GHID ANEXELE 1-15 Neonatologie

GHID din 2 august 2011
de practic medical pentru specialitatea neonatologie - determinarea vrstei de

gestaie la nou-nscut (Anexa nr. 1)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011
*) Aprobat de Ordinul nr. 1.232/2011, publicat n Monitorul Oficial al

Romniei, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011
*T*
Ministerul Sntii Publice Colegiul Medicilor Asociaia de Neonatologie
Comisia Consultativ de
din Romnia
din Romnia
Pediatrie i Neonatologie
*ST*
COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 01/Revizia 0
7.12.2009
Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia

Editor: Maria Livia Ognean
(c) Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz
schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor
cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr
permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a)
ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri
comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau
distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie
din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul
nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. .....
din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data
de ..........
Precizri
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta
personalul medical s ia decizii privind ngrijirea noun scuilor. Acestea
prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate
(literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii
neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre
medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i
resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se
ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic,
terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice
particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul
circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al
nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i
curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute
de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor

medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe
un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice
acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se
bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu
reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i
nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive
pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a
unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale
practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i
opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice
ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor
ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate
n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor
trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin
responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n
acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile
finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor.
De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile
referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific,
utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin
intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n
recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin
utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau
implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,
a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de
altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest
ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n
mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Fundaiei Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare
continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet
la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii
Publice
Prof. Dumitru Oreanu
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociaia de Neonatologie din Romnia
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Preedinte - Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Co-preedinte - Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Secretar - Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Dr. Adrian Ioan Toma
Scriitor:
Dr. Eugen Mu
Membri:
Dr. Ioana Roca
Dr. Maria Livia Ognean
Mulumiri
Mulumiri
Prof. Dr.
Conf. Dr.
ef Lucr.
experilor care au evaluat ghidul:

Ilie Constantin
Valeria Filip
Dr. Ligia Blaga
Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor

de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare
a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i
organizarea ntlnirilor de consens.
Abrevieri
VG - vrsta de gestaie
DUM - ultima menstruaie
VCr - vrsta cronologic
VPM - vrsta postmenstrual
VC - vrsta corectat
GN - greutate la natere
1. Introducere
Vrsta de gestaie (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al
mortalitii i morbiditii neonatale[1,2,3,4,5,6]. Operarea cu date statistice i
raportarea adecvat a morbiditii i mortalitii neonatale i perinatale, ca i
compararea ntre ele a diferitelor populaii de nou-nscui depind de identificarea
ct mai exact a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corect a
VG[1,2,3,5,7]. Muli dintre nou-nscui provin din sarcini pentru care nu se
cunoate cu certitudine data ultimei menstruaii (DUM), la care dispensarizarea
este incomplet sau neadecvat i la care singura posibilitate de estimare corect
a VG este examinarea postnatal..
n concluzie, pentru a asigura nou nscuilor o ngrijire conform cu
necesitile i riscurile acestora, este necesar o determinare ct mai exact i
mai rapid a VG.
Vrsta de gestaie a nou-nscutului se poate determina folosind criterii
antenatale (DUM, estimri ecografice[8,9]) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri
de maturare[10,11].
Ghidul de determinare a VG a nou-nscutului este conceput la nivel naional.
Acesta
precizeaz
standardele,
principiile
i
aspectele
fundamentale
ale
managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de
practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele
clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de
dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb,
protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul ghidului de a standardiza la nivel naional modul de determinare a VG a
nou-nscutului.
Ghidul se adreseaz tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la
ngrijirea nou-nscutului n primele ore i zile de via: medici neonatologi,
obstetricieni i pediatri, moae, asistente medicale de neonatologie, pediatrie i
obstetric. De asemenea, ghidul se adreseaz personalului medical n formare: elevi
la coli i colegii sanitare, studeni la facultile de medicin i nursing,
medici rezideni.
Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale
profilactice)
- aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou

nscuilor, sugarilor i copiilor mici
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti
tiinifice legate de aceast tem
- integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite
specialiti
- ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
- ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite constituirea unei baze de informaie pentru analize i
comparaii
- permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale
internaionale
Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.
3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul
de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie
din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor
implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare
a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost,
de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan
de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat.
A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i
pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare
(GTE).
n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie
din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n
plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de
Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un
numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator.
Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat
Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia
redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n
colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege
medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul
clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat
n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului
medical.
Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i
formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a
ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii
selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i
ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de
evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a
fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor
ntlniri de Consens care au avut loc la Iai n 22 octombrie 2009 i la Bucureti
n perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaiei Cred i cu consultan din
partea Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de
Consens sunt prezentai n Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree
elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de
ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii

Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i
Asociaia de Neonatologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul
nr. ....................
3.2. Principii
Ghidul clinic pentru "Determinarea vrstei de gestaie la nou-nscut" a fost
conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice
pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul
elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai
actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate
randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i
analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite, pentru cutarea
informaiilor, urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline,
Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a
fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau
Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2012 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4. Structur
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat n:
- definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)
- conduit
- aspecte administrative
- bibliografie
- anexe
5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)
*T*
5.1. Definiii ale vrstei nou-nscutului

Standard Vrsta gestaional (VG) se definete ca perioada de timp
scurs de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal
pn la data naterii[13,14].
Standard Vrsta cronologic (VCr) a unui nou-nscut este reprezentat
de vrsta n zile scurs de la natere[13].
Standard Vrsta postmenstrual (VPM) a unui nou-nscut (copil) este
definit ca perioada de timp scurs de la prima zi a ultimului
ciclu menstrual i pn la natere (vrsta de gestaie) plus
perioada de timp scurs de la natere (vrsta cronolologic)
[13].
Standard Vrsta corectat (VC) reprezint vrsta copilului calculat de
la data probabil a naterii[13].
Standard Vrsta postconcepional reprezint intervalul de timp scurs
ntre data concepiei i data naterii.
Recomandare Se recomand - pentru evitarea apariiei unor confuzii - ca nu
s nu fie folosit n practic terminologia "vrst
postconcepional" pentru descrierea unui noun scut.
C
C
C
C
E
E
5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nscui n funcie

de vrsta de gestaie
Standard Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic de 37
C
de sptmni (259 sau mai puine zile de sarcin)[11,12,15,16].
Standard Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu VG
C
cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294

de zile de sarcin)[11,12,15,16].
Standard Nou-nscutul post-termen (postmatur) este nou-nscutul cu VG
C
mai mare de 42 de sptmni (mai mare de 294 de zile de
sarcin)[11,12,15,16].
5.3. Corelaii ale vrstei de gestaie cu greutatea la natere
Standard Nou-nscutul cu greutate la natere mic pentru VG (small for
gestational age - SGA) este nou-nscutul a crui greutate la
natere (GN) se afl sub percentila 10 pentru VG[15,16].
Standard Nou-nscutul cu greutatea la natere adecvat (sau corespunztoare) pentru VG (appropriate for gestational age - AGA) este
definit ca nou-nscutul a crui GN este cuprins ntre
percentilele 10 i 90 pentru VG[15,16].
Standard Nou-nscutul cu greutatea la natere mare pentru VG (large for
gestational age - LGA) este definit ca nou-nscutul a crui GN
se afl peste percentila 90 pentru VG[15,16].
C
C
*ST*
6. Conduit
*T*
Standard Medicul neonatolog trebuie s ncadreze nou-nscuii n

funcie de:
- vrsta de gestaie
- greutatea la natere i vrsta de gestaie.
Standard Medicul neonatolog trebuie s utilizeze definiiile de mai
sus ale vrstei gestaionale (VG), vrstei cronologice (VCr),
vrstei postmenstruale (VPM) i vrstei corectate (VC).
Standard Medicul neonatolog trebuie s determine VG a fiecrui
nou-nscut imediat dup natere.
Argumentare Vrsta de gestaie este cel mai important factor de predicie
al mortalitii i morbiditii neonatale[1,2]. Riscul de
deces al nou-nscutului crete cu scderea VG[1,2].
Argumentare Nou-nscuii necesit abordare diagnostic i terapeutic
diferit n funcie de VG[3,4,5,6].
Recomandare Dup determinarea VG i GN se recomand ca medicul neonatolog s ncadreze nou-nscutul n una din categoriile
determinate de aceti parametrii menionate la punctul
5.2.[13,14].
Argumentare Abordarea din punct de vedere diagnostic, terapeutic i
prognostic a unui nou-nscut este diferit n funcie de
categoria n care acesta este ncadrat[17].
Recomandare Se recomand ca medicul neonatolog s determine VG pe baza
DUM atunci cnd aceast dat este cunoscut cu certitudine.
Argumentare Prima zi a ultimului ciclu menstrual este situat aproximativ
cu 2 sptmni naintea ovulaiei i cu 3 sptmni naintea
implantrii blastomerului. Deoarece cele mai multe femei
cunosc aceast dat cu precizie, iar momentul ovulaiei nu
este cunoscut, aceast definiie a fost folosit n mod
tradiional pentru a estima data probabil a naterii. Data
este real atta timp ct data ultimului ciclu menstrual
normal este reinut cu precizie[13,18].
Recomandare n cazul n care DUM nu este cunoscut cu precizie sau ciclurile sunt neregulate se recomand ca medicul neonatolog s
estimeze VG a nou-nscutului dup consultarea cu medicul
obstetrician, pe baza celei mai bune estimri obstetricale
existente.
Argumentare De multe ori exist neclariti n istoricul sarcinii iar
metodele de estimare obstetricale ale VG au rezultate
variabile[13,19,20].
Recomandare n cazul estimrii VG pe baza celei mai bune estimri obste-
Ib
Ib
C
III
C
IV
IV
E
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Standard
Standard
Standard
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
tricale se recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu

medicul obstetrician, de la care va obine informaiile
necesare.
n cazul n care VG nu poate fi estimat pe criterii antenatale se recomand ca medicul neonatolog s estimeze VG a
nou-nscutului pe baza unor scoruri de maturare
[10,13-16,21,22].
Pe parcursul gestaiei se modific att anumite caracteristici fizice ale nou-nscutului, ct i anumite aspecte ale
examenului neurologic (mai ales tonusul pasiv)
[10,15,16,21,22].
Se recomand ca medicul s estimeze VG a nou-nscutului cu
ajutorul Noului Scor Ballard (care va fi denumit n continuare Scorul Ballard)(anexa 3)[10].
Unanim folosit att n practic ct i n literatura de specialitate, scorul Ballard utilizeaz pentru estimarea VG att
criterii morfologice ct i criterii neurologice de evaluare
a maturrii nou-nscutului [1-6,10].
n cazul n care este necesar estimarea rapid postnatal
(n situaii urgente) a VG, se recomand ca medicul neonatolog
s estimeze VG cu ajutorul unui scor rapid de evaluare a
maturrii caracterelor morfologice (anexa 4)[15].
Medicul trebuie s exprime VG estimat pe baza DUM n
sptmni complete.
Medicul trebuie s exprime VPM n luni i sptmni.
Medicul trebuie s exprime VCr a nou-nscutului n uniti de
timp: ore, zile, sptmni, luni i ani.
Medicul trebuie s exprime VG determinat cu ajutorul scorurilor de maturare folosind intervale de dou sptmni.
Scorul Ballard supraestimeaz VG cu 3-4 zile[10].
La VG de 32-37 sptmni, diferena dintre VG determinat pe
baza DUM i VG determinat prin scorul Ballard este statistic semnificativ[10].
Medicul neonatolog trebuie s determine VG cu ajutorul unui
scor de maturare n primele 12 ore de via ale
nou-nscutului.
n cazul nou-nscuilor la care determinarea VG s-a realizat
cu ajutorul scorului Ballard n primele 12 ore de via a
fost observat o corelaie semnificativ mai mare cu VG dect
n cazul celei estimate cu ajutorul aceluiai scor dup 12 ore
de via (97% versus 78%)[10].
IIb
B
IIa
E
E
E
B
IIa
IIa
B
IIa
*ST*
7. Aspecte administrative
*T*
Recomandare Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui s redacteze
protocoale proprii avnd la baz standardele cuprinse n
prezentul ghid.
Recomandare Se recomand ca medicul neonatolog s se consulte cu medicul
obstetrician pentru stabilirea VG pe baza DUM sau prin alte
metode de estimare antenatal.
Standard Medicul neonatolog trebuie s determine VG a oricrui
nou-nscut cu risc att pe baza criteriilor obstetricale
(DUM sau cea mai bun estimare obstetrical) ct i
printr-un scor de maturare.
Argumentare Abordarea din punct de vedere diagnostic i terapeutic este
diferit n funcie de VG i de aceea este necesar cunoaterea ct mai exact a acesteia[1-4,16,17].
Recomandare Se recomand ca medicul neonatolog s in cont de existena marjelor de eroare care afecteaz estimarea antenatal a
VG, indiferent de modalitatea de calcul.
E
E
A
Ia
E
Standard Medicul care a determinat VG a nou-nscutului trebuie s

nregistreze informaia respectiv n foaia de observaie
clinic a nou-nscutului.
Standard Medicul trebuie s precizeze n scris care a fost metoda de
determinare folosit pentru estimarea VG.
Argumentare Fiecare din metodele de estimare postnatal a VG are propria
marj de siguran dar poate da erori de estimare
[13,14,19,20].
*ST*
E
B
IIb
8. Bibliografie
1. Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates
with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
2. Thiriez G, Picaud JC, Andre M, Breart G, Pierrat V, Dehan M et al: The
EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to
Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities. Pediatrics 2006; 117: 828835
3. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure
Study Group The EPICure Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born
at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671
4. Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD, Oosterlaan J:
Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth
Weight Children. Pediatrics 2009; 124: 717-728
5. PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for
Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009;
123: e1072-e1077
6. Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R:
Personality in Young Adults Who are Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316
7. Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal
development. Monographs in epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford
University Press 1989; 83-92
8. Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J
Epidemiol 1991; 133: 585-589
9. Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM:
Prematurity, postdates, and growth retardation: the influence of use of
ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 462-470
10. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to
include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 119: 417-423
11. Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30
12. International Classification of diseases and health related problems. 10th
Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115
13. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians
and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed, Elk Grove Village and
Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
14. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age
Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational
Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the
Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
15. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head
circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42
weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-408
16. Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG,
Mullett MD, Seshia MMK Avery's Neonatology: Patophysiology and Management of the
Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 327-350
17. Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age,
prematurity, postmaturity, large for gestational age and small for gestational age
infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care.
Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58
18. Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound
age: a second trimester comparison of pregnancies dated of known conception dated
with pregnancies dated from last menstrual period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243249
19. Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus
menstrual gestational age in computerized birth certificates. Public Health Rep
2001; 116: 15-21
20. DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for
developmental research. Child Dev 1991; 62: 1184-1199
21. Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessement of gestational
age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77: 1-11
22. Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2e Ed Paris Masson 2002; 64-138
23. Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external
characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant.
Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511
24. Mosby's Medical Dictionary, 8th Ed Elsevier 2009; 208-209
25. Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of
Epidemiol 2003; 160: 207-210
9. Anexe
9.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22
octombrie 2009
9.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard
9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caracteristici
morfologice
9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei
menstruaii
9.6. Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin
9.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22
octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureti
Prof. Dr. Maria Stamatin - Maternitatea Cuza Vod Iai
Prof. Dr. Gabriela Zaharie - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj
Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie - Maternitatea Bega, Timioara
Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru - Maternitatea Cuza Vod Iai
As. Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetric-Ginecologie "D. Popescu",
Timioara
Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Panait
Srbu", Bucureti
Dr. Adrian Crciun - Maternitatea Cantacuzino, Bucureti
Dr. Doina Broscuncianu - IMOC Polizu, Bucureti
Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Maria Alboi - Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Andreea Avasiloaiei - Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Monika Rusneak - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Mihaela unescu - Spitalul de Obstetric-Ginecologie "D. Popescu",
Timioara
Dr. Daniela Icma - Spitalul de Obstetric-Ginecologie "D. Popescu", Timioara
Dr. Eugen Mu - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu",
Bucureti
Dr. Maria Livia Ognean - Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Invitai
Dr. Mihai Horga - UNFPA
Nicu Fota - CRED
Lista participanilor la ntlnirea de Consens din
Bucureti
7-8
decembrie
2009,

Napoca
Conf. Dr. Valeria Filip - Spitalul Clinic Judeean Oradea
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga - Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureti
Timioara
Bucureti
Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca
Dr. Carmen Voicil - IOMC Polizu, Bucureti
Invitai:
Dr. Roxana Iliescu - CRED
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
*T*
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie
urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i
greu de justificat.
RecomandareRecomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au
fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru
trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei condui-
te, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posi-
bile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
justificare.
*ST*
Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

*T*
Grad ANecesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei
liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri
(nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad BNecesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu rando-
mizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa,
IIb sau III).
Grad CNecesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca auto-
ritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii cli-
nice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad ERecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghid.
*ST*
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
*T*
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat,
bine conceput.
Nivel IIaDovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr
randomizare, bine conceput.
Nivel IIbDovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine
conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
cercetare.
Nivel IIIDovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a
unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
*ST*
9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard (tradus i adaptat dup Ballard JL, Khoury JC,
Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature
infants[10])
Maturarea neuromuscular
---------NOT(CTCE)
Reprezentarea tabelului "Maturarea neuromuscular" se gsete n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011 la pagina 14 (a se
vedea imaginea asociat).
Maturarea fizic
*T*
*Font 9*
-1
Piele
Lipicioas,Gelatinoa- Rozat,
Descuamare
Zone cu
Pergamen- Fisuri
friabil, s, roie, neted,

superficial fisuri,
toas,
,
transparen-translucidvene
i/sau
rare vene fisuri
piele
vizibile
eritem,
adnci,
zbr-
cteva vene
fr vene cit
vizibile
vizibile
Lanugo
Absent
Puin
Abundent
Subire
Zone fr Suprafa
lanugo
ntins
fr
lanugo
SuprafaDistana
Distana
Cteva liniiCreste
Creste
Creste la
plantar clciclci roii

plantare
plantare nivelul
deget mare haluce
anterioare, pe 2/3
ntregii
40-50 mm: >50 mm,
transverse
anterioareplante
- 1
fr creste
< 40 mm:
plantare
- 2
absente
Gland
Invizibil Puin
Areol
Areol n
Areol
Areol
mamar
vizibil
plat,
relief,
evident, complet,
punctiform mugure mamar mugure

plin,
de 1-2 mm
mamar
mugure
de 3-4 mm mamar
de 5-10 mm
Ochi/
Pleoape
Pleoape
Pavilionul Pavilion uorPavilion Pavilion
ureche
fuzionate, deschise, moale, slab conturat,
bine
format i
Slab: -1
pavilion
curbat,
moale cu
conturat, ferm,
Strns: - 2plat,
plan; rmnerevenire dupferm
cartilaj
rmne
ndoit sau ndoire
moale;
gros
ndoit
are recul
revine
lent dac
prompt
este ndoit
dup
ndoire

Organe
Scrot
Scrot gol, Testiculi nTesticuli
Testiculi Testiculi
genitale neted,
pliuri
canalul
care coboar,cobori, care pen-
- biei plat
absente sauinghinal
pliuri puinepliuri
duleaz,
schiate
superior;
prezente pliuri
pliuri rare
adnci
Organe
Clitoris
Clitoris
Clitoris
Labiile mari Labiile
Labiile
genitale proeminent,proeminent,proeminent, i mici sunt mari

mari
- fete
labii mici labii mici labii mici egale,
acoper
acoper
plate
de dimen- hipertroproeminente parial pecomplet
siuni
fiate
cele mici labiile
reduse
mici i
clitorisul
*ST*
Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-muscular plus scorul criteriilor de maturitate fizic
*T*
*Font 9*
Scor
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sptmni
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
*ST*
9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caracteristici morfologice (adaptat dup Gomella
TL: Neonatology On call problems[11])
*T*
Creste plantare
Glanda mamar
(dimensiunile
areolei)
VG < 36 sptmni Una sau dou creste plantare transverse, 2 mm
3/4 posterioare ale piciorului fr
creste
VG 37-38 sptmniCreste multiple pe 2/3 anterioare ale

3- 4 mm
plantei, clci fr creste
VG > 39 sptmni ntreaga plant acoperit cu creste

7 mm i mai mult
*ST*
9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei
menstruaii:
Se cunoate data ultimei menstruaii (DUM) i se determin cu ajutorul unui
calendar numrul de sptmni de la aceast dat la momentul pentru care se face
determinarea (momentul naterii copilului).
Pentru estimarea datei probabile a naterii se folosete regula lui Ngele,
denumit asftel dup obstetricianul german Franz K. Ngele (1778-1851). Se scad 3
luni din prima zi a ultimului ciclu menstrual normal i se adaug la aceast dat
un an i 7 zile[24].
9.6. Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin (dup Lubchenco[15])
Greutatea la natere n funcie de vrsta de gestaie
---------NOT(CTCE)
Reprezentarea grafic a greutii la natere n funcie de vrsta de gestaie
este redat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august
2011 la pagina 16 (a se vedea imaginea asociat).
Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la natere i indicele ponderal n
funcie de vrsta de gestaie
---------NOT(CTCE)
Reprezentarea grafic a lungimii, perimetrului cranian, greutii la natere i
a indicelui ponderal este redat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.
586 bis din 18 august 2011 la pagina 17 (a se vedea imaginea asociat).
------------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Alimentaia nou-nscutului
la termen sntos (Anexa nr. 2)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII

*T*
din Romnia
din Romnia
*ST*

Ghidul 02/Revizia 0
7-8.12.2009

a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
de ..........
Precizri
noun scutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i

mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie, ale reprezentanei UNICEF
Romnia sau ale Fundaiei Cred.
la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Prof. Dr. Dumitru Oreanu
Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Gabriela Corina Zaharie
Scriitori:
Dr. Melinda Matyas
Dr. Monica Popa

Membri:
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga
Mulumiri
Mulumiri
Prof. Dr.
Conf. Dr.
Dr. Maria

Silvia Maria Stoicescu
Manuela Cucerea
Livia Ognean

Abrevieri
HIV - virusul imunodeficienei umane
TBC - tuberculoz
VHB - virusul hepatitei B
AgHBs - antigen de suprafa al virusului hepatitic B
SNC - sistem nervos central
ADN - acid dezoxiribonucleic
ARN - acid ribonucleic
SIDS - sindromul de moarte subit a sugarului
GOS - oligogalactozil-lactoz (galacto-oligozaharide)
FOS - oligofructozil-zaharoz (fructo-oligozaharide)
LCPUFA - acizi grai polinesaturai cu lan lung
RE - echivalent de retinol
TE - tocoferol
ATP - adenosin-trifosfat
AA - acid arahidonic
DHA - acid docosahexaenoic
1. Introducere
Laptele uman are specificitate de specie i nici un alt substitut nu atinge
calitile acestuia.
Alimentaia natural exclusiv reprezint modelul de referin fa de care
trebuie apreciat orice alt alternativ de alimentaie a copilului n primele 6
luni de via dac se iau n considerare starea de sntate, creterea i
dezvoltarea normale pe termen scurt i lung. Lipsa alptrii i n mod special a
alptrii exclusive n primele 6 luni postnatal, ct i diversificarea inadecvat
sunt importani factori de risc pentru morbiditatea i mortalitatea infantil iar
pe termen lung pentru performane colare sczute, dezvoltare intelectual i
integrare social reduse[1-4]. n sprijinul promovrii alptrii i n concordan
cu strategia OMS i UNICEF, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii de la
nivelul Ministerului Sntii a elaborat Strategia Naional a Romniei pentru
perioada 2003 - 2012.
Ghidul de alimentaie a nou-nscutului la termen sntos este conceput la nivel
naional. Acesta precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele
de dovezi tiinifice, tria afirmaiilor, gradul de recomandare. Protocoalele
permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentaia nou-nscutului la termen
sntos n primul rnd prin susinerea i promovarea alimentaiei naturale nc din
primele ore de via.
Prezentul ghid pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos se adreseaz

personalului de specialitate - neonatologie -, dar i pediatrilor i medicilor de
familie,
precum
i
personalului
medical
din
alte
specialiti
(medici
obstetricieni, moae, asistente medicale), care se confrunt cu problematica
alimentaiei nou nscutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea
urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii asistenei medicale
- aducerea n actualitate a unei probleme de mare impact asupra sntii nounscuilor
- integrarea unor servicii de nursing i ngrijire
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
internaionale
(GTE).
medical.
ntlniri de Consens care au avut loc la Iai n perioada 22 octombrie 2009 i la
Bucureti n data de 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaiei Cred i cu

consultan din partea Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA) i a reprezentanei
UNICEF pentru Romnia. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n
Anexa 1.
nr. ..............................
3.2. Principii
Ghidul clinic "Alimentaia nou-nscutului la termen sntos" a fost conceput cu
respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie
aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru
Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.
analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite, pentru cutarea
informaiilor, urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline,
3.3. Data reviziei
4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n 2 capitole:
- alimentaia natural a nou-nscutului la termen sntos i
- alimentaia cu formule a nou-nscutului la termen, sntos - fiecare din
aceste capitole cuprinznd:
- definiii i evaluare
- conduit
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5. Alimentaia natural a nou-nscutului la termen sntos
5.1. Definiii i evaluare
*T*
5.1.1. Definiii
Standard Alimentaia natural reprezint alimentaia exclusiv cu lapte
matern (inclusiv laptele de mam muls) fr substitueni de
lapte matern, alte lichide sau alimente solide[1-3].
Standard Alimentaia natural, la cerere, este alimentaia care nu
restrnge dorina de supt a nou-nscutului[2,3].
Standard Alimentaia exclusiv la sn este alimentarea numai la sn,
fr ceai sau ap[2,3].
Standard Alptarea preponderent este alimentarea la sn sau cu lapte
C
C
C
C
matern colectat plus ap sau/i ceai sau/i suc de fructe[1,2].

Standard Alptarea parial (alimentaia mixt) este alimentarea la sn
C
dar i cu alt tip de lapte[1,2].
Standard nrcarea reprezint introducerea alimentaiei complementare
C
i nlocuirea treptat a laptelui matern cu alte alimente[1,2].
Standard Ablactarea reprezint ncetarea alptrii[1,2].
C
Standard Alimentaia complementar (diversificat) reprezint introduC
cerea unor alimente noi, diferite de lapte, n alimentaia
sugarului (iniial sub forma preparatelor fluide i
semisolide, apoi solide)[1,2].
Standard Alptarea eficient reprezint situaia de cretere i dezvolE
tare armonioas, corespunztoare curbelor de cretere i
dezvoltare (ale copilului alimentat la sn)[4-6].
Standard Alptarea ineficient reprezint situaia n care creterea i
E
dezvoltarea copilului sunt necorespunztoare vrstei[5,6].
Standard ngrijirea n sistem rooming-in reprezint ngrijirea copiC
lului n acelai salon cu mama sa, 24 de ore din 24[7,8].
Standard ngrijirea copilului n sistem bedding-in reprezint ngrijiC
rea acestuia n acelai pat cu mama sa[7,8].
5.1.2. Beneficiile alimentaei naturale
Standard Medicul trebuie s informeze prinii despre beneficiile aliA
mentaiei naturale.
Argumentare Avantajele alimentaiei naturale pentru copil[2,4-6,9-19]:
Ia,
- scade incidena infeciilor gastrointestinale, respiratorii
Ib
superioare i otice
- scade incidena morii subite la sugar
- reduce riscul apariiei alergiilor
- stimuleaz dezvoltarea cognitiv
- reduce riscul diabetului zaharat de tip 1 i 2
- previne malnutriia
- reduce riscul obezitii i al hipercolesterolemiei
- reduce riscul de boal Crohn
- are afect analgezic.
Argumentare Avantajele alimentaiei naturale pentru mam[11,16,20-22]:
Ib
- ajut involuia uterin rapid dup natere i previne
hemoragiile din postpartum
- ntrzie reapariia menstruaiei
- reduce riscul de anemie i necesarul de fier pentru mama
care alpteaz
- accelereaz pierderea n greutate
- protejeaz mpotriva cancerului de sn i ovar
- ofer protecie mpotriva osteoporozei postmenopauzale
- scade riscul de diabet zaharat de tip 2
- scade necesarul de insulin la mamele diabetice
- este mai comod i mai puin obositoare
- realizeaz o legtur psiho-afectiv profund cu copilul
- este economic pentru familie.
5.1.3. Contraindicaiile alimentaiei naturale
Standard Medicul trebuie s recunoasc situaiile n care alptarea
E
este contraindicat, fie din motive materne, fie neonatale.
Argumentare Exist situaii n care alptarea poate avea efecte nedorite
IIa
asupra copilului i, ca atare, trebuie suspendat temporar
sau definitiv[11,23-25].
Recomandare Se recomand ca medicul s aleag cu pruden medicamentele
C
necesare pentru tratarea mamelor care alpteaz, indicnd mai
ales medicamentele cu profil limitat de reacii adverse.
Argumentare Majoritatea medicamentelor sunt transferate n laptele de
IV
mam dar de cele mai multe ori n cantiti subclinice, fiind
sigure pentru alptare[27,28] (anexa 1).
Recomandare n situaiile n care mama care alpteaz necesit un anumit
C
tratament, se recomand ca aceasta s fie sftuit s i administreze medicaia prescris imediat dup o alptare sau cu
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
puin timp naintea unei perioade mai ndelungate de somn a

copilului.
Administrarea medicamentelor imediat dup o alptare sau
imediat naintea unei perioade mai ndelungate de somn permite
metabolizarea unei mai mari cantiti de medicament, scderea
concentraiei serice a acestuia i limiteaz cantitatea de
drog care trece n laptele matern[28].
Medicul trebuie s contraindice alptarea n urmtoarele
situaii[24-28]:
- chimioterapie
- consum matern de droguri recreaionale de uz intravenos
- utilizarea de izotopi radioactivi la mam n scop terapeutic
- ingestia de alcool n cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi.
Medicaia de tip chimioterapie i/sau radioterapie reprezint
contraindicaii absolute ale alimentaiei naturale, putnd
induce la copil imunosupresie, neutropenie i cretere
deficitar[15,24,29].
Consumul matern de alcool n cantitate mai mare de 0,5 g/kg/zi
poate determina la nou-nscut somnolen, cretere deficitar,
tulburri de dezvoltare[25]. 10 ml alcool sunt echivalentul a
8 g alcool i a unei uniti de alcool. Unitile de alcool
coninute ntr-o butur pot fi calculate astfel: gradul
alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) 1000
= numrul de uniti de alcool.
Medicul trebuie s indice alimentaie cu formul n situaia
administrrii de izotopi radioactivi n scop diagnostic la
mam pentru o perioad variabil n funcie de timpul de
njumtire al radioizotopului folosit.
Dup dispariia radioizotopului din sngele matern (variabil
n funcie de radioizotopul folosit) nu mai exist risc de
efecte nedorite asupra copilului[24,26].
Medicul trebuie s contraindice alptarea n cazul urmtoarelor infecii materne[23,24,30-38]:
- infecie HIV
- infecie TBC activ
- infecie cu virus herpes simplex cu leziuni active la
nivelul snului
- infecia cu VHB cu viremie prezent.
n cazul infeciei HIV transmiterea vertical se poate
produce i prin alptare (crete riscul de
transmitere vertical cu 9-15%)[23,24,33-35].
Bacilul Koch se transmite n mod excepional prin laptele de
mam dar contactul apropiat dintre mam i copil poate favoriza transmiterea agentului infecios pe cale aerian,
principala cale de transmitere a bolii [34].
Leziunile herpetice active de la nivelul snului sunt extrem
de contagioase, prin contact direct cu acestea nou-nscutul
putnd dezvolta infecie herpetic[15,34,35].
Dei nu exist dovezi c alptarea crete riscul de transmitere a virusului hepatitei B de la mam la copil, n cazul
mamelor cu viremie prezent nu a fost demonstrat sigurana
terapiei antivirale pentru copil[34,36].
La mamele care prezint AgHBs pozitiv fr viremie activ se
recomand imunizarea pasiv i activ i se ncurajeaz
alptarea.
Cantiti mici de AgHBs au fost detectate n laptele mamelor
AgHBs pozitive i este posibil ca, o dat cu mici cantiti
de snge provenit de la ragadele mamelonare, s fie transmis
copilului n timpul alptrii (chiar cnd aceste leziuni
sunt foarte mici)[31,34].
Medicul trebuie s contraindice alptarea la nou-nscutul cu
galactozemie, deficit congenital de lactaz, boala urinilor
IV
IIa
IIa
IV
B
Ib
IIa
IIb
IIa
B
IIb
cu miros de sirop de arar i fenilcetonurie.

Argumentare Nou-nscuii cu galactozemie, datorit deficitului enzimatic
caracteristic bolii, prezint intoleran la galactoz
necesitnd alimentare cu formule delactozate[29,37,38].
Argumentare Nou-nscuii care prezint boala urinilor cu miros de sirop
de arar nu pot metaboliza aminoacizii ramificai necesitnd
alimentare cu formule speciale care nu conin leucin,
izoleucin i valin[29,39].
Argumentare Nou-nscuii suferind de fenilcetonurie nu pot metaboliza
fenilalanina i necesit alimentare cu formule fr
fenilalanin[29,40].
*ST*
*T*
IIa
III
III
5.2. Conduit
Standard Medicul trebuie s promoveze alptarea exclusiv imediat

dup natere.
Argumentare Alptarea exclusiv prezint urmtoarele avantaje
[14,35,41,42]:
- asigur o dezvoltare psiho-emoional echilibrat a
copilului
- contribuie la meninerea secreiei lactate
- permite copilului autonomie nutriional
- asigur o interrelaie afectiv puternic ntre mam i
copil.
Argumentare Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-nscut i
sugarul de pn la 6 luni, asigurnd n totalitate aportul
nutritiv necesar unei creteri i dezvoltri
armonioase[16,41,43].
Standard Medicul trebuie s promoveze contactul precoce dintre mam i
copil imediat dup natere.
Argumentare Contactul precoce mam-copil are un rol important n definirea comportamentului suptului, stabilirea relaiei mam-copil
i stimularea hormonal cu rol n alptare[44-46].
Recomandare Pentru o alptare de succes se recomand ca medicul i
asistenta s iniieze precoce alimentaia la sn, n primele
2 ore dup natere.
Argumentare Alimentaia precoce la sn permite alptarea mai eficient
i prelungit[16,45].
Standard Medicul trebuie s ncurajeze ngrijirea mamei i copilului
mpreun n acelai salon (rooming-in) imediat dup momentul
naterii (dac unitatea dispune de astfel de saloane).
Argumentare ngrijirea mamei i copilului n sistem rooming-in prezint
urmtoarele avantaje[4,35,41,45-47]:
- favorizeaz alptarea la cerere
- ncurajeaz formarea postnatal a cuplului mam - copil
- mama se familiarizeaz cu comportamentul i nevoile
copilului
- crete ncrederea mamei n forele proprii
- stimuleaz apariia secreiei lactate i creterea rapid
a nou-nscutului
- scade riscul de infecii nosocomiale neonatale.
Recomandare Se recomand ca medicul s ncurajeze bedding-in-ul[5,7,48].
Argumentare Avantajele bedding-in-ului sunt[15,48,49]:
- crete frecvena i durata alptrii
- asigur continuitatea alptrii pe durata nopii
- uureaz alptarea nocturn.
Standard Medicul i asistenta trebuie s ncurajeze alptarea la
cerere, att ziua ct i noaptea.
Argumentare Alptarea la cerere este modalitatea cea mai eficient de a
asigura nevoile nutriionale ale copilului i o secreie
lactat suficient[45-47].
A
Ia
IIa
A
Ia
A
Ia
A
Ia
A
Ia
A
Ib
Recomandare Se recomand ca n primele sptmni dup natere medicul

B
i asistenta s sftuiasc mamele s trezeasc copilul i s
l pun la sn dac doarme mai mult de 4 ore continuu n
timpul zilei.
Argumentare Icterul neonatal poate determina somnolen excesiv iar
III
suptul la intervale mai mari de 4 ore nu stimuleaz suficient
producia de lapte[2,5,11,32].
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s consilieze mamele s
B
alpteze din ambii sni.
Argumentare Oferirea ambilor sni pentru alptare determin stimularea
III
i golirea egal a ambilor sni, stimulnd n continuare
producia de lapte n cantitate suficient nevoilor
copilului[2,5,11,32].
Argumentare Se recomand ca medicul i asistenta s nu indice i s nu
B
ofere nou-nscuilor sntoi alimentai la sn suplimente
de ap, soluii glucozate, formule sau alte lichide n
afara cazurilor n care acest lucru este necesar din punct
de vedere medical.
Argumentare Apa, soluiile glucozate, formulele sau alte suplimente
III
hidrice nu sunt necesare nou-nscutului sntos alimentat la
sn, oferirea acestora crescnd riscul de infecie (prin
contaminare) i alergie[2,5,11,32].
Standard Medicul i asistenta trebuie s nu ofere copiilor alimentai
A
la sn biberoane, tetine sau suzete i s informeze prinii
despre impactul negativ al acestora asupra suptului.
Argumentare Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-nscuilor alimenIb
tai la sn interfer cu actul suptului, mpiedicnd nsuirea
unei tehnici corecte de supt, stimularea i ntreinerea
lactaiei[5,32,47].
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s informeze mama c
A
alptarea exclusiv este suficient pentru promovarea creterii
i dezvoltrii normale a copilului n primele 6 luni de via
[2-4,11,16,30,41-43]
Argumentare Datele existente arat c alimentaia exclusiv la sn n
Ia
primele 6 luni de via asigur o dezvoltare armonioas iar
testele biochimice efectuate la aceti copii demonstreaz c
laptele de mam acoper toate nevoile nutriionale i de
cretere la aceast vrst, exceptnd necesarul de
vitamina D[2-4,11,16,30,41-43].
Argumentare Introducerea alimentelor complementare nainte de mplinirea
IIb
vrstei de 6 luni la copilul sntos alimentat exclusiv la
sn nu crete aportul caloric i nici rata de cretere dar
nlocuiete laptele cu alimente care nu au capacitile
protective ale laptelui matern i, adesea, nici valoarea lor
nutriional[3,41-43].
Standard Medicul trebuie s recomande mamelor s administreze zilnic
B
nou-nscutului un supliment de vitamina D de 400 UI/zi.
Argumentare Laptele de mam nu acoper integral necesarul de
III
vitamina D[11,16,30,41-43,50].
*ST*
*T*
5.3. Monitorizare
5.3.1. Monitorizarea alptrii

Standard Medicul i asistenta trebuie s evalueze eficiena alptrii.
Argumentare Alptarea eficient asigur un aport nutritiv optim pentru o
cretere i dezvoltare corespunztoare a nou-nscutului
[46,51-53].
Standard Pentru evaluarea suptului medicul i asistenta trebuie s
urmreasc[35,54]:
- alinierea copilului la sn
- prinderea areolei
B
IIa
B
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
- compresia areolar
- deglutiia copilului.
Poziia corect n timpul suptului este important pentru
III
asigurarea unui supt eficient[7,35].
Pentru evaluarea suptului se recomand ca medicul i
E
asistenta s utilizeze scorul LATCH (anexa 2).
Scorul LATCH cuprinde toate criteriile de evaluare ale
E
suptului enumerate mai sus i permite standardizarea
evalurii suptului.
Se recomand ca medicul i asistenta s ajute mama s doA
bndeasc abiliti de alptare i ngrijire a copilului.
Deprinderea rapid a abilitilor de alptare reprezint
Ia
premiza continurii cu succes a alptrii dup externarea
din maternitate i contribuie la creterea duratei
alptrii[41,47].
Se recomand ca medicul i asistenta s explice mamelor
B
care sunt semnele unei alptri eficiente, respectiv
ineficiente (anexele 3 i 4).
Alptarea eficient asigur meninerea secreiei lactate i
IIb
nutriia adecvat a copilului[43,47].
5.3.2. Monitorizarea strii de bine a copilului alimentat
la sn
Medicul i asistenta trebuie s evalueze starea de bine a
C
copilului alimentat la sn utiliznd urmtoarele
criterii[7,55,56]:
- atinge greutatea de la natere n maxim 2 sptmni
- crete 115 - 220 g/sptmn pn la 3 luni
- prezint pn la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu,
semiconsistente, adesea eliminate n timpul sau imediat
dup alptare
- prezint 6-10 miciuni/zi.
Criteriile enumerate mai sus reprezint indicatori ai unui
IV
aport nutriional corespunztor nevoilor de cretere i
dezvoltare ale copilului.
Pentru evaluarea creterii n greutate a copilului alptat
A
medicul trebuie s foloseasc curbele de cretere n greutate
ale copiilor alimentai la sn (anexa 5)[57,58].
Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai la sn
Ia
difer de a celor alimentai cu formule: cei alimentai la
sn cresc mai rapid n primele 2-3 luni, apoi ritmul de
cretere ncetinete[59].
Medicul trebuie s indice o formul de nceput adecvat
A
pentru suplimentarea alimentaiei nou-nscutului sntos la
care nu se poate asigura un aport nutriional adecvat prin
alimentarea la sn sau cu lapte matern.
Formulele de nceput au compoziie asemntoare cu cea a
Ib
laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriionale ale
nou-nscutului la termen sntos la care nu se poate
asigura o cantitate suficient de lapte matern[11]
*ST*
*T*
5.4. Aspecte administrative
5.4.1. Conservarea laptelui uman

Standard Unitile sanitare trebuie s nu permit colectarea,
B
pstrarea sau refrigerarea laptelui matern colectat n
scopul alimentrii nou-nscutului la termen sntos.
Argumentare Laptele de mam poate fi un foarte bun mediu de cultur
IIb
pentru germeni patogeni i surs de infecii nosocomiale[60].
Standard Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre
A
modalitile corecte de refrigerare i congelare pentru
laptele de mam muls la domiciliu[61-63]:
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
> Standard
> Standard
Argumentare
> Standard
> Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Opiune
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
- la frigider la temperatur de 2-4C - maxim 24 de ore

- la congelatorul din frigider - 1 sptmn
- la congelator - 3 luni.
Respectarea condiiilor corecte de refrigerare i congelare a laptelui matern permite evitarea unor efecte nedorite
precum deteriorarea sau alterarea chimic a componentelor
laptelui stocat[60-63].
Medicul i asistenta trebuie s indice pentru pstrarea
laptelui matern utilizarea de recipiente de plastic sterile.
Pstrarea laptelui matern n recipiente de plastic sterile
previne distrugerea anticorpilor[61,63]
Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre
modalitile corecte de utilizare a laptelui matern refrigerat sau congelat[61,63].
Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c laptele
matern refrigerat sau congelat poate fi utilizat doar dup
nclzirea recipientului cu lapte n ap cald[61].
Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c este
interzis nclzirea laptelui matern refrigerat sau congelat
n cuptorul cu microunde[61].
nclzirea incorect a laptelui matern colectat determin
pierderea proprietilor antiinfecioase i scderea concentraiei de vitamina C[64].
Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c
laptele congelat se poate pstra, dup dezgheare, o or la
temperatura camerei i 24 de ore la frigider[61,63].
Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre
modalitile corecte de identificarea a recipientelor cu
lapte colectat: data colectrii (zi, lun, or).
Conservarea laptelui de mam trebuie realizat n condiii
optime, cu respectarea normelor menionate precum i a regulilor de asepsie i antisepsie pentru evitarea unor incidente
nedorite ca i consecin a pstrrii i apoi utilizrii
neadecvate[60-64].
Medicul i asistenta trebuie s informeze mama cu privire la
metodele de colectare a laptelui matern i msurile de igien
i prevenire a infeciilor.
Respectarea msurilor de igien i profilaxie a infeciilor
reprezint metode eficiente de prevenire a contaminrii
laptelui[60-64].
Pentru colectarea laptelui matern, se recomand ca medicul i
asistenta s explice mamei c este obligatorie parcurgerea
urmtorilor pai:
- sterilizarea recipientului de colectare i/sau a pompei de
muls
- aplicarea de comprese calde sau du cald
- splarea minilor
- adoptarea unei poziii confortabile[61,65].
Medicul i asistenta pot recomanda colectarea manual sau
mecanic a laptelui matern.
5.4.2. Aspecte administrative instituionale
Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s
susin alptarea prin adoptarea unei politici n acest sens.
Politica unitii medicale trebuie s ncurajeze alptarea
ntruct este alimentaia ideal pentru copil[11,37,45,53].
Se recomand ca medicul s prezinte mamei politica de
alptare a unitii medicale.
Fiecare printe are dreptul de a fi informat despre posibilitile de alimentare ale copilului su[53,65].
Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc care ngrijete nou-nscui s fac eforturi pentru implementarea
sistemului rooming-in[16,45-47,53,66].
Ib
IV
A
Ib
E
B
B
III
B
B
Ib
III
B
III
E
E
B
IIa
C
IV
A
Argumentare ngrijirea mamei i copilului n sistem rooming-in influeneaz semnificativ dorina mamei de a alpta, frecvena i
durata alptrii[16,45-47].
Recomandare Se recomand ca unitile spitaliceti care ngrijesc
nou-nscui s adopte cei "Zece pai pentru o alptare cu
succes", stabilii de OMS/UNICEF n declaraia "Protejnd,
promovnd i susinnd alptarea: rolul special al
maternitilor" (Geneva, 1989) pentru a deveni Spital
Prieten al Copilului[53,66,67] (anexa 6).
Argumentare Alimentaia natural este unul din drepturile fundamentale
umane, este dreptul mamelor i dreptul copiilor la nutriie
ideal, sntate i ngrijire optim[2].
Argumentare Implementarea celor "Zece pai pentru o alptare cu succes"
stabilii de OMS/UNICEF s-a dovedit a fi o intervenie de
succes pentru promovarea alptrii[11,45-47,53].
Standard Medicul i asistenta trebuie s cunoasc Strategia Naional
de Promovare a Alptrii a Ministerului Sntii pentru
2003-2012, elaborat cu sprijinul reprezentanei UNICEF
pentru Romnia (anexa 7 i 8)[66,67].
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical s elaboreze protocoale proprii de promovare a alimentaiei naturale pe baza
acestui ghid.
Recomandare Se recomand ca maternitile s susin formarea unor grupuri de sprijin pentru alptare i promovarea colaborrii
ntre cabinetele de medicin primar i aceste grupuri.
Argumentare Oferirea unui sprijin continuu pentru alptare crete frecvena i durata alptrii[16,45].
*ST*
Ib
A
IV
Ia
E
E
A
Ia
5.5. Bibliografie
1. World Health Organization:
Indicators for assesing breast feeding
practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/childadolescent-health/New Publications/NUTRITION/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF
2. World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young
children. Geneva, 2004; http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/
3. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding.
Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva,
2001
4. Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term
Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva 2007;
www.who.int/child-adolescent-health
5. International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and
competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA 2003
6. Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international growth
reference. Food Nutr Bull 2004; 25: S5-14
7. World Health Organization: Promoting the health of mothers and newborns
during birth and the postnatal period, Report of the Collaborative Safe Motherhood
Pre Congress Workshop International Confederation of Midwives, Brisbane, Australia,
July 21 - 23, 2005; WHO Press, World Health Organization, Geneva 2007;
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_ MPS_07.09_eng.pdf
8. World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation;
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf,
accesat nov. 2009
9. Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR: Breastfeeding and the risk of
hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr
Adolesc Med 2003; 157: 237-243
10. Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K: Protective effect of
breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93: 164-168
11. American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and the Use
of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
12. Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the
United
States.
Pediatrics
2004;
113(5);
http:
www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/e435
13. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M: Breast-feeding and the risk of bronchial
asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies.
J Pediatr 2001; 139: 261-266
14. Zaharie GC: Puericultura. Ed Medical Universitar, Cluj Napoca 2003; 117128
15. Riordan J: Breastfeeding and human lactation. 3rd Ed Jones and Bartlett
Publishers 2005; 3-26
16. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding
Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA
2001; 285(4): 413-420
17. Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R: Breast-feeding and childhood
obesity-a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247-1256
18. Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG: Infant feeding and blood
cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110:
597-608
19. Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y: Analgesic effect of
breast feeding in term neonates: randomized controlled trial. BMJ 2003; 326: 13
20. Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am
2001; 48: 143-158
21. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and
breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological
studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women
without the disease. Lancet 2002; 360: 187-195
22. Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis.
Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: Food and
Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture
2001
23. World Health Organiyation: HIV and Infant Feeding Technical Consultation.
WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2006; www.who.int/child-adolescenthealth/New-Publications/NUTRITION/consensus _statement
24. Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model.
NSW Department of Health: Background papers to the national clinical guidelines for
the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years
of
the
newborn.
North
Sydney,
Australia
2006;
http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html
25. Pepino MZ, Steinmeyer AL, Mennella JA: Lactational State Modifies Alcohol
Pharmacokinetics in Women. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(6): 909-918
26. Bakheet SM, Hammami MM: Patterns of radioiodine uptake by the lactating
breast. Eur J Nucl Med 1994; 21: 604-608
27. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and
other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789
28. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and
Development, UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for
Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, WHO Press, Geneva, 2003
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf
29. World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of
breast-milk
substitutes,
WHO
Press,
Geneva
2009,
http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf
30. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical
Profession. 6th Ed St. Louis Mosby 2005; 238-257
31. American Academy of Pediatrics: Transmission of infectious agents via human
milk. In: Pickering LK, Ed Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious
Diseases. 26th Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 118121
32. Read JS, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS: Human
milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the
United States. Pediatrics 2003; 112: 1196-1205
33. Kourtis AP, Buteera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A: Breast milk and HIV-1:
vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003; 3: 786-793
34. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC: Recommendations for breastfeeding
during maternal infections. J Pediatr 2004; 80(5,suppl): s181-s188
35. Stoicescu S: Alptarea nou nscutului sntos. Bucureti 2008; 9-69
36. World Health Organiyation, Global Programme for Vaccines and Immunization
(GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive
Health (Technical Support) (RHT) World Health Organization: Hepatitis B and
breastfeeding;
1996,
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs
/hepatitis_b_and_breastfeeding.pdf
37. Leslie ND: Insights into the pathogenesis of galactosemia. Annual Review of
Nutrition 2003; 23: 59-80
38. Bosch AM: Classical galactosaemia revisited. J Inherit Metab Dis 2006;
29(4): 516-25
39. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI: Diagnosis
and Treatment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients. Pediatrics 2002; 109:
999-1008
40. Kanufre VC, Starling AL, Leo E, Aguiar MJ, Santos JS, Soares RD, Silveira
AM: Breastfeeding in the treatment of children with phenylketonuria. J Pediatr (Rio
J) 2007; 83(5): 447-52
41. Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger, 2008; 8589,162-167
42. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A
Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002
43. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive
Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva,
Switzerland: World Health Organization 2002
44. Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E: Duration of breastfeeding in Swedish
primiparousand multiparous women. J Hum Lact 2003; 19(2): 172-78
45. Palda VA, Guise J-M, Wathen CN, the Canadian Task Force on Preventive
Health Care: Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in
clinical practice; JAMC 2004; 170: (6)
46. U.S. Preventive Services Task Force : Behavioral Interventions to Promote
Breastfeeding: Recommendations and Rationale From the U.S. Preventive Services Task
Force, Annals of Family Medicine 2003; 1(2); www.annfammed.org
47. Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting
Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 273280
48. Buswell S, Spatz D: Parent-Infant Co-sleeping and Its Relationship to
Breastfeeding. J Pediatr Health Care 2005, 21(1): 22-28
49. Horsley T, Clifford T, Barrowman N, Bennett S, Yazdi F, Sampson M, Moher D,
Dingwall O, Schachter H, Ct A: Benefits and Harms Associated With the Practice of
Bed Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(3): 237-245
50. Ministerul Sntii Publice, Programul Naional 3 de Sntate a Femeii i
Copilului: Principii n alimentaia copilului i a gravidei. ndrumar pentru
furnizorii de servicii de sntate la nivel comunitar 2006; Ed MarLink, ISBN (10)
973-8411-59-9, (13) 978-973-8411-59-3: 31-32,69
51. Chezem J, Friesen C, Boettcher J: Breastfeeding knowledge, breastfeeding
confidence, and infant feeding plans: Effects on actual feeding practices. Journal
of Obstetric and Neonatal Nursing 2004; 32(1): 40-47
52. World Health Organiyation, Fifty-Fourth World Health Assembly: Global
Strategy for Infant and Young Child Feeding. The Optimal Duration of Exclusive
Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2001
53. World Health Organization and United Nations Children's Fund: Protecting,
Promoting and Supporting BreastFeeding: The Special Role of Maternity Services.
Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 13-18
54. Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration
using the LATCH breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 2001; 17: 20-23
55. Kroeger M: Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the
mother and baby continuum. Boston: Jones and Bartlett 2004; 189-207
56. Naylor AJ, Morrow AL: Developmental Readiness of Normal Full Term Infants
to Progress From Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary
Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic,
Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development.
Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy of

Educational Development 2001
57. Kierans W, Kramer M, Wilkins R, Liston R, Foster L, Uh S-H, Mohamed J:
Charting birth outcome in British Columbia:Determinants of optimal health and
ultimate risk - An expansion and update. Victoria, BC; British Columbia Vital
Statistics
Agency
2003;
http://www.vs.gov.bc.ac/stats/pdf/
chartingBrithOutcomeReport.pdf
58. Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 month
compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295
59. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of
Breastfeeding and Risk of Overweight: A MetaAnalysis. Am J of Epidemiol 2005;
162(5): 397-403
60. Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L,
Abrams B: Bacterial Safety of Flashheated and Unheated Expressed Breastmilk during
Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405
61. Jones F: History of North American donor milk banking: One hundred years of
progress. J of Human Lactation 2003; 19(3): 313-318
62. American Academy of Pediatrics, Policy Statement: Organizational Principles
to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All
Children. Section on Breastfeeding Breastfeeding and the Use of Human Milk.
Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
63. Baumer HJ: Guidelines for the establishment and operation of human milk in
the UK. Arch Dis Child - Education and Practice 2004; 89: ep27-ep28
64. Ovesen L, Jakobsen J, Leth T, Reinholdt J: The effect of microwave heating
on vitamins B1 and E, and linoleic and linolenic acids, and immunoglobulins in
human milk. Int J Food Sci Nutr 1996; 47(5): 427-436
65. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative: Revised,
updated and expanded for integrated care. WHO Press, World Health Organization,
Geneva 2009; http://www.who.int/child-adolescent-health/New Publications
66. Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii Strategia n Domeniul Promovrii Alptrii 2003-2012. Ed MarkLink 2003; ISBN 9738411-10-6
67. Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sntii pentru
adoptarea
Strategiei
n
domeniul
promovrii
alptrii,
2003-2012.
2003;
www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala
68. Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and
Prediction of Breastfeeding Duration. J of Human Lactation 2006; 22(4): 391-397
69. World Health Organization: WHO Multicentre Growth Reference Study Group:
WHO Child Growth Standards: Lenght/Height-for-Age, Weight-for-Age, Weight-forLenght, Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age: Methods and Development.
Geneva WHO 2006
70. World Health Organization, 55th World Health Assembly: Infant and young
child
nutrition.
Geneva
2002;
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ewha5525.pdf
71. Health Canada: Nutrition for Healthy Term Infants - Exclusive Breastfeeding
duration, Health Canada Recomandation. 2004; ww.hc-sc.gc.ca?fn-an/pubs/infantnourisson/nut_infant_nourisson
72. Health Canada: Vitamin D Supplementation for Breastfed Infants: Health
Canada Recommendation 2004; http://healthcanada.ca/nutrition
73. Jackson DJ et al: HIV and infant feeding: Issues in developed and
developing countries. JOGN Nurs 2003; 32:117-127
74. Katz A: The evolving art of caring for pregnant women with HIV infection.
JOGN Nurs 2003; 32: 102-108
75. Dubois L, Girard M: Social determinants of initiation, duration and
exclusivity of breastfeeding at the population level. The results of the
Longitudinal Study of Child Development in Quebec (ELDEQ 1998-2002). C J Public
Health 2003; 94: 300-305
76. Moore ER, Anderson GC, Bergman N: Early skin-to-skin contact for mothers
and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
Issue 3. Art No: CD003519. DOI:10.1002/14651858. CD003519.pub2
77. Breastfeeding Committee for Canada (2002): The Baby Friendly initiative in
community health services: A Canadian implementation guide. Toronto 2002;
http://www. breastfeedingcanada.ca/ pdf/webdoc50.pdf
78. Breastfeeding Committee for Canada (2004): The ten steps and practice
outcome
indicators
for
Baby-Friendly
hospitals.
Toronto
2004;
http://www.breastfeedingcanada.ca/html//bfi.html
79. Schack-Nielsen L, Michalesen KF: Breast feeding and future health. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 289-296
80. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed
Countries.
Rockville
Agency
for
Healthcare
Research
and
Quality
2007;
www.ahrq.gov/clinic /tp.brfouttp.htm
81. Henderson J, Evan S, Stratton J, Priest S, Hagan R: Impact of postnatal
depression on breastfeeding duration. Birth 2003; 30(3): 175-180
82. Butler S, Williams M, Tukuitonga C, Paterson J: Factors associated with not
breastfeeding exclusively among mothers of cohort of Pacific infants in New
Zealand. New Zealand Medical J 2004; 117(1195): U908
83. Powers D, Tapia, V: Women's experiences using a nipple shield. Journal of
Human Lactation 2004; 20(3): 327334
84. Albernaz E et al: Lactation counseling increases breastfeeding duration but
not breast milk intake as measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133: 205-210
85. Gross LJ: Statistical report of the 2002 IBCLE examination. 2003;
www.iblce.org.
86. Spatz D: Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for
vulnerable infants. J of Perinatal and Neonatal Nurs 2004; 18(4): 385-396
87. Lawrence R: Herbs and breastfeeding. 2004; http://www.brestfeeding.com/
reading_room/hrbs.html
88. Ine's Klein M et al: Differential Gender Response to Respiratory Infections
and to the Protective Effect of Breast Milk in Preterm Infants. Pediatrics 2008;
121: e1510-e1516
89. Guilbert TW, Stern DA, Morgan WJ, Martinez FD, Wright AL: Effect of
Breastfeeding on Lung Function in Childhoodand Modulation by Maternal Asthma and
Atopy. Am J of Resp and Crit Care Med 2007; 176: 843-848
90. Rudnicka AR, Owen CG, Strachan DP: The Effect of Breastfeeding on
Cardiorespiratory Risk Factors in Adult Life Pediatrics 2007; 119: 1107-e1115
91. Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A,
Kleinman RE: Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to
support current recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl): 635S-8S
92. Flacking R, Nyqvist K, Ewald U, Wallin L: Long-term duration of
breastfeeding in Swedish low birth weight infants. J of Human Lactation 2003;
19(2): 157-165
93. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast
milk feeding ratesof mothers of multiples compared to mothers of singletons.
Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231
94. Updegrove K: Necrotizing enterocolitis: The evidence for use of human milk
in prevention and treatment. J of Human Lactation 2004; 20(3): 335-339
95. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative.
Monitoring
and
reassesment:tools
to
sustain
progress
Geneva.
1999;
http://www.who.int/child-adolescent-health/NewPublications/NUTRITION/WHO /NHD/99.2
96. Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lbnnerda B, Dewey KG: Infant Feeding Policies
in Maternity Wards and Their Effect on Breast-Feeding Success: An Analytical
Overview. Am J of Public Health 1994; 84(I)
97. Renfrew MJ, SpibyH, D'Souza L, Wallace LM, Dyson L, McCormick F: Rethinking
research in breast-feeding: a critique of the evidence base identified in a
systematic review of interventions to promote and support breastfeeding. Public
Health Nutrition 2007; 10(7): 726-732
98. Perez-Escamilla R: Evidence Based Breast-Feeding Promotion: The BabyFriendly Hospital Initiative. Presented as part of the symposium ''Evidence-Based
Public Nutrition: An Evolving Concept'' at the 2006 Experimental Biology Meeting,
April 4, 2006, San Francisco, CA, The J of Nutr (suppl) 2007; 484-487
99. Chen Y-T: Defects in galactose metabolism. In: Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Ed Philadelphia PA: WB Saunders
2000; 413-414
100. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS, Policy

Statement: HIV Testing and Prophylaxis to Prevent Mother-to-Child Transmission in
the United States. Pediatrics 2008; 122 (5): 1127-1134
101. Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E, Leech SJ, Brown KA: Randomised trial of
mother-infant
sleep
proximity
on
the
post-natal
ward:
implications
for
breastfeeding initiation and infant safety. Arch of Dis Child 2006; 91: 1005-1010
102. Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan B, Helfand M, Lieu TA: The
effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding:
systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task
Force. Ann Fam Med 2003; 1: 70-78
103. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C et al: Breast-feeding: A
Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition
2009; 49: 112-125
104. World Health Organization: Acceptable medical reasons for use of breastmilk substitutes WHO Press Geneva 2009;
105. World Health Organization: Indicators for assessing infant and young child
feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in
Washington D.C., USA. WHO Press Geneva 2007;
5.6. Anexe
Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alpteaz
Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienei suptului
Anexa 3. Semnele unei alptri eficiente
Anexa 4. Semnele unei alptri ineficiente
Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat la sn
Anexa 6. Zece pai pentru succesul alptrii
Anexa 7. Msuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naionale de
Promovare a Alptrii a Ministerului Sntii 2003-2012
Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naionale de promovare a alptrii
5.6.1. Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alpteaz
NA: Menionm c n aceste tabele sunt cuprinse doar acele medicamente
utilizate mai frecvent pentru tratarea afeciunilor care pot apare la mama care
alpteaz. Se recomand ca nainte de utilizarea unor medicamente care nu sunt
cuprinse n aceste tabele s fie consultate atent prospectele acestora i s fie
respectate indicaiile productorilor.
5.6.1.1. Medicamente contraindicate n alptare
*T*
Medicamentul Motive de ngrijorare, semne i simptome raportate, efect
asupra lactaiei
CiclofosfamidaImunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i
asocierii cu carcinogeneza, neutropenie
Ciclosporina Imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i
asocierii cu carcinogeneza
Doxorubicina Imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i
asocierii cu carcinogeneza
Methotrexat
Imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i
asocierii cu carcinogeneza, neutropenie
Alte citotoxi-Se evit alptarea; imunosupresie posibil, efect necunoscut
ce (asparagi- asupra creterii i asocierii cu carcinogeneza
naz, bleomi-
cina, cloram-
bucil, clor-
metamin,
cisplatin,
citarabina,
dacarbazina,
dactinomicina,
daunorubicina,
doxorubicina,
etopoxid,
fluouracil,
mercaptopuri-
na, procarba-
zina, vinblas-
tin,
vincristina
Amfetamine
Iritabilitate, tulburri ale somnului
Cocaina
Intoxicaie cu cocain, iritabilitate, vrsturi, diaree,
tremurturi, convulsii
Heroina
Tremurturi, nelinite, vrsturi, dificulti de alimentaie
Marijuana
1 caz descris n literatur, fr efecte adverse menionate;
timp lung de njumtire a unor componente
Fenciclidina Potenial halucinogen
Cupru 64
Radioactivitate prezent n laptele de mam la 50 de ore
(64Cu)
Galium 67
Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 2 sptmni
(67Ga)
Indium 111
Foarte mici cantiti prezente la 20 de ore
(111In)
Iod 123 (123I)Radioactivitate prezent n laptele de mam pn la 36 de ore
Iod 125 (125I)Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 12 zile
Iod 131 (131I)Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 2-14 zile
n diferite studii; dac este folosit pentru terapia cancerului
de tiroid, radioactivitatea crescut poate prelungi durata
expunerii copilului
Sodiu
Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 96 de ore
radioactiv
Tamoxifen
Se evit alptarea
Tehneiu 99m Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 15 ore pn

(99mTc), ma- la 3 zile
croagregate
99mTc,
99mTc O(4)
Dup American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs

and other chemicals into human milk[27] i World Health Organization,
Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the
Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]
*ST*
5.6.1.2. Medicamente cu efect necunoscut dar posibil ngrijortor asupra

copilului alptat
*T*
Medicamentul Efecte posibile sau raportate
Anxiolitice
Alprazolam
Nici un efect
Diazepam
Nici un efect; se vor evita dozele repetate, copilul va fi
monitorizat pentru somnolen; se vor prefera benzodiazepinele
cu durat scurt de aciune
Lorazepam
Nici un efect
Midazolam
Antidepresive
AmitriptilinaNici un efect, compatibil cu alptarea n doze de maxim
150 mg/zi
Clomipramina Nici un efect
Doxepin
Nici un efect
Fluoxetin
Colici, iritabilitate, tulburri de somn, dificulti de
alimentaie, cretere ponderal lent
Imipramin
Nici un efect
NortriptilinaNici un efect
Paroxetin
Nici un efect
Sertralina*) Nici un efect
Antipsihotice
ClorpromazinaGalactoree matern, letargie i obnubilare la copil, scoruri
developmentale diminuate
Clozapina*) Nici un efect
Haloperidol Diminuarea scorurilor developmentale, copilul va fi monitorizat
pentru obnubilare
Trifluopera- Nici un efect
zina
Flufenazin
Se evit dac este posibil, copilul va fi monitorizat pentru
obnubilare
Altele
Acid
Se va evita dac este posibil, mai ales dac copilul este
nalidixic
prematur, cu vrst sub o lun sau cu deficit de
glucoz-6-fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza posibilele
efecte adverse: hemoliz, icter
Amiodarona
Posibil hipotiroidism
Clindamicin Se va evita dac este posibil; posibile efecte adverse:
diaree, uneori sangvinolent
CloramfenicolEfecte adverse: hemoliz i icter; risc teoretic de supresie
medular idiosincrazic
Clofazimina Potenial transfer n cazul unor doze materne mari, posibil
hiperpigmentare cutanat
Ergotamina
Se va evita dac este posibil; copilul va fi monitorizat pentru
ergotism
Iodur de
Se evit dac este posibil, copilul va fi monitorizat pentru
potasiu
hipotiroidism
Lamotrigin
Potenial concentraii serice terapeutice la copil
Levodopa i Pot inhiba lactaia
carbidopa
Metoclopra- Nu s-au descris, agent blocant dopaminergic
mid*)
Metronidazol Mutagen in vitro, se poate ntrerupe alptarea 12-24 de ore
pentru a permite excreia dozei dac mama primete terapie n
monodoz
Rezerpin
Se recomand folosirea de droguri alternative
Sulfadiazina Se va evita mai ales dac copilul este prematur, cu vrst sub
o lun sau cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz;
se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree
sangvinolent, hemoliz, icter
Testosteron Se evit alptarea
Tinidazol
La fel ca i la metronidazol
Azatioprina Se evit alptarea
*) drogurile se concentreaz n laptele matern n funcie de concentraiile

plasmatice materne
# drogurile psihotrope (anxiolitice, antidepresive, antipsihotice) reprezint
motive de ngrijorare mai ales n cazul administrrii de lung durat la mama
care alpteaz, mai ales datorit efectelor posibile, att pe termen scurt ct
i pe termen ndelungat, asupra sistemului nervos central
*ST*
5.6.1.3. Medicamente care au fost asociate cu efecte semnificative
asupra unor copii alptai i care trebuie administrate
cu pruden la mamele care alpteaz
*T*
Medicament Efect raportat
Acebutolol Hipotensiune, bradicardie, tahipnee
Acid 5Diaree (1 caz); se evit terapia de lung durat; se vor
aminomonitoriza posibilele efecte adverse (hemoliz, prelungirea
salicilic
timpului de sngerare, acidoz metabolic)
Atenolol
Cianoz, hipotensiune, bradicardie; de evitat mai ales la prema-
turi sau copii cu vrst sub o lun
Bromocrip- Suprimarea lactaiei, poate avea riscuri pentru mam
tin
CiprofloSe va evita, dac se poate, pn cnd vor fi mai multe date
xacina
disponibile
Clemastina Obnubilare, iritabilitate, refuzul alimentaiei, plns strident,
rigiditatea cefei (1 caz)
ClorfenaminaSe evit dac este posibil; efecte adverse posibile: obnubilare,
iritabilitate; poate inhiba lactaia
Doxiciclina Se va evita dac este posibil; doza unic e probabil sigur; risc
de colorare a dentiiei copilului i de ncetinire a creterii
osoase n caz de terapie prelungit
Ergotamina Vrsturi, diaree, convulsii (la doze folosite pentru terapia
migrenelor)
Etosuximid Se evit dac este posibil; se vor monitoriza posibilele efecte
adverse: obnubilare, supt slab, cretere ponderal lent
Litiu
1/3 - 1/2 din concentraiile terapeutice serice la copil, se va
monitoriza copilul pentru agitaie sau hipotonie
Fenindiona Anticoagulant, crete timpul de protrombin i cel parial de
tromboplastin (1 caz)
FenobarbitalSedare, spasme infantile dup nrcare, methemoglobinemie
(1 caz); alte efecte adverse posibile: obnubilare, supt slab,
cretere ponderal lent
Meflochina Se va evita pn cnd vor exista mai multe date
Primidona
Sedare, dificulti de alimentaie
Sulfasala- De evitat mai ales la copilul prematur, cu vrst sub o lun sau
zina
cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza
posibilele efecte adverse: diaree sangvinolent, hemoliz, icter

*ST*
5.6.1.4. Medicaie matern compatibil cu alimentaia
la sn n condiii obinuite
*T*
Medicament
Semne i simptome raportate la copil sau efecte
asupra lactaiei
Acetaminofen (Paracetamol)Nici un efect
Acetazolamida
Nici un efect
Acetilcistein
Nu exist date
Acid ascorbic
Compatibil cu alptarea la doze uzuale; n cazul
dozelor mari copilul va fi monitorizat pentru hemo-
liz i icter mai ales dac este prematur
Acid cromoglicic
Compatibil cu alptarea
Acid folic
Nici un efect
Acid iopanoic
Nici un efect
Acid mefenamic
Nici un efect
Acid nalidixic
Hemoliz la copiii cu deficit de
glucoz-6-fosfatdehidrogenaz
Acid valproic
Nici un efect, se va monitoriza copilul pentru
icter
Acitretin
Aciclovir*)
Nici un efect
Ageni de blocare a raze- Compatibile cu alptarea
lor ultraviolete A i B
Ageni de contrast pentru Compatibile cu alptarea. n cazul agenilor iodai

radiologie (amidotrizoat, cu administrare sistemic se recomand monitori
sulfat de bariu, acid

zarea copilului pentru posibile efecte adverse
iopanoic, propiliodon,
(hipotiroidism). Nu exist date disponibile pentru
meglumina iotroxat)
iohexol
Albastru metilen
Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru
hemoliz i icter mai ales dac este prematur sau
cu vrst mai mic de o lun;
Alcool (etanol)
n cantiti mari: obnubilare, diaforez, somn
adnc, slbiciune, cretere liniar diminuat,
cretere ponderal deficitar; ingestia matern a
1g/kgc scade reflexul de ejecie a laptelui
Alcuroniu
Allopurinol
Amfotericina
Nu exist date
Amilorid
Se va evita dac e posibil, poate inhiba lactaia
Aminofilin
Amoxicilina
Nici un efect
Amoxiclav
Nici un efect
Ampicilina
Nici un efect
Anestezice pentru aneste- Nici un efect, mama va putea alpta dup trecerea
zie general (halotan,
efectului anesteziei
ketamina, oxid nitric,
oxigen, tiopental)
Anestezice locale
(bupivacaina, lidocaina) Nici un efect
Antifungice topice (acid Compatibile cu alptarea
benzoic cu acid salicilic,
miconazol, sodiu tiosul-
fat, seleniu sulfat)
Antihelmintice (albenda- Compatibile cu alptarea
zol, levamizol, mebenda-
zol, niclosamid,
praziquantel, pyrantel)
Antihemoroidale topice
Compatibile cu alptarea
Antiinfecioase topice
(violet de geniane,
neomicin cu bacitracin,
permanganat de potasium,
sulfadiazin-argint)
Antiinflamatoare i anti- Compatibile cu alptarea
pruriginoase topice
(betametazon, hidrocor-
tizon)
Antimoniu
Atropina
Nici un efect, sunt posibile uscciunea mucoaselor,
creterea temperaturii i anomalii ale sistemului
nervos central
Aztreonam
Nici un efect
B(1) (tiamina)
Nici un efect, compatibil cu alptarea
B(6) (piridoxina)
B(12)
Nici un efect
Baclofen
Nici un efect
Beclometazon
Bendroflumetiazida
Suprim lactaia
Bromid
Erupie, slbiciune, lipsa plnsului la aport
matern peste 5,4 g/zi
Butorfanol
Nici un efect
Cafeina
Iritabilitate, tulburri de somn, excreie lent,
fr efect n cazul unui consum moderat de buturi
cafeinate (2-3 ceti/zi)
Calciu folinat
Calciu gluconat
Nu exist date
Captopril
Carbamazepina
Nici un efect; se vor monitoriza posibilele efecte
adverse: icter, obnubilare, supt slab, vrsturi,
cretere ponderal lent
Carbetocin
Nici un efect
Carbimazol
Nici un efect
Crbune activat
Nici un efect
Cefadroxil
Nici un efect
Cefazolin
Nici un efect
Cefotaxim
Nici un efect
Cefoxitin
Nici un efect
Cefprozil
Ceftazidim
Nici un efect
Ceftriaxon
Nici un efect
Clomipramin
Cloralhidrat
Somnolen
Clorhexidin (ca
antiseptic)
Cloroform
Nici un efect
Clorochina
cu vrst mai mic de o lun; se evit la copiii
cu deficit de glucoz-6 fosfatdehidrogenaz
Clorotiazida
Nici un efect
Chinidina
Nici un efect
Chinina
Cimetidina*)
Nici un efect; se va evita dac este posibil, nu
sunt cunoscute efectele pe termen ndelungat
Ciprofloxacina
Nici un efect
Cisaprid
Nici un efect
Cisplatin
Nu se regsete n lapte
Clindamicin
Nici un efect
Clonazepam
Compatibil cu alptarea n doze uzuale
Cloxacilina
Nici un efect
Codeina
Nici un efect; se evit dozele repetate; posibile
efecte adverse: apnee, bradicardie i cianoz
Colchicina
Concentrate de factori de Compatibil cu alptarea
coagulare (II, VII, VIII,
IX, X)
Contraceptive cu estrogen/Rareori creterea n dimensiuni a snilor, poate
progesteron
scdea producia de lapte i coninutul de protei-
ne; etinilestradiolul n combinaie cu levonor
gestrel sau noretisteron poate inhiba lactaia;
levonorgestrelul, medroxiprogesteronul acetat i
noretisteronul enantat sunt compatibile cu alpta-
rea dup 6 sptmni de la natere
Cicloserina
Nici un efect
Dapsone
Sulfonamida e detectat n urina copilului; se vor
monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliz,
icter, mai ales dac copilul este prematur sau
cu vrst sub o lun; se va evita la copiii cu de-
ficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz
Deferoxamin
Nu exist date
Desmopresin
Dexametazona
Compatibil cu alptarea n doz unic; nu se
cunosc efectele n cazul administrrii prelungite
Dexbromfeniramina maleat Plns, tulburri de somn, iritabilitate
cu d-isoefedrin
Dextran 70
Dextrometorfan
Nu exist date
Dicumarol
Nici un efect
Digoxin
Diltiazem
Nici un efect
Dimercaprol
Domperidona
Nici un efect
Dopamina
Efedrina
Iritabilitate, tulburri ale somnului
Enalapril
Ergocalciferol
Compatibil cu alptarea n doze utilizate ca supli-
mente nutriionale; se va monitoriza calciul seric
dac se folosesc doze farmacologice
Ergometrina
Compatibil cu alptarea dac doza este unic;
poate inhiba lactaia la administrare repetat
Eritromicina*)
Nici un efect
Estradiol
Sindrom de sevraj, hemoragii vaginale
Etambutol
Nici un efect; se va monitoriza icterul
Etanol (ca antiseptic)

Etosuximid
Nici un efect, drogul apare n serul copilului
Fansidar (sulfadoxin cu Compatibil cu alptarea la nou-nscuii la termen

pirimetamin)
sntoi, mai ales dup perioada neonatal; se va
evita mai ales dac copilul este prematur, cu
vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz-6
fosfatdehidrogenaz; posibilele efecte adverse:
hemoliz, icter
Fenilbutazona
Nici un efect
Fenitoin
Methemoglobinemie (1 caz); posibil cianoz
Fentanyl
Flecainide
Fleroxacin
Dup o doz de 400 mg la mama care alpteaz se

recomand ntreruperea alptrii 48 de ore
Flucitozin B
Nu exist date
Fluconazol
Nici un efect
Fludrocortizon
Nu exist date
Fluoresceina (oftalmic)
Se va evita la prematurii copiii cu vrst sub o
lun mai ales dac efectueaz fototerapie
Fluorur de sodiu
ment nutriional, expunerea excesiv i de durat
poate determina ptarea dinilor
Furosemid
Se va evita dac e posibil, poate inhiba lactaia
Gadolinium
Nici un efect
Gentamicina
Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor
bucal i diaree
Glibenclamid
Compatibil cu alptarea, copilul va fi monitorizat
pentru hipoglicemie
Gliceril trinitrat
Nu exist date
Griseofulvin
Nu exist date
Halotan
Nici un efect
Heparin sodic
Hidralazina
Compatibil cu alptarea; nu exist date referitoare
la utilizarea de lung durat
Hidroclorotiazida
Compatibil cu alptarea; se va evita dac e posi-
bil, poate inhiba lactaia
Hidrocortizon
Compatibil cu alptarea n doz unic; nu se cunosc
efectele n cazul administrrii prelungite
Hidroxicobalamina
Hidroxiclorochina*)
Nici un efect
Hidroxid de aluminiu sau Compatibil cu alptarea
de magneziu
Ibuprofen
Nici un efect
Imipenem cu cilastin
Nu exist date
Imunoglobuline (antiD,
Compatibile cu alptarea; nu exist date pentru
antitetanus, antidifteserul antivenin
ric, antirabic, uman
normal)
Indometacin
Convulsii (1 caz)
Insulin injectabil
Compatibil cu alptarea, poate fi necesar reduce-
rea dozelor n timpul lactaiei

Interferon alfa
Iodizi
Pot afecta activitatea tiroidei
Iod
mente nutriionale sau ca terapie standard al defi-
citului matern de iod; se va monitoriza copilul
pentru efecte adverse: hipotiroidism, gu
Iod-povidon (de ex. n

Niveluri crescute n laptele de mam, miros de iod
toalete vaginale)
al pielii copilului
Iohexol
Nici un efect
Ipratropium bromid
Nu exist date
Ipecacuanha
Nici un efect
Isoniazid
Nici un efect; metabolitul acetil este secretat dar
nu s-a raportat hepatotoxicitate; se va monitoriza
icterul
Isoprenalina
Nu exist date
Isosorbid dinitrat
Nu exist date
Kanamicina
Nici un efect
Ketoconazol
Nici un efect
Ketorolac
Labetalol
Nici un efect
Levonorgestrel
Levotiroxina
Lidocaina
Nici un efect
Loperamid
Loratadina
Nici un efect
Manitol
Medroxiprogesteron
Nici un efect
Meperidina
Nici un efect
Metadona
Nici un efect
Methimazol (metabolit
Nici un efect
activ al carbimazolului)
Metildopa
DL-metionin
Nu exist date
Metformin
Nu exist date
Methyprylon
Obnubilare
Metoprolol*)
Nici un efect
Minoxidil
Nici un efect
Morfina
Nici un efect, copiii pot avea concentraii serice
msurabile, pot apare apnee i bradicardie; se
prefer doz unic
Moxalactam
Nici un efect
Nadolol*)
Nici un efect
Naloxon
Nu exist date
Naproxen
Neostigmina
Se evit combinaia cu atropina care crete, teore-
tic, riscul de efecte adverse
Nevirapin
Cu excepia unei anemii uoare n cazul profilaxiei
cu AZT, profilaxia de scurt durat are efecte
minime asupra copilului; toxicitatea de lung dura-
t, sever cu debut precoce secundar expunerii
intrauterine la AZT, dac apare, este rar
Nicotinamida
Nifedipin
Compatibil cu alptarea; nu exist date referitor
Nistatin
Nitrofurantoin
Se va evita mai ales dac copilul este prematur, cu
vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz-6
fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza posibilele
efecte adverse: hemoliz, icter
Nitroprusiat de sodiu
Nu exist date
Norsteroizi
Nici un efect
Ofloxacina
Nici un efect
Oxitocina
Compatibil cu alptarea n cazul unei terapii de
scurt durat; se va evita administrarea prelungit
care poate duce la dependena psihic a reflexului
oxitocinic matern
Oxprenolol
Nici un efect
Penicilina benzatin,
Nici un efect
benzilpenicilina i
procainpenicilina
Penicilamin
Nu exist date
Pentamidina
Nu exist date
Petidina
Nici un efect; se evit dozele repetate; posibile
efecte adverse: apnee, bradicardie i cianoz (mai

frecvente dect dup morfin)
Pirazinamida
Se va monitoriza icterul; compatibil cu alptarea
Piridostigmina
Pirimetamina
Comaptibil cu alptarea dar nu se vor mai admini-
stra i ali ageni cu efect anti-folat
Piroxicam
Nici un efect
Prazosin
Nu exist date
Predinisolon
Compatibil cu alptarea n doz unic; nu se cunosc
efectele n cazul administrrii prelungite
Prednison
Nici un efect
Procainamida
Compatibil cu alptarea; nu exist date referitor
Progesteron
Nici un efect
Prometazina
Nici un efect; se prefer o doz unic; copilul va
fi monitorizat pentru somnolen
Propranolol
Compatibil cu alptarea; copilul va fi monitorizat
pentru bradicardie, hipoglicemie, cianoz
Propiltiouracil
Protamin sulfat
Nu exist date
Pseudoefedrina*)
Nici un efect
Primaquina
Retinol
Riboflavina
Nici un efect
Rifampicina
Nici un efect
Salbutamol
Sruri de aur
Nici un efect
Sruri de fier, fier

dextran
Sruri de rehidratare
oral
Scabicide i pediculocide Compatibile cu alptarea
(benzil benzoat,
permetrin)
Scopolamina
Secobarbital
Nici un efect
Senna
Soluii de dializ
peritoneal
Soluii oftalmice:
- antiinfecioase (genta-
micina, idoxuridina,
nitrat de argint,
tetraciclina)
- antiinflamatorii
(prednisolon)
- anestezice (tetracaina)
- miotice i antiglauco-
matoase (acetazolamida,
pilocarpina, timolol)
- midriatice (atropina,
efedrina)
Sotalol
Nici un efect
Spectinomicin
Nu exist date
Spironolactona
Streptokinaza
Nu exist date
Streptomicina
Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor
bucal i diaree
Sulbactam
Nici un efect
Sulfapiridina
Atentie la copiii cu icter prin deficit de
glucoz-6-fosfatdehidrogenaz bolnavi, stressai
sau prematuri; apare n laptele de mam
Sulfat de magneziu
Nici un efect
Sulfizoxazol
Atentie la copiii cu icter prin deficit de
glucoz-6-fosfatdehidrogenaz bolnavi, stressai
sau prematuri; apare n laptele de mam
Suxametoniu
Terbutalin
Nici un efect
Tetraciclina
Nici un efect; absorbie neglijabil la copil
Teofilina
Compatibil cu alptarea, iritabilitate posibil
Tiopental
Nici un efect
Tiouracil
Nici un efect
Ticarcilin
Nici un efect
Timolol
Nici un efect
Tolbutamida
Posibil icter
Trimetoprim
Nici un efect
Trimetoprim/sulfametoxazolNici un efect la copilul la termen; se va evita
dac copilul este prematur, cu vrst sub o lun
sau cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz; se
vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliz,
icter
Tropicamida (oftalmic)
Nu exist date
Tuberculin (PPD)
Vaccinuri (BCG, difteric, Compatibile cu alptarea
hepatitic B, rujeolic,
pertussis, poliomielitic,
tetanic, gripal, meningo-
cocic, rubeolic, rabic
inactivat, tific, contra
febrei galbene)
Vancomicina
Nu exist date
Vecuroniu
Verapamil
Nici un efect; compatibil cu alptarea
Vitamina D
Nici un efect; se va urmri nivelul seric al cal-
ciului la copil dac mama primete doze
farmacologice
Vitamina K(1)
Warfarina
Zidovudina
Cu excepia unei anemii uoare n cazul profilaxiei
cu AZT, profilaxia de scurt durat are efecte
minime asupra copilului; toxicitatea de lung
durat, sever cu debut precoce secundar expunerii
intrauterine la AZT, dac aapare, este rar

*ST*
5.6.2. Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienei suptului
*T*
L Ataare (latch) Prea somnolent,

ncercri repetate,Prinde snul
prost dispus
susinute de
Limba este jos
Nu se obine ataa-ataare sau supt

Buzele sunt
re sau supt
ine mamelonul n rsfrnte
gur
Supt ritmic
Trebuie stimulat
pentru a suge
A Deglutiie audi- Nu
Un pic, cu
Spontan i
bil (audible
stimulare
intermitent <24

swallowing)
ore
Spontan i
frecvent >24 de
ore
T Tipul de mamelon Ombilicat

Plat
Protractil dup
(Type of nipple)
stimulare
C Comfortul
Sni angorjai
Sni plini
Sn moale
snului/mamelo- Areol fisurat,

Mamelon rou/
Mamelon
nului (Comfort
sngernd, cu
echimoze mici
nedureros
breast/nipple)
echimoze
Disconfort uor/
Disconfort sever
moderat
H Poziionare
Supt asistat n
Asisten minim
Nici o asisten
(Hold)
ntregime (perso- (ridic capul, punedin partea
nalul ine copilul pern pentru

personalului
la sn)
sprijin)
Mama este capa-
Unele lucruri le
bil s poziio-
face mama, altele neze i s in
este nvat
copilul
Personalul poziio-
neaz copilul apoi
mama l preia
Dup Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and
Prediction of Breastfeeding Duration[68]
*ST*
5.6.3. Anexa 3. Semnele unei alptri eficiente
Semne majore:
- mama este capabil s aeze copilul la sn aa nct ataarea la sn s fie
corect
- copilul suge i nghite ntr-un ritm regulat i susinut (10 pn la 20
cicluri de supt n cursul unui alptat)
- dup supt copilul este mulumit
- curba de cretere a copilului este corespunztoare vrstei
- comunicarea afectiv mam - copil este eficient
Semne minore:
- pot fi observate semnele funcionrii reflexului de ejecie
- eliminrile de urin i fecale sunt corespunztoare vrstei
- copilul este dornic s mnnce
- satisfacie evident a mamei care alpteaz.
5.6.4. Anexa 4. Semnele unei alptri ineficiente
- incapacitatea copilului de a se ataa corect la sn
- nu se observ semne ale reflexului de ejecie a laptelui
- apar semnele unei alimentaii insuficiente a copilului
- lipsa suptului susinut la sn
- golirea insuficient a fiecrui sn la fiecare mas
- persistena ragadelor i dup prima sptmn de la natere
- ocazii insuficiente de supt la sn
- copilul plnge repede dup alptare i poate fi linitit prin alte metode
- copilul plnge la sn i refuz snul
5.6.. Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat la sn
5.6.5.1. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup
OMS[82]
---------NOT(CTCE)
Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup OMS[82] este

reprezentat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august
5.6.5.2. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup
OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup OMS[82]) este
5.6.5.3. Talia n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Talia n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup OMS[82]) este
5.6.5.4. Talia n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Talia n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup OMS[82]) este
5.6.5.5. Greutatea n funcie de talie de la 0 la 2 ani la biei (dup
OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 2 ani la biei (dup OMS[82]) este
5.6.5.6. Greutatea n funcie de talie de la 0 la 2 ani la fetie (dup
OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 2 ani la fetie (dup OMS[82]) este
5.6.5.7. Indexul de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la
biei (dup OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Indexul de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup
OMS[82]) este reprezentat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis
din 18 august 2011 la pagina 46 (a se vedea imaginea asociat).
5.6.5.8. Indexul de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la
fetie (dup OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Indexul de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup

5.6.5.9. Perimetrul cranian n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei
(dup OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Perimetrul cranian n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup
5.6.5.10. Perimetrul cranian n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie
(dup OMS[82])
---------NOT(CTCE)
Perimetrul cranian n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup
5.6.6. Anexa 6. Zece pai pentru succesul alptrii
ZECE PAI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA I
SUSINEREA ALIMENTAIEI LA SN.
ROLUL MATERNITILOR
1. Adoptarea de ctre maternitate a unei politici privind alptarea, formulat
n scris i adus sistematic la cunotina ntregului personal de ngrijire.
2. Formarea competenelor necesare fiecrui membru al personalului pentru
punerea n practic a acestei politici.
3. Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentaiei la sn i
ale practicrii alptrii.
4. Ajutarea mamei s nceap alptarea n prima jumtate de or dup natere.
5. nvarea mamelor cum s alpteze i cum s menin lactaia, chiar i
atunci cnd sunt desprite de copiii lor.
6. Interdicia de a se da nou-nscuilor alte alimente sau alte lichide dect
laptele matern, cu excepia celor indicate medical.
7. Practicarea sistemului rooming-in, permind mamei i nou-nscutului s
rmn mpreun 24 ore pe zi.
8. ncurajarea alptrii la cerere a sugarului.
9. Restricionarea utilizrii de biberoane, suzete sau tetine la nou-nscuii
alimentai la sn.
10. ncurajarea constituirii de grupuri de susinere a alimentaiei la sn i
ndrumarea mamelor spre acestea dup externarea din maternitate.
(tradus dup World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding
practices: Report of an informal meeting. Geneva 1991[1])
5.6.7. Anexa 7. Msuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei
Naionale de Promovare a Alptrii a Ministerului Sntii 2003-2012
- iniierea unor Campanii de Promovare a Alptrii
- promovarea alptrii exclusive pn la vrsta de 6 luni (fr oferirea nici
unui alt lichid sau semi-solid) i a continurii alptrii cel puin pn la 1 an
- introducerea n alimentaie a alimentelor complementare adecvate vrstei i
sigure dup vrsta de 6 luni.
(dup Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii Strategia n Domeniul Promovrii Alptrii 2003-2012 - ordinul 809/2003[67])
5.6.8. Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naionale de promovare a alptrii
1. Dezvoltarea unui cadru legislativ i administrativ favorabil promovrii

alptrii
2. Promovarea i susinerea alptrii n materniti i spitale de pediatrie
3. Protecia, promovarea i meninerea alptrii la nivelul medicinei primare
4. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate n ngrijirea femeii
gravide i a copilului mic referitor la problemele legate de promovarea i
meninerea alptrii
5. Mobilizarea comunitii pentru promovarea i susinerea alptrii
(dup Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii Strategia n Domeniul Promovrii Alptrii 2003-2012[67])
6. Alimentaia cu formule a nou-nscutului la termen sntos
6.1. Definiie i evaluare
*T*
6.1.1. Definiii
Standard Medicul trebuie s utilizeze corect terminologia aferent
modului de alimentare a nou-nscutului.
Standard Alimentaia artificial reprezint alimentarea cu formul[1,2].
Standard Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vac
sau de la alte animale i/sau alte ingrediente de origine
animal sau vegetal care s-au dovedit a fi adecvate
nutriional i sigure pentru creterea i dezvoltarea normal
a noun scutului i sugarului[3].
Standard Formulele de nceput sunt produsele alimentare destinate
alimentrii nou-nscuilor i sugarilor n primele 5-6 luni
de via i care acoper prin ele nsele nevoile nutriionale
ale acestor sugari pn la introducerea unei alimentaii
complementare corespunztoare[4,5].
Standard Formulele de continuare sunt produsele alimentare destinate
alimentrii sugarilor dup introducerea alimentelor complementare, fiind principalul component lichid al alimentaiei
dup vrsta de 5-6 luni[4,5].
Standard Orice aliment care nlocuiete parial sau total laptele
matern, indiferent dac este sau nu corespunztor acestui
scop, este considerat substituent al laptelui matern.
Sunt exceptate din aceast definiie formulele utilizate n
scop terapeutic[6].
Standard Formulele speciale sunt formule destinate alimentaiei
nou-nscuilor cu nevoi nutriionale particulare[7].
Standard Formulele hipoalergenice (hipoantigenice) sunt formule
obinute prin hidroliza proteinelor care conin sub 1%
proteine imunoreactive din totalul surselor de azot
din formul[8,9,10].
Standard Formulele parial hidrolizate sunt formulele hipoalergenice
n care proteinele din laptele de vac sunt hidrolizate n
proporie de 12-15%[8,9].
Standard Formulele extensiv hidrolizate (semielementale) sunt formule
hipoalergenice n care proteinele din laptele de vac sunt
hidrolizate n proporie de 50-55%[8,9].
Standard Formulele pe baz de aminoacizi (elementale) sunt formule n
care sursa de proteine este reprezentat doar de
aminoacizi[8,9].
Standard Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu
aciune benefic asupra sntii gazdei, stimulnd selectiv
creterea unei sau a unui numr limitat de bacterii
colonice[10].
Standard Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate
celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene)
care amelioreaz balana microbiologic intestinal cu efect
benefic asupra sntii i strii de bine a gazdei[10].
E
C
C
C
C
C
C
C
C
6.1.2. Evaluare
Standard Medicul trebuie s indice pentru nou-nscutul la termen
sntos (care nu poate fi alimentat cu lapte matern) formule
de nceput.
Argumentare n condiiile n care alimentaia natural nu este posibil,
formulele de nceput reprezint cea mai sigur alegere
[1,5,8,11].
Standard Medicul trebuie s indice pentru nou nscutul la termen
sntos formule de nceput bazate pe proteine din lapte de
vac[1,3-5,8,11,12].
Argumentare Formulele bazate pe proteine din lapte de vac asigur
necesarul nutriional cel mai apropiat de cel al laptelui
matern. Laptele de capr, oaie, cabaline au coninut crescut
de proteine comparativ cu laptele matern, sunt abundente n
glutamat, glutamin, leucin, prolin, prezint capacitate
alergenic i biodisponibilitate redus a zincului i, n
plus, nu exist studii de digestibilitate ale acestor tipuri
de lapte[3,10-13].
> Standard Medicul trebuie s recomande formule de nceput parial hidrolizate pentru nou-nscutul la termen sntos cu istoric
familial de atopie[5,8,9,14-16].
Argumentare Formulele parial hidrolizate conin fragmente proteice foarte
mici, cu un potenial Ia alergic redus, scznd riscul de
alergie[14-16].
Standard Medicul trebuie s utilizeze i s prescrie pentru
nou-nscutul matur sntos formule de nceput care asigur un
aport caloric de cel puin 60 kcal/100 ml (250 kJ/ 100ml) i
nu mai mult de 70 kcal/100 ml (295 kJ/100 ml)[3-5,8-10].
Argumentare Aportul caloric asigurat prin formule trebuie s fie similar
cu cel asigurat prin alimentaia natural (65-67 kcal/100 ml)
pentru a evita apariia unor tulburri nutriionale precum
malnutriia i obezitatea[3,4,17-18] (anexa 1).
Standard Medicul trebuie s utilizeze i s indice pentru nou-nscutul
la termen sntos formule de nceput cu osmolaritate maxim de
450 mOsm/l[17-19].
Argumentare Osmolaritatea crescut are efect negativ asupra ratei de
golire gastric i se asociaz cu o rat crescut de
vrsturi, grea, diaree i reflux gastroesofagian[17-20].
Osmolaritatea unei formule este determinat mai ales de coninutul de sodiu i carbohidrai. Osmolaritatea laptelui
matern este de aproximativ 285 mOsm/l[19].
Standard Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen
sntos formule de nceput pe baz de lactozer, cu proteina
modificat i cu raport zer: cazein - minim 60:40 (proteina
din lactozer reprezint minim 60%).
Argumentare Laptele matern are coninut variabil de zer i cazein,
raportul dintre acestea fiind cuprins ntre 90:10 (colostru)
i 60:40 (lapte matur)[19-24].
Argumentare Formulele pe baz de lactozer prezint mai multe avantaje:
digestie i evacuare gastrice mai rapide, eficien maxim de
utilizare a proteinelor, retenie azotat maxim, profil al
aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentraie
redus de minerale, ncrctur renal diminuat, flor
intestinal asemntoare cu cea a copilului alimentat la sn
[3,7,19-23].
Argumentare Proteina din lactozer este o protein pur, de calitate
nalt, bogat n aminoacizi eseniali iar utilizarea sa n
cantitate mare permite obinerea unor formule cu cantitate
redus de proteine, suficient pentru a asigura creterea i
dezvoltarea armonioas a copilului dar i pentru a preveni
apariia obezitii[21,24].
Argumentare Cazeina coaguleaz n flocoane mari, asigur senzaia de sa-
B
III
B
III
A
Ia
A
IIa
A
Ib
III
III
III
III
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
ietate, ncetinete evacuarea gastric i crete frecvena

regurgitaiilor i constipaiei[3,25].
Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen
sntos formulele de nceput pe baz de proteine de lapte de
vac cu coninut minim de proteine de 1,8 g/100kcal
(0,45 g/100 kJ) i maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ)
[3-5,10] (anexa 1 i 2).
Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal crete ncrctura
renal i are drept consecin apariia ulterioar a obezitii iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susine nevoile
de cretere ale nou-nscutului, proteinele fiind surs de
azot i aminoacizi eseniali[3,7,10,13,25-27].
Un aport proteic apropiat de limita inferioar recomandat
(1,8 g/100 kcal) poate fi recomandat pentru scderea riscului de supraponderalitate i obezitate. Aportul proteic
crescut induce hiperinsulinism i crete riscul de
obezitate[28-34].
Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul sntos
formule de nceput care s conin toi aminoacizii eseniali
sau condiionat eseniali n cantiti cel puin egale cu
cele coninute n proteina de referin (din laptele matern)
[3-5,10,35] (anexa 3).
La vrsta de nou-nscut formula este singura surs de
aminoacizi eseniali i condiionat-eseniali[10,13].
Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul matur sntos
formule de nceput n care att concentraiile de metionin
i cistin ct i cele de fenilalanin i tirozin pot fi
sumate dac raporturile dintre acestea (metionin:cistin,
respectiv fenilalanin:tirozin) nu depesc
valoarea 2[4,5,10].
n laptele de mam raportul metionin:cistin este de aproximativ 1,1 iar cel dintre fenilalanin i tirozin este de
aproximativ 1[3,10,35,36]. Nu exist studii concludente
privind sigurana formulelor de nceput (indiferent de tipul
proteinelor coninute i sursa acestora) n care raportul
metionin/cistin este cuprins ntre 2 i 3[3-5].
Metionina, cistina, fenilalanina i tirozina sunt aminoacizi
eseniali ale cror concentraii se pot suma dar prezena
fiecruia n formul este obligatorie, acetia neputndu-se
substitui unul altuia[10].
Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen
sntos formule de nceput cu coninut de taurin de maximum
12 mg/100 kcal (2,9 mg/100 kJ)[3-5,26,35].
Taurina este aminoacidul liber nonproteic predominant n
laptele de mam ns nu exist studii care s evidenieze
efectele benefice semnificative ale suplimentrii sale n
preparatele tip formul[10,35-39].
Taurina are rol n conjugarea bilei, eliminarea acidului
hipocloros eliberat de neutrofilele i macrofagele activate,
detoxifierea retinolului, fierului i xenobioticelor,
transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotic i dezvoltarea SNC[10].
Se recomand ca medicul s indice pentru nou-nscutul la
termen sntos cu antecedente de atopie formule de nceput
parial hidrolizate cu coninut de taurin de minim
5,25 mg/100 kcal i maxim 12 mg/100 kcal[3-5,10,39].
Concentraia de taurin variaz n timpul lactaiei ntre
3,4 - 8 mg/100 ml (5,1 - 11,9 mg/100 kcal)[10,39].
sntos formule de nceput cu coninut de colin de minim
7 mg/100 kcal (1,7 mg/100 kJ) i maxim de 50 mg/100 kcal
(12 mg/100 kJ)[3-5,39].
Ib
Ia
Ib
C
IV
IV
A
Ia
III
III
C
Argumentare Colina este o amin cuarternar ubicuitar n esuturi,

condiionat esenial n condiii de nevoi crescute sau
capacitate diminuat de producere, fiind un precursor
important al fosfolipidelor i acetilcolinei, cu rol n
compoziia membranelor, transmiterea semnalelor celulare,
transportul colesterolului i altor lipide n snge,
dezvoltarea normal cerebral[10,39,40].
Argumentare Colina se gsete n cantiti considerabile n laptele
matern (12,6 mg/100 kcal) i plasma nou-nscuilor i
sugarilor[10,39,40].
Argumentare Limita maxim recomandat armonizeaz aportul de colin
din formul cu coninutul maxim de fosfolipide (n mare
majoritate formate de fosfatidilcolin)[3].
Excesul de colin poate duce la apariia de tulburri
gastrointestinate[10,40].
Opiune Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen
sntos formule de nceput care conin urmtoarele
nucleotide: citidin 5-monofosfat, uridin 5-monofosfat,
adenozin 5-monofosfat, guanozin 5-monofosfat i inozin
5-monofosfat n concentraiile descrise n anexa 4[3-5].
Argumentare Dei existente n laptele de mam, nucleotidele pot fi
sintetizate de novo i pot fi refolosite pe ci metabolice
de reutilizare[3,10].
Opiune Medicul poate s prescrie pentru alimentaia nou-nscutului
la termen sntos formule de nceput mbogite cu nucleotide n cantitate maxim de 5 mg/100kcal (1,2 mg/100 kJ)
[3,8,41] (anexa 4).
Argumentare Nucleotidele se gsesc mai ales intracelular i intr n
structura ADN i ARN, asigur transferul energiei chimice i
sunt implicate n sinteza de proteine, lipide i
carbohidrai[10,26,35].
Argumentare Un nivel de pn la 5 mg/100 kcal nucleotide este asemntor
cu cel existent n laptele de mam (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal crete riscul de infecii
respiratorii[3].
Opiune Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput a cror valoare nutriional este
ameliorat prin adaus de aminoacizi[4,5].
Argumentare Laptele de mam conine o cantitate variabil de aminoacizi
liberi a cror relevan nutriional nu a fost pe deplin
elucidat[35,42].
Standard n cazul nou-nscuilor la termen sntoi cu istoric de
atopie medicul trebuie s prescrie formule de nceput parial
hidrolizate cu coninut proteic identic cu cel din
formulele pe baz de proteine din laptele de vac
(nehidrolizate)[3-5,10,39].
Argumentare Alimentaia cu formule pe baz de hidrolizate proteice duce
la creterea ratei de golire gastric i permite realizarea
mai rapid a concentraiilor de aminoacizi eseniali i
ramificai n plasm dar sunt necesare nc studii privind
sigurana formulelor de nceput parial hidrolizate cu
coninut proteic sub 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100 kJ) iar
excesul de proteine crete riscul de apariie a
obezitii[3].
Standard n situaia n care prinii corect consiliai aleg pentru
nou-nscut o alimentaie de tip vegetarian, medicul trebuie
s prescrie formule de nceput pe baz de izolate de soia
cu coninut proteic minim de 2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ)
i maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ)[3-5,10,39].
Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate
inferioar, cu biodisponibilitate i digestibilitate redus
fa de cele din laptele de vac[2,3,10,39].
IV
III
IV
IV
B
III
III
C
IV
B
III
III
Recomandare Se recomand ca medicul s indice formul pe baz de hidrolizate de soia care s nu fie mbogite cu nucleotide dac,
dup alegerea informat a prinilor, aceast formul este
aleas pentru alimentaiei nou-nscutului la termen
sntos[10].
Argumentare Nucleotidele exist n formulele de nceput pe baz de
hidrolizate de soia n mod natural n cantitate mai mare
dect n laptele matern sau n formulele de nceput pe
baz de lapte de vac[10].
sntos formule de nceput bazate pe hidrolizate proteice
din proteina laptelui de vac sau de soia cu coninut
minim de carnitin de 1,2 mg/100 kcal[3-5,10,39].
Argumentare Carnitina se gsete n laptele de mam n cantitate de
0.9-2 mg/100 kcal iar laptele de vac este i mai bogat n
carnitin fa de cel matern[3,10,39].
Argumentare Carnitina are rol n transportul acizilor carboxilici ca
substrat al oxidrii i n nlturarea compuilor toxici.
Capacitatea de sintez a carnitinei este practic absent
la nou-nscut iar biodisponibilitatea carnitinei din
formul e sczut comparativ cu laptele matern[10,39].
sntos formule de nceput care asigur un aport glucidic
minim de 9 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ) i maxim de
14 g/100 kcal (3,4 g/100 kJ)[3-5,10,13,39] (anexa 1 i 2).
Argumentare Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru
o dezvoltare armonioas, fiind suportul proceselor de oxidare
celular[27]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar
pentru susinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un
aport de 14 g/100 kcal reprezint 56% din valoare energetic
a formulei[3]. n laptele matern carbohidraii reprezint
circa 40% din valoarea energetic[10].
Recomandare Se recomand ca medicul s utilizeze i s prescrie pentru
nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin
numai lactoz[3-5,10,39].
Argumentare Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentnd 40% din valoarea energetic a acestuia
(8,2-10,4 g/100 kcal)[3,7,10,39].
Argumentare Substituirea lactozei cu ali carbohidrai mai deni (de
exemplu polimeri de glucoz sau maltoz) determin creterea
indexului glicemic i, datorit hiperglicemiei postprandiale
i hiperinsulinismului secundar, poate induce reprogramarea
metabolic i creterea riscului de obezitate[43-45].
Argumentare Lactoza este esenial pentru desfurarea proceselor fiziologice intestinale, are efect prebiotic, crete absorbia
apei, sodiului, calciului, fierului i are rol n sinteza
unor vitamine[3,7,39]. Atunci cnd lactoza se gsete n
concentraie mare (peste 10 g/100 kcal) n formul (ca n
laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizat
i exercit, la nivelul colonului, efect prebiotic[10].
Opiuni Medicul poate recomanda pentru nou-nscutul la termen
sntos formule de nceput care conin, pe lng lactoz,
maltoz sau maltodextrine dar coninutul minim de lactoz
trebuie s fie de 4,5 g/100 kcal (1,1 g/100 kJ)[3-5,10].
Argumentare Nici un alt carbohidrat nu prezint avantaje metabolice
sau nutriionale n comparaie cu lactoza. n afar de
lactoz, laptele matern mai conine o cantitate limitat
de oligozaharide[10,39].
Argumentare Dizaharidazele intestinale care hidrolizeaz dizaharidele
la monozaharide sunt active nc de la natere[39].
Standard Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul la termen
sntos formule de nceput care conin fructoz i/sau
III
III
III
IV
B
III
IIa
III
III
III
C
zaharoz (sucroz)[4,5,10].
Argumentare Utilizarea de formule care conin fructoz i/sau zaharoz
pentru alimentarea nou-nscuilor la termen sntoi poate
duce la apariia de efecte adverse severe, mai ales la
copiii cu intoleran ereditar la fructoz (hipoglicemie,
vrsturi, malnutriie, ciroz hepatic, sindrom de moarte
subit a sugarului)[3].
Argumentare Laptele matern nu conine fructoz i zaharoz[10]. Fructoza
i zaharoza sunt mai dulci dect lactoza, crescnd riscul de
supraalimentaie i obezitate[10,39].
Opiune n situaia n care se aleg pentru alimentarea unui
nou-nscut la termen sntos formule de nceput parial
hidrolizate medicul poate s recomande formule care conin
zaharoz dar ntr-o cantitate care s nu depeasc 20% din
totalul de carbohidrai sau glucoz dar ntr-o cantitate
care s nu depeasc 2 g/100 kcal (0,5 g/100 kJ)[4,5,10,39].
Argumentare Zaharoza este metabolizat n organism la fructoz i
glucoz. Zaharoza i glucoza sunt mai dulci dect glucoza i
poate fi mascat astfel gustul amrui al hidrolizatelor
proteice[3,10,39].
Argumentare Glucoza se gsete n cantiti minime n laptele de mam.
Adaosul de glucoz n formul duce la creterea considerabil
a osmolaritii acesteia (1 g glucoz/100 ml lapte crete
osmolaritatea cu 58 mOsm/kgc)[10]. n timpul nclzirii
formulei, glucoza poate reaciona enzimatic cu proteinele
formnd produi Maillard (care scad biodisponibilitatea unor
aminoacizi, vitamine i minerale)[3].
Opional Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos
formule de nceput cu fructo-oligozaharide i galactooligozaharide dar cu un coninut nu mai mare de 0,8 g/100 ml
din care 90% oligogalactozil-lactoz (GOS) i de 10% oligofructozil-zaharoz (FOS) cu greutate molecular mare
[3-5,10,39].
Argumentare FOS i GOS pot fi adugate n formulele de nceput pentru
rolul lor prebiotic dar studiile au demonstrat doar c
adugarea acestor oligozaharide modific semnificativ flora
intestinal. Sunt necesare nc studii pentru demonstrarea
efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sntii
[2,10,39].
Argumentare Laptele matern conine peste 130 de oligozaharide
(8-12 g/l lapte). GOS se gsete n cantitate minim (urme)
iar FOS nu exist n laptele matern. Valoarea caloric
utilizabil a acestor oligozaharide este redus (1,5 kcal/g).
Excesul de FOS i GOS determin creterea frecvenei scaunelor, scderea consistenei acestora i dezechilibre
hidroelectrolitice consecutive[10,39].
Opional Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos
formule de nceput cu amidon prefiert sau gelatinizat n mod
natural, obligatoriu fr gluten, dar acestea trebuie s nu
depeasc 2 g/100 ml i 30% din totalul carbohidrailor[35,10,39].
Argumentare Nou-nscutul nu are amilaz pancreatic[46], amidonul fiind
metabolizat la nivelul intestinului gros la acizi grai (cu
valoare energetic mult redus comparativ cu glucoza)
[2,10,39,47-49].
Argumentare Cantitatea maxim de amidon care poate fi coninut de o
formul de nceput este calculat n funcie de capacitatea
de digestie a acestuia de ctre amilaza salivar i pentru
a evita efectele adverse ale suplimentrii excesive:
malabsorbie, diaree fermentativ[10,39].
Recomandare Se recomand ca medicul s nu prescrie pentru nou-nscutul
la termen sntos formule de nceput care conin urmtorii
IV
III
B
III
III
III
III
IV
IV
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
carbohidrai nedigerabili: gum guar (E412), carageenan

(E407), gum locust (E410), pectine (E440) i inulin[3,10].
Carbohidraii nedigerabili sunt substane dietetice derivate
IV
mai ales din plante cu rol n retenia de ap, minerale i
compui organici i care se constituie n substrat de
fermentare bacterian n colon. Datorit acestor proprieti
sunt folosii ca ageni tehnologici de stabilizare, texturare
i ngroare[3,10].
Guma guar crete vscozitatea coninutului intestinal (produIV
cnd colici), carageenan-ul, guma locust i inulina se absorb
prin mucoasa intestinal imatur i cresc riscul de sensibilizare. Prezena acestor carbohidrai poate determina
scderea biodisponibilitii unor micronutrieni[10].
Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul la
A
termen sntos formule de nceput mbogite cu probiotice cu
efect benefic demonstrat i sigure pentru profilaxia
diareilor acute infecioase.
Formulele de nceput mbogite cu probiotice au efect semniIa
ficativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecioase,
n special rotavirale i apoase i reduc semnificativ durata
episoadelor diareice[10,39,50-56].
Unele probiotice, n special cele din familia Lactobacillus
Ib
i Bifidobacterium, au fost testate n studii clinice bine
controlate i randomizate, att din punct de vedere al
eficienei terapeutice ct i din punct de vedere al siguranei, stabilindu-se dozele eficiente i durata optim de
utilizare. Denumirea probioticelor trebuie s corespund
Codului Internaional de Nomenclatur[10,39,50-57]
Flora intestinal a nou-nscutului i sugarului alimentat la
Ib
sn este format n proporie de pn la 90% din lactobacili
i bifidobacterii, acidul lactic i acidul acetic produse de
acestea reduc pH-ul intestinal i inhib aderena bacteriilor patogene la mucoasa intestinal[10,39,54,55,57].
Medicul poate indica pentru nou-nscutul la termen sntos
A
cu risc crescut pentru atopii formule de nceput care conin
probiotice sigure i cu efect antialergic demonstrat pentru
prevenirea afeciunilor alergice i n scopul modulrii
rspunsurilor imune[54,55,57-61].
Studiile efectuate pn n prezent cu formule de nceput
Ia
mbogite cu probiotice au demonstrat reducerea incidenei
alergiilor, scderea fiind semnificativ statistic n
ceea ce privete incidena dermatitei atopice
[13,39,54,55,57-61].
B
sntos formule de nceput cu coninutul total de lipide
cuprins ntre 4 g/100 kcal (0,96 g/100 kJ) i 6 g/100 kcal
(1,4 g/100 kJ)[3-5,10,39] (anexa 1 i 2).
Un nivel minim de lipide de 4 g/100 kcal i maxim de
III
6 g/100 kcal reprezint 40-54% din necesarul energetic, fiind
similar cu cel care este asigurat prin laptele de mam
[3,10,13,39,62]. Aportul maxim de lipide este delimitat de
necesarul minim de proteine, carbohidrai i micronutriente
[10].
Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normaIII
le, surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente
structurale i funcionale ale membranelor, cu rol direct n
reglarea genic[10,62].
B
sntos formule de nceput pentru obinerea crora nu s-au
folosit ca surse uleiul de semine de bumbac sau uleiul de
semine de susan[4,5].
Formulele de lapte care conin uleiuri obinute din semine
III
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Opional
Argumentare
Opiune
de bumbac sau uleiul de semine de susan nu asigur un raport

optim al acizilor grai saturai i polinesaturai pentru
dezvoltarea nou-nscutului[3,8]. Uleiul din semine de susan
i bumbac sunt ageni etiologici ai unei dermatite de contact
iar uleiul din semine de bumbac conine acizi grai ciclopentenici care desatureaz acizii grai[10].
C
termen sntos formule de nceput coninnd lipide de origine
vegetal[39].
Formulele de lapte care conin uleiuri vegetale (obinute din
IV
porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigur un raport
optim ntre acizii grai saturai i cei polinesaturai, de
1:1, asemntor cu cel din laptele de mam[3,8]. Laptele de
vac are un coninut de cca 30% grsimi neabsorbabile i un
exces de acizi grai cu lan lung i saturai[39].
B
sntos formule de nceput care conin acid linoleic n cantitate de minim 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) i maxim de
1200 mg/100 kcal (285 mg/100 kJ), astfel nct s reprezinte
minim 8% din totalul acizilor grai[3-5,39] (anexa 2).
Acidul linoleic este un precursor de acizilor grai polineIII
saturai cu lan lung (LCPUFA) i eicosanoizilor; concentraia de acid linoleic din laptele de mam este variabil n
funcie de alimentaia acesteia ns asigur minim 8% din
totalul de acizi grai[10,46,62]. n cantitate mai mare de
1200 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite
asupra metabolismului lipoproteinelor, imunitii, balanei
eicosanoizilor i stresului oxidativ[3].
B
sntos formule de nceput care conin minim 50 mg/100 kcal
(12 mg/100 kJ) acid ??-linolenic i care asigur un raport
acid linoleic:acid ??-linolenic de minim 5:1 i
maxim 15:1[3-5,8,39].
Acidul -linolenic este un precursor al acidului docoIII
sahexaenoic, reprezentnd n laptele de mam 0,5-1% din totalul acizilor grai. Un aport sczut poate induce ntrzierea
dezvoltrii funciei vizuale i scderea nivelului acidului
docosahexaenoic cerebral, cu consecine asupra dezvoltrii
SNC i retinei[3,8,10,62].
Un aport crescut de acid -linolenic poate determina peroxidarea lipidelor i afecteaz stabilitatea formulei[3].
Un raport cuprins ntre 5:1 i 15:1 dintre acidul linoleic i III
acidul -linolenic asigur balana LCPUFA i a eicosanoizilor i limiteaz indirect aportul maxim de acid -linolenic
la 240 mg/100 kcal[3].
B
sntos formule de nceput care conin fosfolipide ns fr
a depi 300 mg/100 kcal (2 g/l)[3-5,39].
Fosfolipidele au rol cheie n transmiterea semnalelor la
III
nivel celular, structura i funcia membranelor celulare,
solubilizarea componentelor lipofile din lapte i lumenul
intestinal[3,39]. n laptele de mam fosfolipidele se gsesc
n concentraie de sub 1%. Fosfolipidele pot fi folosite ca
ageni de emulsifiere sau ca surs de LCPUFA dar aportul
maxim de fosfolipide trebuie limitat pentru a menine un
raport optim ntre fosfolipide i trigliceride i pentru a
evita excesul de LCPUFA n formul[10].
A
sntos formule de nceput care conin LCPUFA dar concentraia acestora trebuie s nu depeasc:
- 1% din totalul de grsimi pentru LCPUFA-3
- 2% din totalul de grsimi pentru LCPUFA-6
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
- 1% din totalul de grsimi pentru acidul arahidonic i,

n plus:
- coninutul de acid eicosapentaenoic trebuie s nu depeasc pe cel de acid docosahexaenoic
- coninutul de acid docosahexaenoic trebuie s nu depeasc pe cel de LCPUFA-6[4,5].
Unii dintre LCPUFA sunt competitori metabolici cu efecte
difereniale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor i funciei imune[62,64,65].
LCPUFA reprezint 0,2-1% din grsimile laptelui matern[10].
Nu au fost evideniate efecte adverse ale suplimentrii cu
LCPUFA dar nici efecte benefice semnificative asupra dezvoltrii neurologice[62-70]. Suplimentarea cu LCPUFA poate ameliora ns funcia vizual[66,68].
Nu exist nc date suficiente pentru stabilirea unui minim
necesar de LCPUFA[39] i nici studii de siguran pentru
concentraii ale LCPUFA mai mari dect cea din laptele
matern[10].
Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul la termen
sntos formule de nceput cu coninut de trigliceride cu
lan mediu[3,8,10].
n laptele matern trigliceridele cu lan mediu se gsesc n
procent de 8-12%. Sunt nc necesare studii pentru identificarea toleranei formulelor ce conin trigliceride cu lan
mediu, evaluarea prognosticului neurologic i de dezvoltare
i a incidenei enterocolitei ulceronecrotice dup administrarea acestor formule[1,62,71].
sntos formule de nceput care s conin acid miristic i
acid lauric ntr-o proporie de maxim 20% din totalul de
grsimi - mpreun sau separat -[3-5].
Cantitile mai mari de acid miristic i/sau lauric cresc
concentraia de colesterol i lipoproteine, cu potenial
aterogenic[3].
sntos formule de nceput care s conin acid erucic
ntr-o concentraie de maxim 1% din totalul de grsimi i
izomeri trans ai acizilor grai nu mai mult de 3% din totalul
grsimilor[3-5].
Acidul erucic nu are efect nutriional benefic iar un aport
crescut poate determina alterri ale miocardului. Efectele
nutriionale benefice ale izomerilor trans ai acizilor
grai nu sunt cunoscute iar experimental s-a constatat c n
concentraii mai mari pot afecta creterea[3,39].
sntos formule de nceput cu coninut de inozitol de minim
4 mg/100 kcal (1 mg/100 kJ) i maxim 40 mg/100 kcal
(10 mg/100 kJ)[3-5,39].
Concentraia recomandat pentru inozitol este similar cu cea
din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraia seric crescut a inozitolului n sngele nou-nscutului sugereaz un rol important n dezvoltarea precoce[3,10,39].
Inozitolul (mioinozitol la nivelul esuturilor umane) are rol
n transmiterea semnalelor celulare, este factor esenial
pentru cretere, cu posibil rol n sinteza de surfactant i
dezvoltarea pulmonar i de prevenire a retinopatiei prematuritii i enterocolitei ulceronecrotice[10].
sntos formule de nceput care s conin vitamine liposolubile (A, D, E, K) n concentraii asemntoare cu cele din
laptele de mam[3,10,39] (anexa 1 i 2).
Vitaminele liposolubile sunt eseniale pentru meninerea i
III
Ia
Ia
B
III
IV
C
IV
III
III
III
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
funcionarea corespunztoare a tuturor esuturilor, concentraiile prea mari sau prea mici trebuie evitate[3,8,25,39].
sntos formule de nceput care conin 60-180 g-RE/100 kcal
retinol[3-5,10,39].
Valoarea biologic a substanelor cu activitate de vitamina A
se exprim n echivaleni de retinol (RE). 1 RE este egal cu
1g transretinoli. 1 g-RE reprezint 3,33 UI vitamina
A[3,10]. Vitamina A coninut n laptele uman are o biodisponibilitate mai mare dect vitamina A din formul[3,65].
Vitamina A moduleaz creterea i diferenierea celulelor
epiteliale i osoase, formarea cromatoforilor receptorilor
retinieni, este necesar sintezei de testosteron, pentru
meninerea integritii sistemului imun, moduleaz expresia
genic i regleaz sinteza unor enzime i proteine[10,39].
sntos formule de nceput care conin vitamina D3 (sub form
de colecalciferol) ntre 1-2,5 g/100 kcal[3-5].
Vitamina D reprezint un grup de substane cu rol esenial n
metabolismul fosfocalcic i activitate antirahitic
[3,10,39,65]. 10 g colecalciferol reprezint 400 UI
vitamina D[3-5]. Nu exist date privind corespondena cu
Vitamina D2[3].
Laptele matern conine 4-110 U/l (0,015-0,4 g/100 kcal)
vitamina D, concentraia fiind de aproximativ 10 ori mai mare
vara i nu acoper necesarul pentru asigurarea creterii i
mineralizrii osoase astfel c, n absena suplimentrii,
exist riscul apariiei rahitismului[10,39]. Aportul maxim
tolerabil de vitamina D pn la vrsta de 2 ani este de
25 g/zi[10,39].
sntos formule de nceput care conin 0,5-5 mg -tocoferol/
100 kcal dar cu meninerea raportului 0,5 mg -tocoferol/1g
LCPUFA exprimai n acid linoleic corectat pentru legturi
duble[3-5,10,39].
Vitamina E reprezint un grup de substane naturale i sintetice cu activitate biologic de -tocoferol, antioxidante tisulare eseniale pentru protejarea lipidelor nesaturate de la
nivelul membranelor biologice[10,39]. Laptele matern conine
0,5 - 1,6 mg -tocoferol/1 g LCPUFA[10,39].
Necesarul de vitamina E crete odat cu creterea coninutului de LCPUFA astfel nct este esenial meninerea unui
echilibru ntre aportul zilnic vitamina E i cel de
LCPUFA[3,10,39,65].
sntos formule de nceput care conin vitamina K ntre 4 i
25 g/100 kcal[3-5,10,39].
Un aport de peste 4 g/100 kcal previne deficitul de vitamina
K avnd efect antihemoragic[3,10,39,65,72].
sntos formule de nceput care conin vitamine hidrosolubile
n concentraii adecvate nevoilor de cretere ale organismului
[3,10,39] (anexa 1 i 2).
Nivelul minim care trebuie inclus n formul deriv din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare i cretere armonioas. Nu se cunoate nivelul maxim la care nou-nscutul
este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor
hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare
dect aportul minim necesar[3,10,39].
sntos formule de nceput care conin 60-300 g/100 kcal
vitamina B1[3-5,17].
B
III
III
B
III
III
III
III
B
III
B
III
Argumentare Vitamina B1 (tiamina) are rol n metabolismul carbohidrailor, decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului i aminoacizilor ramificai, precum i rol posibil n conducerea nervoas[10]. Necesarul zilnic de vitamin B1 este de 200-300
g/zi[3,10,17,39,65]. Laptele de mam conine 3 - 35 g/100
kcal[10,39].
sntos formule de nceput care conin 80 - 400 g/100 kcal
vitamina B2[3-5,10].
Argumentare Vitamina B2 (riboflavina) este implicat n multiple reacii
biochimice, face parte din compoziia unor enzime, cu rol n
degradarea lipidelor, sinteza de steroizi i glicerol,
meninerea integritii membranelor, mucoaselor, pielii,
ochilor i SNC, metabolismului fierului[10,39]. Necesarul
zilnic de vitamin B2 este de 300-400 g/zi[3,10,17,39,65]
iar coninutul de riboflavin al laptelui matern variaz
ntre 41 i 90 g/100 kcal[39].
vitamina B3 (necesarul se aplic la niacina preformat)
[3-5,10,17].
Argumentare Vitamina B3 (niacina) este esenial pentru transportul
electronilor i reaciile de respiraie celular[10,39].
Aportul zilnic de niacin asigurat prin laptele de mam este
de 164-343 g/100 kcal[3,10,17,65].
vitamina B5[3-5,10,17,39].
Argumentare Vitamina B5 (acidul pantotenic) este component biologic a
coenzimei A fiind esenial pentru transportul componentelor
intracelulare din esuturi, metabolismul celular i sinteza
de metabolii eseniali[10,39]. Necesarul zilnic de vitamin
B5 (acid pantotenic) este de 200-400 g/zi[3,17,39,65].
Laptele matern conine 2-2,5 mg/l vitamina B5[10].
vitamina B6[3-5,10,17,39].
Argumentare Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzim n transformarea metabolic a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici
i glicogenului[10,39]. Aportul zilnic de vitamin B6 asigurat prin laptele de mam este marginal, de 10-45 g/100 kcal
i crete pe parcursul lactaiei[3-5,10,17,39,65].
Argumentare Necesarul zilnic de piridoxin este de 50 g/100 kcal la
nou-nscutul alimentat la sn i de 104 g/100 kcal la cel
alimentat cu formul. Piridoxina este implicat n metabolismul proteic, de aceea aportul proteic crescut (din formul)
determin creterea necesarului de piridoxin[39].
sntos formule de nceput care conin 0,1-0,5 g/100 kcal
vitamina B12[3-5,10,17,39].
Argumentare Vitamina B12 (cobalamina) este implicat n sinteza ADN-ului,
aminoacizilor, metioninei i colinei[10]. Aportul zilnic
mediu de vitamin B12 asigurat prin laptele de mam este de
0,16 - 0,64 g/L (0,02 - 0,09 g/100 kcal) [3-5,10,17,65].
acid folic[3-5,10].
Argumentare Folatul (forma sintetic a acidului folic) este necesar
pentru sinteza de purin i pirimidin[10]. Necesarul zilnic de acid folic este de 50-65 g/zi[3-5,10,17,39,65].
Laptele matern conine 3,8-20,9 g/100 kcal acid folic
[10,39].
III
B
III
III
B
III
B
III
III
B
III
B
III

sntos formule de nceput cu un coninut de vitamina C de
10-30 mg/100 kcal[3-5,10,17,39].
Argumentare Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reductor
implicat n sinteza de colagen, carnitin, cu rol n creterea absorbiei fierului[10]. Aportul zilnic de vitamina C
asigurat prin laptele de mam este de 4,5-15 mg/100 kcal,
necesarul zilnic fiind de 20-30 mg/zi[3-5,10,17,65]. Nivele
mai mari de 30 mg/100 kcal pot induce un deficit de cupru[3].
sntos formule de nceput care conin 1,5-7,5 g/100 kcal
biotin[3-5,10,17,39].
Argumentare Biotina are rol de coenzim pentru cteva carboxilaze,
transportor pentru bicarbonatul activ, este implicat n metabolismul carbohidrailor, lipidelor i proteinelor i este,
probabil, implicat i n reglarea expresiei genice[10].
Aportul zilnic de biotin asigurat prin laptele matern este
de 0,75-1,3 g/100 kcal[3-5,10,17,39,65].
sntos formule de nceput care conin minerale i oligoelemente n concentraii adecvate pentru a asigura nevoile de
cretere ale organismului (anexa 1 i 2)[3-5,10,17].
Argumentare Asigurarea necesarului de minerale i oligoelemente permite
o dezvoltare i cretere armonioas[3-5,10,17,65].
sntos formule de nceput cu un coninut de fier de
0,3-1,3 mg/100 kcal[3-5,10].
Argumentare Fierul este un element esenial al tuturor organismelor vii,
rolul su esenial este de a transporta oxigenul la esuturi
prin intermediul hemoglobinei[10]. Fierul din laptele de mam
(cca. 0,3 mg/l) se absoarbe n proporie de 20-50%. Concentraia de fier din formul trebuie s asigure o absorbie
minim de 15-20%[3-5,10,17,65,73].
Argumentare Excesul de fier (peste 1,3 mg/100 kcal) poate avea efecte
prooxidative, interacioneaz cu metabolismul zincului, scade
absorbia cuprului i altor minerale (efect de competiie) i
poate interfera cu creterea[3,10,39].
Standard n situaia n care se aleg pentru alimentarea unui
nou-nscut la termen sntos formule de nceput bazate pe
proteine din soia medicul trebuie s prescrie formule care s
conin 0,45-2 mg/100 kcal fier[3-5].
Argumentare Acidul fitic din soia inhib absorbia fierului[2,3,74,75].
sntos formule de nceput care au un coninut de calciu de
50-140 mg/100 kcal[3-5].
Argumentare La natere 99% din calciul din organism se afl n matricea
structural a oaselor i doar 1% este liber avnd rol de al
doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale,
reglarea funciilor enzimelor implicate n coagularea
sangvin, conducerea nervoas, contracia muscular i
reproducere[10,39].
Argumentare Calciul din diet are o absorbie de 30-50%, condiionat de
concentraia de lactoz i fitai. Laptele matern conine
29-40 mg/100 kcal calciu, concentraia de calciu scznd n
timpul lactaiei[10,39].
sntos formule de nceput care au un coninut de fosfor de
25-90 mg/100 kcal[3-5,10,39].
Argumentare Fosforul este parte integrant a matricei osoase, are rol de
tampon metabolic n homeostazie, rol central n structura
componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici i ATP-ului. De
B
III
B
III
III
B
III
III
IV
B
III
III
B
III
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
asemenea, fosforul este important n comunicarea intercelular i activarea complexului de vitamine B[2,10,39].
Coninutul de fosfor n laptele matern este de 16-24 mg/100
kcal i scade pe parcursul lactaiei[10,39]. Fosforul n
exces determin scderea concentraiei calciului[2].
sntos formule de nceput care asigur un raport calciu fosfor cuprins ntre 1:1 i 2:1[2,3,10,39].
n laptele matern raportul cantitativ dintre calciu i fosfor
este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbia de
calciu. n cazul formulelor raportul calciu:fosfor de 1:1 2:1 optimizeaz absorbia de calciu[3,10,39].
n situaia n care se aleg pentru alimentarea unui nounscut la termen sntos formule de nceput bazate pe proteine din soia medicul trebuie s recomande formule care conin
30-100 mg fosfor[3-5,10,39].
Biodisponibilitatea fosforului din formulele pe baz de soia
este de doar 70% fa de 80% n cazul formulelor pe baz de
proteine din lapte de vac, hidrolizate sau nu[3,10,39].
sntos formule de nceput care conin 5-15 mg/100 kcal
magneziu[3-5].
Magneziul este parte integrant a osului mineral, al doilea
cation intracelular, cu rol n metabolismul intermediar,
cofactor pentru numeroase enzime, modulator al unor
importante procese fiziologice (transmiterea nervoas, contracia muscular i fiziologia oaselor i dinilor)
[3,10,39].
Aportul de magneziu asigurat prin laptele de mam este de
4,8-5,5 mg/100 kcal[3].
Absorbia gastrointestinal a magneziului este crescut n
prezena lactozei[10].
sntos formule de nceput care conin 20-60 mg/100 kcal
sodiu, 60-160 mg/100 kcal potasiu, 50-160 mg/100 kcal
clor[3-5,10].
Sodiul este principalul cation extracelular, determinnd
volumul lichidian extracelular. Potasiul este principalul
cation intracelular avnd urmtoarele roluri: particip la
stabilirea osmolaritii intracelulare i a volumuluin lichidului intracelular, transmiterea transmembranar de nutrieni, propagarea potenialului de aciune la nivelul nervilor i muchilor. Clorul este principalul anion intracelular,
determin activitatea osmotic (mpreun cu sodiul) i este
esenial pentru sistemele de transport transmembranar[10,39].
Aportul zilnic de sodiu, potasiu i clor asigurat de formul
ajut la meninerea homeostaziei i similar cu cel asigurat
de laptele de mam[65]. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu i
clor se bazeaz pe pierderile inevitabile renale i extrarenale i pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei s se in cont de coninutul de minerale al
apei folosite[10,39].
mangan[4,5,10,39].
Manganul este implicat n formarea osului, metabolismul
aminoacizilor, colesterolului i carbohidrailor i face
parte din compoziia multor enzime. Laptele matern conine
aproximativ 3,5 g/l[10,39]. Aportul excesiv de mangan are
efect neurotoxic la sugari datorit capacitii limitate de
excreie a manganului la aceast vrst[3,10,39,76].
III
B
III
III
B
III
III
III
III
B
III
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
*ST*
sntos formule de nceput cu un coninut maxim de fluor de

100 g/100 kcal[4,5,10,39].
Fluorul amelioreaz rezistena dinilor la carii i are rol
posibil n mineralizarea oaselor. Laptele matern conine
0,007-0,011 mg/l fluor. Aportul crescut de fluor induce
riscul de apariie a fluorozei dentare i scheletale
[3,10,39].
sntos formule de nceput cu coninut de iod de 10-50
g/100 kcal[3-5].
Iodul este un component esenial al hormonilor tiroidieni.
Necesarul zilnic de iod este de 35-130 g/zi[3,39]. Coninutul de iod al laptelui matern este cuprins ntre 10 i peste
300 g/l n Europa i variaz n funcie de aportul de iod
al mamei. Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni
tiroidieni[39].
sntos formule de nceput cu coninut de seleniu de 1-9
g/100 kcal[3-5,10].
Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei
(profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) i, n plus, face parte din structura a circa 15
selenoproteine eseniale n metabolismul hormonilor tiroidieni[10,39]. Coninutul n seleniu al laptelui de mam
variaz ntre 0,8-3,3 g/100 kcal (15-17 g/l), scade pe
parcursul lactaiei[10,39] iar necesarul zilnic este de
5-30 g/zi[3].
sntos formule de nceput cu coninut de cupru de
35-100 g/100 kcal[4,5,10,39].
Cuprul este esenial pentru sistemele enzimatice i non-enzimatice ale metabolismul celular[10,39]. Aportul mediu de
cupru prin laptele de mam este de 33 g/100 kcal. Nu exist
diferen de biodisponibilitate a cuprului din formul fa
de cel din laptele de mam. Aportul excesiv de cupru poate
avea efecte prooxidative[3,39].
termen sntos formule de nceput cu coninut de zinc de
0,5-1,5 mg/100 kcal[3-5,10,39].
Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, avnd rol
cheie n sinteza de material genetic i reglarea expresiei
genice, diviziunea celular, integritatea epitelial, maturizarea sexual, imunitatea celular, fiind esenial pentru
cretere i dezvoltare[10,39].
Necesarul zilnic de zinc este de 1-5 mg/zi. Aportul de zinc
prin laptele matern variaz ntre 0,5 i 4,7 mg/l, scznd
pe parcursul lactaiei[10,39]. Deoarece excesul de zinc poate
interfera cu absorbia i metabolismul altor micronutrieni
este necesar limitarea aportului la un nivel maxim de
1,5 mg/100 kcal[5].
III
B
IV
B
III
B
III
B
III
III
6.2. Conduit preventiv

*T*
Standard Medicul trebuie s indice alimentaia cu formule la
nou-nscutul la termen sntos n situaiile n care este
contraindicat sau nu este posibil alimentaia natural
(inclusiv refuz matern).
Standard Medicul trebuie s prescrie formul de lapte individualizat,
n funcie de vrsta de gestaie, vrsta cronologic, antecedentele heredofamiliale i particularitile morfofuncio-
nale i fiziologice ale fiecrui copil n parte.

Standard Medicul i asistenta trebuie s consilieze mama care nu
dorete s alpteze privind avantajele alimentaiei naturale
i avantajele i dezavantajele alimentaiei cu formul.
Standard Medicul trebuie s informeze prinii c alimentaia exclusiv la sn pn la vrsta de 6 luni este cea mai eficient
metod de profilaxie a alergiilor.
Argumentare Studiile existente arat c alptarea exclusiv pn la 6
luni reprezint cea mai eficient strategie de prevenire a
alergiilor[15,77].
Standard Medicul trebuie s informeze mama despre faptul c formulele
parial hidrolizate pot fi administrate ca formul de nceput
n alimentaia nou-nscutului la termen sntos cu risc de
alergie[10,15,16].
Argumentare Formulele care au la baz hidrolizate proteice conin fragmente proteice foarte mici, cu greutate molecular ntre 5000
i 10.000 daltoni, cu un potenial alergizant redus, fiind
sigure din punct de vedere nutriional[8,15,16,78-80].
Recomandare Se recomand ca medicul s indice la nou-nscuii cu risc
crescut pentru a dezvolta alergie i la care nu se poate
asigura alimentaia natural, formul de nceput parial
hidrolizat pentru prevenirea alergiilor[12,15,16,78-80].
Argumentare Formulele parial hidrolizate s-au dovedit eficiente n prevenirea alergiilor[15,16,78-80].
Standard Medicul trebuie s informeze prinii c formulele extensiv
hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi nu se administreaz
la nou-nscuii la termen sntoi, acestea fiind destinate
nou-nscuilor cu alergie sau intoleran la proteinele
laptelui de vac[15,78].
Argumentare Formulele extensiv hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi
i-au dovedit eficiena n alimentaia nou-nscutului la termen cu alergie sau intoleran la proteinele laptelui de vac
[15,78].
Recomandare Se recomand ca medicul s nu utilizeze i s nu prescrie
pentru nou-nscutul matur sntos formule de nceput bazate
pe proteine din soia[10,74,75].
Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioar, cu biodisponibilitate i digestibilitate redus fa
de cele din laptele de vac[2,3,10,39].
Optiune Medicul poate s utilizeze i s prescrie pentru nou-nscutul
matur sntos formule de nceput bazate pe proteina din soia
n cazul n care prinii doresc s adopte o diet vegetarian dar numai dup ce acetia au fost corect consiliai
privind dezavantajele acestui tip de formul[74,75].
Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioar, cu biodisponibilitate i digestibilitate redus fa
de cele din laptele de vac[2,3,10,39].
Argumentare Formulele bazate pe proteine din soia au un coninut crescut
de aluminiu i izoflavone care influeneaz activitatea
estrogenic i fitai care inhib absorbia cuprului i
zincului[12,74,75].
Standard Medicul trebuie s nu indice pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos laptele de vac, integral sau diluat.
Argumentare Laptele de vac are o compoziie net diferit de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic i cu
mari diferene n coninutul de minerale, vitamine i alte
componente eseniale pentru dezvoltarea nou nscutului), digestibilitate redus, alimentaia cu laptele de vac n
primul an de via crescnd riscul de alergie, rahitism,
obezitate, anemie feripriv i alte carene nutriionale
[10,39,65].
Standard Medicul trebuie s nu indice pentru alimentaia nou-nscutu-
E
E
Ib
A
Ia
Ia
B
Ib
B
III
B
III
III
B
III
lui la termen sntos lapte de capr, oaie, cabaline,

etc[10].
Argumentare Laptele de capr, oaie, cabaline au, la fel ca i laptele de
vac, un coninut proteic mai mare dect laptele matern, nu
dispun de aminoacizii eseniali pentru specia uman, abund
n glutamat, glutamin, leucin i prolin, au capacitate
alergenic crescut, biodisponibilitate redus a multor
minerale (de exemplu, zinc) i nu au fost testate din punct
de vedere al digestibilitii[10].
*ST*
III
6.3. Monitorizare
*T*
6.3.1. Monitorizare
Standard Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze dezvoltarea
nou-nscutului la termen sntos alimentat cu formul utiliznd curbele de cretere ale copiilor alimentai cu formul
(anexa 5).
Argumentare Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai cu formul difer de cel al nou-nscuilor alimentai
natural[81,82].
6.3.2 Modaliti de preparare
modalitatea corect de preparare a formulelor, recomandat de
productor.
Standard Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre regulile de igien i de prevenire a infeciilor obligatoriu de
respectat la prepararea formulelor[2,8,11,83].
Argumentare Condiiile inadecvate de stocare, preparare i manipulare reprezint un risc considerabil pentru sntatea copilului
[2,8,83].
Standard Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c pentru
prepararea formulei tip pulbere, apa necesit fierbere cel
puin 1-2 minute apoi rcire pn la temperatura indicat de
productor nainte de amestecare cu laptele pulbere
[2,8,11,83].
Argumentare Prepararea formulei prin adugare de ap la temperatura de
fierbere duce la denaturarea proteinelor[83].
regulile de pstrare i depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorrii i contaminrii.
faptul c tetinele i biberoanele trebuie sterilizate nainte
de fiecare alimentaie[2,8,11,83].
Argumentare Enterobacter Sakazakii poate contamina i instrumentele utilizate n prepararea laptelui i sticlele n care se pstreaz laptele preparat[2,8,11,83].
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s informeze prinii
despre faptul c formula trebuie administrat imediat dup
reconstituire, proaspt[2,11].
Argumentare Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potenial patogen dac este meninut la temperatura
camerei[2,83]. Formulele aflate sub forma de praf nu sunt
sterile existnd riscul de infecie cu coliformi sau alte
bacterii, mai ales cu Enterobacter Sakazakii[2,11,83].
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s informeze prinii c
sunt contraindicate pstrarea formulei la cldur, n termostat, termos i nclzirea la cuptorul cu microunde[2,11].
Argumentare Folosirea diverselor surselor de nclzire poate duce la modificri de compoziie i crete riscul de accidente tip
arsur[2,11].
III
E
B
III
B
IIb
E
B
III
B
III
B
III

tehnica corect de alimentare cu formul folosind
biberonul[11].
*ST*
6.4. Aspecte administrative
*T*
Standard Medicul trebuie s informeze prinii asupra opiunilor de

alimentare a nou-nscutului la termen sntos i s respecte
opiunea acestora.
Standard Recomandrile de alimentare cu formul la nou-nscutul la
termen sntos trebuie fcute de ctre medicul neonatolog,
individualizat pentru fiecare caz n parte.
Standard Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s nu
permit productorilor i distribuitorilor de formule de nceput s furnizeze materiale, produse gratuite sau cu pre
redus, eantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora[4].
Standard La nivelul unitilor sanitare care ngrijesc nou-nscui,
donaiile de materiale sau echipamente cu scop educativ sau
informativ trebuie efectuate de productorii sau distribuitorii de formule doar la cererea i cu aprobarea scris a
autoritilor competente sau n cadrul orientrilor date de
autoritatea compentent n acest scop[4].
Standard Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui nu trebuie s
primeasc donaii i/sau s cumpere la pre redus stocuri de
formule de nceput (nici pentru utilizare n unitate, nici
pentru distribuie n afara acesteia) cu excepia celor
destinate nou-nscuilor care trebuie alimentai cu formule
de nceput i doar pentru perioadele prescrise pentru
acetia[4].
Recomandare Se recomand ca unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui
s depun eforturi pentru a respecta Codul Internaional de
Marketing al Substituenilor de lapte matern[4,6].
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical n care se prescrie
alimentarea cu formul la nou-nscutul la termen sntos s
redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid.
Recomandare Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s asigure condiii optime pentru asigurarea alimentaiei cu formule (aprovizionare, stocare, preparare i administrare).
*ST*
E
E
E
E
E
E
6.5. Bibliografie
1. Silvia Stoicescu: Alptarea nou nscutului sntos. Bucureti 2008: 11-66
2. Turk D: Formula feeding, in Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger
2008; 90-97
3. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global
Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN
Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5):
584
4. Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale
Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i completarea Normelor
privind alimentele cu destinaie nutriional special, aprobate prin Ordinul
ministrului familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor nr.
387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20
5. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC
of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending
Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European
Union 2006; L401: 1-31
6. WHO, Nutrition Unit: International Code of Marketing of Breast-Milk

Substitutes, WHO Geneva, Switzerland 1981;
7. World Health Organiyation: Infant and young child feeding Model Chapter for
textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library
Cataloguing-in-Publication
Data.
WHO
Press,
WHO,
Geneva,
2009.
http://whqlibdoc.who.int/publications /2009/9789241597494_eng.pdf
8. Panga G, Zaharie G: Puericultura. Casa Crii de tiin, Cluj Napoca 2009;
90-144
9. Canadian Paediatric Society (CPS): Criteria for labelling infant formulas as
"hypoallergenic". CMAJ 1994; 150(6): 883-884
10. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer
Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential
Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels - Belgium 2003;
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html
11. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition
Handbook. 5th Ed Elk Grove Village, IL, AAP 2004; 134-156
12. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110
13. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical
guidlines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
14. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I et
al: GINI plus Study Group: Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists
until age 6: long-term results from the German Infant Nutritional intervention
Study GINI. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(6): 1442-1447
15. Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of
allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;
(4):CD003664.
16. SzajewskaH, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially
hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res
and Opinion 2010; 26(2): 423-437
17. Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism. Edited by Hay WW;
2nd ed, University of Colorado, Cambridge University Press, 2007; 267-436
18. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and
childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109:
194-199
19. Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science,
Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008; 341-355
20. Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in
neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk
protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644
21. Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six
months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16
22. Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of -lactalbumin. Am
J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S1558S
23. Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits
for use in infant formulas. AgroFOOD Industry Hi-Tech, Focus on Infant Nutrition
2007, 18(2): XXIV-XXV
24. Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in
infant formulas? AgroFOOD Industry Hi-Tech, Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25
25. Zaharie GC: Puericultur. Ed Medical Universitar "Iuliu Haieganu" ClujNapoca 2003; 34-46
26. Lonnerdal B: Nutritional and physiologic significance of human milk
proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1537S-1543S
27. Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during
Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395
28. Koletzko B, von Kries R, Closa Monasterolo R, Escribano Subas J, Scaglioni
S, Giovannini M et al: Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J
Clin Nutr 2009; 89: 1502S-1508S
29. Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M:
Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a
randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845
30. Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subias JE, Scaglioni S, Giovannini
M: Infant Feeding and Later Obesity Risk in Advances in Berthold Koletzko, Tamas
Decsi, Dees Molnar and Anne de la Hunty: Experimental Medicine and Biology. Early
Nutrition Programming and Health Outcomes in Later Life Obesity and Beyond.
Springer Netherlands. 2009, 15-29
31. Singhal A: Does Breastfeeding Protect from Growth Acceleration and Later
Obesity? In Agostoni C, Brunser O: Issues in Complementary Feeding. Nestle Nutr
Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2007; 60: 15-29
32. Axelsson I: Effects of high protein intakes in Protein and Energy
Requirements in Rigo J, Ziegler EE: Infancy and Childhood, 58th Nestle Nutrition
Workshop, Pediatric Program, Karger AG 2006; 121-131
33. Ozanne S, Lewis R, Jennings BJ, Hales CN: Early programming of weight gain
in mice prevents the induction of obesity by a highly palatable diet. Clinical
Science 2004; 106: 141-145
34. Koletzko B: Long-Term Consequences of Early Feeding on Later Obesity Risk.
In Rigo J, Ziegler EE: Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood.
Nestl Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2006; 58: 118
35. Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J
Nutr 2004;134: 1566S-1568S
36. Shoveller A, Brunton J, Pencharz P, Ball R: The methionine requirement is
lower in the parenterally fed neonatal piglet than in the enterally fed. J Nutr
2003; 133: 1390-1397
37. Carver JD: Advances in nutritional modifications of infant formulas. Am J
Clin Nutr 2003; 77: 1550S-1554S
38. Agget PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletyko B, Lafeber HL et al:
The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary
products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
39. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive
Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
40. Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in
optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136
41. Van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP:
Glutamine-enriched enteral nutrition in very low birth weight infants and effects
on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J
Clin Nutr 2005; 81: 1397-1404
42. Agostoni C, Carratu B, Boniglia C, Riva E, Sanzini E: Free Amino Acid
Content in Standard Infant Formulas. Comparison with Human Milk. J of the Am
College of Nutrition 2000; 19(4): 434-438
43. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG: Effect of Infant Feeding
on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published
Evidence. Pediatrics 2005; 115: 1367-1377
44. Neu J, Hauser N, Douglas-Escobar M: Postnatal nutrition and adult health
programming. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 78-86
45. Yeung MY: Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after
preterm birth - from a clinical nutrition perspective. Acta Paediatr 2006; 95(8):
909-917
46. Neu J: Gastrointestinal Maturation and Feeding. Semin Perinatol 2006; 30:
77-80
47. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary Reference Intaes
for Enegy, Carboydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino
Acids (Macronutrients). Washington DC, National Academy Press 2005; www.nap.edu
48. Delzenne NM, Cani PD, Delme E Neyrinck AM: Non-digestible oligosaccharides
in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing
Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 153-168
49. Hamaker BR, Zhang G, Venkatachalam M: Modified carbohydrates with lower
glycemic index in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead
Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 198-213
50. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in
Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J
of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475
51. McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the
prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J of Probiotics
and Prebiotics 2006; 1(1): 63-76
52. Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibioticassociated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ
2006; 175(4): 377-383
53. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of
pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 2. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858. CD004827.pub2.
54. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet
O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for
infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr
Gastroenterol and Nutrition 2004; 38: 365-374
55. NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G,
Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on
children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 43: 550557
56. Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I,
Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect
against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics
and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373
57. FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and
Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic
Acid
Bacteria.
Cordoba,
Argentina
2001;
http://www.who.int
/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf
58. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa
T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in
infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494500
59. Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics
for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol
2008; 121: 116-21
60. Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic
mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in
the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled
trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S
61. Osborn DA, Sinn JK: The Cochrane Library and dietary prevention of allergic
disease and food hypersensitivity in children: an umbrella review. Evid-Based Child
Health 2007; 2: 541-552
62. Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects
of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18
63. Clandinin MT, Van Aerde JE, Merkel KL, Harris CL, Springer MA, Hansen JW et
al: Growth and development of preterm infant formulas containing docosahexaenoic
acid and arachidonic acid. J Pediatr 2005; 146: 461-468
64. Sardesai WM: Introduction to Clinical Nutrition. 2nd Ed Marcel Dekker Inc,
New York Basel 2003; 280: 431-432
65. Jensen RG: Handbook of milk composition. New York, NY, Academic Press 1997;
66. SanGiovanni JP, Parra-Cabrera S, Colditz GA, Berkey CS, Dwyer JT: Metaanalysis of Dietary Essential Fatty Acids and Long-Chain Polyunsaturated Fatty
Acids as They Relate to Visual Resolution Acuity in Healthy Preterm Infants.
Pediatrics 2000; 105(6): 1292-1298
67. Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Fewtrell M, Singhal A, Rosenfeld E
et al: Infant Formula Supplementation With Long-chain Polyunsaturated Fatty Acids
Has No Effect on Bayley Developmental Scores at 18 Months of Age-IPD Meta-Analysis
of 4 Large Clinical Trials. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (epub
ahead): doi: 10.1097/MPG.0b013e3181acae7d
68. Uauy R, Hoffman DR, Mena P, Llanos A, Birch EE: Term infant studies of DHA
and ARA supplementation on neurodevelopment: results of randomized controlled
trials, J Pediatr 2003; 143 (4 suppl): 17-25
69. Simmer K, Patole S, Rao SC: Longchain polyunsaturated fatty acid
supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008, Issue 1. Art. No.: CD000376. DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2.
70. Rosenfeld E, Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Singhal A, Fewtrell M

et al: IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant
growth at 18 months. Acta Pdiatrica 2009; 98: 91-97
71. Nehra V, Genen LH, Brumberg HL: High versus low medium chain triglyceride
content of formula for promoting short-term growth of preterm infants. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002777. DOI:
10.1002/14651858.CD002777
72. Suzuki S, Iwata G, Sutor A: Vitamin K deficiency during the perinatal and
infantile period. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 93-98
73. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, BressonJ-L, Goulet O, Hernell O et al:
Iron Metabolism and Requirements in Early Childhood: Do We Know Enough?: A
Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and
Nutrition 2002; 34(4): 337-345
74. Bhatia J, Greer F, Americam Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition:
Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Peditrics 2008; 121(5): 10621067
75. ESPGHAN Committeee on Nutrition, Agostoni C et al: Soy protein infant
formulaeand follow - on formulae: a commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J
76. Tran T, Chowanadisai W, Crinella F et al : Effect of high dietary manganese
intake of neonatal rats on tissue mineral accumulation, striatal dopamine levels
and neurodevelopmental status. Neurotoxicology 2002; 23: 635-343
77. Koletzko B, Hernell O, Michaelsen KF: Short and Long Term Effects of Breast
Feeding on Child Health. Adv in Experimental Med Biol 2000; 248: 261-270
78. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary
products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint
Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical
Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society
for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on
Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 80-84
79. Koletzko S: Allergy prevention through early nutrition. In Koletzko B:
Pediatric Nutrition in Practice, Basel, Karger 2008; 108-109
80. Lifschitz C: Is There a Consensus in Food Allergy Management? J of Pediatr
Gastroenterol and Nutrition 2008; 47: S58-S59
81. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni et al: Breast-feeding: a
commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and
Nutrition 2009; 49: 112-125
82. World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO
Child Standards: Lenght/height-forage, weight-for-age, weight-for-lenght, weightfor-height and body mass index-for age: methods and development. Geneva: World
Health
Organization
2006,
http:
www.who.int/childgrowth/standards
/technical_report/en/
83. ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant
Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322
84. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts. In Koletzko B et al: Pediatric
Nutrition in Practice. Basel, Karger 2008; 271-284
85. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O et al:
Nondigestible Carbohydrates in the Diets of Infants and Young Children: A
Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition
2003; 36(3): 329-337
86. Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al:
Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A
Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2002; 34(5): 496-498
87. Aggett PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al:
The Nutritional and Safety Assessment of Breast Milk Substitutes and Other Dietary
Products for Infants: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J
Pediatric Gastroenterol Nutrition 2001; 32(3): 256-258
88. Agostoni C, Domello M: Infant Formulae: From ESPGAN Recommendations Towards
ESPGHAN-coordinated Global Standards. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41:
580-583
89. Al-Holz MA, Lin M, Abu-Gousch MM, Al-Quadiri HM; Rasco BA: Thermal
resistance, survival and inactivation of Enterobacter Sakazakii (Cronobacter spp.)
in powdered and reconstituted infant formula. Journal of Food Safety 2009; 29: 287301
90. von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grubl A, Wichmann
H-E et al, The German Infant Nutritional Intervention Study Group: Certain
hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of
asthma: Three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J
Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725
91. Berseth CL, Hazels Mitmesser S, Ziegler EE, Marunycz JD, Vanderhoof J:
Tolerance of a standard intact protein formula versus a partially hydrolyzed
formula in healthy, term infants. Nutrition J 2009; 8: 27 doi:10.1186/1475-2891-827
92. Bindslev-Jensen C: Changing definition of allergy. In: Allergic diseases
and the environment, Nestle Nutrition Workshop Series, Pediatric Program Volume
2003; 53: 6-7
93. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C et al :
Alimentation du nourisson et de l'enfant en bas age. Realisation pratique, Archive
de Pediatrie 2003; 10: 76-81
94. Bode L: Human milk oligosaccharides: prebiotics and beyond. Nutrition
Reviews 2009; 67(Suppl. 2): S183-S191
95. Boehm G, Stahl B, Jelinek J, Knol J, Miniello V, Moro GE: Prebiotic
carbohydrates in human milk and formulas. Acta Pdiatrica 2005; 94(Suppl 449): 1821
96. Borchers AT, Selmi C, Mezers FJ, Keen KL, Gershwin ME: Probiotics and
immunity. J Gastroenterol 2009; 44: 26-46
97. Boyle R, Robins-Browne RM, Tang MLK: Probiotic use in clinical practice:
what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1256-1264
98. Burdette H, Zemel B, Stallings AV: Use of technical measurements in
nutritional assessment. In Koletzko B et al: "Pediatric Nutrition in Practice".
Karger AG Basel 2008; 17-20
99. Burrin DG, Stoll B: Key nutrients and growth factors for the neonatal
gastrointestinal tract. Clin Perinatol 2002; 29(1): 65-88
100. Butte N: Energy requirements of infants, children and adolescents. In
Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 31-36
101. Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA: systematic review of
nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in
infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113
102. Caron P: Carence iodee: epidemiologie, consequences, prophylaxie au cours
de la grossesse et l'allaitment. J du Pediatrie et de la Puericulture 2007; 20: 913
103. Codex Alimentarius: Codex Standard 72 on Infant Formula, 1987; 1-7, http:
www.codexalimentarius.net /download/standards/288/cxs_072e.pdf
104. Collado MC, Isolauri E, Salminen P: Specific probiotic strains and their
combinations counteract adhesion of Enterobacter sakazakii to intestinal mucus.
FEMS Microbiol Lett 2008; 285: 58-64
105. Crittenden RG, Bennett LE: Cow's milk allergy: a complex disorder. J Am
College of Nutrition 2005; 24(6): 582S591S
106. Cucerea M, Simon M: Nou nscutul normal: evaluare, nutriie, ngrijire.
University Press Tg. Mure 2009; 190-217
107. D'Auria E, Agostoni C, Giovannini M, Riva E, Zetterstrom R, Fortin R et
al: Proteomic evaluation of milk from different mammalian species as a substitute
for breast milk. Acta Pdiatrica, 2005; 94: 1708-1713
108. Donovan SM: Role of human milk components in gastrointestinal development:
current knowledge and future needs. J Pediatr 2006; 149: 849-861
109. Drago SR, Binaghi MJ, Valencia ME: Effect of Gastric Digestion pH on Iron,
Zinc, and Calcium Dialyzability from Preterm and Term Starting Infant Formulas. J
of Food Science 2005; 70(2): S107-S112
110. Enke U, Seyfarth L, Schleussner E, Markert UR: Early nutrition and
allergy. Hum Ontogenet 2008; 2(2): 61-69
111. ESPGHAN: A Position Paper of the European Society of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition: Comment on the Vitamin E Content in
Infant Formulas, Follow-On Formulas, and Formulas for Low Birth Weight Infants. J
Pediatr Gastroenterol Nutrition 1998; 26(3): 351-352
112. Fanaro S, Boehm G, Garssen J, Knol J, Mosca F, Stahl B, Vigi V: Galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant
formulas: A review. Acta Pdiatrica 2005; 94 (Suppl 449): 22-26
113. Fujita H, Okada T, Inami I, Makimoto M, Hosono S, Minato M et al: Lowdensity lipoprotein profile changes during the neonatal period. J Perinatol 2008;
28: 335-340
114. Furrie E: Probiotics and allergy. Proceedings of the Nutrition Society
2005, 64: 465-469
115. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast
milk feeding rates of mothers of multiples compared to mothers of singletons.
Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231
116. Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L, LeBoff WA, Kleinman PK, Perez-Rosello J
et al: Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch
Pediatr Adolesc Med 2008; 162(6): 505-512
117. Greer FR, Sicherer SH, Burks WA, The Committeee on Nutrition and Section
on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the
development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary
restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and
hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1): 183-190
118. Guarino A, Guandalini A: The Composition of Infant Formula: A Worldwide
Approach. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 578-579
119. Guerra-Hernandez E, Leon C, Corzo N, Garcia-Vilanova B, Romera JM:
Chemical changes in powdered infant formulas during storage; International Journal
of Dairy Technology 2002; 55(4): 171-174
120. Heird WC: Taurine in neonatal nutrition - revisited. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2004; 89: F473-F474
121. de la Hunty A: The EU Childhood Obesity Project. British Nutrition
Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 403-406
122. Jefferson WN, Padilla-Banks E, Newbold RR: Disruption of the developing
female reproductive system by phytoestrogens: Genistein as an example. Mol Nutr
Food Res 2007; 51: 832-844
123. Kim J, Peterson KE: Association of infant child care with infant feeding
practices and weight gain among US infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(7):
627-633
124. Koletzko B: Nutrient intake values: concepts and applications. In Koletzko
B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30
125. Koletzko B: Early nutrition and long-term health. In Koletzko B et al:
Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30
126. Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and
absorbtion. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel
2008; 76-79
127. Manglano P, Lagarda MJ, Silvestre MD, Vidal C, Clemente G, Farr R:
Stability of the lipid fraction of milk-based infant formulas during storage. Eur J
Lipid Sci Technol 2005; 107: 815-823
128. Michalski M-C, Calzada C, Makino A, Michaud S, Guichardant M: Oxidation
products of polyunsaturated fatty acids in infant formulas compared to human milk A preliminary study. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 1478-1485
129. Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV: Dietary
prebiotic oligosaccharides are detectable in the faeces of formula-fed infants.
Acta Pdiatrica 2005; 94(Suppl 449): 27-30
130. Moro GE, Arslanoglu S: Reproducing the bifidogenic effect of human milk in
formula-fed infants: Why and how? Acta Pdiatrica 2005; 94(Suppl 449): 14-17
131. Morrow AL, Ruiz-Palacios GM, Altaye M, Jiang X, Guerrero L, Meinzen-Derr
JK et al: Human milk oligosaccharides are associated with protection against
diarrhea in breast-fed infants. J Pediatr 2004; 145: 297-303
132. Mortensen A, Kulling SE, Schwartz H, Rowland I, Ruefer CE, Rimbach G et
al: Analytical and compositional aspects of isoflavones in food and their
biological effects. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S266-S309
133. Niers L, Stasse-Wolthuis M, Rombouts FM, Rijkers GT: Nutritional Support
for the Infant's Immune System. Nutrition Reviews 2007; 65(8): 347-360
134. Ouwehand AC: Antiallergic Effects of Probiotics. J Nutr 2007; 137: 794S797S
135. Parimi PS, Kalhan SC: Glutamine supplementation in the newborn infant.
Semin in Fetal and Neonatal Med 2007; 12: 19-25
136. Parracho H, McCartney AL, Gibson GR: Probiotics and prebiotics in infant
nutrition. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66: 405-411
137. Pencharz P, Elango R: Protein. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in
practice. Karger AG Basel 2008; 37-41
138. Pereira-da-Silva L, Pitta-Gros Dias M, Virella D, Serelha M: Osmolality of
elemental and semi-elemental formulas supplemented with nonprotein energy
supplements. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 584-590
139. Perez-Conesa D, Lopez G, Ros G: Fermentation Capabilities of
Bifidobacteria Using Nondigestible Oligosaccharides, and Their Viability as
Probiotics in Commercial Powder Infant Formula. J of Food Science 2005; 70(6):
M279-M285
140. Przyrembel H: Food safety. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in
Practice. Karger AG Basel 2008; 71-75
141. Raes M, Scholtens PAMJ, Alliet P, Hensen K, Jongen H, Boehm G et al:
Exploration of basal immune parameters in healthy infants receiving an infant milk
formula supplemented with prebiotics. Pediatr Allergy Immunol 2009; DOI:
10.1111/j.1399-3038.2009.00957
142. Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et
al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of
1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months. J
Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 35: 275-281
143. Rao R, Georgieff MK: Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin in Fetal
& Neonatal Med 2007; 12: 54-63
144. Rautava S: Potential uses of probiotics in the neonate. Semin in Fetal &
Neonatal Med 2007; 12: 45-53
145. Rinne MM, Gueimonde M, Kalliomaki M, Hoppu U, Salminen SJ, Isolauri E:
Similar bifidogenic effects of prebiotic-supplemented partially hydrolyzed infant
formula and breastfeeding on infant gut microbiota. FEMS Immunology and Medical
Microbiology 2005; 43: 59-65
146. Salvia G, De Vizia B, Manguso F et al: Effect of intragastric volume and
osmolality
on
mechanisms
of
gastroesophageal
reflux
in
children
with
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1725-1732
147. Schlemmer U, Fr??lich W, Prieto RM, Grases F: Phytate in foods and
significance for humans: Food sources, intake, processing, bioavailability,
protective role and analysis. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S330-S375
148. Sidnell A, Greenstreet E: Infant nutrition - protein and its influence on
growth rate. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 395-400
149. Solomons N: Vitamins and trace elements. In Koletzko B et al: Pediatric
Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 57-61
150. Solomons N: Iron deficiency and other nutrient deficiencies. In Koletzko B
et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 137-141
151. The Canadian Nutrient File, Health Canada. Available at: http://www.hcsc.gc.ca/food-aliment/nssc/
nrrn/surveillance/cnf-fcen/e.index.html;
accesat
noiembrie 2009
152. Toschke A, Grote V, Koletzko B, von Kries R: Is weight gain during the
first two years suitable to identify children at high risk for overweight at school
entry? Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 449-452
153. Uauy R: Nutrition in early life: present gaps in knowledge in designing
optimal diets for the first two years of life. Annales Nestle 2002; vol. 60/1;
154. Uauy R, Araya M: Novel oligosaccharides in human milk: understanding
mechanisms may lead to better prevention of enteric and other infections. J Pediatr
2004; 145: 283-285
155. Vendt N, Grunberg H, Tuure T, Malminiemi O, Wuolijoki E, Tillmann V et al:
Growth during the first 6 months of life in infants using formula enriched with
Lactobacillus rhamnosus GG: double-blind, randomized trial. J Hum Nutr Dietet 2006;
19: 51-58
156. Wagner LC, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on

Breastfeeding and Committee on Nutrition: Prevention of rickets and vitamin D
deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1141-1152
157. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A: Effect of a Probiotic Infant Formula on
Infections in Child Care Centers: Comparison of Two Probiotic Agents. Pediatrics
2005; 115: 5-9
158. Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL: Effects of probiotics on
atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90: 892-897
159. Wharton BA, Morely R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A: Low plasma taurine and
later neurodevelopment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F497-F498
160. WHO/UNICEF: Indicators for assessing infant and young child feeding
practices Part 1. Definitions Conclusions of a consensus meeting held 6-8 November
2007 in Washington, DC, USA. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO
Press,
World
Health
Organization,
Geneva,
2008;
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596664_eng.pdf; accesat noiembrie
2009
161. World Health Organization: Planning Guide for national implementation of
the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO Press, World Health
Organization,
Geneva,
2007.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595193_eng.pdf; accesat noiembrie
2009
162. Yau K, Huang C, Chen W et al: Effect of nucleotides on diarrhea and immune
responses in haelthy term infants in Taiwan. J Pediatr Gastro Nutr 2003; 36: 37-43
163. Yu W: Scientific rationale and benefits of nucleotide supplementation of
infant formula. J Paediatr Child Health 2002; 38: 543-549
164. Zipitis CS, Markides GA, Swann IL: Vitamin D deficiency: prevention or
treatment? Arch Dis Child 2006; 91: 1011-1014;
6.6. Anexe
Anexa 1. Compoziia laptelui de mam matur
Anexa 2. Compoziia recomandat a formulelor de nceput pentru alimentaia nounscutului la termen sntos
Anexa 3. Aminoacizi eseniali i condiionat-eseniali din laptele matern
Anexa 4. Tipul i concentraia de nucleotide care pot fi adugate n formulele
de nceput destinate nou-nscutului la termen sntos
Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat cu formule
6.6.1. Anexa 1. Compoziia laptelui de mam matur
*T*
Lapte de mam matur
Valoare energetic
65 - 67 kcal/100 ml
Proteine
0,85 g/100 ml; 1,27 g/100 kcal*1)
Lipide
3,8 - 4,2 g/100 ml*2)
Carbohidrati
6,9 - 7,2 g/100 ml
Lactoz
55 - 70 g/l; 8,2 - 10,4 g/100 kcal
Sodiu
15 mg/100 ml; 0,87 0,45 mEq/100 kcal
Potasiu
55 mg/100 ml; 1,65 0,27 mEq/100 kcal
Clor
33 mg/100 ml; 1,68 0,69 mEq/100 kcal
Vitamina A
150 - 1100 g/l; 22 - 160 g/100 kcal
Vitamina D
4 - 110 UI/l; 0,015 - 0,4 g/100 kcal

Vitamina E
2 - 5 mg/l (0,5 - 1,6 mg -TE/g PUFA)
Vitamina K
0,6 - 10 g/l
Vitamina C
30 - 100 mg/L; 4,5 - 15 mg/100 kcal
Vitamina B1 (tiamina)
30 - 35 g/100 kcal
Vitamina B2 (riboflavina)
60 - 90 g/100 kcal
Vitamina B3 (niacina)
1100 - 2300 g/L; 164 - 343 g/100 kcal
Vitamina B5 (acid pantotenic)

2 - 2,5 mg/l; 269 - 552 g/100 kcal
Vitamina B6 (piridoxina)
70 - 310 g/l; 10,4 - 46,3 g/100 kcal
Vitamina B12 (cobalamina)
0,16 - 0,64 g/l; 0,02 - 0,09 g/100 kcal
Acid folic
24 - 141 g/l; 3,8 - 20,9 g/100 kcal
Biotina
5 - 9 g/l; 0,75 - 1,3 g/100 kcal
Calciu
194 - 268 mg/l; 29 - 40 mg/100 kcal
Fosfor
107 - 164 mg/l; 16 - 24 mg/100 kcal
Raport calciu : fosfor
2:1
Fier
0,02 - 0,04 mg/100 ml
Magneziu
31,4 - 35,7 mg/l; 4,8 - 5,5 mg/100 kcal
Cupru
220 g/l; 33 g/100 kcal
Zinc
0,5 - 4,7 mg/l
Mangan
3,5 g/l
Fluor
0,007 - 0,011 mg/l
Iod
10 - 20 g/l - peste 300 g/l*3)
Seleniu
15 - 17 g/l
*ST*
*1) valorile reprezint coninutul minim de proteine n laptele matern matur;

*2)coninutul de lipide din laptele matern este extrem de variabil n funcie
de dieta mamei;
*3)valorile reprezint variaia coninutului de iod n laptele matern n Europa
(dup Koletzko B et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula:
Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group[3]; Scientific
Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of
the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of
Infant Formulae and Follow-on Formulae[10]; Thompkinson DK, Kharb S. Aspects of
Infant Food Formulation[39]).
6.6.2. Anexa 2. Compoziia recomandat a formulelor de nceput

pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos
*T*
*Font 9*
Recomandarea pentru
Formul pe baz de protein dinFormul pe
Formul pe baz
compoziia formulei
laptele de vac
baz de
de hidrolizate de
de nceput (i tipul
hidrolizate protein din soia
recomandrii)
de protein
din laptele
de vac
Valoare energetic
250 - 295 kJ/100 ml
(S*1))
60 - 70 kcal/100 ml
Osmolaritate (S)
maxim 450 mOsm/l
Proteine (S)
0,45 - 0,7g/100 kJ
idem
0,56 - 0,7g/100 kJ
1,8 - 3 g/100 kcal
2,25- 3 g/100 kcal
Raport zer:cazein (S)

minim 60:40
nu este cazul
Aminoacizi eseniali in cantiti egale cu cele din

idem
Idem
condiionat eseniali proteina de referin (din
(S)
laptele matern)
Raport metionin:
maxim 2*4)
idem
Idem
cistin (S)
Raport fenilalanin:
maxim 2*5)
idem
idem
tirozin (S)
L-carnitin (S)
0,3 mg/
0,3 mg/100 kJ
100 kJ
1,2 mg/
1,2 mg/100 kcal
100 kcal
Taurina (R*2)/O*3))
maxim 2,9 mg/100 kJ*5)

5,25 mg -
maxim 12 mg/100 kcal

12 mg/100
kcal*6)
Colina (S)
1,7 - 12 mg/100 kJ
7- 50 mg/100 kcal
Nucleotide (O/R)
maxim 5 mg/100kcal
nu se recomand*9)
maxim 1,2 mg/100 kJ*8)
Aminoacizi (O)
nespecificat, dar numai n
idem
Idem
scopul ameliorrii valorii
nutritive a proteinelor i doar
n cantitile necesare acestui
scop
Carbohidrati (S)
2,2 - 3,4 g/100 kJ
9 - 14 g/100 kcal
Lactoz (S)
minim 1,1 g/100 kJ
minim 4,5 g/100 kcal
Maltoz, maltodextrine astfel nct s se asigure
(O)
coninutul minim de lactoz
(1,1 g/100 kJ sau 4,5 g/
100 kcal)
Fructoz (S)
absent
absent
absent
Zaharoz (S/O)
absent
maxim 20%
absent
din totalul
de carbo-
hidrai*10)
Glucoz (S/O)
absent
maxim 2 g/
absent
100 kcal
maxim 0,5
g/100 kJ
*11)
Amidon prefiert sau
maxim 2 g/100 ml
gelatinizat fr
maxim 30% din totalul de
gluten (O)
carbohidrai
Fructo-oligozaharide imaxim 0,8 g/100 ml din care 90%
galactooligozaharide
GOS*12) i 10% FOS*13)
(O)
Lipide (S)
1,05 - 1,4 g/100 kJ
4,4 - 6 g/100 kcal
Acid linoleic (S)
70 - 285 mg/100 kJ
300- 1200 mg/100 kcal
Acid -linolenic (S)
minim 12 mg/100 kJ
minim 50 mg/100 kcal
Raport acid linoleic:

5:1 - 15:1
acid -linolenic (S)
Acid miristic i acid maxim 20% din totalul de
lauric (S)
grsimi - mpreun sau separat
Inozitol (S)
1 -10 mg/100 kJ
4- 40 mg/100 kcal
Acid erucic (S)

maxim 1% din totalul de grsimi
Izomeri trans ai acizi-maxim 3% din totalul grsimilor
lor grai (S)
Fosfolipide (O)
maxim 300 mg/100 kcal
Acizi grai polinesatu-- maxim 1% din totalul de
rai cu lan lung

grsimi pentru LCPUFA-3
(LCPUFA) (O)
- maxim 2% din totalul de
grsimi pentru LCPUFA-6
- maxim 1% din totalul de
grsimi pentru AA*14)
- coninutul de acid
eicosapentaenoic nu trebuie s
depeasc pe cel de DHA*15)
- coninutul de DHA nu trebuie
s depeasc pe cel de
LCPUFA-6
Vitamina A (S)
14 - 43 g-RE*16)/100 kJ
60 - 180 g-RE/100 kcal
Vitamina D (S)
0,25 - 0,65 g*17)/100 kJ
1 - 2,5 g/100 kcal

Vitamina E (S)
0,5 - 1,2 mg -TE*18)/g acizi
grai polinesaturai*19), dar
n nici un caz mai puin de
0,1 mg/100 kJ disponibili
0,5 - 5 mg -TE/g acizi grai
polinesaturai*19) dar n nici
un caz mai puin de 0,5 mg/
100 kcal disponibile
Vitamina K (S)
1 - 6 g/100 kJ
4 - 25 g/100 kcal
Vitamina C (S)
2,5 - 7,5 mg/100 kJ
10 - 30 mg/100 kcal
Vitamina B1 (tiamina)
14 - 72 g/100 kJ
(S)
60 - 300 g/100 kcal
Vitamina B2
19 - 95 g/100 kJ
(riboflavina) (S)
80 - 400 g/100 kcal
Vitamina B3 (niacina)
72 - 375 g/100 k
(S)
300 - 1500 g/100 kcal
Vitamina B5 (acid
95 - 475 g/100 kJ
pantotenic) (S)
400 - 2000 g/100 kcal
Vitamina B6 (pirido
9 - 42 g/100 kJ
xina) (S)
35 - 175 g/100 kcal
Vitamina B12
0,1 - 0,5 g/100 kcal
(cobalamina) (S)
Acid folic (S)
2,5 - 12 g/100 kJ
10 - 50 g/100 kcal
Biotina (S)
0,4 - 1,8 g/100 kJ
1,5-7,5 g/100 kcal
Sodiu (S)
5 - 14 mg/100 ml
20 - 60 mg/100 kcal
Potasiu (S)
15 - 38 mg/100 ml
60 - 160 mg/100 kcal
Clor (S)
12 - 38 mg/100 ml
50 - 160 mg/100 kcal
Calciu (S)
12 - 33 mg/100 ml
50 - 140 mg/100 kcal
Fosfor (S)
6 - 22 mg/100 ml
7,5-25 mg/100 kJ
25 - 90 mg/100 kcal
30-100 mg/100 kcal
Raport calciu:fosfor
1:1 - 2:1
(S)
Fier (S)
0,07 - 0,3 mg/100 ml
0,12-0,5 mg/100 kJ
0,3 - 1,3 mg/100 kcal
0,45-2 mg/100 kcal
Magneziu (S)
1,2 - 3,6 mg/100 kJ
5 - 15 mg/100 kcal
Zinc (S)
0,12 - 0,36 mg/100 kJ
0,5 - 1, 5 mg/100 kcal
Cupru (S)
8,4 - 25 g/100 kJ
35 - 100 g/100 kcal
Iod (S)
2,5 - 12 g/100 kJ
10 - 50 g/100 kcal
Seleniu (S)
0,25 - 2,2 g/100 kJ
1 - 9 g/100 kcal
Mangan (S)
0,25 - 25 g/100 kJ
1 - 100 g/100 kcal
Fluor (S)
maxim 25 g/100 kJ
maxim 100 g/100 kcal
*ST*
*1)standard;
*2)recomandare;
*3)opiune;
*4)concentraiile de metionin i cistin se pot calcula mpreun dac raportul concentraiilor lor nu depete
valoarea 2;
*5) concentraiile de fenilalanin i tirozin se pot calcula mpreun dac raportul concentraiilor lor nu
depete valoarea 2;
*6) suplimentarea cu taurin este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de proteine din laptele de
vac;
*7) suplimentarea cu taurin este recomandat n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de proteine
din laptele de vac;
*8) suplimentarea cu nucleotide este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de proteine din laptele de
vac;
*9) suplimentarea cu nucleotide nu este recomandat n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de
proteine din soia;
*10) suplimentarea cu zaharoz este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de proteine
din laptele de vac;
*11) suplimentarea cu glucoz este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de proteine
din laptele de vac;
*12) oligogalactozil-lactoz;
*13) oligofructozil-zaharoz;
*14) acid arahidonic;
*15) acid docosahexanoic;
*16) RE - toi echivalenii trans retinol;
*17) sub form de colecalciferol, din care 10 g = 400 UI vitamina D;
*18) -TE - echivalent de d- -tocoferol;
*19) coninutul de vitamina E se raporteaz n mg/1g de acizi grai polinesaturai exprimai n acid linoleic
corectat pentru legturi duble: 0,5 mg -TE/1 g acid linoleic; 0,75 mg -TE/1 g acid -linolenic; 1 mg -TE/1 g acid
arahidonic; 1,25 mg -TE/1 g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg -TE/1 g acid docosahexanoic (dup Monitorul Oficial al
Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i
completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special[4]; The Commission of the European
Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and
amending Directive 199/21/EC[5]; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection:
Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on
Formulae[10])
6.6.3. Anexa 3. Aminoacizi eseniali i condiionat-eseniali din laptele matern
*T*
Pentru 100 kJ*1)
Pentru 100 kcal
Cistidin
38
Histidin
10
40
Izoleucin
22
90
Leucin
40
166
Lizin
27
113
Metionin
23
Fenilalanin
20
83
Treonin
18
77
Triptofan
32
Tirozin
18
76
Valin
21
88
*ST*
*1)1kJ = 0,239kcal
(dup Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale:
Ordin pentru modificarea i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special[4])
6.6.4. Anexa 4. Tipul i concentraia de nucleotide care pot
fi adugate n formulele de nceput destinate
nou-nscutului la termen sntos
*T*
Nucleotidul
Maxim*1) (mg/100kJ) Maxim*1) (mg/100kcal)
Citidin 5'- monofosfat
0,60
2,50
Uridin 5'-monofosfat
0,42
1,75
Adenozina 5'-monofosfat
0,36
1,50
Guanozina 5'-monofosfat
0,12
0,50
Inozina 5'-monofosfat
0,24
1,00
*ST*
*1)concentraia total de nucleotide trebuie s nu depeasc 1,2 mg/100kJ (5mg/100kcal)

(dup Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale:
Ordin pentru modificarea i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special[4])
6.6.5. Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat cu formule
6.6.5.1. Anexa 5.1. Talia n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru biei (dup Euro Growth Charts[84]).
---------NOT(CTCE)
Talia n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru biei se gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I,
nr. 586 bis din 18 august 2011 la pagina 72 (a se vedea imaginea asociat).
6.6.5.2. Anexa 5.2. Talia n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru fetie

(dup Euro Growth Charts[84])
---------NOT(CTCE)
Talia n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru fetie se gsete n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011 la pagina
73 (a se vedea imaginea asociat).
6.6.5.3. Anexa 5.3. Indicele de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la
2 ani pentru biei (dup Euro Growth Charts[84]).
---------NOT(CTCE)
Indicele de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru biei
se gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august
6.6.5.4. Anexa 5.4. Indicele de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la
2 ani pentru fetie (dup Euro Growth Charts[84]).
---------NOT(CTCE)
Indicele de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru fetie
se gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august
6.6.5.5. Anexa 5.5. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani pentru
biei (dup Euro Growth Charts[84]).
---------NOT(CTCE)
Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani pentru biei se gsete n
6.6.5.6. Anexa 5.6. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani pentru
fetie (dup Euro Growth Charts[84]).
---------NOT(CTCE)
Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani pentru fetie se gsete n
7. Anexe comune
7.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22
octombrie 2009
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Doina Broscuncianu - IMOC Polizu, Bucureti

Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vod Iai
Maria Alboi - Maternitatea Cuza Vod Iai
Andreea Avasiloaie - Maternitatea Cuza Vod Iai
Monika Rusneak - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Timioara
Bucureti
Invitat
Nicu Fota - CRED
Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009,
Bucureti
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Timioara
Bucureti
Invitai:
*T*
Standard
greu de justificat.
RecomandareRecomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au for-
a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru
Opiune
bile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
*ST*
*T*
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei
Grad B
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu
randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi
IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete
de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor stu-
dii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
*ST*
*T*
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i contro-
late.
bine conceput.
conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
*ST*
--------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Profilaxia infeciei cu
virus respirator sinciial (VRS) (Anexa nr. 3)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII

*T*
din Romnia
din Romnia
*ST*

Ghidul 03/Revizia 0
8.12.2009

a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
de ..........
Precizri
personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nou-nscuilor. Acestea

referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid.
n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura
de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia
coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.
la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Coordonator:
Scriitori:
Dr. Mirela Ciurea
Dr. Carmen Movileanu

Membri:
Dr. Adrian Crciun
Dr. Sorina Dumitru
Dr. Maria Pun
Mulumiri
Mulumiri
Prof. Dr.
Prof. Dr.
Conf. Dr.

Maria Stamatin
Gabriela Zaharie
Manuela Cucerea

Mulumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare
Abrevieri
VRS - virus respirator sinciial
SIDS - sindromul de moarte subit a sugarului
BPC - boala pulmonar cronic (a copilului)
VG - vrst de gestaie
MCC - malformaie congenital cardiac
VCr - vrst cronologic
1. Introducere
Virusul respirator sinciial (VRS) este principalul agent patogen etiologic al
infeciilor de tract respirator inferior la sugar i copilul mic.
Virusul respirator sinciial este un ARN virus extrem de contagios.
Transmiterea virusului este aerogen, prin secreiile nazale contaminate, omul
fiind singurul rezervor cunoscut. Infeciile cu VRS apar sub forma unor epidemii
anuale cu debut toamna trziu i final primvara devreme n rile cu climat
temperat.
Imunitatea postinfecioas nu este complet i nici durabil, re-infeciile
fiind frecvente: peste 60% din copiii se infecteaz cu VRS pn la mplinirea
vrstei de 1 an i peste 82% din acetia se reinfecteaz pn la 2 ani[1].
Infeciile cu VRS sunt principala cauz de spitalizare a copiilor cu vrsta sub
5 ani, categoria de copii cu risc major de infecii severe fiind a celor cu vrste
ntre 2 i 6 luni[1,2]. Formele clinice de boal sunt broniolita, traheobronita,
pneumonia, otita, sinuzita, rinita i crupul[1].
Infeciile cu VRS reprezint o cauz important de morbiditate i prin
complicaiile pe termen scurt (insuficien cardiac, respiratorie, apnee, SIDS) i
lung
(wheezing recurent,
astm bronic,
anomalii ale
funciei pulmonare,
hiperreactivitate bronic)[1-4].
Exist cteva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale
infeciilor cu VRS, cu inciden crescut a complicaiilor, frecven i durat
prelungit de spitalizare: fotii prematuri (datorit transferului matern redus de
anticorpi i dezvoltrii bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boal pulmonar
cronic (BPC - displazie bronhopulmonar), fibroz chistic, cu anomalii
congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale
semnificative hemodinamic (cu impact asupra funcionalitii miocardice i asupra
circulaiei pulmonare) - i cei cu sindroame congenitale sau dobndite de
imunodeficien[1-7].
Rata mortalitii asociate infeciilor cu VRS este relativ mic (sub 1% n
absena factorilor de risc) dar poate crete pn la 10% n cazul grupelor de copii
cu risc[1,8].
Virusul respirator sinciial este cea mai frecvent cauz de infecii
nosocomiale n seciile de pediatrie[9,10].
Nu exist, n prezent, tratament specific pentru aceste infecii cu VRS[1,5-7].

