatală între toţi
participanţii incluşi în procesul de prestare a serviciilor medicale gravidelor şi organizaţiile
responsabile de evaluarea informaţiei şi luarea deciziilor manageriale.
Îngrijirea din perioada antepartum trebuie să conţină un program bine structurat de
observare, intervenţie, susţinere şi educaţie. Cheia pentru îngrijirea adecvată în perioada
antepartum este agenda medicală perinatală, bine structurată, unde se va înregistra orice
informaţie referitor la starea gravidei şi care are rolul unui mecanism de înregistrare şi
memorizare, avînd menirea de a asigura o continuitate între institutiile medicale primare şi
maternităţi.
Carnet medical perinatal este un formular de evidenţă a gravidelor care se distribuie
gratuit femeii gravide la prima vizită. Carntul medical perinatal se completează de către
lucrătorii medicali care asigură supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii (medicul de familie
şi medicul obstetrician-ginecolog).
Carnetul medical perinatal se păstrează la gravidă şi este completat la fiecare consultaţie
medicală. În fisa se înscriu informatia generala despre gravida, datele anamestice, datele despre
mama si tata, datele despre starea sanatatii femeii în timpul adresarii la medic, programul de
examinare a gravidei, datele despre evolutia sarcinii, rezultatele generale, investigatiile
instrumentale si de laborator, se completeaza Gravidograma, se duce evidenta a 6 vizite
medicale.

Scopul lucrării
Evaluarea rezultatelor calităţii completării documentaţiei medicale – carnetul medical
perinatal, pentru a determina în ce măsură asistenţa medicală pentru gravide corespunde
recomandărilor şi cerinţelor existente.

118
 Materiale şi metode
În cadrul studiului au fost selectate 200 de exemplare ale documentaţiei medicale
Formularul-113 „Carnetul medical perinatal” a femeilor însărcinate, termenul de gestaţie 37-
41 săptămîni, anul 2010, din municipiul Chişinău, Republica Moldova.
A fost analizată gradul completării documentaţiei medicale - carnetul medical perinatal.
Estimarea datelor din documentaţia medicală respectivă s-a înfăptuit cu ajutorul chestionarului,
structura şi conţinutul căruia au permis realizarea analizei complete şi multifactoriale a
rezultatelor finale. Datele sunt prezentate în diagrame şi tabele.

