MANAGEMENTUL TRAVALIULUI NORMAL

Monitorizarea atentă a progresului travaliului și a oxigenării fetale, precum și sprijinul

psihoemoțional al pacientei sunt toate necesare pentru a oferi femeilor o experiență pozitivă a nașterii
deoarece aceasta este una dintre cele mai importante zile pentru ele și pentru familiile lor.
Stratificarea pacienților în risc crescut și risc scăzut este obișnuită în timpul sarcinii și în timpul
travaliului, dar nu toate sarcinile cu risc ridicat sunt însoțite de un travaliu cu risc ridicat și invers.
Printre cei mai importanți factori de risc pentru travaliu se numără operația cezariană anterioară,
suspiciunea de macrosomie fetală, restricția de creștere a fătului, hemoragia antepartum și o
cardiotocografie (CTG) patologică efectuată anterior. Cu toate acestea, marea majoritate a
complicațiilor travaliului apar la pacientele fără factori de risc identificați, așa că este necesară o
monitorizare atentă la toate femeile.

Managementul primei perioade de naștere

Travaliul și nașterea de obicei au loc într-o unitate de asistență medicală unde sunt preconizate
secții specializate pentru a conduce o naștere. Gravida care este în travaliu (parturienta) trebuie
încurajată să primească sprijin moral din partea unei persoane care să o acompanieze la naștere, în
funcție de alegerea ei și dacă sunt îndeplinite anumite condiții - și anume existența unui număr
suficient de săli de naștere precum și a unor circuite corespunzătoare care să permită desfășurarea
nașterii în condiții optime de igienă.
În timpul fazei latente a travaliului, parturienta trebuie încurajată pentru o mișcare liberă,
deoarece s-a demonstrat că acest lucru reduce durata travaliului (1). Dacă femeia decide să se culce, ea
este de obicei plasată în poziția de litotomie dorsală cu înclinare laterală stângă. Această poziție
permite de a evită comprimarea aortei și a venei cave inferioare de către uter ceea ce poate afecta
debitul cardiac și fluxul uteroplacentar (2). Schimbarea pozițiilor pentru îmbunătățirea confortului
matern și optimizarea poziției fetale este încurajată atâta timp cât nu sunt contraindicații materne sau
fetale. Alte poziții în travaliu pot include șederea sau ghemuirea, utilizarea unor „scaune de naștere”
speciale, mingi, căzi cu apă caldă.
Deoarece travaliul este asociat cu scăderea peristaltismului gastrointestinal, aspirația în timpul
administrării anesteziei este o preocupare. Totodată femeile cu risc scăzut de complicații, aflate în
travaliu activ, sunt încurajate să bea cantități moderate de lichide transparente (suc fără pulpă, cafea,
ceai fără lapte) și să ia o masă ușoară (3).
Fluidele intravenoase sunt indicate atunci când aportul oral nu este posibil sau este insuficient.
Utilizarea lor de rutină este controversată, deși au fost asociate cu durate mai scurte de travaliu (4).

