Curs obstetrica-ginecologie

I. LUZIA FIZIOLOGIC
A. Definiie Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum. B. Perioade Luzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamice Luzia imediat propriu-zis pn n ziua 10-12 Luzia tardiv restul primelor 6 sptmni

C. Modificrile anatomice i fiziologice din luzie

MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE a. Involuia uterului -Involuia miometrului dup natere fundul uterin se situeaz la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombilic); involueaz cu 1cm pe zi, dup 10 zile devine organ pelvin i nu mai poate fi palpat deasupra simfizei; n postpartum-ul imediat uterul cntrete 1000g, la o sptmn de la natere 500g, la 2 sptmni 300g iar la sfritul luziei mai puin de 100g. Mecanismul involuiei uterine se datoreaz revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate n gestaie) la dimensiunile din afara gestaiei, prin dispariia edemului interstiial. Numrul fibrelor miometriale este acelai - se reduc numai dimensiunile fibrei.

-Reconstituirea endometrului ncepe dup eliminarea complet a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape: faza de regresie - 4-5 zile: prezena de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite. faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeei cu celule derivate din glande, fr dependen hormonal. faza de proliferare (hormonal) - 25-42 zile: endometru cu acelai aspect din faza proliferativ a ciclului menstrual (sub dependena estrogenic. faza de reluare a ciclului menstrual - dup 45 zile, pentru femeile care nu alpteaz. La cele care alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe ntreaga perioad sau s apar la 3-5 luni de la natere. -Modificrile colului: Colul involueaz lent, dup 2 zile admite un deget, se nchide dup aproximativ 2 sptmni de la natere; b. Modificrile vaginului: vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc; la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare.

2. MODIFICRI SISTEMICE
a.Modificrile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvena cardiac, pulsul, TA, revin la normal n cursul primei sptmni de luzie. b. Modificrile respiratorii dispar n primele 2 zile c. Modificri renale i urinare hipervolemie fiziologic, pentru eliminarea apei din sectorul interstiial; hipotonie a vezicii urinare i relativ insensibilitate la presiunea urinar traduse clinic prin retenie acut de urin. Sondajele repetate pot induce infecii urinare iatrogene; Modificrile bazinetului i calicelor retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni.

d. Modificri hematologice
Hemoglobina i hematocritul scad datorit hemoragiei fiziologice din timpul naterii; Leucocitoz (granulocitoz cu limfopenie, scderea limfocitelor) care se remediaz la sfritul primei sptmni de luzie; Trombocitoz; Echilibru fluido-coagulant
Fibrinogenul (crescut n ultimul trimestru) scade n luzie; Cresc factorii de coagulare, numrul de trombocite i vscozitatea sngelui; Scade activitatea fibrinolitic.

e. Modificri hormonale:
Steroizii placentari scad dup delivren; FSH i LH revin la valorile dinaintea sarcinii; Estrogenii cresc din prima sptmn la femeile care nu alpteaz i dup 2 sptmni la cele care alpteaz; Progesteronul se menine la valori sczute pn aproape de reluarea ciclului; Prolactina scade imediat dup natere i are valori normale dup 4-6 sptmni, pentru femeile care nu alpteaz.

D. Conduit
Temperatura
msurarea curbei termice: hipertermie fiziologic (pn la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea snilor (furia laptelui); orice alt stare febril n luzie trebuie investigat fiind considerat expresia unei infecii.

Pulsul i tensiunea: urmrite n special n luzia imediat. Pulsul poate fi uor bradicardic n primele 2 zile. Involuia uterului:
Dup natere fundul uterin la ombilic sau 2 cm sub ombilic; Ziua a 6-a - la distanei ombilic-simfiz; Ziua a 12-a la nivelul simfizei pubiene; Dup ziua 12 - organ pelvin; 6-8 sptmni - aspect normal.

Aspectul lohiilor:
Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale i celule deciduale - n primele 3-4 zile; Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide zilele 5-10; Lochia alba (lohii glbui-albicioase): leucocite - dup ziua 10.

Persistena lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaz un aspect patologic, fie resturi placentare n cavitatea uterin, fie o involuie deficient a patului placentar. Mirosul lohiilor este fad, asemntor sngelui proaspt. Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecie pueriperal. Sni
Aspect: sni angorjai, fr fisuri sau ragade; Toaleta nainte de fiecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun; Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin; Fisuri i ragade: oprirea alptrii minim 24 ore (+ golirea artificial).

ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie): splturi de dou ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea toroanelor sterile; toronul trebuie schimbat dup miciuni i tranzit, cu toalet local riguroas; plaga perineal: supl, nedureroas, cu tegumente normale; firele se suprim la 5 zile. Diureza
prima miciune - dup 4 ore de la natere; cantitate - > 400ml n primele 24-48 ore; retenia acut de urin (dup traumatisme obstetricale) necesit sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de 100ml se realizeaz cateterism vezical.

Tranzit intestinal: se reia dup 36-48 ore de la natere. La femeile cu epiziotomie i fr tranzit, se recomand administrarea unui laxativ cu 2 ore nainte de suprimarea firelor. Dieta
Fr restricii; Alimentaia ncepe la o or dup natere; Lichide n cantitate normal - pentru a evita furia laptelui; Creterea ponderii proteinelor.

Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor urinare, i a bolii tromboembolice. Stare depresiv posibil n primele 2-3 zile, care dispare treptat, fr tratament. Dac persist peste 10 zile sau se agraveaz - consult psihiatric. Externarea din spital 3-4 zile dup natere i luzie fiziologic; dup rezolvarea i cicatrizarea soluiilor de continuitate; dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal. Reluarea menstruaiilor Pentru femeile care nu alpteaz - 6-8 sptmni dup natere; Pentru cele care alpteaz -variabil, la 2-3 luni dup natere sau dup oprirea lactaiei.

E. LACTAIA

Reprezint fenomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat n glandele mamare. 1. FAZELE LACTAIEI a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii; colostrul; se transform treptat n lapte n 4 sptmni.

b. Lactogeneza: iniierea lactaiei dup natere; dup natere ziua a 5 c. Lactopoieza - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare:
ncepe din ziua a 5 pe o perioad variabil: secreia lactat se automenine prin actul suptului care elibereaz prolactin. La 2 sptmni de la natere secreia lactat are un volum de 500ml. La 2 luni 800-1000ml. mioepiteliale care are la baz un reflex neuroendocrin.

d. Galactochineza - ejecia laptelui: se realizeaz prin contracia celulelor

4. CICLUL LACTAIEI
Cuprinde 3 faze: de golire 8 minute; refractar 3 ore; de umplere 20-30 minute.

5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE

punerea frecvent la sn elibereaz prolactin; golirea complet a snilor; administrarea de Oxitocin 2f/zi; mamele anxioase: clorpromazin 1f sedarea pacientelor cu descrcarea de prolactin; consum raional de ceai sau cafea (teofilin); acupunctur n zilele 3-4 post partum; droguri (aspirina, acetilcolina) modific PIF i cresc prolactina. boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze); administrare de medicamente care trec n lapte.

6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN
infeciile snului tratate chirurgical; plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului; mame purttoare de ageni virali transmisibili prin lapte:
citomegalovirus; herpes simplex; hepatita B; HIV.

boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze); administrare de medicamente care trec n lapte.

