DIAGNOSTICUL

BOLII GESTAIONALE
TROFOBLASTICE
Prof. univ. dr.
Mircea Onofriescu
Universitatea de Medicin i
Farmacie
Gr.T.Popa Iai
Clinica I Obstetric
Ginecologie Iai

Clasificarea bolii trofoblastice gestaionale.

1. Mola hidatiform
a) complet;
b) parial;
c) invaziv (local invaziv).
2. Coriocarcinomul
3. Tumora trofoblastic cu sediu placentar (TTSP)
4. Leziuni trofoblastice diverse:
a) sediu placentar exagerat;
b) nodulii i plcile cu sediu placentar;
c) leziuni trofoblastice neclasificate.
5.Boala trofoblastic persistent
26/05/15

Clasificarea
bolii trofoblastice gestaionale.
Din punct de vedere practic trebuie fcut
distincia ntre
BTG benign ce cuprinde: mola hidatiform
mola parial, cea total, mola invaziv i
BTG malign ce include: coriocarcinomul,
tumorile cu sediu placentar (TSP) i boala
trofoblastic persistent (BTP)
26/05/15

Mola hidatiform (sarcina molar)

Sarcina molar este boala
proliferativ a trofoblastului n
relaie cu sarcina.
Diagnostic precoce prin
ecografie endovaginal, dar
aceasta nu poate diagnostica
sarcina molar n stadiile precoce
nainte de a se constitui veziculele
molare.
Examenul anatomopatologic
al produselor de chiuretaj biopsic.
26/05/15

Mola hidatiform (sarcina molar)

Din 1973 n Anglia, cazurile de mol
hidatiform sunt centralizate, iar din 1977 s-a
introdus termenul de mol parial. Tot mai multe
cazuri de avort non-molar hidropic sau de mol
total se dovedesc dup examen anatomopatologic,
mol parial.
n Norvegia din 1960 sunt centralizate cazurile
de tumori gestaionale trofoblastice.
Diagnosticul precoce determin evitarea
hemoragiilor genitale masive, instalarea
insuficienei cardio-respiratorii acute i apariia
disfunciilor sistemului nervos central.

26/05/15

Mola complet
Mola complet este o leziunea n care nu este prezent embrionul sau
fetusul. Aceasta prezint un set cromosomial diploid de origine patern.
Se produce fertilizarea unui ovul anucleat (fr cromosomi) de ctre un
spermatozoid.
Aceti cromosomi se vor duplica rezultnd un set de 46 cromosomi
de origine patern.

26/05/15

Mola complet
Mola complet este descoperit frecvent n sptmna a 12-a de
gestaie, prezentndu-se cu:
sngerare vaginal uneori important care determin anemie;
disgravidia emetizant;
uterul este mai mare dect vrsta sarcinii n 50% din cazuri,
corespunztor vrstei sarcinii n 25% din sarcini i mai mic dect vrsta
gestaional n 25% din cazuri.
uterul este moale, nu se palpeaz ftul, nu exist balotare
abdominal.
n cazul sarcinilor de trimestrul II nu se pot identifica BCF;
exteriorizare de vezicule molare prin sngerrile vaginale;
dureri abdominale care pot fi determinate de distensia rapid a
uterului;

26/05/15

Mola complet
nivelul

hCG crete n continuare dup sptmna a 15-a, cnd ar

trebui s scad, atingnd nivele mari (> 100.000 mUI/l);
sindromul de hiperstimulare ovarian (chiste luteale multiple)
este adesea prezent; chitii luteinici se constat pn la 50% din cazuri;
nu trebuie uitat posibilitatea torsiunii chitilor luteali cu instalarea unei
simptomatologii particulare.
preeclampsie nainte de 24 SA (HTA, edeme, vrsturi,
albuminurie);
ecografie imagine clasic de ,,furtun de zpad; criteriile
ecografice de diagnostic al molei complete includ: absena fetusului,
mrirea placentei cu numeroase arii hipoecogene; radiografia pelvin
care arat lipsa scheletului fetal, computer tomografie (CT) sau
rezonan magnetic nuclear (RMN).
uneori semne de hipertiroidie (sindrom paraneoplazic).

