Sunteți pe pagina 1din 145

Curs. I.

Noiuni introductive n neonatologie


Ierarhizarea activitii medicale din Neonatologie
Neonatologia

specialitate dezvoltat n ultimele decenii, desprins din Pediatrie

n 1960 recunoscut ca specialitate n SUA

n 1995 n Romnia, se organizeaz Societatea de Neonatologie


Activitatea n Neonatologie i n special n Terapia Intensiv Neonatal este o activitate cu

multiple riscuri profesionale legate n special de ncordarea psihic.


Aceast stare este determinat de:

gravitatea cazurilor

evoluia imprevizibil a lor, uneori spre deces

fluxul activitii continue impune necesitatea monitorizrii clinice i paraclinice a morbiditii

zgomotul produs de echipamentele n stare de funcionare monitoare

monitorizarea echipamentelor de ctre personal

personal subnormat

rulajul mare de pacieni

necesitatea supravegherii clinice continue, datorit gradului mare de dependen

resuscitarea neonatal este o munc n echip, standardizat, contra cronometru, foarte


stresant pentru ntreaga echip

Definiii i indicatori utilizai de OMS pentru Europa

Naterea este procesul prin care se d natere ftului.

Nou nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul
mamei, indiferent de durata sarcinii i care dup separarea de organismul matern prezint un
semn de via, cum ar fi activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia
unui muchi voluntar, indiferent dac placenta a fost eliminat sau nu i indiferent dac
cordonul ombilical a fost secionat sau nu; produsul unei astfel de nateri este considerat nou
nscut viu.

Perioada neonatal ncepe de la natere i se termin la 28 de zile mplinite de la natere.

Perioada perinatal ncepe de la 22 de sptmni mplinite (154 de zile ) de gestaie,


(moment n care greutatea la natere este de regul 500 g) i se ncheie la 7 zile mplinite de
la natere.

Mortalitatea perinatal se definete prin totalitatea deceselor fetale i a celor neonatale


survenite n prima sptmn de via. (mortalitate neonatal precoce).

Mortalitatea neonatala - se definete prin procentul deceselor survenite ntre 0 28 zile de


via, la 1000 de nou nscui vii, indiferent de vrsta gestaional. Mortalitatea neonatal
precoce - numr decese ntre 0 6 zile de via, la 1000 de nou nscui vii. Mortalitatea
neonatal tardiv - numr decese ntre 6 28 zile de via, la 1000 de nou nscui vii.

OMS mai nou recomand definirea perioadei perinatale ncepnd cu 22 de sptmni


complete de amenoree. Datorit progreselor terapiei intensive neonatale supravieuirea fetal
a devenit posibil dup o peroad de gestaie de 22 sptmni complete de amenoree.
Noiune de viabilitate la limit este perioada ntre 22 - 27 sptmni. n rile dezvoltate sub
26 de sptmni apare termenul de viabilitate la limit. La noi se accept vrsta de gestaie
de 26 de sptmni complete de amenoree pentru termenul de viabilitate la limit.

Rolul medicului neonatolog:


- s evalueze starea nou- nscutului la natere
- s aprecieze gradul lui de maturitate n funcie de V. G.
- s disting nou- nscuii cu risc care se supun ulterior asistenei medicale
prefereniale
- neonatologul este obligat s formuleze prognosticul imediat i ndeprtat al copilului
i s- l comunice familiei
Nivele de organizare propuse pentru asistena medical neonatal:
Nivelul I: nou- nscui normali i cei cu complicaii minore
Nivelul II:

A de baz

- fr ventilaie complex
- fr chirurgie
- peste 2000 de nateri pe an
- aceste centre rezolv 97,7% din nou- nscui

B avansat

- ventilaie complex, chirurgie /fr chirurgie cardiac


- peste 4000 de nateri pe an
- rezolv 99,7% din nou- nscui

Nivelul III:

- centre cu chirurgie cardiac


- ngrijire postoperatorie
- peste 8000 - 12000 nateri pe an
- rezolv 100% din cazuri

Ce se interneaz n Terapia Intensiv Neonatal? n primele ore dup natere:


a)Nou- nscuii internai direct :

cu VG mic n primele zile (sub 34 sptmni, cu greutate sub 1800 g)

care par instabili i creeaz probleme de monitorizare

suspectai de asfixie perinatal

cu probleme respiratorii cu debut ntre 2- 4 ore de via

cu anomalii congenitale simple sau multiple, unde ngrijirea intensiv este


anticipat

cu afeciuni hemolitice unde necesit exsangvinotransfuzii

n a cror familii au fost decese neonatale precoce, n prima sptmn de


via

din mame cu corioamniotit, febr matern, lichid purulent sau cu membrane


rupte prelungit

cu detrese vitale severe

b) Nou- nscui internai prin transfer din alte compartimente ale seciei

convulsii, apnee i criz de cianoz

afeciune respiratorie, inclusiv geamtul, cu debut pn la 4 ore de via

hipoglicemiile

sngerri spontane

ictere ce necesit exsanguinotransfuzii

probleme majore de alimentaie i/sau vrstur bilioas

hipotermie (sub 36 oC)

Scopul terapiei intensive neonatale este de a scdea mortalitatea neonatal, a scdea


handicapurile majore, mai ales la nou- nscutul prematur.

Curs. II.
Nou- nscutul la natere
Modificri fiziologice legate de natere
Naterea reprezint cel mai important i periculos eveniment din viaa omului cnd organismul
nou- nscutului trebuie s realizeze ajustri fiziologice radicale.
Naterea implic o tranziie de la viaa intrauterin la cea extrauterin. Ea impune
considerabile modificri rapide n ce privete funcionarea aparatului cardio- vascular, respirator,
renal, termoreglare i aparatul digestiv, pentru asigurarea supravieuirii.
Supravieuirea nou- nscutului depinde de capacitatea sa de a se adapta la mediul
nconjurtor. Aceasta implic adaptarea sistemului cardio - pulmonar i al altor modificri fiziologice
pentru a nlocui funcia placentar i a menine homeostazia.
Tranziia de la viaa intrauterin la viaa extrauterin implic modificri fiziologice, deoarece n
aceste momente nou - nscutul ia contact pentru prima data cu lumina, zgomote, aer rece, gravitaie,
stimuli tactili.
Perioada de tranziie a nou - nscutului
Perioada de tranziie a nou- nscutului se definete ca fiind perioada din momentul naterii,
pn la 6 ore de via.
Exist schimbri fiziologice n organismul nounscutului, care ncep n uter n momentul n
care el se pregtete pentru a trece din viaa intrauterin cu suport placentar, n viaa extrauterin
fr acest suport.
Ftul se pregtete pentru perioada de tranziie prin:

stocarea glicogenului

producerea de catecolamine

depozitarea grasimii brune

Capacitatea nou- nscutului de a realiza tranziia la viaa extrauterin va depinde de:

vrsta gestaional

calitatea suportului placentar.

Interveniile de nursing depind de necesitile copilului i mai ales de nevoile de la sfritul


perioadei de tranziie.
Anatomie i fiziologie
Caracteristici ale placentei:

realizeaz oxigenarea sngelui i eliminarea produilor de metabolism; transferul de


O2 si CO2 prin placent se face prin difuziune pasiv.

exist o rat crescut de metabolism; se utilizeaz 1/3 din toat cantitatea de O 2 i


glucoza adus de circulaia matern.

are un circuit cu rezisten sczut; primete aproximativ 50% din debitul cardiac fetal.

sngele venos uterin la intrarea n spaiul intervilos are urmtoarele valori: PCO2=38
mm Hg, PO2=40- 50 mm Hg i Ph 7,36.

Adaptarea pulmonar
Ftul este dependent nainte de natere de oxigenarea sngelui matern prin plmnul mamei
i prin placent. Imediat dup nlturarea placentei dup expulzie, au loc modificri rapide pentru
asigurarea supravieuirii.
Adaptarea pulmonar depinde de:

maturarea plmnilor i

funcia alveolar.

Adaptarea este strns legat de nivelul surfactantului pulmonar care permite dup 30- 40
minute de la natere, formarea i meninerea capacitii funcionale reziduale de aproximativ 30 ml/kg
i a volumului curent respirator n jur de 6 ml/kg.
nainte de natere, plmnul fetal este plin cu lichid care este excretat chiar de ctre plmn
de pneumocitele de tip I. Se secret 250 ml lichid pulmonar pe 24 de ore. La ft aparatul respirator
ntre 17- 24 sptmni vrsta de gestaie este canalicular.
Alveolele se dezvolt dup 24 de sptmni de gestaie. Secreia lichidului pulmonar se
oprete cu cteva ore nainte de natere, sub aciunea travaliului.
Dup 13- 15 sptmni de gestaie ftul prezint micri respiratorii de origine diafragmatic.
Se consider c aceste micri respiratorii ajut la mobilizarea lichidului pulmonar.
n timpul naterii (sub presiunea filierei pelvi- genitale de 60 100 cm H 2O) lichidul pulmonar
este eliminat:

o parte prin excreie prin cile aeriene superioare, n gur i nas.

restul traverseaz peretele alveolar i trece n vasele limfatice pulmonare i n ductul


toracic sau n capilarele pulmonare, pn la 5- 6 ore postnatal.

Stimuli pentru iniierea respiraiei care rezult dintr- un travaliu normal:

hipercapnia moderat

hipoxia

acidoza

Aceste modificri sunt produse parial de sistarea intermitent a perfuziei maternoplacentare, n timpul contraciilor.
Factori care stimuleaz direct centrul respirator prin chemoreceptorii centrali i periferici:

Ph- ul sczut

Po2 sczut i

Pco2 crescut

Ali stimuli care stimuleaz iniierea respiraiei sunt:

frigul (scderea temperaturii de la 370 la 210 24 0 C)

lumina

zgomotul

atingerea

La prima respiraie aerul intr n plmn.


a) presiunea transpulmonar dirijeaz fluidul n interstiiu. Lichidul este apoi absorbit prin
circulaia limfatic i pulmonar.
b) vasele pulmonare rspund la creterea Po2, prin vasodilataie. Rezistena vascular
pulmonar scade progresiv, pn la nivelul adultului, nivel care este atins la 2- 3 sptmni de via.
Dup compresia toracic (prin naterea pe cale vaginal), se elimin aproximav 1/3 din fluidul
pulmonar fetal, iar reculul peretelui toracic, produce inspirul aerului i expansiunea plmnilor.
Presiunea negativ intratoracic creat cu prima respiraie poate fi de 40- 80 cm H2O.
Este important efortul mecanic de inspir pentru a nvinge tensiunea de la suprafaa alveolelor
pulmonare. n expir capacitatea de a reine aer depinde de surfactant.
a) Surfactantul este un complex lipoproteinic produs de celulele de tip II ale alveolelor
pulmonare.
b) Surfactantul are capacitatea de a micora tensiunea de suprafa la interfaa aer- lichid.
c) Micornd tensiunea de suprafa la sfritul expirului stabilizeaz alveolele i previne
colapsul.
La natere, capacitatea rezidual funcional este crescut la fiecare respiraie.
Compliana pulmonar se amelioreaz n orele imediate dup natere, secundar
catecolaminelor circulante. Nivelele crescute de catecolamine (mai ales adrenalina) de asemenea
clarific plmnii, prin scderea secreiilor fluidului pulmonar i prin creterea absorbiei prin lichidul
limfatic.

Adaptarea cardio- vasculara


n perioada fetal ventriculul drept este mai solicitat dect ventriculul stng (ventriculul drept
lucreaz cu 2/3 din debitul cardiac i ventriculul stng cu 1/3).
ntre cele dou circulaii dreapt i stng exist dou unturi: prin canalul arterial i orificiul
Bottalo, care irig preferenial cordul i creierul, scurtcircuiteaz plmnii (care au rezistene
vasculare crescute).
Placenta are rezistent vascular sczut i primete aproximativ 50% din debitul cardiac
fetal i joac rol de plmn, rinichi i tub digestiv.
La natere odat cu ntreruperea circulaiei fetale i instalarea respiraiei se suprim unturile
fetale. Acest lucru se produce ca urmare a scderii presiunii din inima dreapt i din circulaia
pulmonar i creterii presiunii din inima stng i circulaia sistemic.
Natere nseamn expansiune pulmonar i pierdere placentar.
n cazul persistenei hipoxiei i acidozei dup natere reapare vasoconstricia pulmonar cu
rentoarcere la circulaia fetal.

Evaluarea nou- nscutului


Evaluarea nou nscutului cuprinde: anamneza perinatal, evaluarea vrstei gestaionale i
un examen clinic complet efectuat n primele 24 de ore de la natere.
Anamneza perinatal
A. Istoric prenatal
1. Istoric familial
2. Istoric medical matern
3. Istoric obstetrical
- numrul de sarcini
- numrul de nateri cu nou - nscui vii
- avorturi spontane la natere
- decese neonatale
4. Anamneza sarcinii
- ngrijirea prenatal

- grup sangvin i Rh
- examene de laborator prenatale: VDRL, rubeol, hepatit, HIV
5. Ultima menstruaie i estimarea datei probabile a naterii
6. Examene ecografice
7. Medicaie n timpul sarcinii
8. Creterea n greutate, alimentaie, starea de sntate n timpul sarcinii

B. Travaliul i (expulzia) naterea


1. Instalarea travaliului: spontan sau indus
2. Durata travaliului
3. Prezena detresei fetale
4. Ruperea membranelor:- artificial sau spontan
- durata MR nainte de natere
5. Volumul i aspectul lichidului amniotic:clar sau meconial
6. Tipul naterii: vaginal sau operaie cezarian
7. Indicaiile operaiei cezariene
8. Aplicaii de forceps sau vacuum extracie
9. Tipuri de analgezie sau anestezie
C. Reanimare
1. Scor Apgar 9 (vezi cap. III)
2. Intervenii i rspuns
Clasificarea nou - nscutului
A. Dup vrsta gestaional

Nou - nscut prematur (preterm infant), sub 37de sptmni.

Nou - nscut aproape de termen (near term infant), 37- 38 de sptmni

Nou - nscut la termen, matur, peste 38 de sptmni.

Nou - nscutul postmatur cu vrst gestaional peste 42 de sptmni.


Vrsta gestaional se evalueaz clinic uzual dup datele furnizate de obstetrician sau de

gravid iar la nou - nscutul cu greutate mic la natere se utilizeaz evaluarea dup scorul Ballard.
Acest scor nsumeaz 7 criterii fizice externe (aspectul pielii, lanugo, crestele palmare,
snul, urechea, organe genitale masculine/feminine) i 6 criterii neurologice (postur, articulaia
minii, revenirea n flexie a antebraului, unghiul popliteu, semnul earfei, manevra talon - ureche).
ntre scorul ntrunit n urma evalurii fizice i neurologice exist un corespondent pentru vrsta
gestaional.
Evaluarea maturitii
SCOR
10
20
30
40

SPTMNI
28
32
36
40

B. Clasificarea prematurului dup greutatea la natere

Greutate mic la natere, sub 2500 g GMN - LBW (low birth weight)-

Greutate foarte mic la natere, sub 1500 g GFMN - VLBW (very low birth weight)

Greutate extrem de mic la natere, sub 1000 g GEMN - ELBW (extremely low birth weight)

Greutate incredibil de mic la natere, sub 700g GIMN - ILBW (incredible low birth weight)

C. Clasificarea nou - nscutului dup curba de cretere intrauterin


Eutrofic AGA (appropiate for gestational age) ntre 10- 90 percentile.
Hipotrofic SGA (small for gestational age) nou - nscut cu greutatea la natere mai
mic dect percentila a 10- a corespunztoare pentru vrsta sa gestaional.
Mare pentru vrsta gestaional LGA (large for gestational age), peste 90 percentile.
Macrosomul- nou - nscut cu greutate la natere mai mare de 4000 g (dup unii autori
4500g).
Examenul obiectiv
o

o examinare clinic scurt va fi fcut n sala de natere, pentru a exclude anomaliile


congenitale, injuriile la natere sau detresa cardiorespiratorie.

o examinare mai complet va fi efectuat n primele 24 ore de la natere.

nou - nscutul trebuie s fie nclzit n timpul examinrii.

nou - nscutul va fi mai cooperant la 1- 2 ore dup alimentaie.

examenul fizic va fi efectuat sistematic pentru a nu omite nimic.

anumite componente ale examenului fizic trebuie modificate pentru a fi potrivite


fiecrui nou - nscut.

examenul fizic trebuie notat.

se vor nota anomaliile i ngrijirea primar a nou - nscutului.

Secvenialitatea n cadrul examenului clinic al nou- nscutului :

Sistem respirator

Sistem cardiovascular

Abdomen

Perineu (membre, articulaii, coloana vertebral).

Cap, gt, cavitatea bucal, ochi

Examen neurologic
n perioada neonatal cele mai multe informaii se obin prin inspecie, palpare i apoi percuie

i auscultaie.

nainte de dezbrcarea nou - nscutului trebuie evaluat culoarea, ritmul respirator.


Evaluarea fizic
Postura
Nou nscutul la termen are postura simetric, capul rotit lateral, extremiti flectate, policele
acoperit de degete.
Postura asimetric: prin fractur de clavicul sau humerus, injuria plexului brahial.
Nou - nscutul din prezentaie pelvian are postura de broasc sau cu membrele i genunchii pe
lng trunchi.
Lungimea i greutatea sunt variabile.
Tegumentele - se examineaz la lumina natural:

Distribuia prului; lanugo;

Turgor

Coloraia
o

Cianoza acrocianoza este prezent, mai ales n condiii de temperatur scazut.

Paloarea - indic hipotermie, stress, anemie, insuficien cardiac.

Pletora - cauzat de un nivel ridicat de hematii prin transfuzie intrauterin


intravascular (gemeni), boala cardiac, diabet matern.

Icter - fiziolgic cu debut n ziua a doua, cu maxim la 1 sptmn i dispariie la 2


sptmni de via.

Coloraia meconial - impregnare tegumentar, a unghiilor, bontului ombilical posibil datorit hipoxiei in utero.

Descuamaie - semn de postmaturitate.

Vernix - la nou nscutul la termen se gseste la pliuri i la nivelul OGE.

Unghiile - bine dezvoltate la nou - nscutul la termen.

Edeme - pot apare la nivel decliv, spate, occiput datorit supinaiei sau n condiii patologice.

Echimoze - la nivelul prezentaiei; pot indica infecie sau probleme de coagulare.

Peteii - cauzate de presiune intravascular crescut, infecie sau trombocitopenie;


regreseaz n 48 de ore.

Eritem toxic - rash alb, galben sau roz- rou ce apare pe trunchi, fa, extremiti; regreseaz
n 48 de ore.

Hemangioame - leziuni vasculare prezente la natere; unele pot s dispar, altele pot
persista.

10

Tuberoase - tumori lobulate care apar pe gt, cap, trunchi sau extremiti ; moi,
compresibile, cu margini demarcate. ; cresc n dimensiuni n primele 6 luni, apoi
regreseaz dup muli ani.

Cavernoase - elemente vasculare mai mature, mari; implic dermul i esutul


subcutanat; sunt moi, depresibile, cu margini slab delimitate; cresc n dimensiuni n
primele 6- 12 luni, apoi involueaz spontan.

Nevi telangiectatici - leziuni netede roii, cel mai adesea pe gt, occiput, pleoapele
superioare, piramida nazal; regreseaz la 2 ani de via.

Milium - glande sebacee lrgite aflate pe nas, brbie, mandibul i frunte; regreseaz n
cteva zile sau sptmni. Dac se gsesc n cavitatea bucal sunt perle Epstein.

Pete mongoloide - pete gri localozate sacrat sau dorsal inferior; regreseaz la 4 ani.

Pete caf au lait - dac sunt sub 3 cm lungime i sunt sub 6 ca numr nu au semnificaie
patologic. n caz contrar semnific neurofibromatoz cutanat.

Coloraia arlechin cauzat de gravitaie i instabilitatea vasomotorie.

Abraziuni sau dilacerari datorit monitorizrii interne sau utilizrii instrumentelor la natere.

Cutis marmorata - ca rspuns la frig sau suprastimulare.

Nevul cu aspect de vin de Porto (nevus flamus) - leziune neted roz sau roietic, constnd
din capilare dilatate, congestionate, n epiderm; nu se albesc.

Capul
Se examineaz capul i faa pentru simetrie, paralizie, form, edeme, motilitate.

Caput succedaneum este un edem difuz al scalpului nou- nscutului, produs de


presiunea exercitat de uter sau de ctre pereii vaginali n timpul travaliului.

Cefalhematom

Deformri plastice

Amprenta de forceps

Msurarea PC - peste sprncene i peste occiput.


Fontanela bombat (hipertensiune intracranian HIC); deprimat (deshidratare); dimensiune;
fontanela posterioar se nchide la 2- 3 luni; fontanela anterioar se nchide la 12- 18 luni.
Suturi - nclecate sau dehiscente (la nou- nscuii malnutrii sau cu presiune intracranian crescut).
Ochii se examineaz urmtoarele aspecte:

Coloraia

- sclere albastre n osteogeneza imperfect;


- culoarea definitiv apare la 6- 12 luni;
- arii de hemoragii subconjunctivale, regreseaz n 2 sptmni;

11

Edeme palpebrale - datorit presiunii asupra capului n travaliu

Conjunctivita - datorit instilaiilor de nitrat de argint sau infecii (stafilococ sau gonococ).
Lacrimile se formeaz la 2- 3 luni.

Icter prezena sa n prima zi de via are semnificaie patologic.

Pupile
o

sunt simetrice i prezint mioz la lumin

nounscuii pot vedea forme i modele; coordonarea oculomotorie este limitat, iar
acomodarea la distane diferite nu este posibil

reflexul rou - coloraie rou- portocalie reflectat de retin n lumina oftalmoscopului.


Absena sa este indicator al cataractei.

Pete Brushfield - arii albe sau galbene la nivelul irisului pot indica trisomie 21 sau o
variant normal.

Amplasarea anormal a ochilor sau fanta palpebral ngust semnific anomalie


cromozomial.

Strabism - frecvent;

Nistagmusul este de asemenea frecvent i dispare la 4 luni.

Nasul se examineaz urmtoarele:

permeabilitate

bti ale aripioarelor nazale

forma i amplasare pe linia median

prezena secreiilor

miros nounscutul se ntoarce spre un miros cunoscut

septul s fie pe linia median

piramida nazal turtit n sindrom Down

strnutul periodic este frecvent

Urechile se evalueaz:

forma

poziia fa de ochi (helixul s fie pe linia ochilor)

cartilajul i reculul acestuia

auzul (canalele auditive pot fi congestionate o zi sau dou dup natere, apoi nou- nscutul
aude bine)

prezena de pediculi preauriculari.

12

Gura se examineaz:

forma si dimensiunea (microstomie n trisomie 21 i 18; gura de pete, cu colurile gurii n jos,
n sindromul alcoolismului fetal)

palatul integritatea sa

dimensiunea limbii : macro - sau microglosie

dini predeciduali (vor fi extrai dac interfer cu alimentaia)

perle Epstein (pe palatal dur)

fren lingual scurt (nu necesit tratament)

infecii candidozice, uneori prezente chiar n prima zi, prin infecie materno fetal; se
trateaz cu nistatin

Gt - se examineaz urmtoarele:

Mobilitatea - micrile gtului, noduli limfatici, palparea pentru fractur de clavicul

Torticolis - de obicei printr- un hematom la nivelul muchiului sternocleidomastoidian;

Pliu cutanat excesiv poate fi asociat cu anomalii congenitale, de exemplu trisomia 21

Rigiditate i hiperextensie - prin traum sau infecie

Claviculele integritatea osoas fracturi de clavicule n nateri distocice

Mase tumorale, de exemplu higroma chistic (lateral sau deasupra claviculei)

Torace vor fi evaluate urmtoarele:

Circumferina i simetria - cu aproximativ 2 cm mai mic dect perimetrul cranian

Glandele mamare
a. Tumefacie - poate apare la 3 zile, datorit hormonilor materni (estrogeni), nu necesit
tratament. Regreseaz in 2 sptmni.
b. Mamelonul i areolele - mai puin formate i pronunate la nounscutul prematur.

Sistem respirator se va evalua :

FR - 40- 60/minut; influenat de somn, temperatura camerei, ultima alimentaie, medicaia


administrat mamei

Ritm - respiraiile sunt cu micri simetrice i preponderent abdominale


- respiraia periodic - pauze de 5- 15 s
- semne respiratorii anormale

Murmur vezicular prezent ralurile mari pot fi auzite uneori imediat dup natere; geamt n
SDR

13

Sistem cardiovascular se va evalua:

FC - 110- 160/minut (80- 110 n somn profund), influenat de mediul nconjurator,


temperatura mediului, medicaie, se verific apical timp de 1 minut

Zgomotele cardiace i sufluri

Puls - se examineaz la arterele brahial, femural, radial i pedioas.

Cianoza coloraia tegumentelor i a mucoaselor determinat de scderea saturaiei de


oxigen a sngelui arterial

TA - de obicei este mai mare la membrele inferioare dect la cele superioare. AAP nu mai
recomand screeningul de rutin pentru TA al tuturor nou - nscuilor, doar a celor depresai.

Abdomen se vor urmri :

Forma - cilindric, se mic sincron cu respiraia

Distensia - poate fi determinat de obstrucia intestinal, organomegalie, infecie

Palparea mase tumorale, dehiscena drepilor este frecvent.

Auscultaia n cele 4 cadrane, de obicei zgomotele intestinale apar la o or dup natere

Rinichii

palpare pentru form i dimensiuni

au capacitate redus de a concentra urina, de a excreta srurile, de a menine balana hidric


i electrolitic

Cordonul ombilical examenul clinic poate decela urmtoarele aspecte:

artera unic - se asociaz cu anomalii renale;

semn de infecie local;

impregnaie meconial (asociat cu postmaturitate sau suferin intrauterin);

hernia ombilical - defect de perete abdominal;

se mumific i se detaeaz dup 10- 14 zile

Organele genitale externe feminine

esut himenal protruznd din vagin, dar regreseaz n cteva sptmni;

secreia vaginal - criza genital, nu necesit tratament

Organele genitale externe masculine

hidrocelul, regreseaz n aproximativ o lun;

14

se examineaz glandul penisului pentru deschiderea uretral central;

se verific permeabilitatea anusului

Spatele - se examineaz coloana vertebral (sinusuri dermale), spina bifida; se examineaz zona
anal, sfincterul anal, fisuri;
Sistemul musculo- scheletal se pot decela urmtoarele:

Fracturi, paralizii, poziii anormale;

Degetele supranumerare, fuzionate,etc.

old instabil examen clinic special dup ziua a treia de via, prin manevrele Ortolani i
Barlow efectuate de ctre specialist

Pliurile gluteale asimetrice indic old instabil

Picior strmb

Sistem nervos central

Mecanismele neurologice sunt imature anatomic i fiziologic, rezult micri necoordonate,


temperatur labil, control redus asupra musculaturii;

Se examineaz tonusul, controlul capului, reflexele;

La nou - nscut exist dou tipuri de reflexe: protectoare (clipit, strnut, tuse) i primitive
(supt, Moro, tonusul gtului, apucare), care dispar n cteva luni.

Evaluarea comportamentului
Starea de contien
a. Linitit, somn adnc fr micri spontane, ochii nchii, respiraii regulate;
b. Somn activ - ochii nchii, micri rapide ale ochilor, rspunde la stimuli;
c. Trezire uoar - ochii deschii sau nchii, pleoape grele, flutter palpebral, nivel variabil de
activitate;
d. Treaz - ochii deschii, focalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie uoar;
e. Alert - ochii deschii, atent, activ;
f. Plns
Tipuri de somn

Lungimea ciclurilor de somn se modific odat cu maturarea SNC.

Nou- nscuii dorm de obicei 20 ore/zi.


Modul de alimentaie

15

Se promoveaz alimentaia exclusiv la sn, la cerere, fr supliment de lichide.


Teste screening metabolice n perioada neonatal precoce
Reprezint teste care au rolul de a decela stri patologice, care nu se manifest imediat dup
natere i care afecteaz dezvoltarea fizic i intelectual a nou nscutului (evolueaz cu retard
mental). Aceste perturbri pot fi metabolice, genetice, sangvine sau endocrine.
Testarea este indicat n perioada neonatal precoce.
1. Fenilcetonurie (PKU) este o eroare nnscut de metabolism, caracterizat prin incapacitatea de
metabolizare a unei proteine numit fenilalanina. Testul se poate efectua dup 48 ore de alimentaie
cu proteine.
2. Galactozemie - este o boal nnscut de metabolism, caracterizat de incapacitatea de a
metaboliza galactoza ( un zaharid din lapte).
3. Hipotiroidism congenital o afeciune congenital caracterizat prin deficit al hormonilor tiroidieni.
4. Boala urinii cu miros de sirop de arar o eroare nnscut de metabolism, de incapacitate de a
metaboliza leucina, izoleucina, valina.
5. Homocistinuria eroare nnscut a aminoacizilor sulfurai.
6. Deficit de glucozo 6 fosfatdehidrogenaza (G6PD) - anomalii ale hematiilor.

Curs. III
NGRIJIREA NOU NSCUTULUI IMEDIAT DUP NATERE
Scopul nursingului
Stabilirea unui plan de ngrijire pentru nou - nscut i familie pn la externare.
Stabilirea comunicrii cu familia.
Evaluarea nou - nscutului de ctre asistenta de neonatologie sau moaa liceniat const n
evaluarea:

semnelor vitale

greutatea zilnic

funcia intestinal i renal

termoreglarea

activitatea motorie

somnul

Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea infeciilor,
asigurarea securitii nou - nscutului.

16

Asistenta de neonatologie sau moaa are ocazia de a promova sntatea prin nvarea
familiei a tehnicilor de alimentaie, de ngrijire a nou - nscutului, cum ar fi schimbatul scutecelor,
baia. Ea va rspunde la ntrebri, face educaie, pentru ca familia s ctige ncredere, s aib
satisfacie n ngrijirea nou - nscutului la domiciliu.
Principii de ngrijire a nou - nscutului.
Echipament necesar:

Haine care se pot spla

Spun cu ph neutru

Alcool 70%

Ungvent protector

Cntrire, msurarea temperaturii i a TA

Nou - nscuii pot pierde 5- 10% din greutate, prin lipsa de aport i pierderea de fluide.

Temperatura axilar se msoar n axil, asigurnd un mediu termic de 24- 27 0 C. Utilizarea


rectal poate determina iritaii.

TA se determin la nevoie.

