Perioadele si timpii nasterii

Medic Rezident Cîmpan Andreea

 Conduita la naştere
 Prima etapă în evaluarea unei gravide la termen, care are contracţii
uterine dureroase, o constituie stabilirea unui diagnostic corect de
travaliu. Travaliul poate fi definit ca o dilataţie progresivă a colului,
asociată cu contracţii uterine dureroase sistematizate.
 Această definiţie exclude situaţiile de dilatare a colului fără contracţii
uterine dureroase (insuficienţa cervico-istmică) sau de contracţii uterine
dureroase fără modificări ale colului (falsul travaliu).
Diagnosticul pozitiv de travaliu şi diagnosticul diferenţial dintre
travaliu şi falsul travaliu:
 Travaliu:
 contracţiile uterine dureroase apar la intervale regulate, intervale ce se
scurtează în timp;
 au intensitate progresiv crescândă;
 sunt însoţite de dureri lombare şi abdominale, de dilataţie a colului;
 Conduita la naştere
Falsul travaliu:
 contracţiile uterine dureroase sunt neregulate;

 intervalele dintre contracţiile uterine dureroase

rămân lungi;
 intensitatea este nemodificată;

 sunt însoţite de dureri în abdomenul inferior;

 nu se însoţesc de dilataţia colului;

 sunt oprite prin medicaţie antispastică.

 Conduita la naştere
Prima evaluare a mamei
 O dată diagnosticul de travaliu stabilit, la intrarea în sala de naştere este
necesară monitorizarea mamei şi a fătului. Se face anamneză amănunţită,
însoţită de un examen clinic general, incluzând TA, pulsul, temperatura,
măsurarea înălţimii şi greutăţii gravidei. Se notează frecvenţa, intensitatea
şi durata contracţiilor uterine dureroase. Se ascultă BCF, în special la
sfârşitul contracţiei uterine dureroase şi imediat după, pentru a sesiza
eventualele bradicardii. Prin palpare abdominală (Leopold) se stabileşte
poziţia şi prezentaţia fătului şi se estimează mărimea acestuia.
 Dacă nu există contraindicaţii, se trece la examinarea pélvica, care se
efectuează în condiţii de asepsie, pentru a minimaliza contaminarea
bacteriana. La examenul cu speculul (valve) se observă prezenţa sau
absenţa lichidului amniotic, a leucoreei, a eventualelor sângerări, a
modificărilor colului, a unor aspecte patologice privind anatomia vaginului,
a colului (malformaţii, septuri, tumori praevia etc.). In cazul suspiciunii de
membrane rupte, se recoltează din fundul de sac vaginal posterior pentru
investigaţii.
 Conduita la naştere
 La tuşeul vaginal se stabilesc elasticitatea perineului şi
pereţilor vaginali, modificările colului (lungimea,
dilataţia, localizarea, consistenţa), starea membranelor,
prezentaţia şi varietatea de poziţie, gradul de coborâre al
prezentaţiei. Se efectuează pelvimetria internă şi
externă.
 Unii clinicieni recomandă efectuarea testului de non stres
(TNS) şi a testului de stres la contracţie (TSC) la toate
pacientele ce intră în sala de naştere (aşa numitul "test
de intrare" - "âdmission test").
 Prin aceste teste se urmăresc: prezenţa mişcărilor fetale,
variabilitatea BCF, prezenţa deceleraţiilor, tonusul uterin,
intensitatea şi frecvenţa contracţiilor uterine dureroase.
 Conduita la naştere
Evaluarea şi identificarea gravidelor cu risc obstetrical crescut (ROC)
 Identificarea gravidelor cu ROC este esenţială pentru conduita în travaliu şi
la naştere. Aproximativ 20% din gravidele diagnosticate antenatal ca SROC
prezintă în 55% din cazuri complicaţii la naştere. 5%-10% din gravide sunt
depistate cu ROC în timpul travaliului, la acestea frecvenţa complicaţiilor
fiind de aproximativ 20%-25%. De asemenea, este important de ştiut că
aproximativ 20% din morbiditatea şi mortalitatea perinatală se datorează
nediagnosticării la timp a gravidelor cu ROC12.
 Alte măsuri la admiterea gravidei în sala de naştere
 bărbierirea sau tunderea părului pubian;
 toaleta locală cu soluţii dezinfectante;
 clismă evacuatorie;
 • cateterizarea unei vene pentru recoltarea de sânge (Hb şi Ht, Rh);
 • recoltarea de urină (proteinurie, glicozurie);
 • la gravidele neurmărite în timpul sarcinii se recoltează, în plus,grup
sanguin, RBW, HIV, virusul hepatitei B.
 Conduita la naştere
Conduita în perioada I a naşterii

