Sunteți pe pagina 1din 101

DUREREA LA NOU-NSCUT

OBIECTIVE
Recunoaterea principalelor surse ale durerii i ale
stresului la nou-nscut;
Evaluarea intensitii durerii;
Aplicarea msurilor ambientale, nefarmacologice i
farmacologice menite s reduc stresul i
durerea provocat de procedura invaziv.
Aplicarea celor mai indicate msuri cu caracter
farmacologic pentru fiecare procedur n parte.

INTRODUCERE
Pn n anii 80 se vehiculau numeroase mituri
referitoare la durerea la nou-nscut:
nou-nscuii nu au memoria durerii;
evaluarea obiectiv este imposibil;
analgezia nu poate fi administrat n siguran;
durerea este o experien subiectiv care nu poate
fi comunicat de ctre nou-nscui;
sistemul nervos central imatur al nou-nscuilor
este constituit din fibre nervoase nemielinizate ale
durerii care fac imposibil transmiterea stimulilor
dureroi, concepii clasice, care mpiedicau luarea
unei decizii terapeutice analgezice.

INTRODUCERE
Datele tiinifice din ultimii ani au demonstrat tot mai
mult faptul c nou-nscutul, mai ales prematurul, este
foarte sensibil la stimulii nociceptivi.
Prematurii rspund la durere printr-o
reacie fiziologic i comportamental foarte
evident i printro cascad de manifestri hormonale
i metabolice, a crei repetare ar putea avea efecte
destabilizatoare att pe termen scurt ct i lung.
Prematurul experimenteaza atat durerea cat si
alodinia (durere care deriva dintr-o stimulare
anterioara, ca rezultat al memorarii senzaiei
dureroase).

SENSIBILITATEA LA DURERE
Adult/ copil

S
E
N
S
I
B
I
L
I
T
A
T
E

NN la termen

Prematur

E
X
P
R
E
S
I
E
C
L
I
N
I
C
A

NOU-NSCUTUL PERCEPE DUREREA


perfectionarea terapiei intensive neonatale,
cresterea numarului de unitati de terapie inteniva
neonatal

studiile clinice tot mai aprofundate care


documenteaza durerea la nou nascut

dorina de a trata etic acest fenomen

elaborarea mai multor metode si protocoale de a


trata durerea la nou-nascut

NOU-NSCUTUL PERCEPE DUREREA


Comparaii

fcute cu alte grupe de vrst au


artat ca nou-nscuii prezint o senzitiviate
crescut la durere, fiind susceptibili de a
prezenta rspunsuri pe termen lung la
stimularea dureroas i dezvolta memoria
durerii
n acest sens ,numeroase studii clinice i
preclinice, efectuate n ultimii zece ani au
demonstrat c nou-nscui sunt mult mai
sensibili la durere dect sugarii, copiii mai mari
sau adulii.

CUM S-A NCEPUT

.UNDE NE AFLAM IN
PREZENT

..UNDE NE AFLM N
PREZENT

NOU-NSCUTUL PERCEPE DUREREA


Dac organismul unui nou-nscut, care este n
continu cretere i dezvoltare, este supus unei dureri
prelungite sau repetitive, declaneaz o secvena de
modificri neurobiologice, ce pot avea ca rezultat final
modificarea permanent a fenomenului de procesare a
durerii la nivel spinal i supraspinal, mergnd pn la
alterri ale neuroanatomiei cerbrale.
La fotii prematuri internai la seciile de Terapie
Intensiv Neonatal, au fost constatate modificari
comportamentale pe termen lung i o reducere a
volumului zonelor cerebrale senzitive, efecte
similare cu cele evideniate la cobai de aceeai
vrst gestaional, supui prematur unor
stimuli dureroi repetitivi.

DEFINITII UZUALE CONSENS PENTRU NOU-NASCUTI


Termen
Durere

Stres

Definitie
Senzaie i experien emoional neplacut,
asociat cu o leziune tisular actual sau
potenial. (de notat c inabilitatea de a
comunica verbal sau non-verbal senzaia de
durere nu neag posibilitatea existenei acesteia
i nevoia de a o trata)
Ameninare real sau perceptibil ce conduce la
perturbarea echilibrului dinamic dintre organism i
mediul su nconjurtor.

Raspuns la stres

Reacia fiecrui individ de a percepe stresul i de


a rspunde prin modificri ce vizeaz patru
domenii primare: endocrine, autonom,
immunologic i comportamental.

Analgezie

Absena durerii ca rpuns la un stimul ce n


condii normale ar provoca durere

Anestezie

Imobilitatea i supresia rspunsului autonomic la


stimuli dureroi nocivi.
Diminuarea intensitii i/sau duratei senzaiei de
durere,sau ambele
Status medical controlat de depresie a strii de
contien, cu sau fr pierderea reflexelor
aeriene protective, n urma cruia pacientul i
pierde abilitatea de a rspunde la stimuli dureroi

Control al durerii
Sedare

FIZIOPATOLOGIE

Durerea perceput de organismul uman poate fi


acut, repetitiv sau cronic.
durerea poate fi clasificat n durere de tip:
1. fiziologic,
2. inflamator,
3. neuropatic
4. visceral
5. sau oricare din combiniile de menionate anterior.

FIZIOPATOLOGIE

Percepia
a)
b)
c)
d)

durerii depinde de:


originea stimulului nociceptiv,
durata stimulului nociceptiv,
repetiia stimulului nociceptiv,
cile nervoase prin care stimulul este
transmis de la nociceptor la centrii de
integrare.

FIZIOPATOLOGIE
Durerea poate fi:
A. somatic superficial (piele/mucoase),
B. somatic profund
(muchi/tendoane/ligamente/periost/capsul
articular)
C. visceral

FIZIOPATOLOGIE
Durerea somatic are 3 componente:
I.
Protopatic
II.
Discriminativ
III. Cognitiv

FIZIOPATOLOGIE

Durerea protopatic:
este transmis prin fibre C lente, nemielinizate,
este denumit durere adevarat ,
este dificil de localizat,
persist dup ndepartarea stimulului dureros,
determin reflexe autonome i motorii.
este predominent la nou-nscut.

