Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
gravitatea cazurilor
personal subnormat
Nou nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul
mamei, indiferent de durata sarcinii i care dup separarea de organismul matern prezint un
semn de via, cum ar fi activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia
unui muchi voluntar, indiferent dac placenta a fost eliminat sau nu i indiferent dac
cordonul ombilical a fost secionat sau nu; produsul unei astfel de nateri este considerat nou
nscut viu.
A de baz
- fr ventilaie complex
- fr chirurgie
- peste 2000 de nateri pe an
- aceste centre rezolv 97,7% din nou- nscui
B avansat
Nivelul III:
b) Nou- nscui internai prin transfer din alte compartimente ale seciei
hipoglicemiile
sngerri spontane
Curs. II.
Nou- nscutul la natere
Modificri fiziologice legate de natere
Naterea reprezint cel mai important i periculos eveniment din viaa omului cnd organismul
nou- nscutului trebuie s realizeze ajustri fiziologice radicale.
Naterea implic o tranziie de la viaa intrauterin la cea extrauterin. Ea impune
considerabile modificri rapide n ce privete funcionarea aparatului cardio- vascular, respirator,
renal, termoreglare i aparatul digestiv, pentru asigurarea supravieuirii.
Supravieuirea nou- nscutului depinde de capacitatea sa de a se adapta la mediul
nconjurtor. Aceasta implic adaptarea sistemului cardio - pulmonar i al altor modificri fiziologice
pentru a nlocui funcia placentar i a menine homeostazia.
Tranziia de la viaa intrauterin la viaa extrauterin implic modificri fiziologice, deoarece n
aceste momente nou - nscutul ia contact pentru prima data cu lumina, zgomote, aer rece, gravitaie,
stimuli tactili.
Perioada de tranziie a nou - nscutului
Perioada de tranziie a nou- nscutului se definete ca fiind perioada din momentul naterii,
pn la 6 ore de via.
Exist schimbri fiziologice n organismul nounscutului, care ncep n uter n momentul n
care el se pregtete pentru a trece din viaa intrauterin cu suport placentar, n viaa extrauterin
fr acest suport.
Ftul se pregtete pentru perioada de tranziie prin:
stocarea glicogenului
producerea de catecolamine
vrsta gestaional
are un circuit cu rezisten sczut; primete aproximativ 50% din debitul cardiac fetal.
sngele venos uterin la intrarea n spaiul intervilos are urmtoarele valori: PCO2=38
mm Hg, PO2=40- 50 mm Hg i Ph 7,36.
Adaptarea pulmonar
Ftul este dependent nainte de natere de oxigenarea sngelui matern prin plmnul mamei
i prin placent. Imediat dup nlturarea placentei dup expulzie, au loc modificri rapide pentru
asigurarea supravieuirii.
Adaptarea pulmonar depinde de:
maturarea plmnilor i
funcia alveolar.
Adaptarea este strns legat de nivelul surfactantului pulmonar care permite dup 30- 40
minute de la natere, formarea i meninerea capacitii funcionale reziduale de aproximativ 30 ml/kg
i a volumului curent respirator n jur de 6 ml/kg.
nainte de natere, plmnul fetal este plin cu lichid care este excretat chiar de ctre plmn
de pneumocitele de tip I. Se secret 250 ml lichid pulmonar pe 24 de ore. La ft aparatul respirator
ntre 17- 24 sptmni vrsta de gestaie este canalicular.
Alveolele se dezvolt dup 24 de sptmni de gestaie. Secreia lichidului pulmonar se
oprete cu cteva ore nainte de natere, sub aciunea travaliului.
Dup 13- 15 sptmni de gestaie ftul prezint micri respiratorii de origine diafragmatic.
Se consider c aceste micri respiratorii ajut la mobilizarea lichidului pulmonar.
n timpul naterii (sub presiunea filierei pelvi- genitale de 60 100 cm H 2O) lichidul pulmonar
este eliminat:
hipercapnia moderat
hipoxia
acidoza
Aceste modificri sunt produse parial de sistarea intermitent a perfuziei maternoplacentare, n timpul contraciilor.
Factori care stimuleaz direct centrul respirator prin chemoreceptorii centrali i periferici:
Ph- ul sczut
Po2 sczut i
Pco2 crescut
lumina
zgomotul
atingerea
- grup sangvin i Rh
- examene de laborator prenatale: VDRL, rubeol, hepatit, HIV
5. Ultima menstruaie i estimarea datei probabile a naterii
6. Examene ecografice
7. Medicaie n timpul sarcinii
8. Creterea n greutate, alimentaie, starea de sntate n timpul sarcinii
gravid iar la nou - nscutul cu greutate mic la natere se utilizeaz evaluarea dup scorul Ballard.
Acest scor nsumeaz 7 criterii fizice externe (aspectul pielii, lanugo, crestele palmare,
snul, urechea, organe genitale masculine/feminine) i 6 criterii neurologice (postur, articulaia
minii, revenirea n flexie a antebraului, unghiul popliteu, semnul earfei, manevra talon - ureche).
ntre scorul ntrunit n urma evalurii fizice i neurologice exist un corespondent pentru vrsta
gestaional.
Evaluarea maturitii
SCOR
10
20
30
40
SPTMNI
28
32
36
40
Greutate mic la natere, sub 2500 g GMN - LBW (low birth weight)-
Greutate foarte mic la natere, sub 1500 g GFMN - VLBW (very low birth weight)
Greutate extrem de mic la natere, sub 1000 g GEMN - ELBW (extremely low birth weight)
Greutate incredibil de mic la natere, sub 700g GIMN - ILBW (incredible low birth weight)
Sistem respirator
Sistem cardiovascular
Abdomen
Examen neurologic
n perioada neonatal cele mai multe informaii se obin prin inspecie, palpare i apoi percuie
i auscultaie.
Turgor
Coloraia
o
Coloraia meconial - impregnare tegumentar, a unghiilor, bontului ombilical posibil datorit hipoxiei in utero.
Edeme - pot apare la nivel decliv, spate, occiput datorit supinaiei sau n condiii patologice.
Eritem toxic - rash alb, galben sau roz- rou ce apare pe trunchi, fa, extremiti; regreseaz
n 48 de ore.
Hemangioame - leziuni vasculare prezente la natere; unele pot s dispar, altele pot
persista.
10
Tuberoase - tumori lobulate care apar pe gt, cap, trunchi sau extremiti ; moi,
compresibile, cu margini demarcate. ; cresc n dimensiuni n primele 6 luni, apoi
regreseaz dup muli ani.
Nevi telangiectatici - leziuni netede roii, cel mai adesea pe gt, occiput, pleoapele
superioare, piramida nazal; regreseaz la 2 ani de via.
Milium - glande sebacee lrgite aflate pe nas, brbie, mandibul i frunte; regreseaz n
cteva zile sau sptmni. Dac se gsesc n cavitatea bucal sunt perle Epstein.
Pete mongoloide - pete gri localozate sacrat sau dorsal inferior; regreseaz la 4 ani.
Pete caf au lait - dac sunt sub 3 cm lungime i sunt sub 6 ca numr nu au semnificaie
patologic. n caz contrar semnific neurofibromatoz cutanat.
Abraziuni sau dilacerari datorit monitorizrii interne sau utilizrii instrumentelor la natere.
Nevul cu aspect de vin de Porto (nevus flamus) - leziune neted roz sau roietic, constnd
din capilare dilatate, congestionate, n epiderm; nu se albesc.
Capul
Se examineaz capul i faa pentru simetrie, paralizie, form, edeme, motilitate.
Cefalhematom
Deformri plastice
Amprenta de forceps
Coloraia
11
Conjunctivita - datorit instilaiilor de nitrat de argint sau infecii (stafilococ sau gonococ).
Lacrimile se formeaz la 2- 3 luni.
Pupile
o
nounscuii pot vedea forme i modele; coordonarea oculomotorie este limitat, iar
acomodarea la distane diferite nu este posibil
Pete Brushfield - arii albe sau galbene la nivelul irisului pot indica trisomie 21 sau o
variant normal.
Strabism - frecvent;
permeabilitate
prezena secreiilor
Urechile se evalueaz:
forma
auzul (canalele auditive pot fi congestionate o zi sau dou dup natere, apoi nou- nscutul
aude bine)
12
Gura se examineaz:
forma si dimensiunea (microstomie n trisomie 21 i 18; gura de pete, cu colurile gurii n jos,
n sindromul alcoolismului fetal)
palatul integritatea sa
infecii candidozice, uneori prezente chiar n prima zi, prin infecie materno fetal; se
trateaz cu nistatin
Gt - se examineaz urmtoarele:
Glandele mamare
a. Tumefacie - poate apare la 3 zile, datorit hormonilor materni (estrogeni), nu necesit
tratament. Regreseaz in 2 sptmni.
b. Mamelonul i areolele - mai puin formate i pronunate la nounscutul prematur.
Murmur vezicular prezent ralurile mari pot fi auzite uneori imediat dup natere; geamt n
SDR
13
TA - de obicei este mai mare la membrele inferioare dect la cele superioare. AAP nu mai
recomand screeningul de rutin pentru TA al tuturor nou - nscuilor, doar a celor depresai.
Rinichii
14
Spatele - se examineaz coloana vertebral (sinusuri dermale), spina bifida; se examineaz zona
anal, sfincterul anal, fisuri;
Sistemul musculo- scheletal se pot decela urmtoarele:
old instabil examen clinic special dup ziua a treia de via, prin manevrele Ortolani i
Barlow efectuate de ctre specialist
Picior strmb
La nou - nscut exist dou tipuri de reflexe: protectoare (clipit, strnut, tuse) i primitive
(supt, Moro, tonusul gtului, apucare), care dispar n cteva luni.
Evaluarea comportamentului
Starea de contien
a. Linitit, somn adnc fr micri spontane, ochii nchii, respiraii regulate;
b. Somn activ - ochii nchii, micri rapide ale ochilor, rspunde la stimuli;
c. Trezire uoar - ochii deschii sau nchii, pleoape grele, flutter palpebral, nivel variabil de
activitate;
d. Treaz - ochii deschii, focalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie uoar;
e. Alert - ochii deschii, atent, activ;
f. Plns
Tipuri de somn
15
Curs. III
NGRIJIREA NOU NSCUTULUI IMEDIAT DUP NATERE
Scopul nursingului
Stabilirea unui plan de ngrijire pentru nou - nscut i familie pn la externare.
Stabilirea comunicrii cu familia.
Evaluarea nou - nscutului de ctre asistenta de neonatologie sau moaa liceniat const n
evaluarea:
semnelor vitale
greutatea zilnic
termoreglarea
activitatea motorie
somnul
Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea infeciilor,
asigurarea securitii nou - nscutului.
16
Asistenta de neonatologie sau moaa are ocazia de a promova sntatea prin nvarea
familiei a tehnicilor de alimentaie, de ngrijire a nou - nscutului, cum ar fi schimbatul scutecelor,
baia. Ea va rspunde la ntrebri, face educaie, pentru ca familia s ctige ncredere, s aib
satisfacie n ngrijirea nou - nscutului la domiciliu.
Principii de ngrijire a nou - nscutului.
Echipament necesar:
Spun cu ph neutru
Alcool 70%
Ungvent protector
Nou - nscuii pot pierde 5- 10% din greutate, prin lipsa de aport i pierderea de fluide.
TA se determin la nevoie.
Baia
1. Se utilizeaz un spun cu ph neutru i un scutec de bumbac pentru a terge faa, ochii i
urechile n exterior. Se ncepe cu ariile cele mai curate spre cele mai murdare.
2. Se vor preveni iritaiile pielii. Utilizarea soluiei de hexaclorofen pentru a preveni infeciile
stafilococice este controversat. Hexaclorofenul poate determina afectare cerebral dac se
absoarbe n cantiti mari prin piele.
3. Faa se spal prin micari fine circulare. Este necesar expunerea pliurilor gtului la o cltire
mai abundent. Toracele i extremitile se spal rapid.
4. Se examineaz regiunea ombilical pentru sngerare sau miros fetid. Se aplic local alcool
70% de mai multe ori pe zi, conform politicii spitalului. Nu se acoper cu scutece. Nu se
utilizeaz bandaje.
5. Curarea organelor genitale externe. Splarea penisului se face fr a retracta prepuul
(altfel apare edem i constricie). La fetie vulva se spal din fa n spate, pentru a preveni
infecia vaginului. Aria fesier este expus urinii i materiilor fecale, putnd apare eritemul cu
uurint.
ngrijirea bontului ombilical
Are ca scop meninerea acestuia curat i uscat.
17
Curarea se face cu alcool de dou ori pe zi, timp de nc o sptmn dup detaare.
Utilizarea alcoolului poate duce la ntrzierea detarii bontului ombilical cu 1 2 zile, dar previne
infeciile. Unii autori recomand ap oxigenat doar dac este necesar o uscare mai accentuat.
Expunerea la aer a bontului ombilical ajut la uscarea sa. Acest lucru se poate realiza prin
meninerea bontului n afara ariei scutecului.
Foarte important: splarea minilor!
Mumifierea bontului are loc n 6 10 zile, apoi urmeaz detaarea sa, iar cicatrizarea plgii
ombilicale se realizeaz n 3 sptmni.
Studiile cu privire la utilizarea local a antisepticelor i antibioticelor sunt puine i limitate, dar
nu s- a dovedit nici un avantaj, fa de meninerea curat a bontului ombilical. The (Cochrane
ngrijirea la domiciliu
18
Curs. IV
CATEGORII DE NOU- NSCUI CU RISC PRINCIPII DE NGRIJIRE
NOU- NSCUTUL CU GREUTATE MIC LA NATERE
Introducere
n 1977 OMS recomand ca nou- nscuii care au o greutate la natere sub 2500g, s fie
denumii nou- nscui cu greutate mic la natere LBW.