1
 Monitorizarea stării mamei, cât și a fătului, precum și observațiile privind progresia travaliului
prezentată de dilatația și ștergerea cervicală, coborârea părții de prezentație a fătului și caracteristicile
contracțiilor uterine sunt înregistrate pe partogramă.
Partograma este o imagine de ansamblu grafică a travaliului care are ca scop evaluarea
progresiei travaliului pentru a îmbunătăți managementul nașterii. În prezent, la nivel mondial sunt
utilizate diferite ghiduri pentru a urmări evoluția travaliului. Principale ghiduri sunt: ghidul
recomandat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) care se bazează pe lucrărilor lui Friedman și
ghidul bazat pe cercetările lui Zhang.
Descrierea vizuală a curbei travaliului, numită adesea „Curba Friedman” este contribuită Dr.
Emanuel A. Friedman, profesor emerit de obstetrică, ginecologie și biologie reproductivă la Harvard
Medical School. Curba Friedman, care reprezintă baza pentru prezentarea grafică a progresiei
travaliului, s-a „născut” la 11 iunie 1952 (5). „În timp ce Dr. Friedman era în garda de noapte la
Centrul Medical Columbia, soția sa a intrat în travaliu la un alt spital. Cererea de a participa la nașterea
primului său copil a fost respinsă. Fiind conștient de lipsa informației despre progresul travaliului și
frustrat de faptul că a fost refuzată cererea, el a înregistrat dilatarea cervicală în examinări periodice în
formă grafică, pentru toate femeile din secție, pe tot parcursul nopții și a constatat că dilatația
progresivă a colului uterin a format o curbă sigmoidă, figura 1”, (5). Rezultatele examinărilor sale din
acea noapte au format ideea împărțirii travaliului în faza latentă (cu progres lent al dilatației cervicale
la începutul travaliului) și faza activă (cu o schimbare mai rapidă a dilatației cervicale pe măsură ce
travaliul a avansat).
Curba de travaliu Friedman nu este aplicabilă pacientelor obstetricale de astăzi, datorită
modificărilor practicilor obstetricale și celor de anestezie care au condus la noi curbe de travaliu bazate
pe date mai actuale.
Din 2010 studiile lui Zhang recomandă curbe și norme de travaliu contemporane care diferă
semnificativ de datele lui Friedman. Noile date sugerează următoarele: tranziția de la faza latentă la
cea activă este la 6 cm, și nu la 4 cm, iar viteza de dilatare a colului uterin în faza activă este mai lentă
decât se credea anterior, (9).

2
 Figura 1. Curba travaliului normal (Friedman, Zhang )
Instrumentul de monitorizare a travaliului este cel mai des folosit într-o versiune de hârtie pre-
tipărită, ceea ce face posibilă utilizarea, indiferent de accesul la echipamente sofisticate, cum ar fi
programele de monitorizare electronică, fig. 2.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a recomandă utilizarea partogramei în toate secțiile de
naștere pentru a reduce mortalitatea maternă și fetală. În anul 2020 a fost publicat „Ghidul de îngrijire
intrapartum” care explică modul de completare a componentelor partogramei (6).

3
 Figura 2. Partograma

Progresului travaliului, examinările vaginale se repetă de obicei la fiecare 4 ore. Aceste

intervale pot fi scurtate, în special în timpul fazei active a travaliului, la femeile cu travaliu indus sau
accelerat, la cele cu operație cezariană anterioară sau când nu există progresul travaliului. Examinările
vaginale frecvente trebuie descurajate, deoarece nu sunt utile și predispun la infecții. Se știe că viteza
de dilatare a colului uterin variază mai mult în faza latentă, pe când în faza activă este mai constantă.
Ratele medii de 1,2 cm/oră la femeile nulipare și 1,5 cm/oră la femeile multipare au fost descrise în
anii 1950 de Friedman (7). Mai recent, au fost documentate variații mari și în faza activă (8).

Nu există dovezi de beneficiu în urma efectuării amniotomiei de rutină la femeile cu travaliu

spontan și progres normal. Amniotomia este asociată cu riscuri, inclusiv modificări ale frecvenței
cardiace fetale, prolaps de cordon ombilical și incidență crescută a infecțiilor atunci când travaliul
devine prelungit. Durata travaliului nu este redusă semnificativ cu amniotomia de rutină (9).

4
 Controlul durerii în timpul travaliului este o parte esențială a bunei practici obstetricale.
Durerea de travaliu se clasează în mod constant printre cele mai severe tipuri de durere pe care o
femeie le va experimenta în timpul vieții. Sunt disponibile mai multe opțiuni farmacologice și non-
farmacologice pentru ameliorarea durerii.

Opțiuni non-farmacologice:
Unele parturiente tolerează durerea folosind tehnici învățate în programele de pregătire pentru
naștere. Este important ca personalul medical să aibă cunoștințe despre aceste tehnici de gestionare a
durerii și să sprijine deciziile pacientei.
 Tehnici de relaxare: cum ar fi relaxarea musculară progresivă, respirația, muzica.
 Tehnici manuale: precum masajul sau aplicarea pungii (compres) calde.

