.

', ,:

VIII. Infec

neonatale

! ;;i

'
INFECTII NEONATALE
Infecfii fetale qi neonatale in cadrul sindromului TORCH

il

:-ti

a,,.'.:.

Infecliile congenitale gi perinatale date de o serie de virusuri au fost incadrate in 1971 de cdtre Nahmias qi coraboratorii sub denumirea de TORCH sindrom (T= toxoplasmoza, O= other - alte virusuri (HIV, hepatitice, etc), R - rubeold, C =
citomegalovirus, H = herpes simplex virus).

In 1994 Stamos gi Rowley afirmau c6 doar primele 4 virusuri igi meriti incadrarea in aceastd denumire, deoarece herpes simplex virus se transmite mai ales in timpul naSterii decat intrauterin, iar aspectul clinic nu prezinti semle comune cu celelalte infeciii. Cand o infeclie congenitali sau perinatali este suspectat hebuie considerat diagnosticul separat al fiecdrui agent infeclios in parte.

A.
aproximativ

Considereii generale Epidemiologie g patogenie,

infectiilor din cadrul sindromului TORCH este de vii. Incidenta infecliilor mateme gi fetale cauzate de microorganismere din Sindromul
2,5Yos din nou-ndsculii

Incidenla generali

TORCH:

Microorganism
Citomegalovirus Rubeola intraepidemic Rubeola interepidem ic Toxoplasma Gondii Herpex simplex

Infectie materni/1000
40-150 20-40
0,1

Infectie fetalill000 n.n.

4-30
0,5 0,5-1 rare

1,5-6,4
10- 15

dupa Alperr G, Ptatkin SA.

i,

peaiot

Vii niiiTijT

lasaO

prognosticul pe termen lung este afectat. Infecliile intrauterine pot genera:

Depistarea acestor infectii de la na4tere este extrem de impofianta pentru

I ! n

Avolturi repetate,
Nou-ni,scut mort, Prematuritate,
269

Cqpilo

lul VI I I. hrfeclii

neonata I e

2.

lntArziere in crestere intrauterind I MalformaJii congenitale. Ciile de transmitere: 1. Hematogeni. (transplacentare) cea mai liecvente;

L-l

Ascendentd prin lichid amniotic infectat din tractul genital,

mecanism

probabil penhx herpesul neonatal; 3, Intrapa-rtum; - plin fecale materne - pentlu enterovirusru.i, - prin sectelii cu senge, operalie cezariand

Ht/.
Infectia materni
lnvazre hematogenA
V
I

virusuri hepatitice,

- Nu existA infectie
fetalf, s1u placentard

Infectie

fetali

<1Infeclie placentar6

i ---------------*
Fdrd efecte asupra cregterii
$i

I
Fdrd infecJie fetald
I

Efecte asupYa creqterii gi

viabilitArii
I

viabilitatii

+ Moarte embrionare $i resgrbtie

prematur

Copil

Copil
la termen

IUGR
de dezvoltare

Anomalii
congenitale

Copil
normal

mentali

Eiadicarea persistent6 postnatale

infectiei postnatale

ilt;'.il,.

r:

Degradare tisular-i care determind sechele

Firl

/
semne de

boald sau deces

:.-1

,: :l: ' :

Afectarea fetali;i neonatalA depinde de interacliunea mai multor factori: a) varsta la care mama este infectatA: avorturile gi nou-nascutul mort la na$tere apaj mai frecvent cAnd infeclia fetala se face la v6rste de gestatie mai mici; b) virulenta $i tropismul celular al agentului patogen:

c)

Doafia de intrare fetaid:

270

,.(.1

.l

injurii fetale mai mari decdt infectia recurenta, probabil datorita protectiei determinate de transferul placentar precoce de anticorpi; e) dacl fetusul qi nou-niscutul au primit transfer de anticorpi de la mami. Mecanismul dezvoltarii malformatiilor intrauterine.u u.rur" a unei infectii poate fi explicat prin: Perturbarea embriogenezei; Distrugerea tisulari a unor organe deja formate. Impljlgljjrl e n atur d s o c i al d Vaccinarea antirubeolic6 scade p6nd la 0 incidenla rubeolei congenitale. Existb o rati mare de hepatita B la mari grupe populalionale din Asia. obiceiurile alimentare a unor popoare de a consuma came cruda creste infectia cu Toxoplasma Gondii.
Infecliile virale determini epidemii sezoniere
zostenan.

,,

-"**;r""""r--,n*,ffi

enterovinrsuri si virusul varicelo-

B. Ahorulare diagnosticd Se pune diagnosticul de infecfie intrauterini sau intraparfum atunci cand evaluarea clinicL materno-fetalA sugereazd: - semne sau simptome materne determinate de un anumit agent patogen;

expunerea materni doveditd

la anumili agenli

patogeni: Toxoplasma Gondii,

enterovirusuri; - screening de rutini de laborator pentru gnrpa de risc; - descoperirea intempldtoare a unor infeclii in urma testelor de laborator de rutin6. Dificultatea diagnosticului vine din necesitatea de investigare a dou6 gazde: mami gi fetus/nou-ni.scut. Manifestdrile de boal6 pot fi:

asemdndtoare altor boli: SDR, sepsis bacterian. Semne sugestiye Ia nattere ! intdr-ziere in cretterea inh.aurerina, n Hepatomegalie, I Icter,

I I ! I

absente,

subtile, nespecifice,

?l

Miclocefalie,
e.

.a

t_I tlIOrOCeIa

Leziuni oculare, Leziuni ale pielii. Majoritatea nou-nisculilor cu infectii intrauterine qi intrapartum sunt din nefericire asimptomatice de-a lungul perioadei neonatale. dou6 treimi din cei cu rubeold congenitali, trei sferturi din cei cu toxoplasmozd, aproape toti din cei cu hepatitA B qi citomegalovirozl.

E E

271

-:;.,.'.:_,

:.,

VI I L lnfeclii neontt

trrI

Semne clinice comune tn Sdr. TORCH l. lntdrzierea in cre$terea intrauterind 2. Hepatosplenomegalie

3. lcter 4. Petesii $i echinroze 5. Microcefalie 6. Hidrocefalie 7. Calcifi cdri intracrariene
8.

T e st e tle h

o1419L199P4fi99

a. Hemoleucogramd b. Punctie lombard c. Radiografie craniani d. Tomografie comPuterizat5 e. Ex. oftalmologic

t.

Ex. ORL

Miocarditd

9. Malformatii congenitale de cord

I0. Corioretinita I l. Keratoconiunctiviti

12. Glaucom

I3. Hidrops non-imun

T e tle

S emne

clinice speciJice

Toxoplasmoz6:

Culturi virale:

ry:c$g: tt "Jg!!! otg!

fl Ll D

Hidrocefalie,

D Orofaringe,

LalclllcancereDrale, Corioretiniti.

tr

Urin5,
Sdnge pentru

HIV,

Rubeold:

tr

D Ochi: cataracta, pigmentiri retiniene tr E Cord: malformalii congenitale !

cardiace (ex: stenozd AP) Ureche: surditate. cu

Culturi din LCR, Culturi de la nivelul tegumentelor.

B.
calcificf,ri

Seroloqic:

lJr:

Citomeqaloviroze:

Rubeold'.Ig G; Ig M=inf. acutn

Toxoplasma: Ig G; Ig M; Ig A.

acuti

:,,'.'

! Microcefalie
periventricular-e

sensibilitate gi senzitivitate scd.zuta

Peteiii Hernie inghinal6. Hemes simplex: fl Vezicule la nivelul pielii I Keratoconjunctivitd E Tulburnri ale SNC

D fl

IgM+igA=inf

HepatitdB/C/D:
Ag tiBs, Ag llbe, Ag HBc Ac t{bs, AcHBE, AcFIBc

I/12
ADN

test ELISA,

Ag P:+, Test Western - Blott, PCR-

sA parte surditatea, tulburdrile vizuale, disfunctiile psiho-motorii supravegherea pe termen lung a fie depistate pnna L 1 an de viat6, de aceea este necesar'a de laborator 9i unui nou-nAscut cu suspiciunea de infeclie sau infeclie doveditd prin teste firi expresie clinicd. necesita Un diagnostic suficient de precoce al infecliei inlrauterine $i intrapartum

Pe de

alti

pot

nu

I
I

cunoagterea am-AnunlitA a

profilului clinic

agent patogen in parte 9i paraclinic a fiecdrui

I I

212

( opilDlul I lll l,ttc

rtt

t. .t'tLtal,

TOXOPLASMOZA CON(IENITALA:
Epide m iologie
S

patogen ezd.

Incidenfa primoinfectiei la gravide in difelite zone ale globului valiazd intre 12,5 1.5%0. Ilcidenla la nou-ndscut nu-i pe deplin cunoscula. Rata estimatA a infectiei congenitale variaz6, de la 0,5 6,5o/"0 din nou-ndscutii vii.

ToxoplasmaGondiiesteunpaIazitobligatoriuintracelularcepataziteaz6mai
multe specii de animale. Gazda definitivi este pisica. Omul se infecteaze cu Toxoplasma Gondii pe mai multe c?ri:

l.

Digestivi:

Mancare contaminata cu chiqti, neprelucrati termic, legume

nespelate, lapte nepasteurizat; M6ini contaminate dupd contactul cu pisica.

qi

fructe

r2.

Transplacentar (congenital) - de la mama cu infeclie acutd in evolulie, la fit. AceastA fansmitere se produce in momentul cAnd mama prezintd infec{ie acutd. Curentul sangvin transpoftd transplacentar trofozoitiii la fZt, realizAnd infectarea acestuia. Ca regulA, infeclia congenitali nu rezulti din reactivarea unei infectii anterioare. Transmiterea prin transfuzie sau transplant de organe este foarte rara.

3.

Patoqenie:

40% din gravide pot transmite infeclia la fdt; diferenlele in rata de transmitere sunt
consecinla urmitorilor factori: virulenJa sugei de Toxoplasma Gondii; nr. de paraziti vehiculati de torentul sangvin; fluxul de sdnge de la nivelul placentei; posibilitatea susceptibilitdfii genetice a fitului. Riscul infecriei fetale este in relafie cu vdrsta de gestatie la care s-a produs infecfia, riscul fiind mai mic cand infecfia matemd apare in plima parte a sarcinii, dar severitatea infectiei fetale este invers propo(ionald cu varsta de gestatie la care apare: in primul trimeshx rata de transmitere este 14%; in al ll-lea trimestru rata de transmitere este 290/o; in al III-lea trimestru rata de transmitere este 59%. Rata de aparitie a secheielor severe la nou-nbsculii infectali este: 4l% dacd infeclia s-a produs in trimestrul I; 8% dacd infec{ia s-a produs in himestrul II;

! ! fl n

D I !

O I !

0oo daca infeclia s-a produs in trimestrul

lll:

Toxoplasma Gondii manifesta tlopism evident pentru SN si ochi. Afectarea sistemului nervos se concretizeazi intr-o meningoencefalita difuza sau focald, insolitd de necroze tisulare, infiltrate inflamatori, mononucleare perivasculare. Adesea sunt implica(i gi ganglionii bazali. Apeductul lui Sylvius ti foramen Monro sunt obstruate de procesul inflamator gi de calcificlri ulterioare, rezultAnd hidlocefalia. Se citeaze gi cazuri de microcefalie, consecinla pierderii de substanle cerebrald, ca urmare a unei encefalite necrozante multifocale.

27]

l" tttf*tiil" * Toxopla.*a ""l"rhrt principal la nivelul retinei pi coroidei, modificirile

Gondii (GJ Ilogan I95l) se produc in secundare ca iridociclita $i cataracta a intAr-zierii sunt considerate a fi complica{ii ale acestora. Microftalmia apare ca urmare dezvoltarii ochiului sau atrofiei secundare a acestuia' intente Toxoplasma se mai poate localiza la nivelul mastoidei sau la nivelul urechii

t;t.

producAnd inflamatii ce pot evolua pAne la surditate La nivel pulmonar poate genera pneumonie interstitial4 la nivelul miocardului prin poate determina ,,ecrote qi i"namulii Licalizarea renal6 produce glomerulonefritd splin6' tub digestiv' bIC. Toxoplasma Gondii se poate localiza in aproape toate organele: tiroid5,, organe genitale, placentA, mugchi, etc.

1.

in tnfecfia este mai severd sau chiar fatali cand infeclia mateme se produce se matem6 primele 2 luni de sarcini in timp ce infeclia asimptomatica apale cind infeclia produce in rimesuul III de sarcini. Semne clinice: 60-70% din infecliile neonatale nu prezintd semne clinice' I. Cei asimptomatici se pot prezenta cu una sau mai multe anomalii cum sunt: Pleiocitozi .
Proteinora.hie'

alT

anl

Corioretiniti" Calcillcdri intracraniene' de vedere dupl se pot observa deficite neurologice cu debut tardiv, mai ales tulbureri sau pini la 7 ani s-a ,Li Li a" iu nuqt"r". in diferiti studii multicentrice pe copii urmariti cu 60% 5i cu 30% constatat dublarea frecvenlei surdit6Jii, cre$terea incidentei microcefaliei mai mulli copii cu QI scdzut 1izill piintte copii din mame cu titru de anticorpi copil cu infeclie antitoxopiasma crescut. Hidrocefa]ia a debutat chiar dupn 7 ani la un subclinicdL in perioada perinatali. Altedatedinliteraturaauevidentiatcimajoritateacopiilorcuinfecliesubclinic6 vor dezvolta corioretiniti. II. Infectia simptomaticd prezintd simptome de gravitate medie nespecifice' de tipul: Icter Precoce 9i Prelungit,

i*i

I,
an

HePatosPlenomegalie,

Anemie, Hidrocefalie,

Microcefalie. prm Doar 10% din nou-nascutii cu infectie congenital6 prezinte manifestfui severe asocieri diverse:
r eDra-

in
tn

HePatosPlenomegalie,

Hidro/microcefalie, HiPerbilirubinemie directe, Corioretinite, Anemie, LimfadenoPatie, Anomalii ale LCR' Convulsii, Calcifi cari inracraniene. La l0% din nou-nisculi boala poate evolua fatal' Na$terea prematurl reptezinti 75-50Vo in infecliile cu Toxoplasma.
274

LI

{'opitolu! friugrcostic:

l'il L l n/at;ti ! nr:onotalc

l. L 2.

Matern

Prenatal - apartine obstetricianului.

arnn iocentez6,,

aparfine obstetricianului.

cuifuri virale din lichidul amniotic Ai sAngeie fetal, nespecifi c - ultrasono grafie fetal6.
Postnatal:

A. Serologie:
Detectarea in sdnge a anticorpilor specifici de tipul: Ig M, lg A, Ig G, Ig E

n n

Reacfia Sabin-Feldman Reactia de imunfluorescentd indirecd

ambele sunt

de referinla gi azi in

determinarea

titrului de anticorpi specifici

antitoxoplasma. tr Reaclia de aglutinare sensibilizatit n Reacfia ELISA sunt specifice gi sensibile in determinarea Ig G. tr Reaclia Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA) n Reac{ia ELISA ,,dublu sandwich" sunt cele mai sensibile in determinarea Ig M li Ig A. fl Reactia de hemaglutinare indirectd tr Reacfia Latex n Reactia de fixare a complementului se folosesc mult mai rar.
Teste de diagnostic pentru infeclia acutd:

1, 2 4,

tr Determinarea Ig M, ISAGA, ELISA ,,dublu sandwich", qi repet areala 15 zile, 6,8 luni, cu compararea nivelului lg cu probele marnei qi probele nivelelor -

anterioare.

Ig M este pozitiva in 7A% din cazurile de toxoplasmozd congenital6.

Titrul crescut peste 1000 tll/ml (400-12 000). Titru scdz.ut < 300 ul/ml. DupS 2 luni are loc o descregtere rapid[ a vaiorilor Ig M" Cregterea titrului in infec{ia acut6 poate fi suprimatl prin terapie precoce. n Detectarea Ig G este de cele mai multe ori indicator de infeclie cronicd qi nu de infeclie recent6. Transferul pasiv de Ig G scade cu o ratd de aproxim ativ 51Yollund" n Reaclia de polim errzarc in lanf (RPC) se folosegte pentru diagnostic rapid din
sdnge,

LCR, lichid amniotic. Are sensibilitate de 90- r00% cazuri. B. Izolare u p arazit ul ui: Aduce un diagnostic de cerlitudine, dar gansele de a evidenf ia parazitul folosind tehnicile directe sunt reduse. Se poate izoia din:

Fragmente de placentd, Cordon ombilical, sAnge din cordon ombilical, fi'agmente de lesut - creier, mugchi scheletic
275

la necropsie.

Cupitolul VIII Infeclii neonalalt'

Rata izol1rliparazitului din sdngele periferic qi LCR la aproximativ 5Ao/o din nounlscu{ii asimptomatici qi simptomatici cregte in prima sbpt[mAna qi scade ulterior' Tehnica indirectS: se inoculeazdmaterial biologic qoarecelui de laborator'
Diagnostic nesPecific:
Echografie

Examen radlologic qi computer tomografic cranian calcific[rilor cerebrale gi aprecierea dilataliei ventriculilor'

- poate pune in evidenfa calcificirile cerebrale, hidrocefalia' localizatea permit

Trutament:
Pro-filactic. gravida Prevenirea toxoPlasmei acute dobdndite pe perioada sarcinii de

1) Z)

seronegativ6; prevenirea transrniterii congenitale de la mamb laf:at (profilaxie secundard) 3) Screening la gravide. Tratament la nou-nds cut. biogurile folosite in tratamentul nou-ndscutului cele mai cunoscute: P irimetam in6: 2 mgkgc I zi; Sulfadiazind: 5 0 mglkgcl zi;

Spiramicina: 100 mg/kgclziin2 ptize, atal.

Mediiamentele, doza, dUrata tratamentului nu sunt bine stabilite" Experli din SUA gi Fran{a (Dr' J. Couvreur) recomandS:

BOALA
Infeclie simptomaticd

" tr n ; tr

pltit*t"*i"6
Spiramicini

TRATAMENT
+ sulfadiazind 6 luni
apol
1 1un5

Pirimetamini + sulfadiazind I lunl alternativ cu Spiramicin[ 1 lunl pf,ni la 1

an sau 1,5 ani

apol

2. Infectie subclinicd

Piti*.tt"tine + sulfadiazind
apol

6 saptlmdni

Spiramicind
pAnS la 1 an.

6 sbpt[mdni alternativ cu 4

siptdm0ni Pirimetamind
3. Nou-nascufi sdnStogi, seronegativi, din mame cu infectie dovedita 4. Nou-nascufi sdndtoqi, din mame cu titru serologic inalt, fard infeclie
dovedita

sulfadiazind

o tr !

piti*etamind + sulfadiazina
Spiramicina
1

1 luna

lunl
apol

Pirimetamind + sulfadiazind 1 lund

s*."" t.r.p.M*t;iiliirra i* Ent (irss rlLaffoi .i?t;:r'::;vm'

n tr n tr
Pirimetarnirfi" 2 ntglkgclzi in primele 2 zile, apoi urmath de 1 mg/kgclzi 3 zile pe s[pt[m6na pdna la Sulfadiazina 50 mglkgclde doul ori pe zi,l an.

L1t:til

!:"!!!tJ:

I
I

mglkgclzi timp de 6 luni,

an sau 1,5 ani.

Leucovorin (acid folinic)l0 mg de 2 ori pe saptamdnd tratamentului cu pilimetamin[ gi 1 saptamAnd dup[.

pe toatd

durata

Corticosteraizi I rngkgclzi inflamatorii, cAnd LCR prezintd

>I

1,5 mgkgclzi in

prezenla proceselor g% proteine sau cdnd nou-n6scutul

prezintl' corioretinit5 severd, pdn5 la rezolulia sernnelor ocularegi inflarnator.ii.

Agenfi antitoxoplasmici de viitor: Antibiotice macrolide: tr Azitromicina

Claritromicina.

':-

$
.#

1t

II\FECTIA NEONATALA CU H.I.V. VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE

Epidemiologie
gi p utogenie :

":.

g
.,+.

,ii

L
'ii
*.

neonatolog.

Incidenla este variaLrila pentru diferite t6ri: n in SUA pan5 la 31 decembrie 1993 erau 5528 copii sub 13 ani cu SIDA qi pAnS-n 1998, 50% din ei au decedat. 90% din aceste cazrris-au infectat pe cale vertical[. Un screening in Massachussets Ia nou-ndsculi a ardtat cd, seropozitivitatea este 2o/o0. in oraqele mari rata este de 8%0. n in Romdnia pAn5-n octombrie 1998 au fost imegistrate 4849 cazuri SIDA la copil, 250 fiind cu transmitere verticald. tr in Romdnia la sfArgitul anului Z00i(statistic5 OMS) numSrul persoanelor HIV pozitive -6500(2500 adulii,4000 copii);in noiembrie 2402-90A0 cazuri. tr O estimare mondi alh a pandemiei, se cifre azd,la 40 milioane de adulli si copii infectati HIV La nivel mondial se afirmd ci in fiecare zi se nasc 1000 copii HIV pozitivi. De aceea infeclia HIV pune probleme serioase qi provocatoare pentru obstetrician gi

nivelul celulelor sistemului imun ce poartd pe suprafala receptori de tipul CD4,de exemplu macrofage sau limfocite.o condilie a producerii infecliei este asocierea CD4 cu o a doua moleculd de tipul CXCR4 la nivelul lirnfocitelor T sau CCR5 la nivelul macrofagelor. Fixarea HW de CD4 este dependentd de complexul gp120 - gp41 care faciliteaza gi p5trundera la nivei celular. Aici se produce replicarea virala care poate avea ca efect moattea celulei (ciclu litic) sau celula poate produce virus ]a o ratd constantd pentru o perioadd mai lunga Caracteristicile virusului insuqi pot fi relevante. Infectia initiala aparc aproape intotdeauna cu tipuri de HIV monocitohopice, dar cu timpul se dezvolt5 tipuri limfocitotrope. Cu aceastd mutalie este permisd de asemenea qi formarea de sincitii si
)"7-t

Hrv-l este principala cauzd.de infecfie HIV oriunde in lume. HIV este un virus citopatic ARN, limfotrop, care igi desfrgoari replicarea

la

';1t=.-.,:.. l

{
,! g

a ;t

.J
;.rrl.
alte

-g,sr"t.-

,nacrofagele purl6toare de CDn ar fi relativ rezistente la efectele citopatice rolul unui inamic viral major. Ele pot fr de asemenea importante in transportul

s. ,*."r,*-6 ryHt;., ,i,rla *

cum ar fi
SNC.

