Nasterea distocică

Definitie:
Naşterea sau travaliul distocic se caracterizează prin prezenţa sau apariţia unor
anomalii care tulbură sau împiedică desfăşurarea normală a travaliului, putând
pune în pericol sănătatea şi/sau viaţa parturientei sau a fătului.

Clasificare:
1.Dinamice
2.Mecanice
I. DISTOCIILE DINAMICE

 Tulburările de contractilitate uterină sunt elementul definitoriu al

distociilor de dinamică

 Se împart în:
* Anomalii de frecvenţă, durată, intensitate
* Anomalii de tonus uterin
* Diskinezii uterine (contractilitate nesistematizată)
 1. Anomalii de frecvenţă, durată, intensitate

a) Hipokinezia uterină
-de frecventa: contractiile survin sub 2 in 10 minute in perioada de dillatatie
-de intensitate: valoarea contractiei sub 25 mm Hg
-de durata: contractia dureaza sub 25-30 secunde

Caracteristica clinica: travaliul prelungit şi lent până la întreruperea, şi/sau oprirea

travaliului
b) Hiperkinezia uterină
-de frecventa: contracţiile se succed rapid, 6 - 10 în 10 minute
-de intensitate: înregistrarea CTG arată o presiune de peste 50 mm Hg, iar dacă
afectează durata, contracţia durează peste 70 secunde

Combinarea acestor caractere determină un travaliu rapid şi extrem de

dureros, uneori soldat cu o naştere precipitată, alteori dimpotrivă cu oprirea
secundară a travaliului (epuizarea fibrei miometriale), contracţiile pierzându-şi
eficienţa ce va avea ca rezultat oprirea progresiunii prezentaţiei şi a dilatării
colului.
 2. Anomalii de tonus uterin

a) Hipotonia uterină: tonus sub 10 mm Hg, definit ca tonus miometrial bazal

b)Hipertonia uterină:
-Poate fi prezentă singură într-un travaliu (hidramnios, sarcină gemelară, făt
macrosom) sau se asociază cu hiperkinezia, determinând într-o fază avansată
sindromul de preruptură uterină BandI - Frommel sau chiar de ruptură
-Aspectul denumit tetanie uterină este determinat de hipertonie exagerată peste
care se declanşează contracţii imperceptibile
-Clinic travaliul hiperton este dureros, cu dureri între contracţii, prezentaţia
progresează greu sau deloc, apare edem de col şi semne de suferinţă fetală
 3. Diskinezii uterine

-pot fi afectate în mod nesistematizat toate componentele contracţiei uterine:

frecvenţă, intensitate, durată, propagare, în mod total sau parţial
-diagnosticul lor necesită înregistrări ale contracţiei
-caracteristic este travaliul ce nu progresează sau este foarte lent, dilataţia colului
la fel, deşi clinic contracţiile se succed aparent regulat şi sunt de intesitate bună
-tonusul uterin poate fi ridicat, parturienta acuză dureri şi între contracţii, pot
apărea tulburări ale bătăilor cordului fetal
-în orice travaliu normal există perioade de diskinezie trecătoare ce pot opri
tranzitor travaliul
 Clinic:
1. Naşterea lentă a multiparelor:
- contracţiile sunt rare şi de intensitate mică
- colul se dilată lent dar progresiv şi rămâne suplu

2. Naşterea cu exces de forţă în care contracţiile sunt prea intense şi

prea frecvente:
- o dilatare (şi adesea o expulzie) foarte rapide şi care evoluează adesea în
contextul unei suferinţe fetale acute asupra căreia nu putem acţiona datorită
rapidităţii evenimentelor
- mai frecvent însă asistăm la încetinirea sau oprirea dilatării
 Evolutie si prognostic:
a) Consecinte materne:
-tulburari respiratorii (hiperventilatie reflexa, acidoza, insuficienta de oxigenare)
-tulburari hemodinamice (creşte TA şi venoasă, frecvenţa pulsului, debitul
cardiac)
-modificari ionice, hormonale, nervoase

b) Consecinte fetale:
- suferinţa fetală, hipoxie şi acidoză pina la moarte intrapartum, detresă
respiratorie sau sechele neuro - psihice tardive
-anomalii datorate tulburărilor circulatorii respectiv a ischemiei utero placentare
 Tratament:

1. Agenţi tocolitici - folosiţi ca inhibitori ai contracţiei uterine

a. beta – mimetice: în perfuzie, sunt indicate în episoadele acute de hiperkinezie. Se
administrează pe perioade scurte în timpul travaliului, fiind cele mai eficace;
b. sedative şi tranchilizante: au efect asupra comportamentului psihic al parturientei. Se
cunoaşte faptul că acesta influenţează contracţiile uterine;
c. narcoticele: acţionează în principal asupra durerii;
d. agenţii anestezici: au efect de inhibiţie. Se preferă analgezia peridurală de lungă durată, ea
adesea fiind eficace ceea ce este un argument în susţinerea importanţei factorilor centrali şi
psihici;

2. Ocitocicele
3. Prostaglandinele - se folosesc mai ales în declanşarea de travaliu şi în distociile de
demaraj.

4. Ruperea artificială a membranelor reglează contractilitatea uterină în unele stări de

stagnare a dilataţiei, hiperkinezie uterină, hipokinezie uterină, diskinezie uterină. Se
efectuează la 4 - 5 cm dilatarea la primipare şi 6 - 7 cm la multipare, pe prezentaţie
obligatoriu craniană, cel puţin aplicată şi în special dacă punga apelor este piriformă.

5. Operaţia cezariană
Se foloseşte ca prim mijloc terapeutic când distocia de dinamică uterină este secundară unei
distocii osoase sau ca ultim mijloc terapeutic când tulburarea de contracţiiitate uterină este
necorectabilă, apărând suferinţă maternă sau fetală.
II. DISTOCIILE MECANICE
 A. Distocii osoase- rezultă din deformaţii ale scheletului pelvian

Clasificarea etiopatogenică Tarnier – Bonnaire:

1. Distocii osoase prin exces de maleabilitate a scheletului
a. Bazin osos proporţional strâmtat, în care toate diametrele sunt proporţional reduse
b. Bazin turtit antero - posterior, în care diametrul antero - posterior al strâmtorii superioare se poate
micşora de la 11 la 10- 8 cm, diametrul transversal fiind mai mare decât cel normal.
c. Bazin proporţional strâmtat şi turtit antero - posterior - în care toate diametrele sunt micşorate, cel
antero - posterior fiind afectat mai mult decât celelalte.
d. Bazin turtit transversal, în care diametrul transversal este redus de la 13 cm la 10 cm sau mai puţin.
e. Bazin osteomalacic sau "şifonat" prin vicieri extreme.
2. Distocii osoase prin deviaţii aie coloanei vertebrale
a. Bazin cifotic, de forma unei pâlnii, mai larg la strâmtoarea superioară.
b. Bazin lordotic, în care diametrul antero - posterior al strâmtorii superioare este micşorat,
iar cel al strâmtorii inferioare este mărit.
c. Bazin scoliotic - determinat de devierea laterală a coloanei vertebrale.

3. Distocii osoase prin leziuni ale membrelor

Poartă numele de bazine de claudicaţie, fiind bazine asimetrice: diametrul oblic de partea
sănătoasă mai mic, fapt datorat sprijinului pe membrul sănătos.
4. Distocii osoase prin anomalii de dezvoitare
a. Care ating scheletul în întregime: bazin acondroplazic, bazin de pitică;
b. Care ating numai scheletul pelvian: aceleaşi forme menţionate la rahitism, dar fără a
avea cauză comună, bazin infantil, despicat, bazin Naegele cu lipsa congenitală a unei aripioare
sacrate, bazin Roberts cu lipsa ambelor aripioare sacrate, etc.

5. Distocii osoase prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin

a. Prin spondiloză.
b. Prin spondilolistezis: alunecarea uneia sau mai multor vertebre.

6. Distocii prin proeminenţe osoase, tumori sau fracturi ale oaselor bazinului.
Diagnostic:
* Anamneză - în antecedentele gravidei manifestări de rahitism (mers mai tardiv, tumefieri
articulare), afecţiuni ca TBC osos, fracturi.

