Sunteți pe pagina 1din 39

NATEREA PREMATUR

SARCINA PRELUNGIT

Prof. Univ. Dr. Vlad TICA


NATEREA PREMATUR

A. Definiie
Iniierea spontan a travaliului cu expulzia ftului
< 37 SA

Se accept drept criteriu i greutatea neonatal <


2500g (parial corect: 1/3 dintre feii < 2500g =
maturi, dar hipotrofici)

Limita inferioar acceptat (< = avort):


- 24 SA - Romnia
- 1000g, 35 cm (OMS)
- 20 SA, 500 g - USA (750g FIGO)
NASTEREA
NATEREA PREMATURA
PREMATUR

B. Epidemiologie

1. INCIDENA

10-12% Romnia

8-12% USA

2-5% Suedia, Finlanda, Olanda


NATEREA PREMATUR
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
nivel socio-economic al gravidei
mediu rural
igien i alimentaie deficitar
lipsa educaiei sanitare
carene n monitorizarea sarcinii
vrsta: < 16 ani / > 35 ani
greutate (nainte de gestaie) < 45kg
NATEREA PREMATUR
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
fumatul
consum cronic de alcool i droguri
antecedente de natere prematur
gestaii multiple
avorturi spontane multiple, repetitive
vaginite bacteriene
incompeten cervico-istmic
NATEREA PREMATUR
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
intervenii chirurgicale abdominale n cursul
gestaiei
malformaii uterine
placenta praevia
DPPNI
malformaii fetale
polihidramnios
infecii materne severe
sngerri vaginale n cursul gestaiei
NATEREA PREMATUR

C. Etiopatogenie
FACTORI DETERMINANI
a) Ovulari:
sarcina multipl (risc de natere prematur: 50-73%
- sarcina gemelar, 100% - triplei)
polihidramnios
malformaii fetale
anasarca feto-placentar (sarcina cu izoimunizare
Rh)
macrosomia fetal (DZ)
NATEREA PREMATUR

C. Etiopatogenie
FACTORI DETERMINANI
a) Ovulari:
ruptura prematur de membrane
corioamniotita (20-30 % din cauze)
prezentaii anormale (aezare transvers, oblic)
placent jos inserat
DPPNI
NATEREA PREMATUR

C. Etiopatogenie
FACTORI DETERMINANI
b) Materni:
malformaii uterine (uter didelf, unicorn, septat)
leiomiom uterin
incompetena cervico-istmic
hiperexcitabilitatea uterin (30% dintre naterile
premature)
vulvo-vaginite
traumatisme abdominale accidentale
NATEREA PREMATUR
C. Etiopatogenie
FACTORI DETERMINANI
b) Materni:
arsuri tegumentare (risc > 30% - eliberri de PGE2
puternic factor ocitocic)
intervenii chirurgicale abdominale
infecii severe (virale, microbiene, pulmonare,
urinare, etc.)
patologie cardiac (natere prematur - 20-30% din
cardiopate)
patologie renal, respiratorie, digestiv, endocrin
(DZ tip I i DZ gestaional)
NATEREA PREMATUR

D. Morfopatologie
Examen histopatologic al placentei aspecte de:
placentit acut (corioamniotit)
placentit cronic (afectiune imun)
senescen prematur placentar
NATEREA PREMATUR

E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME
contracii uterine regulate (5-10 min),
dureroase/nedureroase, persisten > 1 or
jen/presiune/dureri lombare i suprasimfizare
leucoree abundent, modificat
pierderi de lichid amniotic
modificri ale colului uterin (tergere i dilatare)
NATEREA PREMATUR

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
bilan hematologic i biochimic
sumar de urin
uroculturi (suspiciune de infecie urinar)
serologie sifilis, HIV
examen citobacteriologic al continutului vaginal
pH vaginal, testul cristalizrii, proba Zeiwang
(suspiciune clinica de membrane rupte -
identificarea lichidului amniotic n vagin)
NATEREA PREMATUR

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
culturi endocervicale pentru identificarea
corioamniotitei
ecografie (aprecierea vrstei de gestaie, greutii
fetale i a volumului de lichid amniotic)
amniocentez - sarcini cu vrst de 32-34 SA
determinarea raportului lecitin / sfingomielin
(L/S). Dac L/S > 2 boala membranelor hialine
- puin probabil
NATEREA PREMATUR

E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
Am eninarea de natere prem atur reversibil sub
tratament
contracii uterine nesistematizate
sngerare redus pe cale vaginal
fr modificri cervicale
I m inena de natere prem atur potenial
reversibil sub tratament medical
contracii uterine sistematizate
modificri cervicale
NATEREA PREMATUR
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
contracii Braxton-Hicks
infecie urinar
gastroenterite
vulvovaginite
torsiune anexial
dureri lombare musculare i prin elongaia
ligamentelor rotunde
hipotrofie fetal (low birth weigh) ntrziere
de cretere (dismaturitate) small for
gestational age (SGA) - la termen / post-termen
NATEREA PREMATUR

