ASISTENŢA ŞI CONDUITA ÎN PERIOADA POST-PARTUM

ACTUALITATEA
Perioada de lăuzie este perioada după naştere, cînd organismul femeii, în
special organele de reproducere îşi revin la starea de după naştere.
Dacă naşterea a decurs pe cale vaginală, fără complicaţii şi starea sănătăţii
ei şi a copilului fiind bună, externarea are loc la a patra, a cincea zi după naştere,
lăuza fiind în perioada lăuziei propriu-zise.
Este nevoie de dat cît mai multă informaţie despre starea sănătăţii ei,
despre problemele posibile şi stările de urgenţă în această perioadă pentru a acţiona
promt şi a preveni complicaţiile posibile în această perioadă.
Însuşirea acestei teme este actuală prin faptul, că lăuza este externată din
maternitate la a 4-5 zi după naştere, fiind în perioada de lăuzie propriu-zisă.
Este necesar ca ea să posede informaţia atît despre îngrijirea copilului cît şi
despre starea ei fiziologică după naştere, despre problemele posibile care pot să
apară în această perioadă şi metodele de rezolvare a lor.
Naşterea este de obicei un moment plăcut pentru toată familia. În pofida
durerii şi a discomfortului, naşterea este o culminaţie mult aşteptată a sarcinii şi
începutul unei noi vieţi.
Cu toate acestea, naşterea este, de asemenea, un moment critic pentru
sănătatea mamei şi a copilului. Cele mai multe din complicaţiile post-partum pot fi
prevenite sau tratate eficient, fără a recurge la tehnici sau medicamente sofisticate
sau foarte scumpe, experienţa a arătat că mortalitatea maternă poate fi redusă
atunci când comunităţile sunt informate privind semnele şi simptomele de urgenţă
şi este asigurată calitatea serviciilor de sănătate disponibile, precum şi
accesibilitatea, inclusiv referirea către nivelele superioare pentru managementul
complicaţiilor.
Pot apărea probleme, care, dacă nu sunt tratate cu promptitudine şi efectiv, pot
duce la diverse boli sau chiar decesul unuia dintre ei sau a ambilor.
Asistenţa post-partum acordată mamei este esenţială pentru reducerea
numărului de decese materne. Totuşi, în perioada post-partum, îngrijirea mamei
este deseori neglijată. Serviciile post-partum la un nivel adecvat ignoră faptul că
majoritatea mortalităţilor materne şi a disabilităţilor materne sau fetale au loc în
timpul perioadei post-partum. În mod ideal acelaşi asistent calificat la naştere, este
şi responsabil de asistenţa postpartum acordată mamei.
Perioada postpartum, sau puerperium începe aproximativ peste o oră după
expulzarea placentei şi include următoarele şase săptămîni.

Îngrijirea postpartum trebuie să răspundă necesităţilor speciale ale

mamei şi copilului şi trebuie să includă:

 prevenirea şi detectarea timpurie a complicaţiilor şi maladiilor, şi

acordarea serviciilor şi sfaturilor pentru alăptarea la sîn, imunizarea
şi alimentarea maternă.
 Scopurile îngrijirii din perioada post-partum: prevenirea şi reducerea
cazurilor de fatalitate şi mortalitate maternă în perioada post-partum.

Obiectivele îngrijirilor post-natale sunt:

 Monitorizarea mamei/nou-născutului după naştere

 Îngrijiri post-partum (igiena femeii, încurajarea alăptării şi
managementul complicaţiilor materne);
 Întreprinderea unor măsuri profilactice în postpartum (imunizarea cu
anti-D-gama-globulină în caz de sarcină Rh-negativă);
 Depistarea precoce, diagnosticul şi managementul complicaţiilor
(hemoragia, infecţia sau eclampsia);
 Asigurarea timpurie a transportării femeii în perioada post-partum.
 Prestarea asistenţei calitative utilizând: protocoalele naţionale,
personalul instruit şi calificat, echipamentul şi utilalajul disponibil,
rezervele de sânge şi substituienţi sanguini la necesitate în caz de
urgenţă.

 Informarea şi consilierea în planificarea familiei;

 Prevenirea şi tratamentul ITS;
 Prevenirea şi tratamentul stărilor depresive în perioada post-partum;
 Programarea vizitelor în perioada post-partum.

Lăuzia se defineşte ca o perioadă de timp în care are loc involuţia

modificărilor locale şi generale induse de sarcină, cu revenirea la starea
morfofiziologică precedentă, excepţie constituind glanda mamară.
Lăuzia are trei etape importante:
A. Lăuzia imediată – cuprinde primele 24 ore după naştere. Cacarcteristic
acestei etape este starea de astenie, oboseală, adinamie, transpiraţii,
somnolenţă, bradicardie, hipertermie fiziologică şi nu în ultimul rând
riscul complicaţiilor hemoragice.

B. Lăuzia propriu-zisă – cuprinde zilele 2-12 după naştere. În acestă

perioadă are loc involuţia uterului – procesul de revenire a uterului la
dimensiunile normale.

Atenţie deosebită la complicaţiile septice şi trombembolice.

C. Lăuzia tardivă – urmează din ziua a 13-a până la a 42-a. Perioadă ce se
caracterizează prin modificări lente a organismului ce revin la starea
morfo-funcţională pregestaţională. La fel are loc refacerea
endometriului cu reapariţia menstruaţiei la 6-8 săptămâni după naştere
la femeile ce nu alăptează.