" i ;X!-l!!!l:4r:Jgy!-*-ro ale HIV qijoaca

HIV

spre

pgtini pacienfi pot sd nu prezinte sclderea CD1. Se pare c[ unii din acestia ar poseda un subiip viral mutant care induce mai slab citoliza celulelor CD4, astfel incdt
sistemul imun celular este func{ional in prevenirea infecliilor opoffuniste. Sugar-ii pot sd nu se incadreze in acest model. Unii pot prezenta viremie inalta in momentul diagnosticuiui infeuiiei. Nu se gtie dac6 aceasta scade in timp pe mdsurd ce sistemul imun rdspunde la infectie, cdci de obicei ei sunt tratali cu antiretrovirale deoarece

pirli

ale corpului

majoritatea cazurilor sunt simptomatice. Tentativele de terapie trebuie

sd

fie

individualizate. Cdile de transmitere: Transmiterea congenitali qi perinatal5 constituie pentru copii principala cale de

Aproximativ g0% din cazurile pediatrice de SIDA provin prin transmitere vefiicald, de la mam6. Rata transmiterii mami-fit qi nou-ndscut variazd intre 16-40%Riscul global de transmitere este 25%. A. Transplacentar: HIV poate infecta placenta in orice moment al sarcinii. HIV a fost izolat la produsul de conceplie gi la 14-20 poate sdpt6m6ni de gestalie. Mecanismul transferului placentar este necunoscut, dar HIV placentare. Nici prezen{a infecfiei nici infecta trofoblastul gi linia celulelor macrofagice cantitatea de virus ia nivelul placentei nu se corele azd cu infecfia congenitald. Aceasta sau din sugereaz6 ci placenta se comportd ca barierd protectoare impotriva transmiterii, contr6, ca un potenlial focus de transmitere. B. Intrapartum: studiul a 100 perechi de gemeni ndscufi din mame HIV pozitive a ardtat: -gru*anul A a fost infectat in 50%din nagterile naturale gi 38% in naqterile din cezariand. -geamdnul B a fost infectat in 19%in ambele cazuri. Concluzi a ar frcS existd gi infeclie intrapartum, iar timpul de expunere la secrefiile infectate ar putea influenta infeclia. Primul geamin petrece mai rnult timp ?n canalul genital qi este supus la mai multe proceduri invazive decdt alZ-lea geamdn"

contaminare.

Nu doar calea naqterii influenle az6. ttansmiterea. S-ar putea ca durata de la ruperea membranelor pdnd Ia naqtere s5 fie un factor 9i mai important' Astfei s-a ajuns la conclu zia ch nou-niscutul cu teste pozitive pentru HIV ?n primele 3 zile au fosi infecta{i in utero, iar cei cu teste pozitive peste 1 saptamdna de viala a cel au fost infectafi intrapartum. Aceastd ultimd cale se pare c[ intervine in infectarea pu{in 50% din cazurr. Orice procedurS, inclusiv electrozii aplicali pe scalpul fetal 9i recoltarea probelor cu s6nge qi de pH in timpul perioadei intrapartum care ar putea expune fhtul la contactul secretiile matetne - sunt de evitat. c. Prin lapte ntatern: in larile unde alimentalia natural[ este aproape exclusivl rata transmiterii poate fi cu p|nd b l4o/o mai mare decflt cea considerata a fi datoritl transmiterii in utero sau intrapartum' in prer.n{a infec{iei materne acute post partum riscul ad[ugat este de 29%' Nouinfec{ia ndsculii care nu au anticorpi materni transferali pasiv, sau a cdror mamd dobdndesc risc mai mare de a dobdndi HIV prin lapte primara in timpui lactafiei sunt supugi unui alimentatia matem, decat copiii care au fost expuqi atAt ia virioni cit qi la anticorpi". Astfel, care dispun de formule naturala se contraindica la copiii din mame HIV pozitive, in larile
sigure de lapte.

.i l

Capilolul VIIL Infeclii neonatale Infectia HIV pediatrica: Majoritatea SiDA la copil apare la sugar gi copilul mic: tr 50% din infeclii apar in primul an de viafi, tr 80% din infectii apar ?n primii 3 ani. Dintre aceqtia, in primul an 80o/o din cazuri sunt simptomatice (vdlsta medie de debut - 9 luni). Se estimeazd, c6.20% din HIV congenital sau perinatal duc la deces in primul an de viat6, iar 60Yo prezintl, simptome severe pAn[ la 18 luni. Aceqtia sunt definili ca ,,rapid progresivi". Unele cazuri cunoscute ca fiind infectate perinatal pot rbmdne asimptomatrce pentru 7-15 ani. Semne clinice:

1. 2.

Asimpotomatic.
Simptome minore: Limfadenopatie, Hepatosplenomegalie, Dermatit6, Infeclii respiratorii recurente sau persistente (sinuzite, otite). Simptome moderate: Anemie < 9gYq Neutropenie < 1000/mmc, peste 30 zile Trombocitopenie persistentA < 100 000/ml,

3.

Meningite bacteriene,
Pneumonie,
Sepsis,

Infecfii cu Candida persistentl peste Zlun| peste 6 luni de viafi, Infeclii cu CMV,
Cardiomiopatie, Diaree cronic6.
HepatitS, Febrd persistentd peste 1 lun6, Infecfie cu virusul varicelei diseminate, VHS. Simptome severe: - infecfii severe bacteriene multiple sau recurente.

s:
t:a

3.

{
F{

Septicemii, Pneunronii,

I :ti ;'.
F. .t:.

Meningite,
Osteomielite, Abcese de organe inteme, majoritatea determinate de Pneumocistis Carinii, Candida, Mycobacterium Tuberculosis, Salmonell4 Toxoplasma Gondii. Semne sugestive pentru HIV pot fi: 1. ScSdere ponderala persistentd peste 10% din greutatea de la naqtere, 2. ScSderea cu cel pufin 2 percentile pe curbele de creqtere greutate * vArstS la un copil peste I an de viatFt 3. Scdderea sub percentilul 5 pentru curba greutate - talie la doui m6sur6tori consecutive la 30 ztle interval, 4. Diaree cronic6, 5. Febr[ documentat5 peste 30 zile intermitenti sau constantd," tnaintea terapiei antivirale 50-gA% din copiii infectali cu HIV prezentau afectare a SNC carccterizatd clinic prin encefalopatie devastatoare, intdrziere in dezvoltare sau diminuarea functiilor cognitive.
279

i;-

is

.J,

t=

i1*t,

$'
+F, :*t".

,si
e

s
*.
s.

*,
;$
++ qr:

,t:
ta

'.*

t * q * ,
gt. q

'!*l

,s

* ;s
:F

*
.?.;
:!

"a

'.t-

C apit

vu pneumonie cu Pneumocistis Carinii' De aceea se .indici ::i:T.::.:i1t:::::l^,0":it1: Pllvulrrvrrrv qi steroizi), la pneumocistis carinii de la 1 lunS de via{a (trimetoprim - sulfometoxazol
copiii seropozitivl. , ,L;- L^r:: r-+^-.+i+iolo cronice intersti{iale o a doua problem 6 la cazurile cu SIDA este apari{ia bolii aspectul clinic este iar pulmonare prin infiitrat difuz rimfocitic cerular qi plasmatic, variabil, putand evolua spre detresd respiratorie sever6' Diagnostic:
la copil 1 an qi chiar mai redusr deoarece IgG materne trec placenta gi pot persista clinice de laborator cu Totugi, in prezen{a simptom.to'- qv'u,, a semnelor pus pe ac.este reaclii' semnificalie pentru FIIV, diagnosticul poate fitotugi nasculi din mame seropozitive: Alte teste: detectare viral[ la copiii infectali

1-6 tunl c6nd aceqtia Prezinta

( olul VI ry.lnJ rtllJ "eory |

(1 |

Serologic: y -_-a --,^+ A. nou-n[scut sunt de valoare Tesele ELISA qi Western-Blott, folosite la adult, la mult'

Culturi celulare in vitro, AgP24 in s6ngele Periferic, periferic RpC pentru determinarea acidului nucleic viral in sdngele sensibilitate de 35% la 48 hqi93%lat4 zile de via!6, ELISA Pentru IgM 9i IgA sPecifice, Stimulare specifica in vitro pentru a produce Ac. specifici, al HIV in celulele Hibridizarea in situ pentru detectarea AND specific

culturile sunt sensibile 9i specifice, dar scumpe $i dificil Detectarea AgP24 a.re sensitivitate sc6nfi6 9i poate detect[rii disocierii acide a AgP24'
Detectarea

infectate-

de executat'

fi

inlocuitl cu

varianta

cu examenul culturilor' RPC este mai ugor de practicat 9i se coreleazd,bine grevati de sensibilitate qi specificitate este

IgM gi IgA specifice

sc6zute.

Testareadiagnosticdtrebuieflcutiin3etape: ombilical datorita riscului - inainte de 4gh de la nagtere (nu din ,ang.le cordonului contaminSl'ii cu sAngele matern), - la 1-2 luni, - la 3-6 luni. in primele 48 de ore au Se considera ca nou-n[scutul cu test virologic pozitiv in prima lund de viaf6 9i infecfie intrauterina precoce, iar cei cu teste virologil. t.eat-*e tardiva intrapartum' teste pozitive dup6 aceasta sunt considera{i a avea infec{ie la varsta de 14 zilelanou-ndscutul cu test negativ Testarea Hrv se poate repeta la vdrsta de 2 rapid pane la naqtere deoarece sensibilitatea iestelor virologice creqte
ptezenla a dou6 teste Diagnosticul pozitiv de infeclie cu HIV este pus de de s6nge' E'xcluderea virologice pozitive penf,' HIV efectuate pe probe diferite cu2 sau mai multe explorari diagnosticului de infeclie cu Hrv poate fi fbcut6lacopiii mai mare de 1 lunh qi una la o virologice negative, din care cer pulin 2 efectuate ra o v6fsth
v6rstd mai mare de 4 luni. Infeclia HIV poate
sSptdmAni.

cu HIV qi rezultatul probelor via{6 gi copilul nu are simptome sugestive pentru infecfia virologice este negativ.

fi exclusa definitiv

luni de daca testul ELISA este negativ la 18

Qnpitglul Tratament: In prezent nu exista vindecare penfru infeclia cu HIV.

Se pot practica:

YIil. Infeclii neonatale

atenfie special6 datorit[ posibilitafii transmiterii congenitale qi perinatale a patogenilor de tipuf Mycobacteriurn tuberculosis, Toxoplasma Gondii,
etc.
7,

La

nou-n[scut trebuie

Optimizarea nutriliei, Profilaxia pentru agenti oportuniqti (pn. Carinii), Recunoagterea prompta 9i tratamenful complicatiilor specifi ce (infecfii oportuniste, disfuncfii cardiace).

Vaccinuri imunizante anti HIV. Terapie antiretrovirall de tipul: Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptazr: Zidovudina - cel mai eficace drog la copii, mai ales la cei cu anomalii sNC. RETROVIR, AZT - forma farmaczutica: sirop 10 mg/ml

i:
6
F: ii:. f.

- doza: nou_niscut: 2 mgkgc la6 h p.o.

1,5 mg4ig la 6 h i.v.

# Er
.*
jjt g

s.

ta t2h de ra nastere.ra z ,aptalllfrl?;ftfijT1;;:;::ffiifi#inare: Terapia trebuie si fie individuafizate, dirijate gi supravegheatd de specialist infectionist in HIV.

r,5 mg/kgc

'?. i a:

tr

Alte droguri : Lamivu dina, Didanos ina, zalcifa bina, stavudina. Inhibitorii de proteaze: Indinavir, Saquinuuir, futonavir ' . Terapie genicd ce vizeaz6. transmiterea informafiei genetice prevenirea replic5rii virale. Interferon gama sau anticorpi monoclonali.
Terapie intravenoasE cu gamaglobuline.

s .tr' #
*t
;:i.

:s",

{4:

la celule gi

,P.

ls

lj

ffi

#
fr.
:'j:

:f

:*i
$:t

ij
itl

RUBEOLA CONGENITALA:
Ep idemiolo gie gi p ato g e n e zd :

mult in unele fari (SUA) datorita introducerii vaccin6rii antirubeolice in 1969. Numirul actual de cazuri de rubeolS congenitalS este ?nsd estim at a ft mai mare decat numrrul raportat; aprecierea riscului de infeclie fetalS gi a defectelor congenitalevariazlde la un studiu la altul' intr-un studiu pe 100o de gravide, Miller a ardtat cd ntainfectiei fetale a fost de g5% dacr infectia s-a contactat in primele 12 stryttmrini. A scdzut la 25% in trimestrul I gi a crescut la 100% ?n trimestrul III.

congenitale care poate apare cdnd virusul rubeolei se transmite in utero in timpul infectiei primire materne. Incidenfa acestui sindrom nu este bine cunoscuti, dar se pare c6 a sc6zut

Consecinfa infecfiei cu virus rubeolic este sindromul rubeolei

de sarcind.

cand infecfia s-a produs in primele 11 sdptdmani de sarcinr nou-nascutii au prezentat malformalii cardiace gi surditate, iar intre srpt5m6na 13 16 numai surditate. Cdnd infectia s-a produs dupa 16 saptam6ni nou-nhscufii nu au prezentat nici un defect congenital' Deci patologia fetald' este frecventd cand infeclia --r--- a,\ primele 16 , -- aparein yt rrrrerv r\.,
rcl sdptamani

Mecanismele patogenice ale efectului teratogen indus de rubeold nu sunt bine cunoscute' cea mai frecventi ipotezd este cea care sugereazd implicarea directd a replicdrii virale in clonele celulare fetale in timpul organoge nezei.
281

Capilotut

VIfI

Infeclii neonatale

Manifestdri clinice: fetale qi persista pentru o virusul rubeolic poate infecta unul sau toate organele ar {rebui consid eratl o boal6 cronica lunga perioada de timp, de aceea rubeora congenitarit L nou-nascut mort la nou-nascut cu multiple cu ur1 spectru larg de manifestdri clinice, de malformaliicorrgenitalesaunou-tliscutaparentsandtos" Manifeslarile clinice sunt grupate in 3 categorii: A. Fenomene tranzitorii:

B.
C.
in

tr n

TrombocitoPenie, HePatita' Defecte structurale Permanente: tr Malforma{i congenitale de cord

perioada neonatald pot aparc qi infecfii obsenib ntui d.uteme de luna a 2-a de via!6'

n CataractL' Defecte aP[rute in timP: tr Surditate tr Diabet zahatat'

f[ri

semne clinice qi acestea

nu se

MANIFESTAzuCLINICE,iNRUBE,OLACO}IGENITAI1A Inciden{a Semne Si simqtome T.C. 1.IUGR T.C. frnrnhoe.itnngniC[ ') -"*rr*X
L. UVLVVL@ wt vr"vv---l-

? hpnqfncnlennmegalig
T. llrvr^rrrh

5. leziuni osoase (Rx)

A fnnrqneli nnterioarl mafe 1 suvrrvr*'-' oeneralizatL ,. oAonnrrqfic oO Lo^ofifi

P*t (l

at6

n o-omie hernolitic[
y
nrr VR r.rr

I t hhdrr'.nnie r.

It
'I

rAit\

VR
de origine centrali

T.C. T.C T.C. T.R. T.R. T.R. T.R. T.R. T.R. T.R.

? orrtditete qenzorialS

PCiDR
PDC PDC PDC
PC PC

14. tulbttdti d.
1<
I J. I WLOr s4r

*rbire
tqlh

rrrvr

( r,,llrrrriri rlp enmnoftamgnt lurvu^ l\r. --::>I /.

1't uryrvbrv li-locio

1

cnqcfic.i vr*v de canal arterial

c .*'-"tenti

9. steno z6 de AP 4^ VLrrqr no+oronfi ci rnicroftalmie 4V

a 1 *ofirrnnqfie
Y

PCiDR
PC

PC

1a -l
LL.

F-^svvvLL'

23. mioPie severi

1A hor-nie inohinalS ''..-.^-.-_

PR/DR PDR
PR PR $uPPl

25. criptorhidie

I):
T

55' 1985')

L,e g e

nda'. P : p er nx an e nt d

omrtn d

R:

ar d D

de

z]r,

olt at. e

tr anzit ori e

281

Capilolul WII. Infeclii neonatale Sindromul de rubeola congenitali este in acceptiunea clasicl o triada formata din:

Malforma{ii cardiace. Cataructa gi microftalmia aparla 1/3 din canxi. Surditatea senzoriald sau central5 este cea mai frecventi sech el6 (80% din copii infectafi). Este singura care poate apare ca manifestare rzoLatda rubeolei congenitale.

il tr tr

Cataractd"

Surditate

Malformaliile congenitale de cord apar la cel pulin 50% din copiii infectali primele 8 s6pt5m6ni de geitatie qi include:

?n

PCA
SAP
Stenoz6, de vene pulmonare, etc.

Semne clinice la nastere:

N n tr tr n tr tr

IUGR,
Splenomegalie, Trombocitopenie, Semne de meningoencefalitd, Semne de pneumonie interstifial[, Adenopatie, Radiotransparenfd osoasd.

Meningoencefalita apare

la

10-20%

din

cazuri, poate determina

mentald gi motorie gi se poate prezentaca o encefalitd cronicd progresiva" Alte semne mai pulin comune sunt: n Premafuritatea. tl Hepatita, tr Anemia, tl Opacifierea corneei,

o retardare

tr D n

Purpur[,
Petegii,
Rash.
?n evolu{ie:

Tulburlri cronice

1. Endocrinopatii: DZID, 2. InrautSlirea laparilia bruscd a defectelor de auz, 3. Glaucom, 4. HTA secundard prin stenozd de arterd renald sau aort6, 5. Retardare mentald progresivi, 6. Tulburiri de comportament.
in plus fafa de sindroamele cbngenitale infecfia mamei in apropierea nagterii este frecvent asociat[ cu boli neonatale fatale, posibil datoritd expunerii fetale la viremia
transplacentard in absenf a anticorpilor matern i prote ctori.
:..

Diagnostic: Diagnoticul de rubeoi5 congenitalS trebuie suspectat pentru orice nou-ndscut din mamd cu rubeold doveditd sau blnuita in timpul sarcinii sau Ia orice copil cu IUGR sau cu
alte stigmate de rubeoli congenitald. Izolarcavirusului se face din:
-nasofaringe,

:.,:tai

1
,.,:aa.1

.,::l

-secrefii conj unctivale,

283

;j:"

rli

:..,.:

Capilolul WII. Infeclii neonatale

-unna, -LCR,

Diagnosticul serologic poate fi oblinut prin monitorizarea IgG. Persistenla IgG specific in titru crescut la 6-12 luni de via{6 este o dovadh de probabil[ infecfie intrauterin5. Diagnosticul prin detectarea anticorpilor specifici IgM este indoielnic.
Teste nespecifice:

-sdnge.

. . . .

Alte examene complementare: Radio gr afi a o as e I or lungi Examen oftalmologic

Echocardiografie Computertomografie.

Trombocitopenie, Hiperbilirubinemie, Anemie hemoliticS, trurrsaminaze serice crescute, in LCR - proteinorahie crescutd, pleiocitoza.
: h ipertransparenli metaftzar 6.

Echo grafie trans fontane lar6

Tratament: Profilactic: Vaccinarea copiilor antirubeolicl i protejeazd de rubeo16 qi elimind riscul de infeclie primarS inc6 din copildrie. Vaccinarea femeilor fertile care nu au prezentat rubeolI in copilirie. Imunizarea pasivi cu imunglobuline nu garanteazdprotec{ie fetala. Nu exista o teraoie virall eficientl pentru rubeola congenitali. Aceqti copii necesitl eforturi de recuperare, monitorizare continu[ a defectelor de auz precum 9i a celorlalte defecte ce pot aparc ca urrnare a infecfiilor intrauterine. Izolarea nou-ndscutului trebuie instituit6 imediat ce infeclia a fost suspectatI. Copiii cu rubeold congenital[ trebuie considerafi contagiogi in primul an de viafb, cu excep{ia acelora care prezintd culturi negative (culturi ce sunt foarte rar negative inainte de 3-6 luni).

INFECTIA CU CITOMEGALOVIRUS:
Epidemiologie
Si p ato g

enezd:

Citomeglovirusul este ubicvitar in populafia umani gi este cea mai frecventi cauzd intdrziere in cregterea intrauterin[ la nou-nlscufi, afectind aproximativ I% din nounlscu{ii vii. Este cea mai cunoscutd catzd virali de retardare mentala gi este printre primele cauze. de surditate.

de

in Maternitatea,,Cuza-Yod[" Iagi, incidenlaafost de 1 la 5000 nagteri in 1998. Seropozitivitatea la femeile ferlile este intre 50-85% in Europa de Est qi peste 90% in Africa.
Cale de transmitere: Transmiterea de la mam[ la fdt se face transplacentar gi gravitatea injurilor fetale este mai mare in cazul infecliei primare gi la cele apdrute in prima jumltate a gestaliei-

Imunitatea materni nu impiedicl transmiterea transplacentari, dar scade p6n[ la 0 afectarea fetali. Patologia fetald poate fi determinatd de replicarea virald continufl in
284

Cupitolul VII I. Infeclii neonatale

organele afectate, vasculite gi alte leziuni mediate imun, precum gi de iup*itutea de ap6r'are a gazdei. In infectiile matertre recurente, imunitatea maternS. persistentl poate inkriba viremia, qi anticorpii transplacentari pot stopa transmiterea virald la fat. Reactivarea infectiei materne tnsolitd de prezenfa cervicala a virusului conduce la
transmiterea intraparturn, dar nou-ndscutul rdmdne asimptomatic in cele mai multe cazuri.

Transmiterea infrapartum prin secretii cervicale qi postpartum prin laptele de

mamd gi produse de sAnge nu sunt de neglijat.

Mundestdri clinice:
Cel rnai frecvent nou-ndscutul este asimptomatic.

Mai rar poate apare un sindrom asem5.n6tor cu mononucleoza la primoinfecfie. Doar 10% din nou-nrscufi sunt simptomatici in perioada neonatald. Cele mai frecvente semne clinice sunt:

J::#f

Hepatosplenomegalie, itoPenie'

Icter cu bilirubind directd crescutd. Semne clinice mai rare:

Hernie inghinala la b[iefi, CorioretinitS, Atrofie optic6.
Semne de severitate:

Microcefalie, Calcifi cari intracraniene, intdrziere in creqterea intrauterind,

Prematuritate.

