Cursul nr.

Puericultura antenatala:
-dupa fecundarea ovulului de catre spermatozoid rezulta produsul
de conceptie care s.n ou sau zigot; din el se formeaza prin diviziuni
celulare succesive embrionul in care are loc diferentierea tesuturilor si
organelor
-aceasta este completa la varsta de 3 luni de viata
-perioada intrauterina se imparte in:
1 perioada embrionara in care produsul de conceptie s.n
embrion, iar bolile lui s.n embriopatii, tine de la 0-3 luni
2 perioada fetala in care produsul de conceptie s.n fat,
iar bolile lui s.n fetopatii, tine de la 3-9 luni
-avand in vedere faptul ca in perioada embrionara se formeaza
organele, orice noxa din aceasta perioada poate duce la malformatii
congenitale
-in perioada fetala imbolnavirile mamei, chiar foarte usoare pot
avea repercursiuni asupra fatului determinand fie avortul, fie nasterea
prematura, fie diverse fetopatii care determina ca la nastere fatul sa
prezinte semne de boala activa
-factorii care influenteaza evolutia fatului in viata intrauterina:
-varsta mamei
-starea de sanatate sau de boala a mamei
-eforturile prestate de mama, ex. munca de noapte,
trepitatii, ridicare de greutati
-alimentatia materna (hipoalimentatie)
 -iradierea in timpul perioadei embrionare
-unele medicamente
-conditii de igiena precare
-conditii de familie precare
-anumiti factori de mediu si microclinica
-tare genetice materne sau paterne pe care fatul le
mosteneste
-incompatilbilitatea de grup sanguin sau Rh
-durata totala a sarcinii normale este de 280 de zile, ceea ce revine
la 40 saptamani, adica 10 luni lunare
-eliminarea produsului de conceptie inainte de 6 luni se considera
avort; intre 28-37 de saptamani–nastere prematura
Masurile de ingrijire prenatala:
-se refera la o succesiune de actiuni care au drept scop sa asigure
desfasurarea normala a sarcinii si sa diminueze riscurile unor viitoare
tulburari; aceasta operatiune se numeste planing familiar:
1 consultatie genetica prenuptiala: se alcatuieste arborele
genealogic al viitorilor soti
2 consultatia genetica la inceputul sarcinii este indicata in
anumite conditii, ea stabilind daca prin riscurile pentru viitorul copil nu
este indicata intreruperea sarcinii
3 protejarea gravidei de eforturi fizice
4 consultatia periodica a gravidei
5 protejarea gravidei de eforturi psihice
6 corectarea deficientelor si carentelor nutritionale a
viitoarei mame
 7 profilaxia prenatala a rahitismului
8 gravidele cu boli vechi cronice vor fi examinate periodic
si intr-un ritm mai frecvent la cabinete de specialitate
9 orice medicament administrat pentru o afectiune
intercurenta trebuie bine gandit daca nu cumva prezinta un pericol pentru
produsul de conceptie
10 in timpul sarcinii este interzis examenul radiologic

Dezvoltarea intrauterina a produsului de conceptie

1. Prima lună
Apar boboceii mici de la membre, care vor deveni mainile si
picioarele copilului;
Embrionul arata ca un mormoloc.
Încep să se contureze inima și plămânii, până în cea de 25-a zi
inima va incepe să bată;
Începe să se formeze tubul neural, care devine creierul si măduva
spinarii.
2. Luna a doua
Începe formarea tuturor sistemelor și organelor importante.
Primele stadii ale placentei, prin care trec nutrienții de la mamă la
copil, sunt vizibile si funcționează.
Se formeaza urechile, gleznele și încheieturile.
Se formeaza pleoapele și cresc repede, dar înca sunt lipite și
închise.
Se dezvoltă degetele de la mâini și picioare.
 Până la sfarșitul celei de-a doua luni, copilul începe să capete tot
mai mult un contur uman, pierzând din aspectul de mormoloc, are o
lungime de aproximativ 2,5 cm și cântărește încă mai puțin de 28 de
grame.
3. Luna a treia
Dupa 8 saptamani ca embrion, copilul se numeste acum "fat";
Degetele de la maini si picioare au unghii moi.
Gura are 20 de muguri care vor deveni "dintii copilului".
Poti sa auzi bataile inimii copilului tau pentru prima data (intre a
10-a si a 12-a saptamana) folosind un instrument special.
Pe tot parcursul sarcinii de acum incolo, organele se vor maturiza
si fatul va lua in greutate.
Pana la sfarsitul acestei luni, fatul are o lungime de aproximativ
6,2 cm si cantareste putin peste 28 de grame.
4. Luna a patra
Fatul se misca, loveste si inghite;
Pielea este roz si transparenta;
Cordonul ombilical continua sa creasca si sa se ingroase pentru a
putea transporta indeajuns de multe substante nutritive de la mama la fat;
Placenta este pe deplin formata.
Pana la sfarsitul celei de-a patra luni, fatul are o lungime de 15-
17,5 cm si cantareste aproximativ 140 de grame.

5. Luna a cincea
Fatul devine mai activ, intorcandu-se de pe o parte pe alta si
cateodata cu capul in jos.
 Unghiile de la maini au crescut pana la varful degetelor.
Fatul doarme si se trezeste la intervale regulate.
Fatul trece printr-o luna de crestere rapida.
Pana la sfarsitul acestei luni (20-21 saptamani), activitatea fatului
poate fi simtita de mama.
Pielea este roz si ridata si acoperita cu par fin si moale.
Pleoapele incep sa se desparta si ochii se deschid.
Amprentele degetelor de la maini si picioare devin vizibile.
La sfarsitul lunii a 5-a, fatul are o lungime de 20-30 cm si
cantareste 226,7-453,5 grame.

6. Luna a sasea
Diferentierea organelor sexuale este acum completa.
Apar mugurii dintilor, apar unghiile, cresc nervii si grasimea
incepe sa se acumuleze sub piele.
Bebelusul deja va poate auzi! Acum incepe sa reactioneze la
sunete si atingere, in puteti pune muzica.
Este mai activ si il simti cum se misca din ce in mai mult, se
invarte si poate urina.
Fatul isi continua cresterea rapida. La sfarsitul lunii a 6-a, fatul va
avea o lungime de 22,5-35 cm si va cantari 453,5-680,2 grame.
Daca se naste la 24 de saptamani fatul are sanse mici de
supravietuire, dar sansele cresc daca este dus la terapie intensiva.
7. Luna a saptea
Fatul poate sa deschida si sa inchida ochii si sa isi suga degetul.
Fatul se misca mai mult lovind si intinzandu-se.
 Fatul raspunde la variatiile de lumina si sunet.
Daca se naste acum, fatul are sanse destul de mari de
supravietuire.
Fatul are acum o lungime de aproximativ 37,5 cm si cantareste
aproximativ 1,360 kg.
8. Luna a opta
Cresterea rapida a creierului continua.
Fatul fiind prea mare nu poate ca sa se miste prea mult, dar poate
lovi puternic si sa se roteasca.
Mama simte in burtica forma unui cot, genunchi sau picior lovind
si apasand burta.
Oasele capului sunt moi si flexibile in asa fel incat copilului sa ii
fie usor sa treaca prin canalul de nastere.
Plamanii s-ar putea sa nu se fi dezvoltat complet inca.
Daca se naste acum, inainte de 37 de saptamani, fatul este
prematur, dar are foarte multe sanse de supravietuire.
Fatul are o lungime de aproximativ 324 cm si cantareste 2,267 kg.
9. Luna a noua
La 37-40 de saptamani, sarcina a ajuns la termen.
Plamanii copilului sunt maturi si gata sa functioneze singuri.
In timpul acestei luni copilul ia in greutate aproximativ 113,6-
226,7 grame pe saptamana.
Copilul se pozitioneaza in pozitia de nastere, de obicei cazand
intr-o pozitie cu capul in jos si odihnindu-se mai jos in pelvisul mamei.
Pana la sfarsitul lunii a 9-a, copilul cantareste 2,721-4,081 kg si
are o lungime de 47,5-52,5 cm.
 IGIENA SARCINII
1. Igiena alimentaţiei
În sarcină trebuie să se asigure un regim alimentar normocaloric,
glucidic, proteic, lipidic echilibrat şi diversificat. Necesarul caloric al
gravidei variază între 2200-3000 de calorii/24ore. Nevoile calorice sunt
acoperite în proporţie de 60% de glucide, 25% lipide, 15% proteine.
Aportul caloric va fi suplimentat la gravidele subnutrite anterior
sarcinii sau la cele ce desfaşoară activităţi fizice intense şi redus la
gravidele cu obezitate sau la cele care prezintă creştere ponderală
excesivă, depăşind maxima admisă de 12-13 kg până la termen.
Aportul mineral
 aportul de NaCl este de 4 – 6 g/zi;
 aportul de Calciu este de 0,8 g/zi, dar la gravide e necesar
o suplimentare de 0,5 – 0,8 g, acoperită prin dieta adecvată ce include
lapte şi derivaţi, ouă, carne şi legume;
 aportul de Fe este de 1000 mg/zi. Anemia prin deficit de
fier apare în următoarele situaţii: aport insuficient, vărsături prelungite,
sarcini prea apropiate în timp, sarcini anterioare cu hemoragii importante;
 aportul de vitamine: C, D, B1, B6, B12, acid folic sunt
acoperite printr-un regim alimentar echilibrat, compus din carne, lapte,
ouă, legume şi fructe. Alimentele vor fi întotdeauna prospete, preparate
cât mai simplu. Vor fi evitate conservele, mâncărurile grase, prăjelile,
condimentele, ceaiul negru, cafeaua concentrată, băuturile alcoolice tari.
2. Igiena generală
Gravida îşi continuă activitatea profesională şi în cadrul familiei
cu evitarea eforturilor mari, prelungite. În sarcină şi lehuzie este interzisă
munca în condiţii grele, periculoase, cu noxe, la temperaturi înalte sau
scăzute, în poziţii vicioase. Sunt interzise sporturile de performanţă,
călăria, schiul, tenisul. Este recomandată gimnastica medicală uşoară.
Îmbrăcămintea gravidei va fi comodă, largă şi uşoară vara,
călduroasă iarna. Încălţămintea trebuie să fie comodă, cu tocuri joase.
Centurile abdominale nu sunt necesare. Sunt interzise băile de aburi sau
prea fierbinţi.
Sunt interzise raporturile sexuale în ultimele 2 luni de sarcină şi la
gravidele cu ameninţare de avort sau naştere prematură.
MEDICAŢIA ŞI VACCINĂRILE ÎN SARCINĂ
Starea de graviditate implică modificări la nivelul organismului
matern în ceea ce priveşte absorbţia şi acţiunea medicamentelor. Peste
jumătate dintre medicamentele care există nu au studii sau date care să
releve efectele acestora asupra embrionului/ fătului;
Modificări de farmacocinetică în starea de graviditate:
 volumul sanguin creşte cu 50%, rezultă o creştere a
volumului în care se distribuie medicamentul;
 filtrarea glomerulară creşte cu 50%;
 creşte cantitatea totală de lichide;
 creşte cantitatea de proteine plasmatice;
 creşte competiţia pentru locurile de legare a proteinelor;
 scade motilitatea gastro-intestinală, crescând astfel
absorbţia medicamentelor;
 scade concentraţia proteinelor plasmatice.
Numeroase medicamente pot traversa placenta şi pot afecta
embrionul (săptămânile 2-8 de la concepţie) şi fetusul prin efectele
teratogenice şi embriotoxice. Efectele teratogene sunt reprezentate de
defectele apărute în perioada de organogeneză – săptămânile 2-8 de la
concepţie. Perioada fetală se întinde de la 9 săptămâni postconcepţie până
la momentul naşterii.
Efectele toxice fetale sunt alterări ale structurii ori funcţionării
unor organe sau sisteme formate în timpul organogenezei sau sisteme ce
se dezvoltă în timpul perioadei fetale.
Talidomida
Este un sedativ şi agent hipnotic utilizat în tratamentul leprei,
TBC, HIV. Este cel mai cunoscut agent teratogen uman. Administrată
între zilele 27-42 de la concepţie produce absenţa oaselor lungi de la
nivelul membrelor. Alte anomalii congenitale observate la administrarea
medicamentului în afara perioadei critice, includ defecte ale urechii
externe şi malformaţii cardiace.
Vitamina A în doze de peste15.000 UI prezintă risc de
malformaţii fetale.
Majoritatea antineoplazicelor au efecte teratogene umane
deorece opresc replicarea celulară. Antagoniştii folaţilor (Methotrexat)
sunt recunoscuţi ca puternici agenţi teratogeni şi cu un mare potenţial
abortiv.
Agenţii alchilanţi (Ciclofosfamida) utilizaţi în tratamentul
leucemiei, cancerului cervical, ovarian, de endometru, sân, administrat în
primul trimestru determină absenţa degetelor, palatoschizis, imperforaţie
anală.

Anticonvulsivantele
 Sunt asociate cu risc crescut de anomalii congenitale. Agenţii
hidantoinici sunt cunoscuţi pentru asocierea lor cu o serie de anomalii
denumite “Sindromul Fetal Hidantoinic” ce include anomalii
craniofaciale, hipoplazia falangelor distale, retard de creştere şi mental.
Carbamazepina a fost considerată relativ sigură pentru utilizare în
cursul sarcinii, deşi au fost raportate cazuri de malformaţii similare celor
asociate cu Fenitoina. Totuşi FDA a raportat un risc de defect de tub
neural de 1% faţă de populaţia generală unde este de 1/1000.
Fenobarbitalul are un potenţial tertogen neclar.
Medicaţia anticonvulsivantă prezintă un impediment major în
calcularea riscului de malformaţii asociate cu acesta pentru că epilepsia
este chiar ea un factor major de risc pentru anomalii congenitale.
Anticoagulantele
Heparina cu greutate moleculară mare şi mică nu reprezintă un
risc crescut de anomalii congenitale, dar administrate timp îndelungat
determină osteoporoza şi trombocitopenie.
Hormonii
Terapia androgenică poate determina o virilizare a organelor
genitale externe a fetuşilor feminini cu clitoromegalie şi fuziune
labioscrotală.
Danazolul utilizat în tratamentul endometriozei este un derivat de
testosteron cu slabă activitate androgenică şi determină aceleaşi efecte.
Dietilstilbestrolul cauzează adenocarcinom vaginal cu celule clare
la fiicele femeilor expuse la acest medicament în ultimul trimestru de
sarcină.
Antibiotice
 Singurele antibiotice cu efecte teratogenice bine cunoscute
sunt tetraciclinele, dar efectul este tranzitoriu (colorarea galben-maronie
a dentiţiei de lapte). Dentiţia definitivă, frecvenţa cariilor şi creşterea
scheletală nu sunt influenţate.
Penicilinele sunt considerate ca sigure de administrat în sarcină
(Ampicilina, Penicilina si Amoxicilina).
Cefalosporinele traversează placenta şi creează nivele plasmatice
similare în sângele fetal cu cel al mamei.
Eritromicina – antibiotic din clasa macrolidelor care nu
traversează placenta pentru a obţine niveluri terapeutice în
compartimentul fetal. Nu este asociat cu efecte adverse fetale sau
anomalii congenitale, dar nu poate fi utilizată pentru tratamentul fătului.
Aminoglicozidele traversează bariera placentară şi ating niveluri
aproape terapeutice în sângele fetal ( gentamicina)
Streptomicina  este asociată cu toxicitate pe nervul cranian VIII
(surditate senzorială). Există şi un risc de ototoxicitate fetală.
Psihotropele
Diazepam este benzodiazepina, utilizată ca şi tranchilizant usor şi
sedativ, dar şi ca amnezic şi anticonvulsivant. Studii mari evidenţiază
absenţa riscurilor malformative. Administrat în apropierea naşterii există
un risc de hipotonie, hipotermie şi depresie respiratorie fetală tranzitorii.
Antidepresivele
Amitriptilina – este cel mai important antidepresiv triciclic. Riscul
de anomalii congenitale după administrare este neglijabil.
Prozac nu prezintă risc de anomalii congenitale.
Sertralina nu prezintă risc de anomalii congenitale.
 Antihipertensivele
Metildopa este utilizat în HTA cronică la femeile gravide. Nu s-a
constatat o creştere a frecvenţei anomaliilor congenitale.
Beta-blocantele. Nu s-a constatat o creştere a anomaliilor
congenitale în cazul administrării în sarcină.
IEC-Captopril şi Enalapril. Există numeroase studii de caz care
arată o asociere cu oligoamnios, anomalii renale, nefrotoxicitate. IEC
sunt consideraţi teratogeni umani.
AINS
Indometacin. Frecvenţa anomaliilor congenitale nu este crescută
la administrarea în primul trimestru. Administrat în ultimul trimestru
poate determina închiderea prematură a ductus arteriosus cu
hipertensiune pulmonară. Utilizarea Ains este considerată sigură înainte
de 34 săptămâni şi pentru o perioadă scurtă.
 
Antiemeticele
Prometazin, Clorpromazin, Proclorperazin –există studii care
atestă absenţa creşterii frecvenţei anomaliilor congenitale.
Metoclopramidul  – este un prokinetic (stimulează motilitatea
tractului digestiv). Este utilizat şi ca antiemetic, însă nu există studii pe
oameni privind riscul apariţiei de anomalii congenitale.

Vaccinarea în sarcină
Este de preferat ca vaccinarea să se efectueze în afara stării de
graviditate. Dacă acest lucru nu este posibil, vaccinurile nu reprezintă o
contraindicaţie strictă. Vaccinurile ar trebui evitate pe perioada sarcinii
din următoarele motive: există un risc de apariţie a infecţiei la făt (risc
teoretic), pot detremina stări de hipertermie (mai greu de controlat la
gravide), iar fătul nu va fi protejat de vaccin dacă mama a fost vaccinată
în ultimul trimestru de sarcină. Totuşi în general avantajele protecţiei şi
prevenţiei unor boli depăşesc cu mult riscul apariţiei unor efecte adverse.
 Cursul nr. 2

Supravegherea Gravidei cu sarcină normală

Gravida cu sarcină normală în primul trimestru

Sarcina este o stare fiziologică, care trebuie percepută ca atare de către

gravidă și necesită să fie depistată cât mai din timp, pentru a fi
supravegheată din punct de vedere medical.
Pentru ca sarcina să se dezvolte normal, să se nască un copilaș sănătos,
va fi necesară o bună colaborare și comunicare între viitoarea mamă și
asistenta medicală, urmărindu-se astfel încrederea reciprocă și sprijinul
de care are nevoie gravida.
Asistenta medicală sintetizează datele obținute din interogatoriul efectuat,
acordă sfaturi, explicații și educă permanent viitoarea mamă care are
nevoie de informații privind sarcina și modificările impuse de
dezvoltarea fătului, ce se produc în corpul ei pe toată acestă perioadă.