FIZIOPATOLOGIE
Durerea discriminativ:
este transmis prin fibre A, mielinizate,
rapide,
este denumit i epicritic,
permite depistarea cu acuratee a localizrii
i naturii stimului dureros,
determin reflexe protective
apare i la nou-nscut

FIZIOPATOLOGIE

Durerea cognitiv:
apare independent de receptorii
periferici,
depinde de factorii individuali
(experiene anterioare dureroase),
socio-culturali i familiali
nu se ntlnete n perioada
neonatal.

FIZIOPATOLOGIE
Durerea somatic poate fi produs de:
stimuli mecanici,
chimici,
termici
ischemie.
Durerea visceral:
este mai dificil de analizat,
este data spasme viscerale, supradistensia
anselor intestinale si/sau ischemie,
ofera putine informatii topografice, insa se refera
de cele mai multe ori la dermatoamele
dependente de segmentele spinale care inerveaza
viscerele respective.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE

Percepia durerii este posibil numai


dac exista o cale functionala alcatuita
dintr-un neuron senzitiv aferent celulelor
din coarnele medulare posterioare,
conexiuni interneuronale spinale si
conectarea la centrii nervosi superiori.
In modularea si controlul durerii sunt
implicate circuite inhibitorii locale spinale
precum si cai descendente inhibitorii

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
In a 6-a sptmn de gestaie celulele din
cornul posterior formeaz sinapsele cu neuronii
senzorali. Terminatiile libere ale acestor neuroni
senzoriali se dezvolt spre periferie atingnd
pielea la nivelul membrelor n sptmna 11,
restul trunchiului n sptmna 15 i restul
tegumentelor si mucoaselor n saptamana 20.
La termen, densitatea terminatiilor nervoase
nociceptive de pe suprafaa pielii nou-nscutului
este cel putin egala cu cea a adultului.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Radacinile spinale dorsale i anterioare sunt
complet diferentiate in ziua 28 si respective 32 de
viata embrionara.
Fibrele A si C, al cror corp celular este situat n
ganglionii spinali isi dezvolta sinapsele cu
interneuronii din substanta cenusie din
saptamana 6 de gestatie.
Structurarea laminara a celulelor in cornul
dorsal si dezvoltarea veziculelor cu
neurotransmitatori incepe in saptamana 13 si
este complet in sptamana 30 de gestaie.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Cu

excepia mielinizarii caile aferente


sunt complet diferentiate dupa perioada
embrionara.
Mielinizarea ncepe mai tarziu si dureaza
o perioada indelungata, motiv pentru
care s-a considerat ca nou-nascutului este
incapabil sa perceapa durerea; insa
trebuie reamintit ca teaca de mielina
influenteaza viteza de transmisie a
impulsului si nu este o conditie pentru
transmisia n sine.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Mielinizarea ncepe n coloanele posterioare din
regiunea cervicala extinzindu-se concomitent
rostral si caudal.
Pn in sptamana 29 de viata tracturile
spinotalamice si spinocerebelar sunt complet
diferetiate si mielinizate, mult mai tarziu la 3
ani de viata - se mielinizeaz nervii motori
periferici.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Neocortexul fetal ncepe sa se dezvolte in a 8-a
saptamana si este complet ca numar de neuroni
in saptamana 20.
Conexiunile talamocorticale apar n saptamana
24.
Mielinizarea este complet inainte de saptamana
30 pentru caile talamice reticulare in timp ce
tracturile talamocorticale nu sunt mielinizate
complet decat dupa sptamana 37.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Datele anatomice i biologice demonstreaz ca:
functiile corticale apar precoce in saptamana 28,
fatul prezinta faze structurate de somn,
ftul are raspuns orientat fata de stimuli auditivi
si vizuali
stimularea nociceptiva determina raspuns
specific comportamental.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Tracturile descendente inhibitorii care acioneaz
via impulsurilor celulelor din corpul spinal
pentru a suprima transmisia stimulului
nociceptiv, sunt probabil formate anatomic insa
nu sunt pe deplin functionale la termen.
Absenta inhibitiei descendente de la centri
superiori tinde s creasc transmisia aferentelor
nociceptive la nivel spinal

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Studii efectuate pe puii de obolani au aratat ca
nociceptorii polimodali cu fibre C care raspund la
stimuli mecanici,termici si chimici de intensitate
mare, sunt bine dezvoltati la nastere.
Pe de alta parte, conexiunea dintre fibrele C si
celulele spinale din coarnele posterioare, nu este
completa/maturizata inainte de a doua
saptamana postnatala, ceea ce duce la un
raspuns cu latenta i remanenta mari, la
stimularea radacinilor dorsale

FIZIOPATOLOGIE NEUROFIZIOLOGIE I CITOCHIMIE


Dintre neuro-transmitori exista mai multe date
despre substanta P care conditioneaza
trasmiterea durerii protopatice.Veziculele ce
contin aceasta neuropeptida , ca si receptorii
specifici din cornul dorsal si ganglionii spinali se
dezvolta intre saptamana 12-16 de gestatie.
La nastere structurile nervoase contin cantitati
crescute de substanta P si receptori specifici
pledand pentru faptul ca nou-nascutul are un
echipament neurochimic complet necesar pentru
perceptia durerii

FIZIOPATOLOGIE - NEUROFIZIOLOGIE I
CITOCHIMIE
Numrul mare de receptori pentru substanta P din
coarnele posterioare spinale care diminu gradat in
primele doua saptamani de viata, alaturi de
imaturitatea sistemelor de inhibitie centrale, sunt
probabil raspunzatoare de reactie la durere a nounascutului cu remanenta mare.
Reflexul flexor de exemplu, retragerea
clcaiului/membrului la punctionare, reprezinta o
masura obiectiva a functiei nociceptive cerebrale iar
stimularea repetata a pielii conduce la sensibilizare,
cu generalizarea micarilor la toate membrele.
n prezent nu exista date suficiente despre acidul Lglutamic, probabil neurotransmitatorul pentru
durerea discriminative

FIZIOPATOLOGIE - NEUROFIZIOLOGIE I
CITOCHIMIE
Funcionalitatea celulelor endorfinice poate fi
demonstrata din saptamana 15 de gestatie.
ncepnd cu saptamana 20, stimularea pituitar
determina eliberarea de endorfina si
lipoproteina.
La nastere exista o cantitate considerabila de
opiozi endogeni determinate de stresul neonatal;
aceasta scade in primele 24 de ore si reapare
dupa aproximativ 5 zile.
Receptorii opiozi se dezvolta inainte de nastere
de aceea nou-nascutul este sensibil la actiunea
morfinei si analgezicelor opioid-like.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROFIZIOLOGIE I
CITOCHIMIE
Fenomenele de hipersensibilitate i hiperalgie
postinjurie sunt similare cu cele de la adult; n
mod particular prematurul prezinta un raspuns
central senzitiv gradual, insa difuz, - fenomenul
de intensificare progresiv a durerii (wind-up),
asemanator cu adultul.
La nastere dispare protectia intrauterina si astfel
durerea asigura un raspuns adaptativ la factorii
nocivi, la fel ca la adult.

