Lauzia

29 Iulie 2010

72
AA

Dupa nastere incepe o noua perioada fiziologica care va dura in medie 6-8 saptamani: lauzia. In aceasta etapa au loc noi modificari in organismul femeii. Vulva si perineul, mult destinse in timpul sarcinii, incep sa-si revina inca din primele zile la normal. Micile pleznituri ale vaginului si vulvei, se cicatrizeaza si ele in 4-5 zile. Uterul incepe sa-si micsoreze volumul si concomitent se reface si colul uterin, care a fost larg deschis in timpul nasterii. Refacerea completa dureaza 2-4 saptamani. Secretia de lapte se produce sub influenta unui hormon hipofizar numit prolactina si este intretinuta printr-un mecanism reflex de suptul copilului. Cand incepe secretia de lapte, sanii se intaresc, sunt durerosi, iar temperatura locala creste pana la 38.

Aceste fenomene cunoscute sub numele de furia laptelui dispar in 24 pana la 48 de ore, dupa care se instaleaza secretia normala de lapte. Daca o femeie intrerupe alaptatul pentru cateva zile, isi poate pierde laptele. Odinioara i se recomanda lauzei sa stea imobilizata la pat timp de 10-12 zile; astazi se recomanda repaus absolut la pat numai 24 de ore. Ridicarea din pat se face lent si progresiv. Alimentatia rationala a lauzei are in vedere un dublu scop: satisfacerea nevoilor organismului propriu si mentinerea unei secretii suficiente de lapte. Hrana lauzei trebuie sa fie compusa din alimente proaspete, usor digerabile, bogate in vitamine si gustos preparate. Supraalimentatia este o prejudecata. Prin supraalimentatie apar tulburari digestive care pot deranja si digestia nou-nascutului. In primele 12 zile dupa nastere, alimentatia lauzei va fi compusa din supe de zarzavaturi si de carne, lapte, compoturi, limonade, paine si dulciuri. Apoi se trece la o alimentatie completa. Nu are o baza stiintifica tendinta de a se da lauzei, in primele zile, cantitati prea mari de lichide in scopul de a simula producerea laptelui. In felul acesta nu se obtine decat o congestie exagerata a sanilor. Pe langa faptul ca ofera copilului toate substantele necesare cresterii si dezvoltarii, alaptarea la

san este si cea mai comoda pentru mama. Laptele de mama este totdeauna gata pregatit la ora mesei copilului. Este suficient ca mama sa-si spele sanii si mainile si copilul isi poate lua in mod igienic hrana ideala intr-un sfert de ora. Mentinerea acestui izvor de lapte necesita in primul rand curatenie. Mainile lauzei trebuie sa aiba unghiile taiate scurt si vor fi bine spalate, cu perie si sapun inainte de fiecare supt. Copilul nu va fi tinut la supt mai mult de 10-15 minute (in aceasta perioada de timp, el ia cantitatea necesara de lapte), deoarece se irita mameloanele. Daca cantitatea de lapte este prea mare si femeia are senzatia ca nu si-a golit sanul il va stoarce cu o pompa sterilizata prin fierbere. Obiceiul de a stoarce sanii cu mana este periculos deoarece provoaca infectii. In toata perioada alaptarii, sanii vor fi mentinuti in sutiene de panza, care pot fi usor spalate si fierte. Obiceiurile bune deprinse in maternitate trebuie practicate si dupa ce lauza s-a intors acasa. In primul rand ea trebuie sa opuna energie asaltului rudelor si prietenilor. Ea nu-si poate relua in totalitate ocupatiile dinainte, ci trebuie menajata, ajutata, in treburile gospodaresti in asa fel incat sa aiba timp sa se odihneasca mai multe ore pe zi. De felul cum va sti sa-si disciplineze copilul, in raport cu sfaturile primite la maternitate, depinde linistea intregii familii acum mai numeroasa.

Afla care sunt schimbarile ce au loc in organismul unei femei dupa ce a nascut. Dupa ce a nascut, dupa eliminarea placentei si pana la revenirea organismului la starea normala, in principal a organelor genitale, mamica se afla in starea de lauzie care dureaza in medie 6 saptamani. Vulva, perineul si peretii vaginali care au fost foarte mult solicitati in timpul nasterii, isi vor reveni destul de rapid si se vor reface intro perioada scurta, de cateva zile. Dupa prima zi de la nastere se produce asa numita "involutie uterina" care reprezinta revenirea uterului la starea normala. Daca involutia uterina se face intr-un timp mai lung atunci femeia trebuie sa mearga la medic. Organele genitale manifesta scurgeri denumite lohii (lohii - Scurgere provenita din uter in timpul lauziei) in aceasta perioada; ele contin sange in primele 2-3 zile poate chiar o saptamana, apoi, treptat devin roz, pana la alb galbui disparand total cam in a patra saptamana. Ele au un miros specific si au rol de protectie impotriva infectiilor. Colicile uterine (care apar cu preponderenta la femeile care au mai nascut) sunt datorate contractiilor intermitente si dureroase in primele zile ale lauziei. Cauza colicilor uterine este retinerea in cavitatea uterina a cheagurilor de sange. Aceste colici pot fi ameliorate prin folosirea medicamentelor calmante. Starea de oboseala a unei femei care a nascut normal se termina la cateva ore dupa nastere. Pulsul este mai lent in timpul lauziei, 60-70 de pulsatii pe minut, iar temperatura in aceasta perioada este sub 37 de grade. Secretia de lapte apare la 24-48 de ore dupa nastere. Incepe lent, prin sporirea colostrului. Colostrul (cunoscut in unele zone ale tarii sub numele de corastra) este consistent, are o culoare galbena si are proprietati purgative. Colostrul contribuie la curatarea aparatului digestiv al nou nascutului, contine anticorpi si multe globule albe (necesare copilului impotriva infectiilor) multa vitamina A (ajuta la prevenirea bolilor la ochi dar si la o suportabilitate mai buna a inbolnavirilor pe parcursul vietii). Colosul, corastra, contine toate substantele necesare cresterii copilului. La 2-3 zile incepe secretia abundenta a laptelui, "laptele matur", uneori impreuna cu dureri ale sanului. Uneori, in timpul acestui fenomen numit "furia laptelui", temperatura lauzei poate ajunge pana la 37.5 grade. Daca nou nascutul va suge direct de la san si in mod regulat, mamica nu va mai avea nici o problema cu alptatul.