Culegerea datelor - Semne, simptome caracteristice sarcinii:

– Amenoreea: semn nesigur; se va nota data ultimei menstruații;
– Semne digestive: - grețuri prezente la peste 50% din gravide,
îndeosebi dimineața;
- sialoree,
- modificări ale gustului,
- pirozis.
- senzația de balonare abdominală;
– Modificări la nivelul sânilor: mastodinii (durere și angorjarea
sânilor), hiperpigmentarea areolei mamare și a mamelonului, apariția
areolei secundare, a tuberculilor Montgomery și a rețelei venoase
Haller;
– Schimbări cutanate specifice acestei perioade - hiperpigmentarea
tegumentelor feței;
– Manifestări neuropsihice, reacții emoționale - implică adaptarea
gravidei la sarcină;
– Temperatura bazală a corpului va crește de la 37,10 la 37,70;
– Semne urinare - polakiurie.
Problemele - cu care se confruntă gravida în primul trimestru:
– Deficit de cunoștințe din punct de vedere al:
- sarcinii - calculul datei probabile a nașterii;
- stării emoționale - se modifică din cauza sarcinii;
- autoîngrijirea în tot acest timp.
– Alterarea confortului datorită tulburărilor neurovegetative
manifestate prin grețuri și vărsături;
– Alterarea comportamentului sexual, scăderea libidoului, disconfort
fizic;
– Pot apărea de asemenea o serie de tulburări psihice, fatigabilitate,
anxietate, tulburări ale somnului - hipersomnie/ insomnie;
– Sarcina determina dilatarea vaselor de sânge, având drept consecință
scăderea tensiunii arteriale, apariția stărilor de amețeală;
– Constipația datorată încetinirii digestiei, scade peristaltismul
intestinal;
Obiectivele - asistentei medicale în primul trimestru prenatal în raport cu
evoluția și starea de sănătate a gravidei sunt:
Gravida
– Trebuie să cunoască modificările organismului în tot acest al sarcini,
și să înțeleagă ca toate aceste schimbări sunt normale;
– Sa fie liniștită și încrezătoare în echipa medicală;
– Să poată diferenția manifestările normale (grețuri,vărsături) de cele
patologice ( imposibilitatea de a se alimenta).

Intervențiile asistentei medicale autonome și delegate:

– Interviu amănunțit pentru a stabili starea de sănătate anterioară
sarcinii, dacă semnele și simptomele acuzate au altă cauză;
– Îndrumă femeia să consulte medicul specialist pentru stabilirea
sarcinii;
– Va informa gravida asupra necesității examenului general și medical,
explicându-i importanța acestuia pentru urmărirea stării de sănătate
atât a mamei cât și a copilului;
– Va măsura funcțiile vitale: pulsul, tensiunea arterială, temperatura și
va determina datele antropometrice (va măsura înălțimea și greutatea
gravidei); informează gravida despre examenele ce trebuie efectuate
în timpul sarcinii: determinarea grupelor sangvine, RH- ului, reacția
serologică, examen sumar de urină, examenul secreției vaginale,
reacția RBW, hemoleucograma;
– Pentru o evoluție normală a sarcinii, asistenta medicală va instrui
gravida pentru a cunoaște regimul de viata: alimentație, igiena,
 efortul la locul de munca - igiena sarcinii, apreciază starea de nutriție
a acesteia;
– Gravida care varsă este sfătuită să nu se ridice brusc din pat, iar
înainte de a se ridica este indicat să se alimenteze (câțiva biscuiței,
sărățele, etc.);
– Va recomanda gravidei să consume alimente proaspete
și preparate cât mai simplu, să evite alimentele grase, prăjelile (mai
ales seara înainte de culcare), băuturile alcoolice și tutunul;
– Asigură confortul psihic, răspunde la întrebări legate de sarcina și
schimbările care apar și de asemenea dacă este necesar va dialoga și
cu partenerul gravidei despre toate modificările ce implică o sarcina;
– i se va explica necesitatea supravegherii pe timpul sarcinii de către
cadrele medicale, care o vor lua în evidența și o vor programa pentru
următoarele controale periodice;
– De asemenea informează gravida despre complicațiile ce pot apărea:
semnele de avort, manifestările în sarcina patologică.
 Gravida cu sarcină normală în trimestrul II

Cel de al II-lea trimestru începe în săptămâna a 14-a de sarcină și se

continuă până la săptămâna a 27-a; între săptămânile 14-20, semnele
clinice de sarcină sunt de probabilitate, iar după săptămâna a 20-a apar
cele de certitudine.
Al doilea trimestru vine adesea cu un sentiment de bunăstare pentru
gravidă: de obicei, grețurile de dimineață se opresc, iar fătul nu este
suficient de mare încât să îți provoace greutăți la deplasare; însă
modificările fizice și psihice vor continua.
Planul de îngrijire

Culegerea datelor:
Manifestări legate de sarcină
– Modificări cutanate mai accentuate;
– Tulburări neurovegetative diminuate sau dispărute;
– Mișcări fetale după săptămâna a 20-a la cele primare și după
săptămâna a18-a la multipare;
– La palparea abdominală se pot simți părți mici fetale, iar din luna a
VI-a cei doi poli fetali;
– Bătăile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a însoțite de un ritm
embriocardic de 120-150/min;

Manifestări legate de modificările organismului

– Prurit tegumentar;
– Stare de leșin - hipotensiune ortostatică;
– Apetit crescut, arsuri epigastrice;
– Flatulențe cu borborisme, constipație;
– Varice;
– Leucoree;
– Migrene, furnicături, amorțeli ale degetelor;
– Dureri lombosacrale și pelvine.

Probleme:
– Deficit de cunoștințe în legătură cu:
- evoluția normală a sarcini în trimestru 2;
- unele modificări produse de sarcină, îngrijirea proprie a
sănătății;
- semne de pericol legate de sarcină.
– Alterarea imaginii de sine privind modificările produse de sarcină;
– Alterarea confortului din cauza poziției defectuoase, schimbării
centrului de greutate, a durerilor lombare;
– Deficit de cunoștință în cea ce privește pregătirea mameloanelor
pentru alimentarea naturală a bebelușului;

Principalele obiectivele care vizează evoluția sarcinii și a viitoarei

mămici, și pe care asistenta medicală și le propune să le urmărească în
tot acest timp, împreună cu acesta:
– Să fie conștientă de evoluția normală a sarcinii;
– Să respecte pe cât posibil orarul vizitelor, prezența la controlul
periodic;
– Să cunoască foarte bine factori care îi pun în pericol sarcina pentru a
nu declanșa avort sau naștere prematură;
– Îmbrăcămintea și încălțămintea să fie adecvată și confortabilă;
– Să stimuleze formarea mamelonului;
– Sa aleagă o poziție relaxantă pentru odihnă;

Intervențiile asistentei medicale:

– Răspunde la întrebările și la preocupările gravidei referitor la
evoluția sarcinii acesteia;
La evaluarea periodică:
– cântărește gravida și o informează despre greutatea care se va lua în
sarcină în tot acest timp;
– Măsoară tensiunea arterială:
– Măsoară înălțimea fundului uterin;
– Ascultă bătăile cordului fetal;
– La nevoie sfătuiește gravida să repete examenul de urină;
Pentru prevenirea complicațiilor: nașterea prematur, avortul; asistenta va
educa gravida:
– Să evite efortul prelungit sau călătoriile lungi;
– Să evite statul în picioare mult timp (ortostatismul);
– Să nu facă spălături vaginale, deoarece poate declanșa apariția
contracțiilor, favorizând astfel avortul spontan;
În cea ce privește manifestările legate de sarcină nursa va îndruma
gravida:
– Să mențină igiena locală în cazul apariției hemoroizilor, prin băi
călduțe;
– Să folosească tampoane absorbante pentru leucoree - secreție
vaginală transparentă care apare în timpul perioadei de sarcină;
– În cazul în care leucoreea devine abundentă, urât mirositoare, iar
culoarea se modifică (eventual prurit); să consulte medicul;
– Să se hidrateze - cel puțin 6pahare de apă /zi;
– Să facă mișcare, însă fără excese (mai ales dacă apare constipația);
– Să nu ia laxative/purgative - produc contracții uterine;
– Pentru a evita durerile la nivelul membrelor inferioare, apariția
edemelor, varicelor - gravida se va odihnii în decubit dorsal;
– În cea ce privește dieta: trebuie să evite alimentele grase, pe cele care
produc gaze, mese abundente;
– Să consume lapte pentru combaterea arsurilor;
– Pentru evitarea hipotensiunii ortostatice să își schimbe încet poziția,
ca și la cea de decubit care poate determina compresiunea venei
inferioare;
– Îmbrăcămintea gravidei trebuie sa fie lejeră, cu cât mai puține fibre
sintetice, conform anotimpului, încălțămintea sa fie cât mai comoda
și cu tocuri joase;
– Instruiește gravida despre cum se realizează tehnicile de
stimulare/formare a mamelonului; ca dupa fiecare baie să-și ungă
mameloanele cu lanolina, care în prealabil se freacă cu o pânză aspra
pentru a întării epiteliul;
– Gravidele cu sănii voluminoși vor purta sutiene largi din bumbac;
– Va liniști gravida cu privire la modificările tegumentare determinate
de sarcină și anume că acestea vor dispărea la scurt timp după ce va
naște;
– Instruiește gravida cu privire la formarea mamelonului, la tehnicile
de stimulare a acestuia: se va prinde mamelonul între degetul mare și
arătător, lucru care va determina erecția (de obicei), și mai rar
retracția; acestă manevră poate declanșa contracții uterine, fiind deci
interzisă la gravidele cu avorturi în antecedente și/sau risc de naștere
prematură;
– În cazul în care mamelonul prezintă retracție, învață gravida cum să
plaseze două degete la început și dedesubtul mamelonului, apoi
lateral de-o parte și de alta, realizând un masaj blând prin împingerea
areolei către peretele toracic; această manevră se va repeta zilnic cu o
durată de 5 minute;
– Se recomandă gravidei spălarea mamelonului cu apă călduță pentru a
preveni blocarea canalelor galactofore cu colostru uscat, să nu
folosească săpun pentru a nu îndepărta stratul protector de grăsime
ce conferă elasticitate acestuia; după duș/baie se va șterge energic cu
prosopul, însă nu în așa fel încât să se producă iritația mamelonului;
– Să se evite lenjeriile din fibre sintetice, a sutienului prea strâmt.
 Gravida cu sarcină normală în trimestrul III

Culegerea datelor:
Gravida cu sarcină normală aflată in trimestrul III prezintă următoarele
manifestări:
a) Manifestări legate de sarcină:
- uterul este mărit în volum;
- înălțimea fundului uterin însumează 28 cm în luna a 7-a, 30 cm
în luna a 8-a și aproximativ 32-34 cm la termen;
- gravida ia în greutate maxim 12 kg pe parcursul celor 9 luni;
- în funcție de poziționarea fătului, axul uterin este longitudinal
sau transversal;
- sunt prezente mișcări fetale active;
- BCF prezente;
b) Manifestări determinate de adaptarea organismului la sarcină:
- dispneea;
- insomnia cauzată de mișcările fetale și a creșterii frecvenței
nevoii de micțiune;
- constipația;
- gingivita;
- dureri lombare, articulare și pelviene;
- anxietate crescută, teamă de naștere;
- crampe în membrele inferioare însoțite de edeme la nivelul
gambei;
- modificări de postură și modificarea mersului;
Probleme de îngrijire:
Pot apărea următoarele probleme la gravida cu sarcină normală aflată în
trimestrul III:
- deficitul de cunoștințe al gravidei în ceea ce privește nașterea
prematură;
- gravida prezintă anxietate în legătură cu subiectul “nașterea” în
general și mai ales cu privire la posibilitatea nașterii premature;
- gravida prezintă o intoleranță crescută la activitățile sau la
efortul fizic;
- posibilă traumatizare atât a mamei cât și a fătului în cazul ruperii
premature a membranelor;
- alterarea comportamentului sau apetitului sexual din cauza
disconfortului specific trimestrului III;
- alterarea calității somnului;
- durerile lombare și articulare în membrele inferioare, cât și
modificări ale posturii creează gravidei un disconfort însemnat;
- alterarea eliminărilor intestinale – constipația;
- apariția polakiuriei;
- deficitul de cunoștințe în ceea ce privește declanșarea travaliului
și ceea ce presupune această etapă a nașterii.

Obiective:
În cazul gravidei cu sarcina normală aflată în trimestrul III asistenta își
propune următoarele obiective:
- gravida să cunoască și să distingă clar semnele unei nașteri
premature;
 - gravida să cunoască semnele rupturii premature a membranelor;
- să învețe să-și dozeze corespunzător efortul fizic și să aibă parte
de odihna necesară pentru a nu ajunge la epuizare;
- să nu mai prezinte sau să se diminueze anxietatea cu referire la
sarcină;
- gravida să păstreze o postura corectă pentru a evita eventualele
dureri care apar drept consecință și să poarte o încălțăminte
comodă și adecvată;
- să facă exerciții de tip respirator care ii vor fi de folos în timpul
nașterii;
- gravida să respecte și să înțeleagă restricțiile ce se impun cu
privire la comportamentul sexual și de asemenea partenerul
acesteia să o susțină în respectarea acestor restricții;
- să încerce să combată sau să reducă edemele prin tehnici
adecvate.

Intervențiile autonome și delegate:

În cadrul intervențiilor, asistenta medicală supraveghează gravida și o
educă continuu prin următoarele acțiuni:
- o informează cu privire la:
a) semnele declanșării precoce a travaliului;
b) ritmicitatea contracțiilor;
c) semnele ruperii membranelor care include o scurgere
apoasa în cantitate mai mare însoțită de miros fad specific.
În acest caz se recomanda gravidei să se prezinte la spital
pentru consult, să i se efectueze proba Zeiwang (examenul
 lichidului amniotic) și să meargă urgent la medic dacă nu
mai percepe mișcări fetale;
d) necesitatea reducerii frecventei raporturilor sexuale mai
ales în ultimele 2 luni de sarcina pentru ca acestea pot
declanșa travaliul;

- sfătuiește gravida în legătură cu:

a) nevoia de a evita ortostatismul;
b) nevoia de a se odihni mai mult și mai bine dacă obosește
(să ceara ajutor pentru sarcinile care îi depășește puterea);
c) nevoia de a găsi o poziție corespunzătoare în ceea ce
privește somnul pentru a putea respire cât mai bine și cât
mai liber;
d) să se odihnească cu membrele inferioare situate mai sus
decât restul corpului;
e) nevoia de a limita consumul excesiv de lichide înainte de
culcare pentru a nu i deranja somnul, nevoia de a micționa
des și necesitatea de a reduce sarea din alimentație;

- la controlul medical periodic va avea loc:

a) cântărirea gravidei;
b) măsurarea tensiunii arteriale;
c) repetarea analizelor;
d) efectuarea examenului obstetrical;
e) aprecierea dezvoltării sarcinii luând ca punct de reper
înălțimea fundului uterin, în raport cu mișcările fetale;
 f) informarea gravidei care prezintă semne ce atestă o
posibilă declanșare prematură a travaliului.

GRAVIDA LA TERMEN
Odată cu apariția semnelor care atestă iminența declanșării travaliului,
gravida trebuie să se prezinte pentru internare în vederea acordării
asistenței la naștere.
Medicul este cel care realizează examenul gravidei aflată la termen
acesta implicând: examenul clinic general, interogatoriul și examenul
obstetrical.

Culegerea datelor:
În cazul gravidei aflate la termen rolul asistentului medical este acela de
a culege informații utile ce deservesc la supravegherea travaliului și
asistentei la naștere. Așadar asistentul medical va urmării:
- ușurarea respirației datorită coborârii uterului sub apendicele
xifoid;
- polakiurie;
- apariția dereglărilor de tranzit intestinal – constipație sau diaree;
- eliminarea dopului gelatinos;
- apariția contracțiilor uterine dureroase, ritmice și rare;
- apariția unor modificări la nivelul colului uterin.

Problemele de îngrijire:
La gravida aflată la termen pot apărea următoarele probleme:
 - alterarea confortului din cauza durerilor;
- dezvoltarea unei anxietăți legate de naștere;
- deficitul de cunoștințe legat desfășurarea nașterii.

Obiective:
Asistenta își propune următoarele obiective cu privire la gravida aflată
la termen:
- gravida să colaboreze într-un mod corespunzător cu personalul
medical și să aibă încredere în acesta;
- gravida să aibă conștiință de ceea ce presupune desfășurarea
nașterii și durata aproximativa a travaliului.

Intervențiile asistentei medicale:

Asistenta medicală trebuie sa realizeze următoarele intervenții în cazul
gravidei aflate la termen:
- să ajute gravida să înțeleagă faptul ca durerea din timpul
travaliului și al nașterii propriu-zise nu poate fi calmată și că
aceasta va crește în intensitate odată cu apropierea momentului
expulziei;
- să pregătească gravida pentru naștere, să asigure igiena acesteia,
să îndepărteze pilozitatea, să efectueze clisme evacuatorii și să
asigure golirea vezicii urinare;
- să instaleze gravida într-un salon liniștit supravegând-o în
permanență și asigurându-i odihna corespunzătoare;
 - să asculte bătăile cordului fetal și să urmărească ritmicitatea
contracțiilor pentru a putea informa medical referitor la orice
schimbare poate surveni.

GRAVIDA ÎN TRAVALIU – ASISTAREA NAȘTERII

Realizarea unui anumit echilibru de tip neuro-umoral și endocrin

coincide cu declanșarea travaliului. Durata acestuia are o medie de 8-14
ore la gravidele primipare și de 6-8 ore la gravidele multipare.
În cadrul desfășurării travaliului putem distinge trei mari perioade:
a) perioada de dilatație - care se caracterizează prin contracții uterine
dureroase apărute la interval cuprinse între 10 și 15 minute,
perioadă în care gravida de cele mai multe ori devine agitată;
b) perioada de expulzie a fătului – aceasta perioadă debutează după
dilatația complete și ruperea membranelor. Contracțiile apărute în
această etapă se succed la interval de 1-2 minute, durata acestora
se prelungește până la 60-90 secunde, iar durerile se intensifică.
Această etapă poate dura de la 30 minute până la 1 ora și jumătate
în cazul gravidelor primipare și între 15 și 30 minute în cazul
gravidelor multipare;
c) perioada de deliveranță – această etapă urmează la aproximativ
15-20 minute după expulzie și constă în dezlipirea și eliminarea
placentei și a membranelor. Se realizează în 3 timpi: dezlipirea
placentei, coborârea acesteia în vagin și eliminarea propriu-zisa
prin expulzie.
Culegerea datelor:
Gravida aflată în timpul travaliului prezintă:
- stare de neliniște, agitație;
- contracții uterine dureroase, ritmice care prezintă o frecvență și o
intensitate în continua creștere;
- apariția unor modificări la nivelul colului uterin care constau în
scurtare, ștergere și dilatare, ajungând astfel la dilatația completă
= 10-11cm;
- formarea pungii apelor, ruperea membranelor;
- apariția senzației de screamăt;
- prezenta bătăilor cordului fetal.

Problemele de îngrijire care apar:

În travaliu pot apărea următoarele probleme sau complicații:
- disconfort creat de prezența durerii, aceasta neputând fi
ameliorate;
- anxietatea;
- posibilitatea alterării dinamicii uterine;
- posibilă modificare a ritmului cardiac fetal, ceea ce atestă o
suferință sau un traumatism la nivelul fătului;
- lipsa sau nivelul scăzut al rezistenței la durere, ce determină
gravida să devină necooperantă;
- lezarea țesuturilor moi în timpul expulziei;
- modificarea ritmului cardiac matern cauzată de pierderea de
sânge din perioada deliveranței.
Obiective:
Pe tot parcursul travaliului și al nașterii ne propunem realizarea
următoarelor obiective:
- gravida să colaboreze cu asistenta medicală și cu medicul;
- să nu prezinte modificări în ceea ce privește dinamica uterină;
- nașterea să aibă loc fără complicații sau incidente majore;
- să nu apară suferință fetală.