Modificările organismului matern în lăuzie

Ele domină în primele două etape având un caracter rapid.
 Organele genitale externe – are loc refacerea şi cicatrizarea leziunilor
traumatice din timpul naşterii.
 Organele genitale interne – Involuţia uterină - de la nivelul ombilicului
imediat după naştere uterul revine în bazinul mic, prin micşorarea zilnică a
înălţimii fundului acestuia cu 1-1,5 cm.
Există situaţii de subinvoluţie falsă atunci când avem o vezică urinară plină.
Dar, subinvoluţia uterină poate avea loc şi în mod normal: naşterea cu făt
macrosom, cu feţi gemelari, după operaţie cezariană.
Colul uterin se reface: orificiul intern după 5-6 zile, orificiul extern după 10
zile. Canalul cervical este permeabil pentru un deget în primele 7-10 zile, iar după
14 zile este practic închis.
 Sistemul cardiovascular – pulsul şi TA revin la normal în primele 2-3 zile.
 Sistemul digestiv – apetitul este bun concomitent cu o senzaţie mai mare de
sete. Sunt posibile constipaţiile şi crizele hemoroidale, ce decedează treptat în
prima săptămâna.
 Sistemul urinar – poliurie în primele zile şi dispariţia hipotoniei căilor urinare
în 4 săptămâni.
 Sistemul hematic – Hb şi Ht scad, leucocitoză crescută în sarcină poate creşte
şi mai mult în lăuzie. Fibrinogenul este uşor crescut la fel ca şi VSH-ul.
 Sistemul nervos – labilitate neuro-psihică uşoară.
 Temperatura – se menţine sub 370C. Frisonul în perioada de lăuzia imediată
este fiziologic la fel ca si ascensiunea termică ce poartă caracter fiziologic, în
prima zi după cezariană de până la 380C (durează < 24 ore şi dispare spontan) şi
în ziua 3-4 după naştere până la 380C (< 24 ore) ce coincide cu instalarea
secreţiei lactate-furia laptelui. Ascensiunea peste 38 0C, ce persistă > 24 ore
trebuie să fie suspectă de un proces infecţios, fapt ce va cere cercetarea cauzei
acestuia.
 Lohiile – După naştere locul unde a fost inserată placenta reprezintă o plagă
vastă. Procesul de vindecare al acestei răni decurge cu eliminarea secretului
rănii – lohii. în mod normal au miros specific dar nu respingător, iar la o
infecţie miros fetid. În primele zile depăşesc 50 ml, apoi ajung la 10-15 ml/zi.
 Caracterul lohiilor sunt: sangvinolente în zile 1-3; sero-sangvinolente în zilele
4-5; seroase în zilele 6-10, gălbui în zilele 10-21 şi alb-lăptoase în zilele 22-42.
Uneori în zilele 20-25 ale lăuziei poate apărea o mică hemoragie timp de 1-3
zile (mica menstruaţie).
 După 10-14 zile, lohiile devin albe sau galbene şi se reduc până la dispariţie în
30-40 zile.
 Disconfortul în timpul urinării de obicei are loc timp de cîteva zile după
naştere. În primele zile după naştere lăuza simte nevoia să se urineze des.
 Constipaţia poate avea o durată diferită şi va depinde de modul de alimentare a
femeii. Se recomandă de folosit lichide, fructe, legume, pîine din făină integrală
şi cereale.
 Femeile care au avut hemoroizi în timpul gravidităţii, ar putea fi deranjate un
timp şi după naştere, cu timpul hemoroizii dispar. Consiliaţi lăuza să aplice o
pungă cu gheaţă în regiunea anusului, să evite constipaţia, să folosească creme
sau unguente speciale (antihemoroidale), să se spele după fiece scaun cu săpun
şi apă fiartă răcorită.
 Durerile de spate pot continua şi după naştere. Medicul de familie va
consilia femeia să ia o poziţie corectă în timpul alăptării; să îngrijească copilul
pe o masă amenajată cu acest scop, să ţină spatele drept atunci cînd merge sau
cînd şede pe scaun.
Semnele perioadei postpartum cu evoluţie fiziologică:
 Stare de sănătate satisfăcătoare la mamă
 Hemoragia în naştere nu mai mare de 250 ml
 Uterul s-a contractat satisfăcător
 Lipsesc edeme în regiunea perineului
 TA, pulsul şi t°C normale
 Lăuza nu este palidă
 Nu are probleme cu sânii, dacă alăptare decurge cu succes
 Nu are febră sau durere
 Nu are probleme cu urinarea
Trebuie respectate următoarele principii în acordarea asistenţei
combinate mamă/copil în perioada post-partum:
1. Se va evita perturbarea relaţiei apropiate dintre părinte şi copil în cele cîteva
ore cruciale de după naştere; între timp, este încurajat contactul direct fizic
dintre copil, mamă şi tată. Examinaţi copiii în prezenţa mamei.
2. Se va încuraja părinţii să pună întrebări în mod liber şi să discute
preocupările lor cu medicul, asistenta medicală sau alte mame.
3. Echipa de asistenţă medicală în post-partum vor instrui mama în examinarea
şi îngrijirea copilului, precum şi va oferi susţinere emoţională pozitivă,
dîndu-i îndrumări, făcîndu-i sugestii şi acordîndu-i ajutor în caz de
necesitate.
4. Membrii familiei li se vor permite să stea cu mama şi copilul cît doresc.
5. Examenul abdominal de rutină nu se va efectua.
6. Se va evalua starea emoţională a mamei la prezenţa indispoziţiilor în post-
partum, depresia post-partum şi la prezenţa psihozei postpartum şi asigura
ajutor specializat.
7. Se va evalua mama după operaţie cezariană.
8. Se va evalua femeia pentru externare în baza a două seturi de criterii –
fiziologice şi cognitiv-emoţionale.
9. Se vor realiza procedurile specifice profilactice sau de screening prevăzute de
Ghidul C.
10. Durata spitalizării post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum
prestate de maternităţi şi instituţiile medicale comunitare.
11. Se va oferi înainte de externare, femeii (familiei) informaţii scrise.
 Îngrijiri în perioada post-partum

Primele 2 ore după naştere:

