MOLA HIDATIFORMA

Mola hidatiforma (sarcina molara) este o boala trofoblastica gestationala

determinata de fertilizare si gametogeneza anormala caracterizata printr-o crestere
exagerata a tesutului placentar (proliferare si maturare aberanta a trofoblastului).
Boala trofoblastica gestationala cuprinde un spectru de boli proliferative ale
trofoblastului, de la mola hidatiform benign la choriocarcinom (forma maligna cea
mai agresiva).
Mola hidatiforma poate fi:
1) Completa (46XX sau 46 XY): un singur spermatozoid fertilizeaza un
ovocit anucleat (caruia ii lipseste AND-ul functional) si apoi are loc
reduplicarea (80% din cazuri) sau 2 spermatozoizi fertilizeaza un ovocit
anucleat (20% din cazuri). Embrionul nu este prezent (moare precoce inainte
de dezvoltarea circulatiei placentare), vilozitatile coriale nu au vase evidente
iar 2% dezvolta coriocarcinom dupa chiuretaj.
2) Partiala (69 XXY sau 69 XXX): un spermatocit primar (diploid) fertilizeaza
un ovocit sau 2 spermatozoizi fertilizeaza acelasi ovocit. Fatul supravietuieste
10 sapt (sunt prezente parti fetale pe chiuretaj). In vilozitati exista vase cu
hematii nucleate si nu prezinta risc de coriocarcinom.
3) Invaziva: agresiva, poate sa apara dupa o mola completa si mai rar dupa una
partiala, invadeaza miometrul, margini neregulate. Apar noduli trofoblastici
in afara uterului: plamani - dar raman cantonati in vase (nu sunt metastaze
adevarate).
Aspect macroscopic:
Mola completa:
- uterul este de obicei mai mare decat varsta sarcinii;
- cavitatea uterina este plina cu o masa delicata, friabila, cu structuri chistice
translucide asemanatoare boabelor unui ciorchine de strugure, cu pereti
subtiri (1-3 cm) care contin un lichid clar sau galbui;
- nu exista embrion, cordon ombilical sau membrane amniotice;
- nivel crescut de hCG (gonadotrofina corionic uman).
Mola partiala:
- embrionul incepe sa se dezvolte, dar moare dupa aproximativ 9-10
saptamani, rar mai mult;
- volumul placentei este aproxinativ normal;
- cordon, membrane, embrion adesea prezente;
- vili normali si vili veziculari amestecati;
- poate mima un avort timpuriu.

Aspect microscopic:
Mola completa:
- vilozitati dilatate cu cisterne centrale (spatii centrale acelulare, pline cu
fluid; absenta vaselor sanguine);
- absenta partilor fetale inclusiv a hematiilor fetale (nucleate);

proliferare trofoblastica reprezentata de cele 3 tipuri de trofoblast

(citotrofoblast, sincitiotrofoblast si trofoblast intermediar);
- hiperplazie trofoblastica frecvent circumferentiala;
- trofoblast cu atipii citologice.
Mola partiala:
- vilozitati mici cu aspect de boabe de strugure alaturi de vilozitati cu aspect
normal;
- hiperplazie trofoblastica usoara, frecvent focala;
- vilozitati cu contur neregulat;
- 2 populatii de vilozitati:
o vilozitati mari, edematiate de forma neregulata
o vilozitati mici /de dimensiuni normale, frecvent fibrotice
- pseudoincluzii trofoblastice prin invaginarea trofoblastului in stroma
vilozitatilor;
- cisterne centrale absente sau in numar scazut si de dimensiuni mai mici;
- pot fi intalnite parti fetale, eritroblasti.