Intervenții cu rol propriu și delegat:

Pe durata travaliului și al nașterii propriu-zise asistenta medicală va
întreprinde următoarele intervenții:
- va supraveghea bătăile cordului fetal periodic la intervale de
aproximativ 30 minute la începutul travaliului, mai apoi la
intervale de 15 minute urmărind succesiunea contracțiilor uterine
și durata acestora;
- va consemna, la indicația medicului, posibilele modificări ale
colului uterin și starea membranelor, în foaia anexa obstetricala;
- va semnala apariția posibilelor fenomene precum tulburările de
dinamică sau suferința fetală și va realiza corectarea acestora pe
cale medicamentoasă conform prescripției medicale;
- va supraveghea starea gravidei aflate în travaliu măsurându-i
tensiunea arterial, pulsul și temperatura;
- va urmări comportamentul gravidei;
- va urmări aspectul lichidului amniotic raportând orice fel de
modificare;
- va pregăti materialele necesare pentru asistența la naștere
precum: câmpuri sterile, mănuși sterile, material de dezinfecție,
foarfeci sterile, material pentru îngrijirea nou-născutului, ață
pentru cordonul ombilical, pense, medicamente pentru dirijarea
travaliului, etc.;
- va supraveghea perineul în timpul expulziei ajutând și sfătuind
gravida cum să respire și cum să-și prelungească în mod voluntar
contracțiile;
- va asista la expulzie respectând timpii;
- va dezobstrua căile respiratorii ale nou-născutului;
- va secționa și va ligatura cordonul ombilical;
- va observa semnele de dezlipire a placentei care sunt: pierderi
mici de sânge, coborârea fundului uterin sub ombilic și a
cordonului restant, apariția contracțiilor uterine slabe, uter dur
contractat;
- va prinde placenta răsucind membranele pentru a evita ruperea și
rămânerea acestora în cavitate;
- va verifica integritatea placentei pe ambele fețe și va acorda o
atenție sporită cotiledoanlor aberante;
- va verifica integritatea țesuturilor moi materne și va colabora cu
medical în ceea ce privește realizarea suturii.
 Cursul nr. 3

INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU

SARCINA PATOLOGICA

GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL

Evolutia unei sarcinii depinde in mare masura , de medicul fizic,
social, familial, de dorinta cu care este asteptat copilul, de modul in care
viitoarea mama colaboreaza cu personalul medico-ssnitar, accepta
sfaturile si intelege sa le aplice.
Este necesara cunosterea cauzelor care deterimina riscul
obstetrical, pentru identificarea probelemelor de ingrijire, stabilirea
obiectivelor si actiunilor de nursing, in vedera asigurarii unei
supravegheri diferentiate
1. circunstante psiho-sociale
- sarcina nedorita
- familii dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus,
alimenatie deficitara
- domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fara
posibilitati de anunt telefonic, de transport de urgenta
 - nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii
gravide la locul de munca

2. factori generali
- varsta; grupele de varsta sub 20 de ani, cat si cele de peste 35
de ani.
- Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani
- Marile multigeste sau numai multipare ( chiar 3-4 nasteri
ectopice in antecedente)
- Inaltime sub 1,55 m
- Greutate sub 45kg
- Infantilism genital
- Izoimunizare Rh sau de grup

3. antecedentele ginecologico-obstetricale
- uter cicatricial ( in special dupa operatie de
cezariana( corporeala)
- malformatii sau tumori genitale ( in special fibrom)
- steriliate involuntara tratata
- operatii plastice pe sfera genitala ( prolaps, fistule chirurgia
infantilitati sau rect)
- sarcini cu coplicatii ( hemoragii, infectii, toxemii) sau o
sarcina la mai putin de un an de la ultima nastere
- intreruperea intempesiva a cursului sarcinii ( avort, sarcina
prematura)
 - nasteri cu; distocii mecanice, de cinamica, in
delivrenta,interventii , nascuti morti, decedati in perioada neonatala
precoce, malformatii, hipertrofie fetala, macrosomi, copii cu handicap.

4. boli preexistente sarcinii

- cardiopatii
- boala hipertensiva
- anemii
- tulburari endocrino-metabolice ( obezitate, prediabet, diabet,
hiperparatiroidism, hipo sau hipertiroidism)
- pneumopatii
- nefropatii
- infectii cronice ( tuberculoza, sifilis)
- boli infectioase ( rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza,
hepatita, colibaciloza, boalacu incluzii citomegalice)
- hepatita cronica
- afectiuni ortopedice ( cifoscolioza , schiopatare)

5. intoxicatii
- alcoolism
- tabagism etc

6. sarcina complicata prin;

- distocii osoase
- distocii de prezentatie ( inclusiv prezentatie pelvina)
 - cresterea anormala in greutate peste 20% fata de greutatea
initialain timpul sarcinii ( peste 3% in tim, I, peste 6% in trim. II si peste
11-12% in trim. III) sau cresterea nesemnificativa a greutatii.
- Trepiedul disgravidiei tardive
- Infectii; urinare, vaginale, cutanate.
- Cresterea anormala a volumului uterului ( genelaritate,
oligoamnios, hidramnios)
- Hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii
- Incompetenta cervicala
- Fals travaliu
- Incompatibilitati de grup de Rh
- Interventii chirurgicale
- Teste de explorare a potentialului biologic cu valori deficitare
( colpocitohormonologia , estriolul, hormonul lactogenic placentar,
amnioscopia, amniocenteze etc)

7. hemoragie recenta
- ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea
contractilitatii uterine
- procidenta de cordon
- suspiciune clinica de suferinta fetala
- moartea intrauterina a fatului

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE PRECOCE

 Disgravidiile sunt manifestari patologice determinate de evolutia
sarcinii si pot pune in pericol viata femeii.
In prima jumatate a sarcinii apar varsaturi simple, care nu
antreneaza starea generala si dispar in luna a IV-a
In cazuri patologice varsaturile sunt incoercibile, grave, asociate
cu scaderea in greuate, starea generala alterata.
Culegerea datelor
- varsaturi abundente repetate
- scaderea in greutate cu aproximativ 300-500 g/zi
- constipatie
- scaderea diurezei pana la 400 ml/zi
- alterarea starii generale
- tahicardie
- facies zbarcit, buze arse , uscate
- in formele grave; tulburari nervoase, anurie

Probleme
- alterarea nutritiei din cauza greturilor si varsaturilor
manifestata prin scaderea in greutate
- deficit de volum lichidian din cauza greturilor si
varsaturilor
- teama in legatura cu cresterea riscului perinatal, anxietate

Obiective
Gravida;
- sa se poata alimenta si hidrata ; sa creasca in greutate
 - sa nu prezinte semne de deshidratare, tulburari
electrolitice; sa nu prezinte corpi cetonici in urina

Inerventii
- internarea in spital este obigatorie
- se explica importanta spitalizarii permanente pentru
prevenirea starii de acidoza
- se mentine o stare nutritionala adecvata
- se identifica defictul de volum prin ;
- masurarea tensiunii arteriale
- observarea semnelor de deshidratare (tegumente,mucoase)
- cantarire
- hidratare parenterala conform indicatiilor medicale.

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIVA

Disgravidia tardiva se caracterizeaza prin; edem, hipertensiune
arteriala, albuminurie. Se depisteaza in cadrul controlului prenatal.
Disgravidia tardiva nesupravegheata evolueaza spre preeclampsie
si eclampsie.

Culegrea datelor
- edeme,tensiune arteriala peste 140/90 mmHg
- cresterea rapida in greutate
- cefalee severa, tulburari de vedere
- somnolenta, tulburari auditive
- greata, varsaturi
 - oligurie, proteinurie

Probleme
- deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc,
severitatea bolii
- posibila vatamare a mamei si copilului
- alimentatie insuficineta
- alterarea confortului din cauza cefaleei
- alterarea eliminarilor
- anxietate din cauza necunosterii evolutiei
- inadaptare la rol ( nu respecta regimul)
- acumulare excesiva de lichide ( edeme)

Obiective
- sa cunosca boala gravidica, sa colaboreze pentru
prevenirea eclapsiei
- sa raporteze zilnic asistentei propriile observatii legate de
cresterea sau scaderea edemelor,diureze, confort
- sa relateze medicului modificarile starii sale
- sa demonstreze ca a inteles necesitatea reducerii
consumului de sare; urmeaza regimul prescris
- gravida sa inteleaga cauzele edemelor, sa cunosca
semneletoxemiei gravidice

Interventii
 - depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor
prenatale
- explicarea modului de actiune a factorilor de risc
- instruirea gravidei sa-si controleze zilnic greutatea
- raportarea manifestarilor legate de sistemul nervos central;
tulburari de vedere, cefalee, greturi, varsaturi, convulsii
- explicarea importantei reducerii sarii din alimentatie
- prelungirea repausului
- sfatuirea gravidei sa se interneze pentru a evita
compromiterea sarcinii si complicatii post-partum
- asigurarea linistii si a odihnei,a comfortului psihic
- medicamente- la indicatia medicului in convulsii
- izolare, liniste
- introducera unui departator de gura, o spatula linguala, sau
o coada de lingura infasurata in material textil intre arcadele dentare
pentru a nu-si musca limba
- pozitie care sa asigure respiratia
- montarea unei sonde urinare
- prinderea unei vene
- oprirea convulsiilor
- grabirea nasterii

GRAVIDA CU HEMORAGII IN TIMPUL SARCINII

In prima jumatate a sarcinii pot aparea; avortul care are
numeroase cauze – ovulare, materne, factori de mediu; mola hidatiforma
( sarcina molara) si sarcina extrauterina.
 In a doua jumatate hemoragiile pot fi cauzate de avorturi in luna
V-VI de sarcina, placenta praevia si abruptio placentae ( apoplexia utero-
placentara)

GRAVIDA CU IMINENTA DE AVORT

Avortul reprezinta intreruperea spontana sau provocata a sarcinii
in primele 6 luni.
Dupa acest termen, expulzia produsului de conceptie poarta
denumirea de nastere prematura, fatul fiind viabil.

Culegera datelor
- femeia acuza dureri pelvine , contractii uterine, metroragie
- medicul constata modificari ale colului uterin, deschiderea
orificiilor colului
Probleme
- aletrarea confortului
- posibila alterare hemodinamica sin cauza sangerarii
Pot aparea probleme in plan psihologic la femeia cu avorturi
repetate, ajungand pana la modificari ale dinamicii cuplului
Obiective
Gravida;
- sa nu prezinte disconfort
- sa-si mentina volumul sanguin , frecventa si ritmul cardiac
in limite normale
Interventii
 Asistenta
- asigura linistea si repausul
- safatuieste gravida sa consulte de urgenta medicul
- observa pierderile de sange; cantitate, aspect, eventuale
resturi ovulare
- masoara si supraveheaza functiile vitale, observa
comportamentul si reactiile gravidei
- administreaza medicamentele recomandate de medic
( sedative, calmante,tranchilizante)
- sfatuieste gravida sa-si mentina o igiena riguroasa pentru
evitarea infectiei.

GRAVIDA CU LACENTA PRAEVIA

Placenta se insera pe segmentul inferior, putand sa ocupe in
intregime orificiul colului uterin. Poate fi depistata in timpul controlului
prenatal priin examen echografic.

Culegerea datelor
- in antecedente; avorturi repetate, metropatii hemoragice,
procese inflamatorii; multiparitatea, varsta peste 35 de ani ,operatia de
cezariana
- depistata, este cunoscuta ca gravida cu risc
- hemoragia apare in repaus, chiar noaptea ; sangele este
rosu deschis
- nu prezinta dureri
- anxietate
 Probleme
- pericol de traumatizare a fatului
- posibila alterare a ritmului cardiac matern din cauza
hemoragiei

Obiective
- sa nu sangereze
- sanu fie compromis copilul

Interventii
Asistenta
- supravegheaza permanent gravida in teritoriu, o sfatuieste
sa se interneze obligatoriu in spital la aparitia sangerarii, unde va ramane
pana la nastere
- in spital;
- urmareste prezenta durerii si a contractiilor uterine
- asigura repausul obligatoriu la pat
- supravegheaza evolutiasangerarii
- la indicatia medicului administreaza antispastice si
tocolitice
- pregateste gravida pentru operatia cezariana
 Cursul nr. 4

NOU-NĂSCUTUL LA TERMEN
Perioada de nou-născut corespunde primei luni de viaţă (sau 28-
29 zile) în această etapă realizându-se adaptarea la viaţa extrauterină care
se caracterizează prin: - încetarea unor activităţi fiziologice caracteristice
perioadei fetale ca: circulaţia fetală, respiraţia placentară şi căderea
cordonului ombilical;
- intrarea în funcţie a unor aparate şi sisteme ca aparatul
respirator, cardiovascular, digestiv, renal, etc.
- regresiunea modificărilor provocate de actul naşterii ca:
involuţia cordonului ombilical şi retrocedarea modificărilor plastice
produse de actul naşterii (cefalhematomul, bosa serosanguină etc.);
- prezenţa “crizelor fiziologice”, manifestări caracteristice
nou-născutului ca: icterul fiziologic, hipertermia tranzitorie, scăderea
fiziologică în greutate, criza mamară, etc.

PARTICULARITĂŢI ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE

NOU-NĂSCUTULUI
Greutatea normală este în medie între 2.800 - 3.250 grame, mai
mare la sexul bărbătesc, poate fi excepţional şi mai mare (4-5 kg), între
2.800 şi 2.500 grame intră în discuţie noţiunea de “subponderal” iar sub
2.500 grame de "copil cu greutate mică la naştere" (prematuritatea,
dismaturitatea).
 Scăderea fiziologică în greutate se produce în primele 5 zile
aproximativ 150300gr (5 - 8 % din greutate) datorită:
- creşterii termolizei;
- pierderilor de apă prin rinichi, respiraţie şi perspiraţie
insensibilă;
- eliminarea meconiului şi a urinei;
- aport redus de lichide în prima zi ce coincide cu
hipertermia tranzitorie a nounăscutului. Această scădere este mai
accentuată la primipare la care şi secreţia lactată se stabileşte mai târziu şi
poate fi atenuată prin:
- ligaturarea tardivă a cordonului ombilical;
- combaterea hipotermiei;
- hidratare mai bună în primele zile de viaţă (nou-născutul
se pune la piept imediat ce poate realiza acest act).
Talia nou-născutului este de 49 - 52 cm la sexul bărbătesc şi 48 -
50 cm la sexul femeiesc. Capul nou-născutului reprezintă 1/4 din talie, iar
faţa (viscerocraniul) este mai mică decât neurocraniul (1/8). Gâtul este
scurt, iar toracele are forma unui trunchi de con cu baza în jos. După
instituirea respiraţiei, trunchiul capătă formă cilindrică, cu diametrul
anteroposterior turtit şi coastele aproape orizontalizate. Abdomenul este
mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic. Membrele inferioare sunt
scurte şi aproape egale cu cele superioare. Pielea şi anexele ei, prezintă
unele particularităţi, care trebuiesc cunoscute pentru o bună îngrijire a
acesteia.
Eritrodermia fiziologică a nou-născutului se datoreşte
epidermului subţire, vascularizaţiei bogate a dermului şi concentraţiei
mai mari a hemoglobinei. În momentul naşterii pielea este cianotică, apoi
devine roşie.
Vernix cazeosa este o substanţă alb gălbuie secretată de glandele
sebacee ale fătului şi epiteliul amniotic. Conţine colesterol, gliceride şi
foliculină. Această substanţă are un rol protector şi de lubrefiere, acţiune
bactericidă, nutritivă, antihemolitică şi protectoare împotriva pierderilor
de căldură. Se resoarbe în 2-3 zile şi nu trebuie îndepărtată.
Descuamaţia fiziologică a nou-născutului apare după 2 - 3 zile de
la naştere şi poate persista 2 - 3 săptămâni, cu aspect furfuraceu sau
lamelar. Se realizează printr-un proces de paracheratoză început încă din
viaţa intrauterină.
Eritemul toxic alergic al nou-născutului este de aspect urticarian,
micropapulos, scarlatiniform sau rujeoliform. Apare într-o proporţie de
50% din nou-născuţi, poate persista 2-3 zile, evoluând uneori în pusee.
Poate fi însoţit de mici vezicule, edem palpebral, rinoree, hipereozinofilie
sanguină, adenosplenomegalie. Reprezintă o reacţie alergică, datorită
sensibilizării fătului la alergenii placentari.
Nevii materni sunt dilataţii vasculare localizate în regiunea
occipitală sau a pleoapelor, de culoare roşu închis, care dispar la presiune
digitală. Regresează spontan în câteva luni spre deosebire de nevii
vasculari (angioame) care persistă.
Lanugo sunt peri lipsiţi de substanţe medulare situaţi mai ales pe
spate şi uneori frunte. Cad repede.
Glandele sudoripare au o secreţie redusă în primele luni, spre
deosebire de glandele sebacee, care sunt bine dezvoltate de la naştere,
secreţia lor apărând sub formă de milium (formaţiuni punctiforme alb-
gălbui) mai ales pe nas şi şanţurile nazogeniene (milium facial).
Unghiile sunt prezente şi sistemul pilos bine dezvoltat.
Pe pielea păroasă a capului pot fi prezente crustele lactee galbene,
de origine seboreică, iar în regiunea lombosacrată se evidenţiază uneori
petele mongoliene, de aspect violet cenuşiu.
Tegumentul nou-născutului prin fineţea lui este sensibil la
infecţiile banale (şi datorită unui pH mai puţin acid) şi prezintă
permeabilitate mare pentru unele medicamente.
Alternanţa în coloraţie (aspectul marmorat, cianoza), se datoreşte
instabilităţii vasomotorii şi circulaţiei periferice lente.
Icterul fiziologic al nou-născutului apare într-o proporţie de 30 -
40%, după 2-3 zile de la naştere şi dispare la 8 -15 zile de la naştere.
Ţesutul celular subcutanat (paniculul adipos subcutanat), începe
să se formeze din a 5-a lună de viaţă intrauterină şi dezvoltarea ulterioară
se face neunifom, întâi la nivelul feţei, membrelor superioare şi
inferioare, apoi pe piept - spate şi abdomen fiind maxim la vârsta de 6
luni. Acest ţesut conţine o cantitate mai mare de apă şi acid palmitic, ceea
ce îi dă o consistenţă mai fermă.
Rolul ţesutului celular subcutanat:
- realizează forma armonioasă ale diferitelor segmente ale
corpului;
- reprezintă unul din mijloacele de protecţie faţă de şocul
trecerii de la temperatura
 intrauterină, la cea extrauterină, reducând pierderea de căldură
prin radiaţie; - constituie un rezervor de apă (17 % din apa de depozit); -
asigură nutriţia pielii.
Ţesutul celular subcutanat este predispus la edeme datorită
permeabilităţii mărite a endoteliului capilar şi a imaturităţii funcţiei
renale. Din punct de vedere clinic prezintă o importanţă semiologică
deosebită, prin intermediul acestui ţesut putându-se aprecia starea de
deshidratare sau hidratare a sugarului precum şi gradul de distrofiere al
acestuia.
Cordonul ombilical este format din vena, arterele ombilicale şi
gelatina lui Warton, ţesut conjunctiv mucos. După secţionare bontul
ombilical se mumifică şi se va detaşa între a 5 a şi a 10 a zi de la naştere,
de-a lungul şanţului de eliminare. Plaga ombilicală rămasă se
epidermizează treptat, de la periferie spre centru şi este complet
cicatrizată la 3-4 săptămâni. Cicatricea se înfundă, datorită retracţiei
vaselor ombilicale care se vor transforma în cordoane fibroase, la
sfârşitul primei luni.
Această "zonă" poate constitui punct de plecare al unor infecţii
grave (septicemii, septicopioemii, etc.) cu evoluţie nefavorabilă.
Sistemul osos al nou născutului, prezintă două caracteristici şi
anume: conţinut crescut în apă şi conţinut mineral redus. Osificarea
scheletului începe din viaţa intrauterină, cu diafiza oaselor lungi, apoi în
epifize. Toate diafizele sunt osificate la naştere şi unele puncte de
osificare în epifize ca cel din epifiza inferioară a femurului (Béclard) şi
epifiza extremităţii superioare a tibiei (Tapon). Oasele craniului se
formează direct din membrane, fără a trece prin stadiul de cartilaj. La
nou-născutul la termen osificarea este aproape completă cu excepţia unor
zone care rămân membranoase şi constituie suturile craniene şi
fontanelele. Suturile craniene sunt late de 6 mm şi se pot palpa până la 6-
7 luni, acestea fiind: metopică (frontală), coronară (fronto-parietală),
sagitală (interparietală) şi lambdoidă (parieto-occipitală).
Fontanelele sunt zone prin care meningele comunică cu exteriorul
(pielea şi ţesutul subcutanat), numai prin intermediul aponevrozei
epicraniene. Fontanela mare sau bregmatică este de formă rombică cu
dimensiunile de 2,5/3 cm şi se închide 9-18 luni. Fontanela mică sau
lambdoidă, de formă triunghiulară se închide în jur de 7 luni.
Fontanelele şi suturile au rol important la naştere, permiţând
craniului să se "comprime", micşorându-se astfel riscul traumatismului
mecanic, iar fontanela mare prezintă o importanţă semiologică, bombarea
sau deprimarea acesteia semnificând prezenţa hipertensiunii
intracraniene, respectiv a sindromului de deshidratare acută. Închiderile
precoce ale acestor zone se denumesc craniostenoze şi pot avea urmări
negative asupra dezvoltării ulterioare a creierului. Osificarea precoce din
timpul perioadei intrauterine cu agenezia lor va împiedica creşterea
substanţei nervoase ducând la orbire şi idioţie.
Exemple de craniostenoze:
- trigonocefalie: craniu ascuţit înainte;
- turicefalie: craniu în turn cilindric;
- scafocefalie: craniu turtit lateral;
- oxicefalie: craniu conic;
- sindromul Apert: oxicefalie + sindactilie;
 - sindromul Pierre-Robin: micrognaţie + microgenie +
retrognaţie.

