DISTOCIA DE UMĂR

Distocia de umăr este una dintre problemele de urgență în timpul nașterii, nu poate fi
prezisă sau prevenită, deoarece nu există factori de risc identificabili. Factorii de risc cunoscuți
pentru distocie de umăr nu au o valoare predictivă suficientă pentru a permite prevenția acestei
situații pe scară largă. Incidența variază de la 0,2 până 3% din numărul total de nașteri pe cale
vaginală și reprezintă o urgență obstetricală cu o morbiditate și mortalitate perinatală crescut

Definiție

Distocia de umăr este definită ca o naștere vaginală în prezentație craniană, care necesită
manevre obstetricale pentru naștetrea fătului după ce a fost degajat capul fetal și tracțiunea fetală
blândă a eșuat. Aceasta situație apare atunci când umărul fetal anterior se blochează la nivelul
simfizei pubiene (2).
Tabelul 1. Factori de risc asociați cu distocia de umăr, (8)
Înainte de travaliu Intrapartum
Distocie anterioara de umăr Prima etapa prelungita a travaliului
Macrosomie > 4,5 kg Prelungirea fazei active a travaliului
Diabetul zaharat A doua etapa prelungita a travaliului
Indicele de masa corporala matern > 30kg/m2 Stimularea cu oxitocina
Inducerea travaliului Nașterea vaginală asistată, în special la
femeile multipare

Distocia de umăr poate fi prevenită doar prin intermediul operației cezariene elective la
femeile cu diabet zaharat și suspiciune la macrosomie fetală (> 4,5kg). Inducerea timpurie a
nașterii la femeile cu macrosomie fetală suspectată, fără diabet gestațional, nu îmbunătățește
rezultatele materne și fetale (6).
Atât nașterea pe cale vaginală, cât și operația cezariană sunt modalități acceptate la o
pacientă cu antecedente de distocie de umăr. (3,5)

Diagnostic

Distocia de umăr este diagnosticată atunci când umerii nu se nasc după nașterea capului
fetal. În această situație, umărul anterior este agățat în spatele simfizei pubiene și necesită o
manipulare semnificativă pentru a trece dedesubt, (figura 1).
Distocia de umăr are nevoie de o intervenție rapidă și fermă. Capul fetal născut se poate
retrage pe perineul matern (semnul de broasca țestoasă) și daca da, poate contribui la diagnostic.
 Figura 1. Distocia de umăr
Timpul scurs între momentul diagnosticului și terminarea nașterii este direct proporțional
cu prognosticul fetal.

Management

Un acronim mnemonic de tratament comun este ALARMER (7)

 Cere Ajutor. Aceasta implică pregătirea pentru ajutorul unei moașe cu experiență, unui
obstetrician, pentru anestezie și pentru un medic pediatru pentru resuscitarea ulterioară a
nou-născutului, care poate fi necesară dacă metodele de mai jos eșuează. Se notează
momentul în care a fost diagnosticată distocia de umăr și inițierea manevrelor obstetricale
 Hiperflexie a picioarelor mamei strâns pe abdomen și abducția șoldurilor (manevra

McRoberts) (eng: Leg hyperflexion). Este o intervenție simplă, rapidă și eficientă cu rate
de succes de peste 90%, (figura 2). Manevra McRoberts. determină rotația cefalică a
simfizei pubisului și aplatizarea lordozei lombare care eliberează umărul impactat.

Figura 2. Manevra McRoberts

Dezimpactarea umărului Anterior (presiune suprapubiană).Este aplicată de către un

asistent de pe partea spatelui fetal într-o direcție descendentă și laterală,chiar deasupra
simfizei pubiene materne, (figura 3).
 Figura 3. Presiune suprapubiană.
În cazurile în care manevra McRoberts și aplicarea presiunii suprapubiene eșuează,se
recomandă de a efectua manevre obstetricale intravaginale.

 Manevra Rubin. Această manevră de rotație internă se face prin apăsarea pe fața
anterioară sau posterioară a umărului posterior (figura 4).

Figura 4. Manevra Rubin.

 Degajarea Manuală a brațului posterior- reduce diametrul umărului fetal cu valoarea

lățimii brațului și frecvent se soliționează problema distociei de umăr.

 Epiziotomia nu soluționează obstrucția osoasă,dar poate fi necesară pentru a da

obstetricianului mai multe posibilități pentru efectuarea manevrei vaginale interne.

 Rostogolirea în patru labe-în caz de eșec al celorlalte manevre, se va schimba poziția

pacientei, astfel încât aceasta să se sprijine în mâini și genunchi, (figura 5).

