Sunteți pe pagina 1din 102

1.

Hipertensiunea arteriala i
sarcina

2. Patologia lichidului amniotic

Conf. Dr. Ionescu C.A.


Secia Obstetric-Ginecologie
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
I SARCINA
DEFINIIE I CLASIFICARE

Hipertensiunea gestational:
TA sistolic 140 sau diastolic 90 mm Hg pentru prima
data in sarcina msurat succesiv la interval de 4 ore
Fr proteinurie
TA revine la normal nainte de 12 saptamani dupa nastere
Pot apare alte semne sau simptome ale preeclampsiei:
discomfort epigastric sau trombocitopenie
DEFINIIE I CLASIFICARE
Preeclampsia
TA 140/90 mm Hg dupa 20 saptamani de sarcina
Proteinurie 300 mg/24 h sau de 1 +

Preeclampsie severa - preeclampsie cu unul sau mai mute dintre


TA 160/110 mm Hg dou msurtori la 4 ore distan
Proteinurie 2g/24 h sau 2 +
Creatinina serica > 1,2 mg/dL; sau dublarea valorilor anterioare
dac erau patologice
Trombocitopenie < 100,000/L
Hemoliza microangiopatica LDH crescut
Cresterea nivelului transaminazelor: ALT sau AST X2N
Cefalee persistenta sau alte perturbari cerebrale sau vizuale
Durere epigastrica persistenta sau la nivelul hipoconrului drept
DEFINITIE SI CLASIFICARE
Eclampsia:
Convulsii care nu pot fi atribuite altor cauze la o femeie cu preeclampsie

HTA cronica complicata cu preeclampsie:


Debut nou al proteinuriei 300 mg/24 la o femeie hipertensiva dar FARA
proteinurie inainte de 20 saptamani de sarcina
O crestere brusca a proteinuriei sau a TA sau scaderea trombocitelor
100,000/L la o femeie cu HTA si proteinurie inainte de 20 saptamani de
sarcina

HTA cronica:
TA 140/90 mm Hg inainte de sarcina sau diagnosticata inainte de 20
saptamani de sarcina dar neatribuita bolii trofoblastice gestationale
sau
HTA diagnosticata pentru prima data dupa 20 saptamani de gestatie,
persistent dupa 12 saptamani postpartum
Definitions and Diagnostic criteria for Hypertensive Disorders of
Pregnancy
Definitions and Diagnostic criteria for Hypertensive Disorders of
Pregnancy
INCIDENTA

5-10% din totalul sarcinilor

20% la nulipare

Morbiditate si mortalitate crescuta materna si


neonatala
FACTORI DE RISC
Varsta tanara si nuliparitatea diabetul zaharat pregestational

incidenta in populatia generala 3 - sindromul antifosfolipidic si


10% trombofilia

gravidele care au dezvoltat HTA Cresterea semnificativa a indexului


gestationala si preeclampsie la prima de masa corporala este asociata cu o
sarcina au crestere evidenta a riscului de HTA
gestationala ( 4,3 % risc pt IMC < 20
obezitatea kg/m2 fata de 13,3 % risc pentru IMC
> 35 kg/m2) si preeclampsie
rasa neagra
Studii recente aduc argumente
varsta peste 35 ani
genetice in explicatia aparitiei
sarcina multipla preeclampsiei

bolile de colagen (LES)


Diagnostic
HTA gestationala
Cresterea TA peste 140/90 mmHg
Crestere are valoare diagnostica atunci cand este depistata
pentru prima data in a doua jumatate a sarcinii
Peste jumatate din aceste paciente pot dezvolta
preeclampsie. Daca preeclampsia nu apare pe toata durata
sarcinii si TA revine la valorile normale dupa 12 saptamani
postpartum, atunci HTA gestationala va fi reclasificata ca HTA
tranzitorie.
10% din crizele eclamptice pot apare la gravide hipertensive
inainte de identificarea proteinuriei
Diagnostic
Preeclampsia
Preeclampsia este un sindrom asociat specific sarcinii prin cresteri
moderate si mari ale TA si proteinurie,
Diagnosticul preeclampsiei se bazeaza pe asocierea unor valori de
>140 cu 50 mmHg asociat cu proteinuria 300 mg/24h
Absenta proteinuriei este foarte rara, dar si atunci diagnosticul de
preeclampsie va fi mentinut daca sunt asociate si alte elemente clinice
(cefalee occipitala, tulburari vizuale, durere epigastrica sau in
hipocondrul drept, varsaturi, greata) sau de laborator ( transaminaze
crescute, trombocitopenie, anemie, acid uric crescut)
Diagnostic
Modificari Non-severe Severe

TA diastolica < 110 mm Hg 110 mm Hg

TA sistolica < 160 mm Hg 160 mm Hg

Proteinurie 2+ 3+

Cefalee Absenta Prezenta

Durere in etajul abdominal superior Absenta Prezenta

Oligurie Absenta Prezenta

Convulsii (eclampsie) Absente Prezente

Creatinina serica Normala Crescuta

Trombocitopenie Absenta Prezenta

Transaminaze serice crescute Minim Semnificativ

Restrictie de crestere intrautrerina Absenta Evidenta

Edem pulmonar Absent Prezent


Diagnostic
Complicatiile materne si fetale sunt influentate de:
caracterul preeclampsiei ( non-sever, sever)
varsta sarcinii la care apare preeclampsia
caracterul cronic sau gestational al HTA
modul de nastere