Femeia lauza este in general constipata, dar aceasta problema se rezolva consultand un medic sau un farmacist. De ce trebuie sa aiba grija femeia lauza: Sa supravegheze regulat pulsul si temperatura. Sa supravegheze scurgerea lohiilor. Sa supravegheze uriantul (sa consulte un medic in caz ca urinarea nu este regulata). Sa aiba grija sa aiba scaun regulat, zilnic, eventual prin laxative usoare. Hrana este foarte importanta. In general, in prima parte (2-3 zile), legume si fructe, precum si branza si lapte. Apoi, va trece la un regim bazat pe carne si alte alimente, bugate in vitamine si minerale. Daca totul a decurs normal, si in conformitate cu puterile fiecarei femei, dupa 24 de ore de la nastere, mama poate sa se dea jos din pat. Evident, daca vrea sa profite de atentia sotului si eventual "sa isi scoata parleala" pentru restul timpului, are tot dreptul sa se rasfete. Nu trebuie ca femeia lauza sa coboare din pat in cazurile in care are febra peste 37 de grade, daca are o cusatura la perineu, are pulsul accelerat sau pierde sange. Ea va face miscare putin cate putin, dar nu va parasi casa timp de cel putin o saptamana. Atentie: in timpul lauziei nu se face toaleta interna a organelor genitale, aceasta putand fi cauza unor infectii. Igiena externa se face cu apa fiarta si racita, sapun delicat si dupa uscare se aplica un pansament steril, sau un absorbant igienic. Deoarece sanii trec si ei printr-o schimbare majora, igiena lor trebuie facuta cu grija, mai ales ca pot aparea crapaturi datorita maririi volumului, sau crapaturilor mamelonului, care se produc mai ales la femeile care nu au mai alaptat, in urma suptului. Pentru cicatrizare se recomanda expunerea sanilor la aer sau la soare. Daca aveti la san eroziuni mari, este recomandat sa consultati doctorul. Proaspata mamica va avea grija sa faca baie zilnic. In ceea ce priveste contacul sexual, acesta este obligatoriu sa nu fie reluat inainte de implinirea celor 6 saptamani de la nastere. In timpul alaptarii, nu exista menstruatie la majoritatea femeilor. Uneori, intre a 20-a si a 25-a zi de lauzie exista o sangerare, putin abundenta, care dureaza 1-2 zile. Aceasta poarta numele de mica menstruatie. Daca se intampla sa aiba menstruatie, atunci femeia care alapteaza o va avea neregulat si in cantitate mica. Uneori se poate produce ovulatie fara menstruatie, si ca atare, o femeie care alapteaza poate sa ramana gravida. Atunci, pe langa semnele obisnuite ale sarcinii, prezentate in capitolul sarcina, apare si scaderea puterii de alaptare a femeii. Lauzia cuprinde de obicei primele 6 saptamani dupa nasterea copilului. In realitate e nevoie de mai multe luni, uneori chiar de un an, pentru refacerea modificarilor fizice, emotionale si sociale aparute dupa nasterea unui copil. Aceasta perioada postnatala poate fi foarte obositoare pentru noua mama. Ea are nevoie de somn, hrana, liniste si de mult ajutor pentru a se ocupa de noul nascut. Datoria mamei este sa noteze modificarile din corpul sau, pe masura ce se reface in perioada lauziei, datoria personalului medical este sa determine daca aceste modificari sunt normale sau nu. In maternitate cele mai multe lauze stau cam o saptamana, tendinta moderna este de 1-2 zile. Personalul medical le va cerceta temperatura, pulsul, tensiunea arteriala si evolutia vindecarii eventualelor suturi. Pot recomanda mamelor sa puna pungi cu gheata pentru a preveni inflamatia locala, vor examina picioarelor pentru semne de tromboza, conditia uterului pentru involutie, scurgerea lohiilor si starea lor emotionala. Uterul Se micsoreaza indata dupa nastere. Luza constata ca a devenit mai supla, aratand totusi ca o gravida in luna a cincea. Va reveni mai repede la forma prenatala daca practica exercitii fizice. Crampele uterine apar in abdomenul inferior timp de cateva zile, pe masura ce uterul se contracta si revine la marimea lui dinaintea sarcinii. Cu cat sunt mai puternice, cu atat lauza va sangera mai putin. Crampele sunt accentuate de alaptare. Pot fi usurate cu medicamente impotriva durerii, dar mai toate medicamentele trec in lapte si pot fi periculoase pentru copil. Intreaba medicul pediatru inainte de a le lua. Lohiile sunt secretii vaginale normale care se elimina dupa nastere, in timp ce uterul isi revine la marimea si starea lui anterioara. Durata lor variaza intre 2-6 saptamani, in medie 3 saptamani. Alaptatul scade durata, suptul produce oxitocina care ajuta la micsorarea uterului si a sangerarii. Scurgerea lohiilor trece prin trei faze pe masura ce locul unde a fost inserata placenta se vindeca.