Aparatul respirator
Inundarea respiraţiei pulmonare reprezintă primul act fiziologic al
vieţii extrauterine şi este declanşată de către acidoză, hipoxie, creşterea
presiunii CO2, hipotermie şi pensarea cordonului ombilical.
Înainte de naştere plămânul este plin cu un lichid cu compoziţie
diferită de a lichidului amniotic şi care se elimină în timpul trecerii
fătului prin canalul pelvigenital şi prin absorbţia de către vasele
pulmonare sanguine şi limfatice (mecanism inhibat de către hipoxia la
naştere, scăderea PCO2 şi creşterea pH-lui). Imediat după naştere, în căile
aeriene sunt eliberate cantităţi masive de surfactant, ce reprezintă cel mai
bun stimul pentru aeraţia pulmonară.
Felul respiraţiei se prezintă:
- în prima oră după naştere cu reactivitate crescută, constând în
polipnee (60-90 respiraţii/min), geamăt, spumă aerată, raluri; -
următoarele 2 ore: perioada de somn; - din nou reactivitate crescută.
Deplisarea alveolelor colabate şi aerarea plămânilor se face
progresiv, începând cu porţiunea superioară şi exterioară. Paravertebral şi
bazal rămân în primele zile zone de atelectazie. Tipul respirator este
abdominal.
 Frecvenţa respiratorie este de 35-70 respiraţii/min (2-3 zile), apoi
45-55 respiraţii/min.
La nou-născut există o imaturitate a centrilor respiratori superiori,
fapt pentru care pot apare respiraţii inegale, cu perioade de apnee-
cianoză. Este important de urmărit şi permeabilitatea orificiilor nazale
(eventuale secreţii, obstrucţii, stertor).
Detresa respiratorie idiopatică este redusă dacă se administrează
betamethazone la femeia gravidă, care este ameninţată de o naştere
prematură, cu 2 zile înainte de naştere.

Aparatul cardio-vascular
Circulaţia în viaţa intrauterină. Sângele oxigenat vine din
placentă prin vena ombilicală în canalul venos al lui Aranţius la vena
cava superioară şi atriul drept, de unde, o parte trece prin foramen ovale
în atriul stâng, apoi ventricolul stâng şi aortă, iar altă parte prin
ventricolul drept în artera pulmonară. De aici numai o mică fracţiune
irigă plămânii şi cea mai mare parte trece prin canalul arterial în aortă.
Sângele venos revine la placentă prin arterele ombilicale şi o parte trece
prin vena portă şi vena cavă inferioară în atriul drept, amestecându-se cu
cel arterial.
În momentul naşterii, prin ligaturarea cordonului ombilical şi
instalarea respiraţiei pulmonare se produce obliterarea vaselor ombilicale
şi închiderea funcţională a comunicărilor dintre marea şi mica circulaţie
(prin creşterea accentuată a fluxului sanguin pulmonar). Obliterarea
anatomică are loc după câteva săptămâni. Canalul arterial se închide
complet după 24 ore.
 Pensarea cordonului ombilical este urmată de creşterea bruscă a
tensiunii arteriale şi a rezistenţelor vasculare periferice, datorită lor
realizându-se oxigenarea ţesutului pulmonar, care este urmată de
scăderea spasmului vascular şi de creşterea marcată a fluxului sanguin.
Inima nou-născutului este relativ mare, de aspect globulos şi
orizontalizată, aşezată în torace mai sus şi transversal. Ventriculul drept
este mai dezvoltat decât cel stâng.

Ritmul cardiac este de 140-150 bătăi/min, în primele ore după

naştere, urmeaz 2-3 zile de bradicardie relativă, apoi se stabilizează la
120-130 bătăi/min. În stări de agitaţie şi febră se poate ridica la 200
bătăi/min.
Tensiunea arterială este de 5,5/3,5 , apoi de 7/4 mmHg.
Permeabilitatea şi fragilitatea capilară sunt mărite, favorizându-se
apariţia sindromului hemoragic al nou-născutului.

Modificările circulaţiei sanguine la nou-născut

Organul Funcţia prenatală Funcţia

postnatală

Vena Duce sângele Obliterată =

ombilicală oxigenat de la placentă la ligamentul rotund
ficat şi inima hepatic

Ductus Duce sângele de la Obliterat =

venosus vena ombilicală la cava ligamentul venos
(canal inferioară
Arantius)
 Vena cavă Transportă sângele Transportă
inferioară oxigenat de la vena numai
ombilicală si canalul sângele
Arantius, precum si sângele neoxigenat
amestecat din corp şi ficat

Foramen Stabileşte Închis

ovale comunicaţia între atrii funcţional până la 2-3
luni apoi anatomic.
Poate rămâne
permeabil fără
simptomatologie

Artera Transportă o Transportă

pulmonară cantitate redusă de sânge sânge neoxigenat la
amestecat spre plămân plămân

Canalul Duce sângele Obliterat

arterial amestecat din artera anatomic în jurul
pulmonară în aortă vârstei de 4 luni,
devine
ligament
arterial

Vena Transportă o Transportă

pulmonară cantitate foarte redusă de sângele oxigenat
sânge neoxigenat spre inimă

Aorta Primeşte sânge Transportă

amestecat din inimă şi artera sângele oxigenat din
 pulmonară ventriculul stâng

Artere Duc sângele Obliterate

ombilicale neoxigenat la placentă dau
ligamentele
vezicale

Tubul digestiv la nou-născut

La 28-30 săptămâni de gestaţie, fătul poate supravieţui în mediul
extrauterin. Reglarea cantităţii de lichid amniotic se realizează prin
înghiţire de către făt, totuşi deglutiţia şi peristaltismul esofagian sunt
insuficient dezvoltate la această vârstă, favorizând regurgitaţiile şi riscul
de aspiraţie pulmonară.
La nou-născut mucoasa bucală este subţire şi secreţia salivară
redusă, ceea ce favorizează apariţia micozelor. Capacitatea stomacului
ajunge de la 30-35 cm3 în prima zi de viaţă, la 100 cm 3 în ziua a 10-a.
Musculatura gastrică este slab dezvoltată, în afară de pilor. Ph-ul gastric
este mai puţin acid. Fermenţii digestivi sunt prezenţi, dar cu activitate
redusă.
Insuficienţa relativă a funcţiilor digestive se exprimă după
naştere prin:
- diarea de tranziţie a nou-născutului, pe o perioadă de 10 zile şi
constând în prezenţa zilnică a 6 -7 scaune mucoase sau mucogrunjoase;
- melena fiziologică a nou-născutului, produsă de hiperemia
mucoasei digestive la contactul cu alimentele;
 - permeabilitate mare a mucoasei intestinale cu favorizarea
reacţiilor alergice, a stărilor toxice şi a septicemiilor;
- primele scaune, denumite meconiale sunt de culoare verde
închis, fără miros, în cantitate de aproximativ 100-200 grame şi conţin
elemente biliare, vernix cazeosa, lanugo, etc.
Tubul digestiv este steril la naştere, colonizarea lui trecând prin 3
etape:
- faza aseptică de 10-20 ore;
- faza de colonizare microbiană, tubul digestiv fiind invadat
de floră microbiană variată (stafilococ alb, coli, enterococ, bifidus) în
durată de 2-3 zile;
- faza de selectare a florei intestinale în funcţie de
alimentaţie: cu predominenţa bacilului bifidus, în cazul alimentaţiei
naturale sau cu predominenţa bacilului coli, în cazul alimentaţiei
artificiale.

Icterul fiziologic al nou-născutului

Apare la 50-80% din nou-născuţi la termen şi sănătoşi. Din punct
de vedere clinic icterul fiziologic evoluează în 3 faze:
a) Faza de eritrodermie preicterică, tenta gălbuie putând
apare la presiunea digitală.
b) Faza icterică, începe din ziua 3-4 după naştere, coloraţia
fiind galben deschis, apoi portocalie şi în formele intense de nuanţă
măslinie. Se observă la nivelul feţei, mucoasei conjunctivale şi bucale,
uneori fiind generalizat.
 c) Faza de declin în care intensitatea icterului diminuează şi
dispare complet în 2- 3 săptămâni.
Icterul fiziologic este însoţit, în mod obişnuit de: stare generală
bună, ficat şi splină în limite normale, scaunele şi urina normal colorate
(icter acoluric), vindecare spontană.
În formele intense, nou-născutul poate prezenta: somnolenţă,
hipotermie, dificultăţi în supt şi scădere ponderală marcată.
Hiperbilirubinemia este crescută, mai ales pe seama celei
indirecte, la peste 20mg% existând pericolul icterului nuclear. Se
normalizează în 2 săptămâni.
Patogenia icterului fiziologic constă în insuficienţa funcţională a
ficatului prin deficitul în glicuronil-transferază precum şi prin existenţa
unui factor hemolitic transmis de la mamă cu rol în liza hematiilor în
exces în momentul naşterii.
Tratamentul icterului fiziologic, în cazurile în care se impune,
constă în fototerapie şi administrare de fenobarbital ca inductor
enzimatic.

Modificările sângelui la nou-născut (adaptarea hematologică)

Pe linie roşie este de notat poliglobulia nou-născutului, ce se
datoreşte hipoxiei intrauterine şi se accentuează în primele ore după
naştere (6 - 8 milioane hematii/mm 3; 15-18 gr Hb/100 ml sau 110-140 %,
de tip fetal). Ulterior hematiile scad la 4-4,5 milioane/mm 3 către vârsta de
o lună.
Pe frotiul sanguin sunt prezente: macrocitoza, anizocitoza,
poikilocitoza, policromatofilia, normoblastoza (2-4 °/oo) şi reticulocitoza
(20-30 %). Fragilitatea mecanică este crescută, durata vieţii scurtată şi
activitatea metabolică crescută. Volumul sanguin este de 50-100
ml/Kgcorp.
Pe linie leucocitară: este prezentă hiperleucocitoza (10-20
mii/mm3), cu formul leucocitară de tip matern (adult), iar după 10-14 zile
poate să vireze spre formula cu predominenţă limfocitară (de tip infantil).
Trombocitele sunt între 100 mii-200 mii/mm 3, T.S. = 1-2' şi T.C.
= 3-5'.

Adaptarea imunologică
Fătul şi nou-născutul pot realiza un răspuns imunologic eficient,
din timpul vieţii intrauterine. Limfocitele si plasmocitele apar din
săptămâna a 12-a de gestaţie, iar sinteza de IgG şi IgM este posibilă din
săptămâna a 20-a. IgG de provenienţă maternă se găsesc la sugar în
primele 3 luni după naştere, după care se poate manifesta
hipogamaglobulinemia fiziologică. IgM nu trec bariera placentară, de
aceea valori mai mari 20 mg/100 ml la nou-născut ridică problema unei
infecţii fetale cronice. Colonizarea cu floră gram-negativă duce la sinteza
de IgM. IgA apar la scurt timp după naştere.
Anticorpii antitetanici, antidifterici, antipoliomielitici şi anti Rh
blocanţi trec prin placentă. C3 şi properdina sunt scăzute la naştere
(corectate prin administrare de plasmă proaspătă sau
exanguinotransfuzie).

Aparatul renal
 În viaţa intrauterină homeostazia apei şi electroliţilor este
menţinută de placentă. Funcţia renală este imperfectă la naştere
(insuficienţa renală funcţională) având ca substrat anatomic o corticală
mai subţire cu glomeruli puţin dezvoltaţi.
Cantitatea de urină este de 30-35 cm3, în prima zi, apoi creşte la
150-300 cm3. După naştere rata de filtrare glomerulară şi fluxul sanguin
renal cresc rapid, iar adaptarea se face în funcţie de solicitări (încărcătură
osmotică, apă, cantitatea de electroliţi).
Nou-născutul face uşor edeme şi stări de acidoză. Există şi o
albuminurie fiziologică a nou-născutului datorită permeabilităţii crescute
a filtrului renal.

Termoreglarea
Căldura se produce pe cale metabolică, termogeneza realizându-
se de către arderea grăsimii brune care este redusă la nou-născut.
Termogeneza este labilă din cauza unei termoreglări insuficiente şi a
unui aport alimentar redus.
Hipotermia nou-născutului se întinde pe o perioadă de 10-40 ore
de la naştere, apoi temperatura se stabilizează la 37°C.
Febra tranzitorie a nou-născutului (38°-40°C) poate apare în a 3-
a şi a 4-a zi şi durează 2-3 zile, uneori fiind însoţită de agitaţie sau
somnolenţă şi semne de deshidratare acută.

Criza hormonală a nou-născutului Se referă la două aspecte:

 1) Criza genitală: ce se aseamănă cu o pubertate în miniatură şi se
caracterizează prin:
- tumefierea glandelor mamare, până la un diametru de 3-4
cm. Glandele mamare sunt dureroase şi prin canalele galactofore se poate
elimina o secreţie asemănătoare colostrului. Asupra acestei zone în
perioada de criză se aplică principiul "non me tangere". Rareori o
suprainfecţie cu colectare de puroi necesită intervenţie chirurgicală. -
scurgeri vaginale sero-sanguinolente (“fluor-ul vaginal”); - vulvo-
vaginita descuamativă, cu tumefierea labiilor mari;
- mărirea de volum a testiculelor;
- hidrocel bilateral;
- hipertrofia şi congestia prostatei.
Criza hormonală este declanşată de hormoni placentari şi
gonadotropi hipofizari de la mamă.
2) Insuficienţa paratiroidiană tranzitorie ce se poate prezenta
clinic cu semnele unei tetanii manifeste hipocalcemice.