Incidenta complicatiilor materno-fetale este mult crescuta in


formele severe de preeclampsie
Riscul mortalitatii materne poate ajunge la 0,2%
Riscul morbiditatii la 5%
Diagnostic
Eclampsia
Aparitia convulsiilor la o femeie gravida cunoscuta cu
preeclampsie, cand acestea nu pot fi atribuite altor cauze,
defineste criza eclamptica
Eclampsia poate fi diagnosticata la o gravida nedispensarizata
sau dispensarizata care vine la spital de la domiciliu, la o gravida
cunoscuta cu preeclampsia, in travaliu sau chiar postpartum
RISCUL de eclampsie dispare odata cu nasterea, dar aceasta
poate apare si la 24-48 h postpartum
Eclampsia este considerata o complicatie a hipertensiunii
arteriale asociate sarcinii
Diagnostic
Criza eclamptica faze:
Invazie 30-60s
Convulsii localizate la fata
Contractii mici involuntare ale mb superioare
Propulsia si retragerea limbii
Convulsii tonice 30-50sec
Opistotonus
Mb inf in extensie fortata
Contractia maseterilor sectiunea limbii
Cianoza, apnee
Convulsii clonice 1-2 min
Respiratie profunda, zgomotoasa
Contractii clonice de amplitudine mare
nistagmus
Coma cateva ore 1-2 zile
Diagnostic
HTA cronica complicata cu preeclampsie
Cele mai dificile cazuri sunt ale gravidelor luate in evidenta
dupa 20 saptamani de gestatie, situatie in care este dificila
diferentierea intre o preeclampsie survenind pe fondul unei HTA
preexistente sarcinii sau o unei HTA gestationale
O modalitate de a face distinctia intre cele doua forme de HTA
este evaluarea unor organe ce pot evidentia semne ale unei HTA
cronice ( hipertrofia ventriculara stanga, modificari ale fundului
de ochi sau afectarea functiei renale).
Aproape toate gravidele cu HTA cronica prezinta riscul de a
dezvolta preeclampsia, indiferent de cauza hipertensiunii
ETIOPATOGENIE
Factori : materni, fetali, placentari
Invazia anormala a vaselor uterine de catre trofoblast
Celulele trofoblastului inlocuiesc celulele endoteliale si largesc lumenul vascular. In cazul
preeclampsiei invazia incompleta a trofoblastului ingusteaza lumenul
arteriolelor spiralate si reduce fluxul placentar mediu hipoxic local si
eliberarea unor mediatori de reactie inflamatorie sistemica posibil implicati in
preeclampsie
Intoleranta imunologica dintre tesuturile fetale si materne
Sarcina este considerate o grefa de antigene paterne fata de care organismul matern
manifesta o toleranta imunologica. Pierderea acestei tolerante imunologice sau
alterarea ei preeclampsie.
Lipsa de adaptare la modificarile cardiovasculare,
Stress-ul oxidativ
Reducerea fluxului placentar aparitia unor radicali liberi generati la nivelul
spatiului intervilos de stress-ul oxidativ. Acestia patrund in circulatia materna si afecteaza
diverse organe generand modificari sistemice
Anomalii genetice
incidenta preeclampsiei este de patru ori mai mare in randul surorilor gravidelor cu
preeclampsie la prima sarcina
Vasospasmul
Vasoconstrictia determina cresterea rezistentei vasc
si consecutiv HTA
In acelasi timp lezarea celulelor endoteliale
trasavazare interstitiala de lichid si constituienti
sanguini : trombocite, fibrinogendepozit
subendotelial
Activarea celulelor endoteliale
Fact placentaricirculatia maternaactivarea si
disfunctia endoteliului vascularpreeclampsie
Lezarea endoteliului productie scazuta de oxid
nitric si secretia de
substantehipercoagulabilitate si cresterea
senzitivitatii la factori presori
Cresterea raspunsului la factori presori
In mod normal gravidele au rezistenta la actiunea fact
vasoconstrictori
Gravidele cu preeclampsie au o reactivitate vasculara crescuta
la actiunea norepinefrinei si angiotensinei II
Prostaglandinele
Secretia de PGI2 este scazuta in preeclampsie ( mediata de
fosfolipaza A2)
Secretia plachetara de tromboxan A2 este crescuta raportul
PGI2/tromboxanA2 scadecreste senzitivitatea la angiotensina
IIvasoconstrictie
Oxidul nitric
Fact vasodilatator
Secretat de cel endoteliale
Scaderea secretiei de oxid nitric cresterea TA, scaderea
ritmului cardiac si disparitia refractivitatii la fact
vsoconstrictori

Endotelinele
Sunt factori vasocostrictori
Nivelul endotelinei-1 este mult crescut la femeile cu
preeclampsie
Originea acestei cresteri nu este placentara ci se datoreste
activarii celulelor endoteliale
Impaired Cytotrophoblast Invasion in Spiral Arteries
and Placental Pathology in Preeclampsia

These so-called physiologic changes normally reach the inner third of the
myometrium.
These physiologic changes create a low-resistance arteriolar system and
the absence of maternal vasomotor control, .

Initially, CTB plugs in the spiral arteries may act as valves and may protect
the early gestation from the forces of arterial blood flow.

Uterine natural killer (NK) cells produce a series of cytokines involved in


angiogenesis and vascular stability, including vascular endothelial growth
factor (VEGF), placental growth factor (PLGF) and angiopoietin 2, and play
a pivotal role in regulating trophoblast invasion
Proteinele angiogenice si antiangiogenice
Dezechilibru angiogenic cresterea secretiei de factori
antiangiogenici, stimulata de hipoxia accentuata de la
interfata uteroplacentara

Trofoblastul femeilor care vor dezvolta preeclampsia secreta


in exces cel putin doua peptide antiangiogenice :
sFlt-1 ( soluble Fms-like tyrosine kinase 1 )inactiveaza si
scade P1GFdisfunctie endoteliala
sEng ( soluble endoglin )scaderea oxidului nitric
Pro- and Antiangiogenic Proteins in Normal and
Preeclamptic Pregnancies

VEGF and PLGF induce vasodilator autocoids including NO and


PGI2 in endothelial cells and play a major role in pregnancy-
associated vasodilation

The receptors for VEGF-A, fms-like tyrosine kinase-1 (Flt-1)


and kinase-insert domain-containing receptor (KDR), are both
expressed on human trophoblasts in addition to endothelial
cells.

