Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghidul B
Naţional de Perinatologie
EDIŢIA A DOUA
Chişinău
2006
1
Colectivul de autori:
P. Stratulat - profesor universitar, prim vice-director ICŞOSMşiC
V. Friptu - profesor universitar, şeful catedrei obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”
Ludmila Eţco - profesor cercetător, Director IMSP ICŞOSMşiC
M. Strătilă - dr. şt. med., vice-director CNŞPRUGMPF
V. Moşin - profesor universitar, Director CNŞPRUGMPF
I. Bologan - conferenţiar universitar, catedra obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”
Iu. Dondiuc - director Centru perinatologic SCM nr. 1 Chişinău
Vera Corcimari - dr.şt.med., asistent universitar, catedra de obstetrică şi ginecologie FPM USMşiF
“N.Testemiţanu”
Rodica Comendant - conferenţiar universitar, catedra obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”
Tatiana Buzdugan - coordonator program „Graviditate fără risc”, OMS
Maria Ţăruş - şefa Direcţiei Asistenţă Mamei şi Copilului MSşiPS
Morari Galina - coordonator-consultant Direcţia Asistenţă Mamei şi Copilului MSşiPS
Larisa Linga - specialist principal Direcţia Asistenţă Mamei şi Copilului MSşiPS
Iu.Carauş - dr. medicină, şeful sălii naştere, IMSP ICŞDOSMşiC
Larisa Crivceanschi - conferenţiar universitar, catedra neonatologie USMşiF “N.Testemiţanu”
Ala Curteanu - dr. şt. med., conferenţiar-cercetător IMSP ICŞOSMşiC
A. Maguliciac - şeful secţiei îngrijire prematuri, IMSP ICŞOSMşiC
D. Şişcanu - şeful secţiei consultative de perinatologie Centrul perinatologic SCM nr. 1 Chişinău
M. Ciocanu - director CNŞPSPMS
P. Crudu - dr. şt. med., vice-director CNŞPSPMS
S. Hodorogea - asistent universitar, catedra obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”
V. Baltag - coordonator program „Graviditate fără risc”, OMS
P. Erhan - vice-director IMSP ICŞOSMşiC
Tatiana Carauş - cercetător ştiinţific, secţia perinatologie IMSP ICŞDOSMşiC
Viorica Berdaga - coordonator program sănătate, Reprezentanţa UNICEF
Ş. Gheorghiţa - prim-vicedirector CNŞPMP
V. Andriuţă - şef direcţie CNŞPMP
Recenzenţi:
Eugen Gladun - membru-corespondent a AŞM, profesor universitar, şeful catedrei obstetrică şi ginecologie
USMşiF “N.Testemiţanu”
Olga Cerneţchi - profesor universitar, şeful catedrei obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”
Larisa Spinei - profesor universitar, catedra sănătate publică şi management sanitar
Recenzent extern:
Octavian Bivol - reprezentantul UNICEF în Bulgaria
2
CUPRINS
CUVÂNT INTRODUCTIV 2
ABREVIERI 3
P. Stratulat, M. Ţăruş, A. Curteanu, T. Carauş
CAPITOLUL 1. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII PERINATALE ŞI
NEONATALE. ÎNŢELEGEREA DETERMINANTELOR SĂNĂTĂŢII PERINATALE
4-21
R. Comendant, Iu.Carauş
CAPITOLUL 6. ASISTENŢA ŞI CONDUITA REGIONALIZATĂ ÎN PERIOADA POST-PARTUM 85-97
P. Stratulat, A. Curteanu, L. Crivceanschi, T. Carauş
CAPITOLUL 7. ACORDAREA ASISTENŢEI MEDICALE REGIONALIZATE NOU-NĂSCUŢILOR 98-118
21
Cuvânt introductiv
Colectivul de autori
22
ABREVIERI
1. AFP -alfa-fetoproteina
2. AL - amenoreia lactaţională
3. ARV - antiretrovirale
4. AVIA-SAN – serviciul republican de aviaţie sanitară
5. CMF - Centrul Medicilor de Familie
6. CMV – cytomegalovirus
7. CN – conduita naşterii
8. CNŞPRUPMşiGM - Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Reproducere Umană, Planificare Familială
şi Genetică Medicală
9. CS – Centru de Sănătate
10. CTG - cardiotocogramă
11. DIU – dispozitiv intrauterin
12. E2 - prostoglandine
13. FR- frecvenţa respiratorie
14. FSH – hormonal foliculo-stimulant
15. GFMN - greutate foarte mică la naştere
16. GMN - greutate mică la naştere
17. HIVE - hemoragii intraventriculare
18. IBG - infecţii bacteriene grave
19. ICŞOSMşiC – Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domediul Ocrotirii sănătăţii mamei şi Copilului
20. IDNP - codul personal de identitate
21. IVF – “in vitro” fertilizare
22. ÎFU - înălţimea fundului uterin
23. LH – hormonul luteinizant
24. KMC - metoda Kangoroo
25. MF – malformaţii fetale
26. MF – medic de familie
27. MM- mortalitatea maternă
28. MNP - mortalitatea neonatală precoce
29. MSPS – Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale
30. MTN - mediu termic neutru
31. MTS - maladii cu transmitere sexuală
32. OMF - Oficiul Medicilor de Familie
33. OMS –Organizaţia Mondială a Sănătăţii
34. RAM - rupererea artificială a membranelor
35. RCIU - retardul de creştere intrauterină a fătului
36. RDN - rată înaltă de deces neonatal
37. REA TI – secţie de reanimare şi terapie intensivă
38. RMP - rata mortalităţii perinatale
39. RPPA – ruperea prematură a pungii amniotice
40. SH – hormon somatotrop
41. TA – tensiune arterială
42. TNR - travaliu – naştere – recuperare
43. TNRP - travaliu – naştere – recuperare – post-partum
44. T3 – tiroxină
45. T4 – triiodtironină
46. USG – ultrasonografie
47. VAP – ventilaţie artificială a pulmonilor
48. VSH – viteza de segmentare a hematiilor
23
CAPITOLUL 1. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII
PERINATALE ŞI NEONATALE. ÎNŢELEGEREA DETERMINANTELOR SĂNĂTĂŢII
PERINATALE
Rata mortalităţii neonatale precoce reflectă standardele asistenţei materne în timpul travaliului
şi naşterii şi asistenţa nou-născutului în prima săptămână de viaţă şi este criteriul de bază de
evaluare a îngrijirilor perinatale. De obicei cu cât este mai joasă mortalitatea infantilă cu atât cea
mai mare parte a ei revine perioadei neonatale.
În majoritatea ţărilor lumii o jumătate din cazurile de deces perinatal au loc în perioadele
antenatală şi intranatală; iar cea de-a doua jumătate - în prima săptămână de viaţă, dar există
tendinţa către reducerea mai rapidă a mortalităţii neonatale precoce şi creşterea ratei mortalităţii
fetale tardive.
De obicei mortalitatea neonatală şi perinatală se micşorează mai lent ca cea infantilă. Există
două explicaţii ale acestui fapt: prima rezidă în faptul că după prima lună de viaţă mortalitatea
infantilă este influenţată în general de schimbări sociale şi poate fi prevenită prin măsuri profilactice
şi curative corespunzătoare; iar cea de-a doua constă în faptul că în toată lumea se întreprind tot mai
multe eforturi de scădere a componentelor postneonatale ale mortalităţii infantile.
În ultimii ani în lume au fost întreprinse multe activităţi axate pe ameliorarea supravieţuirii
copiilor (aşa ca imunizarea copiilor şi controlul diareei, pneumoniei şi malariei) care au permis de a
reduce esenţial mortalitatea copiiilor în vârsta 2 luni – 5 ani. Mortalitatea până la 5 ani s-a micşorat
cu o treime în perioada anilor 1980 - 2000, în acelaşi timp mortalitatea neonatală - numai cu o
pătrime. Necătând la măsurile întreprinse, mortalitatea neonatală în ţările în curs de dezvoltare
rămâne ameninţătoare – 38% cazuri din decesele infantile au loc în prima lună de viaţă. Cel mai
puţin s-a redus mortalitatea nou-născuţilor în prima săptămână de viaţă: dacă în anul 1980 23%
din decese în lume au avut loc în prima săptămână de viaţă, atunci în anul 2000 – 28% (3 mln.
cazuri).
În Republica Moldova 60% din decesele infantile revin pe seama celor neonatale (prima
lună de viaţă) (2005).
24
40 38 0-4 ani
5-9 ani
35
10-14 ani
29
30
27
25 23
20
20
14
15 13
12
10
5
5
Fig. 1. Ratele de deces la copiii de diferită vârstă pentru 3 perioade de 5 ani înaintea petrecerii
Studiului demografic al Sănătăţii Populaţiei, 2005
Compararea rezultatelor studiilor similare efectuate în ţările Europei de Est şi Eurasiei arată că
şansele de supravieţuire a nou-născuţilor în Moldova sunt relativ înalte. Estimările ratei decesului
infantil pentru o perioadă de 0-4 ani până la petrecerea studiilor în unele ţări ale lumii au fost
următoare: 32‰ în România (studiul petrecut în 1999), 74‰ în Republica Azeră (2001), 62‰ în
Kazakhstan (1999), 74‰ în Uzbechistan (1996) etc. Compararea ratei mortalităţii infantile în
Moldova cu cele oficiale arată că în ţară nu există subraportare a deceselor întâlnită în alte ţări din
regiune. Studiile similare în ţările vecine au arătat că rezultatele obţinute depăşeau ratele oficiale în
România cu 50% şi cu 300% în Republica Azeră, fapt care se datorează subestimării cazurilor de
deces.
.
Unde, în lume şi în Republica Moldova, decedează nou-născuţii?
În anul 2000 au fost înregistrate aproximativ 4 mln. cazuri de decese ale nou-născuţilor,
aproximativ o jumătate din ele au avut loc la domiciliu. 2,8 mln. de decese neonatale (67%) au loc
în prima săptămână de viaţă. 1% din decesele nou-născuţilor au avut loc în 39 ţări dezvoltate cu rata
decesului neonatal 4/1000, alte 99% - în ţările sărace, în care nivelul mediu al mortalităţii neonatale
a alcătuit 33/1000. Ţările cu ratele cele mai înalte de deces neonatal (RDN) sunt situate pe
continentul African, mai jos de Sahara (14 din 18 ţări cu RDN >45/1000). Ponderea deceselor
neonatale în mortalitatea copiilor până la 5 ani variază mult între diferite regiuni, fiind mai înaltă în
Asia de Sud (47%) decât în Africa mai jos de Sahara (26%).
În perioada anilor 2001 – 2005 rata mortalităţii neonatale a avut o dinamică de scădere de
la 8,7/1000 în anul 2001 la 5,5/1000 în anul 2005. În perioada 1990-2000 în republică
mortalitatea neonatală precoce practic nu a suferit schimbări esenţiale, iar din 2001 a
manifestat o dinamică de scădere continuă de la 7,1‰ (2001) la 5,7‰ (2005).
25
Figura ce urmează arată riscul de deces pe parcursul primei luni de viaţă în baza analizei a 47
studii (1995-2003) care au inclus un număr total de 10.048 decese şi indică asupra diferenţelor
colosale ale riscului zilnic de deces. Mortalitatea este foare înaltă în primele 24 ore de viaţă (25-
45% din toate decesele neonatale) [6]. Mai multe cazuri de deces se întâmplă în zilele 7, 14, 21 şi
30 de viaţă. Riscul săptămânal de deces la 1000 nou-născuţi în primii 5 ani de viaţă, calculat în baza
ratei medii de deces global, arată că prima săptămână de viaţă este perioada riscului major (de 25
ori mai înalt) de deces pe parcursul primilor 5 ani de viaţă (Figura 2).
30
25
25
20
15
10
1,66
0,54 0,14
0
Perioada neonatală precoce Perioada neonatală tardivă Perioada postneonatală (1- 12-59 luni
(0-6 z.) (7-28 z.) 11 luni)
Figura 2. Riscul săptămânal de deces în primii 5 ani de viaţă la 1000 nou-născuţi în baza
ratei decesului mediu global
Conform statisticilor oficiale din republică rata mortalităţii infantile s-a redus esenţial în
ultimii şase ani de la 18,3/1000 (2000) la 12,4/1000 (2005), în anul 2005 înregistrând o
creştere neînsemnată (12,1/1000 în anul 2004). Din numărul copiilor decedaţi în primul an
de viaţă în perioada neonatală precoce (0-6 zile) în anul 2005 au decedat 214 (45,7%) copii
comparativ cu 206 (44,4%) în anul 2004. Conform estimărilor riscului de deces în
dependenţă de ziua vieţii în anii 2004 şi 2005 în mediu 47% din nou-născuţi au decedat în
primele 24 ore în cadrul primei săptămâni de viaţă.
26
De ce decedează nou-născuţii?
În ceea ce priveşte cauzele de deces, atunci dereglările ce conduc la decesele intrauterine,
neonatale şi infantile, trebuie să fie clasificate în conformitate cu Clasificaţia Internaţională a
Maladiilor de revizia X, elaborată de OMS. Comisia internaţională pe decesele perinatale şi
infantile a propus o clasificare simplă şi funcţională ale cauzelor mortalităţii infantile. Primele 4
grupuri ale acestei clasificări includ următoarele cauze de bază ale deceselor neonatale precoce:
1. Stările condiţionate de asfixie
2. Infecţiile
3. Stările condiţionate de imaturitate
4. Malformaţiile congenitale
Diferenţele regionale ale cauzelor decesului neonatal sunt legate de nivelul dezvoltăţii sociale
şi economice ale ţării, calitatea serviciilor medicale, influenţa mediului extern şi cultural.
Malformaţii
7%
Asfixie
23% Sepsis/pneumo
nie
26%
Figura 4. Repartizarea cauzelor directe de deces neonatal în lume (4 mln. în anul 2000)
27
Prematuritate
7,7
3,2 Infectii
Asfixie
11,7 Anomalii
Altele
SDR
52
12,1
12,6
Fig. 5. Cauzele de bază de deces în perioada neonatală precoce în anul 2005 în republică
28
Greutatea mică la naştere
A fost estimat că 18 mln. copii se nasc cu greutate mică în fiecare an, iar o jumătate din ei în
regiunea Asiei de Sud (UNICEF, 2004). Cu toate că copiii cu greutate mică la naştere (GMN)
alcătuiesc numai 14% din numărul total de născuţi, pe contul lor revin 60-80% din cazurile de
mortalitate neonatală.
Rezultatele analizei datelor statisticii vitale (45 de ţări, 96797 cazuri de deces) şi 5 studii în
populaţie, inclusiv două din Asia (883 cazuri de deces neonatal) au stabilit că cel mult 1-2% din
cazurile de deces neonatal se referă la RCIU a nou-născuţilor la termen (CHERG neonatal grup,
date nepublicate).
Ratele RCIU la copiii născuţi la termen constituie 16% în ţările în curs de dezvoltare şi 7% în
ţările industrializate.
Cauzele RCIU sunt: subalimentaţia femeii, afecţiunile hipertensive, infecţiile, tabacismul etc.
Riscul de deces în perioada neonatală a copiilor cu GMN sau greutate foarte mică la naştere
este înalt fiind datorat asfixiei, traumei, hipotermiei, hipoglicemiei, dereglărilor respiratorii şi
infecţiei. Prematuritatea şi RCIU reprezintă de asemenea şi cauzele indirecte sau factori de risc
pentru decesul neonatal, în special a celora care sunt cauzate de infecţie.
Pentru supravieţuirea acestui grup de copii sunt necesare tehnologii de ultimă oră (CPAP,
ventilare cu frecvenţă înaltă, surfactant etc).
Infecţia
Anual 30 mln de nou-născuţi achiziţionează diferite forme de infecţie, din ei 1-2 mln
decedează.
29
Majoritatea infecţiilor bacteriene grave (IBG) sunt prezentate de pneumonie, septicemie şi
meningită.
Microorganismele de bază care cauzează septicemia nou-născutului în ţările eonomic
dezvoltate diferă de microorganismele din ţările în curs de dezvoltare. Streptococul b-hemolitic
reprezintă microorganismul care cauzează septicemia nou-născutului în ţările dezvoltate, în timp
de pneumococul, E. Coli şi stafilococul în ţările în curs de dezvoltare, ceea ce influenează
selectarea antibioticului şi a sensibilităţii la el a microorganismelor.
Este nevoie de atras atenţia asupra rolului maladiilor cu transmitere sexuală (MTS) care
sporesc riscul avortului spontan, mortinatalităţii, naşterii premature. Este cunoscut că sifilisul este
una din cauzele mortinatalităţii – riscul de mortinatalitate este de 5-7 ori mai mare la femeile cu
reacţie pozitivă serologică la Luis. Unele cercetări arată că infecţiile gonococice şi chlamidiene
dublează riscul ruperii premature a membranelor amniotice ceea ce cauzează naşterea prematură.
Din numărul altor MTS Chlamydia trachomatis, CMV şi virusul Herpes simplex pot fi cauza
malformaţiilor congenitale la nou-născut, conjunctivitei neonatale, pneumoniei postnatale,
septicemiei, encefalitei şi decesului.
Dacă femeia este HIV-infectată atunci în 25% cazuri copilul născut de ea are şanse de a se
infecta în perioadele perinatale şi neonatale.
Malformaţiile congenitale
Malformaţiile congenitale reprezintă o cauză serioasă de mortalitate neonatală în ţările
dezvoltate şi se întâlnesc aproximativ la 1-1,5% nou-născuţi. Anual aproximativ 400.000 nou-
născuţi decedează în urma malformaţiilor şi un număr necunoscut rămân invalizi.
În republică pe fundalul reducerii ratei decesului neonatal are loc creşterea ponderii
malformaţiilor (31% în 2005).
50-70% din anomalii pot fi prevenite prin intervenţii simple şi costefective. Există 3 tipuri de
anomalii congenitale serioase şi răspândite prevenirea cărora este posibilă prin aplicarea
intervenţiilor costefective [5]: A) Anomaliile de tub nervos prin administrarea acidului folic până la
şi în primele 12 săptămâni ale sarcinii ce previne 60-80% din anomaliile cauzate de spina bifida şi
20% din alte vicii. Actualmente numai 33% din femeile gravide din republică folosesc acid folic; B)
Sindromul Down prin diagnosticul prenatal al viciilor şi maladiilor ereditare la femeile cu vârsta
>35 ani ceea ce poate elimina 5% de vicii şi C) Anomaliile cauzate de rubeolă congenitală prin
vaccinarea femeilor de vârstă reproductivă cu vaccin antirubeolic.
Hipotermia
Hipotermia sau temperatura corpului sub 36,5°C, se întâlneşte frecvent la nou-născuţi,
îndeosebi acei cu GMN. De obicei hipotermia nu este considerată o cauză directă de deces în
perioada neonatală. Cercetările pe hipotermie şi alăptare precoce arată că o deviere chiar şi
neînsemnată a nivelului optim de temperatură a nou-născutului au o acţiune nefastă asupra stării de
sănătate, în special la copiii cu GMN. Chiar şi hipotermia moderată are o acţiune nefastă asupra
funcţiilor de bază ale organismului, aşa ca saturaţia/utilizarea O2 şi balanţa acido-bazică. Ea poate fi
un factor de risc a hemoragiei intraventriculare (HIVE) la nou-născuţii prematuri şi la copiii cu
GMN, precum şi reprezintă factorul de risc al pneumoniei neonatale. Îngrijirea de tip Kangur (piele
30
la piele) a copiillor cu GMN poate duce la o descreştere cu 30% a ratei maladiilor grave în serviciile
pentru asemenea copii.
Icterul
În perioada neonatală icterul poate cauza decesul şi invalidizarea de lucgă durată, în special paralizii
cerebrale infantile.
31
1.2. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII PERINATALE ŞI NEONATALE
LECŢIILE ÎNVĂŢATE
Mulţi specialişti şi funcţionari din asistenţa medicală consideră că reducerea mortalităţii
perinatale şi neonatale din ţările economic dezvoltate reprezintă rezultatul direct al utilizării
tehnologiilor sofisticate şi costisitoare. Dar aceasta nu este de loc aşa.
În primul rând, ameliorarea lucrului sanitar-educativ printre femei şi a poziţiei sociale a
lor a dus la reducerea considerabilă a coeficientului de fertilitate şi la planificarea mai bună a
sarcinii cu reducerea ulterioară a sarcinilor cu risc. În rândul doi, accesul la serviciile antenatale
pentru toate femeile, regionalizarea îngrijirilor perinatale şi înţelegerea mai profundă a bazelor
patofiziologice a morbidităţii şi mortalităţii perinatale, deopotrivă cu perfecţionarea conduitei
sarcinii şi naşterii, în multe situaţii au contribuit la reducerea considerabilă a ratelor mortalităţii
fără cheltuieli mari pentru procurarea echipamentului şi a localurilor. Din contra, implementarea
tehnologiilor sofisticate adesea se soldează cu rezultate negative: distragerea surselor, destinate
pentru îngrijirile majorităţii nou-născuţilor, majorarea nejustificată a preţurilor şi de-umanizarea
naşterii şi îngrijirilor neonatale. Numai în cazurile când majoritatea cazurilor de deces neonatal
sunt condiţionate de greutate foarte mică la naştere sau anomalii congenitale, investiţiile pentru
tehnologiile sofisticate pot aduce la o reducere importantă a mortalităţii.
În afară de accesibilitatea asistenţei antenatale şi în naştere sporirea nivelului de informare a
femeilor despre beneficiile tehnologiilor cost-efective, crearea deprinderilor, motivării şi
încrederii la femeile gravide în acceptarea practicilor noi, participarea activă a femeii în luarea
deciziei, cunoaşterea de către femeie a planului de acţiuni în caz de urgenţă în sarcină, naştere şi
perioada postpartum, educaţia viitorilor părinţi privind cunoaşterea semnelor de pericol de
dezvoltare a maladiilor/decesului copilului şi acţiunilor lor în cazul apariţiei acestora a avut un
impact considerabil asupra reducerii indicilor decesului neonatal.
Educaţia viitoarei mame începe încă în şcoală, în vârsta de adolescent şi continuă în timpul
sarcinii la şedinţele de pregătire psiho-emoţională şi socială, cu implicarea persoanei de suport în
travaliu şi la naştere. În cadrul acestor şedinţe este necesar de a învăţa femeia gravidă deprinderilor
practice şi principiilor îngrijirii perinatale.
Analiza fezabilităţii şi eficacităţii tehnologiilor, cost-eficacităţii şi potenţialului de reducere a
deceselor neonatale în cazul implementării largi a lor arată că tehnologiile ce pot fi realizate cu
nivel înalt de cost-eficacitate sunt destul de accesibile şi ar putea preveni 72% din mortalitatea
neonatală.
Îngrijirea antenatală include supravegherea apariţiei semnelor de pericol, complicaţiilor,
infecţiei sau debutului precoce a naşterii. În condiţii ideale asistenţa antenatală trebuie să înceapă în
primul trimestru de sarcină. Variate măsuri se utilizează pentru atragerea femeilor în vederea luării
precoce în evidenţă la începutul primului trimestru de sarcină. O importanţă egală o are respectarea
de fiecare ţară, inclusiv şi Republica Moldova, a recomandărilor OMS pentru îngrijirea antenatală
de calitate.
În ultimii ani au fost efectuate multe cercetări pentru testarea beneficiilor componentelor
îngrijirilor antenatale în prevenirea rezultatelor adverse specifice la femeile gravide /mame.
Ultimele cercetări arată că câteva vizite de rutină pentru femeile gravide din grupul de risc jos nu
duc la conceperea sarcinii ca stare de risc sporit, dar, în acelaşi timp reduc satisfacţia femeilor
gravide de asistenţa antenatală. Hemoragiile în perioada antenatală au cauze variate dar nici una din
ele nu este posibil de a le preveni prin îngrijirile antenatale. Consilierea femeii gravide reprezintă
cea mai bună soluţie pentru rezolvarea problemei. Anemia în sarcină se întâlneşte frecvent în ţările
în curs de dezvoltare deaceea în regiunile cu incidenţă înaltă a anemiei printre femeile gravide
trebuie de recomandat utilizarea de rutină a preparatelor de fier şi acidului folic. Cercetarea
nivelului hemoglobinei este mai importantă în termenii tardivi (30 săptămâni) decât în cei precoce,
ceea ce reprezintă un semn de pericol. Nu este dovedit că depistarea precoce a preeclampsiei poate
reduce frecvenţa eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o intervenţiei ieftină şi rentabilă.
32
Depistarea şi tratarea bacteriuriei asimptomatice duce la reducerea numărului naşterilor premature,
RCIU şi sepsisului neonatal.
Îngrijirea în naştere este critică pentru mamă şi copil deoarece o mulţime de decese au loc
anume în acest timp. Este cunoscut că îmbunătăţirea îngrijirilor în naştere poate reduce mortalitatea
maternă cu 50-80%, iar cea perinatală – cu 30-40%. Pentru ameliorarea calităţii îngrijirilor în
naştere se implementează cu succes asemenea tehnologii ca а) prezenţa personalului calificat în
naştere şi b) ajutorul obstetrical în stările de urgenţă. Prezenţa personalului calificat în naştere
include utilizarea partogramei la naştere, principiul «naşterii curate», recunoaşterii şi soluţionării
rapide a problemelor stringente a sănătăţii mamei şi nou-născutului, efectuarea măsurilor de
reanimare nou-născuţilor în stare de asfixie, orienatarea pe familie a îngrijirilor în naştere. Fiecare
femeie gravidă trebuie să aibă acces la asistenţa medicală calificată în cazul apariţiei stărilor de
urgenţă: recunoaşterii precoce a semnelor de pericol pentru viaţă, prestarea serviciilor medicale de
calitate, folosirea protocoalelor clinice, pregătirea obstetricienilor-ginecologi care prevede
necesitatea efectuării operaţiei cezariene, completarea permanentă a rezervelor medicamentelor
necesare, materialelor şi echipamentului, precum şi preparatelor de sânge.
În majoritatea ţărilor dezvoltate conceptul îngrijirilor perinatale se axează pe conceptul
nivelelor de îngrijire sau regionalizare pentru corespunderea între nivelului măiestriei clinice şi
condiţiilor necesare pentru îngrijire aşteptat şi cel real. Asemenea abordare a apărut în contextul
unei infrastructuri de trasport dezvoltate, mijloacelor de comunicare, instituţiilor medicale şi
specialiştilor de diferite categorii şi niveluri. Pentru o bună funcţionare a sistemului regionalizat a
asistenţei perinatale au fost elaborate criteriile de transfer a gravidelor şi nou-născuţilor la nivelul
corespunzător al sistemului precum şi protocoalele de acordare a ajutorului de urgenţă în timpul
transportării. În multe ţări s-a reuşit de a obţine o reducere considerabilă a mortalităţii perinatale
prin depistarea şi referirea femeilor cu pericol de complicaţii şi risc de naştere prematură, precum
şi asigurarea transportării adecvate în cazul stărilor obstetricale de urgenţă sau a nou-născuţilor
extrem de vulnerabili în centrele specializate.
În multe ţări ale lumii au fost elaborate planuri naţionale de comunicare interpersonală şi
mobilizare a familiei şi comunităţii pentru fortificarea îngrijirilor materne şi perinatale.
Experienţa acumulată arată că numai pregătirea personalului medical nu este sificientă pentru
implementatarea cu succes a intervenţiilor noi: familia şi comunitatea reprezintă jaloane puternice
în lanţul măsurilor de ameliorare a asistenţei materne şi perinatale atunci când dorim să atingem
obiectivele trasate mai repede şi calitativ. Decesele nou-născuţilor pot fi reduse cu 18-37% prin
serviciile de informare a comunităţii şi la nivelul «comunitate-familie». Răspândirea largă a
serviciilor medicale de calitate cu utilizarea serviciilor de informare a comunităţii şi „comunităţii-
familiei” pot reduce mortalitatea neonatală cu 50% (The Lancet).
Îngrijirile mai calitative în timpul sarcinii şi naşterii au fost posibile datorită succeselor
ştiinţei medicale, care a arătat care intervenţii pot fi utile realmente datorită răspândirii acestor
rezultate printre medicii specialişti. Deşi există încă teren de lucru în vederea implementării
cunoştinţelor moderne în practica medicală cotidiană, nu rămâne îndoială că în majoritatea ţărilor
dezvoltate se bazează pe rezultatele medicinei bazate pe rezultatele cercetărilor ştiinţifice, de
asemenea în aceste ţări s-a intensificat conştientizarea de către femei a drepturilor lor de a primi
îngrijiri mai bune.
Chiar şi în ţările cu un sistem de îngrijiri perinatale dezvoltat există probleme greu de rezolvat.
La ele se referă: ratele înalte de deces perinatal şi neonatal în unele grupuri vulnerabile şi limitrofe:
modul de viaţă, care poate avea consecinţe nefaste atât asupra mamei cât şi a nou-născutului,
precum şi utilizarea alcoolului şi drogurilor, fumatul; utilizarea inadecvată a unor tehnologii şi
proceduri în procesul de acordare a îngrijirilor perinatale şi neonatale.
33
1. Fortificarea lucrului de educatie pentru sanatate printre femei, statutului şi sănătăţii lor,
îndeosebi reproductive
2. Perfecţionarea îngrijirilor antenatale, inclusiv cu axare pe semnele complicaţiilor cu
pericol pentru viaţă şi a naşterii premature.
3. Perfecţionarea îngrijirilor în naştere.
4. Perfecţionarea organizării sistemului de referire pentru femei şi nou-născuţi care au
nevoie de asistenţă specializată (abordare regională a îngrijirilor).
5. Ameliorarea îngrijirilor neonatale.
34
Practica, deprinderile profesionale, protocoalele şi politica de acordare a asistenţei trebuie să
se sprijine pe dovezi ştiinţifice şi să fie actulaizate sistematic.
Cadrele medicale trebuie învăţate lucrului în cadrul unei transparenţe şi colaborări
multidisciplinare.
Îngrijirile materne şi perinatale trebuie să satisfacă necesităţile fizice, emoţionale şi
psihologice a mamelor, nou-născuţilor, taţilor, familiilor în întregime şi trebuie să se sprijine pe o
abordare complexă.
Graviditatea şi naşterea reprezintă stări fiziologice normale şi pentru ca ele să aibă o evoluţie
normală asistenţa perinatală trebuie să se sprijine pe informarea, interesul şi participarea familiei
şi comunităţii.
Acolo, unde există posibilităţi trebuie de respectat practicile tradiţionale de acordare a
ajutorului medical dacă ele sunt sigure şi efective. Fiecare activitate trebuie să fie evaluată reieşind
din tradiţiile naţionale şi influenţa lor asupra relaţiilor culturale.
Participarea femeilor în luarea deciziilor, spiritul lor de iniţiativă şi propagarea trebuie
utilizate pentru axarea pe sănătate şi educaţie pentru sănătate.
35
Tehnologia (intervenţia) – este un complex de acţiuni, ce include metode, proceduri,
echipament şi alte instrumente, care se utilizează în mod sistetizat pentru hotărârea unei probleme
concrete.
Alegerea şi implementarea ulterioară a tehnologiei oportune pentru rezolvarea problemei care
cauzează un exces de morbiditate/mortalitate feto-neonatală depinde de următoarele cinci condiţii
pentru selectarea corectă a intervenţiei – disponibilitate, accesabilitate, acceptabilitate, acces
financiar şi geografic.
Implementarea tehnologiilor oportune permite în măsură diferită de a reduce decesul nou-
născutului în urma cauzelor de bază de morbiditate/deces. Jones and collegues [6] au calculat că
implementarea tehnologiilor adecvate şi bazate pe dovezi cu o răspândire la 99% poate preveni
63% din decesele infantile şi 35-55% din cele neonatale.
Tehnologiile (intervenţiile) sunt grupate în pachete de intervenţii care constau dintr-un
grup de activităţi / servicii individuale eficace (componente ale pachetului) pentru reducerea
mortalităţii feto-neonatale. Pachetul de intervenţii ajută la integrarea unui şir de activităţi
pentru a dezvolta o abordare sistematică, care va avea un impact asupra mortalităţii feto-
neonatale.
Tehnologiile (intervenţiile) pachetului pot fi utilizate la toate nivelele sistemului regionalizat
de asistenţă perinatală.
Următoarele cinci Pachete majore de intervenţii sunt menite să amelioreze indicatorii
sănătăţii materne şi perinatale care se utilizează în dependenţă de perioada de îngrijire: 1) Sănătatea
preconcepţională (maternă), 2) Asistenţa antepartum, 3) Asistenţa intrapartum şi postpartum, 4)
Asistenţa în perioada neonatală şi 5) Asistenţa în perioada postnatală.
Principiile de bază a «Pachetelor de intervenţii «mamă-copil» sunt privite ca «Cele patru
Principii de bază de susţinere a maternităţii fără risc».
Таbelul 1
Intervenţiile pentru reducerea mortalităţii perinatale grupate în pachete
36
curat; copilului
- resuscitarea esenţială a nou-născutului; - Contactul piele la piele
îngrijirea corectă după naştere. - Alăptarea precoce şi aflarea
împreună a mamei şi copilului
(rooming)
- Comunicarea cu părinţii
- Profilaxia durerii/discomfortului
la nou-născut
- Îngrijirea nou-născutului prematur
şi bolnav fără limitarea mişcărilor
lor în «cuib» în incubator
- Externarea precoce din
maternitate
- Consultarea copilului la externare
Pachetul de intervenţii «Îngrijirea în perioada postnatală»
- Educaţia părinţilor deprinderilor de îngrijire a copilului
- Supravegherea sănătăţii nou-născutului
- Alăptarea la sân/nutriţia
- Imunizarea
- Моnitoringul creşterii/dezvoltării
- Profilaxia IRA
- Maladiile dispeptice
- Profilaxia traumatismelor
- Diagnosticul, referirea şi transportarea copiilor din grupul de risc
- Sisţinerea comunităţii
Introducere: scopul fiecărui medic este de a asigura cea mai eficientă asistenţă medicală şi
tratament. Decizia privind ceia ce este cea mai bună asistenţă se bazează pe un amalgam de cunoştinţe
căpătate în timpul studiilor la facultate, studiilor şi cursurilor postuniversitare; pe informaţia din
manuale şi multiple publicaţii; experienţa proprie sau a colegilor. Astfel majoritatea medicilor au un
bagaj enorm de cunoştinţe nesistematizate, impirice, de multe ori – eronate.
Orice lucrător medical, permanent trebuie să-şi pună următoarele întrebări:
1. Ce fac eu?
2. În ce scop o fac?
3. Ating eu oare scopul propus?
4. Există oare un mod mai bun sau acceptabil de a realiza scopul?
Actualmente este clar că foarte multe acţiuni medicale (măsuri preventive, diagnostice, de
tratament etc) nu sunt bazate pe dovezi. Multe activităţi/intervenţii au fost şi sunt minuţios analizate
şi, ca rezultat, o mare parte din ele s-au dovedit a fi ineficiente, condiţionează irosirea nejustificată a
resurselor sau, frecvent, sunt chiar dăunătoare.
Ce este medicina bazată pe dovezi?
Medicina bazată pe dovezi este integrarea celor mai bune dovezi ştiinţifice cu experienţa
clinică şi cu valorile, aşteptările pacientului.
Cele mai bune dovezi ştiinţifice sunt cele relevante pentru practica medicală. Dovezile pot fi
obţinute din ştiinţele fundamentale, dar cele mai valoroase şi veridice sunt cele primite în cardul
studiilor clinice, efectuate şi centrate pe pacienţi, studii menite să răspundă la următoarele întrebări:
- Care este valoarea şi precizia testelor diagnostice, cât şi a datelor examenului clinic
- Care este valoarea predictivă a marcherilor pronostici: validitatea, relevanţa pentru
pacientul concret
37
- Care este eficacitatea şi siguranţa tratamentului, a intervenţiilor profilactice şi de
reabilitare.
Experienţa clinică este definită ca capacitatea medicului
- De a folosi deprinderile şi experienţa cinică în evaluarea stării sănătăţii pacientului
- De a determina riscurile şi beneficiile oricăror intervenţii medicale asupra sănătăţii acestui
pacient de a identifica valorile şi aşteptările pacientului.
Valorile pacientului sunt definite ca preferinţele, aşteptările şi îngrijorările lui faţă de
intervenţia clinică. Ele în mod obligator trebuie luate în consideraţie în procesul elaborării deciziei
clinice (administrării tratamentului, indicării unei metode diagnostice, etc.).
Care sunt cele mai bune dovezi?
Cele mai calitative şi relevante pentru practică dovezi sunt cele obţinute în cadrul studiilor
clinice randomizate (SCR) şi a reviurilor sistematice a SCR (A1a, A1b). Cele mai slabe, necredibile
dovezi sunt cele bazate exclusiv pe opinia experţilor (D5).
În conformitate cu calitatea studiilor ştiinţifice şi nivelul de evidenţe, există mai multe grade
de recomandări practice.
Tabelul 2
Nivele de evidenţă şi grade de recomandare clinică
38
- Ediţia în română: Murray Enkin şi coaut. Ghid practic de conduită în sarcină şi lăuzie.
Ediţia a doua. Publicată cu susţinea UNICEF Moldova.
să folosească protocoale clinice elaborate de alţii: Ghidul C, WHO RHL, www.obgyn.net,
www.guidline.gov, www.cma.ca/cpgs, www.formular.ru, www.elsevier.com/locate/ijo.
Dovezi ale eficienţei diferitelor intervenţii la diferite perioade de timp (Lancet, 2005)
Reducerea (%) mortalităţii sau morbidităţii
Gradul
neonatale provocate de oricare dintre cauze /
Intervenţia siguranţei
factori majori de risc dacă sunt specificaţi
dovezilor
(limitele efectului)
Preconcepţional
Suplimetarea în acid folic II Incidenţa defectelor de tub neural: 72% (42-
87%)
Antenatal
Imunizarea antitetanos I 33-58%
Incidenţa tetanosului neonatal: 88-100%
Screening-ul şi tratamentul sifilisului II Dependent de prevalenţă
Preeclampsia şi eclampsia: II Incidenţa prematurităţii: 34% (-1 la 57%)
prevenirea (suplimentarea cu calciu) Incidenţa hipotrofiei (retardului de creştere
intrauterină/masă mică pentru termenul de
gestaţie): 31% (-1 la 53%)
Tratament intermitent prezumtiv II 32% (-1 la 54%)
contra malariei RMP: 27% (1-47%) (prima/ a doua naştere)
Detectarea şi tratamentul bacteriuriei II Incidenţa prematurităţii / hipotrofiei (masei mici
asimptomatice pentru termenul de gestaţie):
40% (20-55%)
Intrapartum
Antibiotice pentru ruperea prematură II Incidenţa infecţiei: 32% (13-47%)
a membranelor
Corticosteroizi pentru naşterea II 40% (25-52%)
prematură
Depistarea şi managementul II Mortalitate perinatală/neonatală: 71% (14-90%)
prezentaţiei pelviene (cezariana)
Supravegherea naşterii (inclusiv II Mortalitate neonatală precoce: 40%
partograma) pentru diagnoza precoce
a complicaţiilor
Tehnici curate de asistare a naşterii II 58-78%
Incidenţa tetanosului neonatal
Postnatal
Resuscitarea nou-născutului II 6-42%
Alimentarea la sân I 55-87%
Prevenirea şi managementul II 18-42%
hipotermiei
Procedeul Knagaroo de îngrijire II Incidenţa infecţiilor: 51% (7-75%)
(copiii cu masă mică în instituţiile
medicale)
Managementul cazurilor de I 27% (18-35%)
pneumonie având ca ţintă
comunitatea
RMP = Rata mortalităţii perinatale
39
Voinţa politică pentru a promova schimbările este esenţială. Generarea acestei volinţe şi
iniţiative politice este o provocare reală cu care factorii de decizie şi sistemele de sănătate se
confruntă pentru a transforma estimările noastre în realitate.
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului reprezintă cele mai largi obligaţiuni istorice axate
pe eradicarea sărăciei şi maladiilor. Obiectivul № 4 obligă comunitatea publică internaţională să
reducă mortalitatea copiilor până la 5 ani cu 2/3 în perioada anilor 1990 - 2015. Reduceri
substanţiale ale mortalităţii copiilor şi realizarea obiectivului nr. 4 de dezvoltare a mileniului de
reducere a mortalităţii copiilor cu două treimi se pot obţine cu ajutorul intervenţiilor disponibile la
ziua de azi. Nu este necesar să aşteptăm elaborarea noilor vaccine, a noilor medicamente sau a
noilor tehnologii, deşi acestea trebuie să rămână pe agendă ca bază de îmbunătăţire a eficienţei şi
eficacităţii în viitor. Provocarea principală astăzi este de traspune în practică ceea ce este deja
cunoscut; de a acorda intervenţiile pe care le avem la dispoziţie copiilor, mamelor şi familiilor care
au nevoie de ele.
40
Bibliografie
1. Bang A, Reddy MN, Deshmukh MD. Child mortality in Mahararshtra. Economic Political
Weekly 2002; 37: 4947-65.
2. Bernard G. Ewigman, M.D., James P. Crane, M.D., Frederic D. Frigoletto, M.D., Michael L.
LeFevre, M.D. et al. şi Grupul de lucru RADIUS. Efectul screeningu-lui ultrasonor antenatal
asupra rezultatului perioadei perinatale. The New England Journal of Medicine, Volum 329,
september 16, 1993, Nr. 12.
3. Chiaffoni G.P. Newborn health care still deficient in the European region. The European
magazine for sexual and reproductive health „Entre nous”, Nr. 60-2005 published by WHO
Regional Office for Europe.
4. Jones G, et all. “How many child deaths can we prevent this year ?”; Lancet 2003; 362: 65-71.
5. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A
Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive
Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care – CDC Health Initiative, Version 1.1
6. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths:
When? Where? Why? The Lancet, March, 2005
7. Management of the Sick Newborn: Report of a technical working group. WHO, 1995
8. Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO.
Geneva: World Health Organization, 2005.
9. Moldova Demographic and Health Survey 2005. Preliminary report, MMHSP, NSACPM.
41
CAPITOLUL 2. ORGANIZAREA ASISTENŢEI PERINATALE ÎN REPUBLICA
MOLDOVA
Republica Moldova a obţinut independenţa în august 1991 şi în anul 1995 a fost în pragul unei
crize de sănătate publică. Potrivit datelor statistice în republică se constată o descreştere a indicelui
natalităţii (10,6‰ în anul 2004 şi 10,5‰ în 2005). Sporul natural al populaţiei rămâne negativ din
anul 1998, situaţie cauzată de condiţiile scăzute de trai, asistenţa medicală precară şi emigrarea
populaţiei peste hotarele ţării. În acelaşi timp, rata mortalităţii infantile are o tendinţă stabilă de
scădere, iar rata mortalităţii generale, stabilă în perioada 1996-2004, a crescut uşor în anul 2005
(12,4‰).
Necătând la situaţia demografică nesatisfăcătoare, problemelor îngrijirii gravidei şi nou-
născutului li se acordă o atenţie cuvenită în cadrul sistemului ocrotirii sănătăţii din republică.
Studiul Demografic al Sănătăţii Populaţiei (06-08.2005) efectuat pe un eşantion de 11.000 de
gospodării, un compartiment al căruia a fost mortalitatea infantilă şi a copiilor cu vârsta până la 5
ani, a arătat că şansele de supravieţuire a nou-născuţilor în Moldova au crescut pe parcursul
ultimilor ani şi au devenit relativ înalte.
Asistenţa mamei şi copilului este una din strategiile prioritare ale MS şi PS din Republica
Moldova. 4 din cele 8 Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM-4) sunt axate pe sănătatea
mamei şi copilului: 1) promovarea egalităţii genurilor şi creşterea rolului femeilor; 2) reducerea
mortalităţii infantile; 3) îmbunătăţirea sănătăţii materne; 4) combaterea HIV-SIDA şi profilaxia
transmiterii pe verticală de la mamă la făt. ODM-4 ratificate de Moldova au găsit răsunet şi în
obiectivele programelor guvernamentale. În Strategia de Creştere Economică şi Reducere a
Sărăciei (SCERS) şi programul “Satul moldovenesc” sunt prevăzute acţiuni prioritare în sănătatea
mamei şi copilului: 1) promovarea serviciilor perinatale de calitate; 2) asistenţă medicală femeilor
gravide, copiilor bolnavi şi a copiilor cu dizabilităţi; 3) reducerea ratei mortalităţii infantile şi
copiilor cu vârsta < 5 ani şi 4) ameliorarea sănătăţii şi reducerea mortalităţii materne.
Strategiile de reducere a morbidităţii şi mortalităţii neonatale la nivel naţional şi-au găsit locul
binemeritat în Programul Naţional „Fortificarea asistenţei medicale perinatale în Republica
Moldova” întărit prin Hotărârea Guvernului nr. 1171 din 18 decembrie 1997 şi ordinul MS nr. 58
din 25.02.1998 (1998-2002) şi Programul „Promovarea serviciilor perinatale de calitate” (2003-
2007) aprobat prin ordinul MS şi PS nr. 185 din 18.06.2003.
Scopul programului „Fortificarea asistenţei medicale perinatale în Republica Moldova” a
constat în ameliorarea indicatorilor de bază ai sănătăţii mamei şi copilului prin realizarea
obiectivelor:
1. Reducerea mortalităţii perinatale de la 15,2‰ la 12‰ către finele programului în anul 2003.
2. Reducerea mortalităţii neonatale precoce de la 7,8‰ la 6,0‰ din contul reducerii: hipoxiei
intrauterine; infecţiilor intrauterine, complicaţiilor respiratorii atribuite prematurităţii (SDR).
3. Reducerea mortalităţii materne de la 40,2 la 100.000 născuţi vii până la 20 la 100.000.
4. Constituirea unui sistem regionalizat de asistenţă medicală neonatală.
5. Implementarea tehnologiilor promovate de OMS la toate nivelurile de asistenţă medicală
perinatală.
Strategiile primului program au fost: 1) elaborarea politicilor naţionale în asistenţa medicală
perinatală; 2) regionalizarea asistenţei perinatale; 3) instruirea cadrelor medicale în tehnologiile
cost-efective orientate spre familie şi recomandate de OMS; 4) crearea sistemului informaţional de
monitoring şi evaluare şi 5) înzestrarea centrelor perinatale de nivelul III şi II cu aparataj medical.
În cadrul implementării acestui program (1998-2002) a fost introdus sistemul regionalizat de
acordare a asistenţei medicale perinatale, au fost instruite peste 6500 de cadre medicale (medici de
familie, asistente medicale, medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi moaşe) în diverse
subiecte ale asistenţei antenatale, intranatale şi neonatale, în managementul calităţii totale şi
medicina bazată pe dovezi. Au fost elaborate politicile naţional în asistenţa perinatale, expuse în
trei ghiduri naţionale de perinatologie (A, B, C). A fost creat un sistem de evaluare şi monitorizare,
cu monitorizarea trimestrială a mortalităţii perinatale şi cea lunară a maladiilor cu risc de deces
42
matern şi neonatal, cu analiza sistemică a rezultatelor şi feed-back. Aceste activităţi au fost susţinute
de Reprezentanţa UNICEF în republică. În perioada anilor 1999 - 2001 au fost înzestrate cu aparataj
medical Centrul perinatal de nivel III (IMSP ICŞDOSMşiC) şi 10 centre perinatale de nivelul II
situate la baza fostelor spitale judeţene din două granturi susţinute de Guvernul Japoniei.
LA ETAPA A DOUA DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI „PROMOVAREA
SERVICIILOR PERINATALE DE CALITATE PENTRU ANII 2003-2006” AU FOST TRASATE
URMĂTOARELE OBIECTIVE DE A REDUCE: RATELE MORTALITĂŢII MATERNE,
PERINATALE ŞI NEONATALE PRECOCE CU 30% ŞI MORTINATALITATEA DE LA 7,2 PÂNĂ
LA 5 LA 1000 DE NĂSCUŢI CĂTRE SFÂRŞUTUL ANULUI 2007.