F. ABLACTAREA
1. INDICAII boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe; mameloane ombilicate; infecii mamare grave; ft mort intra sau postpartum; rainui sociale, estetice. 2. METODE a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgeziceantiinflamatorii): evitarea suptului bandaj compresiv comprese reci, restricie de lichide b. agoniti ai dopaminei: bromcriptin 2,5mg x 2/zi, 14 zile c. tratament hormonal estrogeni: etinilestradiol pilule estroprogestative d. diuretice uoare: nefrix, furosemid

II. LUZIA PATOLOGIC

A. Infecia puerperal bacterian
1. DEFINIIE infecia tractului genital care apare dup natere, n perioada luziei. 2. ETIOLOGIE Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella; Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium; Ali germeni: Chlamydia, Mycoplasma 3. FACTORI DE RISC: Examinri vaginale multiple n timpul travaliului; Membrane rupte > 12 ore; Creterea duratei travaliului; Soluii de continuitate; Operaie cezarian; Femei cu nivel socio-economic sczut, anemie, nutriie deficitar (imunitate sczut).

4. FORME ANATOMO CLINICE

Endometrita - infecia limitat la endometru Endomiometrita - infecia se propag la miometru Endoparametrita (propagare n parametre). 5. PATOGENIE Cavitatea uterin este steril ct timp membranele sunt intacte (dei exist forme de corioamniotit care apar pe membrane intacte, prin traversarea de ctre germeni a membranei corioamniotice). Odat cu ruperea membranelor, cavitatea uterin se contamineaz cu germenii existeni n vagin i col. Este afectat patul de inserie placentar, urmat de decidu, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaz transmiterii limfatice a germenilor provenii de la o tran de histerotomie (operaia cezarian) sau de la o soluie de continuitate infectat de la nivelul colului (comisuri) dup naterea pe cale vaginal.

6. DIAGNOSTIC a. Endometrita puerperal

Simptome febr 38038,50C; frisoane; cefalee; tahicardie. Tueu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare i mobilizare, n special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.

b. Metrita infecia ajunge la miometru

Semne i simptome stare general modificat; astenie; febr; frisoane. Tueu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil. Paraclinic hiperleucocitoz; lohiocultur pozitiv; hemocultur. Diagnosctic diferenial apendicita acut - clinic i laborator; infecii urinare, pielonefrit - clinic, laborator, ecografie; ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu; ocluzie intestinal - clinic, paraclinic, radiologic imagini hidroaerice; pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.

7. EVOLUIE
Favorabil sub tratament.

B. Complicaii
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG) febr persistent induraie i durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral; uter dureros, fixat i mpins: de partea opus formaiunii; posterior, spre spaiul rectovaginal; spre peretele abdominal anterior i spaiul Retzius.

2. ANEXITE Infeciile anexelor (anexite) rar ntlnite n sarcin. n postpartum abcesul tuboovarian (uni sau bilateral). Semne apare la 7-10 zile dup natere. Tueu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaiunii laterouterine, mpstat, sensibil, dureroas. Complicaii: ruptura abcesului cu peritonit (pelviperitonit sau peritonita generalizat).

3. PERITONITA ACUT PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZAT Semne i simptome debut insidios; stare general modificat; astenie, adinamie; febr sau subfebrilitate; tahicardie; hipotensiune; vrsturi; diaree. Examen local dureri abdominale (etajul inferior i superior); fr semne de contractur abdominal generalizat, datorit relaxrii musculaturii abdominale prin secreie crescut de progesteron n timpul sarcinii. Tueu vaginal uter subinvoluat; lohii modificate, mirositoare; bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas. Paraclinic hiperleucocitoz peste 20 000/mm3; uree i creatinin crescute; oligurie; imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol; ecografie prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.

4. SEPTICEMIA PUERPERAL
Semne i simptome
febr 390C; frisoane; tenesme rectale; limb prjit; oligurie.

Paraclinic hemocultur pozitiv.

C. Conduit
1. PROFILAXIE asistena la natere n servicii specializate; respectarea asepsiei i antisepsiei la natere; evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinrilor repetate i a complicaiilor hemoragice. 2. TRATAMENT

a. Antibioticoterapie selectiv n funcie de rezultatul antibiogramei;

asocieri de antibiotice n doze mari pentru acoperirea florei aerobe i anaerobe Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicin fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicin 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;

b. Medicaie uteroton
ergometrin fiole 0,2mg/ml 2f/8h

c. Medicaie antiinflamatorie:
fenilbutazon, diclofenac, ibuprofen

d. Antialgice
Algocalmin, Piafen

 e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:

Abcesul ligamentului larg antibioterapie tratament inflamator drenaj (dup abcedare spontan) colpotomie (spaiul rectovaginal) incizia pereilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral) incizia paralel cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizar Pelviperitonit antibioterapie, tratament inflamator pung cu ghea pe abdomen colpotomie (n cazurile abcedate n Douglas) laparatomie i drenaj Peritonit generalizat antibioterapie reechilibrare hidroelectrolitic i volemic cu soluii hidrosaline sau glucozate / soluii macromoleculare sau snge tratamentul acidozei metabolice cu soluie de bicarbonat de Na 8,4% terapie de susinere a funciei cardiace, renale i respiratorii intervenie chirurgical histerectomie cu sau fr anexectomie n funcie de situaie; lavajul cavitii abdominale, drenaj multiplu / etajat Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburrilor metabolice i volemice; antibioterapie; continuarea aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal; antialgice depistarea abceselor sau a diseminrilor septice reintervenie la nevoie

D. Tromboflebita septic pelvin

1. DIAGNOSTIC a. Semne i simptome durere n hipogastru febr septic puls tahicardic cartor Mahler b. Tact vaginal sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale excepional cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavaiei c. Paraclinic VSH crescut, leucocitoz hipercoagubilitate marcat hemoculturi n frison pozitive

2. EVOLUIE insidioas, dificil chiar dup instituirea tratamentului supraacut deces prin embolie pulmonar 3. COMPLICAII

embolie pulmonar pneumonie sau pleurezie septic abcese sau infarcte renale Septicemie

4. TRATAMENT antibioterapie antiinflamatorii tratament anticoagulant:

Heparin (fiole 5000 UI) 20000 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 sptmni Trombostop pn la cel puin 6 luni

tratament chirurgical n cazul eecului medical:

histerectomie total ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare

E. Infeciile vaginului i ale plgii de epiziorafie

apar la 3 zile dup natere durere i tumefacie local exsudat seros serosanguinolent / purulent, plag cu false membrane i difterizaii TRATAMENT desfacerea plgii toalet local, pansament refacere spontan sau sutur per secundam

F. Fistulele recto sau vezico-vaginale

complicaii tardive pn la 2 luni de la natere fistulele vezicovaginale sunt apanajul operaiei cezariene, fistulele rectovaginale - dup naterea pe cale vaginal cu epiziotomie-rafie tratamentul se efectueaz la 2-3 luni dup apariia traiectului fistulos

G. Fasciita necrozant
complicaie rar dar redutabil care implic muchii i fasciile factori favorizani: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice tratament: chirurgical agresiv, cu debridarea larg a esuturilor devitalizate, pn n esut sntos

