3.

9 HEMORAGII ANTEPARTUM

Hemoragiile obstetricale, împreună cu hipertensiunea arterială și infecția, fac parte din

„triada” celor mai frecvente cauze de deces matern. Hemoragia obstetricală este definită ca
pierderea ≥500 ml de sânge în sarcină și după finalizarea nașterii per vias naturalis cu făt unic
şi mai mare de 1000 ml în naşterea prin operaţie cezariană, (1). Hemoragiile obstetricale pot
surveni înainte sau după naștere, dar în >80% din cazuri se produc în perioada post-partum,
fiind responsabile de 25% din decesele materne în fiecare an. Statisticile OMS sugerează că
la nivel mondial și în special în țările slab dezvoltate, 25% din decesele materne se datorează
hemoragiilor post-partum, care sunt responsabile de peste 100 000 de decese materne anual.
Incidența hemoragiile antepartum este de 2-5%, (2). Complicațiile includ șocul hemoragic,
colapsul matern, hipoxia fetală, nașterea prematură și decesul fetal. Momentul important este
de a identifica femeile care pot deveni instabile hemodinamic cu volume mai mici de pierderi
de sânge (de exemplu, femei cu indice de masă corporală scăzut sau anemie).
Hemoragiile antepartum pot apărea din cauze placentare și extra-placentare. Unele
cazuri de HAP ar putea fi datorate unor cauze inexplicabile (HAP nedeterminată). Cauzele
placentare ale sângerării sunt denumite HAP veridice și se pot datora:
 Placenta praevia
 Abruptio placentae
 Vasa praevia
 Patologii asociate (polip, cancer de col uterin, vene varicoase și traumatisme
locale)
 Neclasificată
PLACENTA PRAEVIA

Placenta praevia este fi definită ca o implantare anormală a placentei total sau parțial
în segmentul inferior al uterului. Incidența estimată a placentei praevia la termen este de 1 la
200 de sarcini. În funcție de localizarea placentei în raport cu canalul cervical sunt patru
tipuri (grade) de placenta praevia, fig. 1:
Placenta praevia de tip 1 sau (minor): Aceasta este, de asemenea, cunoscut sub numele de
placenta jos inserată. Placenta jos inserată este un termen utilizat pentru a descrie o placentă
în care marginea placentară se află la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical intern.
Placenta praevia de tip 2 (marginală): Aceasta este cunoscută și sub numele de placenta
praevia marginală. În cazul placentei praevia marginale, placenta nu acoperă orificiul
cervical, dar ea se apropie de marginea colului uterin.
Placenta praevia de tip 3 (parțială): Aceasta este cunoscută și sub numele de placenta
praevia parțială. În cazul placentei praevia parțiale, placenta acoperă parțial orificiul cervical.
Placenta praevia de tip 4 (completă): Aceasta este cunoscută și sub numele de placenta
praevia totală sau centrală. În cazul placentei praevia totale, placenta acoperă complet colul
uterin și este plasată central.

Figura 1 Placenta Praevia, (3)

Tipurile 1 și 2 reprezintă placenta praevia cu risc minor și tipurile 3, 4 reprezintă

placenta praevia cu risc înalt de morbiditate. Cu toate acestea, tipul 2 de placenta praevia
situată posterior este considerată ca fiind o placentă praevia cu ric major.

Factori de risc, (4)

 Vârsta maternă - Riscul de placenta praevia crește, de asemenea, odată cu înaintarea în
vârstă a mamei, riscul crescând cu 2% după vârsta de 35 de ani și cu 5% după vârsta de
40 de ani
 Multiparitatea
 Antecedente de naștere prin cezariană: Istoricul unei singure cezariene anterioare poate
crește incidența placentei praevia la sarcina ulterioară până la 5%. Riscul crește în
dependență de numărul de nașteri prin cezariană anterioare. Antecedentele anterioare de
chiuretaj uterin, vacuum aspirație uterin sunt asociate cu un risc crescut. Endometrita și
decolarea manuală a placentei este, de asemenea, asociată cu un risc crescut
 Este important istoricul intervenției chirurgicale uterine anterioare, deoarece prezența
cicatriciului uterin asociat cu placenta praevia crește incidența placentei accreta, increta
sau percreta
 Decompresiunea bruscă a unui uter supradestins, în caz de polihidramnios sau după
naşterea primului făt într-o sarcină gemelară
 Anomalii uterine – leiomiom localizat în dreptul ariei de inserţie placentară, malformații
uterine (uter septat, bicorn)
 Fumatul, abuzul de droguri
 Traumatismul abdominal
 Activitate fizică intensă

Diagnostic

Tabloul clinic:
Placenta praevia este de obicei asociată cu sângerări bruște, nedureroase, aparent fără
cauză, recurente și abundente, de culoare roșu aprins și care apar după 22 de săptămâni de
gestație. Cantitatea de sângerare poate varia de la ușoară la abundentă. Starea fizică a
pacientei este proporțională cu cantitatea de pierdere de sânge. Sângerările repetate pot duce
la anemie, în timp ce sângerările abundente pot provoca șoc, hipotensiune și/sau tahicardie.
Aproape 10% dintre pacientele cu placenta praevia au și o dezlipire concomitentă.

Examenul obiectiv:
 Uterul este moale, relaxat și fără sensibilitate.
 Se pot palpa contracțiile uterine.
 Dimensiunea uterului este proporțională cu vârsta gestațională.
 Placenta previa poate duce la prezentații distocice ale fătului (transvers, oblic, pelvin) și o
parte de prezentare neangajată.
 Frecvența cardiacă fetală este, de obicei, în limite normale.

Examenul vaginal:
Examinarea vaginală sau rectală nu trebuie să fie niciodată efectuată în cazurile
suspecte de placenta praevia. În schimb, trebuie efectuată doar o inspecție inițială. În timpul
inspecției și al examinării cu speculum, trebuie notate cantitatea și culoarea sângerării.
Trebuie exclusă, de asemenea, orice cauză locală de sângerare per vagin (de exemplu,
eroziuni cervicale, polipi etc.).

Investigații materno-fetale

Analize de sânge: În toate cazurile de hemoragie majoră trebuie să se efectueze o hemogramă

completă și testul de coagulare. Trebuie analizați și parametrii ca urea, echilibru acido-bazic
și probele funcției hepatice. În caz de hemoragie severă, pacienta poate avea nevoie de
transfuzie de sânge. În cazurile de hemoragie minoră, trebuie efectuată o hemogramă
completă și testele de coagulare nu sunt indicate decât dacă numărul de trombocite este
anormal.

Investigații imagistice: Principala investigație de confirmare a diagnosticului de Placentă

Praevia este prin studii imagistice (ecografia transabdominală (TAS), și ecografia
transvaginală (TVS)). Ecografia este o investigație prin care se determină cu exactitate
localizarea placentei și diagnosticarea placentei praevia, (5). Ultrasonografia cu Doppler cu
flux colorat se poate dovedi, de asemenea, utilă în aceste cazuri. Conform Colegiului Regal al
Obstetricienilor și Ginecologilor (RCOG) (2018), localizarea placentei trebuie să facă parte
din scanarea de rutină la mijlocul sarcinii pentru a identifica femeile cu risc de placenta
praevia persistentă sau de placentă jos inserată.
În cazul în care placenta acoperă direct orificiul cervical, trebuie să fie numită
placenta previa. Cu toate acestea, dacă marginea placentară se află la mai puțin de 20 mm de
orificiul intern, trebuie clasificată drept placenta praevia în cazul sarcinilor cu mai mult de 16
săptămâni de gestație. În cazul în care marginea placentară se află la 20 mm sau mai mult de
ostiumul intern la examenul ultrasonografic TAS sau TVS, placenta poate fi calificată drept
normală.
În cazul de stabilire a diagnosticului de placentă joasă sau placentă praevia în
momentul examninării ecografice, RCOG (2018) recomandă examinarea ecografică în
dinamică, inclusiv un examen TVS la 32 de săptămâni de gestație, pentru a diagnostica
placenta joasă persistentă și/sau placenta praevia. La femeile cu un diagnostic de placentă
joasă persistentă sau placentă praevia la 32 de săptămâni de gestație care rămân
asimptomatice, se recomandă o TVS suplimentară în jurul a 36 de săptămâni de gestație
pentru a facilita ca pacienta să ia o decizie informată cu privire la modalitatea de naștere.
TVS pentru diagnosticarea placentei praevia sau a placentei joase nu numai că este sigură,
dar este și superioară abordărilor transabdominale și transperineale.

Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi necesară atunci când imaginile obținute prin
ecografie (atât TAS cât și TVS) sunt neconcludente.

Testul Kleihauer (test pentru măsurarea cantității de hemoglobina fetală în sângele matern) se
indică pacientelor cu rhesus D (RhD) – negativ pentru a estima cantitatea de hemoragie feto-
maternă și pentru a măsura doza necesară de imunoglobulină anti-D (anti-D Ig).

Investigație fetală: Cardiotocografia se efectuează de obicei pentru a evalua ritmul cardiac

fetal. La pacientele care prezintă HAP, după stabilizarea sau resuscitarea acesteia, pentru a
stabili conduita de naștere. Ecografia este indicată pentru a stabili frecvența cardiacă în cazul
în care viabilitatea fetală nu poate fi detectată cu ajutorul auscultației externe.

Management
Management antepartum

Pacientele cu HAP care se prezintă la maternitate de nivel primar trebuie evaluate și

stabilizate, dacă este necesar, apoi transferate la o maternitate de nivel secundar sau terțiar.
Evaluarea clinică ar trebuie să fie asigurată, de preferință, de o echipă multidisciplinară
formată din moașe și personal obstetrical, neonatolog, anesteziolog cu acces laborator, sala de
operație, servicii neonatologie și de anestezie pentru efectuarea unei operații cezariene de
urgență. O pacientă care se prezintă cu antecedente probabile de HAP trebuie să fie supusă de
urgență unei evaluări clinice. Rolul evaluării clinice la femeile care se prezintă cu HAP este
de a stabili conduita obstetricală pentru a evita compromiterea maternă sau fetală. Mama este
prioritară în aceste situații și trebuie stabilizată înainte de a stabiliza starea fătului.
Managementul în spital vs la domiciliu Managementul antepartum, inclusiv dacă
trebuie sau nu spitalizată, trebuie să fie adaptat în conformitate cu circumstanțele sociale și
cerințele individuale ale femeii, cum ar fi distanța de acasă până la spital, disponibilitatea
mijloacelor de transport, istoricul episoadelor anterioare de sângerare, rezultatele de laborator
de hematologie și acceptarea sau nu a transfuziei de sânge sau a produselor din sânge de la
donator. Orice femeie cu placentă praevia sau placentă joasă care urmează un tratament la
domiciliu în timpul celui de-al treilea trimestru trebuie să fie atent consiliată cu privire la
necesitatea de a se prezenta imediat la spital în cazul în care prezintă sângerări, contracții
uterine sau dureri. De asemenea, acestea trebuie să fie consiliate cu privire la riscul crescut de
naștere prematură și hemoragie obstetricală. Factori ce necesită a fi evaluați pentru a elabora
managementul pacientei,(6)

 Tipul Placentei Praevia

 Termenul de gestație
 Prezența factorilor de risc ( ex. Uter cicatriceal)
 Distanța de la domiciliul pacientei până la maternitate
 Însoțirea de către o persoană adultă

Pentru femeile care prezintă sângerări se recomandă managementul în spital între 32

și 34 de săptămâni.
Monitorizarea electronică continuă a fătului este necesară în următoarele cazuri:
 Parturiente cu hemoragie vaginală activă
 Parturiente care se află în travaliu prematur, ale căror sarcini au fost complicate de HAP
majore sau recurente
 Gravide cu HAP minoră cu dovezi de insuficiență placentară (de exemplu, restricție de
creștere fetală, oligohidramnios, etc.).
 Suspiciune clinică de dezlipire.
Auscultația intermitentă este indicată în cazul gravidelor care au avut un episod de HAP
minoră în care nu au existat preocupări ulterioare cu privire la starea de sănătate a mamei sau
a fătului.
Managementul pacientelor cu hemoragii ușoare-moderate și severe (diagrama 2): În
cazul în care perioada de gestație este cuprinsă între 34+0 și 35+6 săptămâni de gestație la
pacientele cu hemoragii ușoare-moderate, evaluarea maturității pulmonare fetale trebuie să se
facă cu ajutorul raportului lecitină-sfingomielină (L:S). Raportul L:S de ≥2 indică maturitatea
pulmonară a fătului, ceea ce implică faptul că fătul poate fi adus pe lume în aceste cazuri.
Dacă raportul L:S este <2, plămânii fetali nu au ajuns încă la maturitate. În aceste cazuri, în
cazul în care pacienta rămâne stabilă în următoarele 24-48 de ore, se poate recurge la un
tratament de monitorizare, care cuprinde repaus complet la pat, administrarea
corticosteroizilor femeilor cu risc de naștere prematură între 24+0 și 34+6 săptămâni de
gestație., monitorizare intensivă a fătului și utilizarea de agenți tocolitici pentru a preveni
apariția contracțiilor uterine (timp de 48 de ore pentru a permite administrarea
corticosteroizilor, pentru reduce semnificativ rata de deces neonatal, a sindromului de detresă
respiratorie și a hemoragiei intraventriculare.
Terapia tocolitică: Deciderea inițieriii terapiei cu tocolitice în cazurile de HAP este
necesară de a fi efectuată în anumite situații obstetricale: pacientele care au cele mai mari
șanse de a beneficia de utilizarea unui medicament tocolitic sunt cele care necesită un
tratament expectativ, de exemplu, în caz de termen prematur a fătului, raportul L:S este mai
mic de 2, pacientele care necesită transferul la un spital care poate oferi asistență neonatală
intensivă pentru nou-născuți sau gravidele care nu au finalizat încă un ciclu complet de
corticosteroizi etc. Tocoliza nu trebuie utilizată pentru a întârzia nașterea la o femeie care
prezintă o HAP gravă, la femeile instabile hemodinamic sau dacă există dovezi de
compromitere a fătului. Morfaw et al. nu au raportat efecte adverse materne sau fetale legate
de tocoliză. Cu toate acestea, este necesar un studiu prospectiv randomizat pentru a determina
dacă utilizarea tocoliticelor este asociată cu vreun beneficiu. Medicamentul tocolitic de
 alegere la o femeie cu antecedente de HAP ar trebui să aibă cele mai puține efecte secundare
cardiovasculare materne. Antagonistul de calciu nifedipină a fost asociat cu cazuri de
hipotensiune maternă și, prin urmare, este mai bine să fie evitat, (7). Atunci când se ia în
considerare utilizarea tocolizei, trebuie avuți în vedere și alți agenți decât cei agoniști, din
cauza riscului de efecte secundare cardiovasculare. Un antagonist al oxitocinei poate fi
probabil considerat ca primă alegere datorită lipsei efectelor secundare cardiovasculare.
Managementul pacientelor cu hemoragii severe: În caz de hemoragie severă, cel mai
important pas în management este stabilizarea pacientei, efectuarea testului de compatibilitate
sangvină și inițierea transfuziei de sânge, dacă este necesară. Trebuie transferată în sala de
operație cât mai curând posibil pentru o cezariană de urgență