STRATEGIILE LA ACEASTĂ ETAPĂ DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI AU FOST:
1. ASIGURAREA DURABILITĂŢII SISTEMULUI REGIONALIZAT DE
ASISTENŢĂ PERINATALĂ;
2. INSTRUIREA CONTINUĂ A CADRELOR MEDICALE DIN ASISTENŢA
MEDICALĂ PERINATALĂ;
3. FORTIFICAREA CAPACITĂŢOR INSTITUŢIONALE (ASIGURAREA CU
APARATAJ MEDICAL
A MATERNITĂŢILOR RAIONALE);
4. MOBILIZAREA COMUNITARĂ, COMUNICARE ŞI CONSILIERE LA NIVEL
DE FAMILIE;
5. MONITORIZARE ŞI EVALUARE ŞI IMPLEMENTAREA AUDITULUI
MORTALITĂŢII MATERNE ŞI PERINATALE.
6. ELABORAREA PROTOCOALELOR DE ÎNGRIJIRE ŞI TRATAMENT ÎN
ASISTENŢA ANTE-, INTRA-, POST- ŞI NEONATALĂ.
În cel de-al doilea program a fost formalizată funcţionarea serviciului de asistenţă medicală
regionalizată în condiţiile noului sistem teritorial-administrativ (raioane) în republică prin ordinul
nr. 97 din 31.03.04 „Cu privire la eşalonarea asistenţei medicale acordate copiilor”. Sistematic din
anul 2003 este evaluată calitatea serviciilor medicale prestate în maternităţile republicii. Astfel în
perioada 2003-2006 au fost evaluate toate maternităţile republicii în baza a 12 chestionare
recomandate de OMS şi adaptate de către experţii locali. Continuă procesul de instruire a cadrelor
medicale din asistenţa perinatală, astfel în perioada 2003-2006 au fost instruiţi 800 cadre din
asistenţa medicală primară privind îngrijirile în sarcină, 125 obstetricieni, 50 neonatologi, 125
moaşe şi asistente medicale, 91 manageri ai serviciilor perinatologice. Din anul 2004 procesul de
instruire a personalului din asistenţa medicală primară este susţinut de Direcţia Elveţiană de
Cercetare şi Dezvoltare. În cadrul fortificării politicilor naţionale în asistenţa perinatală au fost
revăzute şi publicate Ghidurile A şi B Naţionale de perinatologie. A fost elaborat ordinul nr. 327 din
04.10.2005 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi
perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale în Maternităţile
Prietenoase Familiei”. Au fost armonizaţi indicatorii de evaluare a calităţii serviciilor prestate, care
vor fi folosiţi de MSPS, CNAM şi Consiliul Naţional Evaluare şi Acreditare Instituţii Medicale.
Pentru a integra asistenţa medicală perinatală în familie şi comunitate a fost lansată Campania
Naţională „Un Făt Frumos şi Sănătos” pentru mobilizarea comunitară în vederea fortificării
îngrijirilor antenatale şi schimbării comportamentului femeilor gravide în vederea adresării lor la
medic pentru a fi luate precoce în evidenţă (până la 12 săptămâni); cunoaşterea semnelor de pericol
şi adresarea imediată după asistenţă medicală; administrarea pastilelor de fier şi acidului folic în
primul trimestru al sarcinii. Este în derulare procesul de implementare a auditului proximităţilor
materne auditul deceselor materne şi perinatale.
Pentru a satisface necesităţile de îngrijire perinatală într-un mod eficient atât din punct de vedere
al calităţii asistenţei, cât şi al cheltuielilor, este necesară crearea în fiecare localitate sau regiune
a unei reţele bine coordonate de îngrijire perinatală.
Serviciul reproductiv din Republica Moldova cuprinde şase etape separate de evaluare,
43
dirijare si asistenţă medicală: a) preconceptională; b) antenatală; c) intranatală; d) lăuzie; e)
neonatală; f) evoluţie.
La oricare din aceste etape este posibilă apariţia diverselor probleme şi necesităţi. Atât mama,
cît şi tatăl, fătul sau nou-născutul necesită o îngrijire complexă, adeseori costisitoare, care solicită
resurse şi cunoştinţe speciale.
Pentru soluţionarea acestor probleme şi satisfacerea necesităţilor existente în Republica
Moldova a fost conceput şi este în deplină desfăşurare Serviciul Republican Asistenţă Medicală
Perinatală, care va asigura întregii populaţii accesul garantat continuu la serviciile perinatale
calificate.
Organizarea activităţii Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală rezidă în următoarele:
a) implementarea tehnologiilor şi standardelor în asistenţa medicală perinatală;
b) strânsa conlucrare şi cooperare a tuturor instituţiilor medicale şi lucrătorilor medicali antrenaţi
în această activitate;
c) asigurarea cu posibilitatea de comunicării între unităţile medicale şi colaboratorii lor.
În schemele 1-5 sunt prezentate compartimentele de bază ale Serviciului Republican Asistenţă
Medicală Perinatală.
Reţeaua instituţiilor medicale care acordă asistenţă medicală perinatală la trei niveluri diferite
pe ţară formează în ansamblu Serviciul Republican Asistenţă Medicală Perinatală.
Conceptul îngrijirilor perinatale se axează pe conceptul nivelelor de îngrijire sau
regionalizare pentru corespunderea dintre nivelul măiestriei clinice şi condiţiilor necesare pentru
îngrijire. Asemenea abordare a apărut în contextul unei infrastructuri de trasport dezvoltate,
mijloacelor de comunicare, instituţiilor medicale şi specialiştilor de diferite categorii şi niveluri.
Pentru o bună funcţionare a sistemului regionalizat perinatal au fost elaborate criteriile de transfer a
gravidelor şi nou-născuţilor la nivelul corespunzător al sistemului precum şi protocoalele de
acordare a ajutorului de urgenţă în timpul transportării. În multe ţări s-a reuşit de a obţine o
reducere considerabilă a mortalităţii perinatale prin depistarea şi referirea femeilor cu pericol de
complicaţii şi risc de naştere prematură, precum şi asigurarea transportării adecvate în cazul
stărilor obstetricale de urgenţă sau a nou-născuţilor extrem de vulnerabili în centrele specializate.
Principiile aflate la baza creării Serviciului Republican Asistenţă Medicală Perinatală permite
accesul populaţiei la toate nivelurile de asistenţă medicală, indiferent de hotarele geografice ale
acestor niveluri.
44
Mai jos urmează o descriere succintă a direcţiilor strategice de dezvoltare a
serviciului perinatal.
Strategia I. Regionalizarea asistenţei medicale perinatale.
Structura asistenţei medicale perinatale de 3 niveluri organizată în cadrul unei regiuni
geografice concrete se numeşte regiune de îngrijire perinatală. Programul naţional stabileşte
următoarele niveluri de asistenţă medicală perinatală:
Nivelul I. Instituţiile medicale de acest nivel asigură cu asistenţă medicală de ambulatoriu şi
de staţionar femeile gravide fără antecedente obstetricale agravante şi maladii extragenitale, în afara
unui risc prognosticat, asistarea naşterilor normale la termenele de 38 - 41 săptămâni, îngrijirea
nou-născuţilor sănătoşi cu o greutate la naştere de 2500 g şi mai mult. La nivel de ambulatoriu
asistenţa medicală perinatală e acordată de medicul de familie, moaşele şi asistentele medicale de
profil perinatal, consultanţii obstetricieni şi pediatri, iar la nivel de staţionar - secţia obstetrică cu
saloane “mamă-copil” a spitalului raional. În acelaşi timp, toate maternităţile de nivelul I sunt
obligate să dispună de toate cele necesare pentru acordarea ajutorului medical în cazurile de urgenţă
ce pot surveni imprevizibil, inclusiv pentru stabilizarea stării mamei şi a nou-născutului înainte de
transportare. Echipamentul necesar în aceste scopuri se va afla în permanenţă în perimetrul sălii de
naşteri. La acest nivel operaţia cezariană se va efectua numai în caz de urgenţă şi lipsă a condiţiilor
de transportare maternă.
Asistenţa medicală perinatală de nivelul I se acordă în maternităţile spitalelor raionale
Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Briceni, Floreşti, Râşcani, Glodeni, Făleşti, Sângerei, Rezina,
Teleneşti, Călăraşi, Şoldăneşti, Aneniii Noi, Ştefan-Vodă, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Cimişlia,
Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcăneşti, Taraclia, maternitatea nr. 2 din
mun. Chişinău.
Maternitatea din Taraclia va acorda asistenţă medicală perinatală de nivelul I datorită
numărului mic de populaţie, prin deschiderea pe lângă maternitate a cabinetelor diagnostic
perinatal, cabinetului contracepţie modernă, cabinetului sterilitate, cabinetului consulting
psihologic şi juridic. Toate celelalte consultaţii necesare şi trierea gravidelor cu risc pronunţat se va
efectua la nivelul III.
Pentru funcţionarea calitativă a nivelului I este necesară constituirea unui sistem, ce ar
permite, în primul rând, să fie depistate gravidele cu risc şi să se efectueze transportarea lor la
nivelurile II sau III, precum şi să se asigure accesul gravidelor în termenele precoce de sarcină la
asistenţa medicală primară.
Sarcinile de bază ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul I sunt:
1. Asigurarea familiilor cu asistenţă antenatală de calitate la nivel primar şi spitalicească în
perioada naşterii.
2. Aprecierea grupelor de risc în sarcină şi naştere pentru referire la nivelul II şi III
3. Asigurarea transportării „in utero” a gravidelor cu naştere prematură până la 32 S.G., gravidelor
cu complicaţii în sarcină şi naştere, după stabilizarea stării, la nivelele II sau III.
4. Asigurarea urgenţei în sarcină şi naştere cu posibilitatea efectuării cezarienei de urgenţă în 30 de
minute după luarea deciziei.
5. Asigurarea cu posibilitatea efectuării anesteziei, USG şi examenelor de laborator.
6. Aprecierea stării de sănătate a nou-născuţilor şi prestarea serviciilor neonatale de urgenţă.
7. Diagnosticul stărilor cu acţiune nefastă asupra stării fătului şi nou-născutului.
8. Identificarea semnelor de insuficienţă circulatorie şi respiratorie la nou-născut cu luarea deciziei
de transfer şi transportare la un nivel superior de îngrijire.
9. Efectuarea oxigenoterapiei şi stabilizarea funcţiilor vitale de bază până la transportare.
10. Efectuarea screening-ului de depistare a fenilcetonuriei, hipotireozei şi monitoringul viciilor
congenitale la nou-născut cu raportare la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi
Genetică Medicală (CNSRGM).
11. Vaccinarea nou-născuţilor în maternitate (BCG, HBV) şi după externare conform calendarului
de vaccinări.
45
12. Educaţia familiilor / comunităţilor în cadrul programelor de promovare a sănătăţii.
13. Colectarea datelor despre asistenţa medicală perinatală la nivelul respectiv pentru analiză
statistică şi transmiterea lor în Centrul Perinatologic de nivelul II şi centrul organizator-metodic
de perinatologic.
14. Monitorizarea stării pacienţilor transferaţi de la nivelurile II şi III.
15. Implementarea auditului decesului perinatal la nivel de instituţie.
Nivelul II. La acest nivel este asigurată asistenţa medicală perinatală femeilor gravide cu risc
obstetrical moderat, conduita naşterii în termenele de 32 - 37 săptămâni şi îngrijirea nou-născuţilor
cu o greutate la naştere între 2000 - 2500 g.
Adesea starea fătului şi a femeii la acest nivel necesită conduita în comun atât a
specialistului obstetrician, neonatolog cât şi a medicului-internist. Astfel de femei vor fi
supravegheate în comun, naşterea va avea loc în maternităţile dotate cu echipament
corespunzător.
Toate centrele perinatologice ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul II vor
cumula funcţiile centrelor de asistenţă perinatală de nivelul I din teritoriul în care sunt amplasate.
Fiecare unitate pentru îngrijire perinatală de nivelul II va colabora cu Centrul Perinatologic al
Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III în următoarele domenii de activitate:
• elaborarea procedeelor şi metodelor specifice;
• documentarea şi evaluarea serviciilor clinice perinatale din regiune.
Asistenţa medicală perinatală de nivelul II este prestată după principiul teritorial în limitele
teritoriului unde este amplasat centrul: asistenţa antenatală în cadrul asistenţei medicale
primare, serviciile consultativ specializate la nivel de ambulatoriu în secţia consultativă de
peirnatologie şi nivel spitalicesc. La nivel de ambulatoriu gravidele sunt supravegheate în
secţia consultativă de perinatologie din Centrul Perinatologic de nivel II de către medicii
obstetricieni-ginecologi ai cabinetelor specializate, prematuritate, sterilitate internist, genetician,
medicul-psiholog diagnostic prenatal al viciilor congenitale (USG) şi de către jurist.
Asistenţa spitalicească este acordată în secţia obstetrică, secţia patologie a sarcinii, secţia
reanimare, terapie intensivă şi îngrijire a nou-născuţilor şi prematurilor (> 1800 g) şi secţia pediatrie
generală a Centrului perinatologic de nivelul II.
Sarcinile de bază ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul II sunt:
1) cele menţionate pentru serviciul de nivelul I;
2) acordarea de servicii medicale specializate în naştere gravidelor cu risc obstetrical moderat
transferate pe verticală de la nivelul primar sau spitalizate direct la nivelul II;
3) supravegherea gravidelor cu gestoză de grad mediu, hipertensiune arterială fără gestoză,
insuficienţă cervicală, polihidroamnios, ruperea prematură a pungii fetale şi eventuală
contaminare intrauterină pe perioada travaliului şi naşterii;
4) asistarea naşterilor supramaturate (de peste 42 de săptămâni);
5) acordarea asistenţei specializate gravidelor în caz de: obezitate (exces ponderal peste 20%);
abuz de băuturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; izosensibilizare după factor
Rhesus; anemii de gradele II-III (Hb sub 10 g/l); maladii ale rinichilor fără hipertensiune;
antecedente genetice în familie;
6) supravegherea naşterii multiple, naşterii în prezentare pelviană după 36 săptămâni; conduita
naşterii la primiparele de peste 35 de ani; conduita naşterii la gravidele cu un adaos de 4,5 kg
pînă la 30 de săptămâni; conduita naşterii la gravidele cu operaţii pe uter în anamneză;
7) acordarea serviciilor obstetricale în caz de naştere în termenele de gestaţie de 33 – 37 săptămâni
şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 - 2500 g;
8) îngrijirea nou-născuţilor în stare medie gravă spitalizaţi nemijlocit la nivelul II sau transferaţi
de la nivelul I;
9) acordarea asistenţei specializate în cazurile de urgenţă neonatală datorate hipoxiei, asfixiei,
infecţiei intrauterine, traumatismului, cu transportare ulterioară în cazurile grave la Serviciul
Specializat de Îngrijire Neonatală de nivelul III;
46
10) îngrijirea prematurilor cu o greutate mai mare de 1800 g, proveniţi atât din maternitatea
judeţeană, cât şi din cea sectorială pînă la externarea lor;
11) recepţionarea datelor de la nivelul I de asistenţă perinatală, colectarea datelor despre gravidele
cu risc genetic şi transferarea lor la nivelul terţiar pentru diagnostic prenatal;
12) informarea Centrului Perinatologic de nivelul III despre asistenţa medicală perinatală la nivelul
respectiv;
13) asigurarea transportării “in utero” sau transportării mamei şi copilului în cazurile de risc
moderat/grav la centrul de referinţă de nivelul III prin serviciul Avia-San;
14) acordarea serviciilor de planificare familială, consulting genetic, diagnostic prenatal al viciilor
congenitale, supravegherea cuplului steril; acordarea serviciilor specializate gravidelor cu
patologie extragenitală în sarcină, consult psihologic şi juridic;
15) organizarea şi desfăşurarea muncii organizatorico-metodice, consultative şi practice în
instituţiile medico-sanitare teritoriale (centrele perinatale de nivelul I care organizatoric sunt
incluse în componenţa centrelor perinatale interraional de nivelul II);
16) Supravegherea procesului de implementare a tehnologiilor cost-efective de acordare a asistenţei
perinatale ante-, intra- şi postnatale pe orizontală.
17) Efectuarea controlului şi monitorizarea continuă a calităţii asistenţei medicale perinatale
acordate populaţiei de către Serviciul Asistenţă Perinatală Primară cu informarea Centrului
Republican Informaţional-Metodic Perinatal Republican.
18) Elaborarea protocoalelor locale (în baza celor naţionale) în perinatologie.
19) Implementarea auditului deceselor perinatale şi a proximităţilor materne.
Nivelul III. La acest nivel sunt asigurate cu asistenţă medicală perinatală femeile cu risc
obstetrical înalt, conduita naşterii la termenul de gestaţie de 22 - 32 săptămâni şi îngrijirea nou-
născuţilor cu o greutate la naştere sub 2000 g.
Asistenţa medicală perinatală de nivelul III este asigurată de Centrul Perinatologic al
Institutului de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei si Copilului (în
continuare - ICŞOSMC), cu titlu de Centru Perinatologic de nivelul III pentru întreaga ţară şi
concomitent Centru Perinatologic de nivelul II pentru sectoarele limitrofe ale municipiului
Chişinău.
Centrul Perinatologic de nivelul III al ICŞOSMC funcţionează în calitate de instituţie
republicană centrală, unde sunt repartizate şi spitalizate gravidele şi nou-născuţii cu complicaţii
perinatale importante, conduita cărora necesită cunoştinţe şi deprinderi profesionale profunde şi
asigurare cu echipamentul respectiv.
Asistenţa medicală perinatală de nivelul III constă din asistenţa de policlinică şi asistenţă
spitalicească. Asistenţa de policlinică e prestată de Policlinica Republicană pentru Femei, Centrul
Republican de Reproducere Umană, Genetică Medicală şi Planificare Familială, Policlinica
Republicană pentru Copii. Asistenţa spitalicească se prestează în maternitatea ICŞOSMC (secţia
internare, secţia obstetrică, secţia observaţie, secţiile specializate patologie a gravidităţii, secţia
reanimare a nou-născuţilor, secţia reanimare pentru femei şi secţiile îngrijire continuă a nou-
născuţilor: secţia îngrijirea şi terapia intensivă a prematurului cu masa între 500 - 1499 g, secţia
prematurii cu masa de 1500 g şi mai mult, secţia patologia nou-născuţilor, secţia neurologie a nou-
născuţilor, secţia chirurgie a nou-născuţilor, echipa de transportare a gravidelor şi nou-născuţilor de
la nivelele I şi II).
Principiile de bază ale activităţii Centrului Perinatologic de nivelul III sunt:
1) activarea în calitate de unitate centrală pentru pacienţii cu complicaţii perinatale majore, care
necesită asistenţă medicală acordată de un potenţial uman bine pregătit pentru evaluarea şi
dirijarea situaţiei;
2) colectarea datelor, monitorizarea şi evaluarea calităţii serviciilor perinatale pe plan naţional, de
asemenea, prin intermediul unui Program perinatal de activitate pe teren;
3) colaborarea la implementarea în instituţiile medicale din ţară a intervenţiilor bazate pe dovezi de
îngrijire perinatală, de asemenea, prin intermediul Programului de activitate pe teren;
47
4) asigurarea Programului de educaţie profesională primară şi continuă în domeniul medicinii
perinatale;
5) elaborarea unui set de recomandări pentru prevenirea şi tratamentul bolilor reproductive;
6) întocmirea listei de echipament esenţial, necesar la fiecare nivel:
a) echipament esenţial pentru asistenţa medicală obstetricală de urgenţă;
b) echipament esenţial pentru îngrijirea nou-născutului;
7) susţinerea prioritară a asistenţei medicale primare;
8) crearea „Maternităţilor Prietenoase familiei”;
9) crearea unui sistem de transfer al mamelor şi nou-născuţilor de la nivelul III la nivelul II şi,
ulterior, la nivelul primar;
10) elaborarea protocoalelor medicale la nivel naţional şi coordonarea elaborării lor la toate
nivelurilepentru fiecare nivel;
11) stabilirea criteriilor de referire maternă şi neonatală la Centrele de referinţă;
12) instituirea unui sistem de transportare a mamei şi nou-născutului, inclusiv “in utero” la nivelul
de referinţă;
13) instituirea unei reţele informaţionale între centrele perinatologice de nivelul II interraional şi
ICŞOSMC cu formarea unei baze de date;
14) efectuarea explorărilor ştiinţifice pe problemele ameliorării asistenţei perinatale în ţară,
pregătirea cadrelor în domeniu şi organizarea educaţiei sanitare;
15) coordonarea procesului de elaborare a programelor de dezvoltare a centrelor: naţional,
interraional şi raional;
16) Implementarea auditului decesului matern şi peirnatal, stărilor de proximitate maternă la nivel
naţional şi la nivel de instituţie.
Funcţiile Centrului Perinatologic Republican sunt stabilite de către Ministerul Sănătăţii şi
rezidă în următoarele:
funcţionarea cu statut universitar;
coordonarea procesului de implementare a programelor de asistenţă medicală perinatală,
elaborate de MS;
îndeplinirea cerinţelor stabilite pentru nivelurile I şi II, acordarea asistenţei medicale, inclusiv
intensive, diagnosticarea şi tratamentul gravidelor din grupul de risc înalt, precum şi a nou-
născuţilor;
dirijarea procesului de educaţie şi perfecţionare a medicilor-specialişti în asistenţa perinatală;
prestarea asistenţei medicale specializate: pediatrice, chirurgicale, genetice, cardiologice,
cardiochirurgicale, neurologice, oftalmologice, ultrasonografice, hematologice etc.;
consultarea Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelurile I şi II;
controlul asupra transportării gravidelor şi nou-născuţilor;
instituirea sistemului efectiv de legătură electronică cu centrele de nivelurile I şi II;
asigurarea colectării informaţiei, analizei ei cu informarea sistematică a MSPS şi instituţiilor
medicale;
expertiza analitică a calităţii asistenţei medicale, prestată la nivelurile I şi II;
acordarea serviciilor de sănătate populaţiei;
coordonarea procesului de elaborare a programelor de autodezvoltare şi asistenţă a serviciilor.
Sarcinile de bază ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III (în plus la cele
stabilite pentru centrele perinatologice interaionale) sunt:
1) asigurarea cu asistenţă medicală perinatală a mamelor şi nou-născuţilor din toate grupurile de
risc, spitalizaţi nemijlocit la acest nivel sau transferaţi de la nivelurile I şi II;
48
2) tratamentul pacienţilor cu insuficienţă respiratorie, circulatorie (cardiacă), care necesită
intervenţii chirurgicale, cu greutatea sub 1800 g sau născuţi până la 32 săptămâni de
gestaţie, cu insuficienţă renală acută, care necesită terapie intensivă şi utilizarea metodelor
diagnostice invazive.
3) implementarea noilor tehnologii de îngrijire, diagnostic, tratament şi reabilitare;
4) dotarea activităţii ştiinţifice, instruirea cadrelor şi desfăşurarea activităţii educative
generale;
5) colectarea, analiza informaţiei şi a dărilor de seamă, parvenite din centrele perinatologice
de nivelele I şi II;
6) dirijarea şi coordonarea sistemului de asistenţă perinatală şi transportare la nivel naţional.
Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III acordă
asistenţă medicală de policlinică şi asistenţă spitalicească.
Asistenţa de policlinică este prestată de:
1) Policlinica Republicană pentru Femei;
2) Policlinica Republicană pentru Copii;
3) Centrul Naţional de Sănătatea Reproducerii şi Genetică Medicală.
Asistenţa spitalicească este prestată de:
1) secţiile pentru gravide, parturiente, lăuze şi nou-născuţi din cadrul ICŞOSMC (secţia internare,
secţia obstetrică, secţia observaţie, secţiile specializate patologia gravidităţii, secţia reanimare a
nou-născuţilor, secţia reanimare pentru femei);
2) secţiile îngrijire continuă a nou-născuţilor (secţia îngrijirea şi terapia intensivă a prematurului cu
masa de 500-1499 g, secţia prematurii cu de masa de 1500 g şi mai mult, secţia patologia nou-
născuţilor, secţia neurologie a nou-născuţilor, secţia chirurgie a nou-născuţilor.
1) asigurarea unei stări de sănătate fizică şi emoţională optimă pentru mamă şi copil pe perioada
sarcinii prin efectuarea unor adaptări fiziologice şi psihologice necesare;
2) furnizarea informaţiei adecvate femeii însărcinate, familiei privind procesul de adaptare în
sarcină şi travaliu, insuflarea sentimentului de încredere că femeia şi familia vor putea face faţă
stresului puerperal;
3) acordarea de sprijin femeii gravide şi întregii familii în obţinerea cunoştinţelor şi aptitudinilor,
care le vor permite să capete încredere în capacitatea lor de a iniţia îngrijirea copilului.
Pentru atingerea acestor scopuri se vor implementa următoarele tehnologii:
• asigurarea tuturor gravidelor cu asistenţă medicală antenatală în măsură egală prin intermediul
asistenţei medicale primare;
• Organizarea luării precoce în evidenţă a femeii gravide până la 12 s.g.
• “Carnetul medical perinatal”, implementat la scară naţională, în care vor fi documentate toate
vizitele antenatale, vor fi înregistrate toate examinările în timpul sarcinii. Carnetul peirnatal este un
standard naţional al volumului de asistenţă antenatală;
• Gravidograma (pe care se înregistrează dezvoltarea intrauterină a fătului) ca parte componentă
a Carnetului medical perinatal care se va completa de toţi medicii de familie pentru depistarea
retardului de creştere intrauterină a fătului;
• educaţia familiei pe problemele planificării familiale şi sănătăţii reproductive (în baza Legii
RM cu privire la ocrotirea sănătătii reproductive şi planificare familială (nr. 185-XV din 24.05.01).
În acest scop este deosebit de importantă buna funcţionare a cabinetelor planificare familială,
49
secţiilor consultative de perinatologie şi a CNSRGM la toate cele trei niveluri ale Serviciului
Asistenţă Medicală Perinatală. Serviciul respectiv va oferi consult juridic şi psihologic;
• alimentaţia corectă pe parcursul sarcinii (a fost elaborat ghidul privind alimentaţia pe parcursul
sarcinii, naşterii, alăptării la sân);
• administrarea acidului folic preconcepţional şi în primele 12 s.g. (pentru profilaxia viciilor
congenitale);
• administrarea preparatelor de Fe pentru profilaxia anemiei în sarcină;
• informarea femeilor gravide de către medicul de familie şi specialistul obstetrician-ginecolog al
secţiei consultative şi cunoaşterea de către ele a semnelor de pericol pentru viaţă şi a măsurilor
concrete în cazurile de urgenţe în sarcină (ele sunt incluse în “Carnetul medical perinatal” şi
„Ghidul practic în asistenţa antenatală pentru medicii de familie”).
• Organizarea screeningului antenatal al viciilor congenitale (screeningul USG a maladiei Down
la femeile cu vârsta > 35 ani);
• instruirea antenatală a familiei (şcoala mamei şi a tatălui), suportul psiho-emoţional şi social al
gravidelor, elaborarea unui compendiu de instruire pentru moaşe şi medicul de familie;
• organizarea activităţii cabinetelor de diagnostic prenatal (ultrasonografic şi cardiotocografic),
sănătate reproductivă (fertilitate, sterilitate, prematuritate), precum şi a cabinetelor de consult
medico-genetic, psihologic şi juridic în cadrul secţiilor consultative de perinatologie ale centrelor
perinatologice, aflate în subordonarea Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul II;
• administrarea hormonilor (dexametazonă) în profilaxia detresei respiratorii la prematuri;
• depistarea şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice;
• postnatal – pachetul de asistenţă a familiei (asistenţa neonatală de urgenţă şi tratamentul
pneumoniei comunitare).
II b. Asistenţa în naştere.
50
• îngrijirea nou-născuţilor sănătoşi concepută ca o unitate integrală “mamă-prunc”. Nou-
născutul poate fi calificat drept “pacient aparte” doar în cazul unor patologii;
• Crearea condiţiilor pentru promovarea rooming-ului (aflarea în comun a mamei şi nou-
născutului) în toate maternităţile;
• Alăptarea precoce conform celor 10 paşi, recomandaţi de OMS/UNICEF (după ce s-a constat
cu certitudine că respiraţia a fost iniţiată normal, pruncul este adus mamei pentru alăptare);
• profilaxia hipotermiei prin monitorizarea permanentă a temperaturii nou-născuţilor prematuri
cu greutatea sub 2000 g (pruncul va fi protejat de răcire excesivă, fiind bine uscat şi învelit);
• implementarea metodei (Kangoroo) de îngrijire şi încălzire a prematurilor “piele la piele”;
• aprobarea unui model unic de resuscitare şi tratament al sindromului detresei respiratorii în
centrele de nivelele II şi III (fiecare sală de naşteri va fi dotată cu utilaj corespunzător pentru
resuscitarea neonatală, inclusiv cu echipament special pentru resuscitare);
• crearea secţiei reanimare, terapie intensivă şi îngrijire a nou-născuţilor la nivelul II interraional;
• crearea condiţiilor de îngrijire delicată, inofensivă şi umană a nou-născuţilor cu retard de
creştere intrauterină, pruncilor bolnavi şi a prematurilor cu greutatea sub 2000 g la nivelurile II şi
III;
• aprobarea unui model unic de diagnostic al infecţiei intrauterine şi afecţiunilor hipoxice ale
sistemului nervos central la nou-născuţi, a protocoalelor de profilaxie a infecţiei nosocomiale;
• transportul “in utero” ca mod prioritar de transportare în centrul de referinţă, unde există
condiţii de îngrijire a prematurilor. Este necesar să se conştientizeze importanţa evidenţierii şi
transportării femeilor gravide cu naştere prematură în aceste centre;
• aprobarea unui model unic de îngrijire umană a nou-născutului şi, în special, a celor cu
greutate mică la naştere;
• screening-ul nou-născuţilor pentru depistarea fenilcetonuriei şi hipotireozei în CNSRGM
reieşind din considerentele că fenilcetonuria se înregistrează în proporţie de 1:4000, iar hipotireoza
- 1:5000 nou-născuţi.
• monitorizarea viciilor congenitale în perioada antenatală şi la nou-născuţi cu colectarea datelor
în CNSRGM.
Strategia III. Pregătirea şi perfecţionarea cadrelor medicale în tehnologiile bazate pe
dovezi ştiinţifice.
Pentru ca tehnologiile susmenţionate să fie îndeplinite strict atât pe verticală, cât şi pe
orizontală, importanţa lor trebuie să fie conştientizată de toţi specialiştii implicaţi în program.
Succesul implementării Programului de asistenţă medicală perinatală depinde, în mare
măsură, de nivelul pregătirii profesionale a cadrelor medicale superioare şi medii, care, de obicei,
asigură asistenţa medicală primară şi cea spitalicească.
În domeniul pregătirii şi perfecţionării cadrelor:
• au fost revăzute şi fortificate pe principiile medicinei bazate pe dovezi ştiinţifice Ghidurile
naţionale în perinatologie, ce reflectă politica naţională în perinatologie. Ghidurile au fost
consultate de experţii internaţionali şi sunt elaborate în conformitate cu recomandările OMS. Ele
vor servi drept călăuză în implementarea Programului naţional de perinatologie;
• au fost elaborate protocoalele de îngrijire şi tratament în asistenţa ante-, intra-, post- şi neonatală
bazate pe dovezi şi acest proces va continua;
• a fost elaborat un program de pregătire continuă a cadrelor medicale pe problemele asistenţei
antenatale, în naştere şi neonatale;
• au fost elaborate şi publicate modulele de instruirile antanatală, intranatală şi neonatală,
managementul sănătăţii perinatale;
• au fost instruiţi formatorii naţionali cu suportul specialiştilor străini. Formatorii au fost pregătiţi
din rândurile colaboratorilor IMSP ICŞDOSMşiC, catedrelor USMF “N. Testemiţanu”, Colegiului
Medical din municipiul Chişinău şi câţiva medici practicieni din centrele perinatale;
• au fost elaborate de către specialiştii IMSP ICŞDOSMşiC, în comun cu USMF “N.
Testemiţanu”, colaboratorii MSPS, Programele de instruire în perinatologie pentru medicii de
51
familie, cu integrarea lor în programele de pregătire a medicilor generalişti, obstetricieni şi
neonatologi prin rezidenţiat. De asemenea, pentru asistentele medicale şi moaşe, lucrătorii medicali
cu studii superioare sunt preconizate cursuri de instruire integrate în programele de studiu ale
colegiilor medicale. Se impune pregătirea specialiştilor perinatologi şi psihologi, care va fi integrată
în programele USMşiF “N. Testemiţanu”;
• este elaborată curicula pentru asistenta perinatală a medicului de familie;
52
1. Pentru examenele în perioadele preconcepţională, antenatală, intranatală şi postnatală este
stabilit un volum standard la toate nivelurile de asistenţă medicală perinatală.
2. Examenele respective sunt obligatorii şi se încadrează în minimul garantat de stat.
Bibliografia:
1. P. Stratulat, L. Eţco, P. Roşca, V. Friptu, Ghid A Naţional de Perinatologie, Chişinău, 2001
2. P. Stratulat, L. Eţco, P. Roşca, V. Friptu, I. Bologan şi al. Modulul „Asistenţa antenatală”.
Editura CIVITAS, 2004. 276 pag.
3. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strătilă, P. Crudu, M. Ţăruş, V. Friptu şi al. Manual de
indicatori naţionali în asistenţa perinatală. Chişinău, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag.
4. P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş. Situaţia demografică în Republica Moldova şi
calitatea serviciilor perinatale. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Nr.1 2006. pag.
53
CAPITOLUL 3. ASISTENŢA ŞI CONDUITA PRECONCEPŢIONALĂ REGIONALIZATĂ
54
1. Asistenţa organizatorico-metodică are următoarele obiective:
• organizarea şi coordonarea activităţii de planificare familială în centrele perinatologice ale
serviciilor de asistenţă medicală perinatală de nivelul I;
• coordonarea activităţii personalului medical ce activează la nivel raional în sfera
planificării familiale;
• organizarea cabinetelor de consultare anonimă a adolescenţilor;
• organizarea grupelor de voluntari pentru activităţile de informare-educare-comunicare;
• evidenţa, monitorizarea asistenţei şi întocmirea rapoartelor trimestriale şi anuale privind
activitatea desfăşurată.
NIVELUL II
Asigură asistenţa specializată a populaţiei la nivelul secţiilor consultative de perinatologie ale
Centrelor Perinatologice de nivel II. In cadrul secţiilor consultative de perinatologie vor fi deschise
următoarele cabinete:
• cabinetul contracepţie modernă (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);
• cabinetul sterilitate a cuplului (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);
• cabinetul infertilitate (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);
• cabinetul prematuritate (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);
• cabinetul andrologic (medic androlog şi asistentă medicală);
• cabinetul de consult genetic (medic genetician şi asisnetnă medicală);
• cabinet de diagnostic prenatal al viciilor congenitale (medic obstetrician specialist în
ultrasonografie şi asistentă medicală);
• cabinetul internistului (medic internist specializat în patologia gravidelor şi asistenta medicală)..
56
Responsabilităţile funcţionale ale coordonatorilor în centrele de nivel II pe problemele
planificării familiale:
1. Asistenţa organizatorico-metodică are următoarele obiective:
• organizarea şi coordonarea activităţii de planificare familială în centrele de nivel II.
Coordonarea activităţii personalului medical din raza de deservire, ce activează în sfera
planificării familiei. Organizarea grupelor de voluntari pentru activităţile de informare-
educare-comunicare;
• evidenţa, monitorizarea asistenţei şi întocmirea rapoartelor trimestriale şi anuale privind
activitatea desfăşurată.
2. Asistenţa curativ-profilactică presupune:
• consultarea pacienţilor pe problemele planificării familiale şi dereglărilor funcţiei
reproductive;
• selectarea şi referirea pacientelor cu dereglări ale sistemului reproductiv la nivelul III;
• monitorizarea contracepţiei şi tratamentului efectuat.
3. Pregătirea cadrelor în planificarea familială presupune:
• Organizarea lecţiilor, seminarelor de instruire a personalului medical pe problemele
planificării familiale;
• organizarea educaţiei pedagogilor şi voluntarilor în planificarea familială.
4. Activitatea de informare-educare-comunicare presupune:
• organizarea cursurilor de lecţii în şcoală;
• pregătirea şi difuzarea materialelor informativ-educaţionale în rândurile populaţiei
(broşuri, buclete, pliante);
• organizarea activităţii de educaţie sanitară prin intermediul televiziunii, radioului, presei;
• organizarea campaniilor informaţionale (cum ar fi, spre exemplu, "Săptămâna planificării
familiale").
Tabelul 2
Serviciile acordate populaţiei pe problemele planificării familiale la nivelul II
Măsuri organizatorice şi diagnostic-
Probleme Responsabilităţi
curative
1. Pregătirea • Instruirea personalului medical în • Seminare pentru personalul medical
adolescenţilor vederea consultării adolescenţilor pe problemele educaţiei sexuale a
pentru viaţa de • Controlul şi formularea adolescenţilor
familie recomandărilor pentru • Pregătirea materialelor informativ-
tratamentul pacientelor cu educaţionale pentru adolescenţi
dereglări ale funcţiei reproductive • Organizarea centrelor educaţional-
• Selectarea şi referirea informative şi consultative pentru
adolescentelor cu dereglări grave adolescenţi
ale funcţiei reproductive la • Colectarea datelor anamnestice
nivelul III • Controlul ginecologic
• Testul pentru depistarea sifilisului
• Frotiul vaginal
• Determinarea temperaturii rectale (3
cicluri)
• Ultrasonografia pelvină
• Roentgenografia şeii turceşti
• Consultarea terapeutului, oculistului.
57
conceperii şi privind consultingul pe problemele consultingului
naşterii unui copil preconcepţional preconcepţional
• Formularea recomandărilor • Consultaţia specialiştilor din
necesare pentru pregătirea către domenii adiacente şi controlul de
sarcină a femeilor cu patologie laborator necesar
extragenitală moderată
• Referirea pacientelor cu patologie
extragenitală gravă la nivelul III
3. Prevenirea • Instruirea personalului medical • Seminare pentru personalul medical
sarcinii nedorite pe problemele contracepţiei pe problemele contracepţiei
• Alegerea metodei de contracepţie • Consultaţia specialiştilor din
pentru femeile sănătoase sau cu o domenii adiacente şi controlul de
patologie extragenitală moderată laborator necesar
• Sterilizarea chirurgicală prin metoda
de minilaparotomie, endoscopie.
4. Dereglare a • Controlul de primă etapă a • Colectarea datelor anamnestice
funcţiei pacientelor cu dereglări ale • Controlul ginecologic
reproductive funcţiei reproductive (sterilitate, • Frotiul vaginal
prematuritate, dereglări • Determinarea temperaturii rectale (3
endocrine, infecţii ale tractului cicluri)
urogenital) • Ultrasonografîa pelvină
• Tratamentul pacientelor cu • Spermograma soţului
infecţii ale tractului urogenital • Controlul geneticianului
58
NIVELUL III
Asigură asistenţă la nivelul Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Planificare familială,
Reproducere Umană şi Genetică Medicală, având drept scop:
• asigurarea populaţiei cu asistenţă consultativă de diagnostic şi tratament pe problemele
planificării familiale, geneticii medicale, sterilităţii, prematurităţii, dereglărilor endocrine şi
sexuale;
• coordonarea şi evaluarea activităţii Serviciului Republican de Planificare Familială;
• pregătirea şi reciclarea cadrelor medicale, elaborarea ghidurilor şi instrucţiunilor de
activitate a personalului medical ce activează în serviciul republican de sănătate a
reproducerii;
• stabilirea unor standarde de consultare şi conduită a pacienţilor;
• implementarea tehnologiilor eficiente, orientate spre ameliorarea asistenţei în domeniul
contracepţiei, avortului, sterilităţii şi prematurităţii;
• depistarea şi prevenirea maladiilor genetice.
Conducătorul Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Planificare familială, Reproducere
Umană şi Genetică Medicală coordonează activitatea Serviciului Republican de Sănătate a
Reproducerii.
Lista de funcţiune a Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii este stabilită conform
normativelor în vigoare.
Tabelul 3
Serviciile acordate populaţiei în problemele planificării familiale la nivelul III
Măsuri organizatorice şi diagnostic-
Probleme Responsabilităţi
curative
1. Pregătirea • Pregătirea formatorilor pe • Seminare pentru cadrele medicale în
adolescenţilor problemele educaţiei sexuale vederea instruii personalului medical
pentru viaţa de şi acordării serviciilor de nivel regional sau local pe
familie medicale adolescenţilor problemele educaţiei sexuale a
• Controlul şi formularea adolescenţilor
recomandaţiilor pentru • Pregătirea materialelor informativ-
tratamentul pacientelor cu educaţionale pentru adolescenţi
dereglări grave ale funcţiei • Organizarea unui centru republican
reproductive educaţional-informativ şi de
consultaţie a adolescenţilor pe
problemele pregătirii pentru viaţa de
familie.
• Colectarea datelor anamnestice
• Controlul ginecologic
• Frotiul vaginal
• Ultrasonografia pelvină
• Roentgenografia şeii turceşti,
• Consultarea geneticianului (cariotip,
ş.a.)
• Consultarea endocrinologului (analize
hormonale: FSH, LH, estradiol,
cortizol, progesteron, testosteron,
prolactină, TSH, T3, T4)
• Laparoscopia
• Tomografia computerizată
2. Planificarea • Instruirea formatorilor pe • Seminare pentru formatori pe
59
conceperii şi problemele consultingului problemele consultingului
naşterii unui copil preconcepţional preconcepţional
• Formularea recomandărilor • Consultarea specialiştilor şi controlul
necesare privind pregătirea necesar
pentru sarcină a femeilor cu
patologie extragenitală gravă
3. Prevenirea • Instruirea formatorilor pe • Seminare pentru medici pe
sarcinii nedorite problemele planificării problemele contracepţiei
familiale şi contracepţiei • Pregătirea materialelor informativ-
educaţionale pentru personalul
medical şi populaţie pe problemele
protejării sănătăţii reproductive
• Aprobarea metodelor noi de
contracepţie
• Sterilizarea chirurgicală prin
laparoscopie
4. Dereglări ale • Pregătirea specialiştilor în • Laparoscopie chirurgicală
funcţiei problemele diagnosticului şi • Histeroscopie
reproductive tratamentului dereglărilor • Analize hormonale (FSH, LH, E2,
funcţiei reproductive progesteron, cortizol, testosteron,
• Acordarea asistenţei calificate prolactină, TSH, T3, T4)
pe problemele diagnosticului • Analize la infecţie urogenitală
şi tratamentului cuplului steril, (micoplasmă, ureeaplasmă, chlamidie,
prematurităţii, dereglărilor microbiocenoză vaginală)
endocrine, infecţiei • Analize imunologice (testul
urogenitale postcoital, lupus anticoagulant)
• Reproducere asistată (IVF),
inseminaţie artificială cu sperma
soţului sau donatorului
Cele mai eficace metode de diagnostic a bolilor genetice fără de care nu este posibil de a dezvolta
un program de profilaxie a bolilor genetice sunt:
consultul genetic;
screeningul şi diagnosticul prenatal;
screeningul neonatal (pentru bolile frecvente şi tratabile) vezi capitolul 7;
registrele regionale şi diagnosticul presimptomatic în familiile cu risc genetic crescut.
I. Consultul medico-genetic
Reprezintă un tip de asistenţă medicală specializată şi este cea mai răspîndită metodă de profilaxie a
patologiei ereditare.
Consultul genetic este un act medical specializat şi complex, prin care:
se pune diagnosticul unei boli genetice;
se precizează natura genetică şi,
se acordă un sfat genetic bolnavului sau familiei sale.
Prin sfatul genetic bolnavul sau rudele cu risc genetic înalt sunt sfătuiţi în pronosticul bolii, riscul de
recurenţă şi căile prin care riscul poate fi redus sau prevenit (opţiunile reproductive, posibilităţile de
diagnostic prenatal).
Scopul consultului medico-genetic:
60
concretizarea diagnozei patologiei ereditare în familie;
determinarea riscului genetic;
formarea grupelor de risc pentru apariţia patologiei genetice la urmaşi;
elaborarea planului de profilaxie a patologiei ereditare în familie.
Indicaţii pentru consultul medico-genetic:
1. Prezenţa viciilor de dezvoltare sau a patologiei ereditare la unul din părinţi;
2. Consanguinitatea;
3. Naşterea în familie a unui copil cu patologie ereditară şi congenitală;
4. Sterilitatea primară a cuplului;
5. Avorturi spontane repetate, mort-născut;
6. Evoluţia patologică a sarcinii (oligo-, polihidroamnios);
7. Vârsta părinţilor avansată (a mamei mai mare de 35 şi a tatălui de 45 de ani);
8. Acţiunea factorilor mutageni sau teratogeni până la concepere şi în primul trimestru de
sarcină;
9. Intoleranţa medicamentelor şi produselor alimentare;
10. Patologii rezistente la tratament şi cu tendinţa de progresare;
11. Anamneza familială complicată de patologia ereditară;
12. Reţinere în dezvoltarea mintală, fizică şi sexuală a copilului.
Grupul de risc după patologia multifactorială (anomalii congenitale):
1. Acţiunea factorilor mutageni şi teratogeni: fizici, chimici, biologici până la concepere şi în
primele 3 luni de sarcină;
2. Prezenţa în familie a unui copil cu anomalii congenitale izolate sau multiple;
61
Bibliografie:
1. Allaire, A. D., & Cefalo, R. C. (1998). Preconceptional health care model. European Journal
of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 78, 163-168.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconceptional care. ACOG
Technical Bulletin. 1995:#205.
3. Barash, J. H., & Weinstein, L. C. (2002). Preconception and prenatal care. Primary Care,
29(3), 519-542.
4. Brundage, S. C. (2002). Preconception health care. American Family Physician, 65, 2507-
2514.
5. Cefalo RC, Moos MK. Preconceptional Health Care: A Practical Guide. St Louis MO: Mosby
1995.
6. Cefalo RC, Bowes WA, Jr, Moos MK. Preconception care: A means of prevention. Baillieres
Clin Obstet Gynecol 1995;9:403-16.
7. Gjerdingen DK, Fontaine P. Preconception health care: a critical task for family physicians. J
Am Board Fam Pract 1991;4:237-50.
8. Hobbins, D. (2003). Full circle: The evolution of preconception health promotion in America.
Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 516-522.
9. Jack B, Culpepper L. Preconception care. In: Merkatz IR, Thompson JE, eds. New
perspectives on prenatal care. New York: Elsevier, 1990:84.
10. Leuzzi RA, Scoles KS. Preconception counseling for the primary care physician. Med Clin
North Am 1996;80:337-74.
11. Moos, M. K. (2003). Preconceptional wellness as a routine objective for women's health care:
An integrative strategy. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 550-
556.
12. Muchowski, K., & Paladine, H. (2003). Importance of preconception counseling. American
Family Physician, 67(4), 701-702.
13. Sablock, U., Lindow, S. W., Arnott, P. I. E., & Mas-son, E. A. (2002). Prepregnancy
counseling for women with medical disorders. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22(6),
637-638.
14. Swan LL, Apgar BS. Preconceptual obstetric risk assessment and health promotion. Am Fam
Physician 1995;51:1875-85,1888-90.
62
Capitolul 4. Organizarea asistenţei medicale şi conduitei antepartum regionalizate
Considerente generale
63
- determinarea factorilor cu risc de dezvoltare a complicaţiilor în sarcină şi la naştere, atât
pentru mamă cât şi pentru făt;
- planificarea conduitei individuale a sarcinilor asociate cu factori de risc;
- reevaluarea sau tratamentul maladiilor preexistente.
