Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hipertensiunea arteriala i
sarcina
Hipertensiunea gestational:
TA sistolic 140 sau diastolic 90 mm Hg pentru prima
data in sarcina msurat succesiv la interval de 4 ore
Fr proteinurie
TA revine la normal nainte de 12 saptamani dupa nastere
Pot apare alte semne sau simptome ale preeclampsiei:
discomfort epigastric sau trombocitopenie
DEFINIIE I CLASIFICARE
Preeclampsia
TA 140/90 mm Hg dupa 20 saptamani de sarcina
Proteinurie 300 mg/24 h sau de 1 +
HTA cronica:
TA 140/90 mm Hg inainte de sarcina sau diagnosticata inainte de 20
saptamani de sarcina dar neatribuita bolii trofoblastice gestationale
sau
HTA diagnosticata pentru prima data dupa 20 saptamani de gestatie,
persistent dupa 12 saptamani postpartum
Definitions and Diagnostic criteria for Hypertensive Disorders of
Pregnancy
Definitions and Diagnostic criteria for Hypertensive Disorders of
Pregnancy
INCIDENTA
20% la nulipare
Proteinurie 2+ 3+
Endotelinele
Sunt factori vasocostrictori
Nivelul endotelinei-1 este mult crescut la femeile cu
preeclampsie
Originea acestei cresteri nu este placentara ci se datoreste
activarii celulelor endoteliale
Impaired Cytotrophoblast Invasion in Spiral Arteries
and Placental Pathology in Preeclampsia
These so-called physiologic changes normally reach the inner third of the
myometrium.
These physiologic changes create a low-resistance arteriolar system and
the absence of maternal vasomotor control, .
Initially, CTB plugs in the spiral arteries may act as valves and may protect
the early gestation from the forces of arterial blood flow.
Hemoragie cerebrala
Hemoragie hepatica
PREDICTIE SI PREVENTIE
Preventie
Restrictia de sare- nu e necesara
Aspirina cu greutate moleculara mica- scade moderat
incidenta preeclampsiei Cat? 75-100 mg/zi. Inceputa de la 16
sapt
Calciu- doar la gravidele cu deficit de calciu
Predictie
Roll over test
Velocimetrie Doppler pe arterele uterine la 12 sapt si 20 sapt
Teste la stimuli presori
roll over test - masoara rasp hipertensiv aparut la femei
gravide intre 28-32 sapt la trecerea din decubit lateral stg in
decubit dorsal
Testul exercitiilor izometrice acelasi principiu prin apasarea unei
mingi
Testul la angiotensina II cuantificarea rasp hipertensiv la adm
progresiva intravenoasa a angiotensinei II
Medicamente antitrombotice
Aspirina + heparina cu greutate moleculara mica (Sergis si asoc.
2006)- adm la femei cu istoric de preeclampsie severa si nou nascuti
cu greutate mica prognostic mai bun al sarcinii actuale
CONDUITA
Obiectiv - nasterea in siguranta atat a mamei cat si a fatului
Pentru mama - evitarea complicatiilor
Nasterea se poate face atat pe cale vaginala cat si prin operatie
cezariana, functie de:
evaluarea materna
severitatea TA si a preeclampsiei
statusul obstetrical
evaluarea biochimica si hematologica
evaluare fetala
varsta gestationala
prezentatia
statusul fetal
Nasterea singurul tratament valabil
Obiective:
Siguranta mamei
Nasterea unui copil viu care sa nu necesite terapie
neonatala intensiva si prelungita
Decizia de nastere imediata/ urmarire atenta depinde de
mai multi factori:
Starea mamei si fatului la momentul evaluarii
Varsta de gestatie
Travaliu
Severitatea bolii
Scor Bishop
Dorinta mamei
Managementul
preeclampsiei
usoare
Managementul
preeclampsiei
severe la
<34 saptamani
CONDUITA
Preeclampsia usoara/moderata
A. Evaluarea materna
valorile TA
semne si simptome clinice - prezenta si severitatea simptomelor
neurosenzoriale si a durerilor epigastrice
evaluari biochimice si hematologice
hemograma cu numaratoare de trombocite,
evaluarea transaminazelor
proteinurie in 24 h.
