Asistența nașterii în

prezentația craniană
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din
România

Durdu Cristiana
Medic rezident
Spitalul Clinic Filantropia
Prima perioada a nasterii
Faza latentă a primei perioade a nașterii este o perioadă de timp, nu neapărat continuă, când:
• există contracții uterine dureroase și
• apar unele modificări ale colului uterin, inclusiv scurtarea și dilatația colului până la 4 cm.

Faza activă a primului stadiu al travaliului, când:

• − există contracții uterine dureroase (CUD) regulate și
• − există o dilatație progresivă a colului de peste 4 cm.
Faza latentă a primului stadiu al travaliului
Analgezie

• Exercițiile de respirație și masajul pot reduce durerea în faza latentă a primului stadiu al travaliului

• Nu oferiți și nu consiliați aromoterapia, yoga sau acupresura pentru analgezia din timpul fazei latente a
primului stadiu al travaliului
Faza latentă a primului stadiu al travaliului
Măsurarea ritmului cardiac fetal

Există două tipuri de monitorizare a fătului în timpul travaliului:

• auscultare intermitentă, care implică evaluarea pattern-ului contracției, apoi auscultarea inimii fetale la
intervale diferite pentru perioade scurte de timp

• monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal, care implică atașarea dispozitivelor care monitorizează
pattern-ul contracție și ritmul cardiac fetal în timpul travaliului și nașterii.

Pentru femeile cu risc scăzut de complicații există dovezi insuficiente pentru a determina cu certitudine dacă
CTG, ca parte a evaluării inițiale, îmbunătățește rezultatele finale ale parturientelor și nou-născuților, în
comparație cu auscultarea intermitentă.
Faza latentă a primului stadiu al travaliului
Măsurarea ritmului cardiac fetal

• Recomandați CTG dacă auscultarea intermitentă indică posibilitatea unor anomalii ale ritmului
cardiac fetal

• Dacă traseul este normal după 20 de minute, reveniți la auscultarea intermitentă, dacă gravida nu
solicită CTG continuă.
Faza latentă a primului stadiu al travaliului
Recomandari pentru CTG continuă
Aspecte legate de evaluarea gravidei:
• Puls peste 120 bpm măsurat de două ori consecutiv,
la distanță de 30 de minute între măsurători
• O singură determinare a tensiunii arteriale
diastolice (TAD) de minim 110 mmHg, sau a
tensiunii arteriale sistolice (TAS) de minim 160
mmHg
• Creșterea TAD la 90 mmHg sau mai mult sau
creșterea TAS la 140 mmHg sau mai mult la 2
determinări consecutive luate la o distanță de 30 de
minute una de alta
• Prezența proteinelor în urină asociată cu creșterea
TAD (90 mmHg sau mai mult) sau a TAS (140
mmHg sau mai mult)
• O temperatură de 38° C sau mai mare la o singură
determinare, sau de 37,5° C sau mai mare la 2
determinări consecutive o distanță de o 1 oră una de
alta
• Orice pierdere vaginală semnificativă de sânge
• Ruptura membranelor
• Durere afirmată de gravidă care diferă de durerea
asociată normal contracțiilor obișnuite
• Factorii de risc prezenți în istoricul gravidei care
indică necesitatea unei îngrijiri medicale
obstetricale.
Faza latentă a primului stadiu al travaliului
Recomandari pentru CTG continuă

Aspecte legate de evaluarea fătului:

• Prezentația anormală, inclusiv anomaliile de cordon (procidența, prolabarea, vasa previa).
• Prezentația înaltă sau mobilă a craniului fetal la nulipare
• Suspiciune de restricție de creștere fetală sau macrosomie
• Suspiciune de anhidramnios sau polihidramnios
• Frecvența cardiacă fetală sub 110 sau peste 160 bpm
• O decelerare a ritmului cardiac fetal înregistrată la cardiotocografia (CTG) intermitentă
• Mișcări fetale reduse în ultimele 24 de ore raportate de gravidă.
Faza activă a primului stadiu al travaliului
Strategii de ameliorare a durerii