Opțiuni farmacologice
Tehnici neuraxiale moderne atât pentru inițierea cât și pentru menținerea analgeziei permit ca
travaliul să fie asigurat cu succes, cu rezultate excelente de siguranță maternă și fetală/neonatală.
 Analgezie epidurală: Această tehnică a fost folosită de zeci de ani și constă în
administrarea medicamentelor printr-un cateter epidural plasat în spațiul epidural lombar. Poate fi
folosită fie în nașteri vaginale, fie în naștere prin cezariană și în proceduri postpartum, cum ar fi
ligaturea trompelor. O epidurală permite o durată mai lungă a analgeziei sau anesteziei travaliului și
poate fi parțial reglată prin mecanisme controlate de pacient. Analgezia epidurală, este cea mai
eficientă în grstionarea analgeziei travaliului și este considerată standardul de aur.

 Rahianestezie (spinală): Constă în administrarea intratecală a medicației cu ajutorul uni

ac spinal de dimensiuni mici care este utilizat pentru a perfora duramater.O singură injecție asigură
anestezia travaliului timp de aproximativ două ore. Rahianestezia oferă o bună ameliorare a durerii
pentru proceduri de durată limitată, cum ar fi nașterea prin cezariană sau nașterea vaginală, atunci când
travaliul progresează rapid.

 Analgezie combinată (spinal-epidurală): Combinație a celor două tehnici de mai sus.

Are avantajele ambelor tehnici, inclusiv capacitatea de a titra medicamentele pe parcursul travaliului
cu cateterul epidural și debutul rapid asociat cu tehnici spinale.

Bloc local: Injectare locală de anestezic în perineu sau vagin.. De exemplu, în blocul pudendal
se poate administra anestezie locală cu ușurință în momentul nașterii pentru a oferi analgezie perineală
pentru o naștere vaginală figura 3 De asemenea blocul local poate oferi anestezie pentru epiziotomie și
repararea lacerărilor vaginale și perineale; cu toate acestea, blocul paracervical poate duce la
bradicardie fetală.
5
 Figura 3. Blocul pudendal.

Anestezie generală: Administrare inhalatorie sau intravenoasă a agenților anestezici care au ca

rezultat pierderea conștiinței materne (rezervat doar pentru nașterile prin cezariană de urgență majoră
sau scenarii în care anestezia neuraxială nu poate fi efectuată sau a eșuat). Anestezia generală este
asociată cu complicații precum aspirația maternă și depresia neonatală.

Pentru a determina ce metodă de control al durerii obstetricale se va practica, trebui luate în

considerare aspectele pozitive și negative ale fiecăruia din ele.

Managementul celei de-a doua perioade de naștere

Aprecierea începutului celei de-a doua perioade a nașterii prin examinările vaginale efectuate
intermitent este în mod natural oarecum inexactă. Mai obiectiv este momentul în care femeia începe să
simtă nevoia de a împinge în timpul contracțiilor (startul celei de-a doua perioade active al travaliului).
Odată cu utilizarea din ce în ce mai largă a analgeziei epidurale, chiar și acest moment poate deveni
incert, deoarece nevoia de a împinge poate dispărea după un bolus epidural. Este normal să treacă un
timp între dilatarea completă și dorința de a împinge, iar reducerea artificială a acestei perioade duce
de obicei la creșterea ratelor de intervenție. Pe de o parte, s-a demonstrat că o atitudine mai expectativă
față de faza latentă a celei de-a doua perioadă a travaliului are ca rezultat scăderea ratelor de
intervenție, dar, pe de altă parte, durata excesivă duce la creșterea infecției perinatale (10).
Faza latentă prelungită ale celei de-a doua perioadă a travaliului trebui să conducă la o
încercare de împingere, chiar dacă nu există un impuls spontan de a face acest lucru. Acest lucru este
deosebit de frecvent la femeile cu analgezie epidurală, care poate bloca nevoia de a împinge. Femeile
pot rămâne pe deplin mobile în această etapă, deși multe vor prefera să stea sau să se întindă.