 Perioada I a naşterii are o durată de aproximativ 8 ore la primipare

şi 5 ore la multipare. Supravegherea travaliului se face de către un
personal antrenat, capabil să asigure suport psihologic şi profesional
parturientei, să urmărească principalii parametri materni şi fetali,
depistând în timp util anomaliile ce pot apărea.
 Hawerkamp (1979) a arătat că supravegherea electronică continuă
a BCF-urilor, contracţiilor uterine dureroase, tonusului uterin şi
măsurătorile de pH din scalpul fetal dau rezultate aproape identice
cu supravegherea clinică efectuată de personal calificat. Pe de altă
parte, însăşi gravidele preferă prezenţa fizică a obstetricianului sau
a cadrelor medicale decât o monitorizare electronică continuă.
 Conduita în perioada I a
naşterii
Monitorizarea fetală
 Urmărirea BCF-urilor este obligatorie cu stetoscopul obstetrical sau cu
sistem ultrasonic Doppler. Modificările BCF-urilor apar cel mai frecvent după
contracţii uterine dureroase, ascultarea lor făcându-se concomitent cu
luarea pulsului matern (pentru a diferenţia o tahicardie maternă de un ritm
cardiac fetal normal). Suferinţa fetală este suspectată dacă BCF-urile scad
după contracţii uterine dureroase sub 120 băt/minut sau sub 100 băt/min,
chiar dacă revin la un ritm normal (120 -160 băt/min) până la următoarea
contracţie. în acest caz se preferă continuarea monitorizării BCF-urilor
electronic. Frecvenţa auscultaţiei BCF-urilor nu este stabilită. După Leveno
(1986), ascultarea BCF-urilor tot la 30 de minute în perioada I a dat
rezultate asemănătoare cu cele obţinute prin monitorizare electronică
continuă. Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (1992)
recomandă ascultarea BCF-urilor tot la 30 de minute în perioada I şi la 15
minute în perioada II a naşterii. în sarcinile cu ROC este necesară
monitorizarea continuă a BCF-urilor, cu evaluarea traseului tot la 15 minute
în perioada I şi la 5 minute în perioda II.
 Conduita în perioada I a
naşterii
Monitorizarea contracţiilor uterine
 dureroase se face clinic sau cu tocodinamometrul.
 Clinic, se face cu mâna aşezată pe uterul mamei şi se notează tonusul
uterin bazal dintre două contracţii, frecvenţa, durata, intensitatea şi
ritmicitatea contracţiilor uterine dureroase. După şcoala din Montevideo,
produsul dintre intensitatea şi frecvenţa contracţiilor uterine dureroase
defineşte activitatea uterină şi se exprimă în unităţi Montevideo (U.M). în
timpul perioadei I şi II ale naşterii activitatea uterină creşte de la 80-150
U.M. la 250-400 U.M., în expulzie.
 Activitatea contractilă a uterului este influenţată
 de:
 paritate (creşte la multipare);
 poziţie (creşte în decubit lateral stâng);
 anestezie şi analgezie.
 Conduita în perioada I a
naşterii
Examinarea vaginală (T.V.)
 Frecvenţa T.V. variază considerabil, în funcţie de starea membranelor şi de
modul cum evoluează travaliul (la aproximativ 2 ore, dacă membranele sunt
intacte şi la 4 ore, dacă sunt rupte).

Ştergerea şi dilatarea colului se apreciază prin T.V. şi se măsoară în cm.