• Monitorizarea continuă a sănătăţii gravidei şi evoluţiei sarcinii, care este efectuată conform
unui plan standard ce cuprinde 6 vizite antenatale pentru femeile sănătoase fără factori de risc
sau poate fi individualizată în cazul prezenţei unor factori agravanţi (III, B3). Conform primei
ediţii a Ghidului B (2001) în RM au fost introduse ca standard 6 vizite (6 vizite la medicul de
familie din care 2 la medicul obstetrician-ginecolog), dar practica a arătat că perioada de la 36 până
la 40 s.g. rămâne fără supraveghere şi în această perioadă pot parveni diferite complicaţii înainte de
naştere. Grupul Naţional de lucru studiind practica existentă a recomandat o consultaţie
suplimentară la termenul de gestaţie 38-40 s.g. pentru femeile din grupul de risc la medicul de
familie şi la medicul obestetrician-ginecolg.
Gravida este consultată în dinamică (investigaţii de laborator şi instrumentale, aprecierea
adaosului ponderal, a tensiunii arteriale şi înălţimii fundului uterin, consultul specialiştilor, etc.)
pentru a determina oportun devierile de la evoluţia normală a sarcinii şi a depista unele stări
patologice, iniţial fără simptomatică evidentă, dar care prezintă pericol cum ar fi stările
hipertensive, retardul creşterii intrauterine a fătului, etc.
• Instruire, consiliere şi suport care prevăd:
- recomandări în plan de igienă personală, igienă alimentară, regim de lucru şi odihnă,
comportament sexual, etc.
- informarea despre stările de urgenţă care pot apărea pe parcursul sarcinii şi care necesită o
adresare imediată la medic;
- asigurarea accesului adecvat la o asistenţă medicală calificată în caz de urgenţe majore, cât
şi pentru variate probleme minore (V, D4).
• Pregătirea psiho-emoţională către naştere, instruire, consiliere şi suport, pentru
convingerea gravidelor, că sarcina şi naşterea sunt procese fiziologice cu evoluţie benefică, iar
durerea la naştere şi riscul complicaţiilor pot fi diminuate (I, A3).
• Programul de instruire antenatală va include:
- discuţii individuale sau în grup cu gravida şi membrii familiei ei pe teme relevante pentru
sarcină, naştere şi îngrijirea nou-născutului;
- concomitent, pregătitrea persoanei de susţinere în naştere;
- ore de gimnastică specială în grup , sub supravegherea unui specialist pregătit;
- posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiţiile din maternitatea unde este programată
naşterea;
- utilizarea factorilor naturali.
Sarcina poate fi complicată de probleme de sănătate sau probleme ale modului de viaţă
cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceşti factori de risc pot afecta mama, fătul sau ambii.
O sarcină poate fi considerată cu risc cînd există o probabilitate mai mare ca de obicei de
apariţie a complicaţiilor. Această problemă poate fi cauzată de starea de sănătate pe care mama le-a
avut înainte de sracină sau cazul cînd această problemă apare pe parcursul sarcinii sau naşterii.
Un număr mic de femei cu factori de risc pot justifica problemele care apar. Totodată nu toate
problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase sînt născuţi de mame
care au avut factori de risc ne cunoscuţi pe parcursul sarcinii.
Se recomandă aprecierea riscului la fiecare vizită fiindcă la luarea la evidenţă gravida poate să
nu aibă nici un risc, apoi el poate să apară pe parcursul sarcinii (de exemplu preeclampsia), pe cînd
la luarea la evidenţă la gravidă poate să se depisteze anemia, care după efectuarea tratamentului,
64
acest risc va dispărea.
Următoarele probleme de sănătate ale mamelor pot creşte riscul sarcinii ei:
- Hipertensiune arterială
- Maladii cardiace, pulmonare sau hepatice
- Boli cu transmitere sexuală
- Infecţii ale tractului urinar
- Infecţii virale sau bacteriale
- Diabet, la care zahărul în sînge este controlat insuficient
- Astm sever
- Epilepsie
- Dereglări posttraumatice
- Hipotireoidism sau un nivel jos de producere a hormonului tireoidian.
Problemele ce ţin de sarcinile precedente sau sarcina actuală şi care pot creşte riscul pentru mamă
şi făt sunt:
- Complicaţii în sarcinile şi naşterile precedente
- Sarcina la adolescente, în special la cele mai tinere de 15 ani
- Vîrstă avansată a mamei, în special ≥ 35 ani
- Talia mamei mai mică de 150 cm
- Sarcina multiplă – duplex sau triplex
- Limitele între sarcini mai mică de 6 luni sau mai mare de 5 ani
- Hemoragii vaginale, în special în trimestrele II şi III
- Preeclampsie
- Anomalii ale BCF
- Retard de creştere intrauterină a fătului
Pentru screening-ul factorilor de risc sînt efectuate teste la diferiţi termeni de sarcină,
inclusiv următoarele:
• Testele sangvine pentru identificarea grupei sangvine, factorului Rh şi a numărului
mic de hematii, cauzate de anemie precum şi pentru depistarea unor boli cu transmitere sexuală
(RW, HIV-SIDA);
• Testele de urină pentru determinarea nivelului de zahăr, proteine şi bacterii. Aceste teste
de urină ajută la depistarea infecţiilor tractului urinar, diabetului de gestaţie şi a
65
preeclampsiei;
• În dependenţă de anamneza mamei, anamneza familială şi rezultatele testelor de rutină,
pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creşterii şi sănătăţii fătului;
• Consultul genetic este recomandat pentru cuplurile cu factori de risc de a avea un copil
cu defecte la naştere sau cu boli genetice serioase. Aceşti factori de risc sînt:
- Mama cu vârsta de 35 ani sau mai mult la momentul când devine gravidă
- Anamneză familială sau personală de complicaţii la naştere, boli genetice, ca sindromul
Down sau boli cunoscute ca erori înnăscute de metabolism (fenilcetonuria, mucoviscedoza,
miodistrofia Diuchen, hipotireoidism, hemofilie)
- Cuplurile care anterior au avut un copil născut cu defecte sau boli genetice, cum ar fi
siclemia
- Trei sau mai multe pierderi de sarcină la rînd
Rezultatele obţinute în cadrul investigaţiei iniţiale a gravidei permit de a lua decizii, în special
în termen mic de sarcină, privind pronosticul sau posibilitatea păstrării gravidităţii în cazul
constatării unor situaţii cu risc perinatal sever determinate de stări patologice obstetricale,
ginecologice, extragenitale, probleme medico-sociale, precum şi de unele afecţiuni ale fătului.
În aceste situaţii este recomandat diagnosticul prenatal care este acordat la nivelele II şi III
ale sistemului regionalizat şi este un act medical complex, înalt informativ, care permite depistarea
a numeroase anomalii congenitale şi boli genetice în cursul vieţii fetale.
Diagnosticul prenatal al viciilor congenitale a fătului include: a) examenul ultrasonografic, b)
metode citogenetice şi cercetări la nivelul ADN-lui, c) determinarea α-fetoproteinei.
66
Ecografia fetală, amniocenteză şi biopsia vilozităţilor coriale se efectuează la centrele
perinatologice de nivelele II şi III. Termenele optime pentru diagnosticul prenatal sunt:
trimestrul I de graviditate (7-11 săptămâni) când poate fi efectuată biopsia corionului şi
trimestrul II (16-22 săpt.) – amniocenteza.
Ecografia fetală. Cu ajutorul ultrasonografiei este posibilă depistarea a mai bine de 50 de anomalii,
dintre care, defecte grave de dezvoltare a creierului (anencefalie, hidrocefalie, hernii spinale şi
67
Vizualizarea anomaliilor fetale se impune a fi urmată şi de analiză cito-genetică. Diagnosticul
prenatal citogenetic se efectuează prin analiza cariotipului şi cercetări la nivelul ADN-ului
pentru depistarea unor maladii ereditare. Între 15 şi 30% dintre fetuşii la care se depistează
ecografic anomalii morfologice, prezintă aberaţii cromozomiale.
BOLILE CROMOZOMIALE SÎNT STĂRI PATOLOGICE, DETERMINATE DE ANOMALII
DE NUMĂR ŞI DE STRUCTURĂ A CROMOZOMILOR. CELE MAI MULTE DINTRE
ANOMALIILE CROMOZOMIALE PRODUC UN DEZECHILIBRU GENETIC CE
DETERMINĂ ANOMALII FENOTIPICE DIVERSE (ÎNTÂRZIERE ÎN CREŞTERE ŞI
DEZVOLTARE, ANOMALII CONGENITALE MULTIPLE, RETARD MINTAL, TULBURĂRI
DE SEXUALIZARE ŞI REPRODUCERE, ETC.) ŞI CU GRAVITATE DIFERITĂ. RISCUL
PATOLOGIEI CROMOSOMIALE ŞI GENETICE CREŞTE ÎN CAZUL PREZENŢEI
URMĂTOARELOR STĂRI:
VÂRSTA AVANSATĂ A MAMEI (> 35 ANI) ŞI A TATĂLUI (> 45 DE ANI);
PREZENŢA ÎN FAMILIE A COPIILOR CU PATOLOGIE CROMOZOMIALĂ;
PURTAREA DE CĂTRE UNUL DIN PĂRINŢI A ANOMALIEI CROMOZOMIALE
ECHILIBRATE;
ANAMNEZA OBSTETRICALĂ COMPLICATĂ;
PREZENŢA MARCHERILOR ECOGRAFICI PENTRU PATOLOGIA
CROMOZOMIALĂ ÎN TIMPUL SARCINII.
Diagnosticul cito-genetic prenatal se efectuează cu ajutorul diferitor metode de colectare în
trimestrele I şi II de sarcină.
Amniocenteză. Amniocenteză este o procedură de obţinere a unei probe de lichid amniotic prin
puncţie trans-abdominală, ghidată ecografic. Lichidul amniotic conţine celule de origine fetală care
pot fi supuse testelor ADN pentru detectarea mutaţiilor sau cultivate pentru a efectua analiză
spontan. Alte complicaţii rare sunt: scurgerile mici de lichid amniotic, infecţiile.
Biopsia vilozităţilor coriale. Biopsia vilozităţilor coriale este o metodă de obţinere a unor
fragmente de vilozităţi coriale, structuri de origine embrionară. Celulele trofoblastice pot fi utilizate
pentru efectuarea unor teste ADN, pentru depistarea mutaţiilor şi pentru analize cromozomiale
68
PATOLOGIA MONOGENICĂ ESTE STABILITĂ LA PĂRINŢI, LA SIBŞII ŞI ALŢI MEMBRI
AI FAMILIEI; ÎN CAZUL CĂSĂTORIEI CONSANGUINE ŞI CÂND PĂRINŢII SUNT
PURTĂTORI HETEROZIGOŢI AI GENEI MUTANTE.
OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI MOLECULAR AL BOLILOR GENETICE SUNT:
DIAGNOSTICUL GENO-TIPIC POSTNATAL SAU PRENATAL AL BOLNAVILOR
CU AFECŢIUNI MONOGENICE;
DIAGNOSTICUL PURTĂTORILOR SĂNĂTOŞI DE GENE RECESIVE;
DIAGNOSTICUL PRESIMPTOMATIC AL PURTĂTORILOR DE GENE
DOMINANTE, CU MANIFESTARE TARDIVĂ.
ACTUALMENTE ÎN CNSRGM SE EFECTUEAZĂ DIAGNOSTICUL MOLECULAR-
GENETIC AL URMĂTOARELOR PATOLOGII: A) FENILCETONURIA, B) FIBROZA
CHISTICĂ, C) MIODISTROFIA PROGRESANTĂ DUCHENNE, D) HEMOFILIA, E)
MALADIA WILSON, F) AMIOTROFIA SPINALĂ ŞI J) MALADIA FRIDREIH.
sarcină. Nivelul scăzut de AFP poate indica prezenţa sindromului Down. Nivelul sporit de AFP
gastroşizisului.
35 ani prin metoda USG (aprecierea nucleului translucid), prin biopsia corinului şi
amnicenteză.
I. Gravide sănătoase.
II. Gravide cu risc de apariţie a complicaţiilor în timpul sarcinii şi naşterii.
III. Gravide cu patologie obstetricală sau extragenitală.
69
Principiul de bază în organizarea şi acordarea asistenţei medicale perinatale constă în
NIVELUL I
70
Din prima vizită la medicul de familie gravidei i se oferă informaţia despre serviciul de
îngrijire antenatală, opţiuniledespre stilul de viaţă de care trebuie să se conducă.
Femeile gravide trebue să fie informate despre drepturile şi beneficiile materiale oferite de stat şi
comunitate.
Informaţia oferită trebuie să fie bazată pe dovezi şi să includă detalii despre instituţia
medicală unde va fi ea examinată şi cine o să îngrijească de ea.
Este binevenită pregătirea gravidei pentru luarea deciziillor informate privitor
conduitei şi îngrijirilor necesare. (IV,C 3).
Pe parcursul vizitelor efectuate la medic în timpul sarcinii, gravidei i se explică scopul
efectuării fiecărui test înainte de a fi el realizat. Se ţine cont de dreptul femeii de a accepta sau a
refuza investigaţiile propuse.
Gravidei se oferă explicaţii complete privitor la rezultatele obţinute într-o formă clară şi
100 – 120 bătăi/ minut, bătăi neregulate sau monotone. (V, D1).
71
Înălţimea fundului uterin (ÎFU) se măsoară la fiecare vizită începând cu termenul
sarcinii de 16 săptămâni şi se înregistrează în compartimentul respectiv al gravidogramei în
conformitate cu termenul de gestaţie indicat pe linia orizontală.
Măsurarea ÎFU (distanţa dintre marginea superioară a simfizei pubiene şi fundul uterin) este
Dacă măsurarea înălţimii fundului uterin sugerează că există retard de creştere, trebuie
efectuată o scanare ultrasonografică şi evaluată greutatea estimată a fătului. Dacă sînt probleme
severe de retenţie a dezvoltării intrauterine a fătului este necesară referirea femeii.
Adaosul ponderal va fi determinat prin cântărirea gravidei la fiecare vizită luând în
consideraţie greutatea ei la momentul luării în evidenţă. Rezultatul obţinut va fi înregistrat în
gravidogramă, respectiv termenului de gestaţie.
Gravidele fără risc perinatal evident vor vizita medicul de familie de 6 ori pe parcursul
riscuri obstetricale) medicul de familie va examina pacienta de trei ori: la luarea în evidenţa
depista anumite riscuri pentru sarcină sau naştere gravida va fi trimisă la consultaţie la medicul
Medicul obstetrician–ginecolog
72
- colectează şi analizează anamneza familială şi obstetrical-ginecologică,
- concretizează antecedentele, factorii de risc (generali, medicali, probleme medico-sociale),
- confirmă termenul exact de graviditate,
73
Volumul de examinări şi consultaţii suplimentare (la cele standard de bază obligatorii) la nivelul
I de asistenţă medicală perinatală în funcţie de patologia sarcinii şi extragenitală
Anemia gravidelor (de gr. I, depistată pentru
- analiza generală a sângelui
prima dată)
NIVELUL II
La nivelul II (interraional) gravidelor li se acordă asistenţa antenatală în cadrul
medicale primare şi cu staţionarul obstetrical din cadrul CPM de nivelul II., precum şi cu alte
Secţia consultativă asigură accesul la serviciile consultative specializate menţionate mai sus
74
Asistenţa antenatală spitalicească se acordă de către specialiştii obstetricieni-ginecologi din
75
Deces fetal sau neonatal sau naştere - USG
prematură în anamneză după consultarea - urocultura
medicului genetician - consultaţia geneticianului
- titrul anticorpilor
Izosensibilizare Rh, fără titru de anticorpi
- USG
76
- protrombina
- fibrinogen
- proteina C-reactivă
Vicii cardiace fără decompensare
- USG (Echo-cardiografia)
- ECG
- consultaţia reumatologului (cardiologului)
- glicemia
Obezitate la mamă (exces ponderal peste 20%) - USG
- consultaţia endocrinologului
- proteina generală
- probe hepatice
- protrombina
- fibrinogen
Afecţiuni ale ficatului în stadiul de
- bilirubina
compensare
- ALT, AST
- HBsAg
- USG
- consultaţia terapeutului
77
În trimestrele I sau II ale sarcinii în cadul examenului ultrasonor în mod obişnuit (>95%) se va
detemina chorionicitatea. Depistarea anomaliilor fetale, incidenţa cărora este de 3 ori mai mare în
cazul sarcinilor gemelare este mai bine determinată între săptămânile 16-20 de gestaţie.
Riscul ca o femeie de 32 ani cu sarcină dublă cu zigoticitate necunoscută să aibă cel puţin un
copil cu sindromul Downes este echivalent riscului unei femei de 35 ani cu sarcină monofetală.
Determinarea α-fetoproteinei în serul matern este utilă pentru depistarea patologiilor tubului
neural deschis şi altor defecte în natere (III,C3). În caz de depistare a unor anomalii la gemeni
trebuie luată în consideraţie opţiunea reducerii selective a sarcinilor. Procedura trebuie efectuată la
un centru de nivel terţiar.
Creşterea fetală diferă puţin în sarcinile duble deaceea pot fi folisite tabele specifice gemeni
pentru a determina creşterea fetală la gemeni. Până la 32-35 săptămâni de gestaţie creşterea fetală în
sarcina monofetală şi multiplă este aproximativ similară. Ulterior rata creşterii fetale este puţin mai
redusă, cu toate că aceasta nu are semnificaţie clinică.
Este importantă identificarea exactă şi la timp a discordanţei de creştere deoarece ea stă
la baza complicaţiilor transfuziei feto-fetale şi a retardului de creştere intrauterin (RDIU) a
fătului geamăn mai mic. Discordanţa veridică este un indice al riscului crescut de RDIU,
morbiditate şi mortalitate a fătului geamăn mai mic.
În caz de sarcină multiplă nu se recomandă spitalizarea de rutină pentru respectarea
regimului de pat. Totodată, nu există dovezi suficiente pentru argumentarea limitării activităţii
sau întreruperea lucrului femeii gravide în sarcina dublă (III, C).
Majoritatea studiilor clinice controlate nu au reuşit să demonstreze vre-un beneficiu al
terapiei tocolitice profilactice în prevenirea sarcinii premature în caz de sarcină multiplă (II, B).
Există suficiente dovezi că modificările cervicale premature determinarte de examenul
digital prezic naşterea prematură în sarcinile gemelare (II, B). De asemenea există suficiente
dovezi că măsurarea ultrasonografică transvaginală a lungimii colului uterin prezice naşterea
prematură la gemeni (I, A).
La moment există suficiente dovezi că prezenţa fibronectinei fetale cervicovaginale în sarcina
multiplă prezice naşterea prematură. Dar, totodată, nu sunt studii intervenţionale disponibile care
ar include screening-ul fibronectinei fetale în cadrul managementului prenatal de rutină a
sarcinii gemelare
După efectuarea examenelor susmenţionate, în caz de constatare a stărilor de decompensare a
diferitor maladii, gravida se transportă la nivelul III de îngrijiri perinatale.
NIVELUL III
Asistenţa medicală gravidelor la acest nivel se acordă de către specialiştii obstetricieni-
ginecologi ai Policlinicii Consultative pentru Femei din cadrul IMSP ICŞOSMC al Centrului
Perinatologic Republican.
Asistenţa de staţionar se acordă în secţiile specializate patologia gravidităţii (patologia
generală a gravidelor, patologia gravidelor cu maladii cardiovasculare, patologia sarcinii cu
afecţiuni inflamatorii) din cadrul maternităţii IMSP ICŞOSMC.
Lista de funcţiuni specialiştilor care acordă asistenţă spitalicească gravidelor este stabilită în
conformitate cu normativele în vigoare.
La nivelul III se vor supraveghea gravidele cu:
• gestoze severe, gravitate medie sau tratament neeficient al gestozelor la nivelul II (lipsa
eficacităţii tratamentului în decurs de 2-3 zile);
• naştere prematură în cazul ruperii membranelor amniotice la termenul de sarcină sub 32
săptămâni;
• sarcină cu Rh conflict cu titru de anticorpi;
• anemie de gradul III;
• anomalii de dezvoltare a fătului;
78
• patologie a sistemului feto-placentar (insuficienţă placentară severă, anomalia cantităţii
lichidului amniotic, hipoxia fătului, retard de creştere intrauterină a fătului (sub 10 percentile)
etc.;
• antecedente cu malformaţii congenitale grave la făt;
• afecţiuni extragenitale cu decompensare sau lipsa eficacităţii tratamentului efectuat;
• după intervenţii chirurgicale la cord, vase, plămâni, ficat, rinichi, operaţii plastice ginecologice,
etc.;
• maladii cardiovasculare cu şi fără insuficienţă cardiacă;
• afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice, diabet zaharat,
indiferent de formă;
• maladii endocrine cu manifestări clinice.
79
Volumul examinărilor şi consultaţiilor suplimentare speciale (la cele standard de bază,
obligatorii) la nivelul III de asistenţă medicală perinatală în dependenţă de patologia sarcinii şi
extragenitală
- analiza generală a sângelui şi a urinei
- urea
- trombocitele
- fracţiile Alat, Asat
- diureza
Preeclampsie severă - bilirubina
- dinamica TA
- dopplerografia
- CTG
- consultaţia neurologului
- consultaţia oftalmologului
- analiza generală a sângelui
Naştere prematură în cazul ruperii membranelor amniotice la - analiza generală a urinei
termenul de sarcină sub 32 săptămâni - USG
- dopplerografia
- titrul anticorpilor
- USG, placentometria
Sarcină cu Rh conflict cu prezenţa titrului de anticorpi
- Doplerometria
- consultaţia neonatologului
- analiza generală a sângelui
- ferum seric
Anemie de gradul III
- USG
- dopplerografia
- USG
- consultaţia geneticului
Anomalii în dezvoltarea fătului
- amniocenteza cu analiza cariotipului
- alfa-fetoproteină
- cardiotocografia
- USG cu dopplerografia vaselor placentare şi
Retard de creştere intrauterină a fătului (sub 10 percentile) ombilicale
etc.). - consultaţia geneticianului
- amniocenteza cu analiza cariotipului
- consultaţia neonatologului
- USG
Antecedente cu malformaţii congenitale grave la făt
- consultaţia geneticianului
- analiza generală a sângelui
- analiza generală a urinei
- proba Neciporenco
Afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare (glomerulonefrite,
- proba Zimniţki
pielonefrite cronice recidivante sau alte maladii în cazul lipsei
- ureea
eficacităţii tratamentului la nivelul II)
- USG
- urocultura
- consultaţia nefrologului (urologului)
- analiza generală a sângelui
Maladii cardiovasculare cu sau fără insuficienţă cardiacă - protrombina
- USG cu dopplerografia cordului
- CTG
- USG cu dopplerografia vaselor placentare şi
ombilicale la 32-36 s.g.
- ureea
Diabet zaharat indiferent de formă - glicemia
- acetona în urina
- glucoza în urină
- consultaţia endocrinologului
- consultaţia oftalmologului
Maladii endocrine cu manifestări clinice - consultaţia endocrinologului
80
Bibliografie:
1. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, M.Enkin, M.Keirse, M.Renfrew,
J.Neilson, 1999
2. NOU-NĂSCUTUL SĂNĂTOS, MANUAL DE REFERINŢĂ PENTRU MANAGERII DE
PROGRAM, ELABORAT DE JOE LAWN, BRIAN J. MCCARTHY, SUAN RAE ROSS,
3. ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNANT WOMAN.
NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN’S AND CHILDREN’S
HEALTH COMMISSIONED BY THE NATIONAL INSTITUTE FOR EXELLENCE ,
LONDON, 2003
4. Îngrijiri antenatale, V.Friptu, I.Bologan, S.Hodorogea, R.Comendant, O.Bivol, Chişinău, 2002
5. Suportul medico-social în prevenirea abandonului infantil la etapa perinatală. C.Eţco,
D.Şişcanu, L.Rusu, A.Doroş, T.Codreanu, „Buletin de Perinatologie”, 2004, Chişinău
6. Ghid practic în asistenţa antenatală pentru medicii de familie, Chişinău, 2006.
7. Carnetul medical perinatal. P. Stratulat, M. Strătilă, L. Eţco, Chişinău, 2006
8. Modul „Asistenţa antenatală”. P. Stratulat, L. Eţco, V. Friptu, Chişinău, 2006
81
CAPITOLUL 5. ОNGRIJIREA REGIONALIZATГ ОN PERIOADA INTRAPARTUM
Considerente generale
Оn ultimele decenii оn оngrijirile оn naєtere a avut loc un єir de schimbгri. Au fost excluse un
єir de intervenюii de rutinг (clisterul, bгrbieritul, epiziotomia, amniotomia, inducerea naєterii fгrг
careva indicaюii) єi la fel s-au produs unele modificгri оn practica obstetricalг.
Оn оngrijirile intranatale se dг prioritate doleanюilor femeii, sentimentelor ei. Practicele
obstetricale au devenit mai puюin conservative. Practicele de rutinг оn naєtere nu mai sunt privite
ca benefice. Intervenюiile sunt utilizate dupг indicaюii strict medicale, єi aceste indicaюii au
devenit mult mai rare.
Pentru fiecare femeie naєterea trebuie sг un eveniment deosebit оn viaюг atвt sub aspect
emoюional, cвt єi fizic. Dispoziюia psiho-emoюionalг pozitivг pe parcursul sarcinii devine
deosebit de importantг оn timpul naєterii. Este foarte important sг fim conєtienюi de faptul cг
naєterea este cel mai fericit eveniment din viaюa femeii єi a оntregii familii. Acest leitmotiv
trebuie sг persiste de la momentul internгrii оn maternitate єi pвnг la naєterea propriu-zisг.
Asistenюa medicalг intrapartum trebuie sг fie axatг pe familie pentru a satisface
necesitгюile mamei, copilului єi a оntregii familii nu numai оn ce priveєte aspectele fiziologice
ale naєterii, ci єi cele intelectuale єi emoюionale. Femeia trebuie neapгrat sг participe оn luarea
deciziilor оn privinюa oricгrei intervenюii pe parcursul naєterii.
82
aєteptatг a naєterii, iar оn cazul cоnd aceasta nu s-a fгcut din timp – cоt mai devreme dupг
internare. Prin aceste mгsuri este facilitatг luarea deciziei informate.
9. Dacг femeia pledeazг pentru opюiunile farmacologice privind managementul durerilor оn
travaliu (narcotice, oxidul azotos, analgezia epiduralг), оn mod obligatoriu trebuie discutate
beneficiile єi riscurile fiecгrei metode cоt mai devreme dupг internare. Trebuie documentat
acordul scris.
10. Stimularea travaliului trebuie sг fie efectuatг dupг indicaюii stricte, conform partogramei.
11. Epiziotomia va fi aplicatг numai оn cazurile cоnd naєterea trebuie acceleratг din cauza
preocupгrii pentru bunгstarea fгtului. Trauma оn urma epiziotomiei оn sine, depгєeєte
consecinюele evitгrii epiziotomiei, iar femeile primipare au tendinюa de 20 ori mai mare de a
avea rupturi perineale de gradul trei sau patru, dacг lor li se face epiziotomie decоt оn cazurile
cоnd nu se face aceasta (I,A2,4,8).
12. Оn perioada de expulsie fiziologicг parturienta nu trebuie impusг cоnd єi cum sг se
screamг, iar manevrele de protejare a perineului se aplicг numai atunci cоnd poziюia femeii
permite aceasta. Manevrele de protejare a perineului nu au nici un impact asupra prevenirii
traumatismului matern єi fetal, єi unicul avantaj de la aplicarea lor este o diminuare oarecare a
durerii оn perioada post-partum. De aceea ele nu pot avea prioritate faюг de alegerea poziюiei
de naєtere care face imposibilг aplicarea lor (I,A2,4,8).
13. Degajarea capului єi rotaюia internг a umerilor fгrг implicarea moaєei.
14. Pensarea cordonului ombilical la sfоrєitul primului minut dupг naєtere.
15. Copilul trebuie aspirat numai dacг particule de meconiu sunt prezente оn lichidul amniotic
sau dacг nou-nгscutul are dificultгюi оn curгюarea secreюiilor din cгile respiratorii
superioare. Laringoscopia єi intubarea trebuie utilizate numai оn caz de detresг respiratorie.
16. La alegerea femeii, conduita activг a perioadei a III-a trebuie consideratг metodг de elecюie,
єi aplicatг conform protocolului. Consilierea pentru metoda de management al perioadei III
este efectuatг, iar acordul informat este obюinut cоt mai devreme posibil оn perioada I, atunci
cоnd femeia este capabilг sг asimileze adecvat informaюia furnizatг.
17. Dupг naєtere оn maternitate la toate parturientele cu Rh negativ li se va administra
antiimunoglobulina D pentru profilaxia maladiei hemolitice.
18. Imediat dupг naєtere, copilul trebuie pus оn contact fizic „piele la piele” cu mama cu
respectarea tuturor paєilor „lanюului cald”. (I, A2,4,8).
19. Alte proceduri pentru nou-nгscuюi (cоntгrirea, оngrijirea cordonului ombilical, examenul
medicului neonatolog) оn afara cazurilor de urgenюг trebuie amоnate peste 2 ore de la
naєtere. Vernixul de pe pielea copilului nu se єterge, el se absoarbe timp de 24 de ore єi apгrг
pielea copilului de infectare єi microtraume.
20. Este necesarг respectarea urmгtoarelor proceduri de prevenire a pierderilor de temperaturг єi
a celor calorice (menюinerea „lanюului cald”):
• Menюinerea temperaturii оn оncгperea de naєtere de 25°C, fгrг curenюi de aer;
• Uscarea copilului єi оnlгturarea lenjeriei ude pentru a preveni pierderea cгldurii prin
evaporare єi conducere;
• Punerea copilului pe abdomenul mamei, оn contact piele-la-piele, pentru a potenюa
transferul prin conducere de cгldurг de la mamг la copil(I, A2,4,8).;
• Оmbrгcarea єi punerea pe capul copilului a unei cгciuliюe pentru a preveni expunerea
la aer rece precum єi a evita pierderea de cгldurг prin convecюie єi evaporare;
• Asigurarea alгptгrii precoce a nou-nгscutului;
• Mгsurarea obligatorie a temperaturii nou-nгscutului la minutul 30 dupг naєtere cu
indicare оn fiєa nou-nгscutului. Оn caz de hipotermie, aplicarea mгsurilor de rigoare
conform protocolului (ex. plasarea copilului sub o sursг radiantг de cгldurг care trebuie
sг facг parte din dotarea fiecгrei sгli de naєtere).
21. Mamele trebuie оncurajate sг alapteze pruncul cоt se poate de devreme (30 min. – 1 orг
dupг naєtere), imediat ce acesta este pregгtit єi manifestг aceastг dorinюг cгutоnd sоnul(I,A2,4,8).
83
22. Trebuie respectat dreptul femeii єi familiei la informaюie deplinг, corectг, clarг, оn volumul
solicitat de femeie єi familie. Trebuie evitat limbajul clinic pentru descrierea condiюiilor medicale,
оn special a celor care nu sunt cunoscute sau sunt speculative. Оn scopul respectгrii dreptului
femeii єi familiei la informaюie оn fiecare salг de naєtere trebuie afiєatг lista procedurilor utile,
celor ineficiente єi celor dгunгtoare.
23. Trebuie respectat dreptul femeii єi familiei la confidenюialitate, atitudine umanг єi
respect.
24. Оn baza datelor existente, urmгtoarele proceduri trebuie sг fie abandonate оn regim de
rutinг (ceea ce оnseamnг cг оn unele circumstanюe speciale, la indicaюii judicioase єi argumentate,
ele pot fi aplicate):
Solicitarea de rutinг ca femeia sг se schimbe оn hainг de spital;
Indicarea clisterelor єi a epilгrii;
Regimul de repaos la pat al femeii;
Administrarea de rutinг a soluюiilor pe cale intravenoasг;
Indicarea de rutinг a monitorizгrii electronice a contracюiilor cordului fetal;
Limitarea poziюiei de naєtere la poziюia оn decubit dorsal;
Dirijarea scremetelor оn perioada de expulsie fiziologicг;
Manevrele de protejare a perineului;
Degajarea capului єi rotaюia internг a umerilor executate de moaєг;
Efectuarea epiziotomiei la aєa indicaюii ca iminenюг de rupere a perineului, perineu
оnalt;
Limitarea de rutinг a alimentelor єi lichidelor оn travaliu єi naєtere
Indicarea de rutinг a ruperii artificiale a membranelor (RAM);
Inducerea extinsг a travaliului;
Controlul de rutinг, la toate femeile, оn valve a cгilor de naєtere;
Cateterizarea de rutinг post-partum a vezicii urinare;
Folosirea pungii cu gheaюг оn scopul profilaxiei hemoragiei postpartum;
Aspiraюia de rutinг a cгilor respiratorii a nou-nгscutului.
Pentru a asigura un mediu calm, privat, confortabil, menit sг asigure integritatea lanюului
continuu de оngrijire medicalг єi cu participarea familiei оn procesul de naєtere єi оngrijiri
postnatale, maternitгюile trebuie sг respecte urmгtoarele condiюii:
1. Femeia trebuie sг intre оn travaliu, sг nascг єi sг petreacг cel puюin primele ore dupг
naєtere оn acelaєi salon, adicг fiecare maternitate trebuie sг asigure un sistem cel puюin
tip TNR (travaliu – naєtere – recuperare).
2. Acolo unde existг posibilitгюi, trebuie asigurate condiюii de tip TNRP (travaliu – naєtere
– recuperare – post-partum).
3. Dacг mama єi copilul sоnt ambii sгnгtoєi, ei stau sau оn salonul de tip TNRP dupг
naєtere єi apoi pleacг acasг, sau sоnt mutaюi dintr-un salon de tip TNR оntr-o secюie
combinatг post-partum pentru mame єi copii.
4. Dacг este necesarг o intervenюie cezarianг, femeia este transferatг оn sala de operaюii,
apoi este transferatг оntr-o unitate de tip TNRP/TNR.
5. Urmгtoarele schimbгri trebuie luate оn considerare оn amenajarea sгlilor de naєtere
(TNRP/TNR):
84
- Cоteva tablouri pe pereюi care ar reprezenta valori ale familiei (mame cu copii, taюi cu
bebeluєi, familii cu copii, mame alгptоndu-єi bebeluєii, etc)
- Decoraюii pentru uєi, ferestre єi pod, flori artificiale
- Ture pentru fraюi єi surori, cгrюi de colorat, abюibilduri sau etajere pentru jucгrii aranjare
de grupuri de copii
- Toate materialele folosite pentru amenajarea sгlilor trebuie sг fie confecюionate din
materiale, care pot fi uєor spгlate cu detergenюi єi dezinfectante la necesitate (nu se folosesc
юesгturi din lоnг, flori оn ghiveciuri cu pгmоnt, etc).
Ambele tipuri de saloane TNRP єi TNR sоnt оncгperi de tip apartament, la modul ideal ele
dispun de WC єi duє sau pot sг aibг un WC comun la intrarea оn saloane. Minimumul de grupuri
sanitare ce trebuie asigurat este de un grup la fiecare 5 paturi. Este esenюial ca salonul de tip TNRP
cu iluminare naturalг. Fiecare salon are un pat pentru naєteri sau unul obiєnuit, confortabil care
faciliteazг serviciile de asistenюг оn perioada de travaliu єi naєtere. Trebuie sг existe condiюii
pentru transportarea cu uєurinюг a gravidei оn sala pentru intervenюii chirurgicale (o brancardг).
Suprafaюa de lucru a unui salon de tip TNR sau TNRP este de aproximativ 5 X 5 metri, cu o
suprafaюг totalг de 20-25 m2, fгrг WC єi duє. La picioarele patului trebuie sг existe minimum 1,5
metri de spaюiu liber. Avоnd doar un singur locatar, оn оncгpere trebuie sг existe destul spaюiu
adecvat pentru a te deplasa liber єi a avea acces liber spre pat. Proiectarea salonului trebuie sг
permitг personalului medical sг-єi оndeplineascг funcюiile оn perioada de travaliu, naєtere єi
perioada post-partum. Proiectul unui salon de tip TNRP sau TNR este menit sг asigure intimitatea
mamei pe parcursul perioadei de travaliu єi naєtere.
Este recomandabil ca salonul sг fie оnzestrat cu obiecte specifice pentru a-i oferi confort єi a-l
face funcюional pentru femeie єi familia ei.
Tabelul 1
Sunt binevenite:
• un sistem de comunicare
• linie telefonicг externг
• un casetofon (cu CD-uri) sau/єi un aparat de radio (pentru a asculta muzicг)
85
• un televizor pentru vizionarea programelor educaюionale
• un aparat video оn scopuri educaюionale (оn salon sau оn secюie). Este foarte important ca
toate femeile sг aibг acces la programele educaюionale disponibile.
Fiecare salon de tip TNRP sau TNR are nevoie de instalaюii portabile sau staюionare separate
de oxigen, aer, єi absorbюie pentru mamг єi copil. Trebuie sг existe luminг naturalг єi indirectг
pentru travaliu, єi o sursг de luminг adecvatг pentru tratamente speciale. Trebuie sг existe suficiente
prize-duplex montate оn perete lоngг patul mamei єi lоngг cel al copilului.
Saloanele de tip TNR, TNRP sau grupul de saloane TNR, TNRP trebuie sг aibг fiecare un
grup єi duє cu apг caldг (boiler) salon sau un grup de cоteva saloane.
Dacг este folosit sistemul de tip TNR, si оn salonul post-partum se aflг mai multe mame
cu copii, este indicat ca distanюa dintre paturi sг fie de cel puюin 1,2 m, iar distanюa dintre
marginea patului єi peretele aferent al camerei trebuie sг fie de cel puюin 1 m, adicг aproximativ
9 m2 pentru un pat. Dacг оn salon sоnt mai multe paturi, este necesar ca sг fie suficient spaюiu
pentru a putea aduce paturile оn camerг єi a le scoate afarг fгrг a muta alte piese de mobilier. De
asemenea, trebuie sг existe destul spaюiu pentru a putea plasa lоngг patul mamei pгtucul copilului
єi, obiectele necesare pentru a оngriji de nou-nгscut. Оntr-o camerг cu mai multe paturi este necesar
de a avea separeuri pentru fiecare pat.
Fiecare salon trebuie prevгzut cu dispozitive pentru spгlatul mоinilor. Оn fiecare salon (sau
alгturi) trebuie sг existe WC єi duє.
86
• Termometru
• Sfigmomanometru
• Stetoscop єi fetoscop
• Mгnuєi pentru examinare, lubrifianюi
• Echipament intravenos
• Un cгrucior (lгdiюг) pentru medicamente ce ar conюine : anestezice, epidurale
• Un cгrucior ce conюine:
– Bazin (castron) єi instrumente sterile;
– O chiuvetг pentru instrumente (pentru a fi utilizate оn cazul unei naєteri
normale, vaginale, piese de rezervг оn cazul unor rгni anfractuoase, instrumente
pentru urgenюe obsetricale);
– Lenjerie, halate etc.
• Soluюie antisepticг pentru decontaminare (chlorhexidinг)
• Echipament pentru administrarea oxigenului (canulг nazalг, mгєti)
• Pernuюe
• Chiuvetг pentru cateterizare
• Echipament pentru examenul cu dilatatorul
• Un оncгlzitor radiant pentru nou-nгscut
• Instrumente єi mese de lucru
• Suport Mayo
• Suport pentru bazin
• Luminг accesibilг pentru examinare
• Un scaun pentru asistent
• Cоntar pentru a cоntгri bebeluєul
• Set pentru naєteri ce necesitг intervenюii chirurgicale
• Set pentru reanimarea nou-nгscutului
Comunicaюiile
• Forceps/pensetг obstetricalг
• Extractor cu vacuum
• Set pentru anestezie localг
• Medicamente (analgetice, oxitocice)
• Echipament pentru management anestezic
87
Echipamentul necesar pentru salonul pentru nou-nгscuюii sгnгtoєi (salon mamг-copil)
88
emoюional. Femeia va participa neapгrat la luarea deciziilor cвnd e vorba de oricare intervenюie pe
parcursul naєterii.
Este inacceptabilг conduita cвnd parturienta rгmвne singurг fгrг supraveghere єi
susюinere, cu frica єi durerea ei. Оn cazul cвnd predominг emoюiile negative, dupг cum au
confirmat numeroase studii, se reduce nivelul de producere endogenг a oxitocinei.
Femeilor trebuie sг li se ofere posibilitatea sг discute preferinюele lor єi metodele disponibile
pentru alinarea durerii – de la cele minore pоnг la cele invazive – cu mult оnainte de data aєteptatг
a naєterii, iar оn cazul cоnd aceasta nu s-a fгcut din timp – cоt mai devreme dupг internare. Prin
aceste mгsuri este facilitatг luarea deciziei informate.
Emoюiile femeii оn timpul travaliului indicг o necesitate sporitг a parturientei de a avea
lвngг ea persoane apropiate, care o vor compгtimi єi о-i vor acorda un suport fizic єi moral.
Suportul psiho-emoюional permanent al parturientei favorizeazг ameliorarea contracюiilor
uterine, scade frecvenюa anomaliilor forюelor de travaliu єi necesitatea utilizгrii remediilor
uterotonice єi analgezice, contribuie la diminuarea duratei travaliului єi ratei intervenюiilor
chirurgicale.
Persoana de "suport"(soюul, rude de nivel I (mama, sora)) va fi destul de competentг оn
materie de travaliu єi оєi va asuma funcюia de mediator оntre personalul medical, parturientг,
membrii familiei acesteia, le va inspira оncrederea єi siguranюa оntr-un final favorabil.
Luвnd оn consideraюie avantajele evidente єi lipsa oricгrui risc legat de prezenюa
persoanelor pentru suportul parturientei, este necesar sг se depunг eforturi pentru a оncuraja
parturienta єi aceastг sarcinг revine nu numai rudelor apropiate, ci єi personalului medical special
antrenat.
Este de dorit sг evitгm surplusul de intervenюii, оn deosebi, adeseori neplгcute femeii.
Оn cazul cвnd riscul travaliului este redus, nu vom interveni оn evoluюia naturalг a
travaliului, cu excepюia situaюiilor cвnd eficacitatea єi necesitatea intervenюiilor este evidentг
(cum ar fi, amniotomia оn cazul cвnd punga amnioticг este platг).
Una din tehnologiile moderne оn asistenюa intranatalг este Partograma, recomandatг de
OMS, care evidenюiazг fazele latentг єi activг ale travaliului, liniile de alarmг (Linia Alert) єi
acюiune (Linia Action). Alгturi de prezentarea graficг a dilatгrii colului оn timp, se rezervг spaюiu
pentru оnregistrarea contracюiilor, medicamentelor administrate, frecvenюei cordului fetal єi altor
momente importante. Folosind partograma, progresul travaliului poate monitorizat integral pe o
singurг foaie de hвrtie, eєecul evoluюiei poate fi determinat cu uєurinюг, iar unele descrieri prolixe
pot fi evitate, nu prezintг dificultгюi оn utilizare, este un suport practic pentru studiu єi o cale
extrem de eficientг pentru schimbul de informaюii оntre echipele de specialiєti referitor la
progresul travaliului(I,A2,4,8).
Administrarea medicamentelor profilactice, utilizate de rutinг pоnг оn prezent, stimularea
travaliului trebuie sг fie efectuatг dupг indicaюii stricte, conform partogramei.
Compartimentele de bazг ale partogramei sunt:
1. Date personale ale parturientei.
2. Starea fгtului:
• frecvenюa bгtгilor cordului fetal;
• prezenюa sau lipsa pungii amniotice, iar оn cazul ruperii pungii - proprietгюile lichidului
amniotic;
• angajarea (configurarea) capului fetal;
3. Evoluюia travaliului:
• dilatarea colului uterin;
• traversarea (descinderea) capului;
• timpul (ore);
4. Contractilitatea uterului:
• numгrul de contracюii оn 10 minute;
• durata contracюiilor;
89
5. Regimul oxitocinic єi de administrare a medicamentelor;
6. Starea parturientei:
• TA;
• pulsul;
• temperatura corpului;
5.5. Naєterea
Naєterea este un act natural fiziologic prin care fгtul єi placenta sunt expulzaюi pe cгile
naturale de forюele de travaliu, care survin la sfвrєitul gestaюiei, de regulг, оn termenul de 39-40
sгptгmвni (eventual, la 38-42 sгptгmвni).
Naєterea se divizeazг оn 3 perioade:
1) Dilatare;
2) Expulsie a fгtului;
3) Expulsie a placentei.
Durata travaliului fiziologic e de pвnг la 18 ore la primipare єi 10-12 ore la multipare.
5.5.1 Perioada de dilatare
Оncepe cu declanєarea contracюiilor ritmice єi are ca efect practic deschiderea orificiului
uterin pвnг la 10 cm.
Forюa de expulsie principalг оn aceastг perioadг sunt contracюiile uterine. Durata
contracюiilor progreseazг de la 15-20 secunde la оnceput pвnг la 60-70 secunde la finele perioadei.
Pauzele оntre contracюii diminueazг de la 8-10 minute pвnг la 2-3 minute.
Оn salonul de naєteri medicul de gardг sau moaєa reevalueazг anamneza єi datele din fiєa de
schimb. Apoi se recomandг sг se efectueze:
• examinarea somaticг (inspecюia, palparea, percuюia, auscultarea, determinarea edemelor etc.);
• examenul obstetrical extern:
- manevrele Leopold (palparea externг);
- mгsurarea cu pelvimetrul єi panglica;
- auscultarea bгtгilor cordului fetal єi aprecierea frecvenюei, ritmului єi sonoritгюii lor;
aprecierea miєcгrilor fetale;
• aprecierea vizual-palpatorie a contracюiilor uterine: intensitatea, durata єi frecvenюa lor;
• tuєeul vaginal se practicг dupг indicaюii stricte, se efectueazг examenul оn valve :
- la internarea parturientei оn maternitate єi la fiecare 4 ore de supraveghere (OMS: la fiecare 4
ore);
- imediat dupг ruperea membranelor.
Nu se recomandг sг se efectueze examene vaginale multiple nejustificate;
• supravegherea funcюiei renale єi intestinale;
• metode suplimentare de investigaюie – cardiotocografia, dupг indicaюii;
• diagnosticul clinic єi programul conduitei naєterii.
Informaюia acumulatг va fi reflectatг оn fiєa individualг (la 1-2 ore) sau оn capitolele
respective ale partogramei.
5.5.2 Supravegherea єi оngrijirea оn perioada a II-a a travaliului
Perioada a doua a naєterii оncepe o datг cu dilatarea completг a colului uterin єi se terminг cu
expulzia fгtului. Perioada de expulsie dureazг 60-90 min. la primipare єi 30-40 min. multipare.
Etapele principale ale perioadei a doua a naєterii sunt:
• momentul dilatгrii complete a colului uterin;
• momentul ruperii pungii amniotice (dacг nu s-a rupt anterior);
• оnceputul єi caracterul scremetelor;
• apariюia cгpєorului;
• degajarea lui;
90
• degajarea trunchiului.
Dirijarea perioadei a doua a naєterii trebuie efectuatг luвnd оn consideraюie urmгtoarele:
a. Unica metodг care poate determina cu precizie оnceputul perioadei a doua a naєterii este
examenul vaginal efectuat оn momentul cвnd colul uterin este complet dilatat. Din aceste
considerente оnceputul perioadei a doua nu poate fi precis apreciat.
b. Perioada a doua este convenюional divizatг оn douг faze:
a. Faza 1 (pasivг) – de la dilatarea completг a colului uterin pвnг la coborвrea parюii
prezentate pe planєeul pelvin
b. Faza 2 (activг) – de la sfвrєitul fazei pasive pвnг la naєterea fгtului.
c. Istoric, limite arbitrare a duratei perioadei a doua a naєterii (care pot fi incorecte) se
considerau: 2 ore pentru primipare єi o orг pentru multipare.