Din aceast categorie, prematurii reprezint aproximativ 2/3, iar restul sunt nou- nscuii mici
pentru vrsta gestaional - SGA.
19
Istoricul medical complicat poate crete riscul unei femei, mai ales dac include
urmtoarele:
a. ntrerupere de sarcin, mai ales dup 12 sptmni de sarcin, crend
posibilitatea incontinenei cervicale.
b. Expunerea pacientei in utero la dietilstilbestron (DES), determinnd anomalii
cervicale sau uterine (cavitate uterin n form de T).
c. Pierderea sarcinii la mijlocul primului trimestru sau istoric de dilatare cervical
prematur.
20
Consumul de droguri
g. Colestaza
h. Anemia cu nivelurile hemoglobinei mai mici de 9 g/dl
3. Condiii care supradestind uterul
a. Sarcina multipl
b. Anomalii fetale mari, ducnd la hidramnios
c. Diabetul
d. Izoimunizarea Rh
4. Hemoragii antepartum
5. Dezlipire prematur de placent sau deces fetal
6. Chirurgie abdominal matern sau sepsis generalizat
7. Infecie intrauterin
C. Teoria infecioas
1. Infecia intrauterin determin rareori travaliu prematur.
2. Travaliul progresiv, att la termen ct i nainte de termen, determin inflamaia esuturilor
expuse la dilataia cervical.
D. Ali factori
21
Pielea devine mai puin transparent i mai groas odat cu creterea VG.
Lanugo
Crestele plantare
Apar la nceput n 1/3 anterioar a plantei i se extind spre clci odat cu creterea
VG.
Dup 12 ore de la natere, crestele plantare nu mai sunt un indicator al VG, datorit
uscrii tegumentelor.
Urechile
Ochii
Organele genitale
a) Organele genitale feminine
22
Prul
Unghiul de flexie al pumnului scade odat cu creterea VG, ceea ce denot creterea
mobilitii articulare.
Semnul care descrie flexia, cnd pumnul este n unghi drept fa de antebra, prezint
o flexie redus pn la 31 sptmni ; flexia crete pn la termen cnd unghiul
dispare.
Reflexele care ajut mai mult la determinarea VG sunt reflexul de supt i de deglutiie
care apare la aproximativ 34 sptmni.
Clasicarea prematurilor
Dup greutatea la natere, indiferent de vrsta gestational:
LBW(low birth weight)- greutate mic la natere, sub 2500g
23
VLBW(very low birth weight)- greutate foarte mic la natere, sub 1500g
ELBW(extremely low birth weight)- greutate extrem de mic la natere, sub 1000g ILBW(incredible
low birth weight)- greutate incredibil de mic la natere, sub 700g
Dup curba de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este :
AGA (appropiate for gestational age) - cu greutate corespunzatoare varstei gestationale
SGA (small for gestational age) - mic pentru varsta gestational
LGA (large for gestational age) - mare pentru varsta gestationala
24
ale
aripioarelor
nazale,Cianoza,FC
peste
180/minut,Tonus
si
reflexe,
HipoTA,
Hipoglicemie
6. Monitorizare cardiaca in incubator. Se va evita baia pana la stabilizarea termica.
7. Atenie la semne de icter precoce si istoric matern de incompatibilitate Rh. Alti factori
materni :abuzz de droguri, DZ, infectii.
8. Primele 24- 48 ore dupa nastere sunt adesea critice pt nn si necesita observare
constanta si terapie intensive.
Atenie la urmatoarele semne clinice:
Hemoragia ombilicala
Prima urina- apare inprimele 36 ore;monitorizare la 4- 6 ore daca diureza este absenta.
Scaun- absenta sa indica anomalii digestive;PA sa va monitoriza.
Activitate si comportament- reflex de supt, manevra mana la gura.
FA in tensiune sau bombata, suture incalecate sau dehiscente, convulsii.
Culoarea tegumentelor;cianoza, icter, rash,paloare.
Monitorizarea semnelor vitale.
9. Prezena echipamentului de resuscitare disponibil, oxygen, aspirator.
10. Pozitia nn pt a favoriza respiratia,atentie la alinierea corpului si facilitarea pozitiei managura
Ridicati trunchiul si capul pt a descreste presiunea asupra diafragmului.
Modificati pozitia de pe o parte pe alta.
Ingrijiri importante
Pozitia in decubit ventral creste riscul de SIDS. AAP recomanda ca nn sanatosi sa fie
pozitionati in supinatie (decubit dorsal). Pronatia (decubitul ventral) ofera avantaje pt oxigenarea nnp
cu probleme respiratorii. In faza initiala a bolii acesti nn pot fi ingrijiti in pronatie cu monitorizare
cardiorespiratorie in functie de politica spitalului. Inainte de externare acesti nn vor fi obisnuiti sa
doarma in supinatie.
11. Asigurarea oxigenoterapiei cu monitorizare. Pulsoximetria se coreleaza bine cu
oxigenarea sangelui.
12. Monitorizare pt apnee si respiratie periodica.
13. Protejati nn de infectii prin politica de spalare a mainilor, minimizarea contactului cu
echipamente nesterile,minimizarea persoanelor care vin in contact cu nn.
14. Asigurati ingrijirea pielii prin baie, emolienti, evitarea adezivilor, asigurarea hidatarii bune.
15. Evitarea deformarii craniene prin perne de gel si rotarea frecventa a pozitiei.
16. Protejati ochii nn de lumina puternica.
25
17.
Asigurarea
perfuziei
endovenoase
sau
alimentatiei
enterale,asistati
mama
la
hipocalcemie,anomalii
cardiace,EUN,
hemoragie
intracraniana.
hiperbilirubinemie.
26
Meteorism
27
Nou- nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie (FR<60%, parametrii Astrup
n limite normale)
Nou- nscutul prematur prezint reflex de supt, deglutiie i coordonarea cu respiraia (acesta
apare la 32- 34 sptmni)
Nou- nscutul care se afl n tranziie de la gavaj cu reziduul gastric minim (3ml/kg)
Unui nou - nscut sntos cu VG > 34 saptmni i se iniiaz alimentaia oral imediat dup
natere. Factorii care se iau n considerare sunt: starea clinic a nou nscutului; preferina
mamei pentru alimenataia la sn sau la biberon; rezultatul screeningului pentru hipoglicemie
la SGA, LGA, nou- nscutul din mama cu DZ.
Pentru nou- nscuii cu VG=32- 34 sptmni sau care se afl n tranziie de la gavaj: se
alimenteaz oral, n mod progresiv.
Complicaii ce pot apare: desaturaia, apneea, bradicardia, risc de aspiraie, la nou - nscutul
care nu are coordonare ntre supt, deglutiie, respiraie. Aceste complicaii apar mai rar la
alimentaia la sn, dect la tetin.
Se fixeaz sonda.
Se verific poziia sondei - prin aspirarea coninutului gastric sau prin injectarea lent a
0,5- 1ml aer i se ascult stomacul cu stetoscopul.
Sondele de polivinil (PVC) pot fi lsate pe loc 1- 2 zile sau pot fi schimbate la fiecare
mas; introducerea frecvent a sondelor determin traumatizarea mucoasei.
28
Pentru LM, tubulatura pompei trebuie schimbat la 4 ore pentru riscul de infecie.
Dezavantajele gavajului
o
29
Hipotermie
La natere temperatura corpului nou - nscutului este cu 1 C mai mare dect al mamei.
Temperatura n sala de natere sau n sala de operaie trebuie s fie de peste 25 C.
n timpul tranziiei (circa 6 ore dup natere) temperatura scade pn la 35,6C.
Risc de hipotermie: nou- nscui cu asfixie sever, hipoglicemie, detres respiratorie,
prematuri, dismaturi.
Simptome: apnee, tahipnee, bradicardie, edem, scleredem, letargie, iritabilitate, convulsii
Consecinele instabilitii termice.
Acute: hipoglicemie, hipoxie, acidoz metabolic, vasoconstricie pulmonar
Cronice: lips de cretere n greutate (i consum caloriile pentru producere de cldur)
Monitorizarea temperaturii
Continuu
- nou - nscutul prematur sub 1500 grame
- nou - nscutul la termen cu temperatura central sub 34 0C
- asfixie sever la natere
- oc septic
- hemoragie meningocerebral
Discontinuu (intermitent)
30
respirator.
La nou - nscutul sntos se va face baia imediat, iar la cel bolnav se va astepta pn cnd
Nou- nscutul hipoterm se va nclzi treptat cu 1 grad / 1 or ntr- un interval de 4 ore, sub
sursa de cldur radiant.
Hipoglicemia neonatala
Hipoglicemia neonatal recurent i prelungit duce la injurie neuronal permanent cu retard
mental.
Obiective importante ale activitii n secii de neonatologie:
1. Identificarea nou- nscutului cu risc de hipoglicemie.
2. Instituirea precoce a tratamentului n scopul scderii morbiditii i sechelelor ulterioare.
Definiie - scderea valorii glicemiei sanguine sub 40 mg/dl att la nou- nscutul la termen ct
i la prematur (indiferent de vrsta de gestaie i vrsta postnatal).
Clinic debut mai frecvent precoce dup natere n primele 12- 24 ore; dar i n a treia sau a
patra zi la grupele de risc.
Hipoglicemia poate fi :
asimptomatic n 90% cazuri
simptomatic
Categorii de nou- nscui cu risc de hipoglicemie:
o Prematuri (nou- nscut cu vrst gestaional sub 37 sptmni);
o Nou- nscut mic pentru vrsta gestaional (SGA);
o Nou- nscut mare pentru vrsta de gestaie (LGA);
o Nou- nscut postmatur;
31
Nou- nscui cu patologie neonatal: asfixie, hipotermie, sepsis, boal hemolitic imun,
policitemie, alimentaie tardiv, nou- nscui cu anomalii congenitale.
Screeningul pentru grupa de risc se determin glicemia la 1, 2, 4, 8, 12 i 24 ore de la
1. Profilactic alimentaie precoce n primele 2 ore dup natere la toi nou- nscuii.
32
Factori materni:
- hipertensiunea indus de sarcin, pre- eclampsia
- hipertensiunea arterial cronic
- diabetul zaharat
- subnutriia
- fumatul i alcoolismul
- medicaie anticanceroas i narcoticele
- afeciuni renale, boli de colagen, anemia
- iradierile
- mame foarte tinere sau prea n vrst
Factori uterini i placentari
- flux sangvin sczut uterin i placentar
- dezlipirea de placent
- placenta praevia
- infecii n esuturile din jurul ftului placentita viloas ( viral, bacterian, parazitar)
- tumori ( chorioangiom, mola hidatiform)
Factori fetali
- sarcina multipl
- infecii fetale cronice (CMV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz)
- anomalii congenitale (anomalii cardiace, hernie diafragmatic, fistul traheo - esofagian)
- anomalii cromozomiale ( trisomie 18, trisomie 21)
Factori constituionali
- familiali
- rasiali
Clifford consider ca cel mai important rol n patogenia subdezvoltrii fetale l are disfuncia
placentar.
Numeroase cauze ale malnutriiei fetale rmn nc necunoscute (40% din cazuri).
33
nfiarea unor copii slabi, subiri i lungi, cu craniul aparent mai voluminos, faa mic
triunghiular i fruntea ncreit; aceast nfiare este cu att mai pronunat cu ct
greutatea nou- nscutului este mai mic fa de durata gestaiei.
tegumente subiri, palide, uscate, ncreite, pliul cutanat este adesea persistent
b) RCIU simetric
Nu se poate diferenia uor de prematuritatea adevrat deoarece ntrzierea n cretere
intereseaz n mod egal: greutatea, talia, perimetrul toracic i organele interne.
Este determinat de infecii congenitale sau anomalii cromozomiale sau genetice sau de factori
extrinseci (fumatul matern, dieta deficitar), care acioneaz precoce n timpul sarcinii.
Greutatea, talia i perimetrul cranian sunt reduse proporional.
Riscuri ale categoriei de nou- nscui cu RCIU
Riscuri precoce:
- detres fetal intrauterin - hipoxie i acidoz
34
- asfixie perinatal perfuzie utero- placentar redus n timpul travaliului +/- hipoxie- acidoz cronic
- detres respiratorie - aspiraie de meconiu, pneumonie intrauterin, hipertensiune pulmonar
persistent
- hipoglicemie depozite reduse de glicogen, gluconeogenez redus i necesar crescut de glucoz
- hipotermie suprafa corporal mare, depozite reduse de esut adipos subcutanat
- policitemie hipoxie fetal, cu producie crescut de eritropoetin
- hiperfosfatemie cu hipocalcemie consecutiv, datorit citolizei produs prin hipoxia intranatal i
prin acidoz
Riscuri tardive:
- alterarea ritmului de cretere corporal
- microsechele cerebrale
Conduita n faa nou- nascutului cu retard de crestere intrauterin
Msurile de ngrijire ale nou- nscutilor cu malnutriie constau n lupta mpotriva hipoglicemiei,
hipotermiei, prevenirea i tratamentul infeciilor.
ntruct reprezint o categorie de nou- nscui cu risc dup externarea din Maternitate, este
important dispensarizarea acestor nou- nscui i urmrirea lor pentru depistarea precoce a
eventualelor handicapuri i corectarea acestora.
Curs. V.
Alte categorii de nou- nscui cu risc
Nou- nscutul mare pentru vrsta gestational (LGA).
Riscuri pentru:
Asfixie perinatal
Aspiraii de meconiu
Fracturi obstetricale
Traumatisme la natere
35
Msuri de ngrijire
Prevenirea infeciilor
Iniierea precoce a alimentaiei enterale
Stimulare tactil, cum ar fi atingerea, mngierile i mbririle
36
Atentie- unele cazuri de aspiratie de meconiu pot fi evitate daca se aspira cav. bucala si
traheea inainte de prima respiratie. (imediat dupa nasterea capului)
7. Alimentatie orala precoce sau i- v pt a evita hipoglicemia;
8. Atentie la hipertensiunea pulmonara persistenta caracterizata prin cianoza labila datorita
unei rezistente vasculare crescuta. tratamentul consta din support respirator agresiv in centrul tertiar.