VEGF is up-regulated by hypoxia.


Genetic Conflict Hypothesis

The conflict hypothesis predicts that placental factors (fetal


genes) will act to increase maternal BP, whereas maternal
factors will act to reduce BP.
FIZIOPATOLOGIE
Modificarile din preeclampsie par a fi datorate
Disfunctiei endoleliului vascular
Spasmului vascular generalizat
Ischemiei
Eclampsia este privita ca o suferinta care afecteaza
practic toate organele si sistemele
FIZIOPATOLOGIE

Volumul sanguin circulant este crescut la femeia


gravida cu aproape 1,500 ml
In preeclampsie - in spatiile interstitiale ca urmare a
extravazarii plasmatice secundare cresterii
permeabilitatii vasculare
In realitate gravida preeclamptica este hipovolemica
FIZIOPATOLOGIE
Modificari de coagulare
Modificarile sistemului de coagulare sunt complexe
Scaderea, uneori marcata, a factorilor procoagulanti,
fibrinogenul si trombocitelor
Aparitia produsilor de degradare a fibrinei, semn de coagulare
intravasculara
Aparitia de microtrombi, semn de coagulare intravasculara
diseminata (CID),

Cauza acestor modificari ale factorilor coagularii este neclara

Leziunile endoteliului vascular par sa aiba un rol central in patogeneza


preeclampsiei.
La femeile cu preeclampsie severa lichidul
extracelular( edem ) este mult crescut prin
leziunea endoteliala celulara

Presiunea oncotica plasmatica este


redusatrecerea lichidului intravascular in
interstitiu
Zone de hemoragie periportala la periferia ficatului

Afectare simptomatica durere moderata spre severa in epigastru sau


hipocondrul drept doar in forme severe de boala. TGO, TGP

Crestere asimptomatica a TGO, TGP markeri ptr preeclampsia severa

Hemoragiile hepatice se pot extinde formand un hematom


hepatichematom subcapsular, care se poate rupe.

Degenerescenta grasa a ficatului e confundata uneori cu preeclampsia


(Sibai 2007 )
Cefalee si tulburari vizuale preeclampsia severa
Convulsii tonicoclonice criza eclamptica
Leziuni neuroanatomice microscopic necroza fibrinoida a
peretelui arterial si microinfarcte si hemoragii perivasculare
Hemoragie cerebrala masiva
Hemoragii petesiale corticale si subcorticale
Edem subcortical
Hemoragii in ganglionii bazali si punte, deobicei cu
ruptura in ventriculi
Fluxul sanguin cerebral
Ramane relativ constant
Acesta protejeaza creierul de hiperperfuzie
La femeile cu preeclampsie fluxul sanguin cerebral este mult
crescuteclampsia apare atunci cand hiperperfuzia
cerebrala genereaza trecerea lichidului capilar in interstitii ca
urmare a leziunior endoteliale
FIZIOPATOLOGIE
Modificari renale
Afectarea functiei renale
scaderea filtrarii glomerulare
Proteinurie
Scaderea filtrarii glomerulare se datoreste scaderii fluxului
plasmatic renal si a numarului de glomeruli functionali,
(endotelioza capilara glomerulara)
Proteinuria apare ca urmare a leziunilor glomerulare care
cresc permeabilitatea pentru proteine.
Modificarile renale sunt reversibile postpartum
COMPLICATII
MATERNE FETALE
CID-10 % Nastere prematura

Edem pulmonar (5-10%) RCIU

Insuficienta renala Moarte perinatala

Eclampsie Afectare neurologica

Hemoragie cerebrala

Hemoragie hepatica
PREDICTIE SI PREVENTIE
Preventie
Restrictia de sare- nu e necesara
Aspirina cu greutate moleculara mica- scade moderat
incidenta preeclampsiei Cat? 75-100 mg/zi. Inceputa de la 16
sapt
Calciu- doar la gravidele cu deficit de calciu

Predictie
Roll over test
Velocimetrie Doppler pe arterele uterine la 12 sapt si 20 sapt
Teste la stimuli presori
roll over test - masoara rasp hipertensiv aparut la femei
gravide intre 28-32 sapt la trecerea din decubit lateral stg in
decubit dorsal
Testul exercitiilor izometrice acelasi principiu prin apasarea unei
mingi
Testul la angiotensina II cuantificarea rasp hipertensiv la adm
progresiva intravenoasa a angiotensinei II

Velocimetria Doppler pe art uterine


Invadarea anormala a arteriolelor spiralate de catre trofoblast
scade perfuzia placentaracreste rezistenta in arterele uterine
Cresterea rezistentei in a. uterine ( det prin velocimetrie Doppler in
primul sau al doilea trim ) test predictiv pt HTA
Dieta hiposodata este ineficienta in profilaxia preeclampsiei
suplimentarea cu Ca nu reduce riscul