Mama se va afla împreună cu nou-născutul în aceiaşi odaie (dacă nu există
motive de separare).
În prima oră mama va fi supravegheată fiecare 15 min., va fi monitorizat Ps,
TA, volumul eliminărilor, va fi efectuată palpaţia uterului, toate datele se vor nota.
În următoarea oră mama va fi supravegheată după aceleaşi principii la fiecare 30
min. Mama şi nou-născutul nu vor fi lasaţi fără supraveghere. Mamei i se va
recomanda eliberarea vezicii urinare.
2 - 6 ore după naştere:
Mama împreună cu nou-născutul vor fi transferaţi în salonul mamă-copil,
temperatura odăii nu va fi mai joasă de 250C.
Plasarea mamei şi a copilului în aceeaşi odaie pe tot parcursul spitalizării,
inclusiv în timpul nopţilor. Această măsură diminuează riscul infecţiilor nou-
născuţilor şi ameliorează succesul alimentării la sân.
La transfer se va evalua starea generală a mamei şi nou-născutului, apreciate
Ps, Ta, volumul hemoragiei.
Mamei şi/sau persoanei de suport li se vor da sfaturi privind alimentaţia,
consumul de lichide, igiena zilnică, regimul de odihnă şi adresarea imediată după
ajutor în caz de survenirea unor complicaţii (intensificarea durerii, hemoragie,
vertije, cefalee, dereglări a vederii, dureri în reg. epigastrală), sfaturi privind
alimentaţia şi îngrijirea nou-născutului.
La fiecare oră va fi apreciată starea generală a femeii, Ps, Ta, volumul
eliminărilor.
6 - 24 ore după naştere:
Mama va fi supravegheată fiecare 3 ore, apreciată starea generală, volumul
eliminărilor.
Profilaxia Rh în cazul Rh-ului negativ la femeile vor da naştere unui copil cu
Rh pozitiv.
Aceasta e considerată una din cele mai eficiente intervenţii imunologice.
Tuturor femeilor trebuie apreciaţi anticorpii anti-D la 32 săpt şi se efectueză
vaccinarea cu 200 mcg de anti-RhD timp de 24-72 ore, dacă copilul e Rh pozitiv.
1-6 zile după naştere:
Mama va fi examinată zilnic, apreciată starea generală, volumul eliminărilor.

7-42 zile după naştere:

Durata spitalizării post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum
prestate de maternităţi şi instituţiile medicale comunitare. De regulă, actualmente
este practicată externarea timpurie, în zilele 3–4 de viaţă ale copilului (I,A).
Urmărirea reinternărilor în spital, a performanţelor sistemului de supraveghere
la domiciliu, satisfacţiei clientului şi datelor privind alăptarea sînt măsuri utile
pentru a judeca dacă durata spitalizării poate fi micşorată în comparaţie cu cea
actuală. Formularul de externare din maternitate este Carnetul Medical Perinatal.
 Mama va fi examinată la externare, apreciată starea generală, volumul
eliminărilor, va fi consiliată privind alimentaţia ei în perioada de lactaţie, igiena
personală, cunoaşterea semnelor de urgenţă ce pot apărea în perioada post-partum
şi să se adreseze imediat la spital după ajutor, sfaturi privind alimentarea şi
îngrijirea nou-născutului, semnele de pericol la nou-născut.
La momentul externării din maternitate lăuza trebuie să fie consiliată în
următoarele subiecte:
 În care situaţii şi când se apeleze după ajutor medical
 Asistenţa postpartum, igiena şi alimentaţia
 Spaţierea dintre naşteri şi planificarea familiei. Referiţi femeia pentru
consiliere pentru planificarea familiei
 Necesitatea suplimentării cu pastile de Fe timp de 3 luni şi acordul
femeii
 Promovarea conduitei integrate a mamei şi copilului
 Înregistrarea datelor despre mamă şi copil în foaia detaşabilă a
Carnetului medical perinatal cu înmânarea carnetului mamei
 Termenii de control la medic după naştere 4-6 săptămâni
Semne privind starea mamei:
1. Consiliaţi femeia sa se adreseze imediat la spital/maternitate, ziua sau
noaptea, fără a aştepta, daca sînt prezente oricare din următoarele
semne:
 Hemoragie vaginala:
 Mai mult de 2 sau 3 pachete igienice îmbibate în 20-30 minute după naştere,
sau
 Hemoragia sporeşte dar nu descreşte în perioada postpartum
 Convulsii
 Respiraţie frecventa sau dificilă
 Febra şi slăbiciuni astfel încît se simte slăbita sa coboare din pat
 Dureri abdominale pronunţate
2. Consiliaţi femeia să se prezinte la CMF sau maternitate cît mai devreme
posibil dacă sînt prezente oricare din următoarele semne:
 Febră
 Dureri în abdomen
 Se simte bolnavă
 Glandele mamare tumefiate, roşii sau dureroase, sau areola este inflamată
 Dureri în timpul micţiunii
 Dureri în regiunea perineului sau puroi din plagă
 Lohii cu miros neplăcut
Consiliaţi lăuza să ceară asistenţă în următoarele cazuri:
 Dacă apare melancolie sau depresie după naştere,
 Dacă după naştere apare o hemoragie vaginala abundentă: a) circa 2 - 3
tampoane igienice îmbibate în 20-30 min; b) hemoragia nu se micşorează
în perioada de după naştere,
  Dacă lohiile capătă o culoare sau miros neobişnuit,
 Dacă sunt dificultăţi (dureri, usturimi) în timpul urinării,
 Dacă sunt dureri abdominale pronunţate,
 Dacă sunt dureri pronunţate în regiunea anusului, când femeia are scaun,
 Dacă sunt hemoroizi,
 Apare febră (³38C°) şi slăbiciuni care nu-i permit femeii să coboare din
pat,
 Apar dureri în regiunea glandelor mamare,
 Apar semne de inflamaţie a sânilor: sînii sunt umflaţi, roşii sau dureroşi,
iar areola inflamată,
 Dacă are convulsii;
 Dacă respiră frecvent sau dificil;
 Dacă are dureri în regiunea perineului sau scurgeri de puroi din plaga de
după cezariană.
Serviciile postpartum trebie să se bazeze pe necesităţile şi sarcinile de îngrijire
descrise mai sus, să conţină toate elementele esenţiale necesare pentru sănătatea
mamei şi a copilului nou-născut, şi trebuie realizate într-un mod integrat. Îngrijirea
profesională şi identificarea timpurie a problemelor ar putea reduce incidenţa
decesurilor şi a dizabilităţilor, împreună cu accesul la servicii funcţionale de
referinţă şi transfuzie a sîngelui şi a capacităţii chirurgicale efective.
În ceea ce priveşte planificarea vizitelor postnatale, contactul cu sistemul
medical sau a medicului este un moment crucial în identificarea complicaţiilor şi
asigurarea necesităţilor. După externarea din maternitate prima vizită trebuie
efectuată în primele 3 zile pentru a identifica starea atât a lăuzei cât şi a nou-
născutului.
Tabelul de mai jos prezintă un sumar al liniilor lărgite de îngrijire care pot fi
oferite la fiecare moment de contact în timpul puerperium. Mai important decât un
program rigid de vizite imposibile este posibilitatea ca femeia să aibă acces la
serviciile medicului atunci când ea are nevoie.
Există necestitatea de a furniza o infrastructură solidă pentru oferirea
serviciilor comprehensive, cultural senzitive şi care să răspundă necesităţilor
femeilor de îngrijire a copilului şi a familiei. Elementele acestei infrasctructuri
include dezvoltarea politicii, a serviciilor de îngrijire, training-uri şi problemele
referitoare la resurse umane, protecţia sănătăţii, promovare şi cercetare.