 La primipare scurtarea şi ştergerea colului preced dilatarea, la multipare ele
sunt simultane.
 Progresiunea dilataţiei se poate inscrie pe un grafic - curba Friedmann.
 faza de latenţă - de la apariţia contracţii uterine dureroase sistematizate
până la 2 - 3 cm (în medie 8 ore);
 faza de dilataţie activă (1,2 cm/h la primipare, 1,5 cm/h la multipare), cu o
fază de acceleraţie până la 4-5 cm şi o fază de pantă maximă până la 8 cm;
 faza de deceleraţie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h la multipare), între 8 - 10
cm.
 Conduita în perioada I a
Starea membranelor.
naşterii
Gravida trebuie instruită din perioada antenatală în legătura cu posibilitatea ruperii membranelor înainte de apariţia contracţiilor
uterine dureroase şi necesitatea prezentării urgente la medic.
 Ruperea spontană a membranelor are importanţă din trei motive:
 dacă prezentaţia nu este fixată, există riscul prolabării unei anse de cordon ombilical;
 este posibilă declanşarea imediată a travaliului, mai ales dacă sarcina este la termen;
 dacă naşterea se prelungeşte şi nu survine în următoarele 24 de ore, riscul de infecţie amniotică este crescut.
 Diagnosticul de membrane rupte se pune prin evidenţierea lichidului amniotic ce se scurge la examinarea vaginală. în caz de
incertitudine de diagnostic, se pot folosi diferite teste:
 testul la Nitrazim, care se bazează pe modificări de pH (un pH > 6,5 sugerează membrane rupte; rezultate fals pozitive pot
apărea când există sângerare pe cale vaginală);
 cristalizarea în frunză de ferigă a mucusului cervical, datorită cantităţii crescute de estrogeni din lichidului amniotic;
 testul colorării cu albastru de Nil a celulelor scuamoase fetale din lichidul recoltat;
 identificarea unor valori crescute de glucoza, fructoză, prolactină, a fetoproteină din secreţia recoltată;
 injectarea de albastru Evans, albastru de metilen în sacul amniotic prin amniocenteză, când diagnosticul este incert.
 Toate aceste metode, mai ales ultima, sunt invazive şi prezintă riscul de a produce ruperea membranelor, infecţie amniotică,
reacţii adverse la substanţele injectate, traumatisme fetale. Nici unul din aceste teste nu este mai eficient ca testul la Nitrazim.
 Ruperea artificială a membranelor se face în general la o dilataţie de 5-6 cm şi are următoarele beneficii:
 declanşează un travaliu mai rapid, îmbunătăţeşte dinamica uterină, permite pătrunderea în bazin a prezentaţiei mobile (în acest
caz ruperea artificială a membranelor se face "pe deget", moderând scurgerea lichidului amniotic pentru a nu prolaba cordonul
ombilical);
 detectarea precoce a lichidului amniotic meconial;
 oportunitatea aplicării de electrozi pe scalpul fetal, precum şi a inserţiei unui cateter de presiune în cavitatea uterină;
 etapă necesară pentru efectuarea probei de travaliu.
 După Rosen şi Peisner (1987), durata travaliului este mai scurtă în cazul ruperii spontane a membranelor decât al ruperii
artificiale a membranelor.
 Conduita în perioada I a
naşterii
 Progresiunea prezentaţiei în excavaţia pelvină. Examinarea
vaginală stabileşte raporturile prezentaţiei cu strâmtoarea
superioară, poziţia şi varietatea de poziţie a prezentaţiei, gradul de
flexiune a capului. In raport cu aria strâmtorii superioare şi cu
excavaţia, craniul poate fi mobil, aplicat, fixat, angajat, coborât).
Aprecierea progresiunii craniului (mai ales a angajării şi coborârii)
este mai dificilă din cauza modificărilor plastice ale craniului fetal
(bose serohemoragice), fiind vorba în aceste cazuri de o "falsă
angajare". Aceste bose serosanguine apar frecvent în varietăţile
posterioare (OIDP, OISP), când pentru angajarea craniului trebuie
să se facă mişcarea de asinclitism pentru a pătrunde pe rând bosele
parietale în bazin.
Conduita în perioada I a
naşterii

Fig. 6.3.21. Manevra Farabeuf.

