DEMEN ELE

Impactul socio-economic al sociosindroamelor demen iale (SD)



   

Peste vrsta de 65 ani se dubleaz prevalen a la fiecare 5 ani - 4% dup 75 ani, 16% dup 85 ani, 32% dup 90 ani Costurile directe sunt 40.000USD/pacient USA 40. Costurile indirecte sunt de 174.000USD/pacient 174. USA ntrzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar nt reduce prevalen a cu 50% pe genera ie Tratamentul simptomatic i ntrzierea nt institu ionaliz rii ar reduce semnificativ costurile datorate bolii

Gaultier et al (1996);Evans et al (1989)

Boala Alzheimer


Subdiagnosticat (50% n SUA) Subtratat (aprox 75% din cazurile diagnosticate) < 50% din cazurile diagnosticate primesc inhibitori de cholinesteraz (ChEIs)

mb trnirea - un proces tr continuu de la normal la boala Alzheimer

Normal

Afectarea medie cognitiv Demen a Afectare func ional

Petersen (1995)

Factorii principali de risc

VRSTA  Istoric familial (forma precoce)  Sex feminin  Factori de mediu

-

Traumatisme cranio-cerebrale cranioNiveluri crescute ale colesterolului Stimulare intelectual modest (use it or lose it) (use it)
Ipoteza rezervei sinaptice

Deficitul cognitiv - pattern clinic i biochimic Dac vom ajunge s tr im mai mult, am ajunge to i s suferim de o demen ? Reprezint mb trnirea o amenin are pentru neuronii colinergici? colinergici?

Tulbur ri de memorie asociate mb trnirii DSM IV Declin cognitiv asociat mb trnirii * normal ?
* stadiu presimptomatic al unei demen e

Examenul psihiatric indic o afectare cognitiv medie

    

Teste de memorie modificate (adaptate vrstei i educa iei) Performan e cognitive generale n limite normale Desf urarea normal a activit ilor zilnice F r semne clinice specifice demen ei Acuze subiective referitoare la sc derea memoriei i aten iei
Peterson si col. 1999

Caz clinic (65 70 ani) - Nu i aminte te nume proprii - Nu i g se te cuvintele potrivite - Nu i mai aminte te unde a pus diferite obiecte - Se concentreaz cu dificultate

Tulbur ri de memorie c rora trebuie s le g sim un context clinic

Sindromul demen ial - defini ie Demen a este definit clasic ca o stare de regresie intelectual global , o deteriorare progresiv cu evolu ie cronic

Stare patologic ireversibil datorat unui proces organic cerebral

J D Guelphi - Psichiatrie

Sindromul demen ial (criterii DSM IV)

 

Tulbur ri de memorie i aten ie Alte tulbur ri cognitive

- afazia - apraxie - agnozie - tulbur ri ale func ionalit ii executive

Apari ia unor modific ri n func ionalitatea social i ocupa ional , reprezentnd un declin evident de la nivelul anterior de func ionalitate
+ Tulbur ri de comportament
+ Tulbur ri psihotice + Absen a con tientiz rii fenomenelor patologice

Clasificarea etiopatogenic a SD
         

Demen a din boala Alzheimer Demen a vascular Demen a din boala Parkinson Demen a din boala Huntington Demen a de lob fronto-temporal frontoDemen a cu corpi Lewy Demen a post-traumatic postDemen a din infec ia cu HIV Demen e datorate altor condi ii medicale generale
(endocrine, metabolice, imune etc.)

Demen a indus de substan e

(alcool, droguri, medicamente, toxine)

Demen e datorate unei etiologii multiple

Alte condi ii patologice nso ite de un deficit cognitiv:

    

Pseudod Pseudodemen a din tulbur rile depresive Tulbur rile amnestice Retardul mintal Schizofrenia Tulburarea Tulburarea factice i simularea

Eviden ierea simptomelor clinice precoce ale deficitului cognitiv deficitului

(cabinetul medicului de familie) familie)


 

Familia sau rudele observ modific ri ale memoriei, personalit ii sau func ionalit ii Semnul ntoarcerii capului Dificultate n a- i aminti date, ezit ri de alimbaj, anxietate Minimalizarea i/sau ra ionalizarea gre elilor

Bouchard si Rossor (1996)

(continuare)
 

n afar de memorie, s n tatea sa este bun Un istoric cu probleme de memorie pentru evenimentele recente, care nu afecteaz memoria imediat sau de lung durat Examinarea medical si neurologic nu remarc o patologie specific Afectare medie la screening-ul screeningneuropsihologic: MMSE 20-27 20-