H. Infeciile snului
1. ETIOLOGIE Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella

2. FORME CLINICE

a. Limfangita
apare n zilele 5-7 de la natere placard rou, sensibil la palpare ganglioni axilari palpabili stare febril trenuri de limfangit

b. Mastita acut Se dezvolt n zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit Stadii: presupurativ:
febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee sn mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat

supurativ (abcesul mamar):

stare febril, durere cu caracter pulsatil sn mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuen bine delimitate

Diagnostic diferenial:
furia laptelui durat 2 zile, sni angorjai galactocel (acumularea laptelui n canalele galactofore) - formaiune chistic bine delimitat, nedureroas, fr aderene la planurile superficiale sau profunde mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral, ating dimensiuni impresionante, fr zone de fluctuen

c. Mastita cronic apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese mici formate din esut scleros nedureros care se reactiveaz la intervale variabile tratament excizie

3. CONDUIT
profilaxie: igiena tegumentelor, splarea minilor, tratarea ragadelor (oprirea alptrii) Tratament curativ: limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator mastita acut tratament medical: antibiotice (oxacilin, eritromicin, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pung cu ghea tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiar cu debridare digital, lavaj, drenaj i meaj

I. Alte complicaii
1. PSIHOZA PUEPERAL Form rar i tranzitorie care apare n prima sptmn de luzie manifestri clinice: stare de depresie uoar pn la stare psihotic cu tendin de suicid i/sau agresiune pentru nou-nscut, delir necesit consult psihiatric cu sau fr tratament de specialitate 2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaz simfiza i articulaiile sacro-iliace clinic: dureri simfizare din trimestrul III de sarcin care continu i n perioada luziei luxaii sau rupturi (foarte rar) tratament: repaus la pat imobilizarea bazinului cu fei elastice sau tratament ortopedic de specialitate n rupturile simfizare 3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN hipopituitarism prin necroz postpartum.

Anemiile i sarcina

Anemiile i sarcina
cea mai frecvent afeciune hematologic din cursul sarcinii; ANEMIE o nr. hematii/ml; o Hb; o vol. elem. figurate/100ml snge. frecvena - 10-75% - n funcie de : o eantionul de populaie; o obiceiuri alimentare; o funcionalitatea consultului prenatal.

ANEMIA GRAVIDIC o scdere n trimestrul II sau III: - Hb < 11g%; - Ht < 35%; - hematii < 3.500.000. o n trimestrul I - anemie preexistent.

BOLILE INFECTIOASE SI SARCINA

Bolile infectioase sunt septicemii care produc reactii organice generale (febra si toxemie) sau reactii in focar (cantonate la uterul gravid) producand leziuni la nivelul placentei, caducei si avind ca efect infectarea produsului de conceptie.

CAI DE PROPAGARE
Pe cale transplacentara (hematogena): - nr. germenilor -agentii infectiosi traverseaza - virulenta mai usor bariera placentara - mobilitatea germenilor dupa luna IV-V prin : - grosimea invelisului vilozitar -pinocitoza - integritatea placentei -diapedeza leucocitelor sau hematiile infectate Calea ascendenta (in cazul membranelor rupte) in 6-12h apare contaminarea L. amniotic Turnover-ul LA Infectii cantonate la organ Generalizarea infectiei fetale Septicemie fetala

Moartea fatului
Din aproape in aproape de la endometru ,miometru (ex. toxoplasmoza) corioamniotita

TRIADA SIMPTOMATICA A TOXOPLASMOZEI CONGENITALE

Hidrocefalie

Calcificari intracraniene

Corioretinita

Complicatii : - avort - hipotrofie fetala - moarte intrauterina - toxoplasmoza congenitala Diagnostic diferential : - listerioza - boala incluziunilor citomegalice - meningo-encefalita - tumori cerebrale

DIAGNOSTIC POZITIV

anamneza

contact cu pisica , cainele profesia (veterinar, agricultor)

antecedente obstetricale

avorturi feti morti antepartum hipotrofie fetala nasteri premature

paraclinic

reactia Sabin-Feldman intradermoreactia cu toxoplasmina tehnica imunoenzimatica ELISA(IgM, IgG)

TRATAMENT
Femeia gravida transmite transplacentar toxoplasma produsului de conceptie. 15% in primul trimestru de sarcina 25% in trimestrul II 60% in trimestrul III Tratamentul este frecvent efectuat in trimestrul II dupa perceperea miscarilor fetale Tratament PROFILACTIC - evitarea contactului cu pisica : singurul animal care intretine rezervorul teluric, fiind principala sursa de infectie pentru animalele domestice - evitarea consumului de fructe si legume nespalate - prepararea termica suficienta a carnii - protejarea unor grupe profesionale care sunt mai expuse: veterinari, mulgatoare, ciobani, macelari -efectuare sistematica la casatorie si la luarea in evidenta a gravidei a analizelor pt depistarea toxoplasmozei

in afara sarcinii : - derivati de pirimetamina (Tindurin, Daraprim ) asociat cu sulfamide ( Biseptol) care potenteaza actiunea primilor Tratament medicamentos 3 zile 50mg/zi 1 ciclu=21 zile 18 zile 25mg/zi se repeta de 3 ori cu pauza de 30 zile intre ele

in timpul sarcinii : - dupa 22 de saptamini de gestatie Spiramicina (Rovamicina 3000ui/zi)

RUBEOLA
1941 GREGG : - a demonstrat legatura bolii materne cu malformatiile fetale - doar prezenta IgM poate certifica diagnosticul pozitiv Boala : - benigna la mama - foarte teratogena la fat 1.malformatii oculare : retinopatie pigmentara 5-6 S.A. cataracta microftalmia glaucom 2.malformatiile urechii : - atingere cohleara surditate 3. malformatii cardiace : persistenta canalului arterial 5-10 S.A. comunicare interatriala miocardita, endocardita 4.sistem nervos : 20% din cazuri: microcefalie, retardare mintala, epilepsie, pareze spastice - dupa 14 S.A. rubeola congenitala : purpura trombocitopenica, anemie, icter, hepatosplenomegalie, adenopatie

Profilactic : evitarea contactului gravidei cu rubeola

vaccinarea antirubeolica cu virus atenuat in timpul pubertatii verificarea imunizarii femeii la examenul prenuptial (reactie serologica IgG specifica : titru 1/40 = femeie imunizata) administrarea de gamaglobulina specifica 0,3ml/kg in cazul unui contact cu rubeola

TRATAMENT

Medicamentos, in afara sarcinii

HERPESUL SIMPLEX (COMUN) GENITAL

Herpes virus hominis tip 2 este un virus dermotrop destul de frecvent intilnit Calea de propagare : in timpul nasterii prin contact cu leziunile vaginale active Este o boala venerica agravata de sarcina , nastere, lehuzie Este greu de diferentiat de cancerul de col Preventiv fatul se va naste prin operatie cezariana.