91
respiraюiei (dirijarea scremetelor) au un singur avantaj – scurtarea perioadei a doua a
naєterii. Dezavantaje ale acestor practici sunt mult mai multe єi clinic relevante:
diminuarea fluxului sanguin feto-placentar, scгderea oxigenгrii fгtului, mгrirea nivelului
acidului lactic, alterarea ratei bгtгilor cardiace fetale єi a minut-volumului. Se mгreєte
substanюial incidenюa dereglгrilor BCF, a numгrului de copii cu scor Apgar scгzut єi cu
acidozг (pH patologic a sвngelui arterei ombilicale) [10, 12].
Este demonstrat cг, cu cоt mai lungг este perioada de scremete active, cu atвt mai mare este
riscul hemoragiei postnatale, a infecюiilor puerperale єi a traumatismului fetal. Scremetele
precoce єi active sunt asociate єi cu o creєtere substanюialг a naєterilor finisate prin aplicarea
ventuzei єi a forcepsului, оn special, a celui оnalt [11].
Din aceste considerente se recomandг conduita expectativг a fazei 1 (pasive) a
perioadei a doua a naєterii. Femeii i se propune sг respire оn timpul contracюiilor uterine
єi sг оєi aleagг cea mai comodг poziюie. Conduita expectativг este cea mai bunг opюiune
atunci cвnd starea fгtului, a mamei єi dinamica coborвrii pгrюii prezentate sunt
satisfгcгtoare.
5.5.6.Epiziotomia
Efectuarea epiziotomiei de rutinг la toate femeile primipare recomandatг precedent nu se
mai considerг acceptabilг pentru cг are consecinюe nefavorabile оn perspectivг. OMS recomandг
ca frecvenюa epiziotomiilor sг nu depгєeascг 10%.
Mai mult ca atвt, este demonstrat cг efectuarea restrictivг, la indicaюii stricte, a epiziotomiei
este mult mai avantajoasг decвt cea liberalг: se reduce substanюial numгrul total al traumei
perineului (epiziotomie + rupturг de perineu), necesitatea de a sutura perineul єi incidenюa
dehiscenюei suturilor єi altor complicaюii ale perineorafiei. Unicul dezavantaj al epiziotomiei
restrictive este mгrirea incidenюei traumei anterioare a perineului [17].
La momentul actual indicaюii pentru epiziotomie se considerг:
- distresul fetal
- necesitatea scurtгrii perioadei a II (la cardiopate, stare gravг a mamei – preeclampsie,
hemoragie patologicг)
- cвnd trebuie aplicat forcepsul
- оn prezentaюie pelvinг
- оn caz de risc оnalt de rupturг de gradul 3 (rupturг de gradul 3 оn anamnezг, operaюiei
plasticг la perineu).
5.5.7.Protejarea perineului
92
Unicul avantaj al manevrelor de protejare a perineului este micєorarea numгrului de femei
care acuzг dureri perineale la ziua a 10-cea dupг naєtere. Protejarea perineului mгreєte incidenюa
epiziotomiei єi nu modificг rata totalг a traumei perineale [18].
Deoarece avantajele protejгrii perineului sunt nesemnificative, aceste manevre se vor aplica
оn situaюiile cвnd femeia adoptг o poziюie care permite efectuarea lor. Femeia nu trebuie culcatг
pentru a proteja perineul; poziюia verticalг este mult mai avantajoasг, оn special pentru fгt,
comparativ cu protejarea perineului.
93
Dupг decolarea placentei, expulsia acesteia are loc destul de repede. Cantitatea de sвnge
pierdut se apreciazг ca fiziologicг sub 250 ml (0,5% din masa corporalг sau 5% din volumul
sвngelui circulant).
Оn cazul оn care decolarea placentei оntвrzie sг se producг, sunt indicate manevrele manuale.
Conduita activг a perioadei a treia presupune:
- palparea uterului pentru excluderea sarcinii gemelare,
- pensarea cordonului ombilical, dupг оncetarea pulsaюiei acestuia, dar nu mai tвrziu de 1
minutг
- administrarea intramuscularг a Sol.Oxitocin-10 unitгюi,
- tracюie controlatг de cordon ombilical (menюinerea cordonului оntins timp de cвteva
secunde),
- contrapresiunea suprapubianг pentru a preveni inversia uterului
- dupг expulsia placentei masajul extern al uterului.
94
5.8.1.Conduita naєterilor per vias naturalis dupг operaюiie cezarianг оn anamnezг
Recomandari:
1. оn lipsa contraindicaюiilor, femeei саге а avut оn antecedente о intervenюie cezarianг
transversalг retrovezicalг trebuie sг i se ofere posibilitatea conduitei naєterii (CN) per vias
naturalis dupг operaюie cezarianг сu disсuюiе corespunzгtoare а riscurilor єi beneficiilor
materne єi perinatale. Procesul acordului informat сu documentare corespunzгtoare
trebuie sг fie о parte importantг а planului de naєtere pentru о femeie сu antecedente
de operaюie cezarianг (П,В).
2. Intenюia femeii de а alege CN dupг operaюie cezarianг trebuie sг fie clar specificatг,
iar datele, despre cicatricea uterinг anterioara trebuie sг fie notate exact оn dosarul
prenatal (П,В).
3. Оn scopul unei naєteri sigure dupг operaюie cezarianг femeia trebuie sг nascг оntr-un
spital unde lа necesitate poate sг fie fгcutг la timp intervenюia cezarianг. Femeia єi
prestatorul de servicii de asistenюг medicalг trebuie sг fie conєtienюi de resursele
spitaliceєti, precum єi de disponibilitatea personalului din obstetricг, anesteziologie,
neonatologie єi salг de operaюie (П,B).
4. Fiecare spital trebuie sг dispunг de о politicг оn scris referitor la оnєtiinюarea єi (sau)
consultarea specialiєtilor pentru о posibilг operaюie cezarianг (IП,В).
5. Оп cazul CN dupг operaюie cezarianг exista un cadru de timp de aproximativ 30 minute
considerat suficient pentru iniюierea unei laparatomii urgente (ПI,С).
6. Se recomandг monitorizarea fetalг electronicг continuг а femeii supuse CN dupг
operaюie cezarianг (П,B)
7. Suspectarea rupturii uterine necesitг asistenюг promptг єi о laparatomie urgentг оn scopul
reducerii morbiditгюii єi mоrtаlitгю materne є perinatale (П,B).
8. Aplicarea (utilizarea) oxitocinei nu este contraindicatг femeilor supuse CN dupг operaюie
cezarianг (П,B).
9. Inducerea medicalг а naєterii сu oxitocinг poate fi asociatг сu majorarea riscului de
ruptura а uterului єi trebuie utilizatг сu ргесаuюiе dupг un consiliu corespunzator (П,В).
10. Inducerea medicala а naєterii сu prostaglandina Е2 (dinoproston) este asociatг сu un
risc major de rupturг а uterului єi nu trebuie folositг. (П,В).
11. Prostaglandina Е1 (misoprostol) este asociatг сu un risc sporit аl rupturii uterine єi nu
trebuie folositг са parte componentг а CN dupг operaюie cezarianг (П,А).
12. Datele existente sugereazг сг conduita naєterii la о femeie сu mai mult de о cezarianг оn
antecedente pare sг fie сu succes dar este asociatг сu un risc оnalt al rupturii uterine
(П,В).
13. Sarcina plurifetalг nu este о contraindicaюie pentru CN dupг operaюie cezarianг
(П,В).
14. Diabetul zaharat nu este о contraindicaюie pentru CN dupг operaюie cezarianг (П,В).
15. Macrosomia fetalг suspectatг nu este о contraindicaюie pentru CN dupг operaюie
cezarianг (П,В).
16. Femeile саге nasc timp de 18 - 24 luni dupa operaюie cezarianг trebuie sг fie informate
despre riscul majorat аl rupturii uterine оn timpul travaliului (П,B).
17. Trebuie fгcut orice efort pentru а obюine operativ raportul operaюiei cezariene din
antecedente pentru determinarea tipului inciziei uterine folosit. In acele situaюii cвnd nu
este clarг localizarea inciziei sunt utile informaюiile referitor la circumstanюele naєterii
precedente оn determinarea posibilitгюii unei incizii transversale retrovezicale. Trebuie
95
propusг CN dupг operaюie cezarianг оn cazul existenюei unei posibilitгюi ina1te а
inciziei transversale retrovezicale (П,В).
5.8.2. Contraindicaюiile naєterii per vias naturalis dupг operaюiie cezarianг оn anamnezг
96
е) Aprecierea poziюiei єi prezentaюiei fiecarui fгt la debutul travaliului, de preferinюг la examenul
ultrasonor.
Cеа mai bunг metodг de naєtere а celui de-al doilea fгt geamгn cвnd el nu este оn
prezentaюie occipitalг este dupг naєterea primului fгt оn prezentaюe cranianг, cоnd:
а) Masa probabi1г 500-1500 g, nu existг dovezi consistente atвt оn folosul operaюiei cezariene, cвt
єi naєterii ре cale naturalг. (ПI,С2,4)
Extracюia pelvianг сu sau fгrг versine podalicг internг este asociatг сu о ratг mai micг а
operaюiilor cezariene єi rezultate neonatale єi materne similare, оn comparaюie сu versine
сеfalicг externг la gemenii сu masa probabilг estimatг mai mare de 1500 g (II,В2,4)
Pentru un interval optim de naєtere dintre gemeni оntr-o sarcinг multiplг сu naєtere ре cale
naturalг este rezonabil de practicat:
а) atвt grгbirea naєterii prin infuzie de oxitocinг, amniotomie єi, dacг este indicatг, о naєtere
vaginalг operativг, cвt єi
b) de permis о perioadг mai lungг оntre naєteri utilizвnd infuzie сu oxitocinг єi monitorizarea
electronicг continuг а frecvenюei contracюiilor cardiace а fгtului.
Pentru al doilea geamгn оn prezentaюie non-cefalicг, dacг se рune оn disсuюiе extracюia
pelvianг cu sau fгrг versiune podalicг, aceasta trebuie efectuatг fгrг оntвrziere.(II, В2,4)
97
Antagoniєtii Oxytocinei pot la fel sг fie utili оn inhibarea naєterii premature, potenюial cu
mai puюine reacюii advervse decоt beta-mimeticile(I, A2,3,4).
Antibioticoterapia
Contribuюia infecюiei genitale subclinice оn etiologia naєterii premature este din ce оn ce mai
recunoscutг. Unele studii raporteazг o prelungire semnificativг a termenului de gestaюie cвnd
sunt utilizate antibioticele, оn timp ce alte studii nu aratг un astfel de rezultat cоt єi rolul
repausului la pat, limitгrii activitгюii fizice, evitгrii stimulгrii mamelonului, abstinenюa de la
contactele sexuale оn special оn cazul cвnd naєterea prematurг este asociatг hemoragiei
antepartum.
Efectul tratamentului este optimal dacг nou-nгscutul se naєte mai mult de 24 ore єi mai puюin de 7
zile dupг debutul tratamentului.
• Deoarece tratamentul cu o duratг mai micг de 24 ore este totuєi asociatг cu o reducere
semnificativг a mortalitгюii neonatale, corticosteroizii antenatal pot fi totuєi utilizaюi, cu
excepюia cazului cоnd naєterea imediatг este anticipatг.
• Cоnd riscul de naєterea prematurг persistг sau reapare dupг tratamentul iniюial, оn fiecare caz
aparte trebuie luatг decizia de a repeta tratamentul.
Naєterea fгtului prematur trebuie sг aibг loc оntr-o unitate de obstetricг cu posibilitгюi de terapie
intensivг neonatalг. Monitorizarea fetalг оn timpul naєteri este importantг pentru asigurarea stгrii
satisfгcгtoare a fгtului (IV, C2,3,4).
5.11. Managementul travaliului оn caz de naєtere obstructivг
Este un compartiment important оn obstetricг. Dacг la timp nu se determinг starea cu risc
crescut a femeii єi fгtului оn naєtere, apare stare de pericol pentru mamг єi fгt. Diagnosticul de
disproporюie cefalo-pelvinг se stabileєte оn cazul cоnd este prezentг o activitate contractorie
puternicг a activitгюii uterului, оnsг partea prezentatг a fгtului nu se miєcг. Dacг aєa stare nu este
diagnosticatг оn perioada iniюialг a naєterii, consecinюele pentru mmг єi fгt pot fi destul de severe
єi chiar cu risc de deces. Оnsг aceastг stare poate fi preоntвmpinatг. Diagnosticul precoce a
naєterii obstructive micєoreazг mortalitatea єi morbiditatea maternг єi neonatalг.
Naєterea normalг оn orice etapг (faza activг єi pasivг a primei perioade, perioada a doua) pot
trece оn patologice.
Naєtere prelungitг – durata medie de decurgere a fazei latente оn conformitate cu
partograma dureazг 8 ore, cu condiюia cг a fost stabilit corect diagnosticul la primul examen.
98
Оn caz de naєtere prelungitг este necesar de a se determina este o stare patologicг sau o
evoluюie mai оnceatг a naєterii.
Stгrile оn care se poate constatг o patologie bazinului: talie joasг < 150 cm, traumг оn
bazinului. Factorul de bazг din partea fгtului care pot duce la distocia naєterii este - fгt
macrosom єi angajarea incorectг a capului fetal. Оn procesul de naєtere cea mai frecventг
99
Terapia hipotensivг este indicatг оn caz de cifre foarte оnalte sau creєterea brsuscг a
tensiunii arteriale la femeile cu preeclampsie, оndeosebi оn naєtere. Se vor lua mгsuri de
precauюie оn vederea scгderii bruєte a cifrelor TA sau scгderea presiunii diastolice mai jos
de 80 mm col. Hg, ceea ce poate duce la dereglarea perfuziei utero-placentare єi provoca
distres fetal sau chiar deces fetal.
Tratamentul preeclampsiei - „standardul de aur” utilizat оn tratamentul preeclampsiei este
sulfatul de magneziu.
Unica metodг efectivг de tratament a preeclampsiei este declanєarea naєterii.
Declanєarea naєterii deюine un єir de beneficii atвt pentru mamг cвt єi pentru fгt, оn cazul cвnd
fгtul nu este adвnc prematur. Оn cazul cвnd complicaюiile preeclampsiei prezintг pericol
pentru viaюa femeii unica soluюie este declanєarea naєterii indiferent de termenul de
gestaюie. Оn sarcina la femeia cu preeclampsie este necesar de determinat starea fгtului –
aprecierea zilnicг a miєcгrilor fгtului, determinarea periodicг a testului nonstres єi
profilului biofizic, la fel єi examenul ultrasonor cu determinarea dezvoltгrii fгtului єi
volumului lichidului amniotic.
Nu este raюional de a pгstra sarcina оn caz de sarcinг maturг, оn caz de risc de deces fetal sau
maladie a fгtului. Nu uitaюi cг cea mai bunг soluюie оn preeclampsie este declanєarea
naєterii, iar pгstrarea ei se va efectua cu scopul – creєterii supraveюuirii fгtului numai оn
sarcina prematurг.
100
dezvoltг conracюii uterine regulate. Gravida cu RPM la termen se interneazг оn sala de naєtere єi
se face evaluarea iniюialг. In sala de naєtere gravida se supravegheazг timp de 2 ore. Оn lipsa
indicaюiilor pentru declanєarea imediatг a naєterii єi cвnd permite situaюia obstetricalг
(prezentaюie cranianг, cardiotocograma normalг, lipsa semnelor de disproporюie feto-pelvinг єi a
cicatriciului pe uter) se adoptг o tactica expectativг de cel puюin 24 ore. Cвnd durata perioadei
alichidiene atinge 18 ore – se iniюiazг profilaxia infecюiei neonatale cauzate de streptococii
grupei B.
5.14. Managementul travaliului оn caz de corioamnionitг
Semnele clinice a chorioamnionitei include – febrг >38,00C, tahicardie la mamгєi fгt, creєterea
numгrului de leucocite mai mult de 15,000 єi PCR pozitivг, lichid amniotic cu miros fetid. Оn
caz de suspecюia a coriomanionitei este indicatг terapia antibacterialг єi declanєarea naєterii, la
necessitate operaюie cezarianг, alгptarea nu este contraindicatг.
Tactica оn caz de corioamnionitг – creєterea leucocitozei оn sarcinг, naєtere єi dupг naєtere nu
este un semn patognomonic de infecюie. Оn acelaєi timp creєterea numгrului de leucocite mai
mult de 15,000 єi PCR pozitivг sunt semen tardive de complicaюii infecюioase.
Tratamentul antibacterial recomandat оn corioamnionitг: amoxacilina 2g i/v fiecare 6 ore +
ghentamicinг 5mg/kg i/v 1 datг оn zi sau cefalosporine de generaюia a II-III i/v. Оn caz de
operaюie - + metronidazol 500 mg i/v fiecare 8 ore.
Conform recomandгrilor FIGO (Federaюia Internaюionalг de Obstetricг єi Ginecologie)
operaюia cezarianг nu este contraindicatг ci indicatг оn interesele fгtului оn caz de
corioamnionitг, оn naєterea urgentг atвt оn naєterea prematurг cоt єi maturг.
101
1). Datele anamnestice trebuie colectate cu mare tact. Necesitг o apreciere completг datele din
Carnetul medical perinatal.
Necesitatea oricгrei proceduri este strict individualг. OMS recomandг abandonarea
raderii pгrului єi reducerea la minim a clistirelor.
Dupг efectuarea investigaюiilor єi mгsurгrilor obstetricale єi generale trebuie completatг fiєa
medicalг dupг ce parturienta, оmpreunг cu persoana de susюinere, este оnsoюitг de moaєг оn sala
de naєtere.
La dorinюг, femeia poate folosi lenjeria єi hainele personale.
NIVELUL I
Оngrijirea parturientelor оn travaliu єi naєterea la nivelul I se efectueazг оn Centrul
perinatologic raional a SCR. Parturienta se aflг оn saloanele de naєteri ale secюiei obstetricг єi este
supravegheatг de specialistul obstetrician-ginecolog єi moaєг.
La acest nivel se acordг ajutor оn caz de naєtere fiziologicг la termenul de 38-42 sгptгmвni de
gestaюie. La acest nivel trebuie sг fie organizate salon standard TNR єi nu mai puюin de 2 saloane
TNRP (оn conformitate cu cerinюele ordinului nr.327 din 04.10.2005” Cu privire la
implementarea tehnologiilor oportune оn asistenюa perinatalг єi perfecюionarea mгsurilor
antiepidemice єi de control al infecюiilor nosocomiale оn Maternitгюile Prietenoase Familiei”).
Оn caz de complicaюii din partea fгtului sau mamei, conduita єi transportarea gravidei este
consultatг de specialiєtii c entrului perinatologic de nivelul II. Оn cazul imposibilitгюii
transportгrii, naєterea єi posibile intervenюii chirurgicale vor avea loc la acest nivel sub controlul
specialiєtilor din Centrele perinatale de nivel II (interraional).
Procedeele care sunt certificare la nivelul I includ:
• examenul general єi obstetrical al femeii (inspecюia, palparea, percuюia, auscultarea, mгsurгrile
etc.);
102
• examenul vaginal;
• auscultarea bгtгilor cordului fetal;
• terapia intravenoasг;
• resuscitarea pruncilor;
• suturarea rupturilor perineale, colului єi vaginului;
• asistenюa medicalг оn cazurile de urgenюг:
- єoc anafilactic;
- єoc hemoragic;
- insuficienюг cardiacг acutг єi edem pulmonar;
- preeclampsie єi eclampsie;
- hemoragie оn timpul sarcinii єi naєterii;
- aplicarea forcepsului, vacumextragerea;
- operaюie cezarianг de urgenюг.
NIVELUL II
Оngrijirea parturientelor оn travaliu єi naєterea la nivelul II se efectueazг оn Centrul
Perinatologic interraional care dispune de o secюie de naєtere fiziologicг єi o secюie de
observaюie. Parturienta se interneazг оn saloanele de naєteri ale secюiei obstetricг єi este
supravegheatг de specialistul obstetrician-ginecolog єi moaєг.
La acest nivel se acordг ajutor оn caz de naєtere fiziologicг, naєtere оnainte de termen (32-36
sгptгmвni), naєtere la gravidele cu risc sporit. La acest nivel trebuie sг fie organizate nu mai puюin
de 2 saloane standard TNR єi 4 saloane TNRP.
Оn caz de complicaюii din partea fгtului sau mamei, conduita єi transportarea gravidei este
consultatг cu specialiєtii maternitгюii Centrului Perinatologic Republican. Оn cazul оn care
transportarea e imposibilг, naєterea єi posibilele intervenюii chirurgicale vor avea loc la acest nivel
sub controlul specialiєtilor IMSP ICЄOSMC.
Procedeele care sunt certificate la nivelul II includ:
• examenul general єi obstetrical al femeii (inspecюia, palparea, percuюia, auscultarea, mгsurгrile
etc.);
• examenul vaginal;
• terapia intravenoasг;
• resuscitarea pruncilor;
• monitorizarea electronicг a fгtului єi a uterului;
• ultrasonografia;
• cardoitocografia;
• suturarea rupturilor perineale, colului єi vaginului;
• aplicarea forcepsului єi vacuum-extracюiei;
• procedeul manual оn prezentare pelvianг;
• operaюia cezarianг de urgenюг єi planicг;
• conduita naєterii оn caz de:
- sarcinг multiplг (gemelarг);
- fгt macrosom;
- poziюii єi prezentaюii incorecte;
- disproporюie cefalopelvinг;
- patologie extragenitalг compensatг;
• asistenюa medicalг оn cazurile de urgenюг:
- єoc anafilactic;
- єoc hemoragic;
- insuficienюг cardiacг acutг єi edem pulmonar;
- preeclampsie єi eclampsie;
- hemoragie оn timpul naєterii;
103
- resuscitare neonatalг.
NIVELUL III
Asistenюa gravidelor оn travaliu єi оn naєtere la nivelul III se efectueazг оn secюia obstetricг
fiziologicг єi secюia observaюie din maternitatea Centrului Perinatologic Republican. Parturienta
este supravegheatг de specialistul obstetrician-ginecolog єi moaєг. La acest nivel trebuie sг fie
organizate 3-4 saloane TNR єi un numгr nelimitat de saloane TNRP, dar nu mai puюin de 6
saloane.
La acest nivel se acordг ajutor оn caz de travaliu prematur (оn termenele mai mici de 32
sгptгmвni transferat „in utero”), naєtere la gravidele cu risc оnalt:
- sarcina multiplг (mai mult de 2 feюi);
- antecedente de malformaюii congenitale la fгt;
- patologie extragenitalг sub- єi decompensatг;
- hemoragie оn timpul naєterii;
- hipertensiune de gravitate medie єi оnaltг;
- preeclampsie єi eclampsie, indusг de sarcinг;
- insuficienюг feto-placentarг, retard al creєterii intrauterine a fгtului (sub 10%);
- diabet zaharat, independent de formг (insulonodependent, insulinoindependent, indus de
sarcinг).
Procedeele care necesitг certificare la nivelul III includ cele menюionate la nivelul II,
precum єi:
• dopplerografia;
• profilul biofizic al fгtului;
• conduita naєterii оn caz de:
- sarcinг polifetalг (mai mult de doi feюi);
- patologie extragenitalг sub- єi decompensatг;
- incompatibilitate Rh cu titru de anticorpi;
- malformaюii chirurgicale la fгt ce necesitг intervenюii chirurgicale dupг naєtere;
- poli- sau oligoamnion important;
- greutate posibilг a fгtului sub 2000 g;
• asistenюa medicalг оn cazurile de urgenюг conform indicaюiilor menюionate la nivelul II, plus:
- tromboembolie;
- insuficienюa renalг;
- insuficienюa hepaticг;
- єoc septic;
- reanimare neonatalг dirijatг.
104
Tabelul 1
Schema Serviciului Asistenюг Intranatalг Regionalizatг
Nivelul I Nivelul II Nivelul III
Serviciul principal оn Nivelul I plus: Nivelul I єi II plus:
оngrijirile gravidelor cu Оngrijirile gravidelor din
Diagnosticul єi tratamentul
sarcinг fгrг complicaюii. grupul de risc. gravidelor cu probleme grave
Acordarea ajutorului оn Organizarea de sгnгtate.
caz de urgenюг. transportului la sine a Transportarea la sine “in
Stabilizarea problemelor gravidelor cu risc sporit.
utero” din instituюiile
de sгnгtate. Promovarea medicale de nivelul I єi II.
Chemarea transportului tehnologiilor moderne оn Analiza, monitorizarea
de la nivelul II pentru asistenюa perinatalг la indicilor morbiditгюii єi
gravidele cu probleme de nivelul II prin educaюia mortalitгюii mamelor єi
sгnгtate. Factor-cheie personalului medical din copiilor. Elaborarea
Funcюia este considerat instituюiile respective. recomandгrilor.
transportul “in utero”. Familiarizarea Consultarea gravidelor cu
Educaюia medicalг a rezidenюilor, patologie gravг din raioanele
femeilor єi comunitгюii personalului medical din republicii prin sistemul
pe problemele perinatale. secюiile obstetricг cu electronic. Instruirea
Examinarea єi aprecierea tehnologiile moderne din studenюilor, rezidenюilor,
anamnezei. Aprecierea perinatologie medicilor practicieni prin
factorilor de risc. reciclare.
Coordonarea la nivel
naюional a activitгюii
Serviciului Perinatal
Regionalizat.
Gravidele cu naєtere Nivelul I plus: Nivelul I єi II plus:
fiziologicг la termenul gravidele cu naєtere gravidele cu travaliu prematur
38-42 sгptгmвni de оnainte de termen (32-36 (оn termenele mai mici de 32
gestaюie. sгptгmвni), gravide cu sгptгmвni), gravidele cu risc
Asistenюa medicalг оn risc sporit оn naєtere. оnalt оn naєtere.
cazurile de urgenюг:
- єoc anafilactic;
- єoc hemoragic;
- insuficienюг cardiacг
Pacienюii
acutг єi edem
pulmonar;
- preeclampsie єi
eclampsie;
- hemoragie оn timpul
sarcinii єi naєterii;
- aplicarea forcepsului
- operaюie cezarianг
de urgenюг.
105
Nivelul I Nivelul II Nivelul III
Єeful secюiei obstetricг Єeful secюiei obstetricг Єeful secюiei obstetricг din
a Serviciului Asistenюг a Centrului maternitatea Centrului
Medicalг Perinatalг de Perinatolologic al Perinatolologic al Serviciului
nivelul I Serviciului Asistenюг Asistenюг Medicalг
Medicalг Perinatalг de Perinatalг de nivelul III
nivelul II. Єeful secюiei observaюie
Єeful secюiei Єeful secюiei anesteziologie,
consultative specializate reanimare єi terapie intensivг
Єeful
de perinatologie
serviciului
Notг: unul din aceєti
specialiєti оndeplineєte
funcюia de director al
centrului perinatologic
de nivel II
Єeful secюiei de
neonatologie
106
Nivelul I Nivelul II Nivelul III
- naєtere normalг 1:2 Nivelul I plus: Nivelul I єi II plus:
- a II-a fazг a - naєteri complicate - reanimare 1:1
travaliului 1:1 1:1
- operaюia cezarianг - terapie intensivг
1:1 1:2-3
Raportul - stimularea naєterii
medic 1:2
obstetrician/ - salonul post-
pacient travaliului obiєnuit
1:6
- salonul post-
travaliului de
supraveghere
clinicг 1:4
Personal medical mediu: Personal medical mediu: Personal medical mediu:
asistenta medicalг a Moaєa secюiei obstetricг Moaєa secюiei obstetricг
medicului de familie; Moaєa echipei de Moaєa secюiei observaюie
moaєa secюiei obstetricг transportare a gravidelor Moaєa secюiei patologia
a Serviciului Asistenюг єi nou-nгscuюilor a graviditгюii Asistenta
Medicalг Perinatalг de secюiei obstetricг medicalг a secюiei
nivelul I Asistenta medicalг a anesteziologie, reanimare єi
Personal Personalul auxiliar - la echipei de transportare a terapie intensivг
medical mediu discreюia єefului gravidelor єi nou- Personal paramedical:
єi serviciului nгscuюilor a secюiei lucrгtori sociali, personal
paramedical obstetricг pentru оntreюinerea єi
Personal paramedical: deservirea echipamentului
lucrгtori sociali, personal medical; laborant-tehnician,
pentru оntreюinerea єi asistente medicale - stagiare
deservirea
echipamentului medical,
laborant, asistente
medicale - stagiare
107
Bibliografie
1. Carroli G, Belizan J, Stamp G. Epysiotomy polies in vaginal biths.
2. Enkin M., Keise M., Renfrew M., Neilson J. A guide to effective care in pregnancy and
childbirth 2nd ed Oxford: oxford Universsitz Press, 1995.
3. Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline, Number 9. Royal College of
obstetrician and Gynecologists, Iunie 2001.
4. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors.
Geneva, Swtzerland, WHO; 2003.
5. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses and Midwies. Geneva, WHO;
2003.
6. Ramin, Susan M. Et. al. „Randomized trial of epidural versus-intravenos analgesia during
labor”. Obstetrics and Gynecology. 85(5), 1995, p.783-9.
7. Simkin Penny „Reducing Pain and Euhancing Progress in Labor: A Guide to Non-parmalogic
Methods for Maternity Caregivers, Birth 22(3), 1995 p.161-171”.
8. Руководство по безопасному материнству. Москва «Триада-х». 2000.
9. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position in the second stage of labour for women without epidural
anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002006
10. Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during
active second stage of labour. BJOG. 2001 Mar;108(3):263-8.
11. Guidelines for operative vaginal birth. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 148, August
2004
12. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Active pushing versus passive fetal descent in the second
stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):29-34
13. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I. Perinatal outcome in relation to second-
stage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995 Sep;173(3 Pt 1):906-12.
14. Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal
morbidity. Obstet Gynecol. 1977 Mar ;49(3):266-9
15. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the
length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992 May;99(5):381-5
16. Janni W, Schiessl B et el. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on
maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Mar;81(3):214-21
17. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 2003.
18. McCandlish et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of
normal labour. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Dec;105(12):1262-72.
19. The Lancet. Neonatal Survival. March, 2005.
20. Landon et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9.
21. Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF. Maternal and perinatal
complications with uterine rupture in 142 075 patients who attempted vaginal birth after Cesarean
delivery: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2003;189:408–17
22. Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines.
J Obstet Gynaecol Can 2004;26(7):660–70.
23. Chalmers I., Enchin M., Keirse MJNC. Effective care in pregnancz and childbirth. Oxford:
Oxford Universitz Press 1989.
108
CAPITOLUL 6. ASISTENŢA ŞI CONDUITA ÎN PERIOADA POST-PARTUM
Introducere
Naşterea este de obicei un moment plăcut pentru toată familia. În pofida durerii şi a discomfortului,
naşterea este o culminaţie multaşteptată a sarcinii şi începutul unei noi vieţi. Cu toate acestea, naşterea
este, de asemenea, un moment critic pentru sănătatea mamei şi a copilului. Cele mai multe din
complicaţiile post-partum pot fi prevenite sau tratate eficient, fără a recurge la tehnici sau medicamente
sofisticate sau foarte scumpe, experienţa a arătat că mortalitatea maternă poate fi redusă atunci când
comunităţile sunt informate privind semnele şi simptomele de urgenţă şi este asigurată calitatea serviciilor
de sănătate disponibile, precum şi accesibilitatea, inclusiv referirea către nivelele superioare pentru
managementul complicaţiilor. Pot apărea probleme, care, dacă nu sunt tratate cu promptitudine şi efectiv,
pot duce la diverse boli sau chiar decesul unuia dintre ei sau a ambilor. Asistenţa post-partum acordată
mamei este esenţială pentru reducerea numărului de decese materne. Totuşi, în perioada post-partum,
îngrijirea mamei este deseori neglijată. Serviciile post-partum la un nivel adecvat ignoră faptul că
majoritatea mortalităţilor materne şi a disabilităţilor materne sau fetale au loc în timpul perioadei post-
partum. În mod ideal acelaşi asistent calificat la naştere, este şi responsabil de asistenţa postpartum
acordată mamei.
Pot apărea probleme, care, dacă nu sunt tratate cu promptitudine şi efectiv, pot duce la diverse boli
sau chiar decesul unuia dintre ei sau a ambilor.
Perioada postpartum, sau puerperium începe aproximativ peste o oră după expulzarea placentei şi
include următoarele şase săptămîni. Îngrijirea postpartum trebuie să răspundă necesităţilor speciale ale
mamei şi copilului şi trebuie să includă: prevenirea şi detectarea timpurie a complicaţiilor şi maladiilor, şi
acordarea serviciilor şi sfaturilor pentru alăptarea la sîn, imunizarea şi alimentarea maternă.
Lăuzia se defineşte ca o perioadă de timp în care are loc involuţia modificărilor locale şi generale induse
de sarcină, cu revenirea la starea morfofiziologică precedentă, excepţie constituind glanda mamară.
Lăuzia are trei etape importante:
A. Lăuzia imediată – cuprinde primele 24 ore după naştere. Cacarcteristic acestei etape este
starea de astenie, oboseală, adinamie, transpiraţii, somnolenţă, bradicardie, hipertermie
fiziologică şi nu în ultimul rând riscul complicaţiilor hemoragice.
109
B. Lăuzia propriu-zisă – cuprinde zilele 2-12 după naştere. Aici au loc fenomene involutive
rapide ale uterului, ce revine în mod normal, organ pelvin la sfârşitul acestei etape. Tot acum
are loc epitelizarea patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor.
Atenţie deosebită la complicaţiile septice şi trombembolice.
C. Lăuzia tardivă – urmează din ziua a 13-a până la a 42-a. Perioadă ce se caracterizează prin
modificări lente a organismului ce revin la starea morfo-funcţională pregestaţională. La fel are loc
refacerea endometriului cu reapariţia menstruaţiei la 6-8 săptămâni după naştere la femeile ce nu
alăptează.
110
- Uterul s-a contractat satisfăcător
- Lipsesc edeme în regiunea perineului
- TA, pulsul şi t°C normale
- Lăuza nu este palidă
- Nu are probleme cu sânii, dacă alăptare decurge cu succes
- Nu are febră sau durere
- Nu are probleme cu urinarea
111
Profilaxia cu anti-imunoglobilină Rh în cazul Rh-ului negativ la femeile ce vor da naştere unui copil
cu Rh pozitiv este e considerată una din cele mai eficiente intervenţii imunologice.
La toate femeile trebuie de apreciat anticorpii anti-D la 32 săpt de sarcină administrarea 200 mcg
de anti-RhD se face la 24-72 ore după naştere (avort, transfuzii de sânge), dacă copilul e Rh pozitiv.
1-6 zile după naştere:
Mama va fi examinată zilnic, apreciată starea generală, volumul eliminărilor.
7-42 zile după naştere:
Durata spitalizării post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de maternităţi şi
instituţiile medicale comunitare. De regulă, actualmente este practicată externarea timpurie, în zilele 3–
4 de viaţă ale copilului (I,A30). Urmărirea reinternărilor în spital, a performanţelor sistemului de
supraveghere la domiciliu, satisfacţiei clientului şi datelor privind alăptarea sînt măsuri utile pentru a
judeca dacă durata spitalizării poate fi micşorată în comparaţie cu cea actuală. Formularul de externare
din maternitate este Carnetul Medical Perinatal.
Mama va fi examinată la externare, apreciată starea generală, volumul eliminărilor, va fi consiliată
privind alimentaţia ei în perioada de lactaţie, igiena personală, cunoaşterea semnelor de urgenţă ce pot
apărea în perioada post-partum şi să se adreseze imediat la spital după ajutor, sfaturi privind alimentarea
şi îngrijirea nou-născutului, semnele de pericol la nou-născut.
La momentul externării din maternitate lăuza trebuie să fie consiliată în următoarele subiecte:
- În care situaţii şi când se apeleze după ajutor medical
- Asistenţa postpartum, igiena şi alimentaţia
- Spaţierea dintre naşteri şi planificarea familiei. Referiţi femeia pentru consiliere pentru
planificarea familiei
- Necesitatea suplimentării cu pastile de Fe timp de 3 luni şi acordul femeii
- Promovarea conduitei integrate a mamei şi copilului
- Informaţia conţinută în foaia detaşabilă a Carnetului medical perinatal cu înmânarea carnetului
mamei
- Termenii de control la medic după naştere 4-6 săptămâni
- Îngrijirea şi alăptarea nou-născutului
Semne privind starea mamei:
1. Consiliaţi femeia sa se adreseze imediat la spital/maternitate, ziua sau noaptea, fără a aştepta, daca sînt
prezente oricare din următoarele semne:
• Hemoragie vaginala:
• Mai mult de 2 sau 3 pachete igienice îmbibate în 20-30 minute după naştere, sau
• Hemoragia sporeşte dar nu descreşte în perioada postpartum
• Convulsii
• Respiraţie frecventa sau dificilă
• Febra şi slăbiciuni astfel încît se simte slăbita sa coboare din pat
• Dureri abdominale pronunţate
2. Consiliaţi femeia să se prezinte la CMF sau maternitate cît mai devreme posibil dacă sînt prezente
oricare din următoarele semne:
• Febră
• Dureri în abdomen
• Se simte bolnavă
• Glandele mamare tumefiate, roşii sau dureroase, sau areola este inflamată
• Dureri în timpul micţiunii
• Dureri în regiunea perineului sau puroi din plagă
• Lohii cu miros neplăcut
Consiliaţi lăuza să ceară asistenţă în următoarele cazuri:
- Dacă apare melancolie sau depresie după naştere,
- Dacă după naştere apare o hemoragie vaginala abundentă: a) circa 2 - 3 tampoane igienice îmbibate
în 20-30 min; b) hemoragia nu se micşorează în perioada de după naştere,
112
- Dacă lohiile capătă o culoare sau miros neobişnuit,
- Dacă sunt dificultăţi (dureri, usturimi) în timpul urinării,
- Dacă sunt dureri abdominale pronunţate,
- Dacă sunt dureri pronunţate în regiunea anusului, când femeia are scaun,
- Dacă sunt hemoroizi,
- Apare febră (≥38C°) şi slăbiciuni care nu-i permit femeii să coboare din pat,
- Apar dureri în regiunea glandelor mamare,
- Apar semne de inflamaţie a sânilor: sînii sunt umflaţi, roşii sau dureroşi, iar areola inflamată,
- Dacă are convulsii;
- Dacă respiră frecvent sau dificil;
- Dacă are dureri în regiunea perineului sau scurgeri de puroi din plaga de după cezariană.
Serviciile postpartum trebie să se bazeze pe necesităţile şi sarcinile de îngrijire descrise mai sus, să
conţină toate elementele esenţiale necesare pentru sănătatea mamei şi a copilului nou-născut, şi trebuie
realizate într-un mod integrat. Îngrijirea profesională şi identificarea timpurie a problemelor ar putea
reduce incidenţa deceselor şi dizabilităţilor, împreună cu accesul la servicii funcţionale de referinţă şi
transfuzie a sîngelui şi a capacităţii chirurgicale efective.
În ceea ce priveşte planificarea vizitelor postnatale, contactul cu sistemul medical sau a medicului
este un moment crucial în identificarea complicaţiilor şi asigurarea necesităţilor. După externarea din
maternitate prima vizită trebuie efectuată în primele 3 zile pentru a identifica starea atât a lăuzei cât şi a
nou-născutului.
Tabelul de mai jos prezintă un sumar al liniilor lărgite de îngrijire care pot fi oferite la fiecare
moment de contact în timpul puerperium. Mai important decât un program rigid de vizite imposibile este
posibilitatea ca femeia să aibă acces la serviciile medicului atunci când ea are nevoie.
Există necestitatea de a furniza o infrastructură solidă pentru oferirea serviciilor comprehensive,
cultural senzitive şi care să răspundă necesităţilor femeilor de îngrijire a copilului şi a familiei.
Elementele acestei infrasctructuri includ dezvoltarea politicii, a serviciilor de îngrijire, training-uri şi
problemele referitoare la resurse umane, protecţia sănătăţii, promovare şi cercetare.
Tabelul 1
Elemente cheie ale îngrijirii postpartum
Zilnic pe parcursul zilelor Primele 3 zile după 6 săptămîni 6 luni
aflate în maternitate externare
Copilul: alimentaţie greutate/alimentare dezvoltare
- respiraţie infecţie imunizare înţărcarea
- căldură teste de rutină
- alimentaţie
- inima
- imunizare
Mama:
- pierdere de sînge îgrijirea sînilor restabilirea sănătate generală
- durere temperatura/infecţie anemia contracepţia
- TA lohiile contracepţia morbiditatea continuă
- sfaturi/ dispoziţia
- semne de alarmare
Controlul postnatal
Controlul postnatal de rutină este un control al stării generale la aproximativ 6 săptămâni după
naştere. Controlul poate fi efectuat de medicul de familie, de medicul obstetrician-ginecolog sau de
asistenta medicului de familie în perinatologie. Se face un control general şi un control în valve, pentru a
vedea dacă uterul a revenit la normal.
113
Evidenţele indică că vaccinarea antirubeolică în perioada postpartum precoce pentru femeile
seronegative este sigură şi efectivă. Oportunitatea pentru imunizare nu trebuie neglijată (I, A).
Sfaturi femeilor
Alimentaţia în perioada post-partum. Aprovizionarea femeilor însărcinate cu proteine şi energie,
în special în timpul celui de al treilea trimestru, şi a femeilor care alăptează, în cazul dacă ele suferă de
malnutriţie. Femeile care alăptează au nevoie de un surplus de energie de 10%-20% faţă de cele care nu
alăpteză, în funcţie de ce activitate fizică o au. E foarte importantă asigurarea necesităţilor nutriţionale
ale acestor femei pentru menţinerea lactaţiei.
Se va recomanda în alimentaţie utilizarea: produselor proaspete, carne, peşte, terciuri, lactate,
legume, se vor da sfaturi femeii că ia poate consuma orice aliment. Se va discuta cu membrii familiei
despre alimentaţia raţională a mamei şi abţinerea de la effort fizic.
Principiile modului sănătos de viaţă în perioada alăptării sunt următoarele:
- Evitarea utilizării alcoolului, deoarece acesta pătrunde în lapte
- Fumatul diminuează producerea laptelui şi conţinutul de Vit. C în lapte, de aceea niciodată
nu se va fuma în odaia copilului
- Evitarea cafelei, ceaiului şi colei în cantităţi mari, deoarece cofeina din băuturile menţionate
cauzează o excitabilitate crescută la copil şi un somn superficial
- Contactul cu persoane ce suferă de boli infecţioase.
De obicei după naştere femeile slăbesc fără mare efort (în circa 6-8 săptămîni), dacă în timpul
sarcinii au avut o alimentaţie echilibrată şi sănătoasă. Pentru recăpătarea mai rapidă a siluetei pot fi
reluate aceleaşi exerciţiile fizice din perioada de sarcină.
Tuturor lăuzelor li se va recomanda mobilizarea precoce, în primele 12 ore după naştere.
Lăuza va coborî din pat din prima zi, uneori ciar din sala de naştere cu începerea gimnasticii
corespunzător stării lăuzei.
Ijiena prevede ijiena mâinilor, sânilor şi perineului. Scutele se vor schimba la fiecare 4-6 ore la
necesitate şi mai frecvent.
Tualeta vulvo-perineală se va efectua zilnic.
Durerile din zona perineului sunt destul de frecvente în postpartum. Febra şi amplificarea durerii
pot fi semne ale infecţiei. În aşa caz suturile se scot şi plaga se prelucrează. Îngrijirea şi reducerea
durerilor perineale constă din examinarea regulată a perineului şi vulvei, administrarea de paracetamol,
băi calde. Pentru prevenirea acestor dureri OMS recomandă utilizarea cu restricţii a episiotomiei.
În caz de complicaţii în perioada de lăuzie de origine emoragică, tromb-embolică şi infecţioasă
pacientele vor necesita spitalizare şi tratament în secţiile centrelor perinatale de nivelul II.
Revenirea menstruaţiei. Menstruaţia poate să revină în a patra săptămînă după naştere. Dacă
femeia alăptează ciclul poate începe după înţărcarea copilului.
Reluarea activităţii sexuale. Consiliaţi femeia să reia relaţiile intime numai după ce se cicatrizează
toate leziunile vaginale şi, eventual, urmările operaţiei prin cezariană. În general, revenirea femeii la o
stare fizică normală are loc în 6 – 7 săptămîni. La început femeile pot avea o dorinţă sexuală scăzută
cauzată de tensiunile psihice şi emoţionale prin care au trecut, disconfortul fizic, şi grija permanentă
pentru nou-născut.
Contracepţia postpartum
Este necesară informarea femeilor însărcinate şi a celor în perioada postpartum despre toate
posibilităţile de contracepţie în perioada postpartum. Combinarea discuţiei despre alimentarea la san cu
discuţia despre amenoreia lactaţională(AL) şi alte metode de contracepţie este considerată o practică
eficientă (Winikoff, Mensch, 1991). Punerea accentului pe metodele non-hormonale (AL, metoda de
barieră şi DIU) care sunt opţiunile cele mai potrivite pentru mama care alăptează.
Amenoreia de lactaţie este o metodă eficientă dacă se respectă următoarele condiţii(II, B28,29):
• Alimentarea la san este completă: copilul e alăptat la cerere, zi şi noapte, intervalul între alăptari
nu depăşeşte 6 ore. Alăptarile fiind rărite, creşte probablilitatea apariţiei ovulaţiei.
• Dacă după 8 săpt ai lăuziei menstruaţia se reîntoarce, femeia e sfătuită să complementeze
metoda cu alte metode, revenirea menstruaţiei fiind un semn al reîtoarcerii complete a ferilităţii.
• După 6 luni, chiar şi în condiţiile alăptării complete la san, şansa sarcinii de a surveni devine
mai mare şi femeia e sfătuită să complementeze metoda cu alte metode de contracepţie.
Iniţierea metodelor bazate pe progestogen numai după 6 săptămîni postpartum la femeile care
alăptează, dacă este alegerea femeii. Studiile au demonstrat că utilizarea metodelor bazate pe
progestageni după 6 săpt. de lăuzie nu influenţează alăptarea, dezvoltarea şi sănătatea copilului.
Cadrele medicale vor oferi consiliere împotriva utilizării contraceptivelor orale combinate pentru
femeile care alăptează în timpul primelor 6 luni, sau pînă la înţărcare. Studiile au demonstrat că utilizarea
COC e asociată cu descreşterea lactaţiei şi diminuarea alimentaţiei la sân.
Se va recomanda introducerea DIU fie postpartum imediat (<2 zile) sau peste 4-6 săptămîni, dacă
aceasta este metoda aleasă.
Steriletul cu Levonorgestrel are cea mai mare eficacitate, dar poate fi întrodus la a 4-6 săpt. după
naştere (OMS, 1994). DIU poate fi întrodus şi în intervalul de 48 după naştere, dar aceasta se asociază
cu un risc mai mare al expulsiei.
Realizarea sterilizării chirurgicale în perioada postpartum (la femei şi bărbaţi) este o opţiune
medicală convenabilă, dacă este alegerea informată şi benevolă a femeii/cuplului.
Aceasta trebuie efectuată numai după o consiliere minuţioasă şi apar cand cuplul este absolut
sigur.
115
ÎNGRIJIRI ÎN UNELE STĂRI ŞI SITUAŢII SPECIALE COMPLICATE ÎN SARCINĂ/NAŞTERE
Îngrijirilea femeilor după operaţie cezariană – se va oferi posibilitate mamei să alăpteze copilul în sala
de operaţie şi/sau în sala postoperatorie după o anestezie peridurală. Se va încuraja tatăl/partenerul să ţină
copilul, să-l însoţească spre salonul post-partum şi să stea cu sugarul pînă va fi posibilă aflarea împreună cu
mama. Se evalua starea fiecărei mame individual pentru a o reuni cu familia cît de curînd posibil. Evaluaţi
starea copilului individual pentru a evita aflarea neargumentată a lui în incubator, oricînd este posibil.