Dei elaborarea unui vaccin eficace mpotriva VRS este o prioritate mondial nu
exist nc unul eficace omologat.
Imunoglobulina specific antiVRS folosit pn de curnd pentru imunizarea
grupelor de copii cu risc nu mai este produs, singura alternativ de imunizare
mpotriva infeciei cu VRS fiind, n prezent, administrarea de palivizumab.
Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murin, obinut prin
tehnici de recombinare, care conine anticorpi monoclonali de tip imunoglobulin G1
ce confer imunitate pasiv contra VRS prin aciunea direct asupra proteinei de
fuziune, de suprafa, a virusului, esenial pentru intrarea acestuia n
celule[1,3,11].
Sunt propuse urmtoarele linii orientative pentru profilaxia infeciilor cu
VRS:
- cunoaterea i respectarea msurilor generale de profilaxie i control a
infeciilor reprezint cea mai important metod de prevenie a infeciei cu VRS
- informarea i educarea prinilor privind mijloacele de prevenire a
infeciilor la sugar i copilul mic reprezint un standard foarte important pentru
profilaxia infeciilor cu VRS
- identificarea corect a grupelor de copii cu risc crescut pentru infecia cu
VRS este metoda prin care se aleg candidaii pentru profilaxia cu anticorpi
monoclonali (palivizumab)
- identificarea corect a candidailor pentru profilaxia cu palivizumab
reprezint principala metod de eficientizare a profilaxiei att din punct de
vedere a consecinelor clinice ct i din punct de vedere a raportului costbeneficiu
- urmrirea i monitorizarea pacienilor imunizai profilactic cu palivizumab
este obligatorie pentru evaluarea reaciilor adverse i a beneficiilor clinice.
Ghidul clinic de profilaxie a infeciilor cu VRS la nou-nscut, sugar i
copilul mic este conceput la nivel naional. Ghidul clinic de profilaxie a
infeciilor cu VRS la nou-nscut, sugar i copilul mic precizeaz standardele,
principiile i aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie
respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care i
desfoar activitatea.
Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice,
fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivelul dovezilor
tiinifice i gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de
flexibilitate, adaptat nivelului fiecrei uniti sanitare.
2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de profilaxie a infeciilor
cu VRS n special la categoriile de nou-nscui i sugari cu risc crescut de a
prezenta forme severe de boal i de a dezvolta complicaii pe termen scurt i lung
secundar infeciilor respiratorii cu VRS.
Prezentul ghid pentru profilaxia infeciilor cu VRS se adreseaz personalului
de specialitate - medici neonatologi i cardiologi pediatrii - dar i medicilor
pediatri, infecioniti i chirurgi cardiovasculari care se confrunt cu
problematica infeciilor respiratorii cu VRS la nou-nscut, sugar i copilul mic.
profilactice)
- aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nounscuilor, sugarilor i copiilor mici
- stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de copii cu risc pentru
infecii respiratorii severe cu VRS
- standardizarea recomandrilor de imunizare pasiv a nou-nscuilor, sugarilor
i copiilor cu risc crescut pentru infecii cu VRS
specialiti
ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului

ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente
ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
internaionale.
Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.
(GTE).
medical.
Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i
au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii
recomandrilor i formulrii.
nr. ............
3.2. Principii
Ghidul clinic pentru "Profilaxia infeciilor respiratorii cu virus respirator

sinciial (VRS)" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a
Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a
elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie
din Romnia.
analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea
informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline,
3.3. Data reviziei
4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole:
- definiii i evaluare
- conduit preventiv
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5. Definiii i evaluare
*T*
5.1. Definiii
Standard Prematurul este nou-nscutul cu vrsta de gestaie (VG)
mai mic de 37 de sptmni[12-14].
Standard Sugarul este copilul cu vrst cronologic mai mic de 1 an
(365 zile)[1].
Standard Boala pulmonar cronic - descris anterior ca i displazie
bronhopulmonar - reprezint nevoia suplimentar de oxigen
peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de
sptmni care este evaluat la 36 de sptmni postmenstrual
sau la 28 de zile postnatal dar nainte de 56 de zile de
via[3].
Standard Malformaie cardiac congenital (MCC) semnificativ
hemodinamic este:
- MCC complicat cu insuficien cardiac congestiv care
necesit terapie medicamentoas
- MCC evolund cu hipertensiune pulmonar moderat sau sever
- MCC cianogen[15].
Standard Hipertensiunea pulmonar este o stare hemodinamic i fiziopatologic definit de valori ale presiunii arteriale medii
pulmonare peste 25 mmHg n repaus, obinute prin cateterizarea cordului drept[16].
> Standard Hipertensiunea pulmonar medie i sever corespund claselor
III i IV din clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasificarea funcional a New York
Heart Association (NYHA)(anexa 3)[16]:
- clasa III: pacieni cu hipertensiune pulmonar care determin limitarea marcat a activitii fizice. Pacienii
C
C
C
> Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
prezint confort n repaus. Activiti altele dect cele

uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracic sau
iminena sincopei;
- clasa IV: pacieni cu hipertensiune pulmonar incapabili s
desfoare vreo activitate fizic fr simptome. Aceti pacieni manifest semne de insuficien cardiac dreapt.
Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar i n
repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizic.
MCC cianogen este definit de o saturaie sistemic a oxigenului sub 80% (la analiza gazelor sangvine).
Infecie sever cu VRS este definit de prezena semnelor i
simptomelor de infecie viral asociate cu dificulti de
alimentaie, detres respiratorie (tahipnee, bti de aripi
nazale, hipoxemie), insuficien cardiac i etiologie
confirmat prin teste de laborator[15].
Broniolita este o afeciune a sugarului determinat mai ales
de ageni infecioi virali, afectnd tractul respirator
inferior, caracterizat prin inflamaie acut, edem, necroza
epiteliului cilor respiratorii mici, producie crescut de
mucus i bronhospasm[15].
Efect advers este un efect anormal sau duntor care poate fi
atribuit expunerii la o substan chimic (de exemplu medicament), soldat cu deces, simptom fizic sau boal vizibil. Un
efect este advers dac produce leziuni funcionale sau
anatomice, modificri ireversibile ale homeostaziei organismului sau creterea susceptibilitii organismului la alte
stress-uri chimice sau biologice[1].
5.2. Evaluare
Medicul trebuie s evalueze fiecare pacient pentru riscul de
infecie sever cu VRS.
Exist studii care demonstreaz c anumii pacieni prezint
risc crescut pentru infecii severe cu VRS[1,15].
Medicul trebuie s cunoasc faptul c riscul de infecie
sever cu VRS este n strns legtur cu:
- comorbiditile asociate
- prezena unor factori de risc asociai
- nerespectarea msurilor de prevenire i control ale
infeciilor[1,15].
Exist studii care demonstreaz c anumii pacieni prezint
risc crescut pentru infecii severe cu VRS[1,15].
Medicul trebuie s recunoasc urmtoarele situaii drept comorbiditi cu risc pentru infecii severe cu VRS:
- prematuritatea sub 35 de sptmni VG
- BPC
- MCC semnificative hemodinamic
- sindroamele de imunodeficien congenitale sau dobndite
- fibroza chistic
- malformaii congenitale ale cilor respiratorii
- boal neuromuscular congenital[1,3,7,8,15].
Pacienii care se ncadreaz n grupele de risc menionate
mai sus prezint risc crescut pentru infecii respiratorii
severe cu VRS[1,7,17].
Se recomand ca medicul s recunoasc prezena unor ali
factori de risc pentru infecii severe cu VRS:
- vrsta de sugar, mai ales ntre 2 i 6 luni postnatal[7,18]
- lipsa alptrii sau alptarea sub 2 luni[3]
- un frate colar[5,6,18,19,20]
- existena a mai mult de 4 membri n familie[1,18]
- istoric familial de wheezing[18]
- expunerea la fumul de igar sau ali poluani din aer
[1,3,5,6,19]
- expunerea la grupuri de copii sau intrarea n colectivitate
E
C
C
III
B
III
B
IIa
IIb
B
[3,5,6,20]
- sexul masculin[2]
- situaia socio-economic precar a familiei[1,2]
- malnutriie[21]
- spitalizarea n sezonul de infecie VRS[1]
- masa corporal sub 5 kg[2].
Argumentare Exist studii care descriu condiiile enumerate mai sus drept
factori de risc pentru infecii respiratorii severe cu
VRS[1-3,5-7,18-21].
*ST*
IIa
IIb
6. Conduit preventiv
*T*
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
> Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
> Standard
6.1. Msuri generale de profilaxie i control mpotriva

infeciilor
Medicul i asistenta trebuie s respecte msurile generale de
profilaxie i control mpotriva infeciilor.
Msurile generale de profilaxie i control mpotriva infeciilor reprezint cea mai eficace metod de prevenire a
infeciilor i a transmiterii acestora[1,22-24].
Medicul i asistenta trebuie s respecte precauiile standard
la contactul cu pacienii.
Respectarea precauiilor standard la contactul cu pacienii
scade riscul de contaminare cu germeni i de transmitere a
acestora[25].
Medicul i asistenta trebuie s respecte cu strictee protocolul standard de splare a minilor.
Splarea minilor este cea mai eficient msur de prevenire
a transmiterii agenilor infecioi[15,25].
Se recomand ca personalul medical s se spele pe mini cu
ap i spun sau cu dezinfectani alcoolici.
Dezinfecia minii este mai eficient dac se efectueaz cu
ap i spun sau dezinfectani alcoolici[25].
Personalul medical trebuie s se spele pe mini att nainte
ct i dup contactul cu fiecare pacient, dup atingerea
obiectelor contaminate de pacient i dup nlturarea
mnuilor.
Splarea minilor este cea mai eficient msur de prevenire
a transmiterii agenilor infecioi[15,25].
Pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a VRS medicul i
asistenta trebuie s izoleze sau/i s grupeze pacienii
infectai.
Izolarea sau gruparea pacienilor infectai cu VRS scade rata
transmiterii virusului i incidena infeciilor nosocomiale
cu VRS[23].
Se recomand ca personalul medical s instruiasc prinii
privind msurile generale de profilaxie a infeciilor i
igiena minii.
Instruirea prinilor privind msurile generale de profilaxie
a infeciilor i igiena minii contribuie la diminuarea ratei
de transmitere a infeciilor[23].
La contactul cu pacieni infectai cu VRS se recomand ca
personalul medical s poarte masc, aceasta trebuind s acopere nasul i gura.
Purtarea corect a mtii de protecie diminu riscul de
infecie cu VRS[25].
Medicul trebuie s instruiasc prinii i personalul privind
msurile de profilaxie a infeciilor virale cu transmitere
aerogen:
- acoperirea gurii n momentul tusei i strnutului
- folosirea erveelelor de unic folosin pentru colectarea
B
IIa
IIb
B
IIb
A
Ib
B
IIb
A
Ib
B
IIb
B
IIb
C
IV
C
secreiilor.
Argumentare Programele educaionale privind profilaxia infeciilor virale
cu transmitere aerogen sunt utile pentru diminuarea riscului
pentru acest tip de infecii[15,25].
6.2. Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecii
severe cu VRS
Standard Medicul trebuie s identifice pacienii cu risc crescut pentru
infecii severe cu VRS, candidai la profilaxia specific cu
palivizumab:
- prematuritatea sub 35 de sptmni VG
- BPC
- MCC semnificative hemodinamic
- sindroame de imunodeficien congenitale sau dobndite
- fibroz chistic
- malformaii ale cilor respiratorii
- boal neuromuscular.
Argumentare Administrarea profilactic de palivizumab s-a dovedit eficace
doar la categoriile de copii cu risc crescut pentru forme
severe de infecie cu VRS[1,8,27-29]:
- scade rata de spitalizare prin infecii cu VRS
- scade severitatea formelor clinice de boal.
Standard Medicul trebuie s respecte urmtoarele criterii pentru
selecia copiilor n vederea administrrii de palivizumab:
- prematuri:
- prematuri cu VG mai mic sau egal cu 28 de sptmni care
au sub 1 an vrst cronologic (VCr) la debutul sezonului de
infecii cu VRS
- prematuri cu VG cuprins ntre 28 i 32 de sptmni care
au sub 6 luni la debutul sezonului de infecii cu VRS, cu BPC
sau la care se asociaz cel puin nc dou din urmtoarele
criterii:
- administrare de surfactant
- ventilaie mecanic
- persistena canalului arterial.
- copii cu vrsta sub 1 an cu MCC semnificative hemodinamic:
- boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut
care necesit terapie pentru controlul hipertensiunii pulmonare: intervenie chirurgical, terapie intensiv sau terapie
farmacologic
- boli cardiace congenitale cianogene
- boli cardiace congenitale cu congestie venoas pulmonar
(valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncii ventriculare
stngi, cord triatriatum, obstrucii ale venelor pulmonare)
- boli cardiace cu hipertensiune pulmonar
- boli cardiace congenitale asociate cu patologie pulmonar
congenital
- malformaii cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu
soluie terapeutic farmacologic, chirurgical sau/i
intervenional).
Argumentare Aceste categorii de risc au fost selectate innd cont de
datele existente n literatura de specialitate[1,7,27-29] i
de resursele materiale i financiare existente n acest
moment n Romnia.
Recomandare Se recomand ca medicul s exclud de la imunizarea cu
palivizumab prematurii eligibili care prezint:
- hemoragii intraventriculare grad III sau IV dup Papile[30]
(anexa 4)
- hidrocefalie congenital sau posthemoragic
- leucomalacie periventricular grad III sau IV dup de
Vries[31] (anexa 5).
Argumentare Prognosticul neurologic al copiilor cu hemoragie intraventricular grad III i IV, hidrocefalie congenital sau posthemo-
IV
Ia
Ia
Ia
> Standard
Argumentare
> Standard
Argumentare
Opional
Opional
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
> Standard
ragic i leucomalacie periventricular grad III i IV este

nefavorabil, att pe termen scurt ct i pe termen
ndelungat[32].
Medicul trebuie s identifice i ali factorii de risc
asociai care se iau n calcul pentru identificarea copiilor
cu risc crescut pentru infecii cu VRS - candidai la
profilaxia cu palivizumab:
- vrsta sub 10 sptmni la debutul sezonului de infecii
cu VRS
- alptare sub 2 luni
- cel puin un frate de vrst colar
- intrarea n colectivitate (cre)
- antecedente familiale de wheezing
- familie numeroas (peste 4 membrii)
- malformaii ale cilor respiratorii
- boal neuromuscular congenital
- fibroza chistic
- expunere la poluani aerieni - inclusiv fumatul
- sexul masculin
- nivel socio-economic familial sczut
- malnutriie.
Aceti factori de risc au fost selectai n concordan cu
datele existente n literatura de specialitate
[1-3,5-7,18-21].
Medicul neonatolog trebuie s se consulte cu medicul cardiolog pediatru pentru identificarea copiilor cu MCC care ndeplinesc criteriile de imunizare cu palivizumab pentru
confirmarea validitii seleciei.
Medicul cardiolog pediatru este cel mai n msur s aprecieze severitatea MCC i ncadrarea acesteia n criteriile de
selecie pentru profilaxie specific cu palivizumab.
Medicul poate imuniza cu palivizumab prematurii sub 1 an care
au avut VG cuprins ntre 28 i 35 sptmni care asociaz
criteriile sau factorii de risc enumerai mai sus precum i
copiii cu MCC semnificative hemodinamic cu vrst cronologic
peste 1 an atunci cnd exist resurse financiare suficiente.
Medicul poate imuniza cu palivizumab copiii cu vrsta sub 1
an cu sindroame de imunodeficien congenital sau dobndit,
boli neuromusculare congenitale, anomalii congenitale ale
cilor respiratorii superioare i/sau inferioare i fibroz
chistic atunci cnd exist resurse financiare suficiente.
Nu exist suficiente date privind beneficiile imunizrii cu
palivizumab la copiii cu sindroame de imunodeficien congenital sau dobndit, boli neuromusculare congenitale,
afeciuni congenitale ale cilor respiratorii superioare
i/sau inferioare i fibroz chistic[1-3,7,20].
6.3. Profilaxia specific cu palivizumab
Medicul trebuie s administreze profilactic palivizumab
copiilor cu risc crescut pentru infecii cu VRS, identificai
pe baza recomandrilor prezentului ghid.
Palivizumab nu este eficace n terapia infeciilor cu
VRS[1,27-29].
Profilaxia specific cu palivizumab s-a dovedit eficace doar
la categoriile de copii cu risc descrise n acest ghid
[1,7,27-29].
Medicul trebuie s iniieze imunizarea cu palivizumab la nceputul sezonului de infecii cu VRS.
Riscul de infecie cu VRS este sczut n afara sezonul de
infecii[1].
Institutul Cantacuzino trebuie s anune nceputul sezonului
de infecii cu VRS n concordan cu particularitile i
variabilitatea epidemiologic ale rii noastre.
Ia
E
E
C
IV
A
Ia
Ia
A
Ia
C
Argumentare Sezonul de infecie cu VRS variaz n funcie de climatul

fiecrei ri n parte[1,2,6].
> Standard Medicul trebuie s efectueze imunizarea cu palivizumab administrnd 5 doze de 15 mg/kgc la intervale de 25-30 zile,
intramuscular.
Argumentare Nivelurile serice adecvate pentru imunoprofilaxie se obin n
decurs de 3 zile i se menin timp de 30 zile iar timpul
mediu de njumtire al palivizumab-ului este de 20 zile la
prematuri i copiii cu MCC[27,28].
> Standard n cazul copiilor cu MCC i intervenii chirurgicale cu circulaie extracorporeal, medicul trebuie s administreze o
doz de palivizumab de 15 mg/kg intramuscular imediat dup
stabilizarea hemodinamic, n absena tulburrilor de
coagulare, a sindroamelor febrile sau infecioase.
Argumentare Dup by-pass cardiopulmonar cantitatea de anticorpi circulani scade cu 58%[33].
Standard Medicul neonatolog trebuie s administreze, n cazul
nou-nscuilor cu risc crescut care necesit profilaxie cu
palivizumab i care urmeaz a fi externai n timpul sezonului VRS, prima doz de palivizumab cu 3-5 zile nainte de
externare.
Argumentare Administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile nainte
de externare la prematurii cu risc crescut (pentru infecii
severe cu VRS) care se externeaz n timpul sezonului de
infecii VRS permite obinerea unui titru de anticorpi
eficace pentru protecia mpotriva infeciei cu VRS.
Standard Medicul trebuie s limiteze numrul de doze administrate la
prematurii cu VG sub 32 de sptmni care ncep schema de
imunizare dup debutul sezonului epidemic.
Argumentare Prematurii cu VG sub 32 de sptmni externai dup debutul
sezonului epidemic sunt expui riscului de infecie cu VRS
doar pe durata epidemiei i nu necesit profilaxie dup
ncheierea sezonului epidemic.
Opional Medicul poate decide, n cazuri strict individualizate i
dup consult cu medicul infecionist, administrarea unei doze
suplimentare de palivizumab (de exemplu n cazul unui sezon
epidemic prelungit).
Argumentare Nu exist date suficiente care s justifice administrarea
unei doze suplimentare de palivizumab n anumite situaii[1].
Opional Medicul poate decide, n cazul copiilor cu BPC sever, nc
sub tratament, dup consult cu medicul infecionist, continuarea administrrii de palivizumab i n cursul sezonului
urmtor de infecie cu VRS.
Argumentare Riscul de infecie sever cu VRS persist la aceti copii i
dup prima serie de imunizare[27].
> Standard Medicul trebuie s continue imunizarea cu palivizumab la copiii care prezint un episod de infecie cu VRS concomitent
cu schema de imunizare.
Argumentare Infecia cu VRS nu este imunizant, recidivele sunt frecvente
iar n cursul aceleiai epidemii pot circula concomitent mai
multe tulpini de VRS[6].
> Standard Medicul trebuie s respecte indicaiile de folosire i administrare ale productorului palivizumab-ului.
> Standard La administrarea palivizumab-ului medicul i asistenta trebuie s in cont de toate regulile uzuale de administrare
ale injeciilor intramusculare, inclusiv de cele de asepsie
i antisepsie.
>> Standard Medicul trebuie s indice administrarea volumelor injectabile
de peste 1 ml n doze divizate - maxim 1 ml la o injectare.
Argumentare Nu este acceptat injectarea unui volum mai mare de 1 ml
intramuscular ntr-un singur loc[34].
> Standard Medicul trebuie s contraindice administrarea de palivizumab
IV
A
Ia
Ia
A
Ia
E
E
IV
B
IIb
C
IV
E
E
C
IV
E
> Standard
Argumentare
> Standard
Argumentare
> Standard
> Standard
> Standard
>> Standard
> Standard
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
n urmtoarele situaii:
- hipersensibilitate cunoscut la substana activ
- hipersensibilitate la oricare dintre excipieni: histidin,
glicin, manitol
- hipersensibilitate la ali anticorpi monoclonali umani.
Medicul trebuie s cunoasc faptul c palivizumab trebuie
administrat cu precauie pacienilor cu trombocitopenie sau
cu orice fel de tulburare de coagulare.
Injeciile intramusculare trebuie administrate cu pruden n
cazul pacienilor cu trombocitopenie sau orice alt anomalie
de coagulare[34].
Medicul i asistenta trebuie s pregteasc, nainte de fiecare administrare de palivizumab medicamente necesare pentru
terapia reaciilor severe de hipersensibilizare, inclusiv a
celor de tip anafilactic.
Dup administrarea de palivizumab s-au raportat reacii alergice, inclusiv cazuri foarte rare de reacii anafilactice[11].
Medicul trebuie s raporteze, conform uzanelor la nivel naional, orice reacie advers la administrarea de palivizumab
(anexa 6 i 7).
Medicul trebuie s ntrerup administrarea de palivizumab n
cazul apariiei unei reacii adverse severe, de tip hipersensibilitate.
Medicul trebuie s identifice infeciile acute moderate sau
severe sau afeciunile febrile care pot justifica ntrzierea
utilizrii palivizumab.
Medicul trebuie s amne imunizarea de palivizumab n cazul
unor infecii acute moderate sau severe sau afeciuni febrile
n afara situaiilor n care, dup opinia medicului, ntreruperea imunizrii cu palivizumab presupune un risc mai mare.
Medicul trebuie s in cont de faptul c o afeciune febril
uoar, nu este, n mod normal, un motiv ntemeiat pentru
amnarea administrrii palivizumab.
Medicul trebuie s informeze prinii despre importana
respectrii msurilor de profilaxie i control mpotriva
infeciilor.
Administrarea de palivizumab s-a dovedit eficace doar pentru
reducerea ratei de spitalizare i a severitii formelor clinice de boal[1,27-29].
Medicul trebuie s informeze prinii despre riscurile expunerii la fumul de igar i ali poluani din aer.
Expunerea la fumul de igar i poluani din aer crete riscul
de infecie sever cu VRS[1,3,5,6,19].
Expunerea la fumul de igar i poluani din aer reprezint
factori de risc care pot fi cu uurin influenai prin
informare corect[19].
Se recomand ca medicul s sftuiasc prinii s nu trimit
n colectivitate n primul an de via acei copii care prezint risc crescut pentru infecii cu VRS.
Intrarea n colectivitate crete semnificativ riscul de infecie cu VRS[19].
Se recomand ca medicul s informeze prinii despre rolul
protector al alimentaiei naturale fa de infeciile de
tract respirator inferior.
Laptele de mam conine factori imunomodulatori cu rol n
prevenirea infeciilor de tract respirator inferior[18].
Medicul trebuie s informeze prinii c palivizumab nu este
indicat n tratamentul infeciilor cu VRS.
Palivizumab nu este eficace n tratamentul infeciilor cu
VRS[1,27-29].
Medicul trebuie s indice ca administrarea de palivizumab s
se efectueze pn la maxim 3 ore de la reconstituirea soluiei
C
IV
C
IV
E
E
E
E
E
A
Ia
B
IIb
IIb
B
IIb
B
IIa
A
Ia
C
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentarea
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
iar soluia reconstituit s fie pstrat 20 de minute la

temperatura camerei nainte de administare.
Flaconul de palivizumab nu conine substane conservante[11].
IV
Se recomand ca medicul s programeze mai muli pacieni n
E
aceeai zi pentru administrarea palivizumab.
Costul palivizumab este mare iar dozele, calculate pe kgc,
E
rareori corespund exact cantitii de substan din flacon.
Se recomand ca medicul s pledeze pentru imunizare mpotriva
C
virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru infecii
cu VRS care au mplinit vrsta cronologic de 6 luni precum i
pentru membrii familiei acestora.
Copiii cu risc crescut pentru infecii severe cu VRS prezint, IV
n acelai timp, risc crescut pentru infecii cu virusul
gripal[7,29].
Medicul trebuie s cunoasc i s informeze prinii c admiA
nistrarea de palivizumab nu interfer cu schema de vaccinare
recomandat de Ministerul Sntii.
Nu au fost raportate interferene cu instalarea imunitii
Ia
dup vaccinurile uzuale administrate n primii doi ani de
via[27].
Medicul trebuie s in cont de faptul c nu se pot formula
C
recomandri privind administrarea profilactic de palivizumab
la pacienii cu fibroz chistic i sindroame de imunodeficien congenital sau dobndit.
Nu exist date suficiente pentru a se putea formula recomanIV
dri de profilaxie specific cu palivizumab la copiii cu
fibroz chistic i la cei cu sindroame de imunodeficien
congenital sau dobndit.
6.4. Msuri de profilaxie a infeciilor nosocomiale cu VRS
Medicul i asistenta trebuie s respecte regulile generale
B
de profilaxie, supraveghere i control a infeciilor
nosocomiale.
Respectarea regulilor generale de profilaxie, supraveghere
IIa,
i control ale infeciilor nosocomiale reprezint msura
IIb
preventiv cea mai eficient pentru prevenirea acestui tip de
infecii[23,24].
Medicul i asistenta trebuie s aplice corect protocolul de
A
splare a minilor.
Splarea minilor este cea mai eficient msur de control a
Ia
infeciilor nosocomiale[23,24].
Medicul trebuie s recunoasc precoce semnele i simptomele
E
infeciilor virale cu VRS.
Recunoaterea prompt a semnelor i simptomelor infeciei cu
E
VRS permite izolarea sau gruparea pacienilor pentru limitarea transmiterii infeciei.
Se recomand ca medicul s utilizeze teste de laborator senE
sibile i specifice pentru diagnosticul rapid al VRS.
Confirmarea rapid a suspiciunii de VRS este necesar pentru
E
identificarea corect a bolnavilor i limitarea transmiterii
infeciei.
Medicul i asistenta trebuie s izoleze i/sau grupeze paB
cienii infectai cu VRS.
Izolarea sau/i gruparea pacienilor infectai este o msur
IIa
eficient de control a infeciilor nosocomiale[23].
Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c nu
C
exist terapie specific a infeciilor nosocomiale cu VRS.
Terapia infeciilor nosocomiale cu VRS este identic cu cea a
IV
infeciilor contactate n comunitate, fiind, n esen,
simptomatic i suportiv[15].
Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c adC
ministrarea de palivizumab nu este recomandat pentru profilaxia infeciilor nosocomiale cu VRS.
Argumentare Nu exist date care s confirme eficiena palivizumab pentru

prevenirea infeciilor nosocomiale cu VRS[35].
Standard Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c administrarea de palivizumab nu este recomandat pentru terapia
infeciilor nosocomiale cu VRS.
Argumentare Palivizumab nu este eficace pentru terapia infeciilor cu
VRS, indiferent dac aceste infecii sunt nosocomiale sau
comunitare[1,7].
*ST*
IV
C
IV
7. Urmrire i monitorizare
*T*
Standard Medicul trebuie s monitorizeze atent fiecare copil care a

primit imunoprofilaxie cu palivizumab pentru suprinderea
reaciilor adverse.
Argumentare Reaciile adverse sunt posibile, identificarea i raportarea
acestora sunt necesare pentru stabilirea siguranei acestui
tip de intervenie profilactic.
Standard Medicul trebuie s raporteze imediat, conform uzanelor existente la nivel naional, orice reacie advers identificat
dup administrarea de palivizumab.
Standard Medicul trebuie s monitorizeze evoluia copiilor cu risc
crescut pentru infecii cu VRS i s noteze frecvena i severitatea fiecrui episod de infecie n parte, att pe durata profilaxiei ct i cel puin nc un sezon epidemic
ulterior.
Argumentare Monitorizarea episoadelor de infecie cu VRS este important
pentru stabilirea eficienei imunizrii cu palivizumab i
estimarea cost-eficienei acestei intervenii.
Recomandare Se recomand instituirea unui registru naional de eviden
i monitorizare a copiilor cu risc crescut care au primit
profilaxie cu palivizumab.
Recomandare Se recomand folosirea evidenelor din registrul naional de
profilaxie specific cu palivizumab pentru monitorizarea aderenei la protocolul de identificare a candidailor pentru
profilaxia cu palivizumab i a protocolului de administrare a
palivizumab.
Recomandare Se recomand folosirea evidenelor din registrul naional de
profilaxie specific cu palivizumab pentru monitorizarea eficienei imunizrii i a raportului cost-beneficiu.
Recomandare Se recomand ca pe baza analizrii evidenelor naionale, a
beneficiilor i a raportului cost-eficienta i ca urmare a
datelor clinice existente s fie re-evaluate periodic categoriile de copii cu risc care necesit profilaxie cu
palivizumab.
*ST*
E
E
E
E
E
E
E
E
E
*T*
Standard
Standard
Argumentare
Standard
8.1. Uniti spitaliceti abilitate pentru administrarea de

palivizumab
Medicul trebuie s in cont de faptul c profilaxia infeciei cu VRS se va desfura n uniti specializate n ngrijirea i tratarea nou-nscuilor cu risc crescut.
Medicul trebuie s in cont de faptul c pstrarea i transportul palivizumab trebuie s se realizeze la 2-8C, fr
congelare[11].
Validitatea imunizrii depinde de respectarea recomandrilor
privind transportul, stocarea i administrarea palivizumab
indicate de productor[11].
Farmacia unitii sanitare abilitate pentru administrarea de
E
E
E
E
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Recomandare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Recomandare
Recomandare
Standard
Standard
Recomandare
Standard
Standard
palivizumab trebuie s asigure stocarea i eliberarea

palivizumab.
Se recomand ca unitile sanitare care administreaz
palivizumab s beneficieze de faciliti care s permit reducerea riscului de mbolnvire prin evitarea contactului
candidailor la imunizare cu palivizumab cu pacieni suferinzi de afeciuni respiratorii.
Se respect, n acest fel, msurile generale de profilaxie i
control a infeciilor.
Se recomand ca fiecare unitate sanitar s elaboreze i s
respecte un protocol propriu de profilaxie, supraveghere i
control a infeciilor nosocomiale pe baza standardelor impuse
de ghidul naional.
Se recomand ca unitile sanitare s raporteze fiecare infecie nosocomial pe fia special de raportare a infeciilor nosocomiale, existent la nivelul fiecrei uniti
sanitare.
Se recomand ca unitile sanitare care ngrijesc copii cu
risc crescut pentru infecie cu VRS s aloce personal de ngrijire separat pentru pacienii infectai cu acest virus.
Limitarea accesului personalului aflat n contact cu bolnavii
infectai cu VRS reduce transmiterea virusului la nivelul
unitii sanitare.
Se recomand ca personalul care asigur ngrijirea i terapia
pacienilor infectai cu VRS izolai sau din cohorte s nu
aib acces la pacieni cu risc crescut.
Se recomand ca personalul sanitar care prezint semne i
simptome sugestive pentru infecii cu VRS s nu ngrijeasc
pacienii cu risc crescut.
Se recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu medicul
infecionist pentru stabilirea deciziilor optime n situaii
speciale.
Medicul curant trebuie s informeze medicul ef de secie n
cazul abaterii de la normele protocolului de profilaxie.
Se recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu medicul
cardiolog pediatru pentru stabilirea deciziilor optime n cazul copiilor cu MCC.
Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc care efectueaz
profilaxie specific cu palivizumab s redacteze propriile
protocoale bazndu-se pe standardele prezentate n acest
ghid.
8.2. Informarea prinilor
Medicul trebuie s informeze prinii, att pe cale oral ct
i n scris, despre:
- VRS (date generale despre virus)
- modul de transmitere a virusului
- consecinele infeciei cu VRS
- msurile eficace de prevenire a infeciilor cu VRS
- riscul crescut de infecie cu VRS al pacientului
- motivaia necesitii administrrii de palivizumab
- detaliile legate de administrarea propriu-zis a palivizumab (mod de administrare, numr de doze, interval ntre
doze)
- sigurana administrrii palivizumab (anexa 6 si 7 - reacii
adverse posibile)
- locul (unitatea sanitar) n care se va administra palivizumab
- eficiena imunoprofilaxiei
- lipsa interferenei cu schema uzual de imunizare.
Medicul neonatolog trebuie s obin consimmntul scris,
informat al prinilor (tutorelui) n vederea iniierii
imunizrii cu palivizumab.
E
B
E
E
E
E
E
E
E
E
Standard Medicul neonatolog trebuie s informeze n scris medicul de

familie al pacientului despre imunizarea cu palivizumab.
Standard Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c administrarea de palivizumab este o intervenie sigur.
Argumentare Numrul i severitatea reaciilor adverse nu au fost mai mari
dect n grupurile de control n studiile randomizate controlate privind profilaxia cu palivizumab (au fost nregistrare
reacii adverse minore n 3% din cazuri i reacii de
hipersensibilitate sever sub 1/100.000 recipieni dup prima
doz administrat i re-expuneri la palivizumab)[6,11,33].
*ST*
E
A
Ia
9. Bibliografie
1. Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A: Immunoprophylaxis
against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a
systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2008;
12(36): iii, ix-x, 1-86
2. Nichols WG, Peck Campbell AJ, Boeckh M: Respiratory Viruses Other than
Influenza Virus: Impact and Therapeutic Advances. Clinical Microbiology Reviews
2008: 21(2): 274-290
3. American Academy of Pediatrics. Red Book Online: Respiratory Syncytial
Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560
4. Olson MR, Varga SM: Pulmonary immunity and immunopathology: lessons from
respiratory syncytial virus. Expert Rev Vaccines 2008; 7(8): 1239-1255
5. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and
Committee of Fetus and Newborn: Prevention of respiratory syncytial virus
infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSVIGIV. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee
of Fetus and Newborn. Pediatrics 1998; 102(5): 1211-1216
6. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and
Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and
Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of
Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement. Pediatrics 2003; 112:
1442-1446
7. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and
Committee on Fetus and Newborn: Modified Recommendations for Use of Palivizumab for
Prevention of Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of
Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement, Organizational Principles
to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All
Children.
Red
Book
2009:
http://aapredbook.aappublications.org/news/RSVPolicy082409.pdf; accesat noiembrie
2009
8. Morris SK, Dzolganovski B, Beyene J, Sung L: A meta-analysis of the effect
of antibody therapy for the prevention of severe respiratory syncytial virus
infection. BMC Infectious Diseases 2009, 9:106 doi:10.1186/1471-2334-9-106,
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/9/106
9. de Albuquerque Diniz EM, Vieira RA, Ceccon MEJ, Ishida MA, Vaz FAC:
Incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted to mechanical
ventilation. Rev Inst Med Trop S Paulo 2005; 47(1): 37-44
10. Thwaites R, Piercy R: Nosocomial respiratory syncytial virus infection in
neonatal units in the United Kingdom. Acta Pdiatrica 2007; 93(s444): 23-25
11. Synagis Summary of Product Characteristics. Abbott Laboratories Ltd.;
Queenborough, Kent, ME11 5EL, UK; June, 2007
Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational
Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364
13. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, the Committee on Fetus and Newborn,
American Academy of Pediatrics: "Late-Preterm" Infants: A Population at Risk.
Pediatrics, 2007; 120(6): 1390-1401
14. World Health Organization: Sexual and reproductive health. 2005;

www.who.int/reproductive-health; accesat noiembrie 2009
15. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of
Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118:
1774-1793
16. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society
(ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation
(ISHLT): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur
Heart J 2009; 30: 2493-2537
17. Feltes TF, Groothuis JR: Acute and long-term effects of infection by the
respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations.
Cardiology in the Young 2005; 15(3): 266-273
18. Feltes TF, Sondheimer HM: Palivizumab and the prevention of respiratory
syncytial virus illness in pediatric patients with congenital heart disease. Expert
Opin Biol Ther 2007; 7(9): 1471-1480
19. Broughton S, Roberts A, Fox G, Pollina E, Zuckerman M, Chaudhry S et al:
Prospective study of healthcare utilization and respiratory morbidity due to RSV
infection in prematurely born infants. Thorax 2005; 60: 1039-1044
20. Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab: a review of its use in the
protection of high risk infants against respiratory syncytial virus (RSV).
Biologics: Targets & Therapy 2007; 1(1): 33-43
21. Chantepie A; Bureau de la Filiale de Cardiologie Pdiatrique de la Socit
Franaise de Cardiologie: Use of palivizumab for the prevention of respiratory
syncytial
virus
infections
in
children
with
congenital
heart
disease.
Recommendations from the French Paediatric Cardiac Society. Arch Pediatr 2004;
11(11): 14021405
22. Hall CB: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the "Cold War"
has not ended. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 590-596
23. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Infection
Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings. Pediatrics 2007; 120(3):
650-665
24. Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D: Infection control in paediatrics;
Lancet Infect Dis 2008; 8: 19-31
25. Bauer G, Bossi L, Santoalla M, Rodriguez S, Faria D, Speranza AM: Impact
of a respiratory disease prevention program in high-risk preterm infants: a
prospective, multicentric study. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2): 111-118
26. William R, Steiner P: Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. Am
Fam Physician 2004; 69: 325-330
27. The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial
virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus
infection in high-risk infants. Pediatrics 1998; 102: 531-537
28. Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, Piazza FM, Carlin DA, Top FH Jr et al;
Cardiac Synagis Study Group: Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to
respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant
congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143(4): 532-40
29. Embleton ND, Harkensee C, Mckean MC: Palivizumab for preterm infants. Is it
worth it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F286-F289
30. Papile L, Munsick-Bruno G, Schaefer A: Relationship of cerebral
intraventricular hemorrhage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr
1983; 103(2): 273-277
31. de Vries LS, Eken P, Dobowitz LM: The spectrum of leukomalakiausing cranial
ultrasound. Beh Brain Res 1992; 49: 1-6
32. Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA et al: Practice
parameter: Neuroimaging of the neonate: Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the
Child Neurology Society. Neurology 2002; 58:1726-1738
33. Meissner HC, Long SS, American Academy of Pediatrics, Committee on
Infectious Diseases, and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for
the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous
for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2003; 112:
1447-1452
34. Hall CB, McCarthy CA: Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and
Practice of Infectious Diseases. 6th Ed Oxford UK: Churchill Livingstone 2005; 1-49
35. Kurz H, Herbich K, Janata O, Sterniste W, Bauer K: Experience with the use
of palivizumab together with infection control measures to prevent respiratory
syncytial virus outbreaks in neonatal intensive care units. J Hosp Infect 2008;
70(3): 246-252
36. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Committee
on Fetus and Newborn: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous:
Indications for Use. Pediatrics 1997; 99(4): 645-650
37. American Academy of Pediatrics: Respiratory syncytial virus. In: Pickering
LK, Baker CJ, Long SS, Kimberlin D: Red Book: 2009 Report of the Committee on
Infectious Diseases. 28th Ed Elk Gove Village, IL: American Academy of Pediatrics
2009: 560-569
38. Arnold SR, Wang EE, Law BJ et al: Variable morbidity of respiratory
syncytial virus infection in patients with underlying lung disease: a review of the
PICNIC RSV database. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in
Canada. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(10): 866-869
39. Bellavance M, Rohlicek CV, Bigras J-L, Cote J-M, Paquet M, Lebel MH et al:
Palivizumab use among children with congenital heart disease in Quebec: Impact of
Canadian guidelines on clinical practice. Paediatr Child Health 2006; 11(1): 19-23
40. Bonnet D, Schmaltz AA, Feltes TF: Infection by the respiratory syncytial
virus in infants and young children at high risk. Cardiology in the Young 2005,
15(3): 256-265
41. Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr et al: Rates of hospitalization for
respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr 2000;
137(6): 865-870
42. Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA et
al: The Burden of Respiratory Syncytial Virus Infection in Young Children. N Engl J
Med 2009; 360: 588-598
43. Broughton S, Bhat R, Roberts A, Zuckerman M, Rafferty G, Greenough A:
Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely
born infants. Arch Dis Child 2006; 91: 26-30
44. Cabalka AK: Physiologic risk factors for respiratory viral infections and
immunoprophylaxis for respiratory syncytial virus in young children with congenital
heart disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(1 Suppl): S41-45
45. Carbonell X, Genevieve L, Micki H, Edward C, The Motavizumab, Study Group:
Phase 3 Trial of Motavizumab (MEDI-524), an Enhanced Potency Respiratory Syncytial
Virus (RSV) Specific Monoclonal Antibody (Mab) for the Prevention of Serious RSV
Disease in High Risk Infants. Poster presented at: Pediatric Academic Societies
Annual Meeting, May 8, 2007; Toronto
46. Carbonell-Estrany X, Lazaro y de Mercado P: Health economics and RSV.
Paediatr Respir Rev 2009; 10 (Suppl 1): 12-13
47. Chirico G, Ravasio R, Sbarigia U: Cost-utility analysis of palivizumab in
Italy: results from a simulation model in the prophylaxis of respiratory syncytial
virus infection (RSV) among high-risk preterm infants. Italian Journal of
Pediatrics
2009;
35:
4
doi:10.1186/1824-7288-35-4,
http://www.ijponline.net
/content/35/1/4
48. Collins PL, Murphy BR: New Generation Live Vaccines against Human
Respiratory Syncytial Virus Designed by Reverse Genetics. Proc Am Thorac Soc 2005;
2: 166-173
49. Deshpande SA, Northern V: The clinical and health economic burden of
respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a
defined geographical area. Arch Dis Child 2003; 88: 1065-1069
50. Di Carlo P, Romano A, Salsa L, Gueli A, Poma A, Fuc F et al:
Epidemiological assessment of Respiratory Syncytial Virus infection in hospitalized
infants, during the season 2005-2006 in Palermo, Italy. Italian Journal of
Pediatrics 2009, 35:11; doi:10.1186/1824-7288-35-11; http://www.ijponline.net/
content/35/1/11
51. Elliott MB, Pryharski KS, Yu Q, ParksCL, Laughlin TS, Gupta CK et al:
Recombinant Respiratory Syncytial Viruses Lacking the C-Terminal Third of the
Attachment (G) Protein Are Immunogenic and Attenuated In Vivo and In Vitro. Journal
of Virology 2004; 78: 5773-5783
52. Eisenhut M: Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial
virus
infection a systematic
review. Critical
Care 2006;
10: R107;
doi:10.1186/cc4984
53. Fanos V, Scarcella A, Puddu M, Gallini F, Tuminelli F, Bragetti P et al:
Respiratory disorders and hospitalization rates during the second RSV season in
preterm infants who received palivizumab prophylaxis during their first RSV season.
J Chemother 2009; 21(3): 302-310
54. Faria D, Rodriguez SP, Bauer G, Novali L, Bouzas L, Gonzalez H et al:
Respiratory syncytial virus prophylaxis: cost-effective analysis in Argentina.
Pediatr Infect Dis J 2002; 21(4): 287-291
55. Feller AE, Morrison WE, Straumanis JP: Prior receipt of palivizumab
prophylaxis among patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit with
Respiratory Syncytial Virus: A retrospective cohort study. The Internet Journal of
Pediatrics
and
Neonatology
2008;
8(2);
http://www.ispub.com/journal/the_
internet_journal_of_pediatrics_and_neonatology.html
56. Figueras-Aloy PJ, Carbonell-Estrany X, Quero J: The IRIS Study Group: Casecontrol study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection
requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35
weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 815-820
57. Figueras Aloy PJ, Quero J, Domnech E, Lopez Herrera MC, Izquierdo I,
Losada A et al: Recomendaciones para la prevencin de la infeccion por virus
respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 357-362
58. Geskey JM, Ceneviva GD, Brummel GL, Graff GR, Javier M-C: Administration of
the first dose of palivizumab immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus
in infants before hospital discharge: What is the evidence for its benefit?
Clinical Therapeutics 2004; 26(12): 2130-2137
59. Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab in congenital heart disease:
should international guidelines be revised? Expert Opinion on Biological Therapy
2007; 7(11): 1615-1620
60. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, et al: Risk of primary infection and
reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child 1986; 140(6): 543-546
61. Greenough A, Alexander J, Burgess S, Bytham J, Chetcuti PAJ, Hagan J et al:
Health care utilisation of prematurely born, preschool children related to
hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 2004; 89: 673-678
62. Greenough A, Cox S, Alexander J, Lenney W, Turnbull F, Burgess S et al:
Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to
hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child 2001; 85: 463-468
63. Groothuis JR: Role of antibody and use of respiratory syncytial virus (RSV)
immune globulin to prevent severe RSV disease in high-risk children. J Pediatr
1994; 124(5 Pt 2): S28-32
64. Groothuis JR, Nishida H: Prevention of respiratory syncytial virus
infections in high-risk infants by monoclonal antibody (palivizumab). Pediatr Int
2002; 44(3): 235-241
65. Groothuis JR, Simoes EA, Hemming VG: Respiratory syncytial virus (RSV)
infection in preterm infants and the protective effects of RSV immune globulin
(RSVIG). Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1995;
95(4): 463-467
66. Groothuis JR, Simoes E, Levin MJ, Hall CB, Long CE, Rodriguez WJ et al, for
The Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group: Prophylactic
Administration of Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin to High-Risk Infants
and Young Children. N Engl Med J 1993; 329(21): 1524-1530
67. Hall CB: Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. New Engl Med
J 2001; 344(25): 1917-1928
68. Harkensee C, Brodlie M, Embleton ND, Mckean M: Passive immunisation of
preterm infants with palivizumab against RSV infection. J Infect 2006; 52(1): 2-8
69. Heikkinen T, Valkonen H, Lehtonen L, Vainionpaa R, Ruuskanen O: Hospital
admission of high risk infants for respiratory syncytial virus infection:
implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;
90: F64-F68
70. Henckel E, Luthander J, Berggren E, Kapadia H, Naver L, Norman M et al:

Palivizumab prophylaxis and hospitalization for respiratory syncytial virus disease
in the Stockholm infant population, 1999 through 2002. Pediatr Infect Dis J. 2004;
23(1): 27-31
71. Joffe S: Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis
among preterm infants. Pediatrics 1999; 104(3 Pt 1): 419-427
72. Jones B, Zhan X, Mishin V, Slobod KS, Surman S, Russell CJ et al:: Human
PIV-2 recombinant Sendai virus (rSeV) elicits durable immunity and combines with
two additional rSeVs to protect against hPIV-1, hPIV-2, hPIV-3, and RSV. Vaccine
2009; 27(12): 1848-1857
73. Kamal-Bahl S, Doshi J, Campbell J: Economic Analyses of Respiratory
Syncytial Virus Immunoprophylaxis in High-Risk Infants. A Systematic Review. Arch
Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1034-1041
74. Kliegman RM, Marcdante KJ et al: Nelson Essentials of Pediatrics; 5th Ed
Elsevier Saunders 2006; 625-654
75. Klimek M, Kwinta P, Kruczek P, Pietrzyk JJ: Respiratory syncytial virus
prophylaxis among preterm infants--four seasons' experience. Przegl Lek 2009; 66(12): 34-38
76. Lanctot KL, Masoud ST, Paes BA, Tarride JE, Chiu A, Hui C et al: The costeffectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in
premature infants with a gestational age of 32-35 weeks: a Canadian-based analysis.
Curr Med Res & Opin 2008; 24(11): 3223-3227
77. Langston C, Kida K, Reed M, et al: Human lung growth in late gestation and
in the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4): 607-613
78. Law BJ, Langley JM, Allen U et al: The pediatric investigators
collaborative
network
on
infections
in
Canada
study
of
predictors
of
hospitalisation for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33
through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 806-814
79. Lazaro y de Mercado PP, Figueras Aloy J, Domnech Martinez E, Echaniz
Urcelay I, Closa Monasterolo R, Wood Wood MA et al: La eficiencia (costeefectividad) de palivizumab como profilaxis para la infeccion por virus
respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en Espaa. An Pediatr 2006;
65: 316-324
80. Leader S, Kohlhase K: Recent trends in severe respiratory syncytial virus
(RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143(5 Suppl): S127-S132
81. LeVine AM, Elliott J, Whitsett JA, Srikiatkhachorn A, Crouch E, DeSilva E
et al: Surfactant Protein-D Enhances Phagocytosis and Pulmonary Clearance of
Respiratory Syncytial Virus. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 31: 193-199
82. Mandell GL, Bennett JE et al: Principles and Practice of Infectious
Diseases 5th Ed New York: Elsevier/Churchill Livingstone 2005; vol 1, 174(7): 43564364
83. Meissner HC, Anderson LJ, Pickering LK: Annual Variation in Respiratory
Syncytial Virus Season and Decisions Regarding Immunoprophylaxis With Palivizumab.
Pediatrics 2004; 114: 1082-1084
84. Mohapatra S, Boyapalle S: Epidemiologic, Experimental, and Clinical Links
between Respiratory Syncytial Virus Infection and Asthma. Clinical Microbiology
Reviews 2008; 21: 495-504
85. Navas L, Wang E, de Carvalho V, Robinson J: Improved outcome of respiratory
syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian
children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. J
Pediatr 1992; 121(3): 348-354
86. Naver L, Eriksson M, Ewald U, Linde A, Lindroth M, Schollin J: Appropriate
prophylaxis with restrictive palivizumab regimen in preterm children in Sweden.
Acta Paediatr 2004; 93(11): 1470-1473
87. Nuijten MJ, Wittenberg W, Lebmeier M: Cost effectiveness of palivizumab for
respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis.
Pharmacoeconomics 2007; 25(1): 55-71
88. Okoko JB, Wesumperuma HL, Hart CA: The influence of prematurity and low
birthweight on transplacental antibody transfer in a rural West African population.
Tropical Medicine & International Health 2001; 6(7): 529-534
89. Pampinella D, Motisi D, Corsello G, van Drunen Littel-van den Hurk S,

Mapletoft JW, Arsic N et al: Immunopathology of RSV infection: prospects for
developing vaccines without this complication. Rev Med Virol 2007; 17(1): 5-34
90. Pedraz C, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Quero J; IRIS Study Group:
Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus
hospitalizations in premature infants. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(9): 823-827
91. Piedra PA: Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines.
Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S94-S99
92. Piedra PA, Englund JA, Glezen WP: Respiratory syncytial virus and
parainfluenza viruses. In Richman DD, Whitley RJ, Hayden F eds. Clinical Virology.
Malden, MA: Blackwell Publishing; 2002: 763-790
93. Pinto-Prades JL, Ortn-Rubio V, Puig-Junoy J: El analisis coste-efectividad
en sanidad. Atencion Primaria 2001; 27(4): 275-278
94. Prais D, Schonfeld T, Ami J: Admission to the Intensive Care Unit for
Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: A National Survey before Palivizumab
Use. Pediatrics 2003; 112: 548-552
95. Rackham OJ, Thorburn K, Kerr SJ: The potential impact of prophylaxis
against bronchiolitis due to the respiratory syncytial virus in children with
congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 251-255
96. Resch B, Gusenleitner W, Nuijten MJ, Lebmeier M, Wittenberg W: Costeffectiveness of palivizumab against respiratory syncytial viral infection in highrisk children in Austria. Clin Ther 2008; 30(4): 749-760
97. Robbins JM, Tilford JM, Jacobs RJ, Wheeler JG, Gillaspy SR, Schutze GE et
al: Costs and Respiratory Syncytial Virus. Pediatrics 2001; 107: 608-609
98. Rodriguez WJ, Gruber WC, Welliver RC, Groothuis JR, Simoes EA, Meissner HC
et al: Respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin intravenous therapy for
RSV lower respiratory tract infection in infants and young children at high risk
for severe RSV infections: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group.
Pediatrics 1997; 99(3): 454-461
99. Roeckl-Wiedmann I, Liese JG, Grill E, Fischer B, Carr D, Belohradsky BH:
Economic evaluation of possible prevention of RSV-related hospitalizations in
premature infants in Germany. Eur J of Pediatrics 2003; 162(4): 237-244
100. Romero JR: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease
from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. Pediatr Infect Dis
J 2003; 22(2 Suppl): S46-S54
101. Schultz C, Richter N, Moller JC, Bucsky B: IFN-c response and IL-8 plasma
levels in neonates with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Correspondence.
Eur Respir J 2001; 17: 321-324
102. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B: Respiratory Syncytial
Virus Bronchiolitis in Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy
at Age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1501-1507
103. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson
F et al: Severe Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy and Asthma and
Allergy at Age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 137-141
104. Simoes EAF, Carbonell-Estrany X: Impact of severe disease caused by
respiratory syncytial virus in children living in developed countries. Pediatr
Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S13-S18
105. Simoes EAF, Sondheimer HM et al: Respiratory syncytial virus immune
globulin for prophylaxis against respiratory syncytial disease in infants and
children with congenital heart disease; J Pediatrics 1998; (133): 492-499
106. Simoes EAF et al: Palivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus,
and Subsequent Recurrent Wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34-42
107. Simon A, Ammann RA, Wilkesmann A, Eis-Hubinger AM, Schildgen O, Weimann E
et al DSM RSV Paed Study Group: Respiratory syncytial virus infection in 406
hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentre
database. Eur J Pediatr 2007; 166(12): 1273-1283
108. Speer ME, Boron M, McLaurin K, Cohen A, Rankin M, Groothuis J: Palivizumab
Outcomes Registry 2000 To 2004: Delayed Prophylaxis In Children At High Risk Of
Respiratory Syncytial Virus (Rsv) Disease; Neonatology Today 2007; 2(4): 1-5
109. Stedman TL: Stedman's Medical Dictionary. 27th Ed Philadelphia Lippincott
Williams & Wilkins 2000; 27-36
110. Stensballe LG, Devasundaram KJ, Simoes EAF: Respiratory syncytial virus
epidemics: the ups and downs of a seasonal virus. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2
Suppl): S21-S32
111. Stevens TP, Sinkin RA, Hall CB, Maniscalco WM, McConnochie KM: Respiratory
Syncytial Virus and Premature Infants Born at 32 Weeks' Gestation or Earlier.
Hospitalization and Economic Implications of Prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med
2000; 154: 55-61
112. Stoicescu SM, Ciocoiu R, Oreanu D: The experience of Plivizumab
administration in Romania. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology 2009;
XIII(3): 295-299
113. Takimoto T, Hurwitz JL, Zhan X, Krishnamurthy S, Prouser C, Brown B et al:
Recombinant Sendai Virus as a Novel Vaccine Candidate for Respiratory Syncytial
Virus. Viral Immunology 2005; 18(2): 255-266
114. Tecu C, Oranu D, Sima A, Oprian G, Alexandrescu V, Samoil N:
Diagnosticul de laborator rapid al broniolitelor i VRS la sugar i copilul mic.
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia 2006; 51(1-2): 82-85
115. Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M: Hospitalisation for RSV infection
in ex-preterm infants-implications for use of RSV immune globulin. Arch Dis Child
2000; 83: 122-127
116. Tulloh RMR, Feltes TF: The European Forum for Clinical Management:
prophylaxis against the respiratory syncytial virus in infants and young children
with congenital cardiac disease. Cardiology in the Young 2005;15(3): 274-278
117. Tulloh R, Marsh M, Blackburn M, Casey F, Lenney W, Weller P et al: Working
Group of the British Paediatric Cardiac Association: Recommendations for the use of
palivizumab as prophylaxis against respiratory syncytial virus in infants with
congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003; 13(5): 420-423
118. Vogel AM, McKinlay MJ, Ashton T, Lennon DR, Harding JE, Pinnock R et al:
Cost-effectiveness of palivizumab in New Zealand, J of Paediatrics and Child Health
2002; 38(4): 352-357
119. Walsh EE, McConnochie KM, Long CE et al: Severity of respiratory syncytial
virus infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175(4): 814-820
120. Warren A, Langley JM, Thomas W, Scott J: Optimizing the delivery and use
of a new monoclonal antibody in children with congenital heart disease: A
successful provincial respiratory syncytial virus prophylaxis program. Can J
Cardiol 2007; 23(6): 463-466
121. Wegner S, Jacobson Vann J, Liu G, Byrns P, Cypra C, Campbell W et al:
Direct Cost Analyses of Palivizumab Treatment in a Cohort of At-Risk Children:
Evidence From the North Carolina Medicaid Program. Pediatrics 2004; 114: 1612-1619
122. Weisman LE: Contemporary diagnosis and management of Respiratory Syncytial
Virus. In: Weisman LE, Groothuis JR: Contemporary diagnosis and management of
respiratory syncytial virus. Newtown PA Handbooks in Health Care Co 2000; 5, 37-59,
72-83, 122-131, 136-146, 153-155, 157-172, 210-217
123. Wu S-Y, Bonaparte J, Pyati S: Optimal Timing and Dosing Intervals of
Palivizumab in Premature Neonates: Still Some Work to Do: In Reply. Pediatrics
2005; 115: 1440-1441
124. Wu S-Y, Bonaparte J Pyati S: Palivizumab Use in Very Premature Infants in
the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2004; 114: e554-e556
125. Yeung CY, Hobbs JR: Serum-gamma-G-globulin levels in normal premature,
post-mature, and "small-fordates" newborn babies. Lancet 1968; 1(7553): 1167-1170
126. Yount LE, Mahle WT: Economic Analysis of Palivizumab in Infants with
Congenital Heart Disease. Pediatrics 2004; 114: 1606-1611
127. http://securews.healthnowny.com/wps/wcm.DrugTherapyGuidelines:Synagis
(palivizumab); accesat octombrie 2009
128. Berman Rosenzweig E, Widlitz AC, Barst RJ: Pulmonary Arterial Hypertension
in Children. Pediatric Pulmonology 2004; 38: 2-22
129. Haworth SG: The management of pulmonary hypertension in children. Arch Dis
Child 2008; 93: 620-625
130. Widlitz A, Barst RJ: Pulmonary arterial hypertension in children. In DinhXuan AT, Humbert M, Naeije R: Advances in Pathobiology, Diagnosis, and Treatment of
Pulmonary Hypertension. Number 5. Eur Respir J 2003; 21: 155-176
131. European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use
(CHMP): Concept paper on the need for the development of a paediatric addendum to
the CHMP guideline on the clinical investigations of medicinal products for the
treatment of pulmonary arterial hypertension. London, 22 January 2009, doc. Ref.
Emea/chmp/ewp/644261/2008.
10. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare
Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare
Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare
Anexa 6. Reacii adverse semnalate la administrarea de palivizumab la
prematurii i copiii cu BPC
Anexa 7. Reacii adverse fost semnalate la administrarea de palivizumab la
copiii cu MCC
Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Timioara
Bucureti
Invitai:
Nicu Fota - CRED
Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009,
Bucureti
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti

Timioara
Bucureti
Invitat:
*T*
Standard
greu de justificat.
RecomandareRecomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au for-
a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru
Opiune
bile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justifi-
care.
*ST*
*T*
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu rando-
mizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa,
IIb sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca auto-
ritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii cli-
nice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
*ST*
*T*
controlate.

bine conceput.
Nivel IIaDovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr ran-
domizare, bine conceput.
Nivel IIbDovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine con-
ceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
*ST*
10.3. Anexa 3. Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat
dup clasificarea funcional a New York Heart Association, conform OMS 1998[16]
*T*
Clasa I Pacieni cu hipertensiune pulmonar fr limitarea activitilor
fizice. Activiti fizice uzuale nu determin dispnee sau fatigabi-
litate, dureri toracice sau iminena sincopei, neexplicabile.
Clasa II Pacieni cu hipertensiune pulmonar care determin limitarea uoar
a activitii fizice.
Pacienii prezint confort n repaus. Activiti uzuale produc
dispnee sau fatigabilitate, durere toracic sau iminena sincopei,
neexplicabile.
Clasa IIIPacieni cu hipertensiune pulmonar care determin limitarea marcat
a activitii fizice.
Pacienii prezint confort n repaus. Activiti mai uoare dect
cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracic sau
iminena sincopei, neexplicabile.
Clasa IV Pacieni cu hipertensiune pulmonar incapabili s desfoare vreo
activitate fizic fr simptome. Aceti pacieni manifest semne de
insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot
fi prezente chiar i n repaus. Disconfortul este crescut de orice
activitate fizic.
*ST*
10.4. Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare dup Papile[30]
*T*
Gradul Definiia
I
Limitat la matricea germinativ (hemoragie subependimar)
II
Hemoragie intraventricular
III
Hemoragie intraventricular nsoit de dilatare ventricular
IV
Hemoragie intraventricular nsoit de dilatare ventricular i
extensie periventricular
*ST*
10.5. Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare dup de Vries[31]
*T*

Gradul Definiia
I
Ecodensiti tranzitorii periventriculare persistente 7 zile sau mai
mult
II
Ecodensiti periventriculare care evolueaz spre chisturi mici lo-
calizate frontoparietal
III
Ecodensiti periventriculare care evolueaz spre formare extensiv
de leziuni chistice periventricular
IV
Ecodensiti care se extind spre substana alb profund i evolu-
eaz cu formare extensiv de leziuni chistice
*ST*
10.6. Anexa 6. Reacii adverse semnalate dup administrarea de palivizumab la
prematurii i copiii cu BPC
*T*
Investigaii diagnosticeMai puinCreterea AST, creterea ALT
frecventeTeste funcionale hepatice anormale
Tulburri hematologice Mai puinLeucopenie
i limfatice
frecvente
Tulburri respiratorii, Mai puinWheesing
toracice i mediastinalefrecventeRinit
Tuse
Tulburri gastroFrecventeDiaree
intestinale
Mai puinVrsturi
frecvente
Afeciuni cutanate i
Mai puinErupii cutanate
ale esutului subcutanatfrecvente
Infecii i infestri
Mai puinInfecii virale
frecventeInfecii ale tractului respirator superior
Tulburri generale i laFrecventeFebr, reacie la locul injeciei
nivelul locului de
Mai puinDurere
administrare
frecvente
Tulburri psihice
FrecventeNervozitate
*ST*
10.7. Anexa 7. Reacii adverse semnalate dup administrarea de palivizumab la
copiii cu MCC
*T*
Tulburri ale sistemuluiMai puinSomnolen
nervos
frecventeHiperkinezie
Tulburri respiratorii, Mai puinRinit
toracice i mediastinalefrecvente
Tulburri gastroMai puinVrsturi
intestinale
frecventeDiaree sau constipaie
Afeciuni cutanate i
Mai puinErupii cutanate
ale esutului subcutanatfrecventeEczem
Infecii i infestri
Mai puinGastroenterit
frecventeInfecii ale tractului respirator superior
Tulburri vasculare
Mai puinHemoragie
frecvente
Tulburri generale i laFrecventeFebr, reacie la locul injeciei
nivelul locului de
Mai puinAstenie
administrare
frecvente
Tulburri psihice
Mai puinNervozitate
frecvente
*ST*
-----------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie
tratamentul convulsiilor neonatale - (Anexa nr. 4)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
diagnosticul
----------*) Aprobat de Ordinul nr. 1232/2011, publicat n Monitorul Oficial al Romniei,

Partea I, nr. 586 din data de 18 august 2011.
*T*
Ministerul Sntii Publice
Colegiul Medicilor
din Romnia
Asociaia de
Neonatologie
din Romnia

Ghidul 04/Revizia 1
5.03.2010
*ST*
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
nr. ........ din ............ i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. .....
din ................ i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data
de ..........
Precizri

la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Coordonatori:
Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Scriitor:
Dr. Monika Rusneac
Membri:
As. Univ. Dr. Marta Simon
Dr. Mdlina Cioat
Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:
Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin
Abrevieri
EEG - electroencefalografie
aEEG - electroencefalografie integrat n amplitudine
AR - autosomal recesiv
GABA - acid gamma-amino-butiric
RMI - imagistic prin rezonan magnetic
CT - computer-tomografie
LCR - lichid cefalorahidian
TINN - terapie intensiv neonatal
FC - frecven cardiac
TA - tensiune arterial
CPAP (continuous positive airway pressure) - presiune pozitiv continu n
cile aeriene
NMDA - N-metil-D-aspartat
CMV - citomegalovirus
HIV - virusul imunodeficienei umane
SGA (small for gestational age) - (nou-nscut) mic pentru vrsta de gestaie
LGA (large for gestational age) - (nou-nscut) mare pentru vrsta de gestaie
ADH - hormon antidiuretic
1. Introducere
Convulsiile neonatale reprezint un capitol important n patologia neonatal,
cu att mai mult cu ct acestea se manifest diferit fa de alte vrste iar
handicapul neurologic ulterior poate fi important [1-5].
Convulsiile neonatale sunt convulsiile care apar n primele 28 de zile de via
la nou-nscutul la termen sau pn la vrsta postconcepional de 44 de sptmni
pentru nou-nscutul prematur (sau 4 sptmni dup termen), necesit recunoatere
imediat i tratament prompt. Factorii de risc care pot determina convulsii, cu sau
fr encefalopatie secundar, pot fi materni, placentari, fetali i patologia
neonatal [6]. Recunoaterea convulsiilor n perioada neonatal este deosebit de
important, deoarece ntr-un numr semnificativ de cazuri acestea reprezint
manifestarea unor afeciuni severe, n cazuri foarte rare sunt idiopatice iar
prognosticul depinde de etiologie [7-10].
Nou-nscuii prezint un risc crescut pentru a dezvolta convulsii deoarece
bolile metabolice, defectele congenitale i bolile infecioase se manifest cu
precdere n aceast prim perioad a vieii.
Manifestrile convulsive constituie astfel factori de predicie pentru cazurile
care vor evolua spre paralizie cerebral infantil, mai ales la grupele de nounscui cu risc. De aceea este important att identificarea convulsiilor,
determinarea etiologiei ct i tratarea lor corect. Incidena convulsiilor variaz
foarte mult n diferitele studii publicate, ultimele date indicnd o prevalen de
3/1000 noun scui la termen i 60/1000 nou-nscui prematuri [11]. Exist relativ
puine date clinice relevante cu referire la eficacitatea anticonvulsivantelor n
tratamentul convulsiilor neonatale [12-15].
Se impune astfel elaborarea unui ghid naional de diagnostic i tratament al
convulsiilor, avnd n vedere variaiile n diagnosticarea i abordarea terapeutic
a acestora n practica clinic.
Ghidul de diagnostic i tratament al convulsiilor neonatale este conceput la
nivel
naional.
Acesta
precizeaz
standardele,
principiile
i
aspectele
fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie
respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care
activeaz.
2. Scop
Scopul ghidului este diagnosticarea precoce i corect a tuturor formelor de
convulsii neonatale i instituirea unui tratament precoce i adecvat. Ghidul se
adreseaz medicilor i asistentelor din fiecare maternitate indiferent de gradul
ei, medicilor i asistentelor din unitile mobile care asist la naterea unui
copil sau asigur transportul neonatal. De asemenea, ghidul se adreseaz
personalului medical n formare: studeni la facultile de medicin i medici
rezideni.
Acest ghid este elaborat cu scopul de a atinge urmtoarele obiective:
- creterea calitii asistenei medicale perinatale
- actualizarea unei patologii neonatale cu impact important n morbiditatea
neonatal
- sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a nou-nscuilor cu
convulsii
- mbuntirea calitii tratamentului nou-nscuilor cu convulsii
- aplicarea evidenelor n practica medical
- integrarea unor servicii de monitorizare i de follow-up
- ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente.
pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnicede Elaborare
(GTE).

medical.
ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n perioada 7-8 decembrie 2009,
respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la
ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
nr. ..........
3.2. Principii
Ghidul clinic "Diagnosticul i tratamentul convulsiilor neonatale" a fost
conceput cu respectarea principiilor de elaborare ale Ghidurilor clinice pentru
Grupul tehnic de elaborare a ghidului a cutat i selecionat, n scopul
elaborrii recomandrilor i argumentelor aferente, cele mai importante i mai
afirmaie a fost precizat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
4. Structur
Acest ghid clinic este structurat n:
- conduit profilactic
- conduit terapeutic
- bibliografie
- anexe.
*T*
5.1. Definiii
5.1.1. Definiia convulsiilor
Standard
Convulsiile sunt manifestri clinice ale unor descrcri
electrice paroxistice excesive i sincrone, datorate
depolarizrii neuronilor sistemului nervos
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
central [11,12,14,16,17].
Perioada neonatal este intervalul cuprins ntre natere
i 28 de zile postnatal la nou-nscutul la termen i
vrsta de 44 de sptmni postconcepional la
prematuri [18].
5.1.2. Definirea diferitelor tipuri de convulsii
Convulsiile clonice focale sunt contracii ritmice, repetitive ale unor grupe musculare specifice ale feei,
membrelor sau trunchiului, cu ritm lent, de tip focal,
multifocal sau hemiconvulsiv, localizate la o parte a
corpului, cu posibilitatea de extindere sau migrare,
nensoite de alterarea strii de contien, frecvent cu
corespondent pe traseul electroencefalografic (EEG)
(anexa 3) [19-22].
Convulsiile tonice focale sunt posturi asimetrice, susinute, tranzitorii ale trunchiului i extremitilor sau
devieri ale globilor oculari, cu corespondent pe traseul
EEG (anexa 3) [22].
Convulsiile tonice generalizate se caracterizeaz printr-o postur tonic bilateral, simetric a membrelor,
trunchiului i gtului, n flexie, extensie sau mixte,
asemntoare poziiei de decerebrare la copilul mai mare,
uneori nsoite de apnee i micri oculare anormale
(anexa 3) [15,19,21,22].
Convulsiile mioclonice sunt micri variate de tip epileptic i non-epileptic caracterizate de contracii musculare n regiuni bine definite - extremiti proximale
sau distale, ntreaga extremitate, trunchi, diafragm,
etc. -, focale, multifocale (generalizate) sau fragmentare, asociate cu leziuni difuze ale sistemului nervos
central (SNC) (anexa 3) [19,22].
Spasmele sunt contracii musculare care implic mai ales
muchii trunchiului i ai membrelor, n flexie, extensie
sau mixte, cu corespondent pe traseul EEG (rare la
nou-nscut) [22].
Convulsiile subtile, fruste (echivalenele convulsive sau
automatismele motorii) sunt manifestri critice discrete,
specifice vrstei de nou-nscut, majoritatea fr corespondent pe traseul EEG: micri oro-bucal-linguale
(masticaie, deglutiie, supt, micri repetitive ale
limbii, protruzia limbii), oculare (micri oscilatorii
sau neregulate oculare, deschideri repetate ale ochilor,
devieri episodice sau nesusinute oculare, plafonare
episodic, privire fix, clipit), micri de progresiune
(pedalare, not, vslire, rotarea braelor, combinaii
ale acestor micri) (anexa 3) [19,21,22].
Convulsiile autonome sunt modificri clinice legate de
sistemul nervos autonom (alterri ale frecvenei cardiace
respiraiei i tensiunii arteriale, roea, hipersalivaie, midriaz) de obicei asociate cu automatismele
motorii [22].
Starea de ru convulsiv este definit de prezena unor
convulsii clinice sau electrice persistente sau repetitive cu durat de peste 30 de minute asociate cu abolirea
contienei [19].
Convulsiile electroclinice sunt caracterizate prin suprapunerea n timp a manifestrilor critice clinice cu activitatea electric convulsiv (nregistrat pe traseul
EEG) [22].
Convulsiile clinice sunt manifestri critice clinice fr
corespondent pe traseul EEG [22].
Convulsiile electrice sunt manifestri critice nregis-
C
C
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
trate pe traseul EEG care nu sunt nsoite de nici un

semn clinic [22].
Convulsiile epileptice sunt convulsii generate de descrcri neuronale corticale hipersincrone, cu corespondent
pe traseul EEG (electroclinice sau electrice) [22].
Convulsiile non-epileptice sunt manifestri critice clinice fr corespondent pe nregistrarea EEG [22].
Convulsiile criptogenice sunt convulsiile asociate cu alte
semne i simptome care sugereaz prezena unei leziuni a
sistemului nervos central (SNC) [23].
Convulsiile idiopatice sunt convulsiile care apar la un
nou-nscut aparent normal [23].
Convulsiile reactive acute sunt convulsiile neonatale
simptomatice care apar ca rezultat al unei game largi de
etiologii posibile la aceast vrst: encefalopatie hipoxic-ischemic, tulburri metabolice, infecii ale SNC sau
sistemice, anomalii structurale cerebrale (hemoragii, infarcte cerebrale, anomalii congenitale) [23].
Electroencefalografia (EEG) este o metod de nregistrare
a activitii electrice cerebrale care permite identificarea convulsiilor electrice i electroclinice[14].
Electroencefalograma reprezint nregistrarea grafic a
activitii electrice cerebrale [14].
Electroencefalografia integrat n amplitudine (aEEG) este
o metod de monitorizare continu a funciei cerebrale
bazat pe filtrarea i comprimarea electroencefalogramei
astfel nct s poat fi evaluate n timp modificrile i
tendina activitii electrocorticale de baz prin recunoaterea unor modele simple [24].
VideoEEG este o metod de evaluare concomitent a activitii electrice cerebrale i a comportamentelor clinice,
cu rol n evaluarea concordanei dintre manifestrile
critice clinice i electrice [22].
Comportamentele non-convulsive neonatale sunt acele comportamente neonatale care pot fi confundate cu convulsiile
neonatale subtile: ntindere (mai ales la prematur), micri dezordonate nespecifice, micri dezordonate de supt,
tuse, cscat [22].
Tremurturile (jitteriness) reprezint, de obicei, rezultatul exclusiv al unei stimulri senzitive, mai rar apar
spontan, pot fi oprite prin flexia pasiv a membrului
afectat sau restricionare, sunt ritmice, de amplitudine
egal, nensoite de micri oculare anormale, creterea
tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie sau modificri ale EEG [16,22,23].
5.1.3. Definiii ale afeciunilor clinice care evolueaz
frecvent cu convulsii neonatale
Hipoglicemia neonatal reprezint scderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/l [24,25].
Hipocalcemia neonatal este definit de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl i ale calciului seric ionic
sub 4 mg/dl [26,27].
Hipomagneziemia neonatal este definit de valori ale
magneziului seric sub 1,6 mg/dl [26].
Hiponatremia neonatal este definit de valori ale sodiului seric sub 135 mmol/l [28].
Hipernatremia neonatal este definit de valori ale sodiului seric peste 145 mmol/l [29].
Piridoxin-dependena este o afeciune genetic datorat
deficitului de sintez a neurotransmitorului inhibitor
(GABA) care necesit ca i cofactor piridoxina [21,27].
Leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arar) este
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
o boal metabolic congenital cu transmitere autosomal

recesiv (AR) determinat de un deficit enzimatic care
intereseaz decarboxilazele i care antreneaz perturbri
ale metabolismului aminoacizilor ramificai [29].
Fenilcetonuria este o boal metabolic congenital cu
transmitere AR determinat de deficitul de fenilalaninhidroxilaz, deficit care se soldeaz cu acumulare plasmatic de fenilalanin [29].
Anomaliile enzimatice ale ciclului ureei sunt afeciuni
metabolice congenitale caracterizate prin deficiena congenital a enzimelor care transform amoniacul rezultat
din dezaminarea aminoacizilor n uree [29].
Acidemiile organice (propionic, izovaleric, metilmalonic) sunt afeciuni metabolice congenitale caracterizate
prin anomalii ale metabolismului acizilor
organici care au ca manifestri comune episoade severe de
acidoz i cetoz, manifestate clinic prin vrsturi,
deshidratare i convulsii [29].
Deficitul de biotinidaz este o boal metabolic congenital care afecteaz reciclarea biotinei i are ca i consecin deficitul multiplu de carboxilaze [29].
Mioclonusul fiziologic din somnul linitit (fr micri
rapide oculare) este un sindrom nonepileptic cu debut n
prima sptmn de via, caracterizat de episoade de
mioclonii, de obicei bilaterale, sincrone i repetitive
la nivelul extremitilor, cu durat de cteva minute,
care apar doar n timpul somnului linitit, pot fi declanate de anumii stimuli (legnare), nceteaz brusc la
trezire i dispare n circa dou luni [14,22]
Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu micri rapide
oculare) este un sindrom nonepileptic caracterizat de
mioclonii unilaterale sau bilaterale care apar n timpul
somnului activ, afectnd mai ales membrele superioare,
fr legtur cu stimulii senzitivi i cu prognostic
favorabil [22].
Hiperekplexia (sau sindromul copilului nepenit, "startle
disease") este o afeciune cu transmitere autosomal dominant caracterizat printr-un rspuns exagerat la stimuli
neateptai asemntor cu miocloniile generalizate de care
se deosebeste prin faptul c se opresc prin restricionare
(atingerea i prinderea extremitii afectate) [22].
Convulsiile familiale benigne sunt afeciuni convulsivante
idiopatice cu transmitere autosomal dominant, debut neonatal, autolimitate (dispar la 1-6 luni de via) i
prognostic favorabil pe termen ndelungat [2,14,27].
Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a se caracterizeaz
prin clonii focale sau multifocale repetate la nou-nscuii la termen fr suferin hipoxic i neurologic n
primele zile de via, copii la care examenul neurologic
nainte i dup crize este normal [29].
Encefalopatia mioclonic precoce este un sindrom epileptic
cu debut n perioada neonatal (chiar i intrauterin)
caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mioclonice, clonice i spasme tonice i traseu EEG specific
(de tip supression-burst), cu etiologie mai ales metabolic congenital i prognostic nefavorabil [8].
Encefalopatia mioclonic infantil precoce este un sindrom
epileptic cu debut n perioada neonatal (chiar i intrauterin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai
ales mioclonice, clonice i spasme tonice i traseu EEG
specific (de tip supression-burst), asociat mai ales sindroamelor malformative cerebrale i prognostic nefavo-
C
C
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
rabil [8].
C
5.2. Evaluare
5.2.1. Evaluarea clinic
Medicul i asistenta trebuie s fie familiarizai cu tipologia convulsiilor neonatale (anexa 3) [14,22,30-32].
B
Recunoaterea convulsiilor neonatale permite intervenia
precoce pentru identificarea cauzei i terapie de urgen
n scopul limitrii efectului nociv al convulsiilor asupra
creierului imatur al nou-nscutului i prematurului
[14,17,22,30-39].
III
Medicul trebuie s ncerce s identifice, pe baza examenului clinic, tipul convulsiilor (anexa 3).
C
ncadrarea manifestrilor critice n una din categoriile
de convulsii caracteristice perioadei neonatale permite
medicului o orientare rapid etiologic precum i estimarea concordanei dintre manifestrile critice clinice i
activitatea electric cerebral [22,38-40].
IV
Medicul trebuie s efectueze o anamnez complet i corect n cazul oricrui nou-nscut care prezint convulsii
(anexa 4, 5 i 6) [1,35,43].
C
Datele anamnestice sunt foarte importante pentru c pot
ajuta la identificarea etiologiei i la stabilirea unui
diagnostic i tratament corect [22,23,35].
IV
Medicul trebuie s evalueze corect vrsta de gestaie (VG)
a nou-nscutului cu convulsii.
B
Stabilirea VG orienteaz asupra etiologiei convulsiilor:
la nou-nscutul la termen predomin convulsiile fruste sau
clonice, secundare hemoragiei subarahnoidiene, subdurale
sau de la nivelul plexurile choroide i encefalopatiei
hipoxic - ischemice, n timp ce la nou-nscutul prematur
sunt mai frecvente convulsiile tonice, secundare mai ales
hemoragiei intraventriculare (anexa 4) [1,4,17,21,28,41,42]. III
Medicul trebuie s efectueze un examen clinic complet i
atent al nou-nscutului pentru a evalua prezena traumatismelor, malformaiilor i a semnelor de infecie.
B
Observaia clinic atent poate decela prezena semnelor
asociate traumatismelor obstetricale, infeciilor i malformaiilor ceea ce permite un diagnostic precoce, tratament intit i o prim apreciere privind prognosticul
[15,46,47].
III
Medicul trebuie s efectueze un examen neurologic al nounscutului, complet i atent evalund obligatoriu starea
de contien, tonusul, postura, motilitatea activ i pasiv, micrile anormale, reflexele arhaice i cele osteotendinoase, micrile anormale oculare.
C
Evaluarea existenei i a gradului de afectare neurologic
a nou-nscutului este o etap important n conduita pacientului cu convulsii neonatale [20,39,44,45].
IV
Medicul trebuie s completeze examenul clinic cu evaluarea
temperaturii cutanate, aspectului tegumentelor (paliditate,
cianoz, hiperemie, echimoze, peteii, leziuni tegumentare,
icter, sindrom neurocutanat), tipului respiraiei (tahi/
bradipnee, respiraie periodic, gasp-uri, crize de apnee),
frecvenei cardiace, pulsului periferic i a tensiunii
arteriale.
C
Obinerea i interpretarea corect a datelor despre modificrile tegumentare i ale aparatului cardiovascular i
respirator poate orienta medicul att spre stabilirea
etiologiei ct i asupra necesitii instituirii msurilor
de susinere a funciilor vitale [39,43].
IV
Medicul trebuie s observe i s descrie, documentnd n
foaia de observaie, tipul manifestrilor convulsive cli-
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
nice: aspect, localizare, grad de afectare (a extremitii,

feei sau trunchiului), secvenialitatea evenimentelor
clinice, durata i timpul de recuren (anexa 3).
Descrierea corect a tipului convulsiilor poate ajuta la
diagnosticul diferenial cu micrile i afeciunile nonconvulsive i poate sugera caracterul epileptic sau nonepileptic al acestora [22,44,48,49].
5.2.2. Evaluarea de laborator i paraclinic
Medicul trebuie s indice investigaii pentru diagnosticul
etiologic al convulsiilor neonatale n paralel cu instituirea planului terapeutic de urgen (anexa 7).
Convulsiile neonatale reprezint o urgen major
[14,23,32,38,39,50,51]. Prezena convulsiilor la un nounscut poate afecta statusul cardiorespirator al acestuia
(hipoventilaie, apnee, hipoxie, hipercarbie, acidoz),
determin creterea glicolizei (cu hipoglicemie secundar)
i duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, toate
acestea reprezentnd ci patogenice pentru leziuni cerebrale secundare [14,50,51].
Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei EEG cu
mai multe canale la orice nou-nscut cu convulsii.
nregistrarea EEG permite diferenierea clar a convulsiilor epileptice de cele nonepileptice, informaia fiind
util att pentru decizia instituirii terapiei anticonvulsivante ct i pentru formularea prognosticului
[3,14,22,23,31,51,52-55].
Se recomand ca medicul s indice monitorizarea nounscutului cu convulsii neonatale cu ajutorul aEEG.
nregistrarea continu aEEG permite identificarea corelaiilor dintre manifestrile critice clinice i activitatea
electric cerebral, monitorizarea duratei convulsiilor i
a rspunsului acestora la tratament dar i evaluarea traseului electric cerebral bazal, informaiile oferite
astfel putnd fi folosite i pentru formularea unui
prognostic pe termen lung [24,43,56-59].
Medicul poate monitoriza nou-nscutul cu convulsii cu ajutorul nregistrrilor videoEEG.
nregistrarea videoEEG permite diagnosticul diferenial al
convulsiilor neonatale clinice, electroclinice i electrice i ajut la caracterizarea tipului clinic de convulsii.
nregistrrile video EEG sunt utile mai ales n cazul convulsiilor rare, recurente sau subclinice [4,22,23,60-66].
Pentru interpretarea traseului EEG se recomand ca medicul
s in cont de gradul de maturare cerebral, medicaia
administrat, patologie, starea de somn sau veghe, artefacte date de micare [45,63].
Cel mai adesea punctul de pornire al descrcrilor convulsive att la prematur ct i la nou-nscutul la termen
este lobul temporal, dar aspectul traseului EEG de baz
este diferit la diferite vrste de gestaie, poate fi influenat de starea copilului (somn, veghe, micare) i de
medicaia administrat (anticonvulsivante,
sedative) [22,66].
Medicul trebuie s fac demersuri pentru stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale prin investigaii de laborator i paraclinice complete (anexa 7).
Convulsiile neonatale sunt asociate unei game vaste de
afeciuni perinatale [14,22,23]. Multe dintre convulsiile
neonatale cedeaz rapid la tratamentul etiologic iar cuparea rapid a convulsiilor previne apariia leziunilor
cerebrale secundare [22,23,30,31,38,39,67].
Medicul trebuie s indice obligatoriu, n cazul oricrui
IV
III
B
III
B
III
C
IV
IV
III
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
nou-nscut care prezint convulsii neonatale, un barem

minim de investigaii: glicemie, hemoleucogram complet
cu formul leucocitar i trombocite, ionogram seric,
calcemie, magneziemie (anexa 7).
C
n majoritatea cazurilor investigaiile recomandate permit
stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale sau cel puin
orienteaz medicul spre alte etiologii posibile [23,39,68]. IV
Se recomand ca medicul s efectueze investigaii de laborator i paraclinice suplimentare (anexa 7) pentru elucidarea etiologiei convulsiilor neonatale n cazul n care
baremul minim de investigaii recomandat (mai sus) nu a
permis identificarea cauzei convulsiilor.
C
Investigaiile suplimentare, de laborator i paraclinice
enumerate n anexa 4 permit clarificarea etiologiei convulsiilor neonatale n marea majoritate a cazurilor (doar
1-5% din convulsiile neonatale sunt idiopatice)
[14,18,23,69,70].
IV
Se recomand ca medicul s indice efectuarea ecografiei
transfontanelare n toate cazurile de convulsii neonatale.
B
Ecografia transfontanelar este o metod de diagnostic
rapid, neinvaziv, care se poate efectua la patul bolnavului, cu sensibilitate i specificitate mare pentru
hemoragiile intraventriculare, leziuni chistice postischemice, dilataii ale sistemului ventricular i unele malformaii cerebrale, dar care ofer informaii insuficiente n cazul leziunilor corticale i a coleciilor sangvine
subarahnoidiene [49,68,70-72].
III
Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei RMI
(imagistic prin rezonan magnetic) craniene la nounscutul cu convulsii la care ecografia transfontanelar
nu a fost concludent.
B
Imagistica prin rezonan magnetic este cea mai sensibil
metod de diagnostic imagistic a patologiei neurologice la
nou-nscut [68,72-74].
III
n absena posibilitii efecturii RMI, medicul poate
opta pentru efectuarea unei computer-tomografii (CT) craniene dac ecografia transfontanelar nu a fost posibil
sau este neconcludent.
B
Computer-tomografia cranian este o metod iradiant de
diagnostic imagistic cu sensibilitate i specificitate
bune mai ales pentru hemoragiile i calcificrile cerebrale, leziunile osoase i infeciile neonatale [68,70,72].
III
Se recomand efectuarea punciei lombare i analiza complet a lichidului cefalorahidian (LCR) la orice nou-nscut
la care baremul minim de investigaii exclude o cauz benign a acestora (sunt excluse convulsiile reactive acute).
C
Recunoaterea i terapia prompt a infeciilor neonatale
ale SNC permit reducerea semnificativ a morbiditii i
mortalitii consecutive acestor afeciuni [8].
IV
5.2.3. Diagnosticul diferenial al convulsiilor neonatale
Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile
neonatale de tremurturi.
C
Tremurturile sunt declanate de stimuli senzitivi, dispar
la flexia pasiv a membrelor, nu se nsoesc de micri
oculare anormale, nu au substrat epileptic i prognosticul
lor e favorabil [14,22,23,68,70].
IV
neonatale de comportamentele neonatale non-convulsive.
C
Comportamentele non-convulsive neonatale (micrile dezordonate de ntindere, cscat, supt, screamtul pentru emisia de scaun, etc.) apar mai ales la prematur dar i la
nou-nscutul la termen normal i nu necesit nici un fel
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
de intervenie [22,70].
neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul activ.
Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu micri rapide
oculare) este un sindrom non-epileptic benign caracterizat
de mioclonii unilaterale sau bilaterale aprute n timpul
somnului activ, cu prognostic favorabil [22,70].
neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul linitit.
Mioclonusul fiziologic din somnul linitit (fr micri
rapide oculare) este un sindrom non-epileptic cu debut n
prima sptmn de via care dispare n circa dou luni,
nu necesit investigaii i terapie i are prognostic neurologic bun [14,22,70].
neonatale de hiperekplexie.
Hiperekplexia este o afeciune non-epileptic declanat
de stimuli senzitivi, cu aspect tipic, care rspunde la
restricionare, necesit terapie specific i dispare
spontan n jurul vrstei de 2 ani [14,22,70].
Medicul trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de
sindromul convulsiilor de ziua a 5-a.
Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a apare la nou-nscui
la termen fr suferin hipoxic i neurologic n primele zile de via, pe fondul unui examen neurologic normal
att nainte ct i dup crize, nu necesit terapie anticonvulsivant i are prognostic favorabil [29,70].
Medicul trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de
convulsiile neonatale familiale benigne.
Convulsiile neonatale familiale benigne sunt afeciuni
convulsivante idiopatice cu debut neonatal, care dispar
la 1-6 luni de via i au prognostic favorabil pe termen
ndelungat [14,70].
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
*ST*
6. Conduit profilactic
*T*
Standard
Medicul i asistenta trebuie s recunoasc la timp semnele
i simptomele afeciunilor neonatale cu risc crescut
pentru apariia convulsiilor (encefalopatie hipoxicischemic, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecii sistemice i ale SNC,
etc.) (anexa 6).
Argumentare Recunoaterea precoce a diferitelor afeciuni perinatale
a cror evoluie se poate complica prin apariia convulsiilor neonatale permite intervenia precoce pentru prevenirea manifestrilor critice i crete indexul de susceptibilitate al medicului i asistentei care monitorizeaz
nou-nscutul bolnav astfel nct s poat fi identificate
la timp i cele mai discrete manifestri convulsive
[18,39,44,56,70,75].
Standard
Medicul trebuie s trateze prompt i corect afeciunile
neonatale cu risc crescut pentru apariia convulsiilor
(encefalopatie hipoxic-ischemic, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecii
sistemice i ale SNC, etc.) (anexa 6).
Argumentare Intervenia prompt i corect pentru terapia afeciunilor
perinatale potenial generatoare de manifestri critice
poate preveni apariia convulsiilor neonatale, diminund
riscul legat de efectul nociv al acestora pe un creier
aflat deja n suferin metabolic ori hipoxic
[39,51,56,67,70,75,76].
Recomandare Se recomand ca medicul s nu prescrie profilactic terapie
IV
IV
anticonvulsivant pentru prevenirea crizelor convulsive

asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale.
A
Argumentare Nu exist suficiente dovezi privind reducerea mortalitii
i morbiditii pe termen scurt i lung prin administrarea
profilactic de anticonvulsivante la nou-nscutul la termen diagnosticat cu encefalopatie hipoxic-ischemic
perinatal [77].
Ia
Standard
Medicul i asistenta trebuie s in cont de potenialul
nociv al convulsiilor neonatale i riscurile legate de
apariia, persistena i recurena acestora.
B
Argumentare Convulsiile neonatale pot complica evoluia nou-nscutului
att pe termen scurt ct i pe termen ndelungat. n faz
acut, convulsiile pot determina hipoventilaie i apnee,
cu hipoxie i hipercarbie secundare care, la rndul lor
pot duce la colaps cardiovascular, crescnd riscul de
deces i leziuni neurologice secundare. Pe termen ndelungat, convulsiile cresc riscul de mortalitate, epilepsie,
anomalii cognitive, de dezvoltare i paralizie cerebral
[23,30,40,67,76,77].
III
*ST*
7. Conduit terapeutic
*T*
7.1. Msuri generale
Standard
Medicul i asistenta trebuie s considere convulsiile neonatale drept urgene medicale [49,60].
B
Argumentare Convulsiile netratate la timp interfer cu ventilaia i
precipit colapsul cardiovascular, compromind procesul
de autoreglare cerebral vascular i crescnd riscul de
leziuni cerebrale secundare [23,30,67,76-78].
IIb
Standard
Medicul curant trebuie s asigure ngrijirea nou-nscutului cu convulsii neonatale n uniti de nivel III.
E
Argumentare n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au competenele necesare ngrijirii corecte i complexe i monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii [79].
E
Standard
Medicul curant din unitile neonatale de grad 0, I i II
trebuie s asigure terapia de urgen a convulsiilor neonatale i transferul rapid al nou-nscutului cu convulsii
spre unitile de nivel III.
E
Argumentare n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au competenele necesare ngrijirii corecte i complexe i monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii [79].
ntrzierea iniierii terapiei poate accentua degradarea
statusului noun scutului [14,50,51,70].
Standard Medicul trebuie s indice instituirea msurilor
terapeutice de urgen pentru cuparea crizelor convulsive
n paralel cu investigaiile necesare pentru diagnosticul
etiologic al convulsiilor neonatale.
B
Argumentare Convulsiile neonatale reprezint o urgen major. Prezena convulsiilor poate afecta statusul cardiorespirator al
nou-nscutului, determin creterea glicolizei i duce la
eliberarea de aminoacizi excitatori, ci patogenice pentru
leziuni cerebrale secundare [14,50,51,70]. Stabilirea etiologiei permite instituirea rapid a tratamentului etiologic i cuparea convulsiilor reactive acute [1,23,39,44,70]. III
Standard
Medicul trebuie s dispun internarea nou-nscutului cu
convulsii neonatale n unitatea de terapie intensiv neonatal (TINN) pentru monitorizare, investigaii i tratament.
B
Argumentare Internarea nou-nscutului n TINN permite monitorizarea
clinic i paraclinic atent, intervenia prompt pentru
instituirea msurilor de susinere a funciilor vitale n
cazul n care convulsiile neonatale determin alterarea
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
statusului cardiovascular i supravegherea atent a terapiei specifice [22,23,30,39,77,78].

Medicul i asistenta trebuie s asigure condiii de neutralitate termic i s monitorizeze temperatura nounscutului cu convulsii neonatale.
Hipotermia dar i hipertermia pot induce sau agrava dezechilibre metabolice i hidroelectrolitice i cresc riscul
de leziuni cerebrale [68,80].
Medicul i asistenta trebuie s evalueze i s monitorizeze clinic i paraclinic statusul respirator, cardiac, circulator i metabolic al nou-nscutului cu convulsii
neonatale.
Convulsiile neonatale pot afecta statusul cardiorespirator
al nou-nscutului (secundar hipoxiei i hipercarbiei asociate tulburrilor respiratorii) i determin creterea
glicolizei cu risc secundar de hipoglicemie sau agravare
a unei hipoglicemii preexistente [14,22,39,50,51]. Pulsoximetria i analiza gazelor sangvine ofer informaii
asupra gradului de afectare a ventilaiei, estimarea coloraiei, frecvenei cardiace (FC) i tensiunii arteriale
(TA) permit evaluarea statusului cardio-circulator iar
msurarea glicemiei traneaz diagnosticul de hipoglicemie [39].
Medicul i asistenta trebuie s instituie de urgen msurile de reanimare neonatal n cazul nou-nscutului cu
convulsii neonatale aflat n colaps cardiovascular.
Instituirea prompt a msurilor de resuscitare neonatal
(conform ghidului de reanimare neonatal) n cazul nounscutului cu colaps cardio-vascular crete ansa de supravieuire a acestuia i scade riscul de leziuni neurologice secundare hipoxiei, hipercarbiei, acidozei i hipoglicemiei asociate i de compromitere respiratorie
[11,14,19,22,39,49,50,51,81].
Medicul i asistenta trebuie s asigure suportul respirator al nou-nscutului cu convulsii neonatale n funcie de
gradul de compromitere a funciei respiratorii.
Asigurarea suportului respirator adecvat (oxigenoterapie,
ventilaie cu presiune pozitiv modul CPAP sau ventilaie
asistat pe sonda endotraheal) scade riscul de hipoxie,
hipercarbie i leziuni hipoxic-ischemice secundare
[14,19,21,57,68,70].
Medicul i asistenta trebuie s asigure suportul cardiovascular al nou-nscutului cu convulsii neonatale n funcie de gradul de compromitere cardio-circulatorie.
Asigurarea suportului cardio-circulator adecvat (umplerea
patului vascular cu volumexpanderi, suport inotrop, etc.)
scade riscul de hipoxie, hipoxemie i ischemie cerebral
i miocardic i, implicit, riscul leziunilor cerebrale
hipoxic-ischemice secundare [39,57].
Medicul i asistenta trebuie s corecteze rapid hipoglicemia i s asigure suportul metabolic necesar bunei desfurri a metabolismului celular cerebral.
Glucoza este indispensabil metabolismului celular cerebral, hipoglicemia avnd potenialul de a induce leziuni
cerebrale, de a agrava leziunile preexistente, poate fi
cauza convulsiilor i poate induce manifestrile critice
neonatale [10,23,39,43,57,68].
Medicul trebuie s asigure cel puin o linie venoas la
orice nou-nscut care prezint convulsii neonatale.
Convulsiile neonatale reprezint o urgen iar majoritatea
medicamentelor indicate n aceast situaie (volum-expanderi, soluie glucozat, calciu gluconic, antibiotice,
IIb
C
IV
IV
B
III
C
IV
C
IV
C
IV
C
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
anticonvulsivante, etc.) trebuie administrate intravenos

[39,57,81,82,68].
7.2. Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale
Medicul trebuie s iniieze de urgen tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale dac etiologia acestora a
fost elucidat.
Administrarea tratamentului intit etiologic permite cuparea rapid a convulsiilor reactive acute [21,14,39,70,78].
n cazul decelrii hipoglicemiei neonatale medicul trebuie
s prescrie un bolus de 2 ml/kgc glucoz 10% urmat de o
perfuzie continu cu glucoz cu ritm de 6-8 mg/kgc/min.
Hipoglicemia este o cauz frecvent de convulsii neonatale
iar corectarea deficitului de glucoz duce la dispariia
crizelor convulsive [22,39,70]. Hipoglicemia poate mpiedica aciunea altor medicamente administrate pentru cuparea
convulsiilor neonatale i exacerbeaz efectele nocive cerebrale ale acestora [14]. Doza de glucoz recomandat
corecteaz rapid glicemia, iar ritmul recomandat al perfuziei este rata de producere de ctre organism a glucozei
[14,70].
n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor
neonatale, medicul trebuie s administreze de urgen
100-200 mg/kgc (1-2 ml/kgc) calciu gluconic 10% intravenos
n 5-10 minute.
Doza recomandat administrat intravenos n bolus corecteaz rapid deficitul de calciu n marea majoritate a cazurilor. Administrarea rapid a calciului intravenos
poate induce tulburri de ritm cardiac [39,68,70].
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze clinic i/sau paraclinic frecvena cardiac n timpul administrrii intravenoase de calciu.
Administrarea rapid a calciului intravenos poate induce
tulburri de ritm cardiac [39,68,70].
n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul poate s administreze de urgen
0,2 ml/kgc clorur de calciu 10% intravenos n 5-10
minute.
Clorura de calciu poate fi folosit pentru corecia hipocalcemiei neonatale dar conine o cantitate mai mare de
calciu ionic dect calciul gluconic (13,6 mEq Ca++/g
versus 4,65 mEq Ca++/g) (27 mg/ml versus 9,8 mg/ml) i
produce necroz cutanat sever n cazul infiltrrii paravenoase [83,84].
n cazul convulsiilor neonatale hipocalcemice, medicul
trebuie s continue terapia de substituie cu calciu n
doz de 400-500 mg/kgc/zi intravenos sau per os.
Doza recomandat asigur nevoile de calciu ale nou-nscutului cu hipocalcemie [7,39,83].
n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie s identifice i s trateze cauza
deficitului de calciu.
Hipocalcemia neonatal poate debuta precoce (la anumite
categorii de nou-nscui cu risc, de obicei asociat unor
afeciuni precum prematuritatea, diabetul zaharat matern
i asfixia la natere sau terapii, ca de exemplu administrarea de bicarbonat de sodiu) sau tardiv (alimentaia cu
lapte de vac sau formule cu coninut sczut de calciu i
crescut de fosfor i alimentaie parenteral prelungit
incorect). Identificarea i corectarea cauzei i suplimentarea cu calciu duce la dispariia hipocalcemiei i a
efectelor acesteia [7,14,85].
n cazul convulsiilor hipocalcemice neonatale se recomand
IV
B
III
C
IV
IV
C
IV
Ib
C
IV
C
IV
ca medicul s prescrie i administreze magneziu.

C
Argumentare Administrarea de calciu duce la creterea excreiei renale
de magneziu ceea ce duce la sau agraveaz un eventual deficit de magneziu i mpiedic cuparea crizelor convulsive.
Administrarea de magneziu poate corecta att deficitul de
magneziu ct i deficitul de calciu, probabil prin mobilizarea calciului din os spre plasm [14,20,70].
IV
Standard
n cazul n care hipomagneziemia este cauza convulsiilor
neonatale, medicul trebuie s administreze 2,5-5 mg
C
magneziu[85] elemental/kgc/doz din soluia de sulfat de
magneziu 20% intravenos (0,1-0,2 mmol/kgc/doz) [85] lent
n 15-20 minute.
Argumentare Doza recomandat corecteaz deficitul acut de magneziu,
administrarea lent previne apariia bradicardiei i hipotensiunii [39,85].
IV
Standard
n cazul n care hipomagneziemia este cauza convulsiilor
neonatale, medicul trebuie s identifice i s trateze
cauza deficitului de magneziu.
C
Argumentare Identificarea i corectarea cauzei hipomagneziemiei (rezerve sczute la natere, absorbie diminuat, pierderi
intestinale sau renale, aport crescut de fosfat, etc.)
permite stabilizarea nivelului seric al magneziului [85].
IV
Standard
n prezena hiponatremiei sau a hipernatremiei medicul
trebuie s prescrie terapia specific acestor afeciuni.
C
Argumentare Identificarea i corectarea cauzei deficitului sau excesului de sodiu corecteaz nivelul seric al acestuia i
previne efectele negative ale dezechilibrelor serice de
sodiu [39,70,86].
IV
Standard
n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul
unei encefalopatii hipoxicischemice perinatale medicul
trebuie s prescrie tratamentul specific al acestei afeciuni, individualizat n funcie de forma clinic i tipul
de severitate.
C
Argumentare Asigurarea unei ventilaii i perfuzii eficiente, meninerea TA i a normoglicemiei, controlul convulsiilor i monitorizarea i terapia disfunciilor hipoxic-ischemice ale
celorlalte organe i sisteme (rinichi, tub digestiv) reprezint punctele cheie ale managementului encefalopatiei
hipoxic-ischemice perinatale [39,87].
IV
Standard
unei hemoragii cerebrale medicul trebuie s prescrie tratamentul specific al hemoragiilor cerebrale, individualizat n funcie de tipul i severitatea hemoragiei.
V
Argumentare Prevenirea i corecia tulburrilor hemodinamice majore
(hipotensiune, hipertensiune, fluctuaii ale fluxului
sangvin cerebral), terapia prompt i corect a suferinelor respiratorii adesea asociate i a eventualelor
anomalii de coagulare sunt principaleleobiective ale terapiei nou-nscutului cu hemoragie cerebral [39,87].
IV
Standard
unei infecii sistemice sau a SNC medicul trebuie s prescrie antibiotice intravenos conform antibiogramei, etiologiei suspectate sau spectrului bacterian al florei din
unitate (n absena antibiogramei) n dozele i cu ritmul
corespunztor vrstei de gestaie a noun scutului i tipului de infecie.
C
Argumentare Administrarea prompt de antibiotice intravenos n asociere
i n doze corecte n funcie de etiologia suspectat de
ndat ce medicul are suspiciunea de infecie (anamnestic,
clinic sau paraclinic) reprezint premiza eficienei terapeutice n infeciile neonatale, fie materno-fetale, fie
dobndite postnatal [39,88].
IV
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Medicul poate prescrie Acyclovir dac exist suspiciunea

unei infecii herpetice.
C
Unii autori recomand administrarea de Acyclovir dac contextul clinico-anamnestic sugereaz prezena unei infecii
cerebrale sau sistemice herpetice [70,89].
IV
n cazul n care convulsiile neonatale se asociaz unei
anomalii structurale congenitale a SNC medicul trebuie s
indice terapia specific pentru anomalia respectiv.
C
n cazul anomaliilor structurale congenitale, instituirea
terapiei specifice (de exemplu tratament neurochirurgical
n cazul anomaliilor vasculare congenitale) se poate solda
cu dispariia convulsiilor. De obicei, n anomaliile
structurale congenitale, chiar i terapia anticonvulsivant agresiv nu reuete s cupeze convulsiile [39,70,87]. IV
n cazul n care se suspicionez apariia convulsiilor
neonatale n contextul unei boli metabolice congenitale
medicul trebuie s:
- asigure suportul vital (respiraie, perfuzie)
- opreasc alimentaia enteral
- asigure suportul metabolic prin administrarea de glucoz
n perfuzie
- continue investigaiile de laborator pentru a elucida
diagnosticul.
C
Aplicarea recomandrilor de mai sus asigur limitarea
efectelor nocive ale acumulrii metaboliilor toxici (secundare deficitului metabolic) i necesarul caloric i
energetic pn la elucidarea diagnosticului [70,90].
IV
unei boli metabolice congenitale medicul trebuie s prescrie terapia specific acestei afeciuni.
C
Dup stabilirea tipului deficitului metabolic congenital,
aplicarea terapiei specifice este condiia esenial
pentru buna funcionare a tuturor metabolismelor celulare
i prognosticului favorabil pe termen ndelungat [90].
IV
unei intoxicaii incidentale cu anestezic administrat
mamei medicul trebuie s prescrie tratamentul specific
individualizat n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei.
n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei, pentru
eliminarea drogului din circulaia sangvin a nou-nscutului (i dispariia convulsiilor) pot fi necesare administrarea de diuretic, acidifierea urinei sau exsangvinotransfuzia [70,91].
IV
unui sindrom de abstinen la droguri recreaionale ingerate de mam, medicul trebuie s prescrie tratamentul
specific individualizat n funcie de tipul i severitatea
intoxicaiei.
C
Aplicarea msurilor specifice de ngrijire i tratament
duce, de cele mai multe ori, la dispariia simptomelor
sindromului de sevraj la drogurile recreaionale ingerate
de mam. n unele situaii (de exemplu n sindromul de
sevraj la cocain) poate fi necesar administrarea de
anticonvulsivant [70,91].
IV
unei encefalopatii hiperbilirubinemice neonatale medicul
trebuie s prescrie tratamentul specific individualizat n
funcie de etiologia i severitatea hiperbilirubinemiei.
C
Terapia prompt i corect a hiperbilirubinemiei neonatale
i a factorilor favorizani ai acesteia duce la dispariia
convulsiilor asociate acestei situaii [70].
IV
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
7.3. Tratamentul specific cu anticonvulsivante n

convulsiile neonatale
7.3.1. Principii generale
n cazul n care convulsiile neonatale nu rspund la tratamentul etiologic aplicat corect medicul trebuie s ia n
considerare terapia specific cu anticonvulsivante.
C
Convulsiile care nu cedeaz la terapia etiologic pot
complica evoluia clinic a noun scutului prin agravarea
statusului respirator i cardio-circulator i pot determina, pe termen ndelungat, anomalii de cretere i dezvoltare cerebral [14,39,51,67,91].
IV
Medicul trebuie s prescrie terapie anticonvulsivant
numai dup stabilizarea cardiorespiratorie i circulatorie. C
Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac i
hemodinamica [14,38,39,70,91].
IV
Medicul trebuie s in cont de potenialul nociv i riscurile asociate administrrii de anticonvulsivante la
nou-nscut.
B
Majoritatea anticonvulsivantelor utilizate pentru terapia
convulsiilor neonatale sunt, n acelai timp, sedative i,
n doze mari, deprim respiraia [14,31,39,76]. Unele
anticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbitalul)
au potenial cardiotoxic (cu hipotensiune i aritmie secundare) iar valproatul de sodiu este hepatotoxic [76].
Utilizarea de durat a anticonvulsivantelor poate inhiba
dezvoltarea cerebral [77].
III
Medicul trebuie s in cont de particularitile farmacokinetice ale anticonvulsivantelor la nou-nscut.
C
La nou-nscut, anticonvulsivantele au timp de njumtire
mai lung ca urmare a absorbiei orale reduse (datorit golirii gastrice tardive, aciditii diminuate, suprafeei
mici de absorbie i fluxului sangvin splanhnic redus),
legrii sczute de proteinele plasmatice (n condiiile
unei hipoalbuminemii fiziologice i ca urmare a competiiei cu bilirubina i acizii grai pentru locus-urile de
legare), metabolizrii hepatice lente (datorit imaturitii enzimatice) i excreiei renale ntrziate (datorit
imaturitii renale) [38].
IV
Se recomand ca medicul s indice efectuarea EEG la orice
nou-nscut care prezint convulsii neonatale.
C
nregistrarea EEG standard este cea mai sensibil i specific metod de diagnostic a convulsiilor neonatale i de
evaluare a eficienei anticonvulsivantelor. Interpretarea
traseului EEG standard necesit pregtire profesional de
specialitate (neurologie pediatric) [22,32,91].
IV
Se recomand ca medicul s indice monitorizare EEG la orice
nou-nscut care primete tratament cu anticonvulsivant.
C
Monitorizarea EEG este o metod eficient de evaluare a
eficienei terapiei anticonvulsivante i a convulsiilor
electrice la nou-nscutul paralizat farmacologic.
Interpretarea traseului EEG nregistrat prin monitorizare
necesit pregtire profesional de specialitate (neurologie pediatric) [22,30,91].
IV
Se recomand ca medicul s indice monitorizarea continu
aEEG pe durata tratamentului n unitatea neonatal [32].
C
Monitorizarea aEEG evideniaz activitatea electric de
tip convulsivant i permite observarea dispariiei paroxiIV
smelor cerebrale sub tratament. Interpretarea traseului
aEEG este simpl, rapid i poate fi efectuat i de ctre
medicul neonatolog [22,24,30].
Medicul poate opta pentru monitorizarea videoEEG a terapiei anticonvulsivante.
C
Argumentare VideoEEG este o metod util pentru diagnosticul convulsiilor neonatale i evaluarea terapiei anticonvulsivante
dac luminozitatea camerei este adecvat i camera surprinde n ntregime faa i corpul nou-nscutului [22].
Interpretarea traseului EEG standard necesit pregtire
profesional de specialitate (neurologie pediatric)
[22,30].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze clinic i paraclinic continuu statusul respirator, funcia cardiac i
circulatorie a nou-nscutului n tratament cu anticonvulsivant.
Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac i
hemodinamica [14,38,39,70,91].
Recomandare Se recomand ca medicul s iniieze terapia convulsiilor
neonatale cu anticonvulsivant dac durata convulsiilor
neonatale depete 3 minute sau convulsiile se repet de
mai mult de 3 ori ntr-o or sau determin compromitere
cardio-circulatorie i respiratorie.
Argumentare Dei este unanim acceptat faptul c convulsiile neonatale
reprezint o manifestare a compromiterii neurologice indiferent de etiologie, cu efect nefavorabil asupra dezvoltrii neurologice, nu exist dovezi suficient de puternice
care s justifice terapia cu anticonvulsivante n toate
cazurile de convulsii neonatale. Dovezile existente sunt
insuficiente pentru a recomanda un anume anticonvulsivant
ca fiind cel mai eficient pentru terapia convulsiilor
neonatale [76].
Standard
Medicul trebuie s iniieze terapia anticonvulsivant
agresiv n afeciunile convulsivante de tip epileptic cu
debut neonatal (encefalopatia mioclonic precoce i
encefalopatia mioclonic infantil precoce).
Argumentare Aceste afeciuni necesit terapie specific anticonvulsivant agresiv, fiind frecvent refractare la terapia cu
anticonvulsivantele utilizate n mod uzual i la dozele
uzuale [14,38].
Standard
Pentru stabilirea tipului i dozei de anticonvulsivant
pentru terapia sindroamelor epileptice cu debut neonatal
medicul neonatolog trebuie s se consulte cu medicul
neurolog pediatru.
Argumentare Sindroamele epileptice cu debut neonatal sunt rare iar medicul neurolog pediatru are competena necesar conducerii
terapiei anticonvulsivante n aceste situaii.
Recomandare Se recomand ca medicul s monitorizeze nivelul seric al
anticonvulsivantelor administrate pentru terapia convulsiilor neonatale.
Argumentare Pentru stabilirea dozei de ntreinere este ideal s se
poat monitoriza nivelul seric al anticonvulsivantelor
administrate datorit farmacocineticii variabile la acest
segment de vrst [39,91]. Monitorizarea nivelului seric
este important i n situaii n care metabolizarea
hepatic i eliminarea renal sunt afectate (de exemplu
n encefalopatia hipoxic-ischemic sever) pentru a evita
efectele toxice [39].
Recomandare Pentru a maximiza eficiena i a minimaliza riscurile i
efectele adverse ale anticonvulsivantelor se recomand ca
medicul s trateze convulsiile neonatale cu un singur
anticonvulsivant la doza maxim admis nainte de a trece
la asocierea sau la alegerea unui alt drog.
Argumentare Nici unul din anticonvulsivantele studiate pentru terapia
convulsiilor neonatale nu poate fi considerat "ideal" iar
efectele adverse ale asocierii anticonvulsivantelor sunt
insuficient cunoscute n afara asocierii Fenobarbital -
IV
C
IV
Ia
IV
E
IV
C
IV
Fenitoin [76,70].
Recomandare Se recomand consultarea cu medicul neurolog pediatru n
cazul oricror manifestri convulsive neonatale cu excepia convulsiilor reactive acute care cedeaz prompt la
tratamentul etiologic.
Argumentare Orice copil cu convulsii care necesit terapie specific
anticonvulsivant prezint risc de sechele neuropsihomotorii deci i urmrire neurologic pe termen ndelungat
[14,19].
7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atac
Recomandare Se recomand ca medicul s administreze Fenobarbital ca
anticonvulsivant de prim linie n convulsiile neonatale
care ndeplinesc condiiile de mai sus.
Argumentare Fenobarbitalul constituie medicamentul de prim alegere,
are eficacitate bun, efecte secundare rezonabile i farmacocinetic cunoscut att la nou-nscutul matur ct i
la prematur [1,7,44,81,82]. Fenobarbitalul este preferat
Fenitoinei pentru c poate fi folosit cu uurin i ca
terapie de ntreinere, ptrunde rapid n LCR, are efect
rapid, farmacocinetic cunoscut[14,39] i eficacitate
egal [14,76].
Standard
Medicul trebuie s prescrie Fenobarbital n doz de atac
de 20 mg/kgc/doz intravenos lent (peste 15 minute, cu
ritm sub 1 mg/kgc/minut) sau n perfuzie n convulsiile
neonatale n care se decide administrarea de anticonvulsivant.
Argumentare Doza i modul de administrare sunt recomandate de marea
majoritate a experilor pentru terapia convulsiilor neonatale (nivele serice de 20 g/ml) cu minime efecte adverse
[14,22,38,39,53,70,91]. Calea intramuscular duce la o absorbie mai lent i inegal, efectul instalndu-se mai
tardiv [1,7,44,81,82,53,70]. Pentru obinerea unui nivel
seric echivalent, n cazul administrrii intramusculare
doza trebuie s fie cu 10-15% mai mare dect cea administrat intravenos [14].
Recomandare Dac crizele convulsive nu cedeaz la administrarea de
Fenobarbital intravenos n doz de atac, se recomand ca
medicul s creasc doza de Fenobarbital n trepte de
5 mg/kgc la interval de 5 minute pn la o doz maxim de
40 mg/kgc.
Argumentare Fenobarbitalul are efecte anticonvulsivante limitate, n
doz de 20 mg/kgc controleaz aproximativ 25% din convulsii, creterea dozei permite controlul a peste 40% din
convulsiile neonatale [14,30,70,89]. n doze mai mari de
40 mg/kgc nu se obin efecte terapeutice mai bune, efectul
sedativ se prelungete peste cteva zile i riscul de
depresie respiratorie i cardiotoxicitate cresc progresiv
[14,30,70].
Recomandare Se recomand ca n momentul n care se decide administrarea dozei maxime de atac de Fenobarbital medicul s asigure respiraia nou-nscutului, la nevoie, chiar i prin
intubaie i ventilaie asistat.
Argumentare Fenobarbitalul este un anticonvulsivant cu relaie dozconcentraie seric predictibil. Administrarea unor doze
de peste 20 mg/kgc se soldeaz cu creterea nivelelor serice peste 40 mcg/ml, concentraii la care crete riscul
de depresie respiratorie i com [21,69,84].
Recomandare Se recomand ca medicul s administreze Fenitoin ca anticonvulsivant de prim linie n convulsiile neonatale n
cazul n care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru administrare intravenoas.
Argumentare Fenitoina i Fenobarbitalul sunt la fel de eficiente n
Ia
IV
IV
C
IV
III
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
controlul convulsiilor neonatale [13,39,76,93,94,95].

Fenitoina inhib canalele de sodiu necesare pentru activarea potenialului de aciune[30]. Fenitoina are farmacocinetic nonliniar i rat variabil a metabolismului hepatic ceea ce oblig la individualizarea dozelor prin monitorizarea nivelului seric [39].
IV
Medicul trebuie s nu prescrie Fenitoin n cazul nou-nscuilor care prezint bloc atrioventricular sau bradicardie sinusal.
C
Fenitoina este cardiotoxic, avnd potenialul de a induce
tulburri de ritm i colaps cardiovascular [14,53,70].
IV
Medicul trebuie s prescrie Fenitoin n doz de atac de
15-20 mg/kgc n perfuzie endovenoas cu ritm de maxim
50 mg/minut (0,5 mg/kgc/min).
C
Doza i ritmul recomandate realizeaz niveluri serice
terapeutice de 15-20 g/ml [14] fr efecte adverse semnificative cardiovasculare i respiratorii[14,39,53]. Administrarea intramuscular a Fenitoinei duce la absorbia
eratic a drogului i se poate solda cu necroz muscular
[53,91].
IV
n cazul convulsiilor neonatale refractare la administrarea de Fenobarbital n doz maxim de atac se recomand ca
medicul s asocieze n schema terapeutic Fenitoin n doz
de 15-20 mg/kgc n perfuzie endovenoas cu ritm de maxim 50
mg/minut (aproximativ 30 de minute).
B
Asocierea Fenobarbital plus Fenitoin n doze maxime controleaz 70% din convulsiile neonatale [14,30].
III
n cazul n care se administreaz Fenitoin pentru terapia
convulsiilor neonatale medicul i asistenta trebuie s monitorizeze atent frecvena i ritmul cardiac
[14,39,53,70,91].
C
Fenitoina este cardiotoxic, avnd potenialul de a induce
tulburri de ritm i colaps cardiovascular [14,53,70].
IV
Medicul poate s administreze Fosfenitoin ca anticonvulsivant de prim linie n convulsiile neonatale n cazul n
care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru
administrare intravenoas.
C
Administrarea de Fosfenitoin (ester foarte hidrosolubil,
neutru al fenitoinei) are mai puine efecte adverse dect
Fenitoina [14,39]. Fosfenitoina este convertit n
Fenitoin n aproximativ 8-15 minute iar doza se calculeaz prin raportare la cea de Fenitoin (1,5 mg
Fosfenitoina este echivalentul a 1 mg de Fenitoin)[14].
IV
n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul
B
poate opta pentru administrarea de Midazolam n doz de
0,05-0,15 mg/kgc/doz intravenos lent (15 minute) sau n
perfuzie.
Dovezile privind eficiena Midazolamului n terapia convulsiilor neonatale sunt nc controversate [91,96-98].
Doza i ritmul recomandate previn apariia efectelor
adverse cardio-respiratorii [53,91].
III
n cazul n care s-a reuit cuparea convulsiilor neonatale
cu Midazolam medicul poate prescrie continuarea tratamentului prin administrarea unei doze de 0,05-0,15
mg/kgc/doz intravenos lent (15 minute) sau n perfuzie la
fiecare 2-4 ore sau la nevoie.
B
Midazolamul are timp de njumtire scurt, este bine tolerat dar are eficien variabil [38,53,96-98].
III
poate opta pentru administrarea de Diazepam n doz de
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
0,1-0,3 mg/kgc intravenos lent n 3 minute sau n perfuzie

lent.
Doza i ritmul recomandate evit apariia efectelor
adverse cardio-respiratorii [14,53].
Dozele terapeutice sunt extrem de variabile, nu totdeauna
mai mici dect cele toxice, asocierea sa cu barbituricele
crete i mai mult riscul de efecte adverse cardiorespiratorii [14]. Diazepamul nu este mai eficient dect
Fenobarbitalul sau Fenitoina i, n plus, nu poate fi folosit ca terapie de ntreinere pentru c se elimin
rapid din creier [14,91].
poate opta pentru administrarea de Diazepam n doz de
0,5-1,0 mg/kgc intrarectal.
n anumite circumstane se poate opta pentru administrarea
intrarectal a Diazepamului dar dovezile sunt insuficiente
pentru a recomanda de rutin acest mod de administrare
[7,95].
Se recomand ca medicul s monitorizeze atent clinic i
paraclinic respiraia, FC, TA i bilirubinemia la nounscutul cruia i se administreaz Diazepam pentru
terapia convulsiilor neonatale.
Administrat dup atingerea dozelor maxime de Fenobarbital
i/sau Fenitoin, Diazepamul crete riscul de colaps
cardio-vascular i insuficien respiratorie. Doza terapeutic de Diazepam este foarte variabil i nu neaprat
sub nivelul celei toxice [14,91]. Benzoatul de sodiu (aditiv al soluiei injectabile de Diazepam) poate decupla
bilirubina de pe albumin crescnd riscul de icter
nuclear [14,38,91].
poate opta pentru administrarea de Lorazepam n doz de
0,05-0,1 mg/kgc/doz intravenos n 5 minute.
Lorazepamul s-a dovedit eficient ca anticonvulsivant de
linia 2 i 3, are timp de njumtire lung (40 de ore)
pentru a putea fi administrat n perfuzie dar este de
preferat fa de Diazepam pentru c are un volum de distribuie mai mic, durat mai lung de aciune (6-24 de
ore) i efecte adverse cardio-respiratorii mai reduse
[14,38,53,91]. Administrarea de Lorazepam se poate solda
cu apariia unor micri stereotipe asemntoare
convulsiilor [91].
n cazul n care se alege Lorazepamul ca anticonvulsivant
de linia a 2-a, dup doza iniial de mai sus, medicul
poate crete doza cu cte 0,05 mg/kgc intravenos lent la
intervale de 10-15 minute pn la o doz maxim de 4 mg.
Durata de aciune a Lorazepamului la nou-nscut variaz
ntre 6 i 24 de ore[14,38,53,91].
poate opta pentru administrarea de Lidocain n doz de
atac de 2 mg/kgc n 10 minute, urmat de perfuzie cu ritm
de 6 mg/kgc/or 12 ore, apoi 4 mg/kgc/or 12 ore i
2 mg/kgc/or nc 12 ore [100].
Exist date care arat c Lidocaina este mai eficient ca
anticonvulsivant de linia a 2-a dect Diazepamul, convulsiile dispar n 75% din cazuri la 10 minute dup iniierea
perfuziei [99], dar prezint riscul de scdere a pragului
convulsivant [14,53,100].
Dac s-a reuit cuparea convulsiilor neonatale cu
IV
IV
IV
IV
C
IV
Ib
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Lidocain se recomand ca medicul s reduc treptat ritmul

perfuziei, cu 1 mg/kgc/or n fiecare zi, pn la
ntreruperea terapiei (5-6 zile).
Utiliznd acest protocol, n 5-6 zile se poate opri terapia sau se poate trece la terapia de ntreinere. Uneori,
dup ntreruperea terapiei convulsiile reapar [99].
Se recomand ca medicul s nu prescrie Lidocain pentru
terapia convulsiilor neonatale dac anterior s-a
administrat Fenitoin.
Att Lidocaina ct i Fenitoina au efecte cardiotoxice
[14,53,70,100].
poate opta pentru administrarea de Carbamazepin 10 mg/kgc
per os prin gavaj nasogastric.
Carbamazepina inhib canalele de sodiu necesare pentru
activarea potenialului de aciune [30]. Apariia efectelor anticonvulsivante la 2-4 ore de la administrare i
variabilitatea mare a nivelelor serice pun n discuie
locul acestei terapii n convulsiile neonatale [14] dei
exist date privind eficiena terapiei la nou-nscuii cu
convulsii asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice i
prematuri cu convulsii neonatale refractare la
Fenobarbital [91].
poate opta pentru administrarea de Primidon n doz
de 15-25 mg/kgc per os.
Nivelul minim terapeutic al Primidonului este de 6 mcg/ml.
S-a observat c prelungete eliminarea Fenobarbitalului.
Sunt necesare date suplimentare pentru recomandarea unei
scheme terapeutice cu Primidon [14].
poate opta pentru administrarea de Tiopental n doz
de 10 mg/kgc, administrat lent, n 2 minute, intravenos.
Tiopentalul crete nevoia administrrii de inotrope pentru
susinerea TA [101] dar s-a dovedit foarte eficient pentru
terapia convulsiilor asociate asfixiei perinatale [14].
poate opta pentru administrarea de valproat de sodiu
30-50 mg/kgc, rectal sau per os.
Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face
recomandri privind modul de utilizarea al acestui medicament n terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut
de hepatotoxicitate (hiperamoniemie) pune serios n discuie valoarea acestei terapii la nou-nscut [14,38].
poate opta pentru administrarea de Clonazepam.
Nu exist dovezi suficiente pentru a se putea face recomandri sigure privind administrarea Clonazepamului ca
anticonvulsivant la nou-nscut. Unii autori au obinut
cuparea convulsiilor cu doze 0,1 mg/kgc/doz intravenos
lent [32,102].
poate opta pentru administrarea de Lamotrigin.
Lamotriginul este o feniltriazin care inhib canalele de
sodiu necesare pentru activarea potenialului de aciune
[30]. Dei s-a dovedit eficient i bine tolerat n unele
A
Ib
C
IV
IV
IV
A
Ib
IV
C
IV
C
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
cazuri de convulsii refractare, pariale i spasme infantile, datele existente sunt insuficiente pentru a se putea
face recomandri privind modul de utilizarea al acestui
medicament n terapia convulsiilor neonatale [38,91].
poate opta pentru administrarea de Topiramat.
Topiramatul blocheaz receptorii NMDA. Medicamentul a fost
insuficient testat la noun scut pentru a se stabili
dozele anticonvulsivante minime eficiente. Topiramatul
poate interfera cu nvarea, memoria i plasticitatea
cerebral [30,91].
poate opta pentru administrarea de Felbamat.
Felbamatul blocheaz receptorii NMDA. Medicamentul a fost
insuficient testat la noun scut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente i poate interfera
cu nvarea, memoria i plasticitatea cerebral [30].
poate opta pentru administrarea de Zonisamid.
recomandri privind modul de utilizarea al acestui anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale [38].
poate opta pentru administrarea de Vigabatrin.
recomandri privind modul de utilizarea al acestui anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale [38].
7.3.3. Terapia statusului epileptic
Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Lorazepam n dozele i cu ritmul menionate mai sus
[11,14,91].
Lorazepamul s-a dovedit mai eficient dect Diazepamul sau
Fenitoina pentru controlul imediat al statusului epileptic [11,14,38,53,91].
Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Diazepam n doz de maxim 2 mg/kgc/zi intravenos (n
doze repetate) sau n perfuzie continu.
Administrarea unor doze chiar mult mai mici de 2 mg/kgc/zi
comport riscuri mari de depresie cardiorespiratorie i
toxicitate, de aceea Diazepamul nu este recomandat ca
prim linie pentru terapia statusului epileptic i, n
cazul administrrii de Diazepam, este indicat monitorizarea continu clinic i paraclinic cardio-respiratorie
[14,53,91].
Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Midazolam n doz de 0,1-0,15 mg/kgc intravenos lent
(15 minute) sau n perfuzie, repetat la intervale de 1530 de minute.
Exist date care sugereaz c Midazolamul este eficient
pentru terapia statusului epileptic neonatal [22,53,91].
Dac administrarea se face n bolus rapid exist risc
crescut pentru hipotensiune i de apariie a unor micri
tonico-clonice asemntoare convulsiilor neonatale [91].
7.3.4. Tratamentul anticonvulsivant de ntreinere
Se recomand ca medicul s utilizeze pentru tratamentul de
ntreinere al convulsiilor neonatale anticonvulsivante
care pot fi administrate per os.
Administrarea per os este mai comod i mai puin agresiv
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
IV
pentru pacient [14,39,91].

Recomandare Se recomand ca medicul s utilizeze pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale Fenobarbital n doze
de 3-5 mg/kgc/zi intravenos sau per os la interval de 12
sau 24 de ore, dup 24 de ore de la administrarea dozei
de atac.
Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenobarbitalului este de
40-130 mol/l i este meninut la nou-nscut prin administrarea n dozele i cu ritmul recomandate mai sus
[14,53,91].
Recomandare Se recomand ca medicul s administreze un alt anticonvulsivant ca terapie de ntreinere a convulsiilor neonatale
dac terapia de atac a fost iniiat cu Fenitoin.
Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenitoinei este dificil de
meninut prin administrarea per os sau intramuscular
datorit absorbiei proaste iar meninerea unei linii intravenoase este justificat doar n condiiile n care
sunt necesare i alte terapii perfuzabile [14,39,91].
Recomandare Dac se decide utilizarea Fenitoinei ca tratament de ntreinere a convulsiilor neonatale aceasta se va administra n doz de 4-8 mg/kgc la interval de 24 ore, n
perfuzie de 30 minute, dup 12 ore de la administrarea
dozei de atac.
Argumentare Doza i ritmul recomandate pot menine nivelul seric terapeutic al Fenitoinei de 8-15 mol/l [39,53,91].
Opiune
Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale
medicul poate utiliza Carbamazepin n doz de
10-15 mg/kgc/zi per os.
Argumentare Exist date insuficiente privind modul de utilizare, eficiena i riscurile utilizrii acestui anticonvulsivant
n terapia convulsiilor neonatale [14,91].
Opiune
medicul poate utiliza Lorazepam n doz de 0,05 mg/kgc
per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos la interval de 6-24 ore, n funcie de rspunsul terapeutic.
Argumentare Nu exist date suficiente privind eficiena i sigurana
Lorazepamului ca terapie de ntreinere n convulsiile
neonatale [14,53,91].
Opiune
Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lidocaina n doz de 6 mg/kgc/or n
perfuzie, cu scderea progresiv a dozelor n 5-6 zile.
Lidocainei ca terapie de ntreinere de durat n convulsiile neonatale [14,53,99,100].
Opiune
Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza valproatul de sodiu n doz de
5-10 mg/kgc la 12 ore per os.
Argumentare Datele existente sunt insuficiente privind eficacitatea i
riscurile utilizrii acestui anticonvulsivant n terapia
convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxicitate pune serios n discuie valoarea acestei terapii la
nou-nscut [14,38].
Opiune
medicul poate utiliza Clonazepam n doz de
0,025 mg/kgc/doz intravenos sau per os la 8 ore, maxim
0,5-1 mg/zi.
Clonazepamului ca terapie de ntreinere n convulsiile
neonatale [32,102].
Opiune
Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Primidon n doz de 10-20 mg/kgc/zi
per os la interval de 8 ore.
IV
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
Argumentare Sunt necesare date suplimentare de farmacocinetic i siguran pentru recomandarea unei scheme terapeutice cu
Primidon [14].
Recomandare Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor piridoxindependente se recomand ca medicul s administreze piridoxin (vitamina B6) n doz de 50-100 mg/zi per os.
Argumentare Administrarea zilnic de piridoxin previne reapariia
convulsiilor n cazul noun scuilor cu deficit congenital de piridoxin [14,38,39,91].
7.3.5. Durata tratamentului anticonvulsivant
Recomandare Se recomand ca pentru stabilirea duratei tratamentului
anticonvulsivant medicul s analizeze individualizat fiecare caz n parte.
Argumentare Vrsta de gestaie a nou-nscutului, etiologia, tipul
convulsiilor, aspectul traseului EEG de baz, rspunsul
la terapie, persistena sau dispariia altor semne neurologice anormale, datele anamnestice particularizeaz fiecare caz n parte [22,38,39].
Recomandare Se recomand ca pentru stabilirea duratei tratamentului
anticonvulsivant medicul s in cont de examenul neurologic al nou-nscutului, etiologia convulsiilor, aspectul
interictal al traseului EEG i riscurile poteniale ale
terapiei anticonvulsivante de durat.
Argumentare Fenobarbitalul, cel mai folosit anticonvulsivant n perioada neonatal poate produce leziuni excitotoxice (prin
inhibarea GABA la nivel postsinaptic)[30] iar studiile
experimentale au demonstrat c inhib creterea neuronal
i are capacitate neurotoxic cu risc ulterior de anomalii cognitive i comportamentale [31].
Recomandare Se recomand ca medicul neonatolog s ntrerup terapia
anticonvulsivant nainte de externarea nou-nscutului
dac convulsiile sunt controlate i examenul neurologic
este normal.
Argumentare Riscul de recuren al convulsiilor neonatale n primul
an de via este sub 8% dac convulsiile neonatale pot fi
controlate terapeutic i examenul neurologic la externare
este normal [14,31,39,91].
Opiune
Medicul poate opri administrarea de anticonvulsivant la
nou-nscutul cu examen neurologic normal la 2 sptmni
dup ultima criz convulsiv clinic, chiar dac traseul
EEG nu este nc normal.
Argumentare Riscul de recuren al convulsiilor neonatale n primul
an de via este sub 8% dac convulsiile neonatale pot fi
controlate terapeutic i examenul neurologic la externare
este normal [14,31,39,91].
Recomandare n cazul nou-nscuilor care prezint examen neurologic
persistent anormal se recomand ca medicul s opreasc
terapia anticonvulsivant dac traseul EEG este normal.
Argumentare n absena activitii electrice de tip ictal terapia anticonvulsivant (cu riscurile asociate) nu mai este justificat [14,39,91].
Recomandare n cazul nou-nscuilor care prezint traseul EEG de tip
convulsiv n absena manifestrilor critice clinice se
recomand continuarea terapiei anticonvulsivante la nivele terapeutice maxime.
Argumentare Aceste convulsii sunt foarte frecvent rezistente la doze
crescute de anticonvulsivant, au risc de recuren i
epilepsie crescute iar schimbarea anticonvulsivantului
are beneficii reduse [14,39].
Standard
nainte de externare medicul trebuie s efectueze un examen neurologic complet al nou-nscutului care a prezentat
convulsii neonatale.
IV
C
IV
IV
IV
IV
IV
C
IV
IV
E
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Standard
Argumentare
Recomandare
*ST*
7.3.6. Eecul terapiei anticonvulsivante

Medicul trebuie s administreze piridoxin (vitamina B6)
n doz de 50-100 mg intravenos sau intramuscular la
orice nou-nscut care prezint convulsii neonatale refractare la terapia anticonvulsivant.
Administrarea de piridoxin duce la dispariia manifestrilor critice neonatale dac etiologia acestora este deficitul congenital de piridoxin [14,38,39,70,91].
Medicul trebuie s administreze piridoxina obligatoriu
sub monitorizarea EEG sau a EEG.
nregistrarea EEG standard sau de amplitudine permite
evidenierea dispariiei activitii electrice cerebrale
anormale n cazul n care convulsiile au fost cupate prin
administrarea de piridoxin i stabilete diagnosticul de
deficit congenital de piridoxin [39].
n cazul convulsiilor idiopatice care nu cedeaz la nici
una din msurile nespecifice, nici la terapia cu anticonvulsivant i nici la administrarea de piridoxin se
recomand ca medicul s indice administrarea de acid
folic.
Exist date care arat c n cazul manifestrilor critice
neexplicate i refractare la tratament, mai ales dac
iniial au rspuns la administrarea de Fenobarbital i
apoi au reaprut crizele convulsive, se poate obine
cuparea prompt a convulsiilor prin administrare de acid
folic [92].
7.3.7. Urmrirea nou-nscutului care a prezentat convulsii neonatale
Medicul neonatolog trebuie s urmreasc periodic nounscutul cu convulsii neonatale care a necesitat administrare de anticonvulsivant prin serviciile de follow-up
existente la nivelul unitilor de nivel III.
Att convulsiile ct i terapia anticonvulsivant predispun, n aceast situaie, la anomalii cognitive, neurologice, de dezvoltare i epilepsie [14,39,91].
La externarea din maternitate medicul trebuie s ndrume
spre neurologul pediatru orice nou-nscut cu convulsii
neonatale.
Dac la externarea din maternitate nou-nscutul care a
prezentat convulsii neonatale rmne sub tratament anticonvulsivant, medicul trebuie s ndrume prinii spre
medicul neurolog pediatru pentru monitorizare.
Monitorizarea terapiei, ajustarea dozelor de anticonvulsivant dup finalizarea perioadei neonatale, reconsiderarea, la nevoie, a schemei terapeutice i monitorizarea
EEG sunt de competena medicului neurolog pediatru.
Se recomand ca medicul neurolog pediatru s decid momentul ntreruperii terapiei anticonvulsivante la nounscutul care se externeaz sub tratament anticonvulsivant.
*T*
Standard
Medicul curant trebuie s stabilizeze i s transfere ct
mai urgent nou-nscutul care prezint convulsii neonatale
din uniti neonatale de tip 0, I sau II la nivelul
unitilor de nivel III.
Argumentare n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au
competenele necesare ngrijirii corecte, i complexe i
monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii n
perioada de nou-nscut [79].
Standard
Medicul trebuie s informeze prinii cu privire la prog-
C
IV
C
IV
III
E
IV
E
IV
IV
nosticul pe termen scurt i lung al convulsiilor neonatale (anexa 8).

Argumentare Convulsiile neonatale reprezint urgene, presupun nu rareori intervenii majore terapeutice pentru stabilizare,
tratament i monitorizare pe termen ndelungat de aceea
prinii trebuie s cunoasc riscurile acestei afeciuni
(vezi anexa) [14,39].
Standard
Fiecare unitate care ngrijete nou-nscui trebuie s
asigure instruirea personalului pentru recunoaterea
prompt a convulsiilor neonatale.
Standard
Fiecare unitate care ngrijete nou-nscui trebuie s
aib un protocol clar de terapie a convulsiilor neonatale
elaborat pe baza prezentului ghid.
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate care ngrijete nounscui s indice clar n protocolul de terapie a convulsiilor neonatale indicaiile terapiei anticonvulsivante,
minim 3 linii de anticonvulsivante, dozele de atac i
ntreinere, ritmul i calea de administrare i durata
acestei terapii.
*ST*
IV
E
E
9. Bibliografie
1. Volpe JJ: Hypoxic - Ischemic Encephalopathy: Biochemical and Physiological
Aspects. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4th Ed. Philadelphia, WB Saunders
2001: 217-276
2. Andre M, Matisse N, Vert P: Prognosis of neonatal seizures. In: Wasterlain
C, Vert P: Neonatal Seizures. New York, NY Raven Press 1990; 61-67
3. Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ:
Electrographic seizures in preterm and full-term neonates: clinical correlates,
associated brain lesions, and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91:
128-134
4. Bye AME, Cunningham CA, Chee KY, Flanagan D: Outcome of neonates with
electrically identified seizures or at risk of seizures. Pediatric Neurology 1997;
16: 225-231
5.
Legido
A,
Clancy
RR,
Berman
PH:
Neurologic
outcome
after
electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics 1991; 88: 583-596
6. Scher MS: Neonatal seizure classification: A fetal perspective concerning
childhood epilepsy. Epilepsy Research 2006; 70S: S41-S57
7. Acarregui MJ: Neonatal Seizures. Iowa Neonatology Handbook: Neurology 2008;
http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/neurology/
seizures.htm; accesat februarie 2010
8. Volpe JJ: Neonatal Seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn, 4th Ed
Philadelphia WB Saunders 2001; 129-159
9. Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ:
Electrographic seizures in preterm and full term neonates: clinical correlates,
associated brain lesions and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91(1):
128-134
10. Legido A, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after
electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics 1991; 88(3): 583596
11. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed
Lippincott Williams & Wilkins 2008; 483-528
12. Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M: Anticonvulsivants for preventing mortality
and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2007,
Issue
3.
Art.No.:
CD001240.DOI:
10.1002/14651858.CD001240.pub2.
13. Painter MJ, Scher MS, Stein AD, Armatti S, Wang Z, Gardiner JC et al:
Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. N
Engl J Med 1999; 341(7): 485-489
14. Boylan GB, Rennie J M, Pressler R et al: Evaluation of phenobarbitone
treatment for neonatal seizures. Arch Dis Child 2001; 84(suppl 1): A3
15. Paradisis M, Neonatal Seizures, Departament of Neonatal Medicine Protocol

Book,
Royal
Prince
Alfred
Hospital,
2005;
ttp://www.portalneonatal.com.br/livros/arquivos/Neonatologia/RPAManualof
Newborncare-2005.pdf
16. Stamatin M: Neonatologie - Probleme actuale, Ed Junimea Iai 2003; 155-160
17. Hellstome Westas L, Blennow G, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW: Low
risk of seizure recurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the
neonatal period. Arch Dis Child 1995; 72: F97-101
19. Popescu V: Neurologie pediatric. Vol 1, Ed Teora Bucureti 2001; 601-900
20. CSMC NICU Teaching Files: Neonatal Seizures, Division of Neonatology,
Cedars - Sinai Medical Centre, Los Angeles, USA. Neonatology on the Web 2008;
http://www.neonatal.org.uk/documents/1458.pdf; accesat februarie 2010
21. Scher MS. Neonatal seizures. In: Avery s diseases of newborn. Taeuch HW,
Ballard RA, Gleason Ca, 8th Ed Elsevier Saunders, 2005; 956-975
22. Mizrahi EM: Clinical features and electrodiagnosis of neonatal seizures,
UpToDate,
2006,
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?
topicKey=~11cmmzgo/LSB/3J; accesat februarie 2010
23. Mizrahi EM: Etiology and prognosis of neonatal seizures, UpToDate, 2006,
http://www.uptodate.com/patients
/content/topic.do?topicKey=~he1e1zgo/LSB/3J;
accesat februarie 2010
24. Shah DK, de Vries LS, Hellstrm-Westas L, Toet MC, Inder TE: AmplitudeIntegrated Electroencephalography in the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008;
122: 863-865
25. Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 540-546
26. Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. In Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 550555
27. Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain
disorders. In Spitzer AR: Intensive care of the fetus and neonate, 2nd Ed Elsevier
Philadelphia 2005; 837-843
28. Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange-McGraw-Hill 2009, 293-304
29. Cucerea M: Ghid de diagnostic i tratament al convulsiilor neonatale. Ghid
naional; 1-13
30. McBride MC, Laroia N, Guillet R: Electrographic seizures in neonates
correlate with poor neurodevelopmental outcome. Neurology 2000; 55(4): 506-513
31. Levene M: The clinical conundrun of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2002; 86: F75-F77
32. Saloojee H. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full
term newborns with perinatal asphyxia: RHL practical aspects (last revised: 10
October 2007). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health
Organization; http://apps.who.int/rhl/newborn/hsguide/en/; accesat februarie 2010
33. Toet MC, de Vreies LS: eNeonatal Review. Volume 3 No 8; The Jonhs Hopkins
University School of Medicine and the Institute for Jonhs Hopkins Nursing 2006;
http://www.hopkinscme.edu/ofp/eneonatalreview/Newsletters/0406.html#article3;
34. Scher MS, Trucco GS, Beggarly ME, Steppe DA, Macpherson TA: Neonates with
electrically confirmed seizures and possible placental associations. Pediatr Neurol
1998; 19: 37-41
35. Glass HC, Pham TN, Danielsen B, Towner D, Gudden D, Wu YW: Antenatal and
intrapartum risk factors for seizures in term newborns: a population-based study,
California 1998-2002, J Pediatr 2009; 154: 24-28
36. Jensen FE: The role of glutamate receptor maturation in perinatal seizures
and brain injury. Int J Devl Neuroscience 2002; 20: 339-347
37. Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, Murphy L, Robertson R, Stewart J et al: The
current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in term
newborn infants. Pediatrics 2006; 117: 1270-1280
38. Wirrell EC: Neonatal seizures: to treat ot not to treat? Semin in Pediatr
Neurol 2005; 12: 97-105
39. Mizrahi EM: Treatment of neonatal seizures, UpToDate 2006;
http://www.utdol.com/patients/content /topic.do?topicKey=~PN5PAyhqFDRlFVI; accesat
februarie 2010
40. Brunquell PJ, Glennon CM, DiMario FJ, Lerer T, Eisenfeld L: Prediction and
outcome based on clinical seizure type in newborn infants. J Pediatr 2002; 140(6):
707-712
41. Greisen G, Hellstrom-Vestas L, Lou H, Rosen I, Svenningsen NW: EEG
depression and germinal layer haemorrhage in the newborn. Acta Paediatr Scand 1987;
76: 519-525
42. Patrizi S, Holmes GL, Orzalesi M, Allemand F: Neonatal seizures:
characteristics of EEG ictal activity in preterm and full-term infants. Brain &
Development 2003; 25: 427-437
43. Cucerea M, Simon M: Nou nscutul normal: evaluare, nutriie, ngrijire.
University Press Tg. Mure 2009; 107-142
44. Berhrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 17th Ed
Saunders 2004; 566-569, 610-613, 2005-2012
45. Scher MS: Controversies regarding neonatal seizure recognition. Epileptic
Disorders 2002; 4(2): 139-158
46. Sherlock RL, Synnes AR, Grunau RE, Holsti L, Hubber-Richard P, Johannesen
D:
Long term
outcome after
neonatal intraparenchymal
echodensities with
porencephaly. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: 127-131
47. Narvey M, Fletcher MA: Physical assessment and classification. In MacDonald
MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology - Pathophysiology and Management of
the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA, 2005; 327-350
48. Mizrahi EM, Kellaway P: Characterization and classification of neonatal
seizures. Neurology 1987; 37: 18371844
49. Sheth RD: Neonatal Seizures. Mayo College of Medicine. Nemours Children's
Clinic
2009;
http://emedicine.medscape.com/article/1177069-overview;
accesat
februarie 2010
50. Miller SP, Shevell MI: Neonatal seizures: unusual cases. Semin in Pediatr
Neurol 1999; 6(3): 1301-1307
51. Bhutta AT, Anand KJS: Vulnerability of the developing brain. Neuronal
mechanisms. Clin Perinatol 2002; 29: 357-372
52. Biagioni E, Ferrari F, Boldrini A, Roversi MF, Cioni G: Electroclinical
correlation in neonatal seizures. Europ J Paediatr Neurol 1998; 2: 117-125
53. Laroia N, Guillet R, Burchfiel J, McBride MC: EEG background as predictor
of electrographic seizures in highrisk neonates. Epilepsia 1998; 39: 545-551
54. Weiner SP, Painter MJ, Geva D, Scher MS: Neonatal seizures: electroclinical
dissociation. Pediatr Neurol 1991; 7: 363-368
55. Sheth RD: Electroencephalogram confirmatory rate in neonatal seizures,
Pediatr Neurol 1999; 20: 27-30
56. UCSF Children s Hospital California USA: Neonatal Seizures in Intensive
Care Nursery House Staff Manual, 2004. The Regents of the University of California,
140
143;
http://www.ucsfchildrenshospital.org/pdf/manuals/48_Seizures.pdf;
57. Hellstrom-Westas L, Rosen I, de Vries LS, Greisen G: Amplitude-integrated
EEG classification and interpretation in preterm and term infants. NeoReviews 2006;
7(2): e76-e87
58. Viniker DA, Maynard DE, Scott DF: Cerebral function monitor studies in
neonates. Clin Electroenceph. 1984; 15: 185-192
59. Bjerre I, Hellstrom-Vestas L, Rosen I, Svenningsen NW: Monitoring of
cerebral function after severe birth asphyxia in infancy. Arch Dis Child 1983; 58:
997-1002
60. Sheth RD, Buckley DJ, Gutierrez AR: Midazolam in the treatment of
refractory neonatal seizures. Clin Neuropharmacol 1996; 19(2): 165 -170
61. Sheth RD: Electroencephalogram in developmental delay: specific
electroclinical syndromes. Semin Pediatr Neurol 1998; 5(1): 45-51
62. McBride MC, Laroia N, Guillet R: Electrographic seizures in neonates
correlate with poor neurodevelopmental outcome. Neurology 2000; 506-513
63. Rufo-Campos M, Gonzales Meneses Lopez A, Rangel-Pineda C: Cerebral

seizuress in neonatal period: semiology, evolution and factors of influence. Rev
Neurol 2000; 31(4): 301-306
64. Mizrahi EM, Plouin P, Kellaway P: Neonatal seizures. In: Engel J Jr, Pedley
TA: Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia, PA Lippincott-Raven
Publishers 1997; 647-663
65. Mizrahi EM, Kellaway P: Characterization and classification of neonatal
seizures. Neurology 1987; 37: 1837-1844
66. Kellaway P, Mihrahi EM, Hrachovy RA: Seizures of newborns and infants. In:
Wada
JA,
Ellingson
RJ:
Handbook
of
electroencephalography
and
clinical
neurophysiology. Revised series. Clinical neurophysiology of epilepsy Vol 4.
Amsterdam Elsevier 1990; 311-330
67. Scher MS: Neonatal seizures and brain damage. Pediatr Neurol 2003; 29: 381390
68. Ognean L: Urgene neonatale. In Czekelius P, Ognean L, Schneider A: Urgene
ginecologice, obstetricale i neonatologice, Ed Medical Bucureti 2009; 165-299
69. Rennie JM, Boylan GB: Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin
Neurol 2003, 16(2): 177-181
70. Popescu A, Ognean ML: Convulsiile neonatale. In Popescu A, Ognean ML:
Neonatologia - noiuni fundamentale, Ed Medical Cluj 2003; 432-464
71. Haller JO: Textbook of Neonatal Ultrasound. The Parthenon Publishing Group
New York 1998; 53-59
72. Ognean ML, Cucerea M: Ecografia transfontanelar n perioada neonatal noiuni introductive, Ed Alma Mater Sibiu 2009; 55 - 75.
73. Scher MS, Trucco GS, Beggarly ME: Neonates with electrically confirmed
seizures and possible placental associations. Pediatr Neurol 1998; 19(1): 37 - 41
74. Glass HC, Bonifacio SL, Sullivan J, Rogers E, Ferriero DM, Goldstein R,
Barkovich AJ: Magnetic resonance imaging and ultrasound injury in preterm infants
with seizures. J Child Neurol 2009; 24(9): 1105-1111
75. Mizrahi EM: Neonatal epileptic syndromes. Neonatology on the Web 2006;
http://www.neonatology.org/index.html; accesat ianuarie 2010
76. Holmes GL, Khazipov R, Ben-Ari Y: New concepts in neonatal seizures.
Neuroreport 2002; 13(1): A3-8
77. Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality
and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2007,
Issue
3.
Art.
No.:
CD001240.
DOI:
10.1002/14651858.CD001240.pub2
78. Painter MJ, Alvin J: Neonatal seizures. Curr Treat Options Neurol 2001;
3(3): 237-248
79. Ministerul Sntii i Familiei: Ordinul Ministrului Sntaii i Familiei
nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a seciilor de spital de
specialitate
obstetric,
ginecologie
i
neonatologie...............................................
80. Friedman M, Baumgart S: Termal regulation. In MacDonald MG, Mullett MD,
Seshia MMK: Avery s Neonatology - Pathophysiology and Management of the Newborn,
Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA, 2005; 445-459
81. Neonatal Transfer Service London Kent Surrey & Sussex: Guidelines for
management
of
neonatal
seizures,
2008;
http://www.neonatal.org.uk/documents/1458.pdf; accesat ianuarie 2010
82. Gilman JT, Gal P, Duchowny MS, Weaver RL, Ransom JL: Rapid sequential
phenobarbital treatment of neonatal seizures. Pediatrics 1989; 83: 674-678
83. Broner CW, Stidhamabc GL, Westenkirchnerabc DF, Watson DC: A prospective,
randomized, double-blind comparison of calcium chloride and calcium gluconate
therapies for hypocalcemia in critically ill children. J Pediatr 1990; 117(6): 986989
84. Lacy C, Armstrong LL, Naomi Ingrim, Lance LL: 4th Ed Drug Information
Handbook. 4th Ed Hudson Lexi-Comp. 1996
85. Koo WWK, Tsang RG: Calcium and magnesium homeostasis. In MacDonald MG,
Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology - Pathophysiology and Management of the
Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA 2005; 847-876
86. Nafday SM, Brion LP, Benchimol C, Satlin LM, Flynn JT, Edelman CM Jr: Renal
disease. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology -
Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed

Philadelphia PA 2005; 981-1065
87. Hill A: Neurological and neuromuscular disorders. In MacDonald MG, Mullett
MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology - Pathophysiology and Management of the
Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA 2005;1384-1409
88. Schelonka RL, Freij BJ, McCracken GH: Bacterial and fungal infections. In
MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology - Pathophysiology and
Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA 2005;
1235-1273
89. Mustonen K, Mustakangas P, Uotila L, Muir P, Koskiniemi M: Viral infections
in neonates with seizures, J Perinatol Med. 2003; 31(1): 75-80
90. Burton BK: Inherited metabolic disorders. In MacDonald MG, Mullett MD,
Seshia MMK: Avery s Neonatology - Pathophysiology and Management of the Newborn,
Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA 2005; 965-980
91. Hill A, Volpe JJ: Neurology of the newborn, In Avery GB, Fletcher MA,
Macdonald MG: Pathophysiology and Management of the Newborn, 4th Ed JB Lippincott
1994; 1118-1120
92. Orlando A. Torres, Van S. Miller, Neil M. R. Buist, and Keith Hyland:
Folinic Acid-Responsive Neonatal Seizures. J Child Neurol 1999; 14: 529 - 532
93. Boylan GB, Rennie JM, Chorley G et al: Second line anticonvulsivant
treatment of neonatal seizures: an open comparative study using video EEG
monitoring. Neurology. 2004; 62(3): 486-488
94. Booth D, Evans DJ: Anticonvulsivants for neonates with seizures. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2004,
Issue
3.
Art.No.:
CD004218.DOI:
10.1002/14651858.CD004218.pub2.
95. Taylor S, Tudur Smith C, Williamson PR, Marson AG: Phenobarbitone versus
phenytoin monotherapy for partial onset seizures and generalized onset tonic-clonic
seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art.No.:
CD002217.DOI: 10.1002/14651858.CD002217.
96. Shany E, Benzaqen O, Watemberg N: Comparison of continuous drip of
midazolam or lidocaine in the treatment of intractable neonatal seizures. J Child
Neurol 2007; 22(3): 255-259
97. Hellstrm-Westas L: Midazolam and amplitude-integrated EEG. Acta Paediatr
2004; 93(9): 1153-1154
98. Booth D, Evans DJ. Anticonvulsants for neonates with seizures. Cochrane
10.1002/14651858.CD004218.pub2.
99. Rey E, Radvanyi-Bouvet MF, Bodiou C, Richard MO, Torricelli A, Walti H,
Olive G: Intravenous lidocaine in the treatment of convulsions in the neonatal
period: monitoring plasma levels. Ther Drug Monit 1990; 12(4): 316-320
100. Malingr MM, Van Rooij LG, Rademaker CM, Toet MC, Ververs TF, van Kesteren
C, de Vries LS: Development of an optimal lidocaine infusion strategy for neonatal
seizures. Eur J Pediatr 2006; 165(9): 598-604
101. Goldberg RN, Moscoso P, Bauer CR, Bloom FL, Curless RG, Burke B, Bancalari
E: Use of barbiturate therapy in severe perinatal asphyxia: a randomized controlled
trial. J Pediatr 1986; 109(5): 851-856
102. Andre M, Boutroy MJ, Dubruc C, Thenot JP, Bianchetti G, Sola L et al:
Clonazepam pharmacokinetics and therapeutic efficacy in neonatal seizures. Eur J
Clin Pharmacol 1986; 30(5): 585-589
103. Volpe JJ: Neonatal seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 5th Ed
Saunders Elsevier 2008; 203-244
104. Bauer LA: Applied Clinical Pharmacokinetics. 2nd Ed McGraw Hill Medical Co
Inc 2008; 356-397, 485-625
105. McAuley JW, Lott RS: Seizure disorders. In Koda-Kimble MA, Young LY,
Alldredge BK, Corelli RL, Guglielmo JB, Kradjan WA, Williams BR: Applide
Therapeutics - The Clinical Use of Drugs. 9th Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams
& Wilkins 2009; 54p2-54p37
106. Krauss DM, Pham JT: Neonatal therapy. In Koda-Kimble MA, Young LY,
Alldredge BK, Corelli RL, Guglielmo JB, Kradjan WA, Williams BR: Applide
Therapeutics - The Clinical Use of Drugs. 9th Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams
& Wilkins 2009; 94p2-94p44
107. Kradjan WA: Anticonvulsivants. In Koda-Kimble MA, Young LY, Guglielmo JB:
Applide Therapeutics - The Clinical Use of Drugs. 8th Ed Wolters Kluwer Lippincott
Williams & Wilkins 2004; 253-263
108. Pinel J, Weiss F, Henkens N, Grouzard V: Essential Drugs - Practical
Guidelines. 3rd Ed Medicins Sans Frontieres 2006; 146-210
109. Tutag Lehr V, Chigani HT, Aranda JV: Anticonvulsivants. In Yaffee SJ,
Aranda JV: Neonatal and Pediatric Pharmacology - Therapeutic Principles in
Practice. 3rd Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 504-520
110. Dizon MLV, Khan JY, Goldstein J: Neurologic conditions in the newborn. In
Green TP, Franklin WH, Tanz RR: Pediatrics - Just the Facts. McGraw Hill Med
Publishing Div 2005; 119-126
111. Nock ML, Blumer JL: Therapeutic agents. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh
MC: Fanaroff & Martin's Neonatal - Perinatal Medicine - Diseases of the Fetus and
Infant, 8th Ed Mosby Elsevier 2006; 1787-1795
112. Scher M - Seizures in neonates. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC:
Fanaroff & Martin's Neonatal Perinatal Medicine - Diseases of the Fetus and Infant,
8th Ed Mosby Elsevier 2006; 956-975
113. Ward RM, Lugo RA: Drug therapy in the newborn. In MacDonald MG, Mullett
MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology - Pathophysiology and Management of the
Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA 2005; 1507-1556
114. Vitali SH, Camerota AJ, Arnold JH: Anesthesia and analgesia in the
neonate. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed
Philadelphia PA, 2005; 1557-1571
115. Allan WC, Sobel DB: Neonatal intensive care neurology. Semin Pediatr
Neurol 2004; 11(2): 119-128
116. Altenburg J, Vermeulen RJ, Strijers RL, Fetter WP, Stam CJ: Seizure
detection in the neonatal EEG with synchronization likehood. Clin Neurophysiol
2003; 114 (1): 50-55
117. Bracci R, Perrone S, Buonocore G: The timing of neonatal brain damage.
Biol Neonate 2006; 90: 145-155
118. Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, Bem RS, Hausberger R, Pacheco CG:
Reduced neurogenesis after neonatal seizures. J Neurosci 2001; 21(6): 2094-2103
119. Caraballo RH, Cersosimo RO, Amartino H, Szepetowski P, Fejerman N: Benign
familial infantile seizures: further delineation of the syndrome. J Child Neurol
2002; 17(9): 696-699
120. Cicco R: Neonatal seizures. Neonatologia 2004; I(26-27): 53-57
121. Doose H, Koudriavtseva K, Neubauer BA: Multifactorial pathogenesis of
neonatal seizures - relationships to the benign partial epilepsies. Epileptic
Disord 2000; 2(4): 195-201
122. Edwards HE, Dortok D, Tam J, Won D, Burnham WM: Prenatal stress alters
seizure thresholds and the development of kindled seizures in infant and adult
rats. Horm Behav 2002; 42(4): 437-447
123. Filan PM, Inder TE, Cameron FJ, Kean MJ, Hunt RW: Neonatal hypoglicemia
and occipital brain injury. J Pediatr 2006; 148: 552-555
124. Greenfield SA: Brain function. Arch Dis Child 2003; 88: 954-955
125. Haberny KA, Paule MG, Scallet AC, Sistare FD, Lester DS, Hanig JP, Slikker
W Jr: Ontogeny of the N-metil-D-aspartate (NMDA) receptor system and susceptibility
to neurotoxicity. Toxicol Sci 2002; 68(1): 9-17
126. Hawdon JM: Hypoglicaemia in newborn infants: defining the features
associated with adverse outcomes - a challenging remit. Biol Neonate 2006; 90: 8788
127. Heath PT, Yusoff NNN, Baker CJ: Neonatal meningitis, Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2003; 88: F173-F181
128. Hoppen T, Elger CE, Bartmann P: Carbamazepine in phenobarbitalnonresponders: experience with ten prematures. Eur J Pediatr 2001; 160(7): 444-447
129. Johnston MV: Excitotoxicity in neonatal hypoxia. Ment Ret Dev Disabil Res
Rev 2001; 7(4): 229-234
130. Klebermass K, Kuhle S, Kohlhauser-Vollmuth C, Pollack A, Weninger M:
Evaluation of Cerebral Function Monitor as a tool for neurophysiological
surveillance in neonatal intensive care patients. Childs Nerv Syst 2001; 17(9):
544-550
131. Kneen R, Solomon T, Appleton R: The role of lumbar puncture in children

with suspected central nervous system infection. BMC Pediatrics 2002; 2: 8-12
132. Knight DB: Neonatal shaken baby syndrome, lessons to be learned. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F161
133. Kossoff EH, Silvia MT, Maret A, Crakushansky M, Vining EP: Neonatal
hypocalcemic seizures: case report and literature review. J Child Neurol 2002;
17(3): 236-239
134. Kostovic I, Jovanov-Milosevic N: The development of cerebral connections
during the first 20-45 weeks gestation. Semin in Fetal & Neonatal Med 2006; 11:
415-422
135. Kramer U - Neonatal seizures. Harefuah 2002; 141(9): 815-819, 857
136. Kultima K, Nystrom A-M, Scholz B, Gustafson A-L, Dencker L, Stigson M:
Valproic acid teratogenicity: a toxicogenomics approach. Environ Health Perspect
2004; 112(12): 1225-1235
137. Lante F, Meunier J, Guiramand J, Maurice T, Cavalier M, de Jesus Fereira
M-C et al: Neurodevelopmental damage after prenatal infection: role of the
oxidative stress in the fetal brain. Free Radical Biol & Med 2007; 42: 1231-1245
138. Lavery S, Shah D, Filan P, Hunt RW, Inder TE: Detection of cerebral injury
and seixures in the term encephalopathic infant - a comparison between two bedside
EEG tools. PAS 2005; 57: 1462
139. Leijser LM, de Vries LS, Cowan FM: Using cerebral ultrasound effectively
in the newborn infant. Early Human Develop 2006; 82: 827-835
140. Malik BA, Butt MA, Shammoon M, Tehseen Z, Fatima A, Hashmat N: Seizures
etiology in the newborn period. JCPSP 2005; 15(12): 786-790
141. Malinger G, Lev Dorit, Lerman-Sagie T: Fetal central nervous system: MR
Imaging versus dedicated US - need for prospective, blind, comparative studies.
Radiology 2004; 232(1): 306-307
142. McCabe BK, Silveira DC, Cilio MR, Cha BH, Liu X, Sogawa Y, Holmes GL:
Reduced neurogenesis after neonatal seizures. J Neurosci 2001; 21(6): 2094-2103
143. McLean C, Ferriero D: Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term
infant. Semin in Perinatol 2004; 28: 425-432
144. Mirmiran M, Barnes PD, Keller K et al: Neonatal brain magnetic resonance
imaging before discharge is better than serial cranial ultrasound in predicting
cerebral palsy in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 2004; 114(4):
992-998
145. Mondal RK, Chakravorty D, Das S: Hemiconvulsion, hemiplegia, epilepsia
syndrome and inherited protein S deficiency. Indian J Pediatr 2006; 73: 157-159
146. Montenegro MA, Guerreiro MM, Caldas JP, Moura-Ribeiro MV, Guerreiro CA:
Epileptic manifestations induced by mydazolam in the neonatal period. Arq
Neuropsiqiuatr 2001; 59(2A): 242-243
147. Mulley JC, Scheffer IE, Petrou S, Berkovic SF: Channelopathies as a
genetic cause of epilepsy. Curr Opin Neurol 2003; 16(2): 171-176
148. Navakatikyan MA, Colditz PB, Burke CJ, Inder TE, Richmond J, Williams CE:
Seizure detection algorithm for neonates based on wave-sequence analysys. Clinical
Neurophysiology 2006; XX: 1-14
149. Nelson KB, Lynch JK: Stroke in newborn infants. The Lancet Neurology 2004;
3: 150-158
150. Ng E, Klinger G, Shah V, Taddio A: Safety of benzodiazepines in newborns.
Ann Pharmacother 2002; 36(7-8): 1150-1155
151. Noerr B: Lorazepam. Neonatal Netw 2000; 19(8): 65-67
152. Nordli DR, De Vivo DC: Classification of infantile seizures: implications
for identification and treatment of inborn errors of metabolism. J Child Neurol
2002; 17(suppl 3): S3-S7
153. Pinto LC, Giliberti P: Neonatal seizures: background EEG activity and the
electroclinical
correlation
in
full
term
neonates
with
hypoxic-ischemic
encephalopahy. Analysis by computer-synchronized long-term polygraphic video-EEG
monitoring. Epileptic Disord 2001; 3(3): 125-132
154. Popescu V: Etiologia convulsiilor neonatale. VM 2005; 35: 2
155. Pote M, Kulkarni R, Agarwal M: Phenobarbital toxic levels in a nursing
neonate. Indian Pediatr 2004; 41(9): 963-964
156. Praveen V, Patole SK, Whitehall JS: Hyperekplexia in neonates. Postgrad
Med 2001; 77(911): 570-572
157. Sato Y, Okumura A, Kato T, Hayakawa F, Kuno K, Watanabe K: Hypoxic

ischemic
encepahlopathy
associated
with
neonatal
seizures
without
other
neurological abnormalities. Brain & Development 2003; 25: 215-219
158. Shalak LF, Laptook AR, Velaphi SC, Perlman JM: Amplitude-integrated
electroencephalography coupled with an early neurologic examination enhances
prediction of term infants at risk for persistent encephalopathy. Pediatrics 2003;
111(2): 351-357
159. Tharp BR: Neonatal seizures and syndromes. Epilepsia 2002; 43(suppl 3): 210
160. Ulvi H, Mungen B, Yakinci C, Yoldas T: Pyridoxine-dependent seizures:
long-term follow-up of two cases with clinical and MRI findings and pyridoxine
treatment. J Trop Pediatr 2002; 48(5): 303-306
161. Upadhyay A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK: Seizures in the newborn.
Indian J Pediatr 2001; 68(10): 967-972
162. Vigevano F: Benign familial infantile seizures. Brain & Development 2005;
27: 172-177
163. Via GA, Ene V, Ognean ML, Iridon M: Aspecte etiopatogenetice in
convulsiile neonatale. Revista SNPCAR 2003; 6(1): 68-77
164. Volpe JJ: Neonatal seizures. In Neurology of the newborn. 4th Ed WB
Saunders Co 2001; 178-206
165. Volpe JJ: Teratogenic effects of drugs and passive addiction. In Neurology
of the newborn. 4th Ed WB Saunders Co 2001; 859-887
166. de Vries LS, Verboon-Maciolek MA, Cowan FM, Groenendaal F: The role of
cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of infections of
the central nervous system. Early Human Develop 2006; 82: 819-825
167. Yager JY: Hypoglycemic injury to the immature brain. Clin Perinatol 2002;
29(4): 651-674
168. Whitelaw A, White RD: Training neonatal staff in recording and reporting
continuous electroencephalography. Clin Perinatol 2006; 33: 667-677
169. Wirrell EC, Armstrong EA, Osman LD, Yager JY: Prolonged seizures
exacerbate perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Pediatr Res 2001; 445-454
10. Anexe
Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii
Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale
Anexa 5. Factorii de risc ai convulsiilor neonatale
Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale
Anexa 7. Protocol de investigaii paraclinice n convulsiile neonatale
Anexa 8. Prognosticul convulsiilor neonatale n raport cu etiologia
Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale
Anexa 10. Algoritm de conduit n convulsiile neonatale
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti

Dr. Monika Rusneac - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Mihaela ??unescu - Spitalul de Obstetric-Ginecologie "D. Popescu",
Timioara
Bucureti
Invitat
Nicu Fota - CRED
Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 5-6 martie 2010
Prof. Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureti
Prof. Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timioara
Conf. Dr. Valeria Filip - Maternitatea Oradea
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga - Spitalul Clinic Obstetric-Ginecologie 2 Cluj
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Leonard Nstase - IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Maria Livia Ognean - Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Dr. Roxana Iliescu - Fundaia Cred
Invitai
Nicu Fota - Fundaia Cred
Dr. Gabriela Cristior, MS UMP APL2
*T*
Standard
greu de justificat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite
indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile
i c diferii medici pot lua decizii diferite.
justificare.
*ST*
*T*
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu
IIa, IIb sau III).
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca au-
toritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii
clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
*ST*
*T*
controlate.
bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr ran-
domizare, bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine
conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
*ST*
10.3. Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii [23,25,29,56,57]
*T*
Tipul
Inciden Apare la: Caracteristici clinice
Aspect EEG
convul-
siei
cele mai
- nou-ns- - micri (automatisme) - frecvent fr
subtile frecvente
cut prema- orofaciale: deschiderea corelare cu EEG,
(50 - 75 %) tur i ma- gurii, masticaie, ples- - modificrile EEG
tur
citul buzelor, clipire, sunt mai frecvente
devierea ochilor, privireatunci cnd apar
fix
semnele oculare.
- micri ale membrelor:
pedalare, boxare
- modificri vegetative
(autonome): instabilita-
tea tensiunii arteriale,
tahicardie, apnee centra-
clonice 23 - 40%
- mai
- contracturi repetitive - corelate cu
frecvent lacare nu pot fi stopate

modificri pe EEG
matur
dac se fixeaz membrul
- pot fi focale sau gene-
ralizate
tonice 2 - 23 %
- mai
- contractur a trunchiu-
frecvent lalui, membrelor, devieri
prematur
ale globilor oculari,
- generalizate sau focale
(mai rare)
mioclo- 8 - 18 %
- rare
- focale, multifocale sau
nice
generalizate
*ST*
10.4. Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale [30,56])
*T*
Etiologie
Debut
Prematur
Matur
Encefalopatie
< 3 zile +++
+++
hipoxic
ischemic
Hipoglicemia
<2 zile
+
+
Tulburri
zile
metabolice
Hipocalcemia precoce
2-3 zile +
+
Hipocalcemia tardiv
> 7 zile +
Hipomagneziemia
Hiper-hiponatremia
Sevraj
< 3 zile
Toxicitatea anestezicelor
locale
Piridoxindependena primele
zile
Anomalii ale moleculelor mici
(aminoacizi, acizi organici,
ciclul ureei)
Anomalii ale organitelor
subcelulare (anomalii mito-
condriale i peroxizomale)
Infecii
<3 zile ++
++
intracraniene
Meningite bacteriene
(Escherichia Coli, Streptococ
grup B, Listeria
Encefalit viral (herpes
simplex, enterovirus)
Infecii
intrauterine CMV, toxoplasmoz, HIV,

> 3 zile ++
++
rubeol, sifilis
Afeciuni
vasculare
cerebrale
Hemoragie intraventricular < 3 zile ++
Hemoragie subarahnoidian
primar
< 1 zi
++
Hematom subdural/epidural
Necroz ischemic focal
(stroke)
variabil
++
Tromboz sinusal
variabil
+
Defecte de
dezvoltare
Boli neurocutanate (scleroz
tuberoas, incontinenta pig-
menti)
variabil ++
++
Sindroame
Encefalopatia epileptic
epileptice
(encefalopatia mioclonic
precoce, encefalopatia epi-
leptic infantil precoce)
Convulsii neonatale familiale
benigne
Frecvena: +++ (foarte frecvent), ++ (mai puin frecvent), + (rar),

fr + (extrem de rar).
*ST*
10.5. Anexa 5. Factorii de risc ai convulsiilor neonatale [6,13,64]

*T*
*Font 8*
Factori de risc materni - antenatali

Factori de risc intrapartum
Vrsta mamei peste 40 de ani

Suprapurtare (peste 42 sptmni)
Nuliparitate Travaliu prelungit
Diabet zaharat gestaional

Expulzie precipitat sau prelungit
Diabet zaharat preexistent sarcinii

Istoric de suferin fetal
Istoric familial de boli endocrine sau metabolice Disproporie feto-pelvin
Istoricul familial de manifestri convulsive i
decese neonatale
Fei mici
Toxemie gravidic
Prolabarea cordonului ombilical
Tulburri placentare
Prezentaii anormale
Hemoragii n sarcin
Aplicare de forceps
Stri febrile materne)

Traumatism obstetrical
Tip de anestezie utilizat n expulzie
Naterea prin operaie cezarian
Ruperea prematur a membranelor
Infecii materne: corioamniotit, alte
infecii materne, febr fr context
infecios
Scorul Apgar la 1, 5, 10, 15, 20
minute [13]
*ST*
10.6. Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale
*T*
*Font 8*
Cauze
Observaii
Inciden
Prognostic
A. Perina-
tale
1. Hipoxia-ischemia- poate fi cu afectare global (asfixia
- 40 %
nefavorabil
cerebral
perinatal)
- 15 %
- poate fi cu afectare focal (infarct ar-
terial sau tromboz venoas cerebral)
[1,6]
2. Hemoragiile
- manifestrile convulsive apar ca o conse-- 15% [1]
intracraniene
cin a traumatismului cranian i asfixiei:
a. hemoragia subarahnoidian - apare la nou

Favorabil n
- nscutul la termen sau care se apropie de

90% din
termen n cazurile unor nateri laborioase,

cazuri
aplicare de forceps sau vaccum extractor,
dar poate apare i cazul naterilor netrau-
matice - aa numita hemoragie parturiio-
nal; n aceste cazuri convulsiile (focale
sau multifocale) debuteaz n prima sau a
doua zi de via, iar n perioada inter
critic nou-nscutul are stare general
bun.
b. hemoragia subdural: convulsii focale cu
debut n primele 24 ore, asociate cu na-
terile traumatice, macrosomi i aplicarea
dificil de forceps;
c. hemoragia n plexurile coroide la nou-
nscutul la termen;
d. hemoragia intraventricular: formele
nefavorabil
grave se asociaz cu deteriorare rapid i
deces [7]; mecanismele implicate sunt ins-
tabilitatea presiunii i fluxului sanguin
cerebral, respectiv distruciile determi-
nate de radicalii liberi de oxigen elibe-
rai n perioada de reperfuzie [5].
B. Malfor- 1. malformaii
- anevrisme, malformaii arterio-venoase; - 5% [1]
maiile
vasculare cerebrale- hidrocefalie, holoprozencefalie, hidran-
sistemului 2. tulburri de
encefalie, agenezie de corp calos, microgi-
nervos
dezvoltare ale SNC:ria, pahigiria, agiria;
central
3. sindroame
- neurofibromatoza, scleroza tuberoas,
neurocutanate:
sindromul Sturge - Weber.
C. Tulbu- 1.Tranzitorii,
- grupe de risc: nou-nscut SGA, prematur,
rri meta- rapid corectabile: nou-nscut LGA, asfixia, sindrom Beckwith -
bolice
a. hipoglicemie:
Wiedemann
- encefalopatia hipoglicemic implic
hiperexcitabilitate, apnee, instabilitate
termic, letargie, convulsii [1,8]
- cauza: hipoparatiroidismul tranzitoriu
- este mai frecvent la nou-nscuii
prematuri, SGA, LGA
b. hipocalcemie
- convulsiile nu rspund la tratamentul cu
b.1. precoce
calciu
b.2. tardiv
- convulsiile sunt focale sau multifocale
iar intercritic nou-nscutul este
hiperalert [1,9]
- asociat de obicei cu hipomagneziemia
c. hipomagneziemie - survine mai frecvent la nou-nscuii din
mame subnutrite cu deficit de transfer
placentar i absorbie intestinal
redus [9]
- datorit pierderilor crescute de natriu
(insuficien cortico-suprarenal, diaree
acut, boli renale)
- secundar reteniei crescute de ap (per-
fuzarea excesiv de lichide)
- consecutiv secreiei inadecvate de ADH
(asfixie, meningit, boli pulmonare)
d. hiponatremie
- convulsiile sunt nsoite de
hipertonie [2]
- datorit restriciei de lichide (vrs-
turi, febr)
- ca urmare a pierderii renale i extrare-
nale de ap (glicozurie, diabet, febr,
detres respiratorie),
- dup suprancrcare cu sodiu (corectarea
excesiv a acidozei metabolice cu bicarbo-
nat de sodiu)
e. hipernatremie
- hipernatremia determin creterea osmola-
ritii plasmatice i a celulelor cerebrale
iar la corecia osmolaritii cu lichide
hipotone se produce edem cerebral (hemora-
gii intracraniene i convulsii) [1,9]
2. Persistene/
erori nnscute
a. Piridoxindepen- - convulsiile debuteaz n primele ore de
dena
via, fiind nsoite de hipotonie.
- administrarea de piridoxin 100 mg i.v.
determin cedarea (cuparea) convulsiilor
- suplimentarea piridoxinei este necesar
toat via [4]
b. Tulburri n
metabolismul
aminoacizilor:

b.1. leucinoza
- debut dup un interval liber de 4 - 5
zile cu semne de suferin cerebral grav:
convulsii, com, tulburri respiratorii,
cianoz nsoite de hipoglicemie i acidoz
metabolic
- diagnosticul se confirm prin cromato
grafia aminoacizilor plasmatici
b.2. fenilcetonuria- debutul se produce de obicei dup un in-
terval liber de cteva luni de la natere,
nou-nscuii pot prezenta ntrziere n
creterea intrauterin, microcefalie, hi-
perexcitabilitate, vrsturi, convulsii,
urini cu miros de oarece
- depistarea se face prin testul Guthrie:
valori sanguine de fenilalanin peste 4 mg%
dup 5 zile de via
- tratament: regim srac n fenilalanin
b.3. anomalii enzi-- tabloul clinic este dominat de vrsturi,
matice ale cicluluideshidratare, convulsii, com asociate cu
ureei
hiperamoniemie
b.4. acidemii orga-- manifestri clinice prin vrsturi,
nice
deshidratare i convulsii [4]
D. InfeciiBacteriene,
- cu debut precoce: Streptococ grup B,
Virale
Escherichia Coli
- TORCH, lues, HIV, Coxsackie B [10,11]
E. Cauze
- medicamente administrate mamei sau
toxice:
nou-nscutului
e.1. Intoxicaia cu- (derivai de procain): hipotonie,
anestezice locale bradicardie, pupile fixe, convulsii n
primele 6 ore dup natere [1,8]
e.2.ntreruperea
- (hipnotice, anestezice, barbiturice cu
brusc a adminis- durat scurt de aciune, droguri ilicite):
trrii de droguri apariia convulsiilor este variabil,
mamei
imediat dup natere sau dup un interval
liber de 10 - 30 zile
- nou-nscuii care provin din mame care
consum heroin prezint n perioada neo-
natal tremurturi, strnut i tulburri
gastrointestinale;
momentul cel mai susceptibil pentru apari-
ia convulsiilor neonatale declanate de
ntreruperea drogurilor la mam este ziua
a 10 - a de via; cu ct intervalul dintre
ultima doz i natere este mai mare cu
att este mai scurt intervalul de debut al
convulsiilor
- nou-nscuii care provin din mame toxi-
comane (heroin, metadon) trebuie monito-
rizai obligatoriu [4]
F. Convul- f.1. Convulsiile

- debuteaz la 2 - 15 zile dup natere, au
sii
familiale benigne transmitere autozomal dominant;
neonatale
starea intercritic este normal, evoluia
idiopatice
este favorabil
- diagnosticul se bazeaz pe istoricul
familial [63]
f.2.Sindromul
Manifestrile convulsive sunt reprezentate
convulsiilor de
de clonii focale sau multifocale i crize
ziua a 5-a:
de apnee. n evoluie se poate descrie
retard psihic i convulsii tardive.
Etiologia este incert (infecii virale,
caren de Zn, toxice) [2].
*ST*
10.7. Anexa 7. Protocol de investigaii paraclinice n convulsiile neonatale

*T*
Investigaii paraclinice Investigaii paraclinice suplimentare
obligatorii
Hemograma complet,
Gaze sangvine
trombocite
Formul leucocitar
Uree sangvin
Grup sanguin, Rh
Bilirubinemie
Glicemie
Examen de urin
Calcemie
Examenul LCR obinut prin puncie lombar (citologie
chimie, culturi bacteriene)
Magneziemie
Hemocultur
Ionogram seric (sodiu,Culturi periferice
potasiu)
Electroencefalograma
Ecografie transfontanelar
Tomografie computerizat
Rezonan magnetic nuclear (RMI)- cea mai sensibi-
l modalitate imagistic de a stabili etiologia
convulsiilor [16,21]
Imunoglobuline specifice TORCH, lues
Electroforeza proteinelor
Testul Guthrie
Screening-ul toxicelor din snge i urin
*ST*
10.8. Anexa 8. Prognosticul convulsiilor neonatale n raport cu etiologia (dup
Volpe JJ, Neonatal Seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn 2001 [8])
*T*
Etiologie
Dezvoltare normal
Encefalopatie hipoxic - ischemic
16-50%
Hemoragia intraventricular
0 - 10%
Hemoragia subarahnoidian
85 - 90%
Meningita bacterian
25 - 65%
Anomalii de dezvoltare cerebral
0 - 5 %
Hipocalcemia cu debut precoce
42 - 50 %
Hipocalcemia cu debut tardiv
94 - 100 %

Hipoglicemia
25 - 50 %
Necunoscut
55 - 62 %
*ST*
10.9. Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale [1,8,11,84,85,103-114]
*T*
Numele
Fenobarbital
medicamentului
Clasificare
Barbituric anticonvulsivant, sedativ, hipnotic
Indicaii
Anticonvulsivant de prima linie n convulsiile neonatale.
Terapia sindromului de sevraj neonatal la droguri administrate
mamei. Terapia hiperbilirubinemiei directe i colestazei
neonatale.
Doza la nou- Doz de atac: 20 mg/kgc i.v. lent (peste 15 minute, sub
nscut
1 mg/kgc/minut) sau n perfuzie. Dac convulsiile continu, se
pot administra doze adiionale de 5 mg/kgc la fiecare 5 minute
pn la cuparea convulsiilor i pn la o doz total
de 40 mg/kgc.
Doz de ntreinere: 3-5 mg/kgc/zi i.v., i.m. sau p.o., la 24
ore dup doza de atac.
Administrare Este preferabil administrarea pe cale i.v., datorit absorb-
iei inegale n cazul administrrii i.m.
Pentru terapia de ntreinere se recomand administrarea dozei
de ntreinere n 1-2 prize zilnice i.v., i.m. sau p.o.
Contraindica- Depresie respiratorie, hipersensibilitate la Fenobarbital
ii
Interaciuni Fenobarbitalul crete clearence-ul plasmatic al Carbamazepinei,
Lamotriginei, acidului valproic i teofilinei. Acidul valproic,
Fenitoina i Felbamatul scad clearence-ul plasmatic al Fenobar-
bitalului. Asocierea cu Fenitoin sau Valproat crete concentra-
ia seric a Fenobarbitalului. Alte interaciuni: benzodiaze-
pine, corticosteroizi.
Observaii
Se leag n proporie de 20-25 % de proteinele plasmatice, me-
tabolizarea este predominant hepatic, se elimin n cantitate
mare prin urin, are timp de njumtire (T 1/2) lung
(43-120 ore), care scade pe parcursul primei luni de via
(45 de ore la 28 de zile de via). Nou-nscutul prezint va-
riabilitate mare de distribuie i eliminare, de aceea este re-
comandat monitorizarea nivelelor serice (mai ales cnd se
pierde controlul convulsiilor, cnd se apreciaz risc crescut
de toxicitate, la modificri ale dozei i la asocierea altor
anticonvulsivante cu care Fenobarbitalul interacioneaz).
Nivele serice terapeutice: 15-40 mcg/ml.
Pruden: n insuficien hepatic i renal, la asocierea cu
alte anticonvulsivante; la doze mari poate fi necesar prote-
zarea respiratorie.
n timpul administrrii dozei de atac: monitorizare cardiores-
piratorie.
Administrarea de durat prezint riscul diminurii performane-
lor cognitive.
Reacii adver-Administrarea prea rapid: depresie respiratorie, apnee, hipo-
se
tensiune.
Depresie respiratorie (la concentraie seric peste 60 mcg/ml),
sedare (la concentraie seric peste 40 mcg/ml), hipotensiune,
bradicardie (la concentraie seric peste 50 mcg/ml), colaps
circulator, agitaie psihomotorie paradoxal, anemie megalo
blastic, hepatit, dermatit exfoliativ, depresie respirato-
rie cu risc vital (la concentraie seric peste 80 mcg/ml).
Numele
Fenitoina
medicamentului
Clasificare
Hidantoin
Indicaii
Anticonvulsivant de linia nti sau a doua n convulsiile neo-
natale
Doza la nou- Doz de atac: 15-20 mg/kgc lent, timp de 30 de minute,
nscut
n perfuzie endovenoas cu ritm sub 0,5 mg/kgc/minut.
Doza de ntreinere: 4-8 mg/kgc la 24 ore, n perfuzie (de 30
minute), se ncepe dup 12 ore de la administrarea dozei de
atac.
Administrare Se dilueaz doar cu ser fiziologic (NaCl 0,9%) 5-10 mg/ml. Se
administreaz imediat dup prepararea soluiei (soluia este
instabil). Necesit observare atent pentru surprinderea apa-
riiei precipitrii soluiei. Se evit administrarea pe linii
centrale a Fenitoinei (dac nu exist alt linie disponibil n
afara celei centrale, se va "spla" cateterul 1-3 ml ser fizio-
logic nainte i dup administrarea Fenitoinei, cunoscndu-se
incompatibilitatea cu heparina).
Trebuie evitat calea i.m. (absorbie inegal, durere local i
precipitare la locul de injectare).
Contraindica- Bradicardie sinusal, bloc sinoatrial, blocuri atrioventricula-

ii
re congenitale grad II i III.
Interaciuni Acidul valproic, amiodarona, cloramfenicolul inhib metaboliza-
rea Fenitoinei (cresc concentraiile plasmatice ale acesteia).
Fenitoina crete metabolizarea Carbamazepinei i a Fenobarbita-
lului. Acidul valproic disloc Fenitoina de pe locusurile de
legare de pe proteinele plasmatice. Fenitoina scade concentra-
iile serice de teofilin i dopamin. Alimentaia prin gavaj
continuu nasogastric duce la creterea concentraiei serice a
Fenitoinei. Exist risc de precipitare n amestec cu alte medi-
camente.
Observaii
Se leag puternic de proteinele plasmatice (90-95%), nivelele
libere de fenitoin fiind extrem de variabile, este metaboliza-
t hepatic (peste 95%), dar are o cinetic non-liniar (la
creteri mici ale dozei pot apare creteri marcate ale concen-
traiei plasmatice), are T 1/2 variabil (15-105 ore la nou
nscutul la termen, 15,6-160 ore la prematur n prima lun de
via). Capacitatea de metabolizare crete dup vrsta de 2
sptmni, putnd fi necesare reajustri ale dozei.
Precauii: administrarea prea rapid poate determina hipoten-
siune, aritmii, colaps cardiovascular, depresie SNC. Poate
cauza iritaie local, inflamaie i necroz cu sau fr semne
de infiltraie. Toate aceste reacii se datoreaz concentraiei
crescute de propilenglicol (40%) i etanol din formularea
parenteral a Fenitoinei.
Monitorizare n cursul administrrii: ritm cardiac, alura ven-
tricular, tensiune arterial.

Pruden la asocierea cu alte medicamente deprimante ale SNC,
n caz de hipotensiune, insuficien sever miocardic, insufi-
cien hepatic, afeciuni renale.
Ideal este s se monitorizeze nivelul seric dup 48 de ore de
la doza de atac, concentraia seric terapeutic fiind de
8-15 mcg/ml.
Reacii adverse Reacie de hipersensibilitate, aritmii, hipo-
tensiune, hiperglicemie, colaps cardiovascular, distrucie he-
patic, discrazie sangvin; extravazarea determin necroz
cutanat.
Numele
Fosfenitoina
medicamentului
Clasificare
Hidantoin, ester (fosfat) al Fenitoinei
Indicaii
Anticonvulsivant
Doza la nou- Nu a fost stabilit prin studii de siguran.
nscut
Doza se stabilete prin echivalare cu Fenitoina, folosind
echivalentul de Fenitoin sodic (FE): 1,5 mg Fosfenitoina = 1 mg
Fenitoina
Administrare Intravenos, intramuscular
Absorbie mai rapid dect Fenitoina
Contraindica- Aceleai ca i la Fenitoin
ii
Interaciuni Aceleai ca i la Fenitoin
Observaii
Fosfenitoina este hidrosolubil iar preparatul de uz intravenos
nu conine propilenglicol, de aceea efectele adverse cardiovas-
culare sunt mai reduse comparativ cu Fenitoina. Fosfenitoina
are un pH mai neutru, avnd reacii adverse diminuate n cazul
administrrii intramusculare.
Fosfenitoina este convertit plasmatic la fenitoin, fosfat i
formaldehid.
Efectele formaldehidei la nou-nscut nu sunt nc pe deplin
elucidate.
Reacii adver-Aceleai ca i pentru Fenitoin dar cu intensitate diminuat
se
Numele
Midazolam
medicamentului
Clasificare
Benzodiazepin cu durat scurt de aciune, sedativ, hipnotic,
anticonvulsivant
Indicaii
Sedare, anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a n convulsi-
ile neonatale, convulsii refractare
Doza la nou- 0,05-0,15 mg/kgc/doz intravenos lent sau n perfuzie
nscut
(n 15 minute); doza se poate repeta la fiecare 2-4 ore, de
cte ori este nevoie.
Ca terapie de ntreinere se poate administra n perfuzie cu
ritm de 0,01-0,06 mg/kgc/or; doza se poate crete cu
0,025 mg/kgc/or pn la un maxim de 0,4 mg/kgc/or n funcie
de rspunsul terapeutic.
Administrare Se dilueaz n ser fiziologic sau glucoz 5% pn la o concen-

traie final de administrare de 0,5 mg/ml.
Contraindica- Depresie SNC preexistent sau oc, hipersensibilitate cunoscut

ii
Interaciuni Ageni anestezici, depresante SNC, teofilin. n cazul adminis-
trrii concomitente de narcotice doza de Midazolam trebuie re-
dus cu 25%.
Observaii
La nou-nscut are distribuie rapid i T 1/2 de cca 6,5 ore.
La prematuri pot fi necesare doze mai mari dect la nou-nscu-
ii la termen.
Pruden la nou-nscuii care au primit anterior alte benzodia-
zepine.
Precauii: funcie renal afectat.
Se recomand monitorizare: alur ventricular, ritm cardiac,
tensiune arterial
Reacii adver-Sedare, depresie respiratorie, apnee, stop cardiac, bradicardie

se
Dac administrarea se face rapid n bolus sau la nou-nscuii
cu afeciuni SNC preexistente pot apare hipotensiune i/sau
convulsii. Administrarea prelungit poate determina sindrom de
abstinen la tentativa de ntrerupere.
Numele
Diazepam
medicamentului
Clasificare
Benzodiazepin cu efect sedativ, anticonvulsivant, miorelaxant
Indicaii
Sedare, convulsii refractare
Doza la nou- 0,1-0,3 mg/kgc/doz, i.v. lent (n 3 minute) sau n perfuzie;

nscut
se poate repeta la 15-20 minute, maxim 2 - 3 asemenea doze
0,5-1 mg/kgc intrarectal
n status epilepticus: doza maxim este de 2 mg/kgc/zi, i.v.
Administrare Intravenos, intrarectal (mai rar). Nu se amestec cu alte medi-
camente i nu se adaug soluiilor perfuzabile de uz intravenos
Se depune n muchi, de aceea utilizarea ca terapie de ntrei-
nere nu este posibil (risc de hipotonie marcat i depresie
respiratorie, mai ales dac se administreaz dup un barbi
turic).
Contraindica- Contraindicaii: depresie SNC preexistent sau oc, insuficien-

ii
respiratorie, afectare hepatic sever, hipersensibilitate
cunoscut
Interaciuni Asocierea cu barbituricele, narcoticele, antidepresivele asoci-
ate crete riscul efectelor adverse ale Diazepamului.
Propranololul, ciprofloxacina, acidul valproic prelungesc dura-
ta de aciune a Diazepamului. Fenitoina, Carbamazepina,
Fenobarbitalul cresc metabolizarea Diazepamului. Diazepamul
crete nivelele serice de Fenobarbital i poate afecta concen-
traiile serice ale Digoxinei, Ranitidinei. Doze mici de teofi-
lin pot inhiba aciunea Diazepamului iar cafeina poate anta-
goniza efectele Diazepamului.
Observaii
T 1/2 : 31- 48 ore (la prematur chiar 54 de ore), durat scurt
de aciune. Se leag puternic de proteinele plasmatice (84-86%)
poate disloca bilirubina de pe albumin. Precauii: funcie
renal afectat.
Monitorizare: alur ventricular, ritm cardiac, tensiune

arterial.
Reacii adver-Sedare, depresie respiratorie i a SNC, stop cardiac, hipoten-

se
siune, bradicardie.
Numele
Lorazepam
medicamentului
Clasificare
Benzodiazepin cu efect anticonvulsivant, sedativ, hipnotic, de
5-10 ori mai potent dect Diazepamul
Indicaii
Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a n convulsiile neona-
tale; status convulsiv refractar la terapia convenional
Doza la nou- Doz de atac: 0,05-0,1 mg/kgc/doz, i.v. peste 5 minute;
nscut
se poate repeta la 10-15 minute dac este necesar pn la o
doz maxim de 4 mg.
Doz de ntreinere: 0,05 mg/kgc/doz i.v., i.m., p.o., i.r. la
interval de 6-24 ore, n funcie de rspunsul terapeutic
Administrare Intravenos pentru terapia de atac: doza se dilueaz n volum
egal de glucoz 5%, SF sau ap steril pentru injecii
Pentru terapia de ntreinere: i.v., i.m. p.o., i.r. Preparatul
pentru admistrare i.v. se poate administra i per os.
Contraindica- Depresie SNC preexistent, hipotensiune sever, insuficien
ii
respiratorie sever, hipersensibilitate cunoscut
Interaciuni La fel ca i alte benzodiazepine, mai ales cu barbituricele i
narcoticele. Teofilina scade efectul Lorazepamului.
Observaii
Metabolizare prin glucuronidare, T 1/2 lung (40 ore), corelat
cu vrsta de gestaie.
Durata de aciune este mai lung dect a Diazepamului.
Preparatul de uz i.v. conine propilenglicol, hiperosmolar, cu
risc de a produce acidoz metabolic i nefrotoxicitate.
Atenie: pot aprea micri stereotipe de tip convulsiv, de
etiologie necunoscut, n special la prematur.
Se recomand monitorizarea status-ului respirator n timpul i
dup administrare.
Precauii: n insuficien hepatic i renal, miastenia gravis
neonatal.
Reacii adver-Similare cu ale Diazepamului: depresie SNC, bradicardie, colaps

se
circulator, depresie respiratorie, tensiune arterial oscilant
i simptome gastrointestinale.
Dac apare sincop sau stimulare paradoxal a SNC se impune
tratamentul discontinuu.
Numele
Lidocaina
medicamentului
Clasificare
Antiaritmic clasa IB de tip amino-amid, anestezic local, anti-
convulsivant
Indicaii
Status convulsiv refractar la terapia convenional
Doza la nou- Doz de atac: 2 mg/kg/or n perfuzie n 10 minute,
nscut
apoi 6 mg/kgc/or 12 ore, 4 mg/kgc/or 12 ore, 2 mg/kgc/or 12
ore i.v., cu reducerea ulterioar a dozei cu 1 mg/kgc/or n
fiecare zi
Doz de ntreinere: 6 mg/kgc/or.

Administrare Intravenos, n perfuzie. Se dilueaz cu glucoz 5%.
Contraindica- Depresie SNC preexistent, hipotensiune sever, bloc atrioven-

ii
tricular sau sinoatrial, reacii severe la lidocain, terapie
concomitent cu antiaritmice din clasa I, bradicardie.
Interaciuni Propranololul scade clearence-ul Lidocainei. Fenobarbitalul i
Fenitoina cresc clearence-ul Lidocainei.
Observaii
Se leag de proteinele plasmatice (70%) i are metabolizare
predominant hepatic. Precauii: insuficien hepatic i
renal.
Atenionare: nu se administreaz cu Fenitoina (risc de sumare a
efectelor cardiotoxice).
Se recomand monitorizarea statusului respirator n timpul i
dup administrare.
Reacii adverse Aritmii, hipotensiune i convulsii.
La nivele serice de peste 6 mcg/ml exist risc de convulsii i
stop respirator
Numele
Carbamazepina
medicamentului
Clasificare
Derivat iminostilben cu structur asemntoare antidepresivelor
triciclice cu efect anticonvulsivant
Indicaii
Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a n convulsiile neona-
tale
Doza la nou- Doza de atac: 10 mg/kgc per os, prin gavaj
nscut
Doza de ntreinere: 10-15 mg/kgc/zi p.o., n 2-4 prize
Administrare Gavaj oro/nasogastric (absorbia oral 90-100%)
Contraindica- Bloc atrioventricular, depresie medular, afeciuni severe he-

ii
patice i renale.
Interaciuni Crete clearence-ul altor anticonvulsivante (Felbamat,
Lamotrigin, Fenitoin, Primidon, Topiramat, acid valproic), al
teofilinei i blocanilor canalelor de calciu.
Fenitoina i Fenobarbitalul cresc clearence-ul Carbamazepinei.
Carbamazepina are risc crescut de neurotoxicitate n asociere
cu acidul valproic.
Observaii
Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 50-90%, T 1/2
8-48 de ore. Are capacitatea de a i autoinduce propriul su
metabolism hepatic n funcie de doz (dup ce T 1/2 scade,
trebuie crescut doza). Pruden n caz de retenie urinar,
afeciuni hepatice, renale, insuficien cardiac i anomalii
hematologice.
Nivele serice terapeutice: 4-12 mcg/ml. Monitorizarea nivelelor
serice este util pentru dozaj optim.
Se recomand monitorizare hematologic.
Reacii adver-Pot apare: leucopenie, trombocitopenie. Rar: anemie aplastic,

se
agranulocitoz, aritmii, hiponatremie, SIADH.
Efectele adverse la nou-nscut au fost absente la doze de n-
treinere de 15-20 mg/kgc/zi.
Numele
Primidon
medicamentului

Clasificare
Deoxibarbituric cu efect anticonvulsivant, sedativ
Indicaii
Anticonvulsivant cu rol nc neclar n terapia convulsiilor
neonatale
Doza la nou- Doza de atac: 15-25 mg/kgc p.o.
nscut
Doza de ntreinere: 10-20 mg/kgc/zi p.o. n 3 prize
Administrare Per os
Contraindica- Hipersensibilitate la Fenobarbital, porfirie
ii
Interaciuni Carbamazepina i Fenitoina cresc clearence-ul plasmatic al
Primidonului. Acidul valproic scade clerence-ul plasmatic al
Primidonului.
Observaii
Metabolizare hepatic (40-60%) cu eliberarea de fenobarbital
(metabolitul activ) i feniletilmalonamid, restul se elimin
nemodificat pe cale urinar (40-60%).
Legarea de proteinele plasmatice nu este semnificativ. De
dorit: monitorizarea funciei hepatice i renale.
Reacii adver-Sunt posibile: somnolen, agitaie, deprimarea SNC, nistagmus,

se
iritabilitate, grea, vrsturi, constipaie, diaree, erupie
cutanat.
Terapia de durat: tulburri comportamentale, scderea perfor-
manelor cognitive, afeciuni ale esutului conjunctiv.
Numele
Tiopental
medicamentului
Clasificare
Barbituric cu efect anestezic general cu debut rapid i durat
scurt de aciune
Indicaii
Anestezie, terapia convulsiilor refractare
Doza la nou- 10 mg/kgc i.v. lent n 10 minute sau 2-4 mg/kgc doz de
nscut
atac urmat de perfuzie cu ritm de 1-6 mg/kgc/or
Administrare Intravenos, n perfuzie continu (poate apare durere la locul
injectrii)
Contraindica- Hipersensibilitate la barbiturice.
ii
Interaciuni n asociere cu narcoticele, efectele de tip barbituric se
sumeaz. Asocierea cu fenotiazine crete riscul de excitabili-
tate neuromuscular i hipotensiune.
Asocierea cu Pentoxifilina poate determina edem acut pulmonar.
Este incompatibil cu soluii cu pH acid (de ex. succinilcolina)
Observaii
Se leag n proporie de 80% de proteine plasmatice, metaboli-
zarea este predominant hepatic i se elimin pe cale urinar.
Se recomand pruden n cazul afeciunilor hepatice i renale.
Se acumuleaz i se redistribuie n organism astel nct efectu
persist nc un timp variabil dup oprirea tratamentului.
Poate determina rezultate fals crescute ale potasemiei.
Fiind un agent anestezic, este obligatorie protezarea respirato
rie a pacientului.
Se recomand pruden n caz de deprimare cardiorespiratorie,

hipotesiune, oc.
Reacii adver-Depresie cardiovascular i respiratorie (hipotensiune, apnee,

se
obstrucii ale cilor respiratorii). Sunt posibile: aritmii,
bronhospasm, laringospasm, strnut, sughi, cscat, cefalee,
convulsii, tulburri gastrointestinale (dureri abdominale,
diaree), somnolen, tromboflebit.
Numele
Acid valproic/Valproatul de sodiu
medicamentului
Clasificare
Acidul valproic este forma acid liber a valproatului de so-
diu, agent chimic cu efect anticonvulsivant nrudit cu acizii
grai liberi; forma activ este ionul valproat
Indicaii
Anticonvulsivant cu spectru larg de aciune, de linia a 2-a sau
a 3-a n convulsiile neonatale
Doza la nou- Doza de atac: 30-50 mg/kgc rectal sau p.o.
nscut
Doza de ntreinere: 5-10 mg/kgc p.o. la 12 ore
Administrare Per os - biodisponibilitate de 80-100%; alimentaia scade rata
dar nu i cantitatea de medicament absorbit
Contraindica- Afeciuni hepatice i/sau renale pre-existente, infecie HIV,

ii
depresie medular, afeciuni congenitale ale ciclului ureei,
anomalii de coagulare
Interaciuni Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbitalul, Primidonul cresc
clearence-ul plasmatic al acidului valproic. Acidul valproic
scade clearence-ul Fenitoinei, Clonazepamului, Carbamazepinei,
Primidonului, Lamotriginului, Zidovudinei.
Observaii
Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 90-95%,
intrnd n competiie pentru acestea cu bilirubina i Fenitoina
are metabolizare hepatic, T 1/2 de 15-65 ore la nou-nscutul
la termen, clearence plasmatic minim la prematuri (la care este
necesar reducerea dozelor).
Nivelele serice terapeutice sunt de 40-50 mcg/ml la nou-nscut
dar trebuie interpretate cu pruden datorit farmacocineticii
variabile a acidului vaproic.
Toxicitatea apare mai frecvent la nivele serice peste
80 mcg/ml. Se recomand monitorizare hematologic i a funciei
hepatice.
Reacii adver-Sunt posibile: sedare, letargie, tremor, trombocitopenie,
se
tulburri gastrointestinale (greuri, vrsturi, inapeten).
Mai rar: hepatotoxicitate, erupii cutanate, leucopenie, edeme.
Mai ales n cazul asocierii cu alte anticonvulsivante.
Numele
Clonazepam
medicamentului
Clasificare
Nitrobenzodiazepinic cu efecte anticonvulsivante, miorelaxante
i anxiolitice
Indicaii
Anticonvulsivant cu rol nc neclar stabilit n convulsiile
neonatale
Doza la nou- Doza de atac: 0,1 mg/kgc/doz i.v. lent
nscut
Doza de ntreinere: 0,025 mg/kgc i.v. sau per os la 8 ore,
maxim 0,5-1 mg/zi.

Administrare Per os sau intravenos
Contraindica- Hipersensibilitate la benzodiazepine, afectare hepatic semni-

ii
ficativ
Interaciuni Clonazepamul scade concentraia Carbamazepinei invers, afectea-
z nivelele de Fenitoin, crete nivelele de Primidon i
Fenobarbital. Fenitoina scade nivelul seric al Clonazepamului.
Observaii
Durat lung de aciune
Reacii adver-Comune: iritabilitate, agitaie psihomotorie, letargie, apatie,

se
erupie cutanat, diaree, constipaie, uscciunea gurii, inape-
ten, bradicardie, tahicardie
Ocazional: trombocitopenie, convulsii sau creterea frecvenei
convulsiilor
Rar: incontinen, afectare hepatic, hiperexcitabilitate
Pe termen lung: sindrom de sevraj (iritabilitate, insomnie,
tremor, convulsii), scderea performanelor cognitive,
tulburri de comportament
Numele
Lamotrigin
medicamentului
Clasificare
Feniltriazin structural nenrudit cu anticonvulsivantele
convenionale cu efect anticonvulsivant
Indicaii
Anticonvulsivant cu spectru larg, cu rol nc neclar n terapia
convulsiilor neonatale, de obicei pentru convulsii refractare
Doza la nou- Nu au fost stabilite prin studii de siguran. S-a obinut
nscut
cuparea convulsiilor la nou-nscut cu doze de 2-10 mg/zi (nive-
le serice eficiente de 1-5 mcg/ml).
Administrare Per os, absorbie (la adult): 90-100%
Contraindica- Hipersensibilitate la Lamotrigin sau ingredienii preparatului

ii
comercial
Interaciuni Acidul valproic scade clearence-ul Lamotriginei (risc crescut
de reacii advserse), Carbamazepina i Fenitoina cresc
clearence-ul Lamotriginei
Observaii
Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 55%, elimina-
rea se face prin glucuronidare hepatic dar i pe cale urinar,
nemodificat.
Avantaj fa de Carbamazepin i Fenitoin: prezervare mai bun
a funciilor cognitive i afectare mai redus a comportamen
tului.
Reacii adver-Sunt posibile: sedare, leucopenie, agranulocitoz, insuficien

se
hepatic, insomnie, somnolen, vrsturi, diplopie.
Cea mai sever: erupie cutanat cu potenial letal (de tip
Steven Johnson sau necroz epidermic toxic) sau de tip
reacie de hipersensibilitate
Numele
Topiramat
medicamentului
Clasificare
Fructopiranozosulfat cu efect de blocare a gluconeogenezei,
inhibare a anhidrazei carbonice i anticonvulsivant

Indicaii
Anticonvulsivant cu rol neclar nc n terapia convulsiilor
neonatale
Doza la nou- Nu au fost stabilite prin studii de siguran.
nscut
Administrare Per os, biodiponibilitate peste 80%. Dozele se cresc treptat,
n funcie de toleran.
Contraindica- Hipersensibilitate la oricare din componentele preparatului
ii
comercial
Interaciuni Clearence-ul Topiramatului este crescut de anticonvulsivante cu
potenial de inducie enzimatic. Topiramatul poate crete ni-
velele serice de Fenitoin.
Observaii
Se leag puin de proteinele plasmatice (10-15%), eliminerea se
face mai ales renal dar i prin metabolizare hepatic, T 1/2 la
copii este de 15 ore, datele sunt limitate pentru nou-nscut.
Nu se cunosc nivelele serice eficiente.
Se recomand monitorizarea status-ului hidric, electolitic i
acido-bazic.
Reacii adver-Sunt posibile: sedare, iritabilitate, inapeten, nefrolitiaz

se
(inhibarea slab a anhidrazei carbonice pe termen lung), hiper-
termie
Numele
Felbamat
medicamentului
Clasificare
Anticonvulsivant cu structur asemntoare meprobamatului
Indicaii
Rol neclar n terapia convulsiilor neonatale
Doza la nou- Nu au fost efectuate studii de siguran la nou-nscut.
nscut
Administrare Per os
Contraindica- Hipersensibilitate la Felbamat sau alte componente ale prepara-

ii
tului comercial, sensibilitate cunoscut la carbamai, discra-
zii sangvine, disfuncii hepatice
Interaciuni Fenitoina i Carbamazepina cresc clearence-ul Felbamatului.
Felbamatul scade clearence-ul Fenitoinei, acidului valproic,
Fenobarbitalului i Carbamazepinei.
Observaii
Prezint metabolizare hepatic i eliminare renal (50%),
clearence-ul este crescut la copii.
Se recomand monitorizare hematologic i hepatic.
Reacii adver-Sunt posibile: anemie aplastic, insuficien hepatic acut,

se
insomnie, erupie cutanat, vrsturi, constipaie, diaree
Numele
Zonisamid
medicamentului
Clasificare
Metansolfunamid cu efect anticonvulsivant
Indicaii
Doza la nou- Nu a fost stabilit prin studii de siguran la nou-nscut.
nscut
Administrare Per os, biodisponibilitate per os cca. 80%.
Rectal
Contraindica- Hipersensibilitate la sulfonamide
ii
Interaciuni Fenitoina, Fenobarbitalul i Carbamazepina scad concentraiile
plasmatice ale Zonisamidei.
Observaii
Se leag de proteine n proporie de 50-60%, 35% se elimin
nemodificat n urin, are T 1/2 lung (20-63 ore). Nu au fost
determinate nivelele serice eficiente.
Reacii adver-Sunt posibile: somnolen, erupie cutanat, inapenten, ne-

se
frolitiaz, hipertermie, tulburri vizuale, dureri abdominale,
agitaie, iritabilitate.
Numele
Vigabatrin
medicamentului
Clasificare
Analog structural al GABA cu efect anticonvulsivant
Indicaii
Doza la nou- Nu a fost stabilit prin studii de siguran la nou-nscut.
nscut
Administrare Per os, absorbie rapid i complet
Contraindica- Hipersensibiltate la componentele produsului comercial
ii
Interaciuni Anticonvulsivantele cu potenial de inducie enzimatic scad
T 1/2 al Vigabatrinului. Vigabatrinul crete clearence-ul
Carbamazepinei, Fenitoinei, Fenobarbitalului, Primidonei
Observaii
Legarea de proteine este minim, se elimin mai ales nemodifi-
cat prin urin.
Se recomand monitorizare oftalmologic i renal.
Reacii adver-Sunt posibile: sedare, nistagmus, dureri abdominale, tulburri

se
digestive, hipotonie, hipertonie, hiperexcitabilitate, insomni-
e, deficite vizuale
Numele
Calciu gluconic 10 %
medicamentului(100 mg/ml)
Clasificare
Sare de calciu, mineral
Indicaii
Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie
Doza la nou- Doz de atac: 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg)
nscut
(10-20 mg Ca elemental/kgc)
Doz de ntreinere: 200-800 mg/kgc/zi (n perfuzie)
(20-80 Ca elemental/kgc)
Administrare Intravenos, n bolus de 10-30 minute. Compatibil cu glucoz 5 %
si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9 %).
Injectarea intramuscular determin necroz i/sau abces local.