Baia
1. Se utilizeaz un spun cu ph neutru i un scutec de bumbac pentru a terge faa, ochii i
urechile n exterior. Se ncepe cu ariile cele mai curate spre cele mai murdare.
2. Se vor preveni iritaiile pielii. Utilizarea soluiei de hexaclorofen pentru a preveni infeciile
stafilococice este controversat. Hexaclorofenul poate determina afectare cerebral dac se
absoarbe n cantiti mari prin piele.
3. Faa se spal prin micari fine circulare. Este necesar expunerea pliurilor gtului la o cltire
mai abundent. Toracele i extremitile se spal rapid.
4. Se examineaz regiunea ombilical pentru sngerare sau miros fetid. Se aplic local alcool
70% de mai multe ori pe zi, conform politicii spitalului. Nu se acoper cu scutece. Nu se
utilizeaz bandaje.
5. Curarea organelor genitale externe. Splarea penisului se face fr a retracta prepuul
(altfel apare edem i constricie). La fetie vulva se spal din fa n spate, pentru a preveni
infecia vaginului. Aria fesier este expus urinii i materiilor fecale, putnd apare eritemul cu
uurint.
ngrijirea bontului ombilical
Are ca scop meninerea acestuia curat i uscat.

17

Curarea se face cu alcool de dou ori pe zi, timp de nc o sptmn dup detaare.
Utilizarea alcoolului poate duce la ntrzierea detarii bontului ombilical cu 1 2 zile, dar previne
infeciile. Unii autori recomand ap oxigenat doar dac este necesar o uscare mai accentuat.
Expunerea la aer a bontului ombilical ajut la uscarea sa. Acest lucru se poate realiza prin
meninerea bontului n afara ariei scutecului.
Foarte important: splarea minilor!
Mumifierea bontului are loc n 6 10 zile, apoi urmeaz detaarea sa, iar cicatrizarea plgii
ombilicale se realizeaz n 3 sptmni.
Studiile cu privire la utilizarea local a antisepticelor i antibioticelor sunt puine i limitate, dar
nu s- a dovedit nici un avantaj, fa de meninerea curat a bontului ombilical. The (Cochrane

Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1)

Toaleta bontului ombilical

Intervenia medicului se impune n urmtoarele situaii:

Sngerare la nivelul bontului ombilical

Secreii la nivelul bontului ombilical

Inflamaie i hiperemie n jurul bontului

Semne care arat c aria ombilical este dureroas

ngrijirea la domiciliu

18

Pregtirea familiei pentru externare se face cu privire la baia nounscutului,


ngrijire, alimentarea nou- nscutului. Se vor planifica vizitele la domiciliu dac este necesar.
Ataamentul precoce amelioreaz relaia printe copil.
Instruirea prinilor pentru ngrijirea nou - nscutului este o responsabilitate combinat
medical i de nursing.

Curs. IV
CATEGORII DE NOU- NSCUI CU RISC PRINCIPII DE NGRIJIRE
NOU- NSCUTUL CU GREUTATE MIC LA NATERE
Introducere
n 1977 OMS recomand ca nou- nscuii care au o greutate la natere sub 2500g, s fie
denumii nou- nscui cu greutate mic la natere LBW.
Din aceast categorie, prematurii reprezint aproximativ 2/3, iar restul sunt nou- nscuii mici
pentru vrsta gestaional - SGA.

I. Nou nascutul prematur


Definiie
Se considera prematur, copilul nascut sub 37 saptamani gestationale, limita inferioara fiind
considerata de OMS la 22 de saptamani si 500 de grame
Adaptarea prematurului la viata extrauterina este dificila datorita imaturitatii tuturor aparatelor si
sistemelor, existand riscuri multiple de:
suferinta respiratorie,
de hipotermie,
dereglari hidroelectrolitice,

19

risc pentru hemoragie intracraniana


susceptibilitate crescuta pentru infectii.
Factori de risc pentru naterea prematur
O pacient care a nscut anterior un copil prematur are un risc de recuren de 20%- 30%
pentru urmtoarea sarcin; 50% din pacientele care nasc prematur nu au factori de risc.
A. Factori din istoricul pacientei care o predispun la o natere prematur
1. Nivelul socioeconomic sczut, incluznd venitul mic, nivel sczut al educaiei i nutriia
srac, constituie un factor de risc.
2. Rasa. Americanii negri tind s nasc copii care sunt cu 1 sptmn mai tineri ca vrst
gestaional dect cei nscui de americanii albi; rata naterii premature pentru americanii
negri este de aproximativ 16,3% n comparaie cu 7,7% pentru americanii albi.
3. Vrsta. Gravidele care sunt mai tinere de 16 ani i primiparele care sunt n vrst de peste
30 de ani au risc de natere prematur.
4. Istoric obstetrical de natere prematur anterioar. O natere prematur crete riscul de
patru ori i dou nateri premature cresc riscul de ase ori.
5. Activitatea profesional ce implic efort fizic sau este generatoare de stress sau anxietate,
crete riscul de natere prematur.
a. Munca cu risc crescut, n termeni de stress, includ funcionarele, vnztoarele,
asistentele medicale, femei ce efectueaz munc manual i medicii.
b. Munca cu risc intermediar, n termeni de stress, include femeile ce lucreaz n
sectoare tehnice.
c. Munca cu risc sczut, n termeni de stress, include munca n cas i servicii n
industria agricol i a pescuitului. Aceste munci pot, totui, necesita efort fizic.
6. Fumatul mai mult de 10 igarete pe zi crete riscul unei femei de a da natere unui
prematur.
7. Utilizarea cocainei crete riscul de prematuritate.
8.

Istoricul medical complicat poate crete riscul unei femei, mai ales dac include
urmtoarele:
a. ntrerupere de sarcin, mai ales dup 12 sptmni de sarcin, crend
posibilitatea incontinenei cervicale.
b. Expunerea pacientei in utero la dietilstilbestron (DES), determinnd anomalii
cervicale sau uterine (cavitate uterin n form de T).
c. Pierderea sarcinii la mijlocul primului trimestru sau istoric de dilatare cervical
prematur.

20

B. Complicaii n timpul sarcinii care predispun o femeie la travaliu prematur


1. Infecii ale tractului urinar superior
a. Bacteriuria asimptomatic
b. Pielonefrita
2. Boli materne
a. Hipertensiunea
b. Preeclampsia i eclampsia
c. Astmul
d. Hipertiroidismul
e. Boala cardiac
f.

Consumul de droguri

g. Colestaza
h. Anemia cu nivelurile hemoglobinei mai mici de 9 g/dl
3. Condiii care supradestind uterul
a. Sarcina multipl
b. Anomalii fetale mari, ducnd la hidramnios
c. Diabetul
d. Izoimunizarea Rh
4. Hemoragii antepartum
5. Dezlipire prematur de placent sau deces fetal
6. Chirurgie abdominal matern sau sepsis generalizat
7. Infecie intrauterin
C. Teoria infecioas
1. Infecia intrauterin determin rareori travaliu prematur.
2. Travaliul progresiv, att la termen ct i nainte de termen, determin inflamaia esuturilor
expuse la dilataia cervical.
D. Ali factori

1. Anomaliile cervixului i fundului uterin (ex. incompeten, mioame, anomalii mlleriene)


2. Anomalii fetale
3. Sarcina multipl
4. Abuz medicamentos
5. Infecia tractului urinar
6. Idiopatic (cel mai mare grup)
Evaluarea caracterelor fizice individuale ale nou- nscutului prematur
Tegumente

21

Pielea devine mai puin transparent i mai groas odat cu creterea VG.

La 36- 37 sptmni pielea nu mai este transparent i nu se mai vd vasele de


snge.

Daca trece de 38 sptmni esutul subcutanat ncepe s descreasc i pielea se


descuameaz.

Lanugo

Peri fini care acoper corpul ftului de la 20- 28 sptmni.

La 28 sptamani ncepe s dispar n jurul feei i pe faa anterioar a trunchiului.

La termen pot fi prezeni la nivelul umerilor.

Crestele plantare

Apar la nceput n 1/3 anterioar a plantei i se extind spre clci odat cu creterea
VG.

Nou - nscutul cu retard de cretere intrauterin i pierdere rapid a vernixului poate


avea mai multe creste dect se ateapt.

Dup 12 ore de la natere, crestele plantare nu mai sunt un indicator al VG, datorit
uscrii tegumentelor.

esutul mamar i areola

Areola se ridic la 34 sptmni de gestaie

Un nodul de 1- 2 mm de esut mamar se poate palpa la 36 sptmni de gestaie i


crete la aproximativ 10 mm la 40 sptmni de gestaie.

Urechile

ncurbarea lor ncepe la 34 sptmni.

nainte de 34 sptmni, cartilajul este puin i urechea st ndoit.

La 36 de sptmni, exist cartilaj si urechea revine la forma iniial dup plicaturare.

Ochii

La 26- 30 sptmni, pleoapele fuzionate, se deschid.

De la 27- 34 sptmni, examinarea capsulei vasculare anterioar a cristalinului, ajut


la determinarea VG, prin examinarea nivelului remanent al vaselor embrionare ale
cristalinului.

Organele genitale
a) Organele genitale feminine

precoce n gestaie, clitorisul este proeminent, cu labiile mici larg separate

la 40 sptmni, labiile mari acoper labiile mici

b) Organele genitale masculine

22

testiculele ncep s coboare din abdomen la 28 sptmni.

la 37 sptmni testiculii se pot palpa sus n scrot

la 40 sptmni testiculii sunt complet cobori i scrotul este acoperit de rugoziti.

Prul

Apare pe cap la 20 sptmni de gestaie.

Spncenele i genele se dezvolt la 20- 23 sptmni de gestaie.

De la 28 la 34- 36 sptmni prul este fin i lipit de cap, lnos.

La termen prul devine mtsos.

Evaluarea semnelor neurologice


Postura

Precoce n gestaie, poziia de repaus este hipoton.

La 30 sptmni, exist adesea o flexie uoar a genunchilor i picioarelor.

La 34 sptmni, oldurile sunt flectate (poziia de broasc) dar de obicei braele


rmn extinse.

La 35 sptmni ncepe flexia braelor.

La 36- 38 sptmni, postura de repaus a nou - nscutului sntos este de flexie


total, cu recul prompt al braelor i picioarelor.

Unghiuri de flexie i mobilitatea articular

Unghiul de flexie al pumnului scade odat cu creterea VG, ceea ce denot creterea
mobilitii articulare.

Semnul care descrie flexia, cnd pumnul este n unghi drept fa de antebra, prezint
o flexie redus pn la 31 sptmni ; flexia crete pn la termen cnd unghiul
dispare.

Dorsiflexia nu se observ pn la 34- 35 sptmni ; unghiul crete pn dispare la


termen.

Unghiul popliteu este n legtur indirect cu tonusul muscular al membrelor inferioare;


cu ct VG este mai mare cu att unghiul este mai mic.

Reflexele care ajut mai mult la determinarea VG sunt reflexul de supt i de deglutiie
care apare la aproximativ 34 sptmni.

Clasicarea prematurilor
Dup greutatea la natere, indiferent de vrsta gestational:
LBW(low birth weight)- greutate mic la natere, sub 2500g

23

VLBW(very low birth weight)- greutate foarte mic la natere, sub 1500g
ELBW(extremely low birth weight)- greutate extrem de mic la natere, sub 1000g ILBW(incredible
low birth weight)- greutate incredibil de mic la natere, sub 700g
Dup curba de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este :
AGA (appropiate for gestational age) - cu greutate corespunzatoare varstei gestationale
SGA (small for gestational age) - mic pentru varsta gestational
LGA (large for gestational age) - mare pentru varsta gestationala

Particularitile morbiditii nou nscutului prematur:


respirator: boala membranelor hialine ( R. D. S. ), apneea
hipotermie : din cauza controlului imatur, suprafa mare pe greutate, tegumente subiri, pierderi mari
de ap prin epiderm
infecii (prin reducerea anticorpilor materni, epiderm subire, imunitate deficitar, proceduri invazive
metabolice: hipoglicemie, icter al prematuritii
probleme de alimentaie: reflex de suciune i de nghiit slab, ileus funcional, enterocolit
ulceronecrotic
aparat cardiovascular PDA
renal: imaturitate, slaba reinere a apei i sodiului
sistem nervos central: hemoragie periventricular
leucomalacie periventricular
oftalmologie: retinopatia prematuritii
anemia trzie
Nursing si interventii
1. Caracteristici fizice ale nnp:par- lanugo,cartilaj auricular slab dezvoltat,piele subtire cu
capilare vizibile, deficit de tesut celular subcutanat,piele neteda a talpilor,cu creste plantare
putine,nodul mamelonar absent sub 36 saptamani, 3 mm la 38 saptamani, testiculi necoborati, labiile
mari nedezvoltate,scrot neplicaturat,unghii moi,abdomen relativ larg,torace relativ
ingust,cap disproportionat de mare,hipotonie, reflexe slabe.
2. Masuratori
PC (perimetru cranian) - un deget deasupra sprancenelor
PA (perimetru abdominal) - un deget deasupra ombilicului
Talia
Greutate
Umeri- ombillic
3. Aprecierea VG dup scor Ballard in primele 12- 24 ore

24

4. Laborator- gaze sg, glicemie,Hb, Ht, formula leucocitara, electroliti,calciu,bilirubina.


5. Monitorizare a complicatiilor cardiace sau respiratorii: FR peste 60/minut, Geamat, tiraj,
batai

ale

aripioarelor

nazale,Cianoza,FC

peste

180/minut,Tonus

si

reflexe,

HipoTA,

Hipoglicemie
6. Monitorizare cardiaca in incubator. Se va evita baia pana la stabilizarea termica.
7. Atenie la semne de icter precoce si istoric matern de incompatibilitate Rh. Alti factori
materni :abuzz de droguri, DZ, infectii.
8. Primele 24- 48 ore dupa nastere sunt adesea critice pt nn si necesita observare
constanta si terapie intensive.
Atenie la urmatoarele semne clinice:
Hemoragia ombilicala
Prima urina- apare inprimele 36 ore;monitorizare la 4- 6 ore daca diureza este absenta.
Scaun- absenta sa indica anomalii digestive;PA sa va monitoriza.
Activitate si comportament- reflex de supt, manevra mana la gura.
FA in tensiune sau bombata, suture incalecate sau dehiscente, convulsii.
Culoarea tegumentelor;cianoza, icter, rash,paloare.
Monitorizarea semnelor vitale.
9. Prezena echipamentului de resuscitare disponibil, oxygen, aspirator.
10. Pozitia nn pt a favoriza respiratia,atentie la alinierea corpului si facilitarea pozitiei managura
Ridicati trunchiul si capul pt a descreste presiunea asupra diafragmului.
Modificati pozitia de pe o parte pe alta.
Ingrijiri importante
Pozitia in decubit ventral creste riscul de SIDS. AAP recomanda ca nn sanatosi sa fie
pozitionati in supinatie (decubit dorsal). Pronatia (decubitul ventral) ofera avantaje pt oxigenarea nnp
cu probleme respiratorii. In faza initiala a bolii acesti nn pot fi ingrijiti in pronatie cu monitorizare
cardiorespiratorie in functie de politica spitalului. Inainte de externare acesti nn vor fi obisnuiti sa
doarma in supinatie.
11. Asigurarea oxigenoterapiei cu monitorizare. Pulsoximetria se coreleaza bine cu
oxigenarea sangelui.
12. Monitorizare pt apnee si respiratie periodica.
13. Protejati nn de infectii prin politica de spalare a mainilor, minimizarea contactului cu
echipamente nesterile,minimizarea persoanelor care vin in contact cu nn.
14. Asigurati ingrijirea pielii prin baie, emolienti, evitarea adezivilor, asigurarea hidatarii bune.
15. Evitarea deformarii craniene prin perne de gel si rotarea frecventa a pozitiei.
16. Protejati ochii nn de lumina puternica.

25

17.

Asigurarea

perfuziei

endovenoase

sau

alimentatiei

enterale,asistati

mama

la

muls,incurajati ambii parinti sa alimenteze nn.


18. Continuati monitorizarea pt hipoglicemie, hiperglicemie, apnee,detresa respiratorie,
infectii,

hipocalcemie,anomalii

cardiace,EUN,

hemoragie

intracraniana.

hiperbilirubinemie.

Complicatiile la distanta sunt ROP,boala pulmonara cronica, hipoacuzie,disabilitati de invatare.


19. Faceti eforturi de a include parintii in ingrijirea nn si informati periodic despre starea nn.
20. Alimentaia prematurilor mici
Particulariti ale aparatului digestiv la prematuri:
o Motilitate gastrointestinal sczut
o Capacitate digestiv i de absorbie redus
o Dezvoltare imunologic imatur a mucoasei
o Expunere redus la factori trofici

Moduri de aport caloric:


Parenteral
Central vs. Periferic
Enteral probleme de elucidat:
Cnd s se nceap?
Ct de rapid s se avanseze?
Ce s se administreze?
Unde s se introduc?
Abordarea practic a alimentaiei enterale a prematurilor ELBW

Iniiere precoce a alimentaiei parenterale

Alimentaia enteral nceput cnd copilul este stabil

ncurajarea lactaiei materne

Administrarea a 10- 20 cc/kg/zi ca alimentaie trofic

Continuai alimentaia trofic nc 2- 5 zile, n funcie de greutate, vrst gestaional i


stabilitate

Creterea meselor cu 20 cc/kg/zi pn la alimentaia enteral complet (de obicei dureaz 7- 10


zile).

nceperea alimentaiei cu colostru proaspt ct mai curnd posibil, progresnd cu pruden

Avantajele laptelui matern pentru prematuri:

26

- furnizarea de factori trofici


- furnizarea de factori imunologici
- reduce riscul enterocolitei necrotice
- are proprieti antiinfecioase
- conine factori de cretere
- conine factori antiinflamatori i citokine
- favorizeaz dezvoltarea
- are beneficii psihosociale
- creterea alimentaiei enterale cu pruden n funcie de tolerana digestiv

- reziduu gastric poate fi un semn de alarm


Supravegherea toleraei digestive la nou nscutul prematur se face prin:
o

Urmrirea reziduului gastric

Meteorism

Scaune modificate, cu substane reductoare prezente

Efectele pozitive ale alimentaiei trofice precoce


Tolerana mai precoce la alimentaia enteral integral
Rata de cretere ponderal imbuntit
Toleran mbuntit la glucoz
Creterea mucoasei
Reducerea osteopeniei
Motilitate gastrointestinal mbuntit
Inducia de enzime i hormoni gastrointestinali
Mai puin icter colestatic
Contraindicaiile alimentaiei enterale
Distensie abdominal semnificativ
Sensibilitate abdominal
Drenaj nazogastric bilios
Sngerare nazogastric
Absena scaunelor/zgomotelor intestinale
Instabilitate cardiovascular i respiratorie: FR peste 60/minut, crize de apnee.
Sepsis acut
Alimentaia oral a nou- nscutului prematur
Indicaii

27

Nou- nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie (FR<60%, parametrii Astrup
n limite normale)

Nou- nscutul prematur prezint reflex de supt, deglutiie i coordonarea cu respiraia (acesta
apare la 32- 34 sptmni)

Nou- nscutul care se afl n tranziie de la gavaj cu reziduul gastric minim (3ml/kg)

Principii de alimentaie oral n funcie de vrsta gestaional.

Unui nou - nscut sntos cu VG > 34 saptmni i se iniiaz alimentaia oral imediat dup
natere. Factorii care se iau n considerare sunt: starea clinic a nou nscutului; preferina
mamei pentru alimenataia la sn sau la biberon; rezultatul screeningului pentru hipoglicemie
la SGA, LGA, nou- nscutul din mama cu DZ.

Pentru nou- nscuii cu VG=32- 34 sptmni sau care se afl n tranziie de la gavaj: se
alimenteaz oral, n mod progresiv.

Nu se administreaz glucoz, ci se ncepe cu lapte uman sau preparate adaptate vrstei


gestaionale a prematurului.

Complicaii ce pot apare: desaturaia, apneea, bradicardia, risc de aspiraie, la nou - nscutul
care nu are coordonare ntre supt, deglutiie, respiraie. Aceste complicaii apar mai rar la
alimentaia la sn, dect la tetin.

Tehnica alimenaiei prin gavaj


o

Asigur alimentaia nou - nscutului sub 32 sptmni sau nou - nscutului cu


patologie.

Poate fi necesar alimentaia parenteral pentru a suplimenta alimentaia enteral.

Alimentaia prin gavaj intermitent


o

Sonda de 3,5- 6Fr. - distana de la nas- ureche- marginea inferioar a sternului+1cm.

Se fixeaz sonda.

Se verific poziia sondei - prin aspirarea coninutului gastric sau prin injectarea lent a
0,5- 1ml aer i se ascult stomacul cu stetoscopul.

Sondele de polivinil (PVC) pot fi lsate pe loc 1- 2 zile sau pot fi schimbate la fiecare
mas; introducerea frecvent a sondelor determin traumatizarea mucoasei.

Administrarea se face prin gravitaie in 15- 30 minute.

Se va observa nou - nscutul pentru intoleran i complicaii (vrsturi, bradicardie,


apnee)

Sonda se ndeprteaz dup pensare prealabil. Dup alimentaie, sonda se golete


de aer.

28

Dup alimentaie, nou - nscutul se poziioneaz pe partea dreapt, pe abdomen sau


la +30 0

Alimentaia prin gavaj gastric continuu


o

Se prepar un volum de alimentaie pentru 4 ore i se administreaz prin pompa de


infuzie.

Pentru LM, tubulatura pompei trebuie schimbat la 4 ore pentru riscul de infecie.

Se nregistreaz aportul de alimentaie la fiecare or.

La 2- 4 ore se apreciaz reziduul gastric i perimetrul abdominal.

Avantajele alimentaiei prin gavaj


o

Permite alimentaia enteral, cu stimularea fluxului bilios i a hormonilor indui de


alimentaie.

Amelioreaz creterea n greutate.

Dezavantajele gavajului
o

Sursa de inoculare bacterian prin sonde i lapte

Riscuri legate de fixarea incorecta a sondei

Se perturb secreia de hormoni intestinali

Nu permite autoreglarea alimentaiei de ctre nou - nscut

Necesit personal calificat

Implicarea prinilor este limitat.


. ngrijirea nou- nscutului cu greutate mic la natere
Are ca obiective meninerea echilibrului termic, prevenirea hipoglicemiei, stabilirea modului de

alimentaie, ngrijiri de mediu cu promovarea sntii.

Responsabilitatile asistentelor n ngrijirea nou- nscutului cu greutate mic la natere


Cntarirea i msurarea corect a copilului, n aceleai condiii i la intervale de timp prestabilite
Notarea rezultatelor
Calculul zilnic al caloriilor i al echilibrului hidric
Evaluarea rezultatelor
Elaborarea i aplicarea unui plan de nutriie/alimentare
Observarea copilului
Colaborarea cu ceilali membri ai personalului medical
Necesitatea unei abordari scrise, sistematice i logice din punct de vedere medical, care s
ntruneasc acceptul tuturor membrilor echipei
Nu uitati!!! Rbdare, rbdare i iari rbdare!

29

Instruirea membrilor familiei pentru dobndirea abilitilor de alimentare i manipulare a nounscutului


Termoreglarea - protocol
Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin, prin care se regleaz
echilibrul ntre producerea i pierderea de caldur.
Scopul : meninerea temperaturii corpului fr a fi nevoie de consum crescut de calorii sau
oxigen.
Hipotermia se definete ca fiind scderea temperaturii corpului sub 36 C (temperatura
rectal).
Tabel 6. Valori normale ale tempraturii la nou- nscui.
Valori normale

Hipotermie

Temperatura axilar: 36,6- 37 C


Temperatura rectal < 36,5 C

Temperatura rectal: sub 36C

Temperatura cutanat: 36- 36,5 C

Temperatura cutanat < 36 C

La natere temperatura corpului nou - nscutului este cu 1 C mai mare dect al mamei.
Temperatura n sala de natere sau n sala de operaie trebuie s fie de peste 25 C.
n timpul tranziiei (circa 6 ore dup natere) temperatura scade pn la 35,6C.
Risc de hipotermie: nou- nscui cu asfixie sever, hipoglicemie, detres respiratorie,
prematuri, dismaturi.
Simptome: apnee, tahipnee, bradicardie, edem, scleredem, letargie, iritabilitate, convulsii
Consecinele instabilitii termice.
Acute: hipoglicemie, hipoxie, acidoz metabolic, vasoconstricie pulmonar
Cronice: lips de cretere n greutate (i consum caloriile pentru producere de cldur)
Monitorizarea temperaturii
Continuu
- nou - nscutul prematur sub 1500 grame
- nou - nscutul la termen cu temperatura central sub 34 0C
- asfixie sever la natere
- oc septic
- hemoragie meningocerebral
Discontinuu (intermitent)

30

- la fiecare or pn la stabilizarea temperaturii centrale n primele 24 de ore


- din 4 in 4 ore, din ziua 2- 3
- la 4 ore, din ziua 4- 7
- dup ziua a 8- a, la 12 ore
- cntrire de 2 ori pe zi
Nursing (ngrijiri):
Baia se va efectua cnd nou - nscutul este stabil termic i echilibrat hemodinamic i cardio-

respirator.
La nou - nscutul sntos se va face baia imediat, iar la cel bolnav se va astepta pn cnd

aceste condiii sunt atinse.

Se mbrac i se nvelete n patur de ln sau bumbac.

Atenie!S se acopere capul!

Dup baie, se verific temperatura cutanat la 30 i apoi la 1 or.

Se nregistreaz temperatura din incubator i din mediul ambiant.

Nou- nscutul hipoterm se va nclzi treptat cu 1 grad / 1 or ntr- un interval de 4 ore, sub
sursa de cldur radiant.
Hipoglicemia neonatala
Hipoglicemia neonatal recurent i prelungit duce la injurie neuronal permanent cu retard

mental.
Obiective importante ale activitii n secii de neonatologie:
1. Identificarea nou- nscutului cu risc de hipoglicemie.
2. Instituirea precoce a tratamentului n scopul scderii morbiditii i sechelelor ulterioare.
Definiie - scderea valorii glicemiei sanguine sub 40 mg/dl att la nou- nscutul la termen ct
i la prematur (indiferent de vrsta de gestaie i vrsta postnatal).
Clinic debut mai frecvent precoce dup natere n primele 12- 24 ore; dar i n a treia sau a
patra zi la grupele de risc.
Hipoglicemia poate fi :
asimptomatic n 90% cazuri

simptomatic
Categorii de nou- nscui cu risc de hipoglicemie:
o Prematuri (nou- nscut cu vrst gestaional sub 37 sptmni);
o Nou- nscut mic pentru vrsta gestaional (SGA);
o Nou- nscut mare pentru vrsta de gestaie (LGA);
o Nou- nscut postmatur;

31

o Gemelaritatea (cel mai mic);


o Nou- nscut din mam diabetic;
o Nou- nscui al cror mame au primit doze mari de glucoz nainte de natere;
o

Nou- nscui cu patologie neonatal: asfixie, hipotermie, sepsis, boal hemolitic imun,
policitemie, alimentaie tardiv, nou- nscui cu anomalii congenitale.
Screeningul pentru grupa de risc se determin glicemia la 1, 2, 4, 8, 12 i 24 ore de la

natere pn la stabilizarea glicemiei.


Monitorizarea la nou- nscuii cu tratament se face:
- din 30 n 30 minute cnd nou- nscutul rmne simptomatic i
- la 1- 2 ore dup iniierea tratamentului dac nou- nscutul rmne asimptomatic.
Tratament

1. Profilactic alimentaie precoce n primele 2 ore dup natere la toi nou- nscuii.

II. Nou- nscutul mic pentru vrsta gestational (SGA)


Nou nscutul cu restricie de cretere intrauterin(RCIU)
Relaia dintre RCIU i SGA
n trecut termenul de RCIU i SGA au fost considerate sinonime.
Se numete nou nscut cu retard de cretere intrauterin, copilul cu greutatea la natere
sub 10 percentile fa de vrsta gestaional.
RCIU definete o entitate de nou- nscui unde insuficiena de cretere fetal este
determinat de ctre efectele adverse multiple asupra ftului, din viaa intrauterin.
Evaluarea gradului de discordan ntre greutate i vrst se face prin comparaie cu media
normal pentru aceeai zon geografic.
SGA sunt categoria de nou- nscui cu greutate mai mic la natere dect standardul de
cretere populaional. Nu toi nou- nscuii SGA sunt mici ca i greutate, ca rezultat al restriciei de
cretere intrauterin. Roberton afirm c jumtate din nou - nscuii SGA nu au etiologie cunoscut.
Ei sunt mici armonici, adic greutatea, lungimea, perimetrul cranian sunt armonic sczute, sub
curbele de cretere normale intrauterine. Este acceptat c factorul genetic influeneaz aceast
categorie de nou- nscui.
Cauzele RCIU
Sunt multifactoriale i sunt urmtoarele:

32

Factori materni:
- hipertensiunea indus de sarcin, pre- eclampsia
- hipertensiunea arterial cronic
- diabetul zaharat
- subnutriia
- fumatul i alcoolismul
- medicaie anticanceroas i narcoticele
- afeciuni renale, boli de colagen, anemia
- iradierile
- mame foarte tinere sau prea n vrst
Factori uterini i placentari
- flux sangvin sczut uterin i placentar
- dezlipirea de placent
- placenta praevia
- infecii n esuturile din jurul ftului placentita viloas ( viral, bacterian, parazitar)
- tumori ( chorioangiom, mola hidatiform)
Factori fetali
- sarcina multipl
- infecii fetale cronice (CMV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz)
- anomalii congenitale (anomalii cardiace, hernie diafragmatic, fistul traheo - esofagian)
- anomalii cromozomiale ( trisomie 18, trisomie 21)
Factori constituionali
- familiali
- rasiali
Clifford consider ca cel mai important rol n patogenia subdezvoltrii fetale l are disfuncia
placentar.
Numeroase cauze ale malnutriiei fetale rmn nc necunoscute (40% din cazuri).

Diagnosticul prenatal al RCIU.