 Conduita în perioada I a


Monitorizarea maternănaşterii
Poziţia gravidei în timpul travaliului.
 La debutul travaliului nu este obligatoriu decubitul în pat, un scaun confortabil poate fi benefic
psihologic şi fiziologic. în pat gravidei i se permite orice poziţie, de preferat fiind decubitul lateral
stâng.
 Semnele vitale materne

• pulsul şi temperatura se evaluează la 1-2 ore, chiar mai des, dacă membranele sunt rupte cu
mult timp înaintea începerii travaliului;
 • TA se măsoară frecvent, între contracţiile uterine dureroase (de obicei, în timpul contracţiilor
uterine dureroase TA creşte).
 Analgezia. Se iniţiează în cazul unui travaliu ferm stabilit, la o dilataţie de 2-3 cm. Tipul de
analgezie, frecvenţa administrării se stabilesc pentru fiecare caz în parte şi necesită examinări
vaginale periodice, pentru a evalua timpul care se scurge până la naştere, respectiv doza de
analgetice necesară.
 în primul stadiu al travaliului analgezia poate fi realizată pe mai multe căi:
 blocul paracervical;
 blocul simpatic lombar;
 blocul peridural;
 blocul spinal.
 Uneori pot avea o eficienţă deosebită metodele psihologice, analgezicele i.m. sau i.v. sau
analgezicele inhalatorii (protoxid de azot, tricloretilenă).
 Dintre tipurile de anestezie mai sus menţionate, cea mai avantajoasă este cea peridurală,
pentru că poate acoperi întreaga durată a naşterii.
 Conduita în perioada I a
naşterii
Ingestia per os de lichide sau alimente, în timpul travaliului şi al naşterii trebuie
evitate. Evacuarea gastrică este mult prelungită în travaliu, iar în cazul administrării de
analgetice şi anestezice există riscul crescut de vomă. Pneumonia de aspiraţie, o cauză
majoră de mortalitate maternă dependentă de anestezie, este datorată acidităţii
conţinutului gastric. Unii clinicieni recomandă administrarea de antiacide (citrat de
sodiu) în timpul travaliului.
Administrarea parenterală de lichide.
 Deşi în multe spitale există obiceiul administrării i.v. de soluţii perfuzabile de la
începutul travaliului, nu s-a dovedit eficacitatea acestei metode într-un travaliu normal,
la o gravidă fără risc crescut, cel puţin până la efectuarea analgeziei şi anesteziei.
 Existenţa unei căi venoase permeabile poate fi utilă în perioada II şi III a naşterii
(administrare de ocitocice, uterotone) sau/şi în perioada I a naşterii, la gravidele cu
travalii prelungite, pentru a evita deshidratarea acestora.
Funcţionarea vezicii urinare. în cursul travaliului trebuie evitată supradistensia vezicii
urinare, pentru că poate determina oprirea travaliului sau hipotonie vezicală cu infecţie.
 în timpul examinărilor periodice din sala de naştere se verifică şi gradul de umplere a
vezicii, pacienta fiind rugată să urineze frecvent. Dacă micţiunea spontană nu este
posibilă, este indicată sondarea vezicii urinare.
 Conduita în perioada I a
naşterii
Conduita activă în perioada I a naşterii
Există numeroase studii ale unor autori americani, în ce priveşte managementul activ al
travaliului, care recomandă:
 ruperea artificială a membranelor la dilataţii mici ale colului;
 administrarea de perfuzii ocitocice sau geluri locale cu prostaglandine;
 monitorizarea electronică continuă fetală şi maternă;
 examinări vaginale frecvente (unul/oră).
Aceste studii au fost efectuate pentru scăderea
 numărului de cezariene, ce au ca indicaţii: lipsa de progresiune a travaliului şi
disproporţia cefalo-pelvină Ca rezultat al acestor studii se observă o scădere a ratei
de cezariene pentru indicaţiile mai sus amintite, însoţită de o relativă creştere a
cazurilor cu hiperstimulare uterină, precum şi a ratei suferinţei fetale (o creştere a
ratei de cezariene având ca indicaţie detresa fetală), în cazul folosirii de concentraţii
crescute de ocitocice.