Vit c si E sunt antioxidante NU reduce riscul de


preeclampsie

Medicamente antitrombotice
Aspirina + heparina cu greutate moleculara mica (Sergis si asoc.
2006)- adm la femei cu istoric de preeclampsie severa si nou nascuti
cu greutate mica prognostic mai bun al sarcinii actuale
CONDUITA
Obiectiv - nasterea in siguranta atat a mamei cat si a fatului
Pentru mama - evitarea complicatiilor
Nasterea se poate face atat pe cale vaginala cat si prin operatie
cezariana, functie de:
evaluarea materna
severitatea TA si a preeclampsiei
statusul obstetrical
evaluarea biochimica si hematologica
evaluare fetala
varsta gestationala
prezentatia
statusul fetal
Nasterea singurul tratament valabil
Obiective:
Siguranta mamei
Nasterea unui copil viu care sa nu necesite terapie
neonatala intensiva si prelungita
Decizia de nastere imediata/ urmarire atenta depinde de
mai multi factori:
Starea mamei si fatului la momentul evaluarii
Varsta de gestatie
Travaliu
Severitatea bolii
Scor Bishop
Dorinta mamei
Managementul
preeclampsiei
usoare
Managementul
preeclampsiei
severe la
<34 saptamani
CONDUITA
Preeclampsia usoara/moderata
A. Evaluarea materna
valorile TA
semne si simptome clinice - prezenta si severitatea simptomelor
neurosenzoriale si a durerilor epigastrice
evaluari biochimice si hematologice
hemograma cu numaratoare de trombocite,
evaluarea transaminazelor
proteinurie in 24 h.
acidului uric seric /LDH
coagulogramei
varsta gestationala
statusul colului
CONDUITA
Preeclampsia usoara/moderata

B. Evaluarea fetala
ecografia
estimarea varstei ecografice a fatului
restrictii de crestere intrauterine
indexului de lichid amniotic
evaluarea placentei
velocimetrie Doppler
testul non-stress
CONDUITA
Gravida este la termen (>37 s), fatul este dezvoltat corespunzator si
colul este favorabil inducerea travaliului
Prognosticul- similar celui al gravidei fara complicatia hipertensiva a
sarcinii
Recomandarea de nastere -gravidelor care au 34 saptamani de
gestatie si cateva conditii particulare:
membrane rupte
restrictie de crestere intrauterina
status fetal incert

Inducerea travaliului in cazul colului favorabil se poate face prin


amniotomie si administrare de oxitocina, iar in caz de col defaborabil
(scor Bishop 6) este recomandata folosirea prostaglandinelor
specifice inductiei.
CONDUITA
Expectativa -gravida si fatul vor fi monitorizate periodic
Gravida
determinarea TA de mai multe ori pe zi
determinare zilnic -proteinuria calitativ. Daca nu e posibil la domiciliu
medicul de familie
Evaluarea materno-fetala
efectuata de doua ori pe saptamana in ambulatoriul spitalului
masurarea TA
recoltarea analizelor de sange si urina
ecografia fetala (estimarea cresterii fetale, LA)
test non-stress
Alimentatie obisnuita, fara restrictie sodata
Sa urmareasca miscarile fatului
Sa isi restranga activitatea fizica dar fara repaus la pat
Nu e necesara medicatie antihipertensiva!!!!!!!!
Complianta gravidei e esentiala
Monitorizare fetala cel putin o data pe sapt test de non-stress si
masurarea volumului LA
aprecierea cresterii fetale la 3 sapt ecografic
Starea fatului se considera a fi nesatisfacatoarea atunci cand
Test de non stress nereactiv cu profil biofizic anormal
Testul de non-stress arata deceleratii tardive repetitive, deceleratii
variabile moderate spre severe sau deceleratii prelungite
Oligoamnios ( AFI persistent sub 5 cm )
Greutate fetala sub 10 percentile ptr varsta de gestatie
Spitalizare daca se agraveaza boala :
HTA acuta severa
Dezv proteinuriei semnificative ( 2g/24h )
Tratam ambulator nesatisfacator
Testele fetale nesatisfacatoare
Conduita
Preeclampsia severa
urgenta obstetricala
Risc mare de eclampsie
admisa in sala de nasteri, avand la dispozitie facilitati de terapie
intensiva de spital de nivel 3.
Primele doua decizii terapeutice
preventia convulsiilor si
scaderea valorilor TA.
Prevenirea convulsiilor - administrarea de sulfat de magneziu
intravenos, in doza de incarcare de 6 g lent, timp de 15-20 min,
urmate de administrarea prin injectomat a 2g/h
riscul supradozarii
antidotul: gluconatul de calciu, 1g, iv.; se intrerupe administrarea sulfatului
de magneziu; se dozeaza magneziemia in sange: la nevoie se intubeaza
pacienta si se ventileaza
Conduita