Mama/familia va fi instruită în îngrijirea şi alimentarea copilului, se va oferi ajutor suplimentar privind
alăptarea, în special în primele cîteva zile. Dacă nou-născutul este internat în secţia de reanimare şi terapie
intensivă, mama şi tatăl trebuie să aibă acces la el oricînd este posibil. De obicei femeile după operaţie
cezariană nu au disconfort şi dureri în reg. perineului, dar în locul inciziei. La necesitate se vor administra
analgezice. Se va explica femeii şi familiei cum decurge perioada de recuperare, informa despre importanţa
repausului, lichidelor şi a regimului alimentar adecvat pentru recuperare. Este recomandată cât mai devreme
alimentarea, consumul de lichide şi mişcarea ei.
Asistenţa în caz de situaţii particulare (pierdere şi durere), copii adânci prematuri, cu anomalii
congenitale
Vor fi oferite servicii interdisciplinare familiilor care au suferit o pierdere cu implicarea consilierilor,
asistenţilor sociali, asistentelor medicale (din spital sau comunitate), moaşelor, medicilor, psihologilor şi al
părinţilor ce au suferit pierderi asemănătoare. Dacă este necesar, pot fi implicaţi şi alţii, ca, de exemplu,
reprezentanţii serviciilor funerare, reprezentanţii unităţilor de medici legişti. Se vor respecta drepturile
Părintelui; se va ţine cont de faptul că nu este indicat ca mama care a pierdut copilul să se afle în acelaşi salon
cu o altă mamă cu copil; se va oferi părinţilor informaţii în ceea ce priveşte incinerarea, înmormîntarea sau alte
opţiuni funerare, de asemenea în ceea ce priveşte autopsia şi documentele legale necesare. Li se va oferi
asistenţă pentru a lua decizii şi pentru a completa documentele necesare. Consideraţi necesităţile speciale
pentru părinţii copiilor născuţi prematur sau cu o anomalie congenitală şi ai copiilor care au suferit complicaţii
116
la naştere. Oferiţi informaţii explicite despre starea copilului. Întârcîndu-se acasă mamei i se va acorda ajutor
de câte ori are nevoie.
Hemoragia post-partum
Hemoragia post-partum (HPP) reprezintă o pierdere de sânge de 500 ml sau mai mult în naşterea
vaginală şi 1000 ml sau mai mult din tractul genital, după naşterea copilului. HPP în perioada de lăuzie se
întâlneşte la 5-15% femei3,4,5,6. Anual 150 000 de femei decedează din această cauză şi aproximativ nouă
din zece decesuri au loc în decurs a patru ore după naştere. Femeia anemică, de obicei, este mai puţin
capabilă să suporte pierderile de singe decît o femeie bine alimentată. În timpul primelor ore după naştere,
medicul trebuie să se asigure că uterul este bine contractat şi că nu au loc pierderi masive de sânge.
Hemoragia post-partum se clasează pe primul loc în mortalitatea maternă în ţările în curs de
dezvoltare [Kwast 1991, Li è al 1996], 88% din ele au loc în primele 4 ore după naştere [Kane è al 1992],
.
Hemoragia este consecinţa frecventă a următoarelor stări: rezidurilor placentare, hematometrei,
rupturilor căilor moi de naştere nedepistate în maternitate, endomiometritei erozive. Sângerarea din vagin
poate fi sub formă de get sau în formă de porţii de sânge cu cheaguri ce se repetă. Dereglările stării
generale se manifestă prin: slăbiciuni, vertijuri, oboseală nemotivată, palpitaţii cardiace.
În caz de hemoragie se determină cauza hemoragiei şi concomitent se întreprind măsuri de
resuscitare. Aprecierea cauzei hemoragiei: examenul complet al uterului şi căilor de naştere. Concomitent
se instalează acces i/v magistral. Se administrează O2 prin mască şi se monitorizează funcţiile vitale (TA,
puls, FR, saturaţia O2 şi diureza). La necesitate se poate instala cateter urinar şi aprecia saturaţia.
Concomitent se determină hematocritul, Hb şi eritrocitele, timpul de coagulare, se apreciază grupa şi Rh-
factorul. Managementul de mai departe a hemoragiei conform protocolului naţional şi măsurile sunt
îndreptate în dependenţă de etiologie. Dacă femeia se află la nivelul I sau II şi starea permite
transportarea ei, ea va fi transportat la un nivel superior (III, C25).
Hipertensiune diastolică/Eclampsia
Eclampsia este cea de a treia cauză importantă a mortalităţii materne în lume.
Dereglările hipertensive în sarcină încep de la 20 s.g. şi se finalizează cu naşterea. În ţările în curs
de dezvoltare se întâlneşte la 1 la 100-1700 naşteri[Crowther 1985].
117
Sunt descrise cazuri de eclampsie şi în perioada post-partum îndesosebi în primele 3 zile după
naştere. Simptomele clinice: vertije, cefalee, dereglări ale vederii, dureri în regiunea epigastrală,
convulsii. Cea mai gravă complicaţie este hemoragia intracerebrală.
În aceste cazuri trebuie colectată anamneza despre prezenţa preeclampsiei/eclampsiei în sarcină,
naştere sau imediat după naştere. La măsurarea TA pot fi contratate următoarele stări: a) TA diastolică
≥120 mmHg (hipertensiune severă) – medicul de familie va administra un antihipertensiv adecvat şi va
referi lăuza în spital; b) TA diastolică ≥90 mmHg în două măsurări (hipertensiune moderată) – medicul va
reevalua femeia peste o săptămână, dacă hipertensiunea persistă va referi femeia în spital şi c) TA
diastolică <90 mmHg în două măsurări (tensiune normală) – nici un tratament adiţional nu este necesar.
Femeia ce suferă de eclampsie sau preeclampsie trebuie să rămînă spitalizată primele zile post-
partum. Tratamentul de elecţie este magnesium sulfat. (Pentru managamentul eclampsiei vezi protocolul
hipertensiunii induse de sarcină). Managementul eclampsiei începe cu măsuri de resuscitare şi conform
protocolului naţional cu administrarea sulfatului de magneziu. Mama va fi supravegheată şi
monitorizată pe parcurs în secţia de reanimare(I,A30).
Dacă femeia se află la nivelul I sau II şi permite transportarea ei, va fi transportată la un nivel
superior.
Infectia post-partum
Febra. Febra mai frecvent poate fi asociată cu dureri în regiunea glandelor mamare, şi a semnelor
de inflamaţie a sânilor, care sunt primele semne a mastitei puerperale sau cu dureri în regiunea inferioară
a abdomenului şi lohii de culoare şi/sau miros neobişnuit fiind semne a endomiometritei puerperale.
Infectia uterină este una din cauzele principale în structura morbidităţii şi mortalităţii materne,
cu o frecvenţă de 1-5% în naşterile vaginale şi până la 7% în cele finisate prin operaţie cezariană.
Factori predispozanţi: MTS, RPPA, perioada alichidiană îndelungată, chorioamnionită, naştere
instrumentală, operaţie cezariană.
Câteva studii clinice randomizate au dovedit că administrarea ampicilinei sau a
cefalosporinelor de generaţia a III-a cu scop profilactic reduce riscul endometritei post-partum(I,
A26,27).
Agenţii ce provoacă mai frecvent infecţiei post-partum: E. Coli, streptococi, microorganisme
anaerobe, Chlamidia trachomatis, ş.a[Gibbs, 1980].
Tablou clinic: febră >380C (semn clinic de bază), eliminări purulente cu miros fetid, stare
septică, dureri în abdomen, reţinere în involuţia uterului (<2 cm în zi în primele 8 zile după naştere),
endometrită, peritonită, sepsis. Conduită: management conform protocolului naţional:
antibioticoterapie (i/v, i/m), administrarea i/v de lichide şi referirea femeii la un nivel superior la
necesitate.
Mastita – fiind definită ca inflamaţia glandei mamare, cu o incidenţă de 1-5%, lactostază,
traumatismul mamelonului şi areolei cu penetrarea agenţilor infecţioşi sunt factorii predispozanţi, agenţii
mai frecvenţi ce provoacă sunt: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus
viridans şi E.Coli. Tablou clinic: febră, mialgii, eritem, la examen local: dureri,eritem şi edem. Conduită:
antibioticoterapie, analgetice.
118
Infecţia tractului urinar – cu o incidenţă de 2-4%, factori predispozanţi: operaţie cezariană,
naştere instrumentală(forceps, vacuum-extracţie),tocoliză, travaliu Indus, preeclampsie, eclampsie,
anestezie epidurală; tabloul clinic - se manifestă prin febră ≥38°C, durere/arsuri în timpul urinării, disurie,
hematurie, dureri în reg. suprapubiană. Este recomandat: analiza urinei, urocultura. Acestor lăuze se
recomandă de administrat un antibiotic adecvat IM/IV şi de referit la spital.
119
Bibliografie:
1. Ghidul: WHO/RHT/MSM/98.3 Postpartum Care of the Mother and Newborn, Report of a
Technical Working Group World Health Organization. Improving access to quality care in
family planning. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive
methods. Geneva, World Health Organization 1996c (WHO/FRH/FPP/96.9)
2. World Health Organization. Appropriate technology following birth. Lancet 1986; ii: 1387-
1388.
3. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC,Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and
the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1962;84(10):1271-82.
4. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with
vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
5. Nordström L, Fogelstam K, Fridman G, Larsson A, Rydhstroem H. Routine
oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:781-6.
6. Howard WF, McFadden PR,Keettel WC. Oxytocic drugs in the fourth
stage of labour. JAMA 1964;189:411-3.
7. World Health Organization. Task force on oral contraceptives. Effects of hormonal
contraceptives on breast milk composition and infant growth. Studies in Family Planning 1988;
19: 361-369.
8. World Health Organization/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the
special role of maternity services. Geneva, WHO 1989.
9. World Health Organization. The prevention and management of postpartum haemorrhage.
Geneva,WHO 1990.
10. World Health Organization. Breast-feeding. The technical basis and recommendations for
action. Geneva, WHO 1993 (WHO/NUT/MCH/93.1).
11. World Health Organization Task force for epidemiological research on reproductive health.
Progestogen-only contraceptives during lactation: I. Infant growth. Contraception 1994a; 50: 35-
53.
12. World Health Organization. Task force for epidemiological research on reproductive health.
Progestogen-only contraceptives during lactation: II. Infant development. Contraception 1994b;
50: 55-68.
13. World Health Organization. Contraceptive mix. Guidelines for policy and service delivery.
Geneva, World Health Organization 1994c.
14. World Health Organization. Mother-baby package: implementing safe motherhood in countries.
WHO, Geneva 1994d (WHO/FHE/MSM/94.11).
15. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes. A WHO
collaborative study. Bulletin of the World Health Organization 1995a; Suppl 7: 1-98.
16. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO
Technical Report Series 854. Geneva, World Health Organization 1995b.
17. World Health Organization. Global programme on AIDS. Preventing HIV transmission in
health facilities. Geneva, World Health Organization 1995c,WHO/GPA/TCO/HCS/95.16).
18. World Health Organization. The prevention and management of puerperal infections. Geneva,
WHO 1995d (WHO/FHE/MSM/95.4)
19. World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. Geneva, WHO 1996a
(WHO/FRH/MSM/96.24)
20. World Health Organization. Essential newborn care. Report of a Technical Working Group
(Trieste 25-29 April 1994). Geneva WHO 1996b (WHO/FRH/MSM/96.13)
21. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical
eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Geneva, World
Health Organization 1996c (WHO/FRH/FPP/96.9)
22. Alamia V Jr, Meyer BA: Peripartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am 1999 Jun;
26(2): 385-98
120
23. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN: Perinatal depression: a systematic review of prevalence and
incidence. Obstet Gynecol 2005 Nov; 106(5 Pt 1): 1071-83[Medline].
24. An Approach to the Postpartum Office Visit. Am Fam Physician 2005;72:2491-6, 2497-8.
25. Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage.
Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002867.
26. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2002;(3):CD000933.
27. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 1999;(1):CD001136.
28. Kennedy KI, Visness CM. Contraceptive efficacy of lactational amenorrhoea. Lancet
1992;339:227-30.
29. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility.
The World Health Organization multinational study of breast-feeding and lactational amenorrhea.
III. Pregnancy during breast-feeding. Fertil Steril 1999;72:431-40.
30. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford:
Oxford University Press, 1989 pp. 1341-1344
31. Caesarean section. Clinical Guideline 13, April 2004.
121
CAPITOLUL 7. ACORDAREA ASISTENЮEI MEDICALE REGIONALIZATE NOU-
NГSCUЮILOR
Conform ordinului nr. 327 “Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune оn asistenюa
perinatalг єi perfecюionarea mгsurilor antiepidemice єi de control al infecюiilor nosocomiale оn
Maternitгюile Prietenoase Familiei” оn maternitгюile republicii existг douг tipuri de saloane de оngrijire
a mamei єi copilului:
- Оn salonul tip TNR (travaliu – naєtere – recuperare) femeia cu copilul trebuie sг intre оn
travaliu, sг nascг єi sг petreacг cel puюin primele 2 ore dupг naєtere cu transferarea ulterioarг
оn salonul „mamг – nou-nгscut”.
- Acolo unde existг posibilitгюi, trebuie asigurate condiюii de tip TNRP (travaliu –
naєtere – recuperare – post-partum). Dacг mama єi copilul sоnt sгnгtoєi, ei stau
sau оn salonul de tip TNRP dupг naєtere pe tot parcursul (4-5 zile) єi apoi pleacг
acasг,. Dacг este necesarг o intervenюie cezarianг, femeia din sala de operaюii este
transferatг оntr-o unitate de tip TNRP/TNR.
Caracteristica mai detaliatг a saloanelor tip TNR єi tip TNRP este prezentatг оn Capilulul 5.
Оn conformitate cu acest ordin, se recomandг a organiza:
• la nivelul I – 1 salon TNR єi 2 saloane TNRP.
• la nivelul II – 2 saloane TNR єi 4 saloane TNRP.
• la nivelul III – 4 saloane TNR єi 6-8 saloane TNRP.
Оngrijirile nou-nгscuюilor, ca єi cele ale gravidelor, parturientelor єi lгuzelor, vor respecta principiul de
regionalizare єi referire a cazurilor de risc neonatal la un nivel mai superior de acordare a asistenюei
medicale perinatale.
NIVELUL I
La nivelul I-a serviciul neonatal e prezentat de saloanele de lгuzie “mamг-nou-nгscut”.
Respectвnd principiul de regionalizare a asistenюei medicale perinatale, la nivelul I se aflг nou-nгscuюii
la termen (38-42 sгptгmвni), nгscuюi din sarcinг fiziologicг, cu greutatea corpului de peste 2,5 kg, fгrг
probleme de sгnгtate. Nou-nгscuюii, extraєi prin operaюie cezarianг, efectuatг de urgenюг la nivelul I, de
asemeni, reprezintг potenюialii pacienюi ai acestui nivel de оngrijiri neonatale.
Reieєind din conceptul cг sarcina єi naєterea sunt stгri fiziologice, юinem sг amintim cг nou-nгscutul
sгnгtos nu este un pacient, care ar trebui sг se afle separat de mamг sa. Afinitatea cuplului “mamг-
prunc” trebuie menюinutг єi dupг naєterea copilului, promovвnd rooming-ul sau aflarea оn comun a
mamei єi copilului sгu. Luоnd оn consideraюie cг majoritatea maternitгюilor raionale actualmente sunt
“Maternitate Prietenoasг Familiei”, se va recomanda insistent aplicarea precoce a nou-nгscutului la
sвnul mamei (primele 30 min- 1 orг) єi alimentaюia naturalг exclusivг pвnг la vвrsta de 6 luni de
viaюг, conform recomandгrilor OMS/UNICEF.
122
Оngrijirile nou-nгscuюilor se efectueazг оn saloanele de lгuzie “mamг-copil” ale secюiei obstetricг din
cadrul Centrului Perinatal al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I.
Asistenюa medicalг este asiguratг de medicul pediatru-neonatolog єi asistentele medicale pentru nou-
nгscuюi (vezi anexa 1).
Оn caz de apariюie a urmгtoarelor probleme оn perioada neonatalг precoce:
infecюie intrauterinг suspectatг;
dereglгri neurologice de o gravitate medie datorate asfixiei, hipoxiei;
hiperbilirubinemia a nou-nгscutului cu indicele Bi de peste 170 mcmol/l оn 1 zi de viaюг;
dereglгri metabolice, оn special, la nou-nгscuюii cu greutate micг la naєtere, postasfixie etc.;
vicii congenitale,
Echipa de transportare a nou-nгscuюilor din cadrul AVIA-SAN va efectua transportarea la sine a nou-
nгscutului оn secюia reanimare, terapie intensivг єi оngrijire continuг a nou-nгscuюilor єi prematurilor la
nivelul II de acordare a asistenюei perinatale. Este preferabilг transportarea оn comun a nou-nгscutului cu
mama lui. Nou-nгscuюii cu patologie gravг sunt referiюi оn secюia de reanimare la etapa a II-a a
Centrului Perinatologic de nivel III.
Monitoringul viciilor congenitale la acest nivel va consta оn informarea secюiei geneticг medicalг a
Centrului Naюional de Sгnгtate a Reproducerii єi Geneticг Medicalг despre toate cazurile depistate.
NIVELUL II
Serviciul neonatal la nivelul II e constituit din secюia reanimare єi terapie intensivг єi оngrijire
continuг a nou-nгscuюilor єi prematurilor єi saloanele de lгuzie “mamг-copil”a Centrului Perinatal de
nivelul II a spitalului raional.
Nou-nгscuюii sгnгtoєi, proveniюi din sarcinг єi naєtere fiziologicг, оn perioada neonatalг precoce se vor
afla оmpreunг cu mamele lor оn saloanele “mamг-copil” ale secюiei obstetricг din Centrul
Perinatologic de nivel II.
Secюia reanimare, terapie intensivг єi оngrijire a nou-nгscuюilor єi prematurilor a Centrului
Perinatologic nivel II din cadrul Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul II supravegheazг,
оngrijeєte єi trateazг nou-nгscuюii proveniюi din sarcinг cu risc sporit, transferaюi de la nivelul I єi de la
nivel local.
Ajutorul medical cоt єi supravegherea continuг la nivelul respectiv al оngrijirilor perinatale vor fi
acordate urmгtoarelor categorii de nou-nгscuюi:
cu termenele de gestaюie 32-37 de sгptгmвni;
cu greutatea la naєtere оntre 2000 – 2500 g;
nгscuюi la termenul de gestaюie de peste 42 de sгptгmвni;
ale mamelor cu deces fetal, ante- sau neonatal etc. Оn antecedente;
cu Rh sau ABO incompatibilitate, ce necesitг tratament conservativ;
ale mamelor cu infecюie intrauterinг suspectatг/diagnosticatг (polihidroamnios, rupere prematurг a
pungii fetale etc.);
ale mamelor cu anemii severe de gradul II-III;
ale mamelor cu gestoze de grad mediu;
nou-nгscuюi din duplex;
nou-nгscuюi оn prezentare pelvinг;
nou-nгscuюi de primipare vвrstnice (peste 35 ani);
cu dereglгri metabolice єi ionice nepronunюate;
cu leziuni ale SNC, evoluюie medie, gravг;
SDR, evoluюie uєoarг, medie, gravг;
vicii cardiace compensate;
retard al creєterii intrauterine a fгtului (25 – 10 percentile);
hipoxie, asfixie la naєtere, evoluюie medie єi gravг ;
123
maladie geneticг la nou-nгscut оn antecedente;
extraєi prin cezarianг planicг;
ale mamelor cu alte patologii severe.
Nou-nгscuюii cu patologii grave єi prematurii cu greutate < 1500 g, vor fi transportaюi de echipa din
cadrul AVIA-SAN оn secюia de reanimareєi terapie intensivг (etapa a II) a Centrului perinatologic de
nivelul III.
NIVELUL III
Nivelul III al оngrijirilor neonatale este constituit din secюia reanimare єi terapie intensivг a nou-
nгscuюilor a maternitгюii єi secюiile de оngrijire continuг a nou-nгscuюilor din cadrul IMSP
ICЄOSMC al Centrului Perinatologic Republican.
Nou-nгscuюii mamele cгrora fac parte din grupul de risc major beneficiazг de asistenюг medicalг de
urgenюг оn secюia reanimare єi terapie intensivг a nou-nгscuюilor din maternitatea IMSP ICЄOSMC.
Gravidele din grupul de risc major vor fi transferate din raioanele republicii єi spitalizate din timp, pentru
ca оndatг dupг naєtere copilului sг i se acorde ajutor medical calificat єi complex.
Unii din aceєti nou-nгscuюi, precum єi cei nгscuюi оn raioanele republicii, care necesitг supraveghere єi
оngrijire de lungг duratг, vor fi transferaюi оn secюiile оngrijirea continuг a nou-nгscuюilor din cadrul
Centrului Perinalogic de nivelul III (din cadrul IMSP ICЄOSMєiC).
Centrul perinatologic de nivel III dispune de cinci secюii specializate оn оngrijirile continue a nou-
nгscuюilor єi anume:
secюia оngrijire єi terapie intensivг a prematurului cu greutatea de 500-1499 g;
secюia оngrijirea prematurilor cu greutatea de 1500 g єi mai mult;
secюia patologia nou-nгscuюilor;
secюia neurologie a nou-nгscuюilor;
secюia de corecюie chirurgicalг a viciiilor la nou-nгscuюi.
La nivelul III al asistenюei medicale perinatale regionalizate li se acordг asistenюг medicalг urmгtoarelor
categorii de nou-nгscuюi:
124
• cu infecюii intrauterine grave, inclusiv septicemie;
• cu traumatisme obstetricale єi оn naєtere;
• cu leziuni grave ale SNC, datorate hipoxiei/asfixiei severe;
• cu insuficienюг respiratorie gravг (schimb insuficient de gaze, cu necesitate de ventilaюie
artificialг de lungг duratг, cu hipertensiune pulmonarг persistentг);
• cu apnee єi/sau bradicardie severe recurente;
• cu dereglгri metabolice grave;
• cu alimentaюie parenteralг completг;
• aflaюi оn regim de ventilaюie pulmonarг dirijatг;
• cu dereglгri hematologice severe (trombocitopenie, dereglгri hemolitice severe), inclusiv cele ce
necesitг efectuarea exanguinotrasfuziei;
• cu malformaюii congenitale care necesitг corecюie chirurgicalг, оndatг ce a fost confirmat
diagnosticul;
• cu malformaюii congenitale cardiace simptomatice.
• alte stгri critice ce necesitг terapie intensivг sau complexг (hemoragii intracraniene etc.);
Оn secюiile оngrijirea continuг a nou-nгscuюilor, enumerate mai sus, vor fi оngrijiюi nou-nгscuюii
prematuri єi cei cu patologie specificг оn perioada neonatalг, atвt nгscuюi оn IMSP ICЄOSMC, cвt єi
transportaюi din raioanele republicii.
Echipa de transportare de la AVIA-SAN a nou-nгscuюilor prematuri cu greutatea de 1500 g, a
prematurilor cu greutatea de pвnг la 2000 g оn stare gravг, dar transportabili, care necesitг terapie
оndelungatг (оngrijiri de lungг duratг) va transfera aceєti nou-nгscuюi оn secюia reanimaюie єi terapie
intensivг (etapa II). Оn primele 24 ore de viaюг nou-nгscuюii оn stare gravг vor fi transportaюi оn
secюia reanimare єi terapie intensivг a nou-nгscuюilor din maternitate. Copiii cu vicii congenitale care
necesitг corecюie chirurgicalг vor fi transportaюi оn secюiile chirurgie neonatalг, iar dupг 24 ore
de viaюг - оn secюia terapie intensivг a nou-nгscuюilor de la etapa II de оngrijire.
12. Se va evitata perturbarea relaюiei dintre pгrinte єi copil оn cele cоteva ore cruciale de dupг
naєtere; оntre timp, este оncurajat contactul direct fizic dintre copil, mamг єi tatг. Examinaюi
copiii оn prezenюa mamei.
13. Echipa de asistenюг medicalг оn post-partum va instrui mama оn examinarea єi оngrijirea
copilului, precum єi sг ofere susюinere emoюionalг pozitivг, dоndu-i оndrumгri, fгcоndu-i
sugestii єi acordоndu-i ajutor оn caz de necesitate.
14. Membrilor familiei li se va permite sг stea cu mama єi copilul cоt doresc.
15. Educaюia mamei (єi membrii familiei) оn aspectele alгptгrii, igienei personale єi оngrijirii
copilului;
16. Examinaюi copilul оnainte de externare оn prezenюa mamei єi, de dorit, єi a tatгlui.
17. Externarea copilului cu greutate micг la naєtere оn dependenюг de un єir de criterii.
18. Informarea pгrinюilor cоnd trebuie sг solicite ajutor imediat оn ceea ce priveєte alгptarea.
19. Efectuarea procedurilor specifice profilactice sau de screening prevгzute de Ghidul C.
20. Durata spitalizгrii post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de
maternitгюi єi instituюiile medicale comunitare.
Oferirea, оnainte de externare, femeiii (familiei) informaюii scrise referitoare la: serviciile comunitare,
semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea pгrinюilor оn ceea ce priveєte alгptarea, semnele
pentru solicitarea ajutorului imediat din partea pгrinюilor
125
ОNGRIJIREA ESENЮIALГ A NOU-NГSCUTULUI SГNГTOS ОN MATERNITATE
Definiюie. Nou-nгscutul sгnгtos este un copil nгscut la termenul de gestaюie 37-42 sгptгmоni; cu
scorul Apgar ≥7 puncte оn primul minut de viaюг єi nu a necesitat resuscitare; cu greutatea la naєtere оn
limitele 2500-4000 g, care оn timpul examinгrii aratг sгnгtos, fгrг anomalii de dezvoltare congenitale ori
alte semne patologice єi la care este prezent reflexul de sugere.
Nou-nгscutul sгnгtos are un risc foarte jos de declanєare a stгrilor patologice оn perioada neonatalг
єi are nevoie numai оn оngrijiri esenюiale. Aproximativ 80% de nou-nгscuюi sunt sгnгtoєi.
126
Verigile ”lanюului cald” sunt urmгtoarele: a) uscarea imediatг a nou-nгscutului; b) оnfгєarea
copilului єi оnmвnarea lui cвt mai rapidг mamei cu poziюionarea lui ulterioarг pe abdomenul ei оn
contact ,,piele la piele,,; c) оmbrгcarea pe capul copilului unei cгciuliюe calde; d) acoperirea mamei єi a
copilului cu un cearєaf sau pгturг; e) оn caz de necesitate, asigurarea unui transport cald єi neprimejdios;
i) instruirea intregului personal implicat оn procesul de naєtere єi de оngrijire ulterioarг a copilului; j)
asigurarea unei sгli de naєtere curate, calde, uscate.
Dacг acestea nu pot fi оntreprinse, este acceptabil sг se usuce copilul єi sг se оnfaєe, plasвndu-l cвt
mai aproape de mamг. Realizarea cu succes a acestei tehnologii necesitг un salon cald оn care
temperatura este nu mai joasă de 25ºC. Este greu să se încălzească copilul care este deja hipoterm -
înfăєarea lui ar оnsemna doar pгstrarea lui la temperatura joasг, la care a ajuns.
Implementarea lanюului cald: a) reduce riscul hipotermiei єi riscul infecюiilor оncruciєate,
nosocomiale, b) amelioreazг dezvoltarea psiho-motorie, c) face somnul mai bun, copilul plвnge mai
puюin єi mai bine sporeєte оn greutate.
!!! Prevenirea єi managementul hipotermiei neonatale are un impact de reducere a mortalitгюii
neonatale precoce (MNP) cu 42% єi a mortalitгюii perinatale cu 43% printre nou-nгscuюii prematuri.
Respectarea curгюeniei la naєtere este un pas important оn reducerea riscului infecюiei pentru
mamг єi copil. Оn afarг de „lanюul cald” pentru profilaxia hipotermiei оn sгlile de naєtere se mai
foloseєte un set de procedee menite sг minimalizeze riscurile infecюioase cu denumirea de „lanю curat”.
Tabelul 1
Existг єase componente principale оn implementarea „lanюului curat” la naєtere єi cinci
dupг naєtere, elaborate єi recomandate de OMS
La naєtere: Dupг naєtere:
1. Mвinile curate ale asistentului (spгlate cu 1. Toюi lucrгtorii medicali trebuie sг spele
sгpun preferabil lichid, iar unghiile scurt mвinile оnainte de a lua copilul
tгiate)
2. Folosirea mгnuєilor de o singurг folosinюг, 2. Alгptarea la sвn a copilului
la utilizarea repetatг a mгnuєilor ele trebuie
prelucrate cu vapori
3. Suprafaюa curatг pentru primirirea naєterilor 3. Menюinerea cordonului curat єi uscat
4. Tгierea cordonului de efectuat cu un 4. Scutecele utilizate pentru оngrijirea nou-
instrument steril (curat) la sfвrєitul pulsaюiei nгscutului trebuie sг fie curate
lui оndatг dupг uscarea copilului єi
amplasarea lui pe burta mamei
5. Cordonul trebuie strвns legat cu un fir de 5. Fundul copilului se va spгla, dupг care
mгtase steril. E de dorit de utilizat seturi оngrijitorul (mama) se vor spгla pe mвini
curate de naєtere, care includ (un sгpun, un
cearєaf pentru naєtere, o lamг єi o ligaturг
pentru cordon)
6. Scutec curat pentru оnfгєarea copilului єi
altul pentru оnvelirea mamei
127
Оn prima etapг pe cordon se aplicг 2 cornюanguri sterile Coher: primul la 10 cm de la inelul
ombilical єi al doilea la 2 cm de la el. Cordonul оntre cornюanguri se prelucreazг cu un dezinfectant (sol.
5% alcoolicг de iod sau Iodonat) єi se secюioneazг. De folosirea alcoolului de 96ºC pentru prelucrarea
cordonului practic s-au dezis din cauza că el întârzie procesele de mumificare a cordonului. La etapa a
doua pe cordon se aplicг ligatura, de obicei, o bandг curatг.
Prelucrarea bontului se face la sfвrєitul primei ore dupг naєtere pentru a nu оntrerupe contactul
„piele la piele” оntre mamг єi copil єi pentru susюinerea alimentaюiei la sвn fгrг forюarea nou-nгscutului
[20].
Оn оngrijirea cordonului existг unele reguli ce юin de spгlarea pe mвini a personalului ce
efectueazг tualeta igienicг a copilului de fiecare datг оnainte de a atinge bontul ombilical; menюinerea
bontului curat єi uscat (I, A); оndoirea scutecului mai jos de bontul cordonului. Antibioticele local se vor
utiliza numai оn cazurile cвnd copilul este izolat de mamг єi existг pericolul infectгrii lui cu
microorganisme intraspitaliceєti.
Pentru оngrijirea cordonului dupг naєterea copilului nu se recomandг: a) aplicarea bandajelor,
fiindcг ele duc la оntвrzierea mumificгrii єi introducerea infecюiei єi b) prelucrarea cu apг oxigenatг
de 3% sau alcool duce la оntвrzierea uscгrii єi cгderii lui.
Оn condiюiile Maternitгюilor prietenoase familiei, atunci cвnd copilul se aflг cu mama оn
permanenюг, folosirea dezinfectanюilor pentru prelucrarea cordonului nu este necesarг. OMS nu
recomandг prelucrarea bontului ombilical cu dezinfectaюi dupг naєtere, dar numai menюinerea lui оn
curгюenie, conform paєilor menюionaюi mai sus. Grupul de lucru naюional recomandг pentru prevenirea
infecюiei utilizarea unuia din urmгtorii dezinfectanюi pentru piele - chlorhexidine 4% ori Iodine tincturг
2%, ori genюian violet (II , B 10).
Sol. 0,25% chlorhexidina, tinctura de iod, soluюia de povidon-iodinг, s-au dovedit оn egalг mгsurг
de efective оn reducerea colonizгrii microbiene a cordonului, a infecюiilor postnatale, reducerea
deceselor neonatale єi deceselor neonatale datorate infecюiei, totuєi folosirea lor trebuie comparatг cu
dezvoltarea potenюialг a rezistenюei antimicrobiene [16].
Un reviu Cochrane a diferitor metode de оngrijire a cordonului ombilical, inclusiv cu
utilizarea substanюelor antimicrobiene, a arгtat cг incidenюa infecюiilor nu a fost influenюatг de
utilizarea antisepticilor. Totuєi colonizarea microbianг a cordonului a fost mai redusг comparativ
cu lipsa utilizгrii antisepticilor. Reviul a conchis cг lipsa utilizгrii antisepticilor este tot atвt de
efectivг ca єi folosirea lor [20].
128
Etapa 9. Proceduri de profilaxie. Efectuarea lor de rutinг оn sala de naєtere оntrerupe
interacюiunea mamei cu copilul єi оntвrzie instalarea alгptгrii (I, A6).
-
Profilaxia hemoragiilor precoce єi tardive cu vitamina K. Оn scop profilactic vitamina
K se administreazг pe douг cгi: a) 1 mg la copiii cu greutatea >1,5 kg (0,5 mg la cei cu
greutatea <1,5 kg) i/m la timp de 6 ore dupг naєtere єi b) 2 mg per os, o dozг оn
prima zi єi a doua dozг оn ziua a cincea de viaюг. Acest procedeu faciliteazг
coagularea normalг a sвngelui pвnг cвnd tractul intestinal al nou-nгscutului produce
bacteriile necesare pentru sinteza vit. K. Profilaxia cu vit. K este o intervenюie
doveditг pentru prevenirea hemoragiilor intraventriculare (HIVE) єi bolii
hemoragice a nou-nгscutului cu debut precoce [12]. Nu existг suficiente dovezi cг
administrarea prenatalг a vit. K femeilor gravide cu naєtere prematurг poate preveni
HIVE la nou-nгscut, dar intervenюia necesitг o investigaюie suplimentarг [3].
- Profilaxie gonoblenoreei. OMS recomandг folosirea unguentului de 1% tetraciclinг sau
eritromicinг de 0,5% (оn caz de suspecюie la infecюie chlamidilinicг) [19, 1], care nu sunt
dгunгtoare, scumpe sau greu de оntrebuinюat. Profilaxia gonoblenoreii se va efectua nu mai
оnainte de 1 orг dupг naєterea copilului, оn timpul aflгrii lui оn contact “piele la piele” cu
mama, pentru a nu оmpedica acest contact [19, 8].
- Vaccinarea copilului оmpotriva tuberculozei єi hepatitei B. Vaccinul HBV se administreazг
tuturor copiilor оn prima zi de viaюг, оndeosebi copiilor nгscuюi de mamele purtгtoare de
HbsAg оn primele 6 ore de viaюг. Programele de vaccinare оmpotriva hepatitei B s-au dovedit
efective nu numai оn prevenirea transmiterii perinatale єi orizontale precoce a virusului
hepatitei B, dar єi оn descreєterea mortalitгюii cauzatг de hepatita fulminantг єi carcinomul
hepatocecular la copiii mai mari [5]. Unica contraindicaюie cгtre vaccinarea BCG este
infectarea simptomaticг HIV, care de obicei niciodatг nu se manifestг оn perioada neonatalг,
deaceea vaccinarea BCG se efectueazг intradermal tuturor copiilor pвnг la externarea lor din
maternitate.
129
O importanюг majorг se acordг оngrijirii pielii. Dupг naєtere copilul nu se scaldг, lгsоnd vernix
cazeoza sг se оmbibe ca mгsurг de protecюie pentru prevenirea infecюiei (IV, C6). Оn primele zile se
va recurge doar la o єtergere uєoarг a tegumentelor murdare cu apг cгlduюг (оntre 37-38°C). Dacг
copilul este murdar de sвnge sau meconiu, se admite ca dupг 6 ore de la naєtere copilul sг fie scгldat,
cu condiюia ca temperatura corpului lui sг fie normalг (I, A6) pentru a minimaliza stresul de frig оn
timpul perioadei tranzitorii [18].
Diureza
Mulюi nou-nгscuюi se urineazг la naєtere. Оn cazurile оn care copilul este alimentat оn mod
natural, consumul de lichide este mai mic, de aceea, оn urmгtoarele 24 – 36 ore se eliminг cantitгюi mici
de urinг. Pe parcursul zilelor urmгtoare urina se eliminг оn volum de 40 – 60 ml/kg dupг alimentare sau
оn cazurile cвnd perineul este iritat de un flux de aer. Оn cazuri rare de patologii sau chiar la copiii
sгnгtoєi se observг anurie sau oligurie оn volum de mai puюin de 3 ml pe orг.
Motorica intestinalг
Оmpreunг cu miєcarea, la majoritatea nou-nгscuюilor оn primele minute dupг naєtere apare єi
defecarea cu meconiu. Peste 2 – 3 zile dupг naєtere, pe parcursul cгrora scaunul este “tranzitoriu”, cвnd
copilul este trecut la alimentare stabilг, scaunul capгtг culoare obiєnuitг. La copiii alimentaюi оn mod
natural, scaunul este de consistenюг moale єi de culoare cafeniu gгlbui, are reacюie acidг, apare ca regulг
130
dupг fiecare alimentare. La copiii alimentaюi artificial, scaunul are reacюie mai puюin acidг, este mai
dens єi de o culoare mai deschisг, apare de 1 –2 ori pe zi.
Externarea se face оn baza a douг seturi de criterii: fiziologice єi legate de protecюia copilului.
Indicii fiziologici Indicatorii protecюiei
Stare clinicг satisfгcгtoare (tegumente, tonus Demonstrarea de cгtre ambii pгrinюi a
muscular, reflexe, reactivitate, respiraюie abilitгюilor de a alimenta, оmbrгca єi оngriji
normalг) sugarul
Procedurile profilactice (vit. K, profilaxia Informaюia despre nou-nгscut (foaie detaєabilг
blenoreei, BCG, HBV) au fost realizate din Carnetul Perinatal) este оndeplinitг corect
Reflex de sugere satisfгcгtor
Starea plгgii ombilicale єi termoreglare adecvatг
Alimentaюie normalг
Lipsa icterului оn primele 24 de ore
Scaun meconial оn limitele a 24 de ore
Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat
din partea pгrinюilor оn ceea ce priveєte din partea pгrinюilor
alгptarea:
Copilul are mai puюin de 2 scaune moi pe zi, оn Copilul suge rгu la sоn SAU nu poate bea
prima lunг
Copilul are urina hipercromг єi/sau udг mai Copilul vomitг sau prezintг regurgitгri repetate,
puюin de douг scutece pe zi оn primele 3 zile, оndeosebi dacг acestea au loc des dupг ce a supt
sau mai puюin de 6 scutece оn a patra - a єasea
zi
Copilul este somnoros єi foarte greu de trezit La copilul cu scaun lichid apare sоnge оn scaun
pentru a fi alimentat єi el bea puюin
Copilul se alimenteazг < 8 ori оn 24 ore Plвnge оn timpul sau оndatг dupг alгptare
Mama are mameloanele inflamate starea cгrora Starea copilului s-a agravat
nu s-a ameliorat cгtre ziua a treia-a patra dupг
naєtere
Mama are o zonг roєie, dureroasг pe sвn La copil se atestг febra >38°C sau hipotermia
asociatг cu febrг, frisoane sau simptoame ale <36°C
131
rгcelii
Copilul are convulsii / este letargic
Copilul transpirг abundent fгrг motive aparente
Devine brusc palid sau vоnгt
Copilul cu tuse оncepe a respira greu єi frecvent
132
hipoglicemiei este alгptarea precoce (fiecare 2-3 ore єi noaptea la cerere) оndeosebi la copiii prematuri
[11].
Iniюierea KMC
• KMC continuг se iniюieazг cвnd starea copilului este stabilг єi el nu necesitг tratament special
• Mama va fi rugatг sг poarte оmbrгcгminte uєoarг, de culoare deschisг, care sг corespundг
temperaturii mediului оn care ea se aflг єi sг permitг acomodarea copilului.
• Verificaюi dacг temperatura camerei este de cel puюin 25˚C.
• Оn timp ce mama юine copilul, descrieюi-i fiecare etapг a KMC, demonstraюi-o, єi apoi permiteюi-i
sг o efectueze de sine stгtгtor.
• Оmbrгca-юi copilul оntr-o cгmaєг оncгlzitг оn prealabil єi descoperitг оn faюг, schimbaюi-i
scutecul, оmbrгcaюi-l оn cгciuliюг єi ciorapi.
• Plasaюi copilul pe pieptul mamei: a) оn poziюie verticalг direct “opus” pielii mamei; b) verificaюi
dacг coapsele єi coatele copilului sunt flexionate оn poziюia de tip “broscuюг” єi capul єi pieptul
copilului sг adere la pielea mamei, capul fiind uєor extins.
133
• Plasaюi copilul pe pieptul mamei sub оmbrгcгmintea ei єi acoperiюi-l cu o plapumг оncгlzitг оn
prealabil. Utilizaюi o porюiune de stofг (de aproximativ 1m2), pliatг diagonal оn douг pгrюi єi fixatг
cu un nod. Verificaюi dacг ea este legatг destul de bine, pentru a preveni glisarea copilului din
suportul mamei, dar nu astfel, оncвt sг оmpiedice respiraюia єi miєcгrile copilului.
• Dupг poziюionarea copilului, permiteюi-i mamei sг rгmвnг cu copilul, єi оncurajaюi-o sг se
deplaseze dintr-un loc оn altul, atunci cвnd este pregгtitг.
134
Оngrijirile esenюiale au fost deja descrise оn compartimentul de mai sus. Aceste оngrijiri asigurг
supravieюuirea acelor nou-nгscuюi care sunt bine pregгtiюi pentru a supravieюui (copii nгscuюi la termen, cu
greutate normalг la naєtere єi fгrг malformaюii) єi asigurг un start bun pentru nou-nгscuюii cu GMN sau
prematuri.
Оngrijirile speciale sunt necesare pentru un grup mic de nou-nгscuюi bolnavi єi/sau din cauza greutгюii
lor mici la naєtere sau vвrstei mici de gestaюie.
Managementul nou-nгscutului bolnav include: a) recunoaєterea precoce єi conduita maladiei, b)
managementul hipotermiei єi c) a altor condiюii selectate specifice pentru perioada precoce neonatalг. Nou-
nгscuюii prematuri єi cu GMN necesitг o atenюie єi оngrijire sporitг. Detectarea precoce a problemei necesitг
vigilenюг єi aptitudini de observare єi evaluare / examinare a nou-nгscutului.
Fiecare deces neonatal trebuie sг fie investigat, nu numai din cauze biomedicale dar єi din punctul de
vedere al altor cauze care au dus la deces. Constatгrile trebuie utilizate pentru ameliorarea practicilor.
Indiferent dacг copii care necesitг asistenюг sunt aduєi la instituюia medicalг de la
domiciliu sau sunt transferaюi dintr-o altг instituюie sau salon, sau aduєi din sala de
naєtere ca rezultat al naєterii complicate, organizarea asistenюei lor implicг un ciclu de
planificare, implementare, єi evaluare a asistenюei bazate pe monitorizarea continuг a
stгrii copilului. Asistenюa de care beneficiazг copilul оn instituюia medicalг este divizatг
оn cвteva etape, aєa cum este descris mai jos.
Utilizaюi principiile єi practicile de profilaxie a infecюiei de fiecare datг cвnd examinaюi єi
trataюi copiii, оn special dacг copilul are diaree sau o infecюie posibilг a pielii, ochiului, sau
ombilicului.
135
2.Respectarea dreptului pгrinюilor de a lua decizii оn ceea ce priveєte tratamentul aplicat copiilor lor,
inclusiv оn situaюiile medicale care implicг un grad оnalt de mortalitate єi morbiditate, suferinюe mari, єi
/sau controverse medicale semnificative. Existг o pгrere acceptatг pe larg оn societate єi de care юine
cont єi legislaюia precum cг pгrinюii sоnt cei mai potriviюi оn a lua decizii referitoare la copiii lor. Cоnd
existг diferenюe оn opiniile medicilor referitoare la beneficiile relative, dar єi cоnd apar dificultгюi оn
cadrul tratamentului propus, pгrinюii trebuie sг fie informaюi despre acest fapt єi se permite sг facг o
alegere dintre opюiunile de tratament acceptate. Familia trebuie informatг despre opюiunile оn ceea ce
priveєte tratamentul єi despre dreptul lor de a cгuta alte soluюii.
3.Discutaюi cu pгrinюii despre faptul cг diminuarea durerii trebuie efectuatг оn mod permanent єi de
rutinг. Acordaюi atenюie nu numai durerilor acute ca rezultat al procedurilor de tratament, dar, de
asemenea, єi durerilor cronice ca rezultat al durerilor єi efectelor secundare.
4.Asigurarea unui mediu adecvat pentru nou-nгscuюi оn cadrul secюiei de terapie intensivг a nou-
nгscuюilor:
• protejaюi la maximum bebeluєii de lumina care nu este necesarг оn cantitгюi mari, de zgomot,
poziюionare inconfortabilг, de deranj оn timpul somnului. Dacг copilul este prematur,
acoperiюi incubatorul cu o pоnzг de culoare pastelatг, pentru a-l proteja de lumina excesivг.
• asiguraюi posibilitatea pentru mamг sг stea cu copilul ei 24 ore din 24. Оncurajaюi pгrinюii
sг-єi asume grija pentru aspectele nemedicale оn asistenюa acordatг pruncului lor єi sг stea оn
aceeaєi camerг cu copilul lor оnainte de a fi externat, pоnг cоnd оnvaюг toate aspectele de
оngrijire a copilului lor.
5.Respectaюi urmгtoarele principii de alimentare a nou-nгscutului bolnav/prematur:
• оncurajaюi єi susюineюi alгptarea naturalг;
• oferiюi o camerг specialг pentru stoarcerea laptelui єi hrгnire sau oferiюi mamei posibilitatea
єi condiюiile pentru stoarcerea laptelui оn salonul оn care se aflг оmpreunг cu copilul;
• creaюi intimitate pentru mamele care doresc sг оngrijeascг copilul stоnd lоngг patul lui;
• instruiюi mamele оn tehnicile de stoarcere a laptelui;
• оn lipsa unor indicaюii speciale, nou-nгscutul trebuie alimentat doar cu lapte matern;
• dacг pruncul nu poate suge, laptele trebuie administrat prin gavaj, єi de preferat de cгtre
mamг;
• instruiюi mamele оn tehnicile alimentгrii copilului prin gavaj.
6.Investigaюiile єi tratamentele agresive trebuie reduse la minimum.
7.Mama єi copilul trebuie consideraюi ca un sistem psihosomatic integru. Necesitгюile mamei
trebuie sг fie considerate оn aceeaєi mгsurг ca єi necesitгюile pruncului.
8.Transferarea mamei cоt mai repede posibil оn secюia REA TI. Mama nu va fi izolatг de copil pe
motiv cг vг face incomoditгюi оn evaluarea stгrii copilului.
9. Copilul nu va fi reюinut оn incubator sau оn secюia de REA fгrг motive оntemeiate vitale.
10.Transferarea copilului prematur оmpreunг cu mama imediat dupг ce au fost stabilizate
funcюiile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) єi nu are nevoie de suport de O2.
11.Nu va fi administrat O2 dacг nou-nгscutul nu este dependent de O2, iar оn cazuri de necesitate
concentraюia controlatг оn pulsoximetru nu trebuie sг depгєeascг SO2 95%.
12.Protejarea ochilor nou-nгscutului оn cazul de administrare a O2.
13.Оn caz de hiperbilirubinemie a nou-nгscutului (prematurului) nu sоnt motive de izolarea
copilului de mamг.
14.Оn cazurile cоnd nou-nгscutul nu necesitг ventilaюie mecanicг, nu are dereglгri metabolice,
convulsii, crize de apnee, dereglгri respiratorii єi de ritm єi nu are nevoie de monitorizare permanentг, el
trebuie sг se afle оntr-un salon cu mama.
15.Folosirea contactul „piele la piele” єi metoda Kangoroo ca metode prioritare de protecюie
termicг.
16.Cateterizarea cordonului ombilical trebuie sг fie o procedurг de excepюie єi sг nu depгєeascг
24 de ore.