In primele cateva zile sunt de culoare rosu deschis, ca o menstruatie abundenta si pot obtine cateva cheaguri. Catre sfarsitul primei saptamani volumul lor scade treptat si devin maronii si mai subtiri. In urmatoarele saptamani scurgerea scade tot mai mult si culoarea se schimba in roz, apoi galben-galbui sau incolora. Lohiile trebuie sa aiba un miros proaspat, ca de sange menstrual. Consulta medicul atunci cand lohiile sunt anormale si prezinti urmatoarele semne: - Sangerarea continua sa fie rosie, abundenta si necesita schimbarea tampoanelor la fiecare ora in primele zile; - Cheaguri mari elimintae impreuna cu sange rosu. Este normal sa elimini in primele zile un cheag cat o nuca, dupa alaptat; Miros greu, persistent; - Ameteli si paloare crecande, raceala si transpiratie asociate cu palpitatii. Normal ar trebui sa te simti mai in putere cu fiecare zi ce trece. Cauzele cele mai frecvente sunt contractura insuficienta a uterului, retentia de fragmente de placenta sau infectie. Pana la consultul medical se pot aplica pungi cu gheata pe abdomenul inferior, deasupra uterului sau la perineu, deasupra epiziotomiei, daca sangerarea pare sa vina de acolo. Nu trebuie introdus nimic in vagin, pana ce vindecarea nu este complecta. Nu se folosesc tampoane intravaginale in primele sase saptamani dupa nastere, ci doar tampoane externe, pentru a evita infectia. Ingrijirea regiunii vaginale Poti ajuta refacerea vaginului, contractand si relaxandu-i muschii pelivini. Incepe aceste exercitii la 24 de ore dupa nastere, iar pe cele pentru tonificarea muschilor abdominali, dupa oprirea lohiilor. Ingrijirea lauzei cu epiziotomie Edemul si durerea pot fi scazute in primele zile prin aplicarea de comprese reci sau pungi cu gheata; dupa aceea, caldura aplicata local, dusul cald sau baia calda de sezut, cresc fluxul de sange si ajuta vindecarea. Sfaturi: - Sezi sau stai culcata in pozitie confortabila, (pe un colac de cauciuc sau pe un colac facut dintr-un prosop rasucit, pentru a micsora presiunea; Mentine zona cat mai curata posibil; Spala-ti mainile inainte si dupa atingerea perineului; - Schimba tampoanele la cateva ore, nu atinge tamponul pe partea care vine in contact cu perineul, aplica-l si scoate-l din fata catre spate. Sterge-te totdeauna din fata spre spate pentru a evita raspandirea microbilor din rect pe perineu. Bacteriile care cresc in mod normal in rect sunt daunatoare, dar daca sunt introduse in vagin, uretra sau zona de epiziotomie, pot provoca infectii grave; - Dupa fiecare urinat sau scaun spala-ti perineul cu apa calda si sapun. Suturile necesita doua saptamani sa se vindece; Exercitii pelvine la sol ajuta vindecarea; Evita constipatia. Nu trage apa la toaleta pana nu te ridici; - Trebuie sa te ridici, ajutata, cat mai curand posibil dupa nastere, desi la inceput te poti simti usor ametita sau slabita. Dupa primele sase ore de stat in pat, te poti misca in jur, pentru a-ti recapata puterea mai repede, pentru a usura functia urinara si intestinala si pentru a preveni flebita. L 4-6 saptamani dupa nastere trebuie sa te prezinti la consultul postnatal. Medicul te va examina pentru a se convinge ca uterul si vezica au revenit in pozitie normala si ca eventuala rana de la nastere se vindeca satisfacator. Vizita iti va da prilejul sa discuti despre exercitiile pe care trebuie sa le faci pentru a intari muschii abdominali, despre masurile d eprevenire a altei sarcini imediate si alte intrebari pe care le ai. Urinarea dureroasa Dupa nastere vezica urinara, intestinul si peretele pot fi sensibile si dureroase, facand urinarea dificila. Un dus cald poate relaxa muschii si usura urinatul, mai ales dupa epiziotomie. Greutatea Cele mai multe femei pierd 5-6 kg imediat dupa nastere. O parte din greutatea ramasa este sub forma de lichide si se va pierde treptat in urmatoarele saptamani. Restul este grasime depozitata care furnizeza calorii pentru producerea de lapte in urmatoarele luni. Scaderea in greutate este mai mare pentru lauzele care alapteaza. Cele mai multe femei isi revin la greutatea normala, dinaintea sarcinii, in 5-6 luni. Evita sa scazi in greutate prea repede, aceasta poate influenta calitatea si volumul laptelui de san. Pentru a scadea in greutate treptat e nevoie de o ora de exercitii pe zi, ceea ce consuma cam 400 de calorii, daca mai renunti si la cateva dulciuri, aceasta inseamna cam 500 de calorii pe zi, permitandu-ti sa scazi cam 1/2 kg pe saptamana ceea ce este suficient. Legatura cu nou nascutul Inseamna a incepe sa-ti cunosti copilul, sa-i poti intelege semnele si nevoile, sa descoperi ce i se potriveste si ce nu, sa-i raspunzi cu sensibilitate si deci sa-l ingrijesti ca mama. Nou nascutul raspunde la dragostea mamei manifestandu-si atasamentul fata de ea. Modul cum il vei ingriji ii va modela viata si personalitatea. Unele mame isi cunosc intuitiv copilul, nu numai