• Dacă o femeie alege să folosească tehnici de respirație și relaxare în travaliu, oferiți-i sprijin în această
alegere.
• Dacă o femeie alege să folosească tehnici de masaj în travaliu, se oferă sprijin în această alegere.
• În funcție de disponibilitatile și organizarea locală, poate fi oferită femeii posibilitatea desfășurării travaliului
în apă pentru a ușura durerea.
• Pentru femeile al căror travaliu se desfășoară în apă, monitorizați temperatura femeii și a apei în fiecare oră,
pentru a se asigura o temperatură confortabilă. Temperatura apei nu trebuie să fie mai mare de 37,5° C.
• Nu oferiți ca variante acupunctura, acupresura sau hipnoza.
• Sprijiniți folosirea muzicii în timpul travaliului, în funcție de dorințele femei
 Analgezie non-farmacologică

• Nu oferiți stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS) femeilor aflate în travaliu activ.

Analgezie inhalatorie

• Amestecul 50:50 de oxigen și oxid de azot poate fi administrat în toate perioadele nașterii, deoarece acesta poate
reduce durerea în travaliu, dar femeia trebuie informată că aceasta metodă poate provoca greață și amețeală.
Opioide cu aministrare intravenoasă și intramusculară

• Petidină, diamorfină sau alte opioide pot fi luate în considerare în toate perioadele nașterii. Informați femeia
că acestea vor oferi o reducere ușoară a durerii în timpul travaliului dar pot avea efecte secundare
semnificative atât pentru ea (somnolență, greață și vărsăturile) cât și pentru făt (depresie respiratorie pe
termen scurt și somnolență care poate dura câteva zile).

• Informați femeia că petidina, diamorfina sau alte opioide pot interfera cu alăptarea.

• Dacă se utilizează un opioid intravenos sau intramuscular, administrați și un antiemetic.

Analgezia regională

• Este mai eficientă în diminuarea durerii decât opioidele.

• Nu este asociată cu dureri de spate pe termen lung.
• Nu este asociată cu o prelungire a primului stadiu al travaliului sau cu o creștere a riscului unei operații
cezariene.
• Este asociată cu o prelungirea a celui de-al doilea stadiu al travaliului și cu un risc mai mare de naștere asitată
instrumental - dacă este menținută la un nivel maxim până la sfârșit. Poate fi adaptată pentru diversele faze
ale travaliului. Astfel, anestezia epidurală trebuie efectuată de personal instruit în adaptarea dozelor în functie
de momentele nașterii. Utilizarea acestui tip de anestezie crește numărul nașterilor pe cale naturală.
• Aceasta va fi însoțită de un nivel mai intens de monitorizare, de acces intravenos, astfel că mobilitatea
gravidei poate fi redusă.
Observațiile și asistența femeilor cu analgezie regională

• În timpul stabilirii analgeziei regionale sau după administrarea bolusurilor suplimentare (10 ml sau mai mult
de soluții cu doză mică), măsurați tensiunea arterială la fiecare 5 minute timp de 15 minute.
• Odată stabilită, se continuă analgezia regională până la finalizarea celei de-a treia faze a travaliului pentru
orice reparație perineală necesară.
• După diagnosticarea dilatației complete la o femeie cu analgezie regională, adoptați un plan cu gravida pentru
a se asigura că nașterea va avea loc în 4 ore, indiferent de paritate.
• Nu utilizați de rutină oxitocină în al doilea stadiu al travaliului la femeile cu analgezie regională.
• Efectuați CTG continuă timp de cel puțin 30 de minute în timpul completării analgeziei regionale și după
administrarea suplimentară a fiecărui bolus de 10 ml sau mai mult.
Faza activă a primului stadiu al travaliului
Măsurarea frecvenței cardiace fetale

• Nu se recomandă CTG continuă femeilor aflate la debutul travaliului dacă au risc scăzut de complicații.
• Practicați auscultarea intermitentă a frecvenței cardiace fetale la gravidele cu risc scăzut de complicații în
primul stadiu al travaliului:
− Utilizați un CTG / Doppler cu ultrasunete sau stetoscop Pinard.
− Efectuați o auscultare intermitentă imediat după o contracție, cel puțin 1 minut, la fiecare 60 minute sau dacă
apar evenimente obstetricale.
− Înregistrează accelerațiile și decelerațiile dacă sunt auzite.
− Palpați pulsul matern în fiecare oră sau mai des, dacă există îngrijorări, pentru a diferenția bătăile inimii
materne de cele fetale.
Dacă există o creștere a frecvenței cardiace fetale față de ritmul de bază sau dacă se suspectează
decelerații la auscultația intermitentă ar trebui luate urmatoarele atitudini:

• Efectuarea mai frecventă a auscultării intermitente, de exemplu inițial după 3 contracții consecutive.