INFECTII ACUTE
- rara in conditiile vaccinarii obligatorii VARIOLA - virus dermatotrop - in sarcina evolutia este grava, cu mortalitate pina la 50% - infectia produsului de conceptie poate surveni in orice moment al sarcinii : - avort - moartea fatului in uter - in epidemia din 1960 din Yugoslavia, s-a vaccinat toata populatia, inclusiv gravidele. Nu s-a intilnit o crestere a incidentei malformatiilor congenitale ci doar a nasterilor premature - infectie data de streptococul beta-hemolitic - leziuni importante la fat Exista forme de scarlatina genitala in care se produce contaminarea fatului in expulzie, acesta facand in perioada neonatala forme severe de bronhopneumonie. SCARLATINA

Rujeola

Varicela

Parotidita epidemica

- rar citate in literatura ca fiind cauza de malformatii - se tratateaza ca in afara sarcinii - pot contamina fatul in postpartum daca gravida face boala in ultima luna de gestatie - pot determina : avorturi, endometrita puerperala, complicatii pulmonare

Gripa

- nu are repercursiuni asupra produsului de conceptie - de preferat a nu fi contactata in perioada de organogeneza (primele 20 sapt ) - se trateaza ca in afara sarcinii - in epidemiile de gripa nu s-au semnalat mai multe malformatii

Gripa

- influenta mica asupra produsului de conceptie - pot determina : - avorturi, moartea intrauterina, nastere prematura - sunt agravate de sarcina : formele severe pot evolua spre insuficienta hepatica ( datorita solicitarilor metabolice din cursul gestatiei si anergiei de sarcina)

INFECTIILE CRONICE

TBC pulmonar sau genital - incidenta in sarcina 0,2-0,4% - gravida cu TBC este considerata GROC - dispensarizarea dubla : obstetrician si ftiziolog - depistarea TBC pulmonar de preferat in afara sarcinii - sarcina este permisa dupa 2 ani de stabilizare - in formele cu insuficienta resp. se recomanda intreruperea sarcinii

Contaminare hematogena si transplacentara

Contaminarea lichidului amniotic

Contaminare fetala

Leziuni multiple viscerale

Diagnosticul pozitiv se pune prin : - anamneza Deces - evidentiarea bacilului in sputa - intradermoreactia - ex radiologic ! - placenta mare , lobata, carnoasa Forme clinice de TBC pulmonar : 1. F. miliara : - forma severa in lauzie care poate duce la deces matern 2. TBC stabilizat BK negativ : - dispensarizare dubla, radiografie spre sfirsitul sarcinii 3. TBC reactivat BK pozitiv : - se identifica bacilului Koch in sputa - trat. cu HIN, vitamino-terapie, Ca - NU se administreaza streptomicina , rifampicina

In expulzie : - scurtarea acesteia prin : - epiziotomie - aplicatie de forceps - aplicatie de videx - operatie cezariana In lehuzie : - in cazurile cu leziuni active se indica ablactare - alaptarea este permisa doar in cazurile stabilizate de peste 2 ani

Luesul si sarcina - agent patogen : treponema pallidum - nu trece placenta pina in luna IV-V datorita stratului continuu al celulelor Langhans din structura placentei - de aceea tratamentul trebuie inceput din primul trimestru de sarcina pt a evita sifilisul congenital - leziunile la gravide sunt mai pronuntate

GRAVIDA LA TERMEN CU SIFILIS

DIAGNOSTIC POZITIV

leziuni specifice

- vulvare - perineale - vaginale - col uterin adenopatie inghinala closca cu pui serologie pozitiva - VDRL - BORDET-WASSERMAN TRATAMENTUL SIFILISULUI LA GRAVIDE - instituit cit mai repede de la stabilirea diagnosticului - supraveghere serologica lunara - 2 serii complete de tratament cu peniclina, moldamin - recoltare de singe din cordonul ombilical dupa nastere pt determinarea sifilisului congenital

TRATAMENTUL SIFILISULUI CONGENITAL - nn cu serologie pozitiva - 3 seri de tratament cu pauza de o luna intre ele - o cura are 3.000.000 u.i. Penicilina - nn la termen fara leziuni din mame tratate - o serie cu Penicilina

BOLILE RENALE SI SARCINA

Clasificarea patologiei renale asociata sarcinii a. Manifestari specifice sarcinii : 1.vasculare : - sindrom vasculo-renal 2.inflamatorii : -sindrom de infectie urinara 3. de excretie : - glicozurie gravidica b.Manifestari renale nespecifice paroxistice sau aparute in cursul sarcinii : 1. vasculare 2. glomerulare : - glomerulonefrita 3.tubulare c. Manifestari acute paroxistice : - insuficienta renala acuta

Entitati clinice :
Litiaza renala colica renala Infectiile urinare in sarcina Insuficienta renala acuta si cronica Tumorile renale Transplantul renal si sarcina Sarcina pe rinichi unic Sindromul nefrotic Nefrita lupica Hematuria din cursul sarcinii HTA de origine renala

Infectiile urinare si sarcina

Incidenta

2-3% + bacteriuria asimptomatica 15-20% Frecventa mai mare la primipare femei cu infectii renale in antecedente femei cu patologie urologica organica veche Etiologie cel mai frecvent sunt germeni de provenienta INTESTINALA Escherichia coli 90% Proteus Enterococul Stafilococul piogen 10% Aerobacter Piocianic alti germeni

FORME CLINICE
uretrita I.Dupa localizare cistita inalte pielonefrita cronica glomerulonefrita acuta cronice fara manifestari generale piurie persistenta II.Dupa simptomatologie forme acute microscopica hematurice macroscopica anemice in special in infectia cu Proteus F.grave cu supuratie intrarenala (pionefroza) F. medii III.Dupa gravitate F. usoare F.septicemie F. toxice pielonefrita gravido-toxica (sindrom Fruhinsholz) forma septicemica a unei infectii urinare soldata frecvent cu deces matern si fetal joase

1.Spre vindecare

cu tratament etiologic antibiotic

succesiune a puseelor de boala agravare in cursul aceleiasi sarcini la sarcinile urmatoare

2. In absenta tratamentului Evolutie

3.Recidive

asupra sarcinii

Complicatii

avort moartea intrauterina a produsului de conceptie limitare a cresterii intrauterine nastere prematura deces cronicizarea infectiei alterarea functiei renale pina la insuficienta renala anemie

asupra gravidei

combaterea constipatiei hidratarea normala repaus la pat 2.Tratamentul propriuzis masuri igieno dietetice regim hidro-zaharat alimentatie usor digerabila 3.Tratamentul medicamentos sulfamide si neoxazol chimioterapice biseptol sulfametin TRATAMENT acid nalidixic nitrofurantoin antibioterapie tintita dupa antibiograma penicilina ampicilina oxacilina eritromicina 4.Evacuarea sarcinii ( in formele grave) cefalosporine chiuretaj uterin punctie chinolone avort terapeutic misoprostol operatie cezariana (mica cezariana)

1.Profilactic

DIABETUL SI SARCINA

Diabetul = boala metabolica cronica determinata de insuficienta celulelor betasecretorii de la nivelul pancreasului, adeseori determinata genetic si cu evolutie stadiala caracterizata prin lipsa sau scaderea concentratiei insulinei eficiente -inaintea folosirii insulinei diabetul avea efecte dezastruoase in sarcina : -mortalitate materna 20-30% -mortalitate fetala 50-60% DICTON: Adevaratul diabet este incompatibil cu sarcina Dupa 1922 , odata cu folosirea insulinei in tratamentul diabetului : -prognosticul matern este mult imbunatatit (aproape ca la nediabetice) -mortalitate fetala 7-8%