acidului uric seric /LDH
coagulogramei
varsta gestationala
statusul colului
CONDUITA
Preeclampsia usoara/moderata
B. Evaluarea fetala
ecografia
estimarea varstei ecografice a fatului
restrictii de crestere intrauterine
indexului de lichid amniotic
evaluarea placentei
velocimetrie Doppler
testul non-stress
CONDUITA
Gravida este la termen (>37 s), fatul este dezvoltat corespunzator si
colul este favorabil inducerea travaliului
Prognosticul- similar celui al gravidei fara complicatia hipertensiva a
sarcinii
Recomandarea de nastere -gravidelor care au 34 saptamani de
gestatie si cateva conditii particulare:
membrane rupte
restrictie de crestere intrauterina
status fetal incert
Clasa 2
trombocitopenie mederata <100.000 + LDH
>600UI/l + transaminaze >70 UI/l
Clasa 3
trombocitopenie usoara <150.000 + LDH >600 UI/l
+ transaminaze >40 UI/l
Sindromul HELLP
Se asociaza cu Evolutia postoperatorie poate fi
decolare de placenta normal nefavorabila:
inserata riscul de sangerare
hematom subcapsular hepatic postoperatorie,
insuficienta renala tendinta de a forma
edem pulmonar hematoame ale plagilor, in
special abdominale,
coagulare intravasculara
diseminata necesitatea drenajului
aspirativ intraperitoneal si
accident vascular cerebral subaponevrotic,
nastere prematura necesarul crescut de derivati
moarte fetala in utero de sange.
deces matern
Sindromul HELLP
Simptomele clinice nespecifice
Dureri epigastrice
Fenomene dispeptice
Fenomene pseudogripale
TA poate fi normala
Investigata si tratata ca o gravida cu preeclampsia severa
Detectarea tulburarilor de coagulare.
Evaluarea completa materna si fetala nastere sau
temporizarea acesteia - varsta gestationala
varsta gestationala 34 saptamani - nastere
Pentru varste gestationale 34 saptamani, atunci cand mama si fatul
sunt intr-o situatie stabila, se poate temporiza nasterea cu 24-48 h
pentru a initia o cura cu steroizi in scopul maturizarii pulmonare fetale
Managementul
sindromului
HELLP
Sindromul HELLP
Modalitatea de nastere - recomandarile sunt similare celor
din preeclampsia severa
Particularitate esentiala -modalitatea de nastere, tehnica
anestezica si tehnica chirurgicala pot fi influentate de numarul
de trombocite.
Nasterea vaginala in cazul unei trombocitopenii 20,000/L,
in timp ce pentru o
Operatie cezariana numarul de trombocite trebuie sa fie cel
putin 45-50,000/L
Pentru planificarea unei operatii cezariene, pacienta trebuie
sa aiba in rezerva 6-10 unitati de masa plachetara.
ECLAMPSIA
Convulsii tonico-clonice si/sau o stare comatoasa aparute la o gravida cu
preeclmpsie
De regula - in trimestrul al treilea sau in primele 24 h dupa nastere
foarte rar -inainte de saptamana 20 de gestatie si dupa 48 ore postpartum
In functie de momentul producerii
antepartum
intrapartum
postpartum
Durata - aproximativ un minut dupa care se instaleaza o stare letargica
Aceasta poate fi urmata uneori de o noua criza eclamptica tonico-clonica /
coma
Dupa o criza convulsiva respiratia se reia progresiv iar frecventa respiratorie
creste datorita hipoxiei, hipercarbiei si lactacidemiei
Diagnosticul rapid si instituirea prompta a
tratamentului - esentiale
Eclampsia
Complicatii
decolarea de placenta normal inserata (10%)
accidente vasculare cerebrale cu deficit motor (7%)
pneumonie de aspiratie (7%)
edem pulmonar ( 5%)
stop cardiac (4%)
insuficienta renala (4%)
deces (1%)
Eclampsia
Primul gest - mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare si
prevenirea bronhopneumoniei aspirative secundare varsaturii sau
secretiilor orofaringiene
Introducerea unei pipe orofaringiene Guedel
Plasarea gravidei in decubit lateral
Oxigenarea -ventilatie pe masca / intubatia pacientei.
Imobilizarea pacientei in pat pentru a evita accidentarea sa.
Al doilea gest - abordul unei linii venoase pentru administrarea medicatiei
anticonvulsivante si a fluidelor necesare mentinerii echilibrului
hemodinamic pulsoximetru este foarte utila pentru a estima saturatia in
O2
Al treilea gest - administrarea sulfatului de magneziu
Schema de administrare aceeasi ca in preeclampsia severa
Daca se repeta convulsiile tonico-clonice dupa administrarea dozei de
incarcare cu sulfat de magneziu, se poate repeta inca un bolus de 2 g sulfat de
magneziu in 3-5 min
Sondaj vezical - monitoriza diureza orara -efectele toxice ale magneziului apar
mai frecvent in caz de oligurie, urmare a scaderii filtrarii glomerulare.