Manifestarile clinice ale supradozarii magneziului


Abolirea reflexului rotulian (8-12 mg/dL)
Senzatia de caldura (9-12 mg/dL)
Somnolenta ( 10-12 mg/dL)
Dizartrie (10-12 mg/dL)
Paralizie musculara ( 15-17 mg/dL)
Dispnee ( 15-17 mg/dL)
Stop cardiac (30-35 mg/dL)
Conduita
Scaderea TA se va face conform protocoalelor
Scopul terapiei TA <160/110
Ideal- mentinerea valorilor TA intre 90 si 105 mmHg pentru
diastolica si intre 140 si 155 mmHg pentru sistolica
Scaderi mai mari ale valorilor TA - ar putea diminua perfuzia
placentara.
medicamente antihipertensive
vasodilatatoarele periferice Hidralazina
alfa si beta-blocantele cardioselective- Labetalol
inhibitorii canalelor de calciu -Nifedipine, Isradipine
alfa-beta-blocantul a fost mai eficient in scaderea TA comparativ
cu blocantii canalelor de calciu
tratamentul reduce la jumatate riscul de preeclampsie severa
In maternitate de gradul III
Sulfat de magneziu i.v. ptr 24 h
Medicatie antihipertensiva : bolus I.V., apoi trat per os
Hidralazina : 5-10 mg in bolus la 20-30 min ( doza maxima 20 g )
Labetalol : 20-40 mg bolus ( maxim 220 mg ) , apoi 200 mg per os la 8 h (
maxim 600 mg la 6h ) sau 80 mg apoi 80 mg la fiecare 10 min
Nifedipin : 10-20 mg per os la 30 min ( maxim 50 mg). Apoi 10-20 mg la 4-6
h ( max 120 mg/zi )
Dopegyt 1 cp la 8 h
Scop : TA 140-150/90-100 mm Hg si nu mai mica dat riscului de hipoperfuzie
placentara. Raspunsul terapeutic adecvat e asteptat in 12 h
Corticosteroizi ptr maturare pulmonara si intarzierea nasterii cu 48 h
Monitorizare materno fetala zilnica
Conduita
Evaluarea fetala si materna - expectativa sau nasterea
Elementele de care se tine cont:
varsta gestationala
starea mamei
Starea fatului
Inducerea travaliului
varsta gestationala 34 saptamani
controlul TA materne este dificil
statusul fetal incert
membranele rupte
colul favorabil, se va discuta cu gravida posibilitatea inducerii travaliului
Expectativa
varsta gestationala de < 34 saptamani
starea generala a mamei este buna
TA controlata
statusul fetal bun
membranele intacte
Conduita
Daca gravida opteaza pentru expectativa la 34 saptamani sau mai mult
trebuie sa i se explice riscurile si beneficiile acestei conduite
faptul ca decizia se poate modifica neasteptat in functie de evaluarile zilnice
ca aceasta atitudine este asociata cu o morbiditate materna si fetala mai mare
prelungirea evolutiei sarcinii nu este, in medie, mai mare de 7 zile
Pentru sarcinile mai mici de 23 saptamani cu Preeclapsie severa se recomanda
intreruperea sarcinii.
Pentru sarcinile intre 23 si 32 saptamani - expectativa
administrarea de corticosteroizi pentru maturizarea pulmonara fetala
terapia antihipertensiva-Dopegyt, Labetalol (200-800mg la fiecare 8 ore) Nifedipin
10 mg la 6 ore
evaluarea materno-fetala zilnica
Nasterea va fi indusa sarcina a ajuns la 34 saptamani
Maturizarea pulmonara -betametazona sau dexametazona
betametazone cuprinde doua doze de 12 mg administrate la 24 h interval
dexametazona cuprinde patru doze de 6 mg administrate la 12 h interval
Conduita
Pentru varsta gestationala cuprinsa intre 32 si 34 saptamani se recomanda
aceeasi conduita ca si intre 23 si 32 saptamani, cu inducerea nasterii la 34
saptamani.

modalitatea de nastere- prezenta preeclampsiei nu este o indicatie de


operatie cezariana de principiu
Nasterea vaginala este preferata la gravidele cu sarcini mai mari de 30
saptamani
Sub 30 saptamani cezariana va fi electiva in caz de restrictie de crestere
intrauterina si col nefavorabil

Indicatia operatiei cezariene la peste 30 -32 saptamani se va face in caz


de:
esec al inductiei medicamentoase
col nefavorabil ( Bishop < 5)
status fetal incert
CONDUITA
Nastere dupa cele 48 h de la CORTICOTERAPIE
TA necontrolata
cefalee persitenta
tulburari neurovizuale persistente
dutere epigastrica
singerare vaginala
oligurie persistenta
travaliu prematur
PPROM
transaminaze peste 70UI/l
trombocite sub 100.000
reversed flow UA
Conduita
Nastere imediata inainte de 48 de ore de la corticoizi
Eclampsie
Edem pulmon acut
Insuficienta renala
CID
Abruptio placentae
Status fetal incert
Sindromul HELLP
Sindrom clinic, dar mai ales de laborator, care complica aproximativ 20% din cazurile de
preeclampsia severa
Descris de Weinstein - 1982
Numele - acronimele de la elementele definitorii ale sindromului: Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, Low Platelet count

1. Hemoliza ( cel putin doua criteria din trei)


Frotiu periferic (schizocite)
Bilirubina serica 1,2 mg/dL
Haptoglobina serica scazuta
Anemie severa necorelata cu hemoragia

2. Enzime hepatice crescute


TGO sau TGP de 2 ori decat limita superioara a normalului
LDH de 2 ori decat limita superioara a normalului

3. Numar scazut de trombocite (< 100,000/mm3)


Clasificarea Tenesee
Hemoliza+LDH->600 UI/l
Bilirubina totala >1,2 mg
Transaminaze >70 ui/l
Trombocite <100.000/mm3

Toate criteriile HELLP complet


1 sau 2 criterii HELLP incomplet
Clasificarea Mississippi
Clasa 1
trombocitopenie severa <50.000/mm3 + LDH
>600UI/l + transaminaze >70 UI/l