26/05/15

Mola complet

26/05/15

Mola complet
embolie pulmonar prin trombi trofoblastici cu hipertensiune

arterial accentuat.
cardiomiopatia i sindromul nefrotic se asociaz cu evoluia
unor sarcini molare.
Dup evacuare, nivelul hCG regreseaz spontan la majoritatea
pacientelor; 10-20 % din cele care nu evolueaz astfel prezint mol
invaziv i 2-8 % evoluiaz ctre coriocarcinom.
Sugestiv pentru diagnosticul de mol total sunt urmtoarele
caracteristici:
creterea valorilor hCG > 60.000 mIU/ml,
absena btilor cordului fetal i
aspectul ecografic de ,,furtuna de zpad.
26/05/15

Mola parial

26/05/15

Mola parial
este obinuit descoperit n sptmna a 15-a de gestaie:
uterul este mai mic sau apropiat de vrsta gestaiei;
nivelul hCG dei ridicat, nu depete

80.000mUI/l;
preeclampsia este rar ca i sindromul de
hiperstimulare ovarian;
boala trofoblastic persistent apare n 1% din
cazuri, iar transformarea n coriocarcinom este foarte rar,
dar bine documentat.
dup evacuare, 5-10% din molele pariale sunt persistente.

26/05/15

Mola parial

prezint un set triploid cromozomial din care dou

seturi sunt de origine patern.

26/05/15

Diagnosticul diferenial dintre mola complet

i mola parial.
Clinic
Sngerare

vaginal

Evacuarea de vezicule

frecvent
frecvent

frecvent
ocazional

Ecografic: aspect de

,,furtun de zpad
frecvent
Chiti ovarieni luteinici
20%
Mrimea uterului
> ca vrsta sarcinii
BTG post-molar
20%

ocazional
rar
< ca vrsta sarcinii
5%-10%

Histologie
esut

fetal
Trofoblast proliferant
Vili hidropici

Cariotip

26/05/15

absent
difuz
abundeni,difuzi

46 XX (96%) sau 46 XY (4%)

prezent
focal
uneori, focali
69 XXX sau 69 XXY

Mola invaziv
Reprezint polul intermediar pe scara malignitii BTG, n care

vilozitile penetreaz miometrul i/sau vasele de snge. Mola

invaziv este diagnosticat biologic prin persistena titrurilior
crescute de hCG dup evacuarea uterului.
Mola invaziv se asociaz n aproximativ 16% din molele
complete i reprezint o exagerare a capacitii invazive normale a
trofoblastului.
Invazia vascular poate se manifest ca noduli trofoblastici n
afara uterului (vagin, plmn, creier); nodulii pulmonari produc
hCG i au tendin la complicaii hemoragice; consecinele clinice
depind de localizare.
Mola invaziv poate regresa spontan.
26/05/15

Mola invaziv
n studiul Norvegian publicat n 2002 mola invaziv a fost

consecutiv unei sarcini molare n 93% din cazuri i dup avort n

7% din cazuri. Majoritatea molelor invazive 76% nu au prezentat
metastaze n momentul diagnosticului.
Un loc important este acordat RMN n stabilirea diagnosticului
exact. Mola apare ca o mas heterogen care destinde cavitatea
uterin, miometrul normal delimitnd clar sarcina molar.
n caz de mol invaziv, marginile dintre miometru i mola
invaziv sunt neregulate i imprecis delimitate. Tumora este
hipervascularizat i vasele dilatate se pot observa n tumor,
miometru sau parametre. Imagini sugestive se obin pentru zonele
de necroz i hemoragie.
26/05/15

Mola hidatiform
Este recomandat repetarea n dinamic a beta-HCG, mai ales n
cazurile n care este suspicionat sarcina molar, deoarece
scderea este mai rapid n caz de avort spontan i mult mai lent
n caz de sarcin molar.
Teste fals negative se pot constata cnd exist o concentraie foarte
mare de beta-HCG, peste 1.000.000 IU/l, the high dose hook
effect.
Se pot face determinri prin teste imunologice enzimatice de HCG
total, beta-HCG i fragment central (core) de beta-HCG.
Dac HCG total i beta-HCG pot fi determinate din snge i
urin, pentru fragmentul central de beta-HCG determinri pot fi
efectuate doar din urin. Stabilirea rapoartelor dintre cele trei
fraciuni sunt utile pentru diagnosticul diferenial al BTG.

26/05/15

Ecografia

26/05/15

Ecografia nu poate preciza

n toate cazurile prezena
sarcinilor molare.

26/05/15

Ecografia
Lindholm

i Flam n studiul lor pe 68 cazuri de mol

complet au precizat diagnosticul ecografic doar n
84% din cazuri.
Din 53 cazuri de mol parial diagnosticul a fost
suspicionat ecografic n doar 30% din cazuri.
Concluzia lor a fost c dac nu se examineaz
anatomopatologic toate produsele de chiuretaj n
avorturile incomplete, 16% din cazurile de mol total
i 70% din cazurile de mol parial pot s nu fie
diagnosticate.
26/05/15

Ecografia Doppler

IR

este semnificativ mai sczut n BTG comparativ cu sarcina

normal, ou clar, avort incomplet sau sarcin oprit n evoluie.
26/05/15

RMN sarcin molar

26/05/15

RMN mol invaziv

26/05/15

Sarcina gemelar i BTG

Atunci cnd se suspicioneaz posibilitatea
asocierii n cadrul unei sarcini gemelare a unei
mole cu un ft viu examinarea ecografic trebuie
repetat.
Numrul feilor vii din sarcinile gemelare
asociate cu mol scade cu 25%, riscul de
preeclampsie i hemoragii crete, iar necesitatea
chimioterapiei ajunge la 20% indiferent dac
sarcina este evacuat sau evoluiaz la termen.