Diagrama 2 Managementul pacientei cu Placenta Praevia risc ușor, moderat și sever

Evaluarea pacientei cu Placenta Praevia

Evaluarea volumului de Hemoragie

Ușor Moderat Sever

>36 SA <36 SA și/sau

Raportul L:S imatur

Management Conservativ
Nașterea copilului până la sarcina la termen
Indicații: Stabilizarea pacientei
Repaos la pat Transfuzie de sânge, în caz
Corticosteroizi de necesitate
Tocolitice
Examenul USG (TSV) pentru Supraveghere fetală
determinarea gradului de Placenta

Marginea Placentei Marginea placentei Operație Cezariană

> 20 mm de orificiul < 20 mm de urgentă
cervical orificiul cervical

Naștere Vaginală Naștere prin

Operație Cezariană
 Pacienta Stabilă Pacienta Instabilă
Hemodinamic Hemodinamic

Management expectativ Operație Cezariană

până la obținerea urgentă
maturității fetale

Profilaxia împotriva tromboembolismului venos: În cazul în care gravida este evaluată

și prezintă factori de risc pentru apariția tromboembolismului venos este necear să se
stabilească riscul de apariție a acestuia și riscul de sângerare din cauza placentei praevia sau a
placentei joase. Utilizarea anticoagulantelor la femei pentru profilaxie trombo-embolică este
cel mai bine limitată la femeile cu un risc ridicat de tromboembolism, (8).

Administrarea de Ig anti-D: La toate femeile RhD- negative nesensibilizate cu HAP

trebuie să li se administreze Ig anti-D după orice episod de sângerare, indiferent dacă li s-a
administrat sau nu Ig anti-D profilactic prenatal de rutină. În caz de sângerare vaginală
recurentă după 20+0 săptămâni de gestație la gravida RhD-negativă nesensibilizată, trebuie
administrată Ig anti-D în doză de 500 UI la un interval de cel puțin 6 săptămâni. Trebuie
administrată o doză suplimentară de Ig anti-D dacă este necesar.

Mangement intrapartum

Este necesară o discuție detaliată cu pacienta care a fost diagnosticată cu placenta praevia.
și anume să includă oferirea informațiilor legate de afecțiune, conduita nașterii, indicațiile
pentru transfuzia de sânge și necesitatea de a efectua o histerectomie, dacă va fi indicată.
Orice întrebări sau refuzuri de tratament ar trebui discutate amănunțit și documentate în mod
clar în fișa pacientei:

Nu s-a stabilit momentul optim pentru nașterea femeilor care prezintă o HAP
inexplicabilă și care nu prezintă nici un compromis matern și/sau fetal asociat. Un
obstetrician cu experiență ar trebui să fie implicat în stabilirea momentului și a modului de
naștere pentru aceste femei. Femeile care prezintă placenta praevia sau o placentă joasă,
împreună cu un istoric de sângerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru nașterea
prematură ar trebui să fie luați în considerare pentru o naștere prematură între 34+0 și 36+6
săptămâni de gestație. Nașterea electivă prin cezariană la femeile cu placenta praevia, în
cazul în care nu există sângerare, nu este recomandată înainte de 37 de săptămâni de gestație.
În cazurile de suspiciune de placentă accreta, nașterea trebuie planificată de preferință între
35+0 și 36+6 săptămâni de gestație, deoarece aceasta oferă cel mai bun echilibru între
maturitatea fetală și riscul legat de nașterea prematură neprogramată. În cazul în care nașterea
prin cezariană este planificată înainte de 37 de săptămâni de gestație, trebuie luată în
considerare administrarea de corticosteroizi cu 48 de ore înainte de naștere. La femeile care
prezintă HAP înainte de 37+0 săptămâni de gestație, în cazul în care nu există niciun fel de
compromis matern sau fetal și sângerarea s-a stabilizat, nu există dovezi care să susțină
nașterea prematură electivă a fătului. În cazul în care femeia cu placenta praevia stabilită se
prezintă după 37+0 săptămâni de gestație, în cazul unei HAP tip I,II , trebuie luată în
considerare inducerea travaliului cu scopul de a obține o naștere vaginală.
Hemoragia antepartum asociată cu o compromitere maternă sau fetală reprezintă o
urgență obstetricală. Stabilizarea stării materne rămâne prima prioritate. Nașterea în această
situație se face de obicei prin cezariană, cu excepția cazului în care femeia este în faza activă
a travaliului. Managementul perioadei a III-a de travaliu: Clinicianul trebuie să rămână
vigilent în special în ceea ce privește apariția HPP la femeile care au suferit de HAP.
Managementul activ a perioadei a III-a de travaliu este recomandat la pacientele cu HAP
datorată decolării de placentă sau placentei praevia. Trebuie luată în considerare utilizarea
ergometrinei-oxitocină (Syntometrine) pentru gestionarea perioadei a III-a de travaliu la
astfel de parturiente în absența hipertensiunii.

Conduita nașterii: Modul de naștere trebuie să se bazeze pe examenul clinic, completat de

informații ecografice. Nașterea prin cezariană este necesară în majoritatea cazurilor de
placenta praevia, inclusiv în cazul placentei praevia de tip II (posterioară), de tip III și de tip
IV. În caz de moarte fetală, nașterea vaginală este modalitatea de naștere recomandată pentru
majoritatea femeilor (cu condiția ca starea mamei să fie satisfăcătoare). Cu toate acestea,
nașterea prin cezariană poate fi totuși necesară în unele cazuri. La gravidele cu placenta
praevia de grad minor, trebuie să se efectueze o examinare ecografică la 36 de săptămâni de
gestație pentru a decide modalitatea de naștere. În cazul în care placenta este anterioară, se
efectuează o naștere vaginală atunci când distanța dintre placentă și orificiul intern este mai
mare de 2 cm. Pe de altă parte, o femeie cu o placentă marginală (distanța mai mică de 2 cm
de orificiul intern) din trimestrul al treilea este probabil să fie necesară nașterea prin
cezariană, (9). Dacă placenta este posterioară, distanța critică este considerată a fi de 3 cm.
Consimțământul pentru operație: Înainte de a efectua o operație prin cezariană la aceste
paciente, este important să se obțină consimțământul după o consiliere adecvată. Orice femeie
cu suspiciune de placenta praevia accreta care își dă consimțământul pentru cezariană ar
trebui să înțeleagă riscurile asociate operației cezariane și riscurile specifice ale placentei
praevia în ceea ce privește hemoragia obstetricală masivă, necesitatea unei transfuzii de sânge
și riscurile de histerectomie. Planul asupra căruia s-a convenit, ar trebui să fie menționat în
mod clar în consimțământul pacientei. În cazul în care pacienta refuză transfuzia de sânge sau
a produselor din sânge, acest lucru trebuie discutat și documentat în fișa medicală a pacientei.

Planificarea unei nașteri prin cezariană: Nașterea trebuie să fie efectuată sau supravegheată
de un obstetrician cu experiență. Cel mai recent CEMACH (Anchetă confidențială privind
sănătatea mamei și a copilului) a subliniat importanța de a lua în considerare apelarea la un
coleg cu experiență, cu abilități chirurgicale ginecologice superioare, la începutul intervenției
chirurgicale, (10).