Din punct de vedere al evoluliei gi prognosticului se poate remarca: Aproximativ 25Yo din copiii simptomatici mor in primii ani de vialdprin:
Afectare neurolo
g icd, gr av
6.,

Disfunclii hepatice, Suprainfectii bacteriene, Hemoragii, Fenomene de CID. Cea mai frecvent6 complica{ie pe termen lung este deficitul de auz. tr 50-60% la copiii simptomarici, tr s-rc% la copiii asimptomatici,
Jumdtate din acegti copii dezvoltb deficit sever dup[ primul an de viald. Prognosticul pe termen lung la 90% dincopiii asimptomatici este bun.

Doar 5-15% din aceastd categorie prezintd riscul de a dezvolta complicatii:

tr tr tr tr n tr

auditive,

microcefalie, defecte motorii,

retardare psiho-motorie,

corioretinitd,
defecte dentare.
285

Capitolul VIil. Infeclii neonatale Schematizat, efectele infecfiei cu CMV in sarcin[ sunt: Consecin{a infecliei cu CMV tn sarcind

Gravide cu expunere mare la infecfie

I I

Gravide cu expunere micd

45% susceptibile

15%

susceptibile 85% imune

t-4% infecfie primard

0,5

inf. congenitali

- lo/o

(inf. maternd recurent6)

I I I

40% transmite infecfia

+ 0-I% copii infectafi

care pot prezenta semne clinice de boal6 sau sechele

la fetus

1045% copii cu semne

clinice de boal[ medii I

severe

85-90% copii infectali asimptomaticr

I
10% se

normal

dezvoltd

90%

sechele

dezvoltd

5-L5%

sechele

dezvoltd

85-95% se dezvolti

normal

Diagnostic:
Dia gno sticul matern aparline obstetric ianului.

La nou-n6scut: Cea mai sensibil[ gi specificd metodd este izo\area CMV in culturi din urin6. pentru confirmarea contaminirii intrauterine culturile hebuie sI fie pozitive in primele 2 siptimfini. DupI aceast[ perioad[ se considerd cd infecfia s-a produs infra sau postpartum. pentru a le demonstra trebuie dovedit cd urina din primele doud sdptS,mini nu con{ine anticorpi anti CMV. 286

specificitati $i sensibilitati a celor mai nrulte metode, precum imprevizibile a nou-ndscutului de a produce Ig M specifici virali.
Teste nespecifice:

;i

datorita capacitafii

IgM din cordon> 20 mgyo,

4zo

i$"jitoz6,s
Trombocitopenie, Proteinorahie

Bilirubina indirectd crescutd,

> l2A msoA.

Tratament: Profilactic:

M[suri de igiend a gravidelor gi personalului sanitar. Vaccinare antiCMV Controlul sdngelui gi pentru CMV. Curativ: studiile cu numeroqi agenli antivirali au fost descurajante. in prezent se cerceteaz|.eficien,ta ganciclovirului la copilul cu infeclie intrauterind simptomatic[. Se va avea in vedere cd acest drog prezintl efecte secundare toxice de la moderate la severe. AIli agenfi studiafi: idoxuridin, citozinarabrnozid, alfainterferon, gamaglobulin6. Tratament suportiv.

INF'ECTIA CU VIRUS HERPES SIMPLEX

Se cunosc 2

tipuri de VHS: tipul

S

1 gi

tipul2.

Epid emio

lo gie

i p oto g enie

Incidenta: l/2000

Transmiterea: - cea intrauterin5 este

matern.

1/5000 naqteri pe an. Cel mai incriminat este tipul 2.

rard,

cel mai frecvent transmiterea este intraparfum, la nivelul tractului genital

doar 5a/o din infecliile neonatale cu VHS.

Infeclia genitalr cu vHS este complexd deoarece:

Multe infectii sunt asimptomatice; virusul se reactiv eaz6"periodic de-a lungul viefii; Infeclia primard gi cea recurentl nu pot fi diferenfiate clinic. Expunerea neonatala Ia infecfia genitald secundard este mult mai frecventd decAt expunerea la o infec{ie primar5. Riscul de contaminare neonatalb este mai mare la infectia prinrard QA-35%) decAt la cea secundar[ (5%). Manifestdri clinice: Infeclia dobdnditd in utero este clinic diferitd de cea dobanditr de la nagtere. Infectia in utero:
Nou-ndscutul poate prezenta:
S .'=': -' -ii'*'^' t''
$:r'n
f'
,- ...-",.1..u

,.-r.r.=1.,,
-:' '-r:'
-

*!
"s

i "' .- ' .

#
;.$

,4.

;-1

tr tr

leziuni cutanate. cicatrici287

t. '

,1'

corioretinitA, micro/hidrocefalie. Cazurile pot evolua fatal. Supraviefuitorii pot prezenta sechele neurologice severe: intArzieri in dezvoltare, defecte auditive gi oculare. Infectia perinatalS - poate fi imprr.tit[ in 3 entitdli clinice: A. Localizatd la piele, ochi, gurd - 42%. B. Localizata la SNC -35%. C. Diseminat[, implicdnd afectare multiorganici - Z3%" Vdrsta medie de aparifie:
16,2 + 9 zile pentru cea localizatd la SNC. l1 + 0,5 zile pentru cea localizatdla piele.

n tr

Capitolul WII. Infecyii neonatale

Deoarece leziunile veziculare sunt absente la peste 70% din copiii cu forma localizatl, la SNC sau forma diseminata, diagnosticul prompt necesitd un mare grad de suspiciune clinicl la cei cu simptome de sepsis sau meningoencefalita. Forma d isem inat d, mimeazi cl inic s eps isul bacterian : Iritabilitate, Instabilitate termic6,
Crize de apnee,

fcter,

CID,
$oc, Hepatomegalie,

Convulsii.

deoarece in acest moment parametrii pot

Diagnosticul clinic precoce al encefalitei cu VHS este dificil in faza de debut fi normali. Mai tdrziul,cR prezintfl: Pleiocitozd medie, Proteinorahie crescutl, Glicorahie ugor scdzut6'

Izolarea virusului din LCR se face foarte rar, de multe ori fiind necesard biopsie cerebrald (la necropsie) pentru determin area anticorpilor monoclonali pentru VHS sau culturi care sd confirme diagnosticul. Cu tot tratamentul antiviral mortalitatea gi morbiditatea sunt mai crescute in formele diseminate decAt in celelalte forme. Semnele neurologice pot apare in orice formd de boali gi constau ?n:

I tr tr tr n

Microcefalie, Tetraplegiespastici, Convulsii persistente rezistente la tratament, Orbire, int6rziere in dezvoltare.

Diugnostic: Evaluarea sravidei - apartine obstetricianului. La nou-ndscut: Diagnosticul prompt al infecfiei cu VHS este necesar pentru a institui terapie antiviralS cAt mai precoce la nou-niscufii infecta{i. Metodele de determinare directa cum ar fi imunfluorescenfa asigur6 cel mai rapid diagnostic dar nu poate fi folosit dec6t cdnd leziunile sunt prezente.
288

"",-:.

:.,;;,.:

Cultura virald este cea mai sensibilS metodb

implicat.

;i

C apitolul VIIL In-fbc tii neonatale permite depistarea tipului de virus

Din nefericire nu existd metode specifice, sensibile qi rapide pentru depistarea virusului in LCR sau in alte probe recoltate la nou-n6scut. Testele serologice ELISA sunt utiie in diagnosticui herpesului neonatal. Copiii infectafi pot fi seronegativi dacl infectia maternd este prim ard, inticorpii transplacentari fiind prezenli numai dacdinfectia maternd este recurentd. Determinarea IgM dd multe rezultrte fals pozitive qi de asemenea rdspunsul IgM poate fi absent sau intArziat neputdnd fi folosit pentru inilierea terapiei antivirale (tabel 1 ).
Tratament: Profilactic:
lzolar e a nou-nds c utu lui. Nu existb strategie profilacticd. Prevenirea contamindrii nou-ndscutului de la mamd este problematica deoarece infeclia primard. este asimptomatici, ca qi majoritatea infecfiilor recurente. Testele de screening la femeile gravide gi la purtdtori ar putea determina grupele cu risc de a face infectie primard sau recurentr in sarcini. Prevenirea expunerii neonatale la vHS se face prin indicarea cezarlenel cand se obiectiveazd leziuni. Dar herpesul genital ?n antecedente nu este o indicafie de
cezartand,.

Tirnpul llecesar pentru oblinerea rezultatelor culturiior este depinde de concen tr alia virald. Testele Papanicolau gi rzanknu-s specifice pentru vHS.

iltre

18 ore si 3 zile si

Curativ:

Aciclovil i.v.

10 mg/kcidozd,inperfuzie

lent[ l,Zh,apoi

dozd.la 8 ore timp de 14 zile.

Tratament suportiv.

Infecfia cu Treponema pallidum (luesul congenital precoce)

Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, este o spirochetd mobil6, necultivabild, gram negativd, microaerofilici gi mult prea sublire pentru a fi observabild la microscopul luminos. Este difici16 diferentierea de alte subspecii de pailidum (pallidum perlenue, pallidum
peftenue, carateum).

sifilitice.

Ultrastructural Treponema pallidum are o membrand celulard,la exterior, un flagel periplasmic situat la capbtul fiecdrei celule, un perete celular gi o membranl citoplasm aticit multistratificat[. O capsul5 amorfb dintr-un singur strat imbraci organismui. Au fost descrise mai multe proieine ataqate la membrana externd., d,ar de 10 ori mai pu{ine decAt la bacteriile Gram negative. Aceast[ proprietate a fost implicat[ in cronic izarea infectie

Transmiteres:

direct cu leziunile infecfioase in timpul actului sexual. Agenful patogen patrunde in organism la nivelul unor leziuni mucoase sau ale tegumentelor. Receptorii de fibronectind
par s5 medieze atagarea treponemei la celulele epiteliale sau mucoase.

Transmiterea Treponemei pallidum de la individ la individ se produce prin contact

289

olul VIil. Infeclii neonatale

tiansmiterea parenterala a acestor spirochete prin transfuzie este rard datoriti testdriior selologice de rutind a sdngeiui qi produselor de s0nge, in schimb, utilizarea ocazional[ de droguri intravenoase produce sifilisul prin intermediul acelor contaminate cu
sAnge infectat cu treponema pallidum.

De asemeni existl posibilitatea transmiterii intrauterine de la o maml infectatllafat, generdnd sifilisul congenital. Transmiterea in utero poate aparc cel mai devreme la 9-10 slpt[mdni de gestalie. Cel mai impoftant factor de risc pentru infeclia fetala este stadiul *ut.* al sifilisului. Mamele cu sifilis primar, secundar, latent precoce sau latetrt tardiv prezint1 un risc de cel pulin 5To/o, 40% respectiv 10% de a naqte un copil cu sifilis
congenital.

Riscul infecliei fetale poate fi de asemeni mai mare in stadiile mai avansate ale sarcinii. Infeclia materni concomitentl cu Treponema pallidum $i HIV-1 poate favonza transmiterea transplacentarb a fiecdruia dintre patogeni lafrt. Rareori infec{ia se transmite la naqtere prin contact cu leziunea genitalI. Infecfiile naturale gi experimentale cu Treponema pallidum elimini rispunsul imun umoral gi prin complexe celulare. Cei mai mulli anticorpi antitreponema produgi in cursul infecliei sifilitice rcac\ioneazd incruciqat cu antigenele treponemelor nepatogene (cultivabile, ce intr6 in comp ozilia florei normale oro-gastro-intestinale sau genitale). Anticorpii care au fost direc{ionafi impotriva membranei lipoproteice integrale, cu mase molecular e de 47; 44,5; 17 qi 15,5 kdaltoni par s[ fie specifici pentru Treponema pallidum. Detectarea lor prin reacfia Western Blot indicb infeclia sifiliticd. Secundar sunt activate o varietate de rispunsuri imunologice ale gazdei: ,t infiltrarea situsurilor de inoculare cu leucocite polimorfonucleare (PMN) ce conlin peptide treponemicide; * activarea limfocitului T qi proliferarea sa, cu producere de gama-interferon; * secre{ie de citokine; * fagocitozl. mediatl de macrofage gi distrugerea intracelular[ treponemei ^

opsonizate; * activarea complementului. De asemeni se produc Ac la celulele organice,componentele serice,fibronectini 9i colagen. Unele treponeme reugesc si evite aceste mecanisme ?n timpul fazei acute a infecfiei netratate, frcflndu-le sd disemineze qi s[ produci o cronicizare a infecfiei.

SIFILISUL CONGENITAL

Epidemiologie:

Numarul cazurilor de sifilis congenital raportate la CDC (Centers for Diseases Control) a crescut treptat intre anii 1980-19991, reflectind o cregtere real[ a cazurilor de sifilis matern primar gi secundar qi o schimbare incepdnd cu 1989 in ceea ce priveqte definirea cazurilor de sifilis congenital. Noua definire a cazurilor a fost implementat5 cu scopul de a oferi un ghid pentru raportarea dar nu gi pentru diagnosticarea sifilisului congenital.

290

itolul VIIL Infeclii neonatale

Cazuri
confirmate

Un copil la caie a fost id.rrtifi microscopul cu camp ?ntunecat, prin anticorpi fiuorescenli sau cu alte coloralii specifice in fragmente din leziuni, placentd, cordon ombilical sau

Cazuri
prezumptive

'

'n orice evidenliere a sifilisurui congenital la examenul fizic " Orice evidenfiere a sifilisului congenital pe radiograftade oase lungi ' Test VDRL pozitiv al LCR . Evidenfiere in LCR a celularitetii crescute sau proteinorahie (frrlt
altd, cauzEt)

Orice copil a cirui mamd nu a primit tratament pentru sifilis la naqtere sau care nu a fost tratatd corect (ex: tratamentul car"e nu s-a fdcut cu penicilind sau s-a administrat penicilina sub 30 zile inainte de nagtere), indiferent de starea copilului. orice nou-ndscut care are un test de reaclie a treponemei pozitiv

' "

Titruri serologice cantitative netreponemice mai mari dec6t

rnam5.

Ia

lest FTA-ABS-19S-IgM pozitiv

In concluzie, modificdrile CDC iau in considerare nagterile cu feli morli precum qi nou-ndscufii cu mame netratate penhu sifilis ca fiind posibil infectafi, indiferent de simptomatologia sau de rezultatel e analizelor ulterioare. Deoarece transmiterea vertic ald, a treponemei pallidum nu apare in toate caztrile, noua definilie lasd si fie inclugi un numir de copii neinfecta{i in categoria ,,cazurilor prezumptive". Vechea nomenclafur[ subestimeazd adevdrata incidenla a sifilisului congenital. Mul{i copii nediagnostica}i la naqtere au fost tratali prezumptiv dar nu au fost raportali deoarece diagnosticul nu a pufut fi'confirmat, alfii au fost raportafi inconstant sau
la sfhrgitul

urmiririi lor.

Manifestdri clinice: Alterdrile patologice 9i morfologice din sifilisul congenital se datoreaz1r6spunsului imun gi inflamator la invazia fbtului de cdtre spirochete. Cele mai proeminente anomaiii histopatologice sunt vasculitele cu producerea
de

necrozd gi fibroza.

congenital tardiv. Placenta poate fi mai voluminoasa gi mai palid[ (placenta sldninoasa) decht in mod normal. Principalele modificEri histopatologice sunt: * proliferare focalS avllozitFtilor cu necrozd,gi * proliferare endovascularS qi perir.asculard infiltrat cu mononucleare focale; in vasele vilozitare, merg6nd spre obstucfie vasculari; * imaturitate vilozitar[ focald sau difuzd.

Cei mai mulli din nou-nascu{ii cu sifilis congenital sunt asimptomatici la nagtere. Copii carc denroltd manifestdri clinice in prirnii 2 ani de viala sunt considerali cu sifilis congenital precoce, pe cAnd cei cu manifestari aproape de pubertate sunt cu sifilis

Fetii mofti la nagtere sunt de obicei macerati, cu leziuni cutanate veziculo-buloase, bogate in Treponema pallidum, cu hepatosplenomegalie gi abdomen destins.

Treponema pallidum poate

imunohistochimice.

fi pusl in evidentd in placentd

291

folosind coloratii

:,::,,;i:,''l-:

r-r:;,:ir::; ii

Capitolul WIL Infeclii neonatale

placentare focale sunt asociate cu cregterea rezisten{ei la perfuzarea placentei. M6surare antenatald a raportului sistoloidiastolic uterin qi ombilical, folosind unda velocitarl Doppler, aratd. existen{a unor raporturi mai mari ?n sarcinile complicate cu

in cazurile ce nu prezint modificdri histopatologice. Arteritele obliterative 9i vilozitalile

P@'.ntu'poateconfirmadiagnosticuldesifi1iscongenitalchiar;i

sifilis, comparativ cu celelalte. Funiculita necrozant6., un proces inflamator profund ce afecteazd matrtcea cordonului ombilical qi este acompaniata de flebite gi tromboze, este frecvent intAlnita la felii rnorli la nagtere gi la nou-ndsculii simptomatici la naqtere. Semnele clinice de sifilis congenital apar la aproximativ 213 din nou-nascu{ii afecta\i in timpul celei de-a treia pdn5 la a opta sdpt[mAna de viald qi pdnd in cel mult 3 luni. Simptomele pot fr generale Si nespeciiice:

Iritabilitate, Insuficien{a a cregterii qi dezvoltirii Triada rinitS, penfigus palmo-plantare qi splenomegalie. Severitatea bolii clinice poate varia de la mediu la fulminant. Prematurii sunt mult mai afecta{i dec6t nou-n[sculii ta termen, putind prezenta doar hepatomegalie, detresS respiratorie qi leziuni ale pielii. Nou-niscutii infeciali congenital pot fi mai mici decdt vArsta gestafional[ (SGA). Unele studii contrazic aceste opinii, pundnd retardul in cregterea intrauterind pe seama factorilor materni neinfec{ioqi sau chiar a altor patogeni. Afectarea hePaticd:
Hepatosplenomegalia apare in 50-90% din nou-ndscu{ii cu sifilis congenital precoce(irin himatopoeza extramedulara gi prin inflamafie subacutd hepaticd qi splenicd). Icterul cu hiperbilirubinimie atdt directd cdt gi indirectd,Ia 33o/o din cazuri se poate produce prin hemalizd sau hepatiti. ' H.patita sifiliticl este frecventi qi poate fr agravatb prin administrarea de penicilina. Hepatita sifiliticS fulminanta se poate manifesta cu: * hipoglicemie;

{ ,/ ./ '/ /

Febrd,

Limfadenopatie

* encefalopatie; * CID; * $oc. Anomaliile hepatice

tratam
en

acidozd lactic6;

gi

splenice pot persista mai mult de

un an

dup[

t.Cir oza hepaticd este rar intdlnitd.

Afecturea limfaticd:
congenital.

Limfadenopatia generalizatd este gasita la 20-50% din nou-nIsculii cu sifilis

Nodulii rnariti sunt fermi qi izolafi.

L e zi wn ile
c

ut 0n

eo

-muc

o0se

plante,lichldul din vezicuie abund[ cu spirochete active gi este foarte infecfios"

292

Erupfia veziculo-buloasl este

Sunt de variate tipuri,apar la 30-6A%cazuri'

caracteristicd,mai pronunfatI

pe palme

qi

Capitolwl VIII. Infeclii neonatale CAnd vezicula se rupe, rhmdne o suprafala rogie, ffiaeeratl, care se usucd ;:apic ql lirrmeazd crustd. Cel mai fi'ecvent rash const6 in leziuni ma.eulo-papulare ovale, rogii, ce sunt mult rnai proeminente pe fese, spate, coapse qi tdlpi. E,le devin apoi de euloare brun5, t:u descuanlare superficiala. Alte leziuni pot fi anulare, circinate, petegiale sari -purpuriee I'ot apare leziuni ale mucoasei, de la nivelul nlrilor, palatului, limbii, buzelor qi anusuiui. Aceste leziuni devin fisurate gi hemoragice, avdnd ca rezultat ragade (ex: cicatrice radiald Panot in sifilisul congenital tardiv). Condilomul apare de obicei mai tdrziu in copilirie. la pacientii netratati. Aceste leziuni crescute, plate, umede, ca nigte negi, afecteazd cel mai adesea zonaperioral[ (n6ri, colfurile gurii) gi zonele perianale. Rinita apare in 10-50% din copii infectafi qi precedi de obicei aparitrra erup{iei cutanate cu I-2 sdptlmAni. Secrefia este inilial apoasd, extrem de contagioasd, devenind :nai tAtziu mai consistenti, purulentd gi chiar hemoragic6. in lipsa tratamentului cariilagiui nazalulcetazd, fiind urmat de condritd, necrozd Si perforafie septala (defonnarea in qa a nasului din sifilisul congenital tardiv). Afectarea gfltului duce la r6gugeal[, chiar afonie.

Anomalii radiologice: Sunt detectate la 20-95% din copii cu sifilis congenital precoce, frecvenf a sc6nfi6 a acestora este intdlnita la copii asimptomatici. Leziunile sunt de obicei multiple, simetrice. Sunt mai afectate metafrzele qi diafizele oaselor lungi, in special cele ale extremitatilor
inferioare.

Modificarile radiologice includ:

1. Osteocondritd, 2.Periostitd, 3.Osteitd

Modificirile cele mai precoce apar in metafizd qi constau in prezenla benzilor radioopace transverse (semnul Wagner), alterndnd cu zone de radiotransparen!d, ale oaselor cu osteoporozl. Osteocondrita devine evident[ radiologic dup[ 5 saptamdni de la infeclia feta[6.
Metaftza poate deveni fragmentatd, eroziunile focale implicdnd tibia medio-proximali
(semnul Wimberger). Reacfiile periostale pot consta din: t Un singur starf de {esut osos (formare de os nou) t Mai multe straturi ,,periost in foi de ceapi', t Forma lamelari sever[ (ex: periostita lui pehu) Periostita devine aparentl, radiologic dupl cel pulin 16 siptdmAni de la infecfia
fetalA.

Ocazional pot apare:

ri t * :' D

Dactilita
Absenfa centrilor de osificare ale extremit5lilor inferioare, Nodulii cranieni Fracturi patologice
.*r
.i,

,#'
li.r: .&j

Implicarea arficula{iilor ce conduc

la

irnobilitatea

membru^h-ri

,g'
,4*

eudop aralizra Parrot). Anomuliile hemato logic e :

(ps

afectat

1#'

,:t

* $ t 'e

Anemia Leucocitoza
Leucopenia

,$
.i&
-#*

*4.