Poate fi suspectat de ctre obstetrician pe baza ntrzierii ratei de cretere a uterului i a
examenului ecografic. Dac vrsta gestaional nu este corect evaluat este greu de evaluat
subdezvoltarea cronic ce afecteaz aproximativ egal toate organele. Acurateea evalurii a crescut
prin progresele tehnice, utiliznd lungimea femurului, circumferina abdominal, volumul intrauterin
total, diametrul biparietal, raportul circumferina cranian/circumferina abdominal (Falkner),
velocimetria Doppler. Velocimetria Doppler a arterei ombilicale, arterei uterine, arterei splenice i

33

arterelor cerebrale a ameliorat diagnosticul prenatal (David). Creterea dehidrogenazei lactice la


gravida cu funcia hepatic normal s- a dovedit a fi predictiv pentru subdezvoltarea intrauterin.
Clasificarea RCIU
n funcie de factorii care infleneaz creterea fetal:
Factori intrinseci: anomalii cromozomiale sau genetice sau ageni infecioi, care traverseaz
placenta i altereaz procesul normal de diviziune celular.
Factori extrinseci: influeneaz ftul prin mediul intrauterin.
a) RCIU asimetric
Denumit de multe ori, forma acut.
Este forma cea mai frecvent ntlnit i pare a fi consecina unei disfuncii placentare din
ultimul trimestru de sarcin (suprapurtare, disgravidie tardiv cu hipertensiune, concepie tardiv).
Greutatea fetal este disproporionat redus comparativ cu talia i perimetrul cranian. Toate
sunt determinate de factori extrinseci, cum ar fi hipertensiunea indus de sarcin, care influeneaz
nutriia fetal n ultima perioad de gestaie.
Clinic
-

nfiarea unor copii slabi, subiri i lungi, cu craniul aparent mai voluminos, faa mic
triunghiular i fruntea ncreit; aceast nfiare este cu att mai pronunat cu ct
greutatea nou- nscutului este mai mic fa de durata gestaiei.

tegumente subiri, palide, uscate, ncreite, pliul cutanat este adesea persistent

esut celular subcutanat slab reprezentat

comportament vioi, privirea vie, reflexele arhaice exagerate, musculatura hiperton i


tremurturi ale extremitilor

masele musculare sunt mai reduse

b) RCIU simetric
Nu se poate diferenia uor de prematuritatea adevrat deoarece ntrzierea n cretere
intereseaz n mod egal: greutatea, talia, perimetrul toracic i organele interne.
Este determinat de infecii congenitale sau anomalii cromozomiale sau genetice sau de factori
extrinseci (fumatul matern, dieta deficitar), care acioneaz precoce n timpul sarcinii.
Greutatea, talia i perimetrul cranian sunt reduse proporional.
Riscuri ale categoriei de nou- nscui cu RCIU
Riscuri precoce:
- detres fetal intrauterin - hipoxie i acidoz

34

- asfixie perinatal perfuzie utero- placentar redus n timpul travaliului +/- hipoxie- acidoz cronic
- detres respiratorie - aspiraie de meconiu, pneumonie intrauterin, hipertensiune pulmonar
persistent
- hipoglicemie depozite reduse de glicogen, gluconeogenez redus i necesar crescut de glucoz
- hipotermie suprafa corporal mare, depozite reduse de esut adipos subcutanat
- policitemie hipoxie fetal, cu producie crescut de eritropoetin
- hiperfosfatemie cu hipocalcemie consecutiv, datorit citolizei produs prin hipoxia intranatal i
prin acidoz
Riscuri tardive:
- alterarea ritmului de cretere corporal
- microsechele cerebrale
Conduita n faa nou- nascutului cu retard de crestere intrauterin
Msurile de ngrijire ale nou- nscutilor cu malnutriie constau n lupta mpotriva hipoglicemiei,
hipotermiei, prevenirea i tratamentul infeciilor.
ntruct reprezint o categorie de nou- nscui cu risc dup externarea din Maternitate, este
important dispensarizarea acestor nou- nscui i urmrirea lor pentru depistarea precoce a
eventualelor handicapuri i corectarea acestora.

Curs. V.
Alte categorii de nou- nscui cu risc
Nou- nscutul mare pentru vrsta gestational (LGA).
Riscuri pentru:
Asfixie perinatal
Aspiraii de meconiu
Fracturi obstetricale
Traumatisme la natere

35

Msuri de ngrijire
Prevenirea infeciilor
Iniierea precoce a alimentaiei enterale
Stimulare tactil, cum ar fi atingerea, mngierile i mbririle

Nou- nscutul postmatur cu vrsta gestaional peste 42 de sptmni


Nou nascutul postmatur
VG peste 42 saptamani sau prezinta semne de pierdere in greutate cu insuficienta placentara.
Etiologie si fiziopatologie
1. Cauzele sunt necunoscute. Factorii materni sunt asociati cu primipare,multipare la orice
varsta si sarcini anterioare prelungite.
2. Nn postmatur pare sa fi suferit intrauterine prin malnutritie si hipoxie. in momentul cand ar fi
terbuit sa fie nasterea placenta incepe sa si diminue functia, rezultand afectarea schimburilor de
oxygen si de nutrienti.
3. Severitatea se asociaza cu prelungirea gestatiei
Ingrijiri si interventii
1. Aspect fizic al nn postmatur- tesut celular subcutanat slab reprezentat,unghii lungi,vernix
redus,par abundant pe scalp,piele uscata, fisurata,mai palida,piele impregnata, unghii sau BO
impregnate.
2. Masuratori:PC,G,T,se compara cu percentilele.
3. Det. glicemiei
4. Se evalueaza pt asfixie nn,scor Apgar mic,gaze sangvine;
5. Atentie la aspiratia de meconiu;
6. Tratament suportiv pt aspiratie de meconiu:
- mediu termic neutru (combaterea hipotermiei)
- oxigenare si umidificare pt a mentine Po2 la 70- 50 mmHg.
- suport ventilator respirator (ECMO daca se mentine HTP)
- administrare adecvata a caloriilor
- monitorizarea functiei renale

36

Atentie- unele cazuri de aspiratie de meconiu pot fi evitate daca se aspira cav. bucala si
traheea inainte de prima respiratie. (imediat dupa nasterea capului)
7. Alimentatie orala precoce sau i- v pt a evita hipoglicemia;
8. Atentie la hipertensiunea pulmonara persistenta caracterizata prin cianoza labila datorita
unei rezistente vasculare crescuta. tratamentul consta din support respirator agresiv in centrul tertiar.
9. Suport psihologic pt parinti. Nn postmatur are sechele SNC la distanta.
Riscuri pentru:
Tulburri de termoreglare
Aspiraie de meconiu
Hipertensiune pulmonar persistent
Hipoglicemie

Msuri de ngrijire
Meninerea temperaturii adecvate a corpului
Prevenirea infeciilor
Iniierea precoce a alimentaiei enterale

Patologie matern n sarcin risc pentru morbiditate neonatal.


1. Nou nscutul din mam diabetic
Prezint riscuri pentru:

Hipoglicemie

Hipocalcemie

Hiperbilirubinemie

Policitemie

Anomalii congenitale - sindrom de regresie caudal, anomalii cardiace, sindrom de colon


scurt.

Infecii

Traumatisme obstetricale (cefalhematom, parez de nerv facial, fractur de clavicul, parez


de plex brahial)

Organomegalie
Msuri de ngrijire
Se va asigura o hidratare bun.

37

Alimentaie enteral precoce.


Monitorizarea greutii.
Suport psihologic al familiei, mai ales al mamei care se poate considera vinovat
pentru problemele nou - nscutului.

2. Nou nscutul din mam cu abuz de substane (alcool, droguri, tutun)


Abuzul de substante cum ar fi alcool,droguri si tutun poate avea impact asupra dezvoltarii,
cresterii si starii de bine a nn.
Etiologie si fiziopatologie
1. Drogurile si alcoolul traverseaza placenta si intra in circulatia fetala. Aportul catre fat este
oprit in momentul nasterii determinand sindr. de intarcare.
2. Sindromul de alcolism fetal se datoreaza toxicitatii directe a etanolului asupra dezvoltarii
fetale.

Efectele

aditionale

fetale

se

datoreaza

malnutritiei

materne,

hipoglicemiei

materne,fumatului si bolilor induse de alcool(hemoragie gastrica, ciroza hepatica).


3. Cocaina este un stimulant al SNC care determina nivele crescute de epinefrina, care
conduc la vasoconstrictie, tahicardie,hipertensiune,contractii uterine;pot conduce la hemoragie
cerebrala.
4. Efectele biologice la distanta asupra nn din mama dependenta de droguri nu sunt pe deplin
cunoscute. Acesti copii pot avea:
a. Dezvoltare psihomotorie anormala asociata cu RCIU.
b. Tulburari de comportament, cum ar fi hiperactivitatea,lipsa de atentie.
c. Acesti nn adesea sufera de RCIU, anoxie fetala,variate complicatii.
5. Nn cu sindr. de alcoolism fetal pot dezvolta tulburari intelectuale,dificultati de alimentatie,
hiperactivitate,retard motor,disfunctie cerebrala.
6. Complicatiile abuzului de cocaina sunt:avort spontan,nastere prematura,abruptio
placente,ruptura uterina, coloratie meconiala,anomalii congenitale.
Nursing si interventii
1. Istoric matern de abuz de droguri, dozaj,momentul ultimei doze. Atentie la momentul
instalarii simptomelor de intarcare.
Heroina- la mai multe ore dupa nastere pana la 3- 4 zile.
Methadona- 7- 10 zile dupa nastere pana la cateva saptamani.
Semnele cardinale ale sindr de intarcare la narcotice sunt:tremuraturi, iritabilitate,
hiperactivitate,hipertonie,plans ascutit persistent,somnolenta, agitatie.
2. Sindr. de alcoholism fetal

38

Dificultate in stabilirea respiratiei


Probleme metabolice
Iritabilitate
Hipertonie, tremor.
Letargie
Opistotonus
Reflex de supt slab.
Distensie abdominala
Convulsii
Anomalii faciale
3. Atentie la nn din mama consumatoare de cocaina- nu prezinta tabloul clasic al intarcarii. In
loc de acesta poate dezvolta:
Tremor usor
Iritabilitate crescuta
Rigiditate musculara
Labilitate pronuntata
Tahicardie si tahipnee
Intoleranta enterala, diaree
Perturbari ale somnului.
4. Se colecteaza urina pt probe toxicologice in primele 24 ore dupa nastere. Glicemie, gaze
sangvine.
5. Medicatie
Antagonist narcotic- Naloxone(Narcan)pt depresia respiratorie indusa dupa nastere. Au fost
raportate convulsii secundar intarcarii la opioide, dupa administrarea la un nn dintr- o mama
consumatoare de opioide. Deci se va folosi cu prudenta.
6. Nursing pt sustinerea nn si indepartarea simptomelor.
a. Iritabilitatesi agitatie, plans ascutit.
- Manipulare minima
- Scaderea stimulilor externi(lumina,zgomot)
- Ingrijire pt a asigura perioade de somn neintrerupt
- Se administreaza medicatia cu alimentatia daca nn nu vomita;apoi 30 min. inainte.
Tremor- protejarea pielii de iritatii si abraziuni;schimbarea pozitiei frecvent;
Inapetenta- cant. mici de alimente,frecvent administrate;aport caloric si fluidic adecvat.
Varsaturi/diaree- pozitionare;protejarea pielii;
Rigiditate musculara, hipertonie- modificarea frecventa a pozitiei pt a schimba ariile de
presiune;ingrijirea pielii;

39

Salivatie

crescuta

si/sau

obstructie

nazala-

aspiratie;nursing

al

nasului

si

cav.

bucale;FR;coloratie;
Tahipnee- monitorizare respiratorie;pozitionare pt o ventilatie mai usoara cu cap usor
deflectat;manipulare minima;echipament de resuscitare la indemana; monitorizare cardiaca in caz de
tahicardie si HTA;
7. Ajutati mama in ingrijirea nn si in problema ei personala(alcool, droguri).
Deci n concluzie:
Prezint riscuri pentru:
Restricie de cretere intrauterin
Sindrom de alcoolism fetal
Dezvoltare psihomotorie anormal
Tulburri de comportament
Hipoxie
Msuri de ngrijire
Manipulare minim ( iritabilitate)
Scderea stimulilor externi (lumina zgomot)
ngrijire pentru a asigura perioade de somn nentrerupt
ngrijirea tegumentelor
Modificarea frecvent a poziiei pentru a schimba ariile de presiune; ngrijirea pielii;
Suport psihologic pentru mam

3. Nou- nscutul din mam cu hipertensiune indus de sarcin


HTA matern scade fluxul sangvin uteroplacentar cu 60- 65% n ultimele sptmni e gestaie.
Rezult hipoxie, malnutriie, dezordini hidroelectrolitice. Hipoxia cronic duce la afectarea strii de
sntate a ftului n momentul naterii.
Nou- nscutul poate prezenta:

restricie de cretere intrauterin

hiponatremie

hipotermie

hipoglicemie

hipocalcemie

poliglobulie

hiperbilirubinemie

acidoz

40

edeme

sindrom de aspiratie amniotica

bradicardie (datorita beta- blocantilor)

detres respiratorie (datorita drogurilor materne ca sulfatul de magneziu sau


diazepamul)

Msuri de ngrijire
Frecvent este necesar naterea prematur
Resuscitare corect, controlul hiponatremiei i al sindromului de aspiraie de lichid amniotic
Administrarea medicatiei antihipertensive mamei sau a sulfatului de Mg, nu contraindic
alimentaia natural.

4. Nou- nscutul din mam cu boal renal

La gravidele cu insuficien renal moderat sau sever crete incidena avortului i a naterii
premature.

La gravidele cu dializ: pentru ft exist risc de dezechilibre hidroelectrolitice i hipotensiune


n timpul edinei de dializ.

La gravidele cu transplant renal: poate apare hipertensiunea, rejetul grefei, infecii virale sau
bacteriene datorit tratamentului imunosupresor i corticoid. Este frecvent restricia de
cretere intrauterin. Nou- nscutul poate prezenta anomalii congenitale datorit tratamentului
cu corticoizi i imunosupresoare. Valorile creatininei serice la nou- nscut sunt identice cu cele
ale mamei n primele 2- 3 zile de via, apoi revenind la normal.

5. Nou- nscutul din mam cu epilepsie

Patologia neonatal n aceste cazuri este legat de tratamentul matern cu antiepileptice,


barbiturice, hidantoin, acid valproic, carbamazepin.

Tablou clinic larg foarte variabil: de la normal la restricie de cretere intrauterin.

Profilactic toate femeile care primesc droguri antiepileptice trebuie s fie tratate cu vitamina

K1 oral- 20mg/zi i vitamina i vitamina D3- 3000 UI/zi n ultimele 15 zile de gestaie pentru a
preveni diatezele hemoragice datorate n principal medicaiei hidantoinice, ct i efectului
antivitamin D asociat administrrii de fenobarbital.

Nou- nscutul mamei care a primit fenobarbital prezint sindrom de nrcare care trebuie
tratat prin scderea dozei de fenobarbital n concordan cu starea clinic a nou- nscutului.

Este necesar nceperea profilaxiei cu vitamina D mai precoce.

41

6. Nou- nscutul din mam cu astm


Prezint riscuri pentru:

Natere prematur i greutate mic la natere, n funcie de gradul de control al astmului.

Teofilina poate fi prezent n laptele matern, dar nu are efecte la nou- nscut.

Sodium cromoglicatul i beclometazona n doze terapeutice nu au efecte asupra nounscutului.

7. Nou- nscutul din mam cu boli autoimmune


Hipertiroidismul neonatal tranzitor

Apare n caz de hipertiroidism matern (boala Graves)

Simptomele apar la natere sau pot apare i la 1 lun de via.

Clinic: scdere ponderal, exoftalmie, iritabilitate, plns continuu, hiperactivitate, tremur distal
al extremitilor, tahicardie, apetit variabil, trombocitopenie.

Tratament: soluie Lugol, iar n formele severe propilthiouracil, carbimazol sau metimazol.

Se indic alimentaia natural, indiferent dac mama primete propranolol, propiltiouracil sau
metimazol

Miastenia neonatal tranzitorie

Apare la 10- 15% din nou- nscuii mamelor cu miastenia gravis, prin transfer pasiv de
anticorpi de la mam

Clinic: hipotonie, chiar dup o perioad aparent normal, detres respiratorie.

Tratament: gavaj, suport respirator, Neostigmin sau Piridostgmin oral

Trombocitopenia tranzitorie la nou- nscutul din mam cu cu purpur trombocitopenic idiopaticboala Werlhof's.

Se datoreaz transferului de anticorpi antiplachetari Ig G

Se rezolv spontan n 90 % din cazuri n 2- 3 sptmni

Clinic- peteii, posibile hemoragii

Rar se produce n timpul vieii intrauterine

Se indic operaia cezarian pentru a evita trauma asociat

Nou- nscutul din mam cu lupus eritematos

Clinic la nou- nscut: bloc cardiac congenital, lupus eritematos neonatal care apare precoce i
se remite pn la 6 luni de via.

Clinic: exantemul feei particular (aria periorbital, trunchi i membrele superioare) anemie
hemolitic, leucopenie i trombocitopenie.

42

Leziunile dureaz cteva sptmni

Se protejeaz pielea de soare, lmpi fluorescente, iar leziunile active pot fi tratate cu topici
corticoizi.

Curs. VI

43

ngrijirea nou- nscutului sntos


Msuri generale
Obiectivele asistenei medicale a nou- nscutului n prima zi de via sunt :

Evitarea traumatizrii

Evitarea hipotermizrii

Evitarea infeciilor

n sala de natere
Exist diferene, de la o secie la alta, n ceea ce privete cadrele medicale care asigur
asistena medical a nou- nscutului imediat postnatal. Unele secii asigur prezena a 1- 2 medici
neonatologi la toate naterile. Alte secii, stabilesc gradul de risc al naterii, iar naterile fr riscuri
sunt asistate doar de moa.
Personalul medical trebuie s aib echipament corespunztor i analizele la zi. Este
obligatorie folosirea mnuilor la manipularea nou- nscuilor nembiai, pentru protejarea
personalului medical fa de sngele, saliva, meconiul sau materiile fecale care pot s existe pe
tegumentele acestora.
Din momentul expulziei capului se vor aspira secreiile din faringe i nas, cu blndee, evitndu- se
lezarea mucoaselor.
Sala de natere trebuie s asigure o temperatur de 21- 23 C i o umiditate de 60- 65% a
aerului atmosferic, iar igiena s fie riguros respectat.
Imediat postnatal se asigur confortul termic. Nou- nscutul va fi aezat pe masa cu surs
radiant. Se terg tegumentele de snge sau lichid meconial. Se nfa n scutece nclzite.
Se apreciaz starea clinic, stabilind scorul Apgar la 1, 5, 10, 15 i chiar 20 minute. n caz
de asfixie grav a nou- nscutului, se va trece ns imediat la reanimarea acestuia (vezi capitolul
asfixia i resuscitarea neonatal).

ngrijirea cordonului ombilical. Secionarea cordonului ombilical se va face dup ncetarea


pulsaiilor (35- 45 secunde) sau imediat dup natere, n caz de izoimunizare sau la cei care necesit
reanimare. Se folosete o clem de plastic pentru clamparea cordonului ombilical la sala de natere.
n lipsa acesteia, se poate folosi un fir de in sau cnep steril. Clema se fixeaz la 2- 3 cm fa de
baza de implantare abdominal i rmne pe bont pn cnd acesta se usc i cade.

Profilaxia oftalmiei gonococice se face cu soluie de nitrat de argint 1% care asigur o


protecie de 100%, dar poate cauza o conjunctivit chimic tranzitorie i nu este eficient mpotriva

44

chlamidiei. Recomandrile mai recente sunt utilizarea de ungvent oftalmic Eritromicin 0,5% sau
Tetraciclin 1%.
Msurarea greutii, taliei i perimetrelor.

Se va fixa o brar de identificare (nume, prenume) pe unul din antebrae.


Se recomanda promovarea plasarii precoce in contact piele la piela a nou- nascutului pe
abdomenul mamei la sala de nastere.
Se transport n salonul de nou- nscui cu ajutorul unui pat sau incubator prenclzit.
n salonul de nou- nscui
Se aeaz nou- nscutul n pat curat, nclzit, n decubit lateral.
Temperatura mediului ambiant trebuie s fie ntre 22- 24 C, iar umiditatea 60%.
Igienizarea tegumentelor se efectueaz de ctre asistenta de neonatologie n funcie de
recomandri i de situaie - mbiere parial cu ap cldu, uscare prin tamponare i nfare.
Prima baie se va efectua numai dup ce temperatura s- a stabilizat ( aproximativ 2 ore). Se
vor folosi materiale de bumbac i ap (fr spun antimicrobian) pentru ndeprtarea de pe
tegumente a sngelui i meconiului. Nu se va ndeprta vernix cazeosa. n continuare, se poate
efectua toaleta cu ap i spun.
Dup igienizare se efectueaz cntrirea nou- nscutului, msurarea perimetrelor i taliei,
verificarea permeabilitii esofagiene i a permeabilitii anale, prin termometrizare rectal.
Aceste ngrijiri aparin asistentei de neonatologie.
Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea
infeciilor, asigurarea securitii nou - nscutului.
Supravegherea i aprecierea strii de sntate a nou- nscutului, const n evaluarea:
culorii tegumentelor
aspectul plgii ombilicale
frecvena respiratorie
temperatura corpului
eliminarea meconiului
prezena miciunilor
Examenul clinic sau evaluarea se poate efectua sumar de ctre asistenta sau moaa
liceniat. Pentru examinare de finee este solicitat medicul specialist neonatolog.
Examenul clinic obiectiv se face dup aproximativ 2 ore de la natere, apoi zilnic i ori de cte
ori este nevoie, acordndu- se o deosebit atenie examenului neurologic.

45

n perioada de stabilizare (dou ore dup natere), se monitorizeaz criteriile de stabilitate


clinic:

Culoarea tegumentelor

Ritm respirator

Frecvena cardiac i tensiunea arterial

Temperatur

Glicemie
Dup evaluarea clinic efectuat de medic, la indicaia lui, se efectueaz:

Profilaxia bolii hemoragice cu vitamina K, n funcie de protocolul spitalului

Vaccinarea antihepatit B conform protocolului MS

Iniierea precoce a alimentaiei nou- nscutului

Comunicarea cu prinii nou- nscutului

Profilaxia hemoragiei neonatale vitamino K dependente


Hemoragia neonatal vitamino K dependent se definete prin sngerri cu multiple
localizri in absena traumatismului, asfixiei sau infeciei.
Termenul iniial de boal hemoragic a nou- nscutului a fost nlocuit cu cel de hemoragie
neonatal vitamino K dependent.
Clinic exist 3 forme de manifestare.
Forma precoce cu debut n primele 24 de ore de la natere. Este legat de administrarea
unei anumite medicaii mamei: anticonvusivante de tip fenobarbital sau anticoagulante orale i
antibiotice (Izoniazida i Rifampicina), medicaie care interfer cu depozitele sau funcia vitaminei K.
Forma clasic este cea mai frecvent. Debuteaz n zilele 2- 7 de via la nou- nscuii la
termen, alimentai la sn, aparent sntoi.
Forma tardiv cu debut ntre 2- 8 sptmni de via.
Este legat de factori care perturb suplimentarea de vitamina K. Categorie de risc pentru
forma tardiv a bolii, cu manifestarea hemoragiei predilect cerebral, o reprezint nou nscuii
alimentai exclusiv natural.
Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie:
1. Vitamina K1 se va administra la toi nou- nscuii n doza unic, 0,5- 1 mg intramuscular.
2. Educarea familiilor nou- nscuilor cu risc (n special cei alimentai exclusiv la sn) pentru
acceptarea dozei a doua de vitamina K.
Relaia cu prinii
n tranziie ( n saloanele de rooming- in)

46

,,Introducei ( prezentai ) nou - nscutul familiei, prin observarea trsturilor unice (gene
lungi, culoarea prului ).
Pentru a ajuta mama n noul su rol, este important s folosim prenumele copilului i s
vorbim pozitiv despre caracteristicile lui i activitatea sa.
ncurajai atingerea i vorbirea cu copilul.
Discutai aspectele clinice ca i: caput succedaneum, deformri posturale, markeri de la
natere.
Discutai abilitile senzoriale ale copilului : auz, vz, miros.
Ascultai prinii, permitei s- i exprime reaciile.
Dup procedeele iniiale de la natere nou - nscutul se red familiei, pentru alimentaie i
vizitare.
Permitei familiei s participe la ngrijirea copilului lor dac doresc baie, alimentaie.

Notiunea de nou - nascut cu risc scazut


Apare ca o entitate definita in Recomandarile si Ghidurile Medicinei Perinatale din 2007. Nounascutii cu risc scazut sunt nou- nascutii aproape de termen (37- 38 de saptamani - near term
newborns), a caror adaptare neonatala este influentata de antecedentele medicale si obstetricale
materne, de patologia sarcinii si a nasterii.
Aceasta categorie de nou- nascuti se adapteaza mai lent la viata extrauterina decat nounascutii normali. In aceasta perioada nou- nascutii cu risc scazut pot dezvolta patologie severa.
Medicul este adesea pus in dilema de a separa mama de copil si de a supune acesti nou- nascuti
unei monitorizari atente.
Nou- nascutii cu risc scazut devin nou- nascuti fara risc dupa 24- 72 de ore de la nastere. Astfel
factorul timp este cel care defineste si sustine existenta acestei noi entitati.

Curs. VII
ALIMENTAIA LA SAN SAU NATURALA A
NOU- NSCUTULUI
Mama va petrece multe ore, zi i noapte, alimentndu- i copilul. Ea va trebui sprijinit sa- i

47

aleag metoda convenabil de alimentaie, pe care o va alege personal i i se va da posibilitatea s o


realizeze cu pricepere i plcere. Astfel se va stabili i ataamentul mam- copil.
Anatomia i fiziologia snului
Snii sunt compui din glande secretoare formate din esut glandular, dispus n aproximativ 20
de lobi. Fiecare lob este divizat n lobuli, care constau din alveole i ducte. Alveolele conin acini, care
produc lapte i sunt nconjurai de celule mioepiteliale, care se contract i pompeaz laptele n
afar.
Mamelonul, este acoperit de epiteliu i conine fibre musculare, care au o aciune sfincter- like
n controlul fluxului de lapte. n jurul mamelonului se afl o arie de tegument pigmentat, numit
areol.
Snii, mameloanele i areolele variaz de la o femeie la alta.
n timpul sarcinii estrogenii i progesteronul induc creterea alveolelor i a ductelor, precum i
stimularea secreiei de colostru. Dei colostrul este prezent nc din sptmna a 16- a de sarcin,
producia de lapte este inut n suspensie pn dup natere, cnd scade nivelul hormonilor
placentari.
Aceasta permite nivelelor relativ crescute de prolactin s iniieze secreia de lapte.
Continuarea producerii de prolactin este stimulat de suptul copilului, concentraiile cele mai mari
fiind n timpul suptului nocturn.
Producia de lapte se afl sub control neuroendocrin. Stimularea tactil a snului stimuleaz
de asemenea secreia de ocitocin, producnd contracia celulelor mioepiteliale. Acest proces este
cunoscut ca reflexul de ejecie a laptelui.
n primele zile ale lactaiei acest reflex este necondiionat. Tardiv cnd acest reflex devine
condiionat, mama poate sesiza c snii rspund la plnsul copilului (sau la alte situaii care se
asociaz cu copilul sau cu alimentaia).
Producia de lapte i mama
La om procesul de lactaie este diferit. Mama este capabil s- i menin o secreie adecvat
de lapte indiferent de statusul su nutriional i de masa corporal. Astfel s- a abandonat politica de
ncurajare de a mnca excesiv, a mamelor care alpteaz. Cantitatea i calitatea laptelui nu se
modific nici dac mama face exerciii extenuante sau dac ine o diet de slbire (500- 1000
g/sptmn).
Proprietile i componentele laptelui matern
Laptele matern variaz n compoziie:
Cu momentul zilei (de exemplu coninutul de lipide este mai mic dimineaa i mai mare
dup mas)

48

Cu stadiul lactaiei (de exemplu, coninutul de proteine i lipide este mai mare n colostru
dect n laptele matur).
Ca rspuns la dieta matern (dei cantitatea total de lipide nu este influenat de diet,
tipul de lipide care apar n lapte depinde de ceea ce mnnc mama).
n funcie de variaiile individuale.
n timpul suptului compoziia laptelui variaz. La nceputul suptului este mai srac n lipide, iar
pe msur ce volumul de lapte scade, coninutul de lipide crete, uneori chiar de 5 ori. Capacitatea
copilului de a obine acest lapte bogat n lipide nu depinde de timpul ct st la sn, ci de calitatea
poziiei sale la sn. Nou- nscutul trebuie bine poziionat la sn pentru a- i putea folosi limba la
exprimarea laptelui din sn.
Durata suptului depinde de rata de transfer a laptelui de la mam la copil. Transferul de lapte
este mai eficient n lactaia secundar.
Alimentaie exclusiv la sn n primele 6 luni de via
Laptele uman este optim pentru a asigura creterea i dezvoltarea nou- nscutului i
sugarului. La a 54- a reuniune a OMS, n Geneva, Mai 2001, s- a afirmat importana alimentaiei
exclusive la sn, n primele 6 luni de via.
Se tie c nou- nscuii alimentai exclusiv la sn care consum suficient lapte pentru a- i
asigura necesarul caloric, i asigur i necesarul de fluide chiar i n climat cald. Singurul efect al
administrrii adiionale de fluide este de a scurta timpul de supt.
Managementul alimentaiei naturale
Pregtirea antenatal
Snii i mameloanele sufer modificri n timpul naterii. Educarea mamei este mai util dect
orice exerciii.
Prima alimentaie
Alimentaia precoce contribuie la succesul alimentaiei la sn, dar momentul primei alimentaii
variaz foarte mult. Unii nou- nscui sunt pregtii s sug imediat dup natere, iar alii abia la o or
sau mai mult.
Prima alimentaie se face sub supravegherea cadrului medical.

Urmtoarea alimentaie
Toate mamele vor fi ajutate la alimentaiile urmtoare. Li se va explica ce modificri se produc

49

la nivelul snilor n aceste zile.