Indicațiile pentru operație cezariană urgentă

 Hemoragie masivă sau necontrolată
 Risc major a placentei praevia ( tip II posterior, Tip III și IV)
 Suferință fetală
 Prezența factorilor de risc obstetricali ( disproporție cefalo - pelvină, prezentație
patologică a fătului)

Metoda de anestezie: Anestezia regională este recomandată pentru nașterea prin

cezariană, cu excepția cazului în care există o contraindicație specifică pentru utilizarea
acesteia (de exemplu, instabilitate cardiovasculară maternă, coagulopatie etc.). Anestezia
regională este considerată sigură și este asociată cu un risc redus de hemoragie. În caz de
HAP în care starea mamei sau a fătului este compromisă și este necesară o operație cezariană,
trebuie luată în considerare o anestezie generală. În cazul unei complicații fetale severe, dar
cu o mama stabilă, este rezonabil să se recurgă la anestezie generală în interesul fătului pentru
a accelera timpul de extragere a fătului. Un anestezist consultant ar trebui de preferință să fie
implicat în îngrijirea intrapartum a femeilor cu HAP cu risc asociat.

Tehnici operatorii: Alegerea inciziei cutanate și a inciziei uterine în timpul nașterii prin
cezariană trebuie să se bazeze pe discreția chirurgului, astfel încât să se evite pe cât posibil
placenta, în funcție de localizarea acesteia. O ecografie preoperatorie și/sau intraoperatorie
poate fi luată în considerare pentru a determina cu exactitate localizarea placentei și locul
optim pentru incizia uterină. O incizie transversală joasă a pielii este de obicei preferată,
deoarece permite accesul la jumătatea inferioară a uterului. Această incizie se dovedește, de
asemenea, utilă în cazul în care marginea superioară a părții anterioare a placentei nu se ridică
în segmentul uterin superior. În cazul unei placente praevia anterioare, vasele uterine pot
acoperi întregul segment inferior, iar placenta poate fi identificată sub incizia uterină. Poate fi
necesară o incizie verticală a pielii și/sau a uterului în cazul în care fătul se află în poziție
transversală, în special sub 28 de săptămâni de gestație. Această tehnică poate contribui la
evitarea lezării placentei.
Cu toate acestea, dacă placenta este situată anterior și se extinde spre nivelul ombilicului,
poate fi necesară o incizie cutanată pe linia mediană. Acest lucru ar permite chirurgului să
efectueze o incizie în segmentul uterin superior (naștere prin cezariană clasică). O incizie în
segmentul superior al uterului poate fi, de asemenea, necesară în cazurile extreme de placenta
praevia centrală cu potențial de accreta. Placenta poate fi evitată în întregime și lăsată în uter
sau poate fi îndepărtată prin efectuarea unei histerectomii planificate. Tăierea direct prin
placentă pentru a extrage bebelușul este asociată cu hemoragie masivă și histerectomie de
aceea ar trebui evitată.

Factori asociați cu dificultăți tehnice în timpul oprației cezarine în caz de placenta praevia

 Termenul de gestație
 Gradul de placenta previa
 Prezența anomaliei de inserție a placentei
 Prezența în anamenză a unnei operații la nivel de uter sau abdomen
 Obezitate morbidă
Nașterea fătului: Obstetricianul poate scoate copilul prin trecerea mâinii în jurul
marginilor placentei sau prin incizia placentei. Poate fi mai ușor să se nască bebelușul prin
coborârea picioarelor sale și efectuarea extracției în poziție pelviană decât prin încercarea de
a prinde capul fetal, care este prezentat la nivel înalt peste placentă. În cazul în care placenta
a fost tăiată, nașterea fătului trebuie grăbită din cauza riscului de exsangvinizare fetală.

Nașterea placentei: Placenta praevia poate fi o complicație a placentei accreta, aceastea

apare din cauza aderenței patologice a placentei îndeosebi la femeile care au suferit o
cezariană anterioară sau o altă intervenție chirurgicală uterină, inclusiv chiuretaje
endometriale repetate. Creșterea incidenței placentei accreta este asociată cu creșterea ratei
nașterilor prin cezariană. Placenta anormal aderată poate duce la hemoragii severe și se poate
complica deseori cu histerectomie în timpul cezarienei.
Înainte de operația cezariană, este important să se excludă posibilitatea existenței
placentei accreta prin efectuarea unei o ecografii detaliată pentru a trasa extinderea placentei.
Acest lucru ar ajuta chirurgul să coreleze poziția placentei în raport cu incizia uterină.
Evaluarea radiologică în vederea cateterizării vaselor iliace interne sau a vaselor uterine
(embolizarea arterelor uterine) trebuie să fie luată în considerare în cazurile în care există o
suspiciune ridicată de placentă accreta. Poate fi necesară o colaborare cu o echipă urologică
deoarece implicarea vezicii urinare apare frecvent în cazurile de placenta accreta și există un
risc major de leziune ureterală în cazul histerectomiei. Pentru a preveni acest risc, se propune
plasarea unui stent ureteric înainte de operația cezariană.
La gravidele cu placenta percreta, există dovezi limitate în sprijinul intervenției
chirurgicale de conservare a uterului, iar femeile trebuie să fie informate cu privire la riscul
ridicat de complicații intra- și postoperatorii, inclusiv necesitatea unei histerectomii
secundare. Femeile care doresc conservarea uterului pot opta pentru managementul
expectativ, care presupune lăsarea placentei in situ.
În cazul în care placenta este lăsată in situ, trebuie luate măsuri pentru a garanta o
examinare periodică, o examinare ecografică și accesul la asistență medicală de urgență în
cazul în care femeia prezintă complicații, cum ar fi sângerări sau infecții.
În cazurile în care o femeie cu placenta percreta nesuspectată este diagnosticată în
momentul unei cezariene repetate elective și când mama și copilul sunt stabili, cezariana
trebuie amânată până când personalul și resursele adecvate pentru prevenirea complicațiilor
sunt disponibile. Acest lucru poate implica închiderea abdomenului matern și transferul
urgent la o unitate specializată pentru naștere. În cazul în care se constată placenta accreta
după nașterea copilului, placenta trebuie lăsată in situ și trebuie efectuată o histerectomie de
urgență.

Elemente esențiale pentru un management de succes în caz de suspecție de Placenta Accreta

 Supravegherea nașterii de către un obstetrician experimentat

 Supravegherea nașterii de către un anesteziolog experimentat
 Accesibilitate la componente sangvine în caz de necesitate de hemotransfuzie
 Management preoperator în cadrul unei echipe multidisciplinare
 Consilierea pacientei cu explicarea amănunțită a tacticii de conduită ( histerectomie,
păstrarea placentei în loja placentară, intervenții radiologice, etc.)
 Disponibilitatea de internare intr-o unitate spitaliceasca de nivel secundar