constient. Ele simt imediat ce il face sa planga, ce il calmeaza, cum ii place sa fie tinut si cum reactioneaza la lucrurile din jur. Dezvoltarea unei astfel de intuitii este usurata de contactul timpuriu cu nou nascutul, alaptarea si tinutul in brate Legatura timpurie cu copilul se face prin tinerea lui in aceeasi camera cu mama din momentul nasterii si pana la iesirea din maternitate, daca nu exista vreo complicatie care sa impiedice aceasta. Lauza are grija de copil, iar personalul medical o ajuta si o sfatuieste. A fi impreuna 24 de ore pe zi este cel mai bun mod de a se cunoaste unul pe celalalt. Asemenea nou nascuti plang mai putin si invata sa suga mai devreme, iar mamele se odihnesc mai mult, fiind mai putin ingrijorate cu privire la copil. Mangaiatul si privitul copilului in ochi trezeste sentimente materne si linistitoare. Sanul este pentru copil o sursa de hrana dar si de confort. Alaptarea permite mai muna cunoastere a copilului. Mama invata sa recunoasca semnele premergatoare plansului, copilul nu mai trebuie sa planga pentru a-i fi indeplinite nevoile. Tinutul copilului in brate sau intr-un sac pentru copil cateva ore pe zi, de acest obicei stravechi beneficiaza atat mama cat si copilul. Copiii purtati in brate plang mai putin, contactul fizic cu mama linistindu-i. Nutritia lauzei Mama care alapteaza are nevoie de proteine, vitamine, minerale, lichide si calorii in plus. Nu este nevoie de alimente speciale pentru cresterea secretiei de lapte, ci de o alimentatie echilibrata. Sunt necesare alimente bogate in fier deoarece pierderile de sange de dupa nastere cresc riscul de anemie. Lauza trebuie sa consume 500-600 calorii in plus fata de perioada prenatala, pentru a asigura producerea de lapte si mentinerea sau scaderea treptata in greutate. Curele de slabire nu sunt indicate in primele luni dupa nastere sau la femeile care alapteaza. Se recomanda trei mese pe zi si intre ele gustari usoare: fructe, branza si lapte. Proteinele suplimentare se obtin din portii mai mari de carne, lapte, oua sau branza. Calciul suplimentar se poate obtine din doua pahare de lapte pe zi, iar vitamina D prin expunere la lumina soarelui. Trebuie evitate alcoolul si cafeina care trec usor prin lapte la copil. Vitaminele din laptele de san depind de alimentatia si depozitele mamei. O alimentaie a mamei scazuta in vitamine duce la scaderea lor in lapte si la deficitul de vitamine la sugar. Mamele care alapteaza trebuie sa obtina toate substantele nutritive din alimente, nu din suplimente, cu exceptia vitaminelor B6, D, iod si seleniu. Daca gravida a fost complet vegetariana in timpul sarcinii, nou nascutul va fi deficitar in vitamina B12, chiar daca mama nu prezinta nici un semn de deficit. Evita consumul excesiv de vitamine si iod din preparatele comerciale deoarece dozele mai mari decat cele recomandate nu ofera avantaje si se pot elimina prin lapte putand fi toxice pentru copil.

5 Semne si simptome ca esti in travaliu

Gravida traieste o gama larga de simptome pe tot parcursul sarcinii, dar parca devine mult mai atenta la ceea ce simte cu cat se apropie mai mult de momentul nasterii.