FIZIOPATOLOGIE NEUROFIZIOLOGIE I CITOCHIMIE


Senzaia

de durere prelungit,
declaneaz o eliberare masiva de
hormoni de stres, inclusiv catecolamine,
corticosteroizi, hormon de crestere si
glucagon care stimuleaz o cascad de
fenomene metabolice; aceasta poate duce
la distrugerea depozitelor de proteine,
lipide si carbohidrati cu instalarea unui
status metabolic de catabolism, ce poate
afecta cresterea si dezvoltarea.

MODIFICRI FIZIOLOGICE SI IMPLICATIIELE ADMINISTRARII DROGURILOR


SISTEMUL
FIZIOLOGIC
Tesuturi

CARACTERISTICI
LA NOU-NASCUT
Masa musculara si tesut adipos
redus, continut mare de apa,
tropism pt.droguri hidrosolubie

Proteina plasmatice

Concentratii reduse de
albumina si de 1glicoproteina

Sistem enzimatic hepatic

Enzime si functie hepatica


imatura la nn si sugar, citocrom
P450 si glucuronil transferaza; de
la doi ani postnatal, masa
hepatica creste.

Filtrare renala si excretie


glomerulara
Metabolism
Consumul de O2
Functia respiratorie

Reduse
Consum mare de oxigen
Raport crescut oxigen
consumat/capacitate reziduala
functionala
Creste frecventa respiratorie;
Se reduce raspunsul ventilator
la O2 si CO2
Vasoconstrictie pulmonara

MODIFICARI/
IMPLICATII
Creste durata de actiune a
medicamentelor hidrosolubie
Se va creste intervalul dintre
doze
Concentratii plasmatice ridicate
ale drogurile ce se leaga da
albumina
Risc de supradozare/toxicitate
Reducerea clearence-ului
metabolic

Acumulare renala a metabolitilor


activi
Apnee cu hipoxemie
Durata mare de intrare in
actiune a drogurilor inhalatorii
Risc crescut de atelectazie
pulmonara
Risc crescut de hipoventilatie
prin efect combinat:reducerea
reflexelor respiratorii+raspuns la
administrarea de opioide.

CAUZE ALE DURERII LA NOU-NSCUT


Interesul pentru durere n perioada neonatala este
justificat i de faptul ca durerea in acesta perioada,
este un fenomen cvasiconstant.
Nou-nscutul, chiar sanatos fiind, este expus inca
de la nastere unor proceduri dureroase, incepand
cu administrarea vitaminei K si vaccinarile uzuale si
terminand cu diferite teste de screening inaite de
externare.
Nou-nascutii internati in sectiile de terapie intensiva
neonatala pot fi expusi unui numar de 5 pana la 15
proceduri dureroase/zi, multe dintre acestea
efectuandu-se in urgenta si de aceea este foarte
important sa se stabileasca o atitudine comuna si
consecventa vis-a-vis de terapia analgezica
neonatala.

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV NEONATAL CE POT


DECLANA SENZATIA DE DURERE

I. Manevre diagnostice:
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

puncia arteriala si venoasa;


recoltarea de snge din clci
punctia lombara;
bronhoscopia;
endoscopia;
examinarea oftalmoscopica;
sondarea vezicala;
biopsia cutanat i muscular,
paracenteza i pericardiocenteza,

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV NEONATAL CE POT


DECLANSA SENZATIA DE DURERE

II. Manevre terapeutice


1. introducerea sondei de gavaj;
2. injectii intramusculare
3. cateterizarea venoasa periferica;
4. cateterizarea venoasa centrala;
5. intubatia/extubatia endotraheala
6. aspirarea endotraheal;
7. ventilatia mecanic;
8. drenajul postural;
9. evacuare pneumotorax;
10.terapia laser pentru retinopatie

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV NEONATAL CE POT


DECLANA SENZATIA DE DURERE

II. Manevre terapeutice

Introducerea i ndeprtarea
tubului de drenaj pleural
2. Introducerea i ndeprtarea tubului de drenaj
peritoneal
3. introducerea cateterului de dializ peritoneal.
4. Introducerea i ndeprtarea cateterului venos
percutanat
5. Introducerea i ndeprtarea cateterelor arterial
e i venoase ombilicale
6. Diferite teste screening.
1.

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV NEONATAL CE


POT DECLANA SENZATIA DE DURERE

III. Manevre chirurgicale:


canularea chirurgical unei vene;
Circumcizia
drenaj peritoneal
Suturare plgi
Atrioseptostomia Rashkind
nchiderea ductului arterial patent

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV NEONATAL CE POT


DECLANA SENZATIA DE DURERE

Alte surse de durere la nou-nscut sunt reprezentate


de:
zonele de hiperalgezie i inflamaie din jurul leziunilor
tisulare,
de escoriaiile i arsurile datorate senzorilor pentru dete
rminarea transcutanat a saturaiei n oxigen
i electrozilor de monitorizare,
de ageni dezinfectani cu aciune local.
Manevrele uzuale - pentru prematurul cu varsta de
gestatie < 27 de saptamani chiar schimbarea scutecului
sau o manevra de consultaie obinuita poate declansa
senzatia de durere

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV


NEONATAL CE POT DECLANA SENZATIA DE DURERE

Manevrele efectuate asupra nou-nscutului depind de


patologia prezentata de acesta dar si de nivelul si dotarea
unitatii de terapie intensiva neonatala.
De exemplu, in SUA , anual:
35.000 de prematuri si 20.000 de nou-nascuti la termeni sunt
ventilati mecanic,
56% dintre copiii cu greutatea la nastere sub 1500 g. sunt
intubati din sala de nastere si 70% dintre acesti copii
beneficiaza de ventilatie asistata in cursul spitalizarii.
94% dintre copii cu varsta de gestatie sub 28 de saptamani
sunt ventilati mecanic pe o durata medie de 25 de zile.