Ajutarea mamelor s neleag c alptarea se nva, nu este instinctiv.
Personalul s le nvee s aib rbdare cu ele nsele i cu nou - nscuii.
Dac mamele primesc ajutorul i educaia necesar, ele vor necesita mai puin suport mai
trziu.
Poziionarea mamei
Exist dou poziii principale pentru mam n timp ce alpteaz.
Prima este n decubit lateral. Dac a avut operaie cezarian sau dac are dureri perineale,
aceasta poate fi singura poziie pe care o poate tolera n primele zile dup natere. n aceast poziie
poate avea nevoie de ajutor la punerea copilului la sn, deoarece are doar o mn liber. Dac
alimenteaz la snul inferior poate necesita o pern sub coaste pentru a ridica uor poziia corpului.
Aceasta poate fi o poziie confortabil de alptare n cursul nopii.
A doua poziie este n ezut. Este important ca spatele mamei s fie drept. Acest lucru nu
este posibil dac st cu picioare ntinse n faa sa sau dac st ntr- un scaun adnc.
Punerea copilului la sn
Copilul va fi susinut sub umeri, astfel ca extensia uoar a gtului s fie meninut.
Capul va fi susinut de ctre degetele minii de suport sau de antebraul mamei.
Gura copilului este orientat uor spre mamelon, iar el va deschide gura. Cnd buza
inferioar este rsfrnt i limba este jos, se va mica rapid spre sn. Intenia este ca buza inferioar
s fie ct mai departe de mamelon, pentru a comprima esutul mamar cu limba.
Dac este ataat corect, nou- nscutul va forma o proeminen a mamelonului. Sinusurile
lactifere vor fi n gura copilului. Mamelonul este extins pn la jonciunea dintre palatul dur i palatul
moale.
Contactul cu palatul dur declaneaz reflexul de supt. Mandibula se mic n sus i n jos,
urmnd aciunea limbii. Limba aplic cicluri ritmice de compresie i exprim laptele din ducturi. Mama
nu trebuie s aib dureri.
Mama trebuie s- i ghideze copilul spre sn, fr s- i modifice forma. Gtul trebuie s fie
uor extins iar brbia s fie n contact cu snul. O mare parte a areolei este n gura copilului, dar nu
ajut s form mama s introduc toat areola n gura copilului.
Rolul cadrului medical
Cadrul medical care supravegheaz alptatul trebuie s se asigure c copilul este alimentat
adecvat la sn. Ea trebuie s nvee mama s- i hrneasc singur copilul.
Mama necesit suport emoional, s fie ncurajat i reasigurat, necesit suport practic,
s nu simt durere la alptare i suport informaional, informaii actuale despre alptare.

50

Cadrul medical trebuie s fie o persoan calm, relaxat, s ghideze cu mna copilul la sn.
S explice ce face, pentru ca mama s neleag.
Comportamentul de supt
La nceputul suptului copilul suge rapid, cu pauze puine. Cnd suptul progreseaz pauzele
sunt mai dese. Pauzele sunt parte integrant a suptului i nu trebuie ntrerupte. Modificrile de supt
sunt n legtur cu fluxul de lapte. Laptele de nceput este mai mult cantitativ, dar mai srac n calorii,
iar laptele de la sfrit este mai bogat n calorii.
Dac nou- nscutul primete o cantitate excesiv de lapte de nceput, (prin ataament slab la
sn sau schimbarea prematur a snului) apare o fermentaie intestinal, colici i scaune explozive.
Aceasta este cea mai frecvent cauz a colicilor.
Terminarea alimentaiei
Copilul va lsa snul cnd a luat suficient lapte. Capacitatea sa de a ti acest lucru depinde
de numrul de calorii sau de schimbarea de volum. Nou- nscutului i se va oferi al doilea sn, dup
eructaii. Uneori n primele zile nu este necesar alimentaia din ambii sni.
Nou- nscutul nu va fi ndeprtat de la sn, dect atunci cnd l las singur, doar dac
produce durere i necesit a fi reataat. Lund copilul de la sn se creeaz dou probleme. Prima,
copilul este privat de laptele de sfrit, bogat n calorii, iar a doua apare staza laptelui n snul
incomplet golit i apoi mastita sau producie sczut de lapte sau ambele.
Dac nou- nscutul nu las snul, nseamn c nu a fost corect plasat i nu poate exprima
eficient laptele.
Alte motive de a lua copilul de la sn sunt:
Nu a fost corect poziionat
Trebuie s fac pauz, deoarece fluxul de lapte este prea rapid
A nghiit aer i trebuie s eructeze
Nu exist nici o justificare s se impun un singur sn/mas sau alternativ ambii sni/mas,
ca regim de alimentaie.
Frecvena supturilor
Un nou- nscut la termen, sntos, tie mai bine dect oricine de cte ori s sug i ct timp.
Este alimentaia la cerere.
Nu este neobinuit ca n prima zi, nou- nscutul s sug infrecvent, chiar de 10 - 12 ori/zi.
Majoritatea copiilor sug de 6- 8 ori/zi, la vrste de o sptmn.
Fiecare cuplu mam- copil i dezvolt un model unic de alimentaie, iar dac copilul crete,
nu trebuie schimbat modelul.
Nu exist informaii precise cu privire la volumul de lapte necesar pentru o cretere bun a

51

nou- nscutului alimentat natural. Recomandrile de 150 ml/kg se bazeaz pe necesarul nounscuilor alimentai artificial, care se folosete doar ca ghid.
Majoritatea nou- nscuilor au o scdere n greutate n prima sptmn de via i se
ateapt ca greutatea s revin la cea de la natere n primele 10- 14 zile. Adesea se citeaz c
limita superioar admis este de 10%.

Exprimarea laptelui
Dei toate mamele care alpteaz trebuie s tie s- i exprime laptele, exprimarea snilor nu
trebuie s fie de rutin, chiar i pentru mamele care au nscut prin operaie cezarian. Situaiile care
necesit exprimarea laptelui:

Cnd exist ngrijorare cu privire la intervalul dintre mese n perioada neonatal precoce

(exprimarea colostrului este de preferat formulelor de lapte).

Cnd exist probleme de poziionare la sn a copilului

Cnd copilul este separat de mam

Cnd exist ngrijorare cu privire la creterea copilului

Tardiv n lactaie cnd mama trebuie s se separe de copil, parial sau total

Exprimarea manual a laptelui


Metoda nu se practic acolo unde exist pompe electrice, dar are multiple avantaje i trebuie
artat mamelor.
Nu cost nimic i poate fi practicat oriunde. Este cea mai eficient metod de a obine
colostru. Exist o varietate de variante de nvare: modele sau video.
ngrijirea snilor
Splatul snilor zilnic este suficient pentru igiena snilor. Flora normal a pielii este benefic
pentru nou- nscui. Sutienele asigur susinerea snilor.
Dificulti de supt la copil
Cheiloschizis. Dac palatul este integru, copilul poate suge, deoarece vacuumul necesar
pentru a permite ataarea la sn se poate face ntre limb i palatul dur, nu ntre sn i buze.
Palatoschizis. Este rareori cu succes, deoarece nu se poate realiza un vacuum. Nou- nscutul
nu poate simi snul la nivelul palatului dur i acest lucru este necesar pentru apariia rspunsului de
supt.
Obstrucie nazal. Nou- nscutul respir doar pe nas iar obstrucia nazal interfer cu
alimentaia. Se poate administra ser fiziologic nainte de alimentaie.
Sindrom Down. Nou- nscuii pot fi alimentai la sn cu succes.

52

Prematuritatea. Prematurii suficient de maturi care au reflexul de supt i deglutiie dezvoltat


pot fi alimentai la sn. Alimentaia la sn este mai puin obositoare pentru prematuri dect alimentaia
la biberon. Dac reflexele nu sunt bine dezvoltate, nou- nscutul poate obosi nainte de alimentaia
complet i necesit completare prin gavaj. Prematurii mici necesit alimentaie prin gavaj sau
parenteral.
Contraindicaiile alptrii

Cauze materne
1. Boli grave ca: psihoze, eclampsii, oc, insuficien respiratorie, diabet, SIDA, sifilis.
2. Leziuni herpetice active pe sni.
3. Medicaie contraindicat n alptare - citostatice, radioterapie.
4. Neoplazii. Tratamentul mamei necesit ntreruperea alptrii.
5. Chirurgia snului. Sfatul trebuie dat de ctre chirurg.
6. Injuria snului. Cicatrici, arsuri sau alte accidente suferite pot interfera cu alptarea.
7. Un singur sn. Dac mama are doar un singur sn funcional, poate alpta, deoarece acel
sn va produce lapte suficient.
8. Infecia HIV. HIV se transmite prin lapte. Nu se va alpta.
9. Mama refuz s alpteze cu toate eforturile personalului medical.

Cauze care in de copil


1. Greutate mic sub 1000 g i VG sub 32 de sptmni.
2. ntrziere n creterea intrauterin sever cu risc de hipoglicemie sever.
3. Deshidratare sever cnd laptele de mam nu asigur rehidratarea (fototerapie, icter).
4. Erori nnscute de metabolism (galactozemie, fenilcetonurie, boala urinii cu miros de sirop de
arar).
Iniiativa de Spital Prieten al Copilului
Acest concept a fost adoptat n 1991 de ctre OMS i UNICEF pentru a ncuraja spitalele s
promoveze alptarea. Exist 10 pai pentru a fi ndeplinii de ctre spitalele ce aspir la acest titlu.
10 pai

1. O politic scris comunicat ntregului colectiv medical.


2. Echip medical antrenat pentru implementarea acestei politici.
3. Informarea tuturor gravidelor asupra beneficiilor alptrii.
4. Ajutarea mamelor s nceap alptarea precoce dup natere.
53

5. nvarea mamelor cum s alpteze i s- i menin lactaia chiar dac sunt separate de
copiii lor.

6. Nu se d nou- nscuilor alt lapte dect cel matern, dect la indicaia medicului.
7. Practicarea rooming- in pentru a permite mamei s rmn 24 de ore pe zi, cu copilul su.
8. ncurajarea alptrii la cerere.
9. Nu se dau tetine sau suzete la nou- nscuii alptai.
10. Stabilirea unor grupuri de suport al alptrii i ndrumarea mamelor la externare, spre
aceste grupuri.
Gravidele care nasc ntr- un astfel de spital Prieten al copilului au anumite pretenii de
ngrijire.
nainte de natere ele se ateapt s fie informate cu privire la modul de alimentare a
copilului, inclusiv beneficiile alptrii.
Conceptul de ngrijire n Rooming in (camera comun mam - copil).
Este un concept nou de ngrijire, care are o serie de avantaje att pentru nou - nscut, ct i pentru
mam.
Faciliteaz alimentaia corect a nou- nscutului.
Evit stressul psihic i biologic al separrii mamei de copil.
Reusita programului de alimentaie natural n Maternitate este asigurat mnemotehnic de cei 3 P:
o

Alimentaie precoce

Poziie corect: buzele rsfrnte deasupra areolei, cu mentonul n contact cu snul

Supt prelungit

Medicaia matern i alimentaia natural

. Medicamente contraindicate n timpul alimentaiei naturale


Acid nalidixic
Acid valproic
Amiodarona
Amilorid
Androgeni
Bromcriptina
Cimetidina
Cisapride
Ciclosporina
Ciprofloxacina
Cloramfenicol
Clemastine

Ergotamina
Estrogeni
Ganciclovir
Ioduri
Indometacin
Litiul
Metronidazol
Sulfamide
Sulfasalazine
Saruri de aur
Tetracicline
Thiouracil
Zidovudina

54

Medicamente administrate cu pruden n timpul alptrii


Anticoagulante: Warfarina, Heparina se face profilaxie cu vitamina K la nou- nscut.
Betablocante: se monitorizeaz nou- nscutul pentru hipoglicemie.
Corticosteroizi: se monitorizeaz nou- nscutul pentru funcia adrenal, dac doza matern
este peste 40 mg Prednisolon/zi sau echivalentul.
Sedative: analgezice, anticonvulsivante, antihistaminice se monitorizeaz nou- nscutul
pentru semne de deshidratare sau prbuirea curbei de cretere, datorit inhibrii secreiei lactate.
Contraindicaiile alimentaiei enterale la nou nscui.

Asfixie sever la natere

Cianoz

oc neonatal

Frecvena respiratorie peste 60/minut

Suspiciunea de obstrucie gastro intestinal

Atrezie choanal

Absena coordonrii suptului cu deglutiia

55

Curs. VIII
Asfixia perinatal i resuscitarea nou- nscutului

Asfixia perinatal
Definiie i introducere
Asfixia se definete prin lipsa instalrii respiraiei spontane i eficiente n primele 60 de
secunde dup natere, ca urmare a sistrii schimburilor placentare i pulmonare.
Denumirea de asfixie provine din limba greac, unde sphyzein semnific oprirea pulsului.
Fiziopatologic ea este cosecina injuriei hipoxic ischemice. Hipoxia i ischemia survin
concomitent. Hipoxia este consecina insuficienei respiratorii, iar ischemia este consecina
bradicardiei i colapsului vascular.
n cazul absenei imediate a respiraiei spontane a nou nscutului se mai folosete i
termenul de depresie neonatal. (Termen sinonim cu apneea primar, care rspunde la stimulri i
oxigen administrat n flux liber, fr manevre de resuscitare).
Diagnostic diferenial ntre asfixie i depresia nou - nscutului la natere: la nou - nscutul
depresat scorul Apgar sczut nu este nsoit de alterarea gazelor sangvine.
Etiologia asfixiei perinatale este determinat de urmtorii factori:
Factori materni ce actioneaz n timpul travaliului:

56

Contracii uterine puternice sau travaliu laborios care duc la bradicardie maxim
asociat cu hipotensiune arterial

Decubit dorsal excesiv al parturientei (compresia venei cave inferioare prin uterul
gravid)

Hipo - sau hipertensiunea arterial

Anemie sever

Boli pulmonare

Anestezie general (NO2)

Diabet, epilepsie

Factori fetali i placentari:

Compresiune mecanic a cordonului ombilical (prolabare)

Circulaie utero placentar deficitar (boli cardiace, preeclampsie, eclampsie)

Modificri ale circulaiei feto placentare n timpul travaliului (pensarea cordonului


ombilical, spasme ale vaselor ombilicale)

Reducerea suprafeei de difuziune n travaliu (dezlipire prematur de placent)

Terminologie asociat cu asfixia perinatal


Asfixia la natere dup AAP se definete prin:

Indice Apgar < 3 la 5 minute

Ph < 7 din cordonul ombilical (acidoz metabolic)

simptomatologie neurologic patologic (hipotonie, convulsii, com)

disfuncie multiorganic

Asfixia reprezint o hipoxie progresiv - scderea presiunii pariale a O2, cu creterea CO2 i
acidoza metabolic, ph < 7 n cordonul ombilical.
Hipoxia se definete prin insuficienta furnizare de oxigen n celulele oragnismului i reprezint
scderea presiunii pariale a O2 n snge. Hipoxia poate apare la ft sau la nou nscut. Alterarea
schimburilor la nivel placentar duce la hipoxie i aceasta la rndul ei va determina detres fetal.
Similar o respiraie ineficient la natere determin hipoxie. Ca rezultat al hipoxiei, frecvena cardiac
scade, apare cianoza central, iar nou nscutul devine hipoton i hiporeflexiv.
Ischemia - reprezint scderea fluxului sangvin tisular.
Hipoxemia - reprezint scderea nivelului de O2 n sngele arterial, secundar ischemiei.
Incidena i riscurile asfixiei perinatale
Literatura de specialitate atrage atenia asupra incidenei mari a asfixiei perinatale,
aproximativ 10% dintre nou nscuii la termen. La prematuri, procentul este variabil n funcie de
vrsta gestaional i de patologia intrauterin asociat.

57

Asfixia este cea mai frecvent cauz care produce leziuni ale SNC n perioada perinatal.
Hipoxia/asfixia pot aciona n timpul sarcinii, intrauterin, rezultatul fiind naterea unui nou
nscut cu risc, care nu ntotdeauna suport stresul naterii.
Asfixia la natere este cea care acioneaz numai n travaliu i expulzie, putnd afecta toate
categoriile de nou nscui.
ntrebari care se pun n cazul patologiei asfixice.

Care este pericolul hipoxiei nainte sau dup natere?


Este afectarea multiorganic. Aceasta poate avea urmatoarele consecine:
o

Afectare tranzitorie cu recuperare complet dup natere.

Afectare permanent, definitiv.

Deces al ftului sau nou nscutului.

Care sunt organele afectate n hipoxie?


o

Creierul este foarte sensibil la hipoxie nainte sau dup natere.

Rinichiul poate apare hematurie, proteinurie, insuficien renal.

Cordul apare insuficiena cardic.

Intestinul poate apare enterocolita ulceronecrotic.

Plmnii rezult detres respiratorie i hipertensiune pulmonar.

Care sunt efectele hipoxiei asupra creierului?


1. Hemoragie intraventricular. Hipoxia afecteaz capilarele din matricea germinativ aflat n
vecintatea ventriculilor cerebrali la nou nscutul prematur.
2. Hipoxia poate determina ischemie, adic reducerea fluxului sangvin cerebral. Ischemia la
rndul su determin infarcte n anumite pri ale creierului.
3. La nou nscuii maturi, hipoxia i ischemia determin encefalopatia neonatal
encefaopatia hipoxic ischemic. Aceasta este mai frecvent n situaiile n care monitorizarea fetal
este deficitar n timpul tavaliului.
4. Hipoxia mai poate determina orbire, surditate, probleme colare n procesul de nvare i
tulburri de comportament.

Encefalopatia hipoxic ischemic perinatal este o entitate patologic care apare secundar
asfixiei perinatale (hipoxie, acidoz). Hipoxia cerebral, ischemia datorat hipoxemiei sistemice i

58

reducerea fluxului sangvin cerebral reprezint triggerii pentru apariia EHIP. Din acest punct de
vedere EHIP este similar accidentului vascular cerbral de tip adult.
EHIP reprezint o problem a medicinei perinatale din cauza mortalitii i morbiditii pe
termen lung (sechelaritate).
Mecanismele patogenice ale injuriei cerebrale la nou nscut.
Iniial hipoxia i hipercapnia sunt stimuli puternici care determin creterea fluxului sangvin
cerebral, cu creterea consecutiv a eliberrii de oxigen spre esuturi.
n timpul primei faze a ocului, debitul cardiac este redistribuit i tensiunea arterial sistemic
crete, datorit eliberrii de adrenalin, pentru a menine fluxul cerebral. Aceast faz este ceea ce
corespunde circulator perioadei de apnee primar.
Ulterior, autoreglarea cerebral menine pentru un timp perfuzia, dei tensiunea arterial
sistemic scade.
n asfixia prelungit, mecanismele compensatorii sunt depite. Fluxul sangvin cerebral
devine dependent de tensiunea arterial sistemic.
Hipoperfuzia cerebral poate conduce la ischemie neuronal, fiind factor determinant al
sechelaritii. Hipoxemia necomplicat nu produce leziuni cerebrale.
La nivel celular, afectarea neuronal este un proces evolutiv, iar procentul de distrucie
depinde de extinderea afectrii iniiale.
Aadar, mecanismul fundamental al injuriilor cerebrale cu risc de schelaritate sunt determinate
de:

asfixia global

hipoperfuzia cerebral

ischemia focal

Postasfixic, nou nscutul prezint o vasoparalizie persistent i hiperemie cerebral.


Severitatea hiperemiei cerebrale este corelat cu severitatea asfixiei. Hemoragia cerebral poate
apare prin reperfuzia zonelor ischemice ale creierului.
Edemul cerebral este o consecin a necrozei cerebrale extinse.

Tabloul clinic al nou nscutului hipoxic, asociaz urmtoarele aspecte:

Afectare pulmonar
o

SDR tranzitor

SDR idiopatic

SDR de aspiraie pulmonar

Instabilitate cardiovascular:

59

oc

hipotensiune arterial

bradicardie

insuficien tricuspidian

necroza de miocard

insuficien cardiac congestiv

disfuncie ventricular

hipertensiune pulmonar persistent

Semne neurologice de tip central:


o

apatie/hiperexcitabilitate

respiraii neregulate/apnee

fluctuaii ale temperaturii corpului

dificulti de deglutiie

micri anormale ale globilor oculari

privire fix

o plns slab

FA sub tensiune, midriaz, pupile areactive

convulsii

modificarea reflexelor

reacii neurovegetative

O scdere a funciei gastro intestinale


o

ileus paralitic

enterocolit ulceronecrotic

O scdere a funciei renale

Tulburri metabolice
o

acidoz metabolic

hipoglicemie

hipocalemie

hiperbilirubinemie

tulburri de termoreglare

Prognostic
Factori cu risc crescut pentru sechele neurologice:
o

Scor Apgar 0 3 la 15 minute.

Insuficien organic multipl.

60

Severitatea sindromului neurologic neonatal EHIP sever.

Durata sechelelor neurologice dispariia fenomenelor neurologice n 1 2 sptmni


i tolerana digestiv bun, sunt semne de prognostic favorabil.

Prezena convulsiilor neonatale, mai ales n primele 12 ore de viaa i dac sunt greu
controlabile, reprezint semne de prognostic sever.

Hemoragiile cerebrale neonatale


Hemoragia intracranian determinat de traumatismele obstetricale
Hemoragia subarahnoidian. De obicei este asimptomatic. Convulsiile sau alte complicaii
sunt rare.
Conduit terapeutic: de obicei, vindecarea se produce fr tratament sau prin drenaj (puncii
rahidiene repetate).
Hemoragia epidural. Aceasta este foarte rar i foarte greu de diagnosticat. Simptomele
clinice apar de obicei, tardiv.
Conduit terapeutic: evacuare prompt chirurgical. Prognosticul este bun n cazul
tratamentului precoce.
Hemoragia subdural. La scurt timp dup natere aceti nou - nscui prezint stupoare,
convulsii, fontanela anterioar n tensiune, pupile nonresponsive i com.
Conduit terapeutic: se indic drenarea hematomului.
Conduit terapeutic n formele severe de hemoragie intracranian: este necesar suport
circulator i ventilator.
Hemoragia intra/periventricular este cel mai frecvent tip de hemoragie intracranian la
nou- nscutul prematur.

Incidena este invers proporional cu vrsta gestational. n mod particular este foarte mare la
prematurii cu greutate extrem de mic la natere. Raportat la vrsta gestaional, riscul este maxim
sub 32 sptmni de gestaie.

Patogenia hemoragiei peri/intraventriculare este multifactorial i complex.


Factorii ce favorizeaz apariia hemoragiei intraventriculare la prematuri sunt:

Pat capilar imatur n matricea germinativ.

Lipsa de structuri de susinere n vascularizarea matricei germinative.

61

Lipsa autoreglrii i fluctuaiile de flux sangvin cerebral.

Variaii cu alterri rapide ntre creterea i descreterea tensiunii arteriale.

Creterea presiunii venoase, care determina variaii de tensiune arteriala.

Mecanismele de coagulare insuficiente.

Infecia matern i expunerea la citokine.

Leziunile cerebrale se produc prin ischemie ca urmare a scderii fluxului sangvin cerebral.
Ischemia nsoit de hipoxemie poate conduce la disfuncie miocardic i secundar hipoperfuzie
cerebral cu perturbarea autoreglrii fluxului sangvin cerebral.
Autoreglarea cerebral deficitar a prematurului mic, permite trasmiterea direct, pasiv a
variaiilor presiunii arteriale, cu ruptura consecutiv a capilarelor fragile.
Asfixia, prin hipoxie i hipercapnie agraveaz dezordinile circulatorii, mai ales autoreglarea
cerebral, fiind responsabil de hipertensiunea arterial i creterea presiunii venoase.
Creterea presiunii sistemice care are loc n timpul plnsului, alimentaiei, manipulrii
prematurului, aspiraiei traheale, poate declana, precipita sau agrava hemoragia intraventricular.
Tabloul clinic variaz de la o deteriorare clinic catastrofal cu instalare brutal a colapsului,
comei, insuficienei respiratorii, acceselor de decerebrare, pn la formele clinice mute, fr semne
clinice evidente.
Cel mai frecvent se descrie sindromul intermitent caracterizat prin degradare clinic n trepte,
ce corespunde progresiunii n dimensiuni a hemoragiei.
Clasificarea hemoragiilor dup severitate, propus de Burstein i Papile este cea mai
cunoscut i cea mai folosit. Este de fapt o clasificare ultrasonografic, care descrie 4 grade de
hemoragie, n funcie de extinderea leziunilor.
Gradul I: hemoragie subependimal.
Gradul II: hemoragie subependimal extins intraventricular, dar n care se ocup sub 50%
din volumul ventricular, fr dilatare ventricular.
Gradul III: hemoragie subependimal extins intraventricular, dar n care se ocup peste 50%
din volumul ventricular, inundare ventricular; este prezent dilatarea ventricular.
Gradul IV: extinderea intraparenchimatoas a hemoragiei de grad III.

Complicaiile hemoragiei intraventriculare


o

Hidrocefalia posthemoragic

Paralizie cerebral

Convulsii

Retard mental

62

Hidrocefalia posthemoragic
Dilatarea venticular posthemoragic apare datorit obstruciei intraventriculare date de
cheaguri, septuri sau bride produse n urma sngerrii intraventriculare, care determin tulburri n
circulaia i absorbia lichidului cefalorahiadian. Dilataia ventricular apare la 35% din cazurile cu
hemoragie intraventricular, dar la 65% din acestea se rezolv spontan n primele 4 sptmni de
via.
Incidena hidrocefaliei posthemoragice este sub 10 % n hemoragiile uoare, ntre 15- 25% n
hemoragiile medii i 65- 100 % n formele severe de hemoragie peri/intraventricular.
Tratamentul ideal este cel profilactic.
Prevenia patologiei cerebrale se face prin:

Prevenirea infeciei materne

Tranziie lin ctre viaa extrauterin

Steroizi antenatali

Atenie la modul naterii

Terapia cu surfactant

Ventilaia mecanic eficient cu gaze sangvine stabile

Evitarea variaiilor brute ale tensiunii arteriale i a debitului cardiac

Indometacin postnatal precoce

Literatura apreciaz c 50% dintre hemoragiile intraventriculare la prematuri se produc


nainte de natere

Dispensarizare ecografic chistele cerbrale sunt factori de risc pentru sechelaritate


(hemiplegii)

Leziunile substanei albe periventriculare


a. Infarcte hemoragice localizate:

de obicei apar cu hemoragia intraventricular de grad 4

de obicei este unilateral

este legat de obstrucia venoas i evolueaz ctre chiste porencefalice

b. Leucomalacia periventricular:

este legat de scderea fluxului sangvin cerebral n aria periventricular de limit

poate s nu fie asociat cu hemoragia intraventricular

apare frecvent bilateral

evolueaz spre degenerare chistic difuz a ariei periventriculare, cu sau fr


ventriculomegalie, datorit atrofiei periventriculare

63

Resuscitarea neonatal
Reanimarea neonatal (RN) este una din cele mai mari responsabiliti ale personalului
medical neonatal tiut fiind c o mare parte din morbiditatea i mortalitatea neonatal poate fi evitat
printr- o intervenie prompt i eficient la natere.
Obiectivele RN sunt aceleai la nou - nscut ca i la adult:
Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare
Asigurarea respiraiei spontane

Asigurarea circulaiei
n plus, la nou - nscut RN are ca obiectiv i:
Instalarea primei respiraii i susinerea ei
Meninerea temperaturii corporale
Clinic nou - nscutul cu asfixie (suferin fetal acut sau cronic) prezint la natere:
Cianoz generalizat (PaO2 scazut)
Bradicardie (oxigenare insuficient a miocardului)
Hipotensiune arterial (prin oxigenare miocardic insuficient, sngerare masiv,
ntoarcere sangvin pulmonar redus)
Timp de recolorare (TRC) >4 (hipoperfuzie tisular)
Depresia centrului respirator prin oxigenare cerebral defectuoas
Hipotonie prin oxigenare muscular i/sau cerebral sczut.
Acelai tablou clinic l prezint i nou - nscutul cu infecie, hipoglicemie, medicaie
administrat mamei anterior naterii.
Din punct de vedere respirator (respiraia este primul semn vital care se ntrerupe atunci cnd
oxigenarea este insuficient) nou - nscutul cu asfixie la natere prezint apnee primar, gaspuri,
apnee secundar.
In timpul apneei primare frecvena cardiac scade de la 180- 220 bti/minut, pn la 100

64

bti/minut i este acompaniat de o uoar cretere tranzitorie a tensiunii arteriale. Respiraiile


spontane pot ns apare numai dup simpla stimulare tactil.
n timpul apneei secundare scad i btile cardiace i tensiunea arterial. Dup aproximativ
10 minute de asfixie ph- ul sangvin scade de la 7,3 pn la 6,8, PCO2- ul crete de la 45 la 150
mmHg. Crete de asemenea concentraia seric a lactatului.
Dac nou - nscutul nu este reanimat decesul poate surveni n cteva minute de la apariia
apneei secundare.
Succesul reanimrii neonatale depinde de:
Anticiparea necesitii reanimrii
Pregtirea din timp a echipamentului i medicaiei necesare reanimrii
Prezena personalului medical instruit n sala de nateri
Organizarea responsabilitilor fiecrui membru al echipei de reanimare
Evaluarea nou - nscutului n orice situaie de urgen este obligatorie.
Scorul Apgar poate fi util n acest scop. El este o metod obiectiv de cuantificare a strii nou
- nscutului la natere.
Scorul Apgar se estimeaz la 1 minut i 5 minute. Scorul Apgar la 1 minut informeaz despre
statusul nou - nscutului la natere.
Scorul Apgar nu se utilizeaz ns pentru luarea deciziei i practicarea reanimrii
neonatale, deoarece acesta se acord la 1 minut de la clamparea cordonului ombilical, deci
iniierea reanimrii nu trebuie ntrziat pn la acordarea scorului!!!
Se prefer evaluarea frecvent i repetat a coloraiei, respiraiei i frecvenei cardiace
pentru stabilirea necesitii i/sau continurii reanimrii.

Formula mnemotehnic de reinere a scorului Apgar.


A. Aspect culoarea roz, cianotic, marmorat.
P. Puls frecvena cardiac.
G. Grimase rspuns la aspiraia nasului i a gurii.
A. Activitate mororie flexia antebraelor pe brae, flexia membrelor inferioare.
R. Respiraie plns viguros, gasping, absena respiraiei.

65

Fiecare parametru este evaluat cu 0, 1, 2 puncte, care nsumate dau un scor de 10, ce cuantific cea
mai bun posibilitate. Apgarul sub 3 la 1 minut, implic asfixia. Scorul
Apgar la 5 minute, evalueaz rspunsul la resuscitare.

Scorul APGAR
Semne clinice
Scor
Frecvena cardiac
Respiraii

0
Absent
Absente

1
<100b/min
Superficiale,

2
>100b/min
Ample, ipt

Tonus muscular activ


Iritabilitate (rspuns

Flasc
Absent

neregulate
Flexie usoar
Grimas

Miscri active
Tuse, stranut,

la

introducerea unei sonde


n narine)
Coloraie

tuse
Cianoz,

Roz, extremiti

paloare

cianotice

Complet roz

n funcie de scorul Apgar la 1 minut: un scor de 6 - 7 sugereaz hipoxie usoar, un scor de 3


6, o hipoxie medie, iar un scor sub 3, semnific o hipoxie sever.
La ntrebarea: Scorul Apgar sczut este suficient pentru a diagnostica un nou nscut cu asfixie?
Rspunsul este NU. Deoarece nu se accept identificarea asfixiei cu un scor Apgar sczut. Nou
nscutul cu asfixie, prezint tipic acidoz metabolic sever i suferin organic plurisistemic. De
aceea tabloul clinic este de encefalopatie hipoxic ischemic, cu convulsii, alterri ale contienei i
ale reflexelor, cu anomalii de tonus. Simptomatologia SNC este cea care predomin.