I. LAUZIA FIZIOLOGICA
A. DEFINITIE Perioada dupa expulzia placentei pana la 6 saptamani postpartum. B. PERIOADE 1. Lauzia imediata - primele 24h - pot apare complicatiile hemoragice si hemodinamice 2. Lauzia imediata propriu-zisa - pana in ziua 10-12

3. Lauzia tardiva - restul primelor 6 saptamani

C. MODIFICARILE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE DIN LAUZIE 1. MODIFICARILE ORGANELOR GENITALEa. Involutia uterului . Involutia miometrului - dupa nastere fundul uterin se situeaza la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombiliC); - involueaza cu 1cm pe zi, dupa 10 zile devine organ pelvin si nu mai poate fi palpat deasupra simfizei; - in postpartum-ul imediat uterul cantareste 1000g, la o saptamana de la nastere 500g, la 2 saptamani 300g iar la sfarsitul lauziei mai putin de 100g. Mecanismul involutiei uterine se datoreaza revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate in gestatiE) la dimensiunile din afara gestatiei, prin disparitia edemului interstitial. Numarul fibrelor miometriale este acelasi - se reduc numai dimensiunile fibrei. . Reconstituirea endometrului incepe dupa eliminarea completa a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape: - faza de regresie - 4-5 zile: prezenta de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite. - faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafetei cu celule derivate din glande, fara dependenta hormonala. - faza de proliferare (hormonalA) - 25-42 zile: endometru cu acelasi aspect din faza proliferativa a ciclului menstrual (sub dependenta estrogenica. - faza de reluare a ciclului menstrual - dupa 45 zile, pentru femeile care nu alapteaza. La cele care alapteaza ciclul menstrual poate sa nu apara pe intreaga perioada sau sa apara la 3-5 luni de la nastere. . Modificarile colului: Colul involueaza lent, dupa 2 zile admite un deget, se inchide dupa aproximativ 2 saptamani de la nastere; b. Modificarile vaginului: . vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dupa 3 saptamanI) - epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc; . la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaza rezultand carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare. 2. MODIFICARI SISTEMICEa. Modificarile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecventa cardiaca, pulsul, TA, revin la normal in cursul primei saptamani de lauzie.b. Modificarile respiratorii dispar in primele 2 zilec. Modificari renale si urinare . hipervolemie fiziologica, pentru eliminarea apei din sectorul interstitial; . hipotonie a vezicii urinare si relativa insensibilitate la presiunea urinara - traduse clinic prin retentie acuta de urina. Sondajele repetate pot induce infectii urinare iatrogene; . Modificarile bazinetului si calicelor retrocedeaza in aproximativ 4 saptamani.d. Modificari hematologice . Hemoglobina si hematocritul scad datorita hemoragiei fiziologice din timpul nasterii; . Leucocitoza (granulocitoza cu limfopenie, scaderea limfociteloR) care se remediaza la sfarsitul primei saptamani de lauzie;

. Trombocitoza;

. Echilibru fluido-coagulant
- Fibrinogenul (crescut in ultimul trimestrU) scade in lauzie; - Cresc factorii de coagulare, numarul de trombocite si vascozitatea sangelui; - Scade activitatea fibrinolitica.e. Modificari hormonale:

. Steroizii placentari scad dupa delivrenta;

. FSH si LH revin la valorile dinaintea sarcinii; . Estrogenii cresc din prima saptamana la femeile care nu alapteaza si dupa 2 saptamani la cele care alapteaza; . Progesteronul se mentine la valori scazute pana aproape de reluarea ciclului; . Prolactina scade imediat dupa nastere si are valori normale dupa 4-6 saptamani, pentru femeile care nu alapteaza. D. CONDUITA

. Temperatura
- masurarea curbei termice: hipertermie fiziologica (pana la 380C) ziua 3-4 prin angorjareasanilor ("furia laptelui"); - orice alta stare febrila in lauzie trebuie investigata fiind considerata expresia unei infectii. . Pulsul si tensiunea: urmarite in special in lauzia imediata. Pulsul poate fi usor bradicardic in primele 2 zile.

. Involutia uterului:
- Dupa nastere fundul uterin - la ombilic sau 2 cm sub ombilic;

- Ziua a 6-a - la distantei ombilic-simfiza;

- Ziua a 12-a - la nivelul simfizei pubiene;

- Dupa ziua 12 - organ pelvin;

- 6-8 saptamani - aspect normal.

. Aspectul lohiilor:
- Lochia rubra (lohii sanguinolentE): hematii, leucocite, celule epiteliale si celule deciduale - in primele 3-4 zile; - Lochia serosa (lohii serosanghinolentE): mai palide - zilele 5-10; - Lochia alba (lohii galbui-albicioasE): leucocite - dupa ziua 10. Persistenta lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaza un aspect patologic, fie resturi placentare in cavitatea uterina, fie o involutie deficienta a patului placentar. Mirosul lohiilor este fad, asemanator sangelui proaspat. Modificarea culorii (maroniE), mirosului (lohii fetidE): infectie pueriperala. . Sani - Aspect: sani angorjati, fara fisuri sau ragade; - Toaleta inainte de fiecare alaptat prin spalarea areolei si mamelonului cu apa si sapun; - Ungerea areolei si a mamelonului cu solutie de glicerina cu stamicina; - Fisuri si ragade: oprirea alaptarii minim 24 ore (+ golirea artificialA). . Ingrijirea vulvei si perineului (epiziotorafiE): spalaturi de doua ori/zi cu solutii antiseptice, folosirea torsoanelor sterile; torsonul trebuie schimbat dupa mictiuni si tranzit, cu toaleta locala riguroasa; plaga perineala: supla, nedureroasa, cu tegumente normale; firele se suprima la 5 zile.