F. Evoluie / Complicaii

Eecul tocolizei natere prem atur

Complicaii grave ale nou-nscutului detres


respiratorie (deficit de surfactant, hemoragie
cerebral - fragilitate vascular accentuat,
hipotermie, dismetabolisme)
NATEREA PREMATUR

G. Conduita
Dictat de forma clinic: ameninare de natere
prematur / travaliu prematur cert

1. PROFILAXIE
tratamentul infeciilor vaginale (trimestrul II)
dispensarizarea corect a gravidei
educaia gravidei pentru evitarea factorilor de risc
cerclaj al colului uterin (incompetena cervico-
istmic)
NATEREA PREMATUR

G. Conduita
2. MSURI GENERALE
educaia ambulatorie a gravidei
evitarea factorilor favorizani
adresabilitii:
contracii > 1h
dureri lombo-abdominale
pierderi de lichid amniotic
spitalizare cu excluderea factorilor de risc
repaus la pat
interzicerea activitii sexuale
NATEREA PREMATUR

G. Conduita
2. MSURI GENERALE
regim alimentar hidro-zaharat (natere iminent)
antibioterapie (membrane rupte)
natere inevitabil, dar nu iminent serviciu
spitalicesc cu unitate de reanimare neonatal
intensiv
administrare de glucocorticoizi (sarcini de 28-34
SA: incidenei detresei respiratorii, hemoragiei
cerebrale, enterocolitei necrotizante)
NATEREA PREMATUR

G. Conduita
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
a) Tocoliz de urgen n serviciile de specialitate
Indicaii:
ameninare de natere prematur
temporizarea naterii (obinerea beneficiului
administrrii de glucocorticoizi)
prelungirea sarcinii (vrsta de gestaie ct mai
favorabil nou-nscutului)
Dac membranele = rupte, dar lipsesc semnele
infecioase prelungirea gestaiei (tocoliz sub
antibioterapie) pn la 4-7 zile
NATEREA PREMATUR
G. Conduita
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Protocoale:
Terbutaline
0.25-0.50 mg s.c. la fiecare 30 min. (pn la 3 doze /
pn cnd contraciile uterine dispar)
Se continu cu 0,25 mg s.c. la 6 h / 2,5-5 mg p.o. la 4-6 h
Dac contraciile persist i/sau pulsul > 120/min
schimbarea tocoliticului
Contraindicaii relative : aritmii materne, DZ prost
echilibrat, hipertiroidie
Pot fi utilizate i alte simpaticomimetice - cele mai potente
tocolitice, in special 2-simpaticomimetice (fenoterol,
salbutamol)
NATEREA PREMATUR
G. Conduita
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Protocoale:
Sulfat de magneziu
4-6 g n bolus i dup 20 min perfuzabil cu ritmul de 2g/h
(40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%)
Ineficien ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30
min (pn la doza maxim de 4g/h)
Se verific permanent reflexele osteo-tendinoase +
magnezemia (nivel seric terapeutic = 6-8 mg/dl /2,47-3,29
mmol/l)
Dac reflexele osteo-tendinoase dispar / se depete
nivelul seric maxim se ntrerupe administrarea i se
contracareaz cu Ca gluconic i.v.
Daca tocoliza este eficient, se progresiv doza cu 0,5 g/h
pn la 2g/h (12-24 h). Apoi se trece pe terapie oral
Contraindicaii relative : miastenia gravis, hipocalcemie,
insuficien renal
NATEREA PREMATUR

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Contraindicaii:
preeclampsie sever
hemoragie
corioamnionitit
travaliu avansat
limitarea intrauterine
suferin fetal acut
Antispastice anticolinergice
Scobutil (3 f/zi)
Musculotrope
Papaverina (3 f/zi)
No-Spa (2-3 f/zi)
NATEREA PREMATUR

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
b) Antibiotice - profilaxia infeciei amniotice (n caz
de membrane rupte)
c) Glucocorticoizi - incidenei detresei respiratorii
neonatale:
Betam ethazona , Dex am ethazona 12mg IM, 2 doze
la interval de 24 h
Betam ethazona 12mg IM, doz unic - se repet
la fiecare 7 zile (pn la 34 SA)
Adm inistrarea glucocorticoizilor - inutil dac:
vrsta de gestaie > 34 SA
naterea are loc n < 24 h
NATEREA PREMATUR

4. ASISTENA LA NATERE
Evitarea oricrui traumatism asupra ftului
Epiziotomie larg
Scurtarea expulziei (protecia craniului fetal prin
aplicaie de forceps n prezentaiile craniene)
Manevre intense de reanimare neonatal ventilaie
mecanic + administrare de surfactant
NATEREA PREMATUR
H. Nou-nscutul prematur
Puncte vulnerabile
Deficien respiratorie (cantitate insuficient de
surfactant pulmonar boala membranelor hialine)
Deficien de termoreglare hipotermie (esut
subcutanat slab reprezentat)
Fragilitate vascular hemoragii cerebrale
(traumatism minim sau absena lui), hemoragie
digestiv
Deficien n metabolismul glucidic hipoglicemie
Deficiene imunitare infecii (forme clinice de
gravitate )
Datorit acestor deficiene asistena la natere trebuie
s fie calificat (centre de neonatologie pregtite
tehnic pentru ngrijirea acestor nou-nscui)
NATEREA PREMATUR