Reanimarea propriu- zis


1. Meninerea homeostazei termice
Hipotermia ntrzie revenirea nou - nscutului la statusul normal, dup asfixie. De aceea,
prevenirea pierderilor de caldur se face prin:
Prenclzirea slii de natere
Prenclzirea scutecelor sterile
Efectuarea reanimrii sub radiant termic

Uscarea tegumentelor nou - nscutului prin tergere i ndeprtare rapid a scutecelor ude.
2. Echilibrarea iniial
a. Poziionarea

66

Nou- nscutul se plaseaz n decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu
flexat sau n hiperextensie) pentru evitarea obstrurii cilor respiratorii.
b. Dezobstruarea cilor respiratorii
Se dezobstrueaza nti gura, apoi nasul, cu o sonda de 10 Fr. i o presiune de aspiraie nu
mai mare de 100 mmHg. Dezobstruarea dureaz aproximativ 5 secunde i se efectueaz la interval
de 5 secunde.
Frecvena cardiac se monitorizeaz n cazul dezobstrurii faringelui posterior, pentru c
asemenea manevre pot induce rspuns vagal, avnd ca rezultat apnee i bradicardie.
c. Stimularea tactil
Marea majoritate a nou- nscuilor sunt stimulai s respire cnd sunt teri de lichidul
amniotic de pe tegumente sau dezobstruai de secreiile oro- faringiene. Alte metode de stimulare
tactil sunt:
Masarea musculaturii paravertebrale

Aplicarea de bobrnace la plante


Dac dup 10- 15 secunde de stimulri tactile nou- nscutul nu respir se instituie ventilaie cu
presiune pozitiv (VPP).
Echilibrarea iniial nu trebuie s dureze mai mult de 30 secunde.
Dac nou- nscutul respir spontan dar persist cianoza generalizat se administreaz O2 n
flux liber, FiO2 100%, pe tubulatur, pe masc sau cu balon de anestezie. Dac nou- nscutul se
rozeaz se ntrerupe administrarea de O2, treptat pn cnd acesta si pstreaz coloraia roz n
aerul atmosferic. Dac nu se rozeaz se instituie VPP.
d. Evaluare
Evaluarea strii nou- nscutului se face de la nceputul reanimrii. Ea include estimarea
efortului respirator, a frecvenei cardiace i a coloraiei tegumentelor.
3. Ventilaia
Ventilaia pulmonar este cel mai important pas n reanimarea cardio- respiratorie.
Ventilaia cu balon i masc.
Muli nou- nscui se ventileaz cu presiune pozitiv, manual, cu balon i masc. Acest tip de
ventilaie se indic pentru:
Apnee sau gasp

F. C. <100 bti/minut (chiar n prezena respiraiei spontane)


Cianoz persistent la FiO2 100% n flux liber
Pentru succesul ventilaiei manuale se recomand:
Utilizarea

mtilor

faciale

cu

manet,

de

normoponderalilor sau macrosomilor

67

dimensiuni

corespunztoare

prematurilor,

Baloanele utilizate (de anestezie sau autogonflabil) trebuie s aib o capacitate de 200- 750 ml;
nou- nscuii la termen necesit 15- 25 ml pentru fiecare ventilaie (5- 8 ml/kgc)
Frecvena de ventilaie trebuie s fie de 40- 60/minut
S se urmreasc micrile de ridicare a toracelui la fiecare inflare
Presiunea initial de inflare s fie de 40 cm H2O
Dac micrile toracelui nu sunt corespunztoare:
o

se reaplic corect masca facial

se repoziioneaz capul

se ventileaz cu gura deschis

se crete presiunea de inflare

Dac nici dup aceste corecii micrile toracice nu sunt concordante cu presiunea de inflare, nounscutul se intubeaz.

Dac AV se stabilizeaz > 100 bti/minut, se reduce gradat ventilarea, n timp ce nou- nscutul
este stimulat s respire spontan, iar dac respiraia spontan este eficient se ntrerupe ventilarea i
se administreaz oxigen n flux liber att ct este necesar ca nou - nscutul s se menin roz.
4. Intubaia
Intubaia se practic n urmtoarele situaii:

Cnd este necesar aspirarea coninutului traheei (ex. lichid amniotic meconial)
Cnd este necesar VPP o perioad mai lung de timp
Pentru administrarea adrenalinei n scopul stimulrii cardiace
Pentru maximizarea eficienei fiecrei ventilaii n concordan cu masajul cardiac extern
Alegerea dimensiunilor sondei de intubaie se face n funcie de greutatea nou- nscutului
(tabel):
Greutate (g)
<1000

Nr. sonda (mm)


2,5

1000- 2000

2000- 3000

3,5

>3000

3,5- 4

Verificarea poziiei corecte a sondei se face prin:


Urmrirea simetriei i a amplitudinii micrilor toracice cu fiecare inflare
Ascultarea murmurului vezicular n axile i epigastru (intensitatea maxim se aude la nivelul
axilelor)
Observarea apariiei condensului n SET, n timpul expirului

68

Obseravarea mbuntirii AV, a coloraiei i respiraiei spontane


Efectuarea radiografiei cardio- pulmonare
5. Masajul cardiac extern
Dac AV <60 bti/minut, dup 30 de secunde de VPP se iniiaz masajul cardiac extern
(MCE).
Efectele MCE sunt:
Comprimarea cordului ntre stern i coloana vertebral
Creterea presiunii intratoracice
mbuntirea circulaiei n organe, inclusiv n cele vitale
Se pot folosi dou tehnici pentru efectuarea lui:
o

Tehnica policelui, care const n plasarea celor dou police n 1/3 inferioar a sternului,
celelalte degete nconjurnd toracele, se sprijin pe coloan, policele se amplaseaz chiar
sub linia orizontal imaginar care unete cele dou mameloane.

Tehnica celor dou degete const n efectuarea MCE cu dou degete (II si III) amplasate
perpendicular n 1/3 inferioar a sternului, cealalt mn susinnd spatele, este
recomandat reanimatorilor cu degete scurte.
n ambele cazuri:

Degetele rmn continuu pe regiunea unde se efectueaz masajul


Sternul se comprim cu 1,5 cm, blnd
Compresiunile i pauzele dintre ele trebuie s fie egale ca durat
AV se evalueaz la 30 secunde
O cretere a AV > 60 bti/minut este indicaie de ntrerupere a MCE, dar continuarea VPP
Dac AV < 60 bti/minut se administreaz adrenalin
Se efectueaz paralel cu VPP (dezavantajul este c poate s creasc riscul de pneumotorax i s
scad eficiena ventilaiei)
Raportul compresiuni toracice/ventilri = 3/1

n timpul MCE frecvena de ventilare este de 30 /minut, iar cea de compresiuni este de 90/minut,
120 gesturi /minut
Cadena este i unu i doi i trei i ventilare

6. Medicaie
Adrenalina soluie 1/10000, doza de 0,1 0,3 ml/kg se administreaz intravenos pe vena

69

ombilical sau endotraheal, ritm rapid.


Indicaie: AV < 60 bti/minut, dup 30 de secunde de MCE i VPP.
Efecte: crete perfuzia n timpul MCE, prin vasoconstricie, deci crete concentraia de O 2 la
nivelul cordului i creierului (efect alfa adrenergic).
Se evit utilizarea adrenalinei n doze mari la prematuri, datorit potenialului de hipertensiune
i creterii fluxului sangvin cerebral dup mbuntairea funciei cardiace, care pot conduce la
sngerri n matricea germinal!!!
Volum expanderi
Se recomand n lipsa rspunsului la reanimare.
Snge integral OIRh negativ 10 ml/kgc, i. v. , administrat pe vena ombilical, n 5- 10
minute.
Indicaie: evidena clinic de sngerare paloare, puls slab, tahicardie sau bradicardie
persistent, circulaie deficitar (TRC>4 secunde)
Ser fiziologic solutie 0,9% sau Ringer lactat 10 ml/kgc, intravenos pe vena ombilicala, n 510 minute.
Indicaie: tratamentul hipovolemiei.
Administrarea rapid la prematur poate induce hemoragie n matricea germinal datorat
fragilitii capilarelor din aceast zon!!!
Bicarbonatul de sodiu soluie 4,2 %, n doz de 2 mEq/kgc, lent timp de peste 2 minute, 1
mEq/kg/minut numai dac nou- nscutul este ventilat, administrat intravenos, pe vena ombilical.
Indicaie: acidoza metabolic sever dovedit.
Efecte: produce CO2 i ap.
Naloxone clorhidrat antagonist narcotic, soluie 1mg/ml, n doz de 0,1 mg/kgc, rapid
intravenos, intramuscular, subcutan, endotraheal.
Indicaie: depresie respiratorie sever dup administrare de sedative mamei cu 4 ore anterior
expulziei, n prezena hipotoniei i respiraiei spontane superficiale.
7. Abordul vascular
Vena ombilical este recomandat s fie folosit pentru administrarea medicaiei n timpul
reanimrii, datorit posibilitii rapide de identificare i abordare/cateterizare.
AAP i AHA recomand ntreruperea resuscitrii fr success, dup un interval de timp 15 minute!
Probleme speciale de resuscitare apar la nou - nscuii cu G<1500g, la nou - nscuii cu
aspiraie de lichid meconial, nou - nscuii cu hernie diafragmatic (necesit intubaie i ventilaie pe

70

masc), nou - nscuii cu pneumotorax (diagnostic pozitiv prin radiografie), atrezie de choane.

Complicaiile reanimrii
o

Hipotermie

Seps

Barotraum (pneumotorax, pneumomediastin)

Fracturi costale

Rupturi de splin

Echimoze, denudri tegumentare

Traumatisme mecanice cu rupturi de laringe

Perforaie gastric i leziuni oculare

Succesul reanimrii depinde de:

Anticiparea naterii unui nou nscut n hipoxie

Observaie clinic continu i examinare complet

Echip antrenat

Echipament i medicaie adecvat

Evaluare continu

Promptitudine n luarea deciziilor

Insuccesul reanimrii este influenat de urmtorii factori:


Legat de particularitile nou - nscutului
Scor Apgar sczut
Depresie respiratorie indus de narcotice
Prematuritate
Hipoglicemii severe
Sepsis
Malformaii congenitale
Pneumotorax
Lipsa de materiale, medicaie i echipament
Lips de personal instruit
Managementul nou- nscutului resuscitat la natere
Dup resuscitarea unui nou- nscut acesta necesit ngrijire suportiv, nentrerupt i o

71

evaluare diagnostic adecvat, care se efectueaz n secii de Terapie Intensiv Neonatal.


Obiectivele ngrijirii sunt legate de :
Evaluare clinic amnunit
Msurarea tensiunii arteriale
Saturaia n oxigen msoar procentul de Hb total combinat cu oxigenul n sngele
arterial.
Temperatura corporal
Analiza gazelor sangvine

Glicemia

Cateterizarea venei ombilicale (se recomand n mod obinuit la nou- nscutul reanimat.
Dac este necesar monitorizarea PaO2, se recomand cateterizarea arterei ombilicale).

Situaii particulare de resuscitare n sala de natere i ngrijiri imediate


Pneumotorax
spontan - apare n 0,5- 2% din nou - nscui
mai frecvent la nou - nscuii cu BMH, pneumonie de aspiraie sau dup resuscitare
Fiziopatologie:
- creterea presiunii intraalveolare

ruptura alveolar ptrunderea aerului n spaiul perivascular

ptrundere n spaiul pleural, mediastinal i pericardiac;


Factori de risc:
resuscitare
aspirare
CPAP
ventilaie mecanic
sonda de intubaie orotraheal situat pe bronhia dreapt
deficit de surfactant
pneumonie
emfizem congenital lobar
plmn hipoplazic
Clinic:
o

tahipnee, retracie sternal, gasp, cianoz

tahicardia, bradicardia

scderea PaO2 i creterea PaCO2

hipotensiune arterial

acidoza metabolic

72

scderea murmurului vezicular, asurzirea zgomotelor cardiace

asimetrie toracic

Intervenie n sala de nateri:

resuscitare - ABC

puncionare

drenare pleural

Hernia diafragmatic congenital


- urgen neonatal n sala de natere
- incidena 1:3500 nou- nscui vii, masculin:feminin = 1:1
- cel mai frecvent hernie total stng: hernierea coninutului abdominal prin defectul diafragmatic
posterolateral.
- mortalitate crescut.
Embriologie:
- defect de formare sau fuziune a membranelor pleuroperitoneale
- dac fuziunea nu se produce pn n sptmna 10 - a de gestaie cnd intestinele se afl n
cavitatea abdominal, ele vor ascensiona n torace
Diagnostic.
Ecografie la 15 i 24 de sptmni:
- viscere abdominale herniate
- anatomie anormal a abdomenului superior
- mpingerea structurilor mediastinale de ctre viscerele herniate
Prognostic rezervat.
Semne si simptome:
- sindrom de detres repiratorie sever (SDR) cianoz, geamat
- reducerea murmurului vezicular pe partea afectat
- zgomotele cardiace se aud n partea dreapt
- zgomotele intestinale rareori se aud
- bradicardie
- torace n form de butoi
- abdomen escavat
Ingrijiri:
- IOT imediat
- sond oro- gastrica 8,10 Fr
- ridicarea extremitii cefalice
- se contraindic ventilaia cu balon pe masc

73

Hidrops fetal
Se caracterizeaz prin edem subcutanat, ascit, epanament pleural sau pericardit.
Etiologia hidropsului nonimun:
hematologic
- anemie hemolitic fetal
- talasemie
- transfuzie feto- matern
- transfuzor - transfuzat
cardio- vascular
- malformaie cardiac
- disfuncie miocardic - TSV sau bloc
infecii congenitale
- sifilis
- toxoplasmoz
- CMV
malformaii pulmonare
- chilotorax
- limfagiectazii
- hipoplazie
- chist adenomatoid
altele
- obstrucie genito- urinara
- malformaii CRS
- malformaii congenitale i tumori
- anomalii placentare
Etiologia hidropsului imun: hemoliza sever datorit incompatibilittii n sistem Rh anti DCE, c,
e, kell, Duffy
Conduit:
- Discuii cu obstetricianul, hematologul i prinii
- Informarea TIN
- Rezerva de snge pentru sala de nateri
- Pregtirea resuscitrii
- Trusa de paracentez i toracocentez
- Incubator de transport
- Personal adecvat

74

Defecte de perete abdominal ce impun intervenii de urgen dup natere


Omfalocel
- defect al inelului ombilical i al segmentelor mediale ale peretelui abdominal
- sac membranos intact sau rupt
- prevalena: 2,5 la 10000 nateri
- asociat cu alte anomalii n proporii de 30%
Gastroschizis
- defect la nivelul peretelui abdominal la dreapta inelului ombilical cu coninut intestinal herniat prin
defect.
- incidena 1: 6000
- cauze necunoscute
Diagnostic diferenial ntre omfalocel i gastroschizis
Factori

Omfalocel

Gastroschizis

Mrime defect
Sac
Ombilic
Calitatea intestinului
Nonrotaie
Alimentaie
Asociere de alte

2- 15 cm
Prezent (poate fi si rupt)
nchide sacul
Normal
Da
Normal
50%

2 - 3 cm
Absent
La stnga defectului
Edemaiat
Da
ntrziat
Rar, dac e prezent

anomalii

atrezia de intestin

Etape de intervenii:
- Comunicarea cu TIN
- Discuie cu prini
- Consult chirurgical
- Pregtire reanimare
- Ser fiziologic nclzit
- Ser fiziologic steril
- Cmpuri sterile
- Sac steril
- Izoleta de transport
- Sonda oro- gastric

75

Tratament n sala de nateri


- Reanimare dac e nevoie
- Acoperirea defectului cu cmpuri sterile mbibate n ser fiziologic cald
- nfaurarea n material din silicon
- Aspirare continu pe sonda oro- gastric
Mielomeningocel/meningocel
Reprezint o anomalie congenital complex a tubului neural, mai exact al structurilor
embrionare din care se dezvolt mduva spinrii i creierul. Este rezultatul unui proces teratogen
care afecteaz nchiderea i diferenierea tubului neural embrionar n primele 4 sptmni de
gestaie.
Incidena:
- 1 : 500 de nateri
- Familial
- Rasa alb > rasa neagr
- Sex feminin > sex masculin
Meningocel
Meningele herniaz prin defectul osos al coloanei vertebrale formnd un sac cistic plin cu
LCR, de obicei acoperit de piele.
Mielomeningocel
Mduva spinrii herniaz n sac, de obicei neacoperit de piele, cu 10- 20% mai frecvent dect
meningocelul.
Etape de intervenie
- comunicare ntre echipe
- TIN
- discuie cu prinii
- acordul chirurgului
- pregtirea reanimrii
- SF nclzit i antibiotice
- mnui sterile
- cmpuri sterile
- sac steril
- incubator de transport
Atitudine n sala de nateri:
- decubit ventral
- reanimare dac e nevoie
- acoperirea defectului cu cmpuri sterile mbibate cu SF sau soluii de antibiotice

76

- nfsurare n Kerlix
- plasare n sac
Atitudinea n sala de nateri fa de nou nscutul cu prematuritate extrem
(ELBW, sub 1000g)
Caracteristici ale prematurului extrem
- Piele fragil, transparent
- Vase de snge fragile
- Imaturitate pulmonar
- Fuzarea pleoapelor
- Imaturitatea tuturor sistemelor
- Fr esut adipos
- Fr grsime brun
Management
- Pregtire pentru reanimare
- Sond de intubaie endotraheal 2. 0
- Lam laringoscop 0
- Asigurarea confortului termic
Precauii
- Termoreglare de importan maxim
- Manevrare cu blndee
- Fr betadin
- Ventilat cu parametri mici
- Pstrarea integritii tegumentelor

77

Curs. IX
Detresa respiratorie neonatal
Cuprinde o grupare de afeciuni cu impact sever asupra nou- nscutului i cu prevalen crescut n
patologia neonatal. Termenul de detres respiratorie este preluat din
literatur, fiind sinonim cu termenul de insuficien respiratorie.
Cauzele detresei respiratorii neonatale
A. Cauze pulmonare
o

Maladia membranelor hialine

Insuficien respiratorie acut tranzitorie

Aspiraia lichidului amniotic

Infecii pulmonare

Prezene gazoase anormale intratoracice

Hemoragii pulmonare

78

Persistena circulaiei fetale

Chilotorax

B. Cardiopatii
o

Transpoziia vaselor mari

Obstacole n cile respiratorii (stenoz, atrezie pulmonar)

Atrezie tricuspidian, anomalia Ebstein

Hipoplazia ventriculului stng

Circuit venos anormal

Canal atrio - ventricular

Tulburri de ritm cardiac

Tahicardia supra ventricular

Bloc atrio- ventricular

C. Malformaii (non cardiace)


o

Hernie diafragmatic

Atrezia esofagului

Obstrucii ale cilor superioare aeriene

Atrezia choanal

Sindrom Pierre- Robin

Angiom, tumori, gu

Malformaii bronho- pulmonare

Emfizem lobar

Hipoplazie pulmonar

Chist bronhic

Sechestraie pulmonar

Limfangiectazie pulmonar

D. Maladii neurologice sau musculare


o

Amiotrofie spinal infantil

Maladia Steinert, miopatii

Paralizie frenic de origine traumatic

Suferin fetal anoxic

Apnee idiopatic a prematurului

79

E. Cauze de detres respiratorie precoce (debut n primele 6 ore de via)


o

Pneumotorax sau pneumomediastin

Malformaii congenitale pulmonare :hernia diafragmatic, chiste pulmonare

Tahipneea tranzitorie neonatal

Infecii

Boala membranelor hialine

Aspiraia de meconiu

Asfixia sever

Hipoplazia pulmonar

Hipertensiunea pulmonar persistent

Obstrucia cilor aeriene superioare: tipic pentru atrezie choanal


Simptomatologia detresei respiratorii neonatale

Tahipnee: peste 60 respiraii/minut pentru a compensa scderea volumului curent i


creterea volumului rezidual.

Tiraj extern i subcostal: datorit efortului pentru umflarea plmnului.

Geamt expirator: datorit expirului cu glota nchis pentru meninerea presiunii endexpir la limite fiziologice (3- 5 cm H20).

Btile aripioarelor nazale: datorit creterii efortului respirator.

Respiraie paradoxal: bombarea abdomenului n inspir n timp ce diafragmul coboar.

Cianoza: prezenta la aerul din camer (tegumente teroase datorit scderii saturaiei de
oxigen i vasoconstriciei periferice).

Crize de apnee: o sistare a respiraiei peste 20 de secunde, asociat cu paloare i


bradicardie.

Patologie respiratorie neonatal


Detresa respiratorie neonatal prin deficit de surfactant
Sinonime: boala membranelor hialine, detresa respiratorie idiopatic.
Definiie: este boala plmnilor imaturi i a deficitului de surfactant.
Incidena: incidena DRI este cu att mai mare, cu ct vrsta gestaional este mai mic. Este
specific nou- nscutului prematur.
Factori de risc:

prematuritatea - cel mai important factor de risc, fiind asociai cu deficit semnificativ de
surfactant.

sexul masculin - exist o inciden crescut a sexului masculin.

80

naterea prin operaie cezarian - cnd afeciunea poate apare la nou- nscui
normoponderali, la termen sau aproape de termen, dar nepregtii pentru natere.
Mecanismul se explic prin lipsa stimulrii secreiei endogene de surfactant, fenomen
declanat de travaliul spontan. Un factor asociat naterii prin operaie cezarian este depresia
indus de anestezice.

stres perinatal acut - altereaz surfactantul prin intermediul hipoxemiei, acidozei, hipercapniei
i hipoperfuziei (putnd determina apariia bolii chiar i la nou- nscutul la termen).

nou- nscuii din mame diabetice - hiperglicemia matern inhib sinteza de surfactant.

al doilea geamn - prezint risc crescut datorit expunerii prelungite la stresul perinatal acut.

istoric familial de detres respiratorie - prin deficit de surfactant - predispoziie genetic.

hemoragii materne (abruptio placentae) - determin detres fetal acut i acidoz prin
modificrile la nivelul circulaiei utero - placentare.

rasa alba
Fiziopatologie
o

Deficitul primar de surfactant (la prematur) sau secundar (n hipoxie, acidoz)


determin atelectazie.

Atelectazia determin hipoventilaie i modificarea raportului ventilaie - perfuzie.


Diminuarea oxigenului alveolar duce la vasoconstricie care amplific hipoxemia.

Vasoconstricia produce tulburri locale: hiperpermeabilizarea alveolo- capilar,


leziuni endoteliale, extravazare de plasm i proteine plasmatice n alveole, cu
formarea de membrane hialine i edem interstiial.

Morfopatologie

Plmnul este colabat, de consistena hepatic.

Examenul histologic arat alveolele colabate.

Membrana hialin este un material eozinofilic compus din fibrin, celule


alveolare i sangvine distruse n alveole, fiind prezent i edemul interstiial.

Tunica muscular a peretelui arteriolar este ngroat.

Tablou clinic
Debutul bolii se produce n primele 10 ore dup natere cu sindromul de detres respiratorie
de diferite grade, care se accentueaz n urmtoarele 72 de ore. Simptomele sunt cele descrise la
detresa respiratorie.

Alte semne:

Hipotermie

81

Hipotensiune arterial

Edeme progresive, oligurie

Hipotonie generalizat

n general, apare creterea dependenei de suplimentarea de oxigen, iar simptomele


respiratorii au tendin spre agravare pn la 72 de ore de la natere.
Evoluia depinde de vrsta gestaional. Nou- nscuii cu vrsta gestaional foarte mic
prezint afectare pulmonar sever de la natere, necesitnd ventilaie asistat, tratament etiologic.
Complicaii n formele severe : pneumotorax, emfizem pulmonar interstial, dezechilibre
metabolice, tulburri neurologice.
Dup 48- 72 de ore de via poate apare ameliorarea strii clinice i creterea eficienei
respiraiilor spontane.
Scorul Silverman (folosit n evaluarea gravitii sindromului funcional respirator)
0

Respiraii/minut

60
absent

60- 80
la respirarea de aer

>80 sau perioade de


apnee la respirarea de
oxigen 40%

Tiraj intercostal supra i


substernal

absent

observabil

mijlociu pn la puternic

Geamt expirator

absent

se aude cu stetoscopul

se aude fr stetoscop

Murmur vezicular pe
linia medioclavicular

clar

Scor

diminuat

abia perceptibil

Aceast schem are valoare prognostic mai ales ntre orele a 2- a i a 18- a de via. Peste
scorul 8, decesul va surveni cu mult probabilitate, cnd pH- ul este sub 7,05; sub scorul 6, copilul va
supravieui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.
Tabloul radiologic
Toracele apare cu diametre egale (globulos), coaste orizontalizate, diafragm la nivelul coastei 8- 9,
plmni cu transparen omogen, bronhogram aeric. Se descriu 4 stadii radiologice de gravitate.

82

Diagnosticul antenatal
Se

realizeaz

prin

determinarea

cromatografic

din

lichidul

amniotic

raportului

lecitin/sfingomielin. Valoarea normal este >2, ceea ce nseamn risc 0 pentru BMH, deci plmn
matur. Valori sub 1,5 denot risc crescut pentru BMH.

Tratament
Profilactic!

Prevenirea naterii premature prin administrare de tocolitice gravidei

Corticoterapie matern (diferite scheme de tratament):


- Betametazon 12 mg intramuscular la interval de 24 de ore cu 48 de orenainte de
natere sau
- Dexametazon 4 doze de 6 mg la 12 ore interval.
- Corticoterapia scade severitatea BMH i reduce incidena complicaiilor prematuritii
(determin maturarea creierului, intestinului, pancreasului).

Curativ
Msuri generale

Asigurarea confortului termic (incubator cu monitorizarea temperaturii cutanate) hipotermia avnd efect negativ asupra sintezei de surfactant.

Monitorizarea parametrilor vitali (frecvena respiratorie, cardiac, tensiune arterial,


temperatur, saturaia n oxigen a oxihemoglobinei, diurez, glicemie, electrolii,
hemoglobin).

Oxigenoterapie: oxigenul trebuie administrat ncalzit i umidificat.


Se poate administra pe masca, sub cort cefalic, prin CPAP (ventilaie cu presiune
pozitiv continu pe furculia nazal), ventilaie asistat tip IPPV (ventilaie cu presiune
pozitiv intermitent) sau cu frecven nalt.
Oxigenoterapia trebuie astfel condus nct PaO2 s se menin ntre 50- 70 mmHg
n sngele arterial, iar SaO2 prin pulsoximetrie s fie peste 88%.
Conducerea tratamentului cu oxigen se efectueaz cu stricta monitorizare a gazelor
sangvine.

Alimentaia parenteral, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido- bazic, restricie lichidian


n primele zile. Se administreaz prin cateter ombilical sau venos central.

Transfuzii de masa eritrocitar pentru meninerea unui hematocrit peste 40%.

Antibioterapie: Ampicilin + Gentamicin pn la obinerea antibiogramelor din culturile


recoltate (periferice sau centrale).

83

Alimentaie enteral trofic ct mai precoce la prematurii extremi.

Tratamentul etiologic
Const n administrarea de surfactant exogen.
a)profilactic: se administreaz la sala de natere n primele 30 de minute dup natere, la toi
prematurii cu vrsta gestaional sub 32 de sptmni. Fiind foarte scump, se recomand
administrarea terapeutic.
b)terapeutic: se administreaz surfactant imediat dup stabilirea diagnosticului clinic i radiologic de
BMH.
Preparate:
- Survanta (extract natural de plmn bovin). Doza este de 4 ml/kg.
- Curosurf (extract natural de plmn porcin). Doza este de 100mg/kg.
- Exosurf (surfactant sintetic). Doza este de 5ml/kg.
Efectele imediate ale surfactantului sunt:

mbuntairea oxigenrii

creterea complianei pulmonare (fiind necesar scderea rapid a presiunilor


ventilatorului pentru a preveni barotrauma)

ameliorarea detresei respiratorii.

se interzice aspirarea sondei endotraheale timp de 2 ore dup administare.

Complicaiile BMH
Precoce

Infecie: culturi pozitive

Hemoragie intraventricular: tulburri de tonus, convulsii

Persistena de canal arterial: apnee, suflu sistolic, cardiomegalie

Pneumotorax, emfizem pulmonar: deteriorarea statusului respirator

Complicaiile intubaiei: stop cardiac, stenoze subglotice

Complicaiile cateterizrii arterei ombilicale: embolie, tromboz, hipertensiune renovascular, gangren de membru inferior

Complicaiile cateterizrii venei ombilicale: embolii, perforaii

Tardive
Sunt datorate att prematuritii ct i terapiei intensive.

Bronhodisplazia pulmonar: rezultatul injuriei plmnului datorit ventilaiei mecanice i


a oxigenoterapiei pe perioade lungi de timp.

84

Sindromul aspiraiei de meconiu (SAM)


Este o alt afeciune prezent n perioada neonatal precoce cu simptomatologie de detres
respiratorie( insuficien respiratorie).
Prevalena: meconiul este prezent n 10% din totalul de nateri. Pasajul de meconiu
intrauterin se poate datora hipoxiei fetale sau poate fi pur i simplu un semn de maturare intestinal.
Etiologie:
o

Nou- nscuii cu SAM sunt de obicei nou- nscuii la termen/postmaturi (sau hipotrofici),
supui asfixiei acute sau cronice.

Hipoxia declaneaz n timpul naterii peristaltismul intestinal, respiraia intrauterin de tip


gasping i aspiraia de meconiu.
Compoziia meconiului: mucus, lichid amniotic, enzime digestive, suc pancreatic, sruri

biliare, snge, vernix, celule endoteliale.


Factori favorizani

postmaturitate

travaliu prelungit

prezentaie pelvian

prolabare de cordon

hipotrofie fetal

dezlipire de placent normal inserat

hipo/hipertensiune matern

hemoragie matern

Fiziopatologie
Aceast afeciune are dou componente pulmonare majore.
Obstrucia cilor respiratorii
Pneumonia chimic / edemul interstiial

Tabloul clinic al bolii


- Istoric: prezena meconiului la ruperea membranelor sau n expulzie, scor Apgar sczut
- Semne clinice respiratorii: debut precoce ( la 12- 24 ore de via) cu tahipnee, bti ale aripioarelor
nazale, tiraj, cianoz
- Ascultaia pulmonar: murmur vezicular aspru cu raluri subcrepitante/ crepitante i expir prelungit
- Paraclinic - gaze sangvine: hipoxie progresiv, acidoz mixt

85

Diagnostic diferenial
Tahipneea tranzitorie neonatal

Boala membranelor hialine

Pneumonia bacterian

Tratament
- n sala de nateri: aspiraia capului la perineu
-

Reanimarea: n funcie de starea la natere (urmnd recomandrile NRP)

Aspiraia stomacului i cilor respiratorii superioare

Meninerea homeostaziei termice: incubator nchis sau radiant termic

Monitorizarea glicemiei (Accucheck)

Intervenii clinice specifice n secia TIN

Intervenii clinice pentru asigurarea suportului respirator

Oxigenoterapia. Protocolul Seciei de Neonatologie Arad.