. Diureza

- prima mictiune - dupa 4 ore de la nastere;

- cantitate - > 400ml in primele 24-48 ore; - retentia acuta de urina (dupa traumatisme obstetricalE) necesita sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Daca dupa 4 ore lauza nu a urinat sau cantitatea este mai mica de 100ml se realizeaza cateterism vezical. . Tranzit intestinal: se reia dupa 36-48 ore de la nastere. La femeile cu epiziotomie si fara tranzit, se recomanda administrarea unui laxativ cu 2 ore inainte de suprimarea firelor.

. Dieta
- Fara restrictii;

- Alimentatia incepe la o ora dupa nastere;

- Lichide in cantitate normala - pentru a evita "furia laptelui";

- Cresterea ponderii proteinelor.

. Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea starii generale, prevenirea complicatiilor urinare, si a bolii tromboembolice. . Stare depresiva posibila in primele 2-3 zile, care dispare treptat, fara tratament. Daca persista peste 10 zile sau se agraveaza - consult psihiatric. . Externarea din spital

- 3-4 zile dupa nastere si lauzie fiziologica;

- dupa rezolvarea si cicatrizarea solutiilor de continuitate; - dupa reluarea diurezei si a tranzitului intestinal. . Reluarea menstruatiilor - Pentru femeile care nu alapteaza - 6-8 saptamani dupa nastere; - Pentru cele care alapteaza -variabil, la 2-3 luni dupa nastere sau dupa oprirea lactatiei.

E. LACTATIA
Reprezinta fenomenul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactata in glandele mamare. 1. FAZELE LACTATIEIa. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandularI) pe parcursul sarcinii; b. Lactogeneza: initierea lactatiei dupa nastere; dupa nastere - ziua a 5 - colostrul; se transforma treptat in lapte in 4 saptamani. Compozitia colostrului:

. proteine 2,7%;
. grasimi 2,9%;

. lactoza 5,3%;
. saruri minerale 0,3%;

. apa 88,8%;
. imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi - cu rol in protectia nou-nascutului;c. Lactopoieza - mentinerea secretiei lactate pe parcursul perioadei de

alaptare: incepe din ziua a 5 pe o perioada variabila: secretia lactata se automentine prin actul suptului care elibereaza prolactina. La 2 saptamani de la nastere secretia lactata are un volum de 500ml. La 2 luni - 800-1000ml.d. Galactochineza - ejectia laptelui: se realizeaza prin contractia celulelor mioepiteliale care are la baza un reflex neuroendocrin.

2. COMPOZITIA LAPTELUI MATERN

. Apa 87,8%; . Proteine 1,2% (lactoalbumina, lactoglobulina, cazeinA); . Grasimi 3,8%;

. Lactoza 7%;
. Saruri minerale 0,2%; . Citokine, prolactina, factor de crestere epidermal, toate vitaminele (exceptie vitamina K), IgA, limfocite T si B, Fe in cantitate scazuta (administrare de Fe la nou nascuT). 3. MECANISMUL LACTATIEIa. Mecanism hormonal Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina si cortizonul actioneaza pentru dezvoltarea glandei mamare. Secretia lactata in sarcina este oprita de nivelul crescut de estrogeni si progesteron placentar. Stimularea secretiei de prolactina in sarcina se datoreaza cresterii nivelului estrogenic. Cresterea nevelului estrogenic stimuleaza formarea receptorilor de prolactina, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea lor.Receptorii de prolactina se activeaza dupa delivrenta datorita scaderii bruste a nivelului seric al progesteronului si estrogenilor si determina secretia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina si lactozA). Oxitocina contracta celulele mioepiteliale si stimuleaza eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul stimuleaza eliberarea de oxitocina care la randul ei suprima eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factoR) cu eliberarea reflexa de prolactina. Reflexul de supt inhiba eliberarea FSH si a LH.b. Mecanismul producerii secretiei lactate este de tip merocrin (ecrin si apocriN). 4. CICLUL LACTATIEI

Cuprinde 3 faze:
. de golire - 8 minute;

. refractara 3 ore;
. de umplere 20-30 minute.

5. STIMULAREA SECRETIEI LACTATE

. punerea frecventa la san - elibereaza prolactina;

. golirea completa a sanilor;

. administrarea de Oxitocina 2f/zi; . mamele anxioase: clorpromazin 1f - sedarea pacientelor cu descarcarea de prolactina; . consum rational de ceai sau cafea (teofilinA);

. acupunctura in zilele 3-4 post partum;

. droguri (aspirina, acetilcolinA) modifica PIF si cresc prolactina.

6. CONTRAINDICATIILE ALAPTARII LA SAN

. infectiile sanului tratate chirurgical;

. plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului; . mame purtatoare de agenti virali transmisibili prin lapte:

- citomegalovirus;
- herpes simplex;

- hepatita B;
- HIV. . boli materne grave (boli infectioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihozE); . administrare de medicamente care trec in lapte.

F. ABLACTAREA
1. INDICATII . boli materne: boli infectioase (bacteriene, viralE), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe; . mameloane ombilicate;

. infectii mamare grave;

. fat mort intra sau postpartum;

. ratinui sociale, estetice.