In Centrul Regional de Terapie Intensiva


Neonatala,Maternitatea Cuza-Voda , Iasi, anual
sunt ventilati mecanic peste 400 de nou-nascuti.
(in 2008, de exemplu au fost ventilati mecanic 455
nou-nascuti din totalul celor 7232 ingrijiti).

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV


NEONATAL CE POT DECLANA SENZATIA DE DURERE

Un studiu efectuat de Barker si Rutter asupra a 54


de nou-nascuti admisi consecutiv in terapie
intensiva a aratat ca asupra acestor copii s-au
efectuat peste 3000 de proceduri. 74% dintre copii
cuprinsi in studiu aveau varsta de gestatie < 34
saptamani, iar unul dintre acesti copii avea 23 de
saptamani varsta gestationala, asupra lui,
efectuandu-se 488 de proceduri

PREMATURII ELBW I CEI VLBW SUNT


MANIPULATI DE 150 ORI/ZI SI AU MAI PUIN
DE 10 MINUTE DE ODIHN NEINTRERUPT

PROCEDURI EFECTUATE N TERAPIA INTENSIV NEONATAL CE POT


DECLANA SENZATIA DE DURERE

ncepand cu 2003, Food and Drug Administration (FDA) si


Institutul National de Sanatate (SUA) stabileste un grup
international de experti cu urmatoarele atributii:
1.
evaluarea periodica a cunostintelor in domeniul durerii la nounasut,
2.
prioritizarea medicatiei,
3.
consideratii etice,
4.
elaborarea trialurilor de studiu si a perspectivelor viitoare de
cercetare in acest domeniu.
Grupul se reuneste periodic si reactualizeaza datele adunate in
trei directii majore:
I.
managementul durerii asociata cu procedurile
invazive/neinvazive,
II.
sedarea si analgesia in cursul ventilatiei mecanice;
III.
monitorizarea raspunsului la durere si stress in timpul si dupa
efecturea procedurilor chirurgicale asupra nou-nascutilor.

NOU-NASCUTUL PERCEPE DUREREA


Comitetul pentru Fetus si NouNascut al AAP recomand
administrarea de medicatie
locala/sistemica
analgezica/anestezica tuturor
nou-nascutilor care au de suferit
proceduri chirurgicale sau
proceduri dureroase deoarece
tratamentul adecvat al durerii
poate fi asociat cu reducerea
incidentei complicatiilor bolii de
baza dar si cu reducerea
mortalitatii.

RASPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE


Raspunsul

nou-nascutului la durere

include:
I.
modificari comportamentale,
II. modificari fiziologice
III. modificari neuroendocrine

RSPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE


Modificarile comportamentale la durere
includ:
A. modificari ale expresiei faciale:
1.
grimasa,
2.
batai ale aripilor nazale,
3.
tremuraturi ale barbiei,
4.
adancirea santului naso-labial,
5.
miscari linguale atipice,
6.
Incruntare
I.

RSPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE


Modificarile comportamentale la durere
includ:
B. miscari ale corpului:
1.
arcuirea spatelui,
2.
hipotonia cefei,
3.
nclestarea degetelor,
4.
hipotonie/tremuraturi la nivelul membrelor,
5.
zvarcolire;
6.
miscari active in incercarea de a se retrage din
fata stimulului
I.

RSPUNSUL NOU-NSCUTULUI LA DURERE


II. Modificrile fiziologice la durere includ:
1. modificari ale frecventei cardiace si tensiunii
arteriale;
2. modificarea ritmului respirator;
3. reducerea volumului tidal si al capacitatii vitale
functionale,
4. scaderea PaO2 , PaCO2, si a SatHbO2.,
5. accelerarea metabolismului celular cu necesar
crescut de oxigen.

RSPUNSUL NOU-NSCUTULUI LA DURERE


III. Modificrile neuroendocrine la durere includ:
1.
Rspuns din partea sistemului nervos autonom:
paloare, tegumente eritematoase, midriaza,
inghitire repetata.
2.
reducerea autoreglarii cerebrovasculare cu
cresterea presiunii intracraniene, cu risc de
aparitie a hemoragiilor intraventriculare
3.
cresterea eliberarii de: cortizol, catecolamine,
glucagon, hormon de crestere, renina,
angiotensina, aldosteron, hormon antidiuretic

RSPUNSUL NOU-NSCUTULUI LA DURERE


Rspunsul imediat la durere este diferit de la un
nou-nscut la altul.
prematurii,comparativ cu nou-nscutii la termen,
sunt mai constienti de stimularea dureroasa.
Capacitatea nou-nscutului de a simti si reactiona
la durere depinde de o serie de factori:
maturitatea SNC,
starea de alerta a nou-nascutului,
durata si tipul de stimul dureros,
mediul si starea de sanatate sau boala a nounascutului.
Un nou-nascut sanatos raspunde energic la o
stimulare dureroasa, n timp ce nou-nascutul bolnav
poate sa nu prezinte nici un fel de reactie

RSPUNSUL NOU-NSCUTULUI LA DURERE

Stimulii nocivi repetitivi duc la rspunsuri


exacerbate care pot continua i dup ce acestia
au incetat sa mai actioneze. Acest fenomen
cunoscut sub numele de wind-up amplificarecontribuie la dezvoltarea unui sindrom de
suferinta cronica.
Pe termen lung durerea poate conduce la alterari
ale neuroantomiei cerebrale, alterarea/evitarea
raspunsului la stimuli, intarzieri in dezvoltare,
tulburari emotionale.

EVALUAREA DURERII LA NOU-NSCUT


Evaluarea durerii la nou-nscut este complicat de
incapacitatea acestora de a verbaliza durerea. Exista o
mare varietate de instrumente de evaluare a durerii la
nou-nascut, bazate pe diferiti indicatori contextuali
(varsta de gestatie,statusul somn/veghe), raspunsul
comportamental, raspunsul fiziologic sau combinatii ale
acestora.
Cu toate ca exista o paleta larga de scoruri ramane o
mare lacuna in aprecierea durerii la prematurul VLBW
(very low birth weight) si a copilului ventilat mecanic.
Datorita greutatilor de comunicare ale nou-nascutului
este necesara diferentierea dintre durere si agitatie,
pentru ca fiecare dintre ele trebuie abordata si tratata
separat.