 Prin urmare, se poate obţine o scădere a procentului de cezariene pentru indicaţia
de lipsă de progresiune a travaliului şi disproporţie cefalo-pelvină prin selectarea
mai atentă a cazurilor, cu diagnosticarea cât mai precisă a debutului de travaliu şi
stimularea acestuia doar când este necesar.
 Conduita în perioada II a
naşterii
Perioada a II a naşterii începe în momentul când dilatarea colului este completă şi se
termină cu naşterea fătului. Are două faze: coborârea şi rotaţia internă, urmată de
expulzia propriu-zisă. Contracţiile uterine dureroase se succed la intervale scurte (1-2
min) şi durează 50-60 secunde. Durata medie a acestei perioade este de 40-50 min la
primipare şi 20 min la multipare, dar poate varia şi în funcţie de alţi factori, precum
starea vaginului, perineului şi bazinului osos, dimensiunile fătului, existenţa anesteziei şi
analgeziei.
 în travaliile normale BCF-urile trebuie monitorizate la 15 min, în travaliile cu risc crescut
- la 5 min, iar în expulzie - după fiecare contracţie (Colegiul American de OG 1992).
Bradicardia ce apare în timpul expulziei poate avea următoarele cauze:
 compresiunea capului fetal o dată cu angajarea lui în canalul de naştere sub influenţa
contracţiilor uterine dureroase şi a efortului expulziv al mamei. în acest caz, bradicardia
este normală dacă BCF-urile revin la ritmul normal după contracţie;
 reducerea perfuziei placentare, datorită contracţiilor uterine dureroase puternice,
asociate cu efortul expulziv;
 dezlipirea placentei în unele locuri în timpul coborârii fătului prin canalul de naştere
(mai ales în caz de cordon ombilical scurt sau de circulară de cordon ombilical);
 reducerea circulaţiei sanguine prin cordonul ombilical în caz de circulare de cordon
ombilical.
 Conduita în perioada II a
naşterii
Pregătirea pentru naştere
 Poziţia mamei în timpul naşterii este de obicei clasică, în decubit dorsal, cu picioarele
flectate şi fixate în suporţi, la aceeaşi înălţime. în unele ţări (SUA) femeile şi medicii
preferă poziţia laterală (Sims) sau poziţia şezând, folosind o pernă specială. După
Gardosi (1989), poziţia şezând sau semişezând scurtează expulzia prin creşterea
efortului expulziv şi prin creşterea diametrelor canalului de naştere.
 Se efectuează toaleta vulvo-vaginală cu apă, săpun, soluţie dezinfectantă, apoi se
iodează zona vulvară, 1/3 superioară a coapselor, suprapubian şi regiunea anală. Se
izolează zona vulvară cu câmpuri sterile.
 Personalul medical care asistă naşterea este echipat ca pentru o intervenţie
chirurgicală (spălarea chirurgicală a mâinilor, mănuşi, halate sterile, mască, bonetă).
Iniţial, toate aceste măsuri vizau protejarea mamei de eventuale infecţii. în prezent,
ele se fac şi pentru protejarea personalului medical de contaminare cu HIV, virusul
hepatitei B, sifilis.
Naşterea spontană asistată are drept scopuri:
 reducerea traumatismului matern;
 prevenirea suferinţei fetale;
 primele îngrijiri ale nou-născutului.
 Conduita în perioada II a
naşterii
Analgezie şi anestezie.
 Dacă până în acest moment al travaliului nu au fost administrate analgetice sau nu s-a recurs la anestezie (rahidiană,
peridurală, bloc paracervical, bloc simpatic lombar), este timpul efectuării anesteziei locale sau loco-regionale.
 Dintre anesteziile locale cea mai utilizată este infiltraţia locală a perineului, iar din cele loco-regionale - blocul pudendal.
 Infiltraţia locală nu are valoare analgetică în cursul travaliului, ci doar în expulzie.
Indicaţii:
 înainte de efectuarea epiziotomiei şi de naştere;
 după naştere, în cazul existenţei rupturilor perineale ce necesită suturare;
 în jurul plăgii de epiziotomie, dacă analgezia este incompletă.
 Se foloseşte xilină, 1%, 20 ml.
 Tehnica Aburel în H, de infiltraţie locală
Tehnica anesteziei perineale.