9. Suport psihologic pt parinti. Nn postmatur are sechele SNC la distanta.
Riscuri pentru:
Tulburri de termoreglare
Aspiraie de meconiu
Hipertensiune pulmonar persistent
Hipoglicemie
Msuri de ngrijire
Meninerea temperaturii adecvate a corpului
Prevenirea infeciilor
Iniierea precoce a alimentaiei enterale
Hipoglicemie
Hipocalcemie
Hiperbilirubinemie
Policitemie
Infecii
Organomegalie
Msuri de ngrijire
Se va asigura o hidratare bun.
37
Efectele
aditionale
fetale
se
datoreaza
malnutritiei
materne,
hipoglicemiei
38
39
Salivatie
crescuta
si/sau
obstructie
nazala-
aspiratie;nursing
al
nasului
si
cav.
bucale;FR;coloratie;
Tahipnee- monitorizare respiratorie;pozitionare pt o ventilatie mai usoara cu cap usor
deflectat;manipulare minima;echipament de resuscitare la indemana; monitorizare cardiaca in caz de
tahicardie si HTA;
7. Ajutati mama in ingrijirea nn si in problema ei personala(alcool, droguri).
Deci n concluzie:
Prezint riscuri pentru:
Restricie de cretere intrauterin
Sindrom de alcoolism fetal
Dezvoltare psihomotorie anormal
Tulburri de comportament
Hipoxie
Msuri de ngrijire
Manipulare minim ( iritabilitate)
Scderea stimulilor externi (lumina zgomot)
ngrijire pentru a asigura perioade de somn nentrerupt
ngrijirea tegumentelor
Modificarea frecvent a poziiei pentru a schimba ariile de presiune; ngrijirea pielii;
Suport psihologic pentru mam
hiponatremie
hipotermie
hipoglicemie
hipocalcemie
poliglobulie
hiperbilirubinemie
acidoz
40
edeme
Msuri de ngrijire
Frecvent este necesar naterea prematur
Resuscitare corect, controlul hiponatremiei i al sindromului de aspiraie de lichid amniotic
Administrarea medicatiei antihipertensive mamei sau a sulfatului de Mg, nu contraindic
alimentaia natural.
La gravidele cu insuficien renal moderat sau sever crete incidena avortului i a naterii
premature.
La gravidele cu transplant renal: poate apare hipertensiunea, rejetul grefei, infecii virale sau
bacteriene datorit tratamentului imunosupresor i corticoid. Este frecvent restricia de
cretere intrauterin. Nou- nscutul poate prezenta anomalii congenitale datorit tratamentului
cu corticoizi i imunosupresoare. Valorile creatininei serice la nou- nscut sunt identice cu cele
ale mamei n primele 2- 3 zile de via, apoi revenind la normal.
Profilactic toate femeile care primesc droguri antiepileptice trebuie s fie tratate cu vitamina
K1 oral- 20mg/zi i vitamina i vitamina D3- 3000 UI/zi n ultimele 15 zile de gestaie pentru a
preveni diatezele hemoragice datorate n principal medicaiei hidantoinice, ct i efectului
antivitamin D asociat administrrii de fenobarbital.
Nou- nscutul mamei care a primit fenobarbital prezint sindrom de nrcare care trebuie
tratat prin scderea dozei de fenobarbital n concordan cu starea clinic a nou- nscutului.
41
Teofilina poate fi prezent n laptele matern, dar nu are efecte la nou- nscut.
Clinic: scdere ponderal, exoftalmie, iritabilitate, plns continuu, hiperactivitate, tremur distal
al extremitilor, tahicardie, apetit variabil, trombocitopenie.
Tratament: soluie Lugol, iar n formele severe propilthiouracil, carbimazol sau metimazol.
Se indic alimentaia natural, indiferent dac mama primete propranolol, propiltiouracil sau
metimazol
Apare la 10- 15% din nou- nscuii mamelor cu miastenia gravis, prin transfer pasiv de
anticorpi de la mam
Trombocitopenia tranzitorie la nou- nscutul din mam cu cu purpur trombocitopenic idiopaticboala Werlhof's.
Clinic la nou- nscut: bloc cardiac congenital, lupus eritematos neonatal care apare precoce i
se remite pn la 6 luni de via.
Clinic: exantemul feei particular (aria periorbital, trunchi i membrele superioare) anemie
hemolitic, leucopenie i trombocitopenie.
42
Se protejeaz pielea de soare, lmpi fluorescente, iar leziunile active pot fi tratate cu topici
corticoizi.
Curs. VI
43
Evitarea traumatizrii
Evitarea hipotermizrii
Evitarea infeciilor
n sala de natere
Exist diferene, de la o secie la alta, n ceea ce privete cadrele medicale care asigur
asistena medical a nou- nscutului imediat postnatal. Unele secii asigur prezena a 1- 2 medici
neonatologi la toate naterile. Alte secii, stabilesc gradul de risc al naterii, iar naterile fr riscuri
sunt asistate doar de moa.
Personalul medical trebuie s aib echipament corespunztor i analizele la zi. Este
obligatorie folosirea mnuilor la manipularea nou- nscuilor nembiai, pentru protejarea
personalului medical fa de sngele, saliva, meconiul sau materiile fecale care pot s existe pe
tegumentele acestora.
Din momentul expulziei capului se vor aspira secreiile din faringe i nas, cu blndee, evitndu- se
lezarea mucoaselor.
Sala de natere trebuie s asigure o temperatur de 21- 23 C i o umiditate de 60- 65% a
aerului atmosferic, iar igiena s fie riguros respectat.
Imediat postnatal se asigur confortul termic. Nou- nscutul va fi aezat pe masa cu surs
radiant. Se terg tegumentele de snge sau lichid meconial. Se nfa n scutece nclzite.
Se apreciaz starea clinic, stabilind scorul Apgar la 1, 5, 10, 15 i chiar 20 minute. n caz
de asfixie grav a nou- nscutului, se va trece ns imediat la reanimarea acestuia (vezi capitolul
asfixia i resuscitarea neonatal).
44
chlamidiei. Recomandrile mai recente sunt utilizarea de ungvent oftalmic Eritromicin 0,5% sau
Tetraciclin 1%.
Msurarea greutii, taliei i perimetrelor.
45
Culoarea tegumentelor
Ritm respirator
Temperatur
Glicemie
Dup evaluarea clinic efectuat de medic, la indicaia lui, se efectueaz:
46
,,Introducei ( prezentai ) nou - nscutul familiei, prin observarea trsturilor unice (gene
lungi, culoarea prului ).
Pentru a ajuta mama n noul su rol, este important s folosim prenumele copilului i s
vorbim pozitiv despre caracteristicile lui i activitatea sa.
ncurajai atingerea i vorbirea cu copilul.
Discutai aspectele clinice ca i: caput succedaneum, deformri posturale, markeri de la
natere.
Discutai abilitile senzoriale ale copilului : auz, vz, miros.
Ascultai prinii, permitei s- i exprime reaciile.
Dup procedeele iniiale de la natere nou - nscutul se red familiei, pentru alimentaie i
vizitare.
Permitei familiei s participe la ngrijirea copilului lor dac doresc baie, alimentaie.
Curs. VII
ALIMENTAIA LA SAN SAU NATURALA A
NOU- NSCUTULUI
Mama va petrece multe ore, zi i noapte, alimentndu- i copilul. Ea va trebui sprijinit sa- i
47
48
Cu stadiul lactaiei (de exemplu, coninutul de proteine i lipide este mai mare n colostru
dect n laptele matur).
Ca rspuns la dieta matern (dei cantitatea total de lipide nu este influenat de diet,
tipul de lipide care apar n lapte depinde de ceea ce mnnc mama).
n funcie de variaiile individuale.
n timpul suptului compoziia laptelui variaz. La nceputul suptului este mai srac n lipide, iar
pe msur ce volumul de lapte scade, coninutul de lipide crete, uneori chiar de 5 ori. Capacitatea
copilului de a obine acest lapte bogat n lipide nu depinde de timpul ct st la sn, ci de calitatea
poziiei sale la sn. Nou- nscutul trebuie bine poziionat la sn pentru a- i putea folosi limba la
exprimarea laptelui din sn.
Durata suptului depinde de rata de transfer a laptelui de la mam la copil. Transferul de lapte
este mai eficient n lactaia secundar.
Alimentaie exclusiv la sn n primele 6 luni de via
Laptele uman este optim pentru a asigura creterea i dezvoltarea nou- nscutului i
sugarului. La a 54- a reuniune a OMS, n Geneva, Mai 2001, s- a afirmat importana alimentaiei
exclusive la sn, n primele 6 luni de via.
Se tie c nou- nscuii alimentai exclusiv la sn care consum suficient lapte pentru a- i
asigura necesarul caloric, i asigur i necesarul de fluide chiar i n climat cald. Singurul efect al
administrrii adiionale de fluide este de a scurta timpul de supt.
Managementul alimentaiei naturale
Pregtirea antenatal
Snii i mameloanele sufer modificri n timpul naterii. Educarea mamei este mai util dect
orice exerciii.
Prima alimentaie
Alimentaia precoce contribuie la succesul alimentaiei la sn, dar momentul primei alimentaii
variaz foarte mult. Unii nou- nscui sunt pregtii s sug imediat dup natere, iar alii abia la o or
sau mai mult.
Prima alimentaie se face sub supravegherea cadrului medical.
Urmtoarea alimentaie
Toate mamele vor fi ajutate la alimentaiile urmtoare. Li se va explica ce modificri se produc
49
50
Cadrul medical trebuie s fie o persoan calm, relaxat, s ghideze cu mna copilul la sn.
S explice ce face, pentru ca mama s neleag.
Comportamentul de supt
La nceputul suptului copilul suge rapid, cu pauze puine. Cnd suptul progreseaz pauzele
sunt mai dese. Pauzele sunt parte integrant a suptului i nu trebuie ntrerupte. Modificrile de supt
sunt n legtur cu fluxul de lapte. Laptele de nceput este mai mult cantitativ, dar mai srac n calorii,
iar laptele de la sfrit este mai bogat n calorii.
Dac nou- nscutul primete o cantitate excesiv de lapte de nceput, (prin ataament slab la
sn sau schimbarea prematur a snului) apare o fermentaie intestinal, colici i scaune explozive.
Aceasta este cea mai frecvent cauz a colicilor.
Terminarea alimentaiei
Copilul va lsa snul cnd a luat suficient lapte. Capacitatea sa de a ti acest lucru depinde
de numrul de calorii sau de schimbarea de volum. Nou- nscutului i se va oferi al doilea sn, dup
eructaii. Uneori n primele zile nu este necesar alimentaia din ambii sni.
Nou- nscutul nu va fi ndeprtat de la sn, dect atunci cnd l las singur, doar dac
produce durere i necesit a fi reataat. Lund copilul de la sn se creeaz dou probleme. Prima,
copilul este privat de laptele de sfrit, bogat n calorii, iar a doua apare staza laptelui n snul
incomplet golit i apoi mastita sau producie sczut de lapte sau ambele.
Dac nou- nscutul nu las snul, nseamn c nu a fost corect plasat i nu poate exprima
eficient laptele.
Alte motive de a lua copilul de la sn sunt:
Nu a fost corect poziionat
Trebuie s fac pauz, deoarece fluxul de lapte este prea rapid
A nghiit aer i trebuie s eructeze
Nu exist nici o justificare s se impun un singur sn/mas sau alternativ ambii sni/mas,
ca regim de alimentaie.
Frecvena supturilor
Un nou- nscut la termen, sntos, tie mai bine dect oricine de cte ori s sug i ct timp.
Este alimentaia la cerere.
Nu este neobinuit ca n prima zi, nou- nscutul s sug infrecvent, chiar de 10 - 12 ori/zi.
Majoritatea copiilor sug de 6- 8 ori/zi, la vrste de o sptmn.
Fiecare cuplu mam- copil i dezvolt un model unic de alimentaie, iar dac copilul crete,
nu trebuie schimbat modelul.
Nu exist informaii precise cu privire la volumul de lapte necesar pentru o cretere bun a
51
nou- nscutului alimentat natural. Recomandrile de 150 ml/kg se bazeaz pe necesarul nounscuilor alimentai artificial, care se folosete doar ca ghid.
Majoritatea nou- nscuilor au o scdere n greutate n prima sptmn de via i se
ateapt ca greutatea s revin la cea de la natere n primele 10- 14 zile. Adesea se citeaz c
limita superioar admis este de 10%.
Exprimarea laptelui
Dei toate mamele care alpteaz trebuie s tie s- i exprime laptele, exprimarea snilor nu
trebuie s fie de rutin, chiar i pentru mamele care au nscut prin operaie cezarian. Situaiile care
necesit exprimarea laptelui:
Cnd exist ngrijorare cu privire la intervalul dintre mese n perioada neonatal precoce
Tardiv n lactaie cnd mama trebuie s se separe de copil, parial sau total
52
Cauze materne
1. Boli grave ca: psihoze, eclampsii, oc, insuficien respiratorie, diabet, SIDA, sifilis.
2. Leziuni herpetice active pe sni.
3. Medicaie contraindicat n alptare - citostatice, radioterapie.
4. Neoplazii. Tratamentul mamei necesit ntreruperea alptrii.
5. Chirurgia snului. Sfatul trebuie dat de ctre chirurg.
6. Injuria snului. Cicatrici, arsuri sau alte accidente suferite pot interfera cu alptarea.
7. Un singur sn. Dac mama are doar un singur sn funcional, poate alpta, deoarece acel
sn va produce lapte suficient.
