Curs 20: Boala trofoblastic gestaional

Definiie
Boala trofoblastic gestaional, (BTG) este expresia leziunilor proliferative
benigne i maligne de la nivelul trofoblastului vilozitii coriale.
Conceptul de BTG are n vedere faptul c mola hidatiform benign, mola
invaziv, tumora trofoblastic a situsului placentar i coriocarcinomul sunt faze evolutive
succesive ale unui proces dinamic localizat la nivelul trofoblastului vilozitar.
Incidena
Statistic s-a constatat ca incidena molei hidatiforme este de 1 / 2000-3000 nateri
iar a corioepiteliomului de 1/15 000 nateri. Exist variaii zonale geografice fiind
cunoscut faptul c femeile orientale sunt mai frecevent predispuse.
Clasificare histopatologic i clinic
Clasificare histopatologic
Clasificarea histopatologic a BTG n conformitate cu nomenclatura OMS
recomandat n raportul tehnic nr. 692, 1983:
Mola hidatiform, forma complet i forma partial;
Mola invaziv
Coriocarcinom gestational
Tumora trofoblastic a situsului placentar
Clasificare clinic
Clasificarea clinic recunoaste trei entiti:
Boal trofoblastic gestaional
Tumor trofoblastic gestational
Tumor trofoblastic metastatic
Boala trofoblastic gestaional cuprinde att leziuni benigne ct i maligne
incluznd stadii lezionale proliferative limitate la uter: mola hidatiform, mola invaziv,
coriocarcinom, tumora trofoblastic a situsului placentar.
Tumora trofoblastic gestaional este entitatea clinic care se atribuie n caz de
mol invaziv sau coriocarcinom gestaional i se caracterizeaz prin leziuni proliferative
avansate dar limitate la uter.
Tumora trofoblastic metastatic reprezinta terminologia ce desemneaz existena
leziunilor specifice stadiului precedent associate cu leziuni extinse i n afara uterului.
Descrierea leziunilor histopatologice
1.Mola hidatiform
Mola hidatiform poate fi reprezentat prin dou aspecte distincte: mola complet
i mola partial. Ambele forme se caracterizeaz prin degenerare hidropic a vilozitii
coriale, degenerarea stromei vilozitailor coriale, hiperplazia trofoblastului.

i. Mola hidatiform complet

Mola hidatiform complet se caracterizeaz prin absena embrionului,
degenerare hidropic a vilozitii coriale, hiperplazia citotrofoblastului i
sinciiotrofoblastului. Axul vilozitii coriale se hialinizeaz i este avascular.
Degenerarea hidropic la nivelul vilozitii coriale determin apariia chistelor
vilozitare.
ii. Mola hidatiform parial
Mola hidatiform parial se caracterizeaz prin prezena unui embrion anormal
care arareori se poate dezvolta. Exist tendina de oprire n evoluie a dezvoltrii
embrionare. Placenta prezint zone cu hiperplazie trofoblastic evident n
sincitiotrofoblast i degenerare hidropic a vilozitilor coriale ct i zone cu aspect i
funcionalitate normal.
2. Mola invaziv
Mola invaziv se caracterizeaz prin invazia vilozitilor coriale n miometru i
constatarea hiperplaziei trofoblastice n structura miometrial afectat. Originea acestei
entiti HP se regsete n stadiile precedente de mol hidatiform complet sau parial.
Prognosticul molei invazive const n regresie spontan sau evoluie spre
coriocarcinom localizat la uter sau n afara uterului. Aceste variante evolutive ale molei
invazive sunt extrem de rar ntlnite.
3. Coriocarcinomul gestaional
Coriocarcinomul gestaional se caracterizeaz prin afectarea n totalitate a
structurii trofoblastului, ( sinciiotrofoblast i citotrofoblast), vilozitatea corial este
avscular iar stroma este hialinizat.
4.Tumora trofoblastic a situsului placentar
Tumora trofoblastic a situsului placentar se caracterizeaz prin interesarea numai
a citotrofoblastului vilozitar n patul de inserie al placentei.
Terminologie-comentarii
Nomenclatura OMS nu recunoaste urmtorii termeni:
mola destruens
chorioadenoma destruens
mola malign
corioepiteliom.
Literatura recent de specialitate precizeaz semnificaia semantic a
urmtoarelor noiuni:
- termenul de endometrit sinciial folosit pentru a caracteriza starea fiziologic
corespunzatoare prezenei elementelor trofoblastice n patul de inserie placentar este
considerat impropriu;
- degenerarea hidropic nu include noiunea de hiperplazie trofoblastic i const
numai n dilatarea i edematierea vilozitii coriale.

Stabilirea formei histopatologice de mol necesit explorarea HP a ntregii mase

placentare, a deciduei i materialului obinut prin curetarea patului de inserie placentar
ceea ce impune examinarea a cel puin 20 lame, ( Sommers, 1978).
-

Factori favorizani
femei aflate la extremitile perioadei fertile, predominant ctre perioada de
premenopauz;
antecedente obstetricale: sarcini molare sau gemelare;
translocaii cromozomiale; mola complet: cromozomii sunt exclusiv de origine
patern, cariotip 46XX, rar 46XY; mola parial: cromozomii deriv din duplicarea
setului patern i a unui ovul haploid determinnd triploidie, tetraploidie;
antigenicitatea HLA, (femeile purttoare de AC-HLA au risc crescut de a avea o
sarcin molar).