Clasa 2
trombocitopenie mederata <100.000 + LDH
>600UI/l + transaminaze >70 UI/l

Clasa 3
trombocitopenie usoara <150.000 + LDH >600 UI/l
+ transaminaze >40 UI/l
Sindromul HELLP
Se asociaza cu Evolutia postoperatorie poate fi
decolare de placenta normal nefavorabila:
inserata riscul de sangerare
hematom subcapsular hepatic postoperatorie,
insuficienta renala tendinta de a forma
edem pulmonar hematoame ale plagilor, in
special abdominale,
coagulare intravasculara
diseminata necesitatea drenajului
aspirativ intraperitoneal si
accident vascular cerebral subaponevrotic,
nastere prematura necesarul crescut de derivati
moarte fetala in utero de sange.
deces matern
Sindromul HELLP
Simptomele clinice nespecifice
Dureri epigastrice
Fenomene dispeptice
Fenomene pseudogripale
TA poate fi normala
Investigata si tratata ca o gravida cu preeclampsia severa
Detectarea tulburarilor de coagulare.
Evaluarea completa materna si fetala nastere sau
temporizarea acesteia - varsta gestationala
varsta gestationala 34 saptamani - nastere
Pentru varste gestationale 34 saptamani, atunci cand mama si fatul
sunt intr-o situatie stabila, se poate temporiza nasterea cu 24-48 h
pentru a initia o cura cu steroizi in scopul maturizarii pulmonare fetale
Managementul
sindromului
HELLP
Sindromul HELLP
Modalitatea de nastere - recomandarile sunt similare celor
din preeclampsia severa
Particularitate esentiala -modalitatea de nastere, tehnica
anestezica si tehnica chirurgicala pot fi influentate de numarul
de trombocite.
Nasterea vaginala in cazul unei trombocitopenii 20,000/L,
in timp ce pentru o
Operatie cezariana numarul de trombocite trebuie sa fie cel
putin 45-50,000/L
Pentru planificarea unei operatii cezariene, pacienta trebuie
sa aiba in rezerva 6-10 unitati de masa plachetara.
ECLAMPSIA
Convulsii tonico-clonice si/sau o stare comatoasa aparute la o gravida cu
preeclmpsie
De regula - in trimestrul al treilea sau in primele 24 h dupa nastere
foarte rar -inainte de saptamana 20 de gestatie si dupa 48 ore postpartum
In functie de momentul producerii
antepartum
intrapartum
postpartum
Durata - aproximativ un minut dupa care se instaleaza o stare letargica
Aceasta poate fi urmata uneori de o noua criza eclamptica tonico-clonica /
coma
Dupa o criza convulsiva respiratia se reia progresiv iar frecventa respiratorie
creste datorita hipoxiei, hipercarbiei si lactacidemiei
Diagnosticul rapid si instituirea prompta a
tratamentului - esentiale
Eclampsia
Complicatii
decolarea de placenta normal inserata (10%)
accidente vasculare cerebrale cu deficit motor (7%)
pneumonie de aspiratie (7%)
edem pulmonar ( 5%)
stop cardiac (4%)
insuficienta renala (4%)
deces (1%)
Eclampsia
Primul gest - mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare si
prevenirea bronhopneumoniei aspirative secundare varsaturii sau
secretiilor orofaringiene
Introducerea unei pipe orofaringiene Guedel
Plasarea gravidei in decubit lateral
Oxigenarea -ventilatie pe masca / intubatia pacientei.
Imobilizarea pacientei in pat pentru a evita accidentarea sa.
Al doilea gest - abordul unei linii venoase pentru administrarea medicatiei
anticonvulsivante si a fluidelor necesare mentinerii echilibrului
hemodinamic pulsoximetru este foarte utila pentru a estima saturatia in
O2
Al treilea gest - administrarea sulfatului de magneziu
Schema de administrare aceeasi ca in preeclampsia severa
Daca se repeta convulsiile tonico-clonice dupa administrarea dozei de
incarcare cu sulfat de magneziu, se poate repeta inca un bolus de 2 g sulfat de
magneziu in 3-5 min
Sondaj vezical - monitoriza diureza orara -efectele toxice ale magneziului apar
mai frecvent in caz de oligurie, urmare a scaderii filtrarii glomerulare.
Eclampsia
Al patrulea gest - administrarea medicatiei antihipertensive
Valorile TA sistolice sa fie mentinute intre 140 si 160 mm Hg, iar cele diastolice
intre 90 si 110 mmHg
Medicatia folosita va fi parenterela - protocol terapeutic
Cele mai frecvente medicamente folosite in criza eclamptica sunt labetalolul,
nifedipina si hidralazina
Hidralazina - foarte populara in SUA nu este utilizata in Romania, nefiind
omologata. Ea realizeaza o vasodilatatie periferica prin relaxarea musculaturii
netede arteriolare dar si venoase
Nifedipina poate fi administrata numai oral, particularitate ce ii limiteaza folosirea
in marile urgente
cel mai recomandat medicament ramane LABETALOLUL - doza de 20 mg labetalol
in bolus. Daca TA nu scade in 10 min se repeta o doza de 40 mg, iar in caz de lipsa a
raspunsului inca 80 mg dupa alte 10-15 min. Doza totala nu trebuie sa depaseasca
220 mg
In Romania este omologat si disponibil pe piata un alfa 1-blocant adrenergic -
Urapidil si cu administrare parenterala
fiole de 25 si 50 mg
doze de 10-50 mg iv, in bolus, lent (2-3 min). Dupa 3-5 min se evalueaza
efectul si daca nu se inregistreaza o scadere a TA se repeta un nou bolus de 25
mg. Se instituie apoi administrarea continua, prin injectomat, cu o doza de
inceput de 2 mg/min, care creste progresiv pana la obtinerea efectului dorit.
Doza de intretinere este de 9 mg/h.
Eclampsia
Modul de rezolvare a nasterii
Nasterea la o gravida cu eclampsie NU trebuie rezolvata prin operatie cezariana
Ori de cate ori nasterea vaginala este posibila ( status fetal, status cervical, status
matern, varsta gestationala, prezentatie) ea va fi preferata,
Operatia cezariana va fi luata in considerare:
Gravida stabilizate in functie de analiza urmatorilor factori: statusul fetal, varsta
gestationala, statusul colului uterin-scorul Bishop, starea membranelor, prezenta
travaliului
Varsta gestationala 30 saptamani
Scor Bishop < 5
Prezentatia pelviana
Statusul fetal incert (suferinta fetala)
Varsta gestationala 30 saptamani, membranele rupte, prezenta contractiilor uterine,
prezentatia craniana, un status fetal bun si un scor Bishop favorabil, sunt
argumente pentru decizia de nastere vaginala
In cazul in care singurul element defavorabil declansarii este scorul Bishop- folosirea
prostaglandinelor pentru inducerea travaliului
Oxitocina - pentru stimularea contractilitatii uterine
Doua treimi din gravidele al caror travaliu va fi indus vor naste vaginal
Eclampsia