26/05/15

Sarcina gemelar i BTG

n sarcina gemelar cu un ft normal i o sarcin molar

complet nivelele serice de alfa-fetoprotein sunt normale.

n cazul asocierii dintre un ft viu normal i o mol
parial se constat nivele crescute de alfa-fetoprotein
serice i nivele normale de alfa-fetoprotein n lichid
amniotic.
Sarcinile gemelare cu un ft viu i sarcin molar pot fi
monitorizate pn la termen.
Amniocenteza i amniografia cu substan de contrast,
arteriografia pelvin folosit n anii 60, au fost nlocuite de
ecografia endovaginal Doppler i ecografia abdominal
Doppler.
26/05/15

Examenul anatomopatologic
este
ESENIAL

Examenul histologic trebuie s fie

completat de analiza ADN atunci
cnd examenul histologic nu poate
diferenia sarcina molar de avort.

26/05/15

CA-125

este crescut n sarcina

normal i n sarcina molar
parial.
Nu furnizeaz informaii utile
priviind prognosticul i necesitatea
tratamentului chimioterapic n
mola hidatiform.

26/05/15

CORIOCARCINOMUL
Survine

aproape ntotdeauna dup un eveniment

gestaional, cel mai frecvent dup mola complet n
50 % din cazuri, urmat de avort n 25 % din
cazuri.
Restul cazurilor apar n urma unei sarcini normale
sau mai rar, ectopice i doar n mod excepional
dup o MP.
Tumora intrauterin poate regresa nainte de a
produce simptome, primele manifestri fiind
cauzate de metastaze; acestea apar pe cale
hematogen, cel mai adesea n plmn, dar i n
creier, ficat, tract digestiv, rinichi i piele.
26/05/15

CORIOCARCINOMUL
Alturi

de monitorizarea beta-HCG este necesar

efectuarea unui examen hematologic complet dar i
a testelor renale, hepatice i cele care apreciaz
funcia tiroidian.
Histeroscopia.
Pacientele asimptomatice cu radiografie pulmonar
normal au o probabilitate mic de a avea metastaze
cerebrale. Pacientele cu metastaze pulmonare i
vaginale trebuie s beneficieze de TC i RMN
cerebral.
26/05/15

CORIOCARCINOMUL
Afectarea

cerebral poate fi apreciat i prin studierea

raportului dintre beta-HCG sanguin/beta-HCG din
lichidul cefalorahidian care este sub 60 n caz de
metastaze cerebrale. Determinrile trebuie s fie
repetate pentru c ascensiunea nivelelor de beta-HCG
poate fi mai lent n LCR dect n snge.
Sngerri gastro-intestinale endoscopie
gastrointestinal superioar i inferioar.
Ecografia hepatic poate diagnostica metastaze
hepatice suspicionate de tomografia computerizat
abdominal.
26/05/15

Examen clinic i anamnez complet.

Determinarea cantitativ de betaHCG
Examen hematologic complet.
Aprecierea funciei renale.
Examen ecografic complet.
CT cu substan de contrast i.v. a
capului
CT cu substan de contrast i.v. a
toracelui
CT cu substan de contrast oral i
i.v. a abdomenului
CT cu substan de contrast oral i
i.v. a pelvisului
26/05/15

Tomografia prin emisie de pozitroni

cu fluorodeoxiglucoz permite
diagnosticul leziunilor uterine.

26/05/15

Tomografia prin emisie de pozitroni cu

fluorodeoxiglucoz permite diagnosticul
metastazelor pulmonare din coriocarcinom.

26/05/15

ATENIE
Au

fost raportate coriocarcinoame ale colului

uterin.
Coriocarcinomul gestaional dup o sarcin
ectopic este foarte rar iar n literatur i a fost
comunicat un singur caz de coriocarcinom
gestaional abdominal primar.
4% din coriocarcinomul gestaional apar dup o
sarcin ectopic.
Coriocarcinom getaional care a aprut dup o
sarcin cornual.
26/05/15

Tumora trofoblastic cu sediu

placentar (TTSP)

Reprezint o proliferare persistent de trofoblast

intermediar, care invadeaz adnc miometrul. Aproximativ
75 % din cazuri survin dup o sarcin normal, iar 5 %
dup o sarcin molar.
Testele de sarcin se pozitiveaz n aproximativ 1/3 din
cazuri.
Examenul ecografic depisteaz o mas submucoas
intrauterin.
Se nsoete de o afeciune renal aparte, caracterizat
prin: proteinurie, hematurie i depozite eozinofile ocluzive
n capilarele glomerulare.