Rezultate şi discuţii
Modernizarea şi optimizarea activităţii serviciului perinatologic sunt inerent legate de
îmbunătăţirea activităţii centrelor perinatale şi a instituţiilor medico-sanitare din asistenţă
medicală primară şi cea specializată. Interacţiunea eficientă a acestor elemente de bază ale
serviciului perinatologic este o condiţie indispensabilă pentru atingerea efectului maxim al
reformelor din domeniul perinatologiei.
Carnet medical perinatal reprezintă un mecanism de înregistrare a informaţiei privind
perioada supravegherii antenatale şi a naşterilor. În baza datelor introduse are loc colectarea,
evaluarea şi sinteza informaţiei, cu diferită periodicitate, menită să informeze cadrele medicale
despre starea de lucruri, care ar avea ca scop focusarea asupra problemelor-cheie, găsirea
soluţiilor concrete şi specifice pentru problemele evidenţiate.
Subcompartimentul „Consilierea gravidei”
Oferirea gravidei posibilităţiile de a alege şi luarea în considerare a opţiunii făcute de ea
şi a opiniei sale trebuie să devinăparte integrantă a procesului de luare a deciziei referitor la
conduita ei. În cadrul îngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie să-i fie oferită consilierea
bazată pe dovezi şi suport, care ar face-o să ia decizii informate referitor la îngrijirea sa.
Informaţia pusă la dispoziţia gravidei trebuie să includă detalii despre aceea unde, cînd şi cine îi
va oferi îngrijirea.
Aceste măsuri, astfel, asigură o naştere în condiţii sigure şi în caz de apariţie a unei
situaţii de urgenţă – volum şi calitatea să fie acordată la nivelul corespunzător. Din aceste motive
gravidei trebuie să-i fie oferite aşa date, ca numărul de telefon şi adresa instituţiei, precum şi a
prsoanei de contact, la care ar putea să apeleze dînsa în caz de urgenţă medicală. Discuţia cu
femeia, reflectarea în modul cel mai minuţios a maladiilor cronice la mamă, tatăl copilului şi
rudele apropiate (fraţi, surori,bunei etc.) şi completarea rubricii „Planul de naştere” este crucială,
şi se va completa de la începutul sarcinii, dar putînd fi modificată pe parcurs, odată cu apariţia
factorilor de risc.
În cadrul studiului, subcompartimentul „Consilierea gravidei” a fost îndeplinit în medie
de 30%. Cele mai bune date au fost înregistrate la rubrica „Date personale despre mamă şi tată” -
74%, „Gestaţii şi naşteri anterioare” - 50%, „Antecedente de familie” – 28%, mai puţin erau
completate rubricele „Adresa şi telefonul persoanei de contact” (16%) şi „Consilierea gravidei”
(8%). Rubrica cel mai slab completatăa fost „Planul de naştere”- doar în 4% cazuri.
Subcompartimentul Programul de investigare
Componentele asistenţei oferite unei femei însărcinate constituie un indicator pentru
evaluarea calităţii serviciilor antenatale. O sarcină şi o naştere cu succes pot fi atinse, dacă
femeia gravidă va efectua prima vizită la medic în primul trimestru al sarcinii şi ulterior va
respecta numărul de vizite antenatale recomandate. Pentru o sarcină normală, adică, o sarcină
care să nu comporte riscul unor complicaţii antenatale, Ministerul Sănătăţii recomandă femeilor
gravide să efectueze pe parcursul sarcinii 6 vizite antenatale, din care 2 vizite standart la medicul
obstetrician-ginecolog. De menţionat că OMS recomadă minimum 4 vizite de asistenţă
antenatală pentru o sarcină cu o evoluţie normală.
„Programul de investigare” include examinările obligatorii şi suplimentare în coraport cu
vizitele obligatorii la medicul de familie şi la medicul obstetrician-ginecolog.

119
 În cadrul studiului, dinamica înregistrării indicatorului luarea precoce în evidenţă este de
86% cazuri, cu toate acestea 10% femei au fost luate în evidenţă la termenul sarcinii 12-22
săptămîni şi 4% femei la termenul sarcinii mai mult de 22 săptămîni gestaţie.
În tabelul 1 este prezentată informaţia cu privire la numărul de vizite efectuate în timpul
sarcinii. Circa 68 la sută au efectuat mai mult de 4 vizite antenatale pe parcursul sarcinii, iar 16
la sută, fiecare a cîte 2-3 vizite şi 3-4 vizite.

Tabelul 1. Distribuţia procentuală a femeilor conform efectuării

numărului de vizite de asistenţă antenatală
Numărul vizitelor de asistenţă Valoarea procentuală (%)
antenatală
1 -
2-3 16
3-4 16
>4 68

Programul de investigare a gravidelor cuprinde un şir de investigaţii suplimentare şi teste