• Se ia în considerare întreaga imagine clinică, inclusiv poziția femeii și hidratarea, intensitatea și frecvența
contracțiilor și modificările materne.
Dacă se confirmă o creștere a ritmului de baza sau prezenta decelerațiilor, acțiunile
ulterioare vor include:

• Solicitarea prezenței medicului obstetrician.

• Solicitarea CTG continue

Indicați CTG continuă dacă există vreunul dintre următorii factori de risc prezenți la evaluarea
inițială sau care apar în timpul travaliului:

• factorii mentionati la faza pasiva

• confirmarea unei întârzieri în evoluția primei sau celei de-a doua perioade a travaliului
• contracții care durează mai mult de 60 de secunde (hipertonie) sau mai mult de 5 contracții în 10 minute
(tahisistolie uterină).
• utilizarea oxitocinei.
• Amniotomia practicată în cazul de travaliu blocat în primul stadiu nu este neapărat
o indicație pentru inițierea CTG continue.

• Dacă CTG continuă a fost începută din cauza unor semne de alarmă constatate la
auscultarea intermitentă, dar după 20 de minute traseul se menține normal, se
poate reveni la auscultația intermitentă, cu excepția cazului în care femeia își
dorește CTG continuă.
Când evaluați traseul CTG, luați în considerare și documentați contracțiile și toate cele 4
caracteristici ale ritmului cardiac fetal:

− ritm de bază
− variabilitatea ritmului de bază
− prezența sau absența decelerațiilor și caracteristicile îngrijorătoare ale diverselor decelerații dacă
sunt prezente
− prezența accelerațiilor
 
Normal Alarmant Anormal/patologic

Ritm de baza   110 -160 bpm   100-109 bpm† < 100 bpm
 

(batai pe minut) SAU SAU

161-180bpm > 180 bpm

† Deși un ritm de bază al frecvenței cardiace fetale între 100 și 109 bpm reprezintă o
caracteristică alarmantă, continuați asistenta obișnuită dacă există o variabilitate normală a
ritmului de bază și nu prezintă decelerații precoce sau tardive.
 
Normal Alarmant Anormal/patologic

Variabilitatea ritmului < 5 bpm o

  < 5 bpm o
 
de baza perioadă de 30-50 perioadă de peste
  5-25 bpm de minute 50 de minute
(batai pe minut) SAU SAU
> 25 bpm o > 25 bpm o
perioadă de 15-25 perioadă de peste
de minute 25 de minute
SAU
Sinusoidal

Perioadele intermitente de variabilitate redusă sunt normale, în special în timpul perioadelor de

liniște ("somn").
 
Normal Alarmant Anormal/patologic

Deceleratii   Niciuna sau precoce  Decelerații variabile fără caracteristici
îngrijorătoare* înregistrate pe o perioadă de
Decelerații variabile fără peste 90 de minute
caracteristici SAU
îngrijorătoare* Decelerații variabile care prezintă
înregistrate pe o caracteristici îngrijorătoare* în sub 50%
perioadă de sub 90 de dintre contracțiile înregistrate pe o perioadă
minute de peste 30 de minute
SAU
Decelerații variabile care prezintă
caracteristici îngrijorătoare* în peste 50%
dintre contracții o perioadă de sub 30 de
minute
SAU
Decelerații tardive în peste 50% din
contracții pe o perioadă de sub 30 de
minute, fără semne clinice de risc matern
sau fetal precum sângerarea vaginală sau
meconiul semnificativ
Decelerații variabile cu caracteristici
îngrijorătoare în peste 50% din
contracții pe o perioadă de 30 de
minute (sau chiar mai puțin, dacă
există factori de risc clinici materni
sau fetali)
SAU
Decelerații tardive pe o perioadă de
30 de minute (sau mai puțin dacă
există factori de risc materni sau
fetali)
SAU
Bradicardie acută sau o singură
decelerare prelungită cu durată
de 3 minute sau mai mult
Caracteristici îngrijorătoare ale decelerațiilor:

• durata mai mare de 60 de secunde;

• reducerea variabilității ritmului de bază în timpul decelerării;
• nu se întoarce la ritmul de bază;
• aspect bifazic (W);
• fără aspectul de “umeri” – flancată de accelerații ale ritmului.
• Descrieți decelerația ca "precoce", "variabilă" sau "tardivă". Nu utilizați termenii "tipic"și "atipic",
deoarece pot provoca confuzii.
• În cazul decelerațiilor variabile fără caracteristici îngrijorătoare:
− fiți conștienți de faptul că acestea sunt foarte frecvente si pot fi o caracteristică normală într-un
travaliu necomplicat și sunt, de obicei, rezultatul compresiei cordonului ombilical
− cereți femeii să își schimbe poziția sau să se mobilizeze.
• Țineți cont de următoarele în evaluarea deceleratiilor în ritmul cardiac fetal:
− decelerațiile precoce sunt mai puțin frecvente, benigne și asociate de obicei cu compresia craniului
fetal
− decelerațiile precoce fără alte caracteristici neliniștitoare sau anormale pe cardiografie nu ar trebui
să determine acțiuni suplimentare.
• Luați în considerare urmatorul aspect: cu cât decelerațiile individuale sunt mai lungi și mai tardive
cu atat este mai mare riscul de acidoză fetală (mai ales dacă decelerațiile sunt însoțite de tahicardie
sau reducerea variabilității ritmului de bază).
Acceleraţiile

• Luați în considerare următoarele aspecte atunci când evaluați accelerațiile ritmului cardiac fetal:

− prezența accelerațiilor cardiace fetale, chiar și cu variabilitate redusă a valorii inițiale, este în
general, un semn de bunăstare fetală

− absența accelerațiilor pe o CTG normală nu indică acidoză fetală.

Management bazat pe interpretarea traseelor cardiotocografice
Categorie Definitie Management

 Normal   − Continuați CTG (dacă nu a fost

pornit din cauza unor îngrijorări
apărute
 Toate în urma unei auscultări
caracteristicile intermitente și nu există factori de
sunt normale risc în curs de
desfășurare) și asistența obișnuită
− Discutați cu femeia și cu
partenerul ei de naștere despre
ceea ce se
întâmplă
 Management bazat pe interpretarea traseelor cardiotocografice

Categorie Definitie Management

  Suspect   − O caracteristică  − Corectați toate cauzele care pot sta la baza acestor
alarmantă modificări, cum ar fi
ȘI hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
− 2 caracteristici − Efectuați o examinare maternă completă
normale − Începeți 1 sau mai multe măsuri conservatoare*
− Informați un obstetrician sau o moașă superioară
− Realizați un plan cu revizuirea întregului tablou clinic și cu
aspectul CTG
− Discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre
ceea ce se întâmplă și luați în considerare preferințele ei
Măsuri conservatoare

• încurajați femeia să se mobilizeze sau să adopte o poziție alternativă

• administrați fluide intravenoase dacă femeia este hipotensivă

• reduceți frecvența contracțiilor uterine prin reducerea sau oprirea oxitocinei dacă este utilizată și/sau
instituind tocoliza (o varianta sugerată este administrarea de betamimetice -un regim sugerat este terbutalina
subcutanată 0,25 mg).
 Management bazat pe interpretarea traseelor cardiotocografice

Categorie Definitie Management

   − Solicitați o evaluare din partea unui medic cu competență superioară

− O caracteristică − Excludeți evenimentele acute (de exemplu deplasările de cordon,

  Patologic anormală suspiciune de dezlipire de placentă sau de ruptură uterină)
SAU − Corectați toate cauzele care pot sta la baza modificărilor, cum ar fi
− 2 caracteristici hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
alarmante − Începeți 1 sau mai multe măsuri conservatoare *
− Discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se
întâmplă și luați în considerare preferințele ei.
 Dacă stimularea digitală a
scalpului fetal (în timpul
examinării vaginale) conduce
la o accelerație a ritmului
cardiac fetal, considerați acest
lucru ca un semn de bunăstare
fetală. Luați în considerare
revizuirea întregului tablou
clinic
Cand nu se recolteaza sange fetal?