26/05/15

Tumora trofoblastic cu sediu

placentar (TTSP)
Evoluia

este de obicei lent, tumora rmnnd

localizat la uter.
Aproximativ 10-20 % din cazuri pot evolua letal,
cu metastaze hematogene n: plmn, creier, ficat,
tract genital i cavitate abdominal, aprute n
general rapid dup diagnostic.
Unele cazuri sunt total rezistente la chimioterapie.

26/05/15

Boala gestaional
persistent

Entitate clinic bazat pe creterea valorilor serice ale hCG

dup o sarcin molar n antecedente. n multe circumstane
clinice, diagnosticul histologic nu este obinut i terapia se va
baza numai pe dinamica valorilor hCG. Sunt necesare:
valorile serice i urinare ale hCG
ecografia pelvin
examinarea fizic
examen CT pelvin, abdomen i torace
examenul CT cerebral n prezen metastazelor hepatice i
pulmonare
testele uzuale de laborator: snge, electrolii, testele
hepatice.
26/05/15

Neoplazia gestaional trofoblastic

Procentul

de evoluie spre neoplazie este ntre 1%

i 10% n funcie de ras, antecedentele de mol
hidatiform sau tipul de mol.
NGT poate fi metastatic sau nemetastatic.
Localizarea tumorii la nivelul uterului se poate
manifesta prin metroragii, iar n cazul penetrrii
miometrului se poate manifesta cu
simptomatologia clinic de abdomen acut i
inundaie peritoneal. NGT nemetastatic se
constat la 15% din cazurile de mol complet i
rar dup un al tip de sarcin.
26/05/15

Neoplazia gestaional trofoblastic

Mult

timp nu au fost stabilite nite criterii stricte

de diagnostic a NGT. Utilizarea unor criterii
diferite de introducere a chimioterapiei a fcut
imposibil compararea rezultatelor.
Pacientele cu metroragii sau amenoree trebuie
urmrite prin determinri de beta-HCG,
monitorizare ecografic i/sau chiuretaj biosic
pentru a se infirma sau confirma prezena resturi
placentare sau prezena unei noi sarcini. Unele
centre mai utilizeaz i n prezent chiuretajul
biopsic nainte de nceperea chimioterapiei, dar
studiile statistice infirm utilitatea acestui protocol.
26/05/15

Neoplazia gestaional trofoblastic

Monitorizarea

trebuie s fie fcut sptmnal

pn la normalizarea titrului de beta-HCG i apoi
se recomand contracepie timp de 6-12 luni.
Dac nivelele de beta-HCG sugereaz recurena nu
se recomand rechiuretaj uterin biopsic dect n
cazul existenei unei hemoragii importante.
Produsele de chiuretaj biopsic trebuie examinate
de ctre medici anatomopatologi experimentai.
Examenul anatomopatologic, tehnicile imagistice i
testele de laborator permit diferenierea dintre
formele de NGT cu risc sczut i risc crescut.
26/05/15

Neoplazia gestaional trofoblastic

Diagnosticul

BTG maligne se pune pe

baza urmtoarelor criterii:
Creterea beta-HCG (>20% n trei sptmni
consecutive)
Platou al beta-HCG (<10% scdere a titrului n
trei sptmni consecutive)
Nivel de beta-HCG >20,000 la 4 sptmni de la
evacuare
Nivel de beta-HCG persistent la 4 sptmni de la
evacuare.
26/05/15

Scorul FIGO 2000 pentru neoplazia

trofoblastic gestaional

Factor prognostic

0
1
2
4
Vrsta ( ani)
< 39 ani
>39 ani
Sarcina
Mola
Avort
Sarcina
n antecedente
Hidatiform
la temen
Interval ( luni)*
<4
4-6
7-12
> 12
HCG(UI/L)
>1000
1000-10.000 10000-100.000 >100.000
Marimea tumorii < 3 cm
3-4 cm
> 5 cm
Sediul metastazei Plmn
Splin,
tract digestiv Creier
rinichi
ficat
Numrul metastazelor
1-3
4-8
>8
Chimioterapia anterioar
monochimioterapia dou sau
mai multe

26/05/15

Scor

DOZAREA beta-HCG
ECOGRAFIA ENDOVAGINAL
EXAMEN ANTOMOPATOLOGIC
MARQUERI MOLECULARI I GENETICI

26/05/15

26/05/15