136
17.Tuturor nou-nгscuюilor suspecюi pentru infecюia materno-fetalг li se va preleva hemocultura
fie оn sala de naєtere fie оn primele 30 de minute de la internare оn secюia de REA TI neonatalг pоnг la
administrarea antibioticelor.
18.Copiilor cгrora li s-au efectuat proceduri invazive (VAP, cateterizarea vaselor centrale єi
periferice, care s-au aflat оn incubator circa 3 zile) li se va preleva hemocultura dupг 72 ore de viaюг
sau mai tоrziu dupг naєtere la apariюia semnelor de agravare a stгrii generale.
Asistenюa continuг
- Suplimentar la asistenюa specificг оn cazul problemei (-elor) copilului, este prestatг asistenюa
generalг єi continuг.
- Este elaborat un plan general de asistenюг ce ia оn consideraюie necesitгюile speciale ale copilului.
- Este monitorizatг ameliorarea єi restabilirea stгrii copilului prin interpretarea evaluгrilor generale
continue, inclusiv: FR, FC, coloraюia tegumentelor; tºC corpului; greutatea corpului; volumul şi
viteza de perfuzie a lichidelor intravenoase; volumul şi frecvenюa administrгrii alimentelor.
- Planul de asistenюг poate fi modificat corespunzгtor evoluюiei stгrii copilului.
- Este prestat suportul emoюional mamei єi altor membri de familie.
Documentarea asistenюei
• Tratamentul necesar se include оn Fiєa nou-nгscutului, єi aceste date sunt comunicate echipei
medicale єi altui personal implicat оn asistenюa copilului.
• Se оnregistreazг oricare modificгri оn starea copilului, care este comunicatг personalului
corespunzгtor.
• De asemenea informaюia necesarг este comunicatг оntre medicii care consultг pacientul єi
personalul nou care activeazг оn diferite gгrzi.
137
Alгptarea la sвn fгrг restricюii scade incidenюa icterului (IV, C), stabilizeazг nivelul glucozei (II,
B), reduce pierderea greutгюii corpului єi creєte adaosul ponderal (II, B), creєte durata alгpгrii (I, A),
stimuleazг lactogeneza (I, A6).
Copiii cu GMN deseori prezintг dificultгюi de alimentare, deoarece ei pur єi simplu nu sunt
suficient de maturi pentru a se alimenta adecvat. Abilitatea copilului de a se alimenta adecvat se dezvoltг
de obicei cвtre 34–35 sгptгmвni post-menstruale. Pвnг atunci, pot fi necesare eforturi substanюiale pentru
a asigura alimentarea satisfгcгtoare. Prestaюi suportul єi atenюie specialг mamei pe parcursul acestei
perioade dificile.
• Explicaюi mamei cг alгptarea este deosebit de importantг pentru copiii cu GMN; dezvoltarea
abilitгюii de alгptare poate necesita mai mult timp;
• Este de obicei normal pentru un copil nou-nгscut: a) sг oboseascг repede єi iniюial sг ia piept slab;
b) sг ia piept pentru perioade mai scurte de timp оnainte de repaus; c) sг adoarmг оn timpul
suptului; d) cг existe perioade оndelungate оntre supt.
• Mama trebuie sг юinг copilul la piept cвt mai mult timp єi sг permitг pauze оndelungate оntre supt,
sau o alгptare оndelungatг, оnceatг. Explicaюi mamei cг alгptarea va deveni mai uєoarг odatг cu
progresarea оn creєtere a copilului.
• Mama trebui sг urmeze principiile generale ale alгptгrii exclusive
• Asiguraюi-vг cг copilul se alimenteazг frecvent: a) dacг greutatea copilului este de 1,25 – 2,5 kg,
atunci el va fi alгptat cel puюin de 8 ori оn zi (adicг, peste fiecare 3 ore), b) dacг greutatea
copilului este <1,25 kg, atunci recomandaюi mamei sг alгpteze copilul cel puюin de 12 ori оn zi
(adicг, peste fiecare 2 ore);
• Dacг copilul nu ia piept satisfгcгtor pentru a primi volumul de lapte adecvat, consideraюi metoda
alternativг de alimentare: a) оncurajaюi mama sг stoarcг laptele chiar оn guriюa copilului sau оn
canг cu hrгnirea lui ulterioarг; b) verificaюi dacг copilul primeєte o cantitate suficientг de lapte,
prin evaluarea creєterii lui.
• Dacг adaosul ponderal al copilului nu este adecvat (< 15g/kg masг corp pe zi timp de 3 zile), atunci
mama trebui sг stoarcг laptele оn douг cгni diferite. Ea trebuie sг hrгneascг copilul iniюial cu
conюinutul din cana a doua, care conюine o cantitate mai mare de lapte bogat оn grгsimi, єi apoi sг
suplimenteze cantitatea necesarг din prima canг.
• Dacг copilul vomitг sau are distensie abdominalг, episoade de apnee sau dacг reziduul gastric
constituie circa 20% din hrana precedentг atunci el se interneazг оn spital єi este alimentat prin
sonda gastricг єi cu administrarea infuziilor IV.
138
Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea de 1,75-1,25 kg fгrг patologie majorг
(ml/hranг)
Vвrsta copilului (оn zile de viaюг) 1,5-1,749 kg 1,25-1,49 kg <1,25 kg
1 12 10 0
2 18 15 0
3 22 18 3
4 26 22 5
5 30 26 8
6 33 28 11
7 35 30 15
NB! Volumul de lapte se administreazг la copiii cu greutatea 1,75-1,25 kg peste fiecare trei ore, iar
celor cu greutatea <1,25 kg fiecare 2 ore
139
ANEXA 1
SCHEMA SERVICIULUI ASISTENЮГ NEONATALГ REGIONALIZATГ
140
Nou-nгscuюii proveniюi Nivelul I plus nou-nгscuюii Nivelul I єi II plus copiii
din naєtere spontanг proveniюi din sarcina cu risc nгscuюi din sarcina cu risc
fiziologicг, acordarea sporit оnalt
ajutorului de urgenюг Asistenюa: Asistenюa specializatг a:
nou-nгscuюilor, оngrijirea • nou-nгscuюilor la • nou-nгscuюilor la
nou-nгscuюilor extraєi termenul de 32-37 de termenul sub 32 de
prin cezariana de sгptгmвni de gestaюie sгptгmвni de gestaюie
urgenюг; ajutorul de • nou-nгscuюilor cu • nou-nгscuюilor cu
urgenюг оn caz de greutatea de 2-2,5 kg greutatea sub 2 kg
asfixie; оngrijirea nou- • nou-nгscuюilor cu SDR, • copiilor nгscuюi de
nгscuюilor cu greutate evoluюie uєoarг, de mame cu complicaюii
micг la naєtere, fгrг gravitate medie severe ale sarcinii
factori de risc, prin • nou-nгscuюilor • copiilor nгscuюi de
Pacienюii promovarea metodei suspecюie de infecюie mame cu tumori maligne
Kangoroo; оngrijirile nou- intrauterinг; • nou-nгscuюilor cu
nгscuюilor cu icter • nou-nгscuюilor cu patologie congenitalг єi
fiziologic etc. hipoglicemie neonatalг gravг
• bolnavilor cu hipoxie, • nou-nгscuюilor cu SDR
dar fгrг complicaюii grav, afecюiuni hipoxice
grave grave a SNC, septicemie,
viciu cardiac cu
insuficienюг
• copiilor ce necesitг
оngrijire specialг (VAP,
alimentare parenteralг)
• copiilor nгscuюi de
mame cu diabet zaharat
Єeful secюiei obstetricг a Єeful secюiei reanimare, Єeful secюiei neonatologie
Serviciului Asistenюг terapie intensivг єi оngrijire fiziologicг єi єeful secюiei
Medicalг Perinatalг de a nou-nгscuюilor єi neonatologie observaюie
nivelul I, categoria I sau prematurilor din cadrul “mamг-copil” din
superioarг Centrului Perinatologic al maternitatea IMSP
Serviciului Asistenюг ICЄOSMC a Centrului
Medicalг Perinatalг de Perinatologic Republican,
nivelul II, categoria I sau categorie superioarг, sau titlu
Єeful
superioarг єtiinюific
serviciului
Єeful secюiei reanimare a
nou-nгscuюilor, categorie
superioarг, sau titlu
єtiinюific
Єefii secюiilor оngrijirea
continuг a nou-nгscuюilor,
categorie superioarг, sau titlu
єtiinюific
141
Etapa staюionar: medic Medic neonatolog al Medic neonatolog al secюiei
neonatolog al saloanelor saloanelor de lгuzie “mamг- neonatologie fiziologice єi
de lгuzie “mamг-copil” copil” din secюia obstetricг a medic neonatolog al secюiei
din secюia obstetricг Spitalului Raional neonatologie єi observaюie
Medic neonatolog al secюiei “mamг-copil”, categorie
reanimare, terapie intensivг superioarг
єi оngrijire a nou-nгscuюilor Medic neonatolog-
єi prematurilor din cadrul reanimatolog al secюiei
Centrului Perinatologic reanimare єi terapie intensivг
interraional a nou-nгscuюilor, categorie
specialiєti din domenii superioarг
adiacente: anesteziolog Medic neonatolog-
atestat, chirurg, radiolog de reanimatolog al secюiei
categoria I sau superioarг, оngrijirea єi terapia intensivг
etc. a prematurului cu masa de
500-1499 g categoria
superioarг
Medic neonatolog al secюiei
prematurii cu masa de 1500
Medicii g єi mai mult, categoria I sau
superioarг
Medic-neonatolog al secюiei
patologia nou-nгscuюilor
Medic neonatolog-neurolog
al secюiei neurologie a nou-
nгscuюilor, categoria I sau
superioarг
Medic chirurg al secюiei
chirurgie a nou-nгscuюilor,
categoria I sau superioarг
Medic anesteziolog-
reanimatolog a secюiei de
reanimare єi terapie intensivг
obstetricalг, medici
laboranюi, medic imagist,
medici specialiєti:
infecюionist-epidemiolog,
cardiolog, urolog, categoria I
sau superioarг etc.
142
Moaєг superioarг a Asistentг superioarг a Asistentг superioarг a
secюiei obstetricг din secюiei reanimare, terapie secюiei neonatologie
cadrul Serviciului intensivг єi оngrijire a nou- fiziologicг “mamг-copil”;
Asistenюг Medicalг nгscuюilor єi prematurilor asistentг superioarг a secюiei
Perinatalг de nivelul I, din cadrul Centrului neonatologie єi observaюie
instruitг оn cadrul Perinatologic interraiona al “mamг-copil” din
sistemului de Serviciului Asistenюг maternitatea Centrului
perfecюionare оn Medicalг Perinatalг de Perinatologic Republican,
Asistentг
perinatologie nivelul II categorie superioarг
superioar
Asistentг superioarг a
г
secюiei reanimare єi terapie
intensivг a nou-nгscuюilor
(de dorit cu studii
superioare)
Asistente superioare ale
secюiilor оngrijirea continuг
a nou-nгscuюilor din cadrul
IMSP ICЄOSMC
- naєtere normalг 1:2 Nivelul I plus Nivelul I єi II plus
- a II-a fazг a travaliului - naєteri complicate 1:1 - secюia terapie intensivг
1:1 - terapie intensivг 1:2-3 neonatalг 1:1-2
- cezariana 2-3:1 - reanimare 1:1
Raportul
- stimularea naєterii 1:2
obstetrici
- salonul post-
an asist.
travaliului obiєnuit
medicalг/
1:6
pacient
- salonul post-
travaliului de
supraveghere clinicг
1:4
143
Personal medical mediu: Personal medical mediu: Personal medical mediu:
asistentг medicalг a - asistentг medicalг a secюiei - asistentг medicalг a secюiei
medicului de familie reanimare, terapie intensivг fiziologice “mamг-copil” єi
asistentг medicalг a єi оngrijire a nou-nгscuюilor asistentг medicalг a secюiei
saloanelor de lгuzie єi prematurilor din cadrul observaюie “mamг-copil”
“mamг-copil” Centrului Perinatologic de din maternitatea IMSP
Personalul auxiliar - la nivel II ICЄOSMC al Centrului
discreюia єefului - asistenta medicalг a Perinatologic Republican
serviciului saloanelor de lгuzie mamг- - asistentг medicalг a secюiei
copil reanimare a nou-nгscuюilor
Personal paramedical: - asistente medicale ale
Personal
lucrгtori sociali, personal secюiilor: оngrijirea єi
medical
pentru оntreюinerea єi terapia intensivг a
mediu єi
deservirea echipamentului prematurului cu masa de
paramedi
medical; laborant, asistente 500-1499 g, prematurii cu
cal
medicale - stagiare greutatea de 1500 g єi mai
mult, patologia nou-
nгscuюilor, neurologia nou-
nгscuюilor, chirurgia nou-
nгscuюilor
Personal paramedical:
lucrгtori sociali, personal
pentru оntreюinerea єi
deservirea echipamentului
medical; laborant-tehnician,
asistente medicale - stagiare
144
Bibliografia:
1. American Academy of Pediatrics. Gonococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book:
Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: AAP; 2000:254-260
2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and
mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002
3. Crowther C, Henderson-Smart D. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal
periventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229
4. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for
newborn infants <2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100 :682-688
5. Chen D, Hsu N, Sung J, et al. A mass vaccination program in Taiwan against hepatitis B virus
infection in infants of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. JAMA. 1987;257 :2597-2603
6. Evidence Based Guidelines for Breastfeeding Management during the First Fourteen Days.
International Lactation Consultant Association. April 1999. 31 p.
7. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey K. Delayed clamping of the umbilical cord improves hematological
status of Guatemalian infants at 2 months of age. Am J Clin Nutr. 1997;65 :425-431
8. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva, Switzerland: WHO; 2000
9. Johanson R. Diagnosis of hypothermia—a simple test? J Trop Pediatr. 1993;39 :313-314
10. Lund CH, Osborne JW, Kuller J, Lane AT, Lott JW, Raines DA. Neonatal skin care:
clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of
Women's Health,Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs. 2001 Jan-Feb;30(1):41-51.
11. Lucas A. AIDS and human milk bank closures. Lancet. 1987;1(8541) :1092-1093
12. Puckett R, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates.
Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD002776
13. Rush J. Rooming-in and visiting on the ward: effects on newborn colonization rates. Infect Control.
1987;2(suppl 3) :10-15
14. Sarman I, Can G, Tunell R. Rewarming preterm infants on a heated, water filled mattress. Arch Dis
Child. 1989;64 :687-692
15. Sinclair J.C.Effective care of the newborn infant.Oxford University press.1992.
16. Taha T, Biggar R, Broadhead R, et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on
maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. BMJ. 1997;315(7102) :216-
220
17. Tafari N, Gentz J. Aspects of rewarming newborn infants with severe accidental hypothermia. Acta
Paediatr. 1974;63 :595-600
18. World Health Organization. Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva,
Switzerland: WHO; 1997
19. World Health Organization. Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries: A
Practical Guide. Maternal Health@Safe Motherhood Programme. Geneva, Switzerland: WHO; 1994
20. Zupan J, Garner P. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database Syst Rev.
2000:CD001057
21. Managementul оngrijirii nou-nгscuюilor. P. Stratulat, Ala Curteanu, Larisa Crivceanschi.
Chiєinгu, 2005.
145
CAPITOLUL 8. NECESARUL DE MEDICAMENTE ESENЮIALE ЄI ECHIPAMENT
MEDICAL ОN FUNCЮIE DE NIVELUL REGIONALIZAT
Acest capitol poate servi ca оndrumar pentru persoanele antrenate оn planificarea serviciilor
medicale, implementarea programelor noi, renovarea єi perfecюionarea instituюiilor medicale
existente. Organizarea оn spitale a unor subdiviziuni specifice va depinde de categoria spitalului
respectiv: rural, urban sau republican, de nivelul serviciilor medicale perinatale prestate - unu, doi
sau trei.
Amenajarea localului maternitгюii va corespunde maximal principiilor de оngrijire maternг
оn mediul familiei.
Toate spitalele care acordг asistenюг medicalг mamei єi nou-nгscutului vor fi asigurate cu
posibilitatea de a face faюг urgenюelor obstetricale єi neonatale.
E necesar sг se юinг cont de faptul cг la momentul actual procesul de оngrijire ante-, intra- єi
neonatalг este supramedicalizat єi agresiv, generвnd multiple complicaюii. Naєterea este un act
fiziologic єi, dacг evolueazг fгrг complicaюii, nu necesitг administrarea medicamentelor. Medicul
obstetrician trebuie sг conєtientizeze faptul cг administrarea nejustificatг a remediilor
medicamentoase poate cauza mari prejudicii atвt mamei, cвt єi fгtului.
Tabelul 6
146
Tetraciclinг (unguent)* + + +
Tetraciclinг (capsule)* + + +
Eritromicinг(soluюie) *,** + + +
Cefalosporine de generaюia II-III ** + + +
Aminoglicozide de generaюia II-III, + + +
IV*,** + + +
Macrolizi - + +
Cloxacilinг*,**(mastite)
Nevirapine (tablete) *,**
Medicamente Nevirapine (soluюie pentru administrare + + +
7. antiretrovirale peros)*,** + + +
(ARV) Zidovudine (tablete) *,** + + +
Aciclovir sol. i/v
Medicamente Sulfat de fier (tablete)*,** + + +
8.
antianemice Acid folic (tablete)*,** + + +
Anticoagulante єi Heparinг (injectabil)* + + +
9.
antidoturi Sulfat de protaminг (injectabil)* + + +
Metildopa (tablete)* + + +
Antihipertensive єi
Hidralazin (injectabil)* + + +
alte medicamente
10. Propanolol (tablete)* + + +
din aceeaєi
Pentamin (injectabil) ** + + +
categorie
Clofelinг (tablete, injectabil) + + +
Sulfat de magneziu (injectabil)*,**
+ + +
11. Anticonvulsive Fenobarbital (injectabil) **
+ + +
Diazepam ((injectabil, rectal)*,**)
Clorhexidinг/iodoform (soluюie)*°,** + + +
12. Dezinfectante Alcool chirurgical (soluюie)*,** + + +
Verde de briliant sau genюian violet + + +
Furosemid (injectabil*, pastile) ** + + +
13. Diuretice
Manitol - - +
Vicasol (injectabile) ** + + +
Vitamina K (tablete, injectabil) ** + + +
14. Hemostatice
Burete hemostatic - - +
Garou hemostatic + + +
Prednizolon (injectabile, tablete) ** + + +
15. Glucocorticoizi
Dexametazon (injectabile, tablete) + + +
Preparate pentru
16. pregгtirea colului Enzaprost (injectabile) ** + + +
uterin
Ergometrinг (injectabil)*,** + + +
17. Ocitocice
Oxitocinг (injectabil)*,** + + +
Nitroglicerinг (tablete) + + +
18. Antianginale
Eufilinг (injectabile) ** + + +
Etrinilestradiol+Levonorgestrel
(tablete)* + + +
19. Contaceptive Etinilestradiol+Noretisteron (tablete)* + + +
Depot medroxi-progesteron acetat + + +
(injectabil)* + + +
Prezervative cu sau fгrг spermicid* + + +
20. Metode de barierг
Diafragme cu spermicid* + + +
Dispozitive
21. Dispozitive purtгtoare de cupru* + + +
intrauterine
147
Medicamente
22. Insulinг (injectabil)*,** + + +
endocrinologice
Vaccin BCG*,** + + +
Ser antitetanos (umane)*,** + + +
23. Seruri єi vaccinuri
Vaccin contra hepatitei *,** + + +
Anti D-globulinг + + +
Apг pentru injecюii* + + +
Lactat de sodiu component оn soluюie* + + +
Soluюii
24. Glucozг 5%, 40%*,** + + +
intravenoase
Clorurг de sodiu 0,9% ** + + +
Bicarbonat de sodiu ** + + +
Surfactant - - +
25. Surfactant
Naloxona - + +
*° medicamente recomandate de OMS
** medicamente obligatorii la toate nivelurile pentru acordarea asistenюei de urgenюг
148
Tabelul 7
Echipament esenюial
1. Aparat obstetrical ultrasonor cu Doppler color - + +
2. Aparat cu ultrasunet portativ - + +
3. Aparat Doppler pentru aprecierea bгtгilor cordului
+ + +
fetal manual
4. Aparat mobil Roentgen - - +
5. Sfigmomanometru + + +
6. Stetoscop fetal + + +
7. Stetoscop neonatal + + +
8. Cardiotocograf + + +
9. Pompг de perfuzie + + +
10. Seringi + + +
11. Saltea cu apг caldг + + +
12. Boxe pentru oxigenoterapie + + +
13. Monitor de oxigen (manual) + + +
14. Lampг de fototerapie + + +
15. Incubator transportabil - + +
16. Incubator pentru nou-nгscut - + +
17. Timer respirator + + +
18. VCR cu monitor pentru instruire + + +
19. Aparat de ventilaюie artificialг pentru maturi + + +
20. Aparat de anestezie + + +
21. Termometru cu indicaюii joase (320C) + + +
22. Termometru oral + + +
23. Inhalator cu ultrasunet - + +
24. Cornюang cu arc + + +
25. Material pentru suturare + + +
26. Catetere urinare + + +
27. Bazinet renal + + +
28. Sac єi mascг de ventilaюie pentru maturi + + +
29. Depгrtгtor bucal + + +
30. Mгnuєi chirurgicale + + +
31. Foarfece pentru pansamente drept S/B 200 mm + + +
32. Foarfece pentru disecare curb B/B 145 mm + + +
33. Foarfece pentru operaюii drept B/B 145 mm + + +
34. Foarfece chirurgical drept S/B 145 mm + + +
35. Sterilizator pentru instrumente + + +
36. Vas pentru tampoane + + +
37. Perie pentru mвinile chirurgului + + +
38. Frigider + + +
39. Оncгlzitoare + + +
40. Ceas mare оn sala de naєteri + + +
Set pentru naєtere
41. Set de naєtere de unicг folosinюг + + +
42. Forceps pentru arterг + + +
43. Foarfece cu vвrfurile boante pentru regiunea + + +
149
ombilicului
44. Fir pentru legarea ombilicului + + +
45. Mгnuєi + + +
46. Tampoane de tifon + + +
47. Scutec + + +
48. Aspirator nazal + + +
Set pentru suturarea perineului, vaginului,
colului uterin
49. Forceps cu burete + + +
50. Forceps pentru artere mic + + +
51. Forceps pentru artere mare + + +
52. Foarfece pentru оnlгturarea suturilor + + +
53. Forceps zimюat + + +
54. Suport pentru ac + + +
55. Specul vaginal mare, Sims + + +
56. Specul vaginal Hamillton - Bailey + + +
Set pentru naєtere instrumentalг
57. Vacuum-extractor + + +
58. Forceps obstetrical + + +
Set pentru laparotomie obstetricalг/operaюia
cezarianг
59. Forceps arterial drept, 16 cm + + +
60. Forceps pentru hemostazг uterinг, 20 cm + + +
61. Forceps pentru histerectomie, drept, 22,5 cm + + +
62. Forceps hemostatic tip flebotom, 12,5 cm + + +
63. Pensг chirurgicalг, 19 cm + + +
64. Pensг uterinг “tire-balle”, 28 cm + + +
65. Portac, drept, 17,5 cm + + +
66. Mвner pentru scalpel nr. 3, nr. 4 + + +
67. Lamг pentru bisturiu nr. 3, nr. 4 + + +
68. Ac cu secюiune triunghiularг, 7,3 cm, mгrimea 6 + + +
69. Ac cu secюiune circularг nr. 12, mгrimea 6 + + +
70. Specul abdominal, mгrimea 3 + + +
71. Specul abdominal Richardson + + +
72. Foarfece Mayo curb, 17 cm + + +
73. Foarfece Mayo drept, 17 cm + + +
74. Foarfece drept, 23 cm + + +
75. Canulг pentru aspiraюie + + +
76. Tub pentru aspiraюie, 22,5 cm + + +
77. Pensг curbг pentru fixarea peretelui intestinal
+ + +
Dray, 22,5 cm
78. Pensг dreaptг pentru fixarea peretelui intestinal,
+ + +
22,5 cm
79. Cornюang pentru оmpгrюirea юesuturilor, 15
+ + +
cm, 25 cm
80. Platou acoperit pentru instrumente + + +
81. Clemг pentru єtergar + + +
82. Pensг pentru fixarea tamponului, 22,5 cm + + +
Set pentru craniotomie
83. Cвrlig pentru decapitare - + +
84. Forceps pentru craniotomie Morris - + +
150
85. Cвrlig pentru fese - + +
86. Perforator cranial Simpson - + +
87. Foarfece pentru embriotomie - + +
88. Forceps pentru scalp - + +
Set pentru abrasio-cavi uteri
89. Specul vaginal Sims - + +
90. Cornюang lung - + +
91. Dilatator uterin, mгrimea 13-27 - + +
92. Chiuretг uterinг ascuюitг boantг, mгrimea 0/00 - + +
93. Sondг metalicг moale - + +
94. Pensг pentru fixarea tamponului - + +
95. Pensг “tire-balle” - + +
Set pentru vacuum-aspiraюie cu electropompг
Set de bazг pentru abrasio cavi uteri PLUS:
96. Pompг vacuum + + +
97. Tuburi pentru unire + + +
98. Canule: flexibile (5,6,7,8,9,10,12 mm), dure curbe
(7,8,9,10,11,12,14 mm), dure drepte (7,8,9,10,11,12 + + +
mm)
Set pentru mini-laparotomie
99. Pensг de separare a юesuturilor + + +
100. Pensг “tire-balle” + + +
101. Elevator uterin + + +
102. Cвrlig pentru tuburi + + +
103. Proctoscop + + +
104. Specul abdominal Richardson + + +
Set pentru introducerea єi оnlгturarea DIU
105. Specul vaginal bivalv: mini, midi, maxi + + +
106. Pensг ginecologicг + + +
107. Forceps arterial drept + + +
108. Sondг uterinг + + +
109. Pensг uterinг + + +
110. Cornюang + + +
Set de laborator
111. Aparat pentru aprecierea echilibrului acido-bazic єi
- + +
electrolitic
112. Analizator biochimic + + +
113. Aparat pentru aprecierea formulei sanguine - + +
114. Microscop pentru examinгri citogenetice - - +
115. Balanюг electronicг + + +
Set pentru anestezie
116. Mascг de narcozг + + +
117. Laringoscoape + + +
118. Canule endotraheale cu manєete (8 mm єi 10 mm) + + +
119. Pensг pentru intubare Magil + + +
120. Conexiunile tubului endotraheal: plastice, 15 mm + + +
121. Ac spinal (de la 18 la 25) + + +
122. Aspirator electric sau operat cu piciorul + + +
123. Aparat de narcozг + + +
124. Balon cu oxigen cu manometru + + +
151
Set pentru resuscitarea nou-nгscuюilor
125. Aparat pentru mгsurarea tensiunii arteriale la nou-
- + +
nгscuюi
126. Masг pentru reanimarea nou-nгscutului + + +
127. Set portabil pentru reanimarea nou-nгscutului, tip
+ + +
Ambu
128. Monitor neonatal єi matur - + +
129. Pulsoximetru + + +
130. Dispozitiv cu sistemul CPAP pentru tratamentul
- + +
SDR
131. Aparat de ventilaюie artificialг pulmonarг - + +
132. Aparat de ventilaюie a pulmonilor cu frecvenюг
- - +
оnalt oscilatorie
133. Aspirator electric sau operat cu piciorul + + +
134. Sursг emitentг de cгldurг + + +
135. Aspirator adaptat pentru meconiu + + +
136. Sursг de oxigen єi tuburi + + +
137. Pensг pentru cordon + + +
138. Balon autogonflabil cu volum pвnг la 500 ml + + +
139. Foarfece sterile + + +
140. Mгєti moi regulate (dimensiunea 0, 1, 2 sau pentru
+ + +
prematuri sau nou-nгscuюi)
141. Stetoscop + + +
142. Sursг pentru aspiraюie єi sistem pentru colectare
+ + +
(catetere cu dimensiunea 6, 8, 10 Fr)
143. Termometre de marcaj jos (mai puюin de 25°C) + + +
ECHIPAMENT PENTRU INTUBARE
144. Tuburi endotraheale (2,5; 3,0; 3,5; 4,0; Fr) + + +
145. Laringoscop manual + + +
146. Baterii, stilet + + +
147. Bisturiu (dimensiunea Miller 0,1) + + +
Set de administrare I/V la nou-nгscuюi
148. Sisteme de de ace „baterflai” (dimesniuni 22-25) + + +
149. Canule (dimesniuni 22-25) + + +
150. Sisteme de perfuzie + + +
151. Microdozatoare + + +
Echipament pentru colectarea єi transportarea
deєeurilor biologice
152. Vas pentru tampoane folosite + + +
153. Vas pentru scutece folosite + + +
154. Containere pentru instrumente folosite + + +
155. Pungi din politienг de uz unic + + +
Nota - Echipamentul medical este recomandat de catre OMS.
152
Bibliografie:
1. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn care: A guide for essential practice.
WHO, Geneva 2003.
2. Managing newborn problems: A guide for doctors, nureses, and midwives. WHO , 2003.
3. Safe Motherhood Strategies: a review of the Evidence. Studies in Health services
Organization and policy, 17, 2001.
4. WHO Model Formulary. Based on the 13th Model list of Essential Medicenes 2003. 2004
153
CAPITOLUL 9. TRANSPORTAREA MATERNĂ, IN UTERO ŞI NEONATALĂ
Unul din principiile asistenţei medicale perinatale este regionalizarea, iar transportarea
maternă, „in utero” şi cea a nou-născuţilor reprezintă o parte componentă a asistenţei perinatale
regionalizate.
Scopul principal al unui program de transfer al mamei în caz de urgenţă este asigurarea
unei îngrijiri optime în cazul în care e pusă în pericol sănătatea şi/sau viaţa mamei sau a fătului.
Îngrijirea în astfel de situaţii va fi asigurată la cel mai înalt nivel în ceea ce priveşte personalul,
metodele şi materialele. Va fi asigurat accesul tuturor pacientelor la materialele şi echipamente
de diagnosticare complexe şi la procedurile terapeutice.
9.1.Principii generale de transportare:
154
asistenţei medicale acordate); numele lucrătorilor medicali care vor însoţi femeia şi familia; orele de
vizită şi numerele de telefon de la spitalul în care vor sta; perioadă de timp în care ei se vor afla
eventual în spital; direcţiile de călătorie/hărţi pentru a ajunge la spitalul recipient cu maşina, sau
informaţie despre alt tip de transport cu care se poate de ajuns la acel spital; şi posibilităţile de
cazare pentru membrii familiei. La sosire femeia şi familia trebuie să fie prezentaţi personalului
care îi primeşte în spital. Dacă membrii familiei nu au putut să însoţească sau să urmeze femeia, ei
trebuie telefonaţi cît mai curînd posibil şi informaţi despre sosirea femeii şi despre starea mamei şi a
pruncului nenăscut.
9.2.Procesul de transportare
posibilă.
155
• preeclampsie gravă;
• eclampsie (după stabilizarea stării gravidei);
• nivelul înalt al enzimelor hepatice sau HELLP-sindromul;
• retard de creştere intrauterină a fătului (gr. III-IV);
• sarcină multiplă (mai mult de 2 feţi);
• prezenţa în anamneză a 2 şi mai multe naşteri la termenii sub 32 de săptămâni;
• maladie genetică în familie (pentru consultaţie şi diagnostic citogenetic);
• placenta praevia cu hemoragie;
• boală hipertonică gradul III;
• vicii cardiace sub- şi decompensate;
• patologie extragenitală sub- şi decompensată sau lipsa eficacităţii tratamentului;
• după intervenţii chirurgicale pe cord, vase, plămâni, ficat, rinichi;
• malformaţii congenitale la făt care necesită corecţie chirurgicală după naştere;
• izocompatibilitate Rh cu prezenţa titrului de anticorpi;
• hidrops al fătului;
• poli- sau oligoamnion important;
• anemie de gradul III;
• patologie gravă la mamă sau complicaţii ale sarcinii (diabet insulinodependent sau patologie
cardio-vasculară);
• hipertensiune indusă de sarcină;
• greutate posibilă a fătului sub 2000 g;
• diabet zaharat.
În perioada de lăuzie:
• infecţii postnatale severe;
• hemoragii postnatale severe;
• embolie cu ape fetale (în caz de necesitate a terapiei intensive);
• tromboembolie (în caz de necesitate a terapiei intensive).
,
9.4. Contraindicaţii pentru transportarea maternă şi in utero
Există puţine contraindicaţii absolute pentru transportarea in utero, cum ar fi (B,II3,4):
starea mamei nu este suficient de stabilă pentru transportare
starea fătului este instabilă şi cu pericol de agravare rapidă
naştere iminentă
hemoragia gravă continuă,
insuficienţa cardio-vasculară decompensată de etiologie diversă;
moartea sigură a fătului;
eventualitatea naşterii în timpul transportării.
condiţii metereologice periculoase pentru transportare
Pentru femeile cu patologie extragenitală asociată este importantă stabilizarea stării înainte
de transporatre. De exemplu, este rezonabilă transportarea mamei cu eclampsie numai după
stabilizarea stării cu anticonvulsivante şi asigurarea unei tensiuni arteriale controlate.
9.5. Monitoringul stării gravidei în timpul transportării şi controlul stării fătului
Se vor monitoriza:
• tensiunea arterială;
• pulsul;
• frecvenţa respiraţiei;
• temperatura corpului;
• frecvenţa contracţiilor uterine;
• progresul naşterii;
• bătăile cordului fetal.
156
Frecvenţa examenelor va depinde de patologia de bază. În timpul transportării va fi
asigurată cateterizarea unei vene. Se va înscrie fiece preparat administrat şi doza lui.
În timpul transportării frecvenţa efectuării examenelor de felul măsurării poziţiei
uterului, administrării oxigenului sau tocoliticilor vor fi reduse. Evaluarea bătăilor cordului
fetal se va efectua în mod obligatoriu.
9.6. Complicaţiile potenţiale la transportarea maternă şi in utero
1. Naşterea în timpul transportării, deoarece cresc riscurile atât pentru mamă, cât şi pentru nou-
născut.
2. Patologia fătului sau moartea intrauterină a fătului în timpul transportării B,II3,4.
3. Agravarea stării gravidei în caz de patologie extragenitală. Monitoringul stării mamei şi a fătului
este departe de a fi ideal, iar posibilităţile terapeutice sunt reduse.
4. Dificultăţi în pronosticarea termenelor naşterii la femeile cu naştere prematură. Este dificilă
pronosticarea timpului naşterii premature.
9.7. Metodele de transportare
Există două metode alternative de transportare, care depind de distanţă şi starea
drumurilor. Pentru distanţe cu teren accidentat pot fi folosite elicoptere, cu toate că se
obişnuieşte mai mult folosirea serviciului ambulanţă terestră.
Se va ţine cont în mod strict de efectul altitudinilor asupra infuziilor intravenoase de
lichide şi asupra oxigenării mamei şi, prin urmare, a fătului, respectiv, a nou-născutului.
Considerentele principale la alegerea momentului şi modului de transportare în cazul
unei paciente gravide este eventualitatea naşterii în timpul transportării. Dacă se constată că
starea colului uterin, a membranelor şi genul travaliului indică o astfel de eventualitate,
atunci starea pacientei urmează să fie stabilizată, iar în cazul în care travaliul continuă şi
diminuarea lui nu are nici un efect, se va planifica naşterea la spitalul de bază.
În mod ideal, orice acţiune de transportare maternă în faza travaliului activ se va
efectua într-un vehicul cu spaţiu suficient pentru a permite medicului să realizeze naşterea, să
monitorizeze fătul, să resusciteze nou-născutul şi să acorde asistenţă parturientei în periada
de delivrenţă, în cazurile în care toate acestea au loc în condiţii de urgenţă în timpul
transportării.
9.8. Comunicaţiile
Principiul de bază al comunicaţiilor din cadrul programelor de transportare constă în
conştientizarea şi utilizarea “firului roşu” de către medicul care acordă asistenţă pacientei. O
astfel de linie telefonică îi va permite pacientei accesul imediat la un medic care poate acorda
consultaţii privind fezabilitatea şi necesitatea transferului şi metodele de stabilizare a stării
B,II3,4.
Centrele medicale terţe trebuie să aducă acest număr telefonic la cunoştinţa tuturor
spitalelor sectoriale şi interaionale pe care le deservesc, astfel încât administraţia şi
personalul angajat în sălile de naşteri din aceste spitale să aibă posibilitatea de a solicita la
orice oră a zilei consultaţia unui specialist în domeniu.
9.9. Personalul
Fiecare dintre membrii echipei de transportare maternă va fi (B,II3,4,):
• instruit în vederea acordării unor îngrijiri de înaltă calitate;
• disponibil pentru acordarea de servicii sistematice;
• instruit pe probleme speciale legate de transportare;
• iniţiat în întocmirea rapoartelor;
• capabil să stabilească legătură telefonică cu toate nivelurile.
Personalul care se va deplasa din centrul gazdă în scopul acordării asistenţei medicale în
centrul de origine va poseda cunoştinţe şi o experienţă avansată în îngrijirile nou-
născuţilor/materne.
Rapoartele asupra transportării vor fi prezentate săptămânal sau la o altă periodicitate.
157
9.10. Documentaţia
Centrele raion şi interraional de referinţă vor utiliza formulare corespunzătoare pentru
acumularea sistematică a informaţiilor necesare pentru asigurarea unui program optim de
îngrijire.
Formularul în care se înregistrează apelul va conţine următoarea informaţie:
• date despre mamă (numele, prenumele pacientei, codul personal (IDNP), Poliţa de
asigurare medicală, adresa şi numărul de telefon al rudelor, anul, luna naşterii, starea
familială, studiile;
• numele, codul personal (IDNP), adresa şi telefonul medicului iniţiator;
• numele consultantului solicitat de către medicul iniţiator;
• adresa şi telefonul unităţii de naşteri care a luat decizia privind referirea pacientei la
nivelul corespunzător;
• indicii vitali ai pacientei;
• data ultimei menstruaţii;
• toate rezultatele examenului ultrasonor al sarcinii date;
• starea colului uterin, membranelor, părţii prezentate şi poziţiei fătului;
• frecvenţa contracţiilor şi alte observaţii relevante pentru sarcina dată.
Documentaţia cu date despre pacientă va include:
• Carnetul medical perinatal;
• copia fişei de monitorizare a fătului în ultima oră;
• date despre indicii vitali, determinaţi prin examene clinice;
• nota sau consultaţia medicului la internare;
• rezultatele relevante ale analizelor de laborator.
După finalizarea cazului în centrul iniţiator vor fi expediate următoarele formulare:
• notele consultative;
• rezumatul informaţiilor din timpul naşterii;
• note operative;
• sumarul informaţiilor de externare.
În cazurile în care naşterea întârzie, în centrul iniţiator vor fi expediate rapoarte
săptămânale privind progresul sarcinii.
159
- Condiţii de mediu pentru reducerea riscului instabilităţii termice, zgomotului şi
vibraţiei.
- Transportarea rapidă şi sigură la necesitate.
- Centuri de siguranţă pentru personal.
- Iluminare pentru supravegherea permanentă a nou-născutului.
160
- Acordarea ajutorului echipei în momentul sosirii ei – disponibilitatea de a
furniza ultimele date privind starea copilului şi participarea la acordarea
ajutorului medical până la plecarea echipei. Este obligatorie prezenţa
medicului ce a trimis pacientul pentru a oferi toate informaţiile necesare.
- Întreţinerea legăturii cu centrul regional după transferul copilului pentru
obţinerea conexiunii inverse şi comunicarea cu mama / familia.
Necesităţile de comunicaţie
Pentru implementarea cu succes a programului de transportare neonatală este necesar un
sistem regional de comunicaţie. IMP de trimitere trebuie să aibă posibilitatea de a contacta cu
staţionarele specializate. Instituţiile de acordare a ajutorului medical specializat trebuie să aibă
posibilitatea de a contacta cu IMP de trimitere. Pentru succesul programului şi garanţia calităţii
ajutorului medical acordat, astfel de comunicare (telefon) trebuie să fie accesibil 24 de ore din 24.
Plus la aceasta, ar fi util ca echipa de transportare să posede mijloace de comunicare cu secţia
de reanimare, în special dacă în componenţa echipei lipseşte neonatologul.
Principii generale de acordare a ajutorului medical
Obiectivul de bază este transferarea maximal de rapidă şi inofensivă a copilului.
NB! Studiile au demonstrat că personalul pregătit şi atent la problemele menţionate mai sus
reduce considerabil influenţa lor negative.
9.13. Stabilizarea stării copilului până la transportare
Stabilizarea presupune menţinerea proceselor fiziologice de bază şi se defineşte ca o terapie
sau corecţie a acestor procese care, în lipsa tratamentului, pot duce la agravarea bruscă a stării
copilului. Evaluarea stării şi tratamentul pacientului trebuie iniţiate până la sosirea echipei de
transportare cu concentrarea atenţiei asupra următoarelor sfere:
161
1.Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii:
- Prima din etapele de bază a oricărei reanimări.
- Pentru transportare sunt necesare căi respiratorii stabile.
- Poziţia incorectă a copilului poate duce la obstrucţia căilor respiratorii la copiii cu GMN.
- Poate fi necesară intubarea.
- Îndepliniţi recomandările de bază ale PRN.
2.Oxigenarea şi ventilarea
- Estimarea gradului detresei respiratorii.
- Indicarea la necesitate a oxigenului – încălzit, umectat, cu supravegherea concentraţiei
O2.
- Monitorizarea saturaţiei cu oxigen – metodă neinvazivă foarte utilă.
3.Accesul vascular
- Toţi nou-născuţii în stare de detresă sunt supuşi riscului de hipoglicemie, deoarece ei, de
obicei nu sunt alimentaţi.
- Înainte de transportare este necesar accesul i/v stabil.
- În caz de perfuzie nesatisfăcătoare analizaţi posibilitatea instalării COV.
- La nou-născuţii cu masa corporală mică este de preferinţă COV pentru a păstra
integritatea tegumentelor.
4.Echilibrul acido-bazic
- Dezechilibrul trebuie suspectat în caz de detresă respiratorie fără dereglări de respiraţie,
scor Apgar mic, hipovolemie, infecţie, disfuncţie cardiacă.
- Este acceptată valoarea pH < 7,35 cu CO2 normal şi deficit de baze < -5, de exemplu -6,
-7.
- Utilizaţi NaHCO3; determinaţi etiologia procesului.
- Înainte de utilizare asiguraţi-vă că ventilarea este adecvată.
- Fiţi atenţi la viteza mare de infuzare, deoarece aceasta poate provoca hemoragii
intraventriculare la nou-născuţi din cauza dezechilibrului considerabil al lichidelor între
compartimentele organismului.
- Fiţi atenţi cu dozele repetate din cauza riscului de hipernatriemie. Doza 2 mEkv/kg.
5.Suportul termic
- problemă considerabilă după naştere, care poate deveni cauza multor patologii ale nou-
născutului.
- Menţineţi un mediu termic neutru (MTN), adică o temperatură ce necesită cheltuieli
metabolice minime.
- Gradul metabolismului şi MTN este în funcţie de masa corporală la naştere şi vârstă.
- Necesităţile metabolice ale copiilor gravi sunt mari.
- În timpul stabilizării, copiilor li se efectuează multe proceduri, dar deseori se omite
menţinerea temperaturii.
- Este optimă utilizarea servocontrolului, după posibilitate.
- Controlaţi temperatura la fiecare 15-20 min până la stabilizarea ei.
- Limitele normale: 36,5-37,20C.
- Utilizarea minimală a oxigenului dacă temperatura aerului este cu un grad mai înaltă
decât temperatura corpului.
- Încălzirea rapidă a copilului hipotermic poate provoca apnee sau hipotonie.
- Hipotermia de lungă durată poate epuiza rezervele de glucoză – analizaţi necesitatea
administrării glucozei.
- Măsuri pentru suportul managementului termic:
• Surse externe de căldură.
162
• Uscare minuţioasă.
• Scufiţe, plapume, ciorăpei şi mănuşi.
• Contactul piele la piele, după posibilitate.
• Evitaţi influenţele negative.
• Amânaţi prima băiţă.
6.Suportul metabolic
- Hipoglicemia este o problemă răspândită în perioada neonatală precoce.
- Copiii din grupul de risc – născuţi de la mame bolnave de diabet zaharat, prematuri, în
stare de asfixie şi cu retard în creştere.
- Nou-născuţilor gravi le este necesară administrarea glucozei i/v.
- soluţie hidrică de Glucoză de 5% la greutatea mai mică de 1500 g şi soluţie Glucoză de
10% la masa corporală de 1500 g şi mai mare.
- Viteza de infuzare – 4-6 mg/kg/min.
163
8.3.Suportul părinţilor şi familiilor
- Însăşi naşterea unui copil bolnav reprezintă o situaţie de criză.
- Necesitatea transferului nou-născutului – este deja o situaţie semnificativă de criză.
- Părinţii se tem că nou-născutul va deceda; discutaţi cu ei aceste probleme.
- Pierderea controlului de către părinţi, deoarece noi, medicii, devenim responsabil de toate!
- Părinţii trebuie să aibă încredere în noi în perioada de vulnerabilitate maximă.
- Cheia este comunicarea.
Acordarea ajutorului medical nou-născuţilor ce asigură suportul dezvoltării lor şi care optimizează
rezultatele îndepărtate ale tratamentului.
8.4.Îngrijirea în ambulanţă
- Asiguraţi-vă că nou-născutul şi tot utilajul de monitorizare este amplasat la vedere şi bine
fixat.
- Înregistraţi în documentaţia medicală funcţiile vitale şi datele estimării la fiecare 15
minute, cel puţin şi mai frecvent dacă starea copilului este instabilă.
- Dacă aveţi nevoie de ajutor medical suplimentar, telefonaţi medicul, dacă ambulanţa este
dotată cu telefon.
8.5.Securitate la transportare
- Regulile tehnicii de securitate sunt expuse în câteva standarde de către câteva organizaţii,
inclusiv şi de serviciile de ocrotire a sănătăţii publice.
- Fixaţi bine incubatorul în mijlocul de transport – asiguraţi-vă de securitatea fixării.
- Prindeţi copilul cu centuri de siguranţă.
- Asiguraţi iluminarea adecvată pentru supravegherea copilului.
- Restabiliţi permeabilitatea căilor respiratorii ale copilului, dacă ele sunt instabile.
- La necesitate, în cazurile de urgenţă folosiţi semnalele luminoase şi sonore speciale.
- Dacă pe drum a survenit o situaţie urgentă, opriţi-vă şi stabilizaţi copilul.
Acest eveniment în istoria de boală a copilului este extraordinar şi trebuie să fie reflectat şi
descris în documentaţia medicală.
Trebuie de format baze de date pentru colectarea şi păstrarea informaţiei despre sistemul
AVIASAN de transportare. Acestea vor fi utile la controlul calităţii şi vor furniza date statistice
privind influenţa transportării asupra mortalităţii şi gradului de invaliditate în regiune.
164
problemelor de sănătate la nou-născut în timpul transportării. Totodată, cresc necesităţile de
echipament suplimentar şi forme de intervenţie ce ar putea fi necesare pe parcursul deplasării.
Tabelul 1
Procedură Argumentare
1. Contactaţi centrul specializat de nivel terţiar Identifică pacientul şi indică riscul
(sau echipa de transportare) din localitatea dvs. şi problemelor specifice, relative sau potenţiale.
raportaţi următoarele (vezi Anexa 5 - Fişa-model
de raportare):
- Medicul ce a luat decizia privind
transportarea
- Instituţia de origine
- Numele copilului
- Data şi ora naşterii
- Masa şi vârsta gestaţională
2. Faceţi un rezumat scurt asupra următoarelor: Informează personalul medical despre
• anamneza mamei (specificaţi prezenţa problemele potenţiale
diabetului latent sau a patologiei
cardiovasculare)
165
- indicii vitali
- coloraţia
- nivelul de activitate, tonusul muscular
d) accesul intravenos:
- locul
- soluţia
- doza
- ora începutului administrării
e) datele de laborator (dacă sunt disponibile): Oferă informaţie amplă despre starea copilului
- hemoglobina şi contribuie la planificarea tratamentului
- hematocritul
- glicemia
- sodiu
- potasiu
- cloride
- bilirubina
- gazele sangvine
g) medicamentele administrate (ex. antibiotice).