Important!!! - Oxigenul este un drog!

metode de administrare

doza administrat ( Fi O2 )

efect vasodilatator pulmonar

Monitorizare:

Clinica: cianoza, tiraj, geamat, raluri

Pulsoximetrie: Sa O2 pentru a mentine Sa O2 = 89 - 95% (masoara procentul din Hb totala


combinata cu oxigenul in sangele arterial)

La nou nscutul prematur Sa O2 trebuie meninut la valori sub 90%.

O citire corect a Sa O2 depinde de: statusul de perfuzie al nou nscutului, fototerapie, droguri
vasoconstrictoare (Dopamina), pigmentarea tegumentelor.
Metode de administrare
1. O2 liber 5 l/minut *la 1 cm de nas = 80%
*la 2 cm de nas = 60%
*la 3 cm de nas = 40%
2. O2 pe masc facial: 5 l /min

*aplicat ferm: 60%


*aplicat lejer: 40%

3. O2 n incubator: 8 l /min. = 40%

86

4. O2 sub cort cefalic: - mic: 6l/minut ( orificiile cortului lsate libere)


- mare: 12l /minut
5. O2 prin acnule nazale: 0,225 - 1 l / minut
6. O2 prin CPAP: 5 - 6 cm H2O, maxim 8 cm H2O

Complicaiile oxigenoterapiei

Displazie bronhopulmonar

Retinopatia prematurului

Instabilitate termic

CPAP (Continous Positive Airway Pressure presiune pozitiv continu n cile aeriene).
Protocolul Seciei de Neonatologie Arad.
Administrare

Pe masc

Pe sonda nazal

Pe sonda endotraheal

Indicaii

Efort respirator spontan al nou nscutului, dar nu i menine Pa O 2 = 55 60 mmHg n


conditiile unui FiO2 = 50 60%

Colaps alveolar

Apnee

Deficit respirator

Edem pulmonar

Monitorizare: gazele sangvine la 20 de minute i radiografia toracic la 1 or.


Tehnica:

flux de 5- 6 l /minut

se ncepe cu 4 5 cm H2O, care crete cu 2 cm H2O, pn la maxim 8 10 cm H2O

nivel de rutin 6 cm H2O

Avantaje: termen scurt i expansiune alveolar (previne atelectazia)

87

Complicaii:
Pneumotorax
Aspirarea coninutului gastric
Neameliorarea detresei respiratorii

Contraindicaii:

pneumotorax n tensiune dar netratat

instabilitate cardiovascular

episoade frecvente de apnee

insuficien respiratorie

enterocolit ulceronecrotic

Observaii: CPAP ineficient peste 12 ore, impune ventilaie mecanic cu intubaie orotraheal
Ineficiena CPAP criterii ( se impune ventilaie mecanic)
Ph = 7,25
Pa O2 = 50 mmHg
PaCO2 > 55 mmHg
FiO2 > 60%
Apnee recurent
Bradicardie
Nici o ameliorare clinic
ngrijiri complementare la nou- nscuii cu patologie respiratorie

Prevenirea infeciilor

Meninerea unui mediu termic neutru

Evitarea factorilor de stres - zgomot, lumin, agitaie

Stimularea relaiei nou- nscutului cu prinii prin consiliere psihologic, pentru realizarea unui
climat de afeciune i ataament fa de nou- nscutul cu patologie respiratorie neonatal.

88

Curs. X
Infeciile neonatale

Definiie.
Septicemia neonatal este o infecie bacterian generalizat, cu manifestri clinice grave de
boal i hemoculturi pozitive n prima lun de via.
Bacteriemia se caracterizeaz prin absena semnelor clinice, cu prezena pasager
germenilor n torentul circulator.
Clasificarea infeciilor n funcie de criteriul fiziopatologic:
A. Infecii precoce:
-

85% n primele 24 de ore de via

5% la 24- 48 de ore de via

un procent mai mic dupa 48 de ore de via

B. Infecii tardive:
- apar dup 5 zile de via
- n mod obinuit la 1 sptmn de via

C. Infecii nozocomiale
Ageni etiologici implicai:
n infeciile precoce: streptococ de grup B, E Coli, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes,
Stafilococcus, enterococi, anaerobi.
n infeciile tardive: stafilococi, mai ales stafilococcus epidermidis, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia,
Proteus, fungi.
Factori predispozani:

89

colonizare bacterian n momentul naterii i n cursul primelor zile de via

imaturitatea mijloacelor de aprare n organismul ftului i a nou- nscutului:


deficiena funciilor granulocitare
producerea insuficient de imunoglobuline locale i circulante
diminuarea reaciei inflamatorii, ceea ce determin rspndirea rapid a
infeciei.

Moduri de transmitere la nou- nscui:


Infecia precoce:

pe cale hematogen transplacentar (treponema, virusuri, Listeria, candida)

pe cale ascendent din cile genitale materne, caz n care nou- nscutul este colonizat cu
ageni patogeni n perioada perinatal

contaminarea direct n timpul naterii prin contactul cu secreiile vaginale, ruperea


membranelor, corioamniotit, aspiraie de lichid amniotic infectat (bacilul Coli, Streptococul de
grupa B)

Infecii tardive:

sunt implicai agenii patogeni dobndii din tractul genital matern, dar un rol important
l are i transmiterea orizontal: contactul uman i echipamentele contaminate

Infecii nozocomiale:

n majoritatea cazurilor, la copiii spitalizai n unitile de terapie intensiv neonatal, n special


la prematuri.

este implicat flora mediului ambiant din unitile de terapie intensiv neonatal, precum i
monitorizarea i tehnicile invazive
IX. 6. Criterii de diagnostic
Diagnosticul trebuie stabilit din momentul naterii, pe criterii anamnestice, pentru a se ncepe

tratamentul nainte de apariia ntregii simptomatologii clinice.


1) Argumente anamnestice:
a. Factori care favorizeaz apariia unei infecii:

col uterin dehiscent

infecia urinar matern

infecia cervicovaginal (vaginoza bacterian)

ruperea precoce a membranelor amniotice (peste 12 ore)

travaliu prelungit

b. Factori care pot determina infecia zigotului:

90

febra matern (mai mare de 37,8 0 C n timpul naterii, n special la nceputul

primelor contracii);

ruperea prematur a sacului amniotic nainte de nceperea travaliului;

traume fetale inexplicabile din punct de vedere obstetrical ; lichid verde, uneori
fetid;

natere prematur inexplicabil (n special dac este un eec de tocoliz)

2) Semne clinice de sepsis:


Nu exist semne specifice ale infeciei. Aceasta poate s se manifeste prin diverse
simptomatologii i s fie asociat cu orice alt maladie a nou- nscutului.

Semne nespecifice:

refuzul alimentaiei

hiporeactivitate

tent teroas sau cianotic

instabilitate termic

meteorism abdominal.

Semne clinice mai grave:

disfuncie respiratorie

tulburri hemodinamice

anorexie

vrsturi i meteorism abdominal

icter precoce.

Semne clinice tardive:


o

incapacitatea dureroas a unui membru: osteoartrita (n special a oldurilor)

tulburri ale comportamentului i a contienei, nsoite uneori de convulsii

febr, refuzul alimentaiei, stagnare ponderal, deshidratare

3) Examinri paraclinice:

examenul bacteriologic este esenial - trebuie realizat nainte de nceperea tratamentului


antibiotic;

examenul secreiilor din pliul urechii pentru identificarea rapid a germenilor;

alte prelevri utile: aspiratul gastric, aspiratul traheal, hemocultura, urocultura, cultura din
LCR;

91

alte examinri complementare: analiza gazelor sangvine, bilirubinemia, glicemia, radiografia


toracic, examinri ale placentei pentru corioamniotit.

Semnele biologice ale infeciei bacteriene:


formula leucocitar: iniial leucopenie < 5. 000/mm 3, apoi hiperleucocitoz >25.
000/mm3 cu polinucleare neutrofile crescute i uneori trombocitopenie < 150.
000 plachete/ mm3;
creterea proteinei C reactive > 20 mg/l dup 12 ore de via este un semn
important; normalizarea sa demonstreaz eficacitatea tratamentului;
fibrinogen > 4 g/l;
citokinele IL- 1, IL- 6, IL- 8, mediatori majori ai rspunsului la infecie, produi
de monocitele activate i de ctre macrofage; sunt necesare laboratoare
specializate i sunt mai costisitoare.
Infecii nozocomiale
Definiie: orice infecie dobndit n timpul internrii intraspitaliceti. Pentru nou nscui:
infecii care survin dup primele 48- 72 de ore de via.
Incidena
La pacienii pediatrici incidena este mai mic dect la aduli i are valori crescute n special la copiii
cu vrsta sub 1 an.
n seciile de nou - nscui la termen: 0,40 infecii la 100 externri.
n seciile de Terapie Intensiv Neonatal:14 infecii la 100 externri.
Epidemiologie
Sursele germenilor patogeni sunt din:

flora genital matern

sursele de alimentaie

personal

mediul nconjurtor din maternitate

Mod de transmitere
contact (direct, indirect, picturi)
obiect contaminat
aerian
prin vectori

92

Factori de risc
Greutate mic la natere- copil imatur imunologic
Colonizare bacterian
Spitalizare prelungit
Aglomerare, personal insuficient
Proceduri invazive catetere, corpi strini
Folosirea neraional a antibioticelor
Antibioterapie prelungit
Corticoterapie
Hiperalimentaie
Ageni etiologici
Bacterii de pe tegumente, enterice (adesea rezistente la antibiotice)
Micobacterii
Virusuri respiratorii, din sngele transfuzat, din laptele uman
Fungi - de pe tegumente, din emulsiile de lipide (n secia TIN), proliferai n
timpul terapiei antibacteriene
Semnele clinice i evaluarea sepsisului sunt cele descrise anterior, la infeciile precoce.
Localizarea infeciei poate fi in:
Torentul sangvin
Plmni
Sfera ORL
Tegument, esuturi moi
Tract gastro- intestinal
Altele
Tratament
Se folosete cel mai puin scump i cel mai sigur antibiotic eficient mpotriva bacteriilor
ntlnite n mod obinuit n secia de terapie intensiv.
Antibioticele mai noi i cu spectru mai larg sunt mai scumpe i ar trebui pstrate pentru
infeciile cu germeni rezisteni.
Combinaia standard n SUA: Ampicilina cu Gentamicina (se verific nivelul seric al
Gentamicinei).

93

Sepsisul rmne o cauz important de mortalitate (10- 15% din decesele neonatale n
SUA ).
Orice suspiciune de sepsis trebuie s fie tratat prompt!
Raiunile tratamentului precoce, prezumptiv cu antibiotice, n sepsisul neonatal.

Capacitatea limitat de aprare a gazdei mpotriva infeciilor

Semnele clinice de sepsis sunt nespecifice

Tratamentul este salvator

Evitarea rezistenei la antibiotice


Izolarea n culturi a germenilor infectani i testarea sensibilitii la antibiotice
Folosirea celui mai ngust spectru, a acoperirii cu cel mai sigur antibiotic care va fi eficient

Dei infeciile suspectate clinic trebuie s fie adesea tratate, profilaxia cu antibiotice este
ineficient i promoveaz instalarea rezistenei la antibiotice
Programul de control al infeciilor n maternitate impune:

Protocoale i proceduri scrise

Supraveghere

Profilaxia ocular

ngrijirea tegumentelor i a cordonului ombilical

Personal mediu adecvat

Spaiu adecvat

Chiuvete i recipiente cu spun acionate cu piciorul

Splarea minilor! Splarea minilor!

Halate de folosit peste uniforma de spital?

Politici de izolare

Politici de vizit

94

INFECII NONBACTERIENE NEONATALE


PROTOCOL PRICIND LIMITAREA TRANSMITERII VERTICALE
A INFECTIEI HIV
Infectarea cu virusul HIV a nou- nscutului din mam HIV, se face:
-

antenatal- pe cale transplacentar, prin nghiirea de lichid amniotic infectat


sau pe cale sangvin

n timpul naterii- prin contactul nou- nscutului cu sngele i secreiile


infectate din tractul genital matern

postnatal- prin laptele de mam

Riscuri pentru nou- nscutul din mam cu HIV: restricie de cretere intrauterin, hipoxie la natere,
hipoglicemie, asociere cu alte maladii infecioase.
Scopul protocolului- limitarea transmiterii verticale a infeciei HIV- SIDA
Msuri de prevenire
- antenatal- profilaxia antiretroviral la mam
- perinatal- profilaxie antiretroviral n travaliu + natere prin operaie cezarian
- postnatal- nu se aspir cu presiune mare secreiile (risc de microhemoragii)- crete riscul de
infecie
- profilaxie postnatal cu antiretroviale:
Zidovudina (ZDV)- sirop 10 mg/ml, 8 mg/kg corp la 6 ore (2mg/kg/doza)
Lamivudina- sirop 10 mg/ml, 2 mg/kg corp la 12 ore
Nevirapina (NVP) asociat n condiii de risc maxim (mama nu a urmat
tratamentul), 2 mg/kg/zi, 14 zile, apoi 4 mg/kg/zi
Durata tratamentului- 6 sptmni
Tratamentul ncepe la maxim 6 ore dup natere
Reacii adverse zidovudina: diaree, accentuarea icterului, rar acidoz lactic.
La prematur- Zidovudina- VG >30 s, 2 mg/kg la 12 ore, 2 sptmni, apoi 2 mg/kg la 8 ore, 4
sptmni.
- VG<30 s, 2x2 mg/kg/zi 4 sptmni, apoi 3x2 mg/kg/zi, 2 sptmni.
Rolul neonatologului

95

- anun medicul coordonator compartiment HIV- absen anun medicul coordonator de programdr. - izoleaz nou- nscutul - administrare profilactic a terapiei antiretrovirale: Zidovudina i
Lamivudina.
- alimentaia artificial a nou- nscutului cu formul de lapte
- asigur mpreun cu echipa ngrijirile uzuale: asigurarea confortului termic, toaleta tegumentelor,
evaluarea icterului
- efectuarea de explorri pentru confirmarea diagnosticului (2 teste de identificare a virusului pozitive)
i efectele terapiei (hemograma complet pentru a evalua efectele tratamentului asupra mduvei, n
evoluie- anemie secundar determinarea Hb).
- vaccinarea n spital: anti Hbs i BCG
- externarea nou- nscutului: - se face de comun acord cu prinii
- alimentaie artificial
- se anun Spitalul de Boli Infecioase despre externarea copilului
- dispensarizare prin Sp. Boli Infecioase
- biletul de externare va cuprinde obligatoriu diagnosticul: copil expus
perinatal la infecie HIV, tratamentul primit n spital, recomandri de
tratament la domiciliu

PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU- NSCUTUL DIN MAM CU ANTIGEN HB S POZITIV


1. n timpul sarcinii- Procurarea imunoglobulinei specifice antihepatita B, din resurse propii, cu
administrare

intramuscular

(Ungaria-

200

obstetricianului care dispensarizeaz sarcina.

96

E,

Germania-

100E).

Recomandarea

2. Dup natere, precoce, dup evaluarea clinic a nou- nscutului de ctre neonatologadministrare im de IG specific anti Hbs, mpreun cu vaccinul AHB.
3. Nu se contraindic alimentaia natural la aceste cazuri.
4. La nou- nscutii la care nu s- a administrat IG specific din lips, nu se contraindic
alimentaia natural se efectueaz vaccinarea antihepatita B precoce pe secie, dup care se
recomand schema de imunizare dup protocol.
5. Atenie la ragade. Cnd apar, laptele de mam se mulge. Se ntrerupe alptatul pn la
vindecarea snului.

PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU- NSCUTUL DIN MAM PURTTOARE DE VIRUS C


Mama trebuie informat despre riscul posibil de trecere a virusului prin laptele matern. n mod
obinuit, nu se contraindic alimentaia natural.

PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU- NSCUTUL DIN MAM CU CITOMEGALVIRUS


Alimentaia natural se contraindic. Se indic ablactarea mamei.
PROTOCOL ATITUDINE FATA DE NOU- NASCUTUL DIN MAMA CU VARICELA
Forma clinice: - varicela fetala
- varicela congenitala
Varicela congenitala poate apare la 25% din mamele care au prezentat varicela in perioada
peripartum. Debutul bolii apare, de obicei, la 13- 15 zile de la aparitia rasului matern. Cand aparitia
rasului la nou- nascut s- a realizat in primele 10 zile, transmisia s- a realizat intrauterin.
Fiziopatologic- varicela la < 5 zile inainte de nastere= boala severa la nou- nascut- pasaj de
anticorpi insuficientdeces in 30% din cazuri.
- varicela la > 5 zile inainte de nastere- forma usoara de boala la nou- nascut- pasaj transplacentar
de anticorpi materni
Diagnostic- PCR, culturi din vezicule, Ig M serice.
Atitudine in infectia cu VZV in sarcina:

97

toate gravidele care au contact cu VZV, care nu au contact cu varicela, si sunt seronegative,
vor primi ZIG imunoglobulina specifica in primele 72 de ore de la contact.
terminarea nasterii nu are nici un beneficiu
consiliere pentru riscul de varicela congenitala
este incurajata alaptarea nou- nascutilor infectati sau expusi
este necesara izolarea fata de alte mame si nou- nascuti, in faza de boala acuta.
Ingrijirile nou- nascutului in maternitate:
izolarea nou- nascutului
limitarea vizitatorilor
utilizarea Ig si la alti nou- nascuti expusi
folosirea unui bilet de avertizare la usa de la intrare in salon
sterilizarea materialelor si a lenjeriei folosite
ceilalti nou- nascuti vor fi externati din maternitate inainte de a contacta infectia
nu este necesara izolarea mama- nou- nascut propiu
Tratament: acyclovir- 60mg/kg divizat la 8 ore; profilaxie cu imunoglobulina specifica in
primele 72 ore de la expunere, 125 unitati im.

Curs. XI
Hiperbilirubinemia neonatal (ictere)
Definiie
Hiperbilirubinemia neonatal termen sinonim cu icterul neonatal este frecvent ntlnit n
patologia neonatal.
Icterul se definete prin coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor prin impregnarea

98

acestora cu bilirubin.
Clinic icterul este evident la nou nscutul la termen la o valoare a bilirubinemiei serice (BST)
de peste 5- 7 mg/dl de bilirubin n comparaie cu adultul i copilul la valori ale BST peste 2,5 mg/dl.
La toi nou nscuii sunt decelabile valori ale bilirubinemiei peste limita de 1 mg/dl stare denumit
bilirubinemie chimic.
Etimologic cuvntul icter- icterus provine din greac (ikteros) iar icter din franceza veche
jaundice.
Incidena icterului
Este crescut n perioada neonatal. Datele din literatur arat c aproximativ 60- 70% din
nou- nscui dezvolt icter neonatal. La nou- nscuii prematuri incidena poate fi mai mare pn n
jur de 80%.

Metabolismul bilirubinei - particularitile metabolismului la ft i nou - nscut


Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului.
Cea mai important surs de aproximativ 80% din producia de bilirubin este derivat din
catabolismul hemului care provine din hemoglobina eritrocitelor circulante distruse.
Alt surs de bilirubin provine din hemul liber neeritropoetic ce poate atinge 2025 % din
cantitatea total- eritropoez ineficient. Ea const n degradarea hemului neeritropoetic aflat n toate
esuturile dar mai ales n ficat la care se adaug aportul foarte mare al esutului hematopoetic
extramedular, care nceteaz s funcioneze la scurt timp dup natere- bilirubin precoce.
Catabolismul a 1 g de hemoglobin produce 34 mg de bilirubin. Bilirubina este redus cu
ajutorul enzimei numit bilirubinreductaz. Particularitile metabolismului bilirubinei la nou- nscut
explic frecvena icterului neonatal i riscul producerii de icter nuclear. Prin comparaie cu adultul la
nou nscut exist o serie de particulariti ale metabolismului bilirubinei n ceea ce privete producie,
transport, captare, conjugare i excreie ce determin acumularea acesteia i apariia icterului.
Nou- nscuii au o mas eritrocitar pe kilogram mai mare dect adulii (Hb=16- 20 g/dl), n
consecin, durata de via a hematiilor la nou- nscui se situeaz ntre 80- 90 zile mai scurt dect
la adult unde durata de via este de 120 zile. .

Mecanisme posibile implicate n patogenia icterului fiziologic


A. Suprancrcarea hepatocitului cu bilirubin determinat de:

Creterea volumului eritrocitar

Scderea duratei de via a eritrocitului

Imaturitatea capacitii de conjugare

Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei

99

B. Preluare defectuoas a bilirubinei din plasm prin:

Scderea ligandinei

Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni

C. Conjugare defectuoas a bilirubinei prin:

Descreterea activitii UDPGT

Creterea activitii uridindifosfoglucozdehidrogenazei

D. Excreie defectuoas a bilirubinei

Excreie defectuoas fr limitarea ratei de excreie

ntrebri la care trebuie rspuns n faa unui nou nscut cu icter

Icter fiziologic vs patologic? Nou nscut la termen 38 sptmni, Aproape de termen


35- 37 sptmni, Pretermen < 35 sptmni ?

Factorii de risc sunt prezeni?

Ce tratament este indicat?

Evaluarea clinic
Evaluarea clinic a icterului neonatal - apreciere vizual i vitropresiune plantar. Icter
semnificativ - icterul apare la palme si plante.
Evaluarea clinic a icterului se face cu ajutorul relaiei dintre extinderea tegumentar a
icterului i bilirubinemia stabilit de R. J. Kramer.
Apariia icterului la zona:
I- fa i gt corespunde cu o bilirubinemie sub 7,9 mg/dl
II- pn la ncheietura minilor sub 12,2 mg/dl
III - pn la genunchi sub 16,5 mg/dl
IV - pn la glezne sub 18,3 mg/dl
V - pn la plante peste 15 mg/dl

Icterul progreseaz cefalo- caudal corelat cu creterea valorilor bilirubinei.

Scala Kramer de evaluare a icterului


Nivel de bilirubin

Nivel de bilirubin

ZONA
1
2
3

(mg%)
4. 5- 8
5,5- 12
8- 16,5

(umol/l)
100
150
200

11- 18

>15

100

250
>250

Investigaii de laborator, care precizeaz etiologia icterului cu bilirubin indirect

Determinarea grup sanguin i Rh la mam i copil.

Test Coombs (direct pentru nou- nscut i indirect pentru mama). Testul Coombs este
important pentru diagnosticul anemiilor hemolitice imunologice (prin izoimuni

are, autoanticorpi i produse de medicamente) Testul Coombs direct evideniaz anticorpii


incomplei legai de eritrocitele bolnavului. Testul Coombs indirect evideniaz prezena
anticorpilor incomplei liberi n ser.

Identificarea anticorpilor, anti Rh (test perfomant cnd testul Coombs este pozitiv).

Hemoglobin i hematocrit.

Frotiu periferic pentru morfologie eritrocitar i numrtoare de reticulocite.

n caz de icter prelungit teste pentru funciile hepatice, transaminaze (TGO i TGP, fosfataz
alcalin, teste pentru funcionarea tiroidei) Thyroxin T4, la fel teste pentru infecii
virobacteriene (screening Torch) i teste urinare pentru galactozemie.

Teste screening pentru deficien de G6PD n caz de supiciune rasial.

Teste de fragilitate n caz c antecedentele familiale evidenieaz anemii hemolitice


congenitale.

Hemoculturile devin eseniale i parte din investigaii cnd icterul pare s fie inexplicabil.
Icterul fiziologic
Icterul fiziologic al nou- nscutului este o stare clinic benign cu evoluie favorabil. Nu

modific starea general a nou nscutului.


Termenul de fiziologic nu exclude faptul c bilirubina indirect nu ar putea fi toxic pentru
nou- nscut n anumite conjuncturi.
Incidena icterului fiziologic este variabil n funcie de autor, aproximativ de 50- 80 % la nounscutul la termen i 90 % la prematuri.
Criteriul paraclinic care delimiteaz icterul fiziologic de hiperbilirubinemie este nivelul
bilirubinei n apogeu sub 12- 13 mg% (la fiziologic); iar creterea zilnic a bilirubinei totale se face cu
mai puin de 5 mg/zi.
Unii autori apreciaz ca hiperbilirubinemie valori ale bilirubinemiei serice peste 12 mg%.
Din punct de vedere biologic icterul simplu comun se caracterizeaz prin:
- icter cu bilirubin neconjugat (bilirubin indirect seric este uor crescut: 3- 5 mg/dl i nu

101

depete 12 mg/dl la nou- nscutul la termen).


- nu se nsoete de alte anomalii (nici anemie, nici eritroblastoz).
Evoluia icterului este favorabil, icterul scade rapid n intensitate i nu necesit nici un
tratament.
Icter fiziologic accentuat
Se descriu dou entiti ale acestei categorii de icter fiziologic:

Icterul nou- nscutului alimentat natural sau icterul cu debut precoce

Icter prin lapte de mam sau cu debut tardiv

Icterul prin prematuritate


Icter fiziologic accentuat de alimentaia la sn (Early Breast Feeding Jaundice).
Nou- nscuii alimentai natural au nivele de bilirubin uor crescute fa de nou- nscuii

alimentai artificial.
Date recente din literatur evideniaz c, apariia icterului n primele zile de via la nounscuii alimentai la sn se explic prin aport caloric insuficient precoce precum i alimentaie la sn
mai puin frecvent. De aceea se sugereaz c, acest icter poate fi prevenit prin: creterea frecvenei
punerii la sn n primele zile de via precum i prin evitarea suplimentrii cu ap sau soluii de
glucoz. Alimentaia precoce i frecvent duce la o cretere a evacurii i a tranzitului intestinal.
Mecanismele patogenice ale icterului la nou nscutul alimentat la sn au la baz urmtoarele:

Aport caloric insuficient prin aport caloric i de fluide sczut prin frecven
sczut a suptului (mese rare/24h)

Inhibiia excreiei hepatice de bilirubin

Creterea circulaiei enterohepatice

Ceea ce determin creterea beta glucuronidazei cu eliberarea n circulaie de bilirubin


neconjugat.
Cea mai bun conduit pentru reducerea bilirubinemiei din aceast form de icter este
aplicarea programului de alimentaie natural n materniti in care, se recomand alimentaie la sn
precoce frecvent n primele zile (pn la 12 ori) i fr supliment de lichide (ceai i soluii de
glucoz).
Icterul prelungit al nou- nscutului la laptele de mam (Late Onset Breast Milk
Jaundice).
Este a doua entitate descris la nou- nscut alimentat la sn cu patogenie controversat.
Icterul la laptele de mam este o form de icter descris prima dat 1963 fiind considerat ca
o boal care se dezvolt la mai puin de 1- 2 % din populaia alimentat natural.

102

Studii recente sugereaz c hiperbilirubinemia liber sau neconjugat la copii alimentai


natural s- ar datora inhibrii glucuronil transferazei hepatice, enzim responsabil pentru conjugarea
bilirubinei.
In concluzie, dup unii autori, acest tip de icter prelungit la laptele de mam poate fi
considerat o simpl prelungire a icterului fiziologic.
Icter fiziologic accentuat prin prematuritate
Icterul prematurului (hiperbilirubinemia prematurului)
Prematuritatea realizeaz exagerarea icterului simplu neonatal. Capacitatea de adaptare a
ficatului la noile solicitri postnatale este redus proporional cu gradul prematuritii.
Intensitatea icterului este maxim ctre a 6- a zi, bilirubina seric poate atinge 15 20 mg%.
Durata sa este prelungit i cuprins ntre 14 21 zile. Riscul icterului nuclear este mai frecvent i
este facilitat de o serie de factori.

Rolul aportului nutritiv precoce este deosebit de evident la prematur.

Incidena icterului este de 90- 95 % la nou- nscuii sub 2 kg (LBW).

Conduita terapeutic la prematur impune mult mai mult atenie n urmrire

pentru promptitudine n adoptarea unor decizii corecte.


Prevenirea hiperbilirubinei excesive necesit o serie de msuri active ca fototerapie i
exsanguinotransfuzie.
Diagnostic diferenial al hiperbilirubinemiilor fiziologice
Diagnostic diferenial
(Gourley,G, 134)

ICTER

ICTER PRIN ICTER LA

FIZIOLOGIC

ALIMENTAI

LAPTE

DE MAM

NATURAL
Debut (TSB<7mg/dl)

Dup 36 de 2- 4 zile

4- 7 zile

ore
Perioada de maxim 3- 4 zile

3- 6 zile

5- 15 zile

>12 mg/dl

> 10 mg/dl

TSB
Valoarea

maxim

a 5- 12 mg/dl

TSB
Durata icterului

1-

2 >3 sptmni

sptmni
Incidena

la

9
sptmni

nou

nscutul la termen

56%

12- 13%

103

2- 4%

Hiperbilirubinemii neonatale patologice sau non fiziologice cu hiperbilirubinemie


neconjugat.
Etiologia hiperbilirubinemiilor indirecte patologice la nou- nscui (dup mecanismul de
producere)

Creterea producerii de bilirubin la nivel hepatic


Afeciuni hemolitice
Imune
Rh, ABO i alte incompatibiliti de grup sangvin
Genetice
Defecte ale membranei eritrocitare
Sferocitoz, eliptocitoz, stomatocitoz, piknocitoz
Deficit enzimatic eritrocitar
Deficit de G6PD a, deficit de piruvat kinaz i alte deficite de enzime eritrocitare
Hemoglobinopatii
talasemia, - - talasemia
Alte cauze de cretere a produciei de bilirubin
Sepsis a, b
Extravazri sangvine, hematoame, hemoragii pulmonare sau oculte
Policitemii
Copii macrosomi cu mame diabetice

Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei


Icterul prin alimetaie natural (la sn)
Stenoz piloric a
Obstrucie sau ileus de intestin subire sau gros

Scderea cleareance- ului


Prematuritatea
Deficit de G6PD

Defecte metabolice congenitale


Sindrom Crigler Najar tip I i II, sindrom Gilbert
Galactozemia b
Tirosinemia b
Hipermetioninemia b

Metabolic
Hipotiroidism

104

Hipopituitarism bi1

Criterii de definire a hiperbilirubinemiei neonatale patologice


Hiperbilirubinemia neonatal este o stare patologic de etiologie variat cu nivelul
bilirubinemiei peste 12- 13 mg%.
Criterii pentru definirea hiperbilirubinemiei neonatale non- fiziologice sau patologice
Icter clinic n primele 24 ore de via.
Concentraia bilirubinemiei serice crescut peste 5 mg/dl/zi. (85 mol/l/zi).
Concentraia bilirubinemiei serice directe mai mare de 1,52 mg/dl.
Concentraia bilirubinemiei totale depete 12,9 mg/dl (221 mol/l) la nou- nscutul la
termen. Icter clinic persistent mai mult de 1 sptmn la nou- nscutul la termen exceptnd
nou nscutul alimentat natural (breast feeding jaundice)
Concentraia bilirubinemiei totale depete 15 mg/dl (257 ml/l) la copilul prematur. Icter
clinic persistent mai mult de 2 sptmni la prematuri exceptnd nou - nscutul alimentat
natural (breast feeding jaundice)
Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe

Icter n primele 24 de ore ntotdeauna patologic

Nou nscui prematuri mai mici de 38 de sptmni

Sex masculin

Vrsta mamei peste 25 de ani

Etnie est asiatic sau nativi americani

Traumatisme obstetricale la natere (cefalhematoame, echimoze ntinse)

Nou nscui alimentai exclusiv natural

Incompatibilitate de grup ABO i Rh

Diabet gestaional

Policitemie

Medicaie n cursul sarcinii (mam Diazepam, Oxitocin, nou- nscut Pediazol, Cloramfenicol)

105

Factori de risc majori dup AAP 2004


1

Valori BST n zona de risc nalt

Icter n primele 24 de ore de via

3 Afeciuni hemolitice Coombs+


4

VG 35- 36 sptmni (near term)

Antecedente fototerapie la frai

Cefalhematom sau echimoze

Alimentaie exclusiv la sn cu scdere de 10% n greutate (Probleme de ngrijire)

Ras est asiatic


Factori de risc minori dup AAP 2004

BST n zona intermediar de risc

VG 37- 38 spt (late near term)

Icter nainte de externare

Frai care au dezvoltat icter accentuat

Macrosomi din mame diabetice

Vrsta mamei peste 25 de ani

Sexul masculin
Evaluarea corect a factorilor epidemiologici este important pentru iniierea precoce a

tratamentului n vederea scderea neurotoxicitii bilirubinei pe creierul nou - nscutului.