Contraindica- Fibrilaie ventricular, hipercalcemie
ii
Interaciuni Multe soluii de uz intravenos sunt incompatibile cu soluia de
gluconat de calciu (se recomand verificarea atent a compati-
bilitii). Efect inotrop sinergistic n asociere cu Digoxin
(risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbia
Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie n asociere cu diuretice
tiazide.
Observaii
Conine 9,8 mg Ca++/ml.
Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creterea
fluxului plasmatic renal, natriurez, creterea diurezei.
Extravazarea soluiei determin celulit sau necroz tisular.
Reacii adver-Sunt posibile: constipaie, tulburri digestive. Injectarea ra-

se
pid determin vasoldilataie, aritmii, hipotensiune, bradicar-
die i chiar stop cardiac.
Numele
Clorur de calciu 10%
medicamentului(100 mg/ml)
Clasificare
Sare de calciu, mineral
Indicaii
Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie
Doza la nou- Doz de atac: 35-70 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg)
nscut
(10-20 mg Ca elemental/kgc)
Doz de ntreinere: 75-300 mg/kgc/zi (n perfuzie)
(20-80 Ca elemental/kgc)
Administrare Intravenos, n bolus de 10-30 minute
Injactarea intramuscular sau subcutanat determin necroz ti-
sular sever.
Contraindica- Fibrilaie ventricular, hipercalcemie
ii
Interaciuni Multe soluii de uz intravenos sunt incompatibile cu soluia de
gluconat de calciu (se recomand verificarea atent a compa
tibilitii). Efect inotrop sinergistic n asociere cu Digoxin
(risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbia
Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie n asociere cu diuretice
tiazide.
Observaii
Conine 27 mg Ca++/ml.
Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creterea
fluxului plasmatic renal, natriurez, creterea diurezei.
Extravazarea soluiei determin celulit sau necroz tisular.
Se recomand monitorizarea atent a venei utilizate.
Reacii adver-Sunt posibile: constipaie, tulburri digestive. Injectarea
se
rapid determin vasodilataie, aritmii, hipotensiune, bradi-
cardie i chiar stop cardiac.
Numele
Piridoxina
medicamentului(vitamina B6, piridoxal, piridoxamin)
Clasificare
Vitamin
Indicaii
Deficit de piridoxin, convulsii piridoxin-dependente, anomalii

congenitale ale metabolismului aminoacizilor
Doza la nou- Doza de atac: 50-100 mg i.v., i.m.
nscut
Doza de ntreinere: 20-200 mg/zi i.v., p.o. (necesarul crete
cu vrsta)
Administrare Intravenos iniial, ulterior se poate continua terapia per os
Contraindica- Hipersensibilitate la piridoxin sau la oricare alt component

ii
al preparatului comercial
Interaciuni
Observaii
La ntreruperea brusc a terapiei poate apare sindrom de sevraj
Reacii adver-La doze mari poate surveni somnolen, deficit de acid folic,
se
grea.
Numele
Acid folic
medicamentului(vitamina B9)
Clasificare
Vitamin din complexul B
Indicaii
Terapia anemiilor megaloblastice prin deficit de acid folic,
terapia convulsiilor acid folic-responsive, substituie n ca-
zul terapiilor cu antagoniti ai acidului folic (de ex. anti-
convulsivante)
Doza la nou- 2-20 mg n 2 prize (pentru terapia convulsiilor acid
nscut
folic-responsive)
2,5 mg n 2 prize zilnice i maxim 4 mg/kgc/zi ca terapie de
substituie uzual
Administrare Per os
Contraindica- Nu se combin cu terapia specific a toxoplasmozei (sulfadia-

ii
zin, pirimetamin). Scade eficiena acestor medicamente.
Interaciuni Absorbia acidului folic este ngreunat de anticonvulsivante,
antiacide i unele antibiotice. Dozele foarte mari scad efi
ciena Fenitoinei.
Observaii
Acidul folic este instabil (la lumin, aer, ap). Se recomand
s fie pstrat n locuri uscate, reci i ntunecate (frigider).
Reacii adver-Sunt rare. La doze foarte mari pot apare tulburri digestive
se
(grea, inapenten) i insomnie.
*ST*
10.10. Anexa 10. Algoritm de conduit n convulsiile neonatale
NOT(CTCE)
Reprezentarea grafic a algoritmului de conduit n convulsiile neonatale se
gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011,
la pagina 147. A se vedea imaginea asociat.
-------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Reanimarea neonatal (Anexa nr. 5)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
-----------*) Aprobat de Ordinul nr. 1232/2011, publicat n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea I, nr. 586 din data de 18 august 2011.
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
Asociaia de Neonatologie
din Romnia

Ghidul 05/Revizia 1
5.03.2010
*ST*
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
din .......... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ..........
Precizri
mod necesar opiniile Fundaiei Cred.
la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Coordonatori:
Scriitor:
Dr. Leonard Nstase
Membri:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Doina Broscuncianu
Miheala Demetrian
Emanuel Ciochin
Andreea Dicu
Mulumiri
Dr. Gabriela Olariu
Abrevieri
RN - reanimarea neonatal
SAM - sindrom de aspiraie meconial
VPP - ventilaie cu presiune pozitiv
MCE - masaj cardiac extern
CPAP (continuous positive airway pressure) - presiune pozitiv continu n
cile areiene
PEEP (positive end-expiratory pressure) - presiune pozitiv la sfritul
expirului
CO(2) - dioxid de carbon
ML - masca laringian
FiO(2) - fracie inspirat a oxigenului
PIP (peak inspiratory pressure) - presiune maxim de inspir
SIADH - sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic (ADH)
CVO - cateterizarea venei ombilicale
BO - bont ombilical
VO - vena ombilical
1. Introducere
Este bine cunoscut astzi c n sala de nateri dintr-o maternitate trebuie s
existe (cel puin) o persoan instruit n reanimarea nou-nscutului sau mcar o
persoan capabil s instituie resuscitarea n mai puin de dou minute dup
expulzia produsului de concepie.
Reanimarea neonatal este una din cele mai mari responsabiliti ale
personalului medical perinatal.
n timp ce majoritatea nou-nscuilor evolueaz cu o tranziie fiziologic la
viaa extrauterina i respir eficient dup natere, 10% dintre nou-nscui
necesit intervenie activ pentru stabilirea funciei cardiorespiratorii normale,
iar 1% au nevoie de msuri extinse de reanimare pentru a supravieui[1,2].
Asfixia la natere reprezint 15% din decesele neonatale anuale la nivel
global[1,2]. Prognosticul nou-nscuilor cu asfixie la natere ar putea fi
mbuntit prin cunoaterea i aplicarea pe scar larg a ghidului de reanimare
neonatal.
Reanimare neonatal (RN) este totalitatea procedurilor, manevrelor i terapiei
medicale utilizate pentru a ajuta nou-nscutul n tranziia de la viaa
intrauterin la cea extrauterin sau n cazul n care n timpul perioadei neonatale
apare insuficiena cardio-respiratorie.
Obiectivele RN sunt aceleai la nou-nscut ca i la adult:
- asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare
- asigurarea respiraiei spontane
- asigurarea circulaiei.
n plus, la nou-nscut, RN are ca obiectiv i:
- instalarea primei respiraii i susinerea ei
- meninerea temperaturii corporale.
Ghidul de reanimare neonatal este conceput la nivel naional i precizeaz
(ntr-o formulare relativ) standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectate
de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
2. Scop
Scopul ghidului de resuscitare neonatal este de a standardiza la nivel
naional criteriile de iniiere ale reanimrii neonatale i modul de realizare a
acesteia.
Obiectivele ghidului sunt:
- prezentarea concentrat a celor mai noi metode de RN, aplicabile n toate
unitile sanitare n care se acord asisten medical nou-nscutului
- prezentarea celor mai indicate gesturi medicale n situaii clinice specifice
- elaborarea unui protocol final care prezint sistematizat situaia clinic i
gestul corespunztor de reanimare ce poate fi utilizat de orice cadru medical
implicat n practicarea RN.
profilactice)
specialiti
internaionale
Ghidul de reanimare neonatal este astfel conceput nct s poat fi aplicat la
nivelul tuturor maternitilor, indiferent de gradul acestora, responsabilitile
medicale ale fiecarui membru al echipei de reanimare fiind necesar a fi stabilite
n
fiecare
instituie
de
coordonatori
medici
neonatologi,
pediatri,
obstetricieni, moae, asistente medicale de neonatologie i pediatrie.
(GTE).

medical.
ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n perioada 7-8 decembrie 2009,
respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la
nr. ..........
3.2. Principii
Ghidul clinic <<Reanimare neonatal>> a fost conceput cu respectarea
principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de
Fiecare recomandare este bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare
afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date).
Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard,
Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.
3.3. Data reviziei
4. Structur
*T*
conduit preventiv
conduit terapeutic
monitorizare
aspecte administrative
bibliografie
anexe.
5.1. Definiii
Termenul de nou-nscut se aplic oricrui copil cu vrsta
cronologic cuprins ntre 0 i 28 de zile de via [1-6].
Standard
Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu vrst de gestaie (VG) mai mic de 37 de sptmni (mai puin de 259
zile de sarcin) [7-10].
Standard
Nou-nscut la termen (sau matur) este nou-nscutul cu VG
cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 - 294
zile de sarcin) [7-10].
Standard
Nou-nscut postmatur (post-termen) este nou-nscutul cu
VG mai mare de 42 de sptmni (peste 294 zile de
sarcin) [7-10].
Standard
Nou-nscutul viguros este copilul care prezint:
- eforturi respiratorii eficiente
- tonus muscular bun
- frecven cardiac peste 100 bti/min [1-5,11].
Standard
La nou-nscut respiraia eficient trebuie sa fie ampl,
fr efort al musculaturii toracice, cu frecven constant de 40-60 respiraii/minut [1-7].
Standard
Apneea primar este apneea n care stimularea nounscutului duce rapid la reluarea respiraiilor
spontane [1-6].
Standard
Apneea secundar este apneea n care stimularea nounscutului nu este suficient pentru reluarea respiraiilor spontane [1-6].
Standard
Hipoxia este scderea concentraiei tisulare de
oxigen [12,13].
Standard
Hipoxemia este scderea concentraiei sangvine arteriale
de oxigen [12,13].
Standard
Asfixia perinatal reprezint afectarea ftului sau
nou-nscutului datorit scderii oxigenului sangvin
(hipoxie) i/sau fluxului sangvin (ischemie) n diferite
organe cu o intensitate i durat suficiente pentru a
produce mai mult dect modificri funcionale sau
biochimice trectoare [1-6].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s utilizeze diagnosticul de
asfixie perinatal doar n cazul coexistenei afectrii
multiorganice i a modificrilor de status acidobazic
bine documentate secundare hipoxiei i/sau ischemiei cu
debut ante-, intra i postnatal [1-6].
Standard
Reanimarea neonatal (RN) reprezint totalitatea procedurilor, manevrelor i terapiilor medicale utilizate pentru
a ajuta nou-nscutul n tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin sau n cazul n care n timpul
perioadei neonatale apare insuficiena cardio-respiratorie, previzibil sau imprevizibil [1-6].
5.2. Evaluare
Standard
nainte de natere medicul i asistenta trebuie s identifice factorii de risc ce pot ajuta la anticiparea necesitii reanimrii [1-4].
Argumentare n prezena factorilor de risc este necesar pregtirea
echipamentului de reanimare suplimentar i solicitarea de
personal medical suplimentar pentru ca msurile de
Standard
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
reanimare s fie prompte i eficiente [1-6,14,15].

Medicul neonatolog trebuie s cunoasc factorii de risc
care cresc probabilitatea nevoii de resuscitare la
natere [1-4].
Mai mult de jumtate din nou-nscuii care necesit reanimare la natere pot fi identificai nainte de natere
lund cu atenie n considerare factorii de risc anteriori sau concomiteni sarcinii i naterii [1-4].
Medicul obstetrician i moaa trebuie s solicite din
timp echipa de RN pentru a fi prezent n sala de nateri
cnd se anticipeaz necesitatea resuscitrii [1-4].
Reanimarea neonatal complet necesit cel puin dou
persoane instruite [3,4,11].
Pentru orice natere cu risc echipa de RN trebuie s pregteasc i s verifice din timp echipamentul necesar
reanimrii.
Echipamentul de reanimare neonatal gata pregtit i n
bun stare de funcionare permite iniierea prompt a
RN [1-4].
Medicul i asistenta de neonatologie i obstetric trebuie s recunoasc factorii de risc antepartum pentru
asfixie neonatal (anexa 3).
Factorii enumerai mai sus se asociaz frecvent cu necesitatea RN [3-7,11].
Medicul i asistenta de neonatologie i obstetric treuie s recunoasc factorii de risc intrapartum pentru
asfixie neonatal (anexa 3).
Factorii enumerai mai sus se asociaz frecvent cu necesitatea RN [3-7,11].
IV
C
IV
C
IV
C
IV
B
III
B
III
*ST*
6. Conduit profilactic (preventiv)

*T*
Standard
Medicul, asistenta i/sau echipa de reanimare trebuie s
contientizeze faptul c succesul RN depinde de urmtorii
factori:
- anticiparea necesitii reanimrii
- pregtirea din timp a echipamentului i medicaiei
necesare reanimrii
- prezena personalului instruit n sala de nateri
- organizarea responsabilitilor fiecrui membru al
echipei de reanimare
- aplicarea prompt i corect a tuturor pailor protocolului de RN [3-5,11,16].
Argumentare Anticiparea, abordarea sistematic i rapid crete eficiena msurilor de RN asigurnd att succesul resuscitrii ct i ansa unui prognostic mai bun pe termen ndelungat [1-3,5,11,16]
*ST*
*T*
IV
7.1. Msuri generale

Imediat dup natere medicul sau asistenta trebuie s
evalueze nevoia iniierii manevrelor de
reanimare [1,3,4,11].
Argumentare Aproximativ 50% din nou-nscuii care necesit reanimare
la natere nu sunt identificai pe baza datelor anamnestice materne [3-7,11].
Standard
Medicul sau asistenta trebuie s stabileasc necesitatea
iniierii reanimrii rspunznd la urmtoarele ntrebri:
- este sarcina la termen?
- este lichidul amniotic clar?
Standard
C
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
- nou nscutul respir sau plnge viguros?

- are nou-nscutul tonus muscular bun? [1,3,5,11].
Nou-nscutul la termen, fr suferin perinatal nu necesit reanimare la natere [1,3,5,11].
Dac nou-nscutul este la termen, are respiraii spontane
eficiente sau plnge viguros, are tonus muscular bun iar
lichidul amniotic este clar, medicul sau asistenta trebuie s asigure ngrijirile de rutin ale nou-nscutului.
Nou-nscuii cu adaptare bun la viaa extrauterin necesit ngrijiri de rutin [1,5,11,14-17].
Medicul trebuie s coordoneze acordarea de ngrijiri de
rutin ale nou-nscutului care nu necesit reanimare
neonatal prin:
- asigurarea homeostaziei termice
- dezobstrucia cilor respiratorii superioare, dac
este nevoie [1,5,11,16].
Nou-nscuii care nu necesit reanimare la natere se
adapteaz bine la viaa extrauterin doar prin aplicarea
ngrijirilor de rutin [1,5,11,16].
Medicul sau asistenta i/sau echipa de reanimare neonatal trebuie s iniieze RN dac rspunsul este "nu" la cel
puin una din ntrebrile anterioare [1,11,16].
Nou-nscutul prematur, cel cu suferin intrauterin, n
travaliu i/sau expulzie necesit de cele mai multe ori
msuri de reanimare la natere [1,11,16].
7.2. Meninerea homeostaziei termice
Medicul, asistenta sau echipa de reanimare neonatal trebuie s asigure imediat dup natere echilibrul termic al
nou-nscutului [1-5,11,16,18,19].
Nou-nscutul are o suprafa corporal mare raportat la
greutate ceea ce determin o pierdere accentuat a cldurii corporale; hipotermia scade presiunea arterial a
oxigenului, agraveaz acidoza metabolic i crete rata
mortalitii neonatale [2-4,6,7,11,16,18-21].
7.3. Dezobstrucia cilor respiratorii
7.3.1. Poziionarea pentru dezobstrucie
Pentru dezobstrucia cilor respiratorii superioare medicul sau asistenta trebuie s aeze nou-nscutul n decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu n
flexie sau hiperextensie).
Aceast poziie face ca faringele posterior, laringele i
traheea s se situeze pe aceeai linie, facilitnd
intrarea aerului [5,11,14,15,22,23].
7.3.2. Dezobstruarea propriu-zis a cilor respiratorii
Medicul sau asistenta trebuie s efectueze dezobstrucia
cilor respiratorii n urmtoarele situaii:
- apnee
- respiraie superficial sau ineficient
- prezena lichidului amniotic .
Prezena oricrui tip de obstacol la nivelul cilor aeriene mpiedic intrarea aerului spre plmni i interfer
att cu respiraia spontan ct i cu ventilaia
asistat [3,4,6,7,11,22].
Dac lichidul amniotic este meconial dar copilul este viguros, medicul sau asistenta vor dezobstrua cile respiratorii astfel:
- tergerea gurii i nasului cu o compres steril
- aspirarea cilor respiratorii superioare cu sonda
conectat la o surs de aspiraie.
Aerul nu poate ptrunde n plmni prin cile respiratorii obstruate [3-7,11,22].
Medicul sau asistenta trebuie s aspire gura nou-nscutu-
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
IIa
C
IV
IV
C
IV
lui naintea aspirrii nasului [3-5,11].

Argumentare Mucoasa nazal este o zon puternic reflexogen i poate
declana aspirarea n trahee a secreiilor din cavitatea
bucal [2-7,11,22].
Optiune
Medicul sau asistenta pot s nu aspire intrapartum (nainte de degajarea umerilor) oro-nasofaringele nou-nscutului cu lichid amniotic meconial.
Argumentare Aspirarea meconiului intrapartum din oro-nasofaringele
nou-nscutului cu lichid meconial nu reduce incidena
apariiei sindromului de aspiraie meconial (SAM), nevoia de ventilaie mecanic sau
mortalitatea [1,16,22,24-26].
Standard
Medicul trebuie s aspire endotraheal imediat dup natere nou-nscutul care nu este viguros i are lichid
amniotic meconial.
Argumentare Riscul de a dezvolta SAM este de 9-12% din naterile
complicate cu lichid amniotic
meconial [1,3,4,11,16,24,27,28-32].
Recomandare Se recomand ca medicul s nu efectueze aspiraia endotraheal la nou-nscutul viguros [16,22,28,33,34].
Argumentare Studii randomizate controlate au demonstrat c practica
decris mai sus nu ofer nici un beneficiu [16,33,34] sau
poate chiar nruti situaia [16,34] dac nou-nscutul
este viguros.
7.4. tergerea/uscarea tegumentelor
Standard
Medicul sau asistenta trebuie s tearg imediat dup
natere tegumentele nou-nscutului.
Argumentare Uscarea tegumentelor nou-nscutului la natere reduce
pierderile de cldur meninnd homeostazia
termic [1,3-7,11,19].
Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s tearg cu blndee (tamponare cu un scutec cald i uscat) nou-nscutul
prematur.
Argumentare Orice manipulare n plus poate favoriza hemoragiile cerebrale la aceast categorie de nou-nscui, mai ales la
cei cu VG sub 28 de sptmni sau
greutate la natere (GN) sub 1000g [1,3-7,11,19].
7.5. Stimularea tactil
Standard
Medicul i asistenta trebuie s in cont de faptul c
manevrele de poziionare i tergere a tegumentelor nounscutului reprezint stimularea tactil pentru iniierea
respiraiei [1,3-7,11,19].
Argumentare n cazul apneei primare respiraia poate fi iniiat de
stimularea tactil [1,3-5,11].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s aplice metodele corecte
de stimulare tactil pentru instalarea primei respiraii:
- aplicarea de "bobrnace" i/sau masarea uoar a
plantelor
- masarea uoar a musculaturii paravertebrale.
Argumentare Aceste manevre de stimulare tactil pot fi eficiente dar
trebuie s nu fie traumatizante [1,3-7,11,19].
Recomandare Stimularea tactil poate fi folosit i dup iniierea
respiraiei (prin ventilaie cu balon i masc) pentru a
asigura continuitatea respiraiei eficiente.
Argumentare La nou-nscut amplitudinea i ritmul respirator sunt
variabile [1,3-7,11,19].
7.6. Evaluare la fiecare 30 secunde
Standard
Medicul i asistenta trebuie s execute manevrele de mai
sus n 30 de secunde [1,3,4,11].
Argumentare Prelungirea peste 30 de secunde agraveaz asfixia n cazul apneei secundare [1,3-5,11].
Standard
Pe durata reanimrii medicul sau asistenta trebuie s
C
IV
A
Ib
C
IV
A
Ib
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
evalueze rezultatele i necesitatea continurii reanimrii monitoriznd la fiecare 30 de secunde:

- respiraia
- frecvena cardiac
- coloraia [1,3,4,6,7,11,35,36].
Dup eforturile respiratorii iniiale sau dup asigurarea
ngrijirilor de rutin nou-nscutul trebuie s aib respiraii eficiente pentru a-i mbunti coloraia i
pentru a menine o frecven cardiac (FC) peste 100
bti/minut. Pe baza evalurii respiraiei, FC i a coloraiei se va lua decizia de reanimare (iniierea sau continuare acesteia) [1,3,4,6,7,11].
7.7. Asigurarea respiraiei
Medicul sau asistenta trebuie s administreze oxigen suplimentar dac nou-nscutul respir, FC este >100
bti/minut dar este cianotic dup 30 secunde de reanimare [1,3-7,11,16].
Cianoza poate fi determinat n aceast situaie de o
presiune parial scazut a oxigenului [2-4,6,7,11].
Medicul sau asistenta trebuie s monitorizeze clinic nounscutul dac pacientul se rozeaz dup administrarea
suplimentar de oxigen [1,3-7,11].
Orice nou-nscut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatal care necesit tratament [1,3-7,11,16].
Medicul sau asistenta trebuie s iniieze ventilaia cu
presiune pozitiv (VPP) pe masc cu balon dac nounscutul prezint cianoz persistent dup administrarea
oxigenului n flux liber [1-7,11,16].
Cianoza generalizat persistent indic lipsa oxigenrii
adecvate datorat respiraiei ineficiente [6,7,14,15,23].
Medicul sau asistenta trebuie s iniieze VPP pe masc cu
balon dac nou-nscutul prezint apnee i FC sub 100
bti/minut dup 30 secunde de reanimare.
Lipsa respiraiilor spontane dup 30 secunde de reanimare
accentueaz deficitul de oxigenare (i
acidoza) [1-7,11,16].
Medicul sau asistenta trebuie s evalueze nou-nscutul
dup 30 secunde de VPP.
Dup aplicarea timp de 30 secunde a unei manevre suplimentare de RN este necesar re-evaluarea nou-nscutului
pentru aprecierea efectelor acesteia [1,3-7,11,16].
Medicul sau asistenta trebuie s asigure nou-nscutului
ngrijiri postresuscitare, dac nou-nscutul respir, are
FC peste 100 bti/minut i este rozat dup 30 de secunde
de VPP (respectiv 60 secunde de la natere) [1,3-7,11,16].
Orice nou-nscut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatal care necesit tratament [2-7,11,16].
7.8. Meninerea circulaiei
Medicul i asistenta trebuie s continue VPP nc 30 de
secunde i s administreze concomitent masaj cardiac
extern (MCE) [14,15,17,18,22] dac nou-nscutul are o FC
sub 60 bti/minut la 60 de secunde de
via [1,3-7,11,14-16,18,22].
Prin MCE, fora de contracie a unui cord hipoxic poate
fi crescut att mecanic - direct - ct i prin mpingerea sngelui oxigenat n principal n circulaia coronarian comparativ cu circulaia
sistemic [4,6,7,14,15,18,22].
Medicul i asistenta trebuie sa re-evalueze nou-nscutul
dup 30 secunde de MCE i VPP [1,3-7,11,16].
Eficiena unor manevre de RN aplicate timp de 30 de secunde st la baza deciziei de a continua, nceta sau de a
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
IV
C
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Optiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Optiune
Argumentare
Standard
Argumentare
aplica manevre suplimentare de RN [1-7,11,16].

Medicul i asistenta trebuie s nceteze MCE i s continue VPP manual dac dup 30 de secunde de MCE i VPP
concomitente FC crete peste 60 bti/minut.
Frecvena cardiac peste 60 bti/minut obinut dup MCE
poate fi meninu ulterior doar cu VPP aplicat
corect [1,3-7,11,14-16,18].
Medicul i asistenta trebuie s continue MCE, VPP manual
i s pregteasc intubaia endotraheal dac dup 30 de
secunde de MCE i ventilaie manual FC rmne sub 60
bti/minut.
Ventilaia cu presiune pozitiv pe sonda endotraheal
asigur o ventilare pulmonar mai eficient dect ventilaia cu masca [1,3-7,11,16].
Medicul i asistenta trebuie s ntrerup MCE i s continue ventilaia pe sonda endotraheal dac dup 30 de
secunde de MCE i ventilaie manual FC crete peste 60
bti/minut.
mbuntirea FC dup MCE poate fi meninut n acest
situaie doar cu VPP adecvat [1,3-7,11,16].
7.9. Medicaia necesar n timpul RN
Medicul i asistenta trebuie s continue MCE, ventilaia
pe sonda endotraheal i s administreze adrenalin dac
FC rmne sub 60 bti/minut dup 30 de secunde de ventilaie manual i alte 30 de secunde de MCE concordant cu
ventilaia.
Fora de contracie a cordului crete dup administrarea
adrenalinei [1,3-7,11,16,37].
Medicul poate indica administrarea unei noi doze de adrenalin la un interval de 2-3 minute de la doza precedent
dac FC nu crete peste 60 bti/minut.
mbuntirea FC poate apare dup administrarea unor doze
suplimentare de adrenalin [1,3-7,11,14-16].
nainte de administrarea unei noi doze de adrenalin medicul trebuie s se asigure c ventilaia asistat i MCE
sunt efectuate corect.
De cele mai multe ori, o singur doz de adrenalin este
suficient dac ventilaia asistat i MCE sunt efectuate
corect [1,3-7,11,16].
Medicul trebuie s indice administrarea urmtoarelor doze
de adrenalin pe cale intravenoas (vena ombilical),
dac este posibil [1,3-7,11,16].
Efectul adrenalinei administrate intravenos este mai rapid iar administrarea pe cale endotraheal necesit doze
mult prea mari pentru a fi eficiente. Difuziunea din cile aeriene spre vasele pulmonare i de aici spre inim
depinde de eficiena ventilaiei [38-42].
Medicul poate indica administrarea adrenalinei i intraosos sau endotraheal.
n situaiile n care este imposibil abordarea unei linii venoase, adrenalina se poate administra intraosos sau
endotraheal dar eficiena acestor ci alternative este
mai redus fa de cea a cii
intravenoase [1,3-7,11,16,25].
Medicul trebuie s indice administrarea unui volumexpander dac exist suspiciunea pierderii de snge sau
exist semne de oc (paloare, perfuzie proast, puls
slab) sau copilul nu rspunde adecvat la msurile de reanimare anterioare.
n cazul hipotensiunii dovedite sau a pierderilor de volum medicul trebuie s ia msuri de refacere a volumului
circulant [1,3-7,11,16,25,43].
IV
B
IIa
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
B
III
C
IV
C
IV
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
7.10. Intubaia endotraheal

Medicul trebuie s efectueze intubaia endotraheal la
natere sau oricnd n timpul RN dac nou-nscutul are
hernie diafragmatic (diagnostic antenatal sau aspect
clinic sugestiv).
Inflaiile administrate pe masc cu balonul duc la umplerea cu aer a stomacului i intestinelor herniate n torace, mpiedicnd expansiunea pulmonar [3-7,11,14,15,44].
Se recomand ca medicul s efectueze intubaia endotraheal la nou nscutul cu prematuritate extrem
(GN sub 1000g).
Nou-nscuii cu prematuritate extrem adesea nu au respiraii spontane suficiente sau eficiente i necesit
administrare de surfactant exogen pe cale
endotraheal [3-7,11,14,15,44,45].
Medicul poate s efectueze intubaia endotraheal dac
ventilaia corect cu presiune pozitiv pe masc i
balon:
- e necesar mai mult de cteva minute
- nu are drept rezultat mbuntirea strii clinice
- nu determin o expansiune toracic adecvat.
n aceste situaii intubaia endotraheal mbuntete
eficiena i uureaz ventilaia
asistat [3-7,11,14,15,44].
Medicul poate lua n considerare efectuarea intubaiei
endotraheale a nou-nscutului care necesit MCE (FC sub
60 bti/minut).
Intubaia poate facilita coordonarea MCE cu ventilaia
pentru a maximiza eficiena fiecrei ventilaii cu
presiune pozitiv [3-7,11,14,15,44].
Medicul poate efectua intubaia endotraheal dac este
nevoie de administrarea medicaiei endotraheale.
Calea de administrare endotraheal a medicaiei este salvatoare n cazul abordului venos
dificil [3-7,11,14,15,44].
7.11. Metode de aplicare ale manevrelor de reanimare
neonatal
7.11.1. Reguli generale
Medicul i asistenta trebuie s respecte succesiunea celor 4 categorii de aciuni ale RN [1,2,5,11,16,22,25]:
1. paii iniiali de stabilizare:
- asigurarea stabilitii termice
- eliberarea cilor aeriene
- stimularea tactil a respiraiei
2. ventilaia cu presiune pozitiv
3. masajul cardiac extern
4. administrarea medicaiei
Abordarea corect, sistematic i rapid crete eficiena
msurilor de RN asigurnd att succesul resuscitrii ct
i ansa unui prognostic mai bun pe termen
ndelungat [1-3,5,11,16].
Medicul i asistenta trebuie s respecte regulile de
asepsie i antisepsie pe toat durata RN.
Nerespectarea acestor reguli poate conduce la infecii
locale sau sistemice.
7.11.2. Meninerea homeostaziei termice
Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nounscutului la termen medicul i/sau asistenta trebuie s
utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi
eficiente:
- plasarea nou-nscutului sub o surs de caldur radiant
- uscarea tegumentelor prin tergere
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
IV
E
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Standard
Argumentare
Recomandare
- ndeprtarea scutecelor ude i nfarea n scutece

nclzite [16,18,22,25,46].
Aceste metode sunt eficiente pentru meninerea temperaturii corporale normale la nou-nscutul la
termen [1,16,18,22,25,47].
Medicul i/sau asistenta trebuie s plaseze nou-nscutul
prematur sub o surs de caldur radiant imediat dup
natere [1-42,47-50].
Prematurii cu VG sub 32 de sptmni sau GN sub 1500g
pierd mult mai repede caldur [1,3,4,11,16,51,52] datorit raportului suprafa corporal/greutate mare, a imaturitii neurologice, musculare (lipsa flexiei membrelor
pe lng trunchi care reduce suprafaa tegumentar
expus) i tegumentare [3,4,6,7].
Se recomand ca medicul i asistenta s asigure pentru
prematurii cu greutate sub 1500 g i VG sub 32 de sptmni tehnici suplimentare de meninere a temperaturii
corporale ca de exemplu mpachetarea n folie de plastic
transparent pn la nivelul gtului fr tergerea prealabil a tegumentelor i aplicarea unei cciulie pe cap
i botoei n picioare [3,46-53].
Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafa mare i
vascularizaie bogat ceea ce determin pierderi mari i
rapide de cldur la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-nscutul matur, raport suprafa corporal/
greutate corporal mai mare i imaturitate central i
periferic a funciei de termoreglare neurologic i
tegumentar [3,5,46,48-53].
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze temperatura
corporal a nou-nscutului [1,49-51].
Dei mic, riscul de hipo/hipertermie poate exista mai
ales n cazul RN prelungite [49-50]. Ambele tulburri pot
conduce la dezechilibre metabolice i hidroelectrolitice
care pot agrava statusul cardio-respirator i hemodinamica neonatal [47,50,54].
7.11.3. Dezobstrucia cilor respiratorii
Medicul sau asistenta trebuie s efectueze aspirarea secreiilor din cile aeriene superioare cu sonda de 10 Fr
conectat la o surs de presiune negativ cu o valoare
maxim a presiunii de 100 mmHg, adaptat n funcie de
consistena lichidului amniotic [1,5,11,16].
O presiune peste 100 mmHg obstrueaz sonda i poate provoca leziuni ale mucoasei
orofaringiene [1,3-5,7,11,16,55].
Dac este necesar, medicul sau asistenta trebuie s efectueze aspirarea la intervale de 5 secunde pe o durat de
maxim 5 secunde [5,55].
Medicul sau asistenta trebuie s opreasc aspirarea cilor respiratorii superioare dac apar bradicardie sau
apnee n timpul acesteia [5-7,11,16].
Stimularea faringelui posterior n timpul aspirrii prelungite i/sau profunde poate determina reflex vagal cu
bradicardie i apnee [2-7,11,16].
Se recomand ca medicul s foloseasc pentru aspirarea
endotraheal (de exemplu n cazul lichidului amniotic
meconial) urmtoarea procedur:
- sub laringoscopie direct se aspir orofaringele cu o
sond de 12/14 Fr pentru vizualizarea glotei
- dup vizualizarea glotei se aspir traheea direct prin
intubarea ei cu sonda de aspiraie
- se repet manevra pn la scderea cantitii de lichid
amniotic meconial aspirat [56-58].
C
IV
A
Ib
Ib
A
IIb
C
IV
E
C
IV
Argumentare Aspirarea endotraheal necesit o bun vizualizare a

glotei [5,11,16].
Opiune
Medicul poate s foloseasc pentru aspirarea endotraheal
(de exemplu n cazul lichidului amniotic meconial) urmtoarea procedur:
- sub laringoscopie direct se aspir orofaringele cu o
sond de 12/14 F pentru vizualizarea glotei
- se introduce sonda endotraheal, adecvat greutii
nou-nscutului, n trahee
- se ataeaz sonda enotraheal la o surs de aspiraie
(este necesar o pies special n "T")
- aspirarea se efectueaz pe msur ce sonda endotraheal
este retras lent [1,25,45,59,60].
Argumentare Aspiraia endotraheal necesit o bun vizualizare a
glotei [5,11,16].
7.11.4. Evaluarea periodic n timpul reanimrii
Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze FC prin
auscultaia ariei precordiale cu stetoscopul.
Argumentare Ausculaia cu stetoscopul reprezint o modalitate sigur
de evaluare a FC [16,35,36].
Opiune
Medicul sau asistenta pot s evalueze rapid FC prin palparea bontului ombilical.
Argumentare Aceasta metod este mai puin exact dar util pentru
asistente care nu au la ndemn un stetoscop [16,35,36].
Recomandare Dac pulsul e nedetectabil n 30 sec sau sub 100 bti/
minut medicul sau asistenta trebuie s evalueze FC prin
auscultarea ariei precordiale.
Argumentare Evaluarea FC prin palparea bontului ombilical nu este cea
mai rapid metod i subestimeaz valoarea frecvenei
cardiace [16,35,36].
Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze coloraia tegumentar prin observaie direct.
Argumentare Dac ventilaia i MCE sunt eficiente nou-nscutul se
rozeaz rapid [1,16,35,36,61,62].
Recomandare Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze coloraia prin monitorizarea saturaiei n oxigen, transcutanat, dac un pulsoximetru este disponibil n sala de
nateri.
Argumentare Evaluarea clinic a coloraiei nou-nscutului poate fi
subiectiv [16,35,36,61,62].
7.11.5. Ventilaia manual
Standard
nainte de a ncepe VPP medicul sau asistenta trebuie:
- s aleag o masc de mrime potrivit
- s se asigure de permeabilitatea cilor respiratorii
- s poziioneze corect capul nou-nscutului
- s se poziioneze corect la capul pacientului.
Argumentare Toate aceste msuri asigur premizele unei ventilaii
eficiente [1,3-7,11,16,22,25].
Standard
Medicul sau asistenta trebuie s aleag o masc de mrime
adecvat greutii nou-nscutului astfel nct aceasta s
acopere nasul, gura i vrful barbiei.
Argumentare O etaneizare bun ntre masc i faa nou-nscutului
este esenial pentru a obine presiunea pozitiv necesar destinderii plmnilor [1,3-7,11,16,22,25].
Standard
n timpul VPP medicul sau asistenta trebuie s se aeze
la capul pacientului sau lateral de acesta.
Argumentare Ambele poziii descrise permit vizualizarea toracelui i
abdomenului pentru monitorizarea clinic a nounscutului [1,3,4,11].
Standard
Medicul sau asistenta trebuie s administreze VPP cu o
frecven de 40-60 respiraii/minut.
Argumentare Nou-nscutul sntos la termen respir cu o frecven de
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Optiune
Argumentare
Optiune
Argumentare
Optiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
40-60 respiraii/minut [1-4,6,7].

Medicul sau asistenta trebuie s evalueze eficiena VPP
prin mbuntirea prompt a FC.
Ventilarea eficient a plmnului asigur o oxigenare
adecvat a cordului concretizat prin mbuntirea
FC [1-7,11,16].
Medicul sau asistenta trebuie s evalueze eficiena VPP
urmrind amplitudinea micriilor peretelui toracic.
Administrarea unei presiuni adecvate de inflaie determin micarea peretelui toracic cu amplitudine egal cu cea
a unei respiraii spontane [1-7,11,16].
7.11.6. Presiunile ventilaiei cu presiune pozitiv
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze cu
ajutorul unui manometru presiunile de inflaie manual
administrate [11,25,63,64].
Monitorizarea ventilaiei manuale cu manometrul permite
evitarea barotraumei i producerea sindroamelor de pierdere de aer [1,3,4,11,25,63,64].
Se recomand ca medicul s efectueze VPP cu o presiune de
inflaie de 20 cm H(2)O (dac exist posibilitatea monitorizrii presiunilor de inflaie).
Presiunea inspiratorie de 20 cm H2O este suficient
pentru o respiraie neonatal normal n majoritatea
cazurilor [1,3,4,11,25].
Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze VPP
cu presiunea minim ce determin o micare eficient a
toracelui i mbuntirea FC (dac nu exist posibilitatea monitorizrii presiunilor de inflaie).
mbuntirea FC apare dac plmnul este bine ventilat
iar evitarea presiunilor mari de inflaie scade riscul de
barotraum i sindroame de pierdere de aer [1-4,11,25].
Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaii (de
VPP) cu o presiune de 30-40 cm H(2)O la nou-nscuii la
termen fr respiraie spontan i fr rspuns iniial
al FC la VPP.
Inflarea unui plmn plin cu lichid pulmonar fetal i
maximizarea deschiderii spaiilor alveolare necesit
presiuni de 30-40 cm H(2)O [1,11,16,22,25,65-72].
Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaii (de
VPP) cu o presiune de 20-30 cm H(2)O la prematuri fr
respiraie spontan i fr rspuns iniial al FC la VPP.
Inflarea unui plmn prematur, cu deficit de surfactant,
plin cu lichid pulmonar fetal i maximizarea deschiderii
spaiilor alveolare necesit presiuni de 20-25 cm
H(2)O [1,11,16,22,25,65-72].
Medicul sau asistenta pot administra primele 5 inflaii
de VPP cu timp inspirator mai lung, de circa 2-3 secunde.
Inflarea unui plmn plin cu lichid pulmonar fetal i
maximizarea deschiderii spaiilor alveolare necesit un
timp inspirator mai lung (2-3 secunde) [14-16,22,65].
Se recomand ca medicul s indice administrarea de presiune pozitiv continu n cile aeriene (CPAP) i/sau presiune pozitiv la sfritul expirului (PEEP) la prematurii care respir spontan dar au efort respirator sau saturaia sczut a oxigenului.
CPAP si PEEP sunt foarte eficiente pentru mbuntirea
volumului pulmonar prin meninerea spaiului alveolar la
prematuri, care au imaturitate morfologic i biochimic
pulmonar [1,11,16,25,28,73-75].
7.11.7. Dispozitive de ventilaie manual (anexa 4 tabel 1)
Se recomand ca medicul sau asistenta s efectueze ventilaia manual cu unul din urmtoarele dispozitive:
IV
C
IV
C
IV
B
IIb
B
IIb
B
IIb
B
III
B
III
B
IIb
Ib
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentarea
Standard
Argumentare
- balon de resuscitare autogonflabil

- balon de anestezie
- resuscitator cu piesa n T.
Ventilarea eficient a plmnului la nou-nscut poate fi
obinut cu oricare din cele 3 dispozitive [1,28,76-78].
Se recomand ca medicul i asistenta s cunoasc modul de
funcionare al fiecruia din cele trei dispozitive de
ventilaie manual.
Fiecare dispozitiv are avantaje i dezavantaje (anexa 4
tabel 1). Cunoaterea tuturor dispozitivelor de ventilaie manual existente n unitate creaz premiza folosirii
corecte a acestora [1,3-5,11].
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc modul de funcionare al tuturor dispozitivelor de ventilaie pulmonar
utilizate n RN existente n unitate.
Balonul autogonflabil este singurul dispozitiv de ventilaie manual care nu necesit flux (surs de gaz comprimat) pentru a fi destins putnd fi utilizat pentru RN i
n lipsa acestuia. Cunoaterea tuturor dispozitivelor de
ventilaie manual existente n unitate creaz premiza
folosirii corecte a acestora [1,3-5,11].
Se recomand ca medicul s utilizeze n RN a prematurilor, mai ales a celor cu VG sub 32 de sptmni ventilaia cu resuscitator cu piesa T [1,3,4,11,76-78].
Principalele avantaje ale folosirii resuscitatorului cu
piesa T n RN sunt:
- presiunile de inflaie intite i timpii inspiratori
lungi sunt mai constant obinute
- meninerea destinderii alveolare prin realizarea
PEEP-ului, factor extrem de important n special la prematurii sub 32 sptmni, la care colabarea alveolelor
este frecvent secundar deficitului de
surfactant [1,3,4,11,76-79].
Medicul sau asistenta trebuie s introduc o sonda orogastric, s aspire coninutul gastric i s lase sonda
deschis, pe loc, n cazul nou-nscutului care necesit
VPP manual pe masc mai mult de 2 minute.
Administrarea ndelungat a inflaiilor cu masc i balon
sau cu resuscitator cu piesa T determin acumularea aerului n stomac, ceea ce poate mpiedica expansionarea
adecvat a plmnului sau poate provoca regurgitarea
coninutului gastric [1,5,11].
Medicul sau asistenta trebuie s introduc sonda orogastric pe o distan egal cu cea dintre comisura bucala/
aripioara nazala - lobul urechii, plus cea dintre lobul
urechii i punctul situat la jumtatea distanei apendicele xifoid i ombilic.
Aceste msurtori ale lungimii pe care trebuie introdus
sonda orogastric previn plasarea acesteia prea sus (n
esofag) sau prea jos (n duoden)[3-5,8-11,14,15,23,45].
7.11.8. Intubatia endotraheal (anexa 4 tabel 2)
Se recomand ca medicul sau asistenta s verifice nainte
de intubaie dac lama laringoscopului se cupleaz la mner, becul este funcional i bateriile laringoscopului
sunt ncrcate.
Surpriza nefuncionrii laringoscopului din cauzele enumerate mai sus duce la pierderea de timp preios n cazul
necesitii intubrii de urgen n cadrul RN [3-5,11].
Medicul trebuie s aleag lama de laringoscop adecvat
greutii nou-nscutului.
Lama de laringoscop adecvat permite vizualizarea mai
rapid a glotei i scade riscul leziunilor locale i a
B
IIb
C
IV
C
IV
B
III
IV
C
IV
E
IV
C
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Optional
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
eecului intubaiei [3-5,11].

Medicul trebuie s aleag sonda de intubaie adecvat
pentru VG i GN.
Sonda endotraheal prea mare crete riscul de lezare a
corzilor vocale i de apariie a stenozei subglotice
postintubaie iar sonda prea mic favorizeaz scurgerile
de aer pe lng sond, scznd eficiena
ventilaiei [14,15,23,45,80].
Se recomand ca medicul s foloseasc lama de laringoscop
dreapt pentru intubarea nou-nscutului.
Lama de laringoscop dreapt este cea mai adecvat
anatomiei oro-faringolaringiene a nounscutului [6,7,14,15,23,45,80].
Medicul trebuie s nu utilizeze sonde de intubaie cu balona la nou-nscut.
Utilizarea sondelor de intubaie cu balona la nou-nscut
este asociat cu leziuni severe ale
traheei [14,15,23,45,80].
Se recomand ca medicul s reia VPP cu balon pe masc cu
oxigen 100% dac nu reuete intubaia endotraheal n 20
de secunde.
Majoritatea nou-nscuilor care necesit intubaie endotraheal desatureaz sever i fac bradicardie dup 20 de
secunde fr ventilare i oxigenare
adecvate [3,4,11,14,15,23,45,80].
Medicul poate folosi mandrenul pentru intubaia endotraheal a nou-nscutului.
Folosirea mandrenului la intubaie confer sondei o rigiditate mai mare i permite o manevrare mai bun a
acesteia [14,15,23,45,80].
n cazul folosirii mandrenului medicul trebuie s verifice ca acesta s poat fi scos cu uurin.
Un mandren cu multe curburi se poate bloca conducnd la
scoaterea sondei [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].
n cazul folosirii mandrenului medicul trebuie s verifice ca vrful acestuia s nu depeasc vrful sondei sau
fanta lateral i mandrenul s fie asigurat (prin ndoire
la captul superior) astfel nct s nu avanseze n
timpul intubaiei.
Dac mandrenul depete aceste repere poate produce leziuni ale traheei [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].
Medicul trebuie s verifice clinic dac intubaia a fost
efectuat corect n trahee (anexa 4 tabel 2).
Semnele clinice orienteaz rapid medicul asupra poziiei
corecte a sondei de intubaiei n
trahee [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].
Medicul trebuie s verifice poziia exact a vrfului
sondei de intubaie n trahee prin efectuarea radiografiei toracice dac nou-nscutul rmne intubat dup RN.
Pe radiografia toracic se evideniaz cel mai bine poziia vrfului sondei de
intubaie [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].
Se recomand ca medicul s indice ca prima radiografie a
nou-nscutului (dac este necesar) s fie toracoabdominal i cu sonda orogastric plasat.
O astfel de radiografie toraco-abdominal aduce mai multe
informaii cu un minim de expunere
radiologic [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].
Medicul trebuie s (re)poziioneze vrful sondei endotraheale la nivelul vertebrei T2 - T4 sau la 1 cm deasupra
carinei.
Aceast poziionare a sondei endotraheale scade riscul
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
detubrii accidentale i asigur ventilarea simetric a

celor doi plmni [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80].
Medicul poate verifica poziia sondei de intubaie n
trahee (exceptnd intubaia pentru aspirarea lichidului
amniotic meconial) i prin folosirea unui detector de
CO(2) colorimetric ataat sondei de intubaie [81-86].
Cu ajutorul acestui dispozitiv se poate determina rapid
i cu mare sensibilitate i specificitate dac sonda de
intubaie este n trahee sau esofag [82-85].
Medicul trebuie s cunoasc cele dou situaii de rezultate fals negative ale folosirii detectorului CO(2) colorimetric:
- debit cardiac sczut
- flux sangvin pulmonar sczut sau absent.
n aceste situaii este necesar cercetarea vizual a poziiei sondei de intubaie naintea retragerii
acesteia [1,16,25].
7.11.9. Masca laringian (ML)
Medicul poate utiliza masca laringian n RN n urmatoarele situaii [1,16,28,87-96]:
- malformaii congenitale care afecteaz gura, buzele sau
palatul care fac dificil realizarea etaneitii cu
balon i masc
- malformaii ale gurii, limbii, faringelui sau gtului
care fac dificil examinarea laringelui cu laringoscopul
- mandibula foarte mic sau limba de dimensiuni mari, ca
n cazul sindroamelor Pierre Robin sau Down [93,94].
- VPP cu masc i balon sau resuscitator cu pies n T nu
este eficient, iar ncercrile de intubare nu sunt fezabile sau eueaz [92].
Cnd nou-nscutul nu poate fi ventilat i intubat utilizarea ML este o alternativ eficient [87-96].
7.11.10. Administrarea oxigenului
Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze
oxigen suplimentar dac:
- nou-nscutul este cianotic
- este necesar VPP [1,3-5,11,16,25,80].
Oxigenarea tisular sczut fiziologic din perioada de
tranziie feto-neonatal este exacerbat uneori n timpul
naterii determinnd afectare sistemic i tisular
(hipoxie i hipoxemie) [1,3-5,11,22,15].
Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze
oxigen cu concentraie [FiO(2)] 100 % n timpul RN.
Oxigenarea tisular sczut fiziologic n perioada de
tranziie feto-neonatal este exacerbat de problemele de
la natere sau n timpul naterii determinnd afectare
sistemic i tisular (hipoxie i
hipoxemie) [1,3-5,11,22,15].
Medicul poate folosi orice concentraie de oxigen (de la
21% la 100%) pentru reanimarea nou-nscutului la termen
sau aproape de termen, lund decizii individualizate i
pe baza propriei experiene.
Reanimarea cu aer este sigur, reduce mult mortalitatea
i morbiditatea neonatal iar existena blenderelor de
aer i oxigen face posibil administrarea oricrei concentraii de oxigen de la 21 la
100% [1,16,22,25,28,44,97-105].
Medicul poate iniia RN a prematurului cu concentraii de
oxigen sub 100 %.
Resuscitarea nou-nscutului prematur cu FiO2 sub 100 %
(ex. 30%) scade stresul oxidativ, inflamaia si consecutiv nevoia de oxigen i riscul de displazie
IV
B
IIa
C
IV
III
Ib
A
Ib
Ia
C
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
bronhopulmonar [106,107].
Dac medicul efectueaz RN cu aer trebuie s dispun de
surse de aer comprimat, surs de oxigen i blender.
Sursele de oxigen i aer i blender-ul permit administrarea, la nevoie, a unui amestec variabil de oxigen i
aer [1,16,22,25,28,44,97-105].
Medicul trebuie s administreze oxigen suplimentar dac
nu exist o ameliorare dup 90 de secunde de la iniierea
reanimrii dac aceasta a fost iniiat cu aer sau concentraii de oxigen mai mici de 100%.
Administrarea de oxigen suplimentar poate ameliora statusul clinic neonatal [1,11,16,22,25,28,97-105].
7.11.11. Masajul cardiac extern (MCE)
Dou persoane instruite n RN trebuie s efectueze RN n
momentul n care devine necesar i MCE.
MCE nu este eficient dac plmnii nu sunt ventilai eficient de ctre a doua persoan, concordant cu
MCE [1,3-5,11,14,15,18].
Medicul sau asistenta care efectueaz compresiile toracice trebuie s se plaseze lateral de nou-nscut.
Aceast poziie permite plasarea corect a minilor pentru efectuarea MCE [1,3-5,11,14,15,19].
Medicul sau asistenta care aplic ventilaie manual trebuie s stea la capul nou-nscutului.
Poziionarea la capul nou-nscutului este aleas pentru a
putea realiza o presiune de inflaie corect i pentru a
observa amplitudinea micrilor
toracelui [1,3-5,11,14,15,19].
Medicul sau asistenta trebuie s efectueze MCE folosind
tehnica policelui sau tehnica celor dou degete.
Ambele metode permit efectuarea unor compresii toracice
eficiente [1,11,16,108-111].
Medicul sau asistenta trebuie s realizeze compresiile
toracice comprimnd toracele n 1/3 inferioar a sternului, imediat sub linia mamelonar.
Poziia cordului nou-nscutului este retrosternal, imediat sub linia mamelonar [1,11,16,108-111].
Medicul sau asistenta trebuie s comprime cutia toracic
cu 1/3 din diametrul antero-posterior al acesteia (aproximativ 1-1,5 cm).
O astfel de comprimare a toracelui asigur o compresie
eficient a cordului ntre stern i coloana vertebral,
asigurnd umplerea cordului cu snge i pomparea acestuia
n arterele mari [1,16,22,25,28].
Medicul i asistenta trebuie s efecteze MCE concordant
cu ventilaia manual, cu un raport de 3:1, efectund 120
"evenimente"/minut (90 compresii i 30 inflaii).
Acest raport asigur o oxigenare eficient prin maximizarea ventilaiei la o FC optim [1,16,22,112,113].
7.11.12. Medicaie (anexa 7)
7.11.12.1. Adrenalina
Medicul trebuie s indice administrarea intravenoas de
adrenalin n doza de 0,01-0,03 mg/kg/doz
(0,1-0,3 ml/kg/doz din soluia 1:10000).
Doze mai mari determin hipertensiune exagerat, scderea
funciei miocardice, afectare neurologic i crete riscul de hemoragie intraventricular la
prematuri [1,25,114-118].
Medicul trebuie s administreze la nou-nscut adrenalin
cu concentraie de 1:10000.
Sensibilitatea crescut a vaselor nou-nscutului impune
folosirea unor diluii mai mari [1,3,4,6,7].
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
A
Ib
C
IV
C
IV
C
IV
IIa
C
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s administreze adrenalina pe

sonda endotraheal n doz de 0,03-0,1 mg/kg/doz
(0,3-1 ml/kg/doz din soluia 1:10000).
Argumentare Adrenalina administrat endotraheal este eficient la
doze mult mai mari (de 3-5 ori) dect dozele
intravenoase [1,25,38,41,42,114].
7.11.12.2. Volum-expanderi
Standard
Medicul trebuie s indice administrarea unei prime doze
de volum-expander n cantitate de 10-20 ml/kg atunci cnd
e necesar umplerea patului vascular (vezi mai sus).
Argumentare Aceast doz este, n cele mai multe cazuri, suficient
pentru refacerea volemiei nou-nscutului [1,3,4,6,7,11].
Optiune
Medicul poate administra o a doua sau mai multe doze de
volum-expanderi de 10 ml/kg dac nu se obine o ameliorare important dup prima doz.
Argumentare O pierdere volumetric masiv se poate corecta prin administrarea suplimentar de volum-expanderi [1,3,4,6,7,11].
Recomandare Se recomand ca medicul s folosesc pentru terapia hipovolemiei nou-nscutului urmtorii volum-expanderi:
- ser fiziologic (NaCl 0,9%)
- soluie Ringer lactat[1,3,4,6,7,11,25,119,120].
Argumentare Soluiile izotonice cristaloide sunt cele mai eficiente
i mai lipsite de riscuri n obinerea expansiunii volemice la nou-nscut (inclusiv prematur) [25,119-121].
Recomandare Se recomand ca medicul s foloseasc mas eritrocitar
OI Rh negativ pentru tratamentul hipovolemiei prin pierdere de snge.
Argumentare Oxigenarea periferic este eficient la valori normale
ale hemoglobinei, valori obinute dintr-un volum de snge
fr efecte antigenice [1,3,4,6,7,11,25,119,120].
Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea lent a
volum-expanderului, n 5-10 minute.
Argumentare Administrarea rapid de volum-expanderi la nou-nscut,
mai ales la prematuri, poate provoca hemoragii
cerebrale [1,3,4,6,7,11].
Opiune
Medicul trebuie s administreze volum-expanderul n sistemul vascular (vena ombilical sau vena periferic).
Argumentare Calea venoas reprezint calea cea mai fiziologic de refacere a volemiei [1,3,4,6,7,11].
Opional
Medicul poate administra volum-expanderul pe cale intraosoas dac nu s-a reuit abordul unei linii venoase.
Argumentare Calea intraosoas este mai uor i mai rapid de
abordat [3,4,6,7,11].
7.11.12.3. Bicarbonatul de sodiu [NaHCO(3)]
Recomandare Se recomand ca bicarbonatul de sodiu s nu fie folosit
n RN n sala de nateri.
Argumentare Administrarea de bicarbonat de sodiu n timpul RN nu
mbuntete supravieuirea i se asociaz cu risc
crescut de hemoragie intraventricular la
prematur [22,25,118,122,123].
Opiune
Medicul poate indica administrarea de bicarbonat de sodiu
n cadrul RN dac nou-nscutul prezint acidoz metabolic evideniat prin analiza gazelor sangvine.
Argumentare Acidoza metabolic nu se poate corecta singur dect prin
mecanisme care intr lent n aciune [22,25,118,122,123].
Opiune
Medicul poate indica administrarea de bicabonat de sodiu
n situaia n care FC rmne sub 60 bti/minut dup
administrarea a 2 doze de adrenalin.
Argumentare Alcalinizarea mediului sangvin face cordul mai receptiv
la aciunea adrenalinei [6,106,107].
7.11.12.4. Glucoza
Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea intrave-
B
III
C
IV
C
IV
A
Ib
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
B
Iia
C
IV
C
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
noas a unui bolus de glucoz (cu concentraie maxim a

soluiei glucozate administrate de 10%) de 250 mg/kg in
timpul RN.
Administrarea glucozei n perioada imediat postnatal
normalizeaz glicemia necesar miocardului postasfixie.
Glucoza se consum rapid n caz de suferin hipoxic i
rezervele neonatale de glicogen sunt sczute, mai ales la
prematur i nou-nscutul mic pentru VG [15,17].
7.12. Considerente etice
Medicul trebuie s aplice n RN aceleai principii etice
ca i la copilul mare i adult [6,11,124].
Nou-nscutul are aceleai drepturi ca oricare alt individ
indiferent de vrst [11,124].
Se recomand ca medicul s informeze prinii despre secvena i riscurile manevrelor de reanimare nainte de
nceperea RN dac posibilitatea RN este anticipat i s
obin consimmntul acestora [6,11,124].
Informarea prenatal a prinilor n situaiile n care
nevoia de RN poate fi anticipat permite obinerea consimmntului informat al prinilor pentru efectuarea
pailor RN [11,124].
Medicul trebuie s in cont c fac excepie urgenele
medicale care pun n pericol viaa nounscutului [11,124].
Exist situaii neanticipate pentru informarea prinilor
i obinerea consimmntului informat pentru aplicarea
procedurilor de RN [11,124].
Medicul trebuie s considere prinii ca fiind cele mai
potrivite persoane - etic i legal - pentru asumarea responsabilitii i luarea de decizii n ceea ce privete
nou-nscutul [11,124].
Prinii sunt rudele care au responsabilitate legal privind viaa nou-nscutului lor [6,7,11,124].
Medicul trebuie s ofere informaii relevante, corecte i
oneste n limbaj corespunztor privind riscurile i beneficiile fiecrei opiuni de tratament.
Luarea unei decizii se face numai pe baza unei informri
complete [6,7,11,124].
Medicul trebuie s acorde prinilor timpul necesar pentru a analiza cu grij fiecare opiune, pentru a pune
ntrebri suplimentare i a afla alte preri.
Orice persoan care i asum responsabiliti are dreptul la informaie [1,6,7,11,124].
Medicul trebuie s ina cont de faptul c necesitatea reanimrii reprezint deseori o urgen neateptat, cu
posibiliti reduse de a primi consimmntul informat
naintea efecturii RN.
Numai 50% din cazurile care necesit RN pot fi anticipate
nainte de natere [1,6,7,11,124].
Medicul trebuie s aib n vedere c i atunci cnd exist posibilitatea ntlnirii cu prinii, dubiile legate
de severitatea malformaiilor congenitale, VG exact,
ansele de supravieuire, riscul unor handicapuri severe
fac dificil luarea de ctre prini a unei decizii n
interesul copilului.
O patologie neonatal care pune n pericol viaa sau care
are prognostic neurologic i de dezvoltare nefavorabil
este greu acceptat de prini [1,6,7,11,124].
Se recomand ca medicul s ia n considerare situaiile
n care hotrrea prinilor nu este rezonabil i nu
este n interesul copilului (de exemplu n anencefalie).
O patologie sever cu debut intrauterin nu poate fi co-
IV
E
IV
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
Standard
Argumentare
Recomandare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
*ST*
rectat prin RN [1,6,7,11,124].

Medicul trebuie s evalueze naintea iniierii RN urmtoarele aspecte:
- ansele de reuit ale tratamentului
- riscurile implicate n aplicarea sau neaplicarea
tratamentului
- msura n care terapia, n cazul succesului, va prelungi viaa
- durerea i disconfortul asociate cu terapia
- calitatea anticipat a vieii nou-nscutului cu i fr
tratament [125].
Orice tratament poate avea rezultate limitate, efecte
adverse i complicaii [1,11,124].
Se recomand ca medicul s consulte comitetul de etic
medical al unitii unde i desfoar activitatea
pentru luarea unor decizii n concordan cu legislaia
existent [1,11,124].
Se recomand ca medicul s nu iniieze reanimarea neonatal n urmtoarele cazuri:
- VG confirmat sub 24 sptmni sau GN sub 500g, fr
semne de viabilitate
- anencefalie
- trisomie 13 sau 18 confirmate [126-128].
Afeciunile de mai sus sunt asociate cu o moarte prematur aproape sigur, iar la rarii supravieuitori gradul de
morbiditate este ridicat [1,127-128].
Medicul poate efectua RN n aceste situaii doar la dorina prinilor, dup informare corect prealabil i cu
consimmntul informat al acestora [1,11,127-128].
Deciziile privind starea de sntate a nou-nscutului
trebuie luate de ctre prinii corect informai [124].
Medicul trebuie s evite s ia decizii definitive privind
reanimarea nainte de naterea unui nou-nscut cu afeciuni asociate cu prognostic nesigur, cu anse de supravieuire minime i/sau o rat a morbiditii relativ
ridicat (de exemplu VG de 23-25 sptmni i greutatea
estimat 400g)[3,4,6,7,11,44].
Vrsta de gestaie i greutatea estimate anterior naterii pot fi eronate, metodele de estimare avnd diferite
marje de eroare [132,133].
Medicul trebuie s avertizeze prinii c deciziile de
management neonatal anterioare naterii se pot modifica
n funcie de starea copilului i de evaluarea postnatal
a VG.
Trebuie avute n vedere incertitudinile legate de VG (erori de 1-2 sptmni) i greutatea estimat (erori de
100-200 g) i posibila implicare a restriciei de cretere intrauterin [3,4,6,7,11,44,132,133].
Se recomand ca medicul s nceteze eforturile de RN dac
nu apar bti cardiace dup 10 minute de la iniierea
acesteia.
Date curente arat c dup 10 minute de asistolie, nounscuii au anse minime de supravieuire sau supravieuiesc cu handicapuri severe [1,3,4,6,7,11,15,44].
8. Monitorizare
*T*
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze n secia de
terapie intensiv neonatal (TINN) orice nou-nscut care
a necesitat msuri avansate de RN (anexa 6).
Argumentare Orice nou nscut ce a necesitat RN poate prezenta complicaii datorate asfixiei
IV
C
IV
B
IIa
C
C
IV
IV
C
B
IIb
perinatale [3,4,6,7,11,14,15,44,45].
IV
*ST*
*T*
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Standard
Opiune
Argumentare
Standard
9.1. Pregtirea pentru reanimarea neonatal

La solicitarea obstetricianului sau moaei, un cadru medical instruit n RN trebuie s fie prezent n sala de
natere la fiecare natere.
Prezena n sala de nateri a unei persoane instruite n
RN crete ansele de supravieuire fr sechele ale nounscutului cu asfixie sau dificulti de adaptare la
viaa extrauterin la natere [1-7,11].
O persoan instruit n RN (medic sau asistent de neonatologie/pediatrie ori medic sau asistent de obstetric
-ginecologie sau moa) trebuie s fie prezent n sala
de natere la toate naterile cunoscute cu risc.
Prezena n sala de nateri a cel puin unei persoane
instruite n RN, indiferent de specialitatea acesteia,
crete ansele de supravieuire fr sechele ale nounscutului cu asfixie sau dificulti de adaptare la
viaa extrauterin la natere.
Din sarcinile cu risc pot rezulta nou nscui cu risc
care necesit RN [1-7,11].
Medicul trebuie s efectueze nainte de reanimare urmtoarele:
- creterea temperaturii n spaiul de reanimare
- verificarea i pregtirea echipamentului necesar
reanimrii.
Echipamentul gata pregatit in stare de functionare scade
riscul accenturii i/sau prelungirii
asfixiei [3-7,11,14,15,17].
9.2. Aspecte instituionale
La nivelul fiecrei uniti spitaliceti unde au loc nateri trebuie s existe o echipa de RN [1-7,11].
Numai n 50% din nateri se poate prevedea necesitatea RN
iar prezena personalului medical instruit n RN crete
rata de succes a RN i scade riscul de deces neonatal i
de morbiditi asociate asfixiei
neonatale [3-7,11,14,15,44].
Fiecare membru al echipei de RN trebuie s-i cunoasc
bine responsabilitile [3-7,11,14,15,44].
Echipa de RN trebuie s i asume urmtoarele responsabiliti:
- instruire periodic i permanent a medicilor i asistentelor care efectueaz RN
- asigurarea prezenei unei echipe de RN pentru sala de
nateri (saloane de expulzie i sala de operaii
cezariene)
- anunarea din timp a echipei de RN pentru a fi prezent
la natere.
- verificarea funcionalitii echipamentului de reanimare anterior momentului naterii [1].
n maternitile de nivel I care nu au n schema de functionare medic neonatolog (sau anestezist instruit n RN)
reanimarea nu se poate realiza dect pn la intubaia
orotraheal.
Intubaia traheal nu poate fi practicat dect de medicii cu specialitatea sau competen n neonatologie
i/sau terapie intensiv.
Fiecare unitate sanitar n care se desfoar nateri
trebuie s asigure un spaiu n care s se efectueze
IV
IV
C
IV
C
IV
E
E
E
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Recomandare
reanimarea care trebuie s ndeplineasc urmtoarele

criterii [3,4,11,18,134,135]:
- amplasare n sala de nateri sau n apropierea ei
- amenajare ntr-o camera nalt (pentru instalarea mesei
de reanimare cu cldur radiant) dotat cu surs de
oxigen, aer medical, aspiraie i asigurat cu temperatur constant (25-26C) [16,18,22,134]
- s aib un spaiu special pentru depozitarea medicamentelor folosite n RN, cu accesibilitate maxim
- sa aib un protocol scris pentru cunoaterea i practicarea corect a RN care s cuprind i responsabilitile
fiecrui membru al echipei [1,50].
Aceast organizare asigur efectuarea prompt a RN
ntr-un climat cu temperatur optim pentru
nou-nscut [1,50].
Fiecare unitate sanitar n care se desfoar nateri
trebuie s aib protocoale prin care s statuteze urmtoarea secvenialitate a aciunilor n cazul anunrii
naterii unui nou-nscut care necesit RN:
- anunarea echipei de RN n timp util
- efectuarea anamnezei sarcinii i travaliului cu identificarea din foaia de observaie matern a aspectelor
perinatale care pot conduce la asfixie
- discuie antenatal cu prinii pentru prezentarea
riscurilor la care poate fi expus nou-nscutul.
Jumtate din nou-nscutii care necesit RN pot fi identificai pe baza anamnezei sarcinii i
travaliului [3-7,11,14,15,44].
Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui sau unitate
sanitar care asigur asisten medical la natere (inclusiv staiile de ambulan) s redacteze protocoale
proprii avnd la baz standardele cuprinse n prezentul
ghid.
Se recomand ca fiecare medic de familie i asistentele
medicilor de familie s se instruiasc privind msurile
de RN pentru a putea oferi asisten prompt i corect
nou-nscutului nscut la domiciliu.
C
IV
C
IV
*ST*
10. Bibliografie
1. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of
Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics
2006; 117(5): e1029-e1038
2. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in
Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728
3. Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed
Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59-86, 142-146
4. Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin's Neonatal - Perinatal
medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596
5. Ghid de reanimare neonatal al Asociaiei de Neonatologie din Romnia. 2004.
6. Rennie J: Roberton's textbook of neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill
Livingstone 2005; 97-112, 219-241, 267-280, 355-368
7. Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease,
and Drugs. In Gomella TL: Lange, 6th Lange Clinical Science Ed 2009; 15-30, 43-68,
192-199, 217-219, 224
8. World Health Organization: International Classification of diseases and
health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115
9. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village and

11. Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal
resuscitation. 5th Ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics and
American Heart Association 2006;
12. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants
with post-asphyxial hypoxicischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2004; 89: F152-F155
13. Santina AZ, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy,
Updated:
Nov
19,
2009
http://emedicine.medscape.com/article/973501-followup;
14. Resuscitation Council (UK): Resuscitation guidelines. Resuscitation Council
(UK), London 2000; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010
15. Resuscitation Council (UK). Newborn life support provider course manual.
Resuscitation Council (UK), London 2001; http://www.resus.org.uk, accesat februarie
2010
16. Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J
Pediatr 2009; DOi 10.1007/s00431-009-1091-0
17.
Resuscitation
Council
(UK)
Resuscitation
Guidelines
2005;
http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010
18. Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D
et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the
Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2000; 106: E29
19. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez
A, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005:
Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 67: S97-S133
20. Stephenson J, Du J, Tk O: The effect if cooling on blood gas tensions in
newborn infants. J Pediatr 1970; 76: 848-852
21. Gandy GM, Adamsons Jr K, Cunningham N, Silverman WA, James LS: Thermal
environment and acid-base homeostasis in human infants during the first few hours
of life. J Clin Invest 1964; 43: 751-758
22. Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for lowincome settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908
23. World Health Organization: Guidelines for the management of common
illnesses with limited resources. World Health Organization, Geneva 2006; ISBN
9241546700;
http//www.who.int/child-adolescenthealth/
publications/
CHILD_HEALTH/PB.htm; accesat februarie 2010
24. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al: Oropharyngeal and nasopharyngeal
suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders:
multicenter,randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597-602
25. M Escobedo: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal
Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation
Review. J of Perinatology 2008; 28: S35-S40
26. Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants
born
to
mothers
with
meconium-stained
amniotic
fluid:
evidence-based
recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42
27. Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants
born
to
mothers
with
meconium-stained
amniotic
fluid:
evidence-based
recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42, v-vi
28. Morley C: New Australian neonatal resuscitation guidelines. J of Pediatrics
and child Health 2007; 43: 6-8
29. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in
infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852
30. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration
syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 11061110
31. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal
meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered
appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736
32. Yoder BA: Meconium-stained amniotic fluid and respiratory complications:
impact of selective tracheal suction. Obstet Gynecol 1994; 83: 77-84
33. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al: Delivery room management of the
apparently
vigorous
meconiumstained
neonate:
results
of
the
multicenter,
international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7
34. Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing
morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500.
DOI:10.1002/14651858.CD000500
35. Kamlin CO, O'Donnell CP, Everest NJ et al: Accuracy of clinical assessment
of infant heart rate in the delivery room. Resuscitation 2006; 71: 319-321
36. Owen CJ, Wyllie JP: Determination of heart rate in the baby at birth.
Resuscitation 2004; 60: 213-217
37. Ziino AJA, Davies MW, Davis PG. Epinephrine for the resuscitation of
apparently stillborn or extremely bradycardic newborn infants. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2002,
Issue
3.
Art.
No.:
CD003849.
DOI:
10.1002/14651858.CD003849
38. Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF: Intrapulmonary epinephrine during
prolonged cardiopulmonary resuscitation: improved regional blood flow and
resuscitation in dogs. Ann Emerg Med 1984; 13: 79-86
39. Ralston SH, Tacker WA, Showen L, Carter A, Babbs CF: Endotracheal versus
intravenous epinephrine during electromechanical dissociation with CPR in dogs. Ann
Emerg Med 1985; 14: 1044-1048
40. Redding JS, Pearson JW: Metabolic acidosis: a factor in cardiac
resuscitation. South Med J 1967; 60: 926-932
41. Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS: Comparison of intravenous and
endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in newborn piglets.
Crit Care Med 1999; 27: 2748-2754
42. Barber CA, Wyckoff MH: Use and efficacy of endotracheal versus intravenous
epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room.
Pediatrics 2006; 118: 1028-1034
43. Wyckoff M, Garcia D, Margraf L, Perlman J, Laptook A: Randomized trial of
volume infusion during resuscitation of asphyxiated neonatal piglets. Pediatr Res
2007; 61(4): 415-420
44. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of asphyxiated newborn
infants with room air or oxygen: an inter-national controlled trial: the Resair 2
study. Pediatrics 1998; 102: E1
46. Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the
delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513
47. Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia
on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco
Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120
48. Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A
shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124
49. Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room
for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol
2005; 25: 514-518
50. Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the
delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin
wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753
51. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to
prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2008,
Issue
1.
Art.
No.:
CD004210.
DOI:10.1002/14651858.CD004210.pub3
52. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A

Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. Journal of
Perinatology 2005; 25: 763-769
53. Vohra MD, Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene
occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery:
a randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551
54. Dietrich WD, Alonso O, Halley M, Busto R: Delayed posttraumatic brain
hyperthermia worsens outcome after fluid percussion brain injury: a light and
electron microscopic study inrats. Neurosurgery. 1996; 38: 533-541
55. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J: ILCOR Advisory
Statement: Resuscitation Of The Newly Born Infant - An Advisory Statement From the
Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation,
Resuscitation 1999; 40(2): 71-88
61. O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG et al: Clinical assessment of infant
colour at delivery. Arch Dis Child 2007; 92: F465-467
62. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N: Oxygen saturation trends immediately
after birth. J Pediatr 2006; 148: 590-594
63. Karsdon J, Stijnen T, Berger HM: The effect of a manometer on the mean
airway pressure during hand ventilation, an in vitro study. Eur J Pediatr 1989;
148: 574-576
64. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation
devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89:
F490-F493
65. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW: Physiologic responses to prolonged
and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J
Pediatr 1981; 99: 635-639
66. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE: Determinants of the first
inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol
1986; 2: 189-193
67. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Lung expansion, tidal exchange, and
formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated
neonates. J Pediatr 1979; 95: 1031-1036
68. Mortola JP, Fisher JT, Smith JB, Fox GS, Weeks S, Willis D: Onset of
respiration in infants delivered by cesarean section. J Appl Physiol 1982; 52: 716724
69. Hull D: Lung expansion and ventilation during resuscitation of asphyxiated
newborn infants. J Pediatr 1969; 75: 47-58
70. Upton CJ, Milner AD: Endotracheal resuscitation of neonates using a
rebreathing bag. Arch Dis Child 1991; 66: 39-42
71. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Physiological responses of the newborn
infant to resuscitation. Arch Dis Child 1979; 54: 492-498
72. Milner AD, Vyas H, Hopkin IE: Efficacy of facemask resuscitation at birth.
BMJ 1984; 289: 1563-1565
73. Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed. Universitara Carol Davila
Bucuresti 2009; 56-61
74. Halamek LP, Morley C: Continuous positive airway pressure during neonatal
resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 83-98
75. Pas AB, Walther FJ: A randomized, controlled trial of delivery-room
respiratory management in very preterm infants. Pediatrics 2007; 120: 322-329
76. Allwood AC, Madar RJ, Baumer JH, Readdy L, Wright D: Changes in
resuscitation practice at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F375F379
77. Hoskyns EW, Milner AD, Hopkin IE: A simple method of face mask
resuscitation at birth. Arch Dis Child 1987; 62: 376-378
78. Cole AF, Rolbin SH, Hew EM, Pynn S: An improved ventilator system for
delivery-room management of the newborn. Anesthesiology 1979; 51: 356-358
79. Kanter RK: Evaluation of mask-bag ventilation in resuscitation of infants.
Am J Dis Child 1987; 141: 761-763
80. Short J: Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th Ed. American Academy of
Pediatrics: Elk Grove Village, IL, 2006;
81. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ: The pediatric disposable endtidal carbon
dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol 1999; 19:
110-113
82. Bhende MS, Thompson AE: Evaluation of an end-tidal CO2 detector during
pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pedatrics 1995; 95: 395-399
83. Repetto JE, Donohue PCP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM: Use of capnography in
the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001;
21: 284-287
84. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A: The use of
capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care
unit. Pediatr Pulmonol 1995; 19: 262-268
85. Bhende MS, Karasic DG, Karasic RB: End-tidal carbon dioxide changes during
cardiopulmonary resuscitation after experimental asphyxial cardiac arrest. Am J
Emerg Med 1996; 14: 349-350
86. Wyllie J, Carlo WA: The role of carbon dioxide detectors for confirmation
of endotracheal tube position. Clin Perinatol 2006; 33: 111-119
87. Esmail N, Saleh M, Ali A: Laryngeal mask airway versus endotracheal
intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egyptian J
Anesthesiol 2002; 18: 115-121
88. Gandini D, Brimacombe JR: Neonatal resuscitation with the laryngeal mask
airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg 1999; 89: 642-643
89. Brimacombe J, Gandini D: Airway rescue and drug delivery in an 800 g
neonate with the laryngeal mask airway. Paediatr Anaesth 1999; 9: 178
90. Lonnqvist PA: Successful use of laryngeal mask airway in lowweight
expremature infants with bronchopulmonary dysplasia undergoing cryotherapy for
retinopathy of the premature. Anesthesiology 1995; 83: 422-424
91. Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF, Finucane BT: Neonatal
resuscitation using the laryngeal mask airway. Anesthesiology 1994; 80: 1248-1253
92. Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L: Laryngeal mask airway
in neonatal resuscitation: a survey of current practice and perceived role by
anaesthesiologists and paediatricians. Resuscitation 2004; 60: 291-296
93. Hansen TG, Joensen H, Henneberg SW, Hole P: Laryngeal mask airway guided
tracheal intubation in a neonate with the Pierre Robin syndrome. Acta Anaesthesiol
Scand 1995; 39: 129-131
94. Osses H, Poblete M, Asenjo F: Laryngeal mask for difficult intubation in
children. Paediatr Anaesth 1999; 9: 399-401
95. Stocks RM, Egerman R, Thompson JW, Peery M: Airway management of the
severely retrognathic child: use of the laryngeal mask airway. Ear Nose Throat J
2002; 81: 223-226
96. Singh R, Mohan CVR, Taxak S: Controlled trial to evaluate the use of LMA
for neonatal resuscitation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2005; 21: 303-306
97. Morley C, Davis P: Advances in neonatal resuscitation: suporting transtion.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336
98. Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, Garcia-Sala F, Vina J: Oxidative
stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003;
142: 240-246
99. Ramji S, Rasaily R, Mishra PK, Narang A, Jayam S, Kapoor AN et al:
Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100% oxygen at birth: a
multicentric clinical trial. Indian Pediatr 2003; 40: 510-517
100. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, Hernandez EA, Vento M et al:
Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24
months. Pediatrics 2003; 112: 296-300
101. Tan A, Schulz A, O'Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for
resuscitation of infants at birth (Cochrane review). John Wiley & Sons Ltd:
Chichester UK 2004;
102. Davis PG, Tan A, O'Donnel CPF, Schultz A: Resuscitation of newborn infants
with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364:
1329-1333
103. Tan A, Schulze AA, O'Donnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for
resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,
Issue 2. Art. No.: CD002273. DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3
104. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Resuscitation of newborn infants
with 21% or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis.
Neonatology 2008; 94:176-182
105. Tan A, Schulze A, O'Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for
resuscitation of infants at birth (Review). Evidence-Based Child Health: A Cochrane
Review Journal 2006; 1: 331
106. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Senz P, Gimeno A, Moro M,
Vento M: Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age
neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective,
randomized trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881
107. Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I et al: Preterm
Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and
Chronic Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): e439-e449
108. Thaler MM, Stobie GH: An improved technique of external cardiac
compression in infants and young children. N Engl J Med 1963; 269: 606-610
109. David R: Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics
1988; 81: 552-554
110. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS: Two-thumb
versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac
arrest. Ann Emerg Med 1993; 22: 240-243
111. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R: A randomized, controlled trial
of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac
arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1: 65-67
112. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC et al: Blood flow during
cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in
infant pigs. Pediatr Res 1989; 26: 558-564
113. Wyckoff MH, Berg RA: Optimizing chest compressions during delivery-room
resuscitation. Semin in Fetal & Neonatal Medicine 2008; 13: 410-415
114. Berg RA, Otto CW, Kern KB et al: A randomized, blinded trial of high-dose
epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric
asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996; 24: 1695-1700
115. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J: Effects of graded doses of
epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation
1993; 25: 235-244
116. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA: A comparison of highdose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med
2004; 350: 1722-1730
117. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL et al: The use of high-dose
epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to
prehospital interventions. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 227-237
118. Wyckoff MH, Perlman JM: Use of high-dose epinephrine and sodium
bicarbonate during neonatal resuscitation: is there proven benefit? Clin Perinatol
2006; 33: 141-152
119. So KW, Fok TF, Ng PC, Wong WW, Cheung KL: Randomised controlled trial of
colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1997; 76: F43.F46
120. Oca MJ, Nelson M, Donn SM: Randomized trial of normal saline versus 5%
albumin for the treatment of neonatal hypotension. J Perinatol 2003; 23: 473-476
121. Emery EF, Greenough A, Gamsu HR: Randomised controlled trial of colloid
infusions in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1992; 67: 1185-1188
122. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of

sodium bicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome.
123. Murki S, Kumar P, Lingappa L, Narang A: Effect of a single dose of sodium
bicarbonate given during neonatal resuscitation at birth on the acid - base status
on first day of life. J Perinatol 2004; 24: 696-699
124. Legea 272/2004 privind protecia i promovarea drepturilor copilului.
Seciunea 3: Sntatea i bunstarea copilului, Monitorul Oficial, partea I nr
577/23.06.2004
125. American Medical Association, Council on Etical and Judicial Affairs: Code
of Medical Ethics Current Oppinions with Annotations, 2004-2005 Ed Chicago, IL; 92:
(sect 2.215)
126. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D: Tables for predicting survival
for preterm births are updated. BMJ 2003; 327: 872
127. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D: Cardiopulmonary
resuscitation of apparently stillborn infants: survival and longterm outcome. J
Pediatr 1991; 118: 778-782
128. Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM: Outcome after
successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5
minutes. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1210-1214
129. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W. Base administration or fluid bolus for
preventing morbidity and mortality in preterm infants with metabolic acidosis.
DOI:10.1002/14651858.CD003215.pub2
130. Stola A, Schulman J, Perlman J: Initiating delivery room
stabilization/resuscitation in very low birth weight (VLBW) infants with an FiO2
less than 100% is feasible. J Perinatol. 2009; 29(8): 548-552
131. Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the
evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380
132. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians
and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village and
134. WHO: Thermal protection of the newborn; a practical guide. 2007;
www.who.int/reproductivehealth/ publications; accesat februarie 2010
135. Ministry of Health: National guidelines for quality obstetrics and
perinatal care. Ministry of Health, Division of Reproductive Health, Kenya 2002;
136. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T: Diminished neuronal damage
in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling
following cerebral ischemia. Acta Neuropathol (Berl) 1996; 92: 447-453
137. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR: The EPICure
study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of
viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671
139. Dean JM, Koehler RC, Schleien CL et al: Age-related effects of compression
rate and duration in cardiopulmonary resuscitation. J Appl Physiol 1990; 68: 554560
140. De Leeuw R, Cuttini M, Nadai M et al: Treatment choices for extremely
preterm infants: an international perspective. J Pediatr 2000; 137: 608-616
141. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C: Comparison of methods of bag and
mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49: 299-305
142. Gibbs J, Newson T, Williams J, Davidson DC: Naloxone hazard in infant of
opioid abuser. Lancet 1989; 2(8655): 159-160
143. Guinsburg R, Wyckoff MH: Naloxone during neonatal resuscitation:
acknowledging the unknown. Clin Perinatol 2006; 33: 121-132
144. Kopelman LM, Irons TG, Kopelman AE: Neonatologists judge the "Baby Doe"
regulations. N Engl J Med 1988; 318: 677-683
145. Lee SK, Penner PL, Cox M: Comparison of the attitudes of health care
professionals and parents toward active treatment of very low birth weight infants.
Pediatrics 1991; 88: 110-114
146. MacDonald, Mhairi G: Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2007; 292-298, 157-185
147. O'Donnell CPF, Davis PG, Lau R, Dargaville PA, Doyle LW, Morley CJ:
Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face
masks. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F392-F396
148. Orlowski JP: Optimum position for external cardiac compression in infants
and young children. Ann Emerg Med 1986; 15: 667-673
149. Phillips GW, Zideman DA: Relation of infant heart to sternum: its
significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1986; 1(8488): 1024-1025
150. Todres ID, Rogers MC: Methods of external cardiac massage in the newborn
infant. J Pediatr 1975; 86: 781-782
151. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcya-Sala F, Pallardo FV, Vina J:
Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in
moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics 2001; 107: 642-647
152. Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene occlusive skin
rapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized
trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551
153. Wyckoff MH, Wyllie J: Endotracheal delivery of medications during neonatal
resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 153-160
154. Wiswell TE: Neonatal Resuscitation. Respir Care 2003; 48(3): 288-294
155. Young T: Neofax. 22th Ed Physicians' Desk Reference Inc 2009;
156. Premji SS: Enteral feeding for high-risk neonates: a digest for nurses
into putative risk and benefits to ensure safe and comfortable care. J Perinat
Neonat Nurs 2005; 19: 59-71
157. Ellett MLC, Croffie JMB, Cohen MD, Perkins SM: Gastric tube placement in
young children. Clin Nurs Res 2005; 14: 238-252
158. Molloy EJ, Deakins K: Are carbon dioxide detectors useful in neonates?
159. Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion for prevention of morbidity
and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 2. Art. No.: CD002055. DOI: 10.1002/14651858.CD002055.pub2
160. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M et al: A role of end-tidal CO2
monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants
during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med 2009;37: 79-84
161. O'Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Endotracheal intubation versus face
mask for newborns resuscitated with positive pressure ventilation at birth.
DOI:10.1002/14651858.CD004948
162. Lemyre B, Cheng R, Gaboury I: Atropine, fentanyl and succinylcholine for
non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;
doi:10.1136/adc.2008.146068
163. O'Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, Morley CJ: Endotracheal Intubation
Attempts During Neonatal Resuscitation: Success Rates, Duration, and Adverse
Effects. Pediatrics 2006; 117: 16-21
164. Leone TA, Rich W, Finer NN: Neonatal intubation: success of pediatric
trainees. The J of Pediatr 2005; 146(5): 638-641
165. O'Donnell CPF,Davis PG,Morley CJ.Manual ventilation devices for neonatal
resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.:
CD004949. DOI: 10.1002/14651858.CD004949
166. Latini G: Potential hazards of exposure to di-(2-ethylhexyl)-phthalate in
babies. Biol Neonate. 2000; 78: 269
167. Trevisanuto D, Micaglio M, Ferrarese P, Zanardo V: The laryngeal mask
airway: potential applications in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;
89: F485-F489
168. Berglund S, Norman M, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S: Neonatal
resuscitation after severe asphyxia - a critical evaluation of 177 Swedish cases.
Acta Pdiatrica 2008; 97: 714-719
169. O'Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Positive end-expiratory pressure for
resuscitation of newborn infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews
2003, Issue 3. Art. No.: CD004341. DOI: 10.1002/14651858.CD004341.pub2
170. Leone TA, Rich W, Finer NN: A Survey of Delivery Room Resuscitation
Practices in the United States. Pediatrics 2006; 117: e164-e175
171. Morley CJ, Davis PG: Advances in neonatal resuscitation: supporting
transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336
172. Martin RJ, Bookatz GB, Gelfand SL et al: Consequences of Neonatal
Resuscitation with Supplemental Oxygen. Semin Perinatol 2008; 32: 355-366
173. Farrer K: Resuscitation of the newborn. Curr Obstet & Gynaecol 2006; 16:
134-140
174. de Almeida MFB, Guinsburg R, da Costa J, Anchieta LM, Freire LMS, Campos
Jr L: Resuscitative procedures at birth in late preterm infants. J of Perinatol
2007; 27: 761-765;
175. O'Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Sustained inflations for neonatal
CD004953. DOI: 10.1002/14651858.CD004953
176. Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion versus inotrope for prevention
of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002056. DOI: 10.1002/14651858.CD002056
177. Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing
morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI:
10.1002/14651858.CD000500
178. Joynt C, Bigam DL, Charrois G et al: Milrinone, dobutamine or epinephrine
use in asphyxiated newborn pigs resuscitated with 100% oxygen. Intensive Care Med
2009; DOI 10.1007/s00134-010-1820-x
10.1002/14651858.CD004210.pub3
180. Lane B, Finer N, Rich F: Duration of intubation attempts during neonatal
resuscitation. J Pediatr 2004; 145: 67-70
181. Aly H, Massaro AN, Patel K, El-Mohandes AAE: Is It Safer to Intubate
Premature Infants in the Delivery Room? Pediatrics 2005; 115: 1660-1665
182. Grein AJ, Weiner GM. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or
endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003314. DOI: 10.1002/14651858.CD003314.pub2
183. Ross MG: Meconium Aspiration Syndrome - More Than Intrapartum Meconium.
NEMJ 2005; 353:9
184. van Ierland Z, de Boer M, de Beaufort AJ: Meconium-stained amniotic fluid:
discharge vigorous newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F69-F71
185. Lai M, Inglis GDT, Hose K, Jardine LA,DaviesMW.Methods for securing
endotracheal tubes in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2009, Issue 2. Art. No.: CD007805. DOI: 10.1002/14651858.CD007805
186. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, Tagliabue P, Colnaghi M, Ventura ML et al:
Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks
gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2004; 89: 394-398
187. Flenady V, Woodgate PG. Radiant warmers versus incubators for regulating
body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435
188. Neal D, Stewart D, Grant CC: Nurse-led newborn resuscitation in an urban
neonatal unit. Acta Pdiatrica 2008; 97:1620-1624
F490-F493
190. American Heart Association. Pediatric Basic and Advanced Life Support.
Circulation 2005; 112: 73-90
191. O'Donnell CPF, Gibson AT, Davis PG: Pinching, electrocution, ravens'
beaks,
and
positive
pressure
ventilation:
a
brief
history
of
neonatal
resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F369-F373
192. Kapoor SH, Kapoor D: Neonatal resuscitation. Indian J Crit Care 2007;
11(2): 81-89
193. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of Asphyxiated Newborn
Infants With Room Air or Oxygen: An International Controlled Trial: The Resair 2
Study. Pediatrics 1998; 102(1): e1
194. Beveridge CJE, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate infusion during
195. Karlsen KA: The STABLE program. Ed. a 5-a tradus n limba romn. Editura
Irecson 2007; 22-27
196. Keenan WJ: Neonatal Resuscitation: What Role for Volume Expansion?
Pediatrics 2005; 115(4): 1072-1073
197. Saugstad OD, Ramji R, Vento M: Oxygen for Newborn Resuscitation: How Much
Is Enough? Pediatrics 2006; 118(2): 789-792
198. Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J: Room-Air Resuscitation Causes Less
Damage to Heart and Kidney than 100% Oxygen. Amer J Respir Crit Care Med 2005;
172:1393-1398
199. Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff and Jeanette Zaichkin
George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven
Fairchild, John Gallagher, Mary Fran Hazinski, Louis P. Halamek, Praveen Kumar,
John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen. Special
Report_Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics doi:
10.1542/peds.2010-2972E; published online Oct 18, 2010;
11. Anexe
11.1. Anexa
11.2. Anexa
11.3. Anexa
11.4. Anexa
Lista participanilor la ntlnirile de Consens

Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Factori de risc asociai naterii
Tabel 1. Dispozitive de ventilaie manual
Tabel 2. Intubaia endotraheal
11.5. Anexa 5. Tabel 1. Situaii speciale n resuscitarea neonatal
Tabel 2. Reanimarea i ngrijirea prematurului
11.6. Anexa 6. ngrijirea postreanimare
11.7. Anexa 7. Medicaia utilizat n reanimarea neonatal
11.8. Anexa 8. Echipamentul i medicaia necesare pentru reanimare
11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale pentru reanimarea neonatal
11.10. Anexa 10. Minifarmacopee
11.11. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal
11.1.
Lista
Prof.
Prof.
Prof.
Napoca
Prof.
Conf.
1.
2.
3.
4.

participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009
Dr. Silvia Maria Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Maria Stamatin - Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Gabriela Zaharie - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj
Dr. Constantin Ilie - Maternitatea Bega, Timioara
Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure

Timioara
Srbu", Bucureti

Timioara
Bucureti
Invitat
Nicu Fota - CRED
Lista
Prof.
Prof.
Conf.
Conf.
participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 5-6 martie 2010

Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timioara
Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Valeria Filip - Maternitatea Oradea

Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Invitai
*T*
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie ur-
mate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu
de justificat.
Opiune
Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justifi-
care.
*ST*
*T*
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a
unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei reco-
mandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de
dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui
ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor
studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei reco
mandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupu-
lui tehnic de elaborare a acestui ghid.
*ST*
*T*
Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
controlate.
Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat,
bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr
cercetare.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a
*ST*
11.3. Anexa 3. Factori de risc asociai naterii [3,4,11]

*T*
Factorii de risc antepartum

Factorii de risc intrapartum
Materni
Prezentaie pelvian sau alt
Diabetul matern
prezentaie anormal a
Hipertensiunea indus de sarcin

nou-nscutului
Hipertensiunea arterial cronic

Naterea prematur (< 36
Sngerare n trimestrul 2 sau 3

sptmni)
Infecie matern
Boli materne cardiace, renale, pulmonare Travaliu prelungit (> 24 ore)
tiroidiene sau neurologice

Prelungirea stadiului 2 al
Ruptura prematur de membrane

travaliului (> 2 ore)
Medicaie a mamei de exemplu: magneziu, Bradicardie fetal persistent
betablocante, rezerpina, carbonat de

Ritm anormal al btilor cordului
litiu
fetal
Toxicomania matern, etilism cronic

pH scalp fetal 7,2
Sarcina neurmrit
Lichid amniotic meconial
Vrsta mamei sub 16 sau peste 35 ani

Prolabare de cordon
Fetali
Decolare de placent
Hidrops fetal
Sngerare intrapartum
Sarcin depit ( 42 sptmni)

semnificativ
Sarcin multipl
Operaie cezarian de urgen
Discrepana dintre VG i greutatea

Aplicaie de forceps sau
estimat la ft
vid-extractor
(greutate estimat < 2000 g)

Naterea precipitat
Malformaii sau anomalii fetale

Corioamniotita
Anemie fetal sau izoimunizare

Ruptura prematur de membrane
Moarte fetal sau neonatal n

(> 18 ore nainte de natere)
antecedente
Ft macrosom
Polihidramnios
Anestezie general
Oligohidramnios
Tetanie uterin
Activitate fetal diminuat

Narcotice administrate mamei cu
mai puin de 4 ore nainte de
natere
Placenta praevia
*ST*
11.4. Anexa 4
Tabel 1. Dispozitive de ventilaie manual (adaptat dup Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of
neonatal resuscitation 2006 [11])
*T*
*Font 9*
Caracteristica
Balonul autogonflabil
Balonul destins de
Resuscitatorul cu
flux (de anestezie)

pies n T
Modalitate de
- masc facial
- masc facial
- masc facial
conectare la cile - direct la sond

- direct la sond
- direct la sond
aeriene neonatale endotraheal
endotraheal
endotraheal
Dependena de o
NU
DA
DA
surs de gaz pentru
a funciona
Concentraia de
numai cu rezervor
da
da
oxigen
numai cu blender
numai cu blender
numai cu blender
FiO(2) de 90 i rezervor
100%
aproximativ 40% oxigen
variabil
furnizat fr rezervor
ataat
Posibilitatea
NU
DA
DA
administrrii
oxigenului n flux
liber
Presiunea
Presiunea de compresie aPresiunea de compresiePresiunea inspira-
inspiratorie
balonului, opional
a balonului msurat torie maxim deter-
maxim
msurat cu manometrul cu manometrul
minat prin parame-
trii ajustabili
mecanic
Presiunea de la
Nu exist control directAjustarea valvei de
Controlul presiunii
sfritul
(dect dac exist valvcontrol a fluxului
de la sfritul
expirului (PEEP)
de PEEP ataat)
expirului
Aprecierea
DA
DA
NU
complianei
pulmonare
Posibilitatea
Imediat, dup necesitiImediat, dup necesi- - necesit fixarea
modificrii
(aprecierea de ctre
ti (aprecierea
PIP i PEEP nainte
presiunilor n
reanimator a complianeicomplianei pulmonare)de RN
timpul RN
pulmonare)
- mai dificil n
timpul RN
Timpul inspirator Durata compresiei

Durata compresiei
Durata: ct este
acoperit valva de
PEEP
Posibilitatea
NU
DA
DA
administrrii CPAP
Caracteristici de valv de supra-presi- manometru

valv de elibe-
siguran
une
rare a presiunii
opional manometru
maxime
manometru
*ST*
Tabel 2. Intubaia endotraheal [3,6,7,11]
*T*
*Font 9*
1. Indicaii
1.1. Absolute
- prezena lichidului amniotic meconial la nou-nscutul cu depresie respiratorie, hipoton

sau cu FC scazut
- hernie diafragmatic diagnosticat antenatal sau suspicionat clinic
1.2 Relative/recomandate
- prematuritate extrem
- ventilaia corect cu presiune pozitiv pe masc i balon:
este necesar mai mult de cteva minute
nu are drept rezultat mbuntirea strii clinice
nu determin o expansiune toracic adecvat
- este nevoie de MCE
2. Alegerea sondei cu diametru adecvat
Mrimea sondei (mm)
Greutatea la natere
Vrsta gestaional
(diametrul intern)
(grame)
(sptmni)
2,5
sub 1000
sub 28
3,0
1000-2000
28-34
3,5
2000-3000
34-38
3,5-4,0
peste 3000
peste 38
3. Alegerea lamei adecvate de laringoscop
Greutate la natere
Mrimea lamei Miller (dreapt)
00
Prematuri (< 1500 g)
Prematuri cu GN > 1500g
Nou nscut la termen (GN
> 2500 g)
4. Profunzimea introducerii sondei
Reguli orientative:
- reperul la buza superioar = GN (kg) + 6
- introducerea sondei de intubaie cu maxim 1-2 cm sub
corzile vocale
Vrsta gestaional
Greutatea
Adncimea sondei de la buza
(sptmni)
(grame)
superioar a nou-nscutului
(cm)
sub 28
sub 1000
6 (GN < 750 g) - 7
28-34
1000-2000
7-8
34-38
2000-3000
8-9
peste 38
peste 3000
9-10
5. Semne ale intubaiei n trahee

mbuntairea FC i a coloraiei
zgomote respiratorii n ambele cmpuri pulmonare, dar slabe sau absente n epigastru
lipsa distensiei gastrice odat cu ventilaia
condensare de vapori n interiorul sondei n timpul expirului
o ridicare a toracelui la fiecare respiraie
detectorul colorimetric de CO(2) indic prezena de CO(2) (coloraie galben)
6. Semnele prezenei sondei de intubaie n esofag
rspuns prost la intubaie (cianoz, bradicardie, etc)
detectorul de CO(2) nu indic prezena CO(2)
nu se aud zgomote respiratorii
se aude intrarea aerului n stomac
poate fi vzut distensia gastric
nu se vede condens n sond
micri respiratorii slabe
7. Complicaii ale intubaiei endotraheale
Complicaie
Cauze posibile
Aciuni preventive /corectoare
Hipoxia
Intubaia dureaz prea mult - oxigenai cu masc i balon
n prealabil
- administrai oxigen n flux
liber n timpul procedurii
- oprii tentativa de intubaie
dup 20 secunde
Plasare incorect a sondei Repoziionai sonda
Bradicardie/apnee
Hipoxie
Oxigenai cu masc i balon n
prealabil
Rspuns vagal determinat de - administrai oxigen n flux
laringoscop sau de sonda de liber n timpul intubaiei
aspiraie
- oxigenai dup intubaie cu
balon i sond de intubaie
Pneumotorax
Hiperventilaia unui plmn Plasai sonda correct
datorit plasrii sondei n
bronhia principal dreapt
Presiune excesiv de
Folosii presiune adecvat de
ventilaie
ventilaie
Contuzii sau leziuni ale

Manevrare brutal a
Sunt necesare ndemnare/
limbii, gingiilor, cilor

laringoscopului sau a sondeiabiliti practice suplimentare
aeriene
Basculare a laringoscopului
n loc de ridicare
Lama laringoscopului prea

Alegei echipamentul adecvat
scurt sau prea lung
Perforaia traheei sau a

Introducere prea viguroas aManevrai cu blndee
esofagului
sondei de intubaie
Mandrenul depete vrful
sondei
Plasai corect mandrenul
Sond endotraheal
Pensarea sondei sau
- ncercai s aspirai sonda
obstruat
obstrucie cu secreii
cu un cateter de aspiraie
- dac nu reuii, luai n
considerare nlocuirea sondei
Infecia
Introducerea de microorga- Fii ateni la pstrarea unei
nisme prin intermediul mi- tehnici sterile/curate
nilor sau al echipamentelor
*ST*
11.5. Anexa 5.
Tabel 1. Situaii speciale n resuscitarea neonatal (adaptat dup Kattwinkel
J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation [11])
*T*
Complicaie
Semne clinice/paraclinice
Tratament suportiv
1. Ventilaia cu presiune pozitiv nu determin o ventilare adecvat pulmonar
1.1. Blocarea mecanic a cilor aeriene
Blocarea prin
lipsa permeabilitii adec- - aspirarea cii aeriene
meconiu sau mucus
vate a cilor respiratorii n profunzime la nivelul
dup aspirarea iniial a

gurii i nasului cu
meconiului, poziionarea ca-sonda de aspiraie
pului i aspirarea secrei- mare (10 Fr sau 12 Fr)
ilor din gur

- aspirarea traheei cu
sonda de aspiraie sub
laringoscopie direct
Atrezie coanal
detres respiratorie sever - plasarea unei pipe
imediat dup natere, oxige-Guedel n cavitatea buca-
nare adecvat cnd plnge

l
viguros
- introducerea prin cavi-
tatea bucal a unei sonde
de intubaie n farigele
posterior (nu n trahee)
Sindromul Pierremicroretrognaie, detres

- poziionarea nou-nscu-
Robin
respiratorie sever, imediattului n decubit ventral
dup natere
- plasarea prin nas a
unei sonde de intubaie
cu diametru de 2,5 mm sau
sonda de 12 F n faringe-
le posterior
- intubaie endotraheal
(dificil de realizat n
aceast situaie)
- aplicarea mtii larin-
giene
Malformatii rare
- diafragme laringiene
- intubaia endotraheal
- higromul chistic
- traheostomie de urgen
- gua congenital
1.2. Funcie pulmonar afectat
Pneumotorax
- detres respiratorie, cia-- plasarea unui ac sau
noz, bradicardie, minut vo-tub de aspiraie n spa-
lum diminuat la nivelul he- iul pleural
mitoracelui cu pneumotorax, - pneumotoraxul mic (fr
asimetria hemitoracelor
afectare respiratorie sau
- transiluminare crescut nhemodinamic semnifica-
hemitoracele cu pneumotorax tiv) se resoarbe de
- radiografia clarific di- obicei spontan
agnosticul (definitiv)
Revrsate pleurale
- semne clinice la fel ca n- plasarea unui ac sau
cazul pneumotoraxului
tub de aspiraie n spa-
- n unele cazuri se asoci- iul pleural
az i edemul generalizat
(hidrops fetalis)

- radiografia clarific
diagnosticul (definitiv)
Hernia diafragmatic
- detres respiratorie per- - reanimarea cu balon se
sistent
oprete n momentul sus-
- abdomen escavat zgomote

piciunii de hernie dia-
respiratorii diminuate de
fragmatic (nu este
partea cu hernia (mai frec- permis (trebuie) venti-
vent pe stnga)
larea (reanimare) mult
- zgomotele cardiace depla- timp cu masc i balon)
sate de partea opus herniei- intubaie endotraheal
(mai frecvent spre dreapta) imediat
- sonda orogastric
pentru evacuarea coni-
nutului gastric
Hipoplazia
- oligohidramnios
- intubaie i ventilaie
pulmonar
- necesitatea ventilrii cu asistat
presiuni mari
- cazurile severe sunt in-
compatibile cu viaa
Pneumonia
- infecii extrem de grave - intubaie endotraheal
congenital
(ex. Septicemii cu Strepto- - ventilaie asistat
coc de grup B) sau aspiraia
de lichid amniotic, mai ales
dac este contaminat cu me-
coniu, pot determina insufi-
ciena respiratorie de la
natere
2. Cianoz sau bradicardie persistent n pofida ventilrii adecvate
Boal congenital
- persistena bardicardiei - consult cardiologie
de cord
sau cianozei generalizate npediatric
pofida unei bune ventilri - prostaglandina E n
- radiografie cardiopulmona-urgen, dup efectuarea
r
diagnosticului diferen-
- electrocardiograma
ial cu afeciuni
- ecografie cardiac
pulmonare, cerebrale,
infecioase, metabolice
3. Lipsa apariiei respiraiei spontane dup mbuntirea FC i coloraiei
Leziuni cerebrale
- hipotonie marcat
- VPP cu FiO(2) 100%
(HIE)
- lipsa respiraiilor spon- - intubaie endotraheal
tane / gaspuri
dac nu s-a efectuat pn
- hipotermie
n acest moment
- istoric de suferin
- monitorizare n secia
antepartum (circular de
de terapie intensiv
cordon strans, bradicardie neonatal
fetal, lichid amniotic
meconial, metroragii
importante)
- pH < 7 i deficitul de
baze < -10 mEq n sngele
recoltat din cordonul
ombilical sau de la nou
nscut n primele 30 de
minute de via
Acidoz sever
- istoric de suferin
- VPP

antepartum
- intubaie endotraheal
- reanimare postanatal
dac nu s-a efectuat pna
prelungit
n acest moment
de TINN bicarbonat de
sodiu 4,2 % i.v.
lent: 2 mEq/kg
Boal congenital
- hipotonie marcat
- VPP
neuromuscular
- antecedente heredocolate- - intubaie endotraheal
rale de boli neuromusculare dac nu s-a efectuat pn
n acest moment
de TINN
Sedare datorat
- depresie respiratorie
- continuarea VPP
medicaiei materne
sever dup ce VPP a deter- - administrare i.v. sau
(narcotice)
minat apariia FC i colora-i.m. de naloxon
iei normale
0,1 mg/kg/doz
- istoric de administrare a (soluie recomandat de
narcoticelor la mam n ul- 1mg/ml)
timele 4 ore
- monitorizarea respira-
iei
- repetarea dozei de
naloxona n cazul rea
pariiei depresiei res-
piratorii
Sedare datorat
- depresie respiratorie se- - nu rspund la naloxon
medicaiei materne
ver dup ce VPP a determi- - continuarea VPP
(nenarcotice)
nat apariia FC i colora- - monitorizare
iei normale
- istoric de administrare la
mam de sulfat de magneziu
sau analgezice nenarcotice
sau anestezice pentru
anestezia general
*ST*
Tabel 2. Reanimarea i ngrijirea prematurului (adaptat dup Kattwinkel J,
Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation [11])
*T*
Caracteristici ale nou-Efect nedorit

Prevenire/tratament
nscutului prematur
Tegumente subiri, su- favorizeaz pierderile de

- nclzire cu radiant
prafa corporal mare cldur

termic
raportat la greutatea
- tergerea/uscarea
corpului, depozite de
(blnd) a tegumentelor
grsimi sczute
- mpachetarea corpului
(exceptnd capul) n fo-
lie de plastic
- acoperirea capului cu
o cciuli
esuturile imature i pot fi mai uor lezate de

- administrarea oxigenu-
deficitul de antioxi- administrare excesiv de
lui cu blender de FiO(2)
dani
oxigen
i monitorizare cu
pulsoximetru
Mas muscular redus respiraie mai dificil

asistarea ventilaiei
utiliznd (reanimare cu)
resuscitatorul cu piesa
n T, CPAP, intubaia i
ventilaia mecanic
Activitatea centrului apnee, gaspuri, respiraie asistarea ventilaiei:
respirator poate fi
neregulat, ineficient
reanimare cu resuscitator
sczut datorit imatu-
cu piesa n T, CPAP,
ritii sistemului
intubaie i ventilaie
nervos
mecanic ca mai sus
Plmnii pot fi imaturiventilaia dificil i

- primele inflaii admi-
i deficitari n sur- plmnii mai uor de lezat nistrate cu PIP maxim de
factant
prin ventilaia cu presiune 20-25 cmH(2)O
pozitiv
- intubaie la sala de
nateri i administrare
de surfactant pe sonda
endotraheal la prema
turii cu VG < 32
sptmni
Sistem imunitar imatur risc crescut s se nasc

- administrare empiric/
cu infecie i s dezvolte intit de antibiotice
o infecie dup natere

- administrare de imu
noglobuline
Capilarele fragile de se pot rupe

- manevrare blnd n
la nivelul creierului
timpul RN
n curs de dezvoltare
- terapia durerii
- atenie la cantitatea
(10-20 ml/kg) i viteza
(5-10 minute) adminis
trrii bolusurilor intra-
venoase de volumexpanderi
- utilizarea modaliti-
lor sincronizate de ven-
tilaie mecanic
Volumul mic de snge

susceptibilitate la efectele- refacerea prompt a
(volum circulator mic) pierderii de snge

volumului sangvin
*ST*
11.6. Anexa 6. ngrijirea postreanimare [5,6,11]

*T*
*Font 9*
Complicaie
Cauze
Semne clinice
Recomadri
/ examinri de
laborator
Hipertensiunea - hipoxia sever i

cianoza generalizat - monitorizare cu
pulmonar
prelungit perinatal
persistent dup RN
pulsoximetru i/sau
determin persistena
analiza gazelor
vasoconstriciei
sangvine
pulmonare dup natere
- oxigenoterapie
hipertensiunea pulmo
- transfer n unitate
nar secundar
de nivel III
- pneumonia congenital
- administrare de oxid
- hernia diafragmatic
nitric inhalator
Pneumonia i
- SAM
- persist detresa
Antibioterapie
alte complica- - infecie congenital

respiratorie dup
ii pulmonare - manevre nesterile de

reanimare
reanimare
- nevoie crescut de
oxigen
Hipotensiunea - hipoxemia perinatal

- Tensiune arterial - monitorizare TA, FC
sever i/sau prelungit (TA) medie < 30 mmHg pn cnd TA i perfuzia
afecteaz miocardul i
la prematuri cu
periferic se normali-
tonusul vascular
VG < 30 sptmni
zeaz
- sepsisul
- TA medie mai mic
- asigurarea unei venti-
- anemia acut
dect valoarea
lri i oxigenri
- prematuritatea
corespunztoare vrs- adecvate
tei de gestaie la
- administrare de volum
nou nscuii cu
expanderi
VG > 30 de sptmni - corectarea acidozei
metabolice
- administrarea unui
agent inotrop pozitiv
(ex. dopamina) dac
manevrele anterioare
nu duc la normalizarea
TA
Echilibrul hi- Hipoxia perinatal

- tulburri electroli-- monitorizarea (n
dric
determin:
tice cu aritmii cardi-primele zile de via)
- disfuncie renal
ace secundare
a aportului, diurezei,
tranzitorie (necroz
- retenie de fluide greutii, electrolii-
tubular acut)
lor serici
- afectare cerebral
- examenul urinii
cu secreie inadecvat
(pentru proteinurie,
de hormon antidiuretic
hematurie)
(SIADH)
- restricie lichidian
- administrare de
calciu n primele zile
Convulsii i
- encefalopatie hipoxi- - convulsii la cteva - monitorizare n secia
apnee
cischemic
ore dup natere
de TINN
- cauze metabolice
- hipoglicemie
- administrare de
- dezechilibru
- hiponatremie
glucoz sau electrolii
electrolitic
intravenos
- tratament anticonvul-
sivant
Hipoglicemia
Hipoxemia perinatal
- glicemie < 45 mg/dl - bolus de glucoz 10
determin un consum
- apnee, hipotonie
% 2-4 ml/kg(/doz)
crescut de glucoz
tremurturi, iritabi- - infuzie continu cu
liate, tahipnee,
glucoz
convulsii
- monitorizarea glice-
miei pn la obinerea
unor valori normale
Probleme de
- tractul gastrointesti- - ileus, hemoragia
- postreanimare
alimentaie
nal este extrem de sus- digestiv i enteroco-neonatal se prefer
enteral
ceptibil la agresiunea
lit ulceronecrotic ntreruperea aportului
hipoxic ischemic
- tulburri de supt ialimentar enteral
- afectarea neurologic deglutiie

(pentru un timp)
produce diverse dificul- - incoordonare orofa- - fluide i alimentaia
tai de alimentaie
ringian
parenteral
Echilibrul
- hipotermie:
Temperatura corporal
termic
- mai ales la prematuri
a nou-nscutului trebuie
- asfixie perinatal
meninut ntre 36,5 i
- hipertermie:
37,5C
- nou-nscuti provenii
din mame cu corioamnio-
tit

- supranclzire n
timpul i dup
reanimare
*ST*
11.7. Anexa 7. Medicaia utilizat n reanimarea neonatal [3,7,11,155]
*T*
*Font 9*
Medicament Indicaii
Doze
Efect
Specificri
Adrenalina FC < 60
- soluie 1/10.000 - crete perfuzia n Se evit utilizarea
bti/minut, - doza de 0,1-0,3

timpul MCE, prin
adrenalinei n doze
dup 30
ml/kg
vasoconstricie,
mari la prematur,
secunde de
(0,01-0,03
(efect alfa
datorit potenia-
MCE i VPP
mg/kg/doz) se
adrenergic)
lului de hiperten-
administreaz
- mbuntete
siune i de cre
intravenos pe vena contractilitatea

tere a fluxului
ombilicala sau pe o cardiac

sangvin cerebral,
ven periferic
- crete FC (efect
care pot conduce la
- 0,3-1 ml/kg
beta adrenergic)
sngerri n matri-
endotraheal, rapid
cea germinativ
NaHCO(3)
- acidoz
- sol. 4,2% (0,5
- tampon al acidit- Bicarbonatul de
metabolic
mEq/ml) n doza de ii
sodiu
sever dove- 1-2 mEq/kgc, lent, - se descompune la

- este foarte caus-
dit la nou- n peste 2 minute

CO(2) i ap
tic i nu trebuie
nscutul care(1 mEq/kg/min)
administrat nicio-
este ventilatintravenos (pe
dat pe sond
adecvat
vena ombilical)
endotraheal
- n cazul unei ven-
tilaii ineficiente
duce la agravarea
hipercarbiei
Volum
- evidena
Masa eritrocitar
Reface volemia i
Administrarea rapid
expanderi clinic de
OI Rh negativ 10
hematocritul
la prematuri poate
sngerare
ml/kg administrat n
produce hemoragie n
5-10 minute
matricea germinal
datorit fragilit-
- lipsa
Ser fiziologic sau Refacerea
ii capilarelor din
rspunsului soluia Ringer 10

volumului
aceast zon
la reanimare ml/kg administrat circulant

- hipotensi- pe cale i.v. n 5-10
une
minute
Naloxona
- depresie
- soluie 1 mg/ml
Antagonist
Trebuie evitat la
respiratorie - doza de 0,1

narcotic
nou-nscuii din
sever dup mg/kgc, rapid i.v.

mame dependente de
administrareasau i.m.
opioide
de sedative
mamei, cu 4
ore anterior
expulziei
Calciu
- hipocalce- - sol. 10%, doz de - normalizarea
Administarea rapid
gluconic
mie
100-200 mg/kg (1-2 calcemiei
poate provoca arit-
10%
ml/kg) i.v., n
mii cardiace
bolus de 10-30
minute
Glucoza
- hipoglice- - sol 10%, doz de - meninerea
10%
mie
200-400 mg/kg (2-4 glicemiei ntre 50-
ml/kg) i.v. cu ritm 110 mg/dl
de 1 ml/minut
*ST*
11.8. Anexa 8. Echipamentul i medicaia necesare pentru reanimare [5,7,11]

*T*
Echipament pentru aspiraie
--------------------------
Aspirator i tubulatura aferent acestuia
Sonde pentru aspiraie de 5F sau 6F, 8F, 10F sau l2F
Sond de gavaj de 8F i siring de 20ml
Aspirator pentru meconiu
Echipament pentru ventilaia pe masc i balon
---------------------------------------------
Aparat pentru administrare de ventilaie cu presiune pozitiv capabil s fur-
nizeze oxigen 90-100%
Mti pentru nou-nscut la termen i prematur (de preferin cu margine
capitonat)
Surs de oxigen cu flowmetru (flux pn la 10 L/min) i tubulatura aferent
Echipament pentru intubaie
--------------------------
Laringoscop cu lame drepte, Nr. 00 si 0 (pentru prematuri) i Nr. 1 (pentru
nou-nscutul la termen)
Baterii i becuri de rezerv pentru laringoscop
Sonde endotraheale de 2,5; 3,0; 3,5 i 4,0 mm diametru intern
Mandren (opional)
Foarfeci
Band adeziv sau dispozitiv pentru fixarea sondei
Tampoane cu alcool
Detector de CO(2) (opional)
Masc laringian (opional)
Medicamente
----------
Adrenalin 1: 10000 (0,1 mg/ml)
Soluii cristaloide izotone (ser fiziologic sau Ringer lactat) pentru expan-
sionare volumic - 100 sau 250 ml
Bicarbonat de sodiu 4,2% (5 mEq/10ml) - fiole de 10 ml
Naloxon hidroclorid 0,4 mg/ml - fiole de 1 ml sau 1 mg/ml sau fiole de 2ml
Glucoz 10%, 250 ml (flacoane)
Ser fiziologic pentru bolusuri i flush-uri
Materiale pentru cateterizarea vaselor ombilicale
------------------------------------------------
Mnui sterile
Bisturiu sau foarfeci
Soluie antiseptic
Band pentru ombilic
Cateter ombilical de 3, 5 Fr, 5 Fr
Stopcock cu 3 ci
Seringi de 1, 3, 5, 10, 20, 50 mI
Ace de 25, 21,18 G sau dispozitiv de puncionare pentru sistemele fr ac
Diverse
------
Mnui i alt echipament de protecie
Mas radiant sau o alt surs de cldur
Suprafa de resuscitare stabil, cu saltea special
Ceas (opional cronometru)
Scutece nclzite
Stetoscop (neonatal de preferat)
Band adeziv (de 1/2 i 3/4 oli)
Monitor cardiac cu electrozi sau pulsoximetru i senzori (opional pentru
sala de nateri)
Ci aeriene (pip - mrimi 0,00, i 000 sau lungime 30, 40, i 50 mm)
Pentru prematuri extrem de mici (opional)
Surs de aer comprimat
Blender pentru a amesteca oxigenul i aerul comprimat
Pulsoximetru i senzori pentru prematuri i nou-nscui la termen
Folie de plastic
Saltea nclzitoare activat chimic
Incubator de transport pentru meninerea temperaturii corpului n timpul
transportului de la sala de nateri la salon
*ST*
11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale (CVO) pentru reanimarea neonatal
[146,195]
*T*
Indicaii n
imposibilitatea prinderii unei linii venoase periferice
timpul RN
Contraindicaiiomfalocel, omfalit
Echipament
sterile
necesar
halate
cmp steril (se recomand transparent) cu/fr orificiu
central
manui sterile
flacon de soluie antiseptic (Clorhexidin, spirt medicinal)
cateter ombilical
o 5 Fr pentru GN < 3500 g
o 6 Fr pentru GN > 3500 g
lam de bisturiu/foarfec
"robinet" (stopcock) cu trei ci (optional)
sering de 10 ml
ser fiziologic (NaCl 0,9%)
dou pense hemostatice curbe
o pens anatomica
dou pense Pean
panglic steril lung de aproximativ 20 cm (opional)
nesterile
masc
calot
ochelari (opional)
Precauii
- evitarea folosirii sondei de gavaj n locul cateterului
(asociere cu inciden crescut de tromboz)
- cmpul steril nu trebuie s acopere faa i toracele
superior
- cateterul nu trebuie forat s treac de un eventual
obstacol
- nu se administreaz soluii hipertone (CVO plasat n poziie
joas nu este n vena cava inferioar)
- evitarea acoperirii zonei omblicale i periombilicale pentru
a permite vizualizarea unei eventuale sngerrii sau ieirea
accidental a cateterului
- CVO plasat n poziie joas nu necesit obligatoriu
confirmare radiologic
- nu se las cateterul deschis n atmosfer
- se verific dac exist bule de aer n cateter nainte de
administrarea bolusurilor sau a perfuziei (risc de embolie
gazoasa)
- ntotdeauna cateterul trebuie s fie plin cu lichid i ata-

at la stopcock-ul / seringa nchise !!!
Tehnic
- msurarea lungimii de inserie a cateterul venos ombilical
(CVO):
- CVO n timpul RN va fi plasat n poziie joas = 2-3 cm +
lungimea bontului ombilical (BO) restant (cm) dup ndeprta-
rea zonei clampate
- ataarea seringii de 10 ml cu ser fiziologic cu sau fr
stopcock la cateter
- nchiderea stopcock-ului ctre cateter
- pregtirea BO i zonei periombilicale pe o raz de 5 cm cu
soluie antiseptic (betadin). Clorhexidina nu se recomand
sub vrst de 2 luni
- plasarea cmpului steril n jurul BO
- plasarea unei panglici sterile n jurul BO, strns lax cu
un singur nod:
- dac este posibil n jurul gelatinei Wharton nu la nive-
lul pielii !
(prevenirea sngerrii)
- poate fi necesar relaxarea panglicii n momentul inser-
rii cateterului!
- tierea bontului ombilical cu lama de bisturiu/foarfeca:
- se taie BO orizontal la o distan de 1-1,5 cm de la
piele, se evit tierea tangenial la piele
- se controleaz sngerarea (prin strngerea panglicii n
tensiune uoar)
- se terge suprafaa BO cu o compres steril, prin
tamponare; se evit frecarea care poate distruge esutu
rile fcnd greu de identificat structurile anatomice
- identificarea venei ombilicale (VO):
- situat frecvent la "ora 6"
- are perei subiri, larg
- situat aproape de periferia bontului ombilical
- apucarea BO cu pensa anatomic
- inserarea blnd a pensei hemostatice n lumenul VO i scoa-
terea cheagurilor de snge
- se prinde cateterul la 1 cm de vrf cu mna sau o pensa cu
vrf curb
- introducerea cateterului plin cu lichid, ataat la sering
+/- tripl cale (stopcock) pe distana msurat (frecvent
4-5 cm de la captul distal al BO) sau pn la apariia unei
bune ntoarceri venoase
- aplicarea unei aspirri blnde cu seringa n timpul intro-
ducerii CVO
- dac sngele nu se ntoarce uor poate exista un cheag n
vrful cateterului; se retrage complet cateterul, se spal
cheagul pn la eliminare i se reinser cateterul
- dac fluxul de snge e slab se avanseaz cateterul pn
la atingerea ntregii lungimi estimate
- o eventual sngerare poate fi oprit i prin aplicarea
unei presiuni uoare cu o compres steril
Complicaii
infecii (sepsis, enterocolit ulceronecrotic)
sngerare / anemie
trombembolii
perforarea VO
cateterizarea accidental a arterei ombilicale/hematom
cateter poziionat greit n sistemul port:
- necroz hepatic (tromboza venei hepatice sau infuzia de
soluii hipertone sau vasospastice n esutul hepatic) /
cavernom de ven port
- chist hepatic / hematom / abces hepatic

- perforaie de colon
- hipertensiune portal
perforaia peritoneului / hemoperitoneu
*ST*
11.10. Anexa 10. Minifarmacopee [3,6,155]
*T*
Numele
Adrenalina
medicamentului
Indicaii
Resuscitare, bradicardie severa, hipotensiune
Doza la nou0,01-0,03 mg/kg/doza i.v. diluia 1:10000
nscut
(0,1-0,3 ml/kg/doza) sau
0,03-0,1 mg/kg/doza endotraheal diluia 1:10000
(0,3-1 ml/kc/doza) se pot repeta 2-3 doze la interval de
3-5 minute dac FC rmne < de 60 bti/minut
Administrare
Intravenos sau endotraheal. NU se administreaz intracardiac.
Mecanism de
Doze mici produc vasodilataie pulmonar i sistemic. Doze
aciune
mari cresc tensiunea arteriala prin stimularea miocardului
(efect adrenergic) creterea FC i vasoconstricie
(efect adrenergic)
Contraindicaii Hipertiroidism, hipertensiune, diabet
Interaciuni
Incompatibil cu soluii alcaline (bicabonat de sodiu), amino-
filin, hialuronidaz
Soluii compati-Glucoza 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
bile
Reacii adeverseAritmie ventricular, tahicardie, paloare si tremor, hiper-
tensiune sever cu risc de hemoragie intraventriculara, is-
chemie miocardica, hipopotasemie, scderea fluxului sangvin
splahnic i renal
Numele
Glucoza 10%
medicamentului
Indicaii
Hipoglicemie (< 50 mg/dl)
Doza la nouBolus i.v.: 200-400 mg/kg/doz (2-4 ml/kg/doz) cu ritm de
nscut
1-2 ml/min X 2-3 bolusuri
Infuzie continu (PEV): start cu 4-6 mg/kg/min, cretere
treptat cu 1-2 mg/kg/min
Atenie
Pentru bolus i.v. se utlilizeaz glucoz cu concentraie
maxim de 10%
Numele
Bicarbonat de sodiu
medicamentului
Indicaii
Acidoz metabolic n timpul RN prelungite
Doza la nou1-2 mEq/kg/doz
nscut
Administrare
Intravenos lent, n cel puin 2 minute (concentraia uzual -

4,2 % (0,5 mEq/ml))
NU se administreaz endotraheal (efect caustic)
Mecanism de
Agent alcalinizant, scade rezistena vascular pulmonar,
aciune
mbuntete funcia miocardic, crete rspunsul miocardu-
lui la adrenalin
Soluii compati-Glucoz 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
bile
Efecte adverse Edem pulmonar, acidoz respiratorie, hipocalcemie, hiperna-
tremie
Precauii
Infuzia rapid se asociaz cu hemoragia intraventricular
Administrarea n timpul ventilaiei inadecvate creste pCO(2)
i scade pH-ul
Numele
Calciu gluconic 10 %
medicamentului
Indicaii
Hipocalcemie (calciu ionizat seric < 4 mg/dl sau calciu total
seric < 8 mg/dl)
Doza la nouDoz de 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) sol. 10%,
nscut
Administrare
Intravenos, n bolus de 10-30 minute
Soluii compati-Glucoz 5 % si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9%)
bile
Precauii
Administrarea rapid determin bradicardie
Numele
Naloxona
medicamentului
Indicaii
Depresia respiratorie central neonatal indus narcotic
Doza la nou-nscut 0,1 mg/kgc, soluie 1mg/ml
Administrare
Rapid intravenos sau intramuscular; ae poate repeta doza dup
3-5 minute dac nu exist rspuns dup doza anterioar.
Aciune
Antagonist narcotic
Contraindicaii Trebuie evitat la nou-nscuii din mame dependente de opioi-
de (poate determina convulsii neonatale).
*ST*
11.10. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal
NOT(CTCE)
Reprezentarea grafic al algoritmului de reanimare neonatal se gsete n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011, la pagina
190. A se vedea imaginea asociat.
--------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Echilibrarea
nscutului pentru transport i transportul neonatal - (Anexa nr. 6)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
nou-
---------*) Aprobat de Ordinul nr. 1.232 din 2 august 2011, publicat n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011.
*T*

Colegiul Medicilor
din Romnia
Asociaia de
Neonatologie din Romnia
*ST*
Ghidul 06/Revizia 1
6-7.03.2010
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
nr. ...... din ....... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. .....
din ........ i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......
Precizri

la adresa ...........
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Coordonatori:
Scriitori:
Dr. Anca Bivoleanu
Prep. Univ. Dr. Andreea Avasiloaiei

Dr. Carmen Voicila
Membrii
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului:

Simona Ghironte
Carmen Grecu
Catrinel Iftime
Doina Broscuncianu
Mihaela Demetrian
Roxana Iliescu
Mulumiri
Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie
Conf. Univ. Dr. Valeria Filip
Sef. lucr. Dr. Ligia Blaga
Abrevieri
MS - Ministerul Sntii
UTN - Unitate de Transport Neonatal
FC - frecvena cardiac
FR - frecvena respiratorie
CPAP - continuous positive airway pressure (presiune continu pozitiv la
nivelul cilor aeriene)
AGS - analiza gazelor sangvine
pCO(2) - presiune parial a dioxidului de carbon
pO(2) - presiune parial a oxigenului
TRC - timp de recolorare capilar
EKG - electrocardiogram
MCC - malformaie cardiac congenital
PGE - prostaglandina E
cc - centimetrii cubi
SDR - sindrom de detres respiratorie
TORCH - infecii congenitale cronice, acronim dat de toxoplasmoz, rubeol,
infecie cu citomegalvirus, infecie cu herpes virus i alte infecii congenitale
cronice
HIV- virusul imunodeficienei umane
ORL - otorinolaringologie
CT - computer tomografie
RMI - imagistic prin rezonan nuclear
PIP - (peak inspiratory pressure) presiune maxim de inspir
PEEP - (positive end expiratory pressure) presiune pozitiv la sfritul
expirului
TI - timp de inspir
TE - timp de expir
FiO(2) - fracia (concentraia) inspirat de oxigen
1. Introducere
Regionalizarea n domeniul neonatologiei are ca scop asigurarea aceluiai tip

de ngrijire pentru toi nou-nscuii indiferent de locul naterii lor, prevedere
conform cu declaraia universal a drepturilor copilului, la care Romnia este
parte semnatar. n acest context, prevederile cuprinse n ghidul de fa au drept
obiectiv asigurarea n bune condiii a transportului nou-nscuilor cu diferite
patologii de la centre de nivel 0, I i II la cele de nivel III i ctre seciile
de chirurgie [1,2]. n prima sptmn de via unul din zece copii necesit
internare ntr-o secie de terapie intensiv neonatal [3], motiv pentru care, o
dat cu modernizarea neonatologiei, transportul neonatal a devenit o necesitate
[4,5]. Exist un numr mic de trialuri randomizate referitoare la transportul
neonatal, majoritatea recomandrilor fiind stabilite pe baza unor studii
nerandomizate i ghiduri practice elaborate n conformitate cu experiena i
necesitile regionale ale fiecrui centru care efectueaz transport neonatal [46].
Este de ateptat ca, prin aplicarea prevederilor ghidului de fa, s se
realizeze o mai bun echilibrare din punct de vedere cardio-respirator, termic i
metabolic i apoi s se efectueze, n bune condiii, transportul copilului. Idealul
este, n cazul anticiprii naterii unui copil cu risc, transportul gravidei la
centrul de nivel III (transport in utero) [7]. Doar n cazul n care acest lucru nu
este posibil, naterea va decurge la centrul de nivel inferior, fiind urmat de
transferul ulterior al nou-nscutului.
n Romnia, transportul neonatal specializat se practic din 2004 [8].
Ghidul de echilibrare a nou-nscutului pentru transport i transport neonatale
este conceput la nivel naional. Acesta precizeaz standardele, principiile i
aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret
care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n
care activeaz.
2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele i procedurile utilizate
pentru un transport optim neonatal [9-19].
Acest ghid de transport i stabilizare neonatal se adreseaz personalului de
specialitate - medici neonatologi i medici de medicin de urgen - dar i
medicilor pediatri, obstetricieni, cardiologi i chirurgi pediatri care se
confrunt cu problema transferului i transportul nou-nscuilor cu diverse
patologii perinatale.
profilactice i terapeutice)
- aducerea n actualitate a unor probleme cu impact asupra sntii nounscuilor
- stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de nou-nscui care
necesit transfer
- reducerea diferenelor n practica medical, astfel nct transportul s
devin mai eficient, sigur i standardizat
specialiti i materniti de diferite niveluri
- ghidul permite sistematizarea documentaiei medicale necesare transportului
- permite acordul practicii medicale romneti cu principiile medicale
internaionale.
3. Metodologie de lucru

implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat
contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i
implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea
Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea,
prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i
au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost
aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru
fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
medical.
Consens sunt prezentai n Anexa 1.
nr. ........
3.2. Principii
Ghidul clinic "Echilibrarea nou-nscutului pentru transport i transportul
neonatal" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor
clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii
ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.

3.3. Data reviziei
4. Structur
- definiii i evaluare pretransport
- conduit profilactic (pre-transport)
- bibliografie
- anexe.
*T*
5. Definiii i evaluare pretransport
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
5.1. Definiii
Transportul optim neonatal reprezint transportul n
timp util al nou-nscutului bolnav de la un spital de
rang inferior la unul de rang superior, cu faciliti
medicale necesare ngrijirii acestuia.
Nou-nscutul bolnav critic este acel nou-nscut care
prezint patologie amenintoare de via, patologie ce
necesit instituirea constant, intensiv i multidisciplinar a msurilor de evaluare i tratament n
vederea stabilizrii, tratrii i prevenirii
complicaiilor [20-23].
Reeaua regional reprezint structura teritorial
organizat pe trei niveluri de competen a unitilor
de specialitate care acord cea mai potrivit ngrijire
nou-nscutului [24].
Reeaua cuprinde un Centru Regional de nivel III care
acord ngrijiri cazurilor celor mai dificile, precum
i mai multe uniti de nivel II, I i 0 (anexa 3)
[2,24-27].
Reeaua regional reprezint acea reea de transport,
organizat ntr-o zon geografic definit, n care se
nregistreaz anual un numr de aproximativ 15.000 20.000 de nateri (cteva judee n jurul unui Centru
regional de nivel III) i n care se poate organiza un
sistem de transport al nou-nscutului cu durata
transportului de aproximativ 2 ore (de la unitatea din
care se preia pn la Centrul regional) [1,24-26].
Hipoglicemia neonatal este scderea nivelului glicemiei
sub 40 mg/dl (sub 2,5 mmol/l) [28-38].
Hiperglicemia neonatal este creterea nivelului
glicemiei peste 150 mg/dl (8,3 mmol/l) [38-40].
Echilibrul acido-bazic nseamn starea de neutralitate
a unui esut sau organ i este caracterizat de pH [41-54].
Analiza gazelor sangvine este o metod de evaluare a
echilibrului acido-bazic care permite aprecierea
funcionalitii sistemelor tampon respiratorii i
renale (anexa 4) [51-54].
Acidoza metabolic se definete prin scderea pH-ului
sub 7,3 i a deficitului de baze sub - 5 mEq/l i se
nsoete de acumularea de acizi secundar metabolizrii anaerobe a glucozei [51-55].
C
C
C
E
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Alcaloza metabolic se definete prin creterea pH-ului

peste 7,40 i a excesului de baze peste + 5 mEq/l
[51-55].
Acidoza respiratorie se definete prin creterea
anormal a pCO(2) peste 55 mmHg (n funcie de vrsta
de gestaie - VG) i scderea pH-ului sub 7,30 [51-55]
Alcaloza respiratorie se definete prin scderea
anormal a pCO(2) sub 25 mmHg i creterea pH-ului peste
7,40 [51-55].
Termoreglarea este procesul prin care se menine o
temperatur constant a organismului [56,57].
Echilibrul termic reprezint starea de egalitate dintre
producia i pierderea de cldur [58,59].
Mediul termic neutru este mediul n care se menine
temperatura normal a corpului cu un consum minim de
oxigen [60-62].
Hipotermia uoar este definit de o temperatur
central cuprins ntre 36-36,4C [59,61].
Hipotermia moderat este definit de o temperatur
central cuprins ntre 34-36,3C [59,61].
Hipotermia sever este definit de o temperatur
central sczut sub 33,9C [59,61].
Detresa respiratorie neonatal reprezint orice dificultate respiratorie ntlnit sub vrsta de 28 zile
postnatal i care se exprim clinic prin asocierea
tahipnee, cianoz i semne de efort respirator
(anexa 5) [63].
Bradipneea este frecvena respiratorie sub 30 respiraii/minut [63].
Tahipneea este frecvena respiratorie mai mare de 60
respiraii/minut [63].
Geamtul este respiraie cu glota parial nchis [63].
Btile aripioarelor nazale sunt un mecanism de
compensare respiratorie a rezistenei crescute a cilor
aeriene superioare [63].
Stridorul este un sunet caracteristic, audibil n
inspir, determinat de diminuarea lumenului cilor
aeriene superioare [64].
Hipoxia este scderea concentraiei tisulare de oxigen
[65-68].
de oxigen [65-68].
Insuficiena respiratorie rapid progresiv este
creterea rapid a necesarului de oxigen asociat cu
accentuarea detresei respiratorii i deteriorarea
gazelor sangvine [69].
Bradicardia este scderea frecvenei cardiace (FC) <
100 bti/minut [63].
Tahicardia este creterea FC > 180 bti/minut n repaus
[63].
ocul neonatal este o stare de disfuncie circulatorie
complex secundar perfuziei i oxigenrii inadecvate,
cu aport tisular insuficient de oxigen i substane
nutritive [70].
ocul hipovolemic este disfuncia circulatorie acut
secundar scderii volumului circulator [70].
ocul cardiogen este insuficiena cardiocirculatorie
acut secundar disfunciei severe a miocardului [70].
ocul septic sau distributiv este disfuncia circulatorie acut secundar unei infecii severe [70].
Nou-nscutul stabil respirator i hemodinamic este acel
nou-nscut care are ventilaie eficient (spontan sau
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
protezat), FC i tensiune arterial (TA) n limite

normale (fiziologic sau sub tratament) [64].
Nou-nscutul cu prognostic vital depit este nounscutul care prezint stare general extrem de grav
(com grad III sau IV), insuficien cardiocirculatorie
i respiratorie severe (anexa 5).
Coma este o stare de incontien profund caracterizat
de reacii motorii diminuate sau absente la stimulare,
stare aparent de somn i imposibilitatea trezirii [71]
(anexa 6).
Securizarea transportului reprezint totalitatea msurilor luate pentru ca transportul neonatal s decurg
n bune condiii (anexa 7) [26].
Spital (unitate sanitar) solicitant (trimitor) este
oricare unitate sanitar cu paturi al crei personal
medical decide transferul unui pacient spre o alt
unitate sanitar n vederea asigurrii unor ngrijiri
medicale cu grad mai nalt de complexitate dect cele
care sunt asigurate n acea unitate din cauza lipsei
de competene i/sau dotare necesare [72].
Spital (unitate sanitar) solicitat (primitor) este
orice spital regional, judeean sau clinic universitar
care poate asigura ngrijirile complexe i competente
unui pacient transferat pentru o anumit patologie [72].
5.2. Evaluare pre-transport
Se recomand ca medicul care solicit transportul s
ncadreze solicitarea pe grade de urgen (n funcie de
prioriti) [73-83].
ncadrarea corect a urgenei medicale duce la reducerea
morbiditii i mortalitii neonatale [84].
Medicul solicitant trebuie s includ n evaluarea
pre-transport a nou-nscutului:
- istoricul perinatal i al naterii
- examenul clinic la natere
- metodele de resuscitare folosite
- rezultatul explorrilor paraclinice efectuate de
spitalul solicitant [1,26].
Evaluarea complet pre-transport economisete timpul
echipei de transport [85-88].
Medicul solicitant trebuie s evalueze starea nounscutului permanent pn la sosirea echipei de
transport [89-90].
Practic, niciodat n timpul transportului starea
pacienilor nu se amelioreaz [91-94].
La sosirea la spitalul solicitant, echipa de transport
trebuie s evalueze starea clinic, investigaiile
anamnestice, paraclinice, tratamentele i informaiile
oferite de monitorizarea nou-nscutului bolnav [26].
Evaluarea strii nou-nscutului la sosirea echipei de
transport poate oferi informaii n plus, necesare
ngrijirilor acordate pe durata transportului [93-94].
Echipa de transport trebuie s evalueze la sosirea la
spitalul solicitant semnele vitale ale nou-nscutului
care trebuie transferat i s le consemneze n fia de
transport [93-94].
Fia de transport este un document medico-legal
[1,72,93,94].
5.3. Decizia de transport
5.3.1. Categorii de nou-nscui care necesit transport
Medicul curant trebuie s decid transferul neonatal
C
C
B
IIa
C
Iv
C
IV
C
IV
C
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
*ST*
conform principiilor regionalizrii i ierarhizrii

unitilor sanitare (anexa 3) [1,72].
Eficiena deciziei de transfer crete calitatea actului
medical [72,91-94].
n conformitate cu ierarhizarea unitilor sanitare,
pe baza competenelor de ngrijire a nou-nscutului,
dup evaluarea clinic, medicul solicitant trebuie s
indice transferul spre uniti de rang superior pentru
categoriile de nou-nscui enumerate n anexa 3 [72,92].
Unitile de nivel III au competene, personal calificat
i pot asigura diagnosticul i tratamentul acestor
nou-nscui [95-102].
Medicul trebuie s nu solicite transportul neonatal
pentru urmtoarele categoriile de nou-nscui [103-111]:
- malformaii congenitale evident incompatibile cu viaa
- trisomie 13 confirmat antenatal
- trisomie 18 confirmat antenatal
- malformaii congenitale multiple i complexe fr
soluie terapeutic
- vrst de gestaie extrem de mic (vezi ghidul
Reanimarea neonatal)
- nou-nscutul care dup 10 de minute de resuscitare
complet i corect prezint asistolie i absena
micrilor respiratorii (vezi ghidul Reanimarea
neonatal).
Categoriile de nou-nscui menionate anterior au anse
foarte reduse de supravieuire, chiar n condiiile unei
asistene medicale intensive [112-130].
5.3.2. Luarea deciziei privind transportul
Comisia de Specialitate a Ministerului Sntii stabilete categoriile de nou-nscui care pot necesita
transfer de la uniti de rang inferior spre centre
specializate (anexa 3).
Solicitarea transferului neonatal este justificat doar
n situaia n care necesitile nou-nscuilor depesc
competenele spitalului solicitant.
Transferul nou-nscutului cu risc trebuie efectuat
ntotdeauna n funcie de gravitatea cazului ctre
unitatea de nivel superior cea mai apropiat sau cea mai
accesibil n condiiile meteorologice date, indiferent
de apartenena acestor uniti la o regiune sau alta
[1,131-135].
Morbiditatea i mortalitatea neonatal diminu semnificativ n condiiile unei asistene tehnico-medicale de
performan [136-139].
IV
B
III
B
III,
IV
E
B
III
6. Conduita profilactic (pre-transport)

*T*
Standard
Argumentare
Standard
6.1. Stabilizarea pre-transport - consideraii generale

Pn la sosirea echipei de transport, medicul solicitant
trebuie s completeze foaia de observaie i biletul de
trimitere cu datele anamnestice (anamneza matern,
a sarcinii i a naterii), manevrele de resuscitare
efectuate, terapia iniiat i datele obinute din
monitorizarea parametrilor vitali ai nou-nscutului [1,2].
Evaluarea corect i complet a cazului necesit
cunoaterea istoricului medical al pacientului [1,2,26].
Medicul solicitant trebuie s iniieze stabilizarea
nou-nscutului pn la venirea echipei de transport
[1,2,5,26,89,140].
IV
B
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Iniierea precoce a msurilor de echilibrare pretransport diminu semnificativ mortalitatea i

morbiditatea nou-nscuilor transferai [51,68,87-88,97,
140-143].
Se recomand ca medicul de la spitalul solicitant s ia
msurile adecvate pentru pstrarea integritii bontului
ombilical n cazul n care nu a efectuat cateterizarea
venei ombilicale [26,89].
Abordul vascular ombilical poate fi util n primele ore
i zile de via pentru administrarea de urgen a
medicaiei i prelevarea de snge pentru investigaii
[15,44,140].
Cateterizarea ombilical prezerv tegumentele [144].
Medicul de la spitalul solicitant trebuie s asigure
nou-nscutului pregtit pentru transport o linie venoas
(ven periferic sau vena ombilical) [26,89,140,106,
145,146].
Pe durata transportului nou-nscutul poate necesita
administrarea de medicaie i echilibrare hidroelectrolitic i metabolic [147].
Se recomand ca medicul solicitant s asigure plasarea
a cel puin dou ci venoase nou-nscuilor care vor fi
transportai [146].
Unele medicamente infuzate intravenos necesit cale
separat de administrare. Condiiile speciale de transport
pot compromite abordul venos, ceea ce impune existenta
unei linii venoase de rezerv [93,147,148].
Medicul solicitant trebuie s efectueze stabilizarea
pre-transport a nou-nscutului astfel nct s fie
asigurate i meninute urmtoarele:
- echilibrul termic
- echilibrul respirator
- echilibrul cardio-vascular
- echilibrul metabolic i
- echilibrul hidroelectrolitic [21,23,72,140].
Transportul unui nou-nscut instabil poate nruti
prognosticul vital al acestuia [5,9,74,82,88,94,149-151].
6.2. Stabilizarea volemic
n primele 24 de ore de via se recomand ca medicul
solicitant s prescrie perfuzie cu soluie de glucoz
10% cu un volum de 60-80 ml/kgc/24 ore [29,152-155].
Necesarul de lichide al unui nou-nscut n primele 24
de ore este de 60-80 ml/kg [156-158].
Se recomand ca n cazul prematurilor, medicul
solicitant s stabileasc volumul i concentraia
soluiei glucozate de perfuzat n funcie de VG,
vrsta postnatal, greutatea la natere (GN) i
patologie [157,159,160].
Nou-nscutul prematur este predispus la dezechilibre
metabolice; de asemenea, necesarul de lichide crete
odat cu scderea VG [157,161-163].
6.3. Stabilizarea glicemic
Se recomand ca medicul solicitant s monitorizeze
pre-transport glicemia nou-nscutului [20,26,41,72,74,
89,140].
Hipoglicemia neonatal poate afecta funcia cerebral
i miocardic (anexa 8) [166-169].
n cazul depistrii hipoglicemiei, medicul solicitant
trebuie s adopte urmtoarea conduit:
- administreaz un bolus de 2 ml/kgc glucoz 10%
III,
IV
C
IV
IV
C
IV
C
IV
III,
IV
A
Ia,
III
A
Ib,
IV
A
Ib,
III
B
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
intravenos
- continu perfuzia cu 80 ml/kgc/zi [20,26,89,140,153,
154].
Bolusul de 2 ml/kgc glucoz 10% este echivalent cu
200 mg/kgc sau 3,3 mg/kgc/minut iar perfuzia de
80 ml/kgc/zi furnizeaz glucoz cu un ritm de
5,5 mg/kgc/minut, similar cu ritmul de producie
hepatic a glucozei la nou-nscuii la termen [168-170].
Dup iniierea manevrelor de corectare a hipoglicemiei
se recomand ca medicul solicitant s monitorizeze
glicemia la 30 de minute pn la obinerea valorilor
normale [39,40,93].
La nou-nscutul transportat poate aprea frecvent
hiperglicemie sau hipoglicemie [9,37,171].
Se recomand ca medicul solicitant s indice continuarea
perfuziei chiar i n cazul n care glicemia este
normal [21,26,30].
n lipsa alimentaiei enterale, nou-nscutul necesit
un aport glucidic permanent pentru meninerea glicemiei
normale [37,172].
n cazul n care glicemia este sczut se recomand ca
medicul solicitant s repete bolusul de glucoz [153,173].
La nou-nscutul cu risc aflat n suferin de lung
durat valorile glicemiei se corecteaz ntr-o perioad
mai lung de timp [174-176].
n cazul n care este necesar repetarea bolusului de
glucoz medicul solicitant poate crete concentraia
glucozei la 12,5% la un volum maxim perfuzat de
100 ml/kgc/24h [30,153].
Volumul de lichide care poate fi administrat unui
nou-nscut este limitat de VG i patologie [157,161-163].
Dac hipoglicemia persist n ciuda urmrii msurilor
indicate mai sus se recomand ca medicul solicitant s
instaleze un cateter venos ombilical (n cazul n care
acesta nu a fost instalat deja) [15,21,26,140].
Linia venoas periferic nu permite infuzarea de glucoz
cu concentraii mai mari de 12,5% [30,32,42,177].
n cazul n care, dup aplicarea msurilor descrise mai
sus, glicemia este normal se recomand ca medicul
solicitant s efectueze determinri repetate ale
glicemiei, la 2 ore, pn la transfer [20,21,26].
Administrarea bolus-urilor de glucoz neurmate de infuzia
de glucoz i/sau oprirea infuziei de glucoz pot genera
hipoglicemie de rebound [30,173,176].
Se recomand ca n cazul n care, dup aplicarea msurilor
descrise mai sus, glicemia este sczut medicul solicitant
s aplice protocolul de tratament al hipoglicemiei
refractare [2,15,21,26,178].
Terapia hipoglicemiei refractare impune o strategie
terapeutic standardizat (anexa 9) [178-180].
Medicul solicitant trebuie s indice suspendarea
alimentaiei enterale anterior transportului, plasarea
III,
IV
III,
IV
C
IV
B
IIa,
IV
A
Ia,
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
i fixarea unei sonde orogastrice pentru evacuarea

coninutului gastric [21,23,26,140].
Condiiile ambientale asociate transportului (zgomot,
IV
vibraii, diferene de altitudine i presiune atmosferic,
viteza deplasrii) pot stimula refluxul gastroesofagian
cu risc de vrstur i aspiraie pulmonar consecutive
[6,181].
6.4. Stabilizarea acido-bazic
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Se recomand ca medicul solicitant s evalueze gazele

sangvine la toi nou-nscuii care vor fi transportai
[21,26,44,182].
Evaluarea funciilor vitale implic i evaluarea gazelor
sangvine [44,49,51].
n cazul depistrii acidozei medicul solicitant trebuie
s identifice tipul acesteia [2,20,21,26].
Conduita terapeutic difer n funcie de tipul de
acidoz [184-187].
n cazul acidozei metabolice se recomand ca medicul
solicitant s indice administrarea lent de soluie de
bicarbonat de sodiu semimolar (4,2%) n doz calculat
dup formula [29,46,60,183]:
(greutatea n kg) X (deficitul de baze) X (0,3) =
mEq bicarbonat de sodiu.
Bicarbonatul de sodiu corecteaz acidoza metabolic
[51,53,182].
Administrarea rapid de bicarbonat de sodiu (sub 5
minute) poate avea drept consecin apariia hemoragiei
intraventriculare [51,189].
Medicul solicitant trebuie s administreze bicarbonat
de sodiu doar n situaiile n care s-a asigurat o
ventilaie pulmonar eficient [63,65,66,70,72].
Bioxidul de carbon rezultat din metabolizarea bicarbonatului de sodiu se elimin pe cale respiratorie [188].
Se recomand ca medicul solicitant s re-evalueze gazele
sangvine dup administrarea de bicarbonat de sodiu
[29,42,63,65,66,66].
Evaluarea gazelor sangvine este necesar pentru
stabilirea gradului de corecie al acidozei metabolice
[188,189].
C
III
A
Ib
C
IV
III
C
III
C
III
6.5. Stabilizarea termic

Medicul solicitant trebuie s monitorizeze temperatura
A
corporal a nou-nscutului pentru care solicit transfer
[58,60-62,72].
Nou-nscutul cu patologie poate fi instabil termic, cu
Ia
risc de hipotermie/hipertermie [190].
Medicul solicitant trebuie s asigure nou-nscutului
C
condiii de confort termic (anexa 10) [58,60-62,72].
Punctul de echilibru termic este diferit n funcie de
IV
VG i GN (anexa 10) [61,154,191].
Hipotermia crete consumul de oxigen i glicogen prin
IV
metabolizarea grsimii brune ceea ce determin acidoz
lactic i hipoxie [26,58-61,192].
Hipertermia amplific rata metabolic i consumul de
IV
oxigen i glucoz [26,58-61,192].
Se recomand ca medicul solicitant s asigure echilibrul
C
termic al nou-nscutului prin plasarea acestuia pe o mas
radiant (incubator deschis) cu servocontrol astfel nct
s fie meninut o temperatur cutanat de 36,5-37C
[154,192-194].
Temperatura cutanat normal a nou-nscutului este de
IV
36,5-37C [154,195].
Pentru unitile n care ngrijirea nou-nscutului pe
A
radiant termic cu servocontrol nu este posibil se
recomand ca medicul solicitant s plaseze nou-nscutul
sub o surs radiant [26,59,61,72].
Radiantul termic neadecvat sau fr servocontrol pot
Ib,
determina hipotermie sau hipertermie [193,194,196].
IV
Medicul solicitant poate plasa nou-nscutul care urmeaz
C
a fi transferat ntr-un incubator cu servocontrol [58-60].
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Dac nou-nscutul care urmeaz a fi transferat nu

necesit manevre complexe de stabilizare care impun
plasarea pe o masa radiant, echilibrul termic este
mai facil de meninut dac se utilizeaz un echipament
cu servocontrol [197].
Medicul solicitant poate indica plasarea nou-nscutului
care va fi transferat ntr-un incubator fr servocontrol,
setnd temperatura aerului n funcie de GN, VG i
vrsta postnatal [197].
Punctul de echilibru termic este diferit n funcie de
VG, GN i vrsta postnatal [61,154,191].
Medicul solicitant trebuie s indice monitorizarea
temperaturii corporale a nou-nscutului indiferent de
modul de meninere a acesteia la nou-nscutul care
urmeaz a fi transferat [21,22,26,59,72,85].
Nou-nscutul cu patologie poate fi instabil termic, cu
risc de hipotermie/hipertermie [190,192].
n situaii de dezechilibru termic temperatura cutanat
nu se coreleaz cu temperatura central a nounscutului [198].
n cazul detectrii hipotermiei se recomand ca medicul
solicitant s procedeze astfel:
- s plaseze nou-nscutul n incubator
- s seteze temperatura incubatorului cu 1,5C peste
temperatura copilului
- s creasc n trepte temperatura incubatorului pe
msur ce temperatura central a copilului crete,
astfel nct s se menin o diferen de 1-1,5C ntre
temperatura nou-nscutului i cea setat
[20,21,26,59,72].
nclzirea rapid a nou-nscutului hipotermic cu mai
mult de 1,5C/or poate produce vasodilataie brusc
cu hipotensiune consecutiv [198-200].
Medicul solicitant poate plasa nou-nscutul cu
hipotermie i pe o mas radiant (incubator deschis)
cu servocontrol, urmnd aceeai secven de nclzire
n trepte [198,199].
cu hipotensiune consecutiv [200].
n timpul nclzirii nou-nscutului hipotermic se
recomand ca medicul i asistenta de la spitalul
solicitant s monitorizeze permanent: temperatura
central, FC, frecvena respiraiei (FR) i saturaia
n oxigen a hemoglobinei [21,26,72].
Hipotermia se nsoete de modificri ale parametrilor
vitali (anexa 11) [58,59].
3 Medicul i asistenta de la spitalul solicitant trebuie
s ia msuri suplimentare pentru limitarea pierderilor
de cldur ca parte din pregtirea nou-nscutului
pentru transport [21,26,140].
Extremitile nou nscutului i n special cea cefalic
reprezint cile principale de pierdere a cldurii,
mai ales la prematur [140].
Pentru limitarea pierderilor de cldur la nou-nscut
se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze:
cciuli, botoei, scutece calde, folie de plastic,
pturi [140].
Extremitile nou-nscutului i n special cea cefalic
reprezint cile principale de pierdere a cldurii, mai
ales la prematur [140].
Medicul sau asistenta din echipa de transport pot utiliza,
IV
IV
C
IV
Ia
B
III
B
III
C
IV
C
IV
C
IV
B
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
pentru meninerea echilibrului termic, o folie special

termoizolant [190].
Nou-nscuii cu greutate foarte mic prezint pierderi
masive de cldur care necesit msuri suplimentare de
meninere a unei temperaturi normale [205,206].
IIa,
III
6.6. Stabilizarea respiratorie

Medicul solicitant trebuie s evalueze i s monitoC
rizeze statusul respirator al nou-nscutului care
urmeaz a fi transferat [21,26,64,72,86,89].
Funcia respiratorie este o funcie vital [63,65].
IV
n cazul prezenei detresei respiratorii medicul
B
solicitant trebuie s administreze oxigen suplimentar.
Creterea concentraiei de oxigen poate mbunti
IIa
oxigenarea tisular [203,204].
n situaia n care este necesar administrarea de
B
oxigen se recomand ca medicul i asistenta de la
spitalul solicitant s monitorizeze: FR, FC,
coloraia, saturaia n oxigen a hemoglobinei,
presiunea parial arterial a oxigenului (analiza
gazelor sangvine) i concentraia de oxigen
administrat [20,21,26,87].
Evaluarea acestor parametri este necesar pentru
IIa,
stabilirea conduitei terapeutice ulterioare [203-205].
IIb
n cazul nou-nscutului cu detres respiratorie se
C
recomand ca medicul solicitant de la unitile de
nivel 0 i Ia s asigure urmtoarele:
- administrarea de oxigen (flux liber, sub cort cefalic,
ventilaie cu presiune pozitiv - VPP - pe masc)
- s solicite transferul de urgen spre nivelul
superior conform competenelor stabilite de MS [72].
Unitile de nivel 0 i Ia nu au competene privind
IV
asistena nou-nscutului cu detres respiratorie
(anexa 3) [206].
Se recomand ca medicul solicitant de la unitile de
A
nivel Ib i II s ventileze nou-nscutul cu detres
respiratorie n sistem CPAP sau ventilaie asistat
imediat dup natere pn la sosirea echipei de
transport [72].
Suportul ventilator CPAP aplicat imediat dup natere
Ib,
mbuntete compliana pulmonar i reduce efortul
III
respirator [207-210].
Unitile de nivel II au competena de a asigura
III,
ventilaie de scurt durat (anexa 3) [72,206].
IV
Medicul din echipa de transport neonatal specializat
B
(UTN) sau medicul solicitant de la unitile de nivel
Ib i II trebuie s intubeze nou-nscutul n una din
urmtoarele situaii:
- cianoz generalizat care nu se corecteaz la creterea
concentraiei de oxigen
- sindrom funcional respirator sever
- apnee
- bradicardie
- status convulsiv [63-65].
n aceste situaii alte msuri de stabilizare
IIb
respiratorii sunt ineficiente i pot agrava starea
nou-nscutului [205].
Se recomand ca medicul din echipa de transport neonatal
C
specializat sau cel din spitalul solicitant de nivel Ib
i II s intubeze nou-nscuii cu VG sub 30 de sptmni
cu patologie respiratorie [206,211].
Condiiile specifice transportului asociate imaturitii
IV
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
funciei respiratorii unui nou-nscut cu VG sub 30 de

sptmni pot agrava prognosticul acestuia [212].
Se recomand ca medicul care a efectuat intubaia s
indice sedarea nou-nscuilor intubai i ventilai
(anexa 22) [213].
Nou-nscuii sedai prezint un risc mai mic de
barotraum [66-68].
Riscul de detubare accidental n timpul transportului
este mult mai mic dac nou-nscutul este sedat
[21,26,89,93].
Medicul care a efectuat intubaia trebuie s stabileasc
parametrii iniiali de ventilaie n funcie de starea
clinic, patologie i investigaiile paraclinice
(anexa 12) [29,63,65-67,140].
Stabilirea parametrilor de ventilaie are rolul de a
asigura ventilaie i oxigenare adecvate, cu traum
pulmonar minim [214].
Se recomand ca medicul solicitant s monitorizeze
oxigenarea pe toat perioada administrrii de oxigen
[19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206].
Oxigenul este un medicament ce poate avea i efecte
adverse asupra nou-nscutului [215-217].
Medicul care asigur ventilaia asistat trebuie s
evalueze i s monitorizeze pe durata ventilaiei
mecanice urmtorii parametrii clinici:
- coloraia tegumentelor
- expansiunea toracic
- zgomotele respiratorii [29,63,65-67,140,218].
Coloraia tegumentelor este un indicator al oxigenrii
tisulare [214].
Expansiunea toracic i auscultaia pulmonar sunt
indicatori ai eficienei ventilaiei [63,65,153,219].
Se recomand ca medicul care asigur ventilaia s
monitorizeze permanent saturaia hemoglobinei n oxigen
(prin pulsoximetrie), FC i TA [19-21,26,29,63,65-67,
74,89,140,206].
Saturaia hemoglobinei n oxigen, FC i TA reprezint
parametrii eseniali de evaluare cardio-respiratorie
[220-222].
Se recomand ca medicul care asigur ventilaia
mecanic s ajusteze parametrii ventilatorului astfel
nct s asigure o saturaie a hemoglobinei n oxigen
peste 90% la nou-nscutul la termen [19,20,21,26,29,63,
65-67,74,89,140,206].
O saturaie a hemoglobinei peste 90% se coreleaz cu
o oxigenare tisular satisfctoare [223].
Se recomand ca medicul care asigur ventilaia mecanic
s ajusteze parametrii ventilatorului astfel nct s
asigure o saturaie a hemoglobinei n oxigen ntre 85 i
92% la prematur [214-215].
Meninerea saturaiei hemoglobinei n oxigen ntre
limitele recomandate permite minimalizarea toxicitii
oxigenoterapiei [215-217].
s evalueze gazele sangvine arteriale pentru stabilirea
i ajustarea parametrilor de ventilaie [19-21,26,29,63,
65-67,74,89,140,206].
Analiza gazelor sangvine (AGS) arteriale este cea mai
fidel metod de evaluare a oxigenrii [51,63,65,153].
Dac nu este posibil obinerea unei probe de snge
arterial pentru AGS, medicul care asigur ventilaia
mecanic poate utiliza snge capilar arterializat
B
IV
III,
IV
B
IIb
B
IIb
C
III
III,
IV
B
III
B
III
B
IIb
C
IV
B
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Argument
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
(prin puncionarea clciului nclzit 5 minute la 40C)

[26,140].
PH-ul i pCO(2) din sngele capilar se coreleaz bine cu
valorile arteriale [223].
s utilizeze pe perioade scurte analiza gazelor sangvine
capilare [63,65].
PO(2) din sngele capilar se coreleaz slab cu pO(2)
din sngele arterial [223].
Opional, pe perioad scurt de timp, medicul care
asigur ventilaia mecanic poate s evalueze oxigenarea
prin msurarea transcutanat a pO(2).
Exist o corelare slab a valorilor pO(2) msurate
transcutanat cu cele obinute din sngele arterial.
n plus, analiza transcutanat a gazelor sangvine
implic un risc de arsur tegumentar [205,223,224].
n cazul deteriorrii brute a pacientului ventilat, se
recomand ca medicul care asigur ventilaia mecanic
s parcurg urmtorii pai:
- verific integritatea sistemului de tuburi i conexiunile la sursa de gaze i la sonda de intubaie i
remediaz eventualele defecte
- verific funcionalitatea ventilatorului
- auscult toracele pentru identificarea unor posibile
deplasri sau obstrucii ale sondei de intubaie
[19-21,26,29,63,65-67,78,89,140,206].
n cazul deteriorrii brute a strii generale a unui
nou-nscut ventilat mecanic trebuie excluse nti cauzele
legate de eventualele defeciuni tehnice ale sistemului
de ventilaie [21,24,206].
Obstrucia sondei endotraheale este o cauz frecvent de
deteriorare brusc a strii generale a nou-nscutului
intubat [140].
Sonda endotraheal poate fi uneori dificil de fixat i
se poate deplasa, cu intubarea selectiv a unei bronhii
sau extubare [26,63,65,153,225].
n cazul n care toate cele de mai sus sunt normale,
medicul care asigur ventilaia mecanic trebuie s
evalueze nou-nscutul pentru suspiciunea de pneumotorax
[19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206].
Ventilaia mecanic este un factor de risc important
pentru apariia pneumotoracelui [226].
s evalueze suspiciunea de pneumotorax prin una din
urmtoarele metode:
- auscultaie: murmurul vezicular sczut sau absent pe
partea afectat
- transiluminare toracic pozitiv pentru pneumotorax
- radiografie toracic [19-21,26,29,63,65-67,74,89,
140,306].
Diagnosticul de pneumotorax se stabilete clinic i
se confirm radiologic [227].
n cazul deteriorrii severe a strii generale a nounscutului i suspiciune de pneumotorax, medicul care
asigur ventilaia mecanic poate opta pentru evacuarea
n regim de urgen a epanamentului pleural fr
confirmare radiologic [227].
Evacuarea de urgen a unui pneumotorax poate fi o
manevr salvatoare de via [227].
Medicul care asigur ventilaia mecanic trebuie s
evacueze pneumotoraxul nainte de a pleca n transport
[19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206].
III
B
III
B
III
IV
IV
IV
B
III
C
IV
C
IV
C
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opional
Din cauza micrilor ambulanei i din cauza creterii

presiunii atmosferice la altitudine mare, pneumotoraxul
se poate extinde [225].
Medicul i asistenta care asigur ventilaia trebuie
s procedeze la evacuarea pneumotoracelui folosind
procedura descris n anexa 13 [19-21,26,29,63,6567,74,89,140,206].
Respectarea unei proceduri standard reduce riscul
eecului terapeutic i de apariie a complicaiilor
[228-229].
6.7. Stabilizarea cardio-circulatorie
Medicul solicitant trebuie s evalueze nou-nscutul
pentru a determina prezena semnelor de oc
[19-21,26,29,74,89,140,206].
Starea de oc circulator scade aportul de oxigen
i substane nutritive ctre esuturi [29,46,140,154].
Medicul solicitant trebuie s urmreasc datele
anamnestice care pot orienta diagnosticul spre oc
[19-21,26,29,74,89,140,206].
Starea de oc circulator scade aportul de oxigen i
substane nutritive ctre esuturi [29,46,140,154].
Medicul solicitant trebuie s evalueze pulsurile
periferice la toate cele patru extremiti
[19-21,26,29,74,89,140,206].
Modificrile pulsului pot oferi informaii importante
pentru diagnosticul clinic de oc [46,140].
Medicul solicitant trebuie s evalueze perfuzia
periferic urmrind:
- timpul de recolorare capilar (TRC)
- temperatura cutanat [19-21,26,29,74,89,140,206].
n cazul ocului tegumentele pot fi palide, cianotice,
reci, marmorate i TRC este prelungit [46,154,230].
Medicul solicitant trebuie s evalueze stetacustic cordul
nou-nscutului [19-21,26,29,74,89,140,206].
Hipoxia, hipoxemia i acidoza prezente n oc sunt
factori care pot deprima funcia cardiac [46,154,230].
Bradicardia asociat cu ocul sever reprezint un semn
prevestitor pentru instalarea stopului cardiorespirator
[46,154,230].
Tahicardia poate fi un semn de debit cardiac sczut
i/sau insuficien cardiac congestiv [230].
Tulburrile de ritm pot determina scderea debitului
cardiac [46,154,230].
Prezena unor sufluri cardiace poate fi sugestiv pentru
unele malformaii cardiace [231].
Se recomand ca medicul solicitant s evalueze TA
a nou-nscutului pentru care solicit transfer neonatal
[19-21,26,29,74,89,140,206].
Hipotensiunea arterial este un semn tardiv al alterrii
statusului cardio-circulator [153].
n cazul suspiciunii de oc se recomand ca medicul
solicitant s indice monitorizarea electrocardiografic
(EKG) [19-21,26,29,74,89,140,206].
Traseul EKG poate identifica tulburri de ritm i
conducere asociate ocului [230].
Se recomand ca medicul solicitant s efectueze AGS
la nou-nscutul cu suspiciune de oc.
Dezechilibrele gazelor sangvine pot orienta medicul
pentru terapia ocului [19-21,26,29,74,89,140,206].
Medicul solicitant poate efectua teste de laborator
IV
B
III
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
IV
IV
IV
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
pentru identificarea eventualelor dezechilibre metabolice,

electrolitice, de coagulare, teste funcionale hepatice
i renale, hemoleucograma i culturi centrale la nounscutul cu suspiciune de oc [19-21,26,29,74,89,140,206].
Etiologia ocului este complex i tratamentul include
IV
corecia tuturor dezechilibrelor existente (anexa 14)
[230].
n cazul diagnosticrii ocului circulator medicul
solicitant trebuie s instituie tratament de urgen
pentru corectarea acestuia (anexa 14) [19-21,26,29,74,
89,140,206].
ocul circulator neonatal este o situaie amenintoare
de via. ntrzierea manevrelor terapeutice poate duce
la deteriorarea strii generale a nou-nscutului, chiar
deces [46,153,154].
n cazul n care ocul cardiogen este determinat de
o malformaie cardiac congenital (MCC) cu flux
pulmonar sau sistemic dependent de canalul arterial
patent, se recomand ca medicul din echipa UTN sau medicul
solicitant de la unitile de nivel III s prescrie
administrarea de prostaglandin E (PGE) [19-21,26,29,74,
89,140,206].
Administrarea de PGE menine canalul arterial deschis.
Doar medicii din unitile de nivel III i din echipele
UTN au competena de a prescrie i administra PGE
(anexa 15) [232].
Medicul solicitant i/sau din echipa de transport trebuie
s monitorizeze efectele tratamentului ocului pe baza
urmtorilor parametri:
- TRC
- pulsul
- FC
- FR
- temperatura [232].
Corectarea parametrilor menionai indic eficiena
terapiei [19-21,26,29,74,89,140,206].
Medicul i asistenta din echipa UTN trebuie s monitorizeze TA a nou-nscutului ocat pe durata terapiei i
transportului [231].
Msurarea TA este cea mai rapid metod de evaluare
obiectiv a status-ului hemodinamic [19-21,26,29,74,89,
140,206].
Se recomand ca medicul solicitant s iniieze
administrarea a dou antibiotice (Ampicilin sau
Penicilin i Gentamicin) intravenos naintea
transportului unui nou-nscut [19-21,26,29,74,89,140,206].
Incidena septicemiei neonatale este ridicat n rndul
nou-nscuilor transportai [233].
Asupra pacienilor care necesit transfer se efectueaz
multiple manevre cu potenial septic [234,235].
Asocierea Penicilin i Gentamicin este la fel de
eficient ca i asocierea Ampicilin i Gentamicin
pentru profilaxia i terapia empiric a majoritii
infeciilor materno-fetale [236].
Se recomand ca medicul solicitant s indice recoltarea
unei hemoleucograme cu formul leucocitar i a unei
hemoculturi la toi nou-nscuii transportai [19-21,26,
29,74,89,140,206].
Nou-nscutul cu sepsis prezint semne i simptome
nespecifice, fiind necesar confirmarea paraclinic
IV
IV
IV
C
IV
A
III
III
Ia
IV
(anexa 16) [231].

*ST*
*T*
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
7.1. Monitorizare n timpul transportului

Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie
s monitorizeze continuu temperatura nou-nscutului
[21,26,89,140,154].
B
Hipotermia i hipertermia cresc morbiditatea i
III,
mortalitatea neonatal [26,58-61,192].
IV
s monitorizeze continuu saturaia hemoglobinei n oxigen
i coloraia tegumentelor [21,26,89,140,154].
B
Saturaia hemoglobinei n oxigen i coloraia tegumentelor sunt parametrii eseniali n aprecierea strii
clinice i a eficienei respiraiei [220,222].
III
Echipa de transport trebuie s documenteze toate
episoadele de degradare clinic aprute n cursul
transportului precum i metodele de intervenie
folosite [237].
C
Fia de transport este un document medico-legal
[93,94].
IV
La nou-nscutul intubat se recomand ca echipa de
transport s ia n considerare cele 3 cauze majore
de degradare clinic ce pot aprea n cursul
transportului:
- detubarea accidental
- obstrucia sondei endotraheale
- apariia unui pneumotorax [63,65,153].
C
n cursul transportului, din cauza condiiilor
speciale, starea nou-nscutului intubat se poate
deteriora brusc, cele trei cauze menionate mai
sus fiind cele mai frecvente [21,26,89].
IV
Se recomand ca pentru evaluarea nou-nscutului n
cursul transportului echipa de transport s nu se
bazeze exclusiv pe dispozitivele de monitorizare
[97,237].
C
n cursul transportului, din cauza condiiilor speciale,
dispozitivele medicale se pot deregla [93,94].
IV
Se recomand ca n cazul apariiei unor dificulti
tehnice echipa de transport s monitorizeze clinic
pacientul [21,26,89,91,92].
A
Monitorizarea clinic este o metod eficient de
evaluare a strii nou-nscutului [238,239].
Ib
s monitorizeze nou-nscutul cu risc de hipoglicemie
(anexa 8) [20,26,41,72,74,89,140].
B
Hipoglicemia neonatal poate afecta funcia cerebral
i miocardic [167-169].
III
7.2. Conduit n timpul transportului
Spitalul solicitant trebuie s decid, n urma
consultrii cu spitalul solicitat, tipul de transport
neonatal n funcie de patologia nou-nscutului care
urmeaz s fie transferat [1,72].
Nou-nscuii care trebuie transportai pot necesita
dispozitive medicale speciale pentru susinerea
funciilor vitale [237].
Se recomand ca spitalul solicitant s transfere
nou-nscutul n incubator funcional, dotat cu sisteme
corespunztoare de fixare sigur a nou-nscutului
C
IV
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
n incubator [89].
Nou-nscuii care trebuie transportai necesit dispozitive medicale speciale i sigure pentru susinerea
funciilor vitale i meninerea neutralitii termice
[240,241].
Dup ce nou-nscutul a fost stabilizat, se recomand
ca echipa de transport s efectueze transferul n
incubatorul de transport n urmtoarele condiii:
- parametrii fiziologici sunt satisfctori
- toate liniile de acces i tuburile sunt securizate
- aparatele de monitorizare sunt securizate [74,76,240].
Echipamentele nesecurizate pot constitui un pericol
pentru sigurana nou-nscutului [241].
Se recomand echipa de transport s deconecteze toate
dispozitivele de monitorizare, cu excepia
pulsoximetrului nainte de a muta nou-nscutul n
incubatorul de transport [21,26,89].
n cursul manevrei de mutare starea nou-nscutului
se poate deteriora. Pulsoximetria permite monitorizarea
continu a nou-nscutului n timpul mutrii [85,93].
Se recomand ca echipa de transport s se asigure c
seringa/seringile cu perfuzia/perfuziile nou-nscutului
sunt montate i asigurate nainte de a transfera copilul
n incubatorul de transport [242].
Echipa de transport trebuie s lucreze ct mai eficient
i s asigure continuitatea terapiei [242,243].
Echipa de transport trebuie s efectueze mutarea
nou-nscutului n incubatorul de transport [89,243].
Mutarea nou-nscutului trebuie s fie o manevr sigur
i rapid [26,89].
Dup mutarea nou-nscutului intubat n incubatorul de
transport echipa de transport va efectua n urmtoarea
succesiune de manevre:
- conectarea la aparatul de ventilaie
- conectarea la pulsoximetrul unitii de transport
- verificarea concordanei ventilaie-saturaie
- poziionarea nou-nscutului astfel nct s existe
o bun vizualizare i acces la toracele, ventilaia,
liniile de abord i nou-nscut
- securizarea copilul cu ajutorul centurilor din dotare
- iniierea foii de monitorizare [89].
Se asigur astfel funciile vitale i monitorizarea
acestora i ulterior securizarea nou-nscutului [89].
Pentru meninerea echilibrului termic, echipa de
transport va asigura limitarea pierderilor de cldur
folosind msuri suplimentare la nevoie [58,59,61,62,72].
Hipotermia i hipertermia cresc morbiditatea i
mortalitatea neonatal [58,59].
Se recomand ca pentru meninerea echilibrului termic,
pentru prematurii foarte mici, echipa de transport s
utilizeze i folie protectoare [190].
Hipotermia crete morbiditatea i mortalitatea
neonatal [58,59].
n funcie de condiiile meteorologice echipa de
transport poate folosi pturi suplimentare [140,244].
Meninerea temperaturii normale trebuie sa fie o
prioritate indiferent dac nou-nscutul este sntos
sau bolnav [72,140].
Se recomand ca n caz de hipotermie echipa de
transport s creasc temperatura incubatorului pe
msur ce temperatura corporal a copilului crete,
cu meninerea unei diferene de 1-1,5C ntre
IV
B
III
B
III
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
temperatura corporal i cea a incubatorului

[20,21,26,59,72].
cu hipotensiune consecutiv [199-200].
Pe durata transferului, echipa de transport trebuie
s nu alimenteze per os nou-nscutul [21,26,89,140].
Nou-nscutul transportat prezint risc de aspiraie
a coninutului gastric [21,26,89,140].
Echipa de transport trebuie s se asigure c linia/
liniile de abord venos sunt funcionale pe tot parcursul
transportului [21,26,89,140].
Accidental, pe durata transportului liniile venoase
se pot compromite, cu complicaii secundare [94].
Echipa de transport trebuie s opreasc ambulana
ori de cte ori trebuie efectuat o manevr
terapeutic urgent [21,26,72,89,140].
Vibraiile din timpul mersului ambulanei afecteaz
precizia manevrelor terapeutice [148,151].
n momentul apariiei unei situaii de urgen,
o persoan din echipa de transport trebuie s informeze
telefonic spitalul solicitat despre aceasta [72].
Echipa de transport se poate consulta cu medicul de la
spitalul solicitat asupra atitudinii terapeutice de
urmat cnd apar incidente pe parcursul transportului
[243].
Prin anunarea spitalului solicitat se reduce timpul
de intervenie prin pregtirea echipamentelor necesare
la nivelul spitalului solicitat [243].
7.3. Categorii speciale de nou-nscui care necesit
transport - nou-nscui cu patologie chirurgical
n cazul nou-nscuilor cu atrezie esofagian i/sau
fistul esotraheal, suspicionat sau diagnosticat
echipa de transport trebuie s urmeze urmtorii pai:
- inseria oral a unei sonde de 10 Fr cu captul liber
ataat unei seringi de 20 cc
- aspiraie intermitent pe sond la cel puin 10
minute, chiar dac aparent copilul nu prezint secreii
[245].
Acumularea n exces a fluidelor poate conduce la
aspirarea pulmonar a secreiilor [65].
fistul esotraheal suspicionat sau diagnosticat se
recomand medicul solicitant s urgenteze transferul
[245].
Transferul acestor nou-nscui trebuie efectuat de
urgen n vederea stabilirii diagnosticului i
efecturii interveniei chirurgicale [89].
fistul esotraheal suspicionat sau diagnosticat
echipa de transport trebuie s poziioneze copilului
n decubit lateral, cu capul ridicat la aproximativ
15 grade [245].
Poziionarea n decubit lateral i cu capul ridicat
la 15 grade scade riscul de pneumonie de aspiraie [89].
n cazul nou-nscuilor cu defecte de perete abdominal
(omfalocel, gastroschizis, extrofie vezical, etc.)
echipa de transport trebuie s:
- plaseze o sond oro-gastric 10 Fr conectat la
o sering de 20 cc
- aspire intermitent la fiecare 10 minute coninutul
B
IIa
C
IV
C
IV
C
IV
B
IV
IV
C
IV
C
IV
A
IV
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
gastric
- acopere defectul abdominal cu comprese moi, sterile,
calde, mbibate n ser fiziologic (NaCl 0,9%)
- poziioneze nou-nscutul n decubit lateral [245].
Aspirarea intermitent a coninutului gastric evit
apariia distensiei anselor intestinale. Compresele
umede, sterile i calde evit deshidratarea i contaminarea organelor eviscerate. Poziionarea n decubit
lateral previne ntinderea sau torsionarea mezenterului
[152,153,154].
Echipa de transport poate folosi pentru protejarea
organelor eviscerate o nvelitoare de plastic special.
Folosirea nvelitorii speciale de plastic previne
contaminarea organelor eviscerate [89].
n cazul nou-nscuilor cu hernie diafragmatic,
suspicionat sau diagnosticat, medicul din echipa de
transport trebuie s plaseze o sond orogastric, s
intubeze i s ventileze nou-nscutul (dac nu a fost
intubat n prealabil) [245].
Aspirarea intermitent a coninutului gastric evit
apariia distensiei anselor intestinale [152,153,154].
Hernia diafragmatic suspicionat sau confirmat este
o indicaie de intubaie [63,65].
Se recomand ca echipa de transport s poziioneze
nou-nscutul cu hernie diafragmatic, suspicionat sau
diagnosticat, n decubit lateral de partea afectat
[21,26,89].
Aceast manevr favorizeaz expansiunea toracic de
partea neafectat [63,153].
n cazul nou-nscuilor cu mielomeningocel, se recomand
ca medicul s:
- acopere defectul cu comprese moi, sterile, mbibate
n ser fiziologic (NaCl 0,9%)
- poziioneze nou-nscutul n decubit lateral [245].
Aceste manevre permit protejarea defectului mpotriva
contaminrii i lezrii [245].
IV
C
IV
IV
C
IV
C
IV
7.4. Modaliti de transport

Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
7.4.1. Consideraii generale

n funcie de distana dintre spitalul solicitat i
cel solicitant i n funcie de patologia nou-nscutului
medicul solicitant mpreun cu echipa de transport
trebuie s decid modalitatea de transport - terestru
sau aerian [72].
Severitatea patologiei neonatale i distana la care
trebuie transportat nou-nscutul sunt decisive pentru
alegerea celei mai eficiente modaliti de transport
[94].
7.4.2. Transportul terestru
Se recomand ca n cazul n care drumul pn la
spitalul solicitant este mai mic sau egal cu dou ore
sau 150 km medicul solicitant i echipa de transport s
opteze pentru transportul cu ambulana pe osea [72].
Transportul terestru implic cost i riscuri mai
reduse [4-6].
Se recomand echipa de transport s se asigure c
ambulana adapteaz viteza de deplasare n funcie de
calitatea oselei, meninnd viteza la limita evitrii
oricrui pericol [72].
Viteza mare poate pune n pericol att starea nou-
IV
C
IV
nscutului ct i viaa acestuia i a echipei de

transport [246-248].
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
*ST*
IIb
7.4.3. Transportul aerian

Se recomand ca medicul solicitant i echipa de transport
s opteze pentru transportul aerian:
- n cazul n care este necesar transportul nounscutului pe o distan mai mare de 150 km
- dac se estimeaz o durat de transport mai mare de
2 ore
- dac starea nou-nscutului este critic i nu permite
transportul terestru
- n situaii extrem n care nu este posibil transportul
terestru (calamiti naturale, incendii, etc.) [72,249].
Prelungirea timpului de transfer duce la agravarea
strii nou-nscutului sau la apariia de complicaii
[94,249].
Echipa de transport trebuie s nu efectueze transportul
aerian dac nou-nscutul:
- este n stop cardiac
- se afl n stare terminal
- este stabil i poate fi transportat cu alt mijloc
medicalizat, factorul timp nefiind de importan
major [72].
Situaiile menionate nu justific transportul
aerian [94].
C
IV
C
IV
*T*
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Standard
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
8.1. Aspecte administrative generale

Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc n care
au loc nateri s aib un protocol de transport neonatal
elaborat pe baza prezentului ghid.
Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical.
Echipa de transport i medicul-ef al seciei primitoare
din spitalului solicitat (sau medicul de gard din secia
primitoare) trebuie s decid oportunitatea transferului
cazurilor de nou-nscui cu prognostic vital depit.
Nou-nscutul cu prognostic vital depit are risc crescut
de deces pe parcursul transportului.
Medicul care efectueaz transportul neonatal trebuie s
nregistreze decesul survenit pe durata transferului,
decesul urmnd a fi declarat de ctre unitatea de
transport (ambulan, SMURD, UTN) sau spitalul solicitat.
Echipa de transport trebuie s direcioneze la Serviciul
de Medicin Legal nou-nscutul care a decedat subit
n timpul transferului.
8.1.1. Consimmntul informat
Medicul solicitant trebuie s efectueze demersuri pentru
transfer numai dup obinerea acordului prealabil al
familiei nou-nscutului [72,89].
Familia are dreptul s refuze transferul copilului lor
i rspunde juridic i legal de starea de sntate
a nou-nscutului [72].
Medicul solicitant trebuie s informeze familia despre
starea copilului, riscurile i beneficiile transferului
i riscurile ce decurg din transport [72,89].
Familia are dreptul s fie informat n privina strii
de sntate a nou-nscutului i s accepte/refuze
transferul n cunotin de cauz [72].
E
E
E
E
E
E
C
IV
C
IV
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argument
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Medicul solicitant trebuie s permit familiei s

viziteze copilul n perioada prealabil transferului
[21,26,94,140].
Familia are dreptul s vad nou-nscutul nainte de
transport [140].
La sosirea echipei de transport, un reprezentant al
acesteia trebuie s informeze familia privind modalitatea de transport i de contact cu spitalul solicitat
i trebuie s rspund la ntrebrile prinilor
[21,26,94].
Familia are dreptul la informaii complete privind
modul de ngrijire, transport i tratament al
nou-nscutului [21,26,94].
Pentru transport la spitalul solicitat i procedurile
efectuate pe timpul transportului medicul din echipa
de transport trebuie s solicite consimmntul
informat [72].
Este necesar obinerea consimmntului informat
pentru transport i procedurile efectuate n timpul
transportului [21,26,94].
8.1.2. Echipa de transport
Echipa de transport UTN trebuie s fie format dintr-un
medic specialist n neonatologie/medicin de urgen
i o asistent instruit n reanimarea i stabilizarea
neonatal [250,251].
Transportul nou-nscutului necesit competen i
experien [252].
Echipa de transport UTN trebuie s comunice permanent
cu spitalul solicitat [252].
Este necesar ca echipa s informeze centrul cu privire
la momentul probabil al sosirii i la ngrijirile
necesare dup sosire [252,253].
Se recomand ca echipa de transport s porneasc n
curs la maxim 30 de minute de la solicitare [253,254].
Transportul neonatal este o urgen [255,256].
La intrarea n tur, echipa de transport trebuie s:
- pregteasc ntregul echipament, medicaia i materialele necesare pentru stabilizarea i transferul
nou-nscuilor
- verifice starea de funcionare a unitii de transport
neonatal
- se asigure c exist suficient oxigen pentru o durat
dubl a transportului fa de cea estimat
- verifice sistemele de siguran ale unitii de
transport neonatal [21,26,94].
Echipa de transport trebuie s limiteze ntrzierile
previzibile la solicitare [94].
Echipa de transport trebuie s nlocuiasc, dup fiecare
transport, materialele consumate, inclusiv gazele
medicale cnd se golesc buteliile [21,26,89].
Echipamentul complet este necesar pentru sigurana
actului medical [21,26,89].
Se recomand ca n timpul transportului echipa de
transport s foloseasc, ori de cte ori este posibil,
surse externe de curent pentru a pstra bateriile
echipamentului [94].
Pe drum pot interveni evenimente neprevzute care pot
prelungi durata transportului [21,26,89].
Echipa de transport trebuie s se asigure c trusa de
medicamente pentru transport conine medicamentele i
soluiile necesare reanimrii i stabilizrii neonatale
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
B
III
C
IV
C
IV
C
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
(anexa 17) [258].