Sistemul nervos
Perioada de nou-născut se caracterizează prin prezenţa unei
activităţi de tip subcortical şi spinal. Sunt prezente reflexele
necondiţionate alimentare şi de apărare şi lipsesc reflexele condiţionate.
Creierul este cel mai mare organ al nou născutului reprezentând
1/8 din greutatea lui (360-370 gr). LCR este în cantitate mică, uneori se
evidenţiază: - o albuminorahie crescută (0,40-0,60 mg %); - reacţia
Pandy şi Nonne Apelt pozitive.
 Scoarţa cerebrală şi cerebelul sunt puţin dezvoltate, mielinizarea
este incompletă, mai ales pentru fascicolul piramidal. Nucleii cenuşii
centrali, bulbul şi măduva spinării sunt bine dezvoltate, nou născutul
fiind o fiinţă subcorticală cu unele particularităţi ca:
- hipertonie musculară generalizată, mai accentuată la
nivelul flexorilor, realizând poziţia în flexie;
- hiperreflectivitate: reflexele osteotendinoase vii şi reflexul
Babinski pozitiv (până la 2 ani);
- lipsa motilităţii voluntare. Nou născutul are numai o
activitate reflexă, fiind prezente reflexul alimentar complex de căutare a
sânului, suptul, căscatul, plânsul, reflexul de înghiţire.
Mişcările nou născutului sunt necoordonate, impulsive şi fără
scop. La diferiţi excitanţi pot apare stări catatonice, mişcări atetozice şi
secuse clonice. Procesele fundamentale de excitaţie şi inhibiţie au
tendinţă de iradiere, iar inhibiţia manifestată prin somn se instalează
rapid şi fiind de lungă durată, întretăiată de perioade de veghe scurte.
Focarul dominant alimentar este prezent de la naştere.
Reflexele tonice-particulare nou-născutului
Sunt reflexe de automatism primar ce traduc activitatea centrilor
subcorticali, lipsiţi de controlul scoarţei. Absenţa lor la nou născut arată o
leziune neurologică gravă. Cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de
îmbrăţişare) ce se şterge treptat după vârsta de 2 luni. Mai cităm: r.
Landau, r. tonic al cefei, r. ascensorului, r. mersului automat, r. de
apucare, r. tonic optic Peiper, r. de agăţare, r. de căutare a sânului şi
reflexul celor 4 puncte cardinale.
 Stări comportamentale la nou-născut
Starea 1 - somn fără mişcări oculare rapide (somn profund):
activitate motorie redusă sau fără extindere; tonus muscular scăzut;
respiraţii adânci si regulate; mişcări oculare rapide absente; EEG - unde
lente de mare amplitudine.
Starea II - somn cu mişcări oculare rapide (somn superficial):
mişcări periodice generalizate; grimase frecvente; surâs spontan;
respiraţii neregulate; EEG - traseu relativ rapid, de voltaj scăzut, ceva
mai lent decât stadiul de veghe.
Starea III - treaz si alert: absenţa mişcărilor întregului corp; ochi
deschişi; respiraţie mai rapidă şi mai variabilă decât în somnul profund.
Starea IV - ca in starea III, dar cu activitate motorie difuză.
Starea V - ţipăt: ochii închişi sau deschişi; de obicei activitatea
motorie difuz . Starea VI - alte stări (de ex. coma).
 Cursul nr. 5

Prematurul, dismaturul, postmaturul

PREMATURITATEA
Un număr de 7-10 % din nou-născuţi se nasc cu o greutate de
2.500 grame sau mai puţin şi se încadrează în noţiunea de “copii cu
greutate mică la naştere”, iar 2/3 din aceştia se nasc înainte de termen
mai precis, înainte de 37 săptămâni şi se definesc ca prematuri. O
definiţie completă a prematurităţii cuprinde următoarele elemente:
- greutatea de 2.500 gr sau mai mică;
- vârsta de gestaţie sub 37 săptămâni;
- înălţimea sub 47cm;
- diferenţa între perimetrul cranian şi cel toracic mai mare
de 3 - 4 cm.
1/3 din nou născuţi cu o greutate egală sau mai mică de 2500gr au
grade variate de maturare, aici încadrându-se: dismaturii şi postmaturii.
Clasificarea prematurităţii, redăm 2 variante:

Varianta modernă
Grad greutat vârs mortalitatea
ul ea ta
prematurităţ gestaţional
ii ă
I 2.500- 34- 5-10%
2.000 gr 37 săpt.
 II 2.000- 30- 10-40%
1.250 gr 34 săpt.
III 1.250- 26- 30-100 %
850 gr 30 săpt.
IV > 850 > 26 600 gr limi
gr săpt. ta
inferioară a
viabilităţii

Varia
nta clasică
Grad greutat vârs mortalita
ul ea ta tea
prematurităţ gestaţional
ii ă

I 2.500- 34- 5-10%

2.000 gr 37 săpt.
II 2.000- 30- 10-40%
1.500 gr 34 săpt.
III 1.500- 26- 30-100%
1.000 gr 30 săpt.
IV >1000g > 26 600 gr limi
r săpt. ta
inferioară a
 viabilităţii

Clasificarea după starea clinică a prematurului la naştere:

- prematuritatea simplă, când prematurul se naşte la 7 luni
datorită unor cauze ce nu ţin de făt (un efort fizic brusc, traumatism
abdominal, emoţii neplăcute şi naşteri habituale la 7 luni) în această
situaţie recuperarea somatopsihică fiind integrală;
- prematuritatea patologică, datorită influenţelor nocive în
timpul vieţii intrauterine.
Importanţa studiului prematurităţii rezultă din faptul că reprezintă
cauza cea mai importantă de mortalitate (50%) şi morbiditate peri- şi
neonatală (80%) precum şi un important factor de mortalitate şi
morbiditate infantilă (40%).
Frecvenţa prematurităţii este de 6-16% din totalul nou născuţilor.
Etiologie
Cauzele prematurităţii sunt reprezentate de deficienţele
economico-sociale, care acţionează asupra gravidei, influenţând negativ
dezvoltarea produsului de concepţie.
Nelson citează: naşterile nelegitime, lipsa controlului gravidelor,
lipsa de cultură şi de educaţie sanitară a populaţiei, eforturi fizice
prelungite, surmenajul, activitatea profesională în condiţii
necorespunzătoare, traumatismele neuropsihice, carenţele alimentare, mai
ales în ultimul trimestru.
 Dintre cauzele medicale cităm: traumatismele violente, raporturile
sexuale în ultimele luni de sarcină, bazin strâmt, prezentaţii anormale,
tumori intrauterine sau ovariene, tulburări de placentei (praevia, decolare
prematură a placentei, placente degenerative), luesul TBC, hepatitele,
gripa, bolile eruptive, toxoplasmoza, diabetul matern, incompetenţa
cervicală, sarcina multiplă, sarcini la intervale scurte, etc. Cu toată
multitudinea cauzelor menţionate la o proporţie de 30% din prematuri nu
se cunoaşte cauza.

PARTICULARITĂŢI ANATOMICE ŞI
FUNCŢIONALE ALE PREMATURULUI
Aspectul exterior al unui prematur la naştere este caracteristic,
mai ales la cei cu grad avansat de prematuritate.
Corpul reprezintă 1/3 din talie, cu aspect de megacefalie sau
pseudohidrocefalie. Consistenţa oaselor este moale. Suturile şi
fontanelele sunt larg deschise, iar uneori se întâlnesc încălecări ale
oaselor craniene. Faţa este mică, triunghiulară, fără depozite grăsoase şi
cu tegumente cutate la nivelul frunţii ("facies de bătrân").
Gâtul este subţire şi mai lung.
Toracele este mic şi îngust, deprimându-se cu uşurinţă în timpul
mişcărilor respiratorii. Abdomenul este mare şi evazat, datorită hipotoniei
musculare şi a dimensiunilor mari ale ficatului şi a celorlalte organe
viscerale, cu favorizarea instalării herniilor. Cordonul ombilical se
inserează mai aproape de simfiza pubiană.
Membrele sunt scurte şi subţiri.
 Tegumentele sunt fine şi transparente cu lipsa ţesutului adipos
subcutanat şi apariţia de cute. Descuamaţia fiziologică este fină, apare
tardiv şi durează mai mult. Lanugo este abundent, pe obraz şi membre.
Vernix cazeosa lipseşte uneori, iar ţesutul celular subcutanat este foarte
slab dezvoltat. Musculatura este puţin dezvoltată, cu tonus scăzut şi
mişcări lente.
Organele genitale sunt incomplet dezvoltate: la cei de sex
femeiesc, labiile mari neacoperind complet pe cele mici şi cu un clitoris
mai dezvoltat, iar la cei de sex bărbătesc, testiculele nu sunt coborâte
adesea în scrot.
Pe aparate şi sisteme se menţionează o insuficienţă globală, în
special la nivelul S.N.C.
Aparatul respirator
Factorii care împiedică expansiunea normală a plămânului cu
menţinerea unor zone de atelectazie întinse şi persistente sunt:
- toracele mic;
- poziţia înaltă a diafragmului; - poziţia perpendiculară a
coastelor;
- deficienţa ţesutului elastic pulmonar.
Îngustimea arborelui traheo-bronşic precum şi lipsa factorului
surfactant pulmonar contribuie la prezenţa unei ventilaţii pulmonare
insuficiente. Schimbările pulmonare gazoase sunt insuficiente, datorită
slabei dezvoltări a alveolelor şi capilarelor. Mişcările respiratorii sunt
ineficiente datorită tonusului muşchilor respiratori, care este diminuat.
Respiraţia prematurului se menţine sub influenţa automată a
centrilor inferiori bulbari datorită imaturităţii centrilor nervoşi superiori
ai respiraţiei. Datorită tuturor factorilor menţionaţi mai sus respiraţia este
neregulată, superficială şi accelerată (în jur de 50-60 resp/min), uneori de
tip Cheyne-Stokes, Kussmaul sau Biot. Accidentele respiratorii sunt
frecvente şi constau din accese asfixice manifestate prin crize de apnee-
cianoză, care se pot repeta de mai multe ori pe zi.
Aparatul cardio-vascular
Ritmul cardiac este de tip fetal (embriocardic) în jur de 140-160
bătăi/min, bătăile cardiace fiind slabe, T.A. este scăzută. Fragilitatea
vasculară este mărită cu favorizarea hemoragiilor (la nivel de intestin,
creier).
Sângele
Sângele păstrează mult timp caracterele fetale, cu
hiperleucocitoză şi număr crescut de hematii, care conţin Hb fetală în
cantitate mai mare. De menţionat, existenţa insulelor de hematopoeză în
ficat şi splină, care mai funcţionează. Hemoliza este accentuată, cu
anemie precoce. Hipoprotrombinemia este caracteristică cu tendinţa mare
la hemoragii, iar proteinemia este scăzută.
Aparatul digestiv
Prezintă deficienţe de ordin anatomic şi funcţional. Musculatura
întregului tract digestiv este slab dezvoltată. Există tulburări în actul
suptului, deglutiţiei şi peristaltismului gastrointestinal. Capacitatea
gastrică este redusă (3-5 cm3, la naştere). Glandele gastrice şi intestinale
sunt puţin dezvoltate. Funcţia clorhidro-peptică şi lipazică a stomacului
sunt reduse, dar labfermentul este prezent în cantitate suficientă. Tripsina
este prezentă la naştere, amilaza absentă, iar lipaza scăzută. Secreţia
biliară este deficitară. Ficatul este cu insuficienţă funcţională,
glicuronoconjugarea fiind scăzută mult.
Nutriţia
Procesele anabolice sunt foarte crescute la prematurii sănătoşi,
aceştia realizând creşteri spectaculoase. Prematurul reţine de 2 ori mai
mult azot decât nou-născutul la termen, pe lângă un potenţial ridicat de
absorbţie pentru proteine (atât pentru cele din laptele matern cât şi pentru
cele din laptele de vacă). Există o hipoglicemie fiziologică cu nevoi
crescute de glucoză. Toleranţa pentru grăsimi este scăzută.
Hidrolabilitatea este o altă caracteristică, prematurul având apă
mai multă, cu un sector extracelular mai mare. Există nevoi crescute în
săruri minerale si vitamine.
Aparatul renoureteral
Rinichii prezintă insuficienţă morfo-funcţională cu capacitatea de
concentraţie redusă. Cantitatea de urină este redusă şi micţiunile sunt
rare. Albuminuria este prezentă în primele zile de viaţă. Filtrarea
glomerulară este imperfectă cu eliminare scăzută de Na şi apă şi tendinţa
la edeme, sclereme, scleredeme.
Sistemul nervos
Există o insuficienţă anatomo-funcţională a cortexului cu
imposibilitatea rolului său reglator. Fenomenele vitale se află sub
influenţă subcorticală, dar nici centrii bulbari şi mezencefalici nu sunt
suficient diferenţiaţi.
Următoarele reflexe sunt prezente de la naştere: de respiraţie,
înghiţire, sugere, peristaltismul digestiv, defecaţia, R.O.T., pupilare,
sensibilitatea, r. Babinski pozitiv, Moro prezent. Măduva spinării este
bine diferenţiată cu mare autonomie.
Termoreglarea
Prematurii sunt multă vreme poikilotermi dar în condiţii adecvate
pot demonstra şi ei un comportament homeoterm. Există o termolabilitate
mare cu tendinţa constantă la hipotermie. Hipotermia după naştere
durează mai mult. Pe acest fond pot apare crize de hipertermie (în
condiţii exagerate de căldură). Termogeneza este insuficientă cu
termoliză mare. Apărarea contra infecţiilor este slabă, de la bariera fizico-
chimică a tegumentelor, până la imunitatea umorală şi celulară.
Prematurii fac infecţii latente oligo- sau asimptomatice cu
hipotermie, cu staţionare în greutate şi lipsă de răspuns la tratament.
Evoluţie si dezvoltare
Scăderea fiziologică în greutate este mică, dar proporţional mare
faţă de greutatea cu care se naşte. Recuperarea în greutate este rapidă,
astfel un prematur îşi dublează greutatea la 2-3 luni, şi-o triplează la 5-6
luni şi şi-o cvadruplează în jur de 9 luni-1 an.
Creşterea în talie este mare, astfel că la 8-9 luni un prematur
ajunge din urmă pe cei născuţi la termen.
Stările carenţiale clasice ca distrofia, rahitismul carenţial şi
anemia apar cu o frecvenţă mai mare, aproape constant.
Icterul fiziologic are o frecvenţă mai mare şi durează mai mult.
Maturizarea reglării termice se instalează mai târziu.
Dezvoltarea psihomotorie se face normal la prematuritatea simplă
( cei denumiţi sănătoşi). Prematuritatea patologică oferă un procent mare
de deficienţi psihici.
 Prognosticul prematurităţii
Există un prognostic imediat, acesta fiind în funcţie de cauzele
prematurităţii, intervenţiile chirurgicale, de starea copilului la naştere şi
stările morbide din primele zile.
Prognosticul îndepărtat, mai puţin grav decât cel imediat, dar
impune o rezervă mai ales dacă prematurul a prezentat la naştere
traumatisme, asfixie, infecţii sau hemoragie cerebrală.
Profilaxia prematurităţii se face corect dacă se ţine seama de
complexitatea factorilor etiopatogenici) iar urmărirea acestora trebuie
începută încă din etapa preconcepţională.

Dismaturul numit şi "copil mic pentru vârsta gestaţională” este

deci un nou-născut la termen (cu vârsta gestaţională între 37-43
săptămâni) dar cu o greutate de 2500 grame sau mai puţin. Dismaturitatea
este armonică (distrofie cronică) când factorii etiopatogenici acţionează
precoce, prognosticul fiind prost şi disarmonică (distrofia acută).
Aproximativ 1/3 din nou-născuţii cu greutate mică la naştere, sub
2500 gr., sunt mici pentru vârsta gestaţională, situându-se pe curbele de
creştere intrauterină sub percentila 10.
Când factorul care determină dismaturitatea acţionează precoce,
în perioada de multiplicare a celulelor fetale (hiperplazie), se va produce
o scădere totală a numărului acestora. În această eventualitate este vorba
de o distrofie cronică sau "armonică", care influenţează proporţional toţi
parametrii de dezvoltare ai fătului (G, T, PC, PT).
 Când factorii distrofianţi acţionează numai în ultimele săptămâni
de gestaţie, în care predomină creşterea volumului celular (faza
hipertrofică), se va produce o diminuare a volumului acestora. Ritmul de
dezvoltare a diferitelor organe fiind diferit, gradul lor de afectare va fi
diferit. Astfel, suprarenalele, ficatul, splina şi timusul vor fi afectate
precoce, pe când creierul, pulmonul şi cordul vor fi afectate tardiv.
Rezultă deci că dezvoltarea perimetrului cranian nu va fi influenţată,
distrofia se numeşte acută sau "dizarmonică" şi va avea un prognostic de
dezvoltare neuropsihică mai bun.

Compoziţia corpului dismaturului

Creierul şi cordul sunt mai mari, în comparaţie cu nou-născutul cu
greutate similară, care are însă greutate corespunzătoare vârstei
gestaţionale. Ficatul, plămânii şi timusul sunt mai reduse la volum. Din
disproporţia dintre creier şi ficat, din faptul că la nou-născut creierul
consumă aproape exclusiv glucidele, rezultă frecvenţa şi gravitatea
hipoglicemiei la dismaturi.
De asemenea, asfixia este mai gravă, prin rezistenţa scăzută la
aceasta, datorită depozitelor reduse de glicogen hepatic şi cardiac.

Etiologia dismaturităţii A. Factori materni:

- statura mică (sub 153 cm),
- subnutriţie,
- hipoxie (cardiacă, pulmonară, anemică),
- vasculari (toxemie, HTA, boli renale, diabet zaharat,
fumat), - droguri, - alcool.
 B. Factori placentari:
- implantaţie anormală,
- infarcte placentare,
- anomalii structurale sau funcţionale.

C. Factori fetali:
- anomalii cromozomiale (trisomia 18),
- genetice,
- sindromul TORCH,
- gemelaritatea,
- artera ombilicală unică,
- anomalii congenitale (cardiace, renale).
Nou-născuţii cu greutate mică la naştere determinată genetic, sunt
incluşi în mod artificial printre distrofici. Ei nu au semne clinice de
malnutriţie şi nici nu pun problemele specifice dismaturităţii.
Proporţia de dismaturi prin cauze intrinseci (malformaţii, infecţii
cronice intrauterine) este foarte mică, etiologic predominând cauzele
extrinseci. S-a demonstrat că următorii 4 factori au o legătură directă cu
dismaturitatea : a. fumatul
b. femeia care a avut un copil dismatur,
c. femeia gracilă,
d. infecţii cronice intrauterine (în special citomegalia şi
rubeola).
 Aspectul clinic al dismaturului
La 50% din cauzele de dismaturitate este evidentă o diminuare a
ţesuturilor moi, concomitentă cu scăderea în greutate.
Dismaturul este fragil şi cu aspect emaciat. Masa musculară este
scăzută pe obraji, membre şi fese.
În cazul dismaturităţii dizarmonice, craniul este mai mare, în
contrast cu tot restul corpului, iar când creşterea în lungime nu este
afectată, aspectul este de "copil deşirat".
Tegumentele sunt subţiri, uscate, fisurate, cu descuamare în
lambouri pe plante.
Bontul ombilical este subţire, impregnat cu meconiu, având o
coloraţie galbenbrună şi se usucă rapid.
Coastele sunt evidente pe toată lungimea lor. Abdomenul este
escavat.
Părul capului este subţire, iar suturile oaselor craniene sunt largi
prin întârzierea dezvoltării ţesutului osos şi nu prin creşterea presiunii
intracraniene.
O parte din dismaturi sunt viguroşi şi activi după naştere. Acest
aspect alert este specific pentru dismaturul cu vârsta gestaţională
apropiată de termen. Dismaturul cu asfixie la naştere, acidoză sau
hipoglicemie este letargic. La această categorie de dismaturi, apar
frecvent, în primele 48 de ore după naştere, crize de apnee.
Tremurăturile extremităţilor sunt frecvent prezente,
fiind secundare hipoglicemiei şi eventual hipocalcemiei. Aceste
tremurături au amplitudine mare şi se deosebesc de tremurăturile fine ale
prematurului.
 În lipsa edemului cerebral acut, crizele convulsive sunt rare.

Dismaturul pune la naştere următoarele probleme: A. Asfixia la

naştere.
Două treimi din cauzele de asfixie la naştere, exceptând
anomaliile de travaliu, sunt înregistrate la dismaturi. Prezenţa asfixiei la
naştere se însoţeşte de un scor Apgar mic şi se asociază cu aspiraţia de
meconiu, detresă respiratorie, pneumotorax şi cardiomegalie.
În primele 48 de ore după naştere, poate apărea edem cerebral
acut, tradus clinic prin crize convulsive.