6
 Modelarea capului fetal (suprapunerea oaselor craniene), pozițiile transversale persistente și
caput succedaneum extins (edemul scalpului fetal) sugerează prezența unei disproporții cefalopelvine
relative, dar singure nu sunt suficient de specifice pentru a influența managementul.
Faza activă a celei de-a doua perioade începe cu împingerea maternă, care nu trebuie de obicei
să depășească 1 oră. Când se întâmplă acest lucru, trebuie luată în considerare nașterea vaginală
instrumentală sau operația cezariană.
Nu există dovezi puternice că o anumită poziție pentru naștere este mai bună decât celelalte.
Pozițiile verticale par să condiționeze scurtarea perioadei a doua și să reducă nașteri vaginale
instrumentale (11).
Femeile pot prefera să împingă în funcție de propriul instinct sau pot beneficia de unele
îndrumări. Împingerea direcționată încurajează mama să efectueze inspirație forțată la începutul unei
contracții și, în timp ce își ține respirația, să exercite o forță în jos cu diafragma (corespunzătoare unei
manevre Valsalva de mare intensitate). Nu există dovezi puternice că împingerea direcționată este
superioară altor forme de împingere, deși este aplicată pe scară largă (12).
Se recomandă masajul perineal între contracții, deoarece a fost asociat cu o reducere
semnificativă a lacerărilor perineale de gradul trei și patru (13). Coborârea capului fetal este de obicei
lentă și nu trebuie să fie grăbită, cu excepția cazului în care există îngrijorări privind oxigenarea
fătului. Este necesară distensia lentă a țesuturilor moi materne pentru a evita lacerările. Protecția
perineului se realizează prin plasarea unei mâini întinse chiar sub introitus și exercitarea unei presiuni
interne asupra perineului în timpul contracțiilor. Are scopul de a evita supradistensia perineului și de a
ajuta la extinderea capului fetal. Este important să se evalueze perineul în mod continuu pentru semne
de lacerație iminentă în timpul scremetelor - subțierea extremă, albirea și crăparea pielii și a mucoasei.
Dacă se întâmplă acest lucru, trebuie efectuată o epiziotomie.
Epiziotomia este definită ca o intervenție chirurgicală care constă în secționarea mucoasei
vaginale și a mușchilor superficiali ai perineului cu scopul de a facilita expulzia fătului în cursul
nașteri. Deși epiziotomia este o intervenție frecvent efectuată în obstetrică, există puține dovezi care să
demonstreze vreun beneficiu în utilizarea sa de rutină.
Există două tipuri principale de epiziotomie.
 Epiziotomie pe linia mediană. Două degete sunt plasate în vagin între capul fetal și perineu și,
folosind foarfece drepte, incizia se face de la zona de legătură dintre cele două labii minore ale
aparatului genital feminin și se extinde spre zona posterioară (anus), fără a include sfincterului anal
extern, fig. 5. Avantajele epiziotomiei pe linia mediană sunt că nu taie mușchiul, cele două părți ale
zonei incizate sunt echilibrate anatomic, făcând repararea chirurgicală mai ușoară, iar pierderea de
sânge este mai mică decât în cazul epiziotomiei mediolaterale. Un dezavantaj major este tendința

7
 de extindere prin sfincterului anal extern și în rect. Din acest motiv, deseori se evită tehnica liniei
mediane.
 Epiziotomie mediolaterală. Incizia se face în zona de legătură dintre cele două labii minore ale
aparatului genital feminin și se extinde spre tuberozitatea ischială stânga sau dreapta pentru a evita
sfincterul anal. Incizia are de obicei aproximativ 4 cm lungime. Pe lângă piele și țesutul subcutanat
se taie mușchiul bulbocavernos și muschii transversi perineali.
Epiziotomia mediană are o probabilitate mai mare să se extindă în sfincterul anal decât
epiziotomia mediolaterală (12% vs 2%). Rata ideală de epiziotomie nu trebuie să fie mai mare de 20-
30%.