Majoritatea icterelor neonatale sunt benigne, dar pentru c exist potenialul de toxicitate al
bilirubinei, nou nscutul trebuie s fie monitorizat pentru a identifica situaiile n care se pot dezvolta
hiperbilirubinemii severe i, n rare cazuri, encefalopatie hiperbilirubinemic sau kernicterus. Ultimul
ghid clinic elaborat de AAP din 2004 este axat pe reducerea incidenei hiperbilirubinemiei severe i
encefalopatiei bilirubinemice.
Kernicterus- ul sau icterul nuclear este un sindrom neurologic de termen lung,
determinat de hiperbilirubinemia sever din timpul perioadei neonatale.
Fiecare nou- nscut ce prezint hiperbilirubinemie poate fi un potenial candidat la icter
nuclear. De aceea, obiectivul major n urmrirea nou nscuilor cu hiperbilirubinemie neonatal
rmne prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinemice (icterului nuclear).
Tratamentul cel mai bun al icterului nuclear este cel profilactic avnd n vedere c leziunile
bilirubinice ale sistemului nervos central sunt definitive.

106

Principii de conduit terapeutic in hiperbilirubinemia neonatal indirect


Evaluarea nou nscutului icteric este o problem dificil ce implic o analiz profund a
cazului.
Dac exist vreo eviden c icterul neonatal este nonfiziologic, cauza aceasta trebuie
investigat naintea nceperii tratamentului.
Hiperbilirubinemia neonatal se tratateaz prin:
fototerapie care convertete bilirubina n produi ce pot trece prin sistemul de conjugare
hepatic i pot fi excretai prin bil i urin fr metabolizare suplimentar;
exsanguinotransfuzie care elimin mecanic bilirubina. Scopul exsanguinotransfuziei este de
a elimina o parte substanial din bilirubina circulant i din eritrocitele sensibilizate (eritrocite cu
anticorpi maternali ataai) renlocuind cu celule compatibile cu anticorpii materni din ser.
ageni farmacologici care interfer cu degradarea hemului i producerea bilirubinei;
accelereaz cile normale de metabolizare n clearence- ul bilirubinemiei sau inhib circuitul
entreohepatic al bilirubinei;
hidratare adecvat a nou- nscutului care faciliteaz fluxul biliar i inhib circulaia
enterohepatic a bilirubinei. Academia American de Pediatrie recomand o alimentaie natural la
sn frecvent de 8 12 ori n primele zile de via.
Indicaia de fototerapie sau exsangvinotransfuzie este o decizie individual influenat de
urmtorii factori:
vrst gestaional,
starea clinic a nou nscutului i
etiologia hiperbilirubinemiei.
Fototerapia.
Folosete terapia cu lumin:
o

albastr convenional: 425- 527 nm bilirubina absoarbe cel

mai bine lumina la 450nm fiind cea mai eficient surs de lumin
o

albastr cu energie nalt (cu doz de 9- 10W/cm2) folosit la

nivel BST mare si dac nu rspunde la fototerapia convenional


o

alb: 380- 700 nm pentru folosire intensiv- fototerapie

continu

107

Lampa cea mai eficient este lampa albastr Philips F20T12/BB. Lampa de fototerapie model
PT 533- 1 este utilizat n compartimentul TIN, furnizeaz un flux luminos ntre 400- 500nm, lumin
albastr i alb, n asociere.
Mod de aciune a luminii din fototerapie
Iradierea genereaz o reacie fotochimic n spaiul extravascular al tegumentului icteric prin
producerea de izomeri solubili i uor excretabili- lumirubin
Efectul fototerapiei este direct proporional cu zona expus
Tipuri de lmpi: fluorescente, spoturi sau pturici fluorescente (lampi bili blankets cu fibr optic),
doza de iradiaie recomandat pe cm2 ntre 5- 10 W/cm2
Nursing n timpul fototerapiei
Protejare ocular i a organelor genitale externe masculine cu folie de aluminiu. tergerea ochilor
periodic cu ser fiziologic. Nu se folosesc creme i loiuni pentru tegumentele nou - nscutului
pentru c este risc de arsur.
Distana dintre copil i lamp: 45- 50 cm (lmpi eficiente aproximativ 2000 de ore)
Fototerapia discontinu: maxim 16 ore /zi cu reprize de 3- 4 ore, cu meninerea alimentaiei la sn
Schimbarea frecvent a poziiei nou - nscutului
Monitorizarea nou nscutului n timpul fototerapiei
Greutatea zilnic
Doza de iradiere la fiecare schimb de tur, unde nu este posibil se schimb tuburile fluorescente n
funcie de performanele anticipate
Verificri n timpul fototerapiei
Temperaturii nou nscutului (servocontrol); se scade temperatura incubatorului cu 1 grad sub
nivelul recomandat.
Suplimentarea necesarului de lichide cu 10- 20% (monitorizarea fluidelor)
Hidratarea tegumentelor, mucoasei, fontanelei anterioare
Tegumentelor pentru eritem i peteii
Abdomenul pentru distensie.
Gradul icterului (sclera, tegumente, mai ales trunchi i membre)
BST la fiecare 12- 24 de ore sub fototerapie i mai trziu la 12- 24 ore dup fototerapie pentru
recdere
STOP la 13+/- 1 mg% la nou - nscutul la termen i 10 +/- 1 mg% la nou nscutul prematur

108

Efecte adverse i complicaii ale fototerapiei

Diareea poate fi consecina unei mari concentraii de bilirubin i sruri biliare


n lumenul intestinal.

Eritem pn la arsuri cnd lumina este prea apropiat de tegumentul nou


nscutului.

Deshidratarea

Bronzarea tegumentelor dat de retenia lumirubinei ce nu poate fi excretat


prin bil.

Retinit la marii prematuri

Lumina albastr poate determina modificri celulare incluznd modificri ADN


(Acta Paediatr 1994 Jan; 83(1):7- 12)

Contraindicaii ale fototerapiei

Icter cu bilirubin conjugat

Porfiria congenital

Nu se recolteaz snge sub fototerapie!

Revenirea nivelului de bilirubin

n absena bolii hemolitice la nou- nscutul sntos la termen ncetarea fototerapiei determin o
revenire (rebound) uor n nivelul bilirubinei serice.

n prezena bolii hemolitice sau la nou- nscuii bolnavi cu greutate foarte mic la natere,
reapariia hiperbilirubinemiei depinde nu numai de eficiena fototerapiei ci i de severitatea
produciei de bilirubin.

Elementele cheie ale recomandrilor din 2004 cu privire la hiperbilirubinemia neonatal

promovarea i susinerea cu succes a alimentaiei la sn

stabilirea de protocoale de ngrijire pentru identificarea i evaluarea hiperbilirubinemiei

interpretarea totdeauna a nivelurilor de bilirubina n funcie de vrsta n ore a nou- nscutului

recunoaterea faptului c nou- nscuii cu VG < 38 de sptmni, mai ales cei alimentai la sn,
au un risc mai mare de a dezvolta hiperbilirubinemie i impun o supraveghere i monitorizare mai

109

atent

ntiinarea prinilor prin informaii scrise i verbale n legtur cu icterul la nou- nscut

impunerea unei urmriri corespunztoare bazate pe timpul necesar evalurii i apoi eliminrii
riscului

aplicarea fototerapiei sau exsanguinotransfuziei atunci cnd acest lucru este indicat.
Maladia hemolitic a nou nscutului n cadrul izoimunizrii sistemelor Rh, ABO

i alte sisteme
Boala hemolitic a nou- nscutului prin izoimunizare Rh reprezint nc la noi o cauza
frecvent de icter patologic cu bilirubin neconjugat. Datorit profilaxiei specifice, n rile dezvoltate,
boala hemolitic prin izoimunizare Rh- cauz de icter nuclear este n curs de dispariie.
Maladia hemolitic este un exemplu de patologie perinatal definit ca o stare de
hiperhemoliz neonatal ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra
eritrocitelor fetale i neonatale (este apreciat ca un paradox al naturii n care mama i repudiaz
propriul produs de concepie).
Incidena bolii hemolitice prin incompatibilitate de Rh raportat la numrul de femei cu sarcini
heterospecifice (mama Rh negativ i so Rh pozitiv) este de aproximativ 5%. Boala hemolitic tinde
s fie mai sever la a doua sarcin dect la prima, la care a aprut sensibilizarea, iar la urmtoarele
sarcini severitatea bolii este uniform.
Factorul Rh este un antigen specific proteic prezent pe eritrocitele umane i ale maimuei
Rhesus. Eritrocitele Rh pozitiv posed antigenul D. Gena D are caracter dominant i face ca prezena
ei s confere caracterul Rh pozitiv att indivizilor homozigoi care posed (DD) ct i celor
heterozigoi (Dd). Indivizii Rh negativi vor fi obligatoriu heterozigoi (dd).
Indivizii Rh negativ vor fi obligatoriu (dd) homozigoi.
S- ar prea ca n viitor n lume s apar o criz de imunoglobulin anti D ca rezultat al
scderii continue al izoimunizrii Rh deci al donatorilor posibili. n cadrul rasei albe, 83- 85 % din
indivizi sunt Rh pozitiv. Chinezii i japonezii sunt 100 % Rh pozitiv. n peninsula Indochina frecvena
de expresie este de 98 %, iar printre negrii americani expresia este de 9298 %.
Cnd un individ fr un antigen eritrocitar (Rh negativ) este expus la acel antigen se produce
izoimunizarea care este fenomenul de ataare a anticorpilor naturali la eritrocitele fetale. n funcie de
antigenitate izoimunizarea va fi sever sau uoar. Ca mecanism patogenetic n hemoliza aloimun
se includ urmtoarele etape: 1. Cuplu heterospecific mama Rh negativ, so Rh pozitiv, ft Rh pozitiv.
2. Scurgere de eritrocite fetale ft Rh pozitiv n circulaie matern. 3. Sensibilizarea matern la
antigenul eritrocitar fetal. 4. Producia de anticorpi anti Rh D materni (imunoglobuline M i
imunoglobuline G). 5. Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti D de materni n circulaia fetal. 6.

110

Ataarea anticorpilor materni pe suprafaa eritrocitelor fetale Rh pozitiv D. 7. Distrugerea sau liza
eritrocitelor fetale nvelite cu anticorpi.
Anticorpii de origine matern persist la nou nscut timp de ase luni, procesul de hemoliz
fiind astfel ntreinut. Producerea sensibilizrii materne poate fi identificat prin testul Coombs indirect
(reacie indirect antiglobulin la mam). Testul Coombs direct la copil evideniaz ataarea
anticorpilor naturali la eritrocitele ftului sau nou- nscutului.
Severitatea hemolizei induse de incompatibilitatea Rh depinde de mai muli factori: 1.
Antigenitatea eritrocitelor fetale.
2. Rangul sensibilizrii.
3. Antigenul Rh specific implicat.
4. Cantitatea transfuziei materno- fetale.
O problem de patogenie, care nu este complet elucidat, vizeaz factorii care limiteaz sau
accentueaz convertirea unei sarcini heterospecifice ntr- o sarcin patologic prin apariia
anticorpilor. Se pot meniona urmtoarele observaii.
Diagnosticul prenatal - se bazeaz pe:
1. Dispensarizarea gravidelor Rh negativ so Rh pozitiv. Se va determina Rh so soie.
2. Anamneza corect a gravidei cu antecedente obstetricale patologice (transfuzii de snge
Rh pozitiv, avorturi, nscui mori sau vii, cu anasarc feto- placentar, ictere grave sau anemie
hemolitic, nateri n antecedente cu ft Rh pozitiv)*anamnez cu privire la afectare fetal
precedent.
3. Titru de anticorpi urmrii n dinamic la mam.
4. Spectrofotometria lichidului amniotic - gradul de afectare a ftului prin boal hemolitic se
apreciaz prin determinarea spectrofotometric a pigmenilor din lichidul amniotic extras prin
amniocentez. Amniocenteza transabdominal se practic dup 28 sptmni de gestaie i dup o
prealabil localizare echografic a placentei.
5. Amnioscopia. Dup sptmna 30 de gestaie, amnioscopia joac un rol important n
depistarea suferinei fetale. Lichidul amniotic transparent ftul este indemn, dac este roz - ftul
este muribund.
6. Ultrasonografia din nefericire nu poate determina un ft Rh pozitiv pn cnd nu apare
hidropsul.
7. Analiza ADN- ului n lichidul amniotic prin PCR (polimerase chaine reaction) pentru a
determinarea statusului Rh a fost introdus n 1993; este o metod foarte sigur de investigaie dar
invaziv.

111

Mai nou se descrie o metod neinvaziv de determinare Rh fetal prin analiza plasmei
materne.
8. Statusul Rh al ftului se poate determina uzual prin msurtori seriate ale bilirubinei n
lichidul amniotic sau prin msurarea concentraiei de hemoglobin n sngele fetal.
9. Folosind PCR florescent s- a apreciat c este suficient de sensibil pentru a determina
corect ADN- ul Rh gsit ntr- o singur celul.
Cnd ftul este gsit cu Rh negativ nu este necesar monitorizarea matern sau studiul
sngelui fetal. O cretere a titrului de imunoglobulin anti D matern indic sensibilizarea matern
dar nu prezice cu acuratee severitatea potenial a hemolizei fetale.
Diagnostic postnatal al bolii hemolitice
a. Boala hemolitic uoar

Jumtate din cazurile diagnosticate sunt incluse n aceast form.

Nu necesit tratament prenatal sau neonatal.

Nou- nscuii au o anemie moderat la natere.

n perioada neonatal nivelul seric al bilirubinei indirecte rareori depete 20 mg/dl i


Hb rareori scade sub 8 g/dl.

b. Boala hemolitic medie

25- 30 % din copii afectai sunt inclui n aceast categorie.

Tratamentul prenatal poate include transfuzii dar de obicei o singur transfuzie


neonatal e suficient.

Prezena unei anemii medii cu valori ale hemoglobinei ntre 7 i 12 mg/dl, i valori ale
hemoglobinei sub 9 g/dl anemia este nsoit de hepatosplenomegalie.

n perioada neonatal aceast form impune fototerapie i exsanguinotransfuzie,


acestea previn i combat hiperbilirubinemia indirect neonatal. , care poate fi
responsabil de apariia icterului nuclear.

c. Boala hemolitic sever

20- 25 % feii afectai sunt inclui n aceast categorie.

Tratament prenatal la aceste cazuri cu transfuzii este frecvent necesar pentru a


prelungi sarcina pn la viabilitatea fetal. (26 sptmni de gestaie sau pn la
maturitatea fetal la 32 sptmni de gestaie)

Nivelul hemoglobinei scade foarte mult sub 7 i 12 g/dl, artnd o anemie sever.

Intrauterin edemul generalizat al ftului (ce poart denumirea de hidrops fetal) poate fi

112

prezent dac fetusul nu este transfuzat. Hidropsul apare atunci cnd valoarea
hemoglobinei scade mult sub 7 g/dl.

Hidropsul fetal este caracterizat prin:

- edeme generalizate
- insuficien cardiac congestiv
- hematopoez extramedular ce duce la hepatosplenomegalie
- viloziti placentare edemaiate i dilatate cu perfuzie placentar precipitat (280)
Datele paraclinice
- demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tat i mam Rh negativ; mam Rh
negativ copil Rh pozitiv);
- test Coombs direct i indirect pozitiv la copil i mam; - titru de anticorpi Rh mai mare de
1/64 la mam;
- hemoleucogram arat Hb 13 g% n sngele cordonului ombilical
- reticulocite crescute
- eritroblati 50. 000- 200. 000 cu origine n focarele de
eritropoez extramedular
- bilirubinemia indirect n cordon peste 3 mg/ml, valori alarmante la 18- 20 g% bilirubin,
cnd bilirubina direct este crescut este un indicator de afectare hepatic.
Sesizarea momentului clinic e foarte important n profilaxia complicaiilor nervoase.
Complicaii
Icterul nuclear
Alte complicaii: hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce i tardive.
Sindromul de bil groas sau inspissated syndrome datorat hemolizei severe. Rezult un
icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte n bilirubinemie directa ntr- un
interval de pn la 2 luni.
Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive consecutive dopurilor de bil intra i
extrahepatice.
Prima problem care se pune ntr- o sarcin izoimunizat este stabilirea timpului cnd se
termin sarcina.
Sarcina se va termina la vrsta de gestaie de 34- 35 de sptmni prin inducerea unei
nateri naturale sau prin cezarian, cnd n istoricul obstetrical al gravidei se semnaleaz copil
nscut cu anasarc cu titru de anticorpi crescui.
Se indic terminarea sarcinii la 36- 37 sptmn de gestaie, cnd n antecedentele
obstetricale exist un icter grav al noului- nscut i titru de anticorpi crescut.

113

Conduita terapeutic n boala hemolitic prin incompatibilitate Rh


Tratamentul postnatal este exsanguinotransfuzia de urgen precoce, imediat dup natere
cnd:
1. nou- nscutul prezint la natere paloare accentuat sau icter tegumentar, edeme i
hepatosplenomegalie pe lng o stare general alterat.
2. testul Coombs direct pozitiv, Hb la nou- nscutul la termen sub 11 g% la 100 ml snge i la
prematuri la 14 g% sau cnd bilirubinemia din cordon este peste 4 mg%.
Exsanguinotransfuzie tardiv la celelalte cazuri cu stare clinic bun se face cnd
bilirubinemia se ridic la 18- 20 mg% la nou- nscutul la termen, 15- 18 mg% la prematurul LBW, 15
mg% la prematurul de 1500 g i 10 mg% la prematurul de 1000 g i nu rspund la fototerapie.
Repetarea exsanguinotransfuziei se practic cnd bilirubinemia crete la nivel de risc
neurologic.
Decizia de exsanguinotransfuzie se ia n funcie de nivelul de bilirubin de ritmul de cretere a
bilirubinei, de vrsta gestaional i vrsta postnatal a nou- nscutului n zile i ore.
Scopul exsanguinotransfuziei este :nlturarea anticorpilor hemolizani de origine matern,
corectarea anemiei i ndeprtarea fraciunei libere a bilirubinei. (70)
Complicaiile exsanguinotransfuziei: embolie; tromboz; EUN, dezechilibru electrolitic;
supraheparinizare; trombocitopenie; infecie; aritmii cardiace i stop cardiac; hiperglicemie.
Fototerapia

ca

procedeu

terapeutic

se

practic

pentru

evita

repetarea

exsanguinotransfuziei.
Actualiti. n ultimul deceniu n tratamentul bolii hemolitice s- a propus ca procedeu
terapeutic administrarea de gamaglobulin intravenos in doz de 500- 1000 mg n 2- 6 ore de la
stabilirea diagnosticului, avnd ca obiectiv inhibarea hemolizei. Aceast terapie ar reduce necesitatea
exsanguinotransfuziei.
Tratamentul profilactic reduce patologia cu complicaii severe!
Principalul tratament este profilaxia cu imunoglobulin anti D n doze variabile. Doza
standard este de 300 mg de imunoglobulin. Vaccinarea cu imunoglobulin a femeilor Rh negative
dup natere sau avort de trimestru II, n primele 72 h, cupeaz reacia de producere a anticorpilor
anti D, cu anse de evoluie normal (fr sindrom de izoimunizare) a unei sarcini viitoare, cu
influene pozitive asupra strii de sntate a nou- nscutului, cu ameliorarea indicatorilor de
morbiditate i mortalitate infantil.

114

Scopul acestei profilaxii este scderea incidenei sindromului de izoimunizare materno- fetal
n sistemul Rh.
Tratamentul se focalizeaz pe profilaxie prin administrare de imunoglobulin anti Rh la mam
(nesensibilizat, negativ anti D) dup natere sau avort al unui produs de concepie de Rh pozitiv.
Mecanismul prin care imunoglobulina Rh D previne izoimunizarea Rh este nc neclar. Au fost
propuse mai multe mecanisme cum ar fi:
1. Deviaia antigenului prin anticorpi de la locurile imunocompetente i n special de la celulele
dentritice.
2. blocarea antigenei (improbabil)
3. inhibarea central a mecanismului de feedback prin anticorpi pasivi.

Categorii de paciente care se supun profilaxiei n mod obligatoriu


Luzele Rh negativ cu nou- nscut Rh pozitiv. Doza este de 300 ng pentru 30 ml de
hemoragie materno fetal, administrat n primele 72 de ore de la natere.
Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau ntrerupere
terapeutic n trimestrul II de sarcin. Doza este de 300 ng (11fiol) de imunoglobulin anti D,
administrat imediat dup avort.
Observaie. n clinicile n care se poate efectua testul Klinhauer- Betke se face vaccinarea la
avorturi cnd aceasta confirm prezena hemoragiei materno- fetale.
Categorii de paciente care se supun profilaxiei opional n funcie de resurse
Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 10- 12 sptmni, care opteaz
pentru ntreruperea sarcinii la cerere. Doza este de 300 ng (1 fiol) de imunoglobulin anti D,
administrat i. m. de cte ori se repet avortul, imediat dup efectuarea lui.
Gravidele cu titlu absent de anticorpi anti- D la 28 de sptmni de sarcin. Doza este de
300 ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i. m.
Gravidele Rh negativ cu sgerare de origine necunoscut n timpul sarcinii. Doza este de
300ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i. m.
Gravide Rh negativ la care se efectueaz amniocenteza. Doza este de 300ng (1 fiol) de
imuoglobulin anti D, administrat i. m.
Dac se ia n considerare toate aspectele imunoprofilaxiei prevalena izoimunizrii Rh poate fi
redus cu 96%. n ultimii ani s- au fcut pai mari n posibilitatea de a determina statusul Rh- ului
fetal.
Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO

115

Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO este mai frecvent dect
incompatibilitatea Rh, n schimb formele clinice grave sunt mai rare. Incidena bolii raportat la cupluri
incompatibilitate este de 5 10%.
Cea mai frecvent form de imunizare n cadrul grupelor sanguine ABO este prin
incompatibilitate materno- fetale (OI, AII) dup care urmeaz (OI, BIII).
Condiia de producere este aproape exclusiv n tipul maternal O, deoarece anticorpii materni
anti A sau anti B nu pot trece placenta.
Hemoliza asociat cu incompatibilitatea ABO este similar bolii hemolitice Rh, n care
anticorpii maternali anti A i anti B intr n circulaia fetal i reacioneaz cu antigenele A i B de la
suprafaa eritrocitelor.
Boala hemolitic poate apare la prima sarcin la 1/3 cupluri. Icterul de obicei apare de la 24
ore de via pn la 72 ore, mai trziu dect n incompatibilitatea Rh.
Paraclinic boala evolueaz cu grade variate de hiperbilirubinemie spre deosebire de
incompatibilitatea Rh unde hiperbilirubinemia este marcat.
Incompatibilitatea de grupe sanguine minore.
Mai puin de un procent de 2% din nou- nscuii cu boli hemolitice prezint izoimunizare
cauzat de grupe sanguine minore.
Cele mai frecvente izoimunizri fa de antigenul E, c i Kell. Anticorpii anti Kell pot cauza
forme grave de boal inclusiv anasarc.

Curs. XII
Malformaii congenitale

Definiie: o anomalie congenital nseamn orice defect de form, structur sau funcie,
condiionat prenatal, indiferent de vrsta la care a survenit debutul clinic sau cnd a fost precizat
diagnosticul.

116

Clasificare
Dup cauze, anomaliile pot fi grupate n patru grupe :
1. Anomalii ale cromozomilor i ale genelor
2. Anomalii cu cauze teratogene
3. Anomalii multifactoriale
4. Anomalii de cauze necunoscute
Terminologia defectelor morfologice
Malformaie: esut cu structura anormal prin formare greit: anencefalie, despicturile de
buz / palat, trisomie.
Deformaie: esut cu structura normal deformat de fore externe: picior strmb, asimetrii
faciale, artrogripoza.
Distrugere: esut cu structura normal distrus: amputaii n boal amniotic.
Anomalie major: defect cu importan cosmetic i/sau funcional i rata n populaia
general din acelai grup rasial sub 4%.
Anomalie minor: defect cu importan minim cosmetic i/sau funcional i rata n
populaia general sub 4%.
Varianta fenotipic: defect minor cosmetic i/sau funcional cu rata n populaia general mai
mare de 4%.
Defect morfologic izolat (unic): defect morfologic unic care poate fi malformaie, deformaie,
distrucie.
Secvena: asociere de anomalii produse n cascada de un defect n morfogeneza timpurie:
sindrom Pierre- Robin. Secvena poate fi izolat sau n cadrul unei sindrom plurimalformativ.
Asociaia: combinaie 2 anomalii, fr cauz specific sau comun: VATER, CHARGE.
Sindrom: 1 anomalie de dezvoltare care intereseaz 2 sisteme, cu etiologie unic
specific, genetic sau prin aberaie cromozomial sindrom Down.

Epidemiologie
Incidena anomaliilor majore: 2% dintre nou- nscuii la natere; 5% dintre nou- nscuii cu
revelaie tardiv. Incidena mai mare la avorturile spontane (majoritatea neviabile). Reprezint 9% din
cauzele de mortalitate perinatal.
Frecvena anomaliilor minore: 1 anomalie minor: 12% dintre nou- nscui; 2 anomalii minore:
0,8% dintre nou- nscui; 3 anomalii minore: 0,5% dintre nou- nscui.