Starea fatului - urmarita cu deosebita atentie in cazul deciziei de nastere


vaginala
Bradicardia
Deceleratii tardive persistente
Decolare de placenta

Schimbarea conduitei de nastere se poate impune de urgenta.

Conduita medicala postnatala


continuarea terapiei cu sulfat de magneziu timp de 24 h dupa nastere
controlul TA prin administrare de antihipertensive orale ( - blocante,
blocante ale canalelor de calciu).
Lichidul amniotic si
Anexele fetale
Lichidul amniotic

Definitie
Lichidul care ncojoar ftul pe parcursul sarcinii, sursa principal fiind
ftul

Funcii:
Protecia ftului la traumatisme
Protecia cordonului ombilical de compresia dintre ft i uter
Proprieti antibacteriene ce confera oarecare protecie la infecii
Rezervor de lichid pentru i nutriente pentru ft
Surs de lichid, spaiu i factori de cretere ce permit dezvoltarea
normal a plmnilor fetali, sistemelor musculo-scheletal i
gastrointestinal
Sursa lichidului amniotic
Trimestrul I
Lichidul celomic
Localizare: cavitatea exocelomic
Prezent din S7, cu maxim n S10, dispare n S12-14
Surs i mecanism de formare incomplet investigate, posibil plasma
matern, glandele endometriale
Compoziie: similare plasmei materne
Posibil schimb de lichid ntre cavitatea celomic i cea amniotic
Lichidul amniotic
Mecanism diferit de formare fa de trimestrul II
Surse: suprafaa fetal a placentei
transport transmembranar din compartimenrul matern
secreie prin tegumentul fetal necheratinizat
Sursa lichidului amniotic
Trimestrul II
Surse:
Urina fetal din S18
Plmnii fetali

Trimestrul III
Producie
Surse majore: urina fetal i lichidul pulmonar fetal
Surse minore: secreia din cavitatea oro-nazal
Clearance
Surse majore: deglutiia fetal i calea intramembranar (vase microscopice
de pe suprafaa fetal a placentei)
Surse minore: calea transmembranar (prin decidu i miometru)
Dinamica lichidului amnioticc
Primele 20 sapatamani de sarcina
transportul activ de electrolii (n special sodiu i clor) la nivelul
amniosului ctre spaiul amniotic, urmat de trecerea pasiv a apei n
sensul gradientului chimic
transportul apei prin pielea fetal permeabil / cale functional pna n
sptmna 22-25 cnd survine keratinizarea
Ultimele 20 saptamani de sarcina
excreia urinii fetale
deglutiia
secreia pulmonar fetal
fluxul rapid de ap i electrolii ntre lichidul amniotic i sngele fetal
prin placent i membrane
schimbul de ap i electrolii ntre lichidul amniotic i sngele
matern prin peretele uterin
fluidul secretat de cavitatea oro-nazal fetal
Dinamica lichidului amnioticc

Urina fetal 800 1200 ml/zi


volumul de urin excretat zilnic 30% din greutatea fetal
rata excreiei: 2-5 ml/ora in S22 30-50 ml in S40
Secreia pulmonar fetal 340 ml/zi
50% nghiit
50% eliminat n lichidul amniotic baza pentru testarea maturitatii
pulmonare fetale
Deglutiia fetal 500 1000 ml/zi
ftul nghite zilnic 20-25% din greutatea sa
Calea intramembranar 200 400 ml/zi
Secreia oro-nazal 25 ml/zi
Calea transmembranar 10 ml/zi
Compoziia lichidului amniotic

trimestrul I la termen
Volum: 50 ml at 12 weeks Volum: 1l at term
Osmolaritate ~ 280 Osmolaritate: 250-260 mOsm/kg
mOsm/kg Compozitie:
Compozitie: transudat din celule scuamoase fetale
sangele fetal si matern
mucina
vernix caseosa
lanugo
meconiu
metaboliti ai acidului
arahidonic
Amniotic Fluid Dynamics

Amniotic fluid as a function of gestational age Weekly changes in mean amniotic volume

Brace RA, Maternal Fetal Medicine, 2004


Amniotic Fluid Dynamics

Secretion from Fetal swallowing and


respiratory tract 6 reabsorption by intestine
3 2
Exchange across
fetal skin possible
only for small lipid
soluble gases 7

8
5
Transmembranous 1
Fetal urine
pathway

4 Intramembranous
Net water movement Transfer across pathway
between mother and chorionic plate
fetus across placenta
Amniotic Fluid Dynamics

Fetus Intramembranous
Swallowing Lung fluid Urine flow Oro-nasal 200-500
500-1000 170 340 800-1200