Figura 5. Incizia perineului

Presiunea în jos asupra fundului uterin în timpul contracțiilor (manevra Kristeller) nu este
recomandată, deoarece nu face mai rapidă a doua perioadă a nașterii și provoacă mai multe lacerații
cervicale și dureri crescute în perioada postpartum timpurie.
Odată cu coborârea capului fetal, perineul se bombează și se subțiază considerabil. Cel mai
mare diametru al capului fetal dilată orificiul vulvar, fig. 4 A. Pe măsură ce capul fetal destinde
progresiv orificiul vulvar, pentru a facilita nașterea controlată a capului, trebuie de plasat degetele unei
mâini pe cap pentru a-l menține flectat și cu cealaltă mână de aplicat suport perineal. Nașterea capului
fetal se poate realiza cu ajutorul manevrei Ritgen, fig. 4 B. Acest lucru ajută la asigurarea unei nașteri
controlate a capului și favorizează deflexiunea în momentul nașterii efective, astfel încât capul să fie
născut cu cel mai mic diametru care trece prin orificiul vulvar și cu leziuni minime ale musculaturii
pelvine. Odată ce capul copilului este născut, femeia trebuie încurajată să nu se screamă și se verifică
prezența cordonului ombilical în jurul gâtului fetal.

8
Figura 4. A - Dilatarea orificiul vulvar cu cel mai mare diametru al capului fetal. B – manevra Ritgen

Pe măsură ce are loc rotația externă a capului fetal, occiputul se întoarce spre una dintre
coapsele materne și capul ia o poziție transversală. Această mișcare implică faptul că diametrul
biacromial s-a rotit și a ocupat diametrul anterior-posterior (AP) al pelvisului. Curând umărul anterior
apare la orificiul vulvar. După nașterea umărului anterior se naște umărul posterior. După ce se nasc
umerii, restul corpului se naște prin flexiune laterală.

Managementul de rutină în a treia perioadă a travaliului

Perioada a treia a travaliului, timpul dintre nașterea fătului și expulzarea placentei, pentru
mamă este momentul cel mai periculos al nașterii. Anume în această perioadă au loc cele mai multe
decese materne comparativ cu oricare altă perioadă a travaliului. Conduita parturientei în această
perioadă poate fi fiziologică sau activă.
Până în anii 1960, a treia perioadă a travaliului era condusă expectativ (fiziologic), intervenția
medicală fiind asigurată doar în cazul unor complicații. Această gestionare continuă și azi să fie
practicată în nașterile naturale din întreaga lume. Conduita activă al celei de-a treia perioadă a
travaliului a fost introdusă ca un pachet de intervenții pentru prevenirea complicațiilor așa ca
hemoragiilor postpartum (HPP), retenția de placentă.

Conduita expectativă
Prin conduita expectativă se subînțelege așteptarea apariției semnelor de decolare a placentei
timp de 30 minute, dacă cantitatea sângelui pierdut nu depășește limitele fiziologice. În această
perioadă placenta se decolează și se degajează de sine stătător datorită contracțiilor uterine.
Semne clinice ale delivrenței placentare sunt:
 Uterul devine globulos, ferm și ascensionează
 Frecvent apare un debaclu sanguin
 Coborârea treptată a cordonului ombilical
 Cercetarea placentei prin tactul vaginal: constatarea ei în vagin – semn precis de decolare
 Manevre de evidențiere a decolării placentei:
9
• Manevra Ahlfeld: se împinge jos uterul și se observă mișcarea cordonului ombilical la vulvă.
Dacă acesta rămâne pe loc și nu ascensionează după eliberarea uterului, este semn că placenta
este decolată.
• Manevra Kustner: palparea (înfundarea) uterului cu mâna suprasimfizar, perpendicular pe axul
uterului, tangent cu simfiza pubiană, astfel încât corpul uterin să fie împins în sus. Se urmărește
mișcarea cordonului ombilical la vulvă; dacă nu ascensionează, și rămâne pe loc, înseamnă că
placenta este dezlipită.