* Examen general - semne de rahitism (cap voluminos cu bose frontale, dinţii mici cu
striuri transversale, talie mică, torace lărgit la bază, stern înfundat, mătănii condrocostale,
mâini groase cu degete scurte, (genu valgum), deviaţii anormale ale coloanei vertebrale,
mers şchiopătat, cicatrici.

* Examenul obstetrical - prezentaţia mobilă "sus situată", craniul depăşind marginea

superioară a simfizei, "debordează simfiza". Prin pelvimetrie externă se constată
modificările externe ale bazinului. Pelvimetria internă determină diametrul util Pinard.
 Cu ocazia tuşeului vaginal se cercetează de asemenea:
-curba sacrului (pentru a depista false promontorii)
-arcul pubian ce poate fi micşorat sau turtit
-spinele sciatice care sunt apropiate în bazinele turtite transversal
-diametrul biischiatic extern pentru aprecierea strâmtorii inferioare
-se determină rombul Michaelis

Travaliul în bazinele distocice

-Când diametrul util Pinard este mai mic sau egal cu 8 cm, naşterea unui făt
normal la termen este imposibilă
Prognosticul:
a. Complicaţii materne:
- tulburările de dinamică uterină cu consecinţele lor
- rupturi de părţi moi
- infecţii
- şoc hemoragie
- tardiv: fistule vezico - vaginale sau rectale

b. Complicaţii fetale:
- hemoragii cerebrale
- leziuni osoase şi/sau de părţi moi
- procidenţe de membre
- deces fetal
 PROBA DE TRAVALIU

- într-un interval de timp determinat

- luarea contactului între capul fetal şi strâmtoarea superioară (proba de
travaliu nu este posibilă decât în caz de prezentaţie craniană flectată)
- sub influenţa contracţiilor uterine (necesitatea existenţei unei dinamici
corecte)
- după ruptura artificială sau spontană a membranelor (începe în momentul
ruperii membranelor)
Condiţiile de efectuare a probei sunt:

* existenţa prezentaţiei craniene cel puţin aplicate pe strâmtoarea superioară

* diagnosticul corect al tipului şi gradului de viciaţie al bazinului, cu diametrul
util Pinard de cel puţin 8,5 cm
* absenţa suferinţei fetale
* absenţa unei patologii asociate sarcinii şi/sau proprii sarcinii
* cunoaşterea stării părţilor moi (uterul cicatricial constituie o contraindicaţie)
* determinarea dinamicii uterine
 Distocii de parti moi

1. Distociile planşeului pelvi - perineal

-Reprezentate de rezistenţa anormală a planşeului pelvi-perineal care
prelungeşte sau împiedică degajarea fătului, expunând parturienta la rupturi
întinse perineale şi suferinţă fetală

-Conduita cuprinde infiltraţia locală cu Xilină 1% şi/sau perineotomia

(epiziotomia) atunci când perineul se întinde, se subţiază şi devine alb ceea ce
indică iminenţa rupturii sale
2. Distociile vulvare
-reprezentate de orificiu vulvar prea mic şi lipsit de elasticitate, stenozat,
cicatricial posttraumatic sau rupturi vechi
-vulva poate fi sediul unor tumori (fibroame, lipoame, chisturi)
-cel mai frecvent se practică epiziotomia

3. Distociile vaginale
-reprezentate de rezistenţa anormală a himenului, rigiditatea pereţilor vaginali,
stenozele vaginale cicatriciale (după arsuri cu substanţe caustice), tumorile
vaginale, atrofiile vaginale, septele vaginale
-uneori acestea pot fi incompatibile cu naşterea pe căi naturale
4. Distociile colului uterin

a. Distocii funcţionale:
-anomalii de dilataţie secundare tulburărilor de dinamică uterină în exces
-când dilataţia se opreşte, apare edemul moale, cianotic
-la început numai acesta este situat numai la nivelul buzei anterioare a colului care în final se
transformă într-un edem dur, alb, ireversibil ("col sârmos", "col rigid")
-conduita cuprinde rezolvarea tulburării de dinamică uterină şi infiltrarea colului cu Xilină 1% în
faza de edem moale