EVALUAREA DURERII LA NOU-NASCUT


Mai frecvent utilizate sunt:
PIPP Premature Infant Pain Profile - include modificari ale
expresiei faciale, modificari fiziologice si comportamentale;
reliabilitate>0.93
2) NIPS-Neonatal Infant Pain Scale- expresie facial, caracterul
plansului, caracterul respiratiilor, miscari ale membrelor, starea de
veghe; reliabilitate>0,92.
3) Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) - codul facial al durerii
4) Scorul CRIES:
Cry-caracterul plansului,
Requirement necesarul de oxigen suplimentar pentru a mentine o
saturatie peste 95%,
Increases- cresterea frecventei cardiac si a tensiunii arteriale,facial
Expression
Sleeplessness- expresie faciala si caracterul somnului; reliabilitate
>0,72 (este scorul cel mai apreciat si folosit de asistentele
medicale)
1)

SCORUL PIPP-PREMATURE INFANT PAIN PROFILE

SCORUL NIPS-NEONATAL INFANT PAIN SCALE


Variabila

Reactia constatata

Scor

Expresie faciala

Relaxare/expresie neutra
Grimasa/facies suferind

0
1

Caracterul plansului

Copil linistit
Scanceste/geme intermitent
Plans ascutit/tipat

0
1
2

Pozitia membr. sup. si inf.

Relaxate sau miscari normale


Accentuarea flexiei sau extensiei/rigiditate

0
1

Pozitia membr.
inferioare

Relaxate sau miscari normale


Accentuarea flexiei sau extensiei/rigiditate

0
1

Caracterul respiratiilor

Respira normal
Polipneic, tahipneic,respiratii sacadate

0
1

Starea de veghe

Treaz,linistit/somn calm
Agitat, alert,hiperexcitabilitate
Normala
10-20% peste normal
>20% peste normal
Nu este necesar O2 suplimentar pt. mentinerea
saturatiei
Necesita O2 suplimentar pentru mentinerea unei
saturatii normale

0
1
0
1
2
0
1

Frecventa cardiaca

Saturatia HbO2

NEONATAL FACIAL CODING SCALE (NFCS) - CODUL


FACIAL AL DURERII

SCORUL CRIES

FARMACOCINETIC I FARMACODINAMIC

n abordarea terapiei antalgice neonatale, trebuie


tinut cont de faptul ca farmacocinetica si
farmacodinamica sunt diferite la nou-nascut si mai
ales la prematur, comparativ cu celelalte categorii de
varsta.
n prima saptamana de viata au loc modificari
semnificative ale parametrilor farmacocinetici, datorita:
a. maturarii enzimatice progresive,
b. modificarilor in compozitia corpului,
c. reducerii progresive a hormonilor materni prezenti
pana la nastere in circulatia fetala
(ex.gastrina/glucagonul care afecteaza golirea
stomacului).

FARMACOCINETIC I FARMACODINAMIC

d. Sistemele enzimatice implicate in


conjugare,oxidare,sistemul citocromului P450 nu
ating nivelele functionale ale adultului decat dupa
prima luna de viata;
e. Rata filtrarii glomerulare este scazuta in prima
saptamana de viata, insa devine suficient de matura
pentru eliminarea drogurilor dupa 2 saptamani;
f. Clearence-ul renal este scazut in prima saptaman de
viata, prin imaturitate renal;
g. Procentul crescut de apa din compozitia organismului
la nou-nascut face ca volumul de distributie al
drogurilor hidrosolubile sa fie mult mai ridicat;

FARMACOCINETIC I FARMACODINAMIC
h. Concentraia plasmatic redusa de albumina si a 1
acid glicoproteina determina o disponibilitate
crescuta a drogurilor la nivelul receptorilor,crescand
nivelul de toxicitate;
i. Rata metabolizarii hepatice este redusa datorite
unctiei hepatice imature.
j. Nou-nascutul are aciditate gastrica alterata datorita
fluidelor amniotice alcaline, mucoasei gastrice
imature si consumului de lapte alcalin

FARMACOCINETIC I FARMACODINAMIC
k. Timpul de golire gastrica la nou-nascut este
prelungit;
l. Nou-nascutul ventilat mecanic (IPPV/CPAP)
necesita frecvent administarea medicatiei sedative
si/sau analgezice ridicand discutii referitoare la
administrarea concomitenta sau succesiva a
acesteia.
Studiile asupra analgezicelor sunt limitate i din
cauza faptului ca de multe ori se utilizeaza o
singura doza, sau pe o perioada foarte scurta, de
cele mai multe ori in primele 24-48 ore de viata

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

n abordarea terpiei durerii, primul pas il constituie


diferentierea durerii de agitatie. Acest lucru se face
prin evaluarea nou-nascutului dupa ce a fost stabilizat i
au fost cautate, identificate si tratate sursele de durere.
Daca semnele clinice si paraclinice persista, se reduc la
minim stimuli ambientali si in cazul in care, dupa toate
aceste manevre nu se obtine calmarea nou-nascutului
se administreaza medicatie sedativa/antalgica.
Foarte important la nou-nscut este c absena
reaciilor nu nseamn neaparat absena durerii.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT -II-

1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

Al doilea pas n abordarea terapeutica il constituie preventia si/au


minimalizarea durerii:
Reducerea numarului de punctii venoase prin efectuarea de cat mai
ulte teste dintr-o singura proba;
De cate ori este posibil utilizarea cateterelor venoase si arteriale;
Ori de cate ori este posibil, evitarea monitorizarii invazive;
Selectarea personalului cel mai competent pentru efectuarea
procedurilor invazive;
Folosirea unei cantitati minime de material de fixare si indepartarea
acestuia cu blandete;
Folosirea unui echipament adecvat al nou-nascutului (acele cele
mai mici, de ex.);
Asigurarea unei premedicatii antialgice atunci cand se efectueaza
proceduri cunoscute a fi dureroase.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

Intervenii non-farmacologice:
Suzeta/supt non-nutritiv:
stimuleaza dezvoltarea reflexului de supt si
digestia alimentatiei enterale
usureaza trecerea de la gavaj- tetina san
somn linistit, scade agitaia
reduce perioada spitalizarii

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

Intrevenii non-farmacologice:
nfasare/pozitionare/leganare/plasarea in jurul
copilului de imagini
Prematurul pierde devreme sustinerea realizata de
peretii uterini i apare asa zisa faza distonica
primara
nfarea i poziionarea n cuib inhiba si scurteaza
durata fazei distonice in timp ce copilul ramine in
pozitie fetala pentru o perioada mai lung postnatal.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

Intrevenii non-farmacologice:
Vorbe linistitoare, ascultarea de sunete intrauterine
inregistrate;
Protejare contra stimularii excesive;
Asigurarea de margini de sprijin.
Reducerea stimulilor nocivi- protocol de manevrare
:protectie contra luminii si zgomotelor.