de laborator obligatorii conform indicaţiilor medicului, care se efectuează la fiecare vizită
antenatală.
Examenele şi investigaţiile sunt menite să depisteze la timp unele stări patologice şi
complicaţii în sarcină. Este important ca medicul de familie să-i explice femeii importanţa
prelevării investigaţiilor, s-o consilieze femeii privind unele rezultate (în caz de infecţie HIV-
SIDA, IST etc.).
În cadrul studiului, evaluarea prezenţei şi calităţii inscripţiilor în formularele analizate la
rubrica „Examinările obligatorii” în cadrul primului examen medical a evidenţiat o medie de
93,2% cazuri. În continuare, în cadrul acestei rubrici, se va da o descifrare pentru fiecare
investigaţie.
Greutatea corpului femeii se apreciază pentru a evalua creşterea ponderală pe parcursul
gravidităţii, cu înregistrarea acestor date la fiecare examen. Obezitatea prezintă risc pentru
gravidă şi făt. Supraponderabilitatea poate cauza HTA indusă de sarcină, diabet, complicaţii ale
plăgilor operatorii, tromboembolie, fetopatie.
Înregistrarea greutăţii la prima vizită, în cadrul studiului, a fost apreciată în 94% cazuri, o
pondere mai joasă se înregistrează către a IV-a vizită, probalil fiind condiţionată de faptul că la
această vizită se prezintă nu toate gravidele.
Talia maternă nu este în general un factor predectiv favorabil în cazul travaliului
prelungit sau complicat, statura mică se poate asocia cu bazin mic. Talia este necesar de a fi
apreciată deoarece ne poate indica o hipostatură <150 cm sau mai mare de 180 cm, care adesea
indică un bazin strîmtat.
În cadrul studiului efectuat, talia femeii a fost apreciată şi notată la prima vizită în 94%
cazuri.
Pelvimetria este un examen de rutină la prima vizită. În cazurile cînd dimensiunile
bazinului diferă de cele normale se recomandă consultaţia medicului obstetrician-ginecolog
pentru aprecierea formei şi gradului bazinului anatomic strîmtat, precum şi tacticii medicale în
perspectivă.
Pelvimetria, în cadrul studiului, a fost notată în 82% cazuri.
Din datele studiului, rezultă că examenul vaginal a fost înregistrat în 84% cazuri,
examenul glandei mamare în 86% cazuri, consultaţia medicului obstetrician ginecolog în 84%
cazuri.
Valoarea medie a tensiunii arteriale normale pentru femei este cuprinsă între 110/70 sau
120/80 mmHg. Modificările valorilor tensiunii arteriale pot să reprezinte semnele unei
complicaţii a sarcinii, respectiv, fiind consultată de medicul obstetrician ginecolog.

120
 Tensiunea arterială s-a înregistrat, în medie în 73% cazuri, cu o variaţie de la 94% cazuri,
la prima vizită, la 64 % cazuri la cea de a V-a vizită la medicul de familie. Se constată o
diferenţă semnificativă, ceea ce ne permite să vorbim despre gradul de completare insuficientă
pentru această procedură.
Unele din principalele investigaţii de laborator obligatorii sunt: analiza generală a
sîngelui şi analiza generală a urinei. Nivelul hemoglobinei şi numărul de eritrocite permite
diagnosticul anemiei feriprive. Analiza generală a urinei permite a diagnostica afecţiunile
tractului urinar. Determinarea proteinei în urină este o modificare eficientă de diagnostic al
preeclampsiei/eclampsiei.
Analiza generală a sîngelui şi analiza generală a urinei au fost notate, în proporţii de 94%
la sută, pentru fiecare.
Testul HbsAg se efectuează la gravidele nevaccinate. Nou-născutul se poate infecta cu
virusul hepatiei B în timpul naşterii sau în perioada lăuziei.
În cadrul studiului, testul HbsAg a fost efectuat şi înregistrat în documentaţia medicală în
proporţie de 56% la sută, la prima vizită medicală.
Sifilisul, gonoreea şi alte IST pot cauza complicaţii ale procesului de gesteţie (avort
spontan, naştere prematură) şi fetale (embriofetopatii, deces antenatal, sifilis congenital,
pneumonie).
Reacţia Wasserman a fost determinată şi scrisă în 92% cazuri.
Determinarea infecţiei precoce cu HIV-SIDA la gravide permite reducerea pe verticală a
riscului de transmitere a ei de la mamă la făt. În RM determinarea testuluiHIV-SIDA printre
gravide şi consilierea în cadrul acestui test este binevol.
În cadrul studiului de evaluare, prima testare pentru HIV-SIDA au fost notificate în 90%
cazuri, a doua testare a fost înregistrată în proporţie de 56% în cadrul carnetelor medicale
perinatale.
Măsurarea fătului, examinarea anatomiei lui şi stabilirea viabilităţii fetale reprezintă cele
3 aplicaţii fundamentale ale ecografiei în obstetrică. Termenul de 18-21 săptămîni este termenul
cel mai eficiant în depistarea anomaliilor congeniatale şi marcherilor maladiilor cromozomiale,
totodată acest termen este maxim de întrerupere a sarcinii cu anomalii grave de dezvoltare.
Conform documentaţiei analizate în 42 % cazuri a fost înregistrat examenul USG la
termenul de gestaţie 18-21 săptămîni.
Subcompartimentul Datele examenului ecografic a fost completat satisfăcător în 18%
cazuri, înregistrarea cel puţin al unui examen ecografic a fost prezent în valoare de 2%.
Grupa de sînge şi Rh factor au fost înregistrate în 86% cazuri. Titrul de anticorpi la
femeile Rh-negative s-a depistat în 15% cazuri.
În RM în jur de 40% din femeile gravide au anemie, iar conform studiului efectuat, în
doar 81 % cazuri înregistrate, femeile au utilizat profilactic preparate de fier şi doar 66% acid
folic în timpul sarcinii.
Subcompartimentul Gravidograma
Gravidograma cuprinde 3 componente: I. Dinamica TA şi BCF II. Evoluţia sarcinii în
conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm) şi III. Dimanica greutăţii pe parcursul sarcinii.
Tabelul 2 permite aprecierea gradului de completare a subcompartimntului
gravidograma.
Tabelul 2. Volumul îndeplinirii gravidogramei în documentaţia medicală
Distribuţia completării gravidogramei în
Gravidograma documetaţia medicală
Valoarea absolută Valoarea procentuală (%)
Completat satisfăcător 64 32
Completa parţial 68 34
Necompletat 68 34
121
 Analizînd fiecare componentă a gravidogramei, putem constata următoarele momente:

Tabelul 3. Repartizarea datelor în funcţie de completarea compartimentelor gravidogramei

Gravidograma

Repartizarea datelor în funcţie de

Componentele Numărul vizitelor completrea compartimentelor
gravidogramei gravidogramei
Valoarea absolută Valoarea
procentuală (%)
La fiecare vizită 92 46
Dinamica TA şi BCF Pentru unele vizite 40 20
Nu este completat 68 34
Evoluţia sarcinii în La fiecare vizită 92 46
conformitate cu înălţimea Pentru unele vizite 40 20
fundului uterin (cm) Nu este completat 68 34
Dimanica greutăţii pe La fiecare vizită 72 36
parcursul sarcinii Pentru unele vizite 52 26
Nu este completat 76 38

Subcompartimentul „Completrea datelor despre naştere, postnatale şi sfaturile

acordate”
La compartimentul priviind inscripţiile despre naştere, examinarea copilului la
naştere,alimentarea la sîn şi examenul medical postnatal s-a constatat că nu în toate cazurile sunt
prezente aceste date, astfel fiind dificil pentru lucrătorul medical din asistenţa medicală primară
să analizeze cum a evoluat naşterea, ce complicaţii au survenit pentru mamă şi nou-născut.
Din cele 200 de carnete medicale perinatale analizate, 102 femei se prezentau la prima
naştere şi 98 femei se prezentau la naşterea a II-a. Astfel putem concluziona că nu în toate
cazurile lucrătorii medicali din maternitate completează aceste compartimente (tabelul 4.).

Tabelul 4. Volumul de îndeplinire a compartimetelor privind naşterea, examinarea copilului la

naştere, alimentarea la sîn şi examenul medical postnatal în documentaţia medicală
Caractersticile de bază Distribuţia procentuală a gradului de completarea documentaţiei
medicale (%)
Inscripţiile Examinarea Alimentarea Examenul
despre naştere copilului la la sîn medicalpostnatal
naştere
Completat satisfăcător 86 83 35 45
Completa parţial 9 4 21 34
Necompletat 5 11 42 19

Astfel, se poate concluziona că nivelul de transmitere a informaţiei din instituţiile de

asistenţă medicală primară în centrele perinatale nu este adecvată şi nu corespunde cerinţelor
determinate în ghidurile naţionale de perinatologie.