• evenimente acute (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de decolare

de placenta sau de ruptură uterină) SAU
• întregul tablou clinic indică faptul că nașterea trebuie finalizata SAU
• există contraindicații, inclusiv riscul transmiterii materno-fetale a unor
infecții, sau riscul unor tulburări de coagulare fetală.

Fiți conștienți de faptul că la pacientele cu sepsis sau în prezența lichidului meconial,

rezultatele probelor din sângele fetal pot fi în mod eronat liniștitoare
Procedura va necesita o examinare vaginală utilizând un dispozitiv similar unui specul.

O probă de sânge va fi luată de pe capul fătului făcând o mică zgârietură pe scalpului acestuia.

Nu recoltați proba de sânge fetal în timpul sau imediat după o decelerație prelungită.

Recoltați probe de sânge fetal cu pacienta în decubit lateral stâng.

Utilizați fie pH-ul, fie lactatul, atunci când interpretați rezultatele probelor de sânge fetal.

  normal borderline anormal

pH  ≥ 7,25  7,21-7,24  ≤ 7,20

lactat  ≤ 4,1 mmol/l  4,2-4,8 mmol/l  ≥ 4,9 mmol/l
Înainte de efectuarea sau repetarea prelevării de sânge fetal, aplicați măsurile
conservatoare și stimularea digitală a scalpului fetal. Continuați cu
prelevarea de sânge fetal doar dacă traseul CTG rămâne patologic.
Management bazat pe interpretarea traseelor cardiotocografice

Categorie Definitie Management

Necesitatea
   − Bradicardie  − Cereți urgent ajutor obstetrical dacă este cazul
intervenției acută − Dacă a existat un eveniment acut (de exemplu, deplasări de cordon,
de urgență SAU suspiciune de dezlipire de placentă sau de ruptură uterină), se
− o singura finalizează nașterea
decelerație − Corectați toate cauzele care pot sta la baza modificărilor, cum ar fi
prelungită, de hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
peste 3 minute − Începeți una sau mai multe măsuri conservatoare *
− Faceți pregătiri pentru o naștere urgentă
− Discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se
întâmplă și luați în considerare preferințele ei.
− Finalizați nașterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute
− Dacă ritmul cardiac fetal revine la normal în orice moment până la 9
minute, reevaluați orice decizie de finalizare a nașterii, în discuție cu
femeia
A DOUA PERIOADĂ A NAȘTERII (FRECVENT ÎNTÂLNITĂ ȘI SUB DENUMIREA DE
AL DOILEA STADIU AL TRAVALIULUI)

• Faza pasivă a perioadei a doua a travaliului:

constatarea dilatației complete a colului uterin înainte sau în

absența contracțiilor uterine cu caracter expulziv

• Faza activa a celei de-a doua perioade a travaliului:

constatarea ditatației complete a colului uterin,

însoţită de contracții cu caracter expulziv sau a
efortului matern activ
Realizați urmatoarele observații în a doua perioadă a nașterii, notați-le în partogramă și evaluați dacă
este necesar transferul pacientei către un centru cu asistență medicală superioară (grad superior):

• Documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenței contracțiilor

• Determinarea tensiunii arteriale la o oră
• Determinarea temperaturii la 4 ore
• Frecvența micțiunilor
• Practicați o examinare vaginală la o oră în timpul fazei active a perioadei a 2-a a nașterii sau ca răspuns la
dorințele gravidei, după palparea abdominală și evaluarea unei pierderilor vaginale
• Efectuați auscultația intermitentă a frecvenței cardiace fetale imediat după o contracție timp de cel puțin 1
minut, cel puțin la fiecare 5 minute. Evaluați pulsul femeii la fiecare 15 minute pentru a diferenția între cele
două frecvente cardiace.
Durata celei de-a doua perioade a travaliului și definirea prelungirii
acesteia

Maxim 1-2 ore spontan și

nulipare 2-3 ore cu anestezie
peridurală
Faza
activa

multipare maxim 1-2 ore

• Prelungirea:
>2 ore la nulipare
>1 ora la multipare
Prelungirea trebuie suspectata daca:

• progresul (în ceea ce privește rotația și / sau coborârea părții prezentate) este inadecvat după o oră de fază
activă a perioadei a doua la nulipare si după 30 de minute la multipare

examinare vaginala si apoi amniotomia dacă membranele sunt intacte

• Ar trebui să se ia în considerare utilizarea oxitocinei, în combinație cu anestezia regională, la gravidele

nulipare, dacă contracțiile uterine sunt inadecvate la începutul celui de-al doilea stadiu al travaliului
Prelungirea perioadei a doua a nașterii
• Examinarea obstetricală continuă la fiecare 15-30 minute
• Luați în considerare nașterea asistată instrumental
• Alegerea instrumentului depinde de un echilibru între modificările
clinice și experiența practicianului
• Indicați operația cezariană dacă nașterea vaginală nu este posibilă
Intervenții intrapartum pentru reducerea traumatismelor perineale

• Nu efectuați masaj perineal în al doilea stadiu al travaliului.

• Fie tehnica "mâinile pe" (protejarea perineului și flectarea craniului fetal) sau "mâini pasive" (absența
mâinilor de pe perineu și de pe craniul fatului, dar cu ele pregătite sa acționeze) pot fi folosite pentru a facilita
nașterea spontană.
• Nu pulverizați anestezic local (lidocaine) pentru a reduce durerea în al doilea stadiu al travaliului.
• Nu efectuați o epiziotomie de rutină în timpul nașterii vaginale spontane.
• Nu efectuați epiziotomie de rutină la nașterea vaginală după un traumatism perineal de gradul III sau IV.
Decizia depinde de comportamentul perineului cicatriceal în timpul expulziei.
Epiziotomia
• tehnica recomandată este cea mediolaterală care provine de la
comisura vaginală posterioară și se îndreaptă de obicei spre partea
dreapta
• unghiul față de axa verticală trebuie să fie între 45 și 60 de grade în
momentul epiziotomiei
• efectuați o epiziotomie dacă există o necesitate clinică, cum ar fi
nașterea instrumentală sau se suspectează o suferință fetală
• efectuați o analgezie eficientă înainte de a efectua o epiziotomie, cu
excepția unei urgențe date de o suferință fetală acută
A TREIA PERIOADĂ A NAȘTERII (FRECVENT ESTE ÎNTÂLNITĂ ȘI DENUMIREA: AL
TREILEA STADIU AL TRAVALIULUI)

= perioada cuprinsă între nașterea copilului și finalizarea delivrenței

Management-ul activ Management-ul fiziologic

− utilizarea de rutină a medicamentelor
uterotonice
− temporizarea clampării cordonului și tăierea
acestuia
− tracțiunea controlată a cordonului după
apariția semnelor de separare a placentei
− neutilizarea de rutină a medicamentelor
uterotonice
− clamparea cordonului în momentul în care
pulsațiile încetează
− delivrența placentei prin efort matern
Timpul optim pentru clamparea cordonului este neclar

SOGC recomandă:
• temporizarea clampării cordonului timp de 60 de secunde pentru nou-
născuții prematuri care nu necesită resuscitare, indiferent de modul de
naștere
• temporizarea clampării cordonului în cazul prematurității extreme, iar
când acest lucru nu este posibil, ‘’mulgerea’’ cordonului ombilical, ar
trebui să fie considerată o alternativă
 Studiile din ultimul deceniu au arătat că temporizarea clamparii cordonului pentru cel puțin 30 până
la 60 de secunde poate fi benefică atât pentru prematuri, cât și pentru cei născuți la termen.

Copiii prematuri Copiii la termen

• tensiune arterială crescută • creșterea nivelului hemoglobinei

• mai puține transfuzii de sânge • sugarii sunt mai puțin susceptibili de a avea deficit
• incidență scăzută a hemoragiei intraventriculare și a de fier la vârsta de 3 până la 6 luni
enterocolitelor necrotizante • incidență mai mică a necesității fototerapiei și a
apariției icterului
Recomandați gravidei managementul activ al celui de-al treilea stadiu, deoarece acesta este asociat
cu un risc mai mic de hemoragie postpartum și / sau de transfuzie de sânge.