8. Infecia HIV. HIV se transmite prin lapte. Nu se va alpta.
9. Mama refuz s alpteze cu toate eforturile personalului medical.
5. nvarea mamelor cum s alpteze i s- i menin lactaia chiar dac sunt separate de
copiii lor.
6. Nu se d nou- nscuilor alt lapte dect cel matern, dect la indicaia medicului.
7. Practicarea rooming- in pentru a permite mamei s rmn 24 de ore pe zi, cu copilul su.
8. ncurajarea alptrii la cerere.
9. Nu se dau tetine sau suzete la nou- nscuii alptai.
10. Stabilirea unor grupuri de suport al alptrii i ndrumarea mamelor la externare, spre
aceste grupuri.
Gravidele care nasc ntr- un astfel de spital Prieten al copilului au anumite pretenii de
ngrijire.
nainte de natere ele se ateapt s fie informate cu privire la modul de alimentare a
copilului, inclusiv beneficiile alptrii.
Conceptul de ngrijire n Rooming in (camera comun mam - copil).
Este un concept nou de ngrijire, care are o serie de avantaje att pentru nou - nscut, ct i pentru
mam.
Faciliteaz alimentaia corect a nou- nscutului.
Evit stressul psihic i biologic al separrii mamei de copil.
Reusita programului de alimentaie natural n Maternitate este asigurat mnemotehnic de cei 3 P:
o
Alimentaie precoce
Supt prelungit
Ergotamina
Estrogeni
Ganciclovir
Ioduri
Indometacin
Litiul
Metronidazol
Sulfamide
Sulfasalazine
Saruri de aur
Tetracicline
Thiouracil
Zidovudina
54
Cianoz
oc neonatal
Atrezie choanal
55
Curs. VIII
Asfixia perinatal i resuscitarea nou- nscutului
Asfixia perinatal
Definiie i introducere
Asfixia se definete prin lipsa instalrii respiraiei spontane i eficiente n primele 60 de
secunde dup natere, ca urmare a sistrii schimburilor placentare i pulmonare.
Denumirea de asfixie provine din limba greac, unde sphyzein semnific oprirea pulsului.
Fiziopatologic ea este cosecina injuriei hipoxic ischemice. Hipoxia i ischemia survin
concomitent. Hipoxia este consecina insuficienei respiratorii, iar ischemia este consecina
bradicardiei i colapsului vascular.
n cazul absenei imediate a respiraiei spontane a nou nscutului se mai folosete i
termenul de depresie neonatal. (Termen sinonim cu apneea primar, care rspunde la stimulri i
oxigen administrat n flux liber, fr manevre de resuscitare).
Diagnostic diferenial ntre asfixie i depresia nou - nscutului la natere: la nou - nscutul
depresat scorul Apgar sczut nu este nsoit de alterarea gazelor sangvine.
Etiologia asfixiei perinatale este determinat de urmtorii factori:
Factori materni ce actioneaz n timpul travaliului:
56
Contracii uterine puternice sau travaliu laborios care duc la bradicardie maxim
asociat cu hipotensiune arterial
Decubit dorsal excesiv al parturientei (compresia venei cave inferioare prin uterul
gravid)
Anemie sever
Boli pulmonare
Diabet, epilepsie
disfuncie multiorganic
Asfixia reprezint o hipoxie progresiv - scderea presiunii pariale a O2, cu creterea CO2 i
acidoza metabolic, ph < 7 n cordonul ombilical.
Hipoxia se definete prin insuficienta furnizare de oxigen n celulele oragnismului i reprezint
scderea presiunii pariale a O2 n snge. Hipoxia poate apare la ft sau la nou nscut. Alterarea
schimburilor la nivel placentar duce la hipoxie i aceasta la rndul ei va determina detres fetal.
Similar o respiraie ineficient la natere determin hipoxie. Ca rezultat al hipoxiei, frecvena cardiac
scade, apare cianoza central, iar nou nscutul devine hipoton i hiporeflexiv.
Ischemia - reprezint scderea fluxului sangvin tisular.
Hipoxemia - reprezint scderea nivelului de O2 n sngele arterial, secundar ischemiei.
Incidena i riscurile asfixiei perinatale
Literatura de specialitate atrage atenia asupra incidenei mari a asfixiei perinatale,
aproximativ 10% dintre nou nscuii la termen. La prematuri, procentul este variabil n funcie de
vrsta gestaional i de patologia intrauterin asociat.
57
Asfixia este cea mai frecvent cauz care produce leziuni ale SNC n perioada perinatal.
Hipoxia/asfixia pot aciona n timpul sarcinii, intrauterin, rezultatul fiind naterea unui nou
nscut cu risc, care nu ntotdeauna suport stresul naterii.
Asfixia la natere este cea care acioneaz numai n travaliu i expulzie, putnd afecta toate
categoriile de nou nscui.
ntrebari care se pun n cazul patologiei asfixice.
Encefalopatia hipoxic ischemic perinatal este o entitate patologic care apare secundar
asfixiei perinatale (hipoxie, acidoz). Hipoxia cerebral, ischemia datorat hipoxemiei sistemice i
58
reducerea fluxului sangvin cerebral reprezint triggerii pentru apariia EHIP. Din acest punct de
vedere EHIP este similar accidentului vascular cerbral de tip adult.
EHIP reprezint o problem a medicinei perinatale din cauza mortalitii i morbiditii pe
termen lung (sechelaritate).
Mecanismele patogenice ale injuriei cerebrale la nou nscut.
Iniial hipoxia i hipercapnia sunt stimuli puternici care determin creterea fluxului sangvin
cerebral, cu creterea consecutiv a eliberrii de oxigen spre esuturi.
n timpul primei faze a ocului, debitul cardiac este redistribuit i tensiunea arterial sistemic
crete, datorit eliberrii de adrenalin, pentru a menine fluxul cerebral. Aceast faz este ceea ce
corespunde circulator perioadei de apnee primar.
Ulterior, autoreglarea cerebral menine pentru un timp perfuzia, dei tensiunea arterial
sistemic scade.
n asfixia prelungit, mecanismele compensatorii sunt depite. Fluxul sangvin cerebral
devine dependent de tensiunea arterial sistemic.
Hipoperfuzia cerebral poate conduce la ischemie neuronal, fiind factor determinant al
sechelaritii. Hipoxemia necomplicat nu produce leziuni cerebrale.
La nivel celular, afectarea neuronal este un proces evolutiv, iar procentul de distrucie
depinde de extinderea afectrii iniiale.
Aadar, mecanismul fundamental al injuriilor cerebrale cu risc de schelaritate sunt determinate
de:
asfixia global
hipoperfuzia cerebral
ischemia focal
Afectare pulmonar
o
SDR tranzitor
SDR idiopatic
Instabilitate cardiovascular:
59
oc
hipotensiune arterial
bradicardie
insuficien tricuspidian
necroza de miocard
disfuncie ventricular
apatie/hiperexcitabilitate
respiraii neregulate/apnee
dificulti de deglutiie
privire fix
o plns slab
convulsii
modificarea reflexelor
reacii neurovegetative
ileus paralitic
enterocolit ulceronecrotic
Tulburri metabolice
o
acidoz metabolic
hipoglicemie
hipocalemie
hiperbilirubinemie
tulburri de termoreglare
Prognostic
Factori cu risc crescut pentru sechele neurologice:
o
60
Prezena convulsiilor neonatale, mai ales n primele 12 ore de viaa i dac sunt greu
controlabile, reprezint semne de prognostic sever.
Incidena este invers proporional cu vrsta gestational. n mod particular este foarte mare la
prematurii cu greutate extrem de mic la natere. Raportat la vrsta gestaional, riscul este maxim
sub 32 sptmni de gestaie.
61
Leziunile cerebrale se produc prin ischemie ca urmare a scderii fluxului sangvin cerebral.
Ischemia nsoit de hipoxemie poate conduce la disfuncie miocardic i secundar hipoperfuzie
cerebral cu perturbarea autoreglrii fluxului sangvin cerebral.
Autoreglarea cerebral deficitar a prematurului mic, permite trasmiterea direct, pasiv a
variaiilor presiunii arteriale, cu ruptura consecutiv a capilarelor fragile.
Asfixia, prin hipoxie i hipercapnie agraveaz dezordinile circulatorii, mai ales autoreglarea
cerebral, fiind responsabil de hipertensiunea arterial i creterea presiunii venoase.
Creterea presiunii sistemice care are loc n timpul plnsului, alimentaiei, manipulrii
prematurului, aspiraiei traheale, poate declana, precipita sau agrava hemoragia intraventricular.
Tabloul clinic variaz de la o deteriorare clinic catastrofal cu instalare brutal a colapsului,
comei, insuficienei respiratorii, acceselor de decerebrare, pn la formele clinice mute, fr semne
clinice evidente.
Cel mai frecvent se descrie sindromul intermitent caracterizat prin degradare clinic n trepte,
ce corespunde progresiunii n dimensiuni a hemoragiei.
Clasificarea hemoragiilor dup severitate, propus de Burstein i Papile este cea mai
cunoscut i cea mai folosit. Este de fapt o clasificare ultrasonografic, care descrie 4 grade de
hemoragie, n funcie de extinderea leziunilor.
Gradul I: hemoragie subependimal.
Gradul II: hemoragie subependimal extins intraventricular, dar n care se ocup sub 50%
din volumul ventricular, fr dilatare ventricular.
Gradul III: hemoragie subependimal extins intraventricular, dar n care se ocup peste 50%
din volumul ventricular, inundare ventricular; este prezent dilatarea ventricular.
Gradul IV: extinderea intraparenchimatoas a hemoragiei de grad III.
Hidrocefalia posthemoragic
Paralizie cerebral
Convulsii
Retard mental
62
Hidrocefalia posthemoragic
Dilatarea venticular posthemoragic apare datorit obstruciei intraventriculare date de
cheaguri, septuri sau bride produse n urma sngerrii intraventriculare, care determin tulburri n
circulaia i absorbia lichidului cefalorahiadian. Dilataia ventricular apare la 35% din cazurile cu
hemoragie intraventricular, dar la 65% din acestea se rezolv spontan n primele 4 sptmni de
via.
Incidena hidrocefaliei posthemoragice este sub 10 % n hemoragiile uoare, ntre 15- 25% n
hemoragiile medii i 65- 100 % n formele severe de hemoragie peri/intraventricular.
Tratamentul ideal este cel profilactic.
Prevenia patologiei cerebrale se face prin:
Steroizi antenatali
Terapia cu surfactant
b. Leucomalacia periventricular:
63
Resuscitarea neonatal
Reanimarea neonatal (RN) este una din cele mai mari responsabiliti ale personalului
medical neonatal tiut fiind c o mare parte din morbiditatea i mortalitatea neonatal poate fi evitat
printr- o intervenie prompt i eficient la natere.
Obiectivele RN sunt aceleai la nou - nscut ca i la adult:
Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare
Asigurarea respiraiei spontane
Asigurarea circulaiei
n plus, la nou - nscut RN are ca obiectiv i:
Instalarea primei respiraii i susinerea ei
Meninerea temperaturii corporale
Clinic nou - nscutul cu asfixie (suferin fetal acut sau cronic) prezint la natere:
Cianoz generalizat (PaO2 scazut)
Bradicardie (oxigenare insuficient a miocardului)
Hipotensiune arterial (prin oxigenare miocardic insuficient, sngerare masiv,
ntoarcere sangvin pulmonar redus)
Timp de recolorare (TRC) >4 (hipoperfuzie tisular)
Depresia centrului respirator prin oxigenare cerebral defectuoas
Hipotonie prin oxigenare muscular i/sau cerebral sczut.
Acelai tablou clinic l prezint i nou - nscutul cu infecie, hipoglicemie, medicaie
administrat mamei anterior naterii.
Din punct de vedere respirator (respiraia este primul semn vital care se ntrerupe atunci cnd
oxigenarea este insuficient) nou - nscutul cu asfixie la natere prezint apnee primar, gaspuri,
apnee secundar.
In timpul apneei primare frecvena cardiac scade de la 180- 220 bti/minut, pn la 100
64
65
Fiecare parametru este evaluat cu 0, 1, 2 puncte, care nsumate dau un scor de 10, ce cuantific cea
mai bun posibilitate. Apgarul sub 3 la 1 minut, implic asfixia. Scorul
Apgar la 5 minute, evalueaz rspunsul la resuscitare.
Scorul APGAR
Semne clinice
Scor
Frecvena cardiac
Respiraii
0
Absent
Absente
1
<100b/min
Superficiale,
2
>100b/min
Ample, ipt
Flasc
Absent
neregulate
Flexie usoar
Grimas
Miscri active
Tuse, stranut,
la
tuse
Cianoz,
Roz, extremiti
paloare
cianotice
Complet roz
Uscarea tegumentelor nou - nscutului prin tergere i ndeprtare rapid a scutecelor ude.
2. Echilibrarea iniial
a. Poziionarea
66
Nou- nscutul se plaseaz n decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu
flexat sau n hiperextensie) pentru evitarea obstrurii cilor respiratorii.
b. Dezobstruarea cilor respiratorii
Se dezobstrueaza nti gura, apoi nasul, cu o sonda de 10 Fr. i o presiune de aspiraie nu
mai mare de 100 mmHg. Dezobstruarea dureaz aproximativ 5 secunde i se efectueaz la interval
de 5 secunde.