170 25

Amniotic Fluid

Transmembranous
10
Reglarea volumului de lichid amniotic
Nu exist dovezi clare c volumul de lichid amniotic este reglat prin mecanisme precise
Mecanisme
Dei volumul LA nu variaz zilnic, LA este complet nlocuit n
24 ore
Dac volumul LA este autoreglat n trim III, aceasta se face
prin meninerea unui echilibru ntre mecanismele de
produc i cele de clearance
Variaii ale homeostaziei fetale afecteaz producia de urin,
deglutiia, secreia pulmonar si implicit volumul LA
Absorbia intramembranar a LA poate creste ca rspuns la
creterea volumului LA
Tulburrile cantitative ale
lichidului amniotic

Hidramnios
Patologie fetala malfomativa
Patologie materna
Etiologie neprecizata

Oligoamnios
Patologie fetala cu scaderea diurezei
Masurarea cantitatii de LA
Clinic: inaltimea fundului uterin; balotarea fetala; tonus
Ecografic: metode cantitative (Gohari);
metode semicantitative (Chamberlain; Phelan)

Chamberlain: Phelan:
Diam vertical al celei mai Insumarea valorilor
mari pungi de LA masurarii celor mai mari
I. <1cm = oligoamnios pungi de LA din 4 cadrane
II. 1-2cm = marginal
III. 2-8cm = vol normal
uterine
I. 0-5cm = oligoamnios
IV. >8cm = hidramnios
II. 5,1-8cm = marginal
III. 8,1-18cm = vol normal
IV.18,1-25cm = exces de LA
V. >25cm = hidramnios
Cordonul ombilical
Contine 2 artere si o vena inconjurate de tesut conjunctiv lax gelatina
Wharton

Lungime intre 35-80 cm, cu o medie de 55 cm

Vena ombilicala: transporta sange de la placenta la fat

Arterele ombilicale: transporta sange de la fat la placenta

Spiralarea cordonului ombilical este un mecanism de protectie la


compresie, traumatisme, torsionare

Spiralarea faciliteaza circulatia sangelui venos


Anomaliile cordonului
ombilical
Anomalii de insertie

Insertia marginala
< 1,5 cm de marginea placentei
Asociere cu nasterea prematura

Insertia velamentoasa
Separarea vaselor CO la >2 cm in afara placii coriale
Asociere cu sarcina multipla
Asociere cu anomalii fetale
Diagnostic prenatal Doppler color
Insertie velamentoasa a
cordonului ombilical
Anomalii de insertie
Vasa praevia
Vas al CO cu insertie velamentoasa care traverseaza
orificiul intern al colului uterin
Hemoragia Benckiser
Hemoragie vaginala
Suferinta fetala acuta
Palpare:
cordon tubular la nivel membrane
Modificari BCF la compresiune
Amnioscopie
Demonstrarea originii fetale a sangerarii
Rezistenta Hb la denaturarea cu alcali
Celule rosii nucleate pe frotiu
Anomalii de dezvoltare
Anomalii de lungime (VN: 50-55cm)

Cordonul scurt (1%) <30cm


Predispune la:
dezlipire de placenta
Inversiune uterina
Rupturi cu hemoragii intrafuniculare si moarte fetala

Cordonul lung (8%) >100cm


Predispune la:
ocluzii vasculare
Noduri adevarate
Prolabare
Anomalii de dezvoltare
Anomalii de diametru

Cordonul subtire
< 1cm
Segmentar (strictura)/total
Extrema deficienta focala de gelatina Wharton
Predispus la torsiuni

Cordonul gros
> 2cm
Localizat/generalizat
Aspect edematiat
Asociere frecventa cu edemul fetal
Anomalii de structura
Anomalii vasculare

Artera ombilicala unica


Incidenta:
0,7-1% sarcina unica
5% la cel putin un fat din sarcina gemelara
Asociaza
30% din cazuri alte anomalii fetale
30% din cazuri IUGR
14% mortalitate
Diagnostic ecografic
Impune morfologie fetala ecografica+/-cariotip,
examinare renala si Rx osos al nou nascutului
Artera ombilicala unica
Anomalii de structura
Tumori

Chiste de cordon
Adevarate
Mici
Provin din vezicula ombilicala sau alantoida
False
Mari
Provin din lichefiereChiste omfalo-mezenterice
a gelatinei Wharton
Imagine ecogenica nepulsatila
>5cm
Situare in apropierea ombilicului fetal
Anomalii de structura
Tumori

Hemangioame
Proliferarea unor vase capilare
Dimensiuni variabile
Situare aproape de insertia cordonului
Imagine de masa foarte ecogena nepulsatila
Hematomul cordonului ombilical
Incidenta 1/10 000 nasteri
Ruptura unor varice a v.ombolicala
Tumora funiculara hiperecogena
Poate determina compresia vaselor ombilicale cu moarte fetala
Anomalii care afecteaza fluxul sanguin

Circulara de cordon
Simpl (21%)/Multipl (tripl 0,2%)
Deceleraii cord fetal pe durata contraciei

Nodul adevrat de cordon


Inciden 1,1% (mai mare n cazul gemenilor
monoamniotici)
Mortalitate perinatal 6,1%
Nod adevarat de cordon ombilical
Anomalii care afectzeaza fluxul sanguin

Torsiunea de cordon

Se produce datorita micrilor fetale

Poate compromite circulaia fetal

Caracteristic a CO la ftul mort


Torsiune cu spiralizare marcata a
cordonului ombilical
Membranele
Compuse din 2 straturi:
amnios, catre fetus
corion, catre uter
Structuri zigotice derivate din tesuturile extraembrionare
Separate pina la 12 saptamani de gestatie, dar la sfarsitul trim III se alipesc
Amnios - membrana formata din
strat epitelial cu celule cuboidale mici
strat mezenchimal de tesut conjunctiv sarac in celule
Corion
strat de tesut conjunctiv fibros sarac celular catre amnios
strat de celule epiteliale trofoblastice adiacent deciduei