Concluzii
1. Gradul de completare a documentaţiei medicale – carnetul medical perinatal – nu este
adecvat cerinţelor determinate de ghidurile naţinale de perinatologie (subcompartimentul
„Consilierea gravidei” a fost îndeplinit în medie de 30%, luarea precoce în evidenţă
constitue 86%, tensiunea arterială s-a înregistrat, în medie în 73% cazuri, cu o variaţie de
122
 la 94% cazuri, la prima vizită, la 64 % cazuri la cea de a V-a vizită la medicul de familie,
în 42 % cazuri a fost înregistrat examenul USG la termenul de gestaţie 18-21 săptămîni,
în doar 81 % cazuri înregistrate, femeile au utilizat preparate de fier şi doar 66% acid
folic în timpul sarcinii, gravidograma a fost completată satisfăcător în 32% cazuri).
2. Implicarea mai activă şi creşterea responsabilităţii lucrătorilor medicali faţă de oformare
documentaţiei medicale cu scopul îmbunătăţirii calităţii ajutorului medical.

Bibliografie
1. Calitatea serviciilor medicale perinatale în Republica Moldova, Chişinău 2009, pag.
153-170
2. Ghidul A Naţional de Perinatologie “Principii de organizare şi acordare a asistenţei
perinatale”, Chişinău 2001, pag. 32-34
3. Supliment al Ghidului C Naţional de Perinatologie, volumul 2, Chişinău 2005, pag. 8-
10
4. Фролова О. Г., и соавт. Организация деятельности перинатальных центров.În:
Акушерство и гинекология. 2005, №6, с.8-10.
5. Tucker J., et al. Organisation and delivery of perinatal services. În: British Medical
Journal. 2004, vol.329(7512), p.730-732.
6. Blobel B. G. Advanced EHR Architectures – Promises or Reality. În: Methods of
Information in Medicine. 2006, 45(1), p.95-101.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAT AL SINDROMULUI ANTIFOSFOLIPIDIC

Irina Sagaidac
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Differential diagnosis of antiphospholipid syndrome
In this article the main principles of the differential diagnosis of antiphospholipid
syndrome are stated. In the extragenital pathology the differential diagnosis will be done with
Sneddon syndrome, homocysteinemia, thrombocytopenia and heparin-induced thrombosis,
hyperviscosity syndrome, myeloproliferative disorders, etc. Antiphospholipid syndrome in
obstetrics will be differentiated from diseases such as mutation of factor V Leiden, deficiency of
protein C, S, antithrombin III deficiency, HELLP syndrome.

Rezumat
În articolul dat sunt expuse principiile diagnosticului diferenţiat al sindromului
antifosfolipidic. În cadrul patologiei extragenitale diagnosticul diferenţiat se va efectua cu
sindromul Sneddon, homocisteinemia, trombocitopenia şi tromboza heparin-indusă, sindromul
de hipervîscozitate, tulburări mieloproliferative etc. În obstetrică sindromul antifosfolipidic va fi
diferenţiat de aşa patologii ca mutaţia factorului V Leiden, deficit de proteina C, S, deficit de
antitrombina III, sindromul HELLP.

Sindromul antifosfolipidic (SAF) este una din mai comune stări protrombotice în care
tromboza se dezvoltă atât în patul vascular venos cît şi cel arterial. Deşi există şi alte patologii
care predispun pacienţii la tromboză venoasă şi arterială (de exemplu, trombocitopenia indusă de
heparină, homocysteinemia, tulburări mieloproliferative şi hipervâscozitatea) şi pot fi detectate
prin teste de laborator de rutină, ceea ce il deosebeşte pe SAF primar este prezenţa anticorpilor
antifosfolipidici.
Este important de reţinut că din moment ce valorile normale ale tromboplastinei parţial
activate normale nu exclud prezenţa anticorpilor lupus anticoagulant, pacientul care prezintă un
123