Frecvena cardiac se monitorizeaz n cazul dezobstrurii faringelui posterior, pentru c
asemenea manevre pot induce rspuns vagal, avnd ca rezultat apnee i bradicardie.
c. Stimularea tactil
Marea majoritate a nou- nscuilor sunt stimulai s respire cnd sunt teri de lichidul
amniotic de pe tegumente sau dezobstruai de secreiile oro- faringiene. Alte metode de stimulare
tactil sunt:
Masarea musculaturii paravertebrale
mtilor
faciale
cu
manet,
de
67
dimensiuni
corespunztoare
prematurilor,
Baloanele utilizate (de anestezie sau autogonflabil) trebuie s aib o capacitate de 200- 750 ml;
nou- nscuii la termen necesit 15- 25 ml pentru fiecare ventilaie (5- 8 ml/kgc)
Frecvena de ventilaie trebuie s fie de 40- 60/minut
S se urmreasc micrile de ridicare a toracelui la fiecare inflare
Presiunea initial de inflare s fie de 40 cm H2O
Dac micrile toracelui nu sunt corespunztoare:
o
se repoziioneaz capul
Dac nici dup aceste corecii micrile toracice nu sunt concordante cu presiunea de inflare, nounscutul se intubeaz.
Dac AV se stabilizeaz > 100 bti/minut, se reduce gradat ventilarea, n timp ce nou- nscutul
este stimulat s respire spontan, iar dac respiraia spontan este eficient se ntrerupe ventilarea i
se administreaz oxigen n flux liber att ct este necesar ca nou - nscutul s se menin roz.
4. Intubaia
Intubaia se practic n urmtoarele situaii:
Cnd este necesar aspirarea coninutului traheei (ex. lichid amniotic meconial)
Cnd este necesar VPP o perioad mai lung de timp
Pentru administrarea adrenalinei n scopul stimulrii cardiace
Pentru maximizarea eficienei fiecrei ventilaii n concordan cu masajul cardiac extern
Alegerea dimensiunilor sondei de intubaie se face n funcie de greutatea nou- nscutului
(tabel):
Greutate (g)
<1000
1000- 2000
2000- 3000
3,5
>3000
3,5- 4
68
Tehnica policelui, care const n plasarea celor dou police n 1/3 inferioar a sternului,
celelalte degete nconjurnd toracele, se sprijin pe coloan, policele se amplaseaz chiar
sub linia orizontal imaginar care unete cele dou mameloane.
Tehnica celor dou degete const n efectuarea MCE cu dou degete (II si III) amplasate
perpendicular n 1/3 inferioar a sternului, cealalt mn susinnd spatele, este
recomandat reanimatorilor cu degete scurte.
n ambele cazuri:
n timpul MCE frecvena de ventilare este de 30 /minut, iar cea de compresiuni este de 90/minut,
120 gesturi /minut
Cadena este i unu i doi i trei i ventilare
6. Medicaie
Adrenalina soluie 1/10000, doza de 0,1 0,3 ml/kg se administreaz intravenos pe vena
69
70
masc), nou - nscuii cu pneumotorax (diagnostic pozitiv prin radiografie), atrezie de choane.
Complicaiile reanimrii
o
Hipotermie
Seps
Fracturi costale
Rupturi de splin
Echip antrenat
Evaluare continu
71
Glicemia
Cateterizarea venei ombilicale (se recomand n mod obinuit la nou- nscutul reanimat.
Dac este necesar monitorizarea PaO2, se recomand cateterizarea arterei ombilicale).
tahicardia, bradicardia
hipotensiune arterial
acidoza metabolic
72
asimetrie toracic
resuscitare - ABC
puncionare
drenare pleural
73
Hidrops fetal
Se caracterizeaz prin edem subcutanat, ascit, epanament pleural sau pericardit.
Etiologia hidropsului nonimun:
hematologic
- anemie hemolitic fetal
- talasemie
- transfuzie feto- matern
- transfuzor - transfuzat
cardio- vascular
- malformaie cardiac
- disfuncie miocardic - TSV sau bloc
infecii congenitale
- sifilis
- toxoplasmoz
- CMV
malformaii pulmonare
- chilotorax
- limfagiectazii
- hipoplazie
- chist adenomatoid
altele
- obstrucie genito- urinara
- malformaii CRS
- malformaii congenitale i tumori
- anomalii placentare
Etiologia hidropsului imun: hemoliza sever datorit incompatibilittii n sistem Rh anti DCE, c,
e, kell, Duffy
Conduit:
- Discuii cu obstetricianul, hematologul i prinii
- Informarea TIN
- Rezerva de snge pentru sala de nateri
- Pregtirea resuscitrii
- Trusa de paracentez i toracocentez
- Incubator de transport
- Personal adecvat
74
Omfalocel
Gastroschizis
Mrime defect
Sac
Ombilic
Calitatea intestinului
Nonrotaie
Alimentaie
Asociere de alte
2- 15 cm
Prezent (poate fi si rupt)
nchide sacul
Normal
Da
Normal
50%
2 - 3 cm
Absent
La stnga defectului
Edemaiat
Da
ntrziat
Rar, dac e prezent
anomalii
atrezia de intestin
Etape de intervenii:
- Comunicarea cu TIN
- Discuie cu prini
- Consult chirurgical
- Pregtire reanimare
- Ser fiziologic nclzit
- Ser fiziologic steril
- Cmpuri sterile
- Sac steril
- Izoleta de transport
- Sonda oro- gastric
75
76
- nfsurare n Kerlix
- plasare n sac
Atitudinea n sala de nateri fa de nou nscutul cu prematuritate extrem
(ELBW, sub 1000g)
Caracteristici ale prematurului extrem
- Piele fragil, transparent
- Vase de snge fragile
- Imaturitate pulmonar
- Fuzarea pleoapelor
- Imaturitatea tuturor sistemelor
- Fr esut adipos
- Fr grsime brun
Management
- Pregtire pentru reanimare
- Sond de intubaie endotraheal 2. 0
- Lam laringoscop 0
- Asigurarea confortului termic
Precauii
- Termoreglare de importan maxim
- Manevrare cu blndee
- Fr betadin
- Ventilat cu parametri mici
- Pstrarea integritii tegumentelor
77
Curs. IX
Detresa respiratorie neonatal
Cuprinde o grupare de afeciuni cu impact sever asupra nou- nscutului i cu prevalen crescut n
patologia neonatal. Termenul de detres respiratorie este preluat din
literatur, fiind sinonim cu termenul de insuficien respiratorie.
Cauzele detresei respiratorii neonatale
A. Cauze pulmonare
o
Infecii pulmonare
Hemoragii pulmonare
78
Chilotorax
B. Cardiopatii
o
Hernie diafragmatic
Atrezia esofagului
Atrezia choanal
Angiom, tumori, gu
Emfizem lobar
Hipoplazie pulmonar
Chist bronhic
Sechestraie pulmonar
Limfangiectazie pulmonar
79
Infecii
Aspiraia de meconiu
Asfixia sever
Hipoplazia pulmonar
Geamt expirator: datorit expirului cu glota nchis pentru meninerea presiunii endexpir la limite fiziologice (3- 5 cm H20).
Cianoza: prezenta la aerul din camer (tegumente teroase datorit scderii saturaiei de
oxigen i vasoconstriciei periferice).
prematuritatea - cel mai important factor de risc, fiind asociai cu deficit semnificativ de
surfactant.
80
naterea prin operaie cezarian - cnd afeciunea poate apare la nou- nscui
normoponderali, la termen sau aproape de termen, dar nepregtii pentru natere.
Mecanismul se explic prin lipsa stimulrii secreiei endogene de surfactant, fenomen
declanat de travaliul spontan. Un factor asociat naterii prin operaie cezarian este depresia
indus de anestezice.
stres perinatal acut - altereaz surfactantul prin intermediul hipoxemiei, acidozei, hipercapniei
i hipoperfuziei (putnd determina apariia bolii chiar i la nou- nscutul la termen).
nou- nscuii din mame diabetice - hiperglicemia matern inhib sinteza de surfactant.
al doilea geamn - prezint risc crescut datorit expunerii prelungite la stresul perinatal acut.
hemoragii materne (abruptio placentae) - determin detres fetal acut i acidoz prin
modificrile la nivelul circulaiei utero - placentare.
rasa alba
Fiziopatologie
o
Morfopatologie
Tablou clinic
Debutul bolii se produce n primele 10 ore dup natere cu sindromul de detres respiratorie
de diferite grade, care se accentueaz n urmtoarele 72 de ore. Simptomele sunt cele descrise la
detresa respiratorie.
Alte semne:
Hipotermie
81
Hipotensiune arterial
Hipotonie generalizat
Respiraii/minut
60
absent
60- 80
la respirarea de aer
absent
observabil
mijlociu pn la puternic
Geamt expirator
absent
se aude cu stetoscopul
se aude fr stetoscop
Murmur vezicular pe
linia medioclavicular
clar
Scor
diminuat
abia perceptibil
Aceast schem are valoare prognostic mai ales ntre orele a 2- a i a 18- a de via. Peste
scorul 8, decesul va surveni cu mult probabilitate, cnd pH- ul este sub 7,05; sub scorul 6, copilul va
supravieui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.
Tabloul radiologic
Toracele apare cu diametre egale (globulos), coaste orizontalizate, diafragm la nivelul coastei 8- 9,
plmni cu transparen omogen, bronhogram aeric. Se descriu 4 stadii radiologice de gravitate.
82
Diagnosticul antenatal
Se
realizeaz
prin
determinarea
cromatografic
din
lichidul
amniotic
raportului
lecitin/sfingomielin. Valoarea normal este >2, ceea ce nseamn risc 0 pentru BMH, deci plmn
matur. Valori sub 1,5 denot risc crescut pentru BMH.
Tratament
Profilactic!
Curativ
Msuri generale
Asigurarea confortului termic (incubator cu monitorizarea temperaturii cutanate) hipotermia avnd efect negativ asupra sintezei de surfactant.
83
Tratamentul etiologic
Const n administrarea de surfactant exogen.
a)profilactic: se administreaz la sala de natere n primele 30 de minute dup natere, la toi
prematurii cu vrsta gestaional sub 32 de sptmni. Fiind foarte scump, se recomand
administrarea terapeutic.
b)terapeutic: se administreaz surfactant imediat dup stabilirea diagnosticului clinic i radiologic de
BMH.
Preparate:
- Survanta (extract natural de plmn bovin). Doza este de 4 ml/kg.
- Curosurf (extract natural de plmn porcin). Doza este de 100mg/kg.
- Exosurf (surfactant sintetic). Doza este de 5ml/kg.
Efectele imediate ale surfactantului sunt:
mbuntairea oxigenrii
Complicaiile BMH
Precoce
Complicaiile cateterizrii arterei ombilicale: embolie, tromboz, hipertensiune renovascular, gangren de membru inferior
Tardive
Sunt datorate att prematuritii ct i terapiei intensive.
84
Nou- nscuii cu SAM sunt de obicei nou- nscuii la termen/postmaturi (sau hipotrofici),
supui asfixiei acute sau cronice.
postmaturitate
travaliu prelungit
prezentaie pelvian
prolabare de cordon
hipotrofie fetal
hipo/hipertensiune matern
hemoragie matern
Fiziopatologie
Aceast afeciune are dou componente pulmonare majore.
Obstrucia cilor respiratorii
Pneumonia chimic / edemul interstiial
85
Diagnostic diferenial
Tahipneea tranzitorie neonatal
Pneumonia bacterian
Tratament
- n sala de nateri: aspiraia capului la perineu
-
metode de administrare
doza administrat ( Fi O2 )
Monitorizare:
O citire corect a Sa O2 depinde de: statusul de perfuzie al nou nscutului, fototerapie, droguri
vasoconstrictoare (Dopamina), pigmentarea tegumentelor.
Metode de administrare
1. O2 liber 5 l/minut *la 1 cm de nas = 80%
*la 2 cm de nas = 60%
*la 3 cm de nas = 40%
2. O2 pe masc facial: 5 l /min
86
Complicaiile oxigenoterapiei
Displazie bronhopulmonar
Retinopatia prematurului
Instabilitate termic
CPAP (Continous Positive Airway Pressure presiune pozitiv continu n cile aeriene).
Protocolul Seciei de Neonatologie Arad.
Administrare
Pe masc
Pe sonda nazal
Pe sonda endotraheal
Indicaii
Colaps alveolar
Apnee
Deficit respirator
Edem pulmonar
flux de 5- 6 l /minut
87
Complicaii:
Pneumotorax
Aspirarea coninutului gastric
Neameliorarea detresei respiratorii
Contraindicaii:
instabilitate cardiovascular
insuficien respiratorie
enterocolit ulceronecrotic
Observaii: CPAP ineficient peste 12 ore, impune ventilaie mecanic cu intubaie orotraheal
Ineficiena CPAP criterii ( se impune ventilaie mecanic)
Ph = 7,25
Pa O2 = 50 mmHg
PaCO2 > 55 mmHg
FiO2 > 60%
Apnee recurent
Bradicardie
Nici o ameliorare clinic
ngrijiri complementare la nou- nscuii cu patologie respiratorie
Prevenirea infeciilor
Stimularea relaiei nou- nscutului cu prinii prin consiliere psihologic, pentru realizarea unui
climat de afeciune i ataament fa de nou- nscutul cu patologie respiratorie neonatal.
88
Curs. X
Infeciile neonatale
Definiie.
Septicemia neonatal este o infecie bacterian generalizat, cu manifestri clinice grave de
boal i hemoculturi pozitive n prima lun de via.
Bacteriemia se caracterizeaz prin absena semnelor clinice, cu prezena pasager
germenilor n torentul circulator.
Clasificarea infeciilor n funcie de criteriul fiziopatologic:
A. Infecii precoce:
-
B. Infecii tardive:
- apar dup 5 zile de via
- n mod obinuit la 1 sptmn de via
C. Infecii nozocomiale
Ageni etiologici implicai:
n infeciile precoce: streptococ de grup B, E Coli, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes,
Stafilococcus, enterococi, anaerobi.
n infeciile tardive: stafilococi, mai ales stafilococcus epidermidis, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia,
Proteus, fungi.