Primul timp constă în pătrunderea acului la jumătatea distanţei dintre comisura posterioară şi spina sciatică, cu vârful îndreptat
spre orificiul vaginal, injectând soluţia anestezică progresiv. Al doilea timp constă în bascularea acului spre zona paraanală şi
regiunea ano-vulvară. Varianta H, cuprinde şi infiltrarea muşchilor perineali superficiali şi ridicători anali.
 Blocul pudendal este o anestezie prin infiltraţie, care constă în injectarea soluţiei anestezice în jurul nervului pudendal (ruşinos
intern), la nivelul spinei sciatice, şi care are ca efect analgezia porţiunii inferioare a canalului naşterii, vulva şi perineul. Cu două
degete ale mâinii se reperă transvaginal spina sciatică, iar pe cale transcutanată sau vaginală se introduce un ac lung şi se
infiltrează la nivelul spinei sciatice circa 40 ml Xilină 1% sau alt anestezic care va prinde nervul ruşinos intern (la acest nivel,
nervul ruşinos face un cot în jurul spinei, iese din bazin şi reintră în bazin). Această anestezie, făcută corect, are marele avantaj
de a da o bună anestezie, o bună relaxare şi evită complicaţiile edemului anesteziei locale în H.
Indicaţii:
 anestezie satisfăcătoare pentru aplicaţii de forceps, vidextractor;
 înainte de efectuarea epiziotomiei, perineotomiei.
 Se foloseşte xilină, 1%, 20 ml. Se poate executa transperineal sau transvagi­nal.
 Conduita în perioada II a
naşterii

Fig. 6.3.23. Tehnica anesteziei perineale.

. Formaţiile musculare anesteziate prin tehnica Fig. 6.3.25. Anestezia nervului ruşinos: 1 - nervul ilioinghinal; 2 - nervul
iliohipogastric; 3 - ramura nervului ruşinos; 4 - tuberozitatea ischiadică.
anesteziei perineale.
 Conduita în perioada II a
naşterii
 Epiziotomia este o incizie în masa perineală, efectuată pentru favorizarea expulziei

Avantajele epiziotomiei:
 evită apariţia rupturilor perineale de diferite grade;
 scurtează expulzia;
 scade riscul dilacerărilor musculare ale planşeului pelvin.
Dezavantajele epiziotomiei:
 pierderi crescute de sânge, mai ales dacă se face precoce;
 uneori, reprezintă un traumatism mai mare decât dacă s-ar fi produs spontan;
 epiziotomia medio-laterală este mai dureroasă în post-partum decât cea mediană (perineotomia).
 Decizia de efectuare a epiziotomiei rămâne la latitudinea fiecărui obstetrician, oricum vechea
tendinţă de a păstra perineul intact, cu orice preţ, este depăşită.
 în cazul perineelor înalte se poate efectua perineotomia. Incizia se practică când capul fetal ce
destinde perineul determină o deschidere a vulvei de 3-4 cm. Lungimea inciziei depinde de
înălţimea perineului, în general ea reprezintă jumătate din acesta şi trebuie să fie suficient de
mare ca să mărească aria introitului vaginal fără a compromite sfincterul anal. Epiziotomiile
medio-laterale se însoţesc mai rar de rupturi ale sfincterului anal sau mucoasei rectale. Ele se
efectuează într-un unghi de 45°, pornind de la nivelul inferior al inelului himenal, în partea
dreaptă sau stângă, în funcţie de preferinţa medicului.
 Conduita în perioada II a
naşterii

Fig. 6.3.26. Schema liniilor de incizie ale perineului: 1 - incizia laierotransversală: 2