Diagnostic
Diagnostic clinic
Gravida prezint accenturi ale semnelor subiective de sarcin manifestate prin grea
i vrsturi repetate asociate uneori cu pierderi neregulate de snge cu mici vezicule,
acestea constiuind un semn patognomonic dar inconstant prezent. Examenul local vaginal
evideniaz colul modificat specific strii gestaionale prin care se elimin vezicule
molare, uterul este mai mare dect vrsta gestaional, moale, greu delimitabil, ovarele
palpabile mrite n volum prin prezena chistelor luteinice. La examinri repetate se
constat faptul c volumul uterului suport modificri succesive de cretere i
descretere, uter n acordeon.
-

Diagnostic paraclinic
dozare beta-HCG cu valori mai mari de 100 000 mUI / ml;
markeri tumorali: sistem antigenic comun trofoblast - leucocite, (TLX); subseturi
limfocitare, ( celule B, T, HK-natural killer) complex antigenic major de
histocompatibilitate, (MHC), antigene de suprafa, (LK 26 specificitate pentru
coriocarcinom), proteine placentare, (SP1, SP2, PP10);
echografie: imagini echogene i anechogene ce ocup cavitatea uterin, parial sau
total, ( ecouri mixte), imagine patognomonic de fulgi de zapada; chiste ovariene
de dimensiuni crescute prin prezena chistelor luteinice.
tomografia computerizat evideniaz penetrarea trofoblastului n miometru;
rezonan magnetic.

Evoluia i complicaiile sarcinii molare

Sarcina molar complet evolueaz cel mult pn la 16 sptmni gestaionale.
Sarcina molar parial caracterizat prin prezenta embrionului are urmtoarele
posibiliti evolutive:
- sarcina se oprete n evoluie n primele 8-9 sptmni gestaionale;
- poate evolua spre 28 sptmni gestaionale cu declanarea naterii premature;
- poate nate la termen, nou-nscutul prezent RCIU i malformaii expresie a
translocaiilor cromozomiale.

n evoluia sarcinii molare sunt descrise complicaii ce agraveaz prognosticul

matern precum: preeclampsia, eclampsia, CID, embolia pulmonar cu celule trofoblastice
sau viloziti coriale degenerate, ( N. Crian, Obstetrica, 1995)
Atitudinea obstetrical n boala trofoblastic gestaional
Atitudinea obstetrical n sarcina molar
Atitudinea obstetrical n sarcina molar difer n raport cu vrsta gestaional
Trimestrul I de sarcin
Evacuarea sarcinii molare n trimestrul I de sarcin se efectueaz prin aspiraie
urmat de control instrumentar cu cureta boant insistndu-se asupra raclrii patului de
inserie al placentei. Evacuarea sarcinii molare prezint risc crescut de perforaie uterin
i hemoragie. Materialul obtinut se trimite n totalitate la ex. HP.
Trimestrul II de sarcin
Evacuarea sarcinii molare n trimestrul II de sarcin se efectueaz prin mica
cezarian- histerotomie urmat de extragerea coninutului uterin ce se trimite la ex. HP.
Controlul manual sau cel mai adesea instrumentar al cavitii uterine intraoperator trebuie
efectuat insistent. Ovarele transformate chistic nu trebuie abordate chirurgical,
regreseaz spontan i reprezint un criteriu de supraveghere a evoluiei cazului dup
evacuarea sarcinii molare.
Instalarea hemoragiei necorectate medicamentos impune practicarea
histerectomiei de hemostaz.
Dispensarizarea femeii dup evacuarea sarcinii molare
Evoluia post curetaj uterin este favorabil n condiiile n care uterul involueaz
n limite normale, dimensiunile ovarelor regreseaz i femeia nu pierde snge pe cale
vaginal.
Supravegherea paraclinic dup evacuarea sarcinii molare cuprinde:
- dozarea n dinamic a valorii serice a beta-HCG;
- echografie;
- examen ginecologic.
Dispensarizarea femeii const n dozarea din ser a nivelului de beta-HCG din
dou n dou sptmni pn cnd acesta numai este dozabil. Nivelul de beta-HCG
devine absent la 8 sptmni de la curetaj n 42 % din cazuri. n condiiile n care dozarea
de beta HCG demonstreaz absena acestuia se recomand respectarea urmtoarei scheme
de dispensarizare:
- n primul an de la avort dozarea beta-HCG se efectueaz lunar;
- n al doilea an de la avort dozarea beta-HCG se efectueaz din trei n trei luni.
- ncepnd cu prima menstruaie se indic utilizarea contraceptivelor orale
n condiiile n care dup un interval de 30 zile de la curetajul uterin nivelul seric de
beta-HCG depete 20 000 ui / l este indicat chimioterapia profilactic.
Mola invaziv determin metastaze cerebrale, pulmonare. Metastazele pulmonare cu
diametrul mai mare de 2 cm pot fi eradicate chirurgical.
Atitudinea obstetrical n mola invaziv
Atitudinea obstetrical n mola invaziv const n evacuarea sarcinii prin curetaj