LUMINA
Prevenirea

expunerii la lumina este destul de dificila din


cauza procedurilor din terapie intensiva (fototerapia, lampile
de caldura).
Academia Americana de Pediatrie recomanda ca lumina
folosita in sectiile de terapie intensiva neonatala sa fie
ajustabila, intre 0,5-60 fc, iar in aceste sectii lumina solara sa
nu cada direct pe patut/incubatoare.
Pentru procedurile care necesita lumina puternica, trebuie sa
ne asiguram ca nou-nascutul sa aiba ochii protejati si sa nu
priveasca direct in lumina.
Daca copilului i se administreaza picaturi pentru examinare
oculara, nu trebuie neglijat faptul ca pupila este afectata
pentru urmatoarele patru ore.

ZGOMOTUL
Zgomotul specific din sectiile de terapie intensiva neonatala
contribuie ca si factor de risc la cresterea incidentei:
tulburarilor de limbaj-intelegere,
limbaj articulat,
fluenta in vorbire,
poate afecta memoria auditiva si posibilitate discernerii
discriminativ a sunetelor
Academia Americana de Pediatrie recomanda ca nivelul
sunetului in sectiile de terapie intensiva neonatala
(combinatia dintre zgomotul normal de fond si zgomote
tranzitorii) sa nu depaseasca 50 dB, cu atat mai mult cu cat
orice zgomot produs langa incubator este amplificat de
acesta!!!

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT


Interveniile farmacologice pot fi:
sistemice,
II.
regionale
III.
locale.
I. Interventiile sistemice implic absorbia sistemic a unui
medicament care moduleaza durerea si stresul la nivelul SNC,
dupa ce traverseaza bariara hemato-encefalica. Pot fi
administrate pe multiple cai:

enteral,

subcutanata,

intravenoasa (bolus/continuu),

intramusculara,

transdermica,

transmucoas

inhalatorie.
I.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT


II. Interveniile regionale, ca mecanism, implic o
blocare a transmiterii impulsurilor nociceptive prin
blocarea unui agent analgezic direct in vecinatatea
unor nervi sau tesuturi nervoase, impiedicand
transmiterea impulsurilor nociceptive catre ariile
perceptiei senzitive din cortex.
Acest tip de intervenii includ:
analgezia spinala, epidurala, intrapleurala,
blocarea plexurilor,
blocul regional
blocuri nervoae specifice.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT


II. Interveniile locale previn stimularea receptorilor
periferici nociceptivi sau transmiterea local a
impulsurilor nociceptive.
Sunt reprezentate de:
infiltratii locale,
aplicatii topice,
aplicatii mucoase

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

n alegerea analgezicului sau sedativului


trebuie inut cont c:
analgezicele reduc efectul stimulilor nocivi fara
pierderea constientei i reduc eficient durerea,
sedativele induc relaxarea, scad iritabilitatea si au
efect calmant, dar pot masca exprimarea
comportamentala a durerii atunci cand se folosesc
pentru agitatie.
Sedativele au rol in ingrijire/linistire, dar nu
efect analgezic si pot potenta perceptia durerii.
Alegerea analgezicelor este limitata si din
cauza faptului ca de multe ori se utilizeaza o
singura doza, sau pe o perioada foarte scurta, de
cele mai multe ori in primele 24-48 ore de viata.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

n selectarea medicatiei potrivite trebuie luate n


considerare si urmatoarele aspecte:
ce ci de administrare sunt disponibile;
pe ce durata trebuie administrat drogul;
care este timpul de injumatatire al acestuia;
care sunt efectele secundare;
nivelele sangvine pot fi utile in aprecierea eficacitatii
sau toxicitatii;
cte doze sunt necesare pentru ca drogul s-i
ating un nivel stabil.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

n administrarea medicatiei impotriva durerii,


trebuie sa tina cont de faptul ca:
a) sedativele si anxioliticele nu furnizeaza
analgezie, deci, daca se anticipeaza a fi
efectuata o procedura dureroasa se recurge la
analgezice.
b) utilizarea pe termen lung a hipnoticelor si
sedativelor poate duce la dependenta i
abstinenta
c) cu toate ca efectele pe termen lung ale durerii si
stresului determinat de aceasta sunt bine
documentate, efectele pe termen lung asupra
dezvoltarii neurologice a copiilor care au primit
sedative timp indelungat, nu se cunosc.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT


d) monitorizarea semnelor vitale si cu ajutorul pulsoximetrului
este necesar ori de cate ori sunt utilizate hipnoticele si
sedativele din cauza depresiei cardiorespiratorii pe care
acestea o pot induce.
e) utilizarea terapiei combinate, sedativ sau hipnotic cu un opioid
necesita reducerea dozei din fiecare. Anumite combinatii, ca
de exemplu fentanilul si midazolamul nu trebuie administrate
ca infuzie rapida din cauza riscului crescut de hipotensiune
sistemica.
f) la copilul mai mare, benzodiazepinele, barbituricele,
cloralhidratul si fenotiazidele sunt utilizate pentru sedare si ca
anxiolitice.
Dintre toate acestea, studiile clinice documenteaz utilizarea
la nou-nscut a benzodiazepinelor, cloralhidratului si
barbituricelor

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

n momentul de fata, in neonatologie alegerea


medicatiei pentru minimalizarea durerii (intensitate,
durata), precum si asistarea nou-nascutului in
incercarea sa de a face fata durerii se face dupa:
scorurile mentionate anterior,
dup protocolul pe care fiecare unitate de terapie
intensiva neonatala il are instituit.