Conduita activă
Prin conduita activă se subînțelege:
 Pensarea întârziată a cordonului ombilical (nu mai devreme de un minut după naștere), este
recomandată pentru a asigura cel mai bun rezultat clinic pentru mamă și copil.
 Tracțiune controlată a cordonului se face în prezența personalului medical calificat și cu
experiență. Această procedură este recomandată dacă sunt considerate importante pentru medic
și pacientă o reducere ușoară a pierderilor de sânge și o scurtare a duratei perioadei a treia de
naștere.
 Utilizarea uterotonicelor- este cea mai importantă componentă în conduita activă a perioadei a
treia de naștere. Principalul preparat în profilaxia hemoragiilor postpartum este oxitocina (10
UI IM, IV). Dacă oxitocina nu este disponibilă, se recomandă alte uterotonice așa ca
ergometrină, metilergometrină sau combinații de oxitocină și ergometrină. Ca o opțiune pentru
profilaxia HPP sunt și tabletele de misoprostol (600 mcg).
După îndepărtarea placentei, uterul trebuie palpat pentru a se asigura că s-a redus în dimensiune
și a devenit ferm contractat. Femeile care au primit profilactic oxitocină masajul uterin prelungit nu
este recomandat (6).
Examinarea placentei, a cordonului ombilical si a membranelor se va efectua îndată după
expulzarea placentei.
Placenta se apreciază sub următoarele aspecte:
 ambele fețe ale placentei (materna si fetala)
 greutatea (aproximativ 1/6 din greutatea copilului);
 integritatea (lipsa de cotiledoane, lob aberant);
 structura (arii de calcifiere, fibroză).
Cordonul ombilical:
 lungimea (normal, aproximativ 50– 60 cm);
 inserția cordonului ombilical (centrala, marginala);
 existenta celor trei vase (o vena ombilicala, artere ombilicale);
10
 structura (noduri false sau adevărate de cordon ombilical, hematoame, stricturi). Membranele:
 integritatea;
 impregnația meconială (daca există);
 consistența și aspectul lor (opacitatea și friabilitatea crescută poate indica o corioamniotită);
 distanta dintre locul de inserție al membranelor pe marginea placentei și locul unde s-a efectuat
amniotomia poate furniza date despre inserția placentei (placenta jos inserata);
 aspectul "de clopot" al placentei.

Examinarea canalului de naștere se va efectua pentru a evalua integritatea sfincterului vulvar,

perineal și anal. Lacerațiile sfincterului anal și cele care sângerează activ sau provoacă o distorsiune
relevantă în anatomia vaginală sau vulvară trebuie corectate chirurgical.

Îngrijire după naștere

În primele ore după naștere parturienta necesită o supraveghere atentă, deoarece probabilitatea
unor complicații grave în această perioadă, cauzate de relaxarea uterului sau de retenția fragmentelor
placentare este mare. Îndată după expulzia placentei se va:
 Palpa fundul uterin, pentru a determina starea de contractilitate a acestuia;
 Inspecta integritatea țesuturilor moi;
 Aprecia cantitatea de sânge pierdut pe cale vaginală;
 Monitoriza: TA, pulsul, temperatura, diureza;
 Face masajul uterin de rutină la fiecare 15 minute.

Efecte fiziologice ale nașterii

Asupra mamei
 Prima perioadă:
• efecte minime.
 A doua perioadă:
• Temperatura: creștere ușoara până la 37,5oC.
• Puls: crește până la 100 b/min.
• Tensiunea arterială: tensiunea arterială sistolică poate crește ușor
din cauza durerii, anxietății și stresului.
• Edemul și congestia conjunctivei.
• Leziuni minore: la canalul de naștere și perineu pot apărea în
special la nulipare.
 A treia perioada:

11
 Pierderea de sânge de la locul placentar este de 100-200 ml și de la lacerare sau epiziotomie
este de 100 ml, deci pierderea totală medie de sânge în travaliul normal este de 250 ml.
Asupra fătului:
Configurarea capului fetal:
Suprapunerea treptată fiziologică a oaselor bolții pe măsură ce craniul este comprimat în timpul
trecerii sale în canalul de naștere, tab. 1, fig.6. Un os parietal se suprapune pe celălalt și ambele se
suprapun pe oasele occipitale și frontale, astfel încât fontanelele nu mai sunt detectabile. Are o valoare
bună în reducerea diametrelor craniului, dar suprapunerea severă și/sau rapidă este periculoasă
deoarece poate provoca hemoragie intracraniană.
Tabelul 1. Configurarea capului fetal
Gradul de configurare  
+ Liniile de sutură închise, dar nu se suprapun.
++ Suprapunerea oaselor, dar reductibilă.
+++ Suprapunerea oaselor dar ireductibilă.
Caput succedaneum (bosa sero- sangvină)
 Este o tumefacție moale a pielii capului fetal, care apare în timpul travaliului prelungit,
înainte de dilatarea completă a colului uterin și după ruperea membranelor.
 Se datorează obstrucționării refluxului venos din partea inferioară a scalpului de către
inelul cervical.
 Bosa serosangvină poate:
• ascunde suturile si fontanelele făcând dificila identificarea poziției. Acest lucru
poate fi depășit prin palparea urechii,
• dă impresia că capul este mai jos decât nivelul său adevărat.
 Caput succedaneum artificial (chignon): este indus în timpul extracției cu vacuum.
 Caput succedaneum dispare spontan de la câteva ore până la câteva zile de la naștere.
 Deoarece este o manifestare vitală, nu este detectată în moartea fetală intrauterină.
Prezența bosei indică faptul că:
 fătul era viu în timpul travaliului,
 travaliul a fost prelungit și dificil,