uterin pe cale vaginal sau prin intervenie chirurgical cunoscut sub denumirea de mic
cezarian. Evacuarea molei invazive este urmat adeseori de regresia metastazelor
cerebrale i pulmonare. Persistena formaiunilor tumorale la distan reclam eradicare
chirurgical. Exist risc crescut de perforaie uterin i hemoragie la curetajul evacuator.
Persistena nivelului crescut de HCG dup 30 zile de la curetaj impune iniierea
tratamentului cu citostatice.Tratamentul const n monochimioterapie, iar n caz de
rezisten la tratament se indic polichimioterapia, (etopozid, metotrexat, acid folic,
ciclofosfamid)
Atitudinea obstetrical n coriocarcinom
Coriocarcinomul poate apare la 2 ani dup un eveniment obstetrical precum
natere spontan cu ft viu, avort, sarcin ectopic, mol hidatiform, ( risc crescut de
1000 ori mai mare fa de incidena coriocarcinomului la naterea normal).
Coriocarcinomul determin metastaze pulmonare, cerebrale, la nivelul ficatului,
rinichilor ct i la nivelul ovarelor i organelor genitale externe.
Atitudinea
obstetrical corect const n iniierea tratamentului chimioterapic iar n situaia n care
exist rezisten la chimioterapie se impune efectuarea histerectomiei totale.
Chimioterapia n boala trofoblastic gestaional
Chimioterapia este indicat n urmtoarele situaii:
- nivel crescut de HCG la 30 zile de la curetajul uterin evacuator, (HCG > 20 000 ui/l);
- nivel constant de HCG la trei determinri succesive, ( < 20 000 ui/l);
- uter subinvoluat cu pierdere de snge pe cale vaginal;
- tumor trofoblastic gestaional confirmat prin ex.HP
Tratamentul const n monoterapie sau polichimioterapie. Se indic monoterapie
cu metotrexat sau polichimioterapie fiind recomandat asocierea de metotrexat cu
ciclofosfamida, cisplatinum, actinomicina D.
-

Scheme de protocol chemoterapic:

metotrexat administrat n doz de 0,4mg/Kg corp i.v sau i.m, zilnic timp de 5 zile;
metotrexat 1-1,5mg/Kg corp, i.m. n patru doze administrate la dou zile interval
asociat la 24 ore de la fiecare administrare cu acid folic 0,1-0,15mg/kg.corp.
aceste scheme se pot repeta cu pauz de 1-9 zile n funcie de gravitatea cazului i
manifestrile secundare chimioterapiei.
actinomicina D este indicat n condiiile n care femeia nu suport terapia cu
metrotrexat; se indic doze de 1,25mg/m2 i.v la interval de dou sptmni pn se
obine scderea nivelului de HCG sub 5mU/ml la trei determinri consecutive
polichimioterapia const n aplicarea tratamentului asociat EMA- CO, ( etopozid,
metotrexat, acid folic, ciclofosfamida); schema terapeutic se repet la dou
sptmni pn la obinerea a trei rezultate negative ale valorii HCG.

Dispensarizarea cazului dup chemoterapie

Dispensarizarea cazului dup chemoterapie const n determinarea cantitativ a beta
HCG secvenial dup cum urmeaz:
- n primele 6 luni lunar ( 6luni / 6determinri)

- urmtoarele 6 luni la interval de 2 luni ( 6luni / 3determinri)

- al doilea an la interval de 3 luni ( 12luni / 4determinri)
- urmtorii ani la interval de 6 luni ( 2x an)
Contracepia dup sarcina molar
Contracepia homonal este indicat dup evacuarea sarcinii molare.
Bibliografie
1. Ancr V, Bacalbaa Gh Obstetrica, Ed. Atos, Bucuresti 1997 Cap. Boala trofoblastic
2. Bagshawe KD: Risk and prognostic factors in trofoblastic neoplazia, Cancer, 1976, 38,
pag. 1375-1385
3. Ballon SC and col. The unique aspects of gestational trophoblastic disease, Obstet
Gynecol Survey, 1977, 32, pag. 407-412
4. Crian N, Obstetrica, (manual pentru studeni-ediia a II-a), pag. 71-73, 99-100, Ed.
Metropol , 1995
5. Lewis JL: Current status of treatment of gestational trophoblastic disease, Cancer,
19976, 38, pag 620-624
6.Gavrilescu T.H. Boala trofoblastic gestaional, pag. 983- 1001, Tratat de Obstetric,
Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2000
7. Stnculescu Ruxandra Boala trofoblastic gestaional pag 197-202 Russu M,
Stnculescu R Obstetrica Note de curs i lucrri practice, Ed. Niculescu, 2004
8. Szulman AE, Surti U: The syndrome of hydatidiform mole. Cytogenetic and
morphologic correlation, Am J Obstet Gynecol, 1978, 131, pag. 668-670