TERAPIA DURERII LA NOU-NSCUT

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Scor durere

Atitudine terapeutica

0-3 (mediu)

4-6
(moderat)

Masuri non farmacologice:


reducerea la minim a manevrarilor si a
oricarui stimul prea intens din mediu (lumina,
zgomot);
leganat,contact piele-piele, mangaiere,
suzete, supt non-nutritiv
se poate utiliza si analgezie locala i/sau
acetaminophen
Masuri non-farmacologice si la alegere si
farmacologice

7-10 (sever)

Masuri farmacologice

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:


msuri de "alinare i substane dulci care
contribuie la reducerea stresului i/sau la atenuarea
durerii,
precum imobilizarea, masajul, suzeta cu zaharoz.
Msuri ambientale:
Manevra s se desfoare
pe ct posibil la distan de prnzuri, s se atepte
pn cnd nou-nscutul este ntr-o
stare de veghe linitit, nu va fi trezit
Pe parcursul manevrei s se reduc pe ct
posibil lumina i zgomotele

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:


1.analgezia local, prin folosirea unui unguent cu lidocaina,
EMLA, de exemplu in cazul abordarilor vasculare.
Se utilizeaza peste 32 sapt. V.G.si dupa 72 ore de viata.
Administrarea unguentului cu 40-60 minute inainte si
acoperirea tegumentelor cu un panasament este foarte
eficienta pentru plasarea liniilor venoase - doza-2-5 g/loc de
punctionare.
Aplicarea prea frecvanta poate produce leziuni,in special pe
un tegument imatur.
De semnalat este si faptul ca, prin metabolizarea prilocainei
se produc substante oxidante, nou-nascutii fiind expusi
riscului de methemoglobinemie, deoarece au nivele scazute
de methemoglobin-reductaza si hemoglobina fetala este mai
usor oxidata la methemoglobina.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:
2. analgezice non-opioide de tipul acetaminofen
(paracetamol, tylenol), care are proprietati analgezice
si antipiretice moderat - fiind lipsit de efecte
antiinflamatorii.
La nou nscut se indica in cazul durerii declanate
de fractura de clavicula si cefalhematom
Doza recomandat variaz in functie de varsta de
gestatie:
>28-32 sapt-max 40 mg/kgc/doz,
>32-36 sapt 60 mg/kgc/doza,
>10 zile de viata postnatal, 90 mg/kgc/doza

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Acetaminophen.
actioneaza predominant la nivelul SNC unde este capabil sa
inhibe ciclooxignaza, fiind putin eficace in tesuturle periferice.
se absoarbe rapid, dar variabil din tubul digestiv si nu poate fi
administrat la prematurul foarte mic din cauza imaturitatii
renale.
nu afecteaza functia respiratorie iar semnele de toxicitate
sunt: leziuni hepatice, eruptii cutanate, febra, trombocitopenie,
leucopenie, neutropenie.
imaturitatea enzimelor hepatice ale nou-nascutului, la termen
si prematur, ii protejeaza de metabolitii toxici activi ai
acetaminofenului.
pe masura ce cresc, copii excreta acetaminofenul sub fora de
metabolitul sau, glucuronidul, asfel incat copilul de 12 ani, de
exemplu poate dezvolta aceleasi fenomene toxice hepatice ca
si adultul ,dupa administrarea acetaminofenului.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Exista in momentul de fata un interes crescut pentru utilizarea


tehnicilor de analgezie loco-regionala pentru terapia durerii
postoperatorii, la nou-nascut.
Aceste tehnici variaza de la infiltrarea marginilor plagii, blocaje
ale plexurilor, de nervi periferici si pana la bloc epidural
(toracic, lombar caudal) si spinal.
Tehnicile pot fi doza unica sau continua iar substantele
administrate sunt anestezicele locale-lidocaina si bupivacaina.
Avantajul major al utilizarii acestor tehnici este reducerea
necesarului de analgezice sistemice.
Doza solutie 0,5%-1%-iar pentru evitarea toxicitatii sistemice
volumul trebuie sa fie sub 0,5ml/kg de solutie 1%-5mg/kg.
Se recomanda a se folosi solutia fara epinefrina pentru a evita
vasoconstrictia.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

La un scor > 4, atitudinea terapeutica se orienteaza pentru


analgezie de tip narcotic: fentaylul si derivati, afentanil,
sufentanil, morfina, methadone, hidromorfon si meperidina.
Dozele trebuie individual ajustate si nou-nascutul trebuie
monitorizat continuu intrucat efectele secundare sunt demne
de a fi luate in consideratie:
depresie respiratorie,
hipotensiune,
rigiditate glotica si/sau a custii toracice,
constipatie,
retenie urinara,
convulsii,
bradicardie.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE


SCORUL DURERII
Debutul efectului, peak, durata de actiune, solubilitate
Farmacocinetica

morfina meperidina fentanyl sufentanil alfentanil

Peak

45-95

20

3-4

5-6

1-2

Durata

4-5 ore

2-4 ore

30 min.

30 min.

15 min.

Solubilitate

1,4

39

860

3,8

3,4

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Morfina este cel mai important alcaloid din opiu.


Este receptorul standard mu agonist cu care sunt comparati
toti ceilalti opioizi.
Efectele morfinei se datoresc in mare parte actiunii asupra
receptorilor endorfinici, (inhibarea senzatiei dureroase la
nivel supraspinal,deprimare respiratorie)si k (inhibarea
senzatiei dureroase la nivel medular,sedare, mioza).
Farmacocinetica difera semnificativ la nou-nascutul la termen
fata de prematur.
Folosirea morfinei la nou-nascut implica precautii
suplimentare cand avem de-a face cu un istoric de crize de
apnee, insuficienta hepatica sau/si renala, boli
neuromusculare, spina bifida