Elemente cheie ale îngrijirii postpartum

Zilnic pe parcursul Primele 3 zile 6 săptămîni 6 luni
zilelor aflate în după externare
maternitate
Copilul: alimentaţie greutate/alimentare dezvoltare
- respiraţie infecţie imunizare înţărcarea
- căldură teste de rutină
- alimentaţie
- inima
- imunizare
Mama:
- pierdere de îgrijirea sînilor restabilirea sănătate generală
sînge temperatura/infecţie anemia contracepţia
- durere lohiile contracepţia morbiditatea
- TA dispoziţia continuă
- sfaturi/
semne de alarmare

Controlul postnatal
Controlul postnatal de rutină este un control al stării generale la
aproximativ 6 săptămâni după naştere. Controlul poate fi efectuat de medicul de
familie, de medicul obstetrician-ginecolog sau de asistenta medicului de familie în
perinatologie. Se face un control general şi un control în valve, pentru a vedea dacă
uterul a revenit la normal.
Sfaturi femeilor
Alimentaţia în perioada post-partum.
Aprovizionarea femeilor însărcinate cu proteine şi energie, în special în timpul
celui de al treilea trimestru, şi a femeilor care alăptează, în cazul dacă ele suferă de
malnutriţie. Femeile care alăptează au nevoie de un surplus de energie de 10%-
20% faţă de cele care nu alăpteză, în funcţie de ce activitate fizică ce o au. E
foarte importantă asigurarea necesităţilor nutriţionale ale acestor femei pentru
menţinerea lactaţiei.
În acest context e importantă prevenirea deficienţelor micronutriţionale:
Oferirea mamelor care alăptează o doză de 200 000 UI a vitaminei A, oral
(în capsue) pentru regiunile endemic deficitare c vitamina A.
Prevenirea deficitului de Iod: copiilor <1 an li se oferă doze de 200 mg (1
capsulă) de lipiodol oral, sau 240 mg injectabil, pentru regiunile în care nu sa
realizat încă iodarea produselor alimentare.
Pentru prevenirea deficitului de fier: în ariile cu incidenţamare a anemiei
oferirea a 400 mg de Fersulfat (2 tablete o data in zi) o dată pe săpt. şi 250
micrograme de Folat mamelor ce alăptează. Pentru prevenirea anemiei la nou-
născut se recomandă clamarea tardivă a cordonului ombilical în naştzerile
normale.
Se va recomanda în alimentaţie utilizarea: produselor proaspete, carne, peşte,
terciuri, lactate, legume, se vor da sfaturi femeii că ia poate consuma orice aliment.
Se va discuta cu membrii familiei despre alimentaţia raţională a mamei şi abţinerea
de la effort fizic.

Principiile modului sănătos de viaţă în perioada alăptării sunt

următoarele:
 Evitarea utilizării alcoolului, deoarece acesta pătrunde în lapte
 Fumatul diminuează producerea laptelui şi conţinutul de Vit. C în lapte,
de aceea niciodată nu se va fuma în odaia copilului
  Evitarea cafelei, ceaiului şi colei în cantităţi mari, deoarece cofeina din
băuturile menţionate cauzează o excitabilitate crescută la copil şi un
somn superficial
 Contactul cu persoane ce suferă de boli infecţioase.
De obicei după naştere femeile slăbesc fără mare efort (în circa 6-8
săptămîni), dacă în timpul sarcinii au avut o alimentaţie echilibrată şi sănătoasă.
Pentru recăpătarea mai rapidă a siluetei pot fi reluate aceleaşi exerciţiile fizice din
perioada de sarcină.
Tuturor lăuzelor li se va recomanda mobilizarea precoce, în primele 12 ore
după naştere. Lăuza va coborî din pat din prima zi, uneori ciar din sala de naştere
cu începerea gimnasticii corespunzător stării lăuzei.
Ijiena prevede ijiena mâinilor, sânilor şi perineului. Scutele se vor schimba la
fiecare 4-6 ore la necesitate şi mai frecvent.
Tualeta vulvo-perineală se va efectua zilnic.
Durerile din zona perineului sunt destul de frecvente în postpartum. Febra şi
amplificarea durerii pot fi semne ale infecţiei. În aşa caz suturile se scot şi plaga se
prelucrează. Îngrijirea durerilor perinele constă din examinarea regulată a
perineului şi vulvei, administrarea de paracetamol, băi calde. Pentru prevenirea
acestor dureri OMS recomandă utilizarea cu restricţii a episiotomiei.
În caz de complicaţii în perioada de lăuzie de origine emoragică, tromb-
embolică şi infecţioasă pacientele vor necesita spitalizare şi tratament în secţiile
centrelor perinatale de nivelul II.
Revenirea menstruaţiei. Menstruaţia poate să revină în a patra săptămînă
după naştere. Dacă femeia alăptează ciclul poate începe după înţărcarea copilului.
Reluarea activităţii sexuale. Consiliaţi femeia să reia relaţiile intime numai
după ce se cicatrizează toate leziunile vaginale şi, eventual, urmările operaţiei prin
cezariană. În general, revenirea femeii la o stare fizică normală are loc în 6 – 7
săptămîni. La început femeile pot avea o dorinţă sexuală scăzută cauzată de
tensiunile psihice şi emoţionale prin care au trecut, disconfortul fizic, şi grija
permanentă pentru nou-născut.