12
 Figura 6 Configurarea capului fetal
(A)Prezentație cefalică (flexie normală a capului)
(B) Prezentație cefalică poziție occipito-posterioară (deflexia capului)
(C) Prezentație facială
(D)Prezentație frontală

Mesaj- cheie
 Parturienta trebuie încurajată să primească sprijin moral din partea unei persoane care să o
acompanieze la naștere, trebuie încurajată pentru o mișcare liberă, încurajată să bea cantități
moderate de lichide transparente.
 Un instrument „simplu” pentru monitorizarea travaliului este partograma.
 Examinările vaginale frecvente trebuie descurajate, deoarece nu sunt utile și predispun la
infecții.
 Nu se face amniotomie în mod obișnuit la pacienții aflați în travaliu spontan.
 Dintre multele opțiuni harmacologice pentru ameliorarea durerii, tehnicile neuraxiale, cum ar fi
epidurale, în comparație cu alte modalități sunt cele mai eficiente în gestionarea analgeziei
travaliului și sunt considerate standardul de aur.
 Managementul activ al celei de-a treia periode de naștere reduce pierderea de sânge matern și
riscul de hemoragie postpartum în comparație cu managementul în așteptare.
 Nu se recomandă epiziotomia în mod obișnuit.
 Monitorizarea electronică a fătului nu este necesară pentru o sarcină la termen cu risc scăzut
 Pierderea medie de sânge la nașterea vaginală este estimată la <500 ml.

13
Bibliografie
1. Lawrence , A, Lewis , L și Hofmeyr , GJ. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane
Database Syst Rev. 9 Oct 2013.
2. Roberts , J și Mendez-Bauer, C. A perspective of maternal position during labour. J Perinat Med. 1980, Vol.
8, 6, pg. 255–64.
3. American Society of Anesthesiologists. Press release. Most healthy women would benefit from light meal
during labour. 9 February 2019.
4. Ciardulli, A, Saccone , G și Anastasio , H. Less-restrictive food intake during labour in low-risk singleton
pregnancies: asystematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. Mar 2017, Vol. 129, 3, pg. 473–80.
5. Roberto , Romero. Giants in Obstetrics and Gynecology A profile of Emanuel A. Friedman, MD, DMedSc.
Am J Obstet Gynecol. 2016.
6. World Health Organization. Labour care guide: user’s manual. 2020.
7. Friedman , EA. Primigravid labour; a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1955.
8. Zhang , J și Duan, T. The physiologic pattern of normal labour progression. BJOG. 2018, Vol. 125, pg. 944–
54.
9. Smyth, RMD, Markham , C și Dowswell , T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2013, Vol. 18, 6.
10. Simpson , KR și Knox , Ge. Fundal pressure during the second stage of labour. MCN Am J Matern Child
Nurs. 2001, Vol. 26, 2, p. 26.
11. Gupta , JK, Sood , A și Hofmeyr , GJ. Position in the second stage of labour for women without epidura
anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. May 2017, 5.
12. Lemos , A și Amorim , MMR. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane
Database of Systematic Rev. Oct 9 2015, 10.
13. Aasheim , V, Nilsen, ABV și Reinar, LM. Perineal techniques during the second stage of labour for
reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. Dec 7 2011, 12.
14. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Technical Working Group of the World Health Organization .
1997.

14