B. Hemoragia pulmonară.
Insuficienţa cardiacă stângă, conduce la edem pulmonar acut
hemoragic. De obicei apare la nou-născuţii care au avut şi alte suferinţe
la naştere. C. Hipoglicemia.
Este rezultatul rezervelor scăzute de glicogen din ficat.
Hipoglicemia poate fi asimptomatică. Manifestările clinice ale acesteia
sunt: tremurături, convulsii generalizate, crize de apnee, paloare, refuzul
alimentaţiei.
Dismaturitatea prin gemelaritate nu se însoţeşte de hipoglicemie.
D. Hipocalcemia
Se asociază cu hipoglicemia, mai ales la dismaturul care a
prezentat hipoxie la naştere şi se datorează hipoparatiroidismului
tranzitoriu.
E. Hipotermia. Datorită scăderii ţesutului celular subcutanat
şi creşterii suprafeţei corporale, dismaturul prezintă instabilitate termică.
Cu toate acestea, în comparaţie cu prematurul cu aceeaşi greutate,
dismaturul este capabil să producă o cantitate mai mare de căldură, pe
baza metabolismului mai crescut de la nivelul ţesutului cerebral.
De asemenea, având o cantitate mai mare de grăsime brună, care
începe să se formeze de la vârsta de 20-30 săptămâni şi un tonus
muscular mai crescut al flexorilor, dismaturul are o rezistenţă mai bună la
hipotermie decât prematurul.
În condiţiile hipoglicemiei, prin diminuarea metabolismului
cerebral, aceste avantaje de adaptare la hipotermie sunt anulate.
F. Sindromul de hipervâscozitate sanguină. Se datorează
policitemiei secundare hipoxiei cronice intrauterine.
G. Malformaţiile congenitale. Sunt mai frecvent întâlnite la
nou-născutul dismatur cu dismaturitate “armonică”. H. Modificări
biologice.
1 - hiperhidratare, prin exces al apei în spaţiul extracelular, 2 -
acidoza mixtă.
3 - radiografia pulmonară evidenţiază:
- atrofia timusului,
- pedicul vascular subţiat,
- hipertransparenţa pulmonară cu desen bronhovascular
puţin pronunţat, spre deosebire de nou-născutul la termen,
- coaste subţiri, dar bine calcificate.

Tratamentul dismaturităţii
Imediat după naştere, se va preveni pneumonia prin aspiraţie de
meconiu, prin aspirarea traheală a lichidului amniotic inhalat.
 Se va preveni stresul hipotermic prin plasarea nou-născutului în
condiţii de neutralitate termică.
La toţi nou-născuţii cu distrofie accentuată se va administra în
perfuzie glucoză 10%, 60 ml/kgc. Se menţine perfuzia până când
alimentaţia orală devine bine tolerată. În condiţiile prezenţei acidozei, se
va asocia şi bicarbonat de sodiu, în doză de 2 mEq/kgc/zi, soluţie
semimolară.
În prezenţa tulburărilor neurologice secundare edemului cerebral
acut, se va administra manitol, soluţie 10%. Administrarea
medicamentelor anticonvulsivante este greu de controlat, în condiţiile
unui nou-născut deprimat prin hipoxie cronică intrauterină.
Dismaturul are o capacitate gastrică enormă (45 ml/masă în ziua a
3-a). El începe să crească în greutate înainte ca raţia calorică să ajungă la
100 calorii/kgc, ceea ce sugerează mai mult o rehidratare decât o creştere
a ţesuturilor. Continuă să crească cu o raţie de 150 - 200 calorii/kgc/zi
mai accelerat decât prematurul cu aceeaşi greutate.
Nou-născutul dismatur, având o toleranţă digestivă mai bună
decât a prematurului de aceeaşi greutate, se poate externa mai devreme
decât acesta.
La domiciliu, dismaturul necesită o supraveghere specială din
partea anturajului, moartea subită survenind în primele 6 luni de viaţă,
mult mai frecventă decât la nou-născutul normal. Se pare că aceasta se
produce prin tulburări de ritm cardiac, pe fondul unei miocardoze cronice
produse în perioada intrauterină de factorii dismaturizanţi.
 Postmaturul
Se consideră postmatur nou-născutul cu vârsta gestaţională mai
mare de 42 de săptămâni. În majoritatea cazurilor, etiologia este
necunoscută. Postmaturitatea poate fi cauzată de anencefalie sau se poate
asocia cu trisomia 18.
Din punct de vedere clinic, talia şi perimetrul cranian nu sunt
modificate, dar deficitul ponderal este evident. Se deosebesc de dismaturi
prin faptul că până la vârsta de 42 de săptămâni au o evoluţie normală
intrauterină, pierderea în greutate survenind după acest interval.
Clasificarea postmaturităţii (după Clifford):
Stadiul I:
- tegumente încreţite, descuamate, fisurate;
- scăderea ţesutului celular subcutanat; - tegumente largi, cu
falduri; - copil alert, cu privirea vie.
Stadiul II:
- tegumente impregnate cu meconiu; - uneori asfixie la
naştere.
Stadiul III, la semnele de la I şi II se adaugă : - bont ombilical şi
unghii impregnate cu meconiu; - deces fetal şi neonatal.

Tratament:
A. Prenatal.
Stabilirea cu exactitate a vârstei gestaţionale.
Terminarea sarcinii prin cezariană, dacă vârsta gestaţionară este
mai mare de 42 de săptămâni şi nou-născutul prezintă semne de suferinţă
intrauterină. Monitorizare fetală în travaliu. B. Postnatal.
 Aspiraţia meconiului din trahee, pentru a preveni
bronhopneumonia de aspiraţie. Alimentaţia precoce, eventual perfuzie cu
glucoză 10% pentru prevenirea hipoglicemiei.
Tratamentul sindromului de hipervâscozitate sanguină.
Factori de risc perinatal asociaţi cu un risc crescut pentru nou-
născuţi

Factori perinatali Risc pentru nou-născuţi

Factori materni

Vârstă peste 35 de ani Dismaturitate, aberaţii

cromozomiale

Vârstă sub 25 de ani Prematuritate

Fumat Dismaturitate, mortalitate

perinatală crescută

Abuz de medicamente Dismaturitate, moarte

subită

Boală tiroidă Guşă, hipotiroidism

Boală cardiacă sau Dismaturitate,

pulmonară prematuritate

HTA sau preeclampsie Dismaturitate, asfixie,

mortinatalitate

Izoimunizare (antigene Mortinatalitate, icter,

eritrocitare) anemie

Izoimunizare (antigene Mortalitate, sângerare

trombocitare)
 Sângerarea gestaţională Prematuritate
precoce

Rupere prematură a Infecţie

membranelor

Infecţii TORCH Infecţii

Factori fetali

Poziţie fetală anormală Hemoragii. Traumatisme

Anomalii ale ratei sau Asfixie. Insuficienţă

ritmului cardiac al fătului cardiacă

Factori ce acţionează în timpul travaliului sau expulziei

Travaliu prematur Detresă respiratorie.

Asfixie

Travaliu tardiv (mai mult Mortinatalitate. Asfixie

de 2 săptămâni)

Lichid amniotic îmbibat cu Sindrom de aspirare de

meconiu meconiu

Analgezice şi anestezice Detresă respiratorie

Factori neonatali Hemoragie intracraniană

Scor Apgar scăzut Detresă respiratorie.

Encefalopatie hipoxicischemică

Miros urât al lichidului Infecţii

amniotic sau al membranelor

Placentă mică Dismaturitate

Placentă mare Hidrops. Insuficienţă

 cardiacă

Placentă praevia Pierderi de sânge

 Cursul nr. 6

Ingrijirea nou-născutului

Îngrijirea şi supravegherea nou născutului în salonul de nou

născuţi:
examenul clinic, urmărirea curbei ponderale, înscrierea curbei
termice, urmărirea apariţiei şi desfăşurării funcţiilor fiziologice şi
fenomenele specifice perioadei neonatale, alimentaţia, unele acţiuni
profilactice medicale şi măsuri igienice adresate nou născuţilor, igiena
salonului de nou născuţi şi externarea la domiciliu.
a. Examenul clinic: În salon, NN va fi aşezat într-un pat încălzit,
culcat în primele ore în decubit lateral sau în poziţia Trendelenburg în
unghi de aproximativ 15°. Se vor aspira în continuare eventualele secreţii
nazofaringiene. Se va efectua controlul cavităţii bucale.
Înaintea oricărei administrări orale, se va cerceta permeabilitatea
esofagului prin tubaj eso-gastric cu sonda Roentgen opacă, în vederea
depistării cât mai precoce a atreziei esofagiene cu prezenţa sau nu a unor
fistule traheo-esofagiene.
Examenul clinic va urmări în continuare depistarea unor
malformaţii congenitale neexteriorizate (atrofie de esofag, imperforaţie
anală, de uretră) şi va urmări zilnic funcţia respiratorie şi cardio-
circulatorie.
În cadrul examenului sistemului nervos se va căuta prezenţa
reflexelor arhaice, notându-se modalitatea lor de manifestare: prezent,
absent, leneş, incomplet, unilateral, etc.
 Prezenţa reflexelor arhaice la naştere este obligatorie, absenţa,
ştergerea sau diminuarea lor, traducând o suferinţă neurologică.
Persistenţa unora dintre ele după 4 până la 6 luni, când în mod normal ele
dispar, constituie de asemenea un indiciu de suferinţă cerebrală la
naştere.
Cele mai importante reflexe sunt:
- Reflexul Moro: la excitaţii diferite (tragerea bruscă a
scutecului) are loc într-un prim timp extensia şi abducţia braţelor, cu
degetele răsfirate, într-un al doilea timp braţele se apropie pe linia
mediană într-o mişcare de îmbrăţişare, cu pumnii strânşi.
- Reflexul de agăţare: atingerea palmelor sau a plantelor cu
degetul examinatorului determină flexia degetelor şi agăţare.
- Reflexul de mers automat: susţinând NN în ortostatism pe
o suprafaţa plană şi propulsăndu-l puţin anterior, acesta va paşi automat.
- Reflexul de redresare a capului - se produce după
ridicarea în şezut din poziţia culcat pe spate: capul cade posterior, după
care se redresează anterior. Ţinut în şezut cu capul căzut anterior, acesta
se redresează şi se proiectează înapoi.
- Reflexul tonico-optic al lui Peiper: se declanşează la
proiectarea unui fascicol luminos în ochi, prin flexia pe spate a capului în
atitudine de opistotonus.
- Reflexul tonic cervical: se produce extensia membrelor de
partea spre care priveşte nou-născutul, atunci când imprimăm o mişcare
bruscă de lateralitate a capului, de partea opusă membrele se flectează.
 - Reflexul punctelor cardinale: atingerea tegumentelor
peribucale antrenează devierea de acea parte a gurii, limbii şi capului şi
mişcări de supt.
- Reflexul Babkin: dacă degetele examinatorului comprimă
palmele nou născutului acesta răspunde prin flexia capului, deschiderea
gurii şi protuzia limbii.
- Reflexul de cădere: ridicând şi apoi coborând brusc NN se
produce flexia trunchiului şi apoi abducţia braţelor.
- Reflexul lui Landau: copilul culcat pe mâna
examinatorului va tinde să-şi extindă capul şi membrele de pe trunchi.
Flectarea pasivă a capului, în acel moment, va produce flectarea
membrelor lui inferioare.
- Reflexul de căutare a sânului: se declanşează prin punerea
la sân sau atingerea feţei cu mamelonul şi se manifestă prin mişcări ale
capului cu proiectarea buzelor şi căutarea mamelonului, reflex prezent şi
la encefalopaţi.
În cadrul examenului se va cerceta luxaţia congenitală a şoldului
prin manevra Ortolani. Nou născutului aşezat pe spate, i se flectează la
maxim gambele pe coapse şi coapsele pe bazin. Membrelor astfel flectate
li se imprimă mişcări de abducţie. În caz de malformaţie avem impresia
că manevrăm un resort.
b. Curba ponderală: va fi urmărită prin cântărirea zilnică
apreciindu-se scăderea
fiziologică în greutate şi creşterea zilnică în greutate.
c. Temperatura: va fi înregistrată de două ori pe zi prin
măsurarea cu termometrul individual. În primele 2-3 zile, în afara
oricărui proces patologic, poate apare febra de sete (febra tranzitorie)
temperatura putându-se ridica până la 38-39°C. Această febră se
datoreşte unei supraîncărcări (anotimp cald) şi/sau unui aport de lichide
insuficient (lapte, ceai, sol. glucozată). Pierderea de lichide prin urină,
meconiu, transpiraţie, contribuie la ridicarea temperaturii, uneori existând
şi semne clinice de deshidratare. O alimentaţie precoce "la cerere" şi un
aport crescut de lichide previne această febră sau duce la dispariţia sa.
Funcţiile fiziologice şi unele fenomene particulare perioadei
neonatale:
- emisia de scaun în primele 24-28 ore (meconiu), ulterior
scaunele de tranziţie.
Absenţa scaunului suspectează o malformaţie a tubului digestiv;
- căderea bontului ombilical;
- plaga ombilicală;
- descuamaţia fiziologică;
- eritemul alergic al nou născutului;
- scăderea fiziologică în greutate;
- criza genitală;
- icterul fiziologic.
b. Alimentaţia: va fi supravegheată la început, prin
aprecierea modalităţii suptului (viguros, leneş, dificultăţi la supt, nu
adoarme la sân). Se va urmări procesul de lactaţie al mamei, privind
debitul de lapte. Grija cea mai mare trebuie acordată, după prima zi de la
naştere, asigurării nutritive printr-o alimentaţie corectă. Alimentaţia
naturală constituie alimentaţia fiziologică de care nou-născutul are
absolută nevoie pentru creştere şi dezvoltare (vezi cap. alimentaţie).
 c. Unele acţiuni profilactice şi măsuri igienice:
- vaccinarea B.C.G. a nou născutului cu greutate peste 2500
g în ziua 3-4.
- vaccinarea antihepatită B.
- profilaxia rahitismului prin injectarea a 200.000 u.i.
vitamina D ziua 5-7.
- toaleta parţială zilnică (baia generală făcându-se după
vindecarea plăgii ombilicale). Se va acorda o atenţie deosebită plicilor,
gâtului, retroauricular, axilar, inghinal, fesier, organelor genitale.
- pansamentul ombilical se va efectua zilnic cu comprese
sterile, stropite cu alcool 70°, peste care se trece o faşă.
b. Condiţiile igienice ale salonului de nou născuţi:
- temperatura optimă 21 -22 0C;
- igiena salonului, obiectelor, lenjeriei, personalului
(dezinfecţia, supravegherea încărcăturii microbiene, circuitul lenjeriei,
starea de sănătate a personalului, viroze, afecţiuni cutanate septice,
purtători de germeni).
b. Externarea la domiciliu: - ziua a 4-a a 7-a. Se va face
având în vedere
următoarele:
- nou născutul să fie sănătos; - curba ponderală să fie
ascendentă; - să aibă minim 2500 g.
- în cazul unei alimentaţii mixte sau artificiale NN să fie
adaptat acestei alimentaţii şi să crească în greutate.
Se vor nota în fişa de legătură cu dispensarul toate datele legate
de actul naşterii, de perioada spitalizării şi eventualele recomandări. Se
va supraveghea ca transportul la domiciliu să se realizeze în condiţii
optime (temperatura, eliminarea riscului de infecţie).

Îngrijirea şi supravegherea nou-născutului la domiciliu: măsuri

de igienă şi acţiuni profilactice, problema alimentaţiei, supravegherea
creşterii şi a unor fenomene fiziologice, legătura şi colaborarea cu
dispensarul teritorial.
a. Măsurile de igienă şi profilaxie: încep cu pregătirea înainte de
naştere a "domiciliului" nou născutului şi instruirea mamei şi a altor
persoane din familie care îl îngrijesc.
NN are nevoie de multă curăţenie, adresată igienei lui personale,
camerei unde locuieşte, patului, îmbrăcămintei şi obiectelor folosite
pentru el, persoanelor ce-1 îngrijesc şi vin în contact cu el şi a căror
sănătate trebuie controlată.
Igiena personală a NN se va întreţine, prin efectuarea zilnică a
băii generale şi toaletei parţiale.
Pansamentul ombilical uscat şi steril se va schimba zilnic,
urmărindu-se mumificarea şi căderea bontului evitându-se infectarea
plăgii ombilicale. Temperatura cea mai potrivită din camera copilului, în
anotimpurile răcoroase este de 20-220C. Sugarii mai mari să fie obişnuiţi
la o temperatură de 18-200C. Se va evita supraîncălzirea.
Aerisirea camerei este obligatorie, chiar în lunile de iarnă. NN va
fi obişnuit treptat cu mediul de afară, la început, prin ţinerea lui în faţa
geamului deschis câteva minute şi apoi un timp din ce în ce mai
îndelungat. Antrenamentul acesta se va continua cu scoaterea lui afară la
aer, după vârsta de 2-3 săptămâni vara, şi 30 zile iarna, iniţial pe vreme
frumoasă, apoi va fi obişnuit în orice condiţii meteorologice, la adăpost
de vânt, ploaie, frig excesiv, fiind compensat prin îmbrăcămintea sa.
Plimbările şi somnul petrecut în aer liber, contribuie la o buna dezvoltare
şi reprezintă factorii cei mai importanţi de călire a copilului.
NN trebuie să-şi aibă mobilierul propriu. Sunt necesare: patul său,
măsuţa de înfăşat, dulăpiorul pentru rufe curate, etajera acoperită pentru
obiecte de uz, cădiţa copilului, un scaun comod pentru mamă în vederea
alăptării, iar în bucătărie la loc separat vesela lui.
O atenţie deosebită se va acorda patului său: salteaua va fi
confecţionată din material mai tare, de preferat iarbă de mare, pentru a
evita imprimarea unor poziţii vicioase coloanei vertebrale. Nu se
recomandă folosirea pernei. Patul va fi aşezat în cameră ferit de curenţi,
dar şi de excesul surselor de căldură.
NN are nevoie să fie ferit cât mai mult de contacte cu persoanele
din familie şi mai ales din afara casei. El are nevoie de cât mai multă
linişte, continuând în această perioadă să doarmă mai tot timpul.
Perioadele de veghe se vor folosi cu precădere pentru prânzurile sale. NN
va fi schimbat cu efectuarea toaletei sale parţiale, înaintea fiecărui prânz.
b. Alimentaţia: numărul meselor este de 6-7 în 24 ore la
interval de 3-3,5 ore cu o pauză obligatorie de 6-7 ore. Orele de masă
trebuiesc respectate. Proba suptului se face câteva zile la rând, când NN
alimentat natural, nu realizează o creştere corespunzătoare a curbei
greutăţii. Proba constă din cântărirea NN în aceeaşi îmbrăcăminte, înainte
şi după fiecare masă. Diferenţa dintre cele două greutăţi reprezintă
cantitatea de lapte suptă.
 Cei alimentaţi mixt sau artificial obligă la respectarea cu cea mai
mare stricteţe a normelor alimentaţiei artificiale, existând un risc mai
mare pentru infecţiile digestive.
c. Supravegherea creşterii şi a unor fenomene fiziologice: Se
va urmări creşterea în greutate a nou-născutului cântărindu-se o dată sau
de două ori pe săptămână. De asemenea se vor supraveghea o serie de
funcţii şi fenomene fiziologice, felul şi numărul scaunelor, modul cum
evoluează icterul fiziologic, evoluţia şi vindecarea plăgii ombilicale.
d. Legătura şi colaborarea cu dispensarul teritorial:
Dispensarul teritorial, prin medic şi personalul de teren supraveghează şi
înregistrează în fişa copilului, toate evenimentele fiziologice şi patologice
şi acţiunile profilactic - curative (vaccinări, profilaxia rahitismului, alte
tratamente sau recomandări dietetice). Constituie o datorie strictă din
partea personalului medico-sanitar de a supraveghea NN (şi în continuare
sugarul) la domiciliu. Revine şi mamei, obligaţia de a conlucra, a
respecta recomandările date şi de a informa din proprie iniţiativă orice
problemă legată de starea de sănătate sau de evoluţie a nou născutului.
Educaţia sanitară a mamei în acest domeniu are o importanţă deosebită.
 Cursul nr. 7