Frecventa diabetului asociat cu sarcina 2,5-3% din care 0,5% diabetice insulinodependente sedentarism Aparitia diabetului este favorizata de cei 3 S : supraalimentatie Femei cu RISC DIABETOGEN : stres psihic -femei cu ereditate diabetica cunoscuta -gravide cu feti morti antepartum in antecedente -obezitate - feti morti macrosomi in antecedente -avorturi repetate in antecedente -hidramnios -glicozuria de sarcina

Principalele stadii ale diabetului - OMS a. Prediabet (diabet potential) perioada de la conceptie pina la aparitia tulburarilor in metabolismul glucidic Considerate cu prediabet : indivi cu rude cu diabet obezele femeile care au nascut feti macrosomi b. Diabetul latent perturbarea metabolismului glucidic pusa in evidenta prin TTG (proba Traub-Hergott) c. Diabetul subclinic -diabetul pus in evidenta prin TTG sau testul la tolbutamida intravenos d. Diabetul zaharat aparitia hiperglicemiei a jeune

INFLUENTA SARCINII ASUPRA DIABETULUI

Trimestrul II Trimestrul I -modificari minime de accentuare a diabetului -exces ponderal -tendinta la infectii -bacteriurie asimptomatica -infectii cutanate Trimestrul III -decompensarea diabetului -exces ponderal

SARCINA-DIABET

IN TRAVALIU -hipoglicemie datorita consumului crescut de glucoza

POST TRAVALIU

-eliminarea factorilor insulino-rezistenti (insulinaza placentara),HLP, HCS -revenirea diabetului la stadiul initial

INFLUENTA DIABETULUI ASUPRA SARCINII

Trimestrul II Trimestrul I -disgravidii de prim trimestru forme mai severe -accentuarea tulburarilor neurovegetative de sarcina -avorturi spontane -tulburari neurovegetatve Trimestrul III

DIABET-SARCINA

-nastere prematura -HTAIS -suferinta fetala -patologia anexelor fetale -hidramnios

Fetopatia diabetica IN TRAVALIU -feti macrosomi -travalii prelungite, diskinetice -proba de travaliu negativa POST PARTUM -complicatii hemoragice datorita atoniei uterine -tulburari de contractilitate -leziuni ale filierei pelvigenitale

IN EXPULZIE

-manevre obstetricale -op. cezariana

feti giganti >4000g imbibitie hidrica abundenta de tesut adipos facies Chusingoid

FETOPATIA DIABETICA

piele lucioasa , rosietica

splanhomegalia (ficat, splina, inima, organe genitale) malformatii congenitale

Cardiopatiile i sarcina

Prezena unei afeciuni cardiace la o gravid confer sarcinii un risc obstetrical crescut, care necesit o dispensarizare special pe parcursul sarcinii, naterii i lehuziei, impunnd o atitudine obstetrical difereniat n funcie de rezerva funcional cardiac. Pe parcursul evoluiei gestaionale, este necesar adaptarea funcional a aparatului cardio-vascular la noua condiie fiziologic, adaptare impus de noile condiii hemodimamice care sunt condiionate de : cresterea volumului sanguin circulant cu aprox. 30% apariia unei noi circulaii circulaia utero-placentar creterea debitului cardiac i a frecvenei cardiace. solicitare suplimentar a cordului matern apariia decompensrii cardiace

Factorii precipitani
apariia unei hipertensiuni pulmonare care poate evolua la edem pulmonar acut; apariia unei complicaii septice valvulare; apariia unei hipertensiuni arteriale n cadrul unui sindrom de preeclampsie; decompensare cardiac global. Frecvena afeciunilor cardiace asociate sarcinii = 1-3%.

Etiologie
Avnd n vedere c n majoritatea cazurilor gravidele sunt femei tinere, cele mai frecvent ntlnite sunt:

valvulopatii de origine reumatismal (stenoza mitral, boala mitral i leziunile asociate mitro-aortice); cardiopatii congenitale; tulburri de ritm i de conducere a cordului; cardiopatia ischemic (rar).

Semne premonitorii:

- palpitaii - tahicardie sinusal moderat < 100/minut - dispnee uoar de efort

Semne de alarm:

- tahicardie sinusal de repaos > 100/minut - accese de tuse - dispnee de decubit - accentuarea umbrelor hilare pulmonare (radiologic)

Semne de decompensare cardiac: - semne de edem pulmonar acut - semne de insuficien cardiac global

Accidente:

- tulburri de ritm i de conducere - trombembolii - stop cardiac

Complicaii suprapuse:

- miocardit reumatismal - endocardit i vasculit septic

Msuri generale
1. Diagnosticarea precoce a sarcinii,din trimestrul I de gestaie i ncadrarea gravidei n una din cele 4 clase. 2. Aprecierea de ctre cardiolog a rezervei funcionale a cordului i oportunitatea meninerii sarcinii. 3. Sporirea numrului de consultaii prenatale, conform unei sarcini cu risc obstetrical crescut. 4. Evitarea unei creteri ponderale excesive sau a reteniei hidrosaline care impun o cretere a travaliului cardiac. 5. Combaterea anemiei. 6. Profilaxia complicaiilor hipertensive din cursul sarcinii, cum sunt hipertensiunea indus de sarcin i preeclampsia, care prin vasospasmul arteriolar cresc travaliul cardiac. 7. Evitarea stressului i a fumatului. 8. Psihoprofilaxia la natere pentru scderea traumei emoionale din timpul travaliului.

Hipertensiunea indus de sarcin

Introducere
Afeciune caracteristic speciei umane
Sarcina poate induce hipertensiunea la o femeie normotensiv sau poate agrava o hipertensiune preexistent Edemele generalizate i proteinuria pot nsoi hipertensiunea indus sau agravat de sarcin Dac hipertensiunea nu este tratat pot apare convulsiile caracteristice eclampsiei

Problem de sntate public

Cea mai frecvent complicaie medical din cursul sarcinii (5 10 %) Eclampsia: 12,9 % din decesele materne Mortalitatea matern este de 2 % n eclampsie i de 0,03 % n preeclampsie Decesele fetale perinatale: 18 %

Hipotrofia fetal apare la 46 % din cazuri

Inciden

10 - 14 % la primipare i 5,7-7,3 % la multipare Este semnificativ crescut la gravidele cu sarcin gemelar, la cele cu preeclampsie la sarcinile anterioare, precum i la primiparele sub 20 i peste 35 de ani

Clasificarea ACOG
Hipertensiunea indus de sarcin Preeclampsia Eclampsia Hipertensiunea cronic (preexistent)

Hipertensiunea cronic cu preeclampsie supraadugat

Hipertensiunea tranzitorie

Hipertensiunea arterial indus de sarcin

TA 140/90 mmHg, dup sptmna a 20-a de gestaie
Creterea TAS cu 30 mmHg sau creterea TAD cu 15 mmHg Valori determinate la cel puin 2 examinri separate de un interval de minimum 6 ore

Preeclampsia i eclampsia
Preeclampsia: HTAIS + proteinurie > 0,3 g/l urin/24 ore sau/i cu edeme persistente dup repaus decliv de 12 ore Eclampsia: convulsii tonico-clonice, care nu sunt legate de nici o afeciune neurologic concomitent (epilepsie), la o femeie cu preeclampsie

Hipertensiunea cronic
Hipertensiune de orice cauz, preexistent sarcinii sau aprut nainte de sptmna a 20-a de sarcin, n absena unei mole hidatiforme
Hipertensiunea care persist peste 42 de zile n post-partum

Preeclampsia supraadugat

Creterea TAS cu 30 mmHg sau a TAD cu 20 mmHg sau a TAM cu 20 mmHg la o gravid cunoscut ca hipertensiv + proteinurie sau edeme generalizate

Hipertensiunea arterial tranzitorie

Hipertensiunea aprut n cursul sarcinii sau n primele 24 de ore postpartum, fr alte semne de preeclampsie sau de hipertensiune preexistent, valorile tensionale normalizndu-se spontan n primele 10 zile postpartum

Clinic

Semne clinice

Hipertensiune arterial
Proteinurie Edem Semne asociate: cefalee, durere epigastric, tulburri de vedere

HTA

Creterea cu 15 mmHg a TAD i cu 30mmHg a TAS = semnal de alarm

TA crete n timpul somnului la gravidele cu preeclampsie sever, cele mai severe preeclampsii fiind ntlnite n jurul orei 2 a.m.