- incizia laterală; 3 - incizia medio-laterală; 4 - incizia mediană; 5 - incizia mediană
prelungită în unghi obtuz; 6 - incizia mediană prelungită în baionetă; 7 -
perineotomie bilaterală.
 Conduita în perioada II a
naşterii
Naşterea capului. în prezentaţiile occipitale, capul fetal se naşte prin extensie.
Scopul naşterii asistate a capului este prevenirea unei expulzii rapide
 în acest scop se poate folosi manevra Ritgen modificată. Mâna dreaptă,
protejată de un tampon steril, este plasată pe perineu, presând bărbia fătului
în sus, pentru realizarea extensiei. In acelaşi timp, cealaltă mână deflectează
capul în jurul simfizei pubiene, astfel încât capul traversează cu diametrele
sale cele mai mici introitul şi perineul. Capul se naşte încet, cu occiputul,
luând punct fix sub simfiză, apoi se deflectetază în jurul simfizei pubiene, în
timp ce bregma, fruntea, faţa şi mentonul apar succesiv deasupra perineului .
 După expulzia capului se produce rotaţia externă. Se verifică prezenţa
circularei de cordon ombilical pericervicală. Dacă circulara este laxă, se trece
ansa de cordon ombilical peste capul copilului, dacă este strânsă se
secţionează între pense.
 Pentru a scădea incidenţa aspirării de lichid amniotic, ce poate apărea cu
primul inspir după naşterea toracelui, se şterge faţa copilului cu un tampon
curat şi se aspiră nasul, gura şi orofaringele
 Conduita în perioada II a
naşterii
Naşterea umerilor şi a corpului
 După naşterea capului, acesta cade posterior, venind cu faţa aproape în
contact cu anusul. Ulterior, are loc rotaţia externă a capului, occiputul
privind coapsa dreaptă sau stângă a mamei, în funcţie de varietatea de
poziţie în care s-a angajat capul fetal. Rotaţia externă indică faptul că
diametrul biacromial (diametrul transvers al toracelui) s-a rotat în diametrul
antero-posterior al pelvisului.
 Frecvent, umerii apar la vulvă după rotaţia externă şi se nasc spontan. Dacă
aceasta nu are loc, se prinde capul fătului cu mâinile aşezate pe oasele
parietale şi se tracţionează uşor posterior, până la eliberarea umărului
anterior, apoi fătul este orientat anterior (în sus), până la eliberarea
umărului posterior.
 După naşterea umerilor, fătul se extrage cu o mână aşezată deasupra
umerilor şi cealaltă de-a lungul coloanei vertebrale.
 Odată fătul extras, se aşază pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril, se
şterge cu un câmp steril uscat şi se continuă aspirarea secreţiilor nazale şi
orofaringiene.
Pensarea cordonului ombilical. După
naştere există un transfer net de sânge
dinspre pacientă spre făt, dependent de
raportul presiune intrauterină/presiune din
vena ombilicală, precum şi de gravitaţie.
 Pensarea cordonului ombilical poate fi
amânată un minut sau până la încetarea
pulsaţiilor din cordonul ombilical, dacă
condiţiile permit.
 Conduita în perioada III a
naşterii
Conduita în perioada III a naşterii {delivrenţa)
 Intervalul de timp dintre naşterea copilului şi delivrenţa este de aproximativ 10 minute, în 95% din cazuri delivrenţa producându-se în maximum 15
minute.
După modul de desfăşurare, întâlnim delivrenţa spontană, naturală, dirijată şi extracţie manuală de placentă.
 Pentru evidenţierea decolării placentare se urmăresc semnele clinice de dezlipire: creşterea înălţimii uterului şi modificarea formei lui din dis­coid în
globular, coborârea cordonului ombilical, uneori mici sângerări, manevra Kiistner şi manevra Ahlfeld.
 Stoarcerea cordonului nu este urmată de reumplerea vaselor când delivrarea s-a produs.
 Se pot face mici tracţiuni pe cordon pentru a ajuta delivrarea.
 Dacă delivrarea se produce spontan, placenta se lasă în greutatea proprie şi se imprimă o mişcare de rotaţie pentru desprinderea membranelor -
manevra "de culegere" a placentei Metz.
 în cazul în care delivrenţa nu se produce în maximum 35-40 de minute, sau dacă apare o hemoragie importantă, se recurge la extracţie manuală de
placentă.
 După delivrenţă este necesară examinarea atentă a placentei, a cordonului ombilical şi a membranelor.
Placenta se apreciază sub următoarele aspecte:
 ambele feţe ale placentei (maternă şi fetală);
 greutatea (aproximativ 1/6 din greutatea copilului);
 integritatea (lipsa de cotiledoane, lob aberant);
 structura (arii de calcifiere, fibroză).
Cordonul ombilical:
 lungimea (normal, aproximativ 50- 60 cm);
 inserţia cordonului ombilical (centrală, marginală);
 existenţa celor trei vase (o venă ombilicală, 2 artere ombilicale);
 structura (noduri false sau adevărate de cordon ombilical, hematoame, stricturi).
Membranele:
 integritatea;
 impregnaţia meconială (dacă există);
 consistenţa şi aspectul lor (opacitatea şi friabilitatea crescută poate indica o corioamniotită);
 distanţa dintre locul de inserţie al membranelor pe marginea placentei şi locul unde s-a efectuat amniotomia poate furniza date despre inserţia placentei
(placentă jos inserată);
 • aspectul „de clopot" al placentei.
 Controlul manual sau instrumental al cavităţii uterine este dictat după necesităţi.
 Conduita în perioada IV a naşterii (post-partumul
imediat)