Patologia nou-nascutului

Aspecte specifice perioadei neonatale

Trecerea de la viaţa intrauterină la viaţa extrauterină determină
diferite aspecte sau manifestări specifice denumite altădată „incidente
fiziologice”. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt:
Icterul fiziologic, comun sau idiopatic al nou-născutului, are o
incidenţă de 60-80% (medie 70%). El are trei faze evolutive:
• faza de eritrodermie preicterică cu o durată de 24 ore;
• faza icterică se manifestă în zilele 2-3, apare pe faţă,
torace, conjunctive, mucoase, are o nuanţă galben-portocalie;
• faza de declin apare după 5-7 zile, icterul dispărând după
7-14 zile.
În formele mai intense, nou-născutul este somnolent, suge dificil,
scade în greutate. Scaunele sunt normal colorate, iar urina nu conţine
pigmenţi biliari. Nu există hepatosplenomegalie. Valorile bilirubinei
ating 10-15 mg%, din care bilirubina indirectă reprezintă 90-95% din
total. Coloraţia icterică la nou-născut apare la valori de 4-8 mg%.
Patogenia acestui icter este complexă, fiind incriminaţi următorii
factori:
• un deficit tranzitor al glucuronoconjugării hepatice
determinată de activitatea scăzută a glicuroniltransferazei şi deficit
tranzitor de acid uridindifosfoglucuronic;
• încetarea epurării bilirubinei de către organismul matern;
 • excesul pigmentului prehepatic secundar hiperhemolizei
neonatale;
• insuficienţa legării de albuminele plasmatice
a bilirubinei datorită hipoproteinemiei;
• diminuarea captării bilirubinei în hepatocit prin deficit de
proteine y şi z.
Hipoxia, acidoza şi hipoglicemia au rol agravant.
În mod curent, icterul nou-născutului nu necesită tratament.
În formele intense şi prelungite se impune inducerea sintezei
glucuroniltransferazei în microsomii hepatici cu fenobarbital sau
favorizarea eliminării bilirubinei prin fototerapie.
Scăderea fiziologică în greutate are loc în primele zile după
naştere, fiind consecinţa aportului alimentar şi de lichide mai limitat în
primele zile şi a pierderilor şi eliminărilor prin urină, scaune, perspiraţie.
Scăderea ponderală este cuprinsă între 5-8%, pierderile peste 10%
fiind de natură patologică. Aceste pierderi se limitează prin aport
alimentar precoce (glucoză 5%, apoi amestec de glucoză şi lapte uman);
până în ziua a 10-a nou-născutul recuperează aceste pierderi.
Descuamaţia fiziologică începe în perioada intrauterină şi
continuă în primele săptămâni după naştere. Are caracter lamelar sau
furfuraceu. Uneori apar şi microvezicule cu conţinut clar sau sebaceu.
Descuamaţia este mai accentuată la prematuri, dismaturi (ICIU), în
sarcini cu disgravidii ş.a. Tratamentul constă în aplicarea de uleiuri
vegetale.
Involuţia cordonului ombilical se produce în faze succesive: de
la culoarea albă-sidefie iniţială, bontul ombilical suferă un proces de
mumificare primind o coloraţie brun-închis; se formează un şanţ de
delimitare prin infiltraţie leucocitară (necroză aseptică); căderea bontului
ombilical are loc după 5-10 zile, iar cicatrizarea plăgii se produce după 3-
4 săptămâni. Atât bontul, cât şi cicatricea ombilicală necesită aplicare de
pansamente sterile, în vederea profilaxiei infecţiei.
Criza genitală (hormonală) apare între a 3-a şi a 6-a zi de viaţă şi
constă din întărirea şi mărirea în volum a glandelor mamare la a căror
presiune apare o secreţie de culoare albă asemănătoare cu colostrul.
Tumefierea mamară poate apărea la ambele sexe.
La sexul feminin apare şi o vulvovaginită descuamativă, iar la
sexul masculin apare creşterea în volum a scrotului cu sau fără hidrocel şi
edem penian.
Durata crizei genitale poate fi de două săptămâni, fiind
consecinţa prezenţei în sângele nou-născutului a hormonilor de origine
maternă. Nu este necesar alt tratament decât igiena locală.
Uneori pot apărea şi alte fenomene, cotate ca fiind
parafiziologice:
1. eritemul alergic apare rar, după 48-72 ore de viaţă, are
aspect polimorf: eritem, papulă, veziculă, localizat pe faţă, pleoape
(uneori edem palpebral şi conjunctivită). Este asociat cu
micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie, hiperexcitabi-litate. În
tabloul sanguin periferic apare eozinofilie (de aici ipoteza patogeniei
alergice a fenomenului, alţii îl consideră consecinţa unor enterotoxine
eliberate de flora bacteriană care a invadat intestinul);
2. febra de deshidratare (de sete) – apare o stare febrilă după
3-4 zile de viaţă cu valori de 39-40º C, cu o durată de 12-14 ore. Se
asociază cu agitaţie, influenţarea stării generale, scădere ponderală. Cel
mai frecvent, această febră este secundară
supraîncălzirii şi unui aport de lichide in suficient;
3. sindromul de acomodare dificilă apare la subponderali şi
se manifestă prin reactivitate lentă, supt dificil, curbă ponderală
deficitară, icterul este mai intens şi mai prelungit. Acest sindrom se va
diferenţia de infecţiile latente şi de hemoragia cerebrală.

În perioada de nou-nascut exista unele suferinte, neintalnite in alte

perioade ale vietii
A. traumatisme obstetricale:aceste suferinte sunt legate de
actul nasterii in special cand aceasta este prelungita, laborioasa
1 leziuni cutanate:
a) bosa serosanguina: apare cel mai frecvent la cap ca o
tumefactie infiltranta, apare chiar de la nastere, nu respecta suturile se
absoarbe in cateva zile
-tratament: cu comprese locale cu Rivanol
b) petesii si echimoze: se constata la nou-nascuti cu mare
fragilitate capilara
2 leziuni traumatice musculare: cel mai important este hematomul
muschiului sterno-cleidomastoidian care se observa ca un nodul de la o
aluna la o cireasa in regiunea respectiva, poate in timp sa duca la
torticolis retractil
-tratament: pansamente locale cu Rivanol
3 leziuni osoase:
 a) cefal-hematom: revarsare sanguina intre unul din oasele
craniene si periostul sau, apare ca o tumefactie la nivelul craniului, dupa
2-3 zile dupa nastere, respecta suturile osului interesat, se retrage treptat
in decurs de mai multe saptamani
-tratament:vitamina K, aplicari locale cu Rivanol
b) fracturi obstericale: pot aparea:
-la clavicula –se manifesta printr-o tumefactie la nivelul claviculei
si impbilitatea membrului superior de partea respectiva
-la humerus –imobilitatea membrului superior respectiv
-la femur-imobilitatea membrului inferior respectiv
-diagnosticul respectiv se pune pe baza radiografiei segmentului
osos respectiv:
-tratament:reducerea fracturii si imobilizarea in raport cu sediul
fracturii
4 traumatisme cerebro-meningee:
-au ca substrat hemoragia cerebro-meningee
a) precoce: se manifesta imediat dupa nastere sub forma asfixiei
nou-nascutului
b) tardiv: dupa un interval liber de la cateva ore la o saptamana
cand apar semne:
-din partea aparatului respirator: dispnee, cianoza
-din partea sistemului nervos: paralizii oculare, faciale
-din partea aparatului cardio-vascular: colaps
-bombarea fontanelei
-stare comatoasa
 -diagnosticul: se pune pe baza punctiei lombare cand se extrage
lichid sangvinolent
-tratamentul:- punerea in incubator, manevrare minima, nutritie
pe cale endo-venoasa, vitamina A, anticonvulsivante
-prognostic: foarte grav, putand deceda sau ramane cu sechele
grave

B. asfixia nou-nascutului: se defineste ca intarzierea declansarii

primei respiratii dupa nastere
-cauze: a) materne:anemie, disgravidie, insuficienta cardiaca
b) anexiale:circulara de cordon, leziuni ale placentei
c) fetale:hemoragia crebro-meningee
-se prezinta sub 3 forme clinice:
1 apneea tranzitorie a nou-nascutului: consta dintr-o intarziere
temporara a aparitiei respiratiei cu 1-2 minute corespunzatoare unui
Apgar de 6,7, nu lasa sechele
-tratamentul:aspiratia secretiilor nou-nascutului, oxigen
2 asfixia albastra: corespunzatoare unui Apgar intre 3-6,
tegumente cianotice, miscari respiratorii rare, neregulate, bataile cardiace
prezente dar bradicardie
3 asfixia alba: scor Apgar 0, 3, tegumente albe, cadaverica,
musculatura complet hipotona, respiratie inexistenta, bataile cordului
absente sau foarte rare, stare de soc
-in formele 2 si 3 se face reanimarea cadio-respiratorie:
dezobstruarea cavitatilor, respiratie artificiala, oxigenoterapie, masaj
cardiac extern, incalzirea extremitatilor, perfuzie endovenoasa, recoltarea
de ionograma si Astrup, in stop cardiac prelungit-Adrenalina intracardiac,
in situatii extreme intubare si respiratie pe ventilator
C infectiile nou-nascutului:
1 infectii cutanate:
-piodermite produse de stafilococ
-pemfibusul nou-nascutului produsa de streptococ sau stafilococ
-tratamentul:evacuarea colectiilor purulente prin incizie si
antibioterapie parenteral
2 infectii ombilicale: reprezentate prin:
-ulceratii
-flebita ombilicala
-granulom ombilical
-omfalita
-infectiile ombilicale pot fi puncte de plecare a unei septicemii; se
trateaza parenteral cu antibioterapie
3 infectii oculare: constau din:
-blefaconjunctivita se trateaza cu instilatii de solutii oftalmice cu
antibiotice
4 infectii respiratorii:
-bronhopneumonie
-stafilococia pneumo-pulmonara
-pneumonii interstitiale virale
-o forma speciala este pneumonia interstitiala cu pneumo-
tistiscarinii- protozoar apare la prematuri
5 infectii digestive:
-stomatite: albicans
 -infectii intestinale manifestate prin diaree si varsaturi
6 septicemia nou-nascutului: poate fi produsa de bacilul coli,
stafilococ, streptococ, piocianic
-se caracterizeaza printr-un tablou clinic de mare gravitate cu
stare toxico-septica-tegumente pamantii, icterice, cu petesii,
hepatosplenomegalie, tulburari hidroelectrolitice grave, tratament
complex cu antibiotice cu spectru larg sau asocieri de antibiotice
7 sindrom toxicoseptic al nou-nascutului sau diareea epidemica:
determinat de unele tulpini patogene al bacilului coli, clinic apar sub
forme de epidemii in maternitati
-tratament-rehidratare parenterala, atb enteral si parenteral
D icterele nou-nascutului:
1 icter fiziologic
2 icterele din anemiile hemolitice:
-incompatibilitatile de grup si Rh
-anemii hemolitice congenitale:microsferocitoza
-anemii hemolitice prin deficite enzimatice eritrocitare
3 ictere hepato-celulare:
-hepatita virala
-hepatita din toxoplasmoza congenitala
-hepatita din listerioza congenitala
-ictere din septicemii
4 ictere obstructive:
-atreziile cailor biliare extra sau intrahepatice
E malformatii congenitale: care necesita interventii chirurgicale
de urgenta
 1 omfalocel
2 atrezia esofagiana
3 imperforatia urterei
4 imperforatia anala
5 ocluzia intestinala congenitala
6 malformatii cardiace congenitale cianogene
7 alte malformatii
F moarte subita: se defineste ca fiind decesul survenind brusc
fara o cauza aparenta a nou-nascutului

Sindromul detresei respiratorii

Sindromul detresei respiratorii (SDR) este unul dintre cele mai
frecvente boli respiratorii şi este una din principalele cauze ale
mortalităţii neonatale. În mod obişnuit pentru SDR se utilizează sinonime
ca: boala membranelor hialine sau sindromul detresei respiratorii
idiopatice.
Prematuritatea este cel mai important factor de risc pentru SDR.
Incidenţa sa este de 60% la 29 săptămâni de gestaţie şi descreşte odată cu
creşterea vârstei gestaţionale până la zero după 39 săptămâni.
Alţi factori de risc pentru SDR includ: operaţia cezariană fără
travaliu, asfixia la naştere şi diabetul matern.
SDR se dezvoltă datorită imaturităţii pulmonare, a deficienţei
primare de surfactant. Surfactantul pulmonar este un amestec complex de
fosfolipide şi proteine produse de către celulele alveolare de tip II;
fosfolipidele formează un monostrat la interferenţa gaz-lichid pe
suprafaţa internă a alveolelor pulmonare. Datorită efectelor tensioactive
ale monostratului are loc o scădere a tendinţei alveolelor de a se colaba la
sfârşitul expiraţiei. Unul din principalele roluri ale proteinelor
surfactantului este de a uşura dispersia fosfolipidelor pe suprafaţa
alveolară.
Producţia inadecvată de surfactant duce la colapsul alveolelor,
microatelectazie şi scăderea complianţei pulmonare. Efortul respirator
este crescut şi dezechilibrul dintre ventilaţie şi perfuzie duce la
hipoxemie arterială. Nou-născutul cu SDR dezvoltă detresă respiratorie
imediat după naştere cu dispnee expiratorie, flaring nazal şi retracţia
toracelui. Datele radiologice arată reducerea volumului pulmonar,
bronhograma aeriană şi opacităţi fine granulare.(Fig. nr 2.)
Analizele uzuale ale gazelor sanguine descoperă hipoxemie şi
hipercapnie.
Principalele obiective ale terapiei nou-născutului cu SDR sunt
suplimentarea cu oxigen, ventilaţia asistată şi suplimentarea
surfactantului. La nou-născutul cu respiraţie spontană oxigenul este
administrat de obicei prin suplimentarea cu oxigen a aerului din incubator
sau prin nişe directe de oxigen. Se consideră că presiunea pozitivă
continuă în căile respiratorii (CPAP), previne colapsul alveolar la
sfârşitul expiraţiei şi astfel, scade nevoia suplimentării oxigenului.
Oxigenul este furnizat prin plasarea sondelor nazale sau prin intubaţie
nazofaringiană.
Ventilaţia mecanică este utilizată la nou-născutul cu SDR severă
când oxigenarea adecvată nu poate fi menţinută prin suplimentarea
oxigenului, cu sau fără CPAP. Este de asemenea necesară pentru nou-
născutul cu acidoză respiratorie progresivă (pH < 7,25.) Ventilaţia
mecanică poate fi realizată fie prin ventilaţie convenţională, fie prin
ventilaţie cu frecvenţă crescută.
Administrarea de surfactant se face nou-născutului care necesită
ventilaţie mecanică pentru SDR. Surfactantul este administrat prin
instilaţii traheale direct pe tubul endotraheal. Acesta creşte complianţa
pulmonară, creşte oxigenarea prin scăderea raportului ventilaţie/perfuzie
şi facilitează decuplarea de la ventilator. Posibilele complicaţii ale
administrării de surfactant sunt hipotensiunea, hipoxia şi bradicardia în
timpul administrării, blocajul tubului endotraheal sau al căilor respiratorii
şi hemoragia pulmonară. S-a demonstrat că prin administrarea de
surfactant mortalitatea prin SDR descreşte cu 40-60% iar morbiditatea
multisistemică se reduce, şi scade incidenţa bolilor cronice pulmonare.
Complicaţiile SDR includ dezvoltarea unor fisuri aeriene
pulmonare, persistenţa canalului arterial, hemoragia intracraniană şi, pe
termen lung dezvoltarea bolilor cronice pulmonare.
Sindromul de aspiraţie meconială
Colorarea meconială a lichidului amniotic survine în 10-15% din
naşteri. Aproximativ jumătate din aceşti nou-născuţi au meconiu în trahee
după naştere. Aspirarea meconiului poate da complicaţii respiratorii
severe.
Eliminarea meconiului in uter este asociată de obicei cu asfixia
intrauterină, postmaturitatea sau ambele. Hipoxia intrauterină are ca
rezultat redistribuţia fluxului sanguin de la organele nevitale la inimă,
creier şi glandele suprarenale. Această redistribuţie este rezultatul
reflexului de redirijare prin care se realizează transportul adecvat al
oxigenului la organele vitale în timpul hipoxiei intrauterine. Hipoxia
intestinală are ca rezultat unde peristaltice tranzitorii care pot explica
scurgerea meconiului la fătul cu hipoxie intrauterină.
Colorarea meconială a lichidului amniotic poate fi astfel
un ,,marker’’ al detresei fetale, mai ales când aceasta este corelată cu
tulburări ale frecvenţei cardiace fetale.
Incidenţa contaminării lichidului amniotic cu meconiu creşte cu
prelungirea sarcinii. Aproximativ1/3 din nou-născuţii la 42 săptămâni de
gestaţie sau mai târziu au meconiu in utero.
Asfixia intrauterină poate determina apariţia gasp-urilor sporind
riscul aspiraţiei meconiale. Hipoxia intrauterină prelungită poate
determina hipertrofia fibrelor musculare ale arterelor pulmonare. Astfel
creşte riscul persistenţei hipertensiunii pulmonare care este de obicei
prezentă în sindromul de aspiraţie severă şi face mai dificilă conduita
terapeutică a acestor nou-născuţi.
Prezenţa meconiului în căile respiratorii cele mai mici poate
determina obstrucţia parţială sau completă a acestora. Obstrucţia
completă determină atelectazie datorită absorbţiei gazului situat distal de
obstrucţie. Obstrucţia parţială determină hiperinflaţia porţiunii distale
pulmonare datorită unui efect de valvă cu supapă unidirecţională.
Deoarece diametrul căilor respiratorii periferice este mai mare în
timpul inspiraţiei decât în timpul expiraţiei acele căi aeriene parţial
obstruate cu meconiu în timpul inspirului pot deveni total obstruate in
timpul expirului rezultând acumularea aerului distal de obstrucţie.
Similar acumularea aerului şi hiperinflaţia pot determina pneumotorax
sau alte defecte de etanşeizare a aerului. În cele mai distale căi
respiratorii, meconiul poate determina pneumonie chimică, împiedică
acţiunea surfactantului sau ambele, rezultând exsudatul alveolar,
atelectazia şi hipoxia arterială ca o consecinţă a dezechilibrului
ventilaţie/perfuzie.
Nou-născutul care a aspirat meconiu prezintă de obicei semnele
detresei respiratorii în sala de naştere. Diametrul antero-posterior al
toracelui este de obicei crescut datorită hiperinflaţiei plămânilor.
La auscultaţia toracelui se aud raluri bronşice.
Examenele radiologice relevă creşterea volumelor pulmonare cu
zone opace de atelectazie şi hiperinflaţie focală.
Pentru a scădea riscul aspiraţiei meconiale în timpul naşterii la
termen este importantă aspirarea meconiului din gură şi nazo-faringe.
Deoarece aspiraţia meconiului poate avea loc şi înainte de naştere
aspirarea directă din trahee este eficientă mai ales dacă se suspectează
hipoxia intrauterină. Pentru nounăscutul care dezvoltă detresă respiratorie
ar trebui instituită oxigenoterapia susţinută cu suplimentarea rezervelor
de oxigen deoarece hipoxemia predispune la hipertensiune pulmonară.
Dacă oxigenarea adecvată nu poate fi menţinută prin concentraţia
crescută a oxigenului în aerul inspirat trebuie instituită ventilaţia
mecanică. Administrarea de surfactant exogen pare să scadă severitatea
sindromului de aspiraţie meconială.
Disfuncţia respiratorie a nou-născutului prin operaţie
cezariană selectivă
Este deja recunoscut faptul că operaţia cezariană selectivă, fără
travaliu contribuie la creşterea riscului pentru disfuncţii respiratorii.
Acest risc este în relaţie inversă cu vârsta gestaţională. În majoritatea
cazurilor aceasta este o tulburare respiratorie tranzitorie şi benignă.
Totuşi unii nou-născuţi dezvoltă disfuncţii respiratorii severe care au fost
asociate cu morbiditate si chiar mortalitate crescută.
Patogeneza tulburărilor pare să fie heterogenă şi pot fi implicaţi 3
factori diferiţi:
- clearance inadecvat al lichidului pulmonar având drept
consecinţă
tahipneea tranzitorie,
- deficitul de surfactant rezultând SDR şi - persistenţa
hipertensiunii pulmonare.
Clearance-ul inadecvat al lichidului pulmonar după operaţia
cezariană fără travaliu are drept consecinţă de obicei detresa tranzitorie a
nou-născutului. S-a presupus că aceasta se datorează lipsei creşterii
nivelului de catecolamine, creştere importantă pentru un clearance
normal al lichidului pulmonar. Această creştere se produce în mod
normal în timpul travaliului, dar ea este mult mai mică în operaţia
cezariană selectivă. Ca urmare a clearance-ului insuficient al lichidului
pulmonar asociat cu operaţia cezariană lipseşte compresiunea toracelui
care se produce în mod normal în timpul trecerii prin filiera pelvi-
genitală. Din aceste motive, felul cum se derulează naşterea este
important pentru a anticipa probabilitatea ca un nou-născut să dezvolte o
disfuncţie respiratorie.
Dacă operaţia cezariană este realizată înainte ca sistemul
surfactant pulmonar să atingă maturizarea completă nou-născutul
dezvoltă SDR.
 Nou-născutul prin operaţie cezariană selectivă pare a fi supus
unui risc crescut de dezvoltare a hipertensiunii pulmonare. S-a
demonstrat prin ecocardiografie că aceşti nounăscuţi au o scădere mai
lentă a presiunii în arterele pulmonare decât cei născuţi fiziologic.