2. METODEa. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgeziceantiinflamatoriI):

. evitarea suptului
. bandaj compresiv . comprese reci, restrictie de lichideb. agonisti ai dopaminei: bromcriptina 2,5mg x 2/zi, 14 zilec. tratament hormonal . estrogeni: etinilestradiol . pilule estroprogestative d. diuretice usoare: nefrix, furosemid II. LAUZIA PATOLOGICA

A. INFECTIA PUERPERALA BACTERIANA

1. DEFINITIE infectia tractului genital care apare dupa nastere, in perioada lauziei.

2. ETIOLOGIE
. Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella; . Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium; . Alti germeni: Chlamydia, Mycoplasma

3. FACTORI DE RISC:
. Examinari vaginale multiple in timpul travaliului;

. Membrane rupte > 12 ore;

. Cresterea duratei travaliului;

. Solutii de continuitate;
. Operatie cezariana; . Femei cu nivel socio-economic scazut, anemie, nutritie deficitara (imunitate scazutA). 4. FORME ANATOMO CLINICE a. Endometrita - infectia limitata la endometrub. Endomiometrita - infectia se propaga la miometruc. Endoparametrita (propagare in parametrE).

5. PATOGENIE
Cavitatea uterina este sterila cat timp membranele sunt intacte (desi exista forme de corioamniotita care apar pe membrane intacte, prin traversarea de catre germeni a membranei corioamnioticE). Odata cu ruperea membranelor, cavitatea uterina se contamineaza cu germenii existenti in vagin si col. Este afectat patul de insertie placentara, urmat de decidua, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaza transmiterii limfatice a germenilor proveniti de la o transa de histerotomie (operatia cezarianA) sau de la o solutie de continuitate infectata de la nivelul colului (comisurI) dupa nasterea pe cale vaginala.

6. DIAGNOSTICa. Endometrita puerperala

. Simptome

- febra 380-38,50C;
- frisoane;

- cefalee;
- tahicardie. . Tuseu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare si mobilizare, in special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.b. Metrita - infectia ajunge la miometru . Semne si simptome

- stare generala modificata;

- astenie;

- febra;
- frisoane. . Tuseu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil. . Paraclinic

- hiperleucocitoza;
- lohiocultura pozitiva;

- hemocultura.
. Diagnosctic diferential

- apendicita acuta - clinic si laborator;

- infectii urinare, pielonefrita - clinic, laborator, ecografie; - ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;

- ocluzie intestinala - clinic, paraclinic, radiologic - imagini hidroaerice;

- pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.

7. EVOLUTIE

. Favorabila sub tratament.

B. COMPLICATII

1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)

. febra persistenta . induratie si durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral; . uter dureros, fixat si impins:

- de partea opusa formatiunii;

- posterior, spre spatiul rectovaginal; - spre peretele abdominal anterior si spatiul Retzius. 2. ANEXITE Infectiile anexelor (anexitE) - rar intalnite in sarcina. In postpartum - abcesul tuboovarian (uni sau bilateraL). . Semne

- apare la 7-10 zile dupa nastere.

- Tuseu vaginal: uter subinvoluat, palparea formatiunii laterouterine, impastata, sensibila, dureroasa. - Complicatii: ruptura abcesului cu peritonita (pelviperitonita sau peritonita generalizatA). 3. PERITONITA ACUTA - PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATA

. Semne si simptome
- debut insidios;

- stare generala modificata;

- astenie, adinamie;

- febra sau subfebrilitate;

- tahicardie;

- hipotensiune;
- varsaturi;

- diaree.
. Examen local - dureri abdominale (etajul inferior si superioR); - fara semne de contractura abdominala generalizata, datorita relaxarii musculaturii abdominale prin secretie crescuta de progesteron in timpul sarcinii.

. Tuseu vaginal

- uter subinvoluat;

- lohii modificate, mirositoare;

- bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas.

. Paraclinic
- hiperleucocitoza - peste 20 000/mm3;

- uree si creatinina crescute;

- oligurie;

- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;

- ecografie - prezenta lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.

4. SEPTICEMIA PUERPERALA . Semne si simptome - febra 390C;

- frisoane;

- tenesme rectale;
- limba "prajita";

- oligurie.
. Paraclinic - hemocultura pozitiva.

C. CONDUITA

1. PROFILAXIE
. asistenta la nastere in servicii specializate; . respectarea asepsiei si antisepsiei la nastere; . evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinarilor repetate si a complicatiilor hemoragice. 2. TRATAMENTa. Antibioticoterapie selectiva in functie de rezultatul antibiogramei; . asocieri de antibiotice in doze mari pentru acoperirea florei aerobe si anaerobe . Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicina fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8H) + Gentamicina 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;b. Medicatie uterotona . ergometrina fiole 0,2mg/ml 2f/8hc. Medicatie antiinflamatorie: . fenilbutazona, diclofenac, ibuprofend. Antialgice . Algocalmin, Piafene. Tratamente specifice functie de forma clinica:

. Abcesul ligamentului larg

- antibioterapie - tratament inflamator

- drenaj (dupa abcedare spontanA)

- colpotomie (spatiul rectovaginaL)

- incizia peretilor vaginali (fundul de sac vaginal lateraL) - incizia paralela cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizara . Pelviperitonita

- antibioterapie, - tratament inflamator - punga cu gheata pe abdomen

- colpotomie (in cazurile abcedate in DouglaS)