#
,1
.ts.

.rr

Trombocitopenia
293

i"f;'-,rir

Cupitolul

WII l@ttii

negativ' inlocuirii mdduvei 'mbs pe linia eritroblastica' maturdrii osoase cu lesut de granuralie sifiritica sau blocarea periferice' se datoreazi scurtbrii supraviefuirii plachetelor Trombocitopenia
.- I

"7glotolt

il
si

,+iir,::aii.it,.q.t

' J.z{

Afe ct ar e a

n e ur

ol o g ic fr :
t
5

manifestare SNC' 60%din nou-nascu{ii cu sifilis congenital nu au Meningita sifilitic d acutlse tnsolegte de:

#
i,

*
:F

torticolis,
-

vlrsitqri,

t
{:
i;.

- fontaneli anterioarl hiprtensivi' - sernn Kernig Pozitiv' confinut proteic moderat crescut qi Examenul LCR arat6 o glicorahie normal6, < 200 cerure/microl) - aseminStor cu cele intfrlnite pleiocito zL cumorfonucleare (noilnar dezrrolt[ la copii netratafi qi e in meningita aseptica. Sifrlisul meningocerebral cronic se atrofie opticfl tardiva cu hiirocefalie comunicanti progresiv5"

x
&

manifest6 in copillria conduc la hemiplegie sau apoplexie' paralizie de nervi cranieni gi infarcte cerebrale ce Afectare oculard:
- corioretinit4
glaucom, uveit5" - $ancru al PleoaPei'

Afecture Pulmonard:
- pneumonie alb[, - Pneumonie interstilial[, - hemato Poezd extramedular['

Afectare renald: - sindrom nefrotic - glomerulonefrit[' cu sifilis congenital' - hidropsul non-imun apare la 1 din 6 nou-nascufi
Pot aPare de asemeni: - miocarditS, - hiPoPituitarism, - Pancreatit4 - diaree4
- malabsorblia.

Sifitisul congenital tardiv : tardiv sunt date de cicatricile care Manifestarile clinice ale sifirisului congenital precoc"e sau de inflamafia persistentl lapersoanele r6m6n dup6 terapia sifilisului congenital
netratate. 294

l';.:l:

t;'l:

'.:t'+j;$;

a:..'-

a--.

_ -:_:--r

Cupitolul VtrIL Infeclii neonatale Anomaliile dentiliei sunt secundare leziunilor precoce ce afecteazd, dezvoltarea rnugurilor dentari qi pot fi prevenite prin tratamentul cu Penicilin[ in perioada neonatalS

in copil5ria precoce. Keratita interstiliald apare la aproximativ 10% din pacienfi qi este diagnosticatd {iecvent intre 5-20 ani. Deformarea bazei nasului, bollii palatine qi slaba demoltare a maxilarului, reprezintd consecinlele tardive ale rinitei. Surditatea prin afectarea nervului acustico-vestibular (VIID afecteazd 35 din pacien{i
sau

gi se datoreazd, osteocondritei capsulei otice qi degenerdrii cohleare care rezult6,.

Ragadele sunt cicatrici liniare ce apar la locurile leziunilor cutaneo-mucoase ale gurii, nasului qi anusului. Manifest5rile scheletice sunt cauzate de periostita persistentd sau recurentd qi de ingrogarea osului afectat.

Diagnostic:

Screening prenatal

ecografia prenatald fetal[: hiperdensitate placentard, anomalii fetale: hidrops,

hepatomegalie, ascitS, etc.; - evidenlierea spirochetelor din lichidul amniotic la microscopul cu cdmp intunecat; - imunfluorescen{E indirecti; - inoculare la iepuri;

Diagnostic paraclinic
Teste nespeciJice:

.VDRL
-RPR (rapid plasma reagin).
Teste speciJice s erolo gice : -FTA-Abs jtestul de absorbfie a Ac antitreponemici fluorescenfi) -MHA-TP (testul de microhemaglutinare pentru Treponema) - cdnd testul FTA-Abs

IgM

este neconcludent.

VDRL gi CSF sunt utili zate cascreening la toli nou-n6scu{ii cu suspiciunea de sifilis. Dacd diagnosticul de sifilis nu este sigur, este mai bine sd se inceapl tratamentul gi sI se fac6 teste serologice seriate.
Detectarea spirochetei sau a ADN-ului sdu in s6ngele fetal poate confirma infecfia apiruta dupa 24 sdptdmAni de gesta{ie. Detectarea Ac specifici IgM in serul fetal. PCR sau inocularea la iepuri s-ar putea confirma infecfia inainte de L7 slptamAni de
gestatie.

DupI nagtere diagnosticul se pune dup6 demonstrarca prezenlei treponeinei sau ADN-ului sbu in fesuturi sau lichidele organismului. Misurdtorile rapide ale reaginelor plasmatice din cordonul ombilical pot genera : . Reac{ii fals pozitive: 105 din cazuri . Reaclii fals negative 5% din cantri. . Mai fideld ar fi determinarea din serul s6ngelui din cordonul ombilical. DacI titrul VDRL sau RPR al nou-n6scutului este de 4 ori mai mare decdt cel matern este foarte probabil diagnosticul de sifilis congenital.
295

'*!.\r:.1'

WII' Infeclii neonatale e au contactat sifilisul cu Putin

Capitotut

timp

t;ffi,Ti-Ti.|i**

Se poate evita (Ac fetait l** impotriva IgG materni)' interferenlei cu factorul re.rmatoid cu FT-Abs -IgM' ,., qi apoi tertana fracfia r*a tgc separ6nd frac{iile IgG qi Ig M Jir, Testul este cunoscut ca FT-Abs-19S-IgM'

d6 rezurtate fals pozitive

(is%) li fals negative (10%) datoritd

i
. :

'I

AIte

* * * * * *

teste diagnostice :

* .i
s

+
!

&

Radiografia osoas6:
Examenul LCR Hemoleucograma

:!.

Nr. trombocite
Teste hePatice

Ac HIV-I' te dificil de stabilit" DiagnosticuldeneurosifiliscongenitalestedttrclloeslaDrtll"

I
I t
d

Pleiocitoza mononuclear6 ? 25 ceVmicrol) Proteinorahie crescut6 (<170 mgt!') in absen{a neurosifilisului datorit' - LCR ,;;; @oate fi pozitiv la nou-nbscufii cu punclii lombare c6tre LcR 'DRL difuziei pasive de Ac tgc nont .fo**i.i

Anomaliile LCR:

P P p

transcutane).

. .-- -: -^ plgMspecificlaAg4TkilodaltonialTreponemeipallidum.

Tratamentul sifilisului congenital

Tratament Preventiv :
-evitarea eipunerii mamelor la ifilis' sarcinii' -monitor rri"userologici in timpul ra femeile alergice la penicilinl' infectate c6t mai pr.r^oi (Not[: -fiatarea mameror nefratirii copilului ca rezultat

poribilitutea tratate cu eritromicina in timpul sarcinii,.exist6

alslabuluipasajtransplacentaraleritromicineitntimpulsarcinii). de rp.tiuligtii dermatologi indic6: Noile protocoal" a. truiu*nr.luborate

T::fffi'::;:::i:#fu
urmdtoarele criterii
:

,*r,r0.0s.2002

se

dupd vor incrude in tratament nou-ndscurii

Criterii

de tratament: materne : Criterii - lues netratat; - serologie Pozitiva; - tratarnent lnadecvat -fEr6 penicilina; - fiatament cu 4 saptlmAni antepartum;
- tratament incorect'

Criterii neonatale

- semne clinice de lues congenital; -VDRL mai mare cu 4 ori dec6t cel matern;
- examen microscoPic Pozitiv'
296

''..r3al

Capitolal VIU. Infeclii neonatale

':

,&

Tratument Penicilinu G cristalind cu administrare inffavenoasa Dozi : 100.000U1/kg/corp in 2prizela12 ore in primele 7 zile,apoi la 8 ore. Durata 10-14 zile - dacl tratamentul se ?ntrerupe mai mult de o zi se reia schema de la inceput

.:i

.*:

normalizare;

- ndscut seropozitiv sau din mame seropozitive la nagtere trebuie monitorizali clinic si serologic timp de 2-3 luni pana la negativarea testelor sau pana ce scade titrul anticorpilor; - Nou- ndscut cu anticorpi prin transfer de la mama si nou - ndscut infectat dar tratat corect, evaluare La 3-6 luni, norm al, va aveatitrul de anticorpi in sc6dere; - La titruri stabile sau in cregtere dupa 6-12luni copilul se reevalueaza gi se trateazd cu o cura de Penicilina G Iv, l0-L4 zile; - Teste treponemice reactive dup[ 18 luni sunt teste de diagnostic de lues congenital; - Teste netreponemice pozitive la 18 luni indica necesitatea reevaluarii copilului; - Un examen LCR anormal obliga la examenul LCR-ului la 6 luni pana la
nou

Monitorizarea

VDRL pozitiv in LC& obliga la tratament pentru neurosfilis.

TNFECTIA CU VIRUS HEPATITIC Agenti etiologici:

In 1991 se cunosteau 5 tipuri de virusuri hepatitice A,B,C,D,E, numlrul lor fiind in creqtere continud. Infecfia acuta cu virus hepatitic se defineste clinic prin urmatoarele

tt-o'01:,irpto*.

clinice de hepatira;
transaminaze crescute in ser de 2-3 ori valoarea normala; excluderea altor cauze de boala hepatica (hepatita bacteriana, lues, fuberculoza).

Transmiterea: Modul de transmitere a virusurilor hepatitice este diferita : Ia virusul hepatitic A transmiterea se face pe cale oral a, iar la virusurile de tip B,C,D,E este pe cale sanguina
(prin produse de sange infectat), vezi tabel.

Hepatite Virale. Mecanisme de transmitere, aspecte clinice si evolutive

Tr. sexuala Tr. Familiala Tr. Mama-fat Tr. Parentenla Purtatori
Cronicizare

YHA +
++

VHB

.H
+

vHv
+ +
?

VHD
+
?

VHE

.#
0bisn.
Da

:
Nu Nu l-200A
$rr-:ii,.ngil*:it.i:t

Rar Nu
+

Obisn. Da
>500

+ Obisn.
Da 800h
2-5o/o

Hep.Fulm. Ctroza
Hepatom

0.lo

10-Is% l-264 ++ +
297

o.t10A +

#
+

C apitolul

VIII lrfryti!"tglot4t

A daca este Transmiterea se face fecal-oral si mama poate transmite virusul hepatitic cu infec{ie acuti in ultimul trimestru de sarcin6'
Nou-nascutul poate uneori cu evolu{ie letala. Diagnostic
:

Infeclia cu virus hePatitic A : Infec{ia cu virus hepatitic A la nou-ndscut,

este rara.

fi

asimptomatic sau sa prezinte simptome de hepatita acut6,

anti-A; determinarea antigenelor anti-A in scaun, si prezenta anticorpilor determinarea IgG si IgM sPecific'
:

de gestatie va primi Nou-nascutul din marye cu hepatita A in ultimele 2 saptamani gtobulina specifica anti-virus hepatitic A, 0,5 ml intramuscular.

Tratament

Infectiu cu virus hePatitic B : si reprezintd a 10-a Virusul hepatitic g ia forma de cea mai grava hepatita neonatala purtdtori cronici de virus B, pe cauza de deces in lume. oMS estimeaz[ ca numarul de mor in fiecare an din glob, este de 400 de milioane in anul 2000 si ca 1 milion de oameni cronic4 ciroza sau cavza bolilor hepatice, % din purtatorii sanStogi dezvolta hepatita
carcinom hePato-celular.

Epidemiologie : virusul trepatitic B circula in sdnge sub forma de particule Dane. infectie fiind Virusul hepatitic B trece rar frin placenta, localizarea primara a
celulele parenchimatoase hepatice.

particula Dane este constituita dintr-un invelis exterior lipidic, si un m\ez (nucleul)' Da uuvrsrsrs ^'::;::^ La suprafata invelisului exterior, se afla un antigen de suprafata tp*11: l*P:,i -z din Ag de ."Tryt-1t1j3-^_ miez ^-+i-o^i glicopioteina complexa antigenica. Partea de miez a virusului este compus A n\r polimeraz ADN al HB, Age ar HB, molecula de ADN partial dublu spiralata, enzime

Tipuri de antigen :

dependenta cu actiune de transcriere inversa si o proteinchinaza' t*::,glt:t:,T::i AgHBc se gaseste mai ales in nucleul hepatocitelor infectate, in nu se gaseste niciodata sub forma libera' tane circulatorii, du, o , 1:-c-. ^ ^ ^-+i -^-,'1 LID n este un produs polipeptidic ale aceleiasi gene care codiftt" vr rbrr,/v fAgHBe de prezenta sa in ser indica potentiuiui irrf..tios. AgHbe este detectat tarzit in perioada

"offii'|1i;t*ill.b;
ce

T'Yllllll"i:

;.:n:u1;.++o.r. .'1.
l;-? ;'.{j:

incubatie, de obi
.'

oinc izand .cu aparitia A gFIB s.

1.,;t&i+.i .;:;i;; je
;qu

i-11 i
ji.*

-i'. - -' . i \l

, ..
:

-.

r.,+..:

-.,; 'r
;

r:',1' r,I

l'il"+'r;j -;'i'.
!-i. .,.i." *sr-F;.. o;.-5'1. i1.11;1';,; .,...
1r

.,. a,l
-

1+*'i:,i'":u'* 1,rtrr

;.:.,.;

';-;.".-.,'-,;

;
*: 4:?:

,,g,;.,

.::r:r^11i1=+;-J;.'!r

':

'{

i;:+f.nlil
:

Ja:i::4 i]t::.. l t, !

=i'.

1.:i

::ri.rj.-ii :

i+1'..'+:,::,;,
:'
i:-.,
::4.:::i:':._.::.

AgHBx este probabil un marker independent la infectie. saptamani de AglIBs poate fi detectat in sAnge cu teste foarte sensibile, timp de I-2 detectat la pacienlii vindeca{ila expunerea ra virus hepatitic B qi nu mai poate fi Anticorpii initiali sunt r'r&rvvr'':';;;;tt""."; impotriva AgHbc, apar la 2-4 sdptdmani , dupa, d:1::lTl ' cursul infectiei si persista multi anti-HBc cresc m.:u:sut lnrecrlelr"-- r:- mai i- 4ianani. AglIBs. Titrurile de anticorpi ,, t tbLUe. no ^a-^^ sdnge in timp ce, F{Be din Anticorpii HBe apar imediat sau in timpul disparitiei antigenului 1i1^o* ^,^1 ramane un interual ;rpu airpuritia AsrBS din circulatie n- ---- ---^+ )^+^^+^Lili liber velv ra.SIruJ ;;;";;";;;;.;;urv in nu sunt detectabili, in (20 saptamani) in timpul careia atai agtms cat si anticorpii t{Bs
298

,; i '; ,.t +::?:: ::ii.:,i:,I'i:;ia

-,

_--i-,,.,
C upitolul

schimb anticorpii anti-HBc specifici tg

aceasta perioada contagios.

VIII. Infeclii

neonat al e

aoultr.

Dupa ce titrurile de anticorpi HBs devin masurabile,.titrurile continua sa creasca in primele 6-12luni, putand persista timp de 5 ani sau pe toataperioada vietii la unii pacienfi. Purtatorii cronici sunt AgHBe pozitiv in aproximativ is-so % din cazuriiar restul au anticorpi anti-HBe. Cei mai muiti purtatori cronici rdman infectati taata viafa,dar I ,5 - Zyo din purlatorii cronici pierd spontan AgFIBs in fiecare an. Varst a tdndr1reprezintb un factor de risc important pentru dezvoltarea de purtdtor cronic, 70 g}%din nou-nascufii infectati devin purlatori cronici in comparatie cu 25-50 % din copii infectati sub 5 ani si 5yo din

Factor de risc pentru starea de purtator cronic persistenta de AgHBs peste 20 de saptamani;
persistenta de AgFIBe peste

l0

saptamani;

titru crescut de anticorpi HBc; infeclie concomitenta cu virus HIV; hemodializa; alte imunodeficiente; sindrom Down;
sex masculin. Reactivarea infecfiei cronice cu virus hepatitic B se produce rar in timpul sarcinii.

seminal.

Transmiterea: AgFIBs a fost izolat din sange, produse de sange, urina, fecale, bila, saliv4 lichid sinovial, secretii vaginale, secretie gastrica la nou-nascut, lapte matern, LCR, lichid

Transmiterea verticala : in timpul naSterii \Yo, prin expunerea tegumentelor si mucoaselor nou-nascutului la sangele infectat. Transplacentar : rar, in proportie de 5-15yo, dacamamele sunt AGHBe pozitive; Transmiterea orizontal a : 5vo, microcontaminari. Transmitere parenteral-iatrogena : 35o/o, prin sange si derivate de sange, instrumental nesteril.
Transmitere parenteral-neiatrogena : 3o/o,prin cosm etica, tatuaje,droguri. Transmitere sexu ala : 3Ayo din cazuri. Transmitere neprecizata :26-30 %. AgHbs se afla in laptele matern in proporlie de TIYo lamamele puftatoare, dar nu s-a demonstrat nici o diferenta intre ratele Oe ag la nou-nascutii alimentati la san sau cu lapte

praf.

la nou-nascut este de 30%; - mama purtatoare de AgFIBe si anticorpi HBe riscul de transmitere este foafie mic al infectiei si riscul de purtator sanatos este de 10-20%; - mama purtatoare de anticorpi AcHBs riscul de transmitere la nou-nascut este 0.

Factori de risc pentru transmiterea virusului hepatitic B la nou-nascut : infectie matetna cu virusul hepatitic B in trimistrul III al sarcinii, nta deinfectie la nou-nascut este de 80 90%; - infectie materna cu virus hepatitic B in trimestrul 1 si II al sarcinii, riscul de infectie la nou-nascut este de 10 %: mama purtatoare cronica de AgHBs si AgF{Be creste riscul la70-g0%; mama puftatoare de AgHBe, riscul de purtator cronic este sclzut si rata de infectie

299

r_E..:::.'..::.,

I
d
M

=-

c' ry-rtl ly !

!-,

l'! "

":1 99

n at c' t e-

M""if-.t-ri

clinice

t'ectia asimptoniatica este

ll

Celemaimulteinfectiicur'irusBsuntsubcliniceSauln usoara hepatomegalie si cu a tra'sarni.azeior, cu de u$oara si anicterica cu cresterea'roderata cu hepatita B in urtimur trimestru Nou_nascutii froveniti din *ur. a prezentaAgFrBs. anicteLigelta cu cresterea marcata hepatita acuta icterigella sau hepatita sarcina pot prezenta ru rr.futo:r-grfi.^: sau pot prezenta aze.or,cu stare generara arterata, d1:u nramele transamin devin pu."ut"Ii ti"i::: de AgFlBt
duc

tulminanta. Majoritatea ,rou-nurrutilor dezvolia hepatita cronica, progresiva' cate in final i7:-Jin prezintasi Ag#e si ulterio,. "i

;l
l1

la

Diagnosticul de laborator

ct,;oza'sau carcinoamc hepatocelulare'

:

I
l.

teste serologice sPectltce;

-determinareaAgHBs'egfmt'anticorpilorlss'FIBe'Htsc; bilirubina' - teste h;;;i; nLpt'iRc!: transam\naze'

pozitive' si daca nu roc zz000de naeteri ta femei AgHBs deveni purtatori cronici' tu nuqt.iJ Looo de copii vor specifica F{B se face monoprofrlaxie e qi aJministratrea de imunglobulinh Initierea vaccinarii anti hepatitice de purtator cronlc o/o inpr.,o.nir.a dezvoltlrii statusului de ss-bs este eficienta in proporlie intr-un screening la aceqti coPii' cu risc crescut sa fie incluse recomand a ca toate femeile AgHBs cDc,ul acestea sunt purtltoare de lo,i*p,rt ,ur.i'ii, to*qi doar 3 5-65%din toate femeile pentru AgHgs In ptt'J* " "'o*anda ""t"ing 'a si deci nu s-ar justifica screeningul' retestate mai tarziu in cu risc inatt de inrectie trebuie

I
I

:il3tffi:#::T:::'.u

i"'t$J}:iilff"flX"lffiHl

timPul sarcinii' irnunoprofila'xie : ' q Vaccinarea antihepatitica B si Recombivax HG" vaccinarea 2 tipuri de vaccin ,'nngsri* B si de sunt disponib'e intramuscular, o dozain primele24 administrarea a3 dozede vaccin primara consta in sexual oredelanastere,utmatoateledozelaolunasitreilunidelanastere. * infectat,u,,.u,. "'"1::ntact este o Gravidele susceptibile cu expunere-la.sangele sarcira nu tibr__Irouie sI primeasca profrlaxie, cu puftator cronic de urrtig.r, recomanda evitarea HBs, dar majoritatea autorilor pentru rnaternal sau fetal' co'trai'dicatie "u..inuou nu se cu'oaqte nici un risc primul trimestru J. ,ur.ina, degi vaccinarii in in z doze de imunogiobuiina la. sange_contaminat, consta Imunoprofilaxia dup6 expunerea a2-a dozala o luna mai tdrziu' e 24 deore de la expune re, specific', pri-u dozain primer la gravide' administrarii de im*ngrobulina se cunosc efectele secundare Nu

daca este iar aspirar.u ,..r.1iilor gastrice indeparta secretiile infectate, virusul'i B patrunderea in evita rezNeamucoasei si a permite facuta cu brandete pentru a riscul de sange' de unii autori pentru a reduce ri - uasterea prln cezaana afost sustinuta recomancla acest lucru'

:T*tffi1il"il,1u}:*

pre'oce pentru a pozitive cu AgHBs trebuie sprlali necesar trebuie

transruffiJ,'#'J}:3,i1il"1i:lT?i:i:1e
tuturor

B' pe'tru p.,,o,'ui,*uu,.inu,' antihepatitica

doze la 1 si 6 luni;

mame; nori"a"uliltr indifere't de serologia si urmStoarele na;tere - vaccinare anti F{B, prim a dozala 30c

r$

4
-t

alimentatia

inrunoprofllaxia;

ry{s!tii!ee!44: la san treb'.-rie perrnisa pentru nou-niscutii care au inceput

noLt-

Cnpitolul ,TIL

ndscutilor indiferent de statusul lor antisenic.