 După delivrenţă se trece la inspectarea integrităţii părţilor moi, cu refacerea soluţiilor de continuitate în caz de rupturi perineale sau
efectuarea epiziorafiei (perineorafiei).
 Cu ajutorul valvelor sau prin depresia perineului cu 3 degete ale unei mâini se verifică integritatea colului. In cazul soluţiilor de
continuitate la acest nivel (frecvent la nivelul comisurilor laterale), se practică sutura cu fire separate.
 Rupturile perineale sunt de patru grade:

Gradul I interesează mucoasa vaginală şi tegumentele perineului, fără a ajunge la muşchi;

 Gradul II cuprinde vaginul, tegumentele şi muşchii ridicători anali; de obicei interesează ambele părţi ale vaginului şi formează un defect
triunghiular neregulat;
 Gradul III cuprinde şi sfincterul anal;
 Gradul IV este o ruptură de gradul III ce cuprinde şi mucoasa rectală; frecvent ele sunt însoţite şi de rupturi vaginale periuretrale.

 După refacerea soluţiilor de continuitate este necesară o urmărire atentă a lehuzei:

 Se monitorizează constantele bilologice: TA, puls, temperatură, diureză;
 Se palpează frecvent fundul uterin, pentru a observa starea de contractilitate a acestuia. Dacă uterul nu este ferm (absenţa globului de
siguranţă), se practică masajul uterului sau se administrează soluţii ocitocice, uterotone, Prostaglandine;
 Se urmăreşte cantitatea de sânge pierdută pe cale vaginală;
 în cazul în care hemoragia în perioada IV este importantă, se iau următoarele măsuri:
 compresiune bimanuală uterina (masajul părţii posterioare a fundului uterin, cu mâna transabdominal şi a părţii anterioare a fundului
uterin, cu mâna transvaginal);
transvaginal);
 obţinerea a două căi venoase: una pentru preparate de sânge, alta pentru soluţii ocitocice sau cu Prostaglandine;
 Explorarea manuala sau instrumentala a cavitatii uterine( integritate, resturi etc)
 Reverificarea existentei solutiilor de continuitate ale canalului moale
 Sondarea vezicii urinare cu o sonda Foley
 Fig. 6.3.55. Compresiunea bimanuală uterina.

Fig. 6.3.54. Refacerea unei soluţii de continuitate. Primul fir apropie marginea
orificiului uterin. Acest fir serveşte ca tractor, firele următoare fiind puse din
exterior spre interior. Firele trec prin ţesutul cervical în totalitate şi sunt călăuzite de
indexul stâng al operatorului care pătrunde în cavitatea cervicală.