În cazurile de suspiciune de placentă praevia accreta (figura 3),când placenta se degajează

singură, trebuie să se procedeze la fel ca în cazurile normale, iar orice hemoragie care apare
trebuie tratată în mod corespunzător. În cazul în care placenta se separă parțial, cea mai
sigură opțiune în aceste cazuri este efectuarea unei histerectomii. Alternativ, porțiunea
separată trebuie îndepărtată și orice hemoragie care apare trebuie tratată în mod
corespunzător. Porțiunile aderente pot fi lăsate la locul lor. Cu toate acestea, pierderea de
sânge în astfel de circumstanțe poate deveni uneori semnificativă și masivă, iar chirurgul
trebuie să rămână vigilent în aceste cazuri. Pașii pentru gestionarea hemoragiei masive sunt
enumerați mai jos. În cazul în care placenta nu se separă prin măsurile obișnuite, aceasta
poate fi lăsată pe loc, iar uterul poate fi închis. Acest lucru poate fi urmat de o histerectomie,
mai ales dacă pacienta continuă să sângereze și nu dorește păstrarea funcției reproductive.
Este probabil ca această abordare de a lăsa placenta la locul ei și de a efectua o histerectomie
să fie asociată cu o morbiditate semnificativ redusă (admitere la secția de terapie intensivă,
necesitatea unei transfuzii masive de sânge, coagulopatie, leziuni urologice, re-laparotomie
etc.) în comparație cu încercările de îndepărtare a placentei. Abordarea histerectomiei
"elective" ar fi inacceptabilă pentru femeile care doresc conservarea uterului. În astfel de
cazuri, placenta poate fi lăsată la locul ei, care se expulzează automat de la sine,(11). În astfel
de cazuri de retenție placentară, femeia trebuie avertizată cu privire la riscul postoperator de
sângerare și infecție. Administrarea de antibiotice profilactice în perioada imediat postpartum
poate contribui la reducerea acestui risc. Aceste paciente trebuie să fie urmărite cu ajutorul
examenului ecografic și al măsurării nivelurilor serice de gonadotropină corionică -umană.
Produse sangvine: Hemotransfuzia ar trebui să fie disponibilă pentru a fi utilizată în perioada
peripartum. Cel puțin patru unități de sânge trebuie să fie compatibile și disponibile.
Dispozitivele de perfuzie rapidă și de încălzire a fluidelor trebuie să fie disponibile imediat.
Cantitatea de sânge necesară trebuie să fie individualizată pe baza caracteristicilor clinice ale
fiecărui caz în parte și a disponibilității serviciilor băncii de sânge locale. Chiar dacă nu există
dovezi care să susțină utilizarea transfuziei de sânge autolog pentru cazurile cu placentă
praevia, salvarea celulară poate fi luată în considerare la femeile cu risc ridicat de hemoragie
masivă și la femeile care refuză să primească sânge de la donator,(12).
Figura 3 Inserția patologică a placentei

Management în caz de hemoragie masivă:

 Utilizarea agenților uterotonici
 Utilizarea prostaglandinei F2a, misoprostol, vasopresină intramiometrial, hemostatice,
etc.
 Compresie bimanuală sau compresie aortică
 Tamponarea cavității uterine și a vaginului
 Sutura tip B-Lynch
 Suturi de compresiune tip vertical
 Ligaturarea arterei iliace interne și uterine

Complicații Materno-Fetale

 Hemoragia: Hemoragia poate fi gravă încât poate provoca șoc sau chiar deces matern.
 Placenta invazivă (aderența patologică a placentei). În această afecțiune, invazia
trofoblastică are loc dincolo de limita normală stabilită de stratul fibrinoid al uterului. În
timp ce termenul "accreta" se referă la o atașare anormală a placentei la suprafața uterină,
termenii "increta" și "percreta" se referă la o invazie mult mai profundă a vilozităților
placentare în musculatura uterine (figura 3). Imagistica ecografică în perioada prenatală,
împreună cu utilizarea RMN-ului, poate ajuta la distingerea femeilor cu risc special de
placentă accreta.
 Anemie și infecție: pierderea excesivă de sânge poate duce la anemie și la o sensibilitate
crescută la infecții
 Șocul matern
 Necroză tubulară renală
 Coagulopatie de consum ce predispune la sindrom hemoragic
 Hemoragie postpartum
 Spitalizare prelungită
 Urmări psihologice
 Complicații ale transfuziei de sânge
 Naștere prematură: O hemoragie severă poate determina obstetricianul să recurgă la o
cezariană prematură de urgență. Bebelușii născuți sunt adesea mici pentru vârsta
gestațională sau cu restricție de creștere
 Deces fetal sau suferință fetală: Hemoragia maternă severă în cazurile de placenta
praevia este uneori cauza suferinței fetale sau a hipoxiei

În prezent, nu există dovezi suficiente în ceea ce privește utilizarea cerclajului cervical

pentru prevenirea sau reducerea sângerării și prelungirea sarcinii la pacientele cu HAP. Cu
toate acestea, utilizarea balonului intrauterin împreună cu cerclajul cervical servește ca o
tehnică simplă și eficientă pentru controlul hemoragiei asociate cu placenta previa, (13).
Nu există dovezi suficiente în ceea ce privește utilizarea tocoliticelor în mod profilactic la
gravidele cu placenta praevia pentru a preveni sângerarea.
Se recomandă o supraveghere clinică la toate femeile cu sângerări vaginale după 20 de
săptămâni de gestație. Deși diagnosticul definitiv se bazează, de obicei, pe imagistica
ecografică, semne precum o prezentație înaltă, o poziție anormală și o sângerare nedureroasă
sau provocată, indiferent de rezultatele ecografiilor anterioare, sunt mai degrabă sugestive
pentru o placentă joasă. Clinicianul trebuie să rămână vigilent în aceste cazuri.

DECOLARE DE PLACENTĂ
Decolarea placentei, cunoscută și sub numele de hemoragie accidentală, poate fi definită
ca o separare anormală, patologică, a placentei situate în mod normal de inserția sa uterină.
Ca urmare, se produce o hemoragie din sinusurile deschise prezente în miometrul uterin.

Etiologie
Cauza specifică a decolării de placentă este adesea necunoscută. Separarea placentei
situate în mod normal are ca rezultat hemoragia în decidua basală. Între placentă și decidua
basalis se dezvoltă un cheag retroplacentar, care interferează cu alimentarea cu oxigen a
fătului, ceea ce duce la apariția suferinței fetale (Diagrama 1).

Diagrama 1 Fiziopatologia decolării de placentă

Hemoragie în stratul decidual

Decolarea stratului decidual

Formarea cheagului retroplacentar

Complicații

Materne Fetale

Hemoragie continuă și Reducerea asigurării cu

extinderea cheagului oxigen a fătului

Hemoragie identificată
Suferință fetală

Șoc hemoragic

Clasificare

În funcție de tipul de prezentare clinică, pot exista trei tipuri de decolare de placentă:

1. Tip exteriorizat: În acest tip, sângele nu se colectează între membranele fetale și decidua,
ci iese din canalul cervical și este vizibil în exterior (figura 1 A)
2. Tip ascuns: În acest caz, pierderea de sânge nu este vizibilă, deoarece se acumulează între
membranele fetale și decidua sub forma unui cheag retroplacentar (figura 1 B)
3. Tip mixt: Acesta este cel mai frecvent tip de dezlipire de placentă și este asociat atât cu
hemoragie evidentă, cât și cu hemoragie ascunsă
Figura 1 Decolare de placenta tip exteriorizat A, tip ascuns B

Factori de risc (14)

 Antecedente anterioare sau antecedente familiale de abrupțio placentae
 Preeclampsie, restricție de creștere fetală
 Prezentație patologică a fătului
 Polihidramnios
 Vârsta maternă avansată, multiparitate
 Indice de masă corporală scăzut
 Sarcina în urma unor tehnici de reproducere asistată
 Infecție intrauterină sau corioamnionită
 Ruptura prematură a membranelor
 Traumatisme abdominale (atât accidentale, cât și violența domestică)
 Fumatul și abuzul de droguri în timpul sarcinii
 Trombofilie maternă
 Sângerarea din primul trimestru crește riscul de dezlipire mai târziu în timpul sarcinii
 Placentație anormală
 Decompresie uterină rapidă (de exemplu, ruperea membranelor cu polihidramnios).