Medicamentele i soluiile enumerate mai sus sunt
necesare echilibrrii nou-nscutului pentru transport
[258].
Echipa de transport trebuie s efectueze decontaminarea
primar i secundar a unitii de transport i a echipamentului dup fiecare transport neonatal.
Nou-nscutul transportat este supus oricum, prin natura
invaziv a ngrijilor acordate, unui risc crescut de
infecie [234,235].
8.1.3. Avizul de transport
n lipsa familiei transportul i procedurile se vor
efectua i fr acordul prinilor dar cu avizul
medicului din spitalul n care se afl pacientul [72].
Nu sunt justificate ntrzieri care pot pune n pericol
viaa nou-nscutului [5].
8.1.4. Documentele necesare transportului
Spitalul solicitant trebuie s pun la dispoziia echipei
de transport urmtoarele documente medicale:
- foaia de observaie a bolnavului n original (n
funcie de condiiile locale, se poate face o copie
care s fie anexat la biletul de transfer)
- bilet de transfer ct mai detaliat care s conin:
date despre prini, antecedente materne, evoluia
sarcinii actuale, evoluia travaliului i naterii,
starea copilului la natere, msurile de reanimare i
reechilibrare, totalitatea investigaiilor i
terapiilor efectuate [72].
Foaia de observaie i biletul de transfer completat
corect i complet sunt necesare echipei de transport
i unitii solicitate pentru instituirea tratamentului
corect [140].
n cazul n care anumite investigaii se afl n lucru
la momentul efecturii transferului se recomand ca
medicul solicitant s le comunice spitalului solicitat
pe msur ce acestea devin disponibile.
Medicul din echipa de transport trebuie s completeze
fia transportului a pacientului critic i fia de
transport neonatal (anexa 18 i 19) [72].
Fiele de transport sunt documente medico-legale [72].
Nou-nscutul prezint particulariti fiziologice i
patologice care impun monitorizarea specific a acestuia
utiliznd fia special de transport neonatal.
Medicul din echipa de transport care preia nou-nscutul
trebuie s verifice corespondena dintre numele nounscutului din foaia de observaie i cel de pe brara
de identificare plasat la natere [21].
Identificarea nou-nscutului prin codul numeric personal
se poate efectua doar dup ntocmirea certificatului
de natere [21].
C
IV
B
III
C
IV
IV
E
C
IV
C
IV
8.2. Aspecte administrative instituionale

Standard
Argumentare
8.2.1. Spitalul solicitant

n cazul unui diagnostic care necesit un potenial
transfer, spitalul solicitant trebuie s anune echipa
de transport i spitalul solicitat n cel mai scurt
timp posibil [72].
Intervenia prompt i corect poate reduce morbiditatea
i mortalitatea neonatal [254,259].
B
III
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Medicul solicitant trebuie s ia legtura cu spitalul

solicitat i echipa de transport n vederea transferului
dup obinerea consimmntului prinilor nou-nscutului
pentru transfer [89].
Prinii sunt reprezentani legali ai copilului [72].
Se recomand ca fiecare centru de nivel 0, I i II s-i
stabileasc propriul protocol de comunicare i colaborare
cu centrul de nivel III la care este arondat [72].
Protocoalele medicale i administrative cresc calitatea
actului medical [260].
Se recomand ca n momentul naterii unui copil care
va necesita transport, medicul solicitant s obin
acordul de transfer la spitalul solicitat telefonic
de la medicul ef al seciei respective.
Medicul ef al seciei solicitate este cel mai n msur
s ia decizii privind transferul neonatal [72].
Spitalul solicitant trebuie s trimit pe fax sau pe
e-mail spitalului solicitat fia medical a pacientului
critic concomitent cu solicitarea telefonic de transfer
[72].
Foaia de observaie i biletul de transfer completat
corect i complet sunt necesare unitii solicitate
pentru instituirea tratamentului corect [140].
Se recomand ca medicul din spitalul solicitant s fac
demersuri pentru a afla grupa sangvin a mamei i s
o consemneze n foaia de observaie a nou-nscutului
[21,26,89].
Anumite patologii neonatale necesit cunoaterea
grupului i Rh-ului sangvin al mamei [154].
Medicul solicitant trebuie s informeze telefonic
spitalul solicitat ori de cte ori se constat modificri n evoluia nou-nscutului [89].
Spitalul solicitat trebuie s fie pregtit pentru
asigurarea interveniei terapeutice prompte [21,26,89].
Se recomand ca spitalul solicitant s solicite
transferul nou-nscuilor cu maladii congenitale
cardiace sau cu alt patologie chirurgical n unitile
specializate n diagnosticul i tratamentul acestor
afeciuni [72].
ngrijirile speciale necesit personal si echipament
special [10].
Se recomand ca spitalul solicitant s efectueze
demersurile pentru transferul nou-nscuilor cu probleme
prin intermediul serviciului de ambulan judeean sau
al altor servicii de ambulan autorizate n acest sens
dac nu exist UTN la nivelul III solicitat [72].
Serviciile judeene de ambulan au competenele
necesare transportului neonatal [72].
Medicul solicitant trebuie s solicite transportul
prin intermediul serviciului de ambulan judeean sau
cu ajutorul altor servicii de ambulan autorizate n
acest sens n cazul transferurilor intrajudeene dac
nu exist UTN local [72].
Solicitarea altor tipuri de transport neonatal n
aceste situaii duce la ntrzieri nejustificate
[10,18].
Spitalele solicitante trebuie s se adreseze pentru
transfer cu prioritate spitalelor de nivel superior
la care sunt arondate [72].
Regionalizarea serviciilor medicale neonatale permite
i evitarea supraaglomerrii centrelor de nivel III
[72].
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
8.2.2. Spitalul solicitat

Spitalul solicitat care poate asigura nivelul de
ngrijire medical necesar trebuie s nu refuze
nejustificat transferul neonatal [72].
C
ngrijirile speciale necesit personal i echipament
special [261].
IV
n cazul n care spitalul solicitat refuz transferul
din lips de locuri, acesta trebuie s gseasc un alt
spital de acelai nivel n care s fie transferat
nou-nscutul [72].
C
Nou-nscutul are dreptul la asisten medical
corespunztoare [262].
IV
Se recomand ca spitalul solicitat s refuze transferul
n urmtoarele situaii:
- nou-nscut cu prognostic vital rezervat
- solicitare de transfer tardiv (dup 12-24 de ore
de la diagnosticul pentru care este necesar transferul)
- serviciu supraaglomerat cu imposibilitatea asigurrii
unei terapii adecvate
- cazuri de nou-nscui provenii din secii de pediatrie
i chirurgie pediatric.
C
Nou-nscutul cu afeciuni severe, care necesit reanimare
peste 10 minute, fr respiraii spontane, cu bradicardie
extrem, cu risc de deces iminent are prognostic vital
rezervat i transferul acestor cazuri nu este justificat
din punct de vedere terapeutic, etic i al resurselor
III,
materiale i umane consumate [112-130].
IV
n condiiile unei terapii intensive neonatale
supraaglomerate nu poate fi asigurat calitatea i
sigurana actului medical, att viaa pacientului
transferat ct i a pacienilor internai putnd fi
periclitat [261].
IV
Internarea n terapia intensiv neonatal a nounscuilor provenii din seciile de pediatrie i
chirurgie pediatric reprezint un pericol epidemiologic major pentru pacienii din terapia intensiv
neonatal i este neconform legislaiei n vigoare [1].
IV
Unitatea spitaliceasc de care aparine UTN trebuie s
se asigure c ambulana de transport neonatal este de
tip C (anexa 20) [1,72].
C
O ambulan cu alte caracteristici dect cele menionate
n anexa 19 nu este conform cu transportul nounscutului [281].
IV
Unitatea spitaliceasc de care aparine UTN trebuie s
se asigure c unitatea de transport neonatal ndeplinete
criteriile necesare transportului neonatal (anexa 21) [1].
C
Dotarea corespunztoare asigur eficiena manevrelor
terapeutice [258,281].
IV
*ST*
9. Bibliografie
1. Ordinul Ministrului Sntii i Familiei nr. 910 privind criteriile de
ierarhizare a seciilor de spital de specialitate obstetric, ginecologie i
neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002
2. American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th Ed Library of Congress 2004; 2-19
3. MacFaul R, Werneke U: Recent trends in hospital use by children in England.
Arch Dis Child 2001; 85: 203-207
4. Fenton A, Leslie A, Skeoch CH: Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F215-F219
5. Leslie AJ, Stephenson TJ: Audit of neonatal intensive care transport Closing the loop. Acta Paediatrica 1997; 86: 1253-1256
6. Moss SJ, Embleton N, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: The
importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90(7): 729-732
7. Yankowitz J: Maternal Transport in Protocols for High-Risk Pregnancies, 4th
Ed 2009; http://online library.wiley.com/doi/10.1002/9781444312904.ch79/summary;
8. Ordinul Ministrului Sntii nr. 417 privind "nfiinarea Unitii de
transport neonatal specializat", Monitorul Oficial nr. 349; 21.04.2004
9. Cornette L: Contemporary neonatal transport problems and solutions. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F212-F214
10. Cornette L, Miall L, on behalf of the Transport Guideline Group Development
of regional guidelines: The way forward for neonatal networks? Regional guidelines.
11. Department of Health. Getting The Right Start: National Service Framework
for Children, Young People and Maternity Services. Part 1: The NSF emerging
findings consultation document. London: Department of Health, 2003, 13-20
12. Department of Health. Report of Expert working group on neonatal intensive
care services. London: Department of Health, 2003. In: Eccles M, Clapp Z, GrimshawJ
et al: Developing valid guidelines: methodological and procedural issues from the
North of England evidence based guideline development project. Qual Health Care
1996; 5: 44-50
13. Mowatt G, Foy R, Grimshaw JM et al: Local consensus processes: effects on
professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2004;
1:CD003165
14. Raine R, Sanderson C, Black N: Developing clinical guidelines: a challenge
to current. BMJ 2005; 331: 631-633
15. Biarent D, Bingham R, Richmond S et al: European Resuscitation Guidelines
for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005;
67S1: S97-S133
16. McNicol M, Layton A, Morgan G: Team working: the key to implementing
guidelines? Qual Health Care 1993; 2: 215-216
17. Penney GC: Adopting and adapting clinical guidelines for local use. The
Obstetrician and Gynaecologist 2007;9: 48-52
18. Gabbay J, Layton AJ: Evaluation of audit of medical in patient records in a
district general hospital Qual Health Care 1992; 1: 43-47
19. Hammond J: Protocols and guidelines in critical care: development and
implementation. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 464-468
20. Fortune PM, Lawn C, Wieteska S: The structured approach to transfer. In: S
Byrne, S Fisher: Paediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval: The Practical
Approach Blackwell Publishing Ltd 2008; 7-15
21. Hawkins HS. Transport management considerations. In Jaimovich DJ,
Vidyasagar D: Handbook of pediatric and neonatal transport medicine, Hanley &
Belfus Philadelphia 2002; 15-26
22. Gebremichael M, Borg U, Habashi NM et al: Interhospital transport of the
extremely ill patient: the mobile intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 7985
23. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn - Policy
Statement: Levels of Neonatal Care. Pediatrics 2004; 114(5): 1341-1347
24. Antsaklis AR, Breart G et al (EUROPET expert group): New decision rules:
regionalization in perinatal care and indications for perinatal transfer. Prenat
Neonatal Med 1999; 4: 104-107
25. British Association of Perinatal Medicine: Standards for hospitals
providing
neonatal
intensive
and
high
dependency
care,
2nd
Ed,
www.bapm.org/media/documents/publications/hosp_standards.pdf 2001; 2-7
26. Barry P, Leslie A: Paediatric and Neonatal Critical Care Transport. BMJ
Books 2003; 3-12
27. Lee SK, McMillan DD, Ohlsson A et al: The benefit of preterm birth at
Tertiary care centers is related to gestational age. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:
617-622
28. Parmanum J, Field D, Rennie J et al: National census of availability of
neonatal intensive care. BMJ 2000; 321: 727-729
29. Widness JA. Metabolic. In Bell EF: Iowa Neonatology Handbook, University of
Iowa,
1995;
www.uihealthcare.com/
depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/metabolic/index.html;
accesat
februarie 2010
30. Ogata ES: Carbohydrate Homeostasis. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald
MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. 5th Ed Lippincott
Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 699-714
31. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF et al: Controversies regarding
definition of neonatal hypo-glycemia: Suggested operational thresholds. Pediatrics
2000; 105: 1141-1145
32. Cowett RM, Farraq HM: Selected principles of perinatal-neonatal glucose
metabolism. Semin Fetal Neonatol Med 2004; 9: 37-47
33. Cornblath M, Hawdon JM: Controversies regarding definition of neonatal
hypoglycemia. Paediatr 2000, 105(5): 1141-1145
34. Nicholl R: What is the normal range of blood glucose concentrations in
healthy term newborns? Arch Dis Child 2003; 88: 238-239
35. Kalhan S, Peter-Wohl S: Hypoglycemia: What is it for the neonate? Am J
Perinatol 2000; 17: 11-18
36. Sinclair JC: Approaches to the definition of neonatal hypoglycemia. Acta
Paediatr Jpn 1997; 39: S17-S20
37. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L et al: Population meta-analysis of
low plasma glucose thresholds in full-term normal newborns. Am J Perinatol 2006;
23: 115-119
38. Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled
trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight
infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921
39. Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics in Review
1999; 20: 16-24
40. Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill neonate. J
Pediatr 2005; 14: 30-34
41. Parvin J, Shanta N, Dharmapuri V: Biochemical Monitoring blood gases.
Neonatology on the web, http://www.neonatology. org; accesat ianuarie 2010
42. Bell EF, Oh W: Fluid and electrolyte management. In: Avery GB, Fletcher MA,
MacDonald MG: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th Ed
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 372-373
43. Levene MI, Tudehope D, Thearle MJ: Neonatal Transport and Organisation of
Perinatal Services. In Essentials of Neonatal Medicine 3rd Ed, Blakewell Scientific
Publications Oxford 2000; 283-289
44. Armstrong L, Stenson BJ: Use of umbilical cord blood gas analysis in the
assement of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 430-434
45. Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ: Threshold of metabolic acidosis associated
with newborn complications. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1391-1394
46. Bell EF, Oh W. Fluid and electrolyte management. In: MacDonald MG, Mullett
MD, Seshia MM.: Avery's Neonatology, Patophysiology and Management of the Newborn
6th Ed LWW Philadelphia 2005; 363-379
47. Ganong WF: Review of Medical Physiology. 19th Ed Appleton & Lange Stanford
Connecticut 1999; 697-704
48. DuBose TD, Jr.: Acidosis and Alkalosis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci
AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL: Harrison's Principles of Internal Medicine.
16th Ed New York McGraw-Hill; 2005: 270-271
49. Fall PJ: A stepwise approach to acid-base disorders. Practical patient
evaluation for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad Med 2000; 107(3):
249-250, 253-254, 257-258
50. Kellum JA: Determinants of plasma acid-base balance. Crit Care Clin Apr
2005; 21(2): 329-346
51. Kecskes Z, Davies MW: Rapid correction of early metabolic acidaemia in
comparison with placebo, no intervention or slow correction in LBW infants.
10.1002/14651858.CD002976
52. Fox G, Hoque N, Watts T: Fluid and electrolyte. In Oxford Handbook of
Neonatology, Oxford University Press 2009; 67-88.
53. Walter JH: Metabolic acidosis in newborn infants. Arch Dis Child 1992; 67(7
Spec No): 767-769
54. Epstein SK, Singh N: Respiratory acidosis. Respir Care 2001; 46(4): 366-383
55. Kassirer JP, Madias NE: Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract 1980;
15(12): 57-59, 65-71
56.
Merriam
Webster
Medical
Dictionary
on
MedlinePlus;
http://medlineplus.gov; 2004; accesat ianuarie 2010
57.
Mosby's
Medical
Dictionary
Elsevier
2009;
www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject_and.../16563;medical;
dictionary.thefreedictionary.com/neonatal+thermoregulation; accesat
ianuarie 2010
58. Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB,
Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the
Newborn, 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 699-714
59. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul temperatura. ngrijirea
pretransport/ posresuscitare a nou-nscuilor bolnavi. Ed Virecson Bucureti 2007;
43-61
60. Eyal FG: Temperature regulation. In: Gomella TL: Neonatology: Management,
Procedures, On-call problems, 6th Ed McGraw Hill 2009; 43-48
61. World Health Organization: Thermal protection of the newborn: A practical
guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006; 5-37
62. World Health Organization: Managing newborns problems: A guide for doctors,
nurses and midwifes; WHO, Geneva, Switzerland 2006; C1-C66
63. Stamatin M, Pduraru L, Avasiloaiei AL: Afeciuni respiratorii neonatale.
In Stamatin M: Neonatologie, Ed Gr T Popa, 2009, 123-163
64. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul cale aerian. ngrijirea
pretransport/ postresuscitare a nou-nscuilor bolnavi. Ed Virecson Bucureti 2007;
63-128
65. Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed Univ Carol Davila Bucureti 2009;
66. Moss T: Definitions and clinical risk factors. In Choi AMK: Acute
Respiratory Distress Syndrome. 2nd Ed Informa Healthcare NewYork 2009; 9-201
67. Flidel-Rimon, Shinwell ES: Respiratory Distress in the Term and Near-term
Infant. Neo Reviews 2005; 6(6): e289-e297
68. Tan A, Schulze AA, O'Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for
69. Greenough A: Respiratory physiology. In: Rennie JM, Roberton NRC: Textbook
of Neonatology, 3rd Ed Churchill Livingstone Edinburgh 1999; 455-481
70. Greenough A, Roberton NRC, Milner AD: Neonatal Respiratory Disorders.
Edward Arnold London 1996; 245-528
71. Volpe JJ: Neurological examination: Normal and Abnormal Features. In Volpe
JJ: Neurology of the Newborn. 4th ed, Philadelphia WB Saunders 2001; 103-117
72. Ordinul Ministrului Sntii Publice nr. 1091, privind aprobarea
protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic, Monitorul Oficial nr.
775; 13.09.2006
73. Grol R: Implementing guidelines in general practice care. Qual Health Care
1992; 1: 184-191
74. Aoki BY, McCloskey K: Evaluation, Stabilization, and Transport of the
Critically Ill Child. Elsevier-Mosby 1992; 495-518
75. D'Harlingue AE, Durand DJ: Recognition, stabilization and transport of the
high risk newborn. In: Care of the High Risk Neonate, 5th Ed Elsevier-Saunders
2001; 65-99
76. NETS NSW: Newborn and Pediatric Emergency Transport Service. Sidney;
www.nets.org.au 2005; 125
77. Ozminkowski RJ, Wortman PM, Dietrich W: Role of inborn/outborn status and
neonatal survival: A meta-analysis of non-randomized studies. Statistics in
Medicine 2006; 7(12): 1207-1221
78. Moroni M, Agostini E, Lega L, Paparo M, Donzelli G: Evaluation of an 'oncall' neonatal emergency transport service: data regarding newborns weighing less
than 1500 g at birth. Prenatal and neonatal medicine 2000; 5(4): 248-254
79. McIntire DD, Leveno KJ: MD Neonatal Mortality and Morbidity Rates in Late
Preterm Births Compared With Births at Term. Obstetrics & Gynecology 2008; 111(1):
35-41
80. Broughton SJ: An illness severity score and neonatal mortality in retrieved
neonates. Eur J of Pediatr 2004; 163(7)
81. Kei L, Abdel-Latif ME, Allgood CL et al: Improved Outcomes of Extremely
Premature Outborn Infants: Effects of Strategic Changes in Perinatal and Retrieval
Services. Pediatrics 2006; 118: 276-283
82. Butterfield LJ: Historical perspectives of neonatal transport. Pediatr Clin
N Am 1993; 40(2): 221-223
83. Goodman DG, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang CH, Schoendorf KS: The
relation between the availability of neonatal intensive care and Neonatal
mortality. N Engl J Med 2002; 346: 1538-1544
84. Rintaro M, Masanori F, Jun S, Evans B, Corket M, Hirokuni N, Doyle O:
Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: Systematic
review and cohort study. Pediatrics International 2007; 49(4): 452-458
85. Pollack MM, Koch M: The NIH-DC Neonatal Network. Good management improves
outcomes: the association of organizational characteristics and neonatal outcomes.
Pediatr Res 2001; 49: 316A
86. Puri P, Rolle U. Transport of the surgical neonate. In Pediatric Surgery.
Springer Berlin 2009; 19-25
87. Chance GW, Matthew JD, Gash J et al: Neonatal transport: a controlled study
of skilled assistance. Mortality and morbidity of neonates less than 1.5 kg birth
weight. J Pediatr 1978; 93: 662-666
88. Simpson JM, Evans N, Gibbard RW, Heuchan AM, Henderson Smart DJ: Analysing
differences in clinical outcomes between hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12:
257-262
89. Byrne S, Fisher S, Fortune PM, Lawn C, Wieteska S: Managing the transfer.
In: Paediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval. The Practical Approach.
First Ed Blackwell Publishing Ltd 2008; 29-34
90. Lawler PG: Transfer of critically ill patients: Part 2 - preparation for
transfer. Care Crit Ill 2000; 16: 94-97
91. Gill AB, Bottomley L, Chatfield S, Wood C: Perinatal transport: problems in
neonatal intensive care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F220-F223
92. Woodward GA, Insoft RM, Pearson-Shaver AL et al: The state of pediatric
interfacility transport: consensus of the second national pediatric and neonatal
interfacility transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002;
18: 38-43
93. Barry PW, Ralston C: Adverse events occurring during interhospital transfer
of the critically ill. Arch Dis Child 1994; 71: 8-11
94. Moss SJ, Embleton ND, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: the
importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90: 729-732
95. Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G: Outborn status with a
medical neonatal transport service and survival without disability at two years: a
population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 13-18
96. Rashid A, Bhuta T, Berry A: A regionalised transport service, the way
ahead? Arch Dis Child 1999; 80: 488-492
97. Yeager SB, Jeffrey D: Pretransport and Posttransport Characteristics and
Outcomes of Neonates Who Were Admitted to a Cardiac Intensive Care Unit. Pediatrics
2006; 118(3): 1070-1077
98. Abdel-Latif M: Mortality and Morbidities Among Very Premature Infants
Admitted After Hours in an Australian Neonatal Intensive Care Unit Network.
Pediatrics 2006; 117: 1632-1639
99. Abdel-Latif M et al: Does Rural or Urban Residence Make a Difference to
Neonatal Outcome in Premature Birth? A Regional Study in Australia. Arch Dis Child
100. Bremberg S: Evidence-based health promotion for children and adolescents
in Stockholm county. 1999. http://www.cbu.dataphone.se/EngBarnrapp/neonatal.html;
accesat ianuarie 2010
101. Canadian Pediatric Society: Levels of Neonatal Care: Position Statement.
Paediatric Child Health 2006, 11(5): 303-306
102. Dobrez D, Gerber S, Budetti P: Trends in Perinatal Regionalisation and the

Role of Managed Care 2006; Obstet & Gynecol 2006; 108: 839-845
103. World Health Organization: Basic Newborn Resuscitation: a practical guide.
Geneva
WHO;
1997;
http://www.
who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/MSM_98_1/en/index
.html;accesat decembrie 2009
104. Airede KI: Should we resuscitate? Ethical dilemmas. Ann Trop Paediatr
1991; 11
105. Hofmeyr J, Haws RA, Bergstrom S, Lee AC, Okong P, Oarmstadt GL: Obstetric
care in low-resource settings: what, who, how, and overcoming challenges to scale
up. Int J Gynecol Obstet 2009; 107: S21-S45
106. Lee AC, Wall S, Cousens S, Carlo W, Niermeyer S, Keenan W et al: Neonatal
resuscitation and simple immediate newborn care for the prevention of neonatal
deaths. Int J Epidemiol (in press)
107. Lawn JE, Kinney M, Lee AC, Chopra M, Donnay F, Paul K et al: Reducing
intrapartum-related deaths and disability: Can the health system deliver? Int J
Gynecol Obstet. 2009; 107: S123-S142
108. Tholpadi SR, Sudhindra BK, Bhutani VK: Neonatal Resuscitation Program in
Rural Kerela (India) To Reduce Infant Mortality Attributed to Perinatal Asphyxia. J
Perinatol 2000; 20: 460-488
109. Kumar R: Effectiveness of training traditional birth attendants for
management of asphyxia neonatorum using resuscitation equipment. Prenat Neonatal
Med 1998; 3(2): 225-260
110. American Academy of Pediatrics: Neonatal Resuscitation Program 2009;
www.aap.org/nrp/ nrpmain.html; accesat decembrie 2009
111. Phillips B, Zideman D, Garcia-Castrillo L, Felix M, Schwartz U: European
Resuscitation Council Guidelines 2000 for basic Paediatric Life Support.
112. Towers CV, Bonebrake R, Padilla G, Rumney P: The effect of transport on
the rate of severe intraventricular haemorrhage in very low birth weight infants.
Obstet Gynecol 2000; 95: 291-295
113. Broughton SJ, Berry A, Jacobe S et al: An illness severity score and
neonatal mortality in retrieved neonates. Eur J Pediatr 2004; 163: 385-389
114. Furman B, Yfat L, Maymore E: Congenital anomalies are an independent risk
factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth. Eur J
Obstet Gynecol 2000; 90(1): 43-49
115.
National
Neonatology
Forum:
Norms
for
Accreditation.
http://www.nnfi.org/accreditation.htm; accesat decembrie 2009
116. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D: Cardiopulmonary
resuscitation of apparently still born infants survival and long-termoutcome. J
Pediatr 1991; 118: 778-782
117. Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM: Outcome after
successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5
minutes. Am J Obstet 2000; 182: 1210-1214
118. Sanders MR, Donohue PK, Oberdorf MA, Rosenkrantz TS, Allen MC: Perceptions
of
the
limit
of
viability:
neonatologists'
attitudes
toward
extremely
preterminfants. J Perinatol 1995; 15: 494-502
119. Herlitz J, Engdahl J, Svensson L, Young M, Angquist KA Holmberg S:
Characteristics and out come among children suffering from out of hospital cardiac
arrest in Sweden. Resuscitation 2005; 64: 37-40
120. Rios A, Furdon SA, Adams D, Clark DA: Recognizing the clinical features of
Trisomy 13 syndrome. Adv Neonatal Care 2004; 4(6): 332-343
121. Benacerraf BR, Miller WA, Frigoletto FD Jr: Sonographic detection of
fetuses with trisomies 13 and 18: accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol
1988; 158(2): 404-409
122. Jones KL: Trisomy 13 syndrome. In: Smith's Recognizable Patterns of Human
Malformation. 5th Ed Philadelphia WB Saunders 1997; 18-23
123. Cassidy, Suzanne B; Allanson, Judith E: Management of genetic syndromes.
Wiley & Sons New York 2001; 417-436
124. Goldstein H, Nielsen KG: Rates and survival of individuals with trisomy 13
and 18. Data from a 10-year period in Denmark. Clin Genet 1988; 34(6): 366-372
125. Parker MJ, Budd JL, Draper ES, Young ID: Trisomy 13 and trisomy 18 in a
defined population: epidemiological, genetic and prenatal observations. Prenat
Diagn 2003; 23(10): 856-860
126. Rasmussen SA, Wong LY, Yang Q, May KM, Friedman JM: Population-based
analyses of mortality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatrics 2003; 111(4 Pt 1):
777-784
127. Barnes AM, Carey JC: Care of the infant and child with trisomy 18 or 13:
Medical problems, reported treatments, and milestones. Munroes-Meyer Institute for
Genetics and Rehabilitation Omaha NE 2000; 60
128. Baty BJ, Blackburn BL, Carey JC: Natural history of trisomy 18 and trisomy
13: I. Growth, physical assessment, medical histories, survival, and recurrence
risk. Am J Med Genet 1994; 49(2): 175-188
129. Baty BJ, Jorde LB, Blackburn BL: Natural history of trisomy 18 and trisomy
13: II. Psychomotor development. Am J Med Genet 1994; 49(2): 189-194
130. Cheng N et al: A base-line survey on birth defects in Gansu province, West
China. Annals of Tropical Paediatrics 2003; 23(1): 25-29
131. Lui K, Abdel-Latif M, Allgood, CL, Bajuk B, Oei J, Berry A et al: Improved
outcome of extremely premature outborn infants: effects of strategic changes in
perinatal and retrieval services. Pediatrics 2006; 118(5): 2076-2083
132. Hein HA: Regionalized perinatal care in North America. Semin Fetal
Neonatal Med 2004; 9(2): 111-116
133. Howell EM, Richardson D, Ginsburg P, Foot B: Deregionalization of neonatal
intensive care in urban areas. Am J Public Health 2002; 92: 119-124
134. Phibbs CS, Baker LC, Caughey AB, Danielsen B, Schmitt SK, Phibbs RH: Level
and Volume of Neonatal Intensive Care and Mortality in Very-Low-Birth-Weight
Infants. N Engl J Med 2007; 356(21): 2156-2175
135. Gortmaker S, Sobol A, Clark C et al: The survival of very low-birth-weight
infants by level of hospital of birth: a population study of perinatal systems in
four states. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 517-524
136. Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH: The Effects of Patient
Volume and Level of Care at the Hospital of Birth on Neonatal Mortality JAMA. 1996;
276(13): 1054-1059
137. Mori R, Fujimura M, Shiraishi J, Evans B, Corkett M, Negishi H, Doyle P:
Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: systematic
review and cohort study. Ped Int 2007; 49(4): 452-458
138. Cusack JM, Field DJ, Manktelow BN: Impact of service changes on neonatal
transfer patterns over 10 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F181F184
139. Bode MM, D'Eugenio DB, Forsyth N, Coleman J, Gross CR, Gross SJ: Outcome
of Extreme Prematurity: A Prospective Comparison of 2 Regional Cohorts Born 20
years apart. Pediatrics 2009; 124(3): 866-874
140. Karlsen KA: Transporting newborns in the S.T.A.B.L.E. way. A manual for
community hospital caregivers: pre-transport stabilization of the sick newborns,
S.T.A.B.L.E. Program. Park City Utah 2001; 63-128
141. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants
with post-asphyxial hypo-xicischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2004; 89: F152-F155
142. Graham EM, Ruis KA, Hartman AL, Northington FJ, Fox HE: A systematic
review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal
encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6): 587-595
143. Kanter RK, Boeing NM, Hannah WP, Kanter DL: Excess morbidity associated
with interhospital transport. Pediatrics 1992; 90: 893-898
144. Loisel DB, Smith MM, MacDonald MG, Martin GR: Intravenous access in
newborn infants: impact of extended umbilical venous catheter use on requirement
for peripheral venous lines. J Perinatol 1996; 16(6): 461-466
145. Butler-O'Hara M, Buzzar CJ, Reubens L, McDermott MP, DiGrazio W, D'Angio
CT: A Randomized Trial Comparing Long-term and Short-term Use of Umbilical Venous
Catheters in Premature Infants With Birth Weights of Less Than 1251 Grams.
Pediatrics 2006; 118(1): e25-e35
146. Wright JD: Before the transport team arrives: neonatal stabilization. J
Perinatal Neonatal Nurs 2000; 13: 87-107
147. Cornette L: Transporting the sick neonate. Curr Paediatr 2004; 14: 20-25
148. Ohning BL, Driggers KP: Transport of the Critically Ill Newborn. eMedicine
2008, updated Oct 2008, www.emedicine.com; accesat ianuarie 2010
149. Whitfield JM, Buser MK: Transport stabilization times for neonatal and
pediatric patient prior to interfacility transfer. Pediatr Emerg Care 1993; 9(2):
69-71
150. Hall RT, Santos S, Teasley S, Brown MJ: Neonatal Outcomes and Quality of
Care in Level II Perinatal Centers Supported by a Children's Hospital-Medical
School Level III Program J Perinatol 2003; 23: 323-327
151. Fowlie PW, Booth P, Skeoch CH: Moving the preterm infant. BMJ 2004; 329:
904-906
152. Ogata ES. Carbohydrate homeostasis. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia
MM: Avery's Neonatology; Patophysiology and Management of the Newborn. 6th Ed
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 877-892
153. Stratulat P, Stamatin M: Manual Urgene neonatale, Ed Sirius Chiinu
2009; 231-271
154. Stefano JL: Fluid and electrolyte physiology. In Spitzer Ar Intensive care
of the fetus and neonate 2nd Ed Elsevier Mosby Philadelphia 2005; 1221-1230
155. Bell EF: Fluid therapy. In: Sinclair JC, Bracken MB; Effective Care of the
Newborn Infant. Oxford: Oxford University Press 1992; 59-72
156. Aggarwal R: Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates.
Indian J Pediatr 2008; 75(3): 255-259
157. Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water intake for
preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2008; (2):CD000503
158. Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Vinod K: Fluid and electrolyte management
in term and preterm neonates. Indian J Pediatr 2008; 75(3): 255-259
159. Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML: Randomized trial of two
levels of fluid input in the perinatal period -- effect on fluid balance,
electrolyte and metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta Paediatrica
2000; 89: 237-241
160. Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Hooper R: Comparison of the effect
of two fluid input regimens on perinatal lung function in ventilated very low
birthweight infants. Eur J Pediatr 1999; 158: 917-922
161. Stewart CD, Morris BH, Huseby V, Kennedy KA, Moya FR: Randomized trial of
sterile water by gavage drip in the fluid management of extremely low birth weight
infants. Sterile water gavage drip in ELBW infants. J Perinatol 2009; 29: 26-32
162. Baumgart S: What's new from this millennium in fluids and electrolyte
management for VLBW and ELBW prematures, J of Neonatal Perinatal Medicine 2009;
2(1): 1-9
163. Chow JM, Douglas D: Fluid and Electrolyte Management in the Premature
Infant. J Neonatal Nurs 2008; 27(6): 379-386
164. Mc Gowen JE, Perlman JM: Glucose management during and after intensive
delivery room resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 183-196
165. Boluyt N, van Kempen A, Offringa M: Neurodevelopment After Neonatal
Hypoglycemia: A Systematic Review and Design of an Optimal Future Study. Pediatrics
2006; 117(6): 2231-2243
166. Per H, Kumandas S, Coskun A, Gumus H, Oztop D: Neurologic Sequelae of
Neonatal Hypoglycemia in Kayseri, Turkey J Child Neurol 2008; 23(12): 1406-1412
167. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L, Elashoff JD, Farber SJ, Simmons
CF: Population Meta-Analysis of Low Plasma Glucose Thresholds in Full-Term Normal
Newborns. Amer J Perinatol 2006; 23(2): 115-120
168. McGowan JE: Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 6-15
169. Katz LL, Stanley CA: Disorders of glucose and other sugars. In Spitzer AR
Intensive care of the fetus and neonate 2nd Ed Elsevier Mosby Philadelphia 2005;
1167-1178
170. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A: Prevention and management of
neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70: F60-F65
171. Kumar PP, Kumar CD, Venkatlakshmi A: Long Distance Neonatal Transport The Need of the Hour. Indian Pediatr 2008; 45: 920-922
172. Mitanchez D: Glucose Regulation in Preterm Newborn Infants. Horm Res 2007;
68: 265-271
173. Jain A, Aggarwal R, Jeevashanker M, Deorari AR: Hypoglycemia in the

Newborn AIMS- NICU protocols updated 2007; www.newbornwhocc.org, accesat ianuarie
2010
174. Newborn Nursery QI Committee. Portland (ME): The Barbara Bush Children's
Hospital at Maine Medical Center; Neonatal hypoglycemia: initial and follow up
management.
National
Guideline
Clearinghouse
2004;
www.guide
line.gov/summary/summary.aspx?
doc_id=7180&nbr=004293&string=neonatal+AND+hypoglycemia, accesat ianuarie 2010
175. Rozance PJ, Hay WW: Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated
with Adverse Outcomes. Biol Neonate 2006; 90: 74-86
176. Wall S, Lee AC, Niermeyer S, Keenan JM, Bhutta AZ, Bang A et al: Neonatal
resuscitation in low-resource settings: What, who, and how to overcome challenges
to scale up? International J Gynecol Obstet 2009; 107(Suppl): S47-S64
177. Powell-Tlppit V: Stabilisation and transportation. In: Hertz DE: Care of
the Newborn: a primary care handbook. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia
2005; 207-212
178. Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000;
24:136-139
179. New Zealand Ministry of Health. Auckland District Health Board. Newborn
Services Clinical Guideline: Guidelines for the Management of Hypoglycaemia. 2004;
http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Nutrition/HypoglycaemiaManagement. htm;
180. Eggert L: Guidelines for management of Neonatal Hypoglycemia.
Intermountain health care. Evaluation of the newborn's blood gas status. 2010,
https://kr.ihc.com/ext/Dcmnt?ncid=51072065; accesat ianuarie 2010
181. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W: Base administration for preventing morbidity
and mortality in preterm infants with metabolic acidosis. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2005,
Issue
2.
Art.
No.:
CD003215.
DOI:
10.1002/
14651858.CD003215.pub2.
182. Brouillette RT, Waxman DH: Evaluation of the newborn's blood gas status.
Clin Chem 1997; 43: 215-221
183. Wyckoff M, Garcia D, Margraf L, Perlman J, Laptook A: Randomized trial of
bicarbonat volume infusion during resuscitation of asphyxiated neonatal piglets.
Pediatr Res 2007; 61(4): 415-420
184. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W:. Base Administration or Fluid Bolus for
preventing Morbidity and Mortality in Preterm infants with Metabolic Acidosis
(Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No.:
CD003215. DOI: 10.1002/14651858
185. Lokesh L, Kumar P, Murki S et al: A Randomized Controlled Trial of Sodium
Bicarbonate in Neonatal Resuscitation-Effect on Immediate Outcome. Resuscitation
2004; 60: 219-223
186. Murki S, Kumar P, Lingappa L et al: Effect of a Single Dose of Sodium
Bicarbonate Given during Neonatal Resuscitation at Birth on the Acid - Base Status
on First Day of Life. J of Perinatol 2004; 24: 696-699
187. van Alfen AA, van der Velden EM, Hopman JCW, Klaessens JHGM, Feuth T,
Sengers RCA et al: Effects of Rapid versus Slow Infusion of Sodium Bicarbonate on
Cerebral Hemodynamics and Oxygenation in Preterm Infants. Biol Neonate 2006; 90:
122-127
188. Funato M, Tamai H, Noma K, Kurita T, Kajimoto Y, Yoshioka Y, Shimada S:
Clinical events in association with timing of intraventricular hemorrhage in
preterm infants. J Pediatr 1992; 121(4): 614-619
sodium bicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome.
190. Agourram B, Bach V, Tourneux P, Krim G, Delanaud S, Libert JP: Why
wrapping premature neonates to prevent hypothermia can predispose to overheating. J
Appl Physiol 2010; 108(6):1674-1681
191. Bhatt DR, White R, Martin G, van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP et al:
Transitional hypothermia in preterm newborns. J of Perinatology 2007; 27: S45-S47
192. Ogunlesi TA, Ogunfowora OB: Prevalence and risk factors for hypothermia on
admission. J Perinatal Med 2009; 37(2): 180-184
193. Harding JE, Morton SM: Adverse effects of neonatal transport between level
III centres. J Paediatrics Child Health 2008; 29(2): 146-149
194. Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperatureat
36C in ow birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,
Issue1. Art.No.: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074
195. Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating
body temperature in newborn infants. Cochrane Data base of Systematic Reviews 2003,
Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435.
196. Takayama JI, Teng W, Newman TB: Body Temperature of Newborns: What is
Normal? Clinical Pediatrics 2000: 39(9): 503-510
197. Sinclair JC: Management of the thermal environment. In: Sinclair JC,
Bracken MB: Effective Care of the Newborn Infant. Oxford University Press 1992; 4058
198. Schey B, Williams D, Bucknall T: Skin temperature and core-peripheral
temperature gradient as markers of hemodynamic status in critically ill patients: A
review Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care 2009; 39(1): 27-40
199. Genzel-Boroviczeny O, Seidl T, Rieger-Fackeldey E, Abicht J, Christ F.
Impaired microvascular perfusion improves with increased incubator temperature in
preterm infants. Pediatr Res 2007; 61: 239-242
200. De La Fuente L, Campbell DE, Rios A, Grieg A, Graff M, Brion LP: Frequency
analysis of air and skin temperature in neonates in servo-controlled incubators. J
of Perinatol 2006; 26: 301-305
201. LeBlanc MH: Thermoregulation: incubators, radiant warmers, artificial
skins and body hoods. Clinics in Perinatol 2001; 18: 403-422
202. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S: Heat loss prevention: a
systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol 2005;
25(12): 763-769
203. Finer N, Leone T: Oxygen Saturation Monitoring for the Preterm Infant: The
Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380
204. Rootwelt T, Loberg EM, Moen A, Oyasaeter S, Saugstad OD: Hypoxemia and
reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn pigs: changes in blood pressure,
base deficit, and hypoxanthine and brain morphology. Pediatr Res 1992; 32: 107-113
205. Sola A, Chow L, Rogido M: Pulse oximetry in neonatal care in 2005. A
comprehensive state of the art review. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 266
206. Lilley CD, Stewart M, Morley CJ: Respiratory function monitoring during
neonatal emergency transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F82-F83
207. Tennessee Department of Health Women's Health & Genetics Tennessee
Perinatal
Care
System
Guidelines
for
Transportation,
5th
Ed
2006;
http://www.state.tn.us/health; accesat ianuarie 2010
208. Tooley J, Dyke M: Randomized study of nasal continuous positive airway
pressure in the preterm infant with respiratory distress syndrome. Acta Paediatrica
2003; 92: 1170-1174
209. Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Continuous distending
pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. In: The Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004; Art. No.: CD002271. DOI:
10.1002/14651858.
210. Patel DS, Greenough A: Does nasal CPAP reduce bronchopulmonary dysplasia
(BPD)? Acta Paediatrica 2008; 97(10): 1314-1317
211. Henderson-Smart DJ, Wilkinson AR, Raynes-Greenow: Mechanical ventilation
for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2; Art. No.: CD002770. DOI:
10.1002/14651858.
212. Troug WE, Golombek SG: Principles of management of respiratory problems.
In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Avery's Neonatology: Pathophysiology and
Management. 6th Ed Philadelphia Lippincott, Williams & Wilkins 2005; 618-619
213. Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM: Are newborns receiving
premedication before elective intubation? J Perinatol 2006; 26: 286-289
214. Aranda JV, Waldemar C, Hummel P, Lehr Vicki Tutag TR, Anand KJS: Analgesia
and sedation during mechanical ventilation in neonates. Clinical therapeutics 2005;
27(6): 877-899
215. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C et al: Preductal and post-ductal O(2) saturation in healthy term neonates after birth. J
Pediatr 2007; 150(4): 418-421
216. Hagadorn J, Furey A, Nghiem T et al: Achieved versus in-tended
pulseoximeter saturation in infants born less than28 weeks' gestation: the AVI
Oxstudy. Pediatrics 2006; 118(4): 1574-1582
217. Laptook A, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low
birth weight infants can oxygen saturation be maintained in the desired range? J
Perinatol 2006; 26: 337-341
218. Urschitz M, Horn W, Seyfang A et al: Automatic control of the Inspired
oxygen fraction in preterm infants: a randomized crossover trial. Am J Respir Crit
Care Med 2004; 170(10): 1095-1100
219. Ogata ES, Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH: Pneumothorax in
the respiratory distress syndrome: incidence and effect on vital signs, blood
gases, and pH. Pediatrics 2006; 58(2): 177-183
220. Bissaker S, Hindley H, Gauilllar E, Shaw N: Respiratory status of infants
being transported with respiratory distress syndrome. The effect of pre-transport
advice, stabilisation and the transport itself. JNN 2004; 10(3): 96-98
221. Harris AP, Sendak MJ, Donham RT: Changes in arterial oxygen saturation
immediately after birth in the human neonate. J Pediatr 1986; 109: 117-119
222. House JT, Schultetus RR, Gravenstein N: Continuous neonatal evaluation in
the delivery room by pulseoximetry. J Clin Monit 1987; 3: 96-100
223. Castillo A, Sola A, Baquero H et al: Pulse oximetry saturation levels and
arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal
intensive care unit: Is 85% to 93% an acceptable range? Pediatrics 2006; 118(4):
1574-1582
224. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions
to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants Cochrane
Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004210
225. McBride ME, Berkenbosch JW, Tobias JD: Correlation of Venous and Arterial
Blood Gas Values in Infants and Children. Journal of Intensive Care Medicine 2008;
16(5): 231-235
226. Fenton A, Leslie A: Improving neonatal transport by comparing services.
Acta Paediatrica 2006; 2(3): 80
227. Trevisanuto D, Doglioni N, Ferrarese P, Vedovato S, Cosmi E, Zanardo V:
Neonatal pneumothorax: Comparison between Neonatal transfers and inborn infants. J
Perinat Med 2005; 33(5): 449-454
228. Litmanovitz I, Waldemar AC: Expectant Management of Pneumothorax in
Ventilated Neonates Pediatrics 2008; 122: e975-e979
229. American Academy of Pediatrics. Section on Transport Medicine: Quality
Improvement in Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric
Patients, 3rd Ed Elk Grove Village IL 2007, 133-150
230. Warren J, Fromm Re Jr, Orr Ra: Guidelines for the inter- and intra
hospital transport of critically ill patient. Crit Care Med 2004; 32: 256-262
231. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul tensiunea arteriala.
ngrijirea pretransport/posresuscitare a nou-nscuilor bolnavi. Ed Virecson
Bucureti 2007; 129-150.
232. Evans N: Current controversies in the diagnosis and treatment of patent
ductus arteriosus in preterm infants. Adv Neonatal Care 2003; 3: 163-177
233. Greenough A, Miller AD: Management of neonatal respiratory failure. In:
Rennie JM: Roberton's Textbook of neonatology. Edinburgh Churchill Livingstone
2005; 519-535
234. Haque KN: Understanding and Optimizing Outcome in Neonates with Sepsis and
Septic Shock. Intensive Care Medicine 2007; 207: 55-68
235. Playfor S: Management of the critically ill child with sepsis. Contin Educ
Anaesth Crit Care Pain 2004; 4: 12-15
236. Mtitimila EI, Cooke RWI: Antibiotic regimens for suspected early neonatal
sepsis Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004495.
DOI: 10.1002/ 14651858.CD004495.pub2
237. Acolet D: Quality of neonatal care and outcome. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2008; 93: F69-F73
238. Green K, Odie S: The value of the postnatal examination in improving child
health. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F389-F393
239. Townsend J, Wolke D, Hayes J et al: Routine examination of the newborn:
the EMREN study. Evaluation of an extension of the midwife role including a
randomised controlled trial of appropriately trained midwives and paediatric senior
house officers. Health Technol Assess 2004; 8: iii-iv, ix-xi, 1-100
240. Neonatal emergency Transport Service NSW newborn & pdiatric Emergency
Transport Service. Sydney, http://www.nets.org.au, 2005; accesat la ianuarie 2010
241. Best GH, Zivkovic G, Rzan GA: Development of an effective ambulance
patient restraint. Soc Automot Eng Australas 1993; 53: 17-20
242. Kanter M: Adverse events during interhospital transport: Physiologic
deterioration associated with pretransport severity of illness. Pediatrics 1989;
84: 43-48
243. Teasdale D, Hamilton C: Baby on the move: issues in neonatal transport.
Systematic review on UK Pediatric Service. Pediatric Nursing 2003; 20(1): 18-24
244. Leslie A, Stephenson T: Neonatal transfers by advanced neonatal nurse
Practitioners and paediatric registrars. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:
F509-F512
245. Ohning BL Transport of the critically ill newborn. www.emedecine.com,
updated oct 2008; accesat ianuarie 2010
246. Yorkshire Neonatal Transport Service: Transfer guidelines for surgical
newborns. Yorkshire Neonatal Transport Service Implementation date: April 2008;
http://www.yorkshireneonet.org.uk/transport_folder/documents/YorkshireTransfer
GuidelinesforSurgicalNewborns-revisedApril2008_000.pdf; accesat ianuarie 2010
247. Hunt RC, Brown LH, Cabinum ES et al: Is ambulance transport time with
lights and sirens faster than that without? Ann Emerg Med 1995; 25: 507-511
248. Gajendragadkar G, Boyd JA, Potter DW, Mellen BG, Hahn GD, Shenai JP:
Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized study of different
mattresses. J Perinatol 2000; 20: 307-310
249. Ackerman N: Aero medical transport. In: McCloskey KA, Orr RA: Pediatric
transport medicine. St. Louis Mosby; 1995; 143-157
250. Ordinul Ministrului Sntii i Familiei i al Ministrului Administraiei
i Internelor pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Ordonanei de
Urgen a Guvernului nr. 126/2003 privind operarea, funcionarea i finanarea
asistenei de urgen acordat de elicopterele achiziionate de Ministerul
Sntii i repartizate operatorilor medicali Institutul Clinic Fundeni i
Spitalul Clinic Judetean de Urgen Trgu Mure, aprobat prin Legea nr. 20/2004;
M.Of. nr. 919/22 dec. 2003
251. King BR, King TM, Foster RL et al: Pediatric and neonatal transport teams
with and without a physician. Acomparison of outcomes and interventions. Pediatr
Emerg Care 2007; 23: 77-82
252. American Academy of Pediatrics, Section on Transport Medicine: Transport
team clinicians, health care professionals, and team composition. In: Woodward GA,
Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of neonatal and
pediatric patients. 3rd Ed Elk Grove Village (Ill) American Academy of Pediatrics
2007; 23-29
253. Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Section on Transport Medicine
American Academy of Pediatrics. Communications and the dispatch center. In Woodward
GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of Neonatal and
pediatric patients. 3rd Ed Elk Grove Village(IL) American Academy of Pediatrics
2007; 55-80
254. Whitfield JM, Buser MK: Transport stabilization times for neonatal and
pediatric patients prior to interfacility ransfer. Pediatr Emerg Care 1993; 9(2):
69-71
255. Broughton SJ, Berry A, Jacobe S et al: An illness severity score and
neonatal Mortality in retrieved neonates. Eur J Pediatr 2004; 163: 385-389
256. Mori R, Fujimura M, Shiraishi J, Evans B, Corkett M, Negishi H, Doyle P:
Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: Systematic
review and cohort study. Pediatrics International 2007; 49(4): 452-458
257. Ho J, Lindquist M: Time saved with the use of emergency warning lights and
siren while responding to requests for emergency medical aid in a rural
environment. Prehosp Emerg Care 2001; 5: 159-162
258. Barry P, Leslie A: Equipment and monitoring. In Barry P, Leslie A:

Paediatric and neonatal Critical care transport. London BMJ Books 2003; F215-F219
259. Kollee LA, Verloove-Vanhorick PP, Verwey RA, Brand R, Ruys JH: Maternal
and neonatal transport. results of a national collaborative survey of preterm and
very low birth weight infants in The Netherlands. Obstetr Gynecol 1988; 72: 729-732
260. Youngberg BJ: Legal issues related to transport. In: McCloskey KA, Orr RA:
Pediatric transport medicine. St Louis Mosby 1995; 504-516
261. British Association of Perinatal Medicine: Standards for hospitals
providing neonatal intensive care and high dependency care and categories of babies
requiring neonatal care. 2nd Ed London: British Association of Perinatal Medicine
2001; (www.bapm-London.org); accesat decembrie 2010
262. Woodward GA: Legal issues in pediatric interfacility transport. Clin
Pediatr Emerg Med 2003; 4: 256-264
263. Wilson EM: Interfacility transfers: new considerations for an old Section
on Transport Medicine. American Academy of Pediatrics. Legal issues. In: Woodward
GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of neonatal and
pediatric patients. 3rd Ed Elk Grove Village(Ill): American Academy of Pediatrics
2007; 91-132
264. Davis RJ, Dean M, Goldberg AL et al: Head and spinal cord injury. In
Rogers MC: Textbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore, Williams & Wilkins
1987; 649-699
265. James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New
York, Grune & Stratton 1985; 179-182
266. Morray JP, Tyler DC, Jones TK, Stuntz JT, Lemire RJ: Coma scale for use in
brain-injured children. Crit Care Med 1984; 12: 1018-1020
267. Meader CR, Pribor HC, Kerendian S: Differential Diagnosis For Coma/infant
or newborn; 2010; http://en.diagnosispro.com/ differential_diagnosis-for/comainfant-or-newborn/34725-154.html; accesat ianuarie 2010
268. Nyhan WL. Metabolic emergencies: In Hoffmann GF, Yschoche J, Nyhan WL:
Inherited metabolic disorders - A clinical approach. Springer Verlag Berlin
Heidelberg 2010; 25-61
269. Ballard RA, Berry GT. Introduction to the metabolic and biochemical
genetic disease. In Taeusch W, Ballard RA, Gleason CA: Avery s disease of the
newborn. 8th Ed Elsevier Sauders Philadelphia 2005; 218-219
270. Adams K, Scott R, Perkin RM et al: Comparison of intubation skills between
interfacility transport team members. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 5-8
271. Ainsworth SB, Jones L, Fenton AC: Effect of case selection on mortality
after post-natal transfer at < 32 weeks gestation. Prenatal and Neonatal Medicine
2000; 5 (Suppl 2): 2
272. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th Ed Library of Congress 2004; 6781
273. Becker A, Seelbach-Gobel B: Oxygen saturation in healthy newborn infants
immediately after birth measured by pulseoximetry. Arch Gynecol Obstet 2002; 266:
105-107
274. Blackmon LR: The Role of the Hospital of Birth on Survival of Extremely
Low-birthweight, Extremely Preterm Infants. NeoReviews 2003; 4(6): e147
275. Browning Carmo KA, Barr P, West M et al: Transporting newborn infants with
suspected duct dependent congenital heart disease on low-dose prostaglandin E1
without routine mechanical ventilation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:
F117-F119
276. Donn SM, Gates MR: Transport Equipment. In: Shina SK, Donn SM: Manual of
Neonatal Respiratory Care. Futura Publishing Company Inc New York 2000; 422-426
277. Fanaroff JM, Fanaroff AR: Blood pressure disorders in the neonate:
Hypotension and hypertension. Semin Fetal Neonatal Medicine 2006; 11(3): 174-181
278. Hellstrom-WestasL, Hanseus K, Jogi P et al: Long-distance transports of
newborn infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2001; 22: 380-384
279. Jansen TC, van Bommel J, Mulder PG, Rommes JH, Schieveld SJM, Bakker J:
The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the
pre-hospital
setting:
a
pilot
study
Published
online
2008;
www.amedeoneonatology.org; accesat ianuarie 2010
280. Kourembanas S: Shock. In Cloherty JP, Eichenwald EE, Stark AR: Manual of
Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Wilkins and Williams Philadelphia 2004; 181-184
281. L'Herault J, Petroff L, Jeffrey J: The effectiveness of a thermal
mattressin stabilising and maintaining boby temperature during the transport of
very low birth weight newborns. App Nurs Res 2001; 14: 210-219
sodium bicarbonate in neonatal resuscitation - effect on immediate outcome.
283. Neonatal emergency Transport Service. Newborn emergency transport service
guidelines for NETS transport fellows and registrars Revised April 2003.
www.nets.org.au, accesat decembrie 2009
284. Obladen M, Luttkus A, Rey M, Metze B, Hopfenmuller W, Dudenhausen JW:
Differences in morbidity and mortality according to type of referral of very low
birthweight infants. J Perinatal Med 1994; 22: 53-64
285. Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Thoracostomy tubes. In MacDonald MG,
Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology. 3rd Ed Lippincott Williams and
Wilkins 2003; 281-304
286. Singh GK, Fong LV, Salmon AP et al: Study of low dosage prostaglandinusages and complications. Eur Heart J 1994; 15: 377-381
287. Vidal Melo MF: Clinical respiratory physiology of the neonate and infant
with congenital heart disease. Int Anesthesiol Clin 2004; 42: 29-43
18: 38-43
289. Zanelli SA, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy:
Follow-Up,
eMedicine,
updated
Nov
19,
2009;
http://www.emedicine.com/ped/topic149.htm; accesat ianuarie 2010
10. Anexe
Anexa 2. Grade de recomandare i niveluri ale dovezilor
Anexa 3. Regionalizarea asistenei neonatale i competenele unitilor
neonatale
Anexa 4. Valori normale ale gazelor sanguine
Anexa 5. Detresa respiratorie neonatal - etiologie i forme de severitate
Anexa 6. Etiologia i severitatea comei la nou-nscut i sugar
Anexa 7. Securizarea transportului neonatal
Anexa 8. Hipoglicemia neonatal - categorii de nou-nscui cu risc i tabloul
clinic
Anexa 9. Tratamentul hipoglicemiei refractare
Anexa 10. Asigurarea confortului termic n funcie de vrsta de gestaie i
greutatea la natere
Anexa 11. Efectele hipotermiei la nou-nscut
Anexa 12. Parametri de start n ventilaia neonatal
Anexa 13. Protocol de evacuare a pneumotoraxului la nou-nscut
Anexa 14. ocul neonatal - etiologie i tratament
Anexa 15. Protocol de administrare a prostaglandinei E1 la nou-nscut
Anexa 16. Semne i simptome de sepsis neonatal
Anexa 17. Trusa de medicaie a Unitii de Transport Neonatal
Anexa 18. Fia medical de transfer a pacientului critic
Anexa 19. Fia de transport neonatal
Anexa 20. Caracteristici Tehnice ale Unitii de Transport Neonatal
Anexa 21. Echipamentul Unitii de Transport Neonatal
Anexa 22. Minifarmacopee
Anexa 23. Algoritm de stabilizare i transport neonatal

Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Timioara
Bucureti
Invitat
Nicu Fota - CRED
Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 5-6 martie 2010
Prof. Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureti
Prof. Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timioara
Conf. Dr. Valeria Filip - Maternitatea Oradea
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Invitai
*T*
Standard
greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt
posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
justificare.
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte
a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
direct acestei recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a
grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Nivel Ia
controlate.
Nivel Ib
bine conceput.
cercetare.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic
a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
*ST*
10.3. Anexa 3. Regionalizarea asistenei neonatale i competenele unitilor
neonatale [1]
*T*
Tabel 1. Ierarhizarea unitilor sanitare neonatal pe baza competenelor
Tipul
Competen pentru asistena medical neonatal
unitii
Unitile deAsist doar naterea fiziologic sau urgenele obstetricale numai

nivel 0
atunci cnd gravida e nedeplasabil din motive medicale sau
legate de condiiile meteorologice
Unitile de- asistena medical a nou-nscutului la termen (37-41 sptmni

nivel I
gestaionale mplinite), nscut din sarcin i natere fiziolo-
gic. ngrijirea nou-nscuilor se recomand s se fac n sistem
rooming-in
- asistena medical a nou-nscutului mic pentru VG i cu VG mai
mare sau egal de 37 sptmni, dar fr factori de risc
- acordarea ajutorului n caz de urgen i stabilizarea parame-
trilor vitali
- solicitarea Serviciului de ambulan judeean (sau utilizarea
ambulanei proprii, n caz c unitatea dispune de ea) care
asigur transportul la nivel II al nou-nscuilor cu patologie
perinatal ce pot fi asistai la acest nivel
- solicitarea UTN de la Centrul regional de nivelul III care
asigur, de regul, transportul nou-nscuilor cu probleme severe
ale strii de sntate la unitatea de nivelul III
Unitile de
nivel II
Unitile de- asigur aceleai ngrijiri ca i cele de nivel I i n plus:
nivel IIa
ngrijirea nou-nscuilor normali i subponderali cu factori de
risc
ngrijirea prematurilor pentru recuperare nutriional
terapie intensiv neonatal pentru:
- prematuri peste 1500 g sau peste 32 de sptmni mplinite
maturai respirator sau cu detres tranzitorie care
necesit cel mult O(2) sub cort, sau ventilaie n sistem
CPAP
- alimentaie parenteral total
- stabilizare termic
- tratamentul icterului prematurului
- corecia hipoglicemiei
nou-nscui (la termen sau aproape la termen) cu patologie:
- hipoxie la natere
- icter neonatal care necesit exsanguinotransfuzie
- convulsii
nou-nscui (cu VG peste 32 sptmni sau la termen) cu
infecii sau cu risc de infecie
- infecii congenitale
- infecii materno-fetale
ngrijiri post-terapie intensiv neonatal pentru:
- prematuri alimentai enteral sau parial parenteral
- prematuri cu instabilitate termic
- prematuri cu crize de apnee
Unitile deCompetene n plus pentru nivelul IIb:
nivel IIb
- ngrijirea nou-nscuilor care necesit:
- ventilaie mecanic pe perioad limitat (1-3 zile)
- alimentaie parenteral parial
- corecia hipoglicemiei, hipocalcemiei
- stabilizare termic
- terapia icterului prematurului
- tratamentul hipoglicemiei
- ngrijirea nou-nscuilor cu patologie:
- nou-nscut cu hipoxie la natere
- nou-nscut cu icter neonatal (hiperbilirubinemie) care
necesit exsanguinotransfuzie
- nou-nscut cu convulsii
- nou-nscui cu infecii sau cu risc de infecii
- infecii congenitale
- infecii materno-fetale

- ngrijiri post-terapie intensiv neonatal:
- prematuri alimentai enteral sau parial parenteral
- prematuri cu instabilitate termic
- prematuri cu crize de apnee
Competene ngrijirea nou-nscuilor n maternitatea proprie, precum i
pentru
nou-nscuii cu risc major nscui n unitile de nivel II i I
nivelul III din regiune i transferai n unitatea de nivel III de ctre
Unitatea de transport neonatal din structura sa.
Competenele unitilor de nivel III sunt aceleai ca la nivelul
II, plus
diagnosticul i tratamentul nou-nscuilor cu probleme severe
de sntate
terapie intensiv pentru:
- prematuri sub 1500 g i sub 32 sptmni: prematuri cu
detres respiratorie care necesit ventilaie mecanic sau
n sistem CPAP de lung durat, hipoxie grav + hemoragie
ventricular, cu convulsii, hidrocefalie, alimentaie
parenteral total
- nou-nscut patologic: detrese respiratorii la nou-nscut
care necesit ventilaie, sindrom de aspiraie,
persistena circulaiei fetale, pneumotorax, hipoxie grav
care necesit ventilaie, convulsii, boala hemolitic
grav care necesit exangvinotransfuzie/ventilaie;
malformaii cardiace, digestive, pulmonare pentru investi-
gaii suplimentare i stabilizarea preoperatorie; boli
metabolice, sindroame genetice care pun n pericol
funciile vitale
- nou-nscut cu infecii sau cu risc de infecii: infecii
congenitale i materno-fetale sau septicemii care necesit
susinerea funciilor vitale o perioad lung de timp,
bronhodisplazie, pneumonii grave, sindrom TORCH, infecie
HIV, spina bifida aperta
post-terapie intensiv
- prematuri peste 1500g: prematuri alimentai enteral sau
parial parenteral, prematuri cu instabilitate termic,
prematuri cu crize de apnee
- transportul nou-nscuilor din unitile de nivel I i II
ctre Centrul regional de nivel III, dotate cu UTN.
coordonarea general a activitii sistemului regionalizat.
Tabel 2. Criterii de transfer i categorii de nou-nscui care necesit

transfer:
a) Criterii - status neurologic alterat sau n curs de alterare
fiziologice/- copiii necesitnd intubaia endotraheal i/sau protezare
fiziopato- ventilatorie (n cazul n care aceasta depete competena
logice:
centrului respectiv)
- disritmii grave
- insuficien cardiac
- oc care nu rspunde corespunztor la tratamentul instituit
- copiii care necesit medicamente vasoactive
- insuficien hepatic
- insuficien renal acut sau cronic, necesitnd dializ
imediat
- insuficien respiratorie:
a. sindrom de detres respiratorie i complicaii
b. aspiraie de meconiu i complicaii
c. pneumonie congenital
d. alte cauze de detres respiratorie necesitnd ventilaie
mecanic
e. detres respiratorie care nu rspunde la tratamentul
efectuat, asociat cu una din urmtoarele condiii:
cianoz, retracii musculare, apnee, stridor, respiraii
patologice - gaspuri, respiraie acidotic.
b) Alte
- tulburri electrolitice severe
criterii
- tulburri metabolice severe
- deshidratare sever
- infecii cu pericol vital potenial, inclusiv sepsis
- nou-nscui a cror stare general necesit msuri de terapie
intensiv
- orice copil pentru care medicul curant consider c exist
un beneficiu posibil n cazul transferului de urgen la un
centru specializat n terapie intensiv
c) Alte
- greutate sub 1500g, VG sub 32 de sptmni (cel mai recomandat
categorii deeste transferul mamei nainte de natere)
nou-nscui - probleme respiratorii:
care vor fi
- sindromul de detres respiratorie accentuat
transferai
- crize de apnee
- probleme cardio-vasculare:
- cianoz generalizat, suflu cardiac, suspiciune de
cardiopatie congenital, insuficien cardiac, oc cardiogen
- probleme neurologice:
- encefalopatie hipoxic-ischemic perinatal grav i sever
- convulsii
- probleme digestive:
- vrsturi persistente, abdomen meteorizat, scaun sanguino-
lent, lipsa emisiunii scaunului dup 48 de ore
- probleme urogenitale:
- copilul care nu urineaz dup 24 ore de la natere
- probleme hematologice:
- anemie sever
- icter aprut n primele 24 de ore
- probleme metabolice:
- hipoglicemie i hipocalcemie persistente, pentru investi-
gaii suplimentare
- anomalii congenitale care necesit investigaii suplimentare
sau intervenie chirurgical de urgen
- orice nou-nscut cu stare grav fr etiologie precizat.
*ST*
10.4 Anexa 4. Valori normale ale gazelor sanguine
*T*
Parametru Arterial/Venos
Limita
Limita
Unitate
inferioar superioar de msur
pH
Arterial
7,30-7,35
7,44-7,45
Venos
7,31
7,41
[H+]
Arterial
36
44
mmol/l
3,6
4,4
ng/dl
Exces baze Arterial i venos

-3
+3
mEq/l
pO(2)
Arterial
10-11
13-14
kPa
75-83
100-105
mmHg sau torr
Venos
4,0
5,3
kPa
30
40
mmHg sau torr
pCO(2)
Arterial
4,4-4,7
5,9-6,0
kPa
33-35
44-45
mmHg sau torr
23
30
mmol/l
100
132
mg/dl
Venos
5,5
6,8
kPa
41
51
mmHg sau torr
Bicarbonat Arterial i
18
23
mmol/l
[HCO(3)^-] venos
110
140
mg/dl
Bicarbonat Arterial i
21-22
27-28
mmol/l sau
standard
venos
mEq/l
134
170
mg/dl
*ST*
10.5. Anexa 5. Detresa respiratorie neonatal - etiologie i forme de
severitate [63-67]
*T*
Tabel 1. Scorul Silverman
Scor
Tiraj
Bombare
Balans toraco Geamt
Bti ale
intercostal toracic
abdominal
expirator aripioarelor
nasului
absent
absent micri respiratorii
absent
absente
sincrone
vizibil discret micri inspiratoriiaudibil cu

discrete
sincrone
stetoscopul
marcat
Important micri abdominale net audibil
marcate
retracii toracice
Tabel 2. Gradele de severitate ale detresei respiratorii neonatale
Grad de severitate
Semne clinice/gaze sangvine
Detres respiratorie uoar

1. polipnee fr nevoie de oxigen suplimentar
2. fr semen clinice sau cu minime de detres
Detres respiratorie moderat 1. cianoz n aer atmosferic
2. semne de detres respiratorie
3. gaze sangvine modificate
Detres respiratorie sever

1. cianoz central
2. efort respirator considerabil
3. gaze sangvine modificate
Tabel 3. Etiologia detresei respiratorii neonatale
Cauze
Clinic
Radiografia
Altele
pulmonar
1. Imperforaia
- cianoz care se nerelevant
- radiografie de
(atrezia)
amelioreaz n
choane
choanal
plns
- tomodensitometrie
- imposibilitatea
trecerii sondei
naso-faringiene
2. Obstacole
- stridor
nerelevant
- examen ORL
laringiene i - cianoz
- fibroscopie
traheale
3. Detresa
- prematuritate
- hipoaeraie
- monitorizarea
respiratorie
- diabet matern
pulmonar
gazelor sanguine
idiopatic
- gemelaritate
- bronhogram
(prin deficit - sex masculin

aerian
de surfactant) - asfixie
perinatal
- geamt expirator
4. Aspiraie
- suferin fetal - hiperaeraie
de meconiu
- lichid amniotic pulmonar
meconial
- zone de atelec-
tazie i emfizem
- microopaciti
diseminate
- epanamente
gazoase
5. Tahipneea
- nou-nscut la
- normal
tranzitorie
termen
- desen hilar
neonatal
- nou-nscut mic
accentuat
pentru VG
- focare de emfizem
- nou-nscut extras i/sau atelec
prin operaie
tazie (rar)
cezarian
- suferin fetal
6. Pneumonie
- context de
- aspect de
- bilan bacterio-
congenital
infecie matern membran hialin, logic la mam i
dar cu hiperaeraie copil
pulmonar
7. Malformaia
- hiperclaritate
- diagnostic
adenomatoas
chistic n
ecografic antenatal
pulmonar
mijlocul unei arii- CT toracic
congenital
de hiperaeraie
- cupole diafrag-
matice normale
- aeraie digestiv
normal
8. Limfangiectazie- limfangiectazie - aspect

- CT toracic
pulmonar
cutanat posibil reticulonodular - citologia lichi-
- cardiopatie
difuz
dului pulmonar
asociat
- epanament
- ecocardiografie
- sindrom Noonan
lichidian asociat

9. Agenezie/
- oligohidramnios - hipoplazie
- ecografie renal
hipoplazie
- sindrom Potter
toracic
sistematic
pulmonar
- epanamente
gazoase asociate
10. Pneumotorax
- asimetrie i
- hiperclaritate
bombare toracic pulmonar
- transiluminare
- retracii
pozitiv
pulmonare
11. Hemoragie
- nou-nscut mic
- hipoaeraie
pulmonar
pentru VG
pulmonar
- administrare de
surfactant
- boala hemoragic
a nou-nscutului
- hemoragie masiv
sau minor
12. HTPP
- prematur
- testul la
- nou-nscut mic
hiperoxie
pentru VG
- hernie diafrag-
matic masiv
13. Malformaii
- cianoz rebel la- hipervasculari- - diagnostic eco-
congenitale
oxigenoterapie
zaie pulmonar grafic antenatal
de cord
- sufluri cardiace - hipovasculari- ecocardiografie
cianogene - detres respira- zaie pulmonar postnatal
transpoziia torie fr
de vase mari cianoz
- detres respira-
torie cu insufi-
cien cardiac
14. Afeciuni
- suferin fetal - neconcludent
- puncie lombar
neuromusculare cronic/acut
- ecografie
- edem cerebral - traumatism obste-

transfontanelar
- hemoragie
trical chimic sau
- CT cranian/
intracranian mecanic
toracic
- sindrom
- RMI cranian sau

hipoxic-ischemic- tulburri de
- ascensionarea
toracic, medular
- afeciuni
tonus
cupolei
musculare
- convulsii
diafragmatice
- afeciuni
- com
n cazul lezrii
medulare
frenicului
- leziuni ale
nervului frenic
- malformaii
ale SNC
15. Afeciuni
- abdomen escavat - deplasarea
- diagnostic
chirurgicale cu deplasarea
mediastinului cu
ecografic antenatal
a. hernia
zgomotelor corduluiniveluri hidroae-
diafragmatic
rice toracice
b. atrezia de
- polihidramnios
- aerare digestiv
esofag
- secreii
prezent n fistul
abundente n
traheo-bronic
cavitatea bucal
inferioar
- imposibilitatea - posibile semne de

introducerii
inhalaie bronic
sondei n stomac
- aerare digestiv
absent (fr
fistul)
16. Afeciuni
- prematur
- neconcludent
- determinri
metabolice:
- nou-nscut mic
biochimice
hipoglicemie pentru VG
- modificri EKG
hipocalcemie- postmatur
- determinri ale
acidoz
echilibrului
hiponatremie
acido-bazic
hipomagne-
ziemie
17. Afeciuni
- prematur
- neconcludent
- determinri
hematologice: - suferin fetal

hematologice
anemia
- nou-nscut din
poliglobulia mam diabetic
oc
18. Droguri admi- - eficacitatea
nistrate mamei naloxonei
- anestezice
morfinice
*ST*
*T*
10.6. Anexa 6. Etiologia i severitatea comei la nou-nscut i sugar
Tabel 1. Etiologia comei la nou-nscut i sugar [71,267-269]
Tipul patologiei
Afeciuni
Traumatisme
Traumatisme la natere
Leziuni, laceraii, contuzii, traumatisme cerebrale, necroz
hemoragic cerebral traumatic,
Traumatisme cerebrale nchise/repetate
Hipoxie
Hipoxie/anoxie (fetal/neonatal), encefalopatie hipoxic
Asfixia la natere, evenimente hipoxice
Sindromul de aspiraie meconial
Infecii
Encefalite, meningoencefalite, encefalopatii secundare
infeciei
Sepsis neonatal
Neoplazii
Meduloblastom, tumori sau leziuni ale fosei posterioare,
gliom pontin
Boli imune
Hidrops fetal, incompatibilitate materno-fetal
Boli metabolice Citrulinemie, aciduria argininsuccinic, acidemia
congenitale
izovaleric, propionic i metilmalonic, glicinemia
ketotic, acumularea de alfametilacetoacetat, boli ereditare
ale enzimelor implicate n metabolismul aminoacizilor,
beta-alaninemia, deficit de carbamoil fosfat sintetaz,
deficit de N-acetil glutamat sintetaz, intolerana ereditar
la fructoz, aciduria i acidemia glutaric, intolerana la
lizin, boala urnilor cu miros de sirop de arar, deficitul
de ornitin transcarbamilaz, boli metabolice ale ciclului
ureei
Afeciuni
Nou-nscut din mam diabetic, hipoglicemia neonatal
biochimice
Hipoglicemia
Defecte
Hidrocefalie obstructiv
structurale
Malformaii vasculare ale fosei posterioare
congenitale
Sindromul de cord stng hipoplazic
Anomalii
Hematom cerebral
vasculare
Hemoragie cerebral, hemoragie subarahnoidian
Afectare
oc, colaps circulator, coagulare intravascular diseminat
pluriorganic
Edem cerebral
Droguri
Efecte adverse ale medicaiei administrate mamei
Sedative, tranchilizante
Toxicitatea salicilailor
Intoxicaii
Alcool, monoxid de carbon, insecticide, pesticide, plumb,
arsenic, botulism
Tabel 2. Scorul Glasgow modificat pentru evaluarea comei la nou-nscui i

sugari [264-266]
Aria evaluat
Rspuns la nou-nscut i sugar
Scor
Deschiderea
Deschidere spontan
4
ochilor
Deschidere ca rspuns la stimulare verbal
3
Deschidere doar ca rspuns la durere

2
Nici un rspuns
1
Rspuns verbal Gngurete, emite sunete

5
Plns iritabil
4
Plnge ca rspuns la durere

3
Geme ca rspuns la durere

2
Nici un rspuns
1
Rspuns motor# Se mic spontan i cu scop

6
Retragere la atingere
5
Retragere ca rspuns la durere

4
Rspunde la durere cu postur de decorticare

3
(flexie anormal)
Rspunde la durere cu postur de decerebrare

2
(extensie anormal)
Nici un rspuns
1
*ST*
Scorul 12 sugereaz traumatism cranian sever; scorul < 8 sugereaz nevoia
de intubaie i ventilaie; scorul 6 sugereaz nevoia monitorizrii presiunii
intracraniene
#Dac pacientul este intubat, incontient sau pre-verbal (nu vorbete nc) cea
mai important parte a scorului este cea motorie i rspunsurile motorii vor fi
atent evaluate
&Pentru c hipoxia i hipotensiunea pot scdea scorul, valorile scorului dup
resuscitare sunt mai specifice pentru disfuncii cerebrale dect valorile scorului
nainte de resuscitare; similar, sedativele pot diminua valorile scorului i
trebuie evitate nainte de evaluarea neurologic complet
10.7. Anexa 7. Securizarea transportului neonatal [26]
*T*
Organizatoric
Respectarea protocolului de transport
Echipament adecvat
Echip de transport pregtit, asigurat
Sigurana
Nou-nscutul va fi securizat cu ajutorul centurilor speciale
pasagerilor
cu care este prevzut incubatorul de transport
ntregul personal din ambulan va purta centuri de siguran
n cursul tranportului
Incubatorul de transport va fi securizat cu cablurile din
dotare
Echipamentul de monitorizare va fi securizat cu dispozitivele
din dotare
Ambulana va respecta viteza, la limita evitrii oricrui
pericol
Sigurana
Reevaluarea strii clinice i a documentaiei nainte de
nou-nscutului pornire
Monitorizare continu n cursul transportului
*ST*
10.8. Anexa 8. Hipoglicemia neonatal - categorii de nou-nscui cu risc i
tabloul clinic
*T*
Tabel 1. Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie (dup Stamatin M,
Ghid de diagnostic i tratament al hipoglicemiei neonatale. 2005)
Nou-nscui
Nou-nscutul prematur
cu risc
Nou-nscutul mic pentru VG
Nou-nscutul din sarcina gemelar (mai ales cel mai mic
dintre gemeni)
Nou-nscutul postmatur
Nou-nscutul mare pentru VG
Nou-nscutul din mam diabetic
Sindromul Beckwith Wiedeman
Nou-nscutul cu hipotermie
Nou-nscutul cu boala hemolitic prin incompatibilitate Rh
Nou-nscutul cu detres respiratorie
Nou-nscutul cu sepsis
Nou-nscutul cu policitemie
Nou-nscutul supus unui stress major
ntrzierea alimentaiei enterale
Cauze
Asfixia perinatal
intrapartum
Toxemia gravidic
Terapia tocolitic
Perfuzii cu glucoz administrate mamei n timpul travaliului
i naterii
Medicaie
Beta-simpaticomometice
matern n
Beta-blocante
sarcin i
Clorpropamid
travaliu
Salicilai
Diuretice benzotiazide
Antidepresive triciclice n al treilea trimestru de sarcin
Tabel 2. Semne i simptome de hipoglicemie
Semnele i simptomele hipoglicemiei neonatale sunt nespecifice:
a. tremurturi, jitteriness, iritabilitate
b. convulsii, com
c. letargie, apatie, hipotonie
d. supt slab, vrsturi
e. apnee
f. plns slab sau ascuit
g. cianoz
h. asimptomatic
*ST*
10.9. Anexa 9. Tratamentul hipoglicemiei refractare (dup Stamatin M - Ghidul
de diagnostic i tratament al hipoglicemiei, ediia 1, 2005)
*T*
n hipoglicemia refractar pot utiliza, alturi de perfuzia de glucoz:
Medicament
Doz
Administrare Precauii
Hemisuccinat de10 mg/kgc/24 ore,i.v.

anterior se recolteaz probe
hidrocortizon divizat n dou
de snge pentru determinarea
prize la 12 ore
insulinemiei i a cortizo
lemiei
Glucagon
0,1-0,2 mg/kgc
i.m., i.v. n
perfuzie
Diazoxid
doza de atac:
i.v.
- efect direct de inhibiie a
10 mg/kgc n trei
secreiei de insulin
prize la 8 ore
- poate produce hipertensiune
doza maxim:
25 mg/kgc/zi
Somatostatina, doza de atac:

s.c. sau i.v.
octreotide
2-10 mcg/kgc/zi continuu
divizat n
3,4 prize
doza maxim:
40 mcg/kgc/zi
n situaia n care cauza hipoglicemiei se dovedete a fi hiperinsulinismul

i terapia medicamentoas eueaz, se recomand pancreatectomia.
*ST*
10.10. Anexa 10. Asigurarea confortului termic n funcie de vrsta de gestaie
i greutatea la natere [58]
*T*
Vrsta i greutatea
Temperatura
0-6 ore
De pornire
Limite
C
C
< 1200 grame

35,0
34,0 - 35,4
1201-1500 grame
34,1
33,9 - 34,4
1501-2500 grame
33,4
32,8 - 33,8
> 2500 grame, > 36 sptmni VG
32,9
32,0 - 33,8
6-12 ore
< 1200 grame

35,0
34,0 - 35,4
1201-1500 grame
34,0
33,5 - 34,4
1501-2500 grame
33,1
32,2 - 33,8
32,8
31,4 - 33,8
12-24 ore
< 1200 grame

34,0
34,0 - 35,4
1201-1500 grame
33,8
33,3 - 34,3
1501-2500 grame
32,8
31,8 - 33,8
32,4
31,0 - 33,7
24-36 ore
< 1200 grame

34,0
34,0 - 35,0
1201-1500 grame
33,6
33,1 - 34,2
1501-2500 grame
32,6
31,6 - 33,6
*ST*
10.11. Anexa 11. Efectele hipotermiei la nou-nscut (dup Olariu G - Ghidul de
termoreglare neonatal, ediia 1, 2005)
Tegumente i mucoase:
- tegumente reci
- eritrodermie prin insuficienta disociaie a oxihemoglobinei
- cianoz central
- paloare
- edeme, scleredem
Respirator:
- apnee
- bradipnee asociat cu respiraii superficiale i geamt expirator
- hemoragie pulmonar
- hipertensiune pulmonar
Cord, sistem circulator:
- bradicardie, corelat cu gradul de hipotermie
- vasoconstricie periferic
- oc
SNC:
- depresia SNC
- rspuns slab la durere, plns slab, scncit
- letargie
- refuzul alimentaiei
Aparat digestiv:
- distensie abdominal
- vrsturi
Renal:
- oligurie de cauz prerenal
Metabolic:
- hipoglicemie
- acidoz metabolic
- hiperpotasemie
- hiperazotemie i hiperuremie
Coagulopatii, CID
10.12. Anexa 12. Parametri de start n ventilaia neonatal (dup Stoicescu S.
Boli Pulmonare Neonatale, 2009 [65])
*T*
Boal alveolar
Boal de ci respiratorii Boal cu plmn normal
(sindrom de detres
(sindrom de aspiraie
(apnee)
respiratorie, pneumonie)
meconial)
PIP mare 25 cm H2O

PIP mare 23 cm H2O
PIP mic 12 cm H2O
PEEP mare 4-5 cm H2O

PEEP mic 2-3 cm H2O
PEEP mic 2-3 cm H2O
TI lung 0,5 sec.

TI scurt 0,4 sec.
TI scurt 0,3 sec.
TE scurt
TE lung
TE lung
FR redus, 40-60
FR mare
FR mic, 30-35
respiraii/minut
respiraii/minut

FiO2 egal cu cel anterior FiO2 egal cu cel anterior FiO2 21 %
ventilaiei mecanice
ventilaiei mecanice
*ST*
10.13. Anexa 13. Protocol de evacuare a pneumotoraxului la nou-nscut (dup
MacDonald MG, Ramasethu J - Atlas of Procedures in Neonatology, 2003 [263])
A. Toracotomie pentru evacuarea pneumotoraxului
Echipament steril:
- tav chirurgical de uz general cu bisturiu nr.15 i pense hemostatice curbe
- mnui
- cmpuri
- transiluminator
- tub de toracotomie
- dispozitiv de evacuare (sistem de aspiraie cu o presiune de aspiraie de 1020 cm H2O).
- fir de sutur neresorbabil pe ac mic, nr. 4.0
- beioare de vat, band adeziv transparent semipermeabil
- unguent antibiotic
Echipament nesteril:
- tinctur de benzoin
- band adeziv cu lime de 1 cm
- rulou din prosop
Tehnic:
- determinarea locului coleciei (examen fizic, transiluminare, radiografie
toracic)
- monitorizarea semnelor vitale
- administrarea medicaiei analgezice
- poziionarea nou-nscutului cu partea afectat ridicat la 60-75 grade fa
de orizontal i fixarea cu un rulou din prosop. Fixarea braului de-a lungul
capului, cu umrul n extensie i rotaie intern
- dezinfecia pielii pe tot hemitoracele respectiv
- montarea cmpurilor sterile pentru delimitarea unei suprafee de la a treia
la a opta coast i de la muchiul mare dorsal la linia medio-clavicular
- localizarea punctelor eseniale: mamelonul, spaiul V intercostal, linia
medio-axilar, locul inciziei la nivelul spaiului VI intercostal pe linia medioaxilar
- scoaterea trocarului din tub
- estimarea lungimii pentru poriunea intratoracic a tubului (de la locul
inciziei pn la mijlocul claviculei)
- efectuarea inciziei pe o lungime egal cu diametrul tubului (nu mai mare de
7,5 mm)
- folosirea pensei hemostatice curbe pentru disecia n orb pn la nivelul
spaiului IV intercostal
- puncionarea pleurei deasupra coastei V, prin aplicarea de presiune pe vrful
pensei cu ajutorul indexului; lrgirea spaiului prin deschiderea pensei
- inserarea vrfului tubului printre braele pensei hemostatice i naintarea
pn la lungimea pre-determinat
- conectarea tubului la sistemul de drenaj
- suturarea tubului la nivelul tegumentelor
- aplicare de unguent antibiotic la nivelul tegumentelor i acoperirea cu band
adeziv transparent semipermeabil
- verificarea poziiei tubului prin radiografie antero-posterioare i laterale
B. Evacuare pneumotoraxului n urgen - procedura de aspiraie pe ac
Echipament:
- dispozitiv preasamblat cu ac de teflon i tripl cale (stopcock)
- sering de 20 ml
- soluie antiseptic
- band adeziv
- mnui sterile
Tehnic:
- pregtirea tegumentelor hemitoracelui afectat prin antiseptizare
- puncionarea tegumentelor exact deasupra coastei cu acul la 45 grade ntr-una
din poziiile urmtoare: abordul lateral - spaiul IV intercostal pe linia medioclavicular anterioar, linia axilar anterioar, la aproximativ 1 cm sub linia
intermamelonar sau abordul anterior - spaiul II intercostal pe linia
medioclavicular
- aspirarea aerului n seringa conectat la stopcock i evacuarea prin poziia
deschis
- continuarea procedeului pn la evacuarea aerului sau n timpul pregtirii
pentru instalarea unui tub de toracotomie.
10.14. Anexa 14. ocul neonatal - etiologie i tratament (dup Cloherty JP.
Manual of Neonatal Care, 6th Ed; Gomella TL. Neonatology - Management, Procedures,
On-Call Problems, Diseases and Drugs)
1. Etiologia ocului
ocul hipovolemic
- hemoragie antepartum
- dezlipire prematur de placent normal inserat
- placenta praevia
- transfuzie feto-fetal
- transfuzie feto-matern
- hemoragie postpartum
- tulburri de coagulare (CID, alte coagulopatii)
- deficit de vitamina K
- cauze iatrogene (recoltare repetat de snge pentru analize, cateter
arterial, etc.)
- hemoragie pulmonar
- traumatisme la natere (leziuni hepatice, hemoragie intracranian, hemoragie
intraperitoneal)
- pierderi hidroelectrolitice - n special la prematuri
ocul septic
- toxinele bacteriene elibereaz substane vasodilatatoare care induc
hipotensiune
- germeni Gram pozitivi: mai ales Streptococul de grup B, Stafilococul
- germeni Gram negativi: mai ales Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
- pierderile de plasm din sepsis pot conduce la oc hipovolemic
ocul cardiogenic:
- asfixie perinatal
- tulburri metabolice care induc scderea debitului cardiac i, consecutiv,
hipotensiune arterial
- hipoglicemie
- hiponatremie
- hipocalcemie
- acidemie
- disfuncie miocardic de cauza infecioas (viral sau bacterian)
- obstrucii ale ntoarcerii venoase
- pneumotorace n tensiune
- pneumomediastin
- pneumopericard
- embolie trombotic
- malformaii cardiace congenitale
- scderea presarcinii
- ntoarcere venoas pulmonar anormal
- cord triatrial
- atrezia de tricuspid
- atrezia de mitral
- scderea postsarcinii
- stenoz sau atrezie de arter pulmonar
- stenoz sau atrezie de aort
- stenoz hipertrofic subaortic

- coarctaie de aort sau arc aortic ntrerupt
- aritmii prelungite
2. Tratamentul etiologic al ocului
Msuri generale:
- evaluai rapid nou-nscutul pentru a decide dac e necesar administrarea de
volum-expander sau agent inotrop
- istoric - pentru a exclude asfixia perinatal, medicaia care ar fi putut
induce hipotensiune/oc, trauma la natere cu leziuni ale organelor interne (ficat,
suprarenal)
- examen clinic - pentru a identifica organele, sistemele implicate
- radiografie toracic
- o imagine de cord mic poate indica o presarcin sczut - hipovolemie
- o imagine de cord mare poate indica o malformaie cardiac
- transiluminarea poate detecta un pneumotorax
- dac etiologia este nesigur administrai empiric intravenos volum expander
cristaloid/ser fiziologic 10-20 ml/kgc/doz n 30 minute
- dac starea copilului se mbuntete continuai volum expander-ul
- dac nu obtinei nici un rspuns ncepei administrarea de Dopamin 5-15
mcg/kgc/min
- asigurai suportul respirator dac e necesar dup evaluarea clinic i a
gazelor sangvine
- corectai acidoza metabolic dac e necesar
- corectai hipoglicemia i hipocalcemia dac sunt obiectivate
- msuri specifice
- ocul hipovolemic
- administrai volum expander cristaloid 10-20 ml/kgc/doz n 30 minute
- dac este dovedit o hemoragie acut se recomand iniierea coreciei
cu ser fiziologic n timp ce se determin valoarea hematocritului i grupa de
snge. Ulterior se poate face corectarea pierderilor de snge cu produse de snge
compatibile
- ocul septic
- folosii volum-expander i, dac e nevoie, i agent inotrop pentru
corectarea perfuziei tisulare i renale
- n msura posibilitilor prelevai culturi centrale i periferice
- iniiai antibioterapie empiric - Penicilina i Gentamicin
- dac volum-expander-ul i agenii inotropi sau dovedit ineficieni se
pot administra corticosteroizi, plasma proaspt congelat, imunoglobulin,
naloxon dar administrarea lor este controversat nefiind susinut de studii
suficiente
- exsangvinotransfuzia cu dublu volum cu snge proaspt poate fi
benefic n sepsis dar este controversat din cauza riscurilor
- ocul cardiogen
- evacuai pneumotoraxul n tensiune dac exist
- identificai si tratai aritmia dac exist
- corectai deficitele metabolice dac sunt diagnosticate
- administrai ageni inotrop
Dopamina 5-15 mcg/kgc/min
Dobutamina - dac Dopamina nu reuete s corecteze tensiunea
arterial; se asociaz cu Dopamina
- ali inotropi care pot fi utilizai sunt epinefrina, norepinefrina
10.15. Anexa 15. Protocol de administrare a prostaglandinei E1 la nou-nscut
(dup Iowa Neonatology Handbook, Protocol for Use of Prostaglandin E1, Young TE,
Magnum B - Neofax 2009, 21nd Edition)
Indicaii: Malformaii congenitale de cord ducto-dependente n ateptarea
transferului ctre o unitate teriar pentru evaluare i tratament.
Administrare: Prostaglandina E1 se prezint n fiole de 1 ml cu 500 mcg de
substan activ. Folosii una din modalitile de mai jos pentru a prepara soluia
de perfuzat:
- diluai o fiol (1 ml) n 500 ml glucoz 10% sau 5%; soluia rezultat are o
concentraia de PGE1 de 1 mcg/ml; pentru a asigura un ritm de administrare de 0,05
mcg/kgc/min setai pompa de perfuzie la un ritm de 3 ml/kg/or
mcg/kgc/min setai pompa de perfuzie la un ritm de 0,6 ml/kgc/or
mcg/kgc/minut setai pompa de perfuzie la un ritm de 0,6 ml/kgc/or
- asigurai-v c medicamentul este uniform diluat n ntreaga soluie de
perfuzat i umplei sistemul de perfuzie cu diluie
- prostaglandina E1 trebuie administrat utiliznd pompa de perfuzie, pe o ven
periferic cu calibru mare (se recomand a nu se utiliza venele scalpului) sau pe
ven ombilical
Atenie: Studiile arat c doze mai mari de 0,1 mcg/kgc/or nu sunt mai
eficiente i pot cauza o cretere a incidenei efectelor adverse.
Rspuns la terapie i durata de aciune: n mod obinuit nou-nscutul rspunde
prin creterea PaO(2) n 15 minute de la iniierea terapiei dar, n unele situaii,
pot trece cteva ore de la iniierea tratamentului pn la apariia efectelor
dorite.
Timpul de njumtire este egal cu timpul de circulaie al medicamentului deci
este necesar infuzia permanent. O dat ce pacientul a rspuns favorabil la
administrarea de PGE1 se poate reduce rata de infuzie la jumtate sau mai puin din
doza iniial.
Precauii: Trebuie s evaluai la iniierea terapiei i monitorizai pe parcurs
urmtorii parametrii:
- frecvena respiratorie
- tensiunea arterial
- gazele sangvine
Reacii adverse:
Aproximativ 20% din pacienii care primesc PGE1 prezint unul sau mai multe
reacii adverse; principalele reacii adverse sunt: apnee (12%), febr (14%),
vasodilataie cutanat (10%).
Apneea recurent necesit terapie cu aminofilin i/sau suport ventilator.
Febra i vasodilataia cutanat se remit dup scderea dozei la 50%.
Scderea tensiunii arteriale cu peste 20% este indicaie pentru administrarea
de bolus de volum expander de 10 ml/kgc/or.
Poate aprea hipoglicemie la cteva ore de la iniierea terapiei.
n 1- 5% cazuri pot apare convulsii, hipoventilaie, stop cardiac, edeme,
sepsis, CID.
Administrarea pe perioade lungi, peste 120 de zile, poate determina apariia de
hiperostoz cortical i periostit care se remit n sptmni de la ncetarea
terapiei.
Not: Nou-nscuii cu ntoarcere pulmonar venoas anormal total, cu unt
stnga-dreapta prin canalul arterial, care primesc PGE1 pot dezvolta congestie
vascular pulmonar i alterarea strii generale.
10.16. Anexa 16. Semne i simptome de sepsis neonatal (dup Gomella TL.
Neonatology Management, Procedures, On-call problems, Diseases and Drugs)
*T*
Tulburri termoreglareHipotermie n sepsis bacterian
Hipertermie n infecii virale
Tulburri neurologice Letargie
Iritabilitate
Modificri de tonus
Tegumente
Perfuzie periferic deficitar
Cianoz, paloare, marmorare
Peteii
Rash
Scleredem
Icter
Tulburri de
Intoleran digestiv
alimentaie enteral
Vrsturi, diaree
Distensie abdominal, uneori anselor intestinale
vizibile prin peretele abdominal
Cardiopulmonar
Tahipnee, apnee
Sindrom funcional respirator
Tahicardie
Hipotensiune tardiv
Metabolic
Hipo-, hiperglicemie
Acidoz metabolic
Infecii focale
Celulit
Impetigo
Abcese
Omfalit
Conjunctivit
Otit medie
Meningit
Osteomielit
*ST*
10.17. Anexa 17. Trusa de medicaie a Unitii de Transport Neonatal (dup
Ordinul MSP nr. 1091 din 7 septembrie 2006 [72])
1. Soluii de glucoz 5% i 10%
2. Soluie de ser fiziologic
3. Ap distilat
4. Soluie de bicarbonat de sodiu semimolar
5. Soluie de calciu gluconic 10%
6. Fenobarbital injectabil
7. Adrenalin 1:1000
8. Atropin
9. Prostaglandin
10. Dopamin
11. Ampicilin
12. Gentamicin
10.18. Anexa 18. Fia medical de transfer a pacientului critic (dup Ordin MSP
nr. 1091 din 7 septembrie 2006 [72]) (aceast fi se completeaz de ctre medicul
care solicit transferul i se trimite serviciului de urgen care urmeaz s
efectueze transferul, precum i spitalului care urmeaz s primeasc pacientul, la
numere de fax prestabilite i/sau la adresa de e-mail prestabilit. n caz de
urgen, medicul solicitant poate nmna fia echipajului care efectueaz
transferul la predarea pacientului, acesta fiind obligat s trimit o copie
spitalului primitor naintea sosirii pacientului la destinaie)
O copie a acestei fie rmne n serviciul care solicit transferul.
Spitalul care solicit transferul:_______________________________________
Secia______________ Medicul_____________________________________________
Date de contact ale medicului: tel fix______ int.______ tel mobil________
Pacientul:
Nume____________ prenume____________ sex________________vrsta___________
Domiciliu n judeul_______ localitatea___________ str._________________
nr.____________ apt.________________ etaj________ tel.___________________
Persoana de contact din partea pacientului:
Nume_______________prenume_____________n calitate de__________ tel______
Data la care se realizeaz transferul (zi/luna/an)
Ora la care s-a solicitat autorizarea transferului de ctre unitatea
primitoare_____(ora-minut)
Modalitatea de solicitare : telefonic
fax
Spitalul /Clinica la care este trimis pacientul: ___________
Transferul a fost autorizat la spitalul primitor
Secia______________________ Medicul_________________
Date de contact ale medicului: tel fix_________ int._______ tel mobil____
Ora la care s-a primit autorizarea transferului de ctre unitatea primitoare
(ora-minut)
Transferul nc nu a fost autorizat de spitalul primitor, ns cazul
constituie o urgen major ce nu poate atepta autorizarea transferului. (n
aceasta situaie medicul din spitalul care trimite pacientul are obligaia de a
informa spitalul primitor n cel mai scurt timp posibil, naintea sosirii
pacientului la destinaie, fie prin informarea unitii de primire a urgenelor sau
direct a medicului de gard la secia la care este trimis pacientului)
Istoric/anamneza:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Diagnostic/diagnostic prezumptiv:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Motivele solicitrii de transfer interclinic:
Pacient instabil, transferat la o unitate sanitar cu nivel de competen
i/sau dotare mai mare dect unitate sanitar care trimite pacientul.
Transfer dup stabilizare, n vederea asigurrii unor ngrijiri medicale de un
grad mai complex dect cel care poate fi asigurat n aceea unitate sanitar din
cauza lipsei de competen i/sau dotare necesare.
Alte ___________________________________________________________
Starea actual a pacientului (naintea efecturii transferului):
Contient:
GCS _____(M______ V ______ O ____)
Incontient:
GCS _____(M______ V ______ O ____)
Intubat endo-traheal:
Sonda mrime______
Cu balona;
Fr balona;
Fixat la ______ cm la nivelul comisurii bucale;

Balonaul umplut cu____ml. aer;
Balonaul umplut cu____ ml ser fiziologic/ap (pentru transport aerian la
mare nlime);
Are crico-tirotomie;
Are traheostomie;
Ventilat mecanic:
Ventilator (controlat______asistat_____VM______FR______VT_____FiO2____)
Balon;
Este stabil hemodinamic:
(Puls____ TA_____/_____ Temperatura central _____)
Este instabil hemodinamic:
(Puls____ TA_____/_____ Temp central _____)
Arc drenaj toracic:
Drept cu valva Heimlich ________ fr valva Heimlich ____;
Stng cu valva Heimlich _____ fr valva Heimlich ______;
Imobilizat;
Guler cervical;
Back-board;
Saltea vacuum;
Altele
Altele____________________________________;
Are acces IV periferic:
Memb. sup. stg.canule utilizate ____ G._____G.
Memb. sup. dr. canule utilizate ____ G._____G.
Memb. inf. stg. canule utilizate ____G._____G.
Memb. inf. dr. canula utilizate____ G._____G.
Are acces IV central:
Subclavicular;
Jugular intern;
Jugular extern;
Are acces intra-osos:
Memb. inf. stg;
Memb. inf. dr.
Are sonda nazo/oro - gastric;
Are sonda urinar;
Medicaie anestezic:
1. ____________________ cale admin. ______ doza___________
2. ____________________ cale admin. ______ doza___________
3. ____________________ cale admin. ______ doza___________
4. ____________________ cale admin. ______ doza___________
Medicaie inotrop:
1. ____________________ cale admin. ______ doza___________
2. ____________________ cale admin. ______ doza___________
3. ____________________ cale admin. ______ doza___________
4. ____________________ cale admin. ______ doza___________
Medicaie sedativ:
1. ____________________ cale admin. ______ doza___________
2. ____________________ cale admin. ______ doza___________
3. ____________________ cale admin. ______ doza___________
4. ____________________ cale admin. ______ doza___________
Medicaie analgetic:
1. ____________________ cale admin. ______ doza___________
2. ____________________ cale admin. ______ doza___________
3. ____________________ cale admin. ______ doza___________
4. ____________________ cale admin. ______ doza___________
Soluii perfuzabile:
1. ____________________________________ ml/ora______
2. ____________________________________ ml/ora______
3. ____________________________________ ml/ora______
4. ____________________________________ ml/ora______
Snge i derivate izogrup: Grupa sanguin _______ Rh_______
1. ____________________________________ ml/ora______
2. ____________________________________ ml/ora______
3. ____________________________________ ml/ora______
4. Snge zero negativ__________________ ml/ora______
Alte medicamente:
1. ____________________ cale admin. ______ doza___________
2. ____________________ cale admin. ______ doza___________
3. ____________________ cale admin. ______ doza___________
4. ____________________ cale admin. ______ doza___________
Ora la care s-a efectuat ultima evaluare naintea transferului de ctre
1. medic _____________________(ora-minut)
2. asistent____________________(ora-minut)
Calea de transfer: Aer:
Terestru:
Alt
Ora la care s-a solicitat efectuarea transferului de ctre serviciul de
ambulan/unitatea SMURD_____(ora/minut)
Tipul de echipaj:
Terapie Intensiva Mobil:
cu asistent:
Echipajul medical care efectueaz transferul:
Medic:
Asistent:
Alt personal:
Date contact echipaj:
Tel mobil 1:
Tel mobil 2:
Ind. radio:
Urgen cu medic:
Urgen
Dispecerat:
Mijlocul de transport:
Ambulana tip C;
Ambulana tip B;
Elicopter;
Avion;
Altul______________
Ora la care echipajul i pacientul prsesc unitatea trimitoare_________(oraminut)
Documente anexate:
Copie/original (se taie ceea ce nu corespunde) foaia de observaie, inclusiv
fia prespitaliceasc;
Radiografiile pacientului;
CT (inclusiv filme sau CD cu imaginile);
RMN (inclusiv filme sau CD cu imaginile);
Angiografie (inclusiv filme sau CD cu imaginile);
Test sarcin;
Rezultate examene biochimice/hematologice/raport toxicologic;
Acordul pacientului/aparintorilor (Nu este obligatoriu n cazurile de
urgen!)
Alte documente, se menioneaz
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10.19. Anexa 19. Fia de transport neonatal

*T*
*Font 8*
Spitalul Clinic________________
FISA TRANSPORT
- Centrul regional de Terapie Intensiv Neonatal -
A. ANTECEDENTE PERINATALE
SPITAL T
*) Se completeaza de catre Spitalul T
Legenda:
Sp T - Spitalul care transfera nou-nascutul

RCR = Resuscitare cardiorespiratorie
ORAS
DATA
Sp P - Spitalul care primeste nou-nascutul
M&B = Ventilatie pe masca cu balon
VG = Varsta de gestatie
IOT&B = Ventilatie pe sonda ET

GN = Greutate la nastere
NUME NOU-NASCUT
SEX
MCE = Masaj cardiac extern
[]M []F
GA = Greutate actuala
RM = Ruptura de membrane
RG = Reziduu gastric
LA = Lichid amniotic
NUME MAMA
VARSTA NUME TATA
STATUS MARITAL
[] CASATORIT
[] NECASATORIT
ADRESA MAMEI
ORAS
NR TELEF
[] VADUV
[] DESPARTIT
SPITAL T
DOCTOR SP T
NR TELEF
SPITAL P
DOCTOR SP P
NR TELEF
DATELE NOU - NASCUTULUI
DATA NASTERII
APGAR
G.N.
V.G.
G.A.
VARSTA
ORA___
AM 1 MIN5 MIN
PM

RCR
OXIGEN
MOD DE ADM. VITAMINA K
VACCINARE
DECLARAT
BOTEZAT
[]
[]
[]
[] []DA []NU
[]DA []NU
[]AHB []BCG []DA []NU []DA []NU
O(2)
M&B
IOT
FiO(2)
LIBER
&B
MCE
SCAUN
VARSAT
STAZA GASTRICA R.G.
VENTILATIE ASISTATA
[]DA []NU
[] DA [] []DA []NU
DA[] NU[]
NU
ml
ALIMENTATIE
TIP/FRECVENTA
[]DA []NU
MOD
PIP
PEEP/CDP
PROBLEME
FIO(2)
RATE
PARAMETRII
I:E
Ti
MEDICATIE/ORA ULTIMEI ADMINISTRARI
ANTECEDENTE MATERNE
CONTROALE
VG
GESTA
PARA
AVORTURI
RBW
GR
PRENATALE
SAPT
RH
[]DA []NU
COMPLICATII IN SARCINA
DURATA
[]SPONTAN []INDUS
TRAVALIU
ORE
RM
DATA
LA
[]INTACTE []SPONTAN []INDUS
ORA
[] NORMAL []MECONIAL []ALTELE/SPECIF
MEDICATIE IN TIMPUL TRAVALIULUI/NASTERII

ANESTEZIE
SPECIFICATII

[]DA []NU
[]GENERALA TIP .....
[]PERIDURALA []SPINALA
[]PERINEALA
COMPLICATII IN TRAVALIU/NASTERE
TIPUL NASTERII
PREZENTATIE
DR. OG
B. DATE PRIVIND TRANSPORTUL
SPITAL P
SPITAL T
Dg.
TRANSFER
PERS
PERS
TIMPI DE REACTIE
ORA
INTARZIERI IN MOBILIZARE
Ora anuntului
Fara
Meteo
Comunicatii

Ora plecarii spre Sp T
Personal
Echipament
altele
Ora sosirii la Sp T
Ambulanta Trafic
Ora plecarii spre Sp P
SPECIFICATI MOTIVELE:
Ora sosirii la Sp P
EXAMEN CLINIC
Dg. PREZUMTIV
MASURI DE STABILIZARE
STAREA NN LA PLECARE
SEMNE VITALE
MEDICATIE
ORATemp I/AXAVFRSA TA CULOARETONUSREAC-GLICE- O MEDICATIE

DOZA
CALE ADM
TRC
TIVI-MIE
R
IV/IM/IT/IR
O(2)
TATE
A
GAZE SANGVINE
PARAMETRII VENTILATORI
ORA
Sg.A/V/C pH PO(2)PCO(2)
BE
HCO(3) FIO(2) PIP PEEP/CPAP Rata Ti I:E
DATE PSIHO-SOCIALE
PROCEDURI IN TRANSPORT
Da Nu
Da
u
Da
Nu
DISCUTIE CU MAMA
PEV
CULTURI
MAMA A VAZUT NN
UAC/UVC
HLG/BIOCHIMIE
MAMA A ATINS NN
IOT
PL
ACORD: Sunt de acord cu transferul
IPPV
MCE
si cu toate procedurile la care va

fi supus copilul, cunoscand riscu-
ASPIR.
VENTILATIE
rile pe care le implica acestea.
TRAHEALA
MASCA CU BALON
Nume/Prenume....................
CPAP
Semnatura...............
(MASCA/ETT)
RX C-P/ABD
ASPIRARE PTX
AB
Evolutia in timpul transferului
Starea NN la sosire in spital P

ECHIPA DE TRANSPORT/PERS.
DR. TRANSPORT/Parafa
ORA
10.20. Anexa 20. Caracteristici Tehnice ale Unitii de Transport Neonatal

(dup Ordinul MSF nr. 910/2002, Ordinul MSP nr. 1091/2006 [72])
nlime 180 cm (s se poat sta n picioare)
Spaiu disponibil pentru incubatorul de transport
Accesul pe ambele pri ale pacientului
Sistem facil de ncrcare i descrcare a incubatorului
Spaiu suficient pentru cel puin dou locuri pe scaun
Asigurarea temperaturii interioare 22-26C
Lamp de infrarou pentru nclzirea suplimentar a nou-nscutului
Iluminare bun i lampa mobil
Surs de curent continuu (12V/ pentru toate aparatele)
Sistem de aspiraie
Sistem de oxigen de 10 l/minut, cu o capacitate de funcionare de 2 ori mai
mare dect timpul estimat al transportului
Echipament radio
Casetele cu materialele
Containere pentru consumabile i pentru materialele folosite
10.21. Anexa 21. Echipamentul Unitii de Transport Neonatal (dup Ordinul MSF
nr. 10/2002)
Incubatorul:
- s permit fixarea n ambulan
- s permit imobilizarea adecvat a copilului
- s aib un sistem de iluminare
- s poat fi alimentat electric la curent continuu i alternativ
- s aib acumulatori care s poat fi ncrcai (att la curent continuu, ct
i la curent alternativ)
- s aib un sistem autonom de aer medical i oxigen cu mixer de gaze,
umidificator, manometru i fluxmetru
Ventilator cu sistem de CPAP
Sonde de intubaie, balon de ventilaie, mti de ventilaie
Laringoscop cu lame pentru nou-nscut
Pulsoximetru
Monitor cardio respirator
Monitor pentru tensiunea arterial
Pompe de perfuzie (minim 3)
Glucometru, hemoglobinometru
Catetere pentru perfuzie pe vasele periferice i pentru cateterizarea venei
i arterei ombilicale
Alte consumabile
10.22. Anexa 22. Minifarmacopee
*T*
Clasa de
Analgezice
medicamente
Numele
Morfina
medicamentului
Indicaii
analgezie i sedare
Doz i mod de0,05-0,2 mg/kgc/doz i.v. n cel puin 15 minute, i.m. sau s.c.
administrare Se repet la nevoie (de obicei la 4 ore). Infuzie continu:
doz de ncrcare 100-150 mcg/kgc/h n prima or, apoi 10-20
mcg/kgc/h
Precauii
Se monitorizeaz atent statusul respirator i hemodinamic i
eliminarea de urin.
Se observ apariia distensiei abdominale i prezena/absena

zgomotelor intestinale. Naloxona trebuie s fie ntotdeauna
disponibil cnd se administreaz morfin.
Efecte adversePoate determina depresie respiratorie marcat, hipotensiune,
bradicardie, hipertonie tranzitorie, ileus, ntrzierea golirii
stomacului, retenie de urin.
Numele
Fentanyl
medicamentului
Indicaii
analgezie, sedare i anestezie
Doz i mod de0,5-4 mcg/kgc/doz, i.v. lent. Se repet la nevoie (de obicei
administrare la 2-4 ore).
Infuzie continu: 1-5 mcg/kgc/h.
Precauii
Se observ apariia distensiei abdominale, prezena/absena
zgomotelor intestinale i rigiditatea muscular (a peretelui
toracic, asociat uneori cu laringospasm, reversibil la admi-
nistrarea de naloxon).
Efecte adversePoate determina retenie urinar n cazul perfuziei continue.
Poate determina sindrom de sevraj n cazul pacienilor cu
infuzie continu mai mult de 5 zile.
Numele
Midazolam
medicamentului
Indicaii
sedativ, hipnotic, tratamentul convulsiilor refractare,
inducie anestezic
Doz i mod deSedare:
administrare i.v./i.m. 0,05-0,15 mg/kgc n 5 minute; se poate repeta la
2-4 ore
i.v. continuu 0,01-0,06mg/kgc/or
intranazal 0,2-0,3 mg/kgc/doz
sublingual 0,2 mg/kgc/doz
Anticonvulsivant:
i.v. doz de atac 0,15 mg/kgc, doz de ntreinere de
0,06-0,4 mg/kgc/or
Precauii
Se monitorizeaz atent statusul respirator i tensiunea
arterial, precum i funcia hepatic
Efecte adverseDepresia centrului respirator cu stop respirator, hipotensiune
sever, mioclonii n special la prematuri. Arsuri la adminis-
trarea intranazal.
Clasa de
Medicamente vasoactive
medicamente
Numele
Dopamina
medicamentului
Indicaii
Tratamentul hipotensiunii
Doz i mod de2-20 mcg/kgc/minut, infuzie continu i.v.
administrare
Precauii
Se monitorizeaz continuu alura ventricular i tensiunea
sangvin, frecvent eliminarea de urin i perfuzia periferic.
Se menine sub observaie locul de abord venos pentru obser

varea infiltrrii.
Efecte adversePoate determina tahicardie i aritmii. Poate crete presiunea
arterial pulmonar i supresie reversibil a secreiei de
prolactin i tirotropin.
Numele
Dobutamina
medicamentului
Indicaii
Tratamentul hipotensiunii i hipoperfuziei, mai ales cele
asociate cu disfuncia miocardic.
Doz i mod de2-25 mcg/kgc/minut, infuzie continu i.v.
administrare
Precauii
Se monitorizeaz continuu alura ventricular i tensiunea
arterial invaziv. Se in sub observaie locurile de abord
venos pentru semne de extravazare.
Efecte adversePoate cauza hipotensiune, dac pacientul este hipovolemic.
Se recomand ncrcare volemic nainte de nceperea terapiei.
Poate determina tahicardie la doze mari. Poate determina
aritmii, hipotensiune, vasodilataie periferic. Crete
necesarul de oxigen al miocardului.
Numele
Epinefrina (adrenalina)
medicamentului
Indicaii
Folosit n colapsul cardio-vascular acut i pe termen scurt n
tratamentul hipotensiunii sistemice.
Doz i mod de0,01-0,03 mg/kgc (0,1-0,3 ml/kgc soluie cu concentraia
administrare 1:10000), bolus i.v.
Infuzie continu: se ncepe cu 0,1 mcg/kgc/min i se ajusteaz
n funcie de rspunsul dorit pn la maximum 1 mcg/kgc/min.
Efecte adversen comparaie cu dopamina, dozele folosite pentru efecte
hemodinamice similare pot cauza hiperglicemie, tahicardie,
hiperlactacidemie.Dozele mari se pot asocia cu ischemie a
patului vascular renal. Bolusurile sunt asociate cu hiperten-
siune sever i hemoragie intracranian.
Clasa de
Anticonvulsivante
medicamente
Numele
Fenobarbital
medicamentului
Administrare i.v., i.m., p.o., intrarectal
Doz
Doz de ncrcare: 20 mg/kgc i.v., lent n 10-15 minute;
convulsii refractare - pn la 40 mg/kgc. Doz de ntreinere:
3-4 mg/kgc/zi, ncepnd dup 12-24 ore de la doza de ncrcare.
Meniuni
n monoterapie, fenobarbitalul suprim convulsiile n 43-85%
din cazuri. Deseori este nevoie de adugarea unui al doilea
anticonvulsivant.
Clasa de
Antiaritmice
medicamente
Numele
Atropin
medicamentului
Indicaii
Tratamentul bradicardiei sinusale severe, mai ales de cauz
parasimpatic.
Doz i mod de0,01-0,03 mg/kgc/doz, i.v., i.m. Doza poate fi repetat la
administrare fiecare 10-15 minute pn la obinerea efectului dorit, pn
la o doz maxim de 0.04 mg/kgc
Reacii
Aritmii cardiace, n principal n primele 2 minute de la
adverse
administrare (de obicei disociere A-V, mai frecvent la doze
mici dect la doze mari), febr, distensie abdominal, reflux
gastro-esofagian, midriaz, cicloplegie.
Numele
Adenozina
medicamentului
Indicaii
Tratamentul n urgen al tahicardiei supraventriculare
paroxistice susinute
Doz i mod deDoz de iniiere: 50 mcg/kgc bolus i.v. rapid (1-2 secunde).
administrare Doza se poate crete cu cte 50 mcg/kgc la fiecare 2 minute,
pn la o doz maxim de 250 mcg/kgc.
Se spal vena imediat cu un bolus de ser fiziologic.
Observaie
Recurena tahicardiei supraventriculare s-a observat la
aproximativ 30% din pacienii tratai.
Clasa de
Antibiotice
medicamente
Numele
Ampicilina
medicamentului
Indicaii
Antibiotic cu spectru larg, util mai ales mpotriva infeciei
cu streptococ grup B, Listeria monocytogenes i anumite tulpini
susceptibile de Escherichia coli.
Doz i mod deDoz: 25-50 mg/kgc/doz i.v. lent sau i.m.
administrare Interval de administrare:
Vrsta postmenstrualVrst postnatalInterval
(sptmni)
(zile)
(ore)
29
0-28
12
> 28
30-36
0-14
12
> 14
37-44
0-7
12
> 7
45
Toate
Reacii
Excitant SNC la doze mari/convulsii la doze mari
adverse
Reacii de hipersensibilitate (rash maculo-papular, febr)
Numele
Gentamicina
medicamentului
Indicaii
Tratamentul infeciilor cu bacili Gram-negativi (Pseudomonas,

Klebsiella, E. coli).
Doz i mod deVrsta postmenstrualVrst postnatal Doz Interval
administrare
(sptmni)
(zile)
(mg/kgc) (ore)
29*)
0-7
48
8-28
36
> 28
24
30-34
0-7
4,5
36
> 7
24
35
toate
24
*)sau asfixie, persistena canalului arterial, tratament
cu indometacin
Se administreaz n perfuzie endovenoas n 30 de minute
Reacii
Neurotoxicitate, ototoxicitate, nefrotoxicitate; disfuncie
adverse
renal tubular tranzitorie i reversibil; blocad neuromuscu-
lar.
Numele
Penicilina G
medicamentului
Indicaii
Tratamentul infeciilor determinate de gonococi, streptococi,
sifilis congenital
Doz i mod deMeningita: 75.000-100.000 U/kgc/doz i.m./i.v. n 30 minute
administrare Bacteriemie: 25.000-50.000 U/kgc/doz i.m. sau i.v. n 15
minute
Infecie cu Streptococ de grup B: 200.000-400.000U/kgc/zi i.v.,
i.m. n 30 minute
Sifilis congenital: 50.000U/kgc/doz i.v. n 15 minute, la 12
ore n primele 7 zile de via i apoi la 8 ore
Vrsta postmenstrualVrst postnatalInterval
(sptmni)
(zile)
(ore)
29
0-28
12
> 28
8
30-36
0-14
12
> 14
8
37-44
0-7
12
>7
8
> 45
6
Reacii
Stop cardiac la doze mari administrate rapid; toxicitate SNC;
adverse
depresie medular cu granulopenie - rar.
Clasa de
Prostaglandin
medicamente
Numele
Prostin(r)/Prostaglandina E1
medicamentului
Indicaii
Meninerea canalului arterial n cazul nou-nscuilor cu MCC
ducto-dependente

Doz i mod de0,01-0,1 mcg/kgc/min, infuzie continu i.v.; poate fi adminis-
administrare trat, de asemenea, printr-un cateter arterial ombilical
poziionat n vecintatea canalului arterial
Reacii
Se vor monitoriza atent statusul respirator i cardio-vascular.
adverse
Apneea este un efect advers obinuit, la fel i hipotensiunea,
hipertermia, leucocitoza, bradicardia.
*ST*
Fluide cu rol de volum expander - doz 10 mg/kgc
- Soluii cristaloide - ser fiziologic izoton, soluie Ringer lactat. Au timp
scurt de remanen n vas, prin coninutul crescut de sodiu. Din cauza extravazrii
n spaiul interstiial, pot contribui la edemul interstiial. Un posibil avantaj
al soluiei Ringer este cel al coninutului crescut de lactat care e convertit n
baz de ctre ficat i care poate ajuta echilibrarea biochimic a pH-ului.
- Soluii coloide - plasm proaspt congelat, albumin uman 5, 10, 20%,
coloizi sintetici (gelatin, dextran). Au avantajul remanenei prelungiten vas
datorit presiunii oncotice crescute.
*T*
10.23. Anexa 23. Algoritm de stabilizare i transport neonatal
SPITALUL SOLICITANT
evaluare pre-transport: istoric perinatal i al naterii, examen clinic,

metode de resuscitare folosite, rezultatele investigaiilor efectuate
asigurarea unei linii venoase (minim) i
prezervarea bontului ombilical (dac vena nu a fost cateterizat)

> volemic
perfuzie cu glucoz 10% n funcie de VG, GN,

vrsta postnatal i patologie
> glicemic monitorizarea glicemiei
tratamentul hipoglicemiei (dac exist):
2 ml glucoz 10%
bolus urmat de perfuzie cu glucoz 10%
80 ml/kgc/zi
perfuzie glucozat (glucoz 10%) i n absena
hipoglicemiei
acido identificarea dezechilibrelor acido-bazice i
> bazic
a tipului acestora (metabolice/respiratorii)
(AGS)
terapia acidozei metabolice dovedite prin AGS
cu NaHCO(3)
stabilizare
> termic
monitorizarea temperaturii, confort termic
funcie de VG i GN tratamentul hipotermiei
precauii n plus la prematur
>respiratorie
cardio
>circulatorie
evaluare i monitorizare: FR, FC, coloraie,

saturaia periferic a oxigenului, paO(2),
FiO(2)
administrarea oxigenului (flux liber, cort,
VPP manual, CPAP, VPP pe sonda de intubaie)

funcie de patologie, nevoia de oxigen i
competene (anexa 3)
evaluarea semnelor de oc
evaluare: puls, coloraie, TRC, temperatur
cutanat, AV, TA, EKG i a investigaiilor
efectuate (pentru a stabili etiologia)
iniierea terapiei ocului
iniierea antibioterapiei pentru terapia/profilaxia sepsis-ului neonatal:
Ampicilin/Penicilin
plus aminoglicozid
ECHIPA DE TRANSPORT
la sosire la spitalul solicitant
evaluare: starea clinic, anamneza, investigaii i rezultatele
monitorizrii, terapii administrate i semne vitale (i consemnare)
verific i ia msuri de echilibrare a statusului:
IOT n caz de cianoz
volemic
evaluarea i terapia
generalizat care
>
ocului
nu rspunde la creterea
glicemic
FiO(2), sindrom funcional

respirator sever, apnee,

acido-bazic
PgE n malformaii
bradicardie, status
<
cardiace congenitale
convulsiv

termic
ducto-dependente i
monitorizarea:
respirator >
coloraiei, TRC,
evacuarea pneumotoraxului<

pulsului, FC, FR i
(dac exist)
a temperaturii
cardio-circulator
monitorizarea TA
ECHIPA DE TRANSPORT
pe durata transportului
monitorizeaz: temperatura, saturaia periferic a oxigenului, coloraia,
glicemia asigur sigurana pacientului: echipament corespunztor
i funcional
folosete msuri suplimentare de evitare a pierderilor de cldur
n funcie de VG i context
(folie, pturi)
nu alimenteaz nou-nscutul per os (risc de aspiraie)
documenteaz episoadele de degradare clinic i terapiile necesare
oprete ambulana dac sunt necesare manevre terapeutice de urgen
se consult telefonic cu spitalul solicitat n situaii deosebite
SITUAII PARTICULARE
atrezie esofagian cu sau

- sond per os i aspirarea secreiilor
fr fistul esotraheal >la minim 10 minute cu seringa
- poziionare n decubit lateral, cu
capul la 15 grade
defecte congenitale de
- sond orogastric i aspirarea
perete abdominal
>secreiilor la 10 minute cu seringa
- poziionare n decubit lateral
- acoperirea defectului cu comprese
sterile, calde, moi, mbibate n ser
fiziologic sau folie special de plastic
hernie diafragmatic
- intubaie i ventilaie pe sonda
suspicionat sau
>endotraheal
diagnosticat
- sond orogastric pentru decompresiune
- poziionare n decubit lateral pe
partea afectat
mielomeningocel
>- acoperirea defectului cu comprese
sterile, calde, moi, mbibate n ser
fiziologic
- poziionare n decubit lateral
*ST*
-------------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Managementul sindromului
de detres respiratorie prin deficit de surfactant - (Anexa 7)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
*T*

Colegiul Medicilor
din Romnia
Asociaia de
Neonatologie din Romnia
*ST*
Ghidul 07/Revizia 0
07-08.05.2010
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
nr. ........ din ......... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. .....
din ........... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......
Precizri

la adresa ..........
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Coordonator:
Scriitori:
Dr. Leonard Nstase
Dr. Emanuel Ciochin
Membri:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Mihaela Demetrian
Doina Broscuncianu
Adrian Sorin Crciun
Andreea Dicu
Sorina Dumitru
Mulumiri
Prof. Dr. Gabriela Zaharie
Conf. Dr. Manuela Cucerea
Dr. Ecaterina Olariu
Dr. Gabriela Olariu
Abrevieri
SDRDS - sindromul de detres respiratorie prin deficit de surfactant
GN - greutatea la natere
CPAP - presiune pozitiv continu n cile aeriene
VM - ventilaia mecanic
BPC - boala pulmonar cronic
PaO(2) - presiunea parial arterial a oxigenului
FiO(2) - fracia inspirat a oxigenului (concentraia oxigenului inspirat)
PaCO(2) - presiunea parial arterial a dioxidului de carbon
SpO(2) [SpO(2))] - saturaia arterial a oxigenului msurat periferic prin
pulsoximetrie
PIP - presiune inspiratorie maxim
PEEP - presiunea pozitiv la sfritul expirului
MAP - presiunea medie din cile aeriene
SPA - sindromul de pierdere de aer
SET - sonda de intubaie endotraheal
ROP - retinopatia prematurului
EUN - enterocolita ulceronecrotic
NIPPV - ventilaia nazal cu presiune pozitiv intermitent
NSIMV - ventilaia mecanic nazal periodic cu presiune pozitiv sincron cu
respiraia pacientului
LPV - leucomalacie periventricular
PCA - persistena canalului arterial
CA - canalul (ductul) arterial
INT - raportul dintre neutrofilele imature i totalul neutrofilelor
ETF - ecografia transfontanelar
RPM - ruperea prematur a membranelor (amniotice)
TINN - terapia intensiv neonatal
SDR - sindromul de detres respiratorie
IPPV - ventilaie mecanic cu presiune pozitiv intermitent
SIMV - ventilaie mecanic periodic cu presiune pozitiv sincron cu
respiraia pacientului
ASSIST - ventilaie mecanic asistat
1. Introducere
Sindromul de detres respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) este

principala cauz de morbiditate i mortalitate neonatal la prematur. SDRDS (numit
anterior i boala membranelor hialine) se datoreaz deficitului de surfactant
(calitativ i/sau cantitativ) ce apare n principal la prematurii cu vrst de
gestaie (VG) sub 32 de sptmni [1-6]. nainte de introducerea administrrii
corticoizilor antenatal i a surfactantului postnatal, prevalena SDRDS era de 2-3%
[2] din nou-nscuii vii din Europa. Ulterior a sczut la 1-1,5% [1-3]. Incidena
i gravitatea SDRDS scade invers proporional cu VG astfel c la VG 24-34 sptmni
i greutate la natere (GN) cuprins ntre 501-1500g este de 44%. Supravieuirea sa mbuntit semnificativ (cu peste 90%) [3] dup administrarea surfactantului
exogen postnatal, mortalitatea prin SDRDS fiind n prezent sub 6% [3] din
mortalitatea neonatal total. Nou-nscuii cu SDRDS necesit adesea reanimare la
natere i susinere respiratorie n primele sptmni postnatale datorit
imaturitii lor pulmonare. Exist nc controverse cu privire la msurile de
stabilizare a nou-nscutului prematur la natere (administrarea oxigenului,
presiunile de inflaie), administrarea surfactantului (tipul de preparat, doza,
momentul de administrare), modul de susinere respiratorie ulterioar a acestor
pacieni (administrare de presiunea pozitiv continu n cile aeriene - CPAP -,
modalitile optime de ventilaie mecanic - VM). Se consider n prezent c
utilizarea unui protocol de administrare a surfactantului exogen, evitarea pe ct
posibil a VM i folosirea CPAP, VM cu parametri optimi (minimizarea volutraumei i
barotraumei) pot s scad mortalitatea sau/i riscul efectelor adverse acute (ex.
leziuni cu pierdere de aer, hemoragie cerebral) sau/i cronice (de exemplu boal
pulmonar cronic - BPC) [1,5].
Ghidul de management al SDRDS este conceput la nivel naional i precizeaz
(ntr-o formulare relativ) standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de
2. Scop
Scopul ghidului este de a standardiza la nivel naional criteriile de
diagnostic si modalitile optime de tratament (medicaie i tehnici de susinere
respiratorie), precum i maximizarea procentului de supravieuire a nou-nscuilor
cu SDRDS i reducerea morbiditii determinat de complicaiile bolii i efectele
adverse ale tratamentului.
- prezentarea sintetic a celor mai noi strategii de administrare a medicaiei
profilactice i terapeutice i de susinere respiratorie n SDRDS la nou-nscut,
aplicabile n unitile de nivel II i III
- elaborarea unui protocol final care prezint sistematizat gradul afeciunii
(stadiul clinic, radiologic i de laborator) i gestul terapeutic corespunztor.
profilactice)
specialiti
actuale internaionale.
Ghidul de management al SDRDS este astfel conceput nct s poat fi aplicat la

nivelul maternitilor II i III conform competenelor stabilite prin Ordinul
910/18.10.2002 [7].
(GTE).
medical.
fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unei
ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n 7-9 mai 2010 cu sprijinul
Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
nr. ..............................
3.2. Principii
Ghidul clinic Managementul sindromului de detres respiratorie idiopatic
neonatal a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor
clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii
ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.

precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
3.3. Data reviziei
4. Structur
- conduit preventiv
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
*T*
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
5.1. Definiii
Sindromul de detres respiratorie prin deficit de
surfactant (SDRDS) este o insuficien pulmonar care
debuteaz la sau imediat dup natere, fiind caracterizat clinic prin tahipnee (frecven respiratorie
peste 60 respiraii/minut), dipnee (tiraj intercostal,
subcostal i retracii sternale), geamt expirator i
cianoz central cu debut n primele 4-6 ore de via,
cu atingerea maxim a severitii pn la 48 de ore de
la natere i rezoluie la supravieuitori la 48-96
ore de via [1-5].
SDRDS este definit radiologic ca scderea transparenei
pulmonare prin opaciti cu aspect reticulogranitat sau
de geam mat, diminuarea progresiv a distingerii
conturului siluetei cardiace (n funcie de severitatea bolii) i bronhogram aeric (anexa 3) [1-6].
SDRDS este definit prin presiune parial a oxigenului
n snge [PaO(2)] sub 50 mmHg n aerul atmosferic sau
nevoia administrrii de oxigen pentru a menine PaO(2)
peste 50 mmHg [5].
SDRDS este definit fiziopatologic prin complian
pulmonar sczut i atelectazie important la sfritul
expirului datorit sintezei anormale (calitativ i/sau
cantitativ) de surfactant [2].
Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic
de 37 de sptmni (mai puin de 259 zile de sarcin)
[8,9].
Concentraia normal a oxigenului (normoxemia) n snge
este definit valori ale PaO(2) cuprinse ntre 50-80
mmHg [1-6,10-16].
de oxigen [17].
Insuficiena respiratorie este incapacitatea sistemului
C
C
C
C
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
respirator de a menine gazele respiratorii n limite

normale: PaO(2) de 50-80 mmHg la concentraie a
oxigenului inspirat [FiO(2)] de 21% i presiune parial
sangvin a dioxidului de carbon [PaCO(2)] de 35-45
mmHg) [1,4,10,13,18].
Hipocapnia/hipocarbia este PaCO(2) cu valori sub 40
mmHg [1,2,4,13,18].
Hipercapnia/hipercarbia este PaCO(2) cu valori peste
45 mmHg [1,2,4,11,13,18].
Hipercapnia/hipercarbia permisiv este PaCO(2) de
45-55 (60) mmHg la un pH 7,25, valori ce sunt
acceptabile pe suport respirator la nou-nscut dar
mai ales n cazul prematuritii extreme
[1,2,4,11,13,18].
Tahipneea neonatal este frecvena respiratorie mai
mare de 60 respiraii/minut [19].
Tirajul este materializarea efortului respirator,
datorat contraciei musculaturii respiratorii
accesorii [1,6,20].
Btile aripioarelor nazale sunt un mecanism de
compensare respiratorie a rezistenei crescute a
cilor aeriene superioare [18,19].
Geamtul este respiraia cu glota parial nchis
[18,19].
Apneea este pauza respiratorie cu durat peste
20 secunde sau mai mic dar nsoit de
cianoz i/sau bradicardie [21,22].
Cianoza central este coloraia albstruie a tegumentelor i mucoaselor ca urmare a oxigenrii
deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobin este
desaturat) [6,23].
Alcaloza respiratorie se definete prin scderea
anormal a PaCO(2) sub 25 mmHg i creterea pH-ului
peste 7,40 [24-29].
Acidoza respiratorie se definete prin creterea
anormal a PaCO(2) peste 55 mmHg (n funcie de VG)
i scderea pH-ului sub 7,30 [24-29].
Boala pulmonar cronic (BPC) (descris anterior ca
i displazie bronhopulmonar) reprezint nevoia
suplimentar de oxigen peste 28 de zile la un copil
fost prematur cu VG sub 32 de sptmni care este
evaluat la 36 de sptmni postmenstrual sau la 28 de
zile postnatal dar nainte de 56 de zile de via
[19,30].
Retinopatia prematurului (ROP) este o afeciune sever
vascular proliferativ retinian [31,32].
Hemoragia intraventricular este hemoragia cu punct de
plecare la nivelul matricei germinative cu sau fr
extindere la nivelul sistemului ventricular, cea
mai frecvent varietate de hemoragie cerebral neonatal,
caracteristic prematurului [33,34].
Leucomalacia periventricular (LPV) este o leziune de
tip ischemic a substanei albe periventriculare caracterizat de prezena unor leziuni necrotice evidente
adesea sub form de chisturi mici la examinarea
histopatologic sau imagistic [34].
Enterocolita ulceronecrotic (EUN) este o afeciune
sever gastrointestinal perinatal caracterizat de
ischemie intestinal parial sau total localizat
mai ales la nivelul ileonului terminal, afectnd
mai ales prematurii [35].
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
5.2. Evaluare
Medicul trebuie s identifice toi factorii de risc
pentru SDRDS la prematuri (anexa 4).
Identificarea factorilor de risc pentru SDRDS permite
o ngrijire perinatal optim [1,5].
Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de SDRDS
corelnd datele anamnestice, clinice, radiologice i
de laborator.
Lipsa corelrii informaiilor clinice, radiologice i
de laborator nu poate oferi un diagnostic pozitiv
corect [1-6,15,16].
Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei
radiografii toracice la prematurul cu semne clinice
de SDRDS ct mai curnd posibil [1].
Radiografia toracic antero-posterioar este necesar
pentru stabilirea diagnosticului SDRDS i a gradului
de severitate al acestuia (anexa 3) [1,6,15,20,36].
Medicul trebuie s evalueze severitatea SDR iniial
pe baza criteriilor clinice (scorul Silverman sau
scorul Silverman-Anderson - anexa 5).
Stabilirea gradului severitii clinice a SDRDS ajut
la alegerea tratamentului adecvat [1-4,20].
Se recomand ca medicul s indice efectuarea analizei
gazelor sangvine (AGS) pentru aprecierea severitii
SDRDS.
Analiza gazelor sangvine indic gradul de severitate
al insuficienei respiratorii1,3,4,11,18,20].
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
*ST*
*T*
6. Conduita preventiv
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
6.1. Conduita prenatal

Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte
a echipei perinatale, s colaboreze cu medicul
obstetrician n vederea transferului gravidei cu
ameninare de natere prematur ntr-o maternitate de
nivel III conform legislaiei n vigoare privind
regionalizarea asistenei materno-infantile.
Maternitatea de grad III dispune de echipamentul,
medicaia specifice i echipa de specialiti necesare
stabilizrii i tratamentului postnatal optim al
prematurului [1,2,7,11].
Transportul unui prematur presupune creterea morbiditii i mortalitii [37-45].
6.2. Stabilizarea n sala de nateri
Dup expulzie/extracie, dac este posibil, se recomand
ca medicul neonatolog/pediatru, n colaborare cu medicul
obstetrician, s ntrzie clamparea bontului ombilical
timp de 30-45 secunde innd nou-nscutul sub nivelul
mamei pentru a permite transfuzia placento-fetal [5].
Meta-analize recente arat c aceast practic conduce
la un hematocrit mai mare, scade incidena SDRDS,
necesitatea ulterioar de transfuzie i incidena
hemoragiei intraventriculare [46-49].
Medicul sau asistenta trebuie s administreze oxigen
suplimentar tuturor prematurilor cu cianoz central
i/sau saturaii periferice ale oxigenului [SpO(2)]
mici n funcie de VG i vrsta postnatal (anexa 6)
[50-58].
Oxigenarea tisular sczut fiziologic din perioada de
tranziie feto-neonatal este exacerbat uneori n
IV
III
Ia
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentarea
timpul naterii determinnd afectare sistemic i

tisular (hipoxie i hipoxemie) [59,60].
La naterea unui prematur cu VG sub 32 de sptmni
se recomand ca medicul i asistenta s administreze
oxigen cu cele mai mici concentraii care pot menine
frecvena cardiac peste 100 bti/minut [5] (de exemplu
FiO(2) de 30% [53]).
Administrarea de oxigen 100% la natere prematurului
determin scderea fluxului sangvin cerebral la 2 ore
de via i alterarea gradientului de oxigen alveoloarterial [61,62]. Reanimarea cu FiO(2) mai mic de 100%
scade stressul oxidativ, nevoia de oxigen i incidena
BPC [55,63].
Se recomand ca medicul i asistenta s nceap
stabilizarea prematurilor cu SDRDS i cu respiraii
spontane prin administarea de presiune pozitiv
continu n cile aeriene (CPAP) cu valori de 5-6 cm
H(2)O utiliznd resuscitatorul cu pies n T - mobil
sau ataat mesei radiante - i masc adecvat
[1-5,18,64,65].
Administrarea CPAP n timpul stabilizrii prematurilor
cu SDRDS n perioada imediat postnatal scade necesitatea
ulterioar a VM i a administrrii de surfactant [66].
Presiunea pozitiv la sfritul expirului (PEEP) previne
colapsul alveolelor i al cilor respiratorii terminale
n expir permind realizarea volumului rezidual
funcional i conserv surfactantul [5,6].
In cazul prematurilor cu SDRDS cu respiraie spontan
ineficient se recomand ca medicul s administreze,
nainte de iniierea CPAP, o singur inflare respiratorie
susinut [5] (vezi ghidul de reanimare neonatal).
Administrarea unei singure inflaii respiratorii
susinute urmat de CPAP este mai benefic dect
inflaiile manuale repetate pentru recrutarea mai
multor alveole pulmonare, reducerea necesitii de VM
precoce i a injuriei esutului pulmonar [67].
Dac nou-nscutul prematur necesit la natere ventilaie cu presiune pozitiv (VPP) se recomand ca medicul
s utilizeze dispozitive de ventilaie manual cu
manometru sau cu posibilitatea de a controla/limita
presiunea de inflaie [5] (conform ghidului de reanimare
neonatal).
Monitorizarea ventilaiei manuale cu manometrul permite
evitarea barotraumei i/sau volumtraumei i producerea
sindroamelor de pierdere de aer (SPA) [52,68-70].
Dac nou-nscutul prematur necesit ventilaie la
natere se recomand ca medicul s utilizeze resuscitatorul cu pies n T.
Comparativ cu balonul autogonflabil i cel de anestezie,
acest dispozitiv permite generarea de PEEP [5,71].
Medicul trebuie s intubeze, conform algoritmului de
reanimare neonatal, prematurul care nu rspunde la VPP
cu masc sau la care este necesar administrarea de
surfactant [5].
n ambele situaii prematurul necesit susinerea
respiraiei pe sonda endotraheal [1-6,11,18,64,69].
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze
permanent prin pulsoximetrie SpO(2) a nou-nscutului
prematur, imediat dup natere [5,6,14,20].
Monitorizarea SpO(2) prin pulsoximetrie permite evitarea
perioadelor de hipoxie i hiperoxie i aduce informaii
despre frecvena cardiac [5,6,14,50,56,72].
Ib
Ib
B
IIa
IV
Ib
B
IIb
C
IV
C
IV
C
IV
Recomandare
Argumentarea
Se recomand ca medicul i asistenta s previn

hipotermia la prematurii cu VG sub 28 de sptmni
n timpul stabilizrii de dup natere prin plasarea
nou-nscutului sub masa radiant i mbrcarea acestuia
cu cciuli i botoei sau mpachetarea complet
(cu excepia capului dac nu este intubat) n folie
de polietilen.
Prevenirea hipotermiei mbuntete supravieuirea
la aceast categorie de prematuri [73,74].
A
Ia
*ST*
*T*
7.1. Tratament specific
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
7.1.1. Surfactantul
Medicul trebuie s administreze surfactant prematurilor
cu risc crescut de a dezvolta SDRDS sau cu SDRDS [2,5,6].
Administrarea surfactantului profilactic i/sau curativ
la aceti prematuri scade riscul morbiditii i
mortalitii prin SDRDS i complicaiile acestuia [75,76].
A
Ia
7.1.1.1. Administrarea profilactic de surfactant

Se recomand ca medicul s administreze surfactant
profilactic (n primele 15 minute de via, dup
echilibrare) tuturor prematurilor cu VG mai mic de
26 sptmni [4,5].
A
Prematurii cu VG mai mic de 26 sptmni au risc maxim
pentru SDRDS [2-5,77,78]. Diferenierea celulelor pulmonare
fetale de tip II secretoare de surfactant ncepe la 24-28
sptmni de gestaie [4,79].
Ia
Se recomand ca medicul s ia n considerare administrarea profilactic de surfactant la prematurii cu VG
peste 26 de sptmni dac acetia necesit intubaie
endotraheal la natere sau mama nu a primit corticoizi
prenatal [3,5,77].
A
Administrarea profilactic de surfactant la aceast
categorie de prematuri reduce mortalitatea i incidena
SPA, hemoragiei intraventriculare i BPC [75-77,80].
Ia
Se recomand ca medicul s practice, cnd este posibil
(n funcie de starea clinic), extubarea imediat sau
precoce i s administreze CPAP prematurilor cu risc
crescut de SDRDS cu VG sub 30 sptmni dup administrarea profilactic a surfactantului [4,5,20].
A
Studii randomizate (INSURE) arat c aceast conduit intubaie-surfactant-extubaie la CPAP - scade
necesitatea VM [81-83].
Ib
7.1.1.2. Administrarea curativ de surfactant
Se recomand ca medicul s ia n considerare administrarea de surfactant curativ precoce, n primele
dou ore de via, n prezena semnelor de SDRDS,
dac radiografia toracic exclude alt patologie i
crete FiO(2)-ul necesar prematurului [1-5,20].
Administrarea surfactantului curativ precoce la
prematurii cu SDRDS reduce semnificativ mortalitatea
i morbiditatea fa de tratamentul tardiv cu surfactant
[1-5,75-77] i crete ansa de a evita VM [81].
Se recomand ca medicul s repete administrarea de
surfactant la prematurul cu SDRDS dac [1-3,5]:
- persist nevoia crescut de oxigen [FiO(2) > 30% i
de VM (presiunea medie - MAP - peste 7 cm [H(2)O]
Ia
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
[1,4,5,65]
- necesit FiO(2) peste 50% cu suport CPAP de 6 cm
H(2)O [5]
- prematurul ventilat cu suport CPAP necesit VM.
Studiile clinice demonstreaz c dozele multiple
(2-3 doze) de surfactant dau rezultate mai bune n
tratamentul SDRDS dect o doz unic, cu scderea
mortalitii i morbiditii [2,4,84-85].
7.1.1.3. Tehnica administrrii surfactantului
nainte de administrarea surfactantului medicul trebuie
s verifice clinic dac poziia sondei de intubaie (SET)
este corect.
Aceast precauie previne instilarea surfactantului
ntr-un singur plmn [1-4].
Se recomand ca nainte de administrarea surfactantului
medicul s verifice radiologic dac poziia sondei de
intubaie (SET) este corect (vrful deasupra carinei).
Aceast precauie previne instilarea surfactantului
ntr-un singur plmn [1-4].
nainte de administrarea surfactantului medicul trebuie
s verifice permeabilitatea cilor respiratorii i
s aspire SET.
Aceste verificri asigur condiii optime pentru
administrarea surfactantului [1-4].
Se recomand ca medicul i asistenta s nu aspire SET
dup administrare de surfactant minim 1 or.
Prin aspirarea precoce a SET exist riscul aspirrii
surfactantului [1-4].
Medicul trebuie s administreze surfactantul pe SET
prin instilaie n bolus n aproximativ un minut [1,5].
Surfactantul administrat n acest mod are distribuie
mai omogen dect dup instilaia lent [1,86].
Medicul trebuie s administreze surfactantul n mai
multe bolusuri dac doza calculat are un volum mare
(funcie de greutatea nou-nscutului) [1,4].
Volumele prea mari de lichid (surfactant) n cile
aeriene cresc riscul apariiei efectelor adverse
imediate (bradicardie, apnee, desaturare i hipoxemie
tranzitorie) [1,4,5].
Se recomand ca medicul s administreze surfactantul cu
ajutorul unei sonde de 3-5 Fr introdus prin SET pn
la nivelul vrfului acesteia.
Se evit astfel administrarea surfactantului ntr-un
singur plmn [1,2,4,5].
Se recomand ca medicul s nu manevreze prematurul
n diferite poziii cu scopul de a mbunti distribuirea pulmonar a surfactantului administrat.
Aceste manevre nu mbuntesc efectul sau distribuia
surfactantului la nivel pulmonar. Manevrarea excesiv
crete, n plus, riscul de hemoragie cerebral [1,2,4].
Medicul poate administra surfactantul pe SET dup
deconectarea SET de la ventilator i introducerea
dispozitivelor de administrare [1,2,4,5].
Administrarea pe SET dup deconectare este cea mai
uzitat metod n prezent.
Medicul poate administra surfactantul fr deconectare
de la ventilator prin introducerea cateterului
endotraheal printr-o muf lateral a SET (sistem de
aspiraie cu circuit nchis).
Aceast metod are aceeai eficien i evit
atelect-trauma, pierderile de volum pulmonar i
Ia
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
B
III
E
E
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
variaiile de oxigenare aprute n cazul deconectrii

prematurului de pe ventilator [1,2,4,5].
n cazul mai multor bolusuri de surfactant se recomand
ca ntre administrarea acestora medicul s ventileze
prematurul cel puin 30 de secunde sau pn la
stabilizare [1,4].
Ventilarea prematurului pn la stabilizare evit
acumularea de lichid n cile aeriene i accentuarea
reaciilor adverse imediate dup fiecare bolus [1,4].
7.1.1.4. Tipul de surfactant
Se recomand ca medicul s administreze surfactant
natural (derivat din plmn de origine porcin sau
bovin) [1,2,5].
Studiile clinice arat o reducere mai mare a mortalitii i SPA din SDRDS n cazul administrrii
surfactantului natural (porcin/bovin) fa de cel
sintetic [87].
Medicul poate opta pentru tratamentul curativ al SDRDS
pentru administrarea de surfactant de origine
porcin [5].
Surfactantul de origine porcin mbuntete mai rapid
oxigenarea i crete mai mult supravieuirea n SDRDS
fa de cel de origine bovin [88,89].
IV
C
IV
Ia
A
Ib
7.1.2. Oxigenoterapia dup stabilizare

Medicul i asistenta trebuie s menin SpO(2) ntre
85% i 93% la prematurii care necesit oxigenoterapie
[1-5,10,18,90,91].
C
Meninerea SpO(2) la aceste valori reduce efectele
negative ale hiperoxiei la prematuri: retinopatia
prematurului (ROP), BPC, injurie cerebral,
enterocolit ulceronecrotic (EUN) [4,72,78,92-95].
IV
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze continuu
SpO(2) prin pulsoximetrie la prematurul care necesit
oxigenoterapie [4,5,14,64].
A
Administrarea nerestricionat i nemonitorizat a
oxigenului poate fi periculoas prin efectele secundare
ale hiperoxiei (ROP, BPC, injurie cerebral, EUN) [95].
Ib
SpO(2) prin plasarea senzorului pulsoximetrului la mna
dreapt [1].
C
Senzorul pulsoximetrului plasat pe mna dreapt msoar
SpO(2) a sngelui preductal [1].
IV
Medicul trebuie s evite perioadele de hiperoxie dup
administrarea surfactantului prin reducerea imediat
a FiO(2) [5].
C
Perioadele de hiperoxie aprute dup administrarea
surfactantului sunt asociate cu hemoragie intraventricular de gradul I i II [96].
IV
Medicul i asistenta trebuie s evite fluctuaiile SpO(2)
la prematurul care necesit oxigenoterapie [4,5,64,91].
B
Episoade de hipoxie-hiperoxie repetate pot fi periculoase
fiind asociate cu creterea incidenei ROP [97,98].
IIb
Cnd este necesar ventilaia cu balon, n timpul
aspiraiei cilor respiratorii, reintubrii sau pentru
o criz de apnee se recomand ca medicul i asistenta
s administreze aceeai concentraie de oxigen cu cea
anterioar i s o ajusteze n funcie de rspunsul
SpO(2) [4].
C
Aceasta conduit evit episoadele de hiperoxie [4].
IV
Medicul i asistenta trebuie s administreze la
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
prematurul cu SDRDS oxigen umidificat i nclzit.

C
Gazul uscat i rece determin pierderi de cldur i
lezarea cilor respiratorii [2,4,64,65,90,91,99].
IV
Se recomand ca medicul i/sau asistenta s administreze
amestecul de oxigen i aer utiliznd un blender [14,64,91]
(conform ghidului de oxigenoterapie la nou-nscut).
C
Blenderul permite modificarea debitului i concentraiei
n oxigen a gazului administrat [14,64,91].
IV
7.1.3. CPAP nazal
Medicul trebuie s evite ct mai mult posibil VM la
prematur.
Ventilarea mecanic invaziv a unui plmn imatur are
efecte secundare pe termen lung [1-5,11,18,65,91].
7.1.3.1. CPAP profilactic
Se recomand ca medicul s iniieze suport de tip
ventilaie cu resuscitator - pies n T/CPAP profilactic
dup natere tuturor nou-nscuilor prematuri cu VG
mai mic de 30 sptmni care respir spontan i nu au
criterii clinice de intubaie i VM pn cnd starea lor
clinic poate fi evaluat [1,2,5,11,90].
Utilizarea CPAP imediat dup natere reduce nevoia
de VM [100-103]. CPAP-ul ajut la stabilirea i
meninerea volumelor pulmonare prin destinderea i
prevenirea colabrii alveolare i a cilor respiratorii
mici [1-5,18,65,91].
7.1.3.2. CPAP curativ
Se recomand ca medicul s ia n considerare extubarea
i administrarea CPAP ct mai devreme posibil la prematurii cu SDRDS care primesc surfactant terapeutic
precoce.
Aceast conduit terapeutic scade nevoia de VM
[81,82,104].
Medicul trebuie s iniieze suport de tip CPAP la
prematurii cu:
- necesar de oxigen cu FiO(2) sub 40% pentru meninerea
SpO(2) peste 85% i/sau PaO(2) peste 50 mmHg
- PaCO(2) peste 55-60 mmHg
- tiraj (retracii)
- tahipnee
- geamt expirator
- radiografia toracic sugestiv pentru SDRDS.
Suportul respirator tip CPAP mbuntete oxigenarea,
stabilete i menine volumul rezidual funcional,
mbuntete compliana pulmonar, regularizez i
scade frecvena respiratorie, reduce efortul respirator
i previne epuizarea [1-4,11,18,65,91].
7.1.3.3. Metoda
Se recomand ca medicul s utilizeze suport CPAP-ul cu
canule (prongs-uri) binazale scurte.
Canulele (prongs-urile) binazale scurte sunt mai
eficiente n administrarea CPAP dect canula (prong-ul)
nazal unic sau canul nazofaringian pentru c evit
turbulena aerului i au rezistena sczut la flux
[1,5,105,106].
Medicul poate indica suport CPAP pe masc nazal
[107,108].
Utilizarea mscuei nazale alternativ cu canulele
nazale poate preveni leziunile nazale ce apar dup
C
IV
IV
A
Ib
IV
IV
C
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
utilizarea ndelungat doar a canulelor nazale i

invers [107,108].
Medicul i asistenta trebuie s utilizeze canule i
mscue nazale cu dimensiuni corespunztoare greutii
prematurului.
Mscuele/canulele nazale prea mari cresc riscul de
leziuni nazale iar cele prea mici nu permit administrarea constant a presiunii pozitive continue dorite
n cile aeriene [107].
Se recomand ca medicul s administreze CPAP ncepnd
cu PEEP de 5-7 cm H(2)O [1,4,5,65].
Studiile arat ca folosirea acestor valori ale
CPAP/PEEP scade necesitatea (re)intubrii prematurilor
recent detubai [109].
Se recomand ca medicul s creasc presiunea CPAP cu
1-2 cm H(2)O pn la maxim 8-10 cm H(2)O dac:
- este necesar un FiO(2) peste 40% dar mai mic de 60%
- radiografia toracic arat volum pulmonar mic i/sau
atelectazie.
Prin creterea PEEP crete volumul rezidual, respectiv
suprafaa alveolar i se mbuntete oxigenarea
[1-5,11,13,18].
7.1.4. Alte modaliti de ventilaie mecanic neinvazive
Medicul poate administra prematurilor cu VG cuprins
ntre 28-34 sptmni la debutul SDRDS, n loc de CPAP
nazal, presiune pozitiv intermitent sau sincronizat
nazal (NIPPV/NSIMV).
Studii actuale arat c NIPPV/NSIMV reduc nevoia de
intubaie i VM comparativ cu CPAP nazal [110,111].
7.1.5. Ventilaia mecanic
Medicul trebuie s intubeze i s ventileze mecanic
toi nou-nscuii cu insuficien respiratorie [5].
VM reduce mortalitatea la aceast categorie de
nou-nscui [112,113].
Se recomand ca medicul s ventileze mecanic prematurii
cu SDRDS i [1-6,10,11,13,18,91,114] (anexa 7):
- apnee sever (neresponsiv la stimulare sau la
ventilaie manual)
- PaO(2) sub 50 mmHg sau SpO(2) sub 90%, FiO(2) peste
50%
- PaCO(2) peste 55-60 mmHg, pH sub 7,25
- care nu rspund la CPAP cu presiune de 8-10 cm H(2)0
- creterea efortului respirator (tiraj marcat, geamt
expirator continuu, bti ale aripilor nazale)
- VG sub 27 sptmni, fr corticoizi administrai
antenatal.
n toate aceste situaii numai VM poate asigura
o ventilaie i oxigenare adecvate [1-6,10,11,13,18,
64,91].
Medicul trebuie s limiteze ct mai mult posibil
durata VM.
Toate modalitile de VM pot induce leziuni ale esutului
pulmonar [1-5,11,18,65,91].
Se recomand ca medicul s ajusteze periodic parametrii
ventilatori pentru a menine un volum tidal i
minut-volum optime la presiuni minime.
Volumele de ventilaie optime scad riscurile lezrii
esutului pulmonar pe termen scurt (pneumotorax sau
emfizem interstiial) i lung (BPC) [1-5,11,18,65,91].
Se recomand ca medicul s ventileze mecanic nou-
IV
C
IV
A
Ib
C
IV
A
Ib
A
Ib
C
IV
C
IV
C
IV
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Argumentare
nscutul cu SDRDS cu un volumul tidal [V(T)] sczut

(4-7 ml/kgc).
Ventilaia mecanic cu aceste valori ale VT evit
hiperdistensia, atelectazia i este asociat cu
incidena sczut a BPC [1,115].
7.1.6. Evitarea/reducerea perioadei de ventilaie
mecanic invaziv
Se recomand ca medicul s utilizeze modalitile
trigger (cu autodeclanare)/sincronizate (anexa 7)
de VM n perioada de vindecare, cnd prematurul
ventilat prezint respiraii spontane.
Folosirea acestor modaliti de VM dei nu scade
semnificativ riscul de hemoragie intraventricular,
scade durata de VM [115-120].
Medicul poate considera ca acceptabile valori ale
PaCO(2) de 55-60 mmHg (hipercapnia permisiv) la
prematurii cu GN sub 1200g n timpul VM [1-4,6,20].
Aceste valori nu sunt nocive, permit evitarea
creterii parametrilor ventilatori i faciliteaz
nrcarea precoce de pe ventilator [121-126].
Medicul poate considera rezonabil tolerarea unei
hipercapnii moderate (55-60 mmHg) la un pH 7,22
n timpul procesului de nrcare de pe ventilator [5].
Inrcarea la aceste valori ale pCO(2) i pH este
viabil i scade perioada de VM invaziv i implicit
complicaiile acesteia [5,121,127,128].
Medicul trebuie s evite hipocapnia pe durata VM
[1-5,11,18,65,91].
Hipocapnia se asociaz cu risc crescut de boala
pulmonar cronic (BPC) i leucomalacie periventricular (LPV) [129-131].
Dup extubare, medicul poate s administreze CPAP cu
PEEP egal cu presiunea medie din cile aeriene (MAP)
anterior extubrii [5].
Extubarea urmat de CPAP nazal cu PEEP egal cu MAP
anterior extubrii scade necesitatea reintubrii
[109,132].
Se recomand ca medicul sa ia n considere detubarea
i trecerea din modul convenional la CPAP la un MAP
de 6-7 cm H(2)O.
Rata de succes a detubrii este mai mare la aceste
valori ale MAP [5].
Medicul poate utiliza NSIMV/NIPPV n procesul de
nrcare de pe ventilator [1-4,11,18,20,65,91].
Utilizarea NSIMV/NIPPV la prematurii detubai reduce
nevoia reintubrii i este mai eficient dect CPAP
nazal [133,134].
Medicul poate indica iniierea administrrii de
Miofilin/Cafein [1,5,20]:
- la prematurii n perioada/ziua nrcrii de pe
ventilator
- la toi prematurii cu suport respirator CPAP sau
NIPPV cu risc crescut de a fi (re)intubai.
Metilxantinele scad frecvena crizelor de apnee prin
stimularea centrului respirator, antagonizarea adenozinei
(neurotransmitor ce cauzeaz depresia respiratorie) i
mbuntirea contractilitii diafragmatice
[2-4,18,20,65,91].
Studiile arat ca utilizarea Cafeinei scurteaz perioada
de nrcare de pe ventilator reducnd astfel i
incidena BPC iar pe termen lung se constat reducerea
C
IV
A
Ia
A
Ib
C
IV
B
IIb
A
Ib
C
IV
A
Ib
III
mortalitii i ratelor paraliziei cerebrale i

ntrziere cognitiv [135-138].
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
7.1.7. Aspirarea secreiilor

Se recomand ca medicul i asistenta s evite aspirarea
frecvent pe SET.
Variaiile de presiune din timpul aspirrii endotraheale
afecteaz ventilaia nou-nscutului i pot determina
colabarea i lezarea alveolar n timpul deconectrii
de la ventilator [1,11,139].
Medicul i/sau asistenta pot utiliza sistemul de
aspiraie pe SET cu circuit nchis.
Aspirarea SET cu circuit sau sistem nchis evit
infecia, variaiile de presiune i colabarea alveolar
aprute n timpul deconectrii ventilatorului
[1-3,11,18,139].
Dup aspirarea secreiilor medicul i/sau asistenta
trebuie s observe nou-nscutul pn la stabilizarea
SpO(2).
Dup aspirarea secreiilor sunt necesare frecvent
ajustri ale FiO(2) i uneori i ale suportului
presional [1,2,11,139].
Ib
IV
C
IV
C
IV
7.2. Tratament suportiv

Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
7.2.1. Echilibrul termic

Medicul i asistenta trebuie s menin temperatura
prematurului la 36,5-37,5C n toate situaiile.
Prevenirea hipotermiei scade morbiditatea i mortalitatea neonatal [73,140,141].
Se recomand ca medicul i asistenta s plaseze
prematurul, dup echilibrare, ntr-un incubator nchis
cu servo-control.
n incubatorul nchis cu servocontrol se pot preveni
mai eficient pierderile insensibile de ap i cldur
ale prematurilor [73,140,142].
7.2.2. Hidratare i nutriie
Medicul trebuie s prescrie administrarea intravenoas
de lichide cu un volum n funcie de VG i GN nc din
primele ore de via (anexa 8) [5,143].
La prematurii cu SDRDS administrarea alimentaiei
pe cale enteral este aproape ntotdeauna imposibil
n primele ore de via [1-4,20,144].
Se recomand ca medicul i asistenta s asigure iniial,
n incubator, o umiditate peste 80% la prematurii cu VG
sub 28 sptmni [5].
Prematurii foarte mici au pierderi insensibile de ap
foarte mari n primele zile de via datorit imaturitii tegumentare i raportului crescut suprafa/
greutate corporal [2,3,91].
La prematuri, medicul trebuie s restricioneze
administrarea sodiului n primele zile de via
i s o iniieze dup debutul diurezei n funcie
de statusul hidroelectrolitic [5,145].
n primele zile de via are loc concentrarea fiziologic a apei extracelulare i a sodiului [5,145].
Medicul trebuie s administreze lichidele i electroliii
individualizat la fiecare prematur, n funcie de
greutatea corporal i diureza zilnic (i nu crescnd
cu o rat fix zilnic).
Administrarea lichidelor i electroliilor individu-
C
IV
B
IIb
C
IV
C
IV
A
Ib
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
alizat evit dezechilibrele hidroelectrolitice

iatrogene [5,146-151].
Se recomand ca medicul s prescrie precoce (din prima
zi) nutriie parenteral cu glucide, proteine i lipide
la prematurii cu SDRDS.
Studiile arat c nutriia parenteral complet poate
fi administrat n siguran din primele ore de via,
crete supravieuirea la prematurii cu VG 28-30
sptmni i scade durata de spitalizare [152-157].
Se recomand ca medicul s administreze nutriie
enteral minim (trofic) cu lapte matern la toi
nou-nscuii cu SDRDS stabilizai chiar i cu cateter
ombilical in situ [5,158].
Nutriia enteral minim (trofic) precoce cu lapte
matern scurteaz durata de spitalizare [159-161] i nu
crete semnificativ statistic riscul de EUN [162].
7.2.3. Tensiunea arterial
Se recomand ca medicul s menin tensiunea arterial
medie peste 30 mmHg la prematurii cu VG mai mic de
30 sptmni [5,163,164].
Tensiunea arterial medie cu aceste valori asigur
perfuzia cerebral corespunztoare i permite funcionarea mecanismului de autoreglare a fluxului sangvin
cerebral [164,165].
Se recomand ca medicul s menin tensiunea arterial
medie peste o valoare egal cu VG n sptmni la
prematurii cu VG peste 30 sptmni [5,163,164].
Aceste valori ale tensiunii arteriale medii asigur
o perfuzie cerebral corespunztoare i permit
funcionarea mecanismului de autoreglare a fluxului
sangvin cerebral [164,165].
Se recomand ca medicul s trateze hipotensiunea cnd
aceasta este nsoit de perfuzie tisular redus (timp
de recolorare prelungit, diurez sub 1 ml/kgc/zi i
acidoz metabolic) [1,5,164-166].
Hipotensiunea asociat cu hipoperfuzie tisular este
un factor determinant al prognosticului SDRDS [5].
7.2.4.Tratamentul persistenei de canal arterial (PCA)
Se recomand ca medicul s iniieze tratamentul PCA la
prematurii cu GN sub 1000 g de la primul semn clinic
(suflu sistolic sau sistolo-diastolic parasternal
stng subclavicular).
PCA netratat conduce, la prematurul cu SDRDS, la
insuficien cardiac manifestat prin decompensare
respiratorie, cardiac, metabolic, renal i
hepatic (hipoperfuzie tisular) [5,167,168].
Se recomand ca medicul s iniieze tratamentul PCA
la prematurii cu GN sub 1500 g cu simptome ale untului
stnga-dreapta prin canalul arterial (CA) (cord
hiperdinamic, puls cu amplitudine mare, hipotensiune,
tensiune diastolic mic, tensiune diferenial mare).
PCA netratat conduce, la prematurul cu SDRDS, la
insuficien cardiac manifestat prin decompensare
respiratorie, cardiac, metabolic, renal i
hepatic (hipoperfuzie tisular) [5,167,168].
Medicul trebuie s iniieze tratamentul pentru
nchiderea CA cu restricia de lichide i administrarea
diureticelor.
Aceast atitudine terapeutic poate fi eficient pentru
nchiderea CA [167,169-172].
IV
A
Ib
A
Ib
III
B
III
C
IV
IV
IV
C
IV
Recomandare
Argumentare
Se recomand ca medicul s administreze Ibuprofen dac

nchiderea CA nu este obinut prin restricia de lichide
i/sau administrarea diureticelor [5].
Administrarea de Ibuprofen per os (anexa 12) poate fi
eficient pentru nchiderea CA sau diminuarea untului
prin CA [173].
B
IIa
7.3. Alte intervenii in SDRDS

7.3.1. Tratament antibiotic
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Se recomand ca medicul s exclud etiologia infecioas

a SDRDS prin efectuarea urmtoarelor analize [2-5]:
- hemocultur
- hemogram cu formul leucocitar i raport neutrofile
imature/totale (INT)
- proteina C reactiv.
Pneumonia sau sepsis-ul cu Streptococ de grup B cu debut
precoce mimeaz frecvent SDRDS [2-4,20].
Medicul trebuie s indice efectuarea hemoculturii la
toi nou-nscuii cu SDRDS nainte de administrarea
antibioticelor [2,4,20].
Recoltarea hemoculturii nainte de antibioterapie
crete posibilitatea depistrii agenilor infecioi
[2,4,20].
Medicul trebuie s indice administrarea antibioticelor
(Penicilina sau Ampicilin i Gentamicin) intravenos
tuturor nou-nscuilor cu SDRDS pn la excluderea
sepsis-ului [2-5,20].
Infecia precoce cu Streptococ grup B este cea mai
frecvent infecie grav la nou-nscut [174] putnd
determina o mortalitate de 30% sau sechele neurologice
importante la supravieuitori [5].
Se recomand ca medicul s ia n considerare administrarea profilactic de antifungice (Fluconazol sau
Nistatin) la prematurii cu GN 1500 g n funcie de
incidena infeciilor fungice i factorii de risc
locali [5].
Sepsis-ul fungic la aceast categorie de prematuri
se asociaz cu mortalitate crescut i prognostic
mai prost al neuro-dezvoltrii dect sepsis-ul
bacterian singur [175-182].
7.3.2. Prevenirea bolii pulmonare cronice (BPC)
Se recomand ca medicul neonatolog s indice administrarea de vitamina A intramuscular la prematurii
cu risc de BPC [5,9].
Prematurii cu SDR au risc crescut de BPC datorit bolii
i efectelor adverse ale tratamentului. Studiile arat
o scderea semnificativ a incidenei BPC la prematurii
tratai cu vitamina A intramuscular [183,184].
IV
C
IV
IV
IV
Ib
*ST*
*T*
8. Monitorizare
Standard
Argumentare
8.1. Monitorizare pe termen scurt

Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze SpO(2)
(prin pulsoximetrie la mna dreapt) n timpul
reanimrii, echilibrrii cardio-respiratorii a prematurului i pe toat durata SDRDS.
Pulsoximetria ofer informaii rapide (50-90 secunde)
asupra nivelului oxigenrii i permite ajustarea FiO(2)
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
pentru SpO(2) optim evitnd hiperoxia (risc de leziuni

pulmonare i ROP) i hipoxia (risc de leziuni cerebrale,
trecere la metabolism anaerob) [5,72,78,93-95,185,186].
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze la toi
nou-nscuii cu SDRDS:
- temperatura corporal, continuu (senzor de temperatur)
- tensiunea arterial, periodic
- greutatea corporal, zilnic
- diureza, zilnic.
Monitorizarea acestor parametri ofer informaii
privind rspunsul la tratamentul suportiv [20,187].
8.2. Monitorizarea n timpul ventilaiei mecanice
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze gazele
sangvine, echilibrul acidobazic i SpO(2) la
prematurul cu SDRDS.
Anomaliile gazelor sangvine i dezechilibrele
acidobazice sunt caracteristice SDRDS i meninerea
acestora la valori normale reprezint cea mai
important component a tratamentului SDRDS
[2,11,13,18].
periodic PaCO(2), PaO(2) i pH-ul la prematurul cu
SDRDS n faza acut a bolii.
Aceast monitorizare permite optimizarea la timp
a parametrilor ventilatori, mai ales dup administrarea surfactantului [2,11,13,18,20].
Medicul i asistenta pot monitoriza gazele sangvine
utiliznd eantion de snge:
- arterial (artera radial, ombilical i tibial
posterioar)
- capilar: metod direct - clci nclzit [PaCO(2),
pH] [188,189] sau indirect cu ajutorul analizorului
transcutanat de gaze [190,191].
Ambele metode ofer informaii acceptabile despre
valorile gazelor sangvine i pH [188-191].
Medicul poate s monitorizeze n timpul VM volumele i
compliana pulmonar prin:
- radiografie pulmonar
- dinamica V(T)
- curbele de ventilaie (necesit senzor de flux).
Aceste metode neinvazive permit evaluarea funciei
pulmonare i ajustarea parametrilor de ventilaie cu
manevrare minim a nou-nscutului [1,11,13,188].
Medicul poate s monitorizeze evoluia SDRDS n timpul
susinerii respiratorii utiliznd indicele de oxigenare
[18].
Indicele de oxigenare permite aprecierea evoluiei
severitii bolii [6,18].
8.3. Monitorizare pe termen lung
Se recomand ca medicul s indice monitorizarea
ecografic transfontanelar (ETF) n zilele 1, 7, 14
i 21 zile de via, la vrsta corectat de 40 sptmni
i ori de cte ori este nevoie la nou-nscuii cu SDRDS
(mai ales cei cu GN sub 1500 g).
ETF poate evidenia hemoragia intraventricular i
LPV (risc crescut la prematurii cu SDRDS sever)
[2-4,147].
Medicul trebuie s monitorizeze, ncepnd de la 1 lun
de via, n colaborare cu medicul oftalmolog
(specializat n diagnosticul i tratamentul ROP),
IV
C
IV
IV
C
IV
B
III
E
IV
C
IV
C
IV
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Argumentare
dezvoltarea retinei tuturor prematurilor cu GN sub

1500g (VG sub 30 de sptmni) i la cei cu VG sub
30 sptmni care au prezentat SDRDS sever, hipotensiune sau au necesitat oxigenoterapie agresiv.
Incidena ROP este crescut la aceste categorii de
prematuri iar diagnosticarea i tratarea precoce a
acesteia previne cecitatea [1,4,32].
Medicul curant n colaborare cu medicul pediatru,
neurolog i neurochirurg trebuie s monitorizeze prin
serviciile de follow-up pn la vrsta de 2 ani
pacienii cu SDRDS sever (ventilai mecanic) i toi
prematurii conform ghidului naional de Urmrire a
nou-nscutului cu risc.
Neuro-dezvoltarea este frecvent afectat la prematurii
cu GN sub 1500g cu SDRDS ventilai mecanic [2-4].
Medicul trebuie s indice profilaxia infeciei cu
virusul respirator sinciial (VRS) conform ghidului
naional de profilaxie a infeciilor cu VRS.
Incidena i severitatea infeciei cu VRS sunt
crescute la fotii prematuri cu SDRDS (mai ales cei
cu VM ndelungat sau care dezvolt BPC) i pot fi
sczute eficient prin imunizare mpotriva infeciilor
cu VRS [192-194].
C
IV
C
IV
C
IV
*ST*
*T*
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Argumentare
Recomandare
9.1. Conduit prenatal

Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru s colaboreze
cu medicul obstetrician n vederea temporizrii naterii
premature n cazul ruperii premature a membranelor (RPM)
nainte de travaliu.
Peste 50% din cazurile de RPM i natere prematur sunt
datorate infeciilor materne [195].
Administrarea de antibiotice la gravida cu RPM scade
riscul de natere prematur, mortalitatea i morbiditatea neonatal [196-199].
Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru s
colaboreze cu medicul obstetrician n vederea temporizrii naterii premature n cazul debutului travaliului prematur.
Temporizarea naterii premature prin administrarea
medicaiei tocolitice pe termen scurt permite instalarea
efectului corticoizilor administrai antenatal (peste
24 ore de la administrare) i/sau transferul in utero
n siguran ntr-o maternitate de nivel III
[1,200-203].
cu medicul obstetrician n vederea administrrii de
corticoizi antenatal la toate gravidele cu risc de
natere prematur nainte de 35 de sptmni de gestaie.
n mod natural surfactantul atinge maturitatea cantitativ i calitativ necesare unei respiraii eficiente
i obinerii unor volume pulmonare optime dup VG de
35 de sptmni [2,62].
Administrarea corticoizilor antenatal la gravidele cu
risc de natere prematur nainte de VG de 35 sptmni
scade semnificativ statistic incidena morbiditii
i mortalitii prin SDRDS [1,2,62,204].
cu medicul obstetrician n vederea evitrii administrrii
de rutin a unei a doua cure de corticoizi antenatal n
A
Ib
Ia
Ib
Ia
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Recomandare
Argumentare
Opiune
Argumentare
Opiune
Argumentare
Standard
Argumentare
Standard
Standard
cazul ntrzierii naterii peste 7 zile de la prima doz

[205-208].
Nu sunt cunoscute efectele pe termen lung ale administrrii curelor repetate de corticoizi antenatal, unele
studii arat o scdere a perimetrului cranian la nounscuii cu expunere prelungit la corticoizi antenatal
[207-210].
Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte
a echipei perinatale, s in cont de faptul c
administrarea excesiv de lichide la gravida n travaliu
este un factor de risc pentru barotraum la nou-nscutul
prematur [2,5].
Administrarea excesiv de fluide la gravida n travaliu
poate determina hiponatremie neonatal [211] cu creterea
riscului de pneumotorax la cei care dezvolt SDRDS [212].
9.2. Administrarea surfactantului
Doar unitile de nivel III dispun de echipe specializate
de terapie intensiv neonatal i trebuie s administreze
surfactant prematurilor cu SDRDS conform recomandrilor
acestui ghid i a protocoalelor elaborate pe baza acestui
ghid [4,5,7,64,91].
Tehnica administrrii surfactantului i managementul VM
dup administrarea acestuia necesit experien din
partea echipei neonatale [4,5,64,91].
Surfactantul se administreaz doar n maternitile
desemnate de Programul naional de administrare a
surfactantului (anexa 9).
9.3. Alte aspecte administrative
Se recomand ca medicul i/sau asistenta s limiteze
lumina i zgomotul ambiental din salonul n care este
plasat prematurul mai ales dac acesta este susinut
respirator.
Aceast conduit previne i/sau reduce agitaia
prematurului scznd nevoia administrrii sedativelor
[1,65,213,214].
Medicul poate prescrie administrarea medicaiei
sedative/analgetice nainte de manevra de intubaie
endotraheal.
Sedarea/analgezia nou-nscutului poate facilita
intubarea endotraheal [215,216].
Medicul poate prescrie la nevoie (agitaie/stress cu
creterea necesarului de oxigen i hipoxemie) administrarea medicaiei sedative/analgetice pe parcursul
VM (anexa 12).
Sedarea/analgezia nou-nscutului prematur agitat n
timpul VM permite ventilarea adecvat i poate scdea
riscul de SPA i/sau hemoragie intraventricular
[1,65,215,216].
Medicul i asistenta trebuie s pregteasc i s
verifice din timp echipamentul necesar reanimrii,
echilibrrii i transportului prematurului din sala
de nateri n terapia intensiv neonatal (TINN).
Echipamentul gata pregtit permite eficientizarea
reanimrii i stabilizrii prematurului.
Medicul neonatolog din maternitatea de grad II trebuie
s monitorizeze radiologic i prin pulsoximetrie
pacienii ventilai mecanic pn la transfer.
Maternitile (gradul II sau III) care trateaz
nou-nscui cu SDRDS trebuie s dispun toat
aparatura medical de tratament, monitorizare i
Ib
C
IV
C
IV
E
C
IV
B
III
IV
E
E
E
Standard
Standard
*ST*
de medicaia necesar prematurului cu SDRDS.

Medicul trebuie s informeze prinii fiecrui
prematur cu SDRDS despre:
- riscurile i complicaiile SDRDS
- metodele de tratament aplicate
- riscurile i complicaiile terapiilor aplicate
(anexa 11)
- nevoia urmririi prematurului cel puin pn la
vrsta de 2 ani, conform protocoalelor de urmrire
a nou-nscutului cu risc.
Fiecare unitate cu competene pentru ngrijirea i
terapia prematurului cu SDRDS trebuie s i elaboreze
propriile protocoale pe baza recomandrilor prezentului
ghid.
E
E
10. Bibliografie
1. Morley CJ: Respiratory distress syndrome. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in
Practical Neonatology. 4th Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 129-150
2. Greenough A, Milner AD: Respiratory distress syndrome. In Rennie J:
Roberton's Textbook of Neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005;
468-486
3. Gomella TL: Hyaline Membrane Disease (Respiratory Distress Syndrome). In
Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and
Drugs. 6th Ed Lange Clinical Science 2009; 477-481
4. Bhakta KY: Respiratory distress syndrome. In Cloherty JP, Einchenwald EC,
Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams and
Wilkins 2007; 323-330
5. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R et al:
European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress
syndrome in preterm infants - 2010 update. Neonatology 2010; 97(4):402-417
6. Stoicescu S: Sindromul de detres respiratorie. In Stoicescu S. Boli
pulmonare neonatale. Ed Universitar Carol Davila Bucureti 2009; 85-100
8. Gomella TL: Assessment of Gestational Age. In Gomella TL Neonatology:
Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Ed Lange Clinical
Science 2009; 23-30
9. Lee KG: Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age,
prematurity, postmaturity, large-forgestationalage, and small-for-gestational-age
infants. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed
Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 41-57
10. Lyon A: Intensive care monitoring and data handling. In Rennie J:
Roberton's Textbook of Neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005;
355-366
11. Greenough A, Milner AD: Management of neonatal respiratory failure. In
Rennie J: Roberton's Textbook of Neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone
2005; 519-535
12. Quine D, Stenson BJ: Arterial oxygen tension [Pao(2)] values in infants <29
weeks of gestation at currently targeted saturations. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2009; 94: F51-F53
13. Adams MJ: Blood gas and pulmonary function monitoring. In Cloherty JP,
Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott
Williams and Wilkins 2007; 343-346
14. Stoicescu S: Monitorizarea oxigenoterapiei. In Stoicescu S: Boli pulmonare
neonatale. Ed Universitar Carol Davila Bucureti 2009; 45-55
15. Korones SB, Bada-Ellzey HS: Neonatal decision making. Ed BC Decker. 2004;
122-127
16. Carlo WA, Martin RJ, Fanaroff AA: Assissted ventilation and complication of
respiratory distress. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin's
Neonatal - Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed Mosby
17. Moss M, Thompson RT: Definitions and clinical risk factors. In Choi AMK:
Acute Respiratory Distress Syndrome. 2nd Ed Informa Healthcare NewYork 2009; 9-201
18. Gomella TL: Respiratory Management in Gomella TL Neonatology: Management,
Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Ed Lange Clinical Science
2009; 48-67
In Stamatin M: Neonatologie, Ed Gr T Popa 2009; 123-163
20. Rodriguez RJ, Martin RJ, Fanaroff AA: Respiratory distress syndrome and its
management. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin's Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed Mosby Philadelphia
2006; 1097-1107
21. Gomella TL: Apnea and periodic breathing. In Gomella TL: Neonatology:
Science 2009; 411-415
22. Stark AR: Apnea in guidelines. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR:
Manual of Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007;
369-373
23. Gomella TL: Cyanosis. In Gomella TL Neonatology: Management, Procedures,
On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Ed Lange Clinical Science 2009; 270-274
24. Kecskes Z, Davies MW: Rapid correction of early metabolic acidaemia in
comparison with placebo, no intervention or slow correction in LBW infants.
10.1002/14651858.CD002976
25. Fox G, Hoque N, Watts T: Fluid and electrolyte. In Oxford Handbook of
Neonatology, Oxford University Press 2009; 67-88
26. Walter JH: Metabolic acidosis in newborn infants. Arch Dis Child 1992; 67(7
Spec No): 767-769
27. Epstein SK, Singh N: Respiratory acidosis. Respir Care 2001; 46(4): 366-383
28. Kassirer JP, Madias NE: Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract 1980;
15(12): 57-59, 65-71
29. Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB,
Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the
Newborn, 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 699-714
30. Parad RB: Bronchopulmonary Dysplasia/Chronic Lung Disease. In Cloherty JP,
31. Coats DK: Retinopathy of prematurity: involution, factors predisposing to
retinal detachment, and expected utility of preemptive surgical reintervention.
Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103: 281-312
32. Gomella TL: Eye disorders of the newborn and retinopathy of the
prematurity. In Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and
Drugs. Lange. 6th Ed Lange Clinical Science 2009; 454-461
33. Volpe JJ: Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular
hemorrhage of the premature infant. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4th Ed
WB Saunders Co 2001; 428
34. de Vries LS, Counsell SJ, Levene MI: Cerebral ischemic lesions. In Levene
MI, Chervenak FA: Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery. 4th Ed Churchill
Livingstone Elsevier 2009; 431-437
35. Hartamn GE, Boyajian MJ, Choi SS, Eichelberger MR, Newman KD, Powell DM:
Surgical care of conditions presenting in the newborn. In MacDonald MG, Mullett MD,
Seshia MMK: Avery's Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn. 6th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 1121
36. Eduards D: The newborn infants with respiratory distress. In Hilton S,
Eduards D: Practical pediatric radiology. Ed Saunders 1994; 9-43
37. Leslie AJ, Stephenson TJ: Audit of neonatal intensive care transport Closing the loop. Acta Paediatrica 1997; 86: 1253-1256
38. Cornette L: Contemporary neonatal transport problems and solutions. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F212-F214
39. Simpson JM, Evans N, Gibbard RW, Heuchan AM, Henderson Smart DJ: Analysing
differences in clinical outcomes between hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12:
257-262
40. Gill AB, Bottomley L, Chatfield S, Wood C: Perinatal transport: problems in
neonatal intensive care Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F220-F223
18: 38-43
42. Barry PW, Ralston C: Adverse events occurring during interhospital transfer
of the critically ill. Arch Dis Child 1994; 71: 8-11
43. Moss SJ, Embleton ND, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: the
importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90: 729-732
44. Hall RT, Santos S, Teasley S, Brown MJ: Neonatal Outcomes and Quality of
Care in Level II Perinatal Centers Supported by a Children's Hospital-Medical
School Level III Program. J Perinatol 2003; 23: 323-327
45. Fowlie PW, Booth P, Skeoch CH: Moving the preterm infant. BMJ 2004; 329:
904-906
46. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J: A Systematic Review and Meta-Analysis
of a Brief Delay in Clamping the Umbilical Cord of Preterm Infants. Neonatology
2008; 93: 138-144 (DOI: 10.1159/000108764
47. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J: Early versus delayed umbilical cord
clamping in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD003248.
48. Rabe H: Cord clamping and neurodevelopmental outcome in very low birth
weight infants. J of Perinatol 2010; 30(1); doi:10.1038/jp.2009.177
49. Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, Padbury JF, Oh W: Seven-month
Developmental Outcomes of Very Low Birth Weight Infants Enrolled in a Randomized
Controlled Trial of Delayed versus Immediate Cord Clamping. J Perinatol (c) 2010
Nature Publishing Group
50. Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J
Pediatr 2010; 169(5): 521-527
51. Escobedo M: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal
Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation
Review. J of Perinatol 2008; 28: S35-S40
52. Karsdon J, Stijnen T, Berger HM: The effect of a manometer on the mean
airway pressure during hand ventilation, an in vitro study. Eur J Pediatr 1989;
148: 574-576
Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4)
54. Dawson JA, Kamlin COF, Wong C, te Pas AB, O'Donnell CBP, Donath SM et al:
Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants <30
weeks' gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;
94: F87-F91
55. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Senz P, Gimeno A et al:
Achievement of Targeted Saturation Values in Extremely Low Gestational Age Neonates
Resuscitated With Low or High Oxygen Concentrations: A Prospective, Randomized
Trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881
56. Kamlin CO, O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy
infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148(5): 585-589
57. Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006;
148(5): 569-570
58. Dawson JA, Omar C, Kamlin F, Vento M, Wong C, Cole TJ et al: Defining the
Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth. Pediatrics 2010;
doi:10.1542/peds.2009-1510
59. Resuscitation Council (UK): Newborn life support provider course manual.
Resuscitation Council (UK), London 2001; http://www.resus.org.uk/pages/nlsinfo.htm;
accesat aprilie 2010
61. Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G: Oxygen at birth and prolonged cerebral
vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73(2):
F81-86
62. Tan A, Schulze A, O'Donnell CP et al: Air versus oxygen for resuscitation
of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002273
63. Vento M, Moro M, Escrig R et al: Preterm Resuscitation With Low Oxygen
Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics
2009; 124(3): e439-e449
64. Ringer SA: Resuscitation in the delivery room. In Cloherty JP, Einchenwald
EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams and
Wilkins 2007; 59-71
65. Eichenwald EC: Mechanical ventilation. In Cloherty JP, Einchenwald EC,
Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams and
Wilkins 2007; 331-342
66. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet J-M, Carlin JB: Nasal CPAP
or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N Engl J Med 2008; 358: 700-708.
67. te Pas AB, Walther FJ: A Randomized, Controlled Trial of Delivery-Room
Respiratory Management in Very Preterm Infants. Pediatrics 2007; 120: 322-329
68. Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T et al: Manual ventilation with a
few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent
surfactant replacement in immature lambs. Pediatr Res 1997; 42(3): 348-355
69. Jobe AH, Ikegami M: Mechanisms initiating lung injury in the preterm. Early
Hum Dev 1998; 53(1): 81-94
F490-F493
71. Colm PF: O'Donnell Resuscitation' of Extremely Preterm and/or Low-BirthWeight Infants-Time to 'Call It'? Neonatology 2008; 93: 295-301
72. Laptook AR, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low
birth weight infants: can oxygen saturation be maintained in the desired range? J
of Perinatol 2006; 26: 337-341
73. Silverman WA, Ferting JW, Berger AP: The influence of the thermal
environment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics 1958; 22:
876-886
74. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to
Database of Systematic Reviews 2010; Issue 3. Art. No: CD004210. DOI:
10.1002/14651858.CD004210.pub
75. Soll R, zek E: Prophylactic animal derived surfactant extract for
preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
1997;
Issue
4.
Art.
No:
CD000511.
DOI:
10.1002/14651858.CD000511.
76. Soll R: Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; Issue 3. Art. No: CD001149.
DOI: 10.1002/14651858.CD001149
77. Soll R, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant in
Systematic
Reviews
2001;
Issue
2.
Art.
No:
CD000510.
DOI:
10.1002/14651858.CD000510.
78. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L: Oxygen-Saturation Targets and
Outcomes in Extremely Preterm Infants. N Engl J Med 2003; 349(10): 959-967
79. Jobe AH: Lung development and maturation. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh
MC: Fanaroff and Martin's Neonatal - Perinatal Medicine. Disease of the fetus and
infant. 8th Ed Mosby Philadelphia 2006; 1069-1086
80. Engle WA, The Committee on Fetus and Newborn of The American Academy of
Pediatrics: SurfactantReplacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm
and Term Neonate. Pediatrics 2008; 121: 419-432
81. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et al: Nasal continuous positive airway
pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns
of -30 weeks' gestation. Pediatrics 1999; 103(2): e24
82. Stevens TP, Blennow M, Myers EH, Soll R: Early surfactant administration
with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical
ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No: CD003063. DOI:
10.1002/14651858.CD003063.pub3.
83. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, Jonsson B, Blennow M:

Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure.
J of Perinatol 2007; 27: 422-427
84. Soll R, zek E: Multiple versus single doses of exogenous surfactant for
the prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane
10.1002/14651858.CD000141.pub2.
85. Speer CP, Robertson B, Curstedt T et al: Randomized European multicenter
trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress
syndrome: single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics 1992; 89: 13-20
86. Kattwinkel J, Bloom BT, Delmore P et al: High-versus low-threshold
surfactant retreatment for neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2000;
106: 282-288
87. Soll R, Blanco F: Natural surfactant extract versus synthetic surfactant
for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews
2001; Issue 2. Art. No: CD000144. DOI: 10.1002/14651858.CD000144
88. Ramanathan R, Rasmussen MR, Gerstmann DR et al: North American Study Group.
A randomized, multicenter masked comparison trial of poractant alfa (Curosurf)
versus beractant (Survanta) in the treatment of respiratory distress syndrome in
preterm infants. Am J Perinatol 2004; 21(3): 109-119
89. Speer CP, Gefeller O, Groneck P et al: Randomized clinical trial of two
treatment regimens of natural surfactant
preparations in neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1995; 72(1): F8-13
90. Milner AD: Resuscitation of the newborn in Rennie J: Roberton's Textbook of
Neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 219-241
91. Ringer SA: Care of the extremely low-birth-wieght infant. In Cloherty JP,
92. Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of depressed newborn infants
with air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87: 27-34
93. Lloyd J, Askie LM, Smith J, Tarnow-Mordi WO: Supplemental oxygen for the
treatment of prethreshold retinopathy of prematurity. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003; Issue 2. Art. No: CD003482. DOI: 10.1002/14651858.CD003482
94. STOP-ROP Multicenter Study Group: Supplemental Therapeutic Oxygen for
Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial.
I: primary outcomes. Pediatrics 2000; 105(2): 295-310
95. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Ko H: Restricted versus liberal oxygen
exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight
DOI: 10.1002/14651858.CD001077.pub2
96. Collaborative European Multicentre Study Group: Factors influencing the
clinical response to surfactant replacement therapy in babies with severe
respiratory distress syndrome. Eur J Pediatr 1991; 150: 433-439
97. Chow LC, Wright KW, Sola A: Oxygen Administration Study Group. Can changes
in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in
very low birth weight infants? Pediatrics 2003; 111(2): 339-345
98. Cunningham S, Fleck BW, Elton RA, McIntosh N: Transcutaneous oxygen levels
in retinopathy of prematurity. Lancet 1995; 346(8988): 1464-1465
99. Rutter N: Temperature control and disorders. In Rennie J: Roberton's
Textbook of Neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 267-279
100. Ho JJ, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Early versus delayed initiation of
continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm
DOI: 10.1002/14651858.CD002975.
101. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A et al: Prophylactic nasal continuous
positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: multicentre
randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89(5):
F394-F398
102. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW et al: Nasal CPAP or Intubation at Birth for
Very Preterm Infants. N Engl J Med 2008; 358: 700-708
103. Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Prophylactic nasal continuous

positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm
DOI: 10.1002/14651858.CD001243.pub2
104. Dani C, Bertini G, Pezzati M et al: Early Extubation and Nasal Continuous
Positive Airway Pressure After Surfactant Treatment for Respiratory Distress
Syndrome Among Preterm Infants <30 Weeks' Gestation. Pediatrics 2004; 113: e560e563
105. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Devices and pressure sources
for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm
neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No: CD002977.
DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2
106. Davis P, Davies M, Faber B: A randomized controlled trial of two methods
of delivering nasal continuous positive airway pressure after extubation to infants
weighing less than 1000 g: Binasal (Hudson) versus single nasal prongs. Arch Dis
107. Squires AJ, Hyndman M: Prevention of Nasal Injuries Secondary to NCPAP
Application
in
ELBW
Infants.
Neonatal
Network
2009;
http://www.medscape.com/viewarticle/588589; accesat martie 2010
108. Yong S-C, Chen S-J, Boo N-Y: Incidence of nasal trauma associated with
nasal infants: a randomised control study airway pressure treatment in very low
birthweight prong versus nasal mask during continuous positive. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 480-483
109. Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG: Nasal intermittent positive pressure
ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for
apnea of prematurity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art.
No: CD002272. DOI: 10.1002/14651858.CD002272
110. Sai M, Kishore S, Dutta S, Kumar P: Early nasal intermittent positive
pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory
distress syndrome. Acta Pdiatrica 2009; 98(9): 1412-1415
111. Aghai ZH, Saslow JG, Nakhla T et al: Synchronized nasal intermittent
positive pressure ventilation (SNIPPV) decreases work of breathing (WOB) in
premature infants with respiratory distress syndrome (RDS) compared to nasal
continuous positive airway pressure (NCPAP). Pediatr Pulmonol 2006; 41(9): 875-881
112. Henderson-Smart DJ, Wilkinson AR, Raynes-Greenow CH: Mechanical
ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 4. Art. No: CD002770. DOI:
10.1002/14651858.CD002770
113. Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM: Elective high frequency
oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary
dysfunction in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue
3. Art. No: CD000104. DOI: 10.1002/14651858.CD000104.pub3
114. The Regents of the University of California: Intensive Care Nursery House
Staff Manual. Respiratory Distress Syndrome (RDS). 2004 The Regents of the
University
of
California;
http://www.ucsfhealth.org/childrens/health_professionals/manuals
/25_RDS.pdf;
115. McCallion N, Davis PG, Morley CJ: Volume-targeted versus pressure-limited
ventilation in the neonate. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 3.
Art. No: CD003666. DOI: 10.1002/14651858.CD003666.pub2
116. Greenough A, Dimitriou G, Prendergast M, Milner AD: Synchronized
mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane
10.1002/14651858.CD000456.pub3
117. Greenough A, Sharma A: What is new in ventilation strategies for the
neonate? Eur J Pediatr 2007; 166: 991-996
118. D'Angio CT, Chess PR, Kovacs SJ, Sinkin RA, Phelps DL, Kendig JW et al:
Pressureregulated volume control ventilation versus synchronized intermittent
mandatory ventilation for very low birthweight infants. Arch Pediatr Adolesc Med
2005; 159: 868-875
119. Bancalari E, Claure N: Weaning Preterm Infants from Mechanical
Ventilation. Neonatology 2008; 94: 197-202
120. Danan C, Durrmeyer X, Brochard L, Decobert F, Benani M, Dassieu G: A

randomized trial of delayed extubation for the reduction of reintubation in
extremely preterm infants. Pediatr Pulmonol 2008; 43(2): 117-124
121. Woodgate PG, Davies MW: Permissive hypercapnia for the prevention of
morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane
10.1002/14651858.CD002061
122. Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA: Randomized trial of permissive
hypercapnia in preterm infants. Pediatrics 1999; 104: 1082-1088
123. Toms R, Ambalavanan N: Permissive Hypercapnia During Mechanical
Ventilation of Neonates. Indian Pediatrics 2004; 41(17): 775-778
124. Zhou W, Liu W: Hypercapnia and hypocapnia in neonates. World J Pediatr
2008; 4(3): 192-196
125. Sinclair SE, Kregenow DA, Lamm WJ, Starr IR, Chi EY, Hlastala MP:
Hypercapnic acidosis is protective in an in vivo model of ventilator-induced lung
injury. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 403-408
126. Thome UH, Carlo WA: Permissive hypercapnia. Semin Neonatol 2002; 7: 409419
127. Thome UH, Ambalavanan N. Permissive hypercapnia to decrease lung injury in
ventilated preterm neonates. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14(1): 21-27
128. Hermeto F, Bottino MN, Vaillancourt K, Mendes Sant'Anna G: Implementation
of a Respiratory TherapistDriven Protocol for Neonatal Ventilation: Impact on the
Premature Population. Pediatr 2009; 123(5): e907-e916
129. Ehlert CA, Truog WE, Thibeault DW et al: II. Hyperoxia and tidal volume:
independent and combined effects on neonatal pulmonary inflammation. Biol Neonate
2006; 90(2): 89-97
130. Greisen G, Vannucci RC: Is periventricular leucomalacia a result of
hypoxic-ischaemic injury? Hypocapnia and the preterm brain. Biol Neonate 2001;
79(3-4): 194-200
131. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hypocarbia in the
ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and
bronchopulmonary dysplasia. J Paediatr Child Health 2002; 38(6): 560-562
132. Davis PG, Henderson-Smart DJ: Nasal continuous positive airway pressure
immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane
10.1002/14651858.CD000143
133. Khalaf NM, Brodsky N, Hurley J, Bhandari V: A Prospective Randomized,
Controlled Trial Comparing Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure
Ventilation Versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure as Modes of
Extubation. Pediatrics 2001; 108: 13-17
134. Barrington KJ, Bull D, Finer NN: Randomized Trial of Nasal Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation Compared With Continuous Positive Airway
Pressure After Extubation of Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2001; 107:
638-641
135. Schmidt B, Roberts RS, Davis P et al: Caffeine therapy for apnea of
prematurity. N Engl J Med 2006; 354(20): 2112-2121
136. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A et al:
Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. Caffeine for Apnea
of Prematurity Trial Group. N Engl J Med 2007; 357(19): 1893-1902
137. Davis PG, Schmidt B, Roberts RS, Doyle LW, Asztalos E, Haslam R et al:
Caffeine for Apnea of Prematurity trial: benefits may vary in subgroups. Caffeine
for Apnea of Prematurity Trial Group. J Pediatr 2010; 156(3): 382-387
138. Schmidt B, Roberts R, Millar D, Kirpalani H: Evidence-Based Neonatal Drug
Therapy for Prevention of Bronchopulmonary Dysplasia in Very-Low-Birth-Weight
Infants. Neonatology 2008; 93: 284-287
139. MacDonald, Mhairi G, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology. 4th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2007; 249-250
140. Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperature at
36C in low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;
Issue 1. Art. No: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074
141. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetrics and

Gynecology: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed American Academy of Pediatrics
2002
body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;
Issue 4. Art. No: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435
143. Shaffer SG, Weismann DN: Fluid requirements in the preterm infant. Clin
Perinatol 1992; 19(1): 233-250
144. Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water intake for
Systematic
Reviews
2008;
Issue
1.
Art.
No:
CD000503.
DOI:
10.1002/14651858.CD000503.pub2
145. Hartnoll G, Betremieux P, Modi N: Randomized controlled trial of postnatal
sodium supplementation on body composition in 25-30 week gestational age infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(1): F24-F28
146. Gomella TL: Body, Water, Fluid, and Electrolites. In Gomella TL
Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Ed
Lange Clinical Science 2009; 68-76
147. Doherty EG, Simmons CF Jr: Fluid and electrolyte management. Manual of
Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 100-113
148. Chawla D, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: Fluid and electrolyte management
in
term
and
preterm
neonates.
AIIMSNICU
protocols
2008;
http://www.newbornwhocc.org/pdf/fluid_electrolytes_bablance_150308.pdf;
accesat
februarie 2010
149. el-Dahr SS, Chevalier RL. Special needs of the newborn infant in fluid
therapy. Pediatr Clin North Am 1990; 37(2): 323-336
150. Chow JM, Douglas D: Fluid and electrolyte management in the premature
infant. Neonatal Netw 2008; 27(6): 379-386
151. Hartnoll G: Basic principles and practical steps in the management of
fluid balance in the newborn. Semin Neonatol 2003; 8(4): 307-313
152. Adamkin DH, McClead RE Jr, Desai NS, McCulloch KM, Marchildon MB:
Comparison of two neonatal intravenous amino acid formulations in preterm infants:
a multicenter study. J Perinatol 1991; 11: 375-382
153. Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm
DOI: 10.1002/14651858.CD005256
154. Rivera A Jr, Bell EF, Bier MA: Effect of intravenous amino acids and
protein metabolism of preterm infants during the first three days of life.
Pediatric Res 1993; 33: 106-111
155. Gunn T, Reaman G, Outerbridge F, Colle E: Peripheral total parenteral
nutrition for premature infants with respiratory distress syndrome: a controlled
study. J Pediatr 1978; 92: 608-613
156. Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanieddy R, Krouskop RW: Aggressive
early total parenteral nutrition in lowbirth- weight infants. J Perinatol 2004; 24:
482-486
157. Mayer-Mileur L, Chan G: Nutritional support of very-lowbirth- weight
infants requiring prolonged assisted ventilation. Am J Dis Child 1986; 140: 929-932
158. Bombell S, McGuire W: Delayed introduction of progressive enteral feeds to
prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane
10.1002/14651858.CD001970.pub2
159. Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, Furlow BL, Go VL: Responses of
gastrointestinal peptides and motor activity to milk and water feedings in preterm
and term infants. Pediatr Res 1992; 31: 587-390
160. Lucas A, Bloom SR, Aynsley-Gren A: Gut hormones and ''minimal enteral
feeding''. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 719-723
161. McClure RJ, Newell SJ: Randomised controlled study of clinical outcome
following trophic feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F20-F33
162. Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding for very low birth weight
DOI: 10.1002/14651858.CD000504.pub3
163. Fanaroff JM, Fanaroff AA: Blood pressure disorders in the neonate:
hypotension and hypertension. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11(3): 174-181
164. Short BL, Van Meurs K, Evans JR, Cardiology Group: Summary proceedings
from the cardiology group on cardiovascular instability in preterm infants.
Pediatrics 2006; 117(3): S34-S39
165. Lee J, Rajadurai VS, Tan KW: Blood pressure standards for very low
birthweight infants during the first day of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1999; 81: F168-F170
166. Engle WD: Definition of normal blood presure range: the elusive target. In
Kleinman CS, Seri I: Hemodinamics and cardiology. Neontology Questions and
Controversies. Ed Saunders Elsevier 2008; 39-66
167. Gomella TL: Patent ductus arteriosus. In Gomella TL: Neonatology:
Science 2009; 619-623
168. Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Patent Ductus Arteriosus in Preterm
Neonates. Indian J Pediatr 2008; 75 (3): 277-280
169. Madhava H, Settle P: Fluid restriction for symptomatic patent ductus
arteriosus in preterm infants (Protocol). The Cochrane Library 2009; Issue 2
170. Anabrees J, AlFaleh KM: Fluid restriction and prophylactic indomethacin
versus prophylactic indomethacin alone for prevention of morbidity and mortality in
extremely low birth weight infants (Protocol). The Cochrane Library 2009; Issue 1.
171. Mosalli R, Paes B: Patent Ductus Arteriosus: Optimal Fluid Requirements in
Preterm Infants. NeoReviews 2010; 11: 495-502
172. Vanhaesebrouck S, Zonnenberg I, Vandervoort P, Bruneel E, Van
Hoestenberghe M-R, Theyskens C: Conservative treatment for patent ductus arteriosus
in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92(4): F244-F247
173. Ohlsson A, Walia R, Shah SS: Ibuprofen for the treatment of patent ductus
arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2010;
Issue
4.
Art.
No:
CD003481.
DOI:
10.1002/14651858.CD003481.pub4
174. Boyer KM, Gotoff SP: Antimicrobial prophylaxis of neonatal group B
streptococcal sepsis. Clin Perinatol 1988; 15: 831-850
175. Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, McDonald SA, Oh W, Higgins RD et
al: Neonatal candidiasis among extremely low birth weight infants: risk factors,
mortality rates, and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months. Pediatrics
2006; 117(1): 84-92
176. Manzoni P, Stolfi I, Pugni L, Decembrino L, Magnani C, Vetrano G et al,
for the Italian Task Force for the Study and Prevention of Neonatal Fungal
Infections and the Italian Society of Neonatology A Multicenter, Randomized Trial
of Prophylactic Fluconazole in Preterm Neonates. N Engl J Med 2007; 356: 2483-2495
177. Clerihew L, Austin N, McGuire W: Systemic antifungal prophylaxis for very
low birthweight infants: a systematic review Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;
93: F198-F200
178. Aydemir C, Oguz SS, Dizdar ED, Akar M, Sarikabadayi YU, Saygan S et al:
Randomised controlled trial of prophylactic fluconazole versus nystatin for the
prevention of fungal colonisation and invasive fungal infection in very low birth
weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; doi:10.1136/adc.2009.178996
179. Howell A, Isaacs D, Halliday R: The Australasian Study Group for Neonatal
Infections. Oral nystatin prophylaxis and neonatal fungal infections. Arch Dis
180. McCrossan BA, McHenry E, O'Neill F, Ong G, Sweet DG: Selective fluconazole
prophylaxis in high-risk babies to reduce invasive fungal infection Arch Dis Child
181. Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, Grossman LB: Twice
weekly fluconazole prophylaxis for prevention of invasive Candida infection in
high-risk infants of <1000 grams birth weight. J Pediatr 2005; 147(2): 172-179
182. Clerihew L, Lamagni TL, Brocklehurst P, McGuire W: Invasive fungal
infection in very low birthweight infants: national prospective surveillance study.
183. Darlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation for preventing morbidity
and mortality in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002;
(4): CD000501
184. Darlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation to prevent mortality and
short and long-term morbidity in very low birthweight infants. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2007;
Issue
4.
Art.
No:
CD000501.
DOI:
10.1002/14651858.CD000501.pub2
185. Ramirez R, Frens S, Schultz E: Special Report: Infants & Pediatrics Oxygen
Management of the Very Low Birth Weight Infant. RT for Decision Makers in
Respiratory Care - February 2010; http://www.rtmagazine.com/issues/articles/201002_03.asp; accesat februarie 2010
with air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87: 27-34
187. Bradshaw WT, Turner BS, Pierce JR: Physiologic Monitoring in Merenstein
G.B., Gardner S. L. Handbook of Neonatal Intensive Care. 6th Ed Mosby Elsevier
2006; 139-156
188. Escalante-Kanashiro R, Tantalean-Da-Fieno J: Capillary blood gases in a
pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 224-226
189. Yang K, SU B-H, Tsai F-J, Peng C-T: The comparison between capillary blood
sampling and arterial blood sampling in an NICU. Acta Paediatr Taiwan 2002; 43:
124-126
190. Rdiger M, Tpfer K, Hammer H, Schmalisch G, Wauer RR: A survey of
transcutaneous blood gas monitoring among European neonatal intensive care units.
BMC Pediatrics 2005, 5: 30
191. Johnson K, Cress G, Connolly N et al: Neonatal Laboratory blood sampling:
comparison of results from arterial catheters with those from an automated
capillary device. Neonatal Network 2000; 19: 27-34
192. Gomella TL: Respiratory syncityal virus. In Gomella TL: Neonatology:
Science 2009; 652-653
193. Pikering LK et al: Respiratoty Syncityal virus. In Red Book: 2006 Report
of the Committee on infectiosus disease, 27th Ed Elk Grove Village, IL: AAP 2006;
560-566
194. Simoes EA: RSV disease in the pediatric population: epidemiology, seasonal
variability and long-term outcomes. Discussion 18-9. Review. Manag Care 2008; 17(11
Suppl 12): 3-6
195. Morency AM, Bujold E: The effect of second-trimester antibiotic therapy on
the rate of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(1): 35-44
196. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, Nash JV, Taylor DJ, Kirpalani HBM: Use of
antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal
morbidity: a metaanalysis. Am J of Obstet and Gynecol 2008; 199(6): 620: e1-8
197. Smith V, Devane D, Begley CM, Clarke M, Higgins S: A systematic review and
quality assessment of systematic reviews of randomised trials of interventions for
preventing and treating preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;
142(1): 3-11
198. Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N, Boucher M, Castillo E, Cormier B et
al, the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: Antibiotic therapy
in preterm premature rupture of the membranes. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31(9):
863-867, 868-874
199. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J: Antibiotics for preterm rupture of the
membranes: a systematic review. Obstet Gynecol 2004; 104(5 Pt1): 1051-1057
200. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P et al: Betamimetics for inhibiting
preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD004352
201. King J, Flenady V, Cole S et al: Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for
treating preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD001992
202. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN et al: Calcium channel blockers for
inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):CD002255
203. Papatsonis D, Flenady V, Cole S et al: Oxytocin receptor antagonists for
inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3):CD004452
204. Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev
2006; (3):CD004454
205. Crowther CA, Harding J: Repeat doses of prenatal corticosteroids for women
at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane
Database Syst Rev 2003; (3):CD003935
206. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, Doyle LW, Robinson JS, Australasian
Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group: Neonatal
respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a
randomized controlled trial. Lancet 2006; 367(9526): 1913-1919
207. Miracle X, Carlo G, Renzo D, Stark A, Fanaroff AA et al: Guideline for the
use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J Perinat Med 2008; 36: 191196
208. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA et al: Single versus weekly courses of
antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. Am J Obstet Gynecol
2006; 195: 633
209. French NP, Hagan R, Evans SF et al: Repeated antenatal corticosteroids:
size at birth and subsequent development. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(1 Pt1):
114-121
210. Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L et al: Long-term outcomes after repeat doses
of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357: 1190-1198
211. Tarnow-Mordi WO, Shaw JC, Liu D et al: Iatrogenic hyponatraemia of newborn
due to maternal fluid overload: a prospective study. BMJ 1981; 283 (6292): 639-642
212. Mohan P, Rojas J, Davidson K et al: Pulmonary air leak associated with
neonatal hyponatremia in premature infants, J of Pediatr 1984; 105(1): 153-157
213. Gomella TL: Sedation and analgezia in a neonate. In Gomella TL:
Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Ed
Lange Clinical Science 2009; 370-373
214. van Marter LJ; PryorCC: Preventing and treating pain and stress among
infants in the Newborn Intensive Care Unit. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark
AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins
2008; 665-674
215. Dempsey EM, Al Hazzani F, Faucher D, Barrington KJ: Facilitation of
neonatal endotracheal intubation with mivacurium and fentanyl in the neonatal
Intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F279-F282
216. Lemyre B, Cheng R, Gaboury I: Atropine, fentanyl and succinylcholine for
non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94:
F439-F442
217. Popescu V: Detrese vitale neonatale. In Popescu V: Algoritm diagnostic i
terapeutic n pediatrie. Vol II. Editura medical Amalteea 2003; 87, 97-99
218. Institute for Continuing Education: Neonatal and Pediatric Pulmonary Care;
http://ceu.org/cecourses/981117/ch11b.htm; accesat mai 2010
219.
Jackson
MR:
Respiratory
Assessment
of
the
Newborn.
http://puffnicu.tripod.com/rd.html; accesat mai 2010
220. Donn SM, Abrams ME: Principles of mechanical ventilation. In Polin RA,
Yoder MC: Workbook in Practical Neonatology. 4th Ed WB Saunders Co Philadelphia
2007; 153-166
221. Lorenz JM: Fluid and electrolite management in the NICU. In Polin RA,
Yoder MC: Workbook in Practical Neonatology. 4th Ed WB Saunders Co Philadelphia
2007; 3-10
222. Osborn DA, Evans N: Early volume expansion for prevention of morbidity and
mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:CD002055
223. Wong W, Fok TF, Lee CH, Ng PC, So KW, Ou Y, Cheung KL: Randomised
controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76: F43-F46.
224. Subhedar NV, Shaw NJ: Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD001242.
225. Noori S, Seri I: Etiolgy, Pathophysiology, and Phases of Neonatal Shock.
In Kleinman CS, Seri I: Hemodinamics and cardiology. Neontology Questions and
Controversies. Ed Saunders Elsevier 2008; 3-18
226. Kourembamas S: Shock: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Philadelphia
Lippincott Williams and Wilkins 2008; 176-180
227. Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IH, Lee AW, Wong E et al: A double-blind,
randomized, controlled study of a 'stress dose' of hydrocortisone for rescue
treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics 2006; 117: 367375
228. Subhedar NV, Duffy K, Ibrahim H: Corticosteroids for treating hypotension
in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1:CD003662
229. Young TE, Mangum B: Neofax 2009, 22th Ed Thomson Reuters

230. Gomella TL: Commonly Used Medications. In Gomella TL: Neonatology:
Science 2009; 729-787
231. Dawodu T, Douma CE, Patnode R: Common Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
medication guidelines. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal
Care. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 675-714
232. Jobe AH, Soll RF: Choice and dose of corticosteroid for antenatal
treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(4): 878-881
233. Ambalavanan N, Carlo WA: Hypocapnia and hypercapnia in respiratory
management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28: 517-531
234. Bloom BT, Clark RH: Infasurf Survanta Clinical Trial group. Comparison of
Infasurf (calfactant) and Survanta (beractant) in the prevention and treatment of
respiratory distress syndrome. Pediatrics 2005; 116: 392-399
235. Bloom BT, Kattwinkel J, Hall RT et al: Comparison of Infasurf (calf lung
surfactant extract) to Survanta (Beractant) in the treatment and prevention of
respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997; 100(1): 31-38
236. Finer NN: To intubate or not - that is the question: continuous positive
airway pressure versus surfactant and extremely low birthweight infants. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: 392-394
237. Finer NN, Carlo WA, Duara S et al: Delivery room continuous positive
airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight
infants: a feasibility trial. Pediatrics 2004; 114(3): 651-657
238. Halamek LP, Morley C: Continuous positive airway pressure during neonatal
resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33(1): 83-98
239. Keszler M, Abubakar K: Volume guarantee of tidal volume and incidence of
hypocarbia. Pediatr Pulmonol 2004; 38(3): 240-245
240. Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD: Adverse neonatal outcomes
associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics
2006; 117: 1503
241. Okumura A, Hayakawa F, Kato T et al: Hypocarbia in Preterm Infants With
Periventricular Leukomalacia: The Relation Between Hypocarbia and Mechanical
Ventilation. Pediatrics 2001; 107: 469-475
242. Pandit PB, Dunn MS, Kelly EN et al: Surfactant replacement in neonates
with early chronic lung disease. Pediatrics 1995; 95(6): 851-854
243. Schneider H: Gentle obstetrical management for very early preterm
deliveries. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2004; 44(1): 10-18
244. Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ: High flow nasal cannula
versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease: a retrospective study. J of
Perinatol 2007; 27: 85-91
245. Spinillo A, Viazzo F, Colleoni R et al: Two-year infant neurodevelopmental
outcome after single or multiple antenatal courses of corticosteroids to prevent
complications of prematurity. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 217
246. Steer P, Flenady V, Shearman A et al: High dose caffeine citrate for
extubation of preterm infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2004; 89: F499-F503
247. Tingay DG, Stewart MJ, Morley CJ: Monitoring of end tidal carbon dioxide
and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2005; 90: F523-F526
248. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP:
Kinetics of surfactant in respiratory diseases of the newborn infant. J Matern
Fetal Neonatal Med 2004; 16(Suppl 2): 21-24
249. Wilkinson DJ, Andersen CC, Smith K, Holberton J: Pharyngeal pressure with
high-flow nasal cannulae in premature infants. J of Perinatol 2008; 28: 42-47
11. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8 mai
2010
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
2.
3.
4.
5.