117

Etiologia anomaliilor majore in raport cu frecvena


Ereditatea genetic mendelian (o singur gen mutanta): autosomal dominant
(majoritatea); autosomal recesiv (minoritate); X- linkat (legat de sex) recesiv (rar); X linkat
dominant (excepional):
a) Ereditatea autosomal dominant
- 1 gen defect (dominant) / 1 gen alel normal (recesiv)
- defectul se exprim la heterozigot
- afecteaz ambele sexe
- mod de transmitere (risc de recuren):
1. prini normali = mutaie recent = risc de recuren 0 sau foarte redus
2. un printe afectat = 50% descendeni bolnavi
3. un printe puin afectat = 15% descendeni bolnavi
b) Ereditatea autosomal recesiv
-

gena defect unic este recesiv, defectul se exprim numai la homozigot

atinge ambele sexe

mod de transmitere (riscul de recuren): 25% pentru fiecare descendent consecutiv

Anomaliile cromozomiale
a. Aberaii numerice autosomale (trisomii: 21, 18, 13; monosomii), sexuale (45 XO Turner; 47XXY
Kleinfelter)
b. Rupturi cromozomiale: deleii, ruptur/rearanjare, translocaie
c. Maldiviziune a centromerului.
Riscul de recuren este variabil: trisomie 21; nondisjuncie: 1%; translocaie 21/21 matern:
100%.
Ereditatea multifactorial
Cele mai frecvente defecte cu ereditate multifactorial sunt:
anomalii unice majore: defecte tub neural, defecte cardiace septale, despictur de
buz/palat, stenoza hipertrofic de pilor, agenezie renal bilateral, hipospadias, omfalocel,
megalocolon congenital
deformaii: picior varus- equin, luxaie congenitale de old
Incidena n populaie general 0,5 1 .
-

unele au predilecie de sex: stenoza hipertrofic de pilor la biei, luxaie de old la fete

riscul de recuren:
3 5 % ntotdeauna la rudele de gradul I
crete cu numrul de copii afectai: dup un copil afectat este 4%, dup doi copii
afectai este 8%

Diagnosticul prenatal

118

Se efectueaz prin:
Alfa fetoprotein matern: test screening se face la 16- 18 sptmni de gestaie. Acest test
nu poate fi interpretat dup 22 sptmni vrst de gestaie.
Ultrasunete: poate detecta anomaliile ftului, ale placentei, lichidului amniotic i uterului i
poate monitoriza modificrile anatomice, creterea prin msurtori n serie. Se recomand a se
efectua la 16- 20 sptmni de gestaie.
Amniocenteza: - indicaii
- gravidele n vrst
- anticiparea unui ft cu sindrom Down
- anticiparea unui ft cu defect neural
- ambii prini sunt cunoscui ca mesageri heterozigoi pentru cromozomul autosomal recesiv
- ambii prini sunt cunoscui ca mesageri pentru dezordinea cromozomilor recesivi sex linkai
- pacienta sau partenerul ei prezint translocaie cromozomial
- creterea sau scderea alfa fetoproteinei n comparaie cu vrsta gestaional. Vrsta gestaional
optim este de 16- 18 sptmni.
Teratogenitatea
Afeciunile medicale ale mamei.
Diabetul zaharat. Incidena anomaliilor cardiace, renale, digestive, osoase i ale SNC, se
ridic la peste 22% la copiii mamelor diabetice insulino- dependente.
Fenilcetonuria (PKU). Este o maladie genetic caracterizat prin deficiena hidroxilazei
fenilalaninei, o enzim hepatic. Prin urmare are loc creterea nivelului fenilalaninei n serul matern,
determinnd i creterea nivelului n serul fetal. Efectele nedorite (retard mental) ale acestei afeciuni
pot fi prevenite printr- o diet srac n fenilalanin nceput naintea momentului concepiei.
Epilepsia este exemplul clasic al afeciunii care att prin ea nsi ct i prin tratamentul
specific crete riscul anomaliilor la natere.
Infeciile. Expunerea la agenii infecioi virali n timpul sarcinii este recunoscut a fi o cauz
major a apariiei anomaliilor la natere.
Droguri
Alcoolism cronic sever (consum zilnic mai mare de 66 ml alcool pur). Caracteristicile
principale ale sindromului alcoolic fetal cuprind deficiene de cretere cu debut prenatal, ntrziere de
dezvoltare, fante palpebrale scurte, o depresiune infra- nazal cu buza superioar subire, multiple
anomalii ale articulaiilor, malformaii cardiace.
XII. 7. 3. Ali factori de risc ce pot produce anomalii congenitale:
Factori uterini: oligohidramnios, constrngere uterin (fibrom, gemeni).
Radiaiile: efecte controversate privind aberaiile cromozomiale i riscul de cancer postnatal.
Momentul producerii anomaliilor i tipul de defect n unele malformaii prin

119

morfogeneza incomplet (tabel).


esut
SNC

Anomalia
Meningomielocel

Defect n
nchidere pol post. tub 28 zile

SNC

Anencefalie

neural
nchidere pol ant. tub 26 zile

Faa
Faa
Tub

Despicatura buz
Despicatur palat
Atrezie de esofag

neural
Fuziune buz
36 zile
Fuziune margini
10 sptmni
Septare lateral intestin 30 zile

digestiv
Tub

Malrotaia

anterior
Rotaia buclei intestinului

digestiv
Organe

intestinului
Uter bicorn

Fuziune

genito-

poriuni 10 sptmni

inferioare

urinare
Inima
Inima
Membre

10 sptmni

ducte

Hipospadias
DSV

mulleriene
Fuziune falduri uretrale
12 sptmni
nchidere
sept 9 10 sptmni

CAP
Sindactilie sever

interventricular
nchidere canal arterial
Separare raze digitale

9 10 sptmni
6 sptmni

Evaluarea nou- nscutului malformat


Anamneza: sarcina (complicaii, mbolnviri, medicaie, teratogeni alcool, fumat); anamneza
familial (cstorii, fratrie, descendeni, consangvinitate, malformaii la ali membri de familie, vrsta
mamei i tatlui, nscui mori, avorturi) pedigree- ul trebuie s conin bunici, prini, frai, mtui,
unchi, veri.
Examenul fizic. Scopul este recunoaterea semnelor caracteristice unor anomalii pentru un
diagnostic.
Conduit n anomaliile congenitale genetice
1. Crearea unui pedigree genetic (diagrama istoriei familiare) care s cuprind cauzele de deces i
oricare modificare genetic.
2. Explicarea, reluarea acelor aspecte ale diagnosticului, prognosticului i tratamentului care
afecteaz creterea i dezvoltarea copilului, pe care prinii sau cei care- l ngrijesc trebuie s le
cunoasc pentru a putea elabora planul de ngrijire.
3. Clarificarea nenelegerilor i diminuarea sentimentului de vinovie.
4. Sprijinirea procesului de diagnostic prin explorri medicale i informaii despre istoricul familial,
folosind abiliti de evaluare fizic, recoltnd probe de snge sau asistnd la explorri indicate.
5. Intensificarea i consolidarea imaginii i valorii de sine a prinilor i a copilului.

120

6. Intensificarea legturii cu familia i prietenii i oferirea de suport prin grupuri de sprijin.


7. Pregtirea i ndrumarea familiei spre consiliere genetic.
*Informarea c testul prenatal nu presupune terminarea sarcinii (uneori acesta confirm faptul c
ftul nu este afectat i elimin grijile, alteori poate fi posibil depistarea unei anomalii).
*ncurajarea prinilor s- i acorde timpul adecvat pentru a lua o decizie.
8. Recunoaterea faptului c exist multe consecine etice, legale, psihosociale asociate cu
obinerea, utilizarea i stocarea informaiilor genetice.
9. Contientizarea responsabilitilor profesionale asociate, incluznd consimmntul informat,
documentarea n succesele medicale i caracterul privat al informaiei.
10. Referine n legislaie pentru protecie mpotriva discriminrii genetice n asigurrile medicale
(legislaia statului, documentul OMS privitor la consideraii etice n testri i servicii genetice).
11. Obinerea de informaii suplimentare i suport la organizaii nonguvernamentale.

Curs. XIII

Programul STABLE
Stabilizare neonatala postresuscitare, pretransport, si ingrijirea nou- nascutului bolnav
STABLE

S- SUGAR- ZAHAR
T- TEMPERATURE- TEMPERATURA
A- ARTIFICIAL/ASSISTED BREATHING- RESPIRATIE ASISTATA
B- BLOOD PRESSURE- TENSIUNE ARTERIALA
L- LAB WORK- LABORATOR
E- EMOTIONAL SUPORT- SUPORT EMOTIONAL

Folosim o formula memotehnica?

Da, ajuta la:

121

- INVATARE
- REAMINTIRE
- ORGANIZAREA INFORMATIEI
SUGAR- GLICEMIA

Terapia iv initiala; rata de administrare a fluidelor si calcule


Monitorizarea glicemiei; evaluarea hipoglicemiei si interventii; exercitii practice
Cateterizarea ombilicala; plasarea cateterului

TEMPERATURE- Echilibrul termic

Efectul nefavorabil al stresului la frig


Nou- nascutii vulnerabili la hipotermie
Cum se realizeaza pierderile de caldura
Vasoconstrictia pulmonara
Stabilizarea nou- nascutului cu hipotermie severa
Prezentare de caz

Ventilatie artificiala/asistata

Evaluarea detresei respiratorii


Indicatii pentru ventilatia CPAP si intubatia traheala
Ventilatia asistata cu intubatie

Dimensiunile sondei endotraheala


Securizarea sondei endotraheale
Verificarea prin x- ray
Valuarea unui pneumotorax

Tensiunea arteriala

Tipuri si semne de soc


Tratamentul socului

Hipovolemic
Cardiogenic
Septic
122

Infuzia de dopamina

Calcularea dozei
Exercitii practice

Laborator

Evaluari paraclinice pre- transport


Semne clinice de sepsa
Interpretarea hemoleucogramei

Nr. absolut de neutrofile,


Raportul netrofile imarute/mature
Evaluarea trombocitelor
Exercitii practice

Terapia antibiotica
Suportul emotional

Intelegerea modului in care poate reactiona familia cu privire la transportul neonatal


Moduri prin care se ofera suport familiei nou- nascutului bolnav sau transportat

Sectiunea I
GLICEMIA
Principii

Evitarea alimentaiei orale(po sau nasogastrica):

- risc crescut de aspiratie


- flux sangvin intestinal afectat
Stabilirea rapida a unui acces venos pentru normalizarea glicemiei
Nou- nascutul cu risc de hipoglicemie

Nou- nascutul SGA(mic pt. varsta gestationala)- prin scaderea depozitelor de


glicogen
LGA( mare pt. varsta de gestatie)- hiperinsulinism
Mama cu DZ- hiperinsulinism
123

Prematurul- rezerve scazute de glicogen


Nou- nascut stresat sau bolnav- cresterea utilizarii de glucoza

Glucoza iv si rata de administrare

Se administreaza glucoza iv, fara electroliti


80ml/kg/zi
- greutatea in kg, inmultita cu 80
- se imparte apoi la 24 h
- se obtine ml/h de adm. a glucozei via infuzomat
kgx80 =ml/h
24

Exercitii practice

2,5kg x 80=8,3ml/h (2,5x80):24


3,85 x 80=12,8ml/h (3,85x80):24
O,9 x 80=3ml/h (0,9x80):24
Medicul recomanda 19ml/h, greutatea 3,2 kg, (19x24):3,2=142,5 ml/kg/zi

prea putin? prea mult?


Nivelul de siguranta al glucozei

Pentru mentinerea unui nivel de siguranta programul S. T. A. B. L. E. propune


nivelul glicemiei la 50mg/Dl (2,8mmol/L) sau mai ridicat, pentru nou- nascutul
bolnav sau ce necesita transport

Simptomele hipoglicemiei

Tremuraturi
Hipotermie
Instabilitate termica
Letargie,hipotonie
Apnee, respiratie neregulata
Alimentaie dificila sau refuzul alimentatiei
Varsaturi
Cianoza
124

Plans,,ascutit,, sau slab


Convulsii
Screeningul pentru hipoglicemie

Frecvent: la 15- 30 min, pana cand nivelul glicemiei se mentine >50mg. Dl(2,8mmol)
la 2 testari consecutive
Daca este foarte scazuta glicemia, se va face o verificare de laborator, dar nu se
intarzaie tratamentul
Daca glicemia este >150mg/Dl (8,3mmol/L) la 2 testari consecutive, se evalueaza
pentru alte conditii

Tratamentul hipoglicemiei

Nivelul initial al glicemiei<40mg/Dl (2,2mmol/L)


Bolus 2ml/kg glucoza 10% iv lent
Se continua infuzia de glucoza 80ml/kg/zi
Se verifica glicemia la 15- 30 min dupa bolus
Se documenteaza raspunsul la tratament- dispar simptomele dupa normalizarea
glicemiei?

Tratamentul hipoglicemiei

Nivelul glicemiei dupa repetare este <40mg/dL (2,2mmol/L)


Se repeta bolusul de glucoza- 2ml/kg lent iv
Se creste rata de infuzie la 100ml/kg/zi
Se ia in considerare cresterea concentratiei de glucoza la 12,5%
Se repeta bolusul daca e nevoie
Screening la interval limitat
Abord central daca e nevoie (glucoza 12,5% )

Tratamentul hipoglicemiei

Nivelul initial al glicemiei >40MG/dL, dar <50mg/dL:


Se incepe infuzia de glucoza 10%, 80ml/kg/zi
Se repeta glicemia la 30 min de la primul test
Se monitorizeaza glicemia la 30 min pana cand nivelul glicemiei se mentine>50mg%

la 2 testari consecutive
Tratamentul hipoglicemiei

La repetarea glicemiei, aceasta e >40mg%, dar <50mg%, dupa 1 h de tratament iv


125

Se creste rata infuziei la 100mg/kg/zi


Se verifica nivelul glicemiei la 1- 2 ore odata ce nivelul este3 mentinut >50mg%,
pana la transport, sau pe baza necesitatilor pacientului.

Cateterizarea ombilicala

Se efectueaza in conditii sterile


Risc de sangerari ombilicale
Se securizeaza corespunzator
Se evita formarea de trombi prin administrarea de heparina 0,5- 1 unit/ml fluid iv
Se verifica doza de heparina administrata

Cateterizarea venoasa ombilicala

Se plaseaza un cateter deasupra diafragmului, sau a jonctiunii RA


Nu se permite lasarea cateterului in sistemul portal, ductul venos, sau atriul drept
Plasare joasa- sub ficat- adecvata pentru urgente, pana cand un alt acces iv este
stability
Venoasa: poate fi folosita pentru adm. medicatiei, inclusiv vasopresoare, in pozitie
corecta, deasupra diafragmului
Pentru urgente se poate accepta pozitia joasa- sub ficat- pana cand se stabileste un
alt acces venos.

Cateterizarea arteriala ombilicala

Inalta: varful cateterului localizat intre T6- T9


Joasa: intre L3- L4
Severifica localizarea prin radiografie
Arteriala: nu se foloseste pentru administrarea medicatiei
Niciodata
nu
se
infuzeaza
vasopresoare
dobutamina,epinefrina, calciu in bolus.

126

prin

CAO:

dopamina,

Sectiunea II
TEMPERATURA

Temperatura

Mentinerea nou- nascutului sanatos in mediul termic corespunzator este o ingrijire


de baza
Poate fi prevenit stresul la frig la nou- nascutul bolnav sau mic

Hipotermia

Nou- nascutul extrem de vulnerabil la hipotermie este:

- LBW
- Nou- nascutul ce necesita resuscitare prelungita
Caldura corporala este pierduta prin:

Conductie
Convectie
Evaporare
Radiatie

Conductie

Se preincalzeste masa de reanimare sau de X- Ray


Se foloseste radiantul termic

Convectie

Curenti si aer rece


Se muta incubatorul din zonele de curenti
Se creste temperatura camerei

Evaporare

Imediat dupa nastere, dupa baie


Se sterge imediat nou- nascutul
Se inlatura scutecele ude
Se foloseste radiantul termic pentru masa de reanimare
127

Nu se face baie nou- nascutului instabil/compromis

Radiate

Ferestre si pereti reci


Se foloseste incubator cu pereti dubli
Se folosesc senzori de temperatura
Se indeparteaza incubatorul de peretii sau ferestrele reci

Resuscitarea si stresul la frig

Sterge rapid- indeparteaza scutecul umed


Foloseste saltelute preincalzite
Foloseste radiant termic deasupra mesei de reanimare
Servocontrol termic
Foloseste oxigen umed si incalzit

Stresul la frig

Efecte secundare:

1. acidoza
2. cresterea ratei metabolice
3. cresterea consumului de oxigen
Stresul la frig

1. Acidoza

Are 3 cauze principale:


- metabolismul grasimii brune
- vasoconstrictie
- metabolismul anaerob

Stresul la frig

2. Cresterea ratei metabolice, relationata de eliberarea epinefrinei

128

- creste utilizarea de glucoza- poate conduce la hipoglicemie


- creste consumul de oxigen- poate conduce la hipoxemie si hipoxie.
Stresul la frig

3. Cresterea consumului de oxigen poate duce la hipoxemie si hipoxie, determinand


vasoconstrictie pulmonara

- sangele este surtcircuitat de la plaman- sunt dreapta- stanga


- metabolism anaerob, cu producere de acid lactic care agraveaza suntul
Principii pentru stabilizarea termica

Nou- nascutul sever hipotermic- temperatura <35C (95F)

- incubator
- radiant termic
Mentinerea temperaturii 37C
In timpul reincalzirii se monitorizeaza semnele vitale constant; risc de apnee,
hipotensiune, deteriorare

Sectiunea III

129

RESPIRATIA ARTIFICIALA
Respiratia artificiala

Detres respiratorie este cea mai comuna cauza pentru internarea in terapie
intensiva
Decizia de a initia suportul ventilator si tipul de suport este una din cele mai dificile

Monitorizarea pretransport

Temperatura
Frecventa cardiaca
Frecventa si efortul respirator
Tensiunea arteriala
Saturatia si concentratia in O2
Perfuzia tisulara
Pulsul la nivelul membrelor

Teste de efectuat

Radiografie toracica- in detresa respiratorie


Rx- abdominal- daca exista probleme abdominala
Analiza gazelor sangvine- arterial sau capilar
Hemoleucograma completa

Evaluarea detresei respiratorii

Rata resp[iratorie
Efortul respirator
Coloratia
Necesarul de oxigen

Frecventa respiratorie joasa

Mai mica de 40/min

Pneumonie

Apnea

Gasping- semn de arest pre- cardiac


Tahipnea si pCO2 crescut
Deficienta de surfactant
Aspiratie
Malformatii pulmonare: hernie diafragmatica, mase pulmonare
130

Pneumotorax

Tahipnea si pCO2 scazut

Boli cardiace congenitale


Acidoza metabolica
Cauze cerebrale: hemoragie, meningita, edem cerebral

Evaluarea detresei respiratorii

Retractii toracice: usoare, moderate, severe; intercostale, subcostale, substrenale


Bataile aripioarelor nazale prezente?
Geamatul expirator (grunting), audibil cu sau fara stetoscop

Evaluarea perfuziei

Timpul de umplere capilara- la nivelul trunchiului si membrelor


Puls puternic
Temperatura extremitatilor
Frecventa cardiaca
Diferente de culoare intre partea superioara si inferioara a corpului

Necesarul de oxigen

Gredul cianozei- periferica sau centrala


Cantitatea de O2 necesara pentru a mentine SatO2>90%
Cresterea rapida a concentratiei de O2
PO2<50 la o saturatie de O2>50%

Valori normale gaze arteriale

Ph- 7,3- 7,4


PO2- 50- 80 mmHg

HCO3 <48H- 19- 22


>48H - 20- 26

Baze exces- - 2- +2
Balanta acido- bazica

Importanta pentru functionarea normala celulara


Hipoxia- scaderea cantitatii de oxigen catre tesuturi sub nivelul fiziologic
Asfixia- scaderea cantitatii de oxigen catre tesuturi, cu cresterea CO2 si acidului
lactic
131

Acidoza lactica si hipoxemia severa pot duce la necroza celulara si moarte

Cauzele acidozei respiratorii

Ventilatie inadecvata- creste CO2


Boala pulmonara:pneumonie, aspiratie,SDR
Pneumotorax
Obstructie aeriana
Apnee, prematuritate
Afectare neurologica, asfixie

Cauzele acidozei metabolice

Creste productia de acid lactic- scade

HCO3

Soc
Boala cardiaca
Erori innascute de metabolism

Interpretarea gazelor sangvine

CO2 reflecta componenta respiratorie a balantei acidi- bazice


PCO2 duce la pH
PCO2 duce la pH

Gaze sangvine

HCO3= bicarbonat
Bicarbonatul reflecta componenta metabolica a balantei acido- bazice
HCO3 duce la pH
HCO3 duce la Ph
Regula: daca pH- ul este normal, atunci gazele sangvine sunt normale sau s- a
produs compensarea

PH este scazut

Acidoza metabolica sau respiratorie necompensata


Partial compensata: modificari ale pCO2 sau HCO3 pentru a corecta acidoza, dar
pH- ul ramane totusi usor scazut

Gaze sangvine

pH, HCO3, si PCO2 normal sau : acidoza metabolica


132

Ph , HC03 normal sau crescut, si pCO2

= acidoza respiratorie

pH, HCO3 , si PCO2 = acidoza mixta, metabolica si respiratorie

Setarea ventilatorie initiala

Obstructia aeriana

Simptome principale: stridor, retractii


Obstructia aeriana se poate produce la nivelul: nasului, gurii, laringelui sau traheei,
bronhiilor

Obstructia aeriana

Atrezia coanala:

- obstructie nazala
- cianoza in repaus
- plans,,ascutit,,
- daca este bilaterala poate necesita cale orala sau intubatie orotraheala
- calea orala- pipa- are dimensiuni de 00 pentru copilul mis sau 0 pentru cel mai mare
Secventa Pierre Robin

Manibula foarte mica cu obstructie linguala si posibil despicatura palatina


Se plaseaza nou- nascutul in pronatie pentru a impinge limba in fata
In caz de detrese respiratorie, se insera un tub nazal de 2,5 mm cu varful vizibil la
capatul gatului; se administreaza O2 umidificat sau CPAP; uneori este necesara
intubatia endotraheala

Sistemul respirator

Semne de alarma:
Cresterea rapida a concentratiei de O2 pentru a mentine Sat O2>90%

Effort respirator

Retractii costale maderate- severe, grunting, batai ale aripioarelor nazale


133

Apnee
Gasping (semn de arest precardiac)
Intubatia si VPP

Indicatii:
Incapacitatea de a ventila/oxigena cu balon si masca
Ventilatie cu balon si masca prelungita
Hernie diafragmatica
PCO2>55%, pH <7,25

Intubatia si VPP

Indicatie absoluta de intubatie daca:


Cianoza sau oxigenare cu FiO2 80%, SatO2<90%
Respiratie dificila
Perioade de apneee intercalate cu efort respirator crescut
Gasping se VPP, apoi se intubeaza

Intubatia endotraheala

Echipament
Dimensiunile tubului endotraheal
Rolul asistentei
Minimalizarea hipoxiei
Complicatii

Ventilatia cu balon si masca

Se foloseste o masca anatomica


Masca trebuie sa acopere gura si nasul complet
Se evita presiunea asupra ochilor
Se exercita o presiune mica asupra mastii
Nu se preseaza capul nou- nascutului pe pat
Atentie- nu se exercita presiune asupra traheei

Ventilatia cu balon si masca

Se plaseaza degetele pe portiunea nazala a mastii


Se urmaresc excursiile toracice in timp ce se ventileaza cu balonul
Daca toracele nuse ridica : se reverifica pozitia mastii, se repozitioneaza capul, sau
134

se creste presiunea de inflatie


Rolul asistentei in intubatie

Se tine cateterul de aspiratie aproape de reanimator


Se administreaza oxigen
Se foloseste mandrenul daca reanimatorul doreste
Se securizeaza tubul endotraheal dupa insertie
Se marcheza distanta in centimetri pana la buze imediat dupa plasare

Lungimea tubului endotraheal

Regula tip- to- lip:

- Se aduga 6 la greutatea nou- nascutului


Securizarea tubului endotraheal

Se taie banda adeziva in 2 piese: una in,,V,, si una in,,X,,


Daca este posibil se pregatesc buzele superioare si obrajii cu o baza hidrocoloida
protectiva
Piesa,,X,, se aplica intai pe buza superioara, in timp ce celalalt brat se infasoara in
jurul tubului

Evaluarea radiologica

Tehnica
Gradul de inspir (nivelul diafragmului)
Localizarea tuburilor: ET, UAV, UVC, OG
Infiltrate
Pneumotorax sau alte colectii aeriene
Mase sau intestine in cutia toracica- ex. hernie diafragmatica
Contur cardiac anormal sau dimensiunea cordului anormala

Rx toracica

Localizarea optima a tubului endotraheal este la nivelul carinei


Pneumotorax

Deteriorare brusca
Bradicardie
Cianoza
135

Semne de detresa respiratorie

Se evalueaza pentru: asimetrie toracica, hipotensiune, puls periferic scazut


Se efectueaza Rx toracica dada timpul permite sau transiluminare pentru detectare
rapida
Pneumotorax- tratament

Ac de aspiratie: de 18,20 sau 22 gauge angiocateter sau 21 - 23 gauge cu fluturas


Seringa de 33 cc
Robinet cu tripla cale
T- conector daca se foloseste angiocateter
Solutie iodata
Tub de insertie de 10 sau 12 Fr
Dupa stergerea zonei cu solutie iodata,cateterul se insera in spatiul pleural, iar
stiletul se retrage
Se ataseaza T- conectorul/stopcock si seringa
Se deschde stocock catre pacient
Se aspira pana cand se simte rezistenta sau seringa este plina
Se inchide stopcockul catre pacient
Se evacueaza rapid aerul din seringa
Se repeta procesul pana cand intreg aerul este evacuat
Daca aeru; este aspirat continuu, este necesara plasarea unui tub de drenaj

Controlul durerii

Indicatii
Proceduri dureroase: plasare iv, intubatie,insertia unui tub toracic
Nou- nascutul devine cianotic la stimulare minima
Lupta impotriva ventilatorului

Analgezia cu Fentanil

Opioid
Doza: 1- 3 micrograme/kg iv
Se dilueaza si se administreaza lent in 15 minute
Administrarea rapida poate determina blocare toracica prin rigiditate
Se monitorizeaza frecventa cardiaca, TA, statusul respirator
Antidot- naloxone- Narcan

136

Sectiunea IV
TENSIUNEA ARTERIALA
Ce este socul ?

Perfuzia inadecvata sau furnizare inadecvata de oxigen catre organele vitale


Un status complex de disfunctie circulatorie ce determina furnizare insuficienta de
oxigen si nutrienti pentru a satisface necesitatile tisulare

Cauzele socului

Hipovolemia soc hipovolemic


Insuficienta cardiaca soc cardiogen
Infectia soc septic

Socul hipovolemic

Cauzele include:
137

- pierderi intrapartum de sange (placenta praevia, abuptio placentae, injurii ale


cordonului ombilical, transfuzie feto- fetala)
- hemoragii: la nivelul scalpului, cerebrale, pulmonara, hepatica
Socul cardiogen

Cauzele,,insuficientei cardiace,,:
Asfixia intrapartum
Hipoxia si/sau acidoza
Hipoglicemia severa
Aritmia (daca e prelungita)
Defecte cardiace congenitale
Infectii virale sau bacteriene

Socul septic

Nou- nascutii cu infectii virale sau bacteriene pot prezenta in perioada neonatala
simptome de detresa respiratorie si soc
Rapid evolutia poate fi nefavorabila
Hipotensiunea poate fi marcata
Tratamentul include tratamentul socului hipovolemic si cardiogen

Evaluarea socului

Perfuzia tisulara
- Timpul de umplere capilara- se numara secundele pana la recolorare dupa presiune
digitala la nivelul scalpului, toracelui si extremitatilor
- Paloare
- Tegumente reci
Intensitatea pulsului: se compara pulsul brahial cu cel femural; puls scazut sau
absent
Evaluarea socului

Frecventa cardiaca:

- Tahicardie; sustinuta >180bpm in repaus

Bradicardie- <100bpm
Prezenta murmurului cardiac

Evaluarea socului

Efortul respirator:
138

Cresterea travaliului respirator


Tahipnee
Respiratii neregulate
Gasping

Tensiunea arteriala- poate fi normala sau scazuta


Gazele arteriale: acidoza respiratorie, metabolica sau mixta?
Acidoza

pH< 7,3 este anormal


pH < 7,25 este alarmant- mai ales daca este in combinatie cu perfuzie slaba,
tahicardie si/sau TA
Ph < 7,2 indica stare severa si necesita interventie imediata
pH <7,15 indica faptul ca nou- nascutul este intr- o criza marcata

Tratament

Are ca scop cresterea debitului cardiac, cu


Cresterea perfuziei tisulare si a oxigenarii
Scaderea metabolismului anaerob (scaderea productiei de acid lactic)

Tratamentul socului hipovolemic

Fara anemie : ser fiziologic, sol. Ringer lactat


Cu anemie: masa eritrocitara, sange integral

Tratamentul socului cardiogenic

Se trateaza problemele care pot afecta negativ functia cardiaca:

- acidoza
- aritmia cardiaca
- hipoxia
- hipoglicemia
- hipotermia
- infectia

139

Tratamentul socului cardiogenic

Medicatie

- Volum expander
- Sol bicarbonat de

sodiu 4,2%, 1- 2 mEg/kg/doza in 30- 60 minute pentru acidoza


metabolica, in absenta hipercarbiei
- Vasopresoare- dopamina

DOPAMINA
- Inotrop- creste debitul cardiac, creste tensiunea arteriala
- Doza: 5- 20 micrograme/kg/min, prin infuzie constanta (infuzomat)

Dopamina- rata

6x greutatea in kgx doza dorita9mcg/kg/min : cantitatea dorita de fluid (ml/h)= mg


dopamina la 100 ml glucoza 10%

Dopamina- reguli

Se ofera intai volumul minim


Se foloseste o cale separata iv sau CVO
Nicioadata nu se infuzeaza prin cateterul arteriala ombilical sau alta cale arteriala
Nu se administreaza niciodata flush
Se monitorizeaza FC si TA pe parcursul infuziei
Se urmareste aparitia infiltratiilor

140

Sectiunea V
LABORATOR
Infectiile neonatale

Pot fi,,devastatoare,, pentru nou- nascut


Evaluarea pentru infectie si tratamentul infectiei este o prioritate pre- transport
La toti nou- nascutii bolnavi sau in perioada pretransport, se va incepe tratamentul
antibiotic la suspiciune, pana cand diagnosticul de infectie este exclus.
Factori de risc:

- Travaliu/ nastere prematura

Ruptura prematura de membrane


141

Boala materna recenta


Membrane rupte >18 h
Travaliu prelungit
Proceduri invazive dupa nastere

Semne clinice:

- Detresa respiratorie
- Instabilitate termica
- Intoleranta alimentara
- Perfuzie tisulara anormala,

frecventa cardiaca anormala, TA anormala, status

neurologic anormal
Laborator- cei 4,,B,,

Blood count- hemoleucograma completa


Blood culture- hemocultura
Blood sugar- glicemia- se verifica precoce si cu precautie
Blood gas- daca e prezenta detresa respiratorie sau socul

Infectia neonatala

Nou- nascutii au un sistem imun imatur- acest lucru ii plaseaza la categoria de risc
pentru infectii
Neutrofilele cresc in infectii bacteriene si pot fi depletizate in sepsis.

Numarul absolut de neutrofile

Numaratoarea de celule albe este completata decentul tuturor neutrofilelor imature


si mature

ANC= N%+Lmm
N=segmentate+nesegmentate+metamielocite
Harta lui Manroe
Neutrofilele

Neutrofilele mature se numesc si segmentate, PMN- polimorfonucleare


Neutrofilele imature se numesc si metamielocite si nesegmentate

De amintit

Hemoleucograma este un instrument de screening


Sepsisul poate fi prezent chiar daca hemoleucograma este complet normala
142

Decizia de a initia tratamentul pentru sepsis se bazeaza pe anamneza si starea


clinica, nu doar pe rezultatul hemoleucogramei

Raportul neutafile imature/ nr. Total de neutrofile

Metamielocite + nesegmentate: metamielocite+ nesegmentate + segmentate=


raportul I/T
Rportul >0,25 poate indica sepsa

Trombocitele

Valori normale
VLBW- 275000 60000
Pretermen(<2,5 kg)- 29000070000
Termen- 31000068000
In prezenta sepsei numarul de trombocite poate fi scazut.

Antibioterapia

Ampicilina 100mg/kg/doza, iv in 5 min


Gentamicina 2,5 mg/kg/doza, iv in 30 min. Se poate administra doza unica.

Sectiunea VI
SUPORTUL EMOTIONAL
Suportul emotional

In caz de criza sau soc pentru familie


Emotiile parentale pot include: respingere, angoasa, sentiment de vinovatie,
depresie
Comunicarea cu parintii poate fi se,, slaba calitate,,
Se incurajeaza,cat mai mult posibil, ca parintii sa- si atinga nou- nascutul
Parintii pot face fotografii nou- nascutului
Cand se dau informatii despre nou- nascut, acestuia I se spune prenumele
Se fac referiri la nou- nascut fara a gresi sexul acestuia se vorbeste despre,,el,,
sau,,ea,,

Inainte ca echipa sa ajunga

Se,,salveaza,, o suvita de par pentru parinti


143

Se investigheaza daca parintii au avut experiente anterioare cu copii bolnavi sau


decese neonatale in familie
Se dau informatii despre starea si tratamentul medical al nou- nascutului pe
intelesul parintilor
Se observa reactiile parintilor
Se dau informatii complete echipei de transport: despre ingrijirea prenatala,
travaliu, nastere, date despre nou- nascut, eventual copie dupa Rx

Dupa ce echipa ajunge

Se incurajeaza mama pentru alimentatia naturala


Se identifica problemele parentale: teama, anxietate, griji

144