Bouchard si Rossor (1996)

Diagnostic clinic
   

Examen somatic Examenul func iilor psihice Examen neurologic Examen psihologic (MMSE 65 ani 12-15% < 24; 85 ani x 3) 12Examen paraclinic stabilirea unor factori de risc

Alterarea func iilor cognitive



Memoria - de scurt durat , intermediar , de lung durat

- episodic - autobiografic - semantic

Limbajul
Afazia

Func ia executiv
Apraxia

Cogni ia spa io-vizual ioAgnozia

Investiga ii de laborator n SD
teste recomandate tuturor pacien ilor de c tre medicul medicul de familie
   

Hemoleucograma Teste func ionale tiroidiene Valorile sodiului, potasiului i calciului Glucoza seric

CCCAD (1991)

Investiga ii de laborator
teste adi ionale n SD
       

VSH Uree, creatinin , vitamina B12, ac. folic Func ia hepatic Serologie sifilis, HIV sifilis, Metale grele, droguri Computer tomografie RMN Punc ie lombar
Corey-Bloom et al (1995)

Folosirea instrumentelor i procedurilor de evaluare standard



Evaluarea capacit ii cognitive

 Mini


Mental State Examination (MMSE)

Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS)  Weschler Memory Scale (WMS)  Object Memory Evaluation (OME)  Cognitive Subscale of the Alzheimers Disease Assesment Scale (ADAS-cog) (ADAS Information Memory Concentration Test  Mental Status Questionnaire (MSQ)  Short Portable Mental Status Questionnaire

Evaluarea capacit ii de autongrijire (activit i zilnice) (ADLs)



Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz ADL Scale)  Activities of Daily Living (ADLS)  Functional Life Scale Dementia Scale  AlzheimerDisease Assesment Scale (ADAS)  Global Deteroration Scale (GDS)  Haycox Behavioral Scale  Clinical Dementia Rating Scale (CDR)


Evaluarea tulbur rilor comportamentale

Explor rile imagistice

 

nc nu sunt suficiente pentru diagnostic Eviden iaz AVC, tumori, hematoame, abcese, hidrocefalie cu presiune normal , demen e atipice Nu pot substitui (nc ) datele anamnestice i examinarea clinic Totu i, orice pacient suspectat trebuie explorat imagistic

Explor ri imagistice - sumar



CT hematom, fracturi, calcific ri; n lipsa RMN RMN atrofia hipocampului, ischemia vaselor mici, modific ri ale substan ei cerebrale DWI - diferen iaz ischemia acut de cea cronic PET modific rile metabolice care apar anterior fenomenelor clinice

Explor rile imagistice

diagnostic precoce eviden ierea r spunsului terapeutic

Diagnosticul demen ei  Criterii clinice - probabilitate  Histopatologie - certitudine, prin biopsie sau autopsie certitudine, Diagnosticul de probabilitate (de ex. boala Alzheimer) Alzheimer)  Demen a descoperit prin anamnez i teste neuropsihologice  Deficite progresive ale memoriei, inclusiv a altor func ii cognitive  Lipsa unei tulbur ri a con tien ei  Debut ntre 40 i 90 de ani  Absen a unei afec iuni sistemice sau cerebrale cauzatoare de demen
McKhann et al (1984);Sadovnick and Lovestone (1996);Eldy et al (1994)

Pa i de urmat:


Momentul comunic rii diagnosticului - declin cognitiv asociat mb trnirii tr

- stadiul demen ei (mediu, moderat, sever) demen

Strategia terapeutic
- stabilirea unui protocol de perspectiv

Elemente de prognostic


   

Evolu ia gradual de la deficitul cognitiv mediu la defici demen Pierderea progresiv a autonomiei cotidiene Apari ia unei simptomatologii neuro-psihiatrice neuroNecesitatea unei ngrijiri permanente (tip nursing) Evolu ia rapid spre exitus

Gauthier 2000

Factori clinici care indic un declin rapid n SD

     

Afazia Concomiten a unor boli vasculare Semne precoce extrapiramidale Vrsta naintat Simptome psihotice precoce Sex masculin, nec s tori i

Frecven a unor tulbur ri neuropsihice n SD

      

Agita ie >75% Dorin >60% Depresie >50% Psihoz >30% Turbulen e comportamentale nocturne >25% Violen >20% Dezinhibi ia instinctului sexual >10%

Gauthier (1996)