Diagnosticul SDRDS: stadializare radiologic
Factori care influeneaz incidena SDRDS
Diagnosticul clinic al sindromului de detres respiratorie
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
6. Monitorizarea oxigenoterapiei
7. Ventilaia mecanic n SDRDS
8. Tratamentul suportiv n SDRDS
9. Materniti incluse n Programul de administrare a surfactantului
10. Tipuri de surfactant recomandate i disponibile n prezent n Romnia
11. Complicaii ale SDRDS i ale tratamentului acestuia
12. Minifarmacopee
13. Algoritm de management al SDRDS
11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8

mai 2010
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Timioara
Bucureti
Dr. Ecaterina Olariu - Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Dr. Bianca Chirea - Spitalul Clinic Judeean Oradea
Dr. Emanuel Ciochin - IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Andreea Dicu - IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Sebastian Olariu - Spitalul de Obstetric-Ginecologie "D. Popescu",
Timioara
Dr. Radu Gali - Spitalul Clinic Judeean Oradea
*T*
Standard
greu de justificat.
fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest
lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune
conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
justificare.
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu
IIa, IIb sau III).
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii
clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
controlate.
bine conceput.
cercetare.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic
*ST*
11.3. Anexa 3. Diagnosticul SDRDS: stadializare radiologic [6,15]
*T*
Bronhogram
Transparen pulmonar
Volum
aeric
pulmonar
grad I - prezent - diminuat
- aspect reticulo-granitat bilateral
grad II - prezent - mult diminuat

- diminuat
- silueta cardiac se poate distinge

- diafragm n
poziie nalt
grad III- prezent - mult diminuat
n expir
- silueta cardiac aproape invizibil
- aspect de "geam mat"
grad IV - prezent - aspect de "geam mat"

- diafragmele nu
- silueta cardiac i hepatic nu pot fi pot fi eviden-
distinse
iate
NB: Imaginea radiologic este influenat semnificativ de administrarea
presiunii pozitive n cile respiratorii sau administrarea surfactantului.
*ST*
11.4. Anexa 4. Factori care influeneaz incidena SDRDS [2,4,6]
*T*
Risc crescut de SDRDS

Risc sczut de SDRDS
Prematuritatea
Suferin cronic intrauterin
Sex masculin
Ruptura prelungit de membrane
Predispozitie familial
Hipertensiune matern
Natere prin cezarian

Addicii materne: narcotice (cocain),
alcool, fumat
Asfixie perinatal (scor Apgar < 4)

Retard al creterii intrauterine (RCIU)
Corioamniotit
sau greutate mic pentru VG
Sarcin multipl
Corticosteriozi antenatal
Diabet matern
Ageni tocolitici
Clampare precoce a cordonului

Rasa neagr
ombilical
Hipotiroidism
Hipotermie
Malnutriie matern
Boala hemolitic sever a nou
nscutului (cu sau fr hidrops)
*ST*
11.5. Anexa 5. Diagnosticul clinic al sindromului de detres respiratorie
*T*
Tabel 1. Scorul Silverman [217]
Scorul
Micri
Retracie Tiraj
Geamt
Bti de aripi
Silvermanrespiratorii
xifoidian intercostal expirator nazale
Scor 0
prezente
absent
Absent
absent
absente
Scor 1
perioade de
minim
Minim
audibil cu minime
apnee
stetoscopul
Scor 2
balans
marcat
Marcat
net audibilmarcate
toraco-abdominal
Interpretare
Total = 0
SDR absent
Total = 4-6
SDR moderat
Total = 7-10 SDR sever
Tabel 2. Scorul Silverman- Anderson [36,218,219]
Scorul
Retracii
Retracii
Retracie Bti
Geamt
Silvermanale toracelui
ale toraceluixifoidiande aripiexpirator
superior
inferior
nazale
Scor 0
Sincronizat
absent
Absent
absente absent
cu regiunea
abdominal
Scor 1
coborre
minim
Minim
minime audibil cu
n inspir
stetoscopul

Scor 2
Balans
marcat
Marcat
marcate net audibil
toraco-abdominal
cu urechea
Interpretare
Total = 0
SDR absent
Total = 4-6
SDR moderat
Total = 7-10 SDR sever
*ST*
11.6. Anexa 6. Monitorizarea oxigenoterapiei [5,54-58]
*T*
Tabel 1. Saturaia normal n oxigen n perioada de tranziie dup natere

(primele 10 minute) (dup Dawson et al. Definig the reference range for oxygen
saturation for infants after birth. Pediatrics 2010 [58])
Timpul
SpO(2) (%)
de la natere
VG < 37 sptmni VG 37 sptmni Toate VG
1 min
62 (47-72)
68 (60-77)
66 (55-75) <.001
2 min
68 (58-78)
76 (65-84)
73 (63-82) <.001
3 min
76 (67-83)
81 (71-90)
78 (69-88) <.001
4 min
81 (72-88)
88 (78-94)
85 (76-93) <.001
5 min
86 (80-92)
92 (83-96)
89 (82-95) <.001
6 min
90 (81-95)
94 (86-97)
92 (85-96) <.001
7 min
92 (85-95)
95 (90-97)
94 (88-97) <.001
8 min
92 (87-96)
96 (92-98)
95 (90-98) <.001
9 min
93 (87-96)
97 (94-98)
95 (92-98) <.001
10 min
94 (91-97)
97 (94-98)
96 (92-98) <.001
*ST*
Figura 1. Saturaia n oxigen n primele 10 minute de via la nou-nscut
-------------NOT(CTCE)
Figura 1 se gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din
18 august 2011, la pagina 280 (a se vedea imaginea asociat).
Formul de calcul a concentraiei de oxigen n gazul administrat
*T*
0,21 X flux aer(l/min) + flux oxigen (l/min)

FiO(2) =
aer (l/min)+ flux oxigen (l/min)
*ST*
*T*
11.7. Anexa 7. Ventilaia mecanic n SDRDS

Tabel 1. Modaliti de ventilaie [5,11,18,65,220]

Modaliti de ventilaie
convenional/ Caracteristici
Indicaii/recomandri
invaziv
IPPV
Ventilatorul administreaz
Util n faza iniial a SDR
intermitent un numr setat de i/sau dac nou-nscutul nu
inflaii nesincronizat cu
prezint respiraii spontane
respiraiile spontane
suficiente/eficiente
SIMV
Ventilatorul administreaz un Util n perioada de recupe
numr setat de inflaii sincro-rare din SDR i de nrcare
nizat cu respiraiile spontane de pe ventilator
(trigger/ul este inspirul nou-
nscutului)
ASSIST
Ventilatorul susine sincron
Util cnd nou-nscutul
un numr setat din respiraiilenecesit susinere respira
spontane (trigger/ul este

torie complet dar prezint
inspirul nou-nscutului)
respiraii spontane
suficiente/eficiente
neinvaziv
CPAP nazal
Asigur o presiune pozitiv
SDR uor-moderat
continu n cile respiratorii necesar FiO(2) < 60%
PaCO(2) < 55-60 (pH peste
SIMV/IPPV nazalLa fel ca VM -SIMV/IPPV

7,25)
endotraheal dar administrare Dup detubare
prin prongs-uri nazale
Indicaii ale - insuficien respiratorie [PaO(2) < 50 mmHg sau SpO(2) < 90,
VM invazive
FiO(2) > 50%, PaCO(2) > 55-60 mmHg] la nou-nscui cu stare
[1-6]
clinic grav
- apnee sever (neresponsiv la stimulare sau la ventilaie
manual)
- persistena semnelor de SDR cu CPAP de 8-10 cm H(2)0 i
FiO(2) > 60%
- prematuri < 27 sptmni fr coticoizi antenatal
Tabel 2. Criterii i recomandri de extubare [1-4,11,15,16,18,65,220]
Parametri ventilatori care pot

- prezena respiraiilor spontane i
permite extubarea la nou-nscuii ventilare SIMV
cu GN < 2000 g
- FiO(2) < 30%
(parametrii pot fi mai mari la

- PIP < 10-15 cm H(2)O
nou-nscuii mai mari) [1-4,15,16]- MAP 6-7 cm H(2)O
- frecvena respiratorie a ventilatorului
< 10-30 respiraii/minut
- testul de 3 minute de CPAP endotraheal
fr desaturri, bradicardie sau modificri
ale pattern-ului respirator
Recomandri la extubare
- nrcare din modul SIMV de ventilaie
- detubare la CPAP nazal sau SIMV/IPPV
nazal [3,16]
Tabel 3. Monitorizarea ventilaiei mecanice n SDRDS [5,11,13,14,18,220]
SpO(2) = 88-92% (prematur < 35 sptmni)
Gaze sangvine
Arterial
Capilar
pH
7,30-7,45
7,30-7,45
PaCO(2) (mmHg)
35-45
35-50
Hipercapnie permisiv
45-55(60) la pH 7,25
PaO(2) (mmHg)
50-80
34-45
HCO(3) (mEq/l)
19-22 (< 24 ore) 19-29
20-26 (> 24 ore)
Deficit de baze (mEq/l) +/- 4

+/- 4
*ST*
11.8. Anexa 8. Tratamentul suportiv n SDRDS [1,2,4,5,221]
*T*
Tabel 1. Hidratarea n SDRDS
Masa radiant
Incubator
(umiditate > 80%)
VG < 28 sptmni prima zi: (80)100-120 ml/kgc/zi 70-80 ml/kgc/zi
(GN < 1000g)
VG 28-34 sptmni 80-100 ml/kgc/zi
(GN = 1000-1500g)
VG > 34 sptmni 60-80 ml/kgc/zi
(GN > 1500 g))
Tabel 2. Tratamentul hipotensiunii arteriale [2,4,5]
Medicaie
Indicaii
Cauze
Expansiune volemic:
- hipovolemia (confirmat
hipovolemie
10-20 ml/kg ser fiziologic clinic/anamnestic) sau

(pierdere de snge)
(NaCl 0,9%)
- cauza nu este clar stabilit
[5,222,223]
Dopamina (2-20 mcg/kgc/min)hipotensiune neresponsiv la - afectarea
expansiune volemic [224]

tonusului vascular
- disfuncia
miocardic
Dobutamin
disfuncia miocardic (evideniat ecografic) cu
(5-20 mcg/kgc/min)
hipoperfuzie sistemic [5,166,225]
Inhibitori de
unt stnga-dreapta larg prin PCA (evideniat
ciclooxigenaz (Iburofen) clinic i/sau ecografic)
Hidrocortizon (1 mg/kg/dozhipotensiune neresponsiv la - insuficien
la 12 ore)
tratamentele anterioare
adrenalian
[96,174,225-228]
Principii:
1. Cauze ale hipotensiunii la prematuri pot fi hipovolemia, disfuncia
miocardic, untul stnga-dreapta larg prin PCA sau interatrial (dup 12-24
ore de via), imaturitatea vasoreglrii i/sau insuficiena adrenalian
[166,225]
2. Hipotensiunea se trateaz cnd este nsoit de semne ale hipoperfuzie
(timp de recolorare capilar crescut, diurez < 1 ml/kgc/h, acidoz
metabolic, hipercalemia, tahicardie) [5,166]
3. Hipotensiunea precoce (primele ore de via) la prematuri (mai ales cei
cu GN < 1000 g) se datoreaz mai mult afectrii vasoreactivitii dect
hipovolemiei de aceea trebuie administrarea de bolusuri cu ser fiziologic
trebuie limitate la 10-20 ml/kgc/doz datorit tulburrilor hemodinamice prin

hipervolemie (riscurilor de hemoragie intraventricular) [91,166,225,226].
*ST*
11.9. Anexa 9. Materniti incluse n Programul de administrare
surfactantului
*T*
Denumirea maternitii
Gradul
Ora
maternitii
Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului
III
Bucureti
IOMC-Polizu
Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie
III
"Prof. Dr. Panait Srbu"
Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie
III
"Dr. Ioan Cantacuzino"
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti (SUUB)
III
Spital Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza Vod

III
Iai
Spital Clinic Universitar Judeean de Urgen Cluj
III
Cluj Napoca
Spital Clinic de Aduli O. Fodor Cluj
II
Spital Clinic Judeean de Urgen Mure, UGON
III
Trgu Mure
Spital Clinic de Obstetric-Ginceologie
III
Timioara
Dr. D. Popescu
Spital Clinic Judeean de Urgen Timioara
III
Spital Clinic Judeean de Urgen
III
Sibiu
Spital Clinic de Obstetric-Ginecologie
III
Oradea
*ST*
11.10. Anexa 10. Tipuri de surfactant recomandate [2-4,229] i disponibile n

prezent n Romnia
*T*
Substana activ Surs Doze
Poractant alfa
porcin 100-200 mg/kgc/doz
Beractant
bovin 100 mg/kgc/doz
*ST*
11.11. Anexa 11. Complicaii ale SDRDS i ale tratamentului acestuia [1-6]
*T*
ACUTE
Complicaie
Cauza
Profilaxie/tratament
Sindroame de
VM
- ajustarea parametrilor ventilatori
pierder de aer (SPA)
dup administrarea surfactantului
- pneumotorax
- optimizarea parametrilor
- pneumomediastin
ventilatori [V(T) 5-7 ml/kgc]
- pneumopericard
- folosirea modalitilor sincro

- emfizem
nizate i trigger de ventilaie
interstiial
Infecia
Instrumentar medical- nutriie enteral precoce
invaziv (echipament - limitarea perioadei de ventilaie
respirator,
mecanic
catetere)
Hemoragia
Prematuritatea
- sedare pentru procedurile invazive
intraventricular
(fragilitatea
i n timpul VM
capilar din
- VM sincronizat sau trigger
matrigea germinal) - tensiune arterial normal
PDA, hipotensiunea - corectarea tulburrilor de
VM (IPPV)
coagulare
Hemoragia
Fragilitatea
- tensiune arterial normal
periventricular
capilar a matricei - evitarea hipocapniei
germinale, instabi- - corectarea tulburrilor de
litatea fluxului
coagulare
sangvin (hipotensi-
unea), Hipocapnia
Hemoragia
Prematuritatea
- se crete PEEP la 5-8 cm H(2)O
pulmonar
PCA
- nchiderea CA
Surfactant exogen
- corectarea tulburrilor de
coagulare i a volumului circulator
Persistena
Prematuritate
- hidratare i nutriie parenteral
canalului arterial
corelate cu evoluia greutii
(PCA)
corporale zilnice i diureza
- restricie de lichide
CRONICE
Retinopatia
Prematuritatea
evitarea hiperoxiei
prematurului (ROP) Oxigenoterapie
nemonitorizat
Boala pulmonar
Prematuritatea
- optimizarea parametrilor venti
cronic (BPC)
VM invaziv,
latori [V(T)= 5-7 ml/kgc, scderea
ndelungat
PIP i acceptatarea hipercarbiei
uoare]
- reducerea FiO(2) prin folosirea
CPAP i PEEP care menin volumul
pulmonar i reduc atelect-trauma
- SpO(2) < 92-95%
- limitarea perioadei de VM
(nrcare agresiv)
- prevenirea infeciilor
Afectarea
Prematuritatea
monitorizare prin serviciile de
dezvoltrii
Hemoragia intraven- follow-up pn la vrsta de 2 ani,
neuropsihice
tricular grad
conform ghidului naional de
III-IV
urmrire a nou-nscutului cu risc
Leucomalacia
periventricular
*ST*
11.12. Anexa 12. Minifarmacopee [3-5,204,222,224,229-232]
*T*
Numele
Dexametazona
medicamentului
Clasificare
Corticosteroid
Indicaii
Gravidele cu risc de natere prematur la VG ntre 24 i 35
sptmni
Doza
Dou doze de 12 mg i.m. la interval de 24 ore.
Repetarea unei a doua curse de corticoid antenatal ramne
controversat.
Administrare
Intramuscular
Mecanism de
Stimuleaz procesul de alveolizare i sinteza de surfactant
actiune
fetal. Efectul maxim apare ntre 24 ore i 7 zile de la
administrare.
ContraindicaiiCorioamniotit
Numele
Surfactant
medicamentului
Clasificare
Surfactant natural de origine animal (porcin/bovin)
Indicaii
Profilaxia i tratamentul SDRDS
Mecanism de
- formeaz un strat la suprafaa alveolelor i cilor respi-
aciune [1,2] ratorii inferioare, scade tensiunea superficial la acest
nivel, stabilizeaz suprafaa alveolar i a cilor respira-
torii mici n expir (prevenirea atelectazei/colabrii),
permite formarea i meninerea volumului rezidual funcional,
expansiune pulmonar la presiuni sczute (mbuntirea
complianei)
- reprezint substratul sintezei de surfactant nou
- stimuleaz sinteza de surfactant
- acioneaz ca un agent antimicrobian (efect protector)
Doza
Curosurf: 100-200 mg/kgc/doz (1,25-2,5 ml/kgc/doz)
Survanta: 100 mg/kgc/doz (4 ml/kgc/doz)
Administrare
Endotraheal cu siringa ataat la cateter/sond de gavaj
de 5 Fr introdus() n SET pn la vrful acesteia
Timpi de
- profilactic: imediat dup natere
administrare
- terapeutic: imediat dup punerea diagnosticului de SDR
Consideraii
Se aspir sonda enotraheal nainte de admininstrare.
clinice
Se ntrzie apirarea SET post administrare ct mai mult
posibil (minim 1 or).
Precauii
Verificarea SET:
- poziie corecta a vrfului
- lumenul fr obstrucie
Monitorizare
- n timpul administrrii: saturaia n oxigen, frecvena
cardiac
- dup fiecare doz: gazele sangvine arteriale
Efecte adverse n timpul administrrii (tranzitorii): bradicardie, hipoxemie,
paloare, vasoconstricie, hipotensiune, obstrucia SET
Numele
Ampicilin
medicamentului
Clasificare
Antibiotic, betalactamin
Indicaii
Profilaxia i tratamentul infeciei cu Streptococ de grup B i
Listeria monocytogenes
Doze
50-100 mg/kgc/doz
Administrare
VG (sptmni) Zile postnatal Interval (ore)
29
0-28
12
> 28
30-36
0-14
12
> 14
37-44
0-7
12
> 7
45
oricnd
Administrare
- i.v. lent (n 15 minute), concentraia final de 100 mg/ml
- i.m.
Soluii
Glucoz 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
compatibile
Precauii
Ajustarea dozelor funcie de afectarea renal
Reacii adverseStimularea sistemului nervos central (SNC) sau convulsii la
doze mari sau administrare rapid; diaree, reacie de hiper-
sensibilitate (erupie maculo-papular/urticarie sau febr),
nefrit (precedat de eozinofilie)
Numele
Penicilin G
medicamentului
Clasificare
Antibiotic, betalactamin
Indicaii
Infecii cu Streptococ de grup B, gonococ
Doze
Meningit: 75.000-100.000 UI/kgc/doz
Bacteriemie: 25.000-50.000 UI/kgc/doz
Administrare
VG (sptmni)
Zile postnatal Interval (ore)
29
0-28
12
> 28
30-36
0-14
12
> 14
37-44
0-7
12
> 7
45
oricnd
Administrare
- i.v. lent (n 30 minute), concentraia final 50.000 UI/ml
- i.m.
Soluii
Glucoz 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
compatibile
Precauii
Reacii adverseStop cardiac la doze mari admnistrate rapid; supresia maduvei
osoase, granulocitopenie, anemie hemolitic, nefrit intersti-
ial, reacia Jarisch-Herxheimer, schimbarea florei intes
tinale, hepatit, toxicitate a SNC
Monitorizare
Sodiu i potasiu seric la pacienii cu doze mari i la cei cu
insuficien renal
Interaciuni
Poate determina pozitivarea testului Coombs direct
Numele
Gentamicin
medicamentului
Clasificare
Antibiotic, aminoglicozid de generaia a II-a
Indicaii
Profilaxia i tratamentul infeciilor cu bacili gram negativi
aerobi. Utilizat n mod uzual n combinaie cu un antibiotic
-lactamic (ampicilin/penicilin)
Doze
VG (sptmni)
Zile
Doza
Interval
postnatal (mg/kgc) (ore)
29 (asfixie perinatal
0-7
38
sau PCA)
8-28
36
29
24
30-34
0-7
4,5
36
24
35
oricnd
24
Administrare
i.v. lent (n 30 minute), concentraia final 10 mg/ml
Soluii
Glucoz 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
compatibile
Precauii
Reacii adverseOto-nefrotoxicitate (accentuat de administrarea concomitent
de furosemid sau vancomicin)
Numele
Fluconazole
medicamentului

Clasificare
Antifungic triazolic hidrosolubil
Indicaii
Profilaxia infeciei fungice invazive a prematurilor (mai ales
cei cu GN < 1000 g) tratai n secia de terapie intensiv
neonatal, tratamentul infeciei sistemice, meningitei i
micoze superficiale severe cu Candida sp.
Doze
Infecie sistemic (inclusiv meningit):
ncrcare - 12 mg/kgc/doz
ntreinere - 6 mg/kg/doz
Profilaxie: 3 mg/kgc/doz i.v. de dou ori pe sptmn
Intervale de
VG (sptmni)
Postnatal (zile) Interval (ore)
administrare
29
0-14
72
> 14
48
30-36
0-14
48
> 14
24
37-44
0-7
48
> 7
24
45
oricnd
24
Administrare
Intravenos n PEV de 30 minute sau per os
Soluii
Glucoz 5% sau 10%
compatibile
Precauii
Interfer cu metabolismul barbituricelor, fenitoinei, cafeinei
i midazolamului
Reacii adverseCreterea reversibil a transaminazelor, creterea bilirubinei
directe.
Numele
Ibuprofen
medicamentului
Clasificare
Antiinflamator nesteroidian, inhibitor al sintezei de
prostaglandin, inhibitor neselectiv al ciclo-oxigenazei
(Cox 1 i 2)
Indicaii
nchiderea CA persistent
Doze
3 doze la inteval de 24 ore - doza 1: 10mg/kgc, dozele 2 i 3:
5 mg/kgc
Reacii
Edeme, ulcer gastric, sngerri /perforaie gastrointestinal,
adverse
neutropenia, anemia, agranulocitoz, inhibiia agregrii
palchetare, insuficien renal acut
ContraindicaiiInfecie, sngerare activ, trombocitopenia sau defecte de
coagulare, EUN, disfuncie renal semnificativ, malformaie
cardiaca congenital dependent de fluxul prin CA, tratament
cu corticoizi
Precauii
Atenie n timpul administrrii la pacienii cu funcie renal
sau hepatic redus, deshidratare, insuficien cardiac,
hipertensiune, istoric de sngerare gastrointestinal,
administrare de anticoagulante

Monitorizare
Ureea i creatinina seric, hemogram, sngerri oculte,
enzime hepatice, suflu cardiac (auscultaia cordului),
ecografie cardiac
Numele
Vitamina A (retinil palmitat)
medicamentului
Clasificare
Vitamin liposolubil
Indicaii
Scderea incidenei BPC la prematurii cu risc crescut
(GN < 1000 g)
Mecanism de
Metaboliii retinolului au efecte asupra creterii i
aciune
dezvoltrii esutului pulmonar
Doze
5000 UI de 3 ori pe sptmn timp de 4 sptmni; prima doz
n primele 72 ore de via
Administrare
Intramuscular cu ac de 25-29 gauge i sering de insulin.
Nu se administreaz intravenos
Precauii
Nu se administreaz concomitent cu corticoizi (dexametazon)
Reacii
Bombarea fontanelei, letargie, iritabilitate, hepatomegalie,
adverse/
edeme, leziuni mucocutanate, fragilitate osoas
toxicitate
Numele
Midazolam
medicamentului
Clasificare
Benzodiazepin, sedativ hipnotic
Indicaii
Sedare
Doze/
- i.v. lent (peste 5 minute)
administrare
0,05-0,15 mg/kgc/doz,
la nevoie se repet doza
concentraia final 0,5 mg/ml

la inteval de 2 - 4 ore
- i.m.
- intranazal 0,2-0,3 mg/kgc/doz
soluia injectabil
- sublingual 0,2 mg/kgc/doz
soluia injectabil
Soluii
Glucoz 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%), ap steril pentru
compatibile
injecii
Reacii adverseDepresie respiratorie, apnee, stop cardiac, hipotensiune,
radicardie, convulsii-mioclonii (la cei la care se adminis
treaz n bolus rapid i la cei cu afeciuni ale SNC nediag-
nosticate), encefalopatie (dup administrare ndelungat)
Monitorizare
Frecvena cardiac, respiratorie, tensiunea arterial, funcia
hepatic, semne de sevraj la oprirea administrrii dup o
perioad ndelungat
Numele
Fentanyl
medicamentului
Clasificare
Analgezic narcotic
Indicaii
Sedare, analgezie, anestezie

Doze/
- i.v. lent (peste 10 minute) 0,5-4 mcg/kgc/doz, concentraia
administrare
final 10 mcg/ml; la nevoie se repet doza la inteval de
2-4 ore
- infuzie continu: 1-5 mcg/kgc/or
Soluii
Glucoz 5-10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
compatibile
Reacii adverseDepresie respiratorie si a SNC, rigiditatea musculaturii
scheletice/toracice, laringospasm (ocazional), vrsturi,
constipaie, vasodilataie periferic, mioz, spasm al
tractului urinar i biliar, secreie de hormon antidiuretic
Monitorizare
Frecvena cardiac, respiratorie, tensiunea arterial, rigidi-
tatea muscular, statusul abdominal (distensie abdominal,
diminuarea zgomotelor intestinale)
Numele
Dopamina
medicamentului
Clasificare
Simpatomimetic, agonist adrenergic
Indicaii
Hipotensiune
Doze/
2-20 mcg/kgc/min n perfuzie continu, intravenos (de preferat
administrare
ven central), se ncepe cu doz mic (de obicei
5 mcg/kgc/min) i se titreaz pn se obine tensiunea
arterial dorit
Soluii
Ser fiziologic 0,9%, glucoz 5-10%, diluia se face pn la o
compatibile
concenia maxim de 900 mcg/ml
Precauii
Inainte de utilizare trebuie corectat hipovolemia.
Extravazarea poate duce la necroz tisular (care se trateaz
cu fentolamin)
ContraindicaiiFeocromocitom, tahiaritmii sau hipovolemia - poate determina
creterea tensiunii arteriale pulmonare (administrarea cu
precauie n hipertensiunea pulmonar). Nu se administreaz pe
cateterul arterial ombilical.
Reacii adverseAritmie, tahicardie, vasoconstricie, hipotensiune, lrgirea
undei QRS, bradicardie, hipertensiune, diurez excesiv,
azotemie, supresia reversibil a secreiei de prolactin i
tireotropin
Monitorizare
Frecvena cardiac (continuu) i tensiunea arterial, diureza,
perfuzia tisular, locul de infuzie venoas periferic (semne
de albire sau infiltrare)
Numele
Dobutamina
medicamentului
Clasificare
Simpatomimetic, agonist adrenergic
Indicaii
Hipoperfuzie, hipotensiune, tratamentul pe termen scurt al
decompensrii cardiace
Doze/
5-20 mcg/kgc/min n perfuzie continu, intravenos (de preferat
administrare
ven central), se ncepe cu doz mic (de obicei
5 mcg/kgc/min) i se titreaz pn se obine tensiunea

arterial dorit
Soluii
Ser fiziologic 0,9%, glucoz 5-10%, diluia se face pn la
compatibile
o concenia maxim de 900 mcg/ml
Precauii
nainte de utilizare trebuie corectat hipovolemia.
Extravazarea poate duce la necroz tisular (care se trateaz
cu fentolamin).
ContraindicaiiStenoz subaortic hipertrofic idiopatic. Nu se adminis
treaz pe cateterul arterial ombilical.
Reacii adverseHipotensiune dac exist hipovolemie, aritmie, tahicardie
(la doze mari), crete consumul de oxigen al miocardului,
vasodilaie cutanat, hipertensiune, dipnee
Monitorizare
Frecvena cardiac (continuu) i tensiunea arterial, locul de
infuzie venoas periferic (semne de albire sau infiltrare)
Numele
Hidrocortizon Hemisusccinat
medicamentului
Clasificare
Corticosteroid
Indicaii
Hipotensiunea rezistent la vasopresoare i refacerea
volemiei, insuficiena corticosuprarenalian
Doze/
1 mg/kgc/doz la 12 ore sau 20-30 mg/m2 de suprafa
administrare
corporal/zi intravenos, divizat n 2-3 doze; prima doz se
poate administra n bolus iar urmatoarele doze n PEV de 30 de
minute. Concentraia de infuzie este de 1 mg/ml (maximum 10
mg/ml). Dac tensiunea arterial s-a mbuntit iar medicaia
vasopresoare este oprit, administrarea hidrocortizonului se
poate opri dup 24 de ore.
Precauii
Risc de perforaie gastric cnd este administrat concomitent
cu indometacin sau ibuprofen.
Soluii
Ser fiziologic 0,9%, glucoz 5-10%.
compatibile
Reacii adverseHipertensiunea arterial, edeme (retenie de ap i electro-
lii), risc crescut de infecie sistemic fungic (Candida
sp.), cataract, ulcer gastric, imunosupresie, hipopotasemie,
hiperglicemie, dermatit, sindrom Cushing, atrofie tegumentar
Monitorizare
Frecvena cardiac, glicemia
*ST*
11.13. Anexa 13. Algoritm de management al SDRDS
-------------NOT(CTCE)
Algoritmul de management al SDRDS se gsete n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011, la paginile 288-290. (a se vedea imaginea
asociat).
---------------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Oxigenoterapia la nounscut (Anexa nr. 8)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
din Romnia

Ghidul 08/Revizia 0
8.05.2010
*ST*
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ....
din ........ i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ... din ...... i de
Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .....
Precizri

Tiprit la ........
ISSN ........
Publice
Coordonator:
Scriitori:
Dr. Adelina Androne
Dr. Andreea Dicu

Membrii grupului tehnic de lucru:
Dr. Adrian Sorin Crciun
Dr. Mihaela Demetrian
Dr. Sorina Dumitru
Dr. Cleopatra Paloanu
Mulumiri
Dr. Gabriela Olariu
Abrevieri:
TINN - (secia de) terapie intensiv neonatal
BPC - boala pulmonar cronic
ROP - retinopatia prematurului
LPV - leucomalacia periventricular
EUN - enterocolita ulceronecrotic
FiO(2) - fracia inspirat de oxigen (concentraia oxigenului)
PaO(2) - presiunea parial arterial a oxigenului
PAO(2) - presiunea parial alveolar a oxigenului
PaCO(2) - presiunea parial arterial a dioxidului de carbon
PACO(2) - presiunea parial alveolar a dioxidului de carbon
CO(2) - dioxid de carbon
PO(2) - presiunea oxigenului
IO - indicele de oxigenare
MAP - presiunea medie din cile aeriene
SpO(2) (SaO(2)) - saturaia arterial a oxigenului msurat periferic prin
pulsoximetrie
MCC - malformaie congenital de cord
PIP - presiune maxim inspiratorie
PEEP - presiune pozitiv la sfritul expirului
CPAP - presiune pozitiv continu n cile respiratorii
N - normal
HCO(3) - ion carbonic
1. Introducere
Oxigenoterapia este cea mai utilizat form de tratament n seciile de terapie
intensiv neonatal (TINN) [1].
n momentul de fa administrarea oxigenului este considerat cea mai
important modalitate de prevenire a hipoxiei [2].
Oxigenul este considerat un medicament benefic dar care, din nefericire, poate
avea i efecte adverse. De aceea, oxigenul trebuie prescris numai de ctre medic i
numai dup o foarte bun cunoatere a posibilelor complicaii pe termen lung. n
plus, administrarea oxigenului trebuie particularizat pentru fiecare pacient n
parte [1].
tiut fiind c efectele toxice sunt determinate n principal de concentraia

oxigenului administrat, aceasta trebuie monitorizat foarte atent la fiecare
utilizare. Radicalii liberi rezultai ca urmare a administrrii oxigenului pot avea
efecte toxice la nivel pulmonar (boal pulmonar cronic - BPC), ocular
(retinopatia de prematuritate - ROP), cerebral (leucomalacia periventricular LPV, hemoragia intraventricular), intestinal (enterocolita ulceronecrotic - EUN)
[2].
Ghidul de oxigenoterapie la nou-nscut este conceput la nivel naional. Acesta
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului
particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
2. Scop
Scopul ghidului de oxigenoterapie neonatal este de a standardiza la nivel
naional criteriile de administrare a oxigenului i modul de realizare a acesteia.
- prezentarea concentrat a indicaiilor oxigenoterapiei n neonatologie,
aplicabile n toate unitile sanitare n care se acord asisten medical nounscutului
- prezentarea modalitilor de administrare a oxigenului
- detalierea modalitilor de monitorizare a oxigenoterapiei
- elaborarea unui algoritm final de oxigenoterapie care prezint sistematizat
situaia clinic i gestul ce poate fi utilizat de orice cadru medical implicat n
ngrijirea nou-nscuilor.
profilactice)
specialiti
- ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere al malpraxisului
internaionale
Ghidul de oxigenoterapie neonatal este astfel conceput nct s poat fi
aplicat la nivelul tuturor maternitilor, indiferent de gradul acestora,
responsabilitile medicale ale fiecrui membru al echipei de ngrijire a nounscutului fiind necesar a fi stabilite n fiecare instituie de ctre coordonatori
- medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, moae, asistente medicale de
neonatologie i pediatrie.

pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupului Tehnic de Elaborare
(GTE).
medical.
fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unei
ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n 8-9 mai 2010 cu sprijinul
Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
nr. ......
3.2. Principii
Ghidul clinic de Oxigenoterapie Neonatal a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de
3.3. Data reviziei

4. Structur
- definiii
- conduit preventiv
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5. Definiii
*T*
*Font 9*
Standard
Nou-nscut este orice copil cu vrsta cronologic cuprins ntre

0
i
28
zile
[3].
Standard
Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu vrst de gestaie

(VG) mai mic de 37 de sptmni (mai puin de 259 zile de
sarcin)
C
C
Standard
Nou-nscutul la termen (matur) este nou-nscutul cu VG cuprins

ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260-294 zile de sarcin) [3].
Standard
Nou-nscutul postmatur (post-termen) este nou-nscutul cu VG mai

mare de 42 de sptmni (mai mult de 294 de zile de sarcin) [3].
C
C
C
Standard
Hipoxemia este scderea concentraiei sangvine arteriale de

oxigen
Standard
Asfixia perinatal reprezint afectarea ftului sau nou-nscutului

datorit scderii oxigenului sangvin (hipoxie) i/sau fluxului
sangvin (ischemie) n diferite organe cu o intensitate i durat
suficiente pentru a produce mai mult dect modificri funcionale
sau
biochimice
trectoare
[3].
Standard
Fracia inspirat de oxigen [FiO(2)] este proporia de oxigen din

gazul
inspirat
[1].
Standard
Presiunea parial a oxigenului n sngele arterial [PaO(2)]

reprezint cantitatea de oxigen dizolvat n plasm [1].
Standard
Presiunea parial a oxigenului n alveole [PAO(2)] este cantitatea

de oxigen prezent n gazul mixt alveolar [1].
Standard
Presiunea parial arterial a dioxidului de carbon [PaCO(2)] este

cantitatea de dioxid de carbon [CO(2)] dizolvat n plasm [1].
Standard
Presiunea parial a dioxidului de carbon n alveole [PaCO(2)] este

cantitatea de CO(2) prezent n gazul mixt alveolar [1].
Standard
Raportul arterio-alveolar este raportul dintre presiunea parial

a oxigenului din snge si presiunea oxigenului din alveole [1].
C
C
C
C
Hipoxia este scderea concentraiei tisulare de oxigen [4].
Standard
C
C
[3].
[4].
Gradientul alveolo-arterial al PO(2) (presiunea oxigenului) este

gradientul presiunii oxigenului dintre alveol i snge i reflect
nivelul schimbului gazos din plmn [1].
Standard
Indexul de oxigenare (IO) este presiunea medie din cile

respiratorii (MAP) x fracia de oxigen inspirat [FiO(2)]/presiunea
arterial de oxigen [PaO(2)] postductal [1].
Standard
Umiditatea absolut este cantitatea de vapori de ap (n miligrame)

pe volumul de gaz (n litri) la o temperatur dat [1].
Standard
Umiditatea relativ este coninutul de vapori de ap actual n

volumul de gaz (n ml) raportat la coninutul de vapori de ap
(n mg) al aceluiai volum de gaz saturat la aceeai temperatur
Standard
C
C
[1].
C
Standard
Canulele nazale sunt tubuoare de plastic plasate n narine pentru

a crete concentraia de oxigen inspirat [5-9].
Standard
Masca facial/Venturi este un dispozitiv (pentru administrarea

oxigenului) din material plastic cu tub de oxigen conectat la
debitmetru, utilizat pentru a concentra oxigenul administrat [5-9].
Standard
Resuscitatorul cu pies n T este un dispozitiv de administrare a

oxigenului cu presiune pozitiv destinat n special reanimrii
prematurilor cu greutate sub 1500g [1].
Standard
Pulsoximetria este o metod non-invaziv de monitorizare a

oxigenrii sngelui bazat pe utilizarea variaiilor pulsatile ale
densitilor optice tisulare n lungimi de und roie i infraroie,
fr calibrare, ce msoar saturaia n oxigen a hemoglobinei
exprimat
n
procente
[1].
Standard
Saturaia funcional este saturaia n oxigen numai a

oxihemoglobinei
C
C
[1].
Standard
Saturaia fracionat este raportul dintre hemoglobina saturat cu

oxigen i alte forme de hemoglobin, inclusiv carboxihemoglobin i
methemoglobin
[1].
Standard
Analiza gazelor sangvine (AGS) este o metod invaziv de

monitorizare a oxigenrii, ventilaiei i statusului acido-bazic
C
[1].
C
Standard
PH-ul sangvin este o valoare ce reflect echilibrul dintre PaCO(2),

acidul lactic i cantitatea de bicarbonat sangvin [1].
Standard
Acidoza respiratorie se definete prin creterea anormal a pCO(2)

peste 55 mmHg (n funcie de vrsta de gestaie - VG) i scderea
pH-ului
sub
7,30
[1].
Standard
Alcaloza respiratorie se definete prin scderea anormal a pCO(2)

sub 25 mmHg i creterea pH-ului peste 7,40 [1].
Standard
Acidoza metabolic se definete prin scderea pH-ului sub 7,3 i

a deficitului de baze sub - 5 mEq/l i se nsoete de acumularea
de acizi secundar metabolizrii anaerobe a glucozei [1].
Standard
Alcaloza metabolic se definete prin creterea pH-ului peste 7,40
[6-9].
Standard
C
Cortul cefalic este o cutie din plastic transparent care se

plaseaz n jurul capului nou-nscutului pentru concentrarea
oxigenului
administrat
excesului
de
baze
peste
mEq/l
[1].
C
Standard
Medicul i asistenta trebuie s administreze oxigen numai n cazul

n care exist indicaii clare ale unei nevoi crescute de
oxigenare
[1].
Argumentare
Oxigenul este considerat un medicament care poate avea i efecte

adverse
asupra
pacientului
[2].
Standard
Medicul trebuie s menioneze n foaia de observaie concentraia

recomandat a oxigenului [FiO(2)] i modul su de administrare
B
III
[1].
B
Argumentare
III
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze cel mai mic

FiO(2) care s menin PaO(2) ntre 50-80 mmHg, n funcie de VG
i postnatal a pacientului sau pn la dispariia cianozei (dac
nu exist posibilitatea monitorizrii saturaiei arteriale a
oxigenului
SpO(2)
[1].
Argumentare
Administrarea de oxigen poate avea efecte negative la nivel

pulmonar,
ocular
i
cerebral
IIa
Se recomand ca medicul curant i asistenta s monitorizeze

continuu FiO(2)-ul, SpO(2)-ul i gazele sanguine, arteriale sau
capilare
[1].
Argumentare
Monitorizarea continu a FiO(2), SpO(2) i a gazelor sangvine

permite evitarea complicaiilor oxigenoterapiei [11].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s administreze nounscutului oxigen nclzit i umidificat
C
Argumentare
IV
Recomandare
C
IV
[1].
Utilizarea oxigenului uscat i nenclzit are mai multe efecte

adverse ce se pot instala rapid, n ore sau chiar minute:
- scderea activitii ciliare
- creterea reteniei de secreii i a vscozitii lor
- inflamarea epiteliului bronic
- inducerea atelectaziei i chiar a pneumoniei
- pierdere de cldur, hipotermie secundar [12].
Se recomand ca medicul i asistenta s evite supranclzirea
oxigenului
administrat
[1].
Argumentare
Supranclzirea gazului inspirat conduce la apariia condensului

cu pneumonie consecutiv, arsuri ale epiteliului i
hiperhidratare cu obstruarea cilor respiratorii [1].
Recomandare
Se recomand ca medicul curant s evite umidificarea excesiv a

oxigenului
administrat
[1].
Argumentare
Umidificarea excesiv crete spaiul mort pulmonar i rezistena

cilor
respiratorii
superioare
[1].
C
IV
[10].
Recomandare
C
IV
Oxigenul este un medicament care poate avea efecte adverse asupra

pacientului
[2].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze urmtoarele

metode de umidificare a oxigenului administrat:
- nebulizare (aerosoli), prin dispersarea picturilor de ap
Argumentare
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s foloseasc pentru umidificare

ap steril i s se asigure c aceasta este schimbat din 24
n
24
de
ore
[1].
Argumentare
Picturile de ap pot fi purttoare de ageni infecioi care

pot ptrunde n plmn i cresc riscul de infecii nosocomiale
C
[1].
IV
Standard
C
IV
Dac temperatura aerului inspirat este sczut cresc nevoile de

oxigen i calorice ale nou-nscutului [1].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s se asigure c temperatura

oxigenului administrat n cortul cefalic este ct mai apropiat
de punctul de neutralitate termic al pacientului [13].
Argumentare
Utilizarea unui amestec de gaze nenclzit determin pierdere de

cldur cu hipotermie secundar [11].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s creasc sau s scad

FiO(2), n funcie de nevoile de oxigen ale nou-nscutului,
cu
maxim
5%.
Argumentare
Se evit, n acest fel, apariia episoadelor de hiperoxie/

hipoxie i efectele negative ale acestora asupra organelor i
esuturilor
[5,14].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s nu ntrerup brusc

administrarea de oxigen de la FiO(2)
Argumentare
ntreruperea brusc a oxigenoterapiei la FiO(2) mari poate

determina apariia hipoxiei cu creterea consecutiv a FiO(2)
i prelungirea dependenei de oxigen a nou-nscutului [14].
Recomandare
n cazul nou-nscuilor care primesc oxigen pe canule nazale

se recomand ca nrcarea s se fac de la debite de
0,25
litri/minut.
Argumentare
La un debit de 0,25 litri/minut FiO(2)-ul administrat este

redus i permite nrcarea la aer atmosferic a nou-nscutului
stabil, cu risc redus de apariie a hipoxiei [14].
IV
IV
Medicul i asistenta trebuie s seteze temperatura pentru

nclzirea amestecului de gaze n jurul valorii de 37C i s
monitorizeze continuu aceast temperatur [1].
Argumentare
IV
n aer
- vaporizare, moleculele de ap sunt rspndite n gaz i sunt
invizibile [1].
Administrarea de oxigen nclzit i umidificat reduce
mortalitatea i morbiditatea respiratorie i general [1].
mari.
IV
Standard
C
Argumentare
IV
7.1. Indicaiile oxigenoterapiei

Medicul i asistenta trebuie s administreze oxigen n timpul
reanimrii neonatale dac nou-nscutul respir, are frecven
cardiac (FC) peste 100 bti/minut dar este cianotic dup 30
secunde
de
reanimare
[15].
Cianoza poate fi determinat de o presiune parial sczut a
oxigenului
[15].
Recomandare
Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze oxigen

cu FiO(2) 100% n timpul reanimrii neonatale [15].
Argumentare
Oxigenarea tisular sczut fiziologic n perioada de tranziie

feto-neonatal este accentuat de patologia din timpul naterii
determinnd afectare sistemic i tisular (hipoxie i
hipoxemie)
[15].
Opiune
Medicul i asistenta pot folosi orice concentraie de oxigen

(de la 21% la 100%) pentru reanimarea nou-nscuilor la termen
sau aproape de termen, lund decizii individualizate i pe
baza
propriei
experiene
[16-28].
Argumentare
S-a demonstrat c mortalitatea neonatal este redus semnificativ

la nou-nscuii resuscitai cu aer atmosferic fa de cei
reanimai
cu
FiO(2)
100%
[16-28].
Opiune
Medicul i asistenta pot iniia reanimarea prematurului cu

concentraii de oxigen mai mici de 100% [29,30].
Argumentare
Resuscitarea nou-nscutului prematur cu FiO(2) mai mic de 100%

(de exemplu 30%) scade stresul oxidativ, inflamaia i
consecutiv nevoia de oxigen i riscul de BPC [29,30].
Standard
Medicul trebuie s evalueze nou-nscutul din punct de vedere

al cianozei diagnosticat clinic sau identificat prin
msurarea SpO(2) i/sau prin AGS (pe durata administrrii
oxigenului)
[1,31].
Argumentare
Cianoza este determinat de o presiune parial sczut a

oxigenului care poate fi dovedit prin AGS
Standard
Medicul trebuie s indice administrarea suplimentar de oxigen

n caz de hipoxie [PaO(2) sub 50 mmHg] [1,31].
Argumentare
Hipoxia determin oxigenare inadecvat a esuturilor cu leziuni

secundare (hipoxemie i acidoz metabolic) [1,15].
Standard
Dup confirmarea suspiciunii de malformaie congenital de cord

(MCC) medicul curant trebuie s administreze concentraia minim
de oxigen care menine o saturaie n oxigen SpO(2) peste 75%
IV
Ia
C
IV
C
IV
C
IV
[32]. B
Argumentare
IIa
n cazul nou-nscutului cu BPC medicul trebuie s administreze

oxigen pentru a menine PaO(2) peste 55 mmHg i SpO(2)
de
90-95%
[3].
Argumentare
Concentraii mai mari de O(2) accentueaz leziunile pulmonare [3].
Standard
C
n cazul MCC SpO(2) peste sub 70% se asociaz cu o inciden

crescut a acidozei metabolice [32].
Standard
C
IV
[15].
7.2. Modaliti de administrare a oxigenului

Medicul i asistenta trebuie s administreze prompt oxigen ca o
component esenial a terapiei nou-nscuilor n stare
critic
[5-9].
Argumentare
Hipoxia determin oxigenare inadecvat a esuturilor cu leziuni

secundare
[1,15].
Standard
Pentru a putea administra concentraii de oxigen mai mari de 21%

medicul trebuie s amestece aerul cu oxigen n concentraie
IV
de
C
IV
Argumentare
Opiune
Argumentare
IV
Oxigenul poate fi administrat nou-nscuilor folosind

urmtoarele modaliti i dispozitive:
- flux liber n incubator
- cort cefalic
- masc facial/Venturi
- canul nazal
- balon autogonflabil
- balon de anestezie
- resuscitator cu pies n T
- ventilaie cu presiune pozitiv [1,2].
Pentru realizarea concentraiilor i presiunilor dorite se pot
folosi diferite sisteme de administrare a oxigenului i gazelor
medicale
[5-9].
Nou-nscuii necesit concentraii diferite de oxigen n funcie

de
patologie
[5-9].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s administreze oxigen sub cort

cefalic nou-nscuilor care respir spontan i care necesit
administrare prelungit de oxigen cu concentraii mai mici
de
50%
[5-9].
Argumentare
Cortul cefalic are avantajul administrrii unor concentraii

variate de oxigen, permind accesarea i manevrarea uoar a
pacientului
[11].
Standard
Pentru a obine FiO(2)-ul dorit n cortul cefalic, medicul i

asistenta trebuie s administreze un flux de gaz care s
depeasc valoarea maxim a fluxului inspirat de pacient [1].
Argumentare
Dac fluxul de gaz nu este suficient CO(2)-ul se acumuleaz i

se
re-inspir
[1].
Recomandare
Pentru corturile cefalice de dimensiuni mici se recomand ca

medicul i asistenta s administreze oxigen cu flux de
7 litri/minut, iar pentru cele mari de 10-12 litri/min [1].
Argumentare
Debitul de gaz trebuie s aib o valoare de trei ori mai mare

dect volumul cortului pentru a permite evitarea acumulrii
i
re-inspirrii
CO(2)-ului
[1].
Opiune
Medicul i asistenta pot determina concentraia de oxigen

administrat n interiorul cortului cefalic cu un analizor
de
oxigen
IV
[1].
Argumentare
IV
Concentraia oxigenului din aerul atmosferic este de 21% iar

concentraia oxigenului provenit de la sursa de oxigen este
de
100%
Medicul trebuie s aleag dispozitivul (modalitatea) de

administrare a O(2) n funcie de statusul clinic i concentraia
de oxigen necesar nou-nscutului [5-9].
IV
[1].
Standard
C
IV
100%
[1,2].
Argumentare
Administrarea oxigenului fr monitorizarea FiO(2) se asociaz

mai frecvent cu complicaii precum BPC i ROP [2].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s utilizeze canule nazale pentru

a administra oxigen suplimentar la nou-nscutul cu narine
permeabile care respir spontan, necesit nivele sczute de
IIb
oxigen suplimentar i care nu suport masca facial [5-9].

C
IV
IV
Argumentare
n cazul canulelor nazale se pot folosi volume mici de oxigen

iar accesul i manipularea nou-nscutului se pot face cu
uurin
[1,5-9].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s foloseasc, n cazul utilizrii

canulelor nazale pentru administrarea de oxigen la nou-nscut,
fluxuri mici, de 0,25 litri/minut pn la 1 litru/minut [1].
Argumentare
Fluxuri mai mari de 1 litru/minut pot produce leziuni ale

mucoasei nazale [1]. De asemenea, fluxuri peste 1 litru/minut
produc i presiune n cile respiratorii [33-36].
Standard
Medicul sau/i asistenta trebuie s schimbe canulele nazale dup

o sptmn de utilizare i ori de cte ori sunt blocate cu
secreii.
Argumentare
Schimbarea sptmnal a canulelor nazale previne apariia

infeciilor respiratorii nosocomiale. Blocarea cu secreii a
canulelor nazale diminueaz semnificativ fluxul de oxigen
inspirat i crete riscul de infecie [14].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s administreze oxigen pe masc

facial/Venturi nou-nscuilor care respir spontan i
necesit cantiti moderate de oxigen [5-9].
Argumentare
Concentraia oxigenului administrat pe masc poate ajunge

la
50-60%
Standard
Medicul i asistenta trebuie s administreze oxigen n flux

liber i/sau n incubator nou-nscuilor care respir spontan
i au nevoie sczut de oxigen sau care devin extrem de agitai
n condiiile administrrii de oxigen folosind alte metode
(canule,
cort,
masc)
[5-9].
Argumentare
La deschiderea hublourilor incubatorului pot apare fluctuaii

mari ale concentraiei de oxigen [1].
Opiune
n cazul nou-nscutului care nu respir spontan (reanimare

neonatal, apnee) medicul i asistenta pot administra oxigen
suplimentar cu ajutorul balonului autogonflabil doar prin
comprimarea balonului (ventilaie cu presiune pozitiv) [1,5-9].
Argumentare
Balonul autogonflabil nu permite flux pasiv de oxigen spre

nou-nscut. n funcie de prezena sau absena rezervorului de
oxigen se pot administra nou-nscutului care nu respir spontan
concentraii variate de oxigen doar prin comprimarea activ a
balonului
autogonflabil
[1,5-9,15].
Opiune
Medicul i asistenta pot administra oxigen cu o concentraie de

100% n flux pasiv cu ajutorul unui balon de anestezie [1,5-9].
Argumentare
Balonul de anestezie conectat la o surs de oxigen asigur un

flux constant de oxigen [1,5-9,15].
Opiune
Medicul i asistenta pot administra oxigen nou-nscuilor i

n special prematurilor cu greutate sub 1500 g cu ajutorul
resuscitatorului cu pies n T
IV
C
IV
C
IV
IV
C
IV
Argumentare
[5-9].
Resuscitatorul cu pies n T este un dispozitiv de ventilaie

mecanic ce are avantajul controlului presiunii inspiratorii
[1].
maxime (PIP) i al presiunii pozitive de la sfritul expirului

(PEEP)
[1].
IV
Opiune
Medicul poate indica administrarea oxigenului cu ajutorul

aparatelor de tip CPAP nou-nscuilor care necesit administrare
de
oxigen
sub
presiune
[1].
Argumentare
n unele patologii neonatale severe oxigenul nu este o terapie

eficient dect dac este introdus cu presiune n cile
respiratorii
[3].
Opiune
Medicul poate indica administrarea oxigenului cu ajutorul

ventilatoarelor mecanice neonatale nou-nscuilor care necesit
administrare de oxigen sub presiune [1].
Argumentare
Oxigenoterapia este eficient n unele patologii neonatale severe

numai dac oxigenul este introdus cu presiune n cile
respiratorii
[3].
IV
IV
8. Monitorizare
Standard
[11]. C
Argumentare
IV
Recomandare
Argumentare
IV
[2].
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze administrarea

de oxigen cu ajutorul urmtoarelor metode:
- pulsoximetria
- monitorizarea transcutanat a PaO(2)
- analiza gazelor sangvine (AGS) [1,11].
n prezent se pot folosi mai multe metode de monitorizare
invaziv sau non-invaziv de apreciere a nivelului de oxigenare
tisular
a
nou-nscutului
[1].
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze administrarea
de oxigen la nou-nscut cu ajutorul pulsoximetriei [1,37].
Argumentare
Folosind numai msurarea SpO(2) s-a observat c valorile sale

reduse se asociaz cu valori sczute ale PaO(2) i inciden mai
mic a complicaiilor oxigenoterapiei [10].
Recomandare
Se recomand ca medicul sau asistenta s plaseze senzorul

pulsoximetrului la nivelul minii drepte a nou-nscutului [38].
Argumentare
Aplicarea senzorului pulsoximetrului la mna dreapt (preductal)

se asociaz cu o prelevare mai rapid i mai fidel a datelor
IIa
[38]. Ib
Standard
A
n cazul prematurilor medicul trebuie s indice administrarea de

oxigen astfel nct s menin valorile SpO(2) ntre
85%
i
92%
[10].
Argumentare
S-a demonstrat c valori mari ale SpO(2) n cazul prematurilor nu

sunt benefice n ceea ce privete creterea i dezvoltarea i se
asociaz cu efecte adverse nedorite [39].
Argumentare
Administrarea restrictiv de oxigen reduce incidena i

severitatea ROP, fr a crete rata de mortalitate [39].
Ib
Ia
Oxigenul este considerat un medicament ce poate avea efecte

adverse
Recomandare
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze (clinic i

paraclinic) orice nou-nscut cruia i se administreaz oxigen
Recomandare
A
Argumentare
Se recomand ca medicul i asistenta s seteze limitele de alarm

minim i maxim ale pulsoximetrului n funcie de SpO(2) dorit
corespunztor VG i patologiei nou-nscutului.
Valori mari ale SpO(2) n cazul prematurilor cu greutate mic i
Ia,
foarte mic la natere nu sunt benefice n ceea ce privete
Ib,
creterea i dezvoltarea i se asociaz cu efecte adverse
IV
Recomandare
C
IV
Argumentare
Setarea limitei minime a pulsoximetrului la valori sub 80% crete

riscul de apariie a episoadelor hipoxice [14].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s foloseasc cu pruden

pulsoximetria n cazul nou-nscutului cu icter hemolitic
neonatal
[1].
Valoarea SpO(2) este supraestimat la nou-nscuii cu icter

hemolitic
neonatal
[1].
Argumentare
IV
C
Opiune
Medicul i asistenta pot utiliza pulsoximetria pentru monitorizarea administrrii de oxigen la nou-nscutul cu hipotermie [1].
Argumentare
Hipotermia nu influeneaz rezultatele determinate cu ajutorul

pulsoximetriei dac temperatura cutanat este peste 30C [1].
Recomandare
Se recomanda ca medicul s nu foloseasc pulsoximetria ca unic

metod de monitorizare la pacienii cu hipovolemie [1].
IV
C
IV
C
IV
Argumentare
Opiune
poate
determina
pierderea
semnalului
[1].
Medicul sau asistenta pot folosi pulsoximetria ca metod de

monitorizare a nou-nscuilor care primesc oxigen chiar dac
au
anemie
[1].
Anemia nu influeneaz funcionarea normal a pulsoximetrului [1].
Standard
Medicul trebuie s interpreteze cu pruden rezultatele

pulsoximetriei n cazul nou-nscuilor cu sindrom de aspiraie de
meconiu
[1,12].
Argumentare
Impregnarea meconial tegumentar poate determina rezultate fals

sczute
ale
SpO(2)-ului
[1,12].
Standard
Medicul trebuie s interpreteze cu pruden rezultatele

pulsoximetriei n cazul nou-nscuilor cu edeme cutanate [1].
Argumentare
Valorile nregistrate de pulsoximetru nu sunt reale n prezena

edemului
cutanat
[1].
Opiune
Medicul sau asistenta pot folosi monitorizarea transcutanat a

PaO(2) la nou-nscuii crora li se administreaz oxigen [1,3,11].
Argumentare
Electrozii transcutanai de oxigen i dioxid de carbon estimeaz
IV
C
Hipovolemia
Argumentare
IV
C
nedorite [40]. Administrarea restrictiv de oxigen reduce

incidena i severitatea ROP, fr a crete rata de
mortalitate [39]. Valori reduse ale SpO(2) cresc riscul de hipoxie
n cazul nou-nscuilor care prezint crize frecvente de
desaturare se recomand ca medicul i asistenta s seteze limita
minim de alarm a pulsoximetrului la minim 80%.
continuu
IV
IV
IV
Standard
Medicul trebuie s indice efectuarea AGS la nou-nscutul cu valori

ale
SpO(2)
<
80%
[1].
Argumentare
La valori ale SpO(2) de 75-80% sensibilitatea i specificitatea

pulsoximetriei scade i nu mai exist corelaii ntre SpO(2) i
PaO(2)
[1].
Standard
Medicul trebuie s indice efectuarea AGS doar dac n acest fel

consider c se aduc informaii suplimentare privind statusul
oxigenrii i acido-bazic al nou-nscutului [1].
Argumentare
AGS reprezint o metod invaziv de monitorizare a oxigenrii,

recoltarea eantionului de snge producnd durere, agitaie,
desaturare
[1,3,11].
Recomandare
Se recomand ca medicul sau asistenta s utilizeze un eantion

de snge arterial pentru AGS [1,3].
Argumentare
Eantionul de snge arterial este util pentru evaluarea fidel a

oxigenrii, ventilaiei i pH-ului [1,11].
Opiune
Medicul i asistenta pot folosi un eantion de snge capilar

pentru
AGS
[1,41].
Argumentare
Valorile obinute din sngele capilar pot fi incorecte dac

nou-nscutul este hipotensiv sau hipotermic
[41].
Standard
Medicul trebuie s menin valoarea pH-ului sangvin al nounscutului

ntre
7,25-7,40
[1].
Argumentare
Valori mai mari sau mai mici ale pH-ului reflect perturbarea
echilibrului acidobazic al nou-nscutului cu repercursiuni asupra
statusului
clinic
[1].
Standard
Medicul trebuie s menin PaO(2) la valori cuprinse ntre

50-80 mmHg n sngele arterial
Argumentare
Valori ale PaO(2) de 50-80 mmHg n sngele arterial se coreleaz

cu o bun oxigenare tisular i cu risc sczut de hipoxie sau
hiperoxie
[11].
Standard
La nou-nscut medicul trebuie s evite valori ale PaCO(2) mai

mici
de
40
mmHg
[1].
Argumentare
Hipocarbia determin scderea fluxului sangvin cerebral cu

leziuni
consecutive
(LPV)
Opiune
La nou-nscut medicul poate menine valoarea PaCO(2) la
IV
IV
B
IIa
Sngele capilar nu d informaii reale despre PaO(2) [1,41].
Argumentare
[1].
Acurateea datelor msurate cu ajutorul monitorului transcutanat

depinde de grosimea tegumentului i de perfuzia cutanat i
necesit nclzirea tegumentului de la nivelul senzorului la
43,5C-44C, complicaia principal pentru prematurii mici fiind
arsura
local
[1,11].
C
IV
acestora
Argumentare
C
IV
ale
Se recomand ca medicul sau asistenta s nu utilizeze de rutin

monitorul transcutanat n seciile de TINN [11].
IV
IV
cutanate
Recomandare
valorile
[1].
[42].
45-55
C
Argumentare
IV
mmHg
dac
pH-ul
este
peste
7,25
[43].
Hipercarbia permisiv a fost asociat cu o inciden sczut a

leziunilor pulmonare i cerebrale [43].
Standard
Medicul este singurul cadru medical care poate s prescrie

administrarea de oxigen la nou-nscut.
Argumentare

adverse
Standard
n cazul nou-nscutului care necesit oxigenoterapie medicul i

asistenta trebuie s consemneze n foaia de observaie i fia
de monitorizare orice modificare de debit, concentraie i SpO(2)
Argumentare

adverse
Standard
n cazul nou-nscutului care necesit oxigenoterapie medicul

i asistenta trebuie s consemneze n foaia de observaie orice
desaturare care necesit modificarea FiO(2) administrat.
Standard
Medicul trebuie s informeze prinii despre beneficiile i

riscurile oxigenoterapiei n perioada neonatal.
Recomandare
Fiecare unitate medical care acord ngrijire nou-nscuilor

trebuie s se asigure c poate administra, la nevoie, oxigen,
nou-nscuilor
[44].
Argumentare
Reanimarea neonatal dar i variate afeciuni neonatale pot

necesita administrarea de oxigen ca parte a terapiei [15].
Standard
Orice unitate medical care asigur ngrijirea nou-nscuilor

trebuie s fie dotat cu surse de oxigen i aer medical [44].
Argumentare
n orice maternitate unde au loc nateri poate fi necesar

reanimarea
neonatal
Standard
Orice secie de TINN trebuie s fie dotat cu prize de aer i

oxigen
medical
[44].
Argumentare
Oxigenoterapia este o component principal a terapiei intensive

neonatale
[11].
Recomandare
Se recomand ca TINN s fie dotate cu blendere pentru amestecul

oxigenului
cu
aer
[1].
Argumentare
Pentru a administra diferite concentraii de oxigen trebuie

amestecat oxigenul cu aerul cu ajutorul blenderelor [1].
Recomandare
Se recomand ca unitile care acord ngrijire nou-nscuilor

s asigure umidifierea i nclzirea oxigenului administrat
nou-nscuilor
[1].
Argumentare
Administrarea de oxigen umidificat i nclzit reduce

mortalitatea i morbiditatea neonatal
C
IV
[2].
IV
E
E
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
C
IV
Standard
[2].
[15].
[1].
Unitile medicale care ngrijesc nou-nscui trebuie s dispun
de mijloace de monitorizare a oxigenului administrat

(monitor
A
Argumentare
Ia
FiO(2).
Monitorizarea cu exactitate a concentraiei oxigenului

administrat reduce incidena i severitatea complicaiilor
oxigenoterapiei
[39].
Standard
Unitile medicale care ngrijesc nou-nscui trebuie s dispun

de mijloace de monitorizare a presiunii pariale sangvine i
saturaiei la pacienii la care se administreaz oxigen.
Argumentare
Orice nou-nscut cruia i se administreaz oxigen trebuie

monitorizat continuu pentru a evita hiperoxia i hipoxia [1,3].
Standard
Unitile medicale care ngrijesc nou-nscui trebuie s asigure

aprovizionarea continu cu consumabile necesare administrrii i
monitorizrii
corecte
a
oxigenului.
Argumentare
Reutilizarea materialelor de administrare i monitorizare a

oxigenului crete riscul de infecie nosocomial [14].
Standard
Toate maternitile care administreaz oxigen trebuie s

instruiasc personalul privind monitorizarea concentraiei de
oxigen
i
PaO(2).
Argumentare
Administrarea de oxigen poate fi nsoit de efecte

adverse
Standard
Fiecare unitate medical care ngrijete nou-nscui crora li

se administreaz oxigen pe canule nazale trebuie s dispun de
debitmetre mici, cu subgradaii de 0,1 litru.
Argumentare
Fluxuri mai mari de 1 litru/min determin leziuni ale mucoasei

nazale
[1].
Standard
Fiecare unitate medical care ngrijete nou-nscui trebuie s

asigure securitatea depozitrii, transportului i administrrii
sistemelor de furnizare a gazelor medicale.
Argumentare
Oxigenul concentrat are proprieti oxidative i poate promova

rapid combustia. evile de oxigen se comport ca i un
combustibil dac nu sunt special construite i asamblate pentru
transportul oxigenului. Pierderile de oxigen lichid, n contact
cu lemnul i produse petrochimice pot detona impredictibil sub
impact mecanic. n plus, la contactul cu oxigenul lichid se
produc leziuni cutanate i oculare [45-47].
Standard
Fiecare unitate medical care ngrijete nou-nscui trebuie s

elaboreze protocoale de administrare a oxigenului pe baza
recomandrilor
prezentului
ghid.
E
IV
C
IV
E
IV
C
IV
IV
E
*ST*
[1,11,30].
10. Bibliografie
1. Stoicescu SM: Boli Pulmonare Neonatale. Ed Universitar Carol Davila
Bucureti 2009; 28-61, 65-76
2. Col Jatana SK, Maj Dhingra S, Brig MNG, Gupta GSC: Controlled FiO(2) Thepapy
to Neonates by Oxygenhood in the Absence of Oxigen Analyzer. MJAFI 2007; 149-153
3. Dynio H, Stark AR: Respiratory Distress Syndrome. In Cloherty JP, Eichenwald
EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008;
343-344
4. Jackson MR, Chuo J: Blood Gas and Pulmonary Graphic Monitoring. In Cloherty
JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Lippincott Williams &
Wilkins 2008; 361-364
5. Wood BR: Physiologic principles. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted
ventilation of the neonate. 4th Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 28
6. Wiswell TE, Srinivasan P: Continuous positive airway pressure. In Goldsmith
JP, Karotkin E: Assisted ventilation of the neonate. 4th Ed Philadelphia Elsevier
Saunders 2004; 127-145
7. Spitzer AR, Greenspan JS, Fox WW: Positive pressure ventilation: Pressurelimited and time-cycled ventilation. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted
ventilation of the neonate. 4th Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 153-169
8. Ambalavanan N, Schelonka RL, Carlo W:Ventilatory strategies. In Goldsmith
JP, Karotkin E: Assisted ventilation of the neonate. 4th Ed Philadelphia Elsevier
Saunders 2004; 251-257
9. Durand DJ, Phillips B, Boloker J: Blood gases - Technical aspects and
interpretation. In Physiologic principles. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted
ventilation of the neonate. 4th Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 279-290
10. Parad RB: Bronchopulmonary Dysplasia/Chronic Lung Disease. In Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6th Ed Lippincott Williams &
Wilkins 2008; 395
with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87(1): 27-34
12. Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of Neonatal
Resuscitation. 5th Ed American Academy of Pediatrics and American Heart Association
2006; 1-1, 2-15-2-17, 3-2-3-12, 3-14
13. Goldsmith JP, Roca TP: Ventilatory management casebooks. in Goldsmith JP,
Karotkin EH: Assisted ventilation of the neonate. 3rd Ed Philadelphia WB Saunders
1996; 509
14. Yale University School of Medicine, Department of Pediatrics: Guidelines
for
Pulse
Oximetry
(SpO2)
Parameters
in
the
Newborn
Population.
2008;
http://www.yalepediatrics.org/residents/Policies/NICU%20Guidelines%202006/YNHH%20
NBSCU%20PDF%20Guidelines%20wo%20stats%20June%2008/Pulse%20Oximetry%20%28SpO2%29Targ
et%20Ranges%20Jun08.pdf; accesat mai 2010
15. Vanderveen D, Mansfield T, Eichenwald EC: Lower Oxygen Saturation Alarm
limits Decrease the Severity of Retinopathy of Prematurity. J of American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2003; 10(5): 445-448
16. Shivavanda S, Kirsh J, Whyte HE: Impact of Oxigen Saturation Targets and
Oxygen Therapy During the Transport of Neonates with Clinically Suspected
Congenital Heart Disease. Neonatology 2010; 97(2): 163-164
17. Tin W: Oxygen therapy and toxicity. In Donn SM, Sinha SK: Manual of
respiratory care. 2nd Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 37-48
18. Fanaroff AA, Fanaroff JM: Clinical examination. In Donn SM, Sinha SK:
Manual of respiratory care. 2nd Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 89-97
19. Poets CF: Continuous monitoring techniques. In Donn SM, Sinha SK: Manual of
respiratory care. 2nd Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 119-133, 183-199, 305309, 325-337, 341-363, 445-451, 456-465
20. Morley CJ: Continuous positive airway pressure. In Donn SM, Sinha SK:
21. Don SM, Sinha SK: Respiratory distress syndrome. In Donn SM, Sinha SK:
22. Wiswell TE: Meconium aspiration syndrome. In Donn SM, Sinha SK: Manual of
23. Field DJ: Pulmonary hypoplasia/agenesis. In Donn SM, Sinha SK: Manual of
24. Donn SM, Baker CF: Thoracic air leaks. In Donn SM, Sinha SK: Manual of
25. Raju TNK: Neonatal pulmonary hemorrhage. In Donn SM, Sinha SK: Manual of
26. Kattwinkel J, Cook LJ, Nowacek GA, Short JG: Complex newborn care. Book II
1991; 19, 27-39, 32-34, 42-59
27. Bailey P, Torrey SB, Wilei JF II: Oxygen delivery systems for infants and
children.
UpToDate
2009;
topicKey=~_Nu.n1gTObgzu&selectedTitle=13~45&source =search_result; accesat aprilie

2010
28. Robertson NJ: Air or 100% oxygen for asphyxiated babies? Time to decide.
Crit Care 2005; 9(2): 128-130
29. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Resuscitation of newborn infants
with 21% or 100% oxygen: an updated systematic rewiew and meta-analysis.
Neonatology 2008; 94(3): 176-182
30. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-Sala F, Pallardo FV, Vina J:
Resuscitation With Room Air Instead of 100% Oxygen Prevents Oxidative Stress in
Moderately Asphyxiated Term Neonates. Pediatrics 2001; 107(4): 642-647
31. Strandjord TP: Resuscitation of the Newborn. In Gomella T, Cunningham M,
Eyal F: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Disease and Drugs.
6th Ed Lange-McGraw-Hill 2009; 15-19
32. Hamm CR Jr: Respiratory Management. In Gomella T, Cunningham M, Eyal F:
Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Disease and Drugs. 6th Ed
Lange-McGraw-Hill 2009; 48-53
33. Wilkinson DJC, Andersen CC, Holberton J: Should High Flow Nasal Cannula Be
Used For Respiratory Support In Preterm Infants? Neonatology Today 2008; 3(8): 1-5
34. Saslow JG, Aghai ZH, Nakhla TA, Hart JJ, Lawrysh R, Stahl GE, Pyon KH: Work
of breathing using high-flow nasal cannula in preterm infants. J of Perinatol 2006;
26: 476-480
35. Wilkinson DJ, Andersen CC, Smith K, Holberton J: Pharyngeal pressure with
high-flow nasal cannulae in premature infants. J of Perinatol 2008; 28: 42-47
36. Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ: High flow nasal cannula
versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease: a retrospective study. J of
Perinatol 2007; 27: 85-91
37. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Saenz P, Gimeno A et al:
Achievement of targeted saturation value in extremely low gestational age neonates
resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized
trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881
38. Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I et al: Preterm
Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflamation and chronic
Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): 439-449
39. Adams JM, Weisman LE, Kim MS: Oxygen monitoring and therapy in the newborn.
UpToDate
2009;
topicKey=~m0cmdPvFZbvUb_&selectedTitle=1~150&sou rce=search_result; accesat aprilie
2010
40. Fernandes CJ, Weisman LE, Kim MS: Oxygen therapy in neonatal resuscitation
a
meta-analysis.
UpToDate
2009;
http://www.uptodate.com/patients/content
/topic.do?topicKey=~8NdhqkyYDr4Yb4v&selectedTitle=2~150&source=search_result;
41. Shiao SY, Ou CN: Validation of oxygen saturation monitoring in neonates. Am
J Crit Care 2007; 16(5): 428-429
42. O'Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, Marley CJ: Obtaining pulse oximetry
data in neonates: a randomised crossover study of sensor application techniques.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 84-85
43. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM: Oxygen-Saturation
Targets and Outcomes in Extremely Preterm Infants. N Engl J Med 2003; 349: 959-967
44. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Ko H. Restricted versus liberal oxygen
exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001077.
DOI: 10.1002/14651858.CD001077.pub2.
45. Health and Safety Executive: Take care with oxygen. Fire and explosion
hazards in the use of oxygen. 2008; http://www.hse.gov.uk/pubns/hse8.pdf; accesat
mai 2010
46. National Pacient Safety Agency: Oxygen safety in hospitals: Rapid Response
Report
briefing
for
doctors
and
non
medical
prescribers.
2009;
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=62811; accesat mai 2010
47. National Pacient Safety Agency: Oxygen safety in hospitals: Rapid Response
Report - briefing for nurses, midwives. 2009; http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?
entryid45=62811; accesat mai 2010
48. Adams MJ Jr, Stark AR, Garcia-Prats JA, Kim MS: Persistent pulmonary
hipertension
of
the
newborn.
UpToDate
2006;
topicKey=~dPYvrqAcRt3cE3W&selectedTitle=8~150&sou
rce=search_result;
accesat
aprilie 2010
49. Akihisa O, Fumio H, Toru K, Kazuya I, Koichi M, Naoko I et al: Hypocarbia
in Preterm Infants With Periventricular Leukomalacia: The Relation Between
Hypocarbia and Mechanical Ventilation. Pediatrics 2001; 107: 469-475
50. Aliwalas LL, Noble L, Nesbitt K, Fallah S, Vibhuti S, Shah PS: Agreement of
Carbon Dioxide Levels Measured by Arterial, Transcutaneous and End Tidal Methods in
Preterm Infants 28 Weeks Gestation. J of Perinatol 2005; 25: 26-29
51. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA)
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CRP) and Emergency Cardiovascular
Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Pacients: Neonatal Resuscitation Guidelines.
Pediatrics 2006; 117(5): 1029-1038
52. American Academy of Pediatrics: Summary of major changes to the 2005
AAP/AHA emergency cardiovascular care guidelines for neonatal resuscitation:
Translating evidence-based guidelines to the NRP. AAP/AHA Guidelines for Neonatal
53. Armstrong L, Stenson BJ: Use of umbilical cord blood gas analysis in the
assessment of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 430-434
54. Askie L: The Use of Oxygen in Neonatal Medicine. NeoRewies 2003; 4(12): 340
55. Askie LM, Henderson-Smart DJ: Early versus late discontinuation of oxygen
in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 4. Art. No.: CD001076. DOI: 10.1002/14651858.CD001076
56. Askie LM, Henderson-Smart DJ: Gradual versus abrupt discontinuation of
oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001075. DOI: 10.1002/14651858.CD001075
57. Bell EF, Klein JM: Comments on Oxygen Toxicity and Retinopathy in the
Premature
Infant.
Iowa
Neonatology
Handbook;
http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/general/co
mmentsoxygen.html; accesat aprilie 2010
58. Beresford MW, Parry H, Shaw NJ: Twelve-month Prospective Study of Oxygen
Saturation Measurements among Term and Preterm Infants. J of Perinatol 2005; 25:
30-32
59. Bernet-Buettiker V, Ugarte MJ, Frey B, Hug MI, Baenziger O, Weiss M:
Evaluation of a New Combined Transcutaneous Measurement of PCO2/Pulse Oximetry
Oxygen Saturation Ear Sensor in Newborn Pacients. Pediatrics 2005; 115: 64-68
60. Brown B, Eiberman B: Understanding Blood Gas Interpretation. Newborn and
Infant Reviews 2006; 6(2): 57-62
61. Buonocore G, Perrone S, Longini M, Vezzo P, Marzocchi B, Paffetti P, Bracci
R: Oxidative Stress in Preterm Neonates at Birth and on the Seventh Day of Life.
Pediatr Res 2002; 52(1): 46-49
62. Clifton-Koeppel R: Respiratory Review. Newborn and Infant Reviews 2006;
6(2): 52-56
63. Dani C, Pratesi S, Migliori C, Bertin G: High Flow Nasal Cannula Therapy as
Respiratory Support in the Preterm Infant. Pediatr Pulmonol 2009; 44: 629-634
64. Davis PG, Tan A, O'Donnell CPF, Schulze A: Resuscitation of newborn infants
with 100% oxygen or air: systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364:
1329-1333
65. Denner PAY: Role of Redox in Fetal Development and Neonatal Diseases.
Antioxidants & Redox Signaling 2004; 6(1): 147-153
66. Deulofeut R, Critz A, Adams-Chapman I, Sola A: Avoiding hyperoxia in
infants 1250g is associated with improved short and long-term outcomes. J of
Perinatol 2006; 700-705
67. Di Fiore JM: Neonatal cardiorespiratory monitoring techniques. Semin in
Neonatol 2004; 9: 195-203
68. Egreteau L, Pauchard J-Y, Semama DS, Matis J, Liska A, Bernard R et al:
Chronic Oxygen Dependency in Infants Born at Less Than 32 Weeks' Gestation:
Incidence and Risk Factors. Pediatrics 2001; 108(2): 26
69. Finer NN: Nasal Cannula Use in the Preterm Infant: Oxygen or Pressure?
Pediatrics 2005; 116: 1216-1217
Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380
71. Finer N, Rich W, Craft A, Henderson C: Comparison of methods of bag and
mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49(3): 299-305
72. Frey B, Shann F: Oxygen administration in infants. Arch of Dis in Child
Fetal and Neonatal Ed 2003; 88: 84
73. Greenspan JS, Dysart K: Permissive Hypercapnia: Protecting the infant lung.
2004; http://acutecaretesting.org; accesat martie 2010
74. Hay WW Jr, Bell EF: Oxygen Therapy, Oxygen Toxicity and STOP-ROP Trial.
Pediatrics 2000; 105: 424-425
75. Higgins C: Capillary blood gases - to arterialize or not. 2008;
http://acutecaretesting.org/ ?frames=yes; accesat aprilie 2010
76. Higgins C: Parameters that reflect the carbon dioxide content of blood.
2008; http://acutecaretesting.org/?frames=yes; accesat aprilie 2010
77. Kamlin COF, O'Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ: Oxygen Saturation in
Healthy Infants Immediately After Birth. J Pediatr 2006; 148: 585-589
78. Karlsen K: S.T.A.B.L.E. Program Learner Manual. 5th Ed Mosby 2006; 81-85
79. Kline DK, Greenspan JS: Permissive Hypercapnia - Continuous Monitoring.
2005; http://acutecaretesting.org/; accesat aprilie 2010
80. Kopelman AE, Holbert D: Use of oxygen cannulas in extremely low birthweight
infants is associated with mucosal trauma and bleeding and possibly with coagulasenegative staphylococcal sepsis. J of Perinatol 2003; 23(2): 94-97
81. Laptook AR, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low
birth weight infants: can oxygen saturation be maintained in the desired range? J
of Perinatol 2006; 26: 337-341
82. Mack E: Oxygen Administration in the Neonate. Newborn and Infant Nursing
Reviews 2006; 6(2): 63-67
83. Magder S: Reactive oxygen species: toxic molecules or spark of life?
Critical Care 2006; 10: 208; doi:10.1186/cc3992
84. Morley CJ, Davis PG: Advances in neonatal resuscitation: supporting
transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: 332-334
85. O'Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ: Manual ventilation devices for neonatal
CD004949. DOI: 10.1002/14651858.CD004949
87. Rajguru M: Soins au nouveau-ne normal: les deux premieres heures.
Gyneecologie Obstetrique & Fertilite 2007; 35: 174-175
88. Rogers S, Witz G, Anwar M, Hiatt M, Hegyi T: Antioxidant Capacity and
Oxygen Radicals Diseases in the Preterm Newborn. Arch Pediatr Adoles Med 2000; 154:
544-547
89. Rudiger M, Topfer K, Hannes HH, Schmalisch G, Warner RG: A survey of
transcutaneous blood gas monitoring among European Neonatal Intensive Care Units.
BMC Pediatrics 2005, 5: 30
90. Saugstaad OD: Oxygen radical disease in neonatology. Semin Neonatol 1998;
3: 229-238
91. Saugstad OD: Therapy in free radical disease in the newborn. Curr Obstet &
Gynaecol 2000; 10: 103-108
92. Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA: Childhood
cancer following neonatal oxygen supplementation. J Pediatr 2005; 147: 27-31
93. Spence KL, Murphy D, Kilian C, McGonigle R, Kilani RA: High-flow nasal
cannula as a device to provide continuous positive airway pressure in infants. J of
Perinatol 2007; 27: 772-775
94. Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn. 8th Ed
Elsevier 2004; 648-650
95. Takahashi S, Kakiuchi S, Nanba Z, Tsukamoto Y, Nakamura T, Ito Y: The
perfusion index derived from a pulse oximeter for predicting low superior vena cava
flow in very low birth weight infants. J of Perinatol 2009; 1-5
96. Tin W: Optimal Oxygen Saturation for Preterm babies. Biology of the Neonate
2004; 85: 319-325
97. Tin W: Oxygen Therapy: 50 Years of Uncertainty. Pediatrics 2002; 110(3):

615-616
98. Tingay DG, Steward MJ, Morley CJ: Monitoring of end tidal carbon dioxide
and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport, Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2005; 90: 523-526
99. Weinberger B, Laskin DL, Heck DE, Laskin JD: Oxygen Toxicity in Premature
Infants. Toxicology and Applied Pharmacology 2002; 181: 60-67
100. Woodgate PG, Davies MW: Permissive hypercapnia for the prevention
ofmorbidity and mortality inmechanically ventilated newborn infants. Cochrane
10.1002/14651858.CD002061
11. Anexe
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
nscut
Anexa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lista participanilor la ntlnirile de Consens

Dispozitive de administrare a oxigenului n reanimarea neonatal
Surse de eroare n pulsoximetrie
Avantajele i dezavantajele pulsoximetriei
Analiza gazelor sangvine la nou-nscut
Algoritm de evaluare a rezultatelor analizei gazelor sangvine la nou-
8. Algoritm de administrare a oxigenului
11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8

mai 2010
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Timioara
Bucureti
Timioara
11.2. Anexa 2. Anexa 2 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
*T*
*Font 9*
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate
n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de

justificat.
RecomandareRecomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora
standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie
justificat
raional,
logic
i
documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicnd
faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii
medici
pot
lua
decizii
diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
GradNecesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de

stu-
A
dii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia
sau Ib).
GradNecesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,

publi-
B
cate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
GradNecesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi
sau
C
din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu
(nivele
de
dovezi
IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
GradRecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic

de
E
elaborare
a
acestui
ghid.
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine
conceput

randomizare,
bine
conceput.

conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel
IIIDovezi
obinute
de
la
studii
descriptive,
bine
concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor
experi
recunoscui
ca
autoritate
n
domeniu.
*ST*
11.3. Anexa 3. Dispozitive de administrare a oxigenului n reanimarea neonatal
[15]
*T*
*Font 9*
Caracteristica
Balon autogonflabil
Balonul de
Resuscitatorul cu
pies
anestezie
n T
Concentraia de
oxigen
administrat
FiO(2) 90-100%
Numai cu rezervor
Da
Da
FiO(2) variabil Numai cu blender i

Numai cu blender
Numai cu blender

rezervor
Circa 40% O(2) furnizat
fr rezervor ataat
Presiunea
Presiunea manual de
Presiunea manual
Presiunea
inspiratorie
inspiratorie
compresie a balonului,
de compresie a
maxima stabilit
prin
maxim
msurat opional cu
balonului msurat
selectarea
parametrilor
manometrul
cu manometrul
(ajustabili
mecanic)
PEEP
Nu exist control direct Ajustarea valvei de Setarea/controlul
(dect dac exist valv control al fluxului presiunii de la
de PEEP ataat)
sfritul
expirului
Timpul
Durata compresiei
Durata compresiei
Durata de
acoperire a
inspirator
balonului
balonului
valvei PEEP
Balon de mrime 250-500-700 ml

Disponibil
Nu se aplic
corespunztoare
Caracteristici
Valv de suprapresiune
Manometru
Valv de
eliberare a
de siguran
Opional manometru
presiunii maxime
Manometru
*ST*
11.4. Anexa 4. Surse de eroare n pulsoximetrie [1]
*T*
Valori fals crescute
Valori fals sczute
n prezena carboxihemoglobineiProcentaj crescut de methemoglobin
Hipovolemie
Hemoliz acut
Impregnare meconial

Regurgitaii tricuspidiene
*ST*
11.5. Anexa 5. Avantajele i dezavantajele pulsoximetriei [1]
*T*
*Font 9*
Avantajele pulsoximetriei
Dezavantajele pulsoximetriei
Saturaia este un determinant fiziologic,

Imposibilitatea detectrii hiperoxiei
la
de baz al oxigenrii tisulare

SpO(2) peste 94%
Nu necesit nclzire i calibrare

Valorile nregistrate nu sunt reale
n
hipotensiunea arterial i edem

cutanat
Citirea este continu i imediat

Ischemie tegumentar cnd senzorul
este
strns fixat pe o regiune prost

perfuzat
Detectarea pulsului btaie cu btaie este

Nu ofer date precise despre PaO(2)
rapid
i
ilustreaz
modificrile
saturaiei
Arsurile
tisulare
sunt
rare
comparativ
cu
monitorul
transcutanat
de
gaze
Artefactele
minore
sunt
determinate
de
micarea
pacientului,
lumina
puternic
nconjurtoare
(lampa
de
fototerapie),
perfuzia
tisular,
temperatura
cutanat
*ST*
11.6. Anexa 6. Analiza gazelor sangvine la nou-nscut
Tabel 1. Valori ale gazelor sangvine la nou-nscut [1]
*T*
Arterial
Capilar
pH
7,30-7,45
7,30-7,45
PaCO(2) (mmHg)
35-45
35-50
PaO(2) (mmHg)
50-80
35-45
HCO(3) (mEq/l)
19-22 (< 48 ore)
19-29
20-26 (> 48 ore)
Deficit de baze (mEq/l)

4
Tabel 2. Valori neonatale acceptabile ale gazelor sangvine

n funcie de vrsta de gestaie [1]
sub 28s
28-40s
PaO(2) (mmHg)
45-65
50-80
PaCO(2) (mmHg)
45-55 (60)
45-55 (60)
pH
7,25 ( 7,2) > 7,25 (7,2)
*ST*
11.7. Anexa 7. Algoritm de evaluare a rezultatelor analizei gazelor sangvine la
nou-nscut [1]
*T*
*Font 8*
Clasificare
pH PaCO(2) HCO(3)
Deficit de baze
Afeciuni pulmonare
Acidoz necompensat

Acidoz compensat
N
Alcaloz necompensat

Alcaloz compensat
N
Afeciuni metabolice
Acidoz necompensat

N
Acidoz compensat

Alcaloz necompensata

N
Alcaloza compensat
N
*ST*
11.8. Anexa 8. Algoritm de administrare a oxigenului
*T*
Cianoz
SpO(2) + PaO(2)
FiO(2) administrat 21-100%
O(2) n
flux liber Tub/incubator
FiO(2) realizat 22-75/80%
Cianoz
FiO(2) administrat 22-100%

Pulsoximetrie
O(2)
cort

cefalic
AGS
FiO(2) realizat 22-50%
Cianoz
Masc
Tubu-
Venturi
oare
(canule)
nazale
FiO(2)
FiO(2)
FiO(2)
FiO(2)
administrat
realizat
administrat
realizat
22-100%
22-50%
22-100%
22-100%
Cianoz
Ventilaie mecanic
*ST*
--------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Alimentaia enteral a
nou-nscutului la termen bolnav (Anexa nr. 9)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
din Romnia
*ST*

Ghidul 09/Revizia 0
25.07.2010

a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ...
din ....... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ... din ...... i de
Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ......
Precizri

la adresa .......
Tiprit la .......
ISSN .............
Publice
Coordonatori:
Dr. Gabriela Olariu

Scriitor:
Dr. Mihaela unescu
Membri:
Dr. Daniela tiube
Dr. Daniela Icma
Dr. Sebastian Olariu
Dr. Bianca Chirea
Dr. Joszef Szabo
Mulumiri
Abrevieri
RCIU - restricie de cretere intrauterin
SGA - small for gestational age - (nou-nscut) mic pentru vrsta de gestaie
MCC - malformaie cardiac congenital
OMS - Organizaia Mondial a Sntii
EUN - enterocolita ulecronecrotic
RGE - reflux gastroesofagian
PGE1 - prostaglandina E1
1. Introducere
Nou-nscutul la termen bolnav prezint frecvent, la debutul diverselor
patologii perinatale, dificulti de alimentaie. Suportul nutritiv adecvat al nounscuilor cu stare critic poate reduce morbiditatea i mortalitatea, nlocuind
pierderile energetice i tisulare datorate hipercatabolismului. Avantajele dovedite
ale nutriiei enterale la nou-nscutul cu stare critic, atunci cnd exist un
aparat digestiv funcional, rezid n scderea complicaiilor infecioase i a
costurilor globale de spitalizare.
Nou-nscuii la termen cu diferite afeciuni aflai n secia de terapie
intensiv neonatal (TINN) care nu pot fi alimentai enteral vor necesita iniial
alimentaie parenteral sau tehnici speciale de administrare a laptelui pn cnd
vor putea s-i asigure necesarul nutriional n totalitate pe cale enteral.
Acest ghid a fost conceput la nivel naional i urmrete implementarea unor
strategii standardizate i eficiente pentru iniierea i susinerea alimentaiei
enterale, pentru asigurarea echilibrului metabolic i hidro-electrolitic al nounscuilor la care alimentaia la sn sau cu biberonul este imposibil sau
dificil. Prin meninerea unei bune stri de nutriie a nou-nscuilor internai n
TINN se va asigura recuperarea ct mai rapid i reducerea duratei de spitalizare a
copiilor. Externarea mai rapid a acestei categorii de nou-nscui aduce beneficii
att copilului ct i familiei sale, prin integrarea mai rapid a acestuia n
familie, precum i avantajul scderii aglomerrii seciilor i a costurilor.
Acest ghid precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de

recomandare.
schimb,
2. Scop
Scopul ghidului este de a standardiza practica clinic privind alimentaia
enteral a nou-nscutului la termen bolnav. Ghidul se adreseaz tuturor celor
implicai n ngrijirea nou-nscuilor - medici neonatologi, pediatri, chirurgi
pediatri, medici de familie, asistente medicale.
Acest ghid urmrete creterea calitii actului medical prin:
tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de
asistente
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale
internaional acceptate.
(GTE).
medical.

ntlniri de Consens care au avut loc la Sibiu n 8-9 mai 2010 i la Bran n 23-25
iulie 2010 cu sprijinul Fundaei Cred. Participanii la ntlnirea de Consens sunt
prezentai n Anexa 1.
nr. .........
3.2. Principii
Ghidul clinic Alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav a fost
conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi (este) bazat pe dovezi tiinifice, iar
pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor
i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
3.3. Data reviziei
4. Structura
- conduita
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5.1. Definiii
*T*
*Font 9*
Standard
sisteme. E
Standard
C
Standard
Nou-nscutul bolnav este acel nou-nscut care prezint alterarea

strii generale cu afectarea unuia sau mai multor organe sau
Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu vrsta de
gestaie (VG) cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260
pn la 294 de zile de sarcin) [1,2].
Restricia de cretere intrauterin (RCIU) este situaia n care
ftul nu-i poate atinge potenialul ideal de cretere [1,2].

C
Standard
Nou-nscutul cu greutate mic pentru VG (small for gestational

age - SGA) este nou-nscutul a crui GN este sub percentila 10
entru
VG
[1,2].
Standard
Macronutrient este aceea substan nutritiv (protein, glucid,

lipid) furnizat prin alimentaie care are rol principal n
dezvoltarea structural i procesele energetice ale
organismului
[3-5].
Standard
Micronutrient este aceea substan nutritiv (mineral, vitamin,

electrolit) furnizat prin alimentaie care are rol adjuvant n
procesele energetice i de dezvoltare ale organismului [3-5].
Standard
Caloria este o unitate de msur reprezentnd energia potenial

furnizat de alimente i eliberat dup oxidarea de ctre
organism
[3,4].
Standard
Necesarul nutriional reprezint totalitatea diferitelor principii

alimentare necesare pentru ntreinerea i creterea organismului
C
[6]. C
Standard
Standard
endocrine. E
Standard
Hiperfenilalaninemia este o afeciune metabolic congenital

secundar unei perturbri n hidroxilarea fenilalaninei
caracterizat de fenilalalninemie plasmatic peste 120 micromol%
(peste
2
mg%)
[8].
Fenilcetonuria este o boal metabolic congenital cu transmitere
autosomal recesiv, determinat de deficitul de fenilalaninhidroxilaz, deficit care se soldeaz cu acumulare plasmatic de
fenilalanin
[9].
Standard
Galactozemia este o afeciune metabolic congenital determinat

de anomalii ale enzimelor implicate n metabolizarea galactozei
cu acumularea secundar sangvin i tisular de galactoz i
galactoz-1-fosfat
[10,11].
C
Standard
C
5.1.2. Definiii legate de metodele de alimentaie

Alimentaia enteral presupune introducerea principiilor nutritive
n organism pe cale digestiv n condiiile n care exist un tub
digestiv
funcional
[12].
Standard
Alimentaia natural reprezint alimentaia exclusiv cu lapte

matern (inclusiv laptele de mam muls) fr substitueni de lapte
matern, alte lichide sau alimente solide [13-15].
Standard
Alimentaia artificial reprezint alimentarea cu formul [16,17].
Standard
Alimentaia parial (alimentaia mixt) este alimentarea la sn

dar i cu alt tip de lapte [13,14].
Standard
Alimentaia enteral minim (alimentaia enteral precoce sau

alimentaia trofic minim) reprezint administrarea pe cale
Bolile endocrine congenitale reprezint un grup de morbiditi

caracterizate prin defecte nnscute ale funciei glandelor
Standard
5.1.1. Definiii legate de boli metabolice i endocrine nnscute

Bolile metabolice ereditare reprezint un grup de morbiditi
constnd din deficitul/perturbarea metabolizrii principiilor
nutritive la nivel celular i acumularea substratelor sau a unor
metabolii ai acestora n cantitate duntoare organismului [7].
enteral a unor cantiti mici de lapte, n paralel cu alimentaia

parenteral
[18].
C
Standard
Tolerana digestiv este starea de echilibru a tractului gastrointestinal, stare n care acesta i ndeplinete optim funciile
de
ingestie,
absorbie
i
eliminare.
Standard
Alimentaia prin gavaj reprezint administrarea principiilor

nutritive cu ajutorul unei sonde introduse n stomacul sau
E
intestinul
C
Alimentaia prin gavaj intermitent reprezint administrarea

discontinu, pe sond gastric, a principiilor nutritive [3,4,6].
Standard
Alimentaia prin gavaj continuu reprezint administrarea continu,

pe sond gastric, a principiilor nutritive [3,4,6].
Standard
Alimentaia prin gastrostom reprezint introducerea principiilor

nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale
chirurgical
ntre
C
Standard
chirurgical
C
[3,4,6].
Standard
C
C
nou-nscutului
stomac
suprafaa
tegumentar
[3,4,6].
Alimentaia prin jejunostom reprezint introducerea principiilor

nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale
ntre
jejun
suprafaa
tegumentar
[3,4,6].
Standard
Alimentaia parenteral reprezint introducerea principiilor

nutritive n organismul pacientului direct n circulaia
sanguin
[3,4,6].
Standard
Alimentaia parenteral total (sau nutriia parenteral total)

reprezint administrarea exclusiv intravenoas a nutrienilor
necesari metabolismului i creterii [3,4,6].
Standard
Alimentaia parenteral parial reprezint completarea
nutriional
pe cale venoas a unei nutriii enterale suboptimale pentru o
cretere i dezvoltare normale [3,4,6].
C
Standard
Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu aciune
benefic asupra sntii gazdei, stimulnd selectiv creterea unei
sau a unui numr limitat de bacterii colonice [19].
C
Standard
Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate
celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care
amelioreaz balana microbiologic intestinal cu efect benefic
asupra sntii i strii de bine a gazdei [19].
C
Standard
Cateterizarea unei vene centrale este poziionarea unui tub/cateter
direct
n
vena
respectiv.
E
Standard
Cateterizarea percutan a unei vene centrale este poziionarea unui
tub/cateter ntr-o ven central prin abordul unei vene periferice.
E
Standard
Cateterizarea unei vene periferice este poziionarea unui
tub/cateter
n
vena
respectiv.
E
Standard
datorit scderii oxigenului sangvin (hipoxie) i/sau fluxului
sangvin (ischemie) n diferite organe cu o intensitate i durat

suficiente pentru a produce mai mult dect modificri funcionale
sau
biochimice
trectoare
[20,21].
C
Standard
E
Standard
necesit
Standard
caracterizat
E
Malformaie cardiac congenital (MCC) semnificativ hemodinamic:

- MCC complicat cu insuficien cardiac congestiv care
terapie medicamentoas
- MCC evolund cu hipertensiune pulmonar moderat sau sever
MCC
cianogene
[20].
Insuficiena
cardiac
congestiv
este
un
sindrom
de inabilitatea inimii de a pompa snge suficient pentru

satisfacerea nevoilor metabolice
clinic
tisulare.
Standard
Cianoza central este coloraia albstruie a tegumentelor i

mucoaselor ca urmare a oxigenrii deficitare (mai mult de 3-5 g/dl
hemoglobin
este
desaturat)
[22,23].
Standard
Cianoza periferic reprezint coloraia albastr a

extremitilor
C
C
Standard
[22,23].
5.1.4. Definiii legate de patologia digestiv - sindromul

intestinului scurt
Sindromul intestinului scurt este o afeciune caracterizat prin
imposibilitatea meninerii echilibrului nutritiv n ciuda unui
aport normal datorit pierderii postchirurgicale a suprafeei de
absorbie
[24].
Standard
Insuficiena intestinului subire reprezint imposibilitatea

meninerii echilibrului nutritiv n ciuda existenei unei suprafee
de
absorbie
cvasi-normale
[24].
Standard
Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor, mucoaselor i

a sclerei determinat de creterea cantitii de bilirubin n
snge
[6].
C
Standard
5.1.5. Definiii legate de boli cromozomiale

Sindromul Down (trisomie 21) este o afeciune cromozomial
determinat de prezena unui cromozom 21 suplimentar [6].
Standard
5.1.6. Definiii legate de alte boli malformative

Palatoschizisul este o anomalie congenital caracterizat printr-o
despictur la nivelul palatului dur i a vlului palatin [6].
C
Standard
[6] C
Standard
C
5.1.3. Definiii legate de malformaiile cardiace congenitale

Malformaia cardiac congenital (MCC) reprezint un defect
congenital structural cardiac i al vaselor mari, rezultat al unei
alterri
a
dezvoltrii
embriologice.
Sindromul Pierre-Robin este o secven malformativ caracterizat

de triada: microretrognaie, glosoptoz, despictur velo-palatin
5.2. Evaluare
5.2.1. Evaluare general
Medicul trebuie s evalueze posibilitatea alimentaiei enterale la
orice
nou-nscut
bolnav
[22,23,25].
Argumentare Indicaiile i tipul de alimentaie trebuie s in cont de VG,

vrsta postnatal, tipul afeciunii i statusul clinic al
nou-nscutului
IV
Standard
Standard
[21-23,25].
Medicul trebuie s in cont de factorii de risc ce pot determina

apariia de dificulti n alimentaia enteral a nou-nscutului la
termen
bolnav
[21-23,25].
Argumentare
alimentaie
IV
bolnav
Variate
afeciuni
perinatale
pot
determina
dificulti
enteral
de
[21-23,25].
Medicul trebuie s iniieze alimentaia enteral la nou-nscutul

bolnav de ndat ce starea general a copilului o permite [21-
23,25]. C
Argumentare Iniierea precoce a alimentaiei enterale are efecte benefice
asupra
maturrii intestinale i determin scderea duratei de
spitalizare
[21-23,25].
IV
Standard
Medicul trebuie s indice laptele de mam pentru alimentaia nounscutului bolnav cu excepia situaiilor cnd administrarea
acestuia este contraindicat sau nu este posibil [26-28].
A
Argumentare Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-nscut i sugarul de
pn la 6 luni, asigurnd n totalitate aportul nutritiv necesar
unei creteri i dezvoltri armonioase [26,27].
Ib
Standard
Medicul trebuie s indice alimentaia exclusiv la sn drept
standard
nutriional ideal de referin pentru nou-nscutul la termen [2628]. A
Argumentare Alptarea exclusiv permite copilului autonomie nutriional,
oferind
nou-nscutului suportul nutriional optim pentru cretere i
dezvoltare n primele luni de via [26,27].
Ib
Standard
Medicul trebuie s prescrie iniial nou-nscutului la termen bolnav
o alimentaie care s asigure nevoile calorice bazale de 40-60
kcal/kg/zi (60 kcal nonproteice/zi) [21-23,25,29].
C
Argumentare Necesarul caloric bazal de 40-60 kcal/kg/zi este suficient nounscutului bolnav pentru meninerea greutii ntr-un mediu termic
neutru
[21-23,25,29].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s indice pentru alimentaia nou-nscutului
la termen bolnav formule de nceput cu valoare caloric mai mare
dect standardul de 60-70 kcal/100 ml sau lapte de mam mbogit
cu
fortifiani
[27,28].
C
Argumentare Nou-nscutul care prezint o suferin la natere de orice natur
(cerebral, cardiac, respiratorie) poate avea nevoie de un aport
energetic mai mare pentru cretere [21-23,25,29].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s cresc treptat aportul caloric al nounscutului la termen bolnav pn la 90-120 kcal/kgc/zi [2123,25,29]. C
Argumentare Nou-nscutul crete ntr-un ritm optim la un aport caloric de 100
kcal/kg/zi dac sursa este laptele matern i necesit 10% mai multe
calorii dac este alimentat cu formule. Pentru nou-nscut, limita
superioar a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, peste
aceast valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru
cretere
[23].
IV
Standard
C
Argumentare Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru o

dezvoltare armonioas, fiind suportul proceselor de oxidare
celular [26]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru
susinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de
14 g/100 kcal reprezint 56% din valoare energetic a formulei
Carbohidraii reprezint circa 40% din valoarea energetic a
laptelui
de
mam
[31].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav

o alimentaie care s asigure necesarul zilnic de proteine de
1,8-2,2 g/kg/zi (7-16% din totalul de calorii) [21-23,25-27,29,30].
Argumentare Un aport proteic sub 1,8 g/100 kcal nu poate susine nevoile de
cretere ale nou-nscutului, proteinele fiind surs de azot i
aminoacizi
eseniali
[27,32].
Ib
Opiune
36].
III
Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului la termen bolnav o

alimentaie care s asigure necesarul zilnic glucidic de 9-14
g/kg/zi (40-50% din totalul de calorii) [21-23,25-27,29,30].
Medicul poate prescrie nou-nscutului la termen bolnav alimentaie

hipercaloric cu un aport proteic de 2,5-3 g/kgc/zi.) [26-28,30-
B
Argumentare Un aport proteic mai mare de 3 g/100 kcal crete ncrctura renal
i are drept consecin apariia ulterioar a
obezitii
[26-28,30,32,
34-36].
Standard
g/kg/zi
B
surs
Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen bolnav o

alimentaie care s asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6
(34-53%
totalul
de
calorii)
[27,28,30-33].
Argumentare Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normale,

de acizi grai i vitamine liposolubile, componente structurale i
funcionale ale membranelor, cu rol direct n reglarea genic
[28,37]. III
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav
o alimentaie cu raport ideal calorii/proteine de 32-35 kcal pentru
fiecare
gram
de
proteine
[28,37].
B
Argumentare Pentru a se obine o cretere optim, cu depunere moderat de
grsimi
(20%) i utilizare maxim a proteinelor este necesar un raport
ideal
calorii/proteine. Acest raport asigur o cretere n greutate de
18-20
g/zi[27,32,31].
III
5.2.2. Evaluarea necesarului energetic i nutriional la nou-nscut
Standard
Medicul trebuie s calculeze necesarul energetic (caloric) al
nou-nscutului la termen bolnav n funcie de cheltuielile
energetice ale acestuia (anexa 3) [37-39].
B
Argumentare La nou-nscutul la termen bolnav trebuie acoperite, prin
alimentaie,
mai ales pierderile energetice pentru a evita starea de
hipercatabolism
[37-39].
III
Standard
Medicul neonatolog trebuie s evalueze corect gradul de maturare a
nou-nscutului bolnav (pe baza ghidului clinic de determinare a
vrstei
de
gestaie).
A
Ib
Argumentare Vrsta de gestaie este cel mai important factor de predicie al

mortalitii i morbiditii neonatale [40,41].
Standard
Medicul trebuie s evalueze existena i gradul deficitului de

cretere intrauterin pe baza datelor antropometrice ale nounscutului i a curbelor de cretere intrauterin Lubchenco
(anexa
4)
[42-46].
Argumentare Curbele Lubchenco, folosite pentru aprecierea dezvoltrii

antenatale
a ftului, sunt valabile doar pentru aprecierea strii de nutriie
la natere, pentru aprecierea creterii postnatale fiind folosite
curbele construite n acest scop (OMS, EuroGrowth) [42-46].
III
5.2.3. Bolile metabolice i tulburrile hormonale congenitale
Standard
Medicul trebuie s in cont de principalele mecanisme patogenice
ale bolilor metabolice atunci cnd prescrie alimentaia pentru
nou-nscutul afectat sau suspectat de acest tip de afeciuni.
C
Argumentare Bolile genetice de metabolism interfer cu o serie de ci
metabolice,
determinnd o funcionare inadecvat a acestor procese [47,48].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s evalueze nou-nscutul n primul rnd
pentru acele boli metabolice care pot prezenta o simptomatologie n
perioada
neonatal
[9,10].
C
Argumentare Anomaliile metabolice cu debut precoce care apar n perioada
neonatal sunt:
- anomalii cu tablou de encefalopatie metabolic: tulburrile ale
ciclului ureei, acidemiile organice i aminoaciduriile
- anomalii ce se prezint cu acidoz metabolic: acidemiile
organice
- anomalii ce se prezint cu tablou de hiperamoniemie [9,10,47,48].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s evalueze fiecare nou-nscut pentru
fenilcetonurie
[9,10,47-49].
C
Argumentare Fenilcetonuria este cea mai frecvent boal metabolic
congenital
[8-10].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s evalueze fiecare nou-nscut pentru
hipotiroidism
congenital.
C
Argumentare Hipotiroidismul congenital apare secundar unor anomalii de
morfogenez ce implic axul hipotalamo-hipofizar i glanda tiroid
ducnd la un deficit congenital de tiroxin [10,47,48].
IV
Opiune
Medicul poate s evalueze fiecare nou-nscut pentru
galactozemie
[10,11,47,48].
C
Argumentare Galactozemia este cea mai comun tulburare a metabolismului
carbohidrailor. Forma cu deficitul clasic de transferaz debuteaz
cu simptome severe de afectare hepatic, septicemie cu Escherichia
Coli, cataract sau afectare renal ducnd rapid la instalarea
cirozei hepatice sau la deces [10,11,47,48].
IV
Opiune
Medicul poate evalua nou-nscutul, n caz de suspiciune, i pentru
restul bolilor metabolice cu debut n perioada neonatal
[10,45,46].
C
Argumentare Depistarea precoce al bolilor metabolice cu debut n perioada
neonatal i iniierea unui regim nutriional specific de excludere
poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei i/sau chiar

dezvoltarea armonioas sau normal [10].
IV
6. Conduita
Standard
C
6.1. Iniierea alimentaiei enterale

6.1.1. Alimentaia enteral minim
Medicul trebuie s in cont de efectele negative intestinale i
sistemice ale neiniierii alimentaiei enterale precoce n cazul
oricrui
nou-nscut
bolnav.
Argumentare Efectele negative ale neiniierii alimentaiei enterale n

dezvoltare
sunt:
- atrofia mucoasei intestinale
- lipsa creterii secreiei postnatale a hormonilor trofici
gastrointestinali
- scderea eficienei sistemului imun intestinal
- creterea intensitii rspunsului inflamator intestinal i
pulmonar
- risc crescut pentru leziuni pulmonare, neurologice, septicemie i
alte patologii asociate cu inflamaia [50-54].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s iniieze alimentaia enteral minim la
nou-nscutul bolnav care nu poate fi alimentat enteral dac starea
nou-nscutului
permite
[18,50-55]
C
Argumentare
Alimentaia
enteral
minim
menine
integritatea
i
funcionalitatea
intestinal, asigurnd doar aportul de substane nutritive pentru
intestin
[18,50-55].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s nu iniieze sau s ntrerup alimentaia
enteral minim n anumite situaii date, menionate n
anexa
5
[18,50-55].
C
Argumentare Administrarea alimentaiei enterale minime n situaiile menionate
n anexa 5 poate determina agravarea strii generale a
nou-nscutului [18,50-55]. n aceste condiii exist perturbri ale
perfuziei, motilitii sau permeabilitii intestinale care fac
riscant, n funcie de mecanism, alimentaia enteral [54].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s iniieze cu pruden alimentaia
enteral
minim n urmtoarele situaii:
- nou-nscui SGA
- nou-nscui provenii din mame tratate cu MgSO4
- pH ombilical < 7,20
- pH arterial < 7,25 pentru o perioad mai mare de 6 ore
- nou-nscui cateterizai ombilical [18,50-55]
C
Argumentare n situaiile enumerate se impune pruden n introducerea
alimentaiei enterale minime pentru a evita apariia semnelor de
intoleran digestiv i riscul de enterocolit ulcero-necrotic
(EUN). Dei iniial contraindicat, alimentaia enteral la nounscutul cateterizat ombilical este o practic rspndit, fr
risc
crescut
de
EUN
[56].
IV
6.1.2. Criterii pentru iniierea alimentaiei
Standard
Medicul trebuie s indice iniierea alimentaiei enterale la nounscutul la termen bolnav n urmtoarele condiii: abdomen suplu,
moale, fr distensie, cu zgomote intestinale, fr istoric de

secreii orale excesive, vrsturi, n absena aspiratului
gastric
bilios
[23].
C
Argumentare Meteorismul abdominal, absena zgomotelelor intestinale,

vrsturile,
reziduul gastric bilios pot fi semnele unor afeciuni n care este
contraindicat alimentaia enteral [23].
IV
Standard
Medicul trebuie s nu iniieze alimentaie enteral per os la
nou-nscutul bolnav cu frecven respiratorie peste 60
respiraii/minut
[23].
C
Argumentare Tahipneea crete riscul aspiraiei de lapte n cile respiratorii
ceea ce poate determina bronhopneumonie de aspiraie [23].
IV
Standard
Medicul trebuie s nu iniieze alimentaie enteral oral prin
gavaj
la nou-nscutul bolnav cu frecven respiratorie peste 80
respiraii/minut
[23].
C
Argumentare Tahipneea crete riscul aspiraiei de lapte n cile respiratorii
ceea ce poate determina bronhopneumonie de aspiraie [23].
IV
6.2. Alimentaia iniial
Recomandare Se recomand ca medicul s iniieze alimentaia enteral a nounscutului la termen bolnav ct mai repede posibil.
C
Argumentare nfometarea prelungit determin atrofia mucoasei tractului
gastrointestinal
[53,54,57].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s indice iniierea alimentaiei enterale
cu colostru sau lapte de nceput cu excepia situaiilor n care
administrarea de lapte de mam este contraindicat [26-28,31].
A
Argumentare Colostrul este hiperproteic, bogat n anticorpi, confer imunitate
mpotriva bacteriilor i viruilor, faciliteaz dezvoltarea florei
bifidus n intestin, apr mucoasa digestiv de inflamaii,
infecii
i mpiedic absorbia substanelor responsabile de alergie, are
efect laxativ, favorizeaz eliminarea bilirubinei scznd riscul
apariiei icterului n primele zile [26-28,31].
Ib
Recomandare Dac nu exist posibilitatea alimentaiei enterale cu lapte matern
se recomand ca medicul s iniieze alimentaia enteral a nounscutului la termen bolnav cu formule de nceput cu compoziie ct
mai asemntoare cu laptele matern [27,58,59].
C
Argumentare Formulele de nceput au compoziie asemntoare cu cea a laptelui
matern matur, acoperind nevoile nutriionale ale nou-nscutului la
termen la care nu se poate asigura o cantitate suficient de lapte
matern
[57].
IV
Recomandare Medicul trebuie s evite s indice pentru iniierea alimentaiei
enterale apa steril i soluiile glucozate [30,33,57].
C
Argumentare Apa i soluiile glucozate determin creterea riscului de infecie
(prin contaminare) i atopii [30,33,57].
IV
Standard
Medicul trebuie s prescrie formulele extensiv hidrolizate sau pe
baz de aminoacizi la nou-nscuii la termen cu alergie sau
intoleran la proteinele laptelui de vac [28,33,34].

C
Argumentare Utilizarea formulelor extensiv hidrolizate sau pe baz de

aminoacizi
permite evitarea contactului alergizant cu proteina laptelui de
vac
[28,33,34].
IV
Standard
Medicul trebuie s nu indice utilizarea laptelui de vac pentru
alimentaia nou-nscutului, indiferent dac este bolnav sau
sntos.
[27,33,58].
C
Argumentare Laptele de vac are o compoziie net diferit de cea a laptelui
matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic i cu mari
diferene n coninutul de minerale, vitamine i alte componente
eseniale pentru dezvoltarea nou nscutului), digestibilitate
redus, alimentaia cu lapte de vac n primul an de via crescnd
riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feripriv i alte
carene
nutriionale
[27,33,58].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul neonatolog s indice nceperea alimentaiei
enterale a nou-nscutului la termen bolnav cu o cantitate minim de
lapte de 5-10 ml/mas atunci cnd starea nou-nscutului o permite.
C
Argumentare Introducerea unor cantiti mici de lapte prezerv funcionalitatea
intestinului pn cnd se poate efectua alimentaia enteral total
sau
parial
[49,51,59-62].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s indice alimentarea nou-nscutului la
termen bolnav la intervale de 3-4 ore, crescnd cantitatea de lapte
n
funcie
de
toleran
[22].
A
Argumentare Intervalul de 3-4 ore ntre mese mimeaz ciclicitatea fiziologic a
alimentaiei
orale
naturale
[34].
Ib
6.3. Continuarea alimentaiei
Standard
Medicul trebuie s indice creterea treptat a cantitii de lapte
administrat nou-nscutului la termen bolnav cu 10-20 ml/kg/zi n
funcie
de
tolerana
digestiv
[23].
C
Argumentare Creterea brusc a aportului enteral crete riscul de intoleran
digestiv
i
EUN
[23].
IV
Standard
La nou-nscutul bolnav alimentat prin gavaj medicul i asistenta
trebuie s monitorizeze reziduul gastric nainte de fiecare
alimentare
[23].
C
Argumentare Prezena reziduului gastric poate semnala agravarea bolii de baz
sau
apariia
unor
complicaii
[23].
IV
Standard
n cazul nou-nscutului care prezint reziduu gastric peste 25% din
volumul mesei administrate anterior, medicul i asistenta trebuie
s scad din cantitatea de lapte care urmeaz s fie administrat
un volum egal cu cel al reziduului gastric [23].
C
Argumentare Reziduul gastric crescut semnific evacuare gastric deficitar
[23]. IV
Recomandare n cazul nou-nscutului care prezint reziduu gastric patologic
medicul i asistenta trebuie s procedeze conform recomandrilor
din protocolul de alimentaie prin gavaj (anexa 6) [23].
C
Argumentare Se consider reziduu gastric patologic reziduul gastric cu lapte
digerat sau nedigerat peste 25% din volumul mesei anterioare, cu
snge, cu bil, fecale, secreii clare, iar atitudinea terapeutic

este cea recomandat n protocolul de alimentaie prin gavaj
(anexa
6)
[23].
IV
Standard
C
6.4. Conduita n afeciuni specifice

6.4.1. Conduita nutriional n cazul bolilor metabolice
Medicul trebuie s respecte principiile generale ale tratamentului
nutriional al bolilor metabolice nnscute cu debut n perioada
neonatal atunci cnd prescrie alimentaia acestor nou-nscui.
Argumentare Respectarea principiiIor generale n iniierea unui regim

nutriional
specific poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei i/sau
o dezvoltare armonioas sau normal [10].
IV
Argumentare Principiile tratamentului nutriional ale bolilor nnscute de
metabolism sunt:
- restricia dietar ai tuturor metaboliilor sau precursorilor
de metabolii care se acumuleaz din cauza blocajului enzimatic
- suplimentarea oricrui metabolit produs finit situat distal de
blocajul enzimatic
- suplimentarea acelor substane care se pot combina cu un
metabolit
toxic favoriznd excreia sau metabolizarea sigur a acestuia
- furnizarea de cofactor n doze terapeutice, dac un cofactor este
deficient sau enzima poate fi activat de excesul de
cofactor
[10,11,63].
IV
Argumentare Substratul restriciei n tratamentul erorilor nnscute de
metabolism poate fi foarte specific (un singur aminoacid, glucoza,
lactoza, un acid gras) sau general (proteinele totale,
carbohidraii,
acizii grai). Cnd unul din aceti nutrieni este restricionat
este
dificil asigurarea necesarul adecvat al celorlali nutrieni [10].
IV
Standard
Medicul trebuie s limiteze aportul de fenilalanin la nou-nscutul
cu fenilcetonurie imediat dup precizarea diagnosticului, n
funcie
de nevoile individului i valorile serice ale fenilalaninemiei
iniiale astfel nct s asigure scderea fenilalaninemiei la
valori
ntre
120-360
moli/l
[8,10].
C
Argumentare Meninerea permanent a fenilalaninemiei ntre 120-360 moli/l
asigur, de obicei, o dezvoltare mental i fizic normal pentru
majoritatea pacienilor cu fenilcetonurie [10].
IV
Standard
Medicul trebuie s prescrie preparate lipsite de fenilalanin n
fenilcetonurie la o fenilalaninemie iniial peste 600 moli/l [8].
C
Argumentare Laptele de mam conine cantiti de fenilalanin mai mici (cu
variaie fiziologic) dect necesarul n cazul copiilor cu
fenilalaninemie iniial de sub 600 moli/l. Sub aceast valoare
folosirea preparatelor speciale este facultativ, peste aceast
valoare
ns
este
obligatorie
[8].
IV
Recomandare Medicul trebuie s recomande pentru nou-nscutul cu fenilcetonurie
o diet calculat astfel nct aportul total de proteine s fie mai
mare dect la nou-nscutul sntos [8,10].
C
Argumentare Formulele speciale pentru fenilcetonurie sunt obligatorii atunci
cnd fenilalaninemia iniial este peste 600 micromoli/l. Aceste

formule suplimenteaz 80% din necesarul total de proteine [8,10].
IV
Standard
Medicul trebuie s ntrerup administrarea preparatelor cu lactoz/

galactoz i s utilizeze un regim restricionat n
lactoz/galactoz
la cea mai mic suspiciune de galactozemie pn la infirmarea/
confirmarea
diagnosticului
[10,64,65].
C
Argumentare Utilizarea formulelor ce conin lactoz sau galactoz determin
apariia simptomatologiei caracteristice: tulburri digestive
rebele
la tratament, icter prelungit fr hemoliz dar cu anemie,
manifestri hemoragice, hepatosplenomegalie, hipotonie,
hiporeactivitate, cataract [8,10,64,65].
IV
Standard
Medicul trebuie s prescrie formul pe baz de proteine din soia
(fr lactoz) la nou-nscuii cu galactozemie [10,64,65].
C
Argumentare Preparatele din soia nu conin lactoz motiv pentru care sunt
adecvate nou-nscuilor cu galactozemie [10,64,65].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s evite prescrierea de formule pe baz de
hidrolizate proteice la nou-nscuii cu galactozemie [66].
C
Argumentare Formulele bazate pe hidrolizate proteice pot conine cantiti mici
de
lactoz
[66].
IV
Standard
Medicul trebuie s asigure nou-nscutului cu galactozemie acelai
necesar energetic i nutriional ca i pentru nou-nscutul sntos,
exceptnd calciul i Vitamina D care trebuie suplimentate [25].
C
Argumentare Laptele matern conine 4-110 U/l (0,015-0,4 g/100 kcal) vitamina
D,
neacoperind necesarul pentru asigurarea creterii i mineralizrii
osoase astfel c, n absena utilizrii formulelor pe baz de
proteine din laptele de vac sau a laptelui matern, n galactozemie
este imperioas suplimentarea de calciu i vitamina D [25].
IV
Argumentare Complexele fitai-proteine-minerale prezente n cantitate mare n
formulele pe baz de proteine din soia altereaz absorbia
mineralelor determinnd hipofosfatemie, hipocalcemie i tulburri
de
mineralizare
osoase
[10,25].
IV
6.4.2. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu malformaie
cardiac congenital (MCC)
Standard
Atunci cnd prescrie dieta nou-nscutului cu MCC medicul trebuie s
in cont de predispoziia acestuia la malnutriie i deficit de
cretere
postnatal
[67,68].
B
Argumentare Malformaiile cardiace congenitale, n general, nu afecteaz
creterea intrauterin, ci mai mult pe cea postnatal [68].
III
Recomandare Se recomand ca medicul s asigure prin alimentaia prescris o
cretere ponderal de circa 10-20 g/zi la nou-nscutul cu MCC
semnificativ
hemodinamic.
C
Argumentare Creterea ponderal intit la nou-nscuii la termen sntoi
este de 20-30 g/zi. Oboseala n timpul alimentaiei, restricia
lichidian i diureticele pot determina la nou-nscutul cu MCC
anorexie, diminuarea capacitii de umplere gastric i prelungirea
timpului de evacuare, saietate precoce, avnd ca rezultat o
cretere
IV
Standard
ponderal
ncetinit
[67].
La nou-nscutul la termen cu MCC semnificative hemodinamic

(anexa 7) medicul trebuie s asigure un aport caloric cu pn la
50% mai mare fa de nou-nscutul la termen sntos [69].
IV
Argumentare Necesarul energetic al nou-nscuilor cu MCC este mai mare n

comparaie cu al celor sntoi [68] datorit: ratei crescute a
metabolismului, aportului insuficient din cauza dificultilor de
alimentaie, malabsorbiei macro- i microelementelor, creterii
deficitare secundare alterrilor la nivel celular i
molecular
[67,69,70].
Recomandare La nou-nscutul cu MCC semnificative hemodinamic se recomand ca

medicul s prescrie alimentaie care s asigure un aport caloric
de
130-150
kcal/kg/zi
[67,70].
Argumentare Acest aport caloric asigur o cretere ponderal asemntoare cu
cea a nou-nscutului la termen sntos, de 20-30 g/zi [67,70].
IV
C
Recomandare Se recomand ca medicul s fortifice laptele matern administrat

nou-nscutului la termen cu MCC [70].
Argumentare Fortifierea laptelui de mam crete aportul caloric n limitele
unui
aport hidric limitat. Coninutul caloric i proteic din laptele

matern/formule de lapte obinuite deseori este insuficient pentru
a susine creterea nou-nscutului cu MCC, mai ales n cazul celor
complicate
cu
ICC
[70].
IV
Standard
Medicul trebuie s utilizeze i s indice pentru nou-nscutul la

termen, sntos sau bolnav, formule de nceput cu osmolaritate
maxim
de
450
mOsm/l.
Argumentare Osmolaritatea crescut are efect negativ asupra ratei de golire

gastric i se asociaz cu o rat crescut de vrsturi, grea,
reflux gastroesofagian i diaree [71,72]. Osmolaritatea unei
formule
este determinat mai ales de coninutul de sodiu i carbohidrai.
Osmolaritatea laptelui matern este de aprox. 285 mOsm/l [72].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s nu depeasc la nou-nscutul cu MCC
semnificativ hemodinamic cantitatea maxim recomandat de lichide
administrat
(150
ml/kg/zi).
C
Argumentare Aportul excesiv de lichide agraveaz statusul hemodinamic al nounscutului cu MCC semnificativ hemodinamic [70].
IV
Opiune
Medicul poate iniia alimentaia enteral precoce la nou-nscutul
la termen (prechirurgical) cu MCC PGE1-dependent nainte de
intervenia
chirurgical
[73].
C
Argumentare Nn sunt date suficiente pentru a susine necesitatea alimentaiei
parenterale a nou-nscutului aflat n tratament cu PGE pentru MCC
i nici date care s demonstreze eventuale efecte adverse ale
alimentaiei enterale n aceeai situaie [73,74].
IV
6.4.3. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu patologie
digestiv - sindromul intestinului scurt
Standard
Medicul trebuie s urgenteze revenirea la alimentaia enteral n
cazul nou-nscuilor cu sindromul intestinului scurt alimentai
parenteral, de obicei la 7-10 zile dup rezoluia ileusului
postoperator
C
IV
[74,75].
Argumentare Alimentaia enteral stimuleaz cel mai bine adaptarea intestinului

dup rezecii intestinale masive (anexa 8) [76].
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie alimentaia enteral prin gavaj

oro/nasogastric continuu sau gastrostom la nou-nscutul cu
sindromul
intestinului scurt n funcie de starea clinic i tolerana
nou-nscutului
[77].
C
Argumentare La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt, n funcie de starea
clinic i toleran, se iniiaz alimentaia enteral prin gavaj
oro/nasogastric continuu dac se preconizeaz o durat scurt a
tranziiei ctre alimentaia per os sau, mai rar, pe gastrostom
dac
se preconizeaz o perioad mai lung de tranziie la alimentaia
per
os
[78].
IV
Argumentare Utilizarea prelungit a sondelor oro/nasogastrice poate accentua un
sindrom respirator preexistent sau poate produce, pe termen lung,
aversiune la alimentaia oral (o problem frecvent la aceti
pacieni)
[79].
IV
Recomandare La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt, n funcie de starea
clinic i toleran, se recomand ca medicul s prescrie
alimentaie
enteral discontinu (fracionat n bolusuri) per os sau prin
gavaj
dac intestinul restant postoperator este mai mare de 25% din
lungimea
iniial
[77].
B
Argumentare O lungime mai mare de 25% a intestinului restant permite tolerarea
alimentaiei enterale administrate fracionat per os sau prin gavaj
discontinuu
[77].
III
clinic i toleran, se recomand ca medicul s prescrie
alimentaie
enteral continu dac intestinul restant postoperator e mai scurt
de
25%
din
lungimea
iniial
[77].
C
Argumentare Alimentaia enteral continu permite saturarea complet ale
moleculelor transportatoare intestinale i o absorbie crescut ale
lipidelor, proteinelor, calciului, zincului i cuprului [78].
IV
clinic i tolerana nou-nscutului, se recomand ca medicul s
iniieze alimentaia enteral cu formule diluate (1/4-1/2) i s
creasc treptat concentraia formulei [77,79].
C
Argumentare Formulele diluate evit suprancrcarea osmotic a
intestinului
[77,79].
IV
Recomandare La nou-nscutul cu sindrom de intestin scurt se recomand ca
medicul
s opreasc alimentaia enteral n cazul apariiei intoleranei
[79]. C
Argumentare Semnele de intoleran a alimentaiei enterale la nou-nscutul cu
sindrom de intestin scurt sunt: creterea de volum al scaunelor cu
mai mult dect 50% sau un volum total al scaunelor de peste 40-50
ml/
kgc/zi, prezena substanelor reductoare n scaun, pH-ul scaunului

sub
5,5
[79].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie formule extensiv sau parial

hidrolizate pentru alimentaia enteral a nou-nscuilor cu
sindromul intestinului scurt indiferent de VG [23,77].
Argumentare Formulele extensiv sau parial hidrolizate prezint o
digestibilitate i o utilizare mai rapid cu consum energetic mai
redus a hidrolizatelor proteice comparativ cu proteina
integral
[80,81],
Ia
A
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie la nou-nscutul cu sindrom de

intestin scurt formule de nceput mbogite cu probiotice [81,82].
Argumentare Formulele de nceput mbogite cu probiotice au efect semnificativ
de prevenire a diareilor comunitare acute infecioase (n special
rotavirale) i apoase i reduc semnificativ durata episoadelor
diareice
[31,82-84].
Ia
6.4.4. Conduita n cazul nou-nscuilor cu asfixie perinatal
sever
Standard
C
IV
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze semnele de intoleran

alimentar i EUN la aceti nou-nscui [25,85].
Argumentare Nou-nscuii cu asfixie perinatal sever au risc crescut pentru

intoleran digestiv i EUN. Evenimentul asfixic determin fenomenul de centralizare a circulaiei i anume creterea fluxului
sanguin cerebral, coronar, adrenal precum i scderea fluxului
sanguin renal i intestinal [25,85-87].
Recomandare Se recomand ca medicul s evite alimentaia enteral n primele
zile la nou-nscuii la termen cu asfixie perinatal moderat sau
sever
[25,85-87].
Argumentare Nou-nscuii cu asfixie moderat i sever au motilitatea

intestinal alterat i risc crescut pentru EUN i ileus
[22,85,88].
IV
Standard
Medicul trebuie s indice alimentaia prin gavaj gastric la nounscuii la termen care prezint tulburri de supt i/sau
deglutiie
i/sau respiraie secundare asfixiei perinatale [22,25].
C
Argumentare Alimentaia prin gavaj la aceast categorie de nou-nscui permite
scderea complicaiilor datorate alimentaiei parenterale
[22,89,90]. IV
Recomandare La nou-nscutul la termen cu asfixie perinatal se recomand ca
medicul s indice ca alimentaia enteral s se efectueze cu lapte
de
mam
sau
formule
de
nceput.
C
Argumentare Laptele de mam i formulele de nceput au o compoziie care
asigur
nevoile nutriionale ale nou-nscutului i n plus laptele de mam
are proprieti antiinfecioase scznd incidena infeciilor
gastrointestinale i implicit riscul de EUN [91].
IV
Opiune
Medicul poate indica, la nou-nscutul la termen cu asfixie
perinatal, formule delactozate [91,92-98].
C
Argumentare Secreia de lactaz crete la nivel intestinal spre sfritul
sarcinii i continu s creasc n primele zile dup natere,
eficiena fiind de 98% n ziua a 5-a de la natere. Deficitul
tranzitoriu de lactaz poate fi prelungit sau accentuat n caz de

hipoxie perinatal, RCIU, infecii, EUN, antibioterapie parenteral
prelungit, icter necesitnd fototerapie i afecteaz tolerana
digestiv
a
laptelui
[91,92-98].
IV
6.4.5. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor reanimai

la natere
Recomandare Se recomand ca medicul s indice alimentaia la sn n cazul nounscuilor la termen care au necesitat reanimare la natere, cu
evoluie ulterioar favorabil i care prezint o bun coordonare
supt-deglutiie-respiraie
[99].
C
IV
Argumentare Nou-nscuii ce au rspuns favorabil manevrelor de reanimare i

care prezint o bun coordonare supt-deglutiie-respiraie pot fi
alimentai la sn sau cu linguria i/sau tetina fr risc de
apiraie
[99].
Standard
C
6.4.6. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor care necesit

suport ventilator
Medicul trebuie s in cont de faptul c nou-nscutului ventilat
poate avea nevoi nutriionale speciale [100,101].
Argumentare Alimentaia enteral permite meninerea troficitii intestinului

i stimuleaz maturarea intestinal, secreia hormonilor
intestinali
i
secreia
biliar
[22,46].
IV
Argumentare Stabilitatea cardiorespiratorie, pasajul meconiului, lipsa
meteorismului gastric, prezena zgomotelor intestinale reprezint
condiii eseniale pentru administrarea a alimentaiei
enterale
[100,101].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s indice alimentaie enteral minim prin
gavaj nasogastric/orogastric cu aspirarea periodic a stomacului la
interval de 3 ore la nou-nscutul ce necesit suport
ventilator
[100,101].
C
Argumentare Gavajul i aspirarea periodic a stomacului scad riscul de aspirare
a coninutului gastric n cile aeriene [100,101].
IV
Standard
Medicul trebuie s indice alimentaia enteral prin gavaj la nounscuii la termen ventilai n modul CPAP precum i la cei
intubai
[100,101].
C
Argumentare Alimentaia prin gavaj scade consumul energetic al
nou-nscutului
[100,101].
IV
Opiune
Medicul poate s recomande gavajul oro/nasogastric continuu la
nou-nscutul la termen ventilat mecanic [100,101].
C
Argumentare Gavajul intermitent determin scderea saturaiei arteriale a
oxigenului, efect mediat i de scderea volumului tidal i a
capacitii reziduale funcionale, cu accentuarea hipoxiei
[100,101]. IV
6.4.7. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu restricie
de cretere intrauterin
Recomandare Se recomand ca medicul s indice alimentaia precoce la sn la
nou-nscuii la termen cu RCIU i SGA [102-104].
C
Argumentare Alimentaia precoce la sn a nou-nscuilor RCIU i SGA mpiedic
apariia hipoglicemiei. Aceast categorie de nou-nscui au
depozite sczute de glicogen i, n plus, laptele de mam este o
surs
IV
optim
de
nutrieni
[102-104].
Recomandare n cazul nou-nscutului la termen cu RCIU sever (sub 3 percentile

fa de VG), care a prezentat modificri ale velocitii fluxului
Doppler fetal la nivelul arterei ombilicale se recomand ca medicul
s prescrie alimentaie enteral cu pruden n primele zile de
via
[56,105].
Argumentare Nou-nscuii care au prezentat modificri Doppler ale fluxului de
la nivelul arterei ombilicale prezint risc crescut de a dezvolta
EUN
[56,105].
III
Standard
C
6.4.8. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu reflux

gastro-esofagian (RGE)
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze starea clinic i
dezvoltarea nou-nscuilor la termen cu RGE.
Argumentare Refluxul gastro-esofagian crete riscul de aspirare a coninutului

lichidian n plmni, apnee, deficit de cretere [25,106].
IV
C
IV
Standard
Medicul trebuie s nu intervin terapeutic n cazul nou-nscuilor

la termen cu RGE care prezint episoade de vrsturi dar a cror
cretere nu este influenat de aceste episoade [25,106].
Argumentare Creterea n greutate a nou-nscutului cu RGE este un indicator de

RGE
funcional,
nepatologic
[25,107].
Recomandare Se recomand ca medicul s intervin terapeutic la nou-nscutul la
termen
cu
RGE
patologic
[25,107].
IV
IV
Argumentare Vrsturile asociate cu afectare respiratorie i/sau apneile

repetate secundare RGE se pot solda cu falimentul creterii i
necesit intervenie terapeutic [25,106].
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s poziioneze nou-nscutului
la termen cu RGE cu capul i partea superioar a corpului ridicate
la 30 n decubit dorsal sau lateral drept [25,108].
Argumentare Poziionnd astfel nou-nscutul cu RGE scade riscul de aspirare a
coninutului gastric n cile respiratorii ale
nou-nscutului
[25,108].
Recomandare La nou-nscutul cu RGE se recomand ca medicul s prescrie
administrarea alimentaiei n cantiti mai mici i la intervale
mai
scurte
de
timp
[25,108,109].
Argumentare Administrarea unor volume mari de lapte determin distensie
gastric, ncetinete evacuarea gastric avnd drept consecin
exagerarea
RGE
[25,106,108].
IV
6.4.9. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu
enterocolita
Standard
C
ulceronecrotic (EUN)
Medicul trebuie s indice administrarea progresiv a alimentaiei
enterale la nou-nscutul la termen cu EUN doar dup ce acesta este
stabilizat i leziunile intestinale sunt vindecate.
Argumentare Introducerea progresiv a alimentaiei enterale evit riscul

apariiei
recderilor
IV
[25].
Recomandare Pentru re-alimentarea nou-nscutului la termen cu EUN se recomand
ca
B
III
medicul
prescrie
lapte
de
mam
[25].
Argumentare Laptele de mam conine o serie de factori antimicrobieni iar flora

intestinal a nou-nscutului alimentat natural este format n
proporie de pn la 90% din lactobacili i bifidobacterii (cu rol
n inhibarea dezvoltrii florei patogene) [27,110-114].
Recomandare n situaiile n care administrarea de lapte matern nu este

posibil,
pentru realimentarea nou-nscutului la termen cu EUN se recomand
ca
medicul s prescrie formule de nceput [113].
C
Argumentare Formulele de nceput reprezint cea mai sigur alegere, ele
asigurnd necesarul nutriional cel mai apropiat de cel al laptelui
matern
[113].
IV
Recomandare n situaiile n care administrarea de lapte matern nu este
posibil,
pentru realimentarea nou-nscutului la termen cu EUN se recomand
ca
medicul s prescrie formule pe baz de hidrolizate proteice
mbogite
cu
probiotice
[113].
B
Argumentare Alimentaia cu formule pe baz de hidrolizate proteice duce la
creterea ratei de golire gastric iar probioticele au efect
benefic
demonstrat i sigur pentru profilaxia diareilor acute
infecioase
[27,110-113].
III
Recomandare Dac n timpul re-alimentrii enterale a nou-nscutului la termen
cu EUN apar semne de intoleran alimentar se recomand ca medicul
s indice scderea volumului meselor sau chiar s opreasc
alimentaia enteral i s re-evalueze nou-nscutul [25].
C
Argumentare Semnele de intoleran digestiv sunt: vrsturile, meteorism
abdominal, absena zgomotelor intestinale, prezena sngerrilor
oculte n scaun. Scderea volumului meselor sau oprirea
alimentaiei
evit
apariia
recderilor
[25].
IV
6.4.10. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor care sunt
pacieni chirurgicali
Standard
Medicul trebuie s nu iniieze i s ntrerup alimentaia enteral
la nou-nscutul diagnosticat sau suspectat de: omfalocel,
gastroschizis, atrezii intestinale, hernie diafragmatic,
malrotaie
intestinal, atrezie de esofag cu sau fr fistul
esotraheal
[48,114].
C
Argumentare Introducerea sau continuarea alimentaiei enterale n aceste
situaii poate agrava leziunile preexistente sau induce apariia
unor
complicaii
[48,113].
IV
6.4.11. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu icter
neonatal
Recomandare La nou-nscutul la termen cu icter accentuat alimentat la sn al
crui aport alimentar este inadecvat, cu o pierdere ponderal
excesiv (peste 12% din greutatea corporal) i la cel care are
semne evidente de hipovolemie se recomand ca medicul s prescrie
suplimentarea alimentaiei cu lapte de mam muls steril sau
formule de nceput i/sau creterea numrului de mese [10,115].

C
IV
IV
IV
Argumentare Nou-nscuii alimentai mai frecvent (peste 8 mese/zi) au nivele

serice ale bilirubinei mai mici dect cei alimentai de
5-6
ori/zi
[10,115].
Argumentare Ingestia de colostru are efect purgativ mpiedicnd reabsorbia
intestinal
bilirubinei
[10,115].
Recomandare n cazul nou-nscutului la termen cu icter accentuat se recomand
ca medicul s suplimenteze temporar alimentaia la sn cu formule
de nceput pe baz de proteine din laptele de vac [27,115].
Argumentare Formulele pe baz de proteine din lapte de vac cresc eficiena
fototerapiei prin reducerea circulaiei enterohepatice a
bilirubinei
[10,115].
Standard
Argumentare Fototerapia poate determina pierderi insensibile de lichide de

15-25 de ml/kgc/zi cu scdere important n greutate (7-10%) i
chiar
febr
[10,22,25,115].
IV
Standard
alimentaiei
C
Standard
trebuie
dificulti
IV
cu
i
ap
asistenta
sau
ceai
trebuie
la
nu
nou-nscutul
indice
cu
suplimentarea
icter
[10,115].
6.4.12. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu
cheilognato-
IV
Medicul
Argumentare Suplimentarea cu ap sau ceai scade producia de lapte prin

nepunerea nou-nscutului la sn i crete riscul de apariie a
hiponatremiei
iatrogene
[10,115,116].
IV
n cazul nou-nscutului la termen care necesit fototerapie medicul

i asistenta trebuie s monitorizeze atent aportul i pierderile
de lichide, meninnd o hidratare adecvat i un debit urinar
normal
[10,115].
palatoschizis/secven Pierre Robin

La prescrierea modului i tipului de alimentaie a nou-nscutului
la termen cu palatoschizis sau secven Pierre Robin medicul
s in cont de faptul c aceti nou-nscui pot prezenta
de supt chiar dac deglutiia este normal [117-120].
Argumentare Studiile au artat c, n funcie de localizarea i mrimea

defectului, aceast categorie de nou-nscui sunt capabili s sug
sau nu, dei deglutiia este normal [117-120].
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s consilieze mamele privind
poziionarea pentru supt a nou-nscutului cu despictur palatin
unilateral i/sau palatolabial [117-120].
Argumentare Adaptarea poziiei la sn n funcie de defect face posibil
alptarea majoritii nou-nscuilor cu despictur labio-palatin
(anexa
9)
[117-120].
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie alimentare cu tetine speciale
n cazul n care nou-nscutul cu despictur palatin nu poate suge
la
sn
[117-120].
Argumentare Utilizarea tetinelor speciale faciliteaz alimentaia oral,
prevenind sindromul de aspiraie i complicaiile sale [117-120].

IV
C
Recomandare Se recomand ca medicul s nu indice de rutin gavajul la nounscutul cu despictur palatin [117-120].
Argumentare Gavajul mpiedic dezvoltarea reflexului de supt i coordonarea
suptului
cu
deglutiia
[117-120].
IV
Standard
categorie
6.4.13. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor din mam

diabetic
Pentru prescrierea alimentaiei la nou-nscutul la termen din mam
diabetic medicul trebuie s in cont de faptul c aceast
de nou-nscui prezint risc crescut de a dezvolta hipoglicemie
imediat
dup
natere
[121-124].
IV
Argumentare Hiperinsulinemia secundar hiperglicemiei materne determin

hiperplazia celulelor pancreatice fetale avnd ca rezultat
hipoglicemia fetal i neonatal [121-124].
Recomandare Se recomand ca n cazul nou-nscuilor la termen din mam cu

diabet
zaharat, medicul i asistenta s previn hipoglicemia prin
alimentare
cu lapte de mam sau formul de nceput ct mai precoce dup
natere
[121,124].
C
Argumentare S-a demonstrat c alimentarea cu 10 ml/kgc lapte de mam poate
determina o cretere a glucozei serice cu 18 mg% [22].
IV
Recomandare La nou-nscutul din mam cu diabet zaharat se recomand ca medicul
s indice alptarea la cerere [121].
C
Argumentare Alimentaia la cerere scade riscul de hipoglicemie [121].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s contraindice administrarea de
rutin
la aceti nou-nscui a apei distilate, soluiilor glucozate sau a
formulelor
speciale
[121].
C
Argumentare Administrarea acestor soluii interfer cu suptul i n acelai
timp cu mecanismele metabolice compesatorii ale hipoglicemiei
[121].
IV
Standard
La categoria de nou-nscui SGA din mame cu diabet zaharat
decompensat medicul trebuie s recomande modul de alimentaie al
nou-nscuilor SGA/RCIU de alte cauze.
E
6.4.14. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor mari pentru
vrsta gestaional
Standard
n cazul nou-nscuilor mari pentru VG medicul trebuie s recomande
acelai mod de alimentaie ca i n cazul nou-nscutului din mam
cu
diabet
zaharat.
C
Argumentare Nou-nscutul mare pentru VG prezint riscul de a dezvolta
hipoglicemie imediat dup natere datorit hiperinsulinismului
fetal
[121,125,126].
IV
Argumentare Alimentaia precoce previne hipoglicemia la aceast categorie de
nou-nscui
[121,125,126].
IV
6.4.15. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu alergie
la proteinele laptelui de vac sau/i soia
Standard
Medicul trebuie s elimine din alimentaia nou-nscutului la termen

cu alergie la proteinele laptelui de vac formulele pe baz de
proteine
din
laptele
de
vac.
Standard
n cazul nou-nscutul la termen care prezint alergie la proteinele

laptelui de vac medicul trebuie s recomande alimentarea cu
formule
extensiv hidrolizate (semielementale) sau formule pe baz de

aminoacizi
(elementale)
[80,127,128].
C
Argumentare Formulele extensiv hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi i-au

dovedit eficiena n alimentaia nou-nscutului la termen cu
alergie
sau intoleran la proteinele laptelui de vac [127,128].
IV
Recomandare n cazul nou-nscutul la termen care prezint alergie la proteinele
din soia medicul trebuie s recomande alimentarea cu formule pe
baz
de aminoacizi (elementale) sau formule extensiv hidrolizate
(semielementale)
[127,128].
C
Argumentare Formulele extensiv hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi i-au
dovedit eficiena n alimentaia nou-nscutului la termen cu
alergie
sau intoleran la proteinele din soia [127,128].
IV
Recomandare n cazul n care nou-nscutul prezint alergie la proteinele
laptelui
de vac se recomand ca medicul s nu prescrie formule pe baz de
protein
din
soia.
C
Argumentare n cazul alergiei la proteinele laptelui de vac nu se recomand
folosirea formulelor pe baz de soia deoarece 30% din nou-nscuii
cu alergie la proteinele laptelui de vac sunt alergici i la
proteinele
din
soia
[30,127]
IV
Recomandare n cazul n care exist antecedente de atopie n familie se
recomand ca medicul s prescrie alimentaie cu lapte de mam
exclusiv pn la 6 luni sau, n lipsa acestuia, formule parial
hidrolizate
[80,129].
A
Argumentare Alimentarea exclusiv la sn pn la vrsta de 6 luni i
administrarea de formule parial hidrolizate s-au dovedit eficiente
n prevenirea alergiilor [15,16,69,70,80,130].
IV
6.4.16. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu patologie
hepatic
Recomandare n cazul nou-nscuilor la termen cu afeciuni hepatice se
recomand
ca medicul s prescrie formule bazate pe hidrolizate proteice
pariale i trigliceride cu lan mediu [25].
C
Argumentare La nou-nscutul la termen cu afectare hepatic este alterat
digestia intraluminal i absorbia lipidelor cu lan lung [25].
IV
6.4.17. Conduita nutriional n cazul nou-nscuilor cu afeciuni
renale severe
Recomandare Se recomand ca n cazul nou-nscutului la termen cu afeciune
renal sever care poate fi alimentat enteral medicul s indice
folosirea
laptelui
de
mam.
C
Argumentare Laptele de mam are un coninut sczut de fosfai i se evit

astfel
ncrcarea rinichiului cu fosfai [131,132].
IV
Recomandare Se recomand ca n cazul nou-nscutului la termen cu afeciune
renal sever care poate nu poate fi alimentat cu lapte de mam
medicul s indice formule de nceput cu coninut redus de fosfai,
potasiu i magneziu comparativ cu formulele standard [3,9,30].
C
Argumentare La nou-nscutul la termen cu afeciune renal sever sunt sczute
filtrarea glomerular i secreia tubular a potasiului, fiind
favorizat conservarea renal a fosfatului [29,30,133].
IV
6.5. Metode de alimentare
6.5.1. Alimentarea prin gavaj nazogastric/orogastric
Standard
Medicul trebuie s ia n consideraie alimentaia prin gavaj la
nou-nscuii la termen bolnavi care nu pot fi alimentai la sn sau
cu biberonul dar au un intestin funcional (anexa 10) [23,89].
C
Argumentare Gavajul permite administrarea principiilor nutritivi evitnd
efectele negative ale neiniierii alimentaiei enterale asupra
intestinului
(anexa
11)
[21,23,89].
IV
Standard
Medicul trebuie s contraindice gavajul la nou-nscuii la termen
bolnavi n afeciunile sau situaiile menionate n anexa 12 [89].
B
Argumentare Gavajul nasogastric poate determina iritaia septului nazal,
iritaia i/sau disconfortul esofagian, hiperproducie de mucus,
blocarea parial sau total a cii aeriene cu secreii, perforaia
esofagului sau stomacului [23,89,90]. Gavajul orogastric evit
compromiterea cii aeriene [89,134,135].
III
Opiune
n cazul nou-nscutului la termen bolnav care are indicaie de
alimentaie prin gavaj medicul poate s aleag modalitatea de
administrarea a laptelui - continuu sau discontinuu [12,23].
C
Argumentare Gavajul discontinuu se asociaz cu rspuns hormonal digestiv mai
bun comparativ cu gavajul continuu [12,21,23]. Gavajului
discontinuu
poate interfera cu minut ventilaia i poate determina scderea
complianei pulmonare cu apariia sau accentuarea hipoxemiei [136].
IV
6.5.2. Gavaj transpiloric
Recomandare Se recomand ca medicul s indice gavajului transpiloric la nounscutul la termen bolnav (anexa 13) [23,136-138].
B
Argumentare Gavajul transpiloric este o metod de alimentare util atunci cnd
gavajul gastric nu este tolerat [23].
IV
Argumentare Gavajul transpiloric crete riscul pentru malabsorbii deoarece
digestia gastric este scurtcircuitat [23,136-143]. Complicaiile
acestui tip de gavaj sunt: distensie abdominal, reziduu gastric
crescut, perforaie duodenal, stenoz piloric, EUN, pneumonie de
aspiraie,
deces
[136-143].
III
6.5.3. Alimentarea prin gastrostom
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie administrarea alimentaiei prin
gastrostom la nou-nscutul la termen cu urmtoarele afeciuni:
afeciuni neurologice severe, atrezie de esofag, sindrom PierreRobin sever i la cei la care nu se poate furniza enteral, prin
alte
metode de alimentaie, un aport nutritiv care s asigure creterea
i
C
IV
dezvoltarea
[144,145].
Argumentare Gastrostoma este o metod invaziv i nu lipsit de riscuri i

complicaii
[144,145].
Standard
B
supt,
6.5.4. Alimentarea cu linguria

Medicul i asistenta trebuie s indice alimentaia cu linguria n
urmtoarele situaii prezente n anexa 14 [146-148].
Argumentare Alimentaia cu linguria contribuie la stimularea reflexului de

afvoriznd un spor ponderal mai timpuriu i externare mai
rapid
[146-148].
III
Standard
La nou-nscutul bolnav medicul trebuie s in cont de avantajele
i
B
III
III
B
dezavantajele administrrii laptelui cu linguria [146-148].

Argumentare Avantajele alimentaiei cu linguria sunt:
- accept cultural i social
- uor de nvat de ctre mam
- mult mai igienic dect tetina (sterilizarea este mult mai uoar,
evitndu-se cercul vicios infecie-morbiditate-mortalitate)
- contribuie la un spor ponderal mai timpuriu i externare mai
rapid
- se poate efectua i la domiciliu dac este necesar (pn la
dobndirea reflexului de supt) [146-148].
Argumentare Dezavantajele alimentaiei cu linguria sunt:
- timp mai ndelungat necesar alimentaiei
- risc de aspirare al coninutului n plmni [147,148].
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s administreze laptele cu
linguria folosind tehnica descris n anexa 15 [146-148].
Argumentare
linguria
III
E
de
alimentare
nou-nscutului
cu
6.5.5. Alimentarea cu biberonul

Recomandare Se recomand ca medicul s indice alimentaia cu tetina doar la
nou-nscutul la termen la care nu poate fi alimentat la sn.
Argumentare Alimentaia cu tetina interfer cu suptul i crete riscul de
apariie a vrsturilor i de aspiraie a coninutului gastric
n
plmni.
Standard
protocolului
scade riscul complicaiilor aferente metodei [146-148].
III
Respectarea
Medicul trebuie s nu recomande alimentaia cu tetina la nounscuii cu afectare a reflexului de supt i/sau deglutiie.
Argumentare Slaba coordonare a reflexului de supt-deglutiie crete riscul de

apariie a vrsturilor i de aspirare a coninutului gastric n
plmni
[146-148].
Recomandare Pentru administrarea alimentaiei cu tetina se recomand ca medicul
i asistenta s utilizeze tehnica descris n anexa 16.
Argumentare Respectarea protocolului de alimentare a nou-nscutului cu tetina
scade riscul complicaiilor aferente metodei.
E
7. Monitorizare
Standard
B
7.1. Monitorizarea nutriional general a nou-nscuilor bolnavi

Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze i s consemneze
greutatea nou-nscutului bolnav prin cntrire zilnic [23].
Argumentare Nou-nscutul la termen bolnav are necesar hidric i caloric

specific, n funcie de tipul patologiei. Curba ponderal obinut
prin cntrire zilnic ajut la aprecierea balanei fluidelor i
nutrienilor
[149-151].
III
B
Recomandare Se recomand ca asistenta s msoare i s consemneze sptmnal

talia
nou-nscutului
bolnav
[23].
Argumentare Msurarea repetat a taliei este un excelent mod de a urmri
creterea longitudinal liniar [149-151].
III
Standard
Asistenta trebuie s msoare i s consemneze sptmnal perimetrul

cranian al nou-nscutului bolnav [23].
Argumentare Circumferina cranien crete cu 0,33 cm/sptmn i se coreleaz

foarte bine cu dezvoltarea neuronal [23].
IV
Standard
Asistenta trebuie s observe i s nregistreze zilnic n foaia de

observaie a nou-nscutului bolnav aspectul i frecvena
scaunelor
[23].
Argumentare Aspectul i frecvena scaunelor pot oferi informaii privind

funcionalitatea tubului digestiv, patologia asociat sau
complicaii
ale bolii de baz i orienteaz medicul asupra nevoilor i
pierderilor
nou-nscutului
[23].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze i s nregistreze
zilnic n foaia de observaie volumul urinar al nou-nscutului
bolnav.
C
Argumentare Monitorizarea zilnic a strii de hidratare a nou-nscutului bolnav
permite observarea precoce a semnelor de deshidratare (pliu cutanat
lene, fontanela deprimat, facies ncercnat, scdere marcat n
greutate, diurez sczut, urin concentrat) i permite corectarea
aportului pentru evitarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i
metabolice
[23].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze zilnic i s
nregistreze in foaia de observaie aportul nutriional, energetic
i lichidian enteral i parenteral al nou-nscutului bolnav [151155]. B
Argumentare Planul de management nutriional zilnic se bazeaz pe asigurarea
balanei
aport
consum
[151,155].
III
7.2. Monitorizarea postnatal a creterii nou-nscuilor la termen
bolnavi folosind curbe de cretere
Standard
Medicul trebuie s urmreasc postnatal creterea nou-nscuilor
prin curbe de dezvoltare antropometric.
E
Argumentare Exist patologii care pot influena pe termen ndelungat creterea
i dezvoltarea n ciuda unui bun management nutriional.
E
Standard
Medicul trebuie s foloseasc pentru monitorizarea creterii n
greutate a nou-nscuilor la termen bolnavi alimentai cu lapte de
mam, curbele de cretere (greutate, lungime i alte dimensiuni,
etc.) ale copiilor sntoi alimentai la sn [142,143]. (vezi
anexele ghidului de alimentaie a nou-nscutului sntos)

C
Argumentare Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai la sn difer

de al celor alimentai cu formule: cei alimentai la sn cresc mai
rapid n primele 2-3 luni apoi cresc mai ncet [154].
IV
Standard
termen
Medicul trebuie s monitorizeze dezvoltarea nou-nscutului la

bolnav alimentat cu formule utiliznd curbele de cretere ale
copiilor sntoi alimentai cu formul [153]. (vezi anexele
ghidului de alimentaie a nou-nscutului sntos)
III
Argumentare Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai cu formul

difer de cel al nou-nscuilor alimentai natural [155].
Recomandare Unitile sanitare trebuie s nu permit colectarea, pstrarea sau
refrigerarea laptelui matern n scopul alimentrii nou-nscutului
la
termen
bolnav.
B
III
Argumentare Laptele de mam poate fi un foarte bun mediu de cultur pentru

germeni patogeni i surs de infecii nosocomiale [156].
Recomandare Medicul trebuie s informeze prinii asupra opiunilor de

alimentare a nou-nscutului la termen bolnav i s respecte
opiunea
acestora.
Standard
Medicul trebuie s explice prinilor modul de utilizare a curbelor

de
cretere
[157].
IV
Argumentare Curbele de cretere sunt instrumente utile n mna medicului,

prinii putnd s le interpreteze greit sau s nu le
neleag
[157].
Medicul trebuie s recomande alimentaia cu formul pentru nounscutul la termen bolnav individualizat pentru fiecare caz n
parte.
Standard
Fiecare unitate sanitar care ngrijete nou-nscui trebuie s

respecte precauiile de aprovizionare, stocare, preparare i
administrare a formulelor indicate n Ghidul de alimentaie a
nou-nscutului
la
termen
sntos.
Standard
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical n care se prescrie

alimentarea cu formul la nou-nscutul la termen bolnav s
redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid.
E
*ST*
9. Bibliografie
1. Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for
definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14(4): 7-8
2. Mandruzzato GP et al: Intrauterine growth restriction. Recommendations and
guidelines for perinatal practice. J Perinat Med 2008; 36: 277-281
3. The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company;
www.amazon.com/American-Heritage-Medical-Dictionary; accesat decembrie 2009
4. McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. The McGraw-Hill Companies
Inc 2002; www.amazon.com/Concise-Dictionary-Modern-Medicine; accesat decembrie 2009
5. World Health Organization: Energy requirements of infants from birth to 12

months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert
consultation.
Rome,
17-24
October,
2001:
11-19;
http:ftp.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/ y5686e00.pdf; accesat decembrie 2009
6.
Mosby's
Medical
Dictionary
Elsevier
2009;
http:
www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject _and.../716563; accesat decembrie
2009
7. Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases. In
Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's diseases of the newborn. 8th Ed
8. Giovannini M, Agostoni C, Riva E: Nutrition in disorders of amino acid
metabolism. In: Lifschitz CH: Pediatric gastroenterology and nutrition in clinical
practice. Informa Healthcare New York 2001: 451-480
9. Arnold LG: Phenylketonuria. eMedicine Specialties Pediatrics: Genetics and
Metabolic
Disease
Metabolic
Disease
2009;
http://emedicine.medscape.com/article/947781; accesat decembrie 2009
10. Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition therapies for inborn errors of
metabolism. In Thureen P, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge
11. Gitzelmann RJ, Saudubray J-M, van den Berghe G: Disorders of galactose
metabolism. In Fernandes P: Inborn Metabolic Diseases: Treatment and Diagnosis. 3rd
Ed Berlin Springer 2000; 105
12. Kolacek S: Enteral Nutrition Support. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in
Practice, Karger Basel 2008; 141-146
13. World Health Organization: Indicators for assessing breast feeding
practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/childadolescent-health/NewPublications/ NUTRITION/WHO_CDD_SER_91.14.PDF; accesat martie
2010
children. Geneva, 2004; http://www.who.int/ nutrition/topics/infantfeeding/en/;
accesat martie 2010
2001
16. Stoicescu S: Alptarea nou nscutului sntos. Editura Bucureti 2008; 1166
17. Turk D: Formula feeding. In Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel
Karger; 2008: 90-97
18. Mishra S, Agarwal R, Jeevasankar M, Deorari KA, Vinod KP: Minimal enteral
nutrition. Indian J Pediatrics 2008; 75(3): 267-269
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/ index_en.html; accesat martie 2010
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular
Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines.
Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038
21. Rennie J: Roberton's textbook of neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill
Livingstone 2005; 97-112, 219-241
22. Schanler RJ: Enteral Nutrition for the High Risk Neonate. In Taeusch WH,
Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005;
1043-1060
23. Gomella TL, Cunningham DM, Eyal FG, Zenk KE: Neonatology: Management,
Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed McGraw Hill 2004; 77-101
24. Wessel JJ, Kocoshis SA: Nutritional management of infants with short bowel
syndrome. Semin in Perinatol 2007; 31: 104-111
25. Ambavalanan N: Fluid, Electrolyte and Nutrition Management of the Newborn.
2008; http://emedicine.medscape.com/ article/976386-overview; accesat ianuarie 2010
26. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding
Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA
2001; 285(4): 413-420

Systematic
Review.
Geneva,
Switzerland:
WHO;
2002;
http://
www.who.int/nutrition/topics/optimal_duration_of_exc_bfeeding_review_eng.pdf;
accesat decembrie 2009
28. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al:
Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an
ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;
41(5): 584
29. Ellard D, Olsen IE, Sun Z: Nutrition. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark
AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 115-137
30. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, Koletzko S,
ESPGHAN Committee on Nutrition: Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition:
A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol &
Nutrition 2010; 51(1): 110-122
guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
Switzerland:
World
Health
Organization;
2002;
http://whqlibdoc.who.int/publications/9241562110.pdf; accesat ianuarie 2010
33. The Commission of the European Communities: Commission Directive
2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and
amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the
European Union, 2006; L401: 1-31
35. Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during
Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395
36. Fomon SJ: Infant Feeding in the 20th Century: Formula and Beikost. Journal
of Nutrition 2001;131:409S-420S
37. Cai W, Yu L, Lu C, Tang Q, Wan Y, Chen F: Normal value of resting energy
expenditure in healthy neonates. Nutrition 2003; 19(2): 133-136
38. Brooke OG: Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of
variability. Acta Paediatrica. 2008; 74(s319): 128-134
39. Hulzebos CV, Sauer PJJ: Energy requirements. Semin in Fetal & Neonatal Med
2007; 12: 2-10
40. Leitch CA: Growth, nutrition and energy expenditure in pediatric heart
failure. Progress in Pediatric Cardiology 2000; 11: 195-202
41. Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates
with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
42. Thiriez G, Picaud JC, Andre M, Breart G, Pierrat V, Dehan M et al: The
EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to
Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities Pediatrics, 2006; 117: 828835
43. Bertino E, Milani S, Fabris C, De Curtis M: Neonatal anthropometric charts:
what they are, what they are not. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F7-F10
44. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterine growth in length and head
weeks. Pediatrics 1966; 37(3): 403-408
45. Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants
by weight and gestational age. J Pediatr 1967; 71(2): 159-163
46. World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO
Child Standards: Lenght/height-forage, weight-for-age, weight-for-lenght, weightfor-height and body mass index-for age: methods and development. Geneva: World
Health
Organization
2006,
http:
www.who.int/childgrowth/standards/technical_report/en/; accesat martie 2010
47. Popescu V, Antrasian A, Zamfirescu A: Screening-ul neonatal n bolile
genetice de metabolism, Rev Rom Ped 2009; LVIII(4): 369 - 374
48.
Bell
EF,
Segar
JL:
Iowa
Neonatology
Handbook.
2006;
www.uihealthcare.com/.../iowaneonatologyhandbook; accesat decembrie 2009
49. Arnold GL: Hyperphenylalaninemia. eMedicine Specialties Pediatrics:

Genetics
and
Metabolic
Disease
Metabolic
Disease.
2009,
http://emedicine.medscape.com/article/945180; accesat decembrie 2009
50. Strodtbeck F: The pathophysiology of prolonged periods of no enteral
nutrition or nothing by mouth. Newborn and Infant Nursing Reviews 2003; 3(2): 47-54
51. Neu J, Bernstein H: Minimal enteral nutrition. In Thureen PJ, Hay W:
Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press, 2006; 369-376
52. Neu J: Gastrointestinal maturation and implications for infant feeding.
Early Human Development 2007; 83: 767-775
53. Guha KD, Guha R, Srivastava RD: Practical newborn critical care nursing.
Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd New Delhi 2006; 89-90, 169-171
54. Thureen PJ: Early Aggressive Nutrition in the Neonate, Pediatrics in Review
1999; 20: 45-55
55.
Cohen
RS:
NICU
Guide
2008
Enteral
Feeding.
http://www.lane.stanford.edu/portals/cvicu/HCP.../Enteral
_Feeding.pdf;
accesat
decembrie 2009
56. Tiffany KT, Burke BL, Collins-Odoms C, Oelberg DG: Current Practice
Regarding Enteral Feeding of High-Risk Newborns with Umbilical Catheters in Situ.
Pediatrics 2003; 112(1): 20-23
57. RPA Newborn Care Guidelines - Royal Prince Alfred Hospital: Feeding
Guideline.
http://www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/
html/docs/feeding.pdf;
accesat decembrie 2009
58. Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis.
Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington DC: Food and Rural
Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture; 2001
59. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition
Handbook. 5th ed Elk Grove Village IL AAP 2004; 134-156
60. Tyson JE, Kennedy KA: Minimal enteral nutrition for feeding intolerance and
preventing morbidity in parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000;
(2):CD000504.
61. Tyson JE, Kennedy KA: Trophic feedings for parenterally fed infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000504.
62. Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding for very low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3):CD000504.
63. AAP Committee on Nutrition: Lactose Intolerance in Infants, Children and
Adolescents. Pediatrics 2006; 118(3): 1279-1286
64. Bhatia J, Greer F, The AAP Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based
Formulas in Infant Feeding. Pediatrics 2008; 121(5): 1062-1068
65. The Physician's Guide to Laboratory Test Selection and Interpretation,
Reviewed by Longo N, Lyon E, Mao R, Openshaw A: Molecular Genetics at ARUP
Laboratories.
University
of
Utah
Comprehensive
Review
2010;
http://www.medgadget.com/...
/arup_consult_the_physicians_guide_
to_lab_test_selection_and_interpretation.html; accesat ianuarie 2010
66. Barry SJ, Thureen PJ: Nutrition in infants with congenital heart disease.
In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge
67. Levy RJ, Rosenthal A, Fyler DC, Nadas AS: Birthweight of infants with
congenital heart disease. Am J Dis Child 1978; 132: 249-254
68. Rosenthal GL, Wilson PD, Permutt T, Boughman JA, Ferencz C: Birth-weight
and cardiovascular malformations: a population-based study. The BaltimoreWashington Infant Study. Am J Epidemiol 1991; 133: 1273-1281
69. Steltzer M, Rudd N, Pick B: Nutrition care for newborn with congenital
heart disease. Clin Perinatol 2005; 32: 1017-1030
70. Fomon SJ, Yiegler EE: Renal solute load and potential renal solute load in
infancy. J Pediatr 1999; 134: 11-14
Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008, 341-355
72. Willis L, Thureen P, Kaufman J, Wymore E, Skillman H, da Cruz E: Enteral
feeding in prostaglandin-dependent neonates: is it a safe practice? J Pediatr 2008;
153(6): 867-869
73. Brooke OG. Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of
74. Hwang ST, Shulman RJ: Update on management and treatment of short gut. Clin
Perinatol 2002; 29: 181-194
75. Strodtbeck F: The pathophysiology of prolonged periods of no enteral
nutrition or nothing by mouth. Newborn and Infant Nursing Reviews, 2003; 3(2): 4754
76. Sondheimer J: Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W:
Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press 2006: 492-507
77. Parker P, Stroop S, Greene H: A controlled comparison of continuous versus
intermittent feeding in the treatment of infants with intestinal disease. J
Paediatr 1987; 99: 360-387
78. Harris JB: Neonatal short bowel syndrome. Newborn and Infant Nursing
Reviews 2007; 7(3): 131-142
79. Jeppessen PB, Hay CE, Mortensen PB: Differences in essential fatty acid
requirements by enteral and parenteral routes of administration in patients with
fat malabsorbtion. Am J Clin Nutr 1999; 70: 78-84
80. Szajewska H, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially
hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res
and Opinion 2010; 26(2): 423-437
82. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in
Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J
2008; 121: 116-21
84. Newborn Services Clinical Guideline: Feeding Newborn Babies on Postnatal
Wards
Reviewed
by
Aftimos
S,
Thomas
C.
2001;
www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines.htm; accesat ianuarie 2010
85. Zanelli SA, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. 2009;
http://emedicine.medscape.com/article/ 973501-overview; accesat martie 2010
86. McLean C, Ferriero D: Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term
infant. Semin Perinatol 2004; 28(6): 425-432
87. Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL: Practical guidelines for nutritional
management of burn injury and recovery. Burns 2007; 33: 14
88. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force:
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric
Patients. 2001; J of Parenteral and Enteral Nutrition 2002; 26(1 suppl):
http://faculty.ksu.edu.sa/sultan.alenazi/Sultans%20Library/
2002guidelines.pdf;
89. Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust: Clinical guide - Nasogastric
and
oro-gastric
tube
management.
2009;
http://www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/
copy%20of
%20copy2%20of%20cpg_guideline_00109; accesat ianuarie 2010
90. Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term
Effects of Breastfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva, 2007;
www.who.int/child-adolescent-health; accesat martie 2010
91. Jadcherla SR: Gastrointestinal reflux. Section of Neonatology, Columbus
Children's Hospital, and Department of Pediatrics, The Ohio State University School
of Medicine and Public Health, Columbus, OH; Neonatal nutrition and metabolism.
Cambridge University Press 2006; 445- 452
92. Weaver LT, laker MF, Nelson R: Neonatal intestinal lactase activity. Arch
Dis Child 1986; 61: 896-899
93. Vanderhoof JA, Zach TE, Adrian TE: Gastrointestinal disease in Avery GB,
MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD: Avery's Neonatology Pathophysiology &
Management of the Newborn. 6th Ed Lippincott Williams Wilkins 2005; 940-941
94.
Lawlor-Smith
C:
Unsettled
breastfed
babies.
2005;
http://www.sdgp.com.au/client_images/ 18177.pdf; accesat iunie 2010
95. Guarino A, De Marco G: Persisnt diarrhea in Kleinman RE: Walker's Pediatric
Gastrointestinal disease. PMPH - USA 2008; 284
96. Littleton LY, Engebretson J: Maternal, neonatal and women's health, Ed
Delmar-Thompson 2002; 1135
97. McGowan JE: Hypo- and hyperglycemia and other carbohydrate metabolism
disorders. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge
Unviersity Press 2006; 461
98. De Curtis M, Guandalini S, Fasano A, Saitta F, Ciccimara N: Diarrhoea in
jaundiced neonates treated with phototherapy: role of the intestinal secretion.
Arch Dis Child 1989; 64: 1161-1164
99. Van Aerde JEE, Narvey M: Acute respiratory failure. In Thureen PJ, Hay W:
Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press 2006; 508-519
100. Bell EF: Nutritional support. In Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted
Ventilation of the Neonate. 4th Ed Saunders 2003; 422- 424
101. Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, Singhal A, Stephenson T, MacFadyen UM,
Clements H, Lucas A: Catch-up growth in small-for-gestational-age term infants: a
randomized trial. Am J of Clinical Nutrition 2001; 74(4): 516-523
102. Rosenberg A: The IUGR Newborn. Semin in Perinatol 2008, 32: 219-224
103. Blackburn RN: The IUGR Infant: Assessment, management and outcomes, AWHONN
presentation 2009; www.mainehealth .org/.../mmc.../small_for_gestational_age.pdf;
104. Sanjay A, Snider EA: Perinatal asphyxia. In: Cloherty JP, Eichelwald EC,
Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004, 536-555
105. Haus DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK: Nutritional
Practices in the Neonatal Intensive care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal
Nutrition Survey. Pediatrics 2009; 123(1): 51-57
106. Huang R-C, Forbes D, Davies MW: Feed thickener for newborn infants with
gastro-oesophageal reflux. Department of Gastroenterology and Nutrition, Children's
Hospital Medical Center, Cincinnati, USA. Department of Paediatrics, University of
Western Australia, Perth, Australia. Grantley Stable Neonatal Unit, Royal Brisbane
and Women's Hospital, Brisbane, Australia
107. Mehta T, Gold B: Regurgitation and Gastroesophageal Reflux, in Koletzko B:
Pediatric Nutrition in Practice. Ed Karger Basel 2008; 191-195
108. Berseth CL: Physiologic and Inflammatory Abnormalities of the
Gastrointestinal Tract, in Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of
the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005; 1103-1109
children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006, 43: 550-557
111. FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and
Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic
Acid
Bacteria.
Cordoba,
Argentina;
2001;
http://www.who.int/foodsafety/publications/
fs_management/en/probiotics.pdf;
accesat martie 2010
112. Hoyos AB: Reduced incidence of necrotising enterocolitis associated with
enteral administration of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium infantis to
neonates in an intensive care unit. Int J Infect Dis 1999; 3: 19
113. Knight D, Kuschel C: Surgical Neonates Provision and Location of Intensive
Care
Newborn
Services
Clinical
Guideline.
2006;
http://www.adhb.govt.nz/newborn/Research/Publications/
NW_NewbornAnnualClinicalReport2006.pdf; accesat ianuarie 2010
114. Porter ML, Dennis BL: Hyperbilirubinemia in the Term Newborn - Dewitt Army
Community Hospital. Fort Belvoir Virginia 2002; 65(4)
115. International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and
competencies
for lactation
consultant practice.
Raleigh NC,
ILCA, 2003;
http://www.ilca.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3370; accesat decembrie 2009
116. Reilly S, Reid J, Skeat J: Academy of Breastfeeding Medicine Clinical
Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #17: Guidelines for breastfeeding infants
with cleft lip, cleft palate, or cleft lip and palate. Breastfeed Med 2007; 2(4):
243-250
117. Aniansson G, Svensson H, Becker M, Ingvarsson L: Otitis media and feeding

with breast milk of children with cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand
Surg 2002; 36(1): 9-15
118. Arvedson JC: Feeding with craniofacial anomalies, in: Arvedson JC, Brodsky
LB: Pediatric swallowing and feeding: assessment and management. 2nd Ed Albany NY
Singular Publishing Group 2002; 527-561
119. Garcez LW, Giugliani ER: Population-based study on the practice of
breastfeeding in children born with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J
2005; 42(6): 687-693
120. Wight N, Marinelli KA, Academy of Breastfeeding Medicine Protocol
Committee: ABM clinical protocol #1: guidelines for glucose monitoring and
treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med 2006; 1(3): 178-184
121. Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000;
24(2): 136
122. Cowett RM, Loughead JL: Neonatal glucose metabolism: differential
diagnoses, evaluation, and treatment of hypoglycemia. Neonatal Netw 2002; 21(4): 919
123. Karlsen KA: S. T. A. B. L. E. Program Learner Manual: PostResuscitation/Pre-Transport Stabilization Care of Sick Infants, Ed. Salt Lake City
Utah 2006; 5-28
124. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bhrer C et al: Rate and risk factors of
hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of non-diabetic mothers.
Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 913-917
125. Cahill JB, Martin KL, Wagner CL, Hulsey TC: Incidence of hypoglycemia in
term large for gestational age infants (LGA) as a function of feeding type. ABM
News Views 2002; 8: 20
126. Jain A, Agarwal R, Sankar JM, Deorari AK, Paul VK: Hypocalcemia in the
Newborn. Indian J Pediatr 2008; 75:165-169
127. Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention
of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;
(4):CD003664
128. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary
products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint
Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical
Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society
for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on
Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 80-4
129. Schandler RJ: Enteral nutrition for high risk neonate. In Taeusch WH,
Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005;
1043-1060
130. Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal Nutrition and Metabolism. 2nd Ed
University of Colorado Cambridge University Press 2007; 267-436
131. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical
Profession. 6th Ed St Louis Mosby 2005; 238-257
132. Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M:
Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a
randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845
133. Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation, Food and
Nutrition Board: Nutrition Services in Perinatal Care. 2nd Ed Institute of Medicine
National Academy of Sciences 1999; http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=2022;
accesat martie 2010
134. Hawes J, McEwan P, McGuire W: Nasal versus oral route for placing feeding
tubes in preterm or low birth weight infants. 2004; Issue 3, Art. No: CD003952.
DOI:101002/14651858CD003952pub2
135. Oommen MP: Respiratory control and disorders in the newborn. In Lenfant C:
Lung Biology in Health and Disease, Ed. New York: Marcel Dekker 2003; 173: 299
136. de Lucas C, Moreno M, Lopez-Herce J, Ruiz F, Perez-Palencia M, Carrillo A:
Transpyloric Enteral Nutrition Reduces the Complication Rate and Cost in the
Critically Ill Child. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2000; 30(2): 175-180
137. Malcolm WF, Smith PB, Mears S, Goldberg RN, Cotten CM: Transpyloric tube
feeding in very low birthweight infants with suspected gastroesophageal reflux:
impact on apnea and bradycardia. J of Perinatol 2009; 29: 372-375
138. Lopez-Herce J, Sanchez C, Carrillo A, Menciia S, Santiago MJ, Bustinza A

et al: Transpyloric enteral nutrition in the critically ill child with renal
failure. J of Intensive Care Med 2006; 32(10): 1599-1605
139. Lopez-Herce FJ, Sola I, Carrillo A Jr: Duodenal perforation caused by a
transpyloric tube in a critically ill infant. Nutrition 2006; 22(2): 209-212
140. McGuire W, McEwan P: Systematic review of transpyloric versus gastric tube
feeding for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4,
2009; J of Pediatr Gastroenterol & Nutrition 2010; 51(1): 110-122
141. Macdonald PD, Skeoch CH, Carse H, Dryburgh F, Alroomi LG, Galea P et al:
Randomised trial of continuous nasogastric, bolus nasogastric, and transpyloric
feeding in infants of birth weight under 1400 g. Arch of Dis in Child 1992; 67:
429-431
142. Pereira GR, Lemons JA: Controlled Study of Transpyloric and Intermittent
Gavage Feeding in the Small Preterm Infant. Pediatrics 1981; 67(1): 68-72
143. Sanchez C, Lopez-Herce J, Carrillo A, Bustinza A, Sancho L, Vigil D:
Transpyloric enteral feeding in the postoperative of cardiac surgery in children. J
of Pediatr Surg 2006; 41(6): 1096-1102
144. Svirskis N: Newborn Services Clinical Guideline - Enteral Feeding. 2009;
www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/.../ EnteralFeeding.htm; accesat ianuarie 2010
145. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research:
Managing newborn problems: guide for doctors, nurses, and midwives. 2003;
http://whqlibdoc.who.int/ publications/2003/9241546220.pdf; accesat ianuarie 2010
146. Nair PMC, Narang A, Mahajan R, Arora U, Neonatal Unit, Department of
Pediatrics: Spoon Feeds-An Alternative to Bottle Feeding. Graduate Institute of
Medical Education and Research, Chandigarh 1999; Vol. 31, www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/7875826; accesat ianuarie 2010
147. Collins C, Ryan P, Crowther C et al: Effect of bottles, cups, and dummies
on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ 2004;
329(7459): 193-198
148. Ridout RE, Georgieff MK: Nutritional assessment of the neonate. In Thureen
PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press
2006; 586-589
149. Corkins MR, Lewis P, Cruse W, Gupta S, Fitzgerald J: Accuracy of infant
admission lengths. Pediatrics 2002; 109: 1108-1111
150. Sherry B, Mei Z, Grummer-Strawn L, Dietz WH: Evaluation of and
recommendations for growth references for very low birth weight (< or =1500 grams)
infants in the United States. Pediatrics 2003; 111: 750-758
151. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts, in Koletzko B et al: Pediatric
Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 271-284
152. Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et
al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of
1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months, J
Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002, 35: 275-281
153. ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant
Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322
154. Hulse JA: Special growth charts. Arch Dis Child 1988; 63: 1179-1180
155. Styles ME, Cole TJ, Dennis J, Preece MA: New cross sectional stature,
weight and head circumference references for Down's syndrome in the UK and Republic
of Ireland. Arch Dis Child 2002; 87(2): 104-108
156. Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L,
Abrams B: Bacterial Safety of Flashheated and Unheated Expressed Breastmilk during
Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405
157. Ben-Joseph EP, Dowshen SA, Izenberg N: Do Parents Understand Growth
Charts? A National, Internet-Based Survey. Pediatrics 2009; 124: 1100-1109
158. Sehnert NL. Ramasethu J: Gastric and transpyloric tubes. In MacDonald MG,
Ramasethu J: Atlas of procedures in neonatology, 3rd Ed Lippincott Williams and
Wilkins 2002; 309-316
159. Gallaher KJ, Cashwell S, Hall V et al: Orogastric tube insertion length in
VLBW infants. J Perinatol 1993; 13: 128
160. Berseth CL, McCoi HH: Birth Asphyxia Alters Neonatal Intestinal Motility
in Term Neonates, Pediatrics 1992; 90(5): 669-673
161. Bhatt AB, Tank PD, Barmade KB, Damania KR: Abnormal Doppler flow
velocimetry in the growth restricted foetus as a predictor for necrotising
enterocolitis. J Postgrad Med 2002; 48: 182-185
162. Brooke OG: Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of
163. Dorling J, Kempley S, Leaf A: Feeding growth restricted preterm infants
with abnormal antenatal Doppler results. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;
90(5): F359-363
164. Hoover-Fong JE, McGready J, Schulze KJ, Barnes H, Scott CI: Weight for age
charts for children with achondroplasia. Am J Med Genet part A 2007; 143A: 22272235
165. Horton WA, Rotter JI, Rimoin DL, Scott CI, Hall JG: Standard growth curves
for achondroplasia. J Pediatr 1978; 93: 435-438
166. Hunter AGW, Hecht JT, Scott CI: Standard weight for height curves in
achondroplasia. Am J Med 1996; 62(3):255-261
167. Jackson CS, Buchman AL: The nutritional management of short bowel
syndrome. Nutr Clin Care 2004; 7: 114-121
168. Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects
of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18
169. Kornyei V: A gyermekkardiologiai gondozas egyes kerdesei [Unele probleme
ale
nursingului
n
cardiologie
pediatric],
in
Lozsadi
K,
Kornyei
V:
Gyermekkardiologia [Cardiologie pediatric]. Vol 2 Akademiai Kiado Budapest 2000;
893-904
170. Leaf A, Dorling J, Kempley S, McVormick K, Mannix P, Brocklehurst P:
Abnormal Doppler Enteral Presription Trial. BMC Pediatr 2009; 9: 63
171. Oden J, Bourgeois M: Neonatal endocrinology. Indian J Pediatr 2000; 67:
217-223
172. Marx SJ: Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl Med 2000;
343: 1863-1875
173. Mehrizi A, Drash A: Growth disturbance in congenital heart disease. J
Pediatr 1962; 61: 418-429
174. Rosenthal GL: Patterns of prenatal growth among infants with
cardiovascular malformations: possible fetal hemodynamic effects. Am J Epidemiol
1996; 143: 505-513
175. Soregaroli M, Bonera R, Danti L, Dinolfu D, Taddei F, Valcamonico A,
Frusca T: Prognostic role of umbilical artery Doppler velocimetry in growthrestricted fetuses. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11: 199-203
176. Vanderhoof JA: Short-bowel syndrome and intestinal adaptation. In: Wasker
WA, Durie PR, Hamilton JR: Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Inc
Lewiston 2000; 583-603
177. Varan B, Tokel K, Yilmaz G: Malnutrition and growth failure in cyanotic
and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary hypertension.
Arch Dis Child 1991; 81(1): 49-52
178. World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of
breast-milk substitutes. WHO Press, Geneva, 2009, http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/
WHOFCHCAH09.01eng.pdf; accesat martie 2010
179. Yamanouchi T, Suita S, Masumoto K: Non-protein energy overloading induces
bacterial translocation during total parenteral nutrition in newborn rabbits.
Nutrition 1998; 14: 4433-4437
10. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de consens
Anexa 3.
Tabel 1. Necesarul energetic pentru sugari
Tabel 2. Necesarul energetic la sugari alimentai la sn i cu formule
Anexa 4. Curbele antropometrice neonatale Lubchenco
Anexa 5. Contraindicaiile alimentaiei enterale minime
Anexa 6. Cauzele sindromului intestinului scurt
Anexa 7. Complicaiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal
Anexa 8. Manifestri clinice la nou-nscutul cu insuficien cardiac
Anexa
9.
Conduita
n
cazul
alptrii
nou-nscuilor
cu
cheilognatopalatoschizis/secven
Pierre Robin
Anexa 10. Categoriile de nou-nscui la termen bolnavi care pot necesita
alimentaie prin gavaj
Anexa
11
Avantajele
/dezavantajele,
indicaiile/contraindicaiile,
complicaiile gavajului continuu/discontinuu la nou-nscutul la termen bolnav
Anexa 12. Contraindicaiile gavajului oro/nazogastric la nou-nscutul la termen
bolnav
Anexa 13. Indicaiile i contraindicaiile gavajului transpiloric la nounscutul la termen bolnav
Anexa 14. Categoriile de nou-nscui la termen care pot necesita alimentaie cu
linguria
Anexa 15. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu linguria
Anexa 16. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu biberonul
Anexa 17. Algoritm - Alimentaia enteral a nou-nscutului la termen bolnav
10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de consens
Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 8-10 mai 2010
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Timioara
Bucureti
Timioara
Lista participanilor la ntlnirea de consens din 23-25 iulie 2010, Bran
Napoca
Timioara
Dr. Doina Broscuncianu - IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Adrian Toma - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu",

Bucureti
Timioara
Bucureti
Dr. Laura Suciu - Spitalul Clinic Municipal, Tg. Mure

*T*
*Font 9*
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
justificat raional, logic i documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd
medici pot lua decizii diferite.
GradNecesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de stu-
A
dii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
GradNecesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publi-
B
cate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
GradNecesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau
C
din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele
de dovezi IV).
recomandri.
GradRecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de
E
elaborare a acestui ghid.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput
Nivel IIaDovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare,
bine conceput.
Nivel IIbDovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,
experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
*ST*
10.3. Anexa 3.
Tabel 1. Necesarul energetic pentru nou-nscut (0-1 lun) (dup Energy requirements of infants from birth to 12
months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001)
*T*
VrstaGreutateaCretere Cheltuieli
Energie
Necesar energetic
(luni) medie ponderalenergetice*1)depozitat*2)

total*3)
(kg)
medie
totale
(kcal/zi)
(g/zi) (kcal/zi)
kcal/zi kcal/kg/zi
Biei
0-1
4,58
35,2
306
211
518
113
lun
Fete
0-1
4,35
28,3
286
178
464
107
lun
*ST*
Greutatea medie i creterea ponderal medie sunt date WHO, 1994.
--------*1) cheltuieli energetice totale = -99,4+88,6 x kg;
*2) cretere ponderal x energia depozitat cu creterea normal;

*3) necesar energetic= cheltuieli energetice totale + energia depozitat.
Tabel 2. Necesarul energetic la nou-nscuii alimentai la sn, cu formule

(dup Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy
requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24
October, 2001)
*T*
Vrst Alimentai cu lapte Alimentai cu formule

Toi sugarii*3)
(luni)
de mam*1)
de lapte*2)
biei fete media biei fete media biei fete media
1
106 99 102 122 117 120
113 107 110
*ST*
Numerele au fost rotunjite la cel mai apropiat 1 kcal/kg/zi, folosind greutatea
corporal medie i depozitarea energetic i cu urmtoarele ecuaii predictive
pentru cheltuielile energetice totale:
-------*1) chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (-152,0+92,8xgreutatea n kg)/greutatea
n kg;
*2) chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (-29,0+82,6xgreutatea n kg)/greutatea
n kg;
*3) chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (-99,4+88,6xgreutatea n kg)/greutatea
n kg.
10.4. Anexa 4. Curbele antropometrice neonatale Lubchenco (dup Lubchenco LO,
Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as
estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatr. 1966;
Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight
and gestational age. J Pediatr. 1967)
Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la natere i indicele ponderal n
funcie de vrsta de gestaie
--------------NOT(CTCE)
Graficul - Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la natere i indicele
ponderal, se gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 586 bis din 18
august 2011, la pagina 345 (a se vedea imaginea asociat).
Greutatea la natere n funcie de vrsta de gestaie
--------------NOT(CTCE)
Graficul - Greutatea la natere n funcie de vrsta de gestaie, se gsete n
10.5. Anexa 5. Contraindicaiile alimentaiei enterale minime