CDC-ul si Asociatia Americatra de Pediatrie recomanda vaccinarea tuturor

Nou-nascutii din mame cu AgHBs pozitiv vor primi imunglobulina FIBs si vaccin AgHBs' Administrarea de imunglobulina este eficienta daca se face cat mai curand de la trastere dar si in primele 12 ore in d,oza de 0,5 mi intramuscuiar. Celelalte d,oze vor fi administrate la l-2 saptamani, respectiv 6 luni. Nou-nascutii din mame AgHBs negativ nu necesita administrarea de imunglobulina FIB. Nou-nascutii premafur raspund in general bine la vaccinare a anti HB daca prima doza se da la o luna varsra post-natala sau la externarea din maternitate. Nou-nascutii cu greutate sub 1500 g care primesc prima doza de vaccin in prirneleT2 de ore de viata,vor avea nivele anti-F{Bs protectoare, mai scazute decat cei cu greutate si varsta de gestatie similara care au primit prima dozala o luna. Sugarii care devin purlatori cronici de anti F{Bs in ciuda profilaxiei eorecte este posibil sa fi fost infectati in utero sau e posibil ca mamele lor sa fi avut o cantitate crescuta de virusi sau sa fi fost infectate cu mutanti de virus care nu raspund la vaccin" Sugarii imunizati nascuti din mame antigen pozitive trebuie testati la 6 luni sau mai tarziup*t u AgHBs si anticorpi antil{Bs. Cei care au teste negative pentru ambele trebuie sa primeasca doza a 4-a de vaccin si sa fie testati la o luna dupa vaccinare.

aproximativ 4 milioane de oameni sunt infectafi cu virus C, o frecventa mare int6lnindu-se si in Europa de Est si Africa unde 15% este seropozitiva cu virus c.

Infectia cu virus hepatitic de tip C : Virusul hepatitic C da un procent important de hepatite acute si cronice, in SUA

Epidimiologie

vefticala de la mama la copil este scdzuta aproximativ 10% (intre 0-25%). prezenta FryCARN la mama la nagtere este cel mai impoftant factor asociat cu transmiterea verticala. Rata de kansmitere de la mama la copil este mai mare cu o medie de 5-36% daca mama este si HIV pozitiva. Transmiterea prin lapte de mama este necunoscuta.

Virusul C se transmite mai ales parenteral prin transfuzii de s6nge, droguri administrate intravenos, expunere profesionala la sAnge infectat, transplant d. orgun., loturi contaminate de imunglobuline de administrare intravenoasa. Rata de transmitere

Manifestari clinice: Infeclia cu virus hepatitic C este in mare parte asimptom atica, in 25% din cazuri apare icterul, iar hepatita fulminanta este rara. Mare parte a nou-nbscufilor dezvolta o infeclie cronica cu virus C,1-4yo din pacienlii infectali au risc de carcinom hepatocelular. Diagnostic:
Testele serologice permit detectarea anticorpilor HVC, dar nu permit diferentierea intre infectia acuta si cronica. Testul inrunoenzimatic EIA-3 este utilizat in screenins si are o sensivitate de peste
Cel mai util test este testul cantitativ de revers transcr iptazaPCR-RT-pCR.

97%.

tip C, testarea ar trebui facuta numai la femeiile cu risc crescut.

301

Tratarnent : Nu este recomandat screening de rutina la toate grar.idele pentru infeclie cu virus

de

!, p,l:l:4y,Ilg::I t:g!4 q It De aselTtenea Iltl se @.-oji'lrrltlnslobLrlinaa1lou-nascutilordirr anti l-tVC] !oat: manie int-ectate. Deoarece pasajul transplaceirlar ;iI anticor"pilor Iajc
persista mai multe luni
se

recomanda ca llou-nascr,ltii sa ntl fie testati pentru anticorpl

antivirusCsublan.

periodica Nou*nascutii si copii gasiti infectati cu virus C necesita monitorizare datorita riscului crescut de boala hepatica severa.

INFECTII MATH,RNO - FETALE $I I\OSOCOMIALE

nouNou nlscutul prezinta o susceptibilitate crescutd la infecfii, in special o altl patologie internat in sec{iile de nlscutul cu greutate sub 20009 sau nou-nSscuful cu

terapie intensivS. la infec{ii deoarece Nou-nasculii cu greutate mica prezintitsusceptibiiitate crescuti

cu sugarii sau toate componentele sisiemului imunital sunt deficitare, comparativ gestafie este mai adullii,iar severitatea acestor deficiente creqte pe m6sur6 ce virsta de
mic5.

in ultimul timP ca Supraviefuirea nou-nasculilor premafuri mici s-a imbunatalit in tratamentul bolii rezultat a unei mai bune tngrijiri, incluzind utilizmea surfactantului qi a unor tehnici rnembranelor hialine, gi dezvoltari tehnicilor de ventila{ie asistata chirurgicale. " in secliile de nou-n6scu{i se ingrijesc nou-nlscufi la termen, ingrijirea acestor noude ore qi chiar sub 24 ndsculi trebuind sd se facd pe o perioaJa scurt[ de spitali zare, sub 72 la termen va prezentarar infecfii ore, in epoca ingrijirilor actuale. De aceea, nou-ndscutul la externare' fiind in cursul spitalizdrii, sub 7o/o drn cazuti,qi acestea pot s5 nu fie manifeste
greoaie supravegherea lor ulterioar[. In aceastd situa{ie se recomandi ca infecfiile bacteriene, altele decdt infecliile sd fie considerate tracului urinar , ce apar in prima lund dupd externarea din maternitate spital pentru a preintampina o epidemie ( infeclii nosocomiale, qi rapoftate personalului din streptococul de grup A sau de exemplu: infec{ii ale pielii date de stafilococul aureus sau de B, omfalite, diaree, bacteriemii)' colonizare a nouSe recomand6 ca pe biletul de externare sd se specifice eventuala ndscutului pentru a putea fi urmdrili ulterior ' de terapie Nou-n6scutii cu greutate foarte micd la naqtere pot r[mine in unitd{ile fiind expugi astfel la diverse proceduri intensiv6 pentru c6teva s[pt5m6ni sari luni, la antibiotice gi alli agenli anti-microbieni ce pot

:i i:r: lr',:l'

i'vazive, la flora de spital rezistentd

influen{a qi mai mult compozilia microflorei normale. centru Unitalile de ingrijlre cu risc crescut (Terapie Intensivd Neonatala) reprezintd' de supraveghere gi prevenire a infecliilor nosocomiale'

Definifie Infecfii materno-fetale - infecliile ce apat'la nou-n6scut sub 48 ore de viat6' Transmiterea se face
la nouInfee{ii nosocoririale - infecfii de spitat, se considera infecliile care apar de la flora qi ndscut peste 3 zlle de viafa. Aceste infeclii pot apal'e de la mamS' echipamentele de spital 9i personalul de ingrijire'

l0l
,;:al
.,

r-:'"'i';:-,

1.

l.

-:i;..:.

Capitolul VtrIL Infec{ii neonatale

INFECTII TF:ANSMISE iN rriupur TRAVALIULUI $I NA$TERII

zlle.
Sunt infeclii cu debut precoce, uneori chiar de la na$tere, cel mai frecvent sub trei

pelvigenitalS.

Modul de transmitere: in timpul travaliului gi al naqterii prin trecerea prin filiera

Factori de risc pentru aceste infecfii: { Corioamniotiti;

'/ ,/ / '/ '/ / ,/

Etiologie

Membrane rupte peste

l8

ore;

Febri maternd peste 38'C; colonizare vaginald cu streptococ de grup B sau cu gram negativi; Bacteriurie cu streptococ de grup B; Infec{ii urogenitale;
Nagterea prematurd;

Gestafii multiple;

"-:.-'ffi{:'ffi;';:'
o*'."'{i#!l?^'li,,i"
r . .
Germ

Enterobacter spp.;
Seratia marcescens; Sheptococ de grup A; Microorganism e anaerobe;
eni

fo ar t e

. . 'r

;?: ;I{r:,#:r,r:,r, Stafilococ aureus; Stafilococ epidermidis;

Neisseria;

: i[:5ffi'"ff,11ffi;1",
Virusuri:

cu o mortalitatea neonatald c?escut6.

Virusul hepatitic B gi foarte rar hepatita A; Infecliile perinatale pot fi localizate sau generalizate. Aproximativ 15% din Jlneumonii qi infeclii sistemice sunt transmise de la mam[ gi acest tip de infectii se asociazd
303

{ '/ '/ '/

Herpes simplex;

Varicela; Enterovirusuri (coxackie);

apit otul

I/III Jnfe4ii

neonatate

gruP B Infec{ia cu streptoccc de

cauz6.de sepsis grup B este cea marcomun' de debut in Infec{ia cu sfieptoeoc de precoce', c1 9 rrobabilitate in s.IJ.A. Iniecli3 pout* ,T:" poate nreningit a n"onutula de2-4 /1000 naqteri' Debutul aceast' form[ are o in.ia.fta prirnere 20 ore de viafa; de via!6' fi gi tardiv, in cursul primei sbptbmdni

neo-natal qi

f,

i"t-J cu o incidenl[

de 1-211000 naqteri'

'*-

3*:i:il:"if'"J. sruq ? .,1*^ yi-g:T'i: de coloni zare la femeile insbrcinate r*rrrgri..'n"tu ^:'.':fl L*,flTJ*:i.digestiv fi genitourir,*. vtJ *,. pourJ 1oyo,urqii colonizarea poate ,urr,rfp.ri""ori de graviditate , qi nou-n'scufi u*r*i -t " s-lii.ir,
constanta, dar poate

ei

'a:l

fi

9i intermitenta-'

^{

nou-nasculi pin6 iffi,||?rtf de ta o tara ta atta: t-z%

prennarurl.

la

5-8% la nou-ndscu{i
't
7 F

Transmitere' de nou-n6scu{i' cursul naqterii s,au raf in secliile De ra mam6 la nou-nSscut , in mdinile contaminate' la personanl a' i"grijire colo
^*

de

t I

r--

Riscur

";;;;"\::T:lT::

{
t

? a

i i
* :
F

r '

tT:::T#Tffi#,fl'r[ffi; 18-ore;
cu membrane ruPte Peste

gesta{ie;

: ::'1:ffililft?i**' or?*H:":"ffffiTff;
"

crescut[; lafemeile cu coionizarcvag\na16

f,
',8

? 's n

*
s
'81

cop*or
tratamentul antibiotic'
AsPecte clinice

mai murte luni dupa naqtere

, chiar ei dupa

a Forma

ffi o
o o

i.'.,:'5 lffiffi3i."I'J ho.,ite

grade;

APnee;

$oc; Pneumonie;

3-4 saptam'ni, b.Forma cu debut tardiv: intre ocultl sau.meningiti' manifest atd cubacterimie

oM"i;;;eningit[(5-10%dincazuri); cu o medie ^;

intre 7 sbptdmani -3 luni' nehrliti-

n
::'

5 6 fi
.i::,

Altemoduridemanifestare:osteomielitd'artritaseptic6'celuliti' Diagnostic" Diasnostic de labgrator' oHemoleucogramscomplet6cuformuldleucocitar6,custabilirea numbrului de neutrofile; o RadiografiePulmonarf,; o Punctie lombar[;

#
.i:

4;

a
t'

.s' ::
a

o AsPirat traheal; o Uroculturi; r o Hemocultura diagnostic de certitudine"

304

g.

t.
:;.

'r!-,+<:. *
a= : ::'t

'-'-

C apitolul VIII. Infeclii neonatale Identificarea antigenelor de suprafald a streptococului prin teste de latex-aglutin-are nu sunt recomandate de rutin6. DacS nou-ndscuful este asimptomatic gi dacd mama a prezentat factori de risc 9i nu a prirnit antibiotice se recom anddefectuarea hemogramei gi o

hemocultur6.

Tratament Profilaxie beneficieze de screening pentru colonizare vaginald sau rectalb cu streptococ de grup B (valabil gi pentru germenii gram negativi). Protocol de trqtament intrapartum bazat pe factori de risc"

de membrane rupte.

Prematurftrtea- copilul sub 36 de sdptdmdni are risc dublu de a face

infeclii cu streptococ de grup

Bacteriurie matern[- creqte riscul de infecfie la n.n. pdnlla B%; Portaj matern rectal sau vaginal de streptococ de grup B-riscul de sepsis
neonatal este scdzut in absenla prematuritilii sau membranelor rupte; Frafii cu infeclie cu streptococ de grup B la nagtere -riscul pare s6 fie

ridicat;

Tratamentul mamei-se face cu ampicilinllgi.v. inifial apoi cdte 1g la 4 ore sau penicilina G 5000 UI i.v. inifial apoi 2500 III Ia 4 ore, p6na la naqtere. Tratamentul nou-niscutului
suportiv-suport respirator dacb este nevoie; alimentafie parenterall; ampicilin 100mg/ kgc/ dozd, i.v. la 12 ore gi gentamicinr- 4mgkgc/ doz6, i.v. la 24 ore dac6 starea generald este grav6. Sau ampicilinA 100 mg/ kgc la 12 ore gi cefotaxim 50 mg/ kgc dozd i.v. la 12 ore. Terapia se continud,T-21zile in funclie de tipul qi severitatea infecfiei. Terapia se intrerupe dup6 24 ore dacd semnele de boald au dispdrut, hemoculturile sunt negative qi neutrofilele in limite normale. Durata terapiei se stabilegte in mod individual - dac[ culturile sunt negative dupd 24 ore dar semnele de boala persistd.

r '

Infecfia cu E.coli
Infeclia cu E.coli sau alli germeni gram negativi ocupd locul doi din infecfiile apIrute la nou-niscu{i putdnd cauza septecemii sau meningite neonatale. E coli cauzeazd. 40% din septicemiile gi 7 5% din menigitele neon atale. Epidemiologie Sursa de infeclie cu E.coli qi alli germeni gram negativi este de obicei reprezentatd de hactul genital matern. Alte surse: personalul de ingrijire din secfiile de terapie intensivi ; apa din barbotoare gi incubatoare; sistemele sofisticate de ventila{ie; procedurile invazive.
305

tolul Wil. Infectii neonatale

F act ori pr e disp oz anli
.

' r '

Infecfia perinatal6 matern6; Nou-niscut cu greutate foafte mic[ ia naqtere; Ruptura Prematura de membrane;

;Ti::tri#rfj'fi

ia;

,It',u""'em
,t

Defecte ale tegumentelor gi mucoaselor-mielomeningocelul;

Diagnostic: i Hemoculturd;

: i":ffiifii.*"*ente;
Infecfia cu Chlamidia trahomatis

Suspiciunea de septicemie sau meningitd tratament empiric ampicilind 9i un ampicilina qi cefalosporinl-cefotaxim. Ulterior conform antibiogramei.. amniogli "oiidsau Durata tratamentului - 10-14-21 zile.

Tratament

Poate

conjunctival, secre{ie minimd care se dezvoltd in prima sau a doua sapiamani de la naqtere sau mai tdrziu, cu recurenlI in timp la citeva siptdm6ni, in special dupi terapia topica; . Keratoconjunctiviti in infeclia cronicd care poate conduce la orbiie; . pneumonie care poate apare intre 2 siptimAni gi 19 saptam6ni dupd nagtere manifestata prin tuse spastici prelungitd, apnee, tahipnee , hipoxie uqoar6, eozinofilie medie. Diagnostic -de tertitudine prin izolarea chlamidiei din lesuturi coloralia Giemsa in celulele descuamate din epiteliul conjunctival,prezenla incluziunilor citoplasmatice. Diagnostic sugestiv dar nespecific-eozinofilie peste 300-400/ mmc Ai IgM crescute. Testele serologice sunt in general greu de efectuat 9i nu sunt disponibile . Tratament
Pro-fiIaxie:

T*rT;ctiviti

neonatal

il

carese manifest[ prin congestie ocular6, edem

Unguent oftalmic cu eritromicind0,5o/o sau tetraciclin6 0,5oA la nagtere; Curativ pentru conjuctivita gi pneumonie -eritromicind 50mg kgcl zi la 6 ore', 14

ztle;

Infec{ia cu Listeria monocytogenis

afinitate pentru placentd" determinAnd avorfuri spontane, in propor.tie de 25% din cazuri. Listerioza poate apare intre 1 - 5 la 1000 sarcini. Alti auto ri apreciazd cb listerioza constitue 25% din totalul infectiilor neonatale. in 1 992 s-a descris o epidemie de listerioza in Franla, afectdnd mama qi f5tul, in 3lYo din cazuri qi nou-nlscutul in 25oh din cazuri. Incidenla este crescutd mai ales la prematuri .Infecfia maternl genereaz[' naqtere o prematura in 50% din cazuri.Germenele implicat in producerea bolii este Listeria, tacterie ubvicuitarf,, responsabilS de infeclie at?t la om cit qi la animale.
306

Incidenfa listerio zeiincursul sarcinii

j-steria are este greu de decelat, deoarece I

.i

*zi!a-'a-.,:

han

Capitolal WII. Infeclii neonatale Transmiterea-se face transplacentar cel mai f Contominorea frFti poate avea loc gi postpartum de ia mamd sau de la personalul medical pufidtor de listeria. Mama qi nou-ndscuful sunt contagioqi prin urind gi secrelii genitale timp de l-2 s[ptdmAni. A fost raportat un caz de septicemie qi meningita neonatal6 aparut la 3 zile de la administrarea unei transfuzii de s6nqe. Semne clinice" La gravidd listeria genereazl avarttardiv inz5o/o din cazuri . Simptomele pot fi absente in25% din cazuri, inaparente sau uespecifice. Semne clinice evocatoare pentru listerioz[ : la giavid6: episoade febrile ap[rute de ia nagtere, dureri abdominale sau pelvine, ieucoree, infeclie urinarr. La nou-ndscut debut precoce se produce mai ales la premafuri, este transmisl
s

p l ac

ntar,

r.^TTi:rjrl^ r":,

pneumonle sau septicemie,

detres 6

prezintl, afectare pluriorganicd cu hepatosplenomegalie, sindrom respiratorie, suferinlb neurolo gic[,

de

icter precoce gi paloare, eruplie cutanatd generalizatd ce nu respectd palmele gi plantele, corizd, cu secre{ie abundenti
Se asociaza ,,n la nastere , contextul infecfios matern, lichid amniotic modificat, de culoarea berii brune. Examenul r'adiologic va preciza opacitdti micronodulare diseminate sau confluente sau opacitdti liniare sau difuze.

t::l.|frH:tlu^,

Forma

tardivi.

Diagnostic -La gravidd, hemoculfura pune diagnosticul dupd nagtere, la maml , hemoculturd, lohiculturS, prelev5ri din lichidul amniotic, prelev6ri din ptu*nta.
s6nge, din coproculturi, culturi din urin[, pusfule.

Se manifestl mai ales ba meningitd purulent5" pneumopatie, conjunctivit[ purulent6 gi rar formd ictericl cu afectare hepaticd sau form6 co;vulsiv;nt5 cu afectarea SNC.

La nou-ndsculi prelevdri din nas, faringe,cdi aeriene ,up"rioure lichid

gastric,

proteinorahie crescutd.

semne indirecte de infeclie :leucocitozd, peste 33.000 sau leucopenie sub 4000/ mmc., fibrinogen peste 3mgo/o. Examenul LCR: celularitate crescutd cu pMN si monocite, glicorahie scizutd,

semne de certitudine -prezenlabacteriei pe frotiu, cel mai adesea in LCR. Antigenele specifice din LCR, s6nge, urini se pot detecta prin contraimunelectroforezlinmai pulin de o o16. Trstament Profilactic: . Presupune controlul bacteriologic ai serologic al tuturor gravidelor ce prezintd stdri febrile, infecfii urinare, Ieucoree, fals travaliu, boala abortivd. . Instituirea imediatl a antibioterapiei la toate grupele de risc. Se considerr cd tratamenful precoce al gravidei face posibilr nagterea unui fit sdn6tos, degi placenta este afectata" Antibioticul de elecfie este ampicilina, in doz[ de 4 gpe z'i. Curativ, la nou-ndscgt: ' Ampicilina 2O0mglkgclzL iv sau im ?n 2prize in primeleT zile gi apoi in 3 prize la 8 ore. 301

rS :.

nl

s
F';

i'; i.'

?r +!l

.?

.F
JF .,!.
,Fi T.

Capitolul Vttt. t ftttii ""onotott la 12h. l8h, 24h in func{ie de gentamicina' 2,5 mqikgcldozlt S. "*.i"td $i vdrsta de gestalie a nou-n[scutului' la 2 amPi + genta: 5-7 zile, aPoi amPicilinb Pdnd

Durata tratamentului:
sdptdmdni.

in

normalizarca examenului' septicemie 15-Zl zile arnpi * genta sau pdni la LCR, c6nd se asociazd meningita'

Tratament suPortiv:

.!

n ' ' . r

Confort termic;
OxigenoteraPie;

Ventilafie asistatb; Aport caloric 9i hidroelectrolitic parenteral; Exsangvinotransfuzie cu s6nge heparinat in cID' Evolu1ie gi Prognostic Infeclia cu Listeria Produce '/ intre 0,5 qi 3% dindecesele perinatale; { 20% din copiii infecta{i mor in uter;

'/ ,/ ,/

!5o/o mor dupl naqtere;

25% se nasc indemni;

(.r(

4}%supraviefuitori, din care 50Yo prezintd sechele neurologice"

llt

Infecfia cu Neisseria Gonorrae

Infeclia produce la nou-nSscut cel mai comun infeclii monitorizare fetala. Mai poate produce ale scalpului, c# sunt de obicei"asociate cu meningitd sau endocardita' vaginite. Rar infec{ie sistemicd cu bacteriemie, artrit6, naqtere' conjunctivita poate s6 aparS in primel e 2-5 zile de la gram negativi intracelulari din secrefia evidenfierea diploclcilor
oculare, rar include abcese

Diagnostic: Tratament:

ocular6.

produce conjunctivite Profilactic: instilalii cu nitrat de Ag 1% (aten{ie! Poate toate nagterile pe cale 0,5Yo la chimice), unguent cu eritromicini A,soh ,uu t.tru.iclin[ ceftriaxon 25-50 mgl-kg iv dozb unicl' sau vaginalS. Pentru oftalmia neonatorum: cefotaxim I 00mg/k g' dozbunicS'
fn

irrf."tl

sau cefotaxim. Jiseminati: ceftriaxon 25-50 mg/kg o dozi pe zi 7 zlle

Infecfia cu mycobacterium tuberculosis

dupa nagtere prin contact uv I Infeclia se transmite de la mamS la nou-n6scut, de obicei --^-^-1^^^-*n. 'rf,vvrrs se transmite transplacentar. Doala avrLva) Lol direct cu mama sau persoane cu boal6 activl; rar infec{ia - i de .Fnrr *^+^_* ,_ TBC materna a decela riscul Anamneza matema deline un rol important pentru Risc crescut pentru

fffi11"

persoane cu TBC activ6;

HIV;
Diabet matern;

Nivel socio-economic

scdzt'tt;

**Uryi'.fi

"^'^

in

me

iu de sP itar ;

::'

poatepreZentafebr[,sc6dereingreutate,oboseala,hm
l l.l.?.