Managementul activ Managementul fiziologic

greață și vărsături 100 din 1.000 de femei 50 din 1.000 de femei
hemoragie de peste un litru 13 la 1.000 de femei 29 la 1.000 de femei
transfuzii de sânge 14 din 1.000 de femei 40 la 1.000 de femei

Managementul activ scurtează stadiul al treilea comparativ cu

managementul fiziologic

Dacă o gravidă cu risc scăzut de hemoragie postpartum solicită management-

ul fiziologic al celui de-al treilea stadiu, susțineți alegerea ei.
Managementul activ
• 10 UI de oxitocină intramuscular o dată cu nașterea umărului anterior sau imediat după
nașterea copilului și înainte de clamparea și taierea cordonului
• Utilizați doar oxitocina deoarece este asociată cu mai puține efecte secundare decât
dacă este combinată cu ergometrină.
• După administrarea oxitocinei, clampați și tăiați cordonul.
• Nu clampați cordonul mai devreme de 1 minut de la nașterea copilului decât dacă
există incertitudine cu privire la integritatea cordonului sau dacă frecvența cardiacă a
copilului este mai mică de 60 bpm și nu crește.
• Clampați cordonul înainte de 5 minute pentru a efectua o tracțiune controlată a
cordonului ca parte a managementului activ.
• După tăierea cordonului, folosiți tracțiunea controlată a acestuia (numai după
administrarea de oxitocină și după apariția semnelor de separare a placentei)
Management fiziologic management activ
• Hemoragie
• Delivrența placentei nu are loc în decurs de o oră de la nașterea
copilului.
• Pacienta vrea să scurteze stadiul trei.
Prelungirea perioadei a treia a nașterii

Puneți diagnosticul de prelungire perioadei a treia a nașterii dacă aceasta nu este finalizată în 30 de minut
• Asigurați abord venos în cazul în care există retenție de placentă
• Nu utilizați în mod obișnuit agenți oxitocici intravenoși pentru delivrența placentei reținute.
• Administrați medicație oxitocică intravenos dacă placenta este reținută și femeia sângerează excesiv.
• Dacă este necesară explorarea uterină și parturienta se află într-o unitate cu insuficienta competență, efectuați
transferul urgent
ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI

• Toate organizațiile majore care se ocupă de sănătatea nou-născutului, inclusiv SOGC, Comitetul
de Sânge pentru Canada, Societatea Pediatrică Canadiană, Academia Americană de Pediatrie și
OMS recomandă ca sugarii sănătoși să aibă contact direct cu tegumentul mamei imediat după
naștere. Contactul “piele la piele” implică, în general, plasarea nou-născutului gol pe pieptul gol al
mamei, acoperind copilul cu o pătură. Un studiu recent a concluzionat că "contactul imediat este o
metodă ușoară și disponibilă de îmbunătățire a eficacității alăptării materne."
Îngrijirea perineului

Definiți traumatismele perineale sau genitale cauzate fie de rupturi, fie de epiziotomie după cum urmează:
− gradul I – leziuni doar la nivelul tegumentului/mucoaselor
− gradul II - leziuni ale mușchilor perineali, dar nu și ale sfincterului anal
− gradul III – leziuni ale perineului care implică complexul sfincterului anal:
− 3a - mai puțin de 50% din grosimea sfincterului anal extern rupt
− 3b - mai mult de 50% din grosimea sfincterului anal exterior rupt
− 3c - sfincter anal intern rupt.
− gradul IV – leziuni ale perineului care implică complexul sfincterului anal (sfincterul anal intern și extern) și
epiteliul anal.
• Realizați reparația perineului cât mai curând posibil pentru a reduce
riscul de infecție și de sângerare.

• Examinare rectală pentru a evalua dacă a existat vreo leziune la nivelul

sfincterului anal intern sau extern.

• Asigurați o analgezie eficientă, utilizând infiltrarea cu până la 20 ml

1% lidocaină sau echivalent completați epidurala sau propuneți
rahianestezia, dacă este necesar
• Dacă pielea necesită sutură, utilizați o tehnică intradermică continuă.
• Se efectuează reparații perineale utilizând o tehnică de suturare
continuă pentru peretele vaginal și stratul muscular.
• Este de preferat un material de sutură absorbabil pentru sutura
perineului.
• Indicați în mod obișnuit tratament antiinflamator nesteroidian
intrarectal după repararea traumatismelor de gradul întâi și al doilea
• Practicați sondajul vezical timp de 24 de ore pentru a preveni retenția
urinară
• Realizați examinarea rectală după finalizarea suturii pentru a vă
asigura că materialul de sutură nu a fost introdus accidental prin
mucoasa rectală.
Va multumesc!