Proteinuria

Apare n 29% din cazuri, ca urmare a leziunilor de endotelioz renal

Indicator de risc fetal, n sensul paralelismului ei cu hipotrofia fetal i cu mortalitatea perinatal

Edemul

Apare n 65-80% din cazuri, dar poate apare i n sarcina normal (35%)
Prezena lui la nivelul minilor i feei, dimineaa la trezire, poate fi considerat patologic Creterea ponderal >2kg/spt. sau o cretere paroxistic n 1-2 zile sugereaz preeclampsia

Semnele clinice asociate

Cefalea "n casc: n formele severe

Tulburrile vizuale (scotoame, fosfene, vedere "n cea", scderea acuitii vizuale): sunt paralele cu gravitatea preeclampsiei Durerea epigastric "n bar" (Chaussier): traduce preeclampsia sever i poate semnala iminena convulsiilor

Investigaii paraclinice

Hb i Ht: anemie prin hemoliz n formele severe

Trombocitopenia: cel mai precoce semn PDF crescui, factorii de coagulare sczui Uricemia: peste 6mg% are semnificaie prognostic Creatinina seric: crete n preeclampsia sever

Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, proteinurie

Diagnostic diferenial

Hipertensiunea cronic esenial Hipertensiunea cronic secundar Boli renale Afeciuni endocrine Coarctaia de aort

Complicaii

Complicaii materne
Hellp sindromul Eclampsia Apoplexia uteroplacentar Hematoamele genitale Accidentele oculo-retiniene Hemoragia cerebral Insuficiena renal acut

Complicaiile fetale

Malnutriie i hipotrofie, deoarece funciile perfecionate ale placentei (transfer de material nutritiv, structural i energetic) cedeaz primele Hipoxie i acidoz consecutiv (funcia respiratorie, mai primitiv i simpl, se menine mai mult timp) Moartea intrauterin a ftului n formele severe

Eclampsia

Apare ca un fulger pe cer senin Triada prodromal (Chaussier): Cefalee n "casc Tulburri vizuale Durere epigastric "n bar

Eclampsia

Perioada de invazie Perioada convulsiilor tonice Perioada convulsiilor clonice Coma

Perioada de invazie
Dureaz 30-60 sec.
Mici convulsii ale muchilor feei (pleoape, nas, comisur bucal) Privirea fix n sus Proiectarea n afar a limbii

Mici micri de pronaie

Perioada convulsiilor tonice

Dureaz 20-30 de secunde
Toi muchii corpului: opistotonus, trismus, pumnii strni, antebratele n pronaie, limba proiectat n afar poate fi mucat Interesarea muchilor respiratori (diafragm, intercostali, laringe) i, uneori, a miocardului, poate determina decesul TA crete mult i pot apare hemoragii cerebrale

Perioada convulsiilor clonice

1 - 2 min, dar se poate prelungi 15-20 min. Inspir lung i expir zgomotos, apoi musculatura se destinde i se contract clonic prin micri convulsive, neregulate, rapide Membrele superioare au micri de toboar, cele inferioare de not Bolnava poate s cad din pat, limba poate fi mucat; respiraia este neregulat, pulsul mic

Coma
Durat variabil n funcie de frecvena convulsiilor Faa este congestionat, ochii deschii, midriaz i reflex corneean abolit Respiraie stertoroas, incontinen urinar i fecal

n timpul comei pot interveni noi accese care o agraveaz

Uneori, se agraveaz progresiv pn la deces, n urma hemoragiei meningo-cerebrale

Eclampsia

Crizele se pot repeta, devenind subintrante

Rezistena la infecii este sczut Poate apare psihoza posteclamptic (confuzie mental, amnezie retrograd, stupoare, tendina de sinucidere) Cecitate definitiv (rar)

Tratament

Profilaxie
Obiectiv: meninerea simptomelor n limite rezonabile i prevenirea complicaiilor

Primar (evitarea apariiei bolii): puin posibil

Secundar: evitarea progresiunii bolii

Teriar:prevenirea complicaiilor
Monitorizarea materno-fetal: uricemie, proteinurie, FO, velocimetrie, scor biofizic)

Conduita terapeutic
Terapia medical: simptomatic, paliativ, deoarece o stare preeclamptic se poate agrava i se poate declana criza eclamptic Tratamentul etiologic: terminarea naterii (riscurile materno-fetale persist att timp ct ftul e n uter) Rezolvarea naterii: severitatea cazului, vrsta sarcinii i semnele de suferin fetal

Conduita n funcie de severitatea cazului

Preeclamsii uoare: tratament medical pn cnd ftul este viabil, cu monitorizarea permanent a acestuia Preeclampsii severe: rezolvarea naterii

Conduita n funcie de vrsta sarcinii

nainte de 34 sptmni: tratament medical pentru a prelungi vrsta sarcinii i a scdea mortalitatea perinatal La orice vrst de sarcin: cezarian, dac tratamentul medical este ineficace (sunt prevalente riscurile materne)

Conduita n funcie de suferina fetal

n general, prezena semnelor de suferin fetal la un ft hipotrofic constituie un argument n favoarea unei atitudini active, de natere prematur, fie prin declanarea travaliului cu perfuzie ocitocic (?), fie prin cezarian

Monitorizare
Repaos la pat n decubit lateral stng Msurarea TA la 4 ore interval Avertizarea pacientei asupra semnelor periculoase (cefalee, dureri epigastrice, tulburri vizuale) Cntrire i proteinurie: zilnic

Monitorizare
Clearance creatinin i proteinuria/24 h: de 2 ori pe sptmn
Transaminaze, acid uric, albuminemie,TNS: sptmnal Ecografie: la internare, apoi la 2 spt. Amniocentez: raport L/S

Principii de tratament
Corticoizii: accelerarea maturitii pulmonare, dac se decide naterea n 2-7 zile Hipotensoarele: administrate cu precauie, pentru a nu reduce TAD < 90 - 100 mmHg (scade fluxul uteroplacentar); evitarea lor cnd TAD < 100mmHg i vrsta gestaional < 28 sptmni Diureticele: agraveaz hemoconcentraia caracteristic bolii, fiind CI (excepie: insuficien cardiac asociat) Regimul desodat: CI, din aceeai raiune

Medicaia hipotensoare
Hidralazina (Hipopresol) Diazoxidul (Hyperstat) Alfametildopa (Dopegyt) Betablocantele (Labetalol)