*T*
Contraindicaiile alimentaiei enterale minime sunt:
- nou-nscuii sever asfixiai [18]
- instabilitate hemodinamic sever (resuscitare volemic, administrare de
Dopamin 5 mcg/kgc/min)
- status respirator instabil
- coagulopatie necesitnd tratament
- EUN suspectat sau confirmat [18,53]
- obstrucie sau perforaie intestinal, respectiv ileus paralitic, reziduu
gastric semnificativ, bilios, sangvin [18,53]
- status convulsiv
- nou-nscui cu SGA sever (sub percentila 3 pe curbele de cretere
intrauterin) [18,54,55]
*ST*
10.6. Anexa 6. Tehnica alimentaiei nou-nscutului prin gavaj [158,159]
Gavajul discontinuu:
-------------------Materiale necesare:
- sond gastric de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame)
- seringi sterile 5, 10, 20 ml
- leucoplast hipoalergenic
- recipient/biberon cu lapte de mam etichetat sau preparat de lapte pentru
prematuri
- stetoscop
Tehnica:
- nou-nscutul este poziionat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade
sau pe burt i n poziie ridicat
- se spal minile
- se pregtete un cmp steril
- se deschide ambalajul sondei i seringii pe cmpul steril
- se deschide recipientul/biberonul
- se deschide incubatorul
- se spal minile
- se introduce blnd sonda prin narin sau gur n stomac pe distana nas pavilionul urechii - apendice xifoid
- se adapteaz seringa la sond i se aspir blnd pentru a verifica dac sonda
are captul n stomac sau se introduce aer n stomac i se ascult cu stetoscopul
zgomotele abdominale
- se fixeaz sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucal, fie la
nivelul nasului
- se scoate pistonul de la sering, se umple seringa cu cantitatea de lapte
pentru gavaj
- laptele se las s curg singur n stomac, lent, fr a mpinge cu pistonul,
gravitaional
- gavajul dureaz aproximativ 20 de minute, ct dureaz un supt
- dup terminarea gavajului, se scoate seringa, se nchide sonda
- seringa se schimb la fiecare mas,
- sonda gastric se schimb la 24 de ore
- se vor nota observaii n foaia de alimentaie a nou-nscutului (cantitatea
i tipul reziduului, cantitatea administrat, tipul de lapte administrat,
evenimente observate n timul gavajului)
- n timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor,
frecvena respiratorie, frecvena cardiac, regurgitaii, vrsturi, crize de
apnee.
Gavajul continuu:
----------------Materiale necesare:
- pompa de alimentaie (de infuzie, injectomat)
- sonda gastric 4, 6 Fr
- seringi de 20, 50 ml
- prelungitor adaptat la sering
Tehnica:
- se spal minile
- se plaseaz sonda oro- sau nazogastric (vezi alimentaia discontinu)
- se fixeaz sonda cu leucoplastul hipoalergenic
- se prefer fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriaiile nazale n
cazul n care sonda s-ar fixa pe nas
- se ataeaz seringa la pompa de alimentaie
- se stabilete cantitatea de lapte pe or i se pune pompa n funciune
- se noteaz n foaia de observaie ora i volumul n mililitri pe or
- sonda nazogastric se schimb zilnic i, dac se va plasa nazal, ntr-o zi se
va plasa n narina dreapt i ntr-o zi n narina stng pentru a evita leziunile
nazale
Not: Dac volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una la 5
ore, dac depete 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la 3 ore i
jumtate. n ambele cazuri se va face o pauz de o or/zi pentru a efectua unele
ngrijiri medicale i pentru a pune stomacul n repaus.
Not: O alt modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o or
pauz, sau o or cu dou ore pauz, n funcie de tolerana gastric a nounscutului.
Lungimea estimativ a sondei orogastrice n cazul nou-nscuilor cu greutate
sub 1500 grame
*T*
Greutate (grame) Lungimea sondei orogastrice (cm)
< 750
13
750 - 999
15
1000 - 1249
16
1250 - 1500
17
*ST*
10.7. Anexa 7. Manifestri clinice la nou-nscutul cu insuficien cardiac

*T*
*Font 9*
Manifestri clinice la nou-nscutul cu insuficien cardiac
Semne de disfuncie miocardic i de perfuzie tisular compromis: a) tahicardie (>150

bt/min), ritm de galop, puls slab i filiform; b) cardiomegalie (clinic i radiogra-
fic); c) diurez redus (<1 ml/kg/or); d) acidoz metabolic; e) colaps vascular/oc:
paloare, tegumente marmorate, extremiti reci, timp de reumplere capilar prelungit
(>3 sec), diferen crescut temperatur central-periferic (>2C), puls nepalpabil
Semne de congestie pulmonar: a) tahipnee (> 60 resp/min); b) retracii subcostale sau

intercostale; c) zone pulmonare inundate pe radiografia toracic; d) edem pulmonar
manifest; e) wheezing sau raluri bazale; f) cianoz
Semne de congestie venoas sistemic: a) hepatomegalie (> 3 cm sau progresiv); b)
cretere ponderal excesiv (>30 g/24 ore) n ciuda dificultilor de alimentaie [46].
*ST*
10.8. Anexa 8.
*T*
Tabel 1. Cauzele sindromului intestinului scurt (modificat dup: Sondheimer
J. Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and
metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press, 2006)
Rezecie chirurgical
Enterocolit ulcero-necrotic
Atrezii congenitale de intestin subire (tip I, II, IIIa)
Jejunale i/sau ileale multiple (tip IV)
Deformitate n "pom de crciun" (engl.: Christmas tree/apple peel
deformity), tip IIIb
Volvulus intestinal
Congenital sau secundar malrotaiei intestinale
Secundar aderenelor congenitale sau dobndite
Gastroschizis
Obstrucie i necroz de intestin subire asociat

Atrezie de intestin subire asociat
Ileus meconial
Tromboza venelor sau arterelor mezenterice
Septicemie cu coagulopatie
Sindroame de hipercoagulabilitate
Traumatism
Enterit postiradiere cu ischemie
Congenital
Sindrom intestin scurt congenital
Absena funciei intestinale critice cauznd rezecie
Aganglionoz intestinal total
Sindroame de dismotilitate intestinal - pseudo-obstrucie intestinal
Atrofie microvilozitar congenital (engl.: microvillous inclusion disease)
Tabel 2. Complicaiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal

(modificat dup: Sondheimer J. Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ,
Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge University Press,
2006)
Complicaii legate de cateterizarea venoas central
Septicemie, tromboz, obstrucie mecanic
Complicaii nutriionale
Deficit vitaminic, mineral, perturbri calorice
Complicaii hepato-biliare
Colestaz, colelitiaz, insuficien hepatic
Complicaii metabolice
D-lactacidoz, osteopenie/osteoporoz, toxicitate legat de aluminiu
Complicaii renale
Calculi de oxalai, nefrotoxicitatea medicamentelor
Complicaii gastrointestinale
Stricturi, ulcer anastomotic cu hemoragie intestinal, colita intestinului
scurt, alergie gastrointestinal, hipergastrinemie i ulcer peptic
Complicaii comportamentale
Comportament de refuz alimentar, dependen prelungit, stress emoional
familial
*ST*
10.9.
Anexa
9.
Conduita
n
cazul
alptrii
cheilognatopalatoschizis/secven Pierre Robin [117-120]
nou-nscuilor
cu
*T*
Snul se orienteaz cu poriunea cea mai voluminoas spre partea de palat mai
intact ajutnd la comprimare i mpiedicnd ptrunderea sfrcului n zona cu
despictura.
Dac despictura e mare se sugereaz mamei s trag de areol n jos pentru a

nu ajunge sfrcul n despictur
*ST*
10.10. Anexa 10. Categoriile de nou-nscui la termen bolnavi care pot necesita
alimentaie prin gavaj [22,89,90]
*T*
RCIU/SGA cu tulburri ale reflexului de supt
Nou-nscui reanimati la natere cu tulburri ale reflexului de supt
Nou-nscui cu asfixie perinatal cu tulburri ale reflexului de supt
Nou-nscuii cu suport ventilator
Nou-nscuii cu malformaii congenitale de cord cu tulburri ale reflexelor de

supt, deglutiie, respiraie
Nou-nscuii cu cheilognatopalatoschizis/secven Pierre Robin ce nu pot suge

la sn sau din biberon
Nou-nscuii cu sindrom de intestin scurt
Nou-nscuii cu boli cromozomiale ce nu pot fi alimentai la sn sau cu
biberonul
*ST*
10.11. Anexa 11. Avantajele, dezavantajele, indicaiile, contraindicaiile i
complicaiile gavajului continuu i discontinuu la nou-nscutul la termen bolnav
[22,89,90]
*T*
Gavajul discontinuu
Gavajul continuu
Indicaii
- coordonare inadecvat supt/deglutiie- detres respiratorie sever
- sindrom de detres respiratorie,

- reflux gastro-esofagian
manifestat prin tahipnee (60-80)

- persistena reziduului gastric
respiraii/minut
- motilitate distal sczut
- intoleran la gavajul gastric
discontinuu
Contraindicaii
- dilacerri esofagiene
- EUN
- EUN
Avantaje
- cretere ponderal optim

- permite alimentaia enteral pentru
- toleran digestiv bun

nou-nscuii care nu tolereaz gavajul
- respect descrcrile enzimatice i gastric discontinuu
hormonale fiziologice
- scurteaz durata pn la alimentaia
enteral exclusiv
Dezavantaje
- interferen cu minut-ventilaia
- scderea complianei pulmonare cu

apariia sau accentuarea hipoxemiei

apariia sau accentuarea hipoxemiei
Complicaii
- motilitate duodenal modificat

- apnee/bradicardie/desaturare
- vrsturi, aspiraie, distensie

- iritarea/necroza mucoasei nazale
abdominal
- perforarea faringelui posterior/
esofagului/ stomacului

- inserie n cile aeriene
- perforarea faringelui posterior/
esofagului/stomacului
*ST*
10.12. Anexa 12. Contraindicaiile gavajului oro/nazogastric la nou-nscutul la
termen bolnav [22,89,90]
*T*
- iritaia septului nazal
- iritaia/disconfortul esofagian
- hiperproducie de mucus
- perforaia esofagului sau stomacului
*ST*
10.13. Anexa 13. Indicaiile i contraindicaiile gavajului transpiloric la
nou-nscutul la termen bolnav [23,136-138]
*T*
Indicaiile gavajului transpiloric la nou-nscutul la termen bolnav:
evacuare gastric deficitar
retenie gastric important
reflux gastroesofagian
malformaii ale tubului digestiv (de exemplu microgastria)
intoleran la gavajul nasogastric/orogastric [6,26,27]
Contraindicaiile absolute ale gavajului transpiloric sunt:
obstrucie intestinal
hemoragie digestiv
intervenie chirurgical recent pe intestine
enterocolit ulcero-necrotic
diaree sever.
*ST*
10.14. Anexa 14. Categoriile de nou-nscui la termen care pot necesita
alimentaie cu linguria [146-148]
*T*
Nou-nscutul SGA/RCIU
Nou-nscutul cu spor ponderal adecvat i reflex bun de supt
Nou-nscutul cu asfixie moderat i alterare uoar a reflexului de supt
Nou-nscutul cu despictura palatin
Nou-nscutul separat temporar de mam pentru a nu afecta eficiena reflexului

de supt
*ST*
10.15. Anexa 15. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu linguria
[147,148]
*T*
- poziionarea nou-nscutului cu capul mai ridicat, susinut de braul stng

- umplerea linguriei pe trei sferturi cu lapte
- comprimarea buzei de jos cu linguria i prelingerea laptelui pe lateralele

limbii innd limba comprimat
- nu se scoate linguria din gur dect dup nghiirea total a laptelui
*ST*
10.16. Anexa 16. Conduita n cazul nou-nscuilor alimentai cu biberonul
*T*
- atingerea uoar a comisurii buzelor cu biberonul pentru a stimula
deschiderea gurii
- introducerea tetinei deasupra limbii
- nclinarea biberonului suficient pentru a nu exista aer n tetin
- retragerea tetinei pentru ca succiunea s nu creeze un vid de aer ce poate

determina aspirarea laptelui
- verificarea permeabilitii tetinei, al crei orificiu se poate nfunda cu

uurin sau poate fi prea mare.
*ST*
10.17. Anexa 17. Algoritm - Alimentaia nou-nscutului la termen bolnav

*T*
*Font 8*
Evaluare:
- VG, vrst postnatal, status clinic
- tipul afeciunii/afeciunilor
- factori de risc pentru dificulti
alimentare
Evaluarea posibilitii iniierii
NU ap steril,
alimentaiei enterale:
De preferat colostru
soluii glucozate,
- contraindicaii n anexa...
sau formul de
lapte de vac
- pruden n anexa ....
nceput

De preferat lapte Aport caloric crescut (fortifiani
de mam sau formule
de lapte de mam sau formule
de nceput

hipercalorice)
Situaii speciale
Afeciuni metabolice
restricionarea substratului nutritiv care nu poate fi
ongenitale

metabolizat
Fenilcetonurie Formul fr fenilalanin la valori ale

fenilalaninemiei peste 600 mol/l
Galactozemie Formul fr lactoz i galactoz (formul

pe baz de proteine din soia)
Malformaii congeni-

tale cardiace
- aport caloric cu 50% mai mare dect la nou-nscutul sntos

- lapte de mam fortifiat sau formule hipercalorice
Nou-nscut reanimat
Alimentaie enteral n cazul unei bune coordonri

la natere
supt/deglutiie/respiraie
Nou-nscut pe suport
Alimentaie prin gavaj la nou-nscutul stabil
ventilator
Nou-nscut RCIU Precauii n cazul RCIU severe
Nou-nscut cu asfixie
Precauii. De dorit lapte matern sau formule de nceput.

perinatal
Opional formule fr lactoz
EUN
Repaus digestiv n funcie de forma de severitate. Re-alimentare

de dorit cu lapte matern sau formule de nceput cu probiotice.
Opional formule pe baz de hidrolizate proteice
Sd. de intestin scurt Iniial alimentaie cu formule diluate, creterea treptat a

concentraiei formulei. Formule extensiv sau parial hidrolizate
cu adaus de probiotice
Ali nou-nscui dup

Pruden
intervenii

chirurgicale
Reflux gastroesofagian
Poziionare
Cheilognatopalato- Consiliere pentru poziionare pentru supt. NU gavaj de rutin

schizis
Nou-nscut cu icter Colostru/lapte matern. n caz de deshidratare suplimentare cu

formul de nceput din lapte de vac. NU ap sau ceai.
Nou-nscut mare pentru

Risc de hipoglicemie. Iniiere precoce a alimentaiei cu lapte
VG, nou-nscut din
de mam sau formul de nceput.
mam cu diabet zaharat
Nou-nscut cu
Formule pe baz de hidrolizate proteice i trigliceride cu lan

patologie hepatic
mediu
Nou-nscut cu afec-
Lapte de mam sau formul de nceput pe baz de proteine din lap
iuni renale severe tele de vac cu coninut redus de fosfai, potasiu i magneziu
*ST*
---------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Alimentaia parenteral a
nou-nscutului la termen bolnav (Anexa nr. 10)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
din Romnia

Ghidul 10/Revizia 0
23.07.2010
*ST*
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
din ...... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ... din ...... i de
Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ......
Precizri

la adresa ........
Tiprit la ......
ISSN ............
Publice
Coordonatori:
Dr. Gabriela Olariu
Scriitori:
Dr. Bianca Chirea
Membri:
Dr. Jozsef Szabo
Dr. Ramona Dorobantu
Dr. Mihaela unescu
Dr. Daniela Icma
Mulumiri
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Prof. Dr. Gabriela Corina Zaharie
Abrevieri
AP - alimentaia parenteral
APT - alimentaia parenteral total
AEM - alimentaia enteral minim
AR - autozomal recesiv
MCC - malformaie congenital cardiac
EUN - enterocolit ulcero-necrotic
1. Introducere
Nou-nscuii la termen bolnavi aflai n secia de terapie intensiv care din
diferite motive nu pot fi alimentai enteral vor necesita iniial alimentaie
parenteral (AP) pn cnd vor putea s-i asigure necesarul nutriional pe cale
enteral.
Posibilitatea de a asigura AP nou-nscuilor n perioada neonatal a crescut
semnificativ rata de supravieuire. Scopul nutriiei parenterale este de a asigura
suficieni nutrieni pentru a susine o rat de cretere i dezvoltare normale.
strategii standardizate i eficiente pentru iniierea AP la nou-nscuii la termen
bolnavi la care alimentaia enteral nu este posibil sau nu asigur n totalitate
nevoile de cretere ale organismului. Prin meninerea eutroficitii nou-nscuilor
internai n secia de terapie intensiv se va asigura recuperarea mai rapid,
reducerea duratei de spitalizare i scderea costurilor.
managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de
2. Obiective
Obiectivul ghidului este de a standardiza practica clinic privind alimentaia
parenteral a nou-nscutului la termen bolnav internat n secia de terapie
intensiv sau n seciile de ngrijiri speciale. Ghidul se adreseaz tuturor celor
implicai n ngrijirea nou-nscuilor - medici i asistente medicale din

specialitile neonatologie, pediatrie, chirurgie pediatric.
tiinifice
- asigurarea continuitii ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- structurarea documentaiei medicale
- oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
(GTE).
medical.
ntlniri de Consens care au avut loc la Sibiu n perioada 7-9 mai 2010 i la Bran
n perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree
Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din Romnia
i Asociaia de Neonatologie din Romnia.
nr. ......
3.2. Principii
Ghidul clinic "Alimentaia parenteral a nou-nscutului la termen bolnav" a
fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
3.3. Data reviziei
4. Structura
Acest ghid clinic este structurat n urmtoarele capitole:
- conduit profilactic
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5.1. Definiii
*T*
*Font 9*
Standard
C
Standard
Nou-nscutul bolnav este nou-nscutul care prezint stare

general alterat, cu afectarea unuia sau mai multor organe sau
sisteme: neurologic, digestiv, respirator, reno-urinar, cardiocirculator
sau
hematologic.
Standard
Alimentaia parenteral reprezint asigurarea nevoilor nutriionale prin administrarea endovenoas a nutritienilor [3].
Standard
Alimentaia parenteral total (sau nutriia parenteral total)
E
C
Nou-nscutul la termen este nou-nscutul cu vrsta de gestaie

(VG) cuprins ntre 37 i 41 de sptmni de sarcin [1,2].
(APT) reprezint administrarea exclusiv intravenoas a

nutrienilor
C
Alimentaia parenteral parial reprezint completarea

nutriional pe cale venoas a unei nutriii enterale suboptimale
pentru o cretere i dezvoltare normale [3,4].
Standard
Alimentaia enteral minim (AEM) (sau priming sau alimentaia

enteral precoce sau alimentaie trofic minim), reprezint
administrarea unor mici cantiti de lapte pe cale enteral n
paralel cu alimentaia parenteral [3].
Standard
Cateterizarea unei vene centrale este poziionarea unui tub/

cateter
direct
n
vena
respectiv.
Standard
Cateterizarea percutan a unei vene centrale este poziionarea

unui tub/cateter ntro ven central prin abordul unei vene
periferice.
Standard
Cateterizarea unei vene periferice este poziionarea unui tub/

cateter
n
vena
respectiv.
Standard
Cateterul venos este un dispozitiv medical care se introduce

ntr-o ven pentru a administra nutrieni sau/i medicamente [5].
Standard
Metabolismul reprezint totalitatea proceselor pe care le sufer

substanele nutritive n organism [6].
Standard
Metabolismul bazal reprezint cantitatea de cldur produs n

organism timp de o or pe metru ptrat de suprafa corporal n
condiii
bazale
[5].
Standard
Osmolaritatea unei soluii reprezint concentraia de osmoli

ntr-un litru din acea substan i se exprim n mili Osmoli/l
(mOsm/l)
[6-8].
Standard
Osmolul este unitatea standard pentru msurarea presiunii osmotice

i reprezint un mol-gram dintr-o substan nedifuzibil i
neionizabil
[6-8].
Standard
Soluia hiperton (hiperosmolar) este acea soluie care determin

scderea volumului celular prin migrarea apei dinspre celul spre
spaiul extracelular prin membrana celular pentru ca cele dou
soluii s ajung la echilibru [6,9].
Standard
Soluia hipoton (hipoosmolar) este soluia care determin

creterea volumului celular prin migrarea apei dinspre spaiul
extracelular spre cel intracelular prin membrana celular pentru
ca cele dou soluii s ajung la echilibru [6,9].
Standard
Clearance-ul unei substane este cantitatea eliminat pe minut din

acea substan raportat la concentraia sa plasmatic [5].
Standard
Insuficiena renal acut neonatal este afectarea brusc a

funcionalitii
renale
[10].
Standard
Insuficiena renal cronic neonatal reprezint afectarea

permanent a funcionalitii renale
[11].
E
E
C
C
C
C
C
[3].
Standard
C
(glucide, aminoacizi, lipide, minerale, vitamine) necesari

metabolismului
i
creterii
C
Standard
datorit scderii oxigenului sangvin i/sau fluxului sangvin

(ischemie) n diferite organe cu o intensitate i durat suficiente pentru a produce mai mult dect modificri funcionale sau
biochimice
trectoare
[11-14].
C
Standard
16]. C
Standard
Acidemia izovaleric este o boal genetic AR caracterizat prin

deficitul enzimei izovaleril-CoA-dehidrogenaz [15,17,18].
Standard
Detresa respiratorie neonatal reprezint orice dificultate

respiratorie ntlnit sub vrsta de 28 zile postnatal i care se
exprim clinic prin asocierea tahipnee, cianoz i semne de efort
respirator
[19].
Standard
Malformaia cardiac congenital (MCC) reprezint un defect

congenital structural cardiac i al vaselor mari, rezultat al
unei alterri a dezvoltrii embriologice.
Standard
Hipoglicemia neonatal reprezint scderea valorilor glicemiei

sub 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/l [20,21].
Standard
Hiperglicemia neonatal reprezint creterea nivelului seric al

glucozei la peste 125 mg% (peste 6,9 mmol/l) la nou-nscutul la
termen
[22-24].
Standard
Hipocalcemia neonatal este definit de valori ale calciului seric

total sub 7 mg/dl i ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl
C
[25,26]. C
Standard
C
Standard
C
Standard
Argumentare
IV
IV
Hipercalcemia reprezint creterea nivelului seric al calciului

total peste 11 mg/dl (2,77 mmol/l) i a calciului ionic peste
5,4
mg/dl
(1,36
mmol/l)
[27].
Hipomagneziemia neonatal este definit de valori ale magneziului
seric
sub
1,6
mg/dl
[25].
5.2. Evaluare (indicaiile alimentaiei parenterale)
Boala urinilor cu miros de sirop de arar este o boal genetic

autozomal recesiv (AR) n care este afectat metabolismul
aminoacizilor cu lan ramificat (leucin, izoleucin, valin)
datorit deficitului complexului enzimatic de dehidrogenare a
alfacetoacizilor cu lan ramificat [15,17].
Standard
Bolile metabolice ereditare reprezint un grup de morbiditi

constnd din deficitul/perturbarea metabolizrii principiilor
nutritive la nivel celular i acumularea substratelor sau a unor
metabolii ai acestora n cantitate duntoare organismului [15-
Medicul trebuie s indice alimentaia parenteral parial sau

total n cazul oricrui nou-nscut la care nu se poate realiza
un aport nutriional enteral optim [28].
Nutriia insuficient duce la falimentul creterii i
dezvoltrii
[3,28,29].
Standard
Medicul trebuie s calculeze zilnic, individualizat, necesitile

fiziologice ale nou-nscutului bolnav.
Argumentare
Alimentaia inadecvat are consecine pe termen lung asupra

dezvoltrii i a achiziiilor neuro-psiho-motorii ale nounscuilor. Evaluarea zilnic a nevoilor nutritive permite
prevenirea complicaiilor legate de administrarea insuficient
sau n exces a nutrienilor [29].
Standard
[30]. C
Argumentare
IV
Se recomand ca medicul s indice APT nou-nscuilor care nu pot

fi alimentai enteral conform anexei 3.
Argumentare
Vrsturile bilioase, n special dac sunt asociate cu distensie

abdominal i absena tranzitului intestinal, pot semnifica
prezena unor malformaii de tub digestiv (atrezii sau stenoze
intestinale) sau a enterocolitei ulcero-necrotice (EUN). Dac
simptomatologiei digestive menionate i se asociaz edemul,
aspectul lucios cu circulaie venoas evident a peretelui
abdominal, poate fi prezent patologie de tip abdomen acut
chirurgical: peritonit, volvulus sau alt tip de ocluzie
intestinal
[3,31].
Argumentare
n caz de detres respiratorie sever, asfixie, oc, com,

tolerana digestiv a nou-nscuilor este alterat i de asemenea,
crete riscul de EUN, aceste situaii impunnd ntrzierea
iniierii
alimentaiei
enterale.
Argumentare
n cazul bolilor metabolice congenitale este necesar eliminarea

din alimentaie a unor principii nutritive care genereaz produi
de metabolism cu potenial toxic [4,31].
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice alimentaia parenteral parial

nou-nscuilor menionai n anexa 4.
IV
IV
Nevoile nutritive ale nou-nscutului bolnav sunt determinate de

patologie, greutatea nou-nscutului, VG, vrsta postnatal,
parametrii vitali i investigaiile paraclinice [30].
Recomandare
IV
Medicul trebuie s calculeze compoziia AP pentru fiecare nounscut n funcie de patologie, greutatea nou-nscutului, VG,
vrsta postnatal, parametrii vitali, investigaii paraclinice
C
poate
Argumentare
La aceste categorii de nou-nscui alimentaia enteral nu se

realiza n exclusivitate. La nou-nscutul la termen ventilat
mecanic se poate iniia alimentaia enteral n cazul n care
starea clinic o permite, continund n paralel AP [3].
IV
6. Conduita profi lactic
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie AP nou-nscutului la termen

bolnav astfel nct s asigure:
- scderea fiziologic n greutate de 10-15 % din greutatea de la
natere n primele 3-5 zile de via
- recuperarea greutii de la natere la 7-14 zile de via
- meninerea electroliilor serici la valori normale
- evitarea oliguriei i poliuriei
- tranziia gradual la alimentaia enteral
- asigurarea unei creteri minime de 20 g/zi [3,28].
Argumentare
Scopul principal al AP este de a asigura energie i nutrieni n

cantiti suficiente pentru o cretere i o dezvoltare normale.
Creterea minim de 20 g/zi este similar ratei creterii nounscutului
sntos
[3,28].
Recomandare
Se recomand ca n cazul nou-nscutului la termen bolnav care

necesit AP medicul s prescrie iniial un aport energetic de
40-60
kcal/kgc/zi.
Argumentare
Acest aport energetic este suficient pentru a acoperi cheltuielile
IV
bazale, dar nu este suficient pentru cretere. Depozitele de

energie se concretizeaz n depozite de grsime i de mas
muscular i necesit un aport nutriional cu valoare energetic
mai mare de 40-60 kcal/kgc/zi [28,32,33].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s creasc zilnic aportul energetic pn

la atingerea necesarului energetic optim pentru cretere, de
90-120
kcal/kg/zi
[32].
Argumentare
Nou-nscuii bolnavi au nevoie de obicei de un aport energetic

mai mare n comparaie cu nou-nscuii sntoi. Pentru a evita
catabolismul sunt necesare minimum 40 kcal/kgc/zi. Pentru cretere
sunt necesare minimum 80 kcal/kgc/zi [34].
Recomandare
Se recomand ca medicul s in cont de faptul c n anumite

patologii cronice neonatale necesarul energetic este mai mare,
inta fiind, n aceste situaii, de 130-150 kcal/kgc/zi.
Argumentare
Consumul energetic crete mult n condiii patologice precum: boli

cardiace cronice (malformaii, insuficien cardiac, alte
afeciuni cardiace), boli pulmonare cronice, boli renale [28,32].
IV
IV
Recomandare
bolnav
o alimentaie enteral i/sau parenteral care s asigure un aport

glucidic de 8-14 g/kgc/zi astfel nct aportul de carbohidrai s
asigure 56% din totalul de calorii [3,35].
Argumentare
Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru o

celular [36]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru
susinerea proceselor oxidative la nivelul SNC [32].
Standard
Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului la termen bolnav o

alimentaie enteral i/sau parenteral care s asigure necesarul
zilnic de proteine care este de 1,8-2,2 g/kgc/zi, corespunznd la
7-16% din totalul de calorii [3,28,33].
Argumentare
Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal crete ncrctura renal,

induce hiperinsulinism iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate
IV
Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen
susine
nevoile de cretere ale nou-nscutului, proteinele fiind surs de

azot i aminoacizi eseniali [36-42].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul la termen

bolnav alimentaie enteral i/sau parenteral care s asigure
necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kgc/zi) [36-41,43].
Argumentare
Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normale,

surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente structurale i funcionale ale membranelor, cu rol direct n reglarea
genic. Pentru a se obine o cretere optim, cu depunere moderat
de grsimi (20%) i utilizare maxim a proteinelor este necesar un
raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru
fiecare gram de proteine. Acest raport asigur o cretere n
greutate
de
18-20
g/zi
[38-40].
Standard
Medicul trebuie s calculeze zilnic totalul de lichide i de

nutrieni de care are nevoie nou-nscutul la termen bolnav care
necesit nutriie parenteral total sau parial [44].
Argumentare
Calculul atent al nevoilor lichidiene i nutriionale ale nou-
IV
nscutului bolnav permite prescrierea unei APT sau pariale care

s evite dezechilibrele hidrice i nutriionale [44].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s calculeze raia zilnic de lichide i

nutrieni folosind greutatea de la natere n primele 7 zile de
via, apoi raportat la greutatea zilnic.
Argumentare
n primele 7 zile de via se exclude din calcul cantitatea de

ap pe care nou-nscutul o pierde n cadrul procesului de adaptare
la viaa extrauterin din excesul lichidian interstiial din
timpul
vieii
fetale
[28,33,44].
Recomandare
n cazul nou-nscuilor la termen bolnavi la care este necesar

suplimentarea nutriional prin alimentaie parenteral parial
se recomand ca medicul s scad din totalul lichidian calculat
pentru 24 de ore cantitatea de lichide primit prin alimentaia
enteral sau alte lichide administrate (de exemplu lichidele
utilizate pentru diluarea medicaiei, produse derivate din
snge)
[44].
Argumentare
Aportul hidric exagerat poate conduce la edeme, insuficien

cardiac i la persistena canalului arterial [3,28,33].
Standard
Medicul trebuie s calculeze necesarul nutriional zilnic la

nou-nscut innd cont de valoarea caloric a principiilor
alimentare i de formulele de calcul din anexa 5 [3,28,32].
Argumentare
Calcularea aportului nutriional n funcie de valoarea caloric

a nutrienilor este necesar pentru asigurarea unei AP cu aport
energetic i nutriional adecvat [45].
IV
C
IV
IV
7. Conduita terapeutic
Recomandare
C
Argumentare
personal
IV
7.1. Ci de administrare ale alimentaiei parenterale

Se recomand ca medicul sau asistenta s asigure o cale venoas
pentru administrarea AP a nou-nscutului bolnav utiliznd tehnica
descris
n
anexa
6
[46].
Plasarea cateterului este o manevr invaziv, cu riscuri i
complicaii, care trebuie efectuat n siguran, de ctre
medical instruit i utiliznd tehnic steril [46].
Recomandare
Se recomand ca pentru administrarea AP a nou-nscutului bolnav

medicul s indice de preferin calea venoas
periferic
[3,28,47,48].
Argumentare
Calea venoas periferic prezint un risc infecios mai mic i

complicaii mai puine, de severitate mai redus, este mai uor
de montat i supravegheat comparativ cu calea venoas central dar
necesit schimbare mai frecvent. Complicaiile legate de
utilizarea cii venoase centrale i a celei periferice sunt
descrise n anexele 6 i 7 [28,30,48].
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice administrarea pe cale venoas

periferic a unor soluii cu osmolaritate maxim de
750
mOsm/l
[28,30].
Argumentare
Fluxul sanguin al venelor periferice este mai sczut dect al

venelor centrale, riscul de lezare sau trombozare a vaselor fiind
mai mare. Formula de calcul pentru osmolaritate este urmtoarea
IV
[49]: osmolaritate (mOsm/L) = (grame glucoz/litru) x 5 + (grame

aminoacizi/litru) x 10 + (m Eq cationi/litru) x 2
IV
Recomandare
Atunci cnd este necesar se recomand ca medicul s asigure

abordul venos central pentru administrarea AP urmnd indicaiile
din anexele 8 i 9 pentru plasarea cateterului venos central
percutan.
Argumentare
Montarea cateterului venos central percutan trebuie efectuat

de personal medical instruit n acest sens, de un clinician care
s fie familiarizat cu tehnica, complicaiile i cu aspectele
anatomice
ale
abordului
[47].
Opiune
Medicul poate utiliza vena ombilical cateterizat pentru AP a

nou-nscutului bolnav, conform indicaiilor din anexa 10.
Argumentare
Vena ombilical poate fi utilizat pentru APT dac vrful

cateterul este poziionat n vena cav (poziie nalt) [3,50].
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice calea venoas central pentru

alimentaia nou-nscutului bolnav cnd:
- nevoile nutritive i calorice depesc capacitatea de
administrare pe vena periferic i este necesar administrarea
unor soluii cu concentraie a glucozei peste 12,5% i a
aminoacizilor peste 3,5%
- se anticipeaz necesitatea unei alimentaii exclusiv parenterale
prelungite peste 7 zile
- abordul venos periferic nu se poate realiza
- nou-nscutul necesit mai multe aborduri venoase [3,28,47].
IV
C
IV
Argumentare
Ia
venoas
central
permite
administrarea
de
soluii
hiperosmolare (maxim 1250 mOsm/l), fiind posibil pe aceast
IIa
cale nutriia hipercaloric [51,52]. Utilizarea cateterului venos
IV
Recomandare
C
Calea
central percutan prezint urmtoarele avantaje: ameliorarea

aportului nutriional, durat mai lung de folosire fr o
cretere semnificativ a incidenei complicaiilor, n special
a celor infecioase [53,54].
Se recomand ca medicul s indice pentru AP a nou-nscutului
bolnav soluii glucozate cu concentraie care s nu depeasc 10%
dac nu este neaprat necesar din punct de vedere nutriional.
Argumentare
Riscul trombozei crete odat cu creterea osmolaritii
soluiilor
iar o mare parte din osmolaritatea unei soluii este dat de
concentraia
glucozei
[55,56].
IV
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie soluii de glucoz cu
concentraii de maxim 25% atunci cnd este utilizat o ven
central
[3,28,46,47,57].
C
Argumentare Soluiile glucozate cu concentraie de peste 25% sunt hipertone
i pot determina hiperglicemie, hiperosmolaritate, diurez
osmotic,
deshidratare
[3,28].
IV
7.2. Iniierea alimentaiei parenterale i terapia cu fluide
7.2.1. Aportul de lichide i aportul glucidic
Recomandare Se recomand ca n prima zi de via medicul s asigure nounscutului la termen bolnav un aport enteral i/sau parenteral
de 60 ml/kgc/zi de glucoz 10%, corespunznd unei rate de infuzie
de
C
Argumentare
fiziologic
IV
IV
nevoile
hidrice
n
glucoz
permite
greutate
[3,58].
scderea
[3,33,59].
Argumentare
La natere, nou-nscutul la termen are

2 ori mai mari dect adultul. Datorit
a glucozei aceste depozite scad la 2-3
epuizarea rezervelor de glicogen este
Recomandare
n cazul nou-nscutului la termen bolnav, dup prima zi de via

se recomand ca medicul s creasc treptat aportul de lichide cu
10-20 ml/kgc/zi n funcie de starea clinic, rezultatele
investigaiilor de laborator i estimrile pierderilor de lichide,
avansnd pn la 120-150 ml/kgc/zi la vrsta de o
sptmn
[3,32,45,57].
Argumentare
Necesarul total de lichide nsumeaz necesarul de lichide pentru

ntreinere (pierderile insensibile, urinare i fecale) i
necesarul pentru cretere. n primele zile de via, pierderile
insensibile predomin. Ulterior, pe msur ce crete ncrcarea
renal, crete i cantitatea de ap excretat de rinichi
(aproximativ 60-80 ml/kgc/zi) i crete necesarul de ap pentru
meninerea strii de hidratare [45].
Standard
Pentru prescrierea AP a nou-nscutului la termen bolnav, medicul

trebuie s in cont de situaiile n care pierderile sunt
crescute (anexele 11 i 12) i s suplimenteze corespunztor
aportul
de
lichide
[61].
Argumentare
Pierderile insensibile de lichide sunt crescute n caz de

fototerapie, plasarea copilului sub radiant termic, hipertermie,
tahipnee i acoperirea lor prin prescrierea corect a AP previne
deshidratarea i dezechilibrele hidroelectrolitice [3].
Standard
Medicul trebuie s identifice situaiile n care este necesar

restricia de fluide la nou-nscutul la termen bolnav care
necesit AP i s limiteze aportul lichidian i nutriional
la
40-60
ml/kgc/zi
[3].
Argumentare
Restricia de fluide este necesar n urmtoarele situaii:

asfixie perinatal sever, insuficien cardiac, sindrom de
aspiraie meconial, hidrops, insuficien renal acut i
sindromul secreiei inadecvate de ADH deoarece n aceste
afeciuni exist retenie hidric [14,58,62-64].
Recomandare
Se recomand ca la nou-nscutul la termen bolnav la care se

impune restricionarea aportului hidric, ca medicul s prescrie
un aport de fluide care s acopere nevoile de baz i pierderile
de lichide rezultate pe baza monitorizrii diurezei, a
tranzitului intestinal i a altor pierderi
(anexele
11
i
12)
[62].
Argumentare
Acest aport de lichide este suficient pentru ntreinere,

calcularea zilnic a nevoilor hidrice pe baza monitorizrii
pierderilor lichidiene permind evitarea deshidratrii,
IV
IV
acoper
de
Se recomand ca medicul s iniieze administrarea parenteral de

glucoz din primele 2 ore de via la nou-nscutul la termen
bolnav
care
necesit
AP.
IV
aport
mg/kgc/min
Recomandare
Acest
4-6
depozite de glicogen de
utilizrii bazale crescute
ore dup natere iar
ccelerat n condiii
de
boal
[60].
hiperhidratrii i dezechilibrelor ionice consecutive [45].

IV
Recomandare
Prin prescrierea terapiei cu lichide i a AP, se recomand ca

medicul s asigure o cretere zilnic de 10-15% a cantitii de
glucoz administrate, pn la un maximum de 11-14 mg/kgc/min n
funcie de tolerana la glucoz, evideniat prin determinarea
zilnic
a
glicemiei
[3,32,33].
Argumentare
Astfel se crete treptat aportul de glucoz pn la necesarul

zilnic estimat. Glucoza administrat parenteral n exces duce
la lipogenez i depunerea tisular de grsimi, producerea de
CO(2) cu hiperventilaie secundar, hiperglicemie i diurez
osmotic. Administrat cu ritm de pn la 7 mg/kgc/min, glucoza
este utilizat ca substrat energetic, peste 7 mg/kgc/min este
folosit la sinteza lipidic, iar peste 20 mg/kgc/min se
depoziteaz sub form de grsimi n ficat [29,33].
Standard
Medicul trebuie s asigure prin AP a nou-nscutului la termen

bolnav meninerea glicemiei n limite normale (50-120 mg%).
Argumentare
Att hipoglicemia ct i hiperglicemia au consecine clinice

severe. n caz de hipoglicemie pot apare convulsii, apnee, com.
Hiperglicemia se asociaz cu hiperosmolaritate, diurez osmotic,
deshidratare i un risc crescut de hemoragie cerebral. Aportul
glucidic recomandat mai sus evit steatoza hepatic [3,65-67].
Recomandare
Se recomand ca medicul s nu prescrie n AP a nou-nscutului la

termen soluii de glucoz cu concentraie de 5%.
Argumentare
Administrarea de glucoz 5% la un nou-nscut la termen presupune

administrarea unui volum mare de lichide pentru asigurarea
necesarului glucidic i duce la suprancrcare volemic.
IV
C
IV
E
E
Recomandare
IV
7.2.2. Aportul proteic

Se recomand ca medicul s prescrie administrarea proteinelor
sub form de aminoacizi n AP a nou-nscutului la termen bolnav
din primele 2-3 zile de via n funcie de starea clinic a
acestuia i de timpul estimat pn la realizarea alimentaiei
enterale
[3,28,31,52].
Argumentare
Scopul administrrii parenterale a aminoacizilor este de a

atinge rata de sintez proteic ideal caracteristic nounscutului sntos alimentat natural, asigurnd o cretere
corespunztoare n greutate i lungime, conform normelor pentru
nou-nscutul la termen sntos alimentat enteral cu lapte de
mam (ghidul alimentaia nou-nscutului matur
sntos)
[3,28,31,52].
Recomandare
Se recomand ca medicul s nu prescrie proteine ca parte a AP

a nou-nscutului la termen bolnav dect dac se asigur 40
kcal/kgc/zi sub form de glucoz [3,28,31,52].
Argumentare
Aminoacizii pot fi utilizai prost dac nu se asigur suficiente

calorii prin aport glucidic, crescnd riscul de hiperamoniemie i
acidoz [3,52]. Chiar dac administrarea parenteral a
aminoacizilor este benefic i n condiiile unui aport sczut de
calorii, creterea numrului de calorii furnizate determin
mbuntirea sintezei proteice [33].
Recomandare
Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului la termen bolnav

medicul s prescrie iniial 1-1,5 g/kgc aminoacizi, crescnd
zilnic rata de administrare cu 1 g/kgc pn la un total de
IV
1,8-3
B
Argumentare
IIb
Recomandare
IV
IV
Argumentare
IV
Pierderea proteic este semnificativ la toi nou-nscuii n
zilnic de proteine de 0,7 g/kgc/zi [13]. Aportul inadecvat de

proteine poate duce la falimentul creterii, hipoalbuminemie i
edeme. Excesul proteic determin hiperamoniemie, dezechilibre
serice ale aminoacizilor, acidoz metabolic i icter colestatic.
Administrarea precoce a aminoacizilor n AP stimuleaz secreia
insulinic i sinteza proteic [3,68]. De asemenea, unele studii
au artat c insulina i administrarea aminoacizilor cresc
sinteza proteic n muchii scheletici ai nou-nscutului [69].
Se recomand ca pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav
medicul s prescrie un aport de maximum 3-3,5 g proteine/100
kcal, adic 28-33 kcal non-proteice la 1g de proteine [52].
Necesarul zilnic de proteine la nou-nscutul la termen este
de 325 mg/kgc/zi, aproximativ 3 g/kgc/zi de proteine. Dac
acest necesar este asigurat de soluii de aminoacizi se va
putea reproduce rata de cretere intrauterin de
15
g/kgc/zi
[61].
Recomandare
Se recomand ca pentru prescrierea AP a nou-nscutului la

termen bolnav medicul s in cont de factorii ce afecteaz
utilizarea proteinelor: statusul hipercatabolic, sechestrele
hematice, contuziile, hemoconcentraia, insuficiena renal,
sepsis-ul neonatal bacterian [55,70].
Argumentare
La nou-nscuii sntoi excreia urinar de azot este de

150-200 mg/kgc/zi. n condiiile menionate mai sus se dubleaz
excreia urinar de azot i n plus retenia de baze azotate
crete ca rezultat al produciei crescute de azot. n
insuficiena renal rezerva azotat este mai mare de 20 mg/dl
sau retenia de baze azotate crete cu mai mult de
5
mg/dl/zi
[55,70].
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie soluii de aminoacizi de

uz pediatric pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav [3].
Argumentare
Soluiile de aminoacizi destinate adulilor nu sunt recomandate

pentru AP a nou-nscuilor deoarece conin concentraii mari din
anumii aminoacizi (glicin, metionin, fenilalanin). Fa de
cele destinate adulilor, soluiile pediatrice au n plus
tirozin, cistein i taurin, aminoacizi importani pentru
nou-nscut. De asemenea, soluiile pediatrice au un pH mai
sczut pentru a permite adaugarea unor cantiti suficiente de
calciu
i
fosfor
[3].
Recomandare
Se recomand ca medicul s nu prescrie pentru AP a nounscutului bolnav soluii de aminoacizi de uz pediatric care
conin
sorbitol
[71].
Argumentare
Prezena sorbitolului n soluiile de aminoacizi de uz pediatric

are un efect hiperosmotic, determinnd diaree i acidoz
lactic
[71].
IV
[3,28,31,33,52].
absena aportului proteic. Nou-nscuii la termen au o pierdere
IV
g/kgc/zi
7.2.3. Aportul lipidic

Recomandare Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului la
termen bolnav medicul s iniieze administrarea de lipide din
primele
C
IV
Argumentare
Introducerea precoce a lipidelor n AP nu a fost asociat cu

efecte
adverse
[72,73].
Recomandare
Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului la termen bolnav

medicul s nceap administrarea de lipide cu 0,5-1 g/kgc/zi,
crescnd cantitatea administrat cu 1 g/kgc/zi pn la maximum
3
g/kgc/zi
[3,28,32,52].
Argumentare
Creterea lent a cantitii de lipide administrate parenteral

este bine tolerat de nou-nscui [74].
Opiune
Medicul poate prescrie n cadrul APT a nou-nscutului la termen

bolnav lipide n cantiti de 0,5-1 g/kgc/zi de 3 ori pe
sptmn
sau
zilnic
[28,33,45].
Argumentare
Dup vrsta de 3 zile, n lipsa aportului lipidic, poate apare

deficitul de acizi grai eseniali [33,75,76].
Standard
Medicul trebuie s evite supradozarea lipidelor prin limitarea

cantitii administrate la maximum 3 g/kgc/zi i prin
monitorizarea nivelului de trigliceride, care trebuie meninut
ntre
150-200
mg/l
[75,76].
Argumentare
Supradozarea parenteral a lipidelor are efecte adverse:

acidoz metabolic, apnee, detres respiratorie, letargie [75].
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie pentru AP a nou-nscutului

bolnav soluii lipidice cu concentraia de 20% [3,28,32,76].
Argumentare
Folosirea soluiilor lipidice cu concentraia de 20% se asociaz

cu nivele sczute de colesterol, trigliceride i fosfolipide
deoarece au un raport fosfolipide/trigliceride mai
mic
[3,28,32].
Recomandare
Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului bolnav medicul s

prescrie de preferin soluii lipidice care s conin o
combinaie de trigliceride cu lan mediu i lung [3,28,32,76].
Argumentare
Trigliceridele cu lan mediu se metabolizeaz mai uor dect

cele
cu
lan
lung
[3,28,32,76].
Recomandare
Se recomand ca pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav

medicul s prescrie administrarea glucidelor, lipidelor i
[3,28,32,34,52].
Medicul poate s adauge n APT a nou-nscutului la termen

bolnav lipidele odat cu iniierea administrrii aminoacizilor,
n primele 2-3 zile de via [3,52].
IV
via
Opiune
III
de
Lipidele sunt eseniale pentru creterea i dezvoltarea nounscutului, structura i funcionalitatea celular, dezvoltarea
cerebral i a retinei. Soluiile lipidice pentru administrarea
intravenoas sunt suspensii apoase coninnd trigliceride neutre
provenite din soia sau combinaii de soia i ulei de Carthamus
tinctorius (asemntor uleiului de floarea soarelui),
fosfolipide din ou i glicerol. Trigliceridele sunt hidrolizate
de ctre lipoproteinlipaz, rezultnd acizi grai liberi care
pot fi metabolizai ca surs de energie sau pot fi reesterificai intrnd n compoziia esutului
adipos
[19,28,32,33].
IV
IV
zile
Argumentare
Ia
3-7
IV
aminoacizilor
B
Argumentare
IIb
Standard
Argumentare
nivelului
Prin amestecul lipidelor cu celelalte soluii de perfuzat se

obine o soluie opac, la care nu se poate aduga calciu i
fosfor deoarece ar precipita (solu'ia lipidic[ are pH alcalin)
iar particulele pot fi observate datorit opacitii
soluiei [28,80,81].
Medicul i asistenta pot administra soluiile lipidice pentru
AP a nou-nscutului la termen bolnav pe aceeai ven prin
intermediul unui robinet cu 3 ci situat ct mai aproape de
locul
infuziei.
Argumentare
Astfel se evit amestecarea soluiilor lipidice cu alte

soluii
Standard
Asistenta trebuie s protejeze de lumin seringile i

tubulatura folosite la administrarea parenteral a
lipidelor
[28,32,59,76,80].
Argumentare
III
de
AP.
Sub aciunea luminii i n special a fototerapiei, lipidele

se pot peroxida, genernd compui toxici care pot leza
IV
Recomandare
B
esuturile [33,82].
Se recomand ca medicul s nu indice administrarea parenteral
a lipidelor la nou-nscuii cu rezisten vascular pulmonar
crescut, afectare pulmonar sever sau sepsis [34,45,83,84].
Argumentare
Administrarea de lipide la nou-nscuii cu afectare respiratorie

duce la creterea rezistenelor pulmonare i scderea PaO(2)
IV
Recomandare
Ia
ore.
Medicul trebuie s indice administrarea soluiilor lipidice

separat de celelalte soluii pentru AP a nou-nscutului la
termen bolnav, n perfuzie continu [28,32,59,76,80].
creterea
de
Standard
Opiune
IIa
previne
24
tisular. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociaz cu

afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar i alterarea
funciilor leucocitelor [61,77-79].
Asistenta trebuie s schimbe tubulatura folosit pentru AP a
nou-nscutului bolnav la interval de 24 de ore [3,28,75,76].
IV
AP
de
Schimbarea tubulaturii la 24 de ore este necesar pentru a

preveni contaminarea i infeciile [3,28,75,76].
continu
Argumentare
III
IIa
continu
perfuzie
trigliceridelor i asigur permanent aportul nutriional
IV
Perfuzarea
[33,45,83-85]. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociaz

cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar i alterarea
funciilor leucocitelor [61,77-79].
Se recomand ca medicul s nu prescrie soluii lipidice n cazul
nou-nscuilor bolnavi care prezint valori ridicate ale
bilirubinei indirecte, apropiate de valorile la care este
necesar exsangvinotransfuzia [3,45,59,61,86,87].
Argumentare
Acizii grai liberi se leag competitiv de albumin fiind
posibil dislocarea bilirubinei indirecte i creterea riscului

IV
Recomandare
Argumentare
IV
Recomandare
IV
Standard
Medicul trebuie s prescrie administrarea sodiului (Na) la nounscutul la termen bolnav alimentat parenteral innd cont de
necesarul zilnic de sodiu, de 2-4 mEq/kgc/zi i de nivelul seric
al Na care trebuie meninut ntre 135-145 mEq/l [3,28,32,57,58].
Argumentare
Hipernatremia i hiponatremia au consecine clinice importante

care trebuie evitate prin asigurarea nevoilor i corecia
prompt a deficitului i excesului seric al Na: convulsii,
edem cerebral, hemoragie cerebral, tulburri hemodinamice.
Suplimentarea cu Na nu este, de obicei, necesar dect din a
3-a
zi
de
via
[3,28,32,57,58].
Argumentare
Suprafaa glomerular renal disponibil pentru filtrare este

mic, filtrarea glomerular renal crescnd semnificativ n prima
sptmn de via la nou-nscutul la termen. n anumite condiii
patologice (asfixie, hemoragie cerebral, meningit, etc.) poate
apare sindromul secreiei inadecvate de ADH manifestat prin
retenie de ap i sodiu, oligurie [29,57,58].
Recomandare

bolnav administrarea parenteral de sodiu sub form de clorur
de
sodiu
(NaCl)
5,85%.
Argumentare
Aceast concentraie a soluiei asigur un aport de 1 mEq/ml

Na i 1 mEq/ml Cl minimaliznd cantitatea de lichide utilizat
pentru administrarea necesarului de Na.
Standard
Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului la termen bolnav

potasiu (K) innd cont de necesarul zilnic de potasiu, de
1-2 mEq/kgc/zi i de valorile normale ale acestuia la nou-nscut,
care sunt de 3,5-5,5 mEq/l [3,28,32,57,58,88].
III
IV
7.2.4. Aportul de electrolii

Se recomand ca medicul s prescrie electrolii nou-nscutului
la termen bolnav alimentat parenteral n funcie de valorile
serice, determinate conform normelor de
monitorizare
[3,28,32,52,58].
Asigurarea necesarului de electrolii conform nevoilor permite
evitarea dezechilibrelor electrolitice. n primele 3 zile de
via are loc contracia izotonic a compartimentului lichidian
extracelular i eliminarea excesului de ap [3,28,32,52,58].
IV
n cazul n care rata de hidroliz a lipidelor depete rata

la care acizii grai liberi eliberai sunt oxidai, concentraia
plasmatic a acizilor grai liberi va crete, acetia din urm
dislocnd bilirubina legat de albumn [86].
Argumentare
IV
de neurotoxicitate [3,72,87].
Se recomand ca medicul s limiteze cantitatea de emulsie
lipidic la 0,5-1 g/kgc/zi la nou-nscuii bolnavi care prezint
o concentraie seric de bilirubin peste 8-10 mg/dl fa de
valoarea normal pentru vrst [3,45,59,61,86,87].
Argumentare
n lipsa unei monitorizri stricte a nevoii i aportului de K,

pot apare dezechilibre cu consecine clinice grave: aritmii
cardiace, ileus, instabilitate hemodinamic, stop
cardiac [3,58,89].
Standard
Medicul trebuie s prescrie potasiu nou-nscutului la termen

bolnav alimentat parenteral numai dac diureza este peste
1 ml/kgc/h i valoarea seric a K este sub
5
mEq/l
[3,28,32,57,58,88].
Argumentare
n caz de oligurie eliminarea renal a potasiului este sczut

i apare riscul de hiperpotasemie. Suplimentarea cu K nu este,
de obicei, necesar dect din a 3-a zi de
via
[3,28,32,57,58,88].
Recomandare
Se recomand ca medicul s ajusteze cantitatea de potasiu

administrat dac nou-nscutul primete diuretice sau dac
are diurez sczut [3,28,32,57,58,88].
Argumentare
Homeostazia potasiului este asigurat pe cale renal. n lipsa

unei funcii renale adecvate eliminarea renal scade i poate
apare hiperpotasemia, cu consecine clinice severe. Diureticele
de tipul furosemidului cresc eliminarea renal de K [3,57,58].
Recomandare
Se recomand ca medicul s administreze potasiu sub form de

clorur
de
potasiu
(KCl)
7,45%.
Argumentare
Aceast soluie asigur un aport de 1 mEq/l K i 1 mEq/l Cl,

minimaliznd cantitatea de lichide necesar pentru administrarea
necesarului
de
potasiu.
Recomandare

bolnav alimentat parenteral un aport de clor (Cl) ntre
2-4
mEq/kgc/zi
[3,28,57,58].
Argumentare
Acest aport corespunde necesarului zilnic de clor i este

furnizat de soluiile de NaCl i KCl recomandate, calculate
conform necesarului zilnic de Na i K [3,28,57,58,88].
IV
IV
E
IV
Opiune
B
Argumentare
IIb
n cazul AP prelungite, n lipsa aportului vitaminic

corespunztor nevoilor organismului pot apare deficite ale
vitaminelor
[91].
Opiune
Medicul poate prescrie nou-nscutului la termen alimentat

parenteral soluii de vitamine de uz parenteral odat cu
nceperea administrrii aminoacizilor.
Argumentare
Nou-nscuii au rezerve sczute de vitamine datorit

transferului limitat de substraturi liposolubile prin placent.
Vitaminele hidrosolubile se comport ca i coenzime n
metabolismul proteic i al carbohidrailor i nu pot fi stocate
n organism cu excepia vitaminei B12, de aceea trebuie
administrate zilnic. Excesul de vitamine hidrosolubile este
excretat de rinichi, deci nu exist risc de toxicitate.
Vitaminele liposolubile sunt necesare n nutriia parenteral
din primele zile pentru a asigura o cretere i o dezvoltare
normale
[32,92].
Recomandare
La nou-nscutul bolnav se recomand ca medicul s indice

administrarea parenteral a vitaminelor lipo- i hidrosolubile
IV
7.2.5. Aportul de vitamine i oligoelemente

n cazul nou-nscutului la termen bolnav alimentat parenteral
total, medicul poate prescrie administrarea unor preparate
vitaminice destinate AP a nou-nscuilor n cantiti
corespunztoare necesarului zilnic estimat (anexa 13), prin
adugarea acestora la perfuziile de AP [3,28,33,45,90].
adugate n emulsie lipidic sau ntro mixtur coninnd

lipide
IIb
Argumentare
Administrarea vitaminelor n soluii lipidice duce la creterea

solubilitii acestora. De asemenea, adugarea vitaminelor la
soluiile lipidice de AP determin scderea lipoperoxidrii
induse
de
lumin
[32,92].
Recomandare
Se recomand ca medicul s nu administreze parenteral preparate

de multivitamine pentru aduli nou-nscutului bolnav.
Argumentare
Soluiile de multivitamine pentru aduli pot conine aditivi

toxici i nu au o compoziie adecvat pentru nevoile nounscuilor, existnd riscul supradozrii vitaminice [77].
Standard
Medicul trebuie s evite administrarea de vitamina C n

cantiti suprafiziologice n soluia de AP destinat nounscutului
la
termen
bolnav
IV
Vitamina C se transform n acid oxalic n prezena oxigenului

i reacioneaz cu calciul formnd oxalat de calciu, care
precipit. De aceea vitamina C n cantiti suprafiziologice
(pn la 2000 mg/zi), dac este necesar, trebuie infuzat
separat
[93].
Opiune
n cazul nou-nscutului la termen bolnav care necesit APT

prelungit (peste 2 sptmni) medicul poate s prescrie
preparate de oligoelemente destinate AP a nou-nscuilor n
doze corespunztoare necesarului zilnic estimat
(anexa
14)
[3,28,33,87,94].
Argumentare
Datorit lipsei cronice de oligoelemente pot apare deficite

ale
acestora
[87,94,95].
C
IV
Recomandare
IV
IV
[93].
Argumentare
IV
[32].
7.2.6. Aportul de minerale

n cazul alimentaiei nou-nscutului la termen bolnav se
recomand ca medicul s nceap administrarea calciului i
fosforului din prima zi de via, crescnd treptat cantitatea
administrat n funcie de vrsta postnatal, de cantitatea
total de lichide administrat i de ionogram seric
(anexa
15)
[61].
Argumentare
Calciul i fosforul sunt elemente interdependente n exercitarea

rolurilor fiziologice n organism, eseniale pentru buna
funcionalitate
celular
[96].
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice iniial administrarea de

calciu i fosfor n doze de ntreinere i s creasc dozele
odat cu creterea aportului energetic i proteic.
Argumentare
Creterea treptat a cantitilor de calciu i fosfor, n

paralel cu creterea aportului proteic i caloric, susine
formarea
de
noi
esuturi
[96].
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie calciu parenteral nounscutului la termen bolnav care necesit suport nutriional
parenteral dac nivelul calcemiei este sub 6,5 mg/dl sau calciul
ionic seric este sub 0,8-0,9 mmol/l [45,97].
Argumentare
Valoarea normal a calciului seric la nou-nscutul la termen

este de 7-12 mg/dl n prima sptmn de via iar pentru
calciul ionic valoarea normal este de 4-5 mg/dl (1-1,3 mmol/l).
Hipocalcemia are consecine clinice nedorite: convulsii, apnee,

tremor,
stridor
[27,33,97].
IV
Recomandare

bolnav alimentat parenteral calciu astfel nct s asigure un
aport total de calciu de 50-90 mg/kgc/zi [33,94,98,99].
Argumentare
Acest aport corespunde necesarului zilnic de calciu estimat

pentru nou-nscutul la termen sntos. Administrarea n exces
al calciului poate avea efecte nefavorabile: inapeten,
cretere deficitar, hipotonie, letargie, poliurie, convulsii,
nefrolitiaz, depozite subcutanate de
calciu
[27,28,33,94,98,99].
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie administrarea parenteral

de calciu sub form de calciu gluconic 10% [28,100].
Argumentare
Soluia de calciu gluconic 10% conine 9 mg/ml calciu elemental

sau 0,46 mEq/ml calciu. Clorura de calciu este mult mai reactiv
comparativ cu gluconatul de calciu, fiind mai predispus la
precipitare. De asemenea, administrarea de clorur de calciu la
nou-nscui poate duce la un aport excesiv de clor si acidoz
hipercloremic
[93,101].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s nu administreze bicarbonatul

de sodiu n soluia de AP destinat nou-nscutului la termen
bolnav
[93].
Argumentare
Bicarbonatul de sodiu reacioneaz cu calciul din soluie i

precipit, formnd bicarbonat de calciu [93].
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice administrarea parenteral a

calciului numai n soluiile de aminoacizi i glucoz i nu n
soluii
lipidice.
Argumentare
Lipidele accelereaz precipitarea calciului i fosforului

datorit faptului c au un pH crescut. Prezena cisteinei n
soluiile de aminoacizi determin scderea pH-ului i
ameliorarea solubilitii calciului [33,81,96].
Recomandare
Se recomand ca medicul s iniieze administrarea parenteral

de magneziu la nou-nscutul la termen bolnav alimentat
parenteral numai dac Mg seric scade sub 2,5 mg/dl [34].
Argumentare
Clearance-ul renal al magneziului este redus n timpul primelor

zile de via. Hipermagnezemia poate duce la apnee, hipotensiune,
bradicardie
[99,102].
Opiune
Medicul poate prescrie la nou-nscutul cu APT magneziu n

doze
de
3-7,2
mg/kgc/zi
[33,103].
Argumentare
Aceast cantitate acoper necesarul fiziologic de magneziu al

nou-nscutului
la
termen
[33,103].
IV
C
IV
C
IV
IV
III
C
IV
Standard
7.3. Alimentaia parenteral n diferite condiii patologice

perinatale
7.3.1. Alimentaia parenteral la nou-nscuii cu asfixie
perinatal
La nou-nscuii la termen cu asfixie perinatal medicul trebuie
s prescrie un aport redus de lichide, de maxim 60 ml/kgc/zi,
n primele 48-72 de ore de via sau pn cnd copilul nu mai
prezint
C
IV
IV
Limitarea aportului de lichide la aceast categorie de nounscui evit suprancrcarea volemic i exacerbarea edemului
cerebral
[14].
Recomandare
n cazul nou-nscutului la termen cu asfixie perinatal

complicat cu edem cerebral se recomand ca medicul s limiteze
aportul de lichide prin AP i medicaie la 50 ml/kgc/zi [13,14].
Argumentare
Aceti nou-nscui pot avea secreie crescut de ADH i prezint

risc crescut pentru edem cerebral. Tratamentul secreiei
inadecvate de ADH const n restricie de ap, pacienii
necesitnd monitorizarea greutii, diurezei i Na
seric
[13,14,33,104].
Standard
La nou-nscuii cu asfixie perinatal care necesit AP medicul

trebuie s prescrie soluii glucozate n cantiti i
concentraii care s permit meninerea glicemiei
ntre
75-100
mg%
[13,14].
Argumentare
Nivelul sczut al glicemiei poate determina extinderea

leziunilor neuronale iar valori ale glicemiei peste 100 mg% pot
determina creterea nivelului cerebral de lactat, leziuni
celulare, edem i dezechilibre ale autoreglrii
vasculare
[14,30,105].
IV
Standard
C
7.3.2.Alimentaia parenteral la nou-nscuii cu afectare

respiratorie
Medicul trebuie s prescrie administrarea de glucoz cu ritm
de maxim 12,5 mg/kgc/min la nou-nscuii cu afectare
respiratorie care necesit suport nutriional parenteral [99].
Argumentare
Administrarea unor cantiti de glucoz ce depesc

12,5 mg/kgc/min duce la creterea produciei de CO(2),
creterea minut-ventilaiei i a efortului respirator [99].
Standard
Medicul trebuie s ajusteze orice dezechilibru metabolic

aprut pe parcursul AP care, prin favorizarea dezechilibrului
acido-bazic i predispoziiei la sepsis, ar putea determina
alterarea
funciei
pulmonare.
Argumentare
Corectarea prompt a dezechilibrelor metabolice prin ajustarea

individual a preparatelor administrate n AP duce la
ameliorarea simptomatologiei, menajarea funciei pulmonare,
scderea mortalitii i a incidenei sepsis-ului [106].
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie cu pruden administrarea

lipidelor, cu monitorizarea strict a trigliceridelor, la nounscuii cu boal respiratorie care necesit suport nutriional
parenteral
[99,107].
IV
IV
[13,14,104].
Argumentare
convulsii
Argumentare
IIb
Administrarea de lipide la nou-nscuii cu afectare respiratorie

duce la creterea rezistenelor pulmonare i la scderea
IV
Opiune
PaO(2) [34,45,83-85,107].
Medicul poate lua n considerare amnarea administrrii de
lipide la nou-nscuii cu afectare pulmonar sever, ncepnd cu
cantiti de 0,5 g lipide/kgc/zi i crescnd ritmul administrrii
cu 0,5 g/kgc/zi atunci cnd se observ o ameliorare a strii
clinice
B
Argumentare
IIb
Opiune
Argumentare
IV
Standard
C
IV
IV
formarea de depozite lipidice la nou-nscuii cu hipertensiune

pulmonar [83-85]. Perfuzarea n exces a lipidelor, cu ritm de
peste 0,25 g/kgc/or, se asociaz cu scderi ale presiunii
pariale a O(2) [33,107].
Medicul poate administra cantitatea de lipide calculat pentru
24 de ore pe o perioad de 16 ore la nou-nscuii la termen cu
afectare respiratorie care necesit AP [99].
Administrarea de lipide determin alterarea schimburilor gazoase
pulmonare datorit producerii unor mediatori vasoactivi
(tromboxani), n timp ce administrarea lipidelor pe o perioad
limitat la 16 ore din 24 poate reduce acest efect [99].
7.3.3. Alimentaia parenteral la nou-nscuii cu afectare
cardiac
Medicul trebuie s prescrie n primele zile de via un minim de
60 kcal/kgc/zi nou-nscutului la termen cu afeciune cardiac care
necesit
AP.
Argumentare
Aportul caloric recomandat evit catabolismul la aceast categorie

de
nou-nscui
[99].
Recomandare
Se recomand ca pentru AP a nou-nscutului la termen cu afectare

cardiac medicul s creasc treptat aportul caloric pn la
130-150
kcal/kgc/zi
[61,108].
Argumentare
Nou-nscuii cu boal cardiac congenital, mai ales cei cu

insuficien cardiac, au consum caloric mai mare, att bazal ct
i
total
[108].
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie un aport energetic mai mare

la nou-nscutul cu MCC n primele 24 ore dup o intervenie
chirurgical cardiovascular necomplicat.
Argumentare
Consumul energetic de repaus din zilele postoperatorii 1, 2, 7 nu
IIb
difer semnificativ de cel preoperator, totui s-a constatat o
III
Opiune
Unele studii au artat c administrarea parenteral a lipidelor

a dus la creterea rezistenei vasculare pulmonare i la
IV
[34].
Argumentare
IV
Recomandare
suferit
cretere semnificativ a consumului energetic n primele 2-4 ore

postoperatorii (mai important dup intervenii complexe la nounscuii mai mari de 48 ore), cu revenire rapid la 12-24 ore la
valorile bazale (nu se cunoate ns modificarea consumului
nergetic total) [108-113].
Medicul poate s nu modifice aportul celorlali macro- i
micronutrieni (lipide, electrolii, minerale, vitamine)
administrai parenteral la nou-nscutul cu MCC n primele 24
ore dup o intervenie chirurgical cardiovascular necomplicat.
Necesarul energetic al nou-nscuilor cu MCC operai este
modificat foarte puin datorit interveniei chirurgicale [114].
Se recomand ca medicul s prescrie la nou-nscuii care au
intervenie chirurgical cardiac minim 2,5 g/kgc/zi proteine,
crescnd cantitatea de proteine pn la 3,5 g/kgc/zi n funcie
de
C
Aceti nou-nscui pot avea necesiti crescute de proteine n

perioada
postoperatorie
[99].
Standard
n situaia terapiei diuretice la nou-nscutul cu MCC medicul

trebuie s prescrie cu atenie administrarea de lichide i
electrolii
din
cadrul
Argumentare
electrolitice
Standard
C
produce
dezechilibre
hidro-
7.3.4. Alimentaia parenteral n sepsis

Medicul trebuie s asigure nou-nscuilor la termen cu sepsis
care necesit AP un minim de 60 kcal/kgc/zi [99].
Se recomand ca medicul s prescrie proteine n cantitate de

minim 2,5 g/kgc/zi la nou-nscuii la termen cu sepsis care
necesit
AP
[99].
Argumentare
Studiile au artat c balana negativ a azotului se asociaz cu

instabilitate fiziologic marcat [99].
Standard
La nou-nscutul la termen cu sepsis care necesit AP medicul

trebuie s asigure aportul hidric n funcie de parametrii
monitorizai (tensiune arterial, diurez, ionogram seric).
Argumentare
Monitorizarea statusului hidro-electrolitic este necesar la

aceast categorie de nou-nscui datorit instabilitii
echilibrului
hidro-electrolitic
[99].
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie cu pruden, s limiteze la

maxim 2 g/zi sau chiar s exclud aportul parenteral de lipide
la nou-nscuii la termen cu sepsis n faz acut.
Argumentare
Sepsisul se asociaz cu activitate sczut a lipoproteinlipazei

i cu clearance sczut al trigliceridelor [28,115].
Standard
Medicul trebuie s prescrie suplimentarea cu vitamina K tuturor

nou-nscuilor cu sepsis aflai sub tratament antibiotic, n doz
de 1 mg intramuscular o dat pe sptmn.
Argumentare
Suplimentarea cu vitamina K previne boala hemoragic prin deficit

de vitamina K, afeciune ce poate s apar la nou-nscuii aflai
sub
tratament
antibiotic
[99].
IV
Standard
IV
poate
Recomandare
IV
diuretice
Nou-nscuii cu sepsis au necesiti calorice crescute datorit

status-ului
hipercatabolic
[99].
cu
Argumentare
IV
IV
Terapia
AP.
i minerale, n special hipocalcemie i hipopotasemie [99].
IV
[99].
Argumentare
IV
IV
toleran
7.3.5. Alimentaia parenteral dup intervenii chirurgicale

Medicul trebuie s prescrie un aport hidric de 125-150 ml/kg/zi
la nou-nscuii la termen care au suferit o intervenie
chirurgical, crescnd cantitatea de lichide n funcie de
valorile tensiunii arteriale i diurezei [33,104].
Argumentare
Pierderile de lichide la nou-nscuii cu intervenie chirurgical

sunt mai mari datorit pierderilor prin drenaje i extravazrii
de lichide n spaiul al treilea sau intestin [33,104].
Standard
La nou-nscutul la termen aflat n perioada postoperatorie medicul

trebuie s nlocuiasc cu ser fiziologic pierderile datorate
drenajului gastric la intervale de 8-12 ore [33,104].

C
IV
Argumentare
nlocuirea pierderilor este necesar pentru a menine volumul

circulant. Prin drenajul gastric se pierde clor, care trebuie
nlocuit prin administrare de ser fiziologic [104].
Standard
Medicul trebuie s asigure nou-nscutului aflat n perioada

imediat postoperatorie un aport proteic de 2,5-3 g/kg/zi [99].
B
IIb
Argumentare
nscuii care au suferit intervenii chirurgicale au nevoi
III
Recomandare
C
IV
proteice i energetice mai mari. La nou-nscuii care au suferit

intervenii chirurgicale este descris frecvent
hipoalbuminemia [99,116].
7.3.6. Alimentaia parenteral n boli renale
Se recomand ca medicul s prescrie AP la nou-nscuii la termen
cu
insuficien
renal
acut.
Argumentare
Nou-nscuii cu insuficien renal acut necesit o administrare

judicioas
a
lichidelor
[11,117].
Standard
n cazul nou-nscuilor la termen cu insuficien renal acut

care necesit AP medicul trebuie s in cont, la calcularea
nevoilor lichidiene, de necesitatea de restricie lichidian ca
parte a terapiei insuficienei renale neonatale.
Argumentare
Restricia de lichide evit suprancrcarea cu lichide i apariia

edemului pulmonar acut i ine cont de funcionalitatea diminuat
renal
[11].
Standard
Medicul trebuie s calculeze nevoile lichidiene ale nou-nscutului

cu insuficien renal acut prin nsumarea pierderilor
IV
Acest aport este necesar pentru a evita catabolismul. Nou-
insensibile
(30 ml/kgc la nou-nscutul la termen), urinare i gastrointestinale, obinute prin monitorizarea pacientului [62,118].
C
IV
Argumentare
Restricia de lichide se realizeaz prin limitarea aportului de

lichide astfel nct aportul s acopere doar pierderile, pentru
evitarea suprancrcrii volemice [10].
Standard
n cazul nou-nscutului la termen cu insuficien renal care

necesit AP medicul trebuie limiteze aportul proteic sub
2 g/kgc/zi i asigurnd necesarul energetic mai ales din calorii
nonproteice (glucide i lipide) [118].
Argumentare
nscuii
cu insuficien renal eliminarea ureei este deficitar [117].
IV
C
Metabolizarea proteinelor determin formarea ureei. La nou-
Standard
Medicul trebuie s nu prescrie administrarea de potasiu la nounscuii cu insuficien renal [62,118].
Argumentare
Nou-nscuii cu insuficien renal au risc crescut de

hiperpotasemie, care poate fi fatal
IV
Recomandare
[118].
7.3.7. Alimentaia parenteral n boli metabolice congenitale

n cazul nou-nscuilor la termen cu suspiciune de boal
metabolic congenital se recomand ca n primele 24 de ore de
via medicul s prescrie administrarea parenteral exclusiv de
glucoz 10% iar dup 24 de ore s adauge lipide la AP.

C
IV
Argumentare
Prin oprirea alimentaiei enterale se elimin aportul de proteine

sau glucide potenial duntoare. Suportul nutriional parenteral
este necesar pentru a preveni catabolismul [15,113,114].
Recomandare
Dac dup 48 de ore de AP constituit din glucide i lipide

testele pentru depistarea bolilor metabolice sunt negative, se
recomand ca medicul s introduc n alimentaie proteinele prin
alimentaie enteral cu lapte de mam [119].
Argumentare
Diagnosticul diferenial de excludere a bolilor metabolice

congenitale este necesar n cazul nou-nscuilor care prezint
simptome caracteristice sau care au avut frai cu boli metabolice
congenitale. Dac examinrile de laborator exclud prezena
erorilor
IV
Recomandare
Dup 48 de ore de diet proteic se recomand ca medicul s repete

testele de laborator i n cazul n care acestea sunt negative s
prescrie alimentaie enteral normal sub supraveghere [119].
Argumentare
Diagnosticul diferenial de excludere a bolilor metabolice

congenitale este necesar n cazul nou-nscuilor care prezint
simptome caracteristice sau care au avut frai cu boli metabolice
congenitale. Dac examinrile de laborator exclud prezena
erorilor
IV
n cazul n care testele de laborator sunt pozitive pentru o

anumit boal metabolic se recomand ca medicul s prescrie
tratamentul dietetic corespunztor [15,119,120].
Argumentare
Este necesar eliminarea din alimentaie a substanelor care,

datorit deficienei de metabolizare, sunt toxice pentru nounscut
[15,119-121].
Recomandare
n cazul nou-nscuilor diagnosticai cu boala urinii cu miros

de sirop de arar (cetoaciduria acizilor cu lan ramificat) aflai
n faz acut se recomand ca medicul s prescrie APT din care s
exclud aminoacizii cu lan ramificat (leucin, izoleucin i
valin)
[15,120].
Argumentare
n boala urinilor cu miros de sirop de arar, datorit deficitului

enzimatic, se acumuleaz n plasm alfa-cetoacizii cu lan
ramificat, responsabili de instalarea acidozei i a cetozei severe
(acidemie organic). Diagnosticul i tratamenul precoce pot
IV
preveni
nnscute de metabolism, nou-nscutul poate fi alimentat cu lapte

de
mam
sau
formul
[119].
Recomandare
C
IV
nnscute de metabolism, nou-nscutul poate fi alimentat cu lapte

de
mam
sau
formul
[15,119].
deficitele neurologice, retardul psihic sever i decesul.

Excluderea aminoacizilor cu lan ramificat se poate realiza fie
prin AP doar cu glucide i lipide, fie prin administrarea unor
preparate speciale de aminoacizi pentru AP care s exclud
aminoacizii cu lan ramificat [15,17,18,120].
Recomandare
n cazul nou-nscuilor diagnosticai cu acidemie izovaleric

aflai n faz acut se recomand ca medicul s prescrie APT
compus din glucide i lipide, excluznd aportul de leucin.
Argumentare
Deficitul enzimatic caracteristic acestei afeciuni determin

acumularea n plasm a acizilor organici, n principal acidul
izovaleric. Manifestrile bolii sunt vrsturi, letargie, com

aprute dup primele zile de via, neutropenie, trombocitopenie,
pancitopenie, miros caracteristic de "picior transpirat" al
urinii.
IV
Recomandare
n cazul nou-nscuilor diagnosticai cu deficite ale enzimelor

implicate n metabolismul aminoacizilor din ciclul ureei aflai
n faz acut se recomand ca medicul s indice APT excluznd
aportul
proteic.
Argumentare
Formele severe de deficit enzimatic conduc la hiperamoniemie,

instalat n perioada neonatal, avnd ca i manifestri clinice
vrsturile, inapetena, letargia, convulsiile, coma. Restricia
proteic duce la scderea produciei de amoniac [15,17,18,120].
IV
Standard
n timpul episoadelor acute de acidoz metabolic este necesar

excluderea aportului de leucin [15,17,18,120].
7.4. ntreruperea alimentaiei parenterale

n cazul nou-nscutului la termen alimentat parenteral medicul
trebuie s calculeze necesarul energetic i de nutrieni asigurai
att enteral ct i parenteral i s scad progresiv aportul
parenteral al acestora pe msur ce cresc cantitile administrate
enteral
[34].
Argumentare
Scopul acestei conduite este de a asigura tranziia progresiv la

alimentaia enteral asigurnd, n acelai timp, nevoile optime de
cretere
i
dezvoltare
[3].
Recomandare
Se recomand ca medicul s ntrerup AP atunci cnd nou-nscutul

tolereaz alimentaie enteral n cantiti de
100-120
ml/kgc
[32,34].
Argumentare
Acest aport este suficient pentru nevoile nutriionale ale

nou-nscutului
[32,34].
Standard
[34]. C
Argumentare
Medicul trebuie s ntrerup treptat AP a soluiei de glucoz
IV
C
IV
ntreruperea treptat a administrrii glucozei are rolul de a

evita apariia hipoglicemiei de rebound [34].
IV
8. Monitorizare
Standard
C
IV
Argumentare
Pe baza creterii ponderale se evalueaz eficiena AP iar

greutatea nregistrat este utilizat la calcularea nevoilor
nutriionale zilnice. Creterea nou-nscutului este adecvat la
un spor ponderal de 10-20 g/zi [3,28].
Standard
Asistenta trebuie s msoare sptmnal talia copilului i s o

nregistreze n foaia de observaie [3,28].
Argumentare
Creterea n lungime adecvat este de aproximativ 1 cm pe

sptmn
Standard
Asistenta trebuie s msoare sptmnal perimetrul cranian al

copilului i s nregistreze valoarea n foaia de observaie [28].
Argumentare
Creterea sptmnal normal a perimetrului cranian la nou-nscut
C
IV
8.1. Monitorizarea alimentaiei parenterale

Asistenta trebuie s determine zilnic greutatea nou-nscutului i
s o nregistreze n foaia de observaie [33].
[28].
este
IV
Monitorizarea glicemiei permite evaluarea toleranei la glucoz

a copilului alimentat parenteral i permite depistarea i
corectarea hipo- sau hiperglicemiei [28,33].
Recomandare
La nou-nscutul alimentat parenteral se recomand ca medicul s

indice determinarea zilnic a electroliilor (Na, K, Cl) i a
pH-ului n primele 2-3 zile de via iar dup aceea de 1-2 ori
pe
sptmn.
Argumentare
Monitorizarea electroliilor i a pH-ului este necesar pentru

a preveni instalarea dezechilibrelor hidro-electrolitice i
acido-bazice
[28].
Standard
Asistenta trebuie s msoare i s nregistreze zilnic volumul

diurezei nou-nscutului alimentat parenteral.
Argumentare
Volumul urinar arat dac aportul de lichide este adecvat, ofer

o estimare a funcionalitii renale i ajut la calcularea
necesarului zilnic de lichide pentru AP [28].
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice zilnic determinarea densitii

urinare i a glicozuriei la nou-nscutul alimentat parenteral
IV
[28]. C
Argumentare
IV
Volumul urinar i densitatea urinar arat dac aportul de lichide

este adecvat i ajut la calcularea necesarului zilnic de lichide
pentru
AP
[28].
Recomandare
La nou-nscutul alimentat parenteral se recomand ca medicul s

indice monitorizarea sptmnal a urmtorilor parametri: calciu
total i ionic, fosfat, magneziu, bilirubina total i direct,
transaminaze, fosfataza alcalin, proteine totale, hematocrit,
uree
i
creatinin.
Argumentare
Aceti parametri evalueaz eficacitatea AP, precum i tolerana

nou-nscutului la AP. Valorile normale ale acestor parametri sunt
prezentate
n
anexa
16
[3,28].
Standard
n cazul nou-nscuilor alimentai parenteral medicul trebuie s

indice determinarea sptmnal a trigliceridelor atunci cnd se
administreaz
lipide
[3,28].
Argumentare
Astfel este evaluat tolerana la lipide i se poate asigura

meninerea trigliceridelor ntre 150-200 mg/dl [3,28,33,45].
Opiune
Medicul poate s recomande monitorizarea AP la nou-nscutul la

termen
bolnav
conform
anexei
17.
Argumentare
Monitorizarea paraclinic este obligatorie pentru a asigura o AP

echilibrat i adecvat. Exist variaii n funcie de autori n
ceea ce privete recomandrile cu privire la frecvena
determinrilor. Standardele prezentate reprezint un minim al
investigaiilor necesare la nou-nscuii alimentai parenteral.
Determinrile paraclinice trebuie efectuate n mod repetat n
cazul apariiei unor valori anormale.
IV
E
[28].
Argumentare
IV
cm
Medicul trebuie s indice monitorizarea zilnic a glicemiei la

nou-nscutul
alimentat
parenteral.
IV
IV
0,5-1
Standard
de
E
Standard
8.2. Complicaiile alimentaiei parenterale

n cazul administrrii AP la nou-nscutul la termen bolnav medicul
trebuie s in cont de posibilitatea apariiei complicaiilor

legate fie de tehnic (anexa 7), fie de compoziia soluiilor
(complicaii metabolice i hidro-electrolitice).
E
Argumentare
Aceste complicaii pot afecta starea clinic a nou-nscutului i

pot avea implicaii evolutiv-prognostice att pe termen scurt ct
i
pe
termen
lung.
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze nou-nscutul

alimentat parenteral pentru apariia complicaiilor.
Argumentare
Depistarea precoce a complicaiilor i tratamentul prompt al

acestora sunt necesare pentru evitarea consecinelor de durat
asupra strii clinice i sntii nou-nscutului.
8.2.1. Complicaiile legate de tehnica de administrare

Recomandare
alimentat
parenteral pentru surprinderea complicaiilor legate de tehnica
administrrii
AP
(anexele
6,
7).
E
Argumentare Depistarea precoce a complicaiilor i tratamentul prompt al
acestora sunt necesare pentru evitarea consecinelor negative
asupra
nou-nscutului.
E
8.2.2. Complicaiile infecioase
Standard
Medicul i asistenta trebuie s respecte msurile de asepsie cnd
manipuleaz cateterele venoase la nou-nscutul alimentat
parenteral: splarea minilor, folosirea mnuilor sterile,
tehnica
steril la schimbarea pansamentului la locul de puncie, la
injectarea de medicamente prin cateter, la detaarea i reataarea
tubulaturii
de
perfuzie
[110,122].
C
Argumentare Contaminarea cateterului este direct legat de manipulrile liniei
de perfuzie i ale conexiunilor. Riscul infecios crete cu
creterea numrului conexiunilor i frecvenei manipulrilor
liniei
de
perfuzie
[122].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s utilizeze la nou-nscut catetere
venoase
centrale percutane tunelizate, cu un traiect subcutanat nainte de
a
ptrunde
n
ven
[87]
C
Argumentare Cateterele netunelizate au un risc mai mare de infecie dect cele
tunelizate. Manonul de esut celular subcutanat are un rol de
barier mecanic mpotriva colonizrii i, uneori, un rol
antibacterian
[122].
IV
Recomandare Pentru AP a nou-nscutului bolnav se recomand ca medicul i
asistenta s foloseasc, de preferin, catetere confecionate din
teflon
sau
poliuretan
[110,122].
C
Argumentare Testele in vitro i in vivo au artat grade diferite de colonizare
bacterian n funcie de materialul din care este confecionat
cateterul. Astfel, cateterele din Teflon i poliuretan au avut cea
mai redus colonizare bacterian, n timp ce cateterul din clorur
de polivinil a avut cea mai accentuat colonizare bacterian
[122]. IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s urmreasc permanent semnele
clinice
C
cateter.
n caz de flebit local, riscul septicemiei de cateter este mare.

Prin nlturarea precoce a cateterului la nceputul sepsis-ului
determinat de cateter, infecia se vindec mai repede [110].
Recomandare
n cazul apariiei infeciei cateterului central la nou-nscutul

care necesit AP i la care nu este posibil abordarea unei alte
vene pentru nutriie se recomand ca medicul s prescrie tratament
antibiotic i s menin cateterul pe loc [122].
Argumentare
ndeprtarea cateterului venos central se poate efectua numai la

acel nou-nscut care este stabil i care nu necesit administrarea
de soluii perfuzabile cu osmolalitate ridicat [110].
Standard
C
8.2.3. Complicaiile metabolice i nutriionale

Medicul trebuie s in cont de faptul c hiperglicemia secundar
AP cu exces de carbohidrai poate apare la nou-nscutul la termen
bolnav, n mod special la cel cu RCIU, asfixie, sepsis sever.
Argumentare
Hiperglicemia determin hiperosmolaritate i diurez osmotic.

La nou-nscutul cu RCIU hiperglicemia apare ca urmare a scderii
clearance-ului glucozei serice (rspuns insulinic) precum i
datorit creterii nivelului de cortizol, mediat de stress. La
nou-nscutul cu sepsis, injuria tisular produs de sepsis
determin sinteza i secreia de citokine, urmat de eliberarea de
glucagon, epinefrin i cortizol, ceea ce duce la creterea
glicemiei (secundar glicogenolizei hepatice, creterii produciei
de glucoz prin ciclul Cori, supresiei producerii pancreatice de
insulin i gluconeogenezei) [25,123-126].
Standard
Medicul trebuie s creasc treptat aportul de glucoz la nounscutul

care
necesit
AP.
Argumentare
Creterea treptat a aportului de glucoz previne

hiperglicemia
Standard
Medicul trebuie s in cont de complicaiile legate de un aport

proteic inadecvat administrat nou-nscutului alimentat parenteral:
hipoproteinemie, hiperazotemie, hiperazoturie [122,126].
Argumentare
Excesul proteic se manifest prin hiperazoturie, asociat sau nu

cu hiperazotemie la nou-nscutul la termen la care se
administreaz
parenteral
IV
C
de
n cazul apariiei infeciei cateterului utilizat pentru AP se

recomand ca medicul s nlture cateterul i s indice efectuarea
de culturi de pe cateter, dac se poate realiza un alt abord
IV
infecii
Recomandare
IV
IV
posibile
Monitorizarea continu a liniilor venoase folosite pentru AP

permite depistarea precoce a semnelor infeciei de cateter: febr,
tulburri hemodinamice, vrsturi, hipotonie, glicozurie.
Paraclinic se deceleaz creterea PCR i leucocitoz, dar valorile
normale ale acestor parametri nu elimin suspiciunea de infecie
naintea aflrii rezultatelor bacteriologice [122].
venos. C
Argumentare
IV
unei
Argumentare
IV
ale
peste
proteine/kgc/zi
[122].
[122].
Standard
Medicul trebuie s in cont de faptul c hipoalbuminemia apare

frecvent la nou-nscutul alimentat parenteral.
Argumentare
Hipoalbuminemia poate fi, n aceast situaie, consecina unui

aport proteic insuficient sau a unei afectri hepatice i se
nsoete
IV
Standard
hiperlipemie,
efectul
de
retenie
hidric
[122].
Medicul trebuie s aib n vedere complicaiile legate de

administrarea de lipide n AP a nou-nscutului bolnav:
hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie indirect, sepsis,
lipidelor asupra funciei pulmonare (menionat la capitolul
conduit)
[28,107].
Argumentare
Valorile crescute ale trigliceridelor se asociaz cu scderea

aderrii trombocitare, trombocitopenie, hemoliz [87].
Standard
Medicul trebuie s reduc administrarea parenteral de lipide la

apariia complicaiilor legate de aportul parenteral de lipide la
nou-nscutul
bolnav
[28].
Argumentare
n AP a nou-nscutului bolnav este de dorit meninerea

trigliceridelor n limite fiziologice, de 150-200 mg/dl [28].
Standard
Medicul trebuie s in cont de faptul c n cursul AP a nounscutului la termen bolnav pot apare dezechilibre ale
electroliilor serici, mineralelor i status-ului acidobazic.
Argumentare
Dezechilibrele electrolitice, minerale i acido-bazice necesit

tratament prompt pentru evitarea consecinelor clinice
negative
[122].
Standard
Medicul trebuie s aib n vedere faptul c APT prelungit poate

avea
i
efecte
negative.
Argumentare
n cazul APT prelungite intestinul este pus n repaus, apare o

atrofie a pancreasului i scderea rspunsului postprandial,
recircularea srurilor biliare poate determina formarea de calculi
biliari i este alterat funcia de evacuare gastric. Unele
studii au evideniat scderea numrului i activitii celulelor
cu rol n imunitate de la nivelul intestinului subire [65].
Standard
n cazul APT prelungite medicul trebuie s aib n vedere

posibilitatea apariiei afectrii osoase la nou-nscut [3,28,66].
IV
C
IV
IV
C
IV
C
Argumentare
Aceast afectare osoas apare n cazul administrrii unor
cantiti
insuficiente de calciu i fosfor sau datorit coninutului n
aluminiu al unor soluii pentru AP. Se caracterizeaz prin
hipercalciurie, hipercalcemie i valori normale ale
parathormonului
[59,65].
IV
Standard
La nou-nscutul la termen bolnav medicul trebuie s aib n vedere
riscul de afectare hepatic ce poate apare la 50% din copiii
alimentai parenteral total, manifestat prin creteri ale
nivelului
transaminazelor, fosfatazei alcaline i a bilirubinei
(icter
colestatic)
[65].
C
Argumentare Afectarea hepatic apare mai ales n cazul administrrii crescute
de glucoz (50-60 kcal/kgc/zi) [65].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s utilizeze pentru AP a nou-
nscutului la termen bolnav un amestec de nutrieni sub forma unei

soluii sau emulsii injectabile, sterile, apirogene, coninnd
nutrieni
n
proporii
echilibrate.
C
Scopul este de a asigura nevoile nutriionale ale pacientului cu

soluii care sunt n acelai timp sigure din punct de vedere
bacteriologic
i
toxicologic
[65].
Recomandare
Se recomand ca n secia de terapie intensiv neonatal asistenta

s prepare perfuziile pentru AP i medicaia dup decontaminarea
flacoanelor
cu
soluii.
Argumentare
Aceast procedur previne contaminarea bacterian a soluiilor de

AP
n
timpul
preparrii.
Recomandare
Se recomand ca, pentru a preveni contaminarea flacoanelor cu

soluii de nutriie parenteral, asistenta s prepare soluiile de
AP sub hota cu flux laminar [65].
IV
Argumentare
E
E
C
Argumentare
sine
stttor sau n camere de sterilizare, acionnd ca i "cutii de

curare", dotate cu alimentare proprie de aer filtrat. Hotele cu
flux laminar funcioneaz prin proiectarea aerului filtrat asupra
suprafeei de lucru i sunt dotate cu lmpi bactericide care emit
radiaii cu o lungime de und de 253,7 nm [127].
IV
Standard
C
IV
mod
se
evit
contaminarea
soluiilor
[93].
Argumentare
Depozitarea soluiilor preparate poate duce la contaminarea

bacterian
a
acestora
Standard
La nou-nscut asistenta
claritatea soluiei, s
ales n cazul folosirii
administrarea
Argumentare
Soluiile de calciu i fosfor pot forma microprecipitate de fosfat

de calciu care pot determina leziuni [93].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s supravegheze permanent zona de

inserie a cateterului venos folosit pentru administrarea AP [93].
Argumentare
Este necesar supravegherea n vederea depistrii complicaiilor

posibile legate de modul de administrare (anexele 6 i 7) [93].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s asigure meninerea igienei locului

de inserie a cateterelor venoase i schimbarea pansamentelor
folosind
tehnic
steril.
Argumentare
Tehnicile sterile sunt necesare pentru prevenirea contaminrii

cateterelor
[46,47].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s nu administreze medicamentele n

soluiile
de
AP
[93].
IV
C
acest
Medicul i asistenta trebuie s nu permit depozitarea soluiilor

de AP gata preparate n secia de terapie intensiv [93].
C
IV
Standard
C
IV
Asistenta trebuie s administreze soluiile de AP imediat dup

preparare.
Argumentare
C
IV
Hotele cu flux laminar sunt dispozitive ce pot fi utilizate de
[93].
trebuie s supravegheze administrarea AP,

urmreasc eventualele precipitate (mai
preparatelor de calciu) i s opreasc
soluiilor care conin impuriti [93].
Argumentare
IV
Datorit complexitii compoziiei, soluiile de AP pot

interaciona fizico-chimic cu medicamentele
[93].
Medicul trebuie s indice administrarea AP pe cale venoas

periferic sau central numai utiliznd pompele volumetrice.
Argumentare
Pompa volumetric are avantajul de a reduce riscurile n timpul

infuziei. Pompa volumetric permite administrarea tratamentului
n ml/h, ml/min i ml/24 ore, fiind prevzut cu ecran grafic,
recunoate tipul de sering utilizat (5 ml-60 ml), are funcie de
bolus-automat i manual, precum i sistem de alarm.
Opiune
Pentru administrarea AP la nou-nscut medicul i asistenta pot

utiliza membrane (filtre) de 0,22 microni ntre cateter i
tubulatur
[93].
Argumentare
Utilizarea acestei membrane evit infuzarea particulelor sau

organismelor cu potenial contaminant. Particulele de cristale cu
dimensiuni sub 50 microni nu pot fi vzute cu ochiul liber.
Filtrele au fost criticate deoarece necesit manipulare frecvent,
crescnd astfel riscul de contaminare microbian [93].
Recomandare
Se recomand folosirea de micrometode de laborator pentru

efectuarea determinrilor paraclinice la nou-nscuii alimentai
parenteral.
Argumentare
Folosirea micrometodelor presupune recoltarea unor cantiti mici

de snge, care nu afecteaz volumul sangvin al nou-nscutului i
scad
riscul
de
anemie
iatrogen.
Standard
Unitatea medical trebuie s asigure aprovizionarea continu cu

materialele i soluiile necesare pentru administrarea AP.
Recomandare
Se recomand ca medicul s informeze prinii despre necesitatea

administrrii AP la nou-nscut, precum i despre complicaiile
care
pot
apare.
Standard
IIa
E
E
Argumentare
administrat
Prinii
au
dreptul
fie
nou-nscutului
E
Recomandare
E
*ST*
informai
despre
despre
riscurile
tratamentul
acestuia.
Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui care are competena

de a administra alimentaie parenteral la nou-nscut [123] s
redacteze protocoale proprii de calculare i administrare a AP la
nou-nscutul la termen bolnav avnd la baz standardele cuprinse
n
prezentul
ghid.
10. Bibliografie
1. Lee KG, Cloherty JP: Identifying the high-risk newborn and evaluating
gestational age, prematurity, postmaturity, large-for-gestational-age, and smallfor-gestational-age infants. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of
Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 42-56
2. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Assesment of Gestational Age.
In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems,
Diseases and Drugs 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 21-28
3. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Nutritional Management. In
Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases
and Drugs 5th Ed Mc Graw-Hill 2004;77-101
4.
Bender
DA:
A
Dictionary
of
Food
and
Nutrition.
2005;
http://www.encyclopedia.com/doc/1O39-parenteralnutrition.html;
accesat
ianuarie
2010
5. Domart A, Bourneuf J: Nouveau Larousse Medical. Larousse 1994; 191, 231,
634-635
6. Mattson Porth C: Pathophysiology. Concepts of Altered Health States. 3rd Ed
Lippincott 1990; 484
7. Metheny NM: Fundamental Concepts and Definitions. In Metheny NM: Fluid And
Electrolyte Balance. 2nd Ed Lippincott Williams Wilkins 1992; 3-11
8. Brandis K: Fluid Physiology. www.anaesthesiaMCQ.com; accesat iunie 2010
9. Matthews GG: Maintenance of Cell Volume. In Matthews GG: Cellular physiology
of nerve and muscle. 4th Ed Blackwell Science Ltd 2003; 24
Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038
11. Friedlich PS, Evans JR, Tulassay T, Seri I: Acute and Chronic Renal
Failure. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn.
8th Ed Elsevier 2005; 1298-1313
12. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies.
In Nelson Textbook of Pediatrics 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728
13. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Perinatal Asphyxia. In Gomella
TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and
Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 512-521
14. Sanjay A, Snyder EY: Perinatal Asphyxia. In Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 536554
15. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Inborn Errors of Metabolism
With Acute Neonatal Onset. In Gomella TL et al: Neonatology: Management,
Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 396-417
16. Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases.
In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's diseases of the newborn. 8th Ed
17. Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition Therapies for Inborn Errors of
Metabolism. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige
18. Grigorescu-Sido P: Tratat elementar de pediatrie. Vol. 4, Casa Crii de
tiin Cluj-Napoca 2000; 42-109
In Stamatin M: Neonatologie. Ed Gr T Popa 2009; 123-163
20. Shah DK, de Vries LS, Hellstrm-Westas L, Toet MC, Inder TE: AmplitudeIntegrated Electroencephalography in the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008;
122: 863-865
21. Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 540-546
22. Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled
trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight
infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921
23. Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics in Review
1999; 20: 16-24
24. Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill neonate. J
Pediatr 2005; 14: 30-34
25. Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. In Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 550555
26. Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain
disorders. In Spitzer AR: Intensive care of the fetus and neonate, 2nd Ed Elsevier
27. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and
Magnesium Metabolism. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, OnCall Problems, Diseases and Drugs. 5th EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571
28. Ellard D, Anderson DM: Nutrition. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR:
Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 115-137
29. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: The Parenteral Nutrition
Guidelines Working Group: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and
Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research
(ESPR). J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2005; 41: S1-S4
30. Stratulat P, Crivceanscaia L, Rotaru D: Alimentaia parenteral. In
Stratulat P, Stamatin M: Manual de urgene neonatale Chiinu 2009; 373-389
31. Zamfir T, Bsc I, Jianu M, tefan P, Blnescu R, Ptrncu T, Ulici A:
Malformaiile de intestin subire i intestin gros. In Zamfir T, Bsc I, Jianu M,
tefan P, Blnescu R, Ptrncu T, Ulici A: Chirurgie visceral, urologie i
ortopedie pediatric. Ed tiinific Bucureti 1996; 85-117
guidelines. World J of Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
33. Pointdexter BB, Denne SC: Parenteral Nutrition. In Taeusch HW, Ballard RA,
Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn, 8th Ed Elsevier 2005; 1061-1070
34. Sniderman S, Hetherton M: Parenteral Nutrition. In Kitterman JA: USCF
Children's Hospital Intensive Care Nursery House Staff Manual 2003, 8th Ed The
Regents
of
the
University
of
California
2004;
136-139;
http://www.portalneonatal.com.br/livros/arquivos/Enfermagem/intensive_care_nursery_
2003-CaliforniaUniversity.pdf; accesat februarie 2010
35. Putet G, Picaud J-C: Donnees de la base ou pre-requis pur une nutrition
adaptee. In Soins aux nouveau-nes. Masson Paris 2002; 555-574
Switzerland: World Health Organization; 2002
37. Nieman L: Parenteral Nutrition in the NICU. Nutrition Dimension 2008:
http://www.rd411.com/ce_modules/PNN05.pdf; accesat ianuarie 2010
38. Fleischer Michaelsen K: Breastfeeding. In Koletzko B et al: Pediatric
Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002
41(5): 584
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html; accesat martie 2010
44. Groh-Wargo S: Neonatal Parenteral Nutrition: Basics for the NICU.
www.metrohealth.org; accesat ianuarie 2010
45. Namasivayam A: Fluid, Electrolyte and Nutrition Management of the Newborn.
Updated
2008;
http://emedicine.medscape.com/
article/976386-overview;
accesat
ianuarie 2010
46. Greenspan-Hodor L, Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Peripheral Intravenous
Line Placement. In MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology,
4th Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 143-152
47. Rorke JM, Ramasethu J, Chahine AA: Central Venous Catheterization. In
MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4th Ed Lippincott
Williams Wilkins 2007; 199-220
48. Gura KM: Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? Nutr
Clin Pract 2009; 24(6): 709-717
49. Rollins CJ: Peripheral Parenteral Nutrition. Arizona Health Sciences Center
Tucson; www.helpher.org; accesat februarie 2010
50. Wortham BM, Rais-Bahrami K: Umbilical Vein Catheterization. In MacDonald

MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology. 4th Ed Lippincott Williams
Wilkins 2007; 177-185
51. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hypoglycemia. In Gomella TL:
Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed
Mc Graw-Hill 2004; 262-266
52. Picaud J-C, Putet G: Nutrition Parenterale. In Soins aux nouveau-nes,
Masson Paris 2002; 575-578
53. Ainsworth S, Clerihew L, McGuire W: Percutaneous central venous catheters
versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition in neonate.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD004219
54. Gilhooly J, Lindenberg J, Reynolds J: Central Venous Slicone Elastomer
Catheter Placement by Basilic Vein Cutdown in Neonates. Pediatrics 1986; 78 (4):
636-639
55. Ciofu C: Nutriie i alimentaie. In Ciofu E, Ciofu C: Pediatria. Ed I Ed
Medical 2001; 87-114
56. Almuete VI: Osmolarity for Peripheral Parenteral Nutrition Formulas.
Medscape Pharmacists 2005; 5(2); http://www.medscape. com/viewarticle/511168;
57. Seri I, Ramanathan R, Evans JR: Acid-Base, Fluid and Electrolyte
Management. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery's Diseases of the Newborn,
8th Ed Elsevier 2005; 372-397
58. Lin PW, Simmons CF: Fluid and Electrolyte Management. In Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams
Wilkins 2004;101-114
59. Koo WWK, McLaughlin K, Saba M: Neonatal Intensive Care Center for Weight
Management
and
Clinical
Nutrition;
http://www.philspenonline.com.ph/NeonateIntensCare.pdf accesat februarie 2010
60. Simmons RA: Carbohydrate metabolism and glycogen accretion. In Thureen PJ,
Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 122129
61. Heird WC: Intravenous feeding. In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition
and metabolism. 2nd Ed Cambridge 2006; 312-339
62. Kim MS, Herrin JT: Renal Conditions. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark
AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 621-642
63. Martin CR, Cloherty JP: Neonatal Hyperbilirubinemia. In Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams
Wilkins 2004; 185-222
64. Lee JS, Stark AR: Meconium Aspiration. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark
AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 402-406
65. Montalvo-Jave EE, Zarraga JL, Sarr MG: Specific topics and complications of
parenteral nutrition. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 119-126
66. Reif S, Tano M, Oliverio R, Young C, Rossi T: Total parenteral nutritioninduced steatosis: reversal by parenteral lipidinfusion. J Parenter Enteral Nutr
1991; 15:102-104
67. Meguid MM, Akahoshi MP, Jeffers S, Hayashi RJ, Hammond WG: Amelioration of
metabolic complications of conventional total parenteral nutrition. A prospective
randomized study. Arch Surg 1984; 119:1294-1298
68. Wray-Cahen D, Beckett PR, Nguyen HV, Davis TA: Insulin-stimulated amino
acid utilization during glucose and amino acid clamps decreases with development.
Am J of Physiology- Endocrinol Metab 1997; 273-(2): E305-E314
69. O'Connor PMJ, Bush JA, Suryawan A, Nguyen HV, Davis TA: Insulin and amino
acids independently stimulate skeletal muscle protein synthesis in neonatal pigs.
Am J of Physiology - Endocrinol Metab 2003; 284-(1): E110-E119
70. ESPHAGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Amino Acids. J
Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S7
71. Charney EB, Bodurtha JN: Intractable Diarrhea Associated With the Use of
Sorbitol. J Pediatr 1981; 98: 157-158
72. Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2
73. Gilbertson N, Kovar PZ, Cox DJ, Crowe L, Norman T: Introduction of

intravenous lipid administration on the first day of life in the very low birth
weight neonate. J of Pediatr 1991; 119(4): 615-623
74. Adamkin DH: Use of Intravenous Lipids in Very Low-birthweight Infants.
NeoReviews 2007; 8(12): e543
75. Fairchild KD: Overdose of Intravenous Fat Emulsion in a Preterm Infant:
Case Report. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14: 116-119
76. Kerner JA, Poole RL: The Use of IV Fat in Neonates. Nutrition in Clinical
Practice 2006; 21(4): 374-380
77. Shulman RJ, Phillips S: Parenteral Nutrition in Infants and Children. J of
Pediatr Gastroenterol and Nutr 2003; 36(5): 587-607
78. Kao LC, Cheng MH, Warburton D: Triglycerides, free fatty acids, free fatty
acids/albumin molar ratio, and cholesterol levels in serum of neonates receiving
long-term lipid infusions: controlled trial of continuous and intermittent
regimens. J Pediatr 1984; 104: 429-435
79. Spear ML, Stahl GE, Hamosh M, McNelis WG, Richardson LL, Spence V et al:
Effect of heparin dose and infusion rate on lipid clearance and bilirubin binding
in premature infants receiving intravenous fat emulsions. J Pediatr 1988; 112: 9498
80. Khashu M, Harrison A, Lalari V , Lavoie JC, Chessex P: Impact of shielding
parenteral nutrition from light on routine monitoring of blood glucose and
triglyceride levels in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;
94:F111-F115
81. Eggert LD, Rusho WJ, MacKay MW, Chan GM: Calcium and phosphorus
compatibility in parental nutrition solutions for neonates. Am J Hosp Pharm 1982;
39(1): 49-53
82. Pitkanen O, Hallman M Andersson S: Generation of Free Radicals in Lipid
Emulsion Used in Parenteral Nutrition. Pediatr Res 1991; 29(1): 56-59
83. Prasertsom W, Phillipos EZ, Van Aerde JE, Robertson M: Pulmonary vascular
resistance during lipid infusion in neonates, Arch Dis Child Fetal Neonatal 1996;
74: F95-F98
84. Kessler U, Zachariou Z, Raz D, Poeschl J, Linderkamp O: Effects of
Intralipid infusion on hemorheology and peripheral resistance in neonates and
children. Pediatric Surgery International. Ed Springer Berlin/Heidelberg 2005;
21(3): 0179-0358
85. Barrett Dahms B, Halpin TC Jr: Pulmonary arterial lipid deposit in newborn
infants receiving intravenous lipid infusion. J of Pediatr 1980; 97(5): 800-805
86. ESPHGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Lipids. J Paed
Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S8
87. Chaudhari S, Kadam S: Total Parenteral Nutrition in Neonates. Indian J
Pediatr 2006; 43: 953-964
88. The Credit Valley Hospital: Neonatal Total Parenteral Nutrition - Clinical
Practice Guideline CPG 14-7 Neonatal TPN 2007: http://www.cvh.on.ca/pro/cpg.php;
89. Maclaine Pont J, Hack WW, Sobotka-Plojhar M, Ekkelkamp S: 2 newborn infants
with severe arrhythmia caused by hyperkalemia. Tijdschr Kindergeneeskd 1987; 55(1):
28-32
90. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A: Working group for
developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for
Nutritional Medicine Water, Electrolytes, Vitamins and Trace Elements - Guidelines
on Parenteral Nutrition, Chapter 7. Ger Med Sci 2009; 18: 7: Doc21
91. Gehrig KA, Dinulos JG: Acrodermatitis due to nutritional deficiency. Curr
Opin Pediatr 2010; 22(1): 107-112
92. Silvers KM, Sluis KB, Darlow BA, McGill F, Stocker R, Winterbourn CC:
Limiting light-induced lipid peroxidation and vitamin loss in infant parenteral
nutrition by adding multivitamin preparations to Intralipid. Acta Paediatrica 2001;
90(3): 242-249
93. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G et al: Safe
Practices for Parenteral Nutrition. J of Parenteral and Enteral Nutrition 2004;
28(6): s39-s70
94. Litov RE, Combs GF: Selenium In Pediatric Nutrition. Pediatrics 1991;
87(3): 339-351
95. Arlette JP, Johnston MM: Zinc deficiency dermatosis in premature infants
receiving prolonged parenteral alimentation. J of the Am Acad of Dermatol 1981;
5(1): 37-42
96. Brine E, Ernst JA: Total Parenteral Nutrition for Premature Infants.
Newborn and Infant Nursing Reviews 2004; 4(3): 133-155
97. Huttner KM: Hypocalcemia, Hypercalcemia and Hypermagnezemia. In Cloherty
JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams
Wilkins 2004; 579-589
98. Peverini RL, Beach DS, Wan KW, Vyhmeister NR: Graphical user interface for
a neonatal parenteral nutrition decision support system. Proc AMIA Symp 2000; 650654
99. Premer DM, Georgieff MK: Nutrition for Ill Neonates. Pediatrics in Review
1999; 20: 56-62
100. Canada T, Albrecht J: Parenteral Calcium Gluconate Supplementation:
Efficacious or Potentially Disastrous?. J of the Am Col of Nutrition 1998; 17(4):
401-403
101. Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: Parenteral
Nutrition.In Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: AIIMS- NICU
protocols
2008:
http://www.newbornwhocc.org/pdf/Parenteral_nutrition_280308.pdf:
102. Ali A, Walentik C, Mantych GJ, Sadiq HF, Keenan WJ, Noguchi A: Iatrogenic
acute hypermagnesemia after total parenteral nutrition infusion mimicking septic
shock syndrome: two case reports. Pediatrics 2003;112(1 Pt 1): e70-72
103. Pereira-Da-Silva L, Nurmamodo A, Videira Amaral JM, Rosa ML, Almeida MC,
Ribeiro ML: Compatibility of Calcium and Phosphate in Four Parenteral Nutrition
Solutions For Preterm Neonates. Am J of Health-System Pharmacy 2003; 60(10): 10411044
104. Bell EF, Acarregui MJ: Fluid and Electrolyte Management in the Newborn. In
Iowa
Neonatology
Handbook:
Fluid
Management,
University
of
Iowa.
2008:
http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/fluidmanag
ement/ management.html; accesat ianuarie 2010
105. Vanucci RC et al: Cerebral Carbohydrate and Energy Metabolism in Perinatal
Hypoxic-Ischemic Brain Damage. Brain Pathology 1992; 2(3): 229-234
106. Estrin VV, Dobrenkaia II, Krainova NN: Adapted parenteral nutrition of the
newborn infants during prolonged artificial respiration, Anesteziologiia i
reanimatologiia 1993; (3):55-57
107. Bell EF: Nutritional Support. In Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted
Ventilation of the Neonate. 4th Ed Saunders 2003; 413-428
108. Mitchell I, Davies P, Day J, Pollock J, Jamieson M, Wheatley D: Energy
expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac
surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 374-380
109.
Cranmer
H,
Shannon
M:
Hypoglycemia
2009;
http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview; accesat august 2010
110. Garcia del Rio M, Lastra-Sanchez G, Martinez-Leon M, Martinez-Valverde A:
Percutaneous catheter use in newborn infants with parenteral nutrition. Early Human
Develop 1998; S33-S41
111. Jones MO, Pierro A, Hammond P, Lloyd DA: The metabolic response to
operative stress in infants. J Pediatr Surg 1993; 128: 1258-1263
112. Villares JM, Leal LO, Diaz IS, Gonzalez PG: Plasma aminogram in infants
operated on complex congenital heart disease. Nutr Hosp 2008; 23(3): 283-287
113. Gebara B, Gelmini M, Sarnaik A: Oxygen consumption, energy expenditure,
and substrate utilization after surgery in children. Crit Care Med 1992; 20: 15501554
114. Barry JS, Thureen PJ: Nutrition in infants with congenital heart disease.
In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge 2006;
533-541
115. Yale Medical Group: Use of Total Parenteral Nutrition (TPN) in the
Newborn. 2006; http://info.med.yale.edu/pediat/pedres/ Policies/NICU%20Guidelines
%202006/YNHH%20NBSCU; accesat martie 2010
116. Kenny SE, Pierro A, Isherwood D, Donnell SC, Van Saene HKF, Lloyd DA:
Hypoalbuminaemia in surgical neonates receiving parenteral nutrition. J of Pediatr
Surg 1995; 30(3): 454-457
117. Rees L, Guignard JP: Nutritional Challenges in Special Conditions and

Diseases - Renal Disease. In B. Koletzko: Pediatric Nutrition in Practice. Karger
2008; 234-238
118. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Renal Diseases. In Gomella TL
et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs.
5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 553-558
119. Cataltepe SU, Levy HL: Inborn Errors of Metabolism. In Cloherty JP,
Eichenwald EC, AR Stark: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams
Wilkins 2004; 591-606
120. Grigorescu-Sido P: Boli genetice de metabolism. In Ciofu EP, Ciofu C:
Tratat de pediatrie. Ed Medical 2001; 1351-1388
121. Weiner DL: Inborn Errors of Metabolism. In Medscape's Continually Updated
Clinical Reference 2009: http://emedicine. medscape.com/article/804757-overview;
accesat martie 2010
122. Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O: Traite de nutrition pediatrique.
2-e tirage Paris 1996; 877-921
123. Alaedeen DI, Walsh MC, Chwals WJ: Total parenteral nutrition associated
hyperglycemia correlates with prolonged mechanical ventilation and hospital stay in
septic infants. J of Pediatric Surgery 2006; 41(1): 239-244
124. Rosmarin DK, Wardlaw GM, Mirtallo J: Hyperglycemia associated with high,
continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Prac
1996; 11(4): 151-156
125. Cely CM, Arora P, Quartin AA et al: Relationship of baseline glucose
homeostasis to hyperglycemia during medical critical illness. Chest 2004; 126: 879887
126. Castelli E, Cetrullo C, Zanello M: Metabolic changes during prolonged
total parenteral nutrition in intensive care. Resuscitation 1978; 6(4): 235-242
127. Sistemele de filtrare Cruma. In Manual de utilizare - Hota cu flux laminar
vertical CRUMA
129. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Fluids and Electrolytes. In
Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases
and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 69-762007: 4-25
130. Arya SO, Hiremath GM, Okonkwo KC, Pettersen MD: Central venous catheter
associated pericardial tamponade in a 6 day old- a case report 2009;
www.hindawi.com/journals/ijped/aip.910208.pdf; accesat ianuarie 2010
131. Sehgal A, Cook V, Dunn M: Pericardial effusion associated with an
appropriately placed umbilical venous catheter. J of Perinatol 2007; 27: 317-319
132. Morini F, Rechichi J, Ronchetti MP, Savignoni F, Corchia C: Cannula tip
intravascular migration in an infant. J of Perinatol 2006; 26: 650-652
133. Kirse Coit A, Kamitsuka MD: Peripherally Inserted Central Catheter Using
the Saphenous Vein: Importance of Two-View Radiographs to Determine the Tip
Location. J of Perinatol 2005; 25: 674-676
134. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Selected Chemistry Normal Values
(appendix D). In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 781
135. Acra SA, Rollins C: Principles and guidelines for parenteral nutrition in
children. Pediatr Ann 1999; 28: 113-120
136. Adamkin DH: Total Parenteral Nutrition-associated Cholestasis: Prematurity
or Amino Acids? J of Perinatol 2003; 23: 437-438
137. Bhatia J: Parenteral nutrition in the neonate. Indian J of Pediatr 2008;
50(2): 195-208
138. Bryan H, Shennan A, Griffin E, Angel A: Intralipid-Its rational use in
parenteral nutrition of the newborn. Pediatrics 1976; 58(6): 787-790
139. Courtney-Martin G, Chapman KP, Moore AM, Kim JH, Ball RO, Pencharz PB:
Total sulfur amino acid requirement and metabolism in parenterally fed postsurgical
human neonates. Am J of Clinical Nutrition 2008; 88(1): 115-124
140. Crill CM, Helms RA: The Use of Carnitine in Pediatric Nutrition. Nutrition
in Clinical Practice 2007; 22: 204-213
141. Dankner WM, Spector SA, Fierer J, Davis CE: Malassezia Fungemia in
Neonates and Adults: Complication of Hyperalimentation. Rev Infect Dis 1987; 9(4):
743-753
142. Davis TA, Burrin DG, Fiorotto ML, Reeds PJ, Jahoor F: Roles of Insulin and
Amino Acids in the Regulation of Protein Synthesis in the Neonate. The J of
Nutrition 1998; 128(2): 347S-350S
143. Fanos V, Kacet N, Mosconi G: A review of teicoplanin in the treatment of
serious neonatal infections. Eur J of Pediatr 1997; 156(6): 423-427
144. Garland JS, Alex CP, Uhing MR, Peterside IE, Rentz A, Harris MC: Pilot
trial to compare tolerance of chlorhexidine gluconate to povidone-iodine antisepsis
for central venous catheter placement in neonates. Tolerance of chlorhexidine
gluconate. J of Perinatol 2009; 29: 808-813
145. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hyperglycemia. In Gomella TL
et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs.
5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 251-253
146. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and
Magnesium Metabolism. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, OnCall Problems, Diseases and Drugs. 5th EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571
147. Hoang V, Sills J, Chandler M, Busalani E, Koeppel RC, Modanlou HD:
Percutaneously Inserted Central Catheter for Total Parenteral Nutrition in
Neonates: Complications Rates Related to Upper versus Lower Extremity Insertion.
Pediatrics 2008; 121 (5): 1152-1159
148. House JD, Pencharz PB and Ball RO: Glutamine Supplementation to Total
Parenteral Nutrition Promotes Extracellular Fluid Expansion in Piglets. The J of
Nutrition 1993; 124: 396-405
149. Jarvis C: Bolus Intravenous Infusion of Amino Acids or Lipids Does Not
Stimulate Gallbladder Contraction in Neonates on Total Parenteral Nutrition.
Nutrition in Clinical Practice 1999; 14 (3): 147-148
150. Kecskes Z, Healy G, Jensen A: Fluid restriction for term infants with
hypoxic-ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD004337
151. Kennaugh JM, Hay WW Jr: Nutrition of the Fetus and Newborn. In West J Med
1987; 147(4): 43-448
152. Kumpf VJ: Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease in Adult and
Pediatric Patients. Nutrition in Clinical Practice 2006; 21 (3): 279-290
153. Lacey JM: The Effects of Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition in
Premature Infants. J of Parenteral and Enteral Nutrition 1996; 20(1): 74-80
154. Marron-Corwin M, Hailu E: Triglyceride Metabolism in the Neonate.
NeoReviews 2009; 10(12): e608-e612
155. Meadows N: Monitoring and complications of parenteral nutrition. Nutrition
1998; 14(10): 806-808
156. Meurling S: The perioperative nutritional care of neonates and infants
Scand J of Nutr/Naringsforskning 2000; 44: 8-11
157. Neu J: Glutamine in the Fetus and Critically Ill Low Birth Weight Neonate:
Metabolism and Mechanism of Action. The J of Nutrition 2001; 131: 2585S-2589S
158. Oh W: Fluid and electrolyte management. In Fanaroff AA, Martin RJ:
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 6th Ed Mosby 1997;
622-638
159. Porcelli P: A Survey of Neonatal Parenteral Nutrition Design Practices in
North Carolina. J of Perinatol 2004; 24: 137-142
160. Sardesai VM: The Essential Fatty Acids Nutrition. Clinical Practice 1992;
7(4): 179-186
161. Saxonhouse MA, Burchfield DJ: The evaluation and management of postnatal
thromboses. J of Perinatol 2009; 29: 467-478
162.
See
Wai
Chan,
Stark
AR:
Neonatal
Hyperglycemia.
2010:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~
xAxEHNCBmOaBJat;
accesat august 2010
163. Shanbhogue RLK, Lloyd D: Absence of hypermetabolism after operation in the
newborn. J Parenter Enter Nutr 1992; 16: 333-336
164. Suita S, Ikeda K, Hayashida Y, Naito K, Handa N, Doki T: Zinc and copper
requirements during parenteral nutrition in the newborn. J Pediatr Surg 1984;
19(2):126-130
165. Vileisis RA, Inwood RJ, Hunt CE: Laboratory Monitoring of Parenteral
Nutrition-Associated Hepatic Dysfunction in Infants. J of Parenteral and Enteral
Nutrition 1981; 5(1): 67-69
166. Visscher M, deCastro MV, Combs L, Perkins L, Winer J , Schwegman N et al:
Effect of chlorhexidine gluconate on the skin integrity at PICC line sites. J of
Perinatol 2009; 29: 802-807
167. Volpe JJ: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In Volpe JJ: Neurology of the
Newborn, 3rd Ed Saunders 2001; 217, 277, 296, 331
168. Wedig KE, Kogan J, Schorry EK, Whitsett JA: Skeletal demineralization and
fractures caused by fetal magnesium toxicity. J of Perinatol 2006; 26: 371-374
169. Wilson D, Verklan MT, Kennedy KA: Randomized trial of percutaneous central
venous lines versus peripheral intravenous lines. J of Perinatol 2007; 27: 92-96
11. Anexe
Anexa 3. Indicaii ale alimentaiei parenterale totale la nou-nscutul la
termen
Anexa 4. Indicaiile alimentaiei parenterale pariale la nou-nscutul la
termen
Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaia parenteral
Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic
Anexa 7. Complicaiile liniilor venoase centrale
Anexa 8. Cateterizarea venoas central
Anexa 9. Poziia pacientului i msurtori pentru introducerea cateterelor
venoase centrale percutane
Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale
Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-nscutul la termen
Anexa 12. Factorii care influeneaz pierderile insensibile de lichide la nounscutul la termen
Anexa 13. Necesarul de vitamine n alimentaia parenteral la nou-nscutul la
termen
Anexa 14. Necesarul de oligoelemente n alimentaia parenteral la nou-nscutul
la termen
Anexa 15. Administrarea parenteral a calciului
Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nounscutul la termen
Anexa 17. Monitorizarea bioclinic a nutriiei parenterale
Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 8-9 mai 2010
Napoca
Timioara
Srbu", Bucureti
Timioara
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Andreea Dicu - IOMC Polizu, Bucureti

Leonard Nstase - IOMC Polizu, Bucureti
Emanuel Ciochin - IOMC Polizu, Bucureti
Radu Gali - Spitalul Clinic Judeean Oradea
Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bran, 23-25 iulie 2010

Napoca
Timioara
Bucureti
Timioara
Bucureti
Dr. Laura Suciu - Spitalul Clinic Municipal, Tg. Mure
*T*
*Font 9*
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
justificat raional, logic i documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd
medici pot lua decizii diferite.
GradNecesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de stu-
A dii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
GradNecesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publi-
B cate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
GradNecesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau
C din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele
de dovezi IV).
recomandri.
GradRecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de
E elaborare a acestui ghid.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput
Nivel IIaDovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare,
bine conceput.
Nivel IIbDovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,
experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
*ST*
11.3. Anexa 3. Indicaii ale alimentaiei parenterale totale la nou-nscutul la termen

*T*
*Font 9*
Indicaiile alimentaiei parenterale totale sunt:
- vrsturi bilioase, n special dac sunt asociate cu distensie abdominal, absena
tranzitului intestinal, perete abdominal lucios i circulaie venoas evident
- vrsturi incoercibile [3]
- nou-nscuii cu hemoragie digestiv superioar (pot fi prezente ulceraii gastrice sau

ulcer gastric perforat)
- nou-nscuii cu malformaii congenitale digestive vizibile sau evideniate prin
investigaii: atrezie de esofag, atrezie ano-rectal, hernie diafragmatic, omfalocel,

laparoschizis, alte malformaii digestive care mpiedic alimentaia enteral
- detres respiratorie sever (tahipnee peste 80 respiraii/minut, ventilaie mecanic)

- asfixia perinatal sever i complicaiile sale
- com
- oc
- nou-nscuii cu suspiciune clinic de boal metabolic congenital
- nou nscuii diagnosticai cu boli metabolice congenitale, n fazele acute: defecte
ale metabolismului aminoacizilor (n special boala urinilor cu miros de sirop de arar

i defectele metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei pot necesita alimentaie
parenteral), defecte ale metabolismului glucidelor, defecte ale metabolismului
acizilor organici [18,120].
*ST*
11.4. Anexa 4. Indicaiile alimentaiei parenterale pariale la nou-nscutul la termen

*T*
Indicaiile alimentaiei parenterale pariale sunt:
- detres respiratorie moderat - tahipnee sub 80 respiraii pe minut

- ventilaie mecanic
- convulsii
- crize de apnee
- sepsis
- diaree sever cu deshidratare
- asfixia moderat fr complicaii
- sindroame de malabsorbie [3].
*ST*
11.5. Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaia parenteral
*T*
*Font 9*
Medicul poate calcula ritmul de perfuzie a glucozei dup urmtoarele formule [129]:
(mg/kg/min) = % sol. de glucoz infuzat x viteza infuziei ml/or x 0,167/ masa (kg)
% glucoz x10 x ml/h
mg/kgc/min =
60 x G(kg)
mg/kgc/min = prima cifr a cantitii de fluide (ml/kgc/zi)x7 10
ml/kgc X % glucoz = g/kgc glucoz/zi
g/kgc X 1000 mg/g = mg/kgc glucoz/zi
mg/kgc X 1440 minute/zi = mg/kg/minut [73,77]
Medicul poate calcula rata administrrii de aminoacizi i lipide dup urmtoarele
formule:
G(kg) x (g/kg/zi) x 100
% aminoacizi =
vol. n 24h
g/kg/zi x 5 x G (kg)
ml/h lipide =
24
calorii nonproteice/zi (cnd se administreaz lipide 20%):
(ml lipide/24 h x 2 cal/ml)+(vol. total de administrat/24hx% glucozx0,034)
kg
Valoarea caloric a principiilor nutritive folosit n calculul alimentaiei
parenterale este:
- pentru glucoz - 1 gram furnizeaz 3,4 kcal
- pentru proteine - 1 gram furnizeaz 4 kcal
- pentru lipide - 1 gram furnizeaz 9 kcal
- valoarea caloric a soluiei lipidice 20% este de 2 kcal/ml
*ST*
11.6. Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic [47]
*T*
*Font 9*
A. Indicaii
Administrarea intravenoas a medicamentelor, fluidelor i alimentaiei parenterale
B. Materiale necesare
Materiale sterile: - comprese impregnate cu alcool iodat 1%, soluie de betadin sau
alcool 70%
- cateter venos periferic de 21-24 G
- piesa conectoare
- sering cu ser fiziologic
Materiale nesterile: - scutece de pnz pentru imobilizare
- transiluminator (opional)
- band adeziv
C. Precauii
- se evit zonele adiacente infeciilor sau leziunilor tegumentare
- se evit vasele din zona articulaiilor deoarece imobilizarea este mai dificil
- se urmrete diferenierea corect a arterelor de vene: se palpeaz pulsul arterial i

se observ efectul ocluziei vasului:
- vasele membrelor - arterele colabeaz, venele devin turgescente
- vasele scalpului - arterele se umplu dinspre inferior spre superior, venele se
umplu dinspre partea superioar
- se observ culoarea sngelui obinut: sngele arterial este rou aprins, cel venos
rou nchis
- se urmrete dac apare albirea pielii adiacente vasului n timpul injectrii
soluiilor (dac este arter are loc un spasm arterial)
- cnd se folosesc venele scalpului, se evit zonele din afara inseriei prului
- se urmresc semnele de flebit sau infiltraie:
- se inspecteaz zona o dat pe or
- se oprete perfuzia imediat la orice semn de inflamaie local sau disfuncie a
cateterului
- cateterele lungi de plastic nu sunt recomandate la nou-nscui deoarece rigiditatea
lor relativ crete riscul lezrii endoteliului vascular i de tromboz venoas
- se fixeaz leucoplastul la locul abordului venos astfel nct s permit inspecia
adecvat a zonei sau se aplic o banda adeziv transparent pe locul ptrunderii
cateterului n tegument
- la nou-nscui se ia n considerare folosirea unor bandaje protectoare pentru a
preveni leziunile tegumentare la scoaterea leucoplastului
- se vor limita ncercrile de cateterizare la serii de 2 sau 3/medic sau asistent
- unii copii n stare grav pot necesita sedare sau medicaie antialgic naintea
procedurii
D. Tehnica
- pregtirea:
- se spal minile conform protocolului de splare a minilor
- se folosesc obligatoriu mnui sterile, halatul steril este opional
- se asigur confortul termic al nou-nscutului nainte i n timpul procedurii
- nu se efectueaz procedura n perioada postprandial datorit riscului de
aspiraie; se amn procedura sau se aspir coninutul gastric
- dac este nevoie se poate vizualiza vasul prin transiluminare
- se selecteaz vasul de cateterizat, ordinea preferinei fiind urmtoarea:
- faa dorsal a minii - venele arcuate dorsale
- antebra - venele median antebrahial sau cefalic accesorie
- la nivelul scalpului - venele supratrohleare, temporale superficiale sau
auriculare posterioare
- picior - venele arcuate dorsale
- fosa antecubital - vena bazilic sau cefalic
- glezn - vena safen mare, vena safen mic
- se selecteaz poriunea dreapt a venei sau confluena a 2 vene
- se dezinfecteaz locul de puncie cu soluie antiseptic, apoi se las s se usuce
minim 30 de secunde
- excesul de soluia iodat trebuie ndeprtat de pe tegument cu ap distilat
deoarece poate produce arsuri iar la prematuri, prin absorbie, poate determina
hipotiroidism
- se ine cateterul ntre degetul mare i index; n cazul fluturaului acesta se prinde
- se fixeaz vena cu indexul minii libere i se ntinde pielea supraiacent; aceast
manevr poate fi folosit pentru a produce distensia vaselor scalpului
- se ine acul paralel cu vasul, n direcia fluxului sanguin
- se introduce acul prin piele, civa milimetri distal de punctul de intrare n vas
- se introduce ncet acul n vas pn cnd apare snge pe ac sau pe canul dup
ndeprtarea stiletului; cnd se folosete un vas foarte mic sau copilul are
circulaie periferic proast sngele poate s nu apar imediat pe ac; se ateapt
sau, dac sunt dubii, se injecteaz puin ser fiziologic
- se scoate stiletul; acul nu se mai avanseaz deoarece poate perfora vasul
- se avanseaz canula ct mai departe; injectarea unei cantiti mici de ser fiziologic
naintea avansrii canulei poate favoriza canularea
- se ataeaz seringa i se testeaz permeabilitatea prin injectarea unei cantiti
mici de ser fiziologic, apoi se detaeaz seringa
- se ataeaz conectorul n T i se infuzeaz ncet cantiti mici de ser pentru a
confirma poziia intravascular
- se fixeaz branula/fluturaul cu band adeziv/leucoplast
- se ataeaz tubulatura de perfuzie (umplut n prealabil cu soluia de perfuzat) i
se fixeaz la piele
- dac este necesar atela, se aeaz extremitatea ntr-o poziie anatomic nainte de
fixare
E. Complicaii
- hematomul - cea mai frecvent complicaie
- venospasmul - apare rar
- flebita - cea mai obinuit complicaie semnificativ, se poate asocia cu risc crescut
de infecie a cateterului
- soluiile heparinizate (0,5 U/ml) cresc durata de folosire a cateterelor i scad
rata complicaiilor de tipul flebitei i eritemului
- cnd liniile venoase periferice sunt folosite pentru alimentaie parenteral
infuzia concomitent a soluiei lipidice cu soluia de alimentaie parenteral
prelungete durata de folosire a venei
- infiltrarea esutului subcutanat cu soluia de perfuzat; monitorizarea atent i
evitarea soluiilor hiperosmolare scad incidena acestei complicaii
- infecia - risc crescut de infecie au cateterele care meninute peste 72 de ore i
manipulate frecvent
- embolizarea unui tromb odat cu injectarea forat
- injectarea accidental n arter cu producerea de spasm arterial i posibil necroz
tisular
- embolie gazoas
- ischemie/gangren a extremitilor
*ST*
11.7. Anexa 7. Complicaiile liniilor venoase centrale [47]
*T*
*Font 9*
Leziunea altor vase i organe n timpul introducerii:
- sngerare, pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin, puncia unei artere, leziunea
plexului brahial
Flebit:
- flebita mecanic poate apare n primele 24 de ore dup plasarea liniei venoase ca
rspuns normal al organismului la iritaie datorit prezenei cateterului n vas
- tratamentul flebitei uoare: se aplic comprese umede, calde, se ridic extremitatea

- se scoate cateterul dac simptomele nu se amelioreaz
Migrarea cateterului/malpoziia:
- poate apare n timpul introducerii sau datorit migrrii spontane; cateterul se poate
cuda n interiorul venei sau poate ajunge ntr-o ven colateral
- localizri vicioase: cord, vena jugular intern, vena subclavie contralateral, vena
lombar ascendent, etc. cu diferite consecine posibile: colecii pleurale sau
pericardice, aritmii cardiace, extravazare n esuturi, tromboz
- decizia de a repoziiona cateterul sau de a-l nltura se bazeaz pe localizarea
vrfului cateterului; unele vene non-centrale pot fi folosite temporar pentru
administrarea de soluii izotone
- cateterul trebuie retras civa cm dac este intracardiac deoarece pot s apar
complicaii (perforarea cordului, colecii pericardice, aritmii)
- malpoziia cateterului se poate corecta i spontan, ca n cazul cateterelor cudate
ntr-o ven mare; se pot administra soluii izotone i dup 24 de ore se verific
radiologic poziia cateterului; dac acesta nu s-a repoziionat, se nltur cateterul
Infecia (cea mai frecvent complicaie):
- sepsis-ul n relaie cu cateterul (infecia de cateter) apare la 0-29% din cazuri,
copiii cu greutate mic avnd cel mai mare risc
- este recomandat utilizarea protocoalele de folosire a cateterelor centrale pentru
a scdea rata de infecie
- n cazul apariiei infeciei de cateter: dac este posibil, se nltur cateterul;
scoaterea imediat a cateterului este recomandat pentru infeciile cu Stafilococcus

aureus, germeni gram negativi sau Candida spp.
- poziionarea joas a cateterului venos central inserat percutan are complicaii
infecioase mai puine, o durat prelungit de folosire i o inciden sczut a
colestazei [129]
Obstrucia cateterului:
- obstrucia cateterului este semnalat de presiune crescut la pompa de perfuzie, de
imposibilitatea de a injecta soluii sau de a scoate snge
- se poate datora unei malpoziii, tromboze, precipitate determinate de minerale,
medicamente sau depuneri de lipide
- management: se verifica radiologic poziia cateterului; dac este exclus poziionarea

vicioas se trec n revist soluiile i medicamentele administrate pentru a
identifica o cauz probabil a ocluziei i se scoate cateterul
Trombembolism, tromboz:
- 90% din episoadele de trombembolism neonatal sunt datorate cateterelor centrale
- se poate manifesta ca i tromboz venoas profund, sindrom de ven cav superioar,

tromb intracardiac, embolie pulmonar, tromboz de ven renal
- complicaiile trombozei venoase: pierderea accesului venos, lezarea organelor sau
membrului afectat, propagarea trombului, embolizarea n alte zone i infecie
- tratamentul trombozei la nou-nscut depinde de severitate i de riscul de afectare a

organelor
Extravazri de fluide:
- colecii pericardice cu sau fr tamponad cardiac: se prezint ca instabilitate
cardio-respiratorie inexplicabil sau colaps cardio-circulator; indicele cardio

toracic este crescut i se poate evidenia puls paradoxal; pericardocenteza imediat
poate fi salvatoare [130,131]
- colecii pleurale
- colecii mediastinale
- hemotorace
- chilotorace
- ascit
Ruperea cateterului:
- cateterul poate fi rupt de ctre acul de introducere, de presiuni, tensiuni aplicate

pe cateter, clampri, loviri ale cateterului, suturi sau fixarea proast.
- poriunea intravascular a cateterului prezint risc de embolie
- dac se rupe cateterul, se imobilizeaz imediat poriunea extravascular pentru a
preveni migrarea
- dac cateterul nu mai este vizibil se aplic presiune pe traiectul venos deasupra
locului de inserare pentru a preveni avansarea cateterului; se imobilizeaz copilul i

se efectueaz o radiografie imediat pentru a localiza cateterul
- poate fi necesar intervenie chirurgical dac cateterul nu este vizibil la exterior

- cateterele rupte sau deteriorate trebuie nlturate [132]
Cateter inclavat:
- dificultatea scoaterii cateterului se poate datora unui cheag fibrinos sau sepsis-ului
- tratament: se aplic comprese calde de-a lungul venei i se trage uor de cateter; se
poate recurge la tromboliz sau extragere chirurgical prin incizie
*ST*
11.8. Anexa 8. Cateterizarea venoas central[47]
*T*
*Font 9*
A. Indicaii
- aministrarea de durat a medicamentelor
- administrarea de fluide hiperosmolare sau medicamente iritante care nu pot fi
administrate pe vena periferic
- administrarea de fluide n resuscitare
- recoltri repetate de snge (numai cateterele cu lumen mare pot fi folosite n acest
scop fr riscul coagulrii sngelui pe cateter)
B. Contraindicaii relative
Nu exist contraindicaii absolute.
Contraindicaiile relative sunt:
- infecia pielii la locul de introducere al cateterului
- diatez hemoragic necorectat
- infecie bacterian sau fungic (pot determina colonizarea cateterului i infecie)
- dac pacientul poate fi tratat adecvat pe cale venoas periferic (cateterele venoase
centrale au un risc semnificativ de complicaii i nu trebuie folosite atunci cnd
accesul venos periferic este posibil i este adecvat)
C. Precauii generale
- cateterizarea venoas central trebuie efectuat de persoane instruite in acest sens

(medici)
- cateterizarea va avea succes mai mare dac venele nu au mai fost cateterizate n
prealabil
- copilul trebuie monitorizat cardio-respirator n timpul procedurii
- trebuie urmate instruciunile productorului cu privire la folosirea cateterului
- trebuie folosita o tehnic strict steril, sepsisul este cea mai frecvent complicaie
- niciodat nu se las un cateter ntr-o poziie n care nu se extrage snge cu uurin
(pentru a fi siguri c vrful cateterului nu se afla n peretele vascular sau cardiac)
- ntotdeauna se verific radiologic poziia cateterului nainte de folosire
- n cazul n care cateterul este folosit pentru alimentaia parenteral, dac este
posibil, se va evita folosirea n alt scop (medicaie, transfuzii), manipularea
frecvent crete riscul de infecie
- se va evita folosirea unui robinet cu 3 ci pe linia venoas cateterizat (risc
crescut de infecie)
D. Vase de snge abordate
- la nivelul membrului superior drept: venele cefalic, bazilic, cubital median sau
axilar
- la nivelul membrului inferior drept: v. safen sau femural
- venele scalpului
- vena jugular extern, vena jugular intern
- vena subclavie
E. Poziia cateterului
- cateterul trebuie introdus ntr-o ven ct mai mare, ideal in afara inimii i paralel
cu axul lung al venei astfel nct vrful s nu fie situat n peretele venei sau al
inimii.
- pentru poziionarea corect a cateterului:
- vrful cateterului trebuie s fie n vena cav superioar sau inferioar, n afara
reflexiei pericardului, la o distan de aproximativ 1 cm n afara siluetei cardice
la prematuri i la 2 cm n afara reflexiei cardiace la nou-nscuii la termen.
- la inserarea cateterului prin membrul superior, vrful cateterului trebuie s fie
n vena cav superioar, n afara reflexiei cardiace i deasupra vertebrei T2
- la inserarea prin membrul inferior, vrful cateterului trebuie s fie deasupra
vertebrelor L4-L5 sau a crestei iliace, dar nu n inim
- vrful cateterului trebuie s fie la jonciunea dintre vena cav i atriul drept
- confirmarea poziionrii cateterului:
- vrful radioopac al cateterului se vizualizeaz pe radiografia standard
- dou radiografii (antero-posterioar i lateral) ajut la confirmarea poziiei
cateterului, mai ales pentru cateterele inserate prin membrul inferior drept,
care pot fi poziionate greit n vena lombar ascendent i pot apare ca avnd
o poziie bun pe radiografia antero-posterioar [133]
- folosirea substanei de contrast radioopace poate ajuta la identificarea poziiei
cateterului, mai ales dac acesta se vizualizeaz dificil pe radiografia standard:

se injecteaz 0,5 ml ser fiziologic pentru a verifica permeabilitatea, apoi se
injecteaz 0,5 ml substant de contrast iodat, se efectueaz radiografia, apoi
se injecteaz iar 0,5 ml ser fiziologic
- ecografia poate ajuta la localizarea cateterului
- toate radiografiile toracice efectuate trebuie examinate pentru stabilirea
localizrii cateterului
F. Metode de acces vascular
Percutan
- avantaje: simplu de efectuat, rapid, poate s nu necesite sedare, risc mai sczut de
infecii, vena nu este ligaturat ca n denudarea chirurgical
- dezavantaje: dup inserarea iniial, avansarea cateterului prin ven pn la poziia

final este un procedeu orb, cateterele de calibru mic sunt improprii pentru
transfuzii de snge, pot fi lezate organele adiacente
Denudarea chirurgical
- avantaje: permite inserarea unor catetere de calibru mai mare, cateterele pot fi
inserate printr-un tunel sub piele, reducnd riscul de infecie
- dezavantaje: necesit anestezie general/intravenoas i incizie chirurgical, vena
este deseori ligaturat (astfel nct nu se va putea refolosi), se pot leza
structurile anatomice adiacente, risc crescut de infecie, procedur se efectueaz,
n mod ideal, ntr-o sal de operaie
G. Tipuri de catetere
Percutane:
- n general sunt confecionate din silicon sau poliuretan
- dimensiunile sunt de 1, 1,2, 1,9, 2 i 3 Fr
- de obicei au un singur lumen, dar exist i catetere cu lumen dublu
- acele au dimensiuni de 19, 20, 22, 24G; alegerea se face n funcie de dimensiunea
venei de cateterizat
H. Cateterizarea venoas percutan
Materiale necesare: toate materialele n afar de masc, bonet, centimetru trebuie s

fie sterile
- cateter venos central radio-opac
- ac pentru introducerea cateterului
- garou (opional), scutece
- pens
- comprese de tifon
- alcool iodat 1%, betadin 10% sau clorhexidin 0,5% pentru dezinfecia tegumentului
- bandaj transparent, benzi de leucoplast steril
- soluie salin heparinizat steril (0,5-1 U heparin/ml)
- seringi de 5-10 ml cu ac
- centimetru
- halat chirurgical steril, mnui sterile, masc, bonet
regtirea
- se poate seda copilul nainte de procedur
- se spal minile chirurgical
- se identific vena de cateterizat
- se poziioneaz i se imobilizeaz copilul
- se msoar distana aproximativ de la locul inseriei pn la locul poziionrii
cateterului
- se mbrac halatul steril, masca, boneta, mnuile
- folosind o tehnic steril se umple cateterul cu soluia heparinizat, lasnd seringa

ataat; cateterul este fragil i trebuie manevrat cu atenie, nu trebuie clampat,
suturat, nu se tensioneaz
- se pregtete cmpul steril, se pune scutecul sub extremitate
- se dezinfecteaz zona de inserie mprejur, centrifug i se ateapt uscarea soluiei;

se repet dezinfecia cu o nou compres cu soluie dezinfectant
- se infoar n scutec steril zona pregtit, lsnd descoperit locul de inserie
Introducerea cateterului
- se aplica garoul (opional)
- se introduce acul la aproximativ 1 cm distal de ven, la un unghi de aproximativ
15-30 de grade
- cnd se obine snge se avanseaz un sfert din ac cu un unghi de introducere mai
sczut
- folosind o pens anatomic (fr dini) se prinde cateterul i se introduce prin ac
- atenie: niciodat nu se avanseaz acul i nu se retrage cateterul dup introducerea

lui n ac, deoarece se poate rupe
- se desface garoul nainte de avansarea cateterului
- se avanseaz cateterul prin ac n ven cte puin (civa mm), cu grij, pn la o
distan de 5-6 cm
- dup ce cateterul a fost introdus se scoate cu grij acul; pentru a stabiliza
cateterul n timpul scoaterii acului se aplic o presiune uoar asupra venei,
proximal de ac i se scoate ncet acul pn la ndeprtare complet
- se rupe acul (prin ruperea aripioarelor)
- se continu avansarea cateterului n ven pn la distana stabilit
- dac apar dificulti n avansarea cateterului, se maseaz vena uor n direcia
fluxului sangvin, proximal de locul introducerii sau se injecteaz pe cateter
0,5-1 ml de soluie salin heparinizat; se repoziioneaz membrul sau capul
- se aspir snge pentru a verifica poziionarea n ven i se injecteaz 0,5-1 ml de
soluie salin heparinat
- se verific distana pe care este introdus cateterul i se ajusteaz, dac este
necesar
- se aplic o presiune uoar asupra venei pentru hemostaz, folosind o compres
- se fixeaz cateterul la tegument folosind o band adeziv steril i se acoper cu
comprese sterile pn la confirmarea radiologic a poziiei; se aplic un bandaj
transparent semipermeabil pe zona n care este introdus cateterul
- pansamentul zonei inseriei cateterului trebuie schimbat cnd se largete, se
murdrete sau este mbibat; la schimbarea pansamentului tehnica trebuie s fie
steril
- bandajul transparent trebuie schimbat la 7 zile
- se inspecteaz zona de inserie a cateterului la fiecare schimb de pansament
- la fluidele perfuzate se adaug heparin 0,5-1 U/ml pentru prevenirea ocluziei
cateterului
Scoaterea cateterului
- indicaii:
- cnd nu mai este necesar
- ocluzia cateterului
- infecii locale/flebit
- sepsis sau hemoculturi pozitive obinute prin cateter (colonizarea cateterului)
- tehnica
- se scoate pansamentul
- se scoate cateterul din vas ncet n 2-3 minute evitnd traciunea exagerat pe
cateter (se poate rupe)
- se aplic presiune la locul inseriei cateterului pentru 5-10 minute pn se
oprete sngerarea
- se inspecteaz cateterul pentru a se asigura c a fost scos n ntregime
- se poate aplica unguent cu antibiotic la locul de inserie
*ST*
11.9. Anexa 9. Poziia pacientului i msurtori pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane [47]
*T*
*Font 8*
Locul
Poziia copilului
Msurtori
introducerii
Vene
n decubit dorsal, se abduce braul la 90
De la locul de introducere, de-a lungul
antecubitale de grade fa de trunchi; se ntoarce capul traiectului venos spre incizura
ctre locul de introducere pentru a mpiedicasuprasternal, n spaiul 3 intercostal
migrarea proximal a cateterului prin vena

drept
jugular ipsilateral
Vene safene
n decubit dorsal pentru vena safen mare,
De la locul de introducere, de-a lungul
sau poplitee decubit ventral pentru vena safen mic sau treiectului venos, pn la apendicele
poplitee, cu membrul inferior n extensie

xifoid
Venele
n decubit dorsal, se rotete capul pe o
Se urmrete traiectul venos de la locul
epicraniene
parte; poate fi necesar rotirea medial a
de inserare, lng ureche, spre vena
capului n timpul procedurii de introducere jugular, articulaia sterno-costal
a cateterului
dreapt, n spaiul 3 intercostal drept
Vena jugular n decubit dorsal, cu capul ntors pe o

De la locul de inserare la articulaia
extern
parte, se pune un rulou sub gt pentru a
sterno-costal dreapt, spaiul 3
realiza o extensie uoar

intercostal drept
Vena axilar n decubit dorsal, braul n rotaie extern De la locul de inserare spre articulaia
i abducie la 120 de grade, se flecteaz

sterno-costal dreapt n spaiul 3
antebraul i se pune mna copilului sub cap;intercostal
vena se gsete deasupra arterei ntre
marginea medial a capului femural i
tuberozitatea mic a femurului
*ST*
11.10. Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale[50]
*T*
*Font 9*
A. Indicaii (pentru alimentaie parenteral)
- nevoile nutritive i calorice depesc capacitatea de administrare pe vena periferic

i este necesar administrarea unor soluii cu concentraie a glucozei peste 12,5% i
a aminoacizilor peste 3,5%
- se anticipeaz necesitatea unei alimentaii exclusiv parenterale prelungite peste
7 zile
- abordul venos periferic nu se poate realiza
- nou-nscutul necesit mai multe aborduri venoase [3,28,47]
B. Contraindicaii
- omfalit
- omfalocel
- enterocolit ulcero-necrotic
- peritonit
C. Materiale necesare
- cateter de 5 Fr pentru nou-nscui sub 3500g i de 8 Fr pentru cei peste 3500g
- not: cateterul folosit la exsanguinotransfuzie trebuie s aib orificii laterale
pentru a evita suciunea asupra pereilor venei cave
- halat, mnui sterile; bonet, masc
- soluie antiseptic
- cmp steril cu tietur central
- foarfeci sterile
- robinet cu 3 ci, sering de 10 ml
- ser fiziologic, poate fi heparinat
- centimetru, a chirurgical steril
- bisturiu steril, pense sterile (una anatomic, 2 pense Pean), stilet steril
- comprese sterile
D. Atenionri
- se pstreaz vrful cateterului departe de originea vaselor hepatice, vena port,
foramen ovale; vrful cateterului ar trebui s fie poziionat n vena cav inferioar
- cateterul nu trebuie forat s treac de un eventual obstacol
- dup ce cateterul a fost fixat, nu se mai avanseaz cateterul n ven
- se evit injectarea soluiilor hipertone cnd vrful cateterului nu se afl n vena
cav
- nu se las cateterul cu captul liber n aer (pericol de embolie gazoas)
- se evit folosirea concomitent a cateterului pentru monitorizarea presiunii venoase

centrale i pentru alimentaie parenteral (risc de sepsis)
E. Tehnica
Precizri anatomice: de la ombilic, vena ombilical trece cranial i uor spre dreapta,
unde ntlnete ramura stng a venei porte, dup ce s-a ramificat spre ficat; ductul
venos este o continuare a venei ombilicale, pornind din ramura stng a venei porte, din
direcia opus celei n care se ntlnete cu vena ombilical; la natere ductul venos
are 2-3 cm lungime i 4-5 mm diametru i este situat n anul dintre cei doi lobi
hepatici, corespunztor nivelului T9-T10
- se efectueaz msurtorile pentru a determina lungimea pe care va fi introdus
cateterul, adugnd lungimea bontului ombilical (distana xifo-ombilical + 0,5-1 cm).

- pregtirea va fi efectuat ca pentru o procedur steril (splarea minilor, masc,
halat steril, bonet, mnui sterile, imobilizarea copilului)
- se ataeaz robinetul cu 3 ci la cateter i se umple cateterul cu ser fiziologic,
apoi se nchide robinetul
- se aeaz comprese sterile n jurul bontului ombilical, innd bontul ombilical n
poziie vertical cu ajutorul unei pense
- se dezinfecteaz bontul ombilical i zona tegumentar din jur pe o raz de 5 cm
- se pune un cmp steril n jurul bontului ombilical
- se leag bontul ombilical (de preferin n zona gelatinoas, nu la piele) cu a
steril cu un singur nod
- se strnge aa att ct s opreasc sngerarea; poate fi necesar slbirea nodului
cnd se introduce cateterul
- se taie bontul pe seciune transversal cu bisturiul
- se identific vena ombilical: vasul cu perei subiri, situat la periferia bontului

ombilical
- se fixeaz bontul cu pensa chirurgical i se introduce uor stiletul n lumenul
venei, se scot eventualele cheaguri
- se introduce n ven, 2-3 cm, cateterul umplut cu ser fiziologic ataat la robinetul
cu 3 ci i la siring, apoi se aspir uor; dac se aspir snge cu uurin, se
introduce mai departe cateterul pn la distana estimat; dac nu se extrage snge
cu uurin atunci cateterul poate avea un cheag de snge n vrf i se scoate
cateterul aplicnd aspiraie continu, se scoate cheagul de snge i se reintroduce
cateterul
- dac se blocheaz cateterul nainte de a fi introdus complet, atunci a intrat n
sistemul port sau ntr-o ramur intrahepatic a venei ombilicale; se pot ncerca
urmtoarele manevre:
- se retrage cateterul 2-3 cm, se rotete uor i apoi se reintroduce,
- se injecteaz puin ser fiziologic n timp ce se avanseaz cateterul
- se apas uor cu mna hipocondrul drept
- se introduce un alt cateter, mai mic (3,5 Fr), pe aceeai ven, apoi se scoate
cateterul malpoziionat
- se efectueaz o radiografie de control pentru verificarea poziiei cateterului: este

de dorit poziionarea n dreptul T9-T10, la 0,5-1 cm deasupra diafragmului
- dac se extrage snge rou aprins nseamn ca poziia cateterului este n atriul
stng, ca urmare trebuie retras ca s ajung n poziia corect
- se fixez cateterul cu band adeziv "n pod" sau prin coasere la bontul ombilical
F. Complicaii
- infecii
- trombembolism: n funcie de localizarea cateterului, poate fi afectat ficatul
(cateter n vena port), plamnii (cateterul a traversat ductul venos) sau embolii pot
ajunge n circulaia sistemic prin foramen ovale
- cateterul poziionat n inim sau vase mari poate produce: colecii pericardice/
tamponad cardiac, perforarea cordului, aritmii, endocardit, infarct pulmonar
hemoragic, hidrotorace (cateter n vena pulmonar) [130,131]
- cateterul poziionat n sistemul port: EUN, perforarea colonului, necroz hepatic,
chist hepatic
- cateterizarea accidental a arterei ombilicale
- alte complicaii: perforarea peritoneului, obstrucia ntoarcerii venoase pulmonare
(la copilul cu retur venos pulmonar total anormal), hipertensiune portal, mase
tumorale n atriul stng, ischemie, pneumopericard
*ST*
11.11. Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-nscutul la termen [57]
*T*
*Font 9*
Pierderi
Pierderi
Pierderi prin
Pierderi chirurgicale
insensibile
urinare
scaun
20 ml/kgc/zi
24-96 ml/kgc/zi 10 ml/kgc/zi pot fi substaniale n caz de aspiraie
gastric continu
*ST*
11.12. Anexa 12. Factorii care influeneaz pierderile insensibile de lichide la nou-nscutul la termen [129]
*T*
*Font 9*
Factori care cresc pierderile
Factori care scad pierderile
Incubator deschis (radiant termic) - cu Umidificarea incubatorului - cu 50-100%
50-100%
Ventilaie asistat cu umidificare - cu 20-30%
Convecia - cu 30-50%
Fototerapia - cu 30-50%
Hipertermia - cu 30-50%
Tahipneea - cu 20-30%
*ST*
11.13. Anexa 13. Necesarul de vitamine n alimentaia parenteral la nou-nscutul la termen[28]
*T*
Vitamina
Doza/zi
700 g
400 UI
7 UI
200 g
Tiamina
1,2 mg
Riboflavina
1,4 mg
Niacina
17 mg
Pantotenat
5 mg
Piridoxina
1 mg
Biotina
20 g
Vitamina B12
1 g
Vitamina C
80 mg
Acid folic
140 g
*ST*
11.14. Anexa 14. Necesarul de oligoelemente n alimentaia parenteral la nou-nscutul la termen [33]
*T*
Oligoelemente
Doza (g/kg/zi)
Crom
0,20
Cupru*1)
20
Fier
100 (din lipsa unui preparat sigur pentru administrare i.v.
se recomand precauie)
Iod
Fluor
numai la prematuri dac sunt alimentai exclusiv parenteral

peste 3 luni
Mangan*1)
Molibden
0,25
Seleniu*2)
Zinc
250
*ST*
--------*1) excreia biliar inadecvat poate determina toxicitate;
*2) disfuncia renal poate determina toxicitate
11.15. Anexa 15. Administrarea parenteral a calciului [34,61]
*T*
Tabel 1. Dozarea administrrii parenterale a calciului [34]
Administrare
Calciu (mEq/kgc)
iniial
2 mEq/kgc
se crete o dat la 1-2 zile*a) 0,5 mEq/kgc
inta
2 mEq/kgc pentru nou-nscutul la termen
---------*a) se crete numai dac calciul ionic este sub 1,4 mmol/l
Tabel 2. Administrarea parenteral a calciului n funcie de vrsta n zile
i de cantitatea de lichide administrat n alimentaia parenteral [61]
< 40 ml/kgc/zi40-75 ml/kgc/zi >75 ml/kgc/zi
zilele 1-3: calciu (mEq/kgc/zi)

0,7
1,5
zilele 4-7: calciu (mEq/kgc/zi)

0,7
1,5

dup ziua 7: calciu (mEq/kgc/zi)
0,7
1,5
*ST*
11.16. Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-nscutul la
termen [134]
*T*
Parametrul
Valori normale
Alanin aminotransferaza (ALAT)
3-54 U/L
Aspartat aminostransferaza (ASAT)
10-65 U/L
Fosfataza alcalin
110-400 U/L
Albumina
2,5-4,0 g/dl
Amoniac
20-80 g/dl
Bicarbonat
19-25 mEq/l
BUN (azotul seric)
3-25 mg/dl
Glicemia
40-100 mg/dl
Proteine totale
4,2-6,6 g/dl
Calciu total n prima sptmn de via
7,0-12 mg/dl
Clor
88-111 mEq/L
Magneziu
1,6-2,2 mg/dl
Fosfor
4,5-9,0 mg/dl
Potasiu
3,5-5,5 mEq/L
Sodiu
135-148 mEq/L
Creatinin
0,3-1,0 mg/dl

Acid uric
2,0-5,5 mg/dl
*ST*
11.17. Anexa 17. Monitorizarea bioclinic a nutriiei parenterale [30,109]
*T*
Parametru
Iniial (se refer la
Nou-nscut stabil
perioada de
instabilitate metabolic)
Greutatea
zilnic
zilnic
Lungimea
sptmnal
sptmnal
Perimetrul cranian
sptmnal
sptmnal
Electrolii
zilnic
2-3 ori/sptmn
Glucoz (pe stick)

zilnic
zilnic, apoi scade
frecvena
Calciu ionic
zilnic
de 2-3 ori/sptmn
Calciu total, fosfor, magneziu

sptmnal sau la nevoie sptmnal
Bilirubina total i direct, ALT, AST,
fosfataza alcalin, GGT, albumina
Uree, creatinin
Hematocrit/tablou sanguin
Trigliceride
cnd infuzia de lipide
sptmnal
este ntre 1,5-3 g/kgc/zi
Diureza
zilnic
zilnic
Densitatea urinar, glicozurie

zilnic
zilnic
*ST*
---------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Termoreglarea la nounscut (Anexa nr. 11)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
--------*) Aprobat de Ordinul ministrului sntii nr. 1.232 din 2 august 2011
publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 586 din 18 august 2011.
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
din Romnia
*ST*

Ghidul 11/Revizia 1
24.07.2010

a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
din .................. i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data
de ..........
Precizri

la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Coordonatori:
Dr. Gabriela Olariu

Scriitor:
Dr. Mihaela unescu
Membri:
Dr. Daniela Icma
Mulumiri
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga
Abrevieri
VG
SGA
GN
GTI
GTE
RCIU
vrsta de gestaie
smal for gestational age - (nou-nscut) mic pentru vrsta de gestaie
greutate la natere
gradient termic intern
gradient termic extern
restricie de cretere intrauterin
1. Introducere
Termoreglarea este un mecanism fiziologic prin care temperatura corporal este
meninut constant, indiferent de variaiile temperaturii mediului ambiant.
Reglarea temperaturii este o funcie important pentru organismele homeoterme
deoarece temperatura corpului asigur echilibrul reaciilor chimice metabolice i
starea general optim a acestuia. Copilul i adultul i pot controla uor
temperatura corpului n funcie de condiiile pe care le ofer mediul ambiental.
Spre deosebire de acetia, nou-nscutul, n special cel prematur sau bolnav,
are dificulti de adaptare la modificrile termice, putnd s prezinte mai
frecvent hipo- sau hipertermie.
managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de
2. Scop
Scopul ghidului este de a stabili o standardizare a practicii clinice privind
termoreglarea nou-nscutului la termen i prematur. Ghidul se adreseaz tuturor
celor implicai n ngrijirea nou-nscuilor - medici i asistente medicale din
specialitile
neonatologie,
pediatrie,
obstetric-ginecologie,
chirurgie
pediatric.
tiinifice

- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de
asistente
(GTE).
medical.
ntlniri de Consens care au avut loc la Sibiu n perioada 7-9 mai 2010 i la Bran
n perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la
nr. .................
3.2. Principii
Ghidul clinic "Termoreglarea la nou-nscut" a fost conceput cu respectarea

principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de
3.3. Data reviziei
4. Structura
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat n:
- conduit
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5.1. Definiii
*T*
*Font 8*
Standard
Nou-nscut este orice copil cu vrsta cronologic cuprins ntre 0 i 28
zile [1].
C
Standard
Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu vrst de
gestaie (VG)
cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 de zile
de sarcin) [1-4].
C
Standard
Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic de 37 de
sptmni (259 sau mai
puine
zile
de
sarcin)
[1-4].
C
Standard
Nou-nscutul post-termen (postmatur) este nou-nscutul cu VG mai mare de
42 de sptmni
(mai
mare
de
294
de
zile
de
sarcin)
[1-4].
C
Standard
Nou-nscutul cu greutate la natere mic pentru VG (small for
gestational age SGA) este definit ca nou-nscutul a crui greutate la natere (GN) este
sub percentila
10
pentru
VG
[1-4].
C
Standard
Nou-nscutul bolnav este acel nou-nscut care prezint alterarea strii
generale,
cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme.
E
Standard
Termoreglarea este mecanismul fiziologic prin care se menine constant
temperatura
organismului
[5,6].
C
Standard
a
Temperatura reprezint gradul de cldur al unui organism viu, respectiv
organismului
uman
[5,6].
C
Standard
Termogeneza este procesul fiziologic prin care organismul produce
cldur [5,6].
C
Standard
Termoliza este procesul fiziologic prin care organismul pierde cldur
[5,6].
C
Standard
Echilibrul termic este starea de egalitate dintre producia i pierderea
de cldur [7-9].
C
Standard
Mediul termic neutru este cel care permite nou-nscutului s consume cea
mai
sczut cantitate de energie pentru a-i menine temperatura corporal
normal [7-9].
C
Standard
Temperatura termic neutr este temperatura corporal la care nounscutul
cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperatura
corporal
normal
[7-9].
C
Standard
Temperatura central normal la nou-nscut este temperatura cuprins
ntre 36,537,5C
[7,9].
C
Standard
Hipotermia este scderea temperaturii centrale corporale sub 36,4C
[7,9].
C
Standard
Hipotermia uoar este definit de o temperatur central cuprins ntre
36,4-36C [7-9].
C
Standard
Hipotermia moderat este definit de o temperatur central cuprins
ntre 35,9-32C [7-9]. C
Standard
Hipotermia sever este scderea temperaturii centrale corporale sub 32C
[7-9].
C
Standard
Hipertermia este creterea temperaturii centrale corporale peste 37,5C
[7-9].
C
Standard
Termometrul este un instrument utilizat pentru msurarea temperaturii.
E
Standard
Homeoterm este organismul care i menine temperatura n limite
restrnse prin
ajustri
fiziologice
[5,6].
C
Standard
Poichiloterm este organismul care rspunde la pierderea de cldur prin
scdere
proporional
a
metabolismului
[5,6].
C
Standard
Gradul Celsius este o unitate de msur folosit pentru pentru msurarea
temperaturii
[5,6].
C
Standard
Conducia este procesul prin care se realizeaz un transfer de cldur
ntre dou
obiecte solide care se afl n contact unul cu altul [7-9].
C
Standard
Convecia este procesul prin care se realizeaz nlocuirea stratului de
aer cald din
jurul corpului cu aer rece cu pierdere consecutiv de cldur [7-9].
C
Standard
Radiaia este procesul prin care se realizeaz transferul cldurii
dinspre obiectele
calde ctre suprafee reci aflate la distan [7-9].
C
Standard
Evaporarea este procesul prin care se pierde de cldur ca urmare a
evaporrii
apei de pe suprafaa corpului i prin mucoasa respiratorie [7-9].

C
Standard
Gradientul termic intern (GTI) reprezint transferul de cldur din
interiorul corpului
ctre
suprafaa
corpului
[7-9].
C
Standard
Gradientul termic extern (GTE) reprezint transferul de cldur de la
suprafaa pielii
spre
mediul
ambiant
[7-9].
C
Standard
Incubatorul este un aparat complex menit s asigure un mediu ambiental
propice
nou-nscutului prematur sau nou-nscutului la termen bolnav [5].
C
Standard
Servocontrolul este un sistem de feed-back electronic ce funcioneaz ca
un
termostat pentru a menine constant temperatura la nivelul
tegumentului, reglnd
cldura furnizat de un incubator sau o mas radiant [10,11].
C
*ST*
5.2. Evaluare
5.2.1. Meninerea homeostaziei termice
*T*
*Font 8*
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de mecanismele prin
care organismul
nou-nscutului
produce
cldur
[7-9].
C
Argumentare
Termogeneza metabolic a nou-nscutului se realizeaz prin lipoliz
la nivelul
grsimii brune i prin utilizarea substanelor energetice exogene,
mecanisme ce
mpiedic apariia stress-ului termic [7-9].
IV
Argumentare
Grsimea brun reprezint la nou-nscut aproximativ 2-6% din
greutatea corpului i
este localizat la cervical, mediastinal, interscapular, perirenal.
La rcirea
tegumentului are loc o stimulare a norepinefrinei locale care
determin lipoliza
trigliceridelor cu producere de acizi grai nesaturai i glicerol cu
un consum mare
de
oxigen
i
glucoz
[7-9].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de mecanismele prin
care
organismul nou-nscutului pierde cldur [7-9].
C
Argumentare
Transferul de cldur din interiorul corpului sau pierderea ctre
mediul nconjurtor
se poate realiza n 3 moduri:
- din interiorul corpului ctre suprafaa corpului (gradient termic
intern - GTI)
- transferul de cldur de la suprafaa pielii spre mediul ambiant
(gradient
termic extern - GTE)
- pierderi de cldur realizate prin mucoasa respiratorie n caz de
ventilaie
mecanic
cu
aer
rece
[7-9].
IV
Argumentare
La nou nscut pierderile de cldur prin GTI sunt favorizate de:

- suprafaa cutanat mare raportat la greutatea copilului
- grsime cutanat subire, practic inexistent la cei cu VG sub 28
de sptmni i
GN sub 1000 g
- epidermul subire cu celule turtite, debit sangvin crescut i multe
shunt-uri
vasculare
[7-9].
IV
Argumentare
Conducia, convecia, evaporarea i radiaia sunt mecanisme prin care
nounscutul pierde cldur prin GTE iar cunoaterea acestora permite
prevenirea
hipotermiei, mult mai uoar dect contracararea efectelor nocive ale
hipotermiei
[9,12].
IV
Recomandare
Se recomand ca imediat dup natere medicul i asistenta s asigure
confortul
termic
al
nou-nscutului
[7-9].
B
Argumentare
Punctul de echilibru termic este diferit n funcie de VG i GN
(anexa 3) [12,13].
III
Standard
Medicul i asistenta trebuie s menin n limite normale temperatura
corporal a
nou-nscutului indiferent dac acesta este sntos sau bolnav
[12,13].
C
Argumentare
Asistarea nou-nscutului pentru a-i menine o temperatur corporal
normal i
prevenirea hipotermiei au un impact bine documentat asupra
morbiditii i
mortalitii neonatale. Temperatura central normal a nou-nscutului
este
cuprins
ntre
36,5-37,5C
[7,9].
IV
Standard
Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului
medicul i
asistenta trebuie s cunoasc mecanismele prin care acesta poate
pierde
cldur
[14,15].
C
Argumentare
Cunoaterea mecanismelor prin care nou-nscutul pierde cldur
permite o
atitudine adecvat ce evit apariia efectelor nedorite ale
hipotermiei [14,15].
IV
*ST*
5.2.2. Prevenirea pierderilor de cldur
*T*
*Font 8*
Standard
Medicul i asistenta trebuie s evite pierderile de cldur prin
evaporare att la
nou-nscutul la termen ct i la cel prematur [9,12,14,15].
B
Argumentare
Pierderea de cldur prin evaporare nu este important la nounscutul la termen
cu excepia momentului naterii, cnd pielea este ud, acoperit de
lichid amniotic.
La prematur pierderea de cldur prin evaporare este mai mare, fiind
direct
III
proporional cu gradul de maturizare [9,12,14,15].
IV
Standard
medicul i
fi eficiente,
Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului,

asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode, dovedite a
pentru evitarea pierderilor de cldur prin evaporare:

- tergere rapid dup natere/baie, cu scutece uscate i
ndeprtarea acestora
- umidifierea/nclzirea oxigenului [9,12,14,15].
B
Argumentare
Aplicarea acestor metode previne apariia stress-ului termic la nounscut
III
[9,12,14,15].
IV
Standard
conducie att la
B
Argumentare
Pierderea de cldur prin contact direct cu o suprafa rece (masa de
nfat, de
reanimare, scutece reci, cntar, etc.) poate determina apariia
hipotermiei
III
[9,12,14,15].
IV
Standard
medicul i
asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a
fi eficiente
pentru evitarea pierderilor de cldur prin conducie:
- prenclzirea obiectelor nainte de contactul acestora cu nounscutul (mna,
stetoscopul, salteaua, cntarul, caseta radiologic, etc.)
- acoperirea capului cu cciuli
- prenclzirea incubatoarelor/radiantelor [9,12,14,15].
B
Argumentare
Aplicarea acestor metode evit apariia stress-ului termic la nounscut
III
[9,12,14,15].
IV
Standard
radiaie att la
B
Argumentare
Radiaia este proporional cu diferena dintre temperatura de
suprafa i cea a
corpului nou-nscutului, dar independent de temperatura aerului
nconjurtor, fiind
o surs important de pierdere de cldur cnd nou-nscutul este
expus dezbrcat
III
n
sala
de
natere
[9,12,14,15].
IV
Standard
medicul i
fi eficiente
pentru evitarea pierderilor de cldur prin radiaie:
- mutarea/aezarea nou-nscutului la distan de ferestre/perei
- folosirea storurilor termice la ferestre
- acoperirea incubatoarelor pentru a le izola de pereii/ferestrele
reci
- utilizarea incubatoarelor cu perei dublii [9,12,14,15].
B
Argumentare
Aplicarea acestor metode evit apariia stress-ului termic la nounscut [9,12,14,15]. III
IV
Standard
convecie att la
B
Argumentare
Convecia este sursa major de pierdere de cldur cnd nou-nscutul
se afl ntr-o
III
camer rece n care exist cureni de aer [9,12,14,15].
IV
Standard
medicul i
fi eficiente
pentru evitarea pierderilor de cldur prin convecie:
- meninerea unei temperaturi de 25-28C n slile de natere
- utilizarea foliilor de plastic pentru acoperirea prematurului
- utilizarea incubatoarelor prenclzite la transportul nounscuilor ntre sli,
secii,
spitale
[9,12,14,15].
B
Argumentare
Aplicarea acestor metode evit apariia stress-ului termic la nounscut [9,12,14,15]. III
IV
Standard
nscutului la
urmtoarele
Argumentare
normale la
La natere, pentru meninerea temperaturii corporale normale a noutermen sntos, medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din
metode dovedite a fi eficiente:
- meninerea unei temperaturi de 25C n slile de natere
- plasarea nou-nscutului sub o surs de caldur radiant
- uscarea tegumentelor prin tergere/tamponare cu scutece calde
- ndeprtarea scutecelor ude i nfarea n scutece nclzite
- realizarea contactului piele la piele, precoce cu mama [16-18].
Aceste metode sunt eficiente pentru meninerea temperaturii corporale
III
nou-nscutul
la
termen
[12,16-18].
IV
Standard
n primele ore dup natere, pentru meninerea confortului termic al
nou-nscutului
la termen sntos, medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din
urmtoarele
metode dovedite a fi eficiente:
- baia cu ap cald, far a insista pentru ndeprtarea vernixului
- tergere rapid, mbrcare
punere
la
sn
[12,16-18].
B
Argumentare
Prezena vernixului pe tegumentele nou-nscutului reduce pierderile
de cldur,
tergerea rapid i mbrcarea evit pierderile de cldur prin
evaporare, iar
III
punerea la sn asigur nou-nscutului un mediu termic neutru [12,1618].
IV
Standard
Pentru meninerea confortului termic la nou-nscutul bolnav medicul
va interzice
mbierea pn la stabilizarea termic a acestuia [9,12].
B
Argumentare
Nou-nscuii cu boli acute, infecii sau cei ce necesit reanimare
prelungit sunt
III
hipoxici, prezentnd un risc crescut de hipotermie sever [9,12].
IV
Standard
Pentru meninerea confortului termic la nou-nscutul prematur cu GN
sub 2000 g
medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode
dovedite a fi
eficiente:
- meninerea temperaturii slilor de natere la peste 25C
- incubator cu perei simpli, plasat ntr-o ncpere nclzit
departe de suprafee
reci (ui, ferestre)
- dac n ncpere nu este suficient de cald, nou-nscutul se va
plasa mbrcat n
incubator sau nvelit cu o folie termoizolant [12,16-18].
B
Argumentare
Meninerea temperaturii unui nou-nscut n zona de neutralitate
termic
minimalizeaz producerea de cldur, consumul de oxigen i necesarul
nutriional
III
pentru
cretere
[12,16-18].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s plaseze nou-nscutul prematur cu VG
sub 32
sptmni sau GN sub 1500g sub o surs de caldur radiant imediat
dup
natere
[19-23].
A
Argumentare
Prematurii cu VG sub 32 sptmni sau GN sub 1500 g pierd mult mai
repede
cldur [19-27] datorit raportului suprafa corporal/greutate mare
i a
Ib
imaturitii neurologice, musculare (flexia membrelor pe lng
trunchi reduce
III
suprafaa tegumentar expus) i tegumentare [24,25,28,29].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s asigure pentru prematurii cu
greutate sub
1500 g i VG sub 32 sptmni tehnici suplimentare de meninere a
temperaturii
corporale ca, de exemplu, mpachetare n folie de plastic
transparent pn la
nivelul gtului fr tergerea prealabil a tegumentelor i aplicarea
unei cciulie
pe cap i de botoei n picioare [18,22-24,28,29].
A
Argumentare
Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafa mare i
vascularizaie bogat
ceea ce determin pierderi mari i rapide de cldur la acest nivel.
Prematurii au,
comparativ cu nou-nscutul matur, raport suprafa corporal/greutate
corporal
mai mare i imaturitate central i periferic a funciei de
termoreglare neurologic
Ib
i tegumentar [18,22-24,26,28,29]. mpachetarea n folie de plastic
transparent pn
IIa
la nivelul gtului fr tergerea prealabil a tegumentelor i
aplicarea unei cciulie IIb
pe cap i de botoei n picioare previne pierderile excesive de
cldur ale prematurului III
cu
IV
Standard
Medicul
nscutului pentru
trebuie
greutate
foarte
monitorizeze
mic
temperatura
la
natere
corporal
[27].
a
nou-
evitarea
hipo/hipertermiei
[19,23,27].
B
Argumentare
Ambele tulburri pot conduce la dezechilibre metabolice i hidroelectrolitice care
III
pot agrava statusul cardio-respirator i hemodinamica neonatal
[19,23,28].
IV
*ST*
6. Conduit
6.1. Depistarea i managementul hipotermiei la nou-nscut
*T*
*Font 8*
Recomandare
nou-nscui
Se recomand ca medicul i asistenta s anticipeze categoriile de
supui riscului hipotermiei:

- prematurul
- nou-nscutul mic pentru VG (SGA)
- nou-nscutul cu restricie de cretere intrauterin (RCIU)
- nou-nscuii care necesit reanimare prelungit
- nou-nscuii cu sepsis
- nou-nscuii cu defecte abdominale/defecte spinale deschise
- nou-nscuii hipotoni datorit medicaiei materne/anesteziei
materne [9,12].
A
Argumentare
Apariia hipotermiei la aceste categorii de nou-nscui determin
agravarea bolii de
Ib
baz,
crescnd
rata
mortalitii
[24,25].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s in cont de consecinele stress-ului la
frig [24,25].
C
Argumentare
Stress-ul la frig determin creterea ratei metabolice, creterea
consumului de
oxigen, creterea consumului caloric n detrimentul greutii,
hipoxemie, acidoz,
vasoconstricie pulmonar, cu consecine potenial devastatoare
asupra evoluiei
nou-nscutului
[9,12,14,15,24,25].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s recunoasc semnele de hipotermie:
- tegumente reci, roii
- letargie, hipotonie, plns slab
- intoleran alimentar
- respiraii superficiale, detres respiratorie
- bradicardie direct proporional cu gradul hipotermiei
edeme
periferice/scleredem
[28-30].
C
Argumentare
Recunoaterea semnelor de hipotermie implic o atitudine terapeutic
rapid pentru
a evita apariia complicaiilor multisistemice ale hipotermiei [31].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s in cont de tulburrile metabolice
ce pot apare
secundar hipotermiei neonatale:
- hipoglicemie
- acidoz metabolic
- hiperpotasemie
- creterea ureei i azotului
- modificri ale coagulogramei ce determin boal hemoragic
generalizat sau,
frecvent,
hemoragie
pulmonar
[28-30].
A
Argumentare
Hipotermia scade presiunea arterial a oxigenului, agraveaz acidoza
metabolic i
Ib
crete rata mortalitii la nou-nscut [28-30].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de diferitele forme
de severitate
ale hipotermiei la nou-nscut:
- hipotermie uoar - 36-36,4C
- hipotermie moderat - 35,9-32C
hipotermie
sever
sub
32C
[9,12].
B
Argumentare
Cunoaterea diferitelor forme de severitate ale hipotermiei permite
intervenii
III
terapeutice
adecvate
[9,12].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s asigure renclzirea lent a
nou-nscutului
hipotermic n timp ce monitorizeaz cu atenie semnele vitale,
nivelul de contien
i
statusul
acido-bazic
[9,12,32].
C
Argumentare
Renclzirea brusc, fr o monitorizare adecvat a semnelor vitale
poate duce la
deteriorarea strii clinice, apariia de arsuri i hipertemie
[9,12,32].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze cu atenie
temperatura
rectal i temperatura cutanat n timpul renclzirii nou-nscutului
hipotermic
[9,10,12].
C
Argumentare
n timpul renclzirii temperatura cutanat este mai ridicat dect
cea rectal, de
aceea este important s se monitorizeze temperatura rectal pn la
normalizare,
apoi poate fi monitorizat temperatura axilar [9,10,12].
IV
Recomandare
frecvena cardiac
i tensiunea arterial n timpul renclzirii nou-nscutului
hipotermic [9,10,12].
C
Argumentare
Frecvena cardiac trebuie s creasc lent n timpul renclzirii,
bradicardia fiind
un semn de hipotermie sever n timp ce tahicardia este un semn de
debit cardiac
sczut. Renclzirea rapid produce vasodilataie cu hipotensiune
[9,10,12].
IV
Recomandare
frecvena
respiratorie i efortul respirator n timpul renclzirii nounscutului hipotermic
[9,10,12].
C
Argumentare
Renclzirea brusc poate determina apariia polipneei i a crizelor
de apnee [9,12].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s asigure echilibrul termic al
nou-nscutului
prin plasarea acestuia pe o mas radiant (incubator deschis) cu
servocontrol astfel
nct s fie meninut o temperatur cutanat de 36,5-37C [33-35].

A
Argumentare
secundare ale
Utilizarea acestor
Ia
Argumentare
36,5-37C,
Temperatura cutanat abdominal normal a nou-nscutului este de
evitarea apariiei
efectelor
hipotermiei
[35].
temperatura axilar normal este de 36,5-37,5C, iar temperatura
rectal normal
Ia
Recomandare
utilizrii
aparate permite
este
de
36,5-37,5C
[11].
Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de indicaiile

radiantului termic
- orice nou-nscut
- orice nou-nscut
- nou-nscutul
la nou-nscutul hipotermic:
cu GN peste 1500 g
bolnav ce necesit acces direct i facil
cu GN sub 1500g instabil hemodinamic [11,36-40].
C
Argumentare
Radiantul termic permite manipularea nou-nscutului pentru recoltri
i executarea
unor proceduri (plasare de catetere venoase centrale sau periferice,
puncii
lombare, manevre cardiace sau alte manevre chirurgicale) [11,40].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de avantajele i
dezavantajele
utilizrii radiantului termic (anexa 4) [11,36-44].
C
Argumentare
Principalul risc al ngrijirii nou-nscutului sub radiantul termic l
reprezint
pierderile lichidiene mai mari [11,36-42].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s cunoasc instruciunile de
utilizare ale
dispozitivelor de nclzire ale nou-nscutului (anexa 5).
E
Argumentare
Cunoaterea i respectarea modalitii corecte de utilizare ale
dispozitivelor de
nclzire i meninerea temperaturii corporale normale a nounscutului previne
apariia complicaiilor ce decurg din folosirea incorect a acestora.
E
Standard
Medicul i asistenta trebuie s asigure renclzirea nou-nscutului
cu ajutorul
radiantului termic cu servocontrol, urmrind paii enumerai n anexa
6 [11,36-42].
C
Argumentare
Urmarea protocolului descris n anexa 6 permite renclzirea nounscutului
hipotermic cu minimalizarea riscurilor, reaciilor adverse i a
complicaiilor [11,36]. IV
Recomandare
Se recomand ca pentru renclzirea nou-nscutului hipotermic medicul
i asistenta
s utilizeze dispozitive de nclzire cu servocontrol [11,36].
A
Argumentare
Servocontrolul este modul cel mai simplu de a asigura un mediu termic
neutru,
meninnd constant temperatura la nivelul tegumentului [35].
Ib
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s nu utilizeze dispozitive de
meninere a
temperaturii cu servocontrol la nou-nscutul ocat [11,40].

C
Argumentare
Nou-nscutul ocat prezint vasoconstricie periferic ceea ce
determin obinerea
unor valori eronate ale temperaturii i cretere consecutiv a
riscului de
supranclzire
[11,40].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s in cont de pierderile insensibile de ap
la nounscutul hipotermic renclzit pe radiantul termic [36].
B
Argumentare
Pierderile insensibile de ap se produc i prin evaporare, acestea
fiind mai
accentuate la prematur fa de nou-nscutul la termen datorit
faptului c
III
prematurul are tegumente subiri [9,12,36].
IV
Recomandare
n unitile n care ngrijirea nou-nscutului pe radiant termic cu
servocontrol nu
este posibil se recomand ca medicul i asistenta s plaseze nounscutul sub o
surs
radiant
[9,12,32].
A
Argumentare
Radiantul termic neadecvat sau fr servocontrol poate determina
hipotermie sau
hipertermie
[11,35].
Ib
Recomandare
Se recomand ca medicul s in cont de indicaiile utilizrii
incubatorului la
nou-nscutul hipotermic:
- orice nou-nscut cu GN sub 1500 g, stabil hemodinamic
- orice nou-nscut cu GN peste 1500 g
- orice nou-nscut bolnav
- orice nou-nscut cu VG ntre 28-30 sptmni, n primele 14 zile de
via [39-44].
C
Argumentare
Cunoscnd indicaiile utilizrii incubatorului se ncearc
minimalizarea efectelor
nedorite ale folosirii neadecvate ale acestor dispozitive de
nclzire [11,40].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s asigure renclzirea nounscutului cu
ajutorul incubatorului urmrind paii din anexa 7 [10,11].
C
Argumentare
Utilizarea incubatorului este o metod eficient pentru asigurarea
unui mediu termic
neutru
sigur
nou-nscutului
[9,12].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de avantajele i
dezavantajele
utilizrii incubatorului (anexa 8) [11,36-44].
C
Argumentare
Cunoscnd avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului se
ncearc obinerea
unui mediu termic neutru propice nou-nscutului hipotermic, scopul
fiind pstrarea
temperaturii i umiditii optime, a oxigenrii adecvate precum i
protecia mpotriva
infeciilor
[11,36-44].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s asigure nou-nscutului ngrijit n
incubator un nivel
optim
al
umiditii
[40,42-44].
C
Argumentare
Nivelul optim al umiditii n incubator este determinat de VG,
vrsta cronologic i
patologia
nou-nscutului
[40,42-44].
IV
Recomandare
Pentru setarea umiditii n incubator se recomand ca medicul i
asistenta s
utilizeze indicaiile din anexa 9, innd cont de GN, VG i vrsta
cronologic a
nou-nscutului
[40,42-44].
C
Argumentare
Setarea unei umiditi incorecte poate determina pierderi excesive de
ap sau,
dimpotriv, poate s agraveze hipotermia [40,42-44].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s evite apariia semnelor de
deteriorare la
renclzirea nou-nscutului cu hipotermie sever:
- tahicardie
- aritmii cardiace
- hipotensiune
- hipoxemie
- agravarea detresei respiratorii
acidoz
[9,12].
C
Argumentare
Apariia acestor semne agraveaz statusul deja alterat al nounscutului cu
hipotermie
sever
[9,12].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s administreze oxigen cald i
umidificat
oricrui nou-nscut, cu att mai mult nou-nscutului hipotermic
[9,12].
C
Argumentare
Nou-nscutul supus rcirii i ne-hipoxic ncearc s-i menin
temperatura corpului
prin creterea consumului de oxigen i de calorii pentru a produce
cldur adiional
(se comport ca un homeoterm). Nou-nscutul hipotermic supus
renclzirii are,
deci, nevoie de oxigen suplimentar [9,12].
IV
Opiune
n tratamentul hipotermiei severe medicul poate recomanda umplerea
patului
vascular cu ser fiziologic 0,9% la temperatura camerei, n cantitate
de 10-20
ml/kgc
[3,12].
C
Argumentare
Folosirea bolusului salin (10-20 ml/kgc) devreme n perioada de
nclzire a nounscutului hipotermic reduce semnificativ mortalitatea comparativ cu
nclzirea
rapid
sau
lent
[3,12].
IV
Recomandare
Pentru unitile n care ngrijirea nou-nscutului pe radiant termic
sau n incubator
cu servocontrol nu este posibil, se recomand folosirea unei surse
de nclzire cu
infraroii
[9,12].
C
Argumentare
Becurile lmpii de nclzire au putere diferit, unele putnd provoca
arsuri ntr-o
perioad scurt de timp i chiar la distan de nou-nscut [9,12].