Domeniile simptomatice tipice n cursul evolu iei sindromului demen ial

Func ia cognitiv Autonomie func ional Motilitate

MMSE

Afect

Comportament

Timp
Gauthier et al (1996); Kertesz and Mobs (1996); Gelinas and Auer (1996); Eastwood and Reisberg (1996); Barclay et al (1985)

Depresie versus Demen

Caracteristici clinice
Debut Durata Afect Afazie Capacitatea de a participa afectiv Pierderea memoriei Rezultat MMSE

Depresie cu afectare cognitiv

Rapid Relativ scurt (s pt) Varia ii diurne obi nuit depresie Absent Absent R spunsuri recente repetitive Nu coopereaz

Demen
Insidios Lung (luni, ani) Fluctua ii ntre apatie i iritabilitate Prezent Prezent Mai important pentru evenimente recente Cooperant, dar modificat

Depresia versus Demen

Caracteristici clinice Imaginea de sine Simptome asociate Depresia cu afectare cognitiv Alterat Anxietate, insomnie, anorexie Se prezint singur istoric psihiatric i/sau familial/probleme personale

(cont)
Demen Normal

Rare: uneori insomnie sau lipsa de cooperare Adus de familie sau prieteni Istoric familial de demen

Motive pentru consult Istoric i anamneza

Bouchard and Rossor (1996)

Strategia terapeutic
Clinic | Biochimic Sindromul deficitului colinergic colinergic
Ipoteza deficitului colinergic din tulbur rile de memorie reprezint un factor comun al sindroamelor demen iale !!!

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

RECEPTORI

M1

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

Ce se ntmpl n sindromul deficien ei nt colinergice ?

TULBUR RI DE MEMORIE

3 ANI

DIAGNOSTIC PRECOCE

3-6 ANI

NURSING LA DOMICILIU F R TRATAMENT

3 ANI

EXITUS

ChEIs tratament de prim inten ie n sus inerea mecanismului colinergic al memoriei

ChEis

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

ChEis
Beneficii farmacologice
1. mbun t irea neurotransmisiei memoriei pn la nivel de p neocortex prin sinapsele colinergice i prin intermediul receptorilor muscarinici i nicotinici 2. Protec ie mpotriva degener rii neuronale prin activarea receptorilor nicotinici 3. Sc derea producerii proteinei precursoare de amiloid prin activarea receptorilor M1

!!! Pentru eficien a rezultatelor terapeutice receptorii int trebuie s fie intac i - tratament precoce

Beneficii clinice
1. Administrare facil 2. F r hepato-toxicitate hepato3. Efecte secundare minime 4. Agent reversibil evit instalarea fenomenelor de toleran la produs 5. Ac iune sinergic cu neurolepticele

Evolu ia natural a sindromului demen ial

30 25 ----------------------20
MMSE Diagnostic precoce Simptome cognitive Mediu- moderat Sever

---------------------------

Pierderea independen ei func ionale Probleme de comportament

15 10 5 0
1

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2 3 4 ANI 5 6 7 8 9 Deces ngrijire la domiciliu

Gauthier (1996)

Evolu ia sindromului demen ial n terapia precoce cu ChEis

DIAGNOSTIC PRECOCE

TRAT CU INHIB DE AChE

CELE MAI BUNE REZULTATE

Terapia colinergic n prezent



  

Beneficii clar demonstrate (trialuri clinice la 6 i 12 luni) Tratamentul trebuie nceput precoce Influen eaz i tulbur rile de comportament ntrzie plasarea pacientului ntr-o institu ie de ntrngrijire cronic

Promisiuni i speran e


Memantine demen e moderate i severe Vaccin cu beta-amyloid-42 beta-amyloidPreparate din grupul statinelor Inhibitorii de conversie ai angiotensinei (ACE) ca trec bariera hemato-encefalic (perindopril) hemato-

Bolile Neurologice


 

Cre terea rolului medicilor din sistemul de s n tate primar n: n:  screening-ul deterior rii precoce a func iei cognitive screening diagnosticul diferen ial al depresiei vs demen  diagnosticarea afec iunilor medicale asociate  ini ierea terapiei specifice bolii Cre terea rolului specialistului n:  confirmarea diagnosticului n cazurile atipice sau la vrste v tinere  consultan pentru persoanele cu risc genetic  evaluarea competen ei n deciziile finale  legatura cu serviciile de asisten primar (medicina de familie) Cercet ri epidemiologice pentru factorii de risc i protectivi Trialuri pentru preven ie cu ntrzierea simptomatologiei cu 5-10 ani 5-