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Morfina.
Timpul de njumatatire la nou-nascutul la termen in
primele 4 zile de viata este de 7 ori mai mare
comparativ cu copilul mai mare, aceasta
insemnand o concentratie plasmatica de 3 ori mai
mare la nou-nascut.
La prematur, timpul de injumatatire si clearence-ul
sunt semnificativ mai mari.
Administrarea morfinei se face numai pe cale i.v.doza este de 0,01-0,1 mg/kg/doza, pentru
administrarea in bolus, iar pentru administrarea
continua-0,01mg/kgc/h.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Metadona - este un opioid sintetic cu efect
analgezic similar cu cel al morfinei,dar cu distribuie
mai rapida si eliminare mai lenta ce se absorbe
complet din intestin.
Cu toate ca sunt valabile putine date in ceea ce
priveste eficacitatea si siguranta administrarii
metadonei, este utilizata pe scara larga in
tratamentul nou-nascutilor din mame dependente
de droguri.
Doza- 0,05 mg-0,2 mg/adm. la 12 ore interval.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Fentanyl opioid sintetic,morfin-like, agonist dar cu


o potenta de 50 pana la 100 de ori superioara morfinei
Poate fi administrat nou-nascutilor:
ventilati mecanic
nou-nscuillor cu bronhodisplazie pulmonara,
hipertensiune pulmonara persistenta, hernie
diafragmatica,
nou-nscuilor care necesita circulatie extracorporeala
preoperator.
O doza unica de 3g/kg si o infuzie de 1,1 g/kgc/h
reduce dramatic efectele durerii asupra prematurului.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Fentanyl
Este un agent cu o liposolubilitate ridicata, ce
traverseaza rapid bariera hemato-encefalica si
determina eliberarea unei cantitati mai mici de
histamina comparativ cu morfina.
Are efect predominant pe receptorii , cu efect
rapid si actiune scurta fiind analgezicul de ales la
pacientii cu instabilitate hemodinamica (asigura o
buna stabiliate cardiovasculara).

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Fentanyl
a fost asociat cu cresterea presiunii intarcraniene la
adult, ceea ce implica o utilizare circumspecta la
pacientii cu anomalii intracerebrale.
doze prelungite si progresiv crescute, mai ales la
copii pe ECMO, duc la reducerea volumului
pulmonar total si a compliantei pulmonare, cu
rigiditate progresiva a custii toracice.
acest efect poate fi combatut prin administrarea
miorelaxantelor, infuzarea lenta a fentanylului si
titrare/dozare plasmatica a acestuia.

DOZE MORFINA I FENTANYL


(YASTER M, KRANE EJ,KAPLAN RF:PEDIATRIC PAIN MANAGEMENT

Populatie

Intensitatea
durerii

SEDATION HANDBOOK

Morfina
g/kg/h

Fentanyl
g/kg/h

5-10

moderata

2-5

0.5

usoara

0-2

0.5

10-20

1-2

moderata

5-10

0.5-1

usoara

0-5

0.5

severa

15-30

1-2

moderata

10-20

usoara

0-10

N.N prematur severa

N.N.la termen severa

Copil mare

AND

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Afentanil opioid sintetic chimic derivat de fentanyl, cu
actiune scurta si rapida.
este avantajos pentru interventiile de scurta durata
furnizand o analgezie suficienta necesara
procedurilor de intubatie si aspirare.
poate produce rigiditate musculara (de utilizat cu
blocante neuromusculare).

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Sufentanilul
are o potenta ca analgezic de 5 ori superioara
fentanylului.
riscul deprimarii respiratorii si rigiditatii
musculare este similar.
cantitatea de sufentanil liber, in urma Ndealkalinizarii, scade cu varsta (nou-nascuti19%,copii-11%, adulti-8%) si este strans corelata
cu nivelul plasmatic al -1 acid glicoproteinei.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Intarcarea de la terapia analgezica opioida se
efectueaza daca morfina, fentanylul au fost
utilizate mai mult de 3 zile.
Pentru o terapie scurta, sub o saptamana, initial
se reduce doza cu 20%,apoi se reduce cu 10%, din
doza initiala, la 6-8 ore interval,apoi terapie
discontinua.
Pentru o terapie de lunga durata, peste o
saptamana, doza initiala se reduce cu 20% pe
parcursul a 24 h, apoi cu 10%, la 12 ore
interval;terapia discontinua poate fi folosita la
sub 20% din doza initiala.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Dintre sedativele non-barbiturice este preferat


midazolamul:
derivat sintetic de benzodiazepin,
cu actiune rapida si durata scurta de actiune.
doza este de 0,05-0,2 mg/kgc/doza iv lent sau 2-8
micrograme/kg/min iv continuu (pot aparea convulsii dup
infuzia rapida).
efectele secundare se datoresc reducerii ratei de metabolizare
a oxigenului, si constau in: modificari minime ale presiunii
intracraniene, sau si/apnee in functie de doza si rapiditatea
administrarii, detresa respiratorie de cauza centrala,
hipotensiune, in special daca se asociaza cu narcotice,
scaderea motilitatii si distensie abdominala.
se monitorizeaza pe parcursul administrarii: frecventa cardiaca
si respiratorie, tensiunea arteriala, statusul gastrointestinal.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Diazepamul
nu este recomandat ca sedativ la nou-nascuti, din
cauza timpului sau de injumatatire crescut si din
cauza benzil alcoolului aflat in componenta sa.
poate induce icter, depresie respiratorie,
hipotensiune, agitatie, relaxare musculara.

ATITUDINEA TERAPEUTIC FUNCTIE DE SCORUL DURERII


Cloral hidratul
a fost folosit pe scara larga ca sedativ si hipnotic,
dar este metabolizat in tricloroetanol, competitiv
pentru glucuronidare, putand astfel exacerba
hiperbilirubinemia, prin intrarea in competitie in
procesul de glicuronoconjugare hepatica; in plus un
metabolitul activ al acestuia acidul tricloracetic,
persista mai mult de o saptamana in organism chiar
si dupa o singura doza.
La prematuri, dozele repetate sunt asociate cu
depresia SNC, aritmie cardiaca si insuficienta
renala.

CONCLUZII
n momentul de fata, in neonatologie alegerea medicatiei pentru

minimalizarea durerii (intensitate,durata), precum si asistarea nounascutului in incercarea sa de a face fata durerii se face dupa
scorurile mentionate anterior, in functie si de protocolul pe care
fiecare unitate de terapie intensiva neonatala il are.
cei implicati in ingrijirea nou-nascutilor personal medical dar si
parinti - trebuie sa tina cont de faptul ca acestia experimenteaza
durerea la fel ca si adultul iar absenta oricarui tip de raspuns al nounascutului nu inseamna neaparat absenta durerii.