Diagnostic

Tablou clinic
 Clasificarea clinică a decolării de placentă este descrisă în tabelul 1.
 Sângerări vaginale: Cel mai frecvent simptom al decolării de placentă este sângerarea
vaginală de culoare roșie închis, dureri, care apare de obicei după 28 de săptămâni de
gestație.
 Durere abdominală: Durerea abdominală și de spate cu debut brusc.
 Poate fi prezent tonus uterin.
 Alte simptome: Unele femei pot experimenta simptome nespecifice ca leșin, colaps,
greață, sete, reducerea mișcărilor fetale etc.
 Șoc: Pacienta poate fi în stare de șoc (tahicardie și nivel scăzut de tensiune arterială).
 Preeclampsie: Pot exista semne și simptome sugestive de preeclampsie.

Tabelul 1 Clasificarea clinică a decolării de placentă după volumul Hemoragiei

Parametri Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3

Hemoragie Absent Ușor Ușor spre moderat Moderat până la sever
externă
Tonusul Absent Excitabilitatea Tonus sporit este de Uter în tonus sport, +/-
uterin uterului, tonus obicei prezent prezența contracțiilor
sporit/relaxat
Dureri Absent Dureri Dureri abdominale Dureri abdominale severe
abdominale abdominale poate prezentă de obicei
sau nu fi prezentă
Frecvența Prezent Prezent Suferință fetală Deces fetal
cardiacă
Șoc matern Absent Absent În general absent Prezent

Rezultate Bun Bune Nesatisfăcătoare Foarte rele

prinatale
Complicații Absent Rar Poate fi prezent Sindrom CID, oligurie

Volumul Absent < 200 ml 150-500 ml >500 ml

cheagului
retroplacentar

Examinarea abdominală

 Hipertonus uterin și contracțiile uterine frecvente. Poate fi dificil de simțit părțile fetale
din cauza hipertonicității uterine.
 Un grad sever de dezlipire placentară poate fi asociat cu bradicardie fetală și alte anomalii
ale ritmului cardiac fetal. În cazuri extreme, moartea fătului poate fi chiar detectată în
momentul examinării.

Examinarea vaginală
 Deși prezența decolării de placentă nu este o contraindicație pentru examinarea vaginală,
aceasta nu trebuie să fie efectuată la pacientele cu antecedente de HAP din cauza riscului
de prezența concomitentă a placentei praevia.
Investigații
 Numărul de trombocite, dacă este scăzut poate fi asociat cu o coagulopatie.
 Examinare ecografică: Decolarea de placentă este un diagnostic clinic și nu există teste de
diagnosticare sensibilă sau fiabilă. Ecografia are o sensibilitate limitată în ceea ce privește
identificarea hemoragiei retroplacentare. Cu toate acestea, atunci când ecografia
sugerează o dezlipire, probabilitatea ca aceasta să existe este mare. Mai mult, examinarea
ecografică ajută la evidențierea localizării placentei și, astfel, la stabilirea sau excluderea
diagnosticului de placenta praevia. De asemenea, ajută la aprecierea stării și prezentării
fătului.
Management

Managementul depinde de gradul de decolare de placentă și de maturitatea fetală. În

cazurile cu abrupție ușoară, în care maturitatea fetală nu a fost încă atinsă, se poate
întreprinde un management de așteptare până când fătul atinge maturitatea. Un caz moderat
de dezlipire de placentă necesită spitalizare și monitorizare fetală constantă. Managementul
expectativ poate fi continuat dacă parturienta este stabilă. Dacă în orice moment apare
suferința maternă sau fetală în aceste cazuri sau dacă gravidele prezintă o dezlipire placentară
severă, trebuie să se întreprindă de urgență următoarele măsuri:

 Internare urgentă în staționar.

 Inserarea unei linii venoase centrală și un cateter urinar.
 Investigații: Grupa sangvină ABO și Rh
 Transfuzia de sânge trebuie inițiată in caz de prezența semnelor de șoc.
 Evaluarea volumului de hemoragie (tampoane vaginale) și monitorizarea semnelor vitale
(puls, tensiunea arterială etc.) la fiecare interval de 15-30 minute.
 Profilul de coagulare a sângelui trebuie realizat la fiecare 2 ore
 Inserarea placentei trebuie să fie localizată cu ajutorul ecografiei.
 Monitorizare cardiotocografică continuă.
 Administrarea corticosteroizilor în caz de prematuritate fetală.
 Tratamentul definitiv în aceste cazuri este determinat de nașterea copilului. În caz de
dezlipire severă, nașterea trebuie efectuată pe cea mai rapidă cale posibilă. Nașterea prin
cezariană trebuie să fie efectuată în majoritatea cazurilor cu dezlipire placentară severă.

Indicațiile operației cezariene în caz de Decolare de placentă

 Suferință fetală acută
 Hemoragie continue în caz de travaliu patologic, indiferent de ruperea artificială a pungii
amniotice sau infuzie cu oxitocină
 Prezentație patologică a fătului
 Apariția complicațiilor (Coagulare intravasculară diseminată, oligurie)
 Asocierea Factorilor obstetricali patologici

Complicații Materno - Fetale

 Șoc matern din cauza unei hemoragii severe.

 Decesul matern: Aceasta se poate datora unei hemoragii severe, șocului sau sindromului
de coagulare intravasculară diseminată (CID).
 Insuficiență renală: Șocul sever care rezultă din dezlipirea placentară de gradul 3 și/sau
CID poate fi responsabil pentru apariția insuficienței renale.
 Uterul Couvelaire sau apoplexia uteroplacentară: Această afecțiune se caracterizează prin
pătrunderea masivă a sângelui în musculatura uterină până la nivelul seroasei
 Coagularea intravasculară diseminată: un sindrom asociat atât cu tromboza, cât și cu
hemoragia. Acesta poate duce la apariția hipoxiei, ischemiei și necrozei, ceea ce duce, în cele
din urmă, la afectarea organelor în stadiu terminal, în special la insuficiență renală și
hepatică. În sindromul CID, inițial există o activare a căilor de coagulare, atât intrinsecă, cât
și extrinsecă, datorită tromboplastinei eliberate de fragmentele deciduale și separării
placentei. Pe măsură ce procesul de coagulare continuă, acesta duce la consumarea diverșilor
factori de coagulare și la depunerea pe scară largă a fibrinei. Acest lucru poate duce la
apariția hipoxiei, ischemiei și necrozei, care, în cele din urmă, duc la afectarea organelor în
stadiu terminal, în special la insuficiență renală și hepatică. Această coagulopatie de consum
și activarea sistemului fibrinolitic au ca rezultat dezvoltarea hipofibrinogenemiei (<150
mg/dL); creșterea nivelurilor de produși de degradare a fibrinei (FDP); creșterea nivelurilor
de D-dimeri; și scăderea variabilă a nivelurilor de diverși factori de coagulare și de
trombocite. Ca urmare a coagulopatiei de consum și a activării sistemului fibrinolitic, are loc
o hemoragie. Sângerarea masivă și insuficiența de organ în stadiu terminal la pacienții cu
CID este responsabilă în cele din urmă de producerea decesului. Cel mai frecvent semn de
sindrom CID este hemoragia. Aceasta se poate manifesta sub formă de echimoze, peteșii și
purpură. Poate exista supurație sau sângerare francă din mai multe locuri. Extremitățile pot
deveni reci și cianotice. Afectarea pleurală și pericardică poate fi responsabilă de producerea
dispneei și, respectiv, a durerii toracice. Hematuria este frecvent produsă. Hemoragia și
insuficiența renală sunt cele mai importante manifestări în cazurile cu CID sindrom. În
cazurile de sindrom CID, profilul de coagulare este afectat în principal. Rezultatele anormale
ale diferitelor teste ale profilului de coagulare la pacienții cu CID sunt prezentate (tabelul 2).
Nivelurile de fibrinogen sunt reduse; timpul de protrombină, timpul de tromboplastină
parțială activată (aPTT) și timpul de trombină sunt prelungite; nivelurile de trombocite sunt
reduse și nivelurile de D-dimer și FDP sunt crescute. Rezultatele pe examenul microscopic la
pacienții cu CID sunt sugestive pentru anemie hemolitică microangiopatică. Examenul
microscopic evidențiază prezența de globule roșii fragmentate, microsferocite și schistocite,
și reducerea numărului de trombocite.