Factori predispozani:
89
pe cale ascendent din cile genitale materne, caz n care nou- nscutul este colonizat cu
ageni patogeni n perioada perinatal
Infecii tardive:
sunt implicai agenii patogeni dobndii din tractul genital matern, dar un rol important
l are i transmiterea orizontal: contactul uman i echipamentele contaminate
Infecii nozocomiale:
este implicat flora mediului ambiant din unitile de terapie intensiv neonatal, precum i
monitorizarea i tehnicile invazive
IX. 6. Criterii de diagnostic
Diagnosticul trebuie stabilit din momentul naterii, pe criterii anamnestice, pentru a se ncepe
travaliu prelungit
90
primelor contracii);
traume fetale inexplicabile din punct de vedere obstetrical ; lichid verde, uneori
fetid;
Semne nespecifice:
refuzul alimentaiei
hiporeactivitate
instabilitate termic
meteorism abdominal.
disfuncie respiratorie
tulburri hemodinamice
anorexie
icter precoce.
3) Examinri paraclinice:
alte prelevri utile: aspiratul gastric, aspiratul traheal, hemocultura, urocultura, cultura din
LCR;
91
sursele de alimentaie
personal
Mod de transmitere
contact (direct, indirect, picturi)
obiect contaminat
aerian
prin vectori
92
Factori de risc
Greutate mic la natere- copil imatur imunologic
Colonizare bacterian
Spitalizare prelungit
Aglomerare, personal insuficient
Proceduri invazive catetere, corpi strini
Folosirea neraional a antibioticelor
Antibioterapie prelungit
Corticoterapie
Hiperalimentaie
Ageni etiologici
Bacterii de pe tegumente, enterice (adesea rezistente la antibiotice)
Micobacterii
Virusuri respiratorii, din sngele transfuzat, din laptele uman
Fungi - de pe tegumente, din emulsiile de lipide (n secia TIN), proliferai n
timpul terapiei antibacteriene
Semnele clinice i evaluarea sepsisului sunt cele descrise anterior, la infeciile precoce.
Localizarea infeciei poate fi in:
Torentul sangvin
Plmni
Sfera ORL
Tegument, esuturi moi
Tract gastro- intestinal
Altele
Tratament
Se folosete cel mai puin scump i cel mai sigur antibiotic eficient mpotriva bacteriilor
ntlnite n mod obinuit n secia de terapie intensiv.
Antibioticele mai noi i cu spectru mai larg sunt mai scumpe i ar trebui pstrate pentru
infeciile cu germeni rezisteni.
Combinaia standard n SUA: Ampicilina cu Gentamicina (se verific nivelul seric al
Gentamicinei).
93
Sepsisul rmne o cauz important de mortalitate (10- 15% din decesele neonatale n
SUA ).
Orice suspiciune de sepsis trebuie s fie tratat prompt!
Raiunile tratamentului precoce, prezumptiv cu antibiotice, n sepsisul neonatal.
Dei infeciile suspectate clinic trebuie s fie adesea tratate, profilaxia cu antibiotice este
ineficient i promoveaz instalarea rezistenei la antibiotice
Programul de control al infeciilor n maternitate impune:
Supraveghere
Profilaxia ocular
Spaiu adecvat
Politici de izolare
Politici de vizit
94
Riscuri pentru nou- nscutul din mam cu HIV: restricie de cretere intrauterin, hipoxie la natere,
hipoglicemie, asociere cu alte maladii infecioase.
Scopul protocolului- limitarea transmiterii verticale a infeciei HIV- SIDA
Msuri de prevenire
- antenatal- profilaxia antiretroviral la mam
- perinatal- profilaxie antiretroviral n travaliu + natere prin operaie cezarian
- postnatal- nu se aspir cu presiune mare secreiile (risc de microhemoragii)- crete riscul de
infecie
- profilaxie postnatal cu antiretroviale:
Zidovudina (ZDV)- sirop 10 mg/ml, 8 mg/kg corp la 6 ore (2mg/kg/doza)
Lamivudina- sirop 10 mg/ml, 2 mg/kg corp la 12 ore
Nevirapina (NVP) asociat n condiii de risc maxim (mama nu a urmat
tratamentul), 2 mg/kg/zi, 14 zile, apoi 4 mg/kg/zi
Durata tratamentului- 6 sptmni
Tratamentul ncepe la maxim 6 ore dup natere
Reacii adverse zidovudina: diaree, accentuarea icterului, rar acidoz lactic.
La prematur- Zidovudina- VG >30 s, 2 mg/kg la 12 ore, 2 sptmni, apoi 2 mg/kg la 8 ore, 4
sptmni.
- VG<30 s, 2x2 mg/kg/zi 4 sptmni, apoi 3x2 mg/kg/zi, 2 sptmni.
Rolul neonatologului
95
- anun medicul coordonator compartiment HIV- absen anun medicul coordonator de programdr. - izoleaz nou- nscutul - administrare profilactic a terapiei antiretrovirale: Zidovudina i
Lamivudina.
- alimentaia artificial a nou- nscutului cu formul de lapte
- asigur mpreun cu echipa ngrijirile uzuale: asigurarea confortului termic, toaleta tegumentelor,
evaluarea icterului
- efectuarea de explorri pentru confirmarea diagnosticului (2 teste de identificare a virusului pozitive)
i efectele terapiei (hemograma complet pentru a evalua efectele tratamentului asupra mduvei, n
evoluie- anemie secundar determinarea Hb).
- vaccinarea n spital: anti Hbs i BCG
- externarea nou- nscutului: - se face de comun acord cu prinii
- alimentaie artificial
- se anun Spitalul de Boli Infecioase despre externarea copilului
- dispensarizare prin Sp. Boli Infecioase
- biletul de externare va cuprinde obligatoriu diagnosticul: copil expus
perinatal la infecie HIV, tratamentul primit n spital, recomandri de
tratament la domiciliu
intramuscular
(Ungaria-
200
96
E,
Germania-
100E).
Recomandarea
2. Dup natere, precoce, dup evaluarea clinic a nou- nscutului de ctre neonatologadministrare im de IG specific anti Hbs, mpreun cu vaccinul AHB.
3. Nu se contraindic alimentaia natural la aceste cazuri.
4. La nou- nscutii la care nu s- a administrat IG specific din lips, nu se contraindic
alimentaia natural se efectueaz vaccinarea antihepatita B precoce pe secie, dup care se
recomand schema de imunizare dup protocol.
5. Atenie la ragade. Cnd apar, laptele de mam se mulge. Se ntrerupe alptatul pn la
vindecarea snului.
97
toate gravidele care au contact cu VZV, care nu au contact cu varicela, si sunt seronegative,
vor primi ZIG imunoglobulina specifica in primele 72 de ore de la contact.
terminarea nasterii nu are nici un beneficiu
consiliere pentru riscul de varicela congenitala
este incurajata alaptarea nou- nascutilor infectati sau expusi
este necesara izolarea fata de alte mame si nou- nascuti, in faza de boala acuta.
Ingrijirile nou- nascutului in maternitate:
izolarea nou- nascutului
limitarea vizitatorilor
utilizarea Ig si la alti nou- nascuti expusi
folosirea unui bilet de avertizare la usa de la intrare in salon
sterilizarea materialelor si a lenjeriei folosite
ceilalti nou- nascuti vor fi externati din maternitate inainte de a contacta infectia
nu este necesara izolarea mama- nou- nascut propiu
Tratament: acyclovir- 60mg/kg divizat la 8 ore; profilaxie cu imunoglobulina specifica in
primele 72 ore de la expunere, 125 unitati im.
Curs. XI
Hiperbilirubinemia neonatal (ictere)
Definiie
Hiperbilirubinemia neonatal termen sinonim cu icterul neonatal este frecvent ntlnit n
patologia neonatal.
Icterul se definete prin coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor prin impregnarea
98
acestora cu bilirubin.
Clinic icterul este evident la nou nscutul la termen la o valoare a bilirubinemiei serice (BST)
de peste 5- 7 mg/dl de bilirubin n comparaie cu adultul i copilul la valori ale BST peste 2,5 mg/dl.
La toi nou nscuii sunt decelabile valori ale bilirubinemiei peste limita de 1 mg/dl stare denumit
bilirubinemie chimic.
Etimologic cuvntul icter- icterus provine din greac (ikteros) iar icter din franceza veche
jaundice.
Incidena icterului
Este crescut n perioada neonatal. Datele din literatur arat c aproximativ 60- 70% din
nou- nscui dezvolt icter neonatal. La nou- nscuii prematuri incidena poate fi mai mare pn n
jur de 80%.
99
Scderea ligandinei
Evaluarea clinic
Evaluarea clinic a icterului neonatal - apreciere vizual i vitropresiune plantar. Icter
semnificativ - icterul apare la palme si plante.
Evaluarea clinic a icterului se face cu ajutorul relaiei dintre extinderea tegumentar a
icterului i bilirubinemia stabilit de R. J. Kramer.
Apariia icterului la zona:
I- fa i gt corespunde cu o bilirubinemie sub 7,9 mg/dl
II- pn la ncheietura minilor sub 12,2 mg/dl
III - pn la genunchi sub 16,5 mg/dl
IV - pn la glezne sub 18,3 mg/dl
V - pn la plante peste 15 mg/dl
Nivel de bilirubin
ZONA
1
2
3
(mg%)
4. 5- 8
5,5- 12
8- 16,5
(umol/l)
100
150
200
11- 18
>15
100
250
>250
Test Coombs (direct pentru nou- nscut i indirect pentru mama). Testul Coombs este
important pentru diagnosticul anemiilor hemolitice imunologice (prin izoimuni
Identificarea anticorpilor, anti Rh (test perfomant cnd testul Coombs este pozitiv).
Hemoglobin i hematocrit.
n caz de icter prelungit teste pentru funciile hepatice, transaminaze (TGO i TGP, fosfataz
alcalin, teste pentru funcionarea tiroidei) Thyroxin T4, la fel teste pentru infecii
virobacteriene (screening Torch) i teste urinare pentru galactozemie.
Hemoculturile devin eseniale i parte din investigaii cnd icterul pare s fie inexplicabil.
Icterul fiziologic
Icterul fiziologic al nou- nscutului este o stare clinic benign cu evoluie favorabil. Nu
101
alimentai artificial.
Date recente din literatur evideniaz c, apariia icterului n primele zile de via la nounscuii alimentai la sn se explic prin aport caloric insuficient precoce precum i alimentaie la sn
mai puin frecvent. De aceea se sugereaz c, acest icter poate fi prevenit prin: creterea frecvenei
punerii la sn n primele zile de via precum i prin evitarea suplimentrii cu ap sau soluii de
glucoz. Alimentaia precoce i frecvent duce la o cretere a evacurii i a tranzitului intestinal.
Mecanismele patogenice ale icterului la nou nscutul alimentat la sn au la baz urmtoarele:
Aport caloric insuficient prin aport caloric i de fluide sczut prin frecven
sczut a suptului (mese rare/24h)
102
ICTER
FIZIOLOGIC
ALIMENTAI
LAPTE
DE MAM
NATURAL
Debut (TSB<7mg/dl)
Dup 36 de 2- 4 zile
4- 7 zile
ore
Perioada de maxim 3- 4 zile
3- 6 zile
5- 15 zile
>12 mg/dl
> 10 mg/dl
TSB
Valoarea
maxim
a 5- 12 mg/dl
TSB
Durata icterului
1-
2 >3 sptmni
sptmni
Incidena
la
9
sptmni
nou
nscutul la termen
56%
12- 13%
103
2- 4%
Metabolic
Hipotiroidism
104
Hipopituitarism bi1
Sex masculin
Diabet gestaional
Policitemie
Medicaie n cursul sarcinii (mam Diazepam, Oxitocin, nou- nscut Pediazol, Cloramfenicol)
105
Sexul masculin
Evaluarea corect a factorilor epidemiologici este important pentru iniierea precoce a
106
mai bine lumina la 450nm fiind cea mai eficient surs de lumin
o
continu
107
Lampa cea mai eficient este lampa albastr Philips F20T12/BB. Lampa de fototerapie model
PT 533- 1 este utilizat n compartimentul TIN, furnizeaz un flux luminos ntre 400- 500nm, lumin
albastr i alb, n asociere.
Mod de aciune a luminii din fototerapie
Iradierea genereaz o reacie fotochimic n spaiul extravascular al tegumentului icteric prin
producerea de izomeri solubili i uor excretabili- lumirubin
Efectul fototerapiei este direct proporional cu zona expus
Tipuri de lmpi: fluorescente, spoturi sau pturici fluorescente (lampi bili blankets cu fibr optic),
doza de iradiaie recomandat pe cm2 ntre 5- 10 W/cm2
Nursing n timpul fototerapiei
Protejare ocular i a organelor genitale externe masculine cu folie de aluminiu. tergerea ochilor
periodic cu ser fiziologic. Nu se folosesc creme i loiuni pentru tegumentele nou - nscutului
pentru c este risc de arsur.
Distana dintre copil i lamp: 45- 50 cm (lmpi eficiente aproximativ 2000 de ore)
Fototerapia discontinu: maxim 16 ore /zi cu reprize de 3- 4 ore, cu meninerea alimentaiei la sn
Schimbarea frecvent a poziiei nou - nscutului
Monitorizarea nou nscutului n timpul fototerapiei
Greutatea zilnic
Doza de iradiere la fiecare schimb de tur, unde nu este posibil se schimb tuburile fluorescente n
funcie de performanele anticipate
Verificri n timpul fototerapiei
Temperaturii nou nscutului (servocontrol); se scade temperatura incubatorului cu 1 grad sub
nivelul recomandat.
Suplimentarea necesarului de lichide cu 10- 20% (monitorizarea fluidelor)
Hidratarea tegumentelor, mucoasei, fontanelei anterioare
Tegumentelor pentru eritem i peteii
Abdomenul pentru distensie.