Practicile care sunt dăunătoare şi evident ineficiente, care trebuie eliminate

 Utilizarea de rutină a ergometrinei per os pentru femeile care au născut
recent.
 Plasarea copilului în altă odaie decît mama în spital sau maternitate.
 Tratarea cu hormoni a depresiei postpartum.
 Contatul restrictiv al mamei cu copilul după naştere.
 Furnizarea sticluţelor cu supliment pe bază de apă, glucoză sau lapte copiilor
sugari atunci cînd alăptarea la sîn este stabilită.
 Limitarea timpului de sugere la 10 minute pentru fiecare sîn sau oricare altă
perioadă arbitrară.
 Impunerea restricţiilor în frecvenţa alăptării o dată la 3 ore, sau oricare altă
perioadă arbitrară.
  Oferirea biberoanelor artificiale şi suzetelor copiilor care se alăptează la sîn.
 Inhibarea lactaţiei cu estrogeni sau bromocriptin.
 Prescrierea contraceptivelor hormonale în timpul primelor 6 săptămîni
postpartum pentru mamele care alăptează.
 Consiliere separată a femeii pe problema alăptării şi a contracepţiei.

Contracepţia postpartum

Informarea femeilor însărcinate şi a celor postpartum despre toate

posibilităţile de contracepţie în perioada postpartum. Combinarea discuţiei despre
alimentarea la san cu discuţia despre amenoreia lactaţională(AL) şi alte metode
de contracepţie este considerată o practică eficientă (Winikoff, Mensch, 1991).
Punerea accentului pe metodele non-hormonale (AL, metoda de barieră şi DIU)
care sunt opţiunile cele mai potrivite pentru mama care alăptează.
Amenoreia de lactaţie este o metodă eficientă dacă se respectă următoarele
condiţii(II, B28,29):
 Alimentarea la san este completă: copilul e alăptat la cerere, zi şi noapte,
intervalul între alăptari nu depăşeşte 6 ore. Alăptarile fiind rărite, creşte
probablilitatea aparişiei ovulaţiie.
 Dacă după 8 săpt ai lăuziei menstruaţia se reîntoarce, femeia e sfătuită să
complementeze metoda cu alte metode, revenirea menstruaţiei fiind un semn al
reîtoarcerii complete a ferilităţii.
 După 6 luni, chiar şi în condiţiile alăptării complete la san, şansa sarcinii
de a survenidevine mai mare şi femeia e sfătuită să complementeze metoda cu alte
metode de contracepţie.
Iniţierea metodelor bazate pe progestogen numai după 6 săptămîni postpartum
la femeile care alăptează, dacă este alegerea femeii. Studiile au demonstrat că
utilizarea metodelor bazate pe progestageni după a 6 săpt de lăuzie nu
influenţează alăptarea, dezvoltarea şi sănătatea copilului.
Consilierea împotriva utilizării contraceptivelor orale combinate pentru
femeile care alăptează în timpul primelor 6 luni, sau pînă la înţărcare. Studiile au
demonstrat că utilizarea COC e asociată cu descreşterea lactaţiei şi diminuarea
alimentaţiei la san.
Introducerea DIU fie postpartum imediat (<2 zile) sau peste 4-6 săptămîni,
dacă aceasta este metoda aleasă.
Steriletul cu Levonorgestrel are cea mai mare eficacitate, dar poate fi
întrodus la a 4-6 săpt. după naştere (OMS, 1994). DIU poate fi întrodus şi în
intervalul de 48 după naştere, dar aceasta se asociază cu un risc mai mare al
expulsiei.
Realizarea sterilizării chirurgicale în perioada postpartum (la femei şi bărbaţi)
este o opţiune medicală convenabilă, dacă este alegerea informată şi benevolă a
femeii/cuplului.
Aceasta trebuie efectuată numai după o consiliere minuţioasă şi apar cand
cuplul este absolut sigur.
 Îngrijiri în unele stări şi situaţii speciale complicate în sarcină/naştere
Îngrijirilea femeilor după operaţie cezariană

Îngrijirilea femeilor după operaţie cezariană – se va oferi posibilitate mamei să

alăpteze copilul în sala de operaţie şi/sau în sala postoperatorie după o anestezie
peridurală. Se va încuraja tatăl/partenerul să ţină copilul, să-l însoţească spre salonul
post-partum şi să stea cu sugarul pînă va fi posibilă aflarea împreună cu mama. Se
evalua starea fiecărei mame individual pentru a o reuni cu familia cît de curînd posibil.
Evaluaţi starea copilului individual pentru a evita aflarea de prisos a lui în incubator,
oricînd este posibil. Mama/familia va fi instruită în îngrijirea şi alimentarea copilului, se
va oferi ajutor suplimentar privind alăptarea, în special în primele cîteva zile. Dacă nou-
născutul este internat în secţia de reanimare şi terapie intensivă, mama şi tatăl trebuie să
aibă acces la el oricînd este posibil. De obicei femeile după operaţie cezariană nu au
disconfort şi dureri în reg. perineului, dar în locul inciziei. La necesitate se vor
administra analgezice. Se va explica femeii şi familiei cum decurge perioada de
recuperare, informa despre importanţa repausului, lichidelor şi a regimului alimentar
adecvat pentru recuperare. Este recomandată cât mai devreme alimentarea, consumul de
lichide şi mişcarea ei.

Îngrijirilea femeilor HIV-pozitive

Îngrijirile femeilor HIV-pozitive trebuie să includă îngrijiri postpartum adecvate
cu acces la contracepţie şi supraveghere medicală continuă pentru femeie şi copilul său.
Perioada post-partum este o oportunitate importantă de consiliere a femeii, a
partenerilor şi familiilor acestora, asupra deciziei de realizare a unui test HIV dacă
această oportunitate a fost omisă în timpul sarcinii. Dacă testul este pozitiv, este
necesar de a oferi consiliere asupra tratamentului posibil sau a măsurilor preventive. În
cazul unor condiţii precare, riscul bolilor diareice sau a malnutriţiei datorită pregătirii
neadecvate a laptelui artificial depăşesc riscul infectării cu HIV prin alăptare. Serviciile
prinatale trebuie să întreprindă măsurile necesare pentru a proteja lucrătorii şi mamele
de infecţii. Consilierea mamelor purtătoare de HIV să nu alăpteze copilul, dar cu
asigurarea accesului neîntrerupt la substituentul adecvat şi nutritiv al laptelui matern
care este pregătit cu atenţie. Alimentarea la sîn e responsabilă de infectarea a 14%
suplimentare a nou-născuţilor, şi de două treimi din toate transmisiile verticale.
Trebuie luate măsuri de protejare a personalului medical de la contactul cu sîngle
contaminat, prin poziţionarea şi operarea atentă cu instrumentele ascuţite, asigurarea
îmbrăcămintei protective în cazurile necesare, spălarea mînilor înainte şi după contactul
cu pacientele. Infectarea personalului medical se produce de cele mai dese ori prin
împunsăturile cu instrumente ascuţite. Infectarea are loc în 0,3-0,4%. Pentru hepatita
B frecvenţa este de 9-30% (OMS, 1995).