Clonidina (Catapresan)
Blocanii canalelor de Ca (Nifedipina)

Alcaloizii din Rauwolfia (Rezerpina)

Conduita n travaliu
Monitorizarea matern i fetal Lichide, oxigen i decubit lateral stng Terminarea rapid a naterii (epiziotomie, forceps sau ventuz)

Anestezie local (cea peridural i rahidian pot determina hipotensiune periculoas materno-fetal)

Conduita postpartum
Se pot administra droguri ce nu s-au putut folosi n sarcin (nitroprusiat de sodiu, diuretice) Tratamentul cu sulfat de magneziu se menine nc 24 48 ore, fiind cunoscut faptul c 25% din accesele eclamptice pot apare postpartum Fenobarbital: 120mg / zi la paciente cu HTA persistent, la care diureza spontan postpartum nu apare, sau la care hiperreflectivitatea OT persist peste 24 ore de la administrarea MgSO4

Disgraviidile de prim trimestru

Disgravidiile
sunt boli care apar n cursul - sarcinii - naterii - n primele zile de lehuzie - ele sunt determinate de sarcin - n majoritatea cazurilor dispar odat cu sarcina. n rndul disgravidiilor: - se includ astfel toate strile patologice care sunt determinate direct de sarcin - nu pot fi incluse afeciunile preexistente sarcinii sau agravate de sarcin.

n funcie de momentul apariiei pe parcursul evoluiei gestaionale, deosebim: disgravidiile precoce; disgravidiile tardive.

Disgravidia precoce
Diagnosticul pozitiv precizarea diagnosticului de sarcin, vrst a sarcinii; simptomatologie; diagnosticul de faz a bolii: o scderea n greutate; o simptome; o elementele de laborator.

Disgravidia precoce
Diagnosticul diferenial Intre o sarcin cu disgravidie i afeciunile nsoite de simptomul de vom: afeciuni ale tubului digestiv: gastrita, gastroduodenita, ulcerul gastroduodenal, jejunita, enterocolita acut sau cronic, colecistit, diskineziile i calculoza biliar, apendicita; afeciuni ale sistemului nervos: meningita, tabesul, tumorile cerebrale; intoxicaiile: alimentare, accidentale, profesionale; simulante

Disgravidia precoce

Pentru diagnosticul diferenial cntrirea gravidei; pulsul; starea general; examenul urinei (cetonuria).

Avortul
Definiie
ntreruperea evoluiei sarcinii n primele 180 zile, n primele 6 luni de sarcin (nainte de 28 sptmni de gestaie) sau expulzia unui ft sub 1000 grame i sub 35 cm lungime

Frecven
Variaz n limite foarte mari 1/3 din sarcini sunt avortate

Avortul
Clasificare (dup modul de producere)
Spontan = datorat unor factori patologici; este considerat boal Provocat (indus) = n urma unei intervenii voluntare de ntrerupere a sarcinii Septic = avort asociat cu infecie i complicat cu febr, endometrit i parametrit

Avortul provocat
Clasificare
Medical Terapeutic: pentru motive medicale La cerere: pn la 14 sptmni de sarcin Delictual (criminal): prin manevre empirice

Avortul provocat
Complicaii:
Comune avorturilor provocate Hemoragia Infecia Proprii manevrelor abortive Moartea subit Embolia gazoas Infarctul uterin Perforaie uterin i leziuni viscerale Tetanosul Intoxicaiile

Avortul provocat
Complicaii:
Generale sistemice, necesit terapie intensiv: CID Hemoliza Insuficiena hepatorenal ocul toxico-septic Plmnul de oc

Sarcina ectopic
Definiie
Reprezint sarcina rezultat din grefarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine Termenul de sarcin extrauterin este impropriu, existnd sarcini ectopice uterine: cervical, intramural

Frecven: 0,5-1% din totalul naterilor

n funcie de localizare: Tubar 98%: interstiial, istmic, ampular, pavilionar Ovarian Abdominal 2%: primare sau secundare Intramural Cervical (foarte rare)

Sarcina ectopic tubar

Etiopatogenie
Factori care ntrzie sau mpiedic trecerea oului fecundat n cavitatea uterin: Inflamatori: salpingit cronic, TBC, aderene tubo-ovariene Congenitali: malformaii tubare, stenoze, diverticuli Polipoza tubar Endometrioz Plastii tubare Factori funcionali: spasmul tubar, distonia neuro-vegetativ

Sarcina ectopic tubar

Simptomatologia n sarcina ectopic tubar nerupt
Amenoree = semn inconstant Sngerare vaginal = de obicei redus, de culoarea sepiei, mai rar snge cu caracter menstrual Durere = caracter de colic, de obicei cu punct fix predominant n fosele iliace Tulburri neuro-vegetative = mai estompate

Sarcina ovarian
Are o simptomatologie comun sarcinii tubare, diagnosticul pre-operator fiind foarte dificil, iar diagnosticul pozitiv fiind pus dup laparotomie Diagnosticul cu certitudine se impune pe examenul anatomo-patologic (evidenierea de trofoblast la nivelul ovarului) Tratament: ovarectomie parial sau total, sau chiar anexectomie

Sarcina abdominal
Fiziopatologie
Inseria placentei pe un organ abdominal nu realizeaz o placentaie de calitate, iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii, ceea ce duce frecvent la moartea sa Inseria placentei pe aceste organe se comport, pn la un punct, ca o formaiune malign, invazia, cu erodarea vaselor, a pereilor organelor cavitare, favoriznd apariia infeciilor, ocluziilor Placentaia defectuoas realizeaz conexiuni intime cu organele, cu hemoragii la decolare

Sarcina cervical
Etiopatogenie
Condiii neprielnice de nidaie intrauterin: Endometrit

Atrofii endometriale
Factori ce in de calitatea oului Factori ce in de particularitile nveliului trofoblastic

Sarcina cervical
Fiziopatologie
Mucoasa endocervical neprielnic nidaiei d o placent defectuoas, ntins, cu proasta nutriie a oului Lipsa de extensibilitate a cavitii cervicale nu permite evoluia sarcinii peste o anumit limit Lipsa elementelor musculare, contractile n peretele colului uterin mpiedic hemostaza la nivelul vaselor erodate de trofoblast

Sarcina cervical
Simptomatologie
Amenoree Sngerare vaginal cu sau fr fragmente tisulare negricioase Caracteristic pentru sarcina cervical este sngerarea indolor Semne neuro-vegetative mult atenuate

Sarcina intramural
interstiial, cu o activitate vilozitar marcat i penetraie adnc n miometru

Deriv dintr-o sarcin intrauterin sau una ectopic

Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator Complicaii: ruptura peretelui uterin i hemoragia intern Tratament: chirurgical
Extirparea segmentului de uter afectat, histerorafie
Mai rar, histerectomie fundic, supraistmic sau subtotal

PLACENTA PRAEVIA

Definitie = insertia placentei pe segmentul inferior Frecventa = 0,3 1 %

Etiologie: Factori favorizanti: - uzura endometrului (nasteri, avorturi, chiuretaje) - malformatii uterine - inflamatii uterine - fibrom uterin - gemelaritate

VARIETATI ANATOMO-CLINICE

Placenta praevia:

- centrala - partiala - totala - marginala - laterala

COMPLICATII:
- Materne: - anemie secundara - soc hemoragic CIVD, insuf. renala acuta - travaliu diskinetic - hemoragie in postpartum - infectii, tromboflebite, placenta acreta - ruptura segmentului inferior, uterina - ruperea prematura a membranelor - Fetale: - hipotrofie - prematuritate - deces intrauterin - malformatii - detresa respiratorie

PROGNOSTIC: - matern deces 0,4 2 % - fetal deces 15 25 %

TRATAMENT
In cursul sarcinii: - se evita examinarea vaginala - repaus la pat - monitorizarea mamei, fatului - tocolitice, corectarea anemiei

In travaliu: - internare, analize grup, Rh, parametrii hemodinamici

- nastere pe cale vaginala se rup artificial membranele, precoce prezentatia tamponeaza placenta (marginala, laterala)
- op. cezariana in: - placenta praevia centrala - primipare, col lung - distocii asociate - hemoragie abundenta

DEZLIPIREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL INSERATA

= DPPNI =
Apoplexia utero-placentara

Definitie = Dezlipirea partiala sau totala a placentei inainte de expulzia fatului dupa sapt. 20 a de sarcina
Frecventa = 1/60 1/80 nasteri Etiopatogenie necunoscuta

Factori favorizanti: - carente vitaminice - HTA indusa de sarcina - carente proteice, tulburari endocrine - fumatoare - soc neuro-vegetativ, alergic sau anafilactic - factori traumatici, hipoxici, mecanici, psihici

Factori declasatori:
- cresterea brusca a TA - scaderea brusca a rezistentei vasculare - descarcare de substante sensibilizante - obstacol in intoarcerea venoasa

Diagnostic Clinic: - accident brutal, durere abdominala violenta, stare sincopala; - hemoragie mica, moderata cu sange negricios; - stare de soc cu paloare, astenie, tahicardie, transpiratii reci, extremitati reci, etc. Ex. obiectiv: - patognomonic uter de lemn - alterarea / disparitia BCF - fundul uterin ridicat, col cu margini dure, membrane in tensiune si la ruperea membranelor LA meconial / sanguinolent

Tratament: - Profilactic: - depistarea, evitarea, tratarea factorilor favorizanti

- Curativ:
concomitenta,

- evacuarea rapida a uterului reanimare prealabila,

consecutiva nasterii.

Cazuri grave: - reanimare - tratamenul socului - tratamentul tulburarilor de coagulare - ruperea artificiala a membranelor - Op. cezariana Forme medii: - ruperea artificiala a membranelor - corectarea travaliului - scurtarea expulziei (forceps) - extractie manuala de placenta - monitorizare materna, fetala - op. cezariana la nevoie In caz de necesitate histerectomia de necesitate.

Hmmm... Ce plictiseal! Mai bine dormim...

Sarcina gemelar i multipl

= evoluia concomitent n cavitatea uterin a doi sau mai muli fei, rezultai dintr-unul sau mai multe ovule fecundate. La specia uman - reprezint o excepie (o remanen filogenetic) datorit caracterului monoovulator al ciclului biologic lunar. Ea pune medicului o serie de probleme dificile, datorit nivelului mare de prematuritate, mortalitii perinatale ct i a frecvenei mari a complicaiilor materne, aspecte ce includ aceast sarcin n categoria celor cu risc obstetrical crescut.

Terminologia Sarcina gemelar = evoluia i naterea a 2 fei

Sarcina multipl = evoluia i naterea a mai mult de 2 fei, ea putnd fi tripl, cvadrupl, cvintupl sau sextupl varieti rare.

Sarcina gemelar poate fi: dizigotic <= fecundaia a 2 ovule de ctre 2 spermatozoizi - rezult 2 fei diferii genotipic i fenotipic (sex, caractere genetice, grefe de esut). Ea se explic prin 2 fenomene: superfecundaia = 2 ovule ajunse la maturitate n cadrul aceluiai ciclu sunt fecundate concomitent; superfetaia = are loc o nou ovulaie i fecundaie n cadrul unei sarcini deja existente. monozigotic <= scindarea unui singur zigot n 2 mase embrionare, feii fiind identici genotipic i fenotipic

Proba de travaliu
prob clinic dinamic care urmrete s stabileasc ntr-o perioad scurt de timp posibilitatea naterii pe cale natural. - condiii - travaliu normoton-normokinetic (sau corectat) - dilataie 5-6cm - membrane rupte (sau se rup artificial) - prezentaie cefalic - durata: 2-4 ore - rezultate: A. - progresiunea dilataiei 1,5cm/h - tendina de angajare a prezentaiei = prob de travaliului - naterea va decurge pe cale natural B. - dilataie staionar sau cu progresiune redus - prezentaie sus situat, fr tendin e angajare = prob de travaliu - necesit terminarea naterii prin operaie cezarian

Izoimunizarea

Introducere

Izoimunizarea = reacia imunitar a unui individ ndreptat mpotriva unor antigeni strini, dar care aparin unui individ din aceeai specie
Exemplul cel mai cunoscut i cel mai important, prin consecinele fetale, este izoimunizarea gravidei fa de un grup de antigeni eritrocitari, care formeaz sistemul Rh

Antigenele responsabile de izoimunizare

A i B: rar
Rh: 90-92% din cazurile de boal hemolitic a ftului Sistemul Kell-Cellano i alii: excepionali de rari i fr interes practic

Antigenul Rh

Complex antigenic ale crui elemente mai importante sunt fraciunile Cc, Dd, Ee
Antigenul D: cel mai puternic din punct de vedere imunologic i, n funcie de prezena sau absena lui, individul este Rh+ sau Rh-

Fiziopatologia izoimunizrii ABO

Mama produce anticorpi ndreptai contra antigenilor A i B prezeni pe eritrocitul fetal i abseni pe eritrocitul matern
Consecinele fetale sunt minore, deoarece antigenele ABO se gsesc (spre deosebire de Rh) n numeroase esuturi, care blocheaz o mare parte din anticorpi

Fiziopatologia izoimunizrii Rh

Dezvoltarea de anticorpi anti Rh la individul Rh-, n urma introducerii n circulaie a hematiilor coninnd antigenul Rh

Fiziopatologia izoimunizrii Rh
Hemotransfuzie cu snge Rh+ Dezvoltarea n uterul femeii Rh- a unui ft Rh+
Rh-

Rh+

Efectele feto-neonatale
Sindromul anemic Sindromul icteric Sindromul neurologic Sindromul edematos Sindromul insuficienei cardio-circulatorii Sindromul hemoragic

Profilaxie general
Grupa sanguin, Rh (i a soului) Contracepie pn n momentul sarcinii dorite Dozarea anticorpilor anti Rh n timpul sarcinii Spaierea sarcinilor la cel puin 3 ani Abinerea, la natere, de la metode ce cresc transfuzia feto-matern (ocitocice, cezarian, extracie manual de placent)

Profilaxia special
Ig anti-D (Rhogam) Femei Rh- cu avort, sarcin ectopic, amniocentez
n sarcin: 500 UI la 28 i 32 SG (momente importante de posibil hemoragie feto-matern) Postpartum: 300-500 UI i.m. n primele 72 de ore

Doamne, bine c sunt maimuta i nu om fr... Rh!

i cnd m gndesc c sunt Rh negativ...

Nu-i f probleme c i eu sunt!