I. Prognostic
matern - n general - foarte bun
fetal
mai rezervat, cu ct vrsta de gestaie
prematurul - morbiditate si mortalitate > dect
feii la termen
cele mai frecvente complicaii:
detres respiratorie (deficit de surfactant )
hemoragii cerebrale (fragilitate vascular )
SARCINA PRELUNGIT

Unul dintre cele mai dificile diagnostice din


obstetric
Monitorizare incorect a evolutiei sarcinii

apreciere incorect a vrstei de gestaie


Prelungirea gestaiei efecte nefavorabile asupra
ftului (chiar pn la decesul acestuia)
A. Definiie
Sarcina > 42 SA (> 294 zile)
Gestaia normal = 280 de zile (40 SA; 10 luni
lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima
menstruaie / 266 de zile de la ovulaie
Naterea la termen = 38-42 SA
SARCINA PRELUNGIT

B. Epidemiologie
1. INCIDEN
10% din totalul naterilor

2. FACTORI DE RISC
Vrst reproductiv extrem
Mari multipare
Malformaii fetale de tub neural
SARCINA PRELUNGIT
C. Etiopatogenie
Neelucidat (n prezent)
Ipoteze:
deficien de secreie a ACTH fetal
deficit de sulfataz placentar
sexul fetal 79% masculin

D. Morfopatologie
Placenta - aspecte morfologice caracteristice sarcinii

prelungite
Calcificri cotiledonare, edem vilos, microinfarcte
placentare, degenerescen fibrinoid vilozitar
SARCINA PRELUNGIT

E. Diagnostic
1. APRECIEREA CORECT A VRSTEI DE GESTAIE
ultima menstruaie
primele MAF
examenul clinic al abdomenului gravidei
(nlimea fundului uterin)
biometria fetal ecografic (fidelitate foarte bun
n trimestrul I de sarcin)
2. SEMNE I SIMPTOME
circumferinei abdomenului gravid
MAF - mai rare i cu intensitate
SARCINA PRELUNGIT
E. Diagnostic
3. PARACLINIC
Analize uzuale de sarcin
Testul non-stress (NST) - apreciere neinvaziv a activitii
fetale, bine corelat cu sntatea fetal
- TNS reactiv stare fetal intrauterin bun pentru 1
spt.
- efectuat bisptmanal
Testul de stress la contracii (CST) - ritmul cardiac fetal
vizavi de aportului sanguin placentar n timpul
contractiei uterine
- Absena deceleraiilor tardive test (-) + stare fetala
bun
Amnioscopie (lichid amniotic verde suferin fetal)
Ecografie (placent hipermaturat, oligohidramnios, scor
biofizic fetal, velocimetrie Doppler)
SARCINA PRELUNGIT

E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Naterea prematur
Sarcina la termen
Restricia creterii intrauterine fetale
SARCINA PRELUNGIT

F. Evoluie / Complicaii
Mortalitatea fetal intrauterin semnificativ
dupa termen (1,1 la 40 SA):
2,2% - 43 SA (de 2 x)
6,6% - 44 SA (de 6 x !)
SARCINA PRELUNGIT
G. Conduita
1. PROFILAXIE
luare precoce n eviden aprecierea cu
acuratee a vrstei de gestaie
supraveghere corect a evoluiei sarcinii;
monitorizare corect strii fetale n cazul
suspiciunii de sarcin depit
2. MSURI GENERALE
eforturilor fizice
odihn n decubit lateral stng
oxigenoterapie
vitaminoterapie
monitorizarea strii ftului (test non-stress, testul
de stress la contracie, amnioscopie, ecografie)
SARCINA PRELUNGIT

G. Conduita
3. INDUCIA ARTIFICIAL A TRAVALIULUI
gel cu prostaglandine aplicat cervical
perfuzie ocitocic
4. MSURI CHIRURGICALE
natere prin operaie cezarian (eec al
declanrii / apariiei suferinei fetale acute)
SARCINA PRELUNGIT
H. Nou-nscutul posmatur
Creterea ftului
la 40 SA
nceteaz la 42 SA
Aspect
pierderea grsimii subcutanate
piele uscat, zbrcit, crpat (mini de
spltoreas)
vernix caseosa
tegumente acoperite de meconiu
unghii, pr - lungi
vitalitate neobinuit
SARCINA PRELUNGIT

I. Prognostic
1. MATERN
Bun (pot aprea distocii dinamice / disproporie
feto-pelvin)
2. FETAL
Grevat de:
suferina fetal
complicaiile fetale ale postmaturitii

Prognosticul se depreciaz odat cu vrstei


gestaionale