Figura 5. Sprijinire în mâini și genunchi.

Fiecare manevră trebuie efectuată nu mai mult de 30 - 60 de secunde. În cazul rar în care
niciuna dintre manevre nu are succes, trebuie luate în considerare manevrele de linia a treia, cum
ar fi cleidotomia (diviziunea chirurgicală a claviculei sau îndoirea cu degetul), simfiziotomia
(diviziunea fibrelor anterioare ale ligamentului simfizial) și manevra Zavanelli (impingerea în
sus a capului copilului urmată de operație cezariana). În zilele noastre, antrenamentul de
simulare pentru urgențele obstetricale rare, cum ar fi distocia de umăr, a devenit o practica
obișnuita. S-a dovedit că aceste simulări îmbunătățesc cunoștințele și abilitățile practice ale
specialiștilor. Dacă aceasta duce la un rezultat neonatal mai bun rămâne o controversă în
literatură.

Complicații ale distociei de umăr

Morbiditatea maternă constă în special în hemoragie postpartum (11%) și rupturi

perineale de gradul III și IV (3,8 %), (8).
Există, de asemenea, o morbiditate și mortalitate fetală semnificativă asociată cu distocia
de umăr. Decesul fetal este o complicație extremă. Mai des, distocia umărului duce la compresia
cordonului ombilical după nasterea capului fetal, rezultând o scădere a pH-ului cordonului
ombilical cu 0,04 pe minut, ducând la asfixie fetală și sechele neurologice.
Leziunea plexului brahial este mai frecventă, complicând 2 până la 16% din nașterile
vaginale după distocia de umăr. Leziunea nervului superior (C5 și C6) are ca rezultat paralizia
Erb. La examenul fizic brațul afectat este in pozitie dreapta cu mana în prona și degetele flectate.
Aceasta se mai numește și poziția de bacșiș al chelnerului. Dacă partea inferioară (C7-Th1) a
plexului brahial este implicată, apare paralizia lui Klumpke. Simptomele variază de la ușoare la
severe. Cea mai severă manifestare fizică a paraliziei lui Klumpke este „mâna cu gheare”, unde
antebrațul afectat tinde să stea plat, iar încheietura mâinii și degetele sunt strânse.
Cele mai multe leziuni ale plexului se recuperează în primele 12 luni. Mai puțin de 10%
duc la disfuncție neurologică permanentă. În aceste cazuri, intervenția chirurgicală poate fi
utilizată pentru a îndepărta țesutul cicatricial din nervii afectați pentru a îmbunătăți funcția
acestora. (9)

Mesaje - cheie

Personalul medical trebuie să fie conștient de factorii de risc existenți la femeile în

travaliu și să fie mereu atenți la posibilitatea apariției distociei de umăr.
 Manevra nu trebuie repetată sau continuată mai mult de 30-60 secunde, fără o dovadă
clară a succesului.
Pe parcursul efectuării manevrelor umerii trebuie să fie rotiți cu ajutorul presiunii asupra
scapulei sau claviculei. Nu rotiți capul.
Evitați tracțiuni excesive ale cepușorului fetal.
Evitați presiunea la nivelul fundului uterin
În managementul rapid și efectiv al distociei de umăr utilizați mnemonicul ALARMER

Bibliografie:
1. Bahar, AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries
of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:868-72.
2. Baxley, EG., Gobbo, RW. Shoulder Dystocia. American Family Physician. 2004; 69(7):1707-14.
3. Elizabeth, G., Robert, W., Gobbo, MD. Shoulder Dystocia , Am Family Physician. 2004 Apr 1; 69(7):
1707-1714.
4. Gonik, B., Zhang, N., Grimm, MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia: the use of a
mathematic dynamic computer model. Am J Obstet. Gynecol. 2003; 188:1068-72.
5. Leung, TY., Stuart, O., Sahota, DS., Suen, SS., Lau, TK., Lao, TT. Head-tobody delivery interval and risk
of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG.
2011; 118:474-9.
6. Nesbitt, TS., Gilbert, WM., Herrchen, B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic
infants born in California. Am J Obstet. Gynecol. 1998; 179:476-8.
7. Nocon, JJ., McKenzie, DK., Thomas LJ., Hansell, RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric
maneuvers. Am J Obstet. Gynecol. 1993; 168:1732-9.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green. Top Guideline . No. 42. Shoulder Dystocia.
Second Edition. March, 2012.
9. Sheiner, E., Levy, A., Hershkovitz, R., Hallak, M., Hammel, RD., Katz, M., Mazor, M. Determining factors
associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006;
126:11-5.