Asistenţa în caz de situaţii particulare (pierdere şi durere), copii adânci prematuri, cu

anomalii congenitale
 consilierilor,
Vor fi oferite servicii interdisciplinare familiilor care au suferit o pierdere cu implicarea
asistenţilor sociali, asistentelor medicale (din spital sau comunitate), moaşelor,
medicilor, psihologilor şi al părinţilor ce au suferit pierderi asemănătoare. Dacă este
necesar, pot fi implicaţi şi alţii, ca, de exemplu, reprezentanţii serviciilor funerare,
reprezentanţii unităţilor de medici legişti. Se va respecta drepturile Părintelui; se va ţine
cont de faptul că nu este indicat ca mama care a pierdut copilul să se afle în acelaşi
salon cu o altă mamă cu copil; se va oferi părinţilor informaţii în ceea ce priveşte
incinerarea, înmormîntarea sau alte opţiuni funerare, de asemenea în ceea ce priveşte
autopsia şi documentele legale necesare. Li se va oferi asistenţă pentru a lua decizii şi
pentru a completa documentele necesare. Consideraţi necesităţile speciale pentru
părinţii copiilor născuţi prematur sau cu o anomalie congenitală şi ai copiilor care au
suferit complicaţii la naştere. Oferiţi informaţii explicite despre starea copilului.
Întârcîndu-se acasă mamei i se va acorda ajutor de câte ori are nevoie.
Asistenţa în caz de copil prematur/bolnav/ referit la un nivel superior de
îngrijire
Dacă naşterea a evoluat înainte de termen –copii prematuri prezintă un şir de
riscuri în perioada neonatală ca: icterul prelungit, infecţii, hipoglicemie, boala
hemoragică. De aceea unii din ei vor necesita îngrijiri speciale la postul reanimare şi
terapie intensivă, în dependenţă de gradul de prematurite şi stările asociate.
Mamei/familiei li se va acorda asistenţă şi vor fi informaţi:
 se vor respecta dreptul părinţilor la informaţie: se va discuta cu părinţii
despre riscurile şi beneficiile efectuării unei intervenţii şi, de asemenea,
despre riscurile şi beneficiile procedurilor alternative; se va pune la
dispoziţia părinţilor aceleaşi fapte şi interpretări ale faptelor ca şi în cazul
profesioniştilor, dar pe înţelesul lor; discuta despre incertitudinile în ceea ce
priveşte tratamentul.

SFATURI PENTRU LĂUZE:

După naştere lăuza trebuie să evite:

A. Fumatul atît activ, cît şi pasiv:

 Copiii ce se alimentează natural de la mamele ce fumează au o pondere mai
joasă de creştere decît copiii ce se alimentează de la mamele nefumătoare
 Fumatul trebuie evitat în camera copilului
 Dacă nu se poate abţine - să fumeze îndată după alăptare, ulterior să se spele
pe dinţi

B. Cafeaua:
 Cofeina este transportată în laptele matern. Este dovedit că copilul ce se
alimentează natural va primi 1,5-3mg de cofeină după o singură ceaşcă de
cafea consumată de mamă
  Perioada de eliminare a cofeinei la n-n la termen este de 80ore, la prematur
97ore
 Ca rezultat al acumulării de cofeină în organismul copilului alimentat de
mama ce face abuz de cafea sau alte băuturi cofeinizate survine starea de
iritabilitate crescută şi dereglări de somn

C. Contactul cu boli infecţioase este periculos atît pentru mamă, cît şi pentru n-n.
D. Folosirea medicamentelor fără indicaţia medicului

PROBLEME POSIBILE ÎN LĂUZIE

HEMORAGIA VAGINALĂ:

 Reziduuri placentare
 Rupturile căilor moi de naştere, nedepistate la controlul postnatal
 Endomiometrita

FEBRA:

 Poate fi un semn al sînilor angorjaţi, mastitei şi altorr infecţii puierperale

DUREREA

 În regiunea sînilor – ca rezultat al procesului inflamator sau lactostază

 În regiunea inferioară a abdomenului – în caz de proces inflamator al
organelor genitale
 În regiunea perineală – ca rezultat al plăgilor postnatale
 În regiunea anusului – în caz de noduli hemoroidali
 În membrele inferioare – ca rezultat al tromboflebitei

CONSULTAŢI MEDICUL ÎN CAZ DE:

 Stare de melancolie sau depresie după naştere

 Febră
 Dureri în glandele mamare
 Sîngerare abundentă din vagin
 Durere în regiunea inferioară a abdomenului
 Dacă lohiile capătă o culoare sau miros neobişnuit
 Dureri perineale pronunţate
 Dureri pronunţate în regiunea anusului în timpul defecării

RECOMANDĂRI PRIVIND ÎNGRIJIREA POSTNATALĂ

IGIENA PERSONALĂ
  Se recomandă duşurile frecvente cu apă caldă.
 Dacă nu sunt condiţii de a face duş, corpul, fosele axilare, organele
genitale se spală cu apă curgătoare.
 Organele genitale după WC se spală cu apă curgătoare şi se şterg de
la muntele Venus spre anus.
ALIMENTAŢIA
 Deşi multe femei doresc să revină la siluieta de pînă la sarcină, perioada
postnatală nu este cea mai bună perioadă pentru a ţine un regim.
 Alimentaţia trebuie să fie obişnuită, cu limitarea sau chiar excluderea
preparatelor picante, preparatelor prăjite în primele 6luni.
 Dacă începe un fel de mîncare nou, trebuie să folosească în cantităţi mici şi
să atragă atenţie la starea copilului. Este folositor ceaiul din plante.
 Nu este bine de folosit cafea sau băuturi cofeinizate deoarece s-a stabilit, că
cafeina pătrunde uşor în laptele matern. O ceaşcă de cafea consumată de
mamă echivalează cu 1,5-3,1mg de cafeină în laptele copilului.Perioada de
eliminare a cafeinei la un n-n la termen este de aproximativ 80ore, îar la
prematur – 97,5ore. Ca rezultat al acumulării de cafeină în organismul
copilului survine starea de iritabilitate crescută, apar dereglări de somn.
STAREA GLANDELOR MAMARE

 La a II-IV zi după naştere cînd începe secreţia laptelui lăuza va simţi sînii
mai plini şi mai grei.
 Se recomandă de purtat sutien de bumbac să susţină sînii, alimentaţia la sîn
frecventă, stoarcerea laptelui din glandele mamare.