4. Obţineţi şi trimiteţi împreună cu nou-născutul Oferă principalele date pentru centrul de nivel
următoarele informaţii: terţiar
- toate datele de laborator utile
- frotiul de sânge matern şi fetal
- roentgenogramele
- copia fişei mamei şi a nou-născutului
- rezultatele monitorizării fătului
NOTĂ: Decizia de transferare a copilului va fi luată Medicii vor lua decizia privind necesitatea
în rezultatul consultaţiei dintre medicul de la nivelul transportării copilului în baza informaţiei
de origine şi neonatologul de la nivelul gazdă în despre gravitatea stării nou-născutului şi
cazul când e necesară indicaţia medicului disponibilitatea serviciilor necesare. Totodată,
aceştia vor determina care spital va efectua
transportarea. In majoritatea cazurilor
instituţia unde e referit copilul efectuează
transportul, deoarece dispune de o echipă
specială de transportare sau de serviciul
terapie intensivă neonatală.
5. După discuţia şi coordonarea cu medicul de la
centrul de nivel terţiar, dacă transportul
copilului îl asigură instituţia la care a fost
referit, efectuaţi următoarele:
A. Controlaţi sursa de energie a izolatorului de
transportare, pentru a vă asigura că este
încărcată.
B. Asiguraţi-vă că echipamentul necesar este
pregătit şi e gata de funcţionare.
C. Vizitaţi părinţii copilului înainte de plecare, Informează părinţii despre Centrul
explicaţi cauzele transferării acestuia şi oferiţi-le Perinatologic Republican, oferă încredere şi
informaţii despre Centrul Perinatologic Republican explicaţii despre ceea ce se întâmplă cu copilul
telefoane de contact (dacă încă n-aţi reuşit să faceţi lor
acest lucru în prealabil)
D. Permiteţi părinţilor să atingă şi să ţină în braţe Facilitează procesul de apropiere
copilul
166
E Oferiţi părinţilor posibilitatea de a-şi expune
îngrijorările şi a-şi exprima sentimentele
F. Verificaţi corectitudinea inscripţiei de pe banda
de identificare a copilului şi corespunderea cu cea
a mamei
G. Ţineţi copilul în izolatorul cald de transportare Previne suprarăcirea
(menţineţi temperatura între 36,5- 37,2° C)
H. Monitorizaţi copilul în timpul transportării
(frecvenţa va depinde de starea nou-născutului şi
decizia persoanei însoţitoare)
NOTĂ: Oxigenarea nou-născutului va fi controlată
cu ajutorul unui pulsoximetru sau, de preferinţă, al
unui monitor cardio-respirator
Documentaţie
Înregistrările efectuate de asistenta medicală sau înregistrările de transportare:
- starea copilului (indicii vitali, saturaţia cu oxigen etc.) şi intervenţiile efectuate;
- toleranţa la procesul de transportare;
- reacţia părinţilor la transferare.
Bibliografia:
1. EXCESSIVE EXPOSURE OF SICK NEONATES TO SOUND DURING TRANSPORT L BUCKLAND1, N
AUSTIN1, A JACKSON1 AND T INDER2
2. MAGNAVITA V, ARSLAN E, BENINI F. NOISE EXPOSURE IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE
UNITS. ACTA OTORHINOLARYGOL ITAL 1994;14:489–501.
3. Statement AP. Noise: a hazard for the fetus and the newborn. Pediatrics 1997;100:724–7.[Abstract/Free
Full Text]
4. Philbin M. Some implications of early auditory development for the environment of hospitalised newborn
infants. Neonatal Netw 1996;15:71–3.
5. Glass P. The vulnerable neonate and the neonatal intensive care environment. Neonatology: pathophysiology
and management of the newborn, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1994:84–7.
6. Philbin M. The influence of auditory experience on the behaviour of preterm newborn. J Perinatol
2000;20:s77–87.[CrossRef][Medline]
7. Long J, Lucey J, AGS P. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980;65:143–
5.[Medline]
8. Todd N. At risk populations for hearing impairments in infants and children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
1994;29:11–21.[Medline]
9. Borradori C, Fawler C, Buclin T, et al. Risk factors of sensorineural hearing loss in preterm infants. Biol
Neonate 1997;71:1–10.
10. Macnab AE A. Vibration & noise in pediatric emergency transport vehicles: a potential cause of morbidity?
Aviat Space Environ Med 1995;66:212–19.[Medline]
11. National Health and Medical Research Council, Australia. Guidelines for neonatal transport services.
Canberra: National Health and Medical Research Council, Australia, 1991.
12. Australian and New Zealand College of Anaesthetists/Australasian College for Emergency Medicine.
Minimum standards for the transport of the critically ill. Melbourne: Australian and New Zealand College of
Anaesthetists/Australasian College for Emergency Medicine, 2000.
13. Cable G. Noise vibration and communication in aeromedical operations: a review. Avmedia 1996;16:23–8.
14. Ewing R. Aviation medicine and other human factors for pilots. Auckland: David Ling Publishing Ltd, 1995.
15. Miller C. The physiological effects of air transport on the neonate. Neonatal Netw 1994;13:7–9.
16. Zahr L, de Traversay J. Premature infant responses to noise reduction by earmuffs: effects on behavioural and
physiologic measures. J Perinatol 1995;15:448–55.[Medline]
17. White R, Newbold P. Reinventing the newborn ICU. Health Forum J 1995 Mar:30–3.
18. Ciesielski S, Kopka J, Kidawa B. Incubator noise & vibration: possible iatrogenic influence on the neonate. Int
J Pediatr Otorhinolargol 1980;1:309–16.[CrossRef][Medline]
19. Gajendragadkar GE A. Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized study of different
mattresses. J Perinatol 2000;20:307–10.[CrossRef][Medline]
20. Fisher P. Hypozia: flight surgeons guide. USAF School of Aerospace Medicine 1995:2-32–2-42.
21. Safe Transportation of Newborns at Hospital Discharge Committee on Injury and Poison Prevention.
167
22. US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration. Traffic Safety Facts
1996.
23. A Compilation of Motor Vehicle Crash Data From the Fatal Accident Reporting System and the General
Estimates System. Washington, DC: US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety
Administration; 1997
24. Fingerhut LA, Annest JI, Baker SP, Injury mortality among children and teenagers in the United States:
1993. Inj Prev 1996; 2:93-94 [Medline]
25. An Evaluation of Child Passenger Safety: The Effectiveness and Benefits of Safety Seats. Springfield, VA:
National Technical Information Service; 1986. DOT report DOT MS 806890
26. National Highway Traffic Safety Administration. Standardized Child Passenger Safety Training Program.
Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration; 1998
27. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention and Committee on Fetus and
Newborn Safe transportation of premature and low birth weight infants. Pediatrics 1996; 97:758-760
[Abstract]
28. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention Selecting and using the most
appropriate car safety seats for growing children: guidelines for counseling parents. Pediatrics 1996;
97:761-763 [Abstract]
29. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention. Transporting children with
special health care needs. 1999;104:988-992
30. Summerfelt M, Spitzer A, Wallace E, et al. Kars/Special Kars. An Easter Seals' Model Program Training
Manual. Chicago, IL: National Easter Seal Society; 1992
31. National Highway Traffic Safety Administration. Is This Child on the Road to Danger? Washington, DC:
National Highway Traffic Safety Administration; 1997. DOT report DOT HS 808672
32. American Academy of Pediatrics. 1999 Family Shopping Guide to Car Seats (brochure). Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics; 1999
33. American Academy of Pediatrics. Car Seat Shopping Guide for Children With Speical Needs. (brochure). Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1998
34. Citation: Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and
mortality in low birthweight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.:
CD002771. DOI: 10.1002/14651858.CD002771.
35. Transportation of the critical newborn infant and child] [Article in Italian] Ferrarese P, Pettenazzo A,
Trevisanuto D, Verlato G, Biban P, Benini F, Carnielli V, Cogo P, Corner P, Orzali A, Zaramella P, Chiandetti
L. Pediatr Med Chir. 1996 May-Jun;18(3):253-8.Related Articles, Links
36. Transport of the Critically Ill Newborn Last Updated: May 20, 2003 Dipartimento di Pediatria, Universita di
Padova, Italia.
37. Aoki BY, McCloskey K: Evaluation, Stabilization, and Transport of the Critically Ill Child. 1992; 495.
38. Association of Air Medical Services (AAMS): Pediatric, Neonatal, and Maternal Patient Care: Addendum to
the AAMS/NFNA Resource Document for Air Medical Quality Assurance Programs. 1990.
39. Bhende MS, Allen WD Jr: Evaluation of a Capno-Flo resuscitator during transport of critically ill children.
Pediatr Emerg Care 2002 Dec; 18(6): 414-6[Medline].
40. Brink LW, Neuman B, Wynn J: Air transport. Pediatr Clin North Am 1993 Apr; 40(2): 439-56[Medline].
168
CAPITOLUL 10. PROFILAXIA INFECŢIEI INTRAUTERINE ŞI NOSOCOMIALE
Tabelul 1
169
• Femeilor gravide ce nu au alergie la penicilină, se administrează penicilina G câte 5 mln.
unităţi IV, apot câte 2,5 mln. unităţi fiecare 4 ore până la naştere. În calitate de metodă
alternativă poate fi folosită ampicilina câte 2 g IV, apoi câte 1 g fiecare 4 orepână la
naşterea copilului.
• Femeilor gravide ce au alergie la penicilină, se administrează clindamicină 900 mg IV
fiecare 8 ore până la naştere. În calitate de tratament alternativ poate fi folosită
eritromicina 500 mg IV fiecare 6 ore până la naştere.
• Femeilor gravide ce au alergie la penicilină, cu risc înalt de şoc anafilactic şi rezistenţă a
streptococului la clindamicină se administrează vancomicină câte 1 g IV fiecare 12 ore
până la naştere.
Revista sistematică a literaturii arată că chiar dacă abordarea bazată pe factorii de risc este mai
costefectivă, screening-ul universal în perioada 35-37 săpt. de sarcină cu tratamentul femeilor
purtătoare intranatal este metoda cea mai efectivă.
Nu există dovezi care ar susţine tratamentul antenatal al femeilor gravide purtătoare de SGB
asimptomatice.
Reviul sistematic al trialurilor clinice randomizate a utilizării antibioticilor intranatal pentru
reducerea infecţiei perinatale cu infecţie de geneză β-streptococică încă nu şi-au găsit dovezi de
reducere a mortalităţii neonatale cauzată de infecţie (OR 0,12, 95% CI 0,01 – 0,2), dar au fost găsite
dovezi de reducere a indicelui colonizării la copiii examinaţi (OR 0,10, 95% CI 0,07 – 0,14),
precum şi sepsisului precoce β-streptococic (OR 0,17, 95% CI 0,07 – 0,39) (I, А). Reviul a cinci
trialuri clinice randomizate a determinat o reducere cu 80% a sepsisului precoce în urma terapiei
intranatale (IIа, В).
Schema 1
Ab intranatal pentru
Ab intranatal pentru SGB?
chorioamnionită?
Da
Dа
Dа Examen complet
Tratament empiric
Semne de sepsis neonatal?
Nu
Dа Test screening
Vârsta de gestaţie < 35 săpt.? Supraveghere ≥ 48 ore
Nu
Dа Suspecţie la sepsis, examen complet
Timpul de administrare a Ab până Tratament empiric
la naştere ≤ 4 ore, < 2 doze?
Nu
Nu este nevoie de investigaţii
Nu se va administra tratament
170
Supraveghere nu mai mult ≥ 48
ore
171
2. Surse exogene de infecţie sunt: pacienţii, vizitatorii, personalul medical, precum şi
echipamentul, instrumentele şi suprafeţele contaminate. Majoritatea infecţiilor exogene se
transmit prin contact direct sau indirect. Pe calea aerului (picături, praf) se transmite un
număr foarte limitat de infecţii (infecţiile virale ale tractului respirator, infecţia meningococică,
tusa convulsivă, tuberculoza).
3. Contactul indirect este cale predominantă de transmitere a infecţiilor nozocomiale
exogene. Transmiterea se produce prin transfer mecanic cu mâinile personalului medical, pe
echipament/instrumente medicale sau obiecte folosite de mai mulţi pacienţi sau vizitatori
(halate, şervete comune ).
4. Principalele modalităţi de prevenire a transmiterii infecţiilor exogene este spălarea
mâinilor (cea mai esenţială tehnologie, dar care frecvent nu se respectă), dezinfecţia şi
sterilizarea instrumentarului medical şi a echipamentului, menţinerea curăţeniei în
încăperi.
5. Chiar si cele mai performante programe de control a infecţiilor permit de a preveni numai
o proporţie mică a infecţiilor nozocomiale (conform datelor americane – mai puţin de o
treime)
Ultimii ani au survenit schimbări esenţiale şi a practicilor de supraveghere antiepidemică în
instituţiile medicale, a cerinţelor privind organizarea şi efectuarea măsurilor sanitaro-epidemice în
staţionarele obstetricale. La fel ca şi tehnologiile perinatale, practicile de supraveghere
antiepidemică şi măsurile sanitaro-epidemice trebuie să se bazeze pe datele Medicinii Bazate pe
Dovezi.
nozocomiale:
172
6. Nu există dovezi în sprijinul prelucrării cu antiseptice în timpul naşterii a perineului sau a
căilor de naştere în perioada postnatală. Nu s-a demonstrat vre-o reducere a procentului
infecţiilor plăgii perineului în rezultatul prelucrării ei cu antiseptice comparativ cu igiena
obişnuită (uscat, curat).
7. Intervenţii ineficiente, şi chiar dăunătoare in perioada a III a naşterii şi în lăuzia precoce
sunt considerate: cateterizarea de rutină a vezicii urinare, controlul de rutină în valve a căilor
de naştere, folosirea pungii cu ghiaţă, suturarea laceraţiilor care nu sângerează, aspirarea
conţinutului nazofaringelui şi cavităţii bucale la nou-născuţii în stare satisfăcătoare.
8. Există multiple dovezi că implicarea mamei în îngrijirea nou-născuţilor prematuri şi bolnavi
(limitând în acest mod contactul copilului cu personalul medical) reduce esenţial numărul
complicaţiilor infecţioase neonatale
9. Îmbrăcarea în naştere a halatelor sterile, măştilor şi bonetelor nu are nici o influenţă asupra
ratei complicaţiilor infecţioase. Personalul va utiliza halatele, măştile, bonetele şi ochelarii
pentru protecţia proprie.
10. Nu este necesar ca vizitatorii să schimbe încălţămintea şi îmbrăcămintea cu condiţia că ele
sunt curate. Halatele îmbrăcate de multe ori de vizitatori sunt o sursă semnificativă de infecţie.
11. Limitarea accesului membrilor familiei în maternitate (sala de naştere, salonul postnatal,
secţia de terapie intensivă etc) nu permite de a preveni infecţia maternă şi a nou-născutului.
Totodată, cea mai benefică practică intranatală este prezenţa continuă în naştere a unei
persoane de suport, în mod ideal, la alegerea parturientei. Sunt dovezi clare că suportul fizic,
emoţional şi psihologic continuu, permanent (parteneriatul) în timpul naşterii: reduce durata
travaliului, reduce necesitatea folosirii preparatelor analgetice, reduce rata operaţiei cezariene,
reduce morbiditatea neonatală (scor Apgar mic la a 5 minută), măreşte satisfacţia pacientelor.
12. O modalitate de mărire a satisfacţiei pacientelor de la naştere, cât şi de diminuare a
complicaţiilor intranatale este crearea unei ambianţe nespitaliceşti în saloanele de naştere:
draperii şi tablouri pentru a înviora anturajul, baloane, jucării, flori artificiale etc. Ca şi pereţii,
podeaua şi pervazurile ferestrelor, aceste obiecte sunt considerate suprafeţe “non-critice”, care
au un contact minimal cu mâinile (calea principală de transmitere a infecţiei exogene). Curăţirea
(spălarea) acestor suprafeţe este recomandată numai atunci când ele sunt vizibil murdare.
13. Curăţirea şi dezinfecţia riguroasă a podelelor în instituţiile medicale nu este justificată.
Studiile au demonstrat că dezinfecţia podelelor nu oferă nici un avantaj asupra spălatului regulat
cu apă şi detergenţi şi nu are un efect semnificativ asupra incidenţei infecţiilor intraspitaliceşti.
Substanţele dezinfectante produc alergii şi iritaţie a pielii şi mucoaselor la personalul medical şi
pacienţi.
14. Nu există nici o asociere a ratei infecţiilor intraspitaliceşti cu nivelul general de contaminare a
aerului sau a suprafeţei obiectelor din instituţiile medicale. Deacea, controlul microbiologic de
rutină a obiectelor mediului ambiant şi a aerului în spitale este o practică nejustificată nici
epidemiologic, nici economic, şi trebuie abandonată.
15. Practica depistării şi tratamentul purtătorilor de Staphilococcus aureus nu are nici un efect
asupra ratei infecţiilor la lăuze şi nou-născuţi şi trebuie abandonată.
16. Utilizarea lămpilor bactericide în maternităţi este justificată în sălile de operaţie, încăperile
unde sunt efectuate proceduri invazive şi în secţia de reanimare a nou-născuţilor. Eficacitatea
acestor lămpi depinde în mare măsură de durata folosirii lor, umiditatea aerului, culoarea
suprafeţelor prelucrate şi mulţi alţi factori. În alte încăperi din maternitate folosirea lămpilor
bactericide nu este justificată şi trebuie înlocuită cu aerisire.
173
2. Se prevede aplicarea cît mai timpurie a nou-născutului la sîn după naştere (pe parcursul
primei ore după naşterea copilului), în scopul formării biocenozei şi sistemului de imunitate
adecvat.
3. Este maximal promovat parteneriatul la naştere (soţ, rude apropiate).
4. Se permite utilizarea materialelor şi lenjeriei proprii noi, curate care garantează
inofensivitatea pentru leuze şi nou-născuţi
5. Toate maternităţile vor renunţa la sistemul multitransferal de asistenţă şi vor pune în
aplicare sistemul TNRP sau TNR.
6. Toate maternităţile vor promova pe toate căile practica externării timpurii a lăuzei/nou-
născutului. Mama şi copilul pot reveni în secţie la a 4-5-a zi pentru vaccinarea la
tuberculoză şi, la necesitate, pentru un examen obstetrical şi neonatologic.
7. Cu introducerea sistemului TNRP sau TNR decade necesitatea secţiilor de observaţie.
Secţiile de observaţie trebuie transformate în secţii obişnuite de naştere, constând din
saloane TNRP şi TNR. În secţiile de observaţie existente în IMSP ICŞDOSMşiC, Centrul
perinatologic al SC nr. 1 mun. Chişinău şu mun. Bălţi vor fi spitalizate leuze cu patologii
infecţioase, HIV/SIDA, boli sexual-transmisibile, tuberculoză, portaj HbsAg, temperatura
corpului ≥37,6°C.
8. Una sau două săli individuale de naştere în fiecare secţie de naşteri vor fi amenajate cu grup
sanitar propriu (WC, duş) şi sistem separat de ventilare, pentru a izola parturientele în caz de
următoarele stări patologice:
a. temperatura corpului de 37,6°C şi mai mare fără alte simptoame clinice
b. infecţie HIV/SIDA, lues netratat
c. infecţii acute ale căilor respiratorii
d. maladii ale tegumentelor de etiologie infecţioasă
e. tuberculoză
f. boli diareice acute
g. corioamnionită
9. După naştere aceste paciente, precum şi cele cu infecţii puerperale se internează în saloane
post-partum individuale.
10. Se asigură accesul liber al membrilor familiei în secţia post-partum (regimul de vizite
este reglementat de administraţia instituţiei medicale în funcţie de condiţiile existente)
11. În conformitate cu nivelul asistenţei perinatale prestate, maternitatea (secţia) poate fi
compusă din: secţia (salonul) de primire şi examinare, sala pentru externare, secţia de
patologie a gravidelor (în centrele de nivelele II şi III), secţiile de obstetrică (blocul de
naşteri şi secţia/salonul post-partum).
12. În secţia de primire se apreciază starea generală a gravidei, parturientei, lăuzei, se măsoară
temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială, se examinează tegumentele şi mucoasele,
se apreciază starea intrauterină a fătului. Examenul vaginal bimanual şi în valve se va
efectua în secţia în care este internată gravida (cu excepţia stărilor de urgenţă, cînd trebuie
apreciată rapid tactica de conduită).
13. În toate încăperile maternităţii, cu excepţia sălilor de operaţie şi a secţiei de reanimare a nou-
născuţior, dezinfectarea aerului se efectuează cu utilizarea lămpilor bactericide conform
normativelor în vigoare (pe parcurs lămpile staţionare bactericide vor fi înlocuite cu cele
mobile).
14. Măştile, şorţurile şi bonetele sînt opţionale şi se folosesc în scopul protejării individuale
a personalului medical.
15. În maternităţi se vor respecta strict metodele de prelucrare a mîinilor: „igienică” şi
„chirurgicală”, se va organiza un sistem riguros de monitorizare permanentă a gradului de
respectare a regulilor de spălare şi dezinfectare a mîinilor conform “Protocolului de
spălare pe mîini”.
16. Se examinează probele la sterilitate a următoarelor produse: formele medicamentoase;
formele medicamentoase pentru tratarea mucoaselor; material de suturare; material de
174
pansament; mănuşi chirurgicale; material de îngrijire a nou-născuţilor; material chirurgical
şi seturile individuale pentru primirea naşterilor. De aceea, controlul microbiologic de rutină
al obiectelor mediului ambiant şi al aerului în spitale este o practică nejustificată, nici
epidemiologic, nici economic, nu se recomandă.
175
cu testarea cunoştinţelor cadrelor în comun cu Comitetul spitalicesc de supraveghere a
infecţiilor nosocomiale (CSSIN) de 2 ori pe an privind profilaxia şi combaterea
afecţiunilor nosocomiale în maternităţi şi secţia obstetrică. Rezultatele colocviului se
înregistrează în fişa sanitară a fiecărui colaborator.
6. Dezinfecţia şi curăţenia generală se efectuează după externarea lăuzelor şi nou-
născuţilor din salon pe parcurs de o zi.
7. Trebuie prevăzute saloane pentru lăuzele supuse intervenţiilor chirurgicale (operaţii
cezariene, aplicare de forceps, control manual al uterului, hemoragii etc.) care vor necesita
terapie intensivă, administrare de O2, etc.
8. Utilarea salonului postnatal (de tip TNRP sau TNR) şi a saloanelor post-partum pentru
mamă şi copil.
9. Toate manipulaţiile în sala de naştere, saloanele de reanimare şi terapie intensivă, saloanele
postnatale trebuie efectuate în mănuşi, în scop de autoprotecţie.
10. În caz de erupţie a infecţiilor nosocomile, mai ales a celor aerogene, este obligatorie
folosirea măştilor în toate subdiviziunile maternităţii.
11. Alimentarea copilului la sîn se efectuează în salon. Mama preventiv se spală pe mîini cu apă
curgătoare şi săpun lichid de 2 ori, respectînd igiena personală.
12. Înfăşarea nou-născutului şi schimbarea scutecelor - la necesitate.
13. Vaccinarea contra tuberculozei, hepatitei B şi alte proceduri aplicate nou-născutului se
efectuează în salon în prezenţa mamei.
14. Vaccinurile contra tuberculozei şi hepatitei B se păstrează în frigider separat la temperatura
de +4oC.
15. Gestionarea deşeurilor medicale are loc conform „Regulamentului privind gestionarea
deşeurilor medicale”, Nr. 06845 din 10.12.2001.
176
• înainte şi după examinarea fiecărei parturiente, medicul şi moaşa se vor spăla pe mîini
conform “Protocolului de spălare a mîinilor”
178
• mîinile se spală cu săpun lichid şi se şterg cu un şervet de hîrtie pînă la şi după
examinarea fiecărei paciente, pentru toaleta şi cîntărirea nou-născutului; înainte de
îmbrăcarea mănuşilor se face şi dezinfectarea cu antiseptic.
5. Igienizarea saloanelor şi inventarului în secţia post-partum
• deritecatul umed în saloane de trei ori pe zi cu apă şi detergent
• aerisire în locul prelucrării cu lampa bactericidă sau folosirea lămpilor bactericide
mobile
• prelucrarea suprafeţei mesei după contactul cu copilul cu apă şi detergent
• după externarea lăuzelor/nou-născuţilor podeaua şi suprafeţele “critice” se spală cu apă
şi detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele două trebuie să fie în saci de muşama), masa
nou-născutului se şterge cu o cîrpă muiată în soluţie dezinfectantă
• pereţii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se spală atunci cînd sînt vizibil
murdare.
• balonaşele, sondele, clismele, instrumentele de metal, sticlă şi alte materiale se
dezinfectează după fiecare folosire şi se sterilizează. Tot inventarul sterilizat se păstrează
în containere sterile, uscate şi marcate.
• pentru manipulaţii se folosesc tampoane sterile care se păstrează în casolete în seturi
(cîte 30-50 bucăţi). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizează din nou.
179
Bilanţul bacteriologic cuprinde culturile bacteriologice periferice (placenta) şi cele centrale
(hemocultura şi cultura lichidului cefalo-rahidian). Metodologia de prelevare a culturilor şi
particularităţile de citire a rezultatelor obţinute sunt prezentate în Anexa nr. 13 a ordinului
327 „Protocolul de prelevare a bilanţului bacteriologic la nou-născutul suspect la infecţia
materno-fetală şi nosocomială”.
Pentru identificarea infecţiei nosocomiale la lăuză/nou-născut se vor utiliza definiţiile
standarde conform anexei 14 a ordinului nr. 327 din 04.10.2005 „Cu privire la implementarea
tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de
control al infecţiilor nosocomiale”.
Bibliografie:
1. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect
Control 1995 Aug;23(4):251-69. [239 references].
2. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and
visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality
3. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A
Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive
Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care – CDC Health Initiative, Version 1.1
4. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths:
When? Where? Why? The Lancet, March, 2005.
5. Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based
Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N 4. 2003.
pp. e.519-e533.
6. Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. Healthcare
Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. MMWR
Recomm. Rep. 2002. Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references].
7. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive
Care Units in the United States. Pediatrics. Vol. 103. N 4, 1999. p.e39.
8. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease.
Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22
180
CAPITOLUL 11. ACTIVITĂŢILE LA NIVEL DE FAMILIE ŞI COMUNITATE
181
distanţă) şi familie comunitate, care ar costa respectiv 12% şi 26% din costurile curente totale, plus
serviciile clinice universale bazate pe instituţii medicale, dar care constituie 62% din costurile
totale.
Asistenţa familie-comunitate
Serviciile antenatale orientate către familie şi cele orientate către comunitate încurajează
autoîngrijirea, inclusiv adoptarea tehnicilor îmbunătăţite de îngrijire şi solicitarea adecvată a
asistenţei în caz de afecţiune. În asistenţa pentru îngrijirea neonatală, un aspect important al
asistenţei familie-comunitate este mobilizarea comunităţii şi încurajarea persoanelor şi a
comunităţilor de a solicita servicii de calitate care satisfac necesităţile lor. Aceste servicii pot fi
oferite de către diverşi lucrători şi trebuie să fie adaptate mediului social şi cultural al comunităţii.
Asistenţa familie-comunitate cuprinde:
1. Comunicare spre schimbarea comportamentului;
2. Mobilizarea şi angajarea pentru a stimula adaptarea practicelor îmbunătăţite de asistenţă
antenatală, intranatală şi postnatală de către comunitate;
3. Solicitarea ajutorului în caz de urgenţă;
4. Tratamentul unor patologii la nivel de comunitate – pneumoniei comunitare la copii – de
către lucrătorii medicali din cadrul comunităţii.
182
Pachetele de intervenţii bazate pe dovezi la diferite perioade ale ciclului vieţii
183
pericol) obstetricale şi îndreptarea precoce în instituţiile
medicale unde se poate oferi inclusiv şi naşteri asistate
instrumental în caz de necesitate.
• Oferirea asistenţei în comunităţi îndereptate pentru copii
cu hipotrofie (retard de creştere intrauterină) şi greutate
mică la naştere.
Asistenţa familie-comunitate
• Vizite suplimentare şi consiliere la domiciliu (pentru
mamă şi nou-născut în primele 3 zile după externare
din maternitate, apoi sfârşitul primei săptămâni, iar
nou-născutul în fiecare săptămână, până la 1 lună), de
a promova bunăstarea fizică atât a mamei cât şi a a
copilului cât şi afecţiune, dezvoltarea relaţiilor dintre
copil şi familie:
- încurajarea alimentaţiei la sân;
- îngrijirea termică, igienică şi îngrijirea corectă a
cordonului ombilical la domiciliu;
- depistarea precoce a semnelor de pericol pentru
nou-născut şi solicitarea ajutorului în caz de
afecţiune;
- managementul pneumoniei comunitare grav-
medie de către personalul medical comunitar cu
suportul familiei şi populaţiei.
• Diagnosticul şi managementul bazat pe algoritme (în
caz de urgenţe în sarcină/postpartum şi copil)
inclusiv tratamentul cu antibiotice per os;
• Susţinerea şi fortificarea cunoştinţelor mamei,
precum şi încrederii în propria persoană şi în
sănătatea copilului, astfel oferindu-i posibilitatea să-
şi realizeze obligaţiunile de mamă în cadrul familiei
şi în condiţiile culturale reale.
Pachetul asistenţei neonatale urgente
Asistenţa clinică bazată pe instituţii specializate nou-
născuţilor (nivelul III clinici specializate în patologia nou-
născuţilor), înspecial a celor cu infecţii, asfixie,
hiperbilirubinemie, prematuri, ect.
184
apariţia complicaţiilor. Mamele şi familiile lor s-ar putea să nu ştie unde să se adreseze după
ajutor şi această confuzie poate condiţiona – o tergiversare.
Capacitatea instituţiilor medicale locale şi capacitatea comunităţii este de a presta asistenţă de
urgenţă calitativă.
Tergiversarea N3. Tergiversări în ajungerea la instituţia medicală din motivul lipsei
mijloacelor de transport şi resurselor.
Odată ce decizia a fost luată ca mama sau nou-născutul să se adreseze după asistenţă de
urgenţă, obstacolele care pot surveni sunt disponibilitatea şi costul transportului. Soluţia pentru
depăşirea acestei probleme este şi implicarea comunităţii. Şansa supraveţuirii în caz de urgenţă şi
transportare la următorul nivel de asistenţă medicală va fi mai mare atunci când prestatorii de
asistenţă medicală primară (la nivel de comună) sunt pregătiţi să acorde asistenţă de urgenţă, să
stabilizeze starea şi să facă aranjamentele pentru transport.
Tergiversarea N4. Tergiversări în primirea asistenţei calitative potrivite la nivelul
instituţiei medicale (protocoale standard pentru urgenţe, sistem de referire, personal calificat,
asistenţă centrată pe client).
Primele trei tergiversări solicită acţiune la nivel de familie şi comunitate. Abordarea
tergiversării a patra, prin intermediul serviciilor excelente la nivelul instituţiilor medicale, va
exercita un impact mic asupra rezultatelor, dacă semnele de pericol rămân nediagnosticate sau
dacă mamele decid să nu utilizeze aceste servicii.
Pentru îmbunătăţirea rezultatelor materne şi neonatale e necesar de a soluţiona toate aceste
tergiversări.
Educaţia pentru sănătate cu persoane, familii şi comunităţi îi ajută să facă o alegere în
favoarea sănătăţii personale, a celor din jur şi a mediului în care locuiesc şi activează.
Uneori este greşit înţeles că numai oferind oamenilor informaţie, ei vor deveni automat
capabili să facă o alegere sănătoasă. În timp ce informarea şi educaţia pentru sănătate sînt
importante, dovezile demonstrează că decizia de a adopta un comportament sănătos este deseori
constrînsă de mediul fizic, social, economic şi cultural, care influenţează decizia luată de persoane,
grupuri şi comunităţi locale. Mai mult, deseori grupurile sărace care adoptă cel mai periculos tip de
comportament, frecvent cu rate înalte de fumat, consum de alcool şi droguri sînt cei ce au un nivel
înalt de stres în legătură cu venitul insuficient, educaţie mai joasă, neangajarea în muncă sau lipsa
securităţii muncii, modelele familiale şi ale anturajului.
În cadrul educaţiei pentru sănătate sînt trei tipuri de obiective, care au legătură cu ceea ce
lucrătorii medicali ar dori ca populaţia să cunoască, să simtă şi să acţioneze ca rezultat al
educaţiei.
Obiectivele de „învăţare” se referă la furnizarea de informaţii, explicarea lor şi testarea
înţelegerii acestora de către persoană, astfel ca acesta să-şi mărească bagajul de cunoştinţe. De
exemplu, explicarea avantajelor şi dezavantajelor vaccinării, are ca scop înţelegerea acestul fapt de
către părinţii copilului şi î-i va ajuta în luarea deciziilor ulterioare.
Obiectivele legate de „sentimente” se preocupă de atitudini, credinţe, valori şi opinii. Dacă o
anumită persoană are o anumită atitudine înseamnă că ea va acţiona într-un anume fel. Discutarea
cu un grup de mame tinere despre aceea cum se simt în noua postură le va ajuta să nu se mai simtă
izolate şi tensionate.
Obiective legate de „acţiune” se ocupă de îndemînarea şi activitatea persoanelor.
În educaţia pentru sănătate toate trei obiective pot fi îmbinate. Atunci cînd face consilierea
mamei în probleme de alimentare a copilului, lucrătorul medical este interesat atît de lucrurile
învăţate de mamă şi sentimentele ei, cît şi de acţiunile ei în alimentarea copilului.
Pentru a stimula femeile şi familiile să se adreseze precoce pentru îngrijiri în sarcină, în
perioada preconcepţională (în cadrul orelor educaţionale la şcoală, cu tinerii în grup sau
individual) ei vor fi informaţi despre avantajele, dezavantajele îngrijirilor gravidelor, unde se află
aceste servicii, importanţa remediilor profilactice şi a modului sănătos de viaţă.
În perioada sarcinii la fiecare vizită în procesul consilierii şi la şedinţele de instruiri
antenatale, vizitelor la domiciliu femeile şi familiile lor vor fi ajutate să adopte un mod sănătos de
185
viaţă, să se autosupravegheze, să depisteze semnele de pericol, să acţioneze corect şi rapid în cazul
apariţiei lor, să capete deprinderi de control al durerilor în naştere, îngrijire şi alimentare a nou-
născutului şi a mamei, controlul termic, să aleagă metoda de contracepţie şi să o folosească corect
pentru a întîrzia o nouă sarcină.
La vizitele postnatale femeia şi familia vor fi ajutate să ştie şi să recunoască semnele de
pericol pentru mamă şi copil, să se adreseze după ajutor fără întîrziere, să aducă copilul la instituţia
medicală pentru vaccinare, să-şi dezvolte deprinderi de îngrijire, alimentare, educare a copilului
pentru a-i asigura o creştere sănătoasă.
În cadrul vizitelor de rutină a copiilor la instituţia medicală sau în caz de probleme de
sănătate, familiile vor fi informate şi ajutate sa-şi dezvolte deprinderi de îngrijire a copilului
bolnav la domiciliu şi să-i administreze corect medicamentele prescrise de medic.
La nivel de comunitate lucrătorii medicali vor ajuta factorii de decizie local şi membrii
comunităţii să ia decizii în favoarea susţinerii şi acordării suportului sănătăţii mamei şi copilului:
asigurarea instituţiilor medicale cu linie telefonică, transport în caz de necesitate, crearea grupurilor
de suport pentru mamă, copil, familii cu copii mici, crearea fondurilor pentru cazuri de urgenţă,
acordarea suportului social familiilor sărace, famillilor incomplete şi copiilor rămaşi fără
supravegherea părinţilor, crearea unui mediu înconjurător sănătos (implicînd membrii comunităţii).
La nivel de raion este necesar de elaborat anual un plan de comunicare, educaţie familială şi
mobilizare comunitară care să cuprindă activităţi reale atât din punct de vedere financiar şi cultural,
cât şi activităţi nu numai universale, dar şi concrete pentru fiecare comunitate reeşind din necesităţi
şi de potenţialul uman care ar putea fi implementate local.
În perioada 2005-2006 în republică au fost desfăşurate etapa de pregătire şi faza activă (02.-
07.2006) a implementării Campaniei Naţionale de comunicare dedicate Sănătăţii Viitoarei Mame şi
Copilului «Petru un Făt Frumos şi Sănătos». Campania este parte componentă a Programului
Naţional de promovare a serviciilor perinatale de calitate.
Campania a fost lansată oficial pe 14 februarie 2006 şi a intrat în faza activă a sa pentru o
perioadă de 6 luni (02-08.2006). Diferitele părţi / elemente ale campaniei au fost implementate de
către diferiţi parteneri: Ministerul Educaţiei, Tineretului şi Sportului, IMSP ICŞDOSMşiC,
Asociaţia de Asistenţă Perinatală, IDIS Viitorul, Asociaţia Naţională „Pas cu Pas”, Corpul Păcii şi
Agenţia Media.
Campania a avut ca scop să eficientizeze şi să menţină comportamentele-cheie legate de
sănătate, pentru:
- Luarea timpurie (până la 12 săptămâni de sarcină) în evidenţa a femeilor gravide,
- Administrarea acidului folic înainte de şi/sau în timpul primelor 12 săptămâni de sarcină,
- Administrarea pastilelor cu conţinut de fier în decurs de două luni pe perioada sarcinii, şi
- Adresarea de urgenţă pentru asistenţă medicală la cea mai apropiată instituţie de asistenţă
medicală, cu ocazia depistării unor semne de pericol pentru viaţă în timpul sarcinii.
Pentru a realiza schimbările dorite de comportament la nivel individual, familial şi comunitar,
în cadrul Campaniei Naţionale de comunicare au fost utilizate cinci intervenţii de comunicare: 1)
mobilizarea administrativă, 2) mass-media, 3) comunicarea interpersonală, 4) mobilizarea
comunităţii şi 5) promovarea centrelor de deservire – precum şi o varietate de canale.
În republică s-a reuşit de a elabora un şir de documente legislative la nivel republican şi local
care formalizau implementarea ei: 1) dispoziţia Guvernului RM nr.1123-1156; 2) dispoziţia MSşiPS
din RM din 04.11.05 nr.337-d “Cu privire la desfăşurarea Campaniei Naţionale de Comunicare în
domeniul sănătăţii viitoarei mame şi a copilului”; 3) formarea comitetelor la nivelul executivului,
spitalului raional şi la nivelul comunităţii; 4) elaborarea ordinelor locale. În cadrul sistemului de
sănătate responsabil de campanie a fost numit specialistul principal municipal/raional în asistenţa
mamei şi copilului.
Au fost organizate 75 cursuri de instruire pentru reprezentanţii comunitari - specialişti din
sectoarele sănătate şi învăţământ în cadrul componentei de comunicare interpersonală. Organizator
al acestor cursuri a fost Programul Educaţional “Pas cu Pas”.
186
Autorităţile publice locale (şefii executivelor raionale şi primarii satelor-comune) au fost
antrenaţi în 51 seminare, la care au fost instruiţi 1307 primari şi 972 cadre din administraţia publică
locală cu distribuirea materialelor pentru grupurile comunitare; în total au avut loc 1666 de şedinţe
locale în comune. Organizatorul seminarelor a fost Institutul IDIS-Viitorul, care a elaborat un set de
materiale de promovare şi instruire pentru autorităţile publice raionale şi locale. Materialele de
promovare şi activităţile de instruire au fost folosite pentru a informa publicul-ţintă despre
scopurile, obiectivele, mesajele cheie şi activităţile de bază ale Planului COMBI de asistenţă
antenatală şi a explica rolul specific al primarilor în implementarea celor trasate.
Primarii au avut un rol special în campania de comunicare. În calitate de piloni comunitari,
aceştia au mobilizat toţi actorii la nivel local, încurajându-i să realizeze activităţile campaniei.
Personalului din AMP i-a revenit un rol important în promovarea mesajelor-cheie ale
campaniei şi în implementarea ei la nivel local. La prima vizită la medic a femeii gravide medicul
de familie efectua următoarele zece acţiuni: 1) felicita femeia gravidă cu ocazia sarcinii; 2) elibera
şi completa Carnetul medical perinatal; 3) culegea anamneza generală şi obstetricală; 4) prescria
acidul folic în primele 12 săptămâni de sarcină şi pastilele de fier pentru cel puţin 2 luni pe
parcursul sarcinii; 5) oferea informaţii despre alimentaţia corectă; 6) explica gravidei semnele de
pericol şi necesitatea solicitării asistenţei medicale de urgenţă la apariţia acestora; 7) stabilea planul
măsurilor de urgenţă împreună cu gravida; 8) prescria şi explica investigaţiile de laborator necesare
în timpul sarcinii; 9) înmâna Ghidul viitoarei mame; 10) invita gravidă la vizitele următoare,
împreună cu partenerul ei.
Activitatea angajaţilor în sistemul de sănătate a fost susţinută de un şir de materiale
informative pentru familii şi femeile însărcinate: foi volante pentru femeile gravide, cele de vârstă
reproductivă şi familiile acestora, care conţine răspunsurile la primele întrebări pe care şi le pune o
femeie însărcinată sau care se pregăteşte de graviditate, Ghidul viitoarei mame, postere cu mesajele
cheie ale campaniei.
În cadrul implementării campaniei a fost anunţat concursul pentru jurnalişti „Se duce vestea
despre Făt-Frumos şi Sănătos” pentru cel mai bun material radio, video sau publicitar dedicat
campaniei. În afară de materialele tipărite campania a fost promovată prin film documentar,
emisiuni telvizate şi radio.
În cadrul implementării campaniei a fost anunţat un concurs naţional pentru „Cea mai activă
comunitate” în scop de a mobiliza comunităţile din republică.
Pentru promovarea Campaniei în raioanele / municipiile republicii au fost create 1436 echipe
comunitare: 123 la nivelul administraţiei publice locale; 558 în instituţiile medicale şi 735 la
grădiniţe/şcoli. În implementarea campaniei au fost implicaţi 1258 medici de familie, 4179 cadre
medicale medii, 1988 cadre pedagogice, 963 lucrători ai administraţiei publice locale, 613 lucrători
ai bisericii, 42166 elevi din clasele mari.
Merită de menţionat că campania nu este o intervenţie de sine stătătoare, ci consolidează
programele naţionale privind sănătatea mamei şi a copilului, îmbinând susţinerea din partea tuturor
partenerilor – UNICEF, OMS, dar, în special, a Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale şi
structurilor acestuia – în scopul asigurării şanselor pentru supravieţuire, creştere şi dezvoltare
a copiilor.
Pentru prima dată în Republica Moldova o campanie de comunicare s-a axat pe crearea
de echipe mixte la nivel de comunitate, care timp de 6 luni au contactat fiecare femeie de
vârstă reproductivă pentru a-i oferi informaţie şi au organizat activităţi locale – toate
orientate la prevenirea şi reducerea mortalităţii materne şi infantile.
Familiile şi comunităţile pot juca un rol esenţial în supravieţuirea, creşterea şi dezvoltarea
copiilor şi pentru aceasta ele au nevoie de mai mult sprijin, expertiză oferită de profesionişti,
instruire şi materiale de comunicare. Comunicarea pentru schimbări de comportament poate creşte
în mare măsură calitatea vieţii femeilor şi a copiilor din Moldova. Sănătatea mamei şi a copilului nu
pot fi doar prerogativa medicilor. De aceea faptul că multe sate din Moldova s-au mobilizat pentru a
duce mesajele la fiecare femeie de vârstă reproductivă este cel mai mare succes al campaniei.
187
Bibliografie:
1. Working with Individuals, Families and Communities to Improve Maternal and Newborn
Health. WHO, 2003
2. Expert Maternity Group. Woman centred care. In: Department of Health. Changing
Childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London: HMS01O; 1993. p.5–8.
3. Garcia J, Loftus-Hills A (National Perinatal Epidemiology Unit: Oxford University). An
overview of research on women’s views of antenatal care. Personal communication 2001.
4. Singh D, Newburn M, editors. Access to Maternity Information and Support; the Experiences
and Needs of Women Before and After Giving Support. London: National Childbirth Trust;
2000.
5. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London:
Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972.
6. Department of Health. Screening for infectious diseases in pregnancy: standards to support the
UK antenatal screening programme. [In preparation]. 2003.
7. National Institute for Clinical Excellence. Information for national collaborating centres and
guideline development groups. Guideline development process series 3. London: Oaktree Press;
2001.
8. Henderson J, McCandlish R, Kumiega L, Petrou S. Systematic review of economic aspects
of alternative modes of delivery. BJOG 2001;108:149–57.
9. Bekker H, Thornton JG, Airey CM, Connelly JB, Hewison J, Robinson MB, et al. Informed
decision making: An annotated bibliography and systematic review. Health Technology
Assessment 1999;3(1):1–156.
10. Department of Health. Changing childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London:
HMSO; 1993.
11. Audit Commission for Local Authorities, NHS in England and Wales. First class delivery:
improving maternity services in England and Wales. London: Audit Commission Publications;
1997. p. 1–98.
12. Murray J, Cuckle H, Sehmi I, Wilson C, Ellis A. Quality of written information used in
Down syndrome screening. Prenatal Diagnosis 2001;21:138–42.
13. Thornton JG, Hewison J, Lilford RJ, Vail A. A randomised trial of three methods of giving
information about prenatal testing. British Medical Journal 1995;311:1127–30.
188
CAPITOLUL 12. MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA PROGRAMULUI DE
PERINATOLOGIE
189
3. Sistemul Managerial Informaţional de Sănătate Perinatală (SMISP) este componentul
principal al ciclului de management al programului de sănătate. Pentru asigurarea succesului
programului SMISP utilizează indicatorii procesului. Managerii
locali de program au nevoie de cunoştinţe, abilităţi şi resurse
pentru a crea şi a folosi SMISP-uri adaptabile, sensibile, eficiente
în cost şi, în acelaşi timp, simple.
Sistemul managerial informaţional de Sănătate Perinatală are
trei părţi componente: a) colectarea datelor;
b) analiza datelor;
c) răspunsul la date.
Capitolul respectiv va cuprinde aspecte legate de
monitorizarea şi evaluarea programului de perinatologie, unul dintre
cele patru principii de bază ale managementului efectiv al serviciilor
de sănătate. Pentru a estima impactul acestui program se întreprind
măsuri de monitoring şi evaluare, a căror definiţii urmează în continuare
şi care răspund la întrebările: Cum măsurăm în cazul când programul
funcţionează bine? şi Cum evaluăm în cazul când intervenţiile au avut
succes?
Înregistrarea corectă a datelor reprezintă un component important
al îngrijirii. Există două aspecte de înregistrare a datelor: o bună
înregistrare a datelor clinice şi elaborarea sistemului de indicatori bazat
pe colectarea de rutină a datelor importante.
Pentru aprecierea calităţii intervenţiei este nevoie de a măsura
rezultatul.
Sistemele informaţionale şi îndeosebi sistemul managerial informaţional al sănătăţii publice
reprezintă sisteme centrale de colectare continuă a datelor, de analiză
şi interpretare a problemelor vitale ale sănătăţii publice. Aceste
sisteme generează date care trebuie să răspundă la două întrebări:
Facem noi lucruri potrivite? (am ales noi intervenţia corectă pentru
rezolvarea problemei, asigură procesul de monitorizare) şi Acţionăm
noi în modul potrivit? (sunt efectuate în mod corect intervenţiile, cu
alte cuvinte sunt intervenţiile Disponibile, Accesibile, Acceptabile,
Accesibile financiar şi Oportune, ce asigură procesul de evaluare a
rezultatului).