Tabelul 2 Rezultatele patologice a coagulogramei în caz de Sidrom CID

Indicii testați Noma Sindrom CID

Fibrinogen 150-600 mg/dl Redus (<150 mg/dl)
Timpul protrombinei 11-16 sec Prelungit
aPTT (timp de tromboplastină
22-37 sec Prelungit
parțial activat)
Trombocite 1.2-1.5 lakh/mm3 redus
D-dimer <0.5 mg/L Crescut (>0.5 MG/L)
Fdp (degradarea produșilor de <10 μg/dL Crescut >10 μg/dL
fibrina)
Timpul Trombinei 15-25 sec prelungit

Tratamentul sindromului CID implică în principal tratamentul cauzei care stă la baza
acesteia. Plachetele pot fi transfuzate la pacienții cu risc înalt de hemoragie, de exemplu, cei
care trebuie să fie supuși unei intervenții chirurgicale. Se poate administra, de asemenea,
terapie de substituție cu plasmă proaspătă congelată. PPC se administrează de obicei pentru a
menține nivelul fibrinogenului peste 150 mg/dl. PPC conține de obicei factorii de coagulare
V, VIII, XIII și antitrombina III. Doza uzuală de PPC este de 10-15 mg/kg greutate corporală.
Indicațiile pentru administrarea de PPC includ prelungirea timpului de protrombină și
niveluri de fibrinogen <0,5g/l. Uneori se administrează, de asemenea, transfuzii de
trombocite, concentrate de fibrinogen și crioprecipitat. Crioprecipitatul este compus din
fibrinogen și factor VIII. Utilizarea heparinei în cazurile de CID este în mare măsură
controversată și se presupune că agravează hemoragia.

 Suferință fetală, naștere prematură

 Mortinatalitate și deces fetal

Conform ghidurilor NICE, terapia tocolitică este contraindicată la pacientele cu decolare

de placentă.
Decolarea de placentă poate fi asociată cu un risc ridicat de CID și necesită o abordare
multidisciplinară pentru a optimiza îngrijirea.(15)

VASA PRAEVIA

Vasa praevia este o complicație obstetricală mai puțin obișnuită, care poate fi asociată
cu un risc ridicat de deces fetal dacă nu este recunoscută înainte de ruptura membranelor. În
vasa praevia, vasele ombilicale traversează membranele în segmentul uterin inferior, în partea
anterioară a părții care se prezintă fătul. Nici cordonul ombilical și nici placenta nu susțin
vasele. Din cauza absenței gelatinei Wharton, vasele pot fi ușor lacerate în momentul ruperii
membranelor. De asemenea, în timpul contracțiilor uterine, vasele fetale pot fi comprimate,
ceea ce duce la hipoxie și moarte fetală. Incidența raportată a acestei afecțiuni variază între
1:2000 și 1:6000 de sarcini.(16) Cu toate acestea, afecțiunea este adesea sub-raportată în
literatura de specialitate.

Factori de risc

 Lobi bilobați și succesivi ai placentei (în cazul în care vasele fetale trec prin membranele
care unesc lobii separați împreună)
 Placentele inserate jos
 Multiparitatea
 Inserția marginală a cordonului ombilical
 Inserția vilamentoasă a cordonului ombilical

Diagnostic

Tabloul clinic
 Pacientele cu vasa praevia se prezintă cu sângerări vaginale recente, nedureroase, în
momentul ruperii spontane a membranelor sau al amniotomiei. Deoarece sângerarea are
loc din vasele fetale, șocul sau decesul fetal poate surveni rapid. Sângele provine din
circulația fetală și, prin urmare, fătul poate sângera până la deces.
 Pot fi prezente dereglări ale frecvenței cardiace fetale, cum ar fi decelerații, bradicardie,
un traseu sinusoidal sau deces fetal.
 Perioada antepartum: În timpul perioadei antenatale, în absența sângerărilor vaginale, nu
există nicio metodă de diagnosticare clinică a vasa praevia.
 Perioada intrapartum: În timpul perioadei intrapartum, în absența sângerărilor vaginale,
vasa praevia poate fi diagnosticată ocazional în momentul examinării vaginale prin
palparea clinică a vaselor fetale în membrane odată ce colul uterin începe să se dilate.
Acest lucru poate fi confirmat prin vizualizare directă cu ajutorul unui amnioscop.

Investigații
 Diagnosticul de vasa praevia poate fi pus prin examinare TVS, în special prin ecografie
Doppler.
 Prezența sângelui fetal poate fi confirmată prin efectuarea testului Apt. În acest test, o
picătură de sânge se adaugă la 9 picături de hidroxid de sodiu 1% într-o eprubetă de
sticlă. Culoarea eprubetei trebuie verificată după 1 minut. Dacă sângele este de origine
fetală, amestecul rămâne roz. Cu toate acestea, dacă sângele este de origine maternă,
amestecul devine de culoare maro.
 Pentru a face diferența între hemoragia fetală și cea maternă, Lindqvist și Gren39 au
descris recent un test mult mai simplu la patul bolnavului. În acest test, se utilizează o
soluție de hidroxid de sodiu 0,14 M care denaturează hemoglobina adultă, dându-i o
culoare verde-maronie. Pe de altă parte, hemoglobina fetală este rezistentă la denaturare și
își păstrează culoarea roșie.

Management

 Vasa praevia este o cauză importantă de mortalitate fetală. Cel mai important pas pentru
diminuarea pierderilor de sânge cauzate de vasa praevia este diagnosticarea prenatală a
acesteia.
 Starea fătului trebuie evaluată în momentul oricărei hemoragii antepartum sau
intrapartum. Acest lucru se realizează cel mai bine prin monitorizarea electronică a fătului
cu ajutorul cardiotocografiei.
 Întrucât volumul de sânge fetal este de aproximativ 80-100 ml/kg, pierderea unei cantități
relativ mici de sânge poate avea implicații majore pentru făt. Prin urmare, este esențială o
naștere rapidă și o resuscitare activă, inclusiv utilizarea transfuziei de sânge, dacă este
necesar.
 În prezent, nu există nicio recomandare precisă cu privire la momentul optim al nașterii la
aceste femei. Pacienta este de obicei spitalizată la 30-32 de săptămâni și este programată
pentru o naștere prin cezariană electivă la 35-36 de săptămâni de gestație fără confirmarea
maturității pulmonare prin amniocenteză. Această strategie ajută la reducerea riscului
legat de ruperea membranelor înainte de debutul travaliului, care poate apărea în aproape
10% din cazuri și este asociată cu o rată ridicată a mortalității.
 Atunci când pacienta cu vasa praevia se prezintă la debutul travaliului, dacă colul uterin
este aproape complet dilatat, nașterea se poate finisa pe cale vaginală. Dacă cervixul nu
este complet dilatat, trebuie efectuată o cezariană de urgență pentru a salva fătul, (17)

Complicații

Spre deosebire de placenta praevia, vasa praevia nu prezintă niciun risc major pentru
mamă, dar este asociată cu un risc semnificativ pentru făt. Atunci când membranele fetale
sunt rupte spontan sau artificial, vasele fetale neprotejate riscă să se rupă, ceea ce duce la
hemoragie fetală și la rate ridicate de mortalitate fetală.