Capitolul VilI. Infeclii neonatale

alte manifestdri: mastita. endometritS, tuberculozd miliard, nleningita TBC

La nou-niscutul-asirnptontatic sau simptomele pot aphrea de la na$tere, cel mai posibil la 8 sdpt[mdni dupa nagtere, medie 4-g sdptamdni.

"

"'
:

. u '

l:ff:il
letar-gie;

Jji:H*??,,T,?",",,.,

iritabilitate;
alimentatie deficitara; hepatosplenomegalie, limfadenopatie, icter, erupfie papuloas[

la nivel
ra

"'"T"Ti:;tf##:"-;:"i,
La

perioadd de 4-6luni. La nou-ndscut, testul este negativ.

copil suspect de infeclie congenitald sau perinatald, insa pozitivpea testului necesitd

tr-rberculind necesitd investigare radilogica a gravidei, cu gor! de protectie. Identificarea BK in sput6, secrefia gurtrird, nou-nlscut- test la tuberculini cu 5 uniteli, este un test performant pentru orice

:starea ra tubercurinr restur pozitiv

'

rtn.

Izolatea bacilului prin culturi din sdnge, urin5" aspirat traheal, lichid gastric, LCR. Examenul radiologic este de obicei negativ la nou-n6scut.

Tratament?rofilactic " identificarea gravidelor cu risc; separafea nou-nlscufilor de mama cu TBC activd,, p6nd la negativar.ea
sputei; vaccinare BCG la nou-nascut.

rifampicind pe o perioadd de 9 luni; la schema de tratament se poate ' Nou-nrscutul cu risc se trateazl cu izoni.azid6,l}mgkgclzi. adduga gi etambutolul.

Curativ- gravida sau lehuza cu TBC activd se trateazl

cu

izaniazidl, sau

Nou-ndscutul
streptomicind + rifadin

cu formd meningeand va primi tratament cu

dexametazond,-10 luni.

izoniazid1 +
at

INFECTII VIRALE
Infectia cu Herpes Simplex
Epidemiologie

,;: l

:T

iir

:,
E3

&+

Infecfia este dat[ de virusul herpes simplex lgi 2, virusul 2 fiindprincipala cauzd de infeclie neonatald. Mod de fransmitere-pentru virusul2, calea cea mai comuna de fransmitere este in timpul expulziei de la mama cu infeclie genital[. Pentru virusul I modul de transmitere este aerogen. 95% din infectiile neonatale rezulta prin infeclia intraparfum. Riscul de transmitere intrapartum cregte dacd mamaare membranele rupte peste 6 ore gi in monitorizdrrle din scalpul fetal. Transmiterea posnatalI se face de la personalul de spital sau alli purtatori asimptomatici gi prin leziuni ale s6nilor. Manifestdri clinice. Manifestlri clinice la maml:
309

&
Si 3T:
&, :Fl ;-;a;+-.. {i: -r:!.: q -.,ilr

**.tg:.,'q!

*'

s' d..
jl

!r
n.

*:'

,*'

recurent[ asimptomatica' propo4ie de 0,0 t-0,3goh.1% din femei au infeclie

de

- a noua propo4ie de 40% qi poate apare in "uua $asea la nivelul mucoaselor qi pielii' 10% Infeclia se manifestd prin vezicule localizate neurorogice, keratocon-junctivita, catarcli' din acegti copii pot dezvorta mai tdrziuturburari retinopatie, c orioretinita. de 57%'

Manifestiriclinicelanou-niscut ra nivelul pielii, ochilor, gurll' ln ,, .-':: ^^L:r^* la nou-n6scut- poate fi localizati Infeclia
via{['

t .F ': g. l

;
a

t"*

22% ,cu o mortalitate Infeclia generalizati apare in proporlie de cu afectare pulmonari,hePatic[, sad alte via!6 Simptomele upui in primele 3 ztle de resPiratorie, qoc ManifestSrile includ : sindrom de detresi determinari viscerate6NC)

s'
+

s.
*

convulsii

pot apatein ziua 10-15 sNC-cu manifestari de encefalita; simptomele convulsii, hipotonie' de viala cu letargie, instabilitate termic6, Mortal iiatea este de aproximat iv l5Yo' de tip microcefalie, porence-falie, supravieluitorii prezint6 sechele neurologice itate, dificulta{i de inv 6!are' sp astic itate, cori oretinitd- c e c Diagnostic de laborator' Giemsa Tzanckreleva: Examenul citologic din vezicule prin coloralia a ,.1 ' celule gigante multinucleate qi nespecific dar util' incluzii intranuclo-eozinofile test " Identific.areavirusuluiprinculturitisulare,dins6nge,Yli''e,LCRcurezultatedupa Elisa pcR (reaclie de imunfluorescenll) are sinzitivitate de 95%' Testul z4_4gore. Reacfia

otti*"r"a

gidefixareacomplementuluinuauvaloareininfecliaacut6'

on'

:'-fuimnm}ff
' "
?1J;:t:;i;,\i

cre s cute ;

:1"'

TrombocitoPenie;

Tulburdri de coagulare;

:
,/ '/ ./ ,/ '/

ffi:';ffi^i*i.;11iff;l'r#l:'"
ti

eviden!' leziuni oculare

T rata rne nt-Pr ofil ac

*. ':r

c'

'*){lit' q i"'. , r:...,

- :' tr.:

4;l'g55 ' ,-':;n -. +-*'::,rY,,q

cu leziuni active ; evitarea expunerii nou-nlscutului la mama extragerea prin operalia cezarianl; leziuni 1a nivelul s6nilor; interzicer ea al1pt1n i dacd mamele au sau personalul de ingrijire cu interzicerea contactului direct cu p6rin{ii herpes oral dacb leziunile sunt deschise; ra cei cu forma tegumentarl qi

sPilarea corectb a miinilor' Tratament curativ g Aciclovir 1 0- 1 5 mgr kgcr zi ra ore, I 0- 14

zrrB

2l

zlle lacei cu forma diseminatl'

Infecfia cu virusul varicelo-zosterian

Incidenfa-0,5-5 / 10'000 de nou-n6sculi Transmitere-transplacentar-rar'perlnatatinproporliede25o6,c6ndmamaprezintd infeclie acutb in primele 10 zile de la naqtere' Mortalitate : 30Vo in infeclia perinatal6'
310

E:E

!,'
;:T

?l
tr1

T*rar.:#,

T:+i1-1:T+qe.::,::::1':,;l,.iI'

''"'?;1.:I:;:.t':;1'1,

T--':'::-j:if'

Setnne clinice.

Capitolul WII. Infeclii neonatale

Varicela congenitald - rard - apare cdnd infectia maternd are loc in primul trimestru de sarcind gi este asociatd cu anomaiii ale SNC qi anomalii oculare. Varicela contactatd postnatal in general este o formd medie, rar severi, diseminatd dacd, nou-ndscutul este expus contactului imediat dupd naqtere" Diagnostic de laborator Detectarea ceruleror gigante multinucleate cu incluziuni intranulceare, in leziunile pielii-metodd nespecifici., dar orientativl.

o o o

lzolarea virusului din leziunile cutanate sau hact respirator-dificila. Teste serologice de tip Elisa sau imunfluorescenlb- 6stul FAMA. teste de fixare a complementurui-neconcludente. Izolarea gravidelor gi lehuzelor cu variceld in camere cu presiune negativ[;

Tratament profilactic.

{ {

{ Yaccinarea femeilor care nu au avut variceld: Tratament curativ

izolarca nou-ndsculilor cu mdsuri stricte de izolare limitarea vizitatorilor.

in

camere separate gi --'

INFBCTII NOSOCOMIALE
Definifie: Infeclii dobdndite in spital in urma unor manevre de investigalie gi terapeutice

datorita mediului spitalicesc.

sau

Infecfia nosocomiald poate afecta bolnawl gi personalul sanitar indiferent dacl infecfia apare in spital sau la externare Infecfie nosocomiala dovediti : existenfa dovezii cE infeclia nu era prezentI in momentul intern[rii. Nu se considerl infeclie nosocomiald o infecfia asociatd cu o complicafie; c o extindere a unei infeclii prezente la internar e, dacd, nu s-a schimbat agentul patogen sau dacl semnele nu arat6, o nou6 infeclie gi o infecfia hansplacentarS la nou-ndscutul care devine evidentd la scurt timp dupr na$tere. Temenul de infec{ie nosocorniald a derivat din cuv6n tul nosocomeo care in greaca veche inseamni locul in care suntaduna{i gi ingrijifi cei sureiinzi iar in greaca modern[ prin nosocomeion se defineqte spital. Infecliile nosocomiale neonatale sunt infecfii care apar dup6 trei zile de la nagtere. Incidenta - 2-10oA, in funcfie de unitatea spitaliceasci. Cea mai mare ratd de infecfii nos'ocomiale o au secfiile de terapie intensivi neonatalr. Modul de manifestare_sporadiC sau epidemic

Epidemiologie

Factori de risc pentru infecfii: 1. factori intrinseci, care tin de

,.&
iF

#
, l1:

&\

'*r
gazdd":
.&t,
.liii='

;:

r '. .

depresia sistemului imunitar;

scS.derea

ii {t'

dezvoltarea florei endogene; vdrsta de gestafie;

311

protectiei barierelor nafurale-tegumente, mucoase;

ft:
;S,

fr'

s:

i#

'f
,ii

t1+--ar{r-H4*;. -.G:,k.+.i+E:5 .
_

. -.

'.+,:.,,;*;1.1"i:ri:..

::r.. ..

1..! .1. i F+: ++. ';+.41 rs;jir"Hi-. 1:!4{. r,. : ..

.-. . : -=+..4*!ffi"-iEry"-1r1., - -- : :r r :.*9.!-_Y&*,&4.T:l:tr

.

-:t"lTry.:li'-,"':'

..1_.:.,:

r..

1l

,!.rl

Capitotut

VIII W4,, 19914913

Z factori extriseci: utilliz area materialelor dispozabile de investigalieelectrod pe scalp, catetere arteriale ombilicale, ventilalie mecanicd ' e oxigeflareaprinmembrandextracorporealI r qunt ventriculo-Peritoneal; ' alimentaliaparenterala-intralipidul; ' transfuzii de produse de sdnge; ' ingrijirearesPiratorie;
6
1l

I '

severitatea bolii; anomalii congenitale; boall cronicb pulmonard.

..,*.t
..i
.

i&:.,.1

' '.

. I ! ' "

laptele de mam6; tratamente-terapia cu steroizi i.v.,utilizarea blocan{ilor de H2 4mz mediul inconjrriAtot-uglomerarea paturilor in salon (standardl. pentru nou-ndscut qi 6m2 pentru lehuzi)'

funclionalitate defectuoasd a secfiei; duratd prelungit6 de spitalizare; gr.$ita a personalului sanitar despre infec{iile

"orrr.pli. nosocomiale;

contaminarea echiPamentului; laborator' transfer din alte seilii sau sectoare din spital: radiologie,

consultalii de sPecialitate.

Nou-ndscutulcuriscdeinfectienosocomiall: o Prematurii in special cei cu prematuritate extremS; o Nou-nf,scutul SGA;

Nou-n6Scufu1 cu traumatism la naqtere care necesitfi terapie

intensivi ulterioarb; Nou-nascutul cu alt1t patologie ce :utmeazl terapie intensiva

prelungit6.

factori de risc V6rsta de gestaiie gi greu tttea la naqtere sunt cei mai importanfi imunitar' pentru infecfiile norlorolniale, datoritd depresiei funcliei sistemului 32 de sdptimdni prin placentd' Existi un minim de transfer de anticorpi IgG sub Neutrofilele au chimiotactism 9i fagocitozS redus6' prematuri, i'v' de Metodele care ar putea .r.it. imunitatea: admistrarea la .Dupa adminstralea de imunglobuline, exsangvinotransfuzia gi transfuzia cu leucocite din miduvi 9i a activitalii imunglobuline are loc o creqtere pro*pte a polimorfonuclearelor chimiotactice a acestora la locul de infeclie' bacterii de pe suprafala Nou-ndscutul este mod particular vulnerabil la colonizatrea cu
r'eg$**bi

r;.+;rit;;
'iliPt"ii

P"*i:,,*;;#

ca la copilul mare' tegumentelor qi *u.our.ior deoarece nu are o flord protectoare niscutul care nu suge la san' Laptele de mam6 poate fi un vehicul de infec{ie pentru nou 30-min' qi testat Laptele de mam[ ar trebui pasteurizat la 62,5oc pentru administrare, pentru prezen\a bacililor Gram negativi'

bacterilogic, inainte

de

stafilococului aureus, streptococ alfa si beta

pulmonare la nou-niscut Folosirea steroizilor pentru fiatamentul bronhodisplaziei creqte riscul de infecfie. Sursa de infec{ie1 d in afar a sp italulu i-fami lia, v izitatorii'
.

hemolitic.

2.din sPital:

personal este mdna nespalata corect sau cu supurafii. 20-30% din

purtitor de stafilococ auriu;

312

r s ' '. I ' r

Capitolul VIIL tnfec{ii neonatale purtdtorii de germeni patogeni( personalul sanitar sau mama); nou-ndscutij bolnavi;

solufii terapeutice; dezinfectante contaminate'

echipament medical;

umidificatoare;
ventilatoare; produse de sdnge; lapte de mam6;

Modul de transmitere: Aerogen- pentru virusul sincilial respirator, stafilococul patogen, gram negativi,
streptococ patogen. Dieestiv- cale fecal oral6 pentru enterovirusuri, rotavirusuri E. coli enteropatogen.

Prin contact direct cu sursa de infectie (mdinile personalului).

V
as

cular- perfu zi i,c ateter izSri v eno

as

e, arteriale, c api lare.

Etiologie: . bscteriund-bacterii condiyionat patogene: s.avreus, germenii Gram

il3;k*"Jlt:if;:g::?fi :H'*;*'#,ff 3,1,',':'se*atia'Proteus'

b

acterii tnalt p atogene : Salmonell4 Shigella, E.coli enteropetogen.

ac
c i dent

. . -

act

al p ato gene-5. Epidermidis.

virald-virusurile hepatitice, adenovirusurile, enterovirusuri,virusul sincilial respirator, rotavirusuri. micotigd-candida,aspergilliusniger.

Modul de manifestare a infecliei la n.n -localizat6 cel mai frecvent,

mai rar generalizatL.

Infecfia cu Stafilococ aureus.

Cel mai frecvent germene izolat la nou-niscut in perioada 1986-1993. aparilia infecliei cu stafilococ un rol important il au atdt ratele ?nalte de colonizare gi factorii de virulenfd neidentifica{i cdt gi gazda datoritd por{ii de intrare prin leziuni cutanate, bont ombilical, proceduri medicale, fagocitozd deficitarl la noundscut,deficitul n.n. in anticorpi.

in

Epidemioloeie
Colonizarea nou-nlscufilor cu S. aureus pdn6 in ziua a 5 a este intre 40-90Yo cu o medie de 70 o/o mai ales la nivelul ombilicului. Rata de colonizare de fond a sec{iei poate sd dea intre 3-6% infeclii cu stafilococ.
Reducere a ratei de coloni zare se poate face prin spllarea corect[ a mAinilor inainte

manevrarea nou-n6scutului , utilizarea s[punului cu hexaclorofen, urm[rirea imboln5virilor din spital dar mai ales dupi externare p6nd la v6rsta de o luni.
Sursa de infectie.

gi dupa

PurtStorii nazali-t}%; Nou-ndscufii cu piodermita, impetigo; contaminarea se poate produce la acelagi nou-ndscut prin contactul diferitelor parfi ale organismului, precum gi prin rdspdndirea orizontal6 printre nou-nIsculi;
313

Cupitolul VIil. Infeclii neqngta!:

4;":::,:'::;'::::''aSimptomatic5,pustulealepielii, omfalitd, conjunctivitS, abcese ale .

Impetiso bulos.

lesutului

moale,

pneumoni e, o steomiel it5, artt rtl, s epti cem ie, m eningitd' Tipul fagic 2 care poate da impetigo bulos gi sindromul pielii opirite.

.*

4l
*,

.*:

@ededimensiunivariabi1epetoat5suprafafacorpu1uicucon{inutclar,apoi pusee
puruient. Dupd rupere rimdne o ulceralie. Apare in ziua a treia de viafd evoludnd in Lruptive pane la 4 s6Ptimdni. Staie generall totdeauna buni. Contagiozitate foarte mare. N.n. necesitd izolare. Tratamenf-local cu pudre cu antibiotice , tratament general in formele grave- oxacilina, metilcilin[ sau vancomicinS . Durata tratamentuluiT zile. vd neo ul nielii op drite-bo ula Ruttet-:-der Sin

:*-'
,$

ctat6,,febr1.Boalaaredebutbruscinprimelezilede vialicu eritem peribucal care se generalizeazd apoi apar bule mari, confluente cu, lichid clai, care se sparg, cu descuamalii in lambouri, cu zone denudate zemuinde" ' Tratament-bai dezinfectante cu solulie de permanganat de potasiu 1/ 5000 sau l/10.000 administrarea sistemicd de antibiotice 7-10 zile. Piodermita Apare clinic sub formi de pustule, microabcese, abcese, flegmoane. Tratamenl-antibiotioce administrare sistemicd incizie qi drenaj dacdeste cazul. Omfalita poarta de intrare -suprafii,ta de sec{iune a bontului ombilical,cateter ombilical Manifestdri clinice-hiperemie gi edem periombilical, miros fetid al bontului. Tratament- local cu alcoot atU 80%. Nu se recomand[ solulii pe bazh de iod. General-antibioterapie 7 zile . Pne umonio stafilo co cicd Formd gravd de boala prin frecvenfa complica{iilor ulterioare qi severitatea sindromului infectios. generala Manife st dr i clinic e-sindrom major infecfios cu febr6, tahicardie, stare
alterat6.
Lab or at or-leucopenie cu neutropenie.
C o mp
Iic

ali i-trombo feb I ita s eptic 6, s eptic emie'

Radiografia pulmonard -imagini buloase qi leziuni pleurale'

Compltca[ii:
#:@:;"*
ir..# ..:1,.'f4 ",r *g:ig:'l';,'::
i

ff.!illy;lir ;illiln i;
FFeaf+ttse
-'r.:i:i:j:i

Fi'"l*li":r
i..-

Wt.'erl
r* 'l;;i l,'i'-. t,i
,;i.
rr.

l.if;,1 .":
:;,.1

'r 'r;..1

!r:{:+fn:.

.ilr

:;:1...,?*

*A-*r*;i4i+ri

-antibiotice intravenos pentru 3-4 sdptdmdni gentam ic in * oxacilin, gentamic inI*meticilinl sau vancomicind 20-30 mgkgclzi. Osteomielita Infeclia se produce pe cale hematogend gi este asociatS cu o serle de proceduri
invazive- cateterizdri de vase etc. sau Este de obicei asociat6 cu septicemia qi poate cuprinde mai multe oase lungi scurte concomitent. 314

Tratament:

*
;zi '3

I1 "..:: s.'r Eal!?,'t-

i
,

Ff:::i:.ti' j ij.':.-.':

{'

.i..4fq.r'd r;r.'.{*.;ii i :, $h;*i.i{.

{'apitolul VIll. Injbcrii neonotale

l\4rtni.festarett clinicri poate

fi asinrptonraiicA

salt nou-triscutrul Iloate i)rezenta.

febr6; stare generald alterat5i, tumefierea pirlilor moi a membrului afectat: pSerdoparalizie. Examenul radiologic po$e arhta reacfie periostalf, dupa o sdpt[mdnf, sau mai mult, primul semn fiind tumefierea pdrlilor moi.
L ab or at or

'n . s a

iritabilitate:

.l

.F
$r
ii:

:' .l{;::
't,:
':

,1

;li

,1
,,,.
1rd

Tratament antibioterapie-4-6 sfptdmAni-: oxacilini*gentamicin[. oxacilind+amikacinS,

vancomicini , imobrlizare gipsata a membrului afectat pentru 3-5 sSptamdni. Mlsuri p4eventive in infectia cu stafilococ:

-hemoculturi pozitive.

.,] , ''al

j 'l

Infec{ia cu Gram negativi Cel mai frecvent implicate in infecfiile neonatale sunt E.coli, enterobacter

qi
e#. {t' R1 4i

Klebsiellacare sunt cel mai adeseaizolali in absenfa unui episod epidemic. Alli germeni implicali temporar in caz de infecfii cu G negativ sunt: Seratia marcescens? Citrobacter, Salmonela, acinetobacter. Epidemiile din secliile de ingrijire a nou-ndscufilor sunt asociate cu:

:ii:

FJ.:

s.

tr:
iil

'*i
'i:i
:'

l'

in absenla acestor surse de mediu, infec{ia se asociazi cu manifestari infecfioase la personalul de ingrijire infectat. Au fost identificate culturi de Citrobacter diversus la pereciri de mame gi copil ca gi la personalul de ingrijire. Colonizarea prelungit[ rectali, insolita de colonizarea de pe m6ini au fost implicate in epidemii de meningitd cu E. coli gi Citrobacter diversus. Manifestdrile clinice ale infecliei cu gram negativi includ : pneumonia, diareea,
colapsul cardiovascular gi meningita.

Infecfia
E.coli

cm

E" coli.

produce 80% din septicemiile neonatale qi 80920 din meningitele nou-nhscutului. Colonizarea nou-ndscutilor cu E,.coli se face in prinrele 3 zile de viafd iar colonizarea prematurilor este mai tardiv6. 3l
_<

Kl

-ffi,-;L-. r : -1. ., :,.

rf :]':ii

::lr:t i

Conitolul VIil. Infeclii neonalale *_!_

Proceutul de colonizare cu E'coli

lapte de mamd.

Kl este mat

la nou-ndsculi alimentali cu
-

infeclie - purtdtorii sanitogi qi bolnavii. ,de transmitere--drrect prin maini ale personalului de ingrijire qi indirect Modul sursa
cJe

K
n1

prin obiecte contaminate' Manife stdri spor adic e s au epidemice' de coli care produc diaree la nouSindrom diareeic produs de E.coli - ,. ,urrosc 3 tulpini
ndscut.

s(

c T

holerice, cu E,.coli enterotoxigeni cu acliune aseminStoare cu a toxinei auturrtrrrlcrr ! in 48 ore' 12-56 Ofe CU ,ruun. dlafelCe apgase, inCUbalie 12-56 ore cu SCaUne diareice apoase, cu autolimitare 'r tablou asemlndtor formelor medii de 2. 2. E.coli enteroin vaziv-rar la nou-nisculi

l.