b. Distocii anatomice:
* Aglutinarea colului - diagnosticul se pune în timpul travaliului şi patologia constă în ştergerea
completă a colului şi absenţa dilataţiei. Tratamentul se numeşte dezaglutinarea colului şi se face prin
forţarea indexului în orificiul aglutinat, executându-se mişcări de vrilă pentru deschiderea lui
* Leziuni cicatriciale după naşteri anterioare, chiuretaje uterine, intervenţii pe col, inflamaţii locale
* Tumori de col
 Distocii de origine fetală

-excesul de volum fetal (reprezentat de macrosomia fetaiă, hidrocefalie,

tumori şi malformaţii fetale, sarcina multiplă) şi prezentaţiile vicioase

-secundar produc anomalii de dinamică uterină în exces sau minus, crează

distocii de col sau îngreunează mecanismul naşterii şi progresiunea
prezentaţiei cu posibilitatea traumatismului obstetrical matern şi fetal
 Distocii cauzate de anexele fetale

1. Placenta

-placenta praevia se constituie uneori într-un obstacol in calea progresiunii

prezentaţiei, determină prezentaţii vicioase, ruperea prematură a membranelor şi
de aici tulburări de dinamică uterină
-mai importantă este însă hemoragia care adesea însoţeşte tulburările de
dinamică şi care de fapt dictează atitudinea
2. Cordonul ombilical

a. Cordonul scurt absolut (20 - 30 cm lungime) sau relativ (cordon lung scurtat
prin circulare în jurul gâtului şi/sau trunchiului fetal) poate avea ca şi consecinţe
încetinirea progresiunii prezentaţiei până la oprirea ei.
Mai pot surveni dezlipirea prematură de placentă, ruptura cordonului şi chiar
inversiunea uterină după expulzia fătului şi asta doar atunci când există aderenţe
anormale ale placentei.
Diagnosticul în travaliu este unul de excludere, când nu se depistează alte cauze
care să explice lipsa de angajare şi progresiunea prezentaţiei, la care se adaugă
posibil semne de suferinţă fetaiă şi modificări cardiotocografice.
După expulzia craniului, în caz de circulară pericervicală strânsă, se secţionează
cordonul între două pense sau dacă circulara este laxă se practică ansa de cordon.
b. Noduri de cordon - pot fi false şi adevărate
-Nodurile false: formaţiuni determinate de dilatări varicoase ale vaselor ombilicale sau
torsiunii exagerate a arterelor şi nu au importanţă clinică
-Nodurile adevărate: cu aceeaşi etiologie ca şi circularele de cordon, pot limita circulaţia feto
- placentară ajungând să determine chiar moartea fătului.

c. Laterocidenţa de cordon -situaţia în care cordonul se află între prezentaţie şi bazin, putând
fi comprimat între aceasta
Procidenţa de cordon defineşte cordonul situat în faţa prezentaţiei, membranele fiind
întregi.

d. Inserţia velamentoasă a cordonului (nu se manisfestă în timpul sarcinii, dar mişcările

active ale fătului pot determina ruptura insertiei ce va duce la suferinţă fetală acută prin sângerare
de origine fetală)
3. Membranele corla - amniotice
-Pot determina distocii la naştere prin rezistenţă anormală sau aderenţă anormală
pe segmentul inferior, constituindu-se în cauze de încetinirea dilataţiei colului, la
care se adaugă tulburări de contracţiiitate uterină şi suferinţă fetală consecutivă
-Tratamentul constă în decolarea de polul inferior uterin şi/sau ruperea lor
artificială

4. Lichidul amniotic
-Atât hidramniosul, cât şi oligoamniosul determină anomalii de contracţii,
prezentaţii vicioase, procidenţe de cordon, anomalii de rupere a membranelor
(prematur, precoce, tardiv)
-Hidramniosul şi oligoamniosul se asociază frecvent cu malformaţiile fetale
-Diagnosticul se face prin aprecierea ecografică a cantităţii de lichid amniotic