Dacă sunt prezente semne de alterarea acută a stării fetale, sarcina trebuie să se
finalizeze cât mai repede posibil, de obicei prin operație cezariană, pentru a minimiza riscul
de exsangvinizare fetală. Având în vedere riscul crescut de naștere prematură, trebuie
administrați corticosteroizi pentru accelerarea maturității pulmonare fetale.

Mesaje cheie:

Placenta praevia

 Placenta praevia poate fi definită ca o inserție anormală a placentei în segmentul inferior

al uterului.
 Este responsabilă de provocarea unor hemoragii nedureroase, abundente, periodice și fără
motiv în perioada prenatală (după 24 săptămâni de gestație).
 De obicei, se asociază cu compromiterea maternă.
 Examinarea vaginală și rectală trebuie evitată cu strictețe la femeile cu placenta praevia,
deoarece aceasta poate uneori provoca un episod de sângerare abundentă. De asemenea,
aceste femei trebuie sfătuite să evite relațiile sexuale cu penetrare din motive similare.

Decolarea de placentă

 Decolarea de placentă, cunoscută și sub numele de hemoragie accidentală, poate fi

definită ca o separare anormală, patologică, a placentei situate în mod normal de inserția
sa uterină. Ca urmare, se produce o hemoragie din sinusurile deschise prezente în
miometrul uterin.
 Se asociază de obicei cu compromiterea fătului.
 Odată ce se produce detașarea placentei, în prezent, nu există niciun tratament disponibil
pentru a readuce placenta la forma sa inițială poziția inițială.
 Tipul ascuns de dezlipire a placentei prezintă un risc mai mare de pericole materne și
fetale în comparație cu cel exteriorizat, deoarece starea clinică a pacientei poate fi adesea
disproporționată față de cantitatea de sânge pierdută, în special în cazurile de hemoragie
ascunsă.

Vasa praevia

 Vasa praevia se caracterizează prin faptul că vasele ombilicale traversează membranele

fetale în segmentul uterin inferior, în fața părții fetale. Din cauza absenței gelatinei
Wharton care să susțină aceste vase, acestea pot fi ușor rupte în momentul travaliului sau
în cazul ruperii membranelor, ceea ce duce la exsangvinizare fetală, hipoxie și, ulterior,
deces.
 Cazurile de vasa praevia identificate în al doilea trimestru ar trebui să fie supuse unui
examen imagistic repetat în al treilea trimestru pentru a confirma persistența lor.
 Cazurile confirmate de vasa praevia în al treilea trimestru trebuie să fie admise de
preferință în unitățile spitalicești cu facilități neonatale adecvate între 28 și 32 de
săptămâni de gestație. Acest lucru ar facilita o intervenție mai rapidă în caz de sângerare
sau travaliu.
 Ablația cu laser in utero ar putea avea un rol în tratamentul vasa praevia în viitor.

Bibliografie
1. Maria Fernanda Escobar, Anwar H. Nassar, Gerhard Theron, Eythan R. Barnea, Wanda
Nicholson, FIGO Recommendations On The Management Of Postpartum Hemorrhage 2022,
Volume157, IssueS1, 17 March 2022 https://doi.org/10.1002/ijgo.14116
2. Protocol clinic național PCN-254, Managementul transfuzional și de resuscitare volemică al
hemoragiilor obstetricale masive, Ministerul Sănătății, Muncii Și Protecției Sociale Al
Republicii Moldova, 2018
3. Olga CERNEȚCHI, Oleg POTACEVSCHI, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Științe Medicale 85
CZU:618.36-007.4:618.5-089.888.61 https://doi.org/10.52692/1857-0011.2021.3-71.35
4. Pushpa A. Yadava, Riya R. Patel, Anushka S. MehtaPlacenta previa: risk factors, feto-maternal
outcome and complications December 2019 · Volume 8 · Issue 12Page 4842 International
Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and GynecologyYadava DOI:
http://dx.doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20195331
5. Y. Oyelese Placenta previa: the evolving role of ultrasound  Ultrasound Obstet
Gynecol2009;34:123126PublishedonlineinWileyInterScience(www.interscience.wiley.c
om). DOI:10.1002/uog.7312 https://doi.org/10.1002/uog.7312
6. ERM Jauniaux, Z Alfirevic, AG Bhide, MA Belfort, GJ Burton, SL Collins, S Dornan, D
Jurkovic, G Kayem, J Kingdom, R Silver, L Sentilheson Placenta Praevia and Placenta Accreta:
Diagnosis and Management, RCOG Green-top Guideline, Green-top Guideline No. 27a 27
September 2018 https://doi.org/10.1111/1471-0528.15306
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green- top
Guideline No. 63. London: RCOG; 2011.
8. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium
(Green-top Guideline No. 37a), Green-top Guideline No.37a Green-top Guideline No.
37b: Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium: Acute
Management. https://www.rcog.org.uk/media/qejfhcaj/gtg-37a.pdf
9. Amarnath Bhide , Federico Prefumo, Jessica Moore, Brian Hollis, Basky Thilaganathan
Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta
praevia  Fetal Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, St
George's Hospital Medical School, Cranmer Terrace, London SW17 0RE, UK. BJOG 2003
Sep;110(9):860-4. PMID: 14511970
10. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health Saving Mothers’ Lives: Reviewing
maternal deaths to make motherhood safer - 2003-2005 The Seventh Report of the Confi dential
Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom ISBN: 978-0-9533536-8-2
https://www.publichealth.hscni.net/sites/default/files/Saving%20Mothers%27%20Lives
%202003-05%20.pdf
11. SBL Teo, D Kanagalingam, H-K Tan, L-K Tan Massive postpartum haemorrhage after uterus-
conserving surgery in placenta percreta: the danger of the partial placenta percreta BJOG
Volume115, Issue6 09 April 2008 https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2008.01681.x
12. Blood Transfusions in Obstetrics RCOG Green-top Guideline No. 47 Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 47 May 2015
https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/blood-transfusions-
in-obstetrics-green-top-guideline-no-47/
13. Kwang J. Kim   and Sung J. Cha Supracervical cerclage with intracavitary balloon to control
bleeding associated with placenta previa From the journal Published by De Gruyter July 6,
2011https://doi.org/10.1515/jpm.2011.029
14. Gali Pariente,Arnon Wiznitzer,Ruslan Sergienko,Moshe Mazor,Gershon Holcberg&Eyal
Sheiner Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes Pages 698-
702 | Received 05 Feb 2010, Accepted 23 Jul 2010, Published online: 09 Sep 2010
https://doi.org/10.3109/14767058.2010.511346
15. David R.HallMBChB, MMed, MD Abruptio Placentae and Disseminated Intravascular
Coagulopathy, https://doi.org/10.1053/j.semperi.2009.02.005, ELSEVIER, Seminars in
Perinatology Volume 33, Issue 3, June 2009, Pages 189-195
16. ERM Jauniaux, Z Alfirevic, AG Bhide, GJ Burton, SL Collins, R Silver, on behalf of the Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists Vasa Praevia: Diagnosis and Management
(Green-top Guideline 27b) First published: 27 September 2018  https://doi.org/10.1111/1471-
0528.15307
17. ERM Jauniaux, Z Alfirevic, AG Bhide, GJ Burton, SL Collins, R Silver, on behalf of the Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists Vasa Praevia: Diagnosis and Management Green-
top Guideline No. 27b , 27 September 2018 https://doi.org/10.1111/1471-0528.15307