REVENIREA MENSTRELOR
 La 85% din lăuze menstra lipseşte atîta timp cît alăptează (prolactina inhibă
ovulaţia).
 La 15% din lăuze menstra se instalează de la a IV săptămînă după naştere
pînă la a VI lună după naştere.

În lăuzie este necesar de evitat:

 Contactul cu boli infecţioase
 Folosirea medicamentelor fără indicaţia medicului
 Alcoolul şi drogurile
 Fumatul. Dacă nu se poate abţine, să fumeze îndată după alăptare, ulterior să
se spele pe dinţi.

LOHIILE
După naştere faţă internă a uterului reprezintă o plagă vastă. Procesul de vindecare
al acestei răni decurge cu eliminarea unui secret al rănii – lohiile.

PROBLEME POSIBILE ÎN LĂUZIE

ANGORJAREA SÎNILOR
În decurs de 36ore orice senzaţie de disconfort legată de producerea laptelui
trebuie să dispară.

Constipaţii, hemoroizi

 Se recomandă să bea mult lichid

 De a consuma fructe, legume, pîine din tărîţă, cereale
 Să nu stea mult timp în picioare
 Să aplice compresă cu gheaţă pentru micşorarea durerilor

Oboseala

 Îngrijirea unui nou-născut poate fi obositoare. Grija mare pentru micuţ,

nopţile nedormite, modificarea obiceiurilor, a regimului zilei, modificările
hormonale prin care trece femeia pot duce la senzaţii de extenuare.
 Se recomandă ca ea să se odihnească căt mai mult. Cînd copilul doarme,
poate să doarmă şi mama.
 Soţul, rudele, prietenii o vor ajuta la treburile casnice sau vor sta ei cu
copilul.
Modificări psihologice

Imediat după naştere femeia suferă de labilitate emoţională: bucuria de a avea un

nou-născut se schimbă cu sentimente de anxietate şi apatie.

Aceste stări emotive pot fi de grad de severitate diferit:

 Melancolia după naştere (stare ipocondrică)

 Depresia post-partum
 Psihoza post-partum

Melancolia post-partum

Este frecvent întîlnită la a 3 - 5 zi după naştere. Poate apărea şi dispărea pe

neaşteptate.

Semnele clinice sunt următoarele:

 Plînsul fără nici un motiv, oboseală, iritabilitate

 Frica de a nu face faţă rolului de părinte
 Frica de a nu avea sentimente materne faţă de copil

Tinerii părinţi trebuie informaţi din timp despre posibilitatea apariţiei acestor
sentimente, care constituie o perioadă scurtă de acomodare a femeii după naştere.
 Melancolia este de obicei de scurtă durată (nu mai mult de o săptămînă) şi cel
mai bun remediu terapeutic este dragostea, afecţiunea, discuţiile cu o persoană
apropiată despre sentimentele ce o copleşesc, odihna.

Dacă manifestările menţionate persistă mai mult de o săptămînă, sau dacă

la ele se adaugă aşa simptome ca:
 Astenia, extenuare
 Apatia, stare de deprimare profundă
 Dereglări de somn
 Dereglări ale poftei de mîncare
 Griji supraestimate faţă de copil
 Indiferenţa faţă de copil sau chiar neglijarea lui
 Lipsa interesului faţă de partener
 Agitaţie constantă, iritabilitate
 Sentimentul că nu face faţă situaţiei
 Pierderea interesului sexual
 Incapacitate de concentraţie sau memorie slabă
 Gînduri obsedante sau sinucigaşe

atunci este vorba de DEPRESIA POST-PARTUM.

Factorii favorizanţi sunt:

1. Modificările hormonale.
2. Stresul fizic şi emoţional.
3. Istoric familial de sindrom depresiv.

Femeia are nevoie de ajutor, ea nu va reuşi să lupte singură cu boala. Ea va povesti

cum se simte soţului, rudelor şi are nevoie de consultarea psihologului sau a
psihiatrului.
Clasificarea infecţiilor puierperale septice

I etapă – infecţia este limitată cu regiunea plăgii:

 (ulcer puierperal
 endometrita
 masita puierperală(mastita acută de lactaţie)

II etapă – infecţia trece de limitele porţii de intrare, însă rămîne în limitele

bazinului mic:

 metroflebita
 pelviotromboflebita
 tromboflebita membrelor inferioare
  anexita
 pelviperitonita

IIIetapă – infecţia puierperală după manifestările clinice este aproape de cea

generalizată:

 peritonita difuză
 tromboflebita progresivă
 şocul infecţio-toxic

IV etapă – infecţia este generalizată:

 sepsis fără metastaze – septicemia

 sepsis cu metastaze - septicopiemia

ULCERUL PUIERPERAL

Se caracterizează printr-un process inflamator localizat pe vulvă, perineu, col,

vagin în caz de traumatism obstetrical sai perineotomie sau eprziotomie.
Rana este edemaţiată, roşie, dureroasă cu secreţie seroasă, serosanguinolentă sau
purulentă. Lăuza acuză durere în regiunea plăgii.

Principiile de tratament: Se realizează după principiile de tratament al plăgilor

chirurgicale supurate.
Dacă a fost făcută peroneotomia se scot suturile, se prelucrează rana cu sol.
Antiseptice – apă oxigenată 3%, sau furacilină 0,02%, sau dioxidină 1%.
O vindecare mai rapidă este obţinută prin aplicarea locală a remediilor
profilactice (tripsină, himotripsină, himopsină) care digeră ţesuturile moarte
După curăţirea plăgii de eliminări purulente se foloseşte pansament cu
unguiente (levomicol, dioxicol, vulnuzan)

Profilaxie:

Suturarea imediată chirurgicală a plăgilor vulvo-perineo-vaginale

Lăuza să respecte 4-5 zile dietă lichidă şi semilichidă (să evite scaunul)
La a 4-5 zi se face clismă evacuatoare, se scot suturile, se badijonează cu
verde brilliant 1% sau 2%
Acasă – să continuie să badijoneze cu verde brilliant pînă la cicatrizarea
completă a rănii, să nu ridice greutăţi, ulterior exerciţiile Kegel pentru
profilaxia prolapsului genital.