Pneumonia neonatală
Debutul rapid al pneumoniei bacteriene este cel mai frecvent
cauzat de aspirarea lichidului amniotic contaminat după ruperea
prematură a membranelor sau de aspirarea secreţiilor vaginale intranatal,
la trecerea prin filiera pelvi-genitală.
Cei mai frecvenţi agenţi patogeni ai pneumoniei nou-născutului
sunt: Streptococii de grupB, Escherichia coli si Enterococii. Hemophilus
influenzae, Streptococcus viridans şi anaerobii determină mai rar boala.
Listeria monocytogenes şi Treponema pallidum pot determina
pneumonie la făt prin pasaj transplacentar.
Factorii predispozanţi ai pneumoniei nou-născutului sunt naşterea
prematură, ruptura membranelor înainte de debutul travaliului (ruptura
membranelor cu 24 de ore sau mai mult înainte de naştere) şi inflamaţia
corio-amniotică maternă.
Nou-născutul cu pneumonie congenitală dezvoltă sindromul
detresei respiratorii într-un interval mai scurt de la naştere. Aspectul
radiologic este nespecific şi această stare poate fi greu diferenţiată de
SDR. Antibioticele de elecţie pentru pneumonia nou-născutului sunt
Ampicilina şi unele Aminoglicozide.
Pneumonia cu debut tardiv sau nosocomial apare de obicei la nou-
născuţii care necesită suport respirator prelungit. Aceşti nou-născuţi sunt
de obicei intubaţi ceea ce oferă calea de acces a microorganismelor către
plămâni. Microorganismele incriminate sunt: Staphilococus aureus,
Staphilococus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa şi Escherichia coli.
Prematurii prezintă un risc particular pentru infecţiile
nosocomiale deoarece ei au un răspuns imun scăzut. Cei mai mulţi
prematuri prezintă riscul de a face pneumonie cu Candida albicans.
Apneea de prematuritate
Apneea este definită ca o încetare a respiraţiei pentru mai mult de
20 de secunde sau orice pauză respiratorie cu durată mai scurtă care este
asociată cu cianoză, bradicardie sau ambele. Apneea survine frecvent la
nou-născutul prematur. Este cauzată de obicei de o tulburare tranzitorie a
controlului respirator(apneea de prematuritate) sau mai rar de o stare
gravă ca: septicemia, hipoglicemia, hemoragia intracraniană, crizele
comiţiale sau ingestia unor medicamente de către mamă. Deci apneea de
prematuritate este un diagnostic de excludere. Apneea nou-născutului la
termen nu trebuie considerată niciodată fiziologică. Ea necesită o
evaluare completă pentru a determina cauza sa.
Incidenţa apneei de prematuritate este în relaţie indirectă cu vârsta
gestaţională. Apneea de prematuritate pote fi împărţită în 3 tipuri :
centrală, obstructivă , mixtă.
a. Apneea centrală - este determinată de imaturitatea
centrului de control respirator bulbar. Aceşti nou-născuţi au un răspuns
scăzut la dioxidul de carbon, care este un etalon al reglării respiratorii.
b. Apneea obstructivă survine datorită hipotoniei muşchilor
faringieni, a poziţiei incorecte a capului fătului (în special poziţia de
flexie) sau datorită unor secreţii în căile aeriene superioare. De asemenea
diafragmul nou-născutului prematur se poate contracta înainte de
creşterea tonusului muşchilor căilor aeriene superioare, contracţie care
survine în mod normal în timpul inspiraţiei şi astfel predispune nou-
născutul la apnee obstructivă. În apneea obstructivă nou-născutul
continuă să prezinte mişcări ale peretelui toracic. De aceea ea nu este
detectată prin monitorizare cardio-respiratorie uzuală până când cianoza
sau bradicardia nu s-au instalat.
Ar trebui instituită monitorizarea continuă a respiraţiei şi a
frecvenţei cardiace la toţi prematurii. Dacă apneea survine, este important
să se identifice şi să se trateze orice cauză care determină apariţia sa.
Apneea uşoară răspunde de obicei la stimulare tactilă.
Apneea mai severă poate necesita ventilaţie mecanică cu balon pe
mască. Dacă episoadele de apnee survin frecvent şi sunt prelungite ar
trebui introdus tratament suplimentar pentru a preveni apariţia leziunilor
hipoxice la nou-născut.
Metilxantinele, teofilinele şi cafeinele scad numărul şi severitatea
apneilor centrale prin creşterea sensibilităţii centrului respirator bulbar la
dioxid de carbon. Aplicarea presiunii continue pozitive în căile
respiratorii reduce numărul crizelor de apnee, în special a celor de apnee
obstructivă, menţinând deschis canalul faringian.
Episoadele severe de apnee nu răspund la aceste modalităţi
terapeutice şi necesită intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică.
Frecvenţa şi severitatea crizelor de apnee descreşte odată cu creşterea
vârstei gestaţionale şi ele sunt rare după 37 de săptămâni de gestaţie. Se
recomandă ca acei prematuri care au un istoric de apnee să fie externaţi
doar atunci când nu mai prezintă crize de cel puţin o săptămână, în
absenţa terapiei cu metilxantine.
Hernia diafragmatică congenitală
Hernia diafragmatică congenitală reprezintă o herniere a
conţinutului abdominal în torace printr-un defect al diafragmului. Hernia
diafragmatică congenitală survine cu o frecvenţă de 1/2500 şi este
asociată cu o rată cosiderabilă a morbidităţii şi a mortalităţii neonatale.
Defectul diafragmului survine datorită perturbării închiderii
canalului pleuroperitoneal în timpul săptămânii a 8-a de gestaţie.
Defectul este situat mai frecvent pe partea stângă la nivelul
trigonului lombocostal postero-lateral (hernia lui Bochdalek). Dacă
hernia survine mai devreme în viaţa fetală ea este asociată cu diferite
grade de hipoplazie pulmonară.
Plămânul de partea afectată este mic, la acest nivel există o
marcată reducere a numărului de generaţii bronşice şi numărul vaselor de
tip arterial este redus proporţional. În plus, există o creştere a
musculaturii mediei arterelor pulmonare la nivel acinar, crescând astfel
rezistenţa în circulaţia pulmonară. Nou-născutul cu aceste modificări
prezintă un risc considerabil pentru hipertensiune pulmonară cu şunt
stânga-dreapta prin foramen ovale şi canalul arterial. Hipoplazie
pulmonară într-un grad mai mic există şi de partea contralaterală.
Nou-născutul cu hernie diafragmatică congenitală şi hipoplazie
pulmonară prezintă de obicei detresă respiratorie la scurt timp după
naştere. Sonoritatea pulmonară este absentă de partea afectată, toracele
este emfizematos şi abdomenul este scafoid. Zgomotele cardiace sunt de
obicei deplasate .Aceşti copii au grade diferite hipoxemie arterială,
hipercapnie şi acidoză.
Nou-născuţii care au hipoplazie pulmonară minimă sau absentă
pot fi asimptomatici la naştere, dar dezvoltă mai târziu detresă
respiratorie, când are loc acumularea progresivă, fiziologică a aerului în
stomac şi intestin şi se produce compresiune asupra organelor
intratoracice.
Diagnosticul se pune pe radiografia toracică după punerea unui
tub de alimentaţie în stomac. Ansele intestinale pline cu aer şi stomacul
pot fi văzute în torace. Inima este deplasată spre partea contralaterală şi
abdomenul este lipsit de gaze (excavat).
Închiderea chirurgicală a defectului diafragmului este tratamentul
definitiv. Corectarea acidozei şi menţinerea unei perfuzii adecvate sunt
obiective importante înainte de intervenţia chirurgicală.
Prognosticul nou-născutului cu hernie diafragmatică congenitală
este strâns legat de gradul hipoplaziei pulmonare.
PRINCIPII ŞI MIJLOACE TERAPEUTICE ÎN
INSUFICIENŢA RESPIRATORIE NEONATALĂ
Ventilaţia asistată la nou-născut
Oxigenoterapia de suplimentare
Cea mai simplă metodă de a creşte conţinutul în oxigen al
sângelui este de a creşte fracţia de oxigen inspirat ( FiO2) în timp ce
utilizarea oxigenului suplimentar este cea mai comună metodă în
procesul de întrerupere a ventilaţiei mecanice sau în asociere cu
presiunea continuă pozitivă în căile aeriene. Oxigenoterapia este deseori
suficientă la prematurii peste 30 de săptămâni, cu SDR, la toţi nou-
născuţii cu boală respiratorie minimă şi majoritatea celor cu tahipnee
tranzitorie neonatală. Această metodă poate fi folosită şi la nou-născuţii
la termen care prezintă SDR şi la cei cu sindrom de aspiraţie meconială.
Oxigenul cald şi umidificat eliberat într-o boxă de plexiglas (izoletă)
plasată la extremitatea cefalică va realiza un mediu îmbogăţit cu oxigen.
Crescând FiO2 se va scădea frecvenţa crizelor de apnee la nou-născutul
prematur.
Presiunea continuă pozitivă în căile aeriene (CPAP)
Prin CPAP se menţine o presiune pozitivă de distensie în căile
respiratorii, aplicată la o valoare mai mică de 8 cm. H2O, în timpul
respiraţiei spontane. De când CPAP a fost inventată în 1971 de către
Gregory şi col. ea a devenit cheia terapiei respiratorii în asistenţa nou-
născutului. Importanţa fiziologică specifică a acestei metode nu este pe
deplin înţeleasă, totuşi o parte din eficienţa sa este datorată directei
ameliorări a
funcţiei pulmonare printr-o acţiune a mai multor mecanisme.
(Tabel 2) Principalele indicaţii pentru CPAP:
- SDR la nou născuţii peste 1500 g. (1500-2500 g.)
(surfactant diminuat şi capacitate reziduală pulmonară scăzută);
- Lichid pulmonar neresorbit (tahipneea tranzitorie a
nounăscutului post operaţie cezariană);
- Respiraţia neregulată (apneea de prematuritate/ apneea
recurentă);
- In cursul “îndepărtării” nou-născutului de la ventilator şi
după detubare;
 - În anumite obstrucţii ale căilor respiratorii superioare (ex.
sindromul Pierre-Robin);
- Căi respiratorii instabile ( traheomalacia, bronhomalacia,
stridor laringian congenital).
După detubare este preferabil CPAP nazo-faringian, vârful
canulei nazale fiind trecut după orificiile coanale posterioare, în
epifaringe.
Datele recente arată că utilizarea precoce a CPAP duce nu numai
la îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi reglarea respiraţiei la prematurul
suferind de SDR, dar scade şi necesitatea utilizării ventilaţiei mecanice.
Setările CPAP:
- Presiune: 5 - 7 cm. H2O- Flux: 5 - 10 l/min.
- FiO2 - cel la care era copilul înaintea administrării CPAP.
Aceste setări se modifică în funcţie de valorile gazelor sanguine, a
căror monitorizare în dinamică este necesară.
Se folosesc sonde nazale sau un tub nazo-faringian. Sondele
nazale au rezistenţă minimă şi de aceea sunt preferate. CPAP nazal poate
fi aplicată în ambele narine sau, printr-un tub, într-o singură nară (tehnică
preferabilă). Se utilizează un tub de 3 mm. introdus 1 cm. într-o nară şi
adaptat la ventilatorul mecanic ceea ce permite un bun control al
presiunii, amestecului de gaze, fluxului şi umidificării aerului
administrat. Deoarece un tub endotraheal are o rezistenţă foarte mare
CPAP administrată prin tub endotraheal ar trebui utilizată doar pe o
perioadă scurtă de timp. Cu toate că utilizarea CPAP este relativ benignă
au fost observate unele complicaţii sau efecte secundare. Complicaţiile şi
efectele secundare ale CPAP:
 CPAP excesivă:
 creşte spaţiul mort pulmonar
 împiedică întoarcerea venoasă
 creşte retenţia de dioxid de carbon
 creşte presiunea intracraniană
 creşte efortul respirator CPAP joasă:
 determină la un volum pulmonar inadecvat
 determină retenţie de dioxid de carbon Complicaţii
generale:
 pneumotorax (<5%), survine mai frecvent în primele ore
de viaţă-poate duce la producerea de hemoragie cerebrală.
 aerofagia- determină distensie gastrică-în administrarea
CPAP întotdeauna se introduce un tub nazo-gastric care se lasă in situ.
 eroziunea sau necroza septului nazal.
În perioada acută a afecţiunii respiratorii se suspendă alimentaţia
enterală din cauza riscului de aspiraţie (“cale falsă”).
La nou născuţii mai mici de 1500 g. în timpul CPAP poate apărea
colapsul brusc cu riscul producerii hemoragiei cerebrale şi necesitatea
ventilaţiei mecanice, de aceea la aceşti nou-născuţi este indicată ventilaţia
mecanică din start.
Dacă tratamentul cu CPAP nu ajută la menţinerea oxigenării şi
ventilaţiei la valori acceptabile trebuie iniţiată ventilaţia mecanică (Tabel
5).
Definirea eşecului CPAP:
 PaO2 < 50 mmHg ( 6,7 kPa ) cu FiO2=80-100%
 PaCO2> 65 mmHg ( 8,7 kPa )
  acidoză dificil de corectat
 detresă respiratorie marcată
 retracţii severe
 apneea recurentă (cu nivele bune al teofilinei).
Ventilaţia mecanică
Ventilaţia mecanică este principala modalitate de terapie intensivă
respiratorie utilizată la nou-născuţii cu insuficienţă respiratorie moderată
până la severă sau în caz de insuficienţă multiorganică. În ultimii 30 de
ani s-au dezvoltat diferite tipuri de aparate de respiraţie artificială, fiecare
cu avantajele şi complicaţiile sale pulmonare şi cardiovasculare.
Experimentele recente pe modele animale adulte au demonstrat că
volumul insuflat în plămâni prin ventilaţie mecanică este principala
variabilă care determină afectarea pe termen lung a plămânilor, cunoscută
sub denumirea de displazia bronhopulmonară (DBP). Din aceste motive,
termenul de “volubarotraumă“ este utilizat frecvent pentru complicaţiile
pulmonare ale ventilaţiei mecanice. Efectele cardiovasculare ale
ventilaţiei mecanice sunt determinate în special de presiunea end-
expiratorie crescută, rezultând o scădere a întoarcerii venoase şi a
debitului cardiac şi perturbarea fluxului sanguin pulmonar. Perfecţionarea
aparatelor şi a tehnicii de ventilaţie au dus la scăderea complicaţiilor
postventilatorii.
Tipuri de aparate de ventilaţie
Majoritatea aparatelor convenţionale utilizate în asistenţa nou
născutului sunt ciclice, cu presiune limitată şi flux continuu. Aceste
aparate permit continuarea respiraţiei spontane în timpul fazei expiratorii
a respiraţiei. Aparatele de ventilaţie se pot clasifica în: aparate de
ventilaţie convenţională şi aparate de ventilaţie cu frecvenţă înaltă.
Ventilaţia mecanică convenţională:
 Ventilaţia mecanică intermitentă (IMV) sau ventilaţia
cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV) – respiraţii mecanice la intervale
fixe cu respiraţii spontane posibile între ele.
 Ventilaţia mecanică intermitentă sincronă (SIMV)-
respiraţii mecanice cu rată fixă, dar iniţiate de efortul respirator al nou-
născutului.
 Ventilaţia mecanică declanşată de pacient (PTV) -
fiecare din mişcările respiratorii ale nou născutului va declanşa o
respiraţie mecanică la presiune şi FiO2 prestabilite.
Ventilaţia mecanică cu frecvenţă înaltă:
 Ventilaţia oscilatorie de frecvenţă înaltă (HFOV) –
volumul tidal este realizat prin mişcarea unei membrane sau a unui
piston.
 Ventilaţia de frecvenţă înaltă, în jet (HFJV)- volumul
tidal este realizat prin propulsarea gazului printr-o canulă cu diametru
mic.
 Ventilaţie de frecvenţă înaltă cu flux intermitent (HFFIV) –
volumul tidal este produs prin flux pulsatil printr-o supapă pneumatică.
Ventilaţia cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV)
Indicaţii:
Indicaţii absolute:
  colaps brusc cu apnee, bradicardie şi eşecul stabilirii unei
respiraţii satisfăcătoare după o scurtă perioadă de ventilare cu balon şi
mască.
 eşecul realizării respiraţiei spontane, adecvate în sala de
naştere, după o resuscitare promptă şi corectă. Prioritate au prematurii cu
risc pentru RDS.
Indicaţii relative:
 se aplică noilor născuţi cu respiraţie spontană, dar care prezintă
simptomele clinice sau gazometrice ale insuficienţei respiratorii
neonatale.