Evaluarea pacientei cu boala trofoblastica persistenta include:

-examinarea fizica
-valorile serice ale HCG i testele uzuale de laborator
-echografia pelvina, examenul CT pelvin, abdominal si toracic
-examenul CT cerebral (numai n prezenta metastazelor hepatice si pulmonare)
DIAGNOSTIC:
Elementele sugestive de diagnostic pentru BTG sunt: sarcin n curs sau
recent; pierderi hemoragice vaginale dup mola vezicular, avort sau graviditate
normal; nivel crescut de HCG (gonadotrofina corionica umana, fractiunea beta ) in
sange si urina.
Diagnosticul diferential intre sarcina molara completa si cea partiala:
Caracteristica clinica/patologica
Sangerare vaginala
Evacuarea de vezicule cu aspect de strugure
Aspect echografic de furtuna de zapada
Chisti ovarieni luteinici
Marimea uterului

Mola completa
frecventa
frecventa
frecvent
20% din cazuri

Mola partiala
frecventa
ocazionala
ocazional
rar

varsta sarcinii

<varsta sarcinii
BTG post-molara
Aspectul histologic-tesut fetal
-trofoblast proliferant
-vili hidropici
Cariotip

20% din cazuri

absent
abundent
abundenti
46XX/XY

5-10% din cazuri

prezent
variabil
variabili
69XXX/XXY

Sarcinile molare sunt raportate la aproximativ 3000 de paciente/an, iar

transformarea maligna survine in 16-19% din cazuri. Sarcina molara completa
survine o data la 40 de sarcini molare, o data la 15.000 de avorturi si o data la
150.000 de sarcini normale. In general, aproximativ 80% dintre sarcinile molare se
soldeaza cu avorturi, 15% sunt chorioadenoma destruns (BTG invazica) si 5% sunt
choriocarcinoame.

STRATEGIE TERAPEUTICA
Daca diagnosticul de mola hidatiforma este stabilit inainte de evacuarea
uterina (de obicei prin echografia antenatala) preoperator se va proceda la un examen
fizic, radiografie toracica standard si masurarea valorilor HCG. Mola hidatiforma
(sarcina molara) este 100% curabila.
Alegerea tratamentului se bazeaza pe dorinta pacientei de a-si conserva
capacitatea reproductiva. Tratamentul standard consta din:
-extirparea molei hidatiforme (dilatatie, chiuretaj aspirativ sau chiuretaj
abraziv)
-histerectomie; numai n rare situatii se recomanda si anexectomia.
Monitorizarea pacientelor: dupa evacuarea molei hidatiforme complete sau
partiale este necesara urmarirea valorilor HCG la fiecare 2 saptamani, pana la
normalizarea lor (valori sub 5 mUI/ml), atestat de 2 masuratori consecutive.
Ulterior se recomanda evaluarea lunara timp de 6 luni, si apoi la fiecare 3 luni pana la
1 an. Pacientele vor fi incurajate sa utilizeze contraceptia in timpul acestei perioade.
Fiecare femeie cu istoric de mola hidatiforma prezinta un risc crescut de a dezvolta
coriocarcinom. Din acest motiv, cu ocazia fiecarei sarcini ulterioare este necesara
examinarea histologica a fetei materne a placentei si monitorizarea valorilor HCG
timp de 6-8 saptamani postpartum. Indicatiile de tratament chimioterapic
recunoscute de FIGO sunt:
- valori ale HCG de 20.000 mUI/ml la prima dozare (risc de perforatie
uterina);
-4 valori in platou ale HCG intr-un interval de minim 3 saptamani (zilele 1, 7,
14);
-cresterea consecutiva cu >10% a valorilor HCG n >3 saptamani (zilele 1, 7,
14);
-diagnostic histologic de coriocarcinom;
-valori dozabile ale HCG dupa 6 saptamani de la nastere.
Practic, daca valorile HCG nu revin la normal in decurs de 2-3 luni se
recomanda tratamentul cu metotrexat 15 mg/m I.M. de 2 ori pe saptamana,
continuat 6 saptamani dupa normalizarea valorilor HCG; se obtine o rata de
vindecare de 100%.
Malignizarea unei mole hidatiforme se exprima prin valori persistent crescute
(in platou) sau prin cresterea titrului valorilor HCG n timpul perioadei de urmarire.
In aceste circumstante, orientarea imediata a pacientei catre oncolog pentru evaluare
si tratament reprezinta cea mai buna atitudine. Factorii asociati cu riscul crescut de a
dezvolta BTG post-molara sunt:
-varsta > 40 ani
-dimensiuni uterine mai mari decat varsta normala a sarcinii
-chisti luteinici ovarieni > 6 cm n diametru
-valori ale HCG > 100.000 mUI/ml
-complicatii medicale in timpul sarcinii.