Gradul icterului (sclera, tegumente, mai ales trunchi i membre)
BST la fiecare 12- 24 de ore sub fototerapie i mai trziu la 12- 24 ore dup fototerapie pentru
recdere
STOP la 13+/- 1 mg% la nou - nscutul la termen i 10 +/- 1 mg% la nou nscutul prematur
108
Deshidratarea
Porfiria congenital
n absena bolii hemolitice la nou- nscutul sntos la termen ncetarea fototerapiei determin o
revenire (rebound) uor n nivelul bilirubinei serice.
n prezena bolii hemolitice sau la nou- nscuii bolnavi cu greutate foarte mic la natere,
reapariia hiperbilirubinemiei depinde nu numai de eficiena fototerapiei ci i de severitatea
produciei de bilirubin.
recunoaterea faptului c nou- nscuii cu VG < 38 de sptmni, mai ales cei alimentai la sn,
au un risc mai mare de a dezvolta hiperbilirubinemie i impun o supraveghere i monitorizare mai
109
atent
ntiinarea prinilor prin informaii scrise i verbale n legtur cu icterul la nou- nscut
impunerea unei urmriri corespunztoare bazate pe timpul necesar evalurii i apoi eliminrii
riscului
aplicarea fototerapiei sau exsanguinotransfuziei atunci cnd acest lucru este indicat.
Maladia hemolitic a nou nscutului n cadrul izoimunizrii sistemelor Rh, ABO
i alte sisteme
Boala hemolitic a nou- nscutului prin izoimunizare Rh reprezint nc la noi o cauza
frecvent de icter patologic cu bilirubin neconjugat. Datorit profilaxiei specifice, n rile dezvoltate,
boala hemolitic prin izoimunizare Rh- cauz de icter nuclear este n curs de dispariie.
Maladia hemolitic este un exemplu de patologie perinatal definit ca o stare de
hiperhemoliz neonatal ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra
eritrocitelor fetale i neonatale (este apreciat ca un paradox al naturii n care mama i repudiaz
propriul produs de concepie).
Incidena bolii hemolitice prin incompatibilitate de Rh raportat la numrul de femei cu sarcini
heterospecifice (mama Rh negativ i so Rh pozitiv) este de aproximativ 5%. Boala hemolitic tinde
s fie mai sever la a doua sarcin dect la prima, la care a aprut sensibilizarea, iar la urmtoarele
sarcini severitatea bolii este uniform.
Factorul Rh este un antigen specific proteic prezent pe eritrocitele umane i ale maimuei
Rhesus. Eritrocitele Rh pozitiv posed antigenul D. Gena D are caracter dominant i face ca prezena
ei s confere caracterul Rh pozitiv att indivizilor homozigoi care posed (DD) ct i celor
heterozigoi (Dd). Indivizii Rh negativi vor fi obligatoriu heterozigoi (dd).
Indivizii Rh negativ vor fi obligatoriu (dd) homozigoi.
S- ar prea ca n viitor n lume s apar o criz de imunoglobulin anti D ca rezultat al
scderii continue al izoimunizrii Rh deci al donatorilor posibili. n cadrul rasei albe, 83- 85 % din
indivizi sunt Rh pozitiv. Chinezii i japonezii sunt 100 % Rh pozitiv. n peninsula Indochina frecvena
de expresie este de 98 %, iar printre negrii americani expresia este de 9298 %.
Cnd un individ fr un antigen eritrocitar (Rh negativ) este expus la acel antigen se produce
izoimunizarea care este fenomenul de ataare a anticorpilor naturali la eritrocitele fetale. n funcie de
antigenitate izoimunizarea va fi sever sau uoar. Ca mecanism patogenetic n hemoliza aloimun
se includ urmtoarele etape: 1. Cuplu heterospecific mama Rh negativ, so Rh pozitiv, ft Rh pozitiv.
2. Scurgere de eritrocite fetale ft Rh pozitiv n circulaie matern. 3. Sensibilizarea matern la
antigenul eritrocitar fetal. 4. Producia de anticorpi anti Rh D materni (imunoglobuline M i
imunoglobuline G). 5. Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti D de materni n circulaia fetal. 6.
110
Ataarea anticorpilor materni pe suprafaa eritrocitelor fetale Rh pozitiv D. 7. Distrugerea sau liza
eritrocitelor fetale nvelite cu anticorpi.
Anticorpii de origine matern persist la nou nscut timp de ase luni, procesul de hemoliz
fiind astfel ntreinut. Producerea sensibilizrii materne poate fi identificat prin testul Coombs indirect
(reacie indirect antiglobulin la mam). Testul Coombs direct la copil evideniaz ataarea
anticorpilor naturali la eritrocitele ftului sau nou- nscutului.
Severitatea hemolizei induse de incompatibilitatea Rh depinde de mai muli factori: 1.
Antigenitatea eritrocitelor fetale.
2. Rangul sensibilizrii.
3. Antigenul Rh specific implicat.
4. Cantitatea transfuziei materno- fetale.
O problem de patogenie, care nu este complet elucidat, vizeaz factorii care limiteaz sau
accentueaz convertirea unei sarcini heterospecifice ntr- o sarcin patologic prin apariia
anticorpilor. Se pot meniona urmtoarele observaii.
Diagnosticul prenatal - se bazeaz pe:
1. Dispensarizarea gravidelor Rh negativ so Rh pozitiv. Se va determina Rh so soie.
2. Anamneza corect a gravidei cu antecedente obstetricale patologice (transfuzii de snge
Rh pozitiv, avorturi, nscui mori sau vii, cu anasarc feto- placentar, ictere grave sau anemie
hemolitic, nateri n antecedente cu ft Rh pozitiv)*anamnez cu privire la afectare fetal
precedent.
3. Titru de anticorpi urmrii n dinamic la mam.
4. Spectrofotometria lichidului amniotic - gradul de afectare a ftului prin boal hemolitic se
apreciaz prin determinarea spectrofotometric a pigmenilor din lichidul amniotic extras prin
amniocentez. Amniocenteza transabdominal se practic dup 28 sptmni de gestaie i dup o
prealabil localizare echografic a placentei.
5. Amnioscopia. Dup sptmna 30 de gestaie, amnioscopia joac un rol important n
depistarea suferinei fetale. Lichidul amniotic transparent ftul este indemn, dac este roz - ftul
este muribund.
6. Ultrasonografia din nefericire nu poate determina un ft Rh pozitiv pn cnd nu apare
hidropsul.
7. Analiza ADN- ului n lichidul amniotic prin PCR (polimerase chaine reaction) pentru a
determinarea statusului Rh a fost introdus n 1993; este o metod foarte sigur de investigaie dar
invaziv.
111
Mai nou se descrie o metod neinvaziv de determinare Rh fetal prin analiza plasmei
materne.
8. Statusul Rh al ftului se poate determina uzual prin msurtori seriate ale bilirubinei n
lichidul amniotic sau prin msurarea concentraiei de hemoglobin n sngele fetal.
9. Folosind PCR florescent s- a apreciat c este suficient de sensibil pentru a determina
corect ADN- ul Rh gsit ntr- o singur celul.
Cnd ftul este gsit cu Rh negativ nu este necesar monitorizarea matern sau studiul
sngelui fetal. O cretere a titrului de imunoglobulin anti D matern indic sensibilizarea matern
dar nu prezice cu acuratee severitatea potenial a hemolizei fetale.
Diagnostic postnatal al bolii hemolitice
a. Boala hemolitic uoar
Prezena unei anemii medii cu valori ale hemoglobinei ntre 7 i 12 mg/dl, i valori ale
hemoglobinei sub 9 g/dl anemia este nsoit de hepatosplenomegalie.
Nivelul hemoglobinei scade foarte mult sub 7 i 12 g/dl, artnd o anemie sever.
Intrauterin edemul generalizat al ftului (ce poart denumirea de hidrops fetal) poate fi
112
prezent dac fetusul nu este transfuzat. Hidropsul apare atunci cnd valoarea
hemoglobinei scade mult sub 7 g/dl.
- edeme generalizate
- insuficien cardiac congestiv
- hematopoez extramedular ce duce la hepatosplenomegalie
- viloziti placentare edemaiate i dilatate cu perfuzie placentar precipitat (280)
Datele paraclinice
- demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tat i mam Rh negativ; mam Rh
negativ copil Rh pozitiv);
- test Coombs direct i indirect pozitiv la copil i mam; - titru de anticorpi Rh mai mare de
1/64 la mam;
- hemoleucogram arat Hb 13 g% n sngele cordonului ombilical
- reticulocite crescute
- eritroblati 50. 000- 200. 000 cu origine n focarele de
eritropoez extramedular
- bilirubinemia indirect n cordon peste 3 mg/ml, valori alarmante la 18- 20 g% bilirubin,
cnd bilirubina direct este crescut este un indicator de afectare hepatic.
Sesizarea momentului clinic e foarte important n profilaxia complicaiilor nervoase.
Complicaii
Icterul nuclear
Alte complicaii: hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce i tardive.
Sindromul de bil groas sau inspissated syndrome datorat hemolizei severe. Rezult un
icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte n bilirubinemie directa ntr- un
interval de pn la 2 luni.
Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive consecutive dopurilor de bil intra i
extrahepatice.
Prima problem care se pune ntr- o sarcin izoimunizat este stabilirea timpului cnd se
termin sarcina.
Sarcina se va termina la vrsta de gestaie de 34- 35 de sptmni prin inducerea unei
nateri naturale sau prin cezarian, cnd n istoricul obstetrical al gravidei se semnaleaz copil
nscut cu anasarc cu titru de anticorpi crescui.
Se indic terminarea sarcinii la 36- 37 sptmn de gestaie, cnd n antecedentele
obstetricale exist un icter grav al noului- nscut i titru de anticorpi crescut.
113
ca
procedeu
terapeutic
se
practic
pentru
evita
repetarea
exsanguinotransfuziei.
Actualiti. n ultimul deceniu n tratamentul bolii hemolitice s- a propus ca procedeu
terapeutic administrarea de gamaglobulin intravenos in doz de 500- 1000 mg n 2- 6 ore de la
stabilirea diagnosticului, avnd ca obiectiv inhibarea hemolizei. Aceast terapie ar reduce necesitatea
exsanguinotransfuziei.
Tratamentul profilactic reduce patologia cu complicaii severe!
Principalul tratament este profilaxia cu imunoglobulin anti D n doze variabile. Doza
standard este de 300 mg de imunoglobulin. Vaccinarea cu imunoglobulin a femeilor Rh negative
dup natere sau avort de trimestru II, n primele 72 h, cupeaz reacia de producere a anticorpilor
anti D, cu anse de evoluie normal (fr sindrom de izoimunizare) a unei sarcini viitoare, cu
influene pozitive asupra strii de sntate a nou- nscutului, cu ameliorarea indicatorilor de
morbiditate i mortalitate infantil.
114
Scopul acestei profilaxii este scderea incidenei sindromului de izoimunizare materno- fetal
n sistemul Rh.
Tratamentul se focalizeaz pe profilaxie prin administrare de imunoglobulin anti Rh la mam
(nesensibilizat, negativ anti D) dup natere sau avort al unui produs de concepie de Rh pozitiv.
Mecanismul prin care imunoglobulina Rh D previne izoimunizarea Rh este nc neclar. Au fost
propuse mai multe mecanisme cum ar fi:
1. Deviaia antigenului prin anticorpi de la locurile imunocompetente i n special de la celulele
dentritice.
2. blocarea antigenei (improbabil)
3. inhibarea central a mecanismului de feedback prin anticorpi pasivi.
115
Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO este mai frecvent dect
incompatibilitatea Rh, n schimb formele clinice grave sunt mai rare. Incidena bolii raportat la cupluri
incompatibilitate este de 5 10%.
Cea mai frecvent form de imunizare n cadrul grupelor sanguine ABO este prin
incompatibilitate materno- fetale (OI, AII) dup care urmeaz (OI, BIII).
Condiia de producere este aproape exclusiv n tipul maternal O, deoarece anticorpii materni
anti A sau anti B nu pot trece placenta.
Hemoliza asociat cu incompatibilitatea ABO este similar bolii hemolitice Rh, n care
anticorpii maternali anti A i anti B intr n circulaia fetal i reacioneaz cu antigenele A i B de la
suprafaa eritrocitelor.
Boala hemolitic poate apare la prima sarcin la 1/3 cupluri. Icterul de obicei apare de la 24
ore de via pn la 72 ore, mai trziu dect n incompatibilitatea Rh.
Paraclinic boala evolueaz cu grade variate de hiperbilirubinemie spre deosebire de
incompatibilitatea Rh unde hiperbilirubinemia este marcat.
Incompatibilitatea de grupe sanguine minore.
Mai puin de un procent de 2% din nou- nscuii cu boli hemolitice prezint izoimunizare
cauzat de grupe sanguine minore.
Cele mai frecvente izoimunizri fa de antigenul E, c i Kell. Anticorpii anti Kell pot cauza
forme grave de boal inclusiv anasarc.
Curs. XII
Malformaii congenitale
Definiie: o anomalie congenital nseamn orice defect de form, structur sau funcie,
condiionat prenatal, indiferent de vrsta la care a survenit debutul clinic sau cnd a fost precizat
diagnosticul.
116
Clasificare
Dup cauze, anomaliile pot fi grupate n patru grupe :
1. Anomalii ale cromozomilor i ale genelor
2. Anomalii cu cauze teratogene
3. Anomalii multifactoriale
4. Anomalii de cauze necunoscute
Terminologia defectelor morfologice
Malformaie: esut cu structura anormal prin formare greit: anencefalie, despicturile de
buz / palat, trisomie.
Deformaie: esut cu structura normal deformat de fore externe: picior strmb, asimetrii
faciale, artrogripoza.
Distrugere: esut cu structura normal distrus: amputaii n boal amniotic.
Anomalie major: defect cu importan cosmetic i/sau funcional i rata n populaia
general din acelai grup rasial sub 4%.
Anomalie minor: defect cu importan minim cosmetic i/sau funcional i rata n
populaia general sub 4%.
Varianta fenotipic: defect minor cosmetic i/sau funcional cu rata n populaia general mai
mare de 4%.