I.
S

dizenterie.

in spital factori 3.E,.coli enteropatogen care este cavzd majora de epidemii din secliile de noufavorizanli fiind aglomerarea, arimentalia artificiald. in epidemiile Infectia cu E.coli se :.^.,r ^--^^-o in ..r.lfirri pur6" ;;;;;.,;il; b"r?""i ,*r.ria germenul aproape tn culturi nrrri IInfeclia cu greu de ,er--^-:Jx rapid, dupd aparilii primului caz ,contaminarea fiind rapid6 9i
rdsp6ndegte

controlat impune inchiderea secliei de nou-n6scu{i. Transmiterea este fecal-oral6. grave cu sindrom toxicoseptic' cu Clinic:de la forme ugoare, medii , pdnb la forme
deshidratare acutd antigenice Diagnostic. coprocultura pentru identificarea E.coli 9i tipari Imunfluorecenli pentru anticorpi. rr at am ent t;:{t;xlx,
an,

" '

igieni riguroasi a mAinilor;

izolarea sursei de infecfie;

azic';

;::;l,il3til:. ;1fi[i:1li1ffi'"*"'l

Infecfii cu pseudomonas aeruginosa

Sursa de infeclie:

Manifestari clfnice Pot fi

,_ jl::

Cupitolul WII. Infeclii neonatale

Infecfia cu Klebsiella pneumonie

Klebsiella pneumonie este un gernene Gram negativ care intra in compozilia florei normale a cavit[fii bucale gi intestinale devenind patogen c6nd rezistenla organismului
scade.

Sursa de infeclie

purtitorii sdnato;i qi bolnavii din secfie.

Transmiterea:

1 aerogenb;

fecal-orall;

Klebsiell a prezintd o remarcabila rezistenfd la antibiotice, antiseptice gi dezinfectante. Nou-niscutul se poate coloniza ?n proporlie de 30%. S-a constatzt o stricti legituri intre infecfia cu klebsiella qi tratamentul prelungit cu

antibiotice cu spectru larg Manifestdrile clinice pot fi: respiratorii, infecfii urinare, digestive, meningite, septicemii. Evolulie severd gi mortalitate ridicatA.

Infecfia cu Seratia marcescens

Sera{ia este un gennene gram negativ care poate coloniza colonul qi produce
endotoxine.

in general dd infeclii sistemice Ia nou-niscut gi prematuri indelung spitaliza{i

antibiotice cu spectru larg.

sau trata}i cu gi

Caracteristic este freventa mure

intracraniene.

hemoragiilor digestive, ombilicale

Prognostic rezewat. Tratamenf-combaterea qocului, reechilibrare

volemici

gi

hidroelecfrolitic6,

antibioterapie gentamicinS+amikacind sau colistin+meropenem.

Infecfii virale nosocomiale

cAnd existi

Cei

Epidemiile de infecliile virale prezintd rate mari in secliile de ingrijire neonatall infeclii la personalul de ingrijire. mai frecvenfi virugi implica{i sunt virusul sincilial respirator, rotavirusul,

parainfluezae, etc.

Manifestdrile infecliilor cu virus sicilial respirator la nou-niscutul sub trei s5ptdmdni sunt atipice gi includ apneea gi letargia , alimentare dificil[ in lipsa
manifestdrilor clinice . Adenovirusurile au fost deasemeni asociate cu'epidemii in sec{iile de ingrijire a nounh-scu{ilor.

Cele mai comune manifestdri clinice sunt conjunctivita gi pneumonia. Virusurile Echo qi Coxackie pot fi implicate in producerea infec{iei la nou-nbscut. in cele mai multe cazuri, sursa de infec{ie este reprezentatd de mama cu boala severd gi de personalul de ingrijire. Manifestdrile cele mai obignuite date de aceqti viruqi sunt :hepatita, meningoencefalita,

miocaldita. Rotavirusurile gi virusul hepatitei A pot

Infecfia cu rotavirus poate fi moderat[ sau severd sau cu EIIN.

fi implicate in infecfiile

nosocomiale.

asimptomatic[ sau poate

fi

asociatd

cu diaree

uqoarS,

311

(_:'p!r_lv! _ extrenr de u1U!_.Ussli t:ptgyl' lnfecliile nosocomiale cu virusul. hepatitei A srrnt rare datorita faptului
ca

virusul are o durata reiatil scurtd de viata.

( ill l)c g

Infecfia cu fungii
l?rce

trncidenta infectiilor cu fungi ya;iazh dupa diferiti autori intre 4"6%o Ei 9,6 %o. in etiologia infecliilor neonatale, speciile de candida ocupd a patra a pozilie dupa streptococul de grup B, Gram negativi gi stafilococ. Factori de risc in infeciiile sistemice cu fungi sunt:

I'ra1
l rr {-e

z,0st

[csF

orgr imF

Doud treimi din acegtia au fost coloniza\iin prima s[ptimAnd de via!6. Epidemiile severe de infeclii cu candida din sectoarele de ingrijire au fost asociate cu transmiterea prin mAinile personalului din sec{ie, administrarea medicamentelor intravenos qi contaminarea unui recipient cu doze multiple de glicerinS.

Sei

Me

Manifestdrile clinice ale candidozelor diseminate sunt de cele mai multe ori nespecifice. Rar copiii cu mame ce au o candidozdvaginal[ contacteazd, candidoze mucocutanate. La naqtere nou-niscufii prezintd erupfii maculo-papulare, palmele gi plantele sunt aproape ?ntotdeauna afectate. Aceastd forma nu prezint[ o implicare sistemicfl qi raspunde la terapia antifungicd topicd Alte manifestdri:- endocarditd, osteomielit4 menigitf,, abcesul cerebral sunt rare. Tratament-indelungat cu amfotericinh B 40-50 mgkgcldozltotald, cel pufin 6 sdptdmAni. Alli fungi asociali cu infecfii nosocomiale sunt aspergillius care poate cauza boala cutanatS, pulmonari sau diseminati. in lume au fost descrise pe o perioadd de 20 de ani, 44 de cantri de aspergilozd cu manifestdri cutanate, puimonare qi diseminate.

su{

l)o

Tratamentul infecfiilor nocosomiale Terapie cu antibiotice, inilial o terapie empiricd cu ampicilind qi un aminoglicozid dacd sunt suspectali in producerea infecliei streptococul de grup B, enterococi gi
listeria.Dacb stafilococul aureus este suspectat de a fi produs infec{ia se utilizezb oxacilind sau meticilind sau vanconticina in caz de fulpini meticilin-rezistente" Amikacina este utrlizatd in cazurile cu germeni gram negativi rezistenli la gentamicind qi tobramicind. Cefalosporinele de generalia a treia nu sunt recomandate in tratamenful de rutini din cavza cregterii rapide a rezistenfei, in cazul unui nou-niscut aflat in tratament sau in cazul microflorei din unitatea respectivl. Se pot utthza cefalosporine de tip cefota.rim in asociere cu un aminoglicozid in cazul c6nd suspiciondm o meningitd cu gram negativi. Ceftazidin'tul se uttlizeazd in cadiul infecfiilor cu pseudomonas. Ceftriaxoruil este btne si nu fie utilizat in perioada neonatald datorit6 acliuni cornpetitive cu bilirubilia pentru alburnina ;i datorit[ efectuiui favorizant al dezvolthrii
Mt
co

tlorei gastro-intestinale potenfial-patogene la nou-nascilti. Cefalosporinele de generalia a li"-tt (erentprlr.r \4arepine) pot infectiile severe cu gram negativ rezisteute la alte antibiotice.
318

fi

utilizate in
llt
ill'

:*Sr:--, r.:]=:.'

.',1
.?

.r :'--.:?*f;. i, -F+,i#-:Eitt,

.-'

.:

Capitolul VIII. Infeclii neonatale Imipemenul, meropenemul $i tienomul ar trebui s[ fie rar utilizali in neonatologie. Cu toate acestea meropenemul este mai pulin toxic gi uneori este singurul antibiotic activ pe germenii Gram negativi rezistenli la alte antibiotice. Tratamentul infecliei cu germeni anaerobi, rar intalnili in neonatologie se poate face cu clindacin Si mefronidazol, metronidazolul utilizat mai mult in infec{iile SNC Tratamentul infecliilor fungice se face cu amfotericind B, fluocitozind,fluconazol" Infec{iile virale-cel mai prefarat este aciclovirul pentru infeclia cu virus herpetic qi varicela zoster, ganciclovirul in infecfia cu citomegalovirus, ribavirin, in infeclia cu virus sincilial respirator

Prevenirea infecfiilor nosocomiale Strategiile de prevenire

infecfiilor nosocomiale necesitd eforturi

tehnic-

organizatorice gi economice. Conceptul de profilaxie a infecfiilor nosocomiale trebuie imprimat personalului, bo lnavilor, vizitatorilor. Se au in vedere urmdtoarele elemente: 1. Precizarea diagnosticului de infeclie nosocomial4 tratamentului gi mdsurilor de
combatere.

Medicul care constati infecfia nosocomiald este obligat: si consemneze in foaia de observafie acest lucru; sd indice investigafiile de ^. laborator , sb fie capabil s6 distinga intre patogenii adevdrali qi patogenii de
contaminare. Sugestii de diferenfiere.

adevirat; documentate. De exemplu nr. total de neutrofile qi pacientul rdspunde la antibioticele active pe ge(menele izolat indic[ m6surile de profilaxie gi katament, solicitarea altor laboratoare gi a

b.

Poliliei Sanitare.
asigurarea condiliilor pentru efectuarea corect6 a sterilizArii cu mai multe stalii de sterilizare, cu circuite func{ionale bune gi dotare corespunzhtoare a stafiei, cu controlul sterilizdrii la stafie, prin teste chimice zilnice qi bacterilogice lunar. 3. asigurarea condiliilor igenico-sanitare gi efectuarea dezinfec{iilor profilactice. Medicul stabilegte indicafiile qi metodele de dezinfec{ie zilnica sau terminala gi realizeazb controlul efi cienlei dezinfecfiei prin autocontrol periodic bacterilo gic,

2.

4.

5.

Stabilirea circuitelor funclionale: circuitul bolnavilor, circuitul vizitatorilor la nou-ndscut cu condifia triajului sdndtefli vizitatorilor, igienizarea m6inilor, folosirea echipamentului de protecfie, suspendarea vizitelor in caz de carantini), circuitul personalului etc. Necesitatea grupului de prevenire a infecfiilor nosocomiale care supravegheazir
(liberalizarea vtzitelor continuu din punct de vedere epidemiologic activitatea secfiilor.

Strategii universale. 1. spdlarea m6inilor-metoda cea mai importantd de prevenire a infec!iilor nosocomiale in secliile de nou-n6scufi Recomanddri-spFlare primar[ a mAinilor la intrarea in secfiile de neonatologie, spdlare cu apa gi sdpun flra atingerea robinetului, cu operarea piciorului sau genunchiului.
319

Capitotut

VIil. Infeclii

neonatale

folosite Spumele de tip antiseptic ai gervefelele impregnate cu solulie antiseptici nu trebuie cu api qi sapun ci mai degrabd ca niciodatd ca substituente pentru spdlarea standard ajutEtoare pentru sP[lare. gi Braun u ,.ro*undat folosirea unei camere video pentru inregistrarea spSldrii m6inilor pentru sh-icta urm[rire a episoadelor de contaminare in serviciile cu risc ?nalt de infec{ie. bficacitatea introducerii acestei camere pentru un program educalional nu a fost 630/o a cuantificatd. dar al{i doi autori Raju qi Cobler au arhtat o imbunitalire de la28 la

.:

E.
iir

.'

i t

ratei de spdlare a mdinilor. Componentele importante ale procesului de spdlare a miiniior includ; durata spal5rii, consistenfa, confinutul antimicrobian al sipunului fo los it inOepirt area bijuteriilor de la mAini qi curdlarea de cel pulin 2 minute a mdinilor 9i la antebrafului cu s6pun care sd confinb substan{e antiseptice este strict recomandatd lucru qi dupi contactul direct cu fiecare noupersonalul de ingrijire la inceputul zilei de

t}}..H;t folosit pentru spblarea

mdinilor trebuie s6 aibd o componentd antimicrobianS. Z. M5nugile-trebuie purtate in cazul contactului direct cu sfrngele sau alte fluide ale organismului sau in cazulmanoperelor chirurgicale. Manugile trebuie schimbate de la un pacient la altul. 3. Folosirea echipamentelor de protecfie: halate, bonete, m6qti' Folosirea halatelor in sectorul de neonatologie este un obicei inrIdrcinat nefiind

inlocuit. de studiile efectuate au ariltat lipsa eficien{ei utilizarii halatelor in prevenirea infec{iilor
spital.

Astfel, in absenfa unor epidemii halatele nu sunt cerute nlcl pentru personal nici Pentru vizitatori.
Halatele sunt indicate pentru urmdtoarele situalii:

contact direct; Pentru RomAnia purtarea halatelor in spitale este obligatorie. de Bonetele qi magtite sunt de ur.*.rr.u folosite ca parte integrantb in precauliile transmitere a agenlilor patogeni pe cale aerogenf,. 4. Materiale consumabile de unicd folosinfS' S. Echipamente medicale-echipamente pentru un singur caz, apoi se dezinfecteazd
sau steril izeazt pentru urmltorul Incubatoarele-spdlare zilnicS cu detergent 9i solufie antisepticd' de acid Tuburile de cauciuc qi umidificatoarele schimbate gi sterilizate la 24 ore.Solu{ii qi schimbat6la24 ore' acetic 2o/o pentruupu iitt incubator gi umidificator. Apa sE fie sterilS 6. Supravegherea personalului: hiajul stlrii de slnitate a personalului, interzicerea accesului in sectie a persoanelor cu infeclii respiratorii, cutanate, enterocolite, herpetice orale sau genit ale , zona zoster, boli transmisibile (hepatit6'
caz.

,$,

.s

.9.
8 '{ "$

i*E{-;ri:;:ii-fi 'l*.'t,. - ,+ti:-'t*

.s

:!
+

in'i1.',f 'r'l* I rr-r FS,..;r'L

+
'ia
.t:

leziuni TBC actwd,FIIV). Acegtia nu trebuie sb vind in contact cu nou-ndscutul at0t timp c6t sunt infectali. gravidelor in Imuniz6ri antigripale anuale sunt administrate personalului de ingrijire qi lunile octombrie gi noiembrie. 7. Izolarea nou-ndscutului cu infecfii. Sunt puline infec{iile care cer precaulii din punct de vedere al contactului directl infec{ii cu varicela necesiti o camerl
320

.q.

*
ts,

&
,&
'7,

I
..

Capitolul l"I I L In/ecyii neonatale

izolatd cu ventilatie cu presiune negativd. Multe alte infectii necesita o izolare de contact care poate fi realizat5 prin separarea de tip f'zic" tip paravan. irr tirnpul epidemiilor copiii izolati czue iunt irifestati ruu roio,rizati cu agenti patogeni sunt in directa legatura cu personalul de ingrijire qi este foarte dificil de menfinut o izolare in spatiile de ingnlire cu personal pufin. Dac6,transmiterea continud sa aparh in prezenfa acestui tip de izolare, continuarea acesfui proces epidemic s-ar datora transmiterii de la purtS.tor sau alte surse multiple sau igienei defectuoase a mAinilor.

Copiii proaspdt primit in sector trebuie izolali in cohofte, separati de copiii colonizati pentru a evita transmiterea veftic al6 a agentului patogen, 8. Suprave gherea sectorului. Un program de supravegehere pote fi o componentd impoftanth de prevenire a
infectiilor.Supravegherea

in cele mai multe

spitale se face

prin investigalii

bacteriologice ale personaluiui, controlul suprafe{elor. Culturiie de rutini de pe suprafata corpului-piele, ombilic, mucoase, din aspirat traheal, coproculturi nu sunt recomandate in perioadele frr[ epidemii pentru cd acestea nu pot prezice care copii au riscul cel mai mare gi sunt costisitoare. In contrast, aceste culturi sunt ajutdtoare in timpul epidemiilor pentru identificarea copiilor care sunt colonizali cu stafiloc meticilino rezistent, bacili G negativi, etc.

ingrijirile profilactice

ale

nou-niscutului

Ingriiirea tesumentelor-baia nou-niscufilor dupa naqtere trebuie intdrziatd pdna cdnd se stabilizeazd temperafura nou-ndscutului .Apa calda qi o loliune, nu sdpun sunt
recomandate pentru baia nou-n[scutului.

SSpunul cu hexaclorofen nu se mai recomandd pentru bdile zilnice datorita neurotoxicitafii. S[punul cu clorhexadin-gluconat este slab absorbit gi poate fi utilizat. Cand injectiile intramusculare se fac in sala de nagtere ca parte specific[ a profilaxiei (vit.K, vaccinul antihepatitic) locul de injeclie trebuie bine dezinfectat cu alcool pentru a impiedica introducerea unor microorganisme HlV,v.hepatitic B, herpes simplex, care se pot gdsi ?n sdngele rnatern gi pot contamina nou-ndscutul Insriiirea ochilor-profilaxia oftalmiei gonococice de la na;tere cu unguent cu teti'aciclind A,syo, eritromicind. A,5o/o, nitrat de argint lo/o. Atentie nitratul poate da iritatii
chimice.

La nou-ndscut a cdrora mame prezentau gonoree activd, in cursul nagterii administrarea unei doze de cefotaxim 125mg sau 25-50 mg /kg la prematur este indicata. lngriiirea cordonului ombilical. C.O. poate fi colonizat cu S.aureus la aproximativ 70o/o din n.n. care au peste 48 ore de la naqtere. Ratele inalte de colonizare sunt asociate cu cregterea ratei de infecliei la copiii ndscufi la termen cu spitalizare
prelungitS.

Protocolul de ingrijire al plagii ombilicale trebuie sd includd neapdrat tratamentul cu antiseptic' de verde brliant, proflavine hemisurrat ei vioret de gentiani;

it'l[i:':TJ]:t;"$t'l-ie
" n s
Unguent cu bacitracin6.;

Clorhexidin;
Cremd cu sulfadiazinf,-silvadene lYo
.

Agenfii ce conlin iodine nu se recomandd din cauza absorbliei transcutane funcliei tiroidiene.
.41 JLI

;i

suprimariii

Folosirea Pe ten se recolnandh tratamentul de rutind cu s. aureus poate fi demna de luat in seam6 dar nu pentru cd dup-a folosirea indelungatd determinb rezistenta'

a;e;!;Y^;{###Jli'{#7*

ImugoUIofil?xiq de Pediatrie indici rJtilizarea de lg intravenos esre controversat[ Academia Americana grupe de copii: utilizarea imun[lobulinelor i.v. la urmdtoarele
momenftil infec{iei eu virusul. sincitial respirator'
12 luni de via{6;

de terapie

ChimioProfilaxie nosocomiale in secliile Utilizarea de rutind a antibioticelor in prezenla infecliilor riscul de dezvolta rezistenla intensivi este descurajantd pentru

microorganismelor la antibiotice' la n.n. trata\i cu antibiotice Nu s-a constatat nici un fel de diferenle in aparilia infecliei rezistenle la antibiotice de tipul profilacti c falFt de n.n. netratali, in schimb s-au constatat fbcut antibioterapie de inceput cu acest cefalosporinelor de generalia treia acolo unde s-a

tip de antibiotice. fbcut[ cu discernSmdnt, mai utila ar fi Se impune ca administrarea de antibiotice s6 fie de rutinl' urm[rirea nou-n5scu{i1or. decdt administrarea antibioticelor

SEPTICEMIA NEONATALA
Defini(ie
Septicem

ia

rePr ezint[ rdsPunsul

:

imun la infecfie, la constituirea caruia iau parte, tntr-o

succesiune constantd

factorii etiologici, poatta de intrare, focarul septic Primar, migrarea agentului patogen itt circuiatia generala' upu.itia determinar ilor septice secuudare, ter{iare, etc, aa durat[ gi prognostic realizand un context clinic grav, cu evolu{ie imprevizibila (Behrman, Kliegman, Arvin - 1996)' getmeni in torentul circulator, dovedit[ Bacteriemia repr eztnt6. descarcar e'a tranzitorie de
l

. c o " "

prin culturi Pozitive'

?{:{;#iil*rr-lr!^

(clorrerry, stark - 1ee8), din nou-nrscurii 'ii (Avery - 1991)' vii 1-4% din nou-nascufii 1i3 din aceqtia dezvolta 9i meningita'

Literatura romAneascd: 1% din nou-nascr"rtii la termen, |1250 din uou-nascutii prematuri,

l25a0dinnou-n5scutipotasociagimeningit6'
Factori favorizurtti:

I. Neonatali (care lin de gazdit)"

Tin de

imaturitatea imunologic[ a nou-n[scutului $i-n special ndscutului Prematur 9i mic perttrr-r \tG.
.'l-)

nou-

Capitolul

Rata sepsisului neonatal este de B ori mai mare la nou-nlscutul cu G intre 1000-1500g decAt a celor cu G intre 2000-250009' Meningit^ apare de la 3 -17 ori mai mult la copiii sub 25009' Infec{ia cu streptococ betahemolitic de grup B este de 26 ori mai fi'ecventl la copiii sub 10009, gi aceastd cifra creqte dacd existd qi ruptura prematurd de
membrane.
o

WII l"ftrlil "79!otglt

Sexul masculin este mai predispus.

IL Materni:

Infecfia maternd (septicemie, bacteriemie maternA, infecfia urinar5,

Naqterea Prematurl. riscul Sepsisul neonatal poate apare la l-2% din copiii provenili din aceste mame, dar (sub 37 s6ptam6ni). creqtela ls,zYoin cazul asocierii gi a napterii premature antenatald de steroizi. Utilizarea antenatal| a steroizilor in vederea

vaginala). Sepsisul matem este relativ rar gi de aceea singurul indicator al infectiei inkauterine este de multe ori doar febra matern6. Ruptura prematuri de membrane > 18 - 24 ote-

matur[rii pulmonare, in cazwile cu membrane rupte, creqte riscul de infeclie amniotica. III. Condifii de ingrijire gi manevre la nou-niscufi (infec{ii nosocomiale):

Administrarea

A.'in sala de naqtere - manevrele B. in seclia de teraPie intensivS:

de reanimare gi protezate rcspnatorie.

-supraaglomerarea secfiei de terapie intensiv[; -incubatoatele, -apa din barbotoare, Piocianic -mixerele de 42, -manevre: puncfii venoase, c4teterizilri de vase ombilicale, -alimentafia parenterali prelungitS, -protezare respiratorie cu sterilizare insuficientd a aparaturii.