- laparatomie si drenaj
. Peritonita generalizata

- antibioterapie
- reechilibrare hidroelectrolitica si volemica cu solutii hidrosaline sau glucozate / solutii macromoleculare sau sange - tratamentul acidozei metabolice cu solutie de bicarbonat de Na 8,4% - terapie de sustinere a functiei cardiace, renale si respiratorii - interventie chirurgicala - histerectomie cu sau fara anexectomie in functie de situatie; lavajul cavitatii abdominale, drenaj multiplu / etajat - Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburarilor metabolice si volemice; antibioterapie; continuarea aspiratiei gastrice pana la reluarea tranzitului intestinal; antialgice - depistarea abceselor sau a diseminarilor septice - reinterventie la nevoie

D. TROMBOFLEBITA SEPTICA PELVINA

1. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome

. durere in hipogastru
. . . . . febra septica puls tahicardic catarator "Mahler"b. Tact vaginal sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale exceptional - cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavatieic. Paraclinic VSH crescut, leucocitoza

. hipercoagubilitate marcata
. hemoculturi in frison pozitive

2. EVOLUTIE
. insidioasa, dificila chiar dupa instituirea tratamentului

. supraacuta - deces prin embolie pulmonara

3. COMPLICATII

. embolie pulmonara
. pneumonie sau pleurezie septica

. abcese sau infarcte renale

. septicemie

4. TRATAMENT
. antibioterapie

. antiinflamatorii
. tratament anticoagulant: - Heparina (fiole 5000 UI) 20000 - 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile - 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 saptamani

- Trombostop pana la cel putin 6 luni

. tratament chirurgical - in cazul esecului medical:

- histerectomie totala
- ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare E. INFECTIILE VAGINULUI SI ALE PLAGII DE EPIZIORAFIE . apar la 3 zile dupa nastere

. durere si tumefactie locala

. exsudat seros serosanguinolent / purulent, plaga cu false membrane si difterizatii

TRATAMENT
. desfacerea plagii

. toaleta locala, pansament

. refacere spontana sau sutura "per secundam"

F. FISTULELE RECTO SAU VEZICO-VAGINALE

. complicatii tardive pana la 2 luni de la nastere . fistulele vezicovaginale sunt apanajul operatiei cezariene, . fistulele rectovaginale - dupa nasterea pe cale vaginala cu epiziotomie-rafie . tratamentul se efectueaza la 2-3 luni dupa aparitia traiectului fistulos G. FASCIITA NECROZANTA . complicatie rara dar redutabila care implica muschii si fasciile . factori favorizanti: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice

. tratament: chirurgical - agresiv, cu debridarea larga a tesuturilor devitalizate, pana in tesut sanatos H. INFECTIILE SANULUI

1. ETIOLOGIE
. Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella

2. FORME CLINICEa. Limfangita

. apare in zilele 5-7 de la nastere

. placard rosu, sensibil la palpare

. ganglioni axilari palpabili

. stare febrila
. trenuri de limfangitab. Mastita acuta Se dezvolta in zilele 10-15 dupa limfangita sau galactoforita Stadii:

. presupurativ:
- febra, frisoane, alterarea starii generale, tahicardie, cefalee - san mare, hiperemic cu zone indurate si suprafata neregulata . supurativ (abcesul mamaR):

- stare febrila, durere cu caracter pulsatil

- san marit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenta bine delimitate

Diagnostic diferential:
- "furia laptelui" - durata 2 zile, sani angorjati - galactocel (acumularea laptelui in canalele galactoforE) - formatiune chistica bine delimitata, nedureroasa, fara aderente la planurile superficiale sau profunde - mastita carcinomatoasa - sani mariti bilateral, ating dimensiuni impresionante, fara zone de fluctuentac. Mastita cronica . apare dupa tratarea medicala sau chirurgicala a formelor acute; abcese mici formate din tesut scleros nedureros care se reactiveaza la intervale variabile . tratament - excizie

Figura 8.1. Abces mamar postpartum.

3. CONDUITA - profilaxie: igiena tegumentelor, spalarea mainilor, tratarea ragadelor (oprirea alaptariI) - Tratament curativ: . limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator . mastita acuta - tratament medical: antibiotice (oxacilina, eritromicina, cefalosporinE), antialgice, antiinflamatoare, punga cu gheata - tratament chirurgical (abcesul mamaR): incizie radiara cu debridare digitala, lavaj,

drenaj si mesaj

I. ALTE COMPLICATII
1. PSIHOZA PUEPERALA Forma rara si tranzitorie care apare in prima saptamana de lauzie . manifestari clinice: stare de depresie usoara pana la stare psihotica cu tendinta de suicid si/sau agresiune pentru nou-nascut, delir . necesita consult psihiatric cu sau fara tratament de specialitate 2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaza simfiza si articulatiile sacro-iliace . clinic: - dureri simfizare din trimestrul III de sarcina care continua si in perioada lauziei - luxatii sau rupturi (foarte raR)

. tratament:
- repaus la pat - imobilizarea bazinului cu fesi elastice sau tratament ortopedic de specialitate in rupturile simfizare 3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN

. hipopituitarism prin necroza postpartum.