Eclampsia
Al patrulea gest - administrarea medicatiei antihipertensive
Valorile TA sistolice sa fie mentinute intre 140 si 160 mm Hg, iar cele diastolice
intre 90 si 110 mmHg
Medicatia folosita va fi parenterela - protocol terapeutic
Cele mai frecvente medicamente folosite in criza eclamptica sunt labetalolul,
nifedipina si hidralazina
Hidralazina - foarte populara in SUA nu este utilizata in Romania, nefiind
omologata. Ea realizeaza o vasodilatatie periferica prin relaxarea musculaturii
netede arteriolare dar si venoase
Nifedipina poate fi administrata numai oral, particularitate ce ii limiteaza folosirea
in marile urgente
cel mai recomandat medicament ramane LABETALOLUL - doza de 20 mg labetalol
in bolus. Daca TA nu scade in 10 min se repeta o doza de 40 mg, iar in caz de lipsa a
raspunsului inca 80 mg dupa alte 10-15 min. Doza totala nu trebuie sa depaseasca
220 mg
In Romania este omologat si disponibil pe piata un alfa 1-blocant adrenergic -
Urapidil si cu administrare parenterala
fiole de 25 si 50 mg
doze de 10-50 mg iv, in bolus, lent (2-3 min). Dupa 3-5 min se evalueaza
efectul si daca nu se inregistreaza o scadere a TA se repeta un nou bolus de 25
mg. Se instituie apoi administrarea continua, prin injectomat, cu o doza de
inceput de 2 mg/min, care creste progresiv pana la obtinerea efectului dorit.
Doza de intretinere este de 9 mg/h.
Eclampsia
Modul de rezolvare a nasterii
Nasterea la o gravida cu eclampsie NU trebuie rezolvata prin operatie cezariana
Ori de cate ori nasterea vaginala este posibila ( status fetal, status cervical, status
matern, varsta gestationala, prezentatie) ea va fi preferata,
Operatia cezariana va fi luata in considerare:
Gravida stabilizate in functie de analiza urmatorilor factori: statusul fetal, varsta
gestationala, statusul colului uterin-scorul Bishop, starea membranelor, prezenta
travaliului
Varsta gestationala 30 saptamani
Scor Bishop < 5
Prezentatia pelviana
Statusul fetal incert (suferinta fetala)
Varsta gestationala 30 saptamani, membranele rupte, prezenta contractiilor uterine,
prezentatia craniana, un status fetal bun si un scor Bishop favorabil, sunt
argumente pentru decizia de nastere vaginala
In cazul in care singurul element defavorabil declansarii este scorul Bishop- folosirea
prostaglandinelor pentru inducerea travaliului
Oxitocina - pentru stimularea contractilitatii uterine
Doua treimi din gravidele al caror travaliu va fi indus vor naste vaginal
Eclampsia
Definitie
Lichidul care ncojoar ftul pe parcursul sarcinii, sursa principal fiind
ftul
Funcii:
Protecia ftului la traumatisme
Protecia cordonului ombilical de compresia dintre ft i uter
Proprieti antibacteriene ce confera oarecare protecie la infecii
Rezervor de lichid pentru i nutriente pentru ft
Surs de lichid, spaiu i factori de cretere ce permit dezvoltarea
normal a plmnilor fetali, sistemelor musculo-scheletal i
gastrointestinal
Sursa lichidului amniotic
Trimestrul I
Lichidul celomic
Localizare: cavitatea exocelomic
Prezent din S7, cu maxim n S10, dispare n S12-14
Surs i mecanism de formare incomplet investigate, posibil plasma
matern, glandele endometriale
Compoziie: similare plasmei materne
Posibil schimb de lichid ntre cavitatea celomic i cea amniotic
Lichidul amniotic
Mecanism diferit de formare fa de trimestrul II
Surse: suprafaa fetal a placentei
transport transmembranar din compartimenrul matern
secreie prin tegumentul fetal necheratinizat
Sursa lichidului amniotic
Trimestrul II
Surse:
Urina fetal din S18
Plmnii fetali
Trimestrul III
Producie
Surse majore: urina fetal i lichidul pulmonar fetal
Surse minore: secreia din cavitatea oro-nazal
Clearance
Surse majore: deglutiia fetal i calea intramembranar (vase microscopice
de pe suprafaa fetal a placentei)
Surse minore: calea transmembranar (prin decidu i miometru)
Dinamica lichidului amnioticc
Primele 20 sapatamani de sarcina
transportul activ de electrolii (n special sodiu i clor) la nivelul
amniosului ctre spaiul amniotic, urmat de trecerea pasiv a apei n
sensul gradientului chimic
transportul apei prin pielea fetal permeabil / cale functional pna n
sptmna 22-25 cnd survine keratinizarea