ENOMETRITA PUIERPERALĂ
Factorii generali de risc: naştere prelungită, ruperea prematură a pungii apelor,
operaţia cezariană, traumatism obstetrical, hemoragii, retenţie de placentă amenie,
malnutriţie, tact vaginal frecvent în naştere.

Evoluţia clinică. Deosebim următoarele variante:

 Forme clasică
 Forma atipică
 Forma abortivă

În forma clasică manifestările clinice se declanşează la a 3-4zi. Un frison violent

este urmat de febră 390C, pulsul accelerat. Lăuza acuză cefalee, anorexie, tulburări
gastrice, agitaţie.
Lohiile sunt abundente, cenuşii, ciocolţii murdare, cărămizii, mai tîrziu – purulente
cu miros neplăcut.
Uterul este subinvoluat, mare, păstos, necontractat, dureros la palpare.
Examenul de labotator: indică prezenţa unui process inflamator (amenie moderată,
leucocitoză cu devierea formulei neutrofile în stînga, VSH crescută).
Durata medie a unei endometrite clasice este de 8-10 zile.

Forma atipică. Debutează mai tărziu – 8-9zi cu temperatură subfebrilă, fără

simptome pronunţate. Uterul este puţin mărit, mai puţin dureros la palpare, lohiile
– sanguinolente în cantitate moderată. Durata medie a bolii – 14 zile.

Forma abortivă (uşoară) se caracerizează cu manifestări clinice apărute la a3-4zi

(febră, frisoane,uter mărit, dureros la palpare, lohii abundente, purulente, fetide, la
hemogramă – modificări caracteristice procesului inflamator) – însă este
characteristic dispariţia rapidă a simptoamelor clinice odată cu administrarea unui
tratament adecvat. Durata medie a bolii – nu mai mult de 7 zile.

Diagnosticul:
 Anamneza
 Tabloul clinic, palparea uterului
 Examen bacteriologic – al secreţiilor uterine

Principii de tratament:

 În forme grave – terapie intensivă (terapia antibacteriană, de dezintoxicare şi

imună)
 Evacuarea activă prin chiuretaj sau vacuum aspirare a retenţiilor de
membrane şi placentă
 Uterotonice - oxitocină
 Antipiretice
 Antiinflamatorii nespecifice
  Regim igieno-dietetic şi local

MASTITA ACUTĂ DE LACTAŢIE

Este un process inflamator al glandei mamare cu etiologie infecţioasă, care

evaluiază după naştere.
Germenii patogeni sunt aduşi la nivelul mameloanelor în procesul alimentării
copilului sau prin autoinfectare (mîini).
Căile principale de propagare a infecţiei sunt limfogene, lactogene şi hematogene.
În propagarea limfogenă porţile de intrare de obicei sunt ragadele (fisurile
mamelonare).
Fiind o manifectare a infecţiei septico-purulente obstetricale mastita puierperală
poate fi provocată de diferiţi germeni patogeni, mai frecvent este stafilococul
aureus.
Clasificarea:
 Mastita seroasă (incipientă)
 Mastita infiltrativă (nesupurată)
 Mastita supurată ( abscedantă, flegmonoasă, gangrenoasă).
Procesul inflamator este localizat la nivelul uni lob glandular, uneori interesînd
toată glanda, iar în mod exepţional - ambii sîni.
Manifestările clinice:
Debutul este brusc, la 2-3 săptămîni după naştere cu senzaţie de sîn plin în
tensiune, dureri locale, mai ales la supt la scimbarea lengeriei.
Pentru mastita seroasă este caracteristică alterarea stării generale, febră 39 0C,
cefalee, astenie.
La examenul local sînul este mărit asimetric, de consistenţă fermă,. Compresiunea
sînului determină apariţia unor picături de secret seros sau de puroi amestecat cu
lapte la suprafaţa mamelonului.
La un tratament neeficient această formă a mastitei progresează repede tinp de 24-
72ore în mastita infiltrativă – starea generală se alterează progresiv, febra 40 0C,
puls accelerat durere intensă la nivelul sînului. Loca apare eritem şi edem
tegumentar pe o zonă de împăstare. Nodulii limfatici axilari sunt măriţi..
În condiţţile contemporane se observă o progresare rapidă a masitei infiltrative în
masita supurată pe parcursul a 3-5zile – febră cu caracter oscilant,frison, insomnie,
lipsa poftei de mîncare. Sînul este mărit în volum, foarte dureros cu caracter
pulsativ.
La inspeţie se evidenţiază o zonă cu un tegument lucios, edemaţiat, roşu-violaceu,
limfadenită regională.
La palpare se constată o formaţiune fluctuientă, bine conturată, deosebit de
dureroasă.

Conduita:

1. Antibioticoterapia (meticilină, oxacilină, cefalosporine) 4gr în 24 ore

 2. La manifestări de intoxicaţie – terapia de dezintoxicare
3. Antipiretice, analgezice
4. Indicaţii pentru deprimarea lactaţiei: (mastită supurată în antecedente,
progresarea rapidă a procesului inflamator, mastita supurată).
5. În mastita seroasă şi infiltrativă – comprese cu cu soluţie de 10% camfora
uleioasă pentru uz extern.
6. Lichidarea lactostazei: Sol. No-Şpa2% I/M, peste 20-30 min 1-2ml oxitocină
5UI de 2 ori/24ore i/m imediat după stoarcerea vigilentă a sînului (2-3zile)
7. Camfora trita per os 0,3x3ori/zi
8. Diuretice Furosemidă 0,04 3-5zile
9. Parlodel (bromergocriptina) 2,5mg de 2ori/24ore timp de 12-14zile
10. În masita supurată – incizia şi tratamentul unei răni suppurate.

Profilaxia:

 Mîni spălate înainte de alăptare

 Aplicarea corectă la sîn