Monitorizarea este un proces dinamic al colectării, analizei şi reacţionării la datele care
reflectă evenimente concrete, în grupuri de populaţie concrete şi în regiuni geografice concrete. În
cadrul procesului de monitorizare se obţine informaţia necesară pentru adoptarea deciziilor de
management al programului, se colectează şi se urmăresc indicatorii procesului.
Evaluarea este procesul sistematic şi ştiinţific de determinare a măsurii în care o acţiune sau
un set de acţiuni a avut succes în atingerea obiectivelor predeterminate. Evaluarea implică
măsurarea eficienţei, eficacităţii şi a gradului de corespundere a serviciilor de sănătate pentru a
micşora „Potenţialul de Reducere a Diferenţelor”.
Monitorizarea progresului şi evaluarea rezultatelor permit de a opera permanent cu indicatori
de proces, impact şi rezultat. Evaluările progresului implementării calitative a intervenţiilor cost-
efective şi bazate pe dovezi se întreprind în republică din anul 2001, iar pe parcursul ultimilor trei
ani – anual, cu alte cuvinte în cadrul studiilor din anii 2003, 2004, 2005 şi 2006.
Domenii de aplicare
190
unei varietăţi mari de cazuri medicale, de tipul maladiilor acute şi cronice, traumatismelor, riscurilor
legate de mediu şi profesie, factorilor de risc comportamental, şi sănătatea reproducerii.
Supravegherea poate fi utilizată pentru a da răspuns la următoarele:
auditul clinic
O a doua direcţie în cadrul căreia specialiştii pot face schimb de opinii pentru creşterea
calităţii îngrijirilor sunt conferinţele dedicate problemelor asistenţei perinatale şi îndeosebi cele
consacrate auditului. Auditul clinic este definit ca «analiza sistematică critică a calităţii asistenţei
medicale, inclusiv a procedurilor de profilaxie, diagnostic şi tratament (inclusiv şi tratament
profilactic), eficacităţii utilizării resurselor, precum şi rezultatelor intervenţiilor efectuate şi
calităţii vieţii pacientului». El are ca scop de a depista greşelile de management şi căile de evitare a
rezultatelor nefavorabile a conduitei clinice/managementului. Un asemenea audit reprezintă o
cercetare axată pe acţiune, scopul căruia este de a folosi rezultatele găsite pentru corectarea
191
greşelilor managementului şi îmbunătăţirea standardelor/normelor, accentul fiind pus în primul rând
pe problemele care pot fi evitate.
Până la efectuarea auditului este nevoie de a ajunge la un consens privind standardele de
asistenţă medicală cu care se va contrapune/compara practica examinată. În situaţii ideale
standardele se bazează pe revista rezultatelor studiilor clinice randomizate existente în literatură.
Dacă acestea nu există este necesar de a elabora în consensus standardul practicilor celor mai bune.
Standardele se actualizează pe măsura acumulării datelor noi.
192
• Sistemul de colectare a datelor
• Sistemul de analiză a datelor
• Răspândirea informaţiei printre persoanele de decizie.
Procesul de creare a sistemului informaţional, metodele şi instrumentele trebuie să fie
elaborate la nivel naţional. Sistemul informaţional reprezintă un proces dinamic de colectare,
grupare, analiză a datelor şi de transformare a lor în informaţie, precum şi de reacţionare la ele
(selectarea celei mai efective intervenţii).
În cazul existenţei acestui sistem în Moldova medicii specialişti trebuie să conştientizeze, că
rolul lor constă nu numai în colectarea datelor şi trimitere la nivel central, dar şi în analiza la nivelul
unde datele au fost colectate, precum şi în obţinerea unui feed-back de la centru despre datele
colectate la nivel local.
Indicatorii de sănătate sunt necesari pentru a analiza situaţia curentă, a face comparaţii, a
măsura schimbările în timp. Printre alţi indicatori ratele sunt mai utile, utilizarea lor poate evita
interpretările greşite de aceea ratele se folosesc pentru comparări.
Indicatorul reprezintă o măsurare care, fiind comparată cu un nivel standard sau dorit
de a fi realizat, furnizează informaţie despre un efect asupra sănătăţii sau despre un proces de
management.
Indicatorii reprezintă variabile sau caracteristice măsurabile care permit de a descrie
aspectele particulare ale situaţiei în anumite domenii, inclusiv şi în sănătate.
Există următoarele categorii de indicatori:
- de intrare (input): resurse, accesibilitate, disponibilitate;
- de ieşire (output): produse, acoperire, eficienţă, eficacitate;
- proces: activităţi, productivitate, utilizare;
- rezultat (impact): satisfacţia consumatorului, etc.
Indicator de intrare (input) – este măsura care furnizează informaţie despre volumul iniţial de
resurse, inclusiv cele financiare, personal, infrastructura, echipamentul, medicamentele şi
consumabile şi reflectă resursele sistemului de sănătate necesare pentru prestarea serviciilor.
Exemple:
Asigurarea populaţiei cu medici
Asigurarea populaţiei cu asistente medicale
Asigurarea populaţiei cu paturi
Asigurarea populaţiei cu medicamente, consumabile etc.
Asigurarea IMSP cu manechini pentru petrecerea treningurilor pe resuscitarea nou-născutului.
193
În sectorul de ambulator În sectorul spitalicesc – maternitate
Luarea precoce în evidenţă Ponderea naşterilor cu utilizarea partogramei
Luarea tardivă în evidenţă Ponderea operaţiilor cezariene
Plenitudinea examinării gravidelor: Ponderea epiziotomilor
- ponderea gravidelor examinate de Ponderea ansteziei în naştere
stomatolog Ponderea aplicării clisterelor
- ponderea gravidelor supuse testării la Ponderea aplicării forcepsului
RW etc Ponderea parteneriatului la naştere
Regularitatea examinării gravidelor Ponderea alimentaţiei naturale
Ponderea avorturilor Ponderea complicaţiilor postavortum
Ponderea complicaţiilor în naştere (traumatism
obstetrical etc)
Ponderea complicaţiilor în perioada de lăuzie
Frecvenţa infecţiilor intraspitaliceşti
Indicatorul de rezultat – reprezintă măsura care oferă informaţia despre schimbarea unui
rezultat important, care reflectă satrea de sănătate şi măsoară rezultatul imediat al activităţilor cum
ar fi natura serviciilor prestate, numărul persoanelor deservite şi acoperirea populaţiei.
Exemplu:
194
Prin intermediul indicatorilor locali managerii de program trebuie să urmărească procesele, să
evalueze performanţa, să ghideze deciziile interimare de management şi să efectueze evaluări
periodice pentru a determina dacă rezultatele asupra sănătăţii se ameliorează. Aşa dar cel mai
important lucru ce permit de a obţine indicatorii locali este evaluarea continuă a eficienţei
programului. Aceasta este mai important decât convingerea că lucrurile sunt făcute corect. Deaceea
este important de a da răspuns la întrebarea: Face oare programul ceea ce trebuie să facă?
• Dacă indicatorii impactului nu suferă modificări pozitive, iar indicatorii procesului se
deplasează în sens pozitiv, atunci managerul de program trebuie să reexamineze relaţia
presupusă dintre factorii contribuitori şi determinanţi, să revizuie strategia intervenţiei şi să
elaboreze un plan nou de lucru.
• Dacă indicatorul rezultatului aşteptat se modifică în direcţia corespunzătoare, iar
indicatorul impactului nu, atunci managerul de program trebuie să reexamineze legătura
presupusă dintre intervenţia cu impact şi problema de sănătate, să revizuiască strategia
intervenţiei şi să elaboreze un plan nou de lucru.
• Dacă programul face totul în mod corect (activităţile şi indicatorii procesului se deplasează
în direcţia pozitivă), dar indicatorii impactului şi cei ai rezultatului nu înregistrează
modificările stabilite, atunci concluzia ar fi că programul nu face ceea ce trebuie să facă.
• Dacă indicatorul rezultatului se modifică în sens pozitiv, atunci managerul de program
trebuie să reevalueze necesităţile programului şi să înceapă din nou ciclul managerial de
planificare.
Selectarea indicatorilor se face respectând următoarele cerinţe pentru fiecare indicator în parte,
astfel ca fiecare indicator trebuie să fie: măsurabil, ceea ce înseamnă că poate fi exprimat ca o
proporţie, rată şi valoare absolută; factual, înseamnă acelaşi lucru pentru toţi; valid / specific,
măsoară ceea ce pretind să măsoare; verificabil, poate fi verificat; sensibil, reflectă schimbările
situaţiei; practic, datele pot fi colectate relativ uşor, la timp, la un cost rezonabil şi util, datele sunt
utile pentru luarea deciziilor şi pentru aflarea lucrurilor noi.
În afară de matriţa BABIES au fost operate schimbări şi alte forme statistice de evidenţă
pentru a le adapta tehnologiilor introduse în asistenţa perinatală:
- Darea de seamă Nr. 32A-săn (lunară şi anuală) „Privind asistenţa medicală acordată
parturientelor şi lăuzelor”;
- Registrul pentru secţia (salonul) nou-născuţilor (Forma 102/e);
- Registrul de evidenţă a naşterilor în staţionar (Forma 010/e);
- Foaia de observaţie obstetricală (Forma 096/e);
- Foaie de observaţie a nou-născutului (Forma 097/e);
- Fişa personală a gravidei şi lăuzei (Forma 111/e);
- Darea de seamă nr. 30, Anexa 1 “Privind activitatea staţionarului”.
Pentru a adapta tehnologiile introduse în asistenţa medicală perinatală au fost efectuate
schimbările necesare în toate formularele de evidenţă medicală primară pentru serviciul perinatal
care au fost aprobate prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 139 din 28 mai 2002 „Cu privire la
aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară din instituţiile medicale”:
Nr 002/e „Registru de evidenţă a internărilor gravidelor, parturientelor şi lehuzelor”.
Formularul se completează în maternităţi şi spitale cu secţii (paturi) obstetricale. În acest registru în
afară de gravide şi parturiente se înscriu şi lăuzele transferate în staţionar după naşteri acasă (în
transport) şi transferate din alte staţionare.
Nr 032/e “Registru de înregistrare a asistenţei obstetricale la domiciliu”. Registrul e destinat
pentru evidenţa naşterilor la domiciliu în prezenţa personalului medical. Registru este dus de
instituţiile de asistenţă medicală primară (PM, OMF, CS, CMF) al căror personal medical a primit
naşterea la domiciliu, chiar în cazuri unice. Datele din acest registru se întrebuinţează pentru
îndeplinirea formularului Nr.32a-săn. “Darea de seamă privind asistenţa medicală acordată
parturientelor şi lăuzelor” - Asistenţa obstetricală la domiciliu.
195
Nr 075/e “Registru medicului de familie privind evidenţа gravidelor”. Registru este dus de
instituţiile de asistenţă medicală primară (PM, OMF, CS, CMF) al căror personal medical este
obligat să ia la evidenţă orice femeie gravidă.
Nr 096/e “Foaie de observaţie obstetricală”. Este documentul medical principal al
maternităţii (secţiei obstetricale), care se îndeplineşte pentru fiecare gravidă, parturientă sau lăuză
internată. În formular trebuie arătate caracterul evoluţiei naşterii, inclusiv toate măsurile diagnostice
şi curative a medicului curant (sau moaşei) înscrise în ea consecvent. Formularul trebuie să ofere un
tablou clar despre evoluţia naşterii fără explicaţii suplimentare.
Nr 097/e “Foaie de observaţie a nou-născutului”. Formularul se îndeplineşte la toţi nou-
născuţii de asemenea şi la cei transferaţi din alte maternităţi, staţionare şi la cei internaţi în staţionar
după naştere la domiciliu sau în transport. Datele din acest registru se întrebuinţează pentru
îndeplinirea formularului Nr.32a-săn. “Darea de seamă privind asistenţa medicală acordată
parturientelor şi lăuzelor”
Nr 111/e “Fişa personală a gravidei şi lăuzei”. Acest formular este identic formularului Nr.
113/e “Carnet medical perinatal”. Această formă se îndeplineşte pentru fiecare gravidă care s-a
adresat la medic şi doreşte păstrarea gravidităţii. În fişă se înscriu informaţia generală despre
gravidă, datele anamestice, datele despre mamă şi tată, datele despre starea sănătăţii femeii în
timpul adresării la medic, programul de examinare a gravidei, datele despre evoluţia sarcinii,
rezultatele generale, investigaţiile instrumentale şi de laborator, se completează Gravidograma, se
duce evidenţa a 6 vizite medicale.
Nr. 113/e “Carnet medical perinatal”. Carnetul a fost aprobat ca formă de evidenţă statistică
prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 „Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru
instituţiile medicale din asistenţa primară”. Este compus din carnet medical perinatal şi 2 foi
detaşabile (pentru 2 naşteri): a) informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind
lăuza şi b) informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind nou-născutul. Carnetul
are menirea de a asigura o continuitate între instituţiile medicale primare şi maternităţi.
I foaie detaşabilă informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind lăuza
se îndeplineşte în maternitate înainte de externarea ei din staţionar şi se transmite în instituţia de
asistenţă medicală primară şi trebuie să fie încleiată în formular Nr. 111/u “Fişa personală a
gravidei şi leuzei”. La îndeplinirea acestei foi medicul descrie detaliat evoluţia naşterii, perioadei
după naştere şi starea lăuziei dacă e necesară o supraveghere specială a femeii.
II foaie detaşabilă - informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind nou-
născutul se îndeplineşte în secţia de copii a maternităţii înainte de externarea nou-născutului acasă
şi se înmânează mamei pentru a fi transmisă Medicului de familie din instituţia de asistenţă
medicală primară, pentru a fi încleiată în formularul 112/e “Fişa de dezvoltare a copilului” la
pagina 9. La îndeplinirea acestei foi medicul neonatolog (pediatru) amănunţit descrie informaţia
despre acele particularităţi de evoluţie a naşterii, stării nou-născutului, care necesită o supraveghere
specială a copilului şi după externarea lui din staţionar.
Prin ordinul nr. 107 din 01.04.03 au fost aprobate registrul pentru secţia (salonul) nou-
născuţilor (Formularul 102/e) şi registrul de evidenţă a naşterilor în staţionar (Formularul 010/e) de
tip nou şi formularele dărilor de seamă anexa Nr 5 la Forma 30-trimestrială (BABIES) „Privind
naşterile şi decesele copiilor de vârstă până la un an” şi darea de seamă Nr 32a lunară „Privind
asistenţa medicală acordată parturientelor şi leuzelor” privind monitorizarea a 5 maladii grave
materne şi 5 maladii grave neonatale.
Nr. 010/e Registru de înregistrare a naşterilor în staţionar. Registrul constituie unul din
documentele principalele a maternităţii şi spitalelor cu secţii (paturi) pentru gravide şi parturiente.
Registrul se îndeplineşte în salonul de naştere de către moaşă sub controlul medicului. La
înregistrarea naşterii multiple, datele despre nou-născuţi (rubricile 22-25) se arată separat pentru
fiecare nou-născut. În registrul dat se înscriu şi datele despre parturientele internate în staţionarul
obstetrical în perioada a III-ia de naştere. Datele din acest registru se întrebuinţează pentru
îndeplinirea formularului Nr.32a-săn. “Darea de seamă privind asistenţa medicală acordată
parturientelor şi lăuzelor”.
196
Nr. 102/e Registrul secţiei (salonului) nou-născuţilor. Formularul este analogic registrului
Nr. 10/e, se îndeplineşte în secţia I (fiziologică) şi separat în secţia II (de observaţie) a nou-
născuţilor de către sora medicală sub supravegherea medicului pediatru (neonatologului)
Astfel în cadrul fortificării funcţionării Sistemului informaţional perinatal continuă să fie
întreprins un şir de măsuri în monitoringul şi supravegherea perinatală:
- Monitoringul trimestrial al ratelor proporţionale de mortalitate perinatală şi neonatală
precoce în baza matriţei BABIES
- Monitorizarea lunară a cazurilor de proximitate de deces matern (eclampsie, sepsis
puerperal, hemoragii mai mari de 1l, ruptură de uter şi embolie obstetricală) şi a cazurilor
de proximitate de deces neonatal (sepsis, SDR, HIV, asfixie obstericală, malformaţii
congenitale şi aberaţii cromozomiale) în baza dării de seamă statistice 32-săn. şi registrelor
„Registrul sălii de naştere” şi „Registrul secţiei de nou-născuţi”.
- Evaluarea anuală a mortalităţii conform clasificării maladiilor, ediţia a X-a.
Pentru evaluarea calităţii serviciilor perinatale au fost adoptate şi elaborate chestionare atât
pentru evaluarea serviciilor în maternităţi cât şi în asistenţa medicală acordată gravidelor, ultima în
cadrul Asistenţei Medicale Primare. Aceste chestionare au fost testate în cadrul evaluărilor
întreprinse în studiile de evaluare a Programului de Perinatologie.
Astfel pentru evaluarea calităţii serviciilor obstetricale şi neonatale din maternităţile
republicii sunt folosite 12 chestionare recomandate de OMS şi adaptate de către experţii locali:
1. Rezultatele evaluării conduitei naşterii şi îngrijirilor acordate mamei şi nou-născutului
2. Interviul cu medicul obstetrician-ginecolog
3. Interviul cu medicul neonatolog
4. Interviul cu moaşa
5. Interviul cu asistenta medicală
6. Interviul cu mama
7. Protocoale standarde (rezultatele evaluării)
8. Statistica, documentaţia de evidenţă şi epidemiologia (rezultatele evaluării)
9. Medicamente esenţiale şi vaccinuri (convorbirea cu lucrătorul medical responsabil
pentru asigurarea cu medicamente)
10. Activităţi de instruire şi pregătire a cadrelor (rezultatele evaluării şi convorbire cu
conducătorul instituţiei)
11. Raport final despre vizita instituţiei
12. Ancheta de evaluare a acordării asistenţei medicale de urgenţă.
Bibliografie:
1. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross. The Healthy Newborn. A Reference Manual
for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC.
2. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strătilă, P. Crudu, M. Ţăruş, V. Friptu şi al. Manual de
indicatori naţionali în asistenţa perinatală. Chişinău, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag.
3. Principiile îngrijirii nou-născutului şi alimentării naturale. Biroul European al OMS, 2002
197
ANEXE
198
Anexa 1
ECHIPAMENTUL PENTRU TRANSPORTAREA MAMEI
Echipamentul de bază
Înainte de plecare verificaţi dacă tot echipamentul este disponibil şi funcţionabil.
Echipamentul şi trusele de instrumente trebuie să fie gata în orice moment şi tot personalul trebuie
să cunoască localizarea lor.
Cu ajutorul serviciilor locale de ambulanţă verificaţi dacă este disponibil echipamentul în
ambulanţă
Echipamentul general
• Formularul de transfer al mamei
• Stetoscop
• Termometru
• Vas pentru vomă
• Lanternă
• Sfigmomanometru
• Doppler (cu baterii sau stetoscop fetal)
• Pompă pentru infuzie (cu baterie)
• Mănuşi sterile (3 perechi de diferite dimensiuni)
• Absorbante
• Lubrifiant steril
• Soluţie antiseptică
Soluţii IV şi medicamente pentru mamă
• 1000 ml 5% D/W
• 1000 ml Ringer lactat
• 2 soluset-uri (set soluţii)
• Bandă
• Garou
• Catetere: câte 2 de # 16, # 18, # 20
• Fluturaş: câte 2 # 21
• Ace şi seringi combinate
• Tampoane cu alcool
• 5 fiole de sulfat de magneziu 1 g/fiolă
• 4 fiole de oxitocină 10 unităţi/ml
• 2 fiole de hidralazină 20 mg/fiolă
• 2 fiole de valiu 10 mg/fiolă
• Supozitorii de indometacină 50 mg sau nifedipină 10 mg în comprimate
199
• Tuburi de intubaţie curate cu stilet şi cleme de unire, dimensiunea 2.5 - 4
• Epinefrină 1:10 000 – 1 ml fiole x 3 sau seringi încărcate în prealabil
• Naloxon 0.4 mg/ml – 1 mL fiole x 3 sau seringi încărcate în prealabil
• Seringi 1 ml
• Seringi 2 ml
• Ace # 20
• Ace # 25
• Tuburi de alimentaţie orogastrice
• Bandă elastică şi foarfece
Echipament pentru resuscitarea adultului
• Oxigen – verificaţi disponibilitatea şi cantitatea în ambulanţă
• Sac auto-gonflant şi mască
• Tub de intubaţie # 3
200
Anexa 2
201
REGULAMENT
de utilizare a Partogramei în fişele de naştere şi în formă de poster
Informaţie generală
Partograma şi partograma-poster este distribuită fiecărei maternităţi din republică. Pe lângă
patrogramele care se îndeplinesc pentru fiecare caz de naştere şi se anexează în fişele de naştere,
specialiştilor obstetricieni-ginecologi şi moaşelor le este propus acest mijloc eficient de vizualizare,
monitorizare şi înregistrare a conduitei fiecărei naşteri pentru a ameliora asistenţa medicală în naştere.
Utilizarea partogramei
Partograma este o parte componentă a programului OMS fiind recomandată pentru implementarea în
practica secţiilor de naştere. Ea este o reprezentare grafică a dilatării colului uterin în raport cu durata
travaliului, evaluarea contracţiilor uterine; stării fătului, mamei pe parcursul naşterii.
Modelul OMS al partogramei reprezintă un compromis sintetizat simplificat, ce include cele mai bune
prevederi ale câtorva feluri de partograme.
Partograma poate fi completată atât de medici cat şi de moaşă.
Scopul principal al partogramei este:
- evitarea naşterilor prelungite,
- profilaxia consecinţelor lor,
- micşorarea mortalităţii şi morbidităţii materne şi fetale.
Partograma este un procedeu de dirijare a naşterii, de aceea până la completarea ei, în fiecare caz
concret, se impune a aprecia situaţia obstetricală pentru a exclude complicaţiile travaliului ce necesită
alte intervenţii.
Prezentăm mai jos părţile componente ale partogramei OMS şi succesiunea completării ei.
1. Informaţia despre pacientă se completează în partea de sus a partogramei.
2. Starea fătului se reflectă sub datele de paşaport şi cuprinde următorii parametri:
- frecvenţa bătăilor cordului fetal;
- membranele şi lichidul amniotic;
- angajarea şi configuraţia căpuşorului.
3. Partea centrală a partogramei include date privind decurgerea naşterii:
- dilataţia colului uterin (cm) în raport cu durata travaliului (ore);
- angajarea şi descinderea (traversarea) capului fetal.
4. Contracţiile uterine:
- frecvenţa contracţiilor uterine în timp de 10 minute
- durata contracţiilor în secunde.
5. Regimul oxitocinic şi alte medicamente administrate.
6. Starea parturientei:
- presiunea sanguină;
- pulsul;
- temperatura;
- determinarea proteinei şi corpilor cetonici în urină,
- diureza.
Înainte de a începe completarea partogramei trebuie să ne convingem că activitatea de naştere este
regulată (diferenţierea de contracţiile preliminare) şi complicaţiile travaliului ce necesită o intervenţie de
urgenţă lipsesc.
După recomandările OMS, perioada de dilatare se împarte în faza latentă şi faza activă.
Faza latentă începe la primele contracţii regulate cu perioada de cel puţin 2 în 10 minute şi durata de
aproximativ 20 sec şi se prelungeşte până colul uterin devine şters cu dilataţia 3 cm în diametru. Viteza de
dilatare a colului uterin este minimală şi reprezintă 0,35-0,37 cm/oră. Durata perioadei de dilatare în această
fază atinge 8 ore. Faza activă începe odată cu atingerea diametrului de deschidere a colului uterin de 3 cm pe
fond de ştergerea lui completă şi se termină cu dilatarea completă (10 cm); contracţiile având o durată de 20-40
sec şi mai mult. Ele se repetă de la 2 pană la 5 contracţii în 10 min. Viteza de dilatare constituie în medie 1
cm/oră. Astfel durata perioadei de dilatare trebuie să nu depăşească în total 15 ore.
202
Completarea partogramei
1. Dilatarea colului uterin
În centrul partogramei există o rubrică. De-a lungul părţii stângi se indică cifrele 0-10 vis-a-vis de pătrate
unde se completează dinamica dilatării colului uterin, fiecare diviziune îi egală cu 1 cm. Pe orizontală se indică
timpul, fiecare diviziune corespunde l ore. Gradul de dilatare al colului uterin se măsoară în centimetri şi este
însemnat cu semnul X determinat prin examen vaginal, efectuat la internare; ulterior examenul vaginal se
efectuează din 4 în 4 ore (la multipare poate fi efectuat mai des).
A se reţine:
1. Faza latentă durează de la 0 până la până la 3 cm de dilatare şi este însoţită de o scurtare treptată
şi ştergerea colului uterin. În naşterea normală nu durează mai mult de 8 ore.
2. Faza activă durează de la 3-10 cm şi dilatarea se produce cu o viteză nu mai mică de 1cm/oră.
3. Când procesul de naştere decurge normal, dilatarea nu va fi deplasată spre dreapta liniei de
alarmă.
4. Când internarea în spital are loc în faza activă, gradul de dilatare al colului uterin la internare va fi
imediat notat pe linia de alarmă.
5. Când internarea are loc în faza latentă, gradul de dilatare al colului uterin se notează la 0.
6. În caz că dilatarea colului uterin la internarea e de 3 cm, şi colul uterin este şters indicele X se
notează în partea de sus din dreapta a dreptunghiului fazei latente.
7. Când naşterea trece din faza latentă în faza activă pe parcursul timpului mai puţin de 8 ore,
notarea gradului de dilatare al colului uterin va fi transferată din aria fazei latente pe linia de
alarmă, printr-o linie întreruptă.
2. Angajarea şi descinderea (traversarea) căpşorului
Angajarea căpşorului fetal se determină prin palparea abdominală deasupra simfizei pubiene înaintea unei
examinări vaginale şi este exprimată în lăţimea de 5 degete. Ca unitate de măsură se ia 1/5 parte (0 lăţime de
deget).
5/5 - căpşorul este mobil deasupra simfizei pubiene şi se palpează pe deplin prin 5 degete deasupra
simfizei (Fig. 1).
4/5 - căpşorul este fixat la simfiza pubiană.
3/5 - căpşorul este angajat cu segmentul mic.
2/5 - căpşorul este angajat cu segmentul mare (Fig. 2).
1/5 - căpşorul este în cavitatea bazinului mic.
0/5 - căpşorul este situat pe planşeul pelvi-perineal.
203
Fig.2. Căpuşorul este angajat cu segmentul mare (2/5)
Descinderea capuşorului este notată în partogramă prin desen în partea centrală a partogramei.
5. Configuraţia şi angajarea căpuşorului: starea oaselor craniene ale fătului se înregistrează mai
jos, după starea lichidului amniotic.
Există 4 metode de înregistrare a gradului de configurare a craniului:
a) oasele sunt separate şi suturile pot fi uşor palpate 0
b) oasele se ating uşor unele de altele +
c) oasele se suprapun puţin ++
d) oasele se suprapun sever +++
6. Contracţiile uterine
În majoritatea cazurilor ele determină evoluţia naşterii. Se atrage atenţia la faptul că partograma
se îndeplineşte numai în cazul când avem contracţii uterine regulate nu mai puţin de 2 în 10 min. cu
durata până la 20 sec. Observarea contracţiilor uterine se efectuează sub 2 aspecte sau tipuri:
- frecvenţa contracţiilor, cât de des sunt ele simţite (în normă se observă 2-5 în timp de 10 min);
- durata contracţiilor: cât timp durează o contracţie.
- Pe partogramă sub linia timpului se află o arie din cinci pătrate ce se întind pe toată lungimea
rubricii: în stânga este însemnat "contracţii la fiecare 10 minute". Fiecare pătrăţel reprezintă o
contracţie şi deci dacă în 10 minute sunt simţite 2 contracţii, vor fi haşurate 2 pătrăţele.
Determinarea frecvenţei şi duratei contracţiilor uterine se efectuează în fiecare jumătate de oră
pe parcursul naşterii. Pătrăţelele sunt haşurate în trei feluri în funcţie de durata contracţiilor:
204
-
durata contracţiilor < 20 sec
7. Regimul oxitocinic
Există o arie specială de înregistrare a titrării oxitocinei ce se află chiar sub coloana destinată
contracţiilor.
Medicamentele şi soluţiile administrate sunt enumerare într-o coloană sub nivelul de înregistrare a
regimului oxitocinic
8. Starea parturientei
Toate înregistrările privind starea parturientei se efectuează în partea de jos a partogramei, sub
înregistrările contracţiilor uterine.
Se fixează:
- pulsul (I dată la jumătate de ora);
- presiunea sanguină (I dată la 2 ore sau mai des, după indicaţii);
- temperatura (I data la 4 ore);
- determinare a proteinei şi corpilor cetonici în urină;
- măsurarea volumului urinei (I dată la 2 - 4 ore).
9. Conduita (dirijarea) naşterii
9.1. Dirijarea naşterii normale
Faza latentă o durată mai mică de 8 ore şi decurgerea fazei active rămâne pe sau în stânga liniei de
alarmă.
1. Supravegherea minuţioasă, îndeplinirea partogramei corect şi la timp.
2. Suportul psiho-emoţional permanent.
3. Alimentarea şi hidratarea mamei.
4. Comportarea activă şi poziţiile corpului parturientei la dorinţa ei.
5. Ruperea artificială a membranelor (RAM) după indicaţii medicale stricte.
6. Nu administraţi oxitocină sau oricare alte intervenţii, dacă n-au apărut deja complicaţiile.
9.2. Decurgerea şi conduita naşterii prolongate depind de cauza care provoacă prelungirea naşterii
Cauzele principale ale progresiunii lente a travaliului pot fi:
Contracţii uterine inadecvate (insuficienţa forţelor de contracţie);
Contracţii uterine necoordonate (discoordonarea contracţiilor uterine);
Travalu obstructiv (disproporţia făr-bazin);
Malprezentaţii, malpoziţii fetale;
Rezistenţa cervicală, etc.
9.2.1. Faza latentă prolongată (> 8 ore):
În cazul dat tactica obstetricală va depinde de un şir de împrejurări:
Travaliul este real sau fals
Gradul de maturizare al colului uterin
Punga amniotică este intactă sau nu
Durata perioadei alichidiene
Starea fătului.
9.2.2 Faza activă prolongată
Deplasarea în dreapta liniei de alarmă
Când dilatarea colului uterin se deplasează în dreapta liniei de alarmă şi dacă nu sunt accesibile
urgenţele obstetricale, femeia urmează a fi examinată şi situaţia va fi apreciată. Evoluţia lentă a
travaliului, la etapa aceasta, ar trebui să atragă atenţia asupra posibilităţii unui travaliu anormal, dar nu
trebuie să conducă automat şi imediat la o intervenţie. În această perioadă va rămâne timp ca femeia să fie
pregătită adecvat pentru intervenţia care va urma, dacă femeia atinge linia de acţiune.
Deplasarea spre linia de acţiune
205
Linia de acţiune se află la o depărtare de patru ore faţă de alarmă. Dacă naşterea atinge această linie,
va fi luată o decizie privitor la decurgerea lentă a naşterii şi se va realiza o acţiune potrivită. Deciziile şi
intervenţiile vor fi efectuate la un spital unde există posibilitatea unei intervenţii obstetricale de urgenţă
(Centrul perinatal de nivelurile II-III).
La toate etapele de conduită este necesar de a asigura:
- Susţinerea psiho-emoţională a femeii de către partener şi personalul medical;
- Comportamentul activ al femeii şi poziţia corpului femeii va fi la dorinţă;
- Duşul igienic, masaj
- Alimentarea pacientei cu hrană uşor asimilabilă; prevenirea deshidratării.
A SE REŢINE
Oxitocină se administrează numai la punga amniotică ruptă pe fond de col uterin maturizat.
Dacă punga amniotică este intactă, se efectuează amniotomia şi dacă timp de 1-1,5 ore după ea
activitatea forţelor de naştere nu progresează, se începe infuzia cu oxitocină La fiecare jumătate
de oră se înregistrează contracţiile uterine frecvenţa bătăilor cordului fetal în I perioadă de
naştere şi după fiecare screamăt în a II-a perioadă.
Controlul vaginal se efectuează o dată la 2 ore în scopul evaluării:
- gradul deschiderii colului uterin;
- culorii, cantităţii şi mirosului lichidului amniotic;
- configuraţiei, angajării şi traversării căpuşorului fetal.
Dacă nu debutează faza activă în viteza 1cm/orădupă o perioadă de 8 ore a travaliului spontan
sau după administrarea oxitocinei timp de 2 ore, este necesar să se revadă conduita naşterii în
favoarea operaţiei cezariene.
La prezenţa semnelor de infecţie (febră, eliminări caracteristice din vagin) şi perioadei
alichidiene > 12 ore:
- se începe antibioticoterapia: cefazolină 1,0 x 2 ori i/m;
- dacă parturienta naşte per vias naturalis antibioticoterapia continuă post-partum până la lipsa
temperaturii 48 de ore. Dacă a fost efectuată operaţia cezariană, antibioticoterapia continuă
după operaţie plus metronidazol i/v 500 mg la fiecare 8 ore, de asemeni până la lipsa
temperaturii 48 de ore.
206
Anexa 3
207
208
Anexa 4
FIŞA DE REANIMARE PRIMARĂ A NOU-NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAŞTERE
Numele, prenumele lăuzei___________________________________________________
Ziua naşterii_____________Ora_______________Minuta_________________________
Anexa 5
Număr de identificare____________________
A. Informaţia de bază.
A1. Vârsta gestaţională: _______săptămâni _______ zile,
sarcina este confirmată prin ultrasonografie ❑
A2. Greutatea gravidei ________ g.
A3. Tipul sarcinii: ❑ Monofetală, ❑ Duplex, ❑ Polifetală (câţi feţi)________.
A4. Calificarea staţionarului obstetrical: ❑ Nivelul I, ❑ Nivelul II, ❑ Nivelul III,
❑ Naştere la domiciliu, ❑ Altele, ❑ Maternitate publică sau ❑ privată.
B. Transportarea in utero.
B1. Supravegherea mamei în altă instituţie medicală: ❑ Nu, ❑ Da, până la care termen:__________
B2. În caz că s-a supravegheat, care este clasificarea instituţiei:
❑ Nivelul I, ❑ Nivelul II, ❑ Nivelul III, ❑ Publică sau ❑ Privată
B3. Cauzele transportării ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
B4. Transportarea maternă în timpul naşterii sau după ruperea prematură a pungii fetale sau
datorată unei alte complicaţii obstetricale (hemoragie, hipertensiune): ❑ Nu (vezi p. B9), ❑ Da.
B5. Tipul transportării:
❑ Cu urgenţa de la spitalul de referinţă
❑ Cu urgenţa la spitalul unde bolnava se referă
❑ Alt mijloc de transport
❑ Transportare prin intermediul serviciului ambulanţă aeriană.
B6. Cine a însoţit gravida? (de menţionat toate persoanele care au luat atitudine faţă de
transportare:
❑ obstetrician-ginecologul ❑ asistenta medicală
❑ alt medic ❑ anesteziologul
❑ moaşa ❑ altă persoană
B7. Probleme survenite în timpul transportării___________________________________________
________________________________________________________________________________
B8. Timpul din momentul transportării la nivelul III şi naştere:
❑ mai puţin de 1 oră, ❑ mai puţin de 1 zi, ❑ 1-6 zile, ❑ 7+ zile.
B9. Gravida a administrat: ❑ Corticosteroizi (doza)______ ❑ Tocolitice.
C. Naşterea
C1. Naştere indusă: ❑ Da, ❑ Nu.
C2. Naştere: ❑ Spontană, ❑ Forceps obstetrical, ❑ Vacuum-extracţie, ❑ Cezariană planică,
❑ Cezariană urgentă.
C3. Cine a asistat naşterea? ❑ Obstetrician-ginecologul, ❑ Moaşa, ❑ Neonatologul, ❑ Alţii.
C4. Scorul Apgar în minutul 1_____, 5_____, 10_____.
C5. Manevre de resuscitare: ❑ Nu s-au efectuat, ❑ O2, ❑ Ventilaţie prin mască, ❑ Intubare, ❑
Masaj cardiac, ❑ Medicamente: ❑ Adrenalină, ❑ Volum-expander, ❑ Bicarbonat de sodiu, ❑
Altele.
C6. Starea fătului: ❑ Moarte antenatală, ❑ Moarte intranatală, ❑ Născut viu,
❑ Moarte în perioada neonatală.
210
C7. Cauza morţii __________________________________________________________________
C8. A fost mama transferată în salonul de terapie intensivă după naştere: ❑ Nu, ❑ Da, BTI în
acelaşi spital, ❑ Da, BTI în alt spital.
C9. S-a aflat bolnava în: ❑ Comă, ❑ Ventilare artificială.
Anexa 6
Număr de identificare____________________
E. Transportarea nou-născutului
E1. Tipul transportării: ❑ Mijlocul de transport oferit de spitalul care transportă la sine,
❑ Transportul oferit de spitalul care transportă de la sine, ❑ Alt mijloc de transport de serviciu.
E2. Modul de transportare: ❑ Rutier, ❑ Aerian, ❑ Altul.
E3. Cine a însoţit nou-născutul: ❑ Neonatologul, ❑ Alt medic,
❑ Asistenta medicală, ❑ Altă persoană.
E4. A fost utilizat următorul echipament în timpul transportării:
❑ Incubatorul, ❑ VAP, ❑ ECG, ❑ Monitorizarea TA, ❑ Pulsoximetru,
❑ Monitorizarea temperaturii, ❑ Pompa de perfuzie.
E5. Temperatura copilului până la transportare:
❑ Cutanată, ❑ Rectală.
E6. Temperatura nou-născutului la sosirea în locul de referinţă:
❑ Cutanată, ❑ Rectală.
E7. Timpul expirat din momentul luării deciziei despre transportare şi transportării propriu-zise
________________________________________________________________________________
E8. Durata transportării ____________________________________________________________.
E9. Complicaţii în timpul transportării:
❑ Deces
❑ Dereglări în funcţionarea echipamentului: ❑ vehiculului, ❑ echipamentului de menţinere
a funcţiilor vitale, ❑ echipamentului de monitorizare, ❑ pompelor de perfuzie.
❑ Proceduri: ❑ intubare, ❑ pneumatorax, ❑ cateterizarea venoasă, ❑ hemoragii datorate
cateterizării venoase sau arteriale.
Spaţiu rezervat pentru notiţe ________________________________________________________.
F. Serviciul neonatal
F1. Monitorizarea indicilor vitali la internare: ❑ PS_____, ❑ FR____, ❑ t°°C____, (axilară, rectală),
❑ Glicemia ____, ❑ BAB: ❑ pH____, ❑ pO2____, ❑ pCO2____, ❑ BE_____.
F2. Clasificarea de nivel a serviciului: ❑ Nivelul II, ❑ Nivelul III, ❑ Altul, ❑ Public, ❑ Privat
F3. Transportarea efectuată de la alt nivel: ❑ Da, ❑ Nu.
Dacă da, care este clasificarea de nivel de unde a fost transportat copilul?
________________________________________________________________________________
F4. Copilul trăieşte: ❑ Da, (vezi p. F5), ❑ Nu (data decesului).
211
F5. Cauza decesului
________________________________________________________________________________
F6. Prezenţa: ❑ HIVE, ❑ Leucomalaciei periventriculare, ❑ alte.
F7. Timpul expirat de la ultima USG până la agravare sau deces___ ❑ Nu s-a efectuat USG.
F8. Statutul respirator până la 36 de săptămâni de gestaţie: ❑ Deces până la 36 săptămâni, ❑ O2,
❑ Fără tratament, ❑ Ventilaţie asistată.
F9. Pronosticul neurologic: ❑ Bun, ❑ Satisfăcător, ❑ Dereglări medii, ❑ Dereglări grave,
❑ Decedat până la externare (omiteţi F9, F10, F11).
F10. Vârsta la externare: _____________ săptămâni şi zile.
F11. Starea de sănătate la externare: ❑ Normală, ❑ Non-normală.
F12. Externat: ❑ La domiciliu, ❑ În alt loc (de specificat)_________.
212
REGULAMENT DE ÎNDEPLINIRE A GRAVIDOGRAMEI
Timpul 3. Delimitarea simfizei pubiene 4. Notă: Măsurarea ÎFU de-a lungul axei
şi măsurarea înălţimii fundului uterin longitudinale, care poate să nu coincidă cu linia
mediană a abdomenului
- timpul 1: acomodarea gravidei cu mâna examinatorului, care nu trebuie să fie rece sau
umedă; se va face cu blândeţe, plimbând palma deschisă pe întreg abdomenul femeii
gravide; palparea permite, în acest timp, aprecierea consistenţei peretelui uterin, a
cantităţii de lichid amniotic, decelarea contracţiilor uterine etc.;
- timpul 2: delimitarea fundului uterului. Mâna stângă porneşte din regiunea
suprasimfizară, alunecând uşor pe fundul uterului, când ia poziţie verticala, marginea
cubitala deprimând peretele abdominal şi delimitând precis înălţimea fundului uterin;
fundul uterin se poate determina în afara liniei abdominale medii. Vârful panglicii
centimetrice este plasat pe fundul uterin şi fixat cu o mână.
- timpul 3:. se măsoară înălţimea uterului, cu bandă centimetrică, prin stabilirea distanţei
dintre fundul uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene;
Notă! Măsurarea fundului uterin se efectuează de la un punct fix al fundului uterin până la
marginea superioară a simfizei pubiene şi nu invers!
Punctul fix al fundului uterin poate fi lateral de linia medie a abdomenului şi deaceea ÎFU
trebuie măsurată de la punctul fix al fundului uterin (vezi desenul 4) spre marginea simfizei şi nu
numaidecât pe linia de mijloc. Panglica centimetrică nu trebuie să fie elastică şi trebuie să se
înceapă cu indicaţia „zero” (posibile erori de până la +2 cm).
213
peretele abdominal şi cel uterin. Când poziţia este corectă, se ia mâna de pe
stetoscop pentru a nu se altera transmiterea zgomotelor cardiace fetale.
Regiunea de auscultaţie este cea de partea căreia s-a palpat spatele fetal, pe
linia spino-ombelicală, în treimea externă în prezentaţiile craniene şi para-
ombilical în cele pelvine; în cazul unei prezentaţii transversale, sediul este
sub- sau supra-ombilical, în funcţie de poziţia fătului.
Pentru a nu se confunda cordul fetal cu suflul uterin concomitent cu cordul matern se recomandă
ca auscultaţia obstetricală să se efectueze concomitent cu palparea pulsului matern la radială.
Gravidograma
Introducere
Gravidograma este parte componentă a Carnetului Perinatal şi va fi îndeplinită la fiecare vizită.
Definiţie
Gravidograma – prezintă reprezentarea grafică a creşterii intrauterine a fătului şi evoluţiei gravidităţii.
Deasemenea, nu trebuie de uitat că HTA în sarcină se diagnostică numai în cazurile când valorile
tensionale mărite se menţin pe o perioadă de cel puţin 4 ore.
În spectrul valorilor tensiunii arteriale (TA) gravidograma indică un interval Nivel de
al TA normale cu cifrele presiunii sistolice până la 130 mm.Hg şi celei diastolice – evidenţă IV,
respectiv până la 90 mm.Hg. Creşterea TA peste acest nivel stabilit defineşte grad
noţiunea de hipertensiune arterială. recomandare
Valorile TA apreciate de medic sau de moaşă în cadrul clinicelor antenatale sunt C2
deobicei mai mari decât cele reale ( „hipertensiunea halatului alb”). În asemenea
cazuri e recomandată măsurarea repetată a TA peste 6 ore sau la domiciliu.
Tulburările hipertensive în sarcină cuprind cel puţin două forme distincte şi
anume:
1. Hipertensiunea indusă de sarcină, o afecţiune în principal, dar nu exclusiv a
nuliparei, ce apare în timpul sarcinii şi dispare după naştere. În asociere cu
proteinuria ea reprezintă o etapă evolutivă severă a bolii şi se numeşte
preeclampsie.
2. Hipertensiunea preexistentă, nelegată dar coincidentă cu sarcina, poate fi
depistată pentru prima dată în timpul sarcinii, dar nu regresează după naştere.
În condiţiile unei rezistenţe vasculare ridicate un anumit grad de hipertensiune
arterială poate fi benefic pentru menţinerea presiunii de perfuzie vasculară, care asigură
un flux sanguin adecvat în circulaţia materno-fetală.
Nivelul presiunii sanguine diastolice între 90 şi 100 mmHg este considerat
pragul critic între gravidele cu risc scăzut şi cele cu risc sporit al unor complicaţii în
sarcină, incidenţa apariţiei proteinuriei şi a decesului perinatal fiind crescută.
Astfel diagnosticul de hipertensiune arterială înseamnă, de fapt, nu o boală ci
marker al riscului crescut şi al indicaţiei de monitorizare a mamei şi a fătului cu
participarea medicului specialist obstetrician, care va determina posibilitatea acordării
asistenţei medicale în condiţii de ambulator sau va indica spitalizarea gravidei în secţia
de obstetrică patologică a centrului perinatologic.
Nu merită a fi subapreciate şi cifrele TA ce indică o hipotonie arterială –
situaţie, care necesită o evaluare atentă, uneori cu atragerea altor medici specialişti şi
realizarea de măsuri profilactice şi curative.
În gravidogramă este evidenţiat intervalul TA normale 130/90 mm. col. Hg. (OMS 140/90 mm. col.
Hg.). La o creştere mai mare de 130/90 mm. col. Hg. măsurarea se va repeta peste 6 ore. În caz dacă TA
215
rămâne ridicată se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială. Dacă această hipertensiune se
asociază cu proteinurie cu sau fară edeme se pune diagnosticul de preeclampsie şi gravida trebuie
internată în spital.
Ca ;i graficul BCF, graficul TA este inutil. Grad recomandare IV, nu e bazat pe studii.
Înălţimea fundului uterin. Măsurarea înălţimii fundului uterin de l a 26-28 săptămîni şi mai departe,
făcută la fiecare 2-3 săptămîni (preferabil de aceeaşi moaşă sau medic) este prima şi cea mai bună metodă
de evaluare. Măsurarea se face cu o panglică centimetrică de la fund (vîrful uterului) pînă la simfiză
(vîrful simfizei). Ea va fi aplicată pe Gravidogramă pentru a forma curba. Panta măsurărilor trebuie să fie
similară cu panta celor trei curbe de pe cartă (Gravidogramă) şi care prezice o dezvoltare optimală a
copilui Dvs.
216
Fundul uterului (cm)
Greutatea (g)
217
Greutatea (g)
Fundul uterului (cm)
Retardul de creştere. Creştera înceată este una din cele mai frecvente probleme care poate afecta copilul
în uter. Dacă măsurarea înălţimii fundului uterin sugerează că există problema, , terbuie efectuată o
scanare ultrasonografică şi greutatea estimată a fătullui să fie pusă pe carta individuală pentru a evalua
dacă copilul este mic pentru vîrsta degestaţie. Dacă acesta este cazul , se recomandă evaluarea Dopler a
fluxului sangvin, care indică cît de bine placenta conduce stocul de sînge necesar coplului. Dacă sînt
probleme serioase, echipa obstetricală va trebui să discute cu Dvs. despre timpul cel mai potrivit pentru a
naşte copilul.
218
Făt mare (macrosomia). Uneori curba creşterii fătului este exageată şi creşte mai tare decît era
aşteptat. O înălţime a fundului uterin mai mare nu este de obicei motiv pentru grijă, dar dacă panta
măsurărilor ulterioareeste prea abruptă, îngrijitorii Dvs.pot să vă trimită pentru o scanare ultrasonografică
pentru a verifica copilul şi volumul lichidului amniotic. Copilul mare poate cauza probleme înainte sau în
naştere (naştere obstructionată, distocie a umerilor etc.) Totodată , cei mai mulţi se nasc normal.
219