Ultimele 20 saptamani de sarcina
excreia urinii fetale
deglutiia
secreia pulmonar fetal
fluxul rapid de ap i electrolii ntre lichidul amniotic i sngele fetal
prin placent i membrane
schimbul de ap i electrolii ntre lichidul amniotic i sngele
matern prin peretele uterin
fluidul secretat de cavitatea oro-nazal fetal
Dinamica lichidului amnioticc
trimestrul I la termen
Volum: 50 ml at 12 weeks Volum: 1l at term
Osmolaritate ~ 280 Osmolaritate: 250-260 mOsm/kg
mOsm/kg Compozitie:
Compozitie: transudat din celule scuamoase fetale
sangele fetal si matern
mucina
vernix caseosa
lanugo
meconiu
metaboliti ai acidului
arahidonic
Amniotic Fluid Dynamics
Amniotic fluid as a function of gestational age Weekly changes in mean amniotic volume
8
5
Transmembranous 1
Fetal urine
pathway
4 Intramembranous
Net water movement Transfer across pathway
between mother and chorionic plate
fetus across placenta
Amniotic Fluid Dynamics
Fetus Intramembranous
Swallowing Lung fluid Urine flow Oro-nasal 200-500
500-1000 170 340 800-1200
170 25
Amniotic Fluid
Transmembranous
10
Reglarea volumului de lichid amniotic
Nu exist dovezi clare c volumul de lichid amniotic este reglat prin mecanisme precise
Mecanisme
Dei volumul LA nu variaz zilnic, LA este complet nlocuit n
24 ore
Dac volumul LA este autoreglat n trim III, aceasta se face
prin meninerea unui echilibru ntre mecanismele de
produc i cele de clearance
Variaii ale homeostaziei fetale afecteaz producia de urin,
deglutiia, secreia pulmonar si implicit volumul LA
Absorbia intramembranar a LA poate creste ca rspuns la
creterea volumului LA
Tulburrile cantitative ale
lichidului amniotic
Hidramnios
Patologie fetala malfomativa
Patologie materna
Etiologie neprecizata
Oligoamnios
Patologie fetala cu scaderea diurezei
Masurarea cantitatii de LA
Clinic: inaltimea fundului uterin; balotarea fetala; tonus
Ecografic: metode cantitative (Gohari);
metode semicantitative (Chamberlain; Phelan)
Chamberlain: Phelan:
Diam vertical al celei mai Insumarea valorilor
mari pungi de LA masurarii celor mai mari
I. <1cm = oligoamnios pungi de LA din 4 cadrane
II. 1-2cm = marginal
III. 2-8cm = vol normal
uterine
I. 0-5cm = oligoamnios
IV. >8cm = hidramnios
II. 5,1-8cm = marginal
III. 8,1-18cm = vol normal
IV.18,1-25cm = exces de LA
V. >25cm = hidramnios
Cordonul ombilical
Contine 2 artere si o vena inconjurate de tesut conjunctiv lax gelatina
Wharton
Insertia marginala
< 1,5 cm de marginea placentei
Asociere cu nasterea prematura
Insertia velamentoasa
Separarea vaselor CO la >2 cm in afara placii coriale
Asociere cu sarcina multipla
Asociere cu anomalii fetale
Diagnostic prenatal Doppler color
Insertie velamentoasa a
cordonului ombilical
Anomalii de insertie
Vasa praevia
Vas al CO cu insertie velamentoasa care traverseaza
orificiul intern al colului uterin
Hemoragia Benckiser
Hemoragie vaginala
Suferinta fetala acuta
Palpare:
cordon tubular la nivel membrane
Modificari BCF la compresiune
Amnioscopie
Demonstrarea originii fetale a sangerarii
Rezistenta Hb la denaturarea cu alcali
Celule rosii nucleate pe frotiu
Anomalii de dezvoltare
Anomalii de lungime (VN: 50-55cm)
Cordonul subtire
< 1cm
Segmentar (strictura)/total
Extrema deficienta focala de gelatina Wharton
Predispus la torsiuni
Cordonul gros
> 2cm
Localizat/generalizat
Aspect edematiat
Asociere frecventa cu edemul fetal
Anomalii de structura
Anomalii vasculare
Chiste de cordon
Adevarate
Mici
Provin din vezicula ombilicala sau alantoida
False
Mari
Provin din lichefiereChiste omfalo-mezenterice
a gelatinei Wharton
Imagine ecogenica nepulsatila
>5cm
Situare in apropierea ombilicului fetal
Anomalii de structura
Tumori
Hemangioame
Proliferarea unor vase capilare
Dimensiuni variabile
Situare aproape de insertia cordonului
Imagine de masa foarte ecogena nepulsatila
Hematomul cordonului ombilical
Incidenta 1/10 000 nasteri
Ruptura unor varice a v.ombolicala
Tumora funiculara hiperecogena
Poate determina compresia vaselor ombilicale cu moarte fetala
Anomalii care afecteaza fluxul sanguin
Circulara de cordon
Simpl (21%)/Multipl (tripl 0,2%)
Deceleraii cord fetal pe durata contraciei
Torsiunea de cordon