C. Personalul de ingrdire: c I 5-ZA% din personal sunt purtltori de germeni (stafilococi coagulazonegativi rezistenli la antistafi lococice uzuale),

condilii de igieni a personaluluiD. tntrebuinfarea abtzivi gi nera{iona16 a antibioticelor, care duc la selectarea de tulpini rezistente la antibiotice. E. Circuite nefunclionale, supraaglomerare in secfiile de nou-ndscufi 9i prematuri. F. Condilii inadecvate de transport a nou-nScutului.
Mecanismul de Producere: 1). Infeclie ante gi Perinatali: o calea hematogeni (Listeria),

ca\ea ascendententa(corioamniotitb infeclia produsului de concepfie): Streptococ de grup B, E.Coli' Listeria. . ?n momentul nagterii, prin trecerea fbtului prin canalul pelvigenital (colonizare vaginal5 cu E.Coli). de terapie 2). postparfum: infec{iile nosocomiale repre zintilo problemS, mai ales in secliile intensivi unde infec{ia poate ajunge la 5o/o 9i peste' Factori implica{i in producerea infecfiei nosocomiale: r durata mare de internare in secliile de terapie intensivl, . manevre, catetere, tuburi endotraheale,

'l'

'.i .it.
,*:
s'
-$,

,& 'i""

..t

:
..'f
rd.:

-/.3

VIII. Infeclii neonatale

mauevrdri frecveiite ale nou-tiascuruiui' tratamente prelungite cu antibiotice cu spectlu lalg' recent implicat in bacteriemiile stafiricocur coagurazo-negativ este un gelxrene Factorii de risc esentiali pentru nosocomiale. 40-g0% sunt tulpini meticilin-rezistente.

-l!r!gt"!-

acest agent sunt:

-abordarea liniilor venoase centrale

-administralea de IntraliPid'

poarta de intrare la nou-nlscut este greu de obiectivat:

-resPiratorie.

-digestivd,
-cutanatd,

-ornbilical6.

Etiologie. Germeni bucterienf: Streptococ de grup B' ..:, . cel mai frecvent implicai iretiologia sepsisului neonatal in secliile de terapie intensivl din SUA' r Au fost identificate cel pu{in 5 serotipuri din acest gennene' meninge' c Con{ine acid sialic la gruperile 1A, 18 9i 3, cu tropism pentrusau tardiv. mai o/o dinmeningitele cu debut precoce gs-90 ales tipul 3 ce prod.,., o l5-20%din femei pot fi colonizate cu streptococ grup B betahemolitic, dar doar 1-7%dnnou.n[scufipotfaceinfecliicustreptococdegrupB, E. Coli tiPul K1 r Este a doua cauzdin SUA 9i prima in Rominia' . Produce aproximativ 80% din septicemiile nou-niscutului' r Are acid sialic cu tropism pentru meninge' A[i germeni gram negativi: r Klebsiella,

. . o

Salmonella, Pseudomonas' Proteus.

deosebit

Listeria Monocitogenes c6 Listeria prezintS tropism Este dificil de detlrminat incidenla real6 pentru intrauterin' pentru placent[, explicAnd avortul spontan 9i decesul Alli germeni imPlicali in sePsis'

a. stafilococ b. stafilococ

coagulazo - negativ aureus, ePidermidis'

c.

enterococ

d. Hemofilus influenzae, e. Citrobacter diversus

f.

bacterii anaerobe'
Herpes simPlex virus,

Virusuri:

, n o

Enterovirusuri, Virus ECHO, Virus Coxackie'

Fungi: Candida altiicans. Factori favorizan{i: r prematuri,

.i
-f

-:i

Capitolul VIII. Infeclii neonatale

3 3

SGA.

nou-ndscufii din secfiile de terapie intensivS cu antibioterapie prelungit5 gi DR

severe.

Caracteristicile infecliilor in funclie de perioada debutului gi germenii implicali

Caracteristici

Debut precoc

Debut tardiv

Infec{ie
primele 72 orc

la

Infecfie nosocomial6
1 sapt.-externare din de obicei premafur

Debut

domiciliu I sdpt -1 luna

n.n la termen

TI

VG
Factori de risc

50%
prematuri

sunt

. o n

corioamniotitd RPM
febra materna
orizontal5;

-catetere venoase, -pr otezare re spiratori e, -intervenlie chirurg ical6,

Calea
transmitere

de

verticalS

alimentatie parenterall (Intralipid). orizontald

Stafi lococ coag.-negativ Stafilococ aureus

Agenfi
patogeni comuni:

E. coti
Str. grup B

verticalI Str. grup B tip

J
a

Klebsiella Listeria Enterococi

Pneumococi H. influerLzae

E. Coli Kl
Listeria
Enterovirus Stafilococ epidermidis

Candida Pseudomonas

Klebsiella
Serratia

E.Coli
Proteus

Elemente

rash (Listeria)

rash,

vezicule

clinice
caracteristice

(meningite bacteriene)

. . r e

candidozdbucald dermatit[candidotic6
pustule
abcese

Munifestdri clinice: A). Semne de alarm[:

- pot apare la interval variabil, de la c6teva ore la cdteva zile de la naqtere: o nou-n[scufi care ,,nu merge bine", care nu place asistentei, o stationare/scidere ponderali,

o o . c o

refuzul alimentafiei,
vdrsdturi, geme spontan sau la manevrlri, temperatura central6 scdzutd gi greu de incdlzit, tentd griteroasd a tegumentelor.
lo gi ce,

S.

'+,

&
d,
.E'

Obligatoriu:

.*,

-prelevlri bacterio

t sl
-l:-

-antibioterapie. B). Perioada de stare (Berhram $i Pellermann): Sindrom infeclios sever. -alterarea stlrii generale, -hipotensiune, 325

f'. lr
-t

*"''':'''#Tl-';,
.
edem gi/sau scleredem'

Capitolul Vm' ie rnai frecvent ca febra)'

Irf"ttii

"tonotol'

r"ic

,:, ', ']

:

11 ..

::

'i:

{r.

.*
T

Semne viscerale comun in90% din copitt cu Respiratorii: detresd respiratorie ca simptom de moderata, creqterea uqoara a necesitltii sepsis. yartazhde la crlzede apnee, tutiqo..e severi cu instituirea ventilaliei asistate'

.{. *

',,,

O),

ludetresb C ardiov ascul are : - colaps cardiovascular' o alunBirea timpului de recolorare capilari) hipoiensiune ites<60mmmHg sau MAP<3 'mmHg), o tegumente Palide, marmorate'

extremitdli reci.

Digestive: *meteorism abdominal + edem al peretelui abdominal (EUN) *v6rs[turi alimentare - bilioase'
*

hePatosPlenome galie'
m enn go enc

Meningitd s au

convulsii' iritabilitate, lipdt strident. aPar qi afect[ri: Rar

-osteoarticulare, -oculare, -hePatice -endocardice.

o . . .

tulburiii

qfalit d (25 -50%)' de tonus,

S.*".
Generale

ae septicem& neonatal5 n.n,,ce nu evolueazlbine" @e de reglarq t.t"titu (hipott*i' -tuiburari

-apatle,

Neurologice

-iritabilitate,

-fipit strident,
-hipotonie, -hiporeactivitate, -convulsii, Respiratorii
-apnee,

-tahipnee, -ctanozL,
-geam5t,

-i"*n.
Digestive qi abdominale

de retraq[9-.1!orac

icil

-dificultad de alimentare, -reflex de suPt sl

Capitolul WII. Infeclii neonatale

Semne de septicemie neonatali

-meteorism abdomiual,
-stazf, gastrici, v irsdturi,

-diaree/constipa{ie, -hepatosplenome galie. Cardiovasculare

-paloare,

-cianozd, -tegumente marmorate, -alungirea timpului de recolorare capllarL, -tahicardie/bradicardie,

-aritmie,
-tegumente umede gi reci, -hipotensiune,
-edeme Cutanate

-purpura, -petegii,

-omfalitd,
-celulitS, -pustule, -eriteme, -sclerem. Hematologice

-icter,
-hernoragii, -purpur6.. -pseudoparalizie,

Musculo-scheletice

-pozifii ciudate" ale membrelor, -durere la mobilizare.

Diagnostic de laborator:

Nu existl nici
risc.
S uspiciune

un test de laborator care sI aibl o specificitate gi senzitivitate pentru predicfia unei infecfii. acceptabile actorilor clinice si existen de luborator trebuie coroborate cu c De aceea,

o r

de septicemie :

Prelevlri bacteriologice din sdnge, urin5, LCR, secrefie gastrici, scaun, faringe,
ombilic, tegumente, conduct auditiv extern.
Hemoleucogramd:
*

leucoc it oz6: >33 000/mmc, *leucopenie: <5 000/mmc, *nr. de neutrofile <1000/mmc

xneutrofile imature/neutrofile totale > o,2.

Aceste valori aratdrisc crescut de sepsis bacterian.. Din pdcate exist6 qi alte sifualii in afara sepsisului bacterian asociate cu un num[r anormal de celule albe.
.#
ir

1.

nagterea

dificill

sau

prelungiti,
intraparfum,

,+
*:l

2. febra matemd, 3. administrarea excesivi a ocitocicelor 4. asfixia neonatalS, 5. hemoragia intraventriculard, )zl
a ^F,

+ i/ p
+
&

Capitolul VIIL Infectii n991atg!e

a-boah henrolirrcS7. toxenrie trtatertta.

A

o
G

Asocierea de anemie cu trombopenie' CRP > Zmgo/o (uneori rezultate fals pozitive)' H aptoglobind crescutd. Fibrinogen> 4,5 goAinPrimele 8 ore > 3,5 goh in Primele 2 zile' Orosomucoid crescut. vsH> 15 mrnrhin prirna ord devia{a. Dificil de recoltat. valori fals crescute: anemla hemoliticd; fals scdzute: ClD. Ig IVI din cordon> 20 mgoA - indica infeclie intrauterin["
i

t,
l)
ir

tl t)

sr

a
e

It

i considerati indicatori de in-fe$tg in 9-8%.-di4-LQZuii i p ar aln eti Leucocite < 5000/mmc Neutrofile imuture / neutrofile totale > 0,2
t-Jrnt dt or

CKP pozitiv Haptoglobinu crescutd VSH > 15 mm/h in Ptima orrt de viald' Dacd toate aceste teste au ialori normgle irl tia cle 99o/o din cazuri. (Cloherty, Stark) t Hiper/hipoglicemie, c Acidozl,metabolic[ greu reductibil[, n HiperbilirubinemiemixtS, r Alterarea factorilor coagul6rii. . culturi din secre{ia gastrici: specificitatea redusd a acestui test constl in aceea cI inflamator fetal' in plus, reflecta un mediu uterin infectat gi nu neapbrat un rispuns neomogenitatea aspiratului gastric poate conduce la erori"
SE P

TI C EMI E C O]'{ F I RMATA :

Hernocultura. C este bine s5 se facd 2 prelev[ri cu cdte 0'5 ml singe/mediu, imediat duPd (dar manevra naqtere.depreferatdinsAngeleperifericsaudin vasele ombilicale vena femuralS arc Pericolul trebuiesSfiefoartesterilS).Prelevareadin contaminarii cu coliformi din zona perineului. 3 20% din hemoculturi pot fi negative' pot avea valori crescute Culturile din urini au valoare scdzutS in perioada neonatalS' dar in sepsisul neonatal duP[ a7-a zi' meningita' culturile din LCR - in suspiciunea de meningita. cultura negativd nu exclude Puncfia lombari: 3 se practic d,in cazul asocierii semnelor de meningita, ? indicatia acestor manevre in cazul copiilor asimptomatici nu este ciarl' la O ildicatia acestor manevre in cazul copiilor cu DR severh r[mAne iatitudinea medicului practician' 3 numirul de elemente in LCR Poate fi: . }-3}elem/mmc la un nou-ndscut cu risc crescut f5r5 sd fie infectat

. . .

6AYo

din elemente sunt polinucleare

1 sbptamAnd celularitatea se reduce

dupl

poate r5m6ne crescutd la nou-nascutul prematur.

328

r':'#i

"&:;

..g;

Capitolul VIil. Infec{ii neonatale

glicorahia schzut6. puncfia lombar6 este bine s[ fie fEcutf, inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice. poate fi eronatd dac6 este traum aticd sau copilul prezintE gi hemoragie subarahnoidiana 9i
intraventricularS.

3 3

proteinorahia crescuta (>1 ,70 mgYo)"

Detectarea antigenelor. Aglutinar ea partieulelor de latex se poate folosi pentru detectarea infecfiilor cu streptoco, d. g*p Bbetahemolitic qi a E. Coli Kl. Aceste teste pot completa alte teste de laborator, in special cdnd mama a fdcut tratament antenatal cu antibiotice sau n.n. prezintd o boal6 parenchimatoasS pulmonari cu hemoculfuri negative. Alte examene: examen radiologic toraco -abdominal: 3 poate ardtaafectSri ale parenchimului sau modificiri ale siluetei cordului; 3 g..., de diferenliat o pneumonie cu streptococ grup B de BMH. Dissnostic pozitiv: I. anamnez[: factorii de risc infec{io;i matemi gi fetali;

II. examen clinic - semne nespecifice; III. examene de laborator: semnele de

recoltlrii hemoculturii Este necesar
Diasno stic uI diferential :

suspiciune

semne de certitudine. Calitatea

este un element al diagnosticului etiologic.

d""r il stadiul inilial cdnd simptomatologia

este nespecificd

qi

c6nd

predomind o anumitd manifestale viseeral5. c DR de cauzdpulmonard: BMH; . DR de cauzl neurologicS; c DR de catzd metabolicS; . Manifestiri digestive din cadrul ELIN post hipoxice-.

Tratsment. Profilactic:

Evaluarea qi tratamentul sepsisului neonatal incep in in utero in caztil identifi cdrii factorilor obstetricali pentru risc infecfios. . Se recomandd program de screening pentru depistarea coloniz6rii cu Str. grup B gi E. Coli la toate femeile gravide cu VG intre 35-37 sipt[mdni: 1. culturi din secre{ii vaginale; Z. uroculturi sisternatice - pentru identificarea unor infeclii urinare. r Antibioprofilaxie pentru cele care au culturi pozitive cu streptococ B pdna in momentul nagterii, cu PenicilinS G sau AmpicilinS, sau profilaxie cu antibiotice daci nu avem rezultatul culturilor pdn6 in momentul naqterii la
urmtoarele gruPe de risc:
-naqtere Prematur6, -membrane ruPte > 18 ore,

Adm

in i str ar ea

llc a llrf,llvl -febri maternd > 38 C' amnicilind i.v ov aliu-A tnfu 'Llljl

ade

Idei

ie cu str

f,
!*

I g

Curativ, postnatal: A). Antibioterapie: alegerea antibioticelor se va face in funclie de germenii cei mai des intdlni{i. Semnele 9i simptomele de sepsis sunt nespecifice qi de aceea infec{ia trebuie inilial avut6 in vedere la orice copil cu:

$
jxi

*
4 *, 6 ?

li }

o e

detresdrespiratorie,
scor Apgar < 5 la 1 minut

'l

329

Capitolul Vttt'

t,f"tii

noon

i .l 9jr.':j

.i-:
:

-.

. .,'l

,.lJ:

$ "9F;;:: 1 a:i 1*
+ in:

factorii de risc' cu antibiotice' hemoreucograma gi se.instituie terapia La aceqti copii se recorteazf, culturile, larg: culturiior sunt antibiotice cu spectru Antibioticele folosite inaint. o. ,.rultatul e Ampicilind: 150 mglkgclzi' i'v' la 12 ore funclie de gradul o Gentamicinl'.2,5 mgligcldozA, i'v la 12 ote' 18 ore' 24 ore in
Aceste combinalii acopera *ujoliud;;;.nilor izola\t in s ePs isul ne onatal' infecfiile cu gram negativi, . cefalosporinele de genera{ia a III-a sunt eficiente inmodific[ legarea bilirubinei cefalosporinele dar au activitate redus6 pe Listeria. Sunt recomandate mai ales de albumina, crescand riscul de hipeJiu*finemie. in asocierea meningitei'

''$,r:.v'
,:Fr.,t :r:,1

it,

pr.*utotitafii

qi de afectarea renal6'

.:lt,

gram pozitivi

;i

gram negativi obignuifi

:'*:, :*
'i-.:
.t'

lffia'iJillliJil:fi:il"fi

(15 113t:'l^'ii:-F:?:Tt?'^T:#til"fr ot g ,.f-'nui d., incriminat, vancomicina rars,t$litJ;Si";""*tlil']";;;;" ""':J"r"^11-13;*':i:X*:f electie.

in

aeSi suspiciunea de infeclie nosocoTlul?'

r^ 4ama?r\ r;rnine antibioticul de

I\rf^*noam

fjff"L:ffJfi:;;"'l[;#
,|a

iezistenli

la
*

gentamicini este indicata Amikacina'

:1:Tl'li:#"Tffi

orr nnfihiotice

isul in sePsisul no u-nlscutului

A

Agent Patogen
gruP B Streptococ gruP D

utihinlinttl

Doza

1. StrePtococ

Penicilina G

Ampicilina

roo-ts6- ooO lJllkgclzi in 2 prize la L2 h (1 s6Pt) 9i la 8 h (dupi 1 slPt) SO-1SO mglkgcl24 h in 2 Prize
la 12 h (1 s[Pt) 9i la 6-8 h (duPi
1

sipt).

2. Listeria

Ampicilina

la

l}h (1 s[Pt) qi la 6-8 h (duPd

mglkgclzilal?h

1 sSpt).

frtuftlococ
Stafi
1o c o

coagulazo Pozitiv (aureus, ePidermidis)

c c o agulazo -ne gatl

Nafcilina Oxacilina

50-100

15
Vancomicina

mg7kgcldozd

I prematur, I termen"

la lZ h la 8 h la nn'

la

la

$.' i
ii
3.,, r
&.,1'

*.
*,
t+

4.

. E.Coli o Klebsiella . Enterobacter o Seratia

Enterobacteriacee

Ampicilina + Aminoglicozid
(genta
sau

amikacini) +
CefalosPorinS

7,5 mgkgcldozl, doz|

sau la 12 h-

unicd

(cefatoxim)

50-100 mg/rgclzi la 12 slpt. gi la 8 h duPl aceea'

i CefalosPorini
330

30

mgllK,:gclzi

la

tZ

lent

-;#-

-;

;^F-E

Cupilolul WIL Infeclii neonatale

Agent patogeye

Antibioticul generalia a IV-a

(Maxepim)
Meronem

Dozs
rntravenos

20-40 mglKgc/zi
lent intravenos

in doud prize

5. Anaerobi

Clindamicina Metronidazol

15-20 mgkgclzi

la 12 h in I

s5pt" qi la 8 h dupa aceea.

15-35 mglkgcldoz6,, la 12h, sau

1a24,48h.
6. Pseudomonas

Ceftazidim
sau

70-100 mgkgcldozil La lzh,

apoi la 8 h
150-225 meksclzila 12 h 25-35 mg/kgc -dozd global6

7. Candida
8. Herpes virus

Genta*Ticarcilini Amfotericinl B Acvclovir

o,5 mg/rgclzi.
30 me/ksc/zila 18-20 h

Durata tratamentului: -10-14-21 zile, funcfie de atingerea meningeeand -4-6 slpt[mdni - in afectarea osteoarticulard. B).Tratament simptomatic" suportiv: 3 Menfinereaconfortuluitermic(incubatoare)

Aport hidroelectrolitic qi nutritiv- adecvat, pane h hidratare,

apoi

alimentare parenterald.

3 Monitorizarea:

3 3

rFC rFR rTA o Diureza r SaHbO2 o Gazele sangvine, r Ionogramb r CreatininS, uree.
Oxigenoterapie in func{ie de Pao2.
:

C).Tratamentul iocului septic

cu solulii macromoleculare, plasm6, albumini umanl 5oA, 10-20 ml/kgc sau solufii hidroelectrolitile (Ringer lactat), 1 0-3 0 ml/kgc" droguri vasoactive qilsau inotrop *: Dopamind/Dobutamin[ (5-2A mcg/kg/min).
.rE.

,c.

D).Terapia CID: plasmd proaspdtd congelatd sau exsanguinotransfuzie 50-80 mllkgc.

E).Imunoterapia:

cu

sdnge proaspSt,

,t
t
:'

r#
"&'

3 3

imunoglobuline: 500- 1 000 mgik gcl doza la 2 mic); gamainterferon uman - in infecliile virale:
331

s1tpt1trn6ni (mai indi catd la prematurul

;-.i 1'.i

t
Infecpii neonatale

C 3

transfuzia de granulocite; transfuzi. tu iange proaspit (opsonine, ac. Anti Str' B, neutrofile);

qi pulmonare, reducerea incarcarii cu bacterii, imbundtillirea perfuziei periferice

sepsis' Este sus{inerea sistemului imunitar. Nu se foloseqte in mod curent in de terapie au indicatd mai. ales in neutropenia severd , la care metodele clasice
eguat.

administrarea oralr de Ig A, E exogene poate reduce sau preveni simptomatologia creqterea gastro-intestinal6 la prematuri. Laptele de mamr poate confribui la

$:

imunit6tii nou-nascutului gi
s

la

dezvoltarea structurilor mucoasei intesiinale,

iilor nosocomiale' profilaria este cheia tratarnentului. in infectiile nosocomiale

cdzdnd ris cul infecf
Ettoluli q
s

:{;

:n

:*
t; .,t
':l
,,i

i of o gTto$ti,c
:

Depind de ^

.i i

,*

g:azdaimplicatS (nou-niscutul premafur sau la termen);

t * {

grup B, E.Coli, Listeria qi-n Sepsisul neonatal poate fi devastator in infecliile cu Streptococ infecliile nosocomiale cu Stafi lococ coagulazo-negativ qi sechele neurologice, ca o Supravegherea unui copil cu sepsis e grevatl de complica{ii consecinfa a imPlic[rii: o SNC . qocului septic o hipoxemiei secundare'bolii pulmonare parenchimatoase . hipertensiunii pulmonare persistente' terapia Mortalitatea r6mdne crescut6, in ciuda progreselor aduse in terapia antimicrobian5" de risc, septicemia fiind a3-a de reanimare neonatala gi recunoa$terea precoce a factorilor BMH qi malformafii cauz1de mortalitate in sec{iile de terapie intensivl neonatala" dupa congenitale.

.'gerrnenele imPlicat.

t
:

cl
a a

*,

*
x

&

T
t !
;.

+
5
aa

r!

-t
uf
.s

'i
..v

* E
!

aa'l

))L