Defect morfologic izolat (unic): defect morfologic unic care poate fi malformaie, deformaie,
distrucie.
Secvena: asociere de anomalii produse n cascada de un defect n morfogeneza timpurie:
sindrom Pierre- Robin. Secvena poate fi izolat sau n cadrul unei sindrom plurimalformativ.
Asociaia: combinaie 2 anomalii, fr cauz specific sau comun: VATER, CHARGE.
Sindrom: 1 anomalie de dezvoltare care intereseaz 2 sisteme, cu etiologie unic
specific, genetic sau prin aberaie cromozomial sindrom Down.
Epidemiologie
Incidena anomaliilor majore: 2% dintre nou- nscuii la natere; 5% dintre nou- nscuii cu
revelaie tardiv. Incidena mai mare la avorturile spontane (majoritatea neviabile). Reprezint 9% din
cauzele de mortalitate perinatal.
Frecvena anomaliilor minore: 1 anomalie minor: 12% dintre nou- nscui; 2 anomalii minore:
0,8% dintre nou- nscui; 3 anomalii minore: 0,5% dintre nou- nscui.
117
Anomaliile cromozomiale
a. Aberaii numerice autosomale (trisomii: 21, 18, 13; monosomii), sexuale (45 XO Turner; 47XXY
Kleinfelter)
b. Rupturi cromozomiale: deleii, ruptur/rearanjare, translocaie
c. Maldiviziune a centromerului.
Riscul de recuren este variabil: trisomie 21; nondisjuncie: 1%; translocaie 21/21 matern:
100%.
Ereditatea multifactorial
Cele mai frecvente defecte cu ereditate multifactorial sunt:
anomalii unice majore: defecte tub neural, defecte cardiace septale, despictur de
buz/palat, stenoza hipertrofic de pilor, agenezie renal bilateral, hipospadias, omfalocel,
megalocolon congenital
deformaii: picior varus- equin, luxaie congenitale de old
Incidena n populaie general 0,5 1 .
-
unele au predilecie de sex: stenoza hipertrofic de pilor la biei, luxaie de old la fete
riscul de recuren:
3 5 % ntotdeauna la rudele de gradul I
crete cu numrul de copii afectai: dup un copil afectat este 4%, dup doi copii
afectai este 8%
Diagnosticul prenatal
118
Se efectueaz prin:
Alfa fetoprotein matern: test screening se face la 16- 18 sptmni de gestaie. Acest test
nu poate fi interpretat dup 22 sptmni vrst de gestaie.
Ultrasunete: poate detecta anomaliile ftului, ale placentei, lichidului amniotic i uterului i
poate monitoriza modificrile anatomice, creterea prin msurtori n serie. Se recomand a se
efectua la 16- 20 sptmni de gestaie.
Amniocenteza: - indicaii
- gravidele n vrst
- anticiparea unui ft cu sindrom Down
- anticiparea unui ft cu defect neural
- ambii prini sunt cunoscui ca mesageri heterozigoi pentru cromozomul autosomal recesiv
- ambii prini sunt cunoscui ca mesageri pentru dezordinea cromozomilor recesivi sex linkai
- pacienta sau partenerul ei prezint translocaie cromozomial
- creterea sau scderea alfa fetoproteinei n comparaie cu vrsta gestaional. Vrsta gestaional
optim este de 16- 18 sptmni.
Teratogenitatea
Afeciunile medicale ale mamei.
Diabetul zaharat. Incidena anomaliilor cardiace, renale, digestive, osoase i ale SNC, se
ridic la peste 22% la copiii mamelor diabetice insulino- dependente.
Fenilcetonuria (PKU). Este o maladie genetic caracterizat prin deficiena hidroxilazei
fenilalaninei, o enzim hepatic. Prin urmare are loc creterea nivelului fenilalaninei n serul matern,
determinnd i creterea nivelului n serul fetal. Efectele nedorite (retard mental) ale acestei afeciuni
pot fi prevenite printr- o diet srac n fenilalanin nceput naintea momentului concepiei.
Epilepsia este exemplul clasic al afeciunii care att prin ea nsi ct i prin tratamentul
specific crete riscul anomaliilor la natere.
Infeciile. Expunerea la agenii infecioi virali n timpul sarcinii este recunoscut a fi o cauz
major a apariiei anomaliilor la natere.
Droguri
Alcoolism cronic sever (consum zilnic mai mare de 66 ml alcool pur). Caracteristicile
principale ale sindromului alcoolic fetal cuprind deficiene de cretere cu debut prenatal, ntrziere de
dezvoltare, fante palpebrale scurte, o depresiune infra- nazal cu buza superioar subire, multiple
anomalii ale articulaiilor, malformaii cardiace.
XII. 7. 3. Ali factori de risc ce pot produce anomalii congenitale:
Factori uterini: oligohidramnios, constrngere uterin (fibrom, gemeni).
Radiaiile: efecte controversate privind aberaiile cromozomiale i riscul de cancer postnatal.
Momentul producerii anomaliilor i tipul de defect n unele malformaii prin
119
Anomalia
Meningomielocel
Defect n
nchidere pol post. tub 28 zile
SNC
Anencefalie
neural
nchidere pol ant. tub 26 zile
Faa
Faa
Tub
Despicatura buz
Despicatur palat
Atrezie de esofag
neural
Fuziune buz
36 zile
Fuziune margini
10 sptmni
Septare lateral intestin 30 zile
digestiv
Tub
Malrotaia
anterior
Rotaia buclei intestinului
digestiv
Organe
intestinului
Uter bicorn
Fuziune
genito-
poriuni 10 sptmni
inferioare
urinare
Inima
Inima
Membre
10 sptmni
ducte
Hipospadias
DSV
mulleriene
Fuziune falduri uretrale
12 sptmni
nchidere
sept 9 10 sptmni
CAP
Sindactilie sever
interventricular
nchidere canal arterial
Separare raze digitale
9 10 sptmni
6 sptmni
120
Curs. XIII
Programul STABLE
Stabilizare neonatala postresuscitare, pretransport, si ingrijirea nou- nascutului bolnav
STABLE
S- SUGAR- ZAHAR
T- TEMPERATURE- TEMPERATURA
A- ARTIFICIAL/ASSISTED BREATHING- RESPIRATIE ASISTATA
B- BLOOD PRESSURE- TENSIUNE ARTERIALA
L- LAB WORK- LABORATOR
E- EMOTIONAL SUPORT- SUPORT EMOTIONAL
121
- INVATARE
- REAMINTIRE
- ORGANIZAREA INFORMATIEI
SUGAR- GLICEMIA
Ventilatie artificiala/asistata
Tensiunea arteriala
Hipovolemic
Cardiogenic
Septic
122
Infuzia de dopamina
Calcularea dozei
Exercitii practice
Laborator
Terapia antibiotica
Suportul emotional
Sectiunea I
GLICEMIA
Principii
Exercitii practice
Simptomele hipoglicemiei
Tremuraturi
Hipotermie
Instabilitate termica
Letargie,hipotonie
Apnee, respiratie neregulata
Alimentaie dificila sau refuzul alimentatiei
Varsaturi
Cianoza
124
Frecvent: la 15- 30 min, pana cand nivelul glicemiei se mentine >50mg. Dl(2,8mmol)
la 2 testari consecutive
Daca este foarte scazuta glicemia, se va face o verificare de laborator, dar nu se
intarzaie tratamentul
Daca glicemia este >150mg/Dl (8,3mmol/L) la 2 testari consecutive, se evalueaza
pentru alte conditii
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
la 2 testari consecutive
Tratamentul hipoglicemiei
Cateterizarea ombilicala
126
prin
CAO:
dopamina,
Sectiunea II
TEMPERATURA
Temperatura
Hipotermia
- LBW
- Nou- nascutul ce necesita resuscitare prelungita
Caldura corporala este pierduta prin:
Conductie
Convectie
Evaporare
Radiatie
Conductie
Convectie
Evaporare
Radiate
Stresul la frig
Efecte secundare:
1. acidoza
2. cresterea ratei metabolice
3. cresterea consumului de oxigen
Stresul la frig
1. Acidoza
Stresul la frig
128
- incubator
- radiant termic
Mentinerea temperaturii 37C
In timpul reincalzirii se monitorizeaza semnele vitale constant; risc de apnee,
hipotensiune, deteriorare
Sectiunea III
129
RESPIRATIA ARTIFICIALA
Respiratia artificiala
Detres respiratorie este cea mai comuna cauza pentru internarea in terapie
intensiva
Decizia de a initia suportul ventilator si tipul de suport este una din cele mai dificile
Monitorizarea pretransport
Temperatura
Frecventa cardiaca
Frecventa si efortul respirator
Tensiunea arteriala
Saturatia si concentratia in O2
Perfuzia tisulara
Pulsul la nivelul membrelor
Teste de efectuat
Rata resp[iratorie
Efortul respirator
Coloratia
Necesarul de oxigen
Pneumonie
Apnea
Pneumotorax
Evaluarea perfuziei
Necesarul de oxigen
Baze exces- - 2- +2
Balanta acido- bazica
HCO3
Soc
Boala cardiaca
Erori innascute de metabolism
Gaze sangvine
HCO3= bicarbonat
Bicarbonatul reflecta componenta metabolica a balantei acido- bazice
HCO3 duce la pH
HCO3 duce la Ph
Regula: daca pH- ul este normal, atunci gazele sangvine sunt normale sau s- a
produs compensarea
PH este scazut
Gaze sangvine
= acidoza respiratorie
Obstructia aeriana
Obstructia aeriana
Atrezia coanala:
- obstructie nazala
- cianoza in repaus
- plans,,ascutit,,
- daca este bilaterala poate necesita cale orala sau intubatie orotraheala
- calea orala- pipa- are dimensiuni de 00 pentru copilul mis sau 0 pentru cel mai mare
Secventa Pierre Robin
Sistemul respirator
Semne de alarma:
Cresterea rapida a concentratiei de O2 pentru a mentine Sat O2>90%
Effort respirator
Apnee
Gasping (semn de arest precardiac)
Intubatia si VPP
Indicatii:
Incapacitatea de a ventila/oxigena cu balon si masca
Ventilatie cu balon si masca prelungita
Hernie diafragmatica
PCO2>55%, pH <7,25
Intubatia si VPP
Intubatia endotraheala
Echipament
Dimensiunile tubului endotraheal
Rolul asistentei
Minimalizarea hipoxiei
Complicatii
Evaluarea radiologica
Tehnica
Gradul de inspir (nivelul diafragmului)
Localizarea tuburilor: ET, UAV, UVC, OG
Infiltrate
Pneumotorax sau alte colectii aeriene
Mase sau intestine in cutia toracica- ex. hernie diafragmatica
Contur cardiac anormal sau dimensiunea cordului anormala
Rx toracica
Deteriorare brusca
Bradicardie
Cianoza
135
Controlul durerii
Indicatii
Proceduri dureroase: plasare iv, intubatie,insertia unui tub toracic
Nou- nascutul devine cianotic la stimulare minima
Lupta impotriva ventilatorului
Analgezia cu Fentanil
Opioid
Doza: 1- 3 micrograme/kg iv
Se dilueaza si se administreaza lent in 15 minute
Administrarea rapida poate determina blocare toracica prin rigiditate
Se monitorizeaza frecventa cardiaca, TA, statusul respirator
Antidot- naloxone- Narcan
136
Sectiunea IV
TENSIUNEA ARTERIALA
Ce este socul ?
Cauzele socului
Socul hipovolemic
Cauzele include:
137
Cauzele,,insuficientei cardiace,,:
Asfixia intrapartum
Hipoxia si/sau acidoza
Hipoglicemia severa
Aritmia (daca e prelungita)
Defecte cardiace congenitale
Infectii virale sau bacteriene
Socul septic
Nou- nascutii cu infectii virale sau bacteriene pot prezenta in perioada neonatala
simptome de detresa respiratorie si soc
Rapid evolutia poate fi nefavorabila
Hipotensiunea poate fi marcata
Tratamentul include tratamentul socului hipovolemic si cardiogen
Evaluarea socului
Perfuzia tisulara
- Timpul de umplere capilara- se numara secundele pana la recolorare dupa presiune
digitala la nivelul scalpului, toracelui si extremitatilor
- Paloare
- Tegumente reci
Intensitatea pulsului: se compara pulsul brahial cu cel femural; puls scazut sau
absent
Evaluarea socului
Frecventa cardiaca:
Bradicardie- <100bpm
Prezenta murmurului cardiac
Evaluarea socului
Efortul respirator:
138
Tratament
- acidoza
- aritmia cardiaca
- hipoxia
- hipoglicemia
- hipotermia
- infectia
139
Medicatie
- Volum expander
- Sol bicarbonat de
DOPAMINA
- Inotrop- creste debitul cardiac, creste tensiunea arteriala
- Doza: 5- 20 micrograme/kg/min, prin infuzie constanta (infuzomat)
Dopamina- rata
Dopamina- reguli
140
Sectiunea V
LABORATOR
Infectiile neonatale
Semne clinice:
- Detresa respiratorie
- Instabilitate termica
- Intoleranta alimentara
- Perfuzie tisulara anormala,
neurologic anormal
Laborator- cei 4,,B,,
Infectia neonatala
Nou- nascutii au un sistem imun imatur- acest lucru ii plaseaza la categoria de risc
pentru infectii
Neutrofilele cresc in infectii bacteriene si pot fi depletizate in sepsis.
ANC= N%+Lmm
N=segmentate+nesegmentate+metamielocite
Harta lui Manroe
Neutrofilele
De amintit
Trombocitele
Valori normale
VLBW- 275000 60000
Pretermen(<2,5 kg)- 29000070000
Termen- 31000068000
In prezenta sepsei numarul de trombocite poate fi scazut.
Antibioterapia
Sectiunea VI
SUPORTUL EMOTIONAL
Suportul emotional
144