IV
*ST*
6.2. Depistarea i managementul hipertermiei
*T*
*Font 8*
Recomandare
Se recomand ca medicul s anticipeze condiiile n care nou-nscuii
sunt supui
riscului hipertermiei:
- mbrcare excesiv
- aer cald
- dereglarea incubatorului, radiantului termic, patului nclzit,
lmpii de fototerapie
- infecie local sau sistemic
- deshidratare
- alterarea mecanismelor centrale ale termoreglrii asociate unor
afeciuni - asfixie
neonatal sever sau malformaii (hidranencefalie, holoprosencefalie,
encefalocel i
trisomia 13 hipermetabolism
[1,9,12].
C
Argumentare
Apariia hipertermiei n aceste condiii determin agravarea bolii de
baz, crescnd
rata
mortalitii
la
nou-nscut
[24,25].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s recunoasc semnele de hipertermie:
- tegumente roii i fierbini
- iritabilitate
- creterea efortului respirator i a frecvenei cardiace
- alterarea suptului
- letargie, hipotonie
- convulsii, com
- deces prin oc termic, cu modificri metabolice severe, hemoragie
pulmonar sau
boal hemoragic generalizat
moartea
subit
[1,9,12].
C
Argumentare
Recunoaterea semnelor de hipertermie implic o atitudine terapeutic
rapid
pentru a evita apariia complicaiilor multisistemice ale
hipertermiei [1,9,12].
IV
Standard
Medicul trebuie s diferenieze hipertermia aprut la nou-nscut de
febra septic
(anexa
10)
[1,9,12].
C
Argumentare
Hipertemie i febra septic implic atitudini terapeutice diferite
[1,9,12].
IV
Standard
n cazurile de hipertermie aprute la nou-nscut medicul trebuie s
adopte
urmtoarea atitudine terapeutic:
- scderea lent a temperaturii, cu un grad Celsius la 15-30 minute
- n situaia n care cauza este iatrogen (mediul ambiant) se va
ndeprta sursa
de cldur (lampa de fototerapie, incubator supranclzit,
servocontrol defect, etc.)
- se vor ndeprta hainele n exces
- se va hidrata suplimentar nou nscutul, per os sau parenteral dup
caz
- se va exclude febra septic [1,9,12,40].
C
Argumentare
Netratat,
mortalitii neonatale
hipertermia
determin
creterea
morbiditii
[1,9,12].
IV
*ST*
7. Monitorizare
*T*
*Font 8*
Standard
Pentru msurarea temperaturii la nou-nscut medicul i asistenta
trebuie s
utilizeze anumite tipuri de termometre: termometrul de sticl cu
mercur,
termometrul electronic i termometrul tip "thermistor" sau tip
"thermocouple" pentru
msurarea temperaturii cutanate abdominale [45-50].
B
Argumentare
Aceste tipuri de termometre permit obinerea unor valori corecte ale
temperaturii
IIa
[45-49].
IV
Standard
Pentru obinerea unor valori corecte ale temperaturii medicul i
asistenta trebuie s
cunoasc instruciunile de folosire ale celor trei tipuri de
termometre (anexa 11).
C
Argumentare
Cunoscnd instruciunile de folosire ale celor trei tipuri de
termometre se evit
utilizarea
greit
a
acestora
[45-50].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze intrarectal
temperatura nounscutului cu ajutorul termometrului de sticl cu mercur parcurgnd
paii descrii
n
anexa
12
[51-53].
C
Argumentare
Msurarea temperaturii intrarectal, cu ajutorul termometrului cu
mercur, a
reprezentat standardul de aur n monitorizarea temperaturii la nounscut dar, ca
urmare a numeroaselor dezavantaje ale acestui tip de termometru
(anexa 13) s-a
recurs la utilizarea unor instrumente mai sigure [51-53].
IV
Standard
Medicul trebuie s monitorizeze intrarectal temperatura nounscutului bolnav sau
hipotermic
[50,51].
B
Argumentare
Msurarea rectal a temperaturii este cea mai sigur i cea mai
corect
IIb
determinare a temperaturii la nou-nscutul bolnav sau
hipo/hipertermic, valorile
III
obinute prin alte metode se compar ntotdeauna cu valoarea obinut
rectal [45-55].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze intrarectal
temperatura nounscutului cu ajutorul termometrului electronic parcurgnd paii
descrii n
anexa
14
[45-55].
B
Argumentare
Urmarea protocolului descris n anexa 14 permite obinerea unor
valori corecte ale
temperaturii nou-nscutului. Termometrele electronice sunt sigure,

IIb
care sunt recomandate pentru determinarea temperaturii intrarectale
sau axilare la
III
nou-nscut
[45-55].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze temperatura
axilar a nounscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic [5153].
B
Argumentare
Msurarea temperaturii axilare cu ajutorul termometrului cu mercur
sau electronic
este util, chiar mai sigur n ceea ce privete riscul injuriilor
sau al infeciilor,
dar necesit comparare cu temperatura obinut rectal [50].
IIb
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s msoare temperatura axilar a
nounscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic
parcurgnd paii
descrii
n
anexa
15
[45-55].
B
Argumentare
valori corecte ale
III
temperaturii
nou-nscutului
[45-55].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze temperatura
cutanat
abdominal folosind un senzor cutanat plasat la nivelul abdomenului
nou-nscutului
parcurgnd paii descrii n anexa 16 [45-55].
B
Argumentare
valori corecte ale
III
temperaturii
nou-nscutului
[45-55].
IV
Recomandare
La nou-nscut se recomand ca medicul i asistenta s nu msoare de
rutin
temperatura
membranei
timpanice
[51-53-60].
C
Argumentare
Temperatura la nivelul membranei timpanice se coreleaz slab cu
msurtorile
obinute cu termometru de sticl sau electronic rectal sau axilar,
fiind influenat
de mediu (surs de cldur radiant, incubator deschis sau nchis).
n plus, citirea
poate fi eronat prin nealinierea cu membrana timpanic a senzorului
sau prezena
vernixului
[51-53].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze continuu
temperatura la
anumite categorii de nou-nscui: VG 32 sptmni i GN 1500 g,
asfixie
sever, nou-nscutul la termen cu temperatur central sub 34C pn
la
normalizarea ei, oc septic, hemoragie meningo-cerebral [12,28,4555].
B
Argumentare
Monitorizarea continu a temperaturii la aceste categorii de nounscui evit riscul
III
apariiei hipo- sau hipertermiei [12,28,45-55].
IV
motiv pentru
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze intermitent
temperatura la
nou-nscuii cu VG 32 sptmni i GN 1500 g ngrijii n
incubator, nounscutul la termen cu temperatur central peste 34C pn la
normalizarea
acesteia
i
SGA
[12,28,45-55].
B
Argumentare
Monitorizarea intermitent/discontinu se recomand la categoriile de
nou-nscui
cu risc sczut de hipo-/hipertermie sever. Aceasta se realizeaz la
fiecare or
pn la stabilizarea temperaturii centrale n primele 24 de ore, din
4 n 4 ore pn
III
n ziua 7, la 12 ore dup ziua a- 8-a [12,28,45-55].
IV
*ST*
*T*
Standard
Fiecare unitate medical care acord ngrijire nou-nscuilor trebuie
s se asigure
c poate realiza o temperatur a slilor de natere peste 25C
[9,12,14,15].
C
Argumentare
Meninerea acestei temperaturi n slile de natere evit apariia
stress-ului termic
la
nou-nscut
[9,12,14,15].
IV
Standard
s se asigure
c poate monitoriza temperatura nou-nscuilor.
E
Standard
n cazul nou-nscutului care necesit monitorizarea atent a
temperaturii, medicul i
asistenta trebuie s consemneze n foaia de observaie i fia de
monitorizare orice
modificare a acesteia precum i manevrele efectuate pentru meninerea
termoneutralitii.
E
Standard
Orice secie de terapie intensiv neonatal trebuie s fie dotat cu
termometre
pentru msurarea temperaturii nou-nscutului bolnav i sntos.
B
Argumentare
Asigurarea confortului termic la nou-nscut reprezint o component
principal a
III
terapiei
neonatale
[1,9,12,28].
IV
Recomandare
Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc care dispune de terapie
intensiv
neonatal s existe dispozitive speciale destinate
nclzirii/renclzirii n
siguran
a
nou-nscutului
[1,9,12].
C
Argumentare
Dispozitivile de tipul radiantelor termice i incubatoarelor sunt
destinate s creeze
un mediu termic neutru nou-nscutului cu tulburri ale termoreglrii
[1,9,12,28].
IV
Standard
s aib asigurat
service-ul dispozitivelor utilizate pentru meninerea confortului
termic la nou-nscut.
E
Recomandare
Se recomand ca pentru curirea i dezinfecia incubatoarelor
personalul seciilor
de neonatologie s respecte paii descrii n anexa 17 [41-43,53].
C
Argumentare
Curirea i dezinfecia riguroas a incubatoarelor mpiedic
apariia infeciilor
nozocomiale
[41-43,53].
IV
Standard
Fiecare secie de neonatologie trebuie s asigure instruirea
personalului pentru
recunoaterea prompt a hipo- i hipertemiei, monitorizarea
temperaturii la nounscut i utilizarea corect a dispozitivelor de meninere a
temperaturii nounscutului.
E
Standard
Fiecare unitate trebuie s aib un protocol de meninere a
temperaturii corporale a
nou-nscutului, elaborat pe baza prezentului ghid.
E
*ST*
9. Bibliografie
1. Gomella TL: Temperature regulation. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG:
Neonatology: Management, Procedures, On-call problems, 6th Ed McGraw Hill 2009; 3943
2. World Health Organization: International Classification of diseases and
health related problems. 10th Revision Geneva 1992; 115
Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364
weeks. Pediatrics, 1966: 37: 403-408
5. Merriam - Webster Medical Dictionary on MedlinePlus; http://medlineplus.gov;
2004; accesat iunie 2010
6.
Mosby's
Medical
Dictionary
Elsevier
2009;
www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject_and.../716563;medical;dictionary.
thefreedictionary.com/neonatal+thermoregulation; accesat mai 2010
7. Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher
MA, MacDonald MG: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 5th
Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 699-714
8. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in
Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728
9. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul temperatura. ngrijirea
pretransport/ posresuscitare a nou-nscuilor bolnavi. Ed Virecson Bucureti 2007;
43-61
10. Bell EF: Servocontrol: Incubator and Radiant Warmer - Iowa Neonatology
Handbook:
Temperature;
2008;
http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/temperatur
e/abnormaltemp; accesat mai 2010
body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435
12. World Health Organization: Thermal protection of the newborn: A practical
guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006; 5-37
13. Bhatt DR, White R, Martin G, van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP et al:
Transitional hypothermia in preterm newborns. J of Perinatology 2007; 27: S45-S47
14. British Columbia Perinatal Health Program, 2003, Neonatal Thermoregulation
- Newborn Guideline 2 - Original 1991/Revision July 2003; 1-6
15. Nursan DC, Tuncay MF: Neonatal thermoregulation. J of Neonatal Nursing

2006; 12: 69-74
16. Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D
et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106: E29
Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038
20. Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia
on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco
Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120
21. Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A
shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124
22. Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room
for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol
2005; 25: 514-518
23. Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the
delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin
wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753
24. Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed
Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59-86, 142-146
25. Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin's Neonatal Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed St Louis MO Mosby 2006;
483-596
10.1002/14651858. CD004210.pub3
27. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A
Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. J of Perinatol
2005; 25: 763-769
28. Nicholas Rutter: Temperature control and disordes; Roberton's textbook of
neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112
29. Gomella TL: Management of Extremely Low Birthweight Infant during the First
Week of Life. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG: Neonatology: Management,
Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Lange Clinical Science Ed
2009; 163-175
30. Woods DL, Greenfield DH, Louw HH, Theron GB, van Coeverden de Groot HA:
Newborn Care Manual: Newborn Care: Unit 22: 1/2005: Temperature control and
hypothermia Ed Aldo Campana 2008; 1-17
31. Thomas K. Thermoregulation in neonates. Neonatal Network 1994; 13(2):15-31
32. Barry P, Leslie A: Paediatric and Neonatal Critical Care Transport. BMJ
Books 2003; 3-12
33. Ogunlesi TA, Ogunfowora OB: Prevalence and risk factors for hypothermia on
admission. J Perinatal Med 2009; 37(2): 180-184
34. Harding JE, Morton SM: Adverse effects of neonatal transport between level
III centres. J Paediatrics Child Health 2008; 29(2): 146-149
35. Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperatureat 36C
in ow birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1.
Art.No.: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074
36. Perinatal Outreach Program of Southwestern Ontario: Perinatal Manual
Chapter
19
Newborn
Thermoregulation;
2006;
www.sjhc.london.on.ca/.../19_thermoregulation_revised_feb_06.pdf;
accesat
iunie
2010
37. County Durham and Darlington Acute Hospitals NHS Trust: Temperature Control
in the Newborn, 1-3, 2003; www.ndhc.nhs.uk/.../29b%20Temperature%20Control%20of
%20the%20Newborn; accesat iunie 2010
38. Birmingham Childrens Hospital. PICU Neonatal Group: Temperature Control in
the Pre term Neonate. Mechanisms of Heat Gain. www.perinatal.nhs.uk/.../ Neonatal
%20Temperature%20Control.pdf; accesat iunie 2010
39. Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust: Clinical guideline
Thermoregulation for neonates; 2008 12:34; www.ich.ucl.ac.uk ... Clinical
guidelines; accesat mai 2010
40. Drager Product Information: Closed and open incubators. Hemel Hempstead,
Drager; 1997
41. McIlhone MJ: Thermoregulation of the Near-Term Infant; 2006;
www.coinnurses.org/.../ThermoregulationofNearTermInfant.pdf; accesat iunie 2010
42. Heuchan AM, Williams C, Gonella J, Queen Mothers Hospital: Humidity and
Care of Humidification Systems in the Neonatal Department - Reducing the Risk of
Nosocomial Infection; 2009; www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/.../Humidity%20YORPD-018.pdf; accesat mai 2010
43. World Health Organisation: Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood
Unit:
Thermal
Protection
of
the
Newborn:
a
practical
guide.
1997;
www.who.int/entity/...97_2/.../index.html; accesat mai 2010
44. Brown PJ, Christmas BF, Ford RP: Taking an infant's temperature: Axillary
or rectal thermometer? N Z Med J 1992; 105: 309-311
45. Hicks MA: A comparison of the tympanic and axillary temperatures of the
preterm and term infant. J Perinatol 1996; 16: 261-267
46. Sganga A, Eallace R, Kiehl E: A comparison of four methods of normal
newborn temperature measurement. Am J Matern Child Nurs 2000; 25: 76-79
47. Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society: Temperature
measurement in paediatrics 2009; www.cps.ca/english/statements/.../cp00-01.htm;
accesat mai 2010
48. Rosenthal H., Leslie A.: Measuring temperature of NICU patients: A
comparison of three devices - J of Neonatal Nursing 2006; 12(4): 125-129
49. AIMS - NICU protocols 2008 - Module 2/ Thermal protection; 1-16;
www.newbornwhocc.org/enn/Thermal_Protection2.pdf; accesat iunie 2010
50. Hissink Muller PCE, van Berkel LH, de Beaufort AJ: Axillary and Rectal
Temperature Measurements Poorly Agree in Newborn Infants. Neonatology 2008; 94: 3134
51. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Temperature measurement 2010;
www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../003400.htm; accesat iunie 2010
52. King Edward Memorial, Princess Margaret Hospitals: Perth Western Australia
- Neonatology Clinical Guidelines - Section: 4 Thermoregulation - Infants in
incubators;
1-2,
2006;
www.kemh.health.wa.gov.au/services/nccu/guidelines/documents/7227.pdf; accesat mai
2010
53. neonatology.org --> Equipment in the NICU Created 1/25/2002 / Last modified
6/9/2002; www.neonatology.org/tour/equipment. html; accesat mai 2010
54. Rosenberg AA: Neonatal thermal regulation. In Klaus MH, Fanaroff AA: Care
of the High-Risk Neonate - The Physical Environment, 5th Ed WB Saunders 2001; 130146
55. Haddock B, Vincent P, Merrow D: Axillary and rectal temperatures of
fullterm neonates: are they different? Neonatal Network 1989; 5: 36
56. Dodman N: Newborn temperature control. Neonatal Network 1987; 5: 19
57. Li MX, Sun G, Neubauer H: Change in the body temperature of healthy term
infant over the first 72 hours of life. J Zhejiang Univ Sci 2004; 5(4): 486-493
58. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to
prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies. Update in:
Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD004210
59. Raju TNK: From infant hatcheries to intensive care: some highlights of the
century of neonatal medicine. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and
Martin's Neonatal - Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed St
Louis MO Mosby 2002; 2-16
60. Varda KE, Behnke RS: The effect of timing of initial bath on newborn's
temperature. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 29(1): 27-32
10. Anexe
Anexa 3. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut
Anexa 4. Avantajele i dezavantajele utilizrii radiantului termic
Anexa 5. Instruciuni comune de utilizare a radiantului termic i incubatorului
Anexa 6. Renclzirea nou-nscutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic
Anexa 7. Renclzirea nou-nscutului hipotermic n incubator
Anexa 8. Avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului nchis
Anexa 9. Setarea umiditii n incubator
Anexa 10. Diagnosticul diferenial dintre hipertermie i febra septic la nounscut
Anexa 11. Indicaii de utilizare a termometrelor la nou-nscut
Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticl cu mercur
Anexa 13. Dezavantajele utilizrii termometrului cu mercur la nou-nscut
Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-nscut
Anexa 15. Monitorizarea axilar a temperaturii nou-nscutului cu ajutorul
termometrului cu mercur sau electronic
Anexa 16. Monitorizarea cutanat abdominal a temperaturii la nou-nscut
Anexa 17. Demontarea, curirea i dezinfecia incubatoarelor
Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-9 mai 2010, Sibiu
Napoca
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga - Clinica de Obstetric- Ginecologie II, Cluj Napoca
Timioara
Bucureti
Timioara
Lista participanilor la ntlnirea de Consens 23-25 iulie 2010, Bran
Napoca
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga - Clinica de Obstetric- Ginecologie II, Cluj Napoca
Timioara

Bucureti
Timioara
Bucureti
Dr. Laura Suciu - Spitalul Municipal Tg. Mure

*T*
*Font 8*
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar
atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i
documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul
c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii
diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
*ST*
*T*
*Font 8*
Grad Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de
A
calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
B
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experi-
C
ena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic
lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a
E
acestui ghid.
*ST*
*T*
*Font 8*
Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de
la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experiena clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu.
*ST*
10.3. Anexa 3. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut
Tabel 1. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut cu GN > 2500 g i VG 36 sptmni [1]
*T*
Vrsta
Temperatura (C)
0-24 h
31,0-33,8
24-48 h
30,5-33,5
48-72 h
30,1-33,2
72-96 h
29,8-32,8
4-14 zile
29,0-32,6
*ST*
Tabel 2. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut n primele 5 zile de via [43,44]
*T*
*Font 9*
Greutatea la natere i setarea temperaturii
Vrsta
1000 - 1200g 1201 - 1500g 1501 - 2500g >2500g i >36 sptmni
gestaie
0 - 12 ore 35,0 +/- 0,5C 34,0 +/- 0,5C 33,3 +/- 0,5C
32,8 +/- 0,5C
12 - 24 ore 34,5 +/- 0,5C 33,8 +/- 0,5C 32,8 +/- 0,5C
32,4 +/- 0,5C
24 - 96 ore 34,5 +/- 0,5C 33,5 +/- 0,5C 32,3 +/- 0,5C
32,0 +/- 0,5C
*ST*
Tabel 3. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut dup primele 5 zile de

via i pn la 6 sptmni de via [43,44]
*T*
Vrsta
<1500g
1501 - 2500g
>2500g i > 36-40 spt.
5 - 14 zile
33,5C
32,1C
32,0C
2 - 3 spt.
33,1C
31,7C
30,0C
3 - 4 spt.
32,6C
31,4C
4 - 5 spt.
32,0C
30,9C
5 - 6 spt.
31,4C
30,4C
*ST*
10.4. Anexa 4. Avantajele i dezavantajele utilizrii radiantului termic
[39,40,42-44]
*T*
Avantaje
Dezavantaje
Produce cldur prin combinaia dintre Sursa de cldur poate produce arsuri
conducie i radiaie
nou-nscutului
Permite accesul direct la nou-nscut

La nou-nscuii cu GN sub 1500g utili-
zarea acestora este limitat pn la
stabilizarea clinic
Permite observarea atent a nouUtilizarea ndelungat a acestora
nscutului, cu condiia ca acesta s

determin pierderi lichidiene
fie plasat dezbrcat sub radiant

importante, deshidratare, tulburri
hidroelectrolitice
Permite administrarea de oxigen

Pierderi de calorii n detrimentul
greutii
*ST*
10.5. Anexa 5. Instruciuni comune de utilizare a radiantului termic i
incubatorului [10,11]
*T*
- se introduce senzorul n priza adecvat a unitii de nclzire
- un nou-nscut hipotermic sau orice nou-nscut aflat sub un radiant termic
trebuie dezbrcat
- trebuie s existe un ghid de reglare a temperaturii n salon pentru a
permite asistentei s ajusteze manual temperatura incubatorului
- se alege temperatura tegumentar abdominal dorit, de regul 36,5C;
nou-nscuii mai mari necesit un punct de setare mai sczut - 36C, pentru a
preveni supranclzirea
- se verific setrile panoului de control i se ajusteaz la nevoie
- se ataeaz senzorul la tegumentul abdominal expus, n mijlocul epigastru-

lui, la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i ombilic; dac nou
nscutul este n decubit ventral senzorul se ataeaz la tegument la nivelul
flancurilor (nu se recomand interscapular); nu se recomand plasarea
senzorului n axil
- sub radiantul termic senzorul trebuie protejat cu un disc reflectorizant
- se citete temperatura tegumentar de pe indicatorul de temperatur al
unitii de nclzire; dac nregistreaz sub punctul de setare (36,5C),
radiantul trebuie pornit
- dac temperatura nu crete suficient de repede, trebuie verificat dac
radiantul termic este pornit i se ateapt; ridicarea punctului de setare nu

va determina nclzire mai rapid
- cnd temperatura tegumentar abdominal atinge punctul de setare ales, se
verific temperatura axilar sau rectal pentru a vedea dac este ntre
limitele normale (36,5-37,4C)
- se ajusteaz uor punctul de setare dac temperatura axilar sau rectal
este anormal; nu se modific punctul de setare dac temperatura axilar sau

rectal este normal
- se verific frecvent dac senzorul este n contact cu tegumentul: un contact

slab poate determina supranclzire, pierderea senzorului la subra sau ntre
nou-nscut i saltea va determina subnclzire
- se nregistreaz temperatura aerului din incubator alturi de temperatura
tegumentar i axilar (rectal) a nou-nscutului; o scdere sau cretere
semnificativ a temperaturii aerului din incubator poate indica apaiia unui

sepsis sau a unei probleme neurologice
- riscurile i beneficiile nclzirii cu aceste dispozitive trebuie cntrite

cu atenie vis a vis de tipul i/sau vechimea incubatorului
- se recomand controlul permanent al infeciilor
- cnd se folosete un incubator temperatura acestuia i cea a nou-nscutului

se va msura orar n primele 4 ore i cel puin la 4 ore ulterior
- n cazul utilizrii radiantului termic fr servocontrol temperatura nou

nscutului trebuie nregistrat la fiecare 10 minute
*ST*
10.6. Anexa 6. Renclzirea nou-nscutului hipotermic cu ajutorul radiantului
termic [10,11]
*T*
- se plaseaz nou-nscutul hipotermic n decubit dorsal sub un radiant termic,

cu senzor de temperatur servo-localizat n regiunea hepatic i cu
temperatura servocontrolului la 36,5C
- se monitorizeaz semnele vitale ale nou-nscutului
- vasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la cldur, astfel nct un

risc al acestei metode de renclzire este faptul c radiantul termic, drept
rspuns la o temperatur cutanat joas, va opera la nivel maxim de emisie a
cldurii, determinnd vasodilataie brusc i scderea rapid a TA
- dac starea nou-nscutului se deterioreaz n timpul renclzirii poate fi

necesar scderea ritmului renclzirii
*ST*
10.7. Anexa 7. Renclzirea nou-nscutului hipotermic n incubator [10,11]
*T*
- se fixeaz incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului i se
seteaz temperatura astfel nct s fie cu 1-1,5C peste temperatura central

rectal (n grade Celsius)
- unii nou-nscui pot avea nevoie de un gradient mai mare dect cel de mai
sus pentru a observa o cretere apreciabil a temperaturii centrale
- pe msur ce temperatura central (rectal) atinge valoarea fixat pentru
temperatura aerului din incubator (set point) i dac nou-nscutul nu arat
nici un semn de deteriorare de la renclzirea prea rapid, se crete
temperatura aerului din nou cu 1-1,5C peste temperatura central a
nou-nscutului
- pentru meninerea unui mediu termic neutru temperatura iniial a incuba

torului se seteaz astfel, cu condiia ca nou-nscutul s fie dezbrcat:
- 32C (ntre 31-34C) - nou-nscut de 3000 g
- reglarea umiditii se face n funcie de GN, ziua de via, VG, patologie

(anexa 9)
*ST*
10.8. Anexa 8. Avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului nchis
[39,40,42-44]
*T*
Avantaje
Dezavantaje
Produce cldur prin combinaia dintre
conducie, convecie i radiaie

Barier psihologic pentru mam
Creeaz un mediu curat, cald, unde
temperatura, umiditatea i oxigenul
pot fi foarte bine controlate

Acces mai dificil la nou-nscut
Permite observarea atent a nou
nscutului, prin transparena pereilor
cu condiia ca acesta s fie plasat

Cost ridicat, la fel i costul pentru
dezbrcat
ntreinere
Riscul de infecii sczut prin izolareaConsecine severe pentru nou-nscut
nou-nscutului
dac nu sunt respectate condiiile de
funcionare
*ST*
10.9. Anexa 9. Setarea umiditii n incubator [42-44]
*T*
- setarea umiditii n incubator se recomand la toi nou-nscuii cu
VG 31 sptmni
- setarea umiditii ncepe de la 85% la nou-nscuii cu VG 31 sptmni
- umiditatea se reduce treptat n funcie de VG i stabilitatea termic
- umiditatea de 40% este considerat a fi compatibil cu o stabilitate termic

- la nou-nscuii cu VG de 28-30 sptmni se reduce umiditatea cu 5% pe zi
dac nou-nscutul este stabil termic
- la nou-nscuii cu VG 28 sptmni se menine umiditatea de 85% pentru 7

zile, apoi se reduce umiditatea cu 5% pe zi dac nou-nscutul este stabil
termic
10.10. Anexa 10. Diagnosticul diferenial dintre hipertermie i febra septic

la nou-nscut [1,9,12]
*T*
Hipertermie Febr septic
Temperatura rectal
crescut
crescut
Mini i picioare
calde
reci
Diferena dintre temperatura abdomenului i
cea a minilor
sub 2C
sub 3C
Culoarea tegumentelor
roie
palide, cu
extremiti
cianotice
Alte semne
transpiraie,letargie, stare
turgor sczutgeneral alterat
*ST*
10.11. Anexa 11. Indicaii de utilizare a termometrelor la nou-nscut [50-52]
*T*
Termometru cu
Termometru electronic
mercur
Termometru electronic
cu infrarou
- timp de determinare- cel mai des folosit, - folosit pentru detectarea
mai mare de 3 minute pentru determinarea

temperaturii la nivelul
intrarectal a
membranei timpanice
temperaturii; poate
msura i temperatura
axilar i sublingual
- folosit pentru
- senzorul termic poate - un senzor sensibil infrarou
determinarea
fi termorezistor sau
detecteaz energia radiant
intrarectal a
termocuplor
infraroie de la nivelul
temperaturii
membranei timpanice
- risc crescut de
- semnalul de tempera- - senzorul convertete semnalul
spargere, toxicitate tur este procesat i
infrarou ntr-un semnal
crescut a mercuruluiafiat digital

electric iar semnalul electric
este apoi procesat i afiat
digital ca temperatur
- incomod pentru
- timp de determinare
- timp de determinare sub 2
prini
sub 45 secunde
secunde
- termometrul are
- nu se foreaz n canalul
dimensiuni mici, este

auricular
uor de manevrat
- nu se folosete n caz de
patologie a urechii medii
*ST*
10.12. Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticl cu mercur [5052]
*T*
- termometrul cu mercur se scutur de cteva ori (deasupra patului sau a unei

suprafee moi, ca n caz de lovire s nu se sparg) pn cnd coloana de
mercur coboar sub 35C
- se unge captul termometrului cu puin crem (de preferat o crem solubil

n ap)
- se las nou-nscutul culcat pe spate i se ndeprteaz scutecul
- se in cu o mn picioarele ridicate i uor se introduce termometrul n
rect la cca. 3 cm la nou-nscutul la termen i cca. 2 cm la prematur
- se ine termometrul cu mercur n poziie timp de 3-5 minute apoi se scoate

i se citesc indicaiile
- se cura i se dezinfecteaz termometrul foarte bine dup fiecare folosire

(ap i spun, alcool) sau se folosesc huse protectoare de unic folosin
care se arunc dup fiecare utilizare
- nu se folosete la nou-nscutul cu enterocolit ulceronecrotic.
*ST*
10.13. Anexa 13. Dezavantajele utilizrii termometrului cu mercur la nou-nscut

[50-52]
*T*
- pericol de perforaie a rectului i colonului, ntruct colonul nou

nscutului i schimb unghiul de la anterior spre posterior la o distan de
3 cm; de aceea, introducerea termometrului peste 3 cm are riscul de a
determina perforarea acestuia; perforaia rectului reprezint o afeciune cu

o mortalitate ridicat
- riscul spargerii termometrului
- stimularea defecaiei prezint risc suplimentar de pierderi de lichide i
calorii
- termometrul rectal nu este unul igienic, avnd risc crescut de transmitere

a unor infecii digestive
- procedura este neconfortabil
- procedura poate determina la nou-nscut un rspuns vagal de stimulare, avnd

ca rezultat aritmii sau bradicardie
*ST*
10.14. Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-nscut
[50-52]
*T*
- pentru a funciona termometrul electronic necesit baterii
- se apas butonul "ON" i se ateapt 1-2 secunde
- se unge captul termometrului cu puin crem (de preferat o crem solubil

n ap)
- se aeaz nou-nscutul culcat pe spate i se ndeparteaz scutecul
- se in cu o mn picioarele ridicate i uor se introduce termometrul n
rect la cca. 3 cm la nou-nscutul la termen i cca. 2 cm la prematur
- se menine termometrul electronic intrarectal cca. 45 secunde, pn la
perceperea semnalului sonor, apoi se scoate i se citesc indicaiile
- se cura termometrul foarte bine dup fiecare folosire (alcool)
- nu se folosete la nou-nscutul cu enterocolit ulceronecrotic
- sunt de preferat termometrele individuale sau mcar folosirea unor huse
protectoare de unic folosin
*ST*
10.15. Anexa 15. Monitorizarea axilar a temperaturii nou-nscutului cu
ajutorul termometrului cu mercur sau electronic [50-52]
*T*
- se pornete termometrul digital sau cel cu mercur; nainte de folosire
termometrul cu mercur se scutur bine, pn cnd coloana de mercur coboar
sub 35C
- se plaseaz termometrul n scobitura de sub bra (ntre bra i torace) i

se ine braul nou-nscutului ferm, n jos, peste piept
- termometrul cu mercur se menine n poziie timp de 4-5 minute, iar cel
digital pn n momentul n care se aud semnalul sonor ("beep"); unii
recomand ca n cazul folosirii termometrului digital s fie ignorate
"beep"-urile i s se menin termometrul n aceeai poziie 2-4 minute pentru

msurarea ct mai exact a temperaturii
- la valoarea msurat axilar se adun 1C pentru ca temperatura s poat fi

comparat cu cea msurat rectal
*ST*
10.16. Anexa 16. Monitorizarea cutanat abdominal a temperaturii la nou-nscut

[28,50-52]
*T*
Generaliti
- ofer o monitorizare continu adecvat a temperaturii corpului la nou-nscut

cu posibilitatea nregistrrii tendinei acesteia sub un control automat al
mediului nconjurtor
Tipuri
- tipul "thermistor" (rezisten termovariabil): termistorul acesta este un

component rezistiv cu un coeficient nalt negativ al rezistenei temperaturii
astfel nct rezistena scade pe msur ce temperatura crete; o dat ce
rezistena se schimb, curentul electric care trece prin aparat se schimb
proporional, nivelul de curent detectat prin monitorul electronic fiind
convertit n uniti termice
- tipul "thermocouple": termocuplul este un fel de pat ce face jonciunea
dintre dou metale diferite, pat ce genereaz un voltaj foarte mic, propor
ional cu temperatura; voltajul generat msurat de ctre monitor este
convertit n uniti termice
- cele dou tipuri nu se pot asocia n nici un fel: primul este un aparat de
rezisten pe cnd al doilea este generator de voltaj
Precauii
- se aplic pe tegument intact
- nu se aplic pe materiale plastice fie chiar i transparente
- nu se folosesc unghiile pentru a ndeprta accesoriile de pe suprafaa
cutanat
- nu se folosete fora n timpul inseriei
- nu se refolosesc accesoriile
- e nevoie de accesorii cu suprafee reflectorizante dac se folosesc
concomitent cu surse de cldur sau lmpi cu ultraviolete
- cnd se folosesc mecanisme de autocontrol ale mediului, intermitent se
monitorizeaz temperatura i n alte locaii
- nu se folosete temperatura central pentru a autoregla mediul pacientului
Tehnic
- se terge pielea cu un tampon de alcool pentru a asigura o bun adeziune
la piele
- se acoper senzorul cu un tampon reflectorizant (folie ncorporat n
accesoriul de unic folosin) pentru a ndeprta cldura provenit de la
aparate de tip surs de cldur radiant, lmpi de fototerapie, lmpi ce emit

cldur infraroie i orice alt surs posibil generatoare de cldur
- la nou-nscutul n decubit dorsal se aplic senzorul la nivelul ficatului
- la nou-nscutul n decubit ventral se aplic senzorul pe unul din flancuri

- se asigur contactul senzorului cu tegumentul (nu i cu patul!)
- se conecteaz senzorul la monitor
- se repoziioneaz sau reaeaz senzorul dac temperatura nregistrat nu se

coreleaz cu cea obinut cu termometrul electronic; atenie ns: temperatura
cutanat este mai mic dect cea central!
*ST*
10.17. Anexa 17. Demontarea, curirea i dezinfecia incubatoarelor [40-43,53]

*T*
Generaliti
- demontarea, curirea i dezinfecia incubatoarelor se face cel puin o
dat pe sptmn
- se nchide aparatul i se deconecteaz de la priz complet
- de asemenea, se deconecteaz de la surs i toate unitile auxiliare
incubatorului
Demontarea:
- se scot unitile auxiliare de pe tvile monitorului
- se scot dispozitivele auxiliare de la nivelul unitii
- se scot tuburile de infuzie i se depoziteaz materialul n sertare
- se coboar cele patru laterale, se scoate salteaua i tava pentru filme
radiologice
Curarea:
- se terge ntreaga unitate cu o crp nmuiat n agent de splare
- IMPORTANT: lichidul nu trebuie s intre n nclzitor
- nu se terge niciodat reflectorul lmpii cu crp uscat
- nu se atinge tubul de cuar al radiatorului
Dezinfecia:
- se vor dezinfecta prile care vin n contact direct sau indirect cu
pacientul (saltea, pat)
- IMPORTANT: pentru a preveni stricarea componentelor (crparea, modificarea

culorii) se recomand utilizarea anumitor ageni dezinfectani (recomandai
de productor)
- pentru prile laterale se vor utiliza numai ageni de curare i
dezinfectani permii pentru plexiglas
Curarea senzorului:
- se va menine fia uscat n timpul dezinfeciei
- nu se trage de cabluri n timp ce se cur cu o crp umed i spun lichid

- nu se vor folosi obiecte ascuite pentru curare
- pentru dezinfecie se va folosi o soluie ne-agresiv (70% alcool, 0,5%
clorhexidin, 29% ap)
- senzorul nu trebuie pus niciodat n autoclav sau sterilizat cu aburi
*ST*
-------

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Splarea minilor (Anexa
nr. 12)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
--------*) Aprobat de Ordinul ministrului sntii nr. 1.232 din 2 august 2011
publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 586 din 18 august 2011.
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
din Romnia
*ST*

Ghidul 12/Revizia 1
25.07.2010

a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
de ..........
Precizri

la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Coordonatori:
Scriitor:
Dr. Doina Broscuncianu
Membri:
Dr. Mihaela Demetrian
Dr. Carmen Voicil
Mulumiri
Prof. Dr. Maria Stamatin
Conf. Dr. Manuela Cucerea
1. Introducere
Infecia nozocomial este o problem prioritar global prin morbiditate i
mortalitate crescute [1,2], durata de spitalizare prelungit [3] i costuri
ridicate.
Infecia neonatal rmne o preocupare constant n ciuda progreselor
nregistrate prin apariia de tehnologii i proceduri complexe, necesare pentru
salvarea i ngrijirea unor pacieni provenii din sarcini cu sau fr risc
crescut. Ameliorarea suprevieuirii nou-nscuilor, n mod special a prematurilor,
depinde de aplicarea cu strictee a unor strategii de profilaxie a infeciilor, n
special a celor nozocomiale (intraspitaliceti). Incidena acestora n seciile de
nou-nscui, dei marcat de incertitudinea diferenierii de infecia cu
transmitere materno-fetal, este citat a varia ntre 2,7% [4] i 5-10% pentru
spitalele neuniversitare, 10-20% pentru cele universitare i 10-30% pentru
unitile de terapie intensiv din spitale universitare n care se efectueaz
proceduri de diagnostic, tratament i monitorizare complexe, invazive [5].
Igiena minilor (splare/dezinfecie) este cel mai important instrument de
control al infeciilor nosocomiale avnd n vedere faptul demonstrat c multe din
infeciile nosocomiale sunt determinate de germeni vehiculai prin portaj manual
[6].
ngrijirea medical nu poate fi disociat de igiena minilor, aceasta fiind un
bun indicator de calitate i de siguran.
strategii standardizate i eficiente pentru aplicarea practicilor corecte de igien
a minilor n scopul profilaxiei infeciilor nozocomiale.
2. Scop
Scopul ghidului este creterea calitii actului medical prin diminuarea
morbiditii i a mortalitii neonatale secundare infeciilor nozocomiale,
scderea duratei de spitalizare i a costurilor spitalizrii, reducerea riscului de
rspndire a agenilor infecioi ctre ali nou-nscui sau alte persoane
receptive (gravide, luze, personal medical).
- standardizarea practicii clinice privind igiena minilor
- promovarea punerii n practic a unei igieni a minilor adaptat la orice
nivel de asisten medical
- furnizarea caracteristicilor eseniale pentru echipamentul posturilor de

splare a minilor (material, produse, ap)
- elaborarea criteriilor de alegere a uneia din tehnicile de igien a minilor
- elaborarea criteriilor de alegere a celui mai adecvat agent pentru igiena
minilor n termeni de eficacitate i toleran cutanat
- mbuntirea organizrii ngrijirilor/strategii de respectare a igienei
minilor.
Ghidul se adreseaz tuturor celor care intr n contact sau sunt implicai n
ngrijirea nou-nscuilor: medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, chirurgi
pediatri, medici de familie, asistente medicale, moae, prini.
Prezentul ghid ii propune ndeplinirea urmtoarelor deziderate:
tiinifice
- realizarea unui instrument de consens ntre clinicieni
- protejarea practicianului din punctul de vedere al malpraxisului
- asigurarea continuitii ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- structurarea documentaiei medicale
- oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost
de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost
prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice
pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare ghid.
Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de
experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales/desemnat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contactai i instruii asupra metodologiei
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de
specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo
unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar,
pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea primei versiuni din punctul de vedere al principiilor,
structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat
versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii
evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu

punct, n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Bran n perioada 2325 iulie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirea de Consens
sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost
agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii
recomandrilor i formulrii.
nr. ..................
3.2. Principii
Ghidul clinic "Splarea minilor" a fost conceput cu respectarea principilor de
elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare
a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie
din Romnia.
3.3. Data reviziei
4. Structura
- conduit preventiv
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5.1. Definiii
5.1.1. Definiii legate de flora microbian normal a pielii
*T*
*Font 8*
Standard
Bariera cutanat este tegumentul care nvelete corpul uman
reprezentnd o barier
natural mecanic, chimic i biologic care se opune ptrunderii
substanelor
exogene
i
a
microorganismelor
[7,8].
C
Standard
Microorganismele (microbii) sunt organisme de dimensiuni
microscopice reprezentate
de bacterii, virusuri, fungi, protozoare, sporii bacteriilor i ai

fungilor [9].
C
Standard
Micobacteriile sunt bacterii care, datorit structurii speciale a
peretelui celular,
sunt mai rezistente la aciunea dezinfectantelor (Mycobacterium
tuberculosis,
M.
Bovis,
M.
Avium,
M.
Terrae)
[9].
C
Standard
Sporii sunt celule metabolic inactive, cu un coninut sczut de ap,
alctuite din
citoplasm, nucleu, perete celular impermeabil i nveli protector,
ceea ce le
confer rezisten mare n condiii de uscciune i la aciunea
dezinfectantelor,
reprezentnd forme microbiene de rezisten n mediu nefavorabil
(Bacillus,
Clostridium)
[9,10].
C
Standard
Virusurile sunt microorganisme patogene inframicrobiene (sub 0,2
microni) care pot fi
capsulate (cu nveli lipoproteic suplimentar) i necapsulate
[9,10].
C
Standard
Flora cutanat este reprezentat de microorganisme care colonizeaz
pielea umana
(anexa
3)
[7-12].
C
Standard
Flora cutanat rezident este reprezentat de microorganisme care
colonizeaz
permanent straturile superficiale sau profunde ale pielii [7-12,13].
C
Standard
Flora cutanat tranzitorie este reprezentat de microorganisme care
colonizeaz
staturile superficiale ale pielii fiind, n mare msur, ndeprtate
prin splarea de
rutin
a
minilor
[7-10,13].
C
Standard
Fiziologia normal a pielii include totalitatea funciilor pielii:
protecie (prin
keratogenez i melanogenez cu rol in fotoprotecie), secreie
(prin glande sebacee
i sudoripare), barier semipermeabil la mediu (prin care se opune
pierderilor de
ap/electrolii), pilogenez, nutriie, echilibru metabolic, suport
(pentru sistemul
vascular, nervi periferici, anexe, epiderm), depozit (snge, ap,
electrolii),
protecie mecanic, elasticitate, termoreglare, exterocepie
(tactil, termic,
dureroas)
[14].
C
*ST*
5.1.2. Definiii legate de transmiterea germenilor patogeni prin intermediul
minilor
*T*
*Font 8*
Standard
Minile vizibil murdare sau ptate sunt mini care arat vizibil
murdare sau vizibil
contaminate cu material proteic, snge sau cu alte fluide ale
corpului (materii
fecale,
urin,
etc.)
[7,13,15].
C
Standard
(capabile s
C
Standard
suprafaa
Contaminarea este un contact actual cu microorganisme patogene

produc
infecii)
[9].
Colonizarea este prezena i multiplicarea microorganismelor pe
tegumentelor i n interiorul cavitilor naturale ale organismului

uman (conjunctive,
faringe, nas, cordon ombilical, tract gastrointestinal i genital)
fr inducerea de
modificri
din
partea
acestuia
[16,17].
C
Standard
Infecia este ptrunderea i multiplicarea microorganismelor n
interiorul organismului
gazdei receptive cu reacie local i/sau general din partea
acestuia [16].
C
Standard
Aseptic sau steril nseamn absena microbilor [18]. C
Standard
Transmiterea manu-portat este modalitatea de transmitere a
microbilor prin
intermediul minilor prin contact direct (ntre pacieni, ntre
pacieni i
ngrijitori) sau indirect (prin intermediul dispozitivelor,
aparatelor sau
materialelor medicale contaminate) [19-21].
C
*ST*
5.1.3. Definiii legate de igiena minilor
*T*
*Font 8*
Standard
Igiena minilor este un termen general care se aplic oricrei
aciuni de curare
i/sau dezinfecie a minilor (realizat prin splare i/sau
frecare) cu ap i
spun/produs cu actiune intit pe microorganisme ale florei
cutanate, n scopul
prevenirii transmiterii microorganismelor [7,13,15,19,21,22].
C
Standard
Curarea este ndeprtarea murdriei (materie organic/anorganic)
de pe suprafee
(inclusiv piele) sau obiecte, prin procedee mecanice sau manuale,
utiliznd ageni
fizici i/sau chimici n scopul folosirii lor n siguran sau
pentru trecerea la o
alta etap de decontaminare [7,9,13,15,19].
C
Standard
Decontaminarea este ndeprtarea unora sau a tuturor
microorganismelor de pe
suprafee sau obiecte, utiliznd ageni fizici sau chimici, astfel
nct acestea s
nu mai poat reprezenta o surs de infecie sau de transmitere a ei
i s poat fi
folosite
n
siguran
[7,9,15].
C
Standard
Produsul de curare este un preparat chimic care ndeprteaz
murdria (materie
organic i/sau anorganic) de pe suprafee sau obiecte i care nu
are activitate
mpotriva
microorganismelor
[9].
C
Standard
Detergentul este un produs pentru curare care nu are aciune
antimicrobian
[7,9,15,19].
C
Standard
sau conine o
C
Standard
dezvoltrii
Spunul simplu este un detergent care nu conine agent antimicrobian

concentraie foarte mic de agent antimicrobian [7,15].
Antisepsia este un ansamblu de msuri antiseptice (de combatere a
microbilor)
[18].
C
Standard
Dezinfecia este distrugerea microorganismelor patogene sau
nepatogene de pe
suprafee, inclusiv de pe tegumente prin utilizarea de ageni fizici
i/sau chimici
[7,9].
C
Standard
Dezinfecia minilor este un termen care se refer la splare
(igienic i/sau
chirurgical) i frecare (igienic i/sau chirurgical) a minilor
prin folosirea
unui produs antiseptic cu aciune direct asupra florei cutanate,
pentru a preveni
transmiterea
acesteia
[9,13].
C
Standard
Dezinfectantul este un produs chimic care are proprietatea de a
elimina
microorganismele din mediu (de pe suprafaa obiectelor i a
tegumentelor) fie prin
inactivarea sau distrugerea lor (efect biocid) fie prin inhibarea
creterii lor
[7,9,15,19].
C
Standard
Agentul antiseptic este o substan antimicrobian care reduce flora
microbian prin
inactivarea microorganismelor sau prin inhibarea creterii lor n
esuturile vii
(not: termenul este folosit in special pentru produse aplicate
local, pe esuturile
vii
tegumente,
mucoase)
[7,9,15,19].
C
Standard
Antisepticul este un produs care previne sau mpiedic multiplicarea
i activitatea
microorganismelor
[7-10,15,18,19,22-23].
C
Standard
Spunul antiseptic este un spun (detergent) care conine un agent
antiseptic ntr-o
concentraie suficient pentru a inactiva microorganismele i/sau a
suprima creterea
lor, putnd, de asemenea, s disloce microorganismele tranzitorii de
pe tegumente
pentru a facilita ndeprtarea lor ulterioar cu ap [710,15,18,19].
C
Standard
Agentul antiseptic fr ap este un agent antiseptic (lichid, gel
sau spum) care nu
necesit folosirea apei exogene [7-10,15,18,19].
C
Standard
Produsul hidroalcoolic este un produs antiseptic care conine alcool
(lichid, gel sau
spum) destinat aplicrii pe mini pentru a inactiva microorganisme
i/sau a suprima
temporar
creterea
lor
[7-10,15,18,19].
C
Standard
ervetul antiseptic pentru mini este o bucat de hrtie sau
estur pre-umezit cu
agent antiseptic, folosit pentru tergerea minilor n scopul
inactivrii sau
nlturrii contaminrii microbiene [7,15,19,24,25].
C
Standard
Timpul de contact (de aciune) este perioada de timp n care
produsul antiseptic este
n contact direct cu esuturile vii [7-10,15,19].
C
Standard
Activitatea persistent a unui antiseptic este activitatea
antimicrobian prelungit
sau extins care previne sau inhib proliferarea sau supravieuirea
microorganismelor
dup aplicarea produsului [7-10,15,19,22,23,26].
C
Standard
Evaluarea eficacitii agenilor antiseptici pentru igiena minilor
reprezint studiul
in vivo al agenilor folosii pentru igiena minilor efectuat prin
diverse metode de
testare a eficacitii produsului i exprimat prin reducerea
procentual (%) sau
logaritmic (log) a ncrcturii bacteriene [7,9,15,19,23].
C
Standard
ngrijirea pielii reprezint o sum de aciuni de reducere a
riscului de leziuni i
iritaii
ale
pielii
[7,15,19].
C
*ST*
5.1.4. Definiii legate de infecii asociate ngrijirilor medicale
*T*
*Font 8*
Standard
Infecia nozocomial (sau infecia asociat ngrijirilor medicale)
este o infecie
care nu era nici prezent i nici n incubaie la internarea
pacientului n spital i
care apare dup 48 ore de spitalizare [7,10,13-17,19,22,23,27-31].
C
*ST*
5.1.5. Definiii legate de tehnicile de igien a minilor
*T*
*Font 8*
Standard
Splarea (simpl) a minilor este o procedur prin care se elimin
murdria i se
reduce flora tranzitorie prin aciune mecanic utiliznd ap i
spun simplu
[7-10,13,15-17,19,22,32-39].
C
Standard
Dezinfecia igienic a minilor prin splare (splare
igienic/antiseptic/
decontaminare) este o procedur de reducere a florei tranzitorii
prin splarea
minilor cu ap i spun sau alte produse ce conin un agent
antiseptic [7-10,13,
15-17,19,22-23,26-27,32-46].
C
Standard
Dezinfecia igienic a minilor prin frecare (frecarea antiseptic,
tratamentul
igienic prin frecare) este o procedur de aplicare a unui produs
antiseptic pe toat
suprafaa minilor urmat de frecarea acestora pentru eliminarea

i/sau distrugerea
florei tranzitorii [7-10,13,15-17,19,22-23,27,32,33,47-50].
C
Standard
Dezinfecia chirurgical a minilor prin splare (splarea
chirurgical) este
procedura de splare antiseptic a minilor executat pentru
eliminarea florei
tranzitorii i reducerea florei rezidente a minii (de exemplu preoperator)
[7-10,13,15,19,16,22,32,33,51].
C
Standard
Dezinfecia chirurgical a minilor prin frecare (frecarea
chirurgical, tratamentul
chirurgical prin frecare) este procedura de frecare a minilor dup
aplicarea unui
produs antiseptic, efectuat preoperator pentru eliminarea i/sau
distrugerea florei
tranzitorii i reducerea florei rezidente [710,13,15,19,16,22,32,33,51].
C
*ST*
5.2. Evaluare
*T*
*Font 8*
Standard
Toate persoanele implicate n ngrijirea medical (personal medical,
pacieni,
aparintori ai pacienilor/prini - n special mame, vizitatori)
trebuie s
respecte, indiferent de status-ul lor infecios, cunoscut sau
necunoscut, regulile
(indicaii, tehnici) de igien a minilor [7,15,19,31-33].
C
Argumentare
Igiena minilor face parte din precauiile universale (standard)
utilizate pentru
reducerea riscului de transmitere a microorganismelor care pot
determina apariia
colonizrii i/sau a infectrii la nivel individual sau la nivel de
colectivitate
(epidemii)
[7-10,13,15,19].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s identifice situaiile cu risc
infecios i s aplice
tehnicile de igien a minilor adecvate riscului infecios [710,13,15,19].
C
Argumentare
Igiena minilor este un indicator de siguran i de calitate a
ngrijirilor
medicale
[7-10,13,15,19,28-33,52-54].
IV
Argumentare
Exist o bun corelaie ntre practicile de igien a minilor i
incidena
infeciilor nozocomiale [7-10,13,15,19,28-33,52-54].
IV
Argumentare
Evaluarea costurilor promovrii igienei corecte a minilor i a
beneficiilor acesteia
(viaa salvat, ctig de ani de via/ani de via de calitate,
reducerea costurilor
de spitalizare i a celor asociate cu litigii i compensaii)
justific importana
acordat
igienei
minilor
[19].
IV
*ST*
6.1. Pregtire individual pentru igiena minilor
*T*
*Font 8*
Recomandare
Se recomand ca ntregul personal medical (medici, asistente
medicale, ngrijitoare
de curenie, asisteni de radiologie etc.) s poarte echipament de
spital (nu haine
de strad) n seciile de neonatologie [7,13,15,19,30,31,53].
C
Argumentare
Hainele (bluze, halate) de spital protejeaz personalul medical de
contaminarea cu
materiale cu potenial infecios i, n acelai timp, protejeaz
pacientul de
contaminarea cu microorganisme de pe hainele personalului medical.
Dac hainele
de spital nu sunt folosite n mod adecvat, ele pot crete
morbiditatea i costurile
necesare ngrijirii medicale n mod nejustificat
[7,13,15,19,30,31,53].
IV
Argumentare
Riscul de transmitere al infeciilor prin intermediul hainelor este
mic dar exist
(2/10000)
[53].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s poarte haine (bluze, halate) cu mneci
scurte
[7,13,15,19,30,31,53].
C
Argumentare
Mnecile, manetele i buzunarele sunt cele mai contaminate pri
ale
hainelor
[7,15,19,30].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s aib unghiile tiate scurt (0,5 cm
lungime) naturale,
fr
lac
[7,13,15,17,19,55-57].
B
Argumentare
Zonele subunghiale ale minilor poart o mare concentraie de
bacterii, cel mai
frecvent stafilococi coagulazo-negativi (CONS) dar i germeni gramnegativi
(inclusiv Pseudomonas spp.) i Corynebacterium. Lacul de unghii
aplicat recent nu
crete numrul bacteriilor periunghial dar lacul de unghii ciobit
crete numrul de
IIa
microorganisme la nivelul unghiilor [7,15,19,58].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s nu poarte unghii artificiale cnd este
n contact direct
cu pacieni cu risc (terapie intensiv sau sala de operaii)
[7,13,15,17,19,56,59,60].
A
Argumentare
Unghiile artificiale pot contribui la transmiterea de germeni gramnegativi iar
IIa
numrul de germeni este mai mare pe unghiile artificiale dect pe
marginile
III
unghiilor naturale [7,13,15,17,19,55,59,60].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s nu poarte bijuterii pe mini i
antebrae
[7,13,15,19,61-63].
B
Argumentare
Orice bijuterie rmne un suport potenial de germeni. Pielea de sub
inele este mai
colonizat dect zonele de piele fr inele [30]. Purtarea de inele

este factor de
risc substanial pentru portaj de bacili gram-negativi i

Staphylococcus aureus iar
IIb
concentraia acestora este corelat cu numrul de inele [15,19,6163].
IV
*ST*
6.2. Cunoaterea indicaiilor tehnicilor de igien a minilor
*T*
*Font 8*
Standard
ntregul personal medical trebuie s cunoasc situaiile n care
trebuie efectuat
igiena minilor precum i indicaiile fiecrei tehnici n parte
(anexa 4)
[7-10,13,15,17,19,31-33,53,64].
B
Argumentare
Controlul infeciilor nozocomiale este legat de aciunea asupra
circulaiei
IIa
germenilor n spital, circulaie posibil cu ocazia efecturii
oricrui act de
III
ngrijire medical [7-10,13,15,17,19,31,34-35,65,66,67-76].
IV
*ST*
6.3. Alegerea tehnicii pentru igiena minilor
*T*
*Font 8*
Standard
Personalul medical trebuie s aleag tehnica potrivit de igien a
minilor n
funcie de actul medical sau de ngrijire care urmeaz a fi efectuat
(anexa 5)
[7-10,13,15,17,19,31-33,53].
C
Argumentare
Riscurile (mic, mediu, nalt) de transmitere a microorganismelor i
de producere a
infeciei difer n funcie de tipul de ngrijire acordat
pacientului [7,9,15,17].
IV
*ST*
7.1. Indicaii pentru splarea i dezinfecia minilor
*T*
*Font 8*
Standard
Personalul medical trebuie s i spele minile cu ap i spun la
intrarea n
serviciu
[7-9,13,15,17,19,32,33].
B
Argumentare
Flora cutanat este specific fiecrei persoane n parte i poate fi
transmis
IIb
pacienilor care, n funcie de receptivitate i de tipul de
ngrijiri medicale la
III
care sunt supui, pot dezvolta infecii nozocomiale
[7,9,13,15,17,19,69,77,78].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s i spele minile cu ap i spun dac
minile sunt
vizibil murdare sau ptate [7,9,13,15,17,19,32,33-35,65].
B
Argumentare
Spunul acioneaz asupra florei microbiene tranzitorii prin
ndeprtarea sau/i
IIb
distrugerea
IV
Standard
fiecare dat
microorganismelor
[7,9,13,15,17,19,32,67].
Personalul medical trebuie s i spele minile cu ap i spun de

dup
A
Argumentare
Majoritatea
transmise pe cale
Ia
folosirea
toaletei
microorganismelor care
(WC)
[7,9,13,15,17,19,32].
determin enterocolite
sunt
fecal-oral
[15,19,34-42,64,65,77-81].
Ib
Standard
Personalul medical trebuie s i spele minile cu ap i spun
nainte de a mnca,
dup folosirea batistei i dup revenirea la lucru din camera de
repaus
[7,9,13,15,17,19].
B
Argumentare
Personalul medical se poate contamina i poate pune pacienii n
pericol prin
IIb
nerespectarea igienei minilor [7,15,19,33,35,82,83].
III
Standard
Personalul medical trebuie s i spele minile cu ap i spun
simplu dac este
suspectat sau dovedit expunerea la germeni potenial patogeni
formatori de
spori, inclusiv n focare de Clostridium difficile [7,15,17,19,42].
B
Argumentare
Aciunea fizic de splare i cltire a minilor n asemenea
circumstane este
recomandat pentru c alcoolul, chlorhexidina, iodoforii i ali
ageni antiseptici
IIa
au o proast activitate mpotriva sporilor [7,15,17,19,42,46].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s i dezinfecteze minile prin splare
sau prin frecare
nainte i dup contactul direct cu fiecare pacient
[7,9,13,15,17,19,32,33,65,77,81,84-87].
B
Argumentare
Dezinfecia minilor cu un produs antiseptic reduce incidena
infeciilor i
IIa
mortalitatea prin infecii [7,13,15,17,19,31,32,65,70,75-77,7983,86,88,89].
III
Standard
Medicul i asistenta trebuie s i dezinfecteze minile nainte de
manipularea unui
dispozitiv invaziv (inclusiv cel necesar ventilaiei mecanice)
pentru ngrijirea
pacientului, indiferent dac poart sau nu mnui
[7,9,13,15,19,32,90-96].
A
Argumentare
Minile contaminate pot fi surs de colonizare i infecie
[7,9,13,15,19,32,90-96].
IIa
IV
Argumentare
comun i
Pneumonia asociat ventilaiei mecanice este o infecie nozocomial
IV
Standard
splare sau prin
cateter central
B
letal n seciile de terapie intensiv [13,15,17,19,28,29,52,96].

Medicul i asistenta trebuie s i dezinfecteze minile prin
frecare nainte de a-i pune mnui sterile pentru a insera un
intravascular
[7,9,13,15,17,19,32,52,53,92,93].
Argumentare
central sunt
fungi n special
Infeciile
sangvine
asociate
cu
prezena
cateterului
vascular
determinate frecvent de migrarea microorganismelor (bacterii i
stafilococ, enterococ, candida) de pe pielea personalului medical

sau a pacientului
n circulaia sangvin. Pentru prevenirea acestor infecii, nainte
de inserarea unui
cateter central este necesar precauie maxim n folosirea
barierelor
antimicrobiene: halat/bluz, masc, calot, mnui sterile dar i
igiena corect a
IIb
minilor
[7,13,15,17,19,52,92,93].
IV
Argumentare
Existena posibilitii perforrii manuilor n timpul procedurilor
argumenteaz
necesitatea eliminrii de durat a microorganismelor din flora
tranzitorie i
IIb
rezident de la nivelul minilor [7,13,15,17,19,32,97,98].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s i dezinfecteze minile prin
splare sau prin frecare
nainte de inseria cateterului urinar, vascular periferic sau a
altor dispozitive
invazive care nu necesit procedur chirurgical
[7,9,13,15,17,19,32,95].
B
Argumentare
Transmiterea microorganismelor din flora tranzitorie a minilor are
loc rapid i
IIa
masiv n cazul procedurilor invazive n spaii sterile
[13,17,19,90,92].
IV
Standard
sau prin frecare
dup contactul cu un pacient cu tegumente intacte (evaluare puls,
tensiune
etc.)
[7,9,13,15,19,32,33,67,68,84].
B
Argumentare
Personalul medical i poate contamina minile prin contactul cu
pielea
IIa
pacientului
[7,99,100].
IV
Argumentare
Un pacient care nu este infectat nu nseamn c nu are microbi care
pot fi transmii
la o alt persoan i la personalul medical (fenomen "iceberg")
[7,15,17,52].
IV
Standard
sau prin frecare
dup contact cu fluide sau excreii ale corpului, mucoase, tegumente
lezate,
pansarea rnilor/leziunilor chiar dac minile nu sunt vizibil
murdare/ptate de
snge
[7-9,13,15,17,19,22,32,33,53,86].
B
Argumentare
Minile personalului medical se pot contamina cu microbi aflai n
secreiile sau pe
tegumentele pacienilor. Numrul de colonii microbiene de la nivelul
minilor crete
IIa
cu durata ngrijirilor medicale i multe din microorganismele care
contamineaz
III
minile sunt rezistente la antibiotice [7,15,19,49,65].
IV
Standard
sau prin frecare
dac i mut minile de la un loc contaminat al corpului la un alt

loc curat n
C
Argumentare
sunt cele mai
timpul ngrijirii aceluiai pacient [7,9,15,17,19,32,52,101].

Pielea intact este colonizat diferit: zona perineal i inghinal
colonizate comparativ cu alte zone ale corpului [7,15].

IV
Standard
sau prin frecare
dup contact cu obiecte (inclusiv echipament medical) din imediata
vecintate a
pacientului
[7,15,19,67,68,102].
B
Argumentare
Flora tranzitorie a personalului medical este deseori achiziionat
prin contact cu
pacientul sau cu suprafee contaminate din mediul apropiat
pacientului. Aceast
III
flor este frecvent asociat cu infeciile nozocomiale
[7,15,17,19,68,102].
IV
Argumentare
Personalul medical care a avut contact cu suprafee contaminate cu
secreii ale
pacienilor infectai cu virus sinciial respirator poate avea
minile contaminate
cu
acest
virus
[96].
IV
Standard
sau prin frecare
de fiecare dat dup scoaterea mnuilor sterile sau nesterile
[7-9,13,15,17,19,32,98,103-105].
B
Argumentare
Exist riscul ca mnuile s nu ofere protecie total mpotriva
microorganismelor
(de exemplu virusuri) dac au defecte, uneori microscopice, iar
pudra care rmne
pe mini dup nlturarea mnuilor poate fi iritant pentru piele
[7,15,19,98,103-105].
III
Standard
sau prin frecare
sau s i spele minile cu ap i spun nainte de manipularea
medicaiei i
pregtirea sau administrarea alimentaiei [7,15,19,40,79].
C
Argumentare
Majoritatea infeciilor digestive sunt determinate de contaminarea
alimentelor i/sau
a
apei
[7,15,40,106].
IV
Argumentare
Medicamentele de uz parenteral pot fi contaminate cu microorganisme
din flora
minilor personalului medical care le manevreaz n timpul
preparrii sau
administrrii
incorecte
[13,15].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s realizeze de rutin dezinfecia
minilor prin splare
cu ap i spun antimicrobian/antiseptic [7,9,13,15,17,19,32,33,4345,65,107,108].
C
Argumentare
Spunul simplu este bun pentru reducerea numrului de bacterii,
spunul
antimicrobian/antiseptic este mai eficace dect spunul simplu iar
produsele
antiseptice pe baza de alcool (hidroalcoolice) sunt cele mai eficace

[7,10,15].
IV
Recomandare
Se recomand ca personalul medical s realizeze de rutin
dezinfecia minilor prin
frecarea minilor cu produse antiseptice pe baza de alcool
(hidroalcoolice) [710,13,15,17,19,32,33,47-50,65,109-114].
C
Argumentare
Folosirea produselor pe baz de alcool (hidroalcoolice) este mai
eficace dect
metoda tradiional de splare a minilor cu ap i spun. Aceste
produse au
spectru de aciune mai larg (bactericid - n afar de spori, virucid
de 100 ori mai
puternic), aciune mai rapid, utilizare simpl, sunt lipsite de
toxicitate, au
toleran cutanat bun, potenial alergizant sczut, miros agreabil
i nu coloreaz
pielea
[7,15,17,19].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s nu foloseasc concomitent spun i
produs pentru
frecare pe baz de alcool [7,9,15,19,32,80,115-118].
B
Argumentare
Riscul de dermatit este crescut [115-118]. III
Argumentare
Alcoolii (alcool etilic sau etanol, alcool izopropilic sau
isopropanol) utilizai
frecvent n compoziia produselor antiseptice pentru igiena minilor
sunt
incompatibili
cu
spunul
[9].
IV
Opiune
Personalul medical poate s utilizeze ervetul (prosopul) impregnat
cu produs
antimicrobian ca o alternativ la splarea minilor cu ap i spun
simplu
(nonantimicrobian)
[15,24,25].
B
Argumentare
Serveele impregnate cu alcool conin alcool puin i de aceea
eficiena lor este
comparat cu splarea cu ap i spun simplu [77]. ervetul
antiseptic nu este un
nlocuitor pentru dezinfecia minilor prin frecare cu produs
hidroalcoolic i nici
III
pentru dezinfecia cu spun antimicrobian [15,24,25].
IV
*ST*
7.2. Aplicarea tehnicilor de igien a minilor (anexa 6)
7.2.1.Splarea simpl a minilor
*T*
*Font 8*
Standard
Personalul medical trebuie s efectueze urmtorii pai pentru
splarea corect a
minilor cu ap i spun simplu: s i ude minile cu ap (curent,
potabil,
curgtoare i, de preferin, cldu), s aplice o cantitate de
spun suficient
pentru a acoperi i a spla ntreaga suprafa a minilor, s i
clteasc minile
cu ap, s i usuce bine minile cu prosop de unic folosin i,
la final, s
nchid robinetul cu ajutorul prosopului folosit [710,13,15,17,19,32,33,53,101].

B
Argumentare
Temperaturile nalte ale apei folosite la igiena minilor (~40C)
sunt asociate cu
iritaii
ale
tegumentelor
[15].
IV
Argumentare
nchiderea robinetului cu prosopul folosit pentru uscarea minilor
i utilizarea unui III
prosop de unic folosin previn recontaminarea minilor dup
splare [7,15,19,119].
IV
Recomandare
Se recomand ca personalul medical s foloseasc spun lichid pentru
igiena
minilor
[7-10,13,15,19,32,42].
B
Argumentare
Spunul solid prezint rsic crescut de contaminare i, de aceea,
dac este folosit
se recomand s fie folosit numai sub form de buci mici, pentru a
se usca
III
rapid
[7,15,17,19,102,120-123].
IV
Opional
Personalul medical poate s foloseasc pentru dezinfecia igienic
prin splare,
spun sub form de soluie spumoas [7,15].
C
Argumentare
Acesta poate avea aciune antimicrobian prin constitueni, pH sau
prin adaosul de
principii active bactericide sau bacteriostatice, evitnd astfel
contaminarea
secundar
a
soluiei
[7,15].
IV
*ST*
7.2.2. Dezinfecia igienic a minilor (prin splare i prin frecare)
*T*
*Font 8*
Standard
dezinfecia igienic
(antiseptic/decontaminare) a minilor prin splare: s i ude
minile cu ap
(curent, potabil, curgtoare i, de preferin, cldu), s
aplice pe mini o
cantitate (conform informaiilor furnizate de productor pe eticheta
produsului) de
produs antiseptic indicat pentru dezinfecia igienic a minilor
(spun lichid/soluie
antiseptic) recomandat pentru uz sanitar i testat conform
standardului EN 1499,
apoi s i spele ntreaga suprafa a minilor, s i clteasc
minile cu ap, s i
le usuce bine cu prosop de unic folosin, nesteril i, la final,
s nchid robinetul
cu ajutorul prosopului folosit [7,9,13,15,17,19,32,33,4345,52,65,67].
C
Argumentare
Respectarea tehnicii corecte de dezinfecie prin splare a minilor
este garania
eficienei
procedurii
[7,9,15,19,32].
IV
Standard
dezinfecia igienic a
minilor prin frecare (frecare antiseptic): s i aplice n cuul
palmelor o doz
(conform informaiilor furnizate de productor pe eticheta

produsului, aproximativ 35 ml) de produs indicat pentru dezinfecia igienic a minilor prin
frecare (produs
antiseptic pe baza de alcool/soluie sau gel hidroalcoolic)
recomandat pentru uz
sanitar i testat conform EN 1500, apoi s i frece minile conform
procedeului
standard care include 6 etape obligatorii (fiecare etap repetnduse de 5 ori
nainte de a se trece la etapa urmtoare) pn la impregnarea
produsului n
piele/uscarea complet a minilor [7,9,13,15,19,23,32,110].
B
Argumentare
Eficacitatea produselor pe baza de alcool (hidroalcoolice) pentru
igiena minilor
depinde de mai muli factori: tipul i concentraia alcoolului,
timpul de contact,
volumul de alcool folosit, aplicarea pe mini ude sau uscate
(umezeala scade
III
eficiena), corectitudinea metodei de utilizare
[7,9,15,19,32,101,124,125].
IV
Recomandare
Se recomand ca personalul medical s i aplice produse pe baz de
alcool
(hidroalcoolice) la nceputul unei activiti i s i rennoiasc
aplicarea fr
spunire anterioar n aceleai condiii sau complementar unei
splari
prealabile
[7,15,19].
C
Argumentare
Unii productori consider c dup un anumit timp minile devin
lipicioase i
necesit o splare cu ap i spun [19].
IV
*ST*
7.2.3. Dezinfecia chirurgical a minilor (prin splare i prin frecare)
*T*
*Font 8*
Standard
Personalul medical trebuie s i scoat ceasul, inelele, brrile,
unghiile
artificiale nainte de a se pregti pentru efectuarea oricrui
gest/act chirurgical
[7-10,13,15,17,19,59,60,126].
B
Argumentare
Reducerea florei rezidente de pe minile echipei chirurgicale pentru
durata
interveniei scade riscul bacterian n cmpul chirurgical realizat,
dac mnuile se
III
neap sau se rup accidental pe durata interveniei
[7,15,19,98,103-105].
IV
Standard
nainte de a intra n sala de operaie/intervenie, personalul
medical trebuie s i
spele minile cu ap i spun simplu dac sunt murdare sau ptate
[15].
C
Argumentare
Splarea simpl a minilor elimin riscul de contaminare cu spori
bacterieni [15].
IV
Standard
dezinfecia
chirurgical a minilor prin splare (splare chirurgical): s i
ude minile cu
ap steril, s aplice o cantitate (conform informaiilor furnizate

de productor pe
eticheta produsului) de produs indicat pentru dezinfecia
chirurgical a minilor
(spun lichid/soluie antiseptic) recomandat pentru uz sanitar i
testat (conform EN
12791), s i spele minile, pumnii, antebraele pn la coate, s
i curee
unghiile cu perie de unghii dac sunt vizibil murdare, apoi s i
clteasc abundent
minile, dup care s repete splarea cu produs antiseptic mai ales
la nivelul
minilor, s i clteasca minile i s le usuce prin tergere cu
prosop
steril
[7,9,13,15,19,32,111,112,127-130].
A
Argumentare
Spunul i peria de unghii ndeprteaz microorganismele florei
tranzitorii [7,15,19]. IV
Argumentare
Nici peria, nici buretele nu sunt absolut necesare pentru reducerea
numrului
Ib
bacteriilor de pe minile personalului la nivele acceptabile dac se
folosesc
IIa
produse pe baz de alcool (hidroalcoolice) [7,15,111-113,127].
IV
Recomandare
Se recomand ca personalul medical s nu foloseasc perii pentru
pregtirea
chirurgical a minilor [15]. Dac sunt necesare, periile de unghii
trebuie s fie
sterile, de unic utilizare (nu se reutilizeaz nici dup
autoclavare) [15].
C
Argumentare
Periile pot produce leziuni cutanate, crescnd astfel riscul de
contaminare [7,15].
IV
Recomandare
Se recomand ca personalul medical care folosete supori (perii,
burei) impregnai
cu antiseptice s respecte durata necesar eficacitii acestor
produse
[7,15,19,131,132].
A
Argumentare
Nu exista studii actuale publicate a cror metodologie s permit
demonstrarea
superioritii sau egalitii eficacitii periilor sau bureilor
impregnai cu
antiseptice spumoase fa de splatul igienic sau chirurgical
clasic. Respectarea
Ib
duratei de folosire a periilor i bureilor recomandat de
productor asigur
IIa
eficacitatea maxim a procedurilor de curare [7,15,19,111-113].
IV
Standard
dezinfecia
chirurgical a minilor prin frecare: s i aplice succesiv n
cuul fiecrei
palme cate o doz (conform informaiilor furnizate de productor pe
eticheta
produsului, aproximativ 5 ml) de produs indicat pentru frecarea
chirurgical a
minilor (produs antiseptic pe baza de alcool - soluie sau gel
hidroalcoolic)
recomandat pentru uz sanitar i testat (conform EN 12791) apoi s
i frece minile,
pumnii, antebraele pn la coate, dup care, cu o a treia doz de
produs s i
frece minile conform procedeului standard cu cele 6 etape

obligatorii [9,15].
C
Argumentare
Produsele care conin alcool reduc numrul de bacterii de pe
tegumente imediat
dup frecare mai eficient dect alte produse [15].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s foloseasc pentru dezinfecia
chirurgical a minilor
orice spun lichid sau produs antiseptic pentru splare sau un
produs antiseptic pe
baz de alcool (hidroalcoolic) pentru frecarea minilor nainte de
a-i pune
mnuile sterile [7,9,13,15,17,19,32,111-114,129,133,134].
B
Argumentare
nmulirea microbilor prezeni pe piele este accelerat sub mnui
iar riscul de
accidente soldate cu perforarea mnuilor n timpul interveniei
pune n pericol
III
asepsia actului chirurgical [7,15,19,98].
IV
Recomandare
Se recomand ca n lipsa apei sterile personalul medical s
foloseasc pentru
dezinfecia chirurgical a minilor un produs antiseptic pe baz de
alcool
(hidroalcoolic) pentru frecarea mainilor [7,9,13,15,17,19,32,111114,128,129,133-135].
C
Argumentare
Frecarea minilor cu produse antiseptice pe baz de alcool
(hidroalcoolice) este
mai eficace dect splarea minilor cu produs antiseptic i ap
nesteril [7,15,135].
IV
Standard
Pentru dezinfecia chirurgical a minilor prin splare sau prin
frecare personalul
medical trebuie s foloseasc produsul antiseptic respectnd durata
de timp
recomandat de productorul acestuia pentru efectuarea procedurii
(de obicei
aproximativ 3-5 minute) [7,9,13,15,19,51,129,131,132].
A
Argumentare
Frecarea pe o durata ndelungat (de exemplu 10 minute) nu crete
eficacitatea
Ia
procedurii
[7,15,51,129,131,132].
IIa
Standard
Pentru dezinfecia chirurgical a minilor prin splare sau prin
frecare personalul
medical trebuie s pstreze poziia ridicat a minilor fa de
antebrae i coate
pe toat durata procedurii [7,13,15,19].
C
Argumentare
Aceast poziie evit recontaminarea minilor prin apa i spunul
care se scurg de
pe
coate
[7,13,15].
IV
Standard
Pentru frecarea chirurgical a minilor personalul medical trebuie
s aplice un
produs pe baz de alcool (hidroalcoolic) numai pe minile uscate
[7,13,15,19,136].
B
Argumentare
Uscarea minilor este necesar nainte i dup aplicarea produsului
pe baz de
alcool (hidroalcoolic) nainte de punerea mnuilor [7,13,15].
Pielea uscat are o
IIa
ncrctur bacterian mai mic fa de pielea umed [7,15,136].
IV
Standard
Dup aplicarea produsului pe baza de alcool (hidroalcoolic)
personalul medical
trebuie s i usuce minile i antebraele nainte de a-i pune
mnuile sterile
[7,9,15,115,116].
A
Argumentare
Pielea uscat are o ncrctur bacterian mai mic fa de pielea
umed [7]. Sub
mnuile chirurgicale are loc multiplicarea rapid a bacteriilor
dac minile sunt
splate
cu
spun
simplu
[137].
Ib
Optiune
Personalul medical poate utiliza pentru dezinfecia minilor prin
frecare produse pe
baz de alcool (hidroalcoolice) sub form de soluie [125].
B
Argumentare
Soluia, avnd vscozitate mic, este mai eficient dect gelul sau
spuma [125].
III
*ST*
7.3. Meninerea igienei minilor
*T*
*Font 8*
Standard
Dup splarea/dezinfecia minilor, personalul medical trebuie s
evite s ating
cu minile altceva dect pacientul (mai ales cel nou-nscut) sau
obiectele
destinate ngrijirii/tratrii acestuia [33] iar n situaia n care
au fost atinse
alte suprafee/obiecte personalul medical trebuie s repete
procedura de igien a
minilor nainte de contactul direct sau indirect cu pacientul
[13,33].
C
Argumentare
Toate obiectele (monitorul, ventilatorul, exteriorul incubatorului,
dosarul medical,
pixul, propriul pr sau faa i mai ales telefonul) sunt considerate
"murdare"/
contaminate cu microorganisme potenial patogene [33].
IV
*ST*
7.4. Utilizarea mnuilor
*T*
*Font 8*
Standard
Personalul medical trebuie s nu foloseasc mnuile ca nlocuitor
al igienei
minilor
[7,8,15,19,60,103-105].
C
Argumentare
Purtarea mnuilor este eficient pentru prevenirea contaminrii
minilor [7,15,19,22].
Exist tendina ca personalul care poart mnui s i spele mai
rar minile [7,15].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s poarte mnui cnd intr n contact cu
snge, fluide
ale corpului, secreii, excreii sau cu alte materiale potenial
infectate, mucoase i
piele
lezat
[7,9,13,15,17,19,32,98].
B
Argumentare
Utilizarea mnuilor a dus la prevenirea transmiterii patogenilor de
la pacieni la
IIa
personalul
medical
[86,97,99].
IV
Recomandare
situaii n
Se recomand ca personalul medical s utilizeze mnui n diverse
funcie de riscul de contaminare/infecie (anexa 7)

[7,9,13,15,19,32,86].
B
Argumentare
Mnuile sunt fabricate din latex de cauciuc natural sau din
materiale sintetice
nonlatex (vinil, nitril, neopren; mnuile de vinil au defecte mai
frecvent ca cele
III
de latex) i pot fi sterile sau nesterile [7,13,15,19,98].
IV
Argumentare
Purtarea mnuilor reduce riscul de dobndire a infeciilor de ctre
personalul
medical de la pacieni, previne transmiterea florei personalului
medical la pacieni
IIa
i reduce contaminarea minilor personalului medical cu flora care
poate fi transmis III
de la un pacient la altul [7,15,86,98,99,103-105].
IV
Standard
Personalul medical trebuie s ndeprteze mnuile dup ngrijirea
fiecrui
pacient
[7,15,86,98,99,103-105].
B
Argumentare
Mnuile folosite se contamineaz cu microorganisme care pot fi
transmise la alt
III
pacient
[7,15,99,103-106].
IV
Recomandare
Se recomand ca ntregul personal medical s schimbe mnuile n
timpul ngrijirii
unui pacient dac este necesar mutarea minii dintr-un loc
contaminat ntr-un alt
loc
curat
[7,13,15,19].
B
Argumentare
Mnuile folosite se contamineaz cu microorganisme care pot fi
transmise dintr-un
loc contaminat spre altul curat [103-105].
III
Standard
Personalul medical trebuie s nu foloseasc mnui splate sau
refolosite [97].
B
Argumentare
Mnuile gurite, cele splate i refolosite nu ofer protecie
[97,98].
III
Standard
Dup ndeprtarea mnuilor personalul medical trebuie s i spele
sau s i
dezinfecteze
minile
[7,8,13,15,17,19].
B
Argumentare
Alcoolii din produsele pentru frecarea minilor folosii dup
ndeprtarea mnuilor
pudrate interacioneaz cu pudra rezidual de pe minile
personalului medical i
III
poate produce senzaii neplcute i iritaii cutanate
[7,15,115,116].
IV
*ST*
8. Monitorizare
*T*
*Font 8*
Standard
Medicul ef al unitii i asistenta ef trebuie s monitorizeze
prin observarea
direct aderena personalului medical i non-medical al seciei la
regulile de
igien
a
minilor
[7,15].
C
Argumentare
Observarea direct este singura metod prin care se pot detecta
oportunitile de
efectuare a igienei minilor i se pot evalua practicile (numr,
timp, calitate) de
igien a minilor dei are ca dezavantaj major faptul c necesit
efort calificat i
mult
timp
[15].
IV
Standard
Medicul ef al unitii i asistenta ef trebuie s nu utilizeze
monitorizarea
indirect pentru evaluarea aderenei la regulile de igien a
minilor [15].
C
Argumentare
Monitorizarea indirect a aderenei la igiena minilor (consumul de
produse pentru
igiena minilor, ca de exemplu spunul lichid/antisepticele sau
prosoapele de hrtie
pentru estimarea numrul de aciuni de igienizare a minilor) nu au
impact asupra
igienei minilor [15]. Metodele bazate pe consumul de produse nu pot
determina dac
igiena minilor este efectuat la momentul potrivit i nici dac
tehnica este
corect
[15].
IV
*ST*
9.1. Factori care influeneaz igiena minilor (anexa 8)
*T*
*Font 8*
Standard
Medicul ef i/sau epidemiologul unitii trebuie s asigure
instruirea personalului
medical nou angajat n seciile de neonatologie privind indicaiile
i tehnicile
corecte de realizare a igienei minilor [7,15,19,31].
C
Argumentare
Medicul ef de compartiment/serviciu sau medicul epidemiolog
responsabil pentru
supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale rspunde de
instruirea specific a
personalului
medical
[31].
IV
Standard
Asistenta ef i/sau epidemiologul unitii trebuie s identifice
factorii care
mpieteaz aderena la igiena corect a minilor i s rezolve
deficienele
constatate
[31,53].
C
Argumentare
Asistenta ef a unitii rspunde de aplicarea precauiunilor
universale mpotriva
infeciilor, rspunde de comportamentul igienic al personalului din
subordine i de
respectarea regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta. Medicul
ef de
compartiment/serviciu i/sau medicul epidemiolog responsabil pentru
supravegherea i controlul infeciilor nozocomiale monitorizeaz
tehnicile aseptice,
inclusiv
splarea
pe
mini
[31].
IV
Argumentare
Medicul ef de compartiment/serviciu i/sau medicul epidemiolog
responsabil
pentru supravegherea i controlul infeciilor nozocomiale

coordoneaz elaborarea i
actualizarea anual a protocolului de prevenire a infeciilor
nozocomiale care
cuprinde: legislaia n vigoare, definiiile de caz pentru
infeciile nozocomiale,
protocoalele de proceduri, manopere i tehnici de ngrijire,
precauii de izolare,
standarde aseptice i antiseptice, norme de sterilizare i meninere
a sterilitii,
norme de dezinfecie i curenie, metode i manopere specifice,
norme de igien
spitaliceasc, de cazare i alimentaie etc. [31].
IV
*ST*
9.2. Resurse materiale necesare igienei minilor (anexele 9,10,11 i 12)
*T*
*Font 8*
Standard
Unitatea sanitar trebuie s asigure echipament de calitate pentru
igiena minilor
(chiuvet, distributor de spun lichid, sistem pentru uscarea
minilor, colector de
deeuri), ap curent, precum i consumabilele necesare (mai ales
produse pentru
splare/dezinfecie (spun/antiseptice) pentru toate sectoarele din
spital
[7,13,15,119,127,128,135,136,138].
C
Argumentare
Igiena minilor (splare/dezinfecie) este cel mai important
instrument de control al
infeciilor nosocomiale avnd n vedere faptul demonstrat c multe
din infeciile
nozocomiale sunt determinate de germeni vehiculai prin intermediul
minilor [6,710,15,17,19].
IV
Argumentare
Comitetul director al unitii sanitare, managerul, directorul de
ngrijiri, directorul
financiar contabil, medicul ef de secie i asistenta ef rspund
pentru
planificarea i solicitarea aprovizionrii tehnico-materiale
necesare activitilor
pentru supravegherea i controlul infeciilor nozocomiale, inclusiv
pentru situaii de
urgen
[31].
IV
Recomandare
Unitatea sanitar trebuie s asigure echipamentele necesare igienei
minilor n
funcie de riscul infecios al activitilor desfurate n diverse
locuri/ sectoare
ale
spitalului
[7,15].
C
Argumentare
Riscul nalt infectios este conferit de posibilitatea crescut de
contaminare sau de
aprarea imunitar diminuat (de exemplu seciile de terapie
intensiv neonatal,
prematuri,
nou-nascui)
[17,32,52].
IV
*ST*
9.3. Selectarea produsului antiseptic
*T*
*Font 8*
Standard
Unitatea sanitar trebuie s achiziioneze produse eficace i cu
potenial iritant
sczut (toleran cutanat bun, miros plcut) pentru dezinfecia
minilor
[7,15,19,139].
B
Argumentare
Preparatele cu miros puternic pot fi prost tolerate de cei cu
alergii respiratorii
iar produsele care au potenial iritativ cutanat crescut scad
aderena personalului
IIa
la regulile de splare i igien a minilor [7,15,19,139].
IV
Standard
Unitile sanitare trebuie s selecteze i s achiziioneze spun
i/sau produse
antiseptice pe baz de alcool (hidroalcoolice) pentru frecarea
minilor dup
solicitarea de informaii de la productor privind orice
interaciune cunoscut cu
produsele folosite pentru curarea minilor sau ngrijirea pielii
i cu tipurile de
mnui
folosite
n
spital
[7,9,15,32].
B
Argumentare
Respectarea indicaiilor productorului la utilizarea produselor
antiseptice pentru
igiena minilor asigur o eficacitate maxim a acestora, previne
apariia de
incidente, accidente legate de interaciuni cu alte produse i evit
afectarea pielii III
personalului
medical
[7,15,140].
IV
Standard
Unitile sanitare trebuie s selecteze i s achiziioneze
produsele antiseptice
pentru igiena minilor n funcie de durata de aplicare, volumul
unei doze
recomandate, intervalul ntre aplicaii, numrul de aplicaii n
timp, prezena
documentaiei referitoare la respectarea normelor europene din
partea
producatorului
[7,9,15,22,32].
C
Argumentare
Verificarea tuturor informaiilor legate de produsele antiseptice
pentru igiena
minilor (inclusiv respectarea normelor europene n vigoare) confer
siguran
procedurilor la care acestea sunt folosite [7,9,15,32].
IV
Recomandare
Se recomand ca nainte de a lua decizia de cumprare a produselor
antiseptice
pentru igiena minilor, unitile sanitare s evalueze sistemele de
distribuire ale
acestor produse pentru a asigura furnizarea lor adecvat
[7,9,15,19,138].
B
Argumentare
Modalitatea corect de distribuire asigur cantitatea optim de
agent antiseptic
III
pentru
eficacitate
maxim
[7,9,15,138].
IV
Recomandare
Se recomand ca unitile sanitare neonatale s utilizeze soluii
antiseptice
distribuite n flacoane mici i cu pomp dozatoare ncorporata n
flacon (verificnd
n prealabil dac doza distribuit celei dozei eficace definit de

productor)
B
Argumentare
eficace dect
eficient dect
[7,9,15,138].
Un volum mic, de 0,2-0,5 ml, de soluie antiseptic nu este mai
splarea cu spun simplu i ap iar 1 ml de soluie este mai puin
III
3
ml
[7,15,19,45].
IV
Recomandare
Se recomand ca fiecare unitate sanitar s asigure plasarea
flacoanelor cu produs
antiseptic n locuri strategice, unde dezinfecia minilor este
indispensabil:
patul/incubatorul pacientului, chiuvete, ambulan, etc. [15,90].
C
Argumentare
Plasarea produselor antiseptice la distan de locurile strategice
este un factor de
risc pentru proasta aderen la practicile de igien a minilor
[15].
IV
Standard
Medicii, asistentele i ngrijitoarele de curenie trebuie s
noteze data nceperii
flaconului de antiseptic pe flacon i s limiteze folosirea acestuia
n funcie de
condiiile de utilizare i de diminuarea titrului alcoolic prin
evaporare [7,15,19,32]. C
Argumentare
Contaminarea n cursul manipulrilor nu permite respectarea
ansamblului criteriilor
de eficacitate (doza eliberat conform cu recomandrile
productorului, absena
refluxului n sistemul de distribuie, absena contaminrii
flaconului i a sistemului
de
distribuie)
[15].
IV
Standard
Asistenta ef trebuie s se asigure c antisepticele sunt pstrate
n flacoanele
originale
[31].
C
Argumentare
Legislaia n vigoare interzice att transvazarea antisepticelor n
alte flacoane ct
i recondiionarea flaconului original, din cauza riscului de
contaminare i pentru a
nu se pierde informaiile de pe eticheta produsului [9,15,31].
IV
Standard
Unitile sanitare trebuie s achiziioneze produse antiseptice ce
conin alcool n
concentraie
de
60-95%
[7,10,15,19].
C
Argumentare
Soluiile alcoolice cu concentraia recomandat sunt cele mai
eficace; concentraiile
mai mari sunt mai puin potente, explicaia fiind proprietatea
alcoolului de a
denatura proteinele (acestea nu pot fi denaturate uor n absena
apei) [7,10,15,23].
IV
Standard
Fiecare unitate sanitar trebuie s se asigure c produsele pe baz
de alcool
(hidroalcoolice) sunt pstrate departe de temperaturi nalte sau de
flcri, n acord
cu recomandrile pentru paza contra incendiilor [7,15,19].
C
Argumentare
Alcoolul este inflamabil. Punctul de aprindere al produsului
alcoolic pentru frecarea
minilor este de aproximativ 21-24C i depinde de tipul i de

concentraia sa.
Aplicarea alcoolului pe minile ude crete riscul de aprindere la
contactul cu
metalele
[7,15,19].
IV
Standard
spun
Unitatea sanitar trebuie s achiziioneze spun simplu sub form de
B
Argumentare
contamina cu
Spunul solid nu este recomandat pentru c prin manipulare se poate
personalului cu
lichid
[7,9,15,32].
microorganisme patogene i poate induce contaminarea minilor

III
bacili gram-negativi [7,9,15,17,19,32,120-123].
IV
Standard
Unitatea sanitar trebuie s instruiasc personalul medical s nu
adauge spun n
dispozitivul de furnizare (distribuie) parial golit
[7,9,15,19,32].
C
Argumentare
Adugarea de spun ntr-un flacon/recipient parial golit poate
conduce la
contaminarea bacterian a spunului [7,15,31].
IV
*ST*
9.4. Reducerea efectelor adverse ale antisepticelor - ngrijirea pielii
*T*
*Font 8*
Recomandare
Se recomand ca fiecare unitate sanitar s instruiasc personalul
medical pentru
diminuarea riscului de apariie a dermatitei iritante de contact cu
produsele
antiseptice
[115-118].
B
Argumentare
Folosirea frecvent (de 2 ori/zi) a loiunilor i cremelor care
conin hidratani i
grsimi/uleiuri care cresc hidratarea pielii poate preveni i trata
dermatitele
IIa
iritante de contact determinate de produsele folosite pentru igiena
minilor
III
[15,139,141].
IV
Recomandare
Se recomand ca unitile sanitare s achiziioneze pentru frecarea
minilor
produse pe baz de alcool (hidroalcoolice) care conin emoliente
[15,139,141].
B
Argumentare
Emolientele protejeaz pielea de uscciune i scad riscul de
dermatit, crescnd
IIa
compliana personalului la practicile pentru igiena minilor
[7,15,115-118,139,141].
III
Recomandare
Se recomand ca personalul medical s nu i spele mainile dup
fiecare aplicare
de soluie pe baz de alcool (hidroalcoolic) [7,15].
B
Argumentare
Splarea minilor dup aplicarea soluiilor antiseptice pe baz de
alcool crete
IIa
riscul de dermatit [7,15,19,115-118,139,141].
III
*ST*
9.5. mbuntirea promovrii igienei minilor (anexa 13)
*T*
*Font 8*
Standard
a infeciilor
medical i este
Unitile sanitare trebuie s se asigure c activitatea de prevenire

nozocomiale face parte din obligaiile profesionale ale personalului
nscris n fia postului fiecrui salariat [7,15,31].

B
Argumentare
Comportamentul igienic al personalului medical include portul
echipamentului i
IIa
mai ales igiena minilor i face parte din msurile de prevenire a
infeciilor
III
nozocomiale [7-10,13,15,17,19,31,34-35,53,65,66,67-76].
IV
Standard
Fiecare unitate spitaliceasc trebuie s considere igiena minilor
ca prioritate n
cadrul prevenirii infeciilor nozocomiale i s asigure suportul
financiar, educaia
personalului medical, organizarea muncii i facilitarea accesului
permanent la
resursele materiale necesare igienei minilor
[7,15,17,19,22,31,32,109].
C
Argumentare
Materialele n cantitate suficient i meninute mereu funcionale
cresc aderena la
aplicarea practicilor recomandate pentru igiena minilor
[7,15,31,32,53].
IV
Recomandare
Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc s asigure personal
calificat suficient
la nivelul seciilor de neonatologie i mai ales la nivelul celor de
terapie intensiv
neonatal
[15,31].
B
Argumentare
Incidena infeciilor nozocomiale se coreleaz cu numrul de
pacieni raportat la
numrul personalului medical (n neonatologie infeciile cu
stafilococ sunt de 16 ori
mai frecvente dac exist o asistent la 7 copii i de 7 ori mai
rare dac exist o
asistent
la
3
copii)
[100].
IIa
Argumentare
Media numrului de indicaii de splare a minilor variaz n
funcie de specificul
seciei: asistentele din serviciul de pediatrie au 8 indicaii/or
iar cele din
IIa
terapie intensiv 20 indicaii/or [89,100].
III
Standard
Fiecare secie de Neonatologie trebuie s asigure instruirea
personalului privind
importana, tehnicile corecte i indicaiile fiecrei metode de
efectuare a igienei
minilor ca parte principal a planului de msuri de prevenire a
infeciilor
nosocomiale
[31].
C
Standard
Fiecare unitate spitaliceasc trebuie s aib un protocol clar de
colaborare pentru
controlul infeciilor nosocomiale cu Serviciul de Supraveghere,
Prevenire i Control
al Infeciilor Nosocomiale (SPCIN) [31].
C
Recomandare
Se recomand ca fiecare unitate s aib un protocol clar pentru
igiena minilor
personalului pentru fiecare tip de activitate medical i de

ngrijire n parte,
conceput pe baza recomandrilor prezentului ghid [31].
C
*ST*
10. Bibliografie
1. Garcia-Martin M, Lardelli-Claret P, Jimenez-Moleon JJ, Bueno-Cavanillas A,
Luna-del-Castillo JD, Galvez-Vargas R: Proportion of hospital deaths potentially
attributable to nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 708714
2. Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C, Heath PT: Neonatal sepsis:
an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F220-F224
3. Piednoir E, Bessaci K, Bureau-Chalot F, Sabouraud P, Brodard V, Andreoletti
L, Bajolet O: Economic impact of healthcare-associated rotavirus infection in a
paediatric hospital. J Hosp Infect 2003; 55: 190-195
4. Franconal C, Bouillie J, Huraux-Rendu C: Pediatrie en maternite. Flammarion
1999; 474: 550-558
5. Jenson HB, Baltimore RS : Pediatric infections diseases. Principales and
practice 2002; 1221
6. Larson E: Skin hygiene and infection prevention: more of the same or
different approaches? Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-1294
7. Hygiene des mains: Guide de bonnes pratiques C.CLIN Paris-Nord. 2001; 3eme
Ed;
http://www.ccr.jussieu.fr/cclin;
www.sfmu.org/documents/consensus/cclin_mains.pdf; accesat iunie 2010
8. Steering Committee on Infection Control Guidelines: Hand Washing, Cleaning,
Disinfection and Sterilization in Health Care. Canada Communicable Disease Report.
December 1998; volume 24S8
9. Popa MI, Beldescu N, Ciubancan L, Ghita MC, Baicus A, Savastre SM:
Prevenirea infeciilor nozocomiale - antiseptice i dezinfectante chimice cu
utilizare n uniti sanitare. Proiectul Ministerului Sntii A 15 H-21 "ntrirea
implementarii precauiilor universale i dezvoltarea interveniei post-expunere"
2005; 44-54
10. Kampf G, Kramer A: Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation
of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clinical Microbiology Reviews
2004; 17(4): 863-893
11. Fleurette J: Les flores microbiennes commensales de la peau et des
muqueuses antisepsie et desinfection. Ed Eska 1995;
12. Price PB: Bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a
study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J
Infect Dis 1938; 63: 301-318
13. Gaitatzes CG, Rais-Bahrami K: Aseptic preparation in Mhairi G. Mac Donald,
Jayashree Ramasethu. Atlas of procedures in neonatology. 4th Ed Lippincott
Williams&Wilkins 2007; 21-27
14. Coltoiu Al: Anatomia si fiziologia pielii. n Coltoiu Al: Tratat de
dermatovenerologie Ed Medicala 1986; 21-112
15. World Health Organization: Guidelines on Hand Hygiene in Health Care First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health
Organization 2009;
16. Dragan M: Boli infectioase. Ed Didactic i Pedagogic R.A. 1998; 16
17. Heath JA, Zerr DM: Infections acquired in the nursery: epidemiology and
control, In Remington JS, Klein J, Wilson CW, Baker CJ: Infectious diseases of the
fetus and newborn infant. 6th Ed Elsevier Saunders 2006; 16, 1180,1191-1192
18. Maftei I, Maftei-Golopentia IM: Asepsie, antisepsie, sterilizare. Ed Cerma
2001; 8
19. Boyce JM, Pittet D: Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings
Recommendations of the Health-care Infection Control Practices Advisory Committee
and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) Recomandations and Reports 2002; 51(RR-16)
20. Gould D: The significance of hand-drying in the prevention of infection.
Nurs Times 1994; 90: 33-35
21. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D: Outbreak of

Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene
practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 598-603
22. Pittet D et al: Considerations for a WHO European strategy on healthcareassociated infection, surveillance, and control. Lancet Infectious Diseases 2005;
5: 242-250
23. European Committee for Standardization. Chemical disinfectants and
antiseptics - hygienic handrub- test method and requirements (phase2/step2)
[European standard EN 1500]. Brussels, Belgium: Central Secretariat 1997;
24. Jones MV, Rowe GB, Jackson B, Pritchard NJ: The use of alcoholic paper
wipes for routine hand cleasing: results of trials in two hospitals. J Hosp Infect
1986; 8: 268-274
25. Butz AM, Laughon BE, Gullette DL, Larson EL: Alcohol-impregnated wipes as
an alternative in hand hygiene. Am J Infect Control 1990; 18: 70-76
26. Manivannan G, Brady MJ, Cahalan PT et al: Immediate, persistent and
residual antimicrobial efficiency of Surfacine(tm) hand sanitizer. Infection
Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 105
27. Kampf G, Jarosch R, Ruden H: Effectiveness of alcoholic hand disinfectants
against methicillin resistant Staphylococcus aureus. Chirug 1997; 68: 264-268
28. Gras Le Guen C, Laugier J: Infections bacteriennes nosocomiales neonatales.
In Laugier J, Roze J-C, Simeoni U, Saliba E: Soins aux nouveau- nes avant, pendant
et apres la naissance. 2e Ed Elsevier-Masson 2006; 412
29. Polin RA, Spitzer AR: Neonatal sepsis. In Polin RA, Spitzer AR: Fetal and
neonatal secrets. Mosby-Elselvier 2007; 298
30. Saloojee H, Steenhoff A: The health professional's role in preventing
nosocomial infections. Postgrad Med J 2001; 77: 16-19
31. Ministerul Sntii Publice: Ordin nr. 916/2006 din 27/07/2006, Publicat
n Monitorul Oficial, Partea I nr. 759 din 06/09/2006, privind aprobarea Normelor
de supraveghere, prevenire i control al infeciilor nozocomiale n unitile
sanitare
32. Ministerul Sntii: Ordin Nr. 261 din 6 februarie 2007 pentru aprobarea
Normelor tehnice privind curarea, dezinfecia i sterilizarea n unitile
sanitare
33. Cartwright D, Davies M: Infection control - hand hygiene. In Cartwright D,
Davies M: Poket notes on neonatology. 2nd Ed Churchill Livingstone Elsevier 2008;
1-3
34. Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in
Pediatric Ambulatory Settings Pediatrics 2007; 120: 650-665
35. Rigbe S, Astier MA, Giotom H, Albin S, Mutungi A: Promotion of handwashing
as a measure of quality of care and prevention of hospital-acquired infections in
Eritrea: the Keren study. African Health Sciences 2005; 5(1)
36. Shahid NS et al: Hand washing with soap reduces diarrhoea and spread of
bacterial pathogens in a Bangladesh village. J of Diarrhoeal Diseases Research
1996; 14: 85-89
37. Luby SP et al: Effect of intensive handwashing promotion on childhood
diarrhea in high-risk communities in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA
2004; 291: 2547-2554
38. Drusin LM et al: Nosocomial hepatitis A infection in a paediatric intensive
care unit. Arch of Dis in Child 1987; 62: 690-695
39. Ejemot R et al: Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database of
Systematic
Reviews,
2008;
Issue
1.
Art.
No.:
CD004265.
DOI:
10.1002/14651858.CD004265.pub2
40. Larson EL, Morton HE: Alcohols. In: Block SS: Disinfection, sterilization
and preservation, 4th Ed Philadelphia PA, Lea & Febiger 1991; 191-203
41. Denton GW: Chlorhexidine. In: Block SS: Disinfection, sterilization and
preservation, 4th Ed Philadelphia PA, Lea & Febiger 1991; 274-289
42. Bettin K et al: Effectiveness of liquid soap vs chlorhexidine gluconate for
the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infect Contr
and Hosp Epidemiol 1994; 15: 697-702
43. Maki DG: The use of antiseptics for handwashing by medical personnel. J
Chemother 1989; 1(suppl 1): 3-11
44. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT et al: Comparative efficacy of

alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care
units. N Engl J Med 1992; 327: 88-93
45. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP: Handwashing
Compliance by Health Care Workers. The Impact of Introducing an Accessible,
Alcohol-Based Hand Antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160: 1017-1021
46. Russell AD: Chemical sporicidal and sporostatic agents (Chapter 22). In:
Block SS: Disinfection, sterilization and preservation. 4th Ed Philadelphia PA, Lea
and Febiger 1991;
47. Larson EL, Eke PI, Laughon BE: Efficacy of alcohol-based hand rinses under
frequent-use conditions. Antimicrob Agents Chemother 1986; 30: 542-544
48. Widmer AF: Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub?
Clin Infect Dis 2000; 31: 136-143
49. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP: Handwashing
compliance by health care workers. The impact of introducing an accessible,
alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160: 1017-1021
50. Boyce JM: Scientific basis for handwashing with alcohol and other waterless
antiseptic agents. In: Rutala WA: Disinfection, sterilization and antisepsis:
principles and practices in healthcare facilities. Washington DC: Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. 2001;
51. Hubner NO et al: Effect of a 1 min hand wash on the bactericidal efficacy
of consecutive surgical hand disinfection with standard alcohols and on skin
hydration. International J of Hygiene and Environmental Health 2006; 209: 285-291
52. Aujard Y, Farnoux C: Infections. In Gold F, Aujard Y, Dehan M, Jarreau P-H,
Lejeune L, Moriette G, Voyer M: Soins intensifs et reanimation du nouveau-ne. 2e Ed
Masson 2006; 217
53. Nachman SA: Infection control and specific bacterial, viral, fungal and
protozoan infections of the fetus and neonate. In Spitzer AR: Intensive care of the
fetus & neonate. 2nd Ed Elsevier Mosby 2005; 1084
54. Edwards MS: Postnatal bacterial infections. In Fanaroff AA, Martin RJ:
Neonatal-Perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. Vol 2, 8th Ed Mosby
Elsevier 2006; 828-829
55. Moolenaar RL, Crutcher M, San Joaquin VH et al: A prolonged outbreak of
Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails
play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 80-85
56. Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM: Bacterial carriage on the fingernails of OR
nurses. AORNJ 1994; 60: 796-805
57. Huang Y, Oie S, Kamiya A: Comparative effectiveness of hand-cleasing agents
for removing methicillin-resistant Staphylococcus aureus from experimentally
contamined fingertips. Am J Infect Control 1994; 22: 224-227
58. Baumgardner CA, Maragos CS, Larson EL: Effects of nail polish on microbial
growth of fingernails: dipelling sacred cows. AORNJ 1993; 58: 84-88
59. McNeil SA et al: Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or
alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by
health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32: 367-372
60. Hedderwick SA, McNeil SA, Kauffman CA: Pathogenic organisms associated with
artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Contr and Hosp Epidemiol
2000; 21: 505-509
61. Al-Allak A, Sarasin S, Key S, Morris-Stiff G: Wedding rings are not a
significant source of bacterial contamination following surgical scrubbing. Ann R
Coll Surg Engl 2008; 90: 133-135
62. Jacobson G, Thiele JE, McCune JH, Farrell LD: Handwashing: ringwearing and
number of microorganisms. Nurs Res 1985; 34: 186-188
63. Hayes RA, Trick WE, Vernon MO et al: Ring use as a risk factor (RF) for
hand colonization in a surgical intensive care unit (SICU) Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Socity for
Microbiolgy, 2001;
64. Larson E: A causal link between handwashing and risk of infection?
Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9: 28-36
65. Trampuz A, Widmer AF: Hand Hygiene: A Frequently Missed Lifesaving
Opportunity During Patient Care. Mayo Clin Proc 2004; 79: 109-116
66. Beggs CB, Shepherd SJ, Kerr KG: Increasing the frequency of hand washing by
healthcare workers does not lead to commensurate reductions in staphylococcal
infection in a hospital ward. BMC Infect Dis 2008, 8:114
67. Ojajarvi J: Effectiveness of hand washing and disinfection methods in
removing transient bacteria after patient nursing. J Hyg (Lond) 1980; 85: 193-203
68. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T: Environmental contamination
due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible infection control
implications. Infect Contr Hosp Epidemiol 1997; 18: 622-627
69. Pessoa-Silva CL et al: Dynamics of bacterial hand contamination during
routine neonatal care. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2004; 25: 192-197
70. Beltrami EM et al: Transmission of HIV and hepatitis C virus from a nursing
home patient to a health care worker. Am J of Infect Control 2003; 31: 168-175
71. Delahanty KM, Myers FE: I.V. infection control. Nursing 2009; 24-30
72. Mackintosh CA, Hoffman PN: An extended model for transfer of microorganisms via the hands: differences between organisms and the effect of alcohol
disinfection. J Hyg (Lond) 1984; 92: 345-355
73. Crivaro V, Di Popolo A, Caprio A, Lambiase A, Di Resta M, Borriello T et
al: Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: molecular
epidemiology and infection control measures. BMC Infect Dis 2009; 9:70
74. Nogueras M, Marinsalta N, Roussell M, Notario R: Importance of hand germ
contamination in health-care workers as possible carriers of nosocomial infections.
Rev Inst Med Trop S Paulo 2001; 43 (3): 149-152
75. Pittet D, Simon A, Hugonnet S, Pessoa-Silva CL, Sauvan L, Perneger-Hand TV:
Hygiene among Physicians: Performance, Beliefs, and Perceptions. Annals of Internal
Medicine 2004; 141: 1-8, I-38
76. Qushmaq IA, Heels-Ansdell D, Cook DJ, Loeb MB, Meade MO: Hand hygiene in
the intensive care unit:prospective observations of clinical practice. Pol Arch Med
Wewn 2008; 118(10): 543-547
77. Douglas Houghton: HAI prevention: The power is in your hands HAI
prevention; http://www.nursingcenter.com/NMGOJO; accesat iunie 2010
78. Asare A, Enweronu-Laryea CC, Newman MJ: Hand hygiene practices in a
neonatal intensive care unit in Ghana. J Infect Dev Ctries 2009; 3(5): 352-356
79. Maluf Lopes JM, Andrade Goulart EM, Ferreira Starling CE: Pediatric
Mortality Due to Nosocomial Infection: A Critical Approach. The Brazilian J of
Infect Dis 2007; 11(5): 515-519
80. Ejemot RJ, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA: Hand washing for
preventing Diarrhoea - International J of Epidemiol 2008; 37:470-473
81. Carter JM: Importance of Hand-Washing. J of the National Medical Assoc
2002; 94(4): 2-12
82. Drusin LM, Sohmer M, Groshen SL, Spiritos MD, Senterfit LB, Christenson WN:
Nosocomial hepatitis A infection in a paediatric intensive care unit. Arch Dis
Child 1987; 62: 690-695
83. Doebbeling BN, Li N, Wenzel RP: An outbreak of hepatitis A among health
care workers: risk factors for transmission. Am J Public Health 1993; 83: 1679-1684
84. Casewell M, Phillips I: Hands as route of transmission for Klebsiella
species. Br Med J 1977; 2: 1315-1317
85. Das A et al: Is hand washing safe? J of Hosp Infection 2008, 69: 303-304
86. CDC: Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care
settings. MMWR 1987; 36(suppl 2S): 3S-18S
87. Weeks A: Why I don't wash my hands between each patient contact. Br Med J
1999; 319: 518
88. Lankford MG, Zembower TR, Trick WE, Hacek DM, Noskin GA, Peterson LR:
Influence of Role Models and Hospital Design on Hand Hygiene of Health Care
Workers. Emerging Infect Dis 2003; 9(2);
89. Ojajarvi J, Makela P, Rantasalo I: Faillure of hand disinfection with
frecvent hand washing: a need for prolonged field studies. J Hyg (Lond) 1977; 79:
107-119
90. Babazono A, Katajima H, Nishimaki S, Nakamura T, Shiga S, Hayakawa M et al:
Risk Factors for Nosocomial Infection in the Neonatal Intensive Care Unit by the
Japanese Nosocomial Infection Surveillance. Acta Med Okayama 2008; 62(4): 262-268
91. Hirschmann H et al: The influence of hand hygiene prior to insertion of

peripheral venous catheters on the frequency of complications. J of Hosp Infection
2001; 49: 199-203
92. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D:
Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of
infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355: 1864-1868
93. Bull DA, Neumayer LA, Hunter GC et al: Improved sterile technique
diminishes the incidence of positive line cultures in cardiovascular patients. J
Surg Res 1992; 52: 106-110
94. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC: Failure of bland soap handwash to prevent hand
transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol
1991; 12: 654-662
95. Hirschmann H, Fux L, Podusel J et al: The influence of hand hygiene prior
to insertion of peripheral venous catheters on the frequency of complications. J
Hosp Infect 2001; 49: 199-203
96. Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L: Nurses' Implementation of
Guidelines for Ventilator-Associated. Pneumonia From the Centers for Disease
Control and Prevention. Am J of Crit Care 2007; 16(1): 28-37
97. Hagos B et al: The microbial and physical quality of recycled gloves. East
African Medical J 1997; 74: 224-226
98. Korniewicz DM, Laughon BE, Butz A, Larson E: Integrity of vinyl and latex
procedures gloves. Nurs Res 1989; 38: 144-146
99. Hayden MK et al: Risk of hand or glove contamination after contact with
patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized
patients' environment. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2008; 29:149-154
100. Haley RW, Bregman DA: The role of understaffing and overcrowding in
recurrent outbreaks of staphylococcal infection in a neonatal special-care unit. J
Infect Dis 1982; 145: 875-885
101. Patrick DR, Findon G, Miller TE: Residual moisture determines the level of
touch-contact-associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiology
and Infection 1997; 119: 319-325
102. Griffith CJ et al: Environmental surface cleanliness and the potential for
contamination during handwashing. Am J of Infect Control 2003; 31: 93-96
103. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE: Examination
gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993; 270: 350353
104. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, et al. Effectiveness of gloves in the
prevention of hand carriage of vancomycin-resistant Enterococcus species by health
care workers after patient care. Clin Infect Dis 2001; 32: 826-829
105. Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP: Removal of nosocomial
pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-398
106. Lafeber HN, Westerbeek EAM, van den Berg A, Fetter WPF, van Elburg RM:
Nutritional Factors Influencing Infections in Preterm Infants. The J of Nutrition
2006; 1813-1817S.
107. Larson EL, Aiello AE, Bastyr J et al: Assessment of two hand hygiene
regimens for intensive care unit personnel. Crit Care Med 2001; 29: 944-551
108. Kampf G, Hfer M, Wendt C: Efficacy of hand disinfectants against
vancomycin-resistant enterococci in vitro. J Hosp Infect 1999; 42: 143-150
109. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S:
Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene.
Lancet 2000; 356: 1307-1312
110. Widmer AF et al: Introducing alcohol-based hand rub for hand hygiene: the
critical need for training. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2007; 28: 50-54
111. Hobson DW et al: Development and evaluation of a new alcohol-based
surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and
brushless application. Am J of Infect Control 1998; 26: 507-512
112. Loeb MB et al: A randomized trial of surgical scrubbing with a brush
compared to antiseptic soap alone. Am J of Infect Control 1997; 25: 11-15
113. Gupta C et al: Comparison of two alcohol-based surgical scrub solutions
with an iodine-based scrub brush for presurgical antiseptic effectiveness in a
community hospital. J of Hosp Infection 2007; 65: 65-71
114. Mulberry G et al: Evaluation of a waterless, scrubless chlorhexidine

gluconate/ethanol surgical scrub for antimicrobial efficacy. Am J of Infect Control
2001; 29: 377-382
115. Kampf G, Lffler H: Prevention of irritant contact dermatitis amoing
health care workers by using evidence-based hand hygiene practices: a review.
Industrial Health 2007; 45: 645-652
116. Kampf G, Loffler H: Dermatological aspects of a successful introduction
and continuation of alcohol-based hand rubs for hygienic hand disinfection. J of
Hospital Infection 2003; 55: 1-7
117. Perry AD, Trafeli JP: Hand Dermatitis: Review of Etiology, Diagnosis, and
Treatment. JABFM 2009; 22(3): 325-330
118. Boyce JM, Kelliher S, Vallande N: Skin irritation and dryness associated
with two hand- hygiene regiments: soapand-water handwashing versus hand antisepsis
with an alcoholic hand gel. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 442-448
119. Blanc DS et al: Faucets as a reservoir of endemic Pseudomonas aeruginosa
colonization /infections in intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30:
1964-1968
120. Heinze JE, Yackovich F: Washing with contaminated bar soap is unlikely to
transfer bacteria. Epidemiol and Infection 1988; 101: 135-142
121. Hegde PP, Andrade AT, Bhat K: Microbial contamination of "in use" bar soap
in dental clinics. Indian J of Dental Res 2006; 17: 70-73
122. Rabier V et al: Hand washing soap as a source of neonatal Serratia
marcescens outbreak. Acta Paediatrica 2008; 97: 1381-1385
123. Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H, Sambuc R, Drancourt M:
Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsec contamination
of a liquid nonmedicated soap. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 21: 196-199
124. Larson EL et al: Quantity of soap as a variable in handwashing. Infect
Control 1987; 8: 371-375
125. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D: Limited efficacy of alcohol-based
hand gels. Lancet 2002; 359: 1489-1490
126. Pottinger J, Burns S, Manske C: Bacterial carriage by artificial versus
natural nails. Am J of Infect Control 1989; 17: 340-344
127. Furukawa KTT, Suzuki H, Norose Y: Are sterile water and brushes necessary
for handwashing before surgery in Japan? J of Nippon Medical School 2005; 72: 149154
128. Jehle K, Jarrett N, Matthews S: Clean and green: saving water in the
operating theatre. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2008; 90: 2224
129. Tanner J, Swarbrook S, Stuart J: Surgical hand antisepsis to reduce
surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1.
Art. No.: CD004288. DOI: 10.1002/14651858.CD004288.pub2
130. Schweiger GS, Wilson J, Ann R: Lavate vestras manus. Handwashing Liaison
Group-The Royal College of Surgeons of England 2000; 82: 133-136
131. Hingst V, Juditzki I, Heeg P: Evaluation of the efficacy of surgical hand
disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 minutes. J of
Hosp Infection 1992; 20: 79-86
132. O'Shaughnessy M, O'Maley VP, Corbett G: Optimum duration of surgical
scrub-time. Brit J of Surg 1991; 78: 685-686
133. Price PB: New studies in surgical bacteriology and surgical technic. JAMA
1938; 111: 1993-1996
134. Macdonald DJM, McKillop ECA, Trotter S, Gray AJR: Study of hand-washing in
the orthopaedic. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 289-291
135. Squier C, Yu VL, Stout JE: Waterborne nosocomial infections. Curr Infect
Dis Reports 2000; 2: 490-496
136. Ansari SA et al: Comparison of cloth, paper, and warm air drying in
eliminating viruses and bacteria from washed hands. Am J of Infect Control 1991;
19: 243-249
137. Rotter ML, Kampf G, Suchomel M, Kundi M: Population kinetics of the skin
flora on gloved hands following surgical hand disinfection with 3 propanol-based
hand rubs: a prospective, randomized, double-blind trial. Infect Contr and Hosp
Epidemiol 2007; 28: 346-350
138. Kohan C, Ligi C, Dumigan DG, Boyce JM: The importance of evaluating
product dispensers when selecting alcohol-based handrubs. Am J Infect Control 2002
(in press)
139. Kampf G, Ennen J: Regular use of a hand cream can attenuate skin dryness
and roughness caused by frequent hand washing. BMC Dermatology 2006; 6:1
140. Archibald LK, Corl A, Shah B et al: Serratia marcescens outbreak
associated with extrinsic contamination of 1% chlorxylenol soap. Infect Control
Hosp Epidemiol 1997; 18: 704
141. Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P: Efficacy of a barrier
cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact
dermatitis. Contact Dermatitis 2000; 42: 77-80
142. Centre de Coordonation de la Lutte contre les Infections associees aux
Soins (CLIN( Paris Nord: Recommandations de bonnes pratiques d'utilisation des
antiseptiques et des desinfectants en milieu hospitalier. Paris, France 2000;
http://umvf.cochin.univ-paris5.fr/article.php3?id_article=338; accesat iunie 2010
143. Pittet D, Widmer A: Hygiene des mains: nouvelles recommandations. SwissNOSO - Infections nosocomiales et hygiene hospitaliere: aspects actuels. Bulletin
de decembre 2001; 8(4);
144. Larson E: Handwashing and skin physiologic and bacteriologic aspects.
Infect Control 1985; 6: 14-23
145. Publication de Comite technique Regional de l'environnement hospitalier
(COTEREHOS): L'eau dans les etablissements de sante Mars 1995;
146. Pittet D: Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 381-386
147. Asembergiene J, Gurskis V, Kevalas R, Valinteliene R: Nosocomial
infections in the pediatric intensive care units in Lithuania. Medicina (Kaunas)
2009; 45(1): 29-36
148. Ble W, Francioli Lausanne P: Lavage des mains avec un savon desinfectant
ou desinfection des mains par friction alcoolique? Myth et realites. Swiss-Nos
Infections nosocomiales et hygiene hospitaliere: aspects act. 1995; 2(4)
149. Taylor LJ: An evaluation of handwashing techniques. Nursing Times 1978;
74: 54-55
11. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la intalnirea de consens
Anexa 3. Flora cutanat
Anexa 4. Indicaii ale tehnicilor de igien a minilor
Anexa 5. Alegerea tehnicii de igien a minilor - algoritm
Anexa 6. Tehnici de igien a minilor
Anexa 7. Utilizarea mnuilor
Anexa 8. Factori care influeneaza aderena la practicile de igien a minilor
Anexa 9. Echipament necesar igienei minilor
Anexa 10. Apa
Anexa 11. Produse folosite pentru igiena minilor
Anexa 12. Echipament i consumabile n funcie de tehnica de igien a minilor
Anexa 13. Metode pentru mbuntirea promovrii igienei minilor
2010
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de consens de la Bran, 23-25 iulie

Napoca
Timioara

Bucureti
Timioara
Bucureti
Dr. Laura Suciu - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure

*T*
*Font 8*
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
RecomandareRecomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar
atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai
multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
*ST*
*T*
*Font 8*
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din
experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de
dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.
*ST*
*T*
*Font 8*
Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui
ca autoritate n domeniu.
*ST*
Anexa 3. Tabel 1. Flora cutanat [7,142,143]

*T*
*Font 7*
Microorganisme prezente permanent pe stratul superficial (cornos)
REZIDENT
al pielii
TRANZITORIE
Previne colonizarea cu alte microorganisme potenial patogene
Antisepticele au o aciune mai limitat pe flora rezident dect
pe flora tranzitorie
Gen
Gen
Staphylococcus
Corynebacterium
Gen
Alte
Flora de contaminare
Prezent pe tot tegumentulPropionibacterium

microorganisme
recent
specie
localizare densitatespecie
localizare specie
localizare gen
note
Poate fi eliminat prin
igien corect
S.epidermidisToate
C.lipophilesAbundent la P. acnes Apare la

Microco- Specii:
Definiie: Microorganisme ce
zonele,
nivelul:
pubertate laccus
M. luteus contamineaz recent pielea
mai ales:
- nrilor
nivelul:
M. varians i care provin:
-faa, nri Zone
- perineului
- zonelor
- din tubul digestiv propriu
-axile
umede:
- spaiilor
bogate n
- de la pacieni colonizai
10^3-10^6
interdigi-
acizi grai sau infectai
S.haemoliZone umede:UFC*/cm
tale
liberi (pie-Strepto- Grup A

- din mediu sau de pe
ticus
-brae,
lea capului,coccus
Grup C
materiale contaminate
-coapse
aripi nazale
Grup G
-spaii in-
fa)
terdigitale
- mucoaselor
La pacieni spitalizai
Zone
- canalului reflect ecosistemul
S. hominis
- axile
uscate:
foliculului BreviSpaii
microbian spitalicesc
- inghinal 10-10^3
sebaceu (la bacteriuminterdi
- perineu UFC/cm
suprafa)
gitale
S. aureus
19-40% din
C. jeikeium - 18% pe
P. granu-
Bacili
Gen
Alctuire:
populaie
minile
losum
Gram
Acineto- Enterobacterii
la nivelul:
personalului
negativi bacter
- Pseudomonas spp(din mediu)
- nrilor
medical
(A.jonsoni,- Streptococcus grup A

- axilelor
- 11-36% la
A. lwoffi) - Enterococcus spp.
- inghinal
sntoi
prezent
- Staphylococcus aureus
- 13-79% la
mai ales la- Candida albicans
bolnavi
pacieni cu(imunodeprimai, DZ)
- 40-82%
patologie - Spori de Bacillus spp. i
la imuno
renal
Clostridium spp.
deprimai
S.epidermidisSpecii
4-7
C.
Portaj n
P.
Malasse- Micelii i
S. haemoli- principale log(10)/ urealyticum mediu de

avidum
zia
levuri n n mediu spitalicesc mnile
ticus
la nivelul cm
spital
furtur
zone
pot fi contaminate cu:
S. hominis
minilor
cutanate
- Klebsiella spp.
S. simulans
C. jeikeium Specii
lipidice. - Enterobacter spp.
C.
principale
Apare la
urealyticum nivelul
pubertate
minilor
ca i P.
acnes
S. haemoli- Predomin
C.lipophilesPredomin
Aceste microorganisme nu se
ticus +
n spaiile
C.
n spaiile
pot multiplica i nu pot
Coryneinter
urealyticum inter
supraviei pe piele din
bacterium
digitale
C. minutissidigitale
cauza efectului protector al
florei rezidente i/sau a
mum + S.
unui mediu uscat i rece
haemoliticus
*ST*
Anexa 3. Tabel 2. Ecologia microbian a pielii. Caracteristicile zonelor cutanate [142,144]

*T*
*Font 8*
Zona
Localizare
Densitatea florei
Alctuirea
microbiene cutanate
florei cutanate
Zone lipidice:
Cap, trunchi
10^6-10^7 UFC/cm Flora este constituit mai
bogate n glande sebacee
ales din microorganisme
anaerobe, n special
Propionibacterium acnes
Zone umede:
Axile, perineu, pliuri
bogate n glande sudoripareinterdigitale, palme

10^5-10^8 UFC/cm
Zone uscate:
Dosul minilor, faa
10^3-10^4 UFC/cm 90% din flor este reprezen-
srace n glande sebacee
extern a membrelor
tat de coci Gram pozitivi.

i sudoripare
Exceptie fac zonele de la
nivelul inelelor sau a unui
pansament ocluziv unde exist
bacili Gram negativi
*ST*
Anexa 3. Tabel 3. Estimarea cantitativ a florei cutanate a minilor i antebraelor [142]
*T*
*Font 8*
Localizare
Densitate bacterian
Mini
4-7 log10/cm
Antebrae i plica cotului 1,2-5,6 log(10)/cm din care 2,1 log(10)/cm corynebacterii
Foliculi pilosebacei
3,5-5,6 log(10)/cm stafilococi si 5 log(10)/cm propionibacterium spp.
*ST*
Anexa 4. Indicaiile tehnicilor de igien a minilor [7,9,13,15,17,142]
*T*
*Font 8*
Nivel de risc
Splare Dezin- Dezin- Dezin-
infecios
Indicaii
simpl fecie fecie fecie
igienicchirur- igienic
prin gical i chi-
splare prin
rurgical
(splaresplare prin
igienic(splare frecare
anti- chirur- (frecare
septic gical) anti

Obiectiv
deconta-
septic
minare)
i chi-
rurgi
cal)
Nivel minim
La sosirea n serviciu, plecarea din locul de munca +
+/

- elimin
murdria
Gesturi contaminante de viaa obinuit (nainte i
- reduce floradup mas, dup folosirea toaletei, batistei, mtii
tranzitorie
faciale sau a altui obiect murdar sau posibil
contaminat, dup trecerea minii prin pr)

+
+/

Murdrie vizibil (biologic, chimic, mineral,
medicamentoas)
+
+
+

Pudr pe mini
+
+
+

Mini umede
+
+
+

Surse de ap ndepartate sau absente (ambulana)

+ / - + / -
++
Urgene (apnee de prematuritate)

+
+
++
Examinarea pacientului (nainte i dup)

+
+
++
Orice procedur cu scop diagnostic sau terapeutic
(nainte i dup)
+
+
++
Dup scoaterea mnuilor

+
+
ngrijiri non-invazive sau de confort (nainte i
dup)
+
+
ntre 2 secvene de ngrijire la acelai pacient

+
+
++
ntre 2 pacieni fr risc particular

+
+
++
nainte i dup scoaterea mnuilor (sterile sau
nesterile)
+
+
Nivel
Proceduri invazive: cateter i.v. periferic,
intermediar
injecie, sond (nainte i dup)
-elimin flora
tranzitorie
nainte de manipularea dispozitivelor i.v., a
tuburilor de dren, a sondelor
ngrijirea plgilor sau tehnici aseptice
pansament (nainte i dup)
Toaleta nou-nscutului (bont ombilical, regiune
ocular), termometrizare
Succesiuni de gesturi cu risc de contaminare la
acelai pacient
++
ngrijiri la pacieni izolai septic sau pentru
protejare (nainte i dup)
Manipulare probel biologice, cadavre, deeuri (dup
scoaterea mnuilor)
Contact accidental cu snge, lichide biologice
++
Nivel inalt
nainte de orice act chirurgical, obstetrical sau
-elimin floraradiologie intervenional
+
+
tranzitorie i
- reduce floranaintea oricrui act invaziv care necesit asepsie
rezident
de tip chirurgical: instalarea de dispozitive
medicale (cateter central, dren pleural/abdominal,
puncie lombar)
+
+
Punct de ap absent sau neadaptat splrii
chirurgicale
+ / - +
ntre 2 intervenii chirurgicale de scurt durat
care fac parte din aceeai clas de contaminare
"curat"
+
+
ntre 2 timpi operatori n cursul aceleiai
intervenii, n timpul schimbrii mnuilor
+
+
*ST*
Anexa 5. Alegerea tehnicii de igien a minilor - algoritm [7,142]

*T*
Procedura
NON
INVAZIV
INVAZIV
Urgen
Risc
Risc
particular
particular
Urgen
DA
NU
DA
NU
DA
DA

SPLARE SPLARE SPLARE

FRECARE FRECARE simpl simpl chirur- FRECARE
hidro- hidro- SPLARE
gical hidro-
alcoolic
alcoolic
igienic/
alcoolic
anti-
septic
FRECARE FRECARE
FRECARE
*ST*
hidro-
alcoolic
hidro-
alcoolic
chirur-
gical
# Gest invaziv: gest efectuat traversnd suprafaa corpului (prin efracie cutanat, fiind deci o procedur
chirurgical) sau printr-un orificiu natural al corpului (sondaj urinar, endoscopie)
# Risc particular: definit prin prezena unor caracteristici ale pacientului sau ale contextului ce in de mediu:
pacient imunodeprimat sau sub tratament imunosupresor sau bolnav infectat ori colonizat i context de mediu referitor
la surs/punctul de ap, arhitectur particular, prestarea ngrijirilor n situaii particulare.
*T*
Dezinfecie chirurgical a minilor prin frecare = 1 splare simpl + 2 frecri

cu produs pe baz de alcool (hidroalcoolic)
*ST*
Anexa 6. Tehnici de igien a minilor [7,9,13,15,17,19,32]
Tabel 1. Splarea simpl
*T*
*Font 8*
- dezgolii minile i antebraele pn la coate
- udai cu ap potabil/de la reea minile i pumnii (antebraele pn la coate n seciile de
nou-nscui)
- aplicai o doz de spun simplu (non-antimicrobian) lichid
- splai fiecare mn (spaii interdigitale, periunghiale, pulpa degetelor, pumnul) ~15 secunde
- cltii abundent sub jet de ap
- tergei minile prin tamponare cu prosop de unic folosin, nesteril
- nchidei robinetul (dac nu este automat) cu prosopul utilizat

( 30-60 sec. )
- aruncai prosopul n pubel, fr a o atinge cu mna
Recomandare: mnuile nu exclud splarea simpl a minilor
*ST*
Tabel 2. Dezinfecie igienic prin splare (splare antiseptic/decontaminare)
*T*
*Font 8*
- udai cu ap potabil/de la reea, minile i pumnii
- luai o doz (conform informaiilor furnizate de productor pe eticheta produsului) de produs indicat
pentru dezinfecia igienic a minilor (spun sau soluie antiseptic) recomandat pentru uz sanitar i
testat conform standardului EN 1499
- splai fiecare mn (spaii interdigitale, periunghiale, pulpa degetelor i pumnul) ~30 secunde
- cltii abundent sub jet de ap, de la zonele distale spre cele proximale, mna fiind orientat cu
vrfurile degetelor n sus pentru a evita orice contaminare din mediu
- uscai prin tamponare cu prosop de unic folosin, nesteril
- nchidei robinetul (daca nu este automat) cu prosopul utilizat

( 1 - 2 min. )
Recomandare: splarea antiseptic trebuie facut chiar nante de realizarea ngrijirii utiliznd
punctul de ap cel mai apropiat
*ST*
Tabel 3. Dezinfecie chirurgical prin splare (splare chirurgical)
*T*
*Font 8*
- punei boneta pe cap i masca astfel nct s acopere complet nasul i gura
- pregtii, la nevoie, pil/perie de unghii i/sau suport/burete impregnat cu antiseptic, toate
sterile, de unic utilizare
- splare n 3 timpi:
1. - udai cu ap steril minile, pumnii i antebraele pn la coate
- aplicai o (prim) doz de ~3-5 ml (conform informaiilor productorului) de produs indicat pentru
dezinfecia chirurgical a minilor (spun/soluie antiseptic) recomandat pentru uz sanitar i
testat conform EN 12791
- splai minile i antebraele, de la vrfurile degetelor pn la coate timp de ~ 2 minute (cte
1 minut de fiecare parte: dreapt i stng)
- meninei minile n sus (deasupra nivelului coatelor) n timpul ntregii proceduri
- cltii abundent sub jet de ap minile, pumnii, antebraele, coatele
2. - luai nc o doz (a doua) de produs antiseptic (dac peria nu este impregnat cu produs
antiseptic) sau nlocuii-o cu burete impregnat cu produs antiseptic
- periai unghiile (dac este nevoie) timp de ~1 minut (30 secunde/mn) cu riscul lezrii pielii
- cltii abundent sub jet de ap minile, pumnii, antebraele, coatele aproximativ 1 minut
3. - luai nc o doz (a treia) de produs antiseptic
- splai minile, pumnii i antebraele timp de ~ 3 minute, insistnd asupra minilor (1 minut/mn
i 30 secunde/antebra)
- cltii abundent sub jet de ap minile, pumnii i antebraele
- uscai prin tamponament cu prosop steril de unic folosin, cte unul pentru fiecare parte
( dreapta i stnga) mergnd de la mini ctre coate

( ~5-6 min. )
- meninei minile n sus pe toat durata procedurii.
- mentinei aceast poziie n timpul mbrcrii halatului steril
Recomandare: dup ~2 ore poate fi necesar rennoirea dezinfeciei minilor
*ST*
Tabel 4. Dezinfecie igienic prin frecare (tratamentul igienic al minilor prin frecare/frecare antiseptic)
*T*
*Font 8*
- minile trebuie s fie curate (fr murdrie i fr pudr de la mnui) i uscate
- aplicai n cuul palmelor o doz (conform informaiilor furnizate de productor pe eticheta
produsului) ~3-5 ml. de produs indicat pentru dezinfecia igienic a minilor prin frecare (produs
antiseptic pe baz de alcool - soluie sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar i testat
conform EN 1500
- frecai viguros minile (suprafaa palmar, dorsal, spaiile interdigitale, vrfurile degetelor,
unghiile, falangele) conform procedeului standard de frecare a minilor care include 6 etape
obligatorii
- se repet frecarea pn la impregnarea produsului n piele/uscarea minilor

( ~30 sec. )
Repetai procedura pentru fiecare etap de 5 ori nainte de a trece la etapa urmtoare
*ST*
Tabel 5. Dezinfecie chirurgical prin frecare (tratament chirurgical al minilor prin frecare/frecare
chirurgical)
*T*
*Font 8*
Varianta 1
- splai cu ap potabil/de reea i spun simplu minile i antebraele pn la coate (splare
simpl)
- periai unghiile 1 minut (30 secunde/mn) dac este nevoie
- cltii abundent sub jet de ap minile, pumnii, antebraele, coatele

( ~3-5 min. )
- uscai complet minile prin tergere cu prosop de unic folosin
- aplicai o doz (conform informaiilor furnizate de productor pe eticheta produsului) de ~3-5 ml
produs dezinfectant indicat pentru dezinfecia chirurgical a minilor recomandat pentru uz sanitar i
testat conform EN 12791
- frecai minile, antebraele i coatele cu produs dezinfectant pn la uscarea pielii
- frecai minile i antebraele pn la coate cu produs dezinfectant pn la uscarea pielii
Varianta 2 (pentru intervenii de scurt durat, recomandat n Frana, Germania, Austria)
- frecai minile, antebraele i coatele cu produs dezinfectant pn la uscarea pielii
- frecai minile i antebraele pn la coate cu produs dezinfectant pn la uscarea pielii
Frecarea minilor se face conform procedeului standard care include 6 etape obligatorii, pn la
impregnare total cu produs dezinfectant i uscarea complet a minilor
*ST*
Tabel 6. Procedeul standard pentru splarea i frecarea minilor

*T*
*Font 8*
Etape obligatorii prevzute de procedeul standardizat pentru frecarea minilor
Etapa 1: palm pe palm
Etapa 2: palma minii drepte pe dosul minii stangi i palma minii stngi pe dosul minii drepte
Etapa 3: palm pe palm cu degetele intercalate (pentru dezinfecia spaiilor interdigitale)
Etapa 4: dosul degetelor ndoite pe palma opus (strngerea i frecarea degetelor unei mini n palma
celeilalte mini)
Etapa 5: frecare prin rotaie a policelui drept cu palma stng/policele stng cu palma dreapt
Etapa 6: frecare prin rotaie cu micri nainte i napoi cu degetele mpreunate ale minii drepte
aplicate n podul palmei stngi i invers
*)
*ST*
-------------NOT(CTCE)
*) Imaginea se gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 586 bis din 18 august 2011, la pagina 453
n tabel (a se vedea imaginea asociat).
Anexa 7. Utilizarea mnuilor [13,15]
Tabel 1. Indicaii ale utilizrii mnuilor
*T*
*Font 7*
Mnui sterile
Mnui nesterile (de examinare/medicale) Fr mnui
(excepie n caz de precauii de contact)
Orice procedur:
Posibilitatea contactului cu snge/fluide Absena posibilitii expunerii la snge,
- chirurgical
ale corpului (secreii, excreii) i cu
fluide ale corpului sau la mediu
- obstetrical (natere vaginal)

obiecte visibil murdrite de acestea
contaminat
- radiologic invaziv
Contact direct cu pacientul
Contact direct cu pacientul
- acces vascular central

- snge
- msurarea: - tensiunii arteriale
- prepararea nutriiei parenterale - mucoase

- pulsului
- prepararea medicaiei pentru

- piele lezat (neintact)
- temperaturii
chimioterapie
- prezena posibil sau cert a
- efectuarea de injecii subcutane,
- la nou-nscui n caz de:

microorganismelor patogene
intramusculare
intubaie traheal
- epidemii
- splarea i mbrcarea pacientului
cateter vascular central

- urgene
- transportul pacientului
(ombilical arterial/venos,
- efectuarea de injecii intravenoase
- ngrijirea ochilor, urechilor (fr
epicutaneo-cav) i periferic
- ntreruperea liniei intravenoase
secreii)
exsangvinotransfuzie
- sngerare/recoltare de snge
- manipularea oricrei linii vasculare n
cateter uretral
- examinare pelvic i vaginal
absena sngerrii
puncie pleural
- aspirarea fr sistem nchis a sondei
puncie pericardic
endotraheale
puncie abdominal
- sonda gastric/duodenal
puncie lombar
Contact indirect cu pacientul
- golirea de recipiente cu secreii/

Contact indirect cu pacientul
excreii
- utilizarea telefonului
- manipularea i curarea instrumentelor - scrisul n dosarul pacientului
- manevrare de deeuri (biologice,

- administrarea oral de medicamente
menajere)
- distribuirea/colectarea tvilor cu
- curarea scurgerilor de fluide

alimente
- ridicarea i nlocuirea lenjeriei
Mnuile medicale trebuie:

pentru pat
pstrate n pachetul/cutia original pn la folosire

- plasarea echipamentului de ventilaie
s fie disponibile la punctul de ngrijire a pacientului

non-invaziv (tub de oxigen)
s fie folosite numai dac sunt integre

- mutarea mobilierului pacientului
Utilizarea mnuilor nu modific i nu nlocuiete indicaiile pentru igiena
minilor cu ap i spun sau frecarea minilor cu produs pe baz de alcool
Dup ndeprtarea mnuilor, minile trebuie splate/frecate cu ap i spun/
antiseptice
- dac nu sunt folosite corect, mnuile sunt un risc pentru transmiterea
microorganismelor i producerea infeciei
*ST*
Tabel 2. Utilizarea mnuilor nesterile i sterile
*T*
*Font 7*
Procedura /
Mnui
Punerea mnuilor
Scoaterea mnuilor
Mnui
nainte de utilizarea mnuilor nesterile efectuai
1. Prindeti o manusa de la nivelul incheieturii
nesterile
igiena minilor prin frecare cu produs de frecare pe
pentru a o scoate fara a atinge pielea antebra-
baz de alcool sau prin splare cu ap i spun
tului si indepartati-o de pe mana astfel incat
1. Scoatei o mnu din cutia original
manusa sa se intoarca pe dos
2. Atingei numai suprafaa corespunztoare ncheie2. Tineti manusa scoasa in mana inmanusata si
turii minii (marginea manetei)
introduceti prin alunecare degetele mainii fara
3. Punei prima mnu
manusa in interior, intre manusa si incheietura.
4. Luai a doua mnu cu mna goal i atingei numai 3. Aruncati manusile scoase
suprafaa orespunztoare ncheieturii minii
5. Pentru a evita atingerea pielii antebraului cu mna
nmnuat, ntoarcei suprafaa extern a mnuii
ce urmeaz a fi mbrcat pe degetele ndoite ale

Dupa scaoterea manusilor efectuati igiena mainilor
minii nmnuate astfel nct s permit punerea

prin frecare cu produs de frecare pe baza de alcool
mnuii n a doua mn
sau prin spalare cu apa si sapun
6. Minile nmnuate nu trebuie s ating nimic
altceva dect ce este definit prin indicaii i
condiii de utilizare a mnuilor
Mnui
Scopul acestei tehnici este s asigure maximum de
1. ndeprtai prima mnu prin alunecare napoi
sterile
asepsie pentru pacient i s protejeze personalul
cu degetele minii opuse prin rularea ei pe dos
medical de fluidele corpului pacientului. Pentru
ctre articulaia a doua a degetelor (nu se
aceasta, pielea personalului medical va rmne n
elimina complet)
contact exclusiv cu suprafaa intern a mnuii i nu 2. ndeprtai cealalt mnu prin ntoarcerea
va avea contact cu nici o alt suprafa. Orice eroare

marginii exterioare pe degetele minii parial
n aceast tehnic conduce la compromiterea asepsiei
nmnuate
necesitnd schimbarea mnuilor

3. ndeprtai mnua prin ntoarcerea pe dos n
1. naintea unei proceduri aseptice, efectuai igiena

intregime pentru a se asigura c pielea este
minii prin frecarea sau splarea minilor
ntotdeauna i exclusiv n contact cu suprafaa
2. Verificai integritatea ambalajului; deschidei
interioar a mnuii
primul ambalaj nesteril pentru a expune al doilea

4. Aruncai mnuile
ambalaj steril dar fr a-l atinge

5. Efectuai igiena minilor dup ndeprtare
3. Punei al doilea ambalaj steril pe o suprafa
conform recomandrilor
curat, uscat fr a o atinge i deschidei
ambalajul
4. Folosii degetul mare i indexul minii pentru a
prinde marginea ndoit a manetei mnuii
5. Introducei cealalt mn n mnu, prin alunecare,
dintr-o singur micare, pstrnd maneta ndoit/
pliat la nivelul ncheieturii minii

Intervenii chirurgicale - particulariti de
6. Ridicai a doua mnu prin alunecarea degetelor

utilizare a mnuilor
minii nmnuate sub maneta mnuii
7. Introducei prin alunecare, dintr-o singur micare,Punerea mnuilor sterile pentru intervenie
a doua mnu n mna fr mnu, evitnd orice

chirurgical include aceleai secvene cu excepia
contact al minii nmnuate cu o alt suprafa

faptului c:
(contactul cu alte suprafee constituie compromi- este precedat de pregtirea chirurgical a
terea asepsiei i necesit schimbarea mnuilor)

minilor
8. Dac este necesar, dup punerea mnuilor, aranjai - punerea mnuilor se efectueaz dup mbrcarea
degetele i spaiile interdigitale pn ce mnuile halatului chirurgical steril
sunt bine potrivite

- deschiderea primului ambalaj (non-steril) este
9. Desfacei maneta primei mini nmnuate, prin

efectuat de un asistent
alunecare delicat a degetelor celeilalte mini n - al doilea ambalaj (steril) este plasat pe o
interiorul ndoiturii, fiind siguri c evitai orice suprafa steril alta dect cea utilizat
contact cu o suprafa, alta dect exteriorul

pentru intervenie
suprafeei mnuii (compromiterea asepsiei necesit - mnuile ar trebui s acopere ncheieturile
schimbarea mnuilor)
halatului steril
10. Minile cu mnui trebuie s ating exclusiv
dispozitive sterile sau zone ale corpului pacien
tului dezinfectate n prealabil
*ST*
Anexa 8. Factori ce influeneaz negativ aderena la practici de igien a minilor [15,19,53,143]
*T*

Factori de risc pentru proasta aderen la practicile de igien a minilor
(nerespectarea recomandrilor)
Medic, mai degrab dect asistent
Sex masculin
Unitate de terapie intensiv
Program de lucru n zilele din timpul sptmnii, comparativ cu zilele din
weekend
Purtarea de mnui, halat
Chiuvet automat
Activiti cu nalt risc de transmitere a infeciei
Numr mare de oportuniti pentru igiena minii/or n ngrijiriea pacientului
Factori de auto-raportare (motive invocate) pentru proasta aderen la
igiena minilor
Produse pentru igiena minilor care produc iritaie i uscciune a
tegumentelor minilor
Chiuvete localizate prost sau inexistente
Lipsa de produse pentru igiena minilor (spun/antiseptice, prosop pentru
tergerea minilor)
Timp insuficient din cauza suprasolicitrii ("prea ocupat")
Personal puin/munc mult
Prioritatea acordat procedurii necesare pacientului ("pacientul trebuie s
aib prioritate") fa de respectarea regulilor de igien)
Risc sczut de achiziie a infeciei de la pacient (pacient neizolat)
ntreruperea activitii de ngrijire a pacientului/contactul indirect cu
pacientul (echipament etc.)
Purtarea de mnui confer convingerea c este inutil nevoia de igien a
minii
Igiena minilor nu este important la pacientul n tratament cu antibiotice
Durata prea mare pentru efectuarea igienei minilor
Lipsa de educaie, experiena, cunotine din ghiduri/protocoale referitoare

la igiena minilor
Uitarea sau lipsa de preocupare pentru igiena minilor
Nu exist modele - colegi sau superiori - care respect igiena minilor
Scepticism privind valoarea igienei minilor
Nu agreaz recomandrile pentru igiena minilor
Lipsa de informaie tiinific depre impactul definitiv al igienei minilor

asupra ratei infeciilor asociate ngrijirilor sntii
Bariere percepute suplimentar n efectuarea adecvat a igienei minilor

Lipsa de participare activ n promovarea igienei minilor la nivel individual
i instituional
Lipsa de rol al modelului care respect igiena minilor
Lipsa de sanciuni administrative sau de recompense
Lipsa ncurajrii responsabilitii personale pentru efectuarea igienei
minilor
Lipsa de climat instituional de siguran
*ST*
Anexa 9. Echipament necesar igienei minilor [7]
Tabel 1. Necesarul de echipament pentru postul de splare a minilor i ntreinerea lui
*T*
*Font 8*
Echipament
ferm
Recomandri
recomandat recomandat
Chiuveta
- loc de ngrijire a pacientului
- camera (salonul) pacientului
- zone utilitare: stocaj dispozitive
medicale curate, zona de tratare a
materialului contaminat
Robinete la chiuvet (n sectorul - comand cu picior, cot, genunchi
de ngrijire a pacientului)
- anti-stropire (mprocare)
Ap curent
- rece
- cald
Distribuitor de produs pentru

- fixare mural
igiena minilor
- recipient de unic folosin (cu pompa
dozatoare)
Produs pentru igien (spun/
antiseptic)
- distribuie de doz unitar
Pubela
- fara capac
- sac de deeuri de utilizare unic la
fiecare punct de splare
ntreinere
- echipament curat (protocol/ritm)
*ST*
Tabel 2. Chiuveta
*T*
*Font 8*
Chiuveta
Recomandri
Elementele
Vas - mrime i profunzime suficient pentru a evita stropirea cu ap n timpul splrii
necesare
- fixarea mural, fr sprijin la sol, pentru a facilita ntreinerea solului
- structur neted, lucioas, fr zone de stagnare a apei (posibil surs de
proliferare microbian)
Robinete - fr comand manual (comand cu cot, genunchi, picior)
Sifon - eventual demontabil, care poate fi dezinfectat prin imersie, chiar sterilizat
n uniti cu risc infecios crescut
Materiale
Materialele rezistente la produse dezinfectante obinuit utilizate n mediu spitalicesc
recomandate
(ceramic, oel inoxidabil de calitate, rini de nalt densitate) pentru a se evita
colonizarea lor cu microorganisme din mediul spitalicesc i s permit detartrajul, a
crui frecven este direct legat de duritatea apei
Instalare si Sistemul instalat trebuie s rspund la principii ergonomice:
intretinere: - lrgimea vasului s permita o splare uoar a minilor i antebraelor
- nlimea fixrii chiuvetei trebuie s in cont de munca n picioare (n mediu
domestic nlimea recomandat este de 90 cm iar pentru splare chirurgical a minilor
se recomand o nlime de 1,1 m)
*ST*
Tabel 3. Distribuitorul de spun/produs antiseptic
*T*
*Font 8*
Distribuitor de spun/produs antiseptic Recomandri
Distribuitorul
- s suporte decontaminri obinuite i s nu existe riscul de
- permite instalarea recipientului/
coroziune legat de produsul distribuit (n unele uniti poate
rezervei i furnizarea spunului

fi necesar autoclavarea distribuitorului)
lichid/produsului antiseptic
- s fie rezistent la ocuri (materiale noi derivate din
rini sau plastic pot conveni ca estetica i cost)
Exist 2 tipuri principale de prezentare- s nu existe contact ntre produs i sistemul de deschidere
1. distribuitor acoperit format din:

i/sau nchidere a scurgerii produsului
- plac mural care permite fixarea

- coninutul distribuitorului s se scurga prin gravitaie
suportului
- sistemul de comand al distribuitorului trebuie s fie
- capot mural ce protejeaz

adaptat la sectorul vizat:
recipientul
1. sectoare cu risc nalt - sisteme de comand cu cotul sau
- dispozitivul de distribuie a
antebraul
produsului
2. bloc operator - sisteme ce evit orice contact cu aparatul,
-comand cu cotul ce permite scurgerea
prin comanda cu genunchiul/piciorul sau prin detecia
2. distribuitor deschis format din:
prezenei minilor (chiuveta tip jgheab/albie)
- suport tip co
Comanda prin detecia prezenei minilor necesit o
- comand cu cotul
alimentare electric corespunzatoare regulilor aplicabile
aparatelor electrice instalate n apropierea unui punct de
ap (etaneitate, izolare, igien)
3. sectoare spitaliceti obinuite - sisteme acionate cu
cotul sau antebraul
4. servicii generale - sisteme cu tij acionat cu cotul,
antebraul sau mna
Recipient/flacon/cartu
- materiale utilizate pentru rezervor: poletilen de nalt
Sunt disponibile 3 sisteme de

densitate, polipropilen
aprovizionare:
- recipientele disponibile sunt, n mod obinuit, de 2 capa-
1. flacon cu rencrcare prin sistem de citi: 0,5 l i 1 l i pot fi utilizate n acelai aparat
pomp sau valv cu presiune continu - alegerea capacitii se face n funcie de: activitate,
2. rezervor
numr de persoane, frecvena splrii minilor, riscul de
3. sistem mixt prin flacon cu rezervor contaminare a produsului i tipul de sector:
tampon
- n sectoare spitaliceti obinuite i n cele cu nalt risc
se prefer sistemul prin cartu suplu sau semirigid cu dop
Reziduurile pe fundul distribuitorului inviolabil garantnd nedeschiderea nainte de utilizare
- interzise !
- n servicii generale - sistem cu rezervor sau sistem mixt i
cu capacitate mare (numr mare de utilizatori, ca de exemplu
n toalet, vestiar)
*ST*
Tabel 4. Calitatea distribuitoarelor de prosoape
*T*
*Font 9*
Distribuitor
Avantaje
Inconveniente
Prosop
- distribuie unitar
- distribuie unitar aleatorie din cauza unei
pliat/ndoit i - fr contaminare la
mari diversiti a formelor de prosoape n
mbinat
rencarcare
raport cu distribuitoarele
- moduri de pliaj non mbinat
- reper vizual inadecvat
- restricie de deschidere, prin cheie
Rulou
- predecupaj unitar
- fr distribuie unitar efectiv din cauza
teoretic
predecupajului ineficace
- manual (este prevzut, de obicei, cu buton
de apsare, manivel)
- fragilitatea sistemului
Depanare
- accesibilitate uoar - decupaj unitar dificil
central
de rencrcare
- risc de supraconsum
- format non-limitat
- risc de leziuni cutanate cu clemele de
decupare
*ST*
Tabel 5. Sisteme de tergere/uscare a minilor n mediul spitalicesc
*T*
*Font 9*
Sisteme de tergere/uscare Recomandri
Prosop de unic folosin Un prosop de bun calitate trebuie s fie:
- suplu, pentru a lua forma anatomic a minii i degetelor
- absorbant, permind tergere prin tamponament
- rezistent n stare uscat i umed pentru a nu se deira n
timpul tergerii
- nepluat (pufos) pentru a nu permite depozitare de fibre n
timpul utilizrii
Modele disponibile de distribuitoare:
- distribuitoare pentru prosoape pliate; sunt fabricate din
metal, inox, plastic i au diferite capaciti de stocare
n funcie de tipul hrtiei folosite i de dimensiunea
prosopului
- distribuitoare pentru prosoape n form de rulou; exist 3
sisteme: fr mecanism, cu mecanism semi-automat, cu
mecanism automat (permite detaarea prosopului fr contact
manual)
- distribuitoare prin bobina cu derulare central: bobine de
200- 300 m furnizeaz 400-800 prosoape din vat de celuloz
sau panz supl; distribuia se face prin partea inferioar,
printr-un manon dantelat din material plastic care permite
ruperea hrtiei

Consumabile: hrtie i vat de celuloz, fabricate din fibre
celulozice noi sau reciclate
nalimea la care se plaseaz distribuitoarele este diferit
n funcie de tip: cele cu derulare central la 1,1-1,15 m
ntre sol i ieirea hrtiei, celelalte la 1,2-1,4 m (din
motive de ergonomie i economie)
Prosoape textile
Prosopul textil trebuie s fie absorbant, suplu, fr plu,
Pot fi utilizate numai:

rezistent, s poat fi splat/albit
- n afara sectoarelor cu - prosopul textil pentru folosin colectiv este interzis,
risc infecios
cci poate fi surs de infecii
- n afara unitilor de
- n mediu spitalicesc un prosop trebuie folosit doar o
ngrijire sau a unitsingur dat pentru a se evita transmiterea de micro-organisme

ilor medico- tehnice
eliminate dup tergere, urmtorilor utilizatori
Distribuitoarele de prosoape textile dispun de mecanism de
distribuie automat sau mecanic
- furnizeaz dup fiecare utilizare un prosop curat din bobina
de prosoape
- exist risc de contaminare cnd cele 2 pri (curat i
murdar) ale bobinei nu sunt separate i cnd fiecare
utilizator trebuie s trag de partea murdar pentru a
obine una curat
- aparatele distribuitoare trebuie s aib anumite
caracteristici tehnice:
- 2 depozite distincte: unul pentru bobina curat i altul
pentru cea utilizat
- mecanism de rulare a bobinei utilizate
- sistem rapid de furnizare a unui nou prosop de lungime
suficient (prin buton presor sau automat)
Trebuie s se evite recontaminarea prosoapelor n spltorie
sau n timpul transportului pn la instalarea n
distribuitoare
Uscare cu aer cald

Aerul cald este furnizat de aparate electrice care sufl aer
- nu este adaptat servicald un timp determinat (~ 30 secunde) i:
ciilor clinice, medico- - usuc minile lent, un ciclu de uscare nefiind suficient
tehnice
pentru uscarea minilor
- nu poate fi folosit dect- poate determina leziuni cutanate/iritaii
n localuri administra- - nu este utilizabil de personal care trebuie s se spele pe

tive sau care primesc
mini frecvent
public
- la nivelul mediului, sistemul genereaz turbulene puternice
care pun particulele de praf n suspensie n atmosfer i
genereaz producie de picturi de condensare ceea ce

induce un risc de diseminare a germenilor prin aerosolizare
*ST*
Not: Colectorul de prosoape folosite/deeuri trebuie s fie instalat n apropierea postului de splare a
minilor; talia i volumul acestuia trebuie s fie adaptate la importana activitii i consumului mediu zilnic
estimat iar comanda de deschidere a recipientului trebuie s nu fie manual.
Anexa 10. Apa [7,15,19]

Tabel 1. Apa - caliti necesare n utilizarea pentru igiena minilor
*T*
*Font 9*
- Apa folosit n instituii sanitare trebuie s ndeplineasc anumite caliti (fizice,

chimice, bacteriologice); n Europa calitatea apei potabile n cldirile publice este
reglementat de European Council's Directive "Water for Human Consumption" (Regulation
1882/2003/EC)
- Apa de robinet/curent/de reea din instituiile sanitare poate fi surs de infecii
nozocomiale pentru c se poate contaminta cu microorganisme:
- de origine fecal (salmonella, enterovirus) provenite din reeaua public
- cu germeni care se dezvolt n circuitele de ap cald (legionella)
- cu germeni din mediul spitalicesc care colonizeaz reeaua de ap (Pseudomonas
aeruginosa)
- Riscul de infecie prin apa contaminat n interiorul reelei de distribuie din spital
impune efectuarea de controale periodice ale calitii apei (cel puin de 3-4 ori/an)
- Apa necesar igienei minilor (splare simpl, antiseptic i chirurgical) trebuie s

aib calitate bacteriologic de nivel 1 (ap curat):
- apa clorat cu 0,1 mg/l
- dup 24 ore de cultur la 37C i 72 ore la 22C s existe 10 UFC/100 ml de
bacterii aerobe i facultativ anaerobe i s nu existe Pseudomonas aeruginosa n
100 ml ap
- respectarea acestor criterii bacteriologice se face prin: filtrare i dezinfectie
(filtru sau microfiltru terminal, detartraj periodic al punctelor de ap i o
curare dezinfectant zilnic a robinetelor); dezinfectantele care pot fi folosite:

clor, ozon, raze ultraviolete
- Apa stocat n containere trebuie evitat (este predispus la contaminare). Containerele

pentru stocare trebuie golite, splate, dezinfectate i uscate ct se poate de frecvent
- Temperatura apei trebuie s in cont de tolerana pielii i de nivelul de confort (la

40C exist risc de iritaie cutanat)
- Minile ude pot s achiziioneze i s disemineze mai uor microorganismele (de aceea
uscarea minilor este parte integat n splarea de rutin a minilor)
*ST*
Tabel 2. Apa - clasificare n funcie de controlul bacteriologic [142,145]

*T*
*Font 9*
Nivel de calitate
Numr de
Pseudo-
bacterii
monas
dup: 24 h aeruginosa
Remarci i utilizare
la 37C i
72 h la 22C
Apa
Nivel I
10/100 ml
0
Apa de reea clorat cu 0,1 mg/l
controlat
Apa curat
UFC*)
Utilizare:
bacteriologic
- ngrijiri curente
- splare chirurgical a minilor
- cltirea coloscopului,
gastroscopului
Nivel II
10/100 ml
0
Apa obinut dup filtrare cu
Apa
UFC
filtru de porozitate de 0,22 -
ultracurat
plasat pe robinetul de la reeaua
de ap, filtrul permite reinerea
tuturor microorganismelor de talie
mare (bacterii, ciuperci, levuri
i parazii) dar viruii de talie
inferioar nu sunt reinui.
Utilizare:
- n sectoare de ngrijiri
protejate (uniti de grefe i de
arsuri)
- cltirea bronhoscopului
Nivel III
0/100 ml
0
Apa produs industrial
Apa steril
UFC
Utilizare:
- cltire dup dezinfecia unor
materiale care nu suport alt
metod de sterilizare
(celioscop, artroscop)
- preparare aerosoli
- umidificatoare de oxigen
*ST*
---------*) UFC = uniti formatoare de colonii
Anexa 11. Produse folosite pentru igiena minilor (spun, antiseptice) [15,19,32,142]
Tabel 1. Produse folosite n funcie de tehnica de igien a minilor [142]
*T*
*Font 9*
Tehnica
/
Splare simpl
Dezinfecie igienic a minilor
de igien
/
a minilor
a minilor
/
Produs
Prin splare
Prin frecare
/
recomandat
Spun simplu Spun antiseptic Antiseptic pe baz de
alcool (hidroalcoolic)
Elimin flora tranzitorie
90%
99,9%
99,999%
Elimin flora rezident

Nici o aciune
50%
99%
Elimin murdria
*ST*
Atenie: Dezinfecia se aplic numai dup curare !
Tabel 2. Produse antiseptice utilizate pentru dezinfecia igienic a minilor [32]
*T*
*Font 9*
Produse biocide care se ncadreaz n grupa principal I, tip de produs 1
Dezinfecia igienic a minilor prin splare
Produsul trebuie s fie recomandat pentru uz sanitar i trebuie s fie testat conform
standardului EN 1499, care trebuie s conin indicaii despre:
- necesitatea umectrii prealabile a minilor
- volumul de produs utilizat
- timpul de splare
- frecvena aplicrii produsului
- instruciunile speciale pentru utilizarea apei
Dezinfecia igienic a minilor prin frecare
Produsul trebuie s fie recomandat pentru uz sanitar i trebuie s fie testat conform
standardului EN 1500, care trebuie s conin indicaii despre:
- volumul de produs utilizat
- timpul de frecare
- frecvena aplicrii produsului
Pentru aplicarea produsului trebuie utilizat un dispenser n bun stare de igien i
funcionare
*ST*
Tabel 3. Criterii de utilizare i pstrare corect a produselor antiseptice [32]
*T*
*Font 9*
1. un produs antiseptic se utilizeaz numai n scopul pentru care a fost autorizat/
inregistrat;
2. se respect ntocmai indicaiile de utilizare de pe eticheta produsului;
3. se respecta ntocmai concentraia i timpul de contact precizate n autorizaia/
nregistrarea produsului;
4. pe flacon se noteaz data deschiderii i data limit pn la care produsul poate fi
utilizat;
5. la fiecare utilizare flaconul trebuie deschis i nchis corect;
6. flaconul se manipuleaz cu atenie; este interzis atingerea gurii flaconului pentru a
nu se contamina;
7. este interzis transvazarea n alt flacon;
8. este interzis recondiionarea flaconului;
9. este interzis completarea unui flacon pe jumtate golit n alt flacon;
10. este interzis amestecarea i utilizarea succesiv a dou produse antiseptice diferite
11. se recomand alegerea produselor antiseptice care se utilizeaz ca atare i nu
necesit diluie;
12. sunt de preferat produsele condiionate n flacoane cu cantitate mic;
13. dup aplicare, antisepticul nu se ndeprteaza prin cltire deoarece se pierde efectul
remanent; excepie fac cele utilizate n neonatologie, pediatrie i pentru irigarea
cavitilor, la care cltirea este necesar dup fiecare aplicare;
14. se acord o atenie deosebit compoziiei produsului pentru utilizarea antisepticului
la nou-nscui;
15. se pstreaz numai n flacoanele originale pentru a evita contaminarea lor i pentru
a nu se pierde informaiile de pe eticheta flaconului;
16. flacoanele trebuie pstrate la adpost de lumin i departe de surse de cldur.
*ST*
Tabel 4. Activitatea antimicrobian a antisepticelor folosite n igiena minilor [15]

*T*
*Font 9*
Antiseptic
Bacterii Bacterii Virui
Virui
Myco
Gram
Gram
ncapnecapbacterii Fungi
Spori
pozitive negative sulai

sulai
Alcool
+++
+++
+++
++
+++
+++
Chloroxylenol
+++
Chlorhexidine
+++
++
++
Hexachloropheneâ
+++
Iodophori
+++
+++
++
++
++
++
^b
Triclosan^d
+++
++
ê
Compui cuaternari
de amoniuc
++
*ST*
Aciune: +++ (bun); ++ (moderat); + (slab); (variabil); - (fr aciune)
*) Activitatea variaz cu concentraia: a bacteriostatic; b n concentraii folosite n antiseptice, iodophorii
nu distrug sporii; c bacteriostatic, fungistatic, microbicid la concentraii nalte; d mai ales bacteriostatic; e
activitate mpotriva Candida spp., dar activitate redus mpotriva filamentelor de fungi.
Tabel 5. Sumar al proprietilor antisepticelor utilizate pentru igiena minilor [15]
*T*
*Font 9*
Antiseptice
Concentraie Viteza de
Activitate
tipic n % aciune
rezidual
Utilizare
Alcooli
60-70 %
rapid
Nu
FM
Chloroxylenol
0.5-4 %
lent
Contradictorie
SM
Chlorhexidine
0.5-4%
intermediar
Da
FM,SM
Hexachloropheneâ
3%
lent
Da
SM, dar
nerecomandat
Iodophori
0.5-10 %) intermediar
Contradictorie
SM
Triclosan^d
0.1-2%
intermediar
Da
SM; rareori
Compusi quaternari
lent
Nu
FM, SM; rareori;
de amoniu^c
+alcooli
*ST*
FM: frecarea minilor; SM: splarea minilor
*) Activitatea variaz cu concentraia: a bacteriostatic; b n concentraii folosite n antiseptice, iodophorii
nu distrug sporii; c bacteriostatic, fungistatic, microbicid la concentraii nalte; d mai ales bacteriostatic; e
activitate mpotriva Candida spp., dar activitate redus mpotriva filamentelor de fungi.
Tabel 6. Antiseptice pe baz de alcool (hidroalcoolice) pentru igiena minilor [15,19]
*T*
*Font 9*
Conin alcooli: etanol (alcool etilic), isopropanol, n-propanol,
- concentraiile sunt exprimate n:

- procent de volum (= ml/100 ml, prescurtare % v/v sau vol/vol) - afectat de
temperatur i alte variabile
- procent de greutate (= g/100 g, prescurtare % m/m sau w/w) - nu este afectat de
temperatur etc.
- procent de greutate/volum (= g/100 ml, prescurtare % m/v)
Conin alcooli combinai cu alte antiseptice (ex.clorhexidin)
*ST*
Tabel 7. Ageni antiseptici de viitor [26]
*T*
*Font 9*
Argint, n produse pentru germeni rezisteni la antibiotice, ca de exemplu enterococ
rezistent la vancomicina (VRE) sau stafilococ meticilino-rezistent (MRSA)
*ST*
Anexa 12. Echipament i consumabile dup tipul de igien a minilor [7,9,15]

*T*
*Font 9*
Splare
Simpl
Igienic/antiseptic
Chirurgical
- chiuveta
- chiuveta
- chiuveta
( Echipament
- robinet comandat
consumabile )
non-manual
- ap de reea,
- ap de reea, n jet- ap steril
n jet
- spun lichid n
- spun lichid
- spun lichid antiseptic/
distribuitor i
antiseptic/soluie soluie spumoas anti-
recipient de unic spumoas antisepti- septic*3) n distribui-
folosin
c *1) n distribuitor i recipient (cu
tor i recipient (cu dozator) de unic
dozator) de unic
folosin
folosin
+/- pila/perie pentru
unghii, steril, de
unic folosire
+/- suport impregnat cu
antiseptic
- prosop de unic
- prosop de unic
- prosop steril
folosin, n
folosin, n
distribuitor
distribuitor
- sac de deeuri/
- sac de deeuri/
- sac de deeuri/pubel
pubel comandat pubel comandat

comandat non-manual
non-manual
non-manual
- mnui sterile de unic
folosin
Frecare
Antiseptic
Chirurgical*)
- chiuveta**)
- chiuveta
! Numai pentru
- ap de reea, n jet
mini curate
- spun lichid n dis

(fr murdrie,
tribuitor i recipient
pudr de mnui)
( Echipament
de unic folosin
consumabile )
- prosop de unic folo
sin, nesteril, n dis-
tribuitor i recipient
unitar
- sac de deeuri
- produs antiseptic pe- produs antiseptic pe
baz de alcool/
baz de alcool, soluie
soluie sau gel

sau gel hidroalcoolic*3)
hidroalcoolic*2) n n distribuitor i
distribuitor i
recipient (cu dozator)
recipient (cu doza- de unic folosin
tor) de unic
folosire
- mnui sterile, de unic
folosin
*ST*
---------
*) Frecarea chirurgical a minilor este constituit dintr-un splat simplu cu spun, asociat cu dou frecri
igienice ale minilor cu un produs pe baz de alcool (hidroalcoolic)
**) Chiuveta corect echipat trebuie pastrat aproape de pacient pentru ca orice murdrie biologic vizibil
trebuie eliminat cu ap i spun
*1) Produs recomandat pentru uz sanitar i testat conform normei europene EN 1499/1997;
*2) Produs recomandat pentru uz sanitar i testat conform normei europene EN 1500/1997;
*3) Produs recomandat pentru uz sanitar i testat conform normei europene EN 12791/2005; SR EN - norme europene
adoptate ca standarde romneti: SR EN 1499/2000, SR EN 1500/2000
Anexa 13. Metode pentru mbuntirea promovrii igienei minii [15,19]
Tabel 1. Promovarea igienei minilor: educatie (E) - motivaie (M) - schimbare de sistem (S) [15,19]
*T*
*Font 9*
Strategie
Instrument pentru
schimbare
- Educaie
E (M, S)
- Observare de rutin i feedback

S (E, M)
- Tehnic de control prin igiena posibil, uoar, convenabil
cnd sunt disponibile produse pe baz de alcool pentru frecarea

S
minilor
- Educaia pacientului
S (M)
- Memento (aducere aminte) la locul de munc prin postere etc.

S
- Sanciuni administrative i recompensare

S
- Schimbarea agentului antiseptic folosit pentru igiena minilor

S (E)
- Promovarea/facilitarea ngrijirii pielii minilor personalului
medical
S (E)
- Obinerea participrii active la nivel individual i instituional E, M, S
- mbuntirea climatului de siguran

S (M)
- Sporirea autoeficacitii individuale i instituionale

S (E, M)
- Evitarea: supraaglomerrii, lipsei de personal, volumului de munc
excesiv
S
- Combinarea mai multor strategii de mai sus

E, M, S
*ST*
Tabel 2. Elemente de programe educaionale i motivaionale la personalul medical [15,19,146]
*T*
*Font 9*
Justificare pentru igiena minilor:
- riscuri poteniale de transmitere a microorganismelor la pacieni
- riscuri poteniale de colonizare sau infecie a personalului medical prin
microorganisme dobndite de la pacient
- morbiditate, mortalitate i costuri asociate cu infeciile asociate cu ngrijiri
medicale
Indicaii pentru igiena minilor:
- contact cu pacient cu piele intact (evaluarea pulsului, msurarea tensiunii arteriale)

- contact cu suprafeele de mediu din imediata vecintate a pacientului
- dup scoaterea mnuilor
Tehnici pentru igiena minilor:
- soluii pentru igiena minilor
- durata procedurii de igien a minilor
- selecia agenilor pentru igiena minilor:
- alcoolii pentru frecarea minilor sunt cei mai eficace ageni pentru reducerea
numrului de bacterii de pe minile personalului
- spunurile antiseptice sunt mai eficace dect cele simple non-antimicrobiene
- spunul i apa sunt recomandate pentru mini vizibil murdare, ptate
- alcoolii pentru frecarea minilor sunt recomandai de rutin pentru toate indicaiile
clinice (excepie fiind minile vizibil murdare) i ca una din opiuni pentru igiena
chirurgical a minii
Metode pentru meninerea sntii pielii minii:
- loiuni i creme care previn sau reduc uscciunea i iritaiile/dermatita iritant de

contact
- folosirea de loiuni i creme acceptabile
- programe recomandate pentru aplicarea de loiuni i creme
Ateptri de la manageri de ngrijiri ale pacientului:
- rolul modelului demonstrnd aderena la practicile de igien a minilor, recomandate
- declaraii scrise privind valoarea, suportul i aderena la practicile recomandate
Indicaii pentru folosirea mnuilor i pentru limitarea folosirii lor:
- contaminarea minilor poate avea loc ca rezultat al unor guri mici, nedetectate n
mnui
- contaminarea poate avea loc n timpul ndeprtrii mnuilor
- purtarea mnuilor nu nlocuiete nevoia de efectuare a igienei minilor
- eec n ndeprtarea mnuilor dup ngrijirea pacientului, poate conduce la
transmiterea microorganismelor de la un pacient la altul
*ST*
Tabel 3. Strategie multimodal de promovare a igienei minilor dup OMS [15]

*T*
*Font 9*
1. Sistem in schimbare
"5 momente importante pentru igiena mnilor
- frecarea mnilor cu produse alcoolice mele"
- flacoane cu produse alcoolice plasate:
la punctul de ngrijire al pacientului, 1. nainte de a atinge un pacient
n fiecare salon
- acces continuu la aprovizionare sigur 2. nainte de procedura curat/aseptic
cu ap i prosoape
- o chiuveta la cel puin 10 paturi

3. Dup riscul de expunere la fluidele
- spun i prosoape curate disponibile
corpului
la fiecare chiuveta
4. Dup atingerea unui pacient
2. Educaie, instruire
5. Dup atingerea mediului din jurul
3. Observare i feedback
pacientului
4. Aducere aminte
IGIENA MINILOR:
- postere n orice
SPLARE, DEZINFECIE
- salon
- zone pentru personalul medical
- ambulator
NAINTE
DUP
5. Climat instituional de siguran
3. Atingerea
1. Atingerea pacientului
pacientului
2. Procedura curat/
4. Risc de expunere
aseptic
la fluidele
corpului paci-
entului
5. Atingerea mediu-
lui din jurul
pacientului
*)
*ST*
-------------NOT(CTCE)
*) Imaginea se gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 586 bis din 18 august 2011, la pagina 466
n tabel (a se vedea imaginea asociat).
-------

de precatic medical pentru aplicabilitatea neonatologie
tratamentul hipoglicemie neonatale (Anexa nr. 14)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
diagnosticul
_________
*) Aprobat prin Ordinul nr. 1.232 din 2 august 2011, publicat n Monitorul
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
din Romnia

Ghidul 14/Revizia 0
4.12.2010
*ST*
a
acestor
informaii
n
toate
copiile,
reproducerile
sau
distribuiile
materialului.
din ....... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din ....... i de
Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......
Precizri

la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................
Publice
Coordonator:
Scriitori:
Dr. Anca Bivoleanu

Prep. Univ. Dr. Andreea Avasiloaiei
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului:
Dr. Simona Ghironte
Dr. Carmen Grecu
Dr. Ecaterina Iftime
Revizori:
Prof. Univ. Dr. Constantin Ilie
Sef. Lucr. Dr. Ligia Blaga
Abrevieri
SGA - mic pentru vrsta de gestaie (small for gestational age)
RCIU - restricie de cretere intrauterin
AGA - (nou-nscut) cu greutate corespunztoare pentru vrsta de gestaie
(appropriate for gestational age)
LGA - (nou-nscut cu greutate) mare pentru vrsta de gestaie (large for
gestatiomal age)
Ht - hematocrit
ADHD - sindrom de atenie deficitar i hiperactivitate (attention deficit
hyperactivity disorder)
i.v. - intravenos
i.m. - intramuscular
RMN - rezonan magnetic nuclear
1. Introducere
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ale
perioadei neonatale [1]: 13/1000 nou-nscui vii [2], 80% dintre nou-nscuii cu
vrst de gestaie (VG) ntre 35-36 sptmni [3], 24% - 50% dintre nou-nscuii cu
risc [4,5], 70% dintre nou-nscuii mici pentru VG (SGA) [6], 10% din nou-nscuii
cu restricie de cretere intrauterin (RCIU) n ciuda aportului adecvat de
carbohidrai [7] i 50% dintre nou-nscuii din mam diabetic au cel puin un
episod de hipoglicemie n cursul primelor 3 zile de via [8].
Nivelul normal al glicemiei este meninut prin procesul de gluconeogenez,
proces ce poate fi perturbat ca urmare a dificultilor de adaptare la viaa
extrauterin, consecina fiind apariia hipoglicemiei [9-12].
De la natere valoarea glicemiei prezint o dinamic fluctuant iar scderea
glicemiei, izolat, nu reprezint neaprat o situaie patologic dar poate fi un
simptom al unei patologii subiacente [13,14].
Valoarea glicemiei este influenat de: greutatea la natere (GN), VG,
depozitele de glicogen ale organismului, vrsta postnatal n ore, metoda de
alimentaie i patologia supraadugat [2,11,15].
Definiia hipoglicemiei este i n prezent controversat deoarece nu se poate
face prin raportare la o valoare unic, aplicabil tuturor situaiilor clinice sau
tuturor nou-nscuilor [16-18].
Dicionarul medical Stedmans [19] definete hipoglicemia ca o scdere a

glucozei sangvine dar adaug ntrebrile; "Comparativ cu ce?", "Ct de sczut?",
"Pentru ct timp?".
Definiia standard a hipoglicemiei trebuie s fie flexibil ntruct necesit
ntrunirea a cinci categorii de criterii:
- clinice
- epidemiologice
- modificri ale rspunsului endocrin, metabolic i neurologic
- durata hipoglicemiei [16,20- 22] i
- evoluia pe termen lung, deoarece glucoza este combustibilul principal al
creierului iar apariia hipoglicemiei, n special a celei refractare la tratament
duce la injurii neurologice [23-30].
Avnd n vedere frecvena hipoglicemiei n practica medical neonatal i
relaia hipoglicemie - prognostic neurologic toate centrele de terapie intensiv
neonatal trebuie s elaboreze i s respecte un protocol de prevenire,
monitorizare i tratament al hipoglicemiei.
Ghidul clinic de diagnostic i tratament n hipoglicemia neonatal precizeaz
standardele, principiile i aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic,
care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n
care i desfoar activitatea.
2. Scop
Ghidul are ca scop scderea morbiditii neonatale i a sechelelor neurologice
(care pot fi permanente) asociate hipoglicemiei [23-30].
profilactice i terapeutice)
- aducerea n actualitate a unor probleme cu impact asupra sntii nounscuilor
- stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de nou-nscui cu risc
pentru hipoglicemie
- instituirea precoce a tratamentului
- reducerea diferenelor n practica medical astfel nct tratamentul
hipoglicemiei s devin mai eficient, sigur i standardizat
specialiti i materniti de diferite niveluri
- permite acordul practicii medicale romneti cu principiile medicale
internaionale.
Ghidul se adreseaz medicilor i asistentelor de neonatologie, pediatrie i
obstetric-ginecologie din unitile spitaliceti de nivel I, II i III care
ngrijesc nou-nscui.
3. Metodologie de lucru

Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate i
agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i
formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a
ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat,
dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi
i au redactat versiunea 3 a ghidului.
punct, n cadrul unei ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n
perioada 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la
ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiul Medicilor din Romnia i
nr. ...........
3.2. Principii
Ghidul clinic "Diagnosticul i tratamentul hipoglicemiei neonatale" a fost
conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
3.3. Data reviziei
4. Structur
definiii i evaluare
conduit profilactic
conduit terapeutic
aspecte administrative
bibliografie
anexe.
*T*
*Font 8*
5.1. Definiii
Standard
Termenul de nou-nscut se aplic oricrui copil cu vrsta
cronologic cuprins ntre 0 i 28 de zile de via [31,32].
C
Standard
Nou-nscutul la termen (matur) este nou-nscutul cu VG
cuprins
ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 zile
de
sarcin)
[31,33].
C
Standard
Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG sub 37
sptmni
(259 sau mai puine zile de sarcin) [33,35].
C
Standard
Nou-nscutul cu greutate mic pentru VG (small for
gestational
age - SGA) este nou-nscutul a crui GN este sub percentila
10
pentru
VG
[32,33,35].
C
Standard
Nou-nscutul cu greutatea la natere adecvat (sau
corespunztoare)
pentru VG (appropriate for gestational age - AGA) este
definit ca
nou-nscutul a crui GN este cuprins ntre percentilele 10
i 90
pentru
VG
[32,33,35].
C
Standard
Nou-nscutul cu greutatea la natere mare pentru VG (large
for
gestational age - LGA) este definit ca nou-nscutul a crui
GN
este peste percentila 90 pentru VG [32,33,35].
C
Standard
Restricia de cretere intrauterin (RCIU) este situaia n
care
ftul nu-i poate atinge potenialul ideal de cretere
[36,37].
C
Standard
Glicemia reprezint concentraia sangvin a glucozei [11].
C
Standard
Hipoglicemia neonatal este scderea nivelului glicemiei sub
40 mg/dl (sub 2,2 mmol/l) [12].
C
Standard
Hipoglicemia sever este scderea glicemiei sub 20 mg/dl
(1,1 mmol/l) n ciuda infuziei de glucoz cu ritm mai mare
de
12
mg/kgc/min
[19,38].
C
Standard
Hipoglicemia persistent este persistena unei glicemii
sangvine sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) dup 72 de ore de via
[39].
C
Standard
mg/dl
C
de
C
Standard
Hipoglicemia recurent este reapariia unei glicemii sub 45

(2,5 mmol/l) dup 72 de ore de via [39].
Hipoglicemia rezistent este hipoglicemia care nu poate fi
corectat prin administrarea perfuziei cu glucoz cu rat de
12 mg/kgc/min sau persistena hipoglicemiei dup o sptmn
tratament
[40].
5.2. Evaluare
5.2.1. Factori de risc
Standard
Medicul i asistenta trebuie s identifice, de la natere,
categoriile de nou-nscui cu risc de a dezvolta
hipoglicemie
(anexa 3) [11,16,41-43].
B
Argumentare
Hipoglicemia, mai ales la nou-nscutul cu risc, poate
produce
leziuni neurologice [22,24,44-48].
III
Argumentare
Repartiia glucozei din organismul nou-nscutului se face n
funcie de greutatea creierului i necesitile acestuia iar
utilizarea glucozei de ctre creier depinde de concentraia
plasmatic a glucozei [19,49]. Categoriile de nou-nscui
cu risc menionate nu au alt substrat energetic alternativ
n
afar de glucoz [19,49].
III
Argumentare
La categoriile de nou-nscui cu risc menionate, fluxul
sangvin cerebral este diminuat, n consecin i eliberarea
glucozei ctre creier [19].
III
Argumentare
Neurotoxinele excitatorii, active la nivelul receptorilor
N-metil-D-aspartat [50,51] cresc generarea radicalilor
liberi
mitocondriali, cu iniierea apoptozei neuronale [52] i
alterarea
metabolismului energetic celular [53].
III
5.2.2. Semne clinice de hipoglicemie
Standard
Medicul i asistenta trebuie s identifice precoce semnele
clinice ale hipoglicemiei la nou-nscut [13,15,16].
C
Argumentare
La nou-nscut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici
specifice, nici patognomonice (anexa 4) [14,16,18,38].
IV
Standard
Medicul trebuie s indice determinarea glicemiei la orice
nou-nscut cu simptome care nu pot fi explicate [13,14,16].
C
Argumentare
La nou-nscut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici
specifice, nici patognomonice [14,16,18,38].
IV
5.2.3. Metode de determinare a glicemiei
Standard
La nou-nscutul cu risc sau n caz de suspiciune, medicul
sau asistenta trebuie s msoare glicemia la patul
pacientului,
cu ajutorul glucometrului [54].
A
Argumentare
Determinarea glicemiei cu ajutorul glucometrului este o
metod
eficient
Ia
Recomandare
determinarea
screening
[55].
Se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze

glicemiei la patul pacientului ca un test screening i nu
pentru
diagnostic
Argumentare
acurateea
IV
de
[11,54-59].
Determinarea glicemiei prin tehnici de laborator are

cea
Recomandare
mai
mare
[60].
Se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze pentru

msurarea glicemiei glucometre cu stick-uri/strip-uri care
au ca
principiu de dozare reacia de glucozoxidaz i sensor

electrochimic
[56].
C
Argumentare
anumite
Determinrile efectuate cu reactivi ncorporai pot da, n

condiii, rezultate fals pozitive [54,57]:
IV
- hematocrit (Ht) < 35%

- contaminare cu substane folosite pentru dezinfecie
sau fals negative [54,57]:
- Ht > 55%
- glicemie > 200 mg/dl
- stri hiperglicemic-hiperosmolare cu sau fr cetoz
- tehnici greite de recoltare
- temperatura de pstrare a probei sub 18C sau peste 35C.
Se recomand ca medicul i asistenta s respecte indicaiile
productorului n ceea ce privete calibrarea dispozitivului
pentru determinarea glicemiei i s verifice termenul de
valabilitate al strip-urilor [56].
Recomandare
C
Argumentare
corespunztor
Folosirea
unui
dispozitiv/glucometru
necalibrat
i a strip-urilor expirate poate conduce la rezultate

eronate
[54,57].
IV
Standard
Medicul trebuie s indice msurarea glicemiei, mai ales la

nou-nscutul cu risc, i prin metode de laborator dac a
fost
[11,54,58,59].
Argumentare
necesit
depistat hipoglicemie cu ajutorul glucometrului
Diagnosticul de certitudine al hipoglicemiei neonatale

confirmarea prin metode de laborator [11,54,58,59].
IV
Argumentare
glucozoxidaz-
Determinarea glicemiei n laborator - prin metoda

calorimetric sau cu ajutorul glucoz-electrozilor (tehnic
similar cu cea a determinrii gazelor sangvine) - are
acuratee
IV
B
la
mai mare dect msurarea glicemiei cu glucometrul [60].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s trimit n laborator

probele de snge pentru analizarea glicemiei ct de repede
posibil
[56,60,61].
Argumentare
III
Analiza tardiv a probelor de snge recoltate poate conduce
rezultate
IV
Argumentare
[62-65]. IIb
Standard
in
La interpretarea valorilor glicemiei, medicul trebuie s

cont
Argumentare
[56,60].
Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/or n sngele

recoltat i analizat tardiv datorit glicolizei accelerate
fa
eronate
de
natura
probei
[61,62]:
- snge capilar, arterial sau venos

- probe analizate imediat sau tardiv.
Valorile glicemiei n sngele venos central sunt mai mari
de cele din sngele arterial, n special la nou-nscutul
bolnav
[63,64].
IIb
IIb
Argumentare
Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/or n sngele

recoltat i analizat tardiv datorit glicolizei
accelerate
[62-65].
5.3. Valori particularizate ale glicemiei

5.3.1. Nou-nscutul la termen cu greutate corespunztoare vrstei (AGA)
Standard
Medicul i asistenta trebuie s in cont de riscul de
hipoglicemie tranzitorie din primele 2-3 ore de via la
nou-nscutul la termen AGA sntos [66].
Argumentare
tranzitorie
La nou-nscutul la termen AGA sntos hipoglicemia

neonatal este un fenomen autolimitat, o expresie a
adaptrii
la viaa extrauterin, fr manifestri clinice
semnificative
III
Argumentare
hipoglicemiei
III
Argumentare
(rspunsul
creierul
III
Standard
glicemiei
B
III
A
sau
Nu
s-a
demonstrat
eficiena
sechele
practic
[66].
tratrii
tranzitorii neonatale la nou-nscutul la termen AGA

sntos
[58,66,67].
n acele situaii n care hipoglicemia apare ca urmare a
ntrzierii alimentaiei este stimulat cetogeneza
cetogenic la stress); mai mult, n aceast situaie,
nou-nscutului are capacitatea de a utiliza corpii cetonici
pentru obinerea de glucoz [66,68,69].
Medicul i asistenta trebuie s in cont de faptul c la
nou-nscutul la termen AGA alimentat enteral nivelul
scade n prima or de via la aproximativ 28 mg/dl
(1,6
mmol/l)
[55].
Argumentare
Prin clamparea cordonului ombilical se ntrerupe brusc

furnizarea continu de glucoz, hipoglicemia consecutiv
fiind un fenomen fiziologic, esenial pentru activarea
produciei de glucoz la nou-nscut [70,71].
Recomandare
Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen AGA sntos

alimentat enteral medicul s accepte ca valori minime [55]:
- 28 mg/dl (1,6 mmol/l) n primele 2 ore de via
Argumentare
Ib
- 40 mg/dl (2,2 mmol/l) n intervalul 3-47 ore de via

- 48 mg/dl (2,7 mmol/l) n intervalul 48-72 ore de via.
Hipoglicemia neonatal tranzitorie la nou-nscutul la termen
AGA sntos alimentat enteral nu influeneaz prognosticul
neurologic pe termen scurt sau lung [44].
5.3.2. Nou-nscutul cu greutate mic pentru vrsta de gestaie (SGA)

Recomandare
Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen SGA medicul i
asistenta s considere ca hipoglicemie scderea glucozei
sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) [5,59].
Argumentare
hipoglicemie
Nou-nscutul SGA este un copil cu risc de a prezenta

datorit
IV
-
[5,11,42]:
depleiei rezervelor de glicogen hepatic

cererii metabolice crescute
ratei sczute a gluconeogenezei
hiperinsulinismului funcional
scderii oxidrii acizilor grai.
5.3.3. Nou-nscutul cu restricie de cretere intrauterin (RCIU)
Recomandare
Se recomand ca pentru nou-nscutul cu RCIU medicul i
asistenta
s considere hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub
36 mg/dl (sub 2 mmol/l) [11,12,14].
B
Argumentare
Deficiena cronic de glucoz la feii cu RCIU diminu
activitatea celulelor -pancreatice cu reducerea consecutiv
a
capacitii pancreasului fetal de a secreta insulin ceea ce
duce
la apariia hipoglicemiei neonatale [72,73].
IIb
Argumentare
Nou-nscutul cu RCIU i hipoglicemie recurent are
perimetrul
cranian redus la 18 luni de via i scor psihometric
diminuat
la vsta de 5 ani. Chiar dup un singur episod de
hipoglicemie
s-a constatat, la aceast categorie de copii, apariia la
vrsta
de 2,5 ani, a sindromului de atenie deficitar (ADHD) [24].
III
5.3.4. Nou-nscutul la termen cu greutate mare pentru vrsta de gestaie
(LGA) care nu provine din mam diabetic
Recomandare
Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen LGA care nu
provine din mam diabetic medicul i asistenta s considere
hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl
(2
mmol/l)
[5,74].
B
Argumentare
Hipoglicemia nou-nscutului la termen LGA poate avea
consecine neurologice pe termen lung [75-77].
III
5.3.5. Nou-nscutul din mam diabetic
Standard
Medicul i asistenta trebuie s in cont c nou-nscutul
din mam diabetic constituie grupul de nou-nscui cu
riscul
cel mai mare de a dezvolta hipoglicemie [8,78].
A
Argumentare
n cursul sarcinii diabetice, mai ales cnd diabetul matern
nu
este bine controlat, ftul poate fi expus episoadelor de
hiperglicemie matern cu apariia consecutiv a

hiperglicemiei
fetale i creterea produciei fetale de insulin, ceea ce
duce
Ib
la hipoglicemie tranzitorie neonatal [79].

Recomandare
Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen care provine
din
mam diabetic medicul i asistenta s considere
hipoglicemie
valoarea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l)
[8,19,80].
Argumentare
perioada
III
tranzitoriu
Argumentare
cu o
IIb
control,
Nou-nscutul din mam diabetic prezint hipoglicemie n

imediat postneonatal datorit hiperinsulinismului
care are efect inhibitor asupra produciei hepatice de
glucoz
lung
III
[81,82].
La aceast categorie de copii hipoglicemia a fost asociat
inciden mai mare a disfunciilor neurologice pe termen
(disfuncii cerebrale, deficite de atenie, motorii, de
de percepie) comparativ cu copiii normoglicemici care nu

proveneau din mame diabetice [44,82-84].
5.3.6. Nou-nscutul prematur
Recomandare
Se recomand ca pentru nou-nscutul prematur medicul i
asistenta
s considere hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub
47 mg/dl (2,6 mmol/l) [16].
C
Argumentare
Valori sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) prezente n 5 zile diferite
n
cursul primelor dou sptmni de via ale prematurului
sunt
corelate statistic cu deficiene motorii i intelectuale la
vrsta de 18 ani [27,85,86].
IV
Argumentare
Prematurul are un risc crescut de a dezvolta hipoglicemie
din
cauza
[11,12]:
IV
- rezervelor sczute de glicogen la nivel hepatic
- imaturitii enzimatice, funcionale i a proceselor de
glicogenoliz i gluconeogenez
- morbiditii crescute prin asfixie, infecii, hipotermie,
entiti asociate cu hipoglicemie.
Argumentare
La nou-nscutul prematur producia hepatic de glucoz poate
rmne redus de-a lungul primelor sptmni i chiar luni
de via postnatal ceea ce crete riscul de hipoglicemie,
mai ales n cursul perioadelor de stress metabolic [87].
IV
5.3.7. Alte categorii de nou-nscui
Recomandare
Se recomand ca pentru nou-nscutul care a beneficiat de
exsangvinotransfuzie medicul i asistenta s considere
hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl
(2,6 mmol/l) i s monitorizeze glicemia la fel ca pentru
categoriile de nou-nscui cu risc [88].
B
Argumentare
dextroz
III
*ST*
Sngele prelevat pentru transfuzii este conservat pe

iar exsangvinotransfuzia poate duce la un hiperinsulinism
tranzitoriu, cu hipoglicemie consecutiv [88].
6. Conduita preventiv
*T*
*Font 8*
6.1. Principii generale
Standard
Medicul i asistenta trebuie s respecte treptele de baz n
managementul hipoglicemiei neonatale:
B
- prevenirea apariiei hipoglicemiei neonatale
- depistarea nou-nscuilor cu risc de a dezvolta
hipoglicemie
- tratarea nou-nscuilor diagnosticai cu hipoglicemie
- elucidarea etiologiei hipoglicemiei
- depistarea tipului hipoglicemiei: sever, persistent sau
recurent [38].
Argumentare
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme
III
metabolice ce apar n perioada neonatal iar apariia sa, n
IV
special a celei refractare la tratament,
duce la injurii neurologice [2,4,5,11,12,22-24].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s priveasc cu
suspiciune
orice valoare a glicemiei sub 50 mg/dl (2,8 mmol/l) la
nou-nscut
[89].
B
Argumentare
Glucoza este combustibilul principal al creierului iar
apariia
hipoglicemiei, n special a celei refractare la tratament,
duce
la injurii neurologice [22-24].
III
Argumentare
La nou-nscutul cu hipoglicemie au fost raportate apariia
epilepsiei i a deficienelor vizuale [90,91].
III
Argumentare
Studii morfopatologice limitate, efectuate postmortem, la
III
nou-nscutul cu hipoglicemie sever fr alte patologii au
artat leziuni de necroz neuronal selectiv la nivelul
cortexului, nucleilor caudat, putamen i hipocampusului
[92].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s previn apariia
hipoglicemiei
la
nou-nscut
[13,14].
B
Argumentare
Orice tulburare metabolic aprut n perioada neonatal
poate
influena evoluia i prognosticul nou-nscutului
III
[11,12,22-24].
IV
Recomandare
Dac VG i starea nou-nscutului permit, se recomand ca
medicul sau asistenta s iniieze precoce contactul piele la
piele, mam-nou-nscut, pentru a preveni hipotermia [58,93].
C
Argumentare
energetice
IV
Recomandare
Hipotermia determin epuizarea rapid a rezervelor

cu apariia consecutiv a hipoglicemiei [66,94,95].
Se recomand ca, pentru furnizarea energiei necesare nounscutului, medicul i asistenta s ncurajeze iniierea
precoce a alimentaiei enterale, n primele 30-60 minute de
via, prin [93,96]:
- punerea nou-nscutului la sn
- administrarea laptelui matern cu seringa, linguria,
cnia
Argumentare
alimentat
III
sau prin gavaj, dac nou-nscutul nu poate fi pus la sn

- administrarea de formul dac exist contraindicaii de
alptare sau mama nu dorete s alpteze (n funcie de
politica spitalului).
Dac apare hipoglicemie tranzitorie la nou-nscutul
enteral n prima or de via aceasta nu are manifestri
clinice i nici sechele ulterioare [89,97-99].
Argumentare
Iniierea precoce a alimentaiei enterale induce cetogeneza

ceea ce economisete glucoza pentru creier i faciliteaz
gluconeogeneza [66,100,101].
Opiune
La nou-nscutul asimptomatic AGA cu glicemia ntre 20-40

mg/dl i la noun scutul SGA sntos asimptomatic medicul i
asistenta pot administra de la natere soluie de glucoz
III
per
os sau cu formul preparat n soluie de glucoz 5% pentru

prevenirea hipoglicemiei [102,103].
B
Argumentare
Suplimentarea aportului de carbohidrai crete nivelul

glicemiei i previne apariia hipoglicemiei [103].
Standard
La nou-nscutul cu hipoglicemie care nu poate fi alimentat

medicul trebuie s indice terapia intravenoas (i.v.) cu
soluie de glucoz 10% [11,12,59,104].
Argumentare
Un aport de 60 ml/kgc/24 ore soluie de glucoz 10% va

furniza 4 mg (0,22 mmol) glucoz/kgc/minut ceea ce
satisface nevoile energetice ale nou-nscutului [105].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s ncurajeze, dup

iniierea alimentaiei enterale, alimentaia la sn la
cerere sau la maxim 3 ore a nou-nscutului la
termen
sntos
[58].
Argumentare
Alimentaia precoce i exclusiv la sn asigur nevoile

nutriionale i metabolice ale nou-nscutului
IIa
IV
B
III
(anexa
IV
5)
[58,67,96].
6.2. Screening-ul pentru depistarea hipoglicemiei

Recomandare
Se recomand ca la efectuarea screening-ului pentru
hipoglicemia neonatal, la grupele de risc, medicul
s in cont de momentul apariiei acesteia [5,106,107].
C
Argumentare
La nou-nscutul macrosom care nu provine din mam

diabetic hipoglicemia apare n primele 8 ore de via,
n timp ce la nou-nscutul SGA sau la nou-nscutul din
mam diabetic hipoglicemia apare n primele 48-72 ore
de
IV
Standard
Argumentare
III
Recomandare
C
via
[5,106,108].
Medicul i asistenta trebuie s efectueze screening-ul

pentru hipoglicemie n urmtoarele circumstane
(anexa 6) [9,38,41]:
- nou-nscut care prezint unul sau mai muli factori
de risc
- nou-nscut cu stare clinic alterat
- nou-nscut care prezint semne i simptome anormale
care se pot datora hipoglicemiei.
Hipoglicemia nediagnosticat i netratat poate persista
i reapare crescnd semnificativ morbiditatea, determinnd
inclusiv convulsii i injurii permanente ale sistemului
nervos central (SNC) [27,107,109-112].
Se recomand ca medicul i asistenta s nu efectueze
screening-ul pentru hipoglicemie la nou-nscutul la termen
AGA fr factori de risc [38,67,93,113]
Manevrarea exagerat i inutil a nou-nscutului poate fi
duntoare iar neptura n vederea recoltrii sngelui
pentru glicemie este dureroas [38,67,93].
Opiune
Medicul i asistenta pot folosi sucroza 5% sau glucoza 20%,

ca antalgic, inclusiv la nou-nscutul din mam diabetic
IV
Argumentare
[114].
A
Argumentare
Ia
Sucroza 5% sau glucoza 20% folosite n scop analgezic nu

produc hipoglicemie de rebound [114].
Opiune
La grupele de nou-nscui cu risc de hipoglicemie n

primele ore de via medicul poate s indice evaluarea
glicemiei la natere prin recoltarea de snge din cordonul
ombilical
[115].
Argumentare
Este posibil ca o glicemie crescut n sngele din cordonul

ombilical s fie urmat de hipoglicemie de rebound, n
consecin s-ar putea continua monitorizarea acestor
nou-nscui
[115].
IV
*ST*
7. Conduit curativ
*T*
*Font 8*
Standard
Medicul trebuie s iniieze tratamentul hipoglicemiei la
nou-nscutul cu stare general modificat, cu glicemia
sub 36 mg/l (2,0 mmol/l) determinat cu ajutorul
glucometrului
fr s mai atepte confirmarea laboratorului [16].
B
Argumentare
Hipoglicemia netratat poate persista i/sau reapare crescnd
semnificativ morbiditatea, determinnd inclusiv convulsii i
leziuni permanente ale SNC [107,109-112].
III
Standard
Medicul trebuie s interneze i s monitorizeze nou-nscutul
cu hipoglicemie care necesit terapie i.v. n unitatea de
terapie intensiv neonatal [11,12].
C
Argumentare
Monitorizarea i supravegherea nou-nscuilor sunt elemente
de baz n ngrijirea neonatal [1]. Tratamentul i.v.
necesit monitorizare specializat i permanent [1,41].

IV
7.1. Nou-nscutul cu stare general bun, fr semne clinice

Recomadare
Dac nou-nscutul are stare general bun, este asimptomatic
i a prezentat o singur glicemie sczut se recomand ca
medicul s indice monitorizarea glicemiei la cel puin 6 ore
interval pn cnd se obin valori normale pentru o
period mai mare de 24 de ore [11-15].
Argumentare
IV
7.1.1. Glicemia ntre 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l)

Standard
La o valoare a glicemiei ntre 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l)
medicul i asistenta trebuie s [16,104,113]:
Argumentare
III
Argumentare
Argumentare
III
IV
Standard
Argumentare
Standard
hipoglicemiei
Medicul trebuie s iniieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi

(4 mg/kgc/min) soluie de glucoz 10% la nou-nscutul cu
glicemie ntre 30 i 45 mg/dl dac glicemia nu crete dup o
mas de lapte [16,38,105].
Hipoglicemia neonatal netratat poate avea consecine
Medicul trebuie sa prescrie terapie i.v. n cazul

persistent sczute sub 36 mg/dl (2,0 mmol/l) chiar dac nounscutul are stare general bun i nu prezint semne
clinice
[41,104,105].
C
Argumentare
Terapia i.v. corecteaz hipoglicemia i furnizeaz 4 mg

(0,22 mmol) glucoz/kgc/minut, ceea ce acoper nevoile
energetice ale nou-nscutului [105].
Argumentare
Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii

subiacente
IV
neurologice pe termen lung [11,12,36,38,41,110-114].
IV
IV
gluconeogeneza [66,100,101].
Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente
[11,12,41,59].
neurologice pe termen lung [11,12,36,38,41,110-114].
B
III
- supravegheze clinic continuu nou-nscutul

- iniieze imediat alimentaia nou-nscutului
- adauge o mas suplimentar, cu lapte de mam sau formul
- verifice nivelul glicemiei dup 30 de minute.
Iniierea precoce a alimentaiei enterale induce cetogeneza,
economisind glucoza pentru creier i facilitnd
IV
IV
Scderea singular tranzitorie a glicemiei poate fi generat

de perturbarea proceselor de gluconeogenez i cetogenez,
posibil i de depleia depozitelor de glicogen din cauza
stress-ului naterii [66,99,116].
[11,12,38].
7.1.2. Glicemia ntre 18-29 mg/dl (1,0-1,4 mmol/l)

Standard
La o valoare a glicemiei ntre 18-29 mg/dl medicul
trebuie
[16,38]:
- s iniieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi glucoz 10%

- dac accesul i.v. nu este posibil rapid s ia n
Argumentare
III
IV
B
neurologice pe termen lung [11,12,36,38,110-114].

7.1.3. Glicemia sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabil
Standard
Dac glicemia este sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau
Argumentare
III
Recomandare
C
Argumentare
IV
Argumentare
III
IV
nedetectabil medicul trebuie [16,38]:

- s iniieze terapia i.v. de urgen cu 60-75 ml/kgc/zi
glucoz 10% fr s mai atepte confirmarea laboratorului
- s administreze un bolus i.v. de 2 ml/kgc glucoz 10%
- dac accesul venos nu este posibil rapid s ia n
considerare administrarea glucagonului i.m., 200
micrograme/kgc
- s verifice glicemia dup 30 de minute i ulterior
pn ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
- s ajusteze terapia i.v. pn ce se atinge o
glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l).
Hipoglicemia sever poate produce injurii neurologice,
cu consecine pe termen lung [23,44,117,118].
Se recomand ca n situaiile n care este necesar
administrarea unui bolus de glucoz medicul s reconsidere
ritmul de administrare a soluiei glucozate [119,120].
Creterea glicemiei ca urmare a administrrii i.v. bolusului
de glucoz este de scurt durat [57].
Bolusul de glucoz i.v. poate normaliza rapid nivelul
glicemiei sangvine dar crete i riscul de recuren a
hipoglicemiei [119,120].
7.2. Nou-nscutul cu stare general modificat, cu sau fr semne clinice
de hipoglicemie
Standard
n cazul nou-nscutului cu stare general modificat,
cu sau fr semne clinice de hipoglicemie,
IV
considerare administrarea glucagonului intramuscular

(i.m.), 200 micrograme/kgc
- s verifice glicemia dup 30 de minute i ulterior pn
ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
- s ajusteze terapia i.v. pn ce se atinge o glicemie
46 mg/dl (2,6 mmol/l).
Argumentare
medicul trebuie s [16,58,119,120]:

- iniieze terapia i.v. cu 60-75 ml/kgc/zi glucoz 10%
- verifice glicemia dup 30 de minute
- ajusteze terapia i.v. pn ce se atinge o glicemie 46
mg/dl (2,6 mmol/l).
La nou-nscutul cu stare general modificat creterea
utilizrii periferice a glucozei, n absena suplimentrii

i.v. i a monitorizrii atente, poate duce la
hipoglicemie sever i/sau persistent [19,122].
7.3. Terapia intravenoas
Standard
Medicul trebuie s indice administrarea i.v. de glucoz
n urmtoarele situaii [58,93,104,116,121,123]:
- hipoglicemie persistent sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l)
- hipoglicemie cu modificarea strii generale
- nou-nscut care nu tolereaz alimentaia enteral ca
tratament al hipoglicemiei.
Argumentare
Terapia i.v. cu glucoz trateaz hipoglicemia i furnizeaz
Recomandare
4 mg (0,22 mmol) glucoz/kgc/minut ceea ce satisface nevoile

energetice ale nou-nscutului [105].
Se recomand ca medicul s indice verificarea glicemiei la 30
IV
minute dup iniierea terapiei i.v. i la 30 minute dup
orice
Argumentare
III
concentraie prea mare poate duce la utilizarea excesiv a
IV
Recomandare
C
IV
Argumentare
Recomandare
III
Argumentare
Argumentare
Opiune
IV
glucozei, hiperinsulinism persistent i dereglri metabolice

(acidoz metabolic, hipercarbie, creterea lactatului)
[11,12,120]. Rata de infuzie inadecvat poate fi o cauz de
hipoglicemie indus iatrogen [119,120].
Dup instituirea tratamentul i.v. cu glucoz 10% se recomand
ca medicul s indice continuarea monitorizrii glicemiei din
or n or pn ce glicemia crete 46 mg/dl (2,6 mmol/l) i
apoi continuarea monitorizrii la intervale de 4 ore [58].
O valoare a glicemiei 46 mg/dl (2,6 mmol/l) reprezint o
marj terapeutic sigur [16,48].
Dac glicemia rmne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) n ciuda
administrrii de glucoz i.v. se recomand ca medicul s
indice creterea concentraiei de glucoz n trepte de la
10% la 12 - 14 - 18% [38,41,57].
Glicemia sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) la nou-nscutul cu risc
are consecine neurologice att pe termen lung ct i pe
IV
IV
modificare a concentraiei glucozei administrate sau/i a

ritmului perfuziei [38,99,123].
Iniierea terapiei i.v. cu glucoz cu o rat de infuzie sau
Argumentare
Opiune
C
Argumentare
termen scurt, fiind asociat i cu

modificri neuroimagistice [111-113].
Creterea concentraiei de la 10% la 12,5% va crete
aportul i.v. de glucoz cu 25%, acelai rezultat avndu-l
i creterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la
100
ml/kgc/zi
[57].
administrrii de glucoz i.v. medicul poate s indice
creterea ritmului de administrare (de exemplu de la 60
ml/kgc/zi la 80 - 100 - 120 ml/kgc/zi) [38,41,57].
Creterea concentraiei de la 10% la 12,5% va crete
aportul i.v. de glucoz cu 25%, acelai rezultat avndu-l
i creterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la
100 ml/kgc/zi. O cretere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/
kgc/zi glucoz 12,5% crete aportul de glucoz de la 8,7
mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min [57].
administrrii de glucoz i.v. medicul poate s indice
creterea att a concentraiei ct i a ritmului de
administrare
[38,41,57].
Creterea concentraiei de la 10% la 12,5% va crete aportul
i.v. de glucoz cu 25%, acelai rezultat avndu-l i
creterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/
zi. O cretere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucoz

12,5% crete aportul de glucoz de la 8,7 mg/kgc/min la
10,4
mg/kgc/min
[57].
IV
Recomandare
Dac se ajunge din prima zi de via la 100 ml/kgc/zi

glucoz 10% se recomand ca ulterior medicul s creasc
concentraia de glucoz administrat i nu rata de
infuzie [11,12,38,41,89,93].
Argumentare
Soluia de glucoz administrat n exces poate produce

suprancrcare lichidian i hiponatremie de diluie
[11,12,38,41,89,93].
Standard
Medicul i asistenta trebuie s administreze perfuzia

cu glucoz cu o concentraie mai mare de 12,5% pe cateter
ombilical sau pe linie venoas central (anexa 8 i 9)
[11,12,38,41,89,93,124].
Argumentare
Soluiile hipertone de glucoz pot determina injurii

osmotice
[19,41,89]:
IV
C
IV
Standard
C
Argumentare
Soluia glucozat administrat n exces poate produce

suprancrcare lichidian i hiponatremie de diluie
[11,12,38,41,89,93].
Argumentare
Rata de infuzie inadecvat poate fi o cauz de hipoglicemie

indus
iatrogen
[119].
Standard
Medicul trebuie s extind investigaiile n cazul nounscutului care necesit o rat de infuzie a glucozei mai
mare de 12 mg/kgc/min pentru meninerea normoglicemiei
(anexa
11)
[119,120].
Argumentare
Incapacitatea organismului nou-nscutului de a rspunde

la tratament susinut se datoreaz de cele mai multe ori
perturbrii gluconeogenezei ca urmare a hiperinsulinismului,
substratului inadecvat sau perturbrii hormonilor regulatori,
identificarea etiologiei fiind elementul cheie pentru
instituirea tratamentului intit [11,12,41].
Recomadare
Se recomand ca medicul s indice reducerea treptat a

perfuziei glucozate fr a o opri brusc de ndat ce nounscutul este normoglicemic pentru mai mult de
12
ore
[58,121].
IV
III
IV
B
III
Argumentare
ntreruperea brusc a infuziei de glucoz poate determina

hipoglicemie
IV
Standard
B
- glucoza 5% are 278 mOsm/l fiind izoton

- glucoza 10% are 540 mOsm/l fiind hiperton
- glucoza 25% are 2770 mOsm/l fiind foarte hiperton.
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze cu atenie
creterea ratei de infuzie i/sau a cantitii de lichide
administrate nou-nscutului cu hipoglicemie
[11,12,38,41,89,93].
de
rebound
[89,116,117,119].
Dac starea nou-nscutul o permite medicul trebuie s

ncurajeze alimentaia enteral chiar dac nou-nscutul
primete i perfuzie [93].
Argumentare
III
Alimentaia enteral asigur nevoile nutriionale i

metabolice ale nou-nscutului i permite stabilizarea mai
IV
Recomandare
C
Argumentare
IV
rapid a glicemiei [58,67,96,102,103].

Se recomand ca medicul s indice reducerea treptat a
perfuziei de glucoz pe msur ce crete volumul nutriiei
enterale
[58].
Soluia de glucoz administrat n exces poate produce
suprancrcare lichidian i hiponatremie de diluie iar
ntreruperea brusc a perfuziei poate induce hipoglicemie
de rebound [11,12,38,41,89].
7.4. Terapia farmacologic

Standard
Medicul trebuie s instituie terapia farmacologic n
Argumentare
IV
cazul hipoglicemiei severe, persistente sau recurente

(anexa 12) [38,121,124].
Nou-nscutul cu hipoglicemie sever, persistent sau
recurent prezint risc crescut de morbiditate neurologic
[38,109,121,124,125].
Standard
n cazul hipoglicemiei severe, persistente sau recurente

medicul trebuie s aib ca obiectiv terapeutic atingerea
unei glicemii de peste 60 mg/dl (3,3 mmol/l) [16,38,122].
Argumentare
La aceti nou-nscui hiperinsulinemia poate suprima

alternativa utilizrii corpilor cetonici pentru obinerea
glucozei i de aceea managementul trebuie s aib ca
int o valoare a glicemiei, determinat n laborator,
de 60 mg/dl (3,3 mmol/l) [38,118,121,122].
IV
*ST*
8. Monitorizare
*T*
*Font 8*
Standard
B

cu hipoglicemie (anexa 10) [1,11,12,38,41,99,117,122].
Hipoglicemia, mai ales la nou-nscutul cu risc, influeneaz
prognosticul neurologic [22-27,44-47].
Argumentare
Glicemia poate avea o dinamic fluctuant n perioada

neonatal
[10-14].
III
Argumentare
IV
Argumentare
Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente [10IV
8.1. Nou-nscutul fr simptomatologie, cu stare general bun, cu factori
de risc
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice monitorizarea glicemiei
la 1, 2, 4 ore de via i apoi la 4-6 ore interval pn
se decide ntreruperea monitorizrii [16,38,58,93].
14].
Argumentare
IV
Valoarea monitorizrii i screening-ului la nou-nscutul

fr simptomatologie este limitat [58]. Episoadele scurte
de hipoglicemie asimptomatic sunt benigne [58].
8.2. Nou-nscutul cu stare general modificat, cu sau fr semne clinice

de hipoglicemie
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice verificarea glicemiei la
nou-nscutul cu stare general modificat chiar dac sunt

sau nu prezente semne de hipoglicemie la intervale de cel
puin
6
ore
[39,57].
B
III
Argumentare

i reapare crescnd semnificativ morbiditatea, inducnd
convulsii precum i leziuni permanente ale SNC [109-111,115].
8.3. ntreruperea monitorizrii glicemiei

Standard
Medicul trebuie s ntrerup monitorizarea glicemiei
la
[39,122,126-128]:
Argumentare
III
Argumentare
III
- nou-nscuii cu stare general bun, care primesc bine

alimentaia enteral
- nou-nscuii care nu au necesitat terapie i.v. i la
care glicemia a fost constant peste 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
mai mult de 24 de ore.
Hipoglicemia neonatal tranzitorie este expresia adaptrii
la viaa extrauterin a nou-nscutului sntos [9,10,38,39].
Manevrarea exagerat i inutil a nou-nscutului poate fi
duntoare iar neptura n vederea recoltrii sngelui
pentru glicemie este dureroas [38,67,93,129].
IV
Standard
Medicul trebuie s nu opreasc monitorizarea glicemiei la

nou-nscutul la care se depisteaz o patologie subiacent
care poate determina hipoglicemie [129,130].
Argumentare

i reapare crescnd semnificativ morbiditatea, inducnd
convulsii precum i leziuni permanente ale SNC [109-111,115].
III
III
IV
*ST*
Argumentare
Hipoglicemia poate avea o multitudine de cauze, putnd fi

necesare investigaii suplimentare (anexa 3, 7 i 11)
[89,99,129].
*T*
*Font 8*
9.1. Aspecte administrative particulare
Opiune
Medicul poate indica efectuarea unei examinri craniene
prin rezonan magnetic nuclear (RMN) la nou-nscutul
cu hipoglicemie sever i simptomaic [23].
B
Argumentare
Studiile RMN la nou-nscutul cu hipoglicemie simptomatic
au artat imagini anormale la nivelul cortexului parietal
i occipital i la nivelul nivelul substane albe [131-134].
III
Argumentare
Examinarea RMN este util pentru aprecierea prognosticului
neurologic [23]. La 40% dintre nou-nscuii la termen cu
hipoglicemie simptomatic i imagini RMN iniial anormale
s-a constatat normalizarea aspectelor dup 2 luni [133].
III
Standard
Fiecare unitate care asigur asistena medical a nounscuilor trebuie s fie dotat cu glucometre pentru
screening-ul hipoglicemiei.
E
Argumentare
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme

metabolice ale perioadei neonatale [1].
Recomandare
Se recomand ca fiecare unitate neonatal de nivel II

i III s asigure determinarea glicemiei prin tehnici de
laborator timp de 24 de ore din
III
E
Argumentare
De la natere valoarea glicemiei prezint o dinamic

fluctuant iar scderea glicemiei, chiar izolat, poate
reprezenta un simptom al unei patologii subiacente [13,14].
Standard
n conformitate cu ierarhizarea unitilor sanitare pe

baza competenelor de ngrijire unitile materno-infantile
de nivel I i II trebuie s transfere gravidele cu risc
ctre unitile de rang superior [135-138].
Argumentare
Unitile de nivel III au personal calificat i pot asigura

diagnosticul i tratamentul nou-nscuilor provenii
III
B
III
dintr-o
IV
B
Standard
Argumentare
III
IV
IV
cu
risc
[135-137].
Medicul de la nivelul unitilor neonatale de tip I i II

trebuie s transfere n unitile neonatale de tip III
nou-nscutul cu hipoglicemie care [38,58,104,115]:
- nu poate fi alimentat
- nu poate primi terapie i.v. datorit inaccesibilitii
unei linii venoase
- prezint hipoglicemie neonatal persistent sau recurent
sau rezistent la tratament. (conform Ghidului de stabilizare
i transport neonatal)
Hipoglicemia nediagnosticat i netratat poate persista sau
reaprea ducnd la morbiditate semnificativ, determinnd
convulsii precum i injurii permanente ale SNC [109-111].
Investigarea i tratarea nou-nscutul cu hipoglicemie,
mai ales a celui cu risc necesit abordare multidisciplinar
(neonatolog, pediatru, endocrinolog, etc.) [38,121].
Standard
Medicul din unitile neonatale de nivel I i II trebuie

s transfere nou-nscutul cu hipoglicemie sever,
persistent, recurent i rezistent ntr-un centru de
nivel
III
[38,99,122].
Argumentare
Hipoglicemia sever, persistent, recurent i

rezistent necesit investigaii complexe i abordare
multidisciplinar (anexa 11) [38,121].
Recomandare
Se recomand ca, n funcie de intensitatea i durata

hipoglicemiei, medicul s includ nou-nscutul cu
hipoglicemie n programul de urmrire al nou-nscutului
cu
risc
[109,110,111].
Argumentare
Glucoza este combustibilul principal pentru creier iar

meninerea nivelului normal al glicemiei sangvine este
esenial pentru protecia dezvoltrii neuronale din
perioada neonatal [139,140].
Argumentare
Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente

[10-14].
III
sarcin
Argumentare
IV
24.
Argumentare
III
Hipoglicemia,
mai
ales
la
nou-nscutul
cu
risc,
influeneaz prognosticul neurologic [22-26,44-47].
IV
Recomandare
Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc n care au

loc nateri s aib protocol de screening, tratament i
monitorizare a nou-nscutului cu cu risc hipoglicemie
neonatal elaborat pe baza prezentului ghid.
Argumentare
Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical [124].
C
IV
*ST*
10. Bibliografie
1. Stamatin M: Nou-nscutul cu risc. In Stamatin M, Pduraru L, Avasiloaiei AL:
Neonatologie Ed. Gr. T. Popa Iai 2009; 57-83
2. World Health Organization: Hypoglycaemia of the Newborn. Review of the
Literature.
1997.
http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf;
accessat
septembrie 2010
3. Ishiguro A, Namai Y, Ito YM: Managing "healthy" late preterm infants.
Pediatr Int 2009; 51: 720-725
4. DePuy AM, Coassolo KM, Som DA, Smulian JC: Neonatal hypoglycemia in term,
nondiabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(5): e45-51
5. Holtrop PC: The frequency of hypoglycemia in full-term large and small for
gestational age newborns. Am J Perinatology 1993; 10(2):150-154
6. Pallotto EK, Woelnerhannssen B, Macones GA, Simmons RA: Hypoglycemia in
small-for-gestational-age infants: how extensive is the problem and what are the
risks? Pediatr Res 2003; 53: 499A
7. Yamaguchi K, Mishina J, Mitsuishi C, Nakabayashi M, Nishida H: Neonatal
hypoglycemia in infants with intrauterine growth retardation due to pregnancyinduced hypertension. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: S48-50
8. Agrawal RK, Lui K, Gupta JM: Neonatal hypoglycaemia in infants of diabetic
mothers. J Paediatr Child Health 2000; 36: 354-356
9. Kalhan S, Parimi P: Gluconeogenesis in the fetus and neonate. Semin
Perinatol 2000; 24: 94-106
10. Kalhan SC, Parimi P, Van Beek R et al: Estimation of gluconeogenesis in
newborn infants. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E991-997
11. Kalhan SC Parimi PS: Metabolic and endocrine disorders, part one: disorders
of carbohydrate metabolism. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatalperinatal medicine diseases of the fetus and newborn. 8th Ed Mosby-Elsevier
12. Ogata ES: Carbohydrate homeostasis. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett
MD: Avery's Neonatology. Patophysiology and Management of the Newborn. 6th Ed
Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2005; 876-891
13. Chan SW: Neonatal hypoglycemia. UpToDate Online. Waltham, MA: 2010.
http://www.utdol.com/online/content/topic.do?
topicKey=neonatol/5898&selectedTitle=1%7E38&source=searc
h_result;
accesat
september 2010
14. McGowan JE, Price-Douglas W, Hay Jr WW: Glucose homeostasis. In: Merenstein
G, Gardner S, editors. Handbook of Neonatal Intensive Care. 6th Ed St. Louis MosbyElsevier 2006; 368-390
15. Aggarwal JAR, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Hypoglycemia
in the newborn. Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67
16. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt M,
Schwartz R et al: Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia:
Suggested Operational Thresholds Pediatrics 2000; 105: 1141-1145
17. Nicholl R: What is the normal range of blood glucose concentrations in
healthy term newborns? Arch Dis Child 2003; 88: 238-239
18. Koh TH, Eyre JA., Aynsley-Green A: Neonatal hypoglycaemia - the controversy
regarding definition. Arch Dis Child 1988; 63: 1386-1398
19. Rozance PJ, Hay WW Jr: Describing hypoglycemia - De??nition or operational
threshold? Early Human Development 2010; 86: 275-280
20. McGowan JE: Commentary, neonatal hypoglycemia. Fifty years later, the
questions remain the same. Neoreviews 2004; 3(9): E363
21. British Columbia Reproductive Care Program: Newborn Guideline 5, 2003,
Medline; http://www.rcp.gov.bc.ca/guidelines/NeonatalHypoglycemiaJuly2003Final.pdf;
accesat septembrie 2010
22. Pildes R, Cornblath M, Warren I et al: A prospective controlled study of
neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1974; 54: 5-14
23. Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP, Cowan FM: Patterns of cerebral injury
and neurodevelopment outcomes after symptomatic neonatal hypoglycaemia. Pediatr
2008; 122(1): 65-74
24. Dalgic N, Ergenekon E, Soysal S, Koc E, Atalay Y, Gucuyener K: Transient
neonatal hypoglycemia: longterm effects on neurodevelopmental outcome. J Pediatr
Endocrinol Metab 2002; 15: 319-324
25. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-term effects
of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-forgestational-age preterm infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498
26. Koh TH, Aynsley-Green A, Tarbit M, Eyre JA: Neural dysfunction during
hypoglycaemia. Arch Dis Child 1988; 63:1353-1358
27. Auer RN, Siesjo BK: Hypoglycemia: Brain neurochemistry and neuropathology.
Baillieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 611-625
28. Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopmental outcome of moderate
neonatal hypoglycaemia. Br Med J 1988; 297:1304-1308
29. Singh M, Singhal PK, Paul VK et al: Neurodevelopmental outcome of
asymptomatic & symptomatic babies with neonatal hypoglycaemia. Indian J Med Res
1991; 94: 6-10
30. Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H, Parkkola R, Kormano M, Kero P:
Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal
hypoglycemia. Pediatrics 1999; 103: 724-729
31. Dodd V: Gestational age assessment. Neonatal Network 1996; 15: 1
32. Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG,
Mullett MD, Seshia MMK: Avery's Neonatology: Patophysiology and Management of the
Newborn. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 327-350
weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-408
34. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village & Washington
DC AAP & ACOG 2002; 199-201, 378-379
36. Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for
definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14(4): 7-8
37. Mandruzzato GP et al: Intrauterine growth restriction. Recommendations and
guidelines for perinatal practice. J Perinat Med 2008; 36: 277-281
38. Deshpande S, Platt MW: The investigation and management of neonatal
hypoglycaemia. Semin in Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 351-361
39. Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia
and
blood
glucose
level
monitoring.
2010;
http://www.health.qld.gov.au/cpic/documents/mguideg_hypoglyv4.1.pdf;
accesat
octombrie 2010
40. Ashish J, Rajiv A, Jeev Sankar M, Ramesh A, Ashok K, Vinod KP: Hypoglycemia
in the Newborn Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67
41. Davies MW, Cartwright D: Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright DW,
Ingliss GDT: Pocket Notes on Neonatology. 2nd Ed Australia Churchill Livingstone
2008: 77-78
42. Alvaro R, McMahon S: Management of hypoglycemia in the Neonate. Neonatal
Guidelines.
St.
Boniface
General
Hospital
Winnipeg
MB
Canada
2005:
http://umanitoba.ca/faculties/
medicine/family_medicine/media/The_Pas.Christiansen.2009.pdf;
accesat
septembrie
2010
43. Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of
Life. 5th Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 253
44. Boluyt N, van Kempen A, Offringa M: Neurodevelopment after neonatal
hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics
2006; 117: 2231-2243
45. Spar HA, Lewine JD, Orrison WW: Neonatal hypoglycemia: CT and MR findings.
AJNR 1994; 15: 1477-1478
46. Yager JY: Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in
Perinatology 2002; 29: 651-674
47. Vannucci RC, Vannucci SJ: Hypoglycemic brain injury. Semin Neonatol 2001;
6: 147-155
48. Kleigman RM, Das UG: Intrauterine growth retardation. Neonatal-Perinatal
Med 2002; 13: 229
49. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM: Initial hypoglycemia and
neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004;
114: 361-366
50. Papagapiou MP, Auer RN: Regional neuroprotective effects of the NMDA
receptor antagonist MK-801 (dizocilpine) in hypoglycemic brain damage. J Cereb
Blood Flow Metab 1990; 10(2): 270-276
51. Wieloch T: Hypoglycemia-induced neuronal damage prevented by an N-methyl-Daspartate antagonist. Science 1985; 230(4726): 681-683
52. Ballesteros JR, Mishra OP, McGowan JE: Alterations in cerebral mitochondria
during acute hypoglycemia. Biol Neonate 2003; 84(2): 159-163
53. Imai T, Kondo M, Isobe K, Itoh S, Onishi S: Cerebral energy metabolism in
insulin induced hypoglycemia in newborn piglets: in vivo 31P-nuclear magnetic
resonance spectroscopy. Acta Paediatr Jpn 1996; 38(4): 343-347
54. AAP Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Routine
evaluation of blood pressure, hematocrit, and glucose in newborns. Pediatrics 1993;
92: 474-476
55. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L et al: Population meta-analysis of
low plasma glucose thresholdsin full-term normal newborns. Am J Perinatol 2006; 23:
115-119
56. Ho HT, Yeung WKY, Young BWY: Evaluation of "point-of-care" devices in the
measurement of low blood glucose in neonatal practice. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2004; 89: F356-F359
57. Canadian Pediatrics Society Fetus and Newborn Committee: Screening
guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health 2004;
9(10): 723-733
58. Williams AF: Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature. WHO
Geneva
1997.
http://www.who.int/childadolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/hypoclyc.htm; accesat iunie 2010
59. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics,16th Ed
Philadelphia WB Saunders Co 2000; 533-534
60. Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK:
Hypoglycemia in the Newborn. Indian J of Pediatr 2008; 75(1): 63-67
61. Cornblath M, Schwartz R: Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy.
3rd Ed Blackwell Scientific Publications Boston 1991;
62. Cowett RM, Damico LB: Capillary (heelstick) versus venous blood sampling
for determination of glucose concentration in neonate. Biol Neonate 1992; 62: 32-36
63. Kuwa K, Nakayama T, Hoshino T, Tominaga M: Relationships of glucose
concentrations in capillary whole blood, venous whole blood and venous plasma. Clin
Chim Acta 2001; 307: 187-192
64. Nayak PP, Morris K, Lang H et al: Lack of agreement between arterial and
central venous blood glucose measurement in crically ill children. Intensive Care
Med 2009; 35: 762-763
65. Bellini C, Serra G, Risso D et al: Reliability assessment of glucose
measurement by HemoCue analyser in a neonatal intensive care unit. Clin Chem Lab
Med 2007; 45: 1549-1554
66. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A: Patterns of metabolic adaptation
for preterm and term neonates in the first postnatal week. Arch Dis Child 1992; 67:
357-365
67. Eidelman A: Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatr Clin North Am
2001; 48: 377-387
68. Yager JY, Heitjan DF, Towfighi J et al: Effect of insulin-induced and
fasting hypoglycemia on perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Pediatr Res 1992;
31: 38-142
69. Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M: Blood glucose levels in a
population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational
age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F117-F119
70. Girard J: Metabolic adaptations to change of nutrition at birth. Biol
Neonate 1990; 58(Suppl 1): 3-15
71. Fowden AL, Mundy L, Silver M: Developmental regulation of glucogenesis in
the sheep fetus during late gestation. J Physiol 1998; 508: 937-947
72. Limesand SW, Jensen J, Hutton JC, Hay Jr WW: Diminished -cell replication
contributes to reduced -cell mass in fetal sheep with intrauterine growth
restriction. Am J Physiol Reg Integr Comp Physiol 2005; 288: R1297-1305
73. Limesand SW, Rozance PJ, Zerbe GO, Hutton JC, Hay Jr WW: Attenuated insulin
release and storage in fetal sheep pancreatic islets with intrauterine growth
restriction. Endocrinology 2006; 147: 1488-1497
74. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Burher C, Siebert G, Kjos S, Dudenhausen JW,
Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational age
newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913-917
75. Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational
age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913917
76. Brand PL, Molenar NL, Kaaisk C, Wierensa WS: Neurodevelopmental outcome of
hypoglycemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Arch Dis Child
2005; 90: 78-81
77. Groenendaal F, Elferink-Stinkens E, the Netherlands Perinatal Registry:
Hypoglycaemia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates.
Acta Paediatr 2006; 95: 874-876
78. Artal R, Golde SH, Dorey F et al: The effect of plasma glucose variability
on neonatal outcome in the pregnant diabetic patient. Am J Obstetr Gynecol 1983;
147: 537-541
79. Landon MB, Spong CY, Thom B et al: A multicenter randomized trial of
treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361:1330-1348
80. Van Howe RS, Storms MR: Hypoglycemia in Infants of Diabetic Mothers:
Experience in a Rural Hospital. Am J Perinat 2006; 23(2): 105-110
81. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR: Hyperglycemia and adverse pregnancies
outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002
82. Stenninger E, Schollin J, Aman J: Early postnatal hypoglycemia in newborn
infants of diabetic mothers. Acta Paediatr 1997; 86: 1374-1376
83. Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB: The association between
birthweight 4000g or greater and perinatal outcome in pacient with or without
diabetes gestational melitus Am J Gynecol 2009; 200: 672-672 e4
84. Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlen C: Long-term neurological
dysfunction and neonatal hypoglycaemia after diabetic pregnancy. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F174-179
85. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-termeffects
ofneonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in preterm
infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498
86. Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK: Hypoglycaemia in
infancy: the need for rational definition. Pediatrics 1990; 85: 834-837
87. Hume R, McGeechan A, Burchell A: Developmental disorders of glucose
metabolism in infants. Child Care Health Dev 2002; 28: S45-47
88. Schiff D, Aranda JV, Colle E, Stern L: Metabolic effects of exchange
transfusion. II. Delayed hypoglycemia following exchange transfusion with citrated
blood. J Pediatr 1971; 79: 589-593
89. Sperling MA: Hypoglycemia. In Kliegman R, Nelson WE: Nelson's Textbook of
Paediatrics. 15th Ed Philadelphia Saunders 2007; Ch 77: 420
90. Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M et al: Symptomatic occipital lobe epilepsy
following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol 2004; 31(1): 24-29
91. Traill Z, Squier M, Anslow P: Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch

Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79(2): F145-F147
92. Bank BQ: The neuropathological effects of anoxia and hypoglycemia in the
newborn. Dev Med Child Neurol 1967; 9: 544-550
93. Wight N, Marinelli A: ABM Clinical Protocol # 1: Guidelines for Glucose
Monitoring and Treatment of Hypoglycaemia in Breastfed Neonates. Breastfeeding Med
2006; 1: 3.
94. Halamek LP, Stevenson: Neonatal hypoglycemia, Part II: pathophysiology and
therapy. Clinic Pediatr 1998; 37(1): 11-16
95. Hawdon JM, Platt MP, Aynsley-Green A: Prevention and management of neonatal
hypoglycemia. Arch Dis Child Fetal Neon Ed 1994; 70(1): F60-F64
96. American Academy of Pediatrics, Section on Breast-feeding. Policy
Statement: Breastfeeding and the useof human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506
97. Stanley CA, Anday EK, Baker L, Delivoria-Papadopolous M: Metabolic fuel and
hormone response to fasting in newborn infants. Pediatrics 1979; 64: 613-619
98. Swenne I, Ewald U, Gustafsson J, Sandberg F, Ostenson C: Interrelationship
between serum concentrations of glucose, glucagon and insulin during the first two
days of life in healthy newborns. Acta Paediatr 1994; 83: 915-919
99. Stanley CA, Thornton PA, Finegold DN, Sperling MA: Hypoglycemia in neonates
and infants.In: Sperling MA, editor. Pediatric endocrinology. 2nd Ed Philadelphia
WB Saunders Co; 2002; 135-159
100. Stanley CA: Dissecting the spectrum of fatty acid oxidation disorders. J
Pediatr 1998; 132: 384-386
101. Menon RK, Sperling MA: Carbohydrate metabolism in neonatal adaptation: the
transition to post-natal life. Semin Perinatol 1988; 12: 157-162
102. Singhal PK, Singh M, Paul VK: Prevention of hypoglycemia: a controlled
evaluation of sugar fortified milk feeding in small- for-date infants. Indian
Pediatr 1992; 29: 1365-1369
103. Singhal PK, Singh M, Paul VK, Malhotra AK, Deorari AK,Ghorpade MD: A
controlled study of sugar fortified milk feeding in prevention of neonatal
hypoglycemia. Indian J Med Res1991; 94: 342-345
104. Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin in Perinatol
2000; 24(2): 136-149
105. ASPEN Board of Directors and the Clinical guidelines Taskforce: Guidelines
for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. J
Parenter Enteral Nutrition 2002; 26(1 Suppl): 1SA-138SA
106. Cowett RM, Schwartz R: The infant of the diabetic mother. Pediatr Clin N
Am 1982; 29: 1213-1231
107. Lang TF, Cardy D, Carson D et al: Audit of acute hypoglycaemia in
children: re-audit of procedure for diagnosis. Ann Clin Biochem 2008; 45: 486-488
108. Curet LB, Izquierdo LA, Gilson GJ et al: Relative effects of antepartum
and intrapartum maternal blood glucose levels on incidence of neonatal
hypoglycemia. J Perinatol 1997; 17: 113-115
109. Hawdon JM: Hypoglycaemia and the neonatal brain. Eur J Pediatr 1999;
158(Suppl 1): S9-12
110. Menni F, deLonlay P, Sevin C, Touati G, Peigne C, Barbier V et al:
Neurologic outcomes of 90 neonates and infants with persistent hyperinsulinemic
hypoglycemia. Pediatrics 2001; 3: 476-479
111. Murakami Y, Yamashita Y, Matsuishi T, Utsunomiya H,Okudera T, Hashimoto T:
Cranial
MRI of
neurologically impaired
children suffering
from neonatal
hypoglycaemia. Pediatr Radiol 1999; 29(1): 23-27
112. Zhou D, Oian J, Liu CX et al: Repetitive and profund induced hypoglucemia
in brain damage in newborns rats an aproach to establish an animal model of brain
injury induced hypoglycemia. Eur J Pediatr 2008; 167: 1169-1174
113. Williams AF: Neonatal hypoglycaemia: Clinical and legal aspects. Semin in
Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 363-368
114. Stevens B, Yamada J,Ohlsson A: Sucrose for analgesia in newborn infants
undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue
1. Art. No.: CD001069. DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub3
115. Lteif AN, Schwerik WF: Hypoglycemia in infants and children Endocrinol and
Metab Clinics 1999; 28(3): 619-646
116. Stanley CA, Baker L: The causes of neonatal hypoglycemia. N Engl J Med
1999; 340: 1200
117. Basu P, Som S Choudhuri N, Das H: Contribution of the blood glucose level
in perinatal asphyxia. Eur J Pediatr 2009; 168: 833-838
118. Filan PM, Inder TE, Cameron FJ et al: Neonatal hypoglycemia and occipital
cerebral injury. J Pediatr 2006; 148: 552-555
119. Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G: Treatment of neonatal hypoglycemia
with minibolus and intravenous glucose infusion. J Pediatr 1980; 97: 295-298
120. McGowan JE: Neonatal hypoglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 6-15
121. Aynsley-Green A, Hussain K, Hall J, Saudubray JM, Nihoul-Fekete C, De
Lonlay-Debeney P et al: Practical management of hyperinsulinism in infancy. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(2): F98-F107
122. Cornblath M, Schwartz R: Outcome of neonatal hypoglycemia. Br Med J 1999;
318: 194-198
123. Hay Jr WW, Raju TNK, Higgins RD et al: Knowledge gaps and research needs
for understanding and treating neonatal hypoglycemia: workshop report from Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. J Pediatr
2009; 155: 612-617
124. Sperling MA, Menon RK: Differential diagnosis and management of neonatal
hypoglycemia. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 703-723
125. Leslie A, Stephenson T: Neonatal transfers by advanced neonatal nurse.
Practitioners and paediatric registrars. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:
F509-F512
126. Eggert L, Cox J, IHC Newborn Hypoglycemia Work Group, IHC NICU Development
Team,
IHC
Women
and
Newborns
Clinical
Program:
Management
of
neonatal
hypoglycaemia:
Intermountain
Health
Care
2004;
http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/TR_2006_2_1.pdf; accesat august 2010
127. Kramer MS, Platt RW, Wen SW et al, The Fetal/Infant Health Study Group of
the Canadian Perinatal Surveillance System: A new and improved population-based
Canadian reference for birth weight for gestational age. Pediatrics 2001; 108: E35
128. Adejuyigbe EA, Fasubaa OB, Ajose OA, Onayade AA: Plasma glucose levels in
exclusively breastfed newborns in the first 48 hours of life in Ile-Ife, Nigeria.
Nutrition and Health (Berkhamsted, Hertfordshire) 2001; 15(2): 121-126
129. Harris DL, Battin MR, Weston PJ, Harding JE: Continuous glucose monitoring
in newborn babies at risk of neonatal hypoglycemia. J Pediatr 2010; 157: 198-202
130. Johnson TS: Hypoglycemia and the full-term newborn: how well does birth
weight for gestational age predict risk? J of Obstetr, Gynecol and Neonatal Nursing
2003; 32(1): 48-57
131. Barkovich AJ, Ali FA, Rowley HA, Bass N: Imaging patterns of neonatal
hypoglycemia. Am J Neuroradiol 1998; 19: 523-528
132. Zovein A, Flowers- Ziegler J, Thamotharan S et al: Postnatal hypoxicischemic brain injury alters mechanisms mediating neuronal glucose transport. Am J
Phsiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R273-282
133. Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H et al: Cerebralmagnetic resonance
imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999;
103: 724-729
134. Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M, Guerrero A, Adi JN, Cerssimo RO et al:
Symptomatic occipital lobe epilepsy following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol
2004; 31(1): 24-29
135. Ordinul Ministrului Sntii Publice nr. 1091 din 7 septembrie 2006
privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic.
Monitorul Oficial nr. 775 din 13 septembrie 2006
136. Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G: Outborn status with a
medical neonatal transport service and survival without disability at two years: a
population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 13-18
137. Canadian Pediatric Society: Levels of Neonatal Care: Position Statement.
Paediatric Child Health 2006, 11(5): 303-306
138. Dobrez D, Gerber S, Budetti P: Trends in Perinatal Regionalisation and the
Role of Managed Care 2006; Obstet & Gynecol 2006; 108: 839-845
139. Aynsley-Green A: Glucose, the brain and the paediatric endocrinologist.
Horm Res 1996; 46: 8-25
140. Clayton PT et al: Hyperinsulinism in short-chain L-3-hydroxyacyl-CoA

dehydrogenase deficiency reveals the importance of -oxidation in insulin
secretion. J Clin Invest 2001; 108: 457
141. Steinkrauss L, Lipman TH, Hendell CD, Gerdes M, Thornton PS, Stanley CA:
Effects of Hypoglycemia on Developmental Outcome in Children With Congenital
Hyperinsulinism. J of Pediatric Nursing 2005; 20(2): 109-117
142. Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of
Life. 5th Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 115
143. Shann F: Drug doses. 14th Ed Australia Royal Children's Hospital Victoria
2008; 38
144. Young T, Mangum B: Neofax. Thomson Reuters Healthcare Montvale NJ 2009;
234, 246, 268, 275, 277, 280, 286
11. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens
Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie n funcie de
etiologie
Anexa 4. Semne i simptome de hipoglicemie
Anexa 5. Recomandri generale de conduit profilactic n hipoglicemia
neonatal
Anexa 6. Situaii n care se recomand screening-ul pentru determinarea
hipoglicemiei
Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale
Anexa 8. Metode de cretere a concentraiei de glucoz
Anexa 9. Relaia cantitate de glucoz n ml/kgc/zi i rata de infuzie n
mg/kgc/min
Anexa 10. Schem pentru monitorizarea nou-nscutul cu hipoglicemie
Anexa 11. Investigaii pentru hipoglicemia persistent - recurent - refractar
la tratament
Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare
11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti,
3-5 decembrie 2010
Napoca
Timioara
Bucureti
Timioara
Bucureti
Dr. Ecaterina Olariu - Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Dr. Oana Boant - Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
*T*
Standard
greu de justificat.
Opiune
conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt
posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
justificare.
*ST*
*T*
Grad A
unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
recomandri (niveluri de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (niveluri de
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor
comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu (niveluri de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
direct acestei recomandri.
Grad E
*ST*
*T*
Nivel Ia
controlate.
Nivel Ib
bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr
Nivel IIb
Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine
cercetare.
Nivel III
Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic
*ST*
11.3. Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie n funcie de
etiologie (adaptat dup Stamatin M. Ghid de diagnostic i tratament al
hipoglicemiei neonatale. 2005)
*T*
1. Creterea produciei de insulin
Asfixia neonatal
Nou-nscutul SGA
Nou-nscutul din mam diabetic
Glucoz administrat mamei intrapartum
Medicamente administrate mamei (-blocante, hipoglicemiante orale,
cipramil, trebutalin, valproat)
Sindrom Beckwith-Weidemann
Hiperinsulinism familial sau sporadic
Eritroblastoz fetal sever
Senzitivitate la leucin
Nesidoblastoz
Panhipopituitarism
Hipotiroidism
Deficiena hormonilor de cretere
2. Reducerea depozitelor de glicogen
Nou-nscutul RCIU
Prematurii cu VG <32 sptmni, GN <1500g
Anomalii placentare
Gemenii, n special cei discordani, cu diferen de greutate peste 10%
3. Nevoi crescute de glucoz
Nou-nscutul prematur SGA (raport crescut creier:ficat)
Nou-nscutul bolnav (detres respiratorie neonatal, sepsis)
Injurie cerebral: encefalopatie hipoxic-ischemic, hemoragie, traumatism,

meningit
Hipotermia
Malformaii congenitale de cord cianogene
Hiperexcitabilitate/agitaie extrem
Sindrom de abstinen
4. Producie inadecvat sau deficien de receptori
Alimentaie iniiat tardiv sau insuficient
Deficiene tranzitorii a metabolismului glucidic
Deficiene dobndite ale transportorilor cerebrali pentru glucoz (post
injurie hipoxic ischemic) sau motenite
Galactozemia
Boli de stocaj
Intoleran la fructoz
Boala urinilor cu miros de sirop de arar
Deficiene de acyl-CoA dehidrogenaz cu lan lung sau scurt
Propionacidemia
Metilmalonacidemia
Tirozinemia ereditar
*ST*
11.4. Anexa 4. Semne i simptome de hipoglicemie (dup Rozance PJ, Hay WW Jr
Describing hypoglycemia - Definition or operational threshold? Early Human
Development 2010)
*T*
a. Deprimarea funciilor SNC
1. Letargie
2. Hipotonie
3. Apatie
4. Supt slab
5. Transpiraii*)
6. Alimentaie lent
7. Intoleran alimentar dup ce a primit bine alimentaia
8. Plns slab
9. Crize de apnee
10. Cianoz
11. Paliditate*)
12. Instabilitate termic
13. Reflex Moro absent
14. Com
b. Stimularea excesiv a funciilor SNC
1. Tremurturi
2. Iritabilitate
3. Tahicardie*)
4. Plns ascuit
5. Micri oculare anormale
6. Modificri ale strii de contien
7. Convulsii
c. Asimptomatic
*ST*
__________
*)semne datorate rspunsului la catecolamine
11.5. Anexa 5. Recomandri generale de conduit profilactic n hipoglicemia
neonatal (adaptat dup Williams AF. Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the
Literature. WHO Geneva, 1997)
*T*
A. Alimentaia precoce i exclusiv la sn asigur nevoile nutriionale i
metabolice ale nou-nscutului
Facilitarea precoce a contactului piele-piele, mam-copil
Iniierea precoce n primele 30-60 minute de via a alimentaiei enterale,
prin alimentaia la sn
Continuarea alimentaiei la sn la cerere
n primele 24-72 ore de via alimentaia la cerere poate fi realizat i
mai des, 10-12 prnzuri/24 ore (la 2 ore)
Nu este necesar suplimentarea cu formul de rutin
B. Screening-ul pentru hipoglicemie
Monitorizarea de rutin a glicemiei la toi nou-nscuii la termen nu este

necesar i poate fi duntoare
Monitorizarea nou-nscuii cu risc se va face cu o frecven i durat
specifice factorilor de risc incriminai i individualizat pentru fiecare
nou-nscut n parte
Monitorizarea n situaiile cu risc se va face pn se obin constant
valori normale ale glicemiei, preprandial
Orice test screening cu valoare patologic va fi confirmat i de laborator.
*ST*
11.6. Anexa 6. Situaii n care se recomand screening-ul pentru determinarea
hipoglicemiei [9,41]:
*T*
1. nou-nscut cu greutate mic la natere < 1800 g
2. prematurul 35 sptmni
3. nou-nscutul SGA
4. nou-nscutul din mam cu diabet zaharat - insulino-dependent i gestaional

5. nou-nscutul LGA
6. nou-nscutul cu boal hemolitic n sistemul Rh
7. nou-nscutul la care s-a efectuat exsangvinotransfuzie
8. nou-nscutul din mame care au primit terapie cu: terbutalin, propanolol,
ageni hipoglicemiani orali
9. nou-nscutul cu RCIU cu GN ntre percentila 10-20, cu aspect fenotipic de
subnutriie (absena pliurilor din regiunea gluteal, reducerea n
totalitate a esutului celular subcutanat, o diferen mai mare de 3 cm
ntre perimetrul cranian i cel toracic)
10. orice copil cu patologie: asfixie perinatal, policitemie, sepsis, oc
11. nou-nscutul cu hipotermie
nou-nscutul care beneficiaz de nutriie parenteral total
*ST*
11.7. Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale (dup Sperling MA, Menon
RK. Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin N
Am 2004)
*T*
Hipoglicemie tranzitorie (zile)
1. Imaturitate anatomic i funcional: prematuritate, SGA
2. Stress-ul naterii cu depleie rezervelor de glicogen
3. Hiperinsulinism: nou-nscut din mame cu diabet prost controlat
Hipoglicemie tranzitorie (sptmni):
1. Asfixia la natere
2. Nou-nscutul SGA
3. Hiperinsulinism
Hipoglicemie persistent:
1. Hipopituitarism
2. Erori nnscute de metabolism:
a. perturbarea sintezei de glicogen
b. afectarea gluconeogenezei
c. afectarea cetogenezei
3. Hiperinsulinism congenital
4. Alte cauze
*ST*
11.8. Anexa 8. Metode de cretere a concentraiei de glucoz (adaptat dup:
Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and
blood glucose level monitoring, 2010)
*T*
Cantitatea de glucoz 10% de adugat la o concentraie de 50%, la un volum
de 100 ml soluie
Concentaia dorit de Cantitatea de glucoz 10% Cantitate de glucoz 50%
glucoz
12%
95 ml
5 ml
14%
90 ml
10 ml
16%
85 ml
15 ml
18%
80 ml
20 ml
*ST*
11.9. Anexa 9. Relaia cantitate de glucoz n ml/kgc/zi i rata de infuzie n

mg/kgc/min (adaptat dup: Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline:
Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring, 2010 i Halamek LP,
Stevenson DK: Neonatal Hypoglycemia, Part II: Pathophysiology and Therapy. Clin
Pediatr 1998)
*T*
Necesar zilnic de glucoz

Rat de infuzie n mg/kgc/min
(ml/kgc/zi)
5%
7,5%
10%
12,5%
50
1,74
2,60
3,74
4,34
60
2,08
3,13
4,2
5,21
70
2,43
3,64
4,9
6,08
80
2,78
4,17
5,6
6,94
90
3,13
4,69
6,25
7,81
100
3,47
5,21
6,94
8,68
110
3,82
5,73
7,64
9,55
120
4,17
6,25
8,33
10,42
130
4,51
6,78
9,03
11,28
140
4,86
7,39
9,72
12,15
150
5,21
7,80 10,42
13,02
*ST*
11.10. Anexa 10. Schem pentru monitorizarea nou-nscutul cu hipoglicemie
(adaptat dup Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK.
Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2008)
*T*
Simptomatologie
Ritm de monitorizare
Nou-nscutul cu risc - vezi anexa 3 La 2, 6, 12, 24, 48, 72 ore
Nou-nscutul cu stare general modificat
Sepsis, asfixie, oc (n faza acut)

La 6-8 ore (sau individualizat
dup caz)
Nou-nscuii cu greutate foarte mic la

O dat pe zi (dup ce iniial a
natere stabilizai
fost monitorizat la 8 ore, 72 ore
consecutiv)
Nou-nscuii la care s-a trecut la

O verificare a glicemiei(screening)
alimentaia enteral, dup terminarea
alimentaiei parenterale totale
Nou-nscutul la care s-a trecut de la
lapte de mam la formul, de la o formul
la alta
Nou-nscut cu greutate foarte mic la

O dat pe sptmn, ca parte a
natere n perioada de cretere

evalurii biochimice sptmnale
Nou-nscut asimptomatic cu glicemia ntre La o or dup alimentaie apoi la

20-40 mg/dl, la screening
6 ore, 48 ore consecutiv, pn ce
nivelul glicemiei este > 50 mg/dl
Nou-nscut asimptomatic cu glicemia < 20 La o or dup iniierea terapiei
mg/dl
i.v. i apoi din or n or (la
fiecare cretere a ratei de infuzie
peste 2 mg/kgc/min), pn ce
nivelul glicemiei este 50 mg/dl
Nou-nscut asimptomatic cu glicemia sub

Dup ce glicemia crete 50 mg/dl,
40 mg/dl, la o or de la iniierea
monitorizare la 6 ore, 48 de ore
alimentaiei alimentaiei enterale
Nou-nscut simptomatic
*ST*
11.11. Anexa 11. Investigaii pentru hipoglicemia persistent - recurent refractar la tratament (dup Cornblath M, Ichord R. Hypoglycemia in the neonate.
Semin Perinatol 2000 si Jain A, Aggarwal R, Jeeva Sankar M, Agarwal R, Deorari AK,
Paul VK. Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2010)
*T*
Cauze de hipoglicemie
persistent/recurent
Investigaii recomandate
Hipopitutarism congenital
Nivelul seric al insulinei
Insuficien adrenalian
Nivelul seric al cortizolului
Status hiperinsulinemic
Nivelul hormonilor de cretere
Galactozemia
Amoniemia
Boli de stocaj ale glicogenului

Nivelul sangvin al lactatului
Boala urinilor cu miros de arar

Corpii cetonici urinari i substane
reductoare din urin
Defecte de oxidare a acizilor grai

Nivelul acizilor grai liberi
Nivelul galactozo 1 fosfat uridil
transferaz
*ST*
11.12. Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare
(dup Stamatin M. Ghidul de diagnostic i tratament al hipoglicemiei, 2005 i
Davies MW, Cartwright D. Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright DW, Ingliss GDT:
Pocket Notes on Neonatology. 2nd Ed Australia Churchill Livingstone 2008)
n hipoglicemia refractar pot utiliza, alturi de perfuzia de glucoz [142144]:
*T*
Numele
medicamentului
Hemisuccinatul de hidrocortizon
Clasificare
Hormon - principalul corticosteroid adrenalian
Indicaii
Hipoglicemie persistent
Doza
5 mg/kgc/doza la 12 ore
Cale de administrare Intravenos

Mecanism de
- stimuleaz sinteza hepatic de glucoz, din
actiune
aminoacizi i glycerol, precum i depozitarea
glucozei ca glicogen
- scade utilizarea periferic a glucozei
- activeaz lipoliza
Contraindicaii
Hiperglicemie, hipertensiune, retenie hidrosalin,
risc de perforaie gastrointestinal n cazul
administrrii concomitente cu indometacin
Numele
medicamentului
Dexametazona
Clasificare
Hormon
Indicaii
Creterea gluconeogenezei
Doza
1 mg/kgc/doz, la 6 ore
Cale de administrareIntravenos
Mecanism de
Stimuleaz sintetiza hepatic de glucoz din
actiune
aminoacizi i glicerol, precum i depozitarea
glucozei ca glicogen
Contraindicaii
Sindrom hemoragic, hipertensiune, risc de
diseminare a infeciilor cu Candida
Numele
medicamentului
Glucagon
Clasificare
Hormon
Indicaii
- n urgen, dac nu se poate efectua abordul
venos []
- tratamentul hperinsulinismului [][]
- nu se recomand la nou-nscutul cu RCIU**)
Doza
[] 200 g/kgc
[][] 10 - 50 g/kgc/or
(1 mg/kg de glucagon n 50 ml ser fiziologic sau
n glucoz 5%, cu 0,5 ml/or ceea ce corespunde la
10 g/kgc/hr)
Cale de administrarei.m., i.v., n perfuzie, s.c.
Mecanism de
Stimuleaz sinteza AMPc n special la nivel
aciune
hepatic, stimulnd astfel glicogenoliza i
gluconeogeneza prin stimularea depozitelor hepatice
de glicogen
Contraindicaii
Tahicardie, trombocitopenie, hiponatremie
Numele
medicamentului
Diazoxid
Clasificare
Derivat de benzotiadizin
Indicaii
Hipoglicemia determinat de hiperinsulinism
Doza
2-5 mg/kgc/doz, la 8 ore interval (majoritatea

nou-nscuilor rspund la doze 15 mg/kgc/zi)
Cale de administrarei.v., s.c.
Mecanism de
Inhib eliberarea insulinei din celulele
actiune
pancreatice i contracareaz aciunea periferic a
insulinei prin stimulare catecolaminic
Contraindicaii
Insuficien cardiac congestiv, hipotensiune,
leucopenie, trombocitopenie
Numele
Octreotide
medicamentului
(somatostatina sintetic)
Clasificare
Analog al somatostatinei
Indicaii
Hipoglicemia determinat de hiperinsulinism
Doza
Iniial 1g/kgc/doz, la 6 ore; doza maxim 10
g/kgc/doz
Cale de administrarei.v., s.c.
Mecanism de
Inhib eliberarea de polipeptidpancreatic,
actiune
motilin, peptid intestinal vasoactiv, induce
eliberarea serotoninei i gastrinei
Contraindicaii
Enterocolit ulceronecrotic, hipertensiune
pulmonar
Numele
Hidroclorotiazid
medicamentului
(a nu se confunda cu clorotiazida)
Clasificare
Diuretic
Indicaii
Utilizat n asociere cu diazoxidul pentru
minimalizarea efectelor secundare ale acestuia
Doza
1-2 mg/kgc/doz, la 12 ore; administrat odat cu
alimentaia pentru o absorbie mai bun
Cale de administrareOral
Mecanism de
Inhib eliberarea pancreatic a insulinei
actiune
Contraindicaii
Insuficien hepatic, insuficien renal
*ST*
__________
*) n situaia n care etiologia hipoglicemiei este hiperinsulinismul i
terapia medicamentoas eueaz, se recomand pancreatectomia.
**) Efectele administrrii glucagonului nu se constat la nou-nscuii RCIU
!!! medicamentele sunt trecute n ordinea recomandat a fi administrate
__________

de precatic medical pentru aplicabilitatea neonatologie - alimentaia enteral a
nou-nscutului prematur (Anexa nr. 15)*)
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
_________
*) Aprobat prin Ordinul nr. 1.232 din 2 august 2011, publicat n Monitorul
*T*
Colegiul Medicilor
din Romnia
din Romnia

Ghidul 15/Revizia 1
4.12.2010
*ST*
distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze
Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din
Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile,
reproducerile sau distribuiile materialului.
din ....... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. .... din ........ i de
Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ........
Precizri

mod necesar opiniile reprezentanei UNICEF Romnia sau ale Fundaiei Cred.
Tiprit la ..........
ISSN ................
Publice
Coordonator
Scriitori
Prep. Dr. Andreea Avasiloaiei
Dr. Anca Bivoleanu
Membri
Dr. Ecaterina Iftime
Dr. Simona Ghironte
Dr. Carmen Grecu
Mulumiri
Dr. Adrian Crciun
Abrevieri
AGA - appropriate for gestational age - (nou-nscut) cu greutate
corespunztoare vrstei de gestaie
SGA - small for gestational age - (nou-nscut) cu greutate mic pentru vrsta
de gestaie
LGA - large for gestational age - (nou-nscut) cu greutate mare pentru vrsta
de gestaie
EUN - enterocolit ulcero-necrotic
LC-PUFA - acizi grai polinesaturai cu lan lung
1. Introducere
Tractul digestiv trebuie s se adapteze n perioada postnatal imediat pentru
a satisface nevoile nutritive i metabolice ale vieii extrauterine. Intrauterin,
intestinul este adaptat ntr-o anumit msur pentru aceast funcie prin pasajul
zilnic de lichid amniotic care conine imunoglobuline, enzime, factori de cretere,
hormoni, absorbind o cantitate de proteine prin mucoasa digestiv. Tractul
gastrointestinal este complet dezvoltat la 20 sptmni de gestaie, dar multe
dintre funciile sale se dezvolt mult mai trziu, dup 34 sptmni de gestaie,
astfel nct nou-nscutul prematur prezint anumite limitri ale funciei gastrointestinale.
O parte din funciile gastro-intestinale sunt iniiate dup natere, indiferent
de vrsta de gestaie (VG) (cum ar fi permeabilitatea gastro-intestinal), altele
par s fie programate s intre n funcie la anumite vrste postconcepionale (de
exemplu cordonarea supt - deglutiie apare ntre 33 i 36 sptmni).
n ciuda imaturitii anatomice i funcionale ale tractului digestiv al
prematurului, care poate necesita ntr-o prim faz nutriie parenteral, se
recomand iniierea precoce i creterea treptat a alimentaiei enterale prin
tehnici speciale pentru asigurarea aportului caloric i a echilibrului metabolic i
hidro-electrolitic al acestei categorii vulnerabile de nou-nscui.
Ghidul de alimentaie enteral a nou-nscutului prematur este conceput la nivel
naional. Acesta precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele
de dovezi tiinifice, tria afirmaiilor, gradul de recomandare. Protocoalele

permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentaia enteral a nou-nscutului
prematur.
Prezentul ghid pentru alimentaia enteral a nou-nscutului prematur se
adreseaz personalului de specialitate - neonatologie -, dar i medicilor i
asistentelor de pediatrie i medicin de familie, precum i personalului medical
din alte specialiti (medici obstetricieni, chirurgi pediatri, moae, asistente
medicale), care se confrunt cu problematica alimentaiei nou-nscutului.
Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii asistenei medicale
- aducerea n actualitate a unei probleme de mare impact asupra sntii nounscuilor
- integrarea unor servicii de ngrijire
internaionale
Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate i
agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i
formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a
ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat,
dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi

i au redactat versiunea 3 a ghidului.
punct, n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Bucureti n perioada
3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred i a reprezentanei UNICEF pentru
Romnia. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul AGREE
Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiul Medicilor din Romnia i
nr. .........
3.2. Principii
Ghidul clinic pentru "Alimentaia nou-nscutului prematur" a fost conceput cu
respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie
aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru
Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.
3.3. Data reviziei
4. Structur
- definiii
- conduit preventiv
- monitorizare
- bibliografie
- anexe.
5. Definiii
*T*
*Font 8*
Standard
sptmni
(259
C
VG
Standard
prematur
de
Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG sub 37 de

sau
mai
puine
zile
de
sarcin)
[1].
Nou-nscutul prematur cu greutate la natere corespunztoare

(appropriate for gestational age - AGA) este nou-nscutul
a crui GN este cuprins ntre percentilele 10-90 pe curbele
cretere
C
Standard
[2].
(anexa
3)
Nou-nscutul prematur cu greutate la natere mic pentru VG

(small for gestational age - SGA) este nou-nscutul prematur
a crui
(anexa 3)
Standard
(large
GN se afl sub percentila 10 pe curbele de cretere [2].
Nou-nscutul prematur cu greutate la natere mare pentru VG

for gestational age - LGA) este nou-nscutul prematur a crui
GN se
afl peste percentila 90 pe curbele de cretere [2]. (anexa
3)
C
Standard
pierdere
Balana nutriional reprezint echilibrul dintre aport,

i
C
Standard
nutritive
depozitare
[3].
Alimentaia enteral reprezint introducerea principiilor

n organism pe cale digestiv n condiiile n care exist un
tub
digestiv
C
lapte
Standard
funcional
[4].
Alimentaia natural reprezint alimentaia exclusiv cu

matern (inclusiv laptele de mam muls) fr substitueni de
lapte
matern, alte lichide sau alimente solide [5].
C
Standard
fr
Alimentaia exclusiv la sn este alimentarea numai la sn,

ceai
C
Standard
ap
[5].
Alptarea preponderent este alimentarea la sn sau cu lapte

matern colectat plus ap sau/i ceai sau/i suc de fructe
[5,6].
C
Standard
sn dar
C
sau
Alptarea parial (alimentaia mixt) este alimentarea la

i
Standard
cu
alt
tip
de
lapte
[5,6].
Fortifianii de lapte matern reprezint suplimente alimentare

solide sau lichide (sub form de pudr sau lichidiene) care
se
adaug n laptele matern pentru a-i spori valoarea energetic

i/sau coninutul n proteine, minerale, vitamine,
oligoelemente [7].
Standard
[8].
[9].
C
Standard
sau
Standard
Galactogogele sunt substane care au proprietatea de a crete

secreia lactat prin stimularea ejeciei laptelui din acini
Alimentaia artificial reprezint alimentaia cu formule
Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vac
de la alte animale i/sau alte ingrediente de origine animal
sau
sigure
vegetal care s-au dovedit a fi adecvate nutriional i

pentru creterea i dezvoltarea normal a nou-nscutului i
sugarului
[10].
Standard
Formulele speciale pentru prematuri sunt formule destinate
alimentrii nou-nscuilor prematuri pn la atingerea

greutii
E
de
Standard
grame.
Alimentaia prin gavaj reprezint administrarea principiilor

nutritive cu ajutorul unei sonde introduse n stomacul sau
intestinul nou-nscutului [11].
Standard
continu,
C
4000-5000
Alimentaia prin gavaj continuu reprezint administrarea

pe sond gastric a principiilor nutritive [12-14].
Standard
Alimentaia prin gavaj intermitent reprezint administrarea

discontinu, pe sond gastric a principiilor nutritive [12-
14].
C
Standard
administrarea
Alimentaia prin gavaj de tip bolus lent reprezint

principiilor nutritive pe o perioad care variaz ntre 30
minute
i 2 ore, n funcie de tolerana digestiv [15].
E
Standard
Alimentaia cu cnia sau linguria reprezint administrarea

principiilor nutritive (lapte matern, formul) per os cu
ajutorul
cniei
Standard
principiilor
biberonului [5].
Standard
tractului
Standard
aciune
Standard
care
[5].
nutritive (lapte matern, formul) per os cu ajutorul

C
Tolerana digestiv reprezint starea de echilibru a

gastro-intestinal, stare n care acesta i ndeplinete
funciile de ingestie, absorbie i eliminare [16].
Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu
benefic asupra sntii gazdei, stimulnd selectiv
creterea
C
linguriei
Alimentaia cu biberonul reprezint administrarea
optim
C
sau
unui numr limitat de bacterii colonice [17].

Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate
celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene)
benefic
amelioreaz balana microbiologic intestinal cu efect

asupra sntii i strii de bine a gazdei [17].
C
*ST*
*T*
*Font 8*
6.1. Aportul energetic
Standard
Medicul trebuie s indice nou-nscutului prematur sntos o
alimentaie care s asigure un aport energetic de 110-135
kcal/
kgc/zi
[18]
(anexa
4).
B
Argumentare
energetic
III
energetic
prematurilor
acceptabil
de
i
Un aport de 110-135 kcal/kgc/zi acoper ntreg necesarul

al unui nou-nscut prematur sntos [18-20]. Un aport
IV
sub 100 kcal/kgc/zi este insuficient pentru creterea

iar un aport energetic de 140-150 kcal/kgc/zi, dei
pentru scurt timp i la prematurii la care se exist dovezi
malabsorbie a grsimilor, nu amelioreaz creterea liniar
induce depozitarea excesiv de grsimi [18-23].

6.2. Laptele matern
Standard
Medicul i asistenta trebuie s promoveze alimentaia
exclusiv
cu lapte matern pentru nou-nscutului prematur cu greutate
1500
g.
A
Argumentare
Laptele matern asigur necesitile energetice i
nutriionale
ale nou-nscutului prematur cu greutate 1500 g [27].
III
Argumentare
Administrarea de lapte matern nou-nscutului prematur are
Ia
numeroase beneficii n ceea ce privete sntatea, creterea
i
Ib
dezvoltarea prematurului, att pe termen scurt ct i pe
termen
IIa
ndelungat. Aceste beneficii sunt prezentate n anexa 4 [2753].
III
Argumentare
Laptele mamelor care au nscut prematur conine o cantitate
mai
mare de lipide, proteine cu funcie imunologic, vitamine
A, D, E, azot i sodiu i cantiti mai mici de lactoz,
calciu
i fosfor comparativ cu laptele mamelor care au nscut la
termen.
Aceste diferene persist timp de 2-4 sptmni postnatal
[54].
IV
6.3. Fortifianii de lapte matern
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie fortifiani de lapte
matern
pentru prematurul cu GN < 1500 g alimentat cu lapte matern
[55].
A
Argumentare
Scopul alimentaiei nou-nscutului prematur este susinerea
ritmului de cretere fetal precum i a unei dezvoltrii
funcionale satisfctoare, meninnd concentraii normale
ale
diverilor nutrieni n snge i la nivelul esuturilor
[18,56].
IV
Argumentare
Laptele mamelor care au nscut prematur nu corespunde
cerinelor
energetice crescute i nevoilor nutriionale ale unui nounscut
prematur cu greutate < 1500 g n ceea ce privete coninutul
de
proteine, calciu, fosfor, cupru, zinc, fier i unele vitamine
[57-60].
IV
Argumentare
Suplimentarea laptelui matern cu fortifiani de lapte matern
se
asociaz, pe termen scurt, cu ameliorarea creterii n

greutate,
Ia
Argumentare
matern
de
IV
Complicaiile asociate cu alimentarea prelungit cu lapte

nefortifiat includ: apariia hiponatriemiei la 4-5 sptmni
via, a hipoproteinemiei la 8-12 sptmni, a osteopeniei la
4-5
IV
a creterii liniare i a perimetrului cranian [55].
luni i a deficitului de zinc la 2-6 luni [15,61].

Argumentare
Standard
Colectarea i depozitarea laptelui matern duce la scderea

cantitilor de nutrieni disponibili (ex: vitamina A, C,
riboflavina)
[62].
Medicul trebuie s prescrie fortifiani de lapte matern care
asigure un coninut caloric de cel puin 80 kcal/100 ml lapte
reconstituit.
C
Argumentare
Laptele matern prematur asigur un aport caloric de 67 kcal,

suboptim pentru creterea nou-nscutului prematur cu greutate
<
1500
g
[15].
Argumentare
Un aport caloric de 80 kcal/100 ml lapte reconstituit asigur

un aport energetic de 105 kcal/kgc/zi, optim pentru creterea
nou-nscutului prematur cu GN sub 1500 g [15].
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice fortifiani de lapte matern
lapte/kgc/zi.
Argumentare
momentul n care nou-nscutul primete 100-120 ml

B
Este nevoie de o perioad de testare a toleranei digestive
nainte de introducerea fortifianilor de lapte matern [63].
IV
IV
din
IIb
Recomandare
matern
lapte
B
Argumentare
crescute
cu
crescnd treptat concentraia acestuia pn la 5 g/100 ml

matern n a 5-a zi de la iniierea fortifierii.
Nou-nscuii prematuri care primesc doze de fortifiant
treptat au o cretere mai bun n greutate i a perimetrului
cranian i un nivel seric al proteinelor mai bun comparativ
cei care primesc doze standard din prima zi [64].
IIa
Standard
A
Argumentare
mbuntirea
Ia
Medicul trebuie s prescrie fortifiani de lapte matern cu

coninut de proteine de 2,2-2,4 g/100 ml lapte reconstituit
(anexa
8).
Suplimentarea laptelui matern cu proteine determin
ratei de cretere a nou-nscutului prematur [65,66].
III
Standard
reconstituit
C
Se recomand ca medicul s prescrie fortifiani de lapte

coninut de carbohidrai de 9,64-9,94 g/100 ml lapte
(anexa
8).
Argumentare
o

celular
[18].
IV
Standard
A
i
Argumentare
reprezint
Lipidele din laptele matern sunt suficiente pentru creterea

dezvoltarea optim a nou-nscutului prematur. Lipidele
(fa de 85-90% n cazul nou-nscutului la termen) [67].
IV
Argumentare
normale,
Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii

surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente
reglarea
genic
[55].
Ia
Standard
fortifiani
concentraii
Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur

de lapte matern care conin vitamine liposolubile n
adecvate nevoilor de cretere ale organismului (anexa 8).
A
Argumentare
concentraiile
Standard
hidrosolubile n
(anexa 8). A
Argumentare
concentraiile
Ia

coninut de lipide de maxim 0,02 g/100 ml lapte reconstituit
(anexa
8).
macronutrientul cel mai puin digerabil de ctre prematur:
50%
Ia
Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru
Standard
oligoelemente
Vitaminele liposolubile sunt eseniale pentru meninerea i

funcionarea corespunztoare a tuturor esuturilor,
prea mari sau prea mici trebuie evitate [55].
fortifiani de lapte matern care conin vitamine
concentraii adecvate nevoilor de cretere ale organismului
Vitaminele hidrosolubile sunt eseniale pentru meninerea i
funcionarea corespunztoare a tuturor esuturilor,
prea mari sau prea mici trebuie evitate [55].
fortifiani de lapte matern care conin minerale i
n concentraii adecvate pentru a asigura nevoile de cretere
ale
organismului.
A
Argumentare
cretere
linear corespunztoare i mbuntirea mineralizrii osoase
timpul perioadei neonatale i mai trziu [55].
Ia
Standard
mg/100 ml
C
Suplimentarea laptelui matern cu minerale se asociaz cu
Medicul trebuie s prescrie pentru alimentarea prematurului

fortifiani de lapte matern cu un coninut de fier de 1,3
lapte
reconstituit.
Argumentare
rolul
0,3 mg/l)
Fierul este un element esenial al tuturor organismelor vii,

su esenial este de a transporta oxigenul la esuturi prin
intermediul hemoglobinei. Fierul din laptele de mam (cca.
se absoarbe n proporie de 20-50% [17,55,68].
IV
Standard
2,4-6 mg/
C
Argumentare
cation
fiziologice
oaselor

fortifiani de lapte matern cu un coninut de magneziu de
100
ml
intracelular, cu rol n metabolismul intermediar, cofactor a

numeroase enzime, modulator al unor importante procese
(transmiterea nervoas, contracia muscular i fiziologia
i
optim
Argumentare
nscutului
apariia
Argumentare
fosforul
perioada
[17,68,69].
a calciului i fosforului i un raport al acestora cuprins

1,5:1
2:1
[18].
Laptele prematur conine aproximativ 40 mg calciu/100 kcal i

20 mg fosfor/100 kcal, insuficiente pentru nevoile nouprematur i asociate cu mineralizare osoas deficitar i
rahitismului
IV
dinilor)

fortifiani de lapte matern care s asigure o concentraie
ntre
C
reconstituit.
IV
Standard
lapte
carenial.
Raportul
Ca:P
de 2:1 este optim absorbiei calciului [15,18,70,71].

Suplimentarea laptelui matern cu calciu i fosfor determin
normalizarea statusului biochimic mineral: calciul i
seric, activitatea fosfatazei alcaline i excreia urinar a
calciului i fosforului [72]. Urmrirea nou-nscuilor
prematuri cu valori crescute ale fosfatazei alcaline n
neonatal a demonstrat o reducere a creterii n nlime cu
pn
la
III
Opiune
i n
cm
[73,74].
n cazul secreiei lactate inadecvate, cu acordul prinilor

condiiile unui controlul bacteriologic strict, medicul poate
indice alimentarea nou-nscutului prematur sntos cu lapte
uman
donat.
A
Argumentare
mai mic
Administrarea de lapte uman donat este asociat cu un risc

de enterocolit ulcero-necrotic (EUN) i sepsis, fa de
administrarea de formul [75].
Ia
6.4. Formule speciale pentru prematuri

Standard
n absena laptelui matern, medicul trebuie s indice pentru
nou-nscutul prematur sntos formule speciale, adaptate

acestuia.
A
Argumentare
Ib
IIa
dezvoltare neurologic i cognitiv mai bun comparativ cu

prematurii alimentai cu formule destinate nou-nscuilor la
termen [76-78].
Medicul trebuie s nu indice pentru alimentarea nou-nscutul
prematur formule de lapte elementale, semielementale sau
Standard
formule
pe
B
cu
Nou-nscuii prematuri alimentai cu formule speciale au o
Argumentare
IIb
compoziia
III
baz
de
proteine
din
soia.
Formulele enumerate sunt formule destinate terapiei copiilor

intoleran digestiv la proteina laptelui de vac i au
bazat pe nevoile nutritive ale nou-nscutului la termen.
Nou-nscuii prematuri hrnii cu formule hidrolizate sau pe
baz
de proteine din soia manifest semne de intoleran digestiv
i
Standard
prematur
cu lapte integral sau diluat de origine animal.
B
III
alterri hormonale i ale metabolismului proteinelor [79-82].

Medicul trebuie s interzic alimentarea nou-nscutului
Argumentare
Laptele de origine animal are o concentraie suboptimal de

nutrieni prin comparaie cu laptele uman. Laptele de origine
animal are o concentraie sczut de fier, acid folic,
vitamine
coninut
obezitate),
Argumentare
microorganisme
IV
Standard
nscutul
energetic
C
Argumentare
s
VG [18].
IV
Opiune
sub
administrate C
Argumentare
microbiene. IV
eliminndu-se
(D, B12, C, E), acizi grai nesaturai cu lan lung i un

crescut de proteine, lipide (dintre care 50% acizi grai
saturai care predispun la boli cardio-vasculare i
electrolii i minerale [83].
Laptele de origine animal este adesea contaminat cu
patogenice i este un excelent mediu de cultur [83].
Medicul trebuie s utilizeze i s prescrie pentru nouprematur sntos formule speciale care asigur un aport
cuprins
ntre
72
86
kcal/100
ml.
Aportul caloric administrat nou-nscutului prematur trebuie

susin rata de cretere intrauterin a unui ft cu aceeai
Medicul poate s prescrie nou-nscutului prematur cu greutate
1800 g formule lichide pentru prematuri (gata de a fi
ready
to
feed).
Nou-nscutul prematur este vulnerabil n faa agresiunilor

Formulele lichide sunt preparate i ambalate steril,
Argumentare
prematuri
din
etapa de reconstituire [68].

Rata de absorbie a proteinelor din formulele lichide pentru
bazate pe proteine din zer este uor mai mare (86%) dect cea
laptele
III
Standard
sntos
C
Argumentare
golire
diaree
IV
uman
fortifiat
(82,7%)
[84].

formule speciale cu osmolaritate de 250-320 mOsm/l.
Osmolaritatea crescut are efect negativ asupra ratei de
gastric i se asociaz cu o rat crescut de vrsturi,
i
reflux
gastro-esofagian
EUN
[85-87].
6.5. Aportul de proteine

Standard
Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului prematur cu
greutate
1800 g formule speciale cu un coninut proteic cuprins
ntre
2,25-3,2 g/100 kcal [70].
C
Argumentare
Raportul proteine/energie de 2,25-3,2 g/100 kcal asigur un
aport
de proteine cuprins ntre 2,9 i 3,6 g/kgc/zi [70].
IV
Argumentare
Nou-nscutul prematur are o rat de acumulare proteic i un
turn-over al proteinelor crescute fa de nou-nscutul la
termen
[88,89].
IV
Argumentare
Un aport proteic peste 3,2 g/100 kcal determin retenie
azotat
cu acumulare cerebral de metabolii toxici sau poate avea
drept
consecin apariia ulterioar a obezitii, iar un aport sub
2,25 g/100 kcal nu poate susine nevoile de cretere ale
nou-nscutului prematur, proteinele fiind surs de aminoacizi
eseniali i azot [68,88,89].
IV
Argumentare
Un aport proteic optim poate fi recomandat pentru scderea
riscului
de supraponderalitate i obezitate. Aportul proteic foarte
crescut
(peste 4 g/kgc/zi) induce hiperinsulinism, crete riscul de
obezitate, strabism i scoruri neurologice sczute [90].
IV
Standard
Medicul trebuie s utilizeze pentru nou-nscutul cu greutate
< 1800 g formule speciale cu coninut proteic de 3,2-3,6
g/100
kcal
[18].
B
Argumentare
Un raport proteine/energie de 3,2-3,6 g/100 kcal asigur un
aport proteic de 3,5-4 g/kgc/zi [18].
IV
Argumentare
Un coninut proteic crescut al formulelor adaptate determin
o
IIa
cretere ponderal mai bun i o concentraie proteic seric
III
optim, fr a induce stress metabolic la aceast categorie

de
IV
creterea
Standard
greutate
prematuri [91-96]. Un aport proteic suboptimal nu asigur

liniar i poate determina diminuarea capacitilor cognitive
[18,97,98].
Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului prematur cu
< 1000 grame formule speciale cu coninut proteic de 3,6-4,1
g/
100
Argumentare
aport
III
IV
o
Argumentare
IIb
III
kcal
[18].
Un raport proteine/energie de 3,6-4,1 g/100 kcal asigur un

proteic
de
4-4,5
g/kgc/zi
[18,97,98].
Un coninut proteic crescut al formulelor adaptate determin

cretere ponderal mai bun i o concentraie proteic seric
optim, fr a induce stress metabolic la aceast categorie
de
IV
creterea
prematuri [91-96]. Un aport proteic suboptimal nu asigur

liniar i poate determina diminuarea capacitilor cognitive
[18].
Standard
formule
zer/cazein
B
Argumentare
raportul
III
n
IV
III
IV
diminuat,
la
Argumentare
nalt,
cantitate
III
Argumentare
saietate,
regurgitaiilor

speciale care s conin proteine ntr-un raport minim
=
60/40.
Laptele matern are coninut variabil de zer i cazein,

dintre acestea fiind cuprins ntre 90:10 n colostru i 60:40
laptele matern matur [87,99-103].
Argumentare Formulele pe baz de lactozer prezint mai multe
avantaje: digestie i evacuare gastrice mai rapide, eficien
maxim de utilizare a proteinelor, retenie azotat minim,
profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern,
concentraie redus de minerale, ncrctur renal
flor intestinal asemntoare cu cea a copilului alimentat
sn [68,87,88,99-102].
Proteina din lactozer este o protein pur, de calitate
bogat n aminoacizi eseniali iar utilizarea sa n raportul
90:10 pn la 60:40 permite obinerea unor formule cu
optim de proteine, suficient pentru a asigura creterea i
dezvoltarea armonioas a copilului, dar i pentru a preveni
apariia obezitii [100-103].
Cazeina coaguleaz n flocoane mari, asigur senzaia de
ncetinete evacuarea gastric i crete frecvena
i
IV
Argumentare
IV
Standard
formule
condiionat
proteina
constipaiei
[68].
Cazeina formeaz conglomerate stabile cu calciul i fosforul,

favoriznd transportul acestor minerale [43].
speciale care s conin toi aminoacizii eseniali sau
eseniali n cantiti cel puin egale cu cele coninute n
de referin (din laptele matern) (anexa 10) [17,68,104-106].
C
Argumentare
eseniali i
IV
Opiune
formule
A
Argumentare
clar
n perioada neonatal, pentru nou-nscutul prematur alimentat

artificial, formula este singura surs de aminoacizi
condiionat-eseniali
[17].
Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul prematur

speciale cu coninut de taurin de 5-12 mg/100 kcal [20].
Taurina este aminoacidul liber non-proteic predominant n
laptele de mam, ns nu exist studii care s evidenieze
efectele benefice ale suplimentrii sale n preparatele tip
formul
[107].
Ia
IV
Argumentare
Taurina are rol n conjugarea bilei, eliminarea acidului

hipocloros eliberat de neutrofilele i macrofagele activate,
detoxifierea retinolului, fierului i xenobioticelor,
transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea
osmotic i dezvoltarea SNC [17].
Standard

formule speciale cu coninut de colin de minim 7 mg/100 kcal
i maxim de 50 mg/100 kcal (8-55 mg/kgc/zi) [18].
Argumentare
Colina este o amin cuarternar ubicuitar n esuturi,

condiionat esenial n condiii de nevoi crescute sau
capacitate
diminuat de producere, fiind un precursor important al

fosfolipidelor i acetilcolinei, cu rol n compoziia
membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul
colesterolului i al altor lipide n snge, dezvoltarea
normal
IV
Opiune
speciale
[20,56].
C
Argumentare
IV
mg/
C
Recomandare
cerebral
[17,69,108].
Medicul poate prescrie nou-nscutului prematur formule

care conin carnitin n cantitate de 1,9-5,9 mg/100 kcal
n viaa imediat postnatal carnitina este important pentru
degradarea LCPUFA, nou-nscuii prematuri avnd o capacitate
limitat de a sintetiza carnitina [20,56].
Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului prematur
formule speciale care conin cistein n cantitate de 20-51
100
kcal
[20].
Argumentare
rol
Cisteina este un aminoacid sulfuric condiionat esenial, cu

n sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei i
glutationului. Cisteina are rol detoxifiant, fiind capabil
formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen i cu

oligoelementele
[20,43].
IV
Opiune
formule
B
III
Argumentare
IV
Argumentare
nscuii
specifice
III
Argumentare
asemntor

speciale care conin urmtoarele nucleotide: citidin
5-monofosfat, uridin 5-monofosfat, adenozin 5-monofosfat,
guanozin 5-monofosfat i inozin 5-monofosfat, n cantitate
maxim de 5 mg/100kcal [18].
Nucleotidele au rol imunologic [109] i n repararea
intestinului [110,111]. Nucleotidele se gsesc mai ales
intracelular i intr n structura ADN i ARN, asigur
transferul energiei chimice i sunt implicate n sinteza de
proteine, lipide i carbohidrai [17,106].
Administrarea de formule mbogite cu nucleotide la nouprematuri a determinat niveluri mai crescute ale IgG
anti--lactoglobulin
bovin
[112].
Un nivel de nucleotide de pn la 5 mg/100 kcal este

cu cel existent n laptele de mam (4-6 mg/100 kcal), aportul
peste 5 mg/100 kcal crete riscul de infecii respiratorii
[64].
IV
6.6. Aportul de carbohidrai
Standard
formule
speciale care asigur un aport glucidic (glucoz sau
echivaleni
oligo-, di- sau polizaharidici) minim de 11,6 g/kgc/zi i
maxim
de 13,2 g/kgc/zi (10,5-12 g/100kcal) [18].
C
Argumentare
Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru
o
dezvoltare armonioas, fiind suportul primar al proceselor de
oxidare celular la nivelul SNC [17,18,68]. De asemenea,
glucoza
este o surs important pentru sinteza de novo a acizilor
grai
i a ctorva aminoacizi neeseniali [18].
IV
Argumentare
Limita maxim a necesarului de carbohidrai a fost calculat
n funcie de aportul energetic al proteinelor i lipidelor
din diet iar limita minim este stabilit n funcie de
aportul
minim de carbohidrai necesar pentru asigurarea nevoilor
energetice ale creierului i altor organe dependente de
glucoz
astfel nct s fie minimalizate gluconeogeneza i cetoza
[18].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul
prematur
formule speciale care conin lactoz n cantitate de 4-10

g/100
B
kcal
[18].
Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza,

reprezentnd 40% din valoarea energetic [17,68,88] i 10 g/
100kcal
[18].
Argumentare
Disponibilitatea energiei furnizate de lactoz este limitat,
IV
Argumentare
III
la prematur, de digestia incomplet a acesteia n intestinul

subire. Activitatea lactazei intestinale crete cu creterea
VG i atinge nivele egale cu ale nou-nscutului la termen
spre
36 de sptmni, fiind accelerat de alimentarea precoce i
de
Argumentare
energie
trecerea rapid la alimentaia enteral exclusiv [113,114].

Lactoza este metabolizat la galactoz, sursa primar de
pentru substana alb cerebral [17,68,88]. Cu toate acestea,
studiile existente nu justific prezena obligatorie a
lactozei
IV
Argumentare
fiziologice
III
fierului,
lactoza
matern),
Opiune
surs de
B
Argumentare
prematur
III
III
Argumentare
prematuri
Lactoza este esenial pentru desfurarea proceselor

intestinale, crete absorbia apei, sodiului, calciului,
zincului i are rol n sinteza unor vitamine. Atunci cnd
se regsete n concentraie mare n formul (ca n laptele
o parte din aceasta nu este hidrolizat i exercit, la
nivelul colonului, efect prebiotic [71,114-117].
Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul prematur formule
speciale care conin glucoz dac aceasta nu este singura
carbohidrai
[18].
Absorbia glucozei este bine dezvoltat la nou-nscutul

alimentat enteral, rata de absorbie variind cu tipul de
alimentaie, administrarea de glucocorticoizi i durata
elimentaiei enterale [118-120].
Utilizarea exclusiv a glucozei ca surs de carbohidrai duce
la creterea excesiv a osmolaritii formulelor pentru
cu efectele negative menionate mai sus [18].
IV
Opiune
C
Argumentare
beneficiile
lactozei
galactoz
de
n formulele pentru prematuri i nici un aport de lactoz mai

mare dect n laptele matern (10 g/100kcal) [18].

speciale care conin i galactoz.
Laptele matern conine mult galactoz dar necesarul i
acesteia sunt nc incomplet elucidate [18]. Hidroliza
are loc la nivel intestinal, cu eliberare de glucoz i
care se absorb rapid iar majoritatea galactozei este preluat
ficat i convertit la glucoz sau depozitat ca glicogen. Nu

exist dovezi care s justifice suplimentarea cu galactoz a
formulelor pentru prematuri [18].
speciale care conin pe lng lactoz i maltoz sau
maltodextrine.
Opiune
B
Argumentare
Maltodextrina are osmolaritate sczut i scade riscul de

apariie a EUN n cazul deficitului tranzitoriu de lactaz
existent la nou-nscuii prematuri [121].
Argumentare
Dizaharidazele intestinale care hidrolizeaz dizaharidele la

monozaharide sunt active nc de la natere [69].
Standard
Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul prematur

formule speciale care conin fructoz i/sau zaharoz
(sucroz)
[17,104,105].
Argumentare
Laptele matern nu conine fructoz i zaharoz. Fructoza i

zaharoza sunt mai dulci dect lactoza, crescnd riscul de
supraalimentaie i obezitate [68].
IIb
IV
IV
Argumentare
poate
(hipoglicemie,
Utilizarea formulelor care conin fructoz i/sau zaharoz

duce la apariia de efecte adverse severe, mai ales n cazul
nou-nscuilor cu intoleran ereditar la fructoz
vrsturi,
IV
C
malnutriie)
[68].
Standard
Medicul trebuie s nu indice pentru nou-nscutul prematur

formule speciale care conin amidon.
Argumentare
Digestia amidonului este ultima care se dezvolt n cursul

vieii intrauterine i postnatal. Amilaza pancreatic este
detectat prima oar n cursul celei de-a 22-a sptmn de
gestaie, dar are activitate maxim dup vrsta de 6 luni
[122].
Opiune
IV
zaharoz
C
Argumentare
nscuilor
demonstrat
demonstrarea

speciale cu fructo-oligozaharide i galacto-oligozaharide dar
cu un coninut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90%
oligogalactozil-lactoz (GOS) i de 10% oligofructozil(FOS)
cu
greutate
molecular
mare
[18].
FOS i GOS pot fi adugate n formulele destinate nouprematuri pentru rolul lor prebiotic, dar studiile au
doar c adugarea acestor oligozaharide modific semnificativ
flora intestinal. Sunt nc necesare studii pentru
efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sntii
[17,68,69,104,105] i asupra siguranei acestor formule la
prematuri
[18].
IV
Argumentare
scaunelor,
Laptele matern conine peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l

lapte). GOS se gsete n cantitate minim (urme) iar FOS nu
exist n laptele matern. Valoarea caloric utilizabil a
acestor oligozaharide este redus (1,5 kcal/g).
Excesul de FOS i GOS determin creterea frecvenei
scderea consistenei acestora i dezechilibre

hidroelectrolitice
IV
Recomandare
[17,18,69].
Se recomand ca medicul s nu prescrie pentru nou-nscutul

prematur formule speciale care conin urmtorii carbohidrai
nedigerabili: gum guar (E412), carageenan (E407), gum
locust
C
consecutive
(E410), pectine (E440) i inulin [104,105].
Argumentare
Carbohidraii nedigerabili sunt substane dietetice derivate
IV
mai ales din plante cu rol n retenia de ap, minerale i

compui organici i care se constituie n substrat de
fermentare bacterian n colon. Din cauza acestor proprieti
sunt folosii ca ageni tehnologici de stabilizare, texturare
i ngroare [17,68].
Guma guar crete vscozitatea coninutului intestinal
(producnd colici), carageenan-ul, guma locust i inulina se
absorb prin mucoasa intestinal imatur i cresc riscul de
sensibilizare. Prezena acestor carbohidrai poate determin
scderea biodisponibilitii unor micronutrieni [17].
Argumentare
IV
Opiune
formule

speciale mbogite cu probiotice cu efect benefic demonstrat
i
sigure.
Argumentare
Formulele mbogite cu probiotice au efect semnificativ de

prevenire a diareilor comunitare acute infecioase, n
special
rotavirale i reduc semnificativ durata episoadelor diareice

[123-128].
Ia
Argumentare
Unele probiotice, n special cele din familia Lactobacillus
Bifidobacterium, au fost testate n studii clinice bine

controlate i randomizate, att din punct de vedere al
eficienei
terapeutice, ct i din punct de vedere al siguranei,

stabilindu-se dozele eficiente i durata optim de utilizare.
Denumirea probioticelor trebuie s corespund Codului
Internaional
de
IV
Ia
Argumentare
Ib
probiotice au demonstrat modularea rspunsului imun i

incidenei alergiilor n cazul prematurilor predispui la
atopii,
EUN [132].
Argumentare
probiotice)
IIa
deplin
[17,69].
Studiile efectuate pn n prezent cu formule mbogite cu
reducerea
optim,
Nomenclatur
III
scderea fiind semnificativ statistic n ceea ce privete

incidena dermatitei atopice [129-131]. De asemenea, anumite
tulpini i doze de probiotice au dus la scderea incidenei
Nu sunt cunoscute nc probioticul (sau combinaia de
cel (cea) mai eficient(), doza i modul de administrare
eficacitatea i sigurana acestor produse nu a fost nc
stabilit pentru prematuri (imunologic imaturi) de aceea

aceste
suplimente nu sunt recomandate de rutin la prematuri

[18,133].
6.7. Aportul de lipide
Standard
formule
speciale care s asigure un aport de lipide cuprins ntre 4,8
g/
kgc/zi i 6,6 g/kgc/zi (4,4,-6 g/100kcal) [18].
C
Argumentare
Un aport minim de lipide de 4,5 g/kgc/zi i maxim de 7,2
g/kgc/
zi reprezint 40-55% din necesarul energetic, fiind similar
cu
cel care este asigurat prin laptele de mam. Aportul maxim de
lipide este determinat de necesarul minim de proteine,
carbohidrai i micronutriente [17,18]. Aportul minim de
lipide
este calculat n funcie de rata depunerii intrauterine de
grsime, pierderile de grsimi prin malabsorbie, oxidare
(care
nu poate fi prevenit) i conversia trigliceridelor absorbite
n trigliceride depozitate tisular [18].
IV
Argumentare
Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii
normale,
surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente
reglarea genic [69]. Cantitatea i compoziia lipidelor din
diet
afecteaz att modul de cretere ct i compoziia
organismului [18]. IV
Recomandare
prematur formule speciale coninnd lipide de origine
vegetal.
C
Argumentare
Formulele de lapte care conin uleiuri vegetale (obinute din
porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigur un raport
optim
ntre acizii grai saturai i cei polinesaturai, de 1:1,
asemntor cu cel din laptele de mam. Laptele de vac are un
coninut de cca 30% grsimi neabsorbabile i un exces de
acizi
grai cu lan lung i saturai [69].
IV
Standard
Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul formule
speciale care s conin ulei din semine de susan sau
bumbac.
C
Argumentare
Formulele de lapte care conin uleiuri obinute din semine
de
bumbac sau uleiul de semine de susan nu asigur un raport
optim al acizilor grai saturai i polinesaturai pentru
dezvoltarea nou nscutului. Uleiul din semine de susan i
bumbac sunt ageni etiologici ai unei dermatite de contact
iar
uleiul din semine de bumbac conine acizi grai
ciclopentenici
care desatureaz acizii grai [17].
IV
Standard
formule
speciale care conin acid linoleic (Omega-6) n cantitate de

minim
mg/kgc/zi)
350 mg/100 kcal i maxim de 1400 mg/100 kcal, astfel nct s

reprezinte 4-25% din totalul acizilor grai (385-1540
[18,20,68,104,105].
C
Argumentare
lor
mediatori ai
precursori pentru eicosanoide i docosanoide, care sunt

sistemului imun, inflamaiei i cascadei coagulrii [17].
IV
Recomandare
prematur
furnizeze

formule speciale cu un coninut de acid linoleic care s
minim 4,5% din aportul energetic total [18,70].
C
Argumentare
Acidul linoleic este un precursor de LC-PUFA i eicosanoide.

cantitate mai mare de 1400 mg/100 kcal, acidul linoleic poate
avea
imunitii,
efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor,

balanei eicosanoizilor i stressului oxidativ [17,18].
IV
Standard
formule
linoleic:acid

speciale care conin minim 50 mg/100 kcal acid -linolenic
(omega-3 - care reprezint 0,9% din totalul acizilor grai i
peste 55 mg/kgc/zi) i care asigur un raport acid
-linolenic de minim 5:1 i maxim 15:1 [18,20,68,104,105].
C
Argumentare
eicosapentaenoic
Acidul
-linolenic
este
un
precursor
al
acizilor
i docosahexaenoic. Un aport sczut poate induce ntrzierea

dezvoltrii funciei vizuale i scderea nivelului acidului
docosahexaenoic cerebral, cu consecine asupra dezvoltrii
SNC
i retinei. Un aport crescut de acid -linolenic poate

determina peroxidarea lipidelor i afecteaz stabilitatea
formulei
[17].
IV
Argumentare
eicosanoidelor [70].
Recomandare
prematur
docosahexaenoic
ai
mg/kgc/zi sau
nct
A
Acizii grai eseniali sunt precursori ai LC-PUFA, la rndul
Un raport cuprins ntre 5:1 i 15:1 dintre acidul linoleic i

acidul -linolenic asigur balana LC-PUFA i a
IV
Se recomand ca medicul s s prescrie pentru nou-nscutul
formule speciale care conin 11-27 mg/100kcal acid
(12-30 mg/kgc/zi sau pn la 0,5% din totalul acizilor grai
formulei) i 16-39 mg/100 kcal acid arahidonic (18-42
pn la 0,7% din totalul acizilor grai din formul), astfel
raportul acid arahidonic:acid docosahexaenoic s fie
cuprins ntre 1:1-2:1
[18].
Argumentare
Ia
Nu au fost evideniate efecte adverse ale suplimentrii cu

LC-PUFA [134-141]. Nu exist nc studii de siguran pentru
Ib
concentraii ale LC-PUFA mai mari dect cea a laptelui matern
[69].
IIa
Argumentare
benefice
III
cognitive
IV
Recomandare
prematur
cantitate
C
Argumentare
fiziologiei
Acidul arahidonic i acidul docosahexaenoic au efecte

asupra dezvoltrii sistemului vizual, asupra dezvoltrii
n primul an de via i influeneaz pozitiv fenotipul imun
[18,142-144].
formule speciale care conin acidul eicosapentaenoic n
de maxim 30% din aportul de acid docosahexaenoic [18,20].
Unii dintre LC-PUFA sunt competitori metabolici cu efecte
difereniale asupra metabolismului eicosanoidelor,
membranelor i funciei imune [17].
Trebuie evitate uleiurile care conin cantiti semnificative
de
competiioneaz
laptele
IV
Recomandare
prematur
lan
B
Argumentare
lipidelor
biliare.
pentru
circulaia
Acizi
deosebire
[147]. III
Argumentare
[148].
IIb
Argumentare
III
IV
cantitate
excreia
acid eicosapentaenoic. Acidului eicosapentaenoic

cu acidul arahidonic i nivelul su este foarte sczut n
matern
[18].

formule speciale cu coninut de maxim 40% trigliceride cu
mediu
[18].
Trigliceridele cu lan mediu cresc absorbia calciului i

[18,145-146] i reduc pierderile care pot fi atribuite
concentraiilor sczute de lipaz intestinal i sruri
Trigliceridele cu lan mediu nu necesit sruri biliare
emulsionare i trec direct prin peretele intestinal n
port, fiind o surs de energie gata de utilizat [3,112].
grai cu lan mediu sunt extensiv i rapid oxidai, spre
de acizii grai cu lan lung care sunt depozitai n esuturi
Administrarea trigliceridelor cu lan mediu scade incidena
hipoglicemiei la nou-nscuii cu greutate mic la natere
O concentraie crescut de trigliceride cu lan mediu poate
determina o inciden crescut a efectelor adverse gastrointestinale (distensie abdominal, reziduu gastric n
mare, vrsturi, EUN), creterea corpilor cetonici i
Argumentare
un
formulele
acidului dicarboxilic [149-151].

Formulele destinate prematurilor nu trebuie s includ n mod
necesar trigliceride cu lan mediu dac conin grsimi uor
absorbabile i nu exist studii care s demonstreze clar c
aport mai mare de 40% de trigliceride cu lan mediu n
pentru
III
Opiune
[20].
C
Argumentare
IV
Standard
formule
maxim
Argumentare
seric
un
IV
pentru
dezvoltarea
benefic
[152].
Cantitile mai mari de acid miristic i/sau lauric cresc

concentraia de colesterol i lipoproteine, cu potenial
aterogenic
[68].
speciale cu coninut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal i
mg/100
kcal
(4,4-53
mg/kgc/zi)
[18].
Concentraia recomandat pentru inozitol este similar cu cea

din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraia
crescut a inozitolului n sngele nou-nscutului sugereaz
rol
Argumentare
este
Medicul poate s prescrie nou-nscutului prematur formule

speciale care s conin acid miristic i acid lauric, n
cantitate maxim de 12% din totalul acizilor grai, fiecare
48
prematuri
important
dezvoltarea
precoce
[17].
Inozitolul (mioinozitol la nivelul esuturilor umane) are rol

n transmiterea semnalelor celulare, este factor esenial
cretere, cu posibil rol n sinteza de surfactant i
pulmonar i de prevenire a retinopatiei prematuritii i
EUN
[17,68].
IV
6.8. Aportul de vitamine

Standard
formule
speciale care s conin vitamine liposolubile (A, D, E, K)
n
concentraii asemntoare cu cele din laptele de mam.
C
Argumentare
Vitaminele liposolubile sunt absorbite mpreun cu grsimile
din
diet i sunt depozitate mai ales n ficat i esutul gras.
O serie de factori pot determina deficite ale acestor
vitamine
la prematuri: depozite limitate la natere, asimilare
digestiv diminuat, rata rapid de cretere. Pe de alt
parte,
cu excepia vitaminei K, toate celelalte vitamine
liposolubile
se excret mai lent dect vitaminele hidrosolubile iar
vitaminele
A i D se pot cumula cu efecte toxice. De aceea, trebuie
evitate
att aportul insuficient ct i cel excesiv [18].
IV
Standard
formule

speciale care conin 360-740 g-RE/100 kcal (400-1000 g-
RE/kgc/
B
Argumentare
zi)
Valoarea biologic a substanelor cu activitate de vitamina A
se
exprim n echivaleni de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1
transretinoli. 1 g-RE reprezint 3,33 UI vitamina A
[17,18,68].
Eficacitatea sintezei retinolului din -caroten este nesigur
la
IV
[18].
prematuri de aceea au nevoie de vitamina A preformat [18].

Argumentare
Vitamina A moduleaz creterea i diferenierea celulelor
III
epiteliale i osoase, formarea cromatoforilor receptorilor
IV
important
retinieni, este necesar sintezei de testosteron, pentru

meninerea integritii sistemului imun, moduleaz expresia
genic i regleaz sinteza unor enzime i proteine [17,68].
Deficitul de vitamina A este considerat a fi un factor
n dezvoltarea bolii pulmonare cronice mai ales la prematurul
extrem de mic [153].
Nou-nscutul prematur are o concentraie sczut a
Argumentare
retinolului
III
plasmatic, a proteinei de legare a retinolului [154,155] i

necesiti crescute de vitamina A (1500 UI/kgc/zi) pentru
dezvoltarea epiteliului pulmonar [156,157], care nu pot fi
asigurate n totalitate de laptele uman, dei vitamina A
coninut
biodisponibilitate
III
Argumentare

formule speciale care conin vitamina D3 (sub form de
colecalciferol) ntre 100-350 UI/100 kcal [159].
Argumentare
Vitamina D reprezint un grup de substane cu rol esenial

diverse procese fiziologice precum funcia neuromuscular i
mineralizarea oaselor [17,18,68].
Argumentare
Laptele matern conine 4-110 UI/l (0,015-0,4 g/100 kcal)

vitamina D i nu acoper necesarul pentru asigurarea
IV
creterii
de
mai mare dect vitamina A din formul.

Doze de 1200 g-RE/kgc/zi se asociaz cu efecte toxice [158].
Standard
C
IV
n laptele uman (120-180 g-RE/l [18]) are o
Argumentare
i mineralizrii osoase a nou-nscutului prematur astfel c,

n absena suplimentrii, exist riscul apariiei
rahitismului
[17,68].
Formula special pentru prematuri trebuie s asigure nevoile
baz de vitamina D ale prematurului iar coninutul maxim de
vitamina D din aceste formule trebuie s evite apariia
efectelor toxice ale unui aport excesiv de vitamina D (ca de
exemplu, n condiiile unui consum cantitativ crescut de
formul). La prematuri, restul necesarului de vitamina D se
recomand a fi suplimentat per os indiferent de tipul de
alimentaie al acestuia (lapte matern, formul special

pentru
IV
Standard
administrarea
UI/zi
prematur)
[18].
La nou-nscutului prematur medicul trebuie s indice

de vitamin D sub form de picturi per os n completarea
cantitii furnizate din diet pn la o doz de 800-1000
n prima lun de via indiferent de tipul de lapte
C
Argumentare
calciului
aport
IV
Standard
formule
C
Argumentare
sintetice
IV
utilizat pentru alimentaia prematurului [18].

Doza de vitamin D din laptele matern sau din formul este
insuficient pentru nevoile nou-nscutului prematur [18,160].
Cantitatea zilnic recomandat de vitamina D este necesar
pentru: atingerea unor niveluri circulante de peste 75
nmol/l 25(OH)vitamina D, asigurarea absorbiei optime a
din diet i evitarea potenialelor efecte adverse ale unui
excesiv
de
vitamina
[18].

speciale care conin 2-10 mg -tocoferol/100 kcal (2,2-11 mg
-tocoferol/kgc/zi)
[18].
Vitamina E reprezint un grup de substane naturale i
cu activitate biologic de -tocoferol, componente tisulare
eseniale pentru inhibarea peroxidrii de la nivelul
membranelor
Argumentare
coninutului
echilibru
[17,18,68,69]:
biologice [17,69].
Necesarul de vitamina E crete odat cu creterea
de LC-PUFA astfel nct este esenial meninerea unui
ntre aportul zilnic vitamina E i cel de LC-PUFA
0,5 mg -tocoferol/g acid linoleic, 0,75 mg -tocoferol/acid
-linolenic, 25 mg -tocoferol/g acid eicosapentaenoic, 1,5
mg
-tocoferol/g acid docosahexaenoic, 1 mg -tocoferol/g acid

arahidonic
[18].
IV
E
Argumentare
agravat
Prematurii au rezerve sczute de vitamina E (90% din vitamina

se depoziteaz n esutul gras) i este necesar precoce la
prematur pentru efectele sale antioxidante [18]. Deficitul de
vitamina E duce la apariia anemiei hemolitice care este
de
IV
Standard
formule
aportul
de
fier
[161].

speciale care conin vitamina K ntre 4 i 25 g/100 kcal
(4,4-28 mg/kgc/zi) [17,18,68,69].
C
IV
Argumentare
Un aport de peste 4 g/100 kcal previne boala hemoragic prin

deficit de vitamina K [17,18,68,69].
Standard
formule

speciale care conin vitamine hidrosolubile n concentraii
adecvate nevoilor de cretere ale organismului [17,68,69].
C
Argumentare
este
Vitaminele hidrosolubile sunt co-factori pentru reacii

enzimatice ale metabolismului intermediar i prezena lor
necesar n diet n funcie de aportul energetic i proteic,
ritmul de cretere al prematurului i utilizarea energiei.
Prematurul are risc crescut pentru deficite ale acestor
vitamine
pentru c mecanismele de asimilare i conservare ale
vitaminelor
sunt nc imature, rezervele tisulare sunt reduse, rata de

cretere este rapid i turn-overul metabolic este intens. Cu
excepia vitaminei B12, toate celelalte vitamine
hidrosolubile nu
sunt stocate n cantiti suficiente i un aport marginal
duce la
depleia
IV
Argumentare
necesarul
hidrosolubile
rapid
rezervelor
[18].
Nivelul minim care trebuie inclus n formul deriv din

zilnic pentru a asigura o dezvoltare i cretere armonioas.
Nu se cunoate nivelul maxim la care prematurul este supus
efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor
fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare dect aportul
minim
necesar [17,68,69]. Nivelurile maxime trebuie ns evitate
pentru
c efectele lor biologice, interaciunile cu restul
componentelor
din formul i sigurana lor nu au fost studiate [18].
IV
Standard
formule

speciale care conin 125-275 g/100 kcal vitamina B1 (140-300
g/kgc/zi)
[18].
C
Argumentare
Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului,

prematurul avnd nevoie de un aport mai mare dect cel
asigurat
de
IV
Argumentare
carbohidrailor,
[17].
IV
Standard
formule
Vitamina
B1
(tiamina)
laptele
are
rol
matern
n
[18].
metabolismul
decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului i aminoacizilor

ramificai, precum i rol posibil n conducerea nervoas
g/kgc/zi)
[18].
Argumentare
Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului

(300
g/kgc/zi)
[18].
Argumentare
Vitamina B2 (riboflavina) este implicat n multiple reacii

biochimice, face parte din compoziia unor enzime, cu rol n
IV
degradarea lipidelor, sinteza de steroizi i glicerol,

meninerea
integritii membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor i SNC,

metabolismului fierului [17,69].
IV
Argumentare
IV
Standard
formule
Nou-nscuii prematuri care necesit fototerapie i folosesc

rezervele de riboflavin pentru fotocatabolismul bilirubinei
[15].

C
5500
Argumentare
[18].
IV
Argumentare
cofactorilor
speciale care conin 345-5000 g/100 kcal vitamina B3 (380g/kgc/zi) [18].

Vitamina B3 (niacina) este un component esenial al
implicai n reaciile de oxidare-reducere, inclusiv
glicoliza,
transportul electronilor i sinteza acizilor grai [17,69].
IV
Standard
formule

speciale care conin 0,3-1,9 mg/100 kcal vitamina B5 (0,33-
2,1
mg/kgc/zi)
C
Argumentare
[18].
IV
Argumentare
de

Vitamina B5 (acidul pantotenic) este component biologic a
coenzimei A fiind esenial pentru transportul componentelor
intracelulare din esuturi, metabolismul celular i sinteza
metabolii
IV
Standard
formule
[18].
eseniali
[17,69].

g/kgc/zi)
[18].
Argumentare
[18].
IV
Argumentare
IV
Argumentare
IV
Standard
formule
0,77
Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzim n transformarea

metabolic a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici i
glicogenului
[17,69].
Piridoxina este implicat n metabolismul proteic, de aceea
aportul proteic crescut (din formul) determin creterea
necesarului de piridoxin [69].
speciale care conin 0,08-0,7 g/100 kcal vitamina B12 (0,1g/kgc/zi)
Argumentare
[18].
IV
Argumentare
IV
primesc
Ib
[18].

Vitamina B12 (cobalamina) este implicat n sinteza ADN-ului,
aminoacizilor, metioninei i colinei [17]. Prematurii care
tratament cu eritropoietin pot avea nevoie, n primele

sptmni
de via, de un aport crescut de vitamina B12 (3 g/kgc/zi

intravenos sau subcutan) pentru stimularea eficient a
eritropoiezei [162,163].
Standard
formule
speciale care conin 32-90 g/100 kcal acid folic (35-100

g/kgc/zi)
[18].
A
Argumentare
pentru
IV
Folatul (forma sintetic a acidului folic) este necesar

sinteza
Argumentare
IV
ales
de
purin
pirimidin
[17].
Deficitul de acid folic mpiedic diviziunea celular, mai

n cazul esuturilor cu turn-over celular rapid (intestin,
Ib
mduva osoas). Nou-nscuii prematuri au risc crescut de

deficien de acid folic din cauza rezervelor hepatice
sczute
i a creterii postnatale accelerate [13]. Prematurii care

primesc tratament cu eritropoietin pot avea nevoie, n
primele
sptmni de via, de un aport crescut de acid folic

(100 g/kgc/zi intravenos sau subcutan) pentru stimularea
eficient a eritropoiezei [162,163].
Medicul trebuie s prescrie pentru nou nscutul prematur
Standard
formule
speciale cu un coninut de vitamina C (acid L-ascorbic) de

10-42 mg/100 kcal (11-46 mg/kgc/zi) [18].
A
Argumentare
[18].
IV
Argumentare
IV
creterea

Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reductor
implicat n sinteza de colagen, carnitin, cu rol n
Ib
diminuat
incidena displaziei bronhopulmonare la 36 de sptmni

postconceptual (comparativ cu 20-26 mg/kgc/zi) [164].
Necesarul de vitamina C este crescut deoarece acidul ascorbic
este esenial pentru metabolismul aminoacizilor, iar nou-
Argumentare
nscutul
[88,89].
Standard
C
i
Argumentare
absorbiei fierului [17]. Un aport de 40-46 mg/kgc/zi a
IV
prematur are o rat crescut a metabolismului proteic

formule speciale care conin 1,5-15 g/100 kcal biotin
(1,7-16,5 g/kgc/zi) [18].
nivelul maxim indicat este de 2 ori mai mare dect aportul
recomandat nou-nscutului la termen (inndu-se cont de rata
de
IV
cretere
Argumentare
este,
rapid
prematurului)
[18].
Biotina are rol de co-enzim pentru cteva carboxilaze,

transportor pentru bicarbonatul activ, este implicat n
metabolismul carbohidrailor, lipidelor i proteinelor i
probabil, implicat i n reglarea expresiei genice [17].

6.9. Aportul de minerale i oligoelemente
Standard
formule speciale care conin minerale i oligoelemente n
concentraii adecvate pentru a asigura nevoile de cretere
ale
organismului.
Argumentare
asigur
IV
Administrarea necesarului de minerale i oligoelemente

o dezvoltare i cretere armonioas [17,68].
Medicul trebuie s prescrie pentru nscutul prematur formule
speciale cu un coninut de fier de minim 1,8-2,7 mg/100 kcal
(2-3
mg/kgc/zi)
[18].
Argumentare
Fierul este un element esenial al tuturor organismelor vii,

rolul su esenial este de a transporta oxigenul la esuturi
Standard
prin
intermediul hemoglobinei. Concentraia de fier din formul

trebuie s asigure o absorbie minim de 15-20% [17,68].
IV
Argumentare
neurologice
III
IV
Anemia prin deficit de fier se asociaz cu deficite

i de dezvoltare [165]. Excesul de fier poate avea efecte
pro-oxidative (crete riscul de retinopatie a prematuritii
mai ales cnd este administrat n doz mare ca i component
al
competiie),
Recomandare
Argumentare
neurologice
III
Recomandare
iniieze
Argumentare
neurologice
III
Recomandare
per
matern
care
transfuziilor sangvine sau ca adjuvant al terapiei cu

eritropoietin), interacioneaz cu metabolismul zincului,
scade absorbia cuprului i altor minerale (efect de
crete riscul de infecie i poate interfera cu creterea
[17,18,68,69,165-168].
La prematur se recomand ca medicul s iniieze suplimentarea
profilactic cu fier sub form de preparate suplimentare sau
formul pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din
sptmna 2-6 de via [18].
i
de
dezvoltare
[18,165].
La prematurul cu GN sub 1000g se recomand ca medicul s

suplimentarea profilactic cu fier sub form de preparate
suplimentare sau formul pentru prematuri sau lapte matern
fortifiat din sptmna 2-4 de via [18].
i
de
dezvoltare
[165].
Se recomand ca medicul s indice iniial suplimente de fier

os (n plus fa de portul de fier din formul sau laptele
fortifiat) asigurnd o doz mai mare de fier prematurilor
primesc tratament cu eritropoietin i celor care prezint
pierderi semnificative necompensate de snge [18].

B
Argumentare
neurologice
III
Recomandare
fier
de
Argumentare
prematurului
[166-168]. III
Recomandare
fier
care
Argumentare
Se recomand ca medicul s evite s prescrie prematurilor
Dozele de fier peste 5 mg/kgc/zi administrate enteral

se asociaz cu risc crescut de retinopatie a prematurului
Se recomand ca medicul s ntrzie suplimentare enteral cu
la prematurii care au primit multiple transfuzii sangvine i
Fierul este un antioxidant potent i poate determina formarea

radicali liberi de oxigen, asociindu-se cu risc crescut de
retinopatie la prematurii care au primit transfuzii repetate
de
snge
III
Recomandare
funcie
Argumentare
[166-168].
Se recomand ca medicul s prescrie prematurilor suplimente

fier i dup externare pn la vrsta de 6-12 luni, n
de
A
Ib
[165].
au niveluri serice crescute de feritin [18].
de
de
dezvoltare
enteral (per os) n doz de peste 5 mg/kgc/zi [18].
dieta
recomandat
[18].
Suplimentarea prelungit cu fier a prematurilor (n doz de

2 mg/kgc) duce la scderea semnificativ a riscului de anemie
III
deficite
Standard
C
Argumentare
sangvin,
[17,69].
IV
Argumentare
pentru
diet i
osteopenie
[169,170]. Anemia prin deficit de fier se asociaz cu

neurologice i de dezvoltare [165].
formule speciale care au un coninut de calciu de 110-130
mg/100 kcal (120-140 mg/kgc/zi) sub form de sruri de calciu
cu bun biodisponibilitate [18].
La natere 99% din calciul din organism se afl n matricea
structural a oaselor i doar 1% este liber avnd rol de al
doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale,
reglarea funciilor enzimelor implicate n coagularea
conducerea nervoas, contracia muscular i reproducere
Calciul din diet are o absorbie de 30-65%, absorbia fiind
condiionat de concentraia de lactoz i fitai [17,18,69].
Cantitatea de calciu recomandat pentru formula special
prematuri ine cont de rata de absorbie a calciului din
este calculat astfel nct s permit o retenie de 60-90 mg
calciu/kgc/zi, rat la care scade riscul de fracturi i
iar asigurnd mineralizarea corespunztoare a prematurului cu

GN
IV
a
sub
Argumentare
III
IV
1500g
[18].
Un aport mai mare de calciu se asociaz cu excreie crescut

calciului, crete consistena fecalelor, prelungete durata
tranzitului intestinal i afecteaz absorbia grsimilor,
factori
Standard
formule
C
Argumentare
fosfolipidelor,
de risc poteniali pentru afeciuni gastrointestinale i

EUN [171-173].
speciale care au un coninut de fosfor de 55-80 mg/100 kcal
(60-90
mg/kgc/zi)
[18].
Fosforul este parte integrant a matricei osoase, are rol de
tampon metabolic n homeostazie, rol central n structura
componentelor celulare, metabolismul intermediar al
fosfoproteinelor, acizilor nucleici i ATP-ului. De asemenea
fosforul este important n comunicarea intercelular i
activarea
IV
Standard
sntos
cuprins
C
Argumentare
calciu.
fosfor
previne
mineralizare
IV
Standard
formule
complexului
de
vitamine
[17,69].

formule speciale care asigur un raport calciu - fosfor
ntre 1,5:1 i 2:1 n condiiile unui aport corespunztor de
calciu
[18].
n laptele matern raportul cantitativ dintre calciu i fosfor
este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbia de
n cazul formulelor pentru prematuri un raportul calciu:
care se apropie de 2:1 optimizeaz absorbia calciului,
fracturile osoase i osteopenia i asigur o bun
a organismului dac aportul proteic este corespunztor iar
srurile de calciu din formul a o bun biodisponibilitate
(de exemplu trifosfatul de calciu are absorbie proast i se
asociaz cu o scdere a absorbiei fosforului) [18].
speciale care conin 7,5-13,6 mg/100 kcal magneziu (8-15 mg/
kgc/zi)
[18].
Argumentare
cation
IV
Argumentare
IV

intracelular, cu rol n metabolismul intermediar, cofactor
a numeroase enzime, modulator al unor importante procese
fiziologice (transmiterea nervoas, contracia muscular i
fiziologia oaselor i dinilor) [17,68,69].
Aportul recomandat corespunde ratei de acreie fetal a
magneziului
[18].
Standard
formule
mg/kgc/zi,
mg/kgc/
mg/

speciale care conin 63-105 mg/100 kcal sodiu (69-115
2,7-4,6 mmol/100kcal), 60-120 mg/100 kcal potasiu (66-132
zi, 1,5-3,1 mmol/100kcal) i 95-161 mg/100 kcal clor (105-177
kgc/zi,
Argumentare
volumul
tensiunii
nervos
IV
Argumentare
urmtoarele
i
27-4,6
mmol/100kcal)
[18].
Sodiul este principalul cation extracelular, determin

lichidian extracelular, este un important reglator al
arteriale i particip la dezvoltarea esutului osos i
[17,18,69].
Potasiul este principalul cation intracelular avnd
roluri: particip la stabilirea osmolaritii intracelulare
a volumului lichidului intracelular, transmiterea
transmembranar
IV
Argumentare
activitatea
sistemele
de nutrieni, propagarea potenialului de aciune la nivelul

nervilor i muchilor [17,69].
Clorul este principalul anion intracelular, determin
osmotic (mpreun cu sodiul) i este esenial pentru
de transport transmembranar [17,69]. Aportul necorespunztor
de
clor duce la eecul creterii, perimetru cranian i talie

diminuate i ntrzierea dezvoltrii metale [174].
IV
Argumentare
de
laptele de mam. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu i clor
se
[17,69].
IV
Standard
formule
mg/kgc/

speciale care conin 6,3-25 g/100 kcal mangan ( 27,5
[18].
Argumentare
Aportul de 6,3-25 g/100 kcal asigur necesarul zilnic de

0,7-7,75
g/kgc
[15].
Argumentare
Manganul este implicat n formarea osului, metabolismul

aminoacizilor, colesterolului i carbohidrailor i face
parte
IV
bazeaz pe pierderile inevitabile renale i extrarenale i

pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei
s se in cont de coninutul de minerale al apei folosite
zi)
C
IV
Aportul zilnic de sodiu, potasiu i clor asigurat de formul

ajut la meninerea homeostaziei i similar cu cel asigurat
din compoziia multor enzime. Aportul excesiv de mangan are

efect neurotoxic la sugari din cauza capacitii limitate de
excreie a manganului la aceast vrst [17,18,69].
Standard
formule

speciale cu un coninut de fluor de 1,4-55 g/100 kcal (1,5-
60
g/kgc/zi)
Argumentare
induce
[18].
Fluorul amelioreaz rezistena dinilor la carii i are rol

posibil n mineralizarea oaselor. Aportul crescut de fluor
riscul de apariie a fluorozei dentare (iar prematurii au
risc
crescut pentru defecte dentare) i scheletale [17,18,68,69].
IV
Standard
formule

speciale cu coninut de iod de 10-50 g/100 kcal (11-55 g/
kgc/zi)
[18].
Argumentare
IV
Ia
Argumentare
[69].
IV
Aportul de 10-50 g/100 kcal asigur necesarul zilnic de iod

de
10-60
g/kgc
[15].
Iodul este un component esenial al hormonilor tiroidieni.
Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni
La prematuri deficitul de iod poate exacerba hipotiroxinemia
tranzitorie i se poate asocia cu efecte adverse respiratorii
i
Standard
formule
neurologice [175].
speciale cu coninut de seleniu de 4,5-9 g/100 kcal (5-10
g/
kgc/zi)
C
IV
[18].
Argumentare
Aportul de 4,5-9/100 kcal asigur necesarul zilnic de seleniu

de
1,3-4,5
g/kgc
[15].
Argumentare
Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei

(profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor
intracelulare)
selenoproteine
i, n plus, face parte din structura a circa 15

eseniale n metabolismul hormonilor tiroidieni [17,69].
IV
Standard
formule

speciale cu coninut de cupru de 90-120 g/100 kcal (100-132
g/kgc/zi)
[18].
Argumentare
Aportul recomandat asigur necesarul zilnic de cupru al

prematurului (100 g/kgc/zi) [18].
Argumentare
Cuprul este esenial pentru sistemele enzimatice (de exemplu

enzimele antioxidante) i non-enzimatice ale metabolismul
celular. Nu exist diferen de biodisponibilitate a cuprului
din formul fa de cel din laptele de mam. Aportul excesiv
IV
de
IV
Recomandare
prematur
cupru
poate
avea
efecte
prooxidative
[68].
formule speciale cu coninut de zinc de 1-1,8 mg/100 kcal

(1,1-2
mg/kgc/zi)
[18].
C
Argumentare
al
Aportul de 1-1,8 mg/100 kcal asigur necesarul zilnic de zinc

prematurului,
IV
Argumentare
cheie
de
1-2
g/kgc
[15,20].
Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, avnd rol

n sinteza de material genetic i reglarea expresiei genice,
diviziunea celular, integritatea epitelial, maturizarea
sexual,
dezvoltare
IV
Argumentare
astfel
IV
Opiune
speciale
imunitatea celular, fiind esenial pentru cretere i

[17,69].
Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbia i
metabolismul cuprului este necesar limitarea aportului
nct raportul molar zinc:cupru s nu depeasc 20 [18].
care s conin molibden n cantitate de 0,27-4,5 g/100 kcal
(0,3-5
g/kgc/zi)
[18].
Argumentare
xantin-
esofagian
interfera
Opiune
speciale
1230
C
Molibdenul intr n componena anumitor enzime, cum este

oxidaza, care particip la metabolismul purinelor, prin
metabolizarea xantinei la acid uric. Deficitul de molibden se
asociaz la aduli cu inciden crescut a cancerului
cu celule scuamoase. Nivelurile crescute de molibden pot
cu aportul optim al cuprului [20].
care s conin crom n cantitate de 27-1120 ng/100 kcal (30ng/kgc/zi)
[18].
Argumentare
Cromul trivalent particip la metabolismul glucidic i
lipidic [18,20].
6.10. Aportul lichidian n alimentaia prematurului
Recomandare
La prematurul alimentat integral enteral se recomand ca
medicul
s prescrie volume de minim 135 i maxim 200 ml/kgc/zi de
lapte
(matern - fortifiat sau nu funcie de GN a prematurului - sau
formul special pentru prematuri [18].
B
Argumentare
Prematurii au rat de cretere mai rapid, pierderi mai mari
de
ap i electrolii (prin pielea imatur i secundar
imaturitii
renale) de aceea nevoile lichidiene ale acestora sunt cu 1525%
mai mari dect ale nou-nscutului la termen [24,25].
Din studii reiese c prematurul tolereaz aporturi lichidiene
de
pn la 200 ml/kgc/zi iar aportul lichidian spre limita
inferioar
recomandat se asociaz cu scderea morbiditii pe termen

ndelungat (displazie bronhopulmonar, persistena canalului
arterial)
[26].
III
IV
Argumentare
Argumentare
IV
ml/
prematuri
Opiune
iniierea
Volumele lichidiene necesare pentru alimentaia enteral sunt

influenate de osmolaritate, ncrctura renal i nu sunt
sinonime cu nevoile lichidiene [18].
De obicei, pentru alimentaia enteral un aport de 150-180
kgc/zi nutrieni din lapte matern sau formul pentru
este suficient pentru acoperirea nevoilor. Cu toate acestea,
exist prematuri care au nevoie de volume lichidiene mai mari
pentru acoperirea nevoilor de nutrieni [18].
La nou-nscutul prematur sntos medicul poate indica
alimentaiei enterale cu un volum mai mare de 40 ml/kgc/zi
din
prima
C
Argumentare
de
via
[81].
Alimentaia enteral cu debut precoce determin maturizarea

corespunztoare a tractului digestiv i concentraii optime
de
hormoni
IV
zi
gastro-intestinali
[176].
Recomandare
Se recomand ca medicul s creasc zilnic aportul enteral al

prematurului cu 15-20 ml/kgc.
Argumentare
Creterea brusc a aportului enteral poate crete riscul de

intoleran digestiv [177].
Opiune
Medicul poate recomanda creterea aportului enteral cu volume

de pn la 30 ml/kgc/zi [178,179].
Argumentare
Creterea lent a aportului enteral zilnic nu scade riscul

efectelor adverse digestive [180] sau a sepsis-ului [181].
Recomandare
Se recomand ca medicul s creasc aportului enteral cu 10%

la prematurul care necesit fototerapie.
Argumentare
Fototerapia determin deshidratare prin creterea pierderilor

cutanate de lichide [177].
Standard
n alimentarea enteral a prematurului medicul trebuie s nu

depeasc un volum zilnic de 180 ml/kgc la sfritul primei
sptmni
de
via.
Argumentare
Capacitatea gastric a nou-nscutului prematur este limitat

[182,183]. Creterea aportului enteral peste limita
C
IV
A
Ia
C
IV
capacitii
gastrice poate determina intoleran digestiv.
IV
*ST*
*T*
*Font 8*
7.1. Consideraii generale
Standard
Medicul trebuie s indice modalitatea de alimentaie enteral
a
nou-nscutului prematur n funcie de VG, GN, starea clinic

a
C
nou-nscutului
Argumentare
unei
catabolismului
unei
IV
Argumentare
alterarea
energetic
IV
experiena
personalului.
Principalul scop al alimentaiei enterale este furnizarea

cantiti suficiente de energie pentru prevenirea
i asigurarea unei balane pozitive a azotului, n scopul
creteri
dezvoltri
normale
[184].
Aportul energetic suboptimal poate determina malnutriie,

rspunsului imunologic i cretere deficitar. Aportul
excesiv poate avea drept consecine hiperglicemia, creterea
depunerii lipidelor, steatoz hepatic [184].
7.2. Alptarea nou-nscutului prematur

Standard
Medicul trebuie s indice iniierea alimentaiei enterale a
nou-nscutului prematur sntos n urmtoarele condiii:
abdomen
suplu, depresibil, fr distensie, cu zgomote intestinale
prezente
[177].
C
Argumentare
Meteorismul abdominal i absena zgomotelor intestinale pot
fi
semne ale peristalticii defectuoase i a lipsei toleranei
digestive
[177].
IV
Standard
Medicul trebuie s nu indice iniierea alimentaiei per os a
nounscutului prematur cu frecven respiratorie peste 60
respiraii/
minut.
C
Argumentare
Tahipneea crete riscul aspiraiei laptelui n cile aeriene,
ceea ce poate determina apariia bronhopneumoniei de
aspiraie [185]. IV
Standard
Medicul trebuie s indice alimentarea la sn a nou-nscutului
prematur sntos cu VG peste 34 sptmni care nu este
bolnav.
C
Argumentare
Dup vrsta de 34 sptmni gestaionale reflexul de supt
este
complet dezvoltat i coordonat cu deglutiia i respiraia
[186].
IV
Argumentare
Neiniierea sau iniierea tardiv a alimentaiei la sn n
cazul
prematurului cu VG peste 34 sptmni pot avea numeroase
consecine nedorite: hipoglicemie, hipotermie, scdere
excesiv
n greutate (peste 3% n ziua 1, peste 7% n ziua 3),
deshidratare
(nsoit sau nu de febr), cretere ponderal lent (sub 20
g/zi), hiperbilirubinemie intens i prelungit, eecul
alptrii
pe
termen
lung
[187].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice alimentaia la cerere a
nou-nscutului prematur sntos alptat la sn.
A
Argumentare
IV
Ia
Argumentare
Alptarea la cerere este modalitatea cea mai eficient de a

asigura nevoile nutriionale ale copilului i o secreie
lactat
suficient
[81].
Nou-nscuii prematuri alimentai la cerere au o cretere
ponderal mai bun i durat redus de spitalizare comparativ

cu prematurii alimentai dup un program fix [188].
7.3. Alimentarea nou-nscutului prematur cu linguria/cnia
Recomandare
Se recomand ca n cazul nou-nscutului prematur alimentat cu
lapte matern care nu poate suge la sn, medicul s indice
administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu
linguria
sau cu cnia i nu cu biberonul.
A
Argumentare
Administrarea suplimentelor cu biberonul interfer cu actul
suptului
Ib
din cauza diferenelor n tehnica suptului [189-191].
III
Argumentare
Administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu cnia
sau
Ia
linguria determin creterea duratei alptrii pariale
[192-198].
IIa
Argumentare
Nou-nscuii prematuri alimentai cu cnia sau linguria au
Ib
parametri vitali (saturaia hemoglobinei n oxigen, alura
IIa
ventricular) mai buni n timpul prnzurilor comparativ cu
cei
alimentai cu biberonul [195,197-199].
Argumentare
Dificultile n alimentarea cu cnia sau linguria
determin
creterea duratei de spitalizare a nou-nscuilor la care se
folosesc aceste metode [200].
Ia
7.4. Alimentarea nou-nscutului prematur prin gavaj
Standard
La nou-nscutul prematur cu VG mai mic de 34 sptmni i la
prematurul bolnav medicul trebuie s indice alimentarea
enteral
prin
gavaj.
B
Argumentare
Dup vrsta de 29 sptmni gestaionale, reflexul de supt
este
dezvoltat, dar nu este coordonat cu deglutiia i respiraia
[186].
IV
Argumentare
Gavajul permite administrarea principiilor nutritive evitnd
atrofia mucoasei intestinale [201]. Atrofia mucoasei
intestinale
determin scderea absorbiei principiilor nutritive [202] i
colonizare bacterian inadecvat [203].
III
Standard
Medicul trebuie s nu iniieze alimentaia enteral prin
gavaj
la nou-nscutul prematur cu frecven respiratorie peste 80
respiraii/minut.
C
Argumentare
Tahipneea crete riscul aspiraiei laptelui n cile aeriene,
ceea ce poate determina apariia bronhopneumoniei de
aspiraie [204]. IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc tehnica efecturii
gavajului
(anexa
11).
C
Argumentare
Efectuarea corect a gavajului gastric scade riscul

complicaiilor
IV
gavaj
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice introducerea sondei de

pe
C
Argumentare
parametrilor
S-a
constatat
creterea
efortului
cale
respirator
oral.
i
vitali ai nou-nscuilor prematuri la care introducerea
sondei
s-a
IV
a
[11].
Standard
fcut
pe
cale
nazal
[81].
Medicul trebuie s indice alimentarea prin gavaj discontinuu

nou-nscuilor prematuri cu coordonare inadecvat
supt/deglutiie,
precum i a nou-nscuilor prematuri cu sindrom de detres

respiratorie, manifestat prin tahipnee (60-80 resp/min)
[177].
A
Argumentare
hormonale
Gavajul discontinuu respect descrcrile enzimatice i

fiziologice i scurteaz durata pn la alimentaia enteral
exclusiv
[205].
Ia
Standard
discontinuu
Medicul trebuie s indice efectuarea gavajului gastric

la un interval de aproximativ 3 ore (1-4 ore), n funcie de
greutate, VG i vrsta postnatal.
Argumentare
prnzurilor i
IV
Standard
menionat
respect
ritmul
golirea
fiziologic
gastric
al
[177].
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc avantajele gavajului

gastric discontinuu (anexa 12).
A
Argumentare
discontinuu
Ia
mai
Intervalul
Nou-nscuii prematuri alimentai prin gavaj gastric

au o cretere ponderal superioar i o toleran digestiv
III
bun dect cei hrnii prin gavaj continuu [206,207]. Gavajul
IV
discontinuu se asociaz cu un rspuns hormonal digestiv

fiziologic [122,205].
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc dezavantajele
Standard
gavajului
gastric
C
Argumentare
ventilaia
discontinuu
(anexa
12).
Gavajul gastric discontinuu poate interfera cu minuti poate determina scderea complianei pulmonare cu apariia
sau accentuarea hipoxemiei [177].
IV
Standard
gavajului
A
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc complicaiile

gastric
Argumentare
(anexa
11).
Nou-nscutul prematur alimentat prin gavaj discontinuu poate
Ib
aspiraie,
discontinuu
prezenta motilitate duodenal modificat, vrsturi,

IIa
distensie
IV
Standard
nou-
nscuilor prematuri cu detres respiratorie sever, reflux

gastro-esofagian, persistena reziduului gastric i nou-
Argumentare
motilitate
IV
Standard
gavajului
care nu tolereaz gavajul gastric discontinuu [177].

Unii nou-nscui prematuri cu VG sub 31 sptmni au
intestinal inadecvat, rspunznd mai bine la gavajul
continuu
[122].
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc dezavantajele
gastric
B
Argumentare
Opiune
Administrarea alimentaiei parenterale prin metoda bolusului

lent realizeaz un model mai bun al motilitii duodenale
fa
de
IIa
Standard
nscutului
gavajul
gastric
intermitent
[209].
Medicul trebuie s nu indice gavajul transpiloric nouprematur
Argumentare
sntos.
Alimentaia transpiloric unteaz stomacul, unde se absoarbe

vitamina K i se iniiaz digestia lipidelor [211].
Ia
Recomandare
gavajul
Se recomand ca medicul i asistenta s foloseasc pentru

continuu sonde gastrice fabricate din silicon sau poliuretan.
C
Argumentare
Sondele din silicon sau poliuretan nu au efecte adverse

toxice
[4,212].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s nu foloseasc pentru

gavajul continuu sonde gastrice fabricate din PVC (clorur de
polivinil).
Argumentare
Sondele fabricate din PVC se rigidizeaz n timp. Clorura de

polivinil reacioneaz cu lipidele coninute n lapte,
elibernd
esteri ai acidului ftalic, potenial toxici [4,212].
IV
la
11).
(administrat n 30 minute - 2 ore) nou-nscuilor prematuri

stabili sub CPAP sau sub ventilaie mecanic, fr alterri
structurale ale tubului digestiv.
Argumentare
(anexa
Medicul poate indica gavajul gastric prin metoda bolusului
IV
continuu
Utilizarea gavajului gastric continuu scade absorbia

nutrienilor, n mod particular a lipidelor, de ctre nounscut
[210].
IIb
lent
[177,208,209].
Medicul trebuie s indice alimentaia prin gavaj continuu

C
nscuilor
abdominal
Recomandare
Se recomand ca medicul s indice schimbarea sondei gastrice

fiecare
B
Argumentare
[213,214].
24
ore.
Schimbarea frecvent a sondei de gavaj, dac este corect

efectuat, nu crete riscul complicaiilor infecioase
IIb
*ST*
8. Monitorizare
*T*
*Font 8*
8.1. Monitorizarea toleranei digestive
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze permanent
tolerana
digestiv a nou-nscutului prematur (anexa 12).
E
Argumentare
Tolerana digestiv este un marker precoce pentru numeroase
modificri patologice n cazul nou-nscutului prematur.
E
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze tolerana
digestiv
prin cel puin una din urmtoarele metode: distensie
abdominal,
vrsturi, aspectul i frecvena scaunelor, msurarea
reziduului
gastric, apariia crizelor de apnee sau bradicardie [177].
C
Argumentare
Tolerana digestiv poate fi evaluat prin modificri care au
loc
nu doar la nivelul aparatului digestiv [81,195,197199,208,209].
IV
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze apariia
distensiei abdominale prin palparea abdomenului i msurarea
circumferinei
abdominale.
B
Argumentare
Creterea circumferinei abdominale ntre prnzuri cu mai
mult
de 1,5 cm poate semnala apariia unor complicaii [215].
IIb
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze reziduul
gastric la fiecare 4-6 ore sau naintea fiecrui prnz (n
cazul
nou-nscuilor care primesc alimentaie prin gavaj).
C
Argumentare
Prezena reziduului gastric poate semnala apariia unor
complicaii
[176].
IV
Standard
n cazul n care reziduul gastric are aspect normal (culoare
galben) i este ntr-o cantitate mai mic de 2 ml/kgc,
medicul
trebuie s indice reintroducerea acestuia n stomac, fr
ntreruperea aportului enteral.
C
Argumentare
O cantitate mic de reziduu gastric este fiziologic n
condiiile
n care aspectul acestuia se pstreaz normal [207,216].
IV
Standard
n cazul n care reziduul gastric este mai mare de 2 ml/kgc
sau
peste 20% din masa anterioar, medicul trebuie s indice
scderea
cantitii de lapte ingerate cu un volum egal cu cel al
reziduului
gastric sau ntreruperea temporar a alimentaiei enterale
dac
exist i alte semne patologice.
C
Argumentare
gastric
prnzurilor
IV
Standard
C
Argumentare
clinice
sau
chiar
debutul
unor
afeciuni
[217].
Medicul trebuie s indice ntreruperea alimentaiei enterale
semne: reziduu gastric bilios sau sanguinolent, hematochezie,

indurarea sau edemaierea peretelui abdominal [177].
Semnele enumerate reprezint semne de agravare a strii
a nou-nscutului i de instalare a EUN [177].
IV
Standard
tahipnee,
C
Argumentare
al
Standard
foaia de
[218].
C
Argumentare
nevoilor
IV
n timpul prnzurilor medicul i asistenta trebuie s observe

orice semn de instabilitate a sistemului nervos autonom:
paloare, marmorare, apnee, bradicardie, desaturare.
Instabilitatea sistemului nervos vegetativ poate fi un semn
intoleranei digestive [81,195,197-199,208,209].
IV
Standard
nouArgumentare
ml/kgc/or,
IV
deficitar, intoleran la formul, un volum prea mare al
stabilirea etiologiei intoleranei dac apare unul din
urmtoarele
Reziduul gastric n cantitate crescut semnific evacuare
Asistenta trebuie s observe i s nregistreze zilnic n

observaie a prematurului aspectul i frecvena scaunelor
Aspectul i frecvena scaunelor pot oferi informaii privind
funcionalitatea tubului digestiv, patologia asociat sau
complicaii ale bolii de baz i orienteaz medicul asupra
i pierderilor nou-nscutului prematur [218].
Medicul trebuie s indice monitorizeze zilnic a diurezei
nscutului
prematur
alimentat
enteral.
Nou-nscutul prematur sntos are o diurez de minim 1

cel
puin
miciuni/zi
[219].
7.2. Monitorizarea creterii nou-nscutului prematur

Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze zilnic creterea
ponderal a nou-nscutului prematur, utiliznd curbele de
cretere
pentru nou-nscutul prematur (anexa 3).
C
Argumentare
Nou-nscutul prematur sntos are o scdere ponderal
fiziologic
de 5-15% din GN, urmat de cretere ponderal de aproximativ
15-20
g/zi
[2,177].
IV
Argumentare
Sporul ponderal insuficient poate fi semn al unor condiii
patologice: anemie, hipoglicemie, hiponatriemie, hipotermie,
rspuns inflamator acut/sepsis [177].
IV
Standard
Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze i s consemneze
greutatea nou-nscutului prematur prin cntrire zilnic
[218].
B
Argumentare
specific,
obinut prin
III
Recomandare
sptmnal
Nou-nscutul prematur bolnav are necesar hidric i caloric

n funcie de VG i tipul patologiei. Curba ponderal
cntrire zilnic ajut la aprecierea balanei fluidelor i
nutrienilor
[219-221].
Se recomand ca asistenta s msoare i s consemneze
talia
B
Argumentare
III
Standard
perimetrul
prematur
[218].
Msurarea repetat a taliei este un excelent mod de a urmri

creterea longitudinal liniar [219-221].
Asistenta trebuie s msoare i s consemneze sptmnal
cranian
Argumentare
dezvoltarea
nou-nscutului
al
nou-nscutului
prematur
[218].
Circumferina cranien se coreleaz foarte bine cu

neuronal [28]. IV
*ST*
*T*
*Font 8*
9.1.Conservarea laptelui uman
Standard
Medicul i asistenta trebuie s ncurajeze mama s colecteze
lapte
din primele 24 ore dup natere.
A
Argumentare
Apariia precoce a secreiei lactate asigur satisfacia
mamei i
succesul alptrii ndelungate [81] i permite administrarea
de
lapte matern prematurului imediat dup natere.
Ia
Standard
Medicul i asistenta trebuie s informeze mama cu privire la
metodele de colectare a laptelui matern i msurile de igien
i
prevenire
a
infeciilor.
A
Argumentare
Respectarea msurilor de igien i profilaxie a infeciilor
reprezint metode eficiente de prevenire a contaminrii
laptelui [81]. Ia
Standard
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc i s aplice
modalitile
corecte de pstrare i refrigerare a laptelui matern
colectat.
C
Argumentare
Respectarea condiiilor corecte de pstrare a laptelui matern
permite
evitarea alterrii chimice a componentelor laptelui stocat
[222].
IV
Argumentare
Laptele muls poate fi administrat imediat, poate fi
refrigerat
la 4C timp de 48 ore, sau poate fi congelat la -20C timp de
3
luni
[222].
IV
Argumentare
Refrigerarea laptelui matern determin pierderea a 40% din
cantitatea de vitamin C, 40% din cantitatea de lizozim, 30%
din
cantitatea de lactoferin, 40% din cantitatea de IgA

secretorie i
scderea cu 25% a activitii lipazei [222].
IV
Recomandare
i nu
Se recomand ca medicul s indice congelarea laptelui matern

fierberea
Argumentare
substane
III
sau
pasteurizarea
n timpul tratrii termice a laptelui, se pierd mai multe

nutritive dect n timpul congelrii. Pasteurizarea determin
IV
reducerea concentraiei de IgA i lizozim, a reteniei
azotului,
absorbiei lipidelor prin distrugerea lipazei, scderea

concentraiei de vitamine hidrosolubile i factori antiinfecioi [81,223-226].
Medicul trebuie s indice utilizarea laptelui matern
Standard
refrigerat sau
congelat doar dup nclzirea recipientului cu lapte n ap
cald,
nu
C
Argumentare
momentul
cantitilor
Standard
decongelat n
microunde.
de
lizozim
IgA
[81].
Medicul trebuie s indice utilizarea laptelui matern

interval de o or la temperatura camerei i 24 ore la
Pstrarea laptelui decongelat pe perioade scurte de timp

creterea
IV
Standard
decongelat.
Argumentare
IV
Standard
de
cu
administrrii. nclzirea n cuptorul cu microunde determin
IV
frigider.
Argumentare
evit
cuptorul
Laptele nclzit trebuie s nu aib o temperatur > 37 C n
scderea
bacterian
[77].
Medicul trebuie s nu indice recongelarea laptelui

Laptele recongelat i pierde proprietile nutritive [222].
Medicul i asistenta trebuie s indice modalitile corecte
identificare a recipientelor cu lapte colectat: nume, data i
ora
colectrii.
E
Argumentare
mame.
E
Opiune
mecanic sau
Fiecare nou-nscut trebuie s primeasc laptele propriei sale

Medicul i asistenta pot recomanda colectarea manual,
electric
B
este
acestuia.
Argumentare
scade pe
prin
presiunea
laptelui
matern.
Procesul de colectare a laptelui matern cu ajutorul pompelor

mai igienic i mai uor de folosit n cadrul spitalelor dar
termen lung cantitatea de lapte secretat de glanda mamar,
afectarea golirii periferice i poate provoca mastit dac
negativ
IIa
Opiune
indice
Domperidon)
C
Argumentare
cresc
nivelul
IV
este
>
200
mmHg
[227,228].
n cazul secreiei lactate insuficiente, medicul poate s

administrarea de medicamente galactogoge (Metoclopramid,
mamelor
care
alpteaz.
Medicamentele galactogoge sunt antagoniti ai dopaminei care

nivelul prolactinei, dar au posibile efecte adverse la
sistemului nervos extrapiramidal al mamei [8].
9.2. Prepararea formulelor

Standard
Medicul i asistenta trebuie s supravegheze modalitatea
corect
de preparare a formulelor, recomandat de productor.
E
Standard
Medicul i asistenta trebuie s cunoasc i s respecte
regulile
de igien i de prevenire a infeciilor obligatoriu de
respectat
la prepararea formulelor.
C
Argumentare
Condiiile inadecvate de stocare, preparare i manipulare
reprezint
un risc considerabil pentru sntatea copilului [229].
IV
Standard
faptul c,
pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesit fierbere
cel
puin 1-2 minute, apoi rcire pn la temperatura indicat de
productor pentru administrare.
C
Argumentare
Prepararea formulei prin adugare de ap la temperatura de
fierbere
duce la denaturarea proteinelor [81].
IV
Standard
regulile de
pstrare i depozitare a formulelor pentru evitarea
deteriorrii i
contaminrii.
E
Standard
Medicul i asistenta trebuie s se asigure c tetinele i
biberoanele
sunt sterilizate nainte de fiecare alimentaie.
B
Argumentare
Enterobacter sakazakii poate contamina i instrumentele
utilizate
III
la prepararea laptelui i sticlele n care se pstreaz
laptele
IV
preparat [229-231].
Recomandare
Se recomand ca medicul i asistenta s administreze formula
imediat dup reconstituire, proaspt, n maxim 4 ore dup
preparare
[229].
B
Argumentare
Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea
bacteriilor
III
cu potenial patogen dac este meninut la temperatura

camerei.
cu
Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existnd

riscul de infecie cu coliformi sau alte bacterii, mai ales
Enterobacter sakazakii [232].

Standard
Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s
asigure
spaii (ncperi) speciale pentru colectarea, pstrarea i
refrigerarea laptelui matern n scopul alimentrii nounscutului
prematur.
E
Recomandare
Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s aib
n
organizare condiii optime pentru asigurarea alimentaiei cu
formule
(lactarium).
E
Standard
Unitile sanitare care asigur ngrijirea nou-nscui
trebuie s
asigure spaii speciale destinate preparrii formulelor.
E
Recomandare
Se recomand ca unitile sanitare s asigure controlul
bacteriologic regulat al spaiilor de colectare i preparare a
laptelui
(matern i formule) i a personalului care deservete aceste
sectoare. E
Standard
Unitile sanitare care asigur ngrijirea nou-nscuilor
trebuie
s asigure existena unor spaii speciale destinate stocrii
corecte,
conforme cu recomandrile productorului, a formulelor
solide.
E
Standard
Unitile sanitare care asigur ngrijirea nou-nscuilor
trebuie
s asigure existena unor frigidere i congelatoare separate
pentru
pstrarea laptelui matern refrigerat, congelat i a
formulelor
lichide.
E
Standard
Unitile sanitare trebuie s nu permit productorilor i
distribuitorilor de formule de lapte s furnizeze materiale,
produse
gratuite sau cu pre redus, eantioane sau alte cadouri de
promovare
direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora.
E
Standard
La nivelul unitilor sanitare, donaiile de materiale sau
echipamente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de
productorii sau distribuitorii de formule doar la cererea i cu
aprobarea
scris a autoritilor competente sau n cadrul orientrilor
date
de autoritatea compentent n acest scop [4].
E
Standard
cumpere
utilizare
excepia
formule de
[4].
E
Recomandare
a
de lapte
E
Recomandare
protocoale
baza
Unitile sanitare nu trebuie s primeasc donaii i/sau s

la pre redus stocuri de formule de nceput (nici pentru
n unitate, nici pentru distribuie n afara acesteia) cu
celor destinate nou-nscuilor care trebuie alimentai cu
nceput i doar pentru perioadele prescrise pentru acetia
Se recomand ca unitile sanitare s depun eforturi pentru
respecta Codul Internaional de Marketing al Substituenilor
matern
[4,6].
Se recomand ca fiecare unitate sanitar s elaboreze

proprii de alimentare a nou-nscutului prematur sntos pe
prezentului
ghid.
E
*ST*
10. Bibliografie
weeks. Pediatrics, 1966: 37: 403-408
2. Fenton TR: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart
updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003; 3: 13
3. Denne SC, Poindexter BB, Leitch CA, Ernst JA, Lemons PK, Lemons JA:
Nutrition and Metabolism in the High-Risk Neonate. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh
MC: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th Ed Mosby-Elsevier 2006;
671-679
4. Kolacek S: Enteral nutrition support. In Koletzko B: Pediatric nutrition in
practice. Karger Basel 2008; 141-146
children.
Geneva,
2004;
http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/;
accesat iulie 2010
6. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices:
Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/ WHO_CDD_SER_91.14.PDF
7. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S et al:
Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, De??nitions
and General Topics. Clin Nutr 2006; 25: 180-186
8. Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol 9: Use of galactogogues in
initiating
or
augmenting
maternal
milk
supply,
www.bfmed.org/
Resources/Protocols.aspx; accesat iulie 2010
9. Turck D: Formula feeding. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice.
Karger Basel 2008; 90-97
2001
11. Stamatin M: Tehnici de alimentaie a nou-nscutului. In Stamatin M,
Pduraru L, Avasiloaiei AL: ngrijirea nou-nscutului sntos i bolnav, Ed
Tehnopress Iai, 2009; 72-84
12. The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company;
http://medical.yourdictionary.com/; accesat septembrie 2010
13. McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. The McGraw-Hill
Companies Inc 2002;
14. Mosby's Medical Dictionary. 8th Ed Mosby Elsevier 2009
15. Kleinman RE: Nutritional needs of the preterm infant. In American Academy
of Pediatrics: Pediatric nutrition handbook, 6th Ed Elk Grove Village, Illinois
1009; 79-112
16. Szeszycki E, Cruse W, Strup M: Evaluation and monitoring of pediatric
patients receiving specialized nutrition support. In The ASPEN pediatric nutrition
support core curriculum, 2010, 460-476
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/ index_en.html; accesat iulie 2010
18. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, Domello M, Embleton ND, De Curtis M
et al, fot the ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral Nutrient Supply for Preterm
Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition, Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2010; 50: 1-9; http://links.lww.com/A1480; accesat noiembrie 2010
19. Canadian Pediatric Society, Nutrition Committee: Nutrition needs and
feeding of premature infants. Can Med Assoc J 1995; 152: 1765-1785
20. Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr 2002;
132(6): 1395S-1549S
21. Denne SC, Poindexter BB: Differences between metabolism and feeding of
preterm and term infants. In Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and
Metabolism, Cambridge University Press 2006;
22. van Goudoever JB et al: Short-term growth and substrate use in very-lowbirth-weight infants fed formulas with different energy contents. Am J of Clin Nutr
2000; 71(3): 816-821
23. Kashyap S et al: Effects of Quality of Energy Intake on Growth and
Metabolic Response of Enterally Fed Low-Birth-Weight Infants. Ped Res 2001; 50:
390-397
24. Peppard RJ et al: Measurement of nutrient intake by deuterium dilution in
premature infants. J Pediatr 1993; 123(3): 457-462
25. Patole S, Muller R: Enteral feeding of preterm neonates: a survey of
Australian neonatologists. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(5): 309-314
26. Coulthard MG, Hey EN: Effect of varying water intake on renal function in
healthy preterm babies. Arch Dis Child 1985; 60(7): 614-620
27. Singh GCD, Devi N, Mshl AV, Raghu Raman TS: Exclusive breast feeding in low
birth weight babies. MJAFI 2009; 65: 208-221
28. Meier P, Anderson GC: Response of small preterm infants to bottle and
breastfeeding. MCN Am Maternal Child Nurs 1987; 12: 97-105
29. Meier P: Bottle and breastfeeding: effects of transcutaneous oxygen
pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988; 37: 36-41
30. Bier JB, Ferguson A, Anderson L et al: Breastfeeding of VLBW infants. J
Pediatr 1993; 123: 773-778
31. Chen C, Wang T, Chang H et al: The effect of breast and bottle feeding on
oxygen saturation and body temperature in preterm infants. J Hum Lact 2000; 16: 2127
32. Dowling DA: Physiological responses of preterm infants to breast-feeding
and bottle-feeding with the orthodontic nipple. Nurs Res 1999; 48(2): 78-85
33. Thoyre SM, Carlson JR: Preterm infants' behavioural indicators of oxygen
decline during bottle feeding. J Adv Nurs 2003; 43(6): 631-641
34. Meier PP: Breastfeeding in the special care nursery: Premature infants with
medical problems. Pediatr Clin N Am 2001; 48(2): 425-442
35. Lawrence RM, Pane CA: Human breast milk: current concepts of immunology and
infectious diseases. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007; 37: 7-36
36. O'Connor DL, Jacobs J, Hall R, et al: Growth and development of premature
infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a
combination of human milk and premature formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;
37: 437-446
37. Korchazhkina O, Jones E, Czauderna M, Spencer SA: Effects of exclusive
formula or breast milk feeding on oxidative stress in healthy preterm infants. Arch
Dis Child 2006; 91: 327-329
38. L'Abbe MR, Friel JK: Superoxide dismutase and glutathione peroxidase
content of human milk from mothers of premature and full-term infants during the
first three months of lactation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 270-274
39. Lucas A, Brooke OG, Morley R et al: Early diet of preterm infants and
development of allergic and atopic disease: randomised prospective study. Br Med J
1990; 300: 837-840
40. Narayanan I, Prakash K, Gujral VV: The value of human milk in the
prevention of infection in the high-risk low birth weight infant. J Pediatr 1982;
99: 496-498
41. Lucas A, Cole TJ: Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis.
Lancet 1990; 336: 1519-1523
42. Contreras-Lemus J, Flores-Huerta S, Cisneros-Silva I et al: Disminucion de
la morbilidad en neonatos pretermino alimentados con leche de su propia madre. Biol
Med Hosp Infant Mex 1992; 49: 671-677
43. do Nascimento MBR, Issler H. Breastfeeding: Making the difference in the
development, health and nutrition of term and preterm newborns, Rev Hosp Clin Fac
Med S Paulo 2003; 58(1): 49-60
44. Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R: Human milk feedings and infection
among VLBW infants. Pediatrics 1998; 102(3): E38
45. Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C: Breast milk and
subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261264
46. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT: Breast-feeding and cognitive
development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-535
47. Jacobson SW, Chiodo LM, Jacobson JL: Breastfeeding effects on intelligence
quotient in 4- and 11-year-old children. Pediatrics 1999; 103: e71
48. Horwood LJ, Fergusson DM: Breastfeeding and later cognitive and academic
outcomes. Pediatrics 1998; 101: E91-E97
49. Horwood LJ, Mogridge N, Darlow BA: Cognitive, educational, and behavioral
outcomes at 7 to 8 years in a national very low birthweight cohort. Arch Dis Child
50. Horwood LJ, Darlow BA, Mogridge N: Breast milk feeding and cognitive
ability at 7-8 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F23-F27
51. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A: Breastmilk feeding and lipoprotein
profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomised study.
Lancet 2004; 363: 1571-1578
52. Singhal A, Fewtrell M, Cole TJ, Lucas A: Low nutrient intake and early
growth for later insulin resistance in adolescents born preterm. Lancet 2003; 361:
1089-1097
53. Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM et al: Beneficial effects of breast milk
in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low
birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006; 118: e115-e123
54. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics: Breastfeeding. In:
Kleinman RE: Pediatric Nutrition Handbook, 5th Ed American Academy of Pediatrics
Elk Grove Village Illinois 2004; 55-85
55. Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified human milk for promoting
growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 1. Art. No.:
CD000343
56. Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant:
Scientific basis and practical guidelines, 2nd Ed Digital Education Publishing Inc
Cincinnati, Ohio, 2005;
57. Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S: Nutritional needs for the newborn
infant. Scientific basis and practical guidelines. Pawling New York Caduceus
Medical Publishers, 1993; 288-299
58. Hay WW Jr: Nutritional requirements of extremely low birthweight infants.
Acta Paediatr 1994; 402: S94-9
59. Schanler RJ: Suitability of human milk for the low-birthweight infant. Clin
Perinatol 1995; 22: 207-222
60. Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P: Donor breast milk versus infant
formula for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2007; 92(3): F169-F175
61. Rao R, Georgieff M: Microminerals. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin

SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines,
Digital Educational publishing, Cincinnati, 2005; 277-310
62. Schanler RJ: Evaluation of the evidence to support current recommendations
to meet the needs of premature infants: the role of human milk. Am J Clin Nutr
2007; 85: 625S-628S
63. Moody GJ Schanler RJ Lau C Shulman RJ. Feeding tolerance in premature
infants fed fortified human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(4): 408412.
64. Arsanoglu S, Moro GE, Ziegler EE: Adjustable fortification of human milk
fed to preterm infants: does it make a difference? J Perinatol 2006; 26: 614-621
65. Funkquist EL, Tuvemo T, Jonsson B, Serenius F, Hedberg-Nyqvist K: Growth
and Breastfeeding among Low Birth Weight Infants Fed with or without Protein
Enrichment of Human Milk. Upsala J Med Sci 2006; 111(1): 97-108
66. Kuschel CA, Harding JE: Protein supplementation of human milk for promoting
growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000, Issue 2. Art. No.:
CD000433
67. Watkins JB: Mechanisms of fat absorption and the development of
gastrointestinal function. Pediatr Clin North Am 1975; 22: 721-730
41(5): 584
70. European Society for Gastroenterology and Nutrition, Committee on Nutrition
of the Preterm Infant: Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr
Scand 1987; 336:1-14(suppl)
71. Schanler RJ, Hurst NM, Lau C: The use of human milk and breastfeeding in
premature infants. Clin Perinatol 1999; 26: 379-398
72. Schanler RJ, Garza C: Improved mineral balance in very low birth weight
infants fed fortified human milk. J Pediatr 1987; 112: 452-456
73. Lucas A, Brooke OG, Baker BA, Bishop N, Morley R: High alkaline phosphatase
activity and growth in preterm neonates. Arch Dis Child 1989; 64: 902-909
74. Fewtrell MS, Cole TJ, Bishop NJ, Lucas A: Neonatal factors predicting
childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early
metabolic bone disease? J Pediatr 2000; 137: 668-673
75. Boyd CA, Quinley MA, Brocklehurst: Donor breastmilk versus infant formula
for preterm infants: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2007; 92: F169-F175
76. Lucas A et al: Early diet in preterm babies and developmental status at 18
months. Lancet, 1990; 335: 1477-1481
77. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R et al: Randomized trial of nutrient-enriched
formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001;
108: 703
78. Carver JD, Wu PYK, Hall RT et al: Growth of preterm infants fed nutrientenriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics 2001; 107: 683
79. Maggio L, Zuppa AA, Sawatzki G et al: Higher urinary excretion of essential
amino acids in preterm infants fed protein hydrolysates. Acta Paediatr 2005; 94:
75-84
80. Foucard T: Is there any role for protein hydrolysates to premature
newborns? Acta Paediatr 2005; 94: 20-22
81. World Health Organization: Optimal feeding of low-birth-weight infants,
2006, Geneva http://whqlibdoc.who.int/ publications/2006/9789241595094_eng.pdf;
accesat iulie 2010
82. Kashyap S et al: Protein quality in feeding low birth weight infants: a
comparison of whey-predominant versus casein-predominant formulas. Pediatrics 1987;
79: 748-755
83. Haug A, Hstmark AT, Harstad OM: Bovine milk in human nutrition - a review.
Lipids Health Dis 2007; 6: 25-40
84. Rigo J, Picaud JC, Peiltain C, De Curtis M, Salle BL et al: Nitrogen
balance and plasma amino acids in evaluation of protein sources for extremely low
birth weight infants. In Ziegler EE, Moro GE: Nutrition of the very low birth
weight infant. Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 139-153
85. Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. 2nd Ed University of
Colorado, Cambridge University Press 2007; 267-436
86. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and
childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109:
194-199
Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008; 341-355
88. World Health Organization: Infant and young child feeding Model Chapter for
textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library
Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009. http://whqlibdoc.
who.int/publications/2009/9789241597494 _eng.pdf; accesat iulie 2010
guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
90. Goldman HI et al: Late effects of early dietary protein intake on low birth
weight infants. J Pediatr 1974; 85: 764-769
91. Cooke R, Embleton N, Rigo J, Carrie A, Haschke F, Yiegler E: High protein
preterm infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth.
Pediatr Res 2006; 59: 1-6
92. Premji SS, Fenton TR, Suave RS: Higher versus lower protein intake in
formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003959
93. Hay WW, Thureen P: Protein for preterm infants: how much is needed? How
much is enough? How much is too much? Pediatr Neonatol 2010; 51(4): 198-207
94. Tyson JE, Lasky RE, Mize CE et al: Growth, metabolic response and
development in very low birth weight infants fed banked human milk or enriched
formula. I. Neonatal findings. J Pediatr 1983; 103: 95-104
95. Bhatia J, Rassin DK, Cerreto MC et al: Effect of protein/energy ratio on
growth and behavior of premature infants. J Pediatr 1991; 119: 103-110
96. Lucas A, Morley R, Cole TJ et al: Early diet in preterm babies and
developmental status at 18 months. Lancet 1990; 335: 1577-1481
97. Zello GA et al: Minimum protein intake for the preterm neonate determined
by protein and amino acid kinetics. Pediatr Res 2003; 53(2): 338-344
98. Ziegler EE: Nutrient requirements of premature infants. Nestle Nutr
Workshop Ser Pediatr Program 2007; 59: 161-172
99. Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in
neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk
protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644
100. Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six
months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16
101. Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of -lactalbumin.
Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S-1558S
102. Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits
for use in infant formulas. Focus Infant Nutr 2007, 18(2): XXIV-XXV
103. Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in
infant formulas? Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25
104. Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale
Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i completarea Normelor
privind alimentele cu destinaie nutriional special, aprobate prin Ordinul
ministrului familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor nr.
387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20
106. Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J
Nutr 2004; 134: 1566S-1568S
107. Verner AM, McGuire W, Craig JS: Effect of taurine supplementation on
growth and development in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst Rev 2007, Issue 4. Art. No.: CD006072.
108. Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in
optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136
109. Kulkarni AD, Rudolph FB, Van Buren CT: The role of dietary sources of
nucleotides in immune function: a review. J Nutr 1994; 124: 1442S-1446S
110. Brunser O, Espinoza J, Araya M, Cruchet S, Gil A: Effect of dietary
nucleotide supplementation on diarrhoea disease in infants. Acta Paediatr; 83: 188191
111. Nunez MC, Ayudarte MV, Morales D, Suarez M D, Gil A: Effects of dietary
nucleotides on intestinal repair in rats with experimental chronic diarrhea. J
Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 598-604
112. Martinez-Augustin O, Boza JJ, Del Pino JI, Lucena J, Martinez-Valverde A,
Gil A: Dietary nucleotides might influence the humoral immune response against
cowsmilk proteins in preterm neonates. Biol Neonate 1997; 71: 215-223
113. Auricchio S, Rubino A, Muerset G: Intestinal Glycosidase Activities in the
Human Embryo, Fetus, and Newborn. Pediatrics 1965; 35: 944-954
114. Kien CL, Digestion, absorption, and fermentation of carbohydrates in the
newborn. Clin Perinatol 1996; 23(2): 211-228
115. Kashyap S: Enteral Intake for Very Low Birth Weight Infants: What Should
the Composition Be? Semin Perinatol 2007; 31: 74-82
116. Picciano MF: Human milk: nutritional aspects of a dynamic food. Biol
Neonate 1998; 74: 84-93
117. Lawrence PB:. Breast milk: best source of nutrition for term and preterm
infants. Pediatr Clin N Am 1994; 41: 925-941
118. Shulman RJ: In vivo measurements of glucose absorption in preterm infants.
Biol Neonate 1999; 76(1): 10-18
119. McNeish AS et al: The influence of gestational age and size on the
absorption of D-xylose and D-glucose from the small intestine of the human neonate.
Ciba Found Symp 1979; 70: 267-280
120. Jirsova V et al: The development of the functions of the small intestine
of the human fetus. Biol Neonat 1965; 9(1): 44-49
121. Cicco R, Holzman IR, Brown DR, Becker DR: Glucose Polymer Tolerance in
Premature Infants. Pediatrics 67(4); 1981: 498-501
122. Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and
absorbtion. In Koletzko B: Pediatric nutrition in practice. Karger Basel 2008; 7679
123. McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the
prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J Probiotics
Prebiotics 2006; 1(1): 63-76
124. Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibioticassociated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ
2006; 175(4): 377-383
125. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention
of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue
2. Art. No.: CD004827
126. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet
O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for
infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
children, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006, 43: 550-557
129. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa
T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in
infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494-500
2008; 121: 116-121
131. Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of
probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus
acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized,

placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S
132. Deshpande G, Rao S, Patole S: Probiotics for prevention of necrotising
enterocolitis in preterm neonates with very low birthweight: a systematic review of
randomised controlled trials. Lancet 2007; 369: 1614-1620
133. Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M: Safety of probiotics: comparison of two
popular strains. BMJ 2006; 333: 1006-1008
134. Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, Singhal A, Isaacs EB, Stephenson T et
al: Double-Blind, Randomized Trial of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acid
Supplementation in Formula Fed to Preterm Infants. Pediatrics 2002; 110: 73-82
135. Simmer K, Schulzke S, Patole S: Long chain polyunsaturated fatty acid
supplementation in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1. Art.
No.: CD000375
136. Innis SM, Adamkin DH, Hall RT, Kalha SC, Lair C, Lim M et al:
Docosahexaenoic acid and arachidonic acid enhance growth with no adverse effects in
preterm infants fed formula. J Pediatr 2002; 140: 547-554
137. Henriksen C, Haugholt K, Lindgren M, Aurvg AK, Rnnestad A, Grnn M et
al: Improved Cognitive Development Among Preterm Infants Attributable to Early Acid
Supplementation of Human Milk With Docosahexaenoic Acid and Arachidonic. Pediatrics
2008; 121: 1137-1145
138. Clandinin M, VanAerde J, Antonson D et al: Formulas with docosahexaenoic
acid (DHA) and arachidonic acid (ARA) promote better growth and development scores
in very-low-birth-weight infants (VLBW). Pediatr Res 2002; 51: 187A-188A
139. Lim M, Antonson D, Clandinin M, et al : Formulas with docosahexaenoic acid
(DHA) and arachidonic acid (ARA) for low-birth-weight infants (LBW) are safe.
Pediatr Res 2002; 51: 319A
140. Carlson SE, Werkman SH, Tolley EA: Effect of long-chain n-3 fatty acid
supplementation on visual acuity and growth of preterm infants with and without
bronchopulmonary dysplasia. Am J Clin Nutr 1996; 63: 687-697
141. O'Connor DL, Hall R, Adamkin D et al: Growth and development in preterm
infants fed long chain polyunsaturated fatty acids: a prospective randomized
controlled trial. Pediatrics 2001; 108: 359-371
142. Uauy R, Hoffman DR.. Essential fat requirements of preterm infants. Am J
Clin Nutr 2000; 71(suppl): 245-250
143. Hamosh M: Should infant formulas be supplemented with bioactive components
and conditionally essential nutrients present in human milk? J Nutr 1997; 127:
971S-974S
144. Rodriguez M, Funke S, Fink M, Demmelmair H, Turini M, Crozier G, Koletzko
B:. Plasma fatty acids and linoleic acid metabolism in preterm infants fed a
formula with medium-chain triglycerides. J Lipid Res 2003; 44: 41-48
145. Tantibedhyangkul P, Hashim SA: Medium-chain triglyceride feeding in
premature infants: effects on fat and nitrogen absorption. Pediatrics 1975; 55:
359-370
146. Tantibedhyangkul P, Hashim SA: Medium-chain triglyceride feeding in
premature infants: effects on calcium and magnesium absorption. Pediatrics 1975;
61: 537-545
147. Bach AC, Babayan VK: Medium-chain triglycerides: an update. Am J Clin Nutr
1982; 36: 950-962
148. Sann L, Mousson B, Rousson M, Maire I, Bethenod M: Prevention of neonatal
hypoglycemia by oral lipid supplementation in low birth weight infants. Eur J
Pediatr 1998; 147: 158-161
149. Huston RK et al: Nutrient and mineral retention and vitamin D absorption
in low birth weight infants: effect of medium-chain triglycerides. Pediatrics 1983;
72: 44-48
150. Sulkers EJ, Lafeber HN, Sauer PJ: Quantitation of oxidation of mediumchain tryglicerides in preterm infants. Pediatr Res 1989; 26: 294-297
151. Ponder DL: Medium chain tryglicerides and urinary di-carboxylic acids in
newborns. J Parenter Enteral Nutr 1991; 93-94
152. Sulkers EJ et al: Comparison of two preterm formulas with or without
addition of medium-chain triglycerides (MCTs). I: Effects on nitrogen and fat
balance and body composition changes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15(1): 3441
153. Mactier H, Weaver LT: Vitamin A and preterm infants: what we know, what we
don't know, and what we need to know. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(2):
F103-F108
154. Shenai JP, Chytil F, Stahlman MT: Liver vitamin A reserves of very low
birth weight neonates. Pediatr Res 1985; 19: 892-893
155. Shenai JP, Chytil F, Jhaveri A, Stahlman MT: Plasma vitamin A and retinolbinding protein in premature and term neonates. J Pediatr 1981; 99: 302-305
156. Greer FR: Vitamins A, E and K. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin
SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, 2nd
Ed Digital Education Publishing Inc, Cincinnati, OH, 2005, 141-172
157. Shenai JP, Rush MJ, Stahlman MT, Chytil F: Plasma retinol binding protein
response to vitamin A administration in infants susceptible to bronchopulmonary
dysplasia. J Pediatr 1990; 116: 607-614
158. Tyson JE et al: Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight
infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research
Network. N Engl J Med 1999; 340(25): 1962-1968
159. Atkinson SA, Tsang RC: Calcium, magnesium, phosphorus and vitamin D. In
Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant:
Scientific basis and practical guidelines, 2nd Ed Digital Education Publishing Inc
Cincinnati, Ohio, 2005; 245-275
160. American Academy of Pediatrics: Section on breastfeeding. Breastfeeding
and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
161. Gross S, Melhorn DK: Vitamin E, red cell lipids and red cell stability in
prematurity. Ann N Y Acad Sci 1972; 203: 141-162
162. Haiden N et al: A randomized, controlled trial of the effects of adding
vitamin B12 and folate to erythropoietin for the treatment of anemia of
prematurity. Pediatrics 2006; 118(1): 180-188
163. Haiden N et al: Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron,
folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth
weight infants. Pediatrics 2006; 118(5): 2004-2013
164. Darlow BA et al: Vitamin C supplementation in very preterm infants: a
randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(2): F117F122
165. Lozoff B, Beard J, Connor J et al: Long-lasting neural and behavioral
effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev 2006; 64: S34-43
166. Pollak A, Hayde M, Hayn M et al: Effect of intravenous iron
supplementation on erythropoiesis in erythropoietin-treated premature infants.
Pediatrics 2001; 107: 78-85
167. Hirano K, Morinobu T, Kim H et al: Blood transfusion increases radical
promoting non-transferrin bound iron in preterm infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2001; 84: F188-F193.
168. Ohlsson A, Aher SM: Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev
2006; 3:CD004863.
169. Doyle JJ, Zipursky A: Neonatal Blood Disorders, In Sinclair JC, Bracken
MB: Effective Care of the Newborn Infant. Oxford University Press: Oxford 1992;
170. Friel JK et al: A randomized trial of two levels of iron supplementation
and developmental outcome in low birth weight infants. J Pediatr 2001; 139(2): 254260
171. Rigo J et al: Bone mineral metabolism in the micropremie. Clin Perinatol
2000; 27(1): 147-170
172. Lin PW, Stoll BJ: Necrotising enterocolitis. Lancet 2006; 368(9543): 12711283
173. Quinlan PT et al: The relationship between stool hardness and stool
composition in breast- and formula-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;
20(1): 81-90
174. Grossman H et al: The dietary chloride deficiency syndrome. Pediatrics
1980; 66(3): 366-374
175. Ibrahim M, Sinn J, McGuire W: Iodine supplementation for the prevention of
mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev, 2006(2): p. CD005253
176. Lucas, A: Enteral nutrition. In: Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S.
Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines.
Williams & Wilkins, Baltimore 1993; 209-223
177. Stamatin M: Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav. In Stamatin M:
Neonatologie. Ed Gr. T. Popa Iai 2009; 331-370
178. Krishnamurthy S, Gupta P, Debnath S, Gomber S: Slow versus rapid enteral
feeding advancement in preterm newborn infants 1000-1499g: a randomized controlled
trial. Acta Paediatr 2010; 99: 42-46
179. Caple J, Armentrout D, Huseby V, Halbardier B, Garcia J, Sparks JW, Moya
FR: Randomized, controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in
preterm infants. Pediatrics 2004; 114: 1597-1600
180. McGuire W, Bombell S: Slow advancement of enteral feed volume stop prevent
necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst
Rev 2008, Issue 2. Art. No.: CD001241
181. Hartel C, Haase B, Browning-Carmo K, Gebauer C, Kattner E, Kribs A et al:
Does the enteral fedding advancement affect short-term outcomes in VLBW Infants. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 464-470
182. Scammon RE, Doyle LO: Observations on the capacity of the stomach in the
first ten days of postnatal life. Am J Dis Child 1920; 20: 516-538
183. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF: Variability of abdominal circumference of
premature infants. J Pediatr Surg 1990; 25: 543
184. Elia M. Changing concepts of nutrient requirements in disease:
implications for artificial nutritional support. Lancet 1995;345:1279-1284
185. van Aerde JEE, Narvey M: Acute respiratory failure. In Neonatal nutrition
and metabolism, 2nd Ed Cambridge University Press 2006; 508-521
186. Montgomery RK, Mulberg AW, Grand RJ: Development of the human
gastrointestinal tract: twenty years of progress. Gastroenterol 1999; 116: 702-731
187. Academy of Breastfeeding Medicine: Protocol number 10: Breastfeeding the
near-term
infant
(35
to
37
weeks
gestation),
www.bfmed.org/
Resources/Protocols.aspx; accesat iulie 2010
188. McCormick FM, Tosh K, McGuire W: Ad libitum or demand/semi-demand feeding
versus scheduled interval feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2010, Issue 2. Art. No.: CD005255
189. Bu'Lock F, Woolridge MW, Baum JD: Development of co-ordination of
sucking , swallowing and breathing: ultrasound study of term and preterm inf ants.
Dev Med Child Neurol 1990; 32: 669-678
190. Neifert M, Lawrence R, Seacat J: Nipple confusion: toward a formal
definition. J Pediatr 1995; 126: S125-S129
191. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D, Lawrence
RA: Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and
their effect on breatfeeding. Pediatrics 2003; 111: 511-518
192. Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ: Avoidance of bottles during
the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2008, Issue 4. Art. No.: CD005252
193. Lang S, Lawrence CJ, Orme RL: Cup feeding: an alternative method of infant
feeding. Arch Dis Child 1994; 71: 365-369
194. Stine MJ: Breastfeeding the premature newborn: a protocol without bottles.
J Hum Lact 1990; 6: 167-170
195. Rocha NM, Martinez FE, Jorge SM: Cup or bottle for preterm infants:
effects on oxygen saturation, weight gain, and breastfeeding. J Hum Lact 2002; 18:
132-138
196. Collins CT, Ryan P, Crowther CA, McPhee AJ, Paterson S, Hiller JE: Effect
of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised
controlled trial. Br Med J 2004; 24; 329(7459): 193-198
197. Howard CR, deBlieck EA, ten Hoopen CB, Howard FM, Lanphear BP, Lawrence
RA: Physiologic stability of newborns during cup- and bottle-feeding. Pediatrics
1999; 104: 1204-1207
198. Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL: A comparison of the safety of cup
feedings and bottle feedings in premature infants whose mothers intend to
breastfeed. J Perinatol 2001; 21: 350-355
199. Malhotra N et al: A controlled trial of alternative methods of oral
feeding in neonates. Early Hum Dev 1999; 54: 29-38
200. Flint A, New K, Davies MW: Cup feeding versus other forms of supplemental
enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database
Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD005092
201. Bjornvad CR, Schmidt M, Petersen YM, Jensen SK, Offenberg O, Elnif J et
al: Preterm birth makes the immature intestine sensitive to intestinal atrophy. Am
J Physiol 2005; 289: R1212-1222
202. Hughes CA, Drucker DA: Adaptation of the small intestine - does it occur
in man? Scan J Gastroenterol Suppl 1982; 74: 149-158
203. de La Cochetiere MF, Piloquet H, Des Robert C, Darmaun D, Galmiche JP,
Roze JC: Early intestinal bacterial colonization and necrotizing enterocolitis in
premature infants: the putative role of Clostridium. Pediatr Res 2004; 56: 366-370
Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed. McGraw-Hill, 2004; 77-101
205. Premji SS, Chessell L: Continuous nasogastric milk feeding versus
intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams.
Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 4. Art. No.: CD00181
206. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO, Heitkemper MM: Feeding
strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and
tube-feeding method. Pediatrics 1999; 103: 434-439
207. Dollberg S, Kuint J, Mazkereth R, Mimouni FB: Feeding tolerance in preterm
infants: randomized trial of bolus and continuous feeding. J Am Coll Nutr 2000;
19(6): 797-800
208. MacDonald PD, Skeotch CH, Carse H et al: Randomized trial of continuous
nasogastric, bolus nasogastric and transpyloric feeding in infants of birth weight
under 1400 grams. Arch Dis Child 1992; 67: 429-431
209. Baker JH, Berseth CL: Duodenal motor responses in preterm infants fed
formula with varying concentrations and rates of infusion. Pediatr Res 1997; 42:
618-622
210. Greer FR, McCormick A , Loker J: Changes in fat concentration of human
milk during delivery by intermittent bolus and continuous mechanical pump infusion.
J Pediatr 1984; 105: 745-749
211. McGuire W, McEwan P: Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art. No.: CD003487
212. Goulet O, Koletzko B: Nutritional support in children and adolescents. In
Sobotka L: Basics in clinical nutrition, 3rd Ed Galen Prague 2007; 439-454
213. Hurrell E, Kucerova E, Loughlin M, Juncal Caubilla-Barron J, Hilton A,
Armstrong R, Smith C, Grant J, Shoo S, Forsythe S. Neonatal enteral feeding tubes
as loci for colonisation by members of the Enterobacteriaceae. BMC Infect Dis 2009,
9:146
214. Rahim RHA, Barnett T. Reducing nosocomial infection in neonatal intensive
care: An intervention study. Int J Nursing Practice 2009; 15: 580-584
215. Berkow R: The Merck Manual. 16th Ed Merck Research Laboratories 1992; Ch
185: 1924
216. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H, Dehne N, Ebbecke H, Plath C
et al: The Significance of Gastric Residuals in the Early Enteral Feeding
Advancement of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2002; 109: 457-459
217. Anderson DM: Nutrition for Premature Infants. In Samour PQ, King K:
Handbook of Pediatric Nutrition. 3rd Ed Jones and Bartlett Publishers Subuvy USA
2005; 53-73
Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed McGraw Hill 2004; 77-101
219. Corkins MR, Lewis P, Cruse W, Gupta S, Fitzgerald J: Accuracy of infant
admission lengths. Pediatrics 2002; 109: 1108-1111
220. Sherry B, Mei Z, Grummer-Strawn L, Dietz WH: Evaluation of and
recommendations for growth references for very low birth weight (< or =1500 grams)
infants in the United States. Pediatrics 2003; 111: 750-758
221. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts, in Koletzko B et al: Pediatric
222. Chevalier RL: Developmental renal physiology of the low-birth-weight
preterm newborn. J Urol 1996; 156(2, suppl1): 714-719
223. Heiman H, Schanler RJ: Enteral nutrition for premature infants: The role
of human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 26-34
224. van Zoeren-Grobben D et al: Human milk vitamin content after

pasteurisation, storage or tube feeding. Arch Dis Child 1987; 62: 161-165
225. Williamson S et al: Effect of heat treatment of human milk on absorption
of nitrogen, fat, sodium, calcium and phosphorus by preterm infants. Arch Dis Child
1978; 53: 555-563
226. Paxson CL, Cress CC: Survival of human milk leukocytes. J Pediatr 1979;
94: 61-64
227. Liebhaber M et al: Alterations of lymphocytes and of antibody content of
human milk after processing. J Pediatr 1977; 91: 897-900
228. Foxman B, D'Arcy H, Gillespie B, Bobo JK, Schwartz K: Lactation mastitis:
Occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United
States. Am J Epidemiol 2002; 155(2): 103-114
229. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF, Puntis JWL et
al: Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the
ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 320-322
230. Noriega FR, Kotloff KL, Martin MA, Schwalbe RS: Nosocomial bacteremia
caused by Enterobacter sakazakii and Leuconostoc mesenteroides resulting from
extrinsic contamination of infant formula. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 447-449
231. Jasper AH, Muytjens HL, Kollee LA: Neonatal meningitis caused by
Enterobacter sakazakii: milk powder is not sterile and bacteria like milk too!
Tijdschri Kindergeneeskd 1990; 58: 151-155
232. Weir E: Powdered infant formula and fatal infection with Enterobacter
sakazakii. CMAJ 2002; 166: 1570
233. Adamkin DH: Feeding the preterm infant. In Bhatia J: Perinatal Nutrition.
Optimizing infant health and development. Marcel Dekker New York 2005; 165-190
234. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ: Aggresive nutrition of the VLBW
infant. Clin Perinatol 2002; 29: 225-244
235. Young TE, Mangum B: Neofax 2009, 22nd Ed Thomson Reuters, 2009; 319-371
236. Sehnert NL, Ramasethu J: Gastric and transpyloric tubes. In MacDonald MG,
Ramasethu J: Atlas of procedures in neonatology, 3rd Ed Lippincott Williams and
Wilkins 2002; 309-316
237. Gallaher KJ, Cashwell S, Hall V et al: Orogastric tube insertion length in
VLBW infants. J Perinatol 1993; 13: 128
238. Szeszycki E, Cruse W, Strup M: Evaluation and monitoring of pediatric
patients receiving specialized nutrition support. In The ASPEN pediatric nutrition
support core curriculum, ASPEN 2010; 460-476
239. Buckley KM, Charles GE: Benefits and challenges of transitioning preterm
infants to at-breast feedings. International Breastfeeding J 2006; 1: 13
240. Rao R, Georgieff M: Microminerals. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B,
Zlotkin SH, eds. Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical
guidelines, 2nd Ed Digital Education Publishing Inc, Cincinnati, Ohio, 2005; 277310
241. Schanler RJ: Water-soluble vitamins for preterm infants. In Tsang RC, Uauy
R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infants: scientific basis and
practical guidelines. Digital Educational Publishing, Cincinnati, 2005; 173-199
11. Anexe
Anexa 11.1. Lista participanilor la ntlnirile de consens
Anexa 11.2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 11.3. Curbe de cretere pentru prematuri
Anexa 11.4. Avantajele alimentaiei cu lapte matern pentru prematuri
Anexa 11.5. Necesarul energetic n alimentaia enteral
Anexa 11.6. Necesarul estimat de nutrieni n alimentaia enteral
prematurului pentru o cretere similar celei fetale
Anexa 11.7. Compoziia laptelui uman la termen i prematur
Anexa 11.8. Compoziia laptelui uman mbogit cu fortifiani
Anexa 11.9. Compoziia formulelor pentru prematuri
Anexa 11.10. Compoziia n aminoacizi a formulelor pentru prematuri
Anexa 11.11. Tehnica gavajului
Anexa 11.12. Gavajul gastric
Anexa 11.13. Monitorizarea alimentaiei enterale
11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti,

3-5 decembrie 2010
Napoca
Dr.
Timioara
Gabriela
Olariu
Spitalul
de
Obstetric-Ginecologie
"D.
Popescu",

Bucureti
Dr.
Timioara
Mihaela
unescu
Spitalul
de
Obstetric-Ginecologie
"D.
Popescu",

Bucureti
Dr. Ecaterina Olariu - Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Dr. Oana Boant - Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
*T*
Standard
greu de justificat.
Opiune

justificare.
*ST*
*T*
Grad A
unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei
recomandri (niveluri de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (niveluri de
Grad C
de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui
ca autoritate n domeniu (niveluri de dovezi IV). Indic lipsa
unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Grad E
*ST*
*T*
Nivel Ia
controlate.
Nivel Ib
bine conceput.
cercetare.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a
*ST*
11.3. Anexa 10.3. Curbe de cretere pentru prematuri (dup Fenton TR: A new
growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data
and a new format. BMC Pediatrics 2003 [2])
----------NOT(CTCE)
Reprezentarea grafic a curbei de cretere pentru prematuri, se gsete n
582, (a se vedea imaginea asociat).
11.4. Anexa 11.4. Avantajele alimentaiei cu lapte matern pentru prematuri
*T*
- cretere antropometric i dezvoltare corespunztoare [16]
- reglare corespunztoare a echilibrului termic, glicemic, a saturaiei
hemoglobinei n oxigen i a presiunii pariale a oxigenului [17,19,20,27],
mai puine variaii ale frecvenei cardiace i respiratorii i
mai puine episoade de apnee i bradicardie [28-30]
- stimuleaz creterea i diferenierea intestinal postnatal prin prezena

a numeroi factori de cretere (EGF, NGF, TGF- i TGF-, insulin, relaxin,
insulin-like GF) [31]
- inciden sczut a retinopatiei de prematuritate i acuitate vizual
mbuntit la 2-6 luni vrst corectat [32]
- protecie mpotriva stresului oxidativ prin coninutul crescut de superoxid

dismutaz i glutationperoxidaz i prin cantitatea optim de vitamine A i E,
cu rol antioxidant [33,34]
- protecia prematurilor cu istoric familial de atopie mpotriva
alergiilor [35]
- protecie mpotriva infeciilor [36] i EUN [37] prin cantitatea crescut
de IgA secretorie
- inciden sczut a bolii diareice acute determinate de rotavirus, E. coli,

Shigella, Salmonella, C. difficile, G. Lamblia, Campylobacter [38,39]
- inciden sczut a infeciilor de tract urinar [36] i a meningitelor [40]

- dezvoltare neurologic superioar, cu att mai important cu ct durata
alptrii este mai mare [41-46]
- scderea riscului de boli cardio-vasculare n adolescen i la vrsta
adult [47]
- scderea riscului de diabet zaharat tip 2 [48]
- rat sczut a respitalizrilor (reinternrilor) [49]
*ST*
11.5. Anexa 11.5. Necesarul energetic n alimentaia enteral [17,19,60]
*T*
Energie
Estimat, kcal/kgc/zi
Energie consumat
40-60
Metabolism bazal
40-50
Activitate
0-5
Termoreglare
0-5
Sintez
15
Energie depozitat
20-30
Energie excretat
15
Aport energetic total
105-135
*ST*
11.6. Anexa 11.6. Necesarul estimat de nutrieni n alimentaia enteral a
prematurului pentru o cretere similar celei fetale [233,234]
*T*
Greutate corporal (g)
500-700700-900900-12001200-15001500-1800
Cretere fetal
Grame/zi
13 16
20
24
26
Grame/kgc/zi
21 20
19
18
16
Proteine (g)
Pierderi
1
1
1
1
Cretere
2,5 2,5
2,5
2,4
2,2
Aport
4
4
4
3,9
3,6
Energie (kcal)
Pierderi
60 60
65
70
70
Consum repaus
45 45
50
50
50
Consum altele
15 15
15
20
20
Cretere
29 32
36
38
39
Necesar
105 108
119
127
128
Raport proteine/energie
(g/100 kcal)
3,8 3,7
3,4
3,1
2,8
*ST*
11.7. Anexa 11.7. Compoziia laptelui uman la termen i prematur [235]
*T*
Nutrient/100 ml
Lapte la termen Lapte prematur
Energie, kcal
68
67,1
Proteine, g
1,05
1,4
% din calorii
Lipide, g
3,9
3,89
% din calorii
52
52
Acid linoleic, mg
374
369
Carbohidrai, g
7,2
6,64
% din calorii
42
40
Ap, g
89,8
87,9
Minerale
Calciu, mg (mEq)
27,9 (1,4)
24,8 (1,24)
Fosfor, mg
14,3
12,8
Magneziu, mg
3,47
3,1
Zinc, mg
0,12
0,34
Fier, mcg
27
121
Mangan, mcg
0,7
0,6
Cupru, mcg
25
64

Molibden, mcg
Iod, mcg
10,9
10,7
Seleniu, mcg
1,5
1,48
Sodiu, mg (mEq)
17,7 (0,77)
24,8 (1,08)
Potasiu, mg (mEq)
53 (1,36)
57 (1,46)
Clor, mg (mEq)
42,2 (1,2)
55 (15,5)
Vitamine
Vitamina A, UI
225,2
390
Vitamina D, UI
Vitamina E, UI
0,41
1,07
Vitamina K, mcg
0,2
0,2
Vitamina B1, mcg
21,1
20,8
Vitamina B2, mcg
34,7
48,3
Vitamina B3, mcg
180,3
150,3
Vitamina B5, mcg
180,5
180,5
Vitamina B6, mcg
20,4
14,8
Vitamina B12, mcg
0,048
0,047
Acid folic, mcg
4,8
3,3
Vitamina C, mg
4,1
10,7
Biotin, mcg
0,41
0,4
Colin, mg
9,5
9,4
Inozitol, mg
14,97
14,77
L-Carnitin, mg
Taurin,mg
Nucleotide, mg
ncrctur renal,
mOsm
97,6
125,6
Osmolalitate, mOsm/kg
H2O
286
290
Osmolaritate, mOsm/l
257
255
*ST*
11.8. Anexa 11.8. Compoziia laptelui uman mbogit cu fortifiani [55]
*T*
Compoziie
100 ml lapte reconstituit
Energie, kcal
80-85
Lipide, g
3,89-3,91
Acid linoleic, mg
369
Proteine, g
2,2-2,4
Glucide, g
9,64-10
Minerale
Sodiu, mg
44,8-74,8
Potasiu, mg
65-100
Clor, mg
62-72
Calciu, mg
90-100
Fosfor, mg
57,8
Magneziu, mg
5,5-9,1
Zinc, mg
0,74-1,14
Fier, mcg
1421
Mangan, mcg
5,6-8,6
Cupru, mcg
94-104
Iod, mcg
21,7-25,7
Seleniu, mcg
Vitamine
Vitamina A, UI
800-890
Vitamina D, UI
102
Vitamina E, UI
Vitamina K, mcg
4,2-6,5
Vitamina B1, mg
70,8-160,8
Vitamina B2, mg
148,3-218,3
Vitamina B3, mg
950-2450
Vitamina B5, mg
580,5-930,5
Vitamina B6, mg
64,8-124,8
Vitamina B12, mg
0,147
Acid folic, mcg
40,3
Vitamina C, mg
20,7-22,7
Biotin, mcg
2,9-3,4
Colin, mg
9,4
Inozitol, mg
14,77
*ST*
11.9. Anexa 11.9. Compoziia formulelor pentru prematuri# (nou-nscui cu VG
sub 37 de sptmni)
*T*
Nutrient
100 kcal formul
Proteine, g
2,25-4,1
Lipide, g
4,5-7,2
Acid linoleic, mg
350-1400
Carbohidrai, g
7,5-17
Minerale
Calciu, mg
110-130
Fosfor, mg
55-80
Magneziu, mg
7,5-15
Zinc, mg
1-1,8
Fier, mcg
1,8-2,7
Mangan, mcg
6,3-25
Cupru, mcg
35-100
Molibden, mcg
0,3-4,5
Crom, mcg
27-1120
Fluor, mcg
1,4-55
Iod, mcg
10-50
Seleniu, mcg
4,5-9
Sodiu, mg
60-100
Potasiu, mg
60-120
Clor, mg
95-160
Vitamine
Vitamina A, ER
Vitamina D, g
5-10

Vitamina E, g
0,7-5
Vitamina K, g
4-25
Vitamina B1, g
200-250
Vitamina B2, g
150-620
Vitamina B3, g
3,6-4,8
Vitamina B5, g
400-2000
Vitamina B6, g
150-250
Vitamina B12, g
0,25-0,55
Acid folic, g
25-50
Vitamina C, mg
20-40
Biotin, mcg
3,9-37
Colin, mg
7-50
Inozitol, mg
4-50
L-Carnitin, mg
1,9-5,9
Nucleotide, mg
< 5
Osmolaritate, mOsm/l
250-320
*ST*
___________
#Not: pentru prematurii cu GN sub 1800g se vor revedea recomandrile din
textul ghidului
11.10. Anexa 11.10. Compoziia n aminoacizi a formulelor pentru prematuri
[20,43]
*T*
*Font 9*
Aminoacid
Cantitate,
mg/100 kcal
Rol
Taurin
5-12
- are rol n conjugarea bilei, eliminarea acidului
hipocloros eliberat de neutrofilele i macrofagele
activate, detoxifierea retinolului, fierului i
xenobioticelor, transportul calciului, contractili-
tatea miocardului, reglarea osmotic i dezvoltarea
SNC
Cistein
20-51
- aminoacid sulfuric condiionat esenial, cu rol n
sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei
i glutationului
- are rol detoxifiant, fiind capabil s formeze
conjugate cu radicalii liberi de oxigen i cu
oligoelementele
Cistein +
85-123 - cisteina este un aminoacid condiionat esenial,
metionin
Raport 1:1iar cistationaza care transform metionina n
cistein, este absent n ficatul i creierul nou
nscutului prematur
Histidin
53-76
- aminoacid condiionat esenial, a crui produs
final de catabolism este glutamatul; prin decarbo
xilarea histidinei la nivel intestinal se formeaz
histamina
Arginin
72-104
- aminoacid condiionat esenial cu rol de
participant n ciclul ureei, proces necesar pentru
excreia amoniacului
- are rol metabolic important ca substrat pentru
sinteza oxidului nitric
Treonin
113-163
- aminoacid esenial a crei cretere plasmatic
determin acumularea glicinei la nivelul creierului,
ceea ce afecteaz echilibrul neurotransmitorilor i
poate avea efecte nefaste asupra dezvoltrii
cerebrale n viaa imediat postnatal
Valin
132-191
- aminoacid esenial cu structur ramificat
- deficitul complexului enzimatic care metabolizeaz
aminoacizii cu structur ramificat determin
apariia leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop
de arar)
Leucin
252-362
apariia leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop
de arar)
Izoleucin
129-186
apariia leucinozei (boala urinilor cu
miros de sirop de arar).
Lizin
182-263
- aminoacid esenial care servete ca precursor al
acetil CoA, elastinei i colagenului.
Triptofan
38-55
- aminoacid esenial aromatic care servete ca
precursor pentru sinteza serotoninei i melatoninei
Fenilalanin + 196-282 - fenilalanina este necesar pentru sinteza tirozinei

tirozin
- deficitul fenilalanin-hidroxilazei determin
acumularea fenilalaninei.
- tirozina este important n biosinteza catecola
minelor
- deficitul tirozin-aminotransferazei determin
hipertirozinemie
- att fenilcetonuria ct i hipertirozinemia se
manifest cu retard mental sever
*ST*
11.11. Anexa 11.11. Tehnica gavajului [10,236,237]

*T*
Gavajul discontinuu
Materiale necesare:
- sond gastric de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame)
- seringi sterile 5, 10, 20 ml
- recipient/biberon cu lapte de mam etichetat sau preparat de lapte pentru
prematuri
- stetoscop
Tehnica:
- nou-nscutul este poziionat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de
grade sau pe burt i n poziie ridicat
- se spal minile
- se pregtete un cmp steril
- se deschide ambalajul sondei i seringii pe cmpul steril
- se deschide recipientul/biberonul
- se deschide incubatorul
- se spal minile
- se introduce blnd sonda prin narin sau gur n stomac pe distana nas
pavilionul urechii - apendice xifoid
- se adapteaz seringa la sond i se aspir blnd pentru a verifica dac
sonda are captul n stomac sau se introduce aer n stomac i se ascult
cu stetoscopul zgomotele abdominale
- se fixeaz sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucal,
fie la nivelul nasului
- se scoate pistonul de la sering, se umple seringa cu cantitatea de
lapte pentru gavaj
- laptele se las s curg singur n stomac, lent, fr a mpinge cu
pistonul, gravitaional
- gavajul dureaz aproximativ 20 de minute, ct dureaz un supt
- dup terminarea gavajului, se scoate seringa, se nchide sonda
- seringa se schimb la fiecare mas iar sonda gastric se schimb
la 24 de ore
- se vor nota observaii n foaia de alimentaie a nou-nscutului
(cantitatea i tipul reziduului, cantitatea administrat, tipul de lapte
administrat, evenimente observate n timul gavajului)
- n timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor,

frecvena respiratorie, frecvena cardiac, regurgitaii, vrsturi, crize
de apnee
Gavajul continuu
Materiale necesare:
- pompa de alimentaie (de infuzie, injectomat)
- sonda gastric 4, 6 Fr
- seringi de 20, 50 ml, prelungitor adaptat la sering
Tehnica:
- se spal minile
- se plaseaz sonda oro- sau nazogastric (vezi alimentaia discontinu)
- se fixeaz sonda cu leucoplastul hipoalergenic
- se prefer fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriaiile nazale n
cazul n care sonda s-ar fixa pe nas
- se ataeaz seringa la pompa de alimentaie,
- se stabilete cantitatea de lapte pe or i se pune pompa n funciune
- se noteaz n foaia de observaie ora i volumul n mililitri pe or
- sonda nazogastric se schimb zilnic i, dac se va plasa nazal, ntr-o zi

se va plasa n narina dreapt i ntr-o zi n narina stng pentru a evita
leziunile nazale
Dac volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una
la 5 ore, dac depete 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la
3 ore i jumtate. n ambele cazuri se va face o pauz de o or/zi pentru a
efectua unele ngrijiri medicale i pentru a pune stomacul n repaus.
O alt modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o or pauz,

sau o or cu dou ore pauz, n funcie de tolerana gastric a nou-nscutului
Lungimea estimativ a sondei orogastrice n cazul nou-nscuilor cu greutate

sub 1500 grame
Greutate (grame) Lungimea sondei orogastrice (cm)
< 750
13
750 - 999
15
1000 - 1249
16
1250 - 1500
17
*ST*
11.12. Anexa 11.12. Gavajul gastric
*T*
Gavajul discontinuu
Gavajul continuu
Indicaii
- coordonare inadecvat supt/deglutiie,- detres respiratorie sever,
- sindrom de detres respiratorie,

- reflux gastro-esofagian,
manifestat prin tahipnee (60-80

- persistena reziduului gastric
respiraii/min)
- motilitate distal sczut
- intoleran la gavajul gastric
discontinuu
Contraindicaii
- EUN
- EUN
Avantaje
- cretere ponderal optim

- permite alimentaia enteral pentru
- toleran digestiv bun
nou-nscuii care nu tolereaz
- respect descrcrile enzimatice i

gavajul gastric discontinuu
hormonale fiziologice
- scurteaz durata pn la alimentaia
enteral exclusiv
Dezavantaje
- scderea absorbia nutrienilor,

n mod particular a lipidelor
apariia sau accentuarea hipoxemiei.
Complicaii
- motilitate duodenal modificat

- vrsturi, aspiraie, distensie

abdominal
- perforarea faringelui
posterior/esofagului/stomacului

- perforarea faringelui
posterior/esofagului/stomacului
*ST*
11.13. Anexa 11.13. Monitorizarea alimentaiei enterale [238]
*T*
Variabile
Frecvena monitorizrii
Variabile de cretere
Greutate
Zilnic
Talie
Sptmnal
Perimetru cranian
Sptmnal
Cretere ponderal
Zilnic
Tolerana digestiv
Circumferin abdominal
la indicaia medicului
Reziduu gastric
nainte de fiecare
alimentaie prin gavaj
Vrsturi
permanent
Scaun (volum, frecven, consisten,

permanent
culoare)
Examen clinic
Temperatur
Zilnic
Plasarea tubului
nainte de fiecare prnz
*ST*
__________

GHID ANEXELE 1-15 Neonatologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID ANEXELE 1-15 Neonatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID din 2 august 2011

de practic medical pentru specialitatea neonatologie - determinarea vrstei de

*) Aprobat de Ordinul nr. 1.232/2011, publicat n Monitorul Oficial al

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia

de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor

experilor care au evaluat ghidul:

Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor

- aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou

ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii

5.1. Definiii ale vrstei nou-nscutului

5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nscui n funcie

cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294

Standard Medicul neonatolog trebuie s ncadreze nou-nscuii n

tricale se recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu

Standard Medicul care a determinat VG a nou-nscutului trebuie s

Prof. Dr. Maria Stamatin - Maternitatea Cuza Vod Iai

urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i

RecomandareRecomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au

fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru

trebuie justificat raional, logic i documentat.

te, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posi-

bile i c diferii medici pot lua decizii diferite.

Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad ANecesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei

liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri

(nivele de dovezi Ia sau Ib).

mizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa,

IIb sau III).

experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca auto-

nice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad ERecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului

tehnic de elaborare a acestui ghid.

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i

Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat,

Nivel IIaDovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr

randomizare, bine conceput.

Nivel IIbDovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine

conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de

Nivel IIIDovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a

unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

friabil, s, roie, neted,

plantar clciclci roii

deget mare haluce

40-50 mm: >50 mm,

punctiform mugure mamar mugure

genitale proeminent,proeminent,proeminent, i mici sunt mari

cele mici labiile

VG < 36 sptmni Una sau dou creste plantare transverse, 2 mm

3/4 posterioare ale piciorului fr

VG 37-38 sptmniCreste multiple pe 2/3 anterioare ale

plantei, clci fr creste

VG > 39 sptmni ntreaga plant acoperit cu creste

GHID din 2 august 2011

*) Aprobat de Ordinul nr. 1.232/2011, publicat n Monitorul Oficial al

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz

de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor

Dr. Monica Popa

experilor care au evaluat ghidul